Активна первинна хірургічна обробка включає. Первинна хірургічна обробка поверхневої рани. Обробка глибокої рани

86394 2

Первинна хірургічна обробка рани —оперативне втручання, спрямоване видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення сприятливих умов загоєння рани.

Попередження розвитку ускладнень досягається досить широким розсіченням вхідного та вихідного отвору, видаленням вмісту ранового каналу і явно нежиттєздатних тканин, що становлять зону первинного некрозу, а також тканин із сумнівною життєздатністю із зони вторинного некрозу, хорошим гемостазом. Створення сприятливих умов для загоєння рани зводиться до створення умови для регресу патологічних явищ у зоні вторинного некрозу шляхом на загальні та місцеві ланки ранового процесу.

Первинна хірургічна обробка рани, якщо вона показана, виконується завжди, незалежно від термінів надходження пораненого. У військово-польових умовах первинна хірургічна обробка рани може вимушено відкладатися, якщо відсутні невідкладні та термінові показання. У таких ситуаціях для попередження розвитку гнійно-інфекційного ускладнення застосовується паравульнарне та парентеральне (краще внутрішньовенне) введення антибіотиків.

Залежно від термінів проведення, первинна хірургічна обробка називається раннійякщо виконується в першу добу після поранення; відстроченою, якщо виконується протягом другої доби; пізніш, якщо виконується на третю добу та пізніше.

Первинна хірургічна обробка рани в ідеальному варіанті має бути вичерпною та одномоментною. Оптимально цей принцип може бути реалізований при наданні ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. Тому на етапах евакуації, де надається кваліфікована хірургічна допомога, не виконується первинна хірургічна обробка ран черепа та головного мозку, а первинна хірургічна обробка вогнепальних переломів кісток проводиться тільки у випадках пошкодження магістральних судин, зараження ран ОВ, РВ, забруднення тканин.

Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани як оперативне втручання включає шість етапів.

Перший етап - розтин рани(Мал. 1) - проводиться скальпелем через вхідний (вихідний) отвір раневого каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої довжини для подальшої роботи на пошкодженій області. Напрямок розрізу відповідає топографо-анатомічним принципам (вздовж судин, нервів, шкірних ліній Лангера і т. д.). Пошарово розсікаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція На кінцівках фасція розсікається (рис. 2) і поза операційної рани протягом усього сегмента в проксимальному та іншому напрямках Z -образно для декомпресії фасціальних футлярів (широка фасціотомія). Орієнтуючись на напрямок ранового каналу, розсікаються м'язи вздовж їх ходу волокон. У випадках коли масштаби пошкодження м'язів перевищують довжину шкірного розрізу, останній розширюється до меж пошкоджених м'язових тканин.

Мал. 1. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: розтин рани

Мал. 2. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: широка фасціотомія

Другий етап — видалення сторонніх тіл: снарядів, що ранять, або їх елементів, вторинних уламків, уривків одягу, вільно лежачих кісткових уламків, а також кров'яних згустків, шматків мертвих тканин, що становлять вміст раневого каналу. Для цього ефективно промивання рани розчинами антисептиків пульсуючим струменем. Окремі сторонні тіла розташовуються глибоко в тканинах і для їх видалення потрібні спеціальні доступи та методи, використання яких можливе лише на етапі надання спеціалізованої допомоги.

Третій етап - висічення нежиттєздатних тканин(рис. 3), тобто висічення зони первинного некрозу і ділянок вторинного некрозу, що сформувалися (де тканини мають сумнівну життєздатність). Критеріями збереженої життєздатності тканин є: яскравий колір, хороша кровоточивість, для м'язів – скоротність у відповідь роздратування пінцетом.

Мал. 3. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: висічення нежиттєздатних тканин

Висічення нежиттєздатних тканин здійснюється пошарово з урахуванням різної реакції тканин на ушкодження. Шкіра є найбільш стійкою до пошкодження, тому висікається скальпелем економно. Слід уникати викроювання великих круглих отворів («п'ятаків») навколо вхідного отвору ранового каналу. Підшкірна клітковина менш стійка до пошкодження і тому висікається ножицями до чітких ознак життєздатності. Фасція погано кровопостачається, але стійка до пошкодження, тому січуться тільки ті її ділянки, які втратили зв'язок з тканинами, що підлягають. М'язи є тією тканиною, де повною мірою розгортається рановий процес і в якій прогресує або регресує вторинний некроз. Ножицями методично видаляються явно нежиттєздатні миші: бурого кольору, що не скорочуються, не кровоточать при видаленні поверхневих шарів. Після досягнення зони життєздатних м'язів паралельно до висічення здійснюється гемостаз.

Слід пам'ятати, що зона життєздатної миші має мозаїчний характер. Ділянки м'язів, де чітко переважають життєздатні тканини, хоч і трапляються дрібні крововиливи, осередки зниженої життєздатності — не видаляються. Ці тканини становлять зону "молекулярного струсу" та утворення вторинного некрозу. Саме від характеру операції та подальшого лікування залежить перебіг ранового процесу у цій зоні: прогресування, або регрес вторинного некрозу.

Четвертий етап - операція на пошкоджених органах та тканинах:черепі та головному мозку, хребті та спинному мозку, на органах грудей та живота, на кістках та органах тазу, на магістральних судинах, кістках, периферичних нервах, сухожиллях тощо.

П'ятий епап - дренування рани(Рис. 4) - створення оптимальних умов для відтоку раневого відокремлюваного. Дренування рани здійснюється шляхом установки трубок в рану, що утворилася після хірургічної обробки, і виведення їх через контрапертури в найбільш низько розташованих по відношенню до пошкодженої області місцях. При складному раневому каналі кожна його кишеня має дренуватися окремою трубкою.

Мал. 4. Методика первинної хірургічної обробки вогнепальної рани: дренування рани

Можливі три варіанти дренування вогнепальної рани. Найпростіший – пасивне дренування через товсту однопросвітну трубку (трубки). Більш складний - пасивне дренування через двопросвітну трубку:по малому каналу здійснюється постійне краплинне зрошення трубки, що забезпечує її постійне функціонування. Обидва ці методи використовуються при лікуванні невшитих ран і є методом вибору на етапах надання кваліфікованої хірургічної допомоги.

Третій спосіб - припливно-відливне дренування— використовується при вшитій рані наглухо, тобто на етапі надання спеціалізованої хірургічної допомоги. Суть методу полягає в установці в рану вхідної поліхлорвінілової трубки меншого діаметра (5-6 мм) і вихідний (однієї або декількох) силіконової або поліхлорвінілової трубки більшого діаметру (10 мм). У рані трубки встановлюються таким чином, щоб рідина через вхідну трубку омивала ранову порожнину, а через трубку вихідну вільно відтікала. Найкращий ефект досягається при активному риточно-відливному дренуванні, коли вихідна трубка з'єднується з аспіратором і в ній зізнається слабкий негативний тиск в 30-50 см вод ст.

Шостий етап – закриття рани.З урахуванням особливостей вогнепальної рани (наявність зони вторинного некрозу) первинний шов після первинної хірургічної обробки вогнепальної рани не накладають.

Виняток становлять поверхневі рани волосистої частини голови, рани мошонки, статевого члена. Ушиванню підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, коли дефект грудної стінки невеликий, мало пошкоджених тканин і є умови для закриття де фекту без натягу після повноцінної первинної хірургічної обробки рани; в іншому випадку перевагу слід віддати мазевим пов'язкам. При лапаротомії, з боку черевної порожнини після обробки країв наглухо ушивається очеревина в області вхідного та вихідного отвору ранового каналу, а рани вхідного і вихідного отворі не ушиваються. Первинний шов накладається також на операційні рани, розташовані поза рановим каналом і які утворилися після додаткових доступів до раневого каналу - лапаротомії, торакотомії, цистостомії доступу до магістральних судин протягом, до великих сторонніх тіл і т.п.

Після первинної хірургічної обробки утворюється одна або кілька великих зяючих ран, які повинні бути заповнені матеріалами, що володіють дренажною функцієюкрім встановлених дренажних трубок. Найпростішим способом є введення в рану марлевих серветок, змочених антисептичними розчинами або водорозчинними мазями у вигляді ґнотів. Найефективніший метод — заповнення рани вугільними сорбентами, які прискорюють процес очищення рани (застосовується на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги). Оскільки будь-яка пов'язка в рані втрачає гігроскопічність і висихає через 6-8 годин, а перев'язки через такі проміжки часу неможливі, в рану разом із серветками повинні обов'язково встановлюватися випускники - поліхлорвінілові або силіконові "напіврубки", тобто трубки діаметром 10-12 мм. розрізані вздовж на дві половини.

За відсутності інфекційних ускладнень через 2-3 доби рана ушивається відстроченим первинним швом.

Після первинної хірургічної обробки, як після будь-якого оперативного втручання, у рані розвивається захисно-пристосувальна запальна реакція, що виявляється повнокровністю, набряком, ексудацією. Однак оскільки в вогнепальній рані можуть бути залишені тканини зі зниженою життєздатністю, запальний набряк, порушуючи кровообіг у змінених тканинах, сприяє прогресуванню вторинного некрозу. За таких умов вплив на рановий процес полягає у придушенні запальної реакції.

З цією метою відразу ж після первинної хірургічної обробки рани та при першій перев'язці проводиться протизапальна блокада (по І. І. Дерябіну - А. С. Рожкову) шляхом введення в коло рани розчину наступного складу (розрахунок інгредієнтів здійснюється на 100 мл розчину новокаїну, а загальний об'єм розчину визначається розмірами та характером рани) 0,25% розчин новокаїну 100 мл глюкокортикоїди (90 мг преднізолону), 0 інгібітори ОД контрикалу) антибіотик широкого спектра дії - аміноглікозид, цефалоспорин або їх поєднання у подвійній разовій дозі. Показання до повторного виконання блокад визначаються ступенем вираженості запального процесу.

Повторна хірургічна обробка рани (за первинними показаннями)виконується при виявленні на перев'язці прогресувати вторинного некрозу в рані (без ознак ранової інфекції). Мета операції полягає у видаленні некрозу діатостиці та усуненні причини його розвитку. При порушенні магістрального кровотоку некротизуються великі м'язові масиви, м'язові групи — у випадках некрактомії мають великий характер, але обов'язково проводяться заходи щодо відновлення або поліпшення магістрального кровотоку. Причиною розвитку вторинного некрозу часто бувають помилки у методиці попереднього втручання (неадекватне розсічення та висічення рани, невиконання фасціотомії, поганий гемостаз та дренування рани, накладення первинного шва та ін).

Гуманенко О.К.

Військово-польова хірургія

Основою лікування ран є їхня хірургічна обробка. Залежно від термінів проведення хірургічна обробка може бути ранньою (у перші 24 год після поранення), відстроченою (24-48 год) та пізнішою (понад 48 год).

Залежно від показань розрізняють первинну (виконувану з приводу прямих та безпосередніх наслідків ушкоджень) та вторинну хірургічну обробку (що виконується з приводу ускладнень, як правило, інфекційних, які є опосередкованим наслідком ушкодження).

Первинна хірургічна обробка (ПХВ).

Для її належного виконання необхідне повноцінне знеболювання (регіонарна анестезія або наркоз; лише при обробці невеликих поверхневих ран допустиме застосування місцевої анестезії) та участь в операції, як мінімум, двох лікарів (хірурга та помічника).

Основними завданнями ПХВє:

Розсічення рани та розтин усіх її сліпих порожнин зі створенням можливості візуальної ревізії всіх відділів рани та гарного доступу до них, а також забезпеченням повноцінної аерації;

Видалення всіх нежиттєздатних тканин, вільно лежачих кісткових уламків та сторонніх тіл, а також міжм'язових, внутрішньотканинних та субфасціальних гематом;

Виконання повноцінного гемостазу;

Створення оптимальних умов дренування всіх ділянок ранового каналу.

Операція ПХО ран поділяється на 3 послідовно виконувані етапи:розтин тканин, їх висічення та реконструкція.

1.Розсічення тканин. Як правило, розтин проводять через стінку рани.

Розріз проводять по ходу м'язових волокон з урахуванням топографії судинно-нервових утворень. За наявності кількох розташованих близько один одного ран на сегменті вони можуть бути з'єднані одним розрізом. Починають із розтину шкіри та підшкірної клітковини так, щоб можна було добре оглянути всі сліпі кишені рани. Фасцію розтинають частіше Z-образно. Таке розтин фасції дозволяє не тільки добре ревізувати підлягають відділи, але й забезпечити необхідну декомпресію м'язів з метою профілактики їх здавлення набряком, що наростає. Кровотеча, що виникає по ходу розрізів, зупиняють накладенням кровоспинних затискачів. У глибині рани розкривають усі сліпі кишені. Рану рясно промивають розчинами антисептиків, після чого вакуумують (видаляють вміст ранової порожнини електровідсмоктувачем).

П. Висічення тканин.Шкіру, як правило, січуть економно, до появи характерного білястого кольору на розрізі та капілярної кровотечі. Винятком є область обличчя та долонної поверхні кисті, коли січуть лише явно нежиттєздатні ділянки шкіри. При обробці незабруднених різаних ран з рівними, не осадженими краями в окремих випадках допустимо відмовитися від висічення шкіри, якщо немає сумнівів щодо життєздатності її країв.

Підшкірну жирову клітковину січуть широко, не тільки в межах видимого забруднення, а й включаючи ділянки крововиливів, відшарування. Це викликано тим, що підшкірна жирова клітковина найменш стійка до гіпоксії, і при ушкодженнях дуже схильна до некротизування.

Розволокнені, забруднені ділянки фасції також підлягають економному висіченню.

Хірургічна обробка м'язів – один із відповідальних етапів операції.

Спочатку видаляють згустки крові, дрібні сторонні тіла, розташовані на поверхні та в товщі м'язів. Потім рану додатково промивають розчинами антисептиків. Висікати м'язи необхідно в межах здорових тканин, до появи фібрилярного посмикування, появи їх нормального забарвлення та блиску та капілярної кровотечі. Нежиттєздатний м'яз втрачає свій характерний блиск, колір його змінюється до темно-бурого; вона не кровоточить, у відповідь роздратування не скорочується. У більшості випадків, особливо в забите і вогнепальних ранах, відзначається імбібіція м'язів кров'ю на значному протязі. При необхідності здійснюють ретельний гемостаз.

Краї пошкоджених сухожиль економно січуть у межах видимого забруднення та крайового розволокнення.

ІІІ. Реконструкція рани. При пошкодженні магістральних судин виконують судинний шов або шунтують.

Пошкоджені нервові стовбури за відсутності дефекту зшивають «кінець на кінець» за периневрій.

Пошкоджені сухожилля, особливо в дистальних відділах передпліччя та гомілки, слід пошити, тому що в іншому випадку їх кінці згодом виявляться далеко відтягнутими один від одного, і відновити їх вже не вдасться. За наявності дефектів центральні кінці сухожилля можна вшити в сухожилки інших м'язів, що збереглися.

М'язи зшивають, відновлюючи їхню анатомічну цілісність. Однак при ПХО розморожених та вогнепальних ран, коли немає абсолютної впевненості у повноцінності виробленої обробки, а життєздатність м'язів сумнівна, на них накладають лише рідкісні шви з метою прикриття кісткових уламків, оголених судин та нервів.

Операцію завершують інфільтрацією тканин навколо обробленої рани розчинами антибіотиків та встановленням дренажів.

Дренування є обов'язковим під час виконання первинної хірургічної обробки будь-якої рани.

Для дренування використовують одно- та двопросвітні трубки діаметром від 5 до 10 мм з множинними перфораційними отворами на кінці. Дренажі виводять через окремі контрапертури. По дренажах у рану починають вводити розчини антибіотиків або (що краще) антисептиків.

Первинна хірургічна обробка ран обличчя(ПХО) - це сукупність заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім - пораненим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов вказував, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни. Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють первиннухірургічну обробку рани (ПХВ) – це перша за рахунком обробка вогнепальної рани. ВториннаХірургічна обробка рани - це друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона при ускладненнях запального характеру, що розвинулися в рані, незважаючи на проведену первинну хірургічну обробку її.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

- раннюПхо (проводиться до 24 годин з моменту поранення);

- відстроченуПХО (проводиться до 48 годин);

- пізнюПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

ПХО - це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї. (Лук'яненко О.В., 1996). Виходячи із цих завдань автор сформулював принциписпеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:

1. Одномоментна вичерпна первинна хірургічна обробка рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів.

2. Інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію.

3. Інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямована на створення сприятливих умов для її загоєння та включає цілеспрямований селективний вплив на мікроциркуляцію в рані та місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому має бути проведена антисептична (медикаментозна) обробка особи та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину додають 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, так як він добре розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканих клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями лор-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішується питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану пораненого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначається індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі. Сутність радикальної первинної хірургічної обробки передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів: обробка кісткової рани, м'яких тканин, прилеглих до кісткової рани, іммобілізація уламків щелеп, накладання швів на слизову оболонку під'язи, показанням) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених). Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести "туалет" рани. Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (земля, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинні снаряди (уламки зубів), згустки крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Цей елемент слід вважати обов'язковим, оскільки рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують перегляду

(М.Б. Швирков, 1987). Великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів. З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.

Виходячи з цього, доцільним не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, які містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити. Все це покликане створити передумови повноцінного репаративного остеогенезу. При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо він зберіг зв'язок з м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи проводять доступом через рановий канал (рану), якщо вона має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи. Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою і вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики місцевими тканинами. Якщо цього не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл - Люку з доступом із передодні порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Слід переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють. Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті 2 - 3 шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, носове дихання і, певною мірою, попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Кісткові уламки носа, після їх репозиції, фіксують у правильному положенні за допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом виличної кістки та дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують та закріплюють за допомогою

кісткового шва або в інший спосіб, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. При показаннях проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації обробляють кісткову рану за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканого клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого піднебіння, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нерва на протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозного каналу.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях рани до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше. Достатність висічення м'язової тканини визначають не лише за капілярною кровотечею, а й за скороченням окремих волокон її при механічному подразненні скальпелем.

Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком поранення великих судин або гілок лицьового нерва. Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вдруге снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з виявлення у ньому сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки зі шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі і компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Це також сприяє зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігає утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі робить необхідним проведення багатоетапних кістковопластичних операцій. Застосування компресійно-дистракційного апарату (КДА) дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення у розмірі та дозволяє

розпочати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани – спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати вздовж тіла язика, а не впоперек його. Накладають шви також на рану під'язикової області, що роблять доступ через зовнішню рану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів зашивання рани наглухо розрізняють:

- первинний шов ранній(накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани),

- первинний шов відстрочений(накладають на 4 - 5 добу після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду за оптимальним варіантом: без ускладнень (накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини),

- вторинний шов ранній(накладають на 7 - 14 добу на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові),

- вторинний шов пізній(накладають на 15 - 30 добу на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканих клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин може бути накладений пластинковий шов. За функціональним призначенням пластинковий шовділять на:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку він зветься «зближуючим». Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулюючої рани в щільний зіткнення, тобто вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який в даному випадку виконуватиме функцію «глухого шва». У разі коли були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального». Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке

імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку в рані.

Лавсанова чи поліамідна (або шовкова) нитка може бути зав'язана вузлом у вигляді «бантика» над пробкою, який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальностіпервинної хірургічної обробки рани за сучасними поглядами передбачає висічення тканин у зоні первинного некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 годин після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран обличчя дозволяє знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів в 10 разів у порівнянні з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцезмінених тканин.

Важливим моментом первинної хірургічної обробки ран особи є їхнє дренування. Використовують два способи дренування:

1. Припливно-відливний спосіб,коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3 - 4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5 - 6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренуваннясуміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію. Причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основних компонентів (А.В. Лук'яненко):

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції.Це досягається проведенням інфузійно-трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні

розчини, альбумін та ін.). У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно важливе значення для відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія.

Хороший ефект має введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин – внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії.Досягається ефективним знеболенням, раціональної інфузійно-трансфу-

зійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Провідним попередженням респіраторного дистресс-синдрома дорослих є апаратна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну.

Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше у перші три доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл/кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл/кг маси тіла пораненого.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами.

Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгер-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).

Рана – пошкодження будь-якої глибини та площі, при якому порушується цілісність механічних та біологічних бар'єрів тіла людини, що відмежовують його від навколишнього середовища. До лікувальних закладів надходять пацієнти з ушкодженнями, які можуть спричинити фактори різної природи. У відповідь на їхній вплив в організмі розвиваються місцеві (зміни безпосередньо в зоні поранення), регіонарні (рефлекторні, судинні) та загальні реакції.

Класифікація

Залежно від механізму, локалізації, характеру ушкодження розрізняють кілька типів ран.

У клінічній практиці рани класифікують з урахуванням цілого ряду ознак:

походження ( , операційні, бойові);
локалізація ушкодження (рани шиї, голови, грудей, живота, кінцівок);
кількість пошкоджень (поодинокі, множинні);
морфологічні особливості (різані, рубані, колоті, забите, скальповані, укушені, змішані);
протяжність та відношення до порожнин тіла (проникні та непроникні, сліпі, дотичні);
вид травмованих тканин (м'які тканини, кістка, з ушкодженням кровоносних судин та нервових стовбурів, внутрішніх органів).

В окрему групу виділяють вогнепальні поранення, які відрізняються особливою тяжкістю перебігу ранового процесу внаслідок впливу на тканини значної кінетичної енергії та ударної хвилі. Для них характерно:

наявність ранового каналу (дефект тканин різної протяжності та напрямки з проникненням у порожнини тіла або без нього, з можливим утворенням сліпих «кишень»);
формування зони первинного травматичного некрозу (ділянка нежиттєздатних тканин, які є сприятливим середовищем для розвитку ранової інфекції);
утворення зони вторинного некрозу (тканини в цій зоні пошкоджені, але їх життєдіяльність може бути відновлена).

Усі рани, незалежно від походження, вважаються забрудненими мікроорганізмами. У той же час слід розрізняти первинне мікробне обсіменіння в момент травми та вторинне, що настає у процесі лікування. Інфікуванню рани сприяють такі фактори:

наявність у ній згустків крові, сторонніх тіл, некротичних тканин;
травматизація тканин під час іммобілізації;
порушення мікроциркуляції;
ослаблення імунітету;
множинні ушкодження;
тяжкі соматичні захворювання;

Якщо імунний захист організму ослаблений і не здатний впоратися з патогенними мікробами, то рана стає інфікованою.

Фази ранового процесу

Протягом ранового процесу виділяють 3 фази, які планомірно змінюють одна одну.

Перша фаза має основу запальний процес. Відразу після травми відбувається пошкодження тканин та розрив судин, що супроводжується:

активацією тромбоцитів;
їх дегрануляцією;
агрегацією та формуванням повноцінного тромбу.

Спочатку судини реагують на пошкодження миттєвим спазмом, який швидко змінюється паралітичним розширенням в області пошкодження. При цьому підвищується проникність судинної стінки та наростає набряк тканин, що досягає максимуму на 3-4 добу. Завдяки цьому відбувається первинне очищення рани, суть якого полягає у видаленні загиблих тканин та згустків крові.

Вже в перші години після впливу шкідливого фактора через стінку судин у рану проникають лейкоцити, трохи пізніше до них приєднуються макрофаги та лімфоцити. Вони фагоцитують мікроби та загиблі тканини. Так продовжується процес очищення рани та утворюється так звана демаркаційна лінія, яка відмежовує життєздатні тканини від пошкоджених.

Через кілька днів після травми починається фаза регенерації. У цей час формується грануляційна тканина. Особливого значення набувають плазматичні клітини та фібробласти, які беруть участь у синтезі білкових молекул та мукополісахаридів. Вони беруть участь у освіті сполучної тканини, що забезпечує загоєння рани. Останнє може здійснюватись двома способами.

Загоєння первинним натягом призводить до утворення м'якого сполучнотканинного рубця. Але воно можливе лише при незначному мікробному обсімені рани та відсутності вогнищ некрозу.
Інфіковані рани гояться вторинним натягом, який стає можливим після очищення ранового дефекту від гнійно-некротичних мас та заповнення його грануляціями. Процес часто ускладнюється формуванням.

Виділені фази характерні всім видів ран, попри їх значні відмінності.

Первинна хірургічна обробка ран

Насамперед слід зупинити кровотечу, потім знезаразити рану, висікти нежиттєздатні тканини і накласти пов'язку, яка запобігатиме інфікуванню.

Запорукою успішного лікування ран вважається своєчасна та радикальна хірургічна обробка. Для усунення безпосередніх наслідків ушкоджень проводиться первинна хірургічна обробка. Вона має такі цели:

запобігання ускладненням гнійного характеру;
створення оптимальних умов процесів загоєння.

Основними етапами первинної хірургічної обробки є:

візуальна ревізія ран;
адекватне знеболювання;
розтин всіх її відділів (має виконуватися досить широко для отримання повного доступу до рани);
видалення сторонніх тіл і нежиттєздатних тканин (шкіру, м'язи, фасції січуть економно, а підшкірну жирову клітковину – широко);
зупинка кровотечі;
адекватне дренування;
відновлення цілісності пошкоджених тканин (кісток, м'язів, сухожиль, судинно-нервових пучків).

При тяжкому стані пацієнта реконструктивні операції можуть виконуватися відстрочено після стабілізації життєво важливих функцій організму.

Заключним етапом хірургічної обробки є накладання швів на шкіру. Причому не завжди це можливо відразу під час операції.

Первинні шви обов'язково накладають при , проникаючих порожнинних пораненнях, ушкодженнях області обличчя, статевих органів, кисті. Також рана може ушиватися у день операції за відсутності мікробного обсіменіння, впевненості хірурга в радикальності втручання та вільному зближенні країв рани.
У день операції можуть накладатися провізорні шви, які затягують не відразу, а за певний час за умови неускладненого перебігу ранового процесу.
Нерідко рана ушивається через кілька діб після операції (первинно відстрочені шви) за відсутності нагноєння.
Вторично-ранні шви накладають на рану, що гранулює, після її очищення (через 1-2 тижні). Якщо рану доводиться ушивати пізніше і її краї рубцово змінені і ригідні, то спочатку січуть грануляції і розтинають рубці, а потім приступають до вшивання (вторинно-пізні шви).

Слід зазначити, що рубець не такий міцний, як неушкоджена шкіра. Він набуває цих властивостей поступово. Тому доцільно використання шовних матеріалів, що повільно розсмоктуються, або стягування країв рани лейкопластирем, що дозволяє попередити розбіжність країв рани і зміну структури рубця.

До якого лікаря звернутися

При будь-якій рані, навіть на перший погляд невеликий, необхідно звернутися до травмпункту. Лікар повинен оцінити ступінь забруднення тканин, призначити антибіотики, а також провести обробку рани.

Висновок

Незважаючи на різні види ран за походженням, глибиною, локалізації принципи їх лікування подібні. При цьому важливо вчасно та в повному обсязі провести первинну хірургічну обробку області ушкодження, що допоможе уникнути ускладнень надалі.

Про те, як правильно обробити рану дитині, розповідає лікар-педіатр Є. О. Комаровський.