Гіпертонічний криз 2 типи лікування. Гіпертонічні кризи. Прояв гіпертонії у чоловіків

Що таке гіпертонічний криз? Даний термін вживають у тому випадку, у людини виникає стан, при якому систолічний тиск в артеріях перевищує значення 220 мм.рт.ст, а діастолічний тиск перевищує значення 120 мм.рт.ст і супроводжується неврологічними розладами та ураженням внутрішніх органів.

Частота народження даного патологічного стану варіюється і становить приблизно 1% від усіх людей, які страждають на артеріальну гіпертензію. Тривалість кризу досягає доби і більше. При деяких типах триває лише кілька годин.

Відповідно до сучасної класифікації гіпертонічних кризів, можна виділити кілька типів кризу, а саме:

• Ускладнений та неускладнений гіпертонічні кризи.
• Криз І типу.
• Криз ІІ типу.

Неускладнений криз, своєю чергою, можна підрозділити такі групи:

Ускладнений або, як його інакше називають, важкий гіпертонічний криз, проявляється не тільки стрімким стрибком цифр артеріального тиску, а й сильними серцевими проявами:

• Застій у малому колі кровообігу.
• Порушення коронарного кровотоку.
• Кардіальна астма.

Крім цього, ускладнений гіпертонічний криз може супроводжуватися гострою недостатністю кровообігу головного мозку (ОНМК), інсультами, а в деяких випадках навіть коматозним станом.

Безпосередній вплив на структури мозку може призвести до того, що почне порушуватися робота черепно-мозкових нервів, а саме, тимчасова сліпота, глухота, розвиток афазії. Також на тлі порушення проникності судин головного мозку та розвитку його набряку, можливе виникнення судомного стану із втратами свідомості.

Окремо слід виділити гіпертонічний церебральний криз (мозковий). Його виникнення пояснюється стрімким підвищенням тиску в кровоносному руслі та викликає порушення роботи судинного русла в головному мозку. Виділяють такі типи гіпертонічних кризів мозкового варіанта:

Ангіогіпотонічний тип проявляється у тих випадках, коли спостерігається зниження судинного тонусу. Це призводить до застою у венах, що в результаті підвищує внутрішньочерепний тиск. Прояв за ішемічним типом пов'язаний з недостатнім надходженням кисню до тканин мозку, що виникає через спазму мозкових артерій. Якщо має місце складний тип церебрального кризу, слід говорити про обидва механізми.

Також деякі фахівці виділяють нейровегетативну, водно-сольову та судомну. форми гіпертензивного кризу. Для нейровегетативної форми характерні такі зміни:

• Різкий початок.
• Жага.
• Почервоніння шкіри.
• Нудота та головний біль.
• Миготіння «мушок» перед очима.
• Зміна серцевого ритму на кшталт тахікардії.

Водно-сольова форма характеризується такими проявами:

• Чи не гострий початок.
• Млявість.
• Виражений набряковий синдром.
• Блювота.
• Поява парестезій.

Судомний варіант відрізняється сильним психомоторним збудженням. Також можливі порушення роботи ЦНС, зокрема втрати свідомості та порушення функції зорового аналізатора. Блювота і нудота при гіпертонічних кризах судомного типу також трапляється досить часто.

Гіпертонічний криз 1 типупроявляється дуже швидко. І починається з найсильнішого головного болю. Хворий скаржиться туман в очах, запаморочення, загальну слабкість, жар. Можлива поява серцебиття. Якщо говорити про тиск, підвищується саме систолічний.

На ЕКГ відзначається депресія сегмента S-T. В аналізі сечі можлива протеїнурія та рідко циліндурія. Купірування даного варіанта не викликає труднощів, а сам він триває кілька годин.

Гіпертонічний криз 2 типиу часі займає набагато більший проміжок, ніж 1 типу. Не можна точно сказати, скільки він триватиме. При неправильній терапії його тривалість може становити кілька днів. Больовий синдром виражений набагато яскравіше і до нього можливе приєднання симптомів ураження черепно-мозкових нервів.

На ЕКГ можлива депресія сегмента S-T та подовження комплексу QRS. У сечі можлива поява не лише білків, а й еритроцитів.

Причини гіпертонічного кризу та фактори ризику

Гіпертензивний криз найчастіше розвивається на тлі сильної психоемоційної напруги. Крім цього, причинами розвитку гіпертонічного кризу можуть стати такі фактори:

• Зміна погодних умов.
• Вживання алкогольних напоїв.
• Порушення дієти.
• Неправильний прийом препаратів, які знижують тиск. Вкрай важливо те, скільки приймався препарат. Якщо пацієнт приймає його давно, не можна припиняти прийом раптово. Це може призвести до ускладнень.
• Часті недосипання.
• Надлишкові фізичні навантаження.
• Загострення супутніх хронічних патологій (гіпертонічна хвороба 2 ступеня, цукровий діабет).

Також слід зазначити, що гіпертонічні кризи можуть бути вторинними проявами за деяких патологій. Так, перші прояви гіпертонічного кризу можуть виникнути під час маніфестації цукрового діабету, але тільки тоді, коли почалося поразка нирок. Ризик стрімкого підвищення цифр систолічного та діастолічного тиску має місце при феохромацитомі та деяких захворюваннях сполучної тканини.

Іноді можна сплутати цей стан з прееклампсією вагітних. Але це хибно. Так, можливість розвитку криза має місце у будь-який період вагітності. Прееклампсія, у свою чергу, розвивається в середині вагітності або ж, безпосередньо під час пологів.

Важливо розуміти, що найчастіше гіпертонічні кризи є проявом такого захворювання, як артеріальна гіпертонія 2 ступеня, причому навіть коли вона є вторинною. Особливо це стосується тих випадків, коли гіпертонічна хвороба ускладнюється атеросклеротичними змінами судин.

Нерегулярне лікування гіпертонічної хвороби призводить до того, що криз може розвиватися неодноразово та призводити до великої кількості ускладнень.

Як визначити та діагностувати

Щоб цей стан не застиг зненацька, необхідно знати його основні прояви, а саме:

Дуже важливо розуміти, коли ви опинилися поруч із людиною, яка скаржиться на одну або більше ознак, потрібно якнайшвидше звернутися за допомогою до лікарів. Чим швидше прибуде швидка допомога, тим раніше розпочнеться необхідне лікування, а отже, тим нижчим буде ризик можливих ускладнень. Таке захворювання як гіпертонічний криз потребує діагностики не тільки точної, а й своєчасної.

Диференційна діагностика

Діагноз	Підстава щодо диференціального діагнозу	Необхідні обстеження	Критерії виключення
Гіпо/гіперглікемія		Вимірювання рівня цукру в крові	Нормальні значення на глюкометрі чи незначне підвищення.
ОНМК	Наявність загальномозкової симптоматики, розлади гемодинаміки, вологість/сухість шкірних покривів.	Патологічні симптоми в комплексі з осередковим синдромом	Відсутність характерних ознак.
Закрита черепно-мозкова травма	Розлади гемодинаміки та вогнищевий синдром	Наявність ушкоджень м'яких тканин, ознаки субдуральної гематоми.	Відсутність травмування.

Крім вищеописаних гострих станів, вкрай важлива диференціальна діагностика гіпертонічних кризів між собою, оскільки терапія при різних видах відрізняється. Саме тому така важлива правильна постановка діагнозу гіпертонічний криз.

Ускладнення гіпертонічного кризу

Не кожна людина знає, чим небезпечний гіпертонічний криз. Проблема полягає не так у небезпечних проявах, як у ускладненнях, які можуть за ними наслідувати, з яких слід виділити такі:

• Недостатність кровообігу у мозку.
• Енцефалопатія.
• Розшарування аневризми.
• ІХС та гострий коронарний синдром.
• Формування недостатності серця.

Харчування при захворюванні

Потрібно розуміти, що захворювання легше запобігти, ніж лікувати. У зв'язку з цим дієта при гіпертонічному кризі відіграє велику роль. Однак, щоб їй слідувати, важливо знати кілька основних особливостей.

По-перше, потрібно знизити, а краще зовсім прибрати з раціону кухонну сіль. По-друге, міцний чай та кава також мають бути під забороною, оскільки можуть впливати на стан судинного русла. По-третє, у раціоні має бути знижено кількість тваринних жирів. По-четверте, кількість цукру в їжі, що вживається, також повинна бути знижена.

Крім цього, потрібно їсти більше овочів та повністю виключити алкоголь. Тільки при ретельному дотриманні дієти можна значно знизити ризик розвитку кризового стану.

Харчування при гіпертонічному кризі також відіграє велику роль. Під час маніфестації основних симптомів дуже важливо ретельно стежити за тим, що їсть хворий.

Як уникнути гіпертонічного кризу

Є правила, дотримання яких може звести ризик розвитку цього патологічного стану нанівець. Слід дотримуватися таких рекомендацій:

1. Проводити щоденні вимірювання тиску. Робити це потрібно двічі на день – вранці та ввечері. Визначення даного параметра допоможе помітити коливання та вчасно вжити заходів.
2. Ретельно слідувати лікуванню, призначеному лікарем.
3. Намагатися не потрапляти у стресові ситуації. Грамотно унормувати денні фізичні навантаження. І уникати недосипів.
4. Повністю позбутися таких шкідливих звичок як алкоголь та куріння.
5. Контролювати зайві кілограми.
6. Виключити з харчування кухонну сіль.
7. Пити трохи більше 1,5 літрів рідини щодня.

Дотримання цих правил призведе до того, що для розвитку такої серйозної патології як гіпертонічний криз причин просто не буде.

План дій у разі перших ознак нападу

Що робити при гіпертонічному кризі? Важливо розуміти, що тільки швидка та правильна допомога може запобігти виникненню серйозних ускладнень. Так, рекомендується виконати такі дії:

1. Негайно викликати бригаду швидкої допомоги.
2. Створити зручне становище. Хворий має не лежати, а напівсидіти у ліжку.
3. Прибрати можливі перешкоди, що утруднюють дихання. Зняти незручний одяг, розстебнути комір.
4. Укрити хворого ковдрою і провітрити кімнату.
5. На ноги покласти теплу грілку.
6. Якщо хворий приймає гіпотензивний засіб, дати йому його.
7. Якщо поруч є каптоприл, необхідно дати його хворому та попросити розсмоктати таблетку.
8. Дати нітрогліцерин під язик.

Багато хто помилково вважає, що дана патологія характерна лише для дорослих людей, проте гіпертонічний криз у дітей також може траплятися. У дітей та підлітків дуже важливо правильно оцінити ускладнення кризи. Саме тому необхідно якнайшвидше викликати швидку допомогу. Для усунення кризи у дітей застосовуються такі препарати:

• α-адреноблокатори;
• діуретики;
• вазодилататори;
• протисудомні засоби.

Складність медикаментозної терапії та необхідність правильного підбору дозувань виключають можливість самостійного лікування до приїзду фахівців. Потрібно лише дотриматися наступних пунктів:

• Викликати бригаду швидкої медичної допомоги.
• Укласти хворого на ліжко так, щоб головний кінець був трохи піднятий.
• Спробувати заспокоїти.

У будь-якому разі, у кого б не виявилися ознаки гіпертонічного кризу, у жінки, чоловіка чи дитини, дуже важливо своєчасно звернутися за допомогою до фахівців, щоб пройти обстеження. Диференціальна діагностика гіпертонічного кризу досить складна і потребує певних навичок та досвіду. Тільки лікарі можуть поставити точний діагноз та призначити необхідне лікування, а також вирішити, скільки воно триватиме. Зверніться в швидку допомогу своєчасно і тоді ускладнень вдасться уникнути.

Автори: д.м.н., професор Е.І.Білобородова, д.м.н., професор М.І.Калюжина, д.м.н., професор О.А. Павленко, д.м.н., професор В.В. Калюжин, к.м.н., доцент Т.О. Колосівська, к.м.н., доцент В.О. Бурковська, к.м.н., доцент Н.М. Варлакова, к.м.н., доцент Ю.О. Тиліченко, к.м.н., доцент Н.Г. Юнеман, к.м.н., доцент Г.М. Чернявська, к.м.н. Є.В. Калюжина

Невідкладна допомога при гіпертонічних кризах

Гіпертонічний криз (ГК)це раптове підвищення систолічного та діастолічного АТ у пацієнтів, які страждають на гіпертонічну хворобу або симптоматичними (вторинними) АГ.

Різке, раптове підвищення артеріального тиску до індивідуально високих величин при мінімальній суб'єктивній та об'єктивній симптоматиці прийнято вважати неускладненим гіпертензивним (гіпертонічним) кризом – кризом І типу. За наявності виражених або небезпечних для життя проявів із суб'єктивними та об'єктивними ознаками церебральних, серцево-судинних та вегетативних порушень слід говорити про ускладнений гіпертонічний криз-криз II типу.

Основні критерії діагностики ЦК:

раптовий початок; індивідуально високий підйом АТ; наявність церебральних, кардіальних та вегетативних

симптомів.

Можливі ускладнення гіпертонічний приз.

Ускладнення:

1. Гіпертонічна енцефалопатія, набряк головного мозку.

2. Гостро порушення мозкового кровообігу

3. Гостра серцева недостатність

4. Стенокардія, інфаркт міокарда

5. Розшарування аневризми аорти

Клінічні прояви

1. Головний біль, сплутаність свідомості, нудота та блювання, судоми, кома

2. Вогнищеві неврологічні розлади

3. Задуха, поява вологих хрипів у легенях

4. Характерний больовий синдром та картина ЕКГ

5. Сильний больовий синдром із розвитком картини шоку; залежно від локалізації розшаровування можливі аортальна недостатність, тампонада перикарда, ішемія кишечника, головного мозку, кінцівок

Послідовність дії лікаря при ЦК:

1) купірування ДК та виявлення наявних ускладнень;

2) уточнення причин АТ і самого гіпертонічного кризу;

3) вибір адекватного лікування основного захворювання, що викликало ГК.

Тактика надання невідкладної допомоги залежить від симптоматики, висоти та стійкості АТ, зокрема діастолічного, а також від причин, що спричинили підвищення АТ, та характеру ускладнень.

Гіпертонічнийкриз I типу. Лікарське втручання не повинно бути агресивним, можливі ускладнення надмірної гіпотензивної терапії – медикаментозні колапси та зниження мозкового кровотоку з розвитком ішемії головного мозку. Особливо обережно (не більше ніж на 20-25% від вихідного протягом 40 хвилин) слід знижувати АТ при вертебробазилярній недостатності та при появі осередкової неврологічної симптоматики; хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні. У переважній більшості випадків для лікування ГК І типу можливе сублінгвальне застосування лікарських засобів.

За відсутності значної тахікардії терапію доцільно розпочинати з призначення 10-20 мг ніфедипіну сублінгвально. Поступове зниження систолічного та діастолічного АТ починається через 5-30 хв, тривалість дії – 4-5 год. За відсутності ефекту прийом ніфедипіну можна повторити через 30 хв. Препарат тим ефективніший, що вищий рівень вихідного АТ.

Протипоказання до призначення ніфедипіну: СССУ, гостра коронарна недостатність, стеноз гирла аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, підвищена чутливість до ніфедипіну. У хворих похилого віку ефективність ніфедипіну зростає, тому початкова доза препарату повинна бути меншою, ніж у молодих.

При непереносимості ніфедипіну можливе застосування каптоприлу в дозі 25-50 мг сублінгвально. Ефект розвивається через 10 хв та зберігається протягом години. Препарат протипоказаний при: двосторонньому стенозі ниркових артерій, стані після трансплантації нирки, гемодинамічно значущому стенозі гирла аорти, лівого атріовентрикулярного отвору, гіпертрофічної кардіоміопатії, вагітності, у тому числі при еклампсії.

Можливий сублінгвальний прийом клофеліну в дозі 0,075-0,15 мг. Гіпотензивна дія розвивається через 15-30 хв., тривалість дії кілька годин. Препарат протипоказаний при брадикардії, СССУ, вираженій енцефалопатії.

Можлива комбінація ніфедипіну та каптоприлу в дозах 10 та 25 мг. Можна використовувати нітрогліцерин під язик у дозі 0,5 мг.

При вираженій тахікардії можливий прийом пропрану ололау дозі 20-40 мг. За наявності протипоказань до застосування β-адреноблокаторів призначають магнію сульфат у дозі 1000-2500 мг внутрішньовенно повільно (протягом 7-10 хв). Ефект розвивається через 15-20 хв після введення. Побічні ефекти: пригнічення дихання (усувається внутрішньовенним введенням 5-10 мл 10% розчину хлориду кальцію), брадикардія. Протипоказаний сульфат магнію при: гіперчутливості, нирковій недостатності, гіпертиреозі, міастенії, вираженій брадикардії, А-V блокаді ІІ ступеня.

Гіпертонічний криз II типу (Ускладнений). Необхідне швидке (протягом перших хвилин, годин) зниження артеріального тиску на 20-30% порівняно з вихідним. Використовують переважно парентеральне введення лікарських засобів.

Гіпертонічний криз із гіпертонічною енцефалопатією . При недостатній ефективності ніфедипіну 10-20 мг (розжувати) показано введення дибазолу внутрішньовенно в дозі 5-10 мл 0,5% розчину. Ефект розвивається через 10-15 хв та зберігається 1-2 години. У разі відсутності позитивного ефекту можна використовувати 0,01% клофелін внутрішньовенно повільно у дозі 1-1,5 мл в ізотонічному розчині. Для дегідратації та зниження внутрішньочерепного тиску необхідне введення лазиксу 20-60 мг внутрішньовенно струминно.

Гіпертонічний криз із гострою лівошлуночковою недостатністю. Терапію необхідно починати з внутрішньовенного введення нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату зі швидкістю 50-100 мкг/хв, але не більше 200 мкг/хв, фуросеміду 40-80 мг (при набряку легень 80-120 мг). Внаслідок дихальної гіпоксії розвивається гіперкатехоламінемія, яку можна усунути. діазепамом 2-3 мл внутрішньовенно або внутрішньовенно.

Застосування наркотичних аналгетиків зменшує приплив до правих відділів серця та в малий круг у результаті перерозподілу крові та її депонування у венозній системі великого кола кровообігу, знімає збудження дихального центру. Рекомендується повільне внутрішньовенне введення морфіну гідрохлориду 1% - 1-1,5 мл дробовими дозами з розрахунку 0,2-0,5 мл кожні 5-10 хв. У хворих старше 60 років краще використовувати промедол. Сечогінні препарати не замінюють дії інших гіпотензивних засобів, а доповнюють та посилюють їхній ефект. Застосування сечогінних препаратів та нітратів не показано при розвитку на фоні кризу мозкової симптоматики, еклампсії.

Гіпертонічний криз із розвитком тяжкого нападу стенокардії або інфаркту міокарда. Також показано введення наркотичних аналгетиків та нітратів. Ліквідація болю іноді призводить до нормалізації артеріального тиску. При збереженні артеріальної гіпертензії доцільно введення клофеліну в дозі 0,5-1 мл 0,01% розчину або 5 мл 0,1% ображена в 15-20 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно повільно, особливо у хворих з тахікардією або екстрасистолією.

При гіпертонічному кризі з вираженим вегетативною та психоемоційною забарвленням (варіант панічної атаки) уникають парентерального введення препаратів, перорально застосовують пропранолол 20 мг або верапаміл 5-10 мл (розжувати).

При гіпертонічному кризі після припинення прийому клонідину β-блокатори протипоказані. Застосовують клофелін сублінгвально у дозі 0,075-0,15 мг із повторним прийомом щогодини (до отримання клінічного ефекту або досягнення загальної дози 0,6 мг).

Показання для екстреної госпіталізації:

ЦК, що не купується на догоспітальному етапі;

ГК із вираженими проявами гіпертонічної енцефалопатії;

Ускладнення, що вимагають інтенсивної терапії та постійного лікарського спостереження (інсульт, суб-арахноїдальний крововилив, гостре порушення зору, набряк легень, гострий інфаркт міокарда).

Невідкладна допомога при розшарування аневризмі аорти

Проксимальне(залучення висхідного відділу та дуги аорти) розшаровування (тип I, II або тип А) потребує екстреного хірургічного лікування. Без хірургічної корекції такі хворі рідко живуть довше за кілька днів.

Неускладнене (відсутність прогресуючого ураження із залученням життєво важливих органів або кінцівок, розриву, ретроградного поширення на висхідну аорту, можливість медикаментозно контролювати біль) дистальне(Локалізується нижче відходження лівої підключичної артерії) розшарування (тип III або тип Б) можна лікувати медикаментозно. Активна гіпотензивна терапія необхідна в обох випадках. Запобігання подальшому розшаровуванню досягається за рахунок зниження артеріального тиску та скоротливості міокарда. Дозу гіпотензивних препаратів підбирають так, щоб знизити артеріальний тиск систоли до 100-120 мм рт.ст. або до найнижчого рівня, що не викликає ішемії серця, головного мозку і нирок у хворих на гіпертонію.

1. Для швидкого зниження високого артеріального тискузастосовують такі антигіпертензивні препарати:

Нітропрусид натрію - препарат вибору, тому що реакція на його введення добре передбачувана і до нього, як правило, немає звикання. Вміст однієї ампули (25 або 50 мг) розчиняють в 5 мл 5% розчину глюкози, а потім додатково розводять в 500 мл 5% розчину глюкози (при цьому 1 мл розчину містить 50-100 мкг препарату) і вводять в/в краплинно зі швидкістю 0,3-10 мкг/кгхмін орієнтуючись на рівень систолічного артеріального тиску (стартова швидкість 5-10 крапель за хвилину).

Триметафан камсилат (арфонад) - гангліоблокатор, використовується при розшаровуванні аорти для монотерапії (знижує артеріальний тиск і зменшує скоротливість лівого шлуночка) при неможливості застосування нітропрусиду натрію та β-адреноблокаторів. Через виражену симпатолітичну дію (ортостатична гіпотонія, затримка сечі та ін.) та швидкого звикання триметафан є препаратом резерву. 10-20 мг препарату (1-2 мл 1% розчину) розводять у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 90-120 крапель на хвилину (до 1-2 мг/хв) під контролем артеріального тиску.

Нітрогліцерин, ізосорбіду ді- та мононітрат для внутрішньовенного введення: перлінганіт (нітро, нітро-мак) 5-10 мл 0.1% розчину в 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно; ізодиніт (ізокет) - 5 мл 0,1% розчину в 200 мл фізіологічного розчину крапельно (до 10 мг на годину); ізосорбід мононітрат - 1-2 мл 1% розчину в 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно. Швидкість введення регулюють індивідуально, орієнтуючись на рівень артеріального тиску систоли (контроль кожні 5-10 хв).

Еналаприл особливо показаний при залученні до розшарування нирок. Застосовують внутрішньовенне введення по 0,625-2,5 мг (до 5 мг) у 20 мл фізіологічного розчину повільно кожні 4-6 годин.

Короткодіючі препарати ніфедипіну всередину або під язик.

Важливо відзначити, що застосування вазодилататорів пов'язане з рефлекторною активацією нейрогуморальних систем, наслідком якої є тахікардія та підвищення скоротливості лівого шлуночка (гіперкінетичний тип кровообігу), що може спричинити подальше розшаровування. Тому, навіть якщо артеріальний тиск став нормальним, одночасно з ними призначають β-адреноблокатори (багато кардіологів наполягають на необхідності попереднього введення препаратів з негативною хроно- та інотропною активністю)!

2. Для швидкого зниження скоротливості міокарда виробляють внутрішньовенне введення β-адреноблокаторів у зростаючій дозі до досягнення частоти серцевих скорочень 50-60 за хв:

Есмолол внутрішньовенно струминно до 30 мг (250-500 мкг/кг) за одну хвилину, після чого переходять до безперервної внутрішньовенної інфузії (починаючи з 3-12 мг/хв). Цьому кардіоселективному β-адреноблокатору надкороткої дії в даний час надається перевага;

Пропранолол (обзидан) - для внутрішньовенного введення розводять 0,1 мг/кг (не більше 10 мг) в 10 мл фізіологічного розчину (приблизно 5-8 мл 0,1% або 2-3 мл 0,25% р -ра) і вводять по 1 мг через 3-5 хв до досягнення ефекту з повторенням через 4-6 годин по 2-6 мг;

Метопролол (корвітол) - 15 мг (1 мг = 1 мл) розводять у фізіологічному розчині і вводять 5 мг внутрішньовенно повільно (1-2 мг на хв), потім кожні 5 хв по 5 мг;

Атенолол - 5 мг внутрішньовенно повільно в 10 мл фізіологічного розчину, через 5 хв повторно.

При протипоказаннях до β-адреноблокаторів або відсутності останніх можна використовувати антагоністи кальцію, що уповільнюють ритм серця (верапаміл, дилтіазем).

3. Одночасного зниження рівня артеріального тиску та скоротливості міокарда лівого шлуночка можна досягти за допомогою лабеталолу,так званого «гібридного» (?) адреноблокатора. 20 мг препарату (2 мл 1% розчину) розводять в 10 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно протягом 2 хв. Ін'єкції повторюють з 5-хвилинними інтервалами до отримання ефекту (контролюючи число серцевих скорочень та артеріальний тиск) або досягнення загальної дози 300 мг.

- Нейролептанальгезія: фентаніл 0,005% 1-2 мл (0,05-0,1мг) + дроперидол 0,25% у дозі відповідно до рівня систолічного артеріального тиску (до 100 мм рт.ст. - 1 мл; до 120-2 мл; 160 - 3 мл, понад 160 - 4 мл) в 10-20 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно повільно (2-4 хв); таламонал 1-2 мл внутрішньовенно; фентаніл за необхідності вводиться повторно через 30-40 хв; дроперидол через 2-3 години.

Наркотичні препарати: морфін 1% 1 мл внутрішньовенно (дрібно!, розчинивши в 10 мл фізіологічного розчину) або п/к; промедол 1-2% 1-2 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно; омнопон 1-2% 1 мл внутрішньовенно, підшкірно; мепередин 5% 1 мл внутрішньовенно. Одночасно вводять атропін 0,1% 0,5 мл внутрішньовенно або метацин; а при гнобленні дихання налорфін 0,5% 1-2 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово, або п/к.

Атаральгезія: наркотичний аналгетик + 1-2 мл 0,5% седуксену.

Наркоз закисом азоту; перидуральна анестезія лідокаїном (тримекаїном); оксибутират натрію внутрішньовенно 10-20 мл 20% розчину зі швидкістю 1 мл за 1 хв.

5. Терапія клінічно значущої артеріальної гіпотензії, яка може бути проявом больового шоку або свідчити про розрив аорти (у внутрішньочеревний, внутрішньоплевральний простір або порожнину перикарда з розвитком тампонади серця). Необхідне швидке внутрішньовенне введення рідини. У рефрактерних випадках проводиться інфузія пресорних агентів (переважно норадреналін, допамін застосовується тільки в низьких дозах для стимуляції сечовиділення).

Слід пам'ятати про можливість діагностичних помилок: при проксимальному розшаровуванні аорти може розвинутись оклюзія плечових артерій, що перешкоджає точному виміру артеріального тиску на одній або обох руках.

Невідкладна допомога при гострому коронарному синдромі

Гострий коронарний синдром (ГКС) – будь-яка група клінічних ознак або симптомів, що дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

ГКС - попередній діагноз, тому що вперше години та доба після виникнення ангінозного нападу практично неможливо з певністю сказати, чи розвивається у пацієнта ГІМ або СР, тому в першу чергу враховують початкові зміни ЕКГ. У зв'язку з цим розрізняють ГКС з підйомом сегмента SТ (вважається, що він передує розвитку ІМ з патологічним зубцем Q) і ГКС без підйому сегмента SТ або з депресією сегмента SТ (це може бути ІМ без патологічного зубця Q або СР зі змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ).

У лікуванні ГКС з підйомом сегмента SТВисокоефективною вважається тромболітична терапія.

Тромболітична терапія проводиться у тому випадку, якщо:

Від початку больового синдрому пройшло не більше 6 годин (тромболізис слід проводити якомога раніше);

Або впротягом 12 год після розвитку переднього чи великого інфаркту міокарда інший локалізації. Для тромболітичної терапії можуть бути використані препарати (таблиця 2):

I покоління - фібринолізин, стрептокіназа, стафілокіназа та урокіназа у дозі 750 000 - 1 500 000 ОД протягом 1 години.

ІІ покоління – ТАП (тканинний активатор плазміногену) 80 мг протягом 3 годин та АПСАК (ацетильований плазміноген-стрептокіназний комплекс).

Таблиця 1

Методика проведення тромболізису

Ведення хворих у блоці інтенсивної терапії:

1Постільний режим

2. Зареєструвати ЕКГ, при підйомах SТ – розпочати тромболітичну терапію (якщо вона не розпочата раніше).

3. За відсутності підйому SТ на ЕКГ – дати аспірин, якщо раніше не дано; розпочати (або продовжити) введення гепарину (або низькомолекулярного гепарину). Проводити кожні 6 годин визначення АЧТВ при проведенні інфузії гепарину. Якщо болюсне введення гепарину здійснено на догоспітальному етапі, то проводиться тільки внутрішньовенна інфузія або п/к-введення гепарину (або п/к - низькомолекулярного гепарину). Визначення АЧТВ бажано виконувати не пізніше ніж через 6 годин після болюсного введення гепарину.

4. Якщо раніше не вводився, то ввести морфін до 1 мг (або фентаніл 1-2 мл з дроперидолом 1-2 мл).

5. Провести внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину під контролем рівня артеріального тиску. Початкова швидкість запровадження 10 мкг/мин. Препарат вводиться, якщо систолічний артеріальний тиск не нижче 110 мм рт.ст. У нормі при інфузії НТГ (або ізосорбіду динітрату) систолічний артеріальний тиск повинен знизитися на 10-30% від вихідного.

6. Провести внутрішньовенне введення β-блокатора. Метопрололу початкова доза внутрішньовенно 5 мг за 1-2 хв, з повторенням кожні 5 хв до загальної дози 15 мг, потім внутрішньо 50 мг через 6 годин. Атенолол – початкова доза 5 мг, через 5 хвилин – 5 мг, потім 50-100 мг х 1-2 рази на день.

7. При ознаках артеріальної гіпоксемії (ціаноз, низьке насичення артеріальної чи капілярної крові киснем або знижена напруга кисню в ній) – дати кисень через носові катетери.

8. Через 8-12 годин провести оцінку ризику подальших ускладнень (повторні епізоди болю, ознаки серцевої недостатності, серйозні аритмії, негативна динаміка на ЕКГ). При високому ризику - продовжити внутрішньовенний гепарин або підшкірно низькомолекулярні гепарини.

9. Тривалість внутрішньовенного введення гепарину становить 2-5 діб до досягнення стабілізації стану. Контроль проводиться шляхом визначення АЧТВ. Визначення часу зсідання крові не рекомендується.

10.Перевод у кардіологічне відділення після припинення внутрішньовенного введення гепарину (стабілізація стану). Підшкірне введення гепарину може бути продовжено у кардіологічному відділенні.

Невідкладна допомога при набряку легень

1. Зручно посадити хворого, забезпечивши необхідну опору для спини та рук.

2. Нітрогліцерин під язик по 0,5 мг повторно.

3.В/в 1 - 1,5 мл 1% розчину сульфату морфіну.

4. Інгаляція кисню через носові катетери (пропускати через 70-96 ° спирт або антифомсилан).

5.В/в лазікс – 20-80 мг.

6. Подальше лікування залежить від рівня АТ:

а) якщо систолічний артеріальний тиск > 110 мм рт. ст., лікування починають з внутрішньовенного введення нітропрепаратів (перлінганіт). Інфузію починають зі швидкістю 10 мкг/хв і збільшують на 5 мкг кожні 5-10 хвилин до гемодинамічного ефекту. Через 24-72 години хворого переводять прийом нітратів всередину.

б) якщо систолічний АТ< 110 мм рт ст, либо отмечается выраженное снижение насосной функции сердца, назначают:

Добутамін внутрішньовенно в дозі 5-10 мкг/кг/хв. Можливе збільшення дози до підвищення серцевого викиду; може бути ефективна комбінація добутаміну та нітрогліцерину;

Дофамін внутрішньовенно в дозі 3-10 мкг/кг/хв. Великі дози препарату можуть спричинити тахікардію та збільшення збудливості міокарда. У дуже малих дозах дофамін може спричиняти вазодилатацію та посилити артеріальну гіпотонію.

Після досягнення нормального рівня АТ до терапії дофаміном додають перлінганіт.

Невідкладна допомога при кардіогенному шоці

1. Починають внутрішньовенну інфузію дофаміну (3-5 мкг/кг/хв) або добутаміну (3-10 мкг/кг/хв). Якщо ефект недостатній, дозу збільшують до 20-50 мкг/кг/хв (для дофаміну) або до 20-40 мкг/кг/хв (для добутаміну). При неефективності зазначеної дози приєднують внутрішньовенну інфузію норадреналіну в дозі 2-8 мкг/хв.

2. Хворого необхідно (бажано) доставити до лабораторії ангіографії для усунення оклюзії коронарної артерії за допомогою балонної ангіопластики.

3. При нормалізації АТ внутрішньовенно додають перлінганіт.

4. Якщо у хворого виявиться гіповолемія, то інфузію вазопресорних амінів поступово припиняють і починають проводити заміщення об'єму циркулюючої крові: реополіглюкін 150-200 мл внутрішньовенно альбумін, плазму, поляризуючу суміш.

5. Якщо вказана терапія не ефективна, то хворим показані серцеві глікозиди: строфантин 0,05 % - 0,5 мл внутрішньовенно та сечогінні препарати лазикс по 20 мг внутрішньовенно (до 100-120 мг).

Невідкладна допомога при пароксизмальних порушеннях ритму серця

Одним з важливих розділів кардіології є діагностика та лікування пароксизмальних порушень ритму серця, які можуть серйозно обтяжувати стан пацієнтів, а в ряді випадків і становити безпосередню загрозу для їхнього життя. Найчастіше екстрена допомога потрібна при пароксизмальній миготливій аритмії та пароксизмальних тахікардіях. Для ефективного лікування потрібна правильна ідентифікація виду аритмій за допомогою запису ЕКГ.

Пароксизмальна миготлива аритмія виникає як правило, на тлі органічного ураження міокарда (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, вади серця, кардіоміопатії, легеневе серце, перикардит, ураження серця при тиреотоксикозі, алкоголізмі та ін.).

Лише у невеликої кількості пацієнтів не вдається виявити ознак будь-якого захворювання серця, у таких випадках використовується термін «ідіопатична» миготлива аритмія.

Слід особливо відзначити, що пароксизмальна миготлива аритмія може виникати у осіб з WPW синдромом, а також при синдромі слабкості синусового вузла (синдром брадикардії – тахікардії). Виділення цих варіантів миготливої ​​аритмії є важливим, оскільки вони вимагають особливих підходів до лікування.

На ЕКГ при фібриляції передсердь немає зубців Р, натомість реєструються нерегулярні осциляції різної форми та амплітуди - хвилі фібриляції f. Залежно від їх частоти виділяють форми великохвилястої (350-450 хвиль у хв) і дрібнохвилистої (500-700 хвиль у хв) фібриляції передсердь. Ці хвилі найбільше добре виражені у відведеннях Ш, аVF,V1,V2. Іноді при дуже великій частоті хвиль їхня амплітуда настільки мала, що в жодному з відведенні ЕКГ їх не видно. При великохвилястій формі фібриляції передсердь може спостерігатися мінливість сегмента SТ і зубця Т, що пов'язано з накладанням хв хв на них.

Хаотичне надходження передсердних імпульсів атриовентрикулярний вузол і часткове їх блокування в ньому призводять до нерегулярності інтевалів RR. Відповідно частоті скорочень шлуночків виділяють тахісистолічну (понад 90 хв), нормосистолічну (60-90 хв) і брадисистолічну (менш 60 хв) форми фібриляції передсердь.

Більш рідко зустрічається тріпотіння передсердьє правильним координованим ектопічним передсердним ритмом. Він може бути обумовлений як функціонуванням ектопічного вогнища в передсердях, що працює з великою частотою, так і наявністю в міокарді передсердь кругової хвилі збудження з багаторазовим повторенням однієї петлі її руху.

На ЕКГ при тріпотінні передсердь також відсутні зубці Р, замість них реєструються постійні за формою і регулярні хвилі F, частота яких знаходиться в межах 250-350 хв (звичайна частота 280-300 хв). Хвилі тріпотіння також найбільше виражені у відведеннях Ш, аVF,V1,V2. Атріовентрикулярний вузол, як правило, не може провести всі передсердні імпульси, тому встановлюється атріовентрикулярна блокада з постійним (інтервали RR однакові) або непостійним (інтервали RR різні) коефіцієнтом проведення. При тріпотіння передсердь як сегмент SТ і зубець Т, а й комплекси QRS можуть деформуватися накладенням великих хвиль F.

Поява пароксизмів фібриляції та тріпотіння передсердь при синдромі WPW має свої особливості: інтервали RR дуже короткі і число скорочень шлуночків дуже велике (понад 200 хв). Це зумовлено функціональною блокадою атріовентрикулярної сполуки та проведенням через додатковий шлях (пучок Кента) великої кількості імпульсів до шлуночків. Комплекси QRS у своїй широкі, деформовані з допомогою різних за величиною Д-хвиль. За такої високої частоти серцевих скорочень з'являється ризик розвитку фібриляції шлуночків. Вважається, що ознакою підвищеного ризику цього є наявність на ЕКГ мінімального інтервалу RR менше 0,25-0,2 с, що відповідає частоті скорочення шлуночків 240-300 за хв.

Лікування пароксизмальної миготливою аритмії. При тахісистолічній формі фібриляції передсердь, коли кількість серцевих скорочень перевищує 120-150 хв. слід спочатку зменшити їх число за допомогою препаратів, які блокують проведення в атріовентрикулярному вузлі. верапамілау дозі 10 мг внутрішньовенно або 80-160 мг внутрішньо, обзидана - 5 мг внутрішньовенно або 40-80 мг внутрішньо, дигоксину - 0,5 мг внутрішньовенно. кордарону -150-300 мг внутрішньовенно. У деяких випадках після введення цих препаратів відбувається не тільки ушкодження серцевих скорочень, але й відновлення синусового ритму (особливо після введення кордарону). Якщо ж пароксизм не припинився, після урізання серцевих скорочень вирішується питання про доцільність відновлення синусового ритму. У хворих з дуже частими, рефрактерними до профілактичної терапії пароксизмами можна не прагнути обов'язкового усунення нападу, а продовжити прийом препаратів, що уріджують кількість серцевих скорочень. У решті випадків зазвичай намагаються відновити синусовий ритм. Найбільш ефективними для цього препаратами є хі-нидин 0.4 г всередину, далі по 0,2 г за годину до усунення або загальної дози 1,6 г; новокаїнамід 1 г внутрішньовенно або 2 г внутрішньо, далі при необхідності по 0,5 г внутрішньо через годину до купірування або загальної дози 4-6 г; кордарон 300-450 мг внутрішньовенно; ритмільон 150 мг внутрішньовенно або 300 мг внутрішньо.

При нормосистолічній формі фібриляції передсердь одразу використовують препарати для відновлення синусового ритму.

При пароксизмах миготливої ​​аритмії у пацієнтів із синдромом WPW протипоказано призначення верапамілу та серцевих глікозидів, оскільки під їх впливом може відбутися різке почастішання числа серцевих скорочень, що супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки, можливі також випадки виникнення фібриляції шлуночків. Тому для усунення пароксизмів миготливої ​​аритмії на фоні синдрому WPW, незважаючи на високу частоту серцевих скорочень, відразу застосовують новокаїнамід(або інші препарати класу I – ритмілен. аймалін, етацізин) та кордарон.

При синдромі слабкості синусового вузла (варіант брадикардії-тахікардії) тахікардіальним компонентом у 80-90% випадків є пароксизмальна миготлива аритмія. При тахісистолічній її формі для зменшення кількості серцевих скорочень використовують дигоксин.не домагаючись обов'язкового усунення нападу. Призначення з цією ж метою верапамілаабо ображенаможе бути небезпечним, оскільки ці препарати нерідко викликають пригнічення функції синусового вузла після відновлення синусового ритму (небезпека асистолії!). При бради-або нормосистолічній формі миготливої ​​аритмії можна нічого не робити або використовувати внутрішньовенне введення еуфіліну (тільки при різкій брадіаритмії).

Розвиток постійної форми миготливої ​​аритмії при синдромі слабкості синусового вузла є скоріше позитивним моментом, оскільки усуває необхідність імплантації кардіостимулятора.

Купірування пароксизмів тріпотіння передсердь проводиться так само, як і пароксизмів мерехтіння; крім того, можна використовувати черезстравохідну стимуляцію лівого передсердя з частотою, що перевищує частоту тріпотіння-зазвичай близько 350 імпульсів за хвилину, тривалістю 10-30 с. Ефективність електростимуляції зростає і натомість попереднього введення новокаїнаміду чи ритмілену.

Пароксизмальні тахікардіїподіляють па 2 групи надшлуночкові та шлуночкові, у свою чергу надшлуночкові тахікардії поділяють на передсердні та атріовентрикулярні.

Серед надшлуночкових пароксизмальних тахікардій переважну більшість (близько 90%) становлять атріовентрикулярні тахікардії.Вони включають різновиди - атріовентрикулярну вузлову та атріовентрикулярну за участю додаткових шляхів проведення (на фоні синдрому WPW). В основі виникнення пароксизмів у цих випадках лежить механізм повторного входу хвилі збудження – ге-епtrу. Для атріовентрикулярної вузлової тахікардії, при якій імпульс циркулює в атріовентрикулярному вузлі, що має як мінімум два функціонально ізольовані шляхи антеградного та ретроградного проведення, характерна одночасна деполяризація передсердь та шлуночків. Внаслідок цього на ЕКГ у момент пароксизму, як правило, зубці Р не видно (вони збігаються з комплексами QRS). При атріовентрикулярній тахікардії за участю додаткових шляхів проведення циркуляція імпульсу проходить через усі відділи серця: передсердя - атріовентрикулярне з'єднання - шлуночки -додатковий шлях проведення, що з'єднує передсердя і шлуночки - знову передсердя, тому зубці Р завжди розташовані за комплексами QRS найчастіше. Шлуночкові комплекси в момент пароксизму не поширені, Д-хвилі немає. Подібний варіант тахікардії найчастіше зустрічається в осіб із синдромом WPW і називається ортодромним.

Значно рідше при синдромі WPW зустрічається антидромна надшлуночкова тахікардія, при якій циркуляція імпульсу відбувається у зворотному напрямку: антероградно – по додатковому шляху, ретроградно – за нормальною провідною системою серця. Під час такої тахікардії комплекси QRS завжди поширені, виражена Д-хвиля.

Слід зазначити, що атріовентрикулярні пароксизмальні тахікардії нерідко виникають в осіб, які мають ознак органічного ураження міокарда.

Передсердна пароксизмальна тахікардія, складова всього близько 10% всіх надшлуночкових тахікардій, як правило, виникає у хворих з різними захворюваннями серцево-судинної системи. Вона може бути мономорфною та поліморфною. При мономорфної передсердної тахікардії на ЕКГ у момент пароксизму виявляються однакові формою ектопічні зубці Р перед комплексами QRS. Ці зубці Р відрізняються формою від зубців Р синусового походження. Поліморфна передсердна тахікардія характеризується наявністю ектопічних зубців Р форма яких постійно змінюється. Ця рідкісна форма передсердної тахікардії спостерігається переважно у хворих із ураженням серця, зумовленим тяжкими захворюваннями легень; розвитку се нерідко сприяє прийом бронхолітичних препаратів.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія здебільшого виникає у хворих з органічним ураженням міокарда. Найчастіша причина – ішемічна хвороба серця, особливо за наявності постінфарктного склерозу або аневризми серця, а також кардіоміопатії, вади серця. Зрідка зустрічаються ідіопатичні шлуночкові тахікардії практично у здорових осіб.

За формою шлуночкових комплексів на ЕКГ у момент пароксизму шлуночкову тахікардію поділяють на мономорфну ​​та поліморфну. При мономорфній тахікардії форма комплексів QRS залишається стабільною, за поліморфної вона постійно змінюється. Одним із варіантів поліморфної шлуночкової тахікардії є тахікардія типу «пірует». Окремим специфічним варіантом є двонаправлена ​​шлуночкова тахікардія, при якій спостерігається чергування позитивних і негативних комплексів QRS.

Основним методом діагностики та диференціальної діагностики пароксизмальної тахікардії є метод електрокардіографії”.

I. У момент пароксизму тахікардії на ЕКГ реєструються неуширені шлуночкові комплекси (ширина комплексів QRS не більше 0,1 с) – це надшлуночкова тахікардія. Якщо при цьому зубець Р не видно, найбільш ймовірно, що це атриовентрикулярна вузлова тахікардія. Якщо зубець Р знаходиться після комплексу QRS на сегменті ST швидше за все це атріовентрикулярна тахікардія за участю додаткових шляхів проведення. Якщо зубець Р реєструється перед комплексом QRS – це передсердна тахікардія.

2. У момент пароксизму тахікардії на ЕКГ реєструються широкі шлуночкові комплекси це може бути як шлуночкова, так і надшлуночкова тахікардія (попередня блокада гілок пучка Гіса, антидромна тахікардія при синдромі WPW).

Наявність шлуночкових комплексів шириною понад 0,14 с, конкордантність шлуночкових комплексів у грудних відведеннях, монофазна або двофазна форма комплексів відведеннях vi та У6 можуть свідчити на користь шлуночкової тахікардії. Якщо є атріовентрикулярна дисоціація та/або проведені або зливні комплекси (шлуночкові захоплення) - це, безумовно, шлуночкова тахікардія (див. таблицю).

3. У невідкладній ситуації, якщо не вдається точно визначити локалізацію джерела тахікардії з широкими шлуночковими комплексами, слід вважати її шлуночковою та відповідно купірувати.

Диференціальна діагностика надшлуночкових та шлуночкових тахікардії

	Тахікардія
	надшлуночкова	шлуночкова
Зв'язок зубців Р та комплексів QRS	Чітка, інтервали РR або RР постійні	Відсутня, інтервали РR різні
Тривалість інтервалів Р-Р та RR
Тривалість комплексу
Форма комплексів QRS у V1-V2	Найчастіше двох-або трифазна	Найчастіше одне - або двофазне
Напрямок комплексів у V1-V2 та У5-6	Дискордантне	Конкордантне
Шлуночкові захоплення	відсутні	Можуть визначатися (абсолютна ознака)
Порушення гемодинаміки	Зазвичай помірні	Зазвичай важкі
	Найчастіше сприятливий	Сумнівний, небезпека фібриляції шлуночків

Лікування пароксизмальних тахікардій

1, Лікування атріовентрикулярної тахікардії.

Купірування пароксизму починають із застосування вагусних прийомів – проби Вальсальви (натужування після вдиху), масажу каротидного синуса, занурення обличчя в холодну воду («рефлекс пірнання»). За відсутності ефекту від вагусного впливу призначають антиаритмічні препарати. Препаратами вибору в даному випадку є верапаміл та АТФ, що блокують проведення в атріовентрикулярному вузлі. АТФвводять внутрішньовенно 10-20 мг дуже швидко (за 1-5с). Нерідко при цьому у пацієнтів виникають досить неприємні суб'єктивні відчуття: задишка, почервоніння обличчя, біль голови, нудота, але ці явища короткочасні, не більше 30 с, і не обмежують застосування препарату. Верапаміл вводиться у дозі 5-10 мг внутрішньовенно. Ефективність цих препаратів дуже висока, сягає 90-100%. Замість верапамілу можна застосовувати ображений 5 мг внутрішньовенно або дігоксин 0,5 мг внутрішньовенно, але їх купуючий ефект значно нижчий.

За відсутності ефекту від верапамілу та/або АТФ можна використовувати новокаїнамід 1г внутрішньовенно повільно або інші препарати класу I (ритмілен 150мг внутрішньовенно, аймалін 50мг внутрішньовенно, етацізин 50мг в/в). Застосовують також і кордарон- 150-ЗООмг в/в.

У хворих з рідкими та легко переносимими нападами тахікардії можливе самостійне пероральне купірування пароксизмів за допомогою верапамілу а дозі 160-240 мг одноразово, 2 г новокаїнаміду. 80-120 мг ображена. 0,5 г хінідінаабо 300 мг ритмілену.

2. Лікування передсердної тахікардії.

Купірування нападів передсердної тахікардії проводиться так само, як і пароксизмів миготливої ​​аритмії. При лікуванні поліморфної передсердної тахікардії препаратом першого ряду є верапаміл,

3. Лікування шлуночкової тахікардії.

Для усунення мономорфної шлуночкової тахікардії в першу чергу використовується лідокаїн 100-120 мг внутрішньовенно. Лідокаїн не найефективніший препарат, але його перевагою є швидкість та короткочасність дії та відносно невелика токсичність. За відсутності ефекту від лідокаїну зазвичай застосовують новокаїнамід 1 г внутрішньовенно повільно. Замість новокаїнаміду можна призначити інші препарати класу I (ритмілен 150 мг внутрішньовенно, етмозин 150 мг внутрішньовенно, аймалін 50 мг внутрішньовенно). Третім препаратом може бути кордарон 300-450 мг внутрішньовенно.

При усуненні шлуночкової тахікардії типу «пірует» слід враховувати, що найчастіше ця тахікардія виникає при подовженні інтервалу QТ внаслідок прийому антиаритмічних препаратів. Тому використання для купірування препаратів, що також подовжують інтервал ВІД (новокаїнаміду, кордарону), протипоказано. У цьому випадку найчастіше використовують сульфат магнію 2,5 г внутрішньовенно за 2-5 хв, далі крапельно 3-20 мг на хв.

Якщо шлуночкова тахікардія виникає при вроджених ідіопатичних синдромах подовження інтервалу Q'Г, показано призначення 5 мг внутрішньовенно.

На закінчення слід сказати, що усунення пароксизмальних тахікардії та тахіаритмій за допомогою антиаритмічних препаратів показано лише при відносно стабільному стані пацієнта. У разі виникнення виражених порушень гемодинаміки, що супроводжуються такими клінічними симптомами, як різке падіння артеріального тиску, серцева астма або набряк легень, непритомність, необхідне проведення екстреної електроімпульсної терапії.

Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії ТЕЛА

а) дотримання суворого постільного режиму з метою запобігання рецидиву емболії;

б) катетеризація центральної або периферичної вени для вимірювання ЦВД, проведення інфузійної терапії;

у внутрішньовенному струминному введенні нефракціонованого гепарину 5.000 - 10.000 ОД з метою припинення тромбо-тичного процесу, ослаблення судинозвужувальної та бронхоспастичної дії брадикініну;

г) введення вазодилататорів легеневого русла (1 мл 0,05% розчину орципреналіну внутрішньовенно краплинно при числі серцевих скорочень менше 120 в 1 хв);

д)оксигенотерапія.

При емболії дрібних гілок та субмасивної ТЕЛА без гемодинамічних порушень показано лікування гепарином - 5.000 ОД внутрішньовенно струминно, потім безперервно крапельно зі швидкістю 1.250 ОД/годину, або переривчасто по 5.000 ОД кожні 4 години, або підшкірно по 5.000 ОД кожні 4 години.

Тривалість гепаринотерапії 7-10 днів під контролем АЧТВ, часу згортання. Оптимально підвищення цих показників у 1,5-2 рази порівняно з вихідними. За 4-5 днів до передбачуваної відміни гепарину призначають антикоагулянти непрямої дії (варфарин, фенілін) під контролем протромбінового індексу (в межах 50%), протромбінового часу (подовження в 1,5-2 рази), МНО (терапевтичний рівень від 2,0 до 3,0).

Можливе використання низькомолекулярних гепаринів, які призначають підшкірно 2 рази на добу протягом 10 днів: фраксипарин по 0,1 мл на 10 кг маси хворого (1 мл – 10.250 МО); фрагмін по 100 МО/кг, клексан по 100 МО/кг.

Хворим на масивну ТЕЛА за наявності шоку та/або гіпотонії показано тромболітичну терапію. В/в струминно вводять 30 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону, потім внутрішньовенно краплину стрептокіназу в дозі 250.000 ОД у 100 мл фізіологічного розчину протягом 30 хв, далі продовжуючи інфузію в дозі 1.200. Крім стрептокінази можна застосовувати тканинний активатор плазміногену: вміст 2 флаконів по 50 мг сухої речовини розчиняють у 100 мл розчинника. Потім 10 мг (10 мл) вводять внутрішньовенно протягом 2 хв. У наступні 60 хв вводять 50 мг, потім протягом 2 годин 40 мг препарату зі швидкістю 20 мг/год. СумарнаДоза 100 мг.

Лабораторний контроль включає визначення концентрації фібриногену у плазмі кровітромбінового часу. Ефект оцінюється за клінічними (зменшення задишки, тахікардії, ціанозу) ознаками, ЕКГ (регресія ознак перевантаження правих відділів серця).

Через 2-3 години після закінчення тромболітичної терапії призначають гепарин без застосування дози, що насичує. Емболектомія обґрунтована за наявності масивної ТЕЛА, протипоказань до тромболітичної терапії та неефективності інтенсивної медикаментозної терапії та тромболізису.

Привираженому больовому синдромі необхідна нейролептанальгезія: 2 мл 0,25% розчину дроперидолу в поєднанні з 2 мл 0,005% розчину фентанілу.

При бронхоспазму, гуморально- рефлекторні реакції внутрішньовенно струминно вводять 90-120 мг преднізолону, внутрішньовенно струминно або крапельно10 мл 2,4% розчину еуфіліну.

Пришоці для підтримки артеріального тиску внутрішньовенно капелино вводять 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну гідротартрату в 400 мл 5% розчину глюкози, 400 мл реополіглюкіну. При вираженій олігурії розчин для інфузії необхідно додати 50-100 мг дофаміну.

Приклінічної смерті проводять серцево-легеневу реанімацію. Непрямий масаж серця забезпечить кровообіг у життєво важливих органах та сприятиме фрагментації тромбоемболу у легеневому стовбурі, що зменшить ступінь обструкції. При необхідності проводять дефібриляцію, медикаментозну терапію: внутрішньовенно або внутрішньосерцево 0,1% розчин адреналіну до 1 мл, 0,1% атропіну до 1 мл, 5% розчин гідрокарбонату натрію 100 мл. Для відновлення спонтанного дихання потрібна ШВЛ.

Невідкладна допомога при астматичному статусі

Основні принципи лікування астматичного статусу:

а) потужна бропходилатируюча терапія;

б) негайне застосування системних кортикостероїдів (СКЗ);

в) швидке проведення лікувальних заходів;

г) необтяжливість процедур для хворого;

д) корекція вторинних розладів газообміну, КЩС, гемодинаміки.

Протокол ведення пацієнтів з тяжкою бронхіальною астмою (БА) та астматичним статусом у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ОРІТ)

Показання до госпіталізації в ВРІТ:

. Хворі з тяжким загостренням бронхіальної астми - відсутність позитивного ефекту від початкового лікування протягом 3 годин у поєднанні з одним з нижчеперелічених параметрів:

ЧД > 25 за 1 хв;

Пульс 110 уд/хв і більше;

ПОСВИД< 250 л/мин или ПОСВЫД < 50% от должно­го;

РаО2,< 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (Sp02) ниже 90%.

2. Хворі з загостренням бронхіальної астми, що загрожують життю (астматичний статус, 2-я стадія): сплутаність свідомості ; ціаноз; збудження; мова хворого утруднена; профузний піт; картина «німого легені»; дистанційні хрипи; тахіпное (ЧД > 30 I хв); тахікардія до 140 уд/хв або брадикардія;

можливі аритмії та гіпотонія; ПОСВИД< 100 л/мин или ПОСВЫl < 33% от должного; РаО2 < 60 мм рт. ст. или Sp О2 < 90%; РаСО2 >45 мм рт. ст.

3. Хворі із загостренням Б А, що загрожує життю (астматичний статус, 3-я стадія гіпоксемічна та/або гіперкапницька кома): стан вкрай тяжкий; церебральні та неврологічні розлади;

брадипное: дихання рідкісне, поверхневе; пульс ниткоподібний; гіпотонія, колапс.

Стандарт лабораторного контролю та інструментального моніторингу:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Пікфлоуметрія щодня 2 рази на 2 добу

4. Біохімічний аналіз крові (цукор, білірубін, сечовина)

5. Електроліти крові

6. КЩС крові

7. Дослідження газів крові

9. Загальний аналіз мокротиння

10. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

П.Забарвлення мазка мокротиння за Грамом (за показаннями).

12. Бактеріологічне дослідження мокротиння (за показаннями).

Стандарт лікування:

1. Постійна інгаляція зволоженим О2.

2. СКС - преднізолон до 6 мкг/кг/добу парентерально або 0,75-1,0 мг/кг/добу всередину, або одночасно парентерально і внутрішньо в дозах 3 мг/кг/добу та 0,5 мг/кг/добу відповідно.

3. Інгаляції 5-10 мг сальбутамолу, або 2,0 - 4,0 мл розчину беродуалу з фізіологічним розчином через небулайзер з киснем (загальна кількість розчину 4,0 мл).

4. Інгаляції бронхолітичних розчинів через небулайзср з киснем повторювати через 6 годин до 4 разів на добу: 2,5 – 5 мг сальбутамолу, або 1,5 – 2,0 мл розчину беродуалу.

5. Розчин будесоніду (пульмікорту) 2-10 мг через небулайзер із киснем 2 рази на добу (добова доза розчину будесоніду може бути до 20 мг).

6. За відсутності ефекту від терапії, що проводиться, протягом 6год-еуфілін до 720 мг на добу парентерально.

Показання до ШВЛ:

1. Обов'язкові:

а) порушення свідомості;

б) зупинка серця;

в) фатальні аритмії серця.

2. Необов'язкові:

а) прогресуючий ацидоз (рН< 7,15);

б) прогресуюча гіперкапнія;

в) рефрактерна гіпоксемія;

г) пригнічення дихання;

д) збудження;

е) виражена втома дихальної мускулатури.

Критерії перекладу з ВРІТ:

. Повне усунення астматичного статусу.

2. Зменшення тяжкості загострення бронхіальної астми: а) вільне відходження мокротиння; б) ЧД 250 л/хв або ПОСВИД > 50% від належного;

д) РаО2> 70 мм рт. ст. або Sp О2 > 92%.

Невідкладна допомога при гострих порушеннях мозкового кровообігу (ОНМК)

Переважна більшість хворих з ОНМК підлягають максимально ранній госпіталізації (в останні роки визнають за доцільне розширення показань до госпіталізації!), навіть коли захворювання виникло вдома. Обмеженнями до раннього транспортування до стаціонару з дому є:

1) стан глибокої коми з різкими порушеннями дихання та серцевої діяльності, втратою реакції зіниць на світло;

2) набряк легень, що не купується (попри екстрені заходи), супутній гострому інсульту; 3) виражені психічні порушення в осіб похилого віку, що спостерігаються ще до розвитку інсульту;

4) розвиток ОНМК і натомість пізніх стадій онкологічних захворювань чи тяжкого невиліковного соматичного захворювання. При транспортуванні хворих на гострі порушення мозкового кровообігу створюються максимальні умови спокою!

Правильна діагностика форми ОНМК (ішемічні, геморагічні інсульти, минущі порушення мозкового кровообігу) виключно важлива для проведення адекватної диференційованої терапії. Проте чим важчий перебіг ОНМК, тим більш необхідною в комплексі інтенсивного лікування захворювання стає екстрена недиференційована (так звана базисна чи базова) допомога, яка виявляється хворому до уточнення характеру ОПМК відразу після встановлення попереднього діагнозу. При цьому недоречне зволікання, яке аргументується відсутністю огляду невролога.

/. Екстрена недиференційована терапія ОНМК

Хворого необхідно укласти па спину, злегка піднявши голову (головний кінець ліжка або нош підняти на 20-30%). За наявності знімних зубів їх потрібно обов'язково витягти, одяг розстебнути. Якщо у хворого блювання, треба повернути його на бік, очистити ротову порожнину від блювотних мас, щоб уникнути їх аспірації.

Терапевтичні заходи спрямовані на усунення провідних порушень, що загрожують життю: серцевої та дихальної недостатності, змін артеріального тиску (АТ), набряку мозку, порушень кислотно-основного та осмолярного гомеостазу, а також водно-електролітного балансу, гіпертермії та інших ускладнень ОНМК.

1. Препарати, що покращують церебральну гемодинаміку: еуфілін - 10 мл 2,4% розчину в 10 мл фізіологічного розчину або 40% розчину глюкози внутрішньовенно повільно (5-6 хв), введення може повторюватися (2- 3 рази) через кожні 60 хв. Німодипін (німотоп) - 5 мл 0,02% розчину (1 мг) в 200-400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно або до 4-10 мг на добу через інфузомат зі швидкістю 1 мг на годину (кращі результати при субарахноїдальному крововиливі). Однак у рекомендаціях Американського комітету з цереброваскулярних хвороб вказується, що за ішемії мозку користь вазодилататорів (як і стимуляторів метаболізму) не доведена.

2. Ноотропні препарати. Пірацетам (ноотропіл, пірамем) - 10-20 мл 20% розчину (2-4 г) внутрішньовенно (добова доза може становити вперше 2 тижні 12 г - 60 мл 20% розчину). Ороцетам – 5 мл внутрішньовенно. Рекогнан-Е - 4 мл 12,5% розчину (0,5 г) внутрішньовенно повільно. Актовегін - 5% 10-20 мл у 250 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно повільно. Інстенон - 1-2 мл у 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно (1-3 рази на добу). Церебролізин - внутрішньовенно крапельно повільно (за 60-90 хв) в 100-250 мл фізіологічного розчину в добовій дозі 10-50 мл. Гліатилін (холіноміметик центральної дії) - 4 мл (1г) внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово. Семакс - 12-24 мг на добу інтраназально. Аміналон (гама-аміномасляна кислота) - по 20 мл 5% розчину на 300 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно на добу або по 1000 мг 3 рази на день до їди. Гліцин – 1 г сублінгвально. Перспективним є новий клас препаратів з мембранопротективної акгівностио - гангліозиди (кранасилол -100 мг у 100 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно).

3. Заходи для нормалізації АТ:

При артеріальній гіпертензії (в останні роки переважає думка про доцільність активної гіпотензивної терапії із застосуванням форм препаратів для парентерального введення лише у випадках дуже високого АТ, коли систолічний АТ 200 мм рт. ст. і більше, а діастолічний -120 мм рт. ст. ст. і більше, а також при інфаркті міокарда, гострої серцевої недостатності або розшаруванні аорти, асоційованих з ОНМК) переважні гіперстат (50-150 мг внутрішньовенно струминно з інтервалом 5-10 хв або 15-30 мг/хв внутрішньовенно краплинно до 300 -600 мг/добу), клофелін (0,5 мл 0,01% розчину в 10 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно повільно!), Гідралазин (10-30 мг/хв внутрішньовенно краплинно), лазикс ( 2-4 мл 1% розчину в 10 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно повільно), дроперидол (2 мл 0,25% розчину в 10 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно повільно), пірроксан (2- 3 мл 1% розчину в/м), фентоламін (5 мг в 10 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно струминно), капотен (25 мг орально); при недостатності їх ефекту - гангліоблокатори (наприклад, арфонад - 1 мл 1% розчину розвести в 100 мл фізіологічного розчину і вводити зі швидкістю 90-120 крапель на хв). Як допоміжні засоби використовуються дибазол, еуфілін, девінкан, сірчанокисла магнезія. Знижувати АТ можна лише на 30% від вихідного рівня. При зниженні АТ до 160/90 мм рт. ст. введення препаратів припиняється, щоб уникнути додаткової загибелі клітин у зоні так званої ішемічної півтіні. У цілому нині рекомендується при гострої ішемії мозку підтримувати АТ трохи вище «робочого» чи рівні 160-170/95-100 мм рт. ст. у разі вперше виявленої артеріальної гіпертензії, що може покращити перфузійний тиск в умовах набряку мозку. Якщо до розвитку інсульту хворий постійно приймав гіпотензивні засоби, їх залишають і після його розвитку. Через 7-10 днів з моменту розвитку ішемічного інсульту зменшується ризик ускладнень від гіпотензивної терапії, і якщо не спостерігається спонтанна нормалізація артеріального тиску, показано лікування артеріальної гіпертензії для вторинної профілактики інсульту.

При артеріальній гіпотензії показано введення кардіотонічних та вазотонічних препаратів, глюкокортикостероїдів:

а) Адреноміметичні та допаміноміметичні засоби: мезатон - 0,5-1 мл 1% розчину п/кв/м або внутрішньовенно краплинно в 200-500 мл 5% розчину глюкози або 0,3 мл 1% розчину ра в 20 мл 40% глюкози внутрішньовенно струминно повільно. Норадреналін - 1 мл 0,2% розчину в 500 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 10-40 крапель за хвилину або 0,3 мл 0,2% розчину 20 мл 40% глюкози внутрішньовенно струминно (повільно). Допамін - 50 мг розчиняють у 250 мл фізіологічного розчину вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 18 крапель за хв. Добутамін - 10 мкг/кг/хв внутрішньовенно краплинно в 5% розчині глюкози або фізіологічного розчину (в 1 мл 250-1000 мкг препарату). Мідодрін (гутрон) 2 мл 0,25% розчину (до 30 мг/добу) у 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно.

б) Глюкокортикостероїди - найкращим вважається дексаметазон (8-12 мг на фізіологічному розчині внутрішньовенно крапельно). Застосовують також преднізолон (60-90 мг) або гідрокортизон (125 мг) на фізіологічному розчині внутрішньовенно крапельно або струминно.

в) Серцеві глікозиди: строфантин - 0,5 мл 0,05% розчину або корглікон - 0,5-1 мл 0,06% розчину внутрішньовенно повільно в 10 мл фізіологічного розчину.

Зазначені заходи проводяться на тлі інфузії декстранів. Поруч із кардіотонічними засобами призначають апалептики, кофеїн. При неефективності цих заходів внутрішньом'язово вводять 25 ОД АКТГ. Ангіотенсинамід - внутрішньовенно краплинно в 5% розчині глюкози, фізіологічного розчину або розчину Рінгера зі швидкістю 5-20 мкг/хв (до 50-60 мкг/хв); при досягненні тиску систоли 110 мм рт. ст. швидкість інфузії зменшують до 1-3 мкг/хв.

Метою такої терапії є підвищення артеріального тиску до оптимальних цифр, іноді дещо перевищують звичайні для кожного хворого.

4. Лікування порушень серцевого ритму. Визначення міри необхідності та вибір виду лікування залежать від різновиду порушення ритму серця.

5. Лікування розладів дихання: так як розлади дихання найчастіше викликані порушеннями прохідності дихальних шляхів, в 1-у чергу необхідно організувати правильне положення хворого в ліжку, забезпечити прохідність дихальних шляхів (голова в положенні легкого розгинання, введення повітроводу при необхідності, відсмоктування секрету верхніх дихальних шляхів).

При первинних центральних розладах дихання та його зупинці проводиться штучне дихання будь-яким способом, яким володіє лікар, з подальшою інтубацією чи трахеостомією та переведенням хворого на штучне апаратне дихання.

При вторинних центральних розладах дихання (зазвичай його почастішання) призначають інгаляцію кисню 2-4 л на хв через назальний катетер, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно; проводять лікування набряку мозку (див. нижче).

За наявності брадипного призначаються аналептичні засоби; сульфокамфокаїн - 2 мл 10% розчину внутрішньовенно або внутрішньовенно (повільно струминно або краплинно). Бемегрід - 5-10 мл 0,5% розчину внутрішньовенно повільно. Кордіамін - 1 мл підшкірно, внутрішньовенно, або внутрішньовенно на фізіологічному розчині (повільно!). Корисне вдихання карбогену (суміш 85-95% кисню з 5-15% вуглекислим газом).

6. При набряку легень проводиться інтенсивна терапія гострої лівошлуночкової недостатності.

7. Лікування набряку мозку (у більшості випадків досягає максимуму через 24-72 години і нерідко викликає пізнє погіршення стану):

а) Обмежити введення рідини до 1 л на 1 м поверхні тіла (не використовувати 5% розчин глюкози).

б) Діуретичні препарати: Маннітол (маніт) - 15-20% розчин внутрішньовенно краплинно 200-500 мл при температурі 37°С зі швидкістю 40-60 крапель на хвилину (звичайна доза 1-1,5 г/кг, але не більше 100-140 г на добу). Гліцерол - внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині з розрахунку 1-2 мл 10% розчину за 2 год. або всередину 10% розчин у дозі 0,25-1,0 г/кг кожні 4-6 год. ч. Юринекс (буметанід) - 2-4 мл 0,025% розчину (0,5 - 1 мг) внутрішньовенно струминно повільно в 10 - 20 мл фізіологічного розчину. Унат (торасемід) - 10-20 мг внутрішньовенно струминно в 10 мл фізіологічного розчину. Етакринова кислота (урегіт) - 0,05 г внутрішньовенно. Лікарська суміш Амбурже, що складається з глюкози (40% розчину 200 мл), натрію хлориду (10% розчину 10 мл), димедролу (1% розчину 2 мл) та інсуліну (20 ОД) - в/в краплинно . Сорбітол - 40% внутрішньовенно крапельно в дозі 1 г/добу.

При застосуванні діуретичних засобів у хворих у коматозному стані необхідно контролювати наповнення сечового міхура та проводити його катетеризацію (кожні 4-6 год).

в) Глюкокортикостероїди (доцільність застосування визнається не всіма) - дексаметазон (не затримує в тканинах натрій!): 1-й день лікування; 6 разів), у наступні дні по 4 - 6 мг/м через 6-8 годин (7 днів); або внутрішньо в таблетках (0,5 мг) 2-3 таблетки на день з поступовим скасуванням. Преднізолон: у перші 3 дні лікування по 60 мг/м, у наступні 3 дні по 40 мг і надалі по 20 мг – 3 дні, по 10 мг – 2 дні. Одночасно необхідно призначити антацид та/або блокатор шлункової секреції.

г) Антигіпоксанти та антиоксиданти; Натрію оксибутират - 50 - 100 мг/кг внутрішньовенно крапельно. Седуксен – 10 мг внутрішньовенно. Емоксипін - 3 - 20 мл 1% розчину внутрішньовенно краплинно в 200 мл фізіологічного розчину. Мексидол - 2-6 мл 5% розчину (до 1000 мг на добу) у 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно. Унітіол - 5 мл 5% розчину в/м 2-3 рази на день. Токоферол - 1 мл 30% розчину в/м 2-3 рази на день. Есенціалі - 5-10 мл 2 рази на добу внутрішньовенно повільно. Кисневотерапія.

д) Показані також еуфілін, сірчанокисла магнезія (10 мл 25% розчину в/м), димедрол 1-2 мл 1% розчину в/м), піпольфен (1-2 мл 2,5% розчину в/м) /м), аскорбінова кислота-(1-3 мл 5% р-ра в/м або в/в), репарил (есцин) - 5 мл (5 мг) в/в повільно, реоглюман - 400 мл в/в капельно , альбумін - 2,4-5% 1г/кг/добу внутрішньовенно крапельно.

Зазначені вище препарати іноді використовуються для профілактики набряку мозку, коли ознаки набряку не виражені. Хоча, від рутинного застосування діуретиків у добу інсульту застерігають: багато авторів т.к. зменшення обсягу мозку відбувається головним чином у неураженій півкулі, що може сприяти дислокаційним явищам. е) За відсутності ознак дислокації ділянок мозку можна виконати лікувальну люмбальну пункцію (вона матиме і діагностичне значення). У найбільших клініках для нормалізації внутрішньочерепного тиску застосовують внутрішньошлуночковий дренаж.

ж) У стаціонарі для терапії набряку мозку можна застосовувати штучну вентиляцію легень у режимі гіпервентиляції (зменшення РСО2 на 5-10% призводить до зниження внутрішньочерепного тиску на 25-30%).

8. При психомоторному збудженні та судомному синдромі, показані: Седуксен -.2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно на фізіологічному розчині повільно струминно. Дроперидол - 1-2 мл 0,25% розчину внутрішньовенно або внутрішньовенно струминно повільно на фізіологічному розчині. Аміназин - 0,5-1 мл 2,5% розчину в/м з новокаїном. Літична суміш, що складається з аміназину (1 мл 2,5% розчину) і димедролу (2 мл 1% розчину) або піпольфену (2 мл 2,5% розчину) в/м. Галоперидол - 1 мл 0,5% розчину в/м. Натрію оксибутират - 20% розчин з розрахунку 50-75 мг/кг внутрішньовенно повільно в 20 мл 40% глюкози (орієнтовно 10 мл 20% розчину). Тіопентал натрій - 1-3 мл 2,5% розчину внутрішньовенно повільно! або гексенал - 2-4 мл (до 10 мл) 5 -10% розчину в/в. За відсутності ефекту – закис азоту у суміші з киснем. Для профілактики повторних епілептичних нападів призначають засоби тривалої дії (наприклад, карбамазепін по 600 мг на добу).

9. При блюванні, що повторюється, застосовують: атропін - 1 мл 0,1% розчину п/к. Аміназин, галоперидол, дроперидол, Мепазин або пропазин - 1-2 мл 2,5% розчину в/м у 3 мл 0,5% розчину новокаїну. Метоклопрамід (церукал, реглан) – 2 мл в/м. Бромоприд (бімарал) – 1 амп. (0,01 г) в/м. Домперидон – по 10-20 мг 3-4 рази на день усередину. Торекан – 1-2 мл (6,5 – 13 мг) в/м. Диметпрамід - 1-2 мл 2% розчину в/м. Бонін (меклозин) – 25 мг внутрішньо. Кінедрил – 2 табл. відразу, потім призначають по табл. через короткі проміжки часу до полегшення.

10. При нападах гикавки: валідол – 5-10 крапель, домперидон, 2-4 ложки 0,5% новокаїну всередину 2-3 рази на день (якщо хворий у свідомості та ковтає). Метоклопрамід (церукал), атропін, аміназин в/м.

11. При гіпертермії в ранні терміни інсультів, обумовленої порушенням центральної регуляції, рекомендуються: амідопірин (до 10 мл 4% розчину), або реопірин (5 мл), або анальгін (2 мл 50% розчину) в/м . Суміші: аміназин з димедролом (піпольфеном або супрастином), анальгін з димедролом та ін. охолодження - введення охолоджених розчинів внутрішньовенно, в клізмі, промивання шлунка охолодженими сольовими розчинами. Останнім часом замість аміназину до складу літичної суміші рекомендується вводити седуксен: седуксен+дімедрол, седуксен+галоперидол+димедрол. При злоякісній гіпертермії застосовують ШВЛ, дантріум.

12. Контроль та корекція концентрації глюкози у крові (висока концентрація глюкози у крові погіршує перебіг інсульту). До отримання результатів лабораторних тестів слід відмовитися від призначення вуглеводних розчинів. Якщо рівень глюкози перевищує 10 ммоль/л, рекомендується призначення інсуліну.

13. Проводиться контроль та корекція стану метаболічних функцій (кислотно-лужної рівноваги, водно-електролітного балансу).

14. Профілактика пролежнів та пневмонії, а також організація харчування та догляду. Бажано використовувати ліжка з гідромасажним матрацом та бічними бортиками, що запобігають падінню хворого. Для запобігання та лікування запорів можуть використовуватися проносні засоби або очисні клізми. З метою запобігання тромбозам глибоких вен кінцівок рекомендують бинтування ніг еластичним бинтом або застосування спеціальних (пневматичних компресійних) панчіх, підйом ніг на 6-10°, пасивна гімнастика.

//. Диференційована терапія при мозкових інсультах

А. Геморагічні інсульти:

1. У гострому періоді необхідно надати голові хворого дещо піднесеного положення. Рекомендується холод на голову, гірчичники до литок, суворий постільний режим не менше 3 тижнів (за наявності аневризм судин мозку – протягом 6-8 тижнів). Встановлення діагнозу геморагічного інсульту вимагає проведення термінової консультації нейрохірурга протягом першої доби захворювання.

2. Гемостатичні засоби та препарати, що застосовуються у складі комбінованої гемостатичної терапії: діцинон (етамзілат) – 2 мл 12,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньовенно (3-4 рази на добу); фітоменандіон - 1 мл (0,01 г) внутрішньом'язово або внутрішньовенно дуже повільно; транексамова кислота (трансамча, циклокапрон) - 1,5-2 г в 250 мл 5% глюкози внутрішньовенно крапельно кожні 4 години; епсилон-амінокапронова кислота (бажано поєднувати із застосуванням пентоксифіліну) - 100 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно (1-4 рази на добу); адроксон - 1 мл 0,025% розчину підшкірно, в/м; памба (амбен) - 5 мл 1% розчину (50мг) в/м або внутрішньовенно краплинно, аскорбінова кислота - 5 мл 5% розчину в/м; вікасол - 1-2 мл 1% розчину в/м. Аналіз літератури останніх років дає підстави трохи по-іншому поглянути на традиційні уявлення про роль гемостатичної та антифібринолітичної терапії при лікуванні нетравматичних внутрішньочерепних геморагій. По-перше, реальна можливість за допомогою зазначених засобів усунути внутрішньомозковий крововилив низька. По-

друге, таке лікування нерідко призводить до виникнення мозкових інфарктів.

При великих напівкульових або оболонкових крововиливах застосовуються інгібітори фібринолізу: апротинін (гордокс, ініпрол, контрикал, трасилол) - внутрішньовенно крапельно в добовій дозі до 500000-1000000 ОД.

3. Контроль та за необхідності корекція АТ (див. вище).

4. Активна дегідратаційна терапія для профілактики та боротьби з набряком мозку, препарати нейрометаболічної дії (див. вище).

5. Симптоматичне лікування (лікування порушення ритму серця, психомоторного збудження, гіпертермії, блювання та ін.) – див. вище.

6. Оперативне лікування - за наявності показань (особливо при латеральній локалізації гематом великих півкуль, крововиливі в мозок, субарахноїдальному крововиливі, обумовленому розривом артеріальних або артеріо-венозних аневризм) проводиться в нейрохірургічному відділенні.

7. Попередження та боротьба з церебральним вазоспазмом. Слід зазначити, що в умовах порушення ауторегуляції мозкового кровотоку застосування вазодилататорів може бути небезпечним. Найбільш ефективними є антагоністи кальцію: німодипін - 5 мл 0,02% розчину (1 мг) в 400 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно за 2 години, нікардипін -10-20 мг 2 рази на добу.

8. Обережна гіперволемічна гемодилюція для корекції реологічних порушень та відшкодування неадекватної втрати рідини та натрію (порушення виділення антидіуретичного гормону). Якщо синдром втрати солі пов'язаний з гіповолемією (гіпотонічна гіпонатріємія з позаклітинною дегідратацією), для корекції гіпонатріємії показано введення ізотонічного (0,9%) сольового розчину, лактату Рінгера або колоїдного розчину. Підтримання нормоволемії та нормального рівня натрію при цьому зазвичай забезпечується шляхом контрольованого введення 2-3 літрів на день фізіологічного розчину (100-125 мл/год), розчину хлориду калію (20 mEq/літр) та 5% альбуміну (250 мл 4 десь у день). У поодиноких випадках клінічно виявляється тяжкої гіпонатріємії (3,0 см у діаметрі) призначають: гепарин - по 2500-10000 ОД п/к живота 4 рази на день або внутрішньовенно - 5000 ОД струминно, потім 600-1000 ОД/год. протягом 4-5 днів Використання гепарину в комплексі зі свіжозамороженою плазмою ефективніше.

Призначення низькомолекулярних гепаринів не потребує лабораторного контролю та додаткового застосування дезагрегантів: надропарин (фраксипарин) – 0,3-0,9 мл п/к живота 2 рази на день; дальтепарин (фрагмін) - 0,2 мл (2500 та 5000 МО) п/к живота 2 рази на день; еноксапарин (клексан) - підшкірно живота 100 МО/кг (1 мг/кг) кожні 12 год (підшкірна ін'єкція може передувати внутрішньовенний болюс 30 мг).

Широко застосовуються дезагреганти: аспірин - (що раніше, тим краще!) за відсутності протипоказань починаючи з 250-500 мг (розжувати препарат не покритий оболонкою), потім 75-325 мг на добу; тиклопідин - по 1 табл. (0,25 г) 2 рази на день після їди; плавікс – 75 мг на день; трифузал - 600 мг на добу, дипіридамол 225-400 мг на добу та ін.

Для лікування хворих з миготливою аритмією, внутрішньосерцевим тромбом, штучним клапаном серця та іншою патологією, небезпечною повторенням кардіоемболічного інсульту, апробовано короткі (4-12 тижнів) та тривалі (понад 3 міс) схеми лікування із застосуванням непрямих антикоагулянтів (5-фаз - варфарин) 5,0 мг на добу, фенілін -60-90 мг на добу та ін.).

5. Тромболітичні препарати застосовуються, якщо хворого госпіталізовано не пізніше ніж через 6 годин після виникнення підтвердженого інструментальними методами тромбозу церебральної судини середнього та великого діаметру (особливо середньої мозкової або основної артерії): Альтеплаза (актиліз) внутрішньовенно у вигляді болюса протягом 2 хв у дозі 10 мг, потім крапельно протягом 3 годин у дозі до 70-100 мг (0,9 мг/кг). Стрептодеказу внутрішньовенно одномоментно за 3-5 хв (після проведення біопроби) у дозі до 3000000 ФЕ. Є дані про ефективність антифібриногенового ферменту (ан-кроду) при його призначенні протягом 3 годин з моменту інсульту та продовженні лікування протягом 5 днів. У спеціалізованих клініках можливе проведення локального тромболізису альтеплазою або проурокіназою. Доцільність широкого використання фібринолітиків за ішемічного інсульту визнається не всіма авторами, т.к. при цьому зростає кількість геморагічних ускладнень.

6. Гемодилюція низькомолекулярними декстранами: реополіглюкін у дозі 10 мл/кг щодня (5-7 днів). Основним орієнтиром ефективності гемодилюції є зниження гематокриту до 30-35%.

7. Інші засоби призначаються за показаннями див. розділ «Екстрена недиференційована терапія ОНМК».

8. Хірургічне лікування – за показаннями (переважно при патології екстракраніального відділу магістральних церебральних артерій).

///. Невідкладна терапія при тимчасових порушеннях мозкового кровообігу (Транзиторні ішемічні атаки, гіпертонічні церебральні кризи, гостра гіпертонічна енцефалопатія)

1. Забезпечити нормалізацію АТ.

2. Зменшити спазм мозкових судин, покращити колатеральний кровообіг.

3. Поліпшити серцеву діяльність при судинно-мозковій недостатності.

4. Зменшити проникність судинних стінок.

5. Запобігти набряку мозку та знизити підвищений внутрішньочерепний тиск.

6. Зменшити підвищену згортання крові.

7. Нормалізувати емоційне тло.

Застосовуються лікувальні засоби, описані у попередніх розділах.

Невідкладна допомога при кетоацидотичній комі

Регідратація

1.0,9% розчин хлориду натрію (при рівні Nа+ плазми< 150мэкв/л).

2. 0,45% розчин хлориду натрію – гіпотонічний (при рівні Nа+ плазми > 150 мекв/л).

3.При досягненні глікемії нижче 14 ммольл - 5-10% розчин глюкози, можливо разом із фізіологічним розчином.

4.Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії -систолічний АТ нижче 80 мм рт. ст. або центральний венозний тиск нижче 4 мм вод. ст.).

Швидкість регідратації: 1-а година - 1000 мл фізіологічного розчину, 2-а і 3-я година - по 500 мл фізіологічного розчину, наступний годинник - по 300-500 мл фізіологічного розчину. Швидкість регідратації коригується в залежності від показника венозного тиску або за правилом: обсяг рідини, що вводиться за годину, може перевищувати годинний діурез не більше, ніж на 500-1000 мл.

Інсулінотерапія - Режим малих доз.

1. У 1-й годині - 10-14 од інсуліну короткої дії внутрішньовенно струминно.

2. У наступні години (поки глікемія не знизилася до 14 ммоль/л) - інсулін короткої дії по 4-8 од. на годину в «гумку» інфузійної системи.

3.Якщо через 2-3 години після початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, то вдвічі збільшити дозу інсуліну у наступну годину.

4.Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л на годину і не нижче, ніж 13-14 ммоль/л у першу добу (при більш швидкому зниженні небезпеки синдрому осмотичного дисбалансу та набряку мозку).

5. При глікемії 14 ммоль/л - по 3-4 од інсуліну короткої дії в «гумку» на кожні 20 г глюкози, що вводиться (200 мл 10% або 400 мл 5% розчину глюкози).

6.Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися при неможливості проведення внутрішньовенної інсулінотерапії (початкова доза - 20 од інсуліну короткої дії внутрішньом'язово, наступне введення - по 6 од інсуліну короткої дії 1 раз на годину).

7. Після стабілізації рівня глікемії на рівні не вище 10-12 ммоль/л, нормалізації КЩС, відновлення свідомості та стабілізації АТ - переведення на підшкірну дробову терапію інсуліном короткої дії (кожні 4-5 год. дози - залежно від рівня глікемії). На додаток до інсуліну короткої дії можливе введення фонового (пролонгованого інсуліну) у дозах 10-12 од. 2 рази на добу з першого дня після переведення на підшкірну інсулінотерапію.

Відновлення електролітних порушень Зважаючи на високий ризик швидкого розвитку гіпокаліємії, внутрішньовенно краплинно введення препаратів калію починають одночасно з початком інсулінотерапії з розрахунку:

1.К+ плазми< 3 мэкв/л при рН < 7,1 - 3 г/ч КСl, при рН>7,1-1,8г/чКСl.

2.К+ плазми 3 – 3,9 мекв/л при рН< 7,1 - 1,8 г/ч КСl, при рН>7,1-1,2г/чКСl.

3.К+ плазми 4-4,9 мекв/л при рН< 7,1 - 1,2 г/ч КСl, при рН>7,1-1,Ог/чКСl.

4.К+ плазми 5 - 5,9 мекв/л при рН< 7,1 - 1,0 г/ч КСl, при рН>7,1-0,5г/чКСl.

5.К* плазми > 6 мекв/л – препарати калію не вводити.

Корекція метаболічного ацидозу.

Етіологічним лікуванням метаболічного ацидозу при кетоацидотичній комі є інсулінотерапія.

Показання для введення бікарбонату натрію – зниження рН крові нижче 7,0 або зниження стандартного бікарбонату крові менше 5 ммоль/л.

Без визначення рН (КЩС) запровадження бікарбонату натрію протипоказано.

Невідкладна допомога при гіпоглікемічній комі

1.Глюкоза 40% розчин 60 - 100 мл внутрішньовенно струминно.

2.Глюкагон 1 мг підшкірно або внутрішньом'язово.

3. Адреналін 0,1% розчин 0,5 - 1,0 мл п/к.

4.Глюкоза 5% розчин 400 - 1000 внутрішньовенно крапельно.

5.Гідрокортизон 125 - 250 мг внутрішньовенно крапельно.

Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі

(консервативна терапія)

1. Необхідна екстрена госпіталізація хворого на хірургічне відділення.

2.Суворий носилковий режим при транспортуванні, при колапсі - у положенні Тренделенбурга.

3. Бульбашка з льодом на епігастральну область.

4. Голод протягом першої доби, потім дієта Мейленграхта з переходом на стіл 1А.

5. При кровотечі, що триває, або колапсі для максимально швидкого відновлення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) - пункція або катетеризація вени з подальшим вливанням фізіологічного розчину, розчину Рінгера, поліглюкіну: спочатку струминно, а після підвищення АТ більше 80 мм. ст. - Краплинно до 1,5-2 л на добу.

6. Свіжозаморожена або суха плазма 200-400 мл внутрішньовенно крапельно.

7. Для відновлення мікроциркуляції введення низькомолекулярних колоїдних розчинів – реополіглюкіну, желатинолю від 400 до 1200 мл залежно від крововтрати.

8. Для зменшення фібринолізу - амінокапронова кислота внутрішньовенно крапельно 5% розчин по 100 мл кожні 4 години та введення в шлунок холодного 5% розчину амінокапронової кислоти за допомогою постійного назогастрального зонда.

9.При порушенні згортання крові (при тромбоцитопенії менше 50000 на мм3) - введення тромбоцитарної маси внутрішньовенно 180-200 мл 1 раз на 2-3 дні.

10.Для корекції коагулопатії введення невеликих доз вітаміну К (в/в 0,5-1 мг), діцинону (12,5% розчин 2-4 мл і більше). При низькому рівні фібриногену може знадобитися кріоприципітату.

11.При дефіциті кисневої ємності крові, при втраті крові, що перевищує 20% ОЦК, використовується цілісна одногрупна кров, еритроцитарна маса, відмиті розморожені еритроцити. Після трансфузії кількох одиниць цитрат містить крові може зменшиться рівень кальцію сироватки крові, тому після переливання кожних 3-4 одиниць (1од - це пакет 200 мл) необхідно введення 10 мл (4,5 мекв) розчину кальцію глюконату.

12.При критичній гіповолемії поряд з інфузійною терапією - введення вазоконстрикторів: 2 мл 1% розчину адреналіну гідрохлориду, або 2 мл 0,2% розчину норадреналіну, або 0,5 мл 1% розчину мезатону в 500 мл 5% розчину глю крапельно.

13.Ефективно внутрішньовенне введення противиразкових препаратів, що швидко знижують ризик повторної крововтрати: Н2-блокаторів (ранитидину в дозі 50-100 мг, фамотидину (кваматела) у дозі 20-40 мг кожні 6-8 годин) або блокаторів протонної помпи (омепразол) внутрішньовенно крапельно в дозі 40

мг/добу).

14. У лікуванні ерозивно-виразкових кровотеч хороший ефект мають секретин (в/в краплинно в ізотонічному розчині хлориду натрію або 5% розчині фруктози в дозі 800 ОД на добу) або соматостатин (безперервно інфузійно в дозі 25 мкг) 1-2 дні.

15. Використовуються ендоскопічні методи зупинки кровотечі (якщо джерело кровотечі виявлено) – ендоскопічна склеротерапія.

16. При кровотечі із розширених вен стравоходу – балонна тампонада зондом Блекмора. З метою зниження портальної гіпертензії внутрішньовенно крапельно вводять до 20 ОД пітуїтрину або вазопресину 3-5 ОД 200 мл 5% розчину глюкози двічі на день.

Невідкладна допомога при печінковій комі

Гіпертонічним кризом прийнято називати клінічний синдром, який характеризується зростанням показників артеріального тиску та супроводжується наявністю церебральної та кардіальної симптоматики. Невідкладна допомога при гіпертонічному кризі потрібна завжди, при неправильних діях пацієнта можуть розвинутись ускладнення, що загрожують життю.

Подібні напади не обов'язково виникають у хронічних гіпертоніків: підвищення АТ може відбуватися і при гіпертензії симптоматичної.

Обставини, що провокують гіпертонічний криз

Нервова напруга та перевтома можуть стати причиною гіпертонічного кризу

Так до страшно високих цифр АТ підвищується рідко. Серед факторів, що провокують, відзначають:

• Нервова напруга, фізичні навантаження, безсоння або перевтома.
• Несприятливі метеорологічні умови.
• Зловживання солоною їжею, кавою, спиртним.
• Гормональні розлади.
• Раптове відміна гіпотензивних препаратів.

Алгоритм надання невідкладної допомоги при гіпертонічному кризі може змінюватись. Змінюватися може і від наявності супутніх захворювань, і зажадав від індивідуальної переносимості лікарських засобів, і з інших причин.

Класифікація

Кардіологи розрізняють:

• Кризи першого порядку (неускладнені).
• Кризи другого порядку (ускладнені).

Симптоми неускладненого гіпертонічного кризу

Гіпертонічний напад неускладнений характеризується такими типовими проявами:

• Стан погіршується швидко, пацієнт стає збудженим, йому не вистачає повітря.
• Спостерігається підвищена пітливість, руки тремтять, наростає пульсуючий головний біль.
• Пульс частішає до 100 ударів на хвилину, показники артеріального тиску можуть досягати 200/110.

Криз першого порядку завжди короткочасний і не триває більше 3 годин. За правильно наданої невідкладної допомоги пряму загрозу життю не представляє. У процесі зниження тиску пацієнт багато мочиться, це явище називається поліурією.

Криз ускладнений

Ускладнена гіпертонічна криза розвивається повільно і може тривати дві доби.

Гіпертонічний криз 2 порядку розвивається поступово, і може тривати тривало, близько двох діб. Артеріальний тиск знижується погано. У клінічних проявах напад виглядає так:

• Пацієнт млявий, набряклий, скаржиться на нудоту, погіршення слуху та зору.
• Спостерігається запаморочення, часто – двоїння у власних очах, іноді буває блювота.
• Систолічний тиск може підніматися вище 200, діастолічний досягає 120/130.

Такі кризи є дуже небезпечними своїми ускладненнями. Існує загроза життю і невідкладна допомога потрібна негайно. Найчастіше цей стан ускладнюється:

• Інфаркт міокарда.
• Інсульт.
• Гострою аневризмою аорти.
• Напад серцевої астми.
• Набряком легень.
• Гостра гіпертензивна енцефалопатія, що виявляється судомами, втратою свідомості.

Стан оборотний, але в деяких випадках важко уникнути інсульту.

Грамотна допомога

При неускладненому гіпертонічному кризі невідкладна допомога проводитиметься так:

• Пацієнта слід укласти в ліжко, забезпечити хороший доступ свіжого повітря та повний спокій.
• Під язик прийняти 2 таблетки каптоприлу по 25 мг. Можна додати пігулку фуросеміду – 40 мг.
• Через півгодини переміряти тиск, якщо цифри залишаються високими, дати 10 мг ніфедипіну (ніфекарда).
• При прискореному серцебиття можна запропонувати пацієнтові розжувати 25 мг метопрололу або 20 мг анаприліну.
• При підвищеній нервовій збудливості дати краплі - валордин, валеріану або собача кропива (30-40 крапель).

Важливо!Невідкладна допомога при гіпертонічному кризі другого порядку проводиться лише медиками!

• Тиск протягом перших 2 годин неприпустимо збивати більше, ніж 25%. Стрімке падіння АТ небезпечне і загрожує ішемічними порушеннями серцевого м'яза, головного мозку, нирок.
• Невідкладна допомога проводиться шляхом введення у вену сульфату магнезії чи розчину дроперидолу. Для внутрішньом'язових ін'єкцій використовують препарат бензогексоній. У випадках, коли тиск тримається стійко, можна внутрішньовенно вводити клофелін, але через високий ризик розвитку ішемії це робити небажано.
• Якщо хворого госпіталізували до кардіологічного стаціонару, швидше за все йому буде призначено ебрантил внутрішньовенно крапельно або розчин нітрогліцерину.

Гріхи пацієнтів

Перше, що слід зробити при кризі - укласти хворого в ліжко

Зазвичай, гіпертоніки знають, за що розплачуються кризами. Рясна їжа в гостях у супроводі келиха спиртного, звітний період на роботі, пов'язаний з нервами та хвилюваннями, активна робота на дачі та інші причини змушують укладатися в ліжко. Але найсерйозніший гріх – це пропуск прийому препаратів. Адже найчастіше, навіть роками люди, які страждають від високого тиску, переконані, що таблетки слід приймати тільки в періоди підвищення артеріального тиску.

Багато хто з них має підступний «синдром скасування», і систематично підніматиме ваш тиск, якщо ви ставитиметеся до прийому препаратів необдумано. Цього уникнути можна. Тому будьте педантичні у лікуванні.

Запам'ятайте – гіпотензивні препарати не скасовуються!

А якщо ще ви обмежите споживання солоненького, води і трохи схуднете, то з симптоматичною гіпертензією і зовсім попрощаєтеся назавжди. Просто стежте за собою, і якість життя обов'язково покращиться!

Іноді причиною головного болю може виявитися небезпечний стан – гіпертонічний криз; невідкладна допомога, алгоритм дій, які обов'язково потрібно зробити при підозрі на гіпертонічний криз, у деяких випадках можуть врятувати людині не тільки здоров'я, а й життя, запобігти несприятливим наслідкам та полегшити подальшу реабілітацію пацієнта.

1 Що таке ЦК

Гіпертонічний криз (гіпертензивний криз, ГК) - це гострий невідкладний стан, що виникає на тлі підвищеного артеріального тиску, що характеризується раптовим та різким його стрибком до індивідуально високих цифр. Виникненню кризи часто сприяє стресова обстановка або екстремальна ситуація.

• Благаю, не пийте таблетки від тиску, краще Кардіолог Чазова: «Гіпертоніки, не годуйте аптеки, при стрибках тиску капайте дешевий…»

Діагностика кризу базується, по-перше, на динаміці зміни показників артеріального тиску за попередній період, по-друге, на підставі самопочуття пацієнта. При найменшій підозрі на кризовий стан необхідно пам'ятати, що вона вимагає негайного надання допомоги та контрольованого зниження тиску, щоб запобігти поразці так званих органів-мішеней. Органами-мішенями є в першу чергу мозок і нервова система, а також очі, нирки, серце та судини, тому невідкладна допомога при гіпертонічному кризі має бути негайно і в максимальному обсязі.

Небезпека гіпертонічного кризу полягає в тому, що він спричиняє ризик виникнення тяжких порушень з боку серцево-судинної та нервової систем, таких як інфаркт, гостра серцева недостатність, інсульт або субарахноїдальний крововилив, енцефалопатія, ураження нирок та органів зору, набряк мозку або легень . Тому основні теоретичні знання про те, як надається невідкладна допомога при гіпертонічному кризі, необхідні кожному в сучасному світі, де серцево-судинні захворювання значно почастішали та «помолодшали».

2 Фактори ризику

Передумовами виникнення гіпертонічного кризу можуть бути такі причины:

• генетична схильність;
• слабка, нестійка нервова система, наявність неврозів, нав'язливих станів, підвищеної тривожності і т.д., що посилюються стресом або психотравмуючими ситуаціями;
• ендокринні (гормональні) захворювання, такі як цукровий діабет, порушення функцій щитовидної залози, ожиріння; у жінок ризик зростає в період менопаузи або передменструальний період;
• хронічні захворювання на стадії загострення, особливо хвороби судин, нирок, шийний остеохондроз;
• зловживання алкоголем, надмірно солоною їжею, що призводить до водно-сольового дисбалансу в організмі, куріння, прийом психоактивних речовин;
• різке скасування або нерегулярний прийом призначених лікарем препаратів, які знижують артеріальний тиск;
• різкі перепади атмосферного тиску, стрибки погоди та геомагнітного фону, до яких не встигають адаптуватися судини.

Будь-який з перерахованих факторів вже може самостійно, поодинці спровокувати криз, а якщо їх кілька, потрібно бути гранично акуратним і уважно стежити за станом організму.

3 Характерні ознаки

Симптоматика гіпертонічного кризу також має індивідуальні особливості кожного пацієнта. У деяких випадках спостерігається лише високий тиск без яскраво вираженої клінічної картини (гіперкінетичний тип кризу) або, навпаки, тиск у межах верхньої межі норми, але з усією характерною клінічною симптоматикою (гіпокінетичний тип).

Найбільш характерними симптомами можна назвати такі:

• напад різкого головного болю, особливо в потиличній ділянці;
• запаморочення, шум у вухах, проблеми з диханням, рефлексами та координацією рухів;
• загальне сильне збудження нервової системи або, навпаки, надмірна млявість, апатія та сонливість;
• сильне потовиділення;
• сухість в роті;
• тремор кінцівок;
• сильна нудота з блюванням, яке не приносить полегшення;
• почастішання серцебиття, відчуття невмотивованого страху, тривоги, панічні атаки;
• відчуття пульсації у скронях;
• набряки та гіперемія (почервоніння) шкірних покривів у ділянці голови та верхній частині тулуба;
• дуже часто хворобливі явища в грудній клітці характеру, що здавлює;
• високий артеріальний тиск, особливо діастолічний.

Наявність будь-якого з цих симптомів, особливо їх комплекс, вимагає термінового виклику служби невідкладної допомоги. Це сигнал до початку надання екстрених долікарських заходів.

Самостійно усунути гіпертонічний криз без відповідної медичної підготовки неможливо! Неправильне подання медичної допомоги може призвести до інсульту або інфаркту. Звернення до лікаря в цій ситуації обов'язково.

4 Дії поки не приїхала швидка

Долікарська допомога при гіпертонічному кризі полягає в негайному вживанні наступного комплексу заходів.

1. Забезпечити хворому стан повного спокою. Йому протипоказано ходити і виявляти будь-яку фізичну активність, потрібно вкласти його у зручне напівсидяче положення за допомогою подушок. Якщо напад стався на вулиці, потрібно підкласти під його спину згорнутий одяг та інші підручні засоби. Голова завжди повинна бути вищою за рівень тіла для запобігання підвищеному припливу крові та зниження навантаження на судини головного мозку.
2. Зменшити яскравість освітлення біля хворого та по можливості забезпечити максимальну тишу та відсутність зовнішніх подразників. Навколишні повинні поводитися спокійно і не піддаватися паніці, оскільки нервозність моментально передається хворому.
3. Оскільки криз ускладнює дихання, необхідно розстебнути одяг, що стискує, розслабити комір, шарф, краватку і т.д.
4. До голови хворого слід прикласти компрес, грілку або пакет з льодом, що охолоджує.
5. Ноги потерпілого, навпаки, потрібно добре зігріти: прикласти до них грілку, пластикову пляшку з гарячою водою, можна поставити на литкові м'язи гірчичники.
6. Уточнити у хворого, чи страждає він на підвищений артеріальний тиск, які медикаменти призначені йому лікарем для його зниження, і дати йому ці ліки. Якщо швидка не прибула протягом години, а тиск не знижується, прийом препарату необхідно повторити, проте слід стежити, щоб не знизити тиск занадто сильно – це може спровокувати втрату свідомості та ще більше ускладнити стан пацієнта, особливо у людей похилого віку.
7. При неможливості дати хворому його звичайні ліки або якщо він взагалі раніше не приймав гіпотензивних препаратів, йому можна дати таблетку Ніфедипіну (але тільки в тому разі, якщо у нього немає вираженої тахікардії, стенокардії та хвороб серця). Препарат ефективно знижує тиск, його дія триває 4-5 годин, за цей час лікар встигне оглянути пацієнта та призначити йому індивідуальне лікування. За наявності захворювань серця або відомостей про непереносимість пацієнтом Ніфедипіну, препарат можна замінити на Каптоприл - він нормалізує артеріальний тиск, захищає серце і попереджає розвиток нефропатії. Крім того, на відміну від Ніфедипіну Каптоприл не викликає сонливості, запаморочення та тахікардії, проте діє він всього близько 1 години та протипоказаний при захворюваннях нирок. Якщо обидва препарати протипоказані або жоден не мав належного ефекту, то лікарі рекомендують внутрішньовенне введення 25%-го розчину сульфату магнію, але це вже стосується скоріше кваліфікованої медичної допомоги, ніж долікарської.
8. Доцільно дати хворому 20 крапель корвалолу для зняття тривожності, паніки та страху смерті, які зазвичай охоплюють людину у стані гіпертонічного кризу. Замість корвалолу підійде валокордин, настоянка валеріани або собачої кропиви.
9. При серцевих болях дати пацієнту валідол або нітрогліцерин, але останній слід застосовувати дуже обережно: він розширює судини та може спровокувати колапс при кризі гіпокінетичного типу (з незначним підвищенням тиску).
10. При дуже сильному головному болі, що розпирає, що вказує на підвищення внутрішньочерепного тиску, можна дати таблетку сечогінного препарату Фуросеміду.
11. Якщо хворий знаходиться у приміщенні, то потрібно забезпечити йому приплив свіжого повітря, проте важливо стежити, щоб він не застудився.
12. При можливості слід організувати моніторинг артеріального тиску, записувати показання тонометра, частоту пульсу та дихання кожні 5-15 хвилин до прибуття лікаря.

Якщо хворий знаходиться в приміщенні один і покликати на допомогу у нього немає можливості, то він повинен викликати швидку допомогу, прийняти гіпотензивний препарат і відкрити замки вхідних дверей, щоб бригада медиків змогла потрапити до квартири, якщо йому стане гірше.

У домашній та робочій аптечці слід тримати необхідні препарати на випадок гіпертонічного кризу, навіть якщо у вас немає явних проблем із артеріальним тиском. Однак при наданні долікарської допомоги при гіпертонічному кризі головне - не погіршити стан пацієнта ще більше, тому прийом будь-яких ліків слід здійснювати з максимальною обережністю. У жодному разі не можна перевищувати зазначені в інструкціях дозування.

Успіх купірування гіпертонічного кризу та сприятливий прогноз лікування його наслідків багато в чому залежить від чітких та грамотних дій з надання долікарської допомоги. Будь ласка, будьте уважні до оточуючих і не залишайте в біді людину, яка має вищеописану клінічну картину, оскільки впоратися з цим станом самостійно може виявитися не під силу.

• Вас мучать епізодичні приступи головного болю
• Тисне голову і очі або «б'є кувалдою» по потилиці або стукає у скронях
• Іноді при головному болі вас нудить і паморочиться голова?
• Все починає бісити, працювати стає неможливо!
• Виплескуєте свою дратівливість на близьких та колег?

Припиніть це терпіти, вам не можна більше чекати, зволікаючи з лікуванням. ГІПЕРТОНІЯ це причина інсультів та кризів. Прочитайте, що радить кардіолог Лео Бокерія та дізнайтесь як нормалізувати свій тиск.

• Чи хочеш зір як у орла за 7 днів? Тоді потрібно щоранку…
• 95-річний батько Георгій: «Не пийте пігулки від тиску! Краще 1 раз на 3 роки зробіть відвар із ... »
• М'ясників: Гриб просто випарується, копійчаний метод.

оцінок, середнє:

Артеріальна гіпертензія навіть зараз, коли в сучасну медицину впроваджуються новітні технології, є однією з найпоширеніших. Згідно зі статистикою, одна третина всього дорослого населення страждає від цієї недуги. Ця хвороба потребує особливого ставлення та постійного контролю. В іншому випадку є небезпека розвитку ускладнень, одним із яких є гіпертонічний криз (ГК).

Чому потрібна допомога медиків?

Невідкладна допомога при гіпертонічному кризі має бути забезпечена якнайшвидше, т.к. велика ймовірність розвитку серйозних ускладнень, таких як інфаркт міокарда або інсульт та інших уражень внутрішніх органів. Надати долікарську допомогу в таких ситуаціях можуть самі пацієнти або їхні рідні. Хворі з гіпертонією повинні знати про свою недугу якнайбільше. Для початку, хворий та його близькі повинні розуміти, які симптоми характерні для ЦК.

Гіпертонічний криз. Невідкладна допомога. Симптоми. Лікування

Гіпертонічний криз – це різке піднесення кров'яного тиску. Воно може піднятися дуже високих величин, наприклад, до 240/120 мм рт. ст. і навіть ще вище. У цьому хворий відчуває раптове погіршення самопочуття. З'являється:

• Головний біль.
• Шум в вухах.
• Нудота та блювання.
• Гіперемія (почервоніння) обличчя.
• Тремор кінцівок.
• Сухість в роті.
• Прискорене серцебиття (тахікардія).
• Зорові порушення (миготіння мушок чи пелена перед очима).

У разі подібних симптомів потрібна невідкладна допомога при гіпертонічному кризі.

Причини

Часто гіпертонічний криз розвивається у пацієнтів, які страждають на хвороби, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску (АТ). Але можуть зустрічатися без попереднього його стійкого підвищення.

Сприяти розвитку ЦК можуть такі захворювання або стани:

• гіпертонічна хвороба;
• клімактеричний період у жінок;
• атеросклеротична ураження аорти;
• хвороби нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит, нефроптоз);
• системні захворювання, наприклад, червоний вовчак та ін;
• нефропатія під час вагітності;
• феохромоцитома;
• хвороба Іценко-Кушинга.

При подібних станах спровокувати розвиток криз можуть будь-які сильні емоції або переживання, фізична перенапруга або метеорологічні фактори, вживання алкоголю або надмірне споживання солоних продуктів.

Незважаючи на таку різноманітність причин, загальним у цій ситуації є наявність порушення регуляції судинного тонусу та артеріальна гіпертензія.

Гіпертонічний криз. клініка. Невідкладна допомога

Клінічна картина при гіпертонічному кризі може дещо відрізнятися залежно від форми. Існує три основні форми:

1. Нейровегетативна.
2. Водно-сольова, або набрякла.
3. Судорожна.

Невідкладна допомога при гіпертонічному кризі будь-якої з цих форм має бути терміново.

Нейровегетативна форма

Цю форму ГК найчастіше провокує раптове емоційне перезбудження, при якому відбувається різкий викид адреналіну. У хворих добре виражене занепокоєння, збудження. Спостерігається гіперемія (почервоніння) обличчя та шиї, тремор (тремтіння) рук, сухість у роті. Приєднуються церебральні симптоми, такі як сильний головний біль, шум у вухах, запаморочення. Може бути погіршення зору та мушки перед очима чи пелена. Виявляється сильна тахікардія. Після зняття нападу у хворого відзначається підвищене сечовипускання із відділенням великої кількості прозорої світлої сечі. Тривалість такої форми ЦК може становити від однієї години до п'яти. Як правило, така форма ЦК небезпеки життя не несе.

Водно-сольова форма

Ця форма ГК найчастіше зустрічається у жінок, які мають зайву вагу. Причиною розвитку нападу є порушення з боку ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, яка відповідає за нирковий кровотік, об'єм крові, що циркулюється, і водно-сольову рівновагу. Хворі з набряковою формою ГК апатичні, загальмовані, погано орієнтуються у просторі та часі, шкіра бліда, спостерігається набряклість обличчя та пальців рук. Перед настанням нападу можуть бути перебої серцевого ритму, слабкість у м'язах та зменшення діурезу. Гіпертонічний криз такої форми може тривати від кількох годин на добу. Якщо своєчасно надано невідкладну допомогу при гіпертонічному кризі, він має сприятливий перебіг.

Судомна форма

Це найнебезпечніша форма ГК, її ще називають гострою артеріальною енцефалопатією. Вона небезпечна своїми ускладненнями: набряком мозку, розвитком внутрішньомозкового чи субарахноїдального крововиливу, парезів. У таких пацієнтів бувають тонічні або клонічні судоми, після чого слідує втрата свідомості. Такий стан може тривати до трьох діб. Якщо не буде вчасно надано невідкладну допомогу при гіпертонічному кризі цієї форми, хворий може загинути. Після зняття нападу у хворих часто спостерігається амнезія.

Невідкладна допомога. Алгоритм дій

Отже, з'ясували, що серйозним ускладненням артеріальної гіпертензії та інших патологічних станів є гіпертонічний криз. Невідкладна допомога - алгоритм дій, які необхідно чітко виконати, - має бути надано швидко. Насамперед, рідні чи близькі мають викликати невідкладну допомогу. Послідовність подальших дій така:

• По можливості потрібно заспокоїти людину, особливо якщо вона сильно збуджена. Емоційна напруга тільки сприяє збільшенню артеріального тиску.
• Запропонувати хворому переміститися у ліжко. Становище тіла – напівсидяче.
• Відкрити вікно. Має бути забезпечений достатній приплив свіжого повітря. Розстебнути комір одягу. Дихання хворого має бути рівним. Необхідно нагадати йому дихати глибоко і рівно.
• Дати гіпотензивний засіб, який він постійно приймає.
• Під мову пацієнта покласти один із засобів екстреної допомоги для зниження артеріального тиску: «Копотен», «Каптоприл», «Корінфар», «Ніфедипін», «Кордафлекс». Якщо бригада медиків ще не приїхала через півгодини, а хворому не стало краще, можна повторити прийом лікарського засобу. Загалом такі засоби екстреного зниження артеріального тиску можна давати не більше двох разів.
• Можна запропонувати хворому настоянку валеріани, собачої кропиви або «Корвалол».
• Якщо його турбує біль за грудиною, дати пігулку «Нітрогліцерину» під язик.
• Якщо людина відчуває озноб, обкладіть його теплими грілками або пластиковими пляшками з теплою водою і накрийте пледом.

Далі діятимуть медики. Іноді при діагнозі «гіпертонічний криз» невідкладна допомога – алгоритм вжитих дій рідними та медичними працівниками, які приїхали на виклик – виявляється достатньою, і госпіталізації не потрібно.

Хворий один удома. Що робити?

Якщо хворий знаходиться вдома один, він у першу чергу має прийняти гіпотензивний засіб, а потім відчинити двері. Це робиться для того, щоб бригада, що приїхала на виклик, змогла потрапити в будинок, якщо пацієнту стане гірше, і вже потім надати йому допомогу. Після того, як замок вхідних дверей відчинений, хворому необхідно самостійно набрати номер «03» і викликати медиків.

Медична допомога

Якщо у пацієнта трапився гіпертонічний криз, невідкладна допомога медсестри полягає у внутрішньовенному введенні «Дібазолу» та сечогінних препаратів. При неускладненому ЦК цього іноді буває достатньо.

У разі тахікардії позитивну динаміку дають засоби бета-блокатори, це препарати "Обзидан", "Індерал", "Рауседіл". Ці препарати можна вводити як внутрішньовенно, і внутрішньом'язово.

Крім цього, під язик пацієнту потрібно покласти гіпотензивний засіб "Корінфар" або "Ніфедипін".

Якщо гіпертонічний криз ускладнений, невідкладна допомога надається лікарями реанімаційного відділення. Іноді ГК ускладнюється ознаками гострої лівошлуночкової недостатності. Хороший ефект при цьому мають гангліоблоктори у поєднанні з сечогінними засобами.

При розвитку гострої коронарної недостатності хворого також поміщають у реанімаційне відділення та вводять препарати «Сустак», «Нітросорбіт», «Нітронг» та анальгетики. Якщо біль не знімається, можуть бути призначені наркотичні засоби.

Найгрізнішими ускладненнями ГК є розвиток інфаркту міокарда, стенокардії, інсульту. У цих випадках хворий проходить лікування у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.

Препарати при ЦК

При діагнозі гіпертонічний криз, невідкладна допомога (стандарт), як правило, надається за допомогою певних груп медикаментів. Мета лікування – знизити артеріальний тиск до звичних для пацієнта цифр. Слід враховувати, що це зниження має відбуватись повільно, т.к. при швидкому падінні можна у хворого спровокувати колапс.

• Бета-блокатори розширюють просвіт артеріальних судин та знімають тахікардію. Препарати: "Анапрілін", "Індерал", "Метопролол", "Обзидан", "Лабетолол", "Атенолол".
• Інгібітори АПФ впливають на систему ренін-ангіотензин-альдостерон (застосовуються для зниження тиску). Препарати: Енам, Енап.
• Препарат «Клофелін» застосовують з обережністю. При його прийомі можливе різке падіння артеріального тиску.
• Міорелаксанти – розслаблюють стінки артерій, за рахунок цього знижується артеріальний тиск. Препарати: «Дібазол» та ін.
• Блокатори кальцієвих каналів призначаються при аритміях. Препарати: "Кордипін", "Нормодіпін".
• Діуретики виводять зайву рідину. Препарати: "Фуросемід", "Лазікс".
• Нітрати розширюють артеріальний просвіт. Препарати: «Нітропрусид» та ін.

За своєчасно наданої медичної допомоги прогноз при ЦК сприятливий. Летальні випадки зазвичай бувають при тяжких ускладненнях, таких як набряк легені, інсульт, серцева недостатність, інфаркт міокарда.

Для попередження ГК потрібно регулярно стежити за артеріальним тиском, систематично приймати призначені гіпотензивні засоби та дотримуватися рекомендацій кардіолога, а також не перевантажувати себе фізичними навантаженнями, по можливості виключити куріння та алкоголь та обмежити вживання солі в їжу.

Гіпертонічний криз I порядку

Гіпертонічні кризи

Контроль ефективності антигіпертензивної терапії

З метою контролю ефективності антигіпертензивної терапії, що проводиться, розроблені короткострокові, середньострокові та довгострокові критерії.

Короткострокові критерії ефективності (1–6 міс. від початку лікування):

1) зниження САТ та/або ДАТ на 10% і більше або досягнення цільового рівня АТ;

2) відсутність гіпертонічних кризів;

3) збереження чи покращення якості життя;

4) вплив на фактори ризику, що модифікуються.

Середньострокові (понад 6 міс. від початку лікування):

1) досягнення цільових значень САД та ДАТ;

2) відсутність ураження органів-мішеней чи зворотна динаміка наявних ускладнень;

3) усунення модифікованих факторів ризику.

Довгострокові критерії:

1) стабільну підтримку АТ на цільовому рівні;

2) відсутність прогресування ПОМ;

3) відсутність прогресування СЗГ, якщо вони є.

Під гіпертонічним кризом розуміють усі випадки раптового та значного підвищення артеріального тиску, що супроводжуються появою або посиленням вже існуючої церебральної, кардіальної чи загальновегетативної симптоматики, швидким прогресуванням порушення функцій життєво важливих органів.

Критерії гіпертонічного кризу:

· Відносно раптове початок;

· Індивідуально високий підйом АТ;

· Поява або посилення скарг кардіального, церебрального або загальновегетативного характеру.

Найбільш широко застосовується в практиці терапевтів (у зв'язку з простотою та достатньою визначеністю) поділ кризів першого та другого порядку. Ця класифікація (Н.А.Ратнер) заснована на клінічних даних, немає необхідності використовувати складну та дорогу апаратуру.

Для нього характерний швидкий початок на тлі щодо задовільного самопочуття, виражений нейровегетативний синдром із збудженням, ознобом, тремтінням у кінцівках, відчуттям тривоги, вираженою пітливістю. Відзначається пульсуючий біль голови, запаморочення, нудота, блювання, іноді погіршення зору. Обличчя гіперемоване або вкрите блідими та червоними плямами. Характерна тахікардія, високий САТ та низький ДАТ, гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки. Виразно виражений біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря. Часто відзначається почастішання сечовиділення, після усунення кризу виділяється велика кількість світлої сечі. Криз короткочасний, зазвичай трохи більше 2–4 годин. Ускладнень, як правило, немає.

Розвивається поступово, протікає довше (від 6 годин до 10 діб). Виділяють низку синдромів:

Водно-сольовий або набряковий синдром.Зумовлений порушенням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Відзначається млявість, сонливість, пригніченість хворих, іноді дезорієнтація у часі та просторі. Характерний вид хворих: бліде одутле обличчя, набряклі повіки, набряклі пальці рук. Загальні симптоми: сильний і наростаючий головний біль, нудота та блювання. Можуть бути тимчасові осередкові симптоми: афазія, амнезія, парестезія, диплопія, поява «мушок», «сітки» перед очима, погіршення зору, слуху. Відзначається високий ДАТ (130-160 мм рт.ст.), Мінімальний пульсовий тиск, гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки. Тони серця приглушені, акцент II тону над аортою. На ЕКГ ознаки систолічного навантаження: депресія сегмента ST, 2-фазний або негативний зубець Т у відведенні V5-6, розширення QRS.

Епілептіформний синдром.Зумовлений набряком головного мозку. Зазвичай виникає при кризі у хворих із стійким підвищенням артеріального тиску. Різкий біль голови, нудота, блювання, порушення зору. САД – понад 200–250 мм рт.ст., ДАТ – понад 120–150 мм рт.ст. При огляді очного дна виявляють набряк соска зорового нерва, сітківки, дрібні чи великі крововиливи. Швидко виникають відчуття парастезій, розлади свідомості, можуть виникати ТІА, інсульти, тонічні та клонічні судоми. Часто виявляються субдуральні та субарахноїдальні крововиливи. Прогноз несприятливий.

Кардіальний синдром.Найчастіше розвивається у хворих при супутній ІХС. Його основою є гостра коронарна та лівошлуночкова недостатність. Проявляється стенокардією, прогресуючою стенокардією, ІМ, серцевою астмою, набряком легень чи порушеннями ритму серця.

Під гіпертонічним кризомрозуміють усі випадки раптового та значного підвищення артеріального тиску (АТ), що супроводжуються появою чи посиленням вже існуючої церебральної, кардіальної чи загальновегетативної симптоматики, швидким прогресуванням порушення функцій життєво важливих органів.

Критерії гіпертонічного кризу:

1. відносно раптовий початок;

2. індивідуально високий підйом АТ;

3. поява чи посилення скарг кардіального, церебрального чи загальновегетативного характеру.

Найбільш широко застосовується у практиці терапевтів поділ кризів першого й другого порядку.

Гіпертонічний криз I порядку

Для нього характерний швидкий початок на тлі щодо задовільного самопочуття, виражений нейровегетативний синдром із збудженням, ознобом, тремтінням у кінцівках, відчуттям тривоги, вираженою пітливістю. Відзначається пульсуючий біль голови, запаморочення, нудота, блювання, іноді погіршення зору. Обличчя гіперемоване або вкрите блідими та червоними плямами. Характерна тахікардія, високий САТ та низький ДАТ, гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки. Виразно виражений біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря. Часто відзначається почастішання сечовиділення, після усунення кризу виділяється велика кількість світлої сечі. Криз короткочасний, зазвичай трохи більше 2–4 годин. Ускладнень, як правило, немає.

Гіпертонічний криз ІІ порядку

Розвивається поступово, протікає довше (від 6 годин до 10 діб).

Виділяють низку синдромів:

Водно-сольовий або набряковий синдром.Зумовлений порушенням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Відзначається млявість, сонливість, пригніченість хворих, іноді дезорієнтація у часі та просторі. Характерний вид хворих: бліде одутле обличчя, набряклі повіки, набряклі пальці рук. Загальні симптоми: сильний і наростаючий головний біль, нудота та блювання. Можуть бути тимчасові осередкові симптоми: афазія, амнезія, парестезія, диплопія, поява «мушок», «сітки» перед очима, погіршення зору, слуху. Відзначається високий ДАТ (130-160 мм рт.ст.), Мінімальний пульсовий тиск, гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки. Тони серця приглушені, акцент II тону над аортою. На ЕКГ ознаки систолічного навантаження: депресія сегмента ST, 2-фазний або негативний зубець Т у відведенні V5-6, розширення QRS.

Епілептіформний синдром.Зумовлений набряком головного мозку. Зазвичай виникає при кризі у хворих із стійким підвищенням артеріального тиску. Різкий біль голови, нудота, блювання, порушення зору. САД – понад 200–250 мм рт.ст., ДАТ – понад 120–150 мм рт.ст. При огляді очного дна виявляють набряк соска зорового нерва, сітківки, дрібні чи великі крововиливи. Швидко виникають відчуття парастезій, розлади свідомості, можуть виникати ТІА, інсульти, тонічні та клонічні судоми. Часто виявляються субдуральні та субарахноїдальні крововиливи. Прогноз несприятливий.

Кардіальний синдром.Найчастіше розвивається у хворих при супутній ІХС. Його основою є гостра коронарна і лівошлункова недостатність. Проявляється стенокардією, прогресуючою стенокардією, ІМ, серцевою астмою, набряком легень чи порушеннями ритму серця.

Ускладнення гіпертонічного кризу

• 1. Гостра коронарна недостатність (напад стенокардії, нестабільна стенокардія, ІМ).
• 2. Гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легень).
• 3. Порушення ритму та провідності серця.
• 4. Динамічні порушення церебрального кровообігу, ішемічні інсульти, субдуральні, субарахноїдальні крововиливи, геморагічні інсульти, набряк головного мозку.
• 5. Розшаровує аневризм аорти, розрив аневризми.
• 6. Тяжка ретинопатія, відшарування сітківки ока, крововилив у сітківку.
• 7. Гостра ниркова недостатність на ґрунті фібриноїдного некрозу ниркових судин.
• 8. Кровотечі носові, легеневі, шлунково-кишкові, гематурія.

Ускладнені гіпертонічні кризи характеризуються гострим або прогресуючим ПЗМ, становлять пряму загрозу для життя хворого і вимагають негайного, протягом 1 години, зниження артеріального тиску.

Неускладнені гіпертонічні кризи, немає ознак гострого або прогресуючого ПОМ, становлять потенційну загрозу для життя хворого, вимагають швидкого протягом кількох годин зниження АТ.

Лікування гіпертонічних кризів

При медикаментозному лікуванні гіпертонічних кризів необхідно вирішити низку завдань.

1. Купірування підвищення АТ. При цьому слід визначити ступінь терміновості початку лікування, вибрати препарат та спосіб його введення, встановити необхідну швидкість зниження артеріального тиску, визначити рівень допустимого зниження артеріального тиску.
• 2. Забезпечення адекватного контролю над станом пацієнта під час зниження АТ. Необхідна своєчасна діагностика виникнення ускладнень чи надмірного зниження артеріального тиску.
• 3. Закріплення досягнутого ефекту. Для цього зазвичай призначають той самий препарат, за допомогою якого знижувався артеріальний тиск, при неможливості – інші гіпотензивні засоби. Час визначається механізмом та термінами дії вибраних препаратів.
• 4. Лікування ускладнень та супутніх захворювань.
• 5. Підбір оптимального дозування лікарських засобів для підтримуючого лікування.
• 6. Проведення профілактичних заходів щодо запобігання кризам.

Показання до планової госпіталізації хворих на АГ:

• 1. неясність діагнозу та необхідність у спеціальних, частіше інвазивних методах досліджень для уточнення форми АГ;
• 2. Проблеми у доборі медикаментозної терапії – часті гіпертонічні кризи, рефрактерна АГ.

Показання до екстреної госпіталізації:

• 1. гіпертонічні кризи, що не купуються на догоспітальному етапі;
• 2. гіпертонічні кризи з вираженими проявами гіпертонічної енцефалопатії;
• 3. ускладнення АГ, що вимагають інтенсивної терапії та постійного лікарського спостереження: МІ, субарахноїдальний крововилив, гостре порушення зору, набряк легень.

Сподобалася стаття? Поділися посиланням

Гіпертонічним кризом називають патологічний стан, що характеризується суттєвим підвищенням показників артеріального тиску, що протікає з нервово-судинними та гуморальними порушеннями.

Етіологією розвитку виступає гостре нервове чи психічне перенапруга, надмірне вживання алкогольних напоїв, різкий перепад атмосферного тиску, скасування лікарських засобів гіпотензивного ефекту та інших.

Враховуючи безліч причин та провокуючих факторів, характеристик перебігу та ускладнень, якими зумовлений гіпертонічний криз, його класифікація здійснюється за кількома принципами – механізм формування, вид підвищення артеріального тиску, гемодинамічні розлади, переважання симптомів.

Чи потрібно розглянути, як класифікується гіпертонічний криз, і які симптоми свідчать про його розвиток? Як здійснюється лікування, які профілактичні заходи рекомендуються?

Класифікація гіпертонічного кризу за видом АТ та характером порушень

Типи гіпертонічного кризу залежно від виду підвищення кров'яного тиску поділяються на систолічний вид, коли відбувається збільшення верхнього артеріального тиску та вид діастолічний.

Другий характеризується ізольованим підвищенням артеріального тиску, причому верхній тиск залишається в межах норми або збільшується незначно. Третій тип – різкий стрибок обох показників – систоло-діастолічний вигляд.

Залежно від того, які спостерігаються гемодинамічні порушення, напад гіпертоніки буває гіпокінетичний і гіперкінетичний.

У першому варіанті синдром наростає поступово, перебіг відрізняється вираженими симптомами. Як правило, розвивається у пацієнтів із артеріальною гіпертензією другої чи третьої стадії.

Гіперкінетичний синдром починається різко, супроводжується значним підвищенням систолічного артеріального тиску, тахікардією.

Даний вид характерний для ранніх етапів гіпертонічної недуги.

Види залежно від механізму формування

Види гіпертонічного кризу залежно від механізму формування нападу поділяються на церебральний та симпатико-адреналіновий.

Симпатико-адреналіновий або гіпертонічний криз 1-го типу протікає на тлі значного збільшення систолічних показників, частішає частота серцевих скорочень, підвищуються величини глюкози в організмі хворого.

Пацієнт відчуває загальне нездужання, шкірний покрив набуває особливої ​​блідості, виявляється тремтіння тіла, тремор кінцівок. Даний тип передбачити практично неможливо, він завжди починається різко та гостро.

Тривалість нападу відносно недовга – від кількох хвилин до кількох годин. Пацієнти скаржаться на такі симптоми:

• Головні болі.
• Приступ нудоти (блювота – рідко).
• Порушення зорового сприйняття.
• Прискорене биття серця.
• Больові відчуття в грудині колючого характеру.
• Сильна тривожність, паніка, безпричинний страх.

Після закінчення гіпертензивного нападу у хворого можливий рясний стілець або сечовипускання. Дослідження урини, що проводиться в цей період, виявляє білкові компоненти в ній та поодинокі еритроцити.

Такі зміни в організмі в переважній більшості клінічних картин постають не захворюванням серцево-судинної системи, а трансформацією венозного тонусу. Аналіз крові показує високу концентрацію адреналіну, у своїй норадреналін гаразд чи знижується.

Наступ церебрального характеру починається поступово. Такі види патологічного стану протікають тривалий період, характеризуються особливою тяжкістю. Можуть тривати до п'яти діб, іноді довше.

Гіпертонічний криз 2-оготипу характеризується такими клінічними проявами:

1. Сильний головний біль.
2. Сонливість.
3. Загальне нездужання.
4. Слабкість.
5. Почуття загальної дезорієнтації.
6. Приступи нудоти, що сягають блювоти.
7. Зменшення частоти серцевих скорочень (іноді).

При надмірній вираженості клінічної картини не виключається непритомність із наступними ускладненнями.

Практично всі хворі відзначають болі в серці, які супроводжуються наростаючою задишкою, не виключається астма серцевого характеру. Приблизно в 50% картин в уріні виявляється велика кількість білкових речовин та червоних клітин крові.

На електрокардіографії діагностується виражена недостатність лівого желудочка.

Типи переважання синдромів

Якщо у пацієнта спостерігається гіпертонічний криз, його види можуть класифікуватися залежно від переважання синдромів. При нападі нервово-вегетативного порядку хворі страждають від підвищеної тривожності, дратівливості та збудження, занепокоєння.

Страх за свій стан та своє життя призводить до прискореного биття серця, гіперемії шкірних покривів, переважно обличчя, шкіра стає вологою, виявляється сильний тремор рук, незначно збільшується температурний режим тіла. При такому синдромі у пацієнта значно підвищується верхній тиск.

При водно-сольовому типі хворі, навпаки, надмірно скуті. Спостерігається сильна млявість та пригніченість. Часто відбувається порушення орієнтації у просторі та часі, обличчя набрякає і стає блідим. У гіпертоніків збільшуються показники систолічного та діастолічного тиску. Провісниками патологічного стану є такі симптоми:

• Прискорене сечовипускання, збільшення питомої ваги сечі на добу.
• Набряклість обличчя та кінцівок.
• М'язова слабкість.
• Дискомфорт у серці.
• Порушення ритмічності серця.

При 1 та 2 типі гіпертензивного нападу у пацієнтів може виявлятися порушення сприйнятливості та рухової активності нижніх кінцівок, обличчя та язика.

При судомному типі хворі непритомніють, спостерігається судомний стан. Якщо об'єктивно, цей вид зустрічається відносно рідко, постає ускладненням артеріальної гіпертензії, що важко протікає. Не виключається набряклість головного мозку.

Коли напад закінчується, пацієнт ще деякий час може бути непритомним, а приходячи до нього, ще довгий час залишається дезорієнтованим у просторі.

Поліпшення загального стану нерідко змінюється ускладненнями як інсульт та інфаркт, не виключена кома та подальший летальний кінець.

Купірування гіпертонічного кризу

Знижувати значення артеріального тиску необхідно поступово, щоб нівелювати ймовірний негативний вплив на функціональність нирок та головного мозку. Слід зазначити, що не вийде.

Щоб допомогти хворому на тлі цього стану, в першу чергу необхідно викликати бригаду медиків, після направити всі дії на полегшення симптоматики, запобігання ускладненням, ймовірність яких є вкрай високою.

При неускладненої формі можна прийняти Ніфедипін – лікарський засіб прийому всередину, що забезпечує швидке, але короткочасне зниження артеріального тиску. Дозування варіюється від 5 до 10 мг під язик. При недостатності терапевтичного ефекту протягом півгодини повторюють прийом. Сумарна гранична доза має перевищувати 30 мг.

Каптоприл – медикаментозний препарат, що забезпечує тривалу блокаду кальцієвих каналів, що дозволяє усунути гострий стан. Терапевтична дія спостерігається через 10 хвилин після застосування, результат зберігається протягом 5 годин.

Залежно від характеристик кризу, можуть рекомендуватися такі групи коштів:

1. Бета-адреноблокатори.
2. Ліки із гіпотензивним ефектом.
3. Антагоністи кальцію.
4. Інгібітори АПФ.
5. Сечогінні засоби.

Лікування необхідно розпочинати при перших симптомах кризу. Ігнорування ситуації призводить до інфаркту, стенокардії, крововиливу в головний мозок, ниркової недостатності, порушення діяльності центральної нервової системи.

Профілактика

Профілактика патологічного стану полягає у виключенні діяльності, що базується на нервовій напрузі. Рекомендується відмова від куріння, прийому спиртних напоїв, оскільки вони спровокують спазмування кровоносних судин.

Слід самостійно контролювати показники АТ, записувати отримані результати у щоденник, що дозволяє відстежити динаміку стрибків. Пацієнта слід приймати всі лікарські засоби, які рекомендував лікар.

Доцільно наголосити, що медикаменти спрямовані на зниження АТ і його стабілізацію на необхідному рівні. Навіть по досягненню необхідного результату, від прийому ліків відмовлятися не треба, зняти призначення може тільки лікар.

Домінуючу роль у профілактиці гіпертензивного нападу має дієта. При судинних недугах показав стіл №10. Раціон передбачає виключення всіх продуктів харчування, що сприяють підвищенню тонусу судин і подразнюють центральну нервову систему.

З меню виключають:

• Смажена та гостра їжа, кава, чай, спиртні напої.
• Обмеження кухонної солі до 5 грамів на добу, а краще зовсім відмовитися від кристалоподібного порошку.
• При ожирінні знижується добова калорійність раціону.
• Виключаються жирні сорти м'яса та риби.

Гіпертонічний криз – це ускладнення артеріальної гіпертензії, яке практично неможливо передбачити. Незважаючи на відпрацьований алгоритм усунення нападу, до нього краще не доводити за допомогою щоденного контролю гіпертонічної хвороби.