Що таке антидепресанти? Такий термін каже сам за себе. Позначає він групу лікарських препаратів, спрямованих на боротьбу з депресією Але область їх застосування набагато ширша, ніж можна зрозуміти з їхньої назви. Крім депресії, вони здатні боротися з відчуттям страху, тривоги та туги, нормалізують апетит та сон, знімають емоційний стан. Деякі з них використовують для боротьби з нічним енурезом та курінням. Крім цього, антидепресанти застосовують як знеболюючий засіб при хронічних болях. Існує велика кількістьпрепаратів, які стосуються антидепресантів, перелік яких постійно збільшується.
Як діють антидепресанти?
Ці препарати впливають на нейромедіаторні системи мозку за допомогою різних механізмів. Нейромедіатори являють собою особливі речовини, які необхідні для передачі різноманітних «відомостей» між нервовими клітинами. Від співвідношення та змісту нейромедіаторів залежить не тільки емоційне тло та настрій людини, а й вся нервова діяльність.
Антидепресанти сприяють нормалізації співвідношень та кількості нейромедіаторів, таким чином усуваючи клінічні проявидепресивний стан. Тому вони надають не замінну дію, а регулюючу, тому всупереч існуючій думці звикання не викликають.
Немає ще такого антидепресанта, який зміг би зробити ефект із першої ж пігулки. Для того, щоб було видно результат, потрібно досить багато часу, що часто призводить до передчасного припинення прийому препарату.
Вибір антидепресанту
Такий препарат є не таким вже й нешкідливим, оскільки має велику кількість протипоказань та побічних ефектів.. Крім того, симптоми депресивного стану можуть свідчити про розвиток тяжкого захворювання, наприклад, пухлини головного мозку, а в результаті безконтрольного прийомуАнтидепресантів ситуація може лише посилитися. Тому призначати ці препарати має лише лікар після встановлення правильного діагнозу.
Особливості застосування
Такі лікарські засоби зазвичай вимагають поступового збільшення дози до тієї, що буде ефективною. Після цього антидепресанти необхідно приймати ще деякий час, а потім починають поступово скасовувати. Завдяки такій схемі лікування можна уникнути побічних ефектів, а також рецидиву захворювання у разі різкого скасування.
Не існує антидепресантів, які мають миттєвий ефект. Не можна позбутися депресії за 1 – 2 дні. Тому препарати призначаються на тривалий час, а результат від їх прийому зазвичай з'являється на другому тижні вживання, а в деяких випадках значно пізніше. Якщо через місяць від початку лікування не буде позитивних зрушень у самопочутті, то ліки замінюють на інше.
Практично всі антидепресанти заборонені при вагітності та під час грудного вигодовування. Вони несумісні із вживанням алкоголю. Крім цього, їх особливістю є раніше прояв активізуючої або седативної дії, ніж безпосередньо антидепресивної. Іноді таку якість беруть за основу під час виборів препарату.
Практично всі антидепресанти викликають такий неприємний побічний ефект, як сексуальна дисфункція. Виявляється вона зниженням статевого потягу, порушенням ерекції, аноргазмією. Таке ускладнення при лікуванні антидепресантами виникає не у всіх, але в будь-якому випадку таке порушення повністю минуще.
Таким чином, антидепресанти повинні бути підібрані індивідуально лікарем, який при цьому враховує різні факторипри виборі певного препарату Далі слід ознайомитися з препаратом, що найбільш застосовується. трициклічним антидепресантом.
Призначення трициклічних антидепресантів
Такий лікарський засіб використовують для лікування наступних захворювань:
- панічні атаки;
- больові симптомирізної етіології;
- мігрень;
- регулярні головні болі;
- обсесивно-компульсивний розлад.
Крім того, вони ефективні при лікуванні розладів сну. Велика популярність цього препарату обумовлена його ефективним впливом на хімічні процеси мозку. Призначають його індивідуально. Особливість застосування трициклічних антидепресантів полягає в тому, що спочатку призначають їх у невеликих дозах, поступово збільшуючи до необхідної концентрації.
Слід пам'ятати, що депресію обов'язково потрібно лікувати. Недолікована патологія здатна через деякий час з'явитися знову, тому що поліпшення не означає лікування. Якщо після лікування у людини трапляється рецидив, то наступний курс терапії повинен бути довшим за попередній.
Трициклічні антидепресанти не всім можуть підійти. Причина цього у тривалості їх дії. Деякі хворі, особливо ті, хто схильний до суїциду, не полегшують після прийому таких препаратів. Крім цього, при передозуванні може настати летальний кінець. Протипоказані вони і за деяких хронічних захворювань.
До трициклічних антидепресантів відносять:
- Лофепрамін;
- Докселін;
- Міансерин;
- Іміпрамін;
- Тразодон.
Хоча ідеальних лікарських препаратів не існує, але саме трициклічні антидепресанти найчастіше досягають стійкого результату.
Ефективність трициклічних антидепресантів
Як свідчить статистика, у семи випадках з десяти при використанні цього препарату спостерігається значне поліпшення стану навіть після нетривалого його прийому. Впливають вони на хворих по-різному, що спричинено індивідуальною особливістю організму. Але в психіатрії існує таке правило: чим важче протікає депресія, тим вища ефективність таких препаратів за умови тривалості їхнього прийому.
Дуже часто трапляється, що хворий приймаючи трициклічні антидепресанти протягом тижня або двох і не бачачи результату, припиняє їх використовувати. Лікарі рекомендують це робити не раніше ніж через 4 – 6 тижнів після початку лікування. Якщо депресивний стан супроводжується головним болем і порушенням сну, то позитивний результат хворий відчує відразу. Нормалізація сну та зниження больового синдрому наступають через тиждень після початку прийому.
Курс лікування та призначення цього лікарського засобу мають бути суворо індивідуальні. Кожен випадок депресії є індивідуальним і потребує тонкої діагностики, глибокого аналізу та обліку особливостей організму, включаючи вік, стать, загальний стан хворого.
Ризики використання трициклічних антидепресантів
Як свідчить медична статистика, у більшості хворих, які лікуються препаратами трициклічної групи, не спостерігаються побічні ефекти або можуть виникнути незначні відхилення, які дуже швидко проходять. Однак варто відзначити такі побічні дії трициклічних антидепресантів:
- запори;
- надмірне потовиділення;
- сухість в роті;
- невелике порушення зору.
Зазвичай після виникнення таких симптомів пацієнти продовжують приймати цей лікарський засіб. У деяких може відзначатися млявість та сонливість. Такі побічні явища самі зникають після 1-2 тижнів лікування трициклічними препаратами. З використанням цього лікарського засобу часто виникає розлад сексуального потягу, порушення еякуляції, нездатність випробувати оргазм.
Звикання до антидепресантів
Існує досить поширена думка, що трициклічні антидепресанти можуть спричинити звикання. Це не так. Такі препарати не відносять до транквілізаторівтому й не сприяють звиканню. Курс лікування припиняють поступово, знижуючи дозу протягом 3 – 4 тижнів.
Неприпустимо різко кидати прийом трициклічних препаратів. Це здатне викликати синдром відміни, яка характеризується дратівливістю, запамороченням, діареєю, порушеннями сну, спазматичними болями в животі і т.д.
Таким чином, антидепресанти – це препарати, що допомагають боротися із депресією. Але, крім цього, вони справляються з емоційною напругою, усувають страх і тривогу, нормалізують сон. Їх не можна приймати без призначення лікаря, оскільки це може викликати серйозні ускладнення.
До цієї групи антидепресантів належать найперші препарати, які мають антидепресивний ефект, які були синтезовані в 50 роках минулого століття. Назву «трициклічні» вони отримали через свою структуру, в основі якої лежить потрійне вуглецеве кільце. До них відносяться іміпрамін, амітриптилін нортриптилін. Трициклічні антидепресанти підвищують у нашому мозку концентрацію таких медіаторів, як серотонін та норепінефрін, за рахунок зменшення поглинання їх нейронами. Дія препаратів цієї групи відрізняється: наприклад, амітриптилін має заспокійливу дію, а іміпрамін, навпаки, стимулюючу дію.
ТЦА діють швидше, ніж інші групи, а в окремих випадках позитивні зміни настрою можуть спостерігатися вже через кілька днів після початку прийому, хоча всі індивідуально та іноді стабільні результати спостерігаються лише через кілька місяців прийому. Оскільки препарати цієї блокують інші медіатори, вони викликають цілу низку небажаних побічних ефектів. Найпоширенішими з них є млявість, сонливість, сухість у роті (85%), запор (30%). Також спостерігається підвищене потовиділення (25%), запаморочення (20%), почастішання серцебиття, зниження потенції, слабкість, нудота, труднощі із сечовипусканням. Можлива поява почуття занепокоєння та тривоги. При прийомі ТЦА можуть виникати проблеми у тих, хто страждає на серцево-судинні захворювання, а також у тих, хто носить контактні лінзи(Звичайно виникає відчуття «піску в очах»).
Ці препарати мають низьку вартість. Передозування ТЦА може призвести до смерті. Часто цей препарат використовується для суїцидальних цілей.
Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО).
ІМАО перешкоджають дії ферменту моноаміоксидази, що міститься у нервових закінченнях. Цей фермент руйнує такі медіатори, як серотонін та норепінефрін, які впливають на наш настрій. Зазвичай ІМАО призначають тим, хто не мав поліпшення після призначення трициклічних антидепресантів. Вони також нерідко призначаються при атиповій депресії - розладі, деякі симптоми якого протилежні типовій депресії (людина багато спить і їсть, почувається гірше не вранці, а вечорами). Крім того, оскільки ІМАО мають стимулюючий, а не заспокійливий ефект, вони кращі, ніж ТЦА, для лікування дистимії – малої депресії. Позитивний ефектнастає через кілька тижнів. Найчастіші побічні ефекти - запаморочення, коливання артеріального тиску, збільшення ваги, розлад сну, зниження потенції, почастішання серцебиття, набряклість пальців.
Відмінністю ІМАО з інших препаратів і те, що з їхньому прийомі годі було вживати деякі продукти харчування. Це досить-таки незвичайний список: витримані сири, сметана, вершки, кефір, дріжджі, кава, копченості, маринади, риба та соєві продукти, червоне вино, пиво, бобові, квашена та маринована капуста, стиглий інжир, шоколад, печінка. Також існує цілий ряд лікарських засобів, що не поєднуються з ІМАО. У зв'язку з цим цей клас антидепресантів слід призначати з особливою обережністю. Також терапія іншими антидепресантами повинна починатися не раніше ніж через два тижні після відміни МАО.
Ніаламід (нуредал).Інгібітор МАО незворотної дії. У Наразівикористовується рідко. «Малий» антидепрссант з вираженою стимулюючою дією. Використовується при неглибоких депресіях з млявістю, стомлюваністю, ангедонією, загальмованістю. У зв'язку з наявністю аналгетичного ефекту застосовується також для лікування больових синдромів при невралгіях.
Пірліндол (піразідол). Моклобемід (аурорикс).
Антидепресанти - СІЗЗС.
Так називають клас антидепресантів, що став популярним завдяки меншій кількості побічних ефектів, порівняно з препаратами двох інших попередніх груп. Але СІОЗС має недолік – висока ціна.
Дія цих препаратів ґрунтується на збільшенні постачання мозку медіатором – серотоніном, що регулює наш настрій. СІЗОС отримали свою назву у зв'язку з механізмом дії – вони блокують зворотне захоплення серотоніну в синапсі, у результаті концентрація цього медіатора збільшується. Інгібітори впливають на серотонін, не торкаючись інших медіаторів, а тому майже не викликають побічних впливів. У цю групу входять флуоксетин, пароксетин, флувоксамін та сертралін (золофт). При прийомі СІЗЗС люди навпаки трохи втрачають у вазі. Призначають тому при переїданні, нав'язливих станах. Їх не рекомендують при біполярній депресії, оскільки вони можуть викликати маніакальні стани, а також людям з хворою на печінку, оскільки біохімічні перетворення СІОЗС відбуваються саме в печінці.
Побічні ефекти: неспокій, безсоння, головний біль, нудота, пронос.
Існують інші антидепресанти. Це бупропіон (велбутрин), тразодон та венлафаксин, ремерон.
Анксіолітики (транквілізатори) та снодійні засоби.
Анксіолітики - велика група лікарських засобів, головним фармакологічним ефектомяких є здатність усувати тривогу.
Інші ефекти:
Ø Седативний
Ø Снодійний
Ø Міорелаксуючий
Ø Антифобічний
Ø Вегетостабілізуючий
Ø Протисудомний.
У зв'язку з чим використовують при розладах сну, залежно від ПАР, епілепсії та інших судомних станах, ряді неврологічних захворювань, а також багатьох соматичних та психосоматичних розладах, особливо при ішемічної хворобисерця, гіпертонічної хвороби, виразкової хвороби, бронхіальній астмі та багатьох інших. Крім того, вони використовуються хірургами як засоби для премедикації.
За хімічною структурою анксіолітики поділяються на дві великі групи:
v Бензодіазепіни , до яких відноситься більшість використовуваних сьогодні в медичної практикитранквілізаторів;
v Небензодіазепінові похідні- бушпірон, оксидин, фенібут та ін.
За своєю силою, тобто ступенем вираженості седативного та протитривожного ефектів, ці препарати умовно поділяються на:
§ Сільні, до яких відносяться, зокрема клоназепам, альпрозолам, феназепам, тріазолам, естазолів.
§ Середньої сили –наприклад, діазепам, транксен, лоразепам, хлордіазепоксид.
§ Слабкі –наприклад, оксазепам, медазепам, оксилидин та інші.
Зрештою, ще одна дуже важлива характеристика цієї групи препаратів – середній період напіввиведення, у зв'язку з чим вони поділяються на:
· Коротко живуть або препарати з коротким періодом напіввиведення (умовна межа 24 години і менше), наприклад, альпразолам, триазолам, естазолам, лоразепам, грандаксин, медазепам, феназепам, оксазепам.
· Довго живі, або препарати з тривалим періодом напіввиведення - наприклад, клоназепам, клоразепат, діазепам, нітразепам та ін.
Правила призначення транквілізаторів:
1. Лікування починають з якомога нижчих доз з поступовим підвищенням, так само поступово повинні знижуватися дози при закінченні терапії; пацієнт повинен бути заздалегідь попереджений про побічні ефекти, особливо в перші дні прийому (м'язова релаксація, млявість, сповільненість реакції, складність уваги).
2. Щоб уникнути небезпеки формування залежності, рецепт потрібно виписувати на невелику кількість препарату і лікар повинен оглядати пацієнта не рідше, ніж раз на 2 тижні.
3. Якщо необхідний тривалий курс (2-3 міс. і більше), наприклад при ГТР, препарати та їх дози повинні змінюватися, неприпустимо монотонне призначення препарату в незмінно високій дозі більше 3-4 тижнів; переважно препарати з тривалим періодом напіввиведення.
4. Важливим є постійний контроль за тим, щоб не пропустити перші ознаки розвитку зловживання та залежності від препарату.
5. Постійно пам'ятати, що транквілізатори аж ніяк не панацея, а лише один із методів лікування тривожних розладіві використовувати лише там, де немедикаментозні способи лікування не дали результату.
Антидепресанти
Головним свідченням призначення антидепресантів є стійке зниження настрою (депресія) різної етіології. У цю групу включені кошти, що суттєво відрізняються як за хімічною будовою, так і за механізмами дії (табл. 15.3). У психофармакологічних дослідженнях дію антидепресантів пов'язують із потенціюванням моноамінових медіаторних систем (переважно норадреналінової та серотонінової). Однак, можливо, ефект
Таблиця 15.3. Основні класи антидепресантів
пояснюється глибшою адаптаційною перебудовою рецепторних систем, оскільки ефект будь-якого антидепресанту розвивається відносно повільно (не раніше ніж через 10-15 днів від початку лікування). Короткочасну антидепресивну дію мають також деякі психостимулятори (фенамін, сіднофен) і L-триптофан (попередник серотоніну).
Трициклічні антидепресанти (ТЦА) в даний час найчастіше застосовують для лікування депресії. За хімічною будовою вони близькі до фенотіазинів. Найбільш потужними препаратами є амітриптилін та іміпрамін (меліпрамін). Антидепресивна дія цих засобів розвивається відносно повільно, підвищення настрою та зникнення ідей самозвинувачення спостерігаються приблизно через 10-14 днів від початку лікування. У перші дні після прийому більш виражені додаткові ефекти. Зокрема, для амітриптиліну характерний виражений седативний, протитривожний, снодійний, а для меліпраміну - активізуючий ефект, що розгальмовує (табл. 15.4). Одночасно розвивається М-холінолітичний ефект, що виявляється сухістю у роті, іноді порушенням акомодації, запором, затримкою сечовипускання. Нерідко спостерігаються збільшення маси тіла, зниження чи підвищення артеріального тиску. Небезпечними ускладненнямипри застосуванні ТЦА є порушення серцевого ритму, раптова зупинкасерця. Ці побічні ефекти обмежують їх прийом особам старше 40 років (особливо при ішемічній хворобі серця, закритокутовій глаукомі, аденомі передміхурової залози). Виняток становлять азафен та герфонал, застосування яких вважається досить безпечним у будь-якому віці. Велика схожістьклінічного ефекту з дією ТЦА виявляється у лудіомілу (мапротилін) та седативного антидепресанту міансерину (леривон). У випадках резистентності до ТЦА вони можуть виявитися ефективнішими.
Таблиця 15.4. Виразність седативного та психостимулюючого ефектів у препаратів з антидепресивною дією
Седативні
Збалансовані
Стимулюючі
Фторацизін
Лудіоміл
Необоротні інгібітори
Герфонал
Доксепін
Амітріптілін
Сіднофен
Міансерин
Піразидол
Аурорикс
Амоксапін
Кломіпрамін
Велбутрін
Венлафаксін
Флюоксетин
Тразодон
Дезіпрамін
Нортриптілін
Опіпрамол
Меліпрамін Цефедрін Бефол Інказан Гептрал
Неселективні незворотні інгібітори МАО були відкриті у зв'язку із синтезом протитуберкульозних препаратів із групи фтивазиду. У Росії її застосовується лише ніаламід (ну-редал). Препарат має сильну активізуючу дію. Антидепресивний ефект можна порівняти за силою з трициклічними антидепресантами, але розвивається дещо швидше. Застосування препарату обмежене через значну токсичність, спричинену інгібуванням детоксикуючих ферментів печінки, а також несумісністю з більшістю психотропних засобів (трициклічними антидепресантами, резерпіном, адреналіном, психостимуляторами, деякими нейролептиками) та харчовими продуктами, що містять тірамін (сир, бобові, копченості, шоколад та ін). Несумісність зберігається до 2 тижнів після відміни ніаламіду і проявляється нападами гіпертензії, що супроводжується страхом, іноді порушенням серцевого ритму.
Чотирициклічні антидепресанти (піразидол) та інші селективні інгібітори МАО (бефол) є безпечними антидепресантамиз мінімальною кількістю побічних ефектів та вдалим (психогармонізуючим) поєднанням протитривожного та активізуючого впливу. Поєднуються з будь-якими психотропними засобами, що застосовуються у хворих будь-якого віку. Однак їхня антидепресивна активність значно нижча, ніж у трициклічних антидепресантів.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флюоксетин, сертралін, паксил) є відносно новими засобами. Їх ефективність можна порівняти з дією трициклічних антидепресантів: зникнення ознак депресії починається через 2-3 тижні після початку лікування. Побічні ефекти обмежуються сухістю у роті, іноді нудотою, запамороченням. Застосовуються у хворих будь-якого віку. До особливих ефектів слід віднести пригнічення апетиту (що використовується при лікуванні ожиріння). Важливими перевагами цієї групи засобів є простота у вживанні (у більшості випадків для максимального ефекту досить одноразового прийому 1 або 2 таблеток на день) та напрочуд низька токсичність (відомі випадки прийому 100-кратної дози препарату без ризику для життя). Несумісні з незворотними інгібіторами МАО.
В останні роки антидепресанти все частіше застосовують для лікування нав'язливих страхівта панічних атак. Особливо ефективні щодо нападів тривоги селективні інгібітори захоплення серотоніну та кломіпрамін (анафраніл).
Використання для лікування депресії засобів з вираженим стимулюючим ефектом може призводити до посилення тривоги та підвищення ризику суїциду. Застосування антидепресантів у хворих з галюцинаторно-маячною симптоматикою пов'язане з небезпекою загострення психозу і тому має проводитися обережно, у поєднанні із застосуванням нейролептиків.
Транквілізатори (анксіолітики)
Під транквілізуючим (анксіолітичним) ефектом розуміють здатність цієї групи препаратів ефективно усунути тривогу, внутрішню напругу, занепокоєння. Хоча цей ефект може полегшувати засипання, проте він не повинен розглядатися як синонім. снодійної діїоскільки заспокоєння хворих не завжди супроводжується сонливістю - іноді, навпаки, підвищується активність.
Точкою застосування транквілізаторів в даний час вважають хлор-іонний рецепторний комплекс, що складається з ГАМК-рецептора, бензодіазепінового рецептора та хлорного каналу. Хоча головними представниками транквілізаторів є бензодіазепіни, будь-які засоби, що впливають на хлор-іонний комплекс (ГАМКергічні, барбітурати та інші), можуть розглядатися як транквілізатори. Високовиборча тропність транквілізаторів до бензодіазепінових рецепторів визначає, з одного боку, малу кількість побічних ефектів, з іншого боку, досить вузький спектр психотропної активності. Транквілізатори в якості основного засобу можуть застосовуватися тільки за м'яких. невротичних розладах. Вони широко використовуються здоровими людьми при виникненні ситуаційно обумовленого хвилювання та напруження. Для усунення гострого психозу (наприклад, при шизофренії) транквілізатори неефективні - переважно призначення нейролептиків.
Хоча на практиці доводиться враховувати деякі особливості спектра дії кожного з препаратів (табл. 15.5), ефекти різних транквілізаторів характеризуються значною схожістю, і в більшості випадків заміна одного препарату іншим адекватною дозою не призводить до істотної зміни стану.
При призначенні анксіолітичного засобу часто доводиться враховувати його фармакокінетичні особливості (швидкість всмоктування, період напіввиведення, ліпофільність). Ефект більшості препаратів розвивається швидко (при внутрішньовенне введеннянегайно, при пероральному прийомі через 30-40 хв), прискорити дію препарату можна, розчинивши його в теплій водіабо прийнявши таблетку під язик. Найбільш тривалою дією мають кетозаміщені
бензодіазепіни (табл. 15.6) – радедорм, еленіум, сибазон, флуразепам. Після їх застосування хворі можуть тривалий час відчувати сонливість, млявість, запаморочення, атаксію, порушення пам'яті. У пацієнтів похилого віку зазвичай спостерігається уповільнення виведення бензодіазепінів з організму, можливе виникнення явищ кумуляції. У цьому випадку легше переносяться гідроксизамішані бензодіазепіни (оксазепам, лоразепам). Ще більш швидким і короткочасним ефектом відрізняються триазолові похідні (алпразол, триазол) і новий снодійний засіб імован. Застосування сильних транквілізаторів денний часпов'язане із погіршенням працездатності, тому виділяють групу «денних»
Таблиця 15.5. Основні класи транквілізаторів
Таблиця 15.6. Хімічна будовабензодіазепінів
похідні
З-Гідрокси-
похідні
Тріазолові та
імідазолові
похідні
Хлордіазепоксид
Оксазепам
Алпразолам
Діазепам
Лоразепам
Тріазолам
Флуразепам
Темазепам
Естазолам
Нітразепам
Бротизолам
Рогіпнол
Мідазолам
Феназепам
Клоразепат
транквілізаторів, седативний ефект яких виражений значно слабше (нозепам, клоразепат, мебікар) або навіть поєднується з легким ефектом, що активізує (мезапам, триоксазин, грандаксин). При вираженій тривозі слід вибирати найпотужніші препарати (алпразолам, феназе-пам, лоразепам, діазепам).
Транквілізатори малотоксичні, добре поєднуються з більшістю лікарських засобів, їх побічні ефекти нечисленні. Міорелаксуючий ефект особливо виражений у осіб похилого віку, у зв'язку з чим дозування має бути тим нижчим, чим старше хворий. При міастенії бензодіазепіни не призначають. З іншого боку, міорелаксуюча дія може бути використана при хворобливих спазмах м'язів (остеохондроз, головні болі). Вживання будь-якого транквілізатора погіршує гостроту реакції і неприпустимо при керуванні транспортом. При тривалому (більше 2 місяців) вживанні транквілізаторів можливе формування залежності (особливо при вживанні діазепаму, феназепаму, нітразепаму).
Багато бензодіазепінів мають протисудомну дію (нітразепам, феназепам, діазепам), проте виражений седативний ефект цих препаратів перешкоджає їх широкому застосуванню для лікування епілепсії. Для ефективної та безпечної профілактики епілептичних нападівчастіше використовуються засоби з тривалою дією, позбавлені вираженого седативного ефекту(клоназепам, клоразепат, клобазам).
Транквілізуючий ефект виявляється у багатьох засобів, що застосовуються в соматичній медицині та діють на інші медіаторні системи, – у гіпотензивних засобів (оксилидин), антигістамінних препаратів (атаракс, димедрол, донорміл), деяких М-холінолітичних засобів (амізил). Бушпірон є першим представником нового класу транквілізаторів, дія яких, ймовірно, пов'язана із серотонінергічними рецепторами. Його ефект розвивається поступово (через 1-3 тижні після призначення), немає міорелаксуючої та ейфоризуючої дії, він не викликає залежності.
Психостимулятори
До цієї групи відносять засоби різної хімічної будови, що викликають активізацію, підвищення працездатності, частіше за рахунок вивільнення медіаторів, що є в депо. Першим введеним у практику препаратом був фенамін (амфетамін), однак у зв'язку з вираженою схильністю викликати залежність фенамін у Росії був включений до списку наркотиків (див. розділ 18.2.4). В даний час найчастіше застосовується сіднокарб, інші препарати цієї групи - сіднофен, кофеїн. У психіатрії психостимулятори застосовують дуже обмежено. Показаннями є м'які депресивні стани та апатико-абулічні стани при шизофренії. Антидепресивний ефект психостимуляторів короткочасний. Після кожного застосування препарату потрібно повноцінний відпочинокдля відновлення сил - інакше підвищується толерантність з подальшим формуванням залежності. Психостимулятори (фенамін, фепранон) знижують апетит. До побічних ефектів відносяться безсоння, посилення тривоги та занепокоєння, загострення психозу у хворих з маренням та галюцинаціями.
29. Нормотиміки та антиманіакальні препарати.
Найбільш важлива властивість цієї групи препаратів – здатність згладжувати, усувати та попереджати патологічні коливання настрою (нормотимічну дію), а також усунути стан гіпоманії та манії, у зв'язку з чим дані препарати використовуються для профілактики фаз БАР та шизоафективного розладу, а також – терапії маніакальних . Для появи профілактичного ефекту цих препаратів їх необхідно приймати тривалий час – 1-1,5 роки та більше.
До цієї групи належать карбонат та інші солі літію, а також карбамазепін, препарати вальпроєвої кислоти, ламотриджин та ін.
Карбонат літію.Має виражену антиманіакальну дію, а також чіткий профілактичний ефект при фазно протікаючих афективних і шизоафективних психозах. Період напіввиведення – у середньому 22-32 год.
Методика лікування та дози: 300-600 мг на добу на 2-3 прийоми. Потім визначається вміст літію в плазмі крові та залежно від результату підбирається подальша доза. При усуненні маніакальних станів концентрація літію в плазмі повинна становити 0,6-1,2 ммоль/л - більше високі концентраціїтоксичні та небезпечні, а при дозі нижче 0,4 лікувального ефекту не настає. Дози необхідні для цього 600-900-1200 мг на добу. Визначення на початку терапії при підвищенні дози повторюють 1-2 рази на тиждень, при досягненні потрібної концентрації – щотижня, надалі – 1 раз на місяць. Необхідно періодично перевіряти функції нирок (двічі на рік загальний аналіз сечі та вміст сечовини у крові).
Побічні ефекти: легкий тремор, поліурія, полідипсія, деяке підвищення маси тіла, млявість, особливо на початку терапії. Поява блювоти, сонливості, м'язової слабкості, великого тремору говорить про інтоксикацію і вимагає припинення терапії.
Карбамазепін (фінлепсин, тегретол).Добре відомий протиепілептичний препарат. Крім протисудомної активності має також антиманіакальний і профілактичною дією, у зв'язку з чим використовується для усунення станів манії і для підтримуючого лікування при афективних і шизоафективних розладів. Антиманіакальний ефект розвивається через 7-10 днів з початку лікування. Виявляє профілактичний ефект приблизно в 70-80% випадків. Антидепресивної дії не чинить.
Дози: при купіруванні манії початкова доза 400 мг, середня 600-800 мг внутрішньо на добу в 2-3 прийоми після їди; при профілактичній терапії прийом починають з 200 мг на добу, потім дозу підвищують на 100 мг кожні 4-5 днів до добової дози від 400 до 1000 мг на добу у 3 прийоми залежно від переносимості. Найчастіше доза при підтримуючому лікуванні становить 400-600 мг на добу. Критерієм того, що правильна доза досягнута, є виникнення у пацієнта дуже легкої сонливості, м'язової розслабленості на короткі періоди після прийому препарату, якщо це більш виражено, то дозу препарату слід знизити.
Побічні ефекти: сонливість, млявість, складність концентрації уваги, м'язова слабкість, нудота, запаморочення, невпевненість при ходьбі, зрідка гепатити та зміни картини крові.
Депакін (депакін-хроно, конвульсофін, ковулекс).Вальпроєва кислота або її солі - вальпроат натрію, вальпроат кальцію та ін При прийомі внутрішньо в тонкому кишечнику з вальпроатів утворюється вальпроєва кислота, яка і є діючою речовиною. Антиманіакальний ефект розвивається через 5-7 днів з початку прийому. Прямої антидепресивної дії не чинить.
Дози: призначається після їди, починаючи з 150-300 мг на добу в 2 або 3 прийоми з поступовим підвищенням дози на 150-300 мг кожні 2-3 дні. Звичайні дози для профілактики - від 600 до 1200 мг на добу, дози для лікування манії дещо вищі (800-1800 мг на добу).
Побічні ефекти: нудота, блювання, зрідка випадання волосся, тромбоцитопенія. Сонливості, м'язової слабкості зазвичай викликають.
Ламотриджин (Ламіктал).Механізму дії пов'язаний із блокуванням натрієвих та кальцієвих каналів нейронів та інгібуванням зайвої кількості глутамату. Використовується у профілактичному лікуванні БАР, особливо при переважанні депресивних фаз.
Побічні ефекти: сонливість, головний біль, тремор, висипання на шкірі.
Дози: від 100 до 300-400 мг на добу в 1 або 2 прийоми залежно від профілактичного ефекту.
До останнього часу ця група включала лише солі літію (карбонат або оксибутират). Спочатку запропоновані для лікування манії солі літію все частіше використовуються для профілактики як маніакальних, так і депресивних фаз при МДП та шизофренії. Недоліком цих засобів є мінімальна терапевтична широта. При передозуванні швидко розвиваються поліурія, тремор рук, диспепсія, неприємний смаку роті, сонливість, головний біль, порушення функції щитовидної залози. Тому дозу літію слід щотижня контролювати, визначаючи його вміст у плазмі. Зазвичай для профілактики афективних фаз достатньо 0,6-0,9 ммоль/л. Для лікування гострої манії можна підвищити концентрацію до 1,2 ммоль/л, проте для лікування манії в останні роки все частіше застосовують нейролептики (гапопері-дол). При прийомі літію слід суворо стежити за прийомом солі та рідини, а також за діурезом, щоб уникнути небажаних коливань концентрації препарату.
Дія, подібна до дії літію, кілька років тому була виявлена у деяких протисудомних препаратів - карбамазепіну (тегретол, фінлепсин) і солей вальпроєвої кислоти (депакін, конвулекс). Ці препарати мають більшу терапевтичну широту, мають седативну дію, проте їх ефективність у порівнянні з літієм дискутується.
Ноотропи.
Ноотропи (синонім: нейрометаболічні стимулятори, церебропротектори) - це група лікарських засобів, що покращують мозковий метаболізм, вищі функції мозку (пам'ять, навчання, мислення) та підвищують стійкість нервової системидо впливу агресивних факторівдовкілля (шок, інтоксикація, травма, інфекція).
Під впливом терапії цими препаратами покращується пам'ять, підвищується працездатність, прискорюються процеси навчання, підвищується рівень неспання, зменшується психічна та фізична астенія, послаблюється екстрапірамідна та неврологічна симптоматика.
Використовуються в терапії багатьох органічних та симптоматичних. психічних розладівмозку травматичної, судинної, інфекційної та токсичної природи.
Протипоказань та ускладнень лікування для цієї групи препаратів немає. Можуть дратівливість, порушення сну, диспепсичні розлади (нудота, біль в епігастрії, проноси в осіб, які тривало застосовують пірацетам.
На читання 9 хв. Опубліковано 16.08.2019
Трициклічні антидепресанти (ТЦА) були розроблені у 1950-х роках як спосіб лікування депресії за допомогою хімічних сполук. Ці препарати відомі своєю специфічною хімічною структурою, що складається із трьох кілець атомів, тому їх називають трициклічними. Трицикліки були розроблені після того, як дослідники почали вивчати похідні першого типового антипсихотичного препаратуТоразін (Аміназін). Експерименти призвели до розробки першого трициклічного антидепресанту Іміпрамін.
Спочатку Іміпрамін не призначався для лікування депресивних симптомів, але викликав манію. Це навело дослідників на думку, що він може мати деякі антидепресивні ефекти. При тестуванні було встановлено, що Іміпрамін дає сильну антидепресивну відповідь серед людей із депресією. Це спричинило виробництво нового класу антидепресантних препаратів — Трициклічні антидепресанти (ТЦА).
ТЦА стали широко застосовуватися для лікування депресії та вважалися дуже ефективними. У ті часи, коли схвалено ТЦА, вони розглядалися як варіант лікування першої лінії. У наші дні вони використовуються для лікування депресії, але розглядаються як препарати другої лінії. Після і.
Багато хто вважає їх високоефективними, але лікарі та пацієнти віддають перевагу новим лікам, оскільки вони мають менше побічних ефектів і вважаються більш безпечними. ТЦА зазвичай призначаються як альтернатива лікування перед застосуванням.
Трициклічні антидепресанти список
Нижче наведено кілька списків ТЦА, згрупованих за принципом їхнього функціонування. Хоча деякі ТЦА однаково впливають і , інші переважно впливають однією з них. Крім того, є й інші, які не впливають на жоден з нейротрансмітерів. Вони перераховані як "атипові" ТЦА.
Збалансовані ТЦА: Серотонін та Норадреналін
Нижче наведено список трициклічних антидепресантів, які впливають на серотонін та норадреналін однаковою мірою.
Амітриптілін (Амізол, Елівел). Це найчастіше використовуваний ТЦА. Створено компанією Merck у 1961 році. Крім впливу на , він також впливає на рецептори Альфа-1 та ацетилхолінові рецептори.
Амітриптилоксид (Аміоксид, Амбівалон, Еквілібрин). Амітриптілоксид з'явився в Європі у 1970-х роках. Він діє подібно до Амітриптиліну, оскільки є його метаболітом. Однак, він працює швидше та з меншою кількістю побічних ефектів.
Бутріптілін (Евадін). Бутриптілін з'явився у Європі 1974 року. Він дуже схожий на Амітриптілін, але має значно менше побічних ефектів та протипоказань. Він діє як потужний антигістамінний та антихолінергічний препарат, а також є помірним агоністом рецептора Alpha-1 та рецептора 5-HT2. На серотонін він впливає дуже мало.
Досулепін (Протіаден). Використовується головним чином в Австралії, Новій Зеландії та Південній Африці. Крім впливу на серотонін і норадреналін, він також має антихолінергічні та антигістамінні властивості і блокує рецептор Альфа-1.
Доксепін (Сінекван, Спектра). Використовується в усьому світі для лікування великої депресії, тривожні розлади і безсоння. Він також вважається препаратом, який можна використовувати для лікування кропив'янки та сильної сверблячки.
Мелітрацен (Адаптол). Використовується у всій Європі та Японії для лікування депресивних та тривожних розладів. Метод дії аналогічний препаратам Іміпрамін та Амітриптілін. Працює швидше і має менші побічні ефекти.
Нітроксазепін (Сінтаміл). Продавався в Індії для лікування депресії у 1982 році. Як і багато інших ТЦА, він також може бути використаний для лікування дитячих нічних нетримань. Аналогічний препарату Іміпрамін, але має менше побічних ефектів (зокрема антихолінергічних).
Ноксиптилін (Агедал, Елронон). Поєднує в собі Ноксиптилін та Дібензоксин. Спочатку він був випущений у 1970-х роках у Європі та вважався одним із найефективніших ТЦА.
Пропізепін (Вагран). Випущений у Франції у 1970-х роках. Документів щодо фармакології цього препарату випущено не так багато.
Трициклічні антидепресанти, що впливають на серотонін
Нижче наведено список ТЦА, які збільшують серотонін значною мірою порівняно з норадреналіном.
Кломіпрамін (Анафраніл, Клофраніл). Розроблений у 1960-х роках та є похідним від першого ТЦА Іміпрамін. Він перешкоджає зворотному захопленню серотоніну в 200 разів більше ніж норадреналіну. На додаток до цього він також діє як антагоніст на рецепторі H1-гістаміну, адренергічному рецепторі Альфа-1 та різних рецепторах ацетилхоліну.
Діметакрин (Істоніл). Використовується для лікування великої депресії у всій Європі. Раніше він використовувався у Японії. Має меншу ефективність порівняно з Имипрамином. Рідко застосовується через вплив на печінку.
Іміпрамін (Депринол, Тофраніл, Імізін). Це перший виявлений ТЦА, який застосовується з 1950-х років. Використовується для лікування депресії, але в деяких випадках призначається при нічному нетриманні через його здатність зменшувати дельта-хвилі мозку під час сну. Хоча цей препарат має дуже сильними властивостямиінгібування зворотного захоплення серотоніну, він впливає на ряд інших нейротрансмітерів, включаючи: норадреналін, (невеликою мірою на рецептори D1 і D2), ацетилхолін (антихолінергічний), адреналін (антагоніст) і гістамін (антагоніст).
Іміпраміноксид (Елепсин). Створений у 1960-х роках та використовується в Європі. Крім впливу на серотонін, він також впливає на адреналін, гістамін та ацетилхолінові рецептори як антагоніст. Діє аналогічно Іміпраміну у зв'язку з тим, що метаболіт і має схожу структуру. Однак, Іміпраміноксид працює швидше та з меншою кількістю побічних ефектів.
Піпофезін (Азафен). Схвалений для лікування депресії у 1960-х роках та використовується в Росії. Цей препарат також має антигістамінні властивості через те, що багато хто відчуває седативну дію як побічний ефект. Крім того, він має антихолінергічну та адренергічну дію.
Трициклічні антидепресанти, що впливають на норадреналін
Це ТЦА, які більше впливають на норадреналіну, ніж на серотонін. Багато хто з них є більш стимулюючими, що також може посилити тривогу. Вони підійдуть для людей із нижчим рівнем емоційного збудження.
Демексіптилін (Депарон, Тіноран). Застосовується у Франції. Діє аналогічно до більш широко документованого препарату Дезипрамін.
Дезіпрамін (Норпрамін, Петиліл). Використовується для лікування великої депресії, але був визнаний корисним для лікування нейропатичного болю та при деяких симптомах СДВГ. Дезіпрамін пов'язаний з підвищеним ризикомрозвитку раку молочної залози у жінок і вважається генотоксичним. У його складі міститься активний метаболіт препарату Іміпрамін.
Дібензепін (Новеріл). Доступний тільки в європейських країнах. Діє в першу чергу як інгібітор зворотного захоплення норадреналіну, але також має значні антигістамінні властивості. Вважається, що він схожий на Іміпрамін, але з меншою кількістю побічних ефектів та аналогічним ступенем ефективності.
Лофепрамін (Гаманіл). Запроваджено 1983 року. Є відносно слабким антагоністом рецепторів ацетилхоліну. Вважається, що він менш заспокійливий і безпечніший, ніж інші ТЦА.
Метапрамін (Продастен). З'явився у Франції у середині 1980-х років. Має незначний вплив як антагоніст рецепторів NMDA. Цей препарат діє як аналгетик, тому деякі лікарі можуть прописати його для знеболювання. Він не має антихолінергічних властивостей, як інші TЦA.
Нортріптілін (Памелор). Це друге покоління TCA, яке використовується при депресії, а іноді і при дитячому нічному нетриманні. Завдяки своїм стимулюючим властивостям іноді використовується для лікування хронічної втоми, нейропатичного болю та СДВГ.
Протріптілін (Вівактіл). Використовується для лікування депресії, а також СДВГ. Цей препарат відомий своєю стимулюючою дією і, як правило, сприяє бадьорості, тому в деяких випадках використовується при нарколепсії.
Атипові трициклічні антидепресанти
Атипові ТЦА працюють інакше, ніж більшість, і мають унікальними властивостями. На відміну від інших ТЦА, які фокусуються переважно на норадреналіні, серотоніні або їх комбінації, ці препарати можуть впливати на рецептори 5-HT2, дофамін, рецептори Сигма-1 або рецептори глутаматів.
Амінептін (Сурвектор). Розроблений у 1960-х роках та схвалений у 1978 році у Франції. У зв'язку з його ейфоричним стимулюючим дією люди почали використовувати його для розваги та зловживати ним. 1999 року, після появи повідомлень про пошкодження печінки, препарат було вилучено з продажу.
Іпріндол (Прондол, Галатур, Тертран). Використовується у Європі з 1967 року. Діє в першу чергу як антагоніст рецепторів 5-HT2 з мінімальним впливом на серотонін та норадреналін.
Опіпрамол (Прамолон, Інсідон). Використовується в різних європейських країнах для лікування тривожних розладів, а також депресій у зв'язку з його сильною анксіолітичною та транквілізуючою дією. Опіпрамол діє в першу чергу як агоніст рецепторів Сигма-1 та меншою мірою як агоніст рецепторів Сигма-2. Порівняно з СІОЗС та СІОЗСН, даний препаратмає меншу кількість побічних ефектів.
Квінупрамін (Кінупріл, Адепрім). Використовується у Європі. Діє насамперед як антагоніст рецепторів ацетилхоліну, а також як антагоніст гістамінів на рецепторі H1. Впливає на рецептор 5-HT2 як помірний антагоніст.
Тіанептін (Коаксіл, Стаблон). Розроблений у 1960-х роках та використовується для лікування депресії, але в деяких випадках призначається для лікування синдрому подразненого кишечника. Тіанептин впливає як активність глутаматних рецепторів AMPA і NMDA, і на . Дослідники також відзначили, що він функціонує як агоніст на мю-і на дельта-опіоїдному рецепторі.
Триміпрамін (Герфонал, Сурмонтіл). Використовується для лікування депресії як антагоніста рецепторів 5-HT2 та антагоніста рецепторів Н1. Він відомий своєю дуже заспокійливою дією, і в деяких випадках препарат добре підходить для лікування безсоння і тривоги. Він вважається унікальним у тому, що це єдині ліки, які не впливають на стадії сну.
Висновок
Зараз обговорюється питання про те, чи заслуговують трициклічні антидепресанти класифікації як лікування депресії другої лінії. Вважається, що СІОЗС, СІОЗСН та нові атипові антидепресанти є найбільш безпечними, дають найменшу кількість побічних ефектів та більш ефективні, ніж ТЦА. Однак багато людей не реагують на ці класи препаратів і для них трициклічний клас може бути ідеальним варіантом.
Існують деякі свідчення того, що трицикліки можуть краще лікувати людей, які мають значні меланхолійні особливості, пов'язані з депресією. Клас трициклічні антидепресанти часто тестується тільки тоді, коли пацієнт не відчув жодного поліпшення депресивних симптомів від нових класів ліків. Якщо припустити, що людина може переносити початкові побічні ефекти, ТЦА можуть бути дуже ефективними як антидепресанти.
Слід зазначити, що ці препарати іноді також використовуються при станах, відмінних від депресії, наприклад: СДВГ, хронічний біль, безсоння та нічний енурез.
Загальномедична значимість проблеми депресій визначаться широкою поширеністю депресивних розладів у загальній популяції, тенденцією до затяжного перебігу та хроніфікації, високим суїцидальним ризиком. Збільшення числа хворих з депресивними порушеннями все більше впливає на соціально-психологічні та економічні аспекти життя та здоров'я суспільства.
За даними клініко-епідеміологічних досліджень, депресивні стани спостерігаються у 20-40 % хворих у загальній медичній практиці. Супутні депресивні розлади надають несприятливий вплив на перебіг та прогноз соматичних захворювань.
Розпізнавання депресій у загальномедичній практиці найчастіше утруднено через атиповість клінічної картини та "маскування" проявів депресії під соматичну патологію. У зв'язку з цим багато хворих тривалий час не потрапляють у поле зору лікарів психіатрів, не отримують кваліфікованої медичної допомоги. Первинне звернення пацієнта з депресією до лікаря загальної практики є скоріше правилом, ніж винятком.
Терапія антидепресантами є основним методом лікування депресивних станів. Поруч із підставою призначення антидепресантів пацієнтам загальномедичної мережі є широке коло тривожно-фобических, обсессивно-компульсивных і соматоформних психічних розладів.
Антидепресанти (тимоаналептики) - лікарські засоби, що нормалізують змінений депресивний ефект, що сприяють редукції зумовлених депресією ідеаторних, рухових та сомато-вегетативних розладів. В основі клінічного ефекту сучасних антидепресантів лежить корекція функцій серотонінергічної та норадренергічної систем головного мозку.
У спектрі психотропної активності антидепресантів поряд з власне тимоаналептичною (антидепресивною) дією виділяють стимулюючий, седативний та анксіолітичний ефекти. Стимулюючий ефект реалізується в активізації психічної діяльності, редукції моторної та ідеаторної загальмованості Анксіолітичний ефект проявляється редукцією емоційного напруження, тривоги, страху. Седативна дія виявляється у гальмуванні психічної діяльності та моторики. При виборі препарату поряд із спектром психотропної активності необхідно враховувати соматорегулюючі ефекти антидепресантів/табл. 1/.
Таблиця 1
Соматорегулюючі ефекти антидепресантів
| Клінічний ефект | Препарати |
Антиноцептивний (здатність підвищувати поріг больової чутливості) | ТЦА (амітриптилін, кломіпрамін та ін); СІОЗС (флуоксетин, циталопрам, серталін та ін) |
Противиразковий (сприяє загоєнню виразки) | |
Антибулімічний (послаблення апетиту та нормалізація харчової поведінки); Антианоректичний (посилення апетиту та нормалізація харчової поведінки) | СІОЗС (флуоксетин, серталін); ТЦА (амітриптилін, кломіпрамін); НаССА (міртазапін) |
Гепатотропний (редукція проявів хронічного гепатиту); Бронходиляційний | Адеметіонін (гептрал); ТЦА (амітриптілін, іміпрамін); ССЗС (тіанептин) |
Антидіуретичний (підвищення здатності сечового міхурадо розтягування) | ТЦА (амітриптилін, іміпрамін та ін.) |
Існують різні підходидо систематики та класифікації антидепресантів. Класифікація, що ґрунтується на особливостях хімічної структури антидепресантів, передбачає виділення наступних груп препаратів.
1. Моноциклічні антидепресанти: флуоксетин, флувоксамін, мілнацепран та ін;
2. Біциклічні антидепресанти: серталін, пароксетин, циталопрам, тразодон та ін;
3. Трициклічні антидепресанти: іміпрамін, амітриптилін, триміпрамін, дезіпрамін, доксепін, тіанептин та ін;
4. Тетрациклічні антидепресанти: міансерин, мапротилін, лудіоміл, міртазапін, ліразидол та ін;
5. Похідні бензамідів: моклобемід;
6. Похідні гідразину: фенелзин, ніаламід та ін.
Класифікація, заснована на фармакодинамічному принципі, передбачає виділення таких груп антидепресантів.
1. Блокатори пресинаптичного захоплення.
1.1. Норадренергічні антидепресанти та антидепресанти широкого спектру біохімічної дії: іміпрамін, амітриптилін, кломіпрамін, триміпрамін, дезіпрамін, доксепін, мапротилін, міансерин, миртазапін, тразодон, нефазодон, венлафаксин, мілнацепран.
1.2. Серотонінергічні антидепресанти: флуоксетин. Флувоксамін, циталопрам, серталін, параксетин.
1.3. Дофамінергічні антидепресанти: бупропіон.
2. Інгібітори моноамінооксидази (МАО).
2.1. Інгібітори МАО незворотної дії: фенелзин, ніаламід, іпроніазид та ін;
2.2. Інгібітори МАО оборотної дії: піразидол, моклобемід та ін.
3.Атипові антидепресанти (препарати з недостатньо відомим механізмом дії): тіанептин, адеметіонін, оксилидин та ін.
Серед клінічних класифікацій антидепресантів найбільшого поширення набула зручна та проста систематика П.Кільгольця з виділенням препаратів з переважно седативною та стимулюючою дією, а також групи препаратів полівалентного. збалансованої дії(Табл.2).
Таблиця 2
Клінічна класифікація основних антидепресантів, що використовуються у загальномедичній практиці
Вирішальне значення під час виборів антидепресанту має синдромологічна структура депресії. При тужливому та апатичному варіанті депресії показано призначення препаратів з переважанням стимулюючої дії, при тривожному варіанті депресії - препаратів з переважанням седативної дії.
З сучасних позиційнаведена клінічна класифікація не позбавлена недоліків, тому що не розмежовує седативний та анксіолітичні ефекти антидепресантів. Тим часом багато антидепресантів нового покоління - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС), селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (ССОЗС) практично позбавлені седативних властивостей, але мають виражену анксіолітичну дію.
Показання до застосування.
1. Депресивні розлади. 1.1.Депресивні епізоди в рамках рекурентного та біполярного афективного розладу. 1.2.Дістімія 1.3.Психогенні депресії. 1.4.Симптоматичні депресії 1.4.1. Органічні депесії 1.4.2.Соматогенні депресії 1.4.3.Депресії, пов'язані із вживанням психоактивних речовин 1.4.4.Депресії, пов'язані з репродуктивним циклом жінок.
2. Тривожно-депресивні розлади. Змішаний тривожно-депресивний стан.
3. Тривожно-фобічні розлади. 3.1.Панічне розлад 3.2. Соціальні фобії
4. Обсесивно-компульсивні розлади.
5. Соматоформні та психосоматичні розлади. 5.1.Нозогенні реакції. 5.2.Органні неврози. 5.3. Психосоматичні захворювання.
6. Порушення харчової поведінки. Нервова анорексія та нервова булімія.
Побічні ефекти.
Небажані побічні ефекти при терапії антидепресантами досить різноманітні і пов'язані насамперед із фармакодинамічними властивостями препаратів.
Побічні ефекти частіше з'являються на початкових етапах терапії і зберігаються протягом 3-4 тижнів, піддаючись подальшому зворотному розвитку.
Групу ризику щодо побічних ефектів антидепресантів складають пацієнти старшої вікової групи та особи з декомпенсованою соматичною патологією, які виявляють підвищену чутливістьдо терапії.
Найчастіше при терапії антидепресантами спостерігаються холінолітичні (порушення акомодації, сухість слизових оболонок, нудота, запори внаслідок атонії кишечника, діарея, затримка сечовипускання) та нейротоксичні (головний біль, запаморочення, тремор, дизартрія) побічні ефекти. Холінолітичні та нейротоксичні побічні ефекти, як правило, спостерігаються при використанні середніх та високих доз гетероциклічних антидепресантів.
Істотне значення може мати вплив терапії масу тіла. У тих випадках, коли терапія, що призводить до збільшення маси тіла, призначається хворому на схильність або страждає цукровим діабетомТакий побічний ефект може призвести до серйозного погіршення соматичного стану.
Безперечний інтерес представляють дані про потенційний негативний вплив антидепресантів на функціональний станвнутрішніх органів. За ступенем ризику кардіотоксичної дії (порушення ритму та провідності серця) антидепресанти можуть бути поділені на дві групи. Низька ймовірність кардіотоксичної дії властива препаратам першої групи – тіанептину, міансерину. Помірний ступіньймовірність кардіотоксичної дії пов'язана із застосуванням трициклічних антидепресантів - лудіомілу, моклобеміду.
Розподіл антидепресантів за ступенем ризику гепатотоксичної дії має такий вигляд. Препарати першої групи з низьким ризиком гепатотоксичної дії (пароксетин, циталопрам, міансерин, тіанептин) можуть призначатися хворим із супутньою патологією у звичайних дозах. Препарати другої групи (амітриптилін, тразодон, флуоксетин, моклобемід) слід призначати хворим у зменшених добових дозах. Третю групу складають антидепресанти з високим ризикомгепатотсічної дії (серталін), протипоказані пацієнтам із захворюваннями печінки. Особливе положення щодо гепатотропного ефекту займає нейрометаболічний стимулятор з тимоаналептичною дією – адеметіонін /табл.1/.
При призначенні антидепресантів хворим на хронічну нирковою недостатністю(ХНН) необхідно враховувати вплив препаратів на функцію видільної системи. У звичайних дозах хворим на ХНН можуть призначатися меліпамін, амітриптилін, міансерин, серталін, моклобемід; у нижчих дозах - пароксетин, циталопрам і тразодон. Протипоказано хворим на ХНН призначення флуоксетину.
Препарати першого ряду.
Препарати першого ряду можуть бути рекомендовані для застосування у загальномедичній практиці. У цю групу включені антидепресанти різної хімічної структури /табл.3/, розроблені з урахуванням сучасних уявлень про патогенез депресій, які найбільше відповідають вимогам переносимості та безпеки. Препарати першого ряду мають високий рівень вибірковості нейрохімічної дії.
Препаратам першого ряду притаманні такі загальні властивості:
1. відсутність або мінімальний ступінь вираженості нейротропних та соматотропних ефектів, які могли б викликати порушення функцій внутрішніх органів або призводити до обтяження соматичної патології;
2. низька ймовірність небажаних взаємодій із соматотропними засобами;
3. високий індекс безпеки під час передозування;
4. відсутність або мінімальний ступінь виразності ознак поведінкової токсичності;
5. простота та зручність застосування.
До безперечних переваг антидепресантів першого ряду можна віднести можливість проведення лікування фіксованими дозами (СІЗЗЗ та РСЗЗЗ) або мінімальна потреба в титрації (СІЗЗН та НаССА).
Селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІОЗН) надають вибіркову дію на один із підтипів нораренергічних рецепторів - альфа-2-адренорецептори. Завдяки м'якій тимоаналептичній дії, хорошій переносимості та зручності дозування міансерин успішно використовується в амбулаторній практиці. Холінолітична дія властива гетероциклічним антидепресантам виражена мінімально – препарат практично не впливає на основні показники серцево-судинної системи. У процесі терапії зазвичай немає значних небажаних взаємодій із соматотропними препаратами. У зв'язку з цим міансерин знаходить широке застосування при лікуванні психогенних та соматогенних депресій, соматизованих ендогенних депресій у хворих старшої вікової групи.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Лікувальний ефект СІЗЗЗ пов'язаний з гальмуванням зворотного проникнення серотоніну із синаптичної щілини всередину пресинаптичного нейрона. Препарати групи СІЛЗС вибірково впливають на один підтип сератонінових рецепторів - 5НТ-1.
СІОЗС флуоксетин є препаратом вибору при лікуванні адинамічних депресій з величезним переважанням тужливого чи апатичного афекту. Флувоксамін, навпаки, найбільш ефективний при лікуванні депресивних станів з домінуванням тривожного афекту. Інші препарати з цієї групи – серталін, пароксетин, циталопрам мають лікувальний ефект як при тривожних ажитованих депресіях, так і при депресіях з переважанням анергії, моторного та ідеаторного гальмування.
СІОЗС знаходять широке застосування при терапії нозогенних (соматогенних та психогенних) депресій, дистимії, депресивних розладахпри органічних ураженнях головного мозку. Поряд з цим препарати з групи СІЗЗС виявляють досить високу ефективність при лікуванні тривожно-фобічних розладів - панічних атак, соціальної фобії.
СІЗЗЗ практично не впливають на адренергічну та холінергічну систему. Побічні ефекти при терапії СІОЗТ розвиваються відносно рідко. Проте побічні ефекти цих препаратів не слід недооцінювати. Серед небажаних ефектів терапії найчастіше спостерігаються порушення з боку шлунково-кишковий тракт, втрата апетиту, нудота, рідше блювання, діарея, запори.
Іншим досить серйозним побічним ефектом є порушення сексуальної функції. Застосування антидепресантів із групи СІОЗС (флуоксетин, флувоксамін, пароксетин) викликає ряд небажаних явищ – ослаблення ерекції, відставлену еякуляцію, часткову або повну аноргазмію.
При призначенні флуоксетину слід пам'ятати, що в перші дні терапії у більшості хворих відзначається наростання тривоги.
СІЗЗС є активними інгібіторами системи цитохромів р-450, відповідальних за метаболізм більшості лікарських засобів. Найбільш несприятливими вважаються поєднання СІЗЗЗ із серцевими глікозидами (дигоксином), бета-адреноблокторами (пропроналон), антикоагулянтами непрямої дії (варфарин), прокінетиками (ципразид), антигістамінними засобами(Терфенадін, астемізол).
Особливе становище серед СІОЗС займає циталопрам. Високий ступінь селективності визначає мінімальну порівняно з іншими препаратами можливість появи побічних явищта ускладнень терапії.
Селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (ССЗЗС). Тіанептин-трициклічний антидепресант складної хімічної структури, який, на відміну від інгібіторів, реаптейка серотоніну полегшує захоплення серотоніну. Важливою особливістюТіанептину є м'який, збалансований характер дії. При цьому ослаблення тривоги не супроводжується сонливістю протягом дня, порушенням активності та уваги.
Безперечний інтерес представляє редінамізірующій ефект тіанептину - вплив на пов'язану з депресією астенічну симптоматику. Це дозволяє швидше та ефективніше усунути відчуття втрати активності та енергії, пов'язане з депресивним афектом.
Відсутність седативної дії, побічних антихолінергічних та кардіотоксичних ефектів дозволяє широко використовувати препарат при лікуванні хворих різних вікових групз тяжкою соматичною патологією.
Зворотні інгібітори МАОПіразидол та моклобемід з успіхом використовуються в загальномедичній практиці для лікування дистимій – затяжних депресивних станів невротичного рівня. Моклобемід вважається препаратом вибору при лікуванні атипових депресій, особливої групи депресивних станів, що характеризуються мінливістю депресивного ефекту, посиленням напруженості потягів та вітальних функцій – гіперсомнією та гіперфагією.
Перевагою оборотних інгібіторів МАО є відсутність холінолітичних побічних ефектів, терапевтично значимих взаємодій із соматотропними препаратами. Однак препарати з групи інгібіторів МАО слід з обережністю призначати хворим з артеріальною гіпертензією через їхню здатність викликати підвищення артеріального тиску.
Препарати подвійної дії.До антидепресантів подвійної дії, що надають свої дії за рахунок потенціювання синаптичної передачі в обох нейротрансмітерних системах відносять селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну (СІОЗНіС) та норадренергічні селективні серотонінергічні антидепресанти (НаССА).
На сьогоднішній день накопичено достатньо великий досвідзастосування НАССА миртазапіну в соматичній клініці. Міртазапін є ефективним антидепресантом збалансованої дії, що надає терапевтичний ефект при депресіях різного рівня та психопатологічної структури.
Безперечною перевагою препарату є більш швидке порівняно з іншими антидепресантами терапевтична дія. Вже в перші дні терапії за рахунок вираженої анксіолітичної дії редукуються тривога та пов'язані з нею сомато-вегетативні та диссомнічні розлади. Активуючий ефект препарату починає чітко виявлятися з 2-3 тижня терапії паралельно з тимоаналептичною дією.
Міртазапін зазвичай добре переноситься хворими, значно рідше, ніж при терапії трициклічними антидепресантами спостерігаються побічні холінолітичні ефекти. На відміну від більшості СІЗЗС миртазапін не викликає сексуальних розладів, порушень з боку шлунково-кишкового тракту.
Препарати другого ряду.
Антидепресанти другого ряду/табл. 3/, які мають досить високу ефективність при лікуванні депресивних станів, можуть несприятливо впливати на соматичний стан, вступають у небажані взаємодії із соматотропними препаратами, прийом антидепресантів супроводжується серйозними побічними ефектами.
Таблиця 3
Добові дози антидепресантів, що рекомендуються, для застосування в загальномедичній практиці.
| Препарати | Доза |
| Препарати першого ряду | |
| СБОЗН | |
| Міансерин (Лерівон) | 60 - 90 мг/добу |
| СІОЗС | |
| Флуоксетин (прозак) | 20 мг/добу |
| Серталін (золофт) | 50 мг/добу |
| Пароксетин (паксил) | 20 мг/добу |
| Флувоксамін (феварин) | 100 - 200 мг/добу |
| Циталопрам (ципраміл) | 20 - 40 мг/добу |
| ССЗЗС | |
| Тіанепрін (коаксил) | 37,5 мг/добу |
| ОІМАО - А | |
| Піразидол | 75 - 100 мг/добу |
| Моклобемід (аурорикс) | 300 - 450 мг/добу |
| НАССА | |
| Міртазапін (ремерон) | 15 - 60 мг/добу |
| СІОЗС та Н | |
| Мілнаципран (іксел) | 100 - 400 мг/добу |
| Препарати другого ряду | |
| ТЦА | |
| Імізін (меліпрамін) | 50-75 мг/добу |
| Амітриптілін (триптізол) | 50-75 мг/добу |
| Кломіпрамін (анафраніл) | 50-75 мг/добу |
| СБОЗН | |
| Мапротілін (лудіоміл) | 75-100 мг/добу |
Необхідно відзначити, що переваги препаратів першого ряду не виключають можливості застосування препаратів другого ряду в соматичній клініці. Проте використання цих препаратів вимагає спеціальної підготовкита досвіду з урахуванням високої ймовірності виникнення побічних явищ та ускладнень терапії.
Трициклічні антидепресанти(ТЦА) мають універсальну психотропну активність, впливаючи на широкий спектр депресивних і тривожних розладів. В основі клінічного ефекту ТЦА лежить невибіркове інгібування зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну. Використання ТЦА в соматичній клініці пов'язане з низкою обмежень, пов'язаних з небажаними побічними ефектами. Терапія ТЦА може надавати негативний впливна повсякденну соціальну та професійну активність, внаслідок властивої цій групі препаратів поведінкової токсичності. Для мінімізації явищ поведінкової токсичності (млявість, сонливість, рухова загальмованість) до використання у загальномедичній практиці рекомендують малі та середні дози препаратів/табл. 3/.
Холінолітичні ефекти ТЦА важко переносяться багатьма хворими і часто є причиною відмови від лікування або порушення режиму терапії.
При призначенні препаратів цієї групи доводиться враховувати можливість їхньої кардіотоксичної дії – негативний іонотропний ефект, погіршення внутрішньосерцевої провідності.
Крім того, ТЦА досить часто вступають у небажані взаємодії із соматотропними препаратами – тиреоїдними та стероїдними гормонами, серцевими глікозидами (дигоксин), антиаритмічними препаратами(верапаміл), бета-адреноблокаторами (пропроналол), антикоагулянтами (варфарин).
Література:
1. Дробіжев М.Ю. Антидепресанти у психосоматиці. / Психіатрія та психофармакотерапія 2001, додат. №3, С. 15-18.
2. Іванов С.В. Сумісність психотропних та соматотропних засобів. / Consilium medicum 2002, приклад., С. 10-13.
3. Краснов В.М. Депресії у загальній медичній практиці. /Психіатрія та психофармакотерапія. 2002 № 5, С. 181-183.
4. Крилов В.І. Депрксії у загальномедичній практиці: клініка, діагностика, терапія. / Нові СПб-ські лікарські відомості. 1999 № 4, С. 35-40.
5. Мосолов С.М. Клінічне застосуваннясучасних антидепресантів. СПб, 1995 - 568 с.
6. Прикордонна психічна патологіяу загальномедичній практиці. За редакцією А.Б. Смулевича. -М., 2000. 160 с.
7. Смулевич А.Б. Депресії у загальномедичній практиці.-М.2000.160с.
8. Смулевич А.Б. Антидепресанти у загальномедичній практиці. / Constitum medicum. 2002, приклад., С. 3-7.
Трициклічні антидепресанти - це лікарські засоби, що складаються з 3 кілець у молекулі та приєднаних до них радикалів. Радикалами можуть бути різні речовини. У класифікації антидепресантів цю групу відносять до неселективних блокаторів зворотного нейронального захоплення моноамінів.
Механізм дії
Основним механізмом є блокування зворотного захоплення нейротрансмітера діючого; вони діють на пресинаптичну мембрану. Це призводить до накопичення їх у синаптичній щілині та активацію синаптичної передачі.
До нейротрансмітерів, що блокуються ТЦА відносять:
- серотонін;
- норадреналіну;
- дофамін;
- фенілетиламін.
Антидепресанти блокують розпад моноамінів (нейротрансмітерів), діють на моноаміноксидазу, перешкоджаючи зворотному синтезу. Вони діють як активатори виникнення депресивних та афективних станів, що проявляється за недостатності надходження моноамінів у синаптичну щілину.
Усередині класу їх поділяють на:
- Третинні аміни. ТЦА цієї групи відрізняються збалансованим впливом на зворотне захоплення моноамінів (норадреналін, серотонін). Їм властива седативна та протитривожна, антидепресивна активність і, відповідно, безліч побічних ефектів.
- Вторинні аміни. ТЦА мають менший ефект порівняно з третинними амінами, але більшим стимулюючим ефектом. Їх відрізняє незбалансованість захоплення монамінів, переважно норадреналіну. Побічні ефекти виражаються меншою мірою.
- Атипові трициклічні антидепресанти. Будова їх молекули відповідає ТЦА, але механізм впливу відрізняється або подібний до класичним ТЦА. Це велика група лікарських засобів, що мають спрямоване застосування у клінічній практиці.
- Гетероциклічні антидепресанти. Хімічну будову, чотирициклічну формулу, механізм дії відповідає трициклікам.
Основними характеристиками цієї групи є:
- Тимолептична дія, яка виражається у зменшенні вираженості порушення афективної сферипацієнта. Прийом покращує настрій, психологічний стан пацієнта.
- Психомоторний та соматичний вплив.
- Аналгезуючу дію.
- Протисудомна дія.
- Мають ноотропний вплив на когнітивну сферу.
- Стимулюючий вплив.
- Антигістамінний вплив.
Адаптаційні зміни прийому лікарських засобів настає після накопичення нейромедіаторів. Терапевтичний ефектнастає незалежно від способу прийому препаратів (перорально або парентерально) для настання ефекту достатньо 3-10 днів.
Показання до призначення
Порушення психосоматичної сфери людини та виникнення станів, що сприяють розвитку захворювань як ускладнень цих станів. Найбільш поширеними захворюваннями є:
- Депресивні станирізної етіології. Іноді виникають як наслідок лікування нейролептиками чи іншими психотропними лікарськими засобами.
- Неврози та невротичні станиреактивного характеру
- Органічні порушенняу роботі центральної нервової системи. До них відносять такі порушення, як хвороба Альцгеймера, що розвивається внаслідок відкладення амілоїдних бляшок у судинах ЦНС. Трицикліки знижують швидкість їх утворення та надають ноотропну дію.
- Тривожні станипри шизофренії та тяжкого ступеня депресії.
Застосування антидепресантів вимагає ретельного збирання анамнезу супутніх захворювань. Ця фармакологічна групамає широкий спектр побічних ефектів.
Список трициклічних антидепресантів
До групи антидепресантів входить 2466 препаратів, з яких лише 16 належить до трициклічних. Вони класифікуються за діючою речовиною.
Найбільш поширеними є антидепресанти нового покоління:
- Тразадон;
- Флуоксетин;
- Флуксоніл;
- Серталін.
Ліки та засоби без рецепта, які можна придбати:
- Депрім;
- Ново-пасит;
- Персен та ін.
Ціни в аптеках на препарати цієї фармгрупи залежать від виробника, якості препарату, його властивостей та особливостей відпустки з аптеки. Деякі препарати містять наркотичні речовини і їх продають за рецептом.
Побічні ефекти
Використання лікарських засобів у результаті тривалого прийому може призвести до таких порушень:
- кардіотоксична дія - порушення ритму, провідності та ін;
- тератогенна дія;
- вегетативні порушення (сухість у роті, запаморочення, порушення акомодації тощо);
- зміна формули крові (еозинофілія, лейкоцитоз);
- порушення еякуляції, сечовипускання та ін.
Loading...