НИРКОВА КІЛЬКА на відміну від гострого холециститу характеризується гострим нападом болю в ділянці нирок з іррадіацією в пахвинну, стегно та дизуричними розладами. Температура залишається у межах норми, відсутня лейкоцитоз. Зміни з боку черевної порожнинипри нирковій коліціспостерігаються рідко. У важких випадкахниркової коліки, особливо при каменях сечоводу, можуть з'явитися здуття живота, напруження м'язів передньої черевної стінкита повторні блювання. На відміну від гострого холециститу, спостерігається позитивний симптомПастернацького та відсутні симптоми подразнення очеревини.
Під час дослідження сечі знаходять еритроцити, лейкоцити, солі.
ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ при високій локалізації відростка може симулювати холецистит.
На відміну від гострого апендициту гострий холецистит протікає з повторними блювотами жовчю, характерною іррадіацією болів у ділянці правої лопатки та плеча, праву надключичну ділянку.
Діагноз полегшується за наявності в анамнезі хворого на вказівки на холецистит або жовчнокам'яну хворобу. Гострий апендицит зазвичай характеризується більш важким перебігом із швидким розвитком розлитого гнійного перитоніту. Симптоми гострого апендициту. Нерідко правильний діагноз ставлять під час операції.
ПЕРФОРАТИВНА Виразка шлунка та 12-типесної кишки (головним чином прикриті форми перфорації). Можна неправильно діагностувати як гострий холецистит. Тому необхідно ретельно вивчати анамнез у хворих. Для гострого холециститу, на відміну перфоративної виразки, характерна відсутність виразкового анамнезу, наявність вказівок на раніше перенесені напади жовчнокам'яної хвороби.
Гострий холецистит протікає з повторними блюваннями, характерною іррадіацією болю, підвищеною температуроюта лейкоцитозом, що не характерно для перфорації виразки (тріада симптомів).
Прикриті перфорації протікають з гострим початком і вираженою напругою м'язів передньої черевної стінки перші години після початку захворювання; нерідко відзначаються локальні болі в правій здухвинній ділянці внаслідок затікання вмісту шлунка та 12-палої кишки, що не характерно для гострого холециститу. Рентгенологічне дослідження ЕГДС, лапароскопія.
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ на відміну від запалення жовчного міхура протікає з симптомами інтоксикації, що швидко наростають, тахікардією і парезом кишечника. Характерні болі в епігастрії оперізувального характеру, що супроводжуються частими, іноді неприборканими блювота.
Діагноз полегшується за наявності підвищеного вмісту діастази в сечі та крові та гіперглікемії, характерної для гострого панкреатиту. Симптоми панкреатиту.
Диференціальна діагностика становить великі труднощі (теорія «єдиного каналу»).
ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ протікає з нормальною температурою, стан хворих задовільний, відсутня напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини Аналіз крові та сечі без змін.
ЖОВЧНА КІЛЬКА на відміну від гострого холециститу характеризується гострим нападом болю, без підвищення температури та лейкоцитозу. Після нападу у хворих зазвичай відсутні напруження м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини, типові для гострого холециститу. Слід пам'ятати, що після нападу жовчної коліки може розвинутися важкий гострий холецистит, отже, знадобиться хірургічне лікування.
У цих випадках після нападу жовчної кольки болю в правому підребер'ї залишаються і стан хворих погіршується. Відзначається підвищення температури, лейкоцитоз, напруга м'язів передньої черевної стінки та болючість при пальпації в області правого підребер'я.
ПРАВОСТОРЕННЯ ПНЕВМОНІЯ.
ІНФАРКТ МІОКАРДА. Серцева патологія має рефлекторний характер, і після лікування холециститу зникає. Болі в ділянці серця при холециститі звуться холецистокардіального синдрому Боткіна.
Диференціальний діагноз між інфарктом міокарда та холециститом виявляється непростим завданням, коли поряд із симптомами гострого холециститу є симптоми ураження серцевого м'яза і дані ЕКГ не дозволяють виключити інфаркт. Велике значеннямає УЗД та діагностична лапароскопія, яка вимагає спеціального анестезіологічного забезпечення та строго контрольованого пневмоперитонеуму, щоб ще більше не ускладнити роботу серця.
За наявності у хворого на холецистит, ускладненого жовтяницею, необхідно провести диференціальну діагностику жовтяниці, яка характеризується підвищенням рівня білірубіну в крові. Виділяють три основні типи жовтяниці.
Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті інтенсивного розпаду еритроцитів та надмірного вироблення не прямого білірубіну. Причина – гемолітична анемія, пов'язана з гіперфункцією селезінки при первинному та вторинному гіперспленізмі При цьому печінка не в змозі пропустити велику кількість білірубіну через печінкову клітину (непрямий білірубін). Шкірні покриви лимонно-жовтого кольору, свербежу шкіри немає. Відзначається блідість у поєднанні з жовтяницею. Печінка не збільшена. Сеча темного кольору, кал інтенсивно забарвлений. Є анемія, ретикулоцитоз.
Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця – вірусний гепатит, цироз печінки, отруєння деякими гепатотропними отрутами (тетрахлоретан, сполуки миш'яку, фосфору). Настає пошкодження гепатоциту, зменшується здатність печінкових клітин зв'язувати вільний білірубін та переводити його у прямий. Прямий білірубін лише частково надходить у жовчні капіляри, значна його частина повертається у кров.
Захворювання має виражений продромальний період у вигляді слабкості, відсутності апетиту, невеликий лихоманки. У правому підребер'ї є біль тупого характеру. Печінка збільшена та ущільнена. Шкірні покриви шафраново-жовтого кольору із рубіновим відтінком. У крові підвищений рівень прямого та непрямого білірубіну, амінотрансфераз, знижується концентрація протромбіну. Кал пофарбований. Але при тяжкому вірусному гепатиті на висоті захворювання при значному ураженні печінкової клітини жовч може не надходити в кишечник, тоді кал буде ахолічний. При паренхіматозній жовтяниці свербіж буває невеликим.
Для уточнення діагнозу УЗД, лапароскопії.
Механічна жовтяниця (підпечінкова, обтураційна) розвивається внаслідок непрохідності жовчовивідних проток та порушення пасажу жовчі в кишечник. Причина – конкременти в протоці, рак жовчного міхура з переходом на холедох, рак слизової оболонки самої протоки, БДС, головки підшлункової залози, метастази пухлини іншої локалізації у печінці або здавлення проток пухлиною шлунка.
Рідкісні причини– рубцеві стриктури проток, аскариди у просвіті проток, перихоледохеальний лімфаденіт, перев'язка проток під час операції.
Шкіра має зелено-жовтий, іноді жовто-сірий колір. Стійкий свербіж шкіри. Обтурація проток призводить до жовчної гіпертензії, що несприятливо впливає на печінкову паренхіму. При приєднанні холангіту спостерігається лихоманка. Сеча хворого темного кольору, кал охолонений. У крові – підвищення вмісту прямого білірубіну. УЗД. ПВГ.
Ускладнення холециститу
ХОЛЕДОХОЛІТІАЗ.
СТЕНОЗ БДС.
ХОЛАНГІТ – гостре або хронічне запалення жовчних проток. Являє собою грізне ускладнення, призводить до тяжкої інтоксикації, жовтяниці, сепсису. Дезінтоксикація. Антибіотикотерапія.
ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНИЙ СВИЩ – напад дозволяється, проте рефлюкс вмісту кишки в жовчний міхур сприяє продовженню явищ запалення стінки міхура. Камені у кишці – обтураційна кишкова непрохідність.
11. Лікування холециститу (схема)
Консервативне. Госпіталізація у хірургічне відділення. Постільний режим. Виключення ентерального живлення (мінеральна вода). Холод на живіт. Промивання шлунка холодною водою. Інфузійна терапія. Спазмолітики. Анальгетики. Антигістамінні препарати. Якщо не знімається біль – промедол. Омнопон та морфін не слід призначати – викликають спазм сфінктера Одді та Люткенса. Новокаїнова блокада круглої зв'язки печінки.
Обтураційний холецистит.
Послідовність розвитку місцевих змін складається з наступних компонентів:
1) обтурація протоки міхура;
2) різке наростання тиску жовчному міхурі;
3) стаз у судинах жовчного міхура;
4) бактеріохолія;
5) деструкція стінки міхура;
6) інфільтрат;
7) місцевий та розлитий перитоніт.
Гострий холецистит
Ускладнений Неускладнений Консерв. лікування,
(жовчна гіпертензія) (простий) обстеження
Обтурац. холецистит З гіпертензією Планова операція
проток (ХЕ, ЛХЕ, МХЕ)
Деблокування Водянка Деструктивний Стеноз БДС Холедо-
жовчного міхура ж. міхура холецистит літіаз
Планова операція Група підвищення. Термінова опе- Жовтяниця Холан-
(ХЕ) ризику рація (ХЕ, ЛХЕ, МХЕ)
Передоперація. Деблокування Операції в терміновому по-
підготовка міхура рядку (ХЕ, холедохолі-
Томомія,ПСП,Т-дренаж,
РПГГ, ЕПСТ, ЛХЕ, МХЕ
Процес може розвиватися у трьох напрямках:
1. Деблокування міхура. У цьому випадку лікування продовжують до повного зникнення гострих явищ, потім хворого обстежують виявлення конкрементів, стану жовчного міхура і т.д.
2. Водянка жовчного міхура – при маловірулентній інфекції або її відсутності, за збереженої здатності стінки міхура до подальшого розтягування. Біль та перифокальна реакція вщухають. Протягом тривалого часу такий міхур може не турбувати, проте рано чи пізно загострення відбувається. Внаслідок такої небезпеки водянка міхура є прямим показанням до планової операції.
3. Деструктивний холецистит. Якщо консервативне лікування не має успіху, деблокування не відбулося, а у вимкненому жовчному міхурі розвивається інфекційний процес, що проявляється підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, появою симптомів подразнення очеревини, це означає початок деструктивного холециститу (флегмонозного чи гангренозного). Процес у разі стає некерованим і диктує вживання найнагальніших заходів.
Якщо протягом 24 – 48 годин при продовженні консервативної терапіїне відбувається деблокування міхура, необхідно констатувати наявність у хворого деструктивного холециститу.
Лікування обтураційного холециститу (консервативне та хірургічне).
ХІРУРГІЧНЕ.
По часу:
Екстрена операція - проводиться негайно після надходження хворого до стаціонару або після життєво необхідної короткочасної підготовки, що займає не більше кількох годин. Показання – перитоніт.
Рання операція (24–72 години) – при неефективності консервативного лікування, а також у випадках холангіту, механічної жовтяниці без тенденції до їх ліквідації, особливо у хворих літнього та старечого віку;
Пізня (планова) - через 10-15 днів і пізніше після стихання гострого холециститу.
1. Передопераційна підготовка.
2. Знеболення.
3. Доступ. Розрізи Кохера, Федорова, Кера, Ріо-Бранко, Середня лапаротомія.
Доброякісні пухлини жовчного міхура(папіломи, рідше множинні – папіломатоз, фіброми, міоми, аденоми) не мають специфічної клінічної картини, їх виявляють при холі цистектомії, здійсненої з приводу калькульозного холециститу або на розтині. Ці пухлини нерідко поєднуються з жовчнокам'яною хворобою (особливо папіломи). До операції правильний діагноз можна поставити за допомогою холецистографії та ультразвукової ехолокації На відміну від каменю жовчного міхура при холецистографії дефект наповнення або ультразвукова структура не змінюють свого положення при зміні положення тіла хворого злоякісне переродження.
Злоякісні пухлини жовчного міхура(Рак, саркома). Рак жовчного міхура займає 5-6 місце в структурі всіх злоякісних пухлин органів. шлунково-кишковий тракт(28% від усіх злоякісних пухлин). Відзначено збільшення частоти захворюваності на рак жовчного міхура серед населення розвинених країн, так само як і збільшення частоти жовчнокам'яної хвороби. На рак жовчного міхура хворіють частіше жінки старше 40 років, у яких і частіше спостерігається жовчнокам'яна хвороба. З цього випливає, що у розвитку раку жовчного міхура істотна роль належить холелітіазу. За деякими повідомленнями, рак жовчного міхура в 80-100% випадків поєднується з жовчнокам'яною хворобою. прилеглих відділів печінки, що призводить до розвитку механічної жовтяниці. За гістологічною структурою найчастіше зустрічаються аденокарцинома і скирр, рідше – слизовий, солідний та низькодиференційований рак.
Клініка та діагностика: на ранніх стадіях рак жовчного міхура протікає безсимптомно або з ознаками кальку лізного холециститу, що пов'язано з частим поєднанням раку жовчного міхура та жовчнокам'яної хвороби. У пізніших стадіях також не вдається виявити патогномонічних симптомів захворювання і лише у фазі генералізації раку спостерігаються як загальні ознакиракового процесу (слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту, схуднення, анемія та ін.), так і місцеві симптоми (збільшена горбиста печінка, асцит та механічна жовтяниця). Холецистографія не має великої інформативності в діагностиці раку жовчного міхура, так як і наявність дефекту наповнення та "відключений" жовчний міхур можуть бути отримані як при раку жовчного міхура, так і при калькульозному холециститі. гепатосканування. Найбільш цінний метод дослідження – лапароскопія, що дозволяє визначити розміри пухлини, межі її поширення, наявність віддалених метастазів, прицільну біопсію.
Доброякісні пухлини жовчних протокзустрічаються рідко За гістологічною будовою виділяють аденоми, папіломи, міоми, ліпоми, аденофіброми та ін. Характерною клінічною картиною ці пухлини не мають. Виявляються симптоми жовчної гіпертензії та обтурації жовчовивідних шляхів. Поопераційна діагностика доброякісних пухлин надзвичайно складна, а диференціальний діагноз зі злоякісними утвореннями може бути проведений тільки інтраопераційно після холедохото-мії або холедохоскопії з прицільною біопсією ділянки пухлини. Показанням до операції служить реальна можливість малігнізації пухлини, обтураційна жовтяниця Рак жовчних проток зустрічається рідко, але частіше, ніж рак жовчного міхура. Пухлина може локалізуватися в будь-якому відділі позапечінкових жовчних проток – від воріт печінки до термінального відділу загальної жовчної протоки. Макроскопічно виділяють екзофітну форму, коли пухлина росте в просвіт протоки і досить швидко викликає його обтурацію, і ендофітну, при якій протока рівномірно звужується протягом, стінки його стають щільними, ригідними. Найбільш часті гістологічні типи раку позапечінкових жовчних проток:
аденокарцинома та скирр. У 30% хворих відзначається поєднання із жовчнокам'яною хворобою. З особливостей перебігу раку жовчних шляхів слід відзначити його відносно повільне зростання та пізніше метастазування в регіонарні. лімфатичні вузлита печінка.
Клінічно рак жовчних протокпроявляється при обтурації просвіту протоки та порушенні відтоку в жовчі в дванадцятипалу кишку. Основний симптом захворювання – механічна жовтяниця. Жовтяниця шкірного покриву з'являється без попереднього больового нападу при раку жовчних проток на відміну від механічної жовтяниці, викликаної холедохолітіазом. Швидко наростає інтенсивність жовтяниці, у деяких хворих вона має інтермітуючий характер, що пов'язано з розпадом тканини пухлини та тимчасовим покращенням прохідності жовчних проток. У жовтяничній фазі захворювання приєднуються загальні симптомиракового процесу (слабкість, апатія, відсутність апетиту, схуднення, анемія та ін.), нерідко розвивається холангіт, що суттєво ускладнює перебіг хвороби. При локалізації пухлини нижче впадання протоки міхура в загальну печінкову протоку можна пропалькувати збільшений, напружений, безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє). Печінка також дещо збільшена, доступна пальпації. При локалізації раку в правому або лівому печінковому протоці при збереженій прохідності загальної печінкової протоки жовтяниця не розвивається, що ускладнює постановку правильного діагнозу. Діагностика: найбільш інформативні при раку жовчних проток ультразвукова ехолокація, черезшкірна чреспечінкова холангіографія, ретроградна панкреатохолангіографія, лапаро-скопічна пункція жовчного міхура з наступною холангіографією. Морфологічне підтвердження діагнозу можливе лише під час операції після холедохотомії або холедохоскопії з прицільною біопсією пухлини. Особливі труднощі виникають при інфільтрувальному зростанні пухлини, коли доводиться висікати частину стінки протоки з подальшим вивченням мікроскопічним декількох зрізів.
Рак великого дуоденального сосочкаспостерігається у 40% випадків злоякісного ураження панкреатодуоденальної зони. Пухлина може виходити з епітелію термінального відділу загальної жовчної протоки, дистального відділу протоки підшлункової залози зі слизової оболонки дванадцятипалої кишки, що покриває великий дуоденальний сосочок. Гістологічно найчастіше виявляють аденокарциному та скирр. Рак великого дуоденального сосочка росте відносно повільно і пізно дає метастази у регіонарні лімфатичні вузли та віддалені органи.
Клініка та діагностика: на початку хвороби до розвитку механічної жовтяниці з'являються тупі ниючі болі в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Пізніше на перше помсти виступають симптоми обтурації жовчних шляхів: механічна жовтяниця, що супроводжується інтенсивним шкірним свербінням, збільшення в розмірах печінки, часто можна пропальпувати збільшений безболісний жовчний міхур, нерідко розвивається холангіт. загальні симптоми ракового процесу, інтоксикація, кахексія, що пов'язано з порушенням надходження до просвіту кишківника жовчі та пакреатичного соку, необхідних для гідролізу жирів та білків. У зв'язку з порушенням білковосинтетичної функції печінки виникають холемічні кровотечі. Порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів.
Серед інструментальних методівдіагностикиНайбільше значення має паралітична дуоденографія, гастродуоденоскопія, черезшкірна чреспеченочная холангіографія.
МІНЕСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЙ
ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ №2
Завідувач кафедри: професор
Хворий:Діагноз:Жовчнокам'яна хвороба, гострий холецистит
Куратор-студент:4 гокурсу7 семестру групи
Керівник групи
Курація:віддоІсторія хвороби №: Відмітка викладача про залік:
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРИМ
П.І.Б.хворого:
Вік: 48 років
Адреса:
Підлога:Жіночий
Місце роботи:
Дата надходження:
Метод надходження:екстрене
Дата курацій:
Діагноз:Жовчнокам'яна хвороба, гострий холецистит
Операція:Лапараскопічна холицистектомія. Дренування
черевної порожнини (14.10.2005 о 9:40)
Знеболення:ендотрахеальний
Група крові:А(ІІ) Rh+
Результат хвороби:покращення
Працездатність:йде відновлення
СКАРГИ ХВОРОГО
(На момент курації)
Хвора скаржиться на сильні болі у правому підребер'ї. За словами хворої, болі виникають спонтанно, без видимих причин(Рідко після їжі). Тривалість болю становить 0,5 – 2 години. Крім цього, хвора скаржиться також на сухість у роті, нудоту, блювання, загальну слабкість.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ(Anamnesismorbi)
Вважає себе хворою протягом 14 годин, коли почали виникати сильні болі у сфері правого підребер'я. Болі проходили іноді самостійно та іноді після їжі (купувала препаратом мезим та приймала активоване вугілля). До лікарів не зверталася. Була сильна головний більпотім пішов піт, і після цього почалася, мерзка, було підвищення АТ=150/100, температура не турбувала. Також виникла нудота, блювання. Погіршення стану спостерігалося останні 4 години. Іррадіація болю в серці та в праву поперекову область.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ(Anamnesisvitae)
Загальнобіографічні відомості:народилася у роки, у благополучній родині, шостою дитиною за рахунком. Зростання та розвиток відповідно до віку. У дитинстві перенесла простудні захворювання. Була у школі відмінником. Сімейний стан: одружена 3 дітей. Житлово-побутові умови:задовільні, живе у 3-х кімнатній квартирі. У сім'ї живе 3 особи, матеріальна забезпеченість задовольняє. Живлення під час роботи регулярне. Режим вільного часу: сон не спокійний (порушений), фіз. культура та спортом не займається. В даний момент: сон спокійний, без головного болю.
Умова праці:З перенесених захворювань: хрон. панкреатит, апендектомія (1981 рік), ІХС, ЖКБ. Шкідливі звички: ні. Цукровий діабет, гепатит, СНІД заперечує
Сімейний спадковий анамнез:не обтяжений.
Алергологічний анамнез:алергічних р-ий заперечує.
ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ(statuspraesens)
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Загальний стан хворого: задовільний
Свідомість: ясна
Положення: активне
Хода: рівна
Постава: пряма
Зріст: 165 см.
Вага: 80кг.
Індекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильна статура)
Індекс Піньє: 165-(80 +82) = 3 (сильна статура)
Індекс Кетле: 80 / (1.65) 2 = 29.38 (сильна статура)
Тип статури: гіперстенічний
Температура тіла: 36.6
Вираз обличчя: спокійне
Мова: волога, обкладена білим нальотом
Стан зубів: задовільний
Слизова склер очі, носа, рота, вуха: чисті без відокремлюваного(без особливостей)-задовільне.
Форма особи: овальна, очі не розширені
Шкірний покрив: Блідо-рожевий колір. Ділянки пігментацій, висипки, судинні зірочки, крововиливу не виявлено.
Рубці: У правій здухвинній ділянці післяопераційний (апендоктомій)
Тип оволосіння: по жіночому типу.
Тургор шкіри: збережений, еластичний.
Вологість шкіри: суха.
Нігті: звичайної форми (рожевий колір).
Підшкірно-жирова клітковина: сильно розвинена.
Набряки: ні.
Лімфовузли: не збільшено
М'язова система: Безболісна, задовільного ступеня розвитку (динамічна та статична дія задовільна).
Кісткова система: Співвідношення кісток скелета пропорційна. Форма кісток правильна, без потовщення, та деформацій. Болючість при пальпації відсутня. Симптом "барабанних пальців" відсутня.
Суглоби: Звичайної форми та розмірів. Болючість при згинаннях колінного суглобаправоруч і ліворуч в області медіального надвиростка. Рухи повному обсязі.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд:Ніс: Звичайної форми, чиста слизова без відокремлюваного.
Гортань: без деформацій та припухлості.
Форма гр. кл.: гіперстенічна, симетрична.
Над і підключична ямка: виражена помірна, однакова з обох боків.
Ширина міжреберних проміжків: 1.5 см.
Епігастральний кут: гострий.
Ребра в бічних відділах: Помірний косий напрямок.
Прилягання лопаток до гол. кл.: щільно, і розташовується одному рівні екскурсія гр.кл.: 3см.
Тип дихання: переважно черевний, гр.кл. бере участь у акті дихання поступово. Дихання відбувається безшумно, без участі допоміжної мускулатури.
ЧД: 18 за 1 хвилину.
Дихання: середньої глибини, ритмічна.
Співвідношення Фаз вдиху та видиху: не порушена.
Пальпація:Епігастральний кут: гострий.
Ребра: цілісність не порушена.
Резистентність (еластичність): Еластична, пружна, податлива.
Болючість: при обмацуванні ребер, міжреберних проміжках, грудних м'язівне виявлено.
Перкусія:Порівняльна: над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
Топографічна:
Топографічна лінія
Права легеня
Ліва легеня
Верхня межа
Висота стояння верхівок спереду
3 см вище ключиці
3 см вище ключиці
Висота стояння верхівок ззаду
7 шийний хребець
7 шийний хребець
Нижня границя
По навкологрудинної лінії
Верхній край 6 ребра
Не визначається
По серединно – ключовій лінії
Не визначається
По передній пахвовій лінії
По середній пахвовій лінії
По задній пахвовій лінії
По лопатковій лінії
По навколохребцевій лінії
Остистий відросток 11 груд. хребця
Ширина полів кренінгу: 4см. з обох сторін.
Дихальна рухливість нижнього краю легень:
По середній пахвовій лінії: 7см справа і зліва
По середньоключичні лінії: справа 5см зліва не визначається
По лопатковій лінії: 5см. праворуч та ліворуч
Аускульптація:над легким по обидва боки визначається візикулярне дихання. Побічні дихальні шумиі шум тертя плеври не вислуховується. Бронхофонія не змінена з обох боків.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Огляд:Посилена пульсація сонних артерій (танець каротид), набухання шийних вен, видимих пульсаційвен не виявлено.
Випинання області серця, видимих пульсацій (верхівковий та серцевий поштовх, епігастральна пульсація) візуально не визначаються.
Пальпація:Верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной ліній, ширина 1 см, невисокий, помірної сили. Феномен діастолічного та систолічного тремтіння в перекардіальній ділянці, епігастральна пульсація пальпаторно не визначається. При пальпації в ділянці серця – болючість не визначається.
Перкусія:
Відносної тупості
Абсолютної тупості
4 міжребер'я 0.5 – 1 см правіше краю грудини
4 міжребер'я по лівому краю грудини
5 межреберье на 1.- см медіальніше лівої среднеключичной лінії
Від області верхівкового поштовху рухатися до центру (1.5 см медіальніше)
Парастернальна лінія 3 міжребер'я
4 міжребер'я
Діаметр віднсить. туп: 12см.
Ширина судинного пучка6 6см, 2 міжребер'я зліва та справа.
Конфігурація серця нормальна. Аскультація:Тони: - ритмічні серцеві скорочення
Число серцевих скорочень – 76
Перший тон нормальної звучності
Другий тон нормальної звучності
Додаткові тони не прослуховуються
Шуми: не прослуховуються, шум тертя перикарда не прослуховується.
Артеріальний пульс на променевих артеріях: симетричний, еластичний, частота = 76 уд. В 1 хв., ритмічний, помірної напруги, повний.
Артеріальний тиск на плечових артеріях: 120/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд ротової порожнини.
Запаху немає; слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого та твердого піднебіння нормального забарвлення; висипання, виразки відсутні; ясна не кровоточать; мова нормальної величини та форми, волога, не обкладена; ниткоподібні та грибоподібні сосочки виражені досить добре; зів нормального забарвлення; піднебінні дужки добре контуруються; мигдалики не виступають за піднебінні дужки; слизова оболонка глотки не гіперемірівана, волога, поверхня гладка. Склери нормального фарбування.
Зубна формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Умовні позначення:6 - каріозний зуб, 6 - віддалений зуб, 6 – пломбований зуб; 6 – протезований зуб.
Огляд живота.
Живіт нормальної форми, симетричний, колатералі на передній поверхні живота та його бічних поверхнях не виражені; патологічної перистальтики немає; м'язи черевної стінки беруть участь у акті дихання. Під час огляду у вертикальному положенні грижових випинань не виявлено. У відповідь на кашель посилення болю в епігастрії не відбувається.
Коло живота 90 див.
Орієнтовна перкусія живота.
Визначається тимпаніт різного ступеня виразності, притуплення у пологих місцях живота не відзначається.
Орієнтовна поверхнева пальпація живота.
Визначається помірна болючість у сфері правого підребер'я, симптом Щьоткіна-Блюмберга негативний. При дослідженні "слабких місць" передньої черевної стінки (пупкове кільце, апоневроз білої лінії живота, пахвинні кільця) грижових випинань не утворюється.
При глибокій методичній ковзній пальпації живота за методом Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмоподібна кишка пальпується у лівій пахвинної областіна межі середньої та зовнішньої третин linea umbilicoiliaceae sinistra протягом 15см., циліндричної форми, діаметр - 2см., щільно-еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, рухливість у межах 3-4 см., безболісна, не бурчить; сліпа кишка пальпується в правій пахвинній ділянці на межі середньої та зовнішньої третин linea umbilicoiliaceae dextra у вигляді циліндра з грушоподібним розширенням донизу, м'яко-еластичної консистенції, діаметр 3-4 см., злегка бурчить при пальпації. Інші ділянки кишечника.
Пальпація шлунка та визначення його нижньої межі:
Методом перкусії, методом стетоакустичної пальпації нижня межа шлунка визначається на 3 см вище пупка.
Методом глибокої пальпації великої кривизни шлунка, методом шуму плескоту нижню межу шлунка визначити не вдалося.
Мала кривизна і воротар не пальпуються; шум плескоту праворуч від серединної лінії живота (симптом Василенка) не визначається.
Аускультація живота.
При аускультації живота вислуховуються нормальні кишкові перистальтичні шуми.
Визначення меж абсолютної печінкової тупості.
Методом перкусії визначається:
верхня межа
по правій передній пахвовій лінії - 7 ребро
по правій середньоключичній лінії – 6 ребро
по правій навкологрудинній лінії – 5 ребро
Нижня границя
по правій передній пахвовій лінії – 2 см донизу від 10 ребра. по правій середньоключичній лінії - 4 см. донизу від реберної дуги
по правій навкологрудинної лінії - 5 см. донизу від реберної дуги
по передній серединній лінії - 9 см. донизу від основи мечоподібного відростка ліва межапечінкової тупості виступає за окологрудинную лінію краю реберної дуги на 2см.
розміри печінкової тупості:
по правій передній пахвовій лінії - 15 см,
по правій середньоключичній лінії – 15 см
по навкологрудинної лінії – 13 см
по передній серединній лінії – 13 см
косий розмір (по Курлову) – 9 см
печінка пальпується на 1 см нижче краю реберної дуги (по правій середньоключичній лінії); край печінки щільний, рівний, з гладкою поверхнею, трохи загострений; печінка безболісна; жовчний міхур не пальпується; болючість при пальпації у точці проекції жовчного міхура, симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенка, Мерфі, Георгієвського-Мюссі – слабопозитивні.
Перкусія селезінки.
По лінії, що проходить на 4 см взад і паралельно лівої реберно-суглобової лінії, визначені межі селезінкової тупості:
верхня – на рівні 9 ребра;
нижня – на рівні 11 ребра.
Передня межа селезінкової тупості не виходить за лінію косметологічних артерій.
розміри селезінкової тупості: діаметр - 6 см; Довжина - 8 см.
Селезінка не пальпується.
Дослідження підшлункової залози.
Підшлункова залоза не пальпується; болючість при пальпації в зоні Шоффара та панкреатичній точці Дежардена відсутня; симптом Мейо – Робсона негативний.
Дослідження прямої кишки.
Під час огляду заднього проходумацерація, гіперемія шкірних покривівперіанальної області відсутня. При пальцевому дослідженні: тонус сфінктера нормальний, відсутність пухлин, запальних інфільтратів, ущільнених гемороїдальних вузлів. Передміхурова залоза нормальної форми, консистенції та розмірів, безболісна.
СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВІДДІЛЕННЯ
Огляд:Поперекова область: гіперемія шкіри, припухлості,
згладжування контурів не відзначається.
Надлобкова область: обмеженого вибуху не виявлено.
Перкусія:Поперекова область: симптом Пастернацького негативний.
Пальпація:Нирки у положенні лежачи на спині і стоячи не пальпуються.
Сечовий міхур безболісний, еластичний, пальпується у вигляді м'якоеластичного кулястого утворення над лонним зчленуванням. Проникаюча пальпація нирок та сечоводів з обох боків безболісна (сечовідні та реберні хребетні точки).
СИСТЕМА ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ.
Огляд:Тип оволосіння за жіночим типом. Голос низький. Грудні залози без патологічних змін(Немає набряків, гіперемій, втягувань ...).
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.
Огляд та пальпація:Фізичний та розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні статеві ознаки відповідають статі. Тремор повік, язика та пальців рук не визначаються.
Форма шиї звичайна, контури рівні, при пальпації безболісна. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, рухлива. Ожиріння незначне.
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ ПОЧУТТЯ
Огляд:Пам'ять, увага, сон збережено. Настрій – бадьорий, аптимістичний. Обмеження рухової активності: ні. У чутливій сфері немає відхилень.
Стан психіки-свідомість ясна, нормально орієнтована у просторі, часу та ситуації.
Інтелект відповідає рівню розвитку.
Поведінка адекватна.
Врівноважена, товариська.
Жодних відхилень не спостерігається
Двигуна сфера: Хода стійка,
безболісна.
Судоми та контрактури м'язів не визначається.
Рефлекси: рогівковий, глотковий, сухожильні
збережено. Патологічних (Бабінського та
Россолімо)-відсутнічають.
Екзофтальм та енофтальм відсутні.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗУ
Згідно з наступними даними можна запідозрити у хворої наявність жовчнокам'яної хвороби: скарги хворої на болі в епігастрії та правому підребер'ї, помірної інтенсивності, тривалістю 0,5 – 2 години, нудота, блювання, загальна слабкість, хворий вважає близько 14 годин.
Об'єктивне дослідження: болючість у точці проекції сечового міхура, відсутність захисної напруги м'язів живота. Симптом Кері, Мерфі, Ортнера слабо позитивні
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
3. Реакція Вассермана
4. ЕКГ у 12 відведеннях
5. Рентгеноскопія органів грудної клітки
6. Дослідження шлункового вмісту фракційним методом
7. Дуоденальне зондування
8. Аналіз калу (копрологічне, на дисбактеріоз, простеїші, бактер.)
9. Діастаз сечі, амілаза крові
10. Реноскопія шлунка та кишечника з прицільною рентгенографією
11. Іригоскопія
12. Езофагоскопія
13. Гастродуоденоскопія з біопсією
14. Ректоромаманоскопія, колоноскопія
15. Біохімія крові
16. Дослідження сечі на уробілін та білірубін
17. Дослідження калу на стеркобілін
18. Холецистографія
19. Радіоізотопне та УЗД-сканування печінки та селезінки, панкреас
20. Визначення класу імуноглобулінів крові
21. Дослідження крові на HbS-антиген
22. КТ органів черевної порожнини
23. Дослідження серологічних реакцій (RW, антитіл до ВІЛ, маркерів вірусного гепатиту, включаючи антитіла до HBs-антигену)
24. Визначення групи крові, резус фактор
Загальний аналіз крові
Показники
Дані
135 г/л
123 г/л
Лейкоцити (9.10.2005)
Еритроцити (10.10.2005)
9,0 · 10 9 /л
8,8 · 10 9 /л
8,0 · 10 9 /л
6,3 · 10 9 /л
4,2 · 10 12 /л
3,8 · 10 12 /л
Мієлоцити
Метамієлоцити
Паличкоядерні нейтрофіли (12.10.2005)
Сегментоядерні нейтрофіли(12.10.2005)
Еозинофіли(12.10.2005)
Базофіли
Лімфоцити(12.10.2005)
Моноцити
Плазматичні клітини
19 мм/год
Аналіз сечі.
10.10.2005
Показники
Дані
Жовтий
Прозорість
помірно
Відносна густина
неітральна
Негативний
Епітелій :
Плоский
3-3-2 у полі зору
Лейкоцити
2-1 у полі зору
Урати 11
Біохімічний аналіз крові
12.10.2005
Показники
Дані
Загальний білок
70 г/л
Креатинін
61 ммоль/л
Загальний білірубін
10,8 мкмоль/л
ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПИ КРОВІ 12.10.2005
ПТІ 12.10.2005
МІКРОРЕАКЦІЯ З КАРДІОЛІПІНОВИМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005
НЕГАТИВНА
ЕКГ 10.10.2005
Висновок: Ритм синусовий з ЧСС = 75, ЕОС відкланена вліво, симптоми гіпертрофії міокарда лівого шлуночка з ознаками дистрофій.
СПІРОГРАФІЯ 13.10.2005
Висновок: Порушення бронхіальної прохідності не виявлено, без ознак експіраторного звуження дихальних шляхів.
ЖЕЛ у межах норми.
Стан апарату вентиляцій у межах норми.
ФІБРОЕЗОФАГОГАСТРОДОВІДНОСКОПІЯ 11.10.2005
Стравохід вільно проходимо. Розетка кардії повністю змикається. Навантажувальна пробанегативна. У шлунку помірна кількість прозоро-жовтої жовчі, складки звивисті, соковиті. Перильстальтика простежується у всіх відділах. Слизова шлунка гіперемована, помірно витончена. Брамник округлої форми проходимо, слизова цибулини 12 п.к. усипана дрібними білуватим кольоровим висипанням на кшталт "манної крупи".
Висновок: Дискенезія жовчовивідних шляхів. Поверхневий субтрофічний гастрит. Ендоскопічна картина панкреатиту.
УЗД Печінка: Візуалізується фрагментами через міжребер'я, підвищена ехогенність.
Жовчний міхур: Після їди збільшується до 100*36 мм., стінка потовщена до 4м.. в порожнині конкременти до 14 мм. Один із яких фіксований у гирлі. ВЖП не розширена.
Підшлункова залоза: збільшення в ділянці тіла до 23 мм., підвищена ехогенність, неоднорідна.
Нирки: Топографія та розміри в нормі. Ущільнення деформацій стінок ЧЛЗ. Відтік сечі не порушено. Поодинокі влучні гіперхромні включення до 1-3 мм.
Селезінка: не збільшена.
Висновок: Відлуння ознаки гострого калькульозного холециститу не виключається? Камінь у гирлі.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Жовчнокам'яна хвороба. Гострий холецистит.
ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗУ
Згідно з такими даними можна запідозрити у хворої наявність жовчнокам'яної хвороби: скарги хворої на болі в епігастрії та правому підребер'ї, помірній інтенсивності, тривалістю 0,5 – 2 години, нудота, блювання, загальна слабкість, хворий вважає себе близько 14 годин.
Для підтвердження діагнозу було проведено такі дослідження:
Об'єктивне дослідження: болючість у точці проекції сечового міхура, відсутність захисної напруги м'язів живота. Симптом Кері, Мерфі, Ортнера слабко позитивні
Інструментальні методи дослідження також доводять правильність поставленого діагнозу:
Висновок спеціаліста УЗД: наявні ознаки гострого калькульозного холециститу, жовчний міхур збільшений до 100 * 36мм., Стіна потовщена до 4мм. і в гирлі жовчного міхура. ВЖП не розширено.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Жовчнокам'яну хворобу необхідно диференціювати з наступними захворюваннями: хронічним панкреатитом, хронічним гастритом, дуоденітом, виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, безкам'яним холециститом, пухлиною правої половини товстої кишки, раком жовчного міхура. Оскільки симптоми і клінічний перебігперелічених вище захворювань схожі і помилка в діагнозі може призвести до важких ускладнень, зумовлених неправильно обраною тактикою лікування. Розглянемо окремо відмінності кожного перерахованого вище захворювання від жовчнокам'яної хвороби:
Виразкова хворобадванадцятипалої кишки: Для цього захворювання характерна наявність періодів загострення та ремісії, а динамічний перебіг у жовчнокам'яної хвороби відсутня.
Болі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки носять добовий та ритмічний характер (голодні, нічні болі), під час загострення характерні тривалі болі тривалістю 3 – 4 тижні. Для жовчнокам'яної хвороби характерні болі, пов'язані з прийомом жирної, "важкої" їжі, болі знімаються прийомом спазмолітичних засобів, мають нетривалий характер. Болючість зазвичай локалізується у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Ортнера, Георгієвського – Мюссі.
При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки температура тіла, як правило, залишається в нормі, а при жовчнокам'яній хворобі частіше має субфебрильний характер.
Показники крові при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки такі: ШОЕ в нормі, збільшується при ускладненнях, картина білої крові в нормі, при ускладненні кровотечею спостерігається анемія. При жовчнокам'яній хворобі ж, ШОЕ збільшується, спостерігається лейкоцитоз зі зсувом вліво.
Блювота після їжі через 2 - 2,5 години після прийому їжі, що приносить полегшення характерна для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, а при жовчнокам'яній хворобі блювання полегшення не приносить, має домішка жовчі. Секреторна функція шлунка, як правило, залишається нормальною, а при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки зазвичай спостерігається гіперацидний стан.
Кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки мають, як правило, характерні прояви: блювання виду. кавової гущі", Мелена, збліднення шкірних покривів, а при жовчнокам'яній хворобі не бувають.
Дані езофагогастродуоденоскопії з проведенням гістологічного дослідження відібраних біоптатів та рентгенологічне дослідження шлунка дозволяють точніше встановити діагноз. Ця хвора не має езофагогастродуоденоскопічних даних на користь виразкової хвороби. Під час огляду слизової оболонки шлунка виявлено атрофічний гастрит, а під час огляду papillae faterii не виявлено жовчовитоку.
Диференціальний діагноз між виразковою хворобою шлунка та жовчнокам'яною хворобою:
При виразковій хворобі шлунка біль виникає відразу після прийому їжі або через 15 - 45 хвилин після їжі. Полегшення у цьому стані може принести евакуацію шлункового вмісту. При жовчнокам'яній хворобі ж болю, як правило, пов'язані з прийомом жирної, смаженої, гострої їжі і блювання полегшення не приносить, містить домішки жовчі.
Локалізація болю при виразковій хворобі, як правило, між мечоподібним відростком і пупком, частіше ліворуч від серединної лінії, іррадіація в ліву половину грудної клітки, в міжлопаткову область. При жовчнокам'яній хворобі біль локалізується у правому підребер'ї, іррадіює у праву лопатку, праве плече. Болючість розташовується в характерній точці - точці проекції жовчного міхура, а також позитивні симптоми Ортнера, Георгієвського-Мюссі.
Кислотність шлункового сокупри виразковій хворобі змінюється, а при жовчнокам'яній хворобі – нормальна.
У хворої відсутні характерні ознаки для виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.
Диференціальний діагноз між безкам'яним хронічним холециститом та жовчнокам'яною хворобою:
Клінічна картина безкам'яного хронічного холециститу подібна до такої при хронічному калькульозному холециститі, проте болі в правому підребер'ї не настільки інтенсивні, але відрізняються тривалістю, майже постійним характером, посиленням за порушеннями раціону (прийняття жирної, смаженої їжі, особливо через). Для діагностики найбільш інформативними методамиє ультразвукове дослідження та холецистохолангіографія.
У хворого болю носять періодичний характер, помірну інтенсивність. Дані ультразвукового діагностичного дослідження підтверджують наявність структур підвищеної ехогенності.
Диференціальна діагностика між пухлиною жовчного міхура та жовчнокам'яною хворобою.
У пухлини жовчного міхура та жовчних проток виявляються ознаки генералізації ракового процесу: загальні ознаки, такі як слабкість, підвищена стомлюваність, відсутність апетиту, схуднення, анемія; що поєднуються з місцевими симптомами– збільшеною горбистою печінкою, асцитом та жовтяницею.
У даної хворої наявність пухлинного процесувідкидається даними ультразвукового дослідження.
Диференціальна діагностика між гострим апендицитом та жовчнокам'яною хворобою.
Характер болю: в епігастрії, помірної інтенсивності (тяглі постійні), потім переміщається в праву здухвинну область. Інші скарги: нудота, блювання, затримка випорожнень, лихоманка. Розвиток: гострий. Об'єктивне дослідження: болючість і напруга м'язів у правій здухвинній ділянці, с-ми подразнення очеревини, Воскресенського, Роздольського, Образцова, Равзинга, Ситковського, виражена інтоксикація. Додаткові обстеження: зміна в ОАК, що свідчить про запалення.
Диференціальна діагностика між нирковою колікою та жовчнокам'яною хворобою.
Характер болю: у попереку (приступоподібний), надзвичайно інтенсивні з іррадіацією в пах, зменшуються застосуванням спазмолітиків. Інші скарги: можлива дизурія. Анамнез: мочекам'яна хвороба. Розвиток: гострий. Об'єктивне дослідження: пальпація живота зазвичай безболісна, позитивний с-мПастернацького, інтоксикація відсутня. Додаткові обстеження: еритроцитурія.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Морфологічним субстратом жовчнокам'яної хвороби є конкременти жовчного міхура жовчовивідних шляхів. Жовчні конкременти складаються із звичайних компонентів жовчі – білірубіну, холестерину, кальцію. Найчастіше зустрічаються змішані камені, проте при перевазі якогось одного компонента говорять про холестеринові, пігментні або вапняні конкременти.
Виділяють три основні причини їх утворення: порушення фізико-хімічного балансу складу жовчі, запальні зміни епітелію жовчного міхура та застій жовчі.
Порушення фізико-хімічного балансу складу жовчі
При жовчнокам'яній хворобі відбувається зміна нормального вмісту жовчі холестерину, лецитину, солей жовчних кислот. Міцелярні структури, що складаються з жовчних кислот та лецитину, сприяють розчиненню холестерину в жовчі, який входить до складу міцел. У міцелярних структурах завжди є певний запас розчинності холестерину. Коли кількість холестерину жовчі перевищує межі його розчинності, жовч стає пересиченою холестерином, і він починає кристалізуватися та випадати в осад. Літогенність жовчі характеризується індексом літогенності, що визначається відношенням кількості холестерину, що знаходиться в даній жовчі до кількості холестерину, яка може бути розчинена при цьому співвідношенні жовчних кислот, лецитину, холестерину.
Жовч стає літогенною за наступних змін співвідношення її компонентів:
1) збільшення концентрації холестерину (гіперхолестеринемія)
2) зменшення концентрації фосфоліпідів
3) зменшення концентрації жовчних кислот.
Причини, що призводять до зменшення надходження жовчних кислот до жовчі, можна розділити на три групи:
1) Зменшення синтезу жовчних кислот та порушення механізмів зворотнього зв'язку, а також механізмів, що регулюють синтез жовчних кислот: порушення функції печінки, прийом гормональних препаратів (кортикостероїди, оральні контрацептиви та ін.), вагітність, підвищення рівня естрогенних гормонів, отруєння гепатотоксичними отрутами.
2) Порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот (значні втрати жовчних кислот відбуваються при резекції дистального відділу тонкої кишки, захворювання тонкої кишки).
3) Дренування жовчних кислот із жовчного міхура, що спостерігається при атонії жовчного міхура, тривалому голодуванні.
Застій жовчі
Порушення координованої роботи сфінктерів жовчовивідних шляхів викликає різні за характером дискінезії. Виділяють гіпертонічні та гіпотонічні дискінезії жовчовивідних проток та жовчного міхура.
При гіпертонічних формах дискінезій відбувається підвищення тонусу сфінктерів. Спазм у загальній частині сфінктера Одді викликає гіпертензію у протоках та у жовчному міхурі.
При гіпотонічних формах дискінезії відбувається розслаблення Одді сфінктера з наступним рефлюксом вмісту дванадцятипалої кишки в жовчні протоки, при цьому відбувається інфікування проток. При дискінезії відбувається порушення евакуації жовчі з жовчного міхура і проток, що є фактором для камнеутворення.
Інфекції жовчних шляхів
Істотне значення в процесі кристалізації холестерину та подальшому зростанні конкрементів має стан слизової оболонки жовчного міхура, що здійснює селективний обмін неорганічних та органічних іонів, а також моторно-евакуаційну функцію, при порушенні якої знижується турбулентність жовчотоку та створюються умови для затримки кристалів. Внаслідок запалення в просвіт міхура потрапляють мікрочастинки, які є матрицею для відкладення на них кристалів речовини, що перебуває в перенасиченому розчині.
Механізми утворення пігментного жовчного каміння
Пігментне каміння може утворюватися при кількох станах:
· При ураженні печінки з неї виділяється жовч, що містить пігменти не нормальної будови. Останні випадають у осад, що відбувається при цирозі печінки.
· При виділенні пігментів нормальної будови, але у надмірній кількості - більшій, ніж може розчинитися в даному обсязі жовчі.
· При перетворенні в жовчі нормальних екскретованих пігментів на нерозчинні сполуки, що може відбуватися під впливом патологічних процесів у жовчних шляхах.
Багато неясного залишається у питанні про первинність пускового механізму холелітіазу. У Останнім часомнезважаючи на численні підтвердження гіпотези метаболічних порушеньжовчоутворення, знову стала підкреслюватися роль місцевих, позапечінкових факторів літогенезу. Показано, що зниження ензиматозної конверсії холестерину, зміна складу і пулу жовчних кислот, секреція дефектних везикул через нестачу включення в них фосфоліпідів є важливими, але не основними причинами розвитку холелітіазу, оскільки прискорення процесів нуклеації, закономірно проявляється в міхурі. жовчі. Найбільш ймовірним фактором підвищення діяльності активаторів та пригнічення активності інгібіторів нуклеації в міхурової жовчі є запальний процес у жовчному міхурі та пов'язані з ним гіперсекреція глікопротеїдів та білка, продуктів протеолізу та пероксидації ліпідів, лейкотрієни, а також порушення обмінної функції жовчного.
Судячи з експериментальних даних, за будь-яких способів індукції холелітіазу камнеутворення відбувається на тлі зазначених морфологічних змін у стінці жовчного міхура.
ЛІКУВАННЯ
консервативну терапію включає :
¨ Дотримання дієти в межах 5-го столу, а саме обмеження вживання продуктів, що посилюють секреторну активність шлунка, підшлункової залози, жовчовиділення;
¨ Прийом холінолітичних спазмолітичних засобів (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгін, Папаверін, Платіфілін);
¨ Засобів, що регулюють перистальтику шлунково-кишкового тракту, таких як Церукал, Реглан;
¨ Для зменшення болю застосовують болезаспокійливі засоби: ненаркотичні анальгетики та спазмоанальгетики (анальгін, баралгін тощо).
¨ Sol. Papaverini hydrochloridi-2.0 ml X 3 рази на день внутрішньом'язово
¨ Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 рази на день внутрішньом'язово
¨ Ampicillini - 1.0 ml X 4 рази на день внутрішньом'язово
¨ Vicasoli- 1.0 ml X 3 рази на день внутрішньом'язово
¨ Gastrocepini - 2.0 ml X 2 рази на день внутрішньом'язово
¨ Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 рази на день
¨ Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml
Cocarboxilasae - 150.0 mg
Оперативне
Передопераційний епікриз:
Бальна надійшла в екстреному порядку зі скаргами на біль у правому підребер'ї, еригастрій, сухість у роті, нудота, блювання, загальна слабкість.
Обстежена за даними УЗД: Жовчний міхур: Після їди збільшується до 100*36 мм., стінка потовщена до 4м.. в порожнині конкременти до 14 мм. Один із яких фіксований у гирлі. ВЖП не розширена.
Виставлено клінічний діагноз: Жовчнокам'яна хвороба. Гострий холецистит.
У зв'язку з наявністю в анамнезі нападів болів у правому підребер'ї під час їди, наявність ознак хрон. холециститу з метою профілактики можливих ускладненьта санацій жовчовивідних шляхів хворий показано оперативне лікування Планується лапараскопічна холецистектомія. Хвора на операцію згодна, можливість конверсії попереджено.
Група крові: А(ІІ) Rh+ Лік. Лікар: Н. протокол операцій №255.
П.І.Б: Сальманова Альфіра Фазалівна.
Вік : 48 років.№ іст.бол.: 22540.
Діагноз: Жовчнокам'яна хвороба. Гострий холецистит.
Операція: Лапараскопічна холецистоектомія. Дренування черевної порожнини.
Хірурги: Тімербуллат М.В., Гаріфуллін.
Анестезіолог: Про/с: Дата: . Початок операцій: 9:40 . Тривалість: 25хвилин.
Під ендотрахеальним знеболенням після обробки операційного поля, Троакарний лапароцентез введений в пупкову область За допомогою інсуфлятора вироблений напружений карбоксиперитонеум. У черевну порожнину введено відеолапараскоп та маніпуляційні троакари у 4 стандартних точках. При ревізії органів черевної порожнини виявлено, що печінка не збільшена, однорідна, жовчний міхур 8*4*4см не збільшений стінка до 4мм. хронічного запалення. Жовчний міхур виділений із зрощень, ідентифіковані елементи трикутника Кало, окремо виділені протоки міхура і артерій пошиті, відсічені. Зроблено холецистоектомію від шийки з коагуляційним гемостазом ложа жовчного міхура. Жовчний міхур евакуйовано з епігастрального доступу. Підпечінковий простір санований і дренований трубчастим дренажем. Контроль за гемостазом. Шви на рану. Асептична пов'язка. Макропрепарат - жовчний міхур містить конкременти 2,5 * 10мм, відправлений на гістологічне дослідження.
ЩОДЕННИК
ДАТА
Стан хворий
Загальний стан відносно задовільний, скарги на слабкість, везикулярне дихання. Мова сухувата облаштована білим нальотом, живіт м'який, не здутий безболісний, діурез не порушений, оформлений стілець.
Хворий після операцій, стан відповідає проведеній операцій, свідомість ясно, скарги на біль у рані, слабкість, диспепсій немає дихання та гемодинаміка задовільна, живіт м'який, не здутий
Хвору турбують малоінтенсивний біль в епігастрії та правому підребер'ї, температура – 36,8°С. Стула не було. Сечівник не порушено.
Об'єктивно: стан хворої зараз середньої тяжкості. У легенях везикулярне дихання, пульс – 78 ударів за хвилину, симетричний, правильного ритму. АТ – 130/80 мм рт. ст. Мова волога, обкладена білуватим нальотом. Живіт помірковано здутий, в акті дихання не бере участі. Захисна напруга м'язів не виявляється. Жовчний міхур не пальпується, симптом Щіткіна Блюмберга негативний.
Куратор - Залікін М.А.
Стан хворої за минулий період покращав. Болі хвору більше не турбують протягом останніх 2 днів. Температура – 36,7 °С. Стілець нормальний. Сечівник не порушено.
Об'єктивно: стан хворої зараз задовільний. У легенях везикулярне дихання, пульс – 80 ударів за хвилину, симетричний, правильного ритму. АТ – 130/80 мм рт. ст. Мова волога, обкладена білуватим нальотом. Живіт помірковано здутий, в акті дихання не бере участі. Захисна напруга м'язів не виявляється. Жовчний міхур не пальпується, симптом Щіткіна-Блюмберга негативний.
Куратор - Залікін М.А.
ПРОГНОЗ
Прогноз для здоров'я: одужання
Прогноз для життя: сприятливий.
Прогноз для роботи: працездатна.
Епікриз
Етапний: продовження лікування у ДКЛ №21 в 1 хірургічному відділенні.
ТЕМПЕРАТУРНЕ ЛИСТ
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Діагностика хвороб внутрішніх органів. Том 1. О.М. Окорів. Мінськ2001рік.
2. Пропедевтика внутрішніх хвороб. В.Х.Василенко. Москва "Медицина" 1983 рік.
3. Клінічні класифікації хвороб внутрішніх органів. БДМУ. Уфа 1996 рік.
4. Лікарські засоби. М.Д.Машковський. Москва "Медицина" 1986 рік.
5. Фармакологія. Д.А.Харкевич. Москва 2001 рік.
6.Хірургічні хвороби Кузін М. І. Москва 2000 рік
7. Родіонов В. В., Філімонов М. І., Могучов В. М. Калькулезний холецистит. - М.: Медицина, 1991. - 320 с.
8. Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, діагностика та хірургічне лікування. – Видавництво Ростовського університету, 1984. - 224 с.
9.Мовчун А. А., Колос О. Є., Опель Т. А., Абдуллаєва У.А. Хірургічне лікування хронічного калькульозного холециститу та його ускладнень. - Хірургія, 1998, № 1, с.8.
Диференціальна діагностика жовчнокам'яної хвороби зустрічає великі труднощі при розмежуванні з некам'яним холециститом, оскільки в більшості випадків холецистит поєднується з холелітіазом, і правильніше в таких випадках говорити про калькульозний холецистит. Зазвичай виникає лише питання про доцільність оперативного лікування. При гострому холециститі більшість хірургів наполягають на терміновій операції. При неускладненому холелі-тіазі жовчної кольки не передують диспепсичні явища; жовчна колька проходить раптово, після чого хворі відразу ж відчувають не тільки значне полегшення, але почуваються здоровими. Печінка та жовчний міхур при пальпації безболісні, зазвичай не залишається "температурного хвоста", немає "елементів запалення" у дуоденальному вмісті. Велике значення має метод контрастної холецистографії.
При дискінезії жовчних шляхів відзначається чіткіший зв'язок виникнення больового синдрому з негативними емоціями, відсутність напруги черевної стінки під час жовчної коліки; діагноз підтверджують негативні результати дуоденального зондування і, головним чином, дані контрастної холецистографії, що не виявляє конкрементів.
Диференціація холелітіазу з правобічної ниркової колікою найчастіше не зустрічає особливих труднощів. Характерна іррадіація болю: вгору – при жовчній коліці; вниз, у ногу, у пах, у статеві органи – при нирковій. Має значення наявність дизуричних явищ при нирковій коліці, гематурії або еритроцитурії слідом за больовим нападом.
Іноді доводиться диференціювати жовчнокам'яну хворобу з виразковою хворобою за наявності атипового болю, зокрема з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Крім анемнестичних даних про виразкову хворобу свідчать і результати глибокої пальпації, при якій часто визначається щільна, різко болюча тяж - спазмована пілородуоденальна ділянка. Діагноз підтверджується рентгенологічно.
В окремих випадках потрібна диференціація жовчнокам'яної хвороби з панкреатитом. Локалізація болю зліва в надчеревній ділянці і зліва від пупка з іррадіацією в сіїну, ліву частинухребта, ліву лопатку, ліву половину плечового поясавластива захворюванням підшлункової залози і зазвичай не спостерігається при жовчнокам'яній хворобі. Має значення та підвищений змістдіастази у сечі.
Диференціальна діагностика з гострим апендицитом у більшості випадків не викликає труднощів, однак у сумнівних випадках слід вдатися до операції (С.П. Федоров).
Нарешті, у деяких випадках діагностичні труднощі виникають при диференціації обтураційної жовтяниці при закупорці загальної жовчної протоки каменем з механічною жовтяницею при раку жовчних шляхів та підшлункової залози. Швидкий розвиток жовтяниці, зв'язок її з попереднім больовим синдромом, наявність, жовчних кольок в анамнезі свідчать про жовчнокам'яну хворобу, тоді як відносно повільний та поступовий розвиток жовтяниці дає підстави запідозрити злоякісну пухлину. Рентгенологічно (при контрастній холеграфії) виявляються поодинокі або множинні камені. Рідше за тіні конкрементів видно і на оглядовій рентгенограмі.
Больовий синдром при ЖКХ слід диференціювати з такими станами.
■ Біліарний сладж: іноді спостерігають типову клінічну картину жовчної кольки. При УЗД характерна наявність жовчного осаду у жовчному міхурі.
■ Функціональні захворюванняжовчного міхура та жовчовивідних шляхів: при обстеженні не знаходять каміння. Виявляють ознаки порушення скоротливої здатності жовчного міхура (гіпо-або гіперкінезія), спазм сфінктерного апарату (дисфункція сфінктера Одді).
■ Патологія стравоходу: езофагіт, езофагоспазм, грижа стравохідного отвору діафрагми. Характерні болючі відчуття в епігастральній ділянці та за грудиною у поєднанні з типовими змінами при ЕГДС або рентгенологічному дослідженні верхніх відділівШКТ.
■ Виразкова хвороба шлунка та ДПК: характерний біль в епігастральній ділянці, що іноді іррадіює в спину і зменшується після їжі, прийому антацидів та антисекреторних препаратів. Необхідне проведення ЕГДС.
■ Захворювання підшлункової залози: гострий та хронічний панкреатит, псевдокісти, пухлини. Типовий біль в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину, провокується прийомом їжі і часто супроводжується блюванням. На користь діагнозу свідчить підвищена активність у сироватці крові амілази та ліпази, а також типові зміни за результатами методів променевої діагностики. Слід враховувати, що ЖКБ та біліарний сладж можуть призводити до розвитку гострого панкреатиту.
■ Захворювання печінки: характерний тупий біль у правій підреберній ділянці, що іррадіює у спину та праву лопатку. Біль зазвичай постійний (що нетипово для больового синдрому при жовчній коліці), пов'язаний із збільшенням печінки, характерна болючість печінки при пальпації.
■ Захворювання товстої кишки: синдром подразненого кишечника, пухлини, запальні поразки(особливо при залученні до патологічного процесу печінкового вигину товстої кишки). Больовий синдром часто зумовлений моторними порушеннями. Біль часто зменшується після дефекації чи відходження газів. Для диференціальної діагностики функціональних та органічних змін рекомендують проведення колоноскопії або іригоскопії.
■ Захворювання легень та плеври: необхідне проведення рентгенологічного дослідженняорганів грудної клітки.
■ Патологія скелетних м'язів: біль у верхньому правому квадранті живота, пов'язаний з рухами або прийняттям певного положення тіла. Пальпація ребер може бути болісною; посилення болю можливе при напрузі м'язів передньої черевної стінки.
Лікування
Цілі терапії:видалення жовчного каміння (або самого каміння з жовчовивідних шляхів, або жовчного міхура разом з конкрементами); купірування клінічної симптоматикибез хірургічного втручання (за наявності протипоказань до оперативному лікуванню); запобігання розвитку ускладнень як найближчих (гострий холецистит, гострий панкреатит, гострий холангіт), і віддалених (рака жовчного міхура).
Показання до госпіталізації до хірургічного стаціонару: рецидивні жовчні коліки; гострий та хронічний холецистити та їх ускладнення; механічна жовтяниця; гнійний холангіт; гострий біліарний панкреатит.
Показання до госпіталізації до гастроентерологічного або терапевтичного стаціонару: хронічний калькульозний холецистит– для детального обстеження та підготовки до оперативного чи консервативного лікування; загострення ЖКБ та стан після холецистектомії (хронічний біліарний панкреатит, дисфункція сфінктера Одді).
Тривалість стаціонарного лікування: хронічний калькульозний холецистит – 8–10 днів, хронічний біліарний панкреатит (залежно від тяжкості захворювання) – 21–28 днів.
Лікування включає дієтотерапію, застосування лікарських засобів, методів дистанційної літотрипсії та оперативне втручання.
Дієтотерапія: при всіх стадіях рекомендують 4-6-разове харчування з винятком продуктів, що посилюють відділення жовчі, секрецію шлунка та підшлункової залози. Виключають копченості, тугоплавкі жири, які подразнюють приправи. Дієта повинна включати велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що не тільки нормалізує перистальтику кишечника, а й зменшує літогенність жовчі. При жовчній колькі необхідний голод протягом 2-3 днів.
Пероральна літолітична терапія – єдиний ефективний консервативний метод лікування ЖКБ. Для розчинення каменів застосовують препарати жовчних кислот: урсодезоксихолеву та хенодезоксихолеву кислоти. Лікування препаратами жовчних кислот проводять та контролюють амбулаторно.
Найбільш сприятливі умови для результату пероральної літотрипсії: ранні стадії захворювання; неускладнений перебіг ЖКБ, рідкісні епізоди жовчної коліки, помірний больовий синдром; за наявності чистого холестеринового каміння («спливають» при проведенні пероральної холецистографії); за наявності некальцифікованого каміння (коефіцієнт ослаблення при КТ менше 70 одиниць за Хансфельдом); при розмірах каміння не більше 15 мм (у поєднанні з ударно-хвильовою літотрипсією – до 30 мм), найкращі результати спостерігають при діаметрі конкрементів до 5 мм; при поодиноких каменях, що займають трохи більше 1/3 жовчного міхура; при збереженні скорочувальної функціїжовчного міхура.
Добові дози препаратів визначають із урахуванням маси тіла пацієнта. Доза хенодезоксихолевої кислоти (у вигляді монотерапії) 15 мг/(кг·добу), урсодезоксихолевої кислоти (у вигляді монотерапії) – 10–15 мг/(кг·добу). Перевагу слід віддавати похідним урсодезоксихолевой кислоти, оскільки вони ефективніші і вони менше побічних ефектів. Найбільш ефективною вважається комбінація урсодезоксихолевої та хенодезоксихолевої кислот у дозі 7–8 мг/(кг·добу) кожного препарату. Препарати призначають одноразово проти ночі.
Лікування проводять під контролем УЗД (1 раз на 3-6 місяців). За наявності позитивної динаміки при УЗД через 3-6 місяців від початку терапії її продовжують до повного розчинення конкрементів. Тривалість лікування зазвичай варіює від 12 до 24 місяців при безперервному прийомі препаратів. Незалежно від ефективності літолітичної терапії вона послаблює вираженість больового синдрому та зменшує ймовірність розвитку гострого холециститу.
Ефективність консервативного лікування досить висока: при правильному відборі хворих на повне розчинення каменів спостерігають через 18–24 місяців у 60–70% пацієнтів, проте нерідкі рецидиви захворювання.
Відсутність позитивної динаміки за даними УЗД через 6 місяців прийому препаратів свідчить про неефективність пероральної літолітичної терапії та вказує на необхідність її припинення.
Оскільки больовий синдром при жовчній коліці пов'язаний переважно зі спазмом сфінктерного апарату, виправдане призначення спазмолітиків (мебеверин, пінаверія бромід) у стандартних добових дозах протягом 2–4 тижнів.
Антибактеріальна терапіяпоказана при гострому холециститі та холангіті.
Методи хірургічного лікування: холецистектомія – лапароскопічна або відкрита, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.
Показання до хірургічного лікування при холецистолітіазі: наявність великих та дрібних конкрементів у жовчному міхурі, що займають більше 1/3 його обсягу; перебіг захворювання з частими нападамижовчних кольок незалежно від розмірів конкрементів; відключений (нефункціонуючий) жовчний міхур; ЖКБ, ускладнена холециститом та/або холангітом; поєднання з холедохолітіазом; ЖКБ, ускладнена розвитком синдрому Міріцці; ЖКБ, ускладнена водянкою, емпіємою жовчного міхура; ЖКБ, ускладнена перфорацією, пенетрацією, норицями; ЖКБ, ускладнена біліарним панкреатитом; ЖКБ, що супроводжується порушенням прохідності загальної жовчної протоки та механічною жовтяницею.
При безсимптомному перебігу ЖКБ, а також при поодинокому епізоді жовчної кольки та нечастих больових нападах найбільш виправдана вичікувальна тактика. За наявності показань у цих випадках можливе проведення літотрипсії. При безсимптомному камененосійстві вона показана, оскільки ризик операції перевищує ризик розвитку симптоматики чи ускладнень.
У деяких випадках і тільки за суворими показаннями можливе проведення лапароскопічної холецистектомії за наявності безсимптомного камененосійства для запобігання розвитку клінічних проявів ЖКГ або раку жовчного міхура. Показання до холецистектомії при безсимптомному камененосійстві: кальцифікований («порцеляновий») жовчний міхур; каміння розміром понад 3 см; майбутнє тривале перебування у регіоні з відсутністю кваліфікованої медичної допомоги; серповидно-клітинна анемія; майбутня трансплантація органів хворому.
Лапароскопічну холецистектомію відрізняють менша травматичність, коротший післяопераційний період, скорочення термінів перебування у стаціонарі, найкращий косметичний результат. У будь-якому випадку слід мати на увазі можливість переведення операції у відкриту при безуспішних спробах видалити камінь ендоскопічним методом. Абсолютних протипоказань для проведення лапароскопічних маніпуляцій практично немає. До відносним протипоказаннямвідносять гострий холецистит при тривалості захворювання більше 48 годин, перитоніт, гострий холангіт, обтураційну жовтяницю, внутрішні та зовнішні жовчні нориці, цироз печінки, коагулопатію, гострий панкреатит, що не розв'язався, вагітність, патологічне ожиріння, тяжку серце.
Ударно-хвильова літотрипсія застосовується дуже обмежено, оскільки має досить вузький спектр показань, ряд протипоказань та ускладнень. Екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію застосовують у наступних випадках: наявність у жовчному міхурі не більше трьох каменів із загальним діаметром менше 30 мм; наявність конкрементів, що «спливають» під час проведення пероральної холецистографії ( характерна ознакахолестеринових каменів); функціонуючий жовчний міхур, за даними пероральної холецистографії; скорочення жовчного міхура на 50%, за даними сцинтиграфії.
Слід враховувати, що без додаткового лікування урсодезоксіхолевою кислотою частота рецидивів каменеутворення досягає 50%. Крім того, метод не запобігає можливості розвитку раку жовчного міхура в майбутньому.
Ендоскопічна папіллосфінктеротомія показана в першу чергу при холедохолітіазі.
Усі хворі на ЖКБ підлягають диспансерному спостереженнюу амбулаторно-поліклінічних умовах. Особливо ретельно необхідно спостерігати пацієнтів з безсимптомним камененосництвом, давати клінічну оцінку анамнезу та фізикальним ознакам. З появою будь-якої динаміки проводять лабораторне обстеження та УЗД. Аналогічні заходи здійснюють за наявності в анамнезі одиничного епізоду жовчної кольки.
При проведенні пероральної літолітичної терапії потрібний регулярний контроль стану конкрементів за допомогою УЗД. У разі терапії хенодезоксихолевою кислотою рекомендується контроль функціональних проб печінки 1 раз на 2-4 тижні.
З метою профілактики необхідно підтримувати оптимальний індекс маси тіла та достатній рівень фізичної активності. Малорухливий спосіб життя сприяє формуванню каменів у жовчному міхурі. Якщо припускають ймовірність швидкого зниження маси тіла пацієнта (понад 2 кг/тижня протягом 4 тижнів і більше), можливе призначення препаратів урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8–10 мг/(кг·добу) для запобігання утворенню каменів. Подібний захід запобігає не лише власне утворенню каменів, а й кристалізації холестерину, та підвищення індексу літогенності жовчі.
Loading...