1

Вивчено особливості хронічної серцевої недостатності (ХСН) у хворих з наявністю та відсутність хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). З цією метою обстежено 75 осіб. Хворі були поділені на 2 групи за ознакою наявності ХОЗЛ. До 1-ї групи увійшли 38 хворих на ХОЗЛ, до 2-ї - 37 пацієнтів без ХОЗЛ. У хворих з поєднаною патологією спостерігаються зменшення толерантності до фізичного навантаження, збільшення явищ гіпоксемії, збільшення ЧСС, більш високі показники систолічного тиску в легеневій артерії. Відзначено недостатнє дозування бета-блокаторів у хворих на ХОЗЛ, що може посилювати перебіг та прогресування ХСН. Таким чином, хворі з наявністю ХОЗЛ вимагають особливої ​​уваги, більш детального збору анамнезу та ретельного аналізу отриманих даних для своєчасної діагностики кардіальної патології та призначення специфічної терапії, у тому числі високоселективних бета-блокаторів.

хронічна серцева недостатність

хронічна обструктивна хвороба легень

1. Батиралієв Т.А., Махмутходжаєв С.А., Патарая С.А. Легенева гіпертензія та правошлуночкова недостатність. Частина IV. Хронічні захворювання легень. Кардіологія. - 2006. - № 5. - С. 77-88.

2. Бєлєнков Ю. Н. Марєєв В. Ю. Лікування серцевої недостатності в XXI столітті: досягнення, питання та уроки доказової медицини. Кардіологія. - 2008. - № 48 (2). – С. 6–16

3. Каролі Н.А., Бородкін А.В., Ребров А.П. Діагностика хронічної серцевої недостатності у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень. Клінічна медицина. – 2015. – № 5. – С. 50–56.

4. Фомін І.В., Бєлєнков Ю.М., Марєєв В.Ю. та ін Поширеність хронічної серцевої недостатності в Європейській частині Російської Федерації - дані ЕПОХА-ХСН. Журнал Серцева Недостатність. - 2006. - 7 (3). - С. 112-115.

5. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Ischemic Heart Disease Comorbidity: Overview of Mechanisms and Clinical Management. Cardiovasc Drugs Ther. - 2015. Apr. - № 29 (2). – P. 147–57.

6. Curkendall SM, DeLuise J., Jones J.K., et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. - 2006. - № 16. - С. 63-70.

7. Le Jemtel TH, Padeletti M., Jelic S.J. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. Am Coll Cardiol. - 2007. Jan 16. - № 49 (2). - P. 171-80.

8. Ni H., Nauman DJ, Hershberger R.E. Управління і пов'язаність з hospitalization among elderly patients with congestive heart failure. Arch Intern Med. - 1998. - № 158. - P. 1231-1236.

9. Ross J., Chen J., Lin Z. та ін. Recent національні тенденції в readmission rates після heart failure hospitalization. Circ Heart Fail. - 2010. - № 3. - P. 7-103.

10. Swedberg K. Pure heart rate reduction: further perspectives in heart failure. Eur. Heart J. - 2007. - № 9. - P. 20-24.

Хронічна серцева недостатність (ХСН) та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є провідними патологіями через госпіталізацію серед хворих у літньому віці. Їх поєднання потенціює системне запалення та гіпоксію, які у свою чергу призводять до ендотеліальної дисфункції, збільшення артеріальної ригідності, підвищення реактивності тромбоцитів, прискорення процесів атерогенезу, апоптозу клітин міокарда та скелетних м'язів. Наявність у хворого обох патологій супроводжується збільшенням ризику несприятливих подій у вигляді рецидивуючого інфаркту міокарда, частіших декомпенсацій ХСН та загострень ХОЗЛ. Смерть, як правило, настає від серцево-судинної причини.

Поширеність ХСН у Росії становить 7% (7,9 млн осіб). Клінічно виражена ХСН зустрічається у 4,5% (5,1 млн. осіб). Однорічна смертність хворих становить 12%, а трирічна – 36%. . Термінальна ХСН досягає 2,1% випадків (2,4 млн осіб). Поширеність ХСН у хворих на ХОЗЛ коливається від 7,2 до 20,9%, в РФ близько 13%.

Своєчасна діагностика ХСН у хворих на ХОЗЛ дозволяє призначити нейрогуморальні модулятори, тим самим покращивши якість та тривалість життя хворих.

Ціль

Вивчити особливості ХСН у хворих з наявністю та відсутністю ХОЗЛ.

матеріали та методи

Відповідно до поставленої мети обстежено 75 осіб з ХСН, госпіталізованих до ДНЗ «Обласна клінічна лікарня м. Саратова» у період з 2013 по 2014 рр., які підписали поінформовану згоду на участь у дослідженні. Дослідження схвалено комітетом з етики ДБОУ ВПО «Саратовський ДМУ ім. В.І. Розумовського» МОЗ Росії. Критеріями включення були чоловіча стать, вік понад 40 років і менше 80 років, наявність діагностованої ХСН згідно з рекомендаціями Російського кардіологічного товариства 2013 р. Критерієм виключення стала наявність нестабільної ішемічної хвороби серця (ІХС) (інфаркту міокарда, гострого коронарного синдрому) до включення, вад серця, міокардитів, кардіоміопатій, гострих та хронічних захворювань у фазі загострення (за винятком ХОЗЛ). Хворі були поділені на 2 групи, залежно від наявності ХОЗЛ. Всім хворим виконувались спірографія на апараті MicroLab (Micro Medical Ltd. (Великобританія), Ехо-КГ на апараті «Apogee`CX» з використанням датчика з частотою 2,75 МГц з одночасною реєстрацією двовимірної ехокардіограми і допплерехокардіокони в імпульс фрагмента мозкового натрійуретичного пептиду (МНП) за допомогою набору реагентів виробництва «BIOMEDICA», Словаччина Оцінювалися клінічні прояви ХСН, використовувалися шкали оцінки клінічного стану при ХСН (ШОКС), модифікована шкала задишки (mMRC), індекс коморбідності Чарльсона.

Статистична обробка проводилася за допомогою пакета Statistica 8. Для підрахунку ознак із нормальним типом розподілу використовувався t-тест для незалежних угруповань. При ненормальному розподілі використовувалися критерії Манна-Уітні, критерій 2 з поправкою Йєтса. Проводився кореляційний аналіз. Статистично значущим вважалося різницю у показниках груп при p<0,05.

Результати

Серед обстежених хворих 62 (83%) пацієнта перебували у відділенні кардіології, з них у 25 (40%) було виявлено ХОЗЛ. Вперше діагностовано ХОЗЛ у 13 (21%) хворих, госпіталізованих до відділення кардіології. Серед тих, у кого ХОЗЛ було діагностовано раніше, діагноз підтвердився у всіх пацієнтів. Таким чином, має місце гіподіагностика респіраторної патології на догоспітальному етапі, а виявлення ХОЗЛ серед хворих на ХСН відповідає даним літератури.

У 38 (50,7%) пацієнтів під час проведення спірографії було діагностовано ХОЗЛ (група 2), а групу 1 склали 37 хворих без ознак ХОЗЛ. Як представлено в таблиці 1, пацієнти обох груп були зіставні за віком, частотою та тривалістю артеріальної гіпертензії, анамнезу стенокардії, індексу маси тіла.

Таблиця 1

Загальна характеристика хворих з наявністю та відсутністю ХОЗЛ (M±s), (Ме).

Показник	Хворі ХСН та ХОЗЛ (n=38)	Хворі на ХСН без ХОЗЛ (n=37)	Достовірність відмінностей
Вік, років
Індекс маси тіла, кг/м2
Тривалість задишки, років
Кількість курців
Активні курці
Пачка/років, ум. од.
Тривалість куріння, років
Тривалість кашлю, років
Наявність артеріальної гіпертензії (%)
Тривалість артеріальної гіпертензії, років
Наявність перенесеного інфаркту міокарда (%)
Стенокардія (%)
Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.
Діастолічний АТ, мм рт. ст.
ХОЗЛ ІІ стадії
ХОЗЛ ІІІ стадії
ХОЗЛ IV стадії
ЧСС, уд. за хв.
Результат тесту з 6-хвилинною ходьбою, м
Фракція викиду лівого шлуночка, %
СДЛА, мм рт. ст.
ШОКС, бали
mMRC, ступінь
Індекс коморбідності Чарльсона, бали

Серед пацієнтів групи 2 курців було достовірно більше, ніж серед хворих групи 1 (p<0,001). Пациенты с ХОБЛ курили дольше (p>0,05) та інтенсивніше (p<0,001), чем больные с ХСН без ХОБЛ.

Тривалість задишки як одного з основних симптомів ХОЗЛ та ХСН була порівнянна у пацієнтів з наявністю та відсутністю ХОЗЛ. У той же час тривалість кашлю як одного з основних респіраторних симптомів ХОЗЛ була більшою у хворих з наявністю респіраторної патології (p<0,001).

Пацієнти з ХОЗЛ та ХСН мали виражені порушення функції зовнішнього дихання. Більшість пацієнтів (60%) страждали на важку і вкрай важку ХОЗЛ.

Особливості ХСН у досліджуваних груп хворих представлені в таблиці 2. У пацієнтів із поєднаною патологією найчастіше відзначаються такі прояви ХСН, як набряки на нижніх кінцівках, гідроторакс.

Таблиця 2

Особливості проявів ХСН у обстежених хворих з наявністю та відсутністю ХОЗЛ (M±s), (Ме).

Показник		ХСН без ХОЗЛ	Достовірність відмінностей
Набряки периферичні
Вологі хрипи в легенях (+ венозний застій у легенях за даними рентгенографії органів грудної клітки)
Гідроторакс
Гідроперикард
Пульсація шийних вен
Збільшення печінки (пальпаторно)

Проблема диференціальної діагностики задишки найчастіше має непросте рішення. Причиною задишки може стати широкий спектр патологій: серцева та дихальна недостатність, анемія, ожиріння та ін. Особливу складність є виявлення серцевої недостатності у хворих на ХОЗЛ. Пов'язано це в основному з наявністю емфіземи, яка здатна приховувати такі прояви ХСН, як вологі хрипи в легенях, зміщення перкуторних меж серця, а в ряді випадків - ритм галопу. А бронхообструкція як досить специфічний прояв ХОЗЛ може бути вторинною, обумовленою інтерстиціальним набряком легень. У зв'язку з цим дані спірографії у хворих з тяжкою декомпенсацією серцевої діяльності найчастіше є не цілком об'єктивними, проте зберігається співвідношення ОФВ 1 до ФЖЕЛ більше 0,7 за відсутності ХОЗЛ. Серед обстежених нами хворих ця ознака допомогла виключити ХОЗЛ у 7 (19%) пацієнтів 1-ї групи.

Внести ясність у вирішення діагностичного завдання здатне виявлення у хворого з ХОЗЛ клінічних ознак декомпенсації у вигляді проявів серцевої астми – нездатності зайняти горизонтальне положення, а також набухання та пульсації шийних вен. При зборі анамнезу важливо з'ясувати, чи здатний хворий у період між нападами лежати зі звичайним узголів'ям. Серед хворих 2-ї групи прояви серцевої астми було відзначено у 9 (24 %) хворих, а у 4 (11 %) виявлено пульсацію та набухання шийних вен.

Встановлено зниження фізичної працездатності (проба з шестихвилинною ходьбою) (p<0,001) и более выраженная гипоксемия (p<0,001) у пациентов с ХОБЛ и ХСН по сравнению с больными без респираторной патологии.

В даний час для встановлення функціонального класу (ФК) ХСН використовується результат тесту з шестихвилинною ходьбою. За нашими даними, у 1-й групі у більшості пацієнтів (81,1%) встановлено 3-й ФК ХСН, у 3 (8,1%) хворих – 2-й ФК та ​​у 4 (10,8%) хворих – 4-й ФК. У 2-й групі також переважав 3-й ФК (76,3%), в інших діагностовано 4-й ФК (23,7%).

У той же час необхідно враховувати, що у пацієнтів з супутньою респіраторною патологією, особливо при тяжкому та вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ, результат тесту може бути знижений за рахунок бронхообструктивних порушень та формування дихальної недостатності. Це може призводити до гіпердіагностики тяжкості ХСН у пацієнтів із поєднаною кардіо-респіраторною патологією. І тут необхідним дослідженням є визначення рівня N-кінцевого фрагмента МНП. Серед хворих на наявність ХОЗЛ його рівень був 309 пг/мл.

У пацієнтів з ХОЗЛ та ХСН відмічено підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) порівняно з хворими без ХОЗЛ. В даний час підвищення ЧСС у спокої пов'язане зі збільшенням загальної смертності, смертності від серцево-судинних причин, частотою повторної госпіталізації у зв'язку із серцево-судинними причинами та посиленням ХСН. Зниження ЧСС асоціюється зі зниженням ризику смерті від серцево-судинних причин, раптової смерті та ймовірності реінфаркту. За нашими даними, у більшості пацієнтів з ХОЗЛ (61%) ЧСС становила понад 80 ударів на хвилину (p<0,001 с больными без ХОБЛ). Повышение ЧСС у больных с ХОБЛ и ХСН может быть связано с активным применением бронходилататоров этой категорией пациентов, а также с недостаточным назначением бета-адреноблокаторов либо использованием их в недостаточных дозах. Так, лишь 8 (21%) пациентов с сочетанием ХОБЛ, ХСН и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) постоянно получали бета-блокаторы, в то время как в группе без ХОБЛ таких пациентов было 20 (54%). Бета-блокаторы ранее рекомендовались 31 (83,8 %) больному 1-й группы и 22 (57,9 %) больным 2-й группы.

Серед бета-блокаторів усім хворим з ХОЗЛ та ХСН призначався бісопролол у середній дозі 4,84±2,54 мг/добу, із середньою тривалістю прийому 4,57±4,96 років. У групі пацієнтів без ХОЗЛ більшість хворих також використовували бісопролол (17-85%) у дозі 4,79±2,25 мг/добу. протягом 2,5±1,83 років), 1 пацієнт отримував карведіолол у дозі 12,5 мг/добу. протягом року, 1 хворий – метопролол сукцинат у дозі 100 мг/добу. протягом 3 років, 1 пацієнт - небіволол у дозі 1,25 мг на добу. протягом року. Статистично значущої різниці у дозі та тривалості прийому бісопрололу у хворих обох груп виявлено не було.

Серед хворих на ХСН, які приймають бета-блокатори постійно, середня ЧСС становила 65,85±9,16 ударів на хвилину, а групі хворих на ХОЗЛ і ХСН - 75,77±10,2 ударів на хвилину (p<0,01). Таким образом, у больных 2-й группы отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов, что, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью врачей при назначении более высоких доз.

Хворих з ХСН та ХОЗЛ, які постійно приймають бронходилататори, було 17 (45%). Найчастіше хворим на цю групу призначався беродуал, який пацієнти приймали протягом 1,82±1,07 років. Троє хворих постійно отримували формотерол у дозі 24 мг на добу. протягом 3,00±1,73 років. Середня ЧСС у хворих, які постійно приймають бронходилятори, склала 81,24±12,17 ударів на хвилину.

При аналізі особливостей перенесеного ІМ у хворих на ХОЗЛ та ХСН з'ясувалося, що у більшості (34 хворих на 90%) мав місце ангінозний його варіант, у 4 пацієнтів - безбольовий. У 25 (66%) пацієнтів відмічені трансмуральні зміни міокарда. Лише один хворий мав в анамнезі два ІМ, інші – по одному. Передня стінка була уражена у 27 (71%) хворих, міжшлуночкова перегородка – у 22 (58%), верхівка – у 21 (55%), задня стінка була залучена до патологічного процесу у 14 (37%) хворих.

У групі хворих без ХОЗЛ у 35 (95%) хворих мав місце ангінозний варіант, у 2 (5%) – астматичний. Трансмуральне ураження міокарда констатовано у 30 (81%) хворих. 23 (62%) пацієнта перенесли по одному ІМ, 13 (35%) - по два та в одного хворого було три ІМ в анамнезі. Передня стінка, міжшлуночкова перегородка, верхівка виявилися уражені у 26 (70%) хворих, задня стінка – у 19 (51%) пацієнтів.

Таким чином, трансмуральні зміни констатовані однаково часто у досліджуваних групах хворих. У той же час у групі з ХОЗЛ відмічено наявність безболевої форми ІМ, що потребує більш пильної уваги лікарів до ведення такої категорії пацієнтів.

Виявлення стенокардії напруги у хворих на ХОЗЛ досить утруднене через те, що найчастіше вираженість задишки не дозволяє хворим досягти тієї інтенсивності фізичного навантаження, яке здатне викликати больовий синдром. Діагностується, як правило, стенокардія високого функціонального класу, що підтверджує і наше дослідження, де з 28 (74%) хворих із встановленим діагнозом у 26 (93%) вона відповідала 3-му функціональному класу, в одного – 4-му ФК, та лише в одного - 2-го ФК. У групі хворих з ХСН відсутність ХОЗЛ стенокардія була діагностована у 31 (84%) хворого, з них у 26 (70%) – 3-го ФК, у 2 пацієнтів – 2-го ФК та ​​у 3 хворих – 4-го ФК .

За сучасними уявленнями, ведення хворого з ХОЗЛ, оцінка ефективності терапії та виживання багато в чому визначаються частотою загострення та його тяжкістю. Тяжке загострення є основною причиною смерті хворих. Кожен такий епізод пов'язаний із прискоренням прогресування захворювання, зниженням якості життя, збільшенням витрат на лікування, декомпенсацією супутніх захворювань, у тому числі ХСН. Серед обстежених нами хворих з ХОЗЛ у 12 (32%) протягом попереднього року було по одному загостренню, 11 (29%) хворих перенесли 2 загострення, троє - 3 загострення, і в одного хворого було в анамнезі 4 загострення. При цьому саме загострення стало приводом для госпіталізації у 9 (24%) хворих. Було відзначено взаємозв'язок частоти загострень з ФК ХСН (r=0,47, p<0,01), стадией ХСН (r=0,39, p<0,05), физической работоспособностью (r=-0,47, p<0,05), SaO 2 (r=-0,49, p<0,01), индексом BODE (r=0,52, p<0,01). Найденные взаимосвязи вероятнее всего обусловлены влиянием выраженности и тяжести патологического процесса в легких, усугубляющего течение и ускоряющего прогрессирование ХСН.

Фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка є одним із ключових показників гемодинаміки при СН і має велике прогностичне значення: чим менше ФВ, тим гірший прогноз. За нашими даними, у пацієнтів з ХОЗЛ та ХСН фракція викиду ЛШ достовірно вища за цей показник у хворих без ХОЗЛ (p<0,05). Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) отмечалась у 6 (16%) пациентов с ХОБЛ и ХСН, у 7 (19%) больных без ХОБЛ. Фракция выброса менее 45% (используется в ряде исследований как показатель сниженной ФВ) имелась у 30 (81%) больных без ХОБЛ и у 20 (54%) пациентов с ХОБЛ и ХСН.

Хворі з проміжними значеннями ФВ (від 35 до 50%) відносяться до так званої сірої зони, і їх рекомендується розглядати як такі, що мають незначну дисфункцію систоли . Таких пацієнтів в обстежуваній нами групі було 47 (62%): 26 (34%) хворих не мали ознак ХОЗЛ, а у 21 (28%) пацієнта діагностовано ХОЗЛ.

Нормальна фракція викиду (понад 50%) виявлена ​​у 4 (11%) пацієнтів без ХОЗЛ та у 11 (29%) хворих з ХОЗЛ (p<0,001).

Систолічний тиск у легеневій артерії (СДЛА) у пацієнтів з ХОЗЛ та ХСН достовірно перевищує рівень аналогічного показника у хворих без ХОЗЛ (p<0,05). У пациентов с ХОБЛ и ХСН более высокий уровень легочной гипертензии может быть связан с сочетанными механизмами ее развития. При этом, учитывая сохранную фракцию выброса ЛЖ у большинства пациентов с ХОБЛ, значимый вклад вносит формирование легочной гипертензии в рамках хронического легочного сердца.

Причинами легеневої гіпертензії є такі фактори, як гіпоксія, гіперкапнія та ацидоз, дисфункція ендотелію. Остання може бути пов'язана з хронічною гіпоксемією, що веде до зниження продукції таких вазоконстрикторів як простациклін, простагландин Е2, оксид азоту, а також з хронічним запаленням.

До інших факторів, здатних призвести до легеневої гіпертензії, відносяться скорочення площі капілярного русла та компресія легеневих судин, пов'язані з деструкцією паренхіми легень при емфіземі, а також поліцитемія, здатна пригнічувати ендотелійзалежну релаксацію судин у відповідь на ацетилхолін.

При проведенні кореляційного аналізу у хворих, які страждають на ХОЗЛ, виявлено зворотний взаємозв'язок СДЛА з переносимістю фізичного навантаження (тест з шестихвилинною ходьбою) (r=-0,40, p<0,05), сатурацией (r=-0,55, p<0,01) и прямая - с длительностью одышки (r=0,39, p<0,05) и количеством баллов по ШОКС (r=0,33, p<0,05). При оценке взаимосвязей СДЛА с параметрами Эхо-КГ была выявлена ожидаемая сильная прямая связь с размером правого предсердия (ПП) (r=0,80, p<0,001), конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ) (r=0,80, p<0,001), толщиной передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) (r=0,62, p<0,001).

У хворих без ХОЗЛ виявлено аналогічні зворотні взаємозв'язки СДЛА з SaO 2 (r=-0,62, p<0,001), переносимостью физической нагрузки (тест с шестиминутной ходьбой) (r=-0,39, p<0,05) и прямые - с ШОКС (r=0,40, p<0,05), шкалой выраженности одышки mMRC (r=0,34, p<0,05), возрастом (r=0,40, p<0,05) и функциональным классом ХСН (r=0,39, p<0,05). Выявлены сильные прямые взаимосвязи с параметрами правых отделов сердца: с ПП (r=0,81, p<0,001), с КДР ПЖ (r=0,48, p<0,01), с ТПСПЖ (r=0,67, p<0,001).

Висновки

Діагностика ХСН у хворих на ХОЗЛ досить складна, що пов'язано зі схожістю клінічної картини обох патологій, особливо на ранніх етапах їх розвитку. Багато в чому тому ХСН, як правило, діагностується у хворих з тяжким та вкрай тяжким перебігом ХОЗЛ. Виявлення низького ФК стенокардії напруги у хворих з ХОЗЛ також утруднене через нездатність хворих досягти рівня навантаження, яка здатна призвести до появи больового синдрому. У хворих із поєднаною патологією спостерігаються зменшення толерантності до фізичного навантаження, посилення явищ гіпоксемії, збільшення ЧСС, вищий рівень СДЛА. Зі збільшенням тиску в легеневій артерії пов'язані більш виражені порушення деяких клінічних та інструментальних параметрів. У хворих обох груп однаково часто виявлялася дисфункція систоли лівого шлуночка (ФВ< 35%). При анализе проводимой терапии отмечена недостаточная дозировка бета-блокаторов у больных с ХОБЛ, что может усугублять течение и прогрессирование ХСН. Таким образом, больные с наличием ХОБЛ требуют особого внимания, более детального сбора анамнеза и тщательного анализа полученных данных для своевременной диагностики кардиальной патологии и назначения специфической терапии, в том числе и высокоселективных бета-блокаторов.

Рецензенти:

Кошелєва Н.А., д.м.н., доцент кафедри госпітальної терапії лікувального факультету СДМУ ім. В.І. Розумовського, м. Саратов;

Нікітіна Н.М., д.м.н., доцент кафедри госпітальної терапії лікувального факультету СДМУ ім. В.І. Розумовського, м. Саратов.

Бібліографічне посилання

Бородкін А.В., Каролі Н.А., Ребров А.П. ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ З НАЯВНОСТЮ ТА ВІДСУТНІСТЬ ХРОНІЧНОЇ ОБСТРУКТИВНОЇ БОЛЕНІ ЛЕГКИХ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4.;
URL: http://сайт/ua/article/view?id=21327 (дата звернення: 31.01.2020).

Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Шановні колеги!
На свідоцтві учасника семінару, який буде згенерований у разі успішного виконання Вами тестового завдання, буде вказано календарну дату Вашої он-лайн участі у семінарі.

Семінар "Хронічна обструктивна хвороба легень у поєднанні з хронічною серцевою недостатністю: складні питання діагностики та лікування"

Проводить:Республіканський медичний університет

Дата проведення:з 25.09.2014 до 25.09.2015

Хронічна обструктивна хвороба (ХОЗЛ) та хронічна серцева недостатність (ХСН) характеризуються високою поширеністю, морбідністю (морбідність – будь-яке відхилення, об'єктивне чи суб'єктивне, від стану фізіологічного чи психологічного благополуччя) та летальністю, у зв'язку з чим представляють серйозну медичну та соціальну проблему. В останні два-три десятиліття досягнуто вагомих успіхів у вивченні їх поширеності, етіології, патогенезу та визначенні лікувальних підходів.

Вивченню поширеності, особливостей перебігу та прогнозу, а також ефективності різних лікувальних режимів у хворих з комбінацією ХОЗЛ та ХСН присвячено дуже обмежену кількість досліджень. У зв'язку з цим залишається недостатньо вивченим ряд важливих питань, що включають діагностику ХОЗЛ у хворих з ХСН та vice versa; справжню частоту коморбідності ХОЗЛ та ХСН, вплив такої коморбідності на прогноз та вибір адекватних лікувальних програм [1-6]. Слід зазначити, що в Рекомендаціях Європейської асоціації кардіологів з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності (2012) та керівництва GOLD (Глобальна ініціатива з діагностики та лікування ХОЗЛ) перегляду 2013 року приділено незаслужено мало уваги особливостям діагностики, лікування та прогнозу відповідно, ХСН та супутньої ХОЗЛ, і у хворих на ХОЗЛ за наявності ХСН [ , ].

Термінологія, Епідеміологія, прогноз.

Можна вважати за доцільне навести визначення ХОЗЛ і ХСН, представлені в сучасних погоджувальних документах. «ХОЗЛ – поширене захворювання, що характеризується персистуючим обмеженням прохідності дихальних шляхів (бронхіальною осьтрукцією), зазвичай прогресуючим і пов'язаним із запаленням у дихальних шляхах у відповідь на шкідливий вплив частинок або газів (переважно внаслідок куріння). Значний внесок у тяжкість перебігу захворювання роблять загострення та супутні захворювання». ХСН визначається як стан, що супроводжується порушенням структури та функції серця, при якому воно не здатне забезпечувати викид у циркуляцію такої кількості оксигенованої крові, яка б задовольняла потреби тканин. З клінічної точки зору ХСН є синдромом, типовими рисами якого є зниження толерантності до фізичних навантажень, затримка рідини в організмі, прогресуючий характер і обмеження тривалості життя.

Справжню поширеність поєднання ХСН та ХОЗЛ у клінічній практиці оцінити досить важко, що пояснюється цілою низкою причин. По-перше, кардіологи, у сфері відповідальності яких знаходиться діагностика та лікування ХСН, приділяють недостатню увагу оцінці функції легень, через що частота виявлення супутньої ХОЗЛ залишається низькою. І навпаки, пульмонологи, які займаються діагностикою та лікуванням хворих на ХОЗЛ, недооцінюють ймовірність наявності супутньої ХСН і не виконують відповідних діагностичних заходів. По-друге, і ХСН, і ХОЗЛ властива значна спільність факторів ризику, симптомів та фізикальних даних. По-третє, утрудненим також може бути інструментальне підтвердження діагнозу, зокрема, емфізема і легенева гіперінфляція часто ускладнюють проведення ехокардіографічного (ЕхоКГ) дослідження, а значні застійні явища в малому колі кровообігу часто супроводжуються розвитком обструктивних змін при спірометрії. Масштабних епідеміологічних досліджень, які оцінювали справжню поширеність поєднання ХОЗЛ та ХСН у загальній популяції, не проводилося. Традиційно поширеність цих коморбідності оцінювалася окремо: лише в контингенту хворих на ХСН чи лише в осіб з ХОЗЛ.

За даними масштабного метааналізу, що включив десятки обсерваційних досліджень із сукупною популяцією понад 3 млн. чоловік, поширеність ХОЗЛ у всьому світі становить близько 7%. Щорічна летальність при ХОЗЛ у загальній популяції відносно невелика (близько 3%), але дуже висока після госпіталізації внаслідок загострень (25%) [10-12]. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) та Світового банку в дослідженні Global Burden of Disease прогнозують, що у 2030 році ХОЗЛ займатиме 3-4 місце у загальній структурі смертності по всьому світу.

ХСН менш поширеною в порівнянні з ХОЗЛ, і спостерігається у 1-3% людей у ​​загальній популяції [14-17]. Однак ХСН асоціюється з чітко негативними прогностичними показниками. Щорічна смертність у загальній популяції становить приблизно 5-7%, середня тривалість життя після госпіталізації щодо декомпенсації захворювання становить менше 2 років [18-20].

Частота виявлення ХОЗЛ у хворих, які госпіталізовані з приводу ХСН становить від 9 до 51% у різних дослідженнях [ , ]. Поряд з цим, у амбулаторних пацієнтів зі стабільною ХСН її виявляють із частотою 7-13%. Така відмінність може бути пояснена тим, що при декомпенсації ХСН розвиваються псевдообструктивні спірометричні зміни, які дозволяються після адекватної терапії ХСН.

Навпаки, характеризуючи поширеність ХСН серед хворих на ХОЗЛ, можна відзначити, що досить тривалий час ХСН відводилося місце переважно як ускладнення тяжкого ХОЗЛ у вигляді розвитку правошлуночкової ХСН, тобто. cor pulmonale. Такі уявлення базувалися в основному на результатах кількох невеликих досліджень, виконаних у 70-х роках ХХ століття у відносно молодих пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ без супутньої ішемічної хвороби серця, і, відповідно, лівошлуночкової дисфункції. Тільки останнім часом накопичилося достатньо даних, що переконливо демонструють високу поширеність ХСН при ХОЗЛ (близько 25%) [22-24]. При цьому домінуюче місце в її походження відводиться дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), тоді як роль легеневої гіпертензії та cor pulmonale у розвитку ХСН при ХОЗЛ має важливе, але не першорядне значення [25-27].

Загалом, узагальнюючи відомості про епідеміологію поєднання ХСН та ХОЗЛ, можна сформулювати свого роду «правило»: у кожного п'ятого хворого з ХСН є супутня ХОЗЛ, а у кожного четвертого хворого на ХОЗЛ є ХСН.

Патогенетичні механізми взаємодії ХОЗЛ та ХСН.

Взаємні відносини між ХОЗЛ та серцево-судинною системою далекі до повного розуміння. Вважається, що ключову роль загальної патофізіології ХОЗЛ і ХСН грає спільність чинників ризику (паління, старший вік), і навіть наявність при обох захворюваннях системного запалення. Зокрема, у більшості пацієнтів з тяжким ХОЗЛ спостерігається підвищення у 2-3 рази рівнів циркулюючого С-реактивного білка, що є одним із найважливіших маркерів системного запалення [28-30]. Одна з гіпотез, що пояснюють більшу поширеність систолічної дисфункції ЛШ у хворих на ХОЗЛ, полягає в тому, що системне запалення прискорює прогресування коронарного атеросклерозу та ішемічної хвороби серця. Крім того, циркулюючі прозапальні медіатори можуть мати безпосередній цитотоксичний вплив на міокардіоцити, і таким чином стимулювати прогресування міокардіальної дисфункції [31-33].

Крім системних наслідків куріння та запалення, у ХОЗЛ та ХСН є й інші загальні механізми, що спричиняють взаємне прогресування захворювання. Обидва захворювання супроводжуються гіперактивацією ренін-ангіотензинової системи (РАС). Ангіотензин II є потужним бронхоконстриктором, може активувати легеневі фібробласти та стимулювати апоптоз легеневих епітеліальних клітин, а також посилювати легеневу гіпертензію та погіршувати газообмін через альвеол-капілярну мембрану [ , ]. ХОЗЛ також супроводжується надмірною активністю симпатичної системи, що відіграє надзвичайно важливу роль у прогресуванні ХСН [ , ]. Обидва захворювання однаково впливають на клітинний метаболізм, стимулюючи заміну глюкозо-залежних енергетичних процесів ліпідозалежними, внаслідок чого прогресує м'язова дисфункція та втрата м'язової маси з розвитком кахексії в кінцевому каскаді обох захворювань [ , ].

Ймовірно, найбільш важливими пульмональними ефектами ХСН є підвищення легеневого капілярного тиску вклинення, застійні явища у легенях, наявність інтерстиціального та перібронхіолярного набряку. Ці явища можуть призводити до зменшення дифузійної здатності легень та стимулювати ремоделювання легеневого судинного русла з розвитком гіпертрофії стінок легеневих артеріол [ , ]. Крім того, вторинне збільшення тиску в легеневій артерії може розвиватися внаслідок дисфункції ЛШ. З іншого боку, властива ХОЗЛ альвеолярна гіпоксія і, як наслідок, легенева вазоконстрикція додатково посилюють ремоделювання легеневого судинного русла завдяки: 1) перерозподілу кровотоку з недостатньо вентильованих областей на краще вентильовані ділянки легень; 2) додаткової гіпертрофії стінок легеневих артерій; 3) проліферації гладком'язових клітин судин у судинах малого кола кровообігу, які в нормі повинні бути не м'язовими [ , ]. При відповідному ураженні значної частини легень розвивається підвищений легеневий судинний опір та легенева артеріальна гіпертензія, що, таким чином, призводить до збільшення навантаження на правий шлуночок і може призвести до дилатації та гіпертрофії правого шлуночка і, нарешті, недостатності правих відділів серця (cor pulmonale) [ , 38-42].

Загальні питання діагностики поєднання ХОЗЛ і ХСН.

Нерідко постановка коректного діагнозу та диференціальна діагностика ХОЗЛ та ХСН пов'язані з певними труднощами та вимагають проведення різних лабораторних та інструментальних досліджень. Нижче узагальнено основні діагностичні та диференціально-діагностичні ознаки, що використовуються при діагностиці ХОЗЛ у разі наявності супутньої ХСН.

Клінічні прояви ХОЗЛ і ХСН дуже подібні [ , , , ]. Задишка при фізичному навантаженні є основною скаргою і за одного, і за іншого стану. У більшості випадків при обох захворюваннях має місце змішана задишка, у хворих на ХСН нерідко з переважанням інспіраторного компонента, а при ХОЗЛ – експіраторного. У хворих з ХСН може спостерігатися ортопное, що не є характерним для ХОЗЛ. Важливим симптомом, характерним для ХСН, є пароксизмальна нічна задишка, яка зазвичай чітко зменшується у вертикальному положенні, що може бути диференціальною ознакою з нападами ядухи, що іноді спостерігаються при ХОЗЛ. Підвищена стомлюваність також дуже й у обох захворювань. Кашель, як з продукцією мокротиння, так і сухий, переважно зустрічається при ХОЗЛ, однак і при тяжкій ХСН не є рідкістю. Епізоди гострої кардіальної декомпенсації можуть призводити до розвитку легеневої обструкції зі свистячими хрипами та подовженням видиху, які іноді важко відрізнити від нападів бронхоспазму. Депресивна та тривожна симптоматика є дуже поширеною і у хворих на ХОЗЛ, і у хворих на ХСН.

Об'єктивне дослідження серця і грудної клітини зазвичай утруднені через наявність легеневої гіперінфляції, тому немає ні достатньої чутливості, ні специфічності. У хворих з ХОЗЛ при тяжкому перебігу грудна клітина набуває характерної емфізематозної («бочкоподібної») форми, а при перкусії спостерігається коробковий звук, що не характерно для пацієнтів з ХСН. При ХСН зі зниженою фракцією вигнання лівого шлуночка зазвичай істотно ослаблений I тон, нерідко вислуховується прото-або пресистолічний ритм галопу і пансистолічний шум, що дме, проводиться назовні, що не властиво більшості хворих на ХОЗЛ.

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки не є чутливим методом для діагностики поєднання ХОЗЛ та ХСН. З одного боку, емфізема або гіперінфляція легень можуть маскувати і зменшувати тінь серця, зменшуючи величину кардіоторакального індексу. Крім того, властиве ХОЗЛ ремоделювання легеневих судин та ділянки зміни щільності легеневої тканини можуть як маскувати, так і імітувати явища застою та інтерстиціального набряку легень. Однак оглядова рентгенографія є важливим і корисним методом для виявлення іншої важливої ​​патології, що локалізується в грудній порожнині. Зокрема, вона залишається важливим скринінговим методом, що грає допоміжну, але дуже важливу роль діагностики ХСН.

Рентгенологічними симптомами на користь наявності ХСН вважають збільшення кардіоторакального індексу > 0.50, ознаки перерозподілу кровотоку в легенях (посилення судинного малюнка та укрупнення калібру вен у верхніх частках легень, можливо, незначного розширення кореня та збільшення калібру ортогональних тіней судин) набряку (посилення малюнка, поліморфний малюнок, стільникова деформація малюнка, нечіткість судин та бронхів, наявність ліній Керлі, плевральних ліній) та альвеолярного набряку (множинні зливні вогнищеві тіні за рахунок скупчення транссудату в альвеолах). Доведено, що уважний аналіз оглядових рентгенограм грудної клітки у хворих із загостренням ХОЗЛ дозволяє не лише суттєво покращити діагностику наявності супутньої ХСН, а й встановити групу хворих із негативним прогнозом виживання.

Діагностикаа ХОЗЛ за наявності коморбідної ХСН.

Підходи до діагностики ХОЗЛ за наявності супутньої ХСН загалом такі самі, як і пацієнтів без коморбідності. У наведеному вище визначенні ХОЗЛ вказано два фундаментальні аспекти, властиві ХОЗЛ: по-перше, персистуюча (тобто постійна і не повністю оборотна) бронхообструкція, і, по-друге, зв'язок з патогенним інгаляційним впливом. Таким чином, їх наявність є необхідною та обов'язковою для коректної постановки діагнозу. Згідно з положеннями рекомендацій Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014), діагноз ХОЗЛ повинен розглядатися у всіх пацієнтів віком від 40 років з характерними клінічними проявами, які зазнавали впливу факторів ризику. Можна окремо відзначити, що при оцінці інгаляційних факторів ризику домінуюче місце займає куріння (більше 10 пачок років, частіше 20-30 пачок років), яке є безпосереднім етіологічним фактором розвитку ХОЗЛ не менше ніж у 75-80% хворих. У решти 20-25% пацієнтів з ХОЗЛ головним причинним впливом є побутові та промислові забруднення (зазвичай продукти згоряння органічного палива) або професійні інгаляційні забруднення. У пацієнтів віком від 40 років, які пред'являють характерні скарги і зазнавали впливу інгаляційних факторів ризику, ймовірність наявності незворотної бронхіальної обструкції становить близько 30-40%. Таким хворим обов'язково потрібно виконувати спірометрическое дослідження для верифікації діагнозу.

Спірометричне дослідженняФункції зовнішнього дихання є найважливішим та обов'язковим етапом діагностики ХОЗЛ. Обов'язковим діагностичним критерієм, без якого встановлення діагнозу ХОЗЛ неможливе, є підтвердження наявності не повністю оборотної бронхіальної обструкції. Під не повністю оборотною бронхіальною обструкцією розуміють обструкцію, яка після використання високої дози бронходилататорів (частіше 400 мкг сальбутамолу) не дозволяється повністю незалежно від ступеня приросту показників вентиляційної функції. Зазвичай встановлення наявності оборотності обструкції використовують спірометрію, при якій обчислюють показник відношення обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ 1) до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ).

Критерієм не повністю оборотної обструкції вважають збереження після проби з бронходилататором відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ меншого порогового значення (діагностичного критерію) [ , ]. Однак незважаючи на значні зусилля міжнародних та національних експертних груп та професійних асоціацій, досі відсутня консенсус щодо єдиного спірометричного критерію бронхіальної обструкції та, відповідно, функціональної діагностики ХОЗЛ.

Найбільш часто застосовуваним спірометрічним критерієм бронхіальної обструкції, запропонованим у Рекомендаціях GOLD, є відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Мал. 1. Порівняння фіксованого критерію ОФВ 1 / ФЖЕЛ<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Як видно, ОФВ 1 / ФЖЕЛ<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Встановлено, що, на відміну від довільно обраного експертами фіксованого критерію ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Вибір оптимального діагностичного критерію особливо актуальний у контексті ХОЗЛ у поєднанні з ХСН, оскільки ці захворювання частіше зустрічаються в осіб похилого віку. Крім того, властиві ХСН легеневий застій, кардіомегалія, плевральний випіт та інші явища можуть додатково змінювати спірометричні показники, ускладнюючи діагностику та оцінку тяжкості ХОЗЛ. Зокрема, під час декомпенсації ХСН приблизно у 20% пацієнтів спостерігається розвиток псевдообструктивних спірометричних змін зі значним зниженням ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Після призначення діуретичної терапії ці явища самостійно дозволяються без застосування бронходилататорів. В даний час опубліковано попередні дані про перевагу використання параметра ОФВ 1 /ФЖЕЛ

На відміну від діагностики бронхіальної обструкції, критерії оцінки її тяжкості у хворих на ХОЗЛ є узгодженими і майже не дискутуються. У попередніх редакціях рекомендацій GOLD (до 2011 року) було запропоновано та отримала повсюдне використання градація, заснована на оцінці постбронходилатаційного ОФВ 1: при ОФВ 1 ≥ 80% – легка обструкція; при 50% ≤ ОФВ 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Незважаючи на широке використання, підхід в оцінці тяжкості обструкції, заснований на обчисленні відсотків від належних показників ОФВ 1 потенційно має ті ж недоліки, що і використання фіксованого критерію обструкції порівняно з LLN. По-перше, він заснований на помилковій передумові, що той чи інший відсоток від належного показника еквівалентний для всіх осіб, незалежно від віку, зростання, статі та етнічної приналежності. Невідповідність цієї передумови істині можна продемонструвати прикладом: LLN для ОФВ 1 у чоловіка середнього зростання у віці 30 років може становити 74% від належного, а у віці 70 років 63% від належного. По-друге, всі наведені вище граничні значення («точки відсікання») для розподілу категорій тяжкості є довільно обраними на підставі експертної думки. Результатом цих недоліків традиційного підходу оцінки тяжкості обструкції може бути недооцінка ступеня тяжкості порушень вентиляційної функції легень щодо молодих людей і, що особливо актуально для хворих на ХОЗЛ та ХСН, переоцінка в осіб похилого віку.

Бронходилатаційний тест.За традицією, що склалася, протягом більше півстоліття однією з ключових ознак, що дозволяють розрізняти ХОЗЛ і бронхіальну астму (БА), вважали оборотність бронхіальної обструкції під дією бронходилататорів. В даний час вивчення оборотності обструкції за допомогою бронходилатаційного тесту (БДТ) міцно увійшло до клінічної практики, і регламентується сучасними погоджувальними документами при діагностиці як бронхіальної астми, так і ХОЗЛ [ , ]. Однак ще в 80-х роках минулого століття диференційно-діагностична цінність БДТ зазнала обґрунтованої критики. Результати тесту сильно залежать від багатьох факторів, які не піддаються контролю (препарат, доза, природна зміна відповіді, різні нормативи та інші). Це призводить до частих випадків помилкової діагностики, що тягне за собою неадекватну терапію та несприятливі результати для пацієнта.

Навести однозначне визначення терміну «оборотність бронхообструкції» дуже складно. По-перше, це пов'язано з використанням різних критеріїв у різних клінічних рекомендаціях, по-друге – зі складнощами адаптації загальноприйнятих англомовних термінів. Зокрема, аналогом поняття, що вживається найширше – “bronchodilator reversibility” – є російськомовний термін “оборотність бронхіальної обструкції”. Цей термін несе у собі певну двоїстість. З одного боку, про оборотну обструкцію говорять при повному розв'язанні обструктивних явищ (якщо після застосування бронходилататора ОФВ 1 /ФЖЕЛ стає більше 0,7 або LLN). З іншого боку, поняття оборотності обструкції використовують при описі значного приросту спірометричних показників після бронходилатації. У рекомендаціях GOLD 2014 значним вважається приріст ОФВ 1 після бронходилатації на ≥ 12% та ≥ 200 мл. У рекомендаціях ATS/ERS 2005 крім ОФВ 1 оборотність можна оцінювати і за показником ФЖЕЛ (цифри самі).

Як ілюстрацію конфліктуючих проявів одного й того ж терміна можна навести приклад легкої обструкції, яка після БДТ повністю вирішилася, але приріст ОФВ 1 становив лише 4% та 110 мл. У разі мають місце критерії як «оборотної», і «незворотній» обструкції. Щоб уникнути подібних термінологічних колізій, у зарубіжній літературі для опису приросту легеневих обсягів та потоків часто використовується поняття «bronchodilator responsiveness», яке можна позначити як «відповідь на бронходилататор» [ , ]. Таким чином, результати БДТ дозволяють описати два параметри: оборотність бронхообструкції (оборотна/необоротна) та відповідь на бронходилататор (виражений/не виражений).

У всіх сучасних міжнародних рекомендаціях щодо проведення спірометрії стверджується, що наявність вираженої відповіді на бронходилататор не є достатнім діагностичним критерієм для діагностики бронхіальної астми, як було прийнято вважати раніше. Це пояснюється цілою низкою факторів.

По-перше, виражена відповідь на бронходилататор часто спостерігається і у пацієнтів з «чистою» ХОЗЛ без супутньої бронхіальної астми. Показовими є результати масштабного дослідження UPLIFT, в якому виражена відповідь на бронходилататор близько 40% хворих на ХОЗЛ.

По-друге, "оборотність" бронхіальної обструкції - характеристика нестійка, змінна в часі. У дослідженні P.M. Calverley із співавт. (2003) статус «оборотності» обструкції неодноразово змінювався у половини пацієнтів з ХОЗЛ протягом 3 місяців спостереження. Подібна багаторазова зміна «оборотності» була продемонстрована також у пацієнтів, які традиційно вважаються найменш схильними до дії бронходилататорів – у 13% хворих на емфізему легень.

Таким чином, при оцінці хворого з підозрою на ХОЗЛ головна діагностична цінність від використання БДТ полягає у підвищенні якості діагностики ХОЗЛ завдяки виключенню випадків оборотної обструкції (зазвичай завдяки наявності бронхіальної астми).

Діагностика ХСН за наявності коморбідної ХОЗЛ.

Згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства (2102), діагностика ХСН базується на оцінці наявності суб'єктивних симптомів та об'єктивних ознак ХСН та об'єктивних доказах наявності структурно-функціональних уражень серця (систолічної та/або діастолічної дисфункції, дилатації та гіпертрофії камер серця) (Насамперед – ЕхоКГ) . Допоміжним критерієм також є позитивна клінічна відповідь на лікування ХСН.

Виділяють два основні варіанти ХСН: зі зниженою систолічною функцією ЛШ (фракція вигнання (ФВ) ЛШ)<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40%). Для встановлення першого варіанта необхідна наявність: (1) характерних скарг; (2) об'єктивних даних, властивих ХСН; (3) підтвердженого зниження ФВ ЛШ. Встановлення другого варіанта потребує наявності (1) скарг; (2) об'єктивних даних, властивих ХСН; (3) підтвердженої збереженої систолічної функції ЛШ за відсутності дилатації ЛШ; (4) наявності гіпертрофії ЛШ/дилатації лівого передсердя та/або ЕхоКГ-даних про наявність діастолічної дисфункції (бажано на підставі тканинної доплерографії).

Слід зазначити, що діагностичні критерії, представлені у наведених вище рекомендаціях, мають дискретний, а ймовірнісний характер (у категоріях «знижує ймовірність» чи «підвищує ймовірність» діагнозу) й у часто не дає підстави для однозначної трактування сукупності клінічних даних. У ситуації наявності супутньої ХОЗЛ точна діагностика ХСН (особливо випадку зі збереженою систолічною функцією ЛШ) стає особливо складною.

Виконання ЕхоКГ-дослідження у хворих на ХОЗЛ може бути утруднене у зв'язку з наявністю поганого акустичного вікна внаслідок наявності гіперінфляції легень. Частота неадекватної візуалізації залежить від тяжкості ХОЗЛ, і за даними низки досліджень, становить 10%, 35% і більше 50% у осіб з неважкою, тяжкою та вкрай тяжкою ХОЗЛ, відповідно [ , , 57-59]. Нормальна картина при ЕхоКГ дозволяє повністю виключити наявність ХСН. Виявлення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40% і наявності дилатації камер серця або збільшення маси міокарда ЛШ або ознак діастолічної дисфункції ЛШ) є непростим питанням навіть за відсутності супутньої ХОЗЛ. А наявність цієї коморбідності може додатково ускладнювати оцінку як симптомів, так і всіх лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Вивчення рівнів BNP і NТ-proBNP є корисним для виключення ХСН у осіб з задишкою, що гостро розвинулася або посилилася. Критерієм, що дозволяє з 98% надійністю виключити наявність ХСН, є низькі рівні цих пептидів (NТ-рroBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 пг/мл у хворого з характерною симптоматикою можуть розглядатися як ознака гострої серцевої недостатності, що має спричинити початок відповідного лікування. Однак, слід пам'ятати, що натрійуретичні пептиди часто бувають помилково-позитивними, тобто. мають низьку специфічність та позитивну прогностичну цінність, і, таким чином, відіграють лише допоміжну роль у підтвердженні діагнозу ХСН. Це зауваження є особливо актуальним за наявності супутнього ХОЗЛ, оскільки діагностичні властивості натрійуретичних пептидів дуже обмежено вивчалися у таких пацієнтів.

Порушення структури та функції ЛШ у хворих на ХОЗЛ.До початку двохтисячних років симптоми ХСН у хворого на ХОЗЛ традиційно вважалися ознакою недостатності правих відділів серця (cor pulmonale). Цей стереотип базувався на даних ряду опублікованих у 70-80-х роках минулого століття невеликих досліджень коморбідності ХОЗЛ та ХСН, які включали щодо молодих пацієнтів (середній вік 53-68 років) з тяжкою ХОЗЛ і, що важливо, без супутньої ішемічної хвороби серця. Клінічно значуща дисфункція ЛШ вони спостерігалася в 0-16%. На підставі цього довгий час панувала ідея, що у хворих на ХОЗЛ з ознаками ХСН лівошлуночкова дисфункція не відіграє суттєвої ролі, однак у 2003 році P.A. McCullough та ін. та пізніше у 2005 F.H. Rutten та ін. встановили, що у кожного п'ятого хворого на ХОЗЛ має місце недіагностована лівостороння ХСН [ , ]. Надалі накопичувалося багато доказів того, що в реальній клінічній практиці у хворих на ХОЗЛ дуже часто спостерігаються недіагностована гіпертрофія ЛШ (у 43,2% жінок та 21,4% чоловіків, відповідно), а також систолічна та діастолічна дисфункція ЛШ (у 22% та 71% випадків, відповідно) [ , , 63-71]. Поступово академічна спільнота прийшла до думки (і зараз вона домінує), що порушення структури та функції ЛШ є ключовими факторами розвитку симптомів ХСН у переважної більшості хворих на ХОЗЛ, у тому числі й тому, що супутні серцево-судинні захворювання є найбільш поширеною коморбідністю ХОЗЛ (до 70% хворих).

Вказане вище, звичайно, не виключає ролі структурно-функціональних змін ПШ як у розвитку симптомів перевантаження великого кола кровообігу, так і у погіршенні функції ЛШ через властиві механізми інтервентрикулярної взаємодії [ , , , ]. Крім того, існує низка факторів, які одночасно негативно впливають на роботу як лівого, так і правого серця. Наприклад, легенева гіперінфляція, особливо при фізичних навантаженнях, має ефект компресії обох шлуночків, що призводить до зменшення діастолічного наповнення, зниження ударного об'єму та серцевого викиду [ , , , ]. З іншого боку, при загостреннях ХОЗЛ нерідко спостерігається декомпенсація правошлуночкової дисфункції, що призводить до розвитку або посилення системного застою та периферичних набряків. Слід зазначити, що такі епізоди який завжди супроводжуються підвищенням середнього тиску у системі легеневої артерії, що доводить роль інших чинників у генезі зниження скоротливості ПЖ. Більше того, загострення ХОЗЛ часто супроводжуються появою периферичних набряків навіть без ознак декомпенсації ПЖ внаслідок гіперкапнії та респіраторного ацидозу, які супроводжуються ретенцією натрію та затримкою рідини.

Роль хронічного легеневого серця та легеневої гіпертензії в оцінці хворого на ХОЗЛ із симптомами ХСН.У 1963 році експерти ВООЗ дали таке визначення хронічному легеневому серцю (ХЛС): «Сor pulmonale – гіпертрофія правого шлуночка, що розвивається внаслідок захворювань, що порушують функцію та/або структуру легень, за винятком випадків, коли легеневі зміни є результатом первинних уражень лівих відділів серця вроджених вад серця» . Незважаючи на те, що поняття «легеневе серце» є дуже популярним у клінічній практиці, наведена дефініція є швидше патоморфологічною, ніж клінічною, і не найкраще пристосована для клінічного використання, наслідком чого є дуже широке та неоднорідне трактування цього поняття. Враховуючи, що ключовим явищем у розвитку сor pulmonale є легенева гіпертензія (ЛГ) і саме на діагностику та лікування різних варіантів ЛГ (не тільки пов'язаної із захворюваннями легень) зроблено акцент у більшості сучасних міжнародних погоджувальних документів, багато експертів вважають оптимальним визначення ХЛС, наведене E Weitzenblum (2003): «ХЛС – це наслідки ЛГ, обумовленої захворюваннями, що вражають структуру та/або функцію легень, у вигляді гіпертрофії та/або дилатації правого шлуночка (ПЗ) серця з симптоматикою правобічної серцевої недостатності».

ЛГ є нерідким ускладненням ХОЗЛ, хоча підвищення тиску в системі легеневої артерії, як правило, невелике чи помірне. Для хворих з легкою обструкцією підвищення тиску в легеневій артерії є нетиповим, а при ХОЗЛ з ОФВ 1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Слід зазначити, що й раніше у розвитку ХЛС основна роль відводилася хронічної гіпоксемії з недостатнім розвитком ЛГ, наступної навантаженням ПШ і формуванням правошлуночкової недостатності і застою у великому колі кровообігу, то останні роки ця концепція є предметом дедалі більших дебатів. Зокрема, показано, що у значної кількості хворих на ХОЗЛ із клінічно значущими застійними явищами має місце лише незначна ЛГ із відносно збереженими структурою та функцією ПЗ. У зв'язку з цим розвиток симптомів ХЛС (особливо набрякового синдрому) переважно пояснюють гіперкапнією, пов'язаною з нею системною вазодилатацією, активацією нейрогуморальних систем та затримкою нирками натрію та води. Тому для діагностики ХЛС оцінка клінічних симптомів має низьку чутливість та специфічність та основою верифікації діагнозу є дослідження структури та функції ПШ та стану легеневої циркуляції.

Найбільш часто використовуваним у рутинній практиці методом оцінки ЛГ та структурно-функціональних змін ПШ є ЕхоКГ. Зокрема, доведено, що у загальній популяції рівні ЛГ, оцінені доплерографічним методом, високо корелюють із рівнями тиску в легеневій артерії, оціненими інвазивним методом. Але, на жаль, хворі на ХОЗЛ складають виняток із цього правила. По-перше, гіперінфляція легень, властива ХОЗЛ, унеможливлює адекватну візуалізацію серця у половини хворих з тяжким перебігом захворювання, тобто у тих, у кого ХЛС спостерігається частіше. По-друге, середня помилка в оцінці тиску в легеневій артерії при використанні доплерографії порівняно з інвазивним «золотим стандартом» становить близько 10 мм рт.ст. . У великому дослідженні (n = 374) кандидатів на трансплантацію легень (насамперед внаслідок ХОЗЛ) систолічний тиск у легеневій артерії за допомогою доплерографії було можливо оцінити лише у 44% пацієнтів, причому з них у 52% випадків оцінки були суттєво некоректними порівняно з інвазивною. оцінкою (різниця >10 мм рт.ст.). До того ж треба додати, що у будь-яких міжнародних клінічних рекомендаціях для діагностики ЛГ використовують виключно показники, отримані при катетеризації серця (середній тиск у легеневій артерії >25 мм рт.ст.).

Через недостатню точність оцінки тиску в легеневій артерії на підставі ЕхоКГ-дослідження експерти Робочої групи Європейського товариства кардіологів та Європейського респіраторного товариства з діагностики та лікування ЛГ у своїх загальних рекомендаціях вказують на те, що діагноз ЛГ може бути визначеним лише при рівні систолічного тиску в легеневої артерії > 50 мм рт.ст., тобто. принаймні вдвічі більше, ніж звичайний діагностичний поріг. Традиційно вважається, що основна користь від ЕхоКГ-дослідження при діагностиці ЛГ полягає в його високій негативній прогностичній цінності, тобто дозволяє з високою впевненістю виключити наявність ЛГ при низьких цифрах тиску в легеневій артерії, але вимагає додаткової верифікації шляхом катетеризації серця при високих значеннях тиску легеневої артерії. Також заслуговує на увагу те, що високі рівні середнього тиску в легеневій артерії (більше 40 мм рт.ст. при інвазивному дослідженні) досить нетипові для ХОЗЛ і завжди потребують пошуку додаткових причинних факторів (обструктивні нічні апное, лівошлуночкова дисфункція, тром ). Дуже рідко (у 1-3%) зустрічається значне ЛГ у хворих з неважким ХОЗЛ, у таких випадках її називають «диспропорційною» ЛГ. Хворі з таким варіантом ЛГ мають неважку обструкцію, суттєво знижену дифузійну здатність легень, тяжку гіпоксемію та гіпокапнію та характеризуються вкрай негативним прогнозом.

Загальні підходи до лікування поєднання ХСН та ХОЗЛ.

Лікування ХСН у пацієнтів з ХОЗЛ має проводитись відповідно до стандартних підходів. Більшості пацієнтів із ХСН зі зниженою ФВ ЛШ показані β-адреноблокатори. Застосування селективних β 1 -адреноблокаторів (небіволол, бісопролол) вважається досить безпечним навіть при значній бронхіальній обструкції. Встановлено, що використання β-адреноблокаторів у пацієнтів з ХОЗЛ може призводити до деякого зниження ОФВ 1 (особливо при використанні некардіоселективних агентів), проте дане явище не супроводжується збільшенням задишки або погіршенням якості життя, і, ймовірно, не має суттєвого клінічного значення [ , , ]. Більше того, в обсерваційних дослідженнях та їх мета-аналізах неодноразово було продемонстровано, що у пацієнтів, які постійно приймають β-адреноблокатори, спостерігається нижча частота загострень ХОЗЛ, незалежно від ступеня кардіоселективності агентів [81-84]. Є лише одне застереження при застосуванні β-адреноблокаторів у осіб із ХОЗЛ. У нещодавно опублікованому великому епідеміологічному дослідженні у осіб з вкрай тяжкою киснево-залежною ХОЗЛ застосування β-адреноблокаторів було пов'язане з несприятливим впливом на прогноз. Загалом, для всіх інших пацієнтів справедливе правило: користь від застосування селективних β 1 -адреноблокаторів при ХСН значно перевищує будь-який потенційний ризик.

У ряді невеликих досліджень, що вимагають подальшої валідизації, встановлено, що інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА II), які є обов'язковим компонентом лікування ХСН зі зниженою ФВ ЛШ, мають ряд корисних при ХОЗЛ «пуль». Вони здатні впливати на бронхообструкцію за рахунок зниження рівнів ангіотензину ІІ, покращувати альвеолярний газообмін, зменшувати легеневе запалення та вазоконстрикцію легеневих судин. У двох нещодавно опублікованих обсерваційних дослідженнях у хворих на ХОЗЛ було показано сприятливий вплив ІАПФ та АРА II не тільки на кардіальні кінцеві точки, а й на ряд важливих пульмональних кінцевих точок, таких як загострення ХОЗЛ, госпіталізації та респіраторна смертність [ , ].

Застосування статинів є невід'ємним компонентом лікування ішемічної хвороби серця, що є найчастішою причиною ХСН. Наявність супутньої ХОЗЛ не впливає на вибір гіполіпідемічного препарату або режим застосування. У той самий час виходячи з результатів низки досліджень встановлено, що використання статинів може сприятливо проводити протягом ХОЗЛ, знижуючи частоту загострень, госпіталізацій, уповільнюючи прогресування легеневої функції і зменшуючи смертність [88-90 ]. Однак ці результати не знайшли підтвердження в єдиному рандомізованому дослідженні STATCOPE, в якому терапія 40 мг симвастатину не супроводжувалося зниженням частоти загострень порівняно з плацебо.

Лікування ХОЗЛ у пацієнтів з ХСН має бути стандартним відповідно до міжнародних рекомендацій, оскільки немає переконливих даних про те, що ХОЗЛ за наявності супутньої ХСН слід лікувати інакше. Спеціальних рандомізованих досліджень ефективності та безпеки інгаляційної терапії ХОЗЛ у хворих на ХСН не проводилося. Тому зазначена рекомендація експертів базується переважно на результатах великих досліджень, у яких тривале застосування пролонгованих бронходилататорів у хворих як без ХСН, так і з її наявністю не тільки не збільшувало частоту серцево-судинних ускладнень, але й супроводжувалося зниженням ризику розвитку інфаркту міокарда та ряду кардіоваскулярних. подій (флютіказонсальметерол у дослідженні TORCH, тіотропій у дослідженні UPLIFT) [ , ].

Поряд з цим, в даний час активно обговорюється профіль серцево-судинної безпеки деяких антихолінергічних агентів, особливо в контексті розвитку або декомпенсації ХСН. Згідно з результатами кількох мета-аналізів, застосування короткодіючого антихолінергічного засобу іпратропія може збільшувати частоту розвитку або тяжкість ХСН.

За даними одного з досліджень, у пацієнтів з ХСН, які приймали β2-агоністи, спостерігалося збільшення ризику смертності та частоти госпіталізацій. Слід зазначити, що обсерваційний характер дослідження не дозволяє зробити впевнений висновок про наявність відповідних причинно-наслідкових зв'язків. Тому немає необхідності утримуватись від застосування цього класу бронходилататорів при ХСН. Але, ймовірно, буде доцільним ретельніше спостерігати за пацієнтами з тяжкою ХСН, які отримують інгаляційні β 2 -агоністи з приводу ХОЗЛ.

1. Rutten, F.H., Diagnosis and management of heart failure у COPD, in COPD і Comorbidity. 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, JJ, et al., ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of European Society of Cardiology. Розроблений в школі з Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2012. 14 (8): p. 803-869.

3. Zeng, Q. і S. Jiang, Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): p. 310-5.

4. Hawkins, N.M., et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology. European Journal of Heart Failure, 2009. 11 (2): p. 130-139.

5. Rutten, FH, et al., Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? Eur J Heart Fail, 2006. 8 (7): p. 706-11.

6. Vestbo, J., et al., Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J., et al., Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. 187 (4): p. 347-65.

8. Damarla, M., et al., Розбіжність у використанні застережних тестів у пацієнтів hospitalized with diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease or congestive heart failure. Respir Care, 2006. 51 (10): p. 1120-4.

9. Halbert, RJ, et al., Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006. 28 (3): p. 523-32.

10. Lindberg, A., et al., Up-to-date on mortality in COPD – report from the OLIN COPD study. 12 (1): p. 1.

11. Wang, H., et al., Age-specific and sex-specific mortality в 187 countries, 1970-2010: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): p. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., et al., Епідеміологія хронічної обструктивної pulmonary disease: a literature review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, C.D. і D. Loncar, Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006. 3 (11): p. e442.

14. Cook, C., et al., The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol, 2014 року. 171 (3): p. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez, і J. Segovia-Cubero, Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013. 66 (8): p. 649-56.

16. Sakata, Y. і H. Shimokawa, Epidemiology of heart failure in Asia. Circ J, 2013. 77 (9): p. 2209-17.

17. Guha, K. і T. McDonagh, Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): p. 123-7.

18. Jhund, PS, et al., Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5.1 million people. Circulation, 2009. 119 (4): p. 515-23.

19. Wensel, R. та D.P. Francis, Prognosis in patients with chronic heart failure: це way they breathe that matters. Heart, 2014 року. 100 (10): p. 754-5.

20. Paren, P., et al., Trends in prevalence from 1990 to 2007 пацієнтів hospitalized with heart failure in Sweden. Eur J Heart Fail, 2014. 16 (7): p. 737-42.

21. Apostolovic, S., et al., Frequency and significance unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): p. 337-42.

22. Rutten, FH, et al., Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J, 2005. 26 (18): p. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., et al., Перші зміни кардіальних структур і функцій в COPD пацієнтів з мінімальної hypoxemia. Chest, 2005. 127 (6): p. 1898–903.

24. Yilmaz, R., et al., Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8): p. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije, and E. Weitzenblum, Pulmonary hypertension у COPD. Eur Respir J, 2008. 32 (5): p. 1371-85.

26. Macnee, W., Right heart function у COPD. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): p. 295-312.

27. Naeije, R. та B.G. Boerrigter, Pulmonary hypertension at exercise in COPD: does it matter? European Respiratory Journal, 2013. 41 (5): p. 1002–1004.

28. Burgel, P.-R. і D. Mannino, Systemic Inflammation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): p. 936-937.

29. Lu, Y., et al., Systemic inflamation, depression і obstructive pulmonary функція: population-based study. Respiratory Research, 2013. 14 (1): p. 53.

30. Miller, J., et al., Якорбітність, systemic inflamation і outcomes в ECLIPSE cohort. Respiratory medicine, 2013. 107 (9): p. 1376-1384.

31. Sabit, R., et al., Sub-clinical left and right ventricular dysfunction у пацієнтів з COPD. Respir Med, 2010. 104 (8): p. 1171-8.

32. van Deursen, V.M., et al., Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev, 2012.

33. Lam, C.S., et al., Cardiac dysfunction and noncardiac dysfunction як precursors of heart failure with reduced and preserved ejection fraction in the community. Circulation, 2011. 124 (1): p. 24-30.

34. Andreas, S., et al., Neurohumoral activation як link до systemic manifestations chronic lung disease. Chest, 2005. 128 (5): p. 3618-24.

35. Doehner, W., et al., Neurohormonal activation and inflammation в хронічній cardiopulmonary disease: a brief systematic review. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): p. 293-6.

36. van Gestel, AJ, M. Kohler, and CF. Clarenbach, Симпатетична overactivity і cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Discov Med, 2012. 14 (79): p. 359-68.

37. Assayag, P., et al., Зміна алфавітного-капілярського мембрани дифузної сили в хронічній лівій глибині захворювання. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): p. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro та J.A. Barbera, Пулмонарний космічний involvement в COPD. Chest, 2008. 134 (4): p. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo, і S. Mizuno, COPD/emphysema: The vascular story. Pulm Circ, 2011. 1 (3): p. 320-6.

40. Weitzenblum, E. and A. Chaouat, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): p. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa, та J.D. Cury, Pulmonary Hypertension Secondary to COPD. Pulm Med, 2012 року. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., CHRONIC COR PULMONALE. Heart, 2003. 89 (2): p. 225-230.

43. Suskovic, S., M. Kosnik, і M. Lainscak, Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Two for tea or tea for two? World J Cardiol, 2010. 2 (10): p. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Standardized evaluation of lung congestion протягом COPD exacerbation better identifies patients at risk of dying International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2013. 2013:8 p. 621 - 629.

45. Miller, M.R., et al., Стандартизація спірометрії. Eur Respir J, 2005. 26 (2): p. 319-38.

46. ​​Guder, G., et al., “GOLD or lower limit of normal definition? A comparison with expert-based diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in a prospective cohort-study”. Respir Res, 2012. 13 (1): p. 13.

47. Pellegrino, R., et al., Interpretative strategies for lung function tests. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): p. 948-968.

48. Lamprecht, B., et al., Subjects with Discordant Airways Obstruction: Недоліки між Спірометричними Definitions of COPD. Pulm Med, 2011 року. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., et al., Clinical relevance of diagnosing COPD fixed ratio or lower limit of normal: a systematic review. COPD, 2014 року. 11 (1): p. 113-20.

50. Minasian, A.G., et al., COPD in chronic heart failure: незважаючи на те, що previously thought? Heart Lung, 2013. 42 (5): p. 365-71.

51. Bateman, E.D., et al., Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J, 2008. 31 (1): p. 143-78.

52. Hanania, N.A., et al., Bronchodilator reversibility в COPD. Chest, 2011. 140 (4): p. 1055-63.

53. Boros, P.W. і M.M. Martusewicz-Boros, Reversibility of airway obstruction vs bronchodilatation: do we speak the same language? COPD, 2012. 9 (3): p. 213-5.

54. Tashkin, DP, et al., Bronchodilator відповідає за пацієнтів з COPD. Eur Respir J, 2008. 31 (4): p. 742-50.

55. Calverley, PM, et al., Bronchodilator reversibility testing в хронічній обструктивній pulmonary disease. Thorax, 2003. 58 (8): p. 659-64.

56. Han, M.K., et al., Перевага і клінічні кореляції бронховоїзаперечності в severe emphysema. Eur Respir J, 2010. 35 (5): p. 1048–56.

57. Gupta, NK, et al., Echocardiographic evaluation of heart in chronic obstructive pulmonary disease patient and its co-relation with the severity of disease. Lung India, 2011 28 (2): p. 105-9.

58. Iversen, K.K., et al., Хронічний обструктивний pulmonary disease in pacients admitted with heart failure. J Intern Med, 2008. 264 (4): p. 361-9.

59. Kelder, JC, et al., Diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation, 2011. 124 (25): p. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., et al., Відповіді для оцінки лівої ventricular diastolic функцій за echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): p. 107-33.

61. Rutten, F.H. and A.W. Hoes, Chronic obstructive pulmonary disease: a slowly progressive cardiovascular disease masked by його pulmonary effects? Eur J Heart Fail, 2012. 14 (4): p. 348-50.

62. McCullough, P.A., et al., Невідповідно про помилку в пацієнтів з історії pulmonary disease: rationale для попереднього використання B-типу натріуретичний peptide в емергенці регіону. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): p. 198-204.

63. Anderson, WJ, et al., Left Ventricular Hypertrophy в Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Hypoxaemia: Elephant in the Room? Chest, 2012.

64. Anderson, WJ, et al., Left ventricular hypertrophy в COPD без hypoxemia: elephant in the room?Чест, 2013. 143 (1): p. 91-7.

65. Funk, G.C., et al., Left ventricular diastolic dysfunction в пацієнтів з COPD в зв'язку і позбавлення elevated pulmonary arterial pressure. Chest, 2008. 133 (6): p. 1354-9.

66. Malerba, M., et al., Sub-clinical left ventricular diastolic dysfunction в ранньому періоді хронічної обструктивної pulmonary disease. J Biol Regul Homeost Agents, 2011. 25 (3): p. 443-51.

67. Flu, WJ, et al., Co-existence of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med, 2010. 104 (5): p. 690-6.

68. Suchon, E., et al., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): p. 26-30.

69. Smith, BM, et al., Незначний лівий ventricular filling в copd and emphysema: Чи є це srdce або лунки?: multi-ethnic study of atherosclerosis copd study. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1143-1151.

70. Barr, R.G., et al., Відсоток emphysema, airflow обструкції, і impaired left ventricular filling. N Engl J Med, 2010. 362 (3): p. 217-27.

71. Macchia, A., et al., Невідомі вентрикулярні діїфункції в COPD. European Respiratory Journal, 2012. 39 (1): p. 51-58.

72. Müllerova, H., et al., Cardiovascular comorbidity in copd: Systematic literature review. CHEST Journal, 2013. 144 (4): p. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., et al., Наслідком правої ventricular hypertrophy on left ventricular ejection fraction in pulmonary emphysema. Chest, 1997. 112 (3): p. 640-5.

74. Acikel, M., et al., Діяльність pulmonary hypertension on left ventricular diastolic function in chronic obstructive lung disease: a tissue Doppler imaging and right cardiac catheterization study. Clin Cardiol, 2010. 33 (8): p. E13-8.

75. Gao, Y., et al., Визначення правої ventricular функцій 64-рів CT в пацієнтів з хронічним обструктивним pulmonary disease and cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): p. 345-53.

76. Smith, B.M., et al., Пухлинна hyperinflation and left ventricular mass: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study. Circulation, 2013. 127 (14): p. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., et al., Допплер екокардіографічне визначення pulmonary artery pressure в хронічному обструктивному pulmonary disease. A European multicentre study. Working Group на Noninvasive Evaluation of Pulmonary Artery Pressure. European Office of the World Health Organization, Copenhagen. Eur Heart J, 1991. 12 (2): p. 103-11.

78. Arcasoy, S.M., et al., Екокардіографічне визначення pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): p. 735-40.

79. Galie, N., et al., Guidelines for diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC) and European Respiratory Society (ERS), спрямований на International Society of Heart and Lung Transplantation ( ISHLT). Eur Heart J, 2009. 30 (20): p. 2493-537.

80. Hannink, JD, et al., Heart failure and COPD: partners in crime? Respirology, 2010. 15 (6): p. 895-901.

81. Farland, MZ, et al., beta-Blocker Use and Incidence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Ann Pharmacother, 2013. 47 (5): p. 651-6.

82. Short, PM, et al., Діяльність β-блокаторів в хронічному хронічному обструктивному pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ, 2011 342 .

83. Mentz, RJ, et al., Association of Beta-Blocker Use and Selectivity With Outcomes in Patients With Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (від OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M., et al., Beta-blocker використовується і COPD mortality: systematic review і meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine, 2012. 12 (1): p. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson, and K.E. Strom, Ефекти кардіоvascularх на mortality в severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): p. 715-20.

86. Mancini, G., et al., Зменшення morbidity і mortality за статіном, angiotensin-конverting enzym inhibitors, і angiotensin receptor blockers в пацієнтів з хронічним обструктивним pulmonary disease. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): p. 2554 - 2560.

87. Mortensen, E.M., et al., Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, S.E., et al., Statin use reduces decline in lung function: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8): p. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Wong, та G.B. Marks, Associations між statins and COPD: systematic review. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90. Janda, S., et al., Statins in COPD: a systematic review. Chest, 2009. 136 (3): p. 734-43.

91. Criner, GJ, et al., Simvastatin for prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med, 2014. 370 (23): p. 2201-10.

92. Calverley, PM, et al., Salmeterol і fluticasone propinate і survival в хронічній обструктивній pulmonary disease. N Engl J Med, 2007. 356 (8): p. 775-89.

93. Celli, B., et al., Mortality в 4-річний триал тиотропіум (UPLIFT) в пацієнтів з хронічним обструктивним pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): p. 948-55.

94. Singh, S., et al., Pro-arrhythmic і pro-ischaemic effects inhaled anticholinergic medications. Thorax, 2013 року. 68 (1): p. 114-6.

95. Hawkins, N.M., et al., Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseThe Quandary of Beta-Blockers and Beta-Agonists. Journal of the American College of Cardiology, 2011. 57 (21): p. 2127-2138.

Хронічна обструктивна хвороба легень або ХОЗЛ відноситься до хронічних легеневих захворювань, пов'язаних із недостатністю дихання. Розвивається поразка бронхів з эмфиземными ускладненнями і натомість запальних і зовнішніх подразників і має хронічний прогресуючий характер.

Чергування періодів прихованої течії із загостреннями потребує особливого підходу до лікування. Ризик розвитку серйозних ускладнень досить високий, що підтверджується статистичними даними. Порушення функції дихання стає причиною інвалідності і навіть смерті. Тому пацієнтам з таким діагнозом необхідно знати ХОЗЛ, що це таке та як лікується захворювання.

Загальна характеристика

При вплив на дихальну систему різних дратівливих речовин у людей, які мають схильність до запалення легенів, починають розвиватися негативні процеси у бронхах. Уражаються насамперед дистальні відділи – розташовані в безпосередній близькості до альвеолів та легеневої паренхіми.

На тлі запальних реакцій процес природного відходження слизу порушується, а дрібні бронхи закупорюються. При приєднанні інфекції запалення поширюється на м'язові та підслизові шари. В результаті відбувається ремоделювання бронхів із заміщенням на сполучні тканини.Крім цього, легенева тканина та перемички руйнуються, що веде до розвитку емфіземи. При зменшенні еластичності легеневих тканин спостерігається гіперповітряність – повітря буквально роздмухує легені.

Проблеми виникають саме з видихом повітря, тому що бронхи не можуть повністю розправитися. Це веде до порушення газообміну та зменшення об'єму вдиху. Зміна природного процесу дихання проявляється у хворих як задишка при ХОЗЛ, яка значно посилюється при навантаженнях.

Постійна дихальна недостатність стає причиною гіпоксії – дефіциту кисню. Від кисневого голодування страждають усі органи. При тривалій гіпоксії легеневі судини ще більше звужуються, що призводить до гіпертензії. В результаті відбуваються незворотні зміни серця – збільшується правий відділ, що спричиняє серцеву недостатність.

Чому ХОЗЛ виділяють до окремої групи захворювань?

На жаль, не лише пацієнти, а й медичні працівники мало поінформовані про такий термін, як хронічна обструктивна хвороба легень. Медики за звичкою діагностують емфізему чи хронічний бронхіт. Тому пацієнт навіть не здогадується, що його стан пов'язаний із незворотними процесами.

Дійсно, при ХОЗЛ характер симптомів та лікування у стадії ремісії мало чим відрізняються від ознак та методів терапії при легеневих патологіях, пов'язаних з дихальною недостатністю. Що ж тоді змусило медиків виділити ХОЗЛ до окремої групи.

Медицею визначено основу такого захворювання – хронічну обструкцію. Але звуження просвітів у дихальних шляхах зустрічаються і при перебігу інших легеневих хвороб.

ХОЗЛ, на відміну інших захворювань, таких як астма, бронхіт, неможливо вилікувати назавжди. Негативні процеси в легенях необоротні.

Так, при астмі спірометрія показує покращення після того, як застосовані бронхолітики. Причому показники ПСВ, ОФВ можуть збільшитись понад 15%. У той час як ХОЗЛ не дає суттєвих покращень.

Бронхіт і ХОЗЛ – це два різні захворювання. Але хронічна обструктивна хвороба легень може розвиватися і натомість бронхіту чи протікати як самостійна патологія, як і і бронхіт який завжди може спровокувати ХОЗЛ.

Для бронхіту характерний тривалий кашель з гіперсекрецією мокротиння та поразка поширюється виключно на бронхи, обструктивні порушення при цьому спостерігаються далеко не завжди. Тоді як відділення мокротиння при ХОЗЛ не завжди підвищено, а поразка поширюється на структурні елементи, Хоча аускультативно в обох випадках прослуховуються бронхіальні хрипи.

Чому розвивається ХОЗЛ?

Бронхітами, запаленням легень хворіє не так і мало дорослих та дітей. Чому тоді хронічна обструктивна хвороба легень розвивається лише в одиниць. Крім провокуючих факторів на етіологію захворювання впливають і сприятливі.Тобто поштовхом для розвитку ХОЗЛ можуть стати певні умови, в яких виявляються люди, схильні до легеневих патологій.

До сприятливих факторів можна віднести:

1. Спадкову схильність. Нерідко зустрічається сімейний анамнез, що з дефіцитом певних ферментів. Такий стан має генетичне походження, що пояснює, чому у затятого курця легені не піддаються мутації, а ХОЗЛ у дітей розвивається без особливих причин.
2. Вік та стать. Довгий час вважалося, що патологія вражає чоловіків старше 40. І обґрунтування більшою мірою пов'язане не з віком, а зі стажем куріння. Але сьогодні кількість жінок, що палять зі стажем, зустрічається не менше, ніж чоловіків. Тому поширеність ХОЗЛ серед представниць прекрасної статі не менша. До того ж, страждають і жінки, змушені дихати сигаретним димом. Пасивне куріння негативно впливає як на жіночий, а й у дитячий організм.
3. Проблеми із розвитком органів дихання. Причому йдеться як про негативний вплив на легені при внутрішньоутробному розвитку, так і про народження недоношених дітей, у яких легені не встигли розвинутись для повного розкриття. Крім цього, і в ранньому дитинстві відставання у фізичному розвитку негативно відбивається на стані органів дихання.
4. Інфекційні захворювання. При частих респіраторних захворюваннях інфекційного походження, як і дитинстві, і у старшому віці, збільшує ризик розвитку ХОЛ у рази.
5. Гіперреактивність легень. Спочатку такий стан є причиною бронхіальної астми. Але у перспективі не виключено приєднання ХОЗЛ.

Але це не означає, що всі пацієнти, які потрапили до групи ризику, неминуче повинні захворіти на ХОЗЛ.

Розвивається обструкція за певних умов, якими можуть виступати:

1. Куріння. Саме курці є основними пацієнтами з діагнозом ХОЗЛ. За статистикою, ця категорія хворих становить 90%. Тому саме куріння називають основною причиною ХОЗЛ. І професійна ілактика ХОЗЛ заснована, перш за все, на відмові від куріння.
2. Шкідливі умови праці. Люди, змушені за родом своєї трудової діяльності, регулярно вдихати пил різного походження, повітря, насичене хімікатами, дим страждають на ХОЗЛ досить часто. Робота на шахтах, будівництві, при збиранні та обробці бавовни, на металургійному, целюлозному, хімічному виробництві, у зерносховищах, а також на підприємствах, що виробляють цемент, інші будівельні суміші призводить до розвитку проблем з органами дихання в однаковій мірі у курців та у некурців. .
3. Вдихання продуктів згоряння. Йдеться про біопаливо: вугілля, деревину, гній, солому. Мешканці, які опалюють будинки таким паливом, а також люди, змушені бути присутніми під час природних пожеж, вдихають продукти згоряння, які є канцерогенами та дратують дихальні шляхи.

Фактично, будь-яка зовнішня дія на легкі дратівливого характеру здатна спровокувати обструктивні процеси.

Основні скарги та симптоми

Первинні ознаки ХОЗЛ пов'язують із кашлем. Причому кашель більшою мірою турбує хворих у денний час. При цьому відділення мокротиння незначне, хрипи можуть бути відсутніми. Біль практично не турбує, мокротиння відходить у вигляді слизу.

Мокрота з наявністю гною або надсадний кашель, що провокує кровохаркання та біль, хрипи, – появи пізнішої стадії.

Головні ХОЗЛ симптоми пов'язують із наявністю задишки, інтенсивність якої залежить від стадії захворювання:

• При легкій задишці дихання форсується і натомість швидкої ходьби, і навіть підйомах на височини;
• Про задишку середньої тяжкості говорить необхідність уповільнювати темп ходьби на рівній поверхні через проблеми з диханням;
• Тяжка задишка виникає після декількох хвилин ходьби у вільному темпі або проходження дистанції в 100 м;
• Для задишки 4 ступеня характерна поява проблем із диханням під час одягання, виконання простих дій, відразу після виходу надвір.

Виникнення таких синдромів при ХОЗЛ може супроводжувати як етап загострення. Причому з прогресом захворювання симптоми ХОЗЛ у вигляді задишки, кашлю стають сильнішими.При аускультації прослуховуються хрипи.

Проблеми з диханням неминуче провокують системні зміни в організмі людини:

• М'язи, що беруть участь у процесі дихання, у тому числі міжреберні, атрофуються, що викликає м'язовий біль, невралгії.
• У судинах спостерігаються зміни вистилки, атеросклеротичні ураження. Збільшується схильність до утворення тромбів.
• Людина стикається із серцевими проблемами у вигляді артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби і навіть інфаркту. Для ХОЗЛ характер серцевих змін пов'язаний із гіпертрофією та дисфункцією лівого шлуночка.
• Розвивається остеопороз, що проявляється спонтанними переломами трубчастих кісток, а також хребта. Постійний суглобовий біль, біль у кістках стають причиною малорухливого способу життя.

Знижується і імунний захист, тому будь-які інфекції не зустрічають відсічі. Часті застудні захворювання, при яких спостерігається висока температура, головний біль та інші ознаки інфекційного ураження – не рідкісна картина при ХОЗЛ.

Зазначаються і психічні, емоційні порушення. Значно знижується працездатність, розвивається депресивний стан, незрозуміла тривожність.

Коригувати емоційні розлади, що виникли на фоні ХОЗЛ проблематично. Пацієнти скаржаться на апное, стабільне безсоння.

На пізніх стадіях приєднуються і когнітивні розлади, що виявляються проблемами пам'яті, мисленням, здатністю аналізувати інформацію.

Клінічні форми ХОЗЛ

Крім стадій розвитку ХОЗЛ, які найчастіше застосовуються у медичній класифікації,

Виділяють і форми захворювання за клінічним проявом:

1. бронхіальний тип. У хворих частіше спостерігається кашель, хрипи із відходженням мокротиння. В цьому випадку задишка зустрічається рідше, але серцева недостатність розвивається стрімкіше. Тому є симптоматика у вигляді набряклості та синюшності шкірних покривів, що й дало назву пацієнтам «сині набряки».
2. Емфізематозний тип. У клінічній картині переважає саме задишка. Наявність кашлю та мокротиння – рідкість. Розвиток гіпоксемії та легеневої гіпертензії спостерігається лише на пізніх етапах. У пацієнтів різко зменшується вага, а шкірні покриви набувають рожево-сірого відтінку, що й дало назву – «рожеві пихальники».

Однак говорити про чіткий поділ неможливо, тому що на практиці частіше зустрічається ХОЗЛ змішаного типу.

Загострення ХОЗЛ

Загострюватись захворювання може непередбачувано під впливом різних факторів, у тому числі зовнішніх, дратівливих, фізіологічних і навіть емоційних. Навіть після прийому їжа в поспіху може виникнути ядуха. У цьому стан людини погіршується стрімко. Посилюється кашель, задишка.Застосування звичної базисної терапії ХОЗЛ у такі періоди не дає результатів. У період загострення необхідно коригувати як методи лікування ХОЗЛ, а й дози застосовуваних засобів.

Зазвичай лікування проводиться у стаціонарі, де є можливість надати екстрену допомогу хворому та провести необхідні обстеження. Якщо загострення ХОЗЛ відбувається досить часто, збільшується ризик розвитку ускладнень.

Невідкладна допомога

Загострення з раптовими нападами ядухи і вираженою задишкою необхідно усунути невідкладно. Тому на перший план виходить екстрена допомога.

Найкраще скористатися небулайзером або спейсером та забезпечити приплив свіжого повітря.Тому у людини, схильної до таких нападів, інгалятори повинні завжди бути із собою.

Якщо перша допомога не дає результатів і ядуха не купірується, необхідно терміново викликати швидку допомогу.

Відео

Хронічна обструктивна хвороба легень

Принципи лікування при загостреннях

Лікування хронічної обструктивної хвороби легень у період загострення у стаціонарі проводиться за такою схемою:

• Застосовуються короткі бронхолітики зі збільшенням звичних дозувань та частоти прийому.
• Якщо бронхолітики не мають необхідної дії, вводяться ліки Еуфілін внутрішньовенно.
• Також може призначатися при загостренні ХОЗЛ лікування бета-стимуляторами у комплексі з препаратами холінолітиків.
• Якщо в мокротинні є гній, застосовують антибіотики. Причому доцільно використовувати антибіотики із широким спектром дії. Застосовувати вузькоспрямовані антибіотики немає сенсу без проведення бакпосевов.
• Лікарем може бути прийнято рішення про призначення глюкокортикоїдів. Причому Преднізолон та інші препарати можуть призначатись у таблетках, ін'єкціях або використовуватися як інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС).
• Якщо сатурацію кисню значно знижено, призначається оксигенотерапія. Киснева терапія проводиться з використанням маски або носових катетерів, що забезпечує належне насичення киснем.

Крім цього можуть застосовуватися препарати для лікування захворювань, що пустували на тлі ХОЗЛ.

Базисне лікування

Для запобігання нападам та покращення загального стану пацієнта проводиться комплекс заходів, серед яких не останнє місце посідає поведінкове та медикаментозне лікування, диспансерне спостереження.

Основні препарати, що застосовуються на цьому етапі, – це бронхолітики та кортикостероїдні гормони. Причому можливе застосування бронхолітичних ліків тривалої дії.

Спільно з прийомом ліків необхідно приділяти увагу розвитку легеневої витривалості, навіщо використовують дихальну гімнастику.

Що стосується харчування, то наголос робиться на порятунок від зайвої ваги та насичення необхідними вітамінами.

Лікування ХОЗЛ у людей похилого віку, а також у важких пацієнтів пов'язане з низкою труднощів через наявність супутніх захворювань, ускладнень та зниженого імунного захисту. Нерідко такі пацієнти вимагають постійного догляду. Оксигенотерапія в таких випадках використовується в домашніх умовах і часом є основним способом, спрямованим на попередження гіпоксії та пов'язаних з нею ускладнень.

Коли ураження легеневої тканини суттєво, потрібні кардинальні заходи з проведенням резекції частини легені.

До сучасних методів кардинального лікування належить радіочастотна абляція (аблація). Робити РЧА має сенс при виявленні пухлин, коли з якихось причин проведення операції неможливо.

Профілактика

Основні методи первинної профілактики залежать від звичок та способу життя людини. Відмова від куріння застосування засобів індивідуального захисту в рази зменшує ризик розвитку обструкції легень.

Вторинна профілактика спрямовано попередження загострень. Тому пацієнт повинен суворо дотримуватись рекомендацій медиків щодо лікування, а також виключити зі свого життя провокуючі фактори.

Але й виліковані, прооперовані пацієнти повністю не захищені від загострень. Тому актуальною є і третинна профілактика. Регулярна диспансеризація дозволяє попередити захворювання та виявити зміни у легенях на ранніх стадіях.

Періодичне лікування у профільних санаторіях рекомендовано як хворим, незалежно від стадії ХОЗЛ, так і вилікуваним пацієнтам. З таким діагнозом в анамнезі путівки до санаторію надаються у пільговому режимі.

Чучалін А.Г.

У сучасному суспільстві (ХОЗЛ) поряд з артеріальною гіпертонією, ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом складають провідну групу хронічних захворювань: на їхню частку припадає понад 30% серед усіх інших форм патології людини. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) відносить ХОЗЛ до групи захворювань із високим рівнем соціального тягаря, оскільки вона має стала вельми поширеною як і розвинених, і у країнах. Прогноз, складений експертами ВООЗ до 2020 р., свідчить, що ХОЗЛ стане не тільки однією з найпоширеніших форм патології людини, але ввійде до числа лідируючих причин смертельних наслідків, тоді як очікується зниження смертей від інфаркту міокарда, онкологічних захворювань тощо .

Сучасна концепція ХОЗЛ, розроблена ВООЗ (GOLD, 2006), заснована на тому, що ця хвороба належить до тих, розвитку якої можна запобігти, досить успішно лікувати; часто тяжкість течії та прогноз визначаються екстрапульмональними проявами. Хотілося б наголосити, що перебіг хвороби, лікувальні та профілактичні програми значною мірою залежать від супутніх захворювань, на тлі яких протікає ХОЗЛ. У клінічній практиці необхідно розрізняти ті хвороби, що проявилися при природному перебігу ХОЗЛ. До таких захворювань можна віднести групу серцево-судинних захворювань, остеопороз та інші. Інший клінічний сценарій може розвинутися у хворих, які тривалий час страждають на серцево-судинні захворювання, до яких приєднується порушення вентиляційної функції легень за обструктивним типом. Часто поява задишки у цієї категорії хворих пов'язана не стільки з проявами серцевої недостатності, скільки з дихальною або з поєднаним проявом зниженої функції як легень, так і серця. Серед досить різноманітної клінічної картини ХОЗЛ та супутніх захворювань необхідно виділити ті стадії основної хвороби, при якій з'являються ознаки системних ефектів ХОЗЛ. Абнормальний за своєю запальним процесом спочатку локалізується в дихальних шляхах і легеневій паренхімі, але на певних стадіях хвороби виявляються його системні ефекти. Тютюнопаління відноситься до факторів ризику розвитку та прогресування ХОЗЛ, але з ним пов'язано також розвиток великої групи супутніх захворювань. З тютюнопалінням пов'язують появу патологічних процесів у легенях та розвиток системних запальних реакцій; системний окисний стрес; дисфункцію ендотелію судин; зростання активності прокоагулянтних факторів; ампліфікацію онкогенів та інші системні ефекти

Найчастішими супутніми захворюваннями при ХОЗЛ є: кахексія, гіпотрофія та атрофія скелетних м'язів, артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, васкулопатії малого кола кровообігу, інфекційні захворювання дихальних шляхів та онкологічні захворювання. Прогноз найбільш несприятливий при поєднанні ХОЗЛ із групою серцево-судинних захворювань.

Хворі, які страждають на важкі форми ХОЗЛ, відносяться до групи високого ризику раптової смерті. Однією з причин, яка може бути основою розвитку раптової смерті, є порушення ритму серцевих скорочень. Дана клінічна проблема відноситься до тих, які потребують більш детального дослідження, ніж це представлено в даний час.

Суправентрикулярні та вентрикулярні форми порушення ритму серця є досить частою клінічною проблемою у хворих на ХОЗЛ. Проте слід підкреслити значну варіацію даних, які у літературі. Значні коливання даних по аритміях у хворих на ХОЗЛ пояснюються різною популяцією хворих, що беруть участь у дослідженні; різні фази захворювання та ступінь вираженості клінічних проявів ХОЗЛ, а також методичні умови реєстрації та моніторування ЕКГ. Безперечно, велику роль відіграє супутня ішемічна хвороба серця та наявність шлуночкової недостатності. У випадках ХОЗЛ іншу важливу причину виникнення епізодів аритмії пов'язують із прийомом певних лікарських засобів: теофілін, дигоксин, агоністи b-рецепторів. Весь спектр перерахованих умов виникнення аритмій у хворих на ХОЗЛ ускладнює отримання повної картини цієї клінічної проблеми. Проте останніми роками намітився і певний прогрес у її вивченні.

Епідеміологія аритмій у хворих на ХОЗЛ та їх зв'язок зі смертельними наслідками була вивчена у дослідженні датських учених Copenhagen City Heart Study. У цьому унікальному епідеміологічному дослідженні було показано, що ХОЗЛ асоціюється із високою частотою порушення ритму серця. Частота фібриляції передсердь залежить від показників порушення вентиляційної функції легень. Так, у хворих на ХОЗЛ, у яких в анамнезі не було вказівок на перенесений інфаркт міокарда, фібриляція передсердь виникала вдвічі частіше за показниками FEV1<60%. Контрольной группой служили больные ХОБЛ с показателями FEV1>60% .

Раптова смерть у хворих на ХОЗЛ у період загострення захворювання зустрічається відносно часто. Fuso L., RA Incalzi., R Pistelli., R Muzzolon., S Valente., G Pigliari., F Gliozzi., Ciappi (Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995 Mar; 98( 3):272-7) досліджували групу з 590 хворих у період загострення ХОЗЛ та вступали до університетської клініки. Результат захворювання оцінювався ретроспективно. Смертність становила понад 14%; логістичний регресійний аналіз встановив чотири незалежні фактори: вік, альвеола – артеріальний градієнт перевищував 41 мм рт.ст., шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь. Автори дійшли висновку, що різний ступінь дисфункції міокарда є провідною причиною можливого механізму розвитку раптової смерті у хворих на ХОЗЛ у період загострення.

В останні роки до проблеми аритмій у хворих на ХОЗЛ у різних стадіях захворювання та періоду загострення привертається все більша увага. Так, Kleiger, RE, RM, Senior (Long-term electrocardiographic monitoring ambulatory patients with COPD. Chest 1974; 65:483) встановили, що аритмія зустрічається у 84% серед хворих, серед яких шлуночкові форми порушення переважали (74%) , суправентрикулярна тахікардія зустрілася у 52% Автори також дійшли висновку, що зниження показників FEV1 є фактором, що впливає на частоту аритмічних епізодів, що реєструються.

В іншому дослідженні, яке було проведено Shih HT., CR Webb, WA Conway, E Peterson, B Tilley (Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD. Chest 1988 Jul; 94(1):44-8) було показано, що при вираженої гіпоксемії у хворих на ХОЗЛ суправентрикулярна тахікардія реєструвалася більш ніж у 69%, найчастіше можна було виявляти шлуночкові форми порушення ритму серця – 83%. У хворих, у яких спостерігалися периферичні набряки ніг, гіперкапнія та інші ознаки легеневого серця, шлуночкові форми порушення ритму зустрічалися частіше. Ці спостереження дозволили авторам зробити висновок про те, що при розвитку легеневого серця у хворих на ХОЗЛ можна прогнозувати розвиток шлуночкових форм порушення ритму серця, які і можуть бути причиною розвитку раптової смерті у цієї категорії хворих.

Однак слід підкреслити, що епідеміологічних досліджень щодо аритмій у хворих на ХОЗЛ явно недостатня кількість; залишається багато невирішених питань, зокрема роль вторинної легеневої гіпертензії практично не вивчена. До таких же маловивчених питань відноситься і роль лікарських препаратів, які призначаються кардіологічним хворим з метою контролю артеріального тиску, ритму серцевих скорочень, блокаторів b.

Патогенез розвитку аритмій у хворих на ХОЗЛ має мультифакторіальний характер. Серед факторів, що провокують розвиток аритмії, виділяють лікарські засоби, які призначаються хворим на ХОЗЛ, дисфункцію автономної провідникової системи серця, ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертонію, дисфункцію лівого та правого шлуночка, підвищення рівня катехоламінів у крові при розвитку гіпоксемії. Серед інших аритмогенних факторів вказується також на гіпокаліємію, гіпомагнеземію, респіраторний ацидоз.

Серед значного різноманіття лікарських засобів, які історично застосовувалися хворим на ХОЗЛ, найбільш вивчені аритмогенні ефекти теофіліну та його дериватів. З призначенням ксантинових дериватів пов'язують такі аритмії як синусова тахікардія, передчасні передсердні скорочення, суправентрикулярна тахікардія, передсердна фібриляція, уніфокальна та мультифокальна передсердна тахікардія, шлуночкові аритмії. Виникнення передсердних, так шлуночкових аритмій перебувають у прямій залежності від концентрації теофіліну в сироватці крові. Терапевтичне вікно теофіліну коливається не більше 10-15 mq/L. Токсичним ефектам теофіліну можуть сприяти тютюнопаління, прийом макролідів, антигістамінних лікарських засобів. Певне значення у розвитку аритмогенних ефектів теофіліну відіграє вік, такі супутні захворювання, як ішемічна хвороба серця, захворювання печінки та деякі інші. У дослідженні, яке було проведено Bittar G., HS Friedman (The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991 Jun; 99(6): 1415 - 20), автори на контингенті хворих на ХОЗЛ, які надходили в клінік період загострення захворювання, вивчали зв'язок між концентрацією теофіліну у сироватці крові та розвитком епізодів аритмій. Дослідження було виконано на групі хворих на 100 осіб. У виникненні аритмій враховувалися багато чинників, такі як концентрація дигоксину, b-агоністів, концентрація калію і низку інших параметрів. Автори дійшли висновку, що аритмогенні ефекти обумовлені насамперед прийомом теофіліну. Аритмії серця, деякі з яких були віднесені до життєзагрозливих (наприклад, шлуночкова тахікардія, політопна шлуночкова екстрасистолія та інші форми), розвивалися навіть на тлі терапевтичної концентрації теофіліну. Особливу увагу слід звернути на період загострення ХОЗЛ, коли у тяжких хворих розвивається дихальна недостатність, наростають прояви гіпоксемії та до лікувальних програм лікарі включають внутрішньовенне призначення амінофіліну. У цей час створюються умови прояви аритмогенного дії амінофіліну. Боротьба з гіпоксемією є важливою складовою лікувальної програми хворих на ХОЗЛ, яка дозволяє хворому не тільки вийти з загострення, але й запобігти небажаним побічним реакціям з боку значної групи лікарських засобів (включаючи і теофілін).

Наступною групою лікарських засобів, яка широко застосовується в лікувальних програмах хворих на ХОЗЛ, є агоністи b-рецепторів. У повсякденній клінічній практиці найширше застосовується сальбутамол. Його призначають у вигляді дозованих інгаляцій, розчин сальбутамолу в дозі 5 мг інгалюють через небулайзер, його можна у вигляді вводити внутрішньовенно. Мало враховується той факт, що сальбутамол, що вводиться через небулайзер, призначається в досить високій дозі (від 2,5 до 5 мг), і в особливо важких випадках його доза може бути вищою. У цих дозах проявляється його вплив на активність синусового вузла: змінюється співвідношення між тривалістю активності вузла (час коротшає) та часом відновлення його активності. Сальбутамол збільшує час проведення імпульсу через атріо-вентрикулярний вузол, знижуючи рефрактерний час збудливості вузла, а також міокарда. Все перераховане дозволяє віднести сальбутамол до лікарських засобів з проаритмогенним ефектом. Однак у широкій клінічній практиці із призначенням сальбутамолу не пов'язують розвиток серйозних порушень ритму серцевих скорочень. Як було встановлено при проведенні мета-аналізу 33 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, присвячених призначенню b-агоністів при хронічній обструктивній хворобі легень, одноразове застосування лікарського засобу призводить до збільшення числа серцевих скорочень в середньому на 9 ударів на хвилину. До інших ефектів відноситься зниження концентрації калію в середньому на 0,36 mmol/L та хлору на 0,18-0,54 mmol/L. Бета-адренергічні агоністи асоціюються з небажаними ефектами у роботі серця, переважно це пов'язано з розвитком синусової тахікардії. Потенційно цю групу препаратів необхідно розглядати як лікарські засоби, які мають наступні небажані ефекти: збільшують синусову тахікардію, ішемію міокарда, серцеву недостатність, серцеві аритмії і можуть стати причиною раптової смерті. Слід особливо наголосити, що вищезазначені побічні ефекти агоністів проявляються особливо у тих хворих, у яких ХОЗЛ протікає на тлі супутнього серцево-судинного захворювання.

В останні роки увага прикута до побічних ефектів довготривалих b-агоністів. Дискусія виникла після обговорення випадків раптової смерті в афроамериканській популяції після прийому сальметеролу. Сучасне трактування отриманих даних ґрунтується на оцінці синдрому QT. При подовженні інтервалу QT вище 0,45 мс може виявлятися аритмогенна дія агоністів. Ці зміни можуть носити вроджений характер або купуватися людиною в процесі прийому лікарського засобу. Цей клінічний досвід ліг основою сучасних клінічних рекомендацій. При призначенні агоністів рекомендується знімати ЕКГ та вимірювати тривалість інтервалу QT; у випадках, коли тривалість QT перевищує 0,45 мс, не рекомендується на тривалий час призначати агоністи. У тих випадках, коли хворі стали регулярно користуватися цією групою лікарських засобів, рекомендується через місяць досліджувати за допомогою ЕКГ тривалість інтервалу QT. Якщо він став перевищувати фізіологічні параметри, зазначені вище, слід відмовитися від подальшого застосування b-агоністів.

Автономна дисфункція серця проявляється у подовженні інтервалу QT. Синдром подовженого інтервалу QT носить як уроджений, і набутий характер.

Багато факторів можуть впливати на подовження інтервалу QT. Серед них зустрічаються хворі з уродженими порушеннями у провідній системі автономної серцевої діяльності: синдроми Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; виділяють також ідіопатичні випадки порушення провідності. У випадках набутого пролонгованого інтервалу QT велике значення надається метаболічним розладам (гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, гіпокальціємія, гіпотироїдизм, анорексія). Прийом деяких лікарських засобів може впливати на тривалість інтервалу QT – хінідин, аміодарон, соталол, дизопірамід, а також антимікробні препарати – макроліди, пентамідин, фторхінолони, антигістамінні лікарські засоби, лікарські засоби з психотропним ефектом.

Відносно мало вивченим є зв'язок між респіраторною недостатністю, що розвивається у хворих на ХОЗЛ, з одного боку, і, з іншого - дисфункцією лівого шлуночка та виникнення шлуночкових аритмій. У дослідженні Incalzi RA, R Pistelli, A. Cocchi, MG Bonetti, A Giordano (Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD. Chest 1990 May; 97 (5); 1092-7) у хворих на ХОЗЛ досліджували зв'язок функцією лівого шлуночка та серцевими аритміями. Шлуночкова аритмія моніторувалася протягом 24 годин, дослідження повторювалося в міру того, як відбувалося покращення клінічних проявів дихальної недостатності. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка є одним із факторів, що сприяють розвитку шлуночкових аритмій. Автори знайшли пряму залежність між вираженістю проявів дихальної недостатності та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка, у той час як показники газів крові клінічна картина не корелюють з аритмічними епізодами. У клінічній практиці рекомендується проводити більш детальну діагностичну оцінку виниклим епізодам шлуночкових аритмій, що виникли на тлі діастолічної дисфункції лівого шлуночка, так як за цими проявами може бути прихована ішемія міокарда, безболі форми стенокардії і перевантаження правого шлуночка при формуванні легеневого серця. Необхідно наголосити, що при розвитку аритмії завжди відбувається і погіршення клінічних проявів респіраторної недостатності. Cheong TH, S Magder, S Shapiro, JG Martin, RD Levy (Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990 Apr; 97(4):793-7) встановили, що при досягненні максимального навантаження у хворих Х виникає нових аритмічних епізодів. На превеликий жаль, у наступні роки до цієї теми не зверталися дослідники порушень ритму серцевих скорочень, що виникають у хворих на ХОЗЛ.

Особливе місце у вивченні аритмій серця у хворих на ХОЗЛ займає мультифокальна передсердна тахікардія. Основними морфологічними ознаками цієї форми порушення ритму серцевих скорочень є дискретність зубця "Р", принаймні у трьох формах, що краще реєструється у відведеннях I, II, III; число серцевих скорочень більше 100 ударів на хвилину, інтервали Р-Р та Р-R, R-R різні.

Мультифокальна передсердна тахікардія асоціюється значною мірою з розвитком дихальної недостатності, причому з її виникненням пов'язують функціональні зміни у роботі серцевого м'яза. Прогноз перебігу ХОЗЛ у разі цього серцевої аритмії прийнято вважати несприятливим.

Лікувальні програми аритмій серцевої діяльності у хворих на ХОЗЛ мають цілу низку особливостей. Важливе місце в лікувальних програмах приділяється корекції кислотно-лужної рівноваги, а також гіпокаліємії, гіпомагнезіємії, терапії киснем. Принципове місце займають лікувальні заходи, спрямовані на профілактику або лікування ішемії міокарда. Необхідно виключити призначення лікарських засобів, які можуть впливати на подовження інтервалу QT. До таких лікарських засобів належать: макроліди, антигрибкові препарати, антигістамінні лікарські засоби. Зазвичай рекомендують відмовитися від призначення теофіліну, якщо ЕКГ спостерігається подовження інтервалу QT.

Специфічна антиаритмічна терапія значно варіює залежно від тяжкості клінічних проявів ХОЗЛ, супутніх захворювань та цілого ряду індивідуальних реакцій кожного хворого.

Хворі, у яких реєструється при знятті ЕКГ асимптоматична вентрикулярна аритмія, як правило, не потребують призначення спеціальних лікарських засобів (принаймні, необхідно дотримуватися тактики стримування при призначенні лікування). При розвитку клінічних симптомів гемодинамічного колапсу, ішемії міокарда, гострої лівошлуночкової недостатності показано проведення кардіоверсії. Найчастіше препаратами вибору є антиаритмічні препарати класу IA: хінідин, прокаїнамід і дизопірамід. У 2006 році Американська та Європейська асоціації кардіологів виробили спільні рекомендації щодо лікування фібриляцій передсердь у хворих на обструктивні захворювання легень. У цих рекомендаціях наголошується на великому значенні боротьби з гіпоксемією, ацидемією; перевага надається призначенню недигідропіридинової групи блокаторів кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл). У рекомендаціях зазначено, щоб уникати призначення теофіліну, b-агоністів, b-блокаторів, аденозину.

При суправентрикулярній тахікардії рекомендовано призначення блокаторів кальцієвих каналів, аміодарону, дигіталісу, флекаїніду. Найбільший антиаритмічний ефект досягався при внутрішньовенному віданні верапамілу. При мультифокальній передсердній тахікардії переважно призначення верапамілу, а також рекомендується призначення метопрололу. З усіх існуючих b-блокаторів найменший вплив на тонус гладких м'язів бронхів має метопролол. При обговоренні антиаритмічної терапії у хворих на ХОЗЛ необхідно наголосити на ролі верапамілу, який найчастіше призначається у цієї категорії хворих. Важливим пунктом програми є виконання умов протоколу призначення. Верапаміл спочатку вводиться внутрішньовенно у дозі 1 мг. Ефективність антиаритмічної дії оцінюється через 1-2 хвилини; при неефективності дозу можна збільшити до 4 мг, які повільно вводять протягом п'яти хвилин. Якщо антиаритмічний ефект не настав і відсутні порушення проведення атрио-вентрикулярного вузла, то дозу 5 мг можна ввести додатково. Інтервал між введенням верапамілу повинен становити 10 хвилин, при цьому потрібне моніторне ЕКГ спостереження. При досягненні антиаритмічного ефекту терапію необхідно продовжити, призначивши верапаміл per os по 80 мг. кожні 6 годин. Протипоказанням до призначення верапамілу є AV блокада, що передує призначення b-блокаторів та інших лікарських засобів, що блокують кальцієві канали. Верапаміл, особливо при внутрішньовенному призначенні, може спричинити гіпотензію. Щоб уникнути цього небажаного ефекту, рекомендують комбінувати його з внутрішньовенним призначенням глюконату кальцію, який слід вести перед призначенням верапамілу.

З усіх існуючих b-блокаторів, як це вже було обговорено вище, перевагу необхідно віддати метопрололу, який призначають у дозі по 50-100 мг двічі на добу. Накопичуються дані щодо безпеки застосування есмололу у хворих з обструктивними порушеннями функції дихання.

Поєднання артеріальної гіпертонії та хронічної обструктивної хвороби легень досить часто зустрічається у клінічній практиці. Часто хворі з цими формами поєднаних хвороб представляють одну й ту саму вікову групу. Труднощі у веденні цієї категорії хворих пов'язані в першу чергу з тим, що деякі антигіпертензійні лікарські засоби можуть надавати ефект бронхоконстрикції, тим самим посилюючи перебіг бронхіальної астми та ХОЗЛ. Загальні рекомендації побудовані на гранично обережному призначенні блокаторів b; меншою мірою ці рекомендації поширюються на групу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ). Необхідно наголосити на патогенетичній ролі гіпоксемії у розвитку артеріальної гіпертензії. У вітчизняній літературі чимало проблемою пульмоногенної артеріальної гіпертонії займався Н.М. Мухарлямів. При веденні хворих з ХОЗЛ та ознаками дихальної недостатності лікування артеріальної гіпертонії необхідно починати з інгаляцій киснем та намагатися покращити вентиляційні показники функції зовнішнього дихання. Інгаляції киснем або більш активна респіраторна підтримка, якою є неінвазивна вентиляція легень, а також комбінована інгаляційна терапія b-агоністами та кортикостероїдами приносять часто позитивні результати в контролі над перебігом артеріальної гіпертонії.

В даний час накопичена велика література з питання про ефективність та безпеку b-блокаторів у лікуванні хворих на бронхіальну астму та ХОЗЛ. Якщо у хворих є ознаки оборотної обструкції дихальних шляхів, то високою ймовірністю b-блокатори будуть проявляти ефекти бронхоконстрикції і, більше того, сприятимуть розвитку резистентності до дії агоністів b-рецепторів. Такі властивості мають b-блокатори, які призначають у вигляді очних крапель при лікуванні глаукоми. Було вивчено клінічну ефективність селективних b1-блокаторів. Salpeter S., T Ormiston, E Salpeter (Cardioselective beta - блокатор використовується в пацієнтів з перехідною сферою disease. Cochrane Databese Syst Rev 2001; (2):CD002992) провели мета-аналіз, в який були включені дані рандомізованих плацебо-контрольованих . Аналізували дані щодо одноразового використання кардіоселективних b-блокаторів, їх вплив на форсовану життєву ємність за одну секунду та оцінка ефективності короткої дії агоністів b-рецепторів. Таким чином, аналіз було піддано 19 досліджень з одноразовим прийомом блокаторів і 10 досліджень, коли зазначена група лікарських засобів застосовувалася тривало. Зниження FEV1 було відзначено на 7,9%, проте була хороша відповідь на прийом бронхорозширювальних препаратів – понад 13%. У даному мета-аналізі робиться висновок: кардіоселективні блокатори b не приводять до помітного погіршення вентиляційної функції при бронхообструктивному синдромі. Однак слід підкреслити, що йшлося про хворих з легким та середнім ступенем тяжкості обструкції. Цю групу препаратів доцільно зберігати при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертонію. Тривалий прийом b-блокаторів не супроводжувався погіршенням функції дихання у хворих на ХОЗЛ. Точний механізм розвитку бронхоконстрикції після призначення b-блокаторів залишається мало вивченим. У розвитку бронхоспазму передбачається участь парасимпатичного відділу нервової системи, тому з профілактичною метою показано призначення окситропіуму броміду.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) викликають сухий, непродуктивний кашель більш ніж у 20% випадків, і у невеликої групи хворих можуть навіть розвинутись типові напади бронхіальної астми. Ця група лікарських засобів не може розглядатися як терапія першої лінії у лікуванні артеріальної гіпертонії у хворих на ХОЗЛ.

Альтернативними ліками є блокатори рецепторів ангіотензину. З цією групою лікарських засобів не пов'язують розвиток кашлю, не описані випадки ятрогенної бронхіальної астми. За своєю ефективністю та безпекою вони можуть бути зіставні з блокаторами кальцієвих каналів.

Діуретики – інша група лікарських засобів, яка широко застосовується у лікуванні артеріальної гіпертонії. Однак тривалий прийом може призводити до таких небажаних проявів, як гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, що може посилюватися при постійному прийомі b-рецепторів агоністів і глюкокортикостероїдів. Інша проблема, яка може посилюватись при призначенні діуретиків у хворих на ХОЗЛ, це їх негативний вплив на метаболічний алкалоз. Декомпенсовані форми метаболічного алкалозу можуть супроводжуватися супресією вентиляційного дравейру, що призводить до збільшення гіпоксемії. З різноманітних груп лікарських засобів з діуретичним ефектом рекомендується призначати помірні дози гідрохлортіазиду (до 25 мг). Низькі дози можуть виявитися ефективнішими за швидку, але більш небезпечну своїми небажаними побічними реакціями дію інших груп лікарських засобів з діуретичним ефектом.

Лідируючу роль у лікуванні артеріальної гіпертонії у хворих на ХОЗЛ займають блокатори кальцієвих каналів. Широке застосування знайшли похідні дигідропіридину, такі як ніфедипін, нікардин. З призначенням цієї групи лікарських засобів зазвичай вдається досить швидко встановити контроль над артеріальною гіпертонією. Слід також підкреслити їх позитивні ефекти на регуляцію тонусу гладких м'язів бронхів, ефект інгібіції дегрануляції опасистих клітин та потенціювання дилатаційного ефекту b-агоністів. Клінічні рекомендації з лікування артеріальної гіпертонії включають призначення блокаторів кальцієвих каналів як монотерапії або комбінації з низькими дозами тіазидових похідних.

Остання група лікарських засобів, яка має бути обговорена, відноситься до блокаторів із симпатичною активністю: агоністи a2-рецепторів клонідину, метилдопу повинні з обережністю призначатися при лікуванні артеріальної гіпертонії у цієї категорії хворих.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) та хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) досить часто є супутніми захворюваннями. У клінічній практиці часом буває важко визначити, яка з хвороб даного конкретного хворого в даній клінічній ситуації є провідною. Підтвердженням тому служить дослідження Behar S., A. Panosh, H. Reicher - Reiss, M. Zion, Z. Schliezinger, U. Goldbourt (Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group. Am J Med 1992 Dec;93(6):637-41). Основна мета, яка була поставлена ​​в цьому дослідженні, полягала в тому, щоб у хворих, які переносять інфаркт міокарда діагностувати ХОЗЛ. Автори встановили, що ХОЗЛ виявлявся більш ніж у 7% випадків та частіше спостерігався у тих хворих, які були тютюнокурцями. У цій же групі хворих з поєднаною патологією спостерігалася більш висока летальність та вищий відсоток хворих з розвитком легенево-серцевої недостатності. У Росії Л.І. Козлової було виконано дослідження на групі хворих на ІХС, які тривало отримували b-блокатори. Спостереження понад 300 хворими було здійснено протягом 10 років, а деякі спостерігалися і до 15 років. Протягом цього періоду, крім кардіологічної програми, здійснювалося динамічне дослідження параметрів функції зовнішнього дихання. Автор дійшов висновку, що з часом більшість хворих на ІХС стала і хворими з обструктивними порушеннями функції зовнішнього дихання. Часто провокуючим фактором порушень функції зовнішнього дихання виступало гостре вірусне захворювання дихальних шляхів, що переноситься. Основний висновок, зроблений у докторській дисертації Л.І. Козловий, у тому, тривалий прийом b-блокаторов може бути чинником ризику розвитку обструктивних порушень функції зовнішнього дихання. Безперечно, залишається відкритим питання, чи наступають ці зміни у вентиляційній функції легень внаслідок вже наявних змін у дихальній системі, коли b-блокатори виступають як один із факторів ризику, або ж безліч причин лежить в основі такого частого розвитку обструкції дихальної системи у пацієнтів, вихідно хворіють на ІХС. Проте необхідно констатувати факт, що найчастіше ХОЗЛ поєднується з ІХС. N. Amposino вказує, що ІХС різного ступеня вираженості зустрічається практично у кожного другого хворого на ХОЗЛ. Ці дані необхідно враховувати і в таких ситуаціях, коли хворих з емфіземою готують до операції з редукції легеневої тканини. Якщо не проведено оцінку коронарного резерву, то досягти бажаних позитивних результатів від оперативного втручання навряд чи вдасться. Sin D.D., S.F. Man (COPD є ризиком для cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorax Soc 2005;2(1):8-11) дійшли висновку, що ХОЗЛ підвищує фактор ризику смертельного результату у хворих на ІХС на 50%. З приєднанням шлуночкової аритмії небезпека раптової смерті ще більше зростає. Робиться загальний висновок, що зниження FEV1 на 10% збільшує ймовірність смертельного наслідку у хворого з поєднаною патологією на 14%. У дослідженні, яке провели Jousilahti P., E. Vartianen, P. Puska (Symptoms of chronic ponchitis and risk of coronary disease. Lancet 1996 Aug 31; 348 (9027): 567-72), аналізу зазнало 20 тис. хворих спостерігалися протягом 13 років. Основний висновок цього дослідження у тому, що хронічний бронхіт є ризиком розвитку коронарної хвороби.

Велику роль відводять розвитку гіпоксемії, яка суттєво погіршує перебіг ІХС. Особливо згубно дається взнаки зниження сатурації кисню до 80% і тривалість гіпоксії більше 5 хвилин. Найбільш небезпечну групу хворих складають ті, у яких гіпоксія поєднується з гіперкапнею. До лікувальних програм цієї категорії хворих обов'язково включається призначення кисню. Неодноразово було показано, що тривала терапія киснем (час інгаляції перевищує 15 годин на добу) значно підвищує виживання хворих. Сучасні показання до призначення тривалих сеансів терапії киснем:

артеріальна напруга киснем (РаО2) менше 55 мм рт. або сатурація кисню (SaO2) менше ніж 89%. Клінічні ознаки: легеневе серце, декомпенсація правого шлуночка, еритроцитоз (гематокрит>56%);

РаО2>60 мм рт.ст., сатурація> 90% (але ці показники у хворих з клінічними проявами ІХС). Необхідно наголосити на необхідності призначення інгаляції киснем, особливо в нічні години, коли відбувається погіршення респіраторної функції та знижується коронарний резерв.

Медикаментозна терапія при поєднаному перебігу ІХС і ХОЗЛ належить до найбільш актуальних завдань внутрішньої медицини. В даний час відсутні суворі дослідження щодо адекватного вибору лікарських засобів у даної категорії хворих. При ХОЗЛ найчастіше призначають сальбутамол, сальметерол, формотерол та їх комбінації з глюкокортикостероїдами. Група симпатоміметиків значно впливає на метаболізм міокарда: гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, киснева заборгованість. З призначенням цих препаратів пов'язують розвиток аритмій, які можуть виникати при призначенні теофіліну, про що вже говорилося вище. Перевага надається комбінованим препаратам, до складу яких входять невеликі дози b-агоністів та глюкокортикостероїдів, і за рахунок спаринг-ефекту досягається їх максимальний вплив на тонус гладких м'язів дихальних шляхів. З існуючих бронхорозширювальних лікарських засобів кардіотоксичні властивості найменше виражені у тіотропіум броміду.

Бета-блокатори, які відносять до базових лікарських препаратів при лікуванні ІХС, в даному конкретному випадку призначають або з великою обережністю, або відмовляються від їх призначення повністю. Метопролол відносять до препаратів вибору, якщо у призначенні b-блокаторів виникає гостра потреба. У клінічних рекомендаціях пріоритет надається призначенню комбінованих b-блокаторів (лабеталол, карведилол).

Хронічна серцева недостатність є клінічною проблемою, що свідчить про несприятливий прогноз хворих на ХОЗЛ. За даними N. Amposino, серцева недостатність зустрічається більш ніж у 20% випадків та, як правило, розвивається на тлі ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету 2 типу, остеопорозу. Діагностика серцевої недостатності становить певні труднощі, оскільки вона значною мірою маскується проявами гострої чи хронічної дихальної недостатності. Вище вже обговорювалася проблема зміни центральної гемодинаміки, що виникає під час загострення ХОЗЛ; для цього стану характерний розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Очевидно, прояви серцевої недостатності, зумовлені дисфункцією лівого шлуночка, зустрічаються частіше, ніж виявляється у хворого ХОЗЛ. Діагностика утруднена тим, що при дихальній та серцевій недостатності клінічні прояви можуть бути дуже схожими. Так, чільне місце займає задишка, інтенсивність якої зростає при фізичному навантаженні. Досвід лікаря, який володіє мистецтвом збору анамнезу, може дати йому можливість, використовуючи інструмент язика задишки, відзначити деякі особливості її клінічному прояві. До таких ознак відноситься положення ортопне, реакція на фізичну активність, відчуття нестачі повітря та деякі інші нюанси. Однак хворі потребують, щоб ця клінічна проблема отримала чіткий діагностичний дозвіл. Діагностичний алгоритм включає дослідження кисневого пульсу, проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, зняття ЕКГ та ЕхоКГ. Біохімічними маркерами серцевої недостатності є визначення рівня мозкового натрійпептичного гормону, який є високоспецифічним для хворих на серцеву недостатність. Реалізація цієї діагностичної програми не має академічного характеру. Визначення серцевої недостатності та зниження фракції викиду можна розглядати як важливу прогностичну ознаку, за якою можна прогнозувати 5-річну виживання. Triboulloy C., D. Rosinaru., H. Mahjoub., V. Souliere., F., Levy., M. Peltier., M., Slama., Z. Massy (Прогносія з особливим варіаціям з попередньою ejection fraction: a 5 year prospective population - based study.Eur Heart J, 2007 Dec) досліджували віддалені результати хворих, які надходили до госпіталю з першими встановленими ознаками серцевої недостатності. Спостерігаючи 799 хворих протягом п'яти років, автори встановили, що смертність у цій категорії хворих перевищила 55%. Особливо високі показники смертності були серед пацієнтів, у яких реєструвалися низькі показники фракції викиду. При поєднанні дихальної та серцевої недостатності прогноз тривалості життя хворих несприятливий. Одним із методів, що отримали розвиток останніми роками у лікуванні цієї категорії хворих, є застосування неінвазивної вентиляції легень та тривала терапія інгаляціями кисню. На цьому фоні звичайна терапія, яка призначається при серцевій недостатності, має помітно кращий ефект, принаймні найближчий прогноз щодо виходу хворого з загострення більш сприятливий, якщо не проводити неінвазивну вентиляцію легень.