Оформлення картки лікаря-стоматолога ортопеда. стандарти при лікуванні та зразки заповнення медичної карти стоматологічного хворого під час лікування основних стоматологічних захворювань. ІІІ. Визначення функціонального стану емалі

ВАРІАНТИ ЗАПИСУ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХВОРИХ, ЯКИМ ПОКАЗАНО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА ТА ІНШІ ОРТОПЕДИЧНІ МАНІПУЛЯЦІЇ

Загострення хронічного періодонтиту

приклад 1.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді зміни немає. Піднижньощелепні лімфатичні вузлитрохи збільшені зліва, безболісні при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: під пломбою, у кольорі змінений, перкусія його болюча. В області верхівок коріння 27 визначається невеликий набряк слизової оболонки ясен з вестибулярної сторони, пальпація цієї області злегка болюча. На рентгенограмі 27 піднебінний корінь запломбований до верхівки, щічні корені - на 1/2 їх довжини. У верхівки переднього щічного кореня є розрідження кісткової тканиниз нечіткими контурами.

Діагноз: «загострення хронічного періодонтиту 27зуба».

а) Під туберальною та піднебінною анестезіями 2% розчином новокаїну -5 мм або 1% розчином тримеканну - 5 мм плюс 0,1% адреналіну гідрохлориду - 2 краплі (або без нього) проведено видалення (вкажіть зуб), кюретаж лунки ; лунка заповнилася згустком крові.

б) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення ( 8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заповнилася згустком крові.

в) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення ( 5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заповнилася (лися) згустком крові.

г) Під інфраорбітальною та піднебінною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення (5 4 | 4 5).

д) Під інфільтраційною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

е) Під інфраорбітальною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періодонтит

приклад 2.

Скарги на біль в області 32, що віддає у вухо, біль при накушуванні на 32, відчуття зуба, що «виріс». Загальний станзадовільний; перенесені захворювання: пневмонія, дитячі інфекції.

Історія захворювання. Близько року тому вперше з'явився біль у 32, особливо турбував уночі. Хворий до лікаря не звертався; поступово біль стих. Добу 32 тому знову з'явилися болі; звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді змін немає. Підпідборіддя лімфовузли незначно збільшені, при пальпації безболісні. Рот відкривається вільно. У порожнині рота 32 є глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба, рухливий, перкусія болюча. Слизова оболонка ясна в ділянці 32 злегка гіперемована, набрякла. На рентгенограмі 32 змін немає.

Діагноз: «гострий гнійний періодонтит 32».

а) Під мандибулярною н інфільтраційною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення (вказати зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, вони стиснуті та заповнилися згустками крові.

б) Під торусальною анестезією (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

в) Під двосторонньою мандибулярною анестезією (анестетики див. вище) зроблено видалення 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

г) Під інфільтраційними анестезіями (анестетики див. Вище, вказати наявність адреналіну) видалені 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, вона стиснута і заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періостит

приклад 3.

Скарги на припухлість щоки праворуч, біль у цій галузі, підвищення температури тіла.

Перенесені та супутні захворювання: виразка 12-палої кишки, коліт.

Історія захворювання. П'ять днів тому з'явився біль у 3 |; через два дні з'явилася припухлість в області ясен, а потім щічної області. Хворий до лікаря не звернувся, прикладав до щоки грілку, робив теплі внутрішньоротові содові ванни, приймав анальгії, проте біль наростав, припухлість збільшувалася, і хворий звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається порушення зміни особи рахунок припухлості в щочной і подглазничной областях справа. Шкіра над нею у кольорі не змінена, безболісно збирається у складку. Піднижньощелепні лімфатичні вузли праворуч збільшені, ущільнені, мало болючі при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: 3 | - коронка зруйнована, перкусія його помірковано болюча, рухливість II – III ступеня. З-під ясенного краю виділяється гній Перехідна складка в області 4 3 2| значно вибухає, при пальпації болісна, визначається флюктуація.

Діагноз: «гострий гнійний періостит верхньої щелеписправа в області 4 3 2| »

приклад 4.

Скарги на припухлість нижньої губиі підборіддя, що поширюється на верхній відділ підборідної області; різкі боліу передньому відділі нижньої щелепи, загальну слабкість, відсутність апетиту; температура тіла 37,6 ºС.

Історія захворювання. Після переохолодження тиждень тому з'явився мимовільний біль у раніше лікованому 41, біль при накушуванні. На третій день від початку захворювання біль у зубі значно зменшився, але з'явилася припухлість м'яких тканин нижньої губи, яка поступово збільшувалася. Лікування хворий не проводив, до поліклініки звернувся на 4-й день захворювання.

Перенесені та супутні захворювання: грип, ангіна, непереносимість пеніциліну.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається припухлість нижньої губи та підборіддя, м'які тканини його у кольорі не змінені, збираються у складку вільно. Підпідборіддя лімфатичні вузли злегка збільшені, слабоболючі при пальпації. Відкриття рота не утруднене. У порожнині рота: перехідна складка в ділянці 42, 41, 31, 32, 33 згладжена, слизова оболонка її набрякла та гіперемована. При пальпації визначається хворобливий інфільтрат у цій галузі та позитивний симптом флюктуації. Коронка 41 частково зруйнована, його перкусія слабоболісна, рухливість I ступеня. Перкусія 42, 41, 31, 32, 33 безболісна.

Діагноз: «гострий гнійний періостит нижньої щелепиу сфері 42, 41, 31, 32».

Запис ортопедичного втручання щодо гострого гнійного періоститу щелеп
Під інфільтраційної (чи провідникової- у разі вказати конкретно який) анестезією (анестетик див. вище, вказати наявність адреналіну) проведений розріз по перехідної складці області 43,42,41.

(Вказати формулу зубів) довжиною 3 см (2 см) до кістки. Отримано гній. Рана дренована гумовою смужкою. Призначено (вказати медикаментозні засоби, виписані хворому, їхнє дозування).

Хворий непрацездатний з _______ по _________, виданий лікарняний лист№______. Явка на перев'язку.

НА КАФЕДРІ ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ

Медична карта стоматологічного хворого

Основним документом обліку роботи лікаря-стоматолога будь-якої спеціальності є медична карта стоматологічного хворого форма 043-у, затверджена наказом МОЗ СРСР № 000 від 01.01.2001р.

Медична карта (карта амбулаторна або історія хвороби) – обов'язковий документ лікарського поліклінічного прийому, який виконує такі функції:

· є планом для ретельного обстеження пацієнта;

Графа Алергологічний анамнез у пацієнта з'ясовують, чи були якісь алергічні реакції на медичні препарати, засоби побутової хімії, харчові продуктита ін., чи застосовувалася раніше анестезія, і чи зазначалися якісь ускладнення після її проведення.

Для діагностики патологічного станузубощелепної системи ретельно має бути проведено вивчення стоматологічного статусу пацієнта з подальшим докладним описом їх у медичній карті.

У поняття «Стоматологічний статус» входять дані зовнішнього огляду пацієнта та огляду його порожнини рота.

При описі результатів зовнішнього огляду особливу увагумає бути приділено:

· ознаками зміни пропорцій – зменшення висоти нижнього відділу особи, що може бути обумовлено значним руйнуванням великої кількості жувальних зубів, підвищеною стиранням твердих тканин зубів;

· характеру рухів нижньої щелепи;

· характеру рухів головок скронево-нижньощелепних суглобів (що визначається пальпаторно).

приклад: Обличчя симетричне, пропорційне. Відкриття рота в повному обсязі. Рухи нижньої щелепи вільні, рівномірні.

При описі результатів огляду ротової порожнини пацієнта заповнюється зубна формула, є двоцифровою системою, в якій по черзі (справа ліворуч на верхній щелепі і зліва направо – на нижній) пронумеровані квадранти (сегменти) щелеп і кожен зуб щелепи. Нумерація зубів провадиться від серединної лінії. Перша цифра означає квадрант (сегмент) щелепи, друга – відповідний зуб.

Приклад:

ПзRШтЗ П До К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

З Пп До К

У зубній формулі, відповідно до умовних позначень, відзначаються всі зуби ( П- Запломбовані; З- з каріозними порожнинами, R – зі значно чи повністю зруйнованою коронковою частиною); ступінь рухливості зубів ( 1, П, Ш, 1У), зуби з наявністю ортопедичних конструкцій ( До-Штучні коронки, ШтЗ- Штифтовий зуб) та ін.

Під зубною формулою записуються додаткові дані щодо зубів, що підлягають відновленню ортопедичними методами: ступінь руйнування коронкової частини, наявність пломб та їх стан, зміна кольору та форми, положення в зубному ряду та відносно оклюзійної поверхні зубного ряду, оголення шийки, стійкість (або ступінь рухливості) , результати зондування та перкусії Окремо описується стан маргінального пародонту, зокрема, зміни ясенного краю (запалення, рецесія), наявність ясенної кишені, її глибина, співвідношення поза- та внутрішньоальвеолярної частин зуба.

Приклад:

16 – на жувальній поверхні пломба, крайове прилягання порушене, оголення шийки зуба, зуб стійкий, перкусія безболісна.

14 - На медіальної поверхнікаріозна порожнина не великих розмірів, зондування порожнини безболісне

13 – відзначається повна відсутність коронкової частини зуба, корінь виступає над рівнем ясен на 0,5-1,0мм, стінки кореня достатньої товщини, щільні, без пігментації, корінь стійкий, безболісна перкусія, маргінальна ясна без ознак запалення, щільно охоплює шийку зуба.

11 - Штучне металопластмасова коронка, пластмасове облицювання змінена в кольорі, відзначається гіперемія маргінального краю ясен.

21 - Коронкова частина змінена в кольорі, скола медіального кута ріжучого краю, зуб стійкий, знаходиться в зубній дузі, перкусія безболісна.

26, 27, 37, 36 - Штучні суцільнометалеві коронки в задовільному стані, щільно охоплюють шийки зубів, маргінальна ясна без ознак запалення.

31, 32, 41, 42 - Зубні відкладення, незначна гіперемія яснового краю.

45 – на оклюзійній поверхні пломба задовільного якості, крайове прилягання пломби не порушено, перкусія безболісна.

46 – на оклюзійній поверхні пломба великих розмірів, змінена у кольорі, при зондуванні визначається порушення крайового прилягання, скола медіального язичного горбка, зуб стійкий, перкусія безболісна.

В графі «Прикус» записують дані про характер взаємовідносин зубних рядів у положенні центральної оклюзії, глибині перекриття в передньому відділіта виявленої деформації оклюзійної поверхні зубних рядів

Приклад:Прикус ортогнатичний. Коронки верхніх передніх зубів перекривають нижні зуби більш ніж 1/3. Порушення поверхні змикання зубних рядів за рахунок висування 46 зуба щодо оклюзійної поверхні на 1,5 мм (або на ¼ висоти коронки). Відзначається гіпертрофія альвеолярного відростка в ділянці 46, оголення шийки зуба.

У графу « Дані додаткових методівдослідження » заносяться результати рентгенологічних досліджень із докладним описом рентгенівських знімків кожного зуба, що підлягає ортопедичному лікуванню. При «читанні» рентгенівських знімків оцінюється та описується стан тіні зуба за такою схемою:

· стан коронки – наявність каріозної порожнини, пломби, співвідношення дна каріозної порожнини з порожниною зуба;

· Характеристика порожнини зуба - наявність тіні пломбувального матеріалу, інструментів, дентиклів;

· Стан коренів: кількість, форма, величина, контури;

· Характеристика кореневих каналів: ширина, напрям, ступінь та якість пломбування;

· Оцінка періодонтальної щілини: рівномірність, ширина;

· Стан компактної платівки лунки: збережена, зруйнована, витончена, потовщена;

· Стан періапікальних тканин, аналіз патологічної тіні, визначення її локалізації, форми, розмірів та характеру контуру;

· Оцінка навколишніх тканин: стан міжзубних перегородок - висота, стан замикаючої компактної пластинки.

Приклад:

На внутрішньоротових рентгенівських знімках задовільного якості:

16 – визначається зміна положення зуба відносно тих, що стоять поруч (висування на 1,5мм по відношенню до оклюзійної поверхні), в коронковій частині зуба – інтенсивна тінь пломбувального матеріалу, близько розташована до порожнини зуба, крайове прилягання пломби порушено, атрофія міжзубних перегородок до 1 коріння

13 – відсутність коронкової частини, в кореневому каналі протягом усього каналу до верхівки кореня однорідна інтенсивна тінь пломбувального матеріалу. Періодонтальна щілина не розширена, змін у періапікальних тканинах відсутні.

11 – в області коронкової частини проектується інтенсивна тінь металевого каркасу штучної коронки, в каналі кореня до ½ його довжини простежується інтенсивна тінь металевого дротяного штифта. У верхівковій третині каналу кореня тінь пломбувального матеріалу не визначається. Рівномірне розширення періодонтальної щілини. В області верхівки кореня вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами у вигляді "мов полум'я".

21 - Скіл медіального кута ріжучого краю коронкової частини, в кореневому каналі інтенсивна тінь пломбувального матеріалу з дефектами наповнення. Змін у періапікальних тканинах не виявлено.

46 - в області коронки зуба тінь пломбувального матеріалу, близько розташована до порожнини зуба, крайове прилягання пломби порушено, канали коренів вільні від пломбувального матеріалу. У періапікальних тканинах змін немає.

32, 31, 41, 42 – патології твердих тканин не виявлено, міжзубні перегородки знижено до 1/3 довжини коренів, відзначається відсутність замикальних компактних пластинок, вершини мають «фестончастий» вигляд.

У цій же графі описуються дані електроодонтодіагностики та інших методів обстеження (наприклад, результати томографії скронево-нижньощелепних суглобів у пацієнтів з ознаками прикусу, що знижується).

На підставі даних проведеного клінічного обстеженнята результатів додаткових методів дослідження формулюється діагноз . Відповідно, графа «діагноз» у медичній картці заповнюється лише після повного обстеженняпацієнта.

При оформленні діагнозу необхідно виділити:

· основне захворювання зубощелепної системи та ускладнення основного захворювання;

· Супутні захворювання стоматологічні;

· Супутні захворювання загальні.

Основний діагноз має бути розгорнутим, описовим та відповідати міжнародній класифікації нозологічних форм стоматологічних захворюваньз урахуванням МКБ –10 З.

При формулюванні основного діагнозу насамперед виділяють морфологічні зміни зубощелепної системи із зазначенням етіологічного фактора(наприклад, частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження).

В окремих випадках основне захворювання (у наведеному прикладі часткового дефекту коронкової частини 46 зуба) можуть супроводжувати ускладнення, зокрема, у вигляді деформацій оклюзійної поверхні зубних рядів (зміна положення 16 зуба – зубоальвеолярне подовження 1 ступеня П-а формив області 16 зуба),що також має бути відображено у діагнозі.

У наведеному прикладі морфологічна частина основного діагнозу формулюється так:

«Повний дефект коронкової частини 13 зуба каріозного походження (ІРОПЗ понад 0,8). Функціонально-естетична недостатність штучної коронки 12 зубів. Частковий дефектзі зміною кольору твердих тканин 21 зуба травматичного походження Частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження, ускладнений деформацією оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи – зубоальвеолярним подовженням 1 ступеня П-аформи в ділянці 16 зуба».

Другою складовою основного діагнозу є функціональна частина, характеризує порушення функції, рухи нижньої щелепи. Наприклад, «Естетична недостатність зубного ряду верхньої щелепи», « Функціональна недостатність зубного ряду нижньої щелепи», "Блокування рухів нижньої щелепи".

У наведеному прикладі повне формулювання основного діагнозу виглядає наступним чином:

«Повний дефект коронкової частини 13 зуба каріозного походження (ІРОПЗ понад 0,8). Функціонально-естетична недостатність штучної коронки 12 зубів. Частковий дефект зі зміною в кольорі твердих тканин 21 зуба травматичного походження Частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження, ускладнений деформацією оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи - зубоальвеолярним подовженням 1 ступеня П-а форми в області 16 Функціонально-естетична недостатність зубних рядів, блокування рухів нижньої щелепи у передній оклюзії».

У супутній стоматологічний діагноз виноситься вся виявлена стоматологічна патологія, лікуванням якої займатимуться терапевти-стоматологи, хірурги-стоматологи, ортодонти (наприклад, карієс, хронічний періодонтит, гінгівіт, пародонтит, захворювання слизової оболонки ротової порожнини та ін.).

приклад: « Глибоке різцеве перекриття. Хронічний локалізований катаральний гінгівіт у ділянці зубів 11, 32, 31, 41, 42. Карієс зубів 14, 47».

У супутньому соматичному діагнозі відзначаються соматичні захворюваннясерцево-судинної, ендокринної, нервової систем, органів дихання, шлунково-кишковий трактта ін.

Залежно від формулювання діагнозу складається план лікування , який, крім власне ортопедичного лікування дефекту твердих тканин зуба, може включати попередню підготовку ротової порожнини до протезування. Підготовка ротової порожнини до ортопедичного лікування включає загальні(санаційні) та спеціальнізаходи (терапевтичні, хірургічні, ортопедичні, ортодонтичні).

Санаційні заходи проводяться в тому випадку, якщо в супутньому стоматологічному діагнозі вказано на наявність зубів, що підлягають лікуванню (карієс, хронічний періодонтит), захворювання тканин пародонту (зубні відкладення, гінгівіт, пародонтит у стадії загострення), захворювання слизової оболонки порожнини рота та ін.

приклад: «Пацієнт спрямований на санацію ротової порожнини перед протезуванням: лікування зубів 14, 17, видалення зубних відкладень, лікування гінгівіту. Рекомендована професійна гігієнапорожнини рота».

Спеціальна підготовка зубів проводиться за протетичними показаннями та необхідна для більш ефективного ортопедичного лікування та виключення можливості розвитку ускладнень після лікування.

Перед ортопедичним лікуванням дефектів твердих тканин зубів найчастіше проводяться спеціальні терапевтичні заходи підготовки зубів, серед яких слід зазначити:

· Перепломбування кореневих каналів;

· депульпування зубів, що плануються під ортопедичну конструкцію (наприклад, при необхідності радикального препарування зубів з широкою порожниноюпри нахилах або вертикальному переміщенні зубів);

· підготовку кореневих каналів під штифтові конструкції (розпломбування каналів коріння).

Кінцевою метою ортопедичного лікування дефектів твердих тканин є відновлення:

· анатомічної форми коронки зуба;

· Єдності зубного ряду;

· Втрачених функцій та естетики.

У зв'язку з цим у графі «План лікування» повинні бути зазначені конструкції зубних протезів, за допомогою яких буде реалізовано мету ортопедичного лікування.

Приклад:

«Відновити анатомічну формукоронкової частини

зуба 16 – литий цілісно металевою коронкою;

зубів 13, 11 – металокерамічними коронками на литих культових

штифтових вкладках;

зуба 21 – металокерамічною коронкою;

зуба 46 – литою суцільнометалевою коронкою на литій культовій штифтовій вкладці.

При необхідності проведення спеціальної підготовкизуба до протезування плановані заходи також повинні бути детально прописані у графі "План лікування".

Приклад:

1. З метою усунення деформації оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи рекомендовано депульпувати 16 зуб з подальшим його зішліфуванням (укороченням) та відновленням його форми литою суцільнометалевою коронкою.

2. Відновити анатомічну форму коронки 13 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою та металокерамічною коронкою з попередньою підготовкою каналу кореня під литу культивову штифтову вкладку (розпломбуванням на 2/3 довжини).

3. Відновити анатомічну форму коронкової частини 11 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою та металокерамічною коронкою з попередньою ревізією, перепломбуванням та підготовкою каналу кореня під литу культову штифтову вкладку.

4. Відновити анатомічну форму коронкової частини 21 зуба металокерамічною коронкою з попереднім перепломбуванням кореневого каналуіз застосуванням скловолоконного штифта.

5. Відновити анатомічну форму коронки 46 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою і суцільнометалевою литою коронкою з попереднім депульпуванням зуба і підготовкою каналів під литу культову штифтову вкладку.

Пацієнт повинен бути інформований лікарем про всіх можливих варіантахзубного протезування та найбільш оптимальному методілікування в даній клінічній ситуації, про планування лікування (у тому числі, про необхідність підготовки ротової порожнини до протезування за ортопедичними показаннями). В історії хвороби має бути зроблено відповідний запис (бажано, самим пацієнтом та з його підписом) наступного формулювання: « З варіантами протезування ознайомлений, із планом протезування (у тому числі, із планом підготовки до протезування) згоден».

В розділі «Щоденник» описуються клінічні етапиортопедичного лікування із зазначенням дати прийому пацієнта та дати наступної явки на прийом. Наводимо приклади заповнення «Щоденника» в залежності від конструкції зубного протеза при ортопедичному лікуваннідефектів твердих тканин зубів

		Прізвище лікаря
Ортопедичне лікування із застосуванням металевої штампованої коронки
	Препарування 27 зуба під металеву коронку штамповану. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом) та допоміжного відбитка з нижньої щелепи альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном). Явка 01.03.09.
	Припасування металевої штампованої коронки на 27 зуб. Зауважень немає. Явка 02.03.09
	Остаточне припасування та фіксація металевої штампованої коронки на 27 зуб фосфат-цементом (наприклад, Уніцемом). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням пластмасової коронки
	Препарування 21 зуба під пластмасову коронку. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом Кромопаном) з нижньої щелепи. Вибір кольору пластмаси за шкалою кольорів пластмаси «Сінма» (наприклад, колір №14). Явка 01.03.09
	Припасування пластмасової коронки з корекцією оклюзійних відносин і фіксація її на 21 зуб склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням комбінованої металопластмасової коронки по Бєлкіну
	Під інфільтраційною анестезією 0,5 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 11 зуба під металеву штамповану коронку. Отримання двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Явка 01.03.09
	Припасування металевої штампованої коронки на 11 зуб. Під інфільтраційною анестезією 0,7 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином проведено додаткове препарування ріжучого краю вестибулярної та апроксимальних поверхонь 11 зуба. Отримання відбитка кукси 11 зуба коронці, заповненої воском. Отримання однофазного відбитка із зубного ряду верхньої щелепи з припасованою металевою коронкою силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом). Вибір кольору пластмасового облицювання за шкалою забарвлень пластмаси «Сінма» (наприклад, колір № 14+19). Явка 03.03.09.
	Остаточне припасування металопластмасової коронки та фіксація її на 11 зубі склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням литої суцільнометалевої коронки
	Під провідникової анестезією 1,0 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 37 зуба під литу суцільнометалеву коронку. Ретракція ясен механохімічним способом за допомогою ретракційної нитки з просоченням епінефрином. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Явка 04.03.09.
	Перевіряє якість литої суцільнометалевої коронки, припасовує її на кукси 37 зуба з корекцією оклюзійних відносин у центральній, передній і бічних оклюзіях. Зауважень немає. Явка 06.03.09.
	Остаточне припасування литої суцільнометалевої коронки та її фіксація на 37 зубі склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням металокерамічної коронки
	Під інфільтраційною анестезією 1,3 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 11, 21 зубів під металокерамічні коронки. Ретракція ясен за допомогою ретракційних ниток із просоченням. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Припасування та фіксація стандартних тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 04.03.09.
	Припасування литих металевих ковпачків на опорних 11, 21 зубах. Вибір кольору керамічного покриття за шкалою кольорів «Хромаскоп». Фіксація тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 06.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування металокерамічних коронок на 11, 21 зуби. Корекція оклюзійних співвідношень у центральній, передній та бічних оклюзіях. Зауважень немає. Фіксація тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 07.03.09.
	Остаточне припасування та фіксація металокерамічних коронок на опорних 11, 21 зубах склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням штучної коронки на литій культивовій штифтовій вкладці, виготовленій прямим способом
	Препарування кукси 13 зуба. Підготовка кореневого каналу. Моделювання штифтової вкладки воском Лавакс. Тимчасова пломба із водного дентину. Явка 04.03.09.
	Припасування та фіксація литої культової штифтової вкладки в каналі кореня 13 зуба фосфат – цементом (наприклад, Уніфасом). Явка 05.03.09.
	Додаткове препарування кукси 13 зуба. Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки з просоченням епінефрином. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи для виготовлення металокерамічної коронки на 13 зуб. Припасування та фіксація стандартної часової провізорної коронкина куксу 13 зуба водним дентином. Явка 09.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування литого металевого ковпачка на куксу 13 зуба. Вибір кольору керамічного покриття за шкалою кольорів «Хромаскоп». Фіксація тимчасової коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 12.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування металокерамічної коронки на 13 зуб. Корекція оклюзійних відносин у центральній, передній та бічних оклюзіях. Зауважень немає. Фіксація тимчасової провізорної коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 13.03.09.
	Остаточне припасування та фіксація металокерамічної коронки на культі 13 зуба склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням штучної коронки на литій культивовій штифтовій вкладці, виготовленій непрямим способом
	Препарування кукси 26 зуба. Підготовка кореневих каналів. Введення коригуючої силіконової маси відбитка (наприклад, Спідекс) у кореневі канали за допомогою каналонаповнювача. Отримання двофазного відбитка з відбитками кореневих каналів силіконовими масами відбитків Спідекс.Тимчасова пломба із водного дентину. Явка 04.03.09.
	Припасування розбірної культової штифтової вкладки зі ковзним штифтом у кореневих каналах 26 зуба, її фіксація склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Явка 05.03.09.
	Додаткове препарування кукси 26 зуба. Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки з просоченням. Отримання робочого двофазного відбитка з верхньої щелепи силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом), допоміжного – з нижньою альгінатною масою відбитків (наприклад, Ортопринт) для виготовлення литої суцільнометалевої коронки на куксу 26 зуба. Явка 06.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування литої суцільнометалевої коронки на культі 26 зуба. Корекція оклюзійних відносин. Зауважень немає. Явка 07.03.09.
	Остаточне припасування та фіксація литої суцільнометалевої коронки на штучній культі 26 зуба склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.

Заключний розділ історії хвороби стоматологічного хворого «Епікриз» заповнюється за певною схемою:

Пацієнт (П. І.Б.) 27.02.09г. звернувся до клініки ортопедичної стоматологіїзі скаргами на _______________________________________.

На підставі даних обстеження було поставлено діагноз: _________________________________________________________________.

Проведено ортопедичне лікування _____________________________

____________________________________________________________

Анатомічна форма коронок зубів, цілісність зубного ряду верхньої щелепи, втрачені функції та естетична норма відновлено.

Завершує історію хвороби підпис лікаря та, бажано, завідувача відділення.

IV. Зразки заповнення медичної карти стоматологічного хворого при лікуванні основних стоматологічних захворювань

ВАРІАНТИ ЗАПИСУ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ХВОРИХ, ЯКИМ ПВИДАЛЕНО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА ТА ІНШІ ХІРУРГІЧНІ МАНІПУЛЯЦІЇ

Загострення хронічного періодонтиту

Скарги на біль у ділянці верхньої щелепи зліва, болить у 27 при накушуванні.

Історія захворювання. 27 раніше лікуваний, періодично турбував. Два дні тому 27 захворів знову, з'явилася болючість у верхній щелепі зліва, біль при покусуванні на 27 наростає. В анамнезі – грип.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді зміни немає. Піднижньощелепні лімфатичні вузли злегка збільшені зліва, безболісні при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: під пломбою, у кольорі змінний, перкусія його болюча. В області верхівок коренів 27 визначається невеликий набряк слизової оболонки десни з вестибулярної сторони, пальпація цієї області злегка болюча. На рентгенограмі 27 піднебінний корінь запломбований до верхівки, щічні корені - на 1/2 їх довжини. У верхівки переднього щічного кореня є розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами.

Діагноз: «загострення хронічного періодонтиту 27зуба».

а) Під туберальною та піднебінною анестезіями 2% розчином но-вокаїну -5 мм або 1% розчином тримеканну - 5 мм плюс 0,1% адреналіну гідрохлориду - 2 краплі (або без нього) зроблено видалення (вкажіть зуб), кюретаж лунки; лунка заповнилася згустком крові.

б) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) вироблено видалення (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заповнилася згустком крові.

в) Під інфільтраційною та піднебінною анестезіями (анестетики, див. запис вище, вказати наявність адреналіну) вироблено видалення (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заповнилася (лися) згустком крові.

г) Під інфраорбітальною та піднебінною анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) проведено видалення ( 15, 14, 24, 25).

д) Під інфільтраційною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

е) Під інфраорбітальною та різцевою анестезіями (анестетики див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблено видалення (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періодонтит

Скарги на біль в області 32, що віддає у вухо, біль при накушуванні на 32, відчуття зуба, що «виріс». Загальний стан задовільний; перенесені захворювання: пневмонія, дитячі інфекції.

Діагноз: "гострий гнійний періодонтит 32".

Кюретаж лунки, вона стиснута та заповнилася згустком крові.

в) Під двосторонньою мандибулярною анестезією (анестетики див. вище) зроблено видалення 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, вона стиснута і заповнилася згустком крові.

г) Під інфільтраційними анестезіями (анестетики див. Вище, вказати наявність адреналіну) видалені 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю-ретаж лунки, вона стиснута і заповнилася згустком крові.

Гострий гнійний періостит

Скарги на припухлість щоки праворуч, біль у цій галузі, підвищення температури тіла.

Перенесені та супутні захворювання: виразка 12-палої кишки, коліт.

Історія захворювання. П'ять днів тому з'явився біль о 13-й; через два дні з'явилася припухлість в ділянці ясен, а потім у щічній ділянці. Хворий до лікаря не звернувся, прикладав до щоки грілку, робив теплі внутрішньоротові содові ванни, приймав анальгії, проте біль наростав, припухлість збільшувалася, і хворий звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається порушення зміни особи рахунок припухлості в щочной і подглазничной областях справа. Шкіра над нею у кольорі не змінена, безболісно збирається у складку. Піднижньощелепні лімфатичні вузли праворуч збільшені, ущільнені, мало болючі при пальпації. Рот відкривається вільно. У порожнині рота: 13 – коронка зруйнована, перкусія його помірковано болюча, рухливість II – III ступеня. З-під ясенного краю виділяється гній Перехідна складка області 14, 13, 12 значно вибухає, при пальпації болюча, визначається флюктуація.

Діагноз: «гострий гнійний періостит верхньої щелепи праворуч в області 14, 13, 12 зубів»

Скарги на припухлість нижньої губи і підборіддя, що поширюється на верхній відділ підборідної області; різкий біль у передньому відділі нижньої щелепи, загальну слабкість, відсутність апетиту; температура тіла 37,6 ºС.

Перенесені та супутні захворювання: грип, ангіна, непереносимість пеніциліну.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається припухлість нижньої губи та підборіддя, м'які тканини його у кольорі не змінені, збираються у складку вільно. Підпідборіддя лімфатичні вузли злегка збільшені, слабоболючі при пальпації. Відкриття рота не утруднене. У порожнині рота: перехідна складка в ділянці 42, 41, 31, 32, 33 згладжена, слизова оболонка її набрякла та гіперемована. При пальпації визначається хворобливий інфільтрат у цій галузі та позитивний симптомфлюктуації. Коронка 41 частково зруйнована, його перкусія слабоболісна, рухливість I ступеня. Перкусія 42, 41, 31, 32, 33 безболісна.

Діагноз: "гострий гнійний періостит нижньої щелепи в області 42, 41, 31, 32".

Запис хірургічного втручанняз приводу гострого гнійного періоститу щелеп

Під інфільтраційною (або провідникової- в цьому випадку вказати конкретно який) анестезією (анестетик див. вище, вказати наявність адреналіну) зроблений розріз по перехідній складці в області

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(вказати в межах яких саме зубів) завдовжки 3 см (2 см) до кістки. Отримано гній. Рана дренована гумовою смужкою. Призначено (вказати медикаментозні засоби, виписані хворому, їхнє дозування).

Хворий непрацездатний з _______ по _________, видано лікарняний листок № ______. Явка на перев'язку.

Запис щоденника після розтину надокісткового абсцесу при гострому гнійному періоститі щелепи

Стан хворого задовільний. Зазначається покращення (або погіршення, або змін немає). Біль в області щелепи зменшився (або посилився, залишається такий самий). Припухлість навколощелепних тканин зменшилася, у порожнині рота з рани виділяється невелика кількість гною. Рана по перехідній складці щелепи промита 3% розчином перекису водню та розчином фурациліну у розведенні 1:5000. У рану введена гумова смужка (або рана дренована гумовою смужкою)

Скарги на біль у ділянці твердого неба зліва пульсуючого характеру та наявність припухлості на твердому небі. Біль посилюється при дотику до припухлості язиком.

Історія захворювання. Три дні тому з'явився біль у раніше лікованому 24, біль при накушуванні, відчуття «виросла зуба». Потім болі в зубі зменшилися, але з'явилася хвороблива припухлість на твердому небі, яка поступово збільшувалася в розмірах.

Перенесені та супутні захворювання: гіпертонічна хвороба II ст., Кардіосклероз.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді конфігурація особи не змінена. При пальпації визначається збільшення піднижньощелепних лімфатичних вузлів зліва, які безболісні. Відкриття рота вільне. У порожнині рота: на твердому небі зліва відповідно 23 24 є опальної форми вибухання з досить чіткими межами, слизова оболонка з нього різко гиперемирована. У центрі його визначається флюктуація. 24 - коронка частково зруйнована, глибока каріозна порожнина. Перкусія зуба болюча, рухливість зуба І ступеня.

Діагноз: «гострий гнійний періостит верхньої щелепи з піднебінної сторони зліва (піднебінний абсцес) від 24 зуби».

Під піднебінною та різцевою анестезіями (вказати анестетик та додавання адреналіну) зроблено розтин абсцесу твердого неба з висіченням м'яких тканин до кістки у вигляді клаптя. трикутної формиу межах всього інфільтрату, отриманий гній. Рана дренована гумовою смужкою. Призначена медикаментозна терапія (вказати яка).

Хворий непрацездатний з _______по _______., Виданий лікарняний лист №_______. Явка на перев'язку.

Гострий гнійний остеомієліт

Скарги на стріляючі, свердлільні болі в області всієї половини нижньої щелепи праворуч, різку слабкість, підвищення температури тіла до 39ºС, озноби, пітливість, неприємний запахз рота.

Перенесених та супутніх захворювань пацієнт не має.

Історія захворювання. П'ять днів тому з'явилися болі в раніше лікованих 46, біль при накушуванні, припухлість ясна і щоки праворуч. Вночі був озноб. Вранці звернувся до лікаря. Зуб було видалено. Поліпшення не настали. Наростали болі в щелепі, Загальна слабкість; з'явилося оніміння шкіри нижньої губи праворуч, неприємний запах із рота. Припухлість м'яких тканин збільшилася, підвищилася температура тіла.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді визначається значна припухлість у піднижньощелепній та щічній областях праворуч, шкіра над нею гіперемована, напружена, у складку не збирається. Пальпація тканин болісна. Болюча чутливість шкіри нижньої губи та підборіддя праворуч знижена. Пальпація нижнього краю тіла нижньої щелепи справа різко болісна. У порожнині рота: слизова оболонка альвеолярної частини нижньої щелепи в ділянці 48, 47, 46, 45 з вестибулярної та язичної сторін набрякла та гіперемована. Перкусія 47, 45 різко болісна, зуби рухливі. Визначається вибухання перехідної складки в області 48, 47, 46, 45 з вестибулярної сторони, інфільтрація м'яких тканин альвеолярного відростка в області цих зубів з язичного боку. З лунки 46 виділяється гній.

Діагноз: «одонтогенний гострий гнійний остеомієліт нижньої щелепи праворуч, запальний інфільтрат піднижньощелепної та щічної областей праворуч».

Під торусальною анестезією (вказати анестетик) зроблений розріз по перехідній складці до кістки в ділянці 47, 46, 45 ,44, отриманий гній, і розріз в ділянці альвеолярного or паростка з язичної сторони (до кістки) в межах цих зубів, гній не отриманий, отримана застійна кров. Рани дреновані гумовими смужками. Призначена медикаментозна терапія (зазначити яка). Хворий непрацездатний з _______ по виданий лікарняний лист № ______. Явка на перев'язку.

Одонтогенна кістогранульома

Скарги на біль, що періодично з'являється, в 11. Зуб раніше лікували з пломбуванням каналу. Вважає себе практично здоровим.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді конфігурація особи не порушена. Піднижньощелепні та привушні лімфатичні вузли не пальпуються. Рот відкриває вільно. У порожнині рота: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, добре зволожена. При пальпації альвеолярної частини верхньої щелепи з вестибулярної сторони визначається незначне вибухання в області проекції верхівки 11. На рентгенограмі в області верхівки 11 є розрідження кісткової тканини округлої форми з чіткими контурами діаметром 0,6 см. Канал 11 запломбований цемент.

Діагноз: "кістогранульома в області 11".

Запис операції резекції верхівки кореня

Під провідникової (вказати який) та інфільтраційної анестезіями (вказати анестетик та розчин адреналіну, якщо такий застосовувався) вироблений напівовальний (або трапецієподібний) розріз м'яких тканин альвеолярного відростка до кістки. Сформований клапоть, основою звернений до перехідної складки. Відшарований слизово-окістяковий клапоть в області (вказати формулу зубів). Виявлена узура в компактній пластиці альвеолярного відростка (якщо така була), яка розширена бором. Виділена верхівка кореня маєте з гранулемою, проведена резекція верхівки кореня (вказати формулу зуба) за допомогою фіссурного бору, яка видалена кюретажною ложкою разом з кистогранулемою. Частина кореня, що виступає, згладжена фрезою до дна кісткової порожнини. Рана промита розчином фурациліну 1:5000 та розчином 0,05% хлоргексидину. Шматок укладений на місце і фіксований кетгутовими швами. Накладена пов'язки, що давить. Призначена медикаментозна терапія (вказати яка).

Хворий непрацездатний з _____ по __________, видано лікарняний листок № ______.

Явка на перв'язку.

Напівретенція та дистопія зубів

Скарги на періодичні болі в області нижньої щелепи зліва і утруднене відкривання рота. Перенесені та супутні захворювання: грип, непереносимість пеніциліну.

Історія захворювання. Хворим себе вважає близько 1 року. У січні 2008р. вперше відчув появу хворобливої припухлості ясна в області 37 і деяке утруднення при відкритті рота. Звернувся до районної поліклініки, де проводилося лікування: 5 сеансів УВЧ-терапії на ділянку кута нижньої щелепи, приймав внутрішньо норсульфазол, робив ванни з питною содою. Зазначені вище явища стихли. Направлений на консультацію до обласної клінічної стоматологічної поліклініки.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді конфігурація особи не порушена, при пальпації визначається збільшений (1 см у діаметрі), безболісний, рухливий піднижньощелепний лімфатичний вузол зліва. Відкриття рота вільне, безболісне. У порожнині рота: слизова оболонка присінка рота блідо-рожевого кольору, досить зволожена. 38 прорізався двома дистальними буграми, зміщений у бік 37.

На рентгенограмі коронка 38 зміщена допереду, медіальними пагорбами прилягає до кореня 37.

Діагноз: «напівретенція та дистопія 38».

Запис операції видалення зуба з відкиданням клаптя

Під інфільтраційною або провідниковою (у цьому випадку вказати якою) анестезією (анестетик див. вище) вироблений кутоподібний (або трапецієподібний, напівовальний) розріз і відшарований слизово-окістяковий клапоть в області

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(Вказати в межах яких саме зубів). Бором трепанована компактна пластинка кісткової тканини альвеоли в області (вказати формулу зуба, що видаляється) з вестибулярної сторони (при видаленні 48, 38- додатково в ретромолярної області). Кісткову тканину знято бором.

Зуб вивихнутий елеватором і видалений щипцями. Рана промита 3% розчином перекису водню, у неї покладено хонсурид (оксицелодекс, гідроксіапатит, гемостатична губка). Шматок укладений на місце, рана вшита кетгутовими швами. Накладена пов'язка, що давить.

Хворий непрацездатний з ________ по ______, видано лікарняний листок № _________. Призначена медикаментозна терапія (зазначити яка).

Ретенційна кіста слизової оболонки ротової порожнини

Скарги на утворення кулястої форми в ділянці слизової оболонки нижньої губи. Перенесені та супутні захворювання: грип, ангіна.

Історія захворювання. Близько 3 місяців тому під час їжі пацієнт прикусив нижню губу. Через кілька днів після цього помітив появу невеликої освіти в товщі губи, яка поступово збільшується, не болить, але заважає при їжі. Звернувся до лікаря.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді конфігурація особи не змінена. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкриття рота вільне, безболісне. У ротовій порожнині: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, досить зволожена. на внутрішньої поверхнінижньої губи праворуч визначається новоутворення округлої форми діаметром 0,7 см, по фарбуванню відрізняється від навколишньої слизової оболонки. При бімануальній пальпації в товщі нижньої губи визначається округлої форми, утворення, м'якоеластичної консистенції, безболісне, рухливе.

Діагноз: «Ретенційна кіста нижньої губи».

Запис операції видалення ретенційної кісти нижньої губи

Під інфільтраційною анестезією (вказати анестетик) двома напівовальними розрізами, що сходяться, розсічена слизова оболонка губи. Тупо та гостро ретенційна кіста виділена з навколишніх тканин, гемостаз. Рана вшита кетгутовими швами. Накладена пов'язка, що давить. Віддалений препарат спрямовано гістологічне дослідження.

Хворий непрацездатний з __________ по ___________, виданий лікарняний листок № ______. Явка_____________на перев'язку.

Папілома мови

Скарги на новоутворення на кінчику мови. Перенесені та супутні захворювання: гіпертонічна хвороба II стадії.

Історія захворювання. Пацієнт помітив появу новоутворення на куприку мови близько 3 місяців тому, коли був зроблений мостоподібний протез на 43, 33. Відзначає по-ступінчасте зростання новоутворення.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді порушення конфігурації особи не зазначено. Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкриття рота вільне, безболісне. У ротовій порожнині: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, добре зволожена. На кінчику язика є новоутворення розміром 0,5 см, на вузькій ніжці. При пальпації – м'яке, безболісне, рухливе. На слизовій оболонці новоутворення є бахромчасті вирости, ледь помітні під час огляду.

Діагноз: «папілома язика».

Запис операції висічення доброякісного новоутворення (папілома, фіброму та ін.)

Під інфільтраційною анестезією (вказати анестетик) двома напівовальними розрізами, що сходяться, проведено висічення новоутворення слизової оболонки (вказати орган) в межах здорових тканин до м'язового шару. Рану вшитий кетгутовими швами, Віддалене новоутворення відправлено на гістологічне дослідження.

Хворий непрацездатний з ________ по_______, виданий лікарняний лист № ______. Явка на перев'язку.

Радикулярна кіста щелепи

Приклад 11.

Скарги на безболісну припухлість в області верхньої щелепи зліва, що піднімає верхню губу.

Перенесені та супутні захворювання: пацієнт практично здоровий.

Історія захворювання. Раніше періодично хворіло 22, але хворий до лікаря не звертався. Припухлість помітив близько двох років тому. Зазначав поступове її збільшення. В даний час у зв'язку з косметичним дефектомнаправлений на консультацію до обласної клінічної стоматологічної поліклініки.

Місцеві зміни. При зовнішньому огляді відзначається невелика припухлість верхньої губизліва. Шкіра під припухлістю звичайного забарвлення, добре збирається в складку, при пальпації тканини м'які, безболісні. Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються. Відкриття рота вільне, безболісне. Основа нижнього носового ходу зліва піднята (герберівський валик). У порожнині рота: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, досить зволожена. Визначається обмежена припухлість напівовальної форми з вестибулярної сторони альвеолярної частини верхньої щелепи в ділянці 11, 21, 22, 23 зубів. Слизова оболонка над припухлістю бліда з вираженим судинним малюнком. При пальпації припухлість податлива, помірно щільна, безболісна. У центрі її визначається слабовиражений симптом пергаментного хрускоту. Коронки 21, 22 зубів конвергують, 21 змінено у кольорі, перкусія його безболісна.

Зубна формула:

На рентгенограмі альвеолярного відростка верхньої щелепи визначається розрідження кісткової тканини в області 11,21,2 2,23 зубів з рівними та чіткими контурами округлої форми. Ділянка розрідження кісткової тканини поширюється на дно носа. Проведено ЕОД:21, 22 зуби не реагують на струми понад 200 мА.

Діагноз: «радикулярна кіста верхньої щелепи в області 11,21,22,23 зубів, що відтіснила дно носа».

Запис операції цистектомії

Коріння зубів, у яких виробляється резекція верхівки, під час операції заздалегідь пломбуються фосфат-цементом. Під провідникової (вказати який) та інфільтраційної анестезіями (вказати анестетик) зроблений напівовальний (або трапецієподібний) розріз слизової оболонки н окістя до кістки. Сформований клапоть, основою звернений до перехідної складки таким чином, щоб майбутня кісткова рана була дещо меншою за м'якотканий клапоть. Відшаровують слизово-окістяковий клапоть в області (вказують яких зубів).

Виявлена узура в тонкій і здутій компактній платівці кістки альвеолярного відростка, яка розширена шматочками до повного оголення передньої стінки оболонки кісти. Виявлено і повністю виділено оболонку радикулярної кісти, резецировано верхівки коренів (вказати зубну формулу), які видалені разом із оболонкою радикулярної кісти. Фрезою згладжені гострі краї порожнини, що утворилася, здійснюють гемостаз і туалет операційної раниі слизово-окістяного клаптя. При необхідності заповнюють післяопераційну кісткову порожнину кровоспинними, заміщають або оптимізують репаративний остеогенез препаратами. Шматок укладений на місце, рана вшита кетгутовими швами. Накладена пов'язка, що давить. Матеріал відправлено на гістологічне дослідження.

Хворий непрацездатний з_______по__________, виданий лікарняний лист №.__________. Призначено медикаментозна терапія (вказати).

Запис операції цистотомії

Під провідникової (вказати який) та інфільтраційної анестезіями (вказати анестетик) зроблений напівовальний розріз так, щоб він збігся з межами кісткової рани. Відшарований слизово-окістяковий клапоть в області (вказати формулу зубів). Виявлена узура кістки, яка розширена бором та кусачками в межах повного діаметра кісти. Гола оболонка кісти та посічена її передня стінка по межі кісткової рани. Причинний зуб вилучено. Порожнину кісти промито 3% розчином перекису водню. Слизово-

надкістковий клапоть укладений в порожнину кісти, в яку пошарово щільно введений йодоформний тампон, що фіксує клапоть (або край слизово-окістяного клаптя підшитий до оболонки кісти). Накладена пов'язка, що давить. Матеріал відправлено на гістологічне дослідження.

Хворий непрацездатний з _______ по _____________, видано лікарняний листок № ______. Призначена медикаментозна терапія (вказати яка). Явка на перев'язку.

Стандарти оформленням карт (Москва)

1). Середній карієс:

Скарги: на короткочасний біль від холодного, солодкого ст.....(формула зуба)

Об'єктивно: на…..(назва) поверхні.....(формула зуба) каріозна

порожнину ..... класу по Блеку, виконана розм'якшеним дентином. Зондування болісно за дентинно-емальовою межею. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.

Лікування: під аплікаційною анестезією (....................... (назва)) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (…… (назва)) сформована

та медикаментозно оброблена порожнина. ….(опис проведених

маніпуляцій - пломба (у поверхонь). реставрація, вкладка ітд, з назвою матеріалу та вказівкою кольору)

2). Глибокий карієс:

Скарги: на наявність каріозної порожнини, потрапляння їжі, короткочасний біль від холодного в.....(формула зуба).

Об'єктивно: на….(назва) поверхні...(формула зуба) каріозна порожнина, ..... за Блеком виконана розм'якшеним дентином. Зондування слабко болісне по всьому дну каріозної порожнини. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (…. (назва)) та

Інфільтраційною (провідниковою) анестезією (….. (назва)) сформована

і медикаментозно оброблена порожнина. Лікувальна прокладка (назва).

Ізолювальна прокладка …. (Назва). (Опис проведених маніпуляцій - пломба, реставрація, вкладка і т.д., з назвою матеріалу та зазначенням кольору). Пришліфування,

полірування.

3). Загострення хронічного пульпіту.

Скарги: Пульсуючий, тривалий біль, що посилюється від температурних подразників у...(формула зуба). Нічний біль.

Об'єктивно: на …. (назва) поверхні...(формула зуба) каріозна порожнина, виконана розм'якшеним дентином, залишками пломби, залишками їжі. Зондування різко болісно в одній точці. При зондуванні пульпа кровоточить. Від температурних подразників різкий, слідовий біль. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією ….(назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією ….. (назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстирпація. Кореневі канали механічно і медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... Запломбовані (опис матеріалів та технології)

Друге відвідування: Скарг немає

Лікування: … .(опис маніпуляцій, штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка із зазначенням матеріалів та кольору)

4).Хронічний фіброзний пульпіт.

Скарги: на наявність каріозної порожнини, періодичний мимовільний біль в..(формула зуба).

Об'єктивно: На …(назва) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування слабко болісне. При зондуванні пульпа кровоточить. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією … (назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією … (назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстирпація. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... Запломбовані ….(опис матеріалів та технології).

RVG контроль: кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування:

Скарг нема.

Об'єктивно: тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: … (Опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

5).Хронічний гангренозний пульпіт.

Скарги: На болі від гарячого, наявність каріозної порожнини в...(формула зуба)

Об'єктивно: на … (назва) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна

порожнина, виконана вмістом сірого кольору, сполучена з порожниною зуба.

Зондування у кореневих каналах болісно.

Лікування: Під аплікаційною анестезією…(назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією….(назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстирпація. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... запломбовані.

. (Опис матеріалів та технології).

Друге відвідування:

Скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування:...(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

6). Хронічний гіпертрофічний пульпіт.

Скарги: На слабкий біль від механічних подразників, кровоточивість

...(Формула зуба).

Об'єктивно: На.(Назва) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна порожнина, виконана грануляційною тканиною. При зондуванні пульпа слабо болісна, кровоточить.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстипація. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... запломбовані (опис матеріалів та технології).

RVG контроль: Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: .(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

7). Загострення Xpонічного періодонтиту.

Скарги на постійний біль, що посилюється при накушуванні, почуття «виріс зуба».

Об'єктивно: на (назву) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія різко позитивна.

Інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO.... Тимчасова

Друге відвідування:

Скарг нема.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (Назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) зняття Тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка кореневих каналів. Кореневі канали запломбовані (опис матеріалів та технології).

RVG-контроль. Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

Скарг ні

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: (опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

8). Хронічний фіброзний періодонтит.

Скарги: на наявність каріозної порожнини в...(формула зуба) потрапляння їжі.

Об'єктивно: на (назву) поверхні....(формула зуба), глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія негативна. Від температурних подразників біль відсутня.

RVG: розширення періодонтальної щілини.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (Назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали, механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO.... Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування.

скарг немає.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) зняття тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка кореневих каналів. Кореневі

канали запломбовані (опис матеріалів та технології). RVG-контроль. Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: (опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

9).Хронічний гранулюючий періодонтит.

скарги: На наявність каріозної порожнини в...(формула зуба), потрапляння їжі

Об'єктивно: на (Назва) поверхні (формула зуба), глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія негативна. Від температурних подразників біль відсутня.

RVG: розширення періодонтальної щілини, в області верхівки (якого кореня) вогнище деструкції з нечіткими контурами.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (брухт).... ISO.... Тимчасова

Друге відвідування:

скарг немає.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) Зняття тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка кореневих каналів. Кореневі канали запломбовані...........(опис матеріалів та технології)

RVG-контроль: кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору, Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: ..(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

10). Хронічний гранулематозний періодонтит.

Скарги: На наявність каріозної порожнини в... (формула зуба) потрапляння їжі.

Об'єктивно: на (назву) поверхні... (формула зуба), глибока каріозна

порожнина сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія негативна. Від температурних подразників біль відсутній.

RVG: Розширення періодонтальної щілини, в області верхівки.

кореня) вогнище деструкції з чіткими контурами діаметром..(мм)

Лікування: Під аплікаційною анестезією......(назва) та інфільтраційною (провідниковою) ....(назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO.часова пов'язка.

Друге відвідування:

скарг немає.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) зняття Тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка Кореневих Каналів. Кореневі

канали запломбовані (опис матеріалів та технології).

RVG-контроль. Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору, Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перусія негативна. Лікування: .....(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка із зазначенням матеріалів та кольору)

Середній карієс

скарги : на наявність каріозної порожнини в області …………… больові відчуттявід хімічних подразників.

Sf/ loc . : в області …………… каріозна порожнина середньої глибини з розм'якшеним пігментованим дентином, зондування емалево-дентинного кордону болісно.

Глибокий карієс

скарги :: на наявність каріозної порожнини в ділянці ……………, болючі відчуття від хімічних і термічних подразників, що швидко зникають після видалення подразника.

Sf/1ос.: в ділянці …………… глибока каріозна порожнина з розм'якшеним пігментованим дентином, зондування болісно в ділянці дна каріозної порожнини, реакція на термічні подразнення позитивна, швидко проходить.

Хронічний пульпіт

скарги : на наявність каріозної порожнини в ділянці ……………, болю від термічних подразників та при попаданні їжі в каріозну порожнину.

Sf/1ос.: В області …………… глибока каріозна порожнина, заповнена розм'якшеним пігментованим дентином, зондування болісно в області дна каріозної порожнини. При зондуванні виявлено розкритий ріг пульпи. Реакція на термічні подразники є позитивною.

Загострення хронічного пульпіту

скарги : на мимовільні напади, нічні болі з іррадіацією в область ……………. З анамнезу: раніше був біль мимовільного характеру.

Sf/1ос.: .: B області …………… глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. зондування різко болісне. Реакція на термічні подразники позитивна, колір зуба не змінено.

Хронічний фіброзний періодонтит відзначається

скарги : на наявність глибокої каріозної порожнини в ділянці.

Sf/1ос.: B області…………… глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. зондування входу в порожнину безболісно, перкусія безболісна. зуб змінено у кольорі. Rg: розширення періодонтальної щілини в області верхівки кореня.

Хронічний гранулематозний періодонтит

скарги : на наявність глибокої каріозної порожнини в ділянці …………… Зміна кольору зуба. З анамнезу: зрідка відзначається чутливість у щелепі і незначна болючість при накушуванні.

Sf/1ос.: В області: …………… глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба. Зондування входу в порожнину 6безболісний. При пальпації на яснах

Вести6улярної поверхні відзначається болюче ви6хання. Перкусія трохи

болюча. На Rg: в області верхівки кореня чітко окреслені розрядження кісткової тканини округлої форми розміром …….

Хронічний гранулюючий періодонтит

скарги : На наявність глибокої каріозної порожнини в області ……………. B aнамнезі відзначається зрідка болючість при накушуванні, періодичне утворення свища в області……..

Sf/1ос.: B області ……………глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зуб змінено у кольорі. Зондування безболісне. Перкусія слабо болюча. На слизовій оболонці в області………… є свищевий хід з гнійними відділеннями. На Rg: в області верхівки кореня є осередок деструкції кісткової тканини з з'їденими контурами.

Загострення хронічного періодонтиту

скарги : на болі ниючого характеру в області …………… Різка болючість при накушуванні на зуб.

Sf/1ос.: .: B області …………… глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. зондування 6безболісно. Перкусія різко болісна. Слизова в

області…………… гіперімована, злегка набрякла. Rg згідно з формою.

Медична карта стоматологічного хворого – це не просто документ, а один із основних засобів вирішення конфліктів з пацієнтами для медичної організації, поряд із договором та поінформованою згодою.

Зауважу, цей інструмент може виявитися неефективним, якщо до відання медичної картистоматологічного хворого не ставитись досить серйозно. Існує вислів, що лікар пише медичну карту для прокурора, насправді лікар пише її виключно для себе, для свого спокою, тому що медична карта пацієнта – це, в першу чергу, якась опора і впевненість. Адже якщо лікар йде до суду, навіть як свідок чи експерт, це завжди колосальний стрес, тому основне завдання грамотного заповнення медичної картки – домогтися того, щоб ситуація до суду не дійшла.

Якщо говорити про ефективність медичної картки як засобу захисту, то можна виділити два однаково важливі блоки: форма медичної картки та її зміст.

Форма медичної карти стоматологічного хворого

Нові форми медичної документаціїбуло затверджено наказом МОЗ Росії №834н від 15 грудня 2014 року. До цього довгий часвикористовувалися форми за наказом №1030 від 4 жовтня 1980 року, який був прийнятий ще МОЗ СРСР, оскільки значною мірою відповідав необхідним вимогам. Новий наказнайчастіше нелогічний, зараз у ньому зазначено близько 12 форм, проте не завжди ясно, чому саме вони опинилися в наказі. Наприклад, загальної формидля стоматологічного хворого там нема. Зате там з'явилася ортодонтична карта стоматологічного пацієнта, яка більшою мірою була розроблена для наукової діяльності.

Одне з питань, що часто ставляться: чи можна доповнювати форму медичної карти стоматологічного хворого? Ви можете вносити до неї додаткову інформаціюАле при цьому бажано не прибирати звідти, те, що там є. Чи будете ви заповнювати все повністю - це вже інше питання, але самі графи краще залишити. Інакше грамотний юрист скаже, що форма медичної картки не є затвердженою і не може бути доказом у суді, оскільки не відповідає вимогам закону.

Також часом виникають питання щодо використання електронних медичних карток, при цьому всі мають на увазі три зовсім різні речі:

Перший варіант - ситуація, коли у вас є спеціалізоване програмне забезпечення, де ви вносите дані про пацієнта в програму, потім друкуєте вже заповнений бланк. На бланку ставиться підпис лікаря та пацієнта, він вклеюється у медкарту. Це допустимий варіант, найкращий на сьогоднішній день, тому що в програмі, як правило, багато враховано, і все зрозуміло.

У другому варіанті теж використовується програмне забезпечення, але медична карта стоматологічного хворого ведеться лише в електронному вигляді, вона зберігається у пам'яті комп'ютера, не роздруковується. При виникненні конфліктної ситуації в суді таку медичну картку буде визнано швидше за все неприпустимим доказом.

Третій, ідеальний варіант, який передбачається державною програмоюрозвитку охорони здоров'я до 2020 року – це «Електронна історія хвороби». Якщо ви хочете вести медичну картку тільки в електронному вигляді, то вона має відповідати ДСТУ «Електронна історія хвороби», але зробити це не так просто. Повинне бути забезпечене безперебійне електричне живлення з можливістю постійного доступу, доведено захист персональних даних та неможливість втрати відомостей. Також необхідно, щоб пацієнти та лікарі могли ставити на цьому електронний документцифровий підпис. Дуже рідко всі ці умови дотримуються.

Мова медичної карти – російська. Якщо вам хочеться використовувати іноземне слово, краще замінити його на альтернативне російське. Часто лікарі використовують англійські та латинські терміни, які не завжди зрозумілі пацієнтові, а він має розуміти все, що написано у його карті. Це стосується і скорочень, звісно, є офіційні, загальноприйняті скорочення, але іноді лікарі скорочують набагато більше за загальноприйняте. У такому разі потрібно скласти список своїх скорочень, роздрукувати його та вклеїти в карту, щоб клієнт теж їх розумів.

Що стосується виправлень, що вносяться до карти: використання штриха, «каракулі», заклеювання шматків медичної картки – все перераховане вище неприпустимо. Медична карта стоматологічного хворого з такими виправленнями не зможе бути оцінена експертами як належний доказ, як результат – трактуватиметься не на користь лікаря.

Можливо, вам буде цікаво

Перевірка за скаргою пацієнта на стоматологічну клініку

Тут слід користуватись простою формулою, яку легко запам'ятати: Дано + Що робили = Результат.

Дано - це те, з чим пацієнт приходить до вас в клініку. "Дано" - це докладно описані скарги, обов'язково докладно. Записуйте всі скарги, болючі відчуття, докладно описуйте порожнину рота, особливо якщо пацієнт прийшов з іншої клініки, тому що, у випадку судового розгляду, Отримати виписку звідти буде досить проблематично. Відразу треба фіксувати ситуацію, з якою прийшов пацієнт. До «Дано» також належить рентгенівський знімок, Обов'язковий його опис. Якщо ви в клініці робите масштабні роботи з ортопедії, ортодонтії, хірургії, бажано, щоб у вас хоча б на чверть ставки, на півставки був рентгенолог. До «Дано» відносяться фотознімки лікування, тобто фотопротоколювання, яке проводиться там, де важливим є естетичний результат, обов'язково мають бути знімки «до». Якщо немає фіксації того, що дано, оцінити результат неможливо.
"Що робили" - докладний опистого, які маніпуляції проводили за допомогою чого; чим докладніше ви опишите, тим більше значну рольцей запис зіграє у захисті лікаря.
Результат. Обов'язкове фотопротоколування, якщо має значення естетичний момент, є обов'язковим записом рекомендацій, які ви даєте пацієнту для збереження отриманого результату. Рекомендація – найсильніша річ у захисті медичної організації у суді. Якщо рекомендації були призначені, а пацієнт їх проігнорував, то в суді з клініки можуть зняти всі звинувачення. Для того, щоб рекомендації вас врятували, мають бути враховані два фактори. Ви повинні довести, що:

ви давали рекомендації
ці рекомендації не виконувались.

Тому під рекомендаціями обов'язково має бути підпис клієнта, а фраза: «Дані рекомендації» у цій ситуації не врятує. Також до результату належать повідомлення про необхідні явки, це теж момент, який враховується у суді. Рекомендації можуть щоразу прописуватись у медичній карті, а можна розробити єдиний перелік, де будуть зібрані всі рекомендації щодо тих маніпуляцій, які ви проводите, а пацієнт лише ставить свій підпис, підтверджуючи, що ознайомлений із ними.

Повідомляйте пацієнта про необхідні явки. Якщо буде зафіксовано дату явки та факт неявки, то це теж працює на користь клініки у конфліктних ситуаціях. Також якщо пацієнт не прийшов на призначену явку, а ви знаєте, що ситуація у нього складна, то слід відправити йому 2-3 телеграми (замовні листи), щоб знову ж таки довести в суді, що ви зробили все від вас залежне, були зацікавлені в його парафії.

Встановлення діагнозу обов'язково має здійснюватися за МКХ-10. Це, можливо, не дуже зручно для стоматологів, які мають свою класифікацію, але важливо для експертів. Можна писати діагнози в карті за обома класифікаціями: за загальноприйнятою МКБ-10 та стоматологічною.

Дуже важливий момент- Узгодження плану лікування та його зміна. Йдеться про тривалі маніпуляції (ортопедів та ортодонтів), де ви практично не можете назвати жорсткі терміни, ситуації, коли може змінюватися ціна, тому що один із способів лікування не спрацював. Обов'язково потрібно прописати початковий план, зі строками та ціною, а всі зміни проводити, супроводжуючи підписом пацієнта, тому що ваш пацієнт – це ще й споживач, і згідно із законом про захист прав споживачів із ним потрібно узгоджувати вид робіт, обсяг, термін та ціну. Також обов'язково прописувати гарантійні терміни, а також причини, через які вони були знижені, якщо таке сталося.

Термін зберігання медичної карти стоматологічного хворого

За новими правилами, медичну карту пацієнта тепер необхідно зберігати не 5 років (Наказ МОЗ СРСР №1030 від 04.10.1980), а 25 років (Лист МЗРФ від 07.12.2015 №13-2/1538).

За Наказом МОЗ РФ № 203н від 10.05.2017 року: належне заповнення медичної картки – один із критеріїв якості надання медичної допомоги.

Не забувайте, медична карта фактично стала частиною договору з пацієнтом. Потрібно обов'язково мати підпис пацієнта на карті, це підтвердження скарг, анамнезу, наданих послуг, рекомендацій, необхідності явок.

Афанасьєв В.В., Барер Г.М., Ібрагімов Т.І. Стоматологія. Запис та ведення історії хвороби: Практичний посібник. М: ВУНМЦ Росздрава, 2006.
Саверський А.В. Права пацієнтів на папері та в житті. М: ЕКСМО, 2009.
Салигіна Є.С. Юридичний супровід діяльності приватної медичної організації. М: Статут, 2013.
Сашко С.Ю., Балло О.М. Юридична оцінка дефектів надання медичної допомоги та ведення медичної документації. СПб.: ЦНІТ, 2004.