Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок – вид сучасної діагностики стану венозних судин, у якому поєднуються два методи – стандартне та допплерівське дослідження.

Дане обстеження є найбільш інформативним для діагностики великої кількості патологій вен.

Воно не вимагає проведення підготовки і може виконуватися, зважаючи на свою безпеку, у людей різного віку та тяжкості стану, у тому числі у вагітних.

Зупинімося докладніше на цьому виді ультразвукового дослідження.

Відмінність дуплексного сканування від допплерографії

Обидва ці методи дослідження базуються на ефект Допплера, обидва однаково безпечні і неінвазивні, за відчуттями для пацієнта вони зовсім не відрізняються. Але вони мають кардинальну відмінність:

УЗДГ	Дуплексне дослідження
Датчик ставиться в точки, в які проектуються вени у більшості людей. По суті, це відбувається наосліп	На задньому фоні монітора відображаються (як на звичайному УЗД) ті тканини, вздовж яких йде вена, тобто лікар бачить, куди ставити датчик
Є скринінговим дослідженням у патології вен, тобто дозволяє виділити лише групу ризику з тромбозу або варикозного розширення судин.	Дозволяє виявити причину непрохідності вени
Візуалізує тільки клапани, які знаходяться у стандартних місцях або знайдені шляхом «сліпого» пошуку	Здатно дати інформацію про всі венозні клапани.
«Бачить» вени-перфоранти, які з'єднують глибоку та поверхневу системи венозних колекторів, лише за їх типового розташування	Визначає стан вен-перфорантів у їхній будь-якій локалізації
Визначає, що прохідність судини порушена	Виявляє причину порушення прохідності вени, особливо якщо її просвіт виявився звуженим через здавлення зовні
	Визначає джерело рецидиву тромбозу чи варикозної хвороби після проведеного лікування
	Визначає стадію тромбозу вени
	Дозволяє оцінювати стан «хворих» вен у динаміці

Дослідження виявляє патології

Дослідження допомагає у постановці таких діагнозів:

тромбоз поверхневої або глибокої венозної мережі, його ступінь, характер тромбу
посттромбофлебітичний синдром
неспроможність клапанів у венозних колекторах як поверхневих, так і глибоких
хронічна недостатність венозної функції
варикозна хвороба
свищі (фістули) між судинами
травматичне ушкодження вен
аномалії розвитку вен
оцінка ефективності консервативної терапії, інвазивних чи оперативних методів лікування.

Читайте також:

УЗД молочної залози починається з правильної підготовки

Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) лише визначає прохідність вен, спроможність тих клапанів, які розташовані типово і які вдалося виявити.

Кому необхідно пройти цю діагностику

Проходити УЗД вен нижніх кінцівок потрібно щорічно людям із категорії ризику. Це представники таких професій:

перукарі
продавці
кухаря
офіціанти
секретарі
офісні працівники
вантажники.

Планове УЗДГ-обстеження повинні також проходити:

люди, які страждають надмірною вагою
вагітні, у яких до зачаття були патології вен (особливо якщо їм планується кесарів розтин)
жінки, які приймають контрацептиви
ті категорії, у яких робота пов'язана з тривалим стоянням чи сидінням
якщо у роду були захворювання судин.

Ультразвукова доплерографія показана у разі таких скарг:

втома ніг
оніміння
набряки, що особливо наростають до вечора
зміна кольору ніг
тяжкість у ногах
біль у нижніх кінцівках
довготривалі рани на ногах.

Як правильно підготуватися до дослідження

І дуплексне сканування, і уздг судин нижніх кінцівок робиться без попередньої підготовки. До процедури рекомендується провести гігієнічні заходи.

Як проводиться дуплексне сканування

Пацієнт приходить до кабінету, роздягається нижче за пояс, залишаючи на собі тільки спідню білизну.
Йому потрібно лягти на спину, в ході дослідження потрібно буде приймати вертикальне положення і перекладатися на живіт.
Гіпсові лонгети або пов'язки знімають до процедури.
На ноги наноситься особливий акустичний гель.

Для дослідження глибоких магістральних вен - клубових, нижньої порожнистої, стегнових і вен гомілки, а також великих поверхневих вен, - потрібно буде лежати на спині.

Підколінні вени та судини верхньої третини гомілки оглядаються у положенні пацієнта на животі (не відноситься до вагітних). Під час дослідження лікар проводить проби для того, щоб визначити стан клапанів та прохідність судини.

Для дослідження даних судин (як і при УЗД судин голови та шиї) використовують три режими сканування:

B-режим (двовимірний): допомагає оцінити діаметр вени, еластичність стінок, характер її просвіту, наявність клапанів
режим спектральної доплерографії допомагає оцінити стан кровотоку за фазами
колірний режим сприяє оцінці характеристик просвіту судини, наявність патологічних завихрень та потоків.

Як розшифрувати дані

Норма для венозної судини така:

просвіт анахогенний
стінки - еластичні, гладкі, тонкі (до 2 мм)
у просвіті є стулки клапанів
діаметр глибокої вени більший за діаметр однойменної артерії, але не повинен перевищувати діаметр артерії в 2 рази
у колірному режимі вена повністю фарбується (немає сірих ділянок)
при колірному картуванні видно спонтанний кровотік у всіх венах (якщо відсутня у дрібних венах – норма)
при спектральному аналізі видно, що кровотік синхронізований із дихальними рухами грудної клітки.

Розшифровка ознак тромбозу вен:

стінка товща 4 мм
зміна діаметра просвіту «перекритою» тромбом вени
діаметр просвіту не змінюється при здавлюванні вени датчиком
просвіт не змінюється при диханні та пробі з натужуванням
видно тромб у B-режимі
стулки клапана підвищеної ехогенності, не повністю належать до стінки, малорухливі
немає фазності кровотоку при диханні
є рефлюкс при кольоровому дослідженні під час проведення проби Вальсальви.

У кожному випадку крім огляду нам пропонується пройти уздг нижніх кінцівок. Що це за процедура та які захворювання можна діагностувати за її допомогою?

Що таке УЗДГ та що досліджують з її допомогою

УЗДГ – це абревіатура назви одного з найінформативніших способів дослідження кровообігу в судинах – ультразвукової доплерографії. Її зручність та швидкість проведення разом з відсутністю вікових та спеціальних протипоказань роблять її «золотим стандартом» у діагностиці захворювань судин.

Процедура УЗДГ проводиться у реальному часі. З її допомогою фахівець вже спустянуть отримує звукову, графічну та кількісну інформацію про кровоток у венозному апараті ніг.

Велика та мала підшкірні вени;
Нижня порожня вена;
Здухвинні вени;
Стегнова вена;
Глибокі вени гомілки;
Підколінна вена.

При проведенні уздг нижніх кінцівок оцінюються найважливіші параметри стану судинних стінок, венозних клапанів та прохідності самих судин:

наявність запалених ділянок, тромбів, атеросклеротичних бляшок;
Патології будови – звивистість, перегини, рубці;
Виразність судинних спазмів.

Під час дослідження оцінюються компенсаторні можливості кровотоку.

Коли необхідне доплерівське дослідження

Назрілі проблеми у кровообігу дають себе знати тією чи іншою мірою вираженою симптоматикою. До лікаря варто поспішити, якщо ви стали помічати складнощі з взуванням, а ваша хода втрачає легкість. Ось основні ознаки, за якими можна самостійно визначити ймовірність того, що у вас порушено кровообіг у судинах ніг:

М'які набряки стоп і гомілковостопних суглобів, що з'являються надвечір і повністю зникають до ранку;
Дискомфорт при пересуванні – тяжкість, болючі відчуття, швидка втома ніг;
Судорожні посмикування ніг уві сні;
Швидке замерзання ніг при найменшому зниженні температури повітря;
Припинення росту волосків на гомілках та стегнах;
Відчуття шкірного поколювання.

Якщо не звернутися до лікаря при появі цих симптомів, то надалі ситуація тільки посилиться: з'являться варикозні вузли, запалення уражених судин і, як їхнє наслідок, трофічні виразки, що вже загрожує інвалідністю.

Захворювання судин, що діагностуються за допомогою УЗДГ

Оскільки цей вид дослідження є одним із найінформативніших, лікар за його результатами може поставити один із наступних діагнозів:

Будь-який з поставлених діагнозів вимагає до себе найсерйознішого ставлення та негайного початку лікування, оскільки самі по собі вищезгадані захворювання не виліковуються, їх перебіг лише прогресує і згодом спричиняє найважчі наслідки аж до повної інвалідності, у деяких випадках – навіть смерті.

Як проводиться доплерівське дослідження

Процедура не вимагає попередньої підготовки пацієнтів: тут не потрібно дотримуватись якоїсь дієти, приймати препарати крім тих, що ви зазвичай приймаєте для лікування наявних захворювань.

Прийшовши на обстеження, потрібно зняти з себе всі прикраси та інші металеві предмети, забезпечити лікарю доступ до гомілок та стегон. Лікар УЗ-діагностики запропонує лягти на кушетку та нанесе спеціальний гель на датчик приладу. Саме датчик і вловлюватиме і передаватиме всі сигнали про патологічні зміни в судинах ніг на монітор.

Гель покращує як ковзання датчика по шкірі, а й швидкість передачі, отриманих результаті дослідження.

Після закінчення обстеження в лежачій позі лікар запропонує стати на підлогу і продовжить вивчення стану судин для отримання додаткових відомостей про передбачувану патологію.

Значення норми під час проведення УЗДГ нижніх кінцівок

Спробуємо розібратися з результатами дослідження нижніх артерій: уздг має нормальні значення, з якими потрібно просто порівняти свій власний результат.

Цифрові значення

ЛПІ (човниково-плечовий комплекс) - співвідношення АТ кісточки до АТ плеча. Норма – 0,9 та вище. Показник 0,7-0,9 говорить про стеноз артерій, а 0,3 є критичною цифрою;
Гранична швидкість кровотоку в стегнової артерії – 1 м/с;
Гранична швидкість кровотоку в гомілки – 0,5 м/с;
Стегнова артерія: індекс резистентності – 1 м/с та вище;
Більшегомілкова артерія: пульсаційний індекс - 1,8 м/с і вище.

Типи кровотоку

Вони можуть бути позначені так: турбулентний, магістральний чи колатеральний.

Турбулентний кровотік фіксується у місцях неповного звуження судин.

Магістральний кровотік є номою для всіх великих судин – наприклад, стегнової та плечової артерій. Примітка «магістральний змінений кровотік» говорить про наявність стенозу вище за місце дослідження.

Колатеральний кровообіг реєструється нижче місць, де відзначено повну відсутність кровообігу.

Дослідження стану судин та їх прохідності методом доплерографії – важлива діагностична процедура: вона проста у проведенні, не забирає багато часу, абсолютно безболісна і при цьому дає багато важливих відомостей про функціональний стан венозного апарату ніг.

У моєї прабабусі на ногах з'явилися запалення та тромби, порадили їй перевірити ноги за допомогою ультразвукової доплерографії, тому й прочитала статтю. Все добре описано та розказано, цифрові значення норм навіть є. Симптоми теж схожі на ті, що тут представлені, вона відчуває дискомфорт під час руху, дуже болять ноги. Сподіваюся, на хороших лікарів і що вони допоможуть дізнатися, що з ногами, і як це лікується, головне, щоб призначили правильне лікування. Всім міцного здоров'я, не хворійте!

Захворювання
Частини тіла

Предметний покажчик на захворювання серцево-судинної системи, що часто зустрічаються, допоможе Вам зі швидким пошуком потрібного матеріалу.

Виберете частину тіла, що Вас цікавить, система покаже матеріали, пов'язані з нею.

Використання матеріалів сайту можливе лише за наявності активного посилання на першоджерело.

кровотік магістральний

була хірурга він сказав у вас магістральний кровотік, що це таке.

Це нормальний артеріальний кровообіг (для артерій).

Наш телефон

На багато питань ви зможете отримати відповіді, переглянувши ТБ ефір від 10.06.2014 за участю Парікова М.А. у передачі "Корисна консультація".

Огляд, що включає всі способи лікування судинних зірочок та ретикулярних вен. .

У Вас варикоз, Ви хочете вилікуватись, але не знаєте, що вибрати. Думки багатьох друзів, колег, лікарів, відгуки в інтернеті. Але все одно незрозуміло. Що більше інформації Ви читаєте, то більше запитань залишається. Отже, якщо у вас справжній варикоз – вам сюди.

Контакти клініки

Запитання флебологу

Доброго вам дня! Чи проводите ви видалення куперозу на обличчі? і яка вартість одного сеансу? картки.

Здрастуйте, скажіть будь ласка, чи є можливість засліпнути при лазерному видаленні вени під оком.

Добридень! Скажіть, будь ласка, як і коли можлива ця процедура у Великому Новгороді і будьте ласкаві.

Де ви знаходитесь у СПБ.

Здрастуйте, чи є у вас філія в Москві.

Скільки коштує видалити судини під одним оком? З повагою, Олена.

Здрастуйте, ви кажете що видалення вени під оком безпечне. Але скажіть в організмі немає нічого л.

Вітаю! За результатами 3-х УЗД вен нижніх кінцівок у трьох різних клініках отримані різні р.

Наші проекти

Сайт присвячений склеротерапії вен та капілярів різної локалізації. Результати лікування.

Ультразвукове сканування магістральних артерій нижніх кінцівок

Дослідження магістральних артерій нижніх кінцівок проведено у 62 пацієнтів за допомогою дуплексного сканування на ультразвукових сканерах експертного рівня. Ультразвукове дослідження нижніх кінцівок проведено у 15 здорових осіб, які склали контрольну групу.

Дослідження клубових артерій здійснено конвексним мультичастотним датчиком 3-5 МГц, стегнових, підколінної, задньої та передньої болипеберцовых артерій та тильної артерії стопи - датчиком лінійної швидкості з частотою 7-14 МГц (83).

Сканування артеріального русла здійснювали в поздовжній та поперечній площинах сканування. Поперечне сканування уточнює особливості анатомії артерій у зонах їх біфуркацій чи вигинів.

При дослідженні черевної аорти датчик встановлювали на рівні пупка, трохи лівіше за серединну лінію, і домагалися стійкої візуалізації судини. Потім переміщали датчик до межі середньої та внутрішньої третини пупартової зв'язки локують клубові артерії. Нижче зв'язки - візуалізували гирло стегнової артерії. Загальна стегнова артерія (ОБА) та її біфуркація візуалізували без труднощів, у той час як гирло глибокої стегнової артерії (ГБА) може бути доступне для дослідження на ділянці лише протягом 3-5 см від гирла. Якщо гирло ГБА розташовується на бічній стінці ОБА-датчик розгортали трохи латеральніше. Поверхнева стегнова артерія (ПБА) добре простежується до рівня входу в Гунтерів канал, у напрямку медіально та донизу. При дослідженні підколінної артерії (ПклА) датчик розташовували поздовжньо у верхньому куті підколінної ямки, зміщуючи його в дистальному напрямку до межі верхньої та середньої третини гомілки.

Верхня і середня третини задньої болипеберцовой артерії (ЗББА) локуються з переднемедіального доступу між болипеберцовой кісткою та литковим м'язом. Для дослідження дистальних відділів ЗББА датчик розташовували поздовжньо у поглибленні між медіальною кісточкою та краєм ахіллового сухожилля.

Передня великогомілкова артерія (ПББА) - локується з передньолатерального доступу - між боліпеберцовою і малогомілкової кісткою. Артерія тилу стопи визначається у проміжку між І та ІІ плюсневими кістками.

Скринінгова методика заснована на оцінці кількісних та якісних параметрів кровотоку у стандартних точках дослідження, де артерія максимально наближена до поверхні шкіри та пов'язана з певними анатомічними орієнтирами (рис.2.11).

Рис.2.11. Стандартні точки локації магістральних артерій нижніх кінцівок.

При виявленні зміни гемодинамічних параметрів кровотоку в будь-якій зі стандартних точок проводили дослідження артеріального русла протягом усього двох проекціях.

Найбільш складними для візуалізації та якісної оцінки внутрішньопросвітних змін є артерії стопи та гомілки, тому при дослідженні периферичної гемодинаміки використовували В-режим. При цьому режимі в нормі:

просвіт артерій однорідний, гіпоехогенний, не містить додаткових включень.
допустима асиметрія діаметрів парних судин – до 20%.
пульсація артеріальної стінки
комплекс "інтима-медіа".

Якісна оцінка: рівна, чітко диференціюється на шари. Кількісна оцінка: товщина його в ОБИДВА не більше 1,2мм (рис. 2.12).

Мал. 2.12. Магістральний тип кровотоку у нормі В-режиму пацієнта Л. 37 років.

Для оцінки прохідності артерій на додаток до В-режиму використовували колірні та спектральні допплерівські режими, причому при дослідженні поверхневих судин малого калібру можна збільшити частоту датчика.

Мал. 2.13. Норма ЦДК пацієнта Л. 37 років.

У режимі кольорового доплерівського картування просвіт артерій фарбується рівномірно. У біфуркації артерій реєструється фізіологічна турбулентність потоку (рис. 2.13).

У доплерівському режимі проводили оцінку якісних та кількісних параметрів.

реєструється магістральний трифазний тип кровотоку.
відсутність спектрального розширення, наявність «доплерографічного вікна»
відсутність локального прискорення кровотоку. Кількісні параметри.
діастолічна швидкість кровотоку (Vd)

Індекси, що побічно характеризують стан периферичного опору в досліджуваному судинному басейні:

індекс периферичного опору (ІР)
пульсаційний індекс (IP)
систоло-діастолічне співвідношення (S/D)

Індекси, що побічно характеризують тонус судинної стінки:

час прискорення (AT); індекс прискорення (AI) (рис. 2.14).

Мал. 2.14. Магістральний тип кровотоку у нормі пацієнта Б. 43 років.

Вимірювані швидкісні та розрахункові параметри кровотоку при дослідженні артерій нижніх кінцівок, отримані в групі контролю у віці від 18 до 45 років, наведено в таблиці 2.12.

Середні значення лінійної швидкості кровотоку та час прискорення пульсової хвилі

Пікова систолічна швидкість кровотоку (Vs)

рис.1).

2, 3 - судини шиї:

ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 - підключична артерія;

5 - судини плеча:

плечова артерія та вена;

6 - судини передпліччя;

7 - судини стегна:

10 – тильна артерія стопи.

МЖ1 – верхня третина стегна;

МЖ2 – нижня третина стегна;

МЖЗ – верхня третина гомілки;

МЖ4 - нижня третина гомілки.

Для уточнення топографії судин проводять сканування в площині перпендикулярної анатомічному ходу судини. При поперечному скануванні визначають взаєморозташування судин, їх діаметр, товщину та щільність стінок, стан периваскулярних тканин. Скориставшись функцією та обвівши внутрішній контур судини, отримують площу його ефективного поперечного перерізу. Далі роблять поперечне сканування вздовж досліджуваного сегмента судини для пошуку ділянок стенозування. При виявленні стенозів використовують програму<2D процентов Stenosis>для одержання розрахункового показника стенозу. Потім проводять поздовжнє сканування судини, оцінюючи його хід, діаметр, внутрішній контур і щільність стінок, їх еластичність, активність пульсації (з використанням М-режиму), стан просвіту судини. Вимірюють товщину комплексу інтиму-медіа (по дальній стінці). Проводять допплерівське дослідження в декількох ділянках, переміщуючи датчик вздовж площини сканування і оглядаючи більшу ділянку судини.

2 D відсотків stenosis - процентів STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area) * 100 відсотків. Характеризує реальне зменшення площі гемодинамічно ефективного перерізу судини внаслідок стенозування, виражене у відсотках.

Ламінарний тип - нормальний варіант кровотоку в судинах. Ознакою ламінарного кровотоку є наявність «спектрального вікна» на допплерограмі за оптимального вугілля між напрямком УЗ-променя та віссю потоку. Якщо цей кут досить великий, то "спектральне вікно" може "закритися" навіть за ламінарного типу кровотоку.

Магістральний тип – нормальний варіант кровотоку в магістральних артеріях кінцівок. Він характеризується наявністю на допплерограмі трифазної кривої, що складається з двох антеградних та одного ретроградного піку. Перший пік кривої – систолічний антеградний, високоамплітудний, гострий. Другий пік - невеликий ретроградний (струм крові в діастолі до закриття аортального клапана). Третій пік – невеликий антеградний (відображення крові від стулок аортального клапана). Слід зазначити, що магістральний тип кровотоку може зберігатися і за гемодинамически незначимих стенозах магістральних артерій.

Магістральний змінений тип кровотоку - реєструється нижче за місце стенозу або неповної оклюзії. Перший систолічний пік змінений, достатньої амплітуди, розширений, більш пологий. Ретроградний пік може бути дуже слабко виражений. Другий антеградний пік відсутня.

Колатеральний тип кровотоку також реєструється нижче за місце оклюзії. Він проявляється близькою до монофазної кривої зі значною зміною систолічного та відсутністю ретроградного та другого антеградного піків.

Відмінність допплерограм судин голови та шиї від допплерограм. кінцівок полягає в тому, що діастолічна фаза на допплерограмах артерій брахіцефальної системи ніколи не буває нижче 0 (тобто не опускається нижче за Base line). Це з особливостями кровопостачання мозку. При цьому на допплерограм судин системи внутрішньої сонної артерії діастолічна фаза вище, а системи зовнішньої сонної артерії - нижче.

Дослідження судин шиї

Положення пацієнта – на спині. Голова дещо відкидається назад, під лопатки підкладається невеликий валик. Дослідження дуги аорти та початкових відділів підключичних артерій проводиться при супрастернальному положенні датчика. Візуалізують дугу аорти, початкові відділи лівої підключичної артерії. З надключичного доступу оглядають підключичні артерії. Порівнюють показники, отримані ліворуч і праворуч виявлення асиметрії. При виявленні оклюзій або стенозів підключичної артерії до відходження хребетних (1 сегмент) проводять пробу з реактивною гіперемією виявлення синдрому «обкрадання». Для цього проводять компресію плечової артерії пневматичною манжеткою протягом 3 хвилин. Наприкінці компресії вимірюють швидкість кровотоку в хребетній артерії та різко спускають повітря з манжетки. Посилення кровотоку по хребетній артерії свідчить про ураження підключичної артерії та ретроградному кровотоку в хребетній артерії. Якщо посилення кровотоку не відбувається, кровотік у хребетній антеградній артерії та оклюзії підключичної артерії немає. Для дослідження підкрильцевої артерії руку на боці дослідження відводять назовні та ротують. Поверхня датчика, що сканує, встановлюється в кришкову ямку і нахиляється вниз. Порівнюють показники з обох боків. Дослідження плечової артерії проводиться при розташуванні датчика в медіальній борозні плеча. Вимірюють систолічний артеріальний тиск. Накладають манжету тонометра на плече, отримують допплерівський спектр із плечової артерії нижче манжети. Вимірюють АТ. Критерій систолічного АТ – поява доплерівського спектру при доплерографії. Порівнюють показники, одержані з протилежних сторін.

< ПН < 20.

Для дослідження ліктьової та променевої артерій датчик встановлюють у проекції відповідної артерії, подальше обстеження ведуть за вищеописаною схемою.

Дослідження вен верхніх кінцівок проводиться зазвичай одночасно з дослідженням однойменних артерій із тих самих доступів.

Дослідження судин нижніх кінцівок

При описі змін у стегнових судинах користуються наступною термінологією, яка дещо відрізняється від стандартного анатомічного угруповання за класами судин:

Дослідження стегнових артерій. Вихідне положення датчика - під пахвинною зв'язкою (поперечне сканування). Після оцінки діаметра і просвіту судини проводять сканування вздовж загальної стегнової, поверхневої стегнової та глибокої стегнової артерій. Записують доплерівський спектр, порівнюють отримані показники з обох сторін.

Дослідження артерій гомілки. У положенні хворого на животі проводиться поздовжнє сканування від місця поділу підколінної артерії вздовж кожної з гілок по черзі на обох гомілках. Потім у положенні хворого на спині сканують задню великогомілкову артерію в області медіальної кісточки і тильну артерію стопи в області тилу стопи. Якісна локація артерій у цих точках можлива не завжди. Додатковим критерієм оцінки кровотоку є регіональний індекс тиску (РІД). Для обчислення РІД послідовно накладають манжету спочатку на верхню третину гомілки, вимірюють тиск систоли, потім манжету накладають на нижню третину гомілки і повторюють вимірювання. Під час компресії проводять сканування. tibialis posterior або a. dorsalis pedis. РІД = АТ сист (гомілки) / АТ сист (плеча), в нормі >

Дослідження підколінних вен проводиться у положенні хворого на животі. Для посилення самостійного кровотоку по вені та полегшення отримання допплерограми пацієнту пропонують спертися випрямленими великими пальцями стоп у кушетку. Датчик встановлюють у ділянці підколінної ямки. Проводять поперечне сканування визначення топографічних взаємовідносин судин. Записують допплерограму та оцінюють форму кривої. Якщо кровотік у вені слабкий, проводять компресію гомілки, при цьому виявляється посилення кровотоку по вені. При поздовжньому скануванні судини звертають увагу на контур стінок, просвіт судини, наявність клапанів (зазвичай можна виявити 1-2 клапани).

Допплеросонографія периферичних судин. Частина 1.

Н.Ф. Берестень, А.О. Ципунів

У сучасній функціональній діагностиці дослідження судин все ширше застосовуються ультразвукові методики. Це пов'язано з її відносно низькою вартістю, простотою, неінвазивністю та безпекою дослідження для хворого за досить високої інформативності порівняно з традиційними рентген-ангіографічними методиками. Останні моделі УЗ-томографів фірми «Medison» дозволяють провести високоякісне обстеження судин, з успіхом діагностувати рівень і довжину поразок, що оклюзують, виявляти аневризми, деформації, гіпо- і аплазії, шунти, клапанну недостатність вен і іншу патологію судин.

Для проведення судинних досліджень необхідний УЗ-томограф, який працює в дуплексному та триплексному режимах, набір датчиків (таблиця) та пакет програм для судинних досліджень.

Дослідження, наведені в даному матеріалі, проведено на УЗ-томографі SA-8800 Digital/Gaia (фірма «Medison» Ю. Корея) під час скринінгу серед пацієнтів, спрямованих на УЗ-обстеження інших органів.

Технологія УЗ-дослідження судин

Датчик встановлюють у типовій області проходження досліджуваної судини ( рис.1).

2, 3 - судини шиї:

ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 - підключична артерія;

5 - судини плеча:

плечова артерія та вена;

6 - судини передпліччя;

7 - судини стегна:

8 - підколінні артерія та вена;

9 - задня б/гомілкова артерія;

10 – тильна артерія стопи.

МЖ1 – верхня третина стегна;

МЖ2 – нижня третина стегна;

МЖЗ – верхня третина гомілки;

МЖ4 - нижня третина гомілки.

Для уточнення топографії судин проводять сканування в площині перпендикулярної анатомічному ходу судини. При поперечному скануванні визначають взаєморозташування судин, їх діаметр, товщину та щільність стінок, стан периваскулярних тканин. Скориставшись функцією та обвівши внутрішній контур судини, отримують площу його ефективного поперечного перерізу. Далі роблять поперечне сканування вздовж досліджуваного сегмента судини для пошуку ділянок стенозування. При виявленні стенозів використовують програму отримання розрахункового показника стеноза. Потім проводять поздовжнє сканування судини, оцінюючи його хід, діаметр, внутрішній контур і щільність стінок, їх еластичність, активність пульсації (з використанням М-режиму), стан просвіту судини. Вимірюють товщину комплексу інтиму-медіа (по дальній стінці). Проводять допплерівське дослідження в декількох ділянках, переміщуючи датчик вздовж площини сканування і оглядаючи більшу ділянку судини.

Оптимальною є наступна схема доплерівського дослідження судин:

кольорове допплерівське картування на підставі аналізу напряму (ЦДК) або енергії потоку (ЦДКЕ) для пошуку ділянок з аномальним кровотоком;
допплеросонографія судини в імпульсному режимі (D), що дозволяє оцінювати швидкість та напрямок потоку в досліджуваному обсязі крові;
допплеросонографія судини у постійно хвильовому режимі для дослідження високошвидкісних потоків.

Якщо УЗ-дослідження проводиться лінійним датчиком, а вісь судини проходить майже перпендикулярно до поверхні, використовують функцію нахилу доплерівського променя, що дозволяє нахилити доплерівський фронт нагородусів щодо поверхні. Потім, використовуючи функцію, поєднують покажчик кута з істинним ходом судини, одержують стійкий спектр, встановлюють масштаб зображення (,) та положення нульової лінії (,). Прийнято для дослідження артерій основний спектр розташовувати вище базової лінії, а для дослідження вен - нижче. Ряд авторів рекомендує всім судин, включаючи вени, розташовувати вгорі антеградний спектр, внизу - ретроградний. Функція змінює місцями позитивну та негативну півосі на осі ординат (швидкостей) і таким чином змінює напрямок спектру на екрані у протилежний бік. Вибрана швидкість тимчасової розгортки має бути достатньою для спостереження 2-3 комплексів на екрані.

Розрахунок швидкісних характеристик потоків у режимі імпульсної доплерографії можливий за швидкості потоку не більше 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для отримання більш точного уявлення про розподіл швидкостей необхідно встановити контрольний обсяг не менше 2/3 просвіту судини, що досліджується. Використовуються програми щодо судин кінцівок і щодо судин шиї. Працюючи у програмі, відзначають назву відповідної судини, фіксують значення максимальної систолічної та мінімальної діастолічної швидкостей, після чого проводять обведення одного комплексу. Після проведення всіх цих вимірювань можна отримати звіт, що включає значення V max, V min, V mean, PI, RI для всіх обстежених судин.

Кількісні допплеросонографічні параметри артеріального кровотоку

2 D% Stenosis - % STA = (Stenosis Area / Blood Vessel Area) * 100%. Характеризує реальне зменшення площі гемодинамічно ефективного перерізу судини внаслідок стенозування, виражене у відсотках.

V max - максимальна систолічна (або пікова) швидкість - реальна максимальна лінійна швидкість кровотоку вздовж осі судини, виражена в мм/с, см/с або м/с.

V min – мінімальна діастолічна лінійна швидкість кровотоку вздовж судини.

V mean - швидкісний інтеграл під кривою, що оминає спектр кровотоку в судині.

RI (Resistivity Index, індекс Пурсело) – індекс судинного опору. RI = (V systolic - V diastolic) / V systolic. Відображає стан опору кровотоку дистальніше місця вимірювання.

PI (Pulsatility Index, індекс Гослінгу) - індекс пульсації, побічно відбиває стан опору кровотоку PI = (V systolic - V diastolic)/V mean. Є більш чутливим показником, ніж RI, оскільки у розрахунках використовується V mean, яка раніше реагує зміну просвіту і тонусу судини, ніж V systolic.

PI, RI важливо використовувати разом, т.к. вони відбивають різні властивості кровотоку в артерії. Використання лише одного з них без урахування іншого може спричинити діагностичні помилки.

Якісна оцінка доплерівського спектру

Виділяють ламінарний, турбулентний та змішаний типи потоку.

Ламінарний тип - нормальний варіант кровотоку в судинах. Ознакою ламінарного кровотоку є наявність «спектрального вікна» на допплерограмі при оптимальному куті між напрямком УЗ-променя та віссю потоку (рис. 2а). Якщо цей кут досить великий, то "спектральне вікно" може "закритися" навіть за ламінарного типу кровотоку.

Мал. 2а Магістральний кровотік.

Турбулентний тип кровотоку характерний для місць стенозу чи неповних оклюзій судини і характеризується відсутністю «спектрального вікна» на допплерограмі. При ЦДК виявляється мозаїчність фарбування, у зв'язку з рухом частинок у різних напрямках.

Змішаний тип кровотоку може в нормі визначатись у місцях фізіологічних звужень судини, біфуркаціях артерій. Характеризується наявністю невеликих зон турбулентності при ламінарному потоці. При ЦДК виявляється точкова мозаїчність потоку у сфері біфуркації чи звуження.

У периферичних артеріях кінцівок виділяють також такі типи кровотоку на підставі аналізу кривої, що огинає, доплерівського спектру.

Мал. 4 Варіанти магістрального типу кровотоку в артерії. Поздовжнє сканування. ЦДК. Доплерографія в імпульсному режимі.

Мал. 2б Магістральний змінений кровотік.

Мал. 2в Колатеральний кровотік.

Мал. 3 Відмінність допплерограм НСА та ВСА.

а) огинаюча допплерограма, отримана з НСА;

б) огинаюча допплерограма, отримана з ВСА.

Дослідження судин шиї

Датчик встановлюють почергово на кожній стороні шиї в ділянці грудино-ключично-соскоподібного м'яза у проекції загальної сонної артерії. У цьому візуалізуються загальні сонні артерії, їх біфуркації, внутрішні яремні вени. Оцінюють контур артерій, їх внутрішній просвіт, вимірюють та порівнюють діаметр з обох сторін на одному рівні. Щоб відрізнити внутрішню сонну артерію (ВСА) від зовнішньої (НСА) використовують такі ознаки:

внутрішня сонна артерія має більший діаметр, ніж зовнішня;

початковий відділ ВСА лежить латеральніше НСА;

НСА на шиї дає гілки, може мати «розсипний» тип будови, у ВСА на шиї гілок немає;

на допплерограмі НСА визначаються гострий систолічний пік і низько розташована діастолічна складова (рис. 3а), на допплерограмі, отриманій з ВСА, визначаються широкий систолічний пік і висока діастолічна складова (рис. 36). Для контролю проводиться проба D. Russel. Після отримання допплерівського спектру з артерії, що локується, проводиться короткочасна компресія поверхневої скроневої артерії (безпосередньо перед козелком вуха) на стороні дослідження. При локації НСА на допплерограмі з'являться додаткові піки, при локації ВСА форма кривої не зміниться.

При дослідженні хребетних артерій датчик ставлять під кутом 90° до горизонтальної осі або безпосередньо над поперечними відростками в горизонтальній площині.

За програмою Carotid розраховують Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI. Порівнюють показники, одержані з протилежних сторін.

Дослідження судин верхніх кінцівок

Положення пацієнта – на спині. Голова дещо відкидається назад, під лопатки підкладається невеликий валик. Дослідження дуги аорти та початкових відділів підключичних артерій проводиться при супрастернальному положенні датчика (див. рис. 1). Візуалізують дугу аорти, початкові відділи лівої підключичної артерії. З надключичного доступу оглядають підключичні артерії. Порівнюють показники, отримані ліворуч і праворуч виявлення асиметрії. При виявленні оклюзій або стенозів підключичної артерії до відходження хребетних (1 сегмент) проводять пробу з реактивною гіперемією виявлення синдрому «обкрадання». Для цього проводять компресію плечової артерії пневматичною манжеткою протягом 3 хвилин. Наприкінці компресії вимірюють швидкість кровотоку в хребетній артерії та різко спускають повітря з манжетки. Посилення кровотоку по хребетній артерії свідчить про ураження підключичної артерії та ретроградному кровотоку в хребетній артерії. Якщо посилення кровотоку не відбувається, кровотік у хребетній антеградній артерії та оклюзії підключичної артерії немає. Для дослідження підкрильцевої артерії руку на боці дослідження відводять назовні та ротують. Поверхня датчика, що сканує, встановлюється в кришкову ямку і нахиляється вниз. Порівнюють показники з обох боків. Дослідження плечової артерії проводиться при розташуванні датчика в медіальній борозні плеча (див. Мал. 1). Вимірюють систолічний артеріальний тиск. Накладають манжету тонометра на плече, отримують допплерівський спектр із плечової артерії нижче манжети. Вимірюють АТ. Критерій систолічного АТ – поява доплерівського спектру при доплерографії. Порівнюють показники, одержані з протилежних сторін.

Обчислюють показник несиметричності: ПН = АТ сист. dext. - АТ сист. sin. [мм. рт. ст.]. У нормі -20

Дослідження стегнових артерій. Вихідне положення датчика - під пахвинним зв'язуванням (поперечне сканування) (див. рис. 1). Після оцінки діаметра і просвіту судини проводять сканування вздовж загальної стегнової, поверхневої стегнової та глибокої стегнової артерій. Записують доплерівський спектр, порівнюють отримані показники з обох сторін.

Дослідження підколінних артерій. Положення пацієнта – лежачи на животі. Датчик встановлюють у підколінну ямку поперек осі нижньої кінцівки. Проводять поперечне, потім поздовжнє сканування.

Для уточнення характеру кровотоку у зміненій судині вимірюють регіональний тиск. Для цього накладають тонометрну манжету спочатку на верхню третину стегна і вимірюють систолічний АТ, потім на нижню третину стегна. Критерієм систолічного артеріального тиску є поява кровотоку при доплерографії підколінної артерії. Обчислюють індекс регіонального тиску на рівні верхньої та нижньої третини стегна: РІД = АТ сист (стегна) / АТ сист (плеча), який у нормі має бути більшим за 1.

Дослідження артерій гомілки. У положенні хворого на животі проводиться поздовжнє сканування від місця поділу підколінної артерії вздовж кожної з гілок по черзі на обох гомілках. Потім у положенні хворого на спині сканують задню великогомілкову артерію в області медіальної кісточки і тильну артерію стопи в області тилу стопи. Якісна локація артерій у цих точках можлива не завжди. Додатковим критерієм оцінки кровотоку є регіональний індекс тиску (РІД). Для обчислення РІД послідовно накладають манжету спочатку на верхню третину гомілки, вимірюють тиск систоли, потім манжету накладають на нижню третину гомілки і повторюють вимірювання. Під час компресії проводять сканування. tibialis posterior або a. dorsalis pedis. РІД = ПЕКЛО сист (гомілки) / ПЕКЛО сист (плеча), в нормі >= 1. РІД, отриманий на рівні 4 манжети, називають кістковим індексом тиску (ЛІД).

Дослідження вен нижніх кінцівок. Проводиться одночасно з дослідженням однойменних артерій або самостійне дослідження.

Дослідження стегнової вени проводиться в положенні хворого на спині з дещо розведеними та ротованими назовні ногами. Датчик встановлюється в області пахової складки паралельно до неї. Отримують поперечний зріз стегнового пучка, знаходять стегнову вену, яка розташовується медіальніше однойменної артерії. Оцінюють контур стін вени, просвіт її, записують допплерограму. Розгорнувши датчик, отримують поздовжній зріз вени. Проводять сканування вздовж вени, оцінюють контур стінок, просвіт судини, наявність клапанів. Записують допплерограму. Оцінюють форму кривої, її синхронізацію із диханням. Проводять дихальну пробу: глибокий вдих, на затримці дихання з напруженням протягом 5 секунд. Визначають функцію клапанного апарату: наявність розширення вени під час виконання проби нижче рівня клапана та ретроградної хвилі. При виявленні ретроградної хвилі вимірюють її тривалість та максимальну швидкість. Проводять дослідження глибокої вени стегна за аналогічною методикою, встановивши при доплерографії контрольний об'єм клапан вени.

Мал. 5 Дослідження кровотоку у вені з використанням ЦДК та доплерографії в імпульсному режимі.

Проводять пробу з проксимальною компресією виявлення ретроградної хвилі. Після отримання стійкого спектра здавлюють нижню третину стегна на 5 секунд виявлення ретроградного струму. Дослідження підшкірних вен проводиться високочастотним (7,5-10,0 МГц) датчиком за вищеописаною схемою, попередньо встановивши датчик проекції цих вен. Важливо проводити сканування через гелеву подушку, утримуючи датчик над шкірою, оскільки навіть невеликого тиску на ці вени достатньо для того, щоб редукувати в них кровотік.

Консервативне лікування варикозу

Лікування варикозу лазером

Радіочастотна абляція вен

Склеротерапія

Флебектомія

Ризики та ускладнення лікування вен

Лікування вен: результати (фото до та після)

Фізіологія венозного кровообігу

Венозна система забезпечує процес відтоку крові з тканин та органів, забираючи її з капілярів та артеріовенозних анастомозів. Венозна система має дві основні функції – транспортну та резервуарну. При цьому завдяки анатомічній будові вен є можливість якісного виконання обох цих функцій.

У нормальних умовах близько 85% крові від нижніх кінцівок надходить за системою глибоких вен, решта - за системою поверхневих вен, при цьому за рахунок клапанів вен кров рухається виключно знизу вгору до серця.

По перфорантним вен кров в нормі спрямовується з поверхневих вен до глибоких вен. Винятком із цього правила є перфорантні вени стопи, що забезпечують можливість кровотоку в обох напрямках. У фізіологічних умовах приблизно половина таких вен на стопі не містять клапанів. Саме тому кров від стопи може переходити як із глибоких вен у поверхневі так і навпаки, залежно від умов навантаження та відтоку крові за венами кінцівок. Завдяки наявності такого виду повідомлень існує можливість відтоку крові та при оклюзіях глибоких вен.

Просування крові по венах від стоп до серця обумовлене кількома факторами: м'язовими скороченнями («м'язовою помпою») гомілки, здавленням вен сухожиллями в місцях, де вони тісно стикаються (апарат Брауна), роботою відповідних груп м'язів, силою серця, що присмоктує, і грудної клітки. також передавальною пульсацією артерій, наявністю венозного тонусу.

1 - робота м'язової помпи в нормі; 2 – Робота м'язової помпи при варикозі.

Нервова регуляція вен

Потреби організму постійно змінюються, тому вени активно пристосовуються змін, змінюючи свій діаметр. Встановлено, що вени мають констрикторні (судинозвужувальні) волокна.

1 - Відень до дії симпатичного імпульсу; 2 - Після впливу симпатичного імпульсу судина звужена.

Стимулювання симпатичного ланцюжка призводить до активного скорочення вен та поліпшення тонусу стінок. Крім того, вени більш чутливі до подразнення симпатичних нервів, ніж артерії. Процес максимальної симпатичної стимуляції скорочує обсяг крові у венах приблизно третину. Нервові констрикторні волокна вен в організмі активуються за допомогою барорецепторів, а також за участю рефлексогенної зони серця та такої самої зони легень. Ці рецептори відповідно до свого розташування подають сигнали про зміни в центральному обсязі крові.

Якщо приплив крові у бік серця знижується, активність рецепторів знижується, резистивні та ємнісні судини звужуються. Як показали експериментальні та клінічні спостереження, венозне повернення може бути рефлекторно обмежене за допомогою розтягування порожнин серця.

Вплив констрикторів на стінку вени багато в чому залежить від її розтягування. У тих випадках, коли тиск усередині судин визначає їх поперечний переріз у формі кола, просвіт вен звужується, а кров просувається до серця.

Якщо ж венозна стінка знаходиться в розслабленому стані, а площа поперечного перерізу судини набуває форми еліпса, симпатичні імпульси не мають істотного впливу на ємність вен, а іноді можуть сприяти збільшенню їхньої ємності за рахунок зміни конфігурації судини.

Якби кровоносна система була виконана у вигляді з'єднаних жорстких трубок, то різкі зміни пози не впливали б так різко на венозне повернення.

Але оскільки кожна людська вена є тонкостінною судиною, що значно збільшує свій об'єм навіть при невеликому підвищенні тиску, то поява ортостатичного навантаження призводить до "депонування" крові та скорочення кровонаповнення серця.

Коли людина перебуває в горизонтальному положенні, то рівень її тиску у венах рук та ніг приблизно однаковий і становить 10-15 мм рт. ст.

Коли людина підводиться, рівень тиску у венах ніг сильно зростає; у нижніх відділах ніг він досягає 85-100 мм рт. ст. залежно від зростання. Глибокі та поверхневі вени нижніх кінцівок мають однаковий рівень тиску. Оскільки венозні синуси литкових м'язів мають великі розміри, а м'язова оболонка глибоких вен менш розвинена порівняно з ними, то більшість кров'яної маси знаходиться саме у глибоких венах. Місткість венозного русла безпосередньо залежить від м'язової маси кінцівки.

Нормальний показник збільшення кількості крові в обох нижніх кінцівках при вставанні коливається від 300 мл до 400 мл. Цей перерозподіл крові спричиняє скорочення кількості венозної крові, що йде до серця, а також зниження хвилинного обсягу до 10%; це може призвести до артеріальної гіпотензії і навіть непритомності.

М'язово-венозна помпа

Вертикальне положення вимагає м'язового напруження скелетної мускулатури, що супроводжується зростанням тиску всередині м'язів на 50-60 мм рт. ст. Цього достатньо для того, щоб обмежити розтяжність вен та запобігати ортостатичним порушенням. Але головну роль справі переміщення крові до серця грає активність м'язово-венозної помпи.

Потік крові із поверхневих вен у глибокі (норма)

Рух венозної крові у нижніх кінцівках (норма).
1 – Сафено-феморальне співустя; 2 - стегнова вена; 3 – Велика підшкірна вена; 4 - Мала підшкірна вена; 5 – перфорантні вени; 6 - Глибокі вени гомілки.

Ще Гарвей припускав, що глибокі вени кінцівок і скелетні м'язи взаємодіють у просуванні крові до серця.

При вимірі тиску у венах на стопі людини з'ясувалося, що при першому кроці воно зменшується вдвічі проти початковим. Повторні скорочення м'язів призводять до падіння тиску до 20-30 мм рт. ст. Було виявлено, що кров рухається по венах до серця той самий період, коли скорочуються м'язи. При розслабленні м'язів кінцівок венозна система заповнюється кров'ю з відділів, що лежать нижче.

Схематичне представлення роботи м'язово-венозної помпи. Нормальна робота м'язово-венозної помпи гомілки (Vis a tergo).
1 – момент скорочення м'язів; 2 – Момент розслаблення м'язів.

Коли м'язи перебувають у розслабленому спокійному стані, клапани залишаються у відкритому положенні і не створюють перешкод для виникнення гідростатичного стовпа крові між серцевим м'язом та стопами. При цьому рівень тиску в глибоких та поверхневих венах ніг на одному рівні залишається однаковим.

Коли м'язи скорочуються, процес механічної компресії збільшує тиск у глибоких та поверхневих венах та допомагає крові просуватися нагору. Розслаблення м'язів призводить до падіння тиску у венах. Період розслаблення супроводжується падінням тиску в глибокій вені на рівень нижче ніж у поверхневій, це призводить до надходження крові не лише їхнього нижнього сегмента, а й їх поверхневих вен через комунікантні. Як зазначили Б. Фолков та Е. Ніл, м'язова помпа «видає» венозний сегмент, рух крові стає поступальним і полегшується за допомогою зменшення гідростатичного тиску кров'яного стовпа у напрямку серця.

М'язово-венозна помпа ділиться на помпи стоп. гомілок, стегон та черевної стінки.

Ходьба призводить до інтенсивної роботи м'язів, особливо м'язів гомілки, покритих щільною фасцією. У литковому м'язі середній рівень тиску при скороченні може досягати 70-100 мм рт. ст., а момент максимальної напруги – до 200 мм рт. ст. М'язи стегна, позбавлені щільного покриття фасцією, підвищують рівень тиску при скороченні лише до 20-30 мм. рт. ст.

Помпа має важливу особливість: відтік крові відбувається не тільки через скорочення невеликих м'язів стопи, а й через вплив усієї маси тіла.

Дослідження підтверджують те, що м'язова помпа гомілки має велике значення у забезпеченні венозного повернення. Ритмічне скорочення м'язів гомілки веде за собою перепади тиску в глибокій вені і поверхневій вені, чиї перепади відповідають тим, що відбувається в глибокій, але запізнюються на 0,1-0,2 с. Через це запізнення і виникає фаза, коли кров перетікає з поверхневої системи вен у глибоку.

Наявність у перфорантних венах орієнтованих клапанів пояснює, чому відсутня ретроградний кровотік протягом майже період розслаблення, і навіть у момент скорочення м'язів.

Повторювані цикли скорочення-розслаблення знижує тиск у венах нижніх кінцівок; воно повертається до вихідного рівня через деякий час, який тим менше, чим більшим був обсяг виконаної роботи.

Венозна гіпотензія, що виникає після ходьби, важлива для організму, оскільки вона знижує тиск у капілярах та збільшує ефективність перфузійного тиску у тканинах. Даний період можна визначити, виходячи з величини артеріального кровотоку, яка прямо пропорційна інтенсивності м'язового навантаження.

Венозні клапани

За допомогою прижиттєвої фіброфлебоскопії можна подати цикл роботи венозного клапана в такий спосіб. Ретроградна хвиля крові, потрапляючи в синуси клапана, надає руху його стулки, які в результаті починають стулятися. Сигнал про це доходить до м'язового сфінктера, який досягає оптимального діаметра, потрібного, щоб розправити стулки клапана та заблокувати ретроградну хвилю крові.

У разі, коли тиск у синусі стає вищим за пороговий рівень, відкривається гирло дренирующих вен і венозна гіпертензія знижується.

Інші фактори, що сприяють венозному поверненню

Серед інших факторів, що полегшують приплив венозної крові до серця, важливу роль відіграє діяльність міокарда.

Цикл діяльності серця.
1 – Розслаблення (кров заповнює передсердя); 2 - Систола передсердь та діастола шлуночків; 3 - Шлуночки заповнені, тристулковий та мітральний клапани закриті; 4 – Систола передсердь.

Класична концепція, звана vis a tergo (проштовхування), передбачає, що існує сила, яка передається крові в той час як вона проходить через серце. Рівень позитивного тиску, що передається через капіляри на венозне ложе, становить 12-15 мм рт. ст. Оскільки опір венозних судин є невеликим, це тиск навіть без допоміжних чинників у стані спокою забезпечує адекватний рівень припливу крові до серця. Зміна vis a tergo рідко спричиняє зміну венозного повернення, за винятком випадків наявності артеріовенозних шунтів або вираженої серцевої недостатності.

Більше значення має, можливо, сукупність факторів, що визначають "присмоктування" крові та отримали назву vis a fronte.

Присмоктування крові, що виникає через скорочення діафрагми, а також екскурсії легень та роботи серця (Vis a fronte)

Головними чинниками цієї сили є робота серця та дихання. Коли реєстрували об'ємний кровотік у верхніх і нижніх порожнистих венах, це свідчило про те, що стан припливу крові до серця має два максимуми. Один з них (тобто більш виражений) відбувається під час систоли шлуночків, а другий (менш виражений) - у певний момент їх діастоли. Причиною збільшення венозного повернення під час систоли шлуночків і те, що під час вигнання крові підвищується ємність правого передсердя. Це призводить до швидкого зниження тиску в ньому і різкого підвищення припливу крові з порожнистих вен під дією градієнта тиску, що збільшився. Таким чином, шлуночки серця не тільки займаються виштовхуванням крові в артеріальну систему, а й "втягуванням" її з венозної системи. Так звана сила серця, що присмоктує, перестає діяти на тиск у нижній порожній вені відразу ж під діафрагмою. Таким чином, vis a fronte включає дію факторів, що поширюються на процес венозного кровотоку поблизу серця.

Істотне місце серед факторів, що визначають vis a fronte, займає вплив дихання та рухів, пов'язаних із цим процесом.

1 – діафрагма; 2 – М'язи черевного преса.

Нормальне дихання супроводжується коливаннями внутрішньочеревного тиску, які мають незначний вплив на приплив венозної крові до серця, оскільки короткочасне підвищення внутрішньочеревного тиску під час опускання діафрагми нівелюється підвищенням опору судин печінки. Якщо ж робиться глибокий вдих, або виконується натужування, роль внутрішньочеревного тиску у процесі венозного повернення сильно збільшується.

Важливо розуміти, що вплив дихальних рухів тягнеться і на віддалені ділянки венозної системи. Цим вони відрізняються від сили серця, що присмоктує. Такий вплив дихальних коливань було зареєстровано навіть на глибоких та поверхневих венах ніг. Наприклад, під час глибокого вдиху тиск у БПВ знижувався на 10 мм рт. ст.

Таким чином, навіть вимкнені судинно-рухові рефлекси не можуть зупинити просування крові до серця, оскільки воно забезпечується через взаємодію двох сил - проштовхує (vis a tergo) і тягне (vis a fronte). Співвідносна роль цих сил у цілісному організмі велика, але важко оцінна. Але вважається, що величина сили vis a tergo більш стала, тоді як величина vis a fronte залежить від численних і різноманітних факторів.

З усіх перелічених вище факторів найбільш значущим є функція «м'язово-венозної помпи» гомілки. У момент скорочення, м'язи здавлюють глибокі вени і видавлюють кров у вищерозташовані відділи, перфоранти при цьому теж здавлюються, але кров у поверхневу систему через них не надходить, тому що перешкоджає робота клапанів. При розслабленні м'язів порожні глибокі вени «втягують» кров з поверхневих вен і щоразу зворотному току крові перешкоджають клапани.

Суть первинного варикозного розширення вен полягає в тому, що гладком'язові та еластичні волокна стінок підшкірних вен поступово руйнуються та розширюються. Це призводить до відносної недостатності клапанів, стулки яких перестають повністю стулятися.

Через це виникає скидання крові зверху вниз, яке проходить по кожній підшкірній вені (вертикальний рефлюкс) і через глибокі вени проходить через перфорантні поверхневі (горизонтальний рефлюкс).

В (початок у перед. номері) було викладено основні методичні підходи до дослідження периферичних судин, позначено основні кількісні допплеросонографічні параметри кровотоку, перераховано та продемонстровано типи потоків. У II частини роботи на основі власних даних та літературних джерел наведено основні кількісні показники кровотоку в різних судинах у нормі та при патології.

Результати дослідження судин у нормі

У нормі контур стінок судин чіткий, рівний, ехонегативний просвіт. Хід магістральних прямолінійних артерій. не перевищує 1 мм (за даними деяких авторів – 1,1 мм). За будь-яких артерій у нормі виявляється ламінарний кровотік (рис. 1).

Ознака ламінарного кровотоку – наявність "спектрального вікна". Слід зазначити, що за недостатньо точно скоригованого вугілля між променем і потоком крові "спектральне вікно" може бути відсутнім і при ламінарному кровотоку. При доплерографії артерій шиї виходить спектр, характерний цих судин. Під час дослідження артерій кінцівок виявляється магістральний тип кровотоку. У нормі стінки вен тонкі, стінка, прилегла до артерії, може візуалізуватися. У просвіті вен сторонніх включень не визначається, у венах нижніх кінцівок візуалізуються клапани у вигляді тонких структур, що коливаються в такт з диханням. Кровотік у венах фазний, відзначається синхронізація його із фазами дихального циклу (рис. 2, 3). При проведенні дихальної проби на стегнової вені та при проведенні компресійних проб на підколінній вені не повинна реєструватися ретроградна хвиля тривалістю понад 1,5 сек. Далі наведено показники кровотоку у різних судинах у здорових осіб (табл. 1-6). Стандартні доступи при допплеро-сонографії периферичних судин показано на рис. 4.

Результати дослідження судин при патології

Гостра артеріальна непрохідність

Емболії. На сканограмі ембол виглядає як щільна округла структура. Просвіт артерії вищий і нижчий за ембол однорідний, ехонегативний, не містить додаткових включень. При оцінці пульсації виявляється збільшення її амплітуди проксимальніше емболії та її відсутність дистальніше емболії. При допплерографія нижче емболу визначається змінений магістральний кровотік або кровотік не виявляється.
Тромбози.У просвіті артерії візуалізується неоднорідна ехоструктура, орієнтована вздовж судини. Стінки ураженої артерії зазвичай ущільнені, мають підвищену ехогенність. При доплерографії виявляється магістральний змінений або колатеральний кровотік нижче за місце оклюзії.

Хронічні артеріальні стенози та оклюзії

Атеросклеротична ураження артерії.Стіни судини, ураженої атеросклеротичним процесом, ущільнені, мають підвищену ехогенність, нерівний внутрішній контур. При значному стенозі (60%) нижче за місце ураження на допплерограмі реєструється магістральний змінений тип кровотоку. При стенозі утворюється турбулентний потік. Виділяють наступні ступені стенозу залежно від форми спектра при реєстрації допплерограми над ним:

55-60% – на спектрограмі – заповнення спектрального вікна, максимальна швидкість не змінена або підвищена;
60-75% - заповнення спектрального вікна, підвищення максимальної швидкості, розширення контуру огинаючої;
75-90% - наповнення спектрального вікна, ущільнення профілю швидкостей, наростання ЛСК. Можливий реверсивний потік;
80-90% – спектр наближається до прямокутної форми. "Стенотична стіна";
> 90% - діапазон наближається до прямокутної формі. Можливе зниження ЛСК.

При оклюзії атероматозними масами у просвіті ураженої судини виявляються яскраві, однорідні маси, контур зливається з оточуючими тканинами. На допплерограмі нижче за рівень ураження виявляється колатеральний тип кровотоку.

Аневризми виявляються під час сканування вздовж судини. Відмінність у діаметрі розширеної ділянки більш ніж у 2 рази (хоча б на 5 мм) порівняно з проксимальним та дистальним відділами артерії дає підставу для встановлення аневризматичного розширення.

Доплерографічні критерії оклюзії артерій брахіцефальної системи

Стеноз внутрішньої сонної артерії.При каротидній доплерографії при односторонньому ураженні виявляється значна асиметрія кровотоку за рахунок його зниження з боку ураження. При стенозах виявляється підвищення швидкості Vmax з допомогою турбулентності потоку.
Оклюзія загальної сонної артерії.При каротидній доплерографії виявляється відсутність кровотоку в ОСА та ВСА на боці ураження.
Стеноз хребетної артерії.При односторонньому ураженні виявляється асиметрія швидкості кровотоку понад 30%, при двосторонньому ураженні – зниження швидкості кровотоку нижче 2-10 см/сек.
Оклюзія хребетної артерії.Відсутність кровотоку у місці локації.

Доплерографічні критерії оклюзій артерій нижніх кінцівок

При доплерографічній оцінці стану артерій нижніх кінцівок аналізують допплерограми, отримані в чотирьох стандартних точках (проекція скарповського трикутника, на 1 поперечний палець медіальніше середини пупартової зв'язки підколінна ямка між медіальною кісточкою і ахиловим сухожиллям на 1 тиску (верхня третина стегна, нижня третина стегна, верхня третина гомілки, нижня третина гомілки).
Оклюзія термінального відділу аорти.У всіх стандартних точках на обох кінцівках реєструється кровообіг колатерального типу.
Оклюзія зовнішньої клубової артерії.У стандартних точках за ураження реєструється колатеральний кровотік.
Оклюзія стегнової артерії разом із поразкою глибокої артерії стегна.У першій стандартній точці на стороні поразки реєструється магістральний кровотік, у решті – колатеральний.
Оклюзія підколінної артерії- у першій точці кровотік магістральний, у решті - колатеральний, при цьому РІД на першій і другій манжетах не змінений, на решті - різко знижений (див. рис. 4).
При ураженні артерій гомілки кровотік не змінений у першій та другій стандартних точках, у третій та четвертій точках – колатеральний. РІД не змінено на першій-третій манжетах і різко знижується на четвертій.

Захворювання периферичних вен

Гострий оклюзивний тромбоз.У просвіті вени визначаються дрібні щільні однорідні утворення, що заповнюють весь її просвіт. Інтенсивність відбиття різних ділянок вени однорідна. При тромбі вен нижніх кінцівок у просвіті вени - яскраве, щільне утворення, навколо якого залишається вільна ділянка просвіту вени. Верхівка тромба має велику відбивну здатність, здійснює коливальні рухи. На рівні верхівки тромбу вена розширюється у діаметрі.
Клапани у ураженій вені не визначаються. Над верхівкою тромбу реєструється прискорений турбулентний кровотік.
Клапанна недостатність вен нижніх кінцівок.При проведенні проб (проба Вальсальви при дослідженні стегнових вен та великої підшкірної вени, компресійна проба при дослідженні підколінних вен) виявляється балоноподібне розширення вени нижче за клапан, при допплерографії реєструється ретроградна хвиля кровотоку. Гемодинамічно значущою вважається ретроградна хвиля тривалістю понад 1,5 сек (див. рис. 5-8). З практичної точки зору було розроблено класифікацію гемодинамічної значущості ретроградного кровотоку та відповідної йому клапанної недостатності глибоких вен нижніх кінцівок (табл. 7).

Посттромботична хвороба

При скануванні судини, що у стадії реканалізації, виявляється потовщення стінки вени до 3 мм, контур її нерівний, просвіт неоднорідний. Під час проведення проб спостерігається розширення судини 2 - 3 разу. При доплерографії відзначається монофазний кровотік (рис. 9). Під час проведення проб виявляється ретроградна хвиля крові.
Методом допплеросонографії нами було обстежено 734 пацієнти віком від 15 до 65 років (пор. вік 27,5 років). При клінічному дослідженні за спеціальною схемою виявлено ознаки судинної патології у 118 (16%) осіб. При проведенні скринінгового УЗ-дослідження у 490 (67%) вперше була виявлена патологія периферичних судин, з них у 146 (19%) – що підлягає динамічному спостереженню, а у 16 (2%) – потребує додаткового обстеження в ангіологічній клініці.

Малюнки

Мал. 4.Стандартні доступи при допплеросонографії периферичних судин. рівні накладення компресійних манжет при вимірі регіонального САД.

1 – дуга аорти;
2, 3 – судини шиї: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;
4 - підключична артерія;
5 - судини плеча: плечова артерія та вена;
6 - судини передпліччя;
7 - судини стегна: ОБИДВА, ПБА, ГБА, відповідні вени;
8 - підколінні артерія та вена;
9 - задня б/гомілкова артерія;
10 – тильна артерія стопи.

МЖ1 – верхня третина стегна, МЖ2 – нижня третина стегна, МЖЗ – верхня третина гомілки, МЖ4 – нижня третина гомілки.

Мал. 5.Варіанти гемодинамічно малозначущого ретроградного кровотоку у глибоких венах нижніх кінцівок під час проведення функціональних проб. Тривалість ретроградного струму менше 1 сек у всіх спостереженнях (нормальний кровотік у вені – нижче 0-лінії, ретроградний кровотік – вище 0-лінії).

Мал. 6.Варіант гемодинамічно малозначущого ретроградного кровотоку в стегнової вені при проведенні проби з натужуванням [ретроградна хвиля тривалістю 1,19 с вище ізолінії (Н-1)].

Мал. 7.Варіант гемодинамічно значущого ретроградного кровотоку у глибоких венах нижніх кінцівок (тривалість ретроградної хвилі понад 1,5 сек).

Мал. 8.

Мал. 9.

Таблиці

Таблиця 1. Середні показники лінійної швидкості кровотоку для різних вікових груп у судинах брахіцефальної системи, см/сек, у нормі (за Ю.М. Нікітін, 1989).

Артерія	< 20 лет	20-29 років	30-39 років	40-48 років	50-59 років	> 60 років
Ліва ОСА	31,7+1,3	25,6+0,5	25,4+0,7	23,9+0,5	17,7+0,6	18,5+1,1
Права ОСА	30,9+1,2	24,1+0,6	23,7+0,6	22,6+0,6	16,7+0,7	18,4+0,8
Ліва хребетна	18,4+1,1	13,8+0,8	13,2+0,5	12,5+0,9	13,4+0,8	12,2+0,9
Права хребетна	17,3+1,2	13,9+0,9	13,5+0,6	12,4+0,7	14,5+0,8	11,5+0,8

Таблиця 2. Показники лінійної швидкості кровотоку, см/сек, у здорових осіб залежно від віку (J. Mol, 1975).

Вік, років	Vsyst ОСА	Voiast OCA	Vdiast2 ОСА	Vsyst ПА	Vsyst плечової артерії
До 5	29-59	12-14	7-23	7-36	19-37
До 10	26-54	10-25	6-20	7-38	21-40
До 20	27-55	8-21	5-16	6-30	26-50
До 30	29-48	7-19	4-14	5-27	22-44
До 40	20-41	6-17	4-13	5-26	23-44
До 50	19-40	7-20	4-15	5-25	21-41
До 60	16-34	6-15	3-12	4-21	21-41
>60	16-32	4-12	3-8	3-21	20-40

Таблиця 3. Показники кровотоку по магістральних артеріях голови та шиї у практично здорових осіб.

Посудина	D, мм	Vps, см/сек	Ved, см/сек	ТАМХ, см/сек	TAV, см/сек	RI	PI
ОСА	5,4+0,1	72,5+15,8	18,2+5,1	38,9+6,4	28,6+6,8	0,74+0,07	2,04+0,56
ОСА	4,2-6,9	50,1-104	9-36	15-46	15-51	0,6-0,87	1,1-3,5
ВСА	4,5+0,6	61,9+14,2	20.4+5,9	30,6+7,4	20,4+5,5	0,67+0,07	1,41+0,5
ВСА	3,0-6,3	32-100	9-35	14-45	9-35	0,5-0,84	0,8-2,82
НСА	3,6+0,6	68,2+19,5	14+4,9	24,8+7,7	11,4+4,1	0,82+0,06	2,36+0,65
НСА	2-6	37-105	6,0-27,7	12-43	5-26	0,62-0,93	1.15-3,95
ПА	3,3+0,5	41,3+10,2	12,1+3,7	20,3+6,2	12,1+3,6	0,7+0,07	1,5+0,48
ПА	1,9-4,4	20-61	6-27	12-42	6-21	0,56-0,86	0,6-3

Таблиця 4. Середні показники швидкості кровотоку в нижніх артеріях кінцівок, отримані при обстеженні здорових добровольців.

Посудина	Пікова систолічна швидкість, см/сек (відхилення)
Зовнішня клубова	96(13)
Проксимальний сегмент загальної стегнової	89(16)
Дистальний сегмент загальної стегнової	71(15)
Глибока стегнова	64(15)
Проксимальний сегмент поверхневої стегнової	73(10)
Середній сегмент поверхневої стегнової	74(13)
Дистальний сегмент поверхневої стегнової	56(12)
Проксимальний сегмент підколінної артерії	53(9)
Дистальний сегмент підколінної артерії	53(24)
Проксимальний сегмент передньої б/гомілкової артерії	40(7)
Дистальний сегмент передньої б/гомілкової артерії	56(20)
Проксимальний сегмент задньої б/гомілкової артерії	42(14)
Дистальний сегмент задньої б/гомілкової артерії	48(23)

116,79-0,74 1,17 Підколінна артерія 120,52-0,98 1,21 Дистальний відділ передньої б/гомілкової артерії 106,21-1,33 1,06 Дистальний відділ задньої б/гомілкової артерії 107,23-1,33 1,07

Таблиця 7. Гемодинамічна значимість ретроградного кровотоку щодо глибоких вен нижніх кінцівок.

Висновок

Насамкінець зазначимо, що фірми "Medison" відповідають вимогам скринінгових обстежень хворих з патологією периферичних судин. Вони найзручніші для відділень функціональної діагностики, особливо поліклінічного ланки, де сконцентровані основні потоки первинних обстежень населення нашої країни.

Література

Зубарєв А.Р., Григорян Р.А. Ультразвукове ангіосканування. - М: Медицина, 1991.
Ларін С.І., Зубарєв А.Р., Биков А.В. Зіставлення даних ультразвукової доплерографії підшкірних вен нижніх кінцівок та клінічних проявів варикозної хвороби.
Лелюк С.Е., Лелюк В.Г. Основні принципи дуплексного сканування магістральних артерій// Ультразвукова діагностика.- No3.-1995.
Клінічне посібник з ультразвукової діагностики / За ред. В.В. Мітькова. - М: "Відар", 1997
Клінічна ультразвукова діагностика/Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М: Медицина, 1987.
Ультразвукова допплерівська діагностика судинних захворювань / За редакцією Ю.М. Нікітіна, А.І. Труханова. - М: "Відар", 1998.
НЦСГ ім. А.Н.Бакульова. Клінічна доплерографія оклюзують уражень артерій мозку та кінцівок. - М: 1997.
Савельєв B.C., Затевахін І. І., Степанов Н.В. Гостра непрохідність біфуркації аорти та магістральних артерій кінцівок. - М: Медицина, 1987.
Санніков А. Б., Назаренко П.М. Візуалізація у клініці, грудень 1996 р. Частота та гемодинамічна значущість ретроградного кровотоку у глибоких венах нижніх кінцівок у хворих на варикозну хворобу.
Ameriso S, та ін. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu's Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
Bums, Peter N. Фізичні принципи Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9. ll.facob, Normaan М. та ін. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, і Pitfalls. Radiology, 1985.
Jacob, Normaan М, et. al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, і Pitfalls. Radiology, 1985.
Thomas S. Hatsukami, Jean Primozicb, R. Eugene Zierler & D. Eugene Strandness, ]r. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.

Здрастуйте, Євгене Анатолійовичу. 14.02.2013 проходила УЗД вен нижніх кінцівок з доплерографією та кольоровим картруванням. ДЕЛО. Глибокі вени, Задні та передні великогомілкові, малогомілкові вени прохідні, варикозно розширені, клапани неспроможні. Підколінна вена прохідна, клапан заможний, кровотік фазний, синхронізований з актом дихання. Суворі вени розширені, фрагмент фрагментальний. Поверхнева та глибока, загальна стегнові вени прохідні, клапани заможні, кровотік фазний, синхронізований з актом дихання. Зовнішня та загальна клубові вени прохідні, клапани заможні, кровотік фазний, синхронізований з актом дихання. Підшкірні вени. Велика підшкірна вена прохідна, варикозно розширена на всьому протязі, до 7-8 мм у діаметрі, при проведенні проби Вальсави реєструється патологічний скидання крові на всьому протязі стегна, притоки БПВ з області сафено-феморальної співустя та сафено-феморальна співусть розширені, остиальний клапан не . Мала підшкірна вена прохідна, притоки МПВ у ділянці сафено-поплитеального співустя і сафено-плительное співусть спроможні, клапани спроможні. Перфорантні вени розширені в нижній третині та в середній третині гомілки на 13 і 21 см до 4,6-5,2 мм, при проведенні проби дистальної компресії тип кровотоку ретроградний, клапани неспроможні. ЗЛІВА. Глибокі вени. Задні та передні великогомілкові, малогомілкові вени прохідні, варикозно розширені, клапани не заможні. Підколінна вена прохідна, клапан заможний, кровотік фазний, синхронізований з актом дихання. Суворі вени розширені, кровотік пристінковий. Поверхнева та глибока, загальна стегнові вени прохідні, клапани заможні, кровотік фазний, синхронізований з актом дихання. Зовнішня та загальна клубові вени прохідні, клапани заможні, кровотік фазний, синхронізований з актом дихання. Підшкірні вени. Велика підшкірна вена прохідна, до 4,5 мм у діаметрі, під час проведення проби Вальсави патологічний рефлюкс не зареєстрований. Варикозно розширена на всьому протязі гомілки, притоки БПВ в області сафено-феморальної співустя та сафено-феморальна співусть не розширені, остиальний клапан багатий, клапани спроможні. Мала підшкірна вена прохідна, притоки МПВ у ділянці сафено-поплитеального співустя і сафено-поплитеальное співусть спроможні, клапани спроможні. Перфорантні вени розширені в середній третині гомілки на 19 і 22 см до 4,8-5,3 мм, при проведенні проби дистальної компресії тип кровообігу ретроградний, клапани неспроможні. ВИСНОВОК: УЗ-ОЗНАКИ варикозного розширення підшкірних вен у басейні БПВ з обох боків (більше вираженого праворуч); неспроможності клапанів перфорантних вен гомілки; тромбозу суральних вен з ознаками реканалізації. Чи обов'язково потрібне хірургічне втручання? Чи можна вилікувати якими препаратами? Будь ласка, допоможіть потребую вашої допомоги і чекаю відповіді. Дякую!