Стан після холецистектомії по мкб 10. Постхолецистектомічний синдром: клінічні аспекти проблеми. Чому виникають поліпи у жовчному міхурі

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) – патологія, що виникає внаслідок проведення холецистектомії – оперативного видалення жовчного міхура. Це сукупність клінічних ознак, обумовлена ​​дисфункцією системи жовчовиділення: зміною скорочувальної здатності сфінктера Одді, утрудненим надходженням підшлункового соку та жовчі до кишечника.

Жовчний міхур - порожнистий орган або резервуар, в якому накопичується і концентрується жовч, що виробляється гепатоцитами. Періодично міхур скорочується, жовч по протоках викидається в 12-палу кишку, де бере участь у процесі травлення. Деякі компоненти жовчі всмоктуються через стінки міхура назад у кров, яке клітини виділяють ряд важливих для травлення речовин. Коли жовчний міхур видаляють, організм починає пристосовуватися та перебудовує роботу всієї травної системи. Якщо адаптаційні можливості організму знижені з якихось причин, розвивається постхолецистектомічний синдром. У чоловіків патологія зустрічається вдвічі рідше, ніж у жінок. Захворювання немає чітко виражених вікових чи статевих рамок. Діти воно реєструється вкрай рідко.

Виявляється ПХЕС нападоподібним болем у правому підребер'ї, диспепсією, розладом випорожнень, ознаками гіповітамінозу, схудненням. Кожен четвертий хворий, який переніс холецистектомію, подає подібні скарги. Діагностика патології ґрунтується на даних УЗД, ФГДС, КТ черевної порожнини. Лікування полягає у дотриманні дієти, що щадить, прийомі спазмолітичних і ферментних препаратів. У тяжких випадках проводять хірургічне втручання.

Постхолецистектомічний синдром має ще одну назву – дисфункція сфінктера Одді. У нормі завдяки ритмічному скороченню його м'язових волокон жовч своєчасно та рівними порціями надходить у кишечник, де виконує своє призначення. При порушенні скорочувальної активності сфінктера Одді розвивається ПХЕС.

Захворювання має код за МКХ-10 К 91.5 та назву «Постхолецистектомічний синдром».

Етіологія

Етіопатогенетичні основи ПХЕС нині остаточно не вивчені. Провідним причинним чинником хвороби є дисфункція біліарної системи, що виявляється порушенням звичного струму жовчі.

Чинники, що призводять до розвитку ПХЕС:

• Зміна складу жовчі, схильність до каменеутворення;
• Гіперсекреція жовчі гепатоцитами;
• Застій жовчі у 12-палій кишці, обумовлений її запаленням або гастроезофагеальною рефлюксною хворобою;
• Спазм сфінктера Одді;
• Стріктура холедоха;
• Дисбактеріоз кишківника;
• Пізніше проведення холецистектомії;
• Неповноцінна та несвоєчасна передопераційна діагностика;
• Неповний обсяг операції;
• Інтраопераційні помилки хірурга;
• Патологічний процес у культі протоки;
• Спайки в черевній порожнині,
• Інфікування.

Захворювання, що сприяють розвитку ПХЕС:

1. панкреатит,
2. запалення різних відділів кишечника,
3. рефлюкс-езофагіт,
4. дивертикуліт;
5. папіліт;
6. кіста загальної жовчної протоки;
7. нориці жовчовивідних шляхів;
8. непрохідність кишечника;
9. жирова інфільтрація печінки

Після холецистектомії функція жовчного міхура випадає. Включається низка компенсаторних реакцій. Якщо такі механізми не справляються, розвивається ПХЕС.

Патогенетичні ланки ПХЕС:

• Холецистектомія,
• Розвиток хронічної дуоденальної непрохідності,
• Гіпертензія у 12-палій кишці,
• Дуоденогастральний та гастроезофагеальний рефлюкс,
• Застій жовчі,
• Бактеріальна контамінація кишечника,
• Посилення гіпертензії,
• Асинхронізм надходження хімусу, жовчі та підшлункового соку в кишечник,
• Розвиток вторинної панкреатичної недостатності.

Симптоматика

У хворих на ПХЕС виникають такі ж симптоми, як і до операції. Клінічні ознаки патології широкі та варіабельні.

1. Основний симптом хвороби – біль ріжучого характеру різного ступеня інтенсивності. Напади сильного болю можуть тривати 20 хвилин і повторюватися протягом 3 місяців. Залежно від локалізації вона нагадує біль при жовчнокам'яній хворобі, панкреатиті або одночасно при обох недугах. Болісні відчуття виникають після їди і часто з'являються ночами.
2. Диспепсичний синдром проявляється нудотою, блюванням, здуттям, бурчанням у животі, відрижкою, сухістю та гіркотою в роті, печією, неприємними відчуттями після вживання жирної їжі, проносом, появою жиру в калі.
3. Поступово у хворих розвивається синдром мальабсорбції, що зумовлений порушенням всмоктування поживних речовин у кишечнику. Хворі різко худнуть до крайнього виснаження, у них розвивається стоматит, хейліт та інші ознаки гіповітамінозу. У цей час починають переважати симптоми загальної астенізації організму. Хворі відчувають сильну слабкість, стомлюваність, у них різко знижується працездатність, виникає сонливість, апатія, пропадає апетит та інтерес до подій, що відбуваються. Стілець стає рідким або кашкоподібним, смердючим і дуже частим.
4. У деяких хворих виникає лихоманка, озноб, гіпергідроз, тахікардія.
5. Жовтяниця з пожовтінням шкіри, ін'єкцією склер, свербінням шкіри.
6. Неврологічні розлади – больовий синдром на кшталт невралгії трійчастого нерва, міжреберної невралгії, біль у спині.
7. Психоемоційні порушення - внутрішня напруга, почуття тривоги та страху, дратівливість чи емоційна лабільність.

Існує клінічно асимптомний варіант, за якого відсутні скарги хворих, але є характерні зміни у результатах лабораторного дослідження крові.

Ускладнення ПХЕС:

• розбіжність швів після операції,
• приєднання вторинної бактеріальної інфекції,
• абсцедування тканини,
• ранній розвиток атеросклерозу,
• анемія,
• кахексія,
• деформації скелета,
• авітаміноз,
• імпотенція.

Діагностика

Діагностика ПХЕС починається з вислуховування скарг хворого та збору анамнезу захворювання. Потрібно з'ясувати, через який час після холецистектомії з'явилися перші симптоми? Коли проводилась операція?

Фахівці аналізують сімейний анамнез та дізнаються, які захворювання ШКТ мають родичі хворого.

1. Фізикальні методи обстеження включають опитування та огляд хворого, а також пальпацію органів черевної порожнини.
2. У загальноклінічному аналізі крові – зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення лейкоцитів та збільшення ШОЕ.
3. Біохімічне дослідження крові – визначення загального білірубіну, його фракцій, АлАТ, АсАТ, ЛФ, глюкози крові, амілази крові.
4. Копрограма – аналіз калу на наявність неперетравлених фрагментів їжі, жиру, грубих харчових волокон.
5. Мікроскопічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження жовчі проводяться за показаннями.
6. КТ та МРТ дозволяють візуалізувати судини та органи черевної порожнини.
7. УЗД черевної порожнини виявляє конкременти у жовчних протоках, їх запалення, розширення та деформацію.
8. До додаткових методів відноситься рентгенографія легень, яку проводять з метою виключення пневмонії та медіастеніту.
9. Рентгеноконтрастне дослідження шлунка визначає наявність виразок.
10. Гастроскопію та ФГДС проводять для виключення інших патологій травної системи.
11. Сцинтиграфія дозволяє виявити порушення циркуляції жовчі.
12. Електрокардіографія.
13. Трансабдомінальна ультрасонографія.
14. Багатофракційне дуоденальне зондування.
15. Холеграфія.
16. Манометрія сфінктера Одді.
17. Холангіопанкреатографія.

Лікування

Лікування хворих на ПХЕС комплексне. Воно спрямоване на усунення наявних порушень з боку системи травлення, які змусили пацієнта звернутися до лікаря. Лікування патології полягає у дотриманні суворої дієти, проведенні консервативної терапії та при її неефективності – оперативного втручання.

Дієтотерапія

Хворим необхідно дотримуватись режиму харчування: їжу приймати невеликими порціями 5-6 разів на день, обмежити вживання жирів і повністю виключити з раціону смажені, кислі, гострі, пряні страви та алкогольні напої. Раціон має бути збагачений вітамінами А і В, а також харчовими волокнами, клітковиною та пектином.

До дозволених продуктів належать компоти, морси, підсушений хліб, маложирні молочно-кислі продукти, овочеві супи, нежирна яловичина, курятина, розсипчасті каші, фруктові та овочеві салати, зелень, боби. Заборонено: здобу, сало, свинину, жирну рибу, приправи, міцний чай і каву, алкогольні напої, напівфабрикати, копченість, маринади.

Відео: про харчування після видалення жовчного міхура

Медикаментозна терапія

Фізіотерапія

З метою стимуляції репаративних та регенеративних процесів хворим з ПХЕС призначають такі фізіотерапевтичні процедури:

1. Ультразвук на область жовчного міхура через день,
2. Магнітотерапію,
3. Лазеротерапію,
4. Радонові ванни.
5. Ампліпульстерепію,
6. Електрофорез анальгетиків та спазмолітиків,
7. Гальванізацію,
8. Парафінотерапію,
9. Аплікації озокериту.

Фізіотерапія протипоказана особам, які страждають на гострий холангіт, цироз печінки з асцитом, гостру печінкову дистрофію.

Всім хворим показано санаторно-курортне лікування через півроку після операції та регулярні заняття ЛФК.

Народна медицина

Засоби народної медицини, що покращують стан хворих після холецистектомії:

• настій з квітів календули, кореня валеріани, шишок хмелю,
• настоянка із золототисячника, пташиного горця, кореня лепехи, чистотілу, кукурудзяних рильців,
• відвар звіробою, ромашки, оману,
• жовчогінний збір з календули, м'яти, пижми, ромашки, деревію,
• чай із шипшини.

Ці засоби полегшують стан при ПХЕС, усувають застій жовчі, забезпечують жовчогінний ефект, знімають запалення. Лікування народними засобами має відбуватися виключно у комплексі з основною терапією.

Приймати народні засоби слід протягом місяця за півгодини до їди або через годину після неї. Щоб уникнути звикання, напої потрібно чергувати.

Оперативне лікування

Операцію проводять у випадках, коли консервативні методи стають неефективними.

Щоб усунути стійкий спазм сфінктера Одді проводять різні маніпуляції:

1. розтинають його,
2. вводять ботулотоксин,
3. розширюють за допомогою балона,
4. встановлюють стент,
5. видаляють грубі рубці.

Профілактика

• повне та своєчасне обстеження хворого перед операцією,
• своєчасне виявлення супутніх захворювань,
• боротьба зі шкідливими звичками,
• правильне харчування з обмеженням жирних продуктів,
• регулярний 4-6-кратний прийом їжі,
• збагачення раціону харчовими волокнами,
• прийом вітамінно-мінеральних комплексів,
• нормалізація маси тіла,
• активний спосіб життя,
• попередження запорів,
• регулярне спостереження у гастроентеролога після операції.

ПХЕС – патологія, зумовлена ​​порушенням травлення функціональної чи органічної природи. Симптоматика захворювання різноманітна та неспецифічна. Функціональні порушення лікують консервативним шляхом, а органічні – оперативним.

Відео: про правильну реабілітацію після холицистектомії

Відео: лекції з постхоліцистектомічного синдрому

K40-K46 Грижі
K50-K52 Неінфекційний ентерит та коліт
K55-K64 Інші хвороби кишечника
K65-K67 Хвороби очеревини
K70-K77 Хвороби печінки
K80-K87 Хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози
K90-K93 Інші хвороби органів травлення

K80-K87 Хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози

K80 Жовчнокам'яна хвороба [холелітіаз]

K81.0 Гострий холецистит

Без каміння:

абсцес жовчного міхура
ангіохолецистит
холецистит:

• емфізематозний (гострий)
• гангренозний
• гнійний

емпієма жовчного міхура
гангрена жовчного міхура

K81.1 Хронічний холецистит

K81.8 Інші форми холециститу

K81.9 Холецистит неуточнений

K82 Інші хвороби жовчного міхура

Виключено:

відсутність контрастності жовчного міхура при рентгенологічному дослідженні (R93.2)
K91.5)

K82.0 Закупорка жовчного міхура

Пухирної протоки або жовчного міхура без каменів:

оклюзія
стеноз
звуження

Виключено:у супроводі з жовчокаменною хворобою ()

K82.1 Водянка жовчного міхура

Мукоцеле жовчного міхура

K82.2 Проведення жовчного міхура

Розрив протоки міхура або жовчного міхура

K82.3 Свищ жовчного міхура

Свищ:

міхурово-товстокишковий
холецистодуоденальний

K82.4 Холестероз жовчного міхура

Слизова оболонка жовчного міхура, що нагадує малину [«малиновий» жовчний міхур]

K82.8 Інші уточнені хвороби жовчного міхура

Пухирної протоки або жовчного міхура:

спайки
атрофія
кіста
дискінезія
гіпертрофія
відсутність функції
виразка

K82.9 Хвороба жовчного міхура неуточнена
K83 Інші хвороби жовчовивідних шляхів

Виключено:

перелічені стани, що належать до постхолецистектомічний синдром (K91.5)

K83.0 Холангіт

Холангіт

• висхідний
• первинний
• рецидивуючий
• склерозуючий
• вторинний
• стенозуючий
• гнійний

Виключено:холангітичний абсцес печінки (K75.0)
холaнгіт з холедохолітіазом ()
хронічний деструктивний негнійний холaнгіт (K74.3)

K83.1 Закупорка жовчної протоки

Жовчної протоки без каменів:

• оклюзія
• стеноз
• звуження

Виключено:з холелітіазом ()

K83.2 Проведення жовчної протоки

Розрив жовчної протоки

K83.3 Свищ жовчної протоки

Холедоходуоденaльний свищ

K83.4 Спазм сфінктера Одді

K83.5 Жовчна кіста

K83.8 Інші уточнені хвороби жовчовивідних шляхів

Жовчної протоки:

• спайки
• атрофія
• гіпертрофія

K83.9 Хвороба жовчовивідних шляхів неуточнена
K85 Гострий панкреатит

Включено:Абсцес підшлункової залози
Некроз підшлункової залози:
Панкреатит:

• гострий (рецидивний)
• геморрагічний
• підгострий
• гнійний

K85.0 Ідіопатичний гострий панкреатит

K85.1 Білий гострий панкреатит

Жовчнокам'яний панкреатит

K85.2 Гострий панкреатиталкогольної етіології

K85.3 Медикаментозний гострий панкреатит

При необхідності ідентифікувати лікарський засіб, що викликало ураження, використовують додатковий код зовнішніх причин (клас XX)

K85.8 Інші види гострого панкреатиту

K85.9 Гострий панкреатит неуточнений
K86 Інші хвороби підшлункової залози

Виключено: K86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології

K86.1 Інші хронічні панкреатити

Хронічний панкреатит:

• інфекційний
• повторюваний
• рецидивуючий

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Хибна кіста підшлункової залози

K86.8 Інші уточнені хвороби підшлункової залози

Підшлункової залози:

атрофія
каміння
цироз
фіброз

Підшлункової залози:

• недорозвинення
• некроз:
• асептичний
• жировий

K86.9 Хвороба підшлункової залози неуточнена
K87* Ураження жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози при хворобах, класифікованих в інших рубриках

K87.0* Ураження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів при хворобах, класифікованих в інших рубриках

K87.1 Поразки підшлункової залози при хворобах, класифікованих в інших рубриках

Цитомегаловірусний панкреатит (B25.2†)
Панкреатит при епідемічному паротиті (B26.3†)

Примітки. 1. Ця версія відповідає версії 2016 року ВООЗ (ICD-10 Version:2016), деякі позиції якої можуть відрізнятися від затвердженої МОЗ Росії версії МКБ-10.
2. У цій статті переклад російською мовою деяких термінів може відрізнятися від затвердженої МОЗ Росії МКБ-10. Всі зауваження та уточнення щодо перекладу, оформлення та ін. приймаються з подякою електронною поштою.
3. БДУ – без додаткових уточнень.
4. Хрестиком † позначені головні коди основної хвороби, які повинні використовуватися обов'язково.
5. Зірочкою позначені факультативні додаткові коди, що стосуються прояву хвороби в окремому органі або області тіла, що є самостійною клінічною проблемою.

Виключено:

• перелічені стани, що стосуються:
  • жовчного міхура (K81-K82)
  • міхуровій протоці (K81-K82)
• (K91.5)

Абсцес підшлункової залози

Некроз підшлункової залози:

• гострий
• інфекційний

Панкреатит:

• гострий (рецидивний)
• геморагічний
• підгострий
• гнійний

Виключено:

• кістофіброз підшлункової залози (E84.-)
• пухлина з острівцевих клітин підшлункової залози (D13.7)
• панкреатична стеаторея (K90.3)

У Росії її Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) прийнято як єдиний нормативний документ обліку захворюваності, причин звернень населення медичні установи всіх відомств, причин смерті.

МКБ-10 впроваджено у практику охорони здоров'я по всій території РФ 1999 року наказом МОЗ Росії від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується ВООЗ у 2017-му 2018 році.

Зі змінами та доповненнями ВООЗ мм.

Обробка та переведення змін © mkb-10.com

Поліп жовчного міхура код за мкб 10

Поліпи в міхурі: симпотми, лікування, діагностика

Поліпи в жовчному міхурі - це округлі, доброякісні утворення, що заважають нормальній роботі травної системи. Якщо не вживати необхідних заходів лікування – можливе перетворення злоякісної форми.

Діагностувати систему травлення стало можливо з появою рентгенівської техніки, в першій половині минулого століття. На рубежі 21 століття, у вісімдесятих роках з'явилося якісніше, точне ультразвукове обстеження.

За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям патології, викликані поліпами жовчного міхура, базуються під МКХ-10 К80-87 – «Хвороби органів травлення», «Хвороби жовчного міхура», МКХ-10 D37.6 «Новоутворення печінки, міхура та жовчних проток».

Класифікація

Пухлини бувають на ніжці та плоскій (папіломної) форми. Вузькі в основі легко зміщуються на свою довжину до 10 мм. Плоскі нарости частіше схильні до злоякісності. Можуть з'являтися численними та поодинокими утвореннями слизової частини, приживаючись на тканинах.

1. Псевдополіпи – зовні аналогічні істинним, але у них не буває метастаз.
   • Холестериновий – найчастіше діагностується. Холестеринові бляшки, накопичуючись, наростають на стінах. З відкладеннями кальцію стають кам'янистими. МКБ-10/К80-87.
   • Запальний – на оболонці органу під час запалення утворюється швидке неоднорідне зростання тканини. МКБ-10/К80-87.
2. Справжні поліпи з'являються без симптоматики, схильні злоякісно перероджуватися.
   • Аденоматозний – доброякісна зміна залізистої тканини. МКБ-10/К80-87.
   • Папіломні – сосочкові нарости. МКБ-10/К80-87.

Чинники

Причини, що впливають на їх появу, не вивчені до кінця, але деякі передумови медицина виділяє:

1. Похибки щоденного харчування. Наприклад, вживання жирних, смажених продуктів дає велике навантаження організму, система травлення не справляються з переробкою жирів, канцерогенів, як наслідок шкідливі речовини накопичуються на стінках - всі ці причини сприяють поступовій деформації епітелію.
2. Спадково-генетична схильність – причини схожості структури слизових оболонок у близьких родичів. Якщо у родичів фіксувалося це захворювання, то є ймовірність аналогічної патології.
3. Низький рівень імунітету. Наявність хронічних захворювань, які значно знижують захисні ресурси людини.
4. Стресові стани, посилені фізичні навантаження здатні негативно впливати на метаболізм, гормональну систему.
5. Запалення системи травлення. Жовч, застоюючись, змінює структуру стінок міхура. У вогнищах застою відбувається розростання клітин епітелію. При фіксації діагнозів, таких як холецистит, холангіт, жовчнокам'яна хвороба, потрібно додаткове обстеження, щоб виключити поліпи.
6. Гормональні зрушення. За медичною статистикою, у жінок поліпи в жовчному міхурі діагностуються частіше, ніж у чоловіків. Під час обстежень відмічено вплив підвищеного естрогену на розростання епітелію.

Симптоми

Симптоматика цього захворювання стерта, не дає приводу запідозрити його. Клінічні прояви нагадують ознаки холециститу. Діагностика відбувається під час УЗД-обстеження в інших захворюваннях.

Залежно від дислокації утворень виникає дискомфорт:

• На тканинах, дні органу – втрата апетиту, сухість ротової порожнини, причина больових відчуттів правого підреберного боку живота.
• Деформація слизової оболонки шийної частини – ниючі больові відчуття, що посилюються під час фізичних зусиль, після жирної їжі.
• Утворення у протоці викликають підвищення температури тіла.
• При порушеному жовчогінному відпливі клінічні прояви стають яскравішими.

Діагностика

За нечіткими клінічними показниками важко поставити точний діагноз, тому необхідно пройти ретельне обстеження, призначене лікарем, для своєчасного виявлення недуги та пройти негайне лікування, щоб уникнути розвитку гнійного холециститу та злоякісних процесів.

Щоб визначити поліпи у жовчному міхурі застосовують різні методи дослідження:

• Аналіз крові біохімічний – показує високий рівень білірубіну, АЛТ, АСТ (ферменти печінки).
• УЗД дослідження – виявляє освіту.
• Ендоскопічна ультрасонографія - ендоскоп із датчиком показує всі шари стінок, виявляє найдрібнішу деформацію тканин, точно визначає всі локалізації, структуру змін.
• Комп'ютерна томографія – визначає освіти, їх стадію розвитку.
• Магнітно-резонансна холангіографія – дає розгорнуту інформацію про структуру, визначає розміри розростань.

Найчастіше виявлення змін жовчного мішечка відбувається під час вагітності, що провокує динаміку пухлин через гормональні зміни. Необхідно проходити ретельне обстеження перед плануванням вагітності, щоб вилікуватися наперед – під час виношування дитини оперативне втручання не рекомендується.

Діагноз поліпоз ставиться з множинним осередком ураження епітелію.

Нарости великого розміру призводять до накопичення жовчі у протоках, що призводить до запалення. Підвищується білірубін, що може призвести до інтоксикації клітин головного мозку.

Великі осередки з виразками, нерівностями відразу припускають наявність злоякісності.

При діагностиці дрібних виростів або поодиноких слід постійно спостерігатися у лікаря, щоб контролювати зміни.

Лікування

Виявивши патологічні відхилення лікар використовує всі методи, щоб зберегти його. Так при холестеринових розростаннях призначають каменерозчинні препарати. Запальні деформації слизової оболонки лікують антибактеріальними засобами. Після курсу лікування стан здоров'я відстежують методом УЗД.

Якщо позитивна динаміка – лікування препаратами продовжують, відсутність результату терапії – призначають оперативне втручання.

Аденомоматозні та папіломні нарости небезпечні, найчастіше викликають онкологічні переродження (МКБ-10/К82.8/D37.6)

Справжні поліпи не лікуються консервативно – навіть мінімального розміру ретельно контролюють, а понад 10 мм видаляють негайно. Освіта вузькі біля основи також контролюють, проводячи дослідження кожні півроку. Плоскі нарости досліджують кожні 3 місяці. Якщо пухлини не ростуть протягом двох років, обходяться без хірургічного лікування, але щороку проводять УЗД. Будь-які розростання вимагають уваги, навіть якщо вони не турбують.

Показання для оперативного лікування:

• генетична схильність до онкології;
• розмір освіти від 10 мм;
• швидка динаміка утворень;
• множинне ураження епітелію;
• поліпи при жовчнокам'яній хворобі.

Оцінюючи тяжкість захворювання хворого, лікар визначає спосіб лікування:

• Відеолапароскопічна холецистектомія – малотравматичний метод, що майже не порушує цілісність очеревини, не викликає ускладнень після лікування. Проводиться через очеревину, за допомогою чотирьох проколів вводять лапароскоп з камерою, хірургічні інструменти. Уражений орган відокремлюють, видаляють через прокол. Хворий відновлюється протягом трьох діб.
• Лапароскопічна холецистектомія - цей метод застосовують з великими наростами, що видаляють через розріз черевної порожнини.
• Холецистектомія – традиційний розріз. Рекомендується хворим із множинними осередками, з гострим запаленням.
• Ендоскопічна поліпектомія – метод мало вивчений, застосовують рідко. При видаленні пухлин зберігається сам орган.

Важливо пам'ятати, що пускати захворювання на самоплив чи займатися самолікуванням дуже небезпечно - поява новоутворень жовчного міхура ризик розвитку онкології.

Що робити з поліпами у жовчному міхурі?

Поліп - це один із видів доброякісних пухлинних новоутворень, що утворюється в слизовій оболонці органу. Вони можуть формуватися в будь-якому органі, який вистелений слизовою оболонкою. Трапляється, що поліпи ростуть у жовчному. Найчастіше захворюють жінки 40 років. Переважно утворення супроводжують жовчнокам'яну хворобу практично в половині випадків.

На ультразвуковому дослідженні захворювання має такий вигляд.

Причини освіти

Поліпи в жовчному міхурі (код МКБ - 10, К 80-83) можуть утворюватися з різних причин, тому сказати, що викликає утворення пухлин неможливо. Спровокувати проблему можуть такі фактори:

• схильність від народження через патологічне відхилення в слизовій оболонці;
• постійне надмірне вживання їжі;
• генетична схильність;
• неправильне безрежимне харчування;
• наявність хронічної форми холециститу;
• великий рівень холестерину через вживані продукти;
• гепатити;
• вагітність;
• спадковість;
• порушений обмін речовин;
• проблеми із роботою печінки;
• дискінезія сечовивідного шляху.

Класифікація поліпів

Існує кілька видів поліпозних утворень. Запальні поліпи належать до псевдопухлин. Вони формуються через те, що у місці, де відбувався запальний процес, розростання гранулематозних тканин у слизовій оболонці збільшується.

Холестеринові поліпи у жовчному міхурі.

Холестеринові поліпи в жовчному є одним із видів псевдопухлин. У слизовій оболонці органу відкладається холестерин, через що відбувається формування поліпів. Зазвичай, новоутворення виникають у людини з відхиленнями в ліпідному обміні. Наріст містить кальциноване включення. Це найпоширеніший вид поліпа. Це гіперехогенне освіченіше.

Аденоматозний поліп жовчного міхура – ​​доброякісна пухлина, яка з'являється внаслідок того, що залозиста тканина розростається. У 1-3 пацієнтів із 10 аденому може переродитися в рак. Причини формування та перетворення точно не визначили.

Іноді виділяють ще один вид – папілома жовчного міхура. Вона виглядає, як сосочкові розростання. Поліпоз жовчного міхура небезпечний безсимптомністю, а також тим, що він може переродитися в онкологію.

Симптоми поліпів у жовчному міхурі

Захворювання часто може протікати безсимптомно, через що виявляється на пізній стадії, коли почалося зростання новоутворень. Вони не болять та не викликають дискомфорту. До симптомів, що характерні при поліпі, можна віднести:

• Відчуття гіркоти у роті.
• Здуття живота.
• Нудота.
• Блювотні позиви.
• Відрижка з кислим присмаком.
• Зниження маси тіла.
• Збільшений апетит.
• Запори.
• Болючі відчуття у жовчному міхурі турбують тільки в тому випадку, коли освіта з'явилася на шиї органа.
• Жовтий відтінок шкіри та склеру очей, що пов'язано з великим поліпом, який заважає відтоку жовчі. Це спричиняє збільшення рівня білірубіну в організмі, що провокує механічну жовтяницю.

Жовті склери очей – один із симптомів великого поліпа.

Маленькі новоутворення часто можна побачити тільки на УЗД, оскільки вони не виявляються.

Лікування

Лікарі, які беруть участь у лікуванні захворювання:

Лікування поліпів жовчного міхура не можна відтягувати, оскільки вони можуть переродитись у рак. Лікарське призначення та методи, що використовуються, щоб лікувати хворобу, залежать від наступних факторів:

• величина новоутворення;
• симптоматика;
• як швидко він зростає (збільшення розмірів на 0,2 мм за 12 місяців - швидке).

Поліпи при УЗД схожі на жовчні камені, але останні завжди гіперехогенні. Поліпи в жовчному міхурі лікуються з використанням таких методів:

• консервативна (медикаментозна) терапія;
• дієта;
• оперативне втручання;
• лікування народними засобами

Медикаментозне

Методи консервативного лікування можна застосувати лише у разі гіперехогенного на УЗД поліпа холестеринової природи, місцем локації якого став жовчний міхур. Для гіперехогенного поліпа часто достатньо лише щадного дієтичного харчування та фармацевтичних препаратів, які діють як розчинники холестерину.

Для гіперехогенного поліпа часто достатньо дієтичного харчування та фармпрепаратів.

Іноді лікарі призначають протизапальні засоби при виявленні поліпів, що утворились у місці запалення. Така терапія разом із дієтою може бути ефективною.

При розмірі новоутворення до 1 см, коли воно росте на ніжці або широкій основі, видалення показань немає. Воно може розчинитися самостійно, тому проводиться постійний контроль із використанням ультразвукової діагностики двічі на рік 24 місяці, потім 1 раз на 12 місяців. Якщо поліп росте на широкій основі, УЗД необхідно проходити кожні 3 місяці, оскільки ризик онкології більший.

Якщо контрольна діагностика показує, що жовчні поліпи ростуть, хворого спрямовують видалення, після якого новоутворення відправляють щодо гістологічного дослідження.

Для підготовки до операції та в період після видалення, для допомоги жовчному міхуру відновлення часто призначається гомеопатія. До гомеопатії відноситься чистотіл - хелідоніум-Chelidonium D6.

Народні методи

Паралельно з іншими способами, щоб упоратися з поліпами, користуються народними засобами. Лікувати таким способом можна тільки після консультації з лікарем. Існує маса бабусиних рецептів.

Рецепт №1

Всі трави необхідно змішати в рівних кількостях (по 2 чайні ложки) і залити півлітрами кип'яченої води. Настій потрібно дати спокій на третину години, після чого процідити від трави. Лікувати поліпи травами рекомендується 28 діб.

Рецепт №2

• звіробій, сиза ожина, кукурудза (стовпчики), грицики - по 2 ст. л.;
• кріп (насіння), низка (травка) - по 3 ч. л.;
• суниця лісова (рослина), спориш, мати-й-мачуха – по 2,5 ст. л.;
• шипшина (подрібнені ягоди) – 4 ст. л.

Інгредієнти слід змішати, взяти з них 20 г і запарити в 500 мл окропу. Настій має відстоятися 30 хвилин. Після цього необхідно позбутися заварювання. Потрібно вживати засіб протягом місяця двічі на добу перед їдою по 2/3 склянки.

Народні засоби застосовують у вигляді настоїв, відварів.

Рецепт №3

Рецепт №4

Гриби дощовика. Старі гриби необхідно залити 2 чарками горілки. Все це має постояти у темряві тиждень. При цьому настій має бути збовтаний щодня. Через 7 днів настій фільтрується. Гриби подрібнюються та заливаються 0,5 л олії (вершкового). У цю суміш додається 30 г меду. Ліки необхідно зберігати в холодильнику та пити по 2 ч. л. через 30 хвилин після їди.

Рецепт №5

Чистотіл. Траву потрібно запарити окропом у термосі. Потім настій проціджується. Чистотіл потрібно пити по 4 ч. л. до їди. Сік чистотілу можна використовувати в клізмах. Для цього сік рослини (10 г) розчиняють у 2000 мл води. Процедуру слід робити перед сном курсом 14 днів. Наступний курс роблять із подвійною дозою соку.

Рецепт №6

Прополіс. 10 г подрібненого в порошок прополісу потрібно залити 100 мл олії (необхідне вершкове). Розчин вариться на водяній бані 10 хвилин, але кипіти він не повинен. Приймати ліки потрібно тричі на добу за 60 хвилин до їди. Для цього 1 ч. л. прополісу додають у склянку молока.

Коли потрібна операція?

Найчастіше поліпи видаляють хірургічним шляхом у таких випадках:

• поліпоз;
• хвороба погіршує життя хворого;
• поліпи з'явилися одночасно з камінням;
• онкологічні захворювання в анамнезі або у родича;
• швидкий ріст;
• великі розміри новоутворення.

Видаляти поліпи – найефективніший спосіб терапії. Найчастіше операція проводиться лапароскопічними методами. Використання загального наркозу є обов'язковим. Іноді при поліпах необхідно видалити жовчний міхур. Відмовлятися від операції небезпечно, оскільки наслідки захворювання, пов'язаного з жовчним міхуром, несуть ризик життя хворого.

Дієта при захворюванні

Поліпи у жовчному міхурі неможливо вилікувати без спеціальної дієти. Вона потрібна при кожному методі терапії, особливо, якщо проводиться хірургічне втручання. Насамперед потрібно витримувати баланс білків, жирів та вуглеводів. Потрібно уникати продуктів із грубою клітковиною, холестерину. Їжа має бути середньої температури, дієтична. У приготуванні потрібно віддати перевагу відвареній їжі або готувати на пару.

Об'єми солі, що використовується, не повинні перевищувати дозу в 8 г на день. Алкоголь і їжа, що напхана хімією, небезпечні для здоров'я пацієнта.

Пухлини жовчного міхура

Пухлини жовчного міхура представлені карциномами та поліпами.

Рак жовчного міхура розвивається у 70-90% пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою в анамнезі. Тому початкові симптоми можуть бути подібні до тих, які спостерігаються при жовчнокам'яній хворобі. Перебіг поліпів може бути безсимптомним.

З метою діагностики проводяться: УЗД, КТ, МРТ черевної порожнини. ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, біопсія

Лікування хірургічне. Хіміотерапія нерезектабельних пухлин жовчного міхура малоефективна.

• Епідеміологія пухлин жовчного міхура

Карциноми жовчного міхура спостерігаються з частотою 2.5:населення, переважно у жителів Японії, Індії, Чилі, пацієнтів з великим (більше 3 см) камінням у жовчному міхурі. Медіана виживання хворих становить 3 міс.

Карциноми реєструються у пацієнтів віком від 60 років; у 2 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків.

Поліпи жовчного міхура виявляються у 5% пацієнтів під час ультразвукових досліджень.

• Стадія І: пухлина in situ.
• Стадія II: метастази до регіональних лімфовузлів.
• Стадія III: метастази в регіональні лімфовузли та інвазія печінки та/або жовчних проток.
• Стадія IV: віддалені метастази.

K82.8 – Інші уточнені хвороби жовчного міхура.

Етіологія та патогенез

Приблизно у 70-90% пацієнтів із пухлинами жовчного міхура є жовчнокам'яна хвороба.

До інших факторів ризику відносяться: кальцифікація стінок жовчного міхура, аномалії будови жовчних проток, ожиріння.

Існують 4 шляхи дисемінації пухлинних клітин.

• Пряма інвазія на сусідні органи, і насамперед печінку (на IV і V сегменти).
• Лімфогенне та гематогенне метастазування починається при пенетрації м'язового шару, коли пухлина контактує з численними лімфатичними та кровоносними судинами. На аутопсіях лімфогенні метастази виявляються у 94%, а гематогенні метастази у 65% випадків.
• Четвертий шлях метастазування – перитонеальний.

Поліпи жовчного міхура досягають 10 мм у розмірах, складаються з холестерину та тригліцеридів. У деяких випадках у них можуть виявлятися аденоматозні клітини та ознаки запалення.

Клініка та ускладнення

Рак жовчного міхура розвивається у 70-90% пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою в анамнезі. Тому початкові симптоми можуть бути подібні до тих, які спостерігаються при жовчнокам'яній хворобі. Докладніше: Клініка жовчнокам'яної хвороби.

Перебіг поліпів може бути безсимптомним.

З метою діагностики проводяться: УЗД, КТ, МРТ черевної порожнини, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, біопсія.

Лікування хірургічне. Виготовляється стандартна холецистектомія.

При II-III стадіях раку жовчного міхура стандартною операцією є розширена холецистектомія. Розширена холецистектомія включає клиноподібну резекцію ложа жовчного міхура і регіонарних лімфовузлів з гепатодуоденальної зв'язки. Якщо видаляються жовчні протоки, виконується гепатикоеюноанастамоз. Показників 5-річного виживання досягають 44% хворих.

Хіміотерапія нерезектабельного раку жовчного міхура є малоефективною. Застосовуються комбінації фторурацилу (5-Фторурацил-Ебеве, Фторурацил-ЛЕНС), лейковорину, гідроксимочевини; фторурацилу, доксорубіцину та кармустину.

Показників 5-річного виживання досягають 5% пацієнтів; медіана виживання становить 58 міс.

Специфічних заходів профілактики немає. Важливо проводити адекватне лікування жовчнокам'яної хвороби та уникати надмірної ваги та ожиріння.

Поліпи в жовчному міхурі: причини, симптоми, діагностика, лікування

Поліпи в жовчному міхурі - це захворювання, при якому виявляються доброякісні пухлиноподібні утворення зі стінок органа. При множинному ураженні хвороба називається поліпозом жовчного міхура.

Код МКБ – 10 К 80–83 Хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів.

Хто хворіє на поліпів жовчного міхура?

Захворювання зустрічається у 5% пацієнтів, які страждають на патологію жовчного міхура. Зазвичай це жінки віком від 30 років, які мають в анамнезі одну або кілька вагітностей. Зростання частоти народження пов'язані з широким застосуванням УЗД – діагностики.

Чому виникають поліпи у жовчному міхурі?

Причини їхнього зростання точно не з'ясовані. Велике значення має спадкова схильність до захворювання. Вважається, що у родичів подібна будова слизової оболонки, структурні зміни якої сприяють зростанню новоутворень.

Факторами ризику їх появи є запальні захворювання та надмірне вживання жирної їжі.

При холециститах за рахунок запального процесу стінка міхура потовщується, набрякає, що може сприяти надмірному зростанню грануляційної тканини. Порушується жовчовидільна функція.

Похибки харчування та вживання великої кількості жирної їжі, призводять до підвищення рівня холестерину, з якого формуються бляшки холестерину в жовчному міхурі.

Як виглядають поліпи?

Поліпи - це вирости слизової оболонки округлої форми на вузькій ніжці. Розташовуватися вони можуть у будь-якому місці жовчного міхура і в протоці міхура. Розміри варіюються від 4 мм до 10 мм і більше.

Залежно від причини виділяють такі види поліпів:

• Псевдопухлинні – холестероз поліповидний (пов'язаний з появою холестеринових бляшок) та гіперпластичний (з'являється при запальних змінах слизової оболонки).
• Справжні – аденоматозний (доброякісна пухлиноподібна освіта за типом аденоми) та папілома (пухлина у вигляді сосочкового розростання слизової оболонки, зовні схожа на бородавку).

Коли і як виявляються поліпи?

Зазвичай поліпи в жовчному міхурі не виявляються і випадково виявляються під час проведення УЗД. Специфічних симптомів немає. Залежно від локалізації пацієнт може відчувати біль та дискомфорт після або під час їжі.

1. Розташування пухлини в тілі та дні міхура проявляється тупими болями у правому підребер'ї, сухістю у роті, зниженням апетиту.
2. Якщо розростання слизової оболонки відбулося в шийці, біль постійний. Посилюється після прийому жирної їжі чи фізичного навантаження.
3. Новоутворення в протоці міхура може супроводжуватися підвищенням температури.

Таким чином посилення симптомів спостерігається при порушеннях відтоку жовчі. Змін у загальноклінічних аналізах крові та сечі немає. У біохімічному аналізі крові можна виявити підвищення рівня печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) та рівня білірубіну.

Основним методом діагностики захворювання є УЗД органів черевної порожнини. Під час проведення дослідження виявляються освіти розмірами від 4 мм і більше. Дрібними вважаються поліпи до 6 мм, великими від 10 мм і більше.

У ряді випадків для уточнення діагнозу проводиться комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Часто поліпи вперше виявляються при вагітності. Причина їх виникнення – гормональна перебудова в організмі жінки та посилене зростання різних тканин. Пухлини також схильні до швидкого збільшення в цей період і потребують особливої ​​уваги. Лікувати поліпи в жовчному міхурі слід на етапі планування, тому що під час вагітності робити операції не рекомендується.

Які методи лікування поліпів у жовчному міхурі існують?

Лікувати новоутворення можна за допомогою методів традиційної медицини та народних засобів.

Хірургічне лікування

Сучасна медицина дозволяє повністю вилікувати хворобу з допомогою операції. Суть терапії полягає у радикальному (повному) видаленні жовчного міхура.

Операція здійснюється шляхом лапароскопічного чи лапоратомного доступу. У першому випадку робиться невеликий прокол, через який у черевну порожнину вводиться лапароскоп. Переваги цього методу полягають у меншій травматичності та швидкому відновленні пацієнта. Лапаротомний доступ (вертикальний розріз) дозволяє не тільки видаляти жовчний міхур, а й робити огляд довколишніх органів. Вибір методу індивідуальний, і залежить від наявності супутніх захворювань та стану пацієнта. Лікувати поліпи за допомогою операції можна лише за наявності показань:

• виявлення двох та більше поліпів (поліпоз жовчного міхура);
• швидкість зростання новоутворення 2 мм на місяць;
• симптоми, що супроводжують пухлину, викликають у пацієнта значний дискомфорт та знижують якість життя;
• розміри поліпа перевищують 10 мм;
• ризик малігнізації освіти (переходу в рак);
• наявність симптомів, що свідчать про супутню жовчнокам'яну хворобу.

Хірургічний метод дозволяє повністю позбутися захворювання за рахунок видалення джерела поліпів – жовчного міхура.

Консервативне лікування

Якщо показань до операції немає, пацієнту рекомендується дієта і спостереження. За допомогою УЗД контролюють зростання поліпа. Дослідження проводять не рідше ніж раз на 3 місяці.

Застосування лікарських засобів залежить від інтенсивності симптомів та виправдане при виявленні супутньої патології травної системи.

Дієта при поліпах у жовчному міхурі допомагає знизити навантаження на нього та запобігти надмірному зростанню слизової оболонки. Загальні правила харчування такі ж, як і при захворюваннях печінки. Рекомендовано знизити споживання жирів, збільшити обсяг рідини, що випивається, виключити продукти, що подразнюють травний тракт (тварини, бобові, часник і цибуля, мариновані овочі, консерви).

Слід приймати відварену або приготовлену на пару їжу, що легко засвоюється (м'ясо птиці, кролика, телятина, риба, фрукти, сир, кефір). У харчуванні бажано дотримуватися принципу «є менше, але частіше», тобто часто харчування маленькими порціями.

Такі заходи не дозволяють повністю позбавитися захворювання, але при їх дотриманні можна уповільнити його зростання і вчасно помітити виникнення раку.

Нетрадиційна медицина

«Чи можна позбутися поліпів за допомогою народних засобів?» - питання, яке часто ставлять лікарям. Лікування за допомогою народної медицини не завжди ефективне, а найчастіше ще й небезпечне заняття.

Проводити таке лікування слід під наглядом лікаря.

Для того, щоб позбавитися поліпів, народні цілителі пропонують робити різні трав'яні настої та відвари, настоянку з грибів дощовиків. Найчастіше рекомендується чистотіл або ромашка, з яких робиться відвар. Ці засоби сприяють зняттю запалення, а чистотіл вважається протипухлинною рослиною.

Є думка, що лікувальне голодування допомагає позбавитися різних новоутворень.

Слід пам'ятати, що достовірних даних, що вказують на ефективність перерахованих вище методів немає. Можливо, вони приносять полегшення на початкових етапах хвороби, коли розміри поліпа невеликі та симптоми слабко виражені.

Які бувають ускладнення при поліпах?

Найсерйозніше ускладнення – це малігнізація (переродження в рак). Особливо небезпечні у цьому плані справжні поліпи. Розташування пухлини в шийці або в протоці міхура ускладнює відтік жовчі і призводить до розвитку холециститу і жовчнокам'яної хвороби.

Поліпи жовчного міхура - проблема, що часто зустрічається в сучасній медицині. Захворювання вимагає пильної уваги та радикального лікування, тому що здатне переходити в рак.

Постхолецистектомічний синдром

Дисфункція сфінктора Одді (англ. sphincter of Oddi dysfunction) - захворювання (клінічний стан), що характеризується частковим порушенням прохідності проток жовчі та панкреатичного соку у сфінктері Одді. До дисфункцій сфінктера Одді відносять, за сучасними уявленнями, лише доброякісні клінічні стани некалькульозної етіології. Може мати як структурну (органічну) і функціональну, пов'язану з порушення рухової активності сфінктера, природу.

Згідно з Римським консенсусом щодо функціональних розладів органів травлення від 1999 року («Римські критерії II»), термін «дисфункція сфінктера Одді» рекомендується використовувати замість термінів «постхолецистектомічний синдром», «біліарна дискінезія» та інших.

Сфінктер Одді - м'язовий клапан, що знаходиться у великому дуоденальному сосочку (синонім фатерів сосочок) дванадцятипалої кишки, що керує надходженням жовчі та панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку і перешкоджає попаданню вмісту кишки до загальної жовчної та панкреатичної (вірсунгів) протоки.

Спазм сфінктера Одді

Спазм сфінтора Одді (англ. spasm of sphincter of Oddi) – захворювання сфінктера Одді, класифіковане МКБ-10 з кодом K83.4. Римським консенсусом 1999 року віднесений до дисфункцій сфінктера Одді.

Постхолецистектомічний синдром

Постхолецистектомічний синдром (англ. postcholecystectomy syndrome) - дисфункція сфінктера Одді, обумовлена ​​порушенням його скорочувальної функції, що перешкоджає нормальному відтоку жовчі та панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку за відсутності органічних перешкод, що є наслідком операції холецистектомії. Зустрічається приблизно у 40% хворих, яким проводилася холецистектомія через каміння жовчного міхура. Виражається у прояві тих самих клінічних симптомів, що були до операції холецистектомії (фантомні болі тощо). Класифіковано МКБ-10 з кодом K91.5. Римським консенсусом 1999 року термін «постхолецистектомічний синдром» не рекомендовано.

клінічна картина

Основні симптоми дисфункції сфінктера Одді – напади сильних або помірних болів тривалістю понад 20 хвилин, що повторюються протягом більше 3 місяців, диспепсія та невротичні розлади. Часто спостерігаються почуття тяжкості в черевній порожнині, тупі, тривалі болі в області правого підребер'я без чіткої іррадіації. В основному постійні болі, не колікоподібні. У багатьох хворих на напади спочатку виникають досить рідко, тривають кілька годин, у проміжках між нападами болю повністю проходять. Іноді частота та вираженість больових нападів збільшується з часом. У період між нападами болючі відчуття зберігаються. Зв'язок больових нападів з їдою у різних пацієнтів виражена неоднаково. Найчастіше (але не обов'язково) болі починаються протягом 2-3 годин після їди.

Дисфункція сфінктера Одді може бути у будь-якому віці. Однак найчастіше вона зустрічається у жінок середнього віку. Дисфункція сфінктера Одді дуже часто проявляється у пацієнтів, які перенесли холецистектомію (видалення жовчного міхура). У 40-45% хворих причиною скарг є структурні порушення (стриктури жовчних шляхів, невиявлені камені загальної жовчної протоки та інші), у 55-60% - функціональні.

Класифікація

Згідно з Римським консенсусом 1999 року розрізняють 3 типи біліарної дисфункції сфінктера Одді та 1 тип панкреатичної дисфункції.

1. Біліарний тип I включає:

• наявність типових нападів болю біліарного типу (приступи, що повторюються, помірного або сильного болю в надчеревній ділянці та/або в правому підребер'ї тривалістю 20 і більше хвилин;
• розширення загальної жовчної протоки більш ніж на 12 мм;
• при ендоскопічній ретроградній панкреатохолангіографії (ЕРПГГ) уповільнене виведення контрастної речовини із затримкою понад 45 хвилин;
• 2-х або більше кратне перевищення нормального рівня трансаміназ та/або лужної фосфатази принаймні при двократних дослідженнях печінкових ферментів.

2. Біліарний тип II включає:

• типові напади болю біліарного типу;
• відповідність одному або двом іншим критеріям I типу.

50-63% пацієнтів цієї групи мають манометричне підтвердження дисфункції сфінктера Одді під час манометричного дослідження. У пацієнтів II біліарного типу порушення можуть бути як структурними, і функціональними.

3. Біліарний тип III характеризується лише нападами болю біліарного типу без будь-яких об'єктивних порушень, характерних для I типу. При манометрії сфінктера Одді пацієнтів цієї групи підтвердження дисфункції сфінктера Одді лише у 12–28% пацієнтів. У III билиарной групі дисфункції сфінктера Одді зазвичай має функціональний характер.

4. Панкреатичний тип проявляється характерним для панкреатиту епігастральним болем, що іррадіює в спину і зменшується при нахилі тулуба вперед, і супроводжується значним підвищенням сироваткової амілази та ліпази. У групі пацієнтів з даними симптомами та відсутністю традиційних причин панкреатиту (жовчокам'яна хвороба, зловживання алкоголем та ін.) манометрія виявляє дисфункцію сфінктера Одді у 39–90% випадках.

Діагностичні тести

Інструментальні методи діагностики

Неінвазивні

• Ультразвукове дослідження для визначення діаметра загальної жовчної та/або панкреатичної проток до та після введення стимуляторів.
• Гепатобіліарна сцинтиграфія.

Інвазивні

• Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.
• Манометрія сфінктера Одді («золотий стандарт» під час діагностики дисфункцій сфінктера Одді).

Лікування

При лікуванні використовуються медикаментозна терапія, спрямована на усунення болю та симптомів диспепсії, запобігання ускладненням та супутнім ураженням інших органів.

Папіллосфінктеротомія

Папіллосфінктеротомія (іноді називається сфінктеротомія) - хірургічне втручання, спрямоване на нормалізацію жовчовідтоку та/або функціонування сфінктера Одді і полягає у розсіченні великого дуоденального сосочка. Застосовується також при видаленні каменів із жовчних проток.

В даний час виконується ендоскопічним способом і, в такому випадку, зветься ендоскопічна папіллосфінктеротомія. Зазвичай проводиться одночасно з ендоскопічною панкреатохолангіографією ретроградної.

Див. також

Джерела

• Васильєв Ю. В.Дисфункція сфінктера Одді як один із факторів розвитку хронічного панкреатиту: лікування хворих. Журнал "Важкий пацієнт", №5, 2007.
• Калінін А. В.Дисфункції сфінктера Одді та їх лікування. РМЗ, 30 серпня 2004 року.

Примітки

1. Медичні газети. Функціональні розлади органів травлення. № 13, 18 лютого 2005 р.

Wikimedia Foundation. 2010 .

Дивитися що таке «Постхолецистектомічний синдром» в інших словниках:

синдром постхолецистектомічний - (syndromum postcholecystectomicum; лат. post після + холецистектомія; син. синдром холецистектомічний) загальна назва пізніх ускладнень холецистектомії (звуження загальної жовчної протоки, розвиток дискінезії жовчних шляхів та ін.)

синдром холецистектомічний - (syndromum cholecystectomicum) см. Синдром постхолецистектомічний ...

Дисфункція сфінктера Одді - (англ. sphincter of Oddi dysfunction) захворювання (клінічний стан), що характеризується частковим порушенням прохідності проток жовчі та панкреатичного соку у сфінктері Одді. До дисфункцій сфінктера Одді відносять, за сучасними ... Вікіпедія

Папіллосфінктеротомія - Дисфункція сфінктера Одді (англ. sphincter of Oddi dysfunction) захворювання (клінічний стан), що характеризується частковим порушенням прохідності проток жовчі та панкреатичного соку в сфінктері Одді. До дисфункцій сфінктера Одді відносять … Вікіпедія

Галстена - Латинська назва Galstena Фармакологічна група: Гомеопатичні засоби Нозологічна класифікація (МКБ 10) ›› B19 Вірусний гепатит неуточнений ›› K76.8 Інші уточнені хвороби печінки ›› K80 Жовчнокам'яна хвороба

Нормофлорин-Л біокомплекс - Фармакологічні групи: Біологічно активні добавки до їжі (БАДи) ›› БАДи - вітамінно-мінеральні комплекси ›› БАДи - природні метаболіти ›› БАДи - пробіотики та пребіотики ›› БАДи - білки, амінокислоти та їх препарат …

Ентеросан - Латинська назва Enterosanum АТХ: ›› A09AA Травні ферментні препарати Фармакологічна група: Ферменти та антиферменти Нозологічна класифікація (МКБ 10) ›› A09 Діарея та гастроентерит імовірно інфекційного походження… … Словник медичних

Книги

• Хвороби жовчного міхура та жовчних шляхів, А. А. Ільченко. У посібнику з сучасних позицій викладено основні відомості з етіології, патогенезу, клінічної картини, діагностики та лікування хвороб біліарної системи (жовчнокам'яна хвороба,… ДетальнішеКупити за 1273 руб

Інші книги на запит «Постхолецистектомічний синдром» >>

Ми використовуємо cookie для найкращого представлення нашого сайту. Продовжуючи використовувати цей сайт, ви погоджуєтесь з цим. добре

Постхолецистектомічний синдром

Визначення та загальні відомості [ред.]

Постхолецистектомічний синдром – результат дефектів оперативного втручання, а також ускладнень чи наявності супутніх захворювань. Він включає порушення, що виникли у зв'язку з оперативним втручанням: дискінезія сфінктера Одді, синдром кукси протоки міхура, синдром недостатності жовчного міхура, панкреатит, солярит, спайковий процес та ін.

У більшості хворих на жовчнокам'яну хворобу оперативне лікування призводить до одужання та повного відновлення працездатності. Іноді у пацієнтів зберігаються деякі симптоми хвороби, які були до операції, або з'являються нові. Причини цього дуже різноманітні, проте цей стан хворих, які перенесли холецистектомію, поєднують збірним поняттям «постхолецистектомічний синдром». Термін невдалий, т.к. далеко не завжди видалення жовчного міхура спричиняє розвиток хворобливого стану пацієнта.

Етіологія та патогенез [ ред .

Основні причини так званого постхолецистектомічного синдрому:

Органічні зміни у жовчних шляхах: залишені при холецистектомії конкременти у жовчних протоках (так звані забуті камені); стриктура великого сосочка дванадцятипалої кишки або термінального відділу загальної жовчної протоки; довга куксу протоки міхура або навіть залишена при операції частина жовчного міхура, де знову можуть утворюватися конкременти; ятрогенні пошкодження загальної печінкової та загальної жовчної проток з подальшим розвитком рубцевої стриктури (ця група причин пов'язана як з дефектами оперативної техніки, так і з недостатнім інтраопераційним дослідженням прохідності жовчних проток);

Захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони: хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, перихоледохіальний лімфаденіт.

Лише хвороби другої групи прямо чи опосередковано пов'язані з виконаною раніше холецистектомією. Інші причини виникнення синдрому обумовлені дефектами доопераційного обстеження хворих та своєчасно не діагностованими захворюваннями системи органів травлення.

У виявленні причин, що призвели до розвитку постхолецистектомічного синдрому, допомагають ретельно зібраний анамнез захворювання, дані інструментальних методів дослідження органів травної системи.

Клінічні прояви [ред.]

Клінічні прояви постхолецистектомічного синдрому різноманітні, але неспецифічні.

Клінічні ознаки постхолецистектомічного синдрому іноді з'являються відразу після операції, але можливий і «світлий проміжок» різної тривалості до появи перших його симптомів.

Постхолецистектомічний синдром: Діагностика [ред.]

Інструментальні методи діагностики постхолецистектомічного синдрому

Серед інструментальних методів верифікації діагнозу постхолецистектомічного синдрому крім рутинних (пероральна та внутрішньовенна холеграфія) останнім часом використовують високоінформативні неінвазивні та інвазивні діагностичні методики. З їх допомогою можна визначити анатомо-функціональний стан позапечінкових жовчних шляхів і сфінктера Одді, зміни в ДПК (виразкові дефекти, ураження БДС (Великий дуоденальний сосочок), наявність парапапілярного дивертикула; виявити інші органічні причини синдрому ХДН) та в оточуючих її органах , печінки, заочеревинному просторі та ін.

З неінвазивних діагностичних методівслід передусім назвати трансабдомінальну ультрасонографію, що виявляє холедохолітіаз (резидуальні та рецидивні камені холедоха, у тому числі вбиті в ампулу БДС). Вона дозволяє оцінити анатомічну структуру печінки та підшлункової залози, виявити дилатацію загальної жовчної протоки.

Діагностичні можливості ультразвукової (УЗ) діагностики можуть бути підвищені при використанні ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС) та функціональних УЗ-проб (з «жировим» пробним сніданком, з нітрогліцерином). Під контролем УЗД проводять такі складні діагностичні маніпуляції, як тонкоголкова прицільна біопсія підшлункової залози або накладання черезшкірної холангіостоми.

Ендоскопія верхніх відділів травного тракту визначає наявність патологічних процесів у стравоході шлунку, ДПК та дозволяє провести їх диференціальну діагностику з використанням прицільної біопсії та подальшим гістологічним вивченням біоптатів; виявляє дуодено-гастральний та гастро-езофагеальний рефлюкси.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія(ЕРХПГ) - дуже цінний інвазивний метод діагностики патологічних змін у зоні панкреатичних та позапечінкових жовчних проток. Він дає вичерпну інформацію про стан ВЖП, великих проток підшлункової залози, виявляє залишені та рецидивні жовчні камені в холедосі та ампулі БДС, стриктури загальної жовчної протоки, а також папіллостеноз, обструкцію жовчних та панкреатичних проток. Істотний недолік ЕРХПГ – високий ризик (0,8-15%) серйозних ускладнень, зокрема гострого панкреатиту.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія(МР-ХПГ) - неінвазивний, високоінформативний діагностичний метод, який може бути альтернативою ЕРХПГ. Він необтяжливий для хворого та позбавлений ризику ускладнень.

Диференціальний діагноз [ред.]

Постхолецистектомічний синдром: Лікування [ред.]

При функціональних (справжніх) формах постхолецистектомічного синдрому використовують консервативні методи лікування. Хворі повинні дотримуватись дієти в межах лікувальних столів № 5 та № 5-п (панкреатичний) з дробовим прийомом їжі, що має забезпечити відтік жовчі та попередити можливість холестазу. Важлива відмова від шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем тощо).

При функціональних формах синдрому ХДН як причини постхолецистектомічного синдрому усунення дуоденального стазу забезпечують препарати з групи прокінетиків (домперидон, моклобемід). Особливої ​​уваги заслуговує тримебутин - антагоніст опіатних рецепторів, що діє на енкефалінергічну систему регуляції мотор. Він має модулюючу (нормалізуючу) дію як при гіпер-, так і при гіпомоторних порушеннях. Доза: мг 3 рази на день, 3-4 тижні. У декомпенсованій стадії синдрому ХДН, що протікає з гіпотонією та дилатацією ДПК, крім прокінетиків, доцільно призначення повторних промивань ДПК через дуоденальний зонд дезінфікуючими розчинами з подальшим вилученням дуоденального вмісту і введенням антибактеріальних засобів з групи кишкових. офлоксацин, спарфлоксацин та ін), а також рифаксиміну, які практично не пригнічують нормальну мікрофлору кишечника.

При органічних ураженнях жовчних проток хворим показано повторну операцію. Характер її залежить від конкретної причини, що спричинила постхолецистектомічний синдром. Як правило, повторні операції на жовчних шляхах складні та травматичні, потребують високої кваліфікації хірурга. При довгій культі протоки міхура або залишенні частини жовчного міхура їх видаляють, у разі холедохолітіазу і стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки виконують ті ж операції, що і при ускладненому холецистит. Протяжні посттравматичні стриктури позапечінкових жовчних шляхів вимагають накладання біліодигестивних анастомозів з вимкненою по петлею худої кишки або з дванадцятипалою кишкою.

Профілактика [ред.]

У профілактиці постхолецистектомічного синдрому провідна роль належить ретельному обстеженню хворих до операції, виявленню супутніх захворювань органів травної системи та їх лікуванню у до- та післяопераційному періодах. Особливе значення має ретельне дотримання техніки оперативного втручання із дослідженням стану позапечінкових жовчних шляхів.

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії до Росії, але тільки M-PHARMA допоможе вам купити софосбувір та даклатасвір і при цьому професійні консультанти відповідатимуть на будь-які ваші запитання протягом усієї терапії.

Пов'язані захворювання та їх лікування

Опис захворювань

Назви

Опис

Постхолецистектомічний синдром – це синдром функціональної перебудови роботи жовчовидільної системи після оперативного втручання. Він включає порушення моторики сфінктера Одді (м'язовий жом вихідного отвору загальної жовчної протоки в дванадцятипалу кишку) та порушення рухової функції самої дванадцятипалої кишки. Найчастіше виникає порушення тонусу сфінктера Одді на кшталт гіпотонії чи гіпертонії. Однак, до постхолецистектомічного синдрому відносять і стани, причини яких не були усунені під час операції. Це залишені в протоках камені, стенозуючий папіліт або стеноз жовчної протоки, кісти жовчних проток та інші механічні перешкоди в жовчних протоках, які могли бути усунені під час операції, але з різних причин залишилися непоміченими. Внаслідок оперативного втручання могли статися ушкодження жовчних шляхів, звуження та рубцеві зміни жовчних проток. Іноді зустрічається неповне видалення жовчного міхура, або патологічний процес розвивається у культі протоки жовчного міхура.

Класифікація

Загальновизнаної класифікації постхолецистектомічного синдрому немає. Найчастіше у повсякденній практиці використовується така систематизація:
1. Рецидиви каменеутворення загальної жовчної протоки (хибні та істинні).
2. Стриктури загальної жовчної протоки.
3. Стенозуючий дуоденальний папіліт.
4. Активний спайковий процес (обмежений хронічний перитоніт) у підпечінковому просторі.
5. Біліарний панкреатит (холепанкреатит).
6. Вторинні (біліарні чи гепатогенні) гастродуоденальні виразки.

Симптоми

* тяжкість і тупі болі в правому підребер'ї.
* Непереносимість жирної їжі,.
* відрижка гіркотою,.
* Серцебиття,.
* Пітливість.

Причини

Причиною постхолецистектомічного синдрому можуть стати захворювання шлунково-кишкового тракту, які розвинулися внаслідок тривалого існування жовчнокам'яної хвороби, які протікають далі після оперативного лікування. Це хронічний панкреатит, гепатит, холангіт, дуоденіт та гастрит. Вважається, що найчастішою причиною постхолецистектомічного синдрому бувають камені в жовчних протоках. Камені можуть бути непоміченими та залишеними в протоках під час операції або знову утвореними. Пацієнти скаржаться на болі в правому підребер'ї, які мають нападоподібний характер і супроводжуються або не супроводжуватись жовтяницею. У період нападу може бути потемніння сечі. При залишеному камені перші ознаки хвороби з'являються незабаром після оперативного лікування, а для новоутвореного каміння потрібен час.
Причиною постхолецистектомічного синдрому може стати порушення тонусу та рухової функції дванадцятипалої кишки або непрохідність дванадцятипалої кишки.

Лікування

Лікування хворих з постхолецистектомічного синдрому має бути комплексним і спрямоване на усунення тих функціональних або структурних порушень з боку печінки, жовчовивідних шляхів (протоки та сфінктери), шлунково-кишкового тракту та підшлункової залози, які лежать в основі страждання, стали приводом для звернення до лікаря.
Призначається часте дробове харчування (5-7 разів на день), дотримання дієти з низьким вмістом жиру (40-60 г на добу рослинних жирів), виключення смажених, гострих, кислих продуктів. Для знеболювання можна використовувати дротаверин, мебеверин. У випадках, коли випробувані всі медикаментозні варіанти, а ефект від лікування відсутній, відновлення прохідності жовчних шляхів проводиться оперативне лікування. Для усунення відносної ферментативної недостатності, покращення перетравлення жирів застосовують ферментні препарати, що містять жовчні кислоти (фестал, панзинорм форте) у середньодобових дозах. Наявність прихованих, а тим більше явних порушень перетравлення жирів, передбачає тривале застосування ферментів як з лікувальною, так і з профілактичною метою. Тому тривалість курсу лікування індивідуальна. Нерідко видалення жовчного міхура супроводжується порушенням кишкового біоценозу. Для відновлення кишкової мікрофлори спочатку призначаються антибактеріальні лікарські засоби (доксициклін, фуразолідон, метронідазол, інтетрикс), короткі 5-7-денні курси (1-2 курси). Потім проводиться лікування препаратами, що відновлюють кишковий мікробний пейзаж, що сприяють росту нормальної мікрофлори (наприклад, біфідумбактерин, лінекс). Протягом 6 місяців після видалення жовчного міхура хворі повинні перебувати під контролем. Санаторно-курортне лікування доцільно рекомендувати не раніше як через 6-12 місяців після операції.

Source: kiberis.ru

Визначення.Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) включає групу захворювань в основному холедохопанкреатобіліарної системи, що виникають або посилюються після проведення холецистектомії або іншої розширеної операції на жовчних шляхах, які були проведені переважно з приводу жовчнокам'яної хвороби.

МКБ-10:К91.5 - Постхолецистектомічний синдром.

Етіологія та патогенез.Найбільш частою причиною формування ПХЕС є неповноцінне обстеження до, і під час операції, що призводить до неповного обсягу хірургічної допомоги. Мають значення дефекти техніки виконання операції (ушкодження проток, неправильне введення дренажів, залишення довгої кукси протоки міхура, стеноз фатерова соска, залишення каменів в жовчовивідних шляхах) та ін. Особливу роль грає стан великого дуоденального сосочка на момент виконання операції. Дуже часто ПХЕС розвивається при нерозпізнаному до операції і не кориговані під час операції порушенні прохідності протоки фатерового соска.

Класифікація.Захворювання, що включаються в постхолецистектомічний синдром:

· Справжнє новоутворення каменів у пошкодженому загальному жовчному протоці;

· хибний рецидив каменеутворення, або "забуті" камені жовчної протоки;

· стенозуючий дуоденальний папіліт (рубцово-запальне звуження великого дуоденального сосочка, що призводить до розвитку жовчної, а іноді панкреатичної гіпертензії);

· Активний спайковий процес у підпечінковому просторі;

· Хронічний холепанкреатит;

· Гепатогенні гастродуоденальні виразки;

· Рубцеві звуження загальної жовчної протоки;

· синдром довгої кукси міхурової протоки (що збільшується у розмірах під впливом жовчної гіпертензії куксу міхурової протоки, що є місцем новоутворення каменів, причиною болів у правому підребер'ї);

· Персистирующий перихоледохальний лімфаденіт.

Клінічна картина.Показанням до обстеження з приводу постхолецистектомічного синдрому є наявність больового синдрому та/або механічної жовтяниці у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

При істинному рецидиві каменеутворення у гепатохоледосі клінічні прояви ПХЕС реєструються через 3-4 роки після операції. Складаються з монотонного, рідше нападового больового синдрому в правому підребер'ї або в правій стороні епігастральної області. Нерідко напади болю супроводжуються минущою іктеричністю шкірних покривів та непостійною гіпербілірубінемією різної інтенсивності. Можливе виникнення стійкої обтураційної жовтяниці з наростаючими симптомами інфекційно-запального процесу у жовчних протоках.

Для хибного рецидиву камнеутворення загальної жовчної протоки ("забуті камені" гепатохоледоха) характерні такі ж клінічні прояви, як при істинному рецидиві камнеутворення. Відмінність у термінах початку клінічних проявів, які при хибному рецидиві реєструються раніше, зазвичай, протягом перших 2 років після операції.

У разі виникнення локального дуоденіту-папаліту з формуванням стенозу протоки великого дуоденального соска у хворого виникає больовий синдром, з локалізацією больових відчуттів правіше і вище пупка, іноді в епігастрії. Можливі три типи болю:

· Дуоденальний: голодний або пізній біль, тривалий, монотонний;

· сфінктерна: переймоподібна, короткочасна;

· Холедохальна: сильна, монотонна, що виникає через 30-45 хвилин після їжі, особливо багатої, багатої жиром.

Больовий синдром відрізняється завзятістю, поєднується з нудотою і блюванням, болісною печією. Пальпація та перкусія епігастральної області у більшості хворих дає мало діагностичну інформацію. Тільки у 40 -50% хворих пальпаторно визначається локальна болючість на 4-6 см вище пупка і на 2-3 см правіше середньої лінії.

У периферичній крові зміни бувають не часто. Може підвищуватись кількість лейкоцитів, помірно збільшуватись ШОЕ. Тільки при загостренні папілліту можливе короткочасне (1-3 доби), але значне підвищення активності амінотрансфераз (АСТ та АЛТ), помірне збільшення активності лужної фосфатази сироватки крові. Підвищення вмісту білірубіну спостерігається не завжди і рідко виражається. Характерною відмінністю стриктури фатерового соска від функціонального спазму є відсутність знеболювального (спазмолітичного) ефекту прийому внутрішньо нітрогліцерину.

При активному спайковому процесі хворого турбує тупий біль у правому підребер'ї, що посилюється після підйому тяжкості, тривалого перебування в положенні сидячи, після тряскої їзди, іноді після рясного прийому їжі. Пальпаторно в правому підребер'ї у зовнішнього краю правого прямого м'яза живота визначається болючість. Непрямо на користь активного спайкового процесу свідчать дані іригоскопії та ентерографії, за допомогою яких виявляється фіксація петель кишок у зоні раніше проведеної операції.

Побічні гастродуоденальні виразки виникають через 2-12 місяців після операції холецистектомії. Супроводжуються печією, нудотою (рефлюксними явищами). Локалізація виразок – парапілорічна та постбульбарна. При формуванні постязвенного рубця поблизу великого дуоденального соска, рубцевому звуженні папілярного відрізка загальної жовчної протоки клінічна картина залежить від ступеня непрохідності жовчних шляхів. Виражені порушення циркуляції жовчі проявляються болем у правому підребер'ї, свербінням шкірних покривів, гіперамінотрансфераземією та гіпербілірубінемією, збільшенням активності лужної фосфатази. Пальпація та перкусія зони віддаленого міхура та правої сторони епігастрію викликає помірні болі.

Синдром довгої кукси протоки міхура виникає і прогресує при жовчній гіпертензії, часто обумовленої стенозуючим дуоденітом-папілітом. У просвіті розширеної кукси шийки жовчного міхура нерідко формуються камені. У таких випадках хворих можуть турбувати постійні болі у правому підребер'ї та правій ділянці нирок, напади печінкової коліки.

При персистуючому перихоледохальном лімфаденіті хворих турбують постійні болі в епігастрії, правому підребер'ї у поєднанні з субфебрилітетом, пітливістю. Пальпаторно у правому підребер'ї у проекції воріт печінки може визначатися щільне, чутливе утворення. Така знахідка може дати привід для помилкової діагностики запального інфільтрату, пухлини в холедохопанкреатодуоденальній зоні. При дослідженні крові хворих із цією формою ПХЕС реєструється постійно збільшена ШОЕ, періодично – нейтрофільний лейкоцитоз.

Діагноз та диференціальний діагноз.У встановленні остаточного діагнозу, диференціальної діагностики окремих форм ПХЕС провідну роль відіграють результати ультразвукового дослідження, ФГДС, ретроградної ендоскопічної холедохопанкреатографії (ЕРПГГ), лапароскопії.

План обстеження.

· Загальний аналіз крові.

· Біохімічний аналіз крові: білірубін, холестерин, альфа-амілаза, лужна фосфатаза.

· УЗД печінки, жовчних проток, підшлункової залози.

· Лапароскопія.

Лікування.Лікування хворих на ПХЕС проводиться як за допомогою консервативних методів, так і хірургічним шляхом.

Камені загальної жовчної протоки, важкі форми стенозуючого дуоденального папілліту, виражені рубцеві звуження загальної жовчної протоки є показаннями до хірургічної корекції. В інших випадках лікування хворих на ПХЕС проводиться консервативними методами.

Для усунення запального процесу в панкреатобіліарному регіоні призначають нікодин – таблетки по 0.5 – 3 рази на день за 20 хвилин до їди, розжувати та проковтнути, запиваючи 1/2 склянки води.

Пригнічення бактеріальної інфекції здійснюється прийомом еритроміцину (0.25), трихополу (0.25) по 1 таблетці 3 рази на день перед їдою циклами в 9-12 днів.

Дуоденіт-папіліт добре лікується промиваннями фатерового соска розчином фурациліну через катетер, що ендоскопічно вводиться.

При формуванні вторинних гастродуоденальних виразок високою терапевтичною ефективністю мають препарати з групи Н-2 блокаторів - ранітидин (0.15 - 2 рази на день), фамотидин (0.04 - 1 раз на день), блокатор протонної помпи омепрозол (0.02 - 1 раз на день) Протягом 30 днів.

При дисфункції підшлункової залози призначаються ферментні препарати – панзинорм, ензистал, панкреатин – по 1 драже 3 рази на день під час їди.

Рекомендують дробовий (5-6 разів на день) режим їди, продукти багаті харчовими волокнами. Для профілактики рецидиву каменеутворення призначають прийом пшеничних висівок по 1 чайній ложці, запареної на 1/3 склянки окропу, 3 рази на день.

час їжі.

Прогноз.За своєчасного і правильно підібраного консервативного, а за необхідності, хірургічного лікування прогноз сприятливий. Без лікування можливе формування вторинного біліарного цирозу печінки, тяжких, ускладнених форм хронічного панкреатиту, виразкової хвороби.

ХВОРОБИ СУСТАВ

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

Визначення.Ревматоїдний артрит (РА) - хронічне імунокомплексне захворювання, що призводить до прогресуючого руйнування суглобових і навколосуглобових структур, розвитку системних порушень.

МКБ 10:М05. - Серопозитивний ревматоїдний артрит.

М05.3 - Ревматоїдний артрит із залученням інших органів та систем.

М06. - Інші ревматоїдні артрити.

М06.0 – серонегативний ревматоїдний артрит.

Етіологія.Етіологічним фактором РА можуть бути герпевіруси тип-4 (вірус Ебштейн-Бар) і тип-5 (цитомегаловірус), мікобактерії. Не виключається етіологічна роль інших вірусів та бактерій. Слід підкреслити та обставина, що інфекційні агенти здатні запускати механізм хвороби лише на тлі вродженої або, що менш імовірно, набутої генетичної схильності. У більшості хворих на РА виявляється антиген гістсумісності HLA DRW 4 .

Патогенез.Запуск патогенетичних механізмів РА зазвичай відбувається після переохолодження, минущої імунодепресії будь-якого генезу з подальшою активацією інфекції, що протікає латентно, здатної викликати захворювання у схильних осіб. Етіологічно значущі інфекційні фактори на дефектному генетичному фоні викликають формування ревматоїдного фактора – IgM та IgG антитіл до F C фрагменту IgG. Ревматоїдний фактор у невеликих концентраціях можна знайти і у здорових людей. Але при так званому серопозитивному РА ревматоїдний фактор визначається в сироватці крові при її великому розведенні, чого у здорових людей не спостерігається.

При РА виникають і починають надмірно циркулювати в крові IgG(F C)-IgG та IgG(F C)-IgM імунні комплекси, в яких антигеном є F C фрагмент імуноглобуліну IgG, а антитілами - імуноглобуліни IgG і IgM. Імунні комплекси фіксуються в хрящових структурах та синовіальній оболонці суглобів, у стінці судин. Комплекси IgG(F C)-IgM. можуть мати властивості кріоглобулінів. Вони здатні кон'югувати з комплементом та активувати його. Тим самим включаються клітинні та гуморальні механізми імунного запалення, які у процесі елімінації імунних комплексів викликають деструктивні зміни суглобів, судин.

Характерно переважно симетричне, двостороннє ерозивно-деструктивне ураження суглобів із залученням хряща, синовіальної оболонки та капсули. З'являється і розростається грануляційна тканина – паннус, яка руйнує хрящ та епіфізи кісток з утворенням узур, формуванням грубих деформацій та анкілозу суглобів.

Виникає вторинний імунокомплексний васкуліт – провідна причина патологічних змін внутрішніх органів у хворих на РА – легень, серця, органів травлення, нервової системи та ін.

Перевантаження та, як наслідок, функціональна недостатність протеолітичних механізмів елімінації острофазових білків та імунних комплексів є причиною формування при РА амілоїдозу внутрішніх органів.

У крові хворих на РА нерідко відсутня ревматоїдний фактор. Такий варіант РА є серонегативним. Тим не менш, ревматоїдний фактор у подібних випадках можна виявити у синовіальній рідині запалених суглобів.

Сучасна міжнародна класифікація МКБ 10 виділяє дві групи РА: серопозитивний ревматоїдний артрит (М05) та інші ревматоїдні артрити (М06).

До групи серопозитивного РА входять:

· Синдром Фелті.

· Ревматоїдна хвороба легені.

· Ревматоїдний васкуліт.

· РА із залученням інших органів та систем.

· Інші серопозитивні РА.

· Серопозитивний РА неуточнений.

До групи інших РА включено:

· Серонегативний РА.

· Хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих.

· Ревматоїдний бурсит.

· Ревматоїдний вузлик.

· Запальна поліартропатія.

· Інші уточнені РА.

· РА неуточнений.

У клінічній практиці найчастіше трапляються: РА серопозитивний, РА серонегативний, РА із залученням інших органів прокуратури та систем, тобто. із системними проявами.

Клінічна картина.До цього часу вітчизняні ревматологи дотримуються наступної клінічної класифікації РА, дуже зручною для побудови функціонально завершеного клінічного діагнозу:

· Клініко-патогенетичний варіант РА:

§ поліартрит (ураження багатьох суглобів);

§ олігоартрит (ураження кількох суглобів);

§ моноартрит (ураження одного суглоба).

2. РА із системними проявами:

§ ревматоїдні вузлики;

§ лімфаденопатія;

§ серозит;

§ васкуліт;

§ амілоїдоз;

§ пневмоніт;

§ кардит;

§ нейропатія;

§ офтальмопатія;

§ особливі синдроми:

Ø псевдосептичний синдром;

Ø синдром Фелті.

3. РА у поєднанні з остеоартрозом, дифузними захворюваннями сполучної тканини, ревматизмом.

4. Ювенільний РА (включаючи хворобу Стілла).

§ Імунологічна характеристика РА:

Ø сіркопозитивний;

Ø серонегативний.

§ Перебіг хвороби:

Ø повільно прогресуюче;

Ø швидко прогресуюче;

Ø без прогресування.

§ Ступінь активності:

Ø мінімальна (I ст.);

Ø середня (II ст.);

Ø висока (III ст.);

Ø немає активності, ремісія (0 ст.).

§ Рентгенологічна стадія:

Ø навколосуглобовий остеопороз (I ст.);

Ø остеопороз, звуження суглобової щілини, поодинокі узури (ІІ ст.);

Ø остеопороз, звуження суглобової щілини, множинні узури (III ст.);

остеопороз, звуження суглобової щілини, множинні узури, анкілози (IY ст.).

§ Порушення функції суглобів:

Ø ФН 0 – функція суглобів не порушена, професійна працездатність збережена.

Ø ФН 1 – функція суглобів порушена, але професійна працездатність збережена частково.

Ø ФН 2 – професійна працездатність втрачена.

Ø ФН 3 - хворий непрацездатний, потребує стороннього догляду.

Приклад клінічного діагнозу, побудованого на підставі наведеної класифікації: Ревматоїдний артрит, поліартрит з системними проявами: лімфаденопатія, ревматоїдні вузлики; серопозитивний, повільно прогресуючий перебіг, активність – ІІ ст., рентгенологічна стадія – ІІІ ст., порушення функції суглобів – ФН 2 .»

З анамнезу хворих можна встановити факт переохолодження, запального захворювання, що пригнічує стресової ситуації, що мали місце за кілька тижнів перед появою перших ознак РА.

Початок захворювання може бути гострим, підгострим, млявим.

За гострого початку переважають загальні порушення. Раптом утворюється лихоманка, часто гектична. Різко виражена загальна слабість. Одночасно виникають інтенсивні болі, скутість у суглобах протягом доби.

При підгострому дебюті РА у клінічній картині переважає суглобовий синдром. Артралгії постійні, інтенсивні, що посилюються під час спроби руху на уражених суглобах. Турбує скутість, яка може зменшуватися лише у другій половині дня. Погіршення загального самопочуття менш виражене. Температура тіла підвищена помірно.

Млявий початок РА супроводжується помірно вираженими болями, нетривалою ранковою скутістю суглобів. Температура тіла зберігається нормальною.

Для початкового періоду РА типовий симетричний двосторонній поліартрит з ураженням дрібних суглобів: променево-зап'ясткових, п'ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових. Рідше уражаються зап'ястково-п'ясткові та плюснефалангові. Ще рідше захворювання починається з оліго-або моноартриту із залученням променево-зап'ясткових, ліктьових, колінних суглобів. Плечові, кульшові суглоби, міжхребцеві зчленування в початковий період хвороби не уражаються. Запалення цих суглобів виникає при тривалому перебігу РА.

Артрит починається з ексудативних змін. У порожнині запалених суглобів з'являється випіт, що свідчить позитивний симптом флуктуації. Ексудативні процеси у периартикулярних тканинах викликають припухлість, пастозність, гіперемію шкіри. Суглоби деформуються. Виникають підвивихи. Біль та патологічні процеси в суглобах обмежують рухи хворого. Потім починають переважати проліферативні процеси. Формується паннус із наступним анкілозом уражених суглобів. Атрофуються м'язи, що належать до знерухомлених суглобів. При кожному наступному загостренні РА запальний процес можуть залучатися нові суглоби. Існує ряд проявів суглобової патології, типових лише РА.

· Ревматоїдна кисть:

Ø Симптом «плавника моржа» - ульнарна девіація кисті - відхилення кисті у бік ліктьової кістки передпліччя.

Ø Симптом «шиї лебедя» - деформація кисті, викликана згинальною контрактурою в п'ястно-фалангових суглобах, перерозгинанням у проксимальних та згинанням у дистальних міжфалангових суглобах.

Ø Симптом «гудзичної петлі» - деформація кисті, викликана згинальною контрактурою проксимального міжфалангового суглоба одночасно з перерозгинанням у дистальному міжфаланговому суглобі (положення пальців руки при застібці гудзика).

Ø Симптом аміотрофії - атрофія та западіння м'язів на тилі кисті, спричинені обмеженням руху в п'ястково-фалангових суглобах.

Ø Симптом «суглобів виключення» - при РА не виникають ураження дистальних міжфалангових суглобів, проксимального міжфалангового суглоба мізинця та першого п'ястково-фалангового суглоба великого пальця кисті.

· Ревматоїдна стопа:

Ø Поразка гомілковостопного суглоба у поєднанні з вальгусним відхиленням стопи.

Ø Молоточкоподібна деформація пальців стопи, підвивихи плюснефалангових суглобів, плоскостопість.

· Ревматоїдне коліно:

Ø Згинальна контрактура колінного суглоба у поєднанні з атрофією чотириголового м'яза.

Ø Формування кісти Бейкера (результат випинання заднього завороту суглобової сумки у підколінну ямку).

Разом із суглобами уражаються сухожилля та їх синовіальні піхви. Найчастіше запалюються сухожильні сумки згиначів та розгиначів пальців. Це проявляється припухлістю, хворобливістю. Чути крепітацію над сухожиллями при спробі рухати пальцями. Тендовагініт згиначів кисті може викликати здавлення серединного нерва з формуванням синдрому карпального каналу. Про цей синдром може йтися, коли разом із утрудненнями рухів виникають парастезії середнього та вказівного пальців, болі, що поширюються вгору по передпліччю до ліктя.

Крім суглобової патології при РА виникає низка системних порушень, характерних насамперед для серопозитивного РА. З'являються ревматоїдні вузлики, лімфаденопатія, ревматоїдний васкуліт, ураження шкіри, легенів, серця, органів травлення, печінки, нирок, нервової системи, очей. У багатьох хворих формуються залізорозподільна гіпохромна анемія, вторинний амілоїдоз внутрішніх органів.

Ревматоїдні вузлики є специфічною ознакою РА. Виникають у період високої активності запального процесу. Зменшуються у розмірах або зникають у період ремісії захворювання. Це щільні, безболісні структури із сполучної тканини розмірами від 2-3 мм до 2-3 см. Можуть бути рухливими, розташованими підшкірно або спаяними з кісткою, апоневрозами м'язів. Часто розташовуються в місцях підвищеної травматизації – зовнішня поверхня ліктьового згину, сідничні горби, ахілове сухожилля. Іноді ревматоїдні вузлики виникають у легенях, у міокарді, на серцевих клапанах. Розташовуючись у сухожиллях, вони можуть сприяти їхньому розриву.

Лімфаденопатія й у високоактивного РА. Часто поєднується зі спленомегалією. Збільшуються підщелепні, шийні, пахвові, ліктьові, пахвинні лімфовузли. Поширена лімфаденопатія типова для таких варіантів РА, як синдром Фелті, хвороба Стілла у дорослих.

Ревматоїдний васкуліт є основною причиною системних уражень у хворих із серопозитивним РА. У багатьох хворих він проявляється синдромом Рейно. У таких випадках охолодження рук провокує виражений спазм підшкірних артерій. Пальці стають блідими, знекровленими, а через короткий проміжок часу багряно-синюшними, набряклими за рахунок компенсаторної постишемічної дилятації судинного русла.

Васкуліт судин шкіри викликає появу сітчастого лівідо на нижніх кінцівках – контурного малюнка дрібних підшкірних вен на тлі блідої, тонкої шкіри. На гомілках виникають внутрішньошкірні крововиливи, вогнища некрозів, виразки, спричинені рецидивуючими інфарктами шкіри. Виявляються коричневі плями мікроінфарктів на нігтьовому ложі пальців рук та ніг.

Ревматоїдна хвороба легень виникає у хворих із високими титрами ревматоїдного фактора. Можливий розвиток пневмоніту, що фіброзує альвеоліту. У таких хворих з'являються симптоми дихальної недостатності. У легенях вислуховуються вологі, дзвінкі, мелокопузирчасті хрипи, незвучні крепітації.

Може сформуватися плеврит, зазвичай сухий, з безсимптомним перебігом. Єдиним проявом цієї патології може бути шум тертя плеври.

Серцева патологія при РА включає малосимптомний, частіше осередковий гранулематозний міокардит. Він може виявлятися екстрасистолією, блокадами провідної системи серця. Іноді формується сухий перикардит з характерним для цієї патології шумом тертя перикарда, підйомом інтервалу ST на ЕКГ. Іноді виникають гемодинамічно компенсовані вади – недостатність мітрального клапана, недостатність клапанів гирла аорти.

Ревматоїдна ураження нирок – хронічний імунокомплексний гломерулонефрит – розвивається не часто і, як правило, не призводить до ниркової недостатності. Поява симптомів нефротичного синдрому при РА найчастіше пов'язана з амілоїдозом нирок.

Периферична полінейропатія, що нерідко виникає у хворих на РА, проявляється порушеннями чутливості, рідше – руховими розладами. Часто уражається малогомілковий нерв.

В окремих випадках у хворих на РА може сформуватися синдром Шегрена. Він характеризується функціональною недостатністю та компенсаторною гіперплазією слинних, інших екзокринних залоз. З'являється сухість слизових оболонок, кон'юнктиви з порушеннями зору, травлення.

Анемія, що досить часто виникає у хворих на РА, не супроводжується зменшенням вмісту заліза в організмі. Вона відноситься до категорії залізорозподільних. У хворих з імунокомплексними захворюваннями, до яких належить РА, значна частина заліза, депонованого у вигляді гемосидеринових комплексів, захоплюється активними макрофагами поза кістковим мозком. Кістковий мозок збіднюється залізом, що і призводить до недостатньої продукції гемоглобіну та еритроцитів.

РА нерідко ускладнюється вторинними остеоартрозом та амілоїдозом.

Вторинний остеоартроз супроводжується появою типових для цього захворювання остеофітів у вигляді вузликів Бушара на проксимальних та Геберденах на дистальних міжфалангових суглобах пальців кистей рук.

Клінічні симптоми вторинного амілоїдозу пов'язані з ураженням насамперед нирок, кишечника, печінки. Амілоїдоз нирок зазвичай проявляється нефротичним синдромом. Для нефротичного синдрому типова зошита: набряки, протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія. Амілоїдоз кишечника викликає тупі або спастичні болі в животі без певної локалізації, порушення випорожнень у вигляді запору або діареї. Для амілоїдозу печінки характерна гепатомегалія, ущільнення печінки. Можуть з'являтись симптоми порушення портальної гемодинаміки, асцит.

Діагностика.Загальний аналіз крові: гіпохромна анемія. Кількість лейкоцитів у периферичній крові зазвичай нормальна. Нейтрофільний лейкоцитоз можливий за високої лихоманки. Лейкопенія буває при вираженій спленомегалії (синдром Фелті). Збільшується ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові: підвищений рівень фібрину, фібриногену, підвищений вміст альфа-2-глобуліну, серомукоїду, гаптоглобінів, поява УРП.

Імунологічний аналіз: високий титр ревматоїдного фактора в крові у хворих із серопозитивним РА (не менше 1:32 у реакції Ваалер-Роузе). При серонегативному РА ревматоїдний фактор виявляється лише у синовіальній рідині уражених суглобів. Характерно підвищений вміст циркулюючих імунних комплексів. Часто виявляється кріоглобулінемія. Виявляються досить специфічні для РА антикератинові антитіла.

Пункція та морфологічний аналіз вмісту уражених суглобів: підвищена мутність, низька в'язкість синовіальної рідини, збільшена кількість клітинних елементів, нейтрофілів, ревматоїдний фактор у високому титрі, рагоцити (нейтрофіли у процесі фагоцитозу імунних комплексів, що містять ревматоїдний фактор).

Біопсія та морфологічний аналіз біоптатів синовіальної оболонки уражених суглобів: гіперплазія ворсин, вогнища некрозу, відкладення фібрину на поверхні синовія, багатошарова проліферація синовіальних клітин з характерним для РА полісадоподібним розташуванням по відношенню до накладень фібрину.

Для діагностики вторинного амілоїдозу виконують біопсію та морфологічне дослідження препаратів слизової ясен, прямої кишки. Проводять тест із парентеральним введенням барвника Конго-ротю. Оцінюють його кліренс із організму через сечові шляхи. Чим більша частина барвника залишилася в організмі, тим більше амілоїду сформувалося у внутрішніх органах.

Ультразвукове дослідження дозволяє припустити амілоїдоз нирок при виявленні збільшених, строкатих нирок – «велика сальна нирка», або зморщених – амілоїдний нефросклероз.

Верифікацію амілоїдозу нирок, печінки проводять методом пункційної біопсії з подальшою морфологічною оцінкою біоптатів.

При рентгенологічному дослідженні виділяють 5 стадій патологічного процесу у уражених суглобах: навколосуглобовий остеопороз (I ст.); остеопороз, звуження суглобової щілини, поодинокі узури (ІІ ст.); остеопороз, звуження суглобової щілини, множинні узури (III ст.); остеопороз, звуження суглобової щілини, множинні узури, анкілоз (ІІ ст.). Виявлення у суглобах ознак субхондрального склерозу, латеральних остеофітів свідчить про поєднання РА із вторинним остеоартрозом.

Клінічний діагноз РА ймовірний, якщо мають місце 4 будь-які ознаки з наведених нижче (критерії пунктів 1,2,3 повинні зберігатися не менше 6 тижнів).

1. Ранкова скутість у суглобах, що триває щонайменше 1 години.

2. Набряклість будь-яких трьох або більше суглобів.

3. Набряклість променезап'ясткових, п'ястнофалангових (крім великого пальця) та/або проксимальних міжфалангових суглобів пальців кисті (крім мізинця).

4. Симетричність запалення суглобів.

5. Типові регнтгенологічні зміни у уражених суглобах (остеопороз, узури та ін.).

6. Ревматоїдні вузлики.

7. Ревматоїдний фактор у крові у діагностично значущому титрі.

З урахуванням клініко-лабораторних показників визначається рівень активності РА:

0 ст. (немає активності, ремісія) - відсутня ранкова скутість, нормальні лабораторні та біохімічні показники крові;

І ст. (Мінімальна активність) - ранкова скутість тривалістю до 30 хвилин; незначні гіпертермія та припухлість суглобів; ШОЕ до 20-24 мм/год; УРП (+); альфа-2-глобуліни менше 12%.

ІІ ст. (Середня активність) - скутість триває до полудня, болі в суглобах у спокої, що посилюються при русі; помірна гіпертермія, набряклість суглобів; лейкоцитоз до 10 * 109/л; ШОЕ від 25 до 40 мм/год; УРП (++); альфа-2-глобуліни 12-15%.

ІІІ ст. (висока активність) – цілодобова скутість, інтенсивні, знерухомлюючі болі в суглобах; виражений набряк; гіпертермія шкіри над ураженими суглобами; ШОЕ понад 40 мм/год; лейкоцитоз 12-45 мм/год; гіпохромна анемія; УРП (+++); альфа-2-глобуліни понад 15%.

Діагностичні критерії синдрому Фелті:

· Серопозитивність – ревматоїдний фактор у крові у високому титрі.

· Висока лихоманка.

· Тяжкий деструктивний поліартрит, аміотрофія.

· Ревматоїдні вузлики, інші системні прояви РА.

· Спленомегалія (постійна ознака).

· Лейкопенія з абсолютною нейтропенією, анемія, висока ШОЕ.

· Нейтропеніческій імунодефіцит зі схильністю до інфекційних запальних процесів.

Діагностичні критерії хвороби Стілла у дорослих:

· Основні -

Ø Серонегативність – негативні проби на присутність у крові ревматоїдного фактора.

Ø Тривала лихоманка.

Ø Артрит або стійка артралгія, нерідко із залученням шийного відділу хребта.

Ø Макуло-папульозний висип.

· Додаткові -

Ø Нейтрофільоз.

Ø Лімфаденопатія.

Ø Гепатоспленомегалія.

Ø Полісерозит.

Ø Схильність до назофарингеальних інфекцій.

Диференціальний діагноз.Проводиться насамперед із ревматизмом, первинним остеоартрозом, хворобою Рейтера, хворобою Бехтерева.

Ревматизм відрізняється від РА короткочасністю суглобової атаки у початковий період захворювання, відсутністю деструктивних змін суглобів, анкілозів. Ексудативні зміни, біль у суглобах при ревматизмі швидко та повністю купіруються нестероїдними протизапальними препаратами. При ревматизмі першому плані виступають важкі гемодинамічні розлади, викликані пороками серця, чого немає при РА.

На відміну від РА при первинному остеоартрозі частіше уражаються дистальні міжфалангові суглоби пальців кисті з утворенням остеофітів навколосуглобів - вузлів Гебердена. На відміну від РА насамперед змінюються навантажені суглоби – колінні, тазостегнові. Для первинного остеоартрозу не характерні скутість, набряк, гіперемія шкіри над ураженим суглобом, лихоманка. Практично відсутні лабораторні та біохімічні ознаки активності запального процесу. Немає ревматоїдного фактора в крові та синовіальної рідини. Рентгенологічно визначаються субхондральний склероз, остеофіти, чого не буває при РА. Проблеми диференціальної діагностики можуть бути у хворих з РА, ускладненим вторинним остеоартрозом. У таких випадках симптоми РА та остеоартрозу підсумовуються.

Для хвороби Рейтера характерне поєднання артриту з хронічним хламідійним уретритом, кон'юнктивітом, іноді разом із кератодерматитом. На відміну від РА при хворобі Рейтера асиметрично уражаються суглоби нижніх кінцівок – п'ястково-фаланговий суглоб першого пальця стопи, гомілковостопні, колінні. Можливі підошовний фасціїт, поразка ахіллового сухожилля, сакроілеїт. Типових для РА симетричних деструктивних поразок дрібних суглобів кистей рук немає. Ревматоїдний фактор у крові не виявляється.

Хвороба Бехтерєва або анкілозуючий спондилартрит у типових випадках відрізняється від РА переважною поразкою суглобів хребта. Хвороба починається із сакроілеїту і надалі поширюється «вгору», до шийного відділу. Анкілози перетворюють хребет на «бамбукову палицю» нездатну до найменших вигинів. Для хворих типова поза прохача з зігнутою спиною і нахиленою вниз головою. Периферична форма хвороби Бехтерева може починатися із запалення гомілковостопних, колінних, кульшових суглобів, що рідко буває при РА.

План обстеження.

· Загальний аналіз крові.

· Біохімічний аналіз крові: фібриноген, фібрин, гаптоглобіни, серомукоїд, альфа-2-глобулін, УРП, сироваткове залізо.

· Імунологічний аналіз: ревматоїдний фактор, циркулюючі імунні комплекси, кріоглобуліни, антикератинові антитіла.

· Рентгенографія суглобів.

· Пункція ураженого суглоба з наступним морфологічним аналізом пунктату.

· Біопсія синовіальної оболонки ураженого суглоба, морфологічний аналіз біоптату.

· Ультразвукове дослідження нирок, печінки.

· Ехокардіографічне дослідження.

Лікування.Базисна терапія включає застосування на тлі індивідуально підібраного лікування нестероїдними протизапальними засобами (НСПВ) препаратів золота, імунодепресантів, D-пеніциламіну (купренілу), сульфаніламідних протизапальних та амінохінолінових препаратів.

Застосовуються такі НСПВ:

· Похідні арілоцтової кислоти.

Ø Диклофенак-натрій (ортофен) 0,025-0,05 – 3 рази на день.

· Похідні арилпропіонової кислоти.

Ø Ібупрофен 0,8 – 3-4 рази на день усередину.

Ø Напроксен 0,5-0,75 2 рази на день усередину.

· Похідні індолоцтової кислоти.

Ø Індометацин 0,025-0,05 - 3 рази на день усередину.

· У хворих з ерозивно-виразковими ураженнями шлунка та дванадцятипалої кишки застосовуються нестероїдні протизапальні препарати, що мають селективну блокуючу дію на ЦОГ-2.

Ø Німесулід 0,1 – 2 рази на день усередину.

При серопозитивному РА показані препарати золота. Ефект кризотерапії настає не раніше, ніж через 6-8 тижнів. Застосовують:

· Кризанол – пробна доза 17 мг, лікувальна – 34 мг 1 раз на тиждень, підтримуюча – 34 мг 1 раз на 2-3 тижні. Вводиться внутрішньом'язово.

· Тауредон – внутрішньом'язово 2 рази на тиждень. Кожну з перших 3 ін'єкцій вводять по 10 мг, 4-6 ін'єкцій – по 20 мг, далі по 50 мг. Після досягнення ремісії переходять на підтримуюче лікування – 50 мг 1 раз на тиждень.

· Ауранофін - 6 мг на день. Добова доза приймається внутрішньо за 1-2 прийоми під час їди.

Імунодепресанти призначаються при помірній та високій активності РА, системних проявах захворювання протягом 3-6 місяців. Ефекту імунодепресивної терапії очікують після 3-4 тижнів лікування. Препарати застосовують перорально:

· Метотрексат -7,5-15 мг на тиждень.

· Азатіоприн – 50-150 мг на добу.

· Циклофосфан – 100-150 мг на добу.

D-пеніциламін (купреніл) використовується у хворих з серопозитивним РА, вираженими системними проявами захворювання. Особливо показаний хворим з ревматоїдним ураженням легень при синдромі Фелті.

· Купреніл – 0,25-0,75 на добу протягом 6-9 місяців. Перші 8 тижнів дають максимально переносиму дозу. Якщо протягом 4 місяців немає ефекту, препарат скасовують.

Сульфаніламідні протизапальні препарати застосовують у хворих на РА без системних проявів. Тривалість лікування 4-6 місяців.

· Сульфасалазин – перший тиждень пероральний прийом по 1,0 г на добу, другий – 1,5 г на добу, з третього тижня – 2,0 г на добу.

· Салазопіридазин -. перший тиждень пероральний прийом по 1,0 г на добу, другий – 1,5 г на добу, з третього тижня – 2,0 г на добу.

Амінохінолінові препарати доцільно призначати при середній та мінімальній активності РА. Ефект від застосування можливий через 6-12 місяців безперервного лікування.

· Делагіл 0,25 на день перорально.