Коморбідність(Лат. з - приставка з-, разом, morbus - хвороба) - співіснування двох і/або більше синдромів (транссиндромальна коморбідність) або захворювань (транснозологічна коморбідність) у одного пацієнта, патогенетично взаємопов'язаних між собою або збігаються за часом (хронологічна коморбідність).
Коморбідність- поєднання двох або декількох самостійних захворювань або синдромів, жоден з яких не є ускладненням іншого, якщо частота цього поєднання перевищує ймовірність випадкового збігу.
Коморбідністьможе бути пов'язана з єдиною причиною або єдиними механізмами патогенезу цих станів, але іноді пояснюється схожістю їх клінічних проявів, яка не дозволяє чітко диференціювати їх один від одного. Приклад коморбідності – атеросклероз та гіпертонічна хвороба.
Поняття коморбідності (comorbidity) вперше запропонував A.R. Feinstein (1970). Він вкладав у цей термін уявлення про наявність додаткової клінічної картини, яка вже існує або може з'явитися самостійно, крім поточного захворювання, і відрізняється від нього. Коморбідність особливо широко дискутується у зв'язку з відмінностями депресивних та тривожних розладів через постійне поєднання симптомів обох груп, що часто ускладнює їхнє віднесення тій чи іншій групі розладів. До теперішнього часу великомасштабні епідеміологічні дослідження у багатьох країнах і різних рівнях організації диференційованих популяцій із застосуванням серйозних статистичних розрахунків показали, що третина всіх поточних захворювань населення відповідає більшим, ніж одне розлад, діагностичним критеріям. Дані багатьох досліджень показали, що особливо важливо розглядати співчуття двох та більше незалежних захворювань, що виникають протягом життя (life time). Поряд із цим виділяється коморбідність як наявність більш ніж одного розладу у людини у певний період життя – модель, орієнтована на дискриптивні діагностичні класи (Burke J.D. et al., 1990), та модель коморбідності, що розглядає відносний ризик людини з одним захворюванням (розладом) придбати інше розлад (Boyd J.H. et al., 1984).
Отже, коморбідність не є артефактом, нетиповим явищем чи певним міфом та модою. Вона не потрапляє в систематику захворювань, представлених у МКХ-10, а навпаки, дає підстави для подальшого розвитку загальної класифікації хвороб. Коморбідність є клінічною реальністю, яка торкається як психічні розлади, а й має значення й у соматичних захворювань. В даний час при широкому розумінні коморбідності як про співіснування у певний період двох захворювань – соматичного та психічного є велика ймовірність заглибитись у проблеми причинності, долаючи дуалістичні уявлення про співвідношення соми та психіки.
1 . Коморбідність зустрічається часто, особливо у людей похилого віку.
2 . Коморбідність неоднорідна (випадкова, причинна, ускладнена, неуточнена).
3 . Коморбідність збільшує тяжкість стану та погіршує прогноз.
4 . Коморбідність слід враховувати під час діагностики хвороб.
5 . У разі коморбідних захворювань слід уточнити лікування.
6 . Лікування кількох хвороб вимагає врахування поєднання препаратів.
7 . Коморбідні хвороби збільшують витрати ресурсів.
8 . Коморбідність підвищує ризик побічних ефектів медикаментів.
9 . Коморбідні хвороби знижують прихильність до лікування.
10 . Потрібно розширювати дослідження коморбідності.
11 . Важливою є оптимальна стратегія ведення коморбідних хвороб (послідовна, паралельна).
Факти про біполярні розлади
Що таке супутнє психічне розлад?
У багатьох людей, які страждають на якесь біполярне захворювання, спостерігаються т.зв. коморбідні розлади, тобто. хвороби, що супруводжують. Найчастіші коморбідні захворювання:
Всі вищеназвані супутні захворювання необхідно лікувати у будь-якому випадку. Це можливо шляхом проведення спеціальної психотерапії, різних групових програм або при правильному дозуванні ліків. Якщо Ви помітили у себе якісь зміни, як то: почуття сороми, страху, що виникають, незалежно від гостроти фази захворювання необхідно проконсультуватися з лікарем. Він зможе правильно оцінити ситуацію та призначить лікування. Зважаючи на тяжкість наслідків від зловживання чи залежності від наркотиків, розглянемо це питання в окремому розділі.
Коморбідні психічні розлади, що це
Коморбідність при соціальній фобії вкрай часте явище. Лише менше третини хворих на соціальну фобію не страждають на інші психічні розлади.
Найчастіше симптоми соціальної фобії передують симптомам коморбідних станів. Це дозволяє припускати, що наявність соціальної фобії сприяє дебюту коморбідності.
Встановлено, що соціальна фобія є первинною патологією у 70.9% осіб із коморбідною депресією, у 76.7% осіб із коморбідною наркоманією та у 85% осіб із коморбідним алкоголізмом.
Отже, раннє виявлення та лікування соціальної фобії допоможуть запобігти розвитку вторинних форм патології.
Переважні коморбідні стани
Найчастішими коморбідними станами у хворих на соціальну фобію є:
прості фобії (59%)
велика депресія (17%)
зловживання ліками (17%).
Існує також зв'язок між соціальною фобією та подальшим розвитком розладів харчування.
Ризик розвитку коморбідних станів протягом життя за соціальної фобії (%)
Психічні захворювання
Соціальна фобія (п=1 23)
Без соціальної фобії (п=3678)
Шизофренія / шизофреноформні стани
Посттравматичний стресорний розлад
Алкоголізм/алкогольна залежність
Суїцид/Суїцидальна спроба
Якщо проста, неускладнена соціальна фобіязахворювання, що знижує працездатність і вводить хворого в дистрес, коморбідний стан, безсумнівно, набагато гірше. Особи, які страждають на соціальну фобію і коморбідні стани, мабуть, знаходяться в набагато сильнішому дистресі і схильні до набагато вищого ризику серйозних ускладнень захворювання.
Наприклад, ймовірність суїциду при коморбідній соціальній фобії набагато вища, ніж при неускладненому стані.
Імовірність здійснення суїцидальної спроби протягом життя у хворих з коморбідною соціальною фобією в 5.73 разів вища, ніж у популяції загалом. Суїцидальні думки при коморбідній соціальній фобії виражені сильніше, ніж при коморбідному панічному розладі (34% та 31%, відповідно).
Суїцид при простій та коморбідній соціальній фобії
Дані досліджень ЄСА
Суїцидальні спроби
Часті думки про смерть
Відчуття власної незначності, що веде до суїцидальної спроби
За Davidson і співавт., J Clin Psychopharmacol., 1993
По Schneier та співавт., Arch Gen Psychiatry, 1992
Хоча в більшості досліджень виявлено, що дебют соціальної фобії передує розвитку будь-якого коморбідного стану, хворі все ж таки частіше отримують лікарську терапію з приводу саме вторинного захворювання. Зі всього числа хворих соціальною фобією, які отримують лікування, воно спрямоване саме на фобію лише у 11.5% пацієнтів. Ті, хто страждає соціальною фобією, набагато частіше лікуються з приводу тривоги (34.6 %), депресії (42.3 %) або панічного розладу (19.2 %).
Коморбідність є не винятком, а швидше правилом для хворих соціальною фобією. Діагноз неускладненої не коморбідної соціальної фобії майже напевно означає необхідність пошуку інших психічних розладів.
У тих випадках, коли соціальна фобія поєднується з іншим захворюванням, важливо не віддавати перевагу одній із форм патології.
Для соціальної фобії описано широкий спектр коморбідних станів. Вони включають:
Той факт, що в більшості випадків коморбідності соціальна фобія, мабуть, первинна, дозволяє припускати, що вона може сприяти дебюту іншого психопатологічного стану. Раннє виявлення та лікування простої соціальної фобії могло б, отже, допомогти запобігти коморбідності і цим позбавити багатьох хворих від більшої частини порушень та дистресу.
Хворі, які страждають на коморбідну соціальну фобію, інвалідизуються більшою мірою, ніж пацієнти з неускладненим захворюванням, і частіше роблять суїцидальні спроби.
www.psychiatry.ru
Коморбідність
Два хробаки вилізли з землі.
Перший другому: «Привіт черв'як! З весною тебе!
Другий: «Дурень! Я ж твоя власна дупа!»
Коморбідність - одночасна зустрічальність у хворого різних хвороб або патологічних станів.
Це єдине спільне місце для всієї різноманітності тлумачень К., якщо спробувати їх узагальнити.
Синонім (точніше, російською мовою): созахворюваність.
З 2010 р. видається журнал "J. Comorbidity". Існують інструменти для її реєстрації та вимірювання. Тема подається її адептами як щось нове та цілісне. Чи так це?
Термін має зарубіжне походження: всі статті на тему починаються з того, що термін К. ввів в обіг клінічний епідеміолог Алван Файнштейн (A.R. Feinstein, 1970).
І тут, як часто буває в школі, коли всі хлопчики закохуються в одну дівчинку, раптом всі полюбили А. Файнштейна! І кинулися розповідати одне одному те, що він «відкрив К.» (!) І потім, переписували одне в одного визначення До., яке від цієї процедури, і навіть стараннями самого А. Файнштейна виявилося в усіх різним… Сам Файнштейн не дав чіткого визначення, а розкидав його «уточнення» за текстом. Потім стаття його зазнала тлумачень, отримавши ще кілька варіантів прочитання «від профспілки» (як з Євангеліями).
Якщо вірити тим, хто пише про тему на великому і могутньому, то, згідно з одним, А. Файнштейн нібито говорив про «додаткову клінічну картину» по відношенню до «поточного захворювання»; згідно з іншими – про якусь загадкову «клінічну сутність». При перевірці знаходимо, що, принаймні, в абстракті до своєї статті він писав буквально ось що: «У хворих, яким поставлений основний діагноз (index disease), термін «коморбідність» відноситься до будь-якої додаткової, співіснуючої хвороби».
Тут доречно сказати, що у медичних статтях, перекладених російською мовою простежується імітація науковості термінології. Коли автори не розуміють (або «не хочуть» розуміти) написаного, вони його не перекладають, а пишуть російськими літерами (кирилізують текст) або дають підрядник, що симулює багатозначну наукоподібну незрозумілість. «Клінічна сутність» та «індексна хвороба» (а також «комплаентність» тощо) – саме такі чудові винаходи.
Наші автори, мабуть, у нападі самоприниження («Хто хоче до нас завітати – будь ласка / Двері відчинені для званих і непроханих / Особливо з іноземних») приписали явної недбалості А. Файнштейна «широту уявлень». Під нею (всупереч визначенню, з абстракту його статті), малося на увазі, що основна хвороба може поєднуватися не тільки з іншою хворобою, але і з патологічним синдромом, вагітністю, тривалою “суворою” дієтою або ускладненням терапії
Думали коморбідність, а придивилися – завагітніла. ». Цікаво, а така «клінічна сутність» як коморбідні роги у чоловіків (наприклад, разом із трипером) мають право на існування?
Спочатку думалося, що цю дурість це вигадали наші. Виявилося правдою - сам Файнштейн «відстовбурчився», а наші тільки улесливо позначили це «широтою уявлень» («Яка шиГрота! Який матерХий людище!»).
Не знаю наскільки коректно відносити вагітність до ailment і виводити її зі здорового життя. Можливо, в північноамериканській традиції вагітність і відносять до хвороби, так би мовити, з евфемістичних міркувань ( "Графіня злегка прихворіла, Сер! ..."), але все таки…
Ось тут і з'ясовується, що загадковою «клінічною сутністю» («clinical entities», що взагалі-то, «в нормі» перекладається як «нозологічна форма») А.Файнштейн називає вагітність та ін стану. З такої «широти уявлень», як у абстракті дають одне визначення, та був у тексті ( «щоб мати досить широкі можливості для обговорення», С.457) його раптом доповнюють, і починається та плутанина, яка донині панує в цій сфері!
Ось низка поширених визначень До., авторство яких встановити не вдалося:
- «К. – співіснування двох та/або більше синдромів (транссиндромальна К.) або захворювань (транснозологічна) у одного пацієнта, патогенетично взаємопов'язаних між собою або збігаються за часом (хронологічна)».
- (Якби вони не збігалися за часом, то слово «співіснування» було б недоречним. Чудово, що автор уточнює: «в одного пацієнта» (!). Дивно ще, що він у дужках не прикрасив своє визначення терміном «патогенетична К.»… Приставка «транс» передбачає щось більше, ніж спільну зустрічальність).
- . «К. – поєднання двох або кількох самостійних захворювань або синдромів, жоден з яких не є ускладненням іншого, якщо частота цього поєднання перевищує ймовірність випадкового збігу».
- (У А.Файнштейна і ускладнення, і вагітність годяться).
- «К. може бути пов'язана з єдиною причиною або єдиними механізмами патогенезуцих станів, але іноді пояснюється подібністюїх клінічних проявів, який не дозволяє чітко диференціювати їх один від одного. Приклад - атеросклероз та гіпертонічна хвороба».
- (просто читай так: «може бути пов'язана, а може, і не пов'язана – це науці невідомо!»).
- поліморбідність;
- мультиморбідність;
- мультифакторіальні захворювання;
- поліпатія;
- співчуття;
- подвійний діагноз (чому не потрійний? Не четверний?);
- плюріпатологія.
- безліч одночасно існуючих хронічних чи тривалих захворювань чи станів, жодна з яких розглядається, як провідна хвороба (index Disease);
- декілька супутніх захворювань або станів, жодна з яких не розглядається як провідна хвороба (index Disease);
- будь-яке з наведених вище визначень;
- інше визначення (будь ласка, дайте визначення чи посилання)
Діти, запам'ятайте: Карл Маркс і Фрідріх Енгельс, це не чоловік і дружина, це чотири різні люди!
Фразу, що завершує цю плутанину: «Отже, коморбідність не є артефактом, нетиповим явищем чи певним міфом та модою. є клінічною реальністю ... », треба читати навпаки, бо немає більшого артефакту, ніж т.зв. «Клінічна реальність». А те, що К. стала модною сумніватися не доводиться - 500000 знахідок в інтернеті російською мовою; понад 3,5 млн. англійською.
Коли читаєш, що «До. неоднорідна (випадкова, причинна, ускладнена, неуточнена)»; “трансіндромальна, транснозологічна, хронологічна; має «три різних підтипи: патогенетичний, діагностичний та прогностичний…» і т.д. і т.п., розумієш, що медичний інститут - не найкраща кузня наукових кадрів ... Видно все той же «клінічний бардак» в головах (див. Медичні класифікації), який підкріплює і Вікіпедія, доповнюючи колекцію нібито «Синонімами К.» ™:
Дійшло до повної клінічної маячні. Викликані лікарем у хворого ускладнення, основного захворювання, стали називати «ятрогенною коморбідністю» (точнісінько як крадіжка – «нецільовим використанням коштів»…). І, нарешті, сама К. оголошена "новою патологією". «Нова» – тобто до 2013, у хворих були «супутні хвороби», а тепер (дякую А. Файнштейну чи А.Л. Верткіну?) – нова патологія!
Вже щось одне, панове-товариші! Або "коморбідність" - термін для поєднання патологій, або сама патологія. Читаючи таке, починаєш думати, що вона - «нова патологія» виключно мислення авторів.
Цікаво, що багато російських статей на тему починаються з прокламації певної єдності організму (тут і Платона, і Гіппократа, і С. П. Боткіна, і Г. А. Захар'їна, і кого тільки ще не згадають!), а закінчуються визначенням ця єдність поділяючим. Співіснування чогось передбачає наявність двох і більше одиниць (штук) цього «чого-небудь»... Тобто, по суті мало чим відрізняється від банальних нозологічних поглядів:
1-а нозологія + 2-а нозологія = коморбідність!
У цьому її методологічний примітивізм, що так приваблює «вчених»-клініцистів, які вправляються у присвоєнні нових грецьких, латинських та англійських приставок та коріння «нової клінічної сутності»!Визначення коморбідності, як співіснування кількох хворобвідсилає нас до уявлень про них, як про кантівських «Речів у собі» (існуючих поза нашою свідомістю), тобто «насправді», які «поселяються» в нашому тілі окремо… А термін К., ніби кокетлива усмішка часом, коли організм розглядався як певна цілісність, замість якої тепер буде «шматок організму», заселений, наприклад, двома – трьома хворобами.
Оскільки з кожним роком (у важкий час живемо!), а також з віком хворого, К. росте, залишається почекати, коли ж «окоморбідиться» весь організм. Очевидно, що гарантовано це станеться перед смертю, і нарешті (!), хворітиме вже весь цілісний організм, і можна починати лікувати хворого, а не хворобу (як заповідали великі класики).
Незрозуміло також, чому автори статті про К. у Вікіпедії вважають, що «…принципове уточнення терміну дали H.C. Kraemer і M. van den Akker, визначивши коморбідність, як поєднання в одного хворого двох та/або більше хронічних захворювань, патогенетично взаємопов'язаних між собою абозбігаються за часомв одного пацієнта, незалежно від активності кожного їх».
Термін, який теоретично повинен позначати щось одне, позначає двапоняття, поділені спілкою «або»… («Ви одружені чи дівиця?» - «Не те, і не інше! Хі-хі-хі…»).
То що – загальний патогенез чи простий збіг у часі? Якщо й те, й інше, чому це називають «уточненням» та ще й «принциповим», бо чим, крім слова «хронічні», це відрізняється від визначення самого А. Файнштейна? Нарешті, всі хронічні хвороби були колись гострими/підгострими. Тож на цьому етапі про К. говорити не можна? І взагалі, чомуце важливо?
А якщо патогенез у них загальний (тобто, начебто, передбачає єдине патогенетичне лікування), то незрозуміло як ідеологи теми повсюдно говорять про необхідностіпри До. поєднаної, полілікарської терапії. Тобто, голова та дупа черв'яка з епіграфу до цієї статті отримують різне лікування! Або навпаки: якщо це одинчерв'як, то чому голова та дупа мають різні імена? І, нарешті, якщо хвороби (черв'яка) розглядати як континуум станів, то як можна застосовувати багато ліків одночасно, а не послідовно – у міру руху вздовж континууму? Перелічене – докази погляду До. як на просту сукупність хвороб.
Оскільки лікарів, які мислять організм як певну цілісність, за рідкісними винятками, нині вдень з вогнем не знайти, то всім подобаються коморбідні хвороби у постфайнштейнівському прочитанні. Як і раніше, ми маємо 2-3-4 і т.п. зііснуючі хвороби. Це дозволяє менше думати і лікувати згідно з кухонними книгами фарміндустрії, за принципом «кожної хвороби – свої ліки». Таке «розуміння» цілісності організму вирощується фармкомпаніями для розширення своїх продажів (ми говоримо К., маємо на увазі – поліпрагмазія). Так і чуєш: «При покупці цього препарату зазвичай беруть ще й ці ліки».
Усе тому, що ця довбала «індексна хвороба» російською мовою ніде нормально не перекладена і, що ще важливіше, ніде не роз'ясненота нею гіпнотизують публіку. Можливо, треба за змістом перекласти це як «вказівна хвороба»? Що вказує нам шлях терапії чи пізнання? Путівна хвороба! Чи все ж таки це первинно виявлена хвороба? У всіх визначеннях К. «від А.Файнштейна» та їх інтерпретаціях або мається на увазі, або прямо говориться про цю головну (основну, стрижневу, провідну тощо) хворобу. При цьому наявність, вибачте за вираз, «індексної хвороби» констатується, як щось зрозуміле, і про те, як вона утворилася, як би незручно запитувати в пристойному суспільстві.
Хто та як визначає, яка хвороба буде головною? Це конвенція чи ні? Та хвороба, що раніше почалася чи перша виявлена? Але тоді якою є роль випадковості у постановці «основного» діагнозу? Хворий потрапив до фахівця з «головної хвороби»? Чи поскаржився на щось насамперед? Це та хвороба, яку дослідник вивчає? А, може бути МКБ або DSM «велить» нам виділити головну хворобу, а потім супутню? А в іншому, що, тут уже справа смаку?
"Первинність" діагностики може залежати і від часу її проведення: прихопили хворобу на пізній стадії - одна головна хвороба, на більш ранній стадії - "інша".
У чому виявляється супідрядність головної та другорядних хвороб? У чому, власне сенсцієї головної хвороби? Чи може К. перетікати в мультиморбідність (див. нижче)? Всі ці питання практично не обговорюються і, точно, не вирішуються, ні самим Файнштейном, ні його послідовниками.
«Головна хвороба», чомусь стала недоторканною священною коровою теорії К. мабуть допекла не тільки мене. Її спробували позбутися.
Коморбідність вигадали відрізняти від мультиморбідності (ММ), яку нам одночасно пропонували ще й як синонім К.!
Не намагайтеся зрозуміти, навіщо коморбідністьвирішили відокремити від мультиморбідності. Тут як в анекдоті, але вже про урок російської мови у грузинській школі: «Діти, російською вілка і тарілка пишуться без м'якого знака, а сол і квасоля – навпаки. Запам'ятайте це діти, тому що зрозуміти це – неможливо!».
Існує навіть міжнародне наукове товариство мультиморбідності (IRCM – International Research Community on Multimorbidity). Не сподівайтеся (як я), що на першій сторінці їх сайту ви знайдете визначення ММ! Ні. Там навіть немає виразного пояснення, коли ця спільнота виникла! Але там є список теоретичних робіт, у якому хронологічно першою стоїть стаття, де йдеться: «У зв'язку з неоднозначністю терміну ми пропонуємо розрізняти К., засновану на «класичному» визначенні (допущенні якоїсь головної, «індексної», хвороби) і мультиморбідність, що означає будь-яку спільну зустрічність медичних станів у суб'єкта».
На сайті є замітка Мартіна Фортіна (Martin Fortin) з якої випливає, що колеги в IRCM співтовариство-то створили, але ще не вирішили, що ж вони вважатимуть ММ. , Відповівши на запитання: "Як треба визначати ММ?". Пропонуються відповіді, як на ЄДІ:
У цьому напрочуд багатому розмаїтті відповідей, у другому «визначенні» лише відсутня слова «хронічне чи тривале». Виходить весь сир – бір через хроніфікацію чи тривалість?
Плутанину з К. та ММ. посилюють ще й банальні помилки. У статті 2014 року, коли автори, як завжди, викладали «своїми словами» написане ван ден Аккер та А.Файнштейном, останньому, переплутавши посилання, приписали термін «ММ» та «уточнили» (с. 363), що в її основі на відміну від До., «… лежить не захворювання, а конкретний пацієнт…» (тобто не кисле, а кругле…). Повний абстрактний піз. Словом, чергова екзегеза А.Файнштейна та інших каламутних текстів.
А ось ще одна криниця мудрості, якийсь лікарський довідник Белялова Ф.І.:
Коморбідність – наявність одночасно зі справжнім захворюванням іншої хвороби або медичного стану. Мультиморбідність – поєднання безлічі хронічних або гострих хвороб та медичних станів у однієї людини (National Library of Medicine).
100 1000 рублів тому, хто знайде відмінність. Хіба що в першому визначенні мається на увазі дві чи три особи, а не одна?
Підсумовуючи написане, видно, що автори різних визначень К. і КК, у процесі штовханини води в ступі уточнень цих понять, наголошують то на наявності «головної» хвороби, то на хроніфікації процесу, то на загальному патогенезі (факторах ризику, тощо). ) то на відсутності/присутності всього перерахованого, то включають «нехворобу», то немає і т.д. і т.п. Залишається відкритим лише одне обломівське питання. навіщо?
У цьому винний точно не К. Файнштейн. Неможливо позбутися відчуття, що він просто спонукав своїх «послідовників»переписати місцями традиційну медицину «мовою К.». Сам факт неперекладеностітерміну, його використання у кирилізованому варіанті – вже претензія на наявність у ньому деякого іншого змісту. Скажіть: «захворюваність» і наукоподібна бульбашка відразу лусне! Відбулася зміна мовидля позначення раніше відомого під іншими іменами.
Деякі приклади трансформації мови
Як російських термінів послідовників Файнштейна.
Коморбідні психічні розлади як фактор ефективності лікувально-реабілітаційних заходів у кардіологічних хворихТекст наукової статті зі спеціальності « Медицина та охорона здоров'я»
Анотація наукової статті з медицини та охорони здоров'я, автор наукової роботи - Петрова Наталія Миколаївна
На прикладі 90 хворих на хронічну серцеву недостатність на етапі стабілізації стану вивчали вплив супутніх тривожних та депресивних розладів на функціональні можливості, якість життя та відданість терапії. Використано міждисциплінарний підхід до оцінки психосоматичного стану хворих. Підтверджено значну частоту тривожних та депресивних розладів, які по-різному впливають на комплайєнс, посилюють функціонування пацієнтів. Показано, що результати лікування опосередковуються наявністю та вираженістю психічних розладів.
«Не повинно лікувати і саму хворобу, для якої частини та назви не знаходимо, не повинно лікувати і причину хвороби, яка часто ні нам, ні хворому, ні оточуючим його невідомі, а має лікувати самого хворого, його склад, його орган, його сили ».
Професор М. Я. Мудров (актова мова «Слово про спосіб вчити та вчитися медицині практичної
або діяльному лікарському мистецтву при ліжках хворих», 1820)
Шановні колеги, окрім терапевтів та лікарів загальної практики з проблемою коморбідності, дуже часто стикаються і вузькі фахівці. На жаль, вони вкрай рідко звертають увагу на співіснування в одного хворого цілого спектра хвороб і займаються переважно лікуванням профільного захворювання. У існуючій практиці урологи, гінекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хірурги та інші фахівці-ологи найчастіше виносять у діагноз лише "своє" захворювання, віддаючи пошук супутньої патології "на відкуп" іншим фахівцям. Негласним правилом будь-якого профільного відділення стала консультативна робота терапевта, який узяв він синдромальний аналіз пацієнта, і навіть формування діагностичної і лікувальної концепції, що враховує потенційні ризики хворого та його віддалений прогноз.
Все в організмі пов'язане (слава Богу, цей факт мало хто заперечує). Жодна функція, жоден орган, жодна система не працює ізольовано. Їхня безперервна спільна діяльність підтримує гомеостаз, забезпечує злагодженість процесів, що відбуваються, захищає організм. Однак у реальному житті цей ідеальний з погляду природи механізм щомиті стикається з безліччю патологічних агентів, під дією яких окремі його складові виходять з ладу, призводячи до розвитку захворювання. Відбудься воно — і сотні адаптаційних та захисних механізмів запустять тисячі хімічних реакцій та фізіологічних процесів, спрямованих на придушення, обмеження та повне усунення хвороби, а також попередження її ускладнень.
Ніщо не минає безслідно. Порушення роботи однієї, здавалося б, крихітної ланки, незважаючи на своєчасне усунення дефекту, тягне за собою зміни багатьох процесів, механізмів і функцій. Це сприяє появі нових хвороб, дебют яких може відбутися багато років потому. Крім того, така бурхлива відповідь організму на вплив патологічного агента можлива далеко не завжди. Його захисні сили втрачаються із віком, і навіть згасають і натомість імунодефіциту, обумовленого широким спектром причин.
Окремих хвороб немає. Проте найчастіше лікарі профілактують, діагностують і лікують захворювання, що виникло у пацієнта ізольовано, приділяючи недостатньо уваги перенесеним цією людиною хворобам і його супутній патології. Практичний процес з року в рік тягнеться своєю чергою, йде, ніби хвороба у пацієнта одна, немов лікувати потрібно лише її. Медицина змушена ставати банальністю. З погляду сучасної медицини, такий стан речей не може зберігатися і далі, а тому було б правильніше розглядати поточне захворювання та шукати підходи до нього разом з аналізом перенесених хвороб, факторів ризику та предикторів, що є у хворого, а також з розрахунком ймовірності потенційно можливих ускладнень.
Індивідуальний підхід до хворого диктує необхідність різнобічного вивчення клінічної картини основного, супутніх та перенесених захворювань, а також їх комплексної діагностики та раціонального лікування. Саме в цьому і полягає озвучений в епіграфі до нашої статті знаменитий принцип російських лікарів, що став надбанням світової медицини та предметом багаторічних дискусій вітчизняних та зарубіжних вчених та клініцистів. Однак ще задовго до Мудрова, Захар'їна, Пирогова і Боткіна, які проголосили в Росії цей принцип ведення соматичних хворих, у Стародавньому Китаї зародилася народна медицина, що використовувала комплексний підхід до лікування людського організму, повну діагностику захворювань разом із загальним оздоровленням організму та єднанням його з природою. У Стародавній Греції великий мислитель і лікар Гіппократ писав: "Огляд тіла - ціла справа: він вимагає знання, слуху, нюху, дотику, мови, міркування". Він, всупереч своїм противникам, був переконаний у необхідності пошуку глибоко захованої причини хвороби, а не усунення лише її симптомів. Лікарям Стародавнього Єгипту, Вавилонії та Середньої Азії також було відомо про взаємозв'язок одних хвороб з іншими. Понад чотири тисячоліття тому їм була відома діагностика хвороб по пульсу, вимір якого сьогодні використовується хіба що в діагностиці хвороб серця. Багато століть тому покоління лікарів пропагували доцільність комплексного підходу у виявленні хвороби та зціленні хворого, проте сучасна медицина, що відрізняється великою кількістю діагностичних методик та різноманітністю лікувальних процедур, зажадала конкретизації. У зв'язку з цим назріло питання — як всебічно оцінити хворого, який страждає одночасно на кілька захворювань, з чого почати його обстеження і на що в першу і наступні черги направити лікування?
Багато років це питання залишалося відкритим, поки в 1970 р. Alvan Feinstein — видатний американський лікар, дослідник і епідеміолог, який дуже вплинув на техніку проведення клінічних досліджень, а особливо в галузі клінічної епідеміології, не запропонував поняття «коморбідність» (лат. разом, morbus - хвороба). Він вкладав у цей термін уявлення про наявність додаткової клінічної картини, яка вже існує або може з'явитися самостійно, крім поточного захворювання, і завжди відрізняється від нього. Явище коморбідності професор А. Feinstein продемонстрував на прикладі соматичних хворих на гостру ревматичну лихоманку, виявивши найгірший прогноз пацієнтів, які страждають одночасно кількома захворюваннями.
Безпосередньо незабаром після відкриття коморбідності вона була виділена як окремий науково-дослідний напрям. Широке вивчення поєднання соматичної та душевної патології знайшло місце у психіатрії. I. Jensen (1975 р.), J. H. Boyd та J. D. Burke (1984 р.), W. C. Sanderson (1990 р.), Ю. Л. Нуллер (1993 р.), L. Robins (1994 р.), А. Б. Смулевич (1997 р.), C. R. Cloninger (2002 р.) та інші провідні психіатри присвятили довгі роки виявленню низки коморбідних станів у хворих із різноманітними психічними розладами. Саме ці дослідники розробили перші моделі коморбідності. Одні з відкритих моделей розглядали коморбідність як наявність у людини у певний період життя більш ніж одного захворювання, а інші як відносний ризик людини з одним захворюванням придбати інший розлад. Ці вчені виділили транссиндромальну, транснозологічну та хронологічну коморбідність. Перші є співіснування в одного пацієнта двох та/або більше синдромів або захворювань, патогенетично взаємопов'язаних між собою, а останній вид вимагає їх тимчасового збігу. Ця класифікація багато в чому була не точна, але дозволила зрозуміти, що коморбідність може бути пов'язана з єдиною причиною або єдиними механізмами патогенезу цих станів, що іноді пояснюється схожістю їх клінічних проявів, яка не дозволяє точно диференціювати нозологію.
Проблемою впливу коморбідності на клінічний перебіг основного соматичного захворювання, ефективність медикаментозної терапії, найближчий та віддалений прогноз хворих займалися талановиті клініцисти та вчені різних медичних спеціальностей у багатьох країнах світу. Серед них були M. H. Kaplan (1974 р.), M. E. Charlson (1987 р.), F. G. Schellevis (1993 р.), H. C. Kraemer (1995 р.), M. van den Akker (1996 р.), T. Pincus ( 1996 р.), A. Grimby (1997 р.), S. Greenfield (1999 р.), M. Fortin (2004 р.), A. Vanasse (2005 р.) та C. Hudon (2005 р.), Л. Б. Лазебник (2005 р.), А. Л. Верткін і О. В. Зайратьянц (2008), G. E. Caughey (2008 р.), Ф. І. Белялов (2009 р.), Л. А. Лучихін (2010 р.) та багато інших. Під їх впливом у терміна «коморбідність» виникла безліч синонімів, серед яких найбільш яскраво виділяються «поліморбідність», «мультиморбідність», «мультифакторіальні захворювання», «поліпатія», «співчуття», «подвійний діагноз», «плюріпатологія» тощо. Завдяки виконаній роботі в деякій мірі стали зрозумілі причини коморбідності: анатомічна близькість, єдиний патогенетичний механізм, причинно-наслідковий зв'язок та ускладнення. Однак, незважаючи на велику кількість визначень і синонімів, єдиної класифікації та загальноприйнятої термінології коморбідності сьогодні немає.
Деякі автори протиставляють один одному поняття коморбідності та мультиморбідності, визначаючи першу як множинну наявність захворювань, пов'язаних доведеним єдиним патогенетичним механізмом, а другу як наявність множинних захворювань, не пов'язаних між собою доведеними зараз патогенетичними механізмами. Інші стверджують, що мультиморбідність є поєднанням безлічі хронічних або гострих хвороб і медичних станів в однієї людини, і не наголошують на єдності або різниці їх патогенезу. Проте принципове уточнення терміну «коморбідність» дали H. C. Kraemer та M. van den Akker, визначивши її як поєднання в одного хворого кількох, саме хронічних захворювань. Вони ж запропонували першу класифікацію коморбідності. Згідно з їх даними, факторами, що впливають на розвиток коморбідності, можуть бути хронічна інфекція, запалення, інволютивні та системні метаболічні зміни, ятрогенія, соціальний статус, екологічна обстановка та генетична схильність.
Причинна коморбідністьвикликана паралельним ураженням різних органів і систем, яке обумовлено єдиним патологічним агентом, наприклад алкогольна висцеропатія у хворих на хронічну алкогольну інтоксикацію, патологія, асоційована з курінням, або системна ураження при колагенозах.
Ускладнена коморбідністьє результатом основного захворювання і зазвичай послідовно через деякий час після його дестабілізації проявляється у вигляді ураження органів?мішеней. Прикладами даного виду коморбідності є хронічна ниркова недостатність внаслідок діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу або ж розвиток інфаркту головного мозку внаслідок ускладненого гіпертонічного кризу у хворих на гіпертонічну хворобу.
Ятрогенна коморбідністьпроявляється при вимушеному негативному впливі лікаря на пацієнта, за умови наперед встановленої небезпеки тієї чи іншої медичної процедури. Широко відомий глюкокортикостероїдний остеопороз у хворих, які тривалий час одержують терапію системними гормонами, а також лікарський гепатит внаслідок хіміопрофілактики туберкульозу легень, призначеної з приводу віражу туберкулінових проб.
Неуточнена коморбідністьпередбачає наявність єдиних патогенетичних механізмів розвитку захворювань, що становлять цю комбінацію, але потребує проведення низки досліджень, що підтверджують гіпотезу дослідника чи клініциста. Прикладами цього виду коморбідності є розвиток еректильної дисфункції у пацієнтів з атеросклерозом та артеріальною гіпертензією, а також виникнення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у «судинних» хворих.
Прикладом так званого «випадкового» різновиду коморбідності є поєднання ішемічної хвороби серця (ІХС) і жовчнокам'яної хвороби або комбінація набутого пороку серця та псоріазу. Однак «випадковість» і алогічність даних комбінацій, що здається, незабаром може бути пояснена з клінічних і наукових позицій.
Коморбідність як співіснування двох та/або більше синдромів або захворювань, що патогенетично взаємопов'язані між собою або збігаються за часом у одного пацієнта незалежно від активності кожного з них, широко представлена серед пацієнтів, госпіталізованих до терапевтичних стаціонарів. На етапі первинної медичної допомоги пацієнти з наявністю одночасно кількох захворювань є скоріше правилом, ніж винятком. Згідно з даними M. Fortin, заснованим на аналізі 980 історій хвороби, взятих із щоденної практики сімейного лікаря, поширеність коморбідності становить від 69% у хворих молодого віку (18-44 років) до 93% серед осіб середніх років (45-64 років) та до 98% - у пацієнтів старшої вікової групи (старше 65 років). При цьому кількість хронічних захворювань варіює від 2,8 у молодих пацієнтів до 6,4 - у людей похилого віку. У цій роботі автор вказує, що основоположні дослідження медичної документації, націлені на вивчення поширеності коморбідності та виявлення її структури, були проведені ще до 1990-х рр.. Привертають увагу джерела отримання інформації, якими користувалися дослідники і вчені, які займалися проблемою коморбідності. Ними були історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів та інша медична документація, що є у сімейних лікарів, у страхових компаніях і навіть в архівах пансіонатів для людей похилого віку. Перелічені методи отримання медичної інформації здебільшого були засновані на клінічному досвіді та кваліфікації клініцистів, які ставили хворим клінічно, інструментально та лабораторно підтверджені діагнози. Саме тому за своєї безумовної компетентності вони були дуже суб'єктивними. Дивує той факт, що в жодному з виконаних досліджень коморбідності не було проведено аналізу результатів патологоанатомічних розкриттів померлих хворих, що було б дуже важливим. "Посаду лікарів розкривати якого лікували", - сказав колись професор Мудров. Аутопсія дозволяє достовірно встановити структуру коморбідності та безпосередню причину смерті кожного пацієнта незалежно від його віку, статі та гендерних характеристик. Статистичні дані щодо коморбідної патології, що спираються на дані секції, значною мірою позбавлені суб'єктивізму.
Профілактика та лікування хронічних захворювань позначені Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я як пріоритетний проект другого десятиліття XXI століття, спрямований на покращення якості життя населення світу. Цим зумовлена повсюдна тенденція до проведення великомасштабних епідеміологічних досліджень у різних галузях медицини, виконаних із застосуванням серйозних статистичних розрахунків.
Аналіз десятирічного австралійського дослідження пацієнтів із шістьма поширеними хронічними хворобами продемонстрував, що близько половини літніх пацієнтів з артритом мають артеріальну гіпертензію, 20% – серцево-судинні захворювання, а 14% – цукровий діабет 2-го типу. Більше 60% пацієнтів із бронхіальною астмою вказали на супутній артрит, 20% – на серцево-судинні захворювання та 16% – на цукровий діабет 2-го типу. У літніх пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю частота ІХС вища на 22%, а нових коронарних подій – у 3,4 рази вища порівняно з пацієнтами без порушення функції нирок. При розвитку термінальної ниркової недостатності, яка потребує замісної терапії, частота хронічних форм ІХС становить 24,8%, а інфаркту міокарда – 8,7%. Число коморбідних захворювань суттєво підвищується з віком. Коморбідність підвищується з 10% у віці до 19 років до 80% в осіб віком 80 років і більше.
У канадському дослідженні, що включало 483 хворих на ожиріння, було встановлено, що поширеність пов'язаних з ожирінням супутніх захворювань була вищою серед жінок, ніж чоловіків. Дослідники виявили, що близько 75% пацієнтів з ожирінням мали супутні захворювання, якими в більшості випадків були дисліпідемія, артеріальна гіпертензія та цукровий діабет 2-го типу. Примітним є той факт, що серед молодих пацієнтів з ожирінням (від 18 до 29 років) більше двох хронічних захворювань мали 22% чоловіків та 43% жінок.
За нашими даними, заснованими на матеріалах понад трьох тисяч патологоанатомічних секцій (n = 3239) хворих на соматичну патологію, що надійшли до багатопрофільного стаціонару з приводу декомпенсації хронічного захворювання (середній вік 67,8 ± 11,6 року), частота коморбідності становить 94,2%. . Найчастіше у роботі лікаря зустрічаються комбінації із двох і трьох нозологій, але у поодиноких випадках (до 2,7%) в одного пацієнта поєднуються до 6-8 хвороб одночасно.
Чотирнадцятирічне дослідження 883 хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, проведене у Великобританії, показало, що дане захворювання пов'язане з широким спектром соматичної патології. У структурі коморбідності цих пацієнтів найчастіше зустрічаються злоякісні новоутворення, хвороби опорно-рухового апарату, шкіри та сечостатевої системи, а також геморагічні ускладнення та інші аутоімунні захворювання, ризик розвитку яких протягом п'яти років від початку основного захворювання перевищує рубіж у 5%.
До дослідження, проведене у США, було включено 196 хворих на рак гортані. У цьому роботі було показано, що виживання пацієнтів із різними стадіями раку гортані різниться залежно від наявності чи відсутності коморбідності. На першій стадії раку виживання становить 17% за наявності коморбідності та 83% — за її відсутності, на другій 14% та 76%, на третій 28% та 66%, а на четвертій 0% та 50% відповідно. Загалом виживання коморбідних хворих на рак гортані на 59% нижче за виживання хворих без коморбідності.
Як видно з останніх робіт, крім терапевтів та лікарів загальної практики з проблемою коморбідності часто стикаються і вузькі фахівці. На жаль, вони вкрай рідко звертають увагу на співіснування в одного хворого цілого спектра хвороб і займаються переважно лікуванням профільного захворювання. У існуючій практиці урологи, гінекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хірурги та інші фахівці найчастіше виносять у діагноз лише "своє" захворювання, віддаючи пошук супутньої патології "на відкуп" іншим фахівцям. Негласним правилом будь-якого профільного відділення стала консультативна робота терапевта, який узяв він синдромальний аналіз пацієнта, і навіть формування діагностичної і лікувальної концепції, що враховує потенційні ризики хворого та його віддалений прогноз.
Таким чином, вплив коморбідної патології на клінічні прояви, діагностику, прогноз та лікування багатьох захворювань є багатогранним та індивідуальним. Взаємодія захворювань, віку та лікарського патоморфозу значно змінює клінічну картину та перебіг основної нозології, характер та тяжкість ускладнень, погіршують якість життя хворого, обмежують або ускладнюють лікувально-діагностичний процес.
Коморбідність впливає прогноз для життя, збільшує ймовірність летального результату. Наявність коморбідних захворювань сприяє збільшенню ліжко-днів, інвалідизації, перешкоджає проведенню реабілітації, збільшує кількість ускладнень після хірургічних втручань, сприяє збільшенню ймовірності падінь у хворих похилого віку.
Однак більшість проведених рандомізованих клінічних досліджень автори включали пацієнтів з окремою рафінованою патологією, роблячи коморбідність критерієм виключення. Саме тому перелічені дослідження, присвячені оцінці поєднання тих чи інших окремо взятих захворювань, важко віднести до робіт, що вивчають коморбідність загалом. Відсутність єдиного комплексного наукового підходу до оцінки коморбідності спричиняє прогалини у клінічній практиці. Не може залишитись непоміченою відсутність коморбідності в систематиці захворювань, представлених у Міжнародну класифікацію хвороб X перегляду (МКХ-10). Вже один цей факт дає підстави для подальшого розвитку загальної класифікації хвороб.
Незважаючи на безліч нерозгаданих закономірностей коморбідності, на відсутність її єдиної термінології і пошук нових комбінацій захворювань, що триває, на основі наявних клінічних і наукових даних можна зробити висновок, що коморбідності притаманний спектр безсумнівних властивостей, що характеризують її як неоднорідне, часто зустрічається явище, яке збільшує тяжкість стану і погіршує прогноз хворих. Неоднорідність коморбідності обумовлена широким спектром причин , що викликають її .
Існує ряд правил формулювання клінічного діагнозу коморбідному хворому, яких слід дотримуватись практикуючого лікаря. Основним правилом є виділення в структурі діагнозу основного та фонових захворювань, а також їх ускладнень та супутньої патології.
Якщо хворий страждає на багато хвороб, то одна з них — основна. Це та нозологічна форма, яка сама або внаслідок ускладнень викликає першочергову необхідність лікування зараз у зв'язку з найбільшою загрозою життю та працездатності. Основне захворювання саме собою чи через ускладнення може бути причиною летального результату. Основним є захворювання, що спричинило звернення за медичною допомогою. У міру обстеження основним стає діагноз найменш прогностично сприятливого захворювання, причому інші хвороби стають супутніми.
Основними може бути кілька конкуруючих важких захворювань. Конкуруючі захворювання - це наявні одночасно у хворого нозологічні форми, взаємонезалежні з етіології та патогенезу, але однаково відповідають критеріям основного захворювання.
Фонове захворювання сприяє виникненню чи несприятливому перебігу основного захворювання, підвищує його небезпеку, сприяє розвитку ускладнень. Дане захворювання, як і основне, вимагає невідкладного лікування.
Усі ускладнення патогенетично пов'язані з основним захворюванням, вони сприяють несприятливому результату хвороби, викликаючи різке погіршення у стані хворого. Саме вони належать до розряду ускладненої коморбідності. У ряді випадків ускладнення основного захворювання, пов'язані з ним спільністю етіологічних та патогенетичних факторів, позначають як поєднані хвороби. І тут необхідно віднести до розряду причинної коморбідності. Ускладнення перераховуються в порядку зменшення прогностичної або інвалідної значущості.
Інші захворювання, що мають місце у пацієнта, перераховуються в порядку значущості. Супутнє захворювання не пов'язане етіологічно та патогенетично з основним захворюванням і вважається, що суттєво не впливає на його перебіг.
Наявність коморбідності слід враховувати під час вибору алгоритму діагностики та схеми лікування тієї чи іншої хвороби. Даної категорії хворих необхідно уточнювати ступінь функціональних порушень та морфологічного статусу всіх виявлених нозологічних форм. З появою кожного нового, у тому числі маловираженого симптому, слід проводити вичерпне обстеження з метою визначення його причини. Також необхідно пам'ятати, що коморбідність призводить до поліпрагмазії, тобто одночасного призначення великої кількості лікарських препаратів, що унеможливлює контроль над ефективністю терапії, збільшує матеріальні витрати пацієнтів, а тому знижує їх комплаєнс (прихильність до лікування). Крім того, поліпрагмазія, особливо у пацієнтів похилого та старечого віку, сприяє різкому зростанню ймовірності розвитку місцевих та системних небажаних побічних ефектів лікарських препаратів. Ці побічні ефекти не завжди приймаються лікарями до уваги, оскільки розцінюються як прояв одного з факторів коморбідності і спричиняють призначення ще більшої кількості лікарських препаратів, замикаючи «порочне коло».
Одночасне лікування кількох хвороб потребує суворого обліку поєднання препаратів та досконалого дотримання правил раціональної фармакотерапії, заснованої на постулатах Є. М. Тареєва «Кожен непоказаний лік протипоказаний» і Б. Є. Вотчала «Якщо препарат позбавлений побічних ефектів, слід задуматися, чи є у нього якісь ефекти взагалі».
« Фахівець подібний до флюсу — повнота його одностороння.», — писала колись група авторів під псевдонімом Козьма Прутков (ага, для тих, хто не знав – К. Прутков це не реальна людина, яка колись жила на нашій землі), а тому сьогодні назріло питання проведення узагальнюючого фундаментального дослідження коморбідності, її властивостей та закономірностей, а також асоційованих з нею явищ і феноменів - дослідження біля ліжка хворого та біля секційного столу. Підсумком цієї роботи має стати створення універсального інструменту, що дозволяє практичному лікарю безперешкодно та необтяжливо оцінювати структуру, тяжкість та можливі наслідки коморбідності, проводити цілеспрямоване обстеження хворих та призначати їм адекватне лікування.
Людський організм – єдине ціле, де кожен орган, кожна клітина тісно пов'язані між собою. Тільки злагоджена та узгоджена робота всіх органів та систем дозволяє підтримувати гомеостаз (постійність) внутрішнього середовища організму людини, необхідний для його нормальної життєдіяльності.
Але, як відомо, стабільність в організмі порушують різні патологічні агенти (бактерії, віруси тощо), призводячи до патологічних змін та викликаючи розвиток хвороб. Причому при збої хоча б однієї системи запускається безліч захисних механізмів, які через низку хіміко-фізіологічних процесів намагаються усунути хворобу або перешкоджати її подальшому розвитку. Однак, незважаючи на це, «слід» від хвороби все ж таки залишається. Порушення в роботі окремої ланки єдиного ланцюга життєдіяльності організму рикошетом відбивається на функціонуванні інших систем та органів. Так виникають нові хвороби. Вони можуть розвинутись не відразу, а через роки після перенесеного захворювання, що послужило поштовхом для їх розвитку. У ході дослідження цього механізму з'явилося поняття «коморбідність».
Визначення та історія виникнення
Під коморбідністю розуміють одночасне перебіг двох і більше захворювань чи синдромів, які патогенетично (за механізмом виникнення) взаємопов'язані між собою. У дослівному перекладі з латинської у слові коморбідність 2 смислові частини: co – разом, і morbus – хвороба. Поняття коморбідності вперше було запропоновано у 1970 році видатним американським лікарем-епідеміологом Алваном Фенштейном. У відкрите поняття коморбідності дослідник Фенштейн вкладав уявлення існування додаткової клінічної картини і натомість поточного захворювання. Першим прикладом коморбідності, дослідженим професором Фенштейном, стало соматичне (терапевтичне) захворювання - гостра ревматична лихоманка, яка погіршувала прогноз у хворих, які страждають на низку інших захворювань.
Незабаром після відкриття явища коморбідності він привернув увагу дослідників з усього світу. Поняття «коморбідність» згодом видозмінювалося на «поліморбідність», «мультиморбідність», «поліпатія», «подвійний діагноз», «співчуття», «плюрипатологія», але суть залишалася незмінною.
Великий Гіппократ писав: "огляд людського тіла - це єдиний і цілий процес, який вимагає наявності слуху, зору, дотику, нюху, мови та міркування". Тобто перш ніж починати лікувати хворого необхідно всебічно вивчити загальний стан його організму: клінічну картину основного захворювання, ускладнень, супутніх патологій. Тільки після цього з'являється можливість вибору найраціональнішої стратегії терапії.
Види коморбідності
Коморбідність можна розділити на такі групи:
1. Причинна коморбідність, зумовлена паралельним ушкодженням органів та систем, викликаних єдиним патологічним фактором. Прикладом такої коморбідності може бути ураження внутрішніх органів при алкоголізмі.
2. Ускладнена коморбідність. Даний вид коморбідності з'являється як результат основного захворювання, яке тією чи іншою мірою руйнує так звані органи-мішені. Йдеться, наприклад, про хронічну ниркову недостатність, що виникла внаслідок діабетичної нефропатії (при цукровому діабеті 2-го типу). Ще одним прикладом цього виду коморбідності може стати інфаркт (або інсульт), що розвинувся на тлі гіпертонічного кризу при артеріальній гіпертензії.
3. Ятрогенна коморбідність. Причина її появи – вимушений негативний вплив діагностики чи терапії на хворого за умови, якщо небезпека будь-якої медичної процедури встановлено та відома заздалегідь. Яскравим прикладом такого виду коморбідності є остеопороз (крихкість кісток), що розвивається внаслідок застосування гормональних препаратів (глюкокортикостероїдів). Подібна коморбідність може розвинутися при хіміотерапії, яка може стати причиною розвитку лікарського гепатиту у хворого.
4. Неуточнена коморбідність. Про цей вид коморбідності говорять у тому випадку, коли передбачається наявність єдиних механізмів розвитку хвороб, що становлять загальну клінічну картину, але для підтвердження цієї тези потрібно проведення певних досліджень. Наприклад, у хворого, який страждає на артеріальну гіпертензію, може розвинутися еректильна дисфункція (імпотенція). Іншим прикладом неуточненої коморбідності може бути наявність ерозій та виразок на слизовій оболонці верхніх відділів травного тракту у хворих, які мають судинні захворювання.
5. «Випадкова» коморбідність. Поєднання у хворого на хронічну ішемічну хворобу серця та наявність каменів у жовчному міхурі (жовчнокам'яна хвороба) демонструє приклад «випадкової» коморбідності.
Трохи статистики
Встановлено, що кількість коморбідних захворювань безпосередньо залежить від віку пацієнта: у молодих таке поєднання захворювань зустрічаються рідше, проте чим старша людина, тим більша ймовірність розвитку коморбідних патологій. У віці до 19 років коморбідні захворювання трапляються лише у 10% випадків, до 80 років цей показник сягає 80%.
Якщо розглядати дані патологоанатомічних досліджень (аутопсій) померлих від терапевтичної патології вікової категорії 67–77 років, то коморбідність становить близько 95%. Найчастіше зустрічається коморбідність як поєднання двох-трьох захворювань, але бувають випадки, коли в одного хворого має місце поєднання до 6–8 захворювань (у 2–3% випадків).
Найчастіше з коморбідністю стикаються лікарі загальної практики та терапевти. Проте вузькі фахівці також не застраховані від зустрічей із цим явищем. Але в цьому випадку лікарі часто «заплющують очі» на явище коморбідності, воліючи займатися лікуванням лише «свого» – профільного захворювання. А інші хвороби залишають своїм колегам – терапевтам.
Діагноз при коморбідності
За наявності коморбідності для встановлення правильного діагнозу хворому необхідно дотриматися певних правил: у діагнозі виділяються основне захворювання, фонові захворювання, ускладнення та супутні патології. Тобто серед «букету» захворювань необхідно насамперед визначити ту хворобу, яка потребує першочергового лікування, оскільки вона загрожує життю пацієнта, знижує його працездатність, або може спровокувати небезпечні ускладнення. Буває так, що основне захворювання не одне, а кілька. У такому разі говорять про конкуруючі захворювання, тобто хвороби, що протікають у хворого одночасно, взаємонезалежних за механізмом виникнення.
Фонові патології ускладнюють перебіг основного захворювання, посилюють ситуацію, роблять її більш небезпечною для здоров'я та життя пацієнта, сприяють розвитку різноманітних ускладнень. Фонове захворювання, як і основне, потребує негайного лікування.
Ускладнення основного захворювання пов'язані з ним за патогенезом (механізмом виникнення) і можуть призвести до несприятливого результату, в деяких випадках навіть до смерті пацієнта.
Супутні хвороби – це решта патології, які пов'язані з основним захворюванням і, зазвичай, які впливають його протягом.
Таким чином, коморбідність – негативний фактор для прогнозу захворювання, який підвищує ймовірність смерті. Коморбідні патології ведуть до збільшення терміну лікування хворого у стаціонарі, підвищують кількість ускладнень після операцій, відсоток інвалідизації, уповільнюють реабілітацію хворого.
Тому завдання кожного лікаря – бачити клінічну картину загалом, як то кажуть, «лікувати не хворобу, а самого пацієнта». При такому підході, зокрема, знижується ймовірність важких побічних ефектів при виборі фармпрепаратів: лікар може і повинен враховувати їхню сполучність при одночасному лікуванні відразу кількох патологій, і просто зобов'язаний завжди пам'ятати вислів Е.М. Тареєва: «Кожен непоказаний лік протипоказаний».
Коморбідність при соціальній фобії вкрай часте явище. Лише менше третини хворих на соціальну фобію не страждають на інші психічні розлади.
Найчастіше симптоми соціальної фобії передують симптомам коморбідних станів. Це дозволяє припускати, що наявність соціальної фобії сприяє дебюту коморбідності.
Встановлено, що соціальна фобія є первинною патологією у 70.9% осіб із коморбідною депресією, у 76.7% осіб із коморбідною наркоманією та у 85% осіб із коморбідним алкоголізмом.
Отже, раннє виявлення та лікування соціальної фобії допоможуть запобігти розвитку вторинних форм патології.
Переважні коморбідні стани
Найчастішими коморбідними станами у хворих на соціальну фобію є:
Прості фобії (59%)
Агорафобія (44.9%)
Алкоголізм (19%)
Велика депресія (17%)
Зловживання ліками (17%).
Існує також зв'язок між соціальною фобією та подальшим розвитком розладів харчування.
Значення коморбідності
Якщо проста, неускладнена соціальна фобія - захворювання, що знижує працездатність і вводить хворого на дистрес, то коморбідний стан, безсумнівно, набагато гірший. Особи, які страждають на соціальну фобію і коморбідні стани, мабуть, знаходяться в набагато сильнішому дистресі і схильні до набагато вищого ризику серйозних ускладнень захворювання.
Наприклад, ймовірність суїциду при коморбідній соціальній фобії набагато вища, ніж при неускладненому стані.
Імовірність здійснення суїцидальної спроби протягом життя у хворих з коморбідною соціальною фобією в 5.73 разів вища, ніж у популяції загалом. Суїцидальні думки при коморбідній соціальній фобії виражені сильніше, ніж при коморбідному панічному розладі (34% та 31% відповідно).
Хоча в більшості досліджень виявлено, що дебют соціальної фобії передує розвитку будь-якого коморбідного стану, хворі все ж таки частіше отримують лікарську терапію з приводу саме вторинного захворювання.
З усього числа хворих на соціальну фобію, які отримують лікування, воно спрямоване саме на фобію лише у 11.5% пацієнтів. Ті, хто страждає соціальною фобією, набагато частіше лікуються з приводу тривоги (34.6%), депресії (42.3%) або панічного розладу (19.2%).
Коморбідність є не винятком, а швидше правилом для хворих соціальною фобією. Діагноз неускладненої не коморбідної соціальної фобії майже напевно означає необхідність пошуку інших психічних розладів.
У тих випадках, коли соціальна фобія поєднується з іншим захворюванням, важливо не віддавати перевагу одній із форм патології.
Для соціальної фобії описано широкий спектр коморбідних станів. Вони включають:
Агорафобію
Обсесивно-компульсивний розлад
Панічний розлад
Велику депресію
Алкоголізм/алкогольна залежність
Розлади харчування.
Той факт, що у більшості випадків коморбідності соціальна фобія, мабуть, первинна, дозволяє припускати, що вона може сприяти дебюту іншого психопатологічного стану. Раннє виявлення та лікування простої соціальної фобії могло б, отже, допомогти запобігти коморбідності і цим позбавити багатьох хворих від більшої частини порушень та дистресу.
Хворі, які страждають на коморбідну соціальну фобію, інвалідизуються
більшою мірою, ніж пацієнти з неускладненим захворюванням, і частіше роблять суїцидальні спроби.
Loading...