Що таке непрохідність кишечника. Методи лікування кишкової непрохідності у дорослих. Часткова кишкова непрохідність

До такого поширеного симптому, як біль у животі, завжди слід ставитися насторожено, адже він може бути проявом серйозної хірургічної патології, при якій порушується просування харчового вмісту по травній трубці. Цей стан може призводити до важких наслідків, тому важливо вчасно розпізнавати його і своєчасно звертатися за медичною допомогою.

Цей стан характеризується порушенням (повним або частковим) просування вмісту по відділах кишечника.

Це гостра хірургічна патологія, яка найчастіше зустрічається у чоловічого населення віком 30-60 років. Але жінки, діти з таким діагнозом – зовсім не рідкість для стаціонарів та поліклінік. Серед усіх «гострих животів» даний діагнозвстановлюється у 5-9% випадків.

Класифікують цю патологію за анатомічним принципом на товстокишкову (якщо процес зачіпає кінцеві відділи ШКТ) і тонкокишкову (при ураженнях 12-палої, худої та здухвинний кишок). За походженням — на вроджену та набуту.

Але більш інформативною виявляється класифікація, яка розкриває механізм виникнення захворювання, за якою виділяють динамічну та механічну непрохідність.

Причини розвитку механічної форми

Така патологія називається обтураційною. Термін походить від лат. obturatio - закупорювання.

• Утиск, закручування кишкових петель один за одного або навколо своєї осі, утворення вузлів, наслідком чого є порушення кровонаповнення судин та блокування кровотоку на ділянках петель. Ця ситуація, про яку в народі говорять «заворот кишок». Медична назва такого явища – странгуляційна непрохідність кишечника.
• Поєднання обтурації та утиску. Це ситуація, коли одна петля впроваджується, вдавлюється в іншу, будучи одночасно і механічним перешкодою і джерелом здавлення судин і припинення нормального кровотоку.

Причини розвитку динамічної форми

В її основі лежать функціональні порушення рухової активності ШКТ, а саме:

• стійкий спазм
• парез
• параліч

Виходячи з механізму моторних порушень дана форма поділяється на паралітичну та спастичну.

Дефекти м'язового тонусу та перистальтики у вигляді паралічу та парезу можуть спостерігатися як у всьому кишечнику, так і на його окремих ділянках. Провокувати моторно-евакуаторну дисфункцію та викликати паралітичну непрохідність здатні такі стани:

1. травми, операції на органах черевної порожнини та ШКТ
2. запальні процеси: апендицит, перитоніт, ілеїт, холецистит
3. патологічні стани, що протікають за межами очеревини: інфаркт міокарда, травми хребта та черепа, пневмонія
4. заочеревинні гематоми, а також тромбози судин брижі, інфаркти селезінки
5. метаболічні захворювання (діабетична прекома, муковісцедоз)

Стійкий спазм кишкової мускулатури можливий при:

1. аскаридозі
2. печінковій та нирковій кольках
3. захворюваннях нервової системи (істерії, неврастенії)
4. інтоксикаціях організму як продуктами внутрішнього обміну (при тяжкій нирковій та печінковій недостатності), так і речовинами, що надходять ззовні (алкоголь, важкі метали)

Спайковий процес як етіологічний фактор

Спайки здатні деформувати структуру органу, стягувати, порушувати анатомічне розташування кишкових петель.

Деякі практикуючі хірурги виділяють окремо спайкову форму порушення проведення вмісту по кишечнику, тим самим підкреслюючи роль причинного фактора: наявності спайок – сполучнотканинних волокон, що формуються в результаті запального процесучи травматизації органу.

Інші автори вважають, що спайковий процес зручніше розглядати не як окрему форму, а як одну з причин обтураційної та странгуляційної непрохідності, оскільки ці структури здатні викликати як порушення кровообігу, так і перекривати просвіт кишки.

І та, й інша думка виправдана, і має право на існування.

Механізм розвитку ушкодження

Що є причиною небезпечної хірургічної патології - зрозуміло, але що ж відбувається всередині кишечника, коли припиняється нормальне просування їжі?

Загалом патогенез можна так:

Вміст як харчової кашки зустрічає своєму шляху перешкода, відбувається застій. Стінка кишечника піддається зайвому розтягуванню, у ній накопичуються надлишок травних соків, жовчі, секретів підшлункової залози, газів через життєдіяльність мікроорганізмів та розпад органічних кислот.

Змінена стінка нездатна повноцінно здійснювати всмоктування, тиск у ній зростає, петлі кишечника збільшуються в обсязі, роздмухуються, змінюють колір, з тановляються багряними або синюшними, або зовсім відсутня.

Патогенез процесу та його швидкість залежить від форми непрохідності. При странгуляционной формі через різке порушення кровообігу патологічні зміни кишкової стінки наростають надзвичайно швидко: її судини здавлюються, формуються тромби, розвивається відмирання – некроз.

Усі процеси призводять до порушення функціонування частинок кишківника чи його відділу. Через орган, що не функціонує, в черевну порожнину здатні проникати патогенні мікроорганізми, частина рідкого вмісту, токсини бактерій. Розвивається перитоніт.

Такі зміни в організмі не можуть не вплинути на самопочуття пацієнта. І якщо на початкових стадіях процес має локальний, обмежений характер, нехай і з яскравою клінічною картиною. То в міру прогресування захворювання розвивається перитоніт, а за ним – сепсис (зараження крові), поліорганна недостатність.

На стадії системного ураження організму без висококваліфікованої медичної допомоги захворювання закінчується летальним кінцем.

Симптоми непрохідності кишечника

Запідозрити хворобу можна, знаючи основні ознаки та симптоми, які для неї характерні. Найчастіше пацієнти з підтвердженим діагнозом, при зверненні або первинному оглядіпред'являють скарги на:

1. Біль у животі

Найраніший, найчастіший і найпоширеніший симптом. Можуть характеризуватись як переймоподібні, що наростають за інтенсивністю, на кшталт колік зі «світлими» безболевими проміжками при обтурації, або як нестерпні, постійні при ішемічних порушеннях.

2. Блювота

Виникає більш ніж у 75% хворих. Характерно, що при виникненні патології у високих тонкокишкових відділах блювота турбує досить часто, буває багаторазовою, не приносить полегшення. Рефлекторне безперервне блювання дуже характерна для странгуляционной форми.

Порушення пасажу їжі в нижніх кишкових відділах рідко викликають цей симптом. Якщо блювання і трапляється, то на пізніх стадіях захворювання, у занедбаних випадках воно має неприємний запахфекалій через розкладання вмісту блювотних мас.

3. Відсутність випорожнень, порушення відходження газів

Ці симптоми з'являються при повному перекритті просвіту органу, при частковій непрохідності, а також на ранніх стадіях вони можуть бути відсутніми.

Стілець частково може бути присутнім при випорожненні відділів нижче місця перешкоди, але якщо вогнище патології розташоване в сигмовидній кишці і дистальніше, то пацієнт зовсім не може оговтатися «великим».

4. Здуття

Характерна ознака, що дозволяє припустити рівень порушень прохідності. Якщо зміни зачіпають високі кишкові відділи, здуття нехарактерне, оскільки практично всі петлі знаходяться в стані, що спав.

Якщо пасаж порушується у нижніх тонкокишкових відділах, симетрично.

Товстокишкова патологія характеризується асиметрією: може бути збільшена права половина живота, що відповідає поразці правої ободової кишки, або ліва – де розташовуються протилежні відділи.

Іноді, при явній обтурації, можна візуально спостерігати перистальтичні хвилі та роздуття петель. При паралітичних процесах характерно симетричне скупчення газів без перекосів живота у його частині.

5. Перистальтичні шуми

Бурчання, булькання, переливання – ці ознаки активно виявляються на перших етапах хвороби, і свідчать про порушення моторики та роботи ШКТ.

На пізніх стадіях, у разі розвитку некрозу і перитоніту, всі шуми затихають. Це прогностично несприятлива ознака, «гробова тиша» свідчить про незворотні зміни в органі.

Стадії захворювання

Виділяють три послідовно змінюють одна одну стадії непрохідності, кожній з якої відповідають певні прояви.

Знаючи особливості клінічної картини постадійно, лікар може швидко зорієнтуватися, точно визначити в якому обсязі пацієнт потребує медичної допомоги, припустити по клініці, як довго протікає хвороба і в якому стані перебуває кишечник.

Стадія 1 – рання

Триває до 12 години. Основна скарга пацієнтів – біль. При механічній перешкоді в шлунково-кишковому тракті – переймоподібна, зі світлими проміжками, при порушеннях кровообігу – нестерпна, вкрай виражена (іноді такої інтенсивності, що може спровокувати больовий шок)

Стадія 2 – проміжна

Від 12 до 24 години. До клініки приєднується блювання, здуття живота. Багаторазове рясне блювання призводить до зневоднення, спраги.

Після випитої рідини пацієнт відчуває погіршення самопочуття: посилення больового синдрому або знов блювотні позиви. Стан прогресивно погіршується від середньотяжкого до важкого.

Пацієнт збуджений, займає вимушене становище або не може знайти позу, яка б полегшувала його стан, кидається по ліжку. Пульс частий, слабке наповнення, тахікардія, шкірні покриви бліді, холодні.

Під час огляду хірургом виявляються специфічні симптоми: шум плескоту, падаючої краплі, Валя, Ківуля, які достовірно вкажуть хірургу, що непрохідність має місце.

Стадія 3 – пізня

На даному етапі стан пацієнта оцінюється як украй важкий, відповідає клініці перитоніту.

Спостерігається підвищення температури тіла, пульсу, частоти дихання, в аналізах – ознаки яскравого запалення.

Шуми кишківника відсутні. Організм відмовляється працювати, настає декомпенсація, поліорганна недостатність.

Без лікування пацієнт на цьому етапі не має шансів вижити.

Як діагностувати патологію

У розпізнаванні патології важливу роль відіграє кваліфікація хірурга, його вміння правильно провести огляд, пропальпувати живіт, зібрати анамнез, швидко зорієнтуватися та визначитися з тактикою ведення пацієнта.

Даний діагноз не терпить повільності і не дозволяє довго роздумувати та вичікувати. У максимально короткі терміни при підозрі на непрохідність пацієнту слід провести наступні діагностичні дослідження:

• рентгенологічне обстеження живота у вертикальному положенні та горизонтальному положенні на лівому боці. Рентгенографію можна проводити з контрастом суспензії барію.

Підтвердять діагноз візуалізовані скупчення газу в тонкокишкових відділах (у нормі газ є лише в ободової), «перевернуті чаші» - газ над рівнем рідини, «органні труби» - роздуті петлі з газом і рідиною. Так рентгенологи описують підтверджену непрохідність кишківника.

• колоноскопія
• іригоскопія

Дані методи застосовують для уточнення патології в кінцевих відділах шлунково-кишкового тракту, вони дозволять виявити механічну причину закриття просвіту, точніше визначити локалізацію процесу.

• лапароскопія

Використовується у сучасній хірургії все частіше. Через невеликі надрізи на передній черевній стінці лікар вводить ендоскопічний прилад з камерою в черевну порожнину, на екрані монітора, підключеного до ендоскопу, візуалізуються органи та патологічні зміни з високою точністю.

Крім діагностичної, метод може використовуватися з лікувальною метою: лапароскопічно можна проводити деякі маніпуляції з розсічення спайок, видалення сторонніх тіл, здійснювати деторсію.

• УЗД ОБП (через підвищене накопичення газів може бути утруднено його проведення)

Обидва методи дуже інформативні щодо рідини в черевної порожнини, пухлин, інфільтратів.

Лікування непрохідності кишечника

Усі пацієнти з передбачуваним діагнозом мають бути екстрено госпіталізовані до хірургічного стаціонару.

Лікар після ретельного опитування, огляду, діагностики визначається з видом непрохідності та з огляду на стан пацієнта обирає тактику лікування.

Оперативному втручанню терміново підлягають пацієнти з встановленим діагнозом, при:

• ознаками перитоніту
• країнгуляційної форми захворювання

Хірургічне втручанняпри даній формі необхідно, оскільки порушення кровотоку, що розвиваються, і ішемія дуже швидко призводять до омертвіння, некрозу стінки органу.

• важкій обтураційній формі
• вираженому інтоксикаційному синдромі
• шоковому стані

За інших форм непрохідності (паралітичної, спастичної), якщо стан пацієнта стабільний, терапію починають із консервативних методів. Більш ніж у половині випадків такі методи виявляються ефективними та дозволяють уникнути операції.

Такі методи включають:

• Клізму очисну чи сифонну.
• Видалення вмісту шлунково-кишкового тракту шляхом безперервної аспірації – відсмоктування спеціальним приладом, який вводиться через горлянку та стравохід. Це необхідно для розвантаження, зниження тиску всередині порожнистого органу.
• Новокаїнову блокаду в ділянці нирок з обох сторін. Дозволяє усунути больовий синдром.
• Колоноскопію при локалізації процесу у дистальних відділах. Даний метод дозволяє в деяких випадках усунути заворот сигми, а також ендоскопічно поставити невеликий стент - металевий каркас, що розширює стінку зсередини і ліквідує застою явища, видалити механічну перешкоду у вигляді стороннього тіла.
• Медикаментозне лікування. Внутрішньовенне введенняспазмолітиків, ненаркотичних аналгетиків, гангліоблокаторів, антихолінестеразних речовин. За допомогою краплинних інфузій проводиться корекція водно-електролітного балансу, боротьба з інтоксикацією.

Важливе правило:якщо вибір хірурга (за певними показаннями) зупинено на консервативній терапії, але через 2 години від початку пацієнт не відчув полегшення, відсутня позитивна динаміка, або стан погіршується, необхідно змінювати тактику лікування на користь хірургічного.

Оперативне лікування

Перед операцією в короткий термін має бути проведена підготовка пацієнта, яка включає катетеризацію сечового міхура, введення у вену сольових, плазмозамінних розчинів. Ця підготовка спрямована на стабілізацію життєво важливих функцій пацієнта, щоб він добре переніс хірургічне втручання.

Залежно від причини, що викликала непрохідність, хірург справляє ту чи іншу дію, спрямовану на її усунення. Це може бути резекція - видалення частини кишки у зв'язку з некрозом, що розвився, або через ураження пухлиною, розправлення петель, заворотів або вузлів, розсічення з пайок.

Іноді ситуації в черевній порожнині є настільки серйозними, що однією операцією обійтися складно. У таких випадках втручання виконуються відстрочено, у два чи три етапи.

Будь-які операції спрямовані на максимально можливе збереження органу, але якщо лікар бачить, що кишка нежиттєздатна (вона сірого кольору не перистальтує, судини не пульсують) – її видаляють.

Будь-які втручання на кишечнику досить травматичні і потребують ретельного контролю та спостереження у післяопераційному періоді.

Прохідність відновлена ​​- що далі

Якщо вдалося впоратися з причиною хвороби оперативним шляхом, дуже важливо стабілізувати стан пацієнта, якнайшвидше повернути його до нормального життяшляхом правильного ведення післяопераційного періоду.

Цей період включає:

• рятування від токсинів і продуктів розпаду

Призначаються інфузійні препарати, сольові розчини, аналоги плазми. Може застосовуватися форсований діурез: призначення великих обсягів плазмозамінних препаратів, а потім сечогінний препарат, що стимулює діурез. Збільшення відходження сечі «вимиває» з організму всі токсини.

• профілактику можливого інфікування

Обов'язкове призначення антибіотиків широкого спектрудії внутрішньовенно, а також через дренажні трубки у післяопераційну рану за необхідності.

• запобігання тромбоемболіям та тромбозам

Необхідно туге бинтування нижніх кінцівок, призначення аспірину, варфарину або гепарину, що надають розріджувальну дію на кров. Важливо не дати пацієнту «залежатися»: якомога раніше вертикалізувати.

• нормалізацію роботи кишечника

Протягом декількох тижнів продовжують аспірувати вміст шлунково-кишкового тракту через зонд, вводять прокінетики, що стимулюють моторику, призначають сеанси фізіотерапевтичних процедур з електростимуляцією.

Успіх у лікуванні цієї патології залежить від своєчасної діагностики, тому варто прислухатися до свого організму. Якщо він подає сигнали про неблагополуччя у вигляді болю в животі, здуття чи блювання, не варто займатися самолікуванням, краще якомога раніше звернутися до фахівця!

Проблеми, пов'язані з функціонуванням кишечника, поширені серед сучасного населення. Однією з найбільш небезпечних патологій, що вражають кишечник, є його непрохідність. При виявленні проявів цього захворювання потрібно екстренна допомогахірургів. За відсутності лікування можливі різні ускладнення, аж до смерті. Першим симптомом непрохідності виступає переймоподібний біль, що посилюється. У поодиноких випадках больовий синдром наростає поступово.

Етіологія патологічного стану

Непрохідність кишечника - це своєрідна закупорка кишки, коли вміст не може просуватися до заднього проходу. Це провокує утруднення процесу спорожнення кишки, відходження газів, у результаті утворюються . Клінічна картина стає чіткішою тоді, коли стан хворого різко погіршується. Основне джерело такого нездужання – нерегулярне спорожнення. У межах норми людина має випорожнюватися не рідше одного разу на добу.Якщо хворого мучить запор, є ознаки непрохідності, слід відвідати лікаря без зволікання.

Кишкова непрохідність розвивається через вплив різних факторів. Причини її виникнення бувають механічними та функціональними. До причин механічного характеру відносять спайковий процес, рухливу сліпу кишку, кишені в очеревині, подовження сигмоподібної кишки. Функціональна непрохідність кишечника виникає на тлі переїдання після дієтичного харчування, раптового збільшення свіжих овочів та фруктів у раціоні, а також переведення немовляти на суміші у віці до року.

Повна чи часткова непрохідність кишечника механічного типу виникає з таких причин:

• глистні інвазії;
• запальні процеси;
• наявність гематоми;
• онкологія;
• грижа та спайковий процес;
• зміни у будові черевної порожнини;
• неправильне формування кишківника;
• калові, жовчні камені;
• кишкова обтурація;
• випадки інвагінації;
• зменшення розмірів кишкового просвіту;
• заворот деяких відділів кишківника;
• уроджені тяжи черевної порожнини.

Спровокувати функціональну непрохідність можуть такі фактори: порушення моторики кишечника, захворювання Гіршпрунга, спазми та паралітичні процеси.

Клінічна картина непрохідності

Якщо є підозри на кишкову непрохідність, хворого слід терміново доставити до хірургії. Своєчасна допомога – запорука позитивного прогнозу. У деяких випадках можна вирішити проблему без оперативного втручання хірургів. Головним симптомом, що вказує на непрохідність, є проблематичне відходження газів, калових мас. При частковій непрохідності чи поразці верхнього відділу органу спостерігається невелике відходження газів і мізерний стілець. В основному, проявляється блювання, нудота, сильні переймоподібні болі в животі, здуття та асиметрія живота.

Крім перерахованої симптоматики, існують специфічні ознаки, Виявити які може лише лікар. Тому термінова госпіталізація є необхідним заходом. У разі ускладнень зростає ризик летального результату, розвитку ниркової та печінкової недостатності, а також порушень у роботі серцевого м'яза.

Особливо уважними необхідно бути при підозрі на непрохідність у немовлят. При виявленні хоча б одного прояву захворювання необхідно терміново звертатися по медичну допомогу. Симптоматика, що супроводжується кишковою непрохідністю:

• сірий колір шкірного покриву;
• здуття у верхній частині живота дитини;
• втрата ваги;
• жовчне блювання, особливо після годування;
• Підвищена температура тіла.

Дитина стає плаксивою, примхливою і неспокійною, відмовляється від їжі. В цьому випадку терміново викликайте швидку допомогу.

Класифікація кишкової непрохідності

Патологія буває повною та частковою, протікає у гострій чи хронічній формі.

Що ж до походження, то хвороба буває вродженої чи набутої. Причиною вродженої форми вважається закупорка кишки меконієм щільної консистенції, і навіть аномальний розвиток органу. З огляду на причини нездужання характер буває динамічним і механічним.

При частковій непрохідності кишківника симптоми мають хронічний характер. У хворого іноді з'являється блювання, спостерігається затримка випорожнень і газів, періодичні болі. В основному клінічна картина не має гострого характеру. У деяких випадках симптоматика вщухає самостійно. Захворювання може тривати кілька десятків років. Якщо причиною патології є пухлина, що росте всередині, ознаки виявляються і посилюються поступово. Виникає метеоризм, запор, больовий синдром та блювання.

Що ж до стадій часткової закупорки, всі вони змінюються періодами дозволу, які протікають і натомість діареї. У цей період калові маси стають рясними і рідкими, мають гнильним запахом. Основна особливість часткової форми патології полягає в тому, що згодом вона здатна стати повною та гострою.

Ще однією формою патології є спайкова непрохідність. Даний тип непрохідності характеризується порушенням пасажу органу, викликаним спайками в черевної порожнини. Спайки та тяжи є наслідком гострого, обмеженого перитоніту, травм області живота, крововиливу. Цей різновид непрохідності здатний вразити будь-який відділ кишечника. Найчастіше спайка виникає в сальнику з рубцем післяопераційним. Основою патології є неправильна та порушена перистальтика даного органу, спричинена формуванням спайок. Є кілька типів:

• Обтураційна – початок та перебіг хвороби гострий, раптовий. У деяких випадках хронічна непрохідність переростає у гостру стадію.
• Странгуляційна - проявляється на тлі утиску частини кишечника, в процес залучається брижа. Перебіг патології бурхливий, гострий. Виявляються розлади гемодинаміки, що провокують розвиток перитоніту та .
• Змішана - патологія поєднує в собі риси механічної та динамічної непрохідності.

Наступний різновид – непрохідність тонкого кишечника. Патологія здатна вражати будь-яку ділянку цієї кишки. При цьому частина кишки, яка знаходиться вище місця ураження, не припиняє працювати, тому починає роздмухуватися. Що стосується причини нездужання, то найчастіше це обструкція кишки. Основні ознаки непрохідності: блювання, наявність сильного больового синдрому в надчеревній ділянці, відраза до їжі, метеоризм, а також зневоднення організму.

Патологія товстого кишечника протікає на тлі порушення пасажу по кишці, що супроводжується здуттям, переймоподібними болями, утрудненим відходженням газів, відсутністю випорожнень, блюванням та метеоризмом. Хвороба буває частковою та повною. Найчастіше поразка носить органічний характер. Якщо патологія прогресує, помітно посилюються ознаки інтоксикації, порушується обмін речовин, пронос змінюється запором.

Лікувальна терапія

Насамперед необхідно виконати діагностику, щоб підтвердити діагноз. Приймаються термінові заходи, які допомагають зняти больовий шок та швидко заповнити втрачену рідину. Необхідна рентгенографія та ультразвукове дослідження. З допомогою зонда звільняється верхній відділ органу, з допомогою сифонної клізми - нижній. Обов'язково вводять спазмолітики, щоб розслабити м'язи кишечника, зупинити посилену перистальтику. У деяких випадках цих заходів буває достатньо, щоб відновити роботу ШКТ. Якщо подібний підхід у лікуванні не допомагає, потрібна екстрена операція.

Хірургічне втручання є обов'язковим у таких ситуаціях:

• інвагінація;
• заворот тонкої кишки;
• закупорка камінням із жовчного міхура;
• намотування однієї кишки на іншу.

Залежно від цього, як протікає патологія, хворому призначають відповідну дієтотерапію. Після проведення операції заборонено пити та їсти протягом дванадцятої години. Живлення здійснюється парентерально: внутрішньовенно вводять поживні розчини. Через деякий час у раціон додається дитяче харчування, кисломолочна продукція. Потім пацієнт переводиться на дієтичний стіл №4, якого слід дотримуватись не менше 3 місяців.

Непрохідність кишечника – це небезпечне захворювання, яке потребує екстреної медичної допомоги. При виявленні підозрілих симптомів спричиняйте швидку допомогу.

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, що характеризується порушенням пасажу вмісту травного тракту, внаслідок механічної обструкції або пригнічення рухової функції кишечника. Першими роботами з кишкової непрохідності, що дійшли донині, є праці Гіппократа. У його ж творах вперше зустрічається назва ileus, яка служила збірним терміном для різних захворюваньчеревної порожнини, зокрема і непрохідності.

В даний час за частотою виникнення захворювання займає п'яте місце серед основних форм. гострого живота». ОКН зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації частіше спостерігається у дітей, країн гуляції – у хворих середнього віку, обтурації – у пацієнтів віком від 50 років. Важливою особливістю, що відзначається останнім часом, є перерозподіл частоти виникнення окремих форм ОКН. Так, значно рідше стали зустрічатися такі форми, як вузлоутворення, інвагінація та заворот. При цьому зросла частота обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології. У 75-80% випадків причиною виникнення механічної кишкової непрохідності є спайковий процес черевної порожнини. Незважаючи на еволюцію поглядів на етіологію та патогенез ГКН, розвиток сучасних методівдіагностики, удосконалення хірургічних технологійта реанімаційно-анестезіологічної допомоги, післяопераційна летальність коливається від 10% до 25%. Найбільший відсоток післяопераційної летальності при ОКН посідає вік до 5 років і старше 65 років.

Класифікація

Ще першій половині 19 століття було виділено два виду непрохідності кишечника - механічна і динамічна. Надалі механічну кишкову непрохідність Валь (Wahl) запропонував розділити на странгуляционную та обтураційну. Найбільш простою та доцільною в даний час можна вважати класифікацію, в якій ОКН підрозділяється за морфофункціональною природою:

1. Динамічна (функціональна) непрохідність (12%):
2. Cпастична, що виникає при захворюваннях нервової системи, істерії, дискінезії кишечника, глистної інвазії тощо.
3. Паралітична (інфекційні захворювання, тромбоз мезентеріальних судин, заочеревинна гематома, перитоніт, захворювання та травми спинного мозку тощо).
4. Механічна непрохідність кишечника (88%):
5. Странгуляційна (заворот, вузлоутворення, внутрішнє обмеження)
6. Обтураційна:

а.інтраорганна (сторонні тіла, калові та жовчні камені, глистова інвазія, що знаходяться у просвіті кишки)

б. інтрамуральна (пухлина, хвороба Крона, туберкульоз, рубцева стриктура, що вражають стінку кишки)

в. екстраорганна (кісти брижі та яєчника, пухлини заочеревинного простору та органів малого тазу, що надають здавлення кишки ззовні).

1. Змішана:

а. Спайкова непрохідність

б. Інвагінація

За походженням:

1. Уроджена.
2. Отримана.

За рівнем обструкції:

1. Тонкокишкова: а. висока б. низька
2. Товстокишкова - За динамікою розвитку патологічного процесу

(На прикладі спайкової кишкової непрохідності)

І стадія. Гостро порушення кишкового пасажу - стадія «ілеусного крику» - перші 12 годин від початку захворювання)

ІІ стадія. Гостро порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції

(фаза інтоксикації) – 12-36 годин.

ІІІ стадія. Перитоніт – понад 36 годин від початку захворювання.

Значні розбіжності зустрічаються в літературі щодо визначення ступеня вираженості товстокишкової непрохідності. Ця обставина породила безліч класифікацій клінічного перебігу захворювання. Найчастіше вживаної в ургентної колопроктології є класифікація, розроблена в НДІ колопроктології РАМН. Відповідно до запропонованої класифікації розрізняють 3 ступеня вираженості товстокишкової непрохідності:

І ступінь (компенсований). Скарги на запори, що періодично виникають, тривають 2-3 дні, які можуть бути ліквідовані за допомогою дієти та проносних. Загальний стан хворого задовільний, відзначається періодичне здуття живота, симптоми інтоксикації відсутні. Результати колоноскопії та іригографії свідчать, що пухлина звужує просвіт кишки до 1,5 см, виявляється невелике скупчення газів та кишкового вмісту в ободовій кишці.

II ступінь (субкомпенсований). Скарги на стійкі запори, відсутність самостійного випорожнення. Прийом проносних малоефективний і дає тимчасовий ефект. Періодичне здуття живота, утруднене відходження газів. Загальний стан щодо задовільний. Помітні симптоми інтоксикації. Пухлина звужує просвіт кишки до 1 см. При рентгенологічному дослідженні ободова кишка розширена, заповнена кишковим вмістом. Можуть визначатись окремі рівні рідини (чаші Клойбера).

III ступінь (декомпенсований). Скарги на відсутність випорожнення та відходження газів, наростаючі переймоподібні болі в животі та його здуття, нудоту, іноді блювання. Виражені ознаки інтоксикації, порушення водно-електролітного балансу та КОС, анемія, гіпопротеїнемія. При рентгенологічному дослідженні петлі кишківника розширені, роздуті газом. Визначається безліч рівнів рідини. Як правило, більшість хворих, що надійшли до ургентного стаціонару з приводу обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології, мають декомпенсований ступінь захворювання, що й визначає, зрештою, високу частоту післяопераційних ускладнень і летальність.

У Останніми рокамивсе частіше згадується так званий синдром хибної обструкції товстої кишки, вперше описаний Н. Ogilvie у 1948 році. Цей синдром проявляється найчастіше у вигляді клініки гострої динамічної непрохідності кишечника внаслідок порушення симпатичної іннервації. Нерідко цей стан спостерігається в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до повторних лапаротомій. Більшість авторів відзначають діагностичні складнощі у встановленні синдрому Огілві. Позитивний ефект має двостороння паранефральна новокаїнова блокада за А.В. Вишневському.

Коли клінічні прояви захворювання супроводжуються неяскраво вираженою симптоматикою, ми виставляємо діагноз «часткова непрохідність кишечника», вважаючи його невиправданим у тактичному плані. При цьому мова, найчастіше, йде про неповне закриття просвіту кишки пухлиною, що зростає, про спайкову непрохідність або про рецидивуючий заворот. Такий діагноз дезорієнтує хірурга і призводить до запізнілих операцій.

Причини гострої кишкової непрохідності

ОКН може обумовлюватися множинними причинами, які виділяють як сприятливі та виробляють фактори. До перших відносять аномалії розвитку кишечника та його брижі, наявність у черевній порожнині спайок, тяжів, кишень, патологічні утворення у просвіті кишки (пухлина, поліпи), дефекти передньої черевної стінки, запальні інфільтрати, гематоми, що виходять із стінки кишки або оточуючих. До других належать причини, здатні за наявності сприятливих факторів викликати розвиток ГКН. Це, перш за все, гострі порушення моторної функції кишечника у вигляді гіпер-або гіпомоторних реакцій або їх поєднання. Такий стан може бути обумовлений підвищеним харчовим навантаженням, розладом. нервової регуляціїрухової активності кишечника, подразненням рецепторів внутрішніх органів патологічним процесом, що виник, медикаментозною стимуляцією, або раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні.

Форма ОКН, що виникла, залежатиме як від характеру сприятливих причин, так і від виду порушень моторної функції кишечника.

Патогенез гострої кишкової непрохідності

Патогенез і причини смерті при ОКН, не ускладненої некрозом кишечника та перитонітом, безперечно, належать до одним із найскладніших та найважчих розділів хірургічної патології. Вивченню цих питань присвячено велику кількість експериментальних та клінічних досліджень, виконаних як у нашій країні, так і за кордоном. У таблиці 1 схематично представлені основні складові патогенезу ОКН, розвиток та значення яких прямо пропорційно тривалості захворювання. Початкові прояви ОКН (I стадія) пов'язані з порушенням пасажу з кишечнику. Гострота їх виникнення та інтенсивність розвитку залежать від морфологічних та функціональних особливостей захворювання. Так, у випадках динамічної, странгуляційної та обтураційної непрохідності тривалість I стадії буде різною. Відомо, що перешкода по ходу шлунково-кишковий трактне викликає будь-яких тяжких наслідків, якщо створено обхідний шлях для евакуації кишкового вмісту. Винятком є ​​странгуляционная форма кишкової непрохідності, як у патологічний процес від початку залучається брижа кишки й у патогенезі захворювання превалюють й не так евакуаторні, скільки судинні порушення.

У I стадії не відбувається грубих морфофункціональних змін у стінці кишки, немає порушень водно-електролітного балансу та синдрому ендогенної інтоксикації. Таким хворим, крім випадків странгуляционной кишкової непрохідності, показана консервативна терапія. Для другої стадії ОКН характерний гострий розлад внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції. Це вже не просто реакція організму на припинення кишкового пасажу, а глибокі патологічні зміни, в основі яких лежить гіпоксія тканин та розвиток бурхливих аутокаталітичних процесів. Встановлено, що зі збільшенням внутрішньокишкового тиску до 30 мм. рт. ст. повністю припиняється капілярний кровотік у стінці кишки. Усе сказане вище дає підстави трактувати другу стадію ОКН як процес гострих порушень внутристеночной кишкової гемоциркуляції. Зважаючи на його прогресуючий характер, у цій стадії вже не можна дотримуватися тактики динамічного спостереження за хворим та проведення наполегливого консервативного лікування. Необхідно ставити свідчення до невідкладного оперативного втручання.

Виділення ІІІ стадіїОКН з клінічних та патофізіологічних позицій пов'язане з розвитком перитоніту внаслідок проникнення мікроорганізмів через кишкову стінку у вільну черевну порожнину та прогресуючим синдромом поліорганної недостатності.

Симптоми гострої кишкової непрохідності

клінічна картина гострої кишкової непрохідностіскладається з двох груп симптомів. Перша група пов'язана безпосередньо із змінами, що відбуваються у шлунково-кишковому тракті та черевній порожнині при ОКН. Друга група відбиває загальну реакцію організму на патологічний процес.

І група. Найбільш раннім і одним із найпостійніших ознак захворювання є больовий синдром. Виникнення переймоподібного болю характерне для гострої обструкції просвіту кишки і пов'язане з її перистальтикою. Різкі постійні болічастіше супроводжують гостро розвинену странгуляцію. Якщо ОКН своєчасно не діагностується, то на 2-3 добу від початку захворювання рухова активність кишківника пригнічується, що супроводжується зменшенням інтенсивності болю та зміною її характеру. При цьому починають превалювати симптоми ендогенної інтоксикації, що є поганою прогностичною ознакою. Патогномонічним симптомом при ОКН є затримка випорожнень та невідходження газів. Однак, при високій тонкокишковій непрохідності спочатку захворювання може спостерігатися відходження газів і випорожнень внаслідок спорожнення дистальних відділів кишки, що не приносять полегшення хворому, що часто дезорієнтує лікаря. Однією з ранніх клінічних ознак ОКН є блювання. Частота її залежить від рівня перешкоди в кишці, виду та форми непрохідності, тривалості захворювання. Спочатку блювання носить рефлекторний характер, а надалі виникає внаслідок переповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. Чим вище кишкова непрохідність, тим більше блювання. У початковій стадії товстокишкової непрохідності блювання може бути відсутнім. При низькій тонкокишковій непрохідності спостерігається блювання з великими проміжками і великою кількістю блювотних мас, які набувають характеру кишкового вмісту з «каловим» запахом. На пізніх стадіях ОКН блювання є наслідком як застою, а й эндотоксикоза. У цей час усунути блювотні рухи не вдається навіть інтубацією кишечника.

Однією з місцевих ознак ОКН є здуття живота. «Косий живіт» (симптом Байєра), коли здуття призводить до асиметрії живота і розташовується у напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої здухвинної області, характерно для завороту кишки сигмовидної. Кишкова непрохідність, викликана обструкцією просвіту проксимальних відділів худої кишки, призводить до виникнення здуття живота у верхніх його відділах, тоді як порушення прохідності в здухвинній та товстій кишці призводить до здуття всього живота. З метою діагностики механічної форми кишкової непрохідності було описано тріаду клінічних ознак (симптом Валя):1.Асиметрія живота; 2. Пальпована здута кишкова петля (еластичний циліндр) з високим тимпанітом; 3. Видима на око перистальтика. Для виявлення можливої ущемленою грижі, що супроводжується клінікою гострої кишкової непрохідності, необхідно уважно оглянути і пропальпувати епігастральну, пупкову та пахвинну ділянку, а також наявні післяопераційні рубці на передній черевній стінці. При обстеженні пацієнтів з ГКН дуже важливо пам'ятати про можливе пристіночне (Рихтерівське) утиск кишки, при якому «класична» клінічна картина повної кишкової непрохідності, так само як і наявність пухлиноподібного утворення, характерного для ущемленої грижі відсутні.

При пальпації живіт до розвитку перитоніту залишається м'яким та малоболісним. Однак у період активної перистальтики, що супроводжується нападом болю, виникає напруга м'язів передньої черевної стінки. Для завороту сліпої кишки патогномонічним вважається симптом Шимана-Данса, який визначається як відчуття порожнечі при пальпації у правій здухвинній ділянці внаслідок усунення кишки. При товстокишковій непрохідності визначається метеоризм у правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца). Значну діагностичну цінність має симптом, описаний І.П. Скляровим («шум плескоту») в 1922 р., що виявляється при легкому струсі передньої черевної стінки. Його наявність свідчить про переповнення рідиною та газами кишки, що призводить, що виникає при механічній кишковій непрохідності. Відтворювати цей симптом слід до постановки очисної клізми. При перкусії передньої черевної стінки визначаються ділянки високого тимпаніту з металевим відтінком (симптом Ківуля), як наслідок пневматозу тонкої кишки, що розвивається. Це завжди є насторожувальною ознакою, оскільки газ у тонкій кишці в нормальних умовахне накопичується.

При аускультації передньої черевної стінки на початку захворювання вислуховуються різні за висотою та інтенсивністю кишкові шуми, джерелом яких є роздута, але не втратила ще рухової активності тонка кишка. Розвиток парезу кишечника та перитоніту знаменує ослаблення кишкових шумів, які з'являються у вигляді окремих слабких сплесків, що нагадують звук падаючої краплі (симптом Спасокукоцького) або шум бульбашок, що лопаються (симптом Вільмса). Незабаром перестають визначатися ці звуки. Стан "молчачого живота" свідчить про розвиток важкого парезу кишечника. Внаслідок зміни властивостей вмісту черевної порожнини, що резонують, на тлі збільшеного в об'ємі живота починають чітко вислуховуватися серцеві тони (симптом Бейлі). На цьому етапі клінічна картина гострої кишкової непрохідностівсе більше поєднується із симптоматикою поширеного перитоніту.

Діагностика гострої кишкової непрохідності

У діагностиці гострої кишкової непрохідностівелике значення мають ретельно зібраний анамнез, скрупульозне виявлення клінічних симптомів захворювання, критичний аналіз рентгенологічних та лабораторних даних.

Обстеження хворого на ОКН необхідно доповнити пальцевим дослідженням прямої кишки, яке дозволяє визначити наявність у ній калових мас («копростаз»), сторонніх тіл, пухлини або головки інвагінату. Патогномонічними ознаками механічної кишкової непрохідності є балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки та зниження тонусу сфінктерів заднього проходу («зіяння ануса»), описане І.І. Грековим 1927 року як «симптом Обухівської лікарні».

ІІ група. Характер загальних розладів при ОКН визначається ендотоксикозом, дегідратацією та метаболічними порушеннями. Відзначається спрага, сухість у роті, тахікардія, зниження діурезу, згущення крові, що визначається за лабораторними показниками.

Дуже важливим діагностичним етапом є рентгенологічне дослідження черевної порожнини, яке поділяється на:

1. Безконтрастний метод (оглядова рентгенографія черевної порожнини). Додатково виконують оглядову рентгенографію грудної порожнини.
2. Контрастні методи для вивчення просування барієвої суспензії по кишечнику після перорального прийому(проба Шварца та її модифікації), введення її через назодуоденальний зонд та ретроградне заповнення товстої кишки контрастною клізмою.

На оглядових знімках черевної порожнини можуть бути виявлені прямі та непрямі симптоми гострої кишкової непрохідності. До прямих симптомів відносяться:

1.Накопичення газу в тонкій кишці є ознакою, що насторожує, оскільки в нормальних умовах газ спостерігається лише в шлунку і товстій кишці.

1. Наявність чаш Клойбера, названих на ім'я автора, описавшего цю ознаку 1919 р. вважається класичним рентенологічним ознакою механічної кишкової непрохідності. Вони представляють горизонтальні рівні рідини, що знаходяться в розтягнутих петлях кишечника, які виявляються через 2-4 години від початку захворювання. Звертається увага на співвідношення висоти та ширини газових бульбашок над рівнем рідини та їх локалізація у черевній порожнині, що має значення для диференціальної діагностики видів ГКН. Однак, слід пам'ятати, що чаші Клойбера можуть утворюватися і після очисних клізм, а також у ослаблених хворих, які довго перебувають у ліжку. Горизонтальні рівні видно не тільки при вертикальному положенні хворого, а й у латеропозиції.

1. Симптом поперечної смугастість просвіту кишки, що позначається як симптом Кейса (1928), «розтягнутої пружини», «риб'ячого скелета». Цей симптом сприймається як прояв набряку керкринговых (циркулярних) складок слизової тонкої кишки. У худій кишці зазначений симптом проявляється більш рельєфно, ніж у здухвинній, що пов'язано з анатомічними особливостямирельєфу слизової оболонки цих відділів кишечника.. Виразно видимі складки тонкої кишки є доказом задовільного стану її стінки. Стертість складок свідчить про значне порушення інтрамуральної гемодинаміки.

У випадках, коли діагностика ГКН становить велику скруту, застосовують другий етап рентгенологічного дослідження з використанням контрастних методів.

Рентгеноконтрастний спосіб.Показання для його використання можуть бути сформульовані наступним чином:

• Обґрунтовані сумніви на наявність у хворого на механічну форму ОКН.
• Початкові стадії спайкової кишкової непрохідності, коли стан пацієнта не вселяє побоювання і є надія на її консервативний дозвіл
• Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним дослідженням стану хворого та проведенням консервативних лікувальних заходів, спрямованих на вирішення кишкової непрохідності. У разі посилення місцевих ознак ОКН та наростання ендотоксикозу дослідження припиняється та порушується питання проведення невідкладного оперативного втручання.

При проведенні перорального контрастування та інтерпретації даних необхідно враховувати терміни просування контрастної речовини по кишечнику. У здорової людинибарієва завись, випита per os, досягає сліпої кишки через 3-3,5 години, правого вигину товстої кишки - через 5-6 годин, лівого вигину - через 10-12 годин, прямої кишки - через 17-24 години. Використання пероральних рентгеноконтрастних методів не показано при товстокишковій непрохідності через їхню малу інформативність. У разі виконується екстрена колоноскопія.

Ультразвукове скануванняорганів черевної порожнини доповнює рентгенологічне дослідження, особливо у ранні терміни ОКН. Воно дозволяє багаторазово спостерігати за характером перистальтичних рухів кишечника, не піддаючи хворого на радіаційне випромінювання, визначати наявність та обсяг випоту в черевній порожнині, досліджувати хворих у ранньому післяопераційному періоді. Найбільш важливими ознакамив оцінці стадії ОКН є діаметр кишки, який може перебувати в інтервалі від 2,5 до 5,5 см і товщина її стінки, що становить від 3 до 5 мм. наявність вільної рідини у черевній порожнині. При розвитку деструктивних змін петель кишківника товщина зі стінки може досягати 7-10 мм, а її структура стає неоднорідною з наявністю включень у вигляді тонких ехонегативних смужок.

Лапароскопія Розвиток ендоскопічних методів дослідження у невідкладній хірургії дозволив використовувати лапароскопію у діагностиці ГКН. Ряд вітчизняних та зарубіжних авторів вказують на можливості методу для диференціальної діагностики механічної та динамічної форми гострої кишкової непрохідності, для розтину одиничних спайок. Однак, як показує накопичений нами досвід використання лапароскопії, застосовувати її в умовах вираженого парезу кишечника та спайкового процесу в черевній порожнині здебільшого не лише малоінформативно, а й небезпечно у зв'язку з можливим виникненнямтяжких ускладнень. Тому основним показанням для використання лапароскопії при ОКН є об'єктивні труднощі в диференціальній діагностиці гострої хірургічної патології.

Лікування гострої кишкової непрохідності

Консервативна терапія.Виходячи з уявлень про судинний генез порушень при странгуляционной ОКН і стрімкості їх розвитку, єдиним способом її лікування є екстрене оперативне втручання з проведенням терапії, що коригує, на операційному столі і в післяопераційному періоді. У решті випадків лікування ОКН має починатися з консервативних заходів, які у 52%-58% випадків дають позитивний ефект, а в інших хворих є етапом передопераційної підготовки.

В основі консервативної терапії лежить принцип "drip and suck" (капай і відсмоктувати). Лікування починають із введення назогастрального зонда для декомпресії та промивання верхніх відділів травного тракту, що зменшує внутрішньопорожнинний тиск у кишці та всмоктування токсичних продуктів. Не втратила свого лікувального значення і навколониркова новокаїнова блокада за О.В. Вишневському. Постановка клізм має самостійне значення лише за обтураційної товстокишкової непрохідності. В інших випадках вони є одним із методів стимуляції кишечника, тому покладати великі надії на них ефективність не доводиться. Проведення медикаментозної стимуляції шлунково-кишкового тракту виправдане лише при зниженні рухової активності кишківника, а також після усунення перешкоди на шляху кишкового пасажу. В іншому випадку така стимуляція може посилити перебіг патологічного процесу і призвести до швидкого виснаження нервово-м'язової збудливості на тлі наростаючої гіпоксії та метаболічних порушень.

Обов'язковим компонентом консервативного лікування є інфузійна терапія, за допомогою якої відновлюють ОЦК, стабілізують кардіогемодинаміку, коригують білкові та електролітні порушення, проводять детоксикацію. Її об'єм та склад залежить від тяжкості стану пацієнта та становить у середньому 3,0-3,5 літра. При тяжкому стані хворого передопераційна підготовка повинна проводитися хірургом спільно з анестезіологом-реаніматологом у палаті інтенсивної терапіїчи реанімаційному відділенні.

Оперативне лікування.Консервативну терапію слід визнати ефективною, якщо в найближчі 3 години з моменту надходження хворого до стаціонару після клізм відійшла велика кількість газів і був рясний стілець, зменшилися болі в животі та його здуття, припинилося блювання та покращився загальний стан хворого. У всіх інших випадках (за винятком динамічної кишкової непрохідності), що проводиться консервативну терапіюслід визнати неефективною та ставити показання до оперативного лікування. При динамічній кишковій непрохідності тривалість консервативного лікування має перевищувати 5 діб. Показанням до оперативного лікування даному випадкуслужить неефективність консервативних заходів, що проводяться, і необхідність в інтубації кишки з метою її декомпресії.

Успіхи в лікуванні ОКН мають пряму залежність від адекватної передопераційної підготовки, правильного вибору хірургічної тактикита післяопераційного ведення хворих. Різні види механічної гострої кишкової непрохідностіпотребують індивідуального підходу до оперативного лікування.

Часткова непрохідність кишківника може з'являтися, коли у людини прохід кишківника закритий не повністю. У такому разі деяка кількість калових мас ще проходить через перешкоду. Симптоми виявляються залежно від стадії недуги. Лікувати часткову кишкову непрохідність можна медикаментозним методом.

Але у тяжких випадках використовуються інші способи терапії.

Симптоми часткової непрохідності кишечника

Симптоматика явища залежить від причини його виникнення. Найчастіше хвороба виникає на тлі спайкової хвороби.

Суть недуги: після перенесеної травми або запального процесу в області кишечника з'являються рубці, що розрослися.

Вони стискають кишечник в одному або декількох місцях. Це заважає вільній прохідності калу по кишечнику.

Часткова непрохідність кишечника виникає через наявність кіст та пухлин злоякісного чи доброякісного характеру.

Пухлина може локалізуватися поза кишечником, але поступово вона починає тиснути на кишечник, перетискаючи його.

Новоутворення може розташовуватись усередині органу, повністю закриваючи прохід.

В обох ситуаціях самопочуття пацієнта різко погіршується.

Часткова кишкова непрохідність може перерости на повну, коли перетискаються судини, які кровопостачають кишечник.

Діти частіше страждають на цю патологію після оперативного втручання, проведеного в області черевної порожнини.

Щойно починається кишкова непрохідність, стан пацієнта різко погіршується.

• Зазначається наявність больового шоку, відбувається різке зневоднення, розвивається прогресивний ендотоксикоз
• Візуально помітний ціанотичний колір губ, обличчя страждає і змарніло.
• Пацієнти відчувають сильні переймоподібні болі, які не затихають повністю.
• Відзначається здутий живіт, безперервна блювота вживаною їжею та продуктами, що застояли в кишечнику.
• Після закупорки відбувається дефекація. В цей час випорожнюється нижній відділ кишки.
• Температура тіла зберігається гаразд, але якщо спостерігається важкий випадок, вона знижується.
• Часте дихання, суха мова з білим нальотом – основна симптоматика хвороби після закупорки.
• Здуття живота може бути непомітним. Характерними є симптоми Тевенара, Валя та Склярова.

За допомогою аускультації можна визначити підвищену перистальтикупід час болю.

За наявності випоту в нижніх відділах живота коротшає перкуторний звук.

Якщо є метеоризм, то прослуховується тимпанічний звук.

Діагностика часткової непрохідності

При візуальному огляді, коли часткова непрохідність кишечника, проявляється симптом Шимана.

Для нього характерно здуття живота, при цьому ліва клубова область западає.

Пальпується живіт м'яко. Відзначають болючі відчуття у місці закупорки кишечника.

Помітно струс стінки очеревини, що викликає «шум плескоту». Коли проводять огляд прямої кишки, видно її порожнечу та роздутість.

Процес інвагінації можна зустріти у людей будь-якого віку, але частіше він діагностується у дітей віком до 5 років.

Під час такої непрохідності один відділ кишечника впроваджується до іншого.

При цьому утворюється циліндр, що складається із 3 трубок кишки, які переходять одна в іншу.

Зовнішній циліндр має назву сприймаючого, а внутрішній і середній - утворює.

1. Місце, де внутрішній циліндр перетворюється на середній, називається головкою инвагината.
2. Місце, де зовнішній циліндр перетворюється на середній, - шийка инвагината.

Поділяють два види інвагінацій залежно від боку, в яку відбувається використання: низхідна та висхідна.

Часткова кишкова непрохідність за наявності спайок у порожнині очеревини може протікати за хронічним типом.

У хворого спостерігається хворобливе відчуття у животі, затримка дефекації, газів, є блювання.

Симптоми не виявляються гостро, можуть виникати періодично протягом десятків років.

Приступи купіруються консервативними методамичи проходять самостійно.

За наявності пухлини всередині кишки або зовні закриття проходу поступово прогресує.

Чим більша пухлина, тим частіше виникають напади хворобливих відчуттів, блювання та метеоризму.

Моменти, коли прохід закривається, змінюються проносами. Калові виділення мають неприємний гнилий запах. Вони рясні. Їм властива рідка консистенція.

Інша симптоматика

Головна особливість патології полягає в тому, що хвороба в будь-який час може перейти в повну кишкову непрохідність.

Це відбувається і натомість порушення харчування стінок кишечника.

Коли судини, які забезпечують кровообіг кишківника, перетискаються, відбувається омертвіння його стінок.

Після цього з'являються головні симптоми повної кишкової непрохідності (сильний біль, який не вщухає після спазму; нудота та сильне блювання; затримка газів, дефекації).

Симптоми сильно залежать від місця локалізації закупорки та типу прохідності.

Може виникнути ускладнення у вигляді зневоднення (на тлі надмірного блювання та дефекації).

У тонкому кишечнику непрохідність зустрічається частіше, ніж у товстому.

Часткова непрохідність кишечника, коли через перешкоду проникає лише рідина, може спричинити діарею.

Однією з головних ознак непрохідності є здуття живота, оскільки у ньому накопичується багато газів та інших біологічних рідин.

До додаткових симптомів належать:

• болючі відчуття, які чергуються згасаннями;
• нудота та надмірне блювання;
• дуже болісне здуття живота;
• запор, який прогресує і не дає проходити процесу дефекації та навіть виведення газів;
• гикавка або відрижка, які не контролюються пацієнтом;
• діарея, коли проходить лише рідина;
• невелике підвищення;
• загальна слабкість та часте запаморочення;
• неприємний запах з рота.

Ускладнення при непрохідності

Якщо не приділити належної уваги лікуванню часткової непрохідності кишківника, можуть виникнути небезпечні для життя ускладнення:

1. Відмирання (некроз) ушкодженої частини кишечника – кров перестає притікати до кишечника, оскільки перетиснуті судини. Це може призвести до розкладання кишківника. Його вміст починає потрапляти у черевну порожнину.
2. Перитоніт, який утворюється, коли стінки кишечника розкладаються і до непрохідності додається інфекційне захворювання, що призводить до зараження крові. Це ускладненняможе призвести до загибелі пацієнта. У такому разі необхідно терміново проводити хірургічне лікування.

Щоб визначити часткову кишкову непрохідність, можна використовувати не лише візуальне обстеження, а й додаткові методидіагностики

До таких належать рентген кишечника з додатковим дослідженням контрастних речовин.

Застосовують загальний аналіз крові. При аналізованому явище у крові змінюються значення багатьох компонентів.

Проводиться пальпація живота та аускультація. Збирається анамнез хворого, можливі ранні симптоми, які притаманні.

Ультразвукове обстеження- це інформативна діагностикахвороби. При локалізації недуги в товстій кишці проводиться іригоскопія.

Лікування часткової непрохідності кишечника

Щоб поліпшити самопочуття пацієнта, проводяться процедури зменшення тиску на кишечник і звільнення його прохідності.

Така терапія показана, якщо перешкода знаходиться поза кишечником. У цьому відсутні симптоми перитоніту.

Якщо перешкода локалізується усередині кишечника, лікування лише хірургічне.

За потреби хірургічної операції проводяться такі процедури:

1. Виконують усунення перешкоди, яка заважає проходженню калу. Якщо місце локалізації – це тонкий кишечник, проводиться резекція, що повністю звільняє прохід. Іноді необхідно провести комплекс із двох або трьох операцій.
2. Частини кишки, які відмерли, потрібно видалити повністю.
3. Перед операцією пацієнту запроваджують антибіотики широкого спектра дії. Це запобігає прояву симптомів інфекційного процесу.

Для відновлення прохідності використовують спеціальний зонд чи медикаменти.

Якщо у дитини спостерігається інвагінація, допомагає барієва клізма.

Можливе відсмоктування вмісту шлунка та верхнього відділу кишечника до перешкоди з подальшим застосуванням очисних клізм.

Благополучний результат залежить від своєчасного точного визначення хвороби та раннього лікування.

Якщо допустити відмирання кишечника та вихід вмісту в черевну порожнину, прогноз негативний.

При виникненні динамічної непрохідності кишківника, що викликається порушенням скорочень його стінок, використовують препарати, що стимулюють перистальтику.

У разі своєчасного та правильного лікування прогноз сприятливий. Симптоматика недуги усувається у найкоротші терміни.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Інша та неуточнена кишкова непрохідність (K56.6)

Гастроентерологія, Хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12.12.2013

Гостра кишкова непрохідність(ОКН) - синдромна категорія, що характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту в напрямку від шлунка до прямої кишки і поєднує ускладнений перебіг різних за етіологією захворювань та патологічних процесів, що формують морфологічний субстрат гострої кишкової непрохідності.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Гостра кишкова непрохідність у дорослих.
Код протоколу:

Код МКБ 10:
К56.0 – паралітичний ілеус.
К56.1 – інвагінація кишечника.
К56.2 – заворот кишок.
К56.3 – ілеус, викликаний жовчним каменем.
К56.4 – інший вид закриття просвіту кишечника.
К56.5 – паралітичний ілеус.
К56.6 - інша та неуточнена кишкова непрохідність.
К56.7 – паралітичний ілеус.
К91.3 – післяопераційна кишкова непрохідність.

Скорочення, що використовуються в протоколі:
ОКН -гостра кишкова непрохідність
МКЛ- міжнародна класифікація хвороб
УЗД -ультразвукове дослідження
ЕКГ- електрокардіографія
АЛТ -аланінамінотрансфераза
АСТ -аспартатамінотрансфераза
ВІЛ -вірус імунодефіциту людини
АЧТВ -активований частковий тромбопластиновий час

Дата розробки протоколу: 11.09.2013
Категорія пацієнтів:дорослі пацієнти віком від 18 років
Користувачі протоколу:лікарі хірурги, анестезіологи, реаніматологи, візуальна діагностика, медичні сестри.

Гостра кишкова непрохідність може бути викликана численними причинами, які прийнято ділити на схильні та виробляючі.

До сприятливих причинвідносять: анатомо-морфологічні зміни в шлунково-кишковому тракті - спайки, зрощення, що сприяють патологічному положенню кишечника, звуження та подовження брижі, що призводять до надмірної рухливості кишечника, різні утворення, що виходять зі стінки кишки, сусідніх органів або перебувають у просвіті кишок, та отвори в брижі. До сприятливих причин відносять і порушення функціонального стану кишечника внаслідок тривалого голодування. У разі прийом грубої їжі може викликати бурхливу перистальтику і кишкову непрохідність («хворобою голодної людини»). Роль причин, що призводять, зводиться до створення надмірної рухливості петель кишечника, або, навпаки, його фіксації. В результаті кишкові петлі та їхня брижа зможуть займати патологічне положення, при якому пасаж кишкового вмісту порушується.

До причин, що виробляютьвідносять: зміна моторної функції кишечника з переважанням спазму або парезу його мускулатури, раптове різке підвищення внутрішньочеревного тиску, перевантаження травного тракту рясно грубою їжею.
Залежно від природи пускового механізму ОКН поділяється на механічну та динамічну, в абсолютній більшості – паралітичну, що розвивається на основі парезу кишечника. Спастична непрохідність може виникнути при органічних спінальних порушеннях.
Якщо гостре порушеннякишкової гемоциркуляції захоплює позаорганні брижові судини, виникає странгуляционная ОКН основними формами якої є утиски, завороти та вузлоутворення. Значно повільніше, але із залученням всього приводу відділу кишечника процес розвивається при обтураційної ОКН, коли просвіт кишки перекривається пухлиною або іншим. об'ємною освітою. Проміжне положення займають змішані форми ОКН - інвагінації та спайкова непрохідність - що поєднують странгуляційні та обтураційні компоненти. Спайкова непрохідність становить до 70-80% всіх форм ГКН.
Характер і вираженість клінічних проявів залежить від рівня ОКН. Розрізняють тонкокишкову та товстокишкову ОКН, а в тонкокишковій - високу та низьку.
При всіх формах ОКН тяжкість розладів має пряму залежність від часу, що визначає невідкладний характер лікувально-діагностичних заходів.

Примітка: у цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів:

Рівень I - Докази, отримані в ході Крайній мірівід одного належним чином розробленого випадкового контрольованого дослідження чи мета-аналізу
Рівень II - Докази, отримані в ході принаймні одного добре розробленого клінічного випробування без належної рандомізації, від аналітичного когортного або дослідження типу випадок-контроль (переважно з одного центру) або від отриманих драматичних результатів в неконтрольованих дослідженнях.
Рівень III – Докази, отримані від думок авторитетних дослідників на основі клінічного досвіду.

Клас А - Рекомендації, які були схвалені за погодженням принаймні 75% мультисекторної групи експертів.
Клас B – Рекомендації, які були дещо спірні та не зустрічали згоду.
Клас C – Рекомендації, що викликали реальні розбіжності серед членів групи.

Класифікація

Клінічна класифікація
У Казахстані та інших країнах СНД найбільш поширені такі класифікації:

За Оппелем В.А.
1. Динамічна непрохідність(паралітична, спастична).
2. Гемостатична непрохідність (тромбофлебетична, емболічна).
3. Механічна з гемостазом (утиск, поворот).
4. Механічна проста (закупорка, перегин, здавлення).

За Чухрієнком Д.П.
за походженням
1. уроджену
2. набуту

За механізмом виникнення:
1. механічна
2. динамічна

За наявністю або відсутністю розладів кровообігу:
1. обтураційна
2. країнгуляційна
3. поєднана

За клінічним перебігом:
1. часткова
2. повна (гостра, підгостра, хронічна, рецедивуюча)

За морфологічною природою:
динамічна
1. паралітична
2. спастична.

Механічна
1. країнгуляційна
2. обтураційна
3. змішана

За рівнем обструкції
1. тонкокишкова (висока)
2. товстокишкова (низька)

По стадіях:
1 стадія (до 12-16 годин) – порушення кишкового пасажу
2 стадія (16-36 годин) – стадія гострих розладіввнутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції
3 стадія (понад 36 годин) стадія перитоніту.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Визначення глюкози крові
4. Мікрореакція
5. Визначення групи крові
6. Визначення резус-фактора
7. Визначення білірубіну
8. Визначення АСТ
9. Визначення АЛТ
10. Визначення тимолової проби
11. Визначення креатиніну
12. Визначення сечовини
13. Визначення лужної фофатази
14. Визначення загального білка та білкової фракції
15. Визначення амілазу крові
16. Коагулограма (протромбіновий індекс, час згортання, час кровотечі, фібриноген, АЧТВ)
17. Кров на ВІЛ
18. ЕКГ
19. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
20. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки
21. УЗД органів черевної порожнини
22. Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини
23. Діагностична лапароскопія
24. Контрастне дослідженняшлунково-кишковий тракт
25. Консультація реаніматолога
26. Консультація анестезіолога
27. Консультація онколога
28. Консультація терапевта

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
ОКН характеризується різноманіттям скарг хворими, проте головними і найбільш достовірними з них можна назвати наступну тріаду скарг: біль у животі, блювання, затримка випорожнень та газів .

1. Болю в животізазвичай виникають раптово, незалежно від їди, у будь-який час доби, без провісників. Для кишкової непрохідності найбільш характерні переймоподібні болі, що з перистальтикою кишечника. Чіткої локалізації болів у якомусь відділі черевної порожнини не відзначається. При обтураційній кишковій непрохідності болі поза переймоподібним нападом зазвичай зникають. У разі странгуляционной кишкової непрохідності болю бувають стійкими, що різко посилюються під час нападу. Стихають болі лише на 2-3 добу, коли настає виснаження перистальтики кишківника. Припинення болю за наявності кишкової непрохідності служить поганою прогностичною ознакою. При паралітичній кишковій непрохідності болі постійні, що розпирають, помірної інтенсивності.

2. Блювотаспочатку носить рефлекторний характер, при непрохідності, що триває, розвивається блювання застійним вмістом, в пізньому періодіпри розвитку перитоніту блювання стає неприборканим, безперервним, а блювотні маси мають каловий запах. Чим вища непрохідність, чим виражені блювання. У проміжках між блюванням хворий відчуває нудоту, його непокоїть відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди спостерігається блювання з великими проміжками.

3. Затримка стільця та газівнайбільш виражена при низькій кишковій непрохідності. При високій кишковій непрохідності на початку захворювання у деяких хворих може бути випорожнення. Це відбувається за рахунок спорожнення кишечника, розташованого нижче за перешкоду. При кишковій непрохідності на ґрунті інвагінації із заднього проходу іноді спостерігаються кров'янисті виділення із заднього проходу, що може спричиняти діагностичну помилку, коли ОКН помилково приймають за дизентерію.

Анамнез захворювання:необхідно звертати увагу на прийом рясної кількості їжі (особливо після голодування), поява болів у животі при фізичному навантаженні, що супроводжується значним підвищенням внутрішньочеревного тиску, скарги на зниження апетиту та явища кишкового дискомфорту (періодично поява болю та здуття живота; запори, що змінюються діареєю; патологічні домішкиу калі);

Анамнез життямає також важливе значення. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті травми живота, запальні захворювання нерідко є причиною виникнення кишкової непрохідності.

Фізикальні обстеження:

1. Загальний стан хворогоможе бути середньої тяжкостіабо важким залежно від форми, рівня або часу, що минув від початку ГКН.

2. Температурау початковий період захворювання не підвищується. При странгуляционной непрохідності, коли розвиваються колапс і шок, температура знижується до 36°С. Надалі, у разі розвитку перитоніту, температура підвищується до субфебрильної.

3. Пульсна початку захворювання не змінюється, при наростанні явищ непрохідності утворюється тахікардія. Привертає увагу розбіжність між низькою температурою і частим пульсом .

4. Шкірні покриви та слизові:за їх оцінкою можна судити про ступінь зневоднення: сухість шкірних покривів та слизових оболонок, зниження тургору шкіри, сухість язика.

5. Огляд животахворого, який має кишкова непрохідність, треба починати з обстеження типових місць грижових воріт, щоб виключити наявність зовнішньої защемленої грижі. Післяопераційні рубціможуть вказати на спайкову непрохідність. До постійних ознак ОКН належить здуття живота. Однак ступінь здуття може бути різним і залежить від рівня непрохідності та термінів захворювання. При високій непрохідності здуття може бути незначним, але що нижчий рівень перешкоди, то більше вздутие. Особливо значним буває здуття при паралітичній та товстокишковій непрохідності. На початку непрохідності здуття живота може бути невеликим, але зі збільшенням термінів захворювання збільшується ступінь метеоризму. Неправильна конфігурація живота та асиметрія характерні для странгуляционной кишкової непрохідності. Нерідко через черевну стінку вдається побачити одну чи кілька роздутих петель кишківника. Чітко відмежована розтягнута кишкова петля, що контурується через черевну стінку – симптом Валя – є раннім симптомом ОКН. При перкусії з неї вислуховується високий тимпанит. При завороті сигмовидної кишки живіт виявляється перекошеним. При цьому здуття розташовується в напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої здухвинної ділянки (симптом Шимана). При огляді живота можна бачити вали, що повільно перекочуються або раптово з'являються і зникаючі випинання. Часто вони супроводжуються нападом болю в животі та блювотою. Бачна на око перистальтика - симптом Шланге - більш чітко визначаться при обтураційній непрохідності, що повільно розвивається, коли встигає гіпертрофуватися мускулатура приводить відділу кишечника.

6. Пальпація животаболюча. Напруги м'язів черевної стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При странгуляционной непрохідності буває позитивним симптом Тевенара - різка болючість при натисканні на два поперечних пальця нижче пупка по середній лінії, тобто там, де проходить корінь брижі. Цей симптом особливо притаманний завороту тонкого кишечника. Іноді при пальпації живота іноді вдається визначити пухлину, тіло інвагінату, запальний інфільтрат, що спричинили непрохідність. При легкому струсі черевної стінки можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова. Цей симптом вказує на наявність переростеної паретичної петлі кишки, переповненої рідким та газоподібним вмістом.

7. Перкусія животавиявляє обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає розташування петлі кишки, наповненої рідиною і безпосередньо прилеглої до черевної стінки. Ці ділянки притуплення не змінюють свого положення при поворотах хворого, чим відрізняються від вільного випоту. Притуплення перкуторного звуку виявляється над пухлиною, запальним інфільтратом або інвагінатом кишки.

8. Аускультація живота: у початковому періоді ОКН, коли перистальтика ще збережена, прослуховуються численні дзвінкі шуми, що резонують у розтягнутих петлях. Іноді можна вловити «шум краплі, що падає» - симптом Спасокукоцького-Вільмса. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом биття черевної стінки. У пізньому періоді при наростанні парезу кишечника шуми робляться більш короткими та рідкісними, але високих тонів. При розвитку парезу кишківника всі звукові феномени зникають і на зміну їм приходить «мертва тиша», яка є зловісною ознакою. У цей період при різкому здутті живота можна визначити симптом Бейлі – вислуховування дихальних шумів та серцевих тонів, які в нормі через живіт не прослуховуються.

9. Ректальне пальцеве дослідженняможе виявити пухлину прямої кишки, каловий завал, голівку інвагінату та сліди крові. Цінною діагностичною ознакою, характерною для низької кишкової непрохідності, є атонія сфінктера та балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) та мала місткість дистального відділу кишечника (симптом Цеге-Мантефейля). При цьому в пряму кишку вдається ввести не більше 500 - 700 мл води, при подальшому введенні вода витікатиме назад.

Лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові (можуть спостерігатися лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, прискорення ШОЕ, ознаки анемії);
- коагулограма (можуть спостерігатися ознаки гіперкоагуляції);
- біохімічний аналіз крові (порушення водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги).

Інструментальні дослідження

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
Чаша Клойбера - горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої вгору дном чаші. При странгуляционной непрохідності можуть виявлятися через 1 годину, а при обтурационной непрохідності - через 3-5 годин із моменту захворювання. Кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді східчастих сходів.
Кишкові аркади. Виходять, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, причому у нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини.
Симптом перистості (поперечна смугастість у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з розтягуванням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової оболонки.

2. Ультразвукове дослідженнячеревної порожнини
При механічній кишковій непрохідності:
- Розширення просвіту кишки більше 2 см з наявністю феномену «секвестрації рідини» в просвіт кишки;
- потовщення стінки тонкої кишки понад 4 мм;
- Наявність зворотно-поступальних рухів хімусу по кишці;
- Збільшення висоти керкрінгових складок більше 5 мм;
- Збільшення відстані між керкрінговими складками більше 5 мм;
- гіперпневматизація кишечника у відділі, що приводить.
при динамічній кишковій непрохідності:
- Відсутність зворотно-поступальних рухів хімусу по кишці;
- феномен секвестрації рідини у просвіт кишки;
- невиражений рельєф керкрінгових складок;
- гіперпневматизація кишечника у всіх відділах.

3. Контрастне дослідження шлунково-кишкового трактузастосовується рідше і лише при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності, стабільному стані хворого, інтерметуючий характер кишкової непрохідності. Хворому дають випити 50 мл барієвої суспензії і проводять динамічне дослідження пасажу барію. Затримка його до 4-6 годин і більше дає підстави запідозрити порушення рухової функції кишечника.

4. Діагностична лапароскопія(застосовується лише за малої інформативності попередніх методів інструментальної діагностики).

5. Комп'ютерна томографія(застосовується лише за малої інформативності попередніх методів інструментальної діагностики, і навіть виявлення різних утворень органів черевної порожнини, службовців причиною ОКН) (рівень доказовості - III, сила рекомендації - А).

Показання для консультацій фахівців:
- реаніматолог: для визначення показань для лікування хворого в умовах реанімаційного відділеннядля узгодження тактики ведення хворого в частині ліквідації порушень водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги
- Анестезіолог: визначення типу анестезія за необхідності оперативного втручання, і навіть узгодження тактики ведення передопераційного періоду.
- Онколог: при підозрі на пухлини черевної порожнини, що спричинили ОКН.
- Терапевт: виявлення супутньої соматичної патології, яка ускладнює перебіг ОКН, а також може ускладнити перебіг операції та післяопераційний період.

Диференціальний діагноз

Нозологія	Загальні (подібні) ознаки з ГКН	Відмінні ознаки від ОКН
Гострий апендицит	Біль у животі, затримка випорожнень, блювання.	Болі починаються поступово і не досягають такої сили, як за непрохідності; болі локалізовані, а при непрохідності мають переймоподібний характер, більш інтенсивні. Посилена перистальтика і звукові феномени, що вислуховуються в черевній порожнині, властиві кишковій непрохідності, а не апендициту. При гострому апендициті немає рентгенологічних ознак властивих непрохідності.
Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.	Раптовий початок, сильний біль у животі, затримка стільця.	Хворий приймає вимушене становище, а при кишковій непрохідності хворий неспокійний, часто змінює становище. Блювота не характерна для прободної виразки, але часто спостерігається при кишковій непрохідності. При прободній виразці черевна стінканапружена, болісна, не бере участі в акті дихання, у той час як при ОКН живіт здутий, м'який, малоболісний. При прободній виразці від початку захворювання відсутня перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративній виразці визначається вільний газ у черевній порожнині, а при ОКН – чаші Клойбера, аркади, симптом перистості
Гострий холецистит	Раптовий початок, сильний біль у животі	Болі при гострому холециститі носять постійний характер, локалізуються в правому підребер'ї, іррадіюють у праву лопатку. При ОКН болю спазмові, нелокалізовані. Для гострого холециститухарактерна гіпертермія, що не буває при кишковій непрохідності. Посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознакинепрохідності відсутні при гострому холециститі.
Гострий панкреатит	Раптовий початок сильних болів, важкий загальний стан, часте блювання, здуття живота і затримка випорожнень.	Болі локалізуються у верхніх відділах живота, носять оперізувальний, а не переймоподібний характер. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленої перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого бані діафрагми, а за непрохідності - чаші Клойбера, аркади, поперечна смугастість.
Інфаркт кишечника	Сильні раптові болі у животі, блювання, тяжкий загальний стан, м'який живіт.	Біль при інфаркті кишечника постійний, перистальтика повністю відсутня, здуття живота невелике, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічній кишковій непрохідності переважає бурхлива перистальтика, вислуховується велика гама звукових феноменів, здуття живота більш значне, часто асиметричне. Для інфаркту кишечника характерні наявність ембологічного захворювання, миготлива аритмія, патогномонічний високий лейкоцитоз (20-30х109/л).
Ниркова колька	Різко виражені болі в животі, здуття живота, затримка випорожнень та газів, неспокійна поведінка хворого.	Болі при нирковій коліці іррадіюють в ділянку нирок, статеві органи, є дизуричні явища з характерними змінамиу сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі у нирці або сечоводі можуть бути видні тіні конкрементів.
Пневмонія	Рідко можуть бути болі в животі та його здуття	Для пневмонії характерні висока температура, прискорене дихання, рум'янець на щоках, а фізикальне дослідження виявляє хрипи, що кріплять, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку. При рентгенологічному дослідженні можна виявити пневмонічний осередок.
Інфаркт міокарда	Різкі болі у верхній частині живота, його здуття, іноді блювання, слабкість, зниження артеріального тиску, тахікардія	При інфаркті міокарда немає асиметрії живота, посиленої перистальтики, симптомів Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса і відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Електрокардіографічне дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.

Лікування

Цілі лікування: ліквідація кишкової непрохідності; повне відновлення пасажу кишкового вмісту; ліквідація причини, що викликала ОКН (по можливості).

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:(режим 1, дієта 0, декомпресію верхніх відділів травного тракту через назогастральний зонд (рівень доказовості – I, сила рекомендації – А) або інтестинальний зонд, заведений за допомогою ФГДС, проведення сифонних клізм).

Медикаментозне лікування:

Фармакологічна група	МНН	Дозування, кратність введення, шлях введення
Спазмолітики	Дротаверін	0,04/2 мл розчин * 3 р/д (в/м або в/в)
Інгібітори холінестерази	Прозерін	0,05 % розчин 1 мл * 3 р/д (в/м або п/к)
Препарати для регідратації та дезінтоксикації для парентерального застосування.	Натрію хлорид	0,9 % р-р внутрішньовенно кап (обсяг інфузії залежить від маси тіла та ступеня дегідратації хворого)
	Натрію хлорид розчин складний	в/в кап (обсяг інфузії залежить від маси тіла та ступеня дегідратації хворого)
	Аміноплазмаль	10 % розчин внутрішньовенно краплинно (обсяг інфузії залежить від маси тіла хворого)
	Декстран	в/в краплинно
Анальгетики	Морфін	0,01/1 мл розчин в/м
Антибактеріальна терапія	Цефазолін	1,0*3-4 р/д в/м або в/в
	Меропенем	1,0*2-3 р/д в/м або в/в

Перелік основних лікарських засобів:
1. Спазмолітичні препарати
2. Антибактеріальні препарати(цефалоспорини II-III покоління)
3. Аналгетичні препарати
4. Кристалоїдні розчини для інфузії

Перелік додаткових лікарських засобів:
1. Кошти для наркозу
2. Витратні матеріали щодо лапароскопічного чи відкритого оперативного втручання
3. Антибактеріальні препарати (інгібітори бета-лактамаз, фторхінолони, карбопенеми, аміноглікозиди).
4. Розчин новокаїну 0,5% -1%
5. Наркотичні анальгетики
6. Колоїдні плазмозамінні розчини
7. Свіжозаморожена плазма
8. Компоненти крові

Інші види лікування:двостороння паранефральна новокаїнова блокада (як метод впливу на вегетативну нервову систему) (рівень доказовості – III, сила рекомендації – A).

Хірургічне втручання:
1. Операція щодо ОКН завжди виконується під наркозом трилікарської бригадою.
2. На етапі лапаротомії, ревізії, ідентифікації патоморфологічного субстрату непрохідності та визначення плану операції обов'язкова участь в операції найдосвідченішого хірурга чергової бригади, як правило, відповідального чергового хірурга.
3. При будь-якій локалізації непрохідності доступ – серединна лапаротомія, при необхідності – з висіченням рубців та обережним розсіченням спайок при вході в черевну порожнину.
4. Операції з приводу ГКН передбачають послідовне вирішення наступних завдань:
- встановлення причини та рівня непрохідності;
- усунення морфологічного субстрату ОКН;
- Визначення життєздатності кишки в зоні перешкоди та визначення показань до її резекції;
- встановлення меж резекції зміненої кишки та її виконання;
- Визначення показань та способу дренування кишки;
- санація та дренування черевної порожнини за наявності перитоніту.
5. Виявлення зони непрохідності безпосередньо після лапаротомії не звільняє від необхідності систематичної ревізії стану тонкої та товстої кишок на всьому їх протязі. Ревізії передує обов'язкова інфільтрація кореня брижі тонкої кишки розчином місцевого анестетика (100-150 мл 0,25% розчину новокаїну). У разі вираженого переповнення кишкових петель вмістом перед ревізією проводиться декомпресія кишки за допомогою зонда гастроінтестинального.
6. Усунення непрохідності є ключовим і найскладнішим компонентом втручання. Воно здійснюється найменш травматичним способом з чітким визначенням конкретних показань для використання різних методів: розтину спайок; резекції зміненої кишки; усунення заворотів, інвагінацій, вузлоутворень чи резекції цих утворень без попередніх маніпуляцій зміненою кишці.
7. При визначенні показань до резекції кишки використовуються візуальні ознаки (колір, набряклість стінки, субсерозні крововиливи, перистальтика, пульсація та кровонаповнення пристінкових судин), а також динаміка цих ознак після введення в брижу кишки теплого розчину місцевого анестетика. При сумнівах у життєздатності кишки, особливо на великому її протязі, допустимо відкласти вирішення питання про резекцію, використовуючи запрограмовану релапаротомію або лапароскопію через 12 годин.
8. При вирішенні питання про межі резекції слід відступати від видимих ​​меж порушення кровопостачання кишкової стінки у бік відділу, що приводить, на 35-40 см, і в бік відвідного відділу 20-25 см (рівень доказовості - III, сила рекомендації - А). Виняток становлять резекції поблизу зв'язки Трейця або ілеоцекального кута, де допускається обмеження зазначених вимог за сприятливих візуальних характеристик кишки в зоні передбачуваного перетину. При цьому обов'язково використовуються контрольні показники кровотечі із судин стінки при її перетині та стану слизової оболонки.
9. Показаннями до дренування тонкої кишки є:
- переповнення вмістом кишкових петель, що приводять;
- Наявність розлитого перитоніту з каламутним випотом і накладаннями фібрину;
- великий спайковий процес у черевній порожнині.
10. При колоректальній пухлинній непрохідності та відсутності ознак неоперабельності виконуються одно- або двоетапні операції в залежності від локалізації, стадії пухлинного процесу та вираженості проявів товстокишкової непрохідності. Виконання невідкладної правосторонньої геміколектомії без перитоніту допустимо завершувати накладенням первинного ілеотрансверзоанастомозу. У разі непрохідності з лівим розташуванням вогнища обструкції виконується резекція ободової кишки з видаленням пухлини, яка завершується за типом операції Гартмана. Первинний анастомоз не накладається (рівень доказовості – III, сила рекомендації – А).
11. Усі операції на ободової кишці завершуються девульсією зовнішнього сфінктера заднього проходу.
12. Наявність розлитого перитоніту вимагає додаткової санації та дренування черевної порожнини відповідно до принципів лікування гострого перитоніту.

Профілактичні заходи
З метою профілактики гострої кишкової непрохідності необхідно вчасно знаходити та видаляти пухлини кишечника. До профілактики кишкової непрохідності також належить боротьба із запорами. Їжа хворого повинна містити продукти, багаті на вміст клітковини та рослинного масла. Тварини жири потребують різкого обмеження.
Потрібно виключити зі свого раціону: сир, сир, печиво, сушіння. Рис можна вживати у поєднанні з різними овочами. Також необхідний прийом проносних засобів (бісакодил таблетки та супозиторії, трава сенни). Необхідно, щоб стілець був не менше одного разу на три дні, а якщо його немає, то потрібне збільшення дози проносного препарату, його заміна, очисна клізма або термінова консультація лікаря-хірурга.
Профілактика ускладнень у оперованих хворих з діагнозом "гостра кишкова непрохідність" зводиться в адекватному та правильному веденні післяопераційного періоду (див. п. 15.6).

Подальше ведення.
Ентеральне харчування починається з появою кишкової перистальтики у вигляді введення в інтестинальний зонд глюкозо-електролітних сумішей.
Вилучення назогастроінтестинального дренуючого зонда здійснюється після відновлення стійкої перистальтики та самостійного випорожнення на 3-4 добу (рівень доказовості – III, сила рекомендації – А). З метою боротьби з ішемічними та реперфузійними ушкодженнями тонкої кишки та печінки проводиться інфузійна терапія (розчин аміноплазмалю, розчин натрію хлориду 0,9 %, розчин глюкози 5 %, розчин рингеру). Антибактеріальна терапія у післяопераційному періоді повинна включати цефалоспорини (рівень доказовості – I, сила рекомендації – А). Для профілактики утворення гострих виразок шлунково-кишкового тракту терапія повинна включати антисекреторні препарати.
Комплексна терапія повинна включати гепарин або низькомолекулярні гепарини для профілактики тромбоемболічних ускладнень та порушень мікроциркуляції.
Витяг при неускладненому перебігу післяопераційного періоду проводиться на 10-12 добу. Наявність функціонуючого штучного кишкового або шлункового нориці за відсутності інших ускладнень допускає виписку хворого на амбулаторне лікування з рекомендацією повторної госпіталізації для ліквідації нориці у разі, якщо не відбудеться самостійного його закриття.
У разі необхідності проведення ад'ювантної хіміотерапії та за відсутності протипоказань до неї у хворих з пухлинною причиною ОКН проводити її слід не пізніше 4 тижнів після операції.

Індикатори ефективності лікування:
1. Усунення симптомних проявів захворювання (відсутність болю в животі, відсутність нудоти та блювання);
2. Позитивна рентгенологічна динаміка;
3. Відновлення прохідності кишечника (регулярне відходження випорожнень і газів через штучні (колостома, ілеостома) або природні отвори;
4. Загоєння операційної рани первинним натягом, відсутність ознак запалення післяопераційної рани

Препарати ( діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації:
Встановлений діагноз або обґрунтоване припущення про наявність ГКН є підставою для негайного направлення хворого до хірургічного стаціонару машиною швидкої медичної допомоги в положенні лежачи на ношах з наступною обов'язковою госпіталізацією в екстреному порядку.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1. В. С. Савельєв, А. І. Кирієнко. Клінічна хірургія: національне керівництво: у 3 т. – 1-е вид. - М.: Геотар-Медіа, 2009. - С. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Pathophysiology and management of malignant bowel obstruction. In: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. New York, New York Oxford University Press Inc., New York 2005. p. 496-507. 3. Frank C. Медичне управління intestinal obstruction in terminal care. Canadian Family Physician. 1997 February;43:259-65. 4. Letizia M, Norton E. Successful Management of Malignant Bowel Obstuction. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 July-September 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Professional Practice Nursing. Alert Guidelines: Bowel Obstruction. ; 6. М.А.Алієв, С.А.Воронов, В.А.Джакупов. Екстрена хірургія. Алмати. - 2001. 7. Хірургія: пров. з англ., доп. / Под ред. Лопухіна Ю.М., Савельєва В.С. М: ГЕОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. 8. Єрюхін І. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишкова непрохідність: Керівництво для лікарів. - СПб, 1999. - 443 с. 9. Brian A Nobie: Small-Bowel Obstruction Treatment & Management. ; Доступні від: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Accuracy of abdominal radiography в acute male-bowel obstruction: does reviewer experience matter?. AJR Am J Roentgenol. Mar 2007; 188 (3): W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Незабаром ultrasonography для визначення малого ящика обструкції в еmergency department. Emerg Med J. Aug 2011; 28 (8): 676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Guidelines for management of male bowel obstruction. J Trauma. Jun 2008;64(6):1651-64.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВСТУП ПРОТОКОЛУ

Список розробників:
1. Тургунов Єрмек Мейрамович – доктор медичних наук, професор, хірург вищої кваліфікаційної категорії, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет» МОЗ РК, незалежний акредитований експерт МОЗ РК.
2. Матюшко Дмитро Миколайович – магістр медичних наук, лікар-хірург другої кваліфікаційної категорії, докторант РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет» МОЗ РК

Рецензент:
Альмамбетов Амірхан Галиханович – доктор медичних наук, хірург вищої кваліфікаційної категорії, керівник відділу хірургії №2 АТ «Республіканський науковий центрневідкладної медичної допомоги».

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:конфлікту інтересів немає.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:відхилення від протоколу неприпустимо; цей протокол підлягає перегляду кожні три роки, або з появою нових доведених даних з діагностики та лікування ОКН.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.