Неухильне зростання травматизму, що спостерігається в Останніми роками, все більше супроводжується поєднаними та множинними ушкодженнями органів та систем постраждалих, що унеможливлює виконання ним великих відновлювальних операційза один етап. Успіх у лікуванні таких хворих багато в чому визначається не тільки наявністю досвідчених фахівців та умов для надання спеціалізованої допомоги, а й використанням низки нових підходів, вироблених на основі сучасних досягненьхірургії, анестезіології та реаніматології. Вдосконалення допомоги постраждалим із політравмою є найбільш актуальним завданням сучасної травматології, оскільки вона є причиною смертності в осіб молодого та середнього віку. Серйозні ушкодженнядовгих трубчастих кісток зустрічаються у 70% постраждалих із політравмою, що більш обтяжує загальний стан та ускладнює лікування. З іншого боку, ці переломи не становлять безпосередньої загрози життю, і їх лікування можна розділити на два і більше етапи з використанням на першому етапі простих, безпечних для постраждалого методик, а на наступних - складного відновного, оперативного лікування, що проводиться в умовах повної або часткової компенсації стану хворого з мінімальним ризиком його життя.

У 80-ті роки було запропоновано концепцію негайної тотальної допомоги-ETC (early total care), яка допускала одномоментне хірургічне лікуванняу перші 24 години після травми всіх ушкоджень як порожнинних, так і ортопедичних. Концепція ЄТС стала золотим стандартом надання допомоги постраждалим із політравмою. Вона застосовувалася універсально в усіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості ушкоджень. Після остеосинтезу хворі ставали мобільними, що зменшувало кількість легеневих ускладнень, припинялася больова імпульсація із зони перелому, зупинялася кровотеча, що зменшувало тривалість шоку. Ця концепція мала також економічний ефект, оскільки скорочувала термін лікування. Однак наприкінці 80-х років, з розвитком хірургії травм та ушкоджень, вона виявилася неефективною у пацієнтів, які мають критичні ушкодження.

Тривале оперативне втручання у постраждалих з політравмою, особливо при торакальних, абдомінальних та черепно-мозкових ушкодженнях, з нестабільними гемодинамічними показниками, призводило до летального результату, як під час проведення цих операцій, так і на 5-7 добу, від важких ускладнень, що розвинулися. - РДС дорослих, поліорганна недостатність, пневмонія та сепсис. В іноземній літературі цей період зветься ери прикордонних станів - the borderline era. Для оцінки прикордонних станів 1990р. Гоноверською школою політравм було запропоновано систему damage control, контроль ушкоджень. Цей принцип передбачає поділ хірургічної допомогипри тяжких ушкодженнях на два і більше етапи, коли травматичність та тривалість невідкладного оперативного втручання перевищують функціональні можливості організму, а одномоментне та остаточне відновлення пошкоджених структур призведе або до смерті потерпілого, або до тяжких післяопераційним ускладненням. Порівняльна характеристикатактик ЕТС і DCS, проведена G. Taeger та співавт., показала, що при DCS операційна крововтрата в 10 разів менша, значно зменшується травмуючий вплив операції та післяопераційні ускладнення.

За даними P. Harwood та співавт., при використанні протоколу damage control РДС-дорослих та сепсис розвиваються рідше, ніж при наданні допомоги за принципом ЄТС. Термін damage control surgery був запропонований у 1993 р. M. Rotondo та співавт. для хірургії ушкоджень живота та складався з трьох етапів. Перший етап-зупинкакровотечі та бактеріального забруднення черевної порожнини. Другий – інтенсивна протишокова терапія в умовах реанімаційного відділенняспрямована на стабілізацію життєво важливих функційорганізму (поповнення обсягу циркулюючої крові, корекція коагулопатії, зігрівання потерпілого, підтримка гемодинаміки, вентиляційна підтримка, усунення ацидозу). Третій етап-кінцеве хірургічне лікування. У 2001 р. J. Johnson та співавт. розширили концепцію damage control, виділивши четвертий етап -ground zero, який передбачає надання догоспітальної медичної допомоги(максимально швидке транспортування до лікувального закладу, найпростіші заходи щодо зупинки кровотечі, профілактика гіпотермії, підготовка до масивної трансфузійної терапії). Така тактика значно покращила результати важких політравм і дозволила зберегти життя і здоров'я постраждалим, які раніше вважалися безнадійними. Було виділено окремі протоколи контролю ушкодженнядля абдомінальної, торакальної, черепно-мозкової, спинальної та ортопедичної травм, що отримали відповідні позначення- DCS (damage control surgery- контроль ушкодженьконтроль пошкоджень опорно-рухового апарату).

Основними патофізіологічними передумовами тактики damage control при тяжкій політравмі є метаболічний ацидоз, РН менше 7.2, гіпотермія, температура тіла потерпілого менше 340С, гіпотензія, рівень систолічного артеріального тиску менше 90 мм рт. ст., коагулопатія, показник активованого часткового тромбопластинового часу понад 60 с. Ця тріада визначає фізіологічну межу організму, при якому навіть найбільш технічно успішна операція приречена на невдачу. Для успішного застосування damage control на практиці, необхідно ретельно оцінити три фактори: 1) тяжкість вихідної травми, перший удар- the first hit; 2) біологічну конституцію пацієнта, вік, маса тіла, хвороби, що супруводжують, 3) число необхідних операційз урахуванням їх тривалості та ймовірної крововтрати (другий удар-the second hit). Небезпека другого ударустабільне та прикордонне виконання будь-якого виду остеосинтезу в терміновому порядку не призводило до погіршення. загального стану. У групі нестабільні на першому етапі застосовуються лише малотравматичні операції та консервативні способи. У групі критичні на першому етапі використовуються тільки консервативні методифіксації. Стабільно-функціональний остеосинтез у цих групах виконується на другому етапі, після стабілізації загального стану, на 4-14 добу після отримання травми.

Таким чином, дія травматолога при застосуванні тактики damage control у разі важкої політравми полягає в наступному: пріоритет надається операціям на органах черевної порожнини, малого тазу, грудей, головного мозку. Ці операції розбиваються на дві, котрий іноді три фази. У першу, після мінімальної стабілізації (АТ на рівні 90 мм рт. ст., Пульс 120 за хвилину), проводять за показаннями дренування грудної кліткилапаротомію з тампонуванням або перетисканням судин або органів, що кровоточать. Пошкоджену кишку виводять та ізолюють від вільної черевної порожнини. Рану зашивають безперервним швомтільки шкіру. Після стабілізації, через 24-36 годин знову розкривають лапаратомну рану і проводять другу фазу оперативного лікування з кінцевим зшиванням рани. Залежно від тяжкості стану у нестабільних та критичних хворих з пошкодженням довгих трубчастих кісток у першій фазі проводиться фіксація апаратом зовнішньої фіксації (АНФ), скелетним витяженням, гіпсовою лангетою. При відкритих переломахпостраждалим у критичному стані проводиться тільки промивання рани антисептиками, видаляють видимі сторонні тіла, антисептична пов'язка Хірургічну обробку проводять також через 24-36 годин. Занурювальний остеосинтез при закритих переломахвідкладається на 6-8 добу.

Виходячи з вищеописаного, ми пропонуємо алгоритм лікування переломів довгих трубчастих кісток при політравмі. черевний та грудної порожнини), DCO (damage control orthopedics- характеризується системним запаленням у поєднанні з мікроваскулярними ушкодженнями, наростаючим інтерстиціальним набряком, насамперед легень, і поліорганною недостатністю. Цим пояснюється той факт, коли у потерпілого з тяжкою травмою, якому виконано кілька операцій, крововтрата заповнена переливанням донорської крові, відновлений кислотно-лужний та електролітний баланс, проте через 1-2 доби розвиваються тяжкі ускладненнязі смертельними наслідками. Концепція damage control в ортопедії застосовується при переломах стегна, тазу з порушенням переднього та заднього півкільця, множинних переломах довгих трубчастих кісток, відривах стегна та гомілки. Велике значеннянадається наступному: пошкодження яких областей поєднується з травмою опорно-рухового апарату. Найбільше на несприятливий результат та розвиток ускладнень впливають закрита травмагрудей та черепно-мозкова травма. Для ефективного застосування damage control залежно від тяжкості пошкодження та загального стану пацієнти з політравмою були поділені на чотири групи: стабільні, прикордонні, нестабільні, критичні. Тяжкість отриманих пошкоджень визначалася використанням бальної оцінки тяжкості політравм за AIS та ISS, тяжкості черепно-мозкової травми за шкалою Глазго (CGS), а також показників систолічного артеріального тиску, частоти серцевих скорочень (ЧСС), частоти дихання (ЧД), рівень гемоглобіну .

Таким чином, damage control - це тактика лікування постраждалих з політравмою, які перебувають у нестабільному або критичному стані. Damage control orthopedics підлягають хворі, тяжкість стану яких за ISS більше 20 балів у поєднанні з травмою черепа, грудної клітки, черевної порожнини. Лікування складається з двох етапів: І етап – у постраждалих у критичному стані у перші 24 години з моменту травми виконується мінімум травматологічних посібників, після операцій на головному мозку та органів черевної порожнини; II етап – через 6-8 днів з моменту травми, після повної стабілізації, виконання остаточного остеосинтезу.

Література

1. Абакумов М.М., Богопільський П.М. Damage control: що нового? хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
2. Войновський А.Є., Колтович П.І., Колтович А.П., Курдо С.А. Особливості хірургічної тактики damage control при тяжкій травмі живота. хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
3. Гуманенко О.К. Об'єктивна оцінка тяжкості травми. СПб, 1999.
4. Гуманенко Є.К., Шаповалов В.М., Дулаєв А.К., Дадикін О.В. Сучасні підходидо лікування постраждалих із нестабільними ушкодженнями тазового кільця. Військово-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
5. Єрюхін І.А. Шляпніков С.А. Екстремальні стани організму. СПб., 1999р.
6. Кощеєв А.Г., Завражнов А.А. Алісов П.Г. Семенов А.В. Хірургічна тактика damage control при лікуванні тяжких бойових поранень та травм. Військово-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
7. Соколов В.А. Damage control - сучасна концепціялікування постраждалих із критичною політравмою. Вісник травматології та ортопедії. 2005,1, с. 81-84.
8. Соколов В.А., Бялік Є.І., Іванов П.А., Гараєв Д.А. Практичне застосуванняконцепція damage control при лікуванні переломів довгих кістоккінцівок у постраждалих із політравмою. Вісник травматології та ортопедії. 2005,1, с.3-7.
9. Соколов В.А., Бялік Є.І., Іванов П.А., Гараєв Д.А. Тактика оперативного лікування переломів довгих кісток кінцівок ранньому періодіпоєднаної травми: Метод. рекомендації. М., 2000.
10. Чарчян А.Г., Габрієлян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарібекян С.А. Про поняття damage control orthopedics.
11. Шапот Ю.Б., Селезньов С.А. Ремізов В.Б. Множинна та поєднана травма, що супроводжується шоком. Кишенєв, 1993р.
12. Bachicchio G.V. Management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. та ін. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in care of polytrauma пацієнтів. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer MJ, Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, pp.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. та ін. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser CJ, Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
18. Karlbauer A., ​​Woidke R. Вісник травматології та ортопедії, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. та ін. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989–1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. та ін. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab CW, Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk SA, Scott I.D. та ін. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.
    

• Маделунга хвороба (О.W. Madelung, нім. хірург, 1846-1926; синонім: деформація Маделунга, хронічний підвивих кисті) - локальна фізарна дисплазія, що характеризується укороченням променевої кісткиі вивихом (підвивихом) ліктьової кістки, що зовні проявляється вистійною головкою л...

Новини про Практичне застосування концепції «damage control» при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих із політравмою

• Агентство Ananova повідомляє про цікаве дослідження, проведене групою лікарів із Данії. Група експертів з Біспеб'єргської університетської клініки(Копенгаген), очолювана Енн Моллер, встановила, що серед пацієнтів, які перенесли операцію на нозі, не палять або утримували
• Як повідомляють 10 грудня ізраїльські ЗМІ, у ході найскладнішої 24-годинної (!) операції хірургам вдалося врятувати життя ізраїльському солдату, який отримав минулого тижня тяжке поранення голови внаслідок перестрілки з палестинськими терористами біля єврейського поселення Кадім. Згідно з

Практичне застосування концепції «damage control» при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих з політравмою

• У січні був перелом мишошка великої гомілкової кістки, операція - остеосинтез трьома болтами, ускладнення стафілокок колінному суглобі. У квітні почала реабілітацію, все йде за планом, але в щиколодці нога опухає надвечір, коліно ще не повернулося до свого розміру. Коли, на Вашу думку, нога при
• У квітні 2000 року мені зроблено операцію остеосинтезу переломів шийки плеча та середньої третини стегна. Досі немає повного зрощення стегна. Чи це затримка зрощування, якщо так, то які можливі причини. Мені 38 років, травму отримано внаслідок ДТП.

Реанімаційна стратегія damage control спрямована на боротьбу з компонентами «летальної тріади» — коагулопатією, гіпотермією та ацидозом, що виникають на тлі травматичної крововтрати та сприяють її продовженню. Розвивається гіпоперфузія призводить до зниження доставки кисню, переходу на анаеробний метаболізм, накопичення лактату, метаболічного ацидозу. Анаеробний метаболізм обмежує утворення ендогенного тепла, посилюючи гіпотермію. Виникає порочне патогенетичне коло. Температура ядра тіла менше 35 °С є незалежним предиктором смерті при тяжкій травмі (RS Martin et al., 2005).

Основними компонентами реанімаційної стратегії damage control є:

1) допустима (навмисна) гіпотензія з обмеженням обсягу інфузії до формування надійного гемостазу;

2) гемостатична реанімаційна стратегія, що включає максимально раннє використання компонентів крові як первинну інфузійної терапіїта призначення гемостатичних фармакологічних засобів;

3) хірургічний контроль ушкоджень.

Гіпотензивна реанімаційна стратегія (з урахуванням субоптимальних потреб у перфузії органів-мішеней) передбачає відстрочення або обмеження обсягу інфузії колоїдів та кристалоїдів до забезпечення надійного гемостазу та спрямована на запобігання коагулопатії розведення. Так, у дослідженні було показано, що середнє артеріальний тиск(САД), що дорівнює 40 мм рт.ст. протягом 2 годин, що призводило до розвитку фатальної гіпоперфузії, і навпаки, гіпертензія, коли САТ було більш ніж на 80 % вище норми, призводила до розвитку фатальної повторної кровотечі (T. Li et al., 2011). У іншому дослідженні було зазначено, що систолічний АТ (АДсист.) лише на рівні 80 мм рт.ст. у порівнянні з групою пацієнтів з АДсист. >100 мм рт.ст. забезпечувало ефективний контроль за кровотечею. У зв'язку з чим у пацієнтів з активною кровотечею рекомендується підтримка цільового АДсисту. менше ніж 100 мм рт. Ефективність такого підходу підтверджена також низкою інших досліджень (R.P. Dutton et al., 2012), хоча все ще залишається предметом дискусій. Рекомендації щодо допустимої гіпотензії включені до військово-медичної доктрини США (T.J. Hodgetts et al., 2007) та до 8-го видання Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустима гіпотензія протипоказана при ЧМТ через необхідність підтримки церебрального перфузійного тиску.

Гемостатична реанімаційна стратегія спрямована на швидке та активне лікуваннягострої посттравматичної коагулопатії і визнається як важливого факторапокращення результату терапії (E. Kirkman et al., 2008). Вона включає використання свіжозамороженої плазми, тромбоцитів, кріопреципітату, фібриногену, рекомбінантного фактора VIIa, транексамової кислоти, концентрату протромбінового комплексу, поповнення дефіциту кальцію. Для контролю стану системи гемостазу мало використання лише загальнодоступних діагностичних тестів (протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу) через їх низьку чутливість і тривалість отримання результатів, а рекомендується методика «ліжкової» тромбоеластографії.

Ухвалення рішення про необхідність проведення масивної гемотрансфузії засноване на клінічної оцінки(візуально масивна кровотеча; двосторонні проксимальні травматичні ампутації кінцівок; кровотеча в області тулуба та одностороння проксимальна травматична ампутація), а також наявність таких клінічних ознакяк зниження температури тіла нижче 35 °C, АДсист. менше 90 мм рт. та лабораторних зрушень (МНО > 1,5; дефіцит основ (BЕ > -6); гемоглобін< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по Крайній міріоднієї дози тромбоцитів кожні п'ять доз еритроцитарної маси. Не рекомендують застосування еритроцитарної маси з терміном зберігання більше двох тижнів, оскільки це пов'язано із збільшенням частоти інфекційних ускладненьта поліорганної недостатності.

Корекція метаболічного ацидозу потребує відновлення нормальної перфузії органів і лише зрідка використання буферних розчинів (Boyd J.H. et al., 2008).

Хірургічний контроль пошкоджень є важливим компонентомпротишокової терапії і передбачає першочергове відновлення нормальних фізіологічних параметрів, а не анатомічної цілісності: зупинку кровотечі, первинну хірургічну обробку ран, запобігання компартменту-синдрому, первинний (частіше позавогнищевий) металоостеосинтез переломів кісток. Відновлювальні та реконструктивні операції проводяться після відновлення у пацієнта нормальних фізіологічних показників(Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким чином, формування та розвиток стратегії «damage control» під час проведення інтенсивної терапіїпацієнтам з політравмою, що дозволяє впливати на компоненти «летальної тріади» і є основою поліпшення результатів лікування та підвищення виживання пацієнтів як у мирний час, так і під час воєнних дій (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

РОЗДІЛ 4 БОЙОВА ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ. ВЕЛИЧИНА І СТРУКТУРА САНІТАРНИХ ВТРАТ ХІРУРГІЧНОГО ПРОФІЛЮ. ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН

ГЛАВА 5 ОБ'ЄКТИВНА ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ БОЙОВОЇ ХІРУРГІЙНОЇ ТРАВМИ

ГЛАВА 6 МЕТОДИ ТА ЗАСОБИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ. АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНА І РЕАНІМАТОЛОГІЧНА ДОПОМОГА ПОРАНЕНИМ

ГЛАВА 7 КРОВОТЕЧА І КРОВОВТРАТИ. ІНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ. ЗАГОТОВКА І ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ НА ВІЙНІ

ГЛАВА 11 ІНФЕКЦІЙНІ ОСЛОЖНЕННЯ БОЙОВИХ ХІРУРГІЧНИХ ТРАВМ

РОЗДІЛ 20 БОЙОВА ТРАВМА ГРУДІ. ТОРАКООБДОМІНАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ

ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАМОВАНОГО БАГАТОЕТАПНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОРАНІВ І ТРАВМ (DAMAGE CONTROL SURGERY)

ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАМОВАНОГО БАГАТОЕТАПНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОРАНІВ І ТРАВМ (DAMAGE CONTROL SURGERY)

Традиційним підходом до лікування бойових поранень та травм є одномоментне та остаточне усунення всіх наявних ушкоджень. Однак у ряду поранених травматичність та тривалість невідкладного оперативного втручання може перевищити функціональні можливості організму, а вичерпне відновлення пошкоджених органіві структур призвести або до неминучої загибелі пораненого на операційному столі, або розвитку важких, часом незворотних післяопераційних ускладнень.

Іншим підходом до лікування тяжких поранень та травм, питома вага яких у сучасних локальних війнахта збройних конфліктів неухильно зростає, є використання тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування(ЗМХЛ). Прикладом такої тактики при вогнепальних пораненняхживота може бути метод програмованих санаційних релапаротомій, а також операцій другого погляду («second look operations»). Широкий розвиток та застосування серед запрограмованих втручань отримала хірургічна тактика "damage control"*.

"Damage control surgery" - це запрограмована багатоетапна хірургічна тактика, спрямована на попередження розвитку несприятливого результатупоранень та травм шляхом скорочення обсягу першого оперативного втручання та зміщення остаточного відновлення пошкоджених органів та структур до стабілізації життєво важливих функцій організму.

* Damage control - в дослівному перекладіз англ. - "контроль ушкодження". Це військово-морський термін, що означає застосування будь-яких можливих засобів для боротьби за порятунок корабля, що тоне.

10.1. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ

Перш ніж хірургічна тактика "damage control" почала використовуватися як самостійний підхід у лікуванні поранень і травм, отримали розвиток її окремі елементи. Цими елементами з'явилися: тампонада рани печінки марлевим тампоном при її ушкодженнях ( Pringle J., 1908), скорочена хірургічна обробкавогнепальних ран кишки шляхом виведення пошкодженої ділянки на передню черевну стінку, тимчасове протезування магістральних артерій, лікувально-транспортна іммобілізація

Безпосередньо тактика "damage control" сформувалася у другій половині XX ст. Причинами, що викликали її появу, з одного боку, стали покращення якості догоспітальної допомогита зменшення тривалості догоспітального етапу, що у свою чергу призвело до зростання тяжкості пошкоджень у поранених, що доставляються до лікувальних закладів. З іншого боку, інтенсивний розвиток анестезіології та реаніматології та впровадження у хірургію ушкоджень нових медичних технологійзначно розширили можливості оперативного лікування поранень та травм.

Спочатку тактика "damage control" застосовувалася виключно при пошкодженнях печінки ( Lucas С., Ledgerwood А., 1976), потім при множинних ушкодженнях живота ( Stone H., 1983). Надалі з'явився досвід використання тактики «damage control» при тяжких травмахта поранення інших анатомічних областей.

10.2. СУЧАСНЕ РОЗУМІННЯ

ХІРУРГІЙНОЇ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

При пораненнях і травмах

За класичним сценарієм хірургічна тактика «damage con-trol» здійснюється у поранених, які на момент вступу до хірурга знаходяться на межі своїх фізіологічних можливостейабо нестабільний стан у них розвивається на операційному столі. У стінах одного лікувального закладувиконуються три етапи цією

тактики, які полягають: у тимчасовій або остаточній зупинці кровотечі, запобіганні інфікуванню порожнин тіла вмістом порожніх органів та у тимчасовому закритті порожнин та ран (перший етап); в інтенсивній терапії до стабілізації основних життєво важливих функцій організму (другий етап); у повторному оперативне втручанняз метою остаточної корекції всіх пошкоджень (Третій етап).

В даний час цілі та межі застосування тактики «damage control» розширилися. Так, військовими хірургами армії США у складних умовах війни в Іраку ця тактика була використана у тяжко поранених з компенсованими фізіологічними показниками. Аналогічний підхід було застосовано фахівцями кафедри військово-польової хірургії ВМедА ім. С.М. Кірова в ході бойових дій на Північному Кавказі, коли тактика багатоетапного лікування вимушено застосовувалася на етапі надання КХП при обмеженні сил та засобів медичної служби.

Іншими словами, показання до використання тактики ЗМХЛ встановлюються не тільки виходячи з тяжкості загального стану поранених, а й за зміни медико-тактичних умов надання хірургічної допомоги (при масовому надходженні поранених, дефіциті медичного персоналу, операційних столів, препаратів крові та ін.). Такий підхід передбачає виконання основних прийомів тактики ЗМХЛ однією етапі медичної евакуації(Етап надання КХП) з остаточним оперативним лікуванням на наступному етапі медичної евакуації (етап надання СХП).

Таким чином, сьогодні хірургічна тактика «damage control» застосовується вже не тільки як останній рятівний захід у хірургічному лікуванні тяжких поранених. У цьому аспекті слід розрізняти застосування тактики ЗМХЛ щодо життєвим показаннямта за медико-тактичним показанням. Хоча техніка скорочених операцій на цих групах поранених майже однакова, мети і методика реалізації тактики помітно різняться.

10.3. КРИТЕРІЇ ДЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ

ХІРУРГІЙНОЇ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

ЗА ЖИТТЯМИ ПОКАЗАННЯМИ

1. Пов'язані з обсягом ушкодження та складністю хірургічного втручання.

А. Неможливість зупинити кровотечу прямим способом:

Ушкодження магістральних судин шиї важкодоступної локалізації (внутрішньої сонної артерії та внутрішньої яремної венибіля основи черепа, хребетної артерії);

Пошкодження великих судин середостіння та множинні поранення судин грудної стінки;

Тяжкі пошкодження печінки та судин заочеревинного простору (позадипечінкового відділу нижньої порожнистої вени, черевної аорти та її вісцеральних гілок);

Ушкодження судин малого таза (в т.ч. внутрішньота-зові гематоми, що прорвалися) і судин сідничної області;

Нестабільні переломи заднього півкільця кісток тазу. Б. Наявність поєднаних та множинних ушкоджень:

Мультиорганні ушкодження шиї, грудей, живота, тазу разом із ушкодженням магістральних судин;

Поєднані ушкодження з конкуруючими джерелами кровотечі;

Пошкодження, що вимагають складних реконструктивних втручань (пластика трахеї та гортані, панкреатодуоденальна резекція, складна судинна пластика).

2. Пов'язані з тяжкістю стану і ускладненнями, що розвинулися.

А. Фізіологічні свідчення:

Нестабільна гемодинаміка, яка потребує інотропної підтримки (САД< 70 мм рт.ст.);

Тяжкий метаболічний ацидоз (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 ммоль/л) та дефіцитом основ (<-15 ммоль/л);

Гіпотермія (температура тіла< 35 ?C);

Електрична нестабільність міокарда.

Б. Підвищені лікувальні вимоги:

Масивні гемотрансфузії (понад 15 стандартних одиниць цільної крові) 21;

Тривале оперативне втручання (понад 90 хв).

В. Виникнення інтраопераційних ускладнень:

Коагулопатія;

Неможливість закрити лапаротомну рану внаслідок перитоніту та парезу кишечника.

10.4. КРИТЕРІЇ ЗАСТОСУВАННЯ ХІРУРГІЙНОЇ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» З МЕДИКО-ТАКТИЧНИХ ПОКАЗАНЬ

A. Масове надходження поранених. Б. Недостатня кваліфікація хірурга до виконання складної

реконструктивної операції

B. Обмеженість сил та засобів медичної служби.

Додатковими, більш конкретними критеріями застосування хірургічної тактики «damage control» є розроблені на кафедрі військово-польової хірургії ВМедА шкали прогнозування ймовірності летального результату (шкала ВПХ-ХТ - шия і шкала ВПХ-ХТ - живіт). У цих шкалах найбільш інформативним і простим у виявленні ознак (таким, як величина сАД при надходженні, наявність мультиорганних ушкоджень, орієнтовна величина крововтрати, нестабільна гемодинаміка під час операції і т.д.) присвоєна бальна градація. Розрахунок індексу ймовірності летального результату проводиться шляхом послідовного визначення значення кожної з ознак та їх підсумовування. При певних значеннях цього індексу ймовірність смерті у поранених може перевищувати 95%, що і є показанням до застосування запрограмованої багатоетапної хірургічної тактики.

21 1 стандартна одиниця цільної крові дорівнює 400 мл з концентрацією гемоглобіну 150 г/л.

10.5. ЕТАПИ ТА ЕЛЕМЕНТИ ХІРУРГІЙНОЇ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

Хірургічна тактика "damage control" здійснюється в 3 етапи. 1-й етап - первинна невідкладна операція у скороченому обсязі. 2-й етап - інтенсивна терапія до стабілізації життєво важливих функцій організму (або, при застосуванні тактики "damage control" за медико-тактичним показанням - плюс - термінова евакуація пораненого в передовий МВГ).

3-й етап - повторне заплановане оперативне втручання з корекції всіх ушкоджень.

Завданнями 1-го етапутактики «damage control» є: тимчасова чи остаточна зупинка кровотечі; запобігання подальшому інфікуванню порожнин і тканин тіла вмістом порожнистих органів (кишковим вмістом, жовчю, сечею, слиною); тимчасова герметизація порожнин, закриття ран та іммобілізація переломів кісток. Тимчасова чи остаточна зупинка кровотечі провадиться: перев'язкою другорядних або відновленням великих пошкоджених кровоносних судин (рис. 10.1, 10.2, цв. ілл.); накладенням м'яких затискачів на судинні ніжки паренхіматозних органів (легких, нирок, селезінки) або їх видаленням при руйнуванні (рис. 10.3, кол. ілл.); тимчасовим судинним протезуванням магістральних артерій (рис. 10.4, цв. іл.); накладенням кровоспинного джгута (при відривах та руйнуваннях кінцівок); тугою тампонадою області ушкодження, наприклад, порожнини носа, місць множинних переломів ребер, ран печінки, заочеревинного простору та порожнини малого таза, м'язових масивів сідничної та поперекової областей (рис. 10.5, кол. ілл.); використанням балонних катетерів (при пораненні серця, печінки, великих порожнинних судин), які можуть використовуватися як ендоваскулярно (рис. 10.6, цв. ілл.), так і шляхом введення та роздування балона в рановий канал (рис. 10.7);

Мал. 10.7.Балонна оклюзія наскрізного каналу правої частки печінки

Накладенням рами Ганца (при нестабільних переломах заднього півкільця кісток таза з внутрішньотазовою кровотечею, що триває). Техніка виконання цих методів має особливості. Наприклад, перед тампонадою печінки, пошкоджена частка повинна бути мобілізована і стиснута, тампони обов'язково вводяться вище та нижче (або попереду та позаду) пошкодженої частки, при цьому вектори тиску тампонів повинні відтворити площину тканини. Тимчасове протезування клубових та стегнових артерій має супроводжуватися фасціотомією чотирьох м'язових футлярів гомілки. Видалення зруйнованих частин паренхіматозних органів краще проводити з використанням апаратів, що зшивають.

Запобігання подальшому інфікуванню порожнин та тканин вмістом порожніх органів досягається:

Ушиванням невеликих ран порожнистих органів (стравохода, тонкої кишки, товстої кишки, сечового міхура) безперервним однорядним швом;

Обструктивною резекцією зруйнованих ділянок порожнистих органів без відновлення їх цілісності із заглушенням кінців (рис. 10.8) (ушивання кисетним або однорядним швом, перев'язування товстою ниткою, накладення затискача) або з накладенням нориці;

Мал. 10.8.Обструктивна резекція тонкої кишки

Накладенням тимчасових підвісних стом при пошкодженні загальної жовчної протоки, панкреатичної протоки, жовчного міхура, сечоводу, стравоходу (рис. 10.9, кол. ілл.) або відмежуванням області пошкодження мазевими тампонами з підведенням дренажів безпосередньо до ран цих структур. Крім того, великі пошкодження трахеї можна тимчасово усунути шляхом введення інтубаційної трубки (або трахеостомічної канюлі) через рану (накладання атипової трахеостомії), а великих бронхів - шляхом апаратної резекції частки або всього легені.

Тимчасова герметизація порожнин та закриття ран виробляється: для торакотомної рани - єдиним суцільним швом через усі шари.

Грудна стінка; для лапаротомної рани - накладенням тимчасових вузлових швів на шкіру або зведенням шкіри цапками для білизни, а країв рани підшкірно проведеними спицями Кіршнера або підшиванням до країв рани стерильного поліетиленового пакета (рис. 10.10, кол. ілл.). При герметизації лапаротомної рани дуже важливо для контролю гемостазу встановити в порожнину малого тазу товстий дренаж, а для профілактики компартмент-синдрому черевної порожнини – не вшивати апоневроз;

Для ран м'яких тканин, що кровоточать - накладенням рідкісних шкірних швів поверх тампонів, введених в раневий канал (по А. Біру). При пошкодженнях кінцівок перший етап хірургічної тактики «damage control» закінчується іммобілізацією переломів кісток стрижневими або спицевими апаратами в режимі фіксації. Тривалість першого етапу має перевищувати 90 хв. Після його завершення, поранені переводять у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Завдання 2-го етапутактики "damage control": заповнення ОЦК; корекція коагулопатії; усунення ацидозу; тривала респіраторна підтримка; превентивна антибактеріальна терапія; зігрівання поранених.

Заповнення ОЦК необхідно проводити більшоб'ємними інфузіями та трансфузіями, бажано через велике коло кровообігу (внутрішньоаортально). Особливе значення у поранених у груди та живіт слід надавати реінфузії крові. Корекція коагулопатії здійснюється шляхом переливання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, тромбоцитарної маси, введенням великих доз інгібіторів протеаз та глюкокортикоїдів. При масивних реінфузіях необхідно своєчасно інактивувати надлишок гепарину введенням протаміну сульфату.

Усі поранені повинні зігріватися доступними способами (угортанням ковдрою, грілками, підігріванням інфузійних середовищ). Центральна гемодинаміка підтримується інотропними препаратами (дофамін, адреналіном). Превентивна антибактеріальна терапія проводиться цефалоспоринами II-III поколінь у поєднанні з аміноглікозидами та метрогілом.

У ході інтенсивної терапії повинен проводитися моніторинг основних параметрів життєдіяльності (пульсу, АТ, кількості еритроцитів, гемоглобіну, сечі, показників дихання та коагулограми, біохімічних параметрів крові). Тривалість другого етапу тактики "damage control" (при лікуванні поранених у вкрай важкому нестабільному стані) становить 25-4 год.

Критеріями стабілізації стану пораненихвважаються: сАД≥100 мм рт.ст., ЧСС≤100 за 1 хв, гематокрит ≥30%, індекс тяжкості стану

пораненого за шкалою ВПХ-СГ≤40 балів, за шкалою ВПХ-СС<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Після досягнення цих показників виконується 3-й етапхірургічної тактики "damage control", мета якого - остаточна хірургічна корекція всіх ушкоджень .

Пріоритетними оперативними втручаннями є: остаточне відновлення великих судин шиї, порожнин,

Таза та кінцівок; повторна ревізія тампонованих областей із заміною тампонів на гемостатичні препарати (гемостатичні губки чи плівки) або з реконструктивними гемостатичними операціями на паренхіматозних органах; реконструктивні втручання на порожнистих органах (ушивання, резекція, відновлення безперервності, накладання стом, зонова декомпресія); санація та дренування порожнин і клітинних просторів (грудної та черевної порожнин, паравезикального та параректального просторів великих ран м'яких тканин); відстрочена (або пізня) ПХО вогнепальних ран. При застосуванні тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування за медико-тактичним показанням повторне оперативне втручання проводиться на наступному етапі медичної евакуації. При цьому терміни повторних операцій можуть визначатися часом транспортування поранених, стабільністю загального стану або розвитком інших невідкладних ситуацій (повторною кровотечею, компартмент-синдромом черевної порожнини, перитонітом, некомпенсованою ішемією м'язів кінцівок тощо).

Особливістю 3-го етапу хірургічної тактики «damage control» у поранених у живіт є не тільки виконання реконструктивних операцій, а й надалі - проведення запрограмованих санаційних релапаротомій. Остаточна репозиція та фіксація переломів кісток тазу та кінцівок може виконуватися на 3-7 діб після первинного невідкладного втручання ( тактика «orthopaedic damage control»), а стабілізуючі операції на хребті проводять у плановому порядку - і натомість компенсації стану пораненого.

Досвід застосування тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування тяжких поранень та травм у локальних війнах та збройних конфліктах останніх років показав її значні переваги перед традиційним підходом. Можливість

DAMAGE CONTROL SURGERY

"Сучасна операція є безпечною для пацієнта. Сучасний хірург повинен зробити пацієнта безпечним для сучасної операції." - Lord Moynihan

ВСТУП. Хірургічна тактика – одне з великих удосконалень у хірургії за останні 20 років. Принципи приймаються хірургами всього світу повільно, т.к. вони порушують стандартну хірургічну практику - що найкращим для пацієнта є одна, остаточна операція. Проте в даний час добре відомо, що пацієнт з множинною травмою має більше шансів померти від метаболічних розладів інтраопераційних, ніж від неможливості повністю усунути пошкодження. Пацієнти з великими пошкодженнями, що супроводжуються масивною крововтратою, не переносять великих складних операцій, таких як анатомічну резекцію печінки або панкреатодуоденальну резекцію. Операційна бригада має повністю перебудовувати своє мислення, щоб пацієнт виживав після великої руйнівної травми.

Стандартний хірургічний підхід: Реанімація – Операція – Смерть

Damage control: Реанімація - Операція - ІТ - Операція - ІТ

Центральним принципом тактики є те, що пацієнт помирає від тріади<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Якщо метаболічна недостатність вже встановлена, то надзвичайно важко зупинити кровотечу та коригувати розлади. Для того, щоб пацієнт вижив, необхідно так спланувати операцію, щоб пацієнт міг бути переведений у ВІТ, де він може бути зігрітий та проведена корекція гіпотермії та ацидозу. Тільки після цієї корекції може бути виконано необхідну остаточну хірургічну операцію, тобто.<этапная операция>.

ЕТАПНА ЛАПАРОТОМІЯ.

Принципами першої операції є: 1) зупинка кровотечі; 2) профілактика інфікування та 3) захист від подальших пошкоджень.

Хірургія є найбільш технічно вимогливою та напруженою хірургією, з якою стикається хірург-травматолог. Тут немає місця для помилок та для легковажної хірургії. МЕТАБОЛІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ.

Три розлади – гіпотермія, ацидоз та коагулопатія – швидко розвиваються у пацієнта з масивною травматичною крововтратою та створюють порочне коло, яке іноді неможливо розірвати. 1. ГІПОТЕРМІЯ

У більшості пацієнтів з масивною травмою при вступі до реанімації є гіпотермія у зв'язку з погодними умовами на місці події. Неадекватний захист, внутрішньовенна інфузійна терапія і крововтрата, що триває, погіршують стан гіпотермії. Геморагічний шок веде до зниження клітинної перфузії та оксигенації, і до неадекватного вироблення тепла. Гіпотермія має вражаючі системні ефекти на функції організму, але що найважливіше в нашому контексті, посилює коагулопатію та діє на механізми гемостазу.

Некоригований геморагічний шок призводить до неадекватної перфузії клітин, анаеробного метаболізму та продукції молочної кислоти. Це веде до глибокого метаболічного ацидозу, який діє на механізми згортання крові та посилює коагулопатію та крововтрату. 3. КОАГУЛОПАТІЯ

До розвитку коагулопатії ведуть гіпотермія, ацидоз та наслідки масивної гемотрансфузії. Навіть якщо досягнуто механічної зупинки кровотечі, у пацієнта може тривати кровотеча з усіх поверхонь розрізів. Це веде до посилення геморагічного шоку, поглиблення гіпотермії та ацидозу, зміцнюючи порочне коло.

У деяких роботах зроблено спроби визначити<пороговые уровни>параметрів для переходу до операції "damage control". Згадуються такі критерії, як pH<7.2, температура <ядра>менше 32 °C, трансфузія пацієнту об'єму, що перевищує ОЦК. Однак якщо ці рівні досягнуто, то вже надто пізно. Хірург-травматолог має ухвалити рішення про перехід на тактику протягом 5 хвилин від початку операції. Це рішення ґрунтується на первинному фізіологічному статусі пацієнта та швидкій первинній оцінці внутрішніх ушкоджень. Не можна чекати, коли запустяться метаболічні розлади. Це раннє рішення необхідне виживання пацієнта. Лапаротомія .

Отже, принципами первинної операції є:

1. Зупинка кровотечі

2. Профілактика інфікування

3. Захист від подальших пошкоджень

ПІДГОТОВКА. Час доставки таких пацієнтів до стаціонару та перебування у відділенні реанімації повинні бути мінімальними. Усі непотрібні та зайві дослідження, які негайно не змінять тактику лікування пацієнта, мають бути відкладені. Циклічна інфузійна терапія до операції є марною і лише поглиблює гіпотермію та коагулопатію. Колоїдні розчини також впливають якість кров'яного згустку. Пацієнта має бути швидко доставлено в операційну без спроб відновлення ОЦК. Потрібна операційна зупинка кровотечі та одночасна енергійна терапія кров'ю та факторами згортання. Індукція анестезії виконується на операційному столі, поки пацієнт обробляється і обкладається, а хірурги миються. Пацієнту в шоці зазвичай потрібне мінімальне знеболювання і має використовуватися дбайливий, гемодинамічно нейтральний метод індукції. Цінне використання катетеризації артерії для інтраопераційного моніторування, а венозний центральний катетер малого діаметра має малу користь. Повинні бути напоготові кров, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат та тромбоцити, проте фактори згортання повинні призначатися швидко лише після зупинки кровотечі. Всі розчини повинні бути теплими, пацієнт повинен бути обкладений і по можливості інтенсивно обігріваємо. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ТА ФІЛОСОФІЯ.

Пацієнт швидко обробляється від шиї до колін великими тампонами, змоченими антисептичним розчином для обробки шкіри. Розріз має бути від мечоподібного відростка до лобка. Цей розріз може вимагати розширення як праву половину грудної клітини чи як серединна стернотомія залежно від ушкоджень. Зменшення внутрішньочеревного тиску за рахунок паралічу мускулатури та відкриття черевної порожнини може призвести до сильної кровотечі та гіпотензії. Необхідна негайна зупинка кровотечі. Спочатку виконується тампонування 4 квадрантів великими тампонами. На цьому етапі може знадобитися перетискання аорти. Зазвичай найкраще виконувати його на рівні аортального отвору діафрагми тупою дигітальною диссекцією, притисканням пальцем помічника з подальшим накладенням затиску (dc1). Іноді важко знайти аорту при тяжкій гіповолемії і може знадобитися пряма візуалізація після поділу правої ніжки діафрагми. Деякі хірурги вважають за краще виконувати лівосторонню передньобокову торакотомію для перетискання низхідної грудної аорти в плевральній порожнині. Однак це вимагає відкриття другої порожнини тіла, що супроводжується додатковою втратою тепла і рідко необхідно. Наступним етапом є пошук основного джерела кровотечі. Виконується ретельна ревізія 4-х квадрантів живота. Момент мовчання може допомогти почути кровотечу. Екстрена зупинка кровотечі виконується прямим тупим тиском, використовуючи руку хірурга, тупфер або тампон. Техніка проксимального та дистального контролю рідко використовується в ургентних умовах. Кровотеча з печінки, селезінки, нирки, зазвичай, можна зупинити здавленням кількома великими тампонами. Дослідження живота має бути повним. Воно при необхідності включає мобілізацію ретроперитонеальних структур використовуючи деякі прийоми ротації внутрішніх органів (рис DC2 - права медіальна ротація, DC3 - ліва медіальна ротація по Mattox). Всі внутрішньочеревні та більшість заочеревинних гематом вимагають експлорації та евакуації. Навіть маленька параколічна або парапанкреатична гематома може маскувати судинну чи кишкову травму. Ревізія повинна виконуватися незалежно від того, чи пульсує гематома, чи збільшується ні, внаслідок тупої травми чи поранення. Ненаростаючі периренальні та ретропечінкові гематоми, а також гематоми тазу при тупій травмі не повинні бути ревізовані та можуть бути тампоновані. Іноді може бути потрібна одночасна ангіографічна емболізація. Профілактика інфікування досягається швидким ушиванням ушкоджень порожнистих органів. Це може бути остаточним втручанням, коли є лише кілька поранень тонкої кишки, які потребують первинного ушивання. Більш складні втручання, такі як резекція з первинним анастомозом, повинні бути відкладені, а кінці кишки оброблені степлером, ушиті або перев'язані (dc4). Оцінка кінців та анастомоз виконуються на другій операції.

ЗАКРИТТЯ ЖИВОТА.

Виконується швидке тимчасове закриття живота. По можливості зашивається лише шкіра швидким безперервним швом чи навіть кліпуванням. Абдомінальний компартмент-синдром часті у таких пацієнтів і при будь-якому сумніві живіт повинен бути залишений відкритим як при лапаростомії по або техніки.

ОСОБЛИВОСТІ ПРИ ПОШКОДЖЕННІ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ.

Печінка. Основним прийомом зупинки кровотечі з печінки є околопеченочное тампонування. Цей прийом при правильному виконанні зупиняє більшість кровотеч, крім кровотечі з магістральних артерій. Масивна кровотеча з печінки може бути тимчасово зупинена накладенням м'якого судинного затиску на портальну тріаду (прийом Прингла). Подальша ізоляція судин (нижня порожниста вена вище і нижче печінки) може бути ризикованою та зазвичай непотрібною в умовах . Для цього може знадобитися повна мобілізація печінки та розширення розрізу на грудну клітину шляхом серединної стернотомії або лівосторонньої торакотомії. Паренхіма печінки стискається спочатку руками, потім упорядковано тампонується. Для адекватного тампонування печінки необхідно здавлення у переднезадньому напрямку. Це може бути досягнуто тільки мобілізацією правої печінкової зв'язки та поперемінним тампонуванням взад і вперед від неї, а також тампонуванням гепаторенального простору. Цим прийомом може бути зупинена навіть ретропечінкова венозна кровотеча та кровотеча з нижньої порожнистої вени. Тільки інтенсивна артеріальна кровотеча з паренхіми печінки потребує подальших дій. У цьому випадку пошкодження печінки необхідно розширити за допомогою<пальцевую>техніку з ідентифікацією судини, що кровоточить, його перев'язкою або кліпуванням. У деяких випадках, при неглибокій травмі, швидка резекція країв можлива накладенням великих затискачів уздовж країв рани з прошиванням під затиском усієї ранової поверхні. Пацієнт після тампонування печінки повинен бути доставлений в ангіографію відразу після операції для ідентифікації будь-якої артеріальної кровотечі, що триває, яка зупиняється селективною ангіографічною емболізацією.

СЕЛЕЗЕНКА. При великих ушкодженнях селезінки методом вибору є спленектомія, за винятком невеликих ушкоджень, які можуть бути ушиті. Спроби зберегти селезінку зазвичай займають багато часу і схильні до невдачі, щоб рекомендувати їх при .

СУДИНКИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Доступ до абдомінальної аорти найкраще досягається прийомом повної медіальної лівої ротації внутрішніх органів Mattox (рис dc5). Мобілізуються ліва половина ободової кишки, селезінка та нирка та ротуються медіально, при цьому відкривається експозиція всієї довжини абдомінальної аорти. У руках досвідченого судинного хірурга аорта має бути швидко вшита або протезована PTFE. Однак у крайньому випадку, або коли такого досвіду немає, можна розглядати можливість внутрішньосудинного шунтування. Для черевної аорти використовується великий відрізок плеврального дренажу. Також шунти можна застосовувати при травмі клубових судин, верхній брижової артерії. Ушкодження нижньої порожнистої вени на доступних ділянках ушиваються, при травмі в ретропечінковому просторі проводиться тампонування. Тимчасова зупинка кровотечі найкраще здійснюється прямим притисканням тупферами вище та нижче місця ушкодження. Усі інші венозні травми в умовах мають бути перев'язані. Відкриття тазової заочеревинної гематоми за наявності перелому тазу практично завжди фатально, навіть коли успішно перев'язані внутрішні клубові артерії. В цьому випадку заочеревинний простір не відкривається, проводиться тампонування таза великими тампонами. До цього таз повинен бути стабілізований (достатнє простирадло, туго обв'язане навколо великих триантерів і лона), для запобігання відкриття перелому тазу при тампонуванні з посиленням кровотечі. ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ.

Після зупинки кровотечі увага переключається на профілактику подальшого інфікування, припиняючи надходження кишкового вмісту. Маленькі поранення шлунка та онкої кишки можуть бути швидко вшиті однорядним безперервним швом. При великому пошкодженні потрібна резекція кишки з первинним анастомозом. Це може вимагати часу, а спроможність анастомозу наражається на фоні генералізованої гіпоперфузії. Крім того, часто в цих умовах важко визначитися з краями резекції. У цьому випадку, особливо при травмі товстої кишки або множинних пораненнях тонкої кишки, мудріше резецировать нежиттєздатну кишку і закрити кінці, залишивши в животі для анастомозування під час другої операції. При цьому використовується лінійний стаплер або безперервний шов, або навіть пуповинна тасьма. Ілеостоми та колостоми не повинні виконуватися при тактиці особливо якщо живіт залишається відкритим.

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА.

Травма ПЗ рідко вимагає або дозволяє виконати остаточне втручання в умовах . Малі пошкодження, які не зачіпають протоку (AAST I,II,IV) не потребують лікування. По можливості дренаж для аспірації може бути поставлений до місця травми, але це не треба робити, якщо живіт тампонується і залишається відкритим. При дистальній травмі ПЗ (дистальніше верхньої вени брижової - AAST III) з великим руйнуванням тканин, включаючи панкреатичну протоку, можливо швидко виконати дистальну резекцію ПЗ. Масивна травма панкреатодуоденального комплексу (AAST V) практично завжди супроводжується травмою оточуючих структур. Пацієнти не переносять великих операцій, таких як ПДД. Повинна бути виконана лише некректомія. Невеликі пошкодження 12-палої кишки ушиваються однорядним швом, але великі пошкодження повинні бути резецированы і краї закриті тимчасово швами або тасьмою з відновленням другої операції. ЛЕГКЕ. Резекція легені може бути необхідною для зупинки кровотечі або при масивному скиданні повітря та видалення нежиттєздатної тканини. Типова лобектомія або сегментектомія важка і не потрібна у пацієнта з множинною травмою. Має бути використаний найпростіший можливий метод. Зазвичай це застосування лінійного стаплера як при судинній, так і при бронхіальній травмі. Цей неанатомічний підхід також зберігає максимальну кількість легеневої тканини, що функціонує. При необхідності лінія стаплера може бути підкріплена безперервним швом. Потрібна обережність при ушиванні поверхневих травм простим швом. Часто це зупиняє лише зовнішню кровотечу, а кровотеча продовжується у глибокі тканини. При травмі кореня легкої кровотечі первинно найкраще зупиняється притисканням пальцями. У більшості випадків пошкодження знаходяться після цього дистальніше від кореня і можуть бути відповідно відновлені. Для перетискання кореня легені можна використовувати судинний затискач Сатинського або пуповинну тасьму в екстрених умовах. До 50% пацієнтів помирають від гострої правошлуночкової недостатності після накладання затиску на корінь легені, так що це рішення має ґрунтуватися на абсолютній необхідності. Легенева трактотомія може бути корисною при глибоких пораненнях легені. Два довгі затискачі проводяться через рановий тракт. Стінка каналу відкривається, відкривається експозиція внутрішньої поверхні, всі судини, що кровоточать і бронхи перев'язуються, краї під затискачами обшиваються.

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ.

Сенсом фази інтенсивної терапії є швидка та повна корекція метаболічних розладів. Операція тільки бореться з життєзагрозною травмою, а далі пацієнту потрібна наступна операція видалення тампонів та/або остаточного виконання операції. Наступні 24-48 годин є вирішальними для пацієнта у сенсі підготовки до другої операції. Після цього поліорганна недостатність, особливо РДСВ і серцево-судинна недостатність, можуть зробити другу операцію неадекватною. ВІТ має діяти агресивно для усунення метаболічної недостатності. Пацієнт повинен бути інтенсивно зігрітий за допомогою ковдр, нагрівачів повітря або навіть за допомогою артеріовенозної методики. Це необхідно для забезпечення корекції коагулопатії та ацидозу. Ацидоз є відображенням порушень транспорту та утилізації кисню. Перфузія до тканин має бути відновлена ​​внутрішньовенною інфузією теплих кристалоїдів і, при необхідності, крові. Масивний набряк тканин та кишечника може виникати внаслідок активації та вивільнення медіаторів запалення, при цьому потрібні великі обсяги інфузії. Катетеризація правих відділів серця повинна застосовуватися за необхідності для моніторування тиску наповнення серця та визначення доставки кисню. Вазодилататори, такі як добутамін, або інгібітори фосфодіестерази можуть бути необхідними для відкриття судинного русла. За відсутності апаратури для моніторування перфузії м'язів та кишечника, як керівництво для інтенсивної терапії повинні використовуватися дефіцит основ та рівень лактату. Коагулопатію лікують призначенням свіжозамороженої плазми, кріопреципітату та при необхідності тромбоцитів, а також корекцією гіпотермії та ацидозу. Для успішної корекції метаболічної недостатності всі три розлади мають коригуватися одночасно та агресивно. Не можна упустити пацієнта, у якого знову почалася активна кровотеча. Великі втрати по плевральних дренажах, здуття живота, втрата контролю над відкритим животом, епізоди гіпотензії, що повторюються, дозволяють припускати рецидив кровотечі, що вимагає хірургічної зупинки. АБДОМИНАЛЬНИЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ.

Масивний набряк кишечника часто спостерігається після лапаротомії з приводу масивної травми, особливо коли тривалий шок. До цього тканинного набряку наводять застосування кристалоїдів, капілярні порушення внаслідок активації медіаторів запалення, реперфузійна травма. При поєднанні з тампонуванням живота або заочеревинною гематомою може виявитися важким або неможливим закрити живіт. Якщо живіт закритий, то внутрішньочеревний тиск може перевищувати рівень 25 см.вод.ст., що веде до значних серцево-судинних, дихальних, ниркових та церебральних розладів.

Серцево-судинні розлади

Підвищення ВБД веде до зниження серцевого викиду, в основному у зв'язку зі стисненням нижньої порожнистої вени та зменшення венозного повернення до серця. Серцевий викид знижується попри очевидне підвищення ЦВД, тиску заклинювання легеневої артерії та системного судинного опору. Це спотворення стандартних показників моніторування робить складною адекватну інтенсивну терапію.

Дихальні розлади.

Підвищення ВБД ефективно фіксує діафрагму, що веде до підвищення пікового тиску в дихальних шляхах та внутрішньоплеврального тиску, що також зменшує венозне повернення до серця. Підвищення тиску в дихальних шляхах може провокувати баротравму і веде до розвитку гострого РДСВ.

НИРКОВІ РОЗЛАДИ

Гостре підвищення ВБД веде до олігурії та анурії ймовірно внаслідок компресії ниркової вени та паренхіми нирки. Знижуються нирковий кровотік, гломерулярна фільтрація, підвищується нирковий судинний опір.

ЦЕРЕБРАЛЬНІ РОЗЛАДИ.

Підвищення ВБД та внутрішньогрудного тиску веде до підвищення ЦВД, що заважає адекватному венозному відтоку від головного мозку, веде до підвищення ВЧД та посилення набряку головного мозку. ДІАГНОСТИКА АКС

АКС необхідно підозрювати та шукати у кожного пацієнта з множинною травмою, хто переніс період глибокого шоку. Клінічно АКС характеризується зниженням діурезу у поєднанні з підвищенням ЦВД. Діагноз підтверджується виміром ВБД. Це виконується або катетером Фолея у сечовому міхурі, або назогастральним зондом у шлунку. Проста манометрія водяним стовпом використовується з інтервалом в 2-4 години, хоча можливе з'єднання датчика тиску з катетером. Нормальним ВБД є 0 чи субатмосферне. Тиск вище 25 см.вод.ст. підозріло, а вище 30 см.вод.ст. однозначно говорить про АКС.

ЛІКУВАННЯ АКС.

Краще попереджати розвиток АКС та використовувати альтернативну техніку закриття живота. Якщо живіт важко закрити, слід застосовувати альтернативну техніку. Хорошим правилом є наступне - якщо дивитися на живіт горизонтально і при цьому кишки видно над рівнем рани, живіт завжди має бути залишений відкритим і використовувати тимчасове закриття. Найпростішим методом відкритого живота є закриття . Трилітровий пластиковий пакет для іригації відкривається та розрізається. Краї підрізаються і підшиваються до шкіри, далеко від краю шкіри, використовуючи безперервний шов шовком-1. Корисно покласти стерильну тканину, що абсорбує, в живіт для вбирання частини рідини і більш зручним контролем за лапаростомою. Альтернативною технікою є метод. При цьому трилітровий пакет розрізається і кладеться під апоневроз у живіт, захищаючи кишечник. Два дренажі великого діаметру для аспірації кладеться на нього і великий адгезивний стерідрап кладеться на весь живіт. Дренажі приєднуються до системи аспірації для контролю за втратами рідини та створення ефекту. Не треба підшивати матеріал до апоневрозу. Повторні прошивання апоневрозу ушкоджують його і унеможливлюють остаточне закриття. Якщо апоневроз не може бути зведений на наступній операції, дефект може бути закритий за допомогою сітки, що розсмоктується. Раптовий дозвіл АКС може призвести до ішемічно-реперфузійної травми, що викликає ацидоз, вазодилатацію, порушення роботи серця до його зупинки. До вирішення АКС пацієнт має бути підготовлений кристалоїдними розчинами. Можуть знадобитися манітол, вазодилататори (добутамін) або інгібітори фосфодіестерази.

ПОВТОРНА ОПЕРАЦІЯ.

Принципами повторної операції є видалення тампонів і згустків крові, повна ревізія живота виявлення пропущених ушкоджень, гемостаз, відновлення кишкової безперервності, закриття живота. Вирішальним є терміни операції. Зазвичай існує зручне<окно>між корекцією метаболічної недостатності та початком синдрому системної запальної відповіді (SIRS) та поліорганної недостатності (MOF). Це вікно зазвичай спостерігається протягом 24-48 годин після першої операції. Потрібен вибір між ранньою реоперацією, коли пацієнт може бути менш стабільним, а набряк стінки кишки ще вираженим, і пізньою реоперацією, коли серцево-судинна, дихальна та ниркова недостатність роблять операцію ризикованою. Судинні шунти повинні бути видалені та виконане протезування щойно з'явиться можливість, т.к. вони можуть зміститися або затромбуватися, коли буде коригована коагулопатія. Якщо в животі були залишені тампони, то зазвичай рекомендується видаляти їх протягом 48-72 годин, хоча немає жодних даних, що довше їхнє стояння завдає шкоди. Тампони, особливо від печінки та селезінки, необхідно видаляти акуратно, тому що вони можуть злипатися з паренхімою і видалення може призвести до кровотечі. Змочування тампонів може допомогти. Проте кровотеча рідко сильна, вона зупиняється аргоновою діатермією або фібринним клеєм. Рідко буває потрібним повторне тампонування. Всі ушивання кишечника, виконані при першій операції, повинні бути перевірені для визначення їхньої спроможності. Кінці кишки, які були оброблені стаплером або перев'язані, оглядаються, при необхідності резецируются і кладеться первинний анастомоз кінець-кінець. У гемодинамічно стабільного пацієнта без гіпотермії колостома рідко виявляється необхідною. Проводиться рясне промивання черевної порожнини і живіт закривається стандартним ушиванням через усі шари, ушивається шкіра. Якщо апоневроз не можна порівняти, використовується або PDS, що розсмоктується, або вікрилова сітка, на яких пізніше можна виконати шкірну пластику. Післяопераційна грижа може бути закрита пізніше.

ЛІТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD та ін. Діяльність керування - це рішення длявиконавшого пересування в розповсюдженому penetration abdminal injury J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Планована реоперація для severe trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage - critical refinements of useful technique J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA та ін. "Operative stratégies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity during damage control - intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D та ін. "Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC та ін. "Pulmonary tractotomy як abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998; 45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. abdominal compartment syndrome - physiological and clinic consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Стадії феодалу для trauma -істи в inpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586