Ознаки запалення печінки в дітей віком. Поширеність захворювання печінки в дітей віком. Хронічний гепатит – захворювання печінки у дітей

Захворювання печінки у дітей бувають спадковими та набутими, можуть проявитися або виникнути у будь-якому віці. У перший місяць життя у дитини можуть з'явитись симптоми гепатомегалії – помірне збільшення печінки у дітей є станом організму, а не захворюванням. Воно проходить до двомісячного віку, причому патологічні зміни в самому органі не відбуваються. У перші два тижні після народження у новонародженого може бути жовтяниця: це нормальне явище, яке не несе загрози здоров'ю.

До важких наслідків призводять такі захворювання печінки як:

Виявляється вона пожовтінням шкіри обличчя, грудей, живота від грудей до пупка та очних склер, зустрічається у 50% малюків. Важливо не допустити переходу фізіологічної до патологічної, щоб це не призвело до ускладнень.

Дитяча жовтяниця виникає з природних причин: через конфлікт резус-фактора матері та немовляти; розбіжності їх груп крові (що рідко); передчасних пологів, унаслідок чого склад крові дитини змінюється повільніше.

Коли дитина робить перший вдих легкими, відбувається зміна складу крові: у недоношеного малюка організм ще не зміцнів, і білірубін переробляється гірше, його надлишок і призводить до тимчасового фарбування шкірного покриву та білків очей. жовтий колір. У цей час печінка ще слабкої дитини перевантажена, існує ризик переходу фізіологічної жовтяниці до патологічної.

При природній (неонатальній) жовтяниці:

• шкіра новонародженого набуває жовтого відтінку не раніше, ніж через 36 годин після народження;
• рівень білірубіну повинен знижуватися з кожним днем;
• Найбільш інтенсивною жовтизна стає на третю добу - після цього часу шкіра починає світлішати.

Через 2 (максимум через 4) тижні жовтизна має пройти зовсім.Весь цей час дитина має бути активною, добре їсти і спати.

Симптоми патологічної жовтяниці у новонародженого:

• Пожовтіння шкіри через кілька годин після появи світ;
• Жовта шкіра на руках, ногах, стопах та долонях;
• Частий плач;
• млявість, постійна сонливість;
• Поганий апетит аж до відмови від їжі;
• Сеча темного кольору;
• Безбарвний кал;
• Помітно збільшена печінка;
• Відтінок жовтизни не лимонний, а зелений.

При цих ознаках слід негайно звернутися до лікарні для вимірювання та контролю динаміки рівня білірубіну, проходження УЗД печінки на предмет виявлення пошкоджень жовчних проток та порушення відтоку жовчі та здачі печінкових проб АЛТ та АСТ.

Якщо у немовляти фізіологічна жовтяниця, як підтримка організму йому призначають препарати глюкози, вітаміни, фітотерапію.

З метою зниження рівня білірубіну рекомендується фототерапія – знаходження певного часу під світлом зелених та синіх ламп. Матері, що годує, прописують спеціальне дієтичне харчуваннядля зниження жирності молока, щоб у ослабленого малюка не виникало проблем із травленням.

З метою профілактики патологічної жовтяниці у немовлят у перші дні життя регулярно вимірюється білірубін, а батьки повинні стежити за зміною кольору шкіри у дитини. У важких випадках призначається оперативне втручання, переливання крові та інші процедури за умов стаціонару.

Гепатит (жовтяниця)

Якщо на тлі пожовтіння шкіри у дитини відзначаються невластиві для фізіологічної жовтяниці прояви, це говорить про генетичну патологію або розвиток жовтяниці внаслідок механічних травм, отриманих під час проходження пологових шляхів. Можливе також вірусне походження захворювання.

Якщо вчасно не виявити у новонародженої дитини патологічну жовтяницю, це може призвести до проникнення білірубіну в мозок та розвитку ядерної жовтяниці, наслідки якої: ураження ЦНС, затримка фізичного розвитку, розумова відсталість. Дитина втрачає координацію рухів, мабуть. Загальна інтоксикація організму може призвести до смерті.

Вірусний гепатит

Передаються немовляті від зараженої матері під час пологів, старша дитина може підхопити вірус під час контакту з хворою людиною. є можливість заразитися у стоматолога, під час щеплення в поліклініці або хірургічного лікування стаціонару: вірус зберігається на погано простерилізованих інструментах.

Токсичний гепатит

Виникає внаслідок передозування ліків, отруєння побутовою хімією, харчових отруєнь. Діти підліткового віку може розвинутися і натомість прийому алкогольних напоїв.

Аутоімунний гепатит

Патологія, коли клітини печінки руйнує власна імунна система людини. У не до кінця сформованому організмі дитини прогресуючий процес ураження одного з основних кровотворних органів відбувається швидше, ніж у дорослого. Тканини печінки відмирають та замінюються рубцевою тканиною, що веде до цирозу.

Жировий гепатит

Виникає у дітей, які страждають на ожиріння та захворювання підшлункової залози.Тканини печінки перероджуються внаслідок накопичення жиру, орган починає функціонувати неповноцінно.

Кожна третя дитина дошкільного вікухворіє на лямбліоз. Діти до 3 років переносять захворювання тяжко, тому що в цьому віці при зараженні піднімається висока температура, з'являються сильна нудотабуває блювання.

поглинають з крові поживні речовини, замість випускаючи до неї токсини.У дитини знижується імунітет, він починає відчувати слабкість, спостерігається відсутність апетиту. Ослаблений організм стає вразливим для простудних та запальних захворювань, можуть розвинутися бронхіальна астма та алергія.

Запідозрити у дитини лямбліоз можна по частому жирному, смердючому стільці.

Обструкція жовчовивідних шляхів

Є закупоркою жовчних проток. Грудну дитинуз такою патологією вилікувати практично неможливо – необхідна пересадка печінки, наслідком якої може стати цироз. Причинами може бути як вроджена патологія, і механічні травми під час пологів.

Пухлинні захворювання

Онкологічні новоутворення у тканинах печінки дуже небезпечні для дітей. Трапляється таке рідко, за статистикою дитячий ракпечінки становить лише 4% від усіх випадків подібних захворювань у населення, але у 70% випадків пухлин у тканинах печінки у дітей – це злоякісні утворення. Причиною найчастіше буває занедбаний гепатит В та С.

Печінкові розлади

Майже всі захворювання печінки у дітей мають симптоматику, схожу на різними захворюваннями шлунково-кишковий трактта інших органів. Якщо у дитини є фактори ризику саме хвороб печінки, то значення слід надавати наступним симптомам:

• Жовтяничний відтінок шкірних покривів і жовтизне склер;
• Постійно тримається субфебрильной температурі від 37,1 ° C до 38 ° C без ознак застуди і болю – це свідчить про в'ялопоточних прихованих запальних процесів, що характерно для печінкових патологій;
• Темного кольору сечі;
• Безбарвному калу;
• Нудоті;
• Відсутності апетиту.

Дитина може відчувати тяжкість у правому підребер'ї, гіркоту в роті, стає млявою і нестерпною фізично, відчуває загальне нездужання.

У дітей 5-7 років активно розвивається жовчовивідна система. У зв'язку з цим може спостерігатися помірна гепатомегалія - ​​невелике, але пальпується збільшення печінки. Дитина може відчувати легкі нездужання, шкіра може жовтіти. Це пояснюється віковою фізіологією, а чи не говорить про хворобу. У якомусь лікуванні потреби немає, але дієта, показана при захворюваннях у дітей печінки, буде не зайвою.

Лікування та профілактика

Лікування захворювань печінки у дітей буває консервативним та хірургічним. Призначають при запаленнях – антибіотики; при гепатиті, цирозі – гепатопротектори; в потрібних випадках – жовчогінні засоби. Роблять лапароскопію – безкровну операцію, за потреби – порожнинну.

Профілактичні заходи спрямовані на підтримку імунітету дитячого зростаючого організму та формування тканин. У меню мають бути овочі, зелень, фрукти, молочні продукти – сир, йогурти. Харчування має бути повноцінним, дитина повинна дотримуватися режиму їжі – сніданок, обід та вечеря мають бути вчасно.

Сторінка 1 з 5

Термінологія

Гепатомегалія: значне збільшення печінки.
Жовтяниця: фарбування в жовтий колір слизових оболонок, склер та шкіри, обумовлене відкладенням у них жовчних пігментів.
Холестаз: порушення просування жовчі у вигляді застою у жовчних протоках та/або проточках.
Гепатит: запалення печінки:

1. гострий - триває трохи більше 3 міс;
2. хронічний триває більше 3 міс;
3. вроджений (синонім - фетальний) - загальна назва гепатитів, що виникають при внутрішньоутробному ураженні печінки плода під впливом різних факторів, що індукують запалення;
4. інфекційний (синонім – хвороба Боткіна, епідемічний, гепатит А) – вірусної природи, характеризується переважно фекально-оральним шляхом передачі інфекції, інкубаційним періодомтривалістю 3-6 тижнів, частіше гострим початкоміз підвищенням температури тіла;
5. активний (синоніми – агресивний, хронічний активний) – хронічний гепатит, що характеризується частими загостреннями, вираженою портальною, перипортальною та внутрішньодольковою інфільтрацією; можливий перехід у цироз печінки;
6. персистуючий (синонім - хронічний персистуючий) - хронічний гепатит, що характеризується переважно нерезко вираженими інфільтративними процесами в печінці, доброякісним перебігом з рідкісними загостреннями та тривалими періодами ремісії, стертістю клінічної картинизбереженням можливості відновлення морфологічної структури печінки;
7. реактивний (синонім – сателітний, супутній) – гепатит, що виникає як наслідок ураження інших внутрішніх органів.

Цироз печінки: хронічна, прогресуюча хвороба, що характеризується дистрофією та некрозом печінкової паренхіми, що супроводжуються її вузловою регенерацією, дифузним розростанням сполучної тканини та глибокою перебудовою архітектоніки печінки.

Класифікація

На сьогоднішній день ми не маємо загальноприйнятої класифікації захворювання печінки у дітей, що обумовлено різноманіттям їх клінічних форм і синдромів, відсутністю єдиних уявлень про етіопатогенез багатьох з них, а також єдиної концепції її побудови. У цьому розділі читач зможе ознайомитися з різними варіантамикласифікації, побудованими за синдромальним, патогенетичним, або за нозологічними принципами. Ми свідомо наводимо нижче і ті, й інші, хоча переконані, що методично важливішими слід вважати класифікацію нозологічного характеру. Синдромальні класифікації мають переважно скринінгове значення із наступним обов'язковим виходом на клінічний діагноз. Ще М. С. Маслов (1951) вказував: «Назва «жовтяниця» має бути вилучена з термінології, бо жовтяниця лише симптом... Крім того, безперечно існування страждань печінки, де симптом жовтяниці зовсім не виявляється».
Найбільш характерними для захворювань печінки у дітей вважаються два клінічні симптоми, а саме жовтяниця та гепатомегалія. Саме вони є опорними при побудові класифікацій захворювань печінки, побудованих за синдромальним принципом. Як видно з цих класифікацій, і жовтяниця, і збільшення печінки можуть спостерігатися при захворюваннях різних органів і систем організму дитини, а не тільки печінки, що слід враховувати при проведенні диференціальної діагностики. Жовтяниця та (або) гепатомегалія, будучи інтегративними ознаками хвороби, є доступним для фізикальної оцінки зовнішнім виразом складних патологічних процесів, що відбуваються в тій чи іншій ланці біологічної системи.

Хвороби печінки, що протікають із жовтяницею

Новонароджені та діти грудного віку

Інфекції (вроджені та набуті):

Метаболічні порушення:

1. спадкові – дефіцит ai-антитрипсину, галактоземія, спадкова непереносимість фруктози, муковісцидоз, тирозиноз, хвороба Німанна – Піка;
2. набуті – холестаз та ураження печінки, пов'язані з повністю парентеральним харчуванням, важким еритробластозом;
3. ідіопатичні розлади – неонатальний гепатит (гігантоклітинний гепатит), сімейний цироз печінки, спадковий лімфостаз із холестазом.

Аномалії будови жовчних проток:

1. атрезії та гіпоплазії – атрезія позапечінкових жовчних шляхів, гіпоплазія внутрішньопечінкових жовчних шляхів, дисплазія печінкової артерії;
2. кісти - кіста загальної жовчної протоки, кістозне розширення головних внутрішньопечінкових проток (хвороба Каролі), вроджений фіброз печінки, полікістоз печінки та нирок.

Діти та підлітки

Схема. Диференційно-діагностичний алгоритм жовтяниці новонароджених

Таблиця 1.
Клінічні форми жовтяниці новонароджених

Генез жовтяниця (за часом дії фактора)	Надлишок фракції білірубіну	Рівень дефекту обміну білірубіну	Тип (за пато- генетичного механізму)	Час мані- фестації	Ступінь виразності		Ускладнення
Вроджені	Вільного	Над-печінкові	Гемолітичні	1-й день	Помірні	Швидко та повільно прогресуючі	Білірубінова енцефалопатія
Придбані	Пов'язаного	Печінкові	Транспортні «Захоплення»	На 2-3-й день		Стабільні	Біліарний цироз (фіброз) печінки
Ідіопатичні		Підпечінкові	Кон'югаційні	Після 3-го дня	Різко виражені	Транзиторні
		Змішані	Екскреторні			З періодичними підйомами
			Механічні «Згущення»	На 10-14-й день		Регресуючі
			Ентерогепатитні

* По можливості вказати відтінок жовтяниці: лимонний, помаранчевий, зелений та ін.

Класифікація жовтяниці новонароджених

Спадкові	Придбані
I. Гемолітичні
Еритроцитарні мембранопатії Еритроцитарні ензімопатії Гемоглобінопатії	Гемолітична хвороба новонароджених Крововиливи (гематоми) Поліцитемія, поліглобулія Лікарський гемоліз
ІІ. Печінкові
Порушення захоплення Б (синдром Жільбера) Порушення кон'югації Б (синдром Кріглера-Наджара I та II типу) Порушення екскреції Б (синдроми Дабіна-Джонсона, Ротора) Симптоматичні (при гіпотиреозі, галактоземії, фруктоземії, тирозинозі, хвороби Німанна-Піка та ін.)	Інфекційні гепатити Токсичні та метаболічні гепатози Жовтяниця від материнського молока Порушення кон'югації Б при пилоростенозі Ятрогенне порушення кон'югації
ІІІ. Механічні
Сіндромні аномалії жовчних шляхів Сімейні холестази Дефіцит а – антитрипсину, муковісцидоз	Синдром згущення жовчі Атрезія жовчних шляхів при їх запаленні та (або) гепатиті Парези та інші види непрохідності кишечника Здавлення ззовні жовчних шляхів
IV. Змішаного генезу
	Транзиторна жовтяниця новонароджених (фізіологічна) Жовтяниця недоношених При внутрішньоутробних інфекціях При ДВЗ-синдромі

В основі жовтяниць, у тому числі періоду новонародженості, лежать найчастіше порушення пігментного, білірубінового обміну, у зв'язку з чим нагадаємо коротко основні його етапи.

Головним джерелом білірубіну (Б) є метаболіти гемоглобіну, що утворюються із старіючих еритроцитів у клітинах ретикулоендотеліальної системи. Б (вільний, непрямий, некон'югований) виділяється в кров, де він зв'язується з її білками та переноситься до печінки. Близько 5-20% Б утворюється в гепатоцитах з інших речовин, що містять гемо. Захоплення Б гепатоцитами, його кон'югація та виділення у жовчні капіляри є активними процесами, у яких беруть участь різні ферменти. Зокрема, в ендоплазматичній мережі гепатоцитів за участю ферменту глюкуронілтрансферази відбувається кон'югація Б з глюкуроновою кислотою з утворенням глюкуронідів Б (пов'язаний, прямий, кон'югований Б), які є водорозчинними та нетоксичними сполуками. Через біліарний полюс гепатоциту кон'югований Б екскретується в жовчні капіляри, а далі з жовчю в кишечник. Виділено два транспортні білки Б (Y та Z). Обидва вони беруть участь у перенесенні Б від кровоносного капіляра через гепатоцит до жовчного капіляра, і тільки один з них (Z), присутні і в печінці, і в кишечнику, - в ентерогепатичному циклі обміну Б. Головним фактором захоплення Б з крові та його переносником гепатоцит вважається білок Y. У новонароджених дітей, особливо у недоношених, з одного боку відзначається недостатній синтез транспортного білка Y, з іншого - недорозвинення глюкуронілтрансферазної активності. Зазначене розцінюється як головні причини транзиторної гіпербілірубінемії (фізіологічної жовтяниці) новонароджених. Таким чином, «фізіологічна жовтяниця» по суті є кон'югаційною, тобто обумовленою накопиченням непрямого Б у крові у зв'язку з його неадекватним переведенням у прямий.
У педіатричній практиці найбільшого поширення набули відомості про кон'югаційні жовтяниці, обумовлені спадковими дефектами в системі глюкуронілтрансферази (спадкові пігментні гепатози) - синдром Жильбера, Криглера-Наджара, Дабіна-Джонсона, Ротора. У той же час описані варіанти жовтяниць, насамперед періоду новонародженості, викликаних порушенням кон'югації та транспорту вільного Б під впливом неуспадкованих причин (гіпоксія, ендокринні фактори, лікарська терапія, Інші). Це знайшло своє відображення у відповідних класифікаціях, побудованих за патогенетичним принципом.
Клінічний інтерес представляє найменш відома практикуючим лікарям жовтяниця, що спостерігається у 1% дітей, що вигодовуються грудьми матері. Причиною жовтяниці вважається стероїд прегнан-3, 20-діол, що знаходиться в грудному молоці, який конкурує з Б за глюкуроніл-трансферазу, порушуючи цим процес кон'югації останнього. За іншою гіпотезою, підвищений змісту грудному молоці жирних кислот і, можливо, протеїнліпази обумовлює приєднання вільного Б до транспортного білка, а тим самим захоплення та кон'югацію Б гепатоцитом. Жовтяниця при даному варіанті гіпербілірубінемії з'являється між 6-м і 8-м днями життя у здорової дитини і поступово зменшується після припинення годування груддю або через кілька тижнів на тлі природного вигодовування, що триває. У зв'язку з можливістю розвитку неврологічних ускладнень гіпербілірубінемії доцільна тимчасова (на 7-10 днів) заміна грудного молока адаптованими молочними сумішами. Надалі при поверненні до природного вигодовування гіпербілірубінемія не повторюється.

За приблизними підрахунками поширеність неонатального захворювання печінки досягає 1 на 2500 живонароджених дітей.

Раніше розпізнавання особливо важливе у новонароджених та немовлят, оскільки затримка в діагностиці може надати негативний впливна прогноз.

Чітко визнано, що якщо біліарна атрезія діагностується після 2 місячного віку, показник успіху хірургічної корекції (гепатопортоентеростомія) різко знижується.

Більше того, оскільки дисфункція печінки прогресує, раннє розпізнавання уможливлює більш успішну поживну підтримку пацієнта та потенційне уповільнення зниження. печінкової функції. Результатом може бути поліпшення зростання та зниження кількості побічних явищ.

Це має велике значення, оскільки ортотопічна трансплантація печінки зазвичай успішніша у немовлят, вага яких більше 10 кг під час хірургічного втручання (трансплантація печінки є реальністю для пацієнта дитячого віку з важким захворюванням печінки).

На жаль, своєчасне розпізнавання тяжкого захворювання печінки у пацієнта дитячого віку залишається серйозною проблемою. Одним із факторів, що сприяють цьому, є те, що ураження печінки пацієнта дитячого віку має обмежену кількість проявів.

Отже, різні порушення часто мають ідентичні початкові прояви.

Наприклад, новонароджені з ураженням печінки майже завжди надходять із жовтяницею. На жаль, різниця між "фізіологічною гіпербілірубінемією" та гіпербілірубінемією, що вказує на важке ураження печінки, часто недооцінюється. У даних із Сполученого Королівства зафіксовано низку факторів, що сприяють пізньому напрямку дітей із захворюванням печінки (таблиця 1).

Таблиця 1
Причини затримки направлення до фахівця дітей із захворюванням печінки

Відсутність катамнестичного спостереження неонатальної жовтяниці (включаючи неможливість фракціонувати білірубін сироватки) Неадекватне дослідження геморагічного захворювання/коагулопатії Неправильна діагностика холестазу (кон'югована білірубінемія) як жовтяниці, спричиненої грудним молоком(некон'югована білірубінемія) Помилкова впевненість, викликана зниженням концентрацій білірубіну або наявністю пігментованого випорожнення

Етіологія

Причини захворювання печінки у пацієнтів дитячого віку варіюють залежно від віку (таблиця 2).

Таблиця 2.
Найчастіші причини захворювання печінки у дітей різного віку

Новонароджені та немовлята

Холестатичні порушення - Біліарна атрезія - Кіста холедоха - Недостатня інтрагепатичних жовчних проток (напр. синдром Allagile) - Синдроми прогресуючого сімейного інтрагепатичного холестазу (хвороба і синдром Byler) - Доброякісний рецидивуючий інтра гемолітичне захворювання) - Холелітіаз

Ідіопатичний неонатальний гепатит та імітуючі його захворювання- Кістозний фіброз - Альфа-1-антитрипсин недостатність - Гіпопітуїтаризм/гіпотеріоз - Неонатальна хвороба накопичення заліза

Вірусний гепатит та інші інфекційні захворювання новонародженого- Цитомегаловірус - Герпес симплекс /вірус людського герпесу 6/ - вірус Епштейн - Барра - Парвовірус В19 - Краснуха - Реоврус - тип 3 - Аденовірус - Ентеровірус - Сифіліс - Туберкульоз - Токсоплазмоз

Метаболічне захворювання- Порушення пероксизмальної функції (синдром Zellweger) - Порушення метаболізму жовчних кислот - Порушення циклу сечовини (недостатність аргінази) - Порушення метаболізму амінокислот (тирозинемія) - Порушення метаболізму ліпідів (Niemann-Pick тип С/Gaucher/Wolman фруктоземія, хвороба накопичення глікогену тип IV)

Токсична/фармакологічна поразка (напр. ацетамінофен (парацетамол), загальне парентеральне харчування, гіпервітаміноз А)

Пухлини (інтра- та екстрагепатичні)

Більше того, хоча "неонатальний гепатит" може бути викликаний вірусами, це не та ж нозологічна одиниця, що вірусний гепатит, що спостерігається у дітей старшого віку та підлітків.

Хоча списки різних причин, Що ведуть до захворювання печінки у дітей, надзвичайно довгі, близько 10 захворювань становлять приблизно 95% всіх випадків спостерігається холестазу, і з них біліарна атрезія і неонатальний гепатит відповідальні більш ніж за 60%.

Як правило, клініцист спочатку підозрює захворювання печінки у новонародженого, який надходить із класичними ознаками, такими як стійка жовтяниця, гепатомегалія, коагулопатія або відставання в масі.
В інших випадках це випадкове виявлення відхилень щодо сироватки.
Жовтяниця, сплутаність свідомості та кома відзначаються у дітей старшого віку та підлітків з гострим гепатитом або після експозиції токсину. Сверблячка, що спостерігається у дітей старшого віку, може розцінюватися як дратівливість у немовлят.

АНАМНЕЗ І ОЗНАКИ ЗАХВОРЮВАННЯ ДРУКУ

Новонароджений

Хоча немовля можливо вже мало жовтяницю при народженні (фізіологічна гіпербілірубінемія) або знаходиться на грудному вигодовуванні, важливо не віднести жовтяницю у дитини старше 14 днів за рахунок однієї з цих причин.

Жовтяниця у будь-якої дитини старше 2 тижнів віку повинна викликати підозру на захворювання печінки та спонукати до відповідної оцінки.

Ретельний анамнез може бути підказкою щодо існування та типу захворювання печінки.

Наприклад, початок захворювання печінки, пов'язаний із змінами в дієті, може викликати підозру на вроджене порушення метаболізму вуглеводів, таке як нездатність метаболізувати галактозу або фруктозу.

Позитивний сімейний анамнез щодо підозрюваного генетичного захворювання має сфокусувати початкову оцінку у цьому напрямку. Рецидивуючий клінічний фенотип у межах сім'ї передбачає спадкове порушення, таке як тирозинемія або синдром Byler (прогресуючий сімейний ідіопатичний холестаз).

Ідіопатичний неонатальний гепатит більш поширений серед хлопчиків, особливо недоношених та маловагових немовлят.

На відміну від цього біліарна атрезія виникає частіше серед дівчат нормальної ваги, і показник внутрішньосімейного рецидиву наближається до нуля. Також супутній синдром поліспленії говорить на користь діагнозу біліарної атрезії.

У пацієнтів з біліарною атрезією відзначається раніше початок жовтяниці та поява ахолічного випорожнення в порівнянні з тими, у кого є неонатальний гепатит.

При холестатичному захворюванні жовтяниця майже незмінно відзначається на першому місяці життя.

Ахолічний стілець також високою мірою характерний для холестазу в дитячому віці. За наявності екстра або інтрагепатичної обструкції незначна кількість білірубіну виділяється в кишечник або зовсім не виділяється, приводячи до відсутності кольору неоформленого фекального матеріалу.

Хоча деяка кількість пігменту може утримуватися в стільці новонароджених з біліарною обструкцією через десквамацію в стілець клітин, що містять пігмент.

Більш того, розпад випорожнень на шматочки зазвичай показує, що пігмент є лише поверхневим, при цьому його внутрішня частинамає у кращому разі колір глини.

Материнська лихоманка або інші ознаки інфекції викликають підозру на сепсис як причину жовтяниці, що лежить в основі, у новонародженого. Грам-негативні бактерії (напр., E coli), викликають інфекціюсечовивідних шляхів особливо поширені.

Дитина старшого віку

У дітей старшого віку з анамнезом, що підтверджує анорексію. лихоманку, блювання, абдомінальний біль, потемніння сечі має призводити до підозри на інфекції вірусу гепатиту А (HAV).
HAV інфекція також є ймовірною етіологією захворювання печінки у будь-якої дитини з грипоподібним захворюванням в анамнезі, у якого раптово розвивається жовтяниця з підвищеними показниками амінотрансфераз за відсутності будь-яких встановлених контактів із гепатотоксичними речовинами. Гепатит А часто має безжовтяничну форму у дітей віком до 5 років і часто не розпізнається.

Ознаки захворювання печінки у пацієнтів, яким робилися татуювання, які використовували внутрішньовенні наркотики або у яких якесь захворювання призвело до підвищеної експозиції парентерально введених продуктів крові (гемодіаліз, гемофілія, хірургічне втручання) до широко поширеного скринінгу (1992 р) може викликати гепатиту С.
Підлітків, у яких з'являється жовтяниця слід конфіденційно розпитати про використання внутрішньовенних наркотиків, експозицію чистого кокаїну, інтраназальне застосування, що може бути пов'язане з інфекцією гепатиту С (і можливо гепатиту В).

Якщо перебіг підтвердженої інфекції гепатиту В особливо тяжкий, слід підозрювати супутню інфекцію або суперінфекцію гепатитом (D) дельта.

Завжди важливо з'ясувати дані про експозицію потенційно гепатотоксичним препаратам, включаючи ізоназид, нітрофурантоїн, сульфонаміди та нестероїдні протизапальні препарати, такі як ацетамінофен та ібупрофен.

Якщо передозування або інтоксикація є причиною дисфункції печінки, у дітей може відзначатись змінений психічний статус і навіть кома.

Сплутаність свідомості та кома викликають підозру на печінкову недостатність або метаболічне захворювання, що призводить до гіперамонемії, гіпоглікемії та поєднання того й іншого.
Дівчатка - підлітки, у яких розвивається жовтяниця і є в анамнезі акне, артрит і втома, що перемежовується, можливо мають аутоімунний гепатит; дана нозологічна одиниця менш часто зустрічається у хлопчиків та дітей молодшого віку.

Пацієнти з імунодефіцитом та жовтяницею можуть страждати на інфекції цитомегаловірусу, вірусу Епштейн-Барра або ретровіруса.

Фарингіт в анамнезі пацієнта, у якого також є жовтяниця, спленомегалія та лімфоденопатія, передбачає інфекцію вірусом Епштейн-Барра.

Колік у верхньому правому квадранті і нудота в анамнезі (особливо після прийому жирної їжі) вказує на захворювання жовчного міхура, яке частіше зустрічається у дітей старшого віку.

Необхідно взяти до уваги ознаки та симптоми ожиріння серцевого, ендокринного або інтестинального захворювання, оскільки порушення амінотрансферази сироватки можуть відображати вторинне ураження печінки при системному захворюванні (печінка як "невинний свідок").
Підвищення концентрації амінотрансфераз (особливо AST) також може бути проявом м'язового захворювання.

Діти старшого віку та підлітки із захворюванням печінки спочатку можуть скаржитися на анорексію, втому та жовтяничність склер.

Холестаз може призвести до таких скарг як прурит і особливо темна і піняста сеча. Цей колір обумовлений холурією (жовчний пігмент у сечі); наявність піни передбачає холеурію (жовчні солі у сечі).

Жовчні солі є молекулами детергентів, які знижують поверхневий натяг розчинів, таким чином створюючи видиму піну.

ФІЗИКАЛЬНІ ПРОЯВИ

Поширені фізикальні прояви, пов'язані зі специфічними захворюваннями печінки, перелічені у таблицях 3-6.

Таблиця 3.
Захворювання, що спричиняють жовтяницю/підвищення ензимів печінки

Немовлята
Інфекція- бактеріальний сепсис (Е coli) - вірусні інфекції: цитомегаловірус, краснуха, Coxsackievirus, екховірус, герпесвірус, аденовірус. -Метаболічні порушення -Спадкові: альфа 1-антитрипсин недостатність, галактоземія, спадкова непереносимість фруктози, кістозний фіброз, хвороба Niemann -Pick, тирозинемія -Придбані: холестаз і захворювання печінки, спричинене загальним парен онатальний гепатит, прогресуючий сімейний інтрагепатичний холестаз (напр. Boler захворювання), Ivemark синдром, цереброгепаторенальний (Zellweger) синдром

Пороки розвитку жовчних потоків

Атрезія/недостатність інтрагепатичних жовчних проток несиндромальна та синдромальна (Allagile синдром) - кістозні мальформації: кісти холедоха, кістозне розширення інтрагепатичних жовчних проток (хвороба Caroli), вроджений гепатичний фіброз, полікістозне захворювання.

ДІТИ БІЛЬШЕ СТАРШОГО ВІКУ І ПІДРОС

Гострий вірусний гепатит (HAV)

Спадкові захворювання:

Хвороба Вільсона, кістозний фіброз, гепатичні порфірії, синдром Dubin-Johnson, синдром Rotor

Злоякісні захворювання:

Лейкемія, лімфома, пухлини печінки

Хімічні речовини:

Гепатотоксичні препарати, токсини (інтестициди гідровуглеці, алкоголь, органофосфати, гіпервітаміноз А, гриби, ацетамінофен). шистосомоз, лептоспіроз, вісцеральна larva migrans

Ідіопатичні або вторинні ураження: хронічний гепатит, запальне захворювання кишок (ульцеративний коліт), ревматоїдний артрит, ожиріння.

Серед цього достатку фізикальних проявів найпоширенішими є гепатомегалія та жовтяниця.

Гепатомегалія - ​​часто єдиний прояв захворювання печінки, хоча пальпація краю печінки може вводити в оману через варіанти норми контуру, хабітуса тіла або усунення краю печінки прилеглими органами або зовнішніми або внутрішніми новоутвореннями.

Отже, вимір ширини печінки є корисним додатковим методом до пальпації при початковому зверненні та подальшому спостереженні.
Ширина печінки - відстань між краєм печінки та верхнім кордономтупості, яка визначається шляхом перкусії у правої среднеключичной лінії. Середня ширина змінюється від 4,5 см у віці 1 тижня до 6-7 см у ранньому підлітковому віці.

У нормі, печінка – округла та м'яка, а поверхня гладка. Твердий тонкий край та нодулярна поверхня може припускати наявність фіброзу чи цирозу.
Останній стан також часто пов'язаний із маленькою печінкою.

Пальпація печінки в епігастральній ділянці означає або наявність цирозу або частки Riedel (нормальне анатомічне подовження правої частки, яке може бути помилково прийнято за гепатомегалію).

Таблиця 4.
Захворювання, що викликають гепатомегал

Немовлята та діти
Хвороби накопичення

Гострі: синдром Рея (жир) - Хронічні: глікогенози, мукополісахаридози, хвороба Gaucher, хвороба Niemann -Pick, гангліо-дідоз, хвороба Wolman -Проблеми, пов'язані з харчуванням: загальне парентеральне харчування (перевантаження калоріями, квашиоркор лейкемія, лімфома, гістіоцитоз клітин Langerhans, гранульоми (саркоїдоз, туберкульоз) Вроджений гепатичний фіброз

Пухлини

Первинні: гепатобластоми, гематома, гемангіоендотеліома – метастазуючі: нейробластома, пухлина Вільмса, пухлини гонад.

Таблиця 5.
Захворювання, що викликають печінкову недостатність

Новонароджені та немовлята

Інфекції:

Герпесвіруси, екхо, аденовіруси, сепсис.
Метаболічні порушення: спадкова непереносимість фруктози, мітохондріальні захворювання, тирозинемія, галактоземія, наонатальна хвороба накопичення заліза.
Ішемія/шок:
Препарати/токсини:вальпроат, ацетомінофен

ДІТИ І ПІДЛІТКИ
Інфекції:герпес-віруси, екхо, аденовіруси, сепсис
Препарати/токсини:вальпроат, ацетамінофен, гриби (Amanita)
Злоякісне захворювання
Ішемія/шок:вроджене серцеве захворювання, Міокардит, виражена гіпотензія
Метаболічні:хвороба Вільсона; жирова інфільтрація печінки при вагітності.

Таблиця 6.
Різні фізичні прояви, пов'язані із захворюванням печінки

Немовлята
Мікроцефалія:вроджений цитомегаловірус, краснуха, токсоплазмоз
Характерний тип особи:арнеріогепатична дисплазія (синдром Allagile)
Катаракта:галактоземія
Ретинальна пігментація: синдром Allagille
Аномальні прояви при аскультації легень: кістозний фіброз.
Нейром'язові порушення (тремор, млявість): хвороба накопичення ліпідів, хвороба Вільсона, порушення окисної фосфориляції

ДІТИ
Пруріт:хронічний холестаз
Гемангіоми:гемангіоматоз печінки
Кільця Kayser-Fleischer: Хвороба Вільсона
Глосит:цироз

Збільшення нирки: уроджений гепатичний фіброз або полікістозне захворювання
Артрит та вузлувата еритема: захворювання печінки з хронічним запальним захворюванням кишечника. акне, втома: аутоімунний гепатит.

Пальпація живота може виявити наявність збільшеної селезінки, яка зазвичай має нормальний розмір на ранніх термінах перебігу захворювання печінки.

Якщо селезінка збільшена, слід підозрювати одну з багатьох причин портальної гіпертензії чи хворобу накопичення.
Біль при пальпації з гепатомегалією просто може відображати слабкий вірусний інсульт з розширенням капсули Glisson внаслідок набряку, який відповідальний за біль, що відчувається, локалізований в області печінки.

Виражена гепатоспленомегалія вказує на хворобу накопичення або злоякісне захворювання, хоча особливо вражаюча гепатомегалія сама по собі пов'язана з вираженим гепатичним фіброзом

При цьому стані необхідно оцінити нирки, щоб виключити аутосомно-рецесивне або домінантне полікістозне захворювання нирок.

Аускультація печінки може дозволити клініцисту виявити судинні синці, спричинені анатомічними вадами судин або підвищений кровотік до печінки.

Асцит передбачає підвищений портальний венозний тиск та погіршення печінкової функції.

Певні фізичні ознаки спричиняють значну підозру на специфічні захворювання печінки. У новонароджених, які страждають від вродженої інфекції, супутні прояви часто включають мікроцефалію, хоріоретиніт, пурпуру, низьку вагу при народженні та генералізовану недостатність органів.

Дисморфічні риси можуть бути характерними для певних хромосомних порушень. У пацієнтів із синдромом Alagille зазвичай відзначається характерний тип обличчя (клювоподібний ніс, високий лоб, хребці у формі метелика та шум при серцево-судинній аускультації внаслідок периферичного легеневого стенозу та постериальний ембріотоксин при офтальмологічному обстеженні.

Наявність періодичного блювання у новонародженого, особливо неослабного, може вказувати на вроджене метаболічне порушення, яке зазвичай також пов'язане з поганим статусом харчування та дратівливістю. Виникнення симптомів (таких як блювання) після введення нового продукту, що містить галактозу або фруктозу, могло б викликати підозру на галактоземію або спадкову непереносимість фруктози.

Вроджений асцит може припускати печінкову недостатність, цироз чи хворобу накопичення.
Діти з холестазом часто страждають від інтенсивного пруриту, який характерний для обструктивного захворювання печінки, яке в першу чергу проявляється дратівливістю.

Лабораторна оцінка

Типи ураження печінки
Лабораторні прояви ураження печінки можуть бути поділені на 2 типи:
1) холестатичне або обструктивне ураження жовчних проток та
2) гепатоцелюлярне ураження чи ураження клітин печінки.
Однак, часто є значний збіг між типами ушкодження у пацієнта із захворюванням печінки.

Холестаз характеризується накопиченням сполук, які не можуть бути екскретовані через оклюзію або обструкцію біліарного дерева. Звідси, сироваткові концентрації субстанцій (жовчні пігменти, ензими, жовчні солі), які в нормі є в жовчі або видаляються через жовч, зазвичай збільшуються при холестатичних станах. Лужна фосфатаза (AP), гамма-глютаміл-транспептидаза (GGT) та кон'югований білірубін (усі потребують чистого біліарного дерева для елімінації) зазвичай підвищені.

Навпаки, некроз гепатоцитів після вірусного або токсичного інсульту печінки (напр., передозування ацетамінофену або вірусний гепатит) зазвичай викликає насамперед підвищення ензимів, що містяться всередині гепатоциту, таких як амінотрансферази (ALT та AST). При гепатоклітинному захворюванні сироваткові рівні GGT і AP все ж таки не підвищуються до тієї ж ступеня, що і амінотрасферази. Ця різниця між двома основними типами ураження печінки не завжди є чіткою.

Наприклад, холестаз незмінно веде до певної міри гепатоцелюлярної дисфункції через отруйне скупчення жовчі всередині гепатоцитів та біліарного дерева. При гепатоцелюлярному захворюванні знижений жовчний кровотік (сладж), який виникає внаслідок некрозу гепатоцитів, також викликає слабке підвищення сироваткових маркерів обструкції (AP, GGT).

Два основні типи захворювання печінки можуть бути віддиференційовані на ранніх термінах хворобливого процесу, але найчастіше, що лежить в основі тип захворювання печінки діагностується шляхом інтерпретації сукупності клінічних та лабораторних критеріїв, включаючи біопсію печінки. Це особливо відноситься до новонароджених і немовлят, у яких відзначається максимальний збіг між типами ураження печінки. Найбільш важливо розпізнати наявність холестазу у пацієнтів у цій віковій групі, навіть у недоношених дітей, у яких наявність жовтяниці після 14 днів життя потребує оцінки. У таблиці 7 показані цілі поетапної оцінки немовлят із жовтяницею.

Таблиця 7.
Завдання поетапної оцінки немовлят із жовтяницею
Розпізнайте холестаз (некон'югована або фізіологічна гіпербілірубінемія)
Оцініть тяжкість ураження печінки
Розділіть специфічні нозологічні одиниці (наприклад, метаболічна versus вірусна versus анатомічна)
Віддіференціюйте біліарну атрезію від ідіопатичного неонатального гепатиту
Віддіференціюйте ідіопатичний неонатальний гепатит від прогресуючого сімейного інтрагепатичного холестазу та недостатності жовчних проток.

У таблиці 8 наведено наші рекомендації щодо збору даних при оцінці немовляти з підозрою на холестаз. Прискорена оцінка пропонується для немовлят, які надходять у віці 2 місяців із холестазом з метою швидкого виключення біліарної атрезії.

Таблиця 8
Поетапна оцінка немовлят із підозрою на холестатичне захворювання печінки

Підтвердіть холестаз
- клінічна оцінка (сімейний анамнез, анамнез годування, фізикальне обстеження)
- Фракціонування сироваткового білірубіну та визначення рівнів жовчних кислот у сироватці.
- Оцінка кольору стільця
- Індекс гепатичної синтетичної функції (час протромбіну та альбуміну)

Розпізнайте специфічні нозологічні одиниці
- Вірусні та бактеріальні культури (кров, сеча, цереброспінальна рідина)
- Поверхневий антиген гепатиту В та інші вірусні титри та титри сифілісу (VDRL) у окремих пацієнтів групи ризику
- Метаболічний скринінг (субстанції, що відновлюють сечу (urine reducing substances), амінокислоти сечі та сироватки.)
-Тироксин і тиреостимулюючий гормон
- Альфа 1-антитриспін фенотип
- Хлориди поту
- Якісний аналіз профілю жовчних кислот сечі
- Ультрасонографія

Віддіференціюйте біліарну атрезію від неонатального гепатиту
- Гепатобіліарна сцинтиграфія або дуоденальна інтубація на вміст білірубіну
- Біопсія печінки

Дослідження функції печінки

Оскільки печінка має великий функціональний резерв, аномальні лабораторні показники часто є єдиним проявом явного печінкового захворювання та можуть відзначатись задовго до явних клінічних проявів. За звичайного сценарію лікар, який підозрює захворювання печінки, зазвичай призначає "специфічні дослідження функції печінки" (Liver function tests -LFT) для оцінки печінкової функції. Послідовно спостерігаючи за даними показниками можна дати інформацію про прогноз, реакцію терапію та ступеня дисфункції.

Однак термін LFT не є повністю точними, оскільки тільки два з числа зазвичай одержуваних параметрів є істинними показниками печінкової функції - час протромбіну (PT) і рівні сироваткового альбуміну - обидва з яких оцінюють синтетичну здатність. Всі інші параметри - по суті непрямі показники печінкової функції, і багато з цих показників змінюються в інших ситуаціях, крім захворювання печінки. Наприклад, підвищення аспартат амінотрансферази (AST) супроводжують гемоліз червоних кров'яних клітин, розпад м'язів та панкреатичне захворювання.

Біохімічні відхилення, пов'язані із захворюванням печінки, не обмежуються відхиленнями LFT. Наприклад, некетотична гіпоглікемія передбачає дефект бета-окислення жирних кислот і вироблення кетонів. Виражений кетоз – рідкісна знахідка у немовлят – може вказувати на органічну ацидемію, хворобу накопичення глікогену чи дефіцит нейрогенезу. Збільшення зсуву аніонів при метаболічному ацидозі передбачає органічну ацидемію. Гіпо- та гіпертиреоз може бути пов'язаний з жовтяницею. Визначення хлоридів поту, можливо, знадобиться для виключення кістозного фіброзу. Дослідження заліза та феритину корисні у діагностиці неонатального захворювання накопичення заліза. Визначення рівнів жовчних кислот у сечі та сироватці зазвичай допомагає при виключенні можливості вродженого порушення метаболізму жовчних кислот. Рівні сукцинілацетону у сечі можуть вказувати на наявність тирозинемії. Аналіз та культуру сечі завжди слід отримувати у будь-якої дитини з жовтяницею, оскільки уросепсис зазвичай пов'язаний з кон'югованою гіпербілірубінемією (напр., інфекція сечового тракту E coli). Анемія та гемоліз можуть вказувати на наявність гемолітичного стану, відповідального за жовтяницю (зазвичай некон'юговану) і можуть бути не пов'язані із захворюванням печінки.

З усіх проведених лабораторних дослідженьфракціонування білірубіну найважливіше.
Здорова зріла печінка видаляє некон'югований білірубін з крові та опосередковує кон'югацію некон'югованого білірубіну двома молекулами глюкуронової кислоти. Кон'югація білірубіну перетворює по суті жиророзчинну субстанцію (некон'югований білірубін) на водорозчинну субстанцію (кон'югований білірубін), яка може виділятися в жовч, водне середовище. Саме жиророзчинний характер неконьгованого білірубіну дозволяє йому проникати через гематоенцефалічний бар'єр та потенційно викликати ядерну жовтяницю.

Фізіологічна жовтяниця новонародженого (при якій збільшуються рівні некон'югованого білірубіну) виникає в результаті незрілості системи глюкуронілтрансферази, відповідальної за кон'югацію білірубіну. Жовтяниця, пов'язана з грудним вигодовуванням (незначне тимчасове уповільнення здатності, що кон'югує), зазвичай результат компонентів, що містяться в грудному молоці.

При неконьюгованій білірубінемії серйозне захворювання печінки є малоймовірним, але дитину можливо потрібно оцінити на можливий гемоліз, вроджені порушення метаболізму білірубіну (напр., Crigler-Najar типи 1 та II) та дисфункцію щитовидної залози. Некон'югована гіпербілірубінемія крайніх ступенів може бути пов'язана з ядерною жовтяницею у новонародженого.
За наявності кон'югованого (прямого, пов'язаного) білірубіну оцінка має бути агресивною. Показник сироваткового кон'югованого білірубіну вище 17 mcmol/л (1 мг/дл) або вище 15% від загального показника білірубіну слід вважати аномальним та проводити негайну оцінку! Рівні неконьюгованого білірубіну відображають надмірну вироблення білірубіну (напр., в результаті гемолізу) або уповільнену здатність печінки зв'язувати білірубін. Коньюгована фракція пов'язана із серйозним захворюванням печінки та вказує на холестаз.

Аналіз сечі
Уробіліноген утворюється в результаті деградації кон'югованого білірубіну бактеріями, що є в інтестинальному просвіті, також виявляється в сечі. Більшість уробіліногену виділяється зі стільцем як копробіліноген; 20% зазнає ентерогепатичної рециркуляції. Тільки невелика фракція потрапляє в сечу, але вона збільшується за наявності гепатоцелюлярного ушкодження через знижене захоплення печінкою та рециркуляцію. Безперечно, сечовий уробіліноген майже відсутній за наявності обструктивного процесу, оскільки менше білірубіну проникає в кишечник і менше конвертується в уробіліноген. Цікаво, що дельта-білірубін через його ковалентне зв'язування з альбуміном, не виділяється із сечею, і, отже, має тенденцію залишатися підвищеним у сироватці протягом якогось часу після спочатку холестатичного інсульту, оскільки його зникнення залежить від розпаду альбуміну. -білірубінового комплексу.

Активність амінотрансферази
Рівні аланінамінотрансферзи (ALT) (в минулому відомої як сироваткова glutamic pyruvate трансфераза - SGPT) і AST (в минулому відома як сироваткова glutamic oxaloacetic трансаміна-за -SGOT) - найбільш чутливі дослідження некролізу гепатоцитів. Значне підвищення даних ензимів, які вивільняються із пошкоджених гепатоцитів, вказують на гепатоцелюлярне ушкодження. Незначно порушені рівні можуть бути пов'язані з холестатичними процесами, оскільки зворотний потік або стаз жовчі є токсичним для гепатоцитів. Дані ензими катаболізують оборотний перехід альфа-аміногрупи амінокислот аланіну та аспарагінової кислотив альфа-кетогрупу кетоглутарової кислоти, що веде до утворення піро-виноградної кислоти (ALT) та щавлево-оцтової кислоти (AST).

ALT більш специфічна для наявності захворювання печінки, оскільки її виявляють лише в низькій концентрації в інших тканинах (напр., у м'язах). Навпаки, AST міститься у високих концентраціях у багатьох тканинах, включаючи серцеві та скелетні м'язи, нирки, підшлункову залозу та еритроцити. Коензим обох ензимів - вітамін В6, тому стійко аномально низькі показники AST і ALT передбачають недостатність вітаміну В6, що лежить в основі.

В цілому, показники амінотрансфераз все ж таки не дають інформацію щодо специфічних діагнозів, але особливо високі рівні припускають гепатотоксичність препаратів (напр., передозування ацетамінофену), гіпоксію/шок і вірусний гепатит. Дані рівні все ж таки не мають прогностичної цінності; пацієнти з дуже високими аномальними показниками можуть почуватися добре, особливо у разі токсичності ацетамінофену. Однак, вони корисні при моніторингу клінічного прогресу пацієнта, наприклад, показники, що прогресивно знижуються AST/ALT у молодого пацієнта, у якого є HAV інфекція і який в іншому почувається добре, є втішною ознакою, що печінкове захворювання зникає. Навпаки, величини AST/ALT, що знижуються, за наявності зморщується печінки, зростаючого PT часткового часу тромбопластину (PTT) і за відсутності клінічного поліпшення є зловісною ознакою. Це передбачає знижену функціонувальну гепатоцитарну масу внаслідок некрозу, який знизив кількість ензимів, доступних для вивільнення в циркуляцію.

Рівні лужної фосфатази (AP)
AP локалізується в першу чергу в мембрані канальців клітин печінки, отже, підвищений сироватковий рівень АР зазвичай вказує на обструктивне захворювання печінки (напр., обструкцію жовчних проток). Однак, АР виявляється в інших тканинах, включаючи кістку, нирки та тонкий кишечник. Високі показники АР зазвичай виявляються в дітей віком під час періодів прискореного зростання, як-от стрибки пубертатного зростання. Особливо високі рівні повинні призвести до підозри на можливу патологію кісток (напр., рахіт), особливо якщо підвищення АР не пов'язане з підвищенням GGT. Якщо рівні останнього ензиму також підвищені, захворювання кісток є малоймовірним. Дане просте спостереження зменшує необхідність фракціонування АР величини в окремі ізоензими для визначення точного джерела їх підвищення. Наприклад, цинк-коензим-AP - постійно низькі рівні АР можуть означати низькі рівні сироватки цинку.

Жовчні кислоти сироватки та сечі
Процес вироблення та транспорту, що відбувається у печінці (синтез жовчних кислот, кон'югація та секреція) підтримує рівень холестерину, полегшує потік жовчі та забезпечує поверхневі активні детергентні молекули, які сприяють інтестинальній абсорбції ліпідів. Відповідне функціонування даної системи сприяє балансу між абсорбцією жовчних кислот із кишечника та їх захопленням гепатоцитами. За відсутності змін клубової кишки(Напр., Короткий кишечник, хвороба Крона) Сироваткові рівні жовчних кислот - надійний показник цілісності ентерогепатичної циркуляції.

Хоча жовчні кислоти сироватки все ж таки не дають специфічної інформації про тип наявного захворювання печінки, вони підвищені у пацієнтів або з гострим, або з хронічним захворюванням печінки, у яких рівні білірубіну, як і раніше, можуть бути в нормі. Зміни сироваткових рівнів жовчних кислот можуть бути не лише кількісними, а й якісними. При певних захворюваннях накопичуються "атипові" жовчні кислоти, такі як літохолева кислота, замість нормальних холевої та хенодеоксихолевої (chenodeoxycholic) кислот. Інтерпретація підвищених рівнів сироваткових жовчних кислот новонароджених та немовлят ускладнюється наявністю відносного "фізіологічного холестазу", який може призвести до підвищених рівнів жовчних кислот сироватки навіть у здорових немовлят. Однак, специфічні дефекти метаболізму жовчних кислот пов'язані з холестазом або внаслідок недостатності вироблення нормальних trophic та choleretic жовчних кислот, або надмірного вироблення гепатотоксичних жовчних кислот. Точна ідентифікація попередників метаболітів уможливлює визначення специфічних вроджених порушень метаболізму жовчних кислот. За допомогою недавніх технологічних досягнень, таких як fast atom bombardmnet - мас спектрометрія (мас-спектрометрія швидкого атомного бомбардування) можливе проведення швидкого аналізу зразків сечі від осіб з підозрою на специфічні порушення жовчних кислот та визначення специфічних вроджених порушень метаболізму жовчних кислот, таких як недостатність -бета-гідроскістероїд дегідрогенази/ ізомерази та недостатність дельта-4-3-оксостеріод-5-бета редуктази, які виявляються як тяжкі захворювання печінки.

Гамма-глютаміл трансфераза (GGT)
GGT - міститься в епітелії малої жовчної протоки, а також усередині гепатоцитів; у підшлунковій залозі, селезінці, мозку, грудних залозах, тонкому кишечникуі особливо у нирках. Отже, підвищення сироваткового GGT не вказує специфічно захворювання печінки.

Оскільки рівні GGT все ж не підвищуються в осіб, які мають аномалії кісток або кишечника, подібна знахідка особливо корисна для виявлення походження підвищеного АР рівня. Показники GGT (подібно до АР) змінюються з віком, лабораторія повинна використовувати відповідні віку референтні величини. Наприклад, рівень GGT, що здається високим, у новонародженого може не бути аномальним; подібні показники в цій віковій групі зазвичай до 8 разів вищі, ніж показники, що спостерігаються у дорослих. Нарешті, GGT показники можуть бути підвищені у відповідь на різні фармакологічні методи, такі як протисудомні препарати, тому клініцисту необхідно знати про експозицію пацієнта препаратам у недавньому минулому.

Альбумін
Зниження сироваткових рівнів альбуміну, який синтезується в нерівному ендоплазматичному ретикулумі здорових гепатоцитів, може припускати знижену вироблення внаслідок зниженої печінкової функції після гепатоцелюлярного захворювання. Однак, низька концентраціяальбуміну - пізній прояв при захворюванні печінки. Коли вона є, це викликає підозру на хронічне захворювання. Безперечно, різке зниження показника альбуміну у пацієнта з тривалим захворюванням викликає особливу тривогу, хоча подібне зниження у пацієнтів з асцитом може просто відображати зміну загального обсягу розподілу.

Аміак
Вироблення аміаку відбувається в результаті дії бактерій товстої кишки на протеїни в раціоні харчування, і печінка відіграє основну роль у його елімінації. Безсумнівно, печінка, що погано функціонує, все ж таки не катаболізує аміак. Гіпераммонемія і енцефалопатія є класичними проявами печінкової недостатності, є лабільна кореляція між енцефалопатією і рівнями сироваткового аміаку (якщо тільки зразок не отримують у стані голодування і швидко не транспортують в лабораторію на льоду - можуть бути отримані різко підвищені).

Протромбіновий час (PT)
Вироблення факторів коагуляції II, VII, IX та X залежить від адекватного надходження вітаміну К (особи з недостатністю харчування становлять групу ризику). Оскільки це жиророзчинний вітамін, недостатність вітаміну К поширена серед осіб з обструктивним захворюванням печінки, у яких жовчні кислоти все ж таки не досягають кишечника. Отже, РТ - час необхідний, щоб протромбін (фактор II) перетворився на тромбін, зазвичай підвищений за наявності біліарної обструкції. РТ також може бути підвищено за наявності істинного гепатоцелюлярного захворювання, погано функціонуюча печінка не може здійснювати гамма-карбоксиляцію вищезгаданих факторів у печінці відповідним чином, незважаючи на наявність вітаміну К. Це є основою для парентерального введення (не орального) вітаміну К пацієнтам з підвищеними РТ . Якщо дана терапія коригує РТ величину, функція печінки, ймовірно, в межах норми, і недостатність швидше за все викликана обструкцією. Отже, корисно заново виміряти величину РТ після введення вітаміну До.

Один з перших кроків при оцінці новонародженого з холестазом – вимірювання РТ/РТТ та введення вітаміну К. Нелікована гіпопротромбінемія може призвести до спонтанної кровотечі та внутрішньочерепного крововиливу.

Мікроелементи та порушення, пов'язані з вітамінами
Мідь накопичується в печінці під час холестазу, оскільки вона виділяється насамперед через жовч. Можливо, що взаємодія між міддю, прооксидантом, який генерує вільні радикали, та печінкою, вже ураженою холестазом (за наявності деплеції антиоксидантів, таких глютатіон та вітамін Е) далі сприяє вже існуючому ураженню печінки.

Марганець також виділяється насамперед через біліарну систему, і, отже, може накопичуватися в печінці та викликати гепатотоксичність. Тому ми знижуємо або навіть припиняємо добавки марганцю в розчинах для повного парентерального харчування, що використовуються для пацієнтів із захворюванням печінки.

Алюміній також виділяється через біліарну екскрецію та є гепатотоксичним у великих дозах. Холестаз може призвести до його накопичення у печінці.

Жиророзчинні вітаміни (A, D, E і K) все абсорбуються завдяки адекватній гепатичній секреції жовчних кислот інтестинальний просвіт. Коли жовчні кислоти не екскретуються в кишечник, відбувається мальабсорбція жиророзчинних вітамінів. Більше того, ефіри вітамінів А і Е вимагають гідролізу перед абсорбцією, і, залежна від жовчних кислот, інтестинальна естераза каталізує цю реакцію. Отже, абсорбція вітамінів А та Е далі знижується у хворих з холестазом. Печінка також відповідальна за один із етапів гідроксиляції, необхідних для метаболізації вітаміну D у його активну форму. Безперечно, порушена гепатична функція зазвичай знижує рівні вітаміну D, і рахіт поширений серед дітей із холестазом.

IMAGING І ГІСТОПАТОЛОГІЯ ДРУКУ І БІЛІАРНОГО ТРАКТУ

Абдомінальна ультрасонографія -
відносно недорога, легка для проведення і зазвичай може бути здійснена без седатації пацієнта. Вона дозволяє виміряти розмір печінки, підтвердити зміни структури печінки та наявність кістозних чи некістозних парехіматозних уражень. Кісти холедоха та каміння можуть бути виявлені з точністю 95%. Ультрасоногарфія також корисна як метод скринінгу при об'ємних ураженнях печінки та розширених жовчних протоках. Нарешті вона також дозволяє підтвердити відсутність жовчного міхура, що може припускати наявність біліарної атрезії.

Холесцинтиграфія -
виявляє аномалії в печінковому захопленні, а також паренхіматозні концентруючі та екскретуючі здібності. Imaging з холефілічними радіоміченими атомами N-заміщеного іміно-діацетату (IDA), міченим технетиєм - 99, такими як діізопропіл-IDA (DISIDA) або пара-ізопропіл-IDA (PIPIDA) застосовуються при обстеженні дітей із захворюванням печінки. Дані радіомічені атоми концентруються всередині жовчі, таким чином даючи образ потоку жовчі, навіть за наявності вираженого холестазу. Поява міченого атома в межах інтестинального регіону через 24 години фактично виключає біліарну атрезію, але протилежне не є вірним. Фактично відсутність міченого атома в кишечнику може представляти не обструктивний дефект, а швидше паренхіматозний хворобливий процес, при якому захоплення або концентрація міченого атома - погана. Щоб полегшити потік жовчі, пацієнти часто отримують фенобарбітал (5 мг/кг на день, розділений на 2 добові дози) протягом 3-5 днів перед тим, як пройти сканування. Фенобарбітал полегшує потік жовчі шляхом індукції специфічних ензимів печінки у немовлят з незрілими системами гепатичних ензимів, але за відсутності інших аномалій.

Загалом радіонуклідні екскреторні сканограми є істотними з метою оцінки неонатального холестазу. Цей процес, що вимагає витрат часу, потенційно може затримати постановку діагнозу. Більш того, він має високі фальш-позитивні (тобто відсутність екскреції) та фальш-негативні (тобто явна екскреція міченого атома) показники (щонайменше 10%) і не є дуже ефективним, коли рівні білірубіну сироватки підвищені . Черезшкірну біопсію печінки ніколи не слід відкладати для проведення радіонуклідного сканування.

Комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансне дослідження (МРІ)
Ці два методи рідко необхідні як методи першого порядку при діагностиці захворювання печінки у дітей. Однак, вони можуть бути корисними у специфічних ситуаціях. КТ сканування печінки може виявити відкладення глікогену, заліза та ліпідів усередині печінкової паренхіми та може чітко визначити та охарактеризувати новоутворення в печінці. Однак, КТ - більш дорога і технічно важча у немовлят, ніж ультрасонографія, і пацієнт при цьому зазнає іонізуючого опромінення. МРІ має порівнянну чутливість до КТ при розпізнаванні хімічних відмінностей у тканинах та виявленні пухлин та інфільтратів без ін'єкції контрастного препарату або експозиції пацієнта іонізуючому опроміненню. Однак, МРІ - більш дорога і не може бути використана для виявлення відкладень кальцію або у пацієнтів з імплантованими металевими пристроями.

Черезшкірна біопсія печінки -
кардинальний метод для того, щоб швидко дійти до постановки діагнозу, що лежить в основі захворювання печінки. Швидка, безпечна та ефективна методика зазвичай не потребує перебування хворого в операційній або госпіталізації протягом ночі. Можливо досліджено гістологічна картина печінки; глікоген, мідь, залізо та інші компоненти у тканині печінки можуть бути кількісно визначені. Патологи можуть визначити, чи є якесь порушення накопичення: підтвердити наявність хвороби Вільсона (накопичення міді), хвороба накопичення глікогену або неонатальне захворювання накопичення заліза, а також багато інших патологічних станів. Гістологічна картина тканини дає корисну інформацію про ступінь фіброзу або наявність цирозу та дозволяє діагностувати біліарну атрезію, неонатальний гепатит, уроджений гепатичний фіброз та альфа-1-антитрипсин недостатність. Повідомлялося, що черезшкірна біопсія печінки може забезпечити точну діагностику біліарної атрезії в 94-97% всіх випадків, таким чином, усуваючи ризик піддати дитину з холестазом, викликаним недостатністю інтрагепатичних жовчних проток, непотрібному хірургічного втручання.

СКОРОЧЕННЯ
AIH - аутоімунний гепатит
ALT - аланін амінотрансферази
АР – лужна фосфатаза
AST - аспартат амінотрансферазу
GGT - Гамма глютаміл транспептидазу
HAV – вірус гепатиту А
HVB - вірус гепатиту В
HCV – вірус гепатиту С
HDV – вірус гепатиту D
HEV – вірус гепатиту Е
LFT – дослідження функції печінки
РТ – час протромбіну
PTT – частковий час тромбопластину

Захворювання печінки у новонародженого

Неонатальний гепатит

Цей щодо специфічний синдром охарактеризовано як клінічно, і гістологічно, але патофізіологічна його основа невідома.

Невеликий відсоток може бути пов'язані з вірусним гепатитом, придбаним внутрішньоутробно чи постнатально.

У більшості випадків "ідіопатичний" неонатальний гепатит представляє дуже загальну категорію, яка включає всі випадки дисфункції неонатальної печінки, етіологія яких не була ідентифікована.

Наприклад, гомозиготна альфа-1-антитрипсин едостатність, яка зараз розпізнається як специфічна причина захворювання печінки у новонароджених, раніше була включена до категорії ідіопатичного неонатального гепатиту.

Оскільки метаболізм жовчних кислот визначено чіткіше і специфічні дефекти ідентифікуються, зараз вважається, що багато дітей, які раніше вважалися хворими на "неонатальний гепатит", мають дефект метаболізму жовчних кислот.

Гепатобіліарні системи немовлят та новонароджених чутливі до пошкодження внаслідок незрілості метаболічних процесів, недостатнього транспорту протеїнів або зміненої функції органел. Дані характеристики призводять до зміненої проникності або неефективного транспорту в межах системи, що сприяє початку або хронізації холестазу.

Первинною метою у веденні дітей з неонатальним гепатитом є проведення вичерпного пошуку підданих виявлення та лікування причин даного клінічного стану. Жовтяниця може мати місце з народження або з'явитися протягом перших 3 місяців життя.

Класичні прояви холестазу не завжди є протягом перших декількох тижнів життя пацієнтів з недостатністю жовчних проток, альфа1-антитрипсин недостатністю або навіть біліарною атрезією. У цих дітей часто, але не завжди, відзначається поганий апетит, блювання та хворий зовнішній вигляд.

Холестаз проявляється відходженням ахолічного стільця та темної сечі. Рівень білірубіну сироватки підвищений і більш ніж 50% показника обумовлені кон'югованою фракцією. Рівні амінотрансферази майже завжди підвищені, але до різного ступеня. АР і GGT рівні, якщо підвищені, лише помірковано.

Сироватковий альбумін та РТ можуть бути аномальними, і ступінь відхилення корелює з тяжкістю захворювання при первинному обігу. Ультрасонографія зазвичай показує наявність жовчного міхура та відсутність кістозних вад біліарного дерева, що пояснюють холестаз. Гепатобіліарна сцинтиграфія виявляє уповільнений транспорт радіонукліду і зрештою показує відкрите екстрагепатичне біліарне дерево.

Тяжко уражена печінки може важко захоплювати радіонуклід, що зменшує корисність даного дослідженняу тяжко хворих дітей. Біопсія печінки зазвичай дає остаточний діагноз шляхом демонстрації трансформації гігантських клітин запальними інфільтратами портальних зон та відсутність проліферації жовчних проток.

Ведення цих дітей має на увазі підтримуючі заходи та уникнення наслідків мальабсорбції шляхом забезпечення адекватного харчування та надходження жиророзчинних вітамінів та тригліцеридів середнього ланцюга до одужання (що відбувається у більшості). Трансплантація печінки є альтернативою у тих, хто не отримує ефекту від консервативного лікування.

Біліарна атрезія

Біліарна атрезія – результат деструктивного ідіопатичного запального процесу, який вражає інтра- та екстрагепатичні жовчні протоки. Це веде до фіброзу та облітерації біліарного тракту з розвитком біліарного цирозу. Він має місце у всьому світі, вражаючи приблизно 1 на 12 000 живонароджених дітей, і є найчастішим показанням до трансплантації печінки у немовлят та дітей.

Рання диференціація біліарної атрезії від ідіопатичного неонатального гепатиту дозволяє проведення швидкої хірургічної корекції (Kasai портоентеростомію), яка уможливлює поліпшення харчування та максимальне зростання.

Оскільки цироз розвивається швидко, хірургічна корекція біліарної атрезії найбільш ефективна, якщо проводиться до віку 3 місяців, що підкреслює необхідність швидкої та точної діагностики причини дисфункції печінки, що спостерігається у немовляти. Як і при ідіопатичному неонатальному гепатиті діти з біліарною атрезією надходять із ознаками холестазу. Як тільки ці ознаки розпізнані, абдомінальна ультрасонографія може виключити наявність кісти холедоха.

Холесцинтиграфія зазвичай показує хороше захоплення міченого атома та відсутність його екскреції в кишечник навіть через 24 години. Біопсія печінки підтверджує діагноз – виявляє проліферацію інтерлобулярних жовчних проток, перипортальний фіб-роз та жовчні пробки у канальцях.

Трансплантація печінки може стати необхідною, якщо відзначається прогресуюча гепатична декомпенсація, рефракторне відставання в зростанні, порушення синтетичної дисфункції та розвиток коагулопатії або важкокупованої портальної гіпертензії з рецидивною гастроінтестинальною кровотечею або гіперспленізмом.

Інші причини

Інші нозологічні одиниці, що призводять до дисфункції печінки у новонародженої дитини, можуть бути діагностовані шляхом комбінації загальних досліджень.

Структурні аномалії біліарного дерева, такі як вроджений гепатичний фіброз або кісти хо-льоду, зазвичай виявляються по ультрасонографії. Біопсія печінки показує характерний "злам дуктальної платівки" у немовлят з вродженим гепатичним фіброзом.

Бактеріальні інфекції, що викликають холестаз, можуть бути ідентифіковані за позитивною культурою крові чи сечі Контакт матері з інфекцією в анамнезі або перенесена інфекція (токсоплазмоз, сифіліс, цитомегаловірус, герпес симплекс вірусу, вітряної віспита інші віруси) повинні спонукати до обстеження на ці інфекції. У разі запідозреної вірусної інфекції слід визначити антитіла як до сироваткового імуноглобуліну М (IgM), так і до IgG. Сеча часто буває позитивною щодо цитомегаловірусу.

На спадкову тирозинемію, дефект метаболізму тирозину, вказують непропорційні порушення гепатичної синтетичної функції, слабко виражені відхилення рівнів білірубіну, трансамінази та рахіт.

Наявність сукциніл ацетону в сечі та виявлення недостатньої активності фумарилацетоацетату гідролази (яка каталізує кінцевий етап окисного катаболізму тирозину), підтверджує діагноз. Скринінг на альфа 1 антитрипсин недостатність може бути проведений шляхом типування протеїнового інгібітора ZZ (PiZZ) і зазвичай підтверджується характерними періодична кислота Schiff - позитивними альфа 1 антитрипсин гранулами, що відклалися всередині печінкової паренхіми при біопсії печінки.

Надмірні відкладення заліза спостерігаються при біопсії у немовлят з неонатальним захворюванням накопичення заліза. Вроджений гіпотиреоз, який може виявлятися неясною гіпербілірубінемією, виключається шляхом оцінки функції щитовидної залози.

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧЕНІ У ДИТИНИ БІЛЬШЕ СТАРШОГО ВІКУ

Основні причини захворювання печінки, що спостерігається після дитинства - токсичні, інфекційні, метаболічні, аутоімунні, судинні та інфільтративні. Відносна частота кожного порушення варіює залежно від віку пацієнта. Вірусний гепатит відзначається у пацієнтів різного віку, як і захворювання печінки, викликане серцевим або колагеновим судинним захворюванням.

Порушення метаболізму жирів відзначаються у старшому дитячому віці та ранньому дитинстві. Хвороба Вільсона зазвичай виявляється у старшому дитячому чи підлітковому віці.

Гострий гепатит

Клінічна картина вірусного гепатиту варіює залежно від збудника. HAV інфекція проявляється найчастіше як грипоподібне захворювання (нездужання та ознаки інфекції верхніх) дихальних шляхів). У пацієнтів часто відзначається лихоманка та може бути дуже виражена жовтяниця.

Збудники поширюються насамперед через фекально-оральний шлях. У дітей захворювання зазвичай самокупується і часто не має клінічних проявів. Жодного хронічного стану носійства не ідентифіковано. Діагностика гострої інфекціїзаснована на наявності анти-HAV IgM антитіл у сироватці.

Інфекція вірусу гепатиту В (HAV) може викликати як гострий, так і хронічний гепатит і можливий розвиток цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. Діагностика ґрунтується на виявленні поверхневого антигену гепатиту В (HBsAg) або анти-HBV ядерного (анти-HBc) IgM антитіла. Хронічна HBV інфекція пов'язана з персистуванням HBsAg та HBV ДНК.

Вірус гепатиту С (HCV) викликає гострий гепатит, який прогресує до хронічного захворювання у більш ніж 70% уражених людей. Захворювання кінцевої стадії (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома) може виникати у 10% пацієнтів. Фульмінантний гепатит описувався рідко. Діагноз заснований на виявленні анти-HCV антитіл та підтверджується ланцюговою реакцією полімерази на HCV РНК.

Інфекція вірусу гепатиту D (HDV) зазвичай ускладнює захворювання печінки у пацієнта з гепатитом В і його завжди слід враховувати у пацієнтів з особливо агресивним HBV захворюванням. HDV поширений у басейні Середземного моря і рідше зустрічається в Північної Америки, де він пов'язаний насамперед із вживанням внутрішньовенних наркотиків.

Вірус гепатиту Е (HEV) має місце як епідемія у частинах світу з поганими санітарними умовами. Випадки, діагностовані у Північній Америці, спостерігалися у пацієнтів, які привезли вірус з-за кордону. Він може бути особливо згубним захворюванням у вагітних жінок.

Хронічний гепатит

Він традиційно визначається як запальне захворювання печінки, при якому біохімічні та гістологічні відхилення персистують протягом більш ніж 6 місяців. Однак, незворотні зміни можуть відбуватися у дітей та в межах даних 6 місяців.

Найбільш гострий гепатит зникає в дітей віком не більше 3 місяців.

Слід активно виявляти етіологію захворювання печінки, що спостерігається, оскільки багато з захворювань, що викликають хронічний гепатит у дітей, піддаються специфічній консервативної терапії. Хронічний гепатит у дітей є наслідком вірусної інфекції, аутоімунного процесу, експозиції гепатотоксичним препаратам або серцевих метаболічних або системних порушень.

Аутоімунний гепатит (AIH)

AIH – запалення печінки, пов'язане з наявністю циркулюючих аутоантитіл за відсутності інших визнаних причин захворювання печінки. Щонайменше описано два типи: AIH типу I більш поширений серед жінок і характеризується позитивним антинуклеарним антитілом, а AIH типу II залучає анти-печінку-нирки-мікросомальні антитіла.

Інші аутоімунні захворювання можуть співіснувати з гепатитом даного типу, включаючи тиреоїдит, діабет, гемолітичну анемію та вузлувату еритему. Лабораторна оцінка виявляє підвищення амінотрансфераз (часто дуже високе) і різний ступінь гіпербілірубінемії, більша частинаякою є коньюгованою.

Концентрації сироваткового гаммаглобуліну підвищені майже в усіх пацієнтів. АР і GGT показники зазвичай в нормі або лише злегка підвищені. Біопсія печінки виявляє запальні інфільтрати обмежуючої пластинки та інтралобулярних зон з частковим некрозом, спотворенням лобулярної структури і навіть фіброзом у тяжких випадках.

Інші захворювання печінки

Склерозуючий холангіт характеризується хронічним запальним процесом інтра або екстрагепатичного біліарного дерева. Він може бути первинним (без ознак лежачого в основі захворювання та неясної етіології) і зазвичай пов'язаний із запальним захворюванням кишечника. Другий склерозуючий холангіт виникає в результаті каменів, післяоперацонних стриктур або пухлин.

У дітей при зверненні може відзначатися жовтяниця, прурит (свербіж) або втома. Підвищені рівні АР дуже характерні, але немає специфічного маркера захворювання. Біопсія показує типовий концентричний фіброз навколо інтерлобулярних жовчних проток (зовнішній вигляд "шкірки цибулі"). Холангіографія або ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія необхідні для встановлення діагнозу.

Лікування передбачає введення жиророзчинних вітамінів та урсодеок-сихолієвої кислоти, природний choleretic жовчної кислоти, яка, мабуть, зменшує прурит у уражених людей.

На жаль, захворювання печінки прогресує у багатьох пацієнтів і розвивається цироз. Для тривалого виживання зрештою необхідна трансплантація печінки.

Хвороба Вільсона - аутосомно-рецесивне порушення, що викликається дефектом у біліарній екскреції міді, при якому надлишкові відкладення міді призводять до цирозу. Надлишок міді відкладається в рогівці, нирках та мозку, призводячи до екстрагепатичних проявів захворювання.

Хоча клінікопатологічні прояви можуть бути надзвичайно варіабельними, хворобу Вільсона необхідно включити в диференціальний діагнозбудь-яку дитину, у якої відзначається захворювання печінки, неврологічні аномалії, поведінкові зміни чи кільця Kayser-Fleischer.

Сироватковий церулоплазмін, носій міді, як правило, але не завжди, знижений. Остаточний діагноз вимагає оцінки 24-годинної екскреції міді із сечею та кількісного визначення міді у тканинах печінки, отриманих шляхом біопсії.

Хвороба Вільсона може виявлятися як фульмінантна печінкова недостатність, зазвичай, у поєднанні з гемолітичним кризом внаслідок токсичного впливу міді на червоні кров'яні клітини.

Терапія - пеніциламін, який уможливлює екскрецію міді в сечу. Оскільки прогноз залежить від раннього лікування та індивідуальної реакції на терапію, важливо враховувати цей діагноз у кожної дитини з ознаками хронічного захворювання печінки.

Ішемічний гепатит виникає внаслідок застійної серцевої недостатності, шоку (напр., дегідратації), асфіксії, зупинки серця та дихання чи судом. Зазвичай амінотрансферази підвищені за відсутності інших маркерів тяжкого захворювання печінки. Дане порушення спричинене гіпотензією/гіпоперфузією печінки під час одного з вищезгаданих явищ, печінка уражається як "невинний свідок" початкового процесу.

Ішемічний гепатит може нагадувати інфекційний, але його легко відрізнити за швидким зниженням рівнів трансаміназ протягом тих днів, які йдуть за початковим інсультом без зростаючої коагулопатії або гіпербілірубінемії.

Інфільтративні порушення печінки спостерігаються при лейкемії, лімфомі та нейробластомі Але дані нозологічні одиниці зазвичай швидко виявляються. Подібним чином, первинні пухлини печінки легко ідентифікуються у дитини, яка поводиться з гепатомегалією або абдомінальним здуттям. Рідше діти спочатку поводяться з жовтяницею та відставанням у маси.

Гепатобла-стома, гепатокарцинома та гемангіоендотеліома пояснюють майже дві третини всіх дитячих печінкових пухлин. Гепатоцелюлярна карцинома має тенденцію виникати на пізніших термінах життя, ніж гепатобластома і частіше зустрічається серед дітей із захворюванням печінки в анамнезі (напр., хронічний гепатит В).

Сироваткові рівні альфа-фетопротеїну зазвичай підвищені. КТ-сканування зазвичай виявляє

Печінка – це один із самих важливих органів людського організму. Вона виконує безліч функцій, виробляючи жовч, беручи активну участь в обмінних процесах та очищуючи організм від різних агресивних речовин. Однак у деяких випадках її діяльність може порушуватись. Причому подібні збої можуть спостерігатися навіть у дитячому віці, зокрема й у період новонародженості. Давайте поговоримо на цій сторінці www.сайт про те, які бувають тяжкі захворювання печінки у дітей, симптоми розглянемо їх, а також відповімо на питання, яка показана дієта при таких порушеннях у маленьких пацієнтів.

Які бувають тяжкі захворювання печінки у дітей?

Найвідомішими важкими захворюваннями печінки у дитячому віці прийнято вважати гепатити. У певних випадках можуть виникати навіть у новонароджених малюків. Більш рідкісними патологічними станами прийнято вважати абсцеси цього органу, і навіть цироз. Іноді лікарі стикаються також з пухлинними ураженнями печінки у дітей, які у 57% випадків виявляються злоякісними.

Симптоми

Вірусні гепатити у дітей можуть проявлятися самими різними симптомами, Залежно від свого типу, а також від варіанта розвитку (типового та атипового). Також недуга може протікати у гострій формі, хронічній та затяжній. На початковому етапі розвитку гепатит іноді проявляється класичними симптомами ГРВІ (кашлем, закладеністю носа, слабкістю, відсутністю апетиту та підвищенням температури). Ще хвороба може давати себе знати хворобливими відчуттями у сфері епігастрію, нудотою, слабкістю і блювотою (що нагадує харчове отруєння). Початок розвитку гепатиту може виявлятися слабкістю, сонливістю, надмірною стомлюваністю, головними болями та зниженням апетиту.

Наступна стадіяРозвиток гепатитів (переджовтяничний) проявляється хворобливими відчуттями в суглобах, висипаннями на шкірі, а з часом потемнінням сечі та збільшенням печінки. Далі настає жовтяничний період, при якому шкіра та слизові досить швидко забарвлюються у жовтяничні відтінки. Спочатку такий симптом помітний на склерах та слизових рота, потім на обличчі, тулубі, а також кінцівках. Виражена жовтяниця може супроводжуватися свербежем, геморагічними проявами та наростанням інтоксикації. Особливо небезпечні ознаки ураження ЦНС: помітна млявість та занепокоєння, проблеми зі сном.

При особливо важких формахгепатиту симптоми інтоксикації та ураження ЦНС наростають особливо швидко, може спостерігатися втрата свідомості, задишка, часте серцебиття, підвищення температури та судоми. Печінка при цьому болісна.

Цироз печінки у дітей з'являється рідко. Така хвороба проявляється спочатку нормальним нездужанням, слабкістю, головними болями, сонливістю, втратою апетиту, субферильною температурою, сухістю шкіри, носовими кровотечами. Іноді спостерігається жовтяниця, метеоризм, проноси чи запори, нудота, тупі болі у сфері печінки. У маленьких пацієнтів можуть виникати телеангіектазії та кожний зуд.

Абсцес печінки у дітей розвивається дуже рідко, наприклад, при гнійних ураженнях черевної порожнини, інфікуванні пупка та ін. До ранніх симптомів подібного стану відносять озноб, який супроводжується високою температурою, частим пульсом і високою температурою. Печінка трохи збільшується і стає болісною, спостерігається жовтяниця різної інтенсивності.

Пухлини та рак печінки виявляються не дуже виражено. Найголовнішим симптомом таких станів прийнято вважати збільшення живота. Розвиток недуги може стати причиною загальної слабкості, нудоти, блювання, зниження апетиту, схуднення та підвищення температури. Також можливе скупчення рідини в черевній порожнині – асцит.

Лікування

Дієта при захворюванні печінки у дітей спрямована на те, щоб максимально полегшити роботу цього органу. Раціон пацієнта повинен включати значну кількість легкозасвоюваного білка, а також клітковини, вітамінних та мінеральних елементів. У цьому хворому варто обмежити надходження у організм жирів, особливо тваринного походження, і навіть продуктів, які активізують виділення травного соку. В цілому, дієтичне харчування для маленьких пацієнтів із хворобами печінки базується на основі дієти №5 за Певзнером та на принципі «за самопочуттям».

При недугах печінки варто харчуватися регулярно досить невеликими порціями – п'ять-шість разів на день з інтервалом у три-чотири години. У раціоні повинно бути молоко і різні молочні продукти (натуральні і без консервантів з низьким рівнем жирності). М'ясо варто споживати лише відвареним, приготованим на пару, запеченим або тушкованим, віддаючи перевагу яловичині, телятині та курці (грудку). Рибу можна їсти відварену і не жирну, наприклад, судак, тріску, навагу, окунь, крижану рибу. На користь підуть різні овочі та фрукти, а також страви на їх основі. Супи варто готувати овочеві, круп'яні чи молочні. До раціону можна включати круп'яні, а також борошняні вироби. З солодощів дозволяється їсти мед, пастилу, мармелад та варення.

При недугах печінки варто скоротити споживання вершкового масла(не більше 30-40гр), яєць (2 за тиждень, на пару), сиру (можна тільки негострий), ковбаси (можна тільки дієтичну, докторську, їдальню), ікри, оселедця та помідор.

При ранній діагностиці навіть тяжкі хвороби печінки в дітей віком можуть бути успішно купированы.

Виявлення хвороб печінки на ранній стадії дає можливість блокувати патологічний процес, тим самим не допустивши виникнення серйозних наслідків. Враховуючи багатофункціональність та важливість печінки для дитини, можна лише здогадуватися, які ускладнення можуть з'являтися на тлі її недостатності.

На жаль, у педіатрії часто реєструються випадки, коли під маскою фізіологічної жовтяниці протікає тяжке захворюванняпечінки.

Особливості перебігу хвороби печінки у дітей

Клінічні у старшого віку практично не відрізняються від симптоматики у дорослих. Щодо новонароджених, то в перший рік життя починають виявлятися хвороби, що мають спадковий характер.

У перші два тижні після народження з'являється така ознака дисфункції гепатобіліарного тракту як жовтизна шкірних покривів. Вона виникає внаслідок внутрішньоутробного недорозвинення проток (атрезії), коли відсутня прохідність жовчовидільних шляхів, або на фоні годування дитини жирним молоком.

Жовтяниця також може розвиватися у відповідь на введення прикорму та зміну раціону харчування матері на тлі непереносимості фруктози або недостатності лактази.

Причина жовтяничності може ховатися у спадковому порушенні жовчовідтоку сімейного холестазу, який діагностується в перший місяць життя. Крім іктеричності (пожовтіння) слизових та шкірних покривів відзначається знебарвлення калових мас.

Крім того, у немовляти спостерігається, якщо вагітна перенесла гостре інфекційне захворюваннязловживала алкоголем або приймала гепатотоксичні препарати при виношуванні плода

Симптоми печінки у дітей

Проблеми діагностики захворювань у дитячому віці обумовлені обмеженою кількістюдозволених методів обстеження, а також відсутністю словесного контакту з пацієнтом у перші роки життя. Ознаки хвороби печінки у дитини включають прояви як ураження гепатобіліарного тракту, а й дисфункції травної і нервової систем.

Ранній симптом патології печінки представлений больовим синдромом, що локалізується у зоні правого підребер'я. Інтенсивність болю збільшує жирна їжа та біг. Вона може бути переймоподібною, ріжучою, що розпирає або ниє. Іноді спостерігаються напади болю до чверті години.

Крім того, захворювання печінки у дітей проявляються:

Крім цього, спостерігається розлад сну, через що дитина стає примхливою, плаксивою і сонною протягом дня.

Причини болю в печінці

Симптоми патології гепатобіліарної системи багато в чому залежать від її виникнення. У будь-якому разі біль у зоні правого підребер'я не є нормою та потребує ретельної діагностики. У дітей може хворіти в печінковій ділянці через:

1. фізичного навантаження;
2. зловживання жирними стравами;
3. розтягування капсули печінки внаслідок гепатомегалії (збільшення обсягу залози);
4. порушення жовчовідтоку.

Фізичне навантаження

Больовий синдром у зоні правого підребер'я може виникати після важкого фізичного навантаження. Багато хто з нас стикався з коліками або вагою в печінковій ділянці після бігу або при виконанні спортивних вправ.

У разі печінка в дитини болить внаслідок її наповнення кров'ю. Справа в тому, що при фізичному навантаженні відбувається перерозподіл крові, через що об'єм органу дещо збільшується, при цьому розтягуючи капсулу. Тяжкість і болючість обумовлена ​​подразненням її нервових рецепторів.

Щоб уникнути появи болючих відчуттів, перед силовими навантаженнями або бігом рекомендується зробити розминку. Крім того, необхідно дотримуватись тимчасового проміжку після прийому їжі та перед спортивними заняттями. Під час виконання вправ забороняється пити багато рідини, потрібно правильно дихати та робити перерви між підходами.

Неправильне харчування

Кожен із нас знає, що печінка бере активну участь у травленні. Одна з її основних функцій полягає в синтезі жовчі, яка накопичується в міхурі, де позбавляється зайвої водиі стає концентрованішою. Вона необхідна для:

1. розщеплення жирів;
2. стимуляції перистальтики кишківника;
3. нейтралізації кислотності їжі, яка надходить зі шлунка, де зазнавала впливу соляної кислоти та пепсину;
4. підтримки мікрофлори проток, тим самим запобігаючи розвитку інфекційного запалення;
5. виведення з організму холестерину, шлаків та білірубіну;
6. стимуляції синтезу гормонів (секретину, холецистокініна), які активують травні ферменти

При вживанні жирних страв, гострих спецій, великої кількостісолодощів, смаженої їжі або копченості навантаження на печінку суттєво підвищується. Внаслідок цього її обсяг дещо збільшується, капсула розтягується, і з'являється болючість у зоні правого підребер'я.

Розтягування фіброзної капсули

Больові відчуття можуть виникати внаслідок розтягування фіброзної капсули зі збільшенням обсягу печінкової тканини. Слід виділити такі захворювання печінки у дітей, які супроводжуються гепатомегалією:

Список патологічних станів, при яких порушується жовчовідтікання, представлений:

Діагностичний процес починається із опитування скарг пацієнта. Дитина має розповісти, що її турбує, і показати, де болить. Потім лікар проводить фізикальний огляд, акцентуючи увагу на фарбуванні слизових та шкірних покривів, а також промацує зону правого підребер'я, де може виявити гепатомегалію та болючість при пальпації.

Після опитування батьків та аналізу отриманих даних лікар визначає спектр діагностичних обстежень, які дозволять йому підтвердити захворювання.

Інструментальні методи

Для візуалізації внутрішніх органів, зокрема гепатобіліарної системи, спеціаліст призначає ультразвукове дослідження. Воно вважається найбільш безпечним для дітей та може неодноразово повторюватися. Під час обстеження хвилі, що проходять через тканини різної щільності, відбиваються на екрані тінями з більшою чи меншою інтенсивністю. Таким чином, лікарю вдається визначити розмір, структуру печінки, візуалізувати протоки, конкременти, додаткові утворення або аномалії розвитку.

Для оцінки скорочувальної здатності міхура та стану сфінктера Одді УЗД повторюється після сніданку. Він повинен містити продукти, що стимулюють жовчовідтікання.

За показаннями може проводитися дуоденальне зондування, яке дає змогу проаналізувати порційні обсяги та склад жовчі. Для більш детального обстеження використовується холецисто-або холангіопанкреатографія.

Аналізи крові

Лабораторна діагностика включає:

Печінкові проби

До біохімічного аналізу крові входить безліч показників, проте далеко не всі лікар використовує для діагностики захворювань печінки. Розшифрування результатів здійснюється з урахуванням вікових норм. Кров необхідно здавати натще. Якщо забір матеріалу проводиться у немовляти, фахівець повинен враховувати час, коли немовля востаннє їло.

В аналізі найчастіше досліджуються такі показники:

1. аланінамінотрансфераза. Фермент знаходиться в багатьох клітинах організму, переважно в печінці та нирках. При підвищенні його рівня в крові варто запідозрити гепатит, лейкоз, метастатичне ураження залози, інфекційний мононуклеоз, порушення метаболізму чи гіпоксію печінки;
2. аспартатамінотрансфераза. Фермент міститься у печінці та міокарді. У нормі він відсутній у крові, тому його поява вказує на пошкодження тканин при гепатитах, пухлини, мононуклеозі та розладах метаболізму;
3. гамма-глутамілтрансфераза. Максимальний його вміст відзначається у печінці, нирках, а також підшлунковій залозі. При його підвищенні слід виключати гепатити, інтоксикацію, внутрішньо- та позапечінковий застій жовчі.

При зниженні рівня гамма-глутамілтрансферази варто запідозрити гіпотиреоз, який дуже небезпечний у дитячому віці та може призвести до затримки розумового та фізичного розвитку.

1. лужна фосфатаза. Максимальною кількістю вона знаходиться в печінці, у зв'язку з чим її збільшення спостерігається при інфекційних гепатитах, пухлинах, наявності каменів у протоках, абсцесах у залозі або мононуклеозі. Не завжди лужна фосфатаза є достовірним показником хвороб печінки. Справа в тому, що вона також синтезується в кістковій тканині, внаслідок чого її підвищення може спостерігатися і натомість стрімкого збільшення зростання дитини;
2. загальний білірубін продукт деструкції еритроцитів, що надходить у печінку для виведення з організму з жовчю. При холестазі його рівень у кровоносному руслі підвищується. Подібне спостерігається при гемолітичній жовтяниці, гепатиті, муковісцидозі, обструкції біліарних проток внаслідок закупорки просвіту каменем або на тлі атрезії шляхів, що виводять.

Лікування

Тактика лікаря ґрунтується на результатах лабораторної та інструментальної діагностики. Чим раніше розпочнеться лікування, тим менш тяжкими будуть ускладнення захворювання. Одним із важливих пунктів терапії є дієта.

Дитині призначається стіл №5, який дозволяє зменшити навантаження на гепатобіліарну систему та нормалізувати жовчовідтік. Ось основні принципи харчування:

Якщо дитина знаходиться на природному вигодовуванні, обмеження харчування стосуються матері.

Медикаментозна допомога

Консервативна тактика лікування передбачає використання лікарських засобів, Дія яких спрямована на усунення причини патології та полегшення стану маленького пацієнта Лікар може призначати:

На запущеній стадії жовчнокам'яної хвороби може знадобитися хірургічне видалення міхура, що називається холецистектомією. Втручання проводиться за допомогою лапароскопічних інструментів. При атрезії жовчовидільних проток формуються анастомози для відновлення жовчовідтоку.

У тяжких випадках при ураженні печінки може розглядатися питання трансплантації.

Добре зарекомендували себе лікувальна фізкультура, гальванізація, психотерапія та фізіотерапевтичні процедури, наприклад, парафінові аплікації, електрофорез та масаж. Вони використовуються в комбінації з медикаментозними засобамита у післяопераційному періоді.

Профілактика захворювань печінки полягає у правильному харчуванні, спортивних заняттяхта регулярних оглядах педіатра.