Стандарт лікування невралгії трійчастого нерва. Клінічний протокол діагностики та лікування невралгія трійчастого нерва Невралгія трійчастого нерва стандарти надання медичної допомоги

Відомий термін «невралгії» трактується не інакше, як ураження периферичних нервових пучків, що характеризується гострими нападами пекучого болю в зоні іннервації. У медичній практиці розрізняють невралгії черепних, спинальних, а також стегнових нервів.

Спінальна міжреберна невралгія (торакалгія) - це стан, при якому відбувається здавлювання хребта, що відходять від хребта. периферичних нервівв ділянці грудної клітки.

Найчастіше така недуга може зустрічатися у людей старшого віку на тлі вікових змін. Тим часом виникнення характерних болів можливе також у дітей при інтенсивному формуванні скелета.

У чоловіків болючі відчуття локалізуються в нижній частині ребер, тоді як у жінок – переважно, в ділянці серця.

Основні причини та передумови розвитку хвороби

Причиною виникнення постійних та періодичних (приступоподібних) больових відчуттівє тонкий міжреберний нерв, рефлекторно здавлений/затиснутий між м'язовими волокнами.

Різкий біль, що супроводжується печінням, онімінням або поколюванням, поширюється по всій грудній клітині в момент, коли по нервах у зоні хребетного стовпа пробігають імпульси.

Передумовами розвитку міжреберної невралгії стають:

• сильні стреси та переохолодження;
• інтоксикації;
• травми ребер, що є наслідком різких фізичних навантажень;
• запальні захворювання (у т. ч. злоякісного характеру);
• патологічні зміни хребта (наприклад, остеохондрози).

Незважаючи на деяку подібність симптомів, захворювання слід відрізняти від невритів, оскільки при міжреберній невралгії не виникають запальні процеси, не порушена чутливість шкіри за збереження м'язової активності.

Наростання больових відчуттів у грудній клітці може бути викликане надлишковим тонусом певних м'язів – плеча, лопатки чи розгиначів спини.

Симптоми та прояви міжреберної торакалгії

Головним симптомом торакалгії є різкий біль у міжребер'ї, який легко виявляється при пальпації. Біль локалізується, як правило, праворуч чи ліворуч.

Хворий роздратований, а чхання та кашель викликають у нього гострий біль.

При наступі атрофічних зміну нервовому корінці біль йде, поступово змінюючись почуттям тяжкості в грудній клітці, що свідчить про занедбаність захворювання.

Крім того, у хворого зменшується обсяг наповнення легень та з'являється поверхневе дихання.

У більшості випадків, виникненню невралгії передує короткий спазм м'язів, що сприяє негайному подразненню нервових закінчень і появі виражених больового синдрому.

Що включає правильну діагностику захворювання?

Діагностика захворювання починається із простого неврологічного огляду.

На підставі типових скарг з боку пацієнта лікар-невролог проводить диференціальне обстеження грудної клітки з метою виявлення (виключення) захворювань органів дихання.

Лівостороння локалізація болю свідчить необхідність обстеження роботи серця за допомогою ЕКГ (електрокардіограми) для виключення патологій (стенокардії, ішемії).

Крім того, проводиться рентгенографія грудного відділу хребта.

В якості додаткових заходівможе знадобитися електронейрографія, МРТ, Комп'ютерна томографіята ін обстеження.

Сучасний підхід до лікування міжреберної торакалгії (невралгії)

Як свідчить статистика, методика лікування невралгії залежить від характеру ураження нерва та ступеня занедбаності даного захворювання.

У зв'язку з цим лікування міжреберної невралгії може затягтися на довгі місяці, особливо якщо хвороба запущена.

Після проведення діагностики та виявлення причин захворювання невролог призначає комплексне лікування.

Якщо невралгія характеризується вторинністю ознак, її лікування необхідно проводити з урахуванням основного захворювання або після досягнення його ремісії.

Як основні прийоми медикаментозного лікування пацієнту призначаються:

1. знеболювальні засоби місцевої дії(мазі);
2. нестероїдні протизапальні препарати (у формі таблеток чи уколів);
3. вітамінотерапія – призначаються вітаміни групи;
4. антидепресанти та релаксанти.

У разі повної відсутності будь-якого результату при застосуванні ліків, невролог може рекомендувати оперативне втручання, метою якого є видалення тканин, що затискають нервовий відросток або звужують нервопровідний канал.

Народні методи лікування міжреберної торакалгії (невралгії)

У нетрадиційній народній медицині є чимало рецептів, які справляють знеболюючий ефект.

Ось деякі з них:

1. Рецепт №1. Свіжовіджатий сікредьки втирати круговими рухами в шкіру області здавленого нерва.
2. Рецепт №2. Заварити 1-2 ст. л. квіток безсмертника піщаного в 0,5 л окропу. Відвар процідити, пити невеликими дозами.
3. Рецепт №3. Зробити відвар з аптечної ромашки, взявши 4 ст. л. квіток на 1 ст. гарячої води. Процідити та пити 3 р. на день, але обов'язково після їди.
4. Рецепт №4. Наполягати 4 ст. л. шавлії у склянці теплої водипротягом 1 години залити, після чого процідити. Вилити отриманий настій у ванну (37 оС) та додати 4 ст. л. багатою мінералами морської солі. Приймати лікувальну ванну на ніч курс лікування становить 10 процедур.
5. Рецепт №5. Приготувати відвар м'яти перцевої із 1 ст. л. листя на 200 мл окропу. Прийом внутрішньо по 100 мл (вранці натще і на ніч).
6. Рецепт №6. ½ ч. л. апельсинової шкіркита ½ ч. л. меліси змішати та запарити в окропі (200 мл), після чого настояти протягом 30 хв. та процідити. Курс процедур - протягом 1 місяця приймати не менше 3-х разів на день по третині склянки, попередньо додавши 1 ч. л. меду та настойки валеріани.

Як не допустити розвитку міжреберної невралгії?

Як профілактика міжреберної невралгії слід всіляко уникати переохолодження організму, а також вчасно звертатися за лікарською допомогою у разі виникнення простудних захворювань.

Найбільш ефективними заходамипрофілактики захворювання вважаються такі заходи:

• акупунктурне акупунктура - необхідно проведення 3-х курсів з перервою в 2 міс.;
• мануальна терапія – дозволяє відновлювати положення шийних та грудних хребців, що знімає больовий синдром у цій галузі хребта;
• лікувальний масаж з використанням зігрівальних кремів та мазей;
• «шиацу» - японський масаж, що «натискає», об'єктом якого стають пов'язані з ураженою областю міжребер'я активні точки;
• остеопатія - метод анатомічного відновлення грудної клітки, в результаті якого покращується кровообіг і циркуляція лімфи і т. д.;
• лікувально-фізичний тренінг

З усього вищесказаного випливає, що міжреберна невралгія - підступне захворювання, що часто «маскується» під симптоми інших захворювань.

Запущена форма недуги вимагатиме максимум енергії в процесі лікування.

Лікування ішіалгії медикаментозними та народними засобами

У дослівному перекладанні з латині ішіалгія – біль унаслідок патології сідничного нерва (ішіон – таз, сідниця, алгус – біль). Ішіалгію часто ототожнюють із ішіасом. Хоча ішіас – ширше поняття, що включає у собі як біль, а й причини і патологічні чинники, які призвели до її появі. У цій статті ці поняття, ішіас та ішіалгія теж будуть взаємозамінними, незважаючи на те, що між ними є деякі відмінності.

Причини

Через больову інтенсивність ішіалгія – процес вкрай неприємний, а часом навіть болісний для пацієнта. Цілком логічно, що пацієнти хочуть позбутися цієї недуги будь-якими наявними засобами. Затребуване все – від нових медикаментів до «бабусиних» рецептів. Але, перш ніж обговорювати лікування ішіалгії, варто розібратися в суті негативних процесів, які спричинили її появу.

Як відомо всім, хто хоча б трохи знайомий з анатомією, сідничний нерв є найдовшим і найтовстішим нервом в організмі людини. Це нерв попереково-крижового сплетення. Він утворений корінцями 5 пар спинномозкових нервів- 2 нижніх поперекових та 3 верхніх крижових. Спускаючись по задній поверхні сідниці і стегна, він віддає гілочки до м'язів, що тут розташовані. У підколінній ямці він поділяється на 2 нерви, волокна яких переходять на тил стопи.

Ішіас, ішіалгія не є самостійними захворюваннями, а синдромами, симптомокомплексами інших хвороб і патологічних станів. Виділяють такі захворювання та стани, при яких розвивається синдром ішіалгії:

• Остеохондроз з протрузією (зміщенням) міжхребцевого диска та дисковою грижею
• Викривлення хребта
• Хвороба Бехтерєва (анкілозуючий спондилоартрит)
• Травми хребта
• Пухлини хребта
• Туберкульоз хребта
• Вагітність.

При всіх цих захворюваннях (вагітність багато медиків теж вважають захворюванням) так чи інакше в патологічний процес залучаються коріння поперекових і крижових спинномозкових нервів. Вони здавлюються тілами хребців, обмежуються в міжхребцевих отворах, зазнають навантаження ззовні пухлиною, вагітною маткою. У нервовій тканині розвивається реактивне запалення із появою відповідних симптомів.

Симптоми

Серед симптомів ішіалгії провідним є біль. Типовий біль при невриті сідничного нерва відповідає анатомічному розташуванню цього нерва і йде від попереку до сідничної області, далі по задній поверхні стегна та гомілки на тил стопи. Біль односторонній з різним ступенем інтенсивності - від тупого і ниючого до сильного і пекучого.

Іноді появі вищеописаного болю передує біль у попереку на кшталт прострілу (люмбаго). У такому разі говорять про люмбоішіалгію. Іноді болем уражається не вся нижня кінцівка, а якась одна анатомічна область, наприклад, колінний суглоб. І людина лікує коліно, не підозрюючи про наявні порушення у хребті.

Крім болю відзначаються такі ознаки ішіасу:

• Патологічне напруження м'язів попереку, тазу та нижніх кінцівок.
• Неприємні відчуття у вигляді печіння, поколювання
• Зниження чутливості у зоні ураження
• Розлади рухів від легкої кульгавості до повної неможливості пересуватися
• При особливо тяжких формах захворювання – порушення функції тазових органів(Нетримання сечі та калу).

Діагностика

Діагностика ішіасу здійснюється лікарем-невропатологом чи вертебрологом. Саме до цих фахівців слід звернутися з появою вищевказаних симптомів. Діагноз можна поставити вже на підставі характерних скарг, зовнішнього виглядупацієнта та неврологічних симптомів. З метою уточнення причин захворювання проводять рентгенографію поперекового відділу хребта.

Можна вдатися і до більш інформативним методам– комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Про ступінь виразності невриту можна судити за звичайним аналізом крові. Для того щоб диференціювати ішіас із захворюванням нирок, беруть на аналіз сечу пацієнта. Для успішного лікуванняважливо, щоб ці діагностичні дослідження, як і звернення до лікаря, здійснювалися своєчасно.

Традиційне лікування

Лікування ішіасу спрямоване на усунення болю, пригнічення запальних процесів у нервовій та м'язовій тканинах, нормалізацію тонусу м'язів, розширення обсягу рухів. У зв'язку з цим використовують:

• Медикаментозне лікування
• Масаж та лікувальну гімнастику
• Фізіотерапевтичні процедури
• Народні засоби.

Медикаментозне лікування може бути загальним (уколи, таблетки) та місцевим. Прийом таблеток (анальгін, ренальган) з метою знеболювання практично не застосовується через слабку ефективність. Найефективніші мазі з нестероїдними протизапальними засобами – диклофенаком, індометацином, ібупрофеном.

Паравертебральні блокади з використанням місцевих анестетиків не усувають причину захворювання та не впливають на перебіг патологічних процесів при ішіасі. Проте знеболювання при лікуванні люмбаго з ішіасом сприяє розширенню рухової активності та нормалізації емоційного фону пацієнта.

До немедикаментозних методів лікування ішіасу відносять фізіотерапевтичні процедури, різні види масажу та лікувальну фізкультуру (ЛФК). Усі вони спрямовані на зміцнення та розслаблення м'язів, посилення місцевого кровотоку та обмінних процесів у зоні ураження. Серед фізпроцедур ефективними є діадинамотерапія, УВЧ, фонофорез, ампліпульстерепія.

ЛФК при ішіасі рекомендовано проводити в горизонтальному положенні, яке є найбільш щадним. Спочатку вправи мінімальні за навантаженням та обсягом рухів. Надалі обсяг рухів із залученням м'язів попереку та нижніх кінцівок збільшується. У результаті масажу розминаються напружені м'язи, зміцнюється зв'язковий апарат. Масаж при ішіасі може бути точковим та сегментарним. Тривалість – близько півгодини за день. Важливо, щоб немедикаментозні методи не проводилися під час загострення ішіасу. Вони також протипоказані вагітним, дітям, за наявності туберкульозу, пухлин, хвороб шкіри.

Народні засоби

А чи можна лікувати ішіас у домашніх умовах? Можна, можливо. Вдома проводять лікування народними засобами. При цьому використовують трав'яні відвари, мінерали, харчові продукти(мед, яйця, олія). Нижче для наочності буде наведено деякі дієві народні засоби:

1. Яєчний білок поєднується з 15 мл чистого скипидару. Отримана суміш збовтується. Нею просочують натуральну тканину. Тканину накладають на поперек, зверху прикривають папером і обмотують вовняною хусткою. Виходить щось на кшталт компресу. Тримати до появи інтенсивного болю. Після цього компрес зняти, залишки суміші прибрати чистим рушником. Через 6 год. процедуру повторити
2. Перетерти на тертці 30 г господарського мила. Мило змішати з|із| 1 ст. ложкою меду та білком 1 яйця. Отримана суміш використовується у вигляді компресу за вищеописаним методом. Тривалість – 1-2 години, частота – щодня.
3. Змішати 200 г тертого хрону з такою ж кількістю тертої редьки. Додати|добавляти| 10 мл. гасу, 15 мл. столового оцту та 1 ст. ложку солі. Отримана суміш настоюється 10 днів, після чого використовується як компрес. Тривалість компресу – 1 година, частота – двічі на день.

Хоча з ішіасом та люмбаго можна боротися в домашніх умовах, без візиту до лікарні не обійтися. Адже Народна медицина- Це помічниця традиційного лікування. Усі необхідні діагностичні дослідження та лікувальні процедуриздійсненні лише у стінах лікарні.

Л.С. Манвелов
кандидат медичних наук

ГУ Науковий центрневрології РАМН

Термін "невралгія" походить від грецьких слів "neuron" - "нерв" та "algos" - біль. Цей біль поширюється по ходу нервів, супроводжуючись іншими неприємними відчуттяминаприклад повзання мурашок, печіння або оніміння.

Причини невралгії калейдоскопічно різноманітні: травми, зовнішні (важкі метали, бактеріальні токсини, деякі медикаменти) та внутрішні (пов'язані із захворюваннями внутрішніх органів) інтоксикації; деякі захворювання нервової системи (розсіяний склероз, полірадикулоневрит та ін.); інфекції (перепоясуючий лишай, туберкульоз, бруцельоз та ін); зниження імунітету; алергія; патологія хребта (додаткові ребра, остеохондроз, деформуючий спондильоз, грижі дисків); здавлювання нервових стовбурів у кістково-м'язових та кістково-зв'язувальних каналах. Крім того, можливе виникнення невралгії при здавленні нервів рубцово-зміненими тканинами, пухлинами. Істотне значення мають зловживання алкоголем, цукровий діабет, порушення обміну вітамінів групи В, яке найчастіше відзначається при виразкової хворобишлунка та дванадцятипалої кишки, гастритах, гепатитах, колітах, що супроводжуються порушеннями обміну речовин у нервовій тканині.

До появи невралгії внаслідок гіпоксії нервових стовбурів (недостатнього притоку кисню) ведуть серцево-судинні захворювання: артеріальна гіпертонія, атеросклероз, ревматизм та ін., а також анемія (малокровість).

Міжреберна невралгія може виникнути і при змінах у хребті у жінок у менопаузі внаслідок гормональних порушень, рідше - при ендокринних захворюваннях, наприклад, при тиреотоксикозі, захворюваннях надниркових залоз, а також при тривалому лікуваннігормональних препаратів. Вона зустрічається і за інших захворювань, що супроводжуються остеопорозом (розрідженням кісткової тканини).

Як бачимо, кількість причин, які призводять до міжреберної невралгії, надзвичайно велике, адже тут було перераховано далеко ще не всі їх. Тому при виникненні болю в грудях не можна займатися самолікуванням, вважаючи "свій" діагноз безпомилковим, це загрожує розвитком важких ускладнень. Потрібно обов'язково звернутися по медичну допомогу.

Невралгія дуже рідко розвивається під впливом лише одного фактора. Захворювання переважно спостерігається у людей старшого віку, коли всі перелічені причини виникнення діють на тлі вікових судинних змін. У дітей невралгія мало зустрічається.

При невралгії міжреберних нервів можуть відзначатись зміни як їх функції, так і структури. Однак лише порушеннями в периферичних нервових волокнах не можна пояснити напади болю, які можуть по-
з'явитися без будь-якої додаткової дії. У формуванні больового нападу беруть участь утворення центральної нервової системи, що контролюють надходження імпульсів від периферичних нервових стовбурів. Зміни у центральній нервовій системі при болях підтверджуються даними електроенцефалографії, що дозволяє виявити характерні "спалахи" електричної активностімозку.

Провідним проявом міжреберної невралгії є болі по ходу міжреберних нервів постійного характеру, що часом приступообразно посилюються, особливо при рухах і кашлі. Міжреберні проміжки болючі під час обмацування, різко підвищена їх чутливість. Болі в грудній клітці можуть бути обумовлені найрізноманітнішими причинами. Наведемо лише окремі приклади, що допомагають відрізнити болі при міжреберній невралгії від болю при деяких поширених серцево-судинних захворюваннях, небезпечні для життя. При стенокардії біль швидко виникає та швидко проходить (протягом 3-5 хвилин). Типове її розташування - за грудиною, в серці, вона може віддавати в плече, шию, ліву рукута лопатку. У хворого може виступити холодний пітз'явиться страх смерті. Картина гострого інфаркту міокарда подібна до ознак стенокардії, але характерні болі зберігаються довше і знімаються важче. Стан хворого при інфаркті важчий, можливе падіння серцевої діяльності, артеріального тиску, нудота, блювання.

Встановити справжню причинуболю в грудях допомагають сучасні методидіагностики Воістину революційний переворот у діагностиці захворювань здійснили рентгенівська комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, що дозволяють виявити пухлини, судинні, запальні та інші ознаки ураження головного та спинного мозку, хребта та внутрішніх органів. В даний час ці методи широко застосовуються в практичній медицині.

Лікування міжреберної невралгії насамперед спрямоване на усунення або корекцію причин, що її викликають. У гострому періоді захворювання рекомендують постільний режим протягом 1-3 днів. Хворий повинен лежати на твердій, рівній поверхні, найкраще підклавши під матрац щит. Допомагає легеня, сухе тепло: електрична грілка, нагрітий пісок у мішечках, гірчичники, перцевий пластир на болючі місця. Слід уникати нахилів та поворотів тулуба, тривалого сидіння, а тим паче різких рухів, підняття ваги. Добре діє носіння корсета протягом кількох днів, але не довго, щоб не розвинулася м'язова слабкість.

Медикаментозне лікування включає анальгетики (анальгін, седалгін, спазган), нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, кетопрофен, диклофенак, целебрекс, вольтарен, індометацин, піроксикам) усередину, у ректальних свічках або внутрішньом'язово. Всі ці препарати слід приймати систематично щогодини, профілактично, не чекаючи посилення болю. Перелічені засоби не призначають при гострих шлунково-кишкових захворюваннях і дуже обережно - при хронічних ураженнях шлунково-кишковий тракт. У даному випадкуможе бути успішно застосований Флексен (кетопрофен) з особливостей двох його форм випуску - капсул і розчину для ін'єкцій. У безшовних капсулах запаяна діюча речовина у вигляді ліпофільної суспензії, контакт зі слизовою оболонкою шлунка повністю виключений, внаслідок чого забезпечена висока безпека і переносимість Флексена. Що стосується ін'єкційної форми, завдяки приготуванню розчину безпосередньо перед введенням відсутня необхідність у стабілізаторах і консервантах. Ефективні також дві інші форми випуску Флексена - гель і ректальні свічки.

Проводять вітамінотерапію, особливо вітамінами групи В (В1, В6, В12) комбінованим препаратом мильгамма. Для розслаблення спазмованих м'язів призначають міорелаксанти (тизанідин, сирдалуд, баклофен, клоназепам), а також комбіновані препарати, що включають анальгетик та міорелаксант (міал-гін). За потреби призначають заспокійливі засоби.

При різких боляхпоказано блокаду розчинами новокаїну, лідокаїну. При тривалому перебігу захворювання застосовують глюкокортикостероїди (Преднізолон та ін). Ефективність лікування хворих на ураження хребта тканинними препаратами (румалон, хондроїтин сульфат) не доведена. Застосовуються також аплікації з димексидом.

Широко використовуються фізіотерапевтичні методи лікування: діадинамічні та синусоїдально модульовані струми, електрофорез та фонофорез лікарських засобів, ультрафіолетове опромінення та ін. Показана рефлексотерапія: акупунктура, припікання, лазеротерапія.

Щоб запобігти перехіду захворювання в хронічну форму з частими загостреннями, важливо виключити або значно зменшити дію шкідливих факторів, таких як важкі фізичні навантаження, психоемоційне перенапруга, зловживання алкоголем, захворювання нервової системи, внутрішніх органів та ін. Ще раз наголосимо, що безумовно необхідним є як можна більш раннє звернення до лікаря при виникненні болю в грудях, які можуть бути одним із симптомів не тільки міжреберної невралгії, а й цілої низки інших, у тому числі й тяжких, небезпечних для життя захворювань. Недарма східна мудрість говорить: "Лікуй легку хворобу, щоб не довелося лікувати важку".

Транскрипт

1 Рекомендовано Експертною радою РДП на ПХВ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я» Міністерства охорони здоров'я та соціального розвиткуРеспубліки Казахстан від «12» грудня 2014 року протокол 9 КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ НЕВРАЛГІЯ ТРІЙНИЧНОГО НЕРВУ I. ВВОДНА ЧАСТИНА: 1. Назва протоколу: Невралгія трійчастого нерва 2. Код1: Код1. : G50.0 Невралгія трійчастого нерва 4. Скорочення, що використовуються в протоколі: АТ артеріальний тиск АлТ аланінамінотрансфераза АсТ аспартатамінотрансфераза ВІЛ вірус імунодефіциту людини КТ комп'ютерна томографія МРТ магнітно-резонансна томографія НТН Г електрокардіографія 5. Дата розробки протоколу: 2014. 6. Категорія пацієнтів: дорослі. 7. Користувачі протоколу: нейрохірурги. ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ ТА ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ: 8. Визначення: Невралгія трійчастого нерва (тригемінальна невралгія) пароксизмальна колюча більтривалістю кілька секунд, що часто викликається вторинними чутливими стимулами, відповідає зоні іннервації однієї або декількох гілок трійчастого нерва на одній стороні обличчя, без неврологічного дефіциту. Основною причиною захворювання

2 є конфлікт між судиною та корінцем трійчастого нерва (нейроваскулярний конфлікт). У поодиноких випадках лицьовий біль викликаний іншими патологічними станами(Пухлина, судинні мальформації, герпетичне ураження нерва) . 9. Клінічна класифікація: Розрізняють тригемінальну невралгію 1 типу (гостра, що стріляє, як удар електричного струму, пароксизмальний біль) і тригемінальну невралгію 2 типу (ниючий, пульсуючий, обпалюючий, постійний біль >50%). 10. Показання для госпіталізації: Показання для планової госпіталізації: Пароксизмальний або постійний біль в області іннервації трійчастого нерва, що відповідає критеріям невралгії трійчастого нерва. Показання для екстреної госпіталізації: ні. 11. Перелік основних та додаткових діагностичних заходів: 11.1 Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні: МРТ головного мозку Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні: КТ головного мозку Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію: загальний аналіз крові; мікрорекція; біохімічний аналіз крові; коагулограма; ІФА на маркери гепатитів В та С; ІФА на ВІЛ; загальний аналіз сечі; визначення групи крові; визначення резусу фактора; ЕКГ; флюорографія органів грудної клітки Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні: визначення групи крові; Визначення резус фактора. 2

3 11.5 Додаткові діагностичні обстеження, які проводяться на стаціонарному рівні: ангіографія; загальний аналіз крові (6 параметрів: еритроцити, гемоглобін, лейкоцити, тромбоцити, ШОЕ, гематокрит) Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги: ні. 12. Діагностичні критерії: магнітно-резонансна томографія головного мозку виконується для визначення етіології тригемінальної невралгії Скарги та анамнез: Скарги: Пароксизмальні напади болю в області іннервації однієї або кількох гілок трійчастого нерва. Анамнез: раніше перенесена черепно-мозкова травма; каріозні зуби; раніше перенесена герпетична інфекція (нейротропна інфекція) Фізикальне обстеження: пароксизмальні напади болю в області обличчя або чола, що продовжуються від кількох секунд до 2 хвилин; біль має такі характеристики (за Крайній мірі 4): Локалізується в ділянці однієї або кількох гілок трійчастого нерва; Виникає раптово, гостро, відчувається як печіння чи проходження електичного струму; Виражена інтенсивність; Може викликатися з тригерних зон, а також при їжі, розмові, умиванні обличчя, чищенні зубів тощо; Відсутня у період між нападами; відсутність неврологічного дефіциту; стереотипний характер болю приступів у кожного пацієнта; виключення інших причин болю при обстеженні Лабораторні дослідження: Немає специфічних змін лабораторних показниківпри невралгії трійчастого нерва Інструментальні дослідження: 3

4 МРТ є стандартним методом для виявлення нейроваскулярного конфлікту в зоні трійчастого нерва та виключення іншої причини (наприклад, пухлина, судинна мальформація та ін.) захворювання Показання для консультації фахівців: консультація терапевта за наявності соматичної патології; консультація кардіолога за наявності змін на ЕКГ; консультація стоматолога з метою санації ротової порожнини Диференціальний діагноз: Диференціальний діагноз проводиться з патологічними станами, що характеризуються лицьовим та/або краніальним болем. До таких захворювань (Таблиця 1) належать пульпіт, темпоромандибулярний біль, нейропатичний тригемінальний біль, пароксизмальна гемікранія. Таблиця 1. Порівняння ознак тригемінальної невралгії з симптомами інших захворювань. -60 с Пульпіт Гострий, ниючий, пульсуючий Навколо зубів, внутрішньоротовий Від слабкого до помірного Короткий, але немає рефракторного періоду Темпомоманді булярний біль Тупий, ниючий, часом різкий Преаурикулярний, іррадіює вниз до нижньої щелепи, шию Від слабкого до сильного Не рефракторний, тривати протягом кількох годин, в основному безперервна, може бути 4 Нейропатичний каятригемінальний біль Ниючий, пульсуючий Навколо зубів або в зоні травми/хірургії зубів або в області травми обличчя Помірна безперервна, незабаром після травми Парок ая гемікранія Пульсуюча, свердлувальна, колюча Орбіта скронева область Сильна Епізодична 2-30 хв

5 Періодичність Провокуючі фактори Фактори, що зменшують біль Фактори, пов'язані із захворюванням Швидкий початок та припинення, періоди повної ремісіївід тижнів до кількох місяців Легкий дотик, неноцицеп тивний Збереження спокою, препарати Місцевий анестетик зменшує біль, важка депресія і втрата ваги Більше 6 місяців малоймовірно Зіткнення гарячого/хол одного до зубів Немає на хворій стороні Гнилі зуби, оголений дентин епізодичної Має тенденцію повільно рости і поступово зменшуватися, тривати протягом багатьох років Стискання зубів, тривале жування, позіхання М'язовий більна іншому боці, обмеження відкривання, клацання при широкому відкриванні рота Безперервна Легкий дотик Не торкатися В анамнезі лікування або травма зубів, може бути втрата чутливості, алодинію поряд з болем, місцевий анестетик знімає біль 1-40 днів, можуть бути періоди повної ремісії Індометацин Може мати мігренозний характер 13. Цілі лікування: Усунення або зменшення болю шляхом мікроваскулярної декомпресії (код операції 04.41) або черезшкірної радіочастотної термокоагуляції трійчастого нерва (код операції 04.20). Вибір хірургічного методулікування залежить від віку та супутньої патології пацієнта, причини тригемінальної невралгії, характеру болю, а також бажання пацієнта. 14. Тактика лікування: 14.1 Немедикаментозне лікування: Дієта при відсутності супутньої патології відповідно до віку та потреб організму. Медикаментозне лікування

6 Карбамазепін 200 мг, доза та кратність залежать від частоти та інтенсивності лицьового болю, перорально. Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування): Прегабалін мг, доза і кратність залежать від частоти та інтенсивності лицьового болю, перорально. та кратність прийому якого залежать від інтенсивності та частоти нападів лицьового болю. Антибіотикопрофілактика: цефазолін 2 г, внутрішньовенно, за 1 годину до розрізу. Післяопераційна аналгетична терапія: НПЗЗ або опіоїдні засоби. Післяопераційна протиблювота терапія (метоклопрамід, ондансетрон), внутрішньовенно або внутрішньом'язово, за показаннями у віковому дозуванні. Гастропротектори у післяопераційному періоді у терапевтичних дозах за показаннями (омепразол, фамотидин). Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування): аналгетики; антибіотики. Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування): Фентаніл 0,05мг/мл (0,005% - 2мл), амп Повідон-йод 1л, флак Хлоргексидин 0,05%мл, флак Трамадол 100мг (5% - 2мл) ) амп Морфін 10 мг/мл (1%-1 мл), амп Ванкоміцин 1 г, флак Алюмінію оксид, магнію оксид мл, суспензія для прийому внутрішньо, флак Ондансетрон, 2мг/мл 4 мл, амп Метоклопрамід 5мг/мл 2 мл, амп Омепразол 20 мг, таб Фамотидин 20 мг, флак порошок ліофілізований для ін'єкцій Еналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп Клопідогрель 75 мг, таб Ацетилсаліцилова кислота 100 мг, таб 6

7 Валсартан 160 мг, таб Амлодипін 10 мг, таб Кеторолак 10 мг/мл, амп Медикаментозне лікування, що надається на етапі швидкої невідкладної допомоги: ні Інші види лікування: Інші види лікування, що надаються на амбулаторному рівні: надаються на стаціонарному рівні: радіохірургія (Гамма ніж) Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої невідкладної допомоги: Не проводиться Хірургічне втручання: Хірургічне втручання, що надається в амбулаторних умов: Не проводиться Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах: Методи хірургічного лікування невралгії трійчастого нерва: мікроваскулярна декомпресія; черезшкірна селективна радіочастотна термокоагуляція; Метою мікроваскулярної декомпресії є усунення конфлікту між судиною та трійчастим нервом. При радіочастотній термокоагуляції виконується селективне термічне ураження нерва, цим досягається переривання провідності больових імпульсів. Захворювання Невралгія трійчастого нерва МКБ-10 G50.0 Найменування послуги медичної Радіочастотна термодеструкція трійчастого нерва (чресшкірна) Мікрохірургічна мікроваскулярна декомпресія трійчастого нерва Код операції по МКБ Деструкція черепномозкових04 4.5 Профілактичні заходи: обмеження психофізичної активності; повноцінне харчування та нормалізація ритму сну та неспання; 7

8 уникати переохолодження та перегрівання (відвідування лазні, сауни протипоказано); уникати провокуючих факторів розвитку пароксизмів болю (холодна, гаряча їжа і т.д.) 14.6. відділення) з перших годин за відсутності протипоказань. МР проводиться спеціалістами МДК безпосередньо біля ліжка хворого з використанням мобільного обладнання або у відділеннях (кабінетах) МР стаціонару. Перебування пацієнта на першому етапі завершується проведенням оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта та порушень БСФ МДК відповідно до міжнародних критеріїв та призначення лікарем-координатором наступного етапу, обсягу та медичної організації для проведення МР. Наступні етапи медичної реабілітації теми окремого клінічного протоколу. Спостереження невропатолога у поліклініці за місцем проживання. 15. Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування: Відсутність або зменшення інтенсивності та частоти нападів лицьового болю в області іннервації трійчастого нерва. ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ 16. Список розробників протоколу: 1) Махамбетов Єрбол Таргінович к.м.н., АТ «Національний центр нейрохірургії», завідувач відділення судинної та функціональної нейрохірургії. 2) Шпеков Азат Салімович АТ «Національний центр нейрохірургії», нейрохірург відділення судинної та функціональної нейрохірургії. 3) Бакибаєв Дідар Єржомартович клінічний фармаколог АТ «Національний центр нейрохірургії». 17. Конфлікт інтересів: відсутня. 18. Рецензент: Садиков Аскар Мирзаханович к.м.н., завідувач відділення нейрохірургії ФАО ЖДМК «Центральна дорожня лікарня», м. Астана. 19. Вказівка ​​умов перегляду протоколу: перегляд протоколу через 3 роки та/або з появою нових методів діагностики та/або лікування з вищим рівнем доказовості. 8

Невралгія трійчастого нерва

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014

Загальна інформація

Короткий опис

Невралгія трійчастого нерва(тригемінальна невралгія) – пароксизмальний біль, що коле, тривалістю кілька секунд, часто викликається вторинними чутливими стимулами, відповідає зоні іннервації однієї або декількох гілок трійчастого нерва на одній стороні обличчя, без неврологічного дефіциту. Основною причиною захворювання є конфлікт між судиною та корінцем трійчастого нерва (нейроваскулярний конфлікт). У поодиноких випадках лицьовий біль викликаний іншими патологічними станами (пухлина, судинні мальформації, герпетичне ураження нерва).

Класифікація

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

Діагностичні заходи, які проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги: ні.

Діагностичні критерії
Магнітно-резонансна томографія головного мозку виконується визначення етіології тригемінальної невралгії.

Скарги та анамнез
Скарги:
Пароксизмальні напади болю у сфері іннервації однієї чи кількох гілок трійчастого нерва.

Виняток інших причин болю при обстеженні;

Інструментальні дослідження:
МРТ є стандартним методом для виявлення нейроваскулярного конфлікту в зоні трійчастого нерва, та виключення іншої причини (наприклад, пухлина, судинна мальформація та ін.) захворювання.

Показання для консультації фахівців:

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводиться з патологічними станами, що характеризуються лицьовим та/або краніальним болем. До таких захворювань (Таблиця 1) належать пульпіт, темпоромандибулярний біль, нейропатичний тригемінальний біль, пароксизмальна гемікранія.

Таблиця 1.Порівняння ознак тригемінальної невралгії із симптомами інших захворювань

Пройти лікування, перевірити здоров'я за кордоном: Корея, Туреччина, Ізраїль, Німеччина, Іспанія, США, Китай та інші країни

Вибрати іноземну клініку.

Безкоштовна консультація щодо лікування за кордоном! 8 747 094 08 08

Лікування за кордоном. Заявка

Лікування

Цілі лікування
Усунення або зменшення болю шляхом мікроваскулярної декомпресії (код операції 04.41) або черезшкірної радіочастотної термокоагуляції трійчастого нерва (код операції 04.20). Вибір хірургічного методу лікування залежить від віку та супутньої патології пацієнта, причини тригемінальної невралгії, характеру болю, а також бажання пацієнта.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:
Дієта за відсутності супутньої патології – відповідно до віку та потреб організму.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):
Карбамазепін 200 мг, доза та кратність залежать від частоти та інтенсивності лицьового болю, перорально.

Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування):
Прегабалін 50-300 мг, доза та кратність залежать від частоти та інтенсивності лицьового болю, перорально.

З метою зменшення лицьового болю до операції пацієнти зазвичай приймають ентерально препарат Карбамазепін, доза та кратність прийому якого залежать від інтенсивності та частоти нападів лицьового болю.

Антибіотикопрофілактика Цефазолін 2 г, внутрішньовенно, за 1 годину до розрізу.

Післяопераційна аналгетична терапія: НПЗЗ або опіоїдні засоби.

Післяопераційна протиблювота терапія (метоклопрамід, ондансетрон), внутрішньовенно або внутрішньом'язово, за показаннями у віковому дозуванні.

Гастропротектори у післяопераційному періоді у терапевтичних дозах за показаннями (омепразол, фамотидин).

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги: ні.

Інші види лікування

Інші види лікування на амбулаторному рівні:
Блокади точок виходу нерва.

Інші види лікування, що здійснюються на стаціонарному рівні: радіохірургія (Гамма ніж).

Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої невідкладної допомоги: Не проводиться.

Хірургічне втручання

Хірургічне втручання у амбулаторних умовах: Не проводиться.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах
Методи хірургічного лікування невралгії трійчастого нерва:

Метою мікроваскулярної декомпресії є усунення конфлікту між судиною та трійчастим нервом. При радіочастотній термокоагуляції виконується селективне термічне ураження нерва, цим досягається переривання провідності больових імпульсів.

Подальше ведення
Перший етап (ранній) медичної реабілітації - надання МР в гострому та підгострому періоді травми або захворювання в стаціонарних умовах (відділення реанімації та інтенсивної терапії або спеціалізоване профільне відділення) з перших 12-48 годин за відсутності протипоказань. МР проводиться спеціалістами МДК безпосередньо біля ліжка хворого з використанням мобільного обладнання або у відділеннях (кабінетах) МР стаціонару. Перебування пацієнта на першому етапі завершується проведенням оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта та порушень БСФ МДК відповідно до міжнародних критеріїв та призначення лікарем-координатором наступного етапу, обсягу та медичної організації для проведення МР.
Наступні етапи медичної реабілітації – теми окремого клінічного протоколу.
Спостереження невропатолога у поліклініці за місцем проживання.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:
Відсутність або зменшення інтенсивності та частоти нападів лицьового болю в області іннервації трійчастого нерва.

Принципи лікування та ведення хворих на невралгію трійчастого нерва

Про статтю

Для цитування: Манвелов Л.С., Тюрніков В.М., Кадиков А.В. Принципи лікування та ведення хворих на невралгію трійчастого нерва // РМЗ. 2014. №16. С. 1198

Невралгія трійчастого нерва (НТН) – захворювання, що проявляється різкими лицьовими болями в зонах іннервації його гілок. Больові напади часто провокуються легким дотиком до шкіри про куркових зон: ділянок губ, крил носа, брів. У той самий час сильний тиск на ці зони полегшує напад.

Тактика ведення хворих на НТН повинна передбачати:

• діагностику захворювання, що включає загальне клінічне, отоларингологічне, стоматологічне та інструментальне обстеження;
• виявлення етіологічних чинників;
• консервативне лікування;
• хірургічне лікування.

Основними цілями лікування НТН є усунення больового синдрому та попередження рецидивів захворювання.

Консервативне лікування має на увазі лікарське лікування та фізіотерапію.

Приблизно у 90% випадків НТН ефективне застосування протиепілептичних препаратів. Першим із них був застосований фенітоїн, проте з 1961 р. до теперішнього часу широко застосовується ефективніший засіб – карбамазепін, який справедливо вважається препаратом першого вибору для лікування хворих на НТН. Початкова доза становить 200-400 мг на добу, поступово її збільшують до припинення болю, в середньому до 800 мг на добу на 4 прийоми, а потім зменшують до мінімально ефективної дози. При лікуванні карбамазепіном у 70% випадків вдається усунути больовий синдром.

Препаратами другого ряду є фенітоїн, баклофен, вальпроєва кислота, тизанідин, антидепресанти.

Фенітоїн при загостреннях хвороби призначають у дозі 15 мг/кг внутрішньовенно краплинно протягом 2 годин одноразово.

Баклофен приймають внутрішньо під час їди. Початкова доза – 5 мг 3 р/добу, подальше збільшення дози – на 5 мг кожні 3 дні до досягнення ефекту, але не більше 20–25 мг 3 р/сут. Максимальна доза – 100 мг на добу, що призначається на короткий час в умовах стаціонару. Остаточна доза встановлюється так, щоб при прийомі препарату зниження м'язового тонусу не призводило до надмірної міастенії та не погіршувало рухових функцій. При підвищеної чутливостіпочаткова добова доза баклофену – 6–10 мг із подальшим повільним збільшенням. Відміняти препарат слід поступово – протягом 1-2 тижнів.

Вальпроєва кислота призначається як терапія дорослим у початковій дозі 3–15 мг/добу на 2 прийоми незалежно від прийому їжі. При необхідності дозу препарату збільшують на 5-10 мг/кг/тиждень. Максимальна доза становить 30 мг/кг/добу або 3000 мг/добу. При комбінованому лікуванні дорослим призначають 10-30 мг/кг/добу з подальшим підвищенням на 5-10 мг/кг/тиждень. Якщо приймається рішення про перехід на внутрішньовенне введення препарату, його виконують через 4-6 годин після перорального прийомуу дозі 0,5-1 мг/кг/год.

Тизанідин призначається внутрішньо. Режим дозування встановлюють індивідуально. Початкова добова доза становить 6 мг (1 капсула). За потреби добову дозу можна поступово збільшувати – на 6 мг (1 капсула) з інтервалами 3–7 днів. Для більшості хворих оптимальна доза препарату становить 12 мг на добу (2 капсули). У поодиноких випадках може знадобитися збільшення добової дози до 24 мг.

Амітриптилін рекомендується приймати внутрішньо після їди. Початкова доза дорослим становить 25-50 мг на ніч, потім дозу збільшують протягом 5-6 днів до 150-300 мг на добу на 3 прийоми. Більшість дози приймається на ніч. Якщо протягом 2 тижнів. не настає покращення, добову дозу збільшують до 300 мг. Хворим у літньому віці при легких порушеннях препарат призначається у дозі 30–100 мг на ніч. Після досягнення терапевтичного ефектупереходять на мінімальні підтримуючі дози – 25–50 мг на добу. Амітриптилін вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно в дозі 25-40 мг 4 р./добу, поступово замінюючи прийомом внутрішньо. Тривалість лікування становить не більше 8-10 місяців. [Р.У. Хабрієв, А.Г. Чучалін, 2006; А.С. Кадиков, Л.С. Манвелов, В.В. Шведков, 2011].

Показано вітамінотерапію, в основному застосування вітамінів групи В. Добре зарекомендували себе комбіновані препарати.

Прийом анальгетиків вважається малоефективним. До того ж вживання великих доз цих препаратів, пов'язане з бажанням швидко усунути напад, може призвести до появи абузусного головного болю.

З фізіотерапевтичних методів у гострому періоді захворювання та під час нападу показано помірну теплову дію: лампа «Соллюкс», електрична грілка, ультрафіолетове опромінення хворої половини обличчя. Аналгезуючу та протизапальну дію мають широко застосовувані діадинамічні струми. На курс лікування призначають 6-10 процедур, які проводяться щодня. Рекомендують 2-3 таких курси з перервою в 1 тиж. Крім того, цю процедуру протягом 2-3 хв проводять на ділянці скроневої артерії та зірчастого вузла. При завзятих болях за допомогою діадинамічних та синусоїдальних модульованих струмів вводять прокаїн, тетракаїн, епінефрін. Анестезуючий ефект при цьому виражений більше ніж при використанні гальванічного струму. При тривалому наполегливому больовому синдромі, хронічному перебігузахворювання збільшують час дії діадинамічними струмами до 8-10 хв. На курс лікування призначають 10–18 процедур із 4-денною перервою після 10 сеансів.

При лицьових болях, пов'язаних із шийним остеохондрозом, симпатико-радикулярним симптомокомплексом гарний ефект дає вплив ультразвуком не тільки паравертебрально, а й на місця виходу трійчастого нерва по 2 хв на кожну крапку через день. Внаслідок такого впливу лицьові болі не відновлювалися протягом 1 року після лікування [Н.І. Стрєлкова, 1991]. Протипоказаннями до лікування ультразвуком є ​​схильність до носових кровотеч, відшарування сітківки ока, гострі запальні процеси в носових пазухах, середньому вусі, порушення мозкового кровообігу. У період лікування ультразвуком зменшується не лише больовий синдром, а й регіонарні та загальні вегетативно-судинні порушення.

У підгострому періоді за наявності тригерних зон застосовується ендоназальний електрофорез 4% розчину прокаїну та 2% розчину тіаміну, тривалість дії становить від 10 до 30 хв. Крім того, його можна здійснювати у вигляді напівмаски та маски Бургоньє (при 2-сторонньому ураженні нервів). Застосовується також електрофорез дифенгідраміну, пахікарпіну гідройодиду, платифіліну на хвору сторону обличчя. При артрозі скронево-нижньощелепного суглоба проводять електрофорез метамізолу натрію, гіалуронідази; при ревматичній етіології захворювання – саліцилат; при малярійній – хініну; при обмінних порушеннях – йоду та прокаїну.

Ефективне застосування електричного поля ультрависоких частот в оліготермічній дозі.

При хронічні формиНТН, шийному остеохондрозі з лицьовими болями тригемінального характеру призначають масаж обличчя по 6-7 хв щодня або через день. Позитивний вплив мають грязьові аплікації на комірцеву ділянку при температурі 36–37°С по 10 хв. На курс призначають десять процедур. Використовують озокерит, парафін чи торф. Успішно застосовують бальнеотерапію: сульфідні, морські, радонові ванни. Не можна переоцінити сприятливий вплив лікувальної гімнастики. Санаторно-курортне лікування в санаторіях для хворих із захворюваннями периферичної нервової системи рекомендують у теплу пору року при хронічному перебігу захворювання та рідкісних нападах. Позитивно впливає рефлексотерапія (акупунктура, припікання, лазеротерапія).

Якщо консервативна терапіявиявляється неефективною або спостерігаються виражені побічна діяліків, то обговорюється необхідність хірургічного втручання.

Хірургічне лікування. У 1884 р. американський хірург Д.Е. Мірс при хронічній НТН вперше зробив видалення його ганглія. У 1890 р. англійський хірург У. Ріс та американський хірург Е. Ендерюс незалежно один від одного розробили спеціальний метод видалення гассерового вузла, який увійшов до практики нейрохірургів наприкінці XIX і на початку XX ст. В даний час при НТН використовуються наступні способиоперативного втручання:

• мікрохірургічна декомпресія нерва на виході зі стовбура мозку;
• часткова сенсорна ризотомія;
• периферична блокада або перерізання нерва проксимальніше за вузл Гассера;
• нейроектомія;
• кріохірургічні методи;
• діатермокоагуляція;
• Високочастотне випромінювання.

Найбільш поширеними сучасними ефективними методами хірургічного лікування НТН є мікроваскулярна декомпресія та пункційні деструктивні операції. Серед деструктивних операцій, що входять до складу арсеналу хірургічних втручань при НТН, виділяють надшкірну високочастотну селективну ризотомію (ЧВСР), балонну мікрокомпресію та гліцеролову ризотомію.

Найбільш поширеним деструктивним методом є ЧВСР, що являє собою контрольовану термічну деструкцію гассерового вузла, яка перешкоджає передачі сенсорних імпульсів та розвитку больових пароксизмів. Локація електрода контролюється стосовно порцій вузла. Цей метод успішно застосовується у провідних клініках, які займаються проблемою болю [Григорян Ю.А., 1989; Broggi G. та ін., 1990; Taha J.M. та ін., 1995].

Значний досвід ЧВСР накопичено в Mayfield Clinik Chincinati M D John Tew. У цій клініці з використанням даного методупрооперовано понад 3 тис. хворих. Хороші результати було отримано у 93% хворих. Рецидиви болю протягом 15 років спостерігалися у 25% хворих. Рецидиви хвороби протягом перших 5 років відзначені у 15% хворих, до 10 років – у 7% та від 10 до 15 років – у 3% хворих. Відзначається прямий зв'язок між вираженістю гіпалгезії після черезшкірної ризотомії, частотою рецидивів болю та дизестезій. При досягненні легкої гіпопалгезії після операції та спостереженні протягом 3-х років частота рецидивів болю досягала 60%, при цьому дизестезії спостерігаються у 7% хворих. При досягненні вираженої гіпалгезії та спостереженні хворих протягом 15 років частота рецидивів болів становила 25%, ймовірність дизестезій збільшилася до 15%. При отриманні повної аналгезії після черезшкірної ризотомії та спостереженні хворих протягом 15 років частота рецидивів болю спостерігалася у 20% випадків, а кількість дизестезій збільшилась до 36%. Отже, найбільш сприятливим є другий варіант – досягнення вираженої гіпалгезії.

На жаль, до нейрохірургічних відділень досить часто потрапляють хворі із запущеними формами НТН, у т. ч. і після численних деструктивних процедур. Це, безсумнівно, погіршує функціональний результат нейрохірургічних втручань і деяких випадках вимагає складних і більш небезпечних операцій лише на рівні ЦНС [Оглезнєв К.Я., Григорян Ю.А., 1990].

Переваги ЧВСР: безкровність, швидкість та безпека втручання, місцева анестезія як знеболювання та, нарешті, високий відсоток позитивних результатів. ЧВСР гассерового вузла при НТН та кластерних головних болях є високоефективним та безпечним методом хірургічного втручання.

Течія та прогноз. Загострення захворювання найчастіше бувають навесні та восени. За відсутності рецидивів прогноз сприятливий.

Стандарт медичної допомоги хворим з невралгією трійчастого нерва, клонічним геміфаціальним спазмом

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ СТАНДАРТУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З НЕВРАЛГІЄЮ ТРІЙНИЧОГО НЕРВУ, КЛОНІЧНИМ ГЕМІФАЦІЙНИМ СПАЗМОМ

Відповідно до ст. 40 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян від 22 липня 1993 р. N 5487-1 (Відомості З'їзду народних депутатів Російської Федерації та Верховної Ради Російської Федерації, 1993, N 33, ст. 1318; Відомості Верховної Ради України, 2003, N 2 , статті 167, 2004, № 35, статті 3607; 2005, № 10, статті 763) наказую:

1. Затвердити стандарт медичної допомоги, що додається, хворим з невралгією трійчастого нерва, клонічним геміфаціальним спазмом.

2. Рекомендувати керівникам федеральних спеціалізованих медичних установ використовувати стандарт медичної допомоги хворим з невралгією трійчастого нерва, клонічним геміфаціальним спазмом при наданні дорогої (високотехнологічної) медичної допомоги.

від 26.05.2006 р. N 402

СТАНДАРТ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З НЕВРАЛГІЄЮ ТРІЙНИЧНОГО НЕРВУ, КЛОНІЧНИМ ГЕМІФАЦІЙНИМ СПАЗМОМ

1. Модель пацієнта:

Нозологічна форма: Невралгія трійчастого нерва; клонічний геміфаціальний спазм

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014

Невралгія трійчастого нерва (G50.0)

Нейрохірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Експертною радою РДП на ПХВ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я»

Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан

Невралгія трійчастого нерва(тригемінальна невралгія) - пароксизмальний біль, що коле, тривалістю кілька секунд, часто викликається вторинними чутливими стимулами, відповідає зоні іннервації однієї або декількох гілок трійчастого нерва на одній стороні обличчя, без неврологічного дефіциту. Основною причиною захворювання є конфлікт між судиною та корінцем трійчастого нерва (нейроваскулярний конфлікт). У поодиноких випадках лицьовий біль викликаний іншими патологічними станами (пухлина, судинні мальформації, герпетичне ураження нерва).

I. ВВОДНА ЧАСТИНА:

Назва протоколу:Невралгія трійчастого нерва

Код протоколу: H-NS 10-2 (5)

Код МКЛ:

G50.0 Невралгія трійчастого нерва

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АТ артеріальний тиск

АлТ аланінамінотрансфераза

АсТ аспартатамінотрансфераза

ВІЛ вірус імунодефіциту людини

КТ комп'ютерна томографія

МРТ магнітно-резонансна томографія

НТН невралгія трійчастого нерва

ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ЕКГ електрокардіографія

Дата розробки протоколу: 2014.

Користувачі протоколу:Нейрохірурги

Класифікація

Клінічна класифікація
Розрізняють тригемінальну невралгію 1 типу (гострий, що стріляє, як удар електричного струму, пароксизмальний біль) і тригемінальну невралгію 2 типу (ниючий, пульсуючий, обпалюючий, постійний біль >50%).

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

МРТ головного мозку;

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

КТ головного мозку;

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію:

Загальний аналіз крові;

Мікрорекція;

Біохімічний аналізкрові;

Коагулограма

ІФА на маркери гепатитів В та С;

ІФА на ВІЛ

Загальний аналіз сечі;

Визначення групи крові;

Визначення резусу фактора;

Флюорографія органів грудної клітки;

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Визначення групи крові;

Визначення резусу фактора;

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:

Ангіографія;
. загальний аналіз крові (6 параметрів: еритроцити, гемоглобін, лейкоцити, тромбоцити, ШОЕ, гематокрит).

Діагностичні заходи, які проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги: ні.

Діагностичні критерії
Магнітно-резонансна томографія головного мозку виконується визначення етіології тригемінальної невралгії.

Скарги та анамнез
Скарги:
Пароксизмальні напади болю у сфері іннервації однієї чи кількох гілок трійчастого нерва.

Анамнез:

Раніше перенесена черепно-мозкова травма;

Каріозні зуби;

Раніше перенесена герпетична інфекція (нейротропна інфекція).

Фізичне обстеження:

Пароксизмальні напади болю в області обличчя або чола, що продовжуються від кількох секунд до 2 хвилин.

Біль має такі характеристики (принаймні 4):

Локалізується в ділянці однієї або кількох гілок трійчастого нерва;
Виникає раптово, гостро, відчувається як печіння чи проходження електичного струму;
Виражена інтенсивність;
Може викликатися з тригерних зон, а також при їжі, розмові, умиванні обличчя, чищенні зубів тощо;
Відсутня у період між нападами;

відсутність неврологічного дефіциту;

Стереотипний характер болю приступів у кожного пацієнта;

Виняток інших причин болю при обстеженні;

Лабораторні дослідження
Немає специфічних змін лабораторних показників при невралгії трійчастого нерва.

Інструментальні дослідження:
МРТ є стандартним методом для виявлення нейроваскулярного конфлікту в зоні трійчастого нерва, та виключення іншої причини (наприклад, пухлина, судинна мальформація та ін.) захворювання.

Показання для консультації фахівців:

Консультація терапевта – за наявності соматичної патології;

Консультація кардіолога – за наявності змін на ЕКГ;

Консультація стоматолога – з метою санації порожнини рота.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводиться з патологічними станами, що характеризуються лицьовим та/або краніальним болем. До таких захворювань (Таблиця 1) належать пульпіт, темпоромандибулярний біль, нейропатичний тригемінальний біль, пароксизмальна гемікранія.

Таблиця 1.Порівняння ознак тригемінальної невралгії із симптомами інших захворювань

Симптом	Тригемінальна невралгія	Пульпіт	Темпоромандибулярний біль	Нейропатичний тригемінальний біль	Пароксизмальна гемікранія
Характер	Стріляюча, колюча, гостра, як удар електричного струму	Гостра, ниюча, пульсуюча	Тупа, ниюча, часом різка	Ниюча, пульсуюча	Пульсуюча, свердлувальна, колюча
Область/розповсюдження	Зона іннервації трійчастого нерва	Навколо зубів, внутрішньоротова	Преаурикулярна, іррадіює вниз до нижньої щелепи, скроневу область, постаурикулярно чи шию	Навколо зубів або в зоні травми/хірургії зубів або в області травми обличчя	Орбіта скронева область
Інтенсивність	Від поміркованого до сильного	Від слабкого до помірного	Від слабкого до сильного	Помірна	Сильна
Тривалість	Рефракторний період 1-60 с	Коротка, але немає рефракторного періоду	Чи не рефракторний, тривати протягом декількох годин, в основному безперервна, може бути епізодичною	Безперервна, незабаром після травми	Епізодична 2-30 хв
Періодичність	Швидкий початок та припинення, періоди повної ремісії від тижнів до кількох місяців	Понад 6 місяців малоймовірно	Має тенденцію повільно зростати і поступово зменшуватись, тривати протягом багатьох років.	Безперервна	1-40 днів, можуть бути періоди повної ремісії
Провокуючі фактори	Легкий дотик, неноцицептивний	Дотик гарячого/холодного до зубів	Стиснення зубів, тривале жування, позіхання	Легкий дотик	Нічого
Чинники, що зменшують біль	Збереження спокою, препарати	Немає на хворому боці	Спокій, обмеження відкривання рота	Не торкатися	Індометацин
Чинники, пов'язані із захворюванням	Місцевий анестетик зменшує біль, важка депресія та втрата ваги.	Гнилі зуби, оголений дентин	М'язовий біль з іншого боку, обмеження відкривання, клацання при широкому відкриванні рота	В анамнезі лікування або травма зубів, може бути втрата чутливості, алодинію поряд з болем, місцевий анестетик знімає біль	Може мати мігренозний характер

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування
Усунення або зменшення болю шляхом мікроваскулярної декомпресії (код операції 04.41) або черезшкірної радіочастотної термокоагуляції трійчастого нерва (код операції 04.20). Вибір хірургічного методу лікування залежить від віку та супутньої патології пацієнта, причини тригемінальної невралгії, характеру болю, а також бажання пацієнта.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:
Дієта за відсутності супутньої патології - відповідно до віку та потреб організму.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні

Карбамазепін 200 мг, доза та кратність залежать від частоти та інтенсивності лицьового болю, перорально.

Прегабалін 50-300 мг, доза та кратність залежать від частоти та інтенсивності лицьового болю, перорально.

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні

З метою зменшення лицьового болю до операції пацієнти зазвичай приймають ентерально препарат Карбамазепін, доза та кратність прийому якого залежать від інтенсивності та частоти нападів лицьового болю.

Антибіотикопрофілактика Цефазолін 2 г, внутрішньовенно, за 1 годину до розрізу.

Післяопераційна аналгетична терапія: НПЗЗ або опіоїдні засоби.

Післяопераційна протиблювота терапія (метоклопрамід, ондансетрон), внутрішньовенно або внутрішньом'язово, за показаннями у віковому дозуванні.

Гастропротектори у післяопераційному періоді у терапевтичних дозах за показаннями (омепразол, фамотидин).

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):

Аналгетики;

Антибіотики.

Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування):

Фентаніл 0,05мг/мл (0,005% - 2мл), амп

Повідон-йод 1 л, флак

Хлоргексидин 0,05% - 100 мл, флак

Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп

Морфін 10 мг/мл (1%-1 мл), амп

Ванкоміцин 1 г, флак

Алюмінію оксид, магнію оксид - 170 мл, суспензія для прийому всередину, флак

Ондансетрон, 2мг/мл - 4мл, амп

Метоклопрамід 5мг/мл - 2 мл, амп

Омепразол 20 мг, таб

Фамотидин 20 мг, флак ліофілізований порошок для ін'єкцій

Еналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп

Клопідогрель 75 мг, таб

Ацетилсаліцилова кислота 100 мг, таб

Валсартан 160 мг, таб

Амлодипін 10 мг, таб

Кеторолак 10 мг/мл, амп

Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги: ні.

Інші види лікування

Інші види лікування на амбулаторному рівні:
Блокади точок виходу нерва.

Інші види лікування, що здійснюються на стаціонарному рівні: радіохірургія (Гамма ніж).

Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої невідкладної допомоги: Не проводиться.

Хірургічне втручання

Хірургічне втручання у амбулаторних умовах: Не проводиться.

Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах
Методи хірургічного лікування невралгії трійчастого нерва:

Мікроваскулярна декомпресія;

Черезшкірна селективна радіочастотна термокоагуляція;

Метою мікроваскулярної декомпресії є усунення конфлікту між судиною та трійчастим нервом. При радіочастотній термокоагуляції виконується селективне термічне ураження нерва, цим досягається переривання провідності больових імпульсів.

Захворювання	МКБ-10	Найменування медичної послуги	Код операції з МКЛ-9
Невралгія трійчастого нерва	G50.0	Радіочастотна термодеструкція трійчастого нерва (надшкірна)	04.20 Деструкція черепно-мозкових та периферичних нервів
		Мікрохірургічна мікроваскулярна декомпресія трійчастого нерва	04.41 Декомпресія корінця трійчастого нерва

Профілактичні заходи:

Обмеження психофізичної активності;

Повноцінне харчуваннята нормалізація ритму сну та неспання;

Уникати переохолодження та перегрівання (відвідування лазні, сауни протипоказано);

Уникати провокуючих факторів розвитку пароксизмів болю (холодна, гаряча їжа тощо)

Подальше ведення
Перший етап (ранній) медичної реабілітації - надання МР в гострому та підгострому періоді травми або захворювання в стаціонарних умовах (відділення реанімації та інтенсивної терапії або спеціалізоване профільне відділення) з перших 12-48 годин за відсутності протипоказань. МР проводиться спеціалістами МДК безпосередньо біля ліжка хворого з використанням мобільного обладнання або у відділеннях (кабінетах) МР стаціонару. Перебування пацієнта на першому етапі завершується проведенням оцінки ступеня тяжкості стану пацієнта та порушень БСФ МДК відповідно до міжнародних критеріїв та призначення лікарем-координатором наступного етапу, обсягу та медичної організації для проведення МР.
Наступні етапи медичної реабілітації – теми окремого клінічного протоколу.
Спостереження невропатолога у поліклініці за місцем проживання.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:
Відсутність або зменшення інтенсивності та частоти нападів лицьового болю в області іннервації трійчастого нерва.

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації

Показання для планової госпіталізації:

Пароксизмальний або постійний біль у ділянці іннервації трійчастого нерва, що відповідає критеріям невралгії трійчастого нерва.

Показання для екстреної госпіталізації: ні.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1. Barker FG II, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. - 1996. - Vol. 334. - P. 1077-1083. 2. Burchiel KJ: Нова категорія для facial pain//Neurosurgery. - 2003. - Vol. 53. - P. 1164-1167. 3. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/. 4. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ: Trigeminal neuralgia: Definition and classification//Neurosurg Focus 18 (5):E3, 2005: 1-3. 5. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 Suppl 7:1-96. 6. Joint Formulary Committee. British National Formulary. ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press. 7. Kanpolat Y, SavasA, BekarA, Berk C. Досвідчена контрольована радіоfrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia; 25-річний досвід роботи з 1600 пацієнтами. Neurosurgery 2001; 48: 524-534. 8. Mclaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK. - 1999. - Vol. 90. - P. 1-8. 9. Miller JP, Magill ST, Acar F, Burchiel KJ. - 2009. - Vol 110. - P. 620-626. 10. Yoon KB, Wiles JR, Miles JB, Nurmikko TJ. Зовнішній терм виходить з відокремленої thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Anaesthesia 1999; 54: 798-808. 11. WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html. 12. Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. CochraneDatabaseSyst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451. 13. Zakrzewska JM, McMillan R: Trigeminal neuralgia: diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain//Postgrad Med J 2011; 87:410-416. 14. UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/. 15. "Стандарт організації надання медичної реабілітації населенню РК" від 27 грудня 2013 р., № 759.
   
   

   Прикріплені файли

   Увага!

   • Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
   • Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
   • Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
   • Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
   • Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Трійчаста невралгія(НТН) - захворювання, що характеризується пароксизмами сильного лицьового болю в зонах іннервації однієї або більше гілок трійчастого нерва.

МКБ-10
G50.0 Невралгія трійчастого нерва.

Епідеміологія
Захворюваність становить у середньому 4 випадки на 100 000 населення на рік. НТН - хвороба людей похилого віку, середній вікпочатку захворювання – 60 років. Дещо частіше НТН розвивається у жінок.

КЛАСИФІКАЦІЯ
Прийнято виділяти ідіопатичну та симптоматичну НТН. Ідіопатична НТН - невропатія, що розвивається в середньому та літньому віці. Припускають, що вона здебільшого обумовлена ​​здавленням корінця трійчастого нерва чи його гілок (зазвичай II чи III) патологічно зміненими (розширеними, дислокованими) кровоносними судинамизадньої черепної ямки(найчастіше однієї з мозочкових артерій). Компресія може бути пов'язана із звуженням кісткових каналів, зазвичай внаслідок хронічного запального процесуу суміжних областях (синусити, періодонтит та ін.). Симптоматичну НТН спостерігають відносно рідко, вона розвивається як один із проявів інших захворювань ЦНС (розсіяний склероз, гліома стовбура мозку, пухлини мостомозжечкової області, стовбуровий інсульт та ін.).

ДІАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ І ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
■ Для НТН характерні болючі пароксизми тривалістю від кількох секунд до 1–2 хв. Болі при НТН можуть провокувати розмову, їду, жування, мімічні рухи. Дуже характерна наявність тригерних зон, легке подразнення яких (дотик, подих вітру та ін) викликає напад болю. Більше тривалі, а тим більше постійні болі для НТН нетипові. Больові пароксизми виникають раптово, частіше вдень. Їх частота дуже варіабельна - від одиничних протягом доби до безперервно повторюваних протягом кількох годин (так званий status neuralgicus).
■ Болі при НТН односторонні, частіше виникають праворуч і зазвичай обмежуються областю іннервації однієї, рідше двох гілок трійчастого нерва. У деяких випадках локалізація болів відповідає області іннервації однієї з кінцевих гілок трійчастого нерва - язичного, верхніх альвеолярних, нижнього альвеолярного нервів та ін.
■ Болі при НТН усувають протиепілептичні препарати. Ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби зазвичай не істотно впливають на вираженість болю.
■ Больовий напад при НТН часто супроводжується рефлекторним спазмом мімічних м'язів (больовий тик) – за типом лицьового геміспазму. Іноді больові пароксизми супроводжуються вегетативними симптомами(гіперемія особи, сльозотеча, закладеність носа та ін).
■ Для НТН характерний рецидивуючий перебіг – періоди загострень змінюються періодами ремісій варіабельної тривалості.
Неврологічне дослідження спрямоване насамперед виключення інших захворювань. При типовій НТН будь-якої об'єктивної симптоматики, як правило, не виявляють, за винятком болісності точки виходу ураженої гілки трійчастого нерва і, іноді, ділянок гіперестезії або гіпестезії в області її іннервації. При наявності виражених симптоміввипадання з боку трійчастого нерва та ознак ураження суміжних черепних нервів та іншої осередкової неврологічної симптоматики необхідно виключити вторинну НТН.
При утрудненнях у діагностиці допустиме проведення пробного лікування карбамазепіном, який зазвичай призначають у дозі 400–600 мг/добу на 2 прийоми. При НТН подібне лікування через 24-72 години викликає купірування больового синдрому або суттєве зменшення його вираженості. При неефективності карбамазепіну діагноз НТН слід поставити під сумнів.

ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
ОБОВ'ЯЗКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
■ Загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі).

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
■ Методи нейровізуалізації (МРТ) показані при атиповій течії НТН (наявність осередкової неврологічної симптоматики, неефективність лікарської терапії). МРТ дозволяє в більшості випадків виключити причини вторинної НТН (розсіяний склероз, пухлини та ін.). Крім того, МРТ дозволяє виявити васкулярну компресію корінця трійчастого нерва.
■ Для виявлення периферичної компресії гілок трійчастого нерва проводять ортопантомографію, що дозволяє оцінити ширину кісткових каналів.
■ Для виявлення хронічних запальних та інших патологічних процесів у синусах проводять рентгенографію придаткових пазухпорожнини носа.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
■ Вторинна НТН.
✧ Найчастіша причина вторинної НТН – розсіяний склероз. Підозріли на розсіяний склероз дебют захворювання у відносно молодому віці (до 45 років) та двостороння симптоматика (10–20% порівняно з 3% при первинній НТН). Невралгічні болі в області іннервації трійчастого нерва як перший прояв розсіяного склерозуспостерігають у 11–20% випадків, проте вони рідко бувають єдиним проявом захворювання – присутні й інші симптоми ураження стовбура мозку (ністагм, міжядерна офтальмоплегія та ін.). Пі МРТ виявляють осередки демієлінізації в області ядер або волокон трійчастого нерва.
✧ Приблизно 5% всіх випадків НТН обумовлені пухлинами задньої черепної ямки (менінгіоми, невриноми VIII або, рідко, V пари черепних нервів та ін.). Характерно прогресуючий перебіг - до типових невралгічних пароксизму приєднуються постійні пекучі болі, симптоми випадання (гіпостезія, відсутність рогівкового рефлексу, слабкість жувальних м'язів). Як правило, присутні симптоми ураження суміжних черепних нервів (іпсилатеральний прозопарез, шум у вусі та зниження слуху, вестибулярні розлади тощо). Діагноз підтверджують за допомогою МРТ.
■ При невралгії язикоглоткового нерва болі нагадують такі при НТН, проте локалізуються вони в області кореня язика, глотки, піднебінних мигдаликів, там же розташовуються і тригерні зони. Болі можуть провокувати розмову, ковтання, позіхання, сміх, повороти голови. Приступи болю іноді супроводжуються синкопальними станами (див. статтю «Непритомність»).
■ Невралгія верхньогортанного нерва - рідкісне захворювання, що характеризується нападами односторонніх невралгічних болів в області гортані, які іноді іррадіюють у вилицю, нижню щелепу, вухо. Провокують болі ковтання та кашель. Тригерні зони відсутні, проте пальпаторно зазвичай вдається виявити болючу точку в ділянці бічної поверхні шиї над щитовидним хрящем.
■ Постгерпетична невропатія трійчастого нерва зазвичай розвивається як наслідок перенесеного гангліоніту гассерового вузла герпетичної етіології. Від НТН відрізняється постійними пекучими болями (на фоні яких можливі і нападоподібні стріляючі болі), наявністю виражених розладів чутливості (гіпо-і анестезія, дизестезії, алодинію), відсутністю тригерних зон. Іноді невропатія трійчастого нерва розвивається при лаймській хворобі, колагенозах (системному червоному вовчаку, синдромі Шегрена), і в поодиноких випадках може бути ідіопатичною.
■ Атиповий лицьовий біль визначають як персистуючий біль у ділянці обличчя, що не має ознак невралгій черепних нервів і не асоційований з об'єктивними симптомами або органічними захворюваннями. Атипові лицьові болі зазвичай постійні, ниючого характеру, часто двосторонні, їх локалізація не відповідає області іннервації трійчастого нерва. У деяких випадках можливе нападове посилення болю, що може імітувати НТН. Тригерні зони відсутні. Характерно багаторічне протягом і часте поєднання з хронічними болями іншої локалізації (головними, в області шиї, спини та ін.). Пацієнти зазвичай пред'являють безліч скарг, проте при ретельному розпитуванні зазвичай вдається з'ясувати, що біль не викликає суттєвого порушення повсякденної активності. Хворіють переважно жінки, середній вік початку захворювання – 45 років. Більшість випадків атипового лицьового болю мають психогенну етіологію і часто поєднуються з депресією (виявляють у 72% пацієнтів). Зазвичай ефективні трициклічні антидепресанти (наприклад, амітриптилін по 30 мг на добу протягом 4 тижнів), навпаки, ефективність карбамазепіну не перевищує такої плацебо.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ
■ При вперше виниклих нападах невралгії необхідна консультація невролога для визначення первинності або вторинності НТН та визначення показань до МРТ, магнітно-резонансної ангіографії.
■ При болях у зубах або ділянці ясен необхідна консультація стоматолога (виключення пульпіту, періодонтиту та ін. стоматологічної патології).
■ При болях в області глотки, а також для виявлення можливої ​​етіологічної ролі хронічного синуситу може знадобитися консультація оториноларинголога.
■ Питання щодо застосовності та доцільності оперативного лікування вирішують спільно з нейрохірургом.
■ У разі атипового лицьового болю може знадобитися консультація психіатра.

ЛІКУВАННЯ
ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ
Основна мета лікування - усунення больового синдрому та попередження рецидивів захворювання.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
Лікування при НТН зазвичай проводять у амбулаторних умовах. Госпіталізація може бути потрібна в діагностично складних випадках для проведення комплексного обстеження. Крім того, госпіталізація показана при вкрай важкому перебігу НТН з больовим синдромом, що не купується, що перешкоджає пероральному живленню і прийому ЛЗ, і у випадках коли планують хірургічне лікування (у нейрохірургічний стаціонар).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
Важливе значення має виявлення та, по можливості, усунення факторів, що провокують виникнення болю (див. нижче).

ЛІКУВАЛЬНА ТЕРАПІЯ
■ Препарати вибору – карбамазепін, окскарбазепін та габапентин.
✧ Лікування починають з дози 200 мг на добу в 2–3 прийоми, яку поступово підвищують (на 200 мг на добу) до досягнення клінічного ефекту (зазвичай 400–1000 мг на добу). Максимальна добова доза – 1200 мг. Монотерапія карбамазепіном має ефект більш ніж у 70% випадків. Найчастіші побічні ефекти – сонливість, запаморочення, нудота, блювання. Поступове підвищення дози препарату зазвичай дозволяє звести побічні ефекти до мінімуму.
✧ Окскарбазепін призначають у дозі 600 мг на добу на 2 прийоми з подальшим збільшенням до 2400 мг на добу.
✧ Габапентин призначають по 300 мг 3 рази на день з поступовим підвищенням дози на 300 мг на добу (але не більше 3600 мг на добу).
■ Також застосовують топірамат, ламотриджин.
Після досягнення клінічного ефекту дозування ЛЗ повільно знижують до мінімальних підтримуючих, які проводять протягом тривалого періоду часу. Питання про відміну лікарської терапії вирішують в індивідуальному порядку.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
У поодиноких випадках, при неефективності лікарської терапії, а також у випадках розвитку виражених побічних ефектів, що суттєво ускладнюють її проведення, порушують питання про оперативне лікування (наприклад, мікроваскулярної декомпресії).

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ
План спостереження становлять індивідуально. Здійснюють моніторинг за вираженістю больового синдрому (з цією метою зручно використовувати одну зі шкал болю, наприклад короткий варіант опитувальника Макгілла), ефективністю та переносимістю лікарської терапії, наявністю та вираженістю побічних ефектів. У пацієнтів, які приймають карбамазепін, необхідний моніторинг за вмістом еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів, активністю печінкових амінотрансфераз та концентрацією електролітів у сироватці крові. Протягом перших 2 місяців аналізи проводять кожні 2 тижні, надалі 1 раз на 2-3 місяці (протягом не менше 6 місяців). У пацієнтів після операції часткової денервації з гіпо- або анестезією в ділянці I гілки трійчастого нерва необхідно ретельно спостерігати за станом рогівки, при появі ознак кератиту (біль в оці, його гіперемія, порушення зору тощо) необхідно негайно звернутися до офтальмолога.

НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТА
Пацієнту рекомендують виявити фактори, що провокують виникнення болю, та, по можливості, усунути їх.
■ Уникайте впливу потоків холодного повітря (наприклад, від працюючого кондиціонера), в холодну вітряну погоду слід прикривати обличчя за допомогою м'якої тканини.
■ Слід вживати напіврідку або м'яку їжу, уникати холодних або гарячих напоїв, їжі, що потребує ретельного пережовування.
■ При локалізації тригерних зон у порожнині рота прийом рідини через соломинку іноді дозволяє запобігти виникненню больових пароксизмів.
■ При локалізації тригерних зон в області ясен або піднебіння в деяких випадках ефективне застосування місцевих анестезуючих засобів.
■ Інтенсивне розминання або тиск на м'які тканиниособи іноді дозволяє запобігти або усунути напад болю.

ПРОГНОЗ
Щодо життя прогноз сприятливий - захворювання не впливає загальну тривалість життя. У плані лікування прогноз невизначений. Для НТН характерний хронічний рецидивуючий перебіг. Іноді періоди ремісії можуть бути досить тривалими (місяці та роки), однак у більшості випадків з часом частота загострень та їх тривалість збільшуються, а ефективність лікарської терапії знижується.
також «Стандарт медичної допомоги хворим на ураження трійчастого нерва», с. 1145; «Стандарт санаторно-курортної допомоги хворим з ураженням окремих нервів, нервових корінців та сплетень, поліневропатіями та іншими ураженнями периферичної нервової системи», с. 1329.