Необхідність призначення медикаментозної терапіїжінкам, що годують, аж ніяк не рідкісна ситуація в наш час. І якщо при гострому захворюванні легкого ступенятяжкості або хронічної патології у стані часткової ремісії можна спробувати впоратися без лікарських засобів, то у випадках, загрозливих для життячи здоров'ю матері, така можливість навіть не обговорюється. Жоден лікар не залишить пацієнтку з гнійним маститом та загрозою сепсису без антибіотикотерапії або жінку з прогресуючою макропролактиномою без бромокриптину. У таких ситуаціях українські лікарі зазвичай рекомендують відмову від годування грудним молоком. Чи завжди така рекомендація є обґрунтованою? Виявляється, що ні. У розвинених країн, де штучне вигодовуванняне вважається гідною альтернативою природному, що вже давно відмовилися від такого формального підходу. Зберегти лактацію європейські експерти не тільки дозволяють, а й настійно рекомендують у більшості випадків медикаментозного лікування матері-годувальниці. Для цього необхідно знати основні принципи призначення лікарських засобів під час лактації, а також вміти вибрати оптимальний препарат.
Про це у своїй доповіді в рамках XIV Російського національного конгресу«Людина та ліки» (Москва, 16 квітня) розповіла Людмила Штаккельберг (Берлінський центр фармаконагляду)
та ембріональної токсичності).
Основними джерелами інформації для лікаря при оцінці безпеки препаратів, що призначаються в період лактації, є інструкція щодо застосування лікарського засобу, фармакологічні довідники, посібники з клінічної фармакологіїта терапії. У більшості випадків цієї інформації недостатньо для того, щоб лікар міг дати повну та вичерпну консультацію пацієнтці під час годування грудним молоком. Тому при Берлінському центрі фармаконагляду та ембріональної токсичності кілька років тому було створено call-центр, завданням якого є консультативна допомога лікарям, а також самим вагітним та жінкам, що годують, з питань медикаментозної терапії. Які ж питання найчастіше цікавлять наших пацієнток?
Проаналізувавши дзвінки, що надійшли до центру за 2006 рік (всього 11 286 дзвінків), ми встановили, що близько 63% питань стосувалися прийому медикаментів під час вагітності, 35% – у період лактації, 2% – прийому ліків батьком дитини. Найчастіше задавалися питання щодо безпеки психотропних, антигістамінних, протизапальних, гормональних, антибактеріальних препаратівта аналгетиків.
Яким чином оцінити безпеку того чи іншого лікарського засобу та можливість його застосування в період лактації? Безперечно, це визначається фармакокінетичними характеристиками препарату. Причому у разі фармакокінетика вивчається з погляду трикомпонентної моделі: мати - молочна залоза - дитина.
Насамперед враховуються шляхи надходження препарату в організм матері, його розподіл, метаболізм та екскреція. Не менше важливим факторомє особливості метаболізму в молочній залозі, ступінь та механізм переходу в молоко (пасивно, за допомогою переносника, активно). Перехід медикаментів у материнське молоко полегшують такі властивості: низька молекулярна маса, низький ступінь дисоціації, лужне середовище, хороша жиророзчинність, низький ступінь зв'язування з білками. Слід пам'ятати, що в перші два-три дні після пологів структура молочних залоз така, що в молоко можуть проникати і речовини з великою молекулярною масою (імуноглобуліни, ліпіди та ін), хоча це не становить небезпеки у зв'язку з невеликою кількістю молозива, що утворюється.
Обов'язково береться до уваги фармакокінетика препарату в організмі дитини: оральна біодоступність, метаболізм, розподіл у дитячому організмі, можливість проникнення через гематогістологічні бар'єри, шляхи екскреції.
Під оральною біодоступністю розуміють властивість препарату досягати системної циркуляції після перорального надходження. Медикаменти з незначною оральною засвоюваністю або практично не резорбуються зі шлунково-кишкового тракту, або нейтралізуються в печінці, перш ніж потрапити до системного кровотоку. Препаратами, що мають практично нульову оральну засвоюваність, є інсулін, інфліксімаб, гентаміцин, омепразол, цефтріаксон, гепарин та еноксапарин.
Таким чином, можна виділити основні властивості лікарських засобів з низьким ризиком під час годування грудним молоком:
- Короткий період напіввиведення;
- неактивні або швидковиведені метаболіти;
- низька відносна доза;
- Низький токсичний потенціал;
- Низька оральна біодоступність.
Оцінити ризик для дитини при медикаментозній терапії матері допомагають два найбільш широко використовувані показники - відносна дитяча доза та співвідношення концентрації лікарської речовини в материнському молоці та плазмі дитини. Під відносною дитячою дозою розуміють частину материнської добової дозиліки у %, розрахованої на кілограм маси тіла матері, яку отримає дитина за повного грудному вигодовуванніпротягом доби, для маси тіла дитини.
Співвідношення концентрації лікарської речовини у материнському молоці та плазмі дитини використовується для оцінки накопичення або розведення медикаменту у молоці порівняно з материнською плазмою.
Існує цілий ряд способів мінімізувати ризик при медикаментозній терапії матері-годувальниці. У деяких випадках існує можливість перенести лікування більш віддалений час або взагалі відмовитися від прийому медикаментів. Коли відмовитися від призначення ліків неможливо, лікар, безумовно, повинен вибирати препарати з мінімальним переходом у материнське молоко. При деяких захворюваннях оптимальним рішенням може бути заміна форми або способу введення лікарського засобу, наприклад, інгаляції замість таблетованих форм і т.д.
Одним із найважливіших принципів медикаментозної терапії під час лактації є пауза між годуваннями під час досягнення піку концентрації діючої речовиниу плазмі крові матері та молоці. Якщо дозволяє схема лікування, препарат слід приймати перед тривалим періодом сну дитини, здебільшого ввечері. Коли відмовитися від лікування матері неможливо, а медикаментозний ризик для дитини перевищує користь грудного вигодовування, вдаються або до тимчасової паузи або відмови від годування дитини материнським молоком.
Найбільшу обережність при лікарської терапіїматері-годувальниці слід дотримуватися в таких випадках: період новонародженості, недоношені діти, хворі діти, застосування високих дозувань або тривале лікування.
Хотілося б звернути увагу на ситуації, в яких, незважаючи на думку про необхідність відмови від грудного годуванняТакий кардинальний крок не є обов'язковим. Наш досвід показує, що лактацію можна зберегти при проведенні місцевої анестезії, застосуванні гормональних контрацептивів, бромокриптину, каберголіну, тетрациклінів, сульфонамідів, ко-тримоксазолу, глюкокортикостероїдів, гепарину та низькомолекулярних гепаринів, оральних антикоагу життя по 1 мг 3 рази на тиждень.
Аналіз даних літератури та статистичних показників дозволяє зробити висновок, що лікарі схильні переоцінювати побічну дію медикаментозної терапії матері на організм дитини. Так, Ito та співавт. (1993), вивчивши вплив на дітей ліків, що застосовуються матері-годувальниці (кількість пар дитина-мати - 838), встановили, що тільки в 11% випадків мали місце легкі симптоми у дитини (на тлі антибіотикотерапії - « м'який стілець», застосування психотропних препаратів – седативну дію, антигістамінних – збудливість та ін.). У жодного з дітей не спостерігалося якихось тяжких побічних ефектів медикаментозної терапії матері.
Проаналізувавши сто наявних на сьогодні в літературі згадок про побічні ефекти у дітей на грудному вигодовуванні при лікуванні матерів, Anderson та співавт. встановили, що ймовірний зв'язок симптомів з медикаментом мала місце у 47 випадках, а у 53 – можливий. У 3 випадках спостерігалися смертельні наслідки, причому у всіх випадках застосовувалися психотропні препарати, А діти мали додаткові значимі фактори ризику. Хотілося б звернути увагу на те, що 78 дітей зі ста були молодшими за 2 міс (63 - новонароджені), і лише четверо були старші 6 міс.
Один із летальних наслідків дитини після медикаментозної терапії матері описаний Корен і співавт. (Lancet, 2006). Після проведення знеболювальної терапії у зв'язку з епізіотомією (парацетамол 1000 мг 2 рази на день + кодеїн 60 мг 2 рази на день) у матері спостерігався стан сомноленції. З 2-го дня доза препаратів була зменшена вдвічі, проте у дитини почало відзначатися ослаблення смоктального рефлексу, а з 7-го дня – летаргія. На 12-й день спостерігалася сірість шкірних покривів, а на 13-й було констатовано смерть дитини Post mortem була визначена концентрація в крові та молоці морфін-активного метаболіту кодеїну, яка відповідно склала 70 та 87 нг/мл. У дитини та матері було встановлено сімейний поліморфізм ферменту CYP2D6 з подальшим розвитком інтенсивного ультрашвидкого метаболізму кодеїну в морфін.
Найбільш проблемною групою медикаментів, які застосовуються при лактації, є психотропні засоби. Проте під суворим медичним контролем лактацію можна зберегти при багатьох психоневрологічних захворюваннях. Виходячи з нашого досвіду, з антиепілептичних препаратів найбезпечнішими для дитини є габапентин, вальпроати, леветирацетам, вігабатрін.
Ми вважаємо, що при необхідності мати, що годує, може приймати антидепресанти. Багато трициклічні антидепресанти і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну мають низьку відносну дозу (виключенням є доксепін і флуоксетин, приймати які під час лактації не слід).
Накопичені нами дані дозволяють зробити висновок, що з нейролептиків у вигляді монотерапії можуть застосовуватися фенотіазини, клозапін, рисперидон, кветіапін, оланзапін. Годувати дитину грудним молоком при прийомі препаратів літію можна дозволити матері тільки в тому випадку, якщо батьки наполягають, тому що літій має тривалий період напіввиведення (17-24 год, до 96 год у новонароджених), низькою молекулярною масою, нульовим зв'язуванням з білками плазми та 100% оральна біодоступність. У такому разі необхідний постійний медичний контроль та регулярне визначення концентрації літію у плазмі дитини.
При призначенні бензодіазепінів слід вибирати препарати з коротким періодом напіввиведення, застосовувати їх у низьких дозах протягом нетривалого часу. Найбільш сприятливі властивості мають такі препарати, як оксазепам (низька жиророзчинність, відносна доза менше 1%) і лорметазепам (відносна доза 0,04%, ступінь зв'язування з білками плазми 88%, неактивний метаболіт).
При призначенні антиепілептиків та антипсихотиків під час лактації слід пам'ятати декілька основних правил. Зазвичай монотерапія вказаними препаратами добре переноситься дітьми. У разі комбінованої терапії повинен дотримуватися індивідуальний підхід з постійним контролем стану дитини. Потрібно попередити матір, що з появою найменших симптомівнеобхідно звернутися до лікаря та при можливості визначити концентрацію діючої речовини у сироватці крові дитини.
Крім комбінованої терапії психотропними засобами, досить проблематичне призначення під час лактації таких препаратів, як цитостатики, радіонукліди та йодовмісні контрастні речовини, а також застосування йодовмісних антисептиків на великій поверхні тіла. У кожному конкретному випадку рішення приймається індивідуально, у багатьох випадках може знадобитися тимчасова чи остаточна відмова від грудного вигодовування.
Практичному лікарю важливо знати, на яких препаратах найчастіше призначених груп лікарських засобів необхідно зупинити свій вибір при лікуванні матері-годувальниці. З нестероїдних протизапальних засобів можна використовувати ібупрофен, флурбіпрофен, диклофенак, мефенамову кислоту. Вони надходять у молоко у незначній кількості, мають короткий період напіввиведення та утворюють неактивні метаболіти. Небажано застосування саліцилатів, кетопрофену, фенбуфену (активні метаболіти), напроксену, піроксикаму (тривалий період напіввиведення), індометацину (варіабельний період напіввиведення у зв'язку з ентеропечінковою циркуляцією).
При больовому синдромізасобами вибору під час лактації можуть бути парацетамол (комбінації з кодеїном, кофеїном), ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота(поодинокі випадки), при мігрені – суматриптан. З метою антибактеріальної терапіїможуть призначатися пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, роксітроміцин.
Групою дослідників вивчалася безпека застосування метронідазолу у матерів-годувальниць. Співвідношення концентрації діючої речовини у материнському молоці та плазмі дитини становить 0,9. При прийомі одноразової дози 2 г per os або тривалої терапії 1,2 мг/сут виміряна через 2-4 години концентрація діючої речовини в молоці склала в середньому 21 мкг/мл, максимальна - 46 мкг/мл (Erickson, 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Відносна доза не перевищувала 20% (у середньому – 12%) та відповідала дитячому дозування метронідазолу. Серед 60 пар, що спостерігаються, мати-дитина не було відзначено жодного випадку специфічної токсичності. Таким чином, проведені дослідження дозволяють рекомендувати продовжити грудне годування, застосовуючи метронідазол увечері після останнього годування.
Для лікування бронхіальної астми у матері-годувальниці можуть застосовуватися інгаляційні глюкокортикоїди, бета-2-адреноміметики, кромони, теофілін, при алергічні захворювання- Лоратадін, цетиризин.
Призначаючи медикаментозну терапію жінкам, що годує, слід також враховувати вплив препаратів на лактацію. Цілий ряд препаратів є антагоністами допаміну, стимулює секрецію пролактину та лактацію. До них відносяться нейролептики (фенотіазини, галоперидол, рисперидон, левосульпірид), α-метилдопа, домперидон, метоклопрамід, резерпін. Зворотний ефект мають похідні ерготаміну (бромокриптин, каберголін, лізурид, метилергометрин), амфетаміни, діуретики, естрогени.
Підсумовуючи все сказане вище, можна визначити основні принципи медикаментозної терапії в період лактації. По-перше, слід пам'ятати, що відсутність інформації про переносимість того чи іншого препарату під час лактації ще означає відсутність небезпеки. До того ж регулярно з'являються результати нових досліджень з безпеки такої терапії, і рекомендації щодо застосування ліків у жінок, що годують, можуть з часом змінюватися.
Проте не варто надмірно драматизувати ситуацію. Токсичні реакції у дітей під час медикаментозного лікування матері з'являються досить рідко і здебільшого слабо виражені. Наразі експерти наголошують, що потреба в паузі при лактації виникає рідко, а відмова від грудного годування – у поодиноких випадках. Для більшості терапевтичних показань існують препарати вибору, які практично безпечні для дитини, яка перебуває на природному вигодовуванні. По можливості повинна проводитися монотерапія, при тривалому курсі лікування препарат повинен прийматися у вечірній час після останнього годування.
Детальнішу інформацію про роботу Берлінського центру фармаконагляду та ембріональної токсичності ви можете отримати на сайті: www.embryotox.de.
Л. Штаккельберг
Підготувала Наталія Міщенко
Принципове значення для здійснення ефективної та безпечної фармакотерапії в післяпологовому періоді мають фармакокінетичні особливості лікарських засобів, що призначаються в ці терміни. За даними P. J. Lewis (1982), 2/з усіх лікарських препаратів, що використовуються у клініці у вагітних, застосовуються у післяпологовому періоді Максимальна кількістьлікарських засобів, що надходять у материнське молоко, не перевищує 1-2% від дози, введеної жінкам, що годує, і тому, ймовірно, не робить дії на організм дитини.
На надходження лікарських засобів та їх метаболітів у грудне молоко впливають ті самі фактори, що і на їх проходження через інші ліпідні мембрани. Лікарський препарат, що знаходиться в організмі жінки, що годує, потрапляє в молоко через епітеліальні клітини молочних залоз. Епітеліальна ліпідна мембрана є бар'єром між має лужну реакцію. сироваткової кровіі грудним молоком, що має слабокислу реакцію.
Перехід лікарських засобів із крові в грудне молоко залежить від молекулярної маси лікарських препаратів, їх хімічних властивостей, константи дисоціації, розчинності у ліпідах, ступеня іонізації (рКа), ступеня зв'язування з білками сироватки крові жінки та грудного молока, величини рН грудного молока. Рівень рН грудного молока варіює не більше від 6,35 до 7,65. Ці коливання можуть суттєво вплинути на рівень екскреції лікарських засобів у грудне молоко.
Лікарські засоби з низькою молекулярною масою проникають у грудне молоко на основі пасивної дифузії; Вища ступінь переходу характерна для неіонізованих лікарських засобів, розчинних у ліпідах. Перехід через мембрану частково іонізованих лікарських засобів залежить від рН середовища та коефіцієнта М/П (М – концентрація лікарської речовини у грудному молоці; П – концентрація у плазмі). Встановлено, що коефіцієнт М/П нижчий для лікарських препаратів, що мають кислу реакцію, ніж лужну [Сораді І., 1980].
Неіонізовані жиророзчинні речовини з мінімальною здатністю зв'язуватися з білками плазми краще дифундують у грудне молоко. Для того, щоб лікарський засіб потрапив з крові до альвеолярних клітин молочної залози, йому необхідно пройти через ендотелій капілярів, інтерстиціальну рідину, клітинні мембрани. Оскільки неіонізовані молекули лікарських засобів жиророзчинні, а жир - головний компонент клітинних мембран, лікарські засоби з малою молекулярною масою (менше 200 Так), неіонізовані та з високою розчинністю в ліпідах (наприклад, антипірин) можуть швидко потрапляти з крові в грудне молоко.
Так, за даними Ph. О. Andersen (1979), разом з грудним молоком в організм дитини надходять такі лікарські засоби, як індометацин, антибіотики групи левоміцетину, бензилпеніцилін, тетрацикліни, сульфаніламіди, налідіксова кислота, неодикумарин, резерпін, аміназин та інші похідні препарати.
Важливе значення мають такі чинники, як рівень кровотоку в молочній залозі, добова продукція грудного молока, його жировий, білковий склад, і навіть збіг часу годівлі дитини та прийому лікарського препарату матір'ю.
Провідним, але не завжди вирішальним фактором є співвідношення концентрацій лікарських засобів у грудному молоці та сироватці крові матері. Несприятливий ефект від впливу лікарського засобу на немовляспостерігається зазвичай у тих випадках, коли цей коефіцієнт ≥1. Це, проте, значить, що з даному коефіцієнті обов'язково мають виникати побічні ефекти. Кількість лікарського засобу, який потрапляє з грудним молоком до дитини, залежить від ступеня всмоктування лікарського засобу в травному тракті матері. Так, наприклад, дигоксин, що має відносно високий коефіцієнт М/П, не виявляється у крові дитини у токсичних концентраціях. У той самий час деякі лікарські речовини, котрим цей коефіцієнт низьким, можуть викликати в дітей віком побічні реакції.
ЛП, що приймаються матір'ю під час вагітності, можуть надавати небажану дію на плід та новонародженого. Жодні ліки, у тому числі і для місцевого застосування, не може вважатися абсолютно безпечним. За даними статистики, щонайменше 5% всіх вроджених аномалій пов'язані з прийомом ліків. Проникнення препаратів через плаценту залежить від їх фізико-хімічних властивостей, стану плаценти та плацентарного кровотоку. При необхідності використання ліків слід враховувати, що більшість із них проникають через плацентарний бар'єр, а швидкість їх інактивації та виведення у ембріона та плода недостатньо висока, що підвищує небезпеку несприятливого їхнього впливу на плід.
У внутрішньоутробний розвитокплода виділяють три критичні періоди, які відрізняються чутливістю до ушкоджуючих екзо- та ендогенних факторів:
- 1-й тиждень вагітності- Стадія передімплантаційного розвитку. В цей час токсична дія лікарських факторівпроявляється найчастіше загибеллю зародка.
- Стадія органогенезу, яка продовжується близько 8 тижнів. Особливо високий ризикураження плода у перші 3-6 тижнів після зачаття. Лікарський препарат, що використовується в цей час при лікуванні вагітної жінки, може:
Не вплинути на видимий вплив;
Викликати мимовільний викидень;
Викликати грубу сублетальну аномалію розвитку того органу, який найінтенсивніше розвивався у момент прийому матір'ю ліки (справжній тератогенний ефект);
Стати причиною не настільки значного, але незворотного обмінного або функціонального порушення(прихована ембріопатія), що може проявитися надалі протягом життя.
- 18-22 тижні вагітностіколи у плода швидко змінюється біоелектрична активністьголовного мозку, активно формується кровотворна, ендокринна системи
Лікарські препарати, що призначаються вагітною безпосередньо перед пологами, можуть вплинути на їх перебіг та викликати різні порушенняу немовлят, особливо недоношених, у перші години та дні життя. Серед дій ЛЗ у вагітної виділяють ембріотоксичну, ембріолетальну, тератогенну та фетотоксичну.
Залежно від можливого ризикурозвитку несприятливої дії лікарські препарати поділяються на групи високої, значної та помірного ступеняризику (табл. 5.1).
Таблиця 5.1. Розподіл лікарських засобів залежно від ступеня ризику розвитку небажаних дій на плід.
| Лікарські препарати високого ступеня ризику | Лікарські препарати середнього ступеня ризику | Лікарські препарати помірного ступеня ризику |
| Цитостатики Протигрибкові антибіотики Протипухлинні антибіотики Імунодепресанти Статеві гормони (андрогени, діетилстильбестрол) | Антибіотики Протипротозойні препарати (похідні амінохіноліну) Протисудомні препарати (фенітоїн, карбамазепін) Проївопаркінсонічні препарати Солі літію Глюкокортикостероїди (системної дії) НПЗП Гіпоглікемічні пероральні засоби Нейролептики Етиловий спиртАнтикоагулянти непрямої дії Антитиреоїдні препарати (мерказоліл, йодиди) Бупівакаїн Мепівакаїн | Сульфаніламіди Метронідазол Транквілізатори Статеві гормони (естрогени) Артикаїн Лідокаїн Пропранолол Діуретики |
У багатьох країнах використовують поділ лікарських препаратів на категорії залежно від можливого ризику несприятливого впливу на плід, затверджені Управлінням контролю якості харчових продуктівта медикаментів США – FDA (Food and Drug Administration).
| Категорія лікарських препаратів | Дія на плід |
| А | в результаті адекватних та строго контрольованих досліджень не виявлено ризику несприятливої дії на плід у перший триместр вагітності та відсутні дані про подібний ризик у наступні триместри |
| У | вивчення репродукції на тваринах не виявило ризику несприятливої дії на плід, а адекватних та строго контрольованих досліджень у вагітних жінок не проведено |
| З | вивчення репродукції на тваринах виявило несприятливу дію на плід, а адекватних та строго контрольованих досліджень у вагітних жінок не проведено, проте потенційна користь, пов'язана із застосуванням ЛЗ у вагітних, може виправдовувати його використання, незважаючи на можливий ризик |
| Д | є докази ризику несприятливої дії ЛЗ на плід людини, отримані при проведенні досліджень або на практиці, проте потенційна користь, пов'язана із застосуванням ЛЗ у вагітних, може виправдовувати його використання, незважаючи на можливий ризик. |
| Х | Випробування на тваринах або клінічні випробуваннявиявили порушення розвитку плода та/або є докази ризику несприятливої дії ЛЗ на плід людини, отримані при проведенні досліджень або на практиці; ризик, пов'язаний із застосуванням ЛЗ у вагітних, перевищує потенційну користь. |
Механізми несприятливого впливу на плід лікарських препаратів, одержаних від матері під час вагітності:
Безпосередня дія на ембріон, що викликає летальний, токсичний або тератогенний ефекти;
Зміна функціональної активності плаценти (звуження судин) з порушенням газообміну та обміну поживними речовинамиміж матір'ю та плодом;
Порушення динаміки біохімічних процесів у материнському організмі, що впливає опосередковано на фізіологічний стан плода;
Порушення гормонального, вітамінного, вуглеводного та мінерального балансів в організмі вагітної жінки, що негативно впливає на плід.
При призначенні ЛЗ при вагітності слід враховувати такі моменти:
Вплив ЛЗ на перебіг вагітності;
Вплив вагітності на дію препарату.
Більшість ліків здатна проникати через плаценту. Кількість речовини, що надійшла в плід, пропорційно його концентрації в крові матері і залежить від стану плаценти. Проникність плаценти збільшується до кінця 32-35 тижнів. Ліпофільні, з низькою молекулярною вагою ліки краще проникають через плаценту, швидко розподіляються у тканині плода. Тератогенний ефект може бути обумовлений не тільки безпосереднім впливом ембріона ліків, що потрапили в організм, але і тими порушеннями метаболізму і кровопостачання матки, які воно викликало в організмі матері.
Деякі ЛП метаболізуються при проходженні плацентою, при цьому можуть утворюватися токсичні продукти розпаду. Потрапляючи в пупкову вену, вони надходять у печінку плода, де також піддаються метаболізму. Оскільки активність окисних ферментів у плода знижена, метаболізм ліків здійснюється повільно.
При токсикозі вагітних внаслідок затримки рідини у позаклітинному просторі змінюється розподіл ЛП. Падає клубочкова фільтрація, порушується печінковий метаболізм, подовжується період їх напіввиведення, що веде до підвищення плазмової концентрації та можливого розвитку токсичних ефектів(Табл. 5.3).
Таблиця 5.3. Зміна фармакокінетики лікарських засобів при вагітності.
| Фармакокінетичний параметр | Спрямованість зміни | Примітка |
| Абсорбція | Зниження на пізніх термінах вагітності через уповільнення швидкості евакуації зі шлунка в кишечник | |
| Зв'язок із білками | впливає на швидкість і кількість лікарського препарату, що надійшов через плаценту (що тісніше зв'язок з білками матері, тим менша кількість надходить до плоду) | Для високоліпофільних лікарських препаратів не має суттєвого значення |
| Обсяг розподілу | Збільшення видимого обсягу розподілу лікарських препаратів внаслідок збільшення ОЦК та загальної маси тіла | Немає клінічного значення, т.к. одночасно збільшується кліренс та знижується пов'язана фракція лікарського препарату |
| Метаболізм | знижена кон'югація та окислення збільшення сульфатизації Не змінюється кліренс лікарських препаратів з високим коефіцієнтом печінкової екстракції | |
| Виділення | зростає клубочкова фільтрація та елімінація лікарських препаратів, що виділяються переважно нирками. На пізніх термінах вагітності можливе уповільнення ниркового кровотоку та зменшення виведення лікарських препаратів. | У пізні термінивагітності на виведення лікарських препаратів впливає положення тіла вагітної |
Фактори, що спричиняють ризик розвитку небажаних ефектів у матері, плода, новонародженого при стоматологічному лікуванні вагітної або годуючої пацієнтки:
І триместр вагітності;
Повторна вагітність, особливо у жінки, що багато народжувала;
Вік вагітної жінки (старше 25 років);
Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
Анамнез, обтяжений соматичною патологією, особливо захворюваннями органів елімінації (печінка, нирки, кишечник);
Вагітність, що протікає з токсикозом;
Використання препаратів, що проникають через плаценту та у грудне молоко;
Значна доза препарату;
Особливості нервово-психічного статусу пацієнтки та негативне відношенняпацієнтки до вагітності та майбутніх пологів.
Секрецію молока у фізіологічних умовах контролює гормон передньої частки гіпофіза – пролактин. Швидкість його вироблення регулюють нейросекреторні структури гіпоталамуса, які синтезують спеціальні речовини, що стимулюють (пролактоліберин) або гальмують (пролактостатин) вивільнення пролактину.
На молокоутворення істотно впливає кровопостачання молочних залоз, яке в певній мірі регулюють такі гормони, як соматотропін, адренокортикотропін, інсулін та ін. норадреналін) у плазмі крові. Збільшення їхнього вмісту призводить до зниження об'ємної швидкості кровотоку в молочній залозі і, отже, пригнічення секреції молока. Відділення останнього відбувається за допомогою розташованих уздовж молочних ходів міоепітеліальних клітин, активність яких регулює гормон задньої частки гіпофізу окситоцин.
Природно, що ЛЗ, що впливають на функцію залоз внутрішньої секреції, трофіку та кровопостачання молочної залози, можуть стимулювати або пригнічувати її функцію молокоутворення.
Гіполактія (знижене молокоутворення) може бути первинною (викликана недостатнім виробленням гормонів, що регулюють секреторну функцію молочних залоз) та вторинною (розвивається на тлі будь-якого захворювання).
Для лікування первинної гіполактії зазвичай застосовують синтетичні гормони, що стимулюють секреторну функцію молочної залози (лактин ♠, демокситоцин та ін.), або ЛЗ, що стимулюють секрецію пролактину (метоклопрамід, амісульприд та ін.).
Лікування вторинної гіполактії, як правило, комплексне та спрямоване на основне захворювання та відновлення лактації.
Необхідно відзначити, що, окрім прийому ЛЗ, при лікуванні гіполактії годувальниця обов'язково повинна дотримуватися режиму сну та відпочинку, раціонально і повноцінно харчуватися, обов'язково щодня вживати не менше 1 л молока або кисломолочних продуктів, комбінуючи їх прийом з вітамінотерапією (вітаміни С, Р Е, В 1, В 2, В 6) та ін.
У тих випадках, коли необхідно пригнічення лактації застосовують такі ЛЗ, як бромокриптин, лізурид p, оральні гормональні контрацептиви та ін.
Не менш важливою медичною проблемою вважають питання про застосування матерями, що годують ЛЗ для лікування соматичних або психічних захворювань. В даний час постійно зростає кількість жінок, які страждають на хронічні захворювання і потребують постійного прийому одного або декількох препаратів під час вагітності і всього періоду годування дитини груддю. Складність цієї проблеми обумовлена тим, що більшість ЛЗ, що застосовуються матерями, що годують, виділяються з молоком і можуть надати ушкоджуючу дію на організм дитини (у тому числі істотно вплинути на її психічний статус).
Крім того, деякі лікарські препарати можуть впливати на кровопостачання молочних залоз, секрецію пролактину, окситоцину та інших гормонів, що може зменшити або повністю придушити лактацію. До таких препаратів відносять засоби, що містять естрогени та прогестерон, епінефрин та норепінефрін, симпатоміметик ефедрин, петльовий діуретик фуросемід, препарат для лікування паркінсонізму леводопу та ін.
Лікарські препарати проникають у молоко лише у випадках, що вони пов'язані з білками плазми крові, тобто. присутні у ній у вільному активному стані. Як правило, їх відносна молекулярна маса не перевищує 200. У більшості випадків екскреція ЛЗ у молоко здійснюється за допомогою пасивної дифузії. Здібністю до неї мають лише неіонізовані малополярні ліпофільні молекули ЛЗ. Внаслідок того, що рН молока (6,8) менше, ніж рН плазми крові (7,4), препарати, молекули яких є слабкими основами, більшою мірою здатні накопичуватися в молоці, ніж ЛЗ, молекули яких є слабкими кислотами. Незначна кількість препаратів може екскретуватися в молоко за допомогою активного транспорту та піноцитозу. Внаслідок того, що молоко - жирова емульсія, деякі ЛЗ можуть накопичуватися у його ліпідній фракції у вищій концентрації, ніж у плазмі крові.
Як правило, дитині з молоком надходить 1-2% дози лікарського препарату, прийнятого матір'ю, але цієї кількості ЛЗ достатньо, щоб вплинути на його організм. Крім концентрації препарату в молоці матері, суттєве значення має функціональний стан ШКТ дитини. ЛЗ, присутні у грудному молоці у високих концентраціях (наприклад, аміноглікозиди), при нормальному стані слизової оболонки кишечника дитини практично не всмоктуються. При її запальних змінах такі препарати активно абсорбуються в кишечнику і чинять на організм дитини шкідливу дію.
Необхідно чітко розуміти, що існує безліч індивідуальних особливостей функціонування організму матері та дитини та занадто велика кількість невідомих чи непередбачуваних факторів, здатних впливати на екскрецію ЛЗ у молоко та їх абсорбцію ШКТ дитини. Саме тому, призначаючи лікарські препарати матерям, що годують, медичний працівник повинен дотримуватися наступного правила: по можливості спробувати замінити ЛЗ, добре проникає в молоко, на препарат аналогічної дії, погано або взагалі не проникає в нього і не надає пошкоджуючого впливу на організм дитини. Якщо такого препарату не існує, проводити ФТ слід лише в тих ситуаціях, коли погіршення стану здоров'я матері може завдати більшої шкоди дитині, ніж призначена їй ЛЗ.
У тих випадках, коли призначення ЛЗ необхідне, для максимального зменшення шкідливої дії на дитину прийом слід проводити під час годування або відразу після нього, тому що при цьому максимально знижується концентрація ЛЗ в молоці матері. У разі прийому раз на добу препарат раціонально приймати ввечері, а нічне годування груддю замінити молоком, зцідженим перед прийомом ЛЗ.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru
Розміщено на http://www.allbest.ru
Вступ
Питання фармакотерапії при вагітності та лактації дуже актуальні. Значна кількість ускладнень вагітності, а також екстрагенітальні захворювання. що зустрічаються під час неї, вимагають медикаментозної терапії, нерідко багатокомпонентної. Це саме стосується і періоду лактації.
У той же час багато лікарів загальної практикиі лікарі вузьких спеціальностей зовсім не обізнані про небезпеку тих чи інших препаратів для вагітної жінки, її внутрішньоутробного плода та дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні. Провізори також часто відпускають лікарські препарати, не враховуючи викладене вище. Наслідки таких необдуманих дій можуть бути негативними. Повинне стати незаперечним правилом для лікаря будь-якої спеціальності та провізорів (фармацевтів) перед призначенням (продажем) будь-яких ліків жінці репродуктивного вікуобов'язково уточнити наявність чи відсутність вагітності чи лактації. Вагітність – специфічний стан жінки, який потребує підвищеної обережності при призначенні лікарських препаратів. Співвідношення рівня ризику з потенційною користю від призначення ліків є основною проблемою фармакотерапії при вагітності.
1. Застосування лікарських засобів під час вагітності
Особливості пов'язані з тим, що лікарські засоби (далі ЛЗ) діють на плід, плаценту, жінку. Плацента має обмежену проникність. Залежно від цього лікарські речовини можуть бути поділені на три групи:
1) не проникають через плаценту, тому не завдають безпосередньої шкоди плоду;
2) що проникають через плаценту, але не надають шкідливого впливу на плід;
3) проникають через плаценту та накопичуються в тканинах плода, у зв'язку з чим існує небезпека ушкодження останнього.
Більшість препаратів проникають у плаценту за рахунок дифузії та (або) активного транспорту.
Швидкість дифузії залежить від ряду факторів:
1) Молекулярна маса: менше 500Д легко проходять, більше 1000Д не проникають через плацентарний бар'єр.
2) Швидкість плацентарного кровотоку: що більше швидкість кровотік, то швидше ЛЗ потрапляє у організм плода.
3) Зв'язок з білками: чим більший відсоток зв'язку з білком, тим менше воно проникає через плаценту.
4) Стан здоров'я жінки: Проникність плаценти вища при гіпоксії, токсикозах вагітності, ендокринних розладах, стресових ситуаціях.
5) Проникність підвищується при курінні, вживанні алкоголю. Можуть проникати міорелаксанти, котрим вона проникна.
2. Принципи фармакотерапії у вагітних
Широке використання ЛЗ для лікування вагітних стало об'єктивною реальністю, яка визначається як погіршенням здоров'я жінок дітородного віку, так і збільшенням віку «первородящих». Виділяють такі загальні принципи фармакотерапії вагітних:
2) Уникати призначення ЛЗ у перші 6-8 тижнів вагітності.
3) Перші 3-4 місяці лікарського лікування слід уникати або проводити з крайньою обережністю.
4) При медикаментозне лікуванняслід використовувати препарати:
a) менше проникають через плаценту
b) менше кумулюючі
c) які не мають ембріо-, терато-, фетотокисічної дії.
5) Потенційна користь має перевищувати можлива шкода, який ЛЗ може завдати жінці або плоду
Ризик патологічних змінзалежить від:
1. Природи, властивості, дозування ЛЗ
2. Вік жінки
3. Термін вагітності
Вирізняють кілька критичних періодів, у яких відзначається найбільша чутливість ембріона до ЛЗ.
Період імплантації (7-14 днів) - застосування зародка в стінку матки
Період плацентації (3-4 тиждень) - утворюється плацента
Період основного органогенезу (5-6 тижнів)-закладання органів та систем.
3. Поняття про ембріотоксичну, тератогенну та фетотоксичну дію
1. Ембріотоксична діялікарських засобів - негативний вплив речовини на зиготу та бластоцисту, що знаходяться у просвіті фалопієвих труб або в порожнині матки. Найчастіше результатом є формування грубих вад розвитку, що призводить до переривання вагітності, часто виникає гіпоксія плода, іноді – загибель, а у матері – токсикози вагітних (гестози), мимовільний аборт.
Ембріотоксичний вплив характеризують як внутрішньоутробну загибель ранніх стадіяхрозвитку зародка (перші тижні) За принципом «усі чи нічого».
Ембріотоксичну дію мають
· Гормони (наприклад естрагени),
· Цитостатики (антиметаболіти - інгібують певні біохімічні процеси, критично необхідні для розмноження злоякісних пухлинних клітин, тобто для процесу розподілу, мітозу, реплікації ДНК, що зачіпає і клітини зародка, що діляться),
· Барбітурати,
· Антибіотики (гальмують синтез білка),
· Нікотин.
· дуже небезпечні гормональні протизаплідні засоби. Прийом їх слід припинити не менш як за 6 місяців до запланованої вагітності.
2. Тератогенна дія - Здатність ЛЗ викликати вади розвитку плода. Відбувається приблизно з 2 до 16 тижнів (у період найбільш інтенсивного диференціювання тканин).
Тератогенна дія залежить від низки обставин:
1. Термін вагітності. Найбільш важкі вади, несумісні з життям, виникають від шкідливого впливу на ранніх етапах ембріогенезу (перші 56 днів). Вони полягають у грубих порушеннях розвитку головного мозку, серцево-судинної системи, шлунково-кишковий тракт. Наприкінці даного періоду тератогенна речовина може викликати менш важкі вади, часто сумісні з життям (пороки серця, кінцівок, статевої сфери), але вони роблять людину інвалідом. Після 8 гестаційних тижнів, коли в основному закінчено диференціювання органів та тканин, але продовжується розвиток центральної нервової системи, репродуктивного тракту, не зарощення верхньої губиі піднебіння прийом жінкою тератогенної речовини викликає малі морфологічні вади, такі як незарощення верхнього піднебінняабо губи, вади пальців рук та репродуктивного тракту.
2. Велике значення має величина дози та тривалість застосування тератогену.
3. Тератогенезу сприяють порушення функції елімінуючих органів (печінки та нирок).
Існує група лікарських речовин, тератогенність яких доведена та застосування яких у вагітних жінок неприпустимо.
До них відносяться:
· високі дози вітаміну А-розщеплення піднебіння,
· дифенін – протисудомний, антиаритмічний засіб та м'язовий релаксант (стабілізацією нейрональних мембран тіла нервової клітини, аксонів та в області синапсу) - розумова відсталість, мікроцефалія, укорочені фаланги пальців,
· андрогени,
· анорексічні препарати,
· Протипухлинні,
· Протиепілептичні,
· Антиестрогени (кломіфенцитрат, тамокси-фен)- Синдром Дауна, вади розвитку нервової системи
· Протималярійні,
· непрямі антикоагулянти,
· Прогестагени,
· Тетрациклін-тератогенна дія можливі каліцтва.
· антагоністи фолієвої кислоти-триметоприм, піреметамін, їх комбіновані препарати (бісептол, бактрім)-гідроцефалія
· Цитостатики,
· алкоголь-2% всіх тератогенних впливів (сприяє виникненню алкогольного синдрому, дефіциту росту, порушень координації рухів, гіпотрофії плода.)
· підозрюються: сульфаніламіди, глюкокортикоїди. діазепам
3. Фетотоксична дія- Порушення будь-якої функції плода в результаті дії ЛЗ на плід. З 4 місяці до кінця вагітності.
Здійснюють:
· Анаприлін-брадикардія плода
· Морфін-придушення дихального центру
· аміноглікозиди (стрептоміцин, гентаміцин, амікацин-зв'язок. з 30S-субодиницею бактеріальних рибосом і порушують біосинтез білків у рибосомах, викликаючи розрив потоку генетичної інформаціїв клітці). Аміноглікозиди проходять через плаценту і можуть надавати нефротоксичну дію на плід, ототоксичність. Є повідомлення про розвиток необоротної двосторонньої вродженої глухоти.
· тиреостатики (тіамазол, препарати йоду) - вроджений зоб, гіпотиреоз
· Левоміцетин – зниження кількості лейкоцитів, анемія.
4. Класифікація лікарських засобів за ступенем ризику виникнення тератогенного ефекту
вагітність тератогенний лікарський фармакотерапія
На підставі даних, отриманих на людях і переважно на тваринах, ЛЗ класифікують за рівнем ризику для плода. Існує безліч класифікацій, я наведу основні.
Категорія B: експериментальні дослідженняне виявили тератогенного впливу чи спостерігаються у тварин ускладнення не виявлено в дітей віком, матері яких приймали лікарські препарати, які входять у цю групу (інсулін, метронідазол);
Категорія C: на тваринах виявлено тератогенну або ембріотоксичну дію препарату, контрольованих випробувань не проводилося або дія препарату не вивчена (ізоніазид, фторхінолони, гентаміцин, протипаркінсонічні препарати, антидепресанти);
Категорія X: доведено тератогенну дію препаратів цієї групи, їх прийом протипоказаний до та під час вагітності (ізотретиноїн, карбамазепін, стрептоміцин). Доведено, що ЛЗ категорії X не дають достатнього терапевтичного ефекту, а ризик застосування перевищує користь.
Також ЛЗ класифікують наступним чином:
1. Високий ризик (100%).
2. Значного ризику (до 10 тижнів) – викликають аборт та/або вади
3. Помірного ризику - рідко, тільки при сприятливих ситуаціях.
Умови ризику:
1. Прийом у 1 триместрі вагітності
2. Вік<17 или >35 років
3. Призначення високих доз.
6. Основні клінічні форми токсикозів вагітних. Вибір препаратів для фармакотерапії
Захворювання, що виникають під час вагітності та припиняються при її закінченні.
Остаточних причин, чому розвивається токсикоз під час вагітності, не встановлено. Висувається кілька етіопатогенетичних теорій, до яких належать:
· нейрогенна (вона пов'язана з підвищеними психоемоційними навантаженнями, невлаштованістю особистого життяі т.д.)
· Гуморальна (згідно з нею, ранній токсикоз розглядається як відображення різного гормонального дисбалансу);
· Рефлекторна (при патології одного органу відбувається подразнення його нервових шляхівщо призводить до патологічної імпульсації, що супроводжується різними клінічними проявами).
Класифікація:
1. ранні токсикози-перші 20 тижнів
2. пізні токсикози-після 30 тижня
Токсикоз на ранніх термінах вагітностіприйнято розділяти на дві великі групи - це зустрічаються, що часто зустрічаються і рідко зустрічаються.
До перших відносяться блювота вагітних, слинотеча, а до других - дерматит, жовтяниця, бронхіальна астмата інші прояви.
Блювота вагітних одна з найчастіших клінічних форм ранніх токсикозів. Має епізодичний характер, не викликає різкого порушення самопочуття, лікування не потребує.
У 10% симптоми наростають: блювота щоденна або кілька разів на день. Основна гіпотеза: порушення нервової та ендокринної регуляції.
Рослинні седативні - валеріана та ін.,
Транквілізатори: діазепам-нормалізує стан ЦНС, покращує сон та сприяє усуненню симптомів.
При тяжких випадках додають протиблювотні засоби: етаперазин, дроперидол. Метоклопрамід протипоказаний.
Використовують за потреби! Чи не п'ють курсами!
Спленін нормалізує детоксикаційну функцію печінки.
Вітаміни групи, аскорбінову кислоту.
Корекція водно-сольового обміну: розчини Рінгера-Локка, хлориду натрію. 5% розчин глюкози. При тяжких токсикозах до 2,5-3 л.
Парентеральне харчування: білкові препарати, жирові емульсії. До припинення блювання.
Пізній токсикоз або гестоз.
характеризується появою набряків, білка в сечі, збільшені ваги понад 300 грамів на тиждень та артеріальним тискомвище ніж 130/100. Чим сильніші симптоми, тим важчий стан вагітної жінки. Лікування гестозу проводять виходячи з конкретної ситуаціїта ступеня його тяжкості.
Клінічні прояви:
1. Водянка вагітних (набряки) - накопичення рідини внаслідок порушення водно-електролітного обміну. Ознака: швидке зростання маси тіла >300 р на тиждень.
2. Нефропатія:
b) протеїнурія.
c) гіпертонія.
Причини: генералізований судинний ангіоспазм, що призводить до порушення маткового кровообігу та гіпоксії плода; зниження мозкового кровообігу, почесний кровоток.
3. Прееклампсія-стояння обумовлене порушенням мозкового кровообігу (набряк мозок, підвищення внутрішньочерепного тиску)
Симптоми: головний біль, Порушення зору.
4. Еклампсія-розвиток судом. Ускладнення: Загибель плода. інсульт, печінкова або ниркова недостатність.
Лікування:
1. Обмеження обсягу споживаної води - трохи більше 1л/сут.
2. Обмеження солі<5 г.
3. Гіпертонічний розчин глюкози, віт. С, кокарбоксілаза.
4. ЛЗ, що зміцнюють судинну стінку-аскорутин, глюконат кальцію.
5. При нефропатії діуретики: тіазиди-гіпотіазид, фуросемід 25 мг/добу 3-4 дні, перерва + KCl.
Лікування нефропатії однозначно проводиться у стаціонарі:
1. Рослинні седативні ЛЗ.
2. Транквілізатори.
3. Магнезіальна терапія по Бровкіну: магнезія 25% розчин 20мл + новокаїн = кожні 4-6 годин (не більше 24г/добу).
4. Судинорозширювальні внутрішньовенні: дибазол, еуфілін, но-шпа.
5. При неефективності: ніфедипін, гідролазин ін'єкції.
6. Для тривалої терапії: допегіт, піндолол (віскет), празозин, ніфедипін НЕ МОЖНА ІАПФ, БРАТ-2
7. У важких випадках – діуретики: лазікс, манітол.
8. Препарати, що зміцнюють судинну стінку.
Лікування прееклампсії:
1. Госпіталізація в інтенсивну терпію.
2. Транквілізатори-діазепам.
3. Нейролептики-дроперидол.
4. Глюкоза 40%.
5. див. Лікування нефропатії з пункту 3.
Лікування еклампсії:
1. див. пункти 1-3 вище.
2. оксибутират внутрішньовенно для зняття судом.
3. короткочасна інгаляція фоторотану+оксид азоту1+ кисень.
4. гіпотензивні: еуфілін, дибазол, азометоній.
5. тжелая гіпертонія-> керована гіпотонія за допомогою арфонаду, гігронія.
6. корекція метаболічних розчинів: глюкозо-новокаїнова суміш, вітаміни.
7. Поліпшення мікроциркуляції-реополіглюкін.
8. діуретики-лазікс, манітол, альбуміни в/в.
9. гемодез.
7. Основні порушення скорочувальної функціїматки: види та клінічне значення. Фармакотерапевтична характеристика препаратів, які застосовуються для корекції скорочувальної функції міометрію.
Розміщено на Allbest.ru
Подібні документи
Основні особливості прийому лікарських засобів при вагітності. Формування вад розвитку в тератогенетичний термінаційний період. Препарати з високим ступенемймовірність розвитку відхилень. Застосування антибіотиків під час вагітності.
реферат, доданий 16.06.2014
Особливості клінічної фармакології лікарських засобів, що застосовуються у вагітних та у лактуючих жінок. Характеристика фармакокінетики у останньому триместрі. Ліки та годування груддю. Аналіз препаратів протипоказаних під час вагітності.
презентація , доданий 29.03.2015
Протигрибкові препарати, їх роль у сучасній фармакотерапії та класифікація Аналіз регіонального ринкупротигрибкових лікарських засобів. Характеристика фунгіцидних, фунгістатичних та протибактеріальних лікарських препаратів.
курсова робота , доданий 14.12.2014
Вплив епілепсії та протисудомних препаратів на плід. Вроджені вади розвитку дитини. Планування вагітності під час епілепсії. Припадки як чинники ризику переривання вагітності та гіпоксії плода. Післяпологовий період жінок із епілепсіями.
реферат, доданий 25.11.2012
Державне регулювання у сфері обігу лікарських засобів. Фальсифікація лікарських препаратів як важлива проблема сьогоднішнього фармацевтичного ринку. Аналіз стану контролю якості лікарських засобів на сучасному етапі.
курсова робота , доданий 07.04.2016
Історія хвороби, загальний станта діагноз пацієнта. Схема фармакотерапії, фармакодинамічна та фармакокінетична характеристика застосовуваних лікарських засобів, режим їх застосування. Клініко-лабораторні критерії оцінки ефекту фармакотерапії
історія хвороби, доданий 11.03.2009
Цілі та види раціональної фармакотерапії. Основні засади призначення лікарських засобів. Обґрунтованість та ефективність медичної лікарської терапії. Характеристика побічної діїтерапевтичних препаратів у комплексі заходів лікування
презентація , доданий 15.11.2015
Поняття та основні причини виникнення аутизму: генна мутація, збій у розвитку ембріона у період з 20 по 40 день вагітності. Концепція емоційної бідності. Знайомство зі способами лікування аутизму: прийом лікарських та заспокійливих препаратів.
презентація , додано 06.03.2013
Характеристика основних видів взаємодії лікарських засобів: синергізм та антагонізм. Несумісність лікарських засобів у інфузійних розчинах. Взаємодія лікарських препаратів та їжі. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.
презентація , доданий 21.10.2013
Характеристика наслідків неправильного призначення та використання протимікробних ліків. Раціональне використання лікарських засобів – головний ключ одужання. Використання даних доказової медицини для раціональної фармакотерапії.
Loading...