ВІЛ-асоційований туберкульоз. Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції Віл асоційований генералізований туберкульоз контакт з хворим

Малюнок 1. Туберкульозний плеврит, типове гранулематозне запалення у плеврі. Забарвлення гематоксиліном та еозином. ×100 (на врізанні – ознаки організації з фіброзуванням гранульом, забарвлення по ван Гізону. ×200).

Малюнок 2. Туберкульозний лімфаденіт внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. а - стертий характер гранулематозного запалення з формуванням нечітко виражених макрофагально-епітеліоїдних грануль без некрозу; б – тяжи епітеліоїдних клітин без тенденції до утворення гранульом. Забарвлення гематоксиліном та еозином. ×200.

Малюнок 3. Туберкульозний мезаденіт. а – великі ділянки гнійно-некротичного запалення без ознак гранулематозної реакції. Забарвлення гематоксиліном та еозином. ×200; б - відсутність ознак організації у вогнищі туберкульозного запалення. Забарвлення за ван Гізоном. ×200.

Малюнок 4. Туберкульоз бронха, подібний до неспецифічного запалення. Забарвлення гематоксиліном та еозином. ×200 (на врізанні - виявлені в цьому препараті при гістобактеріоскопії за Цилем-Нільсеном кислотостійкі бактерії. ×1000).

Малюнок 5. Розподіл хворих на ВІЛ/ТБ залежно від типу переважаючої фази запалення.

Малюнок 6. Розподіл хворих на ВІЛ/ТБ залежно від типу переважаючої фази запальної тканинної реакції та ступеня імуносупресії.

Рисунок 7. Кислотостійкі бактерії (а) при гістобактеріоскопії за Цилем-Нільсеном. ×1000; мікобактерії (б) при ІГХ-дослідженні з Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. ×1000.

План лекції Епідеміологія позалегкового туберкульозу (ПЛТ) Патогенез, різних форм ПЛТ Клініка, діагностика, диф. діагностика абдомінального туберкульозу Клініка, діагностика, диф. діагностика туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів БЦЖ-остити ВІЛ-асоційований туберкульоз

Динаміка захворюваності на туберкульоз і позалегеневий туберкульоз населення Республіки Білорусь (1975 -2009 рр.) 49, 9 44, 7 47, 5 46, 6 50, 6 28, 2 46, 8 45, 0 38, 8 38 , 7 51, 1 49, 8 41, 8 38, 3 34, 2 31, 4 30, 2 19, 1 9, 7 9, 8 6, 7 5, 9 6, 0 5, 7 5, 8 5, 6 6, 1 6, 2 4. 7 5, 2 5, 0 4, 2 4, 4 4, 2 4, 3 3, 7 3, 6 4. 5 3, 2

Динаміка захворюваності на кістково-суглобовий туберкульоз населення Республіки Білорусь та м. Мінська за період (1950 -2009 рр.) 30, 5 20, 9 7, 4 6, 0 5, 4 5, 6 5, 8 5, 2 6, 1 5 , 6 3, 4 4, 7 4, 2 1, 6 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 2, 2 1, 7 2, 3 1, 6 1. 3 2. 1 1, 4 1. 6 1. 4

Захворюваність на позалегеневі форми туберкульозу (2005 -2009 рр.).

Захворюваність на позалегеневі форми туберкульозу в РБ (2005 -2009 рр.) на 100 тис. населення 2009 р. : всього позалегеневі форми, (302 чол.) у тому числі: кістково-уставний 45, 0% сечостатевий (28, 5%) очей (8 , 3%) Периферимозкових лимоболочок і фовузлів ЦНС (1, 0%) (13, 9%)

Питома вага різних локалізацій у структурі вперше хворих на позалегеневий туберкульоз РБ (%) 1975 2000 1990 1985 2009 Кістково-суст. Сечостатевий Очний ЦНС Лімф. вузлів

Вікова структура захворюваності на туберкульоз дітей (абс. числа) в Республіці Білорусь (2003 -2009 рр.) 0 -2 роки 3 -6 років 7 -14 років

Структура клінічних форм туберкульозу у дітей в РБ (0 -14 років, %) 2005 Туберкульоз органів дихання Позалегеневий туберкульоз 2009 Костносуставний Сечостатевий ПЛУ Туберкульоз органів дихання Позалегеневий туберкульоз Інші Костносуставний 50% Туберкульоз0 дихання Сечостатевий Позалегеневий туберкульоз ПЛУ Інші

ВЛТ У ДІТЕЙ: ГРУПИ РИЗИКУ - ДІТИ З ВІРАЖОМ ТУБЕРКУЛІНОВОЇ ПРОБИ; - ДІТИ З ГІПЕРЕРГІЧНОЮ РЕАКЦІЄЮ НА ПРОБУ МАНТУ 2 ТІ; - КОНТАКТУЮЧІ З ХВОРИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ЛЮДИНОЮ, ТВАРИННОЮ; - ПРОЖИВАЮЧІ НА ТЕРИТОРІЇ ГОСПОДАРСТВ, НЕБЛАГОТРИМЕННИХ З ЗАХВОРЮВАННЯ ТБ СКОТА; - Маючи активний або неактивний туберкульоз органів дихання; - ПРИЙМАЮЧІ ЦИТОСТАТИЧНІ ПРЕПАРАТИ, КОРТИКОСТЕРОЇДНІ ГОРМОНИ; - ТАКІ, що страждають ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ; - ВІЛ-ІНФІКОВАНІ.

Вегетація МБТ у вогнищах позалегеневої локалізації відбувається в умовах підвищеного ацидозу та анаеробіозу, тому: життєздатність та ферментативна активність МБТ значно знижена лікарська стійкість МБТ спостерігається рідше при ВЛТ, як і при легеневому, МБТ найчастіше стійкі до стрептоміцину, дозіозі 27%. бактеріологічне підтвердження діагнозу ПЛТ вбирається у 40%.

Патогенез ВЛТ Джерелом інфекції є людина, тварини, птиці (туберкульоз як антропонозна, а й зоонозна інфекція). З організму тварин, птахів збудник виділяється з молоком, фекаліями, сечею, витіканням із носа. Найбільш небезпечне зараження у ранньому дитячому віці (можуть розвиватися генералізовані форми). 7 -13 -річні діти рідше хворіють на ВЛТ. У 14 -16 років у інфікованих раніше підлітків може відбуватися реактивація первинної інфекції та ПЛТ протікає важче. Сприйнятливість залежить від генетичних факторів, резистентності організму, поєднання зовнішніх та внутрішніх факторів.

Патогенез ВЛТ ВЛТ розвивається в результаті первинної лімфогематогенної дисемінації МБТ з утворенням вогнищ туберкульозного запалення у легенях, внутрішньогрудних ЛП та в різних органах. У дітей старшого віку можлива пізня генералізація (загострення процесу у старих вогнищах у легенях або ЛЗ). Первинне позалегеневе вогнище виникає на тлі загальної туберкульозної дисемінації і є туберкульозним горбком (на місці занесення МБТ утворюється скупчення специфічних клітинних елементів, навколо зона неспецифічної грануляційної тканини).

Патогенез ВЛТ Для виникнення позалегеневого вогнища (у період облігатної бактеріємії) необхідні певні умови мікроциркуляції: - Широкість мікроциркуляторного басейну, - Уповільнений кровотік, -тісний контакт кровоносного русла з тканинами. Ці умови є лише нечисленних анатомічних зонах. Тому кожній локалізації ВЛТ властиве своє строго певне місце розташування початкових туберкульозних вогнищ. ВЛТ починається з бугоркових уражень органів у наступних анатомічних зонах:

Розташування початкових туберкульозних вогнищевих уражень при ПЛТ – Кістки, суглоби: мієлоїдний кістковий мозок (тіла хребців, епіметафізи трубчастих кісток); - нирки: кортикальний шар ниркової паренхіми; - чоловічі статеві органи: гроноподібне або лозоподібне сплетення; - Жіночі статеві органи: (ампулярна частина маткової труби); - Очі: увеальний тракт, хоріодея; - Шкіра: капілярний, субепідермальний шар.

Початкові вогнищеві ураження в мієлоїдному кістковому мозку («первинні остити») та шляхи поширення процесу. А. 1 – на суглоб, 2 – на параартикулярні тканини, 3 – на синовінальну оболонку. Б. 1 – на сусідній хребець, 2 – на превертебральні тканини, 3 – на хребетний канал, 4 – на м'язи. Початкові вогнищеві ураження в судинній оболонці ока та шляхи поширення процесу. 1. – на сусідні ділянки хоріоїди, 2. – на сітчасту оболонку, 3. та 4 – на передні відділи ока.

Початкові вогнищеві ураження в субепідермальній зоні шкіри та шляхи поширення процесу. 1. – на з'єднання ділянки підсосочкового судинного оплетення, 2 – по ходу судин, що прободають дерму, 3 – на епідерміс, 4 – осередок первісної поразки.

Початкові вогнищеві ураження у кірковому шарі нирки та шляхи поширення процесу. 1 - по ходу прямих судин, 2 - по ходу інтерлобарних судин, 3 - по системі зіркових вен, 4 - по ходу дугоподібних судин, 5 - осередки первісних поразок.

Початкові вогнищеві ураження у фімбріальноампулярному відділі маткових труб та шляхи поширення процесу. 1 - по ходу поздовжніх складів слизової оболонки маткової труби, 2 - на брижу маткової труби, 3 - на яєчник, 4 - на ендометрій, 5 - вогнища початкових уражень, 6 - вогнища при поширенні процесу.

Варіанти розвитку первинних туберкульозних осередків уражень органів 1. безсимптомне повне розсмоктування горбків (найчастіше); 2. часткове розсмоктування з рубцюванням; 3. часткова або повна інкапсуляція казеозного вогнища із збереженням у них МБТ; 4. розвиток важких, зокрема поліорганних форм захворювання.

ПАРАСПЕЦИФІЧНІ РЕАКЦІЇ -ШКІРНІ (ВЗЛОВАТА ЕРИТЕМА) -КЕРАТОКОН'ЮТИВІТИ; -СУСТАВНИЙ СИНДРОМ; -ПОЛІСЕРОЗИТИ (ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, ПЕРИТОНІТ); -НЕФРОПАТІЇ; -УРАЖЕННЯ МІОКАРДУ (НЕСПЕЦИФІЧ. МІОКАРДИТ); - ГЕМАТОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ.

Туберкульозний коксит Туберкульоз правого кульшового суглоба. Секвестри тіла здухвинної та головки стегнової кісток, скупчення ексудату в порожнині суглоба та утворення параартикулярного абсцесу. рентгенограма; комп'ютерна томограма; магнітно-резонансна томограма

Туберкульозний жене Туберкульозні остити епіфізів більш- та малогомілкової кісток пряма рентгенограма; комп'ютерна томограма

Симптомокомплекс БЦЖ-оститу у дітей - Вік до 3-х років Вакцинація БЦЖ в анамнезі Заперечення контакту з ТБ R 0 – широка деструкція кістки Незначні місцеві зміни Хороший загальний стан дитини Мала діагностична цінність туберкуліносеро- та імунодіагностики.

Діаскінтест (алерген туберкульозний рекомбінантний) Створений на базі двох рекомбінантних білків ESAT-6 і CFP-10. Містить два антигени, присутні у вірулентних штамах мікобактерій туберкульозу та відсутні у вакцинному штамі БЦЖ. Новий реагент для шкірного тесту, призначений для скринінгової діагностики туберкульозної інфекції, розроблений НДІ молекулярної медицини ММА ім. І. М. Сєченова. Вводиться внутрішньошкірно у дозі 0,2 мкг у 0,1 мл. Техніка постановки та облік проводиться аналогічно пробі Манту з 2 ТЕ. У дітей призначений для диференціальної діагностики туберкульозу та ускладнень БЦЖвакцинації

Ускладнення щеплення БЦЖ, БЦЖ-М в РБ у період 2000 -2009 гг. 2003 2004 2005 2007 2006 2009 2008

Дисемінована БЦЖ-інфекція з ураженням кісток (2 ребра, свищева форма), шкіри та лімфовузлів у дитини 1, 5 років

БЦЖ-остит лівої великогомілкової кістки, ускладнений норицею і натічним абсцесом у дитини у віці 1 року (стан після оперативного лікування)

ТУБЕРКУЛЬОЗ ОРГАНУ ЗОРУ Частота туберкульозних уражень серед усіх захворювань очей коливається від 1,3 до 5%. Частка туберкульозу очей значно зростає в групі запальних захворювань судинної оболонки (увеїтів) - від 6,8% до 63%. Наприкінці минулого століття захворюваність на туберкульоз очей знизилася більш ніж на 50% у структурі позалегкового туберкульозу. Туберкульозні ураження очей займають 4-е місце.

Туберкульоз органу зору (один із варіантів розвитку процесу) Для дітей характерно параспецифічне (туберкульозно-алергічне) ураження очей. Характеризується неспецифічними морфологічними проявами через гіперсенсибілізацію тканин очного яблука продуктами розпаду МБТ виходять з вогнища специфічного запалення в іншому органі.

Туберкульоз очей – місцевий прояв гематогенної дисемінації МБТ, що починається з утворення горбків у тканинах очного яблука, частіше – у судинній оболонці ока (хоріоїди). Після формування «первинних» туберкульозних вогнищ (горбків) може бути: Повне розсмоктування горбків (можлива лише деструкція пігментного епітелію сітківки без формування повноцінного рубця). Часткове розсмоктування горбка з утворенням рубця сітківки та хоріоїди (можливі несприятливі наслідки зі зниженням зорових функцій, підвищенням або зниженням внутрішньоочного тиску, помутнінь оптичних середовищ

Часткова або повна інкапсуляція казеознонекротичних туберкульозних вогнищ із збереженням у уражених тканинах ока персистуючих МБТ. Має найбільше клінічне значення. Прогресуючий розвиток в оболонках ока туберкульозного процесу в результаті безпосереднього поширення з первинного вогнища (частіше у дітей і підлітків).

Туберкульоз шкіри Поразки шкіри, викликані МБТ, являють собою захворювання, що розрізняються за клінічними та морфологічними проявами та результатом. У вогнищах шкірного туберкульозу найчастіше виявляють МБТ людського типу, рідше – бичачого та вкрай рідко – пташиного. Ø Людський ((typ. humanus)) – 94 -95% Ø Бичачий (typ. bovinus) – 4 -5% Ø Пташиний (typ. avium) – менше 1%

Патогенез Туберкульоз шкіри виникає внаслідок: -порушення різних фізіологічних функцій шкіри; - зниження імунітету; - розвитку сенсибілізації. МБТ потрапляють у шкіру найчастіше гематогенним або лімфогенним шляхом туберкульозного вогнища у внутрішніх органах або per continuitatem з підлягають органів і тканин, уражених туберкульозом.

Класифікація 1. Локалізовані форми § туберкульозний вовчак § коліквативний туберкульоз (скрофулодерма) бородавчастий туберкульоз виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок індуративна еритема Базена § § § 2. Дисеміновані § § § міліарний туберкульоз тулі

Туберкульозний вовчак Найбільш часта форма туберкульозу шкіри, характеризується хронічним, повільним, прогресуючим перебігом і схильністю до розплавлення тканин. Захворювання зазвичай починається у дитинстві і тягнеться роками, іноді протягом усього життя. Рідко буває у дорослих. Локалізується найчастіше на обличчі, особливо на носі (80% випадків), щоках, верхній губі, рідше на шиї, тулубі, кінцівках, нерідко на слизових оболонках (майже 70% хворих).

Рубці з дефектом м'яких тканин у хворого з туберкульозним вовчаком, що ускладнилася раком шкіри в області нижньої щелепи

Туберкульоз нирок Екскреторна урограма. множинний туберкульозний папіліт лівої нирки; полікавернозний туберкульоз лівої нирки; туберкульоз лівого сечоводу з множинними стриктурами.

Туберкульоз лівої нирки та сечоводу Екскреторна урограма. Полікавернозний туберкульоз лівої нирки, туберкульоз лівого сечоводу з множинними стриктурами.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЧОЛОВІЧИХ ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ Захворюють чоловіки в період найбільшої статевої активності, тобто у віці від 21 до 50 років. Туберкульоз статевої системи в дітей віком практично не зустрічається, рідко буває у юнаків до досягнення статевої зрілості. 30% випадків - ізольоване ураження придатків яєчок, сім'явивідних проток; 15, 0% - передміхурової залози, насіннєвих бульбашок; поєднане ураження - 55, 0% випадків. Найчастіше туберкульоз статевих органів поєднується з туберкульозом сечовидільної системи - 35% і туберкульозом легень -14, 0%.

Туберкульоз передміхурової залози (кавернозний) у проекції залози визначаються ділянки звапніння; уретерограма виявляє численні затіки контрастної речовини.

Туберкульоз придатків матки Гістеросальпінгограми Туберкульоз придатків матки, неповна облітерація порожнини матки та облітерація маткових труб у ампулярних відділах; сідлоподібна матка, облітерація лівої труби в інтерстиціальному відділі, праворуч - в ампулярному відділі

Абдомінальні форми туберкульозу туберкулезний мезаденіт, туберкулезний перитоніт, туберкульоз кишечника. У кишечнику туберкульозні горбки та інфільтрати формуються в підслизовій оболонці клубової та сліпої кишок з подальшим розпадом та рубцюванням. Достовірні R-ознаки при мезаденіті - звапнілі лімфатичні вузли на знімках черевної порожнини або при рентгеноскопії. Менш достовірні симптоми туберкульозного мезаденіту – порушення моторики кишечника, динамічна непрохідність, опущення шлунка та поперечно-ободової кишки. Істотне значення мають: дані МРТ і КТ (візуалізуються пакети внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, у т. ч звапніння)

Туберкульозний мезаденіт Форми: - інфільтративна - фіброзно-кавернозна Течія: - гостра - хронічна Симптоми: - Штенберга - Клинна - Мак-Фендена R 0 - Кальцинати черевної порожнини (через 1, 5 -2 г.) Ускладнення: - перитон холодні абсцеси.

Туберкульозний мезаденіт звапнілі лімфатичні вузли в брижі ободової кишки туберкульоз лімфатичних вузлів у фазі інфільтрації з осередковим обсіменінням очеревини (ендофотограма)

Туберкульоз кишечника Патогномонічних симптомів немає. Діагноз ставиться виходячи з комплексу клиникорентгенологических даних. R - іригоскопія, рентгеноскопія шлунка та кишечника з пероральним контрастуванням. Виявляється: ригідність стінок, зубчастість контурів уражених відділів кишечника, виразки, рубці та деформація стінок кишок, звуження просвіту, патологічні вигини, порушення моторики ШКТ. Стерті форми захворювання можуть виявлятися рентгенологічно лише функціональними порушеннями.

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів (ЛУ) Найчастіше уражаються регіонарні до вхідних воріт інфекції ЛУ: підщелепної області та шиї - 61, 0 -95, 0% пахвові - 7, 0 -15, 0% пахвинні - 3, 0%-7, 0 % ліктьові -до 1% множинні поразки становлять - 7-8%. У структурі позалегеневих форм у дітей та підлітків становить від 20 до 70%.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ПЕРИФЕРИЧНИХ Л/ВУЗІВ КЛІНІЧНІ ФОРМИ: 1. ІНФІЛЬТРАТИВНА 2. КАЗЕОЗНА 3. ІНДУРАТИВНА (ФІБРОЗНА) Плин: 1. ГОСТРИЙ 3. ПІД. ДІАГНОСТИКА: БЦЖ- ЛІМФАДЕНІТ, ГОСТРИЙ НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ЛІМФАДЕНІТ, ТОКСОПЛАЗМОЗ, ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ, ФЕЛІНОЗ, ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, САРКОІДОЗ, ЛІМФОДОЗ, ЛІМФАДОЗІК, ЛІМФАДОЗІВ, ЛІМФАДЕНКІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФОДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФОДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ, ЛІМФАДОЗІЗ.

Інфекційний мононуклеоз. Збудник – вірус Епштейна. Бара (лімфотропний із сімейства герпесвірусів). Характерно – атипові мононуклеари у крові. Найчастіше хворіють у віці від 15 до 20 років, зараження Електронна мікроскопія вірусу відбувається через слину хворих або вірусоносіїв

Токсоплазмоз (вроджені прояви) Гострий хоріоретиніт (виявляється відразу після народження або через кілька тижнів) Хронічний хоріоретиніт (некротизована тканина розсмокталася, безсудинна ділянка, по краях – меланін)

Токсоплазмоз (вроджені прояви) Гідроцефалія (осередки запалення часто в бічних шлуночках) внутрішньочерепні кальцифікати (обвапнення вогнищ некрозу)

Феліноз (хвороба котячих подряпин) Лімфовузол: гістологічний препарат. Зони некрозу (забарвлені в рожевий колір), епітеліоїдні клітини.

Глобальні оцінки щодо ВІЛ/СНІДу на 2007 -2008 рр. Число людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом: Всього 40 млн. Доросле населення 38, 0 млн. Жінки 17, 5 млн. Діти до 15 років 2, 3 млн. Люди, вперше інфіковані ВІЛ у 2007 р. : Всього 4, 9 млн Доросле населення 4, 2 млн. Діти до 15 років 700 000 Кількість випадків смерті від СНІДу в 2007 р.: Всього 3, 1 млн. Доросле населення 2, 6 млн. Діти до 15 років 570 000

Розрахункова кількість дорослих та дітей з ВІЛ/СНІДом Африка на південь від Сахари – 25, 8 млн. Південна та Південно-Східна Азія – 7, 4 млн. Латинська Америка – 1, 8 млн. Східна Європа та Центральна Азія – 1, 6 млн Східна Азія і Тихоокеанський регіон - 1, 1 млн. Північна Америка - 1, 2 млн. Західна Європа - 610 000 Північна Африка і Близький Схід - 510 000 Карибський басейн - 300 000 Австралія і Нова Зеландія - 35 (35, 9 - 44, 3) мільйона

ВІЛ у матері та дитини Описано культурні, соціальні та біологічні фактори передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини. Дитина може інфікуватися до пологів внутрішньоутробно, під час пологів та після них. Інфікування плоду та дитини залежить від: стадії ВІЛ-інфекції у матері та вірусного навантаження, перебігу вагітності та пологів, профілактики ВІЛ. При повторних вагітностях інфікованість вища, ніж за першої. Діти, народжені до 34 тижнів вагітності, заражаються в 4 рази частіше, ніж ті, що народилися після цього терміну. Очікується збільшення кількості дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів.

Прогнози… До 2015 року в 60 країнах, які найбільше постраждали від СНІДу, загальна чисельність населення буде на 115 мільйонів осіб менша, ніж це було б за відсутності СНІДу

Рівень CD 4 Нормальні діапазони: 500 – 1400 за 1 мкл На рівень CD 4 впливають: Пора року, час доби (хв. – 12. 30, макс. – 20. 30) Терапія кортикостероїдами Ко-інфекція лімфотропними вірусами вік, фізична та емоційна перенапруга, вагітність, категорія ризику

ВІЛ-інфекція та ризик захворювання на туберкульоз. ВІЛ-інфекція підвищує сприйнятливість людини до туберкульозної інфекції. ВІЛ-статус Ризик розвитку ТБ протягом життя Негативний 5 -10% Позитивний 50%

Епідемії ВІЛ та ТБ мають сильний вплив один на одного: ВІЛ пригнічує імунну систему та підвищує ймовірність нового туберкульозного інфікування; ВІЛ сприяє прогресуванню латентної ТБінфекції та розвитку активного ТБ та рецидивів у пролікованих пацієнтів; ТБ - це одна з провідних причин смерті людей, які живуть з ВІЛ; У ВІЛ-інфікованих ТБ виникає раніше, ніж інші опортуністичні інфекції; ТБ – це єдина з опортуністичних інфекцій, характерних для СНІДу, яка становить загрозу для ВІЛ-негативних людей.

У 2007 р. у Європейському регіоні ВООЗ було зареєстровано майже 17 000 випадків коінфекції ТБ-ВІЛ (5% від усіх нових випадків туберкульозу серед дорослих). У Західній Європі найвищий рівень ВІЛ-інфекції відзначений серед пацієнтів з ТБ, тобто і ВІЛ та ТБ концентруються в одних і тих же групах населення. Найвища у Європі поширеність ВІЛ серед хворих на ТБ в Іспанії (16%); Італії (13%), Португалії (11%) та Франції (11%). Серед країн Східної Європи – в Україні (8%), Естонії (7%) та РФ (6%). Туберкульоз є основним клінічним проявом СНІДу у 22% всіх випадків у Західній Європі, 24% – у Центральній Європі та 52% випадків – у східній частині.

Причини смерті ВІЛ-позитивних людей септикоємія туберкульоз та інші інфекції пневмонія онкозаболів. менінгіти церебральний токсоплазмоз інші причини

ВІЛ+ТВЗ у Росії Облік випадків ВІЛ-асоційованого туберкульозу ведеться з 1999 р. близько 4 тис. хворих на ТВС+ВІЛ щорічно. Вік - найчастіше від 21 до 30 років. Жінки заражаються ВІЛ шляхом гетеросексуальних контактів та/або внутрішньовенного введення наркотиків. У Росії її понад 110. 000 ВІЛ-інфікованих жінок (60% у віці 20 -30 років), уд. вага за 5 років збільшилася в 1,8 раза. Зареєстровано понад 30.000 пологів у ВІЛ-інфікованих жінок. 90% дитячої ВІЛ-інфекції – результат перинатальної трансмісії. Щорічно в РФ реєструється 16-20 випадків ВІЛ+ТВЗ у дітей.

Більшість ВІЛ-інфікованих дітей локальний ТБ розвивається під час контакту з хворим ТБ дорослим. Найбільш важкі форми ТБ спостерігаються у ВІЛ-інфікованих дітей молодшого віку. Часта причина генералізації ТБ у дітей – відсутність хіміопрофілактики.

Особливості туберкульозу у ВІЛ-інфікованих хворих ВІЛ-інфекція підвищує в 100 разів ризик захворіти на туберкульоз. Активний туберкульоз призводить до підвищення вірусного навантаження та прогресування ВІЛ. У хворих з низьким рівнем ЦД 4+ симптоми ТБ стають атиповими (уражаються нижні та середня частки легень, часто позалегеневі форми туберкульозу)

ВІЛ+ТБ у РБ Соціальна структура: 76 -90% - наркозалежні; 71% – безробітні; 33% - що вийшли з ІТН; Віково-статевий склад: чоловіки – 74%; жінки – 26%. діти – 0,3% вік; 76% хворих – 21-40 років. ; супутня патологія: гепатити В, С (77%) Групи ризику розвитку ВІЛ-асоційованого туберкульозу: - Ін'єкційні наркомани; - мігранти; - ув'язнені ПУ; - стаціонарні хворі на ЛПЗ.

ВИЯВЛЕННЯ ТБ У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ І ХВОРИХ на СНІД 1 раз на рік планове R-флюорограф. обстеження. 2 рази на рік - у осіб з обтяжливими факторами (засуджені, які звільнилися з ІТТ протягом 3-х років, мігранти, в/в наркомани, контактні з ТБ, хворі на цукровий діабет, алкоголізм, психічні захворювання та ін.). 3-х кратне дослідження мокротиння на МБТ (бактеріоскопія, посів). При підозрі на ТБ органів дихання – позапланове обстеження (R-фл., бактеріоскопія, посів мокротиння). При підозрі на позалегеневу форму ТБ – позапланове обстеження. (Бактеріоскопічне, бактеріологічне, молекулярно генетичне (ПЛР) та морфологічне дослідження крові, спинно-мозкової рідини, сечі, різних біоптатів; ендоскопічна-, УЗД-, КТ-діагностика).

Діагностичні критерії туберкульозу у ВІЛ-інфікованих 1. Достовірні критерії: - МБТ у біологічному матеріалі (мокроті, біологічних рідинах та ін.); - характерні для ТБ морфологічні (гістологічні) зміни в органах та тканинах. 2. Щодо достовірні: - позитивна клініко-R динаміка на фоні протитуберкульозної тест-терапії (3-4 препарати протягом 2-3 місяців).

Виявлення ТБ у ВІЛ-інфікованих дітей Проба Манту з 2 ТЕ у ВІЛ-інфікованих дітей має обмежене значення, часто спостерігається анергія (при падінні числа СD 4+ Т-лімфоцитів у 1 мкл до 200 клітин) або низька чутливість до туберкуліну, що пов'язано з зміною імунопатогенезу ТБ. Високочутливими є ампліфікаційні випробування (аналіз ДНК за допомогою біологічних мікрочіпів, ПЛР). Серологічні випробування – низькочутливі.

Перебіг туберкулу у ВІЛ-інфікованих залежно від вмісту ЦД 4+ Т-лімфоцитів Кількість ЦД 4+ Т -лімфоцитів Прояв туберкульозної інфекції До 500 в 1 мкл Латентний перебіг туберкульозної інфекції Близько 300 в 1 мкл На активний туберклоз легень легеневим (або замість них) – позалегеневі локалізації ТБ (ураження нирок, печінки, підшлункової залози, серця, кісток). Близько 100 за 1 мкл Міліарний туберкульоз, менінгіт, генералізація процесу

Особливості клінічного перебігу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих: - гостропрогресуючий перебіг; - дисемінований або міліарний ТБ із залученням лімфатичної системи, серозних та мозкових оболонок, ШКТ; - Високий уд. вага позалегеневих форм (залежно від вираженості імунодефіциту – від 20 до 70%); - низька туберкулінова чутливість; - Високий уд. вага лікарсько-стійких форм туберкульозу (60% та більше); - Висока контагіозність хворих.

Схема лікування ВІЛ/ТВ схема 1 ПОЧАТКОВА ФАЗА 5 ПТП, ВКЛЮЧА РИФАМБУТИН 450 -600 мг/добу 2 міс. PER OS ФАЗУ ПРОДОВЖЕННЯ ІЗОНІАЗИД 300 мг/л РИФАБУТИН 450600 мг/добу 4 міс. PER OS В/В АБО: ІЗОНІАЗИД 900 мг/добу РИФАБУТИН 600 мг/добу 4 міс. 2 р на тиждень. СХЕМА 2 ПОЧАТКОВА ФАЗА ПРОДОВЖЕННЯ 5 ПТП, ВКЛЮЧА РИФАМБУТИН 750 мг/добу 2 міс. PER OS ІЗОНІАЗИД 300 мг/с РИФАБУТІН 150 мг/с 4 міс. PER OS В/В АБО: ІЗОНІАЗИД 900 мг/с РИФАБУТИН 300 мг 4 міс. 2 р на тиждень.

При виявленні активної форми туберкульозу у ВІЛ-інфікованого слід негайно розпочинати лікування ТБ. При виявленні неактивної латентної туберкульозної інфекції слід призначати профілактичну терапію ізоніазидом, забезпечуючи повне дотримання призначеного режиму лікування.

Хіміопрофілактика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Проводиться всім ВІЛ-інфікованим, тривалість 6-12 місяців. Стандартний режим: ізоніазид 300 мг/добу (дорослим), 10 мг/кг (дітям) щодня або через день. В окремих випадках: ріфампіцин 600 мг/добу (дорослі), 15 мг/кг (дітям) або індивідуальні схеми.

Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих хворих протікає злоякісно, має схильність до та прогресування внаслідок вираженого імунодефіциту.

Виявлення хворого з і прогресуючим тубер-

кульозом є сигналом до необхідності цілеспрямованого обстеження його на ВІЛ-інфекцію. У той же час хворих на СНІД слід розглядати як потенційних хворих на туберкульоз. Епідемія

ВІЛ-інфекції внесла та постійно вносить радикальні зміни до епідеміології туберкульозу. Основний вплив ВІЛ-інфекції виявляється у швидкості прогресування клінічно вираженого туберкульозу осіб, раніше інфікованих МВТ.

Відомо, що туберкульоз та ВІЛ-інфекція можуть поєднуватися у трьох варіантах:

1 -первинне зараження туберкульозом ВІЛ-інфікованих біль-

Одночасне зараження ВІЛ-інфекцією та туберкульозом;

Розвиток туберкульозного процесу на тлі розвитку імуноде-

фіциту при ВІЛ-інфекції (СНІД).

Епідеміологія. Особи, інфіковані одночасно туберкульозом та ВІЛ, схильні до особливо високого ризику захворювання. У них щорічна ймовірність розвитку туберкульозу дорівнює 10%, тоді як у решти контингентів населення подібна ймовірність не перевищує 5% протягом усього життя. У країнах з високою інфікованістю населення ВІЛ понад 40% хворих на туберкульоз виявляються також і У зв'язку з наростанням епідемії СНІДу епідеміологічні прогнози дуже несприятливі.

Епідеміологічний аналіз даних показує, що основним шляхом передачі ВІЛ-інфекції в Росії є парентеральний, який реалізується в переважній більшості випадків під час введення наркотиків (96,8% випадків від числа встановлених шляхів передачі). Серед інших груп високого ризику захворювання (хворі на інфекції, що передаються статевим шляхом, особи з гомосексуальною орієнтацією) відсоток вигавленгтих випадків ВІЛ-інфекції значно нижчий, проте в останні роки спостерігається зростання захворюваності при статевому шляху передачі.

Джерелом ВІЛ-інфекції є ВІЛ-інфікована людина на всіх стадіях захворювання. Найбільш вірогідна передача ВІЛ від людини, що знаходиться в кінці інкубаційного періоду, в момент первинних проявів та в пізній стадії інфекції, коли концентрація вірусу досягає максимуму, але вірус у крові мало нейтралізується антитілами. Сприйнятливість до ВІЛ у людей загальна.

Практично всі біологічні рідини ВІЛ-інфікованої людини (кров, сперма, вагінальний та цервікальний секрет, сеча, СМР та плевральна рідина, грудне молоко) у різній концентрації містять вірусні частки. Однак найбільшу

Глава

гічну небезпеку передачі ВІЛ становлять кров та насіннєва

Патогенезі патоморфологія.Факторами, які пояснюють закономірність переважного поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, є особливості механізмів патогенезу обох захворювань.

ВІЛ-інфекція суттєво впливає на стан імунореактивності при туберкульозі, змінюючи взаємовідносини в системі клітинного імунітету, порушуючи диференціювання макрофагів та формування специфічної грануляційної тканини. Відповідно до цього частіший розвиток туберкульозу у ВІЛ-інфікованих може відбуватися як через зниження опірності до первинного або повторного зараження (екзогенне зараження), так і в результаті реактивації старих залишкових посттуберкульозних змін ослаблення протитуберкульозного імунітету (ендогенна реактивація).

Гістоморфологічні прояви туберкульозного запалення при ВІЛ-інфекції також виявляють кореляцію з кількістю CD4+ клітин у крові. Принаймні падіння рівня простежуються такі зміни у зоні туберкульозного запалення: зменшується кількість, та був і зовсім зникають типові туберкульозні гранульоми, у яких відсутні характерні клітини Пирогова-Лангханса. При цьому значно зменшується кількість епітеліоїдних клітин; число макрофагів може збільшуватися, але неповноцінність їх функції виявляється у нездатності формувати гранульоми.

Тканинна реакція проявляється переважно сирим некрозом з великим числом з дуже слабко вираженими ексудативно-проліферативними процесами. Це значною мірою пов'язано зі збільшенням експресії. При розвитку туберкульозу

у ВІЛ-інфікованого пацієнта внаслідок підвищеного викиду цього лімфокіну у легенях розвивається некротичний процес.

Для термінального періоду СНІДу при туберкульозі характерна наявність типового некрозу. Уражені тканини швидко піддаються масивному розрідженню та буквально «нафаршировані» МВТ. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції активний туберкульозний процес майже 90% випадків є основною причиною смерті. При цьому, як правило, має місце гематогенна генералізація туберкульозу з легеневими та позалегеневими метастазами, тому виявлення комбінованих легеневих та позалегеневих локалізацій туберкульозу деякі автори схильні розглядати як одну з ознак СНІДу.

Непоодинокі випадки поєднаного розвитку туберкульозу та інших СНІД-індикаторних захворювань (пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, саркома).

Клінічна картина.Тяжкість клінічних проявів туберкульозного процесу тим більше, чим менше CD4+ клітин циркулює в периферичній крові. При несприятливому для життя прогнозі у осіб із поєднаною патологією в імунограмі спостерігається різке зниження кількості CD4+ лімфоцитів, В-лімфоцитів та природних кілерів, збільшення концентрації IgG, M, А різке збільшення циркулюючих імунних комплексів та зниження функціональної активності нейтрофілів. У таких випадках прогресування туберкульозу на тлі хіміотерапії в 30% випадків призводить до летального результату.

Основними клінічними проявами туберкульозу на фоні ВІЛ-інфекції є астенія, постійна або інтермітує лихоманка, тривалий кашель, значне зниження маси тіла, діарея, збільшення лімфатичних вузлів (переважно шийних і пахвових, рідше пахових), щільної консистенції, бугристих, що погано зміщуються при пальпації. Виразність симптомів туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД значною мірою залежить від ступеня пригнічення клітинного імунітету.

Захворювання частіше протікає на кшталт інфільтративного чи генералізованого процесу. Найбільш типовими скаргами є слабкість, кашель, висока лихоманка та пітливість. Характерно значне схуднення хворого, втрата маси тіла складатиме 10-20 кг і завжди більше 10% від вихідної. Більш виражена клінічна симптоматика спостерігається у хворих, у яких туберкульоз виник на тлі ВІЛ-інфекції, ніж у хворих на туберкульоз, які пізніше інфікувалися ВІЛ та захворіли на СНІД.

Прояви туберкульозу, коли кількість лімфоцитів ще залишається досить високою, можуть бути типовими і нічим не відрізнятися від клінічної та рентгенологічної картини у ВІЛ-негативних хворих.

На цьому етапі у хворих домінують звичайні прояви переважно легеневого туберкульозу. Розвиваються верхньочасткові інфільт-ративні та рідше вогнищеві процеси, в половині випадків з розпадом, тому специфічна терапія виявляється ефективною, і туберкульоз виліковується. У міру зниження кількості CD4+ лімфоцитів у крові

(До 200 в 1 мм 3 і менше) поряд з легеневими ураженнями (або замість них) все частіше виявляють позалегеневі локалізації туберкульозу.

Особливостями клінічної симптоматики туберкульозу у цих випадках є підвищена частота позалегеневих та дисемінованих уражень; негативні шкірні реакції на туберкулін як прояв анергії, атипові зміни на рентгенограмах легень та відносна рідкість утворення каверн.

Клінічні прояви туберкульозу часто є атиповими. При ураженні легень пайові інфільтрати рентгенологічно не мають типової локалізації, часто процес схильний до дисемінації (міліарний туберкульоз).

Особливо часто у патологічний процес залучаються лімфатичні вузли та менінгіальні оболонки, а також плевра. У багатьох хворих знижується туберкулінова чутливість, при цьому частота негативних реакцій обернено пропорційна рівню CD4+ лімфоцитів.

Останнім часом все частіше з'являються повідомлення про переважання позалегеневої локалізації туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб. При цьому можливий розвиток специфічного процесу в шийних, ме-зентеріальних, рідше тонзилярних лімфатичних вузлах, а також у м'язах грудної та черевної порожнини та головному мозку з розвитком специфічних абсцесів та натічників. Нерідко це призводить до смерті хворого, незважаючи на специфічне та хірургічне лікування.

При виявляється глибоке ураження імунної системи при

Туберкульозні зміни у легенях у хворих на СНІД відрізняються більш частим розвитком прикореневої аденопатії, міліарних висипань, наявністю переважно інтерстиціальних змін та утворенням плеврального випоту. У той самий час вони достовірно рідше уражаються верхні відділи легень, менш часто формуються характерні туберкульозу каверни і ателектази. Нерідко у хворих на СНІД замість міліарних висипань на рентгенограмах легень виявляють дифузні зливаються інфільтративні зміни, що протікають за типом казеозної пневмонії. Дуже характерним вважається значно частіший розвиток туберкульозної мікобактерії-мії, яка у хворих ЗП ІДом ускладнюється септичним шоком із порушенням функції багатьох органів.

Діагностикатуберкульоз у ВІЛ-інфікованих осіб здійснюється на підставі стандартних методів обов'язкового клінічного обстеження, що складається з:

вивчення скарг та анамнезу пацієнта;

об'єктивного обстеження;

аналізів крові та сечі;

рентгенографії органів грудної клітки;

триразове мікроскопічне дослідження мокротиння і їїпосіву на живильні середовища;

оцінки всередині шкірної реакції Манту з 2 ТЕ ППД-Л;

ІФАпротитуберкульозних антитіл та туберкульозних антигенів. Проблеми діагностики туберкульозу виникають переважно у стадії

вторинних проявів, зокрема СНІДу. Переважання в цей період дисемінованих і позалегеневих форм з різким зменшенням числа випадків розпаду легеневої тканини суттєво зменшує кількість хворих, у яких у харкотинні при мікроскопії (за методом Циля-Нельсена) та при посіві виявляються. Однак необхідно враховувати, що в цей період

період перебігу ВІЛ-інфекції та СНІДу практично у всіх хворих визначається мікобактеріємією та виявлення збудника в периферичній крові є найважливішим діагностичним тестом.

Враховуючи високу частоту позалегеневих уражень у хворих на туберкульоз та СНІД, важливу роль у діагностиці відводять біопсії лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, кісткового мозку та інших органів, де в біоптатах більш ніж у 70% пацієнтів вдається виявити кислотостійкі мікобактерії. При патологоанатом ческом дослідженні біоптатів нерідко визначають ознаки зниження реактивності організму, що проявляється у вкрай слабкому освіті гранульом з переважанням некрозів, причому більш ніж у половині випадків характерні для туберкульозу гранульоми відсутні.

Дослідження туберкулінової чутливості по пробі Манту з 2 ТЕ ППД-Л та ІФА визначення протитуберкульозних антитіл та антигенів МБТ мають обмежену діагностичну значущість через імуносупресію та анергію до хворих на туберкульоз та СНІД.

Часта позалегкова локалізація у хворих на туберкульоз та СНІД передбачає широке використання в діагностиці неясних випадків. КТ.

Лікування.Хіміотерапія туберкульозу органів дихання у ВІЛ-інфікованих хворих є високоефективною. Звичайним аспектом лікування хворих на туберкульоз та СНІД є одночасне призначення декількох антиретровірусних препаратів (нуклеозидні та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та інгібітори протеази вірусу).

В даний час призначення антиретровірусних препаратів ставати необхідним елементом лікування туберкульозу з формами інфекції, що далеко зайшли. При цьому ВООЗ рекомендує виділяти три варіанти клінічних ситуацій, де протитуберкульозна хіміотерапія має поєднуватися з аніретровірусним лікуванням:

хворі на туберкульоз з кількістю CD4+ лімфоцитів більше 350 мм 3 антиретровірусної терапії зазвичай не потребують і їм проводять тільки хіміотерапію;

хворим на туберкульоз з кількістю CD4+ лімфоцитів від 350 до 200 мм 3 антиретровірусну терапію призначають в кінці інтенсивної фази хіміотерапії через 2-3 міс від початку лікування;

хворим на туберкульоз з кількістю CD4+ лімфоцитів менше 200 мм 3 антиретровірусну терапію призначають одночасно з хіміотерапією.

Хіміотерапія туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД у принципі нічим не відрізняється від режимів лікування ВІЛ-негативних хворих та проводиться за загальними правилами.

ВІЛ-інфіковані хворі з вперше виявленим туберкульозом легень в інтенсивну фазу хіміотерапії протягом 2-3 місяців отримують чотири основні протитуберкульозні препарати: ізоніазид, рі-фампіцин, піразинамід та етамбутол.

Слід зазначити, що такі антиретровірусні препарати як інгібітори протеази інактивуються ферментом, активність якого підвищується рифампіцином. У зв'язку з цим у режимах хіміотерапії доцільніше використовувати рифабутин - синтетичний аналог ри-фампіцину. Ряд антиретровірусних препаратів (зерит, відекс, хівід) у поєднанні з ізоніазидом взаємно посилюють нейротоксичність, тому в режимах хіміотерапії краще використовувати феназид - препарат з групи, що не має нейротоксичності.

При виявленні лікарської стійкості проводять корекцію.

цію хіміотерапії та подовжують терміни інтенсивної фази лікування. Можливе поєднання основних, до яких збереглася чутливість МБТ, та резервних препаратів, проте комбінація повинна складатися з п'яти препаратів, з яких не менше двох мають бути резервними.

Показанням для фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення по мікроскопії мокротиння та позитивна кліні

ко-рентгенологічна динаміка процесу у легенях. Фаза продовження лікування триває 4-6 місяців ізоніазидом та рифампіцином або ізо-ніазидом та етамбутолом.

Загальна тривалість лікування визначається термінами припинення бактеріовиділення та стабілізацією процесу в легенях. У зв'язку з ризиком малої ефективності комбінації резервних препаратів, а також рецидивів туберкульозу, викликаного множинними штамами М БТ, хіміотерапію проводять протягом не менше 18-22 міс. При цьому дуже важливо забезпечити тривале лікування таких хворих на резервні протитуберкульозні препарати.

ТЕСТОВІПИТАННЯДоЧАСТИНИII

ПРИВАТНІПИТАННЯФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЇ

1. Вітчизняна клінічна класифікація туберкульозу створена на основі:

а) патогенезу захворювання;

б) морфологічні прояви захворювання;

в) клінічних проявів захворювання;

г) рентгенологічної картини захворювання;

д) всього перерахованого вище.

2. Основний метод діагностики туберкульозу органів дихання у дітей:

а) рентгенотомографічний;

б) бактеріоскопічний;

в) бактеріологічний;

г) туберкулінодіагностика;

д) біологічний.

3. Форма туберкульозу, для якої характерний розвиток запальних змін у легеневій тканині та регіонарних внутрішньогрудних лімфатичних вузлах:

а) осередковий туберкульоз легень;

б) первинний туберкульозний комплекс;

в) інфільтративний туберкульоз легень;

г) фіброзно-кавернозний туберкульоз легень;

д) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

4. Група внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що розташовані в області кореня легені:

а) паратрахеальні;

б) трахеобронхіальні;

в) біфукраційні;

г) бронхопульмональні.

5. Притуплення перкуторного звуку при тишій перкусії по гострих відростках грудних хребців знизу вгору називається симптомом:

б) д"Еспіна;

в) Відергоффера;

г) Франка;

д) Філатова.

6. Форма туберкульозу, що найчастіше зустрічається у структурі захворювання у дітей:

а) первинний туберкульозний комплекс;

б) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;

в) туберкульозний плеврит;

г) туберкульозна інтоксикація;

д) дисемінований туберкульоз.

7. Форма туберкульозу легень, для якої характерна наявність двосторонніх осередкових змін у легеневій тканині:

а) осередковий туберкульоз;

б) дисемінований туберкульоз;

в) інфільтративний туберкульоз;

г) фіброзно-кавернозний туберкульоз;

д) туберкульозний плеврит.

8. Дрібноосередковий дисемінований генералізований процес називають:

а) альвеолярним;

б) бронхолобулярним;

в) міліарним;

г) ацинарним;

д) казеозним.

9. Найбільш типовий генез розвитку міліарного туберкульозу легень:

а) лімфогенний;

б) гематогенний;

в) бронхогенний;

г) контактний;

д) аерогенний.

10. Розвиток дисемінованого туберкульозу легень найчастіше поєднується з ураженням:

а) гортані;

б) печінки;

в) серцевого м'яза;

г) селезінки; д)

За клінічним перебігом міліарного туберкульозу виділяють такі форми:

а) підгостру та хронічну;

б) кавернозну, туморозну та циротичну;

в) дифузну та локальну;

г) легеневу, тіфоїдну та менінгеальну;

д) осередкову та інфільтративну.

12. Найбільша летальність при дисемінованому туберкульозі легень спостерігається при:

а) тифоїдний варіант течії;

б) менінгеальному варіанті течії;

в) легеневий варіант течії;

г) підгострий перебіг;

д) хронічному перебігу.

13. Диференціальну діагностику міліарного туберкульозу проводять з:

а) хронічною туберкульозною інтоксикацією;

б) хронічний бронхіт;

в) хворобою Верльгофа;

г) черевним тифом;

д) аспергільозом.

14. Запідозрити наявність у хворого на туберкульоз легень лікар загальної лікувальної мережі може на підставі:

а) скарг хворого;

б) даних об'єктивного обстеження хворого;

в) загального аналізу крові;

г) даних аналізу сечі;

буд) даних бактеріоскопічного дослідження мокротиння.

15. Рентгенологічна картина м'яковогнищевого туберкульозу легень характеризується:

а) наявністю вогнищ підвищеної інтенсивності з чіткими контурами на тлі пневмосклеротичних змін в області верхівки легені;

д) наявністю фокусної тіні середньої інтенсивності розміром 2,5 см у діаметрі на рівні 4-го ребра.

16. Рентгенологічна картина фіброзно-осередкового туберкульозу легень характеризується:

б) наявністю вогнищ слабкої інтенсивності з нечіткими, розпливчастими контурами та схильністю до злиття в області верхівки легені;

в) наявністю фокусних тіней неоднорідної структури протяжністю від верхівки до 3-го ребра;

г) наявністю вогнищ слабкої та середньої інтенсивності по всіх легеневих полях;

д) наявністю фокусної тіні середньої інтенсивності розміром 2,5 см у діаметрі.

17. Найчастіший результат м'яковогнищевої форми туберкульозу легень при сприятливому зворотному розвитку:

а) перехід у кавернозну форму туберкульозу легень;

б) перехід у туберкульоз легень;

в) трансформація у циротичний туберкульоз легень;

г) трансформація у фіброзно-осередковий туберкульоз легень;

д) перехід у дисемінований туберкульоз легень.

18. Найбільш ймовірний результат осередкового туберкульозу легень при його прогресуючому перебігу є перехід у:

а) фіброзно-кавернозний туберкульоз легень;

б) циротичний туберкульоз легень;

в) туберкульому;

г) кавернозну форму туберкульозу легень;

д) інфільтративний туберкульоз легень.

19. Рентгенологічна картина хмароподібного інфільтрату характеризується наявністю:

г) затемнення середньої або. підвищеної інтенсивності, що займає всю частку легені, при цьому нижній контур чіткий, по ходу міжчасткової щілини;

д) великої кількості казеозних фокусів зливного характеру, на фоні яких визначаються множинні порожнини, розпад.

20. Рентгенологічна картина туберкульозу легенів типу лобіту характеризується наявністю:

б) неоднорідного затемнення, середньої або слабкої інтенсивності без чітких меж, обмеженого або поширеного зі схильністю до деструктивних змін;

в) тіні середньої інтенсивності, що розташовується основою, на підкресленій міжчастковій плеврі та має розпливчастий верхньо-медіальний контур, у формі трикутника;

г) затемнення середньої або підвищеної інтенсивності, що займає всю частку легені, при цьому нижній контур чіткий, по ходу міжчасткової щілини;

д) великої кількості високоінтенсивних фокусів зливного характеру, і натомість яких визначаються численні каверни.

21. Рентгенологічна картина круглого інфільтрату характеризується наявністю:

а) тіні округлої форми з ясними межами, слабкою або середньою інтенсивністю, досить однорідною;

в) тіні середньої інтенсивності, що розташовується основою на підкресленій міжчастковій плеврі та має розпливчастий контур, у формі трикутника;

г) затемнення середньої або підвищеної інтенсивності, що займає всю легеню, при цьому нижній контур чіткий по ходу міжчасткової щілини;

22. Рентгенологічна картина інфільтративного туберкульозу типу перистусуриту характеризується наявністю:

б) тіні округлої форми з ясними межами, слабкою або середньою інтенсивністю, досить однорідною;

в) тіні середньої інтенсивності, що розташовується основою на підкресленій міжчастковій плеврі і має розпливчастий верхньо-медіальний контур, у формі трикутника;

23. Рентгенологічна картина бронхолобулярного інфільтративного туберкульозу характеризується наявністю:

а) тіні середньої інтенсивності, що розташовується основою субплеврально і сходить на конус у напрямку до кореня легені, що займає один сегмент;

б) тіні округлої форми з ясними межами, слабкою або середньою інтенсивністю, досить однорідною;

в) тіні середньої інтенсивності, що розташовується основою на підкресленій міжчастковій плеврі і має розпливчастий верхньо-медіальний контур;

г) затемнення середньої або підвищеної інтенсивності, що займає всю частку легені, при цьому нижній контур чіткий по ходу міжчасткової щілини;

д) великої кількості високоінтенсивних фокусів зливного характеру, на фоні яких визначаються множинні каверни.

24. Інфільтрат з патоморфологічної точки зору являє собою:

а) ділянку деструкції легені;

б) вогнище казеозу з зоною епітеліоїдних клітин Пірогова-Ланґханса і періфокальним запаленням навколо;

в) незворотну фібротизацію легеневої паренхіми;

г) скупчення рідини в міжчастковій плевральній порожнині;

д) множинний осередковий казеозний некроз легені.

25. Рентгенологічна картина, казеозна пневмонія характеризується наявністю:

а) тіні округлої форми з ясними межами, слабкою або середньою інтенсивністю, досить однорідною;

г) затемнення, що займає всю частку легені;

д) великої кількості високоінтенсивних фокусів зливного характеру, на фоні яких визначаються множинні порожнини розпаду.

26. Негативна реакція на туберкулін у хворих з казеозною пневмонією є:

а) ознакою гарної переносимості препаратів;

б) гарною прогностичною ознакою;

в) поганою прогностичною ознакою;

г) основою зміни діагнозу;

д) свідченням відсутності БЦЖ у дитинстві.

27. Захворювання з вираженою інтоксикацією та високою температурою при негативній реакції Манту з 2 ТЕ ППД-Л характерне для:

а) первинного туберкульозного комплексу;

б) казеозної пневмонії;

в) гострого дисемінованого туберкульозу;

г) фібринозного плевриту;

д) фіброзно-кавернозного туберкульозу.

28. Казеозну пневмонію необхідно диференціювати з:

а) крупозною пневмонією;

б) інфільтративним туберкульозом легень;

в) ексудативним плевритом;

г) первинним туберкульозним комплексом;

д) туберкульозним бронхоаденітом.

29. Формування туберкулем найчастіше спостерігається в осіб з:

а) високою ймовірністю ВІЛ-інфікування;

б) високою природною опірністю організму;

в) невисокою опірністю та відсутністю імунітету;

г) неадекватним призначенням глюкокортикоїдів;

д) тривалим прийомом цитостатиків.

30. До основних методів виявлення туберкулем відносяться:

а) збирання даних анамнезу;

б) дані клінічного об'єктивного обстеження хворого;

в) дані лабораторних методів дослідження;

г) результати флюорографічного обстеження;

д) результати трахеобронхоскопічного дослідження.

31. Уникнути оперативного втручання під час лікування туберкульоми може допомогти призначення:

а) глюкокортикоїдів;

б) гамма-глобулінів;

в) інтерферону;

г) лідази, туберкуліну, пірогеналу;

д) тимоліна, декариса.

32. Найбільшою стабільністю та безсимптомністю перебігувідрізняється:

а) інфільтративний туберкульоз легень;

б) фіброзно-кавернозний туберкульоз легень;

в) дисемінований туберкульоз легень;

г) туберкульома;

д) ексудативний плеврит.

33. Одниміз методів лікування туберкулем є:

а) накладання штучного пневмотораксу;

б) дренування плевральної порожнини;

в) метод граничних концентрацій препаратів;

г) накладання штучного пневмоперитонеуму;

д) резекція легені.

34. Форма туберкульозу легень, для якої характерна наявність ізольованої порожнинної освіти:

а) дисемінований туберкульоз легень у фазі розпаду;

б) інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду;

в) кавернозний туберкульоз легень;

г) осередковий туберкульоз легень у фазі розпаду;

д) фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

35. На рентгенограмі кавернозний туберкульоз має вигляд:

а) фокусної тіні;

б) групи вогнищ;

в) тотального затемнення;

г) лінійної тіні;

д) кільцеподібної тіні.

36. Для кавернозного туберкульозу легень характерні рентгенологічні ознаки у вигляді замкнутої кільцеподібної тіні на фоні:

а) незміненої легеневої тканини з відвідною доріжкою лімфангоїту у напрямку до кореня легені;

б) виражених запальних змін легеневої тканини;

в) великої кількості вогнищ зливного характеру;

г) виражених фіброзних змін тканини легені;

д) масивних плевральних зрощень.

37. До швидкого збільшення каверни обсягом призводить:

а) прогресування туберкульозу;

б) порушення дренажної функції бронха;

в) порушення кровообігу у навколишній тканині легені;

г) утворення бронхоплевральної нориці;

д) стоншування стінки порожнини.

38. Кавернозний туберкульоз може сформуватися з:

а) первинного туберкульозного комплексу із розпадом;

б) прогресуючої туберкульоми;

в) інфільтративного туберкульозу легень із розпадом;

г) дисемінованого туберкульозу легень із розпадом;

буд) всіх перелічених форм.

39. Підвищити ефективність лікування хворих на кавернозний туберкульоз легень можна:

а) призначення курсу гормональної терапії;

б) застосуванням ультразвукової терапії;

в) призначенням лідази чи пірогеналу;

г) накладенням пневмотораксу або пневмоперитонеуму;

д) призначення антибіотиків широкого спектра дії.

40. Для фіброзно-кавернозного туберкульозу легень характерні рентгенологічні ознаки у вигляді:

а) наявності каверни зі стінками підвищеної інтенсивності;

б) осередків бронхогенної дисемінації;

в) зменшення обсягу легені на боці патологічного процесу зі зміщенням органів середостіння у бік ураження;

г) деформації кісткового скелета у вигляді скошеності ребер та зменшення міжреберних проміжків на стороні ураження, розширення міжреберій у нижчих відділах;

д) усі перелічені.

41. Клінічний перебіг фіброзно-кавернозного туберкульозу легень найчастіше характеризується:

а) хвилеподібним прогресуючим перебігом;

б) частими спонтанними ремісіями;

в) тривалим стабільним станом хворого;

г) неухильним покращенням станом хворого;

д) тривалим безсимптомним перебігом.

42. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень найчастіше доводиться диференціювати з:

а) крупозною пневмонією;

б) раком легені, що розпадається;

в) туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;

г) саркоїдозом;

д) хронічним бронхітом.

43. Середпомерлих від туберкульозу легень найчастіше зустрічаються форми:

а) осередкові;

б) дисеміновані;

в) фіброзно-кавернозні;

г) кавернозні;

д) інфільтративні.

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є найсильнішим із усіх відомих факторів ризику, що сприяють активації латентної туберкульозної інфекції. Ризик розвитку активного туберкульозу у ВІЛ-інфікованих із супутнім інфікуванням M. tuberculosis досягає 5-15% на рік, тоді як ризик неінфікованих ВІЛ становить лише 5-10% протягом життя.

ВІЛ/СНІД-АСОЦІЙОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (ТБЛ) МКБ-10: А15-А16; В20

ВІЛ/СНІД-АСОЦІЙОВАНИЙ ПОЗАЛЕГОВИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (ВТБ) МКБ-10: А15-А18; В20

Загальна інформація

Крім цього, ВІЛ-інфекція підвищує ймовірність рецидиву ТБ, причиною якого може бути ендогенна реактивація, або екзогенна повторна інфекція.

У міру прогресування ВІЛ-інфекції скорочується кількість та зменшується функціональна активність Т-лімфоцитів (CD4+ клітин) приблизно на 50-80 клітин/мм3/год. Знижується здатність імунної системи протистояти проникненню в організм, розмноженню та поширенню M. tuberculosis.

Форма ТБ (легенева, позалегенева) залежить від ступеня імуносупресії. Клінічна картина випадків ТБ на ранній стадії ВІЛ-інфекції подібна до картини пацієнтів, неінфікованих ВІЛ. Найбільш поширеною формою є легеневі ТБ. Клінічна картина, результати мазків мокротиння та флюорографії різняться між собою на ранній стадії ВІЛ-інфекції (більше 350 CD4+ клітин/мм 3) та пізній стадії (менше 200 CD4 клітин/мм 3). На ранній стадії ВІЛ-інфекції виявляють кислотостійкі бактерії у мазку мокротиння та характерні зміни на рентгенограмі легень, часто – з наявністю порожнин. На пізній стадії клінічна картина нагадує первинний ТБЛ із негативними результатами мазка мокротиння та інфільтративними змінами на рентгенограмі без утворення порожнин.

Випадки ТБЛ із негативним результатом мікроскопії мазка мокротиння, при поєднанні з ВІЛ-інфекцією, досягають 20-35% від усіх зареєстрованих випадків ТБ у дорослих.

У разі тяжкого імунодефіциту, що швидко розвивається, зростає частота позалегеневої форми ТБ (ВТБ) як серед дорослих хворих, так і серед дітей. Найбільш поширеними формами ВТБ серед дорослих хворих є випіт у плевральній порожнині, туберкульоз периферичних та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, перикардіальний випіт, менінгіт та гематогенний дисемінований (міліарний) туберкульоз. Бактеріємічна форма ТБ зустрічається у пацієнтів із рівнем лімфоцитів CD4+ близько 100/мм 3 і менше. Найчастішою причиною лихоманки у ВІЛ-інфікованих є бактеріємічна форма ТБ. У цих випадках результати аналізу на гемокультуру виявляються позитивними у 10-20% пацієнтів.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів на фоні туберкульозу імунодефіцит зазвичай посилюється, що стимулює прогресування інших опортуністичних інфекцій, таких як кандидозне запалення стравоходу (Candida oesophagitis), менінгеальний криптококоз і особливо – пневмоцистна пневмонія (Pne). Всі ці опортуністичні інфекції можуть призвести до смерті. І тут ТБ є непрямою причиною смерті.

Епідеміологія

Туберкульоз є найчастішим опортуністичним захворюванням у ВІЛ-інфікованих у країнах з високим рівнем захворюваності на туберкульоз, до яких належить і Україна, і найчастішою причиною смерті у хворих на СНІД.

Захворюваність на ВІЛ-асоційований туберкульоз в Україні становила у 2004 р. 2,4 випадки на 100 тис. населення, смертність – 2,0 на 100 тис. населення. При рівні захворюваності на ТБ в Україні 80,9 на 100 тис. населення та ВІЛ-інфекції – 25,9, рівень захворюваності на ВІЛ-асоційовані ТБ, за розрахунками експертів ВООЗ, має становити, як мінімум, 10 на 100 тис. населення. Низький показник захворюваності на ВІЛ-асоційований ТБ в Україні свідчить про значне недовиявлення поєднаного захворювання, що підтверджується показниками смертності – більша частина виявлених хворих з ВІЛ-асоційованим ТБ вмирає (83%) у зв'язку з важкими, невчасно виявленими формами ТБ.

Патогенез

Патогенез ТБ такий самий, як і ВІЛ-негативних індивідуумів, за винятком того, що при значному імунодефіциті зі зниженням кількості CD4+ клітин до 100/мм 3 менш формується типова туберкульозна гранульома. Через зниження кількості CD4+ клітин та функціональної активності макрофагів не утворюється казеозний некроз, гігантські клітини Пирогова-Лангханса, епітеліоїдні клітини. У гранульомі присутні плазматичні, ретикулярні клітини, поодинокі лімфоцити, макрофаги і, при фарбуванні мазка препарату Цилю-Нільсену, – велика кількість кислотостійких бактерій. Визначається прямий кореляційний зв'язок між атипізмом туберкульозної гранульоми та ймовірністю виділення мікобактерій туберкульозу у досліджуваному матеріалі.

клінічна картина

Особливості клінічного перебігу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих

Інтоксикаційний синдром від помірного (субфебрильна температура, зниження маси тіла, підвищена пітливість, слабкість) до різко вираженого (фебрильна температура, виражена втрата маси тіла понад 20%, виснаження), що триває тижні та місяці.
Інтоксикаційний синдром з'являється раніше, ніж бронхолегеневий (кашель сухий або з виділенням мокротиння). Респіраторні симптоми можуть бути відсутніми при генералізованих формах туберкульозу (міліарний ТБ).
Периферичні лімфатичні (частіше – шийні, над- та підключичні > 2 см) вузли збільшені нерівномірно, несиметрично (характерно утворення конгломератів та свищів, щільних при пальпації, частіше – без С). При значному збільшенні до 4-6 см та залученням до патологічного процесу прилеглих тканин при формуванні нориці – болючі; характерна хвилеподібна течія.
Стійка та тривала анемія (гемоглобін< 90 г/л).
Гепатомегалія (завжди при міліарному туберкульозі).

Діагностичні критерії

Рентгенологічні прояви

Рідко виникають зміни у верхніх частках. Характерні міліарна дисемінація, осередкова дисемінація, пневмонієподібні інфільтрати в нижніх частках, рідко виникають деструкції, превалює ексудативно-запальний компонент над казеозно-некротичним.
Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характерне збільшення всіх груп (біфуркаційних, парааортальних, бронхопульмональних) > 1 см, характерні у середостінні (казеоми).

УЗД ознаки:збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів, осередки або осередкова дисемінація у печінці, селезінці.

МРТ голови:осередки або осередкова дисемінація в головному мозку.

Будь-які ураження органів та систем, які виявляються при об'єктивному огляді пацієнта, рентгенологічних, УЗД та МРТ методах обстеження, супроводжуються інтоксикаційним синдромом.

Морфологічні ознаки

Не характерні туберкульозу через збіднення лімфатичної системи лімфоїдними елементами без формування центрального казеозного некрозу (атипова гранульома). При СНІД-асоційованому ТБ спостерігається строга тенденція до збільшення кількості МБТ у ураженому органі з одночасним ослабленням гістологічних ознак туберкульозного запалення.

Виділення МБТ

Характерним є рідкісне виділення МБТ, особливо методом мікроскопії. При генералізованих формах ТБ (міліарний) визначається туберкульозна бактеріємія (у посівах крові майже у 70% хворих на СНІД-асоційований ТБ визначають МБТ). Характерно виявлення КУБ при фарбуванні відбитків лімфатичних вузлів за Цилем-Нільсеном та МБТ при посіві матеріалу біопсії або пунктату лімфовузла на живильні середовища.

Ліквор при туберкульозному менінгоенцефаліті

Збільшення кількості лімфоцитів, вміст білка, зниження рівня глюкози. У деяких випадках ліквор може не відрізнятись від норми (частіше, ніж у ВІЛ-негативних хворих). Виділення криптокока з ліквору виключає ТБ, т.к. обидва захворювання можуть поєднуватися. Необхідний ретельний аналіз результатів лікування та клінічного стану хворого, оскільки позитивний результат посіву на криптокок отримують значно раніше, ніж на МБТ.

Відповідь на туберкулін

При зниженні кількості CD4+ нижче 200 клітин у мм 3 часто визначають помилково-негативний результат.

Вакцинація БЦЖ

За рекомендаціями ВООЗ, вакцинація БЦЖ має проводитися новонародженим, які не мають ознак імунодефіциту. У ВІЛ-інфікованих розвиваються "бецижити", генералізована БЦЖ-інфекція, яка може призвести до смерті.

Інші опортуністичні інфекції

Часто супроводжують туберкульоз та можуть бути причиною смерті хворого у разі відсутності відповідного лікування. Пневмоцистна та неспецифічна інфекція може супроводжувати туберкульоз легень. Криптококовий менінгоенцефаліт може супроводжувати туберкульозне ураження ЦНС.

Ефективність лікування ТБ

Залежить від поширеності специфічного процесу, хіміорезистентності МБТ, непереносимості та побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів та від ступеня імунодепресії, виду та кількості інших ВІЛ-асоційованих захворювань. При своєчасному лікуванні туберкульозу (до розвитку генералізованих форм), діагностиці та лікуванні інших опортуністичних захворювань та контрольованості хіміотерапії туберкульозу ефективність лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих вища, ніж у ВІЛ-негативних, т.к. відсутність типової гранульоми сприяє кращому проникненню протитуберкульозних препаратів у осередок ураження. Виражена імунодепресія сприяє загостренню та прогресуванню ТБ при відміні протитуберкульозного лікування.

Відсутність позитивної відповіді протитуберкульозне лікування свідчить або про помилковому діагнозі ТБ, або про резистентної формі ТБ, т.к. ВІЛ-інфіковані відносяться до осіб з високим ризиком лікарської стійкості МБТ через часті порушення режиму прийому протитуберкульозних препаратів.

Діагностика

Проводиться в тому ж обсязі, що й у ВІЛ-негативних осіб, за винятком того, що додаткові дослідження з метою уточнення діагнозу проводяться у спільній медичній мережі або в центрах СНІДу (інфекційних відділеннях), т.к. багато опортуністичних захворювань мають схожі з туберкульозом симптоми та прояви. Обстеження пацієнтів з негативним результатом мазка мокротиння на КУБ, в умовах протитуберкульозного диспансеру, неприпустиме через високий ризик ВІЛ-інфікованих захворіти на активний туберкульоз у разі внутрішньолікарняного інфікування.

Діагностика туберкульозу легень

Проводиться в центрах СНІДу за консультативної підтримки фтизіатрів. При виявленні пацієнтів із симптомами, підозрілими на туберкульоз (кашель довше 3 тижнів, зниження маси тіла, лихоманка) виконують рентгенографічне обстеження органів грудної клітки. При виявленні змін на рентгенограмі (при обстеженні по обігу або при профілактичному флюорографічному обстеженні) обов'язково проводять триразове дослідження мокротиння методом мікроскопії на КУБ. При виявленні КУБ хоча в одному дослідженні пацієнта направляють у протитуберкульозний диспансер. За відсутності КУБ у трьох пробах мокротиння проводять диференціальну діагностику з наступними опортуністичними захворюваннями.

Діагностика туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів

Проводиться в Центрах СНІДу або у загальній медичній мережі, тому що, поряд з туберкульозом, існують інші захворювання, які вражають лімфатичну систему у ВІЛ-інфікованих.

Обов'язковими обстеженнями є:

пункція розплавленого лімфатичного вузла з дослідженням отриманого матеріалу методом мікроскопії Циля-Нільсена і методом посіву на МБТ;
біопсія лімфовузла з наступною мікроскопією відбитка отриманого матеріалу за Цилем-Нільсеном, посівом на МБТ та морфологічним дослідженням.

Перевагу слід надавати видаленню лімфатичного вузла для морфологічного дослідження, т.к. у цьому випадку можна отримати якісніші гістологічні препарати, які дозволять поставити альтернативний діагноз.

Діагноз туберкульозу виставляють при виявленні КУБ методом мікроскопії або МБТ при сівбі або специфічних морфологічних ознак.

Діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Проводиться у Центрах СНІДу та загальної медичної мережі. Підозра на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів викликає тривала лихоманка невстановленого генезу, що супроводжується схудненням, пітливістю ночами, анемією. При формуванні свищевої форми (у бронх, що підлягає) у пацієнта може бути кашель з виділенням мокротиння.

Диференціальну діагностику проводять з лімфогранулематозом, для якого характерно симетричне збільшення паратрахеальних та трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Необхідно проводити гістологічну діагностику із взяттям трансбронхіальної біопсії.

Діагноз туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виставляють на підставі вищезгаданої клінічної картини з несиметричним збільшенням переважно бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Остаточне підтвердження діагнозу відбувається при позитивній відповіді на протитуберкульозну терапію.

Діагностика туберкульозу внутрішньочеревних лімфатичних вузлів

Проводиться у Центрах СНІДу та загальної медичної мережі. Підозра на туберкульоз внутрішньочеревних лімфатичних вузлів викликає тривала лихоманка невстановленого генезу, що супроводжується схудненням, пітливістю ночами, анемією, відсутність змін на оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини, болями в животі.

Діагноз виставляють на підставі вищезгаданої клінічної картини зі збільшенням внутрішньочеревних лімфатичних вузлів за винятком інших опортуністичних захворювань. Остаточне підтвердження діагнозу відбувається при позитивній відповіді на протитуберкульозну терапію.

Діагностика туберкульозу центральної нервової системи

Діагностику проводять в інфекційних відділеннях через високу частоту криптококових та вірусних менінгоенцефалітів. У протитуберкульозних диспансерах діагностику проводять у разі туберкульозу в анамнезі.

Діагноз туберкульозу виставляють при виявленні у лікворі КУБ методом мікроскопії, виявленні міліарної дисемінації у легенях або при виключенні інших причин менінгоенцефаліту.

Діагностичний алгоритм при встановленні причини тривалої (більше чотирьох тижнів) лихоманки

Тривалу лихоманку, що супроводжується схудненням/виснаженням, анемією у ВІЛ-інфікованих можуть викликати кілька захворювань: міліарний туберкульоз, туберкульоз лімфатичної системи (периферичних, внутрішньогрудних, внутрішньочеревних лімфатичних вузлів), септичний ендокардит, фопс, сепс. Найчастішою причиною є туберкульоз.

Лікування

Визначення випадку туберкульозу та клінічної категорії хворого на туберкульоз для призначення відповідного лікування проводиться за тими самими правилами, що й у ВІЛ-негативних пацієнтів. Режими хіміотерапії такі самі, як і у ВІЛ-негативних пацієнтів (див. розділ «Туберкульоз»).

Антиретровірусна терапія у хворих на ВІЛ-асоційований туберкульоз

Туберкульоз призводить до додаткового пригнічення імунітету та прогресування ВІЛ-інфекції, тому у пацієнтів з ВІЛ-асоційованим туберкульозом кількість CD4+ клітин може значно знизитися. Однак, у міру лікування туберкульозу, стан імунітету може покращитися, при цьому кількість CD4+ клітин може збільшитись (подвоїтися і навіть потроїтися). Це дозволяє відстрочити призначення високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) до закінчення інтенсивної фази та навіть основного курсу хіміотерапії.

ВААРТ рекомендується приєднувати після початку протитуберкульозної терапії наприкінці інтенсивної фази лікування. Така тактика забезпечує кращу переносимість як протитуберкульозної терапії, так і ВААРТ, і перешкоджає розвитку тяжких парадоксальних реакцій на тлі реконституції імунітету, які виявляються бурхливим прогресом туберкульозу та загрожують життю пацієнта.

Туберкульоз не можна вилікувати у хворих з вираженою імунодепресією (нижче 200 клітин у мм 3) через високу частоту загострення та прогресування хвороби після відміни протитуберкульозної терапії.

ВООЗ виділяє два основні принципи антиретровірусної терапії

Використовувати спрощені антиретровірусні режими лікування, що забезпечують їх більш чітке дотримання (з одноразовим або дворазовим щоденним прийомом медикаментів, переважно комбіновані лікарські препарати з фіксованими дозами).
Вибирати препарати з менш вираженим гепатотоксичним ефектом (особливо у пацієнтів з гепатитом або С, зокрема, у разі поєднання з рифампіцином).

Для ефективного впливу та обмеження розвитку резистентного вірусу використовуються три препарати у комбінації. АРВ препарати належать до одного із двох загальних класів: 1) інгібіторів зворотної транскриптази (RTI); 2) протеазних інгібіторів (PI). Інгібітори зворотної транскриптази далі поділяються на дві групи: 1) нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTI) та 2) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NNRTIs).

ВААРТ-терапія під час лікування туберкульозу у хворих з ВІЛ-асоційованим ТБ

Проблеми, пов'язані з лікарськими взаємодіями між АРВ-препаратами та рифампіцином

Рифампіцин залишається найактивнішим протитуберкульозним препаратом і повинен завжди використовуватися у всіх випадках, крім тих, коли існують протипоказання. Рифампіцин стимулює активність печінкових ферментів системи цитохрому Р 450 яка забезпечує метаболізм протеазних інгібіторів і NNRTIs. Це призводить до зниження рівнів протеазних інгібіторів та NNRTIs у крові до 75% і більше. Протеазні інгібітори і NNRTI можуть також посилити або придушити цю ж ензимну систему і призвести до зміни рівня рифампіцину в крові. Лікарські взаємодії препаратів можуть призвести до зниження ефективності АРВ-препаратів, неефективного лікування ТБ. Незважаючи на це, рифампіцин завжди повинен включатися до режимів хіміотерапії, оскільки значно знижує ризик рецидиву туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

Особливості ВААРТ при застосуванні рифампіцину

Препарати d4T та ZDV вважаються однаково ефективними.
d4T краще переноситься, ніж ZDV і не вимагає моніторингу гемоглобіну, але цей препарат може спричинити периферичну нейропатію (особливо у разі поєднання з d4T). Нейропатія може бути викликана ізоніазидом, що потребує моніторингу при сумісному застосуванні ізоніазиду та d4T.
Слід уникати комбінацій DDI-d4T, оскільки їх поєднання з ізоніазидом значно збільшить ризик периферичної нейропатії.
3ТС безпечний і добре переносимий препарат, він також активний щодо вірусу гепатиту В.
Рівні EFV знижуються на 25% у разі терапії з одночасним застосуванням рифампіцину та щоденна доза EFV повинна становити 600-800 мг. Коригування дози рифампіцину не потрібне.
Рівні NVP знижуються на 37% у разі спільного застосування з рифампіцином. NVP не слід включати до схем першої лінії ВААРТ, оскільки в режимах хіміотерапії туберкульозу повинен використовуватися рифампіцин.
NVP та EFV значно знижують рівні метадону, що слід враховувати при лікуванні ін'єкційних наркоманів.
Курси лікування на основі протеазних інгібіторів, що відрізняються високою антиретровірусною активністю, слід розглядати як препарати першого ряду, коли має місце резистентність або непереносимість препаратів класу NNRTIs, або у IV стадії СНІДу.
При одночасному прийомі з рифампіцином рівні індинавіру, лопінавіру, нелфінавіру та саквінавіру знижуються на 70-85%. При включенні цих препаратів до схем ВААРТ рифампіцин не призначають.
Ритонавір (RTV), інгібітор протеаз, має унікальний ефект серед існуючих інгібіторів, який полягає в пригніченні P450 системи цитохрому і підвищенні концентрації деяких інших інгібіторів, що приймаються одночасно, що дозволяє зменшити їх дозу. При одночасному використанні рифампіцину та ритонавіру пригнічуючий ефект останнього вступає в суперечність з активуючим ефектом рифампіцину, спрямованим на ту саму систему цитохрому. Вплив інтерференції цих двох препаратів на концентрацію в крові інших препаратів до кінця не вивчений, тому можливе погіршення переносимості препаратів, що приймаються, при їх одночасному прийомі з ритонавіром і рифампіцином. Загалом слід обережно ставитися до використання ритонавіру та інших протеазних інгібіторів у поєднанні з рифампіцином (див. наступний абзац).
Саквінавір (SQR), посилений ритонавіром (тверді або гелеві капсули), може застосовуватися у співвідношенні 1000/100 мг x 2 або 1600/200 мг х 1 при відносно низькому медикаментозному навантаженні, досить хорошій переносимості та ефективності. При використанні рифампіцину саквінавір, посилений ритонавіром, може застосовуватися у співвідношенні 400/400 мг двічі на день або LPV/RTV 400/400 мг двічі на день, але існує мало даних щодо ефективності та переносимості цих режимів.
За декількома винятками, рифампіцин слід завжди застосовувати на початковій стадії лікування ТБ, при цьому потрібно уникати застосування антиретровірусних препаратів, несумісних з рифампіцином, або відкласти їх застосування до фази хіміотерапії, що підтримує, на якій рифампіцин можна буде замінити етамбутолом.
Можна застосовувати режим не на стадії продовження, щоб утриматися від застосування рифампіцину і уникнути інтерференції з АРВ-препаратами.

Профілактика

На тлі ТБ може розвинутись пневмоцистна пневмонія або токсоплазмоз, які можуть бути причиною смерті у пацієнтів з ВІЛ/СНІД-асоційованим ТБ. Необхідна первинна профілактика ко-тримоксазолом для профілактики пневмоцистної пневмонії та токсоплазмозу. Пацієнти, у яких кількість CD4+ клітин менше 200 на мм 3 або у яких є орофарингеальний кандидоз, повинні приймати ко-тримоксазол до тих пір, поки число клітин CD4+ не стабілізується і не становитиме більше 200 клітин на мм 3 як мінімум протягом трьох місяців. Рекомендується щоденний прийом сульфаметоксазолу/триметоприму 160/800 мг.

Статистика говорить про те, що найчастіше хворі на СНІД хворі помирають від мікобактерій туберкульозу (МБТ). При цьому африканці страждають від ВІЛ та ТБ у трьох випадках із чотирьох, а європейці та американці додатково інфіковані вірусом імунодефіциту лише у 10-15% випадків. Увага цій проблемі приділяється досить давно, проте в Росії епідеміологічна обстановка залишає бажати кращого - частка пацієнтів, які хворі одночасно на дві інфекції, зростає з року в рік.

Складнощі боротьби з подвійною інфекцією продиктовані специфічністю розвитку туберкульозу в організмі, що страждає на ВІЛ. Мікобактерія туберкульозу, потрапляючи в кровоносну систему, може проникнути, наприклад, у внутрішні органи і завдати цим абсолютно непередбачуваний удар. Звичайне діагностування (стандартний аналіз мокротиння) у разі не дає належного результату.

Американські дослідники ще на початку поточного століття відкрили культуральний метод аналізу крові, який дозволяє набагато ефективніше виявляти паличку Коха. Важливість нової методики було підтверджено у 2013 році медиками з Ленінградської області. Варто зазначити, що цей регіон є особливо показовим: кількість подвійних інфекцій там зростає, а загальна кількість хворих на туберкульоз планомірно скорочується.

У рамках незалежного дослідження, проведеного російськими фахівцями, підтвердилися висновки про те, що діагностувати туберкульоз серед хворих на ВІЛ найкраще методом аналізу посіву крові. Такий підхід виявився ефективнішим за вивчення мокротиння майже вдвічі. Слід наголосити, що найкращим чином культуральний метод допомагає саме на пізніх стадіях захворювання, і аналіз мокротиння не втрачає своєї актуальності, особливо на початковому етапі розвитку ВІЛ. У результаті дослідниками протитуберкульозного диспансеру було зроблено висновки необхідність комплексної діагностики, яка поєднувала б переваги обох способів.

З 2013 року в Росії діє урядова ухвала про фінансування протитуберкульозних установ. Ця важлива допомога має раціональну підставу, тому що своєчасна профілактика та діагностика обходиться бюджету в десятки разів дешевше, ніж дороге та тривале лікування хворих на активну форму туберкульозу.

Немає жодних сумнівів, що подальше покращення епідеміологічної обстановки позитивно позначиться і на скороченні числа ВІЛ-асоційованих випадків. Обидві ці інфекції взаємно посилюються, тому дуже важливо вберегти хворих на ВІЛ від зараження паличкою Коха. Фінансування комплексних діагностичних процедур підвищеної точності дозволить скоротити смертність серед тих, хто вже став носієм обох інфекцій. План-максимум - загальне епідеміологічне оздоровлення та недопущення поширення таких небезпечних захворювань серед інших груп населення.