Абдомінальна форма інфаркту міокарда. Основний симптом гастралгічної форми інфаркту міокарда Цукровий діабет тромбів при коронарному склерозі.

Ангінозний (больовий) варіант інфаркту міокардає найпоширенішим (типовим) варіантом гострого інфаркту міокарда. Його частота коливається від 76% при повторному та до 95% при первинному ІМ.

Клінічна картина інфаркту міокардапри цьому варіанті складається з важкого нападу грудної жаби, що відрізняється великою інтенсивністю і тривалістю (більше 20 хв.) болю, що важко піддається лікувальним заходам.

Болі зазвичайлокалізуються за грудиною, частіше зверху, іноді внизу в надчеревній ділянці, іноді кілька ліворуч від грудини на рівні II-III ребра («на північному сході» по Венкебаху) і рідко праворуч від грудини. Існує вислів: про інфаркт міокарда слід думати при локалізації болю «від кінчика носа до пупка».

Біль іррадіюєпо всіх напрямках, переважно ліворуч, іноді праворуч і ліворуч і дуже рідко тільки праворуч. Найчастіше болі віддають у руки і плече, іноді в шию, лопатки, спину, в окремих випадках – в ділянку живота та нижніх кінцівок. Нітрогліцерин рідко приносить полегшення.

Характер болюнайрізноманітніший - болі бувають пекучими, свердлилими, що давлять, тягнуть і т.д. У багатьох хворих на грудну жабу за кілька днів до виникнення ІМ посилюються явища коронарної недостатності, больові напади починають виникати частіше при меншому навантаженні, продовжуються довше, важче купіруються.

Хворих нерідко турбує почуття тривоги, страх смерті, що наближається; вони стогнуть, змінюють становище у пошуках полегшення болю. До 5% хворих на ІМ можуть перебувати (при вираженому больовому синдромі) у стані соматичного психозу. З інших симптомів можна виділити задишку, нудоту та слабкість (зазвичай супроводжується пітливістю), але ці симптоми зустрічаються менш постійно, ніж біль.

Потрібно пам'ятати, що еквівалентом стенокардичних болівє стан дискомфорту в грудній клітці, сором'язливість у грудях, насамперед в осіб зі зниженою чутливістю до вісцерального болю (жіноча стать, при вираженому склерозі судин головного мозку, хворі на цукровий діабет, особи похилого віку, особи зловживають алкоголем).

Астматичний варіант інфаркту міокарда

У 5-10% випадків першим клінічним проявом інфаркту міокардата його провідним симптомом є задишка. Задишка пов'язана з гострою недостатністю лівого шлуночка та розвитком набряку легень. Цей варіант найчастіше спостерігається при великих інфарктах міокарда, нерідко повторних, особливо якщо повторний інфаркт міокарда розвивається незабаром після перенесеного. У половині випадків ядуха може поєднуватися із загрудинними болями. Цьому варіанту ІМ більш схильні жінки віком від 50 до 61 року та чоловіки похилого та старечого віку.

нападу ядухиспочатку може передувати занепокоєння. Задуха нерідко розвивається серед ночі і змушує хворого прокинутися, підвестися й підійти до вікна у тому, щоб вдихнути свіже повітря. Хворі можуть відчувати страх смерті, у багатьох відзначається похолодання кінцівок, почастішання пульсу, різка слабкість.

Гастралгічний варіант інфаркту міокарда

Гастралгічний варіант (абдомінальна форма) початку інфаркту міокардаспостерігається у 2-3% хворих та характеризується появою больового нападу зазвичай у верхній частині живота. Болі можуть локалізуватися в правому підребер'ї, в області пупка, а також у правій здухвинній ділянці; нерідко вони починаються «кинджальним ударом» і відчуваються у всьому животі. Іноді болі іррадіюють вгору - в ділянку грудини, серця, праву лопатку. Одночасно у хворих виникають диспепсичні скарги: відрижка повітрям, гикавка, нудота, багаторазове блювання, здуття живота. Це змушує думати про печінкову коліку, перфоративну виразку шлунка, про гострий панкреатит та інші форми абдомінальної катастрофи. Подібність посилюється колапсом.

Механізм виникнення болю у животі при інфаркті міокардапояснюється спільністю іннервації грудної клітки, черевної порожнини та стінки живота, а також роздратуванням симпатичних, блукаючих нервів при патологічних станах органів грудної клітки. Таким чином, зони сегментарної іннервації різних органів грудної клітки та черевної порожнини можуть збігатися. Тому інфаркт міокарда може симулювати будь-яку форму гострої шлунково-кишкової патології («кардіоабдомінальний синдром»). І навпаки, - гостра патологія органів черевної порожнини може імітувати клініку гострого інфаркту міокарда (панкреато-кардіальний синдром, холецисто-кардіальний синдром, шлунково-дуоденально-кардіальний синдром).

Такий початок інфаркту міокардаспостерігається у людей з гіпертонічною хворобою, з вираженим атеросклерозом та при повторних інфарктах міокарда, а також може зустрічатися і у хворих, які мають поєднання стенокардії з патологією шлунково-кишкового тракту.

Гастралгічний варіант інфаркту міокардапредставляє значні труднощі при диференціальній діагностиці та виборі лікувальних заходів. Як показує клінічний досвід, для вирішення цих питань слід врахувати, що:
- біль при інфаркті міокарда частіше виникає після фізичних та емоційних перенапруг, поступово наростає в силі;
- біль нерідко супроводжується страхом смерті (якщо хворий сам не скаже, про це не питати!);
- у динаміці біль інфарктного генезу, як правило, «переміщається» з області живота в ділянку серця, за грудину; а абдомінальний синдром при інфаркті міокарда поступово відсувається другого план, та був і зникає;
- для інфаркту міокарда типовими на тлі гемодинамічних порушень є серцева астма, порушення ритму.

При нечітко окресленій клініці інфаркту міокардавважаємо за необхідне дотримуватися наступної тактики:
- ретельне, постійне (погодинне) спостереження за хворим з урахуванням динаміки абдомінального синдрому та кардіальних проявів хвороби;
- неодноразові (повторні) записи ЕКГ, включаючи і відведення по Небу (частіше при локалізації на задній стінці);
- обов'язкове, спільне з хірургом, курування таких хворих.

Інфаркт міокарда частіше зустрічається у чоловіків віком від 45 років.

Причиною некрозу у 95-98 % випадків є коронарної артерії, або крововилив у серцевий м'яз.

Зазвичай виникає, коли закупорка коронарної артерії різко обмежує чи припиняє кровопостачання тій чи іншій області серця. Якщо забезпечення кров'ю припиняється або значно зменшується на термін більший за кілька хвилин, тканина серця гине.

Тромб – основна причина блокування коронарної артерії. При цьому зазвичай артерія вже частково звужена бляшкою. Атеросклеротична бляшка може розриватися, що ще більше звужує артерію та створює умови для формування кров'яного згустку. Розірвана бляшка як обмежує кровотік через артерію, а й сприяє накопиченню тромбоцитів, провокуючи формування згустків.

До незвичайних причин інфаркту відноситься потрапляння до коронарної артерії частини кров'яного згустку (емболу) безпосередньо із серця.

Інша нечаста причина – спазм коронарної артерії, що призводить до зупинки кровотоку. Спазм може бути викликаний наркотиком, наприклад кокаїном, або, але іноді причина залишається невідомою.

Фактори ризику:

Нервове потрясіння
Алкогольна
Різка зміна погоди, забруднення атмосфери
Куріння активне та пасивне
Підвищена концентрація ("поганого" холестерину) у крові
Низька концентрація холестерину ("хорошого" холестерину) у крові
Високий рівень тригліцеридів у крові
Низький рівень фізичної активності
Вік
Чоловіки частіше страждають від інфаркту міокарда, ніж жінки
і
Цукровий діабет
Інфаркт міокарда в минулому та маніфестація будь-яких інших проявів атеросклерозу

Діагностика інфаркту міокарда

Діагностика інфаркту міокарда ґрунтується на оцінці больового синдрому, результатів огляду хворого та даних ЕКГ (електрокардіограми).

Електрокардіограма – найважливіше перше діагностичне дослідження при підозрі на інфаркт. На ЕКГ можуть виявлятись важливі зміни: вони залежать головним чином від розміру та локалізації ушкодження серцевого м'яза.

Визначитись з діагнозом допомагають аналізи крові та інші дослідження, наприклад вимірювання вмісту деяких ферментів у крові. Фермент, званий МВ-фракцією (КФК), є в клітинах серцевого м'яза і потрапляє в кров, коли цей м'яз пошкоджений. Підвищення його рівня крові виникає протягом 6 годин від початку інфаркту і зберігається від 36 до 48 годин. Рівні МВ-фракції КФК перевіряють, коли людина надходить до лікарні, і далі – з 6-8-годинними інтервалами протягом наступних 24 годин.

Ехокардіографія може показати зменшення рухливості частини стінки лівого шлуночка (серцевої камери, яка викидає кров до органів), що означає її пошкодження внаслідок інфаркту.

Стійке зниження кровотоку в зоні омертвіння серцевого м'яза виявляє радіонуклідне дослідження.

клінічна картина

Виділяють три основні клінічні варіанти перебігу гострого інфаркту міокарда: ангінозна, і абдомінальна (гастралгічна) форми.

Найчастіше зустрічається ангінозна форма, яка проявляється больовим синдромом. У типових випадках інфаркт міокарда починається з нападів болю, що відчувається за грудиною. Болі інтенсивні, гострі, що давлять, стискають (як кажуть самі хворі, «як розпечений кинджал у серці»). Болі іррадіюють (розповсюджуються) у ліву руку, лопатку, вздовж лівої руки. Деякі хворі відчувають різке печіння у лівій руці.

Нітрогліцерин рідко приносить полегшення. Хворих охоплює почуття тривоги, страх смерті, літніх людей буває сплутаність свідомості. Тривалість такого нападу зазвичай більша за 30 хв, він затягується на годинник, добу. Гострий інфаркт міокарда може розвинутись у будь-який час доби, але найчастіше напади виникають у нічний час. Напади провокуються конфліктними ситуаціями, хвилюваннями, надмірними фізичними навантаженнями.

Під час огляду таких хворих звертає він увагаблідість шкірних покривів, вологість шкіри, незначний ціаноз губ. Пульс може сповільнюватися, а може, навпаки, бути при аускультації (прослуховуванні) - ослаблення I тону у верхівки серця, рідкісні екстрасистоли. суттєво не змінюється, можливо в межах норми, може знизитися.

У 80-90% випадків відзначається підвищення температури тіла до цифр, зазвичай до кінця першої - початку другої доби. Температура триває протягом 3-7 діб.

При астматичному варіанті інфаркту міокарда захворювання починається з нападу серцевої астми та набряку легень. Больовий синдром або виражений, або виражений незначно.

Астматичний початок зустрічається у 5-10% хворих.Найчастіше це буває в осіб похилого віку або при повторному інфаркті на тлі гіпертрофії лівого шлуночка, постінфарктного, хронічної аневризми серця, ожиріння. В основі цього синдрому лежать крайній ступінь лівошлуночкової недостатності та застій у легенях. Напад розвивається раптово. Хворий відчуває почуття повітря, ядухи. Він неспокійний, приймає в ліжку вимушене становище, сидячи, спираючись руками на ліжко. З'являється почуття страху смерті, що наближається.

Частота дихальних рухів зростає до 40-50 за хвилину. При огляді привертає увагу блідість шкірних покривів, акроціаноз (синюшне забарвлення шкірних покривів), липкий піт.

При перкусії (простукуванні) - тимпанічний звук, при аускультації над легенями вислуховується жорстке, велика кількість вологих хрипів.

Такому хворому необхідна термінова медична допомога, за відсутності якої стан різко погіршується, астма серця переходить у набряк легень.

Дихання стає шумним, клекотливим, чутним на відстані. З'являється з пінистим мокротинням рожевого кольору або з прожилками крові. Тони серця глухі, акцент II тону на легеневій артерії, ритм галопу. Зазначається тахікардія, артеріальний тиск може у різних хворих бути різним – від низького до високого.

Для абдомінальної (гастралгічної) форми інфаркту міокарда характерна поява болів у животі, частіше в епігастральній ділянці (область безпосередньо під мечоподібним відростком, відповідна проекції шлунка на передню черевну стінку), які можуть супроводжуватися нудотою, блюванням, затримкою випорожнень.

Гастралгічний варіант початку гострого інфаркту міокарда спостерігається у 2-3% випадків.Ця форма розвивається найчастіше при інфаркті задньої стінки. Болі відчуваються у верхній половині живота, носять переймоподібний, давить характер. Хворі збуджені, стогнуть, кидаються. Шкірні покриви бліді, покриті холодним липким потом. При пальпації (обмацуванні) живіт м'який, симптомів подразнення очеревини немає. До болю незабаром приєднується нудота, блювання, рідкий стілець. Таким хворим часто хибно ставлять діагноз харчової токсикоінфекції.

Але наглядовий лікар повинен звернути увагу на такі не характерні для гострого гастроентериту ознаки, як ціаноз (синюшний колір шкіри та слизових оболонок), задишка, глухість серцевих тонів, тахікардія.

Нерідко у хворих на гострий період інфаркту міокарда спостерігаються неврологічні порушення. , Втрата свідомості зустрічаються у 3-4% хворих та пов'язані з тяжкими стенокардичними болями. Після зняття болю та підйому артеріального тиску до хворих швидко повертається свідомість.

Ускладненнями гострого інфаркту міокарда є гостра серцева недостатність, рефлекторний (больовий) колапс або синдром – брадикардія, шок, кардіогенний шок, серця, розрив серця. Ускладнення гострого інфаркту міокарда (виникають переважно у 1 добу).

Гостра серцева недостатністьспостерігається у першу добу в осіб старше 60 років, зазвичай у хворих з повторним інфарктом міокарда. У хворих посилюються задишка, ціаноз, наростає тахікардія, межі серця розширюються вліво, вислуховується ритм галопу, у легенях - жорстке дихання, велика кількість вологих дрібнопухирчастих і сухих хрипів, що свисчать.
Рефлекторний (больовий) колапсвиникає у 15% хворих на висоті больового нападу. Відзначаються різка блідість шкірних покривів, холодний липкий піт. Пульс – 40-60 ударів на хвилину, малого наповнення. Артеріальний тиск падає: систолічний може бути менше 70 мм рт. ст., діастолічне – не визначається. Рефлекторний колапс, на відміну кардіогенного шоку, відзначається короткочасністю і оборотністю.
Аритмічний шок.Як самостійне ускладнення зустрічається рідко, частіше виникає і натомість падіння артеріального тиску. Переважають випадки тахісистолічного шоку, рідше – брадикардія.
Справжній кардіогенний шок- Найважче ускладнення інфаркту міокарда, який у 90% випадків закінчується летально. У переважної більшості хворих шок розвивається і натомість больового нападу у перші години чи хвилини захворювання. Найчастіше зустрічається в осіб похилого віку (старше 60 років). При огляді хворий перебуває у загальмованому стані, на запитання не відповідає, болі не скаржиться. Можлива втрата свідомості. Шкіра блідого кольору з сірувато-попелястим відтінком або мармуровим малюнком, акроціаноз, кінцівки холодні, вкриті липким потом. Основною ознакою кардіогенного шоку є катастрофічне падіння артеріального тиску. Систолічний тиск менший за 80-60 мм рт. ст., діастолічний – менше 20 мм рт. ст. Тони серця глухі. Пульс частий – 100-120 ударів на хвилину, малого наповнення, ниткоподібний. Дихання часто, поверхневе (25-35 за хвилину). Переживає кардіогенний шок близько 10% хворих, більшість із них надалі гине від серцевої недостатності.
Розриви серцязустрічаються у 5-6% випадків у хворих з первинним трансмуральним інфарктом міокарда. Найчастіше розвиваються в осіб похилого віку, переважно у жінок. Виникають у перші 3 дні захворювання, головним чином першого дня. Серед зовнішніх розривів переважно зустрічаються розриви передньої стінки лівого шлуночка, можливий розрив міжшлуночкової перегородки. Розриви серця завжди закінчуються смертю.
Аневризм серця.Це ускладнення інфаркту міокарда є мішковидною порожниною, що містить пристінковий тромб. Найчастіше аневризма розташовується області верхівки лівого желудочка. Клінічно аневризму проявляється тяжкою лівошлуночковою недостатністю. Гостра аневризм серця може ускладнитися розривом у перші 3 тижні від початку інфаркту міокарда.

Один із п'яти людей, які переносять інфаркт, відчуває лише легкі симптоми або не скаржиться взагалі. Такий «німий» інфаркт може бути розпізнаний тільки при плановому записі електрокардіограми (ЕКГ) через деякий час.

Коли викликати швидку?

При виникненні задишки у спокої чи виконанні повсякденних дій.
При виникненні болю в грудях, що давить, на тлі фізичного навантаження.
При виникненні болю, що давить за грудиною, що віддає в руку і супроводжується почуттям страху. Біль не зменшується після прийому нітрогліцерину.
У разі виникнення аритмії.

Лікування інфаркту міокарда

Інфаркт – невідкладний стан. Половина смертей від інфарктів посідає перші 3-4 години по тому, як з'являються симптоми. Чим швидше розпочато лікування, тим більше зростає ймовірність виживання. Будь-яка людина, у якої розвиваються симптоми інфаркту, потребує термінової медичної допомоги.

Оперативне лікування передбачає аортокоронарне шунтування при обмеженому ураженні великих коронарних артерій та пластику хронічної аневризми серця.

Лікування хворих на ішемічну хворобу серця має бути комплексним. Воно включає дієтотерапію, дотримання певного режиму і медикаментозні засоби.

Лікування має бути спрямоване на нормалізацію функціонального стану центральної та вегетативної нервової системи, зниження схильності до спазм вінцевих артерій, покращення метаболічного забезпечення роботи серця. Для досягнення оптимального лікувально-профілактичного ефекту хворим на ішемічну хворобу серця рекомендують комплекс заходів, що включають лікувальне харчування, відповідний клімат, лікувальну фізкультуру, водолікування, фізіо-, психо-, голко- та фітотерапію.

Частим явищем після інфаркту стають знервованість та . Оскільки сильна знервованість негативно позначається на роботі серця, можуть бути запропоновані легкі транквілізатори. Щоб пацієнт подолав депресію, і навіть властиве цьому стану заперечення хвороби, як медперсонал, а й близькі хворого повинні терпляче пояснювати йому особливості його стану.

Призначають нітрогліцерин у таблетках по 0,4-0,6 мг. Його застосовують для усунення нападу і для профілактики нападу стенокардії. Препарати призначають лише фахівець із метою попередження нападів стенокардії.

Бета-адреноблокатори починають застосовувати у невеликих дозах (10-20 мг) та обов'язково 4 рази на день. Терапія бета-адреноблокаторами протипоказана при астмі.

Хворих з інфарктом міокарда госпіталізують у перші години хвороби. Враховуючи тяжкий стан хворих, які можуть відчувати страх і наближення смерті, лікар повинен бути найбільш коректним, уважним, тактовним. Він повинен заспокоїти хворого, підтримати лагідним словом, запевнити, що все буде добре. Лікар має бути спокійним, невтішним, впевненим у собі. При цьому він має швидко надати невідкладну допомогу. Впевненість лікаря, чітке виконання його призначень надають благотворну дію на хворого, вселяють у нього надію на одужання, надихають його рідних.

Завжди доречні заспокійливі слова лікаря. Навпаки, не можна висловлювати подив, невдоволення та інші необережні зауваження.

Хворому показаний абсолютний спокій, госпіталізувати хворого необхідно у лежачому положенні. Перед транспортуванням йому надається невідкладна медична допомога. Вона вирішує кілька завдань.

Купірування больового синдрому. Хворому дають під язик 1 таблетку нітрогліцерину (0,5 мг). Потім повторюють через 3-4 хв, нітроспрей під язик 1-2 дози. Для покращення реологічних якостей крові вводиться гепарин. Застосовуються бета-блокатори. Надалі можуть наркотичний анальгетик: морфін, промедол, за потреби, т. е. при неповному купіруванні больового синдрому чи його відновлення у процесі транспортування в стаціонар, - повторити. Якщо полегшення больового синдрому немає, переходять до знеболювальних засобів. При цьому необхідно з'ясувати, чи немає у хворого на лікарську непереносимість. Дається кисень. Після усунення больового синдрому хворого госпіталізують до стаціонару.

Лікування гострої шлуночкової недостатності. Хворому необхідно підняти голову, підкласти зайву подушку. Під язик хворому кожні 3-4 хв дають таблетку нітрогліцерину.

Хворому з низьким артеріальним тиском та брадикардією рекомендується налагодити доступ.

Тривалість перебування хворого з інфарктом міокарда у ліжку залежить від тяжкості стану та ступеня ураження міокарда. Великі трансмуральні, а також повторні інфаркти міокарда вимагають для лікування 3-6 місяців і нерідко призводять до стійкої втрати працездатності.

При неускладненому інфаркті міокарда, після повного усунення больового синдрому, до кінця першого тижня хворому дозволяють сідати, до кінця другого тижня - коридором на 100-200 м, до кінця третього тижня - більш тривалі прогулянки. Кожному хворому термін підбирають індивідуально.

При розвитку ускладнень (, серцева недостатність) проводиться відповідна терапія.

У комплексному лікуванні хворих на інфаркт міокарда, особливо в підгострому та постінфарктному періодах, важливим є проведення відновної терапії, як фізичної, так і психологічної. Реабілітаційні заходи проводяться у санаторно-курортних умовах або у спеціалізованих реабілітаційних відділеннях.

Периферичний з атиповою локалізацією болю: а) ліворуковий; б) лівоопаточна; в) гортанно-ковткова; г) верхньохребетна; д) нижньощелепна.

Абдомінальна (гастралгічна).

Астматична.

Колаптоїдна.

Набрякла.

Аритмічна.

Церебральна.

Стерта (малосимптомна).

Комбінована.

Атипові форми найчастіше відзначаються у осіб похилого віку з вираженими явищами кардіосклерозу, недостатності кровообігу, часто на тлі повторного інфаркту міокарда. Однак атиповим буває лише початок інфаркту, надалі, як правило, інфаркт міокарда стає типовим.

Периферичний тип інфаркту міокарда з атиповою локалізацією болю характеризується болем різної інтенсивності, що іноді наростає, не

нітрогліцерином, що купується, локалізується не за грудиною і не в прекордіальній ділянці, а в атипових місцях — в ділянці горла (гортанно-глоточна форма), в лівій руці, кінчику лівого мізинця і т. д. (ліворукова), лівій лопатці (лівоопаточна) в області шийно-грудного відділу хребта (верхньохребетна), в ділянці нижньої щелепи (нижньощелепна). При цьому може бути слабкість, пітливість, акроціаноз, серцебиття, аритмії, падіння артеріального тиску. Діагностика цієї форми ІМ базується на перерахованих вище симптомах, неодноразового запису ЕКГ з урахуванням динаміки її змін, виявлення резорбційно-некротичного синдрому.

Абдомінальний (гастралгічний) тип інфаркту міокарда спостерігається частіше за діафрагмального (заднього) інфаркту, проявляється інтенсивними болями в епігастрії або в області правого підребер'я, правої половини живота. Одночасно буває блювання, нудота, здуття живота, можливі проноси, парез шлунково-кишкового тракту з різким розширенням шлунка, кишківника. При пальпації живота відзначається напруга та болючість черевної стінки. Необхідно диференціювати цю форму з панкреатитом, холециститом, апендицитом, кишковою непрохідністю, прободною виразкою шлунка, харчовою токсикоінфекцією. Діагноз цієї форми ІМ ставиться на підставі змін серцево-судинної системи (аритмії, падіння артеріального тиску, глухість тонів серця), запису ЕКГ у динаміці, резорбційно-некротичного синдрому з урахуванням біохімічних змін, характерних для вищезгаданих гострих захворювань органів черевної порожнини.

Астматичний варіант інфаркту міокарда протікає за типом важкої ядухи, кашлю з пінистим рожевим мокротинням (серцева астма, набряк легень) за відсутності або малої інтенсивності болю в серці. При цьому спостерігається ритм галопу, аритмії, падіння артеріального тиску; як правило, цей варіант частіше буває при повторних ІМ, а також при ІМ на тлі важкого кардіосклерозу і практично завжди при інфаркті м'язів сосочкових. Для діагностики цього варіанта необхідно записувати в динаміці електрокардіограму та виявляти резорбційно-некротичний синдром.

Колаптоїдний варіант інфаркту міокарда - це власне прояв кардіогенного шоку, що характеризується відсутністю болю, раптовим падінням АТ, запамороченням, потемнінням в очах, появою холодного поту.

При набряковій формі інфаркту міокарда у хворого з'являються задишка, слабкість, порівняно швидко набряки і навіть асцит, збільшується печінка - тобто розвивається гостра правошлуночкова недостатність.

Аритмічний варіант інфаркту міокарда проявляється найрізноманітнішими аритміями (екстрасистолією, пароксизмальною тахікардією або миготливою аритмією) або різними ступенями атріо-вентрикулярних блокад. Пароксизмальна тахікардія повністю маскує на ЕКГ ознаки ІМ. Завдання лікаря - терміново усунути напад пароксизмальної тахікардії і записати ЕКГ знову.

Церебральний варіант інфаркту міокарда зумовлений недостатністю мозкового кровообігу. Найчастіше воно динамічне (запаморочення, нудота, блювання, потьмарення свідомості, минуща слабкість у кінцівках), рідше буває інсультна форма з розвитком геміпарезів та порушенням мови (одночасний тромбоз коронарних і

мозкових артерій).

Стерта (малосимптомна) форма інфаркту міокарда проявляється слабкістю, пітливістю, невизначеними болями у грудях, яким хворий часто не надає значення.

Комбінований варіант інфаркту міокарда поєднує різні прояви кількох атипових форм.

Для діагностики атипових форм інфаркту міокарда слід ретельно оцінювати клінічні прояви, динаміку змін ЕКГ, резорбційно-некротичний синдром, дані ехокардіографії.

Лихоманка

Лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво (у перші 3-5 днів) та анеозинофілія, збільшення ШОЕ (з 5-7 дня), тобто характерний симптом інфаркту міокарда «перехрест» (симптом «ножиць») між числом лейкоцитів і ШОЕ, який зазвичай спостерігається наприкінці 1-го - початку 2-го тижня хвороби: лейкоцитоз починає знижуватися, а ШОЕ зростає;

Збільшення внутрішньоклітинних ферментів: аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза (АСТ, АЛТ), креатинфосфокіназа (КФК), лактатдегідрогеназу (ЛДГ) структурних білків міоциту (міоглобін, тропонін);

Поява C-реактивного білка.

ІНФАРКТ МІОКАРДА

Це захворювання є однією із форм ішемічної хвороби серця. Інфаркт - це ішемічний некроз міокарда, який обумовлений гострим невідповідністю коронарного кровотоку та потребами міокарда. Термін «інфаркт» використовують для позначення будь-якої омертвілої ділянки тканини будь-якого органу, де спостерігається раптове порушення місцевого кровообігу. Крім м'язової тканини серця, інфаркт може вразити тканини нирок, кишечника, селезінки, мозку, легенів тощо.

Причинами розвитку інфаркту міокарда можуть бути такі захворювання:

стенозуючий поширений коронаросклероз (у 97-98% випадків). Це різке звуження просвіту 2-3 коронарних артерій, що виникає на тлі значно вираженого міокардіосклерозу. Атеросклеротичні бляшки різко звужують артерії, що забезпечують кров'ю серцевий м'яз, в результаті порушується кровотік, серцевий м'яз отримує недостатню кількість крові, в ній розвивається ішемія (місцева недокрів'я). Без відповідної терапії ішемія призводить до дрібновогнищевих або субендокардіальних інфарктів міокарда. Летальність при субендокардіальних інфарктах (з ураженням усіх стінок лівого шлуночка серця) значно вища, ніж при трансмуральних інфарктах;
коронаротромбоз (гостра закупорка просвіту артерії) коронарної артерії або її тривалий спазм. В результаті виникає великовогнищевий (частіше трансмуральний) некроз міокарда;
коронаростеноз (гостре звуження просвіту артерії набряклою атеросклеротичною бляшкою або пристіночним тромбом). Внаслідок звуження артерії порушується кровотік, серцевий м'яз недоотримує належну кількість крові, що призводить до великовогнищевого інфаркту міокарда.

Кардіологи виділяють 5 періодів протягом інфаркту міокарда.

Продромальний, або передінфарктний період. Він триває від кількох годин або днів до одного місяця, в деяких випадках зовсім не спостерігається.
Найгостріший період. Він триває від виникнення різкої ішемії міокарда до появи ознак некрозу (30-120 хвилин).
Гострий період. У цей час відбуваються некроз та міомаляція. Період триває 2-14 днів.
Підгострий період. Відбувається завершення початкових процесів утворення рубця, некротична тканина замінюється грануляційною. Тривалість періоду – 4-8 тижнів від початку захворювання.
Постінфарктний період. У цей час відбувається збільшення густини рубця, міокард адаптується до нових умов функціонування. Період триває 3-6 місяців від початку інфаркту.

Інфаркт міокарда починається з нападу інтенсивного та тривалого болю. Локалізація болю, як із стенокардії. Тривалість – понад 30 хвилин, іноді кілька годин. Біль виникає зазвичай у загрудинній ділянці (ангінозний стан), її не вдається усунути прийомом нітрогліцерину. Іноді в картині нападу спостерігається ядуха, біль може зосереджуватися в надчеревній ділянці (астматична та гастралгічна форми гострого інфарктного нападу). Дані ЕКГ дослідження показують наявність патогномонічних ознак, які зберігаються протягом доби і більше. Також спостерігаються порушення ритму та провідності. Змінюється діяльність ферментів сироватки крові: спочатку відбувається підвищення їх активності на 50% вище за верхню межу норми, потім - зниження; підвищується активність кардіоспецифічних ізоферментів.

Для гострого періоду інфаркту міокарда характерні такі явища:

артеріальна гіпертензія, здебільшого значна. Вона зникає після стихання болю, тому не потребує застосування гіпотензивних препаратів;
прискорений пульс (не завжди);
підвищення температури тіла (через 2-3 дні після нападу);
гіперлейкоцитоз, який змінюється стійким підвищенням ШОЕ;
минущий приріст глікемії, азотемії, рівня фібриногену, підвищена активність ферментів;
епістенокардичний перикардит (біль у ділянці грудини, у лівого краю грудини часто прослуховується шум тертя перикарда).

У перші години після гострого нападу прохідність вінцевої артерії часто відновлюється. Цьому сприяє застосування тромболітичних препаратів (наприклад, стрептодеказу).

У 25% випадків великовогнищевий інфаркт міокарда не супроводжується переконливими змінами на ЕКГ, особливо якщо повторний інфаркт або відзначаються внутрішньошлуночкові блокади. Будь-які зміни можуть виявлятися лише за додаткового обстеження.

Для встановлення точного діагнозу потрібно проведення кількох серій ЕКГ із фіксацією послідовності змін.

З клінічних, електрокардіографічних, і навіть патологоанатомічних даних визначається форма інфаркту міокарда. Це може бути трансмуральний (проникаючий, захоплюючий усі шари серця), інтрамуральний (в товщі м'яза), субепікардіальний (прилеглий до епікарда) або субендокардіальний (прилеглий до ендокарда) інфаркт. Виділяється також циркулярний інфаркт міокарда – це субендокардіальний інфаркт із пошкодженням, поширеним по колу.

Залежно від локалізації інфаркт міокарда може бути переднім, заднім чи бічним. Іноді відзначаються різні комбінації.

Якщо протягом гострого періоду захворювання (до 8 тижнів) з'являються нові осередки некрозу, інфаркт міокарда вважається рецидивуючим. Якщо вогнище некрозу одне, але затримується його зворотний розвиток, тобто тривалий час зберігається больовий синдром або біохімічні показники нормалізуються в триваліший термін, інфаркт міокарда називається затяжним.

Той самий діагноз ставиться у тому разі, якщо осередок формується не відразу, а поступово, зворотний розвиток і формування рубця уповільнені. Якщо інфаркт міокарда протікає типово, вдається встановити його форму. Щоб запобігти його виникненню, необхідно будь-який напад стенокардії або навіть больовий синдром у серці за наявності факторів ризику ІХС розцінювати як передумову до можливого розвитку інфаркту міокарда.

Іноді спостерігаються атипові форми цього захворювання. Зазвичай вони відзначаються у людей похилого віку з вираженими проявами кардіосклерозу або за наявності недостатності кровообігу.

Часто ці форми виникають і натомість повторного інфаркту міокарда.

Атипові форми інфаркту міокарда:

Периферичний з атиповою локалізацією болю (в області лівої руки, лівої лопатки, верхнього відділу хребта, гортанно-глоточної області).
Абдомінальна, або гастралгіческая, форма.
Астматична.
Колаптоїдна.
Набрякла.
Аритмічна.
Церебральна.
Стерта (малосимптомна).
Комбінована.

Слід зазначити, що атипові форми є лише початком розвитку захворювання, надалі, як правило, інфаркт міокарда набуває типової форми. Оскільки це захворювання характеризується в перший період больовим синдромом в області передньої поверхні грудної стінки, за грудиною, в області шиї та серця, його слід відрізняти від інших захворювань, що супроводжуються тими ж симптомами (стенокардія, гострий перикардит, міокардит Абрамова - Фідлера, що розшаровує аневризму аорти, тромбоемболія легеневих артерій, кардіалгія гіпокоронарного генезу та спонтанний пневмоторакс).

Інфаркт міокарда без належного лікування може призвести до серйозних ускладнень. Найбільш поширені серед них такі:

ейфорія та некритична поведінка аж до психотичного стану;
відновлення болю в грудях внаслідок рецидиву інфаркту; поява фібринозного перикардиту;
різке коливання частоти та регулярності ритму серця;
кардіогенний шок, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня;
гостра лівошлуночкова недостатність аж до набряку легень;
розвиток інфаркту легені (плевриту);
формування зовнішнього розриву міокарда;
тяжка тахіаритмія з артеріальною гіпотензією;
гостра серцева недостатність;
раптова клінічна смерть внаслідок фібриляції шлуночків (іноді асистолії).

До більш рідкісних ускладнень відносяться: емболічний інфаркт головного мозку, профузна кровотеча із гострих трофічних виразок слизової оболонки шлунка, кишківника; тромбоемболії гілок брижової артерії, гостре розширення шлунка, постінфарктний синдром (синдром Дресслера), емболія артерій нижніх кінцівок, розрив папілярного м'яза, розрив міжшлуночкової перегородки.

Одним із найбільш тяжких ускладнень інфаркту міокарда є кардіогенний шок. Він проявляється розладами свідомості, вираженою гіпотензією, периферичною вазоконстрикцією з тяжкими порушеннями мікроциркуляції крові.

Виділяють 4 основні форми кардіогенного шоку: рефлекторний із відносно легким клінічним перебігом (з наявністю больового подразника); істинний кардіогенний з тяжким перебігом та класичною картиною периферичних ознак шоку та зниженням діурезу (у розвитку цієї форми головну роль грає порушення скорочувальної здатності міокарда); ареактивний кардіогенний з найважчим та складним багатофакторним патогенезом (серйозні порушення скорочувальної здатності міокарда та мікроциркуляції, розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з секвестрацією та розладом газообміну); аритмічний кардіогенний з пароксизмальною тахікардією та тахіаритмією, а також з повною передсердно-шлуночковою блокадою (в його основі лежить зниження хвилинного об'єму крові, викликаного тахі- та брадисистолією).

Основна допомога при інфаркті міокарда полягає у безперервному впливі нітратами, внутрішньовенному введенні або препарату, що лізує тромб, або прямого антикоагулянту. Використовуються також засоби, що блокують бета-адренергічні впливи на серце. Робляться ін'єкції хлориду калію у складі поляризуючої суміші. Всі ці заходи застосовуються разом. Їхня дієвість ефективна в перші години захворювання. Вона дозволяє обмежити розміри пошкодження міокарда в інфарктній та періінфарктній зонах. У постінфарктний період використовується дієтотерапія.

Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда є ускладненням ішемічної хвороби серця та характеризується розвитком гострої недостатності кровопостачання міокарда з виникненням вогнища некрозу у серцевому м'язі. Крім типової форми захворювання, існують і атипові форми. До них відносяться:

Ø Абдомінальна форма. Протікає за типом патології шлунково-кишкового тракту з реєстрацією болю в епігастральній ділянці, нудотою та блюванням. Найчастіше гастралгіческая (абдомінальна) форма інфаркту міокарда зустрічається при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка.

Ø Астматична форма: починається із серцевої астми та провокує набряк легень. Болі можуть бути відсутніми. Астматична форма зустрічається частіше у людей похилого віку з кардіосклерозом, при повторному інфаркті або при великих інфарктах.

Ø Мозкова форма: на першому плані симптоми порушення мозкового кровообігу на кшталт інсульту зі втратою свідомості, зустрічається частіше у людей похилого віку зі склерозом судин головного мозку.

Ø Німа (безболева) форма іноді є випадковою знахідкою при диспансеризації. Клінічна симптоматика проявляється у вигляді раптового порушення самопочуття, різкої слабкості, появи липкого поту; потім усі симптоми, крім слабкості, зникають.

Ø Аритмічна форма: головною ознакою є пароксизмальна тахікардія, больовий синдром може бути відсутнім.

Лазерна терапія спрямована на підвищення ефективності медикаментозної терапії, поліпшення гемореології крові та зниження її підвищеної коагуляційної здатності, ліквідацію макро- та мікроциркуляторних порушень коронарної гемодинаміки в зоні ішемії, усунення гіпоксичних та метаболічних порушень у біологічних тканинах, нормалізацію

Лікувальна дія в гострий період можлива тільки в клінічних умовах і виконується під контролем лікаря-фахівця: кардіолога або лазерного терапевта. У домашніх умовах допустиме виконання лазерної терапії на етапі залишкових явищ перенесеного інфаркту міокарда, не менш як через 3 місяці після ішемічної атаки. Лазерна терапія проводиться за погодженням з лікарем.

Таблиця 17

Режими впливу при лікуванні наслідків інфаркту міокарда

Абдомінальна (гастралгічна).

Астматична.

Колаптоїдна.

Набрякла.

Аритмічна.

Церебральна.

Стерта (малосимптомна).

Комбінована.

мозкових артерій).

Комбінований варіант інфаркту міокарда поєднує різні прояви кількох атипових форм.

Лихоманка

Поява C-реактивного білка.

ІНФАРКТ МІОКАРДА

Причинами розвитку інфаркту міокарда можуть бути такі захворювання:

стенозуючий поширений коронаросклероз (у 97-98% випадків). Це різке звуження просвіту 2-3 коронарних артерій, що виникає на тлі значно вираженого міокардіосклерозу. Атеросклеротичні бляшки різко звужують артерії, що забезпечують кров'ю серцевий м'яз, в результаті порушується кровотік, серцевий м'яз отримує недостатню кількість крові, в ній розвивається ішемія (місцева недокрів'я). Без відповідної терапії ішемія призводить до дрібновогнищевих або субендокардіальних інфарктів міокарда. Летальність при субендокардіальних інфарктах (з ураженням усіх стінок лівого шлуночка серця) значно вища, ніж при трансмуральних інфарктах;
коронаротромбоз (гостра закупорка просвіту артерії) коронарної артерії або її тривалий спазм. В результаті виникає великовогнищевий (частіше трансмуральний) некроз міокарда;
коронаростеноз (гостре звуження просвіту артерії набряклою атеросклеротичною бляшкою або пристіночним тромбом). Внаслідок звуження артерії порушується кровотік, серцевий м'яз недоотримує належну кількість крові, що призводить до великовогнищевого інфаркту міокарда.

Кардіологи виділяють 5 періодів протягом інфаркту міокарда.

Продромальний, або передінфарктний період. Він триває від кількох годин або днів до одного місяця, в деяких випадках зовсім не спостерігається.
Найгостріший період. Він триває від виникнення різкої ішемії міокарда до появи ознак некрозу (30-120 хвилин).
Гострий період. У цей час відбуваються некроз та міомаляція. Період триває 2-14 днів.
Підгострий період. Відбувається завершення початкових процесів утворення рубця, некротична тканина замінюється грануляційною. Тривалість періоду – 4-8 тижнів від початку захворювання.
Постінфарктний період. У цей час відбувається збільшення густини рубця, міокард адаптується до нових умов функціонування. Період триває 3-6 місяців від початку інфаркту.

Для гострого періоду інфаркту міокарда характерні такі явища:

артеріальна гіпертензія, здебільшого значна. Вона зникає після стихання болю, тому не потребує застосування гіпотензивних препаратів;
прискорений пульс (не завжди);
підвищення температури тіла (через 2-3 дні після нападу);
гіперлейкоцитоз, який змінюється стійким підвищенням ШОЕ;
минущий приріст глікемії, азотемії, рівня фібриногену, підвищена активність ферментів;
епістенокардичний перикардит (біль у ділянці грудини, у лівого краю грудини часто прослуховується шум тертя перикарда).

Для встановлення точного діагнозу потрібно проведення кількох серій ЕКГ із фіксацією послідовності змін.

Часто ці форми виникають і натомість повторного інфаркту міокарда.

Атипові форми інфаркту міокарда:

Периферичний з атиповою локалізацією болю (в області лівої руки, лівої лопатки, верхнього відділу хребта, гортанно-глоточної області).
Абдомінальна, або гастралгіческая, форма.
Астматична.
Колаптоїдна.
Набрякла.
Аритмічна.
Церебральна.
Стерта (малосимптомна).
Комбінована.

ейфорія та некритична поведінка аж до психотичного стану;
відновлення болю в грудях внаслідок рецидиву інфаркту; поява фібринозного перикардиту;
різке коливання частоти та регулярності ритму серця;
кардіогенний шок, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня;
гостра лівошлуночкова недостатність аж до набряку легень;
розвиток інфаркту легені (плевриту);
формування зовнішнього розриву міокарда;
тяжка тахіаритмія з артеріальною гіпотензією;
гостра серцева недостатність;
раптова клінічна смерть внаслідок фібриляції шлуночків (іноді асистолії).

Інфаркт міокарда

Ø Аритмічна форма: головною ознакою є пароксизмальна тахікардія, больовий синдром може бути відсутнім.

Таблиця 17

Режими впливу при лікуванні наслідків інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда (ІМ)- гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або кількох осередків ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку.

У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо у молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення дорівнює 5:1, від 51 року до 60 років – 2:1. У пізніші вікові періоди ця різниця зникає рахунок збільшення числа інфарктів в жінок. Останнім часом значно збільшилася захворюваність на ІМ осіб молодого віку (чоловіків до 40 років).

Класифікація.ІМ підрозділяється з урахуванням величини та локалізації некрозу, характеру перебігу захворювання.

Залежно від величини некрозу розрізняють великовогнищевий і дрібновогнищевий інфаркт міокарда.

З урахуванням поширеності некрозу в глиб м'язи серця в даний час виділяють такі форми ІМ:

♦ трансмуральний (включає як QS-,так і Q-інфаркт міокарда,
раніше званий «великовогнищевим»);

♦ ІМ без зубця Q (зміни стосуються лише сегменту STта зубця Г;
раніше званий «дрібноосередковим») нетрансмуральний; як
правило, буває субендокардіальним.

По локалізації виділяють передній, верхівковий, бічний, сеп-
тальний, нижній (діафрагмальний), задній та нижньобазальний.
Можливі поєднані поразки.

Зазначені локалізації відносяться до лівого шлуночка як найбільш часто страждає при ІМ. Інфаркт правого шлуночка розвивається дуже рідко.

Залежно від характеру перебігу виділяють ІМ із затяжним тілом.
ченням, що рецидивує ІМ, повторний ІМ.

Затяжна течія характеризується тривалим (від кількох днів до тижня і більше) періодом наступних один за одним больових нападів, уповільненими процесами репарації (затягненим зворотним розвитком змін на ЕКГ та резорбційно-некротичного синдрому).

Рецидивуючий ІМ - варіант хвороби, у якому нові ділянки некрозу виникають терміни від 72 год до 4 тижнів після розвитку ІМ, тобто. до закінчення основних процесів рубцювання (поява нових вогнищ некрозу протягом перших 72 год - розширення зони ІМ, а чи не рецидив його).

Розвиток повторного ІМ не пов'язаний з первинним некрозом міокарда. Зазвичай повторний ІМ виникає у басейнах інших коронарних артерій у терміни, зазвичай перевищують 28 днів від початку попереднього інфаркту. Ці терміни встановлені Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду (раніше цей термін було вказано як 8 тижнів).

Етіологія.Основною причиною ІМ є атеросклероз коронарних артерій, ускладнений тромбозом або крововиливом в атеросклеротичну бляшку (у померлих від ІМ атеросклероз коронарних артерій виявляється у 90 - 95% випадків).

Останнім часом істотне значення у виникненні ІМ надається функціональним порушенням, що призводять до спазму коронарних артерій (не завжди патологічно змінених) та гострої невідповідності обсягу коронарного кровотоку потребам міокарда в кисні та поживних речовинах.

Рідко причинами ІМ бувають емболії коронарних артерій, тромбоз їх при запальних ураженнях (тромбангіїт, ревматичний корона-рит і т.д.), здавлення гирла коронарних артерій розшаровує аневризмою аорти та ін. Вони призводять до розвитку ІМ в 1% проявам ІХС.

Чинниками, що сприяють виникненню ІМ, є:

1) недостатність колатеральних зв'язків між коронарними сосу
пані та порушення їх функції;

2) посилення тромбоутворювальних властивостей крові;

3) підвищення потреби міокарда у кисні;

4) порушення мікроциркуляції у міокарді.

Найчастіше ІМ локалізується передній стінці лівого шлуночка, тобто. в басейні кровопостачання найчастіше вражається атеросклеро-