Лікування хвороби Штаргардта: неможливе стало можливим. Хвороба Штаргардта - причини, що викликають патологію, діагностичні заходи, методи лікування.

- Спадкове захворювання сітківки, яке проявляється дистрофічними змінамиїї макулярна зона і призводить до втрати центрального зору. Дебют захворювання припадає на дитячий або юнацький вік. У пацієнтів відзначаються центральні скотоми та порушення колірного зору. Прогресування хвороби Штаргардта призводить до повної сліпоти. Діагностика проводиться за допомогою офтальмоскопії, флуоресцентної ангіографії та ЕФІ сітківки. Для лікування застосовується ін'єкційна терапія (вітаміни, антиоксиданти, ангіопротектори), фізіотерапія, проводяться реваскуляризуючі операції, розробляється методика аутологічної тканинної терапії.

Загальні відомості

Інша назва хвороби Штаргардта – ювенільна макулярна дегенерація – відображає суть захворювання: воно починається в юному (ювенільному) віці та характеризується ураженням макули – рецепторного апарату зорового аналізатора. Захворювання описав німецький офтальмолог Карл Штаргардт на початку ХХ століття як уроджена поразка макулярної області ока, яка передавалася у спадок в одній родині. Типові офтальмоскопічні ознаки хвороби Штаргардта поліморфні: "атрофія хоріоїди", "бичаче око", "бита (кована) бронза". Патогенетична назва патології – «жовтоплямиста абіотрофія сітківки» – відображає зміни в області очного дна.

У 1997 році генетики виявили мутацію гена АВСR, що викликає порушення вироблення білка, який повинен переносити енергію фоторецепторних клітин. Неповноцінність переносника АТФ призводить до загибелі фоторецепторів сітківки очей. Різні видиспадково обумовленої макулярної дистрофії трапляються у 50% випадків патології очей. У тому числі хвороба Штаргардта становить близько 7%. Нозологічна форма діагностується із частотою 1:10000 і характеризується прогресуючим перебігом. Двостороння патологія очей починається у молодому віці (від 6 до 21 року) та призводить до важким наслідкам, до повної втрати зору. Захворювання має соціальну значимістьтому, що призводить до інвалідності в молодому віці.

Причини розвитку хвороби Штаргардта

Спадкування не залежить від статевої приналежності пацієнта та батьків. Патологія передається переважно за аутосомно-рецесивним типом, тобто успадкування патології не пов'язане зі статтю (аутосомне – пов'язане з неполовими хромосомами) і не завжди передається майбутньому поколінню (рецесивний шлях успадкування). За останніми даними лікарів-генетиків, патологія гена може передаватися і за домінантним типом. При домінантному типі успадкування дефектів гена – контролера синтезу білка-транспортера АТФ – захворювання протікає легше та нечасто призводить до інвалідності. Більшість рецепторних клітин макули (верхівки) жовтої плямиочного дна функціонують. У пацієнтів із домінантним типом спадкування хвороба протікає з мінімумом проявів. Хворі зберігають працездатність і можуть навіть керувати автотранспортом.

Основна причина дегенерації клітин макули полягає в тому, що вони страждають від дефіциту енергії. Дефект гена призводить до синтезу неповноцінного білка, що транспортує молекули АТФ через мембрану клітин жовтої плями – центру сітківки ока, у якому фокусується графічне та кольорове зображення. В області жовтої плями немає кровоносних судин. Живлення клітин-колбочок здійснюється за рахунок білків-переносників АТФ із прилеглої судинної оболонки (хороїдії). Білки переносять через мембрану всередину клітин-колб молекули АТФ.

У нормальних умовахРодопсин фоторецепторів поглинає фотон світла, трансформуючись у транс-ретиналь та опсин. Потім транс-ретиналь під дією енергії АТФ, яку приносять білки-переносники, перетворюється на ретиналь, який з'єднується з опсином. Так поновлюється родопсин. При спадковій мутації гена утворюється неповноцінний білок-переносник. В результаті порушується відновлення родопсину і накопичується трансретиналь. Він перетворюється на ліпофусцин і надає пряме токсична діяна клітини-колбочки.

Класифікація хвороби Штаргардта

Види захворювання залежать від поширеності зони ураження жовтої плями. В офтальмології розрізняють такі форми хвороби Штаргардта: центральну, перицентральну, центропериферичну (змішану). При центральній формі уражаються клітини у центрі жовтої плями. Це виявляється у випаданні центрального зору. У хворого з'являється центральна худоба (від гр. «Скотос» - темрява). Випадає із поля зору центральна зона. Хворий бачить зображення з темною плямою у точці фіксації погляду.

Перицентральная форма характеризується появою худоби осторонь точки фіксації. Людина здатна фокусувати погляд, але відзначає випадання в одній із сторін від центру поля зору у вигляді півмісяця. Згодом худоби набуває вигляду темного кільця. Центропериферична форма починається з центру і швидко поширюється до периферії. Темна пляма розростається та повністю перекриває поле зору.

Симптоми хвороби Штаргардта

Прояви захворювання починаються у віці 6-7 років. У всіх пацієнтів, незалежно від типу спадкування, спостерігаються центральні скотоми. При сприятливому перебігу скотоми відносні: пацієнт бачить яскраві предмети з чіткими контурами і не розрізняє об'єкти зі слабкою гамою кольорів. У багатьох хворих відзначається порушення колірного зору на кшталт червоно-зеленої дисхромазії, при якій людина бачить світло-зелений колір як темно-червоний. У той же час деякі пацієнти не відзначають зміни сприйняття кольорової гами.

У початковій фазі захворювання не змінюються межі периферичного зоруПри прогресуванні центральні скотоми розширюються, що призводить до повної сліпоти. Поруч із появою випадання центрального зору зменшується його гострота. У завершальній стадії хвороби Штаргардта зоровий нерв атрофується. Людина повністю втрачає зір. Не спостерігається змін інших органів, як у початковій, і у термінальної стадії захворювання.

Діагностика хвороби Штаргардта

Захворювання починається в дитячому віці- Це одна з головних ознак для диференціальної діагностики. За допомогою офтальмоскопії виявляється широке кільце зниженої пігментації, що оточує темний центр. Навколо блідого кільця відзначається наступне кільце гіперпігментованих клітин. Картина нагадує «бичаче око» або «ковану бронзу». Фовеолярний рефлекс негативний. Макулярне піднесення не визначається. При огляді жовтої плями відзначаються жовтувато-білі плями різної величини та конфігурації. З часом межі включень розмиваються, плями набувають сірого відтінку або повністю зникають.

Під час проведення периметрії при хворобі Штангардта відзначаються позитивні чи негативні (пацієнт не відчуває) центральні скотоми. При центральній формі захворювання розвивається червоно-зелена дейтеранопія. Для периферичної форми не характерне порушення колірного сприйняття. Просторова контрастна чутливість змінюється по всьому діапазону: відсутня в області високих частот(У центральній ділянці до 6-10 градусів) і знижується в області середніх частот.

У початковій стадіїЗахворювання відзначається зниження показників макулярної електрографії при центральній формі дистрофії. При подальшому прогресуванні електричні потенціали не реєструються. При розташуванні дистрофії по середній периферичній зоні в початковій стадії відзначається нормальна електрографія та електроокулографія. Потім значення колбочкових та паличкових компонентів елетроретинографії знижуються до субнормальрних. Захворювання протікає безсимптомно – без порушення гостроти зору та сприйняття кольору. Межі поля зору перебувають у межах норми. Незначно знижена темнова адаптація.

За допомогою флуоресцентної ангіографії на фоні «бичачого ока» не виявляються зони гіпофлуоресценції, проглядаються капіляри, «мовча» або «темна» судинна оболонка. У зонах атрофії помітні гіперфлуоресціюючі ділянки клітин пігментного епітелію сітківки. Гістологічне дослідження у центральній зоні очного дна визначає підвищену кількість пігменту – ліпофусцину. Відзначається комбінація гіпертрофованих та атрофованих клітин пігментного епітелію.

Молекулярно-генетичний аналіз дозволяє помітити мутацію гена на початок проявів хвороби. Щоб виявити заміну нуклеотидів, проводиться ПЛР у режимі реального часу при використанні кількох ДНК-зондів – «молекулярних маяків». Диференціальна діагностика хвороби Штаргардта здійснюється з набутими лікарськими дистрофіями, плямами сітківки Кандорі, сімейними друзами, ювенільною ретиношизою, домінантною прогресуючою фовеальною, колбочковою, колбочно-паличковою та паличко-колбочковою дистрофією.

Лікування та прогноз хвороби Штаргардта

Етіологічного лікування немає. В якості загального допоміжного лікування застосовуються парабульбарні ін'єкції таурину та антиоксидантів, введення судинорозширювальних засобів (пентоксифілін, нікотинова кислота), стероїдних препаратів. Проводиться вітамінотерапія для зміцнення судин та покращення кровопостачання (віт. групи В, А, С, Е). Показано фізіотерапевтичні методи лікування: лікарський електрофорез, ультразвук, лазерстимуляція сітківки. Застосовується методика реваскуляризації сітківки шляхом трансплантації до зони жовтої плями пучка м'язових волокон. Розробляється патогенетична регенераційна офтальмологічна технологіяаутологічної тканинної терапії за допомогою стовбурових клітин жирової тканини пацієнта

Хвороба Штаргардта починається в ранньому віціі швидко призводить до інвалідності зору. У поодиноких випадках, при домінантному типі спадкування, зір падає повільно. Пацієнтам рекомендується спостереження офтальмолога, прийом вітамінних комплексів та носіння сонцезахисних окулярів.

Хвороба Штаргардта- це спадкове захворювання, при якому уражається сітківка ока та поступово розвивається сліпота.

Сьогодні відомо три гени, мутації у яких пов'язані з цим захворюванням: ABCA4 (хвороба I типу), ELOVL4 (II тип) та PROM1 (III тип). Найчастіше зустрічаються мутації у першому гені. Загалом поширеність захворювання оцінюють у 1 випадок на 10 тисяч. При цьому до 40% населення Північної Європиє носіями мутації в гені ABCA4, південних країнахце трапляється рідше.

Хвороба Штаргардта успадковується за аутосомно-рецесивним типом: якщо обоє батьків є носіями мутацій, дитина може народитися з цією патологією з ймовірністю 25%.

Генетичні мутації призводять до дефектної роботи клітин, через що в клітинах накопичується ліпофусцин (токсичний пігмент), а відновлення основного зорового пігменту порушується.

Хвороба Штаргардта не впливає на інші органи та системи та зазвичай розвивається у віці з 6 до 20 років. Ефективне лікуванняпоки не існує, проте активно ведуться клінічні дослідження, які вже показали результати, що обнадійливі.

Діагностика

Генетичне тестування батьків на етапі планування сім'ї – найбільший дієвий методпрофілактики цього захворювання у дитини. Якщо обоє батьків - носії мутації, то ймовірність народження дитини із захворюванням - 25%. Генетичні тести можна зробити тільки на це захворювання або у комплексі з іншими спадковими. Для дослідження зазвичай береться кров чи слина, а результати бувають готові вже за кілька тижнів. Якщо обоє батьків виявляються носіями мутації, рекомендується консультація лікаря-генетика.
Пренатальний скринінг. Зазвичай цей метод діагностики мутації, пов'язані з хворобою Штаргардта, не входять, оскільки ніяк не впливають на розвиток плода і ранній розвиток. Однак якщо у сім'ї були випадки сліпоти і з якихось причин не було зроблено генетичне тестуванняна етапі планування дитини, можна включити до пренатального скринінгу ці показники: чим раніше почнеться профілактика, тим довше можна буде зберегти зір.
Оптична когерентна томографія (ГКТ). Це один з найбільш інформативних методівдля лікарів, що спеціалізуються на захворюваннях сітківки. Метод є високоточним скануванням сітківки, засноване на відображенні інфрачервоного випромінювання. В результаті лікар отримує об'єктивне зображення стану сітківки. Це допомагає визначити ступінь і характер поразки та згодом відстежувати динаміку змін.
Молекулярно-генетична діагностика Генетичний аналіз при підозрі на хворобу Штаргардта необхідний підтвердження діагнозу. Якщо в сім'ї не було випадків захворювання, а мутація знайдена, то вона повинна бути перевірена ще раз прямим секвенуванням - це більш точний метод повного читання гена, в якому міститься мутація.
Реєстрація аутофлюоресценції. Метод заснований на тому, що осередки ліпофусцину, що накопичується в тканинах сітківки, стають чітко видно під впливом певного виду лазера. Цей метод дозволяє отримати об'єктивну картину ураження сітківки та відстежувати динаміку захворювання. На думку фахівців, метод може успішно замінювати флюоресцентну ангіографію сітківки ока.
Електрофізіологічне дослідження очей (ЕФІ, ЕРГ). Методика дозволяє оцінити функціональність клітин сітківки. При ГКТ перевіряється структурна цілісність сітківки, ЕФІ необхідно для оцінки функцій, оскільки структурна картина може бути задовільною, а клітини - не працювати належним чином.
Флюоресцентна ангіографія сітківки ока. Це обстеження необхідно при підтвердженому діагнозі з метою оцінки ступеня ураження сітківки. У вену вводиться спеціальна контрастна речовина, яка висвічує уражені судини при огляді на апараті.

Симптоми

У перші роки життя дитини хвороба Штаргардта себе ніяк не виявляє.

Скарги на зір можуть з'являтися з 6 років, дитина може скаржитися на розмитість, спотворення кольорів та погіршення зору при поганому висвітленні.

Основний симптом – це поступове зниження зору відразу на двох очах.

Якщо в сім'ї були випадки хвороби Штаргардта або сліпоти, за будь-яких ознак погіршення зору слід розпочати обстеження якомога раніше.

Відмінний симптом дистрофії Штаргардта - погіршення саме центрального зору за збереження (переважно) периферичного. Але в ряді випадків серйозно страждає і периферичний зір, що обумовлено тяжкістю мутацій.

Лікування

Сьогодні повне лікування поки що неможливо. Пацієнти з діагнозом дистрофії Штаргардта отримують підтримуючу терапію, яка спрямована на уповільнення прогресування хвороби.

У ряді випадків лікар може призначити ін'єкції таурину під очні яблуката фізіотерапію, наприклад, стимуляцію низькоенергетичним інфрачервоним лазером.

Разом з тим, вчені активно розробляють ліки на основі стовбурових клітин, які здатні видалити ліпофусцин із клітин сітківки.

Останніми роками також активно досліджуються методи генної терапії цього захворювання. Генна терапіязаснована на застосуванні спеціальних векторів вірусів, які впроваджують до клітин сітківки здорову версію гена ABCA4, що призводить до уповільнення накопичення токсичного ліпофусцину. Цю методику досліджує компанія Oxford Biomedica, зараз відбувається перша фаза клінічних досліджень. Важливо розуміти, що в даному методівикористовуються не якісь шкідливі віруси, а, навпаки, корисна особливістьвірусів ефективно вбудовуватись у геном.

Ще одна методика лікування, яка в даний час проходить клінічні випробування, заснована на застосуванні видозміненого вітаміну А. Препарати на його основі можуть уповільнювати метаболізм у сітківці та, як наслідок, знижувати накопичення токсичних речовин.

Також на стадії випробувань перебуває метод трансплантації пігментного епітелію сітківки.

Усі ці методики успішно пройшли перші фази випробувань. Цілком імовірно, що найближчими роками їх буде схвалено.

Як із цим жити

Сучасна медицина має в своєму розпорядженні достатні засоби для діагностики хвороби Штаргардта і підтримуючої терапії.

Важливо розуміти, що людина з таким діагнозом не втрачає зір одномоментно і раптом це відбувається поступово. Тому потрібно максимально уповільнити цей процес, використовуючи всі доступні засоби: від окулярів з УФ-захистом до виконання індивідуальних приписів лікаря.

У 2017 році вийшов наказ Міністерства праці та соціального захисту РФ від 13 червня 2017 р. № 486н «Про затвердження Порядку розробки та реалізації індивідуальної програми реабілітації або абілітації інваліда, дитини-інваліда, що видаються федеральними державними установамимедико-соціальної експертизи, та їх форм», згідно з яким можна отримати спеціальні збільшувальні пристрої при спадковій дистрофії сітківки: ручний або стаціонарний відеозбільшувач, пристрій для читання аудіокниг, лупу з підсвічуванням. Щоб потрапити до цієї програми, необхідно отримати направлення лікаря до бюро медико-соціальної експертизи та пройти комісію.

Корисні сайти

http://looktosee.ru/– Міжрегіональна громадська організація «Щоб бачити!» (інформаційна підтримка та допомога пацієнтам зі спадковою дистрофією сітківки та їх сім'ям)
www.clinicaltrials.gov – база даних приватних та державних клінічних досліджень, що проводяться по всьому світу
www.centerwatch.com – база даних про клінічні випробування, що фінансуються з приватних джерел

Хвороба Штаргардта небезпечне захворювання, яке зустрічається в медичної практикидоволі рідко. Воно може призводити до повної втратизору не завжди піддається лікуванню. У народі патологію називають бичачим оком. Вона провокує руйнування центральної оболонки сітківки - жовтої плями, в якій локалізуються світлочутливі клітини.

Хвороба Штаргардта розвивається у дитячому віці. Зазвичай її діагностують у дітей 8-11 років, у підлітків – рідше.

Чому виникає пігментна дистрофія сітківки – причина хвороби Штаргардта.

До дегенерації сітківки ока при хворобі Штаргардта не призводять будь-які зовнішні фактори. Це генетично обумовлене захворювання, що абсолютно не залежить від статі. У цьому дітям хворих людей дистрофія Штаргардта передається який завжди.

Види хвороби Штаргардта

Залежно від локалізації та поширеності зони пігментної дегенерації сітківки хворобу Штаргардта класифікують на три форми:

Центральну. В ході офтальмологічного обстеженняз'ясовується, що ушкоджені клітини, що у самому центрі жовтої плями ока. У пацієнта "випадає" центральний зір. Під час розгляду предметів він бачить темне більше пляма у тому середині.
Перицентральний. Захворювання вражає клітини, що знаходяться збоку від центральної плями – зверху, знизу, праворуч чи ліворуч від точки фіксації погляду. Суб'єктивно це проявляється в такий спосіб: розглядаючи якесь зображення, людина зауважує, що з його сторін випадає з поля зору, виглядає, як чорний місяць. З роками зона поразки набуває вигляду чорного кола.
Змішану. Пігментна абіотрофія сітківки починається з середини центральної зорової плями і швидко зміщується в одну із сторін. В результаті очей стає повністю незрячим.

Як виявляється хвороба Штаргардта

Макулодистрофія Штаргардта, як ще називають описуване захворювання, починає давати себе знати, коли дитині виповнюється 6 або 7 років. Хворий починає скаржитися на чорну пляму, що спостерігає, коли дивиться на будь-які предмети. Воно заважає йому розглядати їх. Яскраві об'єкти насичених кольорів йому видно краще, бліді, чорно-білі – гірші. Ймовірно і зміна сприйняття звичної колірної гами.

Спочатку чорна пляма має невеликі розміри, але в міру прогресування захворювання її обсяг збільшується. Це може призвести до незворотної сліпоті, руйнації зорового нерва.

Як швидко прогресує хвороба Штаргардта

Передбачити перебіг хвороби складно. Вона може прогресувати повільно, потім завмирати. Коли ж пацієнт розслабиться і повірить, що його зір більше не погіршуватиметься, хвороба Штаргардта може заявити про себе з новою силою і за кілька років зумовити розвиток повної сліпоти.

Згідно зі статистичними даними, до 50 років у половини людей, які хворіють, зір дуже поганий - 20/200, тоді як норма виражається показником 20/20. У результаті воно знижується до позначки 20/400.

Оскільки при хворобі Штаргардта порушується робота органів зору, відмирають нервові тканини, виправити ситуацію за допомогою окулярів, контактних лінзі навіть методів сучасної рефракційної хірургії неможливо.

Діагностичні заходи при хворобі Штаргардта

Хвороба Штаргардта зустрічається в одного з 20 тисяч людей, тож у своїй медичній практиці з нею стикаються далеко не всі офтальмологи. Щоб зрозуміти, що у пацієнта саме це генетичне захворювання, лікар має провести комплексне обстеження та грамотну диференціальну діагностику. Вона містить в собі:

Візометрію - визначення гостроти зору, коли людина дивиться в далечінь (зазвичай використовується спеціальна офтальмологічна таблиця з літерами).
Тонометрію – вимірювання внутрішньоочного тиску.
Рефрактометрію – оцінку оптичної силиоргану зору.
Вивчення кольору за допомогою спеціальних офтальмологічних таблиць Рабкіна.
Периметрію – методику дослідження периферичного зору хворого.
Електроокулографію - реєстрацію постійного потенціалу ока шляхом накладання спеціальних електродів, що фіксуються безпосередньо на ділянці нижньої повіки з обох сторін. Метод дає можливість встановити аномальні зміни у пігментованому епітелії сітківки, досліджувати фоторецептори.
Офтальмоскопію - дослідження очного дна, кровоносних судин та сітківки.
Електроретинографію – інформативний спосіб вивчення функціонального станусітківки ока.
Кампіметрію – визначення центрального поля зору.
Електрофізіологічне дослідження - спрямоване вивчення функцій сітківки, зорового нерва, оцінку стану кори мозку.
Флюоресцентну ангіографію – методику вивчення судин, що живлять сітківку.
ОТС (optical coherence tomography) - оптичну когерентну томографію, застосовувану виявлення захворювань сітківки і зорового нерва.

Одна з головних ознак захворювання – його старт у віці 6-8 років. Дитина скаржиться батькам на чорну пляму, яку постійно бачить. Під час огляду лікар виявляє у вічі пляму зниженої пігментації з темним центром. Навколо нього розташовуються пігментовані клітини. Візуально це нагадує око бика (звідси й пішла вище згадана народна назва).

У зоні жовтої плями є жовті або білуваті цятки різних розмірівта форм. З часом чіткі межі цих утворень зникають - вони стають розмитими, набувають сірого відтінку. Можуть повністю розсмоктуватись.

Не слід думати, що за хвороби Штаргардта хворий завжди сліпне дуже швидко. Дитина може довгий часмати гарну гостроту зору і відчувати труднощі тільки через погану адаптацію до пересування в умовах темряви.

Остаточно підтвердити або спростувати попередній діагноз при абіотрофії сітківки може бути молекулярно-генетична експертиза.

Лікування хвороби Штаргардта

Усунути причинні фактори та уникнути, таким чином, розвитку чи прогресування офтальмологічного захворювання неможливо. Зазвичай для поліпшення стану пацієнтів та уповільнення патологічного процесу хворим призначають:

Антиоксидантні препарати;
Уколи амінокислоти таурін;
Судинорозширювальні краплі;
Гормональні розчини;
Вітаміни (особливо важливі А, В, С, Е);
Засоби поліпшення кровообігу.

З фізіотерапевтичних процедур офтальмолог може призначити електрофорез із застосуванням низки ліків, лазерну стимуляцію сітківки ока, ультразвук.

Радикальні методи лікування хвороби Штаргардта

Сьогодні активно використовують такі сучасні методики, як:

Реваскуляризація сітківки;
Аутологічна тканинна терапія.

У першому випадку хірург проводить установку в зону ураженої жовтої плями пучка, що складається з м'язових волокон. Це деякий час зберігає зорову функцію, оскільки відбувається заміна атрофованого нерва. Але пересадка не дозволяє уникнути сліпоти – з роками темна плямастає дедалі ширше.

Щодо аутологічної тканинної терапії, то це більш сучасна методика. Вона передбачає застосування стовбурових клітин, отриманих із власної жирової тканини хворого. Технологію розробив російський учений У. П. Філатов. Згідно з його теорією, лікувати хворобу Штаргардта потрібно на клітинному рівні.

Така терапія безпечна, тому що зруйновані клітини ока замінюють новими, здоровими.

Ризик їхнього відторгнення мінімальний, оскільки під час операції використовується не донорський матеріал, а матеріал, отриманий від самого пацієнта. Він швидко приживається та відновлює функції органів зору.

Сказати, що тканинна аутологічна терапія дає стовідсоткову гарантію відновлення зору не можна. Але на сьогоднішній день це єдина методика, яка добре протистоїть подальшого розвиткухвороби і допомагає покращити гостроту зору навіть тоді, коли хворий бачить навколишній світ дуже погано.

Макулярна дистрофія Штаргардта(Stargardt's macular dystrophy, STGD) - найчастіша спадкова макулярна дистрофія, її народження становить 1 на 10000; хвороба успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Більшість випадків маніфестує зниженням центрального зору на початку другого десятиліття життя. Зазвичай розвивається макулярна атрофія з жовто-білими пластів'єподібними відкладеннями на рівні пігментного епітелію сітківки (ПЕМ) у задньому полюсі ока.

Відкладення за формою можуть бути округлими, овальними, напівмісячними або нагадувати рибу (пісциформні). Овальна зона макулярної атрофії на ранніх стадіях може мати вигляд «кованої бронзи». Однак на початку захворювання пластів'ячі відкладення можуть бути відсутні, і макулярна атрофія може бути єдиною аномалією; але, зазвичай, відкладення виникають пізніше. Картина жовтоплямистого очного дна (fundus flavimaculatus, FFM) розвивається з появою пластів'яподібних відкладень за відсутності макулярної атрофії.

І жовтопляме очне дновикликаються мутаціями одного й того ж гена; обидва типи змін можуть спостерігатися в одній сім'ї. У більшості пацієнтів з жовтоплямистим очним дном згодом розвивається макулярна атрофія.

І при хвороби Штаргардта, і при жовтоплямістому очному дніпри флюоресцентній ангіографії у ранній фазі класично спостерігається темна або прихована судинна оболонка. Це відбувається внаслідок надмірного накопичення ліпофусцину пігментним епітелієм сітківки, внаслідок чого екранується флюоресценція капілярів судинної оболонки. Пластівкові відкладення сітківки на ранніх стадіях свого розвитку на ФАГ виглядають гіпофлюоресцентними, але пізніше вони стають гіперфлюоресцентними внаслідок атрофії пігментного епітелію сітківки.

З метою підтвердження діагнозу як альтернативу ФАГ виконується дослідження аутофлюоресценції, в основі якого лежить фіксація флюоресценції ліпофусцину пігментного епітелію сітківки. Аномальне накопичення ліпофусцину, наявність активних і резорбуючих пластів'єподібних відкладень та атрофія ПЕМ - характерні ознаки, що виявляються при дослідженні аутофлюоресценції У дітей при погіршенні зору внаслідок макулярної дисфункції та відсутності змін очного дна ФАГ все ще інформативна; малопомітний остаточний дефект у центрі макулярної зони або темна судинна оболонка допомагають підтвердити діагноз.

При оптичної когерентної томографії(ОКТ) часто виявляється втрата або виражене порушенняархітектоніки зовнішніх шарів сітківки центральної зони макулярної області, при відносній безпеці структури периферичної зони макули.

Жовто-білі пластівеподібні відкладення на рівні пігментного епітелію сітківки заднього полюса.
Рано розвинута макулярна атрофія.

б) Електрофізіологія. Електрофізіологічні зміни при хворобі Штаргардта варіабельні. Часто реєструється аномальна електроокулограма (ЕОГ), що вказує на генералізовану дисфункцію пігментного епітелію сітківки. Паттерн-електроретинограма (ПЕРГ) і фокальна електроретинограма зазвичай згасли або їхня амплітуда значно знижена, що свідчить про макулярну дисфункцію. Ганцфельд-ЕРГ на момент постановки діагнозу може бути не змінена (1-я трупа) або свідчити про велику поразку сітківки (2-я та 3-я групи):
Група 1: важкі аномалії патерн-ЕРГ при нормальній ганцфельд-ЕРГ.
Група 2; додатково генералізована дисфункція колб.
Група 3: генералізована дисфункція колб та паличок.

Ці групи не залежить від віку дебюту захворювання або його тривалості; електрофізіологічні групи можуть представляти різні фенотипічні підтипи і, отже, можуть бути інформативними при складанні прогнозу. У пацієнтів першої групи відзначається більш висока гострота зору, більш обмежені зони поширення відкладень хлоп'єподібних і макулярної атрофії; у пацієнтів третьої групи спостерігається більш важке зниження гостроти зору, більш широка зона поширення пластових відкладень і тотальна макулярна атрофія.

в) Молекулярна генетика та патогенез. В основі патогенезу хвороби Штаргардта/жовтоплямистого очного дна лежать мутації гена АВСА4, які також викликають розвиток пігментного ретиніту та колбочко-паличкової дистрофії. АВСА4 кодує трансмембранний rim-протеїн дисків зовнішніх сегментів паличок і колб, що бере участь у транспорті ретиноїдів з фоторецептора в пігментний епітелій сітківки. Дефект цього транспорту призводить до накопичення флюорофору ліпофусцину, А2Е (N-ретиніліден-N-ретнілетаноламіну) у пігментному епітелії сітківки, що викликає його загибель і призводить до вторинної дегенерації фоторецепторів.

Описано понад 500 варіантів послідовності АВСА4, що демонструє високу алельну гетерогенність; внаслідок цього ідентифікація патогенної послідовності такого величезного (50 екзонів) поліморфного гена спричиняє значні труднощі. Можна з упевненістю передбачити, що нонсенс-мутації, що надають виражений вплив на протеїн, що кодується, будуть патогенними. При аналізі міссенс-мутацій виникають великі труднощі, оскільки такі варіанти послідовності часто трапляються й у контрольних зразках; внаслідок цього підтвердити патогенність виявленої мутації дуже проблематичним.

Пряме підтвердження патогенності можна отримати лише при функціональному аналізі протеїну, що кодується мутантним геном. При хворобі Штаргардта найчастіше виявляються мутація гена АВСА4 Gly-1961Glu; також часто зустрічається мутація Ala1038Val.

Часто можна встановити кореляцію між типом і комбінацією мутацій АВСА4 і тяжкістю фенотипічних проявів. Наприклад, біалельні нуль-мутації зазвичай викликають розвиток фенотипу колбочко-паличкової дистрофії, ніж хвороби Штаргардта. Варіабельність фенотипічних змін сітківки пояснюється різними поєднаннями мутацій АВСА4, що у межах однієї сім'ї; ймовірно, що на сімейну варіабельність також впливають додаткові гени-модифікатори або фактори середовища.

Накопичення продуктів метаболізму ліпофусцину, у тому числі і А2Е, спостерігається при хворобі Штаргардта та у АВСА4 нокаут-мишей (abca4-/-); це призводить до утворення вільних радикалів, викиду проапоптотичних мітохондріальних протеїнів та дисфункції лізосом. Внаслідок цього розвивається дисфункція та загибель клітин пігментного епітелію сітківки, що призводить до загибелі фоторецепторів.

Синтез А2Е уповільнюється при приміщенні abca4-/--мишей у повну темряву і прискорюється при додаванні в їх їжу вітаміну А. Видається обґрунтованим рекомендувати пацієнтам із хворобою Штаргардта уникати додаткового споживання вітаміну А та користуватися темними сонячними окулярами з ультрафіолетом. Ми також рекомендуємо дієту, багату на антиоксиданти, яка уповільнювала загибель фоторецепторів на тваринних моделях дистрофій сітківки. Хворим дітям може бути потрібна допомога з приводу слабобачення та освітня підтримка.

Ризик народження у пацієнта хворої дитини становить 1% (ця ймовірність збільшується, якщо партнер пацієнта – його близький родич). Частота носій хвороби Штаргардта становить 1 на 50; ймовірність того, що партнер є безсимптомним носієм патогенної зміненої послідовності гена АВСА4 становить 1 на 50.

г) Перспективні напрямки терапії. Нові терапевтичні підходи до лікування хвороби Штаргардта включають препарати, що впливають на АТФ-залежний транспортний механізм, і, таким чином, що прискорюють АВСА4-залежний транспорт ретиноїдів, або уповільнюють зоровий цикл, знижуючи продукцію А2Е. Можливо, більш ефективним виявиться пряме інгібування токсичних ефектівА2Е. Були розроблені фармпрепарати, що діють у кожному із цих напрямків; ймовірно, що в найближчому майбутньому буде проведено клінічні випробування на людях. Подібні препаратиможуть бути ефективними при лікуванні та інших макулярних дегенерацій, що супроводжуються накопиченням ліпофусцину, наприклад хвороби Беста.

Інші напрями терапії включають ген-доповнюють цю терапію (gene supplementation), клітинну терапію або методики із застосуванням стовбурових клітин, спрямовані відповідно на підвищення вмісту факторів росту або трансплантацію клітин пігментного епітелію сітківки/фоторецепторів. Ймовірно, скоро будуть проведені клінічні випробування клітинної терапії/стовбурових клітин.

Флюоресцентна ангіограма; видно «темна хоріоідея» та точки просочування.
Для порівняння зверху наведено фотографію очного дна.

Характерна картина при дослідженні аутофлюоресценції очного дна, видно аномальне накопичення ліпофусцину,
активні та резорбуються пластівеподібні відкладення та атрофія ПЕМ.
Для порівняння наведено фотографію очного дна (вгорі).

Хвороба Штаргардта. Спектральна оптична когерентна томографія (spectral domain optical coherence tomography - SD-OCT),
відзначається втрата архітектоніки зовнішніх верств сітківки центральної зони макулярної області за відносної безпеки структури сітківки периферичних зон макули.
У зоні центральної ямки видно деструкцію зовнішніх шарів сітківки.

Хвороба Штаргардта, що є класичним прикладом центральної пігментної дегенерації, була описана К. Stargardt (1909, 1913) ще на початку XX ст. як спадкове захворювання макулярної області, що проявляється у дитячому та молодому віці (7-20 років). Зміни на очному дні, хоч і поліморфні, характеризуються появою в обох очах пігментованих круглих точок, ділянок депігментації та атрофії ретинального пігментного епітелію (РПЕ), у ряді випадків типу "бичаче око", що поєднуються часто з білувато-жовтими плямами в парамакулярній зоні. Подібна клінічна картина прогресуючої дегенерації макулярної області сітківки у дітей була описана ще в XIX ст.

Зміни у вигляді жовтувато-білих точок і смуг зі змінами в макулярній області або без них A. Franceschetti позначив терміном "fundus flavimaculatus". У літературі терміни "хвороба Штаргардта" і "фундус флавімакулятус" нерідко поєднують (Stargardt disease/fundus flavimaculatus), підкреслюючи тим самим передбачувану єдність походження та/або перехід з однієї форми захворювання (хвороба Штаргардта) в іншу (фундус флавімакулятус) .

Якщо зниження зору, зумовлене типовими дистрофічними змінами жовтої плями, починається в перші дві декади життя, то краще вживати термін "хвороба Штаргардта". Якщо ж зміни з'являються в центральних та периферичних відділах сітківки в пізнішому віці та захворювання гостріше прогресує, то рекомендується використовувати термін "фундус флавімакулатус".

Встановлено, що це гетерогенна група захворювань із спадковою передачею.

Симптоми (у порядку появи):

У фовеа - без змін або з перерозподілом пігменту
Овальні вогнища типу "сліду равлика" або бронзовий рефлекс, який може бути оточений біло-жовтими плямами.
"Географічна" атрофія, може мати вигляд "бичачого ока".

Класифікація

Поряд із класичним виділенням двох типів хвороби Штадгардта, що включають дистрофію макулярної області з і без фундус флавімакулатус, редаговано декілька інших класифікацій, заснованих на варіаціях клінічної картини очного дна.

Так, KG. Noble та R.E. Саrr (1971) виділили чотири типи захворювань:

I тип – макулярна дегенерація без плям (крапчастості). Гострота зору знижується рано.
II - з парафовіальною крапчастістю,
III - макулярна дегенерація з дифузною крапчастістю,
IV тип – дифузна крапчастість без макулярної дегенерації. Гострота зору залишається досить високою, оскільки поразка сітківки не торкається фовіальної області.

Генетичні дослідження

Дистрофія Штаргардта найчастіше успадковується за аутосомно-рецесивним типом, проте описано багато сімейств, у яких передача хвороби здійснюється аутосомно-домінантним шляхом. Існує думка, що домінантний тип успадкування властивий переважно III і IV типам хвороби Штаргардта.

Позиційним клонуванням визначено локус викликає хворобугена для хвороби Штаргардта, який експресується у фоторецепторах, який був названий ABCR. Показано, що ABCR ідентичний за послідовністю гену людини RmP.

Білок RmP є інтегральним мембранним глікопротеїном з молекулярною вагою 210 кДа, який локалізується на краю дисків зовнішніх сегментів зорових клітин. Показано, що RmP відноситься до суперсімейства ABC-переносників АТФ-зв'язувальних касет, які стимулюють гідроліз АТФ і впливають на АТФ-залежне переміщення специфічних субстратів через клітинні мембрани.

Виявлено, що гени для кількох членів суперсімейства АВС-переносників залучені до розвитку низки спадкових захворювань сітківки людини. Так, при аутосомно-домінантному типі успадкування хвороби Штаргардта показана локалізація мутованих генів на хромосомах 13q і 6ql4, а також картований ген для нової домінантної форми Штаргардт-подібного захворювання сітківки (можливо, що відноситься до типу IV3 D4 S7 D2 S2 D2 на D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D2 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 між D4 і D4 S4 з D4

Людський ген RmP картовано між маркерами D1S424 та D1S236 на хромосомі lp (Ip21-pl3). Там же локалізовані гени найбільш поширеної аутосомно-рецесивної форми дистрофії Штаргардта та фундус флавімакулятус, а місце гена аутосомно-рецесивної форми пігментного ретиніту RP19 визначено між маркерами D1S435-D1S236 на хромосомі lp. У дослідженні S.M. Azarian та співавт. (1998) встановлено повну тонку інтрон-екзонну структуру гена ABCR.

За допомогою імунофлюоресцентної мікроскопії та вестерн-блот аналізу показано, що ABCR присутній у фовеальних і перифовеальних колбочках, у зв'язку з чим вважають, що втрата центрального зору при дистрофії Штаргардта може бути прямим наслідком фовальної колбочкової дегенерації, викликаної мутаціями гена.

Виявлено також, що мутації ABCR є у субпопуляції пацієнтів з неексудативною формою макулярної дегенерації, пов'язаної з віком (АМД) та колбочко-паличковою дистрофією, що дозволяє припускати наявність генетично обумовленого ризику розвитку АМД у родичів хворих на хворобу Штаргардта. Однак це твердження підтримують не всі дослідники, хоча не піддається сумніву той факт, що фенотипові та генотипічні прояви хвороби Штаргардта та АМД пов'язані з мутаціями гена ABCR.

J.M. Rozet та співавт. (1999), обстежуючи сімейство, що має серед своїх членів хворих і з пігментним ретинітом, і з хворобою Штаргардта, показали, що гетерозиготність гена ABCR призводить до дистрофії Штаргардта, а гомозиготність - до розвитку пігментного ретиніту.

Таким чином, результати генетичних досліджень останніх років свідчать про те, що, незважаючи на явні відмінності в клінічній картині пігментного ретиніту, хвороби Штаргардта, фундус флавімакулятус та АМД, вони є алельними порушеннями локусу ABCR.

Широкий діапазон фенотипічних проявів дистрофії Штаргардта та віку виявлення клінічних ознак(від першої до сьомої декади життя), що спостерігаються навіть в одній сім'ї, робить важким диференціальний діагнозта прогноз змін гостроти зору. Дані ангіографії, анамнез захворювання, знижені зорові функції, змінені колбочкові компоненти в ЕРГ, специфіка змін локальної та мультифокальної ЕРГ допомагають у постановці діагнозу.

Таким чином, у Останніми рокамивсе більшого значення для діагностики надають результатам генетичних досліджень. Так, G.A. Fishman та співавт. (1999), обстеживши велику групу хворих на дистрофію Штаргардта і фундус флавимакулятус, мають мутації гена ABCR, показали, що варіабельність фенотипічних проявів певним чином залежить від варіації специфічної послідовності амінокислот. За результатами флюоресцентної ангіографії, офтальмоскопії, електроретинографічних та периметричних досліджень ними було виділено три фенотипи захворювання

Для одного з цих фенотипів характерна поряд з атрофічними ушкодженнями макули поява перифовеально жовтувато-білих плям відсутність темної судинної оболонки та нормальна амплітуда хвиль ЕРГ. При цьому фенотипом встановлено зміну послідовності в екзоні 42 гена ABCR, що полягає в заміщенні гліцину глутаміном (Gly]961Glu).
Інший фенотип відрізнявся темною судинної оболонкоюі більш дифузно розкиданими по очному дну жовтувато-білими плямами, але заміни Glyl961Glu не виявлено.
При фенотипі з вираженими атрофічними змінами РПЕ та редукованими паличковою та колбочковою ЕРГ мутація ABCR знайдена тільки у одного хворого з 7.

У зв'язку з тим, що мутації ABCR супроводжуються різними фенотиповими проявами, вважають, що успіхи в ідентифікації кореляцій між специфічними мтаціями гена та клінічними фенотипами полегшать консультування хворих та з приводу прогнозу гостроти зору.

Всі ці дослідження спрямовані не лише на розкриття тонких механізмів генетичних захворюваньсітківки, а й на пошук можливої їхньої терапії.

клінічна картина

Поле зору

При фундусі флавімакулятус поле зору може бути не змінено, особливо в перші дві декади життя, у всіх хворих з хворобою Штаргардта виявляють відносні або абсолютні центральні скотоми різної величини в залежності від поширення процесу в макулярній ділянці.

Колірний зір

У більшості пацієнтів із хворобою Штаргардта І типу відзначається дейтеранопія; при ІІ типі хвороби Штаргардта порушення колірного зору більш виражені і не піддаються класифікації. Вид цветоаномалії, мабуть, залежить від того, який тип колб переважно залучений в патологічний процес, тому при фундус флавімакулятус колірний зір може бути не змінено або відзначається червоно-зелена дихромазія.

Темнова адаптація

За даними О. Gelisken, JJ. De Jaey (1985), з 43 пацієнтів із хворобою Штаргардта та фундус флавімакулятус у 4 був підвищений кінцевий поріг світлової чутливості, у 10 був відсутній колбочковий відрізок кривої темнової адаптації.

Просторова контрастна чутливість

При дистрофії Штаргардта змінена в усьому діапазоні частот зі значним зниженням в області середніх просторових частот та повною її відсутністю в області високих просторових частот – патерн колбочкової дистрофії.

Контрастна чутливість , on-і off-активність колбочкової системи, що оцінюються за часом сенсомоторної реакції при пред'явленні стимулу темніше і світліше фону, відсутні в центральній області сітківки з деякою збереженням off-чутливості в зоні 10° від центру.

Електроретинографія та електроокулографія

З електрофізіологічних методів електроретинографія та електроокулографія при діагностиці та диференціальної діагностикиЗахворювань макулярної області сітківки є найбільш інформативними.
За даними літератури, у початкових стадіях дистрофії Штаргардта та фундус флавімакулятус загальна, або ганцфельд, ЕРГ нормальна. Проте застосування різних методичних прийомів електроретинографії дозволяє оцінити топіку. функціональних порушеньу сітківці на рівні її різних шарів та відділів.

Так, при реєстрації локальної ЕРГ (ЛЕРГ) за допомогою світлодіода, вмонтованого в лінзу-присоску, біопотенціали макулярної області субнормальні вже на початковій стадії дистрофії Штаргардта, на відміну від нормальних амплітуд ганцфельд-ЕРГ. У міру прогресування процесу ЛЕРГ знижується аж до повного зникнення. Інші автори відзначають також подовження пікової латентності та зниження амплітуд локальних фовеальних відповідей; у 64% хворих на фундус флавімакулятус при гостроті зору 20/20 - 20/30.

Застосування зональної електроретинографії дозволило виявити пригнічення реакції зовнішнього шару сітківки (фоторецепторів) не тільки в макулярній зоні, а й у парамакулярному та периферичному відділаху ранніх стадіях хвороби Штаргардта при збереженні проксимальних шарів сітківки.

Зниження амплітуд а- і 1а хвиль ЕРГ у різних зонах сітківки (центр, парацентр, периферія) свідчить про генералізоване ураження всього фоторецепторного шару обох систем (колбочкової та паличкової) вже в першій стадії захворювання. Розвиток процесу супроводжується поширенням патологічних змін у глиб сітківки, що виявляється у збільшенні частоти виявлення та ступеня вираженості змін усіх компонентів ЕРГ.

Однак уже в початкових (I-II) стадіях хвороби Штаргардта виявляють велику міру пригнічення колбочкових компонентів ЕРГ порівняно з паличковими.

За даними P. A. Blacharski (1988), після тривалої темнової адаптації (45 хв) у хворих з фундусом флавімакулатус відзначають більший (на 29 %) ступінь зниження фотопічних компонентів ЕРГ, ніж у здорових осіб. Відповіді ж скотопічної ЕРГ знижуються незначно, лише на 6-10%. Згідно з відомостями J. B. M. Moloney та співавт. (1983 р.), угенство колбочкової ЕРГ виявляють у 100% обстежених і зниження паличкової ЕРГ - у 50%.

R. Itabashi та співавт. (1993) представили результати обстеження великої групихворих на хворобу Штаргардта, порівнявши ступінь пригнічення різних компонентів ЕРГ.

Згідно з класифікацією, запропонованою K.G. Noble та R.E. Сагг (1971), було виділено кілька груп хворих на стадіях захворювання: 1-4. Середні амплітуди всіх компонентів ЕРГ виявилися нижчими за нормальні значення при більш виражених змінколбочкової системи сітківки. Фотопічна b-хвиля становила 57,4% від норми, скотопічна b-хвиля - 77,9%, відповіді на "білий" миготливий стимул 32 Гц - 78,9%, а-хвиля - 87,7%, b-хвиля - 95,8% від норми. Найбільше зниження всіх компонентів ЕРГ відзначено у хворих групи 3.

Тимчасові параметри також було змінено; подовження пікового часу найбільш значуще для а-хвилі, особливо у хворих групи 3. Для цієї стадії характерно також найчастіше виявлення субнормального світло-темнового коефіцієнта ЕОГ (73,5%). На думку авторів, прогноз у хворих у групі 3 найбільш несприятливий.

Спостереження за хворими протягом 7-14 років дозволило простежити динаміку електрофізіологічних показників у порівнянні з клінікою процесу. Більше виражені офтальмоскопічні зміни супроводжувалися зниженням як електроретинографічних, так і електроокулографічних показників. Ці результати узгоджуються з думкою інших дослідників, які на підставі електроретинографічних та гістологічних даних передбачають початкову поразку в РПЕ при фундусі флавімакулятус та подальше ураження фоторецепторів сітківки при дистрофії Штаргардта.

У літературі є певні розбіжності у результатах електроокулографії. Найчастіше відзначають нормальну або дещо знижену ЕОГ у більшості хворих на фундус флавімакулятус та дистрофію Штаргардта. Проте низка дослідників відзначають високий відсоток субнормальної ЕОГ за величиною коефіцієнта Ардена: у 75-80% хворих ФФ. Слід враховувати, що більшість публікацій наведено результати обстеження нечисленних груп пацієнтів: від 3 до 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) провів кореляцію між стадіями фундус флавімакулятус та результатами ЕОГ. Він показав, що при захворюванні І-ІІ стадійу всіх обстежених ЕОГ не змінена (28/28), тоді як при ІІІ-ІV стадіяху 90% хворих вона субнормальна. На думку G.A. Fishman і співавт (1976 1977 1979), лише у разі поразки патологічним процесомзначній площі сітківки ЕОГ буде аномальною. Інші дослідники також відзначають відсутність змін ЕОГ у переважної більшості хворих на фундус флавімакулятус. Не виключено, що на результати досліджень впливають відмінності в методичних прийомах, незважаючи на спроби їх стандартизації.

Таким чином, електрофізіологічні дослідження швидше дозволяють виявити наявність та ступінь вираженості змін колбочкової та паличкової систем сітківки, а також оцінити стан РПЕ, ніж допомагають при диференціальній діагностиці хвороби Штаргардта та фундус флавімакулятус.

Диференціальний діагноз

клінічна картиназа деяких спадкових захворюванняхможе бути схожа на таку при хворобі Штаргардта. До таких захворювань відноситься домінантна прогресуюча фовеальна дистрофія, колбочко-паличкова та паличко-колбочкова (retinitis pigmentosa) дистрофії, ювенільний ретиношизис. Атрофічна макулярна дегенерація описана при різних спиноцеребральних та церебральних спастичних порушеннях, у тому числі при олігопонтоцеребральній атрофії. Подібні морфологічні знахідки описані і при неспадкових захворюваннях, наприклад, при хлорохінової ретинопатії або проявах тяжкого токсикозу вагітних.

На підставі відмінностей картини очного дна, віку, початку захворювання, даних функціональних методів дослідження S. Merin (1993) виділив два основні типи хвороби Штаргардта.

Хвороба Штаргардта I типу

Цей тип найбільше відповідає спочатку описаної хвороби Штаргардта. Це ювенільна спадкова макулодистрофія, клінічні прояви якої спостерігаються у дітей у віці 6-12 років. З однаковою частотою хворіють хлопчики та дівчатка, спадкова передача здійснюється за аутосомно-рецесивним типом.

Захворювання проявляється білатерально та симетрично. У розвинених стадіях фовеальний рефлекс відсутня. Зміни лише на рівні пігментного епітелію сітківки (РПЭ) виявляються як скупчення у центрі коричневого пігменту, оточеного ділянками гипер- і депігментації. Клінічна картина нагадує "бичаче око".

При флюоресцентній ангіографії підтверджують типовий феномен "бичачого ока". Темний центр, що не пропускає флюоресцеїну, оточений широким кільцем гіпофлюоресціюючих точок, за яким зазвичай слідує інше кільце гіперпігментації. Така картина пояснюється збільшенням кількості пігменту в центральній зоні очного дна, атрофією прилеглих клітин РПЕ та комбінацією атрофії та гіпертрофії пігментного епітелію. Відсутність флюоресцеїну в макулярній ділянці називають "мовчою хороїдією" або темною хороїдією і пояснюють накопиченням кислих мукополісахаридів в РПЕ. На думку D.A. Klein та А.Є. Krill (1967), феномен "бичачого ока" виявляють майже у всіх хворих із хворобою Штаргардта I типу.

У міру прогресування захворювання гострота зору знижується, у результаті розвивається слабобачення. Якщо на ранніх етапах хвороби ЕРГ та ЕОГ зберігаються нормальними у розвинених стадіях знижуються відповіді колбочкової системи за даними ЕРГ та стають помірно субнормальними показники ЕОГ. У зв'язку з ураженням переважно колбочкової системи у хворих порушується і колірний зір, частіше на кшталт дейтеранопії.

При гістологічному дослідженні двох очей хворого з типовою хворобоюШтаргардта I типу, який загинув внаслідок автокатастрофи, R.C. Eagl та співавт. (1980) виявили значну варіабельність розмірів клітин РПЕ – від 14 до 83 мкм. Великі клітиниРПЕ утворювали гранулярну субстанцію, яка за ультраструктурою, аутофлюоресцентними та гістохімічними властивостями відповідала патологічному (анормальному) ліпофусцину. Кількість меланіну було зменшено, і меланінові гранули були зміщені у бік внутрішньої частини клітини.

У більш пізніх стадіяххвороби Штаргардта виявлено зникнення більшої частини фоторецепторів та клітин РПЕ із макулярної області сітківки. При цьому частина клітин РПЕ знаходилася в стадії дегенерації з накопиченням ліпофусцину, по краях ділянок атрофії спостерігалася гіперплазія клітин РПЕ.

F. Schutt та співавт. (2000) показали, що при захворюваннях сітківки, пов'язаних з інтенсивним накопиченням ліпофусцину, в тому числі при хворобі Штаргардта, АМД та старінні сітківки, певну роль порушує функцію РПЕ вносить ретиноїдний флюоресцентний компонент ліпофусцину А2- -етанол-амін). Він послаблює деградативну функцію лізосом та збільшує інтралізосомальну рН клітин РПЕ, призводячи до втрати їхньої мембранної цілісності. Крім лізосомотропічних властивостей показані фотореактивні властивості А2-Е, його токсичність.

Хвороба Штаргардта II типу

На відміну від I типу, крім типових змін у макулярній області сітківки, на очному дні є множинні та поширені плями ФФ, які можуть досягати екватора. Захворювання починається дещо пізніше, хоча це може бути пов'язане з тим, що зниження гостроти зору при ІІ типі хвороби Штаргардта відбувається повільніше і внаслідок цього пацієнти пізніше звертаються до окуліста. У зв'язку з тим, що при хворобі Штаргардта ІІ типу відзначається більше змін, що виходять за межі макулярної області, електрофізіологічні дані відрізняються від таких при І типі.

Так, у ЕРГ значно знижено відповіді паличкової системи. Показники ЕОГ також змінені більшою мірою. Наявність у високому відсотку випадків поза макулярної області (жовтої плями) жовтих плям утрудняє чітке поділ хвороби Штаргардта і ФФ.

Фундус флавімакулятус

Як правило, фундус флавімакулятус, або жовтопляме очне дно, поєднується з хворобою Штаргардта і як ізольована форма захворювання сітківки зустрічається не часто. У типових ("чистих") випадках у хворих практично немає симптомів захворювання. Гострота зору, колірний зір, поле зору перебувають у межах норми. Темнова адаптація може бути нормальною або трохи зниженою. На очному дні макула і периферія сітківки без змін, лише між фовеа і екватором видно множинні сіруваті або жовті плями. різної форми: округлі, овальні, подовжені, у формі коми або риб'ячого хвоста, які можуть зливатися або розташовуватися окремо один від одного, бути дрібними - 200-300 мкм або в 3-5 разів більше. При динамічному спостереженні колір, форма, розмір цих плям можуть змінюватися. Плями, спочатку жовтуваті і чітко окреслені, за кілька років можуть стати сірими з нечіткими межами або зникнути.

Паралельно з цим картина, що виявляється при флюоресцентній ангіографії, стає іншою: ділянки з гіперфлюоресценцією стають гіпофлюоресцентними. На наступних етапах розвитку захворювання атрофія РПЕ проявляється як зникнення окремих плям та їх заміна на нерегулярні ділянки гіпофлюоресценції.
Подібні зміни плям при фундусі флавімакулятус (ФФ) характерні для обох типів хвороби Штаргардта, проте при "чистій формі" ФФ вони менш виражені.

Початок захворювання, а швидше за все час його виявлення, не залежить від віку. Передбачається аутосомно-рецесивний тип успадкування ФФ, однак у ряді випадків не вдається встановити спадкову природу цієї патології.