27 січня 2017р. вийшла нова Доповідь робочої групи з глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ (GOLD) 2017 р., яка стала результатом спільної роботи 22 експертів у галузі хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). Ця доповідь базується на наукових публікаціях з цієї проблеми, які побачили світ до жовтня 2016р. Він був одночасно опублікований онлайн у журналі American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine та розміщений на веб-сайті GOLD. Оновлені рекомендації розглядають останні зміни в діагностиці, стратегії деескалації терапії, варіантів немедикаментозного лікування та ролі супутніх захворювань при лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ.
Як і раніше, у новій доповіді рекомендується обстеження щодо ХОЗЛ у пацієнтів з її факторами ризику в анамнезі, а також з задишкою, хронічним кашлем або продукцією мокротиння. При цьому як діагностичний критерій рекомендується використовувати значення відношення обсягу форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) після інгаляції бронходилататора, що дорівнює< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Однією з ключових змін у новому документі є відокремлення оцінки симптомів від спірометричної оцінки. Незважаючи на те, що дослідження функції зовнішнього дихання залишається необхідним для встановлення діагнозу, основними цілями при обстеженні є оцінка симптомів, ризику загострень, а також ступеня впливу захворювання на загальний стан здоров'я пацієнтів. На підставі цих параметрів пацієнтів можна потім класифікувати на групи A, B, C і D, відповідно до яких призначається лікування. Таким чином, спірометрія залишається інструментом для діагностики та маркером тяжкості обструкції, але вона більше не потрібна для прийняття рішень щодо фармакотерапії, за винятком призначення рофлуміласту. Також порогові значення, що визначаються за допомогою спірометрії, зберігають свою значущість для нефармакологічних методів лікування, зокрема, для редукції обсягу легень і трансплантації легень.
Ще одна зміна стосується визначення поняття загострення, яке тепер сформульовано простіше та практичніше. Також було доповнено доказову базу для лікування профілактики загострень.
Ще одним новим аспектом Доповіді GOLD є докладне обговорення стратегій інтенсифікації та деескалації лікування, тоді як більш ранні доповіді здебільшого концентрувалися на рекомендаціях щодо стартової терапії. Поряд із включенням алгоритмів посилення та деінтенсифікації лікування експерти модифікували обговорення варіантів лікування та прибрали першу лінію з альтернативних варіантів терапії. Тепер до документа включено додаткове обґрунтування рекомендованих препаратів для стартової терапії та можливих альтернативних варіантів для всіх категорій пацієнтів (ABCD). У посібнику також приділяється багато уваги застосування комбінованих бронходилататорів як перша лінія лікування.
У оновленому посібнику також міститься докладний аналіз нефармакологічних варіантів лікування окрім вакцинації від грипу та пневмококової інфекції з метою зниження ризику інфекцій нижніх дихальних шляхів. Найбільш важливим аспектом будь-якого плану лікування залишається відмова від куріння, також надзвичайно корисним заходом є пульмонологічна реабілітація. Під останньою розуміється комплексне втручання, що ґрунтується на ретельній оцінці стану пацієнта та адаптоване до його потреб. Воно може включати такі компоненти, як фізичні тренування, навчання (у тому числі самодопомоги), втручання, спрямовані на досягнення поведінкових змін з метою поліпшення фізичного та психологічного стану, а також на підвищення прихильності до лікування. Пульмонологічна реабілітація має потенційну здатність знижувати ризик повторних госпіталізацій та смертності у пацієнтів після недавнього загострення, проте є дані, що її початок до виписки пацієнта може призвести до збільшення смертності.
Інгаляції кисню можуть покращувати показники виживання у пацієнтів з тяжкою гіпоксемією у спокої, проте довгострокова оксигенотерапія в осіб зі стабільною ХОЗЛ та помірною або виникає тільки при навантаженні гіпоксемією не подовжує тривалість їхнього життя та не знижує ризик госпіталізації. Корисність допоміжної вентиляції легень залишається незрозумілою, хоча пацієнти з доведеним обструктивним сонним апное повинні використовувати апарати для створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах з метою збільшення виживання та зниження ризику госпіталізації.
Як уже говорилося вище, важлива частина нового документа присвячена діагностиці та лікуванню супутньої патології у пацієнтів з ХОЗЛ. Крім важливості виявлення та лікування обструктивного сонного апное, про яке йшлося вище, у Доповіді GOLD йдеться про значення обізнаності про супутні серцево-судинні захворювання, остеопороз, тривожність та депресію, гастроезофагеальний рефлюкс, а також їх адекватне лікування.
У порівнянні з попередніми доповідями більш детально обговорюються хірургічні методики, що довели свою ефективність, наприклад, операції з редукції обсягу легень, булектомія, трансплантація легень і деякі бронхоскопічні втручання. Усі вони мають розглядатися у відібраних пацієнтів із відповідними показаннями.
Докладнішим став і розділ з паліативної допомоги. Обговорюється хоспісна допомога та інші питання, що виникають наприкінці життя, а також оптимальні стратегії контролю таких симптомів, як задишка, біль, тривожність, депресія, стомлюваність та порушення харчування.
У принципі нові доповіді GOLD видаються за потреби щорічно, проте значних змін текст зазнає лише раз на кілька років у міру накопичення значної кількості нової інформації, яку треба враховувати у клінічній практиці. Справжнє оновлення є результатом чергового планового великого перегляду, і автори висловлюють надію, що в результаті їх роботи керівництво буде більш практичним, і його буде простіше використовувати в різноманітних клінічних ситуаціях.
1
Російське респіраторне суспільство
Федеральні клінічні
рекомендації з діагностики та
лікуванню
хронічної обструктивної хвороби
легень
2014
2
Колектив авторів
Чучалін Олександр Григорович Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА
Росії, Голова Правління Російського респіраторного товариства, головний позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог
МОЗ РФ, академік РАМН, професор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Завідувач відділу клінічної фізіології та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Авдєєв Сергій Миколайович
Заступник директора з наукової роботи, завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Білевський Андрій
Станіславович
Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО
РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач лабораторії реабілітації
ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії
, професор, д.м.н.
Лещенко Ігор Вікторович
Професор кафедри фтизіатрії та пульмонології ГБОУ ВПО УДМУ, головний позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ
Свердловської області та Управління охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий керівник клініки «Медичне об'єднання «Нова лікарня», професор, д.м.н., заслужений лікар Росії,
Мещерякова Наталія Миколаївна
Доцент кафедри пульмонології ДБОУ ВПО РНІМУ імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник лабораторії реабілітації
ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н.
Овчаренко Світлана Іванівна
Професор кафедри факультетської терапії №1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший
МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н.,
Заслужений лікар РФ
Шмельов Євген Іванович
Завідувач відділу диференціальної діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор мед. наук, професор, д.м.н., залужений діяч науки РФ.
3
ЗМІСТ
1.
Методологія
4
2.
Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
6
3.
Клінічна картина ХОЗЛ
8
4.
Принципи діагностики
11
5.
Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні
14
течії ХОЗЛ
6.
Диференціальний діагноз ХОЗЛ
18
7.
Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна
20
оцінка тяжкості течії.
8.
Терапія ХОЗЛ стабільної течії
24
9.
Загострення ХОЗЛ
29
10.
Терапія загострення ХОЗЛ
31
11.
ХОЗЛ та супутні захворювання
34
12.
Реабілітація та навчання пацієнтів
36
4
1. Методологія
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
пошук у електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до
Кокранівську бібліотеку, бази даних EMBASE та MEDLINE. Глибина пошуку складала 5 років.
Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:
Консенсус експертів;
Оцінка значущості відповідно до рейтингової схеми (див. табл. 1).
Таблиця 1. Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій.
рівні
доказів
Опис
1++
Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або
РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
1+
Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або
РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
1-
Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком систематичних помилок
2++
Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень.
Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2+
Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2-
Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
3
Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків, серій випадків)
4
Думка експертів
Методи, використані для аналізу доказів:
огляди опублікованих мета-аналізів;
Систематичні огляди із таблицями доказів.
Опис методів, використаних для аналізу доказів:
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.
5
Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях був використаний опитувальник MERGE, розроблений
Департамент охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей запитник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог
Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник.
Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи.
Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі.
За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
Консенсус експертів
Таблиця 2. Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій
Сила
Опис
А
Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКИ , оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів
У
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+
З
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
D
Докази рівня 3 чи 4; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+
Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):
Доброякісна практика, що рекомендується, базується на клінічному досвіді членів робочої групи з розробки рекомендацій.
Економічний аналіз:
6
Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.
Метод валідизації рекомендацій:
Зовнішня експертна оцінка;
Внутрішня експертна оцінка.
Опис методу валідизації рекомендацій:
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.
Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.
Попередня версія була також направлена рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.
Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.
Консультація та експертна оцінка:
Попередня версія була виставлена для широкого обговорення на сайті
РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь в обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.
Проект рекомендацій був рецензований також незалежними експертами, яких попросили прокоментувати передусім дохідливість та точність інтерпретації доказової бази, що лежить в основі рекомендацій.
Робоча група:
Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.
Основні рекомендації:
Сила рекомендацій (A – D), рівні доказів (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) та індикатори доброякісної практики – good practice points (GPPs) наводяться під час викладення тексту рекомендацій.
2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
Визначення
ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати,
характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного
потоку, який зазвичай прогресує і пов'язаний з вираженим хронічним
запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок чи газів.
У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на
загальний тягар ХОЗЛ (GOLD 2014).
Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень
Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.
7
Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.
У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.
У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).
Епідеміологія
Поширеність
В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.
Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність
ХОЗЛ ІІ стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб старше 40 років становила 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського
6,6 %.
Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до
69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6%
в сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.
Летальність
За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн осіб, що становить
4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від
0,20 на 100,000 населення у Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000 в Україні та Румунії.
У період від 1990 до 2000 року. летальність від серцево-судинних захворювань в цілому та від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від
ХОЗЛ відзначається серед жінок.
Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.
Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.
Соціально-економічне значення ХОЗЛ
У розвинених країнах загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань посідають 2-е місце після раку легень та 1-е місце
8 за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 рази.
Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.
3. Клінічна картина ХОЗЛ
У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти , біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).
Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди».
Така клінічна картина дебюту захворювання,
яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, та діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.
Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.
Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради
(MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.
Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC)
Dyspnea Scale.
Ступінь Тяжкість
Опис
0 ні
Я відчуваю задишку тільки при сильному фізичному навантаженні
1 легка
Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або піднімаюсь по пологому пагорбі
2 середня
Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше, ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється дихання, коли я йду рівною місцевістю в звичному для мене темпі
9 3 важка
Я задихаюсь після того, як пройду приблизно 100 м, або після декількох хвилин ходьби по рівній місцевості
4 дуже важка
У мене занадто сильна задишка, щоб виходити з дому, або я задихаюся, коли одягаюся чи роздягаюсь
При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.
Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.
Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження.
Крім цього, відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється
(збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір та в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ)
1
та ін), може виникнути гіпоксемія і навіть гіперкапнія.
Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.
Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів.
ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.
Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту.
(Кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання).
Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.
Російське респіраторне суспільство
хронічної обструктивної хвороби легень
Чучалін Олександр Григорович |
Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА |
Росії, Голова Правління Російського |
|
респіраторного суспільства, головний |
|
позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог |
|
МОЗ РФ, академік РАМН, професор, |
|
Айсанов Заурбек Рамазанович |
Завідувач відділу клінічної фізіології |
та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ |
|
Авдєєв Сергій Миколайович |
Заступник директора з наукової роботи |
завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ |
|
пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н. |
|
Білевський Андрій |
Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО |
Станіславович |
РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач |
лабораторією реабілітації ФДБУ "НДІ |
|
пульмонології" ФМБА Росії , професор, д.м.н. |
|
Лещенко Ігор Вікторович |
Професор кафедри фтизіатрії та |
пульмонології ГБОУ ВПО УГМУ, головний |
|
позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ |
|
Свердловської області та Управління |
|
охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий |
|
керівник клініки «Медичне |
|
об'єднання «Нова лікарня», професор, |
|
д.м.н., заслужений лікар Росії, |
|
Мещерякова Наталія Миколаївна |
Доцент кафедри пульмонології ГБОУ ВПО РНІМУ |
імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник |
|
лабораторії реабілітації ФДБУ "НДІ |
|
пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н. |
|
Овчаренко Світлана Іванівна |
Професор кафедри факультетської терапії № |
1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший |
|
МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н., |
|
Заслужений лікар РФ |
|
Шмельов Євген Іванович |
Завідувач відділу диференціальної |
діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор |
|
мед. наук, професор, д.м.н., залужений |
|
діяч науки РФ. |
Методологія |
||
Визначення ХОЗЛ та епідеміологія |
||
Клінічна картина ХОЗЛ |
||
Принципи діагностики |
||
Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні |
||
течії ХОЗЛ |
||
Диференціальний діагноз ХОЗЛ |
||
Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна |
||
оцінка тяжкості течії. |
||
Терапія ХОЗЛ стабільної течії |
||
Загострення ХОЗЛ |
||
Терапія загострення ХОЗЛ |
||
ХОЗЛ та супутні захворювання |
||
Реабілітація та навчання пацієнтів |
||
1. Методологія
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
пошук у електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:
Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:
Консенсус експертів;
Опис |
||||||
доказів |
||||||
Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди |
||||||
рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або |
||||||
РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок |
||||||
Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або |
||||||
РКІ з низьким ризиком систематичних помилок |
||||||
Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком |
||||||
систематичних помилок |
||||||
Високоякісні |
систематичні огляди |
досліджень |
||||
випадок-контроль |
когортних |
досліджень. |
||||
Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або |
||||||
когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів |
||||||
змішування або систематичних помилок і середньої ймовірності |
||||||
причинного взаємозв'язку |
||||||
Добре проведені дослідження випадок-контроль або |
||||||
когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування |
||||||
або систематичних помилок і середньою причинною ймовірністю |
||||||
взаємозв'язку |
||||||
Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з |
||||||
високим ризиком ефектів змішування або систематичних |
||||||
помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку |
||||||
Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків, |
||||||
серій випадків) |
||||||
Думка експертів |
||||||
Методи, використані для аналізу доказів:
Систематичні огляди із таблицями доказів.
Опис методів, використаних для аналізу доказів:
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.
Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях було використано питання MERGE, розроблене Департаментом охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей опитувальник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі. За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
Опис |
|
Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ, |
|
що демонструють стійкість результатів |
|
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені |
|
загальну стійкість результатів |
|
екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ |
|
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені |
|
загальну стійкість результатів; |
|
екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++ |
|
Докази рівня 3 чи 4; |
|
екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+ |
Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):
Економічний аналіз:
Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.
Зовнішня експертна оцінка;
Внутрішня експертна оцінка.
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.
Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.
Попередня версія була також направлена рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.
Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.
Консультація та експертна оцінка:
Попередня версія була виставлена для широкого обговорення на сайті РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь у обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.
Робоча група:
Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.
2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
Визначення
ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати, що характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та пов'язане з вираженою хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок або газів. У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на загальний тяжкість ХОЗЛ (GOLD 2014).
Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з
продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.
Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.
У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.
У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).
Епідеміологія
Поширеність
В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.
Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність ХОЗЛ II стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб віком від 40 років склала 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського 6,6%. Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до 69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6% у сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.
Летальність
За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн. осіб, що становить 4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від 0,20 на 100,000 населення Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000
в Україні та Румунії.
У період від 1990 до 2000 років. летальність відсерцево-судинних захворювань
в загалом і від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від ХОЗЛ відзначається серед жінок.
Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.
Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.
Соціально-економічне значення ХОЗЛ
У розвинених країн загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань займають 2-е місце після раку легень та 1-е місце
за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 раза. Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.
3. Клінічна картина ХОЗЛ
У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти, біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).
Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди». Такою є клінічна картина дебюту захворювання, яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, і діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.
Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.
Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради (MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.
Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.
Опис |
|||
Я відчуваю задишку тільки при сильній фізичній |
|||
навантаженні |
|||
Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або |
|||
піднімаюсь по пологому пагорбі |
|||
Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше, |
|||
ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється |
|||
дихання, коли я йду рівною місцевістю у звичному |
|||
для мене темпі |
При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.
Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.
Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Крім цього відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється (збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір і в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ1 та ін.), може виникнути гіпоксемія та навіть гіперкапнія.
Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.
Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.
Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту (кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання). Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.
Таблиця 4. Клініко-лабораторні ознаки двох основних фенотипів ХОЗЛ.
Особливості |
зовнішнього |
Знижене харчування |
Підвищене харчування |
|||
Рожевий колір обличчя |
Дифузний ціаноз |
|||||
Кінцівки-холодні |
Кінцівки-теплі |
|||||
Переважний симптом |
||||||
Убога – частіше слизова |
Рясна - частіше слизово- |
|||||
Бронхіальна інфекція |
||||||
Легенєве серце |
||||||
термінальної стадії |
||||||
Рентгенографія |
Гіперінфляція, |
Посилення |
легеневого |
|||
грудної клітки |
бульозні |
зміни, |
збільшення |
|||
«вертикальне» серце |
розмірів серця |
|||||
Гематокрит, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Дифузійна |
невелике |
|||||
здатність |
зниження |
|||||
При неможливості виділення переважання того чи іншого фенотипу слід говорити про змішаний фенотип. У клінічних умовах найчастіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.
Крім перерахованих вище, нині виділяють й інші фенотипи захворювання. Насамперед це стосується так званого overlap-фенотипу (поєднання ХОЗЛ і БА). Незважаючи на те, що необхідно ретельно диференціювати хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму та значну відмінність хронічного запалення при цих захворюваннях, у деяких пацієнтів ХОЗЛ та астма можуть бути одночасно. Цей фенотип може розвинутися у хворих, що палять, що страждають на бронхіальну астму. Поряд з цим, в результаті широкомасштабних досліджень було показано, що близько 20 - 30% хворих на ХОЗЛ можуть мати оборотну бронхіальну обструкцію, а в клітинному складі при запаленні з'являються еозинофіли. Частину цих хворих також можна віднести до фенотипу «ХОЗЛ + БА». Такі пацієнти добре відповідають на терапію кортикостероїдами.
Ще один фенотип, про який говорять останнім часом, це пацієнти з частими загостреннями (2 або більше загострень на рік, або 1 і більше загострень, що призвели до госпіталізації). Важливість цього фенотипу визначається тим, що із загострення пацієнт виходить із зменшеними функціональними показниками легень, а частота загострень безпосередньо впливає на тривалість життя хворих та потребує індивідуального підходу до лікування. Виділення інших численних фенотипів потребує подальшого уточнення. У кількох недавніх дослідженнях привернула увагу відмінність у клінічних проявах ХОЗЛ між чоловіками та жінками. Як виявилося, жінки характеризуються більш вираженою гіперреактивністю дихальних шляхів, відзначають більш виражену задишку при тих самих, що у чоловіків, рівнях бронхіальної обструкції і т.д. При тих самих функціональних показниках в жінок оксигенація відбувається краще, ніж в чоловіків. Однак у жінок найчастіше відзначають розвиток загострень, вони демонструють менший ефект фізичних тренувань у реабілітаційних програмах, більш низько оцінюють якість життя за даними стандартних запитальників.
Добре відомо, що хворі на ХОЗЛ мають численні позалегеневі прояви захворювання, обумовлені системним ефектом хронічного.
Основне завдання лікування – попередження прогресування захворювання. Цілі лікування виглядають наступним чином (табл. 12)
Таблиця 12. Основні цілі лікування
Основні напрямки лікування:
I. Нефармакологічний вплив
- · Зниження впливу факторів ризику.
- · Освітні програми.
ІІ. Медикаментозне лікування
Нефармакологічні методи впливу представлені у таблиці 13.
Таблиця 13. Нефармакологічні методи впливу
У хворих з тяжким перебігом захворювання (GOLD 2 - 4) як необхідний захід повинна застосовуватися легенева реабілітація.
ІІ. Медикаментозне лікування
Вибір обсягу фармакологічної терапії ґрунтується на вираженості клінічних симптомів, величині пост-бронходилататорного ОФВ1, та частоті загострень захворювання.
Таблиця 14. Принципи медикаментозної терапії хворих на ХОЗЛ стабільного перебігу відповідно до рівнів доказовості
|
Клас препаратів |
Застосування препаратів (з рівнем доказовості) |
|
Бронходилататори |
Бронхолітичні препарати є основними засобами лікування ХОЗЛ. (А, 1+) Інгаляційна терапія краще. Препарати призначаються або "за потребою", або систематично. (А, 1++) Перевага віддається тривалим бронходилататорам. (А, 1+) Тіотропія бромід, володіючи 24-годинною дією, зменшує частоту загострень та госпіталізацій, покращує симптоми та КЖ (А, 1++), покращує ефективність легеневої реабілітації (В, 2++) Формотерол та салметерол достовірно покращують ОФВ1 та інші легеневі обсяги, КЖ, знижують вираженість симптомів та частоту загострень, не впливаючи на смертність та падіння легеневої функції. (А, 1+) Ультра тривалий бронходилататор індакатерол дозволяє значно збільшити ОФВ1, зменшити вираженість задишки, частоту загострень та підвищити КЖ. (А, 1+) |
|
Комбінації бронходилататорів |
Комбінації бронходилататорів, що тривало діють, підвищують ефективність лікування, знижують ризик побічних ефектів і мають більший вплив на ОФВ1, ніж кожен із препаратів окремо. (В, 2++) |
|
Інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС) |
Позитивно впливають на симптоматику захворювання, функцію легень, якість життя, зменшують частоту загострень, не впливаючи на поступове зниження ОФВ1, не знижують загальної смертності. (А, 1+) |
|
Комбінації та ГКС з довготривалими бронходилататорами |
Комбінована терапія ІГКС та тривало діючими в2-агоністами може знижувати смертність у хворих на ХОЗЛ. (В, 2++) Комбінована терапія ІГКС та тривало діючими в2-агоністами підвищує ризик розвитку пневмонії, але не має інших побічних явищ. (А, 1+) Додавання до комбінації довготривалого в2-агоніста з іГКС тіотропія броміду покращує функцію легень, КЗ і здатні запобігти повторним загостренням. (В, 2++) |
|
Інгібітори фосфодіестерази 4 типу |
Рофлуміласт знижує частоту середньотяжких та тяжких загострень у пацієнтів з бронхітичним варіантом ХОЗЛ тяжкої та вкрай-тяжкої течії та загостреннями в анамнезі. (А, 1 ++) |
|
Метилксантини |
При ХОЗЛ теофілін має помірний бронхолітичний ефект порівняно з плацебо. (А, 1+) Теофілін у низьких дозах зменшує кількість загострень у хворих на ХОЗЛ, але не збільшує постбронходилатаційну функцію легень. (В, 2++) |
Таблиця 15. Перелік основних лікарських препаратів, зареєстрованих у Росії та застосовуваних для базисної терапії хворих на ХОЗЛ
|
Препарати |
Разові дози |
Тривалість дії, |
||
|
Для інгаляції (пристрій, мкг) |
Для небулайзерної терапії, мг/мл |
всередину, мг |
||
|
в2-Агоністи |
||||
|
Коротко діючі |
||||
|
Фенотерол |
100-200 (ДАІ1) |
|||
|
Сальбутамол |
||||
|
Довготривалі |
||||
|
Формотерол |
4,5-12 (ДАІ, ДПІ2) |
|||
|
Індакатерол |
150-300 (ДПІ) |
|||
|
Антихолінергічні препарати |
||||
|
Коротко діючі |
||||
|
Іпратропія бромід |
||||
|
Довготривалі |
||||
|
Тіотропіум бромід |
|
|||
|
Глікопіроніум бромід |
||||
|
Комбінація короткодіючих в2-агоністів+антихолінергічних препаратів |
||||
|
Фенотерол/ Іпратропія |
100/40-200/80 (ДАІ) |
|||
|
Сальбутамол/ Іпратропія |
||||
|
Метилксантини |
||||
|
Теофілін (SR)*** |
Різна, до 24 |
|||
|
Інгаляційні глюкокортикостероїди |
||||
|
Беклометазон |
||||
|
Будесонід |
100, 200, 400 (ДПІ) |
|||
|
Флутиказону пропіонат |
||||
|
Комбінація довготривалих в2-агоністів+глюкокортикостероїдів в одному інгаляторі |
||||
|
Формотерол/ Будесонід |
|
|||
|
Салметерол/ Флютіказон |
|
|||
|
Інгібітори 4-фосфодіестерази |
||||
|
Рофлуміласт |
1ДАІ - дозований аерозольний інгалятор; 2ДПІ – дозований порошковий інгалятор
Схеми фармакологічної терапії хворих на ХОЗЛ складені з урахуванням комплексної оцінки тяжкості ХОЗЛ (частоти загострень захворювання, вираженості клінічних симптомів, стадії ХОЗЛ, що визначається за ступенем порушення бронхіальної прохідності) наведено в таблиці 16.
Таблиця 16. Схеми фармакологічної терапії ХОЗЛ (GOLD 2013)
|
хворих на ХОЗЛ |
Препарати вибору |
Альтернативні препарати |
Інші препарати |
|
ХОЗЛ, нетяжкий перебіг, (постбронходилатаційний ОФВ1?50% від належної) з низьким ризиком загострень та рідкісними симптомами (група А) |
1-а схема: КДАХ «на вимогу» 2-а схема: КДБА «на вимогу» |
1-а схема: 2-а схема: 3-я схема: в поєднанні зКДАХ |
1) Теофілін |
|
ХОЗЛ, нетяжкий перебіг (постбронходилатаційний ОФВ1-50% від належної) з низьким ризиком загострень та частими симптомами (група В) |
1-а схема: 2-а схема: |
1-а схема: в поєднанні зДДБА |
та/або 2) Теофілін |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (група С) |
1-а схема: ДДБА/ІГКС 2-а схема: |
1-а схема: в поєднанні зДДБА 2-а схема: в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4 3-я схема: в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4 |
та/або 2) Теофілін |
|
ХОЗЛ, тяжкий перебіг (постбронходилатаційний ОФВ1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (група D) |
1-а схема: ДДБА/ІГКС 2-а схема: Додатково до лікарських препаратів 1-ї схеми: 3-я схема: |
1-а схема: ДДБА/ІГКС в поєднанні зДДАХ 2-а схема: ДДБА/ІГКС в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4 3-я схема: в поєднанні зДДБА 4-я схема : в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4 |
та/або 3) Теофілін |
*- КДАХ - короткодіючі антихолінергіки; КДБА - короткодіючі в2-агоністи; ДДБА - довготривалі в2-агоністи; ДДАХ - довготривалі антихолінергіки; ІГКС – інгаляційні глюкокортикостероїди; ФДЕ-4 – інгібітори фосфодіестерази – 4.
Інші методи лікування:киснедотерапія, вентиляційна підтримка та хірургічне лікування.
Кисневотерапія
Виявлено, що тривале призначення кисню (> 15 годин на день) збільшує виживання у хворих з хронічною дихальною недостатністю та вираженою гіпоксемією у спокої (В, 2++).
Вентиляційнапідтримка
Неінвазивна вентиляція широко використовується у пацієнтів із вкрай тяжким перебігом ХОЗЛ стабільного перебігу.
Комбінація НДВ з тривалою киснедотерапією може бути ефективна в окремих хворих, особливо за наявності явної гіперкапнії в денний час.
Хірургічне лікування:
Операція зменшення обсягу легені (ОУОЛ) та трансплантація легень.
Операція ОУОЛ проводиться шляхом видалення частини легені для зменшення гіперінфляції та досягнення більш ефективної роботи насосної респіраторних м'язів. Її застосування здійснюється у пацієнтів з верхньочастковою емфіземою та низькою переносимістю фізичного навантаження.
Трансплантація легені може покращити якість життя та функціональні показники у ретельно відібраних хворих з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ. Критеріями відбору вважаються OФВ1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям та легенева гіпертензія (Рра > 40 мм рт.ст).
Loading...