Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та суміжних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.
Підшлункова залоза – орган унікальний у тому плані, що вона є одночасно залізою зовнішньою та внутрішньої секреції. В ній виробляються ферменти, необхідні для травлення і що надходять по вивідних протоках в кишечник, а також гормони, які надходять безпосередньо в кров.
Підшлункова залоза розташована у верхньому поверсі черевної порожнини, безпосередньо за шлунком, заочеревинно, досить глибоко. Умовно поділяється на 3 частини: голівку, тіло та хвіст. Вона прилягає до багатьох важливих органів: голівку огинає дванадцятипала кишка, задня її поверхня тісно прилягає до правої нирки, надниркового залози, аорти, верхньої та нижньої порожнистих вен, багатьох інших важливих судин, селезінці.
будова підшлункової залози
Підшлункова залоза – унікальний орган у плані своєї функціональності, а й у плані будівлі та розташування. Це паренхіматозний орган, що складається з сполучної та залізистої тканини, з густою мережею проток та судин.
Крім цього, можна сказати, що цей орган мало зрозумілий у плані етіології, патогенезу, і, відповідно, лікування вражають його захворювань (особливо це стосується гострого і хронічного панкреатиту). Лікарі завжди насторожено ставляться до таких пацієнтів, оскільки перебіг захворювань підшлункової залози ніколи неможливо передбачити.
Така структура цього органу, а також його незручне становище роблять його надзвичайно незручним для хірургів. Будь-яке втручання в цій галузі загрожує розвитком багатьох ускладнень– кровотеч, нагноєнь, рецидивів, виходу агресивних ферментів за межі органу та розплавлення навколишніх тканин. Тому можна сказати, що оперується підшлункова залоза тільки по життєвим показанням– коли зрозуміло, що інші методи що неспроможні полегшити стан хворого чи запобігти його загибель.
Показання до хірургічного втручання
- Гостре запалення з панкреонекрозом та перитонітом.
- Некротичний панкреатит із нагноєнням (абсолютне показання для екстреної операції).
- Абсцеси.
- Травми із кровотечею.
- Пухлини.
- Кісти та псевдокісти, які супроводжуються болями та порушенням відтоку.
- Хронічний панкреатит із вираженим больовим синдромом.
Види операцій на підшлунковій залозі
- Некректомія (видалення омертвілих тканин).
- Резекція (видалення частини органу). Якщо необхідно видалити головку, проводиться панкреатодуоденальна резекція. При ураженні хвоста та тіла – дистальна резекція.
- Тотальна панкреатектомія.
- Дренування абсцесів та кіст.
Операції при гострому панкреатиті
Слід сказати, що єдиних критеріїв для показань до операції при гострому панкреатиті немає. Але є кілька грізних ускладнень, де хірурги єдині на думці: невтручання неминуче спричинить смерть хворого. До хірургічного втручання вдаються при:
- Інфікований панкреонекроз (гнійне розплавлення тканин залози).
- Неефективності консервативного лікуванняпротягом двох діб.
- Абсцеси підшлункової залози.
- Гнійний перитоніт.
Нагноєння панкреонекрозу - це найгрізніше ускладнення гострого панкреатиту. При некротичному панкреатиті зустрічається у 70% випадків. Без радикального лікування(Операції) смертність наближається до 100%.
Операція при інфікованому панкреонекроз – це відкрита лапаротомія, некректомія (видалення омертвілих тканин), дренування післяопераційного ложа. Як правило, дуже часто (у 40% випадків) виникає необхідність повторних лапаротомій через певний проміжок часу для видалення некротизованих тканин, що повторно утворюються. Іноді для цього черевну порожнину не ушивають (залишають відкритою), при ризику кровотеч місце видалення некрозу тимчасово тампонують.
Однак у Останнім часомоперацією вибору при даному ускладненніє некректомія у поєднанні з інтенсивним післяопераційним лаважем:після видалення некротичних тканин у післяопераційному полі залишають дренажні силіконові трубки, через які проводиться інтенсивне промивання антисептиками та розчинами антибіотиків, з одночасною активною аспірацією (відсмоктуванням).
Якщо причиною гострого панкреатиту стала жовчнокам'яна хвороба, одночасно проводиться холецистектомія (видалення жовчного міхура).
зліва: лапороскопічна холецистектомія, праворуч: відкрита холецистектомія
Малоінвазивні методи, такі як лапароскопічна операція, при панкреонекроз не рекомендовано. Вона може проводитися тільки як тимчасовий захід у дуже тяжких хворих на зменшення набряку.
Абсцеси підшлункової залозивиникають на тлі обмеженого некрозу при попаданні інфекції або в віддаленому періодіпри нагноєнні псевдокісти.
Мета лікування, як і будь-якого абсцесу – розтин та дренування. Операція може бути проведена декількома способами:
- Відкритий метод.Проводиться лапаротомія, розтин абсцесу та дренування його порожнини до повного очищення.
- Лапароскопічне дренування:під контролем лапароскопа проводиться розтин абсцесу, видалення нежиттєздатних тканин і постановка дренажних каналів, так само, як при великому панкреонекроз.
- Внутрішнє дренування:розтин абсцесу проводиться через задню стінкушлунку. Таку операцію можна виконати або лапаротомічним доступом, або лапароскопічно. Результат - вихід вмісту абсцесу відбувається через сформований штучний свищ у шлунок. Кіста поступово облітерується, свищевий отвір затягується.
Операції при псевдокіста підшлункової залози
Псевдокісти у підшлунковій залозі утворюються після вирішення гострого запального процесу. Псевдокіста-це порожнина без сформованої оболонки, заповнена панкреатичним соком.
Псевдокісти можуть бути достатньо великих розмірів(більше 5 см у діаметрі), небезпечні тим, що:
- Можуть здавлювати навколишні тканини, протоки.
- Викликати хронічні болі.
- Можливе нагноєння та формування абсцесу.
- Вміст кісти, що містить агресивні травні ферменти, може спричинити ерозію судин та кровотечу.
- Нарешті, кіста може прорватися в черевну порожнину.
Такі великі кісти, що супроводжуються болями або здавленням проток, підлягають оперативному видаленнюабо дренування. Основні види операцій при псевдокістах:
- Надшкірне зовнішнє дренування кісти.
- Висічення кісти.
- Внутрішнє дренування. Принцип - створення анастомозу кісти зі шлунком або петлею кишки.
Резекція підшлункової залози
Резекція – це видалення частини органу. Резекція підшлункової залози проводиться найчастіше при ураженні її пухлиною, травмах, рідше – при хронічному панкреатиті.
В силу анатомічних особливостейкровопостачання підшлункової залози можна видалити одну з двох частин:
- Головку разом із дванадцятипалою кишкою (оскільки вони мають загальне кровопостачання).
- Дистальний відділ (тіло та хвіст).
Панкреатодуоденальна резекція
Досить поширена та добре відпрацьована операція (операція Уіппла). Це видалення головки підшлункової залози разом з дванадцятипалою кишкою, що обгинає її, жовчним міхуром і частиною шлунка, а також розташованими поруч лімфовузлами. Виробляється найчастіше при пухлинах, розташованих у головці підшлункової залози, раку фатерового сосочка, а також у деяких випадках при хронічному панкреатиті.
Крім видалення ураженого органу разом з навколишніми тканинами дуже важливим етапомє реконструкція та формування відтоку жовчі та панкреатичного секрету з кукси підшлункової залози. Цей відділ травного тракту ніби збирається заново. Створюються кілька анастомозів:
- Вихідного відділу шлунка з худою кишкою.
- Протока кукси підшлункової залози з петлею кишечника.
- Загальної жовчної протоки з кишкою.
Існує методика виведення панкреатичної протоки над кишечник, а шлунок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальна резекція підшлункової залози
Проводиться при пухлинах тіла чи хвоста. Потрібно сказати, що злоякісні пухлиницієї локалізації майже завжди неоперабельні, тому що швидко проростають у судини кишківника. Тому найчастіше така операція проводиться при доброякісних пухлин. Дистальна резекція зазвичай проводиться разом із видаленням селезінки.Дистальна резекція більшою мірою пов'язана з розвитком у післяопераційному періоді цукрового діабету.
Дистальна резекція підшлункової залози (видалення хвоста підшлункової залози разом із селезінкою)
Іноді обсяг операції не можна передбачити заздалегідь. Якщо під час огляду виявляється, що пухлина дуже поширилася, можливе повне видалення органу. Така операція називається тотальна панкреатектомія.
Операції при хронічному панкреатиті
Оперативне втручання при хронічному панкреатиті проводиться як метод полегшення стану пацієнта.
Передопераційний та післяопераційний періоди
Підготовка до операції на підшлунковій залозі мало чим відрізняється від підготовки до інших операцій. Особливість полягає в тому, що операції на підшлунковій залозі проводяться в основному за життєвими показаннями, тобто тільки в тих випадках, коли ризик невтручання набагато перевищує ризик операції. Тому і протипоказанням для таких операцій є лише дуже важкий станпацієнта. Операції на підшлунковій залозі проводять лише під загальним наркозом.
Після операції на підшлунковій залозі перша кілька діб проводиться парентеральне харчування(поживні розчини вводяться через крапельницю в кров) або під час операції встановлюється кишковий зонд і спеціальні поживні сумішівводяться через нього відразу в кишечник.
Через три дні можливе спочатку пиття, потім протерта напіврідка їжа без солі та цукру.
Ускладнення після операцій на підшлунковій залозі
- Гнійні запальні ускладнення панкреатити, перитоніти, абсцеси, сепсис.
- Кровотечі.
- Неспроможність анастомозів.
- Цукровий діабет.
- Порушення перетравлення та всмоктування їжі – синдром мальабсорбції.
Життя після резекції чи видалення підшлункової залози
Підшлункова залоза, як було зазначено, дуже важливий і унікальний орган нашого організму. У ній виробляється ціла низка травних ферментів, а також тільки підшлункова залоза виробляє гормони, що регулюють вуглеводний обмін- Інсулін та глюкагон.
Проте слід зазначити, що та й інша функція цього органу може бути з успіхом компенсована замісною терапією. Людина не зможе вижити, наприклад, без печінки, але без підшлункової залози при правильному способі життя та адекватно підібраному лікуванні, вона цілком може жити довгі роки.
Які правила життя після операцій на підшлунковій залозі (особливо це стосується резекції частини чи всього органу)?
Зазвичай у перші місяці після операції організм пристосовується:
- Пацієнт, як правило, втрачає у вазі.
- Відчувається дискомфорт, тяжкість та біль у животі після прийому їжі.
- Спостерігається частий рідкий стілець(зазвичай після кожного прийому їжі).
- Відзначається слабкість, нездужання, симптоми авітамінозу через порушення всмоктування та обмежень у дієті.
- При призначенні інсулінотерапії спочатку можливі часті гіпоглікемічні стани (тому рекомендується рівень цукру тримати вище нормальних величин).
Але поступово організм пристосовується до нових умов, пацієнт також навчається саморегуляції, і життя врешті-решт входить до нормальної колії.
Відео: лапароскопічна дистальна резекція підшлункової залози
Відео: захворювання підшлункової залози, при яких необхідна операція
Оперативному лікуванню гострого панкреатиту піддаються 6-12% хворих. Показаннями при гострому панкреатиті служать: 1) панкреатогенний ферментативний перитоніт; 2) деструктивний панкреатит; 3) безуспішність консервативного лікування протягом 36-48 год, що виявляється у наростанні ензимної інтоксикації, появі симптомів розлитого перитоніту; .4) поєднання гострого панкреатиту з деструктивним холециститом; 5) ускладнений (гнійний панкреатит, абсцес сальникової сумки, перфорація абсцесу в сальникову сумку або черевну порожнину, флегмона заочеревинного простору, аррозивну кровотечу, обтураційна жовтяниця).
Внаслідок тяжкості стану хворих та травматичності оперативне лікування при гострому панкреатиті здійснюється після стабілізації функцій організму. За термінами виконання операції поділяються на ранні, пізні та відстрочені.
Ранні хірургічні втручання проводять у перші 7-8 днів після початку захворювання: при перитоніті, поєднанні гострого панкреатиту з деструктивним холециститом, безуспішності консервативної терапії.
Пізні операції виконуються через 2-4 тижні після початку захворювання, що збігається з секвестрацією, розплавленням та абсцедуванням некротично змінених вогнищ підшлункової залози та заочеревинної клітковини.
До відстрочених відносяться операції, проведені в період стихання або усунення гострого процесу в підшлунковій залозі (через місяць і більше після перенесеного нападу гострого панкреатиту). Вони спрямовані на запобігання наступним рецидивам гострого панкреатиту.
Обсяг оперативного лікування гострого панкреатиту залежить від вираженості та поширеності гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі, наявності або відсутності відмежування гнійно-деструктивних вогнищ від здорових тканин, ступеня запальних змін у черевній порожнині, супутніх захворювань жовчовивідної системи. Це визначається під час лапароскопії, транслапаротомної ревізії черевної порожнини та підшлункової залози.
При панкреатогенному ферментативному перитоніті, встановленому під час лапароскопії, показано лапароскопічну черевну порожнину з наступними перитонеальним діалізом та інфузією. лікарських речовин. Сутність лапароскопічного дренування полягає у підведенні під контролем лапароскопа мікроіригаторів до сальникового отвору та лівого піддіафрагмального простору і товстішого через прокол черевної стінкив лівій здухвинній ділянці в малий таз. За варіантами виконання інфузія черевної порожнини може бути фракційною та постійною (як при лікуванні хворих на перитоніт). До складу діалізуючих розчинів входять антисептики (розчин фурациліну 1:5000; 0,02% розчин хлоргексидину), антипротеази, цитостатики, розчини глюкози (10-40%), Рінгера-Локка, Дарроу і т. д. Перитонеальний діаліз дозволяє ефективно та вазоактивні речовини. Однак він доцільний лише при використанні 6-30 л діалізату на добу і лише у перші 48-72 год після початку захворювання. Метод не доцільний при біліарному панкреатиті, жировому панкреонекрозі.
Інфузія лікарських речовин у черевну порожнину застосовується при помірно вираженому панкреатогенному панкреатиті (у черевній порожнині відсутня або є невелика кількість серозного, геморагічного ексудату). Вона полягає у введенні в черевну порожнину до 4 разів на добу 200-300 мл інфузату, що містить 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну, 100 мл розчину Рінгера-Локка, Дарроу, ізотонічного розчину натрію хлориду, антибіотиків, антибіотиків. цитостатиків.
При оперативному лікуванні гострого панкреатиту підшлункова залоза стає доступною для огляду після розтину шлунково-ободової зв'язки. Для оцінки стану задньої поверхні тіла і хвоста підшлункової залози розсікається очеревина по нижньому краю лівіше від середньої лінії тіла, а головки - вздовж низхідного коліна дванадцятипалої кишки (по Кохеру) з подальшою мобілізацією залози. Одночасно обстежується парапанкреатична клітковина.
У разі виявлення набрякової форми панкреатиту під час оточуючої залози клітковина інфільтрується розчином новокаїну (0,25-0,5% - 100-200 мл) з антибіотиками, інгібіторами протеаз, цитостатиками. Додатково в корінь поперечної брижі ободової кишкивводиться мікроіригатор для подальших інфузій новокаїну, антиферментних препаратів та інших засобів 3-4 рази на добу. До сальникового отвору підводиться дренаж через прокол у правому підребер'ї. Накладається холецистостома.
Хворим на панкреонекроз з наявністю великих вогнищ некрозу (2-3), що мають добре виражений демаркаційний вал, показано виконання панкреатонекрсеквестректомії в поєднанні з абдомінізацією підшлункової залози, дренуванням сальникової сумки, заочеревинного простору та черевної порожнини. жовчних шляхів(Холецистостома або зовнішнє дренування холедоха). Як правило, операція проводиться на 3-5-му тижні захворювання, тобто при чіткому відмежуванні нежиттєздатних тканин, їх відторгнення та осумкування. Залишкові порожнини після некрсеквестректомії повинні добре дренуватися, що досягається переважним використанням методу проточного діалізу з активною аспірацією.
Абдомінізація підшлункової залози – мобілізація (виділення) її тіла та хвоста з парапанкреатичної клітковини – спрямована на попередження поширення ферментів та продуктів розпаду на заочеревинну клітковину, а також відмежування некротичного процесу у підшлунковій залозі та сальниковій сумці.
Сальникова сумка найчастіше дренується за способами А. А. Шалімова, А. Н. Бакульова, А. В. Мартинова.
За способом А. А. Шалімова один дренаж підводиться до головки підшлункової залози через сальниковий отвір або печінково-шлункову зв'язку з проколу черевної стінки в правому підребер'ї. Другий дренаж розташовується в ділянці хвоста залози і виводиться через шлунково-ободову зв'язку і контрапертуру в лівому підребер'ї. Модифікацією методу є застосування однієї довгої трубки з безліччю отворів (наскрізний дренаж), що забезпечує не тільки адекватне дренування сумки сальника, але і дозволяє при необхідності проводити її заміну.
Спосіб А. Н. Бакульова - А. А. Шалімова полягає в підшиванні шлунково-ободової зв'язки до країв лапаротомного розрізу в його верхній третині з підведенням до підшлункової залози дренажів і тампонів.
Заочеревинне дренування при оперативному лікуванні гострого панкреатиту проводиться в лівій ділянці нирок. Для цього мобілізуються лівий вигин та початковий відділ низхідної ободової кишки (розсікається перехідна складка очеревини, а також діафрагмально-товстокишкова зв'язка та очеревина по нижньому краю підшлункової залози). Потім тупо мобілізують задню поверхню підшлункової залози і через контрапертуру в ділянці нирок до неї підводять дренаж (спосіб А. В. Мартинова - А. А. Шалімова). Дренаж розташовується спереду від преренальної фасції, нижче за селезінку і ззаду від кута товстої кишки. При дренуванні за А. В, Мартинову - А. А. Шалімову слід уникати проведення дренажу через лівий бічний канал, так як у такому разі створюються умови для ферментативного затіку по бічному каналу.
Часто некротичне ураження підшлункової залози у післяопераційному періоді продовжує прогресувати. Крім того, на операції ділянки некрозу не завжди можуть бути виявлені. У ряді випадків це зумовлює необхідність виконання релапаратомії.
З метою покращення результатів лікування хворих на панкреонекроз розроблений метод динамічної панкреатоскопії. Сутність його полягає в тому, що після розтину шлунково-ободової зв'язки, ревізії підшлункової залози, некрсеквестректомії, дренування сальникової сумки, парапанкреатичної клітковини, підведення до підшлункової залози великого сальника формується з попередньою фіксацією країв товстокишкової зв'язки. У післяопераційному періоді з інтервалом 1-3 дні проводиться ревізія підшлункової залози, заочеревинного простору та при необхідності додаткове видалення некротизованих тканин.
Для оперативного лікування хворих на панкреонекроз може використовуватися також метод програмованого лаважу черевної порожнини (лапаростомії) з періодичною ревізією підшлункової залози, некрсеквестректомією і промиванням черевної порожнини.
У разі осередкового жирового або геморагічного некрозу без чіткого відмежування осередків виконуються дренування сальникової сумки або черевної порожнини у поєднанні з абдомінізацією підшлункової залози або без неї; оментопанкреатопексія.
У хворих з великим некрозом підшлункової залози проводиться резекція ураженої частини або панкреатектомія. Резекція показана у разі ізольованого залучення до процесу зазначених відділів підшлункової залози або десимінованого ураження всієї підшлункової залози дрібноочаговими ділянками некрозу, гнійного панкреатиту. Операція усуває надходження токсинів у кров і лімфу, запобігає подальшій аррозії судин, утворенню абсцесів і кіст. Однак у 30-50 % випадків операції не вдається встановити справжню поширеність панкреонекрозу, що зумовлює прогресування в післяопераційному періоді гнійно-некротичних ускладнень. Крім того, при сприятливому результаті захворювання у значної частини хворих розвивається екзо-або ендокринна недостатність.
Панкреатектомія проводиться у осіб з тотальним некрозом підшлункової залози. При її виконанні залишається невелика ділянка підшлункової залози у дванадцятипалої кишки. Ускладнення панкреонекрозу некрозом стінки дванадцятипалої кишки є показанням до тотальної дуоденопанкреатектомії. Недолік як резекції підшлункової залози, так і панкреатектомії полягає в травматичність і пов'язаної з нею високої післяопераційної летальності.
При поширеному геморагічному панкреонекрозі та неможливості виконання радикальної операції здійснюється кріодеструкція підшлункової залози. В ході кріодеструкції ділянки некрозу підшлункової залози піддаються впливу наднизьких температур (-195 ° С з експозицією І-2 хв). Надалі вони заміщаються сполучною тканиною, що запобігає аутолізу. По області виконання кріодеструкція поділяється на тотальну, проксимальну та дистальну.
Поєднання гострого панкреатиту з патологією жовчного міхура і жовчних шляхів передбачає виконання відповідних операцій як на підшлунковій залозі, так і на жовчовивідній системі: холецистектомії, із зовнішнім дренуванням жовчних шляхів, холецистостомії, У хворих з органічними захворюваннями. щення прогресування деструктивних змін у залозі виробляється ендоскопічна папіллосфінктеротомія або трансдуоденальна папіллосфінктеротомія (пластика). При запальних або функціональних порушенняхвеликого дуоденального сосочка використовуються методи декомпресії панкреатичної протоки, що не супроводжуються руйнуванням структури сфінктера Одді, - одномоментна або пролонгована декомпресія шляхом глибокої катетеризації головної панкреатичної протоки з подальшою активною аспірацією секрету підшлункової залози.
Для усунення ферментативного руйнування ацинозних клітин комплекс оперативного лікування гострого панкреатиту включається і внутрипротоковое пломбування її вивідної системи. Воно передбачає введення в головну протоку залози через його гирло як ендоскопічно, так і в ході лапаротомії різних клейових композицій на основі кремнійорганічних сполук – силіконів, панкреасилу тощо з додаванням антибіотиків, цитостатиків.
Обсяг оперативного лікування гострого панкреатиту розширюється у разі його ускладнень. Так, при гнійних ускладненнях проводиться розтин абсцесу підшлункової залози, заочеревинної флегмони з секвестректомією, санацією та дренуванням сальникової сумки та черевної порожнини.
При здавленні запальним інфільтратом дванадцятипалої кишки накладається гастроентероанастомоз. При некрозі стінки шлунка та дванадцятипалої кишки, початкового відділу худої кишки внаслідок розплавлення підшлункової залози та нагноєння кіст дефекти стінок ушиваються, кишечник інтубується назогастрально або через гастростому протягом не менше 50 см дистальніше місця перфорації. У післяопераційному періоді через дренаж проводять ентеральне харчування. Глибоке розташування дренажу запобігає ретроградному надходженню введених розчинів і сумішей рівня дефекту стінки кишечника і виштовхування зонда. При некрозі товстої кишки формується двоствольний протиприродний Задній прохідпроксимальніший за дефект.
При аррозійному кровотечі операція включає лігування судини, що кровоточить, з адекватним дренуванням вогнищ ураження» резекцію підшлункової залози в ряді випадків з , перев'язку кровоточивих судин протягом. У критичних ситуаціях допустима туга тампонада місця аррозії.
У післяопераційному періоді проводиться комплексне консервативне.
Летальність при оперативному лікуванні хворих на деструктивні форми гострого панкреатиту досягає 50-85% і 98-100% при блискавичному перебігу захворювання.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірургПідшлункова залоза прилягає до хребетному стовпуі великим судинам заочеревинного простору, запалення - це поширена поразка органу. Екстрені операціїпри гострому панкреатиті проводять у перші години чи дні захворювання, відстрочені хірургічні втручання показані через 2 тижні з розвитку патології. Планові операціївиробляються з метою запобігання рецидивам гострого панкреатиту і лише за відсутності некротичного компонента.
Показання до втручання
Показаннями до оперативного втручання є:
- гостре запалення з панкреонекрозом та перитонітом;
- неефективність медикаментозного лікуванняпротягом 2 діб;
- сильні болі під час прогресування патології;
- травми із кровотечею;
- різні новоутворення;
- механічна жовтяниця;
- абсцеси (скупчення гною);
- конкременти в жовчному міхуріта протоках;
- кісти, що супроводжуються болями;
- хронічний панкреатит із вираженим больовим синдромом.
Хірургічне лікування робить патологічний процес стабільним, біль зменшується на 2-3 добу після операції. Ключовий прояв тяжкого супутнього захворювання – нестача ферментів.
Види
Перед проведенням хірургічного втручання визначають масштаб ураження підшлункової залози. Це необхідно для вибору способу виконання операції. Госпітальна хірургія включає:
- Відкритий метод. Це лапаротомія, розтин абсцесу та дренування. рідинних утвореньйого порожнини до повного очищення.
- Лапароскопічне дренування. Під контролем лапароскопа проводиться розтин абсцесу, видалення гнійно-некротичних тканин, постановка дренажних каналів.
- Внутрішнє дренування. Розтин абсцесу провадиться через задню стінку шлунка. Таку операцію можна виконати лапаротомічним або лапароскопічним доступом. Результат операції - вихід вмісту абсцесу через сформований штучний свищ у шлунок. Кіста поступово облітерується (заростає), свищевий отвір після операції швидко затягується.
Терапія покращує властивості крові, спостерігається мінімізація мікроциркуляторних розладів.
Харчування після операції при гострому панкреатиті
У післяопераційний період пацієнт повинен дотримуватись особливих правил харчування. Після операції 2 дні потрібне повне голодування. Потім у раціон можна вводити:
- омлет;
- сильно розварену кашу;
- вегетаріанський суп;
- сир;
- сухарі.
Перші 7-8 днів після операції харчування має бути дробовим. Їжу слід приймати до 7-8 разів упродовж дня. Об'єм порції не повинен перевищувати 300 г. Страви повинні бути відварені або приготовані на пару. Каша вариться лише на воді, сухарі потрібно розмочувати у чаї. Корисні овочеві пюре, пудинги та киселі.
З 2 тижня після операції пацієнт повинен дотримуватись дієти, яка призначається при патологіях органів травлення. Вона рекомендується на 3 місяці. Можна вживати:
- нежирні сорти м'яса та риби, птицю;
- курячі яйця (не більше 2 шт. на добу);
- сир;
- сметану;
- відвар шипшини;
- фруктові напої;
- овочі;
- вершкове або олія у вигляді добавки до страв.
Прийом алкогольних напоївпісля операції протипоказаний.
Відновлення у стаціонарі триває до 2 місяців, за цей час травний трактповинен пристосуватися до інших умов функціонування, основу яких лежить ферментативний процес.
Можливі наслідки та ускладнення
Після оперативного лікування підшлункової залози не виключено деяких наслідків:
- раптова кровотеча у черевній порожнині;
- неправильний кровотік в організмі;
- погіршення стану пацієнтів, хворих на цукровий діабет;
- гнійний перитоніт;
- порушення згортання крові;
- інфікована псевдокіста;
- недостатнє функціонування роботи сечовидільної системи та печінки.
Найпоширенішим ускладненням після операції є гнійний панкреатит. Його ознаки:
- підвищення температури;
- поява сильного болюв області шлунка та печінки;
- погіршення стану до шокового;
- лейкоцитоз;
- підвищення рівня вмісту амілази в крові та сечі.
Ознакою гнійного перитоніту є підвищена температура.
Гострий панкреатит може давати велику кількість ускладнень. Залежно від термінів виникнення їх ділять на дві групи:- Ранні. Можуть розвиватися паралельно із виникненням перших симптомів гострого панкреатиту. Зумовлені виходом ферментів підшлункової залози у кровотік, їх системною дією та порушенням регуляції роботи судин.
- Пізні. Зазвичай виникають через 7-14 днів і пов'язані з приєднанням інфекції.
Ранні ускладненнягострого панкреатиту:- Гіповолемічний шок. Розвивається внаслідок різкого зменшення об'єму крові через запалення та токсичний вплив ферментів підшлункової залози. У результаті всі органи перестають отримувати необхідну кількість кисню, що розвивається поліорганна недостатність.
- Ускладнення з боку легень та плеври: « шокова легка», дихальна недостатність, ексудативний плеврит(Запалення плеври, при якому між її листками накопичується рідина), ателектаз(Спадіння) легені.
- Печінкова недостатність. У легких випадках проявляється у вигляді невеликої жовтяниці. У важчих розвивається гострий токсичний гепатит. Поразка печінки розвивається внаслідок шоку та токсичного впливу ферментів. Найбільше ризикують пацієнти, які вже страждають на хронічні захворювання печінки, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів.
- Ниркова недостатність. Має ті самі причини, що й печінкова недостатність.
- Порушення функції серцево-судинної системи (Серцево-судинна недостатність).
- . Причини: стресова виразка, ерозивний гастрит (форма гастриту, при якій на слизовій оболонці шлунка утворюються дефекти – ерозії), розриви слизової оболонки у місці переходу стравоходу в шлунок, порушення згортання крові.
- Перитоніт- Запалення в черевній порожнині. При гострому панкреатиті перитоніт може бути асептичним(запалення без інфекції) чи гнійним.
- Психічні розлади . Виникають при ураженні мозку на тлі інтоксикації організму. Зазвичай психоз починається на третій день і продовжується протягом декількох днів.
- Освіта у судинах тромбів.
Пізні ускладнення гострого панкреатиту:- Сепсис (зараження крові). Найважче ускладнення, що часто призводить до загибелі пацієнта.
- Абсцеси (гнійники) у черевній порожнині.
- Гнійний панкреатит.Є окремою формою захворювання, але може розглядатися як ускладнення.
- Панкреатичні нориці – патологічні повідомлення з сусідніми органами . Найчастіше утворюються на місці операції, там, де було встановлено дренажі. Як правило, нориці відкриваються в прилеглі органи: шлунок, дванадцятипалу кишку, тонкий та товстий кишечник.
- Парапанкреатит– гнійне запаленнятканин навколо підшлункової залози.
- Некроз (омертвіння) підшлункової залози.
- Кровотечі у внутрішніх органах.
- Псевдокісти підшлункової залози. Якщо загибла тканина розсмоктується не повністю, навколо неї формується капсула з сполучної тканини. Всередині може бути стерильний вміст або гній. Якщо кіста повідомляється з протоками підшлункової залози, вона може розсмоктатися самостійно.
- Пухлини підшлункової залози. Запальний процеспри гострому панкреатиті може спровокувати переродження клітин, внаслідок чого вони дадуть початок пухлинному зростанню.
Чи буває гострий панкреатит у дітей? Як виявляється?
Гострий панкреатит зустрічається у дорослих, а й у дітей. Причини, які можуть призвести до захворювання у дитини:- Аномалії розвитку проток підшлункової залози, жовчного міхура та жовчних проток, дванадцятипалої кишки.
- Тупі травмиживота.
- Глисти (наприклад, аскаридоз).
- Переїдання.
- Недотримання режиму живлення.
- Вживання в їжу гострого, жирного, чіпсів, сухариків з приправами, газування, продуктів. швидкого харчування».
- Порушення розвитку сполучної тканини.
- Гіпотиреоз (зниження функції щитовидної залози).
- Муковісцидоз – спадкове захворювання, яке характеризується порушенням функції підшлункової залози та інших залоз зовнішньої секреції, легень.
- Різні інфекції.
Яка профілактика гострого панкреатиту?
| Що потрібно робити? | Чого треба уникати? |
 |
|
Чи можна надати першу допомогу при гострому панкреатиті до приїзду лікаря?
| Що потрібно робити? | Що робити не можна? |
 |
|
Чи існують ефективні народні засоби при гострому панкреатиті?
Гострий панкреатит – гостра хірургічна патологія. Вона здатна призводити до важким ускладненням, до загибелі хворого. Благополучний результатзалежить від своєчасного правильного лікування.Жоден народний засіб не може замінити повноцінного лікування у стаціонарі. Мало того, при невмілому застосуванні лікарських рослинта інших засобів можна нашкодити хворому, посилити тяжкість його стану. Займаючись самолікуванням та відкладаючи дзвінок до «Швидкої допомоги», можна втратити час.
Які захворювання можуть нагадувати гострий панкреатит?
Симптоми гострого панкреатиту можуть нагадувати інші захворювання. Встановити діагноз може лише лікар після огляду хворого, проведення додаткових дослідженьта аналізів.
Захворювання, що можуть нагадувати гострий панкреатит:
- Гострий холецистит- Запалення жовчного міхура. Починається поступово. Виявляється у вигляді переймоподібних болів під правим ребром, які віддають у праве плече, під лопатку, жовтяничність шкіри, нудоту, блювання.
- Перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки- Стан, при якому в стінці органу виникає наскрізний отвір. Виникає сильний гострий біль у верхній частині живота (іноді його порівнюють із «ударом кинджала»), нудота, одноразове блювання. М'язи черевного преса стають сильно напруженими. Як правило, до цього у хворого вже діагностовано виразку.
- Кишкова непрохідність. Цей стан може бути обумовлений різними причинами. Виявляється поступовим наростанням кольок, переймоподібних болів у животі, відсутністю випорожнень, блювотою неприємним запахом.
- Інфаркт кишечника. Виникає при порушенні кровотоку в брижових судинах, що живлять кишку. Виникає гострий переймоподібний біль у животі, нудота, блювання, стілець відсутній. Зазвичай такі хворі раніше страждали на серцево-судинні захворювання.
- Гострий апендицит- Запалення червоподібного відростка ( апендикса). Поступово наростає біль у животі, який потім зміщується в його праву нижню частину, виникає нудота, напруження м'язів живота. Може трохи підвищуватись температура тіла.
- Інфаркт міокарда. Зазвичай характеризується болем за грудиною, але може проявлятися нетипово, наприклад у вигляді сильного болю в животі. Хворий стає блідим, з'являється задишка, холодний липкий піт. Остаточний діагноз встановлюється після проведення ЕКГ.
- Защемлення діафрагмальної грижі. Діафрагмальна грижа – стан, при якому частина шлунка та/або кишківника піднімається через діафрагму вгору, у грудну клітину. Зазвичай затискання виникає під час фізичних навантажень, з'являється гострий біль у грудях та животі, який поширюється в руку, під лопатку. Хворий лягає на бік і підтягує коліна до грудей, у нього падає артеріальний тиск, він стає блідим, виступає холодний піт. При защемленні шлунка виникає блювота.
- Харчова токсикоінфекція. Захворювання, у якому відбувається зараження токсинами бактерій , зазвичай, через їжу. Виникає біль у животі, діарея, загальне погіршеннястану.
- Нижньодолевая пневмонія- Запалення в нижніх відділах легень. Підвищується температура тіла, виникає біль у грудній клітці, іноді – у животі. З'являється сухий кашель, який через 2 дні стає вологим. Виникає задишка, погіршується загальний станхворого.
Що таке класифікація Атланта при гострому панкреатиті?
Найбільш поширена класифікація гострого панкреатиту, прийнята в американському місті Атланта (штат Джорджія) у 1992 році. Сьогодні їй керуються лікарі із багатьох країн. Вона допомагає визначити ступінь тяжкості захворювання, стадію перебігу процесу, характер патологічних змін, що відбуваються в підшлунковій залозі, правильно побудувати прогноз і прийняти правильне рішення щодо лікування.Міжнародна класифікація гострого панкреатиту, прийнята в Атланті:
| Патологічні процеси, що відбуваються в підшлунковій залозі | 1. Гострий панкреатит:
3. Панкреонекроз(Загибель тканини підшлункової залози):
5. Панкреатичний абсцес (гнійник). |
| Стан тканини підшлункової залози |
|
| Поширення некрозу у тканини підшлункової залози. |
|
| Перебіг захворювання |
|
| Періоди захворювання | 1. Порушення кровообігу, шок. 2. Порушення функції внутрішніх органів. 3. Ускладнення. |
Що таке гострий післяопераційний панкреатит?
Післяопераційний панкреатитвиникає після хірургічного втручання на підшлунковій залозі та інших органах. Залежно від причин, виділяють два різновиди післяопераційного панкреатиту: - Травматичний. Зумовлений ушкодженням підшлункової залози або її судин під час операції. Найчастіше травма відбувається при хірургічних втручаннях на самій залозі, на шлунку, дванадцятипалій кишці, печінці та жовчному міхурі, рідше – під час операцій на кишечнику.
- Нетравматичний. Зумовлений іншими причинами, коли після операції порушуються функції підшлункової залози та сусідніх органів.
Симптоми, діагностика та лікування післяопераційного панкреатиту ті самі, що й за інших різновидів. Часто лікарю складно відразу встановити діагноз через такі фактори:
- незрозуміло, чи обумовлені болі самою перенесеною операцією, чи ураженням підшлункової залози;
- через застосування знеболювальних та заспокійливих препаратів симптоми виражені не так сильно;
- після операції можуть виникати багато ускладнень, і далеко не завжди вдається відразу зрозуміти, що симптоми пов'язані саме з підшлунковою залозою.
Які прогнози при гострому панкреатиті?
Результат захворювання залежить від форми гострого панкреатиту.Найкращий прогноз відзначається при набряковій формі. Зазвичай такий гострий панкреатит проходить самостійно, або під впливом медикаментозної терапії. Гине менше 1% хворих.
Прогнози при панкреонекроз більш серйозні. Вони призводять до загибелі 20-40% пацієнтів. Гнійні ускладнення ще більше збільшують ризики.
З появою сучасних технологійпрогнози для хворих на гострий панкреатит покращилися. Так, при використанні малоінвазивних технологій смертність становить 10% і менше.
Чим відрізняється хронічний панкреатит від гострого?
На відміну від гострого панкреатиту хронічний протікає протягом тривалого часу. Основна його причина – вживання алкоголю. Іноді захворювання розвивається і натомість жовчнокам'яної хвороби. Механізм розвитку хронічного панкреатиту, як і гострого, поки остаточно не вивчений. Якщо при гострій формів основному відбувається пошкодження тканини залози власними ферментами, то при хронічному – заміщення залізистої рубцевої тканини.
Хронічний панкреатит найчастіше протікає хвилеподібно: під час загострення симптоми виражені найсильніше, а потім настає ремісія, Поліпшення стану.
Як правило, хронічний панкреатит лікують медикаментозними засобами. За наявності певних показань доводиться вдаватися до операції.
Чи застосовується очищення крові при гострому панкреатиті?
Плазмаферез, або очищення крові, – процедура, під час якої у пацієнта забирають деяку кількість крові, очищають її, а потім повертають назад до судинного русла. Зазвичай, плазмаферез застосовується видалення з кровотоку токсичних речовин. Показання до плазмаферезу при гострому панкреатиті.:
- Відразу при вступі до стаціонару. При цьому можна «зловити» гострий панкреатит на набряклі стадії і не допустити більше тяжких порушень.
- При розвитку панкреонекрозу.
- При тяжкій запальній реакції, перитоніті, порушенні функцій внутрішніх органів.
- Перед операцією – з метою зняття інтоксикації та профілактики можливих ускладнень.
Протипоказання до плазмаферезу при гострому панкреатиті:
- Сильне ушкодження життєво важливих органів.
- Кровотеча, яку не вдається зупинити.
Чи можливе малоінвазивне лікування при гострому панкреатиті?
При гострому панкреатиті та його ускладненнях можуть застосовуватися малоінвазивні операції ( лапароскопія – хірургічні операції, при яких хірург робить невеликий надріз та вводить у черевну порожнину спеціальні ендоскопічні інструменти). Малоінвазивні втручання мають переваги перед звичайними операціями через розріз. Вони також ефективні, але при цьому зводиться до мінімуму травмування тканин. З впровадженням малоінвазивних хірургічних технік результати лікування гострого панкреатиту суттєво покращилися, хворі стали рідше гинути.
Яка реабілітація після гострого панкреатиту?
Тривалість лікування стаціонарі при гострому панкреатиті може бути різною, залежно від тяжкості перебігу, ускладнень.Якщо ускладнення відсутні, то хворий перебуває у стаціонарі 1-2 тижні. Після виписки слід обмежити фізичні навантаження протягом 2-3 місяців.
Якщо після операції у хворого виникають ускладнення, стаціонарне лікуваннябуде більш тривалим. Іноді гострий панкреатит може призводити до інвалідності, хворому можуть надати I, II або III групу.
Санаторії та курорти, які найкраще підходять для таких пацієнтів:
| Назва курорту | Опис |
| Моршин | Місто-курорт у Львівській області України. Основний лікувальний чинник – мінеральні води. Тут лікуються пацієнти з хронічними захворюваннямикишківника, шлунка, підшлункової залози, нирок. Основні методи лікування:
 |
| Трускавець | Ще один курорт у Львівській області. На його території знаходиться велика кількість цілющих джерел та реабілітаційних центрів. Сюди приїжджають для лікування захворювань печінки, шлунка, підшлункової залози, серцево-судинної та сечостатевої системи. Лікувальні фактори:
|
| Кавказькі мінеральні води | Є Кавказько-Мінераловодською агломерацією, яка об'єднує міста-курорти.:
Лікувальні фактори:
 |
Які ступеня тяжкості перебігу гострого панкреатиту? Як їх визначити?
Лікарі оцінюють рівень тяжкості гострого панкреатиту за допомогою шкали Рансона, розробленої в 1974 році. Відразу після госпіталізації та через 48 годин оцінюють низку показників. Наявність кожного з них додає до загальної оцінки 1 бал:| Відразу під час вступу | ||
| Вік | Старше 55 років | |
| Рівень глюкози у крові | Більше 11,1 ммоль/л | |
| Рівень лейкоцитів у крові | Більше 16 000 мм 3 | |
| Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) у крові | Більше 350 МО/л | |
| Рівень аспартатамінотрансферази (АСТ) у крові | Більше 250 МО/л | |
| Через 48 годин | ||
| Гематокрит (відношення обсягу еритроцитів до загального обсягу крові) | Менш ніж 10% | |
| Рівень кальцію у плазмі крові | Менш 2 ммоль/л | |
| Метаболічний ацидоз(Закислення крові) | ||
| Рівень азоту сечовини у крові | Збільшення на 1,8 ммоль/л порівняно з рівнем, що був на час вступу | |
| Парціальний тиск кисню у крові | Менш 60 мм. рт. ст. | |
| Затримка зайвої рідини в організмі | Більше 6 л | |
Трактування результатів:
- Менше 3 балів – легка течія. Прогноз сприятливий. Імовірність загибелі – трохи більше 1%.
- 3 – 5 балів– важкий перебіг. Можливість загибелі 10-20%.
- 6 балів та більше- Тяжкий перебіг. Імовірність загибелі 60%.
Панкреатитом називається запалення підшлункової залози. При інтерстиціальній формі захворювання пацієнту призначається консервативна терапія. Коли патологія набуває гнійно-некротичного характеру, хворому проводиться операція на підшлунковій.
Анатомічні частини підшлункової залози
Цей орган знаходиться вгорі черевної порожнини і займає місце між селезінкою та тонким кишечником. Він відповідає за розвиток шлункового сокумістить ферменти. Через головну протоку, він проникає в 12-палу кишку.
Найважливішою функцією органу є формування контролюючих концентрацію цукру в крові гормонів.
Цей орган має такі характеристики:
- Вага - 70-150 гр.
- Товщина – до 3 см.
- Висота - 3-6 см.
- Висота - 15-23 см.
З правої сторонивід хребта знаходиться головка, що є найпотужнішою частиною органу. Вона має звернений вниз гачкоподібний відросток. Середня частинаорган називається тілом. Воно має форму трикутної призми. Найменшою частиною залози є хвіст. Він має плоску форму і трохи піднімається догори.
Основні патології підшлункової залози та їх симптоми
До найбільш серйозним захворюваннямпідшлунковій слід віднести:
- гостру форму панкреатиту;
- хибне новоутворення;
- хронічну форму панкреатиту;
- рак.
На тлі жовчнокам'яної хвороби розвивається гострий панкреатит. Через запалення підшлункова сильно набрякає, відтік соку істотно не може. З часом руйнується структура органу.
Коли запалення рецидивує, розвивається хронічний панкреатит. На прогресуючій стадії у багатьох хворих часто діагностується цукровий діабет.
Гострий панкреатит може спровокувати зростання хибної кісти. Внутрішня стінка пухлини не вистилається слизовою оболонкою. Клінічної значущості новоутворення немає.
Рак чи карцинома панкреасу відрізняється агресивністю. Новоутворення стрімко розвивається, проростає у довколишні тканини.
Показання для оперативного лікування
Хворому призначається операція на підшлунковій залозі у таких випадках:
- Найчастіше рецидивуючий хронічний панкреатит.
- Псевдокіста.
- Гостра деструктивна формапанкреатиту.
- Пошкодження залози.
- Онкологічне захворювання.
Операція на підшлункову залозу здійснюється під впливом загального наркозуі м'язових релаксантів. Виявивши ознаки внутрішньої кровотечі, лікар вдається до екстреного хірургічного втручання. В інших випадках призначається планова операція.
Хірургічне втручання при панкреатиті
Якщо гострий панкреатит призводить до загибелі клітин органу, пацієнту призначається операція підшлункової. Найближчі зони промиваються дренажем. Так усувається розвиток запалення. Конкременти видаляються ендоскопічним методом.
Головною метою операції на підшлунковій залозі при хронічній форміхворобою є видалення патологічної тканини. Потім лікар відновлює відтік секрету. Зазвичай, пацієнту призначається панкреатодуоденальна резекція. У ході цієї операції на підшлунковий лікар видаляє голівку та залишає 12-палу кишку.
При необхідності, фахівець створює петлю з тонкого кишечника. По ній панкреатичний сік проникає у ШКТ. Цей метод хірургічного втручання дозволяє усунути біль приблизно у 70% людей. Виключається розвиток цукрового діабету.
Якщо при хронічній формі хвороби уражається лише хвіст органу, то хірург вдається до його видалення. Найбільш поширеним наслідком операції на підшлунковій залозі є післяопераційний панкреатит.
Оперативне лікування хибного новоутворення
Якщо новоутворення знаходиться у сприятливому місці, здійснюється дренування. Черевна порожнинапри цьому не розкривається. Така делікатна операція підшлункової залози може проводитись протягом 1-3 місяців. Цього достатньо лікування пухлини.
Коли новоутворення знаходиться неподалік шлунка, хворому призначається постійне дренування. У цьому лікар вдається до цистоеюностомии. У ході цієї операції на підшлункову хірург пришиває до кишки вимкнену ділянку тонкої кишки.
Операція при рак підшлункової залози призначається тільки на тлі відсутності метастаз. Якщо уражається головка, здійснюється панкреатодуоденальна резекція. Цей метод дозволяє суттєво покращити життя хворого. З наслідками ліквідації всього шлунка не стикається.
Якщо хвороба вражає хвіст чи тільце, лікар вдається до лівосторонньої резекції. Іноді виникає необхідність видалення селезінки.
Резекція та пересадка
Чи видаляють підшлункову залозу під час операції? Іноді хірургічне лікуванняпередбачає часткове видалення органу. Оперативне втручання, у якому фахівець прибирає лише частину залози, називається резекцією. Вона призначається у разі діагностування раку. Якщо хірург ліквідував хвіст органу, прогноз сприятливий. Коли лікар видаляє селезінку, можуть виникнути ускладнення. В цьому випадку після операції на підшлунковій залозі знижується імунітет, розвиваються тромбози.
Головка видаляється з допомогою методу Фрея. Таке хірургічне втручання здійснюється лише за суворими показаннями. Воно відрізняється складністю проведення, є ризик загибелі хворого. Також метод Фрея загрожує виникненням ускладнень. Головним наслідком операції на підшлункову залозу є дефіцит ферментів та гормонів. На цьому тлі хворий довгий часстраждає на порушення травлення. Йому потрібна замісна терапія.
До інших можливих наслідківоперації на підшлунковій залозі слід віднести:
- ураження нервів;
- інфекції;
- поразка сусідніх органів;
- кровотеча.
Пересадка органу здійснюється вкрай рідко. Крім нього, хірург пересаджує дванадцятипалу кишку. Така операція на підшлунковій залозі призначається пацієнтові при цукровому діабеті.
Лікування ускладнень після операції
Тривалість та складність відновлення організму хворого після хірургічного втручання залежить від індивідуальних особливостей та стану здоров'я. Лікування наслідків операції при панкреатиті здійснюється у стаціонарі. Догляд за хворим проводять у відділенні інтенсивної терапії. На другу добу пацієнт поміщається в хірургію. На період терапії травна системахворого пристосовується до післяопераційного стану. З часом можна очікувати нормалізації її роботи.
Через 45-60 днів людину переводять на домашнє лікування. Перший час йому показано суворий постільний режимта післяобідній сон. Також хворий повинен дотримуватися спеціальної дієти. Після закінчення двотижневого терміну, йому дозволяється виходити на прогулянку. Інтенсивність фізичних навантажень контролюється лікарем.
Після пересадки хворому призначаються медикаменти для придушення імунної системи. Протягом 60 днів лікар обмежує контакти пацієнта з іншими. З огляду високого ризикупідхопити інфекцію, не рекомендується тривале перебування у громадських місцях.
Loading...