Операції при ішемічній хворобі серця. Порядок проведення хірургічного лікування ІХС, у яких випадках показано оперативне втручання? У хворого на ішемічну хворобу серця проведено операцію

Визначення ІХС.

Ішемічна хвороба серця, за визначенням комісії ВООЗ, є гострою або хронічною дисфункцією, що виникає в результаті абсолютного або відносного зменшення постачання міокарда артеріальною кров'ю. Така дисфункція найчастіше пов'язана з патологічним процесом у системі коронарних артерій.

Вперше синдром коронарної недостатності був описаний в Англії Heberden у 1768 р., який назвав його “angina pectoris”, через 20 років його співвітчизники Jenner end Parry пояснювали біль за грудиною при грудній жабі “закостенінням коронарних судин”. У Росії її В.П. Образцов та Н.Д. Стражеска "1909" описали клінічну картину гострого інфаркту міокарда. Наступні спостереження показали, що стенокардія та інфаркт міокарда є різними етапами одного й того самого захворювання – ішемічної хвороби серця, в основі якої лежить недостатність коронарних артерій, найчастіше зумовлена атеросклерозом.

ІХС в даний час настільки поширена і викликає так багато летальних наслідків, що називається епідемічним захворюванням. Атеросклероз коронарних артерій є основною причиною смертності у дорослого населення, особливо у високорозвинених країнах. Враховуючи тенденцію до "омолодження" атеросклерозу, проблема лікування ІХС набуває соціального значення, оскільки це захворювання вражає той шар населення, який забезпечує науково-технічний та фінансовий прогрес більшості країн.

Тривалий час лікування ІХС вважалося терапевтичною проблемою і, дійсно, розробка нових препаратів, які істотно покращують коронарний кровотік і зменшують потребу міокарда в кисні, що є основою тактики консервативного лікування ІХС, дозволило покращити якість життя багатьом пацієнтам. Слід зазначити, що успіх терапевтичного лікування ішемічної хвороби серця залежить від асортименту препаратів, що застосовуються, проте вони в більшості дорогі, а пацієнт їх змушений приймати постійно протягом багатьох років і це стає ще й економічною проблемою. Однак при стенозуючих, особливо оклюзійних ураженнях коронарних артерій, консервативне лікування виявляється малоефективним. За даними відомого англійського реаніматолога Макінтоша \1976г.\, при консервативному лікуванні ІХС семирічна виживаність хворих зі стенозом 1 коронарної артерії склала 78%, стенозом 2 коронарних артерій - 51,5%, якщо є стенозом 2 коронар ванність складає лише 37,0%.

Інститут серця "Клівленд, США" в 1985 році опублікував статистику витрат міністерства охорони здоров'я США на консервативне лікування ІХС, порівнявши зі статтями витрат на рак. Було враховано витрати на ліки, лікарняні потреби, збитки для промисловості, витрати на оплату інвалідності та похорон. Вийшло, що сума витрат на лікування ІХС у 3 рази перевищила витрати на рак.

Таким чином, необхідність допомоги цим пацієнтам з хірургічної точки зору є очевидною.

Етіопатогенез ІХС.

Причиною ІХС у більшості хворих є прогресуючий атеросклероз вінцевих артерій.

Однак роль порушення коронарного атеросклерозу в патогенезі ІХС неоднозначна і її треба розглядати як фоновий процес, який може порушити функціональні можливості коронарної системи щодо пристосування її до змінних режимів роботи серця \ МОС у спокої 4 - 5 л \ хв., У спринтера на фініші до 40 л\хв.. Говорячи про роль функціональних факторів у патогенезі інфаркту міокарда, зазвичай мають на увазі спазм коронарних артерій, що змінює можливості регуляції кровотоку в міокарді і призводить до виражених метаболічних відхилень, вироблення катехоламінів, що збільшують потребу міокарда. Таким чином, навіть за незміненого кровотоку в коронарних судинах може виникнути гостра гіпоксія міокарда.

Фактори ризику для розвитку ІХС:

вік та стать "чоловіка старше 40 років";
обтяжена спадковість;
обмежена фізична активність;
гіпертонічна хвороба;
ожиріння;
куріння;
хронічні інфекції;

Клінічна картина стенокардії та гострого інфаркту докладно розбиралася на кафедрах терапевтичного профілю, нас цікавитимуть проблеми анатомії, діагностики та хірургічних напрямів при лікуванні ІХС.

Система кровопостачання серця.

1. Система коронарних артерій

права коронарна артерія – має 3 гілки чи сегмента;
ліва коронарна артерія – має 7 гілок чи сегментів;

2. Тип кровопостачання

лівий \оптимальний\;
правий \"найнебезпечніший\";
збалансований "помірно небезпечний";

При прийомі відділення палубної авіації до вищої академії ВПС - Вест-Пойнт, США офіцери проходять коронарографію виявлення стану коронарних артерій і типу кровопостачання. Приймаються льотчики лише з лівим типом кровообігу, що забезпечує найкращий кровотік у міокарді під час стресових ситуацій.

3. Колатеральне кровопостачання серця

з дрібних гілок, що кровопостачають стінку аорти,

тканина легені, бронхіальні гілки;

з артерій перікарда;
безпосередньо із камер серця;

Таким чином, покращити кровопостачання серця можна тільки за рахунок прямої реваскуляризації коронарних артерій або збільшення колатерального кровотоку.

Діагностика ІХС у хірургічній клініці будується переважно на застосуванні інструментальних методів дослідження та аналізі загальноклінічних даних.

Інструментальні методи дослідження

УЗД перикарду та камер серця \зони акінезії, аневризматичних розширень\

ЯМРТ камер серця у поєднанні із судинною програмою;
Вентрикулографія \ оцінка скоротливості міокарда, зони акінезії
Селективна ангіографія \ при рефрактерності до консервативних

методи лікування з метою оцінки порушень кровотоку; порушення ритму, які не пов'язані з патологією клапанів; визначення прохідності шунтів після прямої реваскуляризації; гострий інфаркт міокарда

Чітке уявлення про локалізації ураження, ступеня звуження та стану периферичного русла коронарних артерій дозволяють планувати операції з реваскуляризації міокарда.

Хірургічне лікування ІХС.

Відсутність ефективних методів консервативного лікування коронаросклерозу викликає необхідність розробки різних методів хірургічного лікування даного захворювання. Велику роль розробці різних методів реваскуляризации зіграло поява штучного кровообігу і коронарографія. В даний час не викликає сумніву той факт, що при різких стенозуючих та оклюзійних ураженнях артерій консервативна терапія є неефективною. Показано хірургічне лікування з метою створення нових джерел реваскуляризації міокарда. Усі хірургічні методи поділяються на непряму та пряму реваскуляризацію міокарда.

Непрямі методи реваскуляризації.

Виникли на зорі коронарної хірургії і були пов'язані з відсутністю штучного кровообігу, здатного захистити організм та міокард від ішемії. Разом з тим, низка методик застосовуються і в даний час при неможливості з будь-яких причин здійснити пряму реваскуляризацію або з метою підготовки до планового аортокоронарного шунтування. Перші операції були спрямовані на ліквідацію больових імпульсів, зниження основного обміну або фіксації до міокарда органів та тканин, багатих на кровоносні судини та колатералі.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) та ін – шийно-грудна симпатектомія

Blumgart, Levine (1933) та ін – тиреоїдектомія

O. Shaugnessi (1936), П.І. Тофіло (1955), Кей (1954) та інші підшивали до серця для посилення окольного кровообігу сальник, прямий м'яз живота, великий грудний м'яз, петлю худої кишки, шлунок, діафрагмальний клапоть, тканину селезінки та легені.

Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) – використовували насічки на перикарді, його скарифікацію та введення тальку в порожнину перикарду для створення штучного перикардиту та опосередкованого покращення кровообігу.

Фієскі в 1939 році запропонував перев'язку внутрішньої грудної артерії з обох сторін для збільшення кровотоку по aа. pericardiophrenica, кровопостачають перикард та міокард.

Вейнберг в 1946 році рекомендував робити "тунелізацію" в товщі стінки лівого і, при можливості, правого шлуночка з імплантацією в тунелі обох внутрішніх грудних артерій. Ця операція досить довго застосовувалася в Європі та США як альтернатива першим спробам аортокоронарного шунтування "Інститут серця, Клівленд 1971 р. - виконано 3000 операцій з 8,5% летальності".

Миша \Томськ, 1980 р.\ - створення штучного екзоендоперикардиту без торакотомії та перикардіотомії, фенестрація грудної клітини та обробка середостіння зовні тальком, застосовується автором при неможливості аортокоронарного шунтування через дифузне ураження коронарних артерій.

Спосіб лазерної фенестрації міокарда (1982 - 1985 р. Ізраїль) - створення величезної кількості \мікроотворів \діаметр 18 - 24 ммк\ в товщі міокарда в області стінки лівого шлуночка після катетеризації лівого шлуночка через міжшлуночкову перегородку - безпосередньо в серцевий м'яз метод використовується самостійно і як спосіб підготовки до аортокоронарного шунтування.

Прямі методи реваскуляризації.

Існує два основних типи операцій, що застосовуються в даний час – це накладення аортокоронарного шунту аутовеною або протезом в обхід ураженої ділянки в умовах штучного кровообігу \ ІЧ з кардіоплегією та маммарокоронарне шунтування, яке може бути виконане без ІЧ.

Бейлі (1957 р.), Сеннінг (1962 р.), Еффлер (1964 р.) – пряма ендартеректомія з гирла коронарних артерій з подальшою аутовенозною пластикою – не набула широкого поширення через високу летальність у зв'язку з интраоперационными в зв'язку з інтраопераційними.

Сабістон (1962 р.) – Аортокоронарне шунтування аутовеної – невдало, смерть на 2 добу після операції через ВНМК

Майкл де Бейкі (1964 р.), Фаволоро (1967 р.) – Аортокоронарне шунтування протезом та аутовеною з вдалим результатом в умовах ІЧ.

М.Д.Князєв (1971 р.), В.І.Бураковський, А.В.Покровський (1971 р.) - перші в Росії аортокоронарні шунтування з успішним результатом, виконані в ІССГ ім. А.Н.Бакульова в умовах ІЧ.

В.І.Колесов (1964р.) – операція маммарокоронарного шунтування під ендотрахеальним наркозом у I ЛМІ ім. акад. І.П.Павлова

Післяопераційна летальність після виконання АКШ за зведеними статистиками (США, Німеччина, країни Прибалтики, Росія) коливається від 2 до 11,2% і залежить від тривалості операції, стану міокарда та кількості накладених шунтів.

У групі особливого ризику - операції на тлі гострого інфаркту міокарда летальність підвищується до 32 - 52% \ Огляд Інституту серця, Клівленд.

Ангіопластика.

Крім описаних методів реваскуляризації при ІХС застосовується метод ангіопластики або балонної дилатації просвіту коронарної артерії з проведенням судинного тромболізису або стентування установки металічного каркаса-протезу всередину просвіту судини (Grunzig, 1977 р.). Цей спосіб застосовується як самостійний спосіб лікування, і як підготовка до АКШ. Позитивний ефект досягається у 65% випадків.

Поразка коронарних артерій серця одна із проявів загального атеросклерозу і призводить до недостатності кровопостачання серцевого м'яза (міокарда). В даний час кількість хворих, які страждають від ішемічної хвороби серця (ІХС), постійно збільшується і вона, по праву, вважаючись «чумою ХХ століття», щороку забирає життя мільйонів людей.

Десятиліттями терапевти та кардіологи намагалися знайти спосіб боротьби з цією хворобою, велися пошуки ліків, розроблялися методи, що дозволяють розширювати коронарні артерії (ангіопластика). І лише з впровадженням хірургічного способу лікування ІХС з'явилася реальна можливість радикального та адекватного лікування цього захворювання. Метод коронарного шунтування (метод прямої реваскуляризації міокарда) протягом свого існування протягом 40 років неодноразово підтверджував свою високу. І якщо ще кілька років тому ризик операції залишався досить високим, то завдяки останнім досягненням кардіохірургії його вдалося звести до мінімуму. Такий очевидний прогрес насамперед пов'язаний з появою в арсеналі хірургів методу малоінвазивної прямої реваскуляризації міокарда.

Безперечні досягнення кардіохірургії, кардіології, анестезіології та реаніматології дозволили з оптимізмом дивитися у майбутнє лікування ІХС.

Серце та його коронарні артерії.

Основною функцією серця є насосна, викидаючи кров зі своїх порожнин серце забезпечує доставку збагаченої киснем крові до всіх органів і тканин нашого організму.

Серце є м'язовим порожнистим органом, фізіологічно розділеним на два відділи – правий та лівий. Правий відділ, праве передсердя і правий шлуночок відносяться до малого кола кровообігу, лівий відділ, що складається також з лівого передсердя і лівого шлуночка, відносяться до великого кола кровообігу.

Незважаючи на такий "фривольний" поділ відділів серця на "великий" і "малий" на значущості цих відділів це ніяк не позначається - обидва вони мають життєве значення. Праві відділи серця, а саме праве передсердя, приймає кров, що відтікає від органів, тобто вже відпрацьовану та бідну киснем, потім ця кров надходить у правий шлуночок, а звідти через легеневий стовбур у легені, де й відбувається газообмін, внаслідок якого кров збагачується киснем. . Ця кров надходить вже в ліве передсердя, потім у лівий шлуночок, і вже з нього через аорту "викидається" у велике коло кровообігу, несучи в собі кисень, необхідний кожній клітині нашого організму.

Але для виконання цієї “титанічної” роботи серцю також потрібна збагачена киснем кров. І саме коронарні артерії серця, діаметр яких не перевищує 2.5мм і є єдиним шляхом доставки крові до серцевого м'яза. У зв'язку з цим говорити про значущість коронарних артерій не доводиться.

Причини розвитку ІХС.

Незважаючи на таку важливість, коронарні артерії не минули долі всіх інших структур нашого організму періодично виходити з ладу. Але ж правда не справедливо, що кожен шматок сала, кожен з'їдений еклер або кожен шматок "качки Пекінськи" залишає свій слід на коронарній артерії, яка навіть не знає про що йдеться! Всі ці "делікатеси" з високим вмістом жирів підвищують рівень холестерину в крові, що в переважній більшості випадків і є причиною розвитку атеросклерозу - однієї з найстрашніших і найвиліковніших (якщо взагалі виліковних) хвороб, здатна вразити всі наші артеріальні судини. І коронарні артерії серця стоять тут, на жаль, у першому ряду. Відкладаючись на внутрішній поверхні артерій холестерин, поступово, але вірно, перетворюється на атеросклеротичну бляшку, до складу якої крім холестерину входить кальцій, що робить бляшку нерівною та жорсткою. Саме ці бляшки і є анатомічним субстратом розвитку ІХС. Атеросклеротичні бляшки можуть утворюватися в одній судині, тоді говорять про односудинну поразку, а можуть утворюватися і декілька коронарних артерій, що називається відповідно, багатосудинною поразкою, у разі коли бляшки розташовуються в судинах по кілька в кожному, то це називається мультифокальним (поширеним) атеросклерозом. артерій. Залежно від розвитку бляшки просвіт коронарної артерії звужується від незначного стенозу (звуження) до оклюзії (закупорки). Це і є причиною порушення доставки крові до серцевого м'яза, викликаючи її ішемію або некроз (інфаркт). Клітини серцевого м'яза надзвичайно чутливі до рівня кисню в крові, що поступає, і тому, будь-яке його зниження негативно позначається на роботі всього серця.

Симптоми ІХС.

Крім стандартних скарг на болі за грудиною, ІХС може виявлятися порушеннями ритму серця, появою задишки або, просто, загальною слабкістю, швидкою стомлюваністю та зниженням працездатності. Всі ці симптоми, що з'являються в середньому віці, а саме після 30, повинні бути витлумачені на користь підозр на ІХС і служити приводом для ретельного обстеження.

Логічним завершенням нелікованої або лікованої неадекватно ІХС є інфаркт міокарда або несумісні з життям порушення ритму серця – фібриляція шлуночків, яка загальноприйнято називається “зупинкою серця”.

Методи діагностики ІХС

Дуже прикро, що всього "вишуканого" можна в більшості випадків уникнути, варто лише під час звернутися до фахівця. Сучасна медицина має безліч засобів, що дозволяють до самих тонкощів дослідити стан серцево-судинної системи, вчасно поставити діагноз і визначити тактику подальшого лікування. Одним із найпростіших і скрізь доступних методів обстеження серця є електрокардіографія ЕКГ. Цей перевірений десятиліттями “друг” може зареєструвати зміни, характерні для ішемії міокарда та дати привід для глибших роздумів. У цьому випадку високою інформативністю мають методи навантажувальних проб, ультразвукового дослідження серця, а також радіоізотопні методи досліджень. Але про все по порядку. Навантажувальні проби (найпопулярніші з них це «велоергометрична проба») дозволяють виявити ділянки ішемії міокарда, що виникають при виконанні фізичного навантаження, а також визначити поріг толерантності, що вказує на резервні можливості Вашої серцево-судинної системи. Ультразвукове дослідження серця, ВІДЛУННЯ кардіографія, дозволяє оцінити загальну скорочувальну здатність серця, оцінити його розміри, стан клапанного апарату серця (хто забув анатомію нагадаю – передсердя і шлуночки розділені клапанами, трикуспідальним праворуч і мітральним зліва, а також ще двома клапанами, що перекривають виходи , з правого – клапан стовбура легеневої артерії, та якщо з лівого – аортальний клапан), і навіть виявити ділянки міокарда постраждалі від ішемії чи то з перенесеного інфаркту. Результати цього дослідження багато в чому визначають вибір лікувальної стратегії у майбутньому. Ці методи можуть бути виконані в амбулаторному порядку, тобто без госпіталізації, чого не скажеш про радіоізотопний метод дослідження перфузії (кровопостачання) серця. Даний метод дозволяє точно зареєструвати ділянки міокарда, які зазнають кров'яного «голодування» ішемію. Всі ці методи лежать в основі обстеження пацієнта з підозрою на ІХС. Однак «золотим стандартом» діагностики ІХС є коронарографія. Це єдиний метод, що дозволяє точно визначити ступінь і локалізацію ураження коронарних артерій серця і є визначальним у виборі подальшої тактики лікування. Метод заснований на рентгенологічному дослідженні коронарних артерій, у просвіт яких введено рентгенконтрастну речовину. Це дослідження є досить складним і проводиться лише у спеціалізованих установах. Технічно дана процедура виконується наступним чином: під місцевою анестезією в просвіт стегнової (можливо також через артерії верхніх кінцівок) вводиться катетер, який проводиться вгору і встановлюється в просвіт коронарних артерій. Через просвіт катетера подається контрастна речовина, розподіл якої реєструється за допомогою спеціальної рентгенівської установки. Незважаючи на всю складність цієї процедури, що насторожує, ризик ускладнень мінімальний, а досвід у проведенні цього обстеження обчислюється мільйонами.

Способи лікування ІХС.

Ще одним методом лікування ІХС є метод інтервенційної кардіології – ангіопластика та стентування коронарних артерій. Безперечною перевагою цього методу є співвідношення травматичності та ефективності. Процедура проводиться також як і коронарографія з єдиною різницею в тому, що під час цієї процедури в просвіт артерії вводять спеціальний балончик, роздмухуючи який можна розширити просвіт звуженої коронарної артерії, в деяких випадках, для запобігання повторному стенозу (рестенозу) в просвіт артерії встановлюють . Проте застосування цього різко обмежено. Пов'язано це з тим, що хороший ефект від нього очікується лише в строго певних випадках атеросклеротичної поразки, в інших, більш важких ситуаціях може не тільки не дати очікуваного результату, але і завдати шкоди. Більше того, тривалість результатів та ефекту від ангіопластики та стентування, за даними багатьох досліджень, значно поступаються хірургічному методу лікування ІХС. І саме тому операція прямої реваскуляризації міокарда на сьогоднішній день загальноприйнято вважається найбільш адекватним способом лікування ІХС.

Сьогодні існують в корені відмінних один від одного два методи операцій аорто-коронарного шунтування - традиційне аорто-коронарне шунтування і малоінвазивне аорто-короанрне шунтування, що увійшло в широку клінічну практику не більше 10 років тому і справила переворот у коронарії.

Традиційне аорто-коронарне шунтування виконується через великий доступ (стернотомію-довбальне розсічення грудини), на зупиненому серці і, як наслідок, з використанням апарату штучного кровообігу.

Малоінвазивна методика аортокоронарного шунтування полягає в проведенні операції на серці, що б’ється, без використання апарату «серце-легені». Це дозволило докорінно змінити підходи до хірургічних доступів, давши можливість у значному відсотку випадків не вдаватися до великого стернотомічного доступу, а виконувати необхідний обсяг операції через так звані мінідоступи: міністернотомію або мініторакотомію. . Все це дозволило зробити ці операції менш травматичними, уникнути численних ускладнень, властивих застосуванню штучного кровообігу (розвиток у післяопераційному періоді комплексних порушень системи згортання крові, розвиток ускладнень з боку ЦНС, легенів, нирок і печінки), а також, що надзвичайно важливо, значно розширити показання до аортокоронарного шунтування, дозволивши оперативно лікувати велику категорію пацієнтів, яким операція в умовах штучного кровообігу була протипоказана через тяжкість їх стан, як з точки зору функції серця, так і інших хронічних захворювань. До цієї групи пацієнтів відносяться пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, з онкологічними захворюваннями, які перенесли в минулому порушення мозкового кровообігу та багато інших.

Однак, незалежно від методу хірургічного лікування, суть операції однакова і полягає у створенні шляху кровотоку (шунту) в обхід стінозованої ділянки коронарної артерії. У традиційному варіанті технічно операція проводиться в такий спосіб. Під загальним наркозом виконується серединна стернотомія, одночасно інша бригада хірургів виділяє так звану велику підшкірну вену гомілки, яка згодом і стає шунтом. Відня можуть забиратися як з однієї ноги, так і при необхідності з обох ніг. При проведенні операції в умовах штучного кровообігу наступним етапом є підключення апарату штучного кровообігу та зупинка серця. У цьому випадку підтримка життєдіяльності всього організму здійснюється виключно за рахунок цього апарату. У разі проведення операції за новою методикою, тобто, на працюючому серці, цей етап відсутній, серце не зупиняється і, відповідно, всі системи організму продовжують працювати у звичайному режимі. Основним етапом операції є виконання так званих анастомозів, з'єднань між шунтом (колишньою веною) і, з одного боку, з аортою, а з іншого боку, з коронарною артерією. Кількість шунтів відповідає кількості уражених коронарних артерій.

Останнім часом все частіше почала використовуватися методика мініінвазивної реваскуляризації міокарда - проведення операції через мінідоступи, довжина яких не перевищує 5 - 6 см. При цьому можливі різні варіанти, це може бути і міністернотомія (подовжнє часткове розтин грудини, що дозволяє не порушувати її стабільності). і мініторакотомія (доступ, що проходить між ребер, тобто без перетину кісток). У цьому випадку ризик розвитку багатьох післяопераційних ускладнень, як, наприклад, нестабільність грудини, гнійні ускладнення, зводяться до мінімуму. Значно менше і болючі відчуття в післяопераційному періоді.

Крім вен, як шунт може використовуватися, так звана, внутрішня грудна артерія, яка проходить по внутрішній поверхні передньої грудної стінки, а також променева артерія (та сама артерія, на якій ми час від часу мацаємо свій пульс). При цьому загальноприйнято, що внутрішня грудна та променева артерії перевершують за своїми якостями венозні шунти. Однак рішення про використання того чи іншого виду шунтів вирішується індивідуально у кожному випадку.

Післяопераційний період

З першої години після операції починається процес загоєння тканин, розсічених під час операції. Час, необхідне для відновлення цілісності, у різних тканин різне: шкіра і підшкірно-жирова клітковина гояться відносно швидко - близько 10 днів, а процес зрощування грудини йде протягом двох місяців. І у ці два місяці Вам необхідно створити найсприятливіші умови проходження цього процесу, що зводиться до максимального зменшення навантаження на цю область. Для цього протягом одного місяця необхідно спати тільки на спині, при кашлі однією рукою притримувати груди, утримуватися від підняття тяжкості, різких нахилів, закидання рук за голову, а також бажане постійне носіння корсета для грудної клітки протягом двох місяців. Вставати з ліжка і лягати на неї потрібно тільки: або за допомогою іншої людини, яка піднімала і опускала Вас за шию, повністю беручи на себе вагу Вашого тіла, або по прив'язаній попереду, до бортика ліжка мотузці, так, щоб Ви піднімалися і опускалися за рахунок сили рук, а не преса та грудних м'язів. Необхідно також пам'ятати, що навіть через два місяці треба уникати великих фізичних навантажень на плечовий пояс і не допускати травм грудини.

Якщо Вам була виконана операція через мінідоступ, то ці застереження є зайвими.

Приймати водні процедури можна тільки після зняття швів, тобто після відновлення цілісності шкіри в області післяопераційного розрізу, проте область швів не слід інтенсивно терти мочалкою і краще утриматися від прийому гарячих ванн протягом двох тижнів після зняття швів.

Як зазначалося вище, шунтом могла послужити велика підшкірна вена, взята з гомілки і у зв'язку з перерозподілом відтоку крові, що при цьому виникла, можлива поява набряків нижніх кінцівок протягом 1 - 1.5 місяців і болів, що, в принципі, є варіантом норми. І хоча в цьому немає нічого страшного, все ж таки, краще цього уникати, для чого ногу необхідно бинтувати еластичним бинтом і саме так, як це Вам показав Ваш лікар. Бінт накладається вранці перед тим, як стати з ліжка і знімається на ніч. Спати, бажано, поклавши ногу на піднесення.

Велика увага у процесі реабілітації після АКШ приділяється відновленню фізичної активності. Поступове, з кожним днем, підвищення фізичного навантаження необхідний фактор Вашого швидкого повернення до повноцінного життя. І тут особливе місце займає ходьба, будучи найбільш звичним та фізіологічним способом тренування, вона суттєво покращує функціональний стан міокарда, підвищуючи його резервні можливості та зміцнюючи серцевий м'яз. Починати ходити можна одразу після переведення до палати, проте процес тренування будується на строгих правилах, які допомагають уникнути ускладнень.

1) Перед ходьбою необхідно відпочити 5-7 хвилин, підрахувати пульс.

2) Темп ходьби повинен бути 70-90 кроків за хвилину (4,0-5,0 км/год).

3) Пульс при цьому не повинен перевищувати так званого тренувального рівня, який розраховується за такою формулою: Ваш вихідний пульс плюс 60% від його приросту при навантаженні. Пульс при навантаженні в свою чергу дорівнює 190 - Ваш вік. Наприклад: Вам 50 років, отже, пульс при навантаженні дорівнюватиме 190-50 = 140. Ваш пульс у спокої становить 70 ударів на хвилину. Приріст становить 140 - 70 = 70, 60% від цього числа - 42. Таким чином, тренувальна чистота пульсу повинна становити 70 + 42 = 112 ударів на хвилину.

4) Ходити можна за будь-якої погоди, але не нижче температури повітря – 20 або – 15 при вітрі.

5) Найкращий час ходьби з 11 до 13 години та з 17 до 19 години.

6) Під час ходьби забороняється розмовляти та палити.

7) До кінця перебування у стаціонарі Ви повинні проходити близько 300 – 400 метрів на день, з поступовим збільшенням прогулянок протягом наступних 6 місяців до 3 – 3.5 км двічі на день, тобто 6 – 7 км на день.

8) З появою болю у сфері серця, слабкості, запаморочення тощо. буд. Необхідно припинити навантаження і звернутися до лікаря.

9) При ходьбі бажано стежити за поставою.

Крім ходьби дуже хорошим тренуючим ефектом має підйом на сходи. При цьому, так само, необхідно дотримуватися таких правил:

1) Перші два тижні підніматися не більше, ніж на один – два поверхи.

3) Вдих виробляється у стані спокою, на видиху долається 3 – 4 сходинки, пауза відпочинку.

4) Оцінка своєї підготовленості визначається за частотою пульсу, причому при підйомі на 4 - 5 поверхів нормальним темпом (60 ступенів за одну хвилину) відмінним є результат, при якому пульс не перевищує 100 ударів, 120 ударів хорошим, 140 задовільним і поганим, якщо частота пуль більш ніж 140 ударів.

Безумовно, фізичні вправи жодною мірою не замінюють ліків чи інших лікувальних процедур, а є незмінним до них доповненням. Вони здатні значно зменшити тривалість періоду реабілітації та допомогти повернутися до нормального життя. І хоча виписуючись зі стаціонару і виходячи з-під постійного контролю лікарів, їх виконання повністю залежить від Вас, ми настійно рекомендуємо продовжувати фізичні тренування, дотримуючись запропонованої схеми. Слід зазначити, що повністю процес реабілітації завершується приблизно шостого місяця після операції.

Незважаючи на те, що при сучасному стані медицини психологічна травма від перенесеної операції зводиться до мінімального, все ж таки цей аспект реабілітації займає не останнє місце в загальному комплексі відновлювальних заходів і майже повністю залежить від пацієнта. Величезне значення тут набуває самонавіювання (аутогенне тренування), здатне значно оптимістично налаштувати Вас на майбутній процес реабілітації, подальше життя, вселити впевненість і сили. Але якщо після перенесеної операції Вас турбує «душевний дискомфорт» і пов'язане з цим почуття тривоги, страху, безсоння, Ви стали дратівливим, то можна вдатися до медикаментозної корекції. При таких станах хороший ефект мають заспокійливі препарати: трава собачої кропиви, корінь валеріани, корвалол та ін. Інколи ситуація виявляється абсолютно протилежною і Ви відчуваєте слабкість, млявість, аппатію, депресію, то в цих випадках доцільним є застосування, так званих, антидепресантів, природно після погодження з Вашим лікарем. Однак, у багатьох випадках можна обійтися без застосування лікарських препаратів і цьому багато в чому сприяє описана вище методика фізичного тренування; непоганий ефект отримано під час проведення курсу загального масажу. Від того, наскільки стабільним буде Ваш психологічний стан, багато в чому залежить процес трудової та соціальної адаптації.

У житті кожної людини улюблена робота займає велике місце, і повернення до неї після перенесеної операції має величезне соціальне та особисте значення. Незважаючи на те, що АКШ розцінюється як високоефективний метод лікування ІХС, здатний практично повністю усунути симптоми цієї недуги і повернути Вас до повноцінного життя, все ж таки залишаються обмеження пов'язані як з основним захворюванням, так і самою операцією. Багато хто з них поширюється і на область Вашої трудової діяльності. Такі важкі та потребують високої концентрації професії, які, крім великих фізичних витрат, спричиняють високу нервову напругу Вам протипоказані. Вкрай небажана робота, пов'язана із значною фізичною напругою, знаходженням у метеорологічно несприятливих районах з низькою температурою та сильними вітрами, впливом токсичних речовин, а також робота в нічну зміну. Безумовно, відмовитись від улюбленої професії дуже важко. Однак, повертаючись до неї, Вам необхідно створити собі максимально щадні та комфортні умови, наскільки це можливо. Намагайтеся уникати нервових стресів, перевтоми, фізичних навантажень, суворо дотримуйтесь режиму, даючи можливість відпочити і повністю відновитися.

Серед факторів, що визначають ступінь післяопераційної адаптації, особливе місце займає процес сексуальної реабілітації. І обійти таке важливе питання своєю увагою нам видається неприпустимим. Ми усвідомлюємо, що інтимне життя кожної людини закрите для порад і, тим більше, обмежень. Але взявши на себе певну частку сміливості, ми хочемо попередити Вас від тих небезпек, які можуть чатувати на ранніх етапах повернення до статевого життя після перенесеної операції. Напруга, що випробовується при коїтусі, дорівнює виконання великих фізичних навантажень і про це не варто забувати. Протягом перших двох трьох тижнів слід зовсім відмовитися від активного сексу, а протягом наступних двох місяців краща роль пасивного партнера, яка допоможе звести енергетичні витрати до мінімуму і тим самим максимально знизити ризик можливих ускладнень з боку серцево-судинної системи. Проте з великою часткою впевненості можна сказати, що після закінчення процесу реабілітації Ви зможете повністю повернутися до звичного для Вас особистого життя.

У наших рекомендаціях особливе місце ми хотіли б відвести порадам щодо режиму та способу харчування. Вам, безумовно, відомо, що основною причиною ІХС є атеросклеротична ураження коронарних судин. І хірургічне лікування лише від частини вирішує цю проблему, забезпечуючи ліжечок в обхід звуженої холестеринової бляшки ділянки серцевої артерії. Але на жаль хірургія повністю безсила перед можливістю прогресування атеросклеротичного ураження коронарних судин надалі і, як наслідок цього, повернення симптомів недостатності кровопостачання міокарда. Запобігти такому сумному перебігу подій, можна лише дотримуючись суворої дієти, спрямованої на зниження холестерину та жирів, а також на зменшення загальної калорійності харчового раціону до 2500 ккалорій на добу. Всесвітньою Організацією Охорони здоров'я розроблено та апробовано систему дієтичного харчування, яку ми настійно Вам рекомендуємо.

Калорійність, що отримується від різних продуктів, розподіляється так:

1. Загальні жири трохи більше 30% від загальної калорійності.

насичені жири менше 10% загальної калорійності.

поліненасичені жири менше 10% загальної калорійності.

монасичені жири від 10% до 15% від загальної калорійності

2. Вуглеводи від 50% до 60% від загальної калорійності.

3. Білки від 10% до 20% загальної калорійності.

4. Холестерин менше 300 мг на добу.

Але для досягнення бажаного результату треба використовувати ті продукти, споживання яких забезпечує одночасно і надходження всіх необхідних поживних речовин в організм, і дотримання дієти. Тому ваш раціон повинен бути добре збалансованим і продуманим. Ми хочемо рекомендувати вам використовувати такі продукти:

1. М'ясо. Використовуйте нежирні шматки яловичини, баранини або свинини. Перед приготуванням видаліть з них весь жир і краще якщо м'ясо буде приготовлене з використанням при жарінні олії або, що ще краще, відварено. Необхідно обмежити вживання суб-продуктів: печінки, нирок, мізків через високий вміст холестерину.

2. Птах. Явна перевага віддається нежирному білому (грудка) курячого м'яса. Також краще готувати її на рослинних оліях або відварювати. Перед приготуванням бажано зняти шкірку, яка багата холестерином.

4. Яйця. Вживання яєчного жовтка, через високий вміст холестерину, необхідно скоротити до 2 штук на тиждень. У цьому споживання білка не обмежена.

5. Риба та море продукти. У рибі міститься мало жиру та багато корисних та необхідних мінеральних елементів. Перевага надається пісним сортам риби та приготуванню без використання тваринних жирів. Вкрай небажаним є вживання креветок, кальмарів і крабів, а також ікри через велику кількість холестерину, що міститься в них.

6. Жири та олії. Незважаючи на те, що вони є безумовними винуватцями розвитку атеросклерозу та ожиріння, повністю їх виключити із щоденного раціону неможливо. Різко обмежити треба споживання тих продуктів, які багаті насиченими жирами - сало, свинячий і баранячий жири, твердий маргарин, вершкове масло. Перевага надається рідким жирам рослинного походження – соняшниковому, кукурудзяному, оливковому, а також м'якому маргарину. Їхня кількість не повинна перевищувати 30 – 40 грамів на день.

7. Овочі та фрукти. Хочемо відзначити, що овочі та фрукти мають бути невід'ємною частиною Вашого щоденного раціону. Безумовна перевага надається свіжим та свіжозамороженим овочам та фруктам. Від вживання солодких компотів, джемів, варень, а також зацукрованих фруктів слід утриматися. У вживанні овочів особливих обмежень немає. Усі вони є джерелом вітамінів та мінеральних елементів. Але у приготуванні їх слід зменшити застосування тваринних жирів, замінивши їх на рослинні. Вживання горіхів треба обмежити, і хоча в них містяться переважно рослинні жири, їхня калорійність надзвичайно висока.

8. Борошно та хлібобулочні вироби. Їх вживання може бути збільшено, замінюючи жирну їжу, але враховуючи їхню високу калорійність, не повинно бути надлишковим. Перевага віддається житньому і висівковому хлібу. Зварена на воді вівсянка має виражену антихолестеринемічну дію. Не позбавлені цілющих властивостей гречана і рисова крупи. Слід максимально обмежити кондитерські вироби, випічку, шоколад, морозиво, мармелад, зефір. Меншою мірою це стосується макаронів, вони практично не містять жиру, і їх споживання обмежено лише високою калорійністю.

Якщо рівень холестерину неможливо знизити за допомогою дієти, то це слід зробити за допомогою медикаментозної терапії, бажано під наглядом лікаря. Щоб вчасно діагностувати гіперхолестеринемію, необхідна регулярна перевірка його рівня в крові.

Хочу звернути вашу увагу на те, що при виникненні будь-яких питань, особливо при підвищенні артеріального тиску або появі неприємних відчуттів в області серця, потрібно негайно звертатися до лікарів, які вас оперували, оскільки тільки у них найбільше повна інформація про стан вашого серця – судинної системи та тонкощі проведеної операції. Також бажано пройти повторне обстеження через півроку, а потім через рік, яке обов'язково повинно включати повторну коронарографію.

III-IV ФК означає, що фармакотерапія недостатньо ефективна. Показання та характер хірургічного лікування уточнюють за результатами коронарографії в залежності від ступеня, поширеності та особливостей ураження коронарних артерій.
Існує 2 основних методи хірургічного лікування ІХС: балонна коронарна ангіопластика (БАК) і аортокоронарне шунтування (АКШ).
Абсолютними показаннями до АКШ є наявність стенозу стовбура лівої коронарної артерії або трисудинного ураження, особливо якщо знижена фракція викиду. Крім цих двох показань АКШ є доцільним у хворих із двосудинним ураженням, якщо є проксимальний стеноз лівої передньої низхідної гілки. АКШ у хворих зі стенозом ствола лівої коронарної артерії збільшує тривалість життя хворих у порівнянні з медикаментозним лікуванням (виживання протягом 5 років після АКШ – 90 %, при медикаментозному лікуванні – 60 %). Дещо менш ефективно АКШ при трисудинному ураженні у поєднанні з дисфункцією лівого шлуночка.
КАП є методом так званої інвазивної (або інтервенційної) кардіології. Віддалені результати КАП поки що мало вивчені. У будь-якому випадку симптоматичний ефект – зникнення стенокардії – відзначається у більшості хворих.

Коронароангіопластика

Сутність процедури КАП - роздавлювання атеросклеротичної бляшки за допомогою катетера з балоном, що роздмухується (рис. 65).

Мал. 65. Балонна коронароангіопластика:

А – критичний стеноз коронарної артерії; Б - введення зонда з балончиком, що роздується, в коронарну артерію; В - роздмухування балона і роздавлювання бляшки; Г - майже повне відновлення кровотоку в ураженій артерії

Крім КАП застосовуються різні інші способи руйнування атеросклеротичної бляшки за допомогою лазера або ультразвуку, пряма та ротаційна атеректомія.
«Ідеальним» ураженням коронарних артерій для КАП є короткий (менше 1 см), проксимальний, концентричний, прямий та гладкий, некальцинований стеноз. При такому варіанті (тип А – дискретний стеноз) КАП ефективна більш ніж у 85% хворих. Можна легко усунути кілька концентричних стенозів невеликої протяжності. При більш протяжному (аж до дифузного) стенозуванні, кальцифікації, виражених згинах, ексцентричних стенозах або повної оклюзії (типи В і С) ризик КАП вищий, а ефективність нижче: близько 60-85% при типі В і менше 60% при типі С.
Показання до КАП постійно розширюються з поліпшенням техніки виконання. У наш час КАП виконують при трисудинному ураженні, множинних стенозах в одній коронарній артерії при стенозуванні в аортокоронарних шунтах і навіть при ураженні стовбура лівої коронарної артерії. Основним ускладненням є відшарування інтими з тромбозом та оклюзією. Ризик КАП порівняно невеликий, смертність менше 1%. Необхідність в екстреному АКШ – менше 3%, ймовірність інфаркту міокарда під час КАП – менше 5%. Критеріями успішної КАП є збільшення діаметра стенозованої ділянки не менше ніж на 20% з відновленням понад 50% просвіту коронарної артерії та усунення стенокардії. Успішна КАП відзначається у 90% хворих.
Головною проблемою КАП є часте виникнення рестенозів. Рання реоклюзія протягом перших тижнів або місяців відзначається у 20-30% хворих, від 30 до 45% - у перші 6-9 місяців і до 70% - через рік. Повторна КАП майже завжди ефективна. Але після повторної КАП ризик рестенозів ще більше зростає (хворий нерідко стає постійним клієнтом кардіохірурга). Для запобігання рестенозу призначають постійний прийом аспірину (нерідко у поєднанні з клопідогрелем). Крім того, вводять у коронарні артерії стенти – металеві або пластикові ендоваскулярні протези (рис. 66, 67).

З огляду на застосування стентів відзначено зменшення частоти виникнення реокклюзій і рестенозов коронарних артерій на 20-30 %. Якщо після КАП протягом року немає рестенозу – прогноз на наступні 3-4 роки дуже добрий.

Мал. 66. Процедура коронароангіопластики зі стентуванням:
А – проведення балона зі стентом до місця стенозу; Б – коронароангіопластика з установкою стенту; В - після видалення зонда стент залишається в коронарній артерії

Для створення шунтів між аортою та сегментами коронарних артерій дистальніше стенозів найчастіше застосовують аутотрансплантати з підшкірних вен гомілки (рис. 68).

Мал. 67. Коронароангіопластика з установкою стенту:
А - вихідна коронароангіограма; Б - схема положення стенту у коронарній артерії після усунення стенозу; В - коронароангіограма після Стентування

Мал. 68. Аортокоронарне шунтування
Між аортою та передньою низхідною артерією накладено шунт із підшкірної
вени гомілки

Якщо є можливість, для шунтування використовують внутрішню грудну артерію (МКШ - маммарокоронарне шунтування). Внутрішню грудну артерію з'єднують з коронарною артерією - перевагою способу є набагато більш тривале збереження прохідності шунтів - приблизно у 95% хворих протягом 10 років. А при використанні підшкірних вен через 10 років прохідність шунтів зберігається приблизно у 50% хворих (при цьому оклюзія шунтів у перші кілька тижнів відзначається у 10%, протягом року – у 15-20%, протягом 5-7 років – у 25- 30% хворих).
Чим більше виражена стенокардія, тим менш ефективним є медикаментозне лікування, оскільки вираженість стенокардії відображає ступінь зменшення коронарного резерву. АКШ усуває цю причину (реваскуляризація). Тому не є несподіваним те, що максимальний ефект АКШ відзначається у хворих із більш вираженим ураженням коронарних артерій та порушенням функції лівого шлуночка. Чим сильніше порушення функції лівого шлуночка, тим вищий ризик ускладнень під час операції та післяопераційному періоді. Але тим більше користь від оперативного втручання.
З точки зору безпеки «ідеально» було б виконувати АКШ хворим з нормальною або трохи порушеною функцією лівого шлуночка, але тоді користь від операції теж буде незначною. АКШ зазвичай проводять хворим із зниженням ФВ менше 50%, при цьому максимальний ефект відзначається у хворих з більш вираженою дисфункцією лівого шлуночка – при зниженні ФВ менше 40%. При вкрай вираженому ураженні міокарда (ФВ менше 15-20%) зазвичай вже майже немає життєздатного міокарда, тому операція в цих випадках марна (у таких хворих, як правило, немає стенокардії, немає ділянок оборотної ішемії, за винятком можливої наявності ділянок «сплячого») міокарда).
Протипоказаннями для АКШ є відсутність відкритих артерій з просвітом в 1 мм і більш дистальнішим за стенози або відсутність життєздатного міокарда в області кровопостачання ураженої артерії. Обидва ці стани зустрічаються досить рідко.
Госпітальна летальність становить від 1 до 4% (при нормальній ФВ – менше 1%), виникнення ІМ при АКШ відзначається у 2,5-5% випадків.

Дуже важливо кинути палити! Бажано ще до операції. Після операції всім хворим призначають аспірин або аспірин у поєднанні з дипіридамолом. Контроль факторів ризику ІХС сприяє більш тривалому збереженню прохідності шунтів.
Останніми роками набув широкого поширення термін «гострий коронарний синдром (ОКС)». До ГКС відносять гострі варіанти ІХС: нестабільну стенокардію (НС) та інфаркт міокарда (ІМ). Так як НС та ІМ не відрізняються по клініці, при надходженні хворого, після реєстрації ЕКГ, встановлюють один із двох діагнозів: «гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST» або «гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST». Остаточний діагноз конкретного варіанта ГКС завжди є ретроспективним. У першому випадку дуже ймовірний розвиток ІМ із зубцем Q, у другому - більш ймовірні нестабільна стенокардія чи розвиток ІМ без зубця Q. Підрозділ ГКС на два варіанти насамперед необхідний для раннього початку лікувальних заходів: при ГКС з підйомом сегмента ST показано призначення тромболітиків, а при ГКС без підйому ST тромболітики не показано. Слід зазначити, що у процесі обстеження хворих може бути виявлено «неішемічний» діагноз, наприклад, ТЕЛА, міокардит, розшарування аорти, нейроциркуляторна дистонія або навіть екстракардіальна патологія, наприклад, гострі захворювання черевної порожнини.

Гострі коронарні синдромипочинаються із запалення та розриву «ранимої» бляшки. При запаленні спостерігається активація макрофагів, моноцитів та Т-лімфоцитів, продукція запальних цитокінів та секреція протеолітичних ферментів. Відображенням цього процесу є підвищення при ГКС рівня маркерів гострої фази запалення (реактантів гострої фази), наприклад, С-реактивного білка, амілоїду А, інтерлейкіну-6. Внаслідок цього відбувається пошкодження капсули бляшки з подальшим розривом. Патогенез ГКС можна представити у вигляді наступної послідовності змін:
♦ запалення «ранимої» бляшки;
♦ розрив бляшки;
♦ активація тромбоцитів;
♦ вазоконстрикція;
♦ тромбоз.
Взаємодія цих факторів, прогресивно наростаючи, може призвести до інфаркту міокарда або смерті.
При ГКС без підйому сегмента ST утворюється неоклюзивний «білий» тромб, що складається переважно з тромбоцитів. «Білий» тромб може бути джерелом мікроемболій у дрібніші судини міокарда з утворенням невеликих вогнищ некрозу (мікроінфаркти). При ГКС з підйомом сегмента ST з білого тромбу формується оклюзивний червоний тромб, який складається переважно з фібрину.
Внаслідок тромботичної оклюзії коронарної артерії розвивається трансмуральний інфаркт міокарда.
Єдиним методом діагностики того чи іншого варіанта ГКС є реєстрація ЕКГ. При виявленні підйому сегмента ST у подальшому у 90 % випадків розвивається ІМ із зубцем Q. У хворих без стійкого підйому сегмента ST відзначаються депресія сегмента ST, негативні зубці Т, псевдонормалізація інвертованих зубців Т або зміни ЕКГ відсутні (крім того, приблизно у 10 % хворих з ГКС без стійкого підйому сегмента ST спостерігаються епізоди минущого підйому сегмента ST). Імовірність ІМ із зубцем Q або смерті протягом 30 днів у хворих із депресією сегмента ST у середньому становить близько 12 %, при реєстрації негативних зубців Т – близько 5 %, за відсутності змін ЕКГ – від 1 до 5 %. ІМ із зубцем Q діагностують за ЕКГ (поява зубця Q). Для виявлення ІМ без зубця Q необхідно визначення маркерів некрозу міокарда в крові. Методом вибору є визначення рівня серцевих тропонінів Т або I. На другому місці – визначення маси або активності MB-фракції креатинфосфокінази (MB КФК). Ознакою ІМ вважається рівень тропоніну Т більше
0,1 мкг/л (тропоніну I - більше 0,4 мкг/л) або збільшення MB КФК у 2 рази та більше. Приблизно у 30% хворих із підвищенням рівня тропонінів у крові («тропонін-позитивні» хворі) MB КФК у межах норми. Тому при використанні визначення тропонінів діагноз ІМ буде поставлений більшій кількості хворих, ніж при використанні MB КФК (підвищення тропонінів може відзначатись і при неішемічному пошкодженні міокарда, наприклад, при ТЕЛА, міокардиті, СН та хронічній нирковій недостатності).

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця пройшло кілька етапів розвитку. Перший з них - на симпатичному відділі нервової системи, мета яких полягає у перериванні шляхів поширення болю та усуненні спазму вінцевих судин. Це – хірургічне продовження фармакотерапії.

Також застосовувалися загрудинні новокаїнові блокади, видалення зірчастого ганглія (С8 та Т1) – стелектомія.

Наступний етап розвитку хірургічного лікування ішемічної хвороби серця представлений непрямими методами реваскуляризації міокарда за допомогою підшивання до нього перикарда (Томпсон), скелетної миші (Бек), сальника (О'Шонессі). Ці операції також малоефективні, оскільки будь-яка рубцева спайка між органами після судинної стадії (червоний рубець) перетворюється на безсудинну (білий рубець).

Хірургічне лікування вийшло на передній край боротьби з ішемічною хворобою серця після того, як у 1958 р. Favalloro виконав перші операції аортокоронарного шунтування (АКШ), Розпочавши цим етап прямих реконструктивних операцій на вінцевих судинах. Розробці цього передувало запровадження у практику складного методу дослідження - селективної коронарографії, що дозволяє визначити місця звужень вінцевих артерій. Завдяки коронарографії було встановлено, що ураження цих судин мають дифузний, а сегментарний характер, отже, їх можна обійти.

Принцип АКШ простий: між висхідною аортою та вінцевою судиною дистальніше місця звуження накладають шунт. Шунтом може бути аутовена, аутоартерія. ксенотрансплантат, імплантат. Аортокоронарне шунтування в даний час розглядається і як невідкладна операція при гострому інфаркті міокарда. Своєчасно проведена операція дозволяє запобігти або суттєво зменшити ділянку некрозу міокарда. За потреби можна накласти кілька шунтів.

Торококоронарне шунтування. Професор Військово-медичної академії Санкт-Петербурга Колесов запропонував альтернативну АКШ операцію - анастомоз "кінець у бік", який накладають між внутрішньою грудною артерією та вінцевою судиною. Операція менш ефективна, але має переваги. По-перше, накладається один анастомоз замість двох. По-друге, вдається уникнути небезпечного етапу операції на рефлексогенній ділянці аорти. По-третє, операція запобігає рубцюванню шунта, оскільки він пов'язаний із організмом.

Хірургічне лікування порушень серцевого ритму. У складі провідної системи серця з віком зменшується кількість волокон, що передають імпульси. та зростає відсоток сполучної тканини. Якщо елементи провідної системи серця потрапляють у неблагополучні умови (ІХС, інфаркт), цей процес прискорюється і призводить до порушень ритму серця. Розрізняють поперечну та поздовжню передсердно-шлуночкові блокади. При поперечній блокаді порушується зв'язок між синусно-передсердною та передсердно-шлуночковою частинами провідної системи. Можливі неповна блокада, коли з певною періодичністю випадають скорочення шлуночків (синдром Адамса-Стокса) та повна (поперечний блок). При поперечній блокаді передсердя скорочуються в нормальному ритмі – 65-80 скорочень за 1 хв (синусовий ритм), а шлуночки – з частотою 40-50 за 1 хвилину завдяки водіям ритму другого порядку.

Серце та його коронарні артерії

Серце – напрочуд складний і водночас надійний орган. З моменту нашого народження і до останньої миті нашого життя воно невпинно працює, без відпочинку та перерв на сон. За життя довжиною в 70 років серце здійснює приблизно 2207520000 скорочень, що забезпечують це життя, і перекачує 1324512000 літрів крові.
Основною функцією серця є насосна, викидаючи кров зі своїх порожнин серце забезпечує доставку збагаченої киснем крові до всіх органів і тканин нашого організму.
Серце є м'язовим порожнистим органом, фізіологічно розділеним на два відділи – правий та лівий. Правий відділ, праве передсердя і правий шлуночок відносяться до малого кола кровообігу, лівий відділ, що складається також з лівого передсердя і лівого шлуночка, відносяться до великого кола кровообігу.
Незважаючи на такий "фривольний" поділ відділів серця на "великий" і "малий" на значущості цих відділів це ніяк не позначається - обидва вони мають життєве значення. Праві відділи серця, а саме праве передсердя, приймає кров, що відтікає від органів, тобто вже відпрацьовану та бідну киснем, потім ця кров надходить у правий шлуночок, а звідти через легеневий стовбур у легені, де й відбувається газообмін, внаслідок якого кров збагачується киснем. . Ця кров надходить вже в ліве передсердя, потім у лівий шлуночок, і вже з нього через аорту "викидається" у велике коло кровообігу, несучи в собі кисень, необхідний кожній клітині нашого організму.
Але для виконання цієї “титанічної” роботи серцю також потрібна збагачена киснем кров. І саме коронарні артерії серця, діаметр яких не перевищує 2.5мм і є єдиним шляхом доставки крові до серцевого м'яза. У зв'язку з цим говорити про значущість коронарних артерій не доводиться.

Причини розвитку ІХС

Симптоми ІХС

Першим сигналом про захворювання є напади загрудинного болю (грудна жаба), що виникають при виконанні фізичних навантажень, при психоемоційних стресах, при підвищенні артеріального тиску або просто у спокої. При цьому прямої залежності від ступеня ураження коронарних артерій та ступенем вираженості клінічних симптомів немає. Відомі випадки, коли пацієнти з критичним ураженням короанрних артерій відчували себе цілком пристойно і скарг не пред'являли, і лише досвідченість їх лікарів дозволила запідозрити захворювання, що причаїлося, і врятувати пацієнтів від неминучого лиха. Ці рідкісні випадки ставляться до розряду, про “німих” чи безболевих ішемій і є вкрай небезпечним станом.
Крім стандартних скарг на болі за грудиною, ІХС може виявлятися порушеннями ритму серця, появою задишки або, просто, загальною слабкістю, швидкою стомлюваністю та зниженням працездатності. Всі ці симптоми, що з'являються в середньому віці, а саме після 30, повинні бути витлумачені на користь підозр на ІХС і служити приводом для ретельного обстеження.
Логічним завершенням нелікованої або лікованої неадекватно ІХС є інфаркт міокарда або несумісні з життям порушення ритму серця – фібриляція шлуночків, яка загальноприйнято називається “зупинкою серця”.

Методи діагностики ІХС

Дуже прикро, що всього "вишуканого" можна в більшості випадків уникнути, варто лише під час звернутися до фахівця. Сучасна медицина має безліч засобів, що дозволяють до самих тонкощів дослідити стан серцево-судинної системи, вчасно поставити діагноз та визначити тактику подальшого лікування. Одним із найпростіших і скрізь доступних методів обстеження серця є електрокардіографія ЕКГ. Цей перевірений десятиліттями “друг” може зареєструвати зміни, характерні для ішемії міокарда та дати привід для глибших роздумів. У цьому випадку високою інформативністю мають методи навантажувальних проб, ультразвукового дослідження серця, а також радіоізотопні методи досліджень. Але про все по порядку. Навантажувальні проби (найпопулярніші з них це «велоергометрична проба») дозволяють виявити ділянки ішемії міокарда, що виникають при виконанні фізичного навантаження, а також визначити поріг толерантності, що вказує на резервні можливості Вашої серцево-судинної системи. Ультразвукове дослідження серця, ВІДЛУННЯ кардіографія, дозволяє оцінити загальну скорочувальну здатність серця, оцінити його розміри, стан клапанного апарату серця (хто забув анатомію нагадаю – передсердя і шлуночки розділені клапанами, трикуспідальним праворуч і мітральним зліва, а також ще двома клапанами, що перекривають виходи , з правого – клапан стовбура легеневої артерії, та якщо з лівого – аортальний клапан), і навіть виявити ділянки міокарда постраждалі від ішемії чи то з перенесеного інфаркту. Результати цього дослідження багато в чому визначають вибір лікувальної стратегії у майбутньому. Ці методи можуть бути виконані в амбулаторному порядку, тобто без госпіталізації, чого не скажеш про радіоізотопний метод дослідження перфузії (кровопостачання) серця. Даний метод дозволяє точно зареєструвати ділянки міокарда, які зазнають кров'яного «голодування» - ішемію. Всі ці методи лежать в основі обстеження пацієнта з підозрою на ІХС. Однак «золотим стандартом» діагностики ІХС є коронарографія. Це єдиний метод, що дозволяє точно визначити ступінь і локалізацію ураження коронарних артерій серця і є визначальним у виборі подальшої тактики лікування. Метод заснований на рентгенологічному дослідженні коронарних артерій, у просвіт яких введено рентгенконтрастну речовину. Це дослідження є досить складним і проводиться лише у спеціалізованих установах. Технічно дана процедура виконується наступним чином: під місцевою анестезією в просвіт стегнової (можливо також через артерії верхніх кінцівок) вводиться катетер, який проводиться вгору і встановлюється в просвіт коронарних артерій. Через просвіт катетера подається контрастна речовина, розподіл якої реєструється за допомогою спеціальної рентгенівської установки. Незважаючи на всю складність цієї процедури, що насторожує, ризик ускладнень мінімальний, а досвід у проведенні цього обстеження обчислюється мільйонами.

Способи лікування ІХС

Сучасна медицина має у своєму розпорядженні весь необхідний арсенал способів лікування ІХС, і що особливо важливо, всі запропоновані методи мають вкрай великий досвід. Безумовно, найстарішим та перевіреним способом лікування ІХС є медикаментозний. Однак сучасна концепція підходу до лікування ІХС однозначно схиляється до агресивніших способів лікування цього захворювання. Використання медикаментозної терапії обмежується або початковою стадією захворювання, або ситуаціями, коли вибір подальшої тактики ще не повністю визначений або в тих стадіях захворювання, коли хірургічна корекція або проведення ангіопластики неможливе через виражений поширений атеросклероз коронарних артерій серця. Таким чином, медикаментозна терапія не здатна адекватно і радикально вирішити ситуацію і за численними науковими даними значно поступається хірургічному методу лікування або ангіопластіці.
Ще одним методом лікування ІХС є метод інтервенційної кардіології – ангіопластика та стентування коронарних артерій. Безперечною перевагою цього методу є співвідношення травматичності та ефективності. Процедура проводиться також як і коронарографія з єдиною різницею в тому, що під час цієї процедури в просвіт артерії вводять спеціальний балончик, роздмухуючи який можна розширити просвіт звуженої коронарної артерії, в деяких випадках, для запобігання повторному стенозу (рестенозу) в просвіт артерії встановлюють . Проте застосування цього різко обмежено. Пов'язано це з тим, що хороший ефект від нього очікується лише в строго певних випадках атеросклеротичної поразки, в інших, більш важких ситуаціях може не тільки не дати очікуваного результату, але і завдати шкоди. Більше того, тривалість результатів та ефекту від ангіопластики та стентування, за даними багатьох досліджень, значно поступаються хірургічному методу лікування ІХС. І саме тому операція прямої реваскуляризації міокарда на сьогоднішній день загальноприйнято вважається найбільш адекватним способом лікування ІХС.
Сьогодні існують в корені відмінних один від одного два методи операцій аорто-коронарного шунтування - традиційне аорто-коронарне шунтування і малоінвазивне аорто-короанрне шунтування, що увійшло в широку клінічну практику не більше 10 років тому і справила переворот у коронарії.
Традиційне аорто-коронарне шунтування виконується через великий доступ (стернотомію-довбальне розсічення грудини), на зупиненому серці і, як наслідок, з використанням апарату штучного кровообігу.
Малоінвазивна техніка аорто-коронарного шунтування передбачає проведення операції на працюючому серці і без використання апарату штучного кровообігу. Це дало можливість і докорінної зміни в підходах до операційних доступів, роблячи можливим у великому відсотку випадків не вдаватися великому стернотомічному доступу, а виконувати необхідний обсяг операції через так звані мінідоступи: міністернотомію чи мініторакотомію. Все це дозволило зробити ці операції менш травматичними, уникнути численних ускладнень властивих використанню штучного кровообігу (розвиток у післяопераційному періоді складних порушень системи згортання крові, розвитку ускладнень з боку центральної нервової системи, легень, нирок та печінки), а також, що вкрай важливо, суттєво розширити показання до проведення операцій аорто-коронарного шунтування, уможливлюючи хірургічне лікування великої категорії пацієнтів, яким через тяжкість стану, як за функцією серця, так і за іншими хронічними захворюваннями, яким операція в умовах штучного кровообігу була протипоказана. До цієї групи хворих належать пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, з онкологічними захворюваннями, які перенесли у минулому порушення мозкового кровообігу та багато інших.
Однак, незалежно від методу хірургічного лікування, суть операції однакова і полягає у створенні шляху кровотоку (шунту) в обхід стінозованої ділянки коронарної артерії. У традиційному варіанті технічно операція проводиться в такий спосіб. Під загальним наркозом виконується серединна стернотомія, одночасно інша бригада хірургів виділяє так звану велику підшкірну вену гомілки, яка згодом і стає шунтом. Відня можуть забиратися як з однієї ноги, так і при необхідності з обох ніг. При проведенні операції в умовах штучного кровообігу наступним етапом є підключення апарату штучного кровообігу та зупинка серця. У цьому випадку підтримка життєдіяльності всього організму здійснюється виключно за рахунок цього апарату. У разі проведення операції за новою методикою, тобто, на працюючому серці, цей етап відсутній, серце не зупиняється і, відповідно, всі системи організму продовжують працювати у звичайному режимі. Основним етапом операції є виконання так званих анастомозів, з'єднань між шунтом (колишньою веною) і, з одного боку, з аортою, а з іншого боку, з коронарною артерією. Кількість шунтів відповідає кількості уражених коронарних артерій.
Останнім часом все частіше почала використовуватися методика мініінвазивної реваскуляризації міокарда - проведення операції через мінідоступи, довжина яких не перевищує 5 - 6 см. При цьому можливі різні варіанти, це може бути і міністернотомія (подовжнє часткове розтин грудини, що дозволяє не порушувати її стабільності). і мініторакотомія (доступ, що проходить між ребер, тобто без перетину кісток). У цьому випадку ризик розвитку багатьох післяопераційних ускладнень, як, наприклад, нестабільність грудини, гнійні ускладнення, зводяться до мінімуму. Значно менше і болючі відчуття в післяопераційному періоді.
Крім вен, як шунт може використовуватися, так звана, внутрішня грудна артерія, яка проходить по внутрішній поверхні передньої грудної стінки, а також променева артерія (та сама артерія, на якій ми час від часу мацаємо свій пульс). При цьому загальноприйнято, що внутрішня грудна та променева артерії перевершують за своїми якостями венозні шунти. Однак рішення про використання того чи іншого виду шунтів вирішується індивідуально у кожному випадку.

Післяопераційний період

Першу добу пацієнт перебуває у відділенні реанімації під постійним моніторингом та лікарським контролем із суворим постільним режимом, який скасовується з моменту переведення у відділення – приблизно на другу-третю добу.
З першої години після операції починається процес загоєння тканин, розсічених під час операції. Час, необхідне для відновлення цілісності, у різних тканин різне: шкіра і підшкірно-жирова клітковина гояться відносно швидко - близько 10 днів, а процес зрощування грудини йде протягом двох місяців. І у ці два місяці Вам необхідно створити найсприятливіші умови проходження цього процесу, що зводиться до максимального зменшення навантаження на цю область. Для цього протягом одного місяця необхідно спати тільки на спині, при кашлі однією рукою притримувати груди, утримуватися від підняття тяжкості, різких нахилів, закидання рук за голову, а також бажане постійне носіння корсета для грудної клітки протягом двох місяців. Вставати з ліжка і лягати на неї потрібно тільки: або за допомогою іншої людини, яка піднімала і опускала Вас за шию, повністю беручи на себе вагу Вашого тіла, або по прив'язаній попереду, до бортика ліжка мотузці, так, щоб Ви піднімалися і опускалися за рахунок сили рук, а не преса та грудних м'язів. Необхідно також пам'ятати, що навіть через два місяці треба уникати великих фізичних навантажень на плечовий пояс і не допускати травм грудини.
Якщо Вам була виконана операція через мінідоступ, то ці застереження є зайвими.
Приймати водні процедури можна тільки після зняття швів, тобто після відновлення цілісності шкіри в області післяопераційного розрізу, проте область швів не слід інтенсивно терти мочалкою і краще утриматися від прийому гарячих ванн протягом двох тижнів після зняття швів.
Як зазначалося вище, шунтом могла послужити велика підшкірна вена, взята з гомілки і у зв'язку з перерозподілом відтоку крові, що при цьому виникла, можлива поява набряків нижніх кінцівок протягом 1 - 1.5 місяців і болів, що, в принципі, є варіантом норми. І хоча в цьому немає нічого страшного, все ж таки, краще цього уникати, для чого ногу необхідно бинтувати еластичним бинтом і саме так, як це Вам показав Ваш лікар. Бінт накладається вранці перед тим, як стати з ліжка і знімається на ніч. Спати, бажано, поклавши ногу на піднесення.
Велика увага у процесі реабілітації після АКШ приділяється відновленню фізичної активності. Поступове, з кожним днем, підвищення фізичного навантаження необхідний фактор Вашого швидкого повернення до повноцінного життя. І тут особливе місце займає ходьба, будучи найбільш звичним та фізіологічним способом тренування, вона суттєво покращує функціональний стан міокарда, підвищуючи його резервні можливості та зміцнюючи серцевий м'яз. Починати ходити можна одразу після переведення до палати, проте процес тренування будується на строгих правилах, які допомагають уникнути ускладнень.
– Перед ходьбою необхідно відпочити 5-7 хвилин, підрахувати пульс.
- Темп ходьби повинен бути 70-90 кроків за хвилину (4.0-5.0 км/год).
- Пульс при цьому не повинен перевищувати так званого тренувального рівня, який розраховується за такою формулою: Ваш вихідний пульс плюс 60% від його приросту при навантаженні. Пульс при навантаженні в свою чергу дорівнює 190 - Ваш вік. Наприклад: Вам 50 років, отже, пульс при навантаженні дорівнюватиме 190-50 = 140. Ваш пульс у спокої становить 70 ударів на хвилину. Приріст становить 140 - 70 = 70, 60% від цього числа - 42. Таким чином, тренувальна чистота пульсу повинна становити 70 + 42 = 112 ударів на хвилину.
- Ходити можна за будь-якої погоди, але не нижче температури повітря – 20 або – 15 при вітрі.
- Найкращий час ходьби з 11 до 13 години та з 17 до 19 години.
- Під час ходьби забороняється розмовляти та палити.
- До кінця перебування у стаціонарі Ви повинні проходити близько 300 - 400 метрів на день, з поступовим збільшенням прогулянок протягом наступних 6 місяців до 3 - 3.5 км двічі на день, тобто 6 - 7 км за день.
- При появі болю в серці, слабкості, запаморочення і т. д. Необхідно припинити навантаження і звернутися до лікаря.
- При ходьбі бажано стежити за поставою.
Крім ходьби дуже хорошим тренуючим ефектом має підйом на сходи. При цьому, так само, необхідно дотримуватися таких правил:
- Перші два тижні підніматися не більше, ніж на один – два поверхи.
- Рекомендованим темпом є підйому на 3 - 4 поверхи з подоланням 60 сходинок за 1 хвилину.
- Вдих робиться у стані спокою, на видиху долається 3 – 4 сходинки, пауза відпочинку.
- Оцінка своєї підготовленості визначається за частотою пульсу, причому при підйомі на 4 - 5 поверхів нормальним темпом (60 ступенів за одну хвилину) відмінним є результат, при якому пульс не перевищує 100 ударів, 120 ударів хорошим, 140 задовільним і поганим, якщо частота пульсу більше ніж 140 ударів.
Безумовно, фізичні вправи жодною мірою не замінюють ліків чи інших лікувальних процедур, а є незмінним до них доповненням. Вони здатні значно зменшити тривалість періоду реабілітації та допомогти повернутися до нормального життя. І хоча виписуючись зі стаціонару і виходячи з-під постійного контролю лікарів, їх виконання повністю залежить від Вас, ми настійно рекомендуємо продовжувати фізичні тренування, дотримуючись запропонованої схеми. Слід зазначити, що повністю процес реабілітації завершується приблизно шостого місяця після операції.
Незважаючи на те, що при сучасному стані медицини психологічна травма від перенесеної операції зводиться до мінімального, все ж таки цей аспект реабілітації займає не останнє місце в загальному комплексі відновлювальних заходів і майже повністю залежить від пацієнта. Величезне значення тут набуває самонавіювання (аутогенне тренування), здатне значно оптимістично налаштувати Вас на майбутній процес реабілітації, подальше життя, вселити впевненість і сили. Але якщо після перенесеної операції Вас турбує «душевний дискомфорт» і пов'язане з цим почуття тривоги, страху, безсоння, Ви стали дратівливим, то можна вдатися до медикаментозної корекції. При таких станах хороший ефект мають заспокійливі препарати: трава собачої кропиви, корінь валеріани, корвалол та ін. Інколи ситуація виявляється абсолютно протилежною і Ви відчуваєте слабкість, млявість, аппатію, депресію, то в цих випадках доцільним є застосування, так званих, антидепресантів, природно після погодження з Вашим лікарем. Однак, у багатьох випадках можна обійтися без застосування лікарських препаратів і цьому багато в чому сприяє описана вище методика фізичного тренування; непоганий ефект отримано під час проведення курсу загального масажу. Від того, наскільки стабільним буде Ваш психологічний стан, багато в чому залежить процес трудової та соціальної адаптації.
У житті кожної людини улюблена робота займає велике місце, і повернення до неї після перенесеної операції має величезне соціальне та особисте значення. Незважаючи на те, що АКШ розцінюється як високоефективний метод лікування ІХС, здатний практично повністю усунути симптоми цієї недуги і повернути Вас до повноцінного життя, все ж таки залишаються обмеження пов'язані як з основним захворюванням, так і самою операцією. Багато хто з них поширюється і на область Вашої трудової діяльності. Такі важкі та потребують високої концентрації професії, які, крім великих фізичних витрат, спричиняють високу нервову напругу Вам протипоказані. Вкрай небажана робота, пов'язана із значною фізичною напругою, знаходженням у метеорологічно несприятливих районах з низькою температурою та сильними вітрами, впливом токсичних речовин, а також робота в нічну зміну. Безумовно, відмовитись від улюбленої професії дуже важко. Однак, повертаючись до неї, Вам необхідно створити собі максимально щадні та комфортні умови, наскільки це можливо. Намагайтеся уникати нервових стресів, перевтоми, фізичних навантажень, суворо дотримуйтесь режиму, даючи можливість відпочити і повністю відновитися.
Серед факторів, що визначають ступінь післяопераційної адаптації, особливе місце займає процес сексуальної реабілітації. І обійти таке важливе питання своєю увагою нам видається неприпустимим. Ми усвідомлюємо, що інтимне життя кожної людини закрите для порад і, тим більше, обмежень. Але, взявши на себе певну частку сміливості, ми хочемо попередити Вас від тих небезпек, які
можуть чатувати на ранніх етапах повернення до статевого життя після перенесеної операції. Напруга, що випробовується при коїтусі, дорівнює виконання великих фізичних навантажень і про це не варто забувати. Протягом перших двох - трьох тижнів слід зовсім відмовитися від активного сексу, а протягом наступних двох місяців найкраща роль пасивного партнера, яка допоможе звести енергетичні витрати до мінімуму і тим самим максимально знизити ризик можливих ускладнень з боку серцево-судинної системи. Проте з великою часткою впевненості можна сказати, що після закінчення процесу реабілітації Ви зможете повністю повернутися до звичного для Вас особистого життя.

У наших рекомендаціях особливе місце ми хотіли б відвести порадам щодо режиму та способу харчування. Вам, безумовно, відомо, що основною причиною ІХС є атеросклеротична ураження коронарних судин. І хірургічне лікування лише від частини вирішує цю проблему, забезпечуючи кровообіг в обхід звуженої холестеринової бляшки ділянки серцевої артерії. Але, на жаль, хірургія повністю безсила перед можливістю прогресування атеросклеротичного ураження коронарних судин надалі і, як наслідок, повернення симптомів недостатності кровопостачання міокарда. Запобігти такому сумному перебігу подій можна лише дотримуючись суворої дієти, спрямованої на зниження холестерину та жирів, а також на зменшення загальної калорійності харчового раціону до 2500 ккалорій на добу. Всесвітньою Організацією Охорони здоров'я розроблено та апробовано систему дієтичного харчування, яку ми настійно Вам рекомендуємо.

Калорійність, що отримується від різних продуктів, розподіляється так:

1. Загальні жири трохи більше 30% від загальної калорійності.
насичені жири менше 10% загальної калорійності.
поліненасичені жири менше 10% загальної калорійності.
монасичені жири від 10% до 15% від загальної калорійності
2. Вуглеводи від 50% до 60% загальної калорійності.
3. Білки від 10% до 20% загальної калорійності.
4. Холестерин менше 300 мг на добу.
Але для досягнення бажаного результату треба використовувати ті продукти, споживання яких забезпечує одночасно і надходження всіх необхідних поживних речовин в організм, і дотримання дієти.

Тому Ваш раціон має бути добре збалансований і продуманий. Ми хочемо рекомендувати Вам використовувати такі продукти:
1. М'ясо. Використовуйте пісні шматки яловичини, баранини чи свинини. Перед приготуванням видаліть з них весь жир і краще якщо м'ясо буде приготовлене з використанням при жарінні олії або, що ще краще, відварено. Необхідно обмежити вживання суб-продуктів: печінки, нирок, мізків через високий вміст холестерину.

3. Молочні продукти. Вживання молочних продуктів як джерела великої кількості необхідних організму речовин є невід'ємною частиною щоденного раціону. Використовувати треба знежирене молоко, йогурти, сир, кефір, ряжанку, кисле молоко. На жаль, від дуже смачного, але й дуже жирного сиру, насамперед плавленого, доведеться відмовитись. Це ж стосується майонезу, жирної сметани та вершків.
4. Яйця. Вживання яєчного жовтка, через високий вміст холестерину, необхідно скоротити до 2 штук на тиждень. У цьому споживання білка не обмежена.
5. Риба та морепродукти. У рибі міститься мало жиру та багато корисних та необхідних мінеральних елементів. Перевага надається пісним сортам риби та приготуванню без використання тваринних жирів. Вкрай небажаним є вживання креветок, кальмарів і крабів, а також ікри через велику кількість холестерину, що міститься в них.

9. Напої. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 20 грамів на добу в перерахунку на етиловий спирт. Бажано вживати сухе червоне вино і пиво в кількості до 200 мл на добу. Слід обмежити вживання міцних алкогольних напоїв і солодких лікерів.
Якщо рівень холестерину не вдається знизити за допомогою дієти, то це треба зробити, вдавшись до медикаментозної терапії, бажано під лікарським контролем. З метою своєчасної діагностики гіперхолестеринемії необхідна регулярна перевірка рівня в крові.
Хочу звернути Вашу увагу на те, що при виникненні будь-яких питань, особливо при підвищенні тиску, появі якихось неприємних відчуттів в області серця треба відразу ж звернутися до лікарів, які Вас оперували, тому що тільки вони мають найбільш повну інформацію про стан Вашої серцево - судинної системи та тонкощі проведеної операції. Бажано через півроку, а потім через рік пройти повторне обстеження, яке повинно обов'язково включати проведення повторної коронарографії.