Місцевий наркоз під час операції. Сучасні види наркозу. Техніка проведення інфільтраційної анестезії

I. ВСТУП

Місцева анестезія відноситься до найбезпечніших методів знеболювання. З розвитком та широким впровадженням у клінічну практику загальної анестезії її роль дещо зменшилася. Проте в амбулаторній хірургії вона широко застосовується. Гідне місце вона займає під час проведення ендоскопічних досліджень.

Місцеве знеболювання, насамперед такі його види, як спинальна, епідуральна анестезія, анестезія плечового сплетення, міцно утвердилися серед основних методів сучасної анестезії. Якщо в 50 - 70 роках минулого століття з розвитком і широким впровадженням у клінічну практику загальної анестезії, роль місцевого знеболюваннязаміну зменшилася, то останнє десятиліття було відзначено небувалим до нього інтересом як у нашій країні, так і в усьому світі. Це пояснюється і розвитком нових хірургічних технологій - відновлювальні операції на кінцівках і протезування великих суглобів, ендоскопічні операції в урології та гінекології, і новими підходами до післяопераційного, акушерського, хронічного болю, в т.ч. у онко-логічних хворих. У всіх цих областях медицини місцева анестезія є найбільш ефективною і фізіологічною, що відповідає сучасним уявленням про випереджувальну аналгезію. У той же час її прогрес пов'язаний і з появою нових ефективних місцевих анестетиків (бупівакаїн, ропівакаїн та ін.) одноразових спеціальних мало-травматичних голок для спінальної анестезії, термопластичних епідуральних катетерів і бактеріальних фільтрів, що підвищило надійність і безпеку місцевого , дозволило застосовувати його в дитячій практиці та хірургії одного дня.

Місцева анестезія методом повзучого інфільтрату та новокаїнові блокади мають давню та заслужену традицію у вітчизняній хірургії завдяки роботам академіка А.В.Вишневського. У Ярославлі плідно працювали над удосконаленням способів місцевої анестезії відомі хірурги професора Г.А. Дудкевич, А.К. Шипів. Відрізняючись безпекою, відносною простотою та ефективністю, ці види займають гідне місце в амбулаторній хірургії, проведенні ендоскопічних досліджень, у діагностиці та лікуванні хірургічних захворювань та травм. Як компонент загальної анестезії місцева анестезія з успіхом застосовується для блокади рефлексогенних та шокогенних зон в області операції, знижуючи потребу організму у загальних анестетиках та підвищуючи захист хворого від операційної травми. Це особливо важливо при сучасних підходаххірургії в онкології, при множинних травмах, коли виконують оперативне втручання одночасно на декількох органах.

У зв'язку з цим, оволодіння методикою проведення місцевого знеболення, визначення показань та протипоказань до місцевої анестезії для діагностики та лікування різних захворювань в даний час є актуальним.

2. КІНЦЕВА МЕТА ЗАНЯТТЯ

Ознайомити студентів з сучасним поглядомна місцеву ане-стезію, з суб роллю і значенням в практичній хірургії; вивчити методи місцевої анестезії, показання та протипоказання до її проведення; познайомити студентів із основними видами новокаїнових блокад.

3. САМОПІДГОТОВКА

А. МЕТА

ПІСЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ

• Роль та значення місцевої анестезії у хірургічній практиці.
• Види місцевих анестетиків.
• Методи поверхневої анестезії та показання до її застосування.
• Інфільтраційну анестезію, препарати, особливості методу та роль вітчизняних вчених у їх розробці.
• Провідникову анестезію, її особливості.
• Спинномозкова, перидуральна анестезія, техніка її проведення.
• Поняття про новокаїнові блокади, види новокаїнових блокад, показання до їх застосування.
• Помилки небезпеки та ускладнення, що виникають при застосуванні місцевої анестезії

ПІСЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ

Зібрати інструментарій для місцевої інфільтраційної анестезії.

Укласти хворого для проведення спинномозкової та периду-ральної анестезії,

Укласти хворого щодо шийної вагосимпатичної блокади по А.В.Вишневскому. Знайти проекцію уколу голки для блокади.

Укласти хворого щодо поперекової новокаїнової блокади по А.В.Вишневскому. Знайти проекцію уколу голки для блокади.

Б. ЛІТЕРАТУРА

Л.В.Вишневський. Місцеве знеболювання методом повзучого інфільтрату. Медгіз. 1942.

В.К.Гостищев. Загальна хірургія. Москва. Медицина 2001 року.

Г.А.Дудкевич. Місцеве знеболювання та новокаїнові блокади. Ярославль. 1986.

А.К.Шипов. Блокада нервових вузлів та сплетень. Ярославль,-; 1962.

Посібник з анестезіології. За редакцією А.А.Бунатяна. М., «Медицина», 1996р.

Дж. Морган, М.Михайло. Клінічна анестезіологія, Частини 1,2. М-СПб. 1999-2000р.р. "

Регіонарна анестезія. Повернення у майбутнє. Збірник матеріалів. ред. А.М.Овечкін. М. 2001р.

В. БЛОК ІНФОРМАЦІЇ

Людство з давніх-давен прагнуло всіма засобами полегшити страждання. Стародавні єгиптяни, китайці, римляни, греки для знеболювання користувалися спиртовою настойкою мандрагори, відваром маку, опієм. У Єгипті ще до нашої ери для місцевого знеболювання застосовували жир крокодила, змішаний з порошком його шкіри, накладали на шкіру порошок мемфіського каменю, змішаний з оцтом. У Греції застосовували гіркий корінь, накладали джгут для здавлення тканин.

У XVI столітті Амбруаз Паре отримував зниження больової чутливості шляхом здавлення нервів. Бартоліній в Італії та хірург Наполеонівської армії Ларрей користувалися холодом для зниження хворобливості під час операції. У середні віки використовувалися "сонні губки", просочені індійською коноплею, біленою, болиголовом, манд-рагорою.

Місцева анестезія при оперативних втручаннях отримала свій розвиток після робіт нашого вітчизняного вченого В.К.Анрепа (1880). Він вивчав фармакологічні властивості кокаїну на експериментальних тварин, вказав на його здатність викликати анестезію і рекомендував застосовувати кокаїн при операціях на людину. анестезію при операціях на пальці застосовували Лукашевич і Оберет (1886).А.В.Орлов використовував 0,25-0,5% розчин кокаїну для місцевої інфільтраційної анестезії (1887).В 1891 Реклю і Шлейх повідомили про застосування слабких розчинівкокаїну для інфільтрації тканин під час операції. Браун (1887) запропонував при місцевій анестезії додавати до розчину кокаїну адреналін, щоб зменшити кровотечу з рани та утруднити всмоктування кокаїну в кров. Бір 1898р. застосував спинномозкову анестезію. Відкриття Ейхгорном у 1905р. новокаїну зустріли дуже позитивно.

У двадцятих роках значний внесок у розробку та впровадження в хірургію методу спинальної анестезії вніс найбільший вітчизняний хірург С.С.Юдін, успішно застосовуючи її при складних для того часу хірургічних втручаннях.

А.В.Вишневський (1923-1928рр.) розробив простий, доступний спосіб місцевого знеболювання за принципом повзучого інфільтрату. Метод з однаковим успіхом застосовувався при великих і малих операціях при чистих і гнійних захворюваннях. Після опублікування його робіт місцеве знеболювання стали застосовувати майже за всіх оперативних втручань, як нашій країні, і там.

А.В.Вишневський показав, що гідравлічне препарування тканин дозволяє краще орієнтуватися в судинах і нервах, краще розбиратися в анатомічних взаєминах тканин у галузі операційного поля. Пошарове просочування тканин розчином новокаїну вимагає часу та вичікування до настання знеболювання. Розчин новокаїну вводиться повільно, при розрізі тканин значна частина розчину видаляється серветками і тампонами. Практика показала, що при правильно виконаній анестезії вичікування буває мінімальне, частіше, відразу після знеболювання приступають до операції.

Паралельно з розробкою методів місцевої анестезії йшло інтенсивне вивчення фізіології та патології болю, механізмів формування больового синдрому. В даний час встановлена ​​важлива роль больової імпульсації з операційної ранияка виникла під час операції, залишає слід у вигляді тривалого збудження нейронів задніх рогів. спинного мозку, що є основою підтримки післяопераційної та виникнення хронічного болю. Показано, що виконання операцій підвищеної травматичності в умовах загальної анестезії, застосування після них сильних наркотичних аналгетиків (мор-фін, дилідолор) не усуває цю імпульсацію. Вона, як своєрідне «бомбардування», атакує спинний мозок, виводячи з ладу фізіологічні механізми власного протибольового (антиноцицептивного) захисту організму. Застосування в цих умовах місцевої анестезії перед операцією, підтримка її в післяопераційному періоді дозволяє надійно блокувати цю пульсацію, зберігши механізми антиноці-цепсії. Ілюстрацією зазначених уявлень є операція ампутації кінцівки з неминучою травмою нервових стовбурів при невротомії. Виконання її під наркозом без місцевої анестезії нервових стовбурів підвищує після операції частоту виникнення такого тяжкого для хворого і ускладнення, що важко виліковується, як фан-томні болі. Ще 1942 року видатний вітчизняний нейрохірург Н.Н.Бурденко у своїй монографії «Ампутація як нейрохірургічна операція» вказав на важливість і обов'язковість блокади нервових стовбурів місцевими анестетиками перед їх перетином. Не володіючи сучасними для нас уявленнями про патофізіологію післяопераційного болю, він завдяки своєму клінічного досвідута інтуїції підійшов до правильного вирішення складної проблеми.

При новому підході до операційного болю сформувалося уявлення про випереджувальну аналгезію. Воно передбачає створення повноцінної аналгезії на початок дії больового подразника. Чим сильніший больовий вплив, тим більшої значущості набуває блок больової імпульсації місцевими анестетиками до приходу її до нейронів спинного мозку. Наркотичні аналгетики, введені внутрішньовенно, блокують больову імпульсацію переважно на супраспінальному рівні і не можуть розглядатися як єдиний і надійний засіб захисту від болю оперованого хворого.

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

До анестетиків або місцево знеболювальних речовин відносяться новокаїн, тримекаїн, лідокаїн, меркокаїн, рої верба каїн, піромекаїн та ін. спинномозкових нервів, чутливі нервові волокна та закінчення їх. Вимкнення чутливості при дії анестетиків відбувається у відомій послідовності. Спочатку зникає болісна чутливість, потім нюхова, смакова, температурна і тактильна.

Способи введення анестезуючих речовин: шкірний, підшкірний, регіонарний, інфільтраційний, перидуральний, епідуральний, спинномозковий, провідниковий,

гангліонарний, ендоневральний, параневральний. паравертебральний, парасакральний, транссакральний, внутрішньоартеріальний, внутрішньовенний та внутрішньокістковий. Найпоширенішим способом введення анестезуючої речовини є інфільтраційний. Місцева анестезія застосовується не тільки на операціях, а й у вигляді новокаїнових блокад.

НОВОКАЇН ( Novocainum)

р-Діетиламіеетилового ефіру параамінобензойної кислоти гідрохлорид.

Безбарвні кристали чи білий кристалічний порошок без запаху. Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний у спирті (1:8).

Новокаїн є містіоанестезуючим препаратом. За здатністю викликати поверхневу анестезію він менш активний, ніж кокаїн, але значно менш токсичний, має велику широту терапевтичної дії і не викликає властивих кокаїну явищ наркоманії. Крім місцевоанестезуючої дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в кров робить загальний вплив на opi-анізм: зменшує утворення ацетилхоліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, надає блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує знижує збудливість м'яза серця і збудливість моторних зон кори головного мозку. В організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи параамінобензойну кислоту і діетилами-ноэтанол.

Новокаїн широко застосовують для місцевої анестезії, головним чином для інфільтраційної та спинномозкової анестезії. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25-0,5% розчини; для анесте-зії за методом А.В.Вишневського застосовують 0,125-0,25% розчин; для провідникової анестезії – 1-2% розчини; для перидуральної анестезії – 2% розчин (20-25мл), для спинномозкової анестезії – 5% розчин (2-Змл).

При застосуванні розчинів новокаїну для місцевої анестезії їх концентрація та кількість залежать від характеру оперативного втручання, способу застосування, стану та віку хворого. Необхідно враховувати, що при одній і тій же загальній дозі препарату токсичність тим вища, чим більш концентрованим є розчин. Для зменшення всмоктування в кров та подовження дії новокаїну до нього зазвичай додають 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду по I каллі на 25 мл розчину новокаїну.

ЛІДОКАЇН ( Lidocainum)-

а-Діетіаміно-2,6-й метил ацетаніліду гідрохлорид.

Білий кристалічний порошок, легко розчинний у воді та спирті. Анестетик амідного типу,

На відміну від новокаїну він не є складним ефіром, повільніше метаболізується в організмі і має більш тривалу дію. До цієї групи місцевих анестетиків належить тримека-ин. Лідокаїн є сильним місцевоанестезуючим засобом, що викликає всі види місцевої анестезії: термінальну, інфільтраційну, провідникову. У порівнянні з новокаїном він діє швидше, сильніше і триваліше. Відносна токсичність лідоканна залежить від концентрації розчину. У мальк концентраціях (0,1%) його токсичність не відрізняється від токсичності новокаїну, але зі збільшенням концентрації до I-2% токсичність зростає на 40-50%.

Тримекаїн ( Trimecainiim)

а-Діетіаміно-2,4,6-триметилацетаніліду гідрохлорид.

Білий або білий зі слабким жовтим відтінком кристалічний порошок, який легко розчинний у воді та спирті.

За хімічною структурою та фармакологічні властивостітри-мекаїн близький до лідокаїну. Він є активним місцевоанестезуючим засобом, викликає швидко настає, глибоку і тривалу інфільтраційну, провідникову, перидуральну, спинно-мозкову анестезію; у більш високих концентраціях(2-5%) спричинює поверхневу анестезію. Тримекаїн має сильнішу і тривалішу дію, ніж новокаїн. Він відносно менш токсичний, не чинить дратівливої ​​дії.

ПІРОМЕКАЇН ( Pyromecainum)

2,4,6 -Триметіанілід - 1 - бутил - пірол ідинкарбонової -2 -«кислоти гідрохлорид.

Білий або білий зі слабким кремовим відтінком кристалічний порошок. Легко розчинний у воді та у спирті.

Цей препарат застосовують в офтальмології як 0,5-2% розчину, а також при дослідженні бронхів.

МАРКАЇН (БУПІВАКАЇН)

Сучасний місцевий анестетик амідного типу, який сприяв широкому поширенню місцевої анестезії. Характеризується уповільненим початком дії порівняно з лідокаїном, але тривалим знеболюючим ефектом (до 4 годин). Застосовується для всіх видів місцевої анестезії, найчастіше для провдникової, спи-налиюй та продовженої епідуральної анестезії, в т.ч. для післяопераційного знеболювання. В очній хірургії використовується для ретробуль-барної анестезії та анестезії крилопіднебінного ганглія. Викликає переважно блокаду чутливих нервових волокон ніж рухових. При випадковому внутрішньовенному введенні має кардіотоксичний ефект, що проявляється уповільненням провідності та зниженням скоротливості міокарда. Випускається в ампулах з 0,25%, 0,5% та 0,75% розчинами.

РОПИВАКАЇН (наропнн)

Новий місцевий анестетик, гомолог бупівакаїну. Зберігає його позитивні властивості, проте кардіотоксичність його меге виражена. Застосовується в основному для провідникової, епідуральної, епідурально-сакральної анестезії. Так, анестезія плечового сплетення 0,75% розчином ропівакаїну виникає через 10 - 25 хвилин і триває понад 6 годин. Для епідуральної анестезії використовується 0,5 -1,0% розчин.

МІСЦЕВЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ МЕТОДОМ ПОВЗУЧОГО ІНФІЛЬТРАТУ А.В. ВИШНЕВСЬКОМУ

Інфільтрують розчином новокаїну шкіру, підшкірну клітковину, а потім тканини, що глибше лежать. При інфільтрації анестезії розшаровуються тканини (гідравлічна препаровка). Повзучий інфільтрат послідовно поширюється, захоплюючи всі тканини, проникає до нервових закінчень та стовбурів.

Для інфільтраційної анестезії А.В.Вишневський запропонував наступний розчин:

Новокаїн – 2,5

Хлористий натрій – 5,0

Хлористий калій – 0,075

Хлористий кальцій – 0.125

Адреналін-1:1000,0-X крапель

Дистильована вода-1000,0

Розчин новокаїну виявляє знеболювальну дію, хлористий натрій підтримує ізоіонію, кальцій надає стимулюючий вплив на організм, знижує набряк тканин, калій покращує роботу м'язів серця, посилює проникність оболонок нервових волокон, у зв'язку з чим краще проникає розчин новокаїну.

Простота методу знеболювання, безпека та нетоксичність препарату сприяли широкому впровадженню цього виду знеболювання. Крім того, розчин новокаїну сприяє нормалізації обміну речовин і покращує нервову трофіку.

Перевага методу інфільтративної анестезії полягає в наступному: нешкідливість для організму, проста технікаі методика проведення, можна оперувати більшість хворих з різними захворюваннями, забезпечується гідравлічне препарування тканин, що сприяє більш дбайливому поводженню з ними під час операції, розчин новокаїну покращує трофіку тканин, знижується відсоток післяопераційних ускладнень.

Техніка проведення анестезії

У стерильних умовах виробляється укол голкою шприца, вводиться 0,25% розчин новокаїну, туго інфільтрується шкіра до побіління (ознака здавлення капілярів) і до утворення "гусячої шкіри" ("лимонної скоринки"). По краю цього інфільтрату проводиться другий укол і так інфільтрація триває по всьому місцю передбачуваної операції. Потім проводиться туга інфільтрація підшкірної клітковини і тканин, що глибше лежать. Під час операції інфільтрація тканин розчином новокаїну продовжується в міру розрізання тканин.

Перебіг місцевого знеболювання

Перший період – виробництво анестезії.

Другий період - вичікування 5-10 хвилин.

Третій період - повна анестезія, що триває 1-2 години (за умови повторної інфільтрації у міру роз'єднання тканин).

Четвертий період – відновлення чутливості.

При місцевій анестезії вимикається больова чутливість, розслаблюються м'язи дома введення новокаїну. Місцева анестезія є протишоковим заходом.

Усі ускладнення, пов'язані з інфільтраційною анестезією, можна поділити на три ступені.

Перший ступінь: блідість шкіри, холодний піт, запаморочення, загальна слабкість, розширення зіниць, почастішання пульсу, нудота, ослаблене дихання.

Другий ступінь: рухове збудження, страх, галюцинації, судоми, марення, блювання, почастішання пульсу, падіння артеріального тискута ослаблення дихання.

Третій ступінь: частий пульс слабкого наповнення, аритмія, переривчасте дихання, розширення зіниць, втрата свідомості, судоми.

Профілактика ускладнень полягає в накладенні джгута на анестезувану кінцівку з метою зменшення всмоктування розчину новокаїну. При збудженні призначають седативні препарати. У важких випадках проводять штучне дихання, штучну вентиляцію легень; при погіршенні серцевої діяльності можна вводити кофеїн, водорозчинні серцеві глкозиди.

ВИДИ АНЕСТЕЗІЇ

Ізоляційний спосіб анестезії по Р.Р.Вредену досягається шляхом введення знеболювального розчину по лінії розрізу і дещо ширше.

Кругова анестезія: знеболювальна речовина вводиться у вигляді ромба, що оточує місце передбачуваного розрізу. Метод розроблений Гаккенбрухом 1900 року.

Футлярна анестезія по А.В.Вишневському проводиться шляхом введення розчину новокаїну під шкіру, підшкірну клітковину і послідовно у футляри м'язів. При футлярній анестезії витрачається менше новокаїну, ніж при анестезії поперечного перерізу, що значно зменшує інтоксикацію.

Пресакральна анестезія по А.В.Вишневському шкіра і підшкірна клітковина знеболюються посередині між куприком і зад ні ззаду. Намацавши кінцем голки передню поверхню крижів, вводять за типом тугого інфільтрату 150-200 мл розчину новокаїну, який "омо-є" всі коріння, що виходять з отворів у крижах.

Провідникова (регіонарна) анестезія здійснюється шляхом підведення до чутливого нерва анестезуючої речовини периневрал'но, ендоневрально або поблизу нерва. Найчастіше застосовують периневральний спосіб. Нерв оточений оболонками і слабкі розчини новокаїну на нього недостатньо діють. Тому часто застосовують I-2% розчини новокаїну у кількості 20-30 мл.

Міжреберна анестезія проводиться в точці, розташованій на середині відстані від остистих відростків грудних хребців до внутрішнього краю лопатки. Починаючи з першого ребра роблять укол голкою і в шкіру вводять 0,25-0,5% розчин новокаїну. Послідовно цей прийом повторюють у кожному межреберье. Міжреберна анестезія застосовується при переломі ребер та інших тяжких ушкодженнях грудної клітки.

Спинальна анестезія (спинномозкова, субарахнондальна) даний час є одним з основних методів анестезії і широко застосовується як при традиційних, так і при ендоскопічних операціях на нижніх кінцівках, їх суглобах і судинах, області тазу, промежини, товстій кишці, в урології, в оперативному акушерстві. З позицій попереджувальної аналгезії її доцільно комбінувати із загальною анестезією на тлі штучної вентиляції легеневих при великих і травматичних операіях.

Механізм спинальної анестезії ґрунтується на сегментарній блокаді задніх (чутливих) та передніх (рухових) корінців спинного мозку при надходженні місцевого анестетика в спинномозкову рідину, змішуванні з нею та омиванні корінців. Блокада задніх корінців викликає повну аналгезію, вимикання температурної, тактильної та пропріоцептивної чутливості.

Оскільки у складі передніх корінців йдуть як рухові волокна до скелетних м'язів, так і симпатичні преґангіонарні волокна, що підтримують судинний тонус, їх блокада викликає розслаблення м'язів і розширення судин. У випадках вихідної гіповолемії останнє може супроводжуватися небезпечним зниженням артеріального тиску, що вимагає внутрішньовенного введення плазмозамінників і судинозвужувальних речовин.

Для спинальної анестезії застосовують марками і, як виняток, новокаїн. Час її настання та тривалість залежать від виду місцевого анестетика. Так, 5 мл 2% розчину новокаїну викликають анестезію через 5 хвилин тривалістю не більше 45 хвилин, така ж кількість лідокаїну трохи більше 1 години, при введенні 5 мл 0,5% розчину маркаїну анестезія настає через 10 хвилин і триває близько 3 годин.

Виконують спинальну анестезію у положенні хворого сидячи чи лежачи боці. Його голова та спина повинні бути зігнуті. Медсестра має фіксувати становище хворого. На рівні гребінцевої лінії розташований остистий відросток 1У поперекового хребця. Укол роблять після новокаїнового знеболювання під його остистим відростком, іноді вище. Голку ставлять між остистими відростками кілька косо, з урахуванням нахилу остистих відростків. Просувають голку повільно. При проколі міжспінальної зв'язці визначається опір. Найменший опір визначається при проколі твердої мозкової оболонки. Мандрен слід видалити після проколу міжостистої зв'язки. Прокол твердої мозкової оболонки відчувається як прокол пергаментного паперу. При появі рідини треба зупинити просування голки, приєднати до неї шприц з анестезуючим розчином. Спинномозкову рідину насмоктати в шприц, потім весь вміст повільно ввести в спинномозковий канал. Після цього витягають голку, обробляють зону уколу, хворого укладають з піднятою головою для запобігання затікання анестетика в вище розташовані відділи спинного мозку. Стандарти сучасної спінальної анестезії передбачають використання спеціальних одноразових особливо тонких голок (зовнішній діаметр близько 0.5). - Це викликає меншу травму твердої мозкової оболонки, сприяє швидкому затягуванню постпункціонального отвору, перешкоджаючи закінченню спинномозкової рідини в епідуральний простір і появі головного болю у хворих.

Серед інших ускладнень спинальної анестезії можливе значне поширення анестезії вгору з падінням артеріального тиску і порушеннями дихання, розлади сечовипускання, болі в місці пункції.

Епндуральна анестезія

Введення розчину, місцевого анестетика в простір між жовтими зв'язками. окісткою хребців і твердою мозковою оболонкою викликає повільне підболочкове проникнення його до корінок спинного мозку, які, виходячи між хребцями, оточуються у вигляді муфт цієї мозковою оболонкою. Тому розвиток симптомів сегментарної блокади корінців при епідуральній анестезії буде таким же, як при спинальній, але тривалішою і вимагає більшої кількості введеного анестетика. Так, при епідуральному введенні 20мл 2% розчину лідокаїну повний наступ анестезії спостерігається не раніше ніж через 20 хвилин при її тривалості близько півтори-двох годин. Необхідна тривалість анестезії (до декількох діб) може бути досягнута шляхом введення підтримуючих доз анестетика через катетер, встановлений в епідуральному просторі. Пункцію і катетеризацію епідурального простору можна виконувати на різних рівнях грудного та поперекового відділів хребта залежно від області операції. Для анестезії застосовуються 2% розчин лідокаїну, 0.5-0.75% розчин маркаїну або наропіну, значно рідше використовується тримекаїн. Щоб уникнути інфікування катетера при багаторазовому введенні анестетиків, їх вводять через з'єднаний з катетером бактеріальний фільтр.

Така методика продовженої епідуральної анестезії знайшла широке застосування при різноманітних хірургічних втручаннях на органах грудної (в т.ч. на серці) і черевної порожнини, органах малого тазу, сечовивідних органах, великих судинах, як для проведення операцій, так і після них з метою повноцінного знеболювання без наркотичних аналгетиків, раннього відновлення перистальтики кишечника, активізації хворого. Вона досить повно відображає вимоги до випереджувальної аналгезії, може поєднуватися як із загальною, так і спинальною анестезією, проводитися без виключення свідомості хворого під час операції, так і з його виключенням, при самостійному диханні та ШВЛ.

У зв'язку з операцією продовжена епідуральна анестезія (бло-када) ефективна при травмах грудної клітини з множинними переломами ребер, важких панкреатитах, перитонітах з вираженим паре-зом кишечника. При цих станах вона забезпечує, на противагу наркотичним аналгетйкам, не тільки повноцінне знеболювання без пригнічення дихання і каш лівого рефлексу, а й блокаду симпатичних волокон, наслідком чого є усунення судинного спазму, поліпшення мікроциркуляції, що веде до відновлення порушеної . Крім того, продовжена епідуральна анестезія застосовується для знеболювання пологів, у лікуванні хронічного болю при онкологічних та інших захворюваннях.

Для епідуральної анестезії застосовуються спеціальні голки типу Туохи, катетери з мітками, шприци, бактеріальні голки в стериль-них одноразових упаковках. Як і спинальна анестезія, вона виконується в умовах суворої асептики. Положення хворого сидячи чи лежачи. Після анестезії шкіри голку вводять між остистими відростками хребців на глибину фіксованого положення, що виключає її зміщення з центру в бік. Таке становище вказує на близькість стояння голки у жовтих зв'язок. З неї витягають мандрен, приєднують герметичний шприц з повітрям, який постійно натискають при обережному просуванні голки разом із шприцем вперед, відчуваючи опір повітря поршню. Як тільки голка пройде всю товщу пружного жовтого зв'язування і потрапить в епідуральний простір, відзначається втрата цього опору, своєрідне почуття провалу голки. Цей простір має ширину всього 2-5 мм, частково заповнений пухкою жировою клітковиною і венами, що утворюють сплетення. Якщо голка випадково проскочить трохи вище і пошкодить тверду мозкову оболонку, то можливо як закінчення спинномозкової рідини з голки при від'єднанні від неї шприца, так і надходження вводиться в епідуральний простір анестетика в спинномозкову рідину, що проявляється ознаками спинальної анестезії. Тому для перевірки шляху надходження вводиться анестетика через голку, якщо з неї не виділяється спинномозкова рідина, вводять тест-дозу анестетика, наприклад 5 мл 2% розчину лідо-каііа і протягом 5 хвилин спостерігають за її ефектом. Якщо ознак настання спинальної анестезії не відзначається, проводять через голку катетер, видаляють голку і фракційно (по 5 мл) вводять анестетик до розрахункової дози та клінічного ефекту анестезії.

Протипоказання такі ж, як і для спинальної анестезії.

Епндурально - сакральна анестезія викликається введенням анестезуючого розчину через крижовий отвір у крижовий канал. Анестезуючий розчин омиває крижові коріння, розташовані в пухкій клітковині. При проведенні епідуральної анестезії положення хворого на колінноліктьове. Намацують hiatus sacra!is, в це місце вводять голку, попередньо знеболивши шкіру та підшкірну клітковину. Голку встановлюють під кутом 20 °, тобто в проекції проходження крижового каналу. Потрапивши в отвір, голку просувають на 5 см і вводять 20 мл 2% розчину новокаїну.

НОВОКАЇНОВІ БЛОКАДИ

А.В.Вишневський розглядає новокаїнову блокаду як суму впливу слабкого подразника - розчину новокаїну на периферичну і центральну нервову систему. На місці ннфилирацни розчину новокаїну відбувається гальмування, блокування нервових структур і слабке подразнення всієї центральної нервової системи, яке позначається на поліпшенні трофічної функції, особливо в осередку патологічного процесу. Застосувавши блокад слабким розчином (0,25%) новокаїну при запальних захворюваннях виявилося дуже корисним. У фазі набряку тканин після блокади запальний процес може піддаватися зворотному розвитку. У тих спостереженнях, де вже розвинувся некроз та нагноєння, зменшується інфільтрація тканин навколо гнійного вогнища, раніше настає відмежування гнійного вогнища. Новокаїнові блокади застосовуються для діагностичних та лікувальних цілей, а також з метою профілактики нагноєння.

Затягування видужання

Шийна вагосимпатична блокада за А.В.Вишневським

Шийна ваго-симпатична блокада закритим способом по А.В.Вишневському застосовується при плевропульмональному шоці, тяжких травмах грудної клітки та її органів, при операціях на органах черевної порожнини та в післяопераційному періоді.

Блокада виготовляється на операційному столі. Хворого кладуть на спину, повертаючи голову в протилежний бік. Під лопатки кладуть валик, руку за блокади відтягують донизу. Вказівний палець лівої руки хірург кладе біля краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і зміщує його та органи шиї всередину. Укол виробляють вище перехрестя м'яза із зовнішньою яремною веною. Спочатку тонкою голкою вводять 0,25% розчин новокаїну в шкіру, потім через інфільт-рат, що утворився, вводять довгу голку, направляють її досередини і догори, на передню поверхню хребта. Голку просувають всередину, проколюють задній листок піхви грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і вводять 30-50 мл 0,25% розчину новокаїну малими порціями по 2 - 3 мл, часто знімають шприц з голки з метою виключення травми великих судин. Поперекова (паранефральна) новоканова блокада за А.В. Вишневському

Блокада проводиться в клітковину, навколишню нирку шляхом введення новокаїну з метою виключення великої кількості нервових вузлів, стовбурів і нервових закінчень і поліпшення регуляторної функції нервової системи з зоні блокади.

Хворого укладають на бік, з підкладеним валиком під поперек. Тонкою голкою інфільтрують кут між довгими м'язами спини та 12 рубом. Через інфільтрат, що утворився довгою голкою, виробляють укол перпендикулярно, з передумовою попереду струменя розчину вводиться голка в тканині, проколюється задній листок ниркової фасції. Струмінь новокаїну дуже легко починає йти, і після контрольного зняття шприца назад рідина через голку не витікає. Це показник правильного попадання голки в парансфрий. Вводиться від 60 до 120 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Серед ускладнень, які можуть виникати при проведенні парансфральної блокади слід відзначити попадання розчину в нирку (у цьому випадку туго йде поршень і через голку надходить кров); попадання в кровоносну судину (кров у шприці); попадання в товсту кишку (з голки надходить кишкова вміст жита, гази).

Параперитонеальна новоканова блокада за Г.А. Дудкевичу

Всі органи черевної порожнини пов'язані з певними сегментами спинного мозку. Після блокади 8-9-10-11 грудних вузлів припиняються або різко слабшають болі при гострий холециститта пан-креатиті. Введений розчин новокаїну в передочеревинну клітковину омиває нервові закінчення 6-7-8-9-10-11 міжреберних нервів. Блокада з успіхом застосовується при гострому панкреатиті, гострому холециститі, виразці шлунка, при жовчно-кам'яній хворобі.

Блокада проводиться в точці, яка на 3-5 см нижче мечоподібного відростка грудини по середній лінії. Після введення новокаїну в підшкірну клітковину проводиться прокол апоневрозу по білій лінії живої. під який вводиться 120мл 0,25% розчину новокаїну. Футлярна новоканова блокада кінцівки Положення хворого – на спині. Тонкою голкою укол шкіри на передній поверхні стегна. Проводиться інфільтрація шкіри розчином новокаїну. У місці анестезна проколюють шкіру і проводять голку до кістки і повільно вводять 60 мл 0,25% розчину новокаїну. Те ж повторюють на задній поверхні стегна. Розчин новокаїну повільно проникає по всіх розгалуженнях фасціальних листків, блокуючи нервові шляхи. Таким же способом здійснюється футлярна блокада плеча. На гомілки та передпліччя вводять новокаїн під фасцію. На стегно йде в сумі до 200 мл 0,25% розчину новокаїну, на гомілку та плече - до 150 мл. Коротка новокаїнова блокада нервів

Короткий новокаїновий блок - найпоширеніший спосіб лікування фурункулів, карбункулів, маститів та інших гнійних захворювань. Поблизу вогнища запалення проводиться укол тонкою голкою і вводять в шкіру розчин новокаїну. Тонка голка змінюється більш довгу і під запалений вогнище вводиться 60 - 120 мл 0,25% розчину новокаїну. Після блокади зменшується біль, набряк. Якщо немає нагноєння, то запалення може регресувати. Часто разом із новокаїном вводять пеніцилін чи інший антибіотик. Це лікування показано при гнійних захворюваннях невеликої поширеності (фурункул, карбункул, гідраденіт, лімфаденіт, лімфангіт).

Крім перерахованих новокаїнових блокад існують: блока-да сідничного нерва по Войно-Ясенецькому, субпекторальна блокада за Л.В. блокада зірчастого та верхніх грудних паравертебральних симпатичних вузлів за А.К.Шиповим та інші.

Г. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

1. Поняття про місцеву анестезію, її роль і значення в хірургічній практиці
2. Види місцевих анестетиків, їх фармакодинаміка та фар макокі нетика

3. Назвіть препарати, що подовжують дію новокаїну.

4. Роль вітчизняних вчених у створенні методів місцевого знеболювання.

5. Анестезія змащуванням, зрошенням. Показання, протипоказання, техніка виконання.

6. Місцева інфільтраційна анестезія. Показання, протипоказання, техніка виконання.

1. Провідникова анестезія. Показання, протипоказання, техніка виконання. Препарати, що використовуються для її проведення.
2. Спинномозкова та пердуральна анестезія. Показання, протипоказання, техніка виконання. Препарати, що використовуються для їх виконання.

9. Поняття про новокаїнові блокади, види новокаїнових бло-кад.

10. Техніка виконання шийної ваго-симпатичної новокаїнової блокади. Показання та протипоказання до її застосування.

11. Техніка виконання поперекової новокаїнової блокади. Показання та протипоказання до її виконання.

1. Що таке провідникова анестезія щодо Лукашевича-Оберста?
2. Техніка виконання міжреберної новокаїнової блокади.
   Показання та протипоказання до її застосування.
3. Помилки, небезпеки та ускладнення, що виникають при проведенні місцевої анестезії.

Д. СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

1.У хворого є підшкірний панарицій 111 пальця лівої кисті. Ваш вибір місцевої анестезії. Техніка його проведення.

2.У хворого перелом ребер, ціаноз, біль, задишка, частий пульс. Який вид новокаїнової блокади можна застосувати?

З.Хворого чекає операція грижосічення. Який вид місцевої анестезії можна застосувати. Техніка її виконання.

Е. ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ

1. Хворому необхідно виконати провідничну анестезію пальця 2% розчином новокаїну за методикою Лукашевича – Оберста. (Див. текст)

2. При множинному переломі ребер та наявності клініки плев-ропульм опального шоку необхідно виконати шийну, ваго-симпатичну блокаду за методикою А.В.Вишневського (див. текст).

3. При операції грижосічення під місцевою анестезією виконують місцеву інфільтраційну анестезію 0,25% розчином новокаїну за методикою тугого повзучого інфільтрату за А.В.Вишневським, (див. текст).

4.ТЕСТОВИЙ КОНТРОЛЬ ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ

Вказати правильні відповіді на запитання

1. До місцевих анестетиків відносять:

а) Закис азоту

б) Фторотан

в) Гексенал

г) Новокаїн

д) Барбамнл

2. Яку концентрацію новокаїн використовують для проведення інфільтраційної анестезії?

г) 2,0%
д) 5,0%

3. Який розчин використовують для приготування новокаїну?

а) розчин глюкози 5%.

б) Розчин хлористого кальцію 10%.

в) електролітний розчин.

г) дистильовану воду.

4. Шийна ваго-симпатична блокада показана при:

а) Травматичний шок.

б) Плевро-пульмональний шок.

в) Пухлини середостіння.

г) бронхіальну астму.

5.Для проведення поперекової блокади використовують:

а) Новокаїн 0,25%

б) ЛідоканнО З %

в) Тримекаїн 2%

6. Для подовження дії новокаїну використовують: а) атропін.

б) Папаверін.

в) Адреналіну.

г) Морфін.

Необхідність у пластичних операціях може бути пов'язана з різними захворюваннями чи травмами. Це пластика стравоходу, суглобів, шкірної поверхні та ін. більша кількістьїх проводиться в естетичній хірургії, метою якої є корекція зовнішнього вигляду. Тільки високорозвинена анестезія при пластичній операції дозволяє застосовувати дедалі нові методики в естетичній хірургії, які відрізняються за своїм обсягом, області тіла, за складністю та технікою виконання, травматичності, тривалістю (від 15-20 хвилин до 7-8 годин), а також проводити багато операцій (до 35%) в амбулаторних умовах.

Мета та завдання анестезії

Головні завдання анестезіологічного посібника – це:

• позбавлення пацієнта від болю, неприємних відчуттів та негативних емоцій, іншими словами – від потужного операційного стресу;
• створення умов та можливостей для виконання хірургом необхідного обсягу операції;
• запобігання загрозі життю пацієнта, яка може бути пов'язана з операцією або самим видом знеболювання.

Будь-яка операція - це фізична та психологічна травма. Вплив подразника сприймається периферичними рецепторами, що у шкірі, м'язах, слизових і серозних оболонках всіх органів. Імпульси від них передаються по нервах і нервових стовбурах у спинний і далі - головний мозок.

Біль як такий є лише усвідомлення корою головного мозку завданого ушкодження. Це сприйняття відбувається внаслідок подразнення периферичних больових рецепторів. Однак медикаментозний сон без анестезії (знеболення) або у поєднанні з недостатньою (поверхневою) анестезією, що виключають психологічну реакцію кори головного мозку, не означає запобігання реалізації негативного впливу на організм механізму болю.

Больові імпульси, не досягаючи кори мозку під час сну, передаються через нервові стовбури та спинний мозок у серцево-судинний та дихальний центри, ендокринні залози, на гладку і поперечну мускулатуру. В результаті цього виникає складна реакція у відповідь у вигляді неусвідомлених скорочень м'язів, зміни глибини і ритму дихання, частоти і ритму серця, периферичного спазму судин і порушення мікроциркуляції крові, збільшення її згортання, підвищення або значного зниження артеріального тиску, погіршення метаболічних процесів в організмі, зміни функції нирок та печінки тощо.

Таким чином, неправильний вибір виду знеболювання або некваліфіковане його проведення може не тільки перешкодити хірургу у виконанні поставленого завдання, сприяти погіршенню загоєння рани та подовженню відновлювального періоду, а й призвести до серйозніших ускладнень, а іноді і до трагічних наслідків.

Види анестезії у пластичній хірургії

Методи знеболювання відрізняються областю та механізмом впливу на організм, методикою та складністю проведення, що застосовуються препаратами та обладнанням для проведення анестезії. Залежно від цього розрізняють наступні видизнеболювання:

1. Місцева анестезія.
2. Провідникова анестезія.
3. Регіонарна анестезія.
4. Загальний наркоз.

Перші три види анестезії проводять препаратами (Новокаїн, Лідокаїн, Бупівакаїн, Маркаїн, Наропін) з приблизно однаковим механізмом дії. Вони переривають передачу імпульсів (сигналів) від больових, тактильних, температурних рецепторів по нервовій системі, що проводить. Площа, глибина та тривалість анестезії залежать від самого препарату, його концентрації та обсягу, місця та способу введення.

Місцева анестезія

Вона може проводитися способами:

1. Аплікаційнимколи мазь, гель, емульсія або пластир з місцевим анестетиком наносяться на невелику ділянку шкіри або слизової оболонки. Знеболення носить дуже поверхневий та короткочасний характер і може застосовуватися косметологом або хірургом при здійсненні малоболісних маніпуляцій лише на дуже обмеженій ділянці шкіри. Ускладнення можуть бути лише у вигляді алергічних реакцій.
2. Ін'єкційним. Цю методику називають місцевою інфільтраційною анестезією. Вона проводиться оперуючим хірургом. Суть її полягає у пошаровому введенні анестезуючого препарату за допомогою повторних ін'єкцій у шкіру та підшкірну клітковину операційної зони на необхідній площі та на потрібну глибину. Біль під час операції при цьому виді анестезії відсутня, але можуть зберігатись неприємні відчуття.

   При дотриманні встановлених дозувань з урахуванням маси пацієнта та його загального стану токсична дія препарату виключена. Ускладнення можливі лише при значній передозуванні, введенні анестетика в кровоносне русло (випадкове проникнення голки в судину) та у вигляді алергічної реакції. Додавання адреналіну до цих препаратів призводить до звуження дрібних судин, внаслідок чого збільшується тривалість їхньої дії та зменшується резорбція (всмоктування) у кров. Інфільтраційна анестезія застосовується в основному при невеликих операціях та хворобливих маніпуляціях на кінцівках або інших ділянках тіла, наприклад, при обмеженій, обмеженій корекції молочних залоз та деяких інших.

Провідникова анестезія

Вона здійснюється хірургом, але частіше - анестезіологом і полягає у введенні анестезуючого препарату в область провідного нерва, декількох нервів або нервового стовбура на віддаленій відстані від зони, що оперується, чим досягається блокада подальшого проведення імпульсів. Такий метод у косметичній хірургії може бути використаний при проведенні операцій на кінцівках переважно нижче колінного або ліктьового суглоба, при пластиці зовнішніх статевих органів, на обличчі.

Провідникова анестезія у пластичній хірургії застосовується дуже рідко. Вона незручна тим, що до введення анестетика необхідна пробна ідентифікація нервового стовбура або нерва за допомогою голки, що викликає у пацієнта неприємні та болючі відчуття. Крім того, маніпуляція пов'язана з ризиком пошкодження поряд середньої або великої судини, що проходить, з формуванням гематоми значних розмірів, з пошкодженням нерва або нервового стовбура. Все це може призводити до тривалого розладу шкірної чутливості, порушення повноцінного функціонування м'язів в області іннервації та тривалого відновного періоду.

Регіонарна анестезія

Вона проводиться тільки дуже досвідченим анестезіологом, є найбільш популярною і застосовується при об'ємних, досить болючих та травматичних операціях. Розрізняють два види регіонарної анестезії:

1. Спінальная, яку ще називають спинномозковою або субарахноїдальною. Місцевий анестетик (Лідокаїн, Маркаїн, Бувікаїн або Наропін) вводиться в спинномозковий канал у кількості 1-3 мл за допомогою спеціальної тонкої, довгої голки, яка проводиться між тілами останнього грудного та першого поперекового хребців, між I-II або II-III поперековими хребцями. . На цих рівнях спинний мозок відсутній, тому випадкове його пошкодження виключено.

   Анестезія настає через 1-3 хвилини і зберігається протягом 40-120 хвилин (залежно від препарату), а її область поширюється від зони, яка на 2-4 см вище за пупок, до підошовної поверхні. При зменшенні об'єму анестетика верхній рівень анестезії знижується.

   Сама процедура безболісна та забезпечує повне знеболювання оперативного втручання. Крім того, відбувається блокада передачі імпульсів і до поперечносмугастої (довільної) мускулатури, що призводить до її повного розслаблення. Все це сприяє забезпеченню комфорту для пацієнта та оптимальних умовдля роботи хірурга при проведенні і, і, пластики зовнішніх статевих органів і т.д.

2. Епідуральна анестезіяпо техніці виконання та ефективності багато в чому схожа на спинномозкову. Однак голка більшого діаметру, ніж у попередньому варіанті, не доводиться до спинномозкового каналу. Завдяки цьому анестетик у кількості від 10 до 20 мл (залежно від необхідної площі анестезії, маси хворого та з урахуванням його статури) поширюється над твердою мозковою оболонкою, омиваючи чутливі та рухові порціїнервових корінців, які відповідно входять до сегментів спинного мозку або виходять із них.

   Залежно від того, на якому рівні введено анестетик (середньогрудний, нижньогрудний або поперековий відділи), епідуральна анестезія дозволяє проводити пластичні операції на середніх відділах грудної клітки, животі, ділянці таза і на нижніх кінцівках, тобто і ті ж операції, що і при застосування спінальної анестезії.

   Тривалість епідуральної анестезії та ж, що і при спинномозковій методиці. Однак проведення через просвіт голки в епідуральний простір на 3-4 см спеціального пластикового катетера дозволяє повторно вводити анестетик по 2-4 мл, завдяки чому можна збільшувати тривалість анестезії до 7-8 і більше годин. Продовження введення його в таких же кількостях дозволяє повністю позбавити пацієнта болю після травматичних операцій стільки часу, скільки це необхідно.

До основних дуже рідкісних, але можливих ускладнень регіонарної анестезії належать:

• головний біль (зазвичай після спінальної анестезії);
• болючість у хребті (частіше після епідуральної анестезії), яка іноді зберігається довгий час;
• формування епідуральної гематоми внаслідок пошкодження судинних сплетень; це ускладнення зазвичай буває в осіб зі зниженою згортанням крові; гематома може тиснути на спинномозкові коріння, що проходять на цій ділянці, що призводить до болю і порушення шкірної чутливості у відповідній зоні;
• зниження артеріального тиску аж до колаптоїдного стану, у зв'язку з розширенням великої кількостідрібних периферичних судин, що призводить до різкого перерозподілу крові із центрального русла на периферію;
• пригнічення дихання за високого поширення анестетика;
• тотальний спинальний блок - вкрай рідкісне, але дуже важке ускладнення, що загрожує життю пацієнта і важко піддається лікуванню; зустрічається при випадковому проколі твердої мозкової оболонки та введенні в спинномозковий канал тієї кількості анестетика, яка призначена для епідурального введення.

Загальний наркоз

Сенс його полягає у пригніченні кори головного мозку, деяких підкіркових структур і, залежно від глибини наркозу, навіть дихального та судинно-рухового центрів у довгастому мозку. При цьому больові імпульси надходять у мозок, але пригнічується їх сприйняття і реакція у відповідь. До основних видів загального наркозу відносяться внутрішньовенний та інгаляційний.

Внутрішньовенний наркоз

Проводиться за допомогою Пропофолу або Дипривану, що володіють короткочасним (15-20 хвилин) снодійним і слабким аналгетичним (знеболюючим) ефектами, Кетаміном, що характеризується більш вираженим аналгетичним, але слабким снодійним ефектом. Перший препарат здатний різко знижувати артеріальний тиск, викликати тяжкі алергічні реакції у людей з непереносимістю. курячих яєць. Ймовірно і можливість зупинки серцевої діяльності, хоча описи достовірних випадків був.

Кетамін має галюцинаторний ефект і здатність викликати сни фантастичного, нерідко жахливого змісту. Комбінація цих двох препаратів з додаванням потужного анальгетика Фентанілу дозволяє знизити дозування кожного з компонентів та нівелювати або значною мірою зменшити їх негативні ефекти. Внутрішньовенний наркоз у чистому вигляді застосовується лише при проведенні короткочасних та не дуже травматичних операцій.

Інгаляційний наркоз

Полягає у введенні в кров анестезуючого препарату, що легко випаровується шляхом інгаляції його парів. З цією метою застосовують Закис азоту, Севоран, Ізофлюран, Наркотан. Інгаляційний наркоз може бути:

1. Масковим, який проводиться при самостійному диханні пацієнта за допомогою маски, з'єднаної шлангами з випарником та дозатором газової суміші (закис азоту з киснем). Позитивною властивістю є можливість проведення адекватної тривалої анестезії та відсутність алергічних реакцій. Проте масковий наркоз - важко контрольований і дозволяє створити найкращі умови до роботи хірурга. Він небезпечний пригніченням або раптовою зупинкою дихання, вираженою фазою несвідомого рухового збудження пацієнта, під час якої може бути блювання з аспірацією (вдиханням) блювотних мас та розвитком подальших ускладнень, пригніченням функції серцевого м'яза та порушеннями серцевого ритму, негативним впливомна печінку і т.д.

Внаслідок відсутності герметичності між маскою та обличчям пацієнта наркотичні засоби потрапляють у навколишнє повітря та негативно позначаються на стані здоров'я персоналу. З усіх цих причин при пластичних операціях масковий наркоз застосовується рідко і переважно як доповнення до короткочасної внутрішньовенної анестезії.

2. Ендотрахеальний, Що складається з декількох етапів:

• внутрішньовенного наркозу Гексеналом, Профолом, Дормікумом або (рідше) Кетаміном з подальшим введенням релаксантів короткої (3-5 хв) дії, що викликають повне розслаблення всієї довільної мускулатури та голосових зв'язок; на цьому етапі можливі блювання та аспірація, ларингоспазм (спазм голосових зв'язок) та задуха, швидке зниження артеріального тиску, особливо при зневодненості (навіть помірній) пацієнта;
• введення в трахею через голосову щілину інтубаційної трубки, яка приєднується до наркозного апарату; ця маніпуляція нерідко буває утруднена у зв'язку з індивідуальними анатомічними особливостями, що загрожує асфіксією та зупинкою серця за недостатнього досвіду анестезіолога або його невпевненості в собі; крім того, можлива регургітація (мимовільне затікання) вмісту шлунка зі стравоходу в легені;
• введення релаксантів тривалої дії (від 20 до 60-80 хвилин) та початок основного наркозу з проведенням штучної вентиляції легень, під час якої в них надходить газова суміш із кисню, закису азоту та наркотичного засобу;
• виведення з наркозу після завершення операції, відновлення м'язової сили та самостійного дихання з подальшим вилученням інтубаційної трубки; на останньому етапі можливе також виникнення блювання, значне підвищення артеріального тиску та порушення серцевого ритму, ларингоспазм із виникненням ядухи.

У найближчі 1-2 години після виведення зі стану наркозу можлива рекуреризація – відновлення дії релаксантів, що призводить до повторного розслаблення м'язів та пригнічення дихання, блювання, виражене озноб.

Враховуючи можливі ускладнення, найчастіше проводяться поєднані види знеболювання. Наприклад, провідничну або регіонарну анестезію, масковий наркоз поєднують з легкою внутрішньовенною седацією (введення нейролептиків, седативних препаратів), ендотрахеальний наркоз часто поєднують з внутрішньовенною або регіонарною (зазвичай епідуральною) анестезією і т. д. Все це дозволяє зменшити обсяги та знизити дозування наркотичних, снодійних та аналгетичних препаратівза збереження адекватної анестезії, отже - зменшити ймовірність виникнення побічних ефектів і ускладнень.

Слід зазначити, що, незважаючи на можливість великої кількості ускладнень анестезії на всіх етапах операції та знеболювання, зустрічаються вони дуже рідко. Це досягається завдяки знанням та можливостям анестезіолога, постійному апаратному та лабораторному моніторингу (автоматичний контроль артеріального тиску, функції серця та насичення крові киснем, дослідження, особливо при багатогодинних операціях, електролітного складу крові, коагулограми, гемоглобіну, об'єму циркулюючої крові, швидкості та об'єму) катетер сечі та ін), постійної корекції функції органів та систем протягом усієї операції.

Протягом не менше двох годин після виведення пацієнта з наркозу продовжується моніторинг основних функцій організму та спостереження за анестезіологом. Велике значення мають консультація анестезіологом до операції та виконання всіх його рекомендацій щодо підготовки.

Тільки він може вибрати оптимальний вид анестезії з урахуванням віку, супутніх захворювань, маси тіла, анатомічних особливостей, виду та обсягу оперативного втручання, побажань пацієнта Лікар - анестезіолог заздалегідь може припустити про майбутні труднощі і найбільш ймовірні ускладнення у даного пацієнтаі вжити всіх заходів для їх запобігання.

Це зручний спосіб безболісно проводити невеликі за обсягом та складністю хірургічні втручання та маніпуляції. Часто такий спосіб блокади нервових імпульсів застосовується амбулаторно. При цьому у хворого виникне відчуття «кам'янілої» ділянки тіла, куди буде введено анестетичний засіб. Він перебуватиме у повній свідомості, але при цьому перестане відчувати біль у обколотій ділянці.

Методи локального знеболювання

1. Термінальний чи аплікаційний. Найпростіший спосіб, який полягає у нанесенні анестетика (гелю, емульсії, спрею чи мазі) на шкірні покриви або слизові оболонки. Місцева аплікаційна анестезія застосовується при лікуванні очей, зубів, носа, при опіках та обмороженнях. Знеболення виходить неглибоким та недовготривалим. Тому місцева анестезія у стоматології є найоптимальнішим способом знеболювання.
2. Інфільтраційний. Це найпоширеніший спосіб у стоматології. Уколи місцевої анестезії інфільтраційним способом є ін'єкції, які робляться різними методами. При внутрішньоротовому методі введення анестетик надходить у губчасту речовину кістки, а при позаротовому укол робиться в шкіру, знеболюючи невелику ділянку навколо. При введенні засобу під шкірою утворюється жовак, нечутливий до больових імпульсів. Інфільтрація передбачає введення знеболювального засобу пошарово. Зазвичай перший метод застосовується при лікуванні та видаленні зубів верхньої щелепи, А другий метод хороший при розрізі ясен.
3. Провідниковий. Належить до різновиду регіонарного способу знеболювання. Він ґрунтується на введенні анестетика не безпосередньо в область, що оперується, а там, де розташовані нервові стовбури або нервові сплетення. Зазвичай такий вид блокування болю використовується під час операцій на кінцівках, наприклад, при місцевій ногі при видаленні глибоких скал на нігтях, фурункулів, розташованих на делікатних місцях, при переломі ребер та ін.

Аплікаційний метод є найпопулярнішим різновидом місцевої анестезії в домашніх умовах. Наприклад, багато жінок під час епіляції, особливо області бікіні і пахв, відчувають сильні болючі відчуття. Щоб цього уникнути, вони використовують засоби аплікаційного знеболювання. В аптеках продаються різні засоби, наприклад, крем «Емла», спрей «Лідокаїн» або охолодні насадки на епілятор, які притуплюють болючі відчуття під час епіляції.

У хірургії блокада передачі нервових імпульсів певному ділянці нерідко поєднується із загальним наркозом. Незважаючи на те, що наркоз притуплює суб'єктивне сприйняття болю, він не блокує рефлексів гіпоталамуса. У зв'язку з цим необхідно використовувати додатково блокаду чутливості нервових стовбурів, тобто. не допускати болючі імпульси до хребетного стовбура. Поєднання місцевої анестезії при операціях у хірургії і загального наркозу створює сприятливу ситуацію як лікаря, так самого оперованого.

Використовувані препарати

При проведенні місцевої анестезії можуть використовувати такі:

• група ефірів

1. новокаїн
2. бензокаїн

• група амідів

1. лідокаїн
2. ультракаїн
3. бупівакаїн
4. ропівакаїн

Місцева анестезія лідокаїном є одним із найпоширеніших і доступних медикаментозних способів, що застосовуються практично в будь-якому її вигляді. Він не сильно впливає на серцево-судинну систему, діє протягом 1,5-2 годин і не має яскраво виражених побічних дій. Лідокаїн є у вільному продажу в аптеках міста, і його можна тримати в домашній аптечці для непередбачених ситуацій.

Місцева анестезія у гінекології також застосовується досить часто. Так, наприклад, при маніпуляціях на шийці матки або відновленні цноти використовують інфільтраційний метод обробки тканин. Місцева анестезія при аборті може застосовуватися аплікаційним способом, наприклад, при обробці шийки матки Ледокаїном, Бупівакаїном або Трикаїном у поєднанні з внутрішньом'язовим введеннямпрепаратів-анальгетиків та транквілізатора. Однак серйозні операції, що вимагають виконання великого обсягу роботи, передбачають загальний наркоз.

Побічна дія

Місцева анестезія шкодить організму, хоча й не має таких побічних дій і ускладнень, як загальний наркоз, але вона не така нешкідлива, як може здатися на перший погляд. Не слід забувати про наслідки місцевої анестезії, до яких належить:

• алергічні реакції. Найнеприємніше, що людина, яка ніколи раніше не робила місцевого знеболювання, навіть не здогадується про таку особливість свого організму.
• при гіпертонії або хворобах серця у пацієнта може виникнути спазм судин або стрибок тиску
• головний біль та запаморочення

На питання, чим шкідлива місцева анестезія, можна відповісти двома фразами: це довге виведення з організму та можлива алергічна реакція.

При вагітності та лактації

Місцева анестезія при вагітності на ранніх термінахтакож протипоказана. З 2 по 8 тиждень плід активно формується, і будь-який медикаментозний вплив може призвести до незворотних наслідків. Але є такі ситуації, коли операції не уникнути. У цьому випадку жінці рекомендують такий спосіб блокування болючих імпульсів, під час дії якого майбутня мама залишається в свідомості. Жінка зобов'язана попередити анестезіолога про своє цікавому становищіщоб не завдати шкоди собі та своєму малюкові.

Мами, що годують, не повинні боятися лікувати зуби, адже у них з організму вимивається кальцій, і це може спровокувати карієс або запалення ясен. Місцева анестезія при грудному вигодовуванні дозволена, тільки жінка зобов'язана попередити стоматолога, щоб він підібрав найщадніший метод.

Найкраща місцева анестезія – це та, яка найефективніша для конкретного пацієнта. Аплікаційний метод найменш безболісний і практично не має побічних ефектів. Але він має короткий строкдії. Інфільтраційний метод має вузький спектр застосування, а провідникова анестезія має найбільш яскраво виражені побічні ефекти, хоч вона найефективніша в плані знеболювання.

Анестезіологія наука про знеболювання та методи захисту організму хворого від надзвичайних впливів операційної травми.

Знеболення та попередження небажаного впливу хірургічного втручання досягають за допомогою місцевої анестезії (знеболювання із збереженням свідомості) або наркозу (знеболювання з тимчасовим вимкненням свідомості та рефлексів).

Основні етапи розвитку анестезіології

Ті, що дійшли до нас з Стародавнього Єгиптуписьмена свідчать, що ще в III-V тисячолітті до н.е. проводилися спроби знеболювання при хірургічних втручаннях за допомогою настоянок опію, беладони, мандрагори, алкоголю тощо. Однак ефективність такого знеболювання, безумовно, була мізерною, і навіть найменша операція часто закінчувалася смертю пацієнта від больового шоку.

16 жовтня 1846 р. вважається офіційною датою народження сучасної анестезіології. Цього дня американський дантист Вільям Томас Мортон публічно продемонстрував наркоз діетиловим ефіром при видаленні пухлини підщелепної області та наочно довів, що безболісне виконання хірургічних операцій можливе. Йому належить пріоритет у розробці прототипу сучасного наркозного апарату - випарника діетилового ефіру. Через кілька місяців ефірний наркоз став застосовуватися в Англії, Франції, а 7 лютого 1847 р. він вперше застосований у Москві Ф.І. Іноземцевим.

Слід зазначити, що ще в 1844 р. Г. Велс (США) виявив анестезуючу дію динітрогену оксиду (газ, що звеселяє) при екстракції зубів. Однак офіційна демонстрація методу перед хірургами виявилася невдалою, і наркоз динітроген оксидом на довгі роки був дискредитований, хоча сьогодні комбінований наркоз динітроген оксидом використовують у хірургічній практиці.

Суперечки вчених різних країн про першовідкривачів наркозу дозволив час. Засновниками наркозу вважають У.Т. Мортона, його вчителі

Ч. Джексона та Г. Уелса. Проте задля справедливості, для відновлення істини та пріоритету слід навести історичний факт, на жаль, не відзначений сучасниками і забутий співвітчизниками. У 1844 р. у газеті «Російський інвалід» було опубліковано статтю Я.А. Чистовича «Про ампутацію стегна за допомогою сірчаного ефіру». Оскільки всі три факти першого застосування наркозу мали місце незалежно один від одного і приблизно в той самий час, першовідкривачами наркозу слід вважати У.Т. Мортона, Г. Уелса та Я.А. Чистовича.

Третій класичний засіб для наркозу відкрито англійцем Джеймсом Юнгом Сімпсоном. 18 листопада 1847 р. їм було опубліковано роботу про застосування хлороформного наркозу під час пологів. Спочатку цей метод набув широкого поширення в медичному світі і досить успішно конкурував з ефірним. Однак висока токсичність хлороформу, мала терапевтична широта і часті ускладнення поступово призвели до майже повної відмови від цього виду наркозу. Незважаючи на винахід у 60-х роках досить точного випарника для хлороформу, цей вид анестезії так і не був реабілітований. Немаловажною причиною цього став факт синтезу сучасних, менш токсичних засобів для наркозу: циклопропану, галотану.

Велике значення мав факт проведення ефірного наркозу у Росії Ф.І. Іноземцевим через 4 міс після демонстрації У.Т. Мортона та через 3 роки після публікації Я.А. Чистовича. Неоціненний внесок у розвиток анестезіології зробив Н.І. Пирогів. Він дуже скоро став гарячим прихильником наркозу і одним із перших застосував у Росії наркоз діетиловим ефіром та хлороформом, експериментально розробив та вивчив методи наркозу, створив апарат для ефірного наркозу («етеризації»), першим вказав на негативні властивості наркозу, можливі ускладнення, необхідність знання клінічної картини наркозу, впровадив ефірний та хлороформний наркоз у військово-польову хірургію. У Севастопольській кампанії 1854-1855 р.р. під керівництвом Н.І. Пирогова було здійснено близько 10 000 операцій під наркозом без жодного випадку смерті від нього. У 1847 р. Н.І. Пирогов першим у Росії застосував наркоз під час пологів, потім розробив методики прямокишкового, внутри-судинного, внутритрахеального ефірного наркозу, висловив ідею поверхневого «лікувального» наркозу.

Ідеї ​​Н.І. Пирогова послужили причиною для розвиненого внутрішньовенного наркозу. Вперше внутрішньовенний гедоналовий наркоз був застосований професором Петербурзької військово-медичної академії С.П. Федоровим, який використовував гедонал, одержаний фармакологом Н.П. Кравковим. Надалі цей метод придбав світову

популярність під назвою «російського». Відкриття Н.П. Кравковим та С.П. Федоровим у 1909 р. внутрішньовенного гедоналового наркозу стало початком розробки сучасного неінгаляційного, а також комбінованого, або змішаного, наркозу.

Паралельно з пошуками нових анестетичних інгаляційних препаратів велася розробка неінгаляційних видів наркозу. У 30-ті роки XX століття були запропоновані для внутрішньовенного наркозу похідні барбітурової кислоти - гексобарбітал і тіопентал натрію. Ці препарати не втратили свого значення в анестезіологічній практиці дотепер і є засобами внутрішньовенного наркозу. У 60-ті роки XX століття були синтезовані та впроваджені в клінічну практику оксибат натрію – речовина, близька до природних метаболітів і що володіє потужним антигіпоксантним ефектом, та пропанідид – анестетичний препарат ультракороткої дії для внутрішньовенного наркозу.

Поряд із розвитком загальної анестезії активно розроблялися та вдосконалювалися методи місцевої анестезії. У розвиток цього розділу знеболювання великий внесок зробили В.К. Анреп, М. Оберст, Р. Браун, А.І. Лукашевич, А. Вір та ін. У 1905 р. А. Ейнгорн синтезував прокаїн, і місцева анестезія набула широкого поширення. А.В. Вишневський детально розробив та впровадив у клінічну практику методи інфільтраційної анестезії прокаїном.

Спроби синтезу ідеальної речовини для мононаркозу – внутрішньовенної чи інгаляційної – виявилися безуспішними. Більш перспективним варіантом наркозу, що задовольняє основні вимоги хірургів, стало поєднання кількох препаратів, що дозволяють за рахунок потенціюючого ефекту знизити дози токсичних засобів (зокрема, діетилового ефіру, хлороформу). Однак і цей вид наркозу мав істотний недолік, оскільки досягнення хірургічної стадії наркозу і розслаблення м'язів негативно позначалися на функціях дихання, кровообігу і т.д.

Абсолютно нова епоха в анестезіології почалася з 1942 р., коли канадські вчені Гріффіт і Джонсон застосували під час наркозу препарат кураре інтокострин. У подальшому були синтезовані курареподібні препарати короткої та тривалої дії, які міцно увійшли до анестезіологічної практики. З'явився новий виднаркоза – ендотрахеальний з варіантами штучної вентиляції легень (ШВЛ). Це послужило поштовхом до розробок різних модифікацій апаратів штучного дихання і, природно, якісно нового напряму в торакальній хірургії, складних оперативних

втручань на органах черевної порожнини, центральній нервовій системі (ЦНС) тощо.

Подальший розвиток анестезіології пов'язаний з розробкою принципів багатокомпонентної анестезії, суть якої полягає в тому, що, використовуючи поєднання препаратів для наркозу та інших медикаментозних засобів (комбінація наркотичних засобів з гангліоблокаторами, транквілізаторами, міорелаксантами і т.д.), можна цілеспрямовано нервової системи.

Цей принцип сприяв розробці в 50-ті роки Лабарі та Гюгенаром методу глибокого сну і нейроплегії за допомогою літичних сумішей. Однак глибока нейро-вегетативна блокада і гібернація нині в анестезіологічній практиці не застосовуються, оскільки хлорпромазином, що входить до складу коктейлю, пригнічуються компенсаторні реакції організму хворого.

Найбільшого поширення набув різновид нейроплегії - нейролептаналгезія (НЛА), що дозволяє проводити оперативні втручанняз достатнім ступенем знеболювання без глибокої депресіїЦНС. Анестезія підтримувалася фентанілом, дроперидолом (внутрішньовенно) та ендотрахеально динітроген оксидом з киснем.

Основоположником електронаркозу є французький вчений Лемон, який уперше 1902 р. провів експерименти на тваринах. В даний час цей вид наркозу використовується в акушерській практиці, для нього застосовується спеціальний прилад «Електронаркоз», як правило, у комбінації з невеликою кількістю аналгетичних, протисудомних та седативних засобів. Переваги використання в акушерстві цього виду знеболювання перед іншими очевидні, тому що всі хімічні засоби, що анестезують, пригнічуючи впливають на скорочувальну здатність матки, проникають через плацентарний бар'єр, впливаючи на плід.

Голканестезія повного знеболювання, як правило, не забезпечує, але значно знижує чутливість до болю. Проводиться у комбінації з аналгетичними засобами у малих дозах. Цей вид анестезії виконується лише анестезіологами, які пройшли курс акупунктури.

У період Великої Великої Вітчизняної війни 1941-1945 гг. проблема знеболювання успішно вирішувалася з допомогою місцевої інфільтраційної анестезії, і навіть ефірного масочного наркозу.

Великий внесок у розвиток вітчизняної анестезіології у післявоєнний період зробили хірурги І.С. Жоров, О.М. Бакуль, А.А. Вишневський, О.М. Мешалкін, Б.В. Петровський, А.М. Амосов та ін. Вони актив-

Проте сприяли створенню сучасної наркозної і дихальної апаратури, розробці нових методів анестезії, а головне - виховали численних учнів, які очолили анестезіологічну службу нашій країні.

МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

Місцева анестезія оборотне усунення больової чутливості у певній частині тіла, викликане дією спеціальних лікарських засобів.

Нині близько 50% операцій на хірургії виконується під місцевою анестезією.

Показаннядо місцевої анестезії визначаються її перевагами: не потрібно спеціальної тривалої передопераційної підготовки; її можна застосовувати у випадках, коли є протипоказання до наркозу; хворий не потребує постійного післяопераційного спостереження, як після наркозу. Під місцевою анестезією виконують операції у амбулаторних умовах. Місцева анестезія показана у випадках, коли проведення операції під інтубаційним наркозом пов'язане з великим ризиком для життя хворого. До цієї групи хворих належать особи похилого та старечого віку, виснажені, які страждають на дихальну та серцево-судинну недостатність. У цих випадках наркоз може бути небезпечнішим за саму операцію.

Протипоказаннями для місцевої анестезії:

1) непереносимість хворим на анестезуючі засоби внаслідок підвищеної індивідуальної чутливості;

2) вік молодше 10 років;

3) наявність у хворих на порушення психіки, підвищеної нервової збудливості;

4) наявність запальних або рубцевих змін у тканинах, що перешкоджають виконанню інфільтраційної анестезії;

5) триває внутрішня кровотечадля зупинки якого необхідна термінова операція.

Основні препарати для місцевої анестезії та їх властивості наведено у табл. 1.

При загальну підготовку до операції хворого знайомлять з особливостями місцевої анестезії: зберігаються свідомість, тактильна і глибока чутливість, але відсутнє відчуття болю. Це Психологічна підготовка.Перед операцією проводять премедикацію (ін'єкції розчинів тримепередину, атропіну, дроперидолу), хворим на лабільну.

Таблиця 1.Фармакологічна характеристика місцевих анестетиків.

нервовою системоюза кілька днів до операції призначають транквілізатори.

Способи місцевої анестезії, прокаїнові блокади Інфільтраційна анестезія А.В. Вишневському

Інфільтраційна анестезія за А.В. Вишневському поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної та провідникової анестезії.

Анатомічно метод ґрунтується на особливостях будови фасціальних утворень. Розчин анестезуючої речовини, що вводиться під тиском у ці футляри, поширюється в них і проникає до нервів та нервових закінчень. Тугі прокаїнові інфільтрати просуваються (повзуть) футлярами і зливаються між собою, саме тому О.В. Вишневський назвав свій спосіб анестезії методом повзучого інфільтрату.

Знеболення проводить хірург у процесі операції, користуючись поперемінно, у міру розсічення шару тканин, шприцом та скальпелем.

Інфільтрацію тканин потрібно здійснювати до розкриття футляра, так як при розсіченні або випадковому пошкодженні останнього розчин анестезуючої речовини виливатиметься в рану, внаслідок чого створити щільний повзучий інфільтрат буде неможливо, а значить, і досягти достатнього знеболювального ефекту. Туга інфільтрація тканин знеболюючим розчином здійснює гідравлічне препарування тканин, в інфільтраті легко визначаються судини, нерви, що дозволяє уникнути їх ушкодження, полегшує зупинку кровотечі. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчини прокаїну або лідокаїну з додаванням епінефрину (3 краплі розчину епінефрину 1:1000 на 100 мл розчину анестетика). Для футлярної анестезії витрати-

ється велика кількість розчину (до 800 і навіть 1000 мл), але завдяки низькій концентрації анестетика та витіканню в рану розчину при розтині футлярів інтоксикації в ході операції відбувається.

Прикладом може бути знеболювання при операціях на щитовидної залози. Для проведення анестезії користуються 2 шприцами (2- та 5-мілілітровими або 5- та 10-мілілітровими). Для знеболювання шкіри анестезуючий розчин вводять тонкою голкою внутрішньошкірно, створюючи жовак у вигляді лимонної скоринки по всій лінії розрізу шкіри (рис. 10). Кожен укол роблять біля краю жовна, утвореного попереднім уколом. Через інфільтровану шкіру вводять прокаїн у підшкірну клітковину. Достатня інфільтрація підшкірної клітковини визначається підніманням у вигляді валика всієї області розрізу.

Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та підшкірного м'яза шиї знеболюючий розчин вводять по середній лінії, інфільтруючи м'язи, а потім - під м'язи в напрямку догори, донизу та в сторони.

Нагнітання прокаїну під м'язи призводить до поширення його під середнім листком фасції шиї, причому він у вигляді футляра охоплює щитовидну залозу.

Після розтину м'язів шиї та вивихання в рану частки щитовидної залози виробляють додаткову інфільтрацію знеболюючим розчином тканин у верхнього та нижнього полюсів залози та по задній її поверхні.

Регіонарна анестезія

Регіонарну анестезію здійснюють для знеболювання певної топографічної ділянки або частини тіла. Існують такі види регіонарної анестезії: провідникова, внутрішньосудинна (внутрішньовенна, внутрішньоартеріальна), внутрішньокісткова, спинномозкова, епідуральна та ін.

Провідникова анестезія

Поділяють такі її види: анестезія нервових стовбурів, анестезія нервових сплетень, анестезія нервових вузлів (паравертебральна), спинномозкова та епідуральна (перидуральна) анестезія. Анестетик вводять периілі ендоневрально.

Провідникову анестезію пальця по Лукашевичу-Оберсту застосовують при операціях на пальці (при панариціях, ранах, пухлинах). На основу пальця накладають гумовий джгут, дистальніше якого на тильній поверхні основної фаланги анестезують шкіру, підшкірну клітковину і далі просувають голку до кістки (рис. 11). Після цього голку переміщають спочатку на один бік кісткової фаланги і вводять 2-3 мл 1-2% розчину прокаїну або лідокаїну, потім такою кількістю прокаїну анестезують іншу сторону. Таким чином, прокаїн вводять у безпосередній близькості від нервів пальця, які проходять по його бічній поверхні.

Міжреберну анестезію використовують при переломах ребер. Відступивши на кілька сантиметрів від місця перелому ребра до хребта, анестезують шкіру шляхом внутрішньошкірного введення розчину прокаїну зі шприца з голкою (рис. 12). Перпендикулярно до зламаного ребра в місці анестезії шкіри працюють голку і при її про-

Мал. 12.Міжреберна анестезія.

рух до упору в ребро повільно вводять прокаїн. Відтягнувши голку на 2-3 мм, її кінцем зміщують м'які тканини, просувають голку до нижнього краю ребра, зісковзуючи по його поверхні, і периневрально вводять 3-5 мл 1-2% розчину прокаїну, лідокаїну. Не виймаючи голки, повертають її на зовнішню поверхню ребра, просувають шляхом зісковзування до верхнього краю і вводять 2-3 мл 1-2% розчину прокаїну або лідокаїну, після чого голку витягають. При переломі кількох ребер процедуру повторюють.

Анестезію плечового сплетення по Куленкампфу застосовують при операціях верхньої кінцівки. Положення хворого – на спині, голова повернена у протилежний бік, рука вільно звисає зі столу. На середині ключиці по верхньому краю визначають проекцію подключичной артерії. Плечове сплетення проектується назовні від

Мал. 13.Анестезія плечового сплетення по Куленкампфу.

підключичній артерії. Довгу голку без шприца після інфільтрації шкіри розчином прокаїну вводять назовні від місця пульсації артерії на 1 см вище ключиці і, ковзаючи по верхньому краю I ребра, просувають догори в напрямку остистих відростків I і II грудних хребців (Th I-II) і доходять до плітки (Рис. 13). Поява неприємних відчуттів у руці, почуття оніміння або відчуття болю, що «стріляє», вказує на зустріч голки з одним з нервових стовбурів сплетення. Виділення крові з голки свідчить про влучення її в посудину. У таких випадках голку дещо відтягують та змінюють напрямок її ходу. Переконавшись, що кров із голки не виділяється, вводять 30-35 мл 1% розчину прокаїну або лідокаїну. Анестезія настає через 10-15 хв і продовжується протягом 2-6 год.

Внутрішньочеревну анестезію черевних нервів по Брауну застосовують як доповнення до місцевої інфільтраційної анестезії під час резекції шлунку. Після лапаротомії відводять гачком ліву частку печінки догори та вправо, а шлунок – вліво та вниз. В області малого сальника вказівним пальцем лівої руки промацують пульсацію аорти вище відходження черевної артерії і впираються пальцем у хребет праворуч від аорти. Таким чином, палець розташовується між аортою та нижньою порожнистою веною. Для анестезії використовують довгу голку, насаджену на шприц із 0,5% розчином прокаїну. Голку проводять на пальці лівої руки до упору в Th XII і потім трохи відтягують. Потягнувши поршень шприца, переконуються в тому, що кров не надходить, і вводять у клітковину 50-70 мл 0,5% розчину прокаїну або лідокаїну, який поширюється в ретроперитонеальному просторі та омиває сонячне сплетення. Анестезія настає через 5-10 хв і продовжується 1,5-2 год.

Прокаїнові блокади

Прокаїнові блокади - введення слабких розчинів прокаїну (0,25-0,5%) або лідокаїну в клітинні простори з метою блокування нервових стовбурів, що проходять в них. Блокади застосовують для профілактики та лікування травматичного шоку та як основу при подальшому проведенні інфільтраційної анестезії, а також для лікування деяких запальних захворювань.

Циркулярну (футлярну) блокаду плеча виконують в такий спосіб. На передній поверхні середньої третини плеча при зігнутій у ліктьовому суглобі руці внутрішньошкірно тонкою голкою вводять прокаїн для анестезії шкіри. Потім довгою голкою, насадженою на шприц з 0,25% розчином прокаїну або лідокаїну, проколюють шкіру, фасцію плеча, двоголовий м'язплеча. Передаючи ходу голки розчин прокаїну, проходять до плечової кістки; злегка відтягнувши голку, вводять 50-60 мл розчину для наповнення прокаїном фасціального футляра двоголового м'яза і на цьому ж рівні при випрямленій кінцівці - ще 50-60 мл 0,25% розчину прокаїну або лідокаїну у футляр триголового м'яза плеча (мал.

Мал. 14.Циркулярні (футлярні) прокаїнові блокади кінцівок.

Циркулярна (футлярна) блокада передпліччя виконується у середній третині передпліччя. У фасціальні футляри згиначів та розгиначів вводять по 60-80 мл 0,25% розчину прокаїну або лідокаїну (див. рис. 14).

Циркулярну (футлярну) блокаду стегна виконують шляхом введення голки в середній третині стегна по передній поверхні, передаючи її руху розчин прокаїну, проходять голкою до кістки і, кілька відтягнувши назад, вводять 150-180 мл 0,25% розчину лідокаїну або прокаїну (див. рис. 14).

Циркулярну (футлярну) блокаду гомілки виконують за аналогічною методикою, розчин прокаїну вводять у фасціальні ложа згиначів і розгиначів гомілки на рівні її середньої третини. Місця вкола голки розташовуються із зовнішньої та внутрішньої сторони великогомілкової кістки. Кожен м'язовий футляр вводять по 80-100 мл 0,25% розчину лідокаїну або прокаїну (див. рис. 14).

Ретромамарну блокаду застосовують для лікування початкових форм маститу або як елемент місцевої анестезії при операціях на молочній залозі (секторальної резекції, розтин гнійника). У 3-4 точках біля основи молочної залози (у верхнього та нижнього полюсів та із зовнішньої поверхні) внутрішньошкірно вводять 0,5% розчин прокаїну (рис. 15).

Мал. 15.Ретромамарна прокаїнова блокада.

Потім насаджену на шприц довгу голку, передаючи розчин прокаїну, вводять у ретромамарний простір. Через кожен вкол голки вводять по 50 мл 0,25% розчину прокаїну або лідокаїну. При цьому не повинен відчуватися опір, а при знятті шприца прокаїн не повинен витікати з голки. При правильно виконаній блокаді молочна залоза піднімається і лежить, як у подушці.

Шийна вагосимпатична блокада застосовується для профілактики та лікування плевропульмонального шоку при травмі грудної клітки та як основа для подальшої анестезії.

Хворий лежить на спині з валиком під шиєю, голова повернута на протилежний бік, руку на боці блокади сильно відтягують донизу. У заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на рівні вище або нижче місця перетину м'яза із зовнішньою яремною веною анестезують шкіру 0,25% розчином прокаїну. Натискаючи вказівним пальцем лівої руки в місці утвореного прокаїном жовна, відсувають допереду і досередини грудинно-ключично-соскоподібний м'яз разом з розташованими під нею судинами. Довгою голкою, одягненою на шприц з 0,25% розчином прокаїну, через жовна проколюють шкіру і, передаючи розчин прокаїну, просувають голку вгору і всередину, орієнтуючись на передню поверхню хребта. Періодично відтягують поршень шприца визначення можливої ​​появи крові. Вводять 40-50 мл 0,25% розчину прокаїну з кожного боку при двосторонній блокаді. Ознака правильно виконаної блокади - поява за кілька хвилин симптому Хорнера (розширення зіниці за блокади).

Поперекову (паранефральну) блокаду застосовують при гемотрансфузійному шоці, парезах кишечника як основу для подальшої місцевої анестезії при операціях у ділянці нирок і заочеревинному просторі.

Хворий лежить на здоровому боці, з валиком під попереком. Нога, розташована зверху, витягнута, інша - зігнута в колінному суглобі. Точка вкола голки розташована в кутку, утвореному XII ребром і довжиною м'язом спини, відступивши від кута по бісектрисі на 1-1,5 см. Знеболивши шкіру, довгу голку зі шприцом вколюють перпендикулярно до поверхні тіла і просувають, передаючи розчин анестетика. Після проходження поперекової фасції, що відчувається з подолання кінцем голки перешкоди, голка потрапляє до паранефральної клітковини (рис. 16). Відтягуючи поршень шприца, переконуються без крові і легко вводять по 60-80 мл анестетика з кожного боку. Якщо з від'єднаної від шприца голки не витікають краплі розчину, значить вона роз-

Мал. 16.Поперекова паранефральна прокаїнова блокада.

покладено правильно. З появою крові у голці її злегка підтягують і потім вводять розчин прокаїну. Останній поширюється по заочеревинній клітковині, омиваючи ниркове, надниркове, сонячне сплетення та черевні нерви.

Внутрішньовенна анестезія

Внутрішньовенну анестезію застосовують при операціях на кінцівках (хірургічна обробка ран, вправлення вивиху, репозиція кісткових уламків, артротомія). У сучасних умовах цей вид знеболювання використовують дуже рідко. В основі методу лежить локальна (завдяки дифузії у тканині анестезуючого препарату, введеного у вену) дія знеболювальної речовини на нервові закінчення сегмента кінцівки, ізольованого джгутом від загального кровотоку (рис. 17).

Шляхом пункції або венесекції анестетик вводять у поверхневі вени передпліччя або ліктьового згину, у велику чи малу підшкірну вену ноги. Для відтоку венозної крові кінцівки піднімають на 1-2 хв і проксимальніше за ймовірне місце операції накладають еластичний бинт або джгут для припинення артеріального кровотоку. При операціях на стопі, гомілки, колінному суглобі джгут накладають

Мал. 17.Внутрішньовенна анестезія.

на нижню третину стегна, при операціях на кисті, передпліччя, ліктьовому суглобі – на нижню третину плеча. Замість еластичного бинтаможна використовувати манжетку від апарата для вимірювання артеріального тиску (АТ), в яку повітря нагнітають до припинення артеріального кровотоку. При операціях на верхніх кінцівках використовують 150-200 мл, на нижніх - 200-250 мл 0,25% розчину прокаїну.

Після закінчення операції джгут або манжетку знімають повільно, щоб попередити швидке надходження розчину прокаїну до загального кровообігу.

Внутрішньокісткова анестезія

Внутрішньокісткова анестезія - різновид внутрішньовенної місцевої анестезії. Використовують рідко. Анестезуюча речовина, введена внутрішньокістково, потрапляє у венозну систему кінцівки, звідки диффундує у тканині (рис. 18). Застосовують внутрішньокісткову анестезію при

Мал. 18.Внутрішньокісткова анестезія. Поширення анестезуючої речовини при його введенні в виросток стегна (а), в кістку п'яти (б). При неправильно накладеному джгуті анестезуюча речовина йде у загальний кровотік (в).

операціях на кінцівках. Кінцівку ізолюють від загального кровотоку шляхом накладання еластичного бинта або тонометрової манжетки. Анестезуючу речовину вводять на верхній кінцівці у виростки плеча, ліктьовий відросток, кістки кисті, на нижній - у виростки стегна, кісточки, кістку п'яти. При операціях на верхній кінцівці джгут накладають на плече, при операціях на стопі - на нижню третину гомілки, при операціях на гомілки - на нижню третину стегна, при операціях на стегні - на його верхню третину.

Над місцем пункції кістки шкіру інфільтрують 0,25% розчином прокаїну, а потім цією ж голкою анестезують тканини, що глибше лежать, і окістя. Голку з мандреном для пункції кістки проводять через шкіру, клітковину, і обертальними рухами проникають через кортикальну платівкуу губчасту речовину кістки. При операціях на стопі та гомілки використовують 100-150 мл, на стегні – 150-200 мл, на верхній кінцівці – 100-150 мл 0,25% розчину прокаїну. Після зняття джгута може відзначатися токсико-резорбтивна дія анестезуючого препарату (слабкість, запаморочення, гіпотензія, нудота, блювання).

Щоб попередити токсична діяпрокаїну (що відбувається, якщо він швидко потрапляє в загальний кровотік після закінчення операції), хворому перед зняттям джгута вводять підшкірно 2 мл розчину кофеїну, потім повільно джгут знімають.

Потенціювання ефекту

Ефективність місцевої анестезії підвищується при поєднанні з лікарськими засобами нейролептичної дії (дроперидолом) та наркотичними анальгетиками (фентаніл). При поєднаному знеболюванні, що включає місцеву анестезію та НЛА, підвищується ефект місцевої анестезії при одночасному сприятливому впливі нейролептиків на психоемоційний стан хворого.

НЛА та центральну аналгезію застосовують для потенціювання ефектів різних видів місцевої анестезії (інфільтраційної, провідникової, спинномозкової, епідуральної), що дозволяє зменшити дозу (і тим самим токсичну дію) як місцевих анестезуючих, так і наркотичних речовин.

Ускладнення

Ускладнення місцевого знеболювання пов'язані з алергічними реакціями на введення препарату, що анестезує, передозуванням останнього або епінефрину. Індивідуальна підвищена чутливість-

ність до місцевих анестезуючих речовин проявляється у вигляді шкірного висипу, свербежу, набряку Квінке, ларингоїлі бронхоспазму. Для усунення алергічних реакцій застосовують антигістамінні препарати, глюкокортикоїди, спазмолітичні засоби.

Передозування анестезує при місцевій анестезії настає, коли в кров'яне русло потрапляє велика кількість препарату. Симптомами передозування є занепокоєння хворого, гіперемія шкіри, почастішання пульсу, підвищення артеріального тиску, судоми. У важких випадках при наростаючій інтоксикації розвиваються кома, колапс, зупинка дихання та серця. Легкі прояви передозування вдається ліквідувати запровадженням барбітуратів, наркотичних засобів, вдиханням кисню. У важких випадках застосовують серцеві та судинорозширюючі засоби, здійснюють трансфузії протишокових кровозамінників, ШВЛ, при зупинці серцевої діяльності – масаж серця.

Профілактика ускладнень місцевої анестезії полягає у з'ясуванні анамнестичних даних про переносимість препаратів та дотримання методики її проведення.

Спинномозкова анестезія

Спинномозкова анестезія відноситься до провідникової і здійснюється шляхом введення анестезуючого препарату в субарахноїдальний простір спинного мозку. Застосовують при операціях на органах, розташованих нижче діафрагми: шлунку, кишечнику, печінці та жовчних шляхах, селезінці, органах малого тазу, а також на нижніх кінцівках. Анестезуюча речовина блокує задні (чутливі) коріння спинного мозку, що призводить до втрати больової, тактильної, температурної чутливості та передні (рухові) коріння з розвитком рухового паралічу (міорелаксації). Блокуються також прегангліонарні симпатичні волокна, що проходять у складі передніх корінців, що спричиняє зміни судинної іннервації, що ведуть до розширення артеріол у зоні іннервації. При блокаді симпатичних волокон, що беруть участь у формуванні черевних волокон, розширення судин органів черевної порожнини, тазу, нижніх кінцівок може призводити до депонування в них крові та падіння артеріального тиску.

Для спинномозкової анестезії необхідні спеціальні голки з добре підігнаним мандреном, шприци, градуйовані на десяті частки мілілітра, з добре підігнаними поршнями. Застосовують 2% розчин лідокаїну, 0,5% розчин бупівакаїну, 5% розчин прокаїну, 0,75% розчин бупівакаїну в декстрозі.

Хворого садять поперек столу, ноги встановлюють на табурет, коліна повинні бути підняті, спина максимально зігнута. Медична сестра стоїть попереду хворого, пригинає плечі донизу і допомагає утримувати прийняту позу. При проведенні пункції в положенні лежачи хворого укладають на бік, спина розташовується на краю столу, коліна притягнуті до живота, підборіддя притиснуте до грудей, спина максимально зігнута. Помічник стоїть попереду хворого і, утримуючи хворого однією рукою за шию, іншою – за таз, фіксує його в такому положенні, намагаючись зігнути відділ хребта, де виконується пункція.

Пункцію зазвичай виробляють між остистими відростками L III і L IV або L II і L III. Орієнтиром служить остистий відросток L IV, який розташований на лінії, що з'єднує задні верхні остюки клубових кісток (рис. 19). Операційне поле обробляють діетиловим ефіром та спиртом. Шкіру в місці ін'єкції інфільтрують 0,25% розчином прокаїну. Голку вводять по середній лінії між остистими відростками.

Мал. 19.Техніка спинномозкової пункції: а - вибір місця пункції у положенні хворого сидячи; б - напрямок просування голки залежно від нахилу остистого відростка.

ками з невеликим (5-10?) нахилом донизу. При проходженні голкою міжостистої, надостистої та жовтий зв'язоквідчувається опір, який при проколі зв'язок зникає. Ще один легкий опір відзначається при проколі твердої мозкової оболонки; подолавши його, просування голки припиняють, мандрен витягують, голку обертальними рухами просувають на 2-3 мм, проколюючи внутрішній листок твердої мозкової оболонки. Поява прозорої цереброспінальної рідини свідчить про правильно проведену пункцію. За відсутності або недостатнього надходження рідини голку повертають навколо осі і просувають вперед на 1-2 мм. Якщо рідина з голки не з'являється або з'являється кров, голку видаляють і пункцію повторюють між іншими остистими відростками.

Переконавшись, що пункція проведена правильно, шприц набирають 2-3 мл цереброспінальної рідини, змішують з розчином анестетика і вводять в спинномозковий канал. Хворого одразу ж укладають на операційний стіл, опустивши головний кінець столу на 15? (при введенні лідокаїну або 0,5% розчину бупівакаїну) або піднявши його (при введенні прокаїну або 0,75% розчину бупівакаїну). Надання хворому відповідного положення дозволяє попередити поширення анестезуючого розчину на вищерозташовані відділи спинного мозку і довгастий мозок, що залежить від щільності речовини, що анестезує. Розчин лідокаїну та 0,5% розчин бупівакаїну мають меншу щільність, ніж цереброспінальна рідина, і тому поширюватимуться догори, а розчин прокаїну та 0,75% розчин бупівакаїну – більшої щільності і поширюватимуться донизу.

Протипоказаннями для спинномозкової анестезії є травматичний шок, важка інтоксикація при перитоніті, що супроводжується артеріальною гіпотензією, запальні захворюванняшкіри в ділянці спини, деформації хребта.

Тяжке ускладненняспинномозкової анестезії - зниження артеріального тиску, обумовлене блокадою симпатичних волокон. Найчастіше ускладнення виникає при анестезії на рівні нижніх грудних та верхніх поперекових сегментів спинного мозку. При знеболюванні на рівні нижніх поперекових сегментів спинного мозку артеріальна гіпотензія зазвичай не виникає. Для попередження гіпотензії перед операцією вводять судинозвужувальні препарати, а при появі ускладнення їх поєднують із переливанням протишокових кровозамінників. Для централізації кровообігу піднімають і бинтують нижні кінцівки.

При поширенні анестезуючого препарату вгору субарахноїдальним простором можливе вимкнення нервових волокон,

що іннервують міжреберні м'язи, що може призвести до дихальної недостатності або зупинки дихання. При виникненні дихальної недостатності застосовують оксигенотерапію, при зупинці дихання – штучну вентиляцію легень.

У пізньому періоді після спинномозкової анестезії можуть з'явитися головний біль, рухові парези, гнійний менінгітяк наслідок порушення асептики. У зв'язку з ускладненнями спинномозкової анестезії її застосування обмежується. Нині ширше використовують епідуральну анестезію.

Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія – різновид провідникової анестезії. Знеболюючого ефекту досягають за рахунок блокади корінців спинного мозку анестезуючим препаратом, введеним в епідуральний простір між твердою мозковою оболонкою та окісткою хребців (рис. 20). Цей вид анестезії має всі позитивними якостямиспинномозкового знеболювання та позбавлений його недоліків.

Техніка пункції епідурального простору аналогічна такої субдурального простору при спинномозковій анестезії. Пункція може бути виконана на будь-якому рівні хребетного стовпау залежності від характеру операції. Слід пам'ятати про можливість проколу твердої мозкової оболонки та попадання анестетика в субарахноїдальний простір, що може призвести до важких ускладнень. Пункцію виробляють голкою, одягненою на шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду. Просування голки супроводжується опором при тиску на поршень. Як тільки голка проникає через зв'язки в епідуральний простір, опір при натисканні на поршень зникає і розчин

Мал. 20.Пункція епідурального та субдурального простору: 1 – епідуральний простір; 2 - субдуральний простір; 3 - голка в епідуральному просторі; 4 - голка у субдуральному просторі.

легко вводиться, відчувається провал голки. Іншою ознакою правильно проведеної пункції є відсутність витікання з павільйону голки цереброспінальної рідини, при підключенні до голки водного манометра тиск, що визначається, має бути негативним. Анестезуючу речовину можна ввести через голку або катетер, проведений через просвіт голки та залишений на тривалий час. Для продовження анестезії препарати можуть подаватися по катетеру фракційно.

Для епідуральної анестезії використовують 2% розчин лідокаїну, 0,5% розчин бупівакаїну, 0,75% розчин ропівакаїну. Для посилення аналгетичного ефекту при травматичних операціях в епідуральний простір вводять наркотичні анальгетики (морфін та фентаніл). У післяопераційному періоді тривалу епідуральну блокаду застосовують як ефективний метод знеболювання, що дозволяє зменшити дози наркотичних анальгетиків.

Епідуральну анестезію застосовують при травматологічних та ортопедичних операціях на нижніх кінцівках, операціях на органах черевної порожнини тазу. Цей вид знеболювання показаний для осіб похилого та старечого віку, хворих на важкими захворюваннямисерцево-судинної, дихальної системи, порушенням обміну речовин (ожирінням, цукровим діабетом).

Ускладненняз'являються рідко. Можливі артеріальна гіпотензія та порушення дихання, нудота, блювання, судомні напади. У 5% випадків анестезія не настає, що пов'язано з наявністю перемичок у перидуральному просторі, що обмежують поширення анестезуючого розчину.

НАРКОЗ

Наркоз- стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, всіх видів чутливості (у тому числі больовий), деяких рефлексів та розслабленням скелетних м'язів внаслідок дії наркотичних речовин на ЦНС.

Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.

Теорії наркозу

В даний час немає теорії наркозу, що чітко визначає механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. Серед існуючих теорій найбільше значеннямають такі.

Ліпідна теоріязапропонована Г. Мейєром (1899) та Ч. Овертоном (1901), які пов'язували дію наркотичних засобів з їхньою здатністю розчинятися у жироподібних речовинах мембран нервових клітин і тим самим порушувати їхню діяльність, що призводить до наркотичного ефекту. Наркотична сила засобів, що анестезують, знаходиться в прямій залежності від їх здатності розчиняти жири.

Згідно адсорбційної теоріїТраубе (1904) та О. Варбурга (1914), наркотична речовина накопичується на поверхні клітинних мембран у ЦНС, змінюючи тим самим фізико-хімічні властивості клітин, і порушує їх функції, що спричиняє стан наркозу.

Відповідно до теорією гальмування окисних процесівФерворна (1912), наркотичний засіб блокує ферменти, що регулюють окисно-відновні процеси в клітинах мозкової тканини.

Згідно коагуляційної теоріїБернара (1875), Банкрофта та Ріхтера (1931), наркотичні засоби викликають оборотну коагуляцію протоплазми нервових клітин, які втрачають здатність збуджуватися, що призводить до виникнення наркотичного сну.

Суть фізіологічної теоріїнаркозу B.C. Галкіна (1953), заснованої на навчанні І.М. Сєченова, І.П. Павлова, Н.Є. Введенського зводиться до пояснення наркотичного сну з позицій гальмування ЦНС, що виникає під дією наркотичних речовин. До дії анестезуючого засобу найбільш чутлива ретикулярна формація мозку (Анохін П.А.).

Таким чином, фізіологічні механізми наркотичного сну відповідають сучасним положенням нейрофізіології, а в основі безпосереднього механізму дії наркотичного засобу на нервову клітину лежить один із хімічних або фізичних процесів: вплив на колоїди клітини, мембрану клітин, розчинення ліпідів та ін.

Стадії наркозу

Наркотичні засоби викликають характерні зміни у всіх органах та системах. У період насичення організму наркотичним засобом відзначають певну закономірність (стадійність) у зміні свідомості, дихання, кровообігу. У зв'язку з цим виділяють стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо виразно стадії виявляються при ефірному наркозі.

Виділяють чотири стадії: I – аналгезія, II – збудження, III – хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні, IV – пробудження.

Стадія аналгезії (I)

Хворий у свідомості, але загальмований, спить, на запитання відповідає однозначно. Відсутня поверхнева больова чутливість, але тактильна та теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження (ІІ)

У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, але підкіркові центри перебувають у стані збудження: свідомість відсутня, виражено рухове та мовленнєве збудження. Хворі кричать, намагаються підвестися з операційного столу. Шкірні покриви гіперемовані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниці широкі, але реагують на світ, відзначається сльозотеча. Часто з'являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можливе блювання. Хірургічні маніпуляції на фоні порушення проводити не можна. У цей час необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв.

Хірургічна стадія (III)

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу та АТ наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють чотири рівні III стадії наркозу.

Перший рівень (ІІІ 1). Хворий спокійний, дихання рівне, АТ і пульс досягають вихідних величин. Зіниці починають звужуватися, реакція світ збережена. Відзначаються плавний рух очних яблук, ексцентричне їхнє розташування. Зберігаються рогівковий і глотково-гортанний рефлекси. М'язовий тонус збережено, тому проведення порожнинних операційутруднено.

Другий рівень (Ш2). Рух очних яблук припиняється, вони знаходяться в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція їх на світ слабшає. Роговичний та глотково-гортанний рефлекси слабшають і до кінця рівня III 2 зникають. Дихання спокійне, рівне. АТ та пульс нормальні. Починається по-

зниження м'язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Зазвичай наркоз проводять лише на рівні III 1 -III 2 .

Третій рівень (Ш 3). Глибокий наркоз. Зіниці розширені, реагують лише на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей час настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи межреберные. Дихання стає поверхневим, діафрагмальним. В результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, у таких випадках корінь язика западає та закриває вхід у горло, що призводить до зупинки дихання. Для запобігання цьому ускладнення необхідно вивести нижню щелепу хворого вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс на цьому рівні частіший, малого наповнення. АТ знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні є небезпечним для життя хворого.

Четвертий рівень (Ш4). Максимальне розширення зіниць без реакції їх на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, АТ низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз рівня III 4 небезпечно життя хворого, оскільки може наступити зупинка дихання і кровообігу.

Стадія пробудження (IV)

Як тільки припиняється подача наркотичних речовин, концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, і настає пробудження.

Підготовка хворого до наркозу

Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу та операції. Хворого оглядають перед операцією, при цьому не лише звертають увагу на основне захворювання, з приводу якого має відбутися операція, а й докладно з'ясовують наявність супутньої патології. Якщо хворий оперується у плановому порядку, то за необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію ротової порожнини. Лікар з'ясовує та оцінює психічний станхворого, алергологічний анамнез, уточнює, чи переносив хворий у минулому операції та наркоз, звертає увагу на форму обличчя, грудної клітки, будову шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини. Все це необхідно, щоб правильно вибрати метод знеболювання та наркотичний препарат.

Важливе правило підготовки хворого до наркозу – очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, очисні клізми).

Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення функцій блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку. премедикацію.Мета премедикації – зниження частоти інтра- та постопераційних ускладнень за рахунок застосування медикаментозних засобів. На ніч дають снодійне, хворим з лабільною нервовою системою за 1 добу до операції призначають транквілізатори (наприклад, діазепам). За 40 хв до операції внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні аналгетики: 1 мл 1-2% розчину тримепередину або 2 мл фентанілу. Для придушення функцій блукаючого нервата зменшення салівації ін'єктують 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. У хворих з обтяженим алергологічним анамнезом премедикацію включають антигістамінні препарати. Безпосередньо перед операцією оглядають ротову порожнину і видаляють знімні зубні протези.

У разі екстрених втручань перед операцією промивають шлунок, а премедикацію проводять на операційному столі, лікарські препарати вводять внутрішньовенно.

Внутрішньовенний наркоз

Переваги внутрішньовенної загальної анестезії – швидке введення в наркоз, відсутність збудження, приємне для хворого на засипання. Однак наркотичні препарати для внутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань.

Похідні барбітурової кислоти - тіопентал натрію та гексобарбітал, викликають швидкий наступ наркотичного сну. Стадія збудження відсутня, швидке пробудження. клінічна картинанаркозу при застосуванні тіопенталу натрію і гексобарбіталу ідентична. Гексобарбітал спричиняє менше пригнічення дихання.

Використовують свіжі розчини барбітуратів. Для цього вміст флакона (1 г препарату) перед початком наркозу розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (1% розчин). Пунктують вену і повільно розчин вводять - зі швидкістю 1 мл за 10-15 с. Після ін'єкції 3-5 мл розчину протягом 30 секунд визначають чутливість хворого до барбітуратів, потім введення препарату продовжують до хірургічної стадії наркозу. Тривалість наркозу - 10-15 хв від моменту настання наркотичного сну після однократного

ного введення препарату. Для збільшення тривалості наркозу застосовують фракційне введення 100-200 мг препарату. Загальна його доза має перевищувати 1000 мг. В цей час медична сестрастежить за пульсом, АТ та диханням. Анестезіолог визначення рівня анестезії здійснює контроль за станом зіниць, рухом очних яблук, наявністю рогівкового рефлексу.

Для барбітуратів, особливо тіопентал натрію, властиве пригнічення дихання, у зв'язку з чим при використанні його наркозу необхідна наявність дихального апарату. З появою апное потрібно з допомогою маски дихального апарату розпочати ШВЛ. Швидке введення тіопенталу натрію може призвести до зниження артеріального тиску, пригнічення серцевої діяльності. У цьому випадку слід припинити введення препарату. Тіопентал натрію протипоказаний при гострій печінкової недостатності. У хірургічній практиці наркоз барбітуратами використовують для короткочасних операцій, тривалістю 10-20 хв (розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, репозиція кісткових уламків). Барбітурати використовують також для вступного наркозу.

Гідроксидіону натрію сукцинат застосовують у дозі 15 мг/кг, загальна доза у середньому 1000 мг. Препарат частіше використовують у невеликих дозах разом із динітроген оксидом. При великих дозах може розвинутися артеріальна гіпотензія. З метою запобігання таким ускладненням, як флебіт та тромбофлебіт, препарат рекомендують вводити повільно у центральну вену у вигляді 2,5% розчину. Гідроксидіону натрію сукцинат використовують для вступного наркозу, а також для ендоскопічних досліджень.

Окайат натріювводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза становить 100-150 мг/кг. Препарат створює поверхневу анестезію, тому його часто використовують у поєднанні з іншими наркотичними засобами, наприклад, барбітуратами. Найчастіше застосовують для вступного наркозу.

Кетамінможе бути використаний для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може використовуватися для мононаркозу та вступного наркозу. Препарат спричиняє поверхневий сон, стимулює діяльність серцево-судинної системи(Підвищується АТ, частішає пульс). Кетамін протипоказаний при гіпертонічній хворобі. Широко використовують при шоці у хворих на артеріальну гіпотензію. Побічні дії кетаміну – неприємні галюцинації в кінці анестезії та при пробудженні.

Пропофол- внутрішньовенний засіб для анестезії короткої дії. Випускається в ампулах 20 мл 1% розчину. Являє собою водноізотонічну емульсію молочно-білого кольору, що містить пропофол (10 мг на 1 мл) і розчинник (гліцерин, очищений яєчний фосфатид,

гідроокис натрію, соєва олія та вода). Викликає швидкий (через 20-30 с) настання наркотичного сну при внутрішньовенному введенні в дозі 2,5-3 мг/кг. Тривалість наркозу після одноразового введення становить 5-7 хв. Іноді відзначається короткочасне апное – до 20 с, у зв'язку з чим необхідна ШВЛ за допомогою наркозного апарату або мішка типу «Амбу». У поодиноких випадках може виникнути алергія, брадикардія. Препарат використовують для вступного наркозу, а також для знеболювання при малих хірургічних операціях (розкриття флегмон, абсцесів, вправлення вивихів, репозиція кісткових уламків, лапаростомічна санація черевної порожнини тощо).

Інгаляційний наркоз

Інгаляційного наркозу досягають за допомогою легко випаровуються (летючих) рідин (галотану, ізофлурану та ін) або газоподібних наркотичних речовин (динітроген оксиду).

Галотан- Безбарвна рідина з солодкуватим запахом. Температура кипіння 50,2? Препарат добре розчинний у жирах. Зберігається у темних флаконах, невибухонебезпечний. Має потужний наркотичний ефект: введення в наркоз дуже швидке (3-4 хв), стадія збудження відсутня або виражена слабо, пробудження настає швидко. Перехід однієї стадії наркозу в іншу швидкий, у зв'язку з чим можливе передозування препарату. Впливаючи на організм, галотан пригнічує серцево-судинну діяльність, призводить до уповільнення серцебиття та зниження артеріального тиску. Препарат токсичний для печінки, проте не дратує дихальні шляхи, Розширює бронхи, у зв'язку з чим може бути використаний у хворих із захворюваннями органів дихання. Він підвищує чутливість серцевого м'яза до епінефрину та норепінефрину, тому зазначені препарати не слід застосовувати на тлі наркозу галотаном.

Діетиловий ефір, хлороформ, циклопропан не використовують у сучасній анестезіології.

Ізофлуран- Безбарвна рідина, що не розкладається на світлі. Також відноситься до фторвмісних анестетиків. Хірургічний рівень анестезії може підтримуватись при 1-2,5% препарату у суміші кисень-динітроген оксид. Потенціює дію всіх міорелаксантів. При спонтанній вентиляції викликає дозозалежне пригнічення дихання. Застосування препарату в анестетичній концентрації призводить до невеликого зниження серцевого викиду, при цьому спостерігається деяке збільшення ЧСС. Ізофлуран менше, ніж інші фторовмісні

анестетики, що сенсибілізує міокард до катехоламінів. У невеликих концентраціях не впливає крововтрата при кесаревому перерізі, у зв'язку з чим його широко застосовують в акушерстві. При використанні препарату навіть при тривалій анестезії не зареєстровано випадків токсичної дії на печінку та нирки.

Севофлурану Росії зареєстровано нещодавно, однак у США, Японії та країнах Євросоюзу застосовується близько 10 років. Наркоз більш керований, можливий вступний масочний наркоз, що зручно в педіатрії та амбулаторній практиці. Токсичні реакції під час використання препарату не описані.

Динітроген оксид - «звеселяючий газ», безбарвний, не має запаху, невибухонебезпечний, але в поєднанні з діетиловим ефіром і киснем підтримує горіння. Газ зберігають у сірих металевих балонах, де він знаходиться у рідкому стані під тиском 50 атм. Дінітроген оксид - інертний газ, в організмі не вступає у взаємодію з жодними органами та системами, виділяється легкими в незміненому вигляді. Для наркозу динітроген оксид застосовують лише у поєднанні з киснем, у чистому вигляді він токсичний. Використовують такі співвідношення динітроген оксиду та кисню: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Останнє співвідношення є 80% динітроген оксиду і 20% кисню. Зменшення концентрації кисню у суміші, що вдихається нижче 20% неприпустимо, так як це призводить до важкої гіпоксії. Під впливом динітрогену оксиду хворий швидко і спокійно засинає, минаючи стадію збудження. Пробудження настає відразу, коли припиняється подача динітроген оксиду. Недолік динітрогену оксиду - її слабкий наркотичний ефект, навіть у найвищій концентрації (80%) вона дає поверхневий наркоз. М'язова релаксація відсутня. На тлі наркозу динітроген оксидом можна проводити невеликі малотравматичні оперативні втручання.

М'язові релаксанти

М'язові релаксанти: короткої дії (суксаметонія хлорид, мівакурія хлорид), час релаксації 5-20 хв, середньої дії (20-35 хв) – атракурія бензилат, рокуронія бромід; тривалої дії (40-60 хв) - піпекуронія бромід.

Апарати для наркозу

Для проведення інгаляційного наркозу летючими та газоподібними наркотичними речовинами використовують спеціальні прилади – наркозні апарати. Основні вузли наркозного апарату: 1) балони

Мал. 21.Апарат для наркозу (схема): а – балони з газоподібними речовинами; б - блок дозиметрів та випарників; в – дихальна система.

для газоподібних речовин (кисню, динітроген оксиду); 2) дозиметри та випарники для рідких наркотичних речовин (наприклад, галотану); 3) дихальний контур (рис. 21).

Кисень зберігають у балонах блакитного кольору під тиском 150 атм. Щоб зменшити тиск кисню та динітроген оксиду на виході з балона, використовують редуктори, які зменшують його до 3-4 атм.

Випарники призначені для рідких наркотичних речовин і є банком, в яку заливають наркотичну речовину. Пари наркотичної речовини через клапан прямують у контур наркозного апарату, концентрація пар залежить від температури навколишнього середовища. Дозування, особливо діетилового ефіру здійснюється неточно, в умовних одиницях. В даний час поширені випарники з термокомпенсатором, який дозволяє дозувати наркотичну речовину точніше – в об'ємних відсотках.

Дозиметри призначені для точного дозування газоподібних наркотичних речовин та кисню. Найчастіше застосовують ротаційні дозиметри – ротаметри поплавкового типу. Газовий потік усередині скляної трубки прямує знизу вгору. Зміщення поплавця визначає хвилинну витрату газу в літрах (л/хв).

Дихальний контур складається з дихального хутра, мішка, шлангів, клапанів, адсорбера. За дихальним контуром наркотична речовина від дозиметра і випарника прямує до хворого, а повітря, що видихається хворим, - в апарат.

Наркотична дихальна суміш утворюється в наркозному апараті шляхом змішування газів чи пари наркотичних речовин із киснем.

Кисень, пройшовши через дозиметр, змішується у спеціальній камері з динітроген оксидом, циклопропаном, також пройшли через дозиметр, у певних співвідношеннях, необхідні проведення наркозу. При використанні рідких наркотичних речовин суміш утворюється під час проходження кисню через випарник. Потім вона надходить у дихальну систему апарату і далі в дихальні шляхи хворого. Кількість наркотичної суміші, що надходить, повинна становити 8-10 л/хв, з них кисню - не менше 20%. Відношення наркотичних газів і повітря, що видихається до атмосферного повітря може бути різним. Залежно від цього виділяють чотири способи циркуляції (дихальних контурів).

1. Відкритий метод (контур). Хворий вдихає суміш атмосферного повітря, що пройшла через випарник наркозного апарату, а видих відбувається в навколишню атмосферу операційної. При цьому способі відзначаються велика витрата наркотичних речовин та забруднення ними повітря операційної, яким дихає весь медичний персонал, що бере участь в операції.

2. Напіввідкритий метод (контур). Хворий вдихає суміш кисню з наркотичною речовиною з апарату та видихає її в атмосферу операційної. Це найбезпечніший контур дихання для хворого.

3. Напівзакритий метод (контур). Вдих проводиться з апарату, як при напіввідкритому способі, а видих - частково в апарат, а частково - в атмосферу операційної. Суміш, що видихається в апарат, проходить через адсорбер, де звільняється від вуглекислоти, надходить у дихальну систему апарату і, змішуючись з наркотичною сумішшю, що утворюється, знову надходить до хворого.

4. Закритий спосіб (контур) передбачає вдих і видих відповідно з апарата до апарату. Вдихається та видихається суміші газів повністю ізольовані від довкілля. Видихана газонаркотична суміш після звільнення від вуглекислоти в адсорбері знову надходить до хворого, з'єднуючись з наркотичною сумішшю, що знову утворюється. Цей вид контуру щодо наркозу економічний і екологічно чистий. Його недолік – небезпека гіперкапнії для хворого при несвоєчасній зміні хімічного поглинача або поганій його якості (поглинач необхідно міняти через 40 хв – 1 год роботи).

Інгаляційний наркоз

Інгаляційний наркоз може проводитися масковим, ендотрахеальним та ендобронхіальним методами. Насамперед слід підготувати наркозний апарат до роботи. Для цього необхідно: 1) відкрити вентилі

балонів з киснем та динітроген оксидом; 2) перевірити наявність газу у балонах за показаннями манометра редуктора; 3) приєднати за допомогою шлангів балони до апарату; 4) якщо наркоз здійснюється рідкими летючими наркотичними речовинами (наприклад, галотаном), залити їх у випарники; 5) заповнити адсорбер хімічним поглиначем; 6) заземлити апарат; 7) перевірити герметичність апарату.

Масочний наркоз

Для проведення масочного наркозу лікар встає біля хворого і накладає на його обличчя маску. За допомогою лямок маску закріплюють на голові. Фіксуючи маску рукою, її щільно притискають до обличчя. Хворий робить кілька вдихів повітря через маску, потім приєднують її до апарату. Протягом 1-2 хв дають вдихати кисень, потім включають подачу наркотичного засобу. Дозу наркотичної речовини збільшують поступово, повільно. Одночасно подають кисень зі швидкістю щонайменше 1 л/хв. При цьому анестезіолог постійно стежить за станом хворого та перебігом наркозу, а медична сестра контролює рівень артеріального тиску та пульс. Анестезіолог визначає положення очних яблук, стан зіниць, наявність рогівкового рефлексу, характер дихання. Після досягнень хірургічної стадії наркозу припиняють збільшувати подачу наркотичної речовини. Для кожного хворого встановлюється індивідуальна доза наркотичної речовини в об'ємних відсотках, необхідна наркозу на першому-другому рівні хірургічної стадії (III 1 -III 2). Якщо наркоз був поглиблений до стадії III 3, необхідно вивести вперед нижню щелепухворого.

Для цього великими пальцями натискають на кут нижньої щелепи і переміщають його вперед, поки нижні різці не встануть попереду верхніх. У такому положенні утримують нижню щелепу III, IV та V пальцями. Попередити заходження мови можна, використовуючи повітропроводи, які утримують корінь язика. Слід пам'ятати, що під час наркозу на стадії III 3 існує небезпека передозування наркотичної речовини.

Після закінчення операції відключають подачу наркотичної речовини, протягом декількох хвилин хворий дихає киснем, а потім з його обличчя знімають маску. Після закінчення роботи закривають усі вентилі наркозного апарату та балонів. Залишки рідких наркотичних речовин зливають із випарників. Шланги та мішок наркозного апарату знімають і піддають стерилізації в антисептичному розчині.

Недоліки маскового наркозу

1. Важка керованість.

2. Значна витрата наркотичних препаратів.

3. Ризик розвитку аспіраційних ускладнень.

4. Токсичність через глибину наркозу.

Ендотрахеальний наркоз

При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить із апарату в організм через трубку, введену в трахею. Переваги методу полягають у тому, що він забезпечує вільну прохідність дихальних шляхів та може використовуватись при операціях на шиї, особі, голові; виключається можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшується кількість застосовуваної наркотичної речовини; покращується газообмін рахунок зменшення «мертвого» простору.

Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання у невеликих дозах кількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожного з них. Сучасний комбінований наркоз застосовують для здійснення аналгезії, виключення свідомості, релаксації. Аналгезія та виключення свідомості досягаються використанням однієї або кількох наркотичних речовин – інгаляційних чи неінгаляційних. Наркоз проводять на першому рівні хірургічної стадії М'язове розслаблення

(Релаксація) досягається дробовим введенням м'язових релаксантів. Існує три етапи наркозу.

Етап I – введення в наркоз. Вступний наркоз може бути здійснений будь-якою наркотичною речовиною, яка забезпечує досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. В основному застосовують барбітурати, часто використовують і тіопентал натрію. Препарати вводять внутрішньовенно у вигляді 1% розчину в дозі 400-500 мг (але не більше 1000 мг). На тлі вступного наркозу застосовують м'язові релаксанти та здійснюють інтубацію трахеї.

Етап II – підтримання наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який здатний створити захист організму від операційної травми (галотан, динітроген оксид з киснем), а також НЛА. Наркоз підтримують на першому-другому рівні хірургічної стадії (III 1 -III 2), а для усунення м'язової напруги вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп скелетних м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого

методом знеболювання є ШВЛ, що здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка або хутра за допомогою апарату штучного дихання.

Застосування НЛА передбачає використання динітрогену оксиду з киснем, фентанілу, дроперидолу, м'язових релаксантів. Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції динітроген оксиду з киснем у співвідношенні 2:1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу та дроперидолу - по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, при підвищенні артеріального тиску - дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

Етап III – виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, у нього відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерій оцінки адекватності самостійного дихання - показники рО 2, рСО 2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та перевести його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

Переваги комбінованого ендотрахеального наркозу

1. Швидке запровадження наркоз, відсутність стадії збудження.

2. Можливість оперувати у стадії аналгезії або стадії Шг

3. Зменшення витрати наркотичних препаратів, зниження токсичності наркозу.

4. Легка керованість наркозу.

5. Попередження аспірації та можливість санації трахеї та бронхів.

Методи контролю за проведенням наркозу

У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють АТ, визначають частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серця та судин, а також при торакальних операціях особливо важливим є постійне моніторне спостереження за серцевою діяльністю.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін під час наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (рО 2 , рСО 2 , рН, BE).

Критерії адекватності анестезії

1. Відсутність тахікардії та стабільний рівень АТ.

2. Нормальне забарвлення та природна сухість шкірних покривів.

3. Сечовиділення – 30-50 мл/год.

4. Нормальний рівень насичення крові киснем та вмісту СО 2 .

5. Нормальні показники ЕКГ.

Вважають допустимим відхилення перерахованих показників у межах 20% від вихідного рівня.

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну картухворого, у якій обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску (ЦВД), частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій карті відображаються всі етапи анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин та м'язових релаксантів, відзначаються всі препарати, що використовуються під час наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час усіх етапів операції та введення лікарських засобів. Наприкінці операції визначається загальна кількість усіх використаних препаратів і також фіксується у наркозній карті. Робиться запис про всі ускладнення під час наркозу та операції. Наркозна карта вкладається в історію хвороби.

Ускладнення наркозу

Ускладнення під час наркозу може бути пов'язані з технікою проведення анестезії чи впливом анестезирующих коштів у життєво важливі органи.

Блювота, регургітація

Одним із ускладнень є блювання.На початку проведення наркозу блювання може бути пов'язане з характером основного захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На фоні блювоти небезпечна аспірація- попадання шлункового вмісту в трахею та бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму, внаслідок чого виникає порушення дихання з подальшою гіпоксією – так званий синдром Мендельсона, що проявляється ціанозом, бронхоспазом.

Небезпечна регургітація- пасивне закидання шлункового вмісту в трахею та бронхи. Це відбувається, зазвичай, і натомість глибокого масочного наркозу при розслабленні сфінктерів і переповненні шлунка чи після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

Попадання у легені при блюванні або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, призводить до важкої пневмонії, часто з летальним кінцем.

Для запобігання блювоти та регургітації необхідно перед наркозом видалити зі шлунка його вміст за допомогою зонда. У хворих з перитонітом та кишковою непрохідністю зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу, при цьому рекомендують помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна використовувати прийом Селіка - натискання на перснеподібний хрящ назад, що викликає перетискання стравоходу.

Якщо виникло блювання, слід негайно видалити шлунковий вміст із порожнини рота за допомогою тампона та відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений у трахею та бронхи.

Блювота з подальшою аспірацією може виникнути не лише під час наркозу, а й під час пробудження хворого. Для попередження аспірації у разі необхідно покласти хворого горизонтально чи положення Тренделенбурга, голову повернути набік. Потрібне спостереження за хворим.

Ускладнення з боку дихання

Ускладнення дихання можуть бути пов'язані з порушенням прохідності дихальних шляхів. Це може бути обумовлено несправністю наркозного апарату, тому перед початком наркозу необхідно перевірити роботу апарату, його герметичність та прохідність газів по дихальних шлангах.

Обструкція дихальних шляхів може виникнути внаслідок заходження мови при глибокому наркозі (третій рівень хірургічної стадії наркозу – ІІІ 3). Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть потрапити тверді сторонні тіла (зуби, протези). Щоб запобігти цьому, необхідно на тлі глибокого наркозу висувати та підтримувати нижню щелепу хворого. Перед наркозом слід видалити зубні протези, оглянути зуби пацієнта.

Ускладнення при інтубації трахеї, здійснюваної методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані наступним чином: 1) пошкодження зубів мечем ларингоскопа; 2) пошкодження голосових зв'я-

зік; 3) введення інтубаційної трубки в стравохід; 4) введення інтубаційної трубки у правий бронх; 5) виходження з трахеї інтубаційної трубки чи її перегин.

Описані ускладнення можуть бути запобігти при точному володінні методикою інтубації та контролі стояння інтубаційної трубки в трахеї над її біфуркацією (за допомогою аускультації легень).

Ускладнення з боку органів кровообігу

Артеріальна гіпотензія - зниження АТ як у період введення в наркоз, так і під час анестезії - може наступити під впливом наркотичних речовин на серце або судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (частіше за галотан). Артеріальна гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким об'ємом циркулюючої крові (ОЦК) за оптимального дозування наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення перед наркозом потрібно заповнити дефіцит ОЦК, а під час операції, що супроводжується крововтратою, переливати кровозамінні розчини та кров.

Порушення ритму серця (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин: 1) гіпоксії та гіперкапнії, що виникли при тривалій інтубації або недостатній ШВЛ під час наркозу; 2) передозування наркотичних речовин – барбітуратів, галотану; 3) застосування епінефрину і натомість галотана.

Для визначення ритму серцевої діяльності потрібний ЕКГконтроль.

Лікуваннязалежить від причини ускладнення, воно включає усунення гіпоксії, зменшення дози наркотику, застосування лікарських засобів хінінового ряду.

Зупинка серця (Syncope) -найгрізніше ускладнення під час наркозу. Його причиною найчастіше є неправильна оцінка стану хворого, помилки у техніці проведення анестезії, гіпоксія, гіперкапнія.

Лікування полягає у негайному проведенні серцево-легеневої реанімації.

Ускладнення з боку нервової системи

Під час загальної анестезії часто спостерігається помірне зниження температури тіла за рахунок впливу наркотичних речовин на ціну.

тральні механізми терморегуляції, а також внаслідок охолодження хворого в операційній.

Організм хворих із гіпотермією після анестезії намагається нормалізувати температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому фоні наприкінці наркозу і після нього виникає озноб. Найчастіше озноб виникає після галотанового наркозу.

Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21-22 °С), вкривати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати розчини, підігріті до температури тіла, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів, контролювати температуру тіла хворого.

Набряк головного мозку - наслідок тривалої та глибокої гіпоксії під час наркозу. Лікування слід розпочати негайно, дотримуючись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

Ні для кого не секрет, що під час проведення операції лікар анестезіолог-реаніматолог здатний не тільки позбавити пацієнта страху та хвилювання, а також подарувати комфорт і свободу від больового синдрому. І для того, щоб пацієнт був у безпеці, зовсім не обов'язково застосовувати загальний наркоз, занурюючи пацієнта у сон. Існує й інший спосіб захисту пацієнта від хірургічного впливу та больового синдрому – це місцева анестезія.

У чому особливості місцевої анестезії?

Місцева анестезія – це вид анестезії, суть якої полягає у введенні розчинів місцевих анестетиків у безпосередній близькості до нервових структур, внаслідок чого виникає оборотна втрата больової (ноцицептивної) чутливості.

Зверніть увагу, що місцева анестезія – це не місцевий наркоз. Наркозом називають лише загальну анестезію, за якої відбувається штучне занурення пацієнта в сон. Такого поняття як місцевий наркоз у медицині немає.

Під час місцевої анестезії препарати не вводяться внутрішньовенно або через маску. Пацієнт не спить, але при цьому больових відчуттів не відчуватиме.

Розчини місцевих анестетиків впливають не тільки на слизові оболонки та шкірні покриви, а також на нервові сплетення та спиномозкові коріння. Зважаючи на таке різноманіття впливу місцевих анестетиків, існують методики проведення місцевої анестезії, при цьому кожна з них має свої особливості, показання та протипоказання.

Методи місцевої анестезії

Інфільтраційна анестезія.
Провідникова (стволова) анестезія.
Плексусна анестезія.
Спинальна анестезія.
Епідуральна анестезія.
Комбінована (спінальна + епідуральна) анестезія.

Незважаючи на те, що всі ці методи належать до однієї і тієї ж місцевої анестезії, способи проведення є різними. Давайте докладніше зупинимося кожному з них.

Загальним протипоказанням до будь-якого методу місцевої анестезії є непереносимість (алергія) місцевих анестетиків.

Термінальна (аплікаційна) анестезія.

Суть методики полягає у впливі розчинів місцевих анестетиків на слизові оболонки за допомогою аерозолів або на окремі ділянки шкірного покриву за допомогою спеціального крему. Аплікаційна анестезія широко застосовується в:

Ендоскопічній практиці.
ЛОР практиці.
Стоматологія.
Офтальмологія.
Дерматовенерології.
Гінекологія.
Спортивна медицина.

Аерозолями зрошують (обприскують):

Слизові оболонки носових ходів під час назогастрального зондування (установка зонда через ніс у шлунок);
слизові оболонки порожнини рота під час стоматологічних процедур та малих ЛОР операціях;
слизові оболонки глотки та гортані під час ендоскопічних досліджень (ФГДС, бронхоскопії) та інтубації трахеї;
трахею при зміні трахеостомічних трубок;
слизові оболонки ока при діагностичних дослідженнях;
рани та садна;
опіки;
аерозолі з анестетиком використовують при малих гінекологічних втручаннях, зняття швів та видалення поверхнево розташованих структур.

Найбільш поширені та найефективніші аерозолі, що використовуються в рутинній практиці, це розчини лідокаїну 10%. Ефект настає швидко, від 2 до 5 хвилин. Тривалість дії в середньому становить від 15 до 30 хвилин. Після розпилення на слизові оболонки аерозоль з місцевими анестетиками блокує нервову передачу, у результаті пацієнт відчуває холод і оніміння, при цьому больових відчуттів під час проведення втручань він не відчуває. Побічні дії чи ускладненнярозвиваються вкрай рідко, оскільки в кровотік може потрапити лише мала частина анестетика.

Ще один ефективний спосібблокування больової чутливості, переважно шкірного покриву, це – спеціальний крем ЕСМА (суміш місцевих анестетиків). Він наноситься на шкіру тонким шаром. Місцеві анестетики просочують шари шкіри до 5 мм. Дія розвивається через 45-60 хвилин та діє в середньому від 1,5 до 2 годин. Основний напрямок використання крему – це черезшкірні пункції і катетеризації судин, отримання шкірних трансплантатів, обрізання тощо. Побічними діями кремує: збліднення шкірного покриву, розвиток еритеми чи набряку шкіри.

Інфільтраційна анестезія.

Методика полягає у просочуванні (інфільтрації) шкірних покривів та глибше розташованих анатомічних структур. Завдяки такому охопленню методика набула широкого поширення, переважно, в малоінвазивній хірургічній практиці. При цьому анестезія може застосовуватися і для знеболювання тільки шкірного покриву. Наприклад: перед проведенням спинальної або епідуральної анестезії, спочатку виконується інфільтраційна анестезія шкіри, в місці передбачуваної пункції, а потім безпосереднє проходження спинальної або епідуральної голки.

Інфільтраційна анестезія застосовується:

У хірургічній практиці при операціях малого обсягу – це видалення поверхнево розташованих утворень, пластика шкірного покриву, взяття трансплантата;
при проведенні операцій на передній черевній стінці та органах нижнього поверху черевної порожнини (грижосічення, апендектомії тощо);
при малих урологічних операціях (варикоцелі, гідроцілі, обрізання);
при стоматологічних та ЛОР операціях (видалення зубів, тонзилектомії та ін);
при футлярних блокадах.

Для проведення інфільтраційної анестезії використовують розчини Новокаїну 0,25% та 0,5%; розчини Лідокаїну 0,5% та 1.0%. Швидкість розвитку ефекту новокаїну поступається лідокаїну. Тривалість дії в середньому у новокаїну становить від 30 до 60 хвилин, тоді як у лідокаїну вона досягає 120 хвилин. Побічні ефектибезпосередньо пов'язані з ненавмисною пункцією судини та потраплянням розчинів місцевих анестетиків у системний кровотік. Побічні ефекти швидко розвиваються: запаморочення, блідість шкірних покривів, нудота, зниження артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень.

Провідникова (стволова) та плексусна (сплетення) анестезія.

Суть провідникової методики полягає у підведенні розчинів місцевих анестетиків до нервових стовбурів, а коли місцеві анестетики діють на сплетіння нервів, на їх пучки, до моменту розгалуження на гілки, йдеться про плексусну анестезію. В результаті такої анестезії може бути «відключена» як окрема ділянка іннервації, наприклад, палець на пензлі, так і повністю вся верхня кінцівка. Найбільшу поширеність та застосування анестезія отримала у травматології. Операції можуть виконуватися на пальцях, кисті, передпліччі та плечі.

Якщо операція обмежується пензлем, частіше проводять провідничну анестезію. Полягає вона у підведенні місцевих анестетиків до нерва, внаслідок чого виникає парестезія (втрата чутливості) та пацієнт не відчуває больових відчуттів.

Якщо операцію зачіпає кілька областей – кисть, передпліччя, плече, то цьому випадку проводять плексусну анестезію. Таким чином, розчини місцевих анестетиків підводяться в безпосередній близькості до нервового сплетення, до моменту розгалуження його на безліч гілок. Впливаючи на сплетення, нервовий імпульс блокується і поширюється на нижчі нерви.

Найчастіше використовувані місцеві анестетики під час проведення даної анестезії: розчин Новокаїну 1-2%, тривалість дії від 30 хвилин до 1:00; розчин Лідокаїну 0,5-1%; тривалість дії 1-1,5 години; розчин Маркаїну 0,25-0,5%, тривалість дії до 8 годин; розчин Наропіна 0,2-0,5%, тривалість дії до 6 годин.

Побічні ефектитак само, як і у випадку з провідниковою анестезією, безпосередньо пов'язані з ненавмисною пункцією судини та потраплянням розчинів місцевих анестетиків у системний кровотік. У цьому розвиваються запаморочення, блідість шкірних покривів, нудота, зниження артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень.

Спинальна анестезія.

Найбільш часто використовуваною методикою регіональної анестезії в сучасній анестезіологічній практиці є спінальна анестезія. Ця методика поєднує в собі стійкий знеболюючий ефект, низький відсоток ускладнень, здатність усувати післяопераційний біль, і все це поряд із технічною простотою.

При спинальній анестезії на деякий час вимикаються нерви, що проводять біль, у певних областях. Для цього знеболювальні ліки вводяться в певному місці хребта поблизу цих нервів. Препарати, місцеві анестетики, при цьому вводитимуться в субарахноїдальний (спінальний) простір. Больова чутливість нижче за місце введення анестетика відключається.

Епідуральна анестезія.

Епідуральна анестезія (перидуральна анестезія) – це метод регіональної анестезії, суттю якого є оборотна втрата температурної, больової, тактильної та рухової чутливості за рахунок блокади корінців спинного мозку.

Анестетики при цьому вводитимуться в епідуральний простір – округлу щілину, що розташовується протягом усього хребта, від великого отвору потиличної кістки до куприка.

Комбінована спинально-епідуральна анестезія.

З назви відразу стає зрозуміла суть даної методики - це комбінація, поєднання двох методів місцевої анестезії. Головне і найважливіше відмінність даної методики – це тривалість дії анестезії із запровадженням меншої кількості місцевих анестетиків. Досягається це рахунок зниження дози місцевого анестетика на момент введення в субарахноїдальний (спінальний) простір.

Техніка виконання точно така ж як при спінальної анестезії або епідуральної анестезії, за винятком тільки того, що дана анестезія може бути виконана за допомогою спеціального набору для комбінованої спінально-епідуральної анестезії.

Показання до проведення комбінованої анестезії ті самі, що і при спинальній анестезії або епідуральної. Доповняться вони лише тим, що деякі оперативні втручання, наприклад, у травматології, можуть бути більш тривалими, що вимагатиме введення додаткових доз анестетика. Саме для цього і існує продовжена комбінована спинально-епідуральна анестезія. Коли основна дія місцевих анестетиків, введених в спинальний простір, починає підходити до кінця, то через епідуральний катетер починають вводити анестетики, що продовжує дію останнього.

Місцева анестезія – це величезний розділ анестезіології, що поєднує безліч методик і різних технік. Володіння мистецтвом місцевої анестезії лікарем анестезіологом-реаніматологом подарує вам захищеність від болю при хірургічній дії з мінімальною дією препарату на ваш організм.

І не забувайте, що головне – це ваше здоров'я. Будьте здорові!

З повагою лікар анестезіолог-реаніматолог Старостін Д.О.