Супроводжується порушенням рухової функції жовчного. Дискінезія жовчного міхура: симптоми та лікування. Причини та фактори ризику

Інна Лавренко

Час на читання: 7 хвилин

А А

Дозволяє цьому органу виштовхувати жовч, що виробляється печінкою, в органи травлення при потраплянні туди їжі. Жовч відповідає за розщеплення важкозасвоюваних жирів і сприяє нормальному процесу травлення. Саме тому гарна скоротливість цього важливого органу травної системиє основним показником нормального функціонування.

На жаль, гастроентерологи нерідко стикаються з такою патологією, як порушення моторики цього органу та жовчовивідних проток, при яких скорочувальна функція жовчного міхура відхиляється від норми.

Ця недуга має назву дискінезія, яка є дуже поширеним захворюванням цього органу. За даними медичної статистики, жінки страждають від дискінезії жовчного міхура вдесятеро частіше, ніж чоловіки.

Жовчний міхур складає з печінкою так звану біліарну систему. Він розташований прямо під нею і є невеликою порожниною (резервуаром) овальної мішковидної форми об'ємом до 70-ти кубічних сантиметрів. Довжина цього органу у людей дорослого віку може сягати 14-ти сантиметрів.

Основні функції жовчного міхура:

• накопичення жовчі, що цілодобово виробляється печінкою;
• доведення її до необхідної консистенції;
• доставка цього печінкового секрету в дванадцятипалу кишку при надходженні їжі в шлунково-кишковому тракті.

Жовчю називається біологічна рідина, що бере участь у розщепленні важких тваринних жирів і виділенні з продуктів, що надходять в організм, необхідних поживних речовин.

За вироблення цієї рідини відповідає печінка, звідки вона потім загальним жовчним шляхом потрапляє в жовчний міхур. Там вона накопичується, набуває необхідної консистенції і, у разі потреби, викидається в травний тракт. Такий викид відбувається через короткий час після того, як у ШКТ потрапляє їжа.

Дискінезія жовчного міхура – ​​це хвороба (зазвичай, неінфекційного характеру), коли він відбувається порушення моторної (по-іншому – евакуаційної) функції цього внутрішнього органу. Це заважає нормальному заповненню міхура жовчю, а також порушує його скорочувальну функцію.

Жінки набагато частіше хворіють на цю хворобу, і пов'язано це зі специфікою їх гормонального фону та загальної будови. жіночого організму. Найчастіше дискінезія жовчного міхура розвивається під час вагітності.

Якщо говорити про частку дискінезії в загальній кількості захворювань жовчовивідної системи, то вона становить близько 12 відсотків. Ця патологія є функціональним порушенням і морфологічних змін цього внутрішнього органу не викликає.

Подібні порушення моторики жовчного міхура бувають первинними та вторинними.

Крім того, фахівці виділяють такі види цієї патології:

• гіпотонічна;
• гіпертонічна;
• гіпокінетична;
• гіперкінетична дискінезія.

Гіпотонія - це зниження рівня скоротливості жовчного міхура. Для цього виду даної патології характерні утруднене жовчовиведення та складності із накопиченням жовчі.

Для гіпертонії навпаки характерне різке підвищення м'язового тонусу. Таке посилення скоротливості також порушує нормальне жовчовиділення, оскільки спазми м'язів стінок цього органу, що виникають, призводять до хаотичної роботи сфінктерів.

Причини появи таких патологій

Причин, які викликають це функціональне порушення нормальної роботи жовчного міхура, досить багато. Дискінезія у первинній формі, як правило, виникає як наслідок вроджених особливостейрозвитку цього внутрішнього органу. Вторинна форма цієї патології переважно провокується різного роду супутніми захворюваннями.

Основні фактори, що провокують первинну дискінезію жовчного міхура:

За процесом жовчовиділення стежать нервова та ендокринна системиорганізму людини. Підвищена активність блукаючого нерва призводить до посилення скоротливості жовчного міхура. Така патологія виникає внаслідок збою у вегетативної нервової системи. Також таку дискінезію можуть спровокувати порушення вироблення таких гормонів, як гастрин, секретин, холецистокінін тощо.

Гіпотонічна дискінезія, за якої скоротливість, навпаки, знижується, зазвичай, виникає внаслідок впливу нейропептидів цього внутрішній орган.

І гіпотонію, і гіпертонію жовчного міхура може спровокувати неправильне та нераціональне харчування. Якщо прийом їжі відбувається не регулярно, у різний час, якщо людина практикує їжу всухом'ятку та перекушування на ходу, а також у разі постійного вживання жирних, смажених, гострих або просто неякісних продуктів – це правильний шлях до появи подібних порушень моторики жовчного міхура. Подібні порушення також можуть спровокувати різні дієти з метою схуднення та голодування, при яких з'являються великі перерви між їдою.

Дискінезії також можуть розвиватися як результат постійного стресового стану, як наслідки різноманітних захворювань алергічного характеру (наприклад, астми) і як наслідок малорухливого сидячого способу життя. Найбільш схильні до цієї патології люди, які мають астенічну статуру.

У дітей, як правило, дискінезія або наслідком вродженої ослабленості м'язової системи(первинна форма), або ця недуга виникає на тлі супутніх захворювань ( вторинна форма). Як у дітей, так і у дорослих пацієнтів порушення моторики жовчного міхура може бути спровоковане панкреатитом, жовчнокам'яною хворобою, дизентерією, сальмонельозом, виразковою хворобою, гастритом, ентероколітом та різними атрофіями слизової оболонки органів травлення.

Основними факторами ризику виникнення цього захворювання у пацієнток жіночої статі є різні патологічні змінив органах малого тазу (наприклад, сальпінгіт або аднексит).

Гіпомоторний перебіг дискінезії

Клінічна картина цього захворювання жовчного міхура залежить від виду патології, що проявилася.

Порушення моторики цього внутрішнього органу гіпомоторного виду супроводжується появою таких симптомів:

• постійний тупий біль у сфері правого підребер'я;
• метеоризм;
• постійна відрижка;
• неприємний запах із рота після відрижки;
• відчуття гіркоти у роті;
• нудота;
• періодичне блювання;
• здуття живота;
• погіршення апетиту;
• порушення стільця (запори, що чергуються, і діареї);
• зниження частоти пульсу (брадикардія);
• зниження артеріального тиску;
• збільшення маси тіла (характерно для хронічної форми);
• підвищене потовиділення;
• гіперсалівація.

Основна маса пацієнтів з дискінезією цього типу скаржиться на постійний тупий больовий синдром. Болі різної інтенсивності присутні майже постійно, їх характер може бути тупим, що стискає або давить, інтенсивність болю підвищується в процесі руху і зменшується у стані спокою. Все це пов'язано з підвищенням значення тиску в черевній порожнині та порушенням нормально жовчовідтоку. Чіткої локалізації такі болі, зазвичай, немає і ставляться до категорії “розлитих”. Здебільшого прийом їжі на інтенсивність чи появу больового синдрому у випадках не впливає.

Для дискінезії дуже характерним симптомом є відрижка повітрям, яку провокує порушена функція нервової системи, що змушує здійснювати більше ковтальних рухів.

При гіпокінетичному перебігу цієї патології у пацієнтів часто виникає нудота, що викликається роздратуванням рецепторів органів травлення та збудженням нервового центру, що відповідає за блювання. Як правило, нудити хворого починає після прийому занадто жирної їжі, а також після переїдання або у випадках надто швидкого поглинання їжі.

Ще одним характерним симптомом погіршення м'язового тонусу жовчного міхура є відчуття гіркоти в ротовій порожнині (особливо вранці і відразу після їди). Причина такого явища – це потрапляння до шлунка жовчі, яка потім закидається у стравохід (чого за нормальної роботи жовчного міхура ніколи не відбувається).

Оскільки гіпокінетична дискінезія жовчного міхура провокує розвиток у системі травлення процесів бродіння і гниття, що викликаються дефіцитом жовчі, що розщеплює їжу, то часто такий перебіг захворювання супроводжується здуттям живота.

За добрий апетит у людському організмі відповідають такі ферменти, як жовчні кислоти. У разі порушення процесу жовчовідтоку виникає дефіцит цих речовин і апетит різко погіршується.

Запори та діарея при гіпокінетичній дискінезії зустрічаються досить рідко. Їх прояв викликається зниженою моторикою кишечника, і навіть порушеннями нормального перебігу травного процесу, що з нормальної переробкою жирів, білків і вуглеводів.

При застої жовчі у жовчному міхурі виникає так званий холестатичний синдром. Для нього характерні:

• свербіж шкірних покривів;
• зміна їхнього кольору (жовтушність);
• пожовтіння очних склер;
• потемніння сечі;
• світліший (жовто-зелений) колір калових мас.

Симптоматика

Гіпермоторна (або гіперкінетична) дискінезія жовчного міхура відрізняється деякими характерними рисами.

Для цієї форми захворювання характерна наступна клінічна картина:

1. виникнення інтенсивного больового синдрому, схожого на печінкову кольку;
2. значне погіршення загального самопочуття пацієнта;
3. втрата ваги;
4. зниження апетиту;
5. рідкий стілець;
6. нудота;
7. блювання;
8. прискорене серцебиття;
9. пожовтіння шкірних покривів;
10. підвищений артеріальний тиск;
11. Загальна слабкість;
12. постійне нездужання;
13. поява мовою нальоту.

Найпоширеніший і неприємний симптомгіпертонічної дискінезії цього внутрішнього органу - це больовий синдром, для якого характерні такі ознаки:

• тривалість – до 30 хвилин;
• гострий характер;
• виникає у вигляді нападів;
• локалізується у сфері правого підребер'я;
• провокується фізичним перенапругоючи стресовим станом;
• віддається в праву руку та праву лопатку.

Пацієнт швидко втрачає апетит, починає погано їсти, що викликає різке зниженнямаси тіла. Крім того, на зниження ваги також впливає недостатнє розщеплення поживних речовин, що містяться в їжі, викликане дефіцитом жовчі. Підшкірна жировий прошароку таких хворих стоншується.

Також при дискінезії цього порушується робота вегетативної нервової системи, що проявляється перепадами настрою, дратівливістю і розладами сну.

Поява мовою жовтуватого чи зеленого нальоту може бути при обох формах течії дискінезії. У деяких випадках пацієнти скаржилися на зміни зі смаковою чутливістю. Крім того, застійні процеси в жовчному міхурі негативно впливають і на статеву функціюхворого, а й у жінок із цією патологією у деяких випадках порушувався менструальний цикл.

Діагностика цієї патології

Незважаючи на досить характерну клінічну картину, Лише зовнішніх симптомів для точної діагностики дискінезії жовчного міхура недостатньо.

Для визначення причин, які спровокували порушення моторики цього органу, призначаються лабораторні та інструментальні дослідженнянайжовчнішого міхура, його проток та інших органів системи травлення.

До таких обстежень належать:

1. ультразвукове дослідження жовчного міхура, а також підшлункової залози та печінки;
2. загальний аналіз крові;
3. аналіз крові на біохімію;
4. аналіз сечі;
5. копрограма (аналіз калових мас);
6. лаюораторне обстеження калу щодо наявності у ньому яєць гельмінтів;
7. холангіографія;
8. холецистографія;
9. дослідження жовчі (мікроскопічне);
10. дуоденальне зондування, після якого проводиться аналіз шлункового соку.

Лабораторні дослідження при постановці діагнозу дискінезія жовчного міхура дають можливість виявити такі негативні зміни:

• підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
• підвищення рівня вмісту лейкоцитів;
• збільшення рівня білірубіну;
• підвищення вмісту холестерину, C-реактивного білка та жовчних кислот;
• підвищення рівня амілази (характерно для випадків супутнього запалення підшлункової залози).

Також для встановлення цього діагнозу обов'язково проводяться печінкові проби.

Також для уточнення цього діагнозу використовуються такі інструментальні діагностичні методики, як холангіографія та холецистографія.

У обов'язковому порядкупроводять і ретроградну холангіопанкреатографію. Щоб унеможливити стеноз сфінктера Одді, проводиться процедура манометрії.

З метою виключення можливих патологій дванадцятипалої кишки та шлунка проводиться спеціальне обстеження, яке називається фіброезофагогастродуоденоскопією.

Методика лікування цього захворювання

Як правило, лікування цієї патології проводиться консервативними методами- За допомогою медикаментів. Вибір препарату заснований на типі порушення моторики органу. При гіпотонії жовчного міхура використовуються:

• препарати, що нормалізують рівень скоротливості (прокінетики) (наприклад, Церукал або Домперідон);
• для поліпшення жовчоотоку застосовуються лікарські засоби, які називаються холеретики (Холензим або Аллохол);
• Для підвищення тонусу цього органу при одночасному зниженні тонусу жовчних протоків застосовуються холекінетичні препарати.

Крім того, для нормалізації роботи вегетативної нервової системи лікар може призначити сорбіт, сульфат магнію або екстракт елеутерококу. При гіперкінетичному перебігу цієї патології, як правило, використовуються холекінетики та спазмолітики.

Спазмолітичні засоби усувають больовий синдром. Найбільш відомими препаратами цієї групи є Но-шпа, Дюспаталін, Одестон, Папаверін та Дротаверин. В особливо важких випадкахможливе призначення знеболювальних наркотичних препаратів.

Для лікування хворих із такою патологією часто використовуються методи фізіотерапії.

Підвищений тонус жовчного міхура допомагає нормалізувати електрофорез із такими препаратами, як Платіфілін та Папаверин. Якщо тонус знижений – то використовується електрофорез із Пилокарпіном.

При будь-яких патологіях жовчовивідної системи хворі обов'язково повинні дотримуватися дієти, яка називається «Лікувальний стіл №5».

Тривалість курсу медикаментозної терапії при дискінезії цього органу становить кілька тижнів і зазвичай обходиться без оперативного втручання.

YouTube respond with an error: Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). Ви маєте монітор вашої quota, використовуючи і встановіть обмеження в API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=726317716695

Ільченко О.О.

ГБУЗ Центральний науково-дослідний інститут гастроентерології ДЗ м. Москви

На підставі аналізу літератури та власного досвіду показано роль скорочувальної функціїжовчного міхура (СФЖП) у процесах травлення. Показано зміну СФЖП при різних захворюванняхта причини її порушення.

Ключові слова: жовчний міхур, скорочувальна функція жовчного міхура, холецистокінін, хвороби жовчного міхура

Вступ

Серед різних функцій жовчного міхура центральне місце займає скорочувальна функція, яка спільно зі сфінктерним апаратом жовчних забезпечує своєчасне та адекватне надходження концентрованої жовчі в кишечник. симпатичний відділивегетативної нервової систем, а також ендокринної системи, що забезпечують синхронізовану послідовність скорочення та розслаблення жовчного міхура та сфінктерного апарату жовчних шляхів.

В експерименті показано, що помірне подразнення блукаючого нерва викликає скоординовану активність жовчного міхура та сфінктерів, а сильне роздратування – спастичне скорочення із затримкою евакуації жовчі. Роздратування симпатичного нерва сприяє розслабленню жовчного міхура.

В даний час провідна роль у регуляції функцій жовчовидільної системи, включаючи і моторно-евакуаторну, належить гастро-інтестинальним гормонам (холецистокініну-панкреозіміну, гастрину, секретину, мотиліну, глюкагону та ін).

У нормальних фізіологічних умовах жовчний міхур протягом дня неодноразово скорочується. У міжтравний період, жовчний міхур депонує печінкову жовч, а під час прийому їжі залежно від ступеня нейрогормональної стимуляції, викидає необхідну кількість жовчі в протокову систему.

Нормальна скорочувальна функція жовчного міхура

Забезпечується фіброзно-м'язовою оболонкою, яка представлена ​​гладком'язовими пучками, перемішаними з колагеновими та еластичними волокнами (рис. 1). Гладком'язові клітини дна і тіла міхура розташовані в два тонкі шари під кутом один до одного, а в області шийки циркулярно, тому при скороченні міхура одночасно з евакуацією жовчі відбувається і її перемішування. На поперечних зрізах стінки жовчного міхура видно, що від 30 до 50% площі, що займає гладком'язові волокна, представлено пухкою сполучною тканиною. Подібна будова функціонально виправдана, оскільки при наповненні міхура жовчим розтягуванням піддаються сполучнотканинні прошарки з великою кількістю еластичних волокон, що оберігає м'язові волокна і слизову оболонку від перерозтягування і пошкодження (мал.2), так як при наповненні жовчою міхур розтяг. При цьому його обсяг збільшується майже вдвічі, а площинні розміри (довжина і, особливо, ширина) зростають на 30-40%.

Мал. 1. Будова стінки жовчного міхура людини.

1-слизова оболонка; 2 – фіброзно-м'язова оболонка; 3 – субсерозна оболонка. Гематоксилін-еозин. Ув. х200.

Мал. 2. Зміна стінки жовчного міхура при комп'ютерному моделюванні розтягування при заповненні жовчю. Пояснення у тексті.

Полегшують евакуацію жовчі з міхура та залози, розташовані в його шийній ділянці, які секретують муцини (рис. 3). Муцини призначені для полегшення струму жовчі в звуженому просторі шийки і протоки міхура, так як легко змиваються з поверхні слизової оболонки шийки і, залежно від напрямку струму жовчі, потрапляють в просвіт міхура або протоки міхура. Об'єм секреції муцинів не перевищує 20 мл на добу. При їх надлишковій секреції, наприклад, при шийковому холециститі, тут можуть утворюватися слизові пробки, що ускладнюють спорожнення міхура. Крім того, муцини у поєднанні із зміненим хімічним складом жовчі можуть бути ядром (матрицею) утворення каменів у жовчному міхурі.

Мал. 3. Альвеолярно-трубчасті залози під слизовою оболонкою шийної ділянки жовчного міхура. Гематоксилін-еозин. Ув. х 200

Повноцінна евакуація жовчі з жовчного міхура забезпечується синхронною роботою сфінктерного апарату жовчних шляхів, головним чином сфінктера Одді. Особливістю гладких м'язів сфінктера Одді є те, що в його міоцитах, порівняно з клітинами м'язових жовчного міхура, міститься більше g-актину, ніж а-актину. Причому актин м'язів сфінктера Одді більше має схожість з актином поздовжнього м'язового шару кишки, ніж, наприклад, актином м'язів нижнього стравохідного сфінктера. Цей факт має важливе фізіологічне значення, так як синхронна моторика сфінктера Одді та дванадцятипалої кишки забезпечують адекватний жовчовідтік та створюють найбільш оптимальні умови для травлення.

Регуляція скорочень жовчного міхура здійснюється нервовою та гормональною системами. Незважаючи на суперечливість відомостей, що стосуються взаємодії секреції холецистокініну та вегетативної нервової системи, отримані дані, що характер моторно-евакуаторної функції жовчного міхура визначається також і чутливістю нервово-м'язового апарату біліарного тракту до збільшення концентрації холецистокініну під впливом різних желів та стимульованої секреції холецистокініну. На чутливість гладкої мускулатури до холецистокініну у хворих з біліарними дискінезіями може впливати функціональний стан вегетативної нервової системи, а також запальний процес у стінці жовчного міхура. Можливість впливати на механізми, що змінюють чутливість жовчного міхура до підвищення концентрації холецистокініну дозволить удосконалити терапію моторних дисфункцій біліарного тракту та жовчного міхура, зокрема.

Холецистокінін (ХЦК) є головним гормональним стимулом, що регулює постпрандіальне скорочення жовчного міхура. ХЦК виробляється в основному I-клітинами тонкої кишки. В даний час встановлено, що ХЦК має ширший біологічною дією, т.к. трапляється й інших органах, включаючи нервову систему. "Кишковий" ХЦК ізольований і виділений Mutt та Jorpes у 1968 році. У шлунково-кишковому тракті ХЦК регулює моторику, секрецію панкреатичних ферментів, кислотоутворюючу функцію шлунка та його спорожнення, а через гормони харчової поведінки впливає на процеси ожиріння. У нервовій системі ХЦК залучений в ангіогенез, процеси насичення, ноцицепції (ноцицептори – рецептори болю), впливає на пам'ять та процеси навчання. Крім того, ХЦК взаємодіє з іншими нейромедіаторами у деяких областях ЦНС. Останніми дослідженнями виділено ціле сімейство ХЦК. Скоротлива функція жовчного міхура (СФЖП) пов'язані з ХЦК-8. Біологічні ефекти ХЦК здійснює через рецептор-опосередковані механізми. Виділяють два підтипи рецепторів до ХЦК, що розрізняються за структурою білка G – ХЦК-1 та ХЦК-2. У літературі рецептор ХЦК-1 також позначають як ХЦКА. Основна взаємодія ХЦК здійснюється через рецептор підтипу А, розташований на гладком'язовій клітині жовчного міхура, чутливість якого до ХЦК у 1000 разів більша, ніж до гастрину і не залежить від віку, статі та ваги людини. У регуляції моторної функції жовчного міхура, кишечника, екзокринної функції підшлункової залози, а також у розвитку патологічних рефлюксів при ГЕРХ грають антагоністи ХЦК, фармакологічний та терапевтичний потенціали яких інтенсивно вивчаються в Останнім часом. Можливість селективної блокади антагоністів ХЦК може значно покращити СФЖП.

Незважаючи на те, що вивчення СФЖП має величезну історію, дотепер немає єдиної думки про норму та методи її визначення.

Тривалий час класичним способом визначення СФЖП вважалася пероральна холецистографія. За норму вважалося зменшення на холецистограмі розмірів жовчного міхура на 1/3 після прийому двох курячих яєчних жовтків. Крім того, у хворих з «відключеним» жовчним міхуром він не контрастувався. Недостатня візуалізація міхура при пероральній холецистографії відзначалася при супутніх захворюваннях печінки.

В даний час для вивчення СФЖП з науковими та практичними цілями в основному застосовуються два методи - динамічна холесцинтиграфія та динамічна ультрасонографія.

Ці методи дозволяють дати достовірну оцінку СФЖП і показують, що в нормі після кожного прийому їжі жовчний міхур швидко спорожняється, а потім знову заповнюється жовчю.

Основним методом оцінки СФЖП є трансабдомінальна ультрасонографія (ТУС). Сучасні ультразвукові апарати, оснащені комп'ютерними програмами, дозволяють отримати об'єктивні критерії, що характеризують моторно-евакуаторну функцію біліарного тракту.

Для оцінки стану моторної функції жовчного міхура враховують такі показники:

Тощаковий (початковий) обсяг жовчного міхура (Vн, мл);

Латентний період - час від моменту прийому жовчогінного сніданку до початку скорочення жовчного міхура (хв);

Наявність і вираженість фази первинної реакції (ПР) на жовчогінний сніданок (збільшення обсягу жовчного міхура внаслідок додаткового надходження жовчі (ПР, % по відношенню до початкового обсягу жовчного міхура);

Тривалість періоду випорожнення жовчного міхура до досягнення мінімального обсягу (ДО, хв);

Мінімальний обсяг жовчного міхура у період його спорожнення (Vм, мл);

Фракція спорожнення (фракція викиду) – різниця між початковим та мінімальним обсягом жовчного міхура (ФО, мл);

Коефіцієнт спорожнення жовчного міхура (КО, %):

КО = (Vн – Vм)/Vн100%;

Об'ємна швидкість спорожнення жовчного міхура (СО, мл/хв):

СО = (Vн - Vм) / ДО;

Відносна швидкість спорожнення жовчного міхура (СО, %/хв):

СО = ДО/ДО.

Для клініки за даними ТУС найбільш важливими показниками, що дозволяють судити про ефективність випорожнення жовчного міхура, є наступні: фракція випорожнення, об'ємна та відносна швидкість випорожнення, коефіцієнт випорожнення. Складність визначення норми пояснюється великою варіабільністю як розмірів жовчного міхура, так і його скорочення.

Згідно з численними літературними джерелами за даними УЗД прийнято вважати СФЖП нормальною, якщо обсяг міхура до 30-40 хвилин зменшується на 1/3-1/2 від початкового, а коефіцієнт спорожнення становить 30-70%. Виходячи з власного досвіду, рекомендуємо вважати нормальною СФЖП, якщо обсяг міхура до 30-40 хвилин зменшився на 1/2 від початкового, а показник коефіцієнта спорожнення знаходиться в межах 50-75%. Таким чином, якщо КО становить менше 50%, СФЖП слід вважати зниженою, а при КО більше 75% - підвищеною. Виходячи з цих показників слід призначати і корегувальну терапію.

Для оцінки стану СФЖП застосовується динамічна холесцинтиграфія. Однак точність її порівняно з УЗД нижча. У цьому плані цікаві дослідження, проведені J. Donald та співавт. 2009 року. Добровольцям одночасно проводили холесцинтиграфію і ТУС. Дані аналізувалися через кожні 5 хв протягом 1 години, а СФЖП оцінювалася за холецистокініновим тестом. КО при УЗД становив 66,3% ± 20%, сцинтиграфії-49% ± 29%. При цьому розкид показників при сцинтиграфії був більшим у порівнянні з сонографією, що вимагало продовження дослідження ще протягом 30 хв. Крім того, у 5% учасників не вдалося оцінити СФЖВ через відсутність візуалізації міхура після введення РФП. Автори також показали, що ТУС у порівнянні зі сцинтиграфією менш трудомістке та менш дороге дослідження. Тому оцінюючи СФЖП, виконану з допомогою ТУС чи сцинтиграфії, слід пам'ятати про результати цього порівняльного дослідження.

Для оцінки моторної функції жовчного міхура проводять різні холецистокінетичні проби (жовчогінні сніданки). Як жовчогінний сніданок застосовують 20,0 г сорбіту зі 100 мл води або внутрішньовенне введення холецистокініну в дозі 20 мг/кг маси тіла. Дослідження показують, що холецистокінетичний ефект після застосування сорбіту або холецистокініну статистично значуще не відрізняється.

На практиці для оцінки СФЖП також використовують бутерброд з хлібом і 10 г вершкового масла або 200 мл 10% вершків, два яєчні жовтки або 50 мл рослинного масла. Слід зазначити, що у різних пацієнтів реакція на той самий жовчогінний сніданок може суттєво відрізнятися, а час випорожнення триватиме від 60-80 до 150-225 хвилин з множинними повторними фазами скорочувальної активності гладкої мускулатури жовчного міхура. Тому порівнюючи СФЖП, з метою оцінки якої застосовувалися різні подразники, слід враховувати і це чинник, особливо в дослідженнях, які з науковими цілями. Для цього необхідною умовою в протоколі дослідження є вказівка ​​на використаний жовчогінний сніданок.

На практиці в якості хоцецистокінетичного тесту часто застосовують сорбіт, тривалість періоду випорожнення якого становить 15 - 55 хвилин. мл). Особливо важливим є застосування стандартизованих холецистокінетичних тестів при популяційних дослідженнях.

Скорочувальна функція жовчного міхура при патології

Скоротлива функція жовчного міхура порушується як за функціональної, і органічної патології біліарного тракту, і навіть захворюваннях інших органів травлення і систем.

Біліарні дисфункції і гіпокінезія, зокрема, можуть мати первинний або вторинний характер.

Причинами первинної дисфункції жовчного міхура за гіпокінетичним типом є: зниження чутливості гладкої мускулатури жовчного міхура до нейрогуморальної стимуляції, збільшення опору з боку міхурової протоки в результаті порушення прохідності або моторної дискоординації між жовчним міхуром і сфінктером Люткенса, анатомічні збільшена кишеня Хартмана, подовжена і звита шийка жовчного міхура, виражена спіральна заслінка Хейстера), що утруднюють жовчовідтік з нього, вроджена патологія гладком'язових клітин жовчного міхура, нерегулярне харчування та малорухливий образжиття.

Причинами вторинної дисфункції жовчного міхура за гіпокінетичним типом є: запальні захворювання жовчного міхура (гострий та хронічний холецистит), холецистози (холецистостеатоз, стеатохолецистит, лімфоплазмоцитарний холецистит, клінтогранулематозний, ксантогранулематозний захворювання). печінки (жирова дистрофія печінки, гепатит, цироз печінки), шлунка та дванадцятипалої кишки ( хронічний гастритзі зниженою секреторною функцією, хронічний дуоденіт, виразкова хвороба з локалізацією у дванадцятипалій кишці), підшлункової залози (хронічний панкреатит з порушенням ендокринної функції), захворювання, що супроводжуються порушенням обміну холестерину (холестериновий холецистолітіаз, холестероз жовчного міхура), захворювання кишечника (целіакія, хвороба Крона), оперативні втручання (ваготомія, резекція шлунка і дванадцятипалої кишки, широкі резекції тонкої їжі з тривалими інтервалами, ендокринні захворювання (гіпотиреоз, цукровий діабет), високий рівень естрогенів у крові (вагітність, прийом контрацептивних препаратів, друга фаза менструального циклу), тривала терапія міотропними спазмолітиками та соматостатином, системні захворювання (системний червоний вовчак, склеродермія) та інші причини.

Ці причини пояснюють широке поширення гіпокінезії жовчного міхура і доводять необхідність її корекції. Критерієм призначення консервативної терапії є зниження коефіцієнта спорожнення жовчного міхура нижче 50%.

Функціональні порушення біліарного тракту виникають після емоційних стресів, перевтоми та інших причин. Вплив психогенних факторів на функцію жовчовивідних шляхів реалізується через взаємодію кіркових та підкіркових утворень нервовими центрамидовгастого мозку, гіпоталамуса, складні нервові та місцеві гормональні взаємини між ЦНС та травною системою.

Класифікація функціональних порушень жовчного міхура, заснована на рентгенологічному дослідженні та запропонована Л.Д.Линденбратеном ще 1980 року, зберігає своє значення й у час. Відповідно до цієї класифікації виділяє гіперкінетичну та гіпокінетичну форму дискінезій жовчного міхура. Для діагностики СФЗП при функціональних захворюваннях біліарного тракту застосовують описані раніше методи з послідовною стимуляцією холецистокініном, ксилітом або збалансованим харчовим навантаженням. Оцінку СФЖП не можна проводити у відриві від вивчення стану тонусу сфінктера Одді. Слід пам'ятати, що гіпокінезія жовчного міхура в ряді випадків може мати вторинний характер та обумовлена ​​гіпертонусом сфінктера Одді. У цих випадках необхідно мати відомості про його функціональний стан. Дисфункцію сфінктера Одді можна визначити за допомогою радіоізотопного дослідження, етапного дуоденального хроматичного зондування або прямою манометрією. Купірування дисфункції сфінктера Оддіс за допомогою селективних спазмолітиків у цих випадках призводить до відновлення зниженої СФЗП.

Органічна патологія жовчного міхура в переважній більшості випадків супроводжується зниженням СФЗП. Розглянемо стан СФЖП за найбільш поширеної біліарної патології.

При гострому та хронічному холециститі відзначається потовщення стінки жовчного міхура, що виразно виявляється при УЗД. Незважаючи на те, що рівень ХЦК при цьому не знижується, залучена до запального процесу м'язова оболонка не забезпечує адекватної евакуації жовчі з міхура. Існує пряма кореляція між стиханням запального процесу у стінці жовчного міхура та відновленням його скорочувальної функції. Однак тривалий запальний процес супроводжується секрецією медіаторів запалення, в першу чергу, прозапальних цитокінів, які негативно впливають на скорочення міоцитів.

При жовчнокам'яній хворобі (ЖКЛ) стан скорочувальної функції жовчного міхура досить докладно вивчений, т.к. знижена СФЖП є одним із факторів, що сприяють формуванню жовчного каміння. Як правило, у хворих з холестериновими жовчними конкрементами відзначається збільшений обсяг міхура натще, низький коефіцієнт випорожнення після харчового навантаження. Причому ці показники не залежать від того мають пацієнти маленькі або великі камені або тільки літогенну жовч.

Слід зазначити, що, незважаючи на наявність каменів у жовчному міхурі та порушення моторної функції, запалення в стінці жовчного міхура при ЖКБ навіть на II стадії захворювання (згідно з класифікацією ЖКБ, розробленої ЦНДІГ, ) зазвичай відсутнє або слабо виражене і тому не може вважатися головною причиною зниження скорочувальної функції. Дослідження, проведені в клініці, показали, що гіпокінезія жовчного міхура розвивається вже на початковій стадії формування холестеринових жовчних каменів, хоча і не супроводжується ще збільшенням обсягу жовчного міхура натщесерце.

Встановлено, що ступінь зниження випорожнення жовчного міхура знаходиться у прямій залежності від концентрації холестерину в жовчі жовчного міхура. Причому ця залежність зберігається і у здорових осіб без жовчних конкрементів. Ці результати дослідження дозволяють припускати, що надлишок молекул холестерину в жовчі діє стінку жовчного міхура як міотоксичний засіб.

In vitroдослідження, що порівнюють скорочувальну функцію жовчного міхура у хворих з холестериновими жовчними конкрементами і контролем, дозволили виявити аномалії у зв'язуванні агоністів, наприклад, холецистокініну з рецепторами ХЦК-1 плазматичної мембрани, або зниження скорочених ізольованих гладкомише.

Як відомо, ХЦК модулює скорочення жовчного міхура, сфінктера Одді. Цей ефект реалізується через активацію гладких м'язів внаслідок взаємодії з рецепторами ХЦК-1 (CCK-1Rs). В експерименті на мишах, позбавлених CCK-1Rs (лінія 129/SvEv), яких протягом 12 тижнів годували стандартною або літогенною дієтою (що містить 1% холестерину, 0.5% жовчних кислот та 15% молочного жиру) було встановлено, що незалежно від дієти у тварин, позбавлених CCK-1Rs, відзначався більший обсяг жовчного міхура, що привертає до застою жовчі, а також значне уповільнення транзиту тонкокишкового вмісту, що призводило до збільшеної абсорбції холестерину та підвищення секреції холестерину в жовч. Підвищення рівня холестерину в жовчі разом з гіпокінезією жовчного міхура сприяло нуклеації, зростанню та агломерації кристалів холестерину моногідрату, що в свою чергу призводило до більш частого виявлення холестеринових жовчних каменів у мишей, позбавлених CCK-1Rs. . Це дало підставу вважати, що рецептор-опосередкований механізм є провідним зниження скоротливої ​​функції жовчного міхура. Справді, подальші дослідження не виявили порушень внутрішньоклітинних механізмів скорочення гладких м'язів жовчного міхура людини за наявності холестеринових жовчних каменів.

Порушення СФЖП, обумовлене надлишковим вмістом холестерину в жовчі і його впливом на мембрани клітин гладких м'язів виявляється ще на ранній стадії формування жовчного каміння.

Ці дослідження дали серйозну основу для підтвердження гіпотези, що підвищення концентрації холестерину в жовчі та підвищена його абсорбція із порожнини жовчного міхура призводять до дисфункції гладких м'язів. Крім того, встановлено, що абсорбція холестерину стінкою жовчного міхура супроводжується збільшенням жорсткостісарколемної мембраніміциту. Тому, коли ХЦК зв'язується з рецептором на гладком'язовій клітині, його G-білки не активізовані і скоротливість жовчного міхура знижується.

На ранній стадії формування жовчного каміння порушення скоротливості жовчного міхура ще оборотне. Однак, якщо на цьому фоні приєднується гостре або загострення хронічного запалення у стінці жовчного міхура, розраховувати на відновлення СФЗП не доводиться.

На противагу вище викладеному існує думка, що гіпокінезія жовчного міхура може передувати холецистолітіазу. Застій, спричинений гіпофункцією жовчного міхура, забезпечує необхідний час для нуклеації кристалів та зростання жовчних конкрементів у муциновому гелі. Крім того, муциновий в'язкий гель, який формується в порожнині жовчного міхура, може сприяти розвитку гіпокінезії,т.к. насилу проштовхується через міхурову протоку. За наявності муцину та біліарногосладжу, що містить кальцій, пігментії та глікопротеїди, швидко створюються умови для нуклеації холестерину або осадження білірубінату кальцію.

Ця думка підтверджується високою частотою холелітіазу у хворих, які отримують повне парентеральне харчування і підкреслює важливість гіпокінезії та застою жовчі у жовчному міхурі для формування жовчних конкрементів. Так, наприклад, при хворобі Крона частота виявлення жовчних конкрементів досягає 27%, а у хворих, які перебувають на повному парентеральному харчуванні – 49%. Це з тим, що під час парентерального харчування не спорожняється жовчний міхур, оскільки виключений харчовий подразник виділення ХЦК. Застій жовчі сприяє формуванню біліарного сладжу, а в подальшому і каміння в жовчному міхурі. Навпаки, щоденне внутрішньовенне введення ХЦК може повністю запобігти порушенню моторики жовчного міхура та усунути неминучий ризик формування біліарногосладжу та жовчного каміння. Крім того, уповільнене випорожнення та збільшений обсяг жовчного міхура, які зустрічаються, наприклад, під час вагітності або при прийомі оральних протизаплідних засобів, також привертають до формування жовчних конкрементів.

Втім, слід зазначити, що зниження СФЖП навіть при множинних жовчних конкрементах не завжди є обов'язковим атрибутом. Ми спостерігали хворих з множинними конкрементами у жовчному міхурі, у яких СФЖП не страждала (рис. 4).

Мал. 4. ТУС. Холецистолітіаз (множинні конкременти у жовчному міхурі з акустичною тінню). Дослідження скорочувальної функції жовчного міхура після стандартного жовчогінного сніданку (вершки 10% - 200мл):

а – до стимуляції;

б – через 40 хв ДО 57%;

в – через 1 годину ДО 60%

Висновок: нормальна СФЖП

При холестерозі жовчного міхура (ХЖП), а також при жовчнокам'яній хворобі відзначається перенасичення жовчі холестерином. Це дозволяє пояснити як відкладення холестерину в стінку жовчного міхура, а й часте поєднання ХЖП з холецистолитиазом. Зниження СФЖП є фактором, що сприяє прогресуванню холестерозу жовчного міхура та формуванню жовчного каміння. За даними Ю.Н.Орловой при ХЖП у 40,2% хворих є зниження СФЖП, яке залежить від його форми. Фракція викиду жовчного міхура була достовірно менша при ХЖП у поєднанні з біліарнимсладжем та холецистолітіазом. На тлі урсотерапії відзначається збільшення фракції викиду жовчного міхура у 95,2% пацієнтів за відсутності холецистолітіазу (у середньому на 21,2%) та у 83,3% при поєднанні з холецистолітіазом (у середньому на 12,9%).

СФЖП при неалкогольній жировій хворобі жовчного міхура. Ожиріння, що набуло характеру епідемії, забезпечило стійку тенденцію до зростання числа хворих з холестериновими жовчними каменями. Однак у Останніми рокамиз'явилися відомості, що холецистектомія все частіше почала виконуватися з приводу хронічного холециститу, за відсутності каменів у жовчному міхурі та частота таких операцій за останні роки більш ніж подвоїлася. За даними J.Majeski кількість хворих, оперованих у зв'язку з хронічним безкам'яним холециститом збільшилася до 20-25%. Переконливих пояснень цього феномена не було знайдено. У зв'язку з тим, що захворювання частіше зустрічається серед жінок, частково причину пояснювали впливом естрогену та прогестерону, що знижують СФЗП. Вивчення проблеми ожиріння та, зокрема, неалкогольної жирової хвороби жовчного міхура (НЖБЖП), дозволило відповісти на багато питань. Термін НЖБЖП був запропонований на підставі досліджень, які показали, що, як і неалкогольна жирова хвороба печінки, НЖБЖП має аналогічні стадії: стеатоз жовчного міхура, стеатохолецистит та рак жовчного міхура.

Перші експериментальні дослідження на лептин-дефіцитних і лептин-резистентних мишах, що страждають на ожиріння, показали, що у них є збільшений обсяг жовчного міхура, який не відповідає на введення нейростимуляторів-холецистокінетиків. Наступними дослідженнями було встановлено, що миші з вродженим ожирінням і миші, яких годували їжею з високим вмістом жиру, у стінці жовчного міхура збільшується кількість ліпідів. Дослідження СФЖП міхура виявило залежність: найнижчою вона була у мишей з високим вмістом ліпідів у його стінці. яка проявляється зниженням СФЖП.

Як було зазначено вище, збільшення холестерину в клітинних мембранах і підвищення в них співвідношення холестерин/фосфоліпіди впливають на гладком'язові клітини, змінюючи плинність мембран. Ще 1996 року P.Yu та співавт. повідомили, що тварини, які отримували дією холестерину, збільшували вміст холестерину в стінці жовчного міхура і зменшували вміст фосфоліпідів, що супроводжувалося підвищенням співвідношення холестерин/фосфоліпіди.

Пізніше, Q.Chen та співавт. показали, що гладком'язові клітини людських жовчних міхурів з холестериновими камінням мають збільшений вміст холестерину та підвищене співвідношення холестерин/фосфоліпіди порівняно з жовчними міхурами пацієнтів з пігментним камінням. Вони також продемонстрували зменшення плинності мембран при холестериновому холецистолітіазі та зниження скорочення м'язових клітин жовчного міхура зі збільшенням співвідношення холестерин/фосфоліпіди.

Таким чином, можна зробити висновок, що відкладення ліпідів у стінці жовчного міхура супроводжується зниженням його скорочувальної функції і у частини хворих може бути причиною холецистектомії.

СФЖП при аденоміоматозі. Більшість патологічних процесіву стінці жовчного міхура супроводжується зниженням СФЖП. Виняток становить, аденоміоматоз (АММ) – набуте, гіперпластичне ураження жовчного міхура, що характеризується надмірною проліферацією поверхневого епітелію з інвагінацією в гіперплазовану м'язову оболонку та утворенням внутрішніх хибних дивертикулів - синусів Рокитанського-Ашоффа. АММ відноситься до групи гіперпластичних холецистозів – захворювань, в основі розвитку яких лежать дегенеративні та проліферативні зміни у стінці жовчного міхура незапального характеру. АММ жовчного міхура прийнято відносити до рідкісного захворювання. Однак частота АММ за нашими даними (11000 УЗД та 2300 холецистектомій) становить відповідно 16% і 33%.

Важливо, що підвищення СФЖП при АММ є одним із характерних ультразвукових критеріїв, що обґрунтовують постановку діагнозу. Причина підвищення СФЗП при аденоміоматозі пояснюється гіпертрофією м'язової оболонки. Слід зазначити, що КО більше 75% відзначається тільки при дифузній формі АММ та макроскопічно видимому потовщенні стінки жовчного міхура. Осередкова та сегментарна форми АММ не мають істотного впливу на СФЖП. Початкові прояви АММ, які виявляються лише за гістологічному дослідженні, також позначаються стані СФЖП. Не знижується СФЖП навіть при поєднанні АММ із холецистолітіазом. У цих випадках СФЖП у формуванні жовчного каміння, ймовірно, відіграє другорядну роль.

Лише окремих випадках при АММ можна виявити зниження СФЖП. Це може бути пов'язано з наявністю великої аденоми, що локалізується в ділянці дна, раковим або склеротичним процесом у стінці жовчного міхура. Знижується СФЖП і за дифузної форми АММ з переважною поразкоюу сфері шийки. У цих випадках скорочення жовчного міхура в ділянці шийки може також ускладнювати його випорожнення. Поєднання АММ з іншими видами гіперпластичних холецистозів (лімфоплазмоцитарний та ксантогранулематозний холецистит, стеатоз жовчного міхура та стеатохолецистит та ін) також негативно відбивається на СФЖП.

Висновок

СФЖП, забезпечуючи адекватний відтік концентрованої жовчі, сприяє повноцінному травленню в тонкій кишці. Вибір методу визначення СФЖП та правильне трактування отриманих результатів дозволяють обґрунтувати необхідність корегуючої терапії. Знання причин порушення СФЖП дають лікарю можливість підібрати найбільш оптимальний варіант лікування та контролювати її ефективність.

Література

1. Федоров Н.Є., Нємцов Л.М., Солодков А.П. та ін. Показники секреції холецистокініну, вегетативної регуляції серцевого ритму та рівень тривожності у хворих з моторною дисфункцією жовчного міхура. Експеримент.іклін.гастроентерол. – 2003. – №1. - С.53-56.

2. Schjoldager BT. Роль CCK в gallbladder функції. Ann N Y Acad Sci. 1994 Mar 23; 713: 207-18.

3. Herranz R. Cholecystokinin антагоністи: фармакологічне і терапетичний потенціал. Med Res Rev. 2003 Sep;23(5):559-605.

4. Donald JJ, Fache JS, Buckley AR, Burhenne HJ. Gallbladdercontractility: variation в normal subjects. AJR Am J Roentgenol. 1991 Oct; 157 (4): 753-6.

5. Barr RG, Kido T, GrajoJR.Comparison sonography і scintigraphy в ході аналізу gallbladder функціональних досліджень з cholecystokinin. J UltrasoundMed.2009 Sep;28(9):1143-7.

6. Ільченко А.А., Максимов В.А., Чернишов А.Л. та ін. Етапне хроматичне дуоденальне зондування. Методичні рекомендації. - Москва. – 2004. – 26 с.

7. Ільченко А.А. Хвороби жовчного міхура та жовчних шляхів. Посібник для лікарів. - 2-ге вид., перероб. та дод. - М.: ТОВ «Видавництво «Медичне інформаційне агентство», 2011. - 880 с.

8. Ільченко А.А. 10 років класифікації жовчнокам'яної хвороби (ЦНДІГ): основні підсумки науково-практичного застосування. - Експериментальна та клінічна гастроентерологія. - 2012. - №4. - С.3-10.

9. Wang DQ, Schmitz F, Kopin AS, Carey MC.Таргетова disruption of murine cholecystokinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol absorption and susceptibility to cholesterol cholelithiasis. J Clin Invest. 2004 Aug;114(4):521-8.

10. Іванченкова Р.А, Ізмайлова Т.Ф., Метельська В.А. та ін. Холестероз жовчного міхура. Клініка, діагностика, лікування. Клін.мед. - 1997. - № 5: 46-51.

11. Орлова Ю.М. Холестероз жовчного міхура. Клініко-сонографічне дослідження. Автореф. … канд.мед.наук. - М.: 2003. - 30 с.

12. Joahanning JM, Gruenberg JC. Зміна face of cholecystectomy. Am Surg 1998; 64: 643-647.

13. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, Fowler DL. Терапетична ефективність лапароскопічної cholecystectomy в дозуванні biliary dyskinesia. Am J Surg 2004; 187: 209-212.

14. Majeski J. Gallbladder ejection fraction: an accurate evaluation symptomatic acalculous gallbladder disease. Int Surg 2003; 88:95–99.

15. Yu P, Chen Q, Biancani P, Behar J. Membrane cholesterol alters gallbladder muscle contractility in prairie dogs. Am J Physiol1996; 271: G56-G61.

16. Chen Q, Amaral J, Biancani P, Behar J. Excess membrane cholesterol alters human gallbladder muscle contractility and membrane fluidity. Gastroenterology 1999; 116: 678-685.

17. Ільченко А.А., Орлова Ю.М., Бистровська О.В. та ін. Аденоміоматоз жовчного міхура. Аналіз 215 операційних випадків. Експеримент.і клин. гастроентерол. – 2013. – №4. - Прийнята до друку.

Коротка функція жовчного міхура

У нормальних фізіологічних умовах жовчний міхур протягом дня неодноразово скорочується. Між їдою жовчний міхур депонує печінкову жовч (середній об'єм приблизно 25-30 мл у здорових осіб), а під час їди виділяє різну кількість жовчі в залежності від ступеня нейрогормональної стимуляції.

Динамічна холесцинтиграфія та ультрасонографія дозволяють дати достовірну оцінку скорочувальної функції жовчного міхура і показують, що і норма після кожного прийому їжі жовчний міхур швидко спорожняється, а потім знову заповнюється жовчю. Навпаки, у хворих із холестериновими жовчними конкрементами часто відзначається збільшений обсяг жовчного міхура натще, низький коефіцієнт випорожнення після харчового навантаження. Причому ці показники не залежать від того, чи мають пацієнти маленькі або великі камені, йди лише літогенну жовч.

Слід зазначити, що, незважаючи на наявність каменів у жовчному міхурі it порушення моторної функції, запалення в стінці жовчного міхура або відсутнє або помірне і тому не може вважатися головною причиною зниження скорочувальної функції. Дослідження, проведені в клініці, показали, що гіпокінезія жовчного міхура розвивається вже на стадії формування холестеринових жовчних каменів, хоча і не супроводжується збільшенням обсягу жовчного міхура натще. Знижена скорочувальна функція жовчного міхура зберігається після успішної екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, а також у частини хворих після пероральної літолітичної терапії жовчними кислотами.

Встановлено, що ступінь зниження випорожнення жовчного міхура знаходиться у прямій залежності від концентрації холестерину в жовчі жовчного міхура. Причому ця залежність зберігається і у здорових осіб без жовчних конкрементів. Ці результати дослідження дозволяють припускати, що надлишок молекул холестерину в жовчі діє стінку жовчного міхура як міотоксичний засіб.

In vitro дослідження, що порівнюють скорочувальну функцію жовчного міхура у хворих з холестериновими жовчними конкрементами та в осіб контролю, дозволили виявити аномалії у зв'язуванні агоністів, наприклад холецистокініна (ХЦК) з рецепторами ХЦК-1 плазматичної мембрани міхура.

Як відомо, ХЦК модулює скорочення жовчного міхура, сфінктера Одді. Цей ефект реалізується через активацію гладких м'язів у результаті взаємодії з рецепторами ХЦК-1 (CCK-1Rs). В експерименті миші, позбавлених CCK-1Rs (лінія 129/SvEv). яких протягом 12 тижнів. годували стандартною або літогенною дієтою (що містить 1% холестерину, 0,5% жовчних кислот і 15% молочного жиру), було встановлено, що незалежно від дієти, що отримується у тварин, позбавлених CCK-1Rs, відзначався більший обсяг жовчного міхура, що привертає до застою жовчі , а також значне уповільнення транзиту тонкокишкового вмісту, що призводило до збільшеної абсорбції холестерину та підвищення секреції холестерину в жовч. Підвищення рівня холестерину в жовчі разом із гіпокінезією жовчного міхура сприяло нуклеації, зростанню та агломерації кристалів моногідрату холестерину, що в свою чергу призводило до більш частої наявності холестеринових жовчних каменів у мишей, позбавлених CCK-1Rs. Це дало підставу вважати, що рецептор-опосередкований механізм - провідний зниження скоротливої ​​функції жовчного міхура. Справді, подальші дослідження не виявили порушень внутрішньоклітинних механізмів скорочення гладких м'язів жовчного міхура людини за наявності холестеринового жовчного каміння.

Порушення скорочувальної функції жовчного міхура, обумовлене надмірним вмістом холестерину в жовчі та його впливом на мембрани клітин гладких м'язів, відзначається вже на ранній стадії формування жовчного каміння. У зв'язку з цим стає зрозумілим, чому випорожнення жовчного міхура знижено ще до формування жовчного каміння, коли жовч тільки перенасичена холестерином.

Ці дослідження дали серйозну основу для підтвердження гіпотези, що підвищення концентрації холестерину та жовчі та підвищена стоабсорбція із порожнини жовчного міхура призводить до дисфункції гладких м'язів. Крім того, було встановлено, що абсорбція холестерину стінкою жовчного міхура супроводжується збільшенням жорсткості мембрани сарколеммной міоциту. Тому коли XЦК зв'язується з рецептором на гладком'язовій клітині, G-білки не активовані та скоротливість жовчного міхура знижується.

На ранній стадії формування жовчного каміння порушення скоротливості жовчного міхура ще оборотне. Однак, якщо на цьому фоні приєднується гостре запалення або загострення хронічного у стінці жовчного міхура, розраховувати на відновлення його скорочувальної функції не доводиться.

На противагу вищевикладеному, існує думка, що гіпокінезія жовчного міхура може передувати холецистолітіазу. Застій, спричинений гіпофункцією жовчного міхура, забезпечує необхідний час для нуклеації кристалів та зростання жовчних конкрементів у муциновому гелі. Крім того, в'язкий муциновий гель, який формується у порожнині жовчного міхура. може сприяти гіпокінезії, тому що він насилу проштовхується через міхурову протоку. За наявності муцину та біліарного сладжу, що містить кальцій, пігменти та глікопротеїди, швидко створюються умови для нуклеації холестерину або осадження білірубінату кальцію.

Ця думка підтверджується високою частотою холелітіазу у хворих, які отримують повне парентеральне харчування, і підкреслює важливість гіпокінезії та застою жовчі у жовчному міхурі для формування жовчних конкрементів. Так, наприклад, при хворобі Крона частота жовчних конкрементів досягає 27%, а у хворих, які перебувають на повному парентеральному харчуванні – 49%. Це з тим, що під час парентерального харчування не спорожняється жовчний міхур, оскільки виключений харчовий подразник виділення ХЦК. Застій жовчі сприяє формуванню біліарного сладжу, а в подальшому і каміння в жовчному міхурі. Навпаки, щоденне внутрішньовенне введення ХЦК може повністю запобігти порушенню моторики жовчного міхура та усунути неминучий ризик формування біліарного сладжу та жовчного каміння. Крім того відомо, що сповільнене спорожнення та збільшений обсяг жовчного міхура, які зустрічаються під час вагітності та при прийомі оральних протизаплідних засобів, також схильні до формування жовчних конкрементів.

Концентраційна функція жовчного міхура

На відміну від скорочувальної функції, концентраційна функція жовчного міхура при ній патології страждає в останню чергу. За рахунок всмоктування води слизовою оболонкою жовчного міхура суттєво зростає концентрація основних компонентів жовчі порівняно з. печінковою жовчю. Однак співвідношення різних компонентів у жовчному міхурі не еквіваленти печінкової порції.

За даними численних досліджень, жовч жовчного міхура тварин або хворих з холестериновими жовчними конкрементами містить більш високі концентрації білків порівняно з жовчю пацієнтів без каменів або з пігментним камінням.

Аналіз складу печінкової та міхурової жовчі, отриманої у хворих з холестериновими жовчними каменями під час холецистектомії, показав, що у жовчі жовчного міхура збільшується вміст тільки муцину, загального білка, IgG та амінопептидази N, що викликають виражений пронуклеюючий ефект. У цей час як концентрація гаптоглобіну, α1-кислого глікопротеїду, IgM та IgA була знижена у більшості пацієнтів. Це дозволило припустити, що такі зміни у показниках концентрації неможливо пояснити лише всмоктуванням води, а зумовлені абсорбцією епітелієм жовчного міхура.

Таким чином, збережена концентраційна функція жовчного міхура сприяє підвищенню рівня білків, що викликають пронуклеюючий ефект, а отже є додатковим фактором, що підвищує ризик формування жовчного каміння.

В результаті всмоктування води підвищується і концентрація ліпідів у міхуровій жовчі. У нормі слизова оболонка жовчного міхура здійснює диференціальну абсорбцію холестерину, фосфоліпідів та жовчних кислот, внаслідок чого зменшується насичення жовчі холестерином. При цьому молекули холестерину з перенасиченої жовчі поглинаються безперервно слизовою оболонкою жовчного міхура з холестериновими жовчними конкрементами. За наявності холестеринових жовчних конкрементів епітелій жовчного міхура втрачає здатність до вибіркової абсорбції холестерину та фосфоліпідів жовчі, що може сприяти формуванню жовчного каміння, підтримуючи перенасичення жовчі. Погіршує процес гіпокінезія жовчного міхура, що приєдналася.

Результат холестерину, поглиненого жовчним міхуром, подібний до того, що зустрічається при розвитку атеросклеротичної бляшки. Неетерифіковані молекули холестерину швидко розсіюються в м'язових волокнах, оскільки жовчний міхур не має під слизовою оболонкою та вираженого м'язового шару. У зв'язку з тим, що жовчний міхур не синтезує ліпопротеїди для транспорту холестерину в плазму, «зайві» неетерифіковані молекули холестерину можуть видалятися зі слизової та м'язової оболонок жовчного міхура тільки шляхом етерифікації та подальшим зберіганням їх або шляхом зворотної дифузії в жовч. Слід зазначити, що за наявності літогенної жовчі блокується зворотна дифузія молекул холестерину, оскільки жовч жовчного міхура безперервно насичується попри добові коливання.

Крім того, «зайві» молекули холестерину, поглинені з літогенної жовчі, можуть бути причиною проліферативних та запальних змін у слизовій оболонці жовчного міхура. У дослідах на собаках, яких годували їжею, що містить 1-2% холестерину, інфільтрація слизової оболонки поліморфноядерними лейкоцитами виникала через 2 тижні. Гострі та хронічні запальні зміни супроводжуються порушенням кровотоку в слизовій оболонці. Залишається не ясним, який фактор у літогенній жовчі є тригером, який запускає ці запальні реакції. Однак усі ці зміни відзначаються перш, ніж виявляються мікроскопічні камені.

Як зазначено вище, абсорбція холестерину слизовою оболонкою жовчного міхура супроводжується нею гіпокінезією. In vitro дослідження показують, що у хворих на ЖКБта тварин, які отримували літогенну дієту, дисфункція м'язів жовчного міхура пов'язана з 2-кратним збільшенням у сарколеммі порівняно з нормою співвідношення холестерину та фосфоліпідів. Це співвідношення може бути відновлено до нормального, якщо ізольовані клітини м'язів культивувати з ліпосомами без холестерину.

Ці дані допомагають зрозуміти розвиток гіпокінезії жовчного міхура за наявності літогенної жовчі. Оскільки неетерифіковані молекули холестерину є вставними в мембрану м'язових клітин, підвищений змістїх у порівнянні з молекулами фосфоліпідів призводить до збільшення ригідності м'язових волоконта зменшення реакції м'язової клітини на ХЦК.

Кишкові фактори та нуклеація

Численні епідеміологічні та клінічні дослідження переконливо демонструють, що частота виявлення холестеринових жовчних конкрементів у Північній Америці та країнах Європи, населення яких вживають їжу з високим вмістом холестерину, значно вища, ніж у країнах. Раніше у жителів Японії холестеринові жовчні камені були порівняно рідкісні. Однак за минулі 50 років змінилися уподобання в їжі, жителі стали більш відданими європейській кухні, що призвело до збільшення холестеринового холелітіазу. Аналогічна тенденція відзначається й у Китаї у зв'язку з європеїзацією традиційної китайської дієти, тобто. із надмірним вживанням їжі з високим вмістом холестерину.

Проте дослідження, що стосуються впливу холестерину жебрака на рівень ліпідів у жовчі, дали суперечливі результати. Встановлено, що підвищений вміст холестерину в їжі не викликає перенасичення жовчі холестерином. Експериментальні дослідженняпоказали, що висока абсорбція холестерину в кишечнику позитивно корелює із частотою формування холестеринових жовчних конкрементів. У мишей лінії C57L/S (сприйнятливих до літогенної дієти) є значно вище поглинання холестерину в кишечнику і частіше утворюються холестеринові жовчні камені, ніж у мишей лінії AKR (резистентних до літогенної дієти). Це зумовлено різним метаболізмом ремнантів хіломікрон у мишей C57L/S та AKR. Молекули холестерину, поглинені в топкій кишці, є основним джерелом для гіперсекреції його в жовч у мишей, чутливих до літогенної дієти.

Таким чином, високий вмістхолестерину в дієті та висока абсорбція його в кишечнику – два незалежні фактори, що підвищують ризик формування холестеринових жовчних конкрементів.

Крім того, уповільнення моторики кишечника може відігравати роль у формуванні жовчного каміння. Встановлено, що затримка або уповільнення транзиту кишкового вмісту супроводжується збільшеною абсорбцією холестерину та кишечнику, підвищеною секрецією його в жовч та збільшенням поширеності жовчного каміння.

Як відомо, жовчні кислоти, секретовані в дванадцятипалу кишку, повторно абсорбуються в клубової кишкиза рахунок активного транспорту та повертаються до печінки. Значне уповільнення кишкового транзиту підвищує рівень вторинних жовчних кислот, здатних підвищувати літогенні властивості жовчі. Взаємозв'язок між зниженою моторикою кишечника, підвищеним рівнем деоксихолатів у жовчі та літогенністю жовчі відзначений при дослідженнях як на мишах, так і людині. Так. клінічні дослідження показали, що у хворих на акромегалію, лікованих октреотидом (відомий фактор ризику для холестеринової жовчнокам'яної хвороби), за рахунок зменшення транзиту кишкового вмісту підвищується рівень деоксихолатів у жовчі та відзначається преципітація холестерину в жовчному міхурі. Підвищення деоксихолатів у жовчі пов'язане зі збільшеною кількістю в товстій кишці грампозитивних анаеробних бактерій, що мають 7α-дегідроксилазну активність. Концентрація деоксихолатів та холестерину в жовчі знижується після антибіотикотерапії, яка зменшує активність фекальної 7α-дегідроксилази.

Ці дослідження дали підставу припускати, що хронічна кишкова інфекція є потенційним фактором у патогенезі жовчних конкрементів холестерину. Як зазначено вище, останні дослідження на мишах показали, що різновиди ентерогепатичних хелікобактерів, але не Helicobacter pylon є причиною нуклеації холестерину з перенасиченої жовчі. Ці різновиди Helicobacter були ідентифіковані в жовчі та тканини жовчного міхура чилійських пацієнтів з хронічним холециститом. Однак необхідні подальші дослідження для вирішення питання, чи є патогенетичний зв'язок між хронічним ентеритом та формуванням жовчних конкрементів холестерину.

Крім того, встановлено, що у пацієнтів із хворобою Крона, а також у осіб. перенесли резекцію кишки або повну колектомію, відзначається перенасичення жовчі холестерином, і у них є схильність до осадження кристалів холестерину та підвищений ризик формування жовчних конкрементів. Це пов'язано з тим. що частина жовчних кислот вимикається з ЕГЦ, у зв'язку з чим зменшується їхня секреція в жовч, внаслідок чого знижується солюбілізація холестерину.

Надаючи важливого значення кишковим факторам у холестериновому холелітіазі, окремі автори пропонують відносити жовчнокам'яну хворобу до групи кишкових хвороб.

Таким чином, досягнуто значних успіхів у вивченні формування жовчного каміння. Проте оцінюючи результати експериментальних та клінічних дослідженьСлід зазначити, що механізми нуклеації холестерину на молекулярному рівні залишаються ще повністю зрозумілими, оскільки дослідження процесів нуклеації обмежено переліком доступних лабораторних методик. У зв'язку з цим можна припускати, що нові інформативні технології дадуть більш точну відповідь на багато питань біліарного літогенезу.

Дискінезія жовчного міхура – ​​вважається досить поширеною патологією, на яку характерне порушення функціонування цього органу, чому відбувається недостатній відтік жовчі в ДПК. Хвороба може бути як первинною, так і вторинною, чому відрізнятимуться причини її формування. Найчастіше ними виступають вроджені аномалії чи інші недуги органів травної системи.

Клінічна картина також залежатиме від різновиду хвороби. Такий розлад має неспецифічну симптоматику, наприклад, болі в ділянці під правими ребрами, напади нудоти та блювання. неприємний присмаку ротовій порожнині.

Поставити правильний діагноз та визначити тип недуги допоможе широкий спектр інструментальних діагностичних процедур. Однак можуть бути потрібні лабораторні дослідження, а також враховується інформація, отримана гастроентерологом під час огляду.

Способи того, як лікувати дискінезію, завжди обмежуються консервативними методиками, такими як прийом ліків, дієтотерапія та народні засоби.

Етіологія

Залежно від факторів, що призвели до дискінезії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів хвороба поділяється на первинну та вторинну.

Найпоширенішими джерелами розвитку першого типу недуги виступають:

• подвоєння або звуження цього органу або міхурових проток;
• формування рубців та перетяжок;
• неправильна рухова активність гладких клітин;
• дисфункція ВНС, яка може розвиватися через гострі або хронічні ;
• підвищення або зниження вироблення холецистокініну;
• вроджена неспроможність м'язів жовчного міхура та жовчовивідних проток;
• нераціональне харчування, зокрема переїдання, нерегулярні прийоми їжі або надмірна пристрасть до жирних страв. Саме тому не останнє місце в лікуванні займає щадне харчування при дискінезії;
• наявність у людини будь-якої стадії або, навпаки, нестача маси тіла;
• малорухливий спосіб життя.

Вторинна ДЖВП розвивається на фоні захворювань, що вже протікають в людському організмі, що ускладнює встановлення правильного діагнозу, оскільки симптоматика основної недуги переважає над ознаками неправильної роботи жовчного міхура.

Крім цього, гастроентерологами висунута теорія про те, що на розвиток такої хвороби може вплинути неправильна робота клітин печінки, через що вони спочатку виробляють жовч із зміненим складом.

У дитини таке захворювання може бути викликане:

• перинатальними ураженнями ЦНС, наприклад, травмами під час пологів;
• або;
• або;
• психоемоційними порушеннями та хворобами ШКТ.

Класифікація

За часом та причин розвитку дискінезію жовчного міхура ділять на:

• первинну– такий різновид пов'язаний або з вродженими аномаліями, або з розладами, які впливають лише на функціонування цього органу, а не на його структурну цілісність. У таких випадках жодних порушень під час інструментальних обстежень не спостерігатиметься;
• вторинну- Формується протягом життя і пов'язана з перебігом інших придбаних важких захворювань.

Також існує поділ патології щодо особливостей моторики, тобто скорочення м'язів ураженого органу:

• гіпертонічна дискінезія жовчного міхура– при цьому підвищено скорочувальну діяльність жовчовивідної системи. Найчастіше зустрічається у дітей та осіб молодого віку;
• гіпомоторна дискінезія жовчного міхура– має протилежну картину та характеризується зниженою активністю жовчовивідної системи. Найчастіше діагностується у представниць жіночої статі старше сорока років;
• змішана.

Симптоматика

Клінічні ознаки хвороби відрізнятимуться залежно від того, у якій формі протікає дискінезія жовчного міхура та жовчних проток. Однак існує група симптомів, яку можна віднести як до підвищеної, так і до зниженої активності жовчовивідної системи.

Гіпотонічна дискінезія має такі симптоми:

• больові відчуття під правими ребрами - біль носить постійний, тупий і ниючий характер. Може посилюватися під час трапези або відразу після вживання їжі;
• відрижка, яка в деяких випадках супроводжується неприємним запахом – найчастіше виникає після їжі, рідше – між їдою;
• напади нудоти, що закінчують блювотою – у деяких випадках у блювотних масах є домішки жовчі. Дуже часто є наслідком переїдання або вживання великої кількості жирних страв;
• Відчуття гіркоти у роті – це найбільш характерна ознака недуги. З'являється в основному вранці, після трапези або надмірної фізичної активності;
• збільшення розмірів живота, що часто доповнюється болями;
• зниження апетиту або повну відразу до їжі - виникає на тлі того, що велика кількість симптомів проявляється під час або після поглинання їжі;
• порушення акта дефекації – запори трапляються частіше за діарею і виникають через невеликий проміжок часу після трапези;
• збільшення маси тіла - у випадках з дискінезією за гіпокінетичним типом ожиріння виступає не тільки як причина, але і є симптомом;
• зниження показників АТ, що відбувається і натомість зменшення ЧСС;
• підвищене виділення слини та поту;
• патологічне почервоніння шкіри обличчя.

Гіперкінетичний тип дискінезії представлений наступною симптоматикою:

• больовим синдромом – болі різкі, інтенсивні та колікоподібні, локалізуються в зоні правого підребер'я. Тривалість нападу найчастіше становить півгодини і може повторюватися кілька разів протягом доби;
• іррадіацією хворобливості у правий бік спини, лопатку або верхню кінцівку. Рідше спостерігаються болі, що виражаються при стенокардії або сколіозі;
• постійним почуттямтяжкості під правими ребрами;
• повною відсутністю апетиту, і натомість чого відбувається зниження маси тіла;
• нудотою та блюванням, які супроводжують напад кишкової кольки;
• розладом акта дефекації – на відміну від дискінезії жовчного міхура за гіпотонічним типом, при гіпертонічній формі переважає діарея;
• прискореним серцебиттям;
• підвищеним потовиділенням;
• головним болем;
• дратівливістю та порушенням сну;
• зростанням кров'яного тонусу;
• ниючими болямив серце;
• швидкої стомлюваності.

Ознаки, які спостерігаються незалежно від типу перебігу хвороби:

• придбання шкірою, слизовими рота та склерами жовтуватого відтінку;
• обкладення мови нальотом біло-жовтого кольору;
• знебарвлення фекалій;
• потемніння урини;
• збільшення розмірів печінки;
• сильний свербіж шкіри;
• зниження сексуальної активності;
• Порушення менструального циклу у жінок.

Дискінезія жовчного міхура у дитини протікає так само, як і у дорослих, проте варто зазначити, що в такій віковій категорії гіпотонічна форма зустрічається досить рідко.

Діагностика

Що таке дискінезія, як провести її діагностику та призначити лікування знає лікар-гастроентеролог. Всі діагностичні заходи спрямовані на те, щоби диференціювати гіпермоторний тип захворювання від гіпомоторної форми.

Перший етап встановлення правильного діагнозу включає маніпуляції, що виконуються безпосередньо клініцистом, серед яких:

• вивчення життєвого анамнезу та історії хвороби не лише пацієнта, а й його близьких родичів – тому що не виключається ймовірність генетичної схильності;
• ретельний огляд, спрямований на пальпацію передньої стінки очеревини в зоні під правими ребрами, оцінювання стану шкірного покриву та вимірювання АТ;
• проведення детального опитування пацієнта – для складання повної симптоматичної картини, оскільки кожен різновид має характерні ознаки.

Лабораторні заходи діагностування обмежуються:

Інструментальна діагностика ґрунтується на здійсненні таких процедур:

• УЗД та МРТ ураженого органу – найбільш інформативні методики діагностики;
• холецистографія;
• динамічна сцинтиграфія;
• манометрія сфінктера Одді;
• ФЕГДС;
• дуоденальне зондування;
• РХПГ;
• КТ жовчних проток.

Лікування

Незважаючи на різноманітність симптомів, лікування дискінезії жовчного міхура проводитиметься за допомогою консервативних методик.

Основу терапії становить дієта при дискінезії жовчного міхура, що ґрунтується на наступних правилах:

• часте та дробове споживання їжі;
• повна відмова від гострих та жирних страв, копченостей та консервантів;
• зниження добового обсягу споживання солі до 3-х г;
• приготування їжі тільки шляхом варіння та гасіння, запікання та пропарювання;
• прийом великої кількості мінеральних вод без газу

Інші поради щодо харчування надає лікар відповідно до дієтичного столу номер п'ять.

Медикаментозне лікування проводиться шляхом прийому таких лікарських препаратів:

• холеретиків;
• холеспазмолітиків;
• ферментних речовин;
• нейротропних медикаментів, які виписує психотерапевт, зокрема «Ново-Пасит».

Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів успішно усувається за допомогою фізіотерапевтичних процедур, серед яких:

• діадинамотерапія;
• електрофорез;
• акупунктура;
• гірудотерапія.

Консервативне лікування у дітей та дорослих також включає:

• дуоденальне зондування;
• закриті тюбажі;
• точковий масаж;
• застосування засобів народної медицини, але тільки після консультування з лікарем, оскільки використовувати лікувальні травинеобхідно в залежності від варіанта перебігу хвороби. При гіпотонічній дискінезії корисні материнка, безсмертник і кукурудзяні приймочки, а при гіпертонічній – м'ята, солодка та ромашка;
• санаторно-курортну терапію.

Хірургічне втручання недоцільно застосовувати при дискінезії жовчного міхура.

Можливі ускладнення

Ігнорування симптоматики або самостійне лікуваннянародними засобами можуть призвести до розвитку великої кількості наслідків. До них варто віднести:

• та холецистит;
• гастрит та ЖКБ;
• дуоденіт;
• сильне зниження маси тіла до виснаження.

Профілактика та прогноз

Для зниження ймовірності виникнення подібної недуги необхідно дотримуватися таких нескладних правил.

Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів - захворювання, при якому є порушення моторики (руху) та тонусу жовчного міхура, а також його проток.

Трохи статистики

Серед усіх захворювань жовчного міхура та жовчних проток дискінезія становить 12,5%.

Від цієї недуги страждають приблизно в 10 разів частіше жінки, ніж чоловіки. Що пов'язано з особливостями гормональних та обмінних процесів жіночого організму (наприклад, зміни під час вагітності, прийому оральних протизаплідних). Особливо схильні до недуги жінки молодого віку астенічної статури.

Серед дітей найчастіше хворіють підлітки.

У 2/3 всіх випадків - це вторинне захворювання, яке розвивається на тлі ураження шлунково-кишкового тракту (коліт, виразкова хвороба 12-палої кишки та/або шлунка, панкреатит, гастрит).

Найчастіше (близько 60-70% всіх випадків) зустрічається гіпотонічна форма. У сучасної медицининедуга вперше була описана хірургами в 1903-1909 роках, які оперували хворого з сильними болями у правому підребер'ї. Однак, розкривши черевну порожнину, вони виявили у жовчному міхурі ні каменів, ні запалення. Після цього захворювання стали ретельно вивчати лікарі-терапевти.

Однак ще в давнину було помічено, що є зв'язок між негативними емоціями людини та захворюванням жовчного міхура, а також його проток. Тому таких людей називали «жовчними».

Крім того, всім відомо про чотири типи темпераменту, які описані в трактатах медицини лікарями давнини.

Наприклад, гнівливість і дратівливість говорять про надлишок енергії у точці жовчного міхура – ​​гіпертонічний варіант дискінезії (холеричний тип темпераменту). Тобто стінка жовчного міхура напружена та сильно скорочується.

Тоді як гіркота, млявість та схильність до депресій свідчать про нестачу енергії в точці жовчного міхура – ​​гіпотонічний варіант дискінезії (меланхолійний тип темпераменту). Тобто стінка жовчного міхура млява і погано скорочується.

Анатомія та фізіологія жовчного міхура

Жовчний міхур- порожнистий орган. Зазвичай він знаходиться праворуч у верхній частині живота приблизно на рівні середини нижньої дуги підреберної (нижче останнього ребра).

Довжина жовчного міхура коливається від 5 до 14 см, а ширина від 3 до 5 см. Його місткість на голодний шлунок становить від 30 до 80 мл. Однак при застої жовчі його обсяг збільшується.

У нормі жовчний міхур має подовжену грушоподібну форму (з широким та вузьким кінцями). Однак іноді його форма досить химерна: веретеноподібна, витягнута, подвоєна, з перегином чи внутрішніми перемичками тощо.

У жовчного міхура є три частини - дно, тіло та шийка (вузька частина). Від шийки відходить міхурову протоку, яка надалі з'єднується з печінковою протокою, утворюючи загальну жовчну протоку. У свою чергу, загальна жовчна протока відкривається в порожнину 12-палої кишки (12 ПК) в області Фатерова соска, який оточений сфінктером (м'язовим кільцем) Одді.

Будова стінки жовчного міхура

• Слизова оболонка складається з епітеліальних та різних залозистих клітин, що виробляють слиз. Вона утворює множинні складки, які формують у шийки жовчного міхура сфінктер Люткенса-Мартинова, що перешкоджає виходу жовчі до настання певних етапів травлення.


• М'язова оболонка, яка в основному складається з гладких м'язових волокон, розташованих циркулярно (кругову)


• Сполучнотканинна оболонка покриває зовні жовчний міхур. Вона містить судини.

Завдання жовчного міхура

• Накопичення, концентрація та зберігання жовчі, що виробляється в печінці.


• Виділення жовчі в просвіт 12-палої кишки при необхідності

Жовч виробляється клітинами печінки безперервно (від 0,6 до 1,5 літрів на добу). Потім надходить у внутрішньопечінкові протоки, а з них – у жовчний міхур. У жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі за рахунок всмоктування з неї клітинами епітелію слизової оболонки надлишків води, натрію та хлору.

Механізм виділення жовчі із жовчного міхура

Найбільш важливі нейрогуморальні фактори, що регулюють цей складний процес:

• Вегетативна нервова система (симпатичний та парасимпатичний відділи), яка регулює роботу майже всіх внутрішніх органів

  У нормі при активації блукаючого нерва (вагуса), що забезпечує чутливу та рухову іннерваціюбільшості внутрішніх органів, жовчний міхур скорочується, а сфінктер Одді розслаблюється. При порушенні узгодженості у роботі симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи цей механізм порушується.

• Кишкові гормони (мотилін, холецистокінін-панкреозимін, гастрин, секретин, глюкагон), які виробляються у шлунково-кишковому тракті під час їжі

  При вплив холецистокініну у нормальних дозах жовчний міхур скорочується, а сфінктер Одді розслаблюється (у великих дохах гальмується моторика жовчного міхура). Гастрин, секретин, глюкагон мають таку ж дію, як холецистокінін, але менш виражене.

• Нейропептиди (нейротензин, вазоінтестинальний поліпептид та інші) є різновидом молекули білка, що володіє властивостями гормонів

  Вони перешкоджають скороченню жовчного міхура.

  В результаті тісної взаємодії цих факторів під час їжі м'язовий шар жовчного міхура скорочується 1-2 рази, підвищуючи в ньому тиск до 200-300 мм водяного стовпа. Тому розслабляється сфінктер Люткенса-Мартинова, а жовч надходить у протоки міхура. Далі жовч потрапляє до загальної жовчної протоки, а потім через сфінктер Одді - у 12 ПК. У разі захворювань цей механізм порушується.

Основні функції жовчі у травленні

• Створює необхідні умови у 12 ПК для втрати пепсином (основний фермент шлункового соку) своїх властивостей
• Бере участь у розщепленні жирів, сприяючи їх всмоктування, а також засвоєння жиророзчинних вітамінів(А, Е, D)
• Покращує рухову функцію (моторику) тонкого кишечниката підвищує апетит
• Стимулює секрецію слизу та вироблення кишкових гормонів: мотилін, холецистокінін-панкреоземін та інші
• Активує ферменти, необхідні для перетравлення білків (трипсин та ліпаза - ферменти соку підшлункової залози)
• Сприяє розмноженню епітеліальних клітин слизової оболонки кишечника.
• Має антибактеріальну властивість, яка при застої жовчі послаблюється.

Причини дискінезії жовчного міхура

Розрізняють первинну та вторинну дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів (ДЖВП) залежно від причин, що призвели до захворювання.

Також в даний час розглядається теорія про порушення в роботі клітин печінки, тому вони виробляють жовч, склад якої вже змінений.

Первинна дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів

На початку захворювання є лише функціональні розлади, які виявляються при методах дослідження (УЗД, рентген). Однак у міру прогресування недуги розвиваються структурні зміниу жовчному міхурі та його протоках.

Найбільш часті причинипервинної ДЖВП

Вторинна дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів

Виникає на тлі захворювань, що вже розвинулися, або станів. Зміни добре видно при методах дослідження, що підводяться.

Найчастіші причини вторинної ДЖВП

Симптоми дискінезії жовчного міхура

Залежать від типу порушення рухової активності жовчного міхура та його проток.

Види ДЖВП

• Гіпотонічна (гіпомоторна) дискінезія розвивається при недостатній скорочувальній здатності жовчного міхура та його проток. Зустрічається у хворих з переважанням тонусу симпатичної нервової системи (в нормі домінує вдень), яка знижує тонус та рухову активність ШКТ, а також жовчного міхура та його проток. Найчастіше на цю форму недуги страждають люди старше 40 років.
• Гіпертонічна (гіпермоторна) дискінезія розвивається при посиленій скорочувальній здатності жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Зустрічається у людей з переважанням парасимпатичної нервової системи (в нормі домінує вночі), яка посилює рухову функцію та тонус ШКТ, а також жовчного міхура та його проток. Найчастіше цією формою недуги страждають підлітки та молоді люди.
• Гіпотонічно-гіперкінетична дискінезія – змішаний варіант перебігу захворювання. У хворого присутні симптоми як гіпотонічної, так і гіпертонічної форми дискінезії у різному ступені вираженості.

Ознаки дискінезії жовчного міхура

Симптом	Прояви	Механізм розвитку
Гіпотонічна дискінезія
Біль	Постійна, тривала, тупа, розпираюча, ниюча. Розташовується в правому підребер'ї, але не має чіткої локалізації. Як правило, посилюється, під час їди або відразу після неї.	Розтягується дно жовчного міхура, яке викликане застою жовчі через недостатню вироблення холецистокініну в ШКТ.
Відрижка - мимовільний вихід газу зі шлунка в ротову порожнину з характерним звуком, а іноді і запахом	Виникає, як правило, після їжі, але іноді – між їдою.	Порушено регуляцію роботи жовчного міхура нервовою системою, тому хворий робить частіше ковтальні рухи, заковтуючи повітря під час їжі. В результаті підвищується тиск у шлунку. Тому м'язова стінка шлунка скорочується, а тонус вихідного сфінктера знижується - повітря виганяється.
Нудота та/або блювання (іноді з домішкою жовчі, якщо є закидання жовчі з 12ПК у шлунок)	Найчастіше виникає після їжі та похибок у харчуванні: прийом жирної їжі, швидка їжа, переїдання та інші	За рахунок порушеної моторики дратуються нервові рецептори шлунково-кишкового тракту, які посилають імпульс до блювотного центру (перебуває в головному мозку). Від нього назад посилаються імпульси до шлунково-кишкового тракту та діафрагми, призводячи до скорочення їх м'язів та виникнення зворотних рухів. Також при бактеріальних та вірусних інфекціях, гельмінтозах блювотний центр дратується продуктами їх життєдіяльності (токсинами).
Гіркота в роті (найбільш характерна для гіпотонічного варіанта дискінезії)	В основному вранці, після їди або фізичного навантаження.	Порушується моторика, а також розслаблюються сфінктери ШКТ. В результаті з'являються антиперистальтичні рухи (їжа рухається у зворотному напрямку). Тому жовч із 12 ПК потрапляє у шлунок, потім – у стравохід, далі – у порожнину рота.
Здуття живота (метеоризм)	Виникає відчуття розпирання живота на висоті травлення, яке часто супроводжується болями. Після відходження газів болі вщухають.	Порушується травлення через недостатність жовчі. В результаті посилюються процеси гниття та бродіння у просвіті тонкого кишечника. Тому виділяються гази в велику кількість.
Знижений апетит		Жовч застоюється за рахунок поганої скорочувальної здатності жовчного міхура. Тому її недостатньо виділяється у просвіт 12 ПК.
Пронос (зустрічається рідко)	Як правило, виникає невдовзі після їди.	При недостатності жовчі порушується травлення: білки, жири та вуглеводи погано розщеплюються. В результаті подразнюються клітини слизової оболонки тонкого кишечника, які посилюють виділення води, натрію та хлору. При цьому їхнє всмоктування зменшується. Тому збільшується обсяг харчової грудки, яке просування по кишечнику прискорюється.
Запор (виникає часто)	Стілець відсутній більше 48 годин або є систематичне недостатнє спорожненнякишківника.	Виникає внаслідок уповільнення просування харчової грудки по кишечнику через спазму чи розслаблення тонусу кишкової стінки. Тому підвищується зворотне всмоктування води. При цьому калові маси зменшуються обсягом, а щільність їх підвищується. Крім того, є нестача жовчних кислот (містяться в жовчі), які в нормі надають стимулюючу дію на мускулатуру кишечника.
Ожиріння	Розвивається при тривалому перебігу захворювання або є причиною його виникнення	Через недостатність жовчі порушується процес травлення та розщеплення жирів. Тому збільшується вироблення інсуліну підшлунковою залозою. В результаті посилюється синтез жирів та накопичення їх у жирових клітинах підшкірно-жирової клітковини, а також на внутрішніх органах.
	Зменшення частоти серцевих скорочень, зниження артеріального тиску, почервоніння шкіри обличчя, пітливість, підвищене слиновиділення.	Механізм розвитку складний і вивчений остаточно. Однак вважається, що є низька стійкість серця та судин до стресу. Тому під час нього в головний мозок, до органів та тканин надходить менше кисню. В результаті порушується рівновага між симпатичною та парасимпатичною нервовою системою, а внутрішні органи отримують неправильні команди для роботи.
Гіпертонічна дискінезія
Біль	Біль інтенсивний, колікоподібний, що виникає гостро у правому підребер'ї після стресу або емоційної напруги(найчастіше), похибках у харчуванні, фізичного навантаження. Біль триватиме від 20 до 30 хвилин, повторюється кілька разів протягом доби. Часто вона віддає справа боку в спину, лопатку або руку. Однак іноді біль віддає вліво (в ділянку серця), імітуючи напад стенокардії. У періоді між нападами, зазвичай, зберігається почуття тяжкості у правому підребер'ї.	Біль пов'язаний з різким скороченням жовчного міхура при підвищеному тонусісфінктерів Одді та Люткенса-Мартинова, тому жовч не відходить.
Знижений апетит	Жовч - стимулятор апетиту, моторики кишечника та вироблення кишкових гормонів.	Жовчний міхур перебуває у спазмованому стані та зайво скорочується. Однак при цьому сфінктери, які відповідають за своєчасне надходження жовчі в 12 ПК, не працюють або розслаблюються між їдою. Тому жовч у недостатньому чи велику кількість надходить у 12 ПК.
Зниження маси тіла (розвивається часто)	Витончується підшкірно-жировий шар, зменшується м'язова маса.	Через виділення жовчі між примами їжі продукти погано розщеплюється. Тому білки, вуглеводи, жири, вітаміни та мінерали всмоктуються у недостатній кількості. Крім того, через зниженого апетитухворі недостатньо харчуються.
Нудота та блювання	Нерідко супроводжують сам напад жовчної кольки, а поза нападом вони, як правило, відсутні.	Рецептори ШКТ дратуються через порушену моторику, тому від них посилаються нервові імпульси в блювотний центр (перебуває в головному мозку). Назад від нього до рецепторів ШКТ та діафрагми, міжреберних м'язів посилаються імпульси, тому вони скорочуються, викидаючи шлунковий вміст.
Пронос (розвивається часто)	Як правило, виникає невдовзі після їди або під час нападу.	Жовч надходить у просвіт тонкого кишечника у великій кількості між їдою (асинхронно). В результаті жовчні кислоти, що знаходяться в жовчі, гальмують всмоктування, а також посилюють секрецію води та солей (натрію, хлору), викликаючи збільшення об'єму калових мас та прискорюючи просування їх по кишечнику.
Симптоми порушення роботи вегетативної нервової системи (центр знаходиться в головному мозку)	Під час нападу з'являється пітливість, прискорене серцебиття, загальна слабкість, головний біль, Підвищується артеріальний тиск. Поза нападом відзначається дратівливість, швидка стомлюваність, порушення сну, підвищення артеріального тиску, виникнення ниючих больових відчуттівв області серця, прискорене серцебиття та інші симптоми.	Механізми розвитку встановлено до кінця. Передбачається, що в основі захворювання лежить лабільність нервової системи через слабкість серця та судин, які в момент стресу погано постачають кров'ю органи, тканини та головний мозок. Тому вегетативна нервова система віддає неправильні команди судинам, ШКТ, внутрішнім органам, а також і жовчному міхуру та його протокам.
Ознаки, які можуть розвиватися за обох форм ДЖВП з однаковими проявами
Жовтяничність шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок (розвивається рідко)	З'являється за вираженому порушеннівідтоку жовчі (камінь, звуження загальної жовчної протоки). При цьому кал безбарвний, а сеча забарвлена ​​у темний колір.	При застої жовчі білірубін (пігмент, що міститься в жовчі) всмоктується в кров і розноситься по організму, осідаючи у шкірі та слизових оболонках, надаючи їм жовтяничний відтінок. Оскільки жовч не надходить у ШКТ, то кал стає безбарвним.
Наліт мовою (може розвиватися при інших захворюваннях: коліт, гастрит та інших)	Може бути білим або з жовтуватим відтінком при зворотному закиданні жовчі (найчастіше має місце при гіпотонічному варіанті дискінезії). Якщо наліт виражений, то у хворих може виникнути відчуття дискомфорту на мові та притуплення смакових відчуттів.	З'являється внаслідок порушення процесів зроговіння (перетворення клітин слизової оболонки на лусочки) і злущування епітелію з поверхні язика. Виникає через порушення перенесення поживних речовин до язика.

Діагностика дискінезії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів

Завдання - визначення виду дискінезії жовчовивідних шляхів та виявлення супутніх захворювань, які можуть підтримувати їхню дисфункцію.

Ультразвукове дослідження (УЗД)

Дозволяє визначити форму та наявність вроджених аномалій розвитку жовчного міхура, а також ступінь його спорожнення.

Основні рентгенологічні дослідження

Є провідними методиками у діагностиці захворювань жовчного міхура, а також жовчовивідних шляхів.

1. Холецистографія

   Заснована на прийомі внутрішньо препаратів, що містять йод (Біліселектан, Холевід, Йодобіл та інші).

   Показання

   • Вивчення будови та виявлення наявності каменів у жовчному міхурі
   • Дослідження видільної та накопичувальної (концентраційної) функції жовчного міхура, а також його розтяжність.
   Нестача

   Неможливість визначись стан жовчовивідних шляхів, оскільки вони не видно на знімках.

   Методика

   Хворий напередодні дослідження о 19.00 приймає два сирі яйця. Починаючи з 21.00 приймає контрастну речовину з інтервалом 30 хвилин, запиваючи водою. Контрастна речовина всмоктується у кишечнику в кров, а потім клітинами печінки виділяється.

   З ранку натще виробляється кілька оглядових знімківправої частини живота. Потім хворому пропонують жовчогінний сніданок (як правило, це жовток яйця) і знову роблять серію знімків.

   Інтерпретація результатів

   При гіпертонічній формі жовчний міхур різко і швидко скорочується від вихідного обсягу: на 75% у перші 5-15 хвилин, на 90% у наступні 1,5-2 години. Потім тривалий час знаходиться в такому стані, не спорожняючись за рахунок того, є спазм сфінктера Одді.

   При гіпотонічній формі жовчний міхур збільшений, а його скорочення після жовчогінного сніданку дуже повільне від вихідного обсягу: на 20-30% протягом 15 хвилин і залишається таким протягом трьох-чотирьох годин.



2. Інфузійна холецистографія

   Метод заснований на внутрішньовенне введенняконтрастної речовини, що містить йод, який накопичується в жовчному міхурі та його протоках.

   Показання

   Визначення тонусу сфінктера Одді.

   Методика

   Хворому вранці натщесерце в рентгенологічному кабінеті на столі внутрішньовенно крапельно вводиться розчин Білігносту протягом 15-20 хвилин. І одночасно вводять розчин морфіну для штучного скорочення сфінктера Одді. Через 15-20 хвилин проводиться знімок, на якому видно жовчний міхур та його позапечінкові протоки. У нормі ширина загальної жовчної протоки 3-7 мм.

   Інтерпретація результатів

   При недостатності сфінктера Одді контрастна речовина на 15-20 хвилин після введення потрапляє в 12 ПК при ширині загальної жовчної протоки 9 і більше мм.



3. Холангіографія

   Проводиться для дослідження жовчних проток після введення в них контрастної речовини.

   Показання

   • Підозра на виражене звуження жовчної протоки
   • Жовтяниця шкірних покривів і слизових оболонок, викликана закупоркою жовчної протоки каменем або здавлення його пухлиною
   • Виражений та тривалий больовий синдром
   Основні методики для діагностики дискінезії
   
   
   При необхідності під час процедури видаляється дрібне каміння з просвіту загальної жовчної протоки, а також в нього встановлюється трубочка для полегшення відтоку жовчі.
4. Дуоденальне зондування

   Мета - дослідження жовчі, а також функції жовчного міхура та його проток,

   Натщесерце хворому, через порожнину рота та шлунка, вводиться зонд у 12 ПК. Потім його укладають на правий бік і одержують жовч порціями:

   • Перша фаза («А» порція) - суміш соку підшлункової залози та 12 ПК. Її збирають з введення зонда до введення стимулятора (розчин магнію сульфату). У нормі за 10-20 хвилин набувають 15-20 мл секрету золотисто-жовтого кольору.
   • Друга фаза – проміжок часу з моменту введення стимулятора (жовчогінного) до появи наступної порції жовчі (фаза закритого сфінктера Одді). У нормі тривалість – від 3 до 6 хвилин.
   • Третя фаза - отримання вмісту протоки міхура. У нормі близько 3-5 мл секрету одержують за 3-5 хвилин.
   • Четверта фаза (порція «В») – одержання вмісту жовчного міхура. Жовч густий темно-коричневого кольору. У нормі за 15-25 хвилин виділяється від 30 до 50 мл жовчі.
   • П'ята фаза (порція «С») - печінкова, під час якої одержують рідку жовч світло-жовтого кольору із внутрішньопечінкових жовчних проток.
   Інтерпретація результатів

   Проводиться лікування захворювань, що призвели до розвитку дискінезії:

   • Глистна інвазія (наприклад, лямбліоз або опісторхоз)
   • Виразкова хвороба (використання двох або трьох компонентних схем)
   • Боротьба з інфекцією (призначення антибіотиків)
   • Видалення каменів із жовчного міхура та лікування інших недуг
   Поза періодом загострень:
   • Застосовуються мінеральні води: при гіпертонічному варіанті – води слабкої мінералізації (Слов'янівська, Нарзан, Єсентуки 2 або 4), при гіпотонічному – води високої мінералізації (Арзані, Єсентуки 17).
   
   
   • Рекомендується перебування у санаторії з ухилом для лікування захворювань травної системи.

   Дієта при дискінезії жовчного міхура

   Дотримання дієти – основа успіху у лікуванні захворювання, вона призначається на тривалий час (від 3-4 місяців до року).

   Ціль- щадіння печінки, жовчовивідних шляхів та ШКТ, а також нормалізації їх функції.

   Під час загострення захворювання за будь-якого типу дискінезії виключаються:

   • Жирні сорти м'яса (гуска, качка) та риби (сардина, осетр, палтус)
   • Копчені, смажені, жирні, солоні, кислі та гострі страви
   • Алкоголь, наваристі бульйони, приправи, цибуля, часник, редис, щавель
   • Кондитерські вироби з кремом, здоба, шоколад, газовані напої, какао, чорна кава
   • Продукти, що підсилюють газоутворення: горох, квасоля, житній хліб
   • Вершки, незбиране молоко
   • Консервовані продукти та маринади
   Харчуватися рекомендується дробово (5-6 разів на день) та малими порціями.

   Кулінарна обробка:

   • Продукти варять, печуть або готують на пару: тефтелі, парові котлети тощо.
   
   
   • У перші дні загострення рекомендується вживати продукти у рідкому протертому чи пропущеному через м'ясорубку вигляді. У міру зникнення гострих симптомівцього не потрібно.
   Особливості дієти при гіпомоторній дискінезії

   Дозволяється для вживання

   • Вчорашній хліб із житнього чи пшеничного борошнадругого сорту
   • Молочнокислі продукти не більше 6% жирності: сметана, сир, кефір
   • Нежирні сорти м'яса (яловичина) та риби (хек, мінтай, судак), свійський птах (курка)
   • Овочі у будь-якому вигляді
   • Не більше одного жовтка на добу
   • Варені нежирні сорти ковбас та сосисок
   • Рослинні жириі вершкове масло
   • Мед, цукор, карамель, мармелад, пастила
   • Фруктові та овочеві соки, а також фрукти та ягоди некислих сортів (яблука, абрикоси та інші)
   • Чай, кава з молоком
   • Будь-які крупи та макаронні вироби
   • Супи на овочевому бульйоні
   Особливості дієти при гіпермотрній дискінезії

   Вживати дозволяється ті ж продукти, що і при гіпомоторній дискінезії, але виключаються:

   • Ковбаси та сосиски (навіть варені)
   • Цукор, карамель
   • Свинина, телятина
   • Яєчний жовток
   • Свіжі ягоди, овочі та фрукти

   Народні методи лікування дискінезії

   Хороший додаток до основного лікування медикаментами, особливо після зменшення гострих симптомів недуги.
   
   

   Настої та відвари	Як готувати та приймати	Якого ефекту чекати
   Гіпотонічна дискінезія
   Відвар із квіток безсмертника	3 ст. квіток насипте в емальований посуд, залийте склянкою окропу. Потім нагрівайте на водяній бані протягом 30 хвилин, постійно перемішуючи. Зніміть з вогню, дайте охолонути, а потім зцідіть. Приймайте по півсклянки за 20-30 хвилин до їди. Курс – 2-3 тижні.	Підсилює скорочення жовчного міхура та покращує відтік жовчі Нормалізує склад жовчі Поліпшує роботу ШКТ Місцево дезінфікує
   Настій із кукурудзяних рильців	1 ч. л. подрібненої сировини залийте склянкою окропу і дайте настоятися протягом 30 хвилин. Потім зцідіть та приймайте по 3 ст. л. тричі на день за півгодини до їди. Курс – 2-3 тижні.	Розріджують жовч та усувають її застій Знижують рівень білірубіну в крові та холестерину
   Настій із трави материнки	Залийте 2 ст. подрібненої сировини 200 мл окропу. Через 20-30 хвилин зцідити. Приймайте весь настій протягом дня на три прийоми за 30 хвилин до їди. Курс – 1 місяць і більше.	Посилює рухову активність кишечника та жовчовивідних шляхів Чинить місцеву протизапальну та жовчогінну дію Нормалізує роботу нервової системи
   Гіпертонічна дискінезія
   Настій із м'яти перцевої	2 ч. л. м'яти перцевої і залийте 200 мл окропу. Дайте настоятися 30 хвилин, потім зцідити. Приймайте 1/3 склянки за 20 хвилин до їди двічі на день. Курс – 3-4 тижні.	Зменшує біль і нудоту, Розслаблює м'язи жовчних проток і сфінктерів, сприяючи відтоку жовчі Покращує травлення та апетит Чинить місцеву протизапальну дію
   Відвар із кореня солодки	2 ч. л. подрібненої сировини залийте 200 мл окропу, помістіть на водяну баню протягом 20 хвилин. Дайте охолоне, потім зцідіть і доведіть до початкового обсягу кип'яченою водою. Приймайте по 1/3 склянки за 30 хвилин до їди тричі на день. Курс – 2-3 тижні.	Розслаблює гладку мускулатуру жовчного міхура та його проток
   При обох видах дискінезії
   Відвар або чай із квіток ромашки	1 ч. л. сухих квіток ромашки залийте 200 мл окропу. Через 3-5 хвилин зцідіть. Вживайте тривалий час тричі на день, як чай.	Зменшує здуття живота Поліпшує роботу ШКТ Сприяє зменшенню або зникненню відрижки Нормалізує роботу нервової системи, допомагає боротися з безсонням. Прискорює загоєння ран на слизових оболонках (виразок, ерозій) Бореться місцево з хвороботворними мікробами Підвищує апетит