Синехії після вишкрібання. Внутрішньоматкові синехії та їх лікування. Стадії розвитку хвороби

Сайт надає довідкову інформаціювинятково для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Для початку давайте визначимося з новим терміном – синехії. Синехії – це патологічні зрощенняповерхонь одного і того ж органу або дотичних поверхонь різних органів.

Частота всередині маткових синехій у жінок з безпліддямскладає 55%. Найчастіше ця патологія поєднується з трубно-перитонеальним фактором безпліддя.

Механізм виникнення безплідності при синехіях матки

Як ми знаємо, порожнина матки є обителью малюка, що внутрішньоутробно розвивається. Тому порушення анатомічної будовиматки викликає утруднення в імплантації заплідненої яйцеклітини та розвитку вагітності.

Причини виникнення:

Без травми ендометрію утворення синехій у порожнині матки навіть за наявності запалення майже неможливе. Зрощення в порожнині матки виникають в результаті механічного впливу на базальний шар ендометрію, що найчастіше відбувається при вишкрібанні, особливо в ранньому післяпологовому періоді. Внутрішньоматкові синехії можуть бути результатом оперативних втручань, наявності сторонніх тілу матці (внутрішньоматковій спіралі, залишків фрагментів плода після аборту), а також нераціональних лікарських маніпуляційу порожнині матки (внутрішньоматкове введення різних медикаментівз лікувальною метою).

Другий найважливіший факторутворення внутрішньоматкових синехій – хронічний ендометрит. У жінок з первинним безпліддям і відсутністю у минулому будь-яких маніпуляцій у порожнині матки, внутрішньоматкові синехії – є наслідком лише одного специфічного. патологічного процесу- туберкульозного ендометриту.

Діагностика

Клінічна картина та скарги:

Важливою інформацією для лікаря гінеколога є наявність у минулому вишкрібання порожнини матки з приводу штучних або мимовільних абортів, а також інші лікарські внутрішньоматкові маніпуляції. Жінки з синехіями в порожнині матки часто скаржаться на болі в низу живота, що посилюються в дні менструацій. Інтенсивність болю може бути різною. Більшої інтенсивності болю досягають при синехіях, локалізованих у нижній третині матки та цервікальному каналі, що ускладнюють відходження менструальних виділень. Якщо відтік менструального відокремлюваного не порушений – біль не виражений.

Скарги на зміну характеру менструацій пред'являють багато пацієнток із внутрішньоматковими синехіями. Менструації стають менш рясними та менш тривалими. При значних ураженнях ендометрію – проходять у вигляді «мазні». В особливо важких випадкахпри повному зарощенні порожнини матки або цервікального каналу зникають менструації (маткова форма). У пацієнток з атрезією (зарощенням) цервікального каналу та відсутністю повної поразкиендометрія, з нормальною функцією яєчників виникають скарги на циклічні болі, що повторюються щомісяця, внизу живота в дні передбачуваної менструації.

Інструментальні методидослідження:

Рентгенологічні методи: проводиться методом гістеросальпінгографії – із введенням у порожнину матки контрасту та серією рентгенологічних знімків. Ознаками синехій є дефекти наповнення або повна відсутністьнаповнення матки контрастом

УЗД. Діагностична цінністьУЗД виявлення всередині маткових синехій становить 60-70%. Жінкам з аменореєю та підозрою на внутрішньоматкові синехії краще проводити УЗД у дні передбачуваних менструацій, а при збереженому менструальному циклі двічі: на 8-12 день циклу та наприкінці циклу. При УЗД синехії можуть виглядати як перетяжки, які деформують порожнину матки.

Ехогістеросальпінгоскопія. Після розширення порожнини матки рідким середовищем внутрішньоматкові синехії візуалізуються як гіперехогенні включення, перетяжки, які деформують порожнину. Діагностична цінність методу виявлення внутрішньоматкових синехій досягає 96%.

Магніторезонансна томографія. За потреби можна застосовувати для діагностики внутрішньоматкових синехій.

Гістероскопія. При підозрі на синехії проводять у стаціонарі у першу фазу менструального циклу. У цей період на тлі тонкого ендометрію в порожнині матки добре видно внутрішньоматкові синехії.

Лікування

Медикаментозна передопераційна підготовка

Ефективним є лише хірургічне лікування, проте медикаментозно проводиться передопераційна підготовка та післяопераційне лікування.

Передопераційна підготовка. Метою передопераційної підготовки до гістерорезектоскопії є - створення оборотної атрофії ендометрію для забезпечення оптимальних умовхірургічного втручання. Здійснюється вона гормонально активними препаратами, що впливають на стан ендометрію Проводиться пригнічення росту та дозрівання ендометрію.

Хірургічне втручання
Хірургічна операція з усунення внутрішньоматкового спайкового процесу та відновлення прохідності порожнини матки називається гістерорезектоскопією. Дана операція проводиться за допомогою спеціальної ендостокічної апаратури через піхвовий доступ.

Післяопераційне лікування

Раннє відновне лікування починають з першої доби післяопераційного періоду, використовуючи фізичні та медикаментозні методи.

Антибактеріальна терапія показана у ранньому післяопераційному періоді.

Фізіотерапія покращує процеси загоєння, підвищує місцевий імунітет, перешкоджає утворенню нових внутрішньоматкових синехій та розвитку спайкового процесу в малому тазі. Лікування починають не пізніше 36 годин після операції. Використовують змінне магнітне поле низької частоти, постійне магнітне поле, струми надтональної частоти, лазерний вплив.

Яке лікування призначається після операції?

Повторний курс фізіотерапії починають із 5-7-го дня наступного після операції менструального циклу. Кількість курсів фізіотерапії визначають індивідуально. За потреби проводять до трьох курсів із проміжком між ними не менше 2 місяців.

Циклічна чи замісна гормональна терапія (ЗГТ). Виготовляється при лікуванні жінок із внутрішньоматковими синехіями, що виникли на тлі хронічного запального процесу. ЗГТ сприяє повноцінному відновленню слизової оболонки матки та її повноцінному відторгненню під час менструації, перешкоджає повторному утворенню синехій у порожнині матки, покращує обмінні процеси в тканинах ендометрію матки, що створює сприятливе середовище для настання вагітності.

Імуномодулятори підбирають з урахуванням показників імунного та інтерферонового статусів, визначених перед початком хірургічного та медикаментозного лікування.

Після закінчення відновного лікуванняпроводять додаткове обстеження, яке полягає в оцінці стану порожнини матки. За даними рентгенологічного обстеження, ехогістеросальпінгоскопія або контрольна гістероскопія складається об'єктивна картина досягнутих результатів. У випадках неповного поділу внутрішньоматкових синехій проводять повторне оперативне втручання та подальше консервативне комплексне лікування.

При відсутності патологічних зміну порожнині матки пацієнтку спостерігають протягом 6 місяців (період очікування настання вагітності). Динамічне спостереження передбачає контроль овуляції та ультразвуковий моніторинг стану ендометрію протягом менструального циклу.

Вичікувальна тактика протягом 6 місяців показана за умови наявності овуляції, відсутністю безпліддя у чоловіка, та адекватною місячному циклі. У разі невідповідності ультразвукових параметрів ендометрію рясності менструальних виділень необхідно повторити лікувальний вплив, спрямоване на поліпшення трофічних процесів у матці (фізіотерапевтичне та гормональне лікування).

При виявленні дефектів овуляції проводять стимуляцію протягом чотирьох послідовних циклів. Якщо протягом зазначеного періоду часу вагітність не настала, потрібне додаткове обстеження для виявлення та аналізу причин безуспішного лікування.

Внутрішньоматкові синехії є зрощення тканин порожнини між собою, що тягне за собою часткове або повне зарощення всієї матки. Ліквідувати таку проблему потрібно в обов'язковому порядку, в іншому випадку жінка навряд чи зможе завагітніти та виносити здоровий плід. Тому видалення синехій у матці потрібно проводити оперативно та за допомогою кваліфікованого лікаря.

Причини утворення синехій

Існує низка певних факторів, які здатні спровокувати утворення синехій у порожнині матки будь-якої жінки.

Перерахуємо ці причини:

• Механічні пошкодження. Вони можуть бути спровоковані абортом (грубе вишкрібання плода), тяжкою вагітністю, видаленням доброякісних утворень, конізацією шийки матки, метроплатикою, операцією на стінках матки, неправильною постановкою внутрішньоматкової спіралі тощо.
• Інфекційно-запальні процеси. Ендометрит, хронічний перебігрозвитку хламідій та інші захворювання стануть явною причиною для переродження шару ендометрії та утворення синехій.
• Змерзла вагітність. Залишки плацентарної тканини викликають активацію фібробластів та утворення колагену для отримання синехій у порожнині матки.

Як видно зі списку, причин достатньо для отримання такої неприємної недуги. Але найголовніше, що початкова стадія освіти синехій непомітна для жінки і дуже важливо за перших же неприємних симптомахзвертатися до клініки для надання кваліфікованої медичної допомоги.

Симптоми захворювання

Виявити зрощення тканин матки можна за допомогою профілактичного гінекологічного оглядуТому кожна жінка не повинна нехтувати золотим правилом: 2 рази на рік потрібно обов'язково відвідати гінеколога. Також одним із видимих ​​симптомів недуги виступає мізерний перебіг менструації або повна її відсутність. Припинення менструального циклу загрожує скупченням менструальної крові в матці, що призведе до плачевних наслідків.

Також останні стадіїперебігу хвороби жінка може відчувати неприємні боліу животі.

Стадії розвитку хвороби

Використовується при лікуванні синехій виявлення того чи іншого ступеня поширеності та зайнятості порожнини матки.

Існує 3 ступеня розвитку захворювання:

• Є тонкі спайки, залучено ¼ обсягу порожнини матки.
• Спайки відрізняються щільнішою структурою, але злипання стінок ще немає, залучено до ¾ порожнини матки.
• Спостерігаються щільні зрощення, залучено понад ? порожнини матки.

Остання стадія небезпечна і загрожує жінці безпліддям.

Діагностика

Приступати до лікування синехій можна лише після їхньої ретельної діагностики. Пацієнтці знадобиться виконати УЗД, гістеросальпінгографію (рентген матки) та гістероскопію (огляд матки за допомогою крихітної відеокамери, яку вводять у піхву жінки). Після отримання всіх результатів дослідження лікар призначить правильне та ефективне лікування.

Лікування

Видалення синехій у матці відбувається за допомогою гістероскопа чи ендоскопічних інструментів. Видалення синехії порожнини матки – безболісна процедура.

Гістероскоп використовують у тому випадку, якщо синехії мають перший ступінь ураження порожнини матки. Гістероскоп вводять у піхву і корпусом приладу акуратно розсікають тонкі та ніжні спайки. У такому разі процедура дуже безпечна, безболісна та не супроводжується кровотечею.

Ендоскопічні інструменти, такі як мікроножиці, використовуються лікарем при видаленні синехій 2 та 3 ступеня тяжкості. Медична маніпуляціяне вимагає застосування загального наркозу. Суть процедури полягає в наступному: через канали ендоскопічної установки проводять мікроножиці та з особливою ретельністю, щоб не завдати додаткової шкоди матці, проводять розтин новоутворень. Подібна операція вимагає високої кваліфікації лікаря, оскільки розсічення синехій 2 і 3 ступеня загрожує виникненням рясної кровотечі.

Щоб уникнути появи рецидивів після закінчення процедури в порожнину матки, жінки вводять спеціальний гелеподібний наповнювач. Він допоможе уникнути повторного зрощення стінок та утворення спайок. Гістерорезектоскопія синехій у порожнині матки проводиться напередодні менструацій.

Післяопераційний період

У післяопераційний період обов'язковий прийом антимікробних препаратівдля запобігання появі запально-інфекційного процесу. Також лікар крім антибіотиків призначить гормональну терапіюдля найшвидшого одужання жіночого організмубез появи небажаних побічних ефектів.

Через незначний час після процедури жінці необхідно обов'язково відвідати гінеколога для проведення повторної гістероскопії. Вона допоможе визначити стан порожнини матки після видалення синехій, оцінити результати лікування та уникнути появи рецидиву.

Чи потрібно видаляти внутрішньоматкові синехії? Звісно так! І що швидше, то краще. У кого виявляли синехії порожнини матки, відгуки після проведеного лікування завжди обертаються двома смужками на гавідарному тесті!

Різні патологічні процеси в органах, навіть після повного їхнього лікування, здатні залишати деякі ускладнення та наслідки. Саме до таких неприємних ускладнень запальних (найчастіше) процесів і належать синехії, які можуть утворюватися в порожнині матки.

Що таке синехії у порожнині матки? Синехії – це медична назва спайок, які є новоутвореннями з нерозтяжної сполучної тканиниякі утворюються в результаті запальних процесів і здатні стягувати органи, деформувати їх, перекривати їх просвіт і т.д.

Нерідко можна почути, що у контексті цієї теми згадується такий діагноз як Синдром Ашермана. Що це таке? Це захворювання, яке зустрічається тільки у жінок і є спайковий процес(Наявність синехій в матці).

Найчастіше такий стан розвивається як ускладнення після патологічних і навіть лікувальних процесів. Серед них:

1. Запальні процеси;
2. Інфекційні процеси;
3. Процеси з утворенням ексудату;
4. Хірургічні втручання, чищення, аборти (якщо йдеться про матку тощо).

З технічної точки зору процес утворення спайок пов'язаний з тим, що уражена в ході патологічного процесу або хірургічного втручання тканина починає замінюватись іншою. При таких процесах завжди утворюється фіброзна сполучна тканина (вона формує, наприклад, шрами і рубці), яка не несе ніяких функцій.

Цей патологічний процес можна класифікувати по-різному. Вирізняють кілька типів класифікацій залежно від тканинного складу синехій, їх розташування, ступеня розвитку процесу. Така система класифікацій дозволяє лікарям краще орієнтуватись у процесі, а також важлива для визначення оптимального способулікування.

Виділяється три типи синехій за тканинним складом. Вони відповідають трьом стадіям синдрому.

1. Легка стадія характеризується наявністю спайок з епітеліальної тканини. Вони тонкі та легко розсікаються;
2. Середня стадія характеризується наявністю щільніших, фіброзно-м'язових новоутворень, щільно пророщених до ендометрію. Розсікаються складніше, кровоточать при ушкодженні;
3. Тяжка стадія виділяється тоді, коли синехії щільні, складаються з сполучної тканини і важко розсікаються.

В принципі, вилікувати хірургічно можна будь-яку стадію, але обсяг та складність втручання будуть різні.

У даному випадкумова йде про те, який обсяг порожнини залучено до процесу.

• Перший тип характеризується залученням до 25% порожнини матки, гирла труб не порушені;
• Другий тип виділяється, коли залучено від 25 до 75% порожнини, гирла торкнулися трохи, злипання стінок немає;
• Третій тип – залучено понад 75% порожнини, гирла торкнулися, може бути злипання стінок і деформація органу.

З погляду вагітності небажаний будь-який тип патології, проте при третьому типі зачаття ще й дуже малоймовірне.

Це міжнародна класифікація, яку використовує асоціація гінекологів-ендоскопісотів Відповідно до неї виділяються 6 стадій синдрому.

• I – тонкі плівки, що руйнуються при контакті з гістероскопом;
• II – щільніші плівки, часто одиночні;
• II-а - локалізація всередині маткового зіва, коли верхні відділи не торкнулися;
• III – щільні множинні ділянки, торкнуті гирла;
• IV – ознаки третьої стадії доповнюються частковою оклюзією порожнини;
• V – ознаки всіх інших стадій, і навіть наявність рубців на стінах.

Така класифікація використовується лише у контексті хірургічного втручання.

Ознаки те, що утворилися синехії в матці, можуть бути різними. Але найчастіше це стійкий больовий синдром, який виникає, переважно, при фізичних навантаженьабо розміщення тіла у певній позі.

Крім того, таке можливе при наповненому сечовому міхуріта під час місячних. Болі бувають різкими та гострими, високою інтенсивністю, або ниючими. Зазвичай вони посилюються при гіподинамії – у цьому випадку вони можуть почати з'являтися навіть у стані спокою.

Залежно від місця локалізації утворень, можуть бути проблеми із зачаттям, аж до безпліддя, порушення сечовипускання. Можливе порушення відтоку менструальної крові/. Порушення дефекації тощо.

Синехії мають відмінну від інших тканин матки щільність, тому вони легко візуалізуються в ході ультразвукового дослідження. У ході УЗД можна визначити як власне місце їх розташування, так і ступінь закритості ними органу, наскільки він деформований і т.д.

Якщо необхідно в діагностичних ціляхзабрати тканини синехій на гістологію, робиться це в ході гістероскопії. Цей метод може застосовуватися і для огляду порожнини матки в діагностичних цілях (якщо немає перешкод для проникнення обладнання в її порожнину).

Синехії у порожнині матки є серйозною проблемою при вагітності. Пов'язано це з тим, що ці стяжки, що не розтягуються, фактично фіксують орган у статичному стані. Таким чином, стінки матки знаходяться на фіксованій відстані одна від одної.

У міру зростання плода орган збільшується та розтягується, при спайках це веде до наявності сильних болів, гіпертонусу органу, і як наслідок – викидня або аборту за медичними показаннями. Якщо нехтувати такою рекомендацією, теоретично може статися навіть розрив органу.

Крім того, спайки можуть бути розташовані таким чином, що деформують плід, поміщають йому рости, давитимуть на нього. Дозвіл вагітності в цьому випадку буде таким самим, як і описане вище. Хоча найчастіше за наявності спайок утруднено настання вагітності.

Якщо вони присутні в матці, то плід погано прикріплюється, а якщо і прикріплюється, то трапляються викидні на ранніх етапах. Але частіше існують проблеми ще на стадії зачаття - цервікальний канал або труби фалопієві можуть бути закриті спайками.

Проте після видалення синехій можна планувати вагітність. Зазвичай, залежно від індивідуальних особливостей організму та обсягу операції, лікар рекомендує розпочинати спроби зачаття вже через півроку – рік після видалення.

Лікування цього стану проводиться декількома способами і, найчастіше, комплексно, тобто застосовується відразу кілька із них. Усі методи можна розділити на великі групи – радикальні і консервативні.

Найчастіше застосовуються такі консервативні методивпливу:

• Гінекологічний масаж. Метод особливо хороший при тонких спайках, які мають мінімальну еластичність і мають невеликий розмір. У ході масажу вони механічно розтягуються, внаслідок чого орган та/або його частини повертаються до своїх нормальних фізіологічних положень, просвіти органів відкриваються. Тобто фактично спайка залишається на місці, але більше не завдає дискомфорту. Метод не підходить тим, хто збирається надалі народжувати, а також малоефективний при розташуванні спайок у гирлах. маткових труб, цервікального каналу тощо;
• Фізіотерапія методами НВЧ та/або УВЧ впливу показана в тих же випадках, що й гінекологічний масаж. Часто ці два методи застосовуються спільно. Вплив мікрохвилями веде до того, що дрібні спайки розсмоктуються, ті, що стають більш еластичними і більше розтягуються в ході масажу. Метод застосовується як додатковий як при радикальному, так і при консервативному лікуванні;
• Лікувальна гімнастика – спеціальний комплекс фізичних вправ, який розробляється лікарем лікувальної фізкультуриі спрямований на поступово розтягування дрібних спайок для того, щоб вони більше не завдавали дискомфорту. Тобто такий спосіб за принципом дії аналогічний гінекологічному масажу. Крім того, він має ті ж свідчення, протипоказання та сферу застосування. Найчастіше фізіотерапія, гімнастика та масаж призначаються спільно при незначному ступені розвитку патології.

Усі методи консервативної терапії застосовують у комплексі при несильній вираженості процесу. Вони не підходять тим, хто планує вагітність після видалення синехій у матці, тому що фактично спайки вони не видаляють, а лише роблять їх такими, що при даному розмірі органу вони дискомфорту не завдають.

Але при збільшенні матки вони знову дадуть взнаки. Винятком можна назвати фізіотерапію – у поодиноких випадках цей метод сприяє повному розсмоктування дрібних спайок, але найчастіше для повного лікування його ефективності недостатньо.

Радикальний спосіб лікування передбачає хірургічне втручання. Воно передбачає введення в матку скальпеля та безпосереднє розсічення спайок. У деяких випадках необхідне їх повне видалення.

Таке втручання може мати різний рівеньтяжкості залежно від цього, яким методом воно виконувалося, а вибір методу, своєю чергою, залежить від особливостей будови матки, розташування у ній спайок, їх розміру тощо.

Таке втручання майже ніколи не проводиться лапартомічно, оскільки здебільшого це безглуздо, адже в результаті такої операції можуть утворитися нові спайки. Іноді проводиться лапароскопічним, коли через проколи черевній стінціі стінку матки діаметром 1,5 см вводяться мікроінструменти та камера, і за допомогою них проводиться операція з зображення з камери, що з'являється на екрані.

Найменш травматичний і найбажаніший спосіб – гістероскопічне розсічення – у ході його передбачається введення трубки гістероскопа в порожнину матки через цервікальний канал. Через трубку вводяться інструменти та камера та проводиться втручання. Хоча цей метод переважний, використовувати його можна не при будь-якому розташуванні спайок.

Таке розсічення синехій у матці, як правило, доповнюється курсом фізіотерапії. Також можуть застосовуватись і лікувальна гімнастика, та гінекологічний масаж протягом відновлювального періодута після нього.

Що буде, якщо лікування не проводити? Можливі такі наслідки:

1. Стійкий больовий синдром;
2. Порушення роботи органів та систем, розташованих поруч;
3. Деформація органу;
4. Його травми та ушкодження;
5. Синехія в матці при вагітності призводить до викидня або аборту за медичними показаннями;
6. Безпліддя.

Що таке Внутрішньоматкові синехії (зрощення)

Існує кілька теорій щодо того, чому виникають внутрішньоматкові синехії. Їх умовно поділяють на:

1. Травматичні. Тут розглядаються причини, що призвели до механічної травми порожнини матки. Це можуть бути тяжкі пологи, аборти, різні операції на матці. Якщо тут ще проникає інфекція, тоді стає вторинним чинником, що впливає розвиток хвороби. Якщо у жінки спостерігалася «замерзла» вагітність, тоді захворювання також можливе, оскільки плацента могла не повністю вийти з матки, що сприяє різним процесамдо регенерації ендометрію (внутрішнього шару матки).

Іншими механічними ушкодженнямистінок матки можна назвати наступні причини: гістероскопія, різні лікувальні або діагностичні вишкрібання, міомектомія, конізація шийки матки, метропластика, важкий перебігендометриту, введення або видалення внутрішньоматкових спіралей; встановлення системи «Мірена».

1. Нейровісцеральні.
2. Інфекційні. Якщо порожнину матки потрапляє інфекція, тоді розвивається запальний процес. Ексудат стає в'язким, з'являється в велику кількість, «склеює» матку та утворює тяжи. Серед найпоширеніших інфекцій виділяють туберкульозну.

Залежно від того, за рахунок яких тканин сталися синехії, виділяють такі її види:

• Легкі – слизові базального шару, які мають плівковий вигляд, тонкі та дуже ніжні.
• Середні складаються з епітеліальних клітин, м'язових і фіброзних волокон.
• Важкі – найщільніші, оскільки складаються із сполучної тканини.

Небезпечними періодами вважають кілька тижнів після пологів та абортів, коли ендометрія відновлюється на тлі великої рани. Плацента виходить, порожнина матки відновлюється. Якщо при цьому відсутні різні ушкодженнятоді процес завершується сприятливо.

Найнебезпечнішою є «замерзла» вагітність, оскільки тут присутні і процеси вишкрібання, і тривалий період вивільнення плаценти, яка частково залишається і запускає хворобливий процес.

Такі зрощення можуть мати вроджений характер, коли патологія розвивається вже в утробі матері. У цьому випадку причинами розвитку синехії можуть стати атрезія хоан та сифіліс, формуються спайки на задній стінціносових ходів.

Спайки (синехії) можуть утворитися в різних частинахносової порожнини та в носових ходах. Примітно, що якщо зрощення має невеликі розміри, то від хворої людини жодних скарг не надходить. Але якщо синехії захоплюють велику площу носової порожнини, то симптомами стануть:

• постійний шум у вухах;
• стійка закладеність носа;
• відсутність чи часткове зниження нюху;
• постійне утворення кірки на слизовій оболонці в носових ходах.

На тлі синехій у носі можуть розвинутися фарингіт, пневмонія, бронхіт та інші захворювання дихальної системи. Спайки закривають носові ходи, що провокує повну закладеність носа. Результатом цього стає дихання через рот – брудне та холодне повітря, проходячи через глотку, викликає розвиток ларингіту та ангіни, які протікають у хронічній формі.

Діагностика синехій у порожнині носа ґрунтується не лише на скаргах пацієнта – симптоми даного захворюваннянадто неспецифічні. Лікар зможе поставити точний діагнозтільки після проведення риноскопії, зондування носової порожнини та промацування носоглотки.

Синехії у дівчаток

Це захворювання найчастіше виникає у дівчаток, може спаювати між собою як статеві губи, а й вхід у піхву. Якщо статеві губи між собою зрослися повністю, то закриється і сечівник- Проблеми з сечовипусканням у дівчаток будуть гарантованими.

Синехії статевих губ, вульви та піхви виникають на тлі запальних та/або інфекційних захворюваньвнутрішніх та зовнішніх статевих органів, надмірної або недостатньої гігієни, алергічної реакції.

З приводу порушень правил гігієни слід наголосити, що не лише недостатність процедур призводить до синехій, а й надмірність. Справа в тому, що у дівчаток вульва вкрита дуже ніжним шаром захисної плівки, а її тертя призводить до утворення мікротравм. Такі ушкодження – прямий шлях до проникнення інфекції.

Фактор алергії у розвитку розглянутого захворювання «спрацьовує» тільки в тому випадку, якщо у дівчинки є алергія на якісь продукти або речовини, а вони постійно присутні в її житті - зовнішні статеві органи набрякають, стають більш вразливими.

Синехії піхви, статевих губ і вульви вважається досить небезпечною хворобою, тому що має здатність швидко переходити в хронічну формутечії. Результатом цього стане неправильний розвиток статевих органів, а в майбутньому це може позначитися і на репродуктивної функції.

Синехії у хлопчиків

Досить часто у хлопчиків відзначається поява синехій між головкою статевого члена та крайнім тілом. В принципі лікарі не відносять це явище до якихось небезпечним патологіямі вважають за краще не лікувати, а займати вичікувальну позицію.

Через синехій у хлопчиків виникають проблеми з оголенням головки статевого члена – багато батьків приймають це за фімоз, але лікарі швидко диференціюють ці два захворювання. У віці 3-4 місяці у хлопчиків починає вироблятися смегма - білуваті виділення, які накопичуються під крайньою плоттю.

Зверніть увагу: у нормі синехії у хлопчиків зникають підліткового віку- У 11-12 років тканина цих зрощень стає пухкою і головка статевого члена вільно оголюється.

За статистикою синехії у хлопчиків не призводять до серйозних наслідків.

У дорослої жінкисинехії можуть сформуватися в порожнині матки - має місце зрощення між стінками цього порожнистого органу. Таке захворювання зазвичай діагностується на тлі частих абортів та діагностичних вишкрібань, після важких пологів та проведених хірургічних втручань на матці.

Первинними симптомами синехій у порожнині матки будуть порушення менструального циклу та болю під час або після статевого акту. Ці ознаки неспецифічні і є приводом до діагностування саме синехій.

Лікар направить жінку на повноцінне обстеження та під час проведення ультразвукового дослідження зрощення будуть підтверджені. Розмір, протяжність зрощень у порожнині матки можна визначити за допомогою гістеросальпінгографії.

Якщо синехії в матці були діагностовані у жінки, яка ще не народжувала, це може стати перешкодою до зачаття і нормальному перебігу вагітності.

Внутрішньоматкові синехії (зрощення), або так званий синдром Ашермана, полягають у частковому або повному зарощенні порожнини матки.

Існують інфекційна, травматична, нейро-вісцеральна теорія виникнення внутрішньоматкових синехій. Основним фактором вважається механічна травмабазального шару ендометрію після пологів або аборту ( ранова фаза), а інфекція служить вторинним фактором.

Виникнення внутрішньоматкових синехій найімовірніше у пацієнток із завмерлою вагітністю. Після вишкрібання порожнини матки у них частіше, ніж у пацієнток з неповним абортом, розвиваються внутрішньоматкові синехії, що пов'язують з тим, що залишки плацентарної тканини можуть викликати активацію фібробластів та утворення колагену до регенерації ендометрію. Внутрішньоматкові синехії розвиваються у 5-40% пацієнток із повторними викиднями.

Внутрішньоматкові синехії можуть виникнути після оперативних втручань на матці: міомектомії, метропластики або діагностичного вишкрібанняслизової оболонки матки, конізація шийки матки, а також після ендометриту. Цю патологіюможе також провокувати внутрішньоматковий контрацептив.

Класифікація. Існує кілька класифікацій внутрішньоматкових синехій.

за гістологічної будовиО. Sugimoto (1978) виділяє 3 типи внутрішньоматкових синехій:

• легені – синехії у вигляді плівки, що зазвичай складаються з базаль-ного ендометрію, легко розсікаються кінчиком гістероскопа;
• середні - фіброзно-м'язові, покриті ендометрієм, кровоточать при розсіченні;
• важкі - сполучнотканинні, щільні синехії, зазвичай не кровоточать при розсіченні, розсікаються насилу.

За поширеністю та ступенем залучення порожнини матки С. March, R. Izrael (1981) запропонували таку класифікацію:

• I ступінь – залучено менше 1/4 порожнини матки, тонкі спайки, дно та гирла труб вільні;
• II ступінь – залучено від 1/4 до 3/4 порожнини матки, злипання стінок немає, тільки спайки, дно та гирла труб частково закриті;
• III ступінь – залучено понад 3/4 порожнини матки.

З 1995 р. в Європі використовується класифікація, прийнята Європейською асоціацією гінекологів-ендоскопістів (ESH), з виділенням 5 ступенів внутрішньоматкових синехій на підставі даних гістерографії та гістероскопії залежно від стану та довжини синехій, оклюзії усть маткових труб

• І ступінь. Тонкі або ніжні синехії легко руйнуються корпусом гістероскопа, області усть маткових труб вільні.
• ІІ ступінь. Поодинока щільна синехія – що з'єднує окремі, ізольовані області порожнини матки, зазвичай проглядаються гирла обох маткових труб, неможливо знайти зруйновані лише корпусом гістероскопа.
  • IIа ступінь. Синехії тільки в ділянці внутрішнього зіва, верхні відділи порожнини матки нормальні.
• ІІІ ступінь. Множинні щільні синехії – що з'єднують окремі ізольовані області порожнини матки, одностороння облітерація області усть маткових труб.
• IV ступінь. Великі щільні синехії з (частковою) оклюзією порожнини матки – гирла обох маткових труб частково закриті.
  • Va ступінь. Широке рубцювання та фіброзування ендометрію у поєднанні з І або ІІ ступенем – з аменореєю або явною гіпоменореєю.
  • Vb ступінь. Широке рубцювання та фіброзування ендометрію у поєднанні з III або IV ступенем – з аменореєю.

Класифікація маткових спайок

Легкі (мають вигляд плівок),

Середні (складаються з м'язових волокон),

Важкі (щільні, із сполучної тканини).

1 ступінь: займають менше 1/4 порожнини органу; гирла труб, дно не зарощено;

2 ступінь: спайки заповнили до 3/4 порожнини; гирла труб, дно закриті частково;

3 ступінь: маткові синехії займають понад 3/4 порожнини органа чи весь орган.

При останньому ступені відзначається патологія плаценти, якщо є вагітність. Вона проявляється передлежанням і щільним прикріпленням. Це призводить до великого ризику під час пологів, часто розглядається питання кесаревого розтину.

У практиці гінекологи користуються спеціальною класифікацією, в якій синехії поділяються за поширеністю та ступенем залучення до патологічного процесу матки:

• I ступінь характеризується залученням до патологічного процесу не більше 1/4 обсягу маткової порожнини, внутрішньоматкові спайки тонкого діаметра, а дно матки та гирла маткових труб вільні.
• II ступінь – внутрішньоматкові синехії поширюються щонайменше ніж 1/4 і лише на 3/4 обсягу маткової порожнини. Стінки матки не злипаються, є тільки тонкі спайки, які частково перекривають дно матки та гирла. фалопієвих труб.
• III ступінь характеризується залученням до патологічного процесу більше 3/4 обсягу всієї порожнини матки.

Складаються із тонкої плівки базального ендометрію.

Складаються з покритих ендометрієм тканин фіброзного та м'язового шару маткових оболонок, що щільно приєдналися до ендометрію.

Міцні тяжі складаються із сполучної тканини, мають щільну структуру, важко розсікаються під час хірургічних маніпуляцій.

Класифікація процесу за ступенем залучення структур матки:

• У патологічний процес залучено не більше ¼ внутрішньої площі органу, дно та проходи фалопієвих труб вільні;
• Синехії займають 3/4 внутрішньої порожниниматки, стінки органу злиплися, в отворах фалопієвих труб спостерігається часткова оклюзія;
• Уся порожнина матки уражена патологічним процесом.

Міжнародна класифікація за ступенем ураження та рівнем заповнення порожнини, що застосовується при хірургічному ендоскопічному втручанні:

• Тонкі синехії, що легко руйнуються при гістероскопії;
• Поодинокі щільні плівки;
• 2а. Синехії локалізуються в маточному позіханні, верхній відділпорожнини матки не торкнуться;
• Діагностується велика кількість щільних ділянок, у процес залучені гирла фалопієвих труб;
• На додаток до вищевказаних ознак діагностується часткова оклюзія маткової порожнини;
• До перелічених вище симптомів приєднуються рубці на внутрішніх стінках органу.

У поодиноких випадках діагностуються поодинокі спайки, розташовані хаотично в різних ділянках матки.

Самий частий симптомте, що у матці виник патологічний процес, це болю. Вони посилюються під час навантаження, при менструації та під час прийняття певної пози.

Біль має різний характер, він може бути різким або ниючим, посилюватися при русі або при гіподинамії. Додатково діагностуються порушення сечовипускання та дефекації, безпліддя чи проблеми з виношуванням вагітності на ранніх термінах.

У більшості випадків синехії утворюються у порожнині матки внаслідок травмування базального шару ендометрію. Після травми виникає реакція у відповідь - у великій кількості синтезується основний білок сполучної тканини колаген і активуються фібробласти.

Причини механічної або іншої дії, що провокує утворення синехій:

• Вискоблювання;
• Наслідки оперативного втручання;
• наявність ВМС;
• Залишки плодового яйця, що залишилися після аборту;
• Внутрішньоматкове введення лікарських препаратів.

Крім цього, спайки та синехії у порожнині матки виникають, як ускладнення хронічного або туберкульозного ендометриту.

Внаслідок утворення синехій порушується менструальна та репродуктивна функція жіночого організму. Найчастіше діагностуються наступні відхиленняциклічних кровотеч від норми:

• Порушення інтенсивності та тривалості менструацій;
• Повна відсутність менструації;
• Освіта гематометри (скупчення крові) у матці при закупорці отвору цервікального каналу та збереженні активності ендометрію, що супроводжується переймоподібним болемта почуттям тяжкості внизу живота;
• Розвиток запального процесу (піометр, ендометрит).

Порушення репродуктивної функції:

• Складнощі з імплантацією зародка через дефіцит у порожнині матки нормально функціонуючого ендометрію;
• Неможливість запліднення яйцеклітини сперматозоїдами при зрощенні усть маткових труб;
• Акушерські ускладнення під час перебігу вагітності: передлежання плаценти, спонтанний аборт, передчасні пологи;
• Проблеми при проведенні ЕКЗ через зміну функціонального шару ендометрію та зменшення його площі.

Порушення нормального перебігу вагітності відбувається через те, що синехії перешкоджають збільшенню порожнини матки, фіксуючи її в тому самому положенні. Оскільки плід росте, а матка не розтягується, ця обставина веде до появи сильного болю, гіпертонусу матки.

При ігноруванні цих симптомів відбувається викидень, у складних випадках розрив матки. У період до початку викидня або до проведення медичного аборту синехії та спайки деформують плодове яйце, обмежуючи його зростання, заважаючи повноцінному розвитку.

Лікування внутрішньоматкових синехій

Коли лікар ставить діагноз: синехії лікування залежить від класифікації спайок, планування пацієнткою вагітності, віку хворої. Враховується, що при важкій формі тяжі настільки щільні, що дуже важко розсікаються.

Середня стадія хвороби характеризується рясною кровоточивістю при розсіченні. При цьому м'язові волокна, З яких складаються спайки даної стадії, розсікаються легко. Плівки, властиві початковій стадії, Легко розсікаються одним лише кінчиком гістероскопа і не кровоточать.

Така патологія з'являється, як правило, у дорослих жінок, у молодих дівчат трапляється рідко. Не надто оптимістичний прогноз має форма туберкульозної етіології. В інших випадках відновлення ендометрію можливе у 90% жінок.

Лікування та прогноз захворювання залежить від характеру внутрішньоматкових спайок. Залежно від будови тканини, синехії бувають легкими (у вигляді плівок), середніми (м'язові волокна) та важкі (утворюються із сполучної тканини).

При скаргах пацієнтки та підозрі на наявність внутрішньоматкових синехій для діагностики користуються такими методами:

1. Гістероскопія. Процедура дозволяє встановити тяжі білого кольору, що мають різну довжину та щільність.
2. УЗД матки та її придатків.
3. Рентген порожнини матки.

При постановці діагнозу синьої порожнини матки враховуються результати гінекологічного огляду, що дозволяє встановити розміри матки та її придатків, їх рухливість і болючість.

Головний метод лікування внутрішньоматкових синехій – їх розсічення та видалення з використанням гістероскопа, електроніжа чи лазера. Процедура проводиться під контролем УЗД. У разі наявності важкої форми спайок потрібно більш серйозне хірургічне втручання з метою їхнього поділу.

На жаль, висічення внутрішньоматкових синехій не завжди гарантує повне одужання. Дуже часто можливі рецидиви, поява нових спайок. Для відновлення нормальної будовита функціонування ендометрію жінкам призначають курс гормональної терапії.

Препарати приймають протягом 6 місяців, щоб запобігти появі нових синіх порожнин матки. Лікування доповнюють антибіотиками, якщо причиною розвитку спайок були запальні процеси в організмі.

Більшість жінок турбує питання, як швидко після лікування синьої порожнини матки, може наступити вагітність. Нормальний менструальний цикл та здатність до запліднення відновлюються досить швидко, проте при цьому необхідно враховувати ступінь відновлення ендометрію.

У жінок репродуктивного вікусинехії в матці ведуть до важким ускладненнямта залишають негативні наслідки.

Сьогодні єдиним правильним рішеннямпо лікуванню синехій порожнини матки є розтин синехій під ретельним контролем гістероскопа, який не травмує залишки ендометрію, що є важливим для нормалізації менструального циклу та підтримки репродуктивної функції жінки.

Внутрішньоматкові синехії, які локалізуються в центральній частині матки, можна розсікти лише тупим способом, використовуючи корпус гістероскопа. Також для поділу синехій використовують спеціальні ендоскопічні ножиці та щипці.

З метою профілактики перфорації матки розсічення синехій виконують під постійним та ретельним контролем ультразвукової апаратури. Такий поділ синехій можливий лише при частковій обтурації порожнини матки.

Незважаючи на велику ефективність гістероскопічного лікування, можливим є рецидив патологічного процесу. Найчастіше внутрішньоматкові синехії можуть рецидивувати при ущільнених спайках, а також туберкульозу матки.

Після поділу синехій кожній пацієнтці в індивідуальному порядку лікар призначає гормональну терапію ( оральні контрацептивиу великих дозах). Ця терапія призначається на 3-6 місяців для відновлення нормальної менструальної функції.

При лікуванні внутрішньоматкових синехій використовується єдиний спосіб розсічення тяжів. Робиться це за допомогою гістероскопії, коли в порожнину матки хірург проникає інструментальним шляхом та видаляє пошкоджені клітини, розтинаючи їх.

Досить легко лікувати перший ступінь синехій, які ніжні у вигляді плівок. Середній ступіньсинехій видаляють, але після них відбувається деяка кровотеча. Тяжкий ступінь синехій розсікається дуже важко, проте вони не кровоточать.

Після проведеної операції робиться повторна гістероскопічна діагностика згодом, щоб визначити успішність операції. Якщо не з'явилися нові синехії, а кути матки вільні, де входять фалопієві труби, отже, жінка вважається вилікуваною.

Найчастіше аналізоване захворювання вдається вилікувати терапевтичними методами, але у деяких випадках виправити ситуацію може лише хірургічне втручання. Звичайно, лікарі призначатимуть індивідуальну схему лікування, ми висвітлимо лише загальні принципирятування від подібних зрощень:

1. Якщо синехії сформувалися в носовій порожнині, то лікар наполягатиме на хірургічному лікуванні - Фахівець просто проведе висічення спайок. Причому чим раніше буде проведено таке кардинальне лікування, тим швидше відновиться здоров'я пацієнта. Найбільш ефективним лікуванням буде звільнення від синехій за допомогою лазера – у післяопераційному періоді дуже швидко формуються рубці та ризик рецидивів знижується у рази.
   Зверніть увагу:якщо з'явилася закладеність носа і є підозри на формування синехій, то в жодному разі не можна проводити процедури промивання носової порожнини та використовувати для полегшення дихання судинозвужувальні краплі – це призведе до розростання слизової та більшого поширення синехій. Судинозвужувальні крапліпри синехіях у порожнині носа можуть призвести до порушення функціональності органів зору та головного мозку.
2. Лікування синехій у порожнині матки можливе тільки хірургічним методом - Гістероскоп здійснюється висічення синехій. Як правило, протягом 2 місяців після проведеного хірургічного лікування у жінки відновлюється менструальний цикл та нормалізується стан здоров'я. Рецидиви трапляються дуже рідко.
3. Синехії у дівчаток можуть виникнути на тлі інфекційних та запальних процесів, тому лікарі спочатку проводять повне обстеженнядитини та призначають (при необхідності) курс антибактеріальної або антивірусної терапії . Якщо батьки своєчасно звернулися за кваліфікованою медичною допомогоюз приводу синехій, то лікування полягатиме в наступному:
   • введення розчинів антибактеріальних препаратіву піхву;
   • проведення гігієнічних процедурвідваром ромашки лікарської або розчином марганцівки;
   • використання тільки мила з «дитячої» категорії – у ньому не повинно бути ароматизаторів та інших хімічних добавок;
   • обробка зовнішніх статевих органів після гігієнічних процедур олією гарбуза, мигдалю або кісточок винограду.

Якщо терапевтичні методи при лікуванні синіх вульви, піхви та статевих губ не дають результату, то лікар буде вдаватися до хірургічного лікування, що проводиться під місцевою анестезією

Найчастіше лікарі стикаються із синехіями піхви, вульви та статевих губ у дівчаток. Не дивно, що саме для такого випадку є кілька коштів із категорії « Народна медицина», які можуть використовуватися в кожному конкретному випадку лише на полі консультації з лікарем.

По-перше, потрібно скоригувати харчування дівчинки. Вкрай бажано виключити з меню продукти, які можуть викликати напад алергічної реакції – шоколад, яйця, мед, какао, апельсини, ягоди/фрукти червоного кольору.

Але потрібно ввести в раціон харчування продукти, багаті на вітамін С – хурма, помідори, капуста-броколі, абрикоси та інші. Навіть офіційна медицинарекомендує виключити чи обмежити вживання продуктів, багатих кальцієм – до таких відносяться молоко та кисломолочні продукти.

Важливо! Лікування синехій у дівчаток народними засобамине повинно бути пріоритетним, воно має допоміжний характер. Допустимо лише після консультації з лікарем.

По-друге, можна після вечірніх гігієнічних процедур самостійно робити роз'єднання синехій. Для цього потрібно двома пальцями акуратно розвести в сторони статеві губи дівчаток, оголивши вхід у піхву, і закапати в простір, що вийшов, 2 краплі гарбузового або мигдального масла.

Обов'язково слід запам'ятати, що для лікування синьохій у дівчаток використовують не ефірне, а саме рослинна олія! Під час проведення цієї процедури вкрай бажано не стикатися з ніжною слизовою оболонкою.

Зверніть увагу: знамените та корисне масло обліпихидля лікування синьохій у дівчаток не підійде. Саме в дитячому віціЦей продукт часто стимулює розвиток сильної алергічної реакції.

По-третє, можна двічі на день робити дівчинці ванни з відваром ромашки лікарської (на склянку окропу 1 столову ложку квіток ромашки, настояти протягом 1 години). А після процедури потрібно змастити зовнішні статеві органи та місце синіхій внутрішнім свинячим жиром.

Є ще один варіант – примочки із настоєм календули. Зазвичай їх роблять дівчаткам у віці 2-3 роки, коли вони можуть спокійно полежати хвилин 10-15. Спочатку готують настій із 200 мл окропу та столової ложки квіток календули (наполягти 30 хвилин).

Методи інструментальної діагностики та видалення синехій

Перш ніж розпочати лікування тяжів та спайок у порожнині матки, потрібно уточнити діагноз, тому що клінічна картинапатології не відрізняється специфічними симптомами, властивими лише цьому захворюванню.

Рентген порожнини матки із контрастом, при захворюванні фіксуються дефекти наповнення органу.

Не самий достовірний метод, його інформативність становить лише 65%.

Точність методу 96%, синехії візуалізуються як гіперехогенні включення.

Може використовуватися, як діагностична та лікувальна маніпуляція одночасно, проводиться у першій фазі менструального циклу на тлі тонкого ендометрію.

Основний метод, за допомогою якого патологія лікується радикально – це видалення синехій хірургічним шляхом. Особливість такої операції полягає в тому, що додаткове травмування слизової оболонки ендометрію може призвести до погіршення стану пацієнтки.

Синехію видаляють під час гістероскопії під візуальним контролем ендоскопа. Тяжі розтинають за допомогою електричного або лазерного ножа, гістеро- або резектоскопа, хірургічних ножиць.

Після хірургічних маніпуляцій проводиться відновлення ендометрію. гормональними препаратамина основі комбінації гестагену та естрогену. Запальний процес лікують антибіотиками, підібраними після діагностики чутливості до них мікрофлори. Для підвищення імунітету використовують імуномодулятори на основі інтерферону.

Розтягує тонкі спайки, усуваючи дискомфорт, не є ефективним при безплідді.

Фізіотерапія струмами високої частоти.

Сприяє розтягуванню середніх зв'язок та розсмоктування тонких синехій.

Вправи освоюються під керівництвом лікаря, сприяють розтягуванню тонких синехій та усунення дискомфорту.

Через 6 місяців після видалення синехій та проведення контрольного обстеження можна планувати вагітність. При цьому мають бути зафіксовані 4 цикли нормальної овуляції, а УЗД матки підтверджує нормальний станта функціонування ендометрію.

Гістероскопія

Гістеросальпінгографія.

Щоб видалити синехію, необхідно чітко встановити їх локалізацію та ступінь ураження синехіями порожнини матки. Для діагностики синехій використовують такі методи дослідження:

• Гістеросальпінгографія;
• Ультразвукове дослідження органів малого тазу;
• Гідросонографію;
• Діагностичну гістероскопію.

Обстеження на наявність внутрішньоматкових синехій починають у випадках, коли є проблеми із зачаттям. Певного розробленого плану обстеження таких жінок на сьогоднішній день немає. Багато практикуючих лікарів вважають, що краще починати діагностику внутрішньоматкових синехій з гістероскопії, а у разі отримання сумнівного результату необхідно проводити гістеросальпінгографію.

Застосування гістероскопу

Розсічення спайок здійснюється лише за візуального контролю. Це можливо за допомогою гістероскопу. Прилад не дає ускладнень у вигляді травмування ділянок ендометрію, що залишилися цілими. Робочим елементом є гнучкі ножиці.

Крім цього обладнання використовується неодимовий лазер. Прилад здійснює розрізання лазером за контактним методом. Поява спайок повторно можлива при щільних тяжах. Після їх розтину рецидив можливий у 60% випадків.

Причини виникнення та симптоми

Внутрішньоматковими синехіями називають спайки, розташовані всередині матки. Інша назва цього захворювання – синдром Ашермана. Наслідком подібних змін стає зарощення матки, що призводить до безпліддя або мимовільних абортів.

Що це

Синехії - це патологічні зрощення поверхні того чи іншого органу або дотичних поверхонь різних органів. Якщо вони з'являються в матці, то спаюють між собою її стінки і спричиняють її деформацію.

Синехії утворюються у базальному шарі матки. Його особливість у тому, що в ньому присутні сполучнотканинні волокна, завдяки яким слизова оболонка розтяжна та еластична.

Якщо пацієнтка має цю патологію, це може призвести до розладу менструальної функції та безпліддя. Навіть якщо настала вагітність, висока ймовірність втратити дитину.

Причини появи

У більшості жінок спайки в матці з'являються через механічні травми, при яких зачіпається базальний шар. Епітелій даного шару матки реагує на ушкодження та намагається відновити свою цілісність. Він починає розростатися, залучаючи до цього процесу та інші волокна. Через це утворюються тяжі. Поступово ці утворення стягують стінки матки, через що вона деформується. У найважчих випадках маткова порожнина повністю замикається.

Ендометрій може пошкодитися:

• під час аборту;
• при вишкрібанні матки, якщо у жінки почалася маткова кровотеча або були поліпи;
• через внутрішньоматкові контрацептиви;
• під час операцій, які торкаються порожнини матки.

Якщо до травми приєднується інфекція, слизовий шар ушкоджується ще сильніше. Сприяють появі даного захворювання генітальний туберкульоз, вагітність, що завмерла, і променева терапія, що проводиться через пухлину яєчників або матки.

Симптоми

Симптоми при внутрішньоматкових синехіях залежать від стану матки та від ступеня цього захворювання. У багатьох пацієнток може розвиватись гіпоменструальний синдром. При ньому менструації стають не такими рясними, як раніше, менш тривалими, іноді приходять у вигляді мазні, а в деяких взагалі пропадають. Якщо ендометрій у верхніх шарах не постраждав, може розвинутись патологічний стан (гематоміра), при якому утрудняється відтік менструальної крові. Це створює сприятливі умови у розвиток запалень та інших ускладнень. Пацієнтка скаржиться на слабкість, запаморочення, може непритомніти, надалі з'являються скарги на біль.

Види

Вирізняють кілька видів внутрішньоматкових синехій:

1. Легкі: неміцні, легко розсікаються гістероскопом; утворюються із клітин базального ендометрію.
2. Середні: більш щільні, до їх складу входять волокна м'язової та фіброзної тканини; вони міцно спаяні зі слизовою оболонкою матки і при розсіченні кровоточать.
3. Важкі: найбільш щільні, зроблені з грубої сполучної тканини, важко піддаються розсіченню.

Ступені

У пацієнток може бути різна кількість синехій, різний рівень зарощення маткової порожнини. Це впливає на перебіг хвороби та лікування. Виділяються 3 ступеня захворювання:

1. Перша, найлегша. Спайки займають невелику площу слизової (менше 25%), їх немає на дні матки та у гирлі фалопієвих труб. Освіта тонкі.
2. Друга. Патологічний процес захопив понад 25% матки, але не більше 75%. Спайки частково перекривають дно матки та гирла її труб, але стінки органу вільні, не злипаються.
3. Третій. Майже весь ендометрій (понад 75%) постраждав від спайкового процесу. Синехії, що утворилися щільні, вони зрощують стінки матки між собою.

Синехії та вагітність

Внутрішньоматкові синехії та вагітність тісно взаємопов'язані. Саме внутрішньоматкові синехії розглядаються як основна причина безпліддя. Через них можуть бути відсутні менструації, організм стає не готовим до запліднення. Але навіть якщо критичні дні приходять вчасно, з'являються труднощі з імплантацією плодового яйця. Жінкам із подібним діагнозом марно робити ЕКЗ, воно буде неефективним.

У разі, якщо пацієнтка зможе завагітніти, високий ризик втратити дитину (у 1/3 пацієнток із подібним діагнозом трапляються мимовільні викидні). Також можливі ускладнення під час вагітності, при пологах та в післяпологовий період (передчасні пологи, патології плаценти тощо). Тому жінкам, які мріють про дитину, необхідно спочатку пройти курс лікування, а потім планувати вагітність.

Діагностика

Лікар може запідозрити наявність цієї патології, якщо пацієнтка не може завагітніти або порушилася менструальна функція після абортів, вишкрібань або інших внутрішньоматкових маніпуляцій. Але відразу поставити діагноз «внутрішньоматкові синехії» він не зможе, необхідна діагностика. Виявити це захворювання допомагають 2 обстеження:

1. Гістеросальпінгографія. Це рентгенологічне дослідження маткових труб та матки із застосуванням контрастної речовини. Іноді дане дослідження дає хибнопозитивний результат, якщо в матці є уривки ендометрію, слизу та викривлення.
2. Гістероскопія. Пацієнтці через піхву вводять гістероскоп, який допомагає лікареві розглянути слизову оболонку матки і побачити синехію. Вони проявляються як безсудинні тяжи світлих відтінків різної довжини та щільності.

Можливі й додаткові обстеження: УЗД малого тазу чи гормональні проби. Причому ультразвукове дослідження майже марне, з його допомогою можна розглянути лише нерегулярні контури слизової оболонки.

Лікування

Як лікувати внутрішньоматкові синехії, щоб позбутися їх назавжди? Спосіб лікування один – механічне розтин синехій. Найпростіше видалити тонкі утворення, з цим легко впорається і гістероскоп. Якщо вони щільніше і легко не забираються, використовуються ендоскопічні ножиці, щипці, лазер і т.д. Щоб не пошкодити матку, лікар контролює операцію за допомогою УЗД або лапароскопії.

Після розтину необхідно провести гістероскопічне обстеження. Воно має показати, що синіх немає, вільні кути матки, біля яких розташовані фалопієві труби. Так завершується початковий етап лікування, але при внутрішньоматкових синехіях цього недостатньо потрібно відновити роботу ендометрію. Тому пацієнтці потрібна циклічна гормональна терапія, яка може тривати близько 3-6 місяців.

Якщо це захворювання ускладнюється інфекцією, призначається протимікробна терапія. Лікування народними засобами при внутрішньоматкових синехіях неефективне, тому що ніякі трави не допоможуть усунути спайки, що утворилися в матці. Але за бажання жінка, порадившись із лікарем, може пити загальнозміцнюючі відвари, які допоможуть їй швидше відновитися.

Важливо! Після проведеного лікування у пацієнтки може досить швидко настати вагітність. Але лікарі рекомендують не поспішати. Якщо жінка хоче, щоб її вагітність та пологи протікали без ускладнень, краще почекати, доки організм відновиться повністю.

Профілактика

Навіть після успішного лікування можливий рецидив хвороби, у 60% пацієнток щільні синехії можуть утворитися знову. Щоб виключити це, лікарі рекомендують хоча б на місяць встановити внутрішньоматкову спіраль.

Профілактика цього захворювання:

• Відмова від абортів; використання контрацептивів;
• Своєчасне лікування генітальних інфекцій;
• Повне обстеження за порушення менструального циклу.

Внутрішньоматкові синехії можуть з'явитися у будь-якої жінки через пошкодження ендометрію матки. Часто це призводить до безпліддя або стає причиною викиднів, ранніх пологів і т.д. Це захворювання лікується, особливо якщо не відтягувати візит до лікаря. Пацієнтка згодом зможе завагітніти та народити дитину. Однак ведення вагітності має здійснювати досвідчений акушер-гінеколог, який враховуватиме всі можливі ризики.

Внутрішньоматкові синехії (ВМС), як і раніше, є великою медико-соціальною проблемою з невтішним прогнозом щодо фертильної функції та якості життя, зокрема у пацієнток репродуктивного віку. Справжня частота ВМС досі невідома, тому що діапазон клінічних проявів занадто широкий - від порушення менструальної функції до безпліддя.
Пусковим механізмом формування ВМС є травма базального шару ендометрію, яка може бути спричинена різними факторами. Основний із них – втручання під час вагітності чи післяпологовому періоді. Завдяки розвитку внутрішньоматкової хірургії останнім часом для лікування ВМС все частіше використовуються резектоскопічні втручання: міомектомія, видалення внутрішньоматкової перегородки та ін Гістероскопія використовується як основний метод діагностики та лікування ВМС з метою нормалізації менструального циклу та відновлення фертильної функції. При настанні вагітності після лікування синдрому Ашермана залишається високий ризик таких грізних ускладнень, як мимовільний викидень, передчасні пологи, внутрішньоутробна затримка росту плода, патологія плаценти і т. д. рецидиву ВМС після їхнього поділу.

Ключові слова:внутрішньоматкові синехії, синдром Ашермана, безпліддя, гістероскопія, аменорея

Для цитування:Попов А.А., Мананнікова Т.М., Алієва А.С., Федоров А.А., Беспалова А.Г. Внутрішньоматкові синехії: через століття // РМЗ. Мати та дитина. 2017. №12. С. 895-899

Intrauterine synechiae: a century later
Попов А.А., Мананікова Т.Н., Alieva A.S., Fedorov A.A., Bespalov A.G.

Московський Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

Intrauterine synechia is still a major medical and social problem with disappointing prognosis of fertility and quality of life, особливо у women of reproductive age. Насправді frekvency of occurrence of IUS not nown up to the time, as the range of its clinic manifestations is too wide - from the violation of menstrual function to infertility. Будь-який триггерів з внутрішня синетика веде до еміґренції цієї умови на основі єдиного mechanismu involving injury of basal layer of endometrium and trauma of pregnant uterus, which cause IUS. У зв'язку з розвитком інтраутеринського міхура, інтраутерина синехія має бути сприятливо поєднана з ресектоскопічними наслідками такої як миомектомія, регуляція внутрішньотериторіального septum, і інші. Hysteroscopy використовується як основний метод diagnosis і лікування IUS aiming при normalizing menstrual cycle and restoring fertility. На одному з хитрощів після досліджування Ашерманів "синдром є незмінним високим ризиком таких неспростаних помилок як спонтанний abortion, premature birth, intrauterine retardation, placental pathology, etc. carboxymethyl cellulose (Antiadhesin) helps to reduce the risk of recurrence of intrauterine synechia after separation.

Key words: intrauterine synechia, Asherman's syndrome, infertility, hysteroscopy, amenorrhea.
For citation: Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S. та ін. Intrauterine synechiae: a century later // RMJ. 2017. № 12. P. 895-899.

Стаття присвячена проблемі внутрішньоматкових синехій

Вступ

Вперше внутрішньоматкові синехії (ВМС) були описані в 1894 Fritsch H. у пацієнтки з вторинною аменореєю, що розвинулася після вишкрібання в післяпологовому періоді. Через 33 роки Bass Ст у 20 з 1500 обстежуваних жінок діагностував атрезію цервікального каналу, що виникла після медичного аборту. У 1946 р. Stamer S. до 37 випадків, описаних у літературі, додав 24 випадки з власного досвіду. У 1948 р. Джозеф Ашерман опублікував ряд статей, в яких вперше вказав частоту ВМС, докладно описав етіологію, симптоматику, а також представив рентгенологічну картину ВМС. Після його публікацій термін "синдром Ашермана" використовується для опису ВМС дотепер. Незважаючи на те, що про синехії відомо більше століття, проблема досі залишається невирішеною, і в даний час ведуться роботи, спрямовані на пошук заходів профілактики, діагностики та лікування цієї патології.
Пусковим механізмом для формування ВМС є травма базального шару ендометрію, яка може бути спричинена різними факторами. Основний із них – втручання під час вагітності чи післяпологовому періоді. Незважаючи на те, що синдром Ашермана був описаний після вишкрібання з приводу акушерських станів, в даний час встановлені й інші причини ВМС. Так, збільшення числа внутрішньоматкових втручань з приводу субмукозних міоматозних вузлів, аномалій розвитку матки тощо дало ще одну групу пацієнток, схильних до формування ВМС.
Роль інфекції у розвитку ВМС – спірна. У той час як одні автори вважають, що інфекції не причетні до формування ВМС, інші стверджують, що основною причиною цієї патології є саме інфекція, особливо при гістологічно підтвердженому хронічному або підгострому ендометриті, навіть без клінічної картини (лихоманки, лейкоцитозу, гнійних виділень).
У хворих на ВМС картина при гістероскопії (ГС) може бути різною: від пухких, поодиноких спайок до повної облітерації порожнини матки щільними синехіями. Ряд авторів стверджують, що критичний період, протягом якого з'являються спайки, - від 3 до 5 днів після операції. Цей процес посилюється рядом факторів, які порушують фізіологічний фібриноліз: ішемія, посттравматичне запалення, наявність крові, сторонні тіла. Спайки можуть залучати різні шари як ендометрію, так і міометрію. Зрощення цих тканин гістероскопічно проявляються характерною картиною: ендометріальні спайки схожі з навколишньою здоровою тканиною, міофібріальні спайки зустрічаються найчастіше, характеризуються поверхневим тонким шаром ендометрію з множинними залозами.
Порушення менструальної функції, включаючи гіпоменорею та аменорею, залишаються загальними клінічними проявами ВМС. При ВМС аменорея може бути викликана різними етіологічними факторами: ендоцервікальними спайками, що призводять до обструкції цервікального каналу, великим спайковим процесом порожнини тіла матки через руйнування базального шару ендометрію. При обструктивній аменореї у пацієнток спостерігається циклічний дискомфорт або біль унизу живота, гематометра і навіть гематосальпінкс. Відзначається також дисменорея та безплідність. Порівняно з аменореєю та безпліддям невиношування вагітності відноситься до легших ускладнень ВМС. Можливі етіологічні фактори включають: зменшення порожнини матки, відсутність достатньої кількості нормальної тканини ендометрію для імплантації та підтримки плаценти, неповноцінну васкуляризацію функціонуючого ендометрію внаслідок фіброзу і т. д. У дослідженні Schenker J.G., Margalioth E.J. спостерігалися 165 вагітностей у жінок із нелікованою формою синдрому Ашермана. Частота спонтанного викидня склала 40%, передчасних пологів 23%, своєчасні пологи сталися у 30% випадків, патологічне прикріплення плаценти спостерігалося у 13% жінок, позаматкова вагітність – у 12% хворих.
Клінічні прояви тісно пов'язані з такими патологічними змінами, як глибина фіброзу, розташування спайок (рис. 1), і поділяються на 3 типи.

Тип 1. Аменорея розвивається внаслідок спайок чи стенозу цервікального каналу. У таких випадках, як правило, виявляється нормальна порожнина матки вище за спайки, прогноз досить сприятливий.
Тип 2. Спайки виявляються у порожнині матки. Ця найбільш поширена форма ВМС має 3 ступені тяжкості: центральні внутрішньоматкові синехії без звуження порожнини, часткова облітерація із зменшенням та повна облітерація порожнини матки. Прогноз після лікування безпосередньо залежить від рівня ураження. У пацієнток із центральними ВМС та збереженими нормальним ендометрієм та порожниною матки прогноз лікування досить сприятливий. Прогноз лікування часто незадовільний у хворих з частковою або повною атрезією порожнини матки.
Тип 3. Спайки можуть виявлятися як і каналі шийки, і у порожнини тіла матки.

Діагностика ВМС

Гістеросальпінгографія (ГСГ) до винаходу гістероскопа була і досі для багатьох гінекологів залишається методом вибору. ГСГ здатна оцінити форму порожнини матки та стан маткових труб. Wamsteker К. описав ГСГ-картину при ВМС як дефекти наповнення з різко окресленими межами, з централізованим та/або пристіночним розташуванням.
УЗД через неінвазивність широко використовується як з діагностичною, так і інтраопераційно, з допоміжною метою.
Соногістерографія поєднує в собі УЗД із внутрішньоматковим введенням ізотонічного сольового розчину. При виявленні однієї або більше ехогенних областей між передньою та задньою стінками порожнини матки можна запідозрити ВМС.
Основною перевагою МРТ є візуалізація в порожнині матки проксимальних спайок та оцінка стану ендометрію, що необхідно для вирішення питання щодо подальшої тактики ведення хворої. МРТ відіграє допоміжну роль у діагностиці повної облітерації порожнини матки, коли гістероскопічна візуалізація не є можливою.
Завдяки безпосередньої візуалізації при ГС можна більш точно підтвердити наявність та оцінити ступінь спайкового процесу у порожнині матки. Al-Inany Н. описав різні види внутрішньоматкових спайок, які візуалізуються за допомогою гістероскопа: 1) центральні спайки виглядають у вигляді колонок з розширеними кінцями та пов'язують протилежні стінки порожнини матки; 2) пристінні спайки виглядають як півмісяць і завісу, приховуючи дно або бічні стінки, вони можуть надати порожнини матки асиметричну форму; 3) множинні спайки, які ділять порожнину матки на кілька дрібніших порожнин.
У жодній із класифікацій ВМС не враховуються клінічні прояви, особливості менструальної функції. З усіх відомих класифікацій на даний момент найоб'єктивнішою вважається класифікація Американського товариства фертильності (AFS) 1988, хоча вона дещо складна і громіздка (табл. 1).

За цією класифікацією стадія ВМС визначається сумою балів:
1) стадія I – 1–4 бали;
2) стадія ІІ – 5–8 балів;
3) стадія ІІІ – 9–12 балів.

Лікування

Лікування синдрому Ашермана спрямоване на відновлення розмірів та форми порожнини матки, менструальної та репродуктивної функції, профілактику рецидиву спайок. Протягом останнього століття було описано різні методи лікування.
1. Вичікувальна тактика. Schenker та Margalioth спостерігали 23 жінки з аменореєю, які не отримували хірургічного лікування, у 18 з них відновився регулярний менструальний цикл у період від 1 року до 7 років.
2. Сліпе розширення та кюретаж. Відомо, що цей метод загрожує високим ризиком ускладнень і малоефективний.
3. Гістеротомія. Вперше гістеротомію для розподілу ВМС запропонував Д. Ашерман. При аналізі 31 випадку гістеротомії завагітніли 16 жінок (52%), 8 (25,8%) з яких благополучно розроджені. Однак цей метод лікування слід розглядати тільки в екстремальних ситуаціях.
4. Гістероскопія(ГС) в даний час є методом вибору при синдромі Ашермана завдяки малій інвазивності та можливості багаторазового виконання при рецидиві. При використанні ножиць чи щипців для руйнування синехій існує менший ризик перфорації матки та руйнування базального шару ендометрію порівняно із застосуванням різних видів енергії. Однак внутрішньоматкова хірургія з використанням енергії може створити умови для ефективного та точного різання, а також гарантувати гемостаз, забезпечуючи оптичну прозорість операційного поля.
Ефективність та безпека хірургічного лікування синдрому Ашермана може бути покращена, якщо ГС поєднується з одним із методів контролю: рентгеноскопією, лапароскопією, трансабдомінальним УЗД. Недолік рентгеноскопії полягає у променевому впливі. Лапароскопія широко використовується для контролю гістероскопічного адгезіолізису та дає можливість оцінити стан органів малого тазу, виконати хірургічне лікування при різній патології. Трансабдомінальне УЗД все частіше використовується при гістероскопічному поділі внутрішньоматкових спайок і значно знижує ризик перфорації матки.
Про хірургічний успіх можна судити з відновлення нормальної анатомії порожнини матки, відновлення менструальної функції, настання вагітності та живороджуваності. Відмічено, що відновлення нормальної порожнини матки після першої процедури становить 57,8-97,5%. Проте репродуктивний результат залежить від стану порожнини матки, а й стану ендометрію.
За даними літератури, частота наступу вагітності після гістероскопічного лізису внутрішньоматкових спайок у жінок склала близько 74% (468 з 632), що набагато вище, ніж у неоперованих жінок. Рецидив ВМС – основний чинник неефективності операції і безпосередньо пов'язані з поширеністю спайок. Відзначено, що частота рецидивів у діапазоні 3,1–28,7% характерна для всіх випадків спайок та 20–62,5% – для поширених спайок.
Так як рецидив ВМС настає в ранньому післяопераційному періоді, профілактика після операції має важливе значення та здійснюється різними методами.

Профілактика рецидиву ВМС

Внутрішньоматкові протизаплідні засоби широко використовувалися як метод для запобігання рецидиву ВМС. У огляді літератури March C.M. зробив висновок, що Т-подібні внутрішньоматкові спіралі мають занадто малу площу поверхні, щоб запобігти прилипання стінок порожнини матки. У літературі є дані про використання катетера Foley, введеного в порожнину матки на кілька днів після лізису спайок для запобігання рецидиву. У проспективному контрольованому дослідженні Amer M.I. та ін. оцінили ефективність цього методу, залишивши в порожнині матки катетер Foley на тиждень після операції у 32 хворих. Діагностична ГС виконана терміном від 6 до 8 тиж. після операції. ВМС були виявлені у 7 пацієнток у групі з балоном (7 із 32; 21,9%) порівняно з 9 пацієнтками у групі без балона (9 із 18; 50%). Однак використання балона створює «відкриті ворота» у порожнину матки для інфекції з піхви. Великого розміру балон збільшує внутрішньоматковий тиск, який може призвести до зниження припливу крові до стінок матки та негативного впливу на регенерацію ендометрію. Крім того, цей метод може створити значний дискомфорт пацієнтки.
J. Wood та G. Pena запропонували застосування естрогенів для стимуляції регенерації ендометрію на травмованих поверхнях. У рандомізованому дослідженні 60 жінкам було проведено вишкрібання порожнини матки протягом І триместру вагітності та проведено естроген-прогестинову терапію після адгезіолізису. У цієї групи хворих товщина (0,84 см проти 0,67 см; P1/4.02) та обсяг ендометрію (3,85 см2 проти 1,97 см2) була статистично значуще більше, ніж у контрольній групі. Ці дані свідчать про те, що замісна гормональна терапія значно збільшує товщину та обсяг ендометрію, стимулюючи відновлення та циклічну трансформацію.
У рекомендаціях Королівського коледжу акушерства та гінекології, присвячених профілактиці спайкового процесу, зазначено, що будь-яке хірургічне втручання на органах живота та малого таза веде до утворення спайок та пов'язаних з ними ускладнень у віддаленому періоді. Щоб уникнути таких ризиків, необхідно застосування протиспайкових бар'єрних засобів. Найбільш ефективними протиспайковими засобами в акушерстві та гінекології визнані похідні гіалуронової кислоти (ГК). Американська асоціація лапароскопічних хірургів-гінекологів рекомендує застосовувати бар'єрні протиспайкові засоби (гелі), до складу яких входить ГК, після проведення будь-яких внутрішньоматкових втручань, тому що доведено, що ці засоби достовірно знижують ризик утворення спайкового процесу в порожнині матки.
Використання гелевих форм протиспайкових засобів є найкращим при внутрішньоматковій хірургії, оскільки гель рівномірно розподіляється по всій сфері, заповнюючи конгруентні поверхні та важкодоступні області в порожнині матки. Гелі прості у використанні, утворюють на поверхні органу тонку плівку, яка виконує функцію протиспайкового бар'єру на час інтенсивного загоєння тканин. Тому для профілактики рецидиву після адгезіолізу в порожнину матки вводяться гелеподібні наповнювачі, що перешкоджають контакту її стінок, таким чином запобігаючи утворенню ВМС. Найбільшого поширення набули бар'єри з біорозкладних матеріалів, які повністю виводяться з організму.
Основним компонентом таких бар'єрів служить ГК (є дисахаридну молекулу), вона присутня в організмі як природний компонент позаклітинного матриксу. ГК була запропонована як бар'єрний агент для запобігання адгезії та продемонструвала сприятливі для організму біологічні властивості. Механізм дії ГК реалізується на дуже ранній стадії загоєння тканин (перші 3-4 дні) шляхом пригнічення адгезії фібробластів і тромбоцитів, активності макрофагів, а також інгібування утворення фібрину та створення захисного бар'єру на пошкодженій ділянці тканини. Період напіврозпаду ГК – близько 1-3 днів. Повністю розщеплюється в організмі протягом 4 діб за допомогою ферменту гіалуронідази.
Інший антиадгезивний компонент під назвою карбоксиметилцелюлоза (КМЦ) є високомолекулярним полісахаридом, який також служить ефективним протиспайковим засобом. КМЦ нетоксична, неканцерогенна. У харчовій промисловості застосовується як загусник, наповнювач та харчова добавка. У хірургії КМЦ застосовується як субстрат для закріплення та пролонгування дії ГК на поверхні тканини. Діє як механічний бар'єр.
Комбінація високоочищеної натрієвої солі ГК з КМЦ у вигляді гелю (Антиадгезин® (Геньюел Ко., Лтд., Корея)) призначена для профілактики спайкоутворення після будь-яких операцій на органах і тканинах, де є ризик спайкоутворення, в т. ч. після внутрішньоматкових операцій. Відповідно до проспективного рандомізованого дослідження J.W. Do et al., розвиток внутрішньоматкового спайкового процесу через 4 тижні. після втручань було відзначено у 2 рази рідше у групі з післяопераційним застосуванням Антиадгезину, ніж у контрольній: 13% проти 26% відповідно. Протиспайковий гель має сприятливі характеристики: зручність і простота у використанні, можливість застосування при внутрішньоматковому, відкритому та лапароскопічному втручанні, тривалість протиспайкового ефекту (до 7 днів), здатність до розсмоктування (біодеградації), безпека, імуносумісність, інертність (гель не є фіброзу, ангіогенезу тощо), має бар'єрний (розмежуючий) ефект. Крім того, гель Антиадгезин® має оптимальний ступінь плинності та в'язкості, що дозволяє йому обволікати анатомічні утворення будь-якої форми, створюючи гелеву плівку, фіксовану до ранової поверхні, а також не впливає на процеси регенерації, що нормально протікають, і відповідає всім встановленим стандартам якості.
Слід пам'ятати, що профілактика ВМС завжди корисніша і легша, ніж лікування. З цією метою важливо уникати будь-яких травм матки, особливо при вагітності та післяпологовому періоді. За наявності змін порожнини матки в післяпологовому періоді або після аборту ГС слід розглядати як ефективний метод для діагностики та контролю лікування, тому що вона краща за звичайне неконтрольоване, сліпе вишкрібання.

Клінічний приклад №1

Пацієнтка Я., 28 років. Скарги на циклічні біль унизу живота, вторинну аменорею протягом року. З анамнезу: у лютому 2014 р. – термінові мимовільні пологи, ручне відділення плаценти. У березні 2014 р. з приводу маткової кровотечі та залишків плацентарної тканини виконано вишкрібання стінок порожнини матки. Через 2 тижні. при УЗД виявлено залишки плацентарної тканини, у зв'язку з чим проведено повторне вишкрібання стінок порожнини матки. Через 5 місяців. з'явилися циклічні болі у нижніх відділах живота, менструація була відсутня. За даними УЗД виявлено потужні синехії порожнини матки, ознаки гематометри. У березні 2015 р. під ендотрахеальним наркозом виконано ГС, резекцію великих інтрацервікальних та внутрішньоматкових синехій. Процедура проводилася під контролем УЗД. При відновленні порожнини матки було виявлено ділянку функціонуючого ендометрію в ділянці лівого трубного кута. У період очікуваної менструації пацієнтка відзначала появу кров'янистих виділень, що мажуть. При контрольній офісній ГЗ через 2 міс. виявлено рецидив синехій лише у порожнині матки, зроблено їх розтин. З метою профілактики формування синехій призначено циклічну гормональну терапію з використанням препаратів для менопаузальної гормональної терапії (дидрогестерон+естрадіол, 2/10). У подальшому пацієнтці виконані 3 офісні ГС з інтервалом у 2 міс., при яких проводилося розтин спайок порожнини матки з використанням ендоскопічних ножиць. Після завершення операції в порожнину матки вводився гель Антиадгезин. Пацієнтка зазначала відновлення нормального менструального циклу. За даними УЗД патології порожнини матки не виявлено. При проведенні контрольної офісної ГС порожнина матки мала нормальну форму, гирло лівої маткової труби візуалізувалося без особливостей, гирло правої маткової труби не чітко візуалізувалося. Ендометрій відповідав фазі менструального циклу. Через 6 міс. після офісної ГС настала спонтанна вагітність, яка закінчилася плановим кесаревим перетином на 38-му тижні через повне передлежання плаценти.

Клінічний приклад №2

Пацієнтка А., 34 роки , надійшла до клініки зі скаргами на гіпоменорею, звичне невиношування вагітності З анамнезу: у 2010 р. – термінові мимовільні пологи. Післяпологовий період ускладнився ендометритом, у зв'язку з чим було здійснено вишкрібання стінок порожнини матки. Менструальний цикл відновився за 2 міс. на кшталт гіпоменореї. У 2015 р. терміном 5–6 тиж. діагностовано вагітність, що не розвивається, з приводу якої виконано вишкрібання стінок порожнини матки. Через 2 місяці. на УЗД виявлено синехію цервікального каналу та порожнини матки. Виконано гістерорезектоскопію (ГРС), розсічення синехій цервікального каналу та порожнини матки. Згодом зроблено дві офісні ГС з інтервалом в 1 міс., при яких проводилося розсічення ВМС. Через місяць настала спонтанна вагітність, однак у терміні 7-8 тижнів. знову діагностована як нерозвивається, у зв'язку з чим пацієнтка перенесла чергове вишкрібання стінок порожнини матки. У нашій клініці пацієнтці виконано офісну ГС, розтин ВМС з подальшим введенням протиспайкового гелю Антиадгезин®. Через 2 місяці. настала спонтанна вагітність, яка при доношеному терміні закінчилася плановим кесаревим розтином у зв'язку з поперечним положенням плода та низьким розташуванням плаценти.

Клінічний приклад №3

Пацієнтка Т., 37 років, надійшла до клініки зі скаргами на біль унизу живота, відсутність менструації. З анамнезу: пацієнтка перенесла 2 екстрені кесареві перерізи з приводу вагітностей, що настали шляхом ЕКЗ (чоловічий фактор). Післяпологовий період останньої вагітності ускладнився гематометрою, підозрою на ендометрит, у зв'язку з чим було здійснено діагностичне вишкрібання. Менструальна функція не відновилася, спостерігався циклічний біль унизу живота. Пацієнтці виконані ГРС, висічення синьохій порожнини матки та цервікального каналу з призначенням гормональної терапії на 3 міс. Відновилися менструації - мізерні, протягом 1-2-х днів. При наступних 2-х контрольних офісних ГС після висічення рецидивуючих синехій у порожнину матки було введено протиспайковий гель Антиадгезин. В даний час пацієнтка скарг не пред'являє, регулярні менструації по 4 дні, вагітність не планує.

Висновок

Протягом століття досягнуто великого прогресу в діагностиці та лікуванні ВМС, внаслідок якого ГС стала «золотим стандартом» діагностики та лікування ВМС. В інших випадках можуть знадобитися повторні (треті, четверті і т.д.) втручання, які завжди закінчуються бажаним результатом. Застосування протиспайкового гелю на основі гіалуронової кислоти та карбоксиметилцелюлози у комплексі з гормональним лікуванням є сучасним інноваційним методом профілактики внутрішньоматкового спайкоутворення з високим відсотком успішності. Жінки, у яких настала вагітність після лікування ВМС, підлягають ретельному спостереженню через високий ризик ряду акушерських ускладнень. Майбутні дослідження мають бути спрямовані на вивчення клітинних та молекулярних аспектів регенерації ендометрію, а також на заходи профілактики первинних та повторних післяопераційних ВМС.

Література

1. Fritsch H. Ein Fall von volligen Schwund der Gebaumutterhohle nach Auskratzung // Zentralbl Gynaekol. 1894. Vol. 18. P. 1337-1342.
2. Bass B. Ueber die Verwachsungen in der cervix uterinach curettage // Zentralbl Gynakol. 1927. Vol. 51. P. 223.
3. Stamer S. Partial і total atresia of uterus після excochleation // ActaObstet Gynecol Scand. 1946. Vol. 26. P. 263-297.
4. Renier D., Bellato P., Bellini D. та ін. Pharmacokinetic behavior of ACP gel, autocrosslinked hyaluronan derivative, після intraperitoneal administration // Biomaterials. 2005. Vol. 26(26). P. 5368.
5. Pellicano M., Guida M., Zullo F. та ін. Carbon dioxide versus normal saline як uterine distension medium для diagnostic vaginiscopie hysteroscopy in infertile pacients: prospective, randomized, multicenter study // Fertil Steril. 2003. Vol. 79. P. 418-421.
6. Schenker J.G., Margalioth E.J. Intrauterine adhesions: an updated appraisal // Fertil Steril. 1982. Vol. 37. P. 593-610.
7. Wamsteker K. Intrauterine adhesions (synechiae). In: Brosens I,Wamsteker K, eds. Diagnostic imaging and endoscopy in gynecology:a practical guide. London: WB Saunders, 1997. Р. 171-184.
8. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. Vol. 80. P. 986-993.
9. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, M€ ullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil Steril. 1988. Vol. 49. P. 944-955.
10. Pace S., Stentella P., Catania R. та ін. Endoscopic treatment of intrauterine adhesions // Clin Exp Obstet Gynecol. 2003. Vol. 30. P. 26-28.
11. Yu D., Wong Y., Cheong, Y. та ін. Asherman syndrome - one century later // Fertility and Sterility. 2008. Vol. 89 (4). P. 759-779.
12. Zupi E., Centini G., Lazzeri L. Asherman syndrome: an unsolved clinic definition and management // Fertil Steril. 2015. Vol. 104. P. 1561-1568.
13. March C.M. Intrauterine adhesions // Obstet Gynecol Clin North Am. 1995. Vol. 22. P. 491-505.
14. Amer M.I., El Nadim A., Hassanein K. Роль інтраутерінського balónу після оперативної гістероскопії в боротьбі з інтраутеріонним поглинанням: prospective controlled study // MEFS J. 2005. Vol. 10. P. 125-129.
15. Wood J., Pena G. Treatment of traumatic uterine synechias // Int J Fertil. 1964. Vol. 9. P. 405-410.
16. За допомогою Adhesion Prevention Agents в Obstetrics and Gynaecology, RCOG // Scient Impact Paper. 2013. Vol.39. P. 6.
17. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. 2013. P. 8.
18. Довідник антибіотиків РЛС. Антиадгезин гель протиспайковий стерильний, що розсмоктується // Інтернет-ресурс: http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_id_81752.htm .
19. Do JW. Ефективність Hyaluronic acid + Sodium Carboxymethyl Cellulose в боротьбі з intrauterine adhesion after intrauterine surgery // J of Korean Gynecologic Endoscopy and Minimally Invasive Surgery. 2005. Vol. 17. P. 2.