Catad_tema Виразкова хвороба - статті

Catad_tema Коагулопатії та кровотечі - статті

Шлунково-кишкові кровотечі

Опубліковано у журналі:
"Лікар", N2, 2002 Овчинніков А., доктор медичних наук, професор, ММА ім. І.М.Сєченова

Шлунково-кишкові кровотечі (ЖКК) - одна з найчастіших причин екстреної госпіталізації в стаціонарі хірургічного профілю. Терапевтичне завдання при кровотечі зі шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) просте і логічне: стан хворого має бути стабілізований, кровотеча зупинена та проведена лікування, метою якої є запобігання згодом епізодам ЖКК. Для цього необхідно встановити джерело кровотечі та її локалізацію. До найсерйозніших помилок, які можуть мати дуже важкі наслідки, належать недооцінка тяжкості стану хворого і початок діагностичних та лікувальних маніпуляцій без достатньої підготовки пацієнта. Щоб правильно оцінити обсяг крововтрати та стан хворого, необхідно ясно уявляти, які зміни виникають в організмі при цій патології.

Патофізіологічні порушення

Гостра крововтрата при ЖКК, як і за будь-якого виду досить масивної кровотечі, супроводжується розвитком невідповідності між зменшеною масою циркулюючої крові та об'ємом судинного русла, що призводить до падіння загального периферичного опору (ОПС), зниження ударного об'єму серця (УOC) та хвилинного об'єму кровообігу ( МОК), падіння АТ. Так виникають порушення центральної гемодинаміки. Внаслідок падіння АТ, зниження швидкості кровотоку, підвищення в'язкості крові та утворення в ній агрегатів еритроцитів порушується мікроциркуляція, змінюється транскапілярний обмін. Від цього в першу чергу страждають білковоутворювальна та антитоксична функції печінки, порушується продукція факторів гемостазу – фібриногену та протромбіну, підвищується фібринолітична активність крові. Порушення мікроциркуляції ведуть до порушень функції нирок, легень, мозку.

Захисні реакції організму спрямовані насамперед відновлення центральної гемодинаміки. Надниркові залози реагують на гіповолемію та ішемію виділенням катехоламінів, що викликають генералізований спазм судин. Ця реакція ліквідує дефіцит заповнення судинного русла та відновлює ОПС та УОС, що сприяє нормалізації АТ. Тахікардія, що виникає, збільшує МОК. Далі розвивається реакція аутогемодилюції, внаслідок чого з інтерстиціальних депо в кров надходить рідина, яка заповнює дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) та розріджує застійну, згущену кров. Центральна гемодинаміка стабілізується, відновлюються реологічні властивості крові, нормалізуються мікроциркуляція та транскапілярний обмін.

Визначення обсягу крововтрати та тяжкості стану хворого

Тяжкість стану хворого залежить від обсягу крововтрати, проте при кровотечі в просвіт шлунка або кишечника судити про справжню кількість крові, що вилилася, не представляється можливим. Тому величину крововтрати визначають побічно, за ступенем напруги компенсаторно-захисних реакцій організму, використовуючи низку показників. Найбільш надійним і достовірним є різниця ОЦК до і після геморагії. Початковий ОЦК обчислюють за номограмою.

Гемоглобінпобічно відбиває величину крововтрати, але досить непостійної величиною.

Гематокритнечисло досить точно відповідає крововтраті, але не відразу, тому що в перші години після кровотечі пропорційно зменшуються обсяги як формених елементів, так і плазми. І лише після того, як екстравоскулярна рідина почне проникати у кров'яне русло, відновлюючи ОЦК, гематокрит падає.

Артеріальний тиск.Втрата 10-15% маси крові не викликає різких порушень гемодинаміки, оскільки піддається повній компенсації. При частковій компенсації спостерігається постуральна гіпотензія. При цьому тиск підтримується близьким до норми, поки хворий лежить, але може катастрофічно впасти, коли хворий сяде. При більш потужній крововтраті, що супроводжується важкими гиповолемическими розладами, адаптаційні механізми неспроможна компенсувати розлади гемодинамики. Виникає гіпотонія у лежачому положенні та розвивається судинний колапс. Пацієнт впадає у шок (блідість, що переходить в аспідно-сірий колір, піт, виснаження).

Частота серцевих скорочень. Тахікардія - перша реакція зниження УОС задля збереження МОК, але саме собою тахікардія перестав бути критерієм тяжкості стану хворого, оскільки може бути викликана низкою інших чинників, зокрема психогенних.

Шоковий індекс. У 1976 р. М.Альговер та Буррі запропонували формулу для розрахунку так званого шокового індексу (індексу Альговера), що характеризує тяжкість крововтрати: співвідношення ЧСС та систолічного АТ. За відсутності дефіциту ОЦК шоковий індекс дорівнює 0,5. Підвищення його до 1,0 відповідає дефіциту ОЦК, що дорівнює 30%, а до 1,5-50% - дефіцит ОЦК.

Наведені показники необхідно оцінювати у комплексі з клінічними проявами крововтрати. На підставі оцінки деяких із названих показників та стану хворих В.Стручковим та співавт. (1977) розроблено класифікацію, що виділяє 4 ступеня тяжкості крововтрати:

I ступінь- загальний стан задовільний; помірна тахікардія; АТ не змінено; Нb вище 100 г/л; дефіцит ОЦК - трохи більше 5% від належного;
II ступінь:загальний стан – середньої тяжкості, млявість, запаморочення, непритомний стан, блідість шкірних покривів, значна тахікардія, зниження артеріального тиску до 90 мм рт.ст; Hb – 80 г/л; дефіцит ОЦК – 15% від належного;
III ступінь- загальний стан тяжкий; шкірні покриви бліді, холодний, липкий піт; хворий позіхає, просить пити (спрага); пульс частий, ниткоподібний; АТ знижено до 60 мм рт.ст.; Hb – 50 г/л; дефіцит ОЦК – 30% від належного;
IV ступінь- загальний стан вкрай тяжкий, межує з агональним; тривала втрата свідомості; пульс та АТ не визначаються; дефіцит ОЦК – понад 30% від належного.

Хворі з II-IV ступенями тяжкості крововтрати потребують проведення інфузійної терапії перед початком діагностичних та лікувальних маніпуляцій.

Інфузійна терапія

При крововтраті не більше 10% ОЦК переливання крові та кровозамінників не потрібно. Цей об'єм крові, що вилилася, організм в змозі повністю компенсувати самостійно. Однак слід пам'ятати про можливість повторної кровотечі, здатної швидко дестабілізувати стан хворого на тлі напруги компенсації.

Пацієнти зі значним гострим ЖКК, що особливо перебувають у нестабільному стані, повинні бути поміщені у відділення інтенсивної терапії або реанімації. Необхідний постійний доступ до вені (бажана катетеризація однієї з центральних вен), інфузійна терапія повинна проводитися на тлі постійного моніторного контролю за серцевою діяльністю, АТ, функцією нирок (кількість сечі) та додаткової оксигенації.

Для відновлення центральної гемодинаміки використовують трансфузію фізіологічного розчину, розчину Рінгера, базис-розчину. Як колоїдний кровозамінник може бути використаний середньомолекулярний поліглюкін. Відновлення мікроциркуляції здійснюється за допомогою низькомолекулярних колоїдних розчинів (реополіглюкін, гемодез, желатиноль). Кров переливають для поліпшення оксигенації (клітини червоної крові) та згортання (плазма, тромбоцити). Так як при активному ЖКК необхідно і те, і інше, доцільно перелити цілісну кров. При ЖКК, що зупинився, коли дефіцит ОЦК заповнений сольовими розчинами, для відновлення кисневої ємності крові і купірування високого ступеня гемодилюції доцільно перелити еритроцитарну масу. Прямі переливання крові мають значення головним чином гемостазу. Якщо порушено згортання, що має місце у більшості хворих з цирозом печінки, доцільно переливати свіжозаморожену плазму та тромбоцитарну масу. Пацієнт повинен отримувати інфузійну терапію доти, доки його стан не стабілізується; при цьому потрібна кількість еритроцитів, що забезпечує нормальну оксигенацію. При ЖКК, що триває або повторно виникло, інфузійну терапію продовжують до повної зупинки кровотечі і стабілізації параметрів гемодинаміки.

Діагностика причин кровотечі

У першу чергу необхідно встановити, у верхніх або нижніх відділах шлунково-кишкового тракту знаходиться джерело кровотечі. Кривава блювота (hemotemesis) вказує на локалізацію кровотечі у верхніх відділах (вище трейцевої зв'язки).

Блювота може бути свіжою яскраво-червоною кров'ю, темною кров'ю зі згустками або так званою "кавовою гущею". Червона кров різних відтінків, як правило, свідчить про масивну кровотечу в шлунку або кровотечу з вен стравоходу. Від шлункової кровотечі слід відрізняти легеневу. Кров з легень - більш червона, піниста, не згортається, виділяється при кашлі. Однак хворий може заковтувати кров з легень або носа. У цих випадках можливе типове криваве блювання і навіть блювання "кавової гущею". Дігтеподібний липкий смердючий стілець (мелено), що виникає в результаті реакції крові з соляною кислотою, переходу гемоглобіну в солянокислий гематин і розкладання крові під дією кишкових ферментів, - ознака кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Однак можуть бути винятки. Кровотечі з тонкої і навіть з товстої кишки можуть супроводжуватися меленою, але за наявності 3 умов: 1) достатню кількість зміненої крові, щоб зробити стілець чорним; 2) не надто сильна кровотеча; 3) уповільнена перистальтика кишки, щоб вистачило часу освіти гематину. Кривавий стілець (гематохезія), як правило, свідчить про локалізацію джерела кровотечі в нижніх відділах травного тракту, хоча при масивній кровотечі з верхніх відділів кров іноді не встигає перетворитися на мелену і може виділятися у малозміненому вигляді (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні прояви кровотеч із ШКТ

Характер кровотечі	Можлива причина
Блювота незміненою кров'ю зі згустками	Розрив варикозних вен стравоходу; потужна кровотеча з виразки шлунка; синдром Меллорі-Вейса
Блювота "кавової гущавини"	Кровотеча з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки; інші причини кровотечі у шлунку
Дігтеподібний стілець (мелена)	Джерело кровотечі, швидше за все, у стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці; джерело кровотечі може бути в тонкій кишці
Темно-червона кров, рівномірно перемішана з калом	Джерело кровотечі, швидше за все, знаходиться в сліпій або висхідній товстій кишці
Прожилки або згустки червоної крові в калі звичайного кольору	Джерело кровотечі - у низхідній або сигмоподібній кишці
Червона кров у вигляді крапель наприкінці дефекації.	Гемороїдальна кровотеча; кровотеча з анальної тріщини

Коли виникає питання локалізації ЖКК, насамперед рекомендують ввести хворому зонд у шлунок. Аспірована через зонд кров підтверджує локалізацію джерела кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Але негативний результат аспірації не завжди свідчить про відсутність кровотечі у верхніх відділах травного тракту. Кровотеча з цибулинної виразки може супроводжуватися появою крові у шлунку. У таких випадках про високу локалізації джерела можна судити за іншими ознаками: наявності гіперреактивних кишкових шумів та підвищення вмісту азотистих сполук у крові (насамперед – креатиніну та сечовини). Проте діагностика ЖКК нерідко дуже складна, особливо в перші години від початку захворювання, коли хворий вже перебуває у важкому стані, а кривавого блювання немає і дьогтеподібного випорожнення ще не з'явилося. Якщо немає ясного уявлення про наявність та локалізація його джерела, проводять ендоскопічне дослідження.

Кровотечі з верхніх відділів ШКТ

На частку припадає близько 85% всіх ЖКК. У Москві, за даними А.Грінберга та співавт. (2000), кровотечі виразкової етіології у 1988-1992 pp. спостерігалися у 10083 хворих, а в 1993-1998 рр.. - У 14 700. тобто. частота їх збільшилась у 1,5 разу. При цьому смертність як у нашій країні, так і за кордоном, практично не відрізняється від струмової 40 років тому; від 10 до 14% хворих помирають, незважаючи на лікування (А.Грінберг та співавт., 1999; Ю.Панцерєв та Д.Федоров, 1999). Причина цього – збільшення частки хворих похилого та старечого віку з 30 до 50%. Серед них основну масу складають пацієнти похилого віку, які приймають нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) з приводу патології суглобів (Е.Луцевич та І.Бєлов, 1999). Смертність у хворих старше 60 років у кілька разів вище, ніж у молодих. Найбільш висока вона при кровотечі з варикозних вен стравоходу – 60% (у середньому – 40%).

Особливо високих цифр досягає смертність при екстрених операціях на висоті кровотечі - вона в 3 рази вища за струмову при операціях, виконаних після його зупинки. Таким чином, перше завдання лікування гострих ЖКК – зупинити кровотечу та уникнути екстреної операції. Вирішенню її може сприяти емпіричне лікування, для якого не потрібен точний діагноз, що потребує достатньо інвазивних маніпуляцій. Емпіричне лікування починається відразу після надходження хворого у відділення реанімації на тлі інфузійної терапії. Особливої ​​важливості воно набуває, коли терміново виконати ендоскопічне дослідження з різних причин неможливо.

Емпірична терапіяполягає у промиванні шлунка крижаною водою з холодильника та парентеральному введенні препаратів, що знижують кислотність. Сильно охолоджена рідина зменшує кровотік у стінці шлунка, і зупинка кровотечі, хоча б тимчасова, досягається при цьому у 90% хворих. Крім того, лаваж сприяє спорожненню шлунка від згустків крові, що значно полегшує подальшу гастроскопію. Обґрунтовано парентеральне призначення блокаторів гістамінових рецепторів та інгібіторів протонної помпи, оскільки за статистикою пептичні виразки є найчастішою причиною кровотеч із верхніх відділів ШКТ. Крім того, пепсин, що сприяє дисагрегації тромбоцитів, інактивується при високій шлунковій рН, що підвищує згортання крові при зменшенні кислотності в шлунку. Успішно проведена емпірична терапія дозволяє виграти час та адекватно підготувати хворого до ендоскопічного обстеження та операції.

Діагностика причин кровотечі із верхніх відділів ШКТ

Ключ до правильного діагнозу до ендоскопічного дослідження може дати добре зібраний анамнез. Чи були у хворого раніше епізоди ЖКК? Чи не було у нього раніше діагностованої виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки? Чи не висуває він специфічних для виразкової хвороби скарг? Чи не був він раніше оперований з приводу виразки або портальної гіпертензії? Чи немає в нього інших захворювань, які б призвести до кровотечі, наприклад цирозу печінки чи коагулопатий? Чи зловживає хворий на алкоголь, чи приймає регулярно аспірин чи НПЗЗ? Чи не буває у нього носових кровотеч? На ці питання бажано отримати відповідь, якщо хворий у свідомості і досить контактний, наприклад, не перебуває в стані алкогольного сп'яніння.

Огляд шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок дозволяє виявити стигмати цирозу печінки, спадкові судинні аномалії, ознаки капіляротоксикозу, паранеопластичні прояви. Пальпація черевної порожнини може виявити болючість (виразкова виразка), спленомегалію (цироз печінки або тромбоз селезінкової вени), пухлина шлунка. Внутрішньочеревна кровотеча (наприклад, при порушеній позаматковій вагітності) часом проявляється схожими з ЖКК ознаками гострої недокрів'я. Наявність симптомів подразнення очеревини, характерних для кровотечі в черевну порожнину, може допомогти у диференціальній діагностиці цих станів. Якщо аускультація живота виявляє посилену перистальтику, є підстави припустити, що вона викликана кров'ю, що потрапила в кишечник з верхніх відділів ШКТ.

Найбільш важливу інформацію дає езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС); вона дозволяє не лише з високим ступенем точності встановити локалізацію джерела кровотечі та її характер, а й провести гемостатичні заходи, які у значній кількості випадків дають можливість зупинити кровотечу. Радіоізотопне сканування (мічена 99 Тс колоїдна сірка або альбумін) та ангіографія дуже важливі в окремих ситуаціях, але великого практичного значення не мають, так як вкрай рідко можуть бути виконані за екстреними показаннями.

Основні причини кровотеч із верхніх відділів ШКТ та їх специфічна терапія

Розрив варикозних вен стравоходу (ВВП)

Причиною ВВП є портальна гіпертензія, що виникає внаслідок внутрішньопечінкової (цироз, гепатит) або позапечінкової блокади. Діагностика ВВП нескладна; розширені та звивисті вени синюшного відтінку, як правило, досить добре видно при езофагоскопії, проводити яку при підозрі на ВВП потрібно дуже акуратно, щоб не викликати додаткову травму витончених стінок вен. Лікування хворих з ВВП – найважливіший фактор зниження летальності при ЖКК. Перша допомога полягає у тривалій (1-2 доби) тампонаді вен балонним зондом та внутрішньовенному введенні 1% розчину нітрогліцерину (для зниження портального тиску) та вазопресину (препарату гіпофізу). Це дозволяє на якийсь час зупинити кровотечу приблизно у 60-80% хворих. При неефективності цього заходу або загрозі рецидиву кровотечі можна зробити спробу ендоскопічної склеротерапії з внутрішньовозальним або паравозальним (що безпечніше) введенням склерозантів - 2% розчину тромбовара або варикоциду, 1-3% розчину етоксісклеролу (полідоканолу), цианакрил фібринклебер в суміші з йодоліполом у співвідношенні 1:1. За їх відсутності використовують 96% етиловий спирт.

Ендоскопічне лікування ВВП показане у хворих старше 60 років, раніше багаторазово оперованих, з тяжкою супутньою патологією. Умовами щодо безпечного проведення лікувальної езофагоскопії є стабільна гемодинаміка та відсутність виражених порушень функції печінки. Ускладнення склеротерапії ВВП нерідкі. До них відносяться виразки слизової оболонки стравоходу з кровотечею, гнійний тромбофлебіт, некроз слизової оболонки стравоходу, перфорація стравоходу. Летальність після екстреного склерозування вен НА тлі кровотечі, що триває, досягає 25%, після планової склеротерапії істотно нижче - 3,7%.

Перспективний метод лікування кровотечі з ВВП – ендоваскулярна емболізація вен стравоходу. У поєднанні з ендоскопічним склерозуванням вона дозволяє знизити летальність в екстрених випадках до 6-7% (А. Шерцінгер, 1999).

Шунтуючі операції (портокавальні, спленоренальні мезокавальні та інші анастомози) виконують, щоб направити кров із стравохідних вен з високим тиском у системні вени з низьким тиском. Однак на висоті кровотечі вони дуже ризиковані. Після шунтуючих операцій частота стравохідних кровотеч зменшується, але смертність залишається високою – хворі гинуть не від кровотечі, а від печінкової недостатності та енцефалопатії, спричиненої гіперамоніємією. Рекомендується декомпресія лише стравохідних та шлункових вен шляхом накладання селективного дистольного спленоренального шунту.

Розрив слизової кардіального відділу шлунка (синдром Меллорі-Вейса)спостерігається при сильній блювоті. Поява свіжої крові при повторному блюванні дозволяє припустити цю патологію. Діагноз ставлять за даними ЕГДС. Кровотеча може бути досить інтенсивною, але часто зупиняється самостійно на тлі спокою та гемостатичної терапії. При кровотечі, що триває, виправдана спроба електрокоагуляції судин, що кровоточать під час ендоскопії. Зрідка виникають показання до операції (гастротомія та прошивання судин у сфері розриву).

Ерозивний езофагітвиникає при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), яка дуже поширена. Часто в основі захворювання лежить грижа стравохідного отвору діафрагми. Ерозії в кардіальному відділі стравоходу іноді можуть бути причиною кровотечі в просвіт стравоходу та шлунка і виявлятися, крім класичної симптоматики ГЕРХ (відрижка, печія, біль за грудиною), блювотою з домішкою крові.

Дуоденальні, шлункові чи маргінальні (після резекції шлунка) виразки.є причиною кровотечі у 40-50% хворих. Особливо небезпечні виразки на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, тому що вони можуть бути причиною масивних артеріальних кровотеч в результаті арозії гілок проходить у цій зоні великої шлунково-дуоденальної артерії.

Згідно з широко поширеною ендоскопічною класифікацією виразкових кровотеч за Форрестом, виділяють:
I. Тривалість кровотечі: A) профузна (струменева); B) підтікання крові.
ІІ. кровотеча, що відбулася: A) високий ризик рецидиву (видна тромбована судина); B) низький ризик рецидиву (наявність гематину на дефекті).
ІІІ. Клінічні ознаки кровотечі (мелена), що відбулася, за відсутності ендоскопічних ознак кровотечі з виявленого джерела.

Ця класифікація дозволяє визначити лікувальну тактику при кровотечах виразкової етіології. При профузній кровотечі (IА) показана екстрена операція, оскільки застосування консервативних методів призводить до втрати часу та погіршує прогноз. При підтіканні крові з виразки (ІВ) виправдані спроби зупинити кровотечу через ендоскоп шляхом моноактивної або біполярної електрокоагуляції за допомогою струму високої частоти, фотокоагуляції аргоновим або ІАГ-неодимовим лазером, шляхом аргоново-плазмової коагуляції іонізованим газом або обколювання виразки язви виразки, що кровоточить через катетер розчином капроферу - карбонільного комплексу трихлористого заліза і епсілон-амінокапронової кислоти. Зрідка на судину, що кровоточить, накладають спеціальні ендокліпси. При використанні всього перерахованого набору ендоскопічних методик, за даними Ю. Панцерєва та Є. Федорова (1999), стійкий гемостоз було досягнуто у 187 (95%) з 206 хворих. У 9 (4,6%) осіб гемостаз виявився неефективним, хворі екстрено оперовані. Екстрена операція показана і при рецидиві кровотечі, що виникає в найближчий час після попереднього гемостазу.

При кровотечі, що зупинилася, з високим ризиком рецидиву (IIА за Форрестом) показана невідкладна операція в найближчу добу, як правило, вранці наступного дня. Найбільш виправдана хірургічна тактика при виразці шлунка, що кровоточить, - її висічення або ушивання в поєднанні з пилоропластикою і ваготомією (при відсутності ознак малігнізації виразки), а при виразці дванадцятипалої кишки - економна резекція шлунка (антрумектомія) або (у хворих ушивання виразки з пилоропластикою та селективною ваготомією (Ю. Панцерєв, 1986, Ю. Панцерєв та Є. Федоров, 1999).

Рецидивні виразки після резекції шлункапорівняно рідко причиною ЖКК. Зазвичай вони розташовуються у місці шлунково-еюнального анастомозу або поблизу нього, виникають, як правило, через неправильний вибір методу операції та технічних похибок при її виконанні (Ю. Панцерєв, 1986). Особливою завзятістю та інтенсивністю відрізняються кровотечі при рецидивних виразках, викликаних гіпергастринемією при недіагностованому до операції синдромі Золлінгера-Еллісона, якщо під час резекції залишили ділянку антрального відділу шлунка. Повторна операція у хворих з резецованим шлунком дуже складна, тому у них кращі консервативна терапія та ендоскопічні методи гемостазу. Загалом вибір лікувальної тактики визначається інтенсивністю кровотечі, принципи лікування не відрізняються від таких у неоперованих хворих.

Іноді ерозивно-виразкові кровотечі виникають внаслідок солітарних виразок, описаних Дьєлафуа. Це невеликі поверхневі виразки, на дні яких знаходиться досить велика артерія. Арозія останньої призводить до профузної, іноді – смертельної шлункової кровотечі. В основі захворювання, як багато авторів, лежать аневризми дрібних артерій підслизового шару шлунка. Не виключається, що захворювання обумовлено вродженою пороком розвитку судин. Не останню роль у його патогенезі грають пептичний фактор, механічні ушкодження слизової оболонки, пульсація підлягають артерій, гіпертонія та атеросклероз. Солітарні виразки Дьєлафуа (СІД) зазвичай розташовуються в кардіальній частині шлунка паралельно малій кривизні, відступивши на 3-4 см.

Захворювання зазвичай проявляється раптовою масивною кровотечею. Консервативна терапія при СІД найчастіше безуспішна, майже всі хворі гинуть від крововтрати (А. Пономарьов та А. Куригін, 1987). Хірургічне лікування полягає в прошиванні стінки шлунка до м'язового шару з перев'язкою артерії, що кровоточить, або в висіченні патологічних ділянок шлункової стінки в межах здорових тканин. Ефективною може бути емболізація судин.

Гострий геморагічний гастритзазвичай пов'язують із прийомом медикаментів (аспірину, НПЗЗ) та алкоголю. Геморагічний гастрит часто носить ерозивний характер і нерідко розвивається як стресовий стан у хворих з сепсисом, опіками, тяжкою поєднаною травмою, перитонітом, гострою дихальною недостатністю, інфарктом міокарда, а також після тяжких хірургічних втручань у ранньому післяопераційному періоді. Провести диференціальну діагностику гострих виразок шлунка, що кровоточать, з геморагічним гастритом можна тільки за допомогою ендоскопічного дослідження. Зупинити кровотечу при гострому геморагічному гастриті дуже важко, тому що інтенсивно кровоточать, як правило, значні за площею ділянки слизової оболонки шлунка. Має значення профілактичне та лікувальне парентеральне застосування антацидів та Н-блокаторів, промивання шлунка крижаними розчинами, зрошення слизової під час ендоскопії розчином капроферу, внутрішньовенне введення гемостатичних засобів, інгібіторів фібринолізу та вазопресину, переливання свіжої.

Причиною від 3 до 20% всіх ЖКК стають розпадання пухлини шлунка.У більшості спостережень такі кровотечі характеризуються помірною крововтратою, нерідко самостійно припиняються, потім можуть знову відновлюватися. Кривава блювота і класична мелена не такі часті, як при виразкових кровотечах, але стілець може набувати темного кольору. Діагноз встановлюють чи уточнюють при ЕГДС. При запущених раках можлива стерта, атипова симптоматика. У діагностиці ускладнених випадків, крім ендоскопічного дослідження, важливою є роль рентгенографії черевної порожнини.

Екстрена допомога полягає в ендоскопічній електро- або фотокоагуляції лазером, припіканні концентровані розчином капроферу. Надалі, а також при неефективності гемостатичної терапії показано хірургічне втручання, обсяг якого залежить від локалізації пухлини та стадії ракового процесу.

Поліпи шлункарідко викликають гострі кровотечі. Масивні кровотечі частіше бувають при таких доброякісних пухлинах, як лейоміома, нейрофіброма та ін.

Гемобілія, гематобілія- Виділення крові з жовчовивідних шляхів. Артеріобіліарні фістули утворюються внаслідок травми, біопсії печінки, печінкових абсцесів, раку, аневризми печінкової артерії. Нерідко спостерігається поєднання ознак ЖКК з печінковими кольками та жовтяницею. При ЕГДС відзначається наявність крові в дванадцятипалій кишці та виділення її з фатерового соска. Як лікувальний захід може бути рекомендована селективна емболізація печінкової артерії, а при неефективності - її перев'язка.

Шлунково-кишковий ендометріозтрапляється досить рідко. Діагноз дозволяють встановити повторні ЖКК, що виникають синхронно з місячними. Появі мелени або темного випорожнення або гематохезії передують болі в животі. Ендоскопічне дослідження необхідно проводити на висоті кровотечі, але і при цьому виявити ділянку шлункової або кишкової слизової оболонки під час ЕГДС або колоноскопії вдається вкрай рідко. З віком такі кровотечі зменшуються та у клімактеричному періоді припиняються.

Аневризми аорти та гілок черевної артеріїможуть при розриві давати потужні, часто фатальні кровотечі. Їм, як правило, передують невеликі продромальні кровотечі – "провісники". Описано дуоденальні кровотечі внаслідок виникнення аортокишкової фістули при неспроможності анастомозу після протезування аорти з приводу її атеросклеротичного ураження та синдрому Леріша.

Кровотечі з нижніх відділів ШКТ

У 15% спостережень ЖКК виникають нижче трейцевої зв'язки, в 1% випадків - у тонкій кишці, у 14% - у товстій та прямій.

ДіагностикаВажливу інформацію може дати уважний розпитування хворого та добре зібраний анамнез (табл. 2). За наявності крові в випорожненнях важливо з'ясувати, чи перемішана кров з каловими масами (джерело розташоване високо) або виділяється в відносно малозміненому вигляді в кінці дефекації, що більш характерно для низькорозташованих пухлин, що кровоточать і гемороїдальних вузлів.

Таблиця 2. Діагностичне значення больового синдрому при кровотечах із нижніх відділів ШКТ (А. Шептулін, 2000)

Пальпація черевної порожнини та пальцеве дослідження заднього проходу обов'язкові у всіх хворих. Пальцеве ректальне дослідження, за статистикою, дозволяє виявити до 30% усіх пухлин товстої кишки, у тому числі ускладнених кровотечею. Наступний етап діагностики – аноскопія та ректосигмоскопія, ефективність яких при онкологічних захворюваннях товстої кишки становить 60%. За наявності дьогтеподібного випорожнення, який може бути наслідком як гастродуоденальних кровотеч, так і кровотеч із клубової кишки та правих відділів товстої кишки, рекомендуються назогастральна аспірація через зонд та ЕГДС для виключення патології шлунка та дванадцятипалої кишки. Колоноскопія - найінформативніший метод діагностики товстокишкової патології, проте при інтенсивній кровотечі її виконати досить важко. Якщо кровотеча зупиняється хоча б на якийсь час, то за допомогою цієї процедури може бути діагностована найрізноманітніша патологія, у тому числі й судинна.

Мезентеріальна артеріографія при кишковій кровотечі дозволяє виявити екстравазацію контрасту та визначити бік та орієнтовну локалізацію джерела кровотечі. Ангіографія є єдиним методом діагностики кровотечі в тонкій кишці, вона дає можливість ввести вазопресин прямо в артерію, що кровоточить. Екстравазація визначається лише за досить масивних кровотечах, а й за відсутності її ознак артеріогрофія може виявити патологію судин, що є причиною кровотечі. Сцинтиграфія з еритроцитами, міченими 99 Тс, або з тромбоцитами, міченими радіоактивним In - більш чутливий метод; джерело кровотечі виявляється навіть при відносно невеликій його інтенсивності, але для сцинтиграфії потрібно багато часу і тому її навряд чи можна вважати методом екстреної діагностики. Контрастні методи рентгенологічного дослідження (ірригоскопія та іригографія) не в змозі виявити джерело кровотечі, але можуть допомогти у діагностиці пухлини, дивертикулезу, інвагінації та інших захворювань, що ускладнюються кровотечею.

Основні причини кровотеч із нижніх відділів ШКТ та їх специфічна терапія

Одна з найчастіших причин гематохезії у хворих похилого віку - дивертикулез товстої кишки. Частота цієї патології збільшується із віком; після 70 років дивертикули виявляють при колоноскопії у кожного 10 пацієнта. Утворенню дивертикулів сприяють малорухливий спосіб життя, порушення функції товстої кишки (схильність до запорів), дисбактеріоз кишечника, кровотечі, нерідко масивні, ускладнюють перебіг дивертикулезу у 10-30% випадків. Вважається, що дивертикули частіше локалізуються в низхідній і сигмовидній кишці, проте вони зустрічаються і в поперечній кишці ободової, і в правій половині товстої кишки. Кровотечі при дивертикулезі можуть передувати болі в животі, але часто воно починається раптово і не супроводжується болями. Сплив крові може зупинитися самостійно і рецидивувати через кілька годин або доби. Майже в половині випадків кровотеча буває одноразовою.

Консервативна терапія (переливання свіжої крові, тромбоцитарної маси, введення -амінокапронової кислоти, децинону, введення вазопресину в мезентеріальну артерію під час ангіографії) ефективна у більшості хворих. У деяких клініках після ангіографії застосовують чрескатетерну емболізацію (А.Шептулін, 2000). Якщо при колоноскопії виявлено джерело кровотечі, що буває досить рідко, можна розраховувати і на ефект місцевих гемостатичних заходів (електрокоагуляція, зрошення капрофером). При триваючій або рецидивуючій кровотечі доводиться вдаватися до хірургічного втручання (резекція товстої кишки, об'єм якої тим менше, чим точніше топічна діагностика).

При поліпах товстої кишкизрідка виникають кровотечі у випадках мимовільного відриву ніжки поліпа або - значно частіше - при запаленні та виразки його поверхні.

Масивна кровотеча з розпаду злоякісної пухлини товстої кишкитрапляється дуже рідко. Частіше відзначаються хронічні кровотечі, що перемежуються, у вигляді невеликих "плівків" крові, іноді - в суміші зі слизом або - при високому розташуванні пухлини - зі зміною кольору і консистенції калових мас.

Кровотечі помірної або малої інтенсивності можливі при неспецифічних колітах(неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона), туберкульозі кишечника та гострих інфекційних колітах. Для цих захворювань характерні болі в животі, що передують появі крові, яка, як правило, змішана зі слизом. У діагностиці та диференціальній діагностиці колітичних кровотеч важливу роль відіграє колоноскопія, що дозволяє виявити відмінності в ендоскопічних проявах окремих захворювань. Уточнити діагноз допомагає морфологічне дослідження біоптатів кишкової стінки.

Емболія та тромбоз мезентеріальних судинпри отеросклеротичному їх ураженні у людей похилого віку, ендартеріїтах і системних васкулітах у молодших пацієнтів, емболія з порожнин серця (при інфаркті міокарда, пороках серця) або з аорти (при її атеросклеротичному ураженні) можуть стати причинами гострих порушень мезентеріального кровообігу, кишківника, що проявляються виділенням досить великої кількості зміненої крові. Для таких кровотеч характерні попередній виражений больовий синдром, нудота, блювання, іноді - колаптоїдний стан, а в міру прогресування хвороби - наростання симптомів інтоксикації, перитонеальні явища.

При геморагічному інфаркті товстої кишки в залежності від стадії захворювання колоноскопія виявляє великі ділянки набрякової, ціанотичної або просоченої слизової кров'ю з підвищеною кровоточивістю, множинні підслизові крововиливи. Пізніше з'являються поверхневі виразки, що кровоточать, можуть виникати ділянки некрозу з подальшим розпадом тканин і перфорацією. При високій оклюзії верхньої брижової артерії можливі інфаркт і некроз всього тонкого кишечника та правої половини товстої кишки; при тромбозах нижньої брижової артерії у зв'язку з наявністю потужних судинних коллотералей інфаркування зазвичай обмежується сигмовидною кишкою.

У складних діагностичних ситуаціях дуже корисна ангіографія – точно встановлюються характер порушення кровотоку, локалізація та протяжність оклюзії, наявність колатералів. При підозрі на інфаркт кишківника важливу діагностичну інформацію дає лапароскопія.

Лікування хворих з кишковою кровотечею на тлі гострих порушень мезентеріольного кровообігу, як правило, оперативне. Оскільки кров у просвіті кишки зазвичай з'являється на стадії інфаркту кишечника, що свідчить про декомпенсацію мезентеріального кровообігу, виконують резекцію незворотно змінених ділянок кишки, яку доповнюють втручанням на брижових судинах з метою відновлення кровообігу життєздатних відділів, що залишаються (І8). .

Досить рідкісна причина кишкових кровотеч. геморагічний ангіоматозтовстої та тонкої кишки, яким проявляється ангіодисплазія, відома під назвою хвороби (синдрому) Рандю-Ослер-Вебера.Діагностику полегшує сучасна відеоколоноскопія з високою роздільною здатністю, що дозволяє виявити навіть дрібні зміни судинного малюнка слизової оболонки.

Капілярні та кавернозні гемангіоми та ангіодисплазії тонкої та товстої кишки(артеріовенозні мальформації), за даними А.Шептуліна (2000), є причиною масивних кишкових кровотеч у 30% випадків. Клінічно захворювання проявляється головним чином кровотечами із прямої кишки під час дефекації та незалежно від неї. При кавернозних гемангіомах можливі масивні кровотечі, що супроводжуються колапсом. Зрідка відзначаються біль у нижніх відділах живота, що посилюються перед кровотечею. Для ангіом прямої кишки характерні хибні позиви на дефекацію, почуття неповного випорожнення, часом виникають запори. Диференціальна діагностика з іншими причинами гематохезії, особливо з неспецифічними колітами, що кровоточать, туберкульозом кишечника, геморою, дуже непроста.

Основну роль у діагностиці гемонгіом товстої кишки відіграють ректосигмоскопія та колоноскопія. При ендоскопічному дослідженні виявляють синюшно-червоний колір слизової кишки на обмеженій ділянці, відсутність типової складчастості, розширені, звивисті, вибухові судини, що утворюють неправильну форму сплетення, чітко відмежовані від незмінених ділянок слизової оболонки. Біопсія таких утворень може призвести до масивної кровотечі, зупинити яку буває дуже важко. Основним та найбільш радикальним методом лікування гемангіом кишечника є хірургічний, хоча, на думку В.Федорова, лікувальна тактика потребує диференціального підходу. При розвитку масивної кровотечі з низькорозташованих гемангіом М. Анічкін та співавт. (1981) виробляли емболізацію та перев'язку верхньої прямокишкової артерії, що зупиняло кровотечу, хоча й тимчасово. При незначній і періодично повторюваній кровотечі, що не позначається на загальному стані хворого, допустима вичікувальна тактика. Після припинення виділення крові невеликі ангіоми дистольних відділів товстої кишки можуть бути видалені методом електроексцизії або склеротерапії.

Найчастіша причина ректальної кровотечі геморой.На геморой страждає більше 10% дорослого населення, виділення свіжої крові з прямої кишки - один з основних його симптомів. Червона кров при геморої зазвичай стає помітною наприкінці акту дефекації. Кал зберігає звичайний колір. Кровотеча може супроводжуватися болями та відчуттям печіння у задньому проході, які посилюються під час дефекації та після неї. Нерідко гемороїдальні вузли випадають при напруженні. При масивних гемороїдальних кровотечах потрібна активна гемостатична терапія. При повторних кровотечах рекомендують глівенол внутрішньо (по 1 капсулі 4 рази на день) та свічки з тромбіном або з адреналіном. Можливе застосування ін'єкцій склерозуючих препаратів. Радикальним методом лікування є різні види гемороїдектомії. Подібну клінічну картину дає тріщини заднього проходу.Для диференціальної діагностики з гемороїдальною кровотечею, як правило, достатньо пальцевого ректального дослідження та аноскопії.

Значні кровотечі в дитячому віці можуть бути викликані виразками слизової оболонки дивертикулу Меккеля.Клінічна картина дуже схожа на прояви гострого апендициту, діагноз у більшості хворих встановлюється під час апендектомії. У дітей перших 2 років життя виділення із заднього проходу порції крові зі слизом (що має вигляд малинового желе) у поєднанні з занепокоєнням та криком є ​​основним симптомом інвагінації товстої кишки – гострого захворювання, дуже частого у цьому віці. Для його діагностики, а іноді і лікування застосовують повітряну іригоскопію (дозоване введення повітря в товсту кишку під контролем рентгенівського екрану).

- Сплив крові з нижніх відділів травного тракту. Виявляється симптомами основного захворювання, і навіть наявністю свіжої крові при дефекації (змішаної з фекаліями чи розташованої як згустків на калових масах). Для діагностики використовують ректальне пальцеве дослідження, ендоскопію тонкої та товстої кишки, ангіографію мезентеріальних судин, сцинтиграфію з міченими еритроцитами, клінічні та біохімічні аналізи крові. Лікування зазвичай консервативне, включає терапію основного захворювання та поповнення крововтрати. Хірургічне лікування потрібне при тяжкому ураженні кишечника (тромбоз, ішемія судин, некроз).

Загальні відомості

Кишкова кровотеча - це кровотеча, яка відбувається в просвіт тонкої або товстої кишки. Кишкові кровотечі становлять близько 10-15% всіх кровотеч із травного тракту. Зазвичай немає явної клінічної симптоматики, не призводять до геморагічного шоку. Найчастіше факт кишкової кровотечі виявляється випадково під час обстеження інших захворювань. Визначити рівень кровотечі можна за кольором та консистенцією калових мас: кишкова кровотеча з тонкої кишки проявляється рідким, чорним, смердючим калом; кров із верхніх відділів товстої кишки темна, рівномірно перемішана з каловими масами. За наявності кишкової кровотечі із нижніх відділів товстої кишки червона кров обволікає калові маси зверху. Незначні кровотечі можуть ніяк не проявлятися клінічно, виявити їх можна лише під час аналізу калу на приховану кров.

Причини кишкової кровотечі

Причиною кровотечі можуть бути різноманітні захворювання кишечника та мезентеріальних судин. Ангіодисплазії судин тонкого та товстого кишечника можуть проявлятися лише кровотечею та не мати жодних інших клінічних ознак. Дивертикулез кишечника є найчастішою причиною кровотечі. Також кишкові кровотечі часто супроводжують хронічні (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт) та гострі запальні захворювання кишечника (псевдомембранозний коліт); специфічну патологію тонкої чи товстої кишки (туберкульозний коліт).

Також до кишкової кровотечі можуть призводити ураження брижових судин - ішемія кишечника внаслідок спазму або тромбозу мезентеріальних артерій. Масивними кровотечами закінчується пухлинна патологія (рак, поліпи кишківника). Джерелом кишкових кровотеч можуть бути геморой, анальні тріщини. У дітей частою причиною кишкових кровотеч бувають сторонні тіла травного тракту.

До більш рідкісних факторів, що провокують кишкові кровотечі, відносять радіаційний коліт після променевої терапії, аорто-кишкові нориці, анкілостомідоз, сифіліс кишечника, амілоїдоз, тривалі марафонські забіги у спортсменів. Менш ніж у 10% випадків виявити причину кишкової кровотечі не вдається.

Симптоми кишкової кровотечі

Кишкові кровотечі рідко бувають масивними, що викликають явну клініку гіповолемії, геморагічного шоку. Досить часто пацієнти згадують про періодичну появу крові в стільці лише після ретельного збирання анамнезу. Найбільш поширена скарга при кишковій кровотечі – виділення крові з фекаліями. При кровотечі з тонкої кишки кров тривалий час контактує із травними ферментами, що призводить до окислення гемоглобіну та надає крові чорного кольору. Якщо крові багато, вона дратує стінки кишечника і призводить до посилення пасажу вмісту травної трубки. Виявляється це наявністю рідкого, чорного, смердючого випорожнення – мелени.

Якщо джерело кровотечі знаходиться у верхніх відділах товстого кишківника, кров бере активну участь у процесі формування калових мас, встигає окислитися. У таких ситуаціях виявляється домішка темної крові, рівномірно перемішаної з каловими масами. За наявності кишкової кровотечі із сигмовидної, прямої кишки кров не встигає змішатися з калом, тому розташовується поверх зовні не змінених калових мас у вигляді крапель або згустків. Колір крові в цьому випадку – червоний.

Якщо джерелом кровотечі служать дивертикули товстої кишки чи ангиодисплазии , кровотеча може з'являтися і натомість повного здоров'я, не супроводжуватися болем. Якщо ж кишкова кровотеча розвинулася на тлі запальної, інфекційної патології кишечника, появі крові в стільці може передувати біль у животі. Болі в області промежини при дефекації або відразу після неї, що поєднуються з появою червоної крові в калових масах або туалетному папері, характерні для геморою і тріщин заднього проходу.

Інфекційна патологія товстого кишечника, що призвела до розвитку кишкової кровотечі, може супроводжуватись підвищенням температури, діареєю, постійними позивами на дефекацію (тенезмами). Якщо кишкова кровотеча виникла на тлі тривалого субфебрилітету, значної втрати ваги, хронічної діареї та інтоксикації, слід подумати про туберкульоз кишечника. Кишкова кровотеча, що поєднується з ознаками системного ураження шкіри, суглобів, очей та інших органів, є симптомом неспецифічного запального захворювання кишечника. За наявності пофарбованого калу та повної відсутності клініки кровотечі слід з'ясувати, чи не вживав пацієнт страв із харчовими барвниками, які могли призвести до зміни кольору калових мас.

Діагностика кишкової кровотечі

Для точного встановлення факту кишкової кровотечі потрібна не лише консультація гастроентеролога, а й лікаря-ендоскопіста. Для встановлення ступеня тяжкості та ризику несприятливого результату при кишковій кровотечі в екстреному порядку проводиться клінічний аналіз крові (визначається рівень гемоглобіну, еритроцитів, нормоцитів, гематокриту), аналіз калу на приховану кров, коагулограму. Під час огляду гастроентеролог звертає увагу на частоту пульсу, рівень артеріального тиску. Обов'язково з'ясовується, чи не має пацієнта в анамнезі епізодів втрати свідомості.

За наявності в стільці червоної крові проводиться пальцеве дослідження прямої кишки щодо наявності гемороїдальних вузлів, поліпів. Проте слід пам'ятати, що підтвердження діагнозу гемороїдального розширення вен прямої кишки не виключає кишкової кровотечі з інших відділів травної трубки.

Найбільш простим та доступним методом, що дозволяє виявити джерело кишкової кровотечі, є ендоскопічний. Для встановлення діагнозу може проводитися колоноскопія (огляд верхніх відділів товстої кишки), ректороманоскопія (візуалізація сигмовидної та прямої кишки). Проведення ендоскопічного дослідження дозволяє виявити причину кишкової кровотечі в 90% випадків, провести одночасне ендоскопічне лікування (поліпектомію, електрокоагуляцію судини, що кровоточить). Пильна увага приділяється опису кровотечі (зупинення або продовження, наявність тромбу та його характеристики).

Якщо кровотеча продовжується, а її джерело виявити не вдалося, проводять мезентерікографію, сцинтиграфію брижових судин з використанням мічених еритроцитів. Мезентерікографія дозволяє виявити джерело кишкової кровотечі в 85% випадків, але тільки за його інтенсивності більше 0,5 мл/хв. Введений у брижові судини контраст виходить зі струмом крові в просвіт кишечника, що видно на рентгенівському знімку. У цьому випадку катетер, що знаходиться в судинах брижі, можна використовувати для їх склерозування або введення вазопресину (він викликає звуження судин та зупинку кровотечі). Даний метод найактуальніший при виявленні кишкових кровотеч на фоні дивертикулезу кишечника, ангіодисплазій.

Якщо ж інтенсивність кишкової кровотечі низька (0,1 мл/хв.), виявити його джерело допоможе сцинтиграфія з міченими еритроцитами. Дана методика вимагає певного часу та підготовки, проте з високою точністю дозволяє поставити діагноз низькоінтенсивної кишкової кровотечі. На відміну від мезентерікографії, сцинтиграфія дозволяє виявити джерело кровотечі, але не причину.

Прогноз та профілактика кишкової кровотечі

Прогнозувати результат кишкової кровотечі дуже складно, оскільки залежить від багатьох чинників. Смертність при кишкових кровотечах коливається у різних країнах, проте залишається досить високою. У США за 8 років, починаючи з 2000 року, кишкова кровотеча як причина смерті була зафіксована майже 70 000 випадків. Профілактика кишкових кровотеч включає своєчасне виявлення та лікування захворювань, які можуть призвести до виникнення цього ускладнення.

З цієї статті ви дізнаєтесь: що таке кишкова кровотеча. Причини та лікування.

Дата публікації статті: 22.05.2017

Дата поновлення статті: 29.05.2019

Кишкова кровотеча – це виділення крові у просвіт тонкого чи товстого кишечника. Кров виділяється з пошкодженої стінки кишки та рано чи пізно залишає організм природним шляхом при дефекації. Причому характер крові в стільці дуже відрізнятиметься в залежності або локалізації або «висоти» місця ушкодження слизової оболонки. Чим вище у шлунково-кишковому тракті почалося виділення крові, тим більше змінена кров буде у стільці.Саме за незвичайним виглядом та кольором калу пацієнт може запідозрити недобре з кишечником.

Кишкова кровотеча – це лише симптом чи прояв того чи іншого захворювання, деякі з яких є смертельно небезпечними. Саме тому найменша підозра на виділення крові з кишківника має стати приводом для звернення до лікаря. Первинною ланкою в діагностиці найчастіше стає лікар-терапевт, який при необхідності направляє пацієнта до хірурга, проктолога, гастроентеролога або онколога.

Прогноз захворювання повністю залежить від масивності кровотечі, і навіть безпосередньої причини такого стану. У ряді випадків хвороба може безслідно пройти, а іноді – загрожує життю хворого. Приблизно у 60–70% причиною шлунково-кишкових кровотеч є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – без негайної допомоги такі стани можуть забрати життя пацієнта за лічені години.

Причини кишкових кровотеч

Основні причини перебігу крові з кишечника:

1. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – це найчастіша причина появи зміненої крові у стільці.
2. Захворювання прямої кишки: анальна тріщина, геморой.
3. Травми кишки: пряма кишка може травмуватися під час падіння або за допомогою стороннього предмета. Решта шлунково-кишкового тракту може бути пошкоджена сторонніми предметами, випадково або спеціально проковтнутими пацієнтом: голки, шпильки, леза тощо.
4. Особлива група запальних хвороб кишківника: хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, целіакія та інші.
5. Інфекційні захворювання кишечника, які викликаються особливою групою кишкових мікробів: дизентерія, шигельоз, черевний тиф.
6. Онкологічні захворювання кишківника: рак кишківника різної локалізації.

Утворення поліпів (аномальних розростань тканин) може стати причиною кишкової кровотечі

Симптоми кишкової кровотечі

При масивній кровотечі картина захворювання настільки яскрава, що діагностика такого стану не становить складнощів. Гірше ситуація з діагностикою при рідкісних і незначних кровотечах.

Перелічимо, які у кишкових кровотеч симптоми.

Безпосереднє виявлення крові в стільці

Лікарі називають таку кров свіжою, оскільки її зовнішній вигляд не змінено. Свіжа кров зазвичай покриває поверхню фекалій або виділяється одночасно зі стільцем. Такий симптом характерний для захворювань нижніх відділів товстого кишечника прямої кишки. Геморой, тріщина ануса, рак прямої кишки та запалення прямої кишки – проктит – дуже часто супроводжуються появою свіжої крові у стільці.

Прожилки крові в калових масах

Кров зберігає свій зовнішній вигляд, проте вона вже перемішана з каловими масами або має вигляд прожилок. Такий симптом також характерний для захворювань товстого кишечника, проте при цьому уражаються «вищі» відділи товстої кишки: сліпа та сигмоподібна кишка.

Причиною може бути рак товстого кишечника та особлива група запальних захворювань товстої кишки – коліт, у тому числі хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт (НЯК). Також кров у стільці може виникати на тлі деяких інфекційних захворювань – дизентерії та шигельозів.

Зміни кольору, запаху та консистенції калових мас

Кал набуває рідкої або кашкоподібної консистенції, чорного кольору, «лакованої» поверхні і дуже характерного смердючого запаху. Лікарі називають такий стілець дьогтеподібним калом або меленою. Такий стілець виникає через те, що ферментні системи шлунка та кишечника «перетравлюють» кров, виділяючи з неї залізо, яке і визначає той самий чорний, як дьоготь, колір. Це один із найхарактерніших симптомів шлункової або тонкокишкової кровотечі, що супроводжують виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, а також злоякісні новоутворення зазначених відділів ШКТ.

Існує невеликий нюанс – мелена може супроводжувати не тільки шлунково-кишкові кровотечі, а й витікання крові з ротової порожнини, стравоходу, носоглотки та верхніх відділів дихальних шляхів. У цьому випадку хворий просто заковтує кров, яка проходить ті самі ферментні реакції в шлунку і кишечнику.

Другий нюанс полягає в тому, що калові маси можуть набувати темного відтінку при прийомі деяких продуктів та лікарських препаратів: сирого м'яса, активованого вугілля, вісмуту та препаратів заліза. Така особливість описана в розділі «Побічні ефекти» кожного препарату, проте все одно лякає пацієнтів. Насправді такі калові маси кардинально відрізняються від справжньої мелени насамперед відсутністю запаху та лакованого блиску.

Болі в животі

Болі у животі досить часто супроводжують початковий період стану. Больовий синдром має свої особливості залежно від першопричини та локалізації кровотечі:

• при кровоточивих виразках дванадцятипалої кишки біль дуже сильний і різкий;
• при онкологічних захворюваннях кишечника – тупа та непостійна;
• при неспецифічному виразковому коліті – мігруюча, переймоподібна;
• при дизентерії – супроводжуюча позива на дефекацію.

Втрата маси тіла

Схуднення – також дуже характерний симптом, що супроводжує кишкову кровотечу. Це відбувається через постійні втрати заліза і поживних речовин з кров'ю, а також порушення роботи пошкодженого кишечника. Руйнування слизової оболонки кишечника порушує всмоктування поживних речовин із їжі.

Анемічні стани

Анемія або недокрів'я – зниження рівня червоних кров'яних тілець еритроцитів та гемоглобіну. Через втрати крові організм не встигає відновлювати запаси заліза та синтезувати новий гемоглобін та еритроцити. При масивному закінченні крові анемія виникає гостро і призводить до порушення у всіх органах та тканинах. За періодичних втрат невеликих кількостей крові анемія розвивається повільно. Такі приховані анемії також шкодять здоров'ю людини, знижують її працездатність та опір іншим захворюванням.

Анемію можна діагностувати за загальним аналізом крові, а припустити за непрямими ознаками: блідість шкіри та слизових, слабкість, сонливість, запаморочення, сухість шкіри та волосся, ламкість нігтів, задишка та прискорене серцебиття – тахікардія.

Розлад травлення

Порушення травлення є прямими ознаками кишкових кровотеч, проте часто їх супроводжують. Це може бути пронос, запор, здуття живота, підвищене газоутворення, нудота та блювання.

Лихоманка

Підвищення температури характерне для деяких захворювань, що супроводжує кишкову кровотечу: дизентерії, шигельозу, няку, хвороби Крона та інших запальних хвороб кишечника.

Паранеопластичний синдром

При ракових захворюваннях кишечника може розвиватися особливий симптомокомплекс - паранеопластичний синдром, тобто перелік симптомів, що супроводжує будь-який злоякісний процес: слабкість, запаморочення, відсутність або спотворення апетиту, порушення сну та пам'яті, свербіж шкіри і неясні висипання, специфічні зміни в картині аналізу крові.

Діагностичні заходи при кишкових кровотечах

Дуже важливо вчасно розпізнати цей стан, адже навіть невеликі втрати крові значно погіршують працездатність та якість життя хворого. Перелічимо обов'язковий мінімум досліджень при кишкових кровотечах.

Ендоскопічна діагностика

Колоноскопія – ізольована або у поєднанні з фіброгастроскопією – це огляд внутрішньої поверхні шлунково-кишкового тракту за допомогою ендоскопу. Ендоскоп – це довга, тонка та гнучка трубка, забезпечена системою волоконної оптики та підключена до екрану монітора. Трубка може вводитись через рот або через задній прохід пацієнта. У ході ендоскопії можна не тільки виявити джерело кровотечі, а й «припалити» це місце або накласти на нього металеві дужки спеціальними насадками, а також взяти підозрілий ділянку слизової для біопсії, що кровоточить, і подальшого дослідження під мікроскопом.

Колоноскопія

Рентгенологічні методи

Рентгенологічне дослідження кишківника проводиться з пасажом барію. Цей досить старий метод дослідження частково витіснений ендоскопією. Однак рентген залишається інформативним, особливо у випадках, коли проведення ендоскопії неможливе з технічних та фізіологічних причин.

Метод полягає в тому, що хворий одержує розчин солі барію у вигляді пиття або клізми. Розчин барію добре видно на рентгені. Він туго заповнює просвіт кишківника, повторюючи його внутрішній рельєф. Таким чином, можна побачити характерні зміни слизової оболонки травного тракту і припустити причину кровотечі.

Мікроскопічне дослідження

Гістологічне чи мікроскопічне дослідження отриманих фрагментів слизової оболонки. За допомогою біопсії можна підтвердити або спростувати злоякісні утвори, а також різні запальні хвороби кишечника. Гістологія є золотим стандартом для діагностики хвороби Крона та неспецифічного виразкового коліту.

Ректоскопія

Це огляд прямої кишки за допомогою пальцевого методу чи спеціального ректального дзеркала. Це швидкий та простий спосіб виявлення аномальних гемороїдальних вен, тріщин та пухлин прямої кишки.

Ректоскоп – інструмент, за допомогою якого лікар проводить огляд прямої кишки.

Лабораторна діагностика

• Аналіз крові для контролю рівня гемоглобіну, еритроцитів та тромбоцитів. Перші два показники дають інформацію про характер та масивність крововтрати, а рівень тромбоцитів вкаже на індивідуальні проблеми пацієнта зі згортанням крові.
• Аналіз калу на різні показники: мікробний склад при кишкових інфекціях, залишки неперетравлених волокон, а також аналіз калу на приховану кров. Останній аналіз вкрай важливий для діагностики рідкісних і незначних кровотеч, коли ті невеликі кількості крові, що втрачається, ніяк не змінюють зовнішній вигляд калових мас. Такий аналіз виконується при клінічних симптомах кишкових кровотеч і за будь-якої неясної анемії.
• Спеціальні аналізи крові на антитіла до різних інфекційних та неспецифічних захворювань кишечника.

Лікування кишкових кровотеч

Швидкість, тривалість і агресивність терапії безпосередньо залежить від потужності кровотечі, і навіть від його причини.

1. Масивне закінчення крові з будь-яких відділів кишечника, що загрожує життю пацієнта, підлягає негайному хірургічному лікуванню. Насамперед, кров намагаються зупинити ендоскопічними методами: припіканням або накладенням дужок або кліпс на судину, що кровоточить. При неможливості або неефективності такого щадного лікування лікарі йдуть на відкриту операцію. Таке оперативне лікування є екстреним.
2. Заповнення об'єму крові шляхом переливання компонентів донорської крові або кровозамінних розчинів. Такі дії необхідні для стабілізації стану пацієнта після масивних кровотеч.
3. Планове оперативне лікування передбачає певний обсяг хірургічного втручання за попередньої підготовки пацієнта. До таких планових операцій відносять хірургічне лікування геморою, видалення кишкових поліпів або пухлин, пластику виразкових дефектів шлунка або дванадцятипалої кишки.
4. Лікарська зупинка кровотечі гемостатичними або кровоспинними препаратами: транексамом, етамзілатом, амінокапроновою кислотою, глюконатом кальцію та іншими. Таке лікування застосовують лише за незначних кровотеч.
5. Лікування безпосередньої причини кровотеч: сюди відносяться строга дієта та противиразкова терапія, специфічне лікування виразкових колітів, антибактеріальна терапія кишкових інфекцій. У цих випадках лікування чи хоча б стабілізація причини кровотечі повністю нівелює крововтрати.
6. Прийом препаратів заліза для відновлення рівня гемоглобіну та лікування анемії показаний усім хворим після кишкових кровотеч.

Кровоспинний препарат Транексам

Прогноз при захворюванні

Прогноз при правильному та своєчасному лікуванні кишкових кровотеч благополучний.

Найвищий рівень смертності та тяжких наслідків для здоров'я несуть кишкові кровотечі з виразок шлунка та дванадцятипалої кишки.

Також вкрай несприятливий прогноз для життя хворого при кровотечі з ракової пухлини кишечника, що розпадається. Такий рак часто виявляється занедбаним і не підлягає радикальному лікуванню.

З цієї статті ви дізнаєтеся про причини, прояви, методи виявлення та терапії грізного ускладнення різних патологічних станів шлунково-кишкового тракту – кровотечі. Залежно від місця розташування буває кровотеча шлункова, кишкова, езофагальна.

Дата публікації статті: 11.02.2017

Дата поновлення статті: 29.05.2019

Шлункова кровотеча – витікання у просвіт шлунка крові. Точне джерело кров'янистих виділень можна встановити лише застосовуючи спеціальні методи дослідження, тому використовується термін "шлунково-кишкова кровотеча".

Шлунково-кишковий тракт умовно поділяється на два відділи: верхній та нижній. До верхнього відносять: стравохід, шлунок, дванадцятипалу кишку.

Ця стаття присвячена кровотечам у шлунку, тому що тут відбувається 80-90% всіх кров'янистих виділень травної системи. Перед шлункових припадає половина їх.

Кровотеча починається через руйнування поверхні слизової оболонки органа, або розрив, або аррозію (роз'їдання тканин) стінки судин. Іноді причину кровотечі можна усунути повністю, іноді лише зберегти задовільний стан пацієнта.

До якого лікаря звертатися:

• Гостра гостра кровотеча потребує екстреної госпіталізації та лікування в хірургічному стаціонарі. Також до хірурга звертаються при кров'янистих виділеннях із прямої кишки.
• При симптомах захворювань травної системи одержують лікування у терапевта або гастроентеролога.
• Наявність кровоточивості, синців, петехій (плям на шкірі, обумовлених капілярним крововиливом) – привід звернутися до лікаря-гематолога (фахівця з крові).
• Виникнення загальних онкологічних ознак – крайнього виснаження, болю, змін апетиту – потребує обстеження в онколога.

Будь-яке небезпечне. Відсутність або запізнене лікування може призвести до смерті.

Види шлункових кровотеч

Причини, що призводять до кровотеч шлунка

Можливих процесів та патологій, що призводять до руйнування стінок судин, понад 100.

Основні 4 групи:

1. Хвороби шлунково-кишкового тракту

2. Кровотечі, зумовлені портальною гіпертензією

• хронічні гепатити;
• цироз печінки;
• закупорка ворітної або печінкових вен;
• зменшення перерізу вен з допомогою дії пухлин, рубців.

3. Ушкодження кровоносних судин

4. Патологія крові та кровотворення

• Апластична анемія;
• гемофілія;
• тромбоцитопенія;
• лейкози;
• геморагічні діатези.

Натисніть на фото для збільшення

Найчастіше спостерігається поєднання двох і більше чинників.

Симптоми шлункової кровотечі

Тип ознак, що виникають за наявності відкритого кровотоку в шлунку, і потужність їхнього прояву визначаються розмірами відкритої рани та тривалістю процесу.

Загальні симптоми шлункової кровотечі пов'язані із зменшенням кровопостачання органів. Неспецифічні ознаки, характерні при внутрішньому крововиливі у будь-яку порожнину організму:

1. слабкість, мляве реагування на те, що відбувається, аж до непритомності при масивному кровотечі;
2. блідість шкіри, синюшність (посиніння) пальців, носа, носогубного трикутника;
3. надмірна пітливість – гіпергідроз;
4. запаморочення, нестійкість ходи;
5. миготіння «мушок», шум у вухах.

Частота пульсу збільшується, наповнення та напруга падають, тонометр фіксує зниження тиску.

Блювота з кров'ю, як і зміни випорожнень, найхарактерніші зовнішні прояви описуваного травмованого стану кровоносної системи ШКТ.

Блювота частіше зі кров'ю, що згорнулася - «кавова гуща», так як на неї діє соляна кислота шлунка. Поява яскраво-червоної крові може свідчити або і кровотечі з стравоходу, або про профузну (рясну) шлункову.

Стілець у пацієнтів стає чорного або дуже темного кольору – мелена, за рахунок згорнутої та частково перетравленої крові.

Крім перелічених симптомів, спостерігаються прояви захворювання чи стану, які призвели до виникнення крововтрати.

Методи діагностики

Обстеження пацієнта з підозрою або явними ознаками кровотечі з органів шлунково-кишкового тракту починається зі збору скарг та даних анамнезу.

На постановку попереднього діагнозу впливають прийом людиною медикаментів, їжі, супутніх захворювань.

Лабораторні аналізи допомагають оцінити ступінь крововтрати:

• загальноклінічний аналіз крові – кількість формених елементів; наявність анемії;
• біохімічний аналіз крові - оцінка функції печінки, нирок;
• аналіз калу на приховану кров;
• коагулограма – показники системи згортання крові.

Найбільш інформативними вважаються інструментальні методи обстеження:

При обстеженні пацієнта із симптомами внутрішньої кровотечі необхідно виключити іншу патологію: інфаркт міокарда, позаматкову вагітність у жінок, носові кровотечі та кровохаркання.

Лікування кровотеч із шлунка

Лікарська тактика, обсяг маніпуляцій залежать від інтенсивності кровотечі та стану, що до нього привів.

Незначні хронічні крововтрати можна лікувати консервативно у того фахівця, до компетенції якого входить захворювання, що стало причиною цього стану.

Рясне блювання з кров'ю, сплутаність і непритомність вимагають негайного виклику «Швидкої допомоги» та госпіталізації пацієнта.

Консервативне

• Людині призначають суворий постільний режим, холод на епігастральну ділянку (бульбашка з льодом).
• Застосовують промивання шлунка холодною водою із наступним введенням через зонд адреналіну. Це сприяє спазму судин та зупинці кровотечі.
• Одночасно приступають до внутрішньовенного введення гемостатичних (кровоспинних) засобів та вливання розчинів для підтримки об'єму циркулюючої крові.
• Призначають препарати заліза для корекції анемії.
• При масивній крововтраті використовують переливання компонентів крові – свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси.
• Проводять симптоматичне лікування за показаннями.

Ендоскопічне

Сприятливий спосіб малоінвазивного втручання – ендоскопічні маніпуляції. Вони можуть бути діагностичною процедурою і одночасно дозволяють надати лікувальний вплив.

• При проведенні ФЕГДС і виявленні виразки, що кровоточить, останню обколюють розчинами адреналіну або норадреналіну.
• Невеликі пошкоджені ділянки слизової оболонки шлунка припікають за допомогою лазерної або електрокоагуляції.
• Найбільші вогнища ураження прошивають хірургічними нитками або металевими кліпсами.

Такі маніпуляції легше переносяться пацієнтами, перешкоджають додатковій втраті крові при відкритих операціях, але можуть застосовуватися лише за незначних кровотеч.

Хірургічне

Хірург обирає відкритий чи лапароскопічний доступ, виходячи з цілей операції та загального стану хворого.

Після перенесеного хірургічного лікування пацієнту призначають дієту, що щадить, яку поступово розширюють.

Перша допомога

При прояві симптомів кровотечі із ШКТ потрібна екстрена медична допомога. Слід враховувати, що при прихованій втрати крові в органах шлунково-кишкового тракту болю в районі шлунка не виникає у 90% випадків.

До приїзду бригади швидкої допомоги потрібно вжити таких дій, щоб полегшити стан пацієнта:

1. Укласти хворого спиною на тверду або відносно тверду поверхню. При знаходженні хворого на підлозі залишити на місці, на ліжко не переміщати.
2. При блюванні контролювати поворот голови в бік для виключення захлинання блювотними масами.
3. Забезпечити холод у районі шлунка (крижаний міхур або, як підручний засіб, заморожені продукти, пляшка з холодною водою). При використанні льоду або заморожених продуктів, контролювати температуру ділянки, що охолоджується, щоб не допустити обмороження.
4. Абсолютно виключити прийом їжі та рідини. У разі непереборної спраги запропонувати крижаний кубик
5. За наявності тонометра контролювати показання тиску. Падіння артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст може свідчити про перехід крововтрати із задовільної у більш важку фазу, яка потребує початкової інфузійної терапії.

По приїзду швидкої повідомити про симптоми, про показання АТ і надати список лікарських препаратів, які приймав пацієнт для контролю на наявність антикоагулянтів і нестероїдних протизапальних засобів, що прописуються при лікуванні суглобів.

При необхідності бригада лікарів на місці виконає всі необхідні маніпуляції для стабілізації стану хворого та виконає його транспортування у горизонтальному положенні до медичного закладу, де буде надана вся необхідна допомога, що відповідає стану та попередньому діагнозу пацієнта.

Ускладнення шлункової кровотечі

Рясна кровотеча в шлунку може спричинити порушення функціонування всього організму загалом.

До частих ускладнень відносять:

1. розвиток геморагічного шоку;
2. виражену анемію;
3. гостру ниркову недостатність;
4. поліорганну недостатність.

Запобігти розвитку ускладнень може своєчасне звернення за медичною допомогою. Зволікання у деяких випадках стоїть пацієнтові життя.

Прогноз при кровотечах із шлунково-кишкового тракту

Прогноз визначається обсягом крововтрати та причинами даного стану.

• При незначних змінах та корекції основного захворювання прогноз сприятливий.
• Рясне закінчення крові, злоякісний процес мають несприятливий прогноз.

Профілактика шлункової кровотечі лише одна: адекватне лікування основного захворювання та дотримання рекомендацій лікаря.

Шлунково-кишкова кровотеча – це витікання крові з пошкоджених судин у порожнину органів, що входять до складу травної системи. В основну групу ризику появи такого розладу входять люди старшого віку – від сорока п'яти до шістдесяти років, проте він інколи діагностується у дітей. Примітно те, що він зустрічається в кілька разів частіше у чоловіків, ніж у жінок.

• Етіологія
• Класифікація
• Симптоматика
• Діагностика
• Лікування
• Ускладнення
• Профілактика

Відомо більше ста хвороб, на тлі яких може розвинутись такий симптом. Це можуть бути патології шлунково-кишкового тракту, різні пошкодження кровоносних судин, широкий спектр недуг крові або портальна гіпертензія.

Характер прояву симптоматики клінічної картини безпосередньо залежить від ступеня та різновиду крововиливу. Найбільш специфічними проявами можна вважати виникнення домішок крові в блювотних та калових масах, блідість і слабкість, а також сильні запаморочення та непритомність.

Пошук вогнища крововиливу в шлунково-кишковому тракті здійснюється шляхом виконання широкого спектра інструментальних діагностичних способів. Щоб зупинити ЖКК, потрібні консервативні методи або хірургічне втручання.

Чому йде кров зі шлунка

Кровотеча в кишечнику, шлунку або інших органах травлення може розвинутись з таких причин:

Найбільш поширеними причинами шлунково-кишкової кровотечі є дуоденальні та шлункові виразки. Вони зумовлюють до 35% всіх кровотеч із ШКТ. Факторами ризику розвитку виразкових хвороб є часті стреси, вживання спиртних напоїв та куріння.

Важлива інформація: Як зупинити кров при порізі (ранах, що кровоточать) і надання першої медичної допомоги при пораненнях і кровотечах

У дітей найчастішими причинами розвитку кровотечі є заворот кишок (для немовлят) та поліпоз кишечника (у дошкільнят).

Деякі причини кишкової кровотечі (наприклад, геморой, анальні тріщини або поліпи) провокують лише мізерні кров'янисті виділення або невеликі домішки крові у калі. При виразках, судинних патологіях, пухлинах і розривах стінок ШКТ кров йде рясно, змішуючись із виділеннями (блюванням, калом) у зміненому чи незміненому вигляді.

Методи діагностування

Що стосується диференціальної діагностики шлунково-кишкової кровотечі, то вона пропонує повне обстеження, яке починають із визначення анамнезу, оцінювання випорожнень та блювотної маси, виконання ректального пальцевого дослідження. Обов'язково враховується колір шкіри.Акуратно проводиться пальпація області живота, щоб уникнути посилення ЖКК. Необхідно виконати огляд коагулограми, визначити рівень сечовини та креатину, ниркової проби.

Стануть в нагоді рентгенологічні способи:

• іригоскопія;
• ціліакографія;
• рентген та ангіографія.

Найефективніший і найточніший спосіб діагностування – ендоскопія (ФГДС, гастроскопія та колоноскопія, а також езофагоскопія). Дані аналізи допоможуть встановити наявність поверхневого дефекту на слизовій оболонці, а також джерело ЖКК.

Класифікація

Кровотечі із тракту травлення поділяються на групи залежно від етіології, джерела крововиливу та ступеня тяжкості. За етіологією кровотечі діляться:

• на викликані захворюваннями ШКТ (виразкового та невиразкового генезу);
• на спровоковані порушеннями кровообіг у ворітній вені (портальної гіпертензії);
• на кровотечі при судинних хворобах;
• на викликані патологіями системи кровотворення, зокрема. геморагічні діатези.

Відповідно до класифікації кровотеч з локалізації виділяють такі типи цього порушення:

• кровотечі з верхніх відділів травного тракту (шлунка, стравоходу, 12-палої кишки);
• кровотечі з нижніх органів травлення (тонкого та товстого кишечника, прямої кишки, гемороїдальних вузлів).

Найчастіше розвивається виділення крові із верхніх відділів ШКТ. Стравохідні, дуоденальні та шлункові кровотечі діагностуються у 8-9 із 10 пацієнтів із крововиливами у травному тракті.

Класифікація кровотеч за ступенем тяжкості

Ступінь тяжкості патології	Зниження об'єму циркулюючої крові	Зовнішні прояви	Систолічний артеріальний тиск та частота пульсу	Показники крові
Легка	Менш 20%	Стан пацієнта задовільний: у хворого відзначається нормальне виділення сечі (діурез), можлива легка слабкість та запаморочення. Пацієнт перебуває у свідомості.	АТ – 110 мм рт.ст. ЧСС – не більше 80 уд./хв	Концентрація еритроцитів – вище 3,5*1012, рівень гемоглобіну – понад 100 г/л, гематокрит – не менше 30%.
Середня	20-30%	Шкірний покрив пацієнта блідне, спостерігається сильна пітливість (холодний піт), виділення сечі помірно знижено. Хворий перебуває у свідомості.	АТ – 100-110 мм рт.ст. ЧСС - 80-100 уд./хв	Концентрація еритроцитів – вище 2,5*1012, рівень гемоглобіну –80-100 г/л, гематокрит – 25-30%.
Важка	Понад 30%	Стан пацієнта важкий: у нього спостерігається занепад сил, запаморочення, сильна м'язова слабкість, виражена блідість шкірних покривів, пітливість, зниження обсягу сечі, що виділяється (до повної анурії). Реакції хворого загальмовані, може спостерігатися втрата свідомості.	АТ – нижче 100 мм рт.ст. ЧСС – понад 100 уд./хв	Концентрація еритроцитів – нижче 2,5*1012, рівень гемоглобіну – менше 80 г/л, гематокрит – менше 25%.

Деякі фахівці виділяють ще й четверту, найважчу стадію кровотечі. Вона характеризується повною втратою свідомості у пацієнта та розвитком коми.

Масивна внутрішня кровотеча, що супроводжується сильною втратою крові, називається профузною.

Додатково кровотечі у шлунково-кишковому тракті можуть класифікуватися за такими критеріями:

• тривалість виділення крові (гострі або хронічні кровотечі);
• наявності зовнішніх проявів патології (приховані чи явні);
• частоті та кількості випадків крововтрати (одноразові або повторні, рецидивні).

Лікування кишкової кровотечі

Після транспортування пацієнта до стаціонару починають проведення процедур. Якщо втрати біологічної рідини є значними, то призначають крапельне введення плазми або крові.

Об'єми переливань:

• Плазма: 50-10 мл, рідше за 400 мл.
• Кров: 90-150 мл.
• Якщо кровотеча рясна: 300-1000 мл.

Крім краплинного переливання використовують внутрішньом'язове введення білка крові, показанням до подібних процедур є артеріальна гіпертензія. При високому рівні артеріального тиску переливання крові крапельним чином недоцільне.

• пацієнту необхідний повний спокій;
• дотримання постільного режиму.

Хворий повинен перебувати у ліжку, не відчувати жодних емоційних чи фізичних навантажень, здатних погіршити його стан.

Практикується і запровадження гомеостатичних препаратів, здатних зупинити чи уповільнити втрату біологічної рідини:

• Сірчанокислий Атропін.
• Розчин бензогексону.
• Рутін, Вікасол.

Розчин бензогексону вводять тільки в тому випадку, якщо рівень артеріального тиску не знижений, він допомагає зменшити перистальтику кишечника, знизити тонус судин, призупинити втрати крові.

Нарівні з медикаментами людині дають ковтати гемостатичну губку, подрібнену на шматки.

Якщо різко знизився артеріальний тиск, застосовують препарати підвищення його рівня: Кофеїн, Кордіамін. Якщо тиск нижче 50 мм, то переливання крові припиняють доти, доки рівень тиску не стабілізується.

Які ознаки та симптоми

До ранніх симптомів кровотечі в травному тракті відносяться:

• загальна слабкість, адинамія;
• запаморочення, непритомний стан, сплутаність та втрата свідомості;
• шум у вухах, миготіння мушок в очах;
• нудота блювота;
• зміна кольору шлункових та кишкових виділень (блювання та калу);
• пітливість;
• сильна спрага;
• почастішання пульсу;
• блідість шкірних покривів, ціаноз губ, посиніння та зниження температури кінчиків пальців.

Виразність симптомів патології залежить від інтенсивності кровотечі, ОЦК та кількості втраченої крові. Внаслідок більшого початкового обсягу циркулюючої крові ознаки кровотечі у дорослих можуть маніфестувати пізніше та менш яскраво, ніж у дітей. Навіть незначна втрата крові у маленької дитини може спричинити необхідність негайної реанімації.

Симптоми внутрішньої кровотечі у шлунку часто виявляються одночасно з ознаками масивної крововтрати та зниження об'єму циркулюючої крові. На тлі проявів втрати крові може спостерігатися больовий синдром у ураженому відділі шлунково-кишкового тракту, збільшення об'єму живота за рахунок скупчення рідини (асциту), лихоманка, спричинена інтоксикацією, зниження маси тіла, різка зміна або втрата смакових відчуттів та інші патологічні явища, що вказують на причину ЖКК.

Основним симптомом шлункової кровотечі є криваве блювання, характер якої може вказати на причину патології та тривалість кровотечі.

Блювота при різних патологіях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які призводять до крововтрати:

"Кавова гуща" є продуктом обробки крові зі шлунка соляною кислотою.

При виразкових ураженнях під час блювання зменшуються шлункові болі. Кровотеча не супроводжується роздратуванням очеревини та напругою м'язів передньої стінки живота. При масивній крововтраті та раку шлунка змінюється також колір випорожнень.

Повторне блювання з кров'ю через 1-2 години після першого епізоду свідчить про продовження кровотечі, а блювання через 4-6 годин – про його рецидив.

При шлунковій кровотечі симптоми крововтрати в більшості випадків проявляються яскравіше, ніж при кровотечах в кишечнику. Це зумовлено тим, що частими причинами ушкодження стінок тонкої, товстої та прямої кишок є травми гемороїдальних вузлів, поліпоз та невеликі тріщини у слизовій оболонці. Вони можуть спровокувати тривалу, але незначну крововтрату, яка супроводжується невеликим зниженням концентрації гемоглобіну та розвитком компенсаторної тахікардії зі збереженням нормального АТ та самопочуття пацієнта.

Симптомами кишкової кровотечі, що супроводжується масивною крововтратою, можуть бути:

• чорний кал;
• виділення мелени (неоформленого дьогтеподібного випорожнення з сильним неприємним запахом);
• слабкість, непритомність, блідість шкіри та інші прояви гострої крововтрати.

Візуальні зміни кольору і структури калу видно тільки при крововтраті більше 100 мл/добу і ушкодженнях прямої та ободової кишок (тріщинах, поліпах, геморої, що кровоточить). При разовому закінченні крові (при виразці шлунка та патологіях нижніх відділів травного тракту) кров виділяється зі стільцем у незміненому вигляді. При тривалому масивному кровотечі через кілька годин після його початку виділяється дьогтеподібний випорожнення (темний кал з дрібними згустками).

Характер змін випорожнень при різних патологіях кишечника:

При хронічному перебігу патології можливе виникнення симптомів анемії:

• слабкість, швидка стомлюваність;
• зниження працездатності;
• часті запаморочення;
• запалення ротової порожнини та язика;
• блідість слизових оболонок та шкірного покриву.

Види внутрішньої кровотечі травної системи

Внутрішньошлункова кровотечаможе виникнути одноразово і більше не турбувати людину, або час від часу повторюватися. У другому випадку можна говорити про рецидивний стан. У цьому випадку пацієнту потрібне ретельне обстеження, яке допоможе виявити весь комплекс причин, які щоразу призводять до втрати крові.

Гостро розвивається раптово та стрімко, призводить до втрати великих обсягів крові та різкого погіршення загального стану. Людині потрібна невідкладна медична допомога, оскільки є ризик втрати великого обсягу крові. Ознакою є блювання червоною кров'ю, сплутаність, зниження артеріального тиску (верхній показник нижче 100) та втрата свідомості.

Хронічне може тривати кілька днів і навіть тижнів.Для пацієнта часто минає непомітно, але згодом розвивається залізодефіцитна анемія. Не варто сподіватися, що через час цей стан пройде сам собою: обстеження та медична допомога необхідні, щоб стабілізувати стан.

Залежно від обсягу крововтрати воно буває:

1. Легке – практично не проявляється. Людина може помітити незначну кількість крові у калі або блювотних масах. Зазвичай уражаються дрібні судини та втрата крові незначна.
2. Середнє легке запаморочення і незначне зниження артеріального тиску.
3. Тяжке, у якому людина може знепритомніти, не реагувати на оточення.

Хворій на кишкову кровотечу необхідно забезпечити спокій і консультацію лікаря. Чим важчий стан, тим швидше потрібна допомога медиків. Якщо самопочуття задовільний, звернутися до терапевта чи гастроентеролога все одно необхідно.

Діагностика

З'ясування причин синдрому шлунково-кишкової кровотечі потребує ретельного клінічного обстеження, проведення лабораторних аналізів, а також застосування апаратних та інструментальних методів діагностики.

Клінічне обстеження

При первинному діагнозі внутрішня кровотеча у шлунку чи кишечнику проводиться клінічне обстеження хворого, під час якого аналізуються такі дані:

• анамнез пацієнта;
• перелік ліків;
• колір та консистенція виділень;
• забарвлення шкіри (блідість, жовтяничність);
• наявність судинних «зірочок», геморагічних проявів та інших судинних патологій на шкірі.

Якщо є підозра на кишкову або шлункову кровотечу, пальпація болючого відділу живота та ректальне дослідження проводиться з обережністю. Неакуратне проведення процедури може значно збільшити втрату крові.

Лабораторні дослідження

До лабораторних аналізів, які проводяться при кровотечі в шлунку, стравоході та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту, відносяться:

• загальний аналіз крові;
• біохімія крові (печінкові та ниркові проби, маркери запальних процесів та ін.);
• коагулограма;
• копрограма;
• аналіз антитіл до дволанцюгової ДНК та ін.

Інструментальні методи

Найбільш інформативними апаратними методами діагностики, які застосовуються при підозрі на внутрішньошлунковий та внутрішньокишковий крововилив, є:

• рентгенографічне дослідження стравоходу та шлунка;
• ціліакографія;
• МР-ангіографія судин ШКТ;
• статична та динамічна сцинтиграфія травного тракту;
• КТ органів черевної порожнини;
• рентгенографія носоглотки, бронхів та легень.

Найбільш швидко кровотеча у шлунку можна діагностувати за допомогою ендоскопії верхніх відділів ШКТ. При патологіях нижніх відділів тракту застосовується іригоскопія, ректороманоскопія та колоноскопія.

При неможливості встановити джерело крововиливу за допомогою ендоскопії та апаратних методів проводиться діагностична лапаротомія.

Чинники розвитку захворювання множинні. Необхідно виявити провокатора якнайшвидше. Навіть якщо вдасться повністю усунути патологічний процес, ніхто не дасть гарантії, що не станеться рецидив. Із величезною ймовірністю так і буде.

Серед основних факторів:

Виразкова хвороба шлунка

Згідно з дослідженнями до 2010 року, цей момент вважався ключовим в етіології. Як з'ясувалося пізніше, не все так однозначно. Ризики справді зростають, що цілком очевидно.

Причина шлункової кровотечі наступна: порушується нормальна цілісність слизової оболонки, тканини органу багато кровопостачаються, тому будь-які деструктивні, структурні зміни з високою ймовірністю призведуть до порушення стану місцевої васкулярної (судинної) мережі.

Однак, незважаючи на можливість якісного лікування та прориви в медицині, статистика щодо шлункової кровотечі не змінюється. Лікарі припускають, що має місце група розладів. Серед яких виразка відіграє важливу роль, але це не єдина і виняткова причина крововиливу в шлунок.

Порушення онкологічного плану

Пухлини. Часто йдеться про цілком доброякісні структури. Це так звані поліпи. Насправді ж їхня доброякісність у широкому розумінні вельми умовна.

Вони проростають досить глибоко у тканині, зрештою викликають порушення роботи місцевої кровоносної мережі. Також не варто забувати про можливість ракової трансформації.

Злоякісні пухлини викликають кровотечі в шлунково-кишковому тракті чи не з перших стадій. Але критично гострі стани спостерігаються вже ближче до кінцевої фази захворювання. Коли починається активний розпад та інфільтративне проростання крізь усі стінки та шари шлунка.

Травми травного тракту

Спостерігаються внаслідок впливу механічного чинника. Переважно. Йдеться про споживання неїстівних предметів, гострих об'єктів з перфорацією стінки порожнього органу, а також про удар, вплив прямої кінетичної сили. Наприклад, під час ДТП, бійки при падінні з великої висоти.

На тлі цього розладу можливі прямі розриви шлунка, що і призводить до закінчення крові в порожнину органа або очеревину.

Інвазивні втручання

У тому числі діагностичні. Має місце ятрогенний вплив. У разі винні лікарі. Медичні процедури можуть провокувати подібні проблеми навіть у тій ситуації, якщо вони проведені коректно і правильно в технічному відношенні.

Питання полягає у індивідуальних особливостях організму людини. Не можна виключати і лікарських помилок, таке теж зустрічається.

Патології печінки

Гепатит, цироз, пухлинні процеси. Здебільшого у суб- та декомпенсації. У цьому вся органі відбувається вироблення низки чинників згортання. Без нормальної функціональної активності немає можливості забезпечити адекватну коагуляцію. Тому починаються порушення. Чим суттєвіша проблема, тим небезпечніший патологічний процес сам по собі.

Розлади з боку системи кровотворення

Від гемофілії до інших. Весь перелік діагнозів, розташованих у класифікаторі у відповідному розділі, так чи інакше, може спровокувати шлункову кровотечу.

Гіпокоагуляція

Узагальнене найменування процесів, під час яких настає зниження згортання. Зазвичай подібне - не самостійний діагноз, а лише синдром, клінічна знахідка. Докладніше про причини поганої згортання крові читайте в цій статті.

Це основні причини внутрішньошлункової кровотечі. Є й інші. Список неповний.

Як зупинити кровотечу

Зупинка кровотечі повинна проводитись лікарями медичного закладу або бригади швидкої медичної допомоги. Ще до надання невідкладної допомоги необхідно викликати «швидку», змалювавши стан хворого та характер виділень.

Алгоритм надання екстреної долікарської допомоги при підозрі на кровотечі включає наступні дії:

• укласти пацієнта на спину, піднявши ноги за допомогою згорнутого одягу чи подушки;
• не давати потерпілому пити і їсти;
• покласти на болісну область компрес із загорнутого в тканину льоду;
• під час надання першої допомоги стежити за характером дихання та частотою серцебиття;
• при втраті свідомості привести хворого до тями за допомогою ватки, змоченої в нашатирі;
• при тривалому очікуванні "швидкої" нести хворого на ношах назустріч медичній бригаді.

Під час надання невідкладної допомоги при шлунковій кровотечі заборонено промивати шлунок. При підозрі на кишкову патологію не можна робити хворому на клізму.

Спроба зупинити кров без допомоги лікарів може призвести до загибелі хворого.

Невідкладна допомога при шлунковій кровотечі

У чому полягає екстрена допомога при кровотечі зі шлунка? Усі необхідні дії перераховані нижче:

• Забезпечення постільного режиму, що сприяє зменшенню швидкості кровотечі.
• Постановка холодного компресу (розглянемо алгоритм нижче).
• Промивання шлунка крижаною водою, суть полягає в спазмуванні судин, що кровоточать і наступній зупинці або уповільненню струму крові.
• Призначення препаратів адреналіну чи норадреналіну за допомогою шлункового зонда. Дана група гормонів відноситься до факторів стресу, що викликає компенсаторне звуження просвіту судин.
• Заповнення запасів загального обсягу циркулюючої крові (ОЦК) шляхом введення кровоспинних розчинів внутрішньовенно-краплинним способом.
• Використання як заміна втраченої крові донорської, кровозамінників та замороженої плазми.

Інша терапія проводиться за наявності показань.

Як лікувати

При шлунково-кишковій кровотечі лікування спрямоване на його зупинку, усунення першопричини патології, відновлення гемостазу організму та нормального об'єму крові.

Небезпека для пацієнта становить не тільки втрату еритроцитів, які переносять кисень, але й різке зниження ОЦК, що призводить до масового тромбозу дрібних судин та розвитку ДВЗ-синдрому.

Консервативне лікування

Консервативне лікування шлункової кровотечі та кишкової крововтрати проводиться як доповнення до хірургічного втручання. Як основний метод терапії вона застосовується при таких показаннях:

• геморагічні синдроми;
• серцево-судинні захворювання;
• неоперабельні злоякісні пухлини;
• уроджені патології системи кровотворення.

У терапії можуть застосовуватися кровоспинні засоби, цитостатики, протизапальні та інші препарати.

При втраті великого об'єму крові хворому призначаються крапельниці із сольовими розчинами та переливання компонентів крові.

Хірургія

При підозрі на кровотечу в ШКТ пацієнта доставляють до хірургічного відділення клінік, де відбувається діагностика та визначення тактики терапії.

Залежно від діагнозу хворому можуть бути проведені такі операції:

• ендоскопічне склерозування, електрокоагуляція та лігування розширених судин кишечника, стравоходу та ін;
• ушивання виразкового дефекту та часткова резекція шлунка;
• прошивання виразки 12-палої кишки;
• субтотальна резекція товстого кишківника з накладенням стоми.

Дієта

Тактика лікування з допомогою дієтотерапії залежить від основного захворювання. При патологіях шлунка хворому призначається стіл №1, №1а (відразу після усунення кровотечі), №1б або №2. При захворюваннях кишківника рекомендується дієта №3 або №4.

Якщо виділення крові є ускладненням печінкової патології, пацієнту призначаються стіл №5 та його варіації.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів від подібного розладу не розроблено, щоб уникнути проблем із крововиливами у ШКТ необхідно:

• своєчасно лікувати захворювання, які можуть призвести до появи такого ускладнення;
• проходити регулярний огляд дорослого та дитини у гастроентеролога.

Прогноз безпосередньо залежить від факторів, ступеня крововтрати, тяжкості перебігу супутніх недуг і вікової категорії пацієнта. Ризик формування ускладнень та летальності завжди вкрай високий.

Як запобігти явищу

Для профілактики розвитку цієї небезпечної патології необхідно регулярно проходити медичні огляди, дотримуватись правил прийому лікарських засобів та вести здоровий спосіб життя.

Звернення до гастроентеролога при перших проявах виразкових та судинних захворювань (нездужання, нудота, біль у шлунку та ін.) підвищує ймовірність сприятливого прогнозу ефективності терапії.

Щоб відстежити кровотечу на ранніх стадіях, рекомендується регулярно здавати аналіз калу на приховану кров.

Холодний компрес

З пацієнтом мають бути встановлені довірчі стосунки. Йому необхідно розуміти мету та хід постановки холодного компресу. Алгоритм дій, що провадяться за його згодою, наступний:

Період відновлення: спосіб життя та дієта

Після проходження курсу медикаментозного лікування фахівець наполегливо рекомендує пацієнтові змінити спосіб життя та раціон. Слід виключити інтенсивні фізичні навантаження щонайменше на 4 тижні, уникати переохолоджень, стресів, не відвідувати сауни та лазні, забезпечити собі повноцінний нічний сон.

З раціону варто виключити:

• жирне м'ясо,
• солону та копчену рибу,
• консервовані овочі, фрукти, маринади,
• приправи,
• алкоголь,
• міцну каву,
• газування,
• фастфуд,
• кондитерські вироби, здобу.

Порції повинні бути маленькими, їжа нежирна, протерта, а прийоми - не рідше 5 разів на добу з рівними проміжками часу. Через 4-6 тижнів дотримання дієти дозволяється зробити її не такою суворою, але тільки після консультації лікаря.

У меню хворого повинні обов'язково входити такі продукти:

• яйця некруто;
• галетне печиво, сухарі;
• неміцний чорний чай;
• крупи;
• невелика кількість картоплі;
• м'ясо птиці, риби, приготовлені на пару;
• протерті супи;
• трохи вершкового масла|мастила|, кисломолочні продукти.

Якщо хворий переніс операцію з ушивання шлунка, першу добу після маніпуляції не вживає нічого. На другу добу та протягом наступного тижня йому в назальний зонд вливають бульйон з курячої грудки без шкірки, а також компот із сухофруктів. Добова норма – 1 л кожної з цих рідин. На 7-10-й день дозволяють почати поступово вживати їжу: пюре без олії, яйце некруто, протертий суп без засмаження.

Спосіб життя пацієнта після операції відіграє важливу роль. Перші 10 днів вставати категорично забороняється, після фахівець прибирає одну чи всі трубки, пацієнту дозволяється ненадовго встати. Період відновлення триває щонайменше 6 тижнів.Рекомендації аналогічні тим, що дають пацієнтам після консервативного лікування.

Показання до хірургічного методу лікування

Гострі шлункові кровотечі є показанням до операції при:

• відсутність позитивних результатів від проведених раніше консервативних та ендоскопічних заходів;
• нестабільному стані хворого або тяжкому, що може найближчим часом ускладнитися (наприклад, ішемічна хвороба чи інсульт);
• повторних кровотечах.

Перша допомога

При тяжкій і тривалій кровотечі у пацієнта може проявитися посинення губ. Нерідко у хворого виникає відчуття нестачі повітря. Може значно знизитися зір. Стан людини різко погіршується. Такі симптоми виразно вказують на гостру шлункову кровотечу. «Невідкладна допомога» має бути викликана негайно. Будь-яке відтягування часу загрожує серйозними наслідками. Статистика показує, що понад 17% пацієнтів гинуть від шлункових крововтрат.

Що робити до приїзду бригади медиків? Перша допомога при шлунковій кровотечі полягає у забезпеченні хворому на повний спокій. Пацієнта рекомендується укласти горизонтально. Строго забороняється давати йому їжу чи воду. На живіт, у верхній ділянці, по можливості слід покласти холод. Це може бути міхур або мішечок з льодом. Робити клізми, промивати шлунок не можна в жодному разі!

Потрібно уважно стежити за загальним станом хворого. Якщо він втрачає свідомість, обов'язково приводьте його до тями. Для таких цілей застосовуйте ватку, змочену в нашатирному спирті.

А. Екстрена колоноскопія

Б. Екстрена ректороманоскопія

В. Іригоскопія

Г. Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини

Д. Контроль пасажу шлунково-кишкового тракту введеного per os барію

Особливості перебігу у дорослих та дітей

Симптоми захворювання у дорослої дитини майже не відрізняються. Але в перших хвороба частіше розвивається поступово, вони не звертають уваги на перші ознаки, тому часто розвиваються ускладнення. У дітей ЖКК протікає завжди гостро, але через швидке відновлення судин і слизової шлунка симптоми можуть проявитися на короткий час і зникнути. Малюк знову стає активним, грає і просить їсти. Не варто відкладати візит до лікаря навіть у разі, коли протягом доби повторних проявів не було.

Реабілітація

Крововтрата спричиняє зміну структури постраждалих тканин, а їх загоєння потрібен час. Перші 2-3 дні поживні речовини постраждалому вводять внутрішньовенно та поступово переводять на стандартний режим харчування з дотриманням суворої дієти.

Вогнища ураження гояться не менше півроку, і весь цей час раціону хворого має приділятися найпильніша увага. Через 6 місяців хворий проходить повторний огляд у гастроентеролога.

Реабілітаційні заходи після операції

• День перший – можна рухати руками та ногами.
• День другий – початок запровадження вправ дихальної гімнастики.
• День третій – можна спробувати ставати на ноги.
• День восьмий – знімаються післяопераційні шви.
• День чотирнадцятий – витяг з відділення з рекомендаціями обмеження фізичних навантажень протягом місяця та необхідністю виконання комплексу вправ лікувальної фізкультури.

Необхідність хірургічного втручання

Хірургічне лікування пацієнтів можна розділити на 2 способи - це активна та вичікувальна тактика. У першому випадку лікарі проводять оперативне втручання лише на рівні крововиливу.

Вичікувальна тактика лікування включає зупинку витікання крові за допомогою консервативних засобів. Потім хірурги проводять планову операцію.

Хірургічне лікування проводиться при діагностиці профузної кровотечі, виразки у проекції магістральних судин, при несприятливому ендоскопічному обстеженні.

Підготовка пацієнта триває близько 2:00 і залежить від інтенсивності крововиливу. Для зупинки гастродуоденальних кровотеч доречне використання ендотрахеального наркозу.

Якщо у хворого не виявлено виразку або інші патологічні ураження стінок шлунка, то можна проводити поздовжню гастротомію.

Всі судини, що кровоточать, прошиваються, перев'язуються і діатермокоагулюються.

Тривалість операції залежить від стану хворого та можливих ускладнень. Якщо пацієнти перебувають у важкому становищі, потрібно терміново провести паліативну операцію.

Лікарі ретельно прошивають судини, що кровоточать і виконують клиноподібне висічення виразки. Можуть знадобитися прошивка стінок шлунка та накладання серозно-м'язового вузла.

Можливі ускладнення

Основними ускладненнями є:

• поява геморагічного шоку від крововтрати;
• розвиток гострої залізодефіцитної анемії;
• гостра печінкова та ниркова недостатність.

Життєстрашною ситуацією є розвиток поліорганної недостатності, коли страждає функція декількох життєво важливих органів і систем. У такій ситуації пацієнтам потрібне проведення реанімаційних заходів для збереження життя. Будь-які спроби самостійного лікування чи відсутність своєчасної госпіталізації нерідко призводять до смерті пацієнта.