45831 0
Анатомічні особливості будови кісткової системи дітей та її фізіологічні властивості зумовлюють виникнення деяких видів переломів, характерних лише цього віку.
Відомо, що діти молодшого віку часто падають під час рухливих ігор, але у них рідко бувають переломи кісток.
Це меншою масою тіла і добре розвиненим покривом м'яких тканин дитини, отже, ослабленням сили удару при падінні.
Дитячі кісткитонші і менш міцні, але вони еластичніші, ніж кістки дорослого. Еластичність і гнучкість залежать від меншої кількості мінеральних солей у кістках дитини, а також від будови окістя, яка у дітей відрізняється більшою товщиною та рясно забезпечена кров'ю. Окістя утворює як би футляр навколо кістки, який надає їй велику гнучкість і захищає при травмі.
Збереженню цілості кістки сприяє наявність на кінцях трубчастих кісток епіфізів, з'єднаних з метафізами широким еластичним паростковим хрящем, що послаблює силу удару. Ці анатомічні особливості, з одного боку, перешкоджають виникненню перелому кістки, з іншого, - крім звичайних переломів, що спостерігаються у дорослих, обумовлюють такі типові для дитячого віку пошкодження скелета: надломи, переломи наднакісткові, епіфізеолізи, остеоепіфізеолізи і апофізеолі.
Надломи і переломи на кшталт зеленої гілки чи вербового прута пояснюються гнучкістю кісток в дітей віком.
Цей вид перелому спостерігається особливо часто у разі пошкодження діафізів передпліччя. При цьому кістка злегка зігнута, з опуклої сторони зовнішні шари піддаються перелому, а по увігнутій зберігають нормальну структуру.
Поднадкостничные переломи характеризуються тим, що зламана кістка залишається покритою окістям, цілість якої зберігається. Виникають ці ушкодження при дії сили вздовж поздовжньої осі кістки. Найчастіше поднадкостничные переломи спостерігаються передпліччя і гомілки; зміщення кістки у разі відсутня чи буває дуже незначним.
Епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи - травматичний відрив і зміщення епіфіза від метафіза або з частиною метафіза по лінії паросткового епіфізарного хряща.
Вони зустрічаються лише у дітей та підлітків до закінчення процесу окостеніння (рис. 14.1).
Епіфізеоліз виникає частіше в результаті прямої дії сили на епіфіз і за механізмом травми подібний до вивихів у дорослих, що в дитячому віці спостерігається рідко. Це пояснюється анатомічними особливостями кісток та зв'язкового апарату суглобів, причому має істотне значення місце прикріплення суглобової капсули до суглобових кінців кістки.
Епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки: наприклад, променево-зап'ястковий і гомілковостопний суглоби, дистальний епіфіз стегнової кістки. У місцях, де сумка прикріплюється до метафізу так, що паростковий хрящ покритий нею і не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий суглоб), епіфізеолізу не буває. Це положення підтверджується з прикладу колінного суглоба.
Тут при травмі виникає епіфізеоліз стегнової кістки, але не буває зміщення проксимального епіфіза боліпеберцової кістки по епіфізарному хрящі.
Апофізеоліз - відрив апофіза по лінії паросткового хряща
Апофізи на відміну від епіфізів розташовуються поза суглобами, мають шорстку поверхню і служать для прикріплення м'язів і зв'язок. Прикладом цього виду пошкодження може бути зміщення медіального або латерального надвиростка плечової кссті. При повних переломах кісток кінцівок зі зміщенням кісткових уламків клінічні прояви практично нічим не відрізняються від такої у дорослих.У той самий час при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах і остеоэпифизеолизах без усунення певною мірою можуть зберігатися руху, патологічна рухливість відсутня, контури пошкодженої кінцівки, яку щадить дитина, залишаються незміненими і лише за обмацуванні визначається болючість на обмеженому ділянці. У таких випадках лише рентгенологічне дослідження допомагає поставити правильний діагноз.
Особливістю переломів кісток у дитини є підвищення температури тіла у перші дні після травми від 37 до 38°С, що пов'язане із всмоктуванням вмісту гематоми.
У дітей важко діагностувати поднадкостничные переломи, епіфізеоліз та остеоепіфізеоліз без зміщення. Складність у встановленні діагнозу виникає також при епіфізеолізах у новонароджених та дітей грудного віку, тому що навіть рентгенографія не завжди вносить ясність через відсутність ядер окостеніння в епіфізах.
У дітей молодшого віку більшість епіфіза складається з хряща і прохідна для рентгенівських променів, а ядро окостеніння дає тінь як невеличкий точки. Тільки при порівнянні зі здоровою кінцівкою на рентгенограмах у двох проекціях вдається встановити зміщення ядра окостеніння по відношенню до діафізу кістки.
Подібні труднощі виникають при пологових епіфізеолізах головок плечової та стегнової кісток, дистального епіфіза плечової кістки тощо. У той же час у старших дітей остеоепіфізеоліз без зміщення діагностується легше, тому що на рентгенограмах відзначається відрив кісткового фрагмента метафіза трубчастою.
Помилки в діагностиці найчастіше спостерігаються при переломах у дітей молодшого віку. Недостатність анамнезу, добре виражена підшкірна клітковина, що утруднює пальпацію, і відсутність зміщення уламків при переломах піднадкісткових перешкоджають утруднюють розпізнавання. Нерідко за наявності перелому ставлять діагноз забиття.
Внаслідок неправильного лікування у таких випадках спостерігаються викривлення кінцівки та порушення її функції. У ряді випадків повторне рентгенологічне дослідження, виконане на 7-10 добу після травми, допомагає уточнити діагноз, який стає можливим у зв'язку з появою початкових ознак консолідації перелому.
Провідним принципом є консервативний метод лікування (94%).
Найчастіше накладають фіксуючу пов'язку. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетою, як правило, у середньофізіологічному положенні з охопленням 2/3 кола кінцівки та фіксацією двох сусідніх суглобів. Циркулярну гіпсову пов'язку при свіжих переломах у дітей не застосовують, оскільки існує небезпека виникнення розладів кровообігу внаслідок наростаючого набряку з усіма наслідками (ішемічна контрактура Фолькманна, пролежні і навіть некроз кінцівки).
У процесі лікування необхідний періодичний рентгенологічний контроль (раз на тиждень) за положенням кісткових уламків, оскільки можливе вторинне зміщення кісткових фрагментів. Витяг застосовують при переломах плечової кістки, кісток гомілки і головним чином при переломах стегнової кістки. Залежно від віку, локалізації та характеру перелому використовують лейкопластирне або скелетне витягування.
Останнє застосовується у дітей віком від 3 років. Завдяки витягу усувається усунення уламків, проводиться поступова репозиція і кісткові фрагменти утримуються в керованому положенні.
При переломах кісток зі зміщенням уламків рекомендується одномоментна закрита репозиція в більш ранні терміни після травми.
В особливо складних випадках виробляють репозицію під періодичним рентгенологічним контролем із радіаційним захистом хворого та медичного персоналу. Максимальне екранування та мінімальна експозиція дозволяє виконати репозицію під візуальним контролем.
Важливе значення має вибір методу знеболювання.
Хороша анестезія створює сприятливі умови для проведення репозиції, оскільки зіставлення уламків має проводитися щадним способом з мінімальною травматизацією тканин. Цим вимогам відповідає наркоз, який широко застосовується за умов стаціонару.
В амбулаторній практиці репозицію виробляють під місцевою чи провідниковою анестезією. Знеболення здійснюють введенням у гематому на місці перелому 1% або 2% розчину новокаїну (з розрахунку 1мл на один рік життя дитини). При виборі методу лікування дітей і встановленні показань до повторної закритої або відкритої репозиції враховують можливість самовиправлення деяких видів зсувів, що залишилися, в процесі зростання.
Ступінь корекції пошкодженого сегмента кінцівки залежить як від віку дитини, так і від локалізації перелому, ступеня та виду усунення уламків.
У той самий час при ушкодженні паросткової зони (при эпифизеолизах) зі зростанням дитини може виявитися деформація, якої був у період лікування, що завжди треба пам'ятати, оцінюючи прогноз (рис. 14.2). Спонтанна корекція деформації, що залишилася, відбувається тим краще, чим менше вік хворого.
Особливо добре виражене нівелювання зміщених кісткових фрагментів у новонароджених.
У дітей молодше 7 років допустимі усунення при діафізарних переломах по довжині в межах від 1 до 2 см, по ширині - майже на діаметр кістки і під кутом не більше 10 °. У той же час ротаційні усунення в процесі зростання не коригуються і їх слід усувати.
У дітей старшої вікової групи необхідна точніша адаптація кісткових уламків і обов'язково усунення прогинів та ротаційних зсувів. При внутрішньо-і навколосуглобових переломах кісток кінцівок обов'язкова точна репозиція з усуненням всіх видів зсувів, так як неусуне зміщення навіть невеликого кісткового уламку при внутрішньосуглобовому переломі може призвести до блокади суглоба або викликати варусне або вальгусне відхилення осі кінцівки.
Оперативне втручання при переломах кісток у дітей показано у таких випадках:
1) при внутрішньо- та навколосуглобових переломах зі зміщенням та ротацією кісткового фрагмента;
2) при двоабо триразовій спробі закритої репозиції, якщо зміщення, що залишилося, відноситься до категорії неприпустимого;
3) при інтерпозиції м'яких тканин між уламками;
4) при відкритих переломах із значним пошкодженням м'яких тканин;
5) при неправильно зрощених переломах, якщо зміщення, що залишилося, загрожує стійкою деформацією, викривленням або тугорухливістю суглоба;
6) при патологічних переломах.
Відкриту репозицію виробляють з особливою ретельністю, щадним оперативним доступом, з мінімальною травматизацією м'яких тканин та кісткових фрагментів і закінчують переважно простими методами остеосинтезу.
Складні металеві конструкції травматології дитячого віку застосовують рідко. Найчастіше для остеосинтезу використовують спицю Кіршнера, яка навіть при трансепіфізарному проведенні не істотно впливає на зростання кістки в довжину. Стрижень Богданова, цвяхи ЦИТО, Соколова можуть пошкодити епіфізарний ростковий хрящ і тому використовуються для остеосинтезу при діафізарних переломах великих кісток. 
При неправильно зростаючих і неправильно зрощених переломах кісток, хибних суглобах посттравматичної етіології широко використовують компресійно-дистракційні апарати Ілізарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза та ін.
Терміни консолідації переломів у здорових дітей коротші, ніж у дорослих. У дітей ослаблених, які страждають на рахіт, гіповітаміноз, туберкульоз, а також при відкритих пошкодженнях терміни іммобілізації подовжуються, так як репаративні процеси у зазначених випадках уповільнені (табл. 14.1).
При недостатній тривалості фіксації та ранньому навантаженні можливе вторинне зміщення кісткових уламків та повторний перелом. Переломи і помилкові суглоби в дитячому віці, що не зрослися, є винятком і при правильному лікуванні зазвичай не зустрічаються.
Уповільнена консолідація області перелому може спостерігатися при недостатньому контакті між уламками, інтерпозиції м'яких тканин і повторних переломах на тому самому рівні.
Після настання консолідації та зняття гіпсової лонгети функціональне та фізіотерапевтичне лікування показано в основному дітям з внутрішньо- та навколосуглобовими переломами, особливо при обмеженні рухів у ліктьовому суглобі. Лікувальна фізкультура має бути помірною, щадною та безболісною.
Масаж поблизу місця перелому, особливо при внутрішньо-і навколосуглобових ушкодженнях, протипоказаний, оскільки ця процедура сприяє утворенню надлишкової кісткової мозолі і може призвести до осифікуючого міозиту та часткової осифікації суглобової сумки.
Діти, які перенесли пошкодження поблизу епіметафізарної зони, потребують тривалого диспансерного спостереження (до 1,5-2 років), оскільки при травмі не виключається можливість пошкодження паросткової зони, що може в подальшому призвести до деформації кінцівки (посттравматична деформація типу Маделунга, варусне або вальгусне відхилення осі кінцівки, укорочення сегмента тощо).
Родові ушкодження
До родової травми відносяться ушкодження, отримані під час пологового акта, а також при наданні ручної допомоги та пожвавленні дитини, яка народилася в асфіксії.
Найчастіше у новонароджених спостерігаються переломи ключиці, переломи стегнової та плечової кісток, ушкодження черепа та мозку. Вкрай рідко зустрічаються переломи кісток передпліччя та гомілки.
Перелом ключиці
У новонароджених перелом ключиці зустрічається найчастіше і зумовлений зазвичай патологічними пологами. Пошкодження можливе при мимовільних пологах у головному передлежанні, вузькому тазі, ранньому відходженні вод та ін. Перелом, як правило, локалізується в середній третині діафізу і може бути повним або неповним (підокістковим). В області перелому відзначається незначна припухлість за рахунок набряку, гематоми, усунення уламків та патологічної рухливості. При повних переломах дитина тримає руку у вимушеному положенні і не рухає нею, що дає підстави помилково поставити діагноз паралічу типу Ерба внаслідок пошкодження плечового сплетення.
Найбільш постійною ознакою перелому ключиці у новонароджених є крепітація уламків. При поднадкостничных переломах нерідко діагноз ставлять до кінця 1-го тижня життя дитини, коли з'являється велика мозоль у ділянці ключиці.
Переломи плечової та стегнової кісток у дітей
Такі переломи є наслідком акушерської допомоги при ножному або тазовому передлежанні плода. Типова локалізація - у середній третині діафіза трубчастої кістки; по площині перелом проходить у поперечному чи косому напрямку. Травматичні епіфізеоліз проксимальних і дистальних кінців плечової та стегнової кісток зустрічаються рідко. Ця обставина, а також те, що рентгенодіагностика утруднена через відсутність ядер окостеніння, нерідко призводять до несвоєчасної діагностики вказаних ушкоджень.
При діафізарних переломах плечової та стегнової кісток з повним зміщенням кісткових уламків відзначаються патологічна рухливість на рівні перелому, деформація, травматична припухлість та крепітація. Будь-яка маніпуляція завдає біль дитині. Переломи стегнової кістки характеризуються рядом особливостей: ніжка знаходиться в типовому для новонародженого положенні згинання в колінному та кульшовому суглобах і приведена до живота внаслідок фізіологічної гіпертонії м'язів-згиначів. Рентгенографія уточнює діагноз.
Існує кілька методів лікування новонароджених з діафізарними переломами плечової та стегнової кісток.
При переломі плечової кістки здійснюють іммобілізацію кінцівки терміном 10—14 днів. Руку фіксують гіпсовою лонгетою від краю здорової лопатки до кисті у середньофізіологічному положенні або картонною П-подібною шиною у положенні відведення плеча до 90°.
Після іммобілізації руху у травмованій кінцівці відновлюються у найближчі терміни без додаткових процедур та маніпуляцій. При переломі стегнової кістки у новонароджених найефективніше витяг по Шеді. Термін іммобілізації той самий. При контролі за положенням уламків слід враховувати ступінь допустимого зміщення кісткових фрагментів (зміщення по довжині до 2-3 см, по ширині - на повний діаметр кістки, під кутом - не більше 25-30 °), оскільки в міру зростання відбудуться самокорекція і нівелювання зміщення, що залишилося; ротаційні усунення не усуваються.
Травматичні епіфізеоліз у новонароджених мають типову картину і виражені тим яскравіше, чим більше зміщені уламки. Родовий епіфізеоліз дистального кінця плечової кістки нерідко супроводжується парезом променевого чи серединного нерва.
Рентгенодіагностика практично неможлива через відсутність кісткової тканини в області епіфізів, і тільки до кінця 7-10-го дня на повторних рентгенограмах можна побачити кісткову мозоль і ретроспективно вирішити питання характеру колишнього перелому.
Найбільш типовою помилкою при даній патології є те, що діагностується травматичний вивих кісток передпліччя і робиться спроба вправлення, яка, природно, приречена на невдачу. Лікування полягає в одномоментній закритій репозиції «на око» з подальшою фіксацією в легкому лонгеті гіпсу в середньофізіологічному положенні. У катамнезі може відзначатися варусне відхилення осі передпліччя за рахунок неусуненої в процесі лікування внутрішньої ротації виростка плечової кістки.
При епіфізеоліз проксимального кінця стегнової кістки проводять диференціальний діагноз з вродженим вивихом стегна.
Для травми характерні припухлість, значний біль під час руху, можливий синець. Хороші результати при лікуванні новонароджених із зазначеним ушкодженням дає застосування шини-розпірки. Термін іммобілізації -. 4 тиж. При епіфізеолізі дистального кінця стегнової кістки у новонароджених спостерігаються різкий набряк та деформація в ділянці колінного суглоба. Під час обстеження визначається характерний симптом "клацання".
Рентгенологічно виявляється зміщення ядра окостеніння дистального епіфіза стегнової кістки, що полегшує діагностику та дозволяє після репозиції проконтролювати положення уламків. Терміни диспансерного спостереження дітей, які перенесли пологову травму, залежать від тяжкості та локалізації ушкодження, але вже до кінця першого року життя можна в принципі вирішити питання про результат травми, отриманої при народженні.
Переломи ключиці
Переломи ключиці відносяться до одного з найчастіших пошкоджень кісток у дитячому віці і становлять близько 15% від переломів кісток кінцівок, поступаючись за частотою лише переломів кісток передпліччя та плечової кістки. У дітей перелом ключиці обумовлений непрямою травмою при падінні на витягнуту руку, область плечового або ліктьового суглоба. Рідше причиною перелому ключиці є пряма травма безпосередній удар по ключиці. На вік від 2 до 4 років припадає понад 30% всіх переломів ключиці.
При неповних переломах ключиці деформація та усунення мінімальні.
Функція руки збережена, обмежено лише відведення її вище рівня надпліччя. Суб'єктивні скарги на болі незначні, тому такі переломи іноді не визначаються і діагноз ставлять лише через 7-14 днів, коли виявляється мозоль як потовщення на ключиці. При переломах з повним зміщенням уламків діагноз не становить труднощів.
Переломи ключиці добре зростаються, а функція відновлюється повністю за будь-якого способу лікування, але анатомічний результат може бути різним. Кутове викривлення та надлишкова мозоль під впливом зростання з часом зникають майже безслідно.
У більшості випадків для фіксації уламків на весь період лікування цілком достатньо пов'язки типу Дезо. При переломах з повним зміщенням у дітей старшого віку необхідна міцніша фіксація з відведенням плеча назад і піднятим зовнішнім уламком ключиці. Це досягається за допомогою восьмиподібної фіксуючої пов'язки або милицево-гіпсової пов'язки Кузьмінського-Карпенка.
Оперативне лікування застосовується вкрай рідко і показано лише при загрозі перфорації уламком шкіри, травмі судинно-нервового пучка та інтерпозиції м'яких тканин.
Переломи лопатки
Переломи лопатки в дітей віком зустрічаються дуже рідко. Вони виникають внаслідок прямої травми (падіння на спину, удар, автотравма та ін.). Найчастіше спостерігається перелом шийки лопатки, потім тіла та акроміону. Переломи суглобової западини, кута лопатки та клювоподібного відростка є винятком. Усунення уламків майже буває.Характерною рисою переломів лопатки є припухлість, чітко відмежована, що повторює формою обрис лопатки (симптом «трикутної подушки» Комоллі).
Це зумовлено субфасціальним крововиливом над тілом лопатки внаслідок пошкодження судин, що живлять лопатку. Багатоосьова рентгенографія уточнює діагноз. Лікування полягає в іммобілізації у пов'язці типу Дезо.
Переломи ребер
Завдяки високій еластичності реберного каркасу переломи ребер не характерні для дітей. Вони спостерігаються за значної сили травмуючого агента (падіння з висоти, транспортна травма тощо).Діагноз встановлюють на підставі клінічних проявів та даних рентгенологічного дослідження. Дитина точно вказує місце ушкодження. Необережні рухи посилюють біль.
Відзначаються легка ціанотичність шкірних покривів, задишка, поверхневе дихання через побоювання посилення болю. Здавлення грудної клітки під час обстеження також спричиняє дитині біль, тому не слід вдаватися до пальпації при негативній реакції хворого.
Лікування хворих з неускладненими переломами ребер полягає в міжреберній новокаїновій блокаді по паравертебральній лінії на стороні ураження, анестезії перелому 1-2% розчином новокаїну та ін'єкції 1% розчину пантопону у віковому дозуванні (0,1 мл на рік життя дитини, але не більше 1 мл ).
При виражених явищах плевропульмонального шоку доцільно зробити вагосимпатичну блокаду на стороні ураження Вишневським. Іммобілізації не потрібно, тому що туге бинтування грудної клітки обмежує екскурсію легень, що негативно позначається на відновлювальному періоді (можливі ускладнення у вигляді плевриту та пневмонії).
При прямому та сильному впливі на грудну клітину можуть виникнути множинні переломи ребер у поєднанні з пошкодженням внутрішніх органів.
Значні розриви легеневої тканини та пошкодження судин супроводжуються сильною кровотечею у плевральну порожнину, що призводить до летального результату.
Також небезпечні пошкодження бронхів, що викликають напружений пневмоторакс. Надходження повітря, що триває, в плевральну порожнину колабує легеня, зміщує середостіння, розвивається емфізема середостіння. Дренаж по Бюлау або активна аспірація є доцільною при невеликих ушкодженнях легень та бронхів. При розривах бронхів, що наростає в гемопневмотораксі, відкритій травмі показано термінове оперативне втручання.
Переломи грудини
Переломи грудини в дітей віком є рідкістю. Вони можливі при безпосередньому ударі в ділянку грудини. Найбільш типовим місцем ушкодження є з'єднання рукоятки грудини з тілом.При зміщенні уламків різкий біль може спричинити явища плевропульмонального шоку. Рентгенологічне дослідження грудної клітини тільки в строго бічній проекції дозволяє виявити місце перелому та ступінь зміщення кісткового уламку.
Ефективними є місцева анестезія області ушкодження, а при явищах плевропульмонального шоку — вагосимпатична блокада за Вишневським. При значному зміщенні кісткових уламків роблять закриту репозицію або, за показаннями, оперативне втручання з фіксацією уламків шовним матеріалом.
Переломи плечової кістки
Залежно від локалізації розрізняють переломи плечової кістки в ділянці проксимального метаепіфіза, діафізарні переломи та в ділянці дистального метаепіфіза.Характерними видами пошкодження проксимального кінця плечової кістки у дітей є переломи в ділянці хірургічної шийки, остеоепіфізеолізи та епіфізеолізи, причому типово зміщення дистального фрагмента назовні з кутом, відкритим досередини.
При переломах зі зміщенням кісткових уламків клінічна картина типова: рука звисає вздовж тулуба та різко обмежене відведення кінцівки; біль у ділянці плечового суглоба, припухлість, напруга дельтоподібного м'яза; при значному зміщенні (абдукційний перелом) у пахвовій ямці пальпується периферичний уламок. Рентгенографія проводиться у двох (!) проекціях.
При показаннях репозиція виконується, як правило, в умовах стаціонару під загальним знеболенням та періодичним контролем рентгенівського екрану. Після репозиції при абдукційних переломах фіксують руку в середньофізіологічному положенні. При аддукційному зламі зі зміщенням уламків не завжди вдається звичайною репозицією зіставити кісткові уламки, у зв'язку з чим доцільно застосовувати метод, розроблений Вітменом і М. В. Громовим.
У процесі репозиції один із помічників фіксує надпліччя, а інший здійснює постійну тягу по довжині кінцівки, максимально відводячи руку догори. Хірург у цей час встановлює уламки в правильному положенні, натискаючи на їх кінці (обережно - судинно-нервовий пучок!). 
Руку фіксують гіпсовою лонгетою, яка переходить на тулуб, в тому положенні, в якому було досягнуто правильного положення уламків (рис. 14.3).
Термін фіксації в гіпсовій лонгеті - 2 тижні (час, необхідний для утворення первинної кісткової мозолі). На 14-15-й день знімають торакобрахіальну пов'язку, руку переводять у середньофізіологічне положення і знову накладають гіпсову лонгету на 2 тижні (загалом термін іммобілізації 28 днів). На фоні лікувальної фізкультури та фізіопроцедури руху в плечовому суглобі відновлюються в найближчі 2—3 тижні.
При епіфізеолізах та остеоепіфізеолізах зі значним пошкодженням паросткової зони у віддалені терміни може бути викликано порушення зростання кістки в довжину. Диспансерне спостереження здійснюють протягом 15-2 років.
Переломи діафіза плечової кістки в дітей віком зустрічаються нечасто.
Клінічна картина є типовою.
Переломи в середній третині плечової кістки небезпечні внаслідок можливого пошкодження променевого нерва, який на цьому рівні огинає плечову кістку. Усунення уламків може викликати травматичний парез або, у важких випадках, порушення цілості нерва. У зв'язку з цим усі маніпуляції при переломі в середній третині діафіза плечової кістки необхідно проводити з особливою обережністю.
Застосовують метод одномоментної закритої репозиції з наступною фіксацією в гіпсовій лонгеті або метод скелетного витягування проксимальний метафіз ліктьової кістки, що дає кращий результат. Якщо при подальшому рентгенологічному контролі виявляють вторинне усунення уламків, то його усувають накладенням тяг, що коригують. Звертають увагу на правильність осі плечової кістки, бо усунення кісткових уламків по довжині до 2 см добре компенсується, тоді як кутові деформації в процесі зростання не усуваються.
Переломи дистального кінця плечової кістки в дітей віком зустрічаються часто.
Вони становлять 64% від усіх переломів плечової кістки.
Для діагностики пошкоджень у ділянці дистального метаепіфіза плечової кістки найбільш зручною є класифікація, запропонована Г. А. Баїровим у 1960 р. (рис. 14.4).
Через-і надмищелкові переломи плечової кістки у дітей - не рідкість.
Площина перелому при надмищелкових ушкодженнях проходить через суглоб і супроводжується розривом суглобової сумки та капсульно-зв'язувального апарату (95% від усіх ушкоджень). При надмищелкових переломах площина перелому проходить через дистальний метафіз плечової кістки і не проникає в порожнину суглоба (5%). Механізм пошкодження типовий - падіння на витягнуту або зігнуту в ліктьовому суглобі руку.
Зміщення дистального уламку плечової кістки може бути в трьох площинах: кпереді (при згинальному через- або надмищелковом переломі), кзади (при розгинальному переломі), назовні - в радіальну сторону або всередину - в ульнарну; відзначається також ротація уламка навколо осі. При значному зміщенні може спостерігатися порушення іннервації внаслідок травми ліктьового, променевого надлишкового переломи плечової кістки або серединного нерва. 
Важливо своєчасно виявити порушення периферичного кровообігу. Пульс на променевій та ліктьовій артеріях може бути відсутнім з 4 причин: внаслідок посттравматичного спазму артеріальних судин, здавлення артеріальної судини кістковим уламком або наростаючим набряком та гематомою та розриву судинно-нервового пучка (найсерйозніше ускладнення).
При чрез- і надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням у переважній більшості випадків застосовують консервативне лікування.
Закриту репозицію виробляють під загальним знеболенням та періодичним рентгенологічним контролем. Введення новокаїну в область перелому не забезпечує достатньої анестезії та релаксації м'язів, що ускладнює маніпуляції зі зіставленням уламків та утримання їх у вправленому положенні.
Після хорошого зіставлення кісткових уламків обов'язковий контроль за пульсом, оскільки можливе здавлення плечової артерії набряклими м'якими тканинами. Після репозиції накладають глибоку задню гіпсову лонгету в положенні руки, в якому вдалося зафіксувати кісткові уламки.
При значних набряках, невдачі одномоментної закритої репозиції доцільно застосувати метод скелетного витягу за проксимальний метафіз ліктьової кістки з вантажем від 2 до 3 кг. Якщо нестабільний перелом (частіше спостерігається при косій площині), можна скористатися черезшкірною фіксацією кісткових уламків за К. Паппом (діафіксація) або черезшкірним остеосинтезом перехрещеними спицями Кіршнера за методикою Джуде.
При невдачі консервативного лікування та неприпустимому зміщенні уламків може виникнути потреба у відкритій репозиції.
Операцію проводять у крайніх випадках: при повторних безуспішних спробах закритої репозиції, при інтерпозиції судинно-нервового пучка між уламками з загрозою утворення ішемічної контрактури Фолькманна, при відкритих переломах, що неправильно зростаються.
Серед ускладнень, які можливі при цьому виді перелому, слід зазначити міозит, що осифікує, і осифікацію суглобової сумки. Вони спостерігаються у дітей, яким виробляють неодноразові закриті репозиції, що супроводжуються руйнуванням грануляцій та первинної кісткової мозолі. На думку Н. Г. Дам'є, осифікація суглобової сумки найчастіше розвивається у дітей зі схильністю до утворення келоїдних рубців.
Неусунені в процесі лікування внутрішня ротація та усунення дистального фрагмента плечової кістки досередини призводять до варусної деформації ліктьового суглоба.
При відхиленні осі передпліччя на 15 ° у дівчаток і на 20 ° у хлопчиків показана коригуюча чрезмищелкова клиноподібна остеотомія плечової кістки.
Її виконують не раніше ніж через 1-2 роки після травми методом Баирова-Ульриха (рис. 14.5). Важливе значення має попередній розрахунок обсягу передбачуваної резекції кістки. Виробляють рентгенографію двох ліктьових суглобів у строго симетричних проекціях. 
Проводять вісь плечової кістки та вісь кісток передпліччя. Визначають величину одержаного кута а. Вимірюють ступінь фізіологічного відхилення осі передпліччя на здоровій руці - кут /3, додають його значення до величини кута і таким чином визначають кут передбачуваної резекції кістки.
Побудову кута на контурограмі виробляють в ділянці дистального метафіза плечової кістки на рівні або трохи нижче вершини ямки ліктьового відростка.
Сторони клину за величиною повинні максимально наближатися одна до одної. Етапи оперативного втручання подано на рис. 14.6.
Переломи надвиростків плечової кістки є характерними ушкодженнями для дитячого віку (найчастіше зустрічається у дітей віком від 8 до 14 років).
Вони відносяться до апофізеолізів, тому що в більшості випадків площина перелому проходить по апофізарної хрящової зони. Найчастіше зустрічається відрив медіального надвиростка плечової кістки.
Його зміщення пов'язане з натягом внутрішньої бічної зв'язки та скороченням великої групи м'язів, що прикріплюються до надмищелку.
Нерідко відрив цього надвиростка у дітей поєднується з вивихом кісток передпліччя в ліктьовому суглобі. При розриві капсульно-зв'язувального апарату зміщений кістковий уламок може проникнути в порожнину ліктьового суглоба. У подібному випадку відбувається утиск апофіза в плечелоктевому зчленуванні; можливий парез ліктьового нерва. Наслідки невчасної діагностики впровадженого в порожнину суглоба відірваного медіального надвиростка можуть бути тяжкими: порушення артикуляції в суглобі, тугорухливість, гіпотрофія м'язів передпліччя та плеча внаслідок часткового випадання функції руки.
Витягти кістково-хрящовий фрагмент із порожнини суглоба можна чотирма способами:
1) за допомогою однозубого гачка (за Н. Г. Дам'є);
2) відтворенням вивиху кісток передпліччя з наступним повторним вправленням (під час маніпуляції уламків може бути вилучений із суглоба та репонований);
3) у процесі оперативного втручання;
4) за методом В. А. Андріанова.
Спосіб закритого вилучення ущемленого медіального надвиростка плечової кістки з порожнини ліктьового суглоба по Андріанову полягає в наступному.
Під загальним знеболенням ушкоджену руку утримують у розігнутому положенні та вальгують у ліктьовому суглобі, що призводить до розширення суглобової щілини з медіального боку. Кисть руки відводять у радіальний бік для натягу розгиначів передпліччя.
Легкими рухами передпліччя і поштовхоподібним тиском по поздовжній осі кінцівки медіальний надпищелок виштовхують з суглоба, після чого виробляють репозицію. Якщо консервативне вправлення не вдається, показано відкриту репозицію з фіксацією медіального надвиростка.
Перелом головчастого підвищення плечової кістки (епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз, перелом епіфіза) є внутрішньосуглобовим переломом і найчастіше зустрічається у дітей віком від 4 до 10 років.
Ушкодження супроводжується розривом капсульно-зв'язувального апарату, а зміщення кісткового уламку відбувається назовні і донизу; нерідко спостерігається ротація головчастого піднесення до 90 ° і навіть до 180 °. В останньому випадку кістковий уламок своєю хрящовою поверхнею буває звернений до площини зламу плечової кістки. Настільки значне обертання кісткового уламку залежить, по-перше, від напрямку сили удару і, по-друге, від тяги прикріплюються до латерального надвиростка великої групи м'язів-розгиначів.
При лікуванні дітей з переломом головчастого підвищення плечової кістки треба прагнути до ідеальної адаптації кісткових уламків.
Неусунене зміщення кісткового фрагмента порушує артикуляцію в плечопроменевій зчленуванні, призводить до розвитку псевдоартрозу та контрактури ліктьового суглоба.
При епіфізеолізах і остеоепіфізеолізах головчастого піднесення з невеликим зміщенням і ротацією кісткового уламку до 45-60 ° роблять спробу консервативного вправлення. Під час репозиції (для розкриття суглобової щілини) ліктьовому суглобу надають варусне положення, після чого тиском на кістковий уламок знизу вгору і зовні досередини роблять вправлення.
Якщо репозиція не вдається, а зміщення, що залишилося, загрожує виникненням стійкої деформації і контрактури, виникає необхідність оперативного втручання. Відкрита репозиція також показана при зміщенні та ротації кісткового фрагмента більш ніж на 60 °, так як спроба вправлення у подібних випадках майже завжди безуспішна. Крім того, під час непотрібних маніпуляцій погіршуються наявні пошкодження капсульно-зв'язувального апарату і прилеглих м'язів, зайво травмуються епіфіз і суглобові поверхні кісток, що утворюють ліктьовий суглоб.
Зручний оперативний доступ до ліктьового суглоба Кохера. Після репозиції кісткові уламки фіксують двома перехрещеними спицями Кіршнера.
Хороший результат досягається за допомогою компресуючого пристрою, запропонованого В. П. Кисельовим та Е. Ф. Самойловичем. Діти, які перенесли вказану травму, підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, оскільки не виключено пошкодження паросткової зони з утворенням у пізні терміни деформації.
Травматологія та ортопедія
За редакцією члена-кор. РАМН
Ю. Г. Шапошнікова
. Переломи
виростків
плечовий
кістки
Чрезмишлунковий
перелом
і
епіфізеоліз
нижнього
епіфіза
плечовий
кістки
Чрезмишлунковий (розгинальний та згинальний) перелом відноситься до внутрішньосуглобових. Він відбувається при падінні на лікоть, зігнутий під гострим кутом.
Площина перелому має поперечний напрямок і проходить безпосередньо над епіфізом плечової кістки або через нього. Якщо лінія перелому проходить через епіфізарну лінію, він має характер епіфізеолізу. Нижній епіфіз зміщується і повертається допереду епіфізарної лінії. Ступінь усунення може бути різною, частіше невеликою. Перелоєм цей зустрічається майже виключно у дитячому та юнацькому віці (Г. М. Тер-Егіазаров, 1975).
Симптоми та розпізнавання
. В ділянці ліктьового суглоба є припухлість, а всередині та біля суглоба – крововилив. Активні рухи в ліктьовому суглобі обмежені та болючі, пасивні – болючі, розгинання обмежене. Симптоми малохарактерні, тому надмищелковий перелом плеча легко сплутати з розтягуванням зв'язкового апарату. Найчастіше Чрезмыщелковый перелом розпізнається лише з рентгенограмі, а й тут виникають труднощі, коли є невелике усунення нижнього эпифиза. Слід врахувати, що у дітей нижній епіфіз плечової кістки в нормі нахилений кілька (на 10-20 °) вперед до поздовжньої осі діафіза плеча. Кут нахилу вперед має індивідуальний характер, але ніколи не досягає
25 °. Для уточнення діагнозу необхідно порівняти рентгенограми у бічній проекції пошкодженої руки та здорової. Вони мають бути зроблені в однакових та суворих проекціях. Виявлення зміщення нижнього епіфізеолізу має велике практичне значення, оскільки зрощення у зміщеному положенні призводить до обмеження згинання, яке знаходиться у прямій залежності від ступеня збільшення кута нахилу епіфіза.
Лікування. Вправлення в дітей віком проводиться під наркозом. Хірург накладає одну долоню на розгинальну поверхню нижнього відділу плеча, а інший робить тиск назад на нижній епіфіз плеча з боку згинальної поверхні.
Передпліччя при цьому має бути в розігнутому положенні. Після вправлення руку дитини, розігнуту в ліктьовому суглобі, фіксують гіпсовою лонгетою протягом 8-
10 днів. Потім приступають до поступових рухів у ліктьовому суглобі. Лікування можна проводити постійним скелетним витяженням за верхню частину ліктьової кістки протягом 5-10 днів. Потім знімають витяг і накладають лонгету зі зігнутим під прямим кутом у ліктьовому суглобі передпліччям на 5-7 днів (Н. Г. Дам'є, 1960).
У дорослих надмищелкові переломи лікують так само, як і надмищелкові.
Міжлужкові
переломи
плечовий
кістки
Цей вид перелому плечової кістки відноситься до внутрішньосуглобових. Т-і Y-подібні переломи виникають під прямим впливом на лікоть великої сили, наприклад при падінні на лікоть з великої висоти та ін. При такому механізмі ліктьовий відросток розщеплює знизу блок і впроваджується між виростками плеча. Одночасно відбувається надмищелковий згинальний перелом. Нижній кінець діафіза плеча також впроваджується між розщепленими виростками, розсуває їх убік і виникають так звані
Т-і Y-подібні переломи виростків плеча. При такому механізмі іноді відбувається роздроблення виростків плеча і нерідко ліктьового відростка або перелом виростків поєднується з вивихом та переломом передпліччя. Ці переломи можуть бути як
згинального, так і розгинального типу. У дітей Т-і Y-подібні переломи зустрічаються рідше, ніж у дорослих. Перелом обох виростків плеча може супроводжуватися пошкодженням судин, нервів та шкіри.
Симптоми та розпізнавання. При переломі обох виростків відзначаються значна припухлість і крововилив як навколо, і усередині суглоба. Нижня частина плеча різко збільшена обсягом, особливо у поперечному напрямі. Обмацування ліктьового суглоба у сфері кісткових виступів дуже болісно. Активні рухи в суглобі неможливі, при пасивних спостерігаються сильний біль, кістковий хрускіт і ненормальна рухливість у переднезадньому та бічних напрямках. Без рентгенограм, виготовлених у двох проекціях, не можна мати точного уявлення про характер перелому.
Важливо своєчасно діагностувати ушкодження судин та нервів.
Лікування. При переломах без зсувів у дорослих накладають гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до основи пальців. Ліктьовий суглоб фіксують під кутом 90-
100°, а передпліччя – у середньому між пронацією і супінацією. Гіпсову пов'язку накладають на 2-3 тижні. Лікування може здійснюватися за допомогою спиць з затятими майданчиками, укладеними в дузі, або шарнірного апарату Волкова-
Оганесяна. У дітей руку фіксують у такому ж положенні гіпсовою лонгетою та підвішують на косинці. Лонгет знімають через 6-10 днів. З перших днів призначають активні рухи у плечовому суглобі та пальцях. Після зняття Лонгет функція ліктьового суглоба добре відновлюється; у дорослих іноді залишається невелике обмеження рухів протягом 5-8 тижнів. Працездатність хворих відновлюється через 4-6 тижнів.
Для результату лікування Т-і Y-подібних переломів виростків плеча зі зміщенням уламків надзвичайно важливе значення має хороша репозиція уламків. У дорослих вона досягається скелетним витягом за ліктьовий відросток, що здійснюється на абдукційній шині або за допомогою балканської рами при постільному режимі хворого.
Усунувши зсув уламків по довжині, в той же день або на наступний виростки плечової кістки, що розійшлися, зближують шляхом стиснення їх між долонями і накладання U-подібної гіпсової лонгети по зовнішній і внутрішній поверхнях плеча. З рентгенограми слід переконатися у правильному стоянні уламків. Витяжка припиняють на 18-21-й день і приступають до дозованих рухів, що поступово збільшуються в об'ємі, в ліктьовому суглобі, користуючись при цьому спочатку знімною лонгетою. Лікування можна проводити також за допомогою шарнірного компресійно-дистракційного апарату Волкова-Оганесяна. При цьому є можливість рано розпочати рух у ліктьовому суглобі.
Діти зазвичай під наркозом виробляють одномоментну репозицію з наступною фіксацією гіпсовою лонгетою. Руку підвішують на косинці.
Іммобілізацію ліктьового суглоба роблять під кутом 100°. Рухи у ліктьовому суглобі починають у дітей при переломах зі зміщенням через 10 днів.
Якщо репозиція не вдалася, показано скелетне витягування за верхню частину ліктьової ости зі здавленням виростків протягом 2-3 тижнів у дорослих і 7-10 днів у дітей.
У деяких випадках, якщо уламки вправилися, можна зробити закриту чрескостную фіксацію їх спицями; потім витяг знімають і накладають гіпсову лонгету.
Масаж, а також насильницькі та форсовані рухи в ліктьовому суглобі протипоказані, оскільки вони сприяють утворенню осіфікуючого міозиту та надлишкової мозолі. Навіть при хорошому стоянні уламків у випадках внутрішньосуглобових переломів спостерігається часто обмеження рухів у ліктьовому суглобі, особливо у дорослих.
Оперативне лікування. Доведено, якщо вправлення уламків за описаною методикою не вдається або є симптоми розладу іннервації та кровообігу кінцівки. Операція провадиться під наркозом. Розріз роблять поздовжній по
середині розгинальної поверхні плеча у нижній третині. Щоб уникнути пошкодження ліктьового нерва, краще попередньо виділити його і взяти на тримку з тонкої гумової смужки. Виростки не слід відокремлювати від м'язів і зв'язок, що прикріплюються до них, інакше порушиться кровопостачання їх і настане некроз виростка. Для з'єднання уламків краще користуватися тонкими спицями з кінцями, виведеними над шкірою (для того, щоб їх легко можна було видаляти) або залишеними під шкірою (рис. 59). Можна також користуватися 12 тонкими гвоздиками або гвинтами відповідної довжини або штифтами. У дітей у тих рідкісних випадках, коли доводиться оперувати, уламки добре утримуються товстими кетгутовими нитками, проведеними через просвердлені або зроблені отвори шилом в кістки. На плече та передпліччя, зігнуте під кутом 100°, по розгинальній поверхні накладають гіпсову лонгету і підвішують руку на косинці. Спиці видаляють через 3 тижні. Рухи у ліктьовому суглобі у дорослих починають через 3 тижні, у дітей – через 10 днів.
При неправильно зрощених переломах, різкому обмеженні рухів, анкілозі ліктьового суглоба, особливо в функціонально невигідному положенні, у дорослих виробляється артропластика. У дітей резекція ліктьового суглоба та артропластика не показані внаслідок можливої зупинки зростання кінцівки. Операція має бути відкладена до настання зрілого віку. У літньому та старечому віці при внутрішньосуглобових переломах обмежуються встановленням кінцівки у функціонально вигідному положенні та функціональним лікуванням.
Перелом
зовнішнього
виросток
плечовий
кістки
Перелом зовнішнього виростка зустрічається нерідко, особливо часто у дітей віком до 15 років.
Перелом виникає внаслідок падіння на лікоть або кисть витягнутої та відведеної кінцівки. Головка променевої кістки, упираючись у головчасте піднесення плеча, відколює весь зовнішній виросток, епіфіз і невеликий шматок прилеглої частини блоку.
Поверхня, що зчленовується, головчастого піднесення залишається непошкодженою.
Площина перелому має напрямок знизу і всередину назовні і вгору і завжди проникає всередину суглоба.
Поряд з переломами без зсувів спостерігаються переломи з невеликим зсувом виростка назовні та вгору. Більш важкою формою є перелом, при якому відколовся виросток зміщується назовні і догори, вислизає з суглоба і повертається в горизонтальній і вертикальній площинах (на 90-180 °) внутрішньою поверхнею назовні. Легке бічне зміщення без ротації уламка не перешкоджає зрощенню та збереженню повної функції. При ротації уламка відбувається фіброзне зрощення. Часто спостерігається cubitus valgus із подальшим залученням ліктьового нерва.
Симптоми та розпізнавання. Перелом зовнішнього виростка плеча без усунення важко розпізнати. В області ліктьового суглоба є крововилив та припухлість.
Зовнішній надмищелок при зміщенні виростка догори стоїть вище внутрішнього.
Відстань між зовнішнім надпищем і ліктьовим відростком більше, ніж між ним і внутрішнім надпищем (в нормі воно однакове). Тиск на зовнішній виросток викликає біль. Іноді вдається промацати уламок, що змістився, і визначити кістковий хрускіт. Згинання та розгинання в ліктьовому суглобі збережені, але обертання передпліччя різко болісно. При переломі зовнішнього виростка зі зміщенням фізіологічне вальгусне положення ліктя, особливо виражене у дітей та жінок
(10-12 °), збільшується. Передпліччя знаходиться в положенні відведення і може бути приведено насильно. Для розпізнавання перелому велике значення мають рентгенограми, зняті у двох проекціях; без них важко встановити точний діагноз.
Іноді виникають труднощі під час розшифрування рентгенограм у дітей. Причина
полягає в тому, що хоча ядро окостеніння зовнішнього виростка буває видно на 2-му році життя, але лінія перелому йде через хрящовий відділ, який на знімку не виявляється.
Лікування. Переломи зовнішнього виростка без усунення лікують гіпсовою пов'язкою, а у дітей - лонгетою, яку накладають на плече, передпліччя та кисть. Ліктьовий суглоб фіксують під кутом 90-100°.
Мал. 59. Чрезмищелковий багатооскольчатий перелом з великим зміщенням уламків до і після остеосинтезу спицями.
Якщо є зміщення уламка назовні з невеликим поворотом виростка, виломлюються під місцевим або загальним знеболюванням. Помічник
кладе руку на внутрішню поверхню ліктя хворого, другою рукою захоплює його руку над променево-зап'ястковим суглобом, робить витяг по довжині і приводить передпліччя. Таким шляхом створюється легке варусне положення ліктя та розширюється простір у зовнішній половині ліктьового суглоба. Хірург кладе обидва великі пальці на уламок, штовхає його вгору і всередину на своє місце. Далі він кладе руки також на передню та задню поверхні виростків плеча, потім на бічні поверхні та стискає їх. Ломота поступово згинається до прямого кута; після цього хірург знову стискає виростки і накладає гіпсову пов'язку на плече, передпліччя та кисть. Лікоть фіксують під кутом 100°, а передпліччя – у положенні, середньому між пронацією та супінацією. Якщо на контрольній рентгенограмі видно, що вправити уламок не вдалося, показано оперативне вправлення. Якщо ж репозиція вдалася, гіпсову нав'язку знімають у дорослих через 3-4 тижні, а гіпсову лонгету у дітей - через 2 тижні. У деяких випадках, незважаючи на гарне вправлення уламків та своєчасно розпочаті рухи в ліктьовому суглобі, залишається різного ступеня обмеження згинання та розгинання в ньому.
Для того, щоб мати можливість рано почати рухи в ліктьовому суглобі, доцільно застосувати закритий остеосинтез спицями з наполегливими майданчиками, укладеними в дузі, або використовувати шарнірний компресійно-дистракційний апарат Волкова-Оганесяна.
Оперативне вправлення проводиться під внутрішньокістковим та місцевим знеболенням або наркозом. Розріз роблять по зовнішньо-задній поверхні виростка плеча (потрібно мати на увазі, що більш спереду розташований променевий нерв). Видаляють згустки крові і вламки, що впровадилися в ложі, м'які тканини.
Щоб уникнути безсудинного асептичного некрозу, треба намагатися не пошкодити і не відокремити уламок від м'яких тканин, з якими він пов'язаний, оскільки кровопостачання уламка здійснюється через них.
У більшості випадків уламок при розігнутому положенні ліктя вправляється легко і, якщо після цього зігнути лікоть, утримується на своєму місці. Уламок можна фіксувати також шляхом проведення кетгутового шва через м'які тканини або через отвори, просвердлені дрилем або шилом у уламку та плечовий кістки. У дорослих уламків можна фіксувати кістковим штифтом, спицею, тонким металевим гвоздиком або гвинтом. Після цього рану зашивають наглухо і накладають гіпсову пов'язку на плече та передпліччя, зігнуте в ліктьовому суглобі. Передпліччям надають положення, середнє між пронацією та супінацією. У дорослих гіпсову пов'язку знімають через 3-4 тижні, а лонгету у дітей - через 2 тижні. Подальше лікування таке ж, як при переломах без усунення або після ручного вправлення.
Ряд авторів (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дам'є, 1960 та ін) спостерігали хороші результати після видалення зовнішнього виростка при застарілих переломах з обмеженням рухів. Слід все ж таки по можливості уникати видалення зовнішнього виростка плеча не тільки в свіжих, але і в застарілих випадках і прагнути вправити уламок. При невправленому вивихнутому зовнішньому виростку, а також після видалення його розвивається вальгусний лікоть. Це може спричинити подальший розвиток (іноді через багато років) невриту, парезу або паралічу ліктьового нерва на ґрунті перерозтягнення, постійної травматизації і навіть утиску його. У тих випадках, коли з'являються симптоми вторинного ураження ліктьового нерва, можуть виникнути свідчення до переміщення його з задньої борозни надмищелка, вперед від нього між згинальними м'язами.
Перелом _внутрішнього_виростка_плечової_кості">Перелом
внутрішнього
виросток
плечовий
кістки
Перелом внутрішнього виростка плечової кістки зустрічається дуже рідко. Механізм цього перелому пов'язаний з падінням та забиттям ліктя. Чинна сила \1єдується через
ліктьовий відросток на виросток; при цьому насамперед ламається ліктьовий відросток, а не внутрішній виросток плеча. Перелом може виникнути внаслідок удару по внутрішній поверхні ліктя. У дітей перелом внутрішнього виростка відбувається рідко тому, що блок плеча до 10-12-річного віку залишається хрящовим і, отже, має велику еластичність, яка протистоїть діючій силі при падінні на лікоть.
Симптоми та розпізнавання. Відзначаються крововилив, припухлість в ділянці ліктьового суглоба, болі при натисканні на внутрішній виросток, крепітація та інші звичайні симптоми, про які згадувалося при описі переломів зовнішніх виростків, але вони визначаються з внутрішньої сторони. Передпліччя можна привести в ліктьовому суглобі, чого не вдається зробити в нормі та при інших переломах виростків плеча.
Лікування. Переломи внутрішнього виростка у дорослих лікують скелетним витяженням за верхню частину ліктьового відростка на шині, що відводить, протягом 10-12 днів, а в подальшому - знімною лонгетою і рухами в ліктьовому суглобі. Для цієї мети можна застосувати спиці з затятими майданчиками, а також шарнірний компресійно-дистракційний апарат Волкова-Оганесяна.
Перелом
головчастого
піднесення
плечовий
кістки
Пошкодження головчастого підвищення плечової кістки може бути ізольованим або поєднується з переломом головки променевої кістки та іншими внутрішньосуглобовими переломами. Механізм ізольованого перелому пов'язаний із падінням на витягнуту руку.
Головка променевої кістки, зміщуючись догори і допереду, травмує суглобову поверхню головчастого піднесення, що зчленовується з нею. Пошкодження його може обмежитися втиском хряща на обмеженій ділянці суглобової поверхні або відділенням невеликої хрящової пластинки або кісткового уламку, докритого хрящем. У ряді випадків спостерігається відлам значної частини головчастого піднесення та прилеглого суглобового блоку. Уламок зміщується вперед і вгору.
Симптоми та розпізнавання. При ізольованому пошкодженні з утворенням невеликого кістково-хрящового уламку та переломі значної частини головчастого підвищення болю та гематоми локалізуються в області зовнішнього виростка. Більший відломок, що змістився допереду і догори, іноді вдається промацати в області ліктя. Рухи в ліктьовому суглобі обмежені та болючі. Для розпізнавання вирішальне значення мають рентгенограми, вироблені у переднезадній та бічній проекціях. У деяких випадках невеликі вільні уламки, що частіше мають форму еліпса, вдається виявити на рентгенограмі, зробленій після введення повітря в ліктьовий суглоб. Дефект зовнішньої частини головчастого піднесення, якщо уламок невеликої величини, на рентгенограмі іноді не виявляється. Ушкодження суглобового хряща спостерігаються частіше у поєднанні з переломом головки променевої кістки.
Виявляється таке поєднання головним чином при операціях щодо переломів головки променевої кістки. Якщо від головчастого піднесення відокремилася невелика пластинка або кістково-хрящовий уламок, то при згинанні та обертанні передпліччя може відбутися перешкоджає руху утиск вільного уламку між суглобовою поверхнею головки променевої кістки і головчастого піднесення за типом утиску суглобового м'яза. Це полегшує розпізнавання пошкодження головчастого піднесення.
Якщо встановлено факт падіння на витягнуту руку та відзначаються болі при згинанні та обертанні передпліччя, а рентгенограма виключає перелом, можна запідозрити ізольоване ушкодження хряща головчастого піднесення плеча.
Ізольовані ушкодження хряща у ранні терміни після травми, як правило, не розпізнаються. Лише тривалі болі, блокада ліктьового суглоба, обмеження рухів,
болі при розгинанні і обертанні передпліччя, що виникли після падіння на витягнуту руку , і, нарешті, рентгенограма, зроблена через деякий час після травми, вказує на розвиток остеохондриту, що розшаровує, в області суглобової поверхні головчастого піднесення і наводять на думку, що аваскулярний некроз .
Пошкодження головчастого підвищення плечової кістки може бути ізольованим або поєднується з переломом головки променевої кістки та іншими внутрішньосуглобовими переломами. Механізм ізольованого перелому пов'язаний із падінням на витягнуту руку. Головка променевої кістки, зміщуючись догори і допереду, травмує суглобову поверхню головчастого піднесення, що зчленовується з нею. Пошкодження його може обмежитися втиском хряща на обмеженій ділянці суглобової поверхні або відділенням невеликої хрящової пластинки або кісткового уламку, докритого хрящем. У ряді випадків спостерігається відлам значної частини головчастого піднесення та прилеглого суглобового блоку. Уламок зміщується вперед і вгору.
Симптоми та розпізнавання. При ізольованому пошкодженні з утворенням невеликого кістково-хрящового уламку та переломі значної частини головчастого підвищення болю та гематоми локалізуються в області зовнішнього виростка. Більший відломок, що змістився допереду і догори, іноді вдається промацати в області ліктя. Рухи в ліктьовому суглобі обмежені та болючі. Для розпізнавання вирішальне значення мають рентгенограми, вироблені у переднезадній та бічній проекціях. У деяких випадках невеликі вільні уламки, що частіше мають форму еліпса, вдається виявити на рентгенограмі, зробленій після введення повітря в ліктьовий суглоб. Дефект зовнішньої частини головчастого піднесення, якщо уламок невеликої величини, на рентгенограмі іноді не виявляється. Ушкодження суглобового хряща спостерігаються частіше у поєднанні з переломом головки променевої кістки. Виявляється таке поєднання головним чином при операціях щодо переломів головки променевої кістки. Якщо від головчастого піднесення відокремилася невелика пластинка або кістково-хрящовий уламок, то при згинанні та обертанні передпліччя може відбутися перешкоджає руху утиск вільного уламку між суглобовою поверхнею головки променевої кістки і головчастого піднесення за типом утиску суглобового м'яза. Це полегшує розпізнавання пошкодження головчастого піднесення.
Якщо встановлено факт падіння на витягнуту руку та відзначаються болі при згинанні та обертанні передпліччя, а рентгенограма виключає перелом, можна запідозрити ізольоване ушкодження хряща головчастого піднесення плеча.
Ізольовані ушкодження хряща у ранні терміни після травми, як правило, не розпізнаються. Лише тривалі болі, блокада ліктьового суглоба, обмеження рухів,
біль при розгинанні і обертанні передпліччя, що виникли після падіння на витягнуту руку, і, нарешті, рентгенограма, зроблена через деякий час після травми, вказує на розвиток остеохондриту, що розшаровує, в області суглобової поверхні головчастого піднесення і наводять на думку, що аваскулярний некроз є наслідком. .
Лікування . Невеликі вільні внутрішньосуглобові уламки зовнішньої частини головчастого піднесення, що легко ущемляються, видаляють оперативним шляхом на 2-5-й день після травми.
Мал. 60. Перелом головчастого піднесення зі зміщенням (а). Оперативне вправлення та трансартикулярний остеосинтез спицею (б).
Перелом значної частини головчастого піднесення зі зміщенням уламка вперед і догори здебільшого вдається вправити ручним способом. В ділянку перелому вводять 15-20 мл 1% розчину новокаїну. Хворий лежить на столі, рука розігнута в ліктьовому суглобі. Помічник захоплює передпліччя над пензлем і розтягує ліктьовий суглоб. Згинальна поверхня руки має бути звернена догори. Хірург ставить зігнуту ногу на табурет, підставляє коліно під лікоть хворого і вдавлює уламок двома великими пальцями у напрямку донизу та взад у його ложі. Потім згинають лікоть до прямого кута і накладають гіпсову пов'язку на плече та передпліччя у положенні пронації. У ряді випадків уламок краще утримується при повному розгинанні ліктя. Якщо контрольна рентгенограма показує гарне стояння уламків, гіпсову пов'язку залишають у такому положенні на 3-4 тижні, після чого приступають до рухів у ліктьовому суглобі. Повне відновлення функції настає лише за 3-4 міс. Терміни відновлення працездатності залежать від професії хворого та від того, яка рука пошкоджена – права чи ліва. Ці терміни коливаються не більше 2-4 міс. Якщо контрольна рентгенограма показує, що уламок вправити не вдалося, показано оперативне вправлення, а не видалення уламка, тому що в останньому випадку нерідко страждає функція суглоба. У дітей уламок фіксують до ложа кетгутовими швами, а в дорослих 1-2 спицями, які проводять трансартикулярно - з боку розгинальної поверхні через зовнішній виросток в репонований уламок головчастого піднесення в променеву кістку (рис. 60). Кінці спиць залишаються над поверхнею шкіри. Спиці видаляють через 2-3 тижні. При розшарованому остеохондриті (хвороба Кеніга) і повторюваних блокадах показано оперативне видалення ділянки хряща, що відділився.
Перелом та апофізеоліз внутрішнього надвиростка плечової кістки
Перелом внутрішнього надвиростка відбувається головним чином при раптовому та сильному відведенні розігнутого передпліччя. При цьому внутрішня бічна зв'язка сильно напружується і відриває надмищелок, який зазвичай зміщується донизу. У юнацькому віці за такого механізму надмищелок відокремлюється по апофізарної хрящової зони. Перелом цей відноситься до навколосуглобових. У деяких випадках відбувається розрив сумки ліктьового суглоба. Іноді відірваний і пов'язаний з внутрішнім бічним зв'язуванням надмищелок ущемляється між суглобовими поверхнями ліктьового відростка і блоком плеча і може потягнути з собою ліктьовий нерв.
Перелом може статися також при безпосередньому сильному ударі внутрішнього надвиростка, що іноді супроводжується пошкодженням ліктьового нерва, розташованого в борозні позаду надвиростка. Відриви внутрішнього надвиростка спостерігаються і при вивихах ліктьового суглоба.
Симптоми та розпізнавання. В області внутрішнього надвиростка видно обмежену гематому і припухлість, тут же локалізується біль. Якщо припухлість невелика, вдається промацати рухомий уламок. Активні та пасивні рухи за відсутності крововиливу в ліктьовому суглобі можливі і не дуже болючі. При утиску відламка між суглобовими поверхнями ліктьового відростка і блоком плеча руху в ліктьовому суглобі неможливі і викликають різкий біль. Характерно, що проти звичайного передпліччя вдається відвести і надати ліктю вальгусне положення. Як тільки припиняється відведення, передпліччя приймає колишнє положення. Для розпізнавання перелому велике значення мають рентгенограми у двох проекціях. При дослідженні слід з'ясувати, чи є ушкодження ліктьового нерва.
Лікування . При переломах або відділенні внутрішнього надвиростка по апофізарній лінії без зміщення та зі зміщенням до рівня суглобової щілини застосовують гіпсову пов'язку, яка фіксує ліктьовий суглоб під прямим кутом, а передпліччя – в положенні середньому між пронацією та супінацією. Пов'язку знімають через 12-20 днів і призначають рухи в ліктьовому суглобі. Прогноз хороший навіть при відділенні внутрішнього надвиростка зі зміщенням. Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів.
Якщо внутрішній надмищелок ущемлений у ліктьовому суглобі, показано термінове оперативне лікування. Іноді вдається вивести уламок із суглоба при відведенні плеча, не вдаючись до операції. Але таке вправлення робити недоцільно, тому що можна травмувати ліктьовий нерв, а це є надзвичайно важким ускладненням.
Оперативне лікування. Операцію необхідно робити відразу, як тільки на підставі клінічного та рентгенологічного досліджень розпізнано впровадження внутрішнього надвиростка у ліктьовий суглоб. Втручання проводиться під внутрішньокістковим, місцевим чи загальним знеболенням. Розріз роблять із внутрішньої сторони ліктьового суглоба. При цьому необхідно пам'ятати, що ззаду проходить ліктьовий нерв. Після поздовжнього розсічення глибокої фасції та розсування рани гачками оголюється місце відриву надвиростка і виявляється, що надпомисел разом з м'якими тканинами впровадився в ліктьовий суглоб. Розширивши внутрішню частину суглобової щілини шляхом відведення передпліччя, легко вдається витягнути з суглоба надвиростків з м'якими тканинами, що прикріплюються до нього. Внутрішній надмищелок підшивають до ложа, провівши два кетгутові шви через м'які тканини. Локтьовий нерв краще перемістити допереду від внутрішнього надвиростка (в нормі він розташований в жолобі ззаду) - це попереджає подальшу травматизацію нерва в шорсткому задньому жолобку і здавлення його в м'яких тканинах, що асифікуються. Рану зашивають наглухо і накладають гіпсову пов'язку, що утримує лікоть під прямим кутом. Пов'язку знімають через 3 тижні і призначають рухи в ліктьовому суглобі. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів.
Мал. 61. Утиск зовнішнього надвиростка в ліктьовому суглобі разом з
м'язами, що прикріплюються до нього до (а) і після (б) операції.
Перелом та апофізеоліз зовнішнього надвиростка плечової кістки
Перелом зовнішнього надвиростка спостерігається значно рідше, ніж внутрішнього, зрідка у юнаків 13-15 років. Виникає при раптовому сильному приведенні передпліччя, що у розігнутому положенні. Найчастіше відбувається відрив зовнішньої бакової зв'язки разом із невеликою кістковою пластинкою від зовнішнього надвиростка плеча. Спостерігаються відриви зовнішнього надвиростка з різним ступенем зміщення, у тому числі з утиском між суглобовими поверхнями зовнішнього виростка плеча і головки променевої кістки.
Симптоми та розпізнавання. Ознаки такі ж, як і при переломі внутрішнього надвиростка, але локалізуються вони в області зовнішнього надвиростка. При відриві зовнішнього надвиростка передпліччя в ліктьовому суглобі вдається навести, надати йому варусне становище, яке відразу вирівнюється, щойно припиняється приведення. При зміщенні зовнішнього надвиростка в суглоб спостерігається блокада. Велике значення для розпізнавання має рентгенологічне дослідження, особливо рентгенограма переднезадньої проекції.
Лікування . При переломах зовнішнього надвиростка без усунення або з невеликим зміщенням накладають на 10-20 днів гіпсову пов'язку, а у дітей - лонгету на зігнутий під прямим кутом ліктьовий суглоб. Потім призначають рухи в ліктьовому суглобі. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.
Оперативне лікування. Операція провадиться під місцевим знеболенням. Розріз роблять зовні над областю надвиростка. При значному зміщенні надвиростка показано підшивання уламку до ложа. У випадках утиску зовнішнього надвиростка в ліктьовому суглобі уламок вилучають із суглоба разом з прикріпленими до нього м'язами і підшивають до місця відриву (рис. 61).
Ішемічна контрактура Фолькмана
Ішемічна контрактура розвивається внаслідок тривалого (вимірюваного годинником) і значного (але не повного) порушення артеріального кровотоку в кінцівки. Це ускладнення спостерігається після травми кінцівок і може бути спричинене порушенням кровотоку на будь-якому рівні артерії. Найчастіше виражені форми ішемічної контрактури ускладнюють травму верхньої кінцівки та переважно зустрічаються у дитячому віці. Зазвичай ішемічна контрактура розвивається при надвиросткових і виросткових переломах плечової кістки і при переломах кісток передпліччя. Найчастіше ішемічна контрактура спостерігається при туго накладених циркулярних гіпсових пов'язках, які ведуть порушення кровопостачання кінцівки. Здавлення судинно-нервового пучка може відбутися і при правильно накладеній гіпсовій пов'язці, але при подальшому наростанні набряку. Це стосується тих випадків, коли спостереження за хворими було недостатні: і гіпсову пов'язку вчасно не розсікли, я не послабили. Контрактура Фолькмана може бути наслідком забитого місця, перегину або здавлення артерії уламками, що спалилися, результатом спазму, тромбозу, емболії, часткового або повного пошкодження артерії, утворення аневризми і т. п. Первинні зміни наступають у м'язах (насамперед у глибокому згинальнику і рухових нервах передпліччя (серединний, ліктьовий та передній міжкістковий нерви передпліччя). Недостатність кровопостачання кінцівки за будь-якого порушення кровотоку посилюється рефлекторним спазмом артерій і колатералей. Венозний і капілярний стаз, що розвивається, сприяє збільшенню набряку, підвищенню тиску і напруги в м'яких тканинах під глибокою фасцією на плечі і передпліччя, що ще більше порушує кровопостачання м'язів і нервів.
Симптоми та розпізнавання. Найголовніше полягає в тому, щоб діагноз ішемічної контрактури, що розвивається, був поставлений протягом перших 1-2 год. Основними ознаками є болі в області згинальних м'язів передпліччя, незважаючи на хороше вправлення уламків. Зазвичай, якщо немає ускладнень, біль після вправлення зменшується або зовсім зникає. Важливим симптомом є блідість або ціаноз пальців. Постійні ознаки - зникнення пульсу на променевій артерії, набряк, що наростає, і похолодання кінцівки. Поступово порушуються чутливість і рухи пальців, вони набувають згинального положення. Будь-яка спроба активно чи пасивно випрямити пальці викликає болісний біль.
Лікування . За наявності згаданих симптомів необхідно вжити термінових заходів. Зволікання протягом 2-3 годин може призвести до незворотних змін. Гіпсову пов'язку потрібно відразу розсікти по всій довжині і зняти, незважаючи на те, що з цим може бути пов'язане повторне зсув уламків. Передпліччя слід розігнути до 120° і накласти гіпсову лонгету, фіксовану простим бинтом, або підвісити руку за допомогою нашкірного витягування в цьому ж положенні. Показано футлярну блокаду по Вишневському у верхній частині плеча. Лікоть та передпліччя обкладають бульбашками з льодом. Якщо в найближчі 1-2 години симптоми порушення кровопостачання залишаються стійкими або наростають, слід без зайвих коливань приступити до операції. Затримка протягом 3-4 год може виявитися непоправною помилкою та призвести до незворотних порушень функції кінцівки.
У ліктьовому згині роблять (рис. 62) S-подібний розріз, який починають біля внутрішнього краю двоголового м'яза і продовжують на передпліччя до променево-зап'ясткового суглоба. Розсікають фасцію та фіброзну перемичку. Двоголовий м'яз відводять назовні, обстежують плечову артерію та серединний нерв. Гематому видаляють. Іноді цього достатньо, щоб покращити кровопостачання кінцівки. Якщо плечова артерія сильно травмована і помітно звужена, звужену частину протягом 3-4 см слід резецировать, а проксимальний і дистальний кінці артерії перев'язують. Це зазвичай
знімає спазм колатеральних судин. Додатково на передпліччі розсікають як поверхневі, так і глибокі фасції та розсувають міжм'язові перегородки. Потім зашивають лише шкіру. Після консервативного лікування, так само як і після оперативного, якщо уламки повторно змістилися, репозицію приступають не раніше ніж через 2-3 тижні.
Мал. 62. Операція при фолькманівській контрактурі, що розвивається.
А – шкірний розріз; б – розтин фіброзної перемички в ліктьовому згині та розтин фасції «а передпліччя; в – оголення плечової артерії та серединного нерва – розшарування м'язів.
Лікування стійкої ішемічної контрактури має проводитися комплексно, включаючи медикаментозні та фізіотерапевтичні заходи, а також лікувальну гімнастику як у доопераційному, так і післяопераційному періоді. З оперативних втручань в залежності від показань застосовуються пересадки поверхневих згиначів по Каушу-Епштейну-Рожеву на сухожилля глибокого згинача, невроліз, видалення проксимального ряду кісток зап'ястя, артродез променево-зап'ясткового суглоба та ін.
Гетеротопічна травматична осифікація
Це ускладнення, відоме також під назвою післятравматичної осифікації або травматичного міозиту, що осифікує, спостерігається в різних областях скелета. Найчастіше позаскелетне кісткоутворення виникає після забитих місць, вивихів, переломів і переломовихів ліктьового суглоба. Цьому сприяють анатомічні особливості, а також проліферація остеогенетичних клітин розірваної капсули, відшарованої окістя, периваскулярних тканин, пошкодження плечового м'яза та скупчення крові.
Осифікація частіше спостерігається у дітей та юнаків. Відповідне лікування повинно обмежувати утворення кістки та посилювати її розсмоктування; в іншому випадку утворюються великі кісткові маси, які можуть значно обмежити рухи в суглобі або навіть викликати його анкілоз. Повний спокій (гіпсова іммобілізація) щонайменше протягом 3-4 тижнів, навіть якщо були пошкоджені тільки м'які тканини, є основним здатним для зупинки осифікації. Повторне місцеве введення гідрокортизону також може бути ефективним. Після припинення іммобілізації рекомендуються активні, безболісні та нефорсовані рухи. Ніколи не слід усувати контрактуру насильно. Масаж області ліктьового суглоба протипоказаний. Не можна видаляти осифікати оперативно у фазі їх активної освіти. Якщо рухи помітно обмежені, після того, як кісткова маса дозріла і немає ознак подальшої осифікації, показано видалення осифікату з вживання заходів проти його рецидиву (атравматичність операції, виключення утворення гематоми, спокій тощо).
Перелом головчастого підвищення плечової кістки у дітейє внутрішньосуглобовим та найчастіше зустрічається у віці від 4 до 10 років. Перелом зазвичай пов'язаний із непрямим механізмом травми, коли дитина падає на кисть витягнутої руки і основна сила удару при цьому передається на ліктьовий суглоб по поздовжній осі променевої кістки. Головка цієї кістки упирається в головчасте піднесення, відколює частину дистального метаепіфіза плечової кістки із зовнішнього боку і відбувається зміщення кісткового фрагмента. Якщо площина перелому проходить через паросткову зону, то йдеться про епіфізеоліз головчастого піднесення плечової кістки, проте «чисті» епіфізеоліз зустрічаються рідко, а частіше відбувається відрив епіфіза з частиною метафіза, при цьому площина перелому йде в косому напрямку через дистальний метаепіфіз плечової кістки.
Перелом головчастого підвищення плечової кісткизавжди є внутрішньосуглобовим і супроводжується надривом або розривом суглобової капсули та крововиливом у суглоб. Зміщення кісткового уламку залежить від сили удару і відбувається, як правило, назовні і донизу (рідше - догори), а також нерідко спостерігається ротація головчастого піднесення від 60 до 180 °. В останньому випадку кістковий уламок звернений своєю хрящовою поверхнею до площини зламу плечової кістки. Таке виражене обертання кісткового фрагмента залежить як від сили удару, так і від тяги плечової кістки великої групи м'язів-розгиначів, що прикріплюється до зовнішнього надвиростка.
Клінічна картина перелому головчастого підвищення плечової кістки
При невеликому зміщенні кісткового уламку визначаються травматична припухлість по латеральній стороні області ліктьового суглоба, синець, значний біль при пальпації. Пошкоджена рука звисає вздовж тулуба і дитина зазвичай підтримує її здоровою рукою. При переломах зі значним зміщенням всі зазначені симптоми яскравіше виражені, і, крім того, може відзначатися збільшення відхилення осі передпліччя назовні. Рухи у пальцях пензля можливі, але болючі.
Іннервація та периферичний кровообіг страждають рідко, проте контроль пульсу, чутливості та рухової функції пальців обов'язковий. При переломах зі зміщенням кісткових уламків можна визначити крепітацію, проте цієї маніпуляції слід уникати, оскільки вона може заподіяти страждання хворому.
Рентгенологічне дослідження кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, виконане у двох проекціях, допомагає не тільки уточнити ступінь та вид усунення уламків, але й вирішити питання про тактику лікування.
Лікування при переломі головчастого підвищення плечової кістки
При переломах головчастого підвищення плечової кістки без зміщення в амбулаторних умовах накладають гіпсову лонгету від головок п'ясткових кісток до верхньої третини плеча в середньофізіологічному положенні на термін від 10 до 14 днів (залежно від віку). Після припинення іммобілізації приступають до лікувальної фізкультури та фізіотерапевтичних процедур до відновлення функції суглоба.
При переломах головчастого підвищення плечової кістки (епіфізеолізах і остеоепіфізеолізах) з невеликим зміщенням і незначною ротацією кісткового фрагмента в амбулаторних умовах під місцевим знеболенням може бути зроблена спроба консервативного вправлення. Під час репозиції (з метою розкриття суглобової щілини) ліктьовому суглобу надають варусне положення, після чого тиском на кістковий уламок знизу вгору і зовні досередини роблять вправлення. У разі гарної адаптації руку фіксують гіпсовою лонгетою терміном на 14 – 21 день.
При лікуванні переломів головчастого підвищення плечової кістки у дітей у всіх випадках слід добиватися гарного зіставлення кісткових фрагментів; в іншому випадку у віддалені терміни спостерігаються відхилення осі передпліччя назовні у зв'язку з відставанням зростання зовнішньої частини виростка плечової кістки, незрослі переломи (псевдоартрози) головчастого піднесення, контрактури ліктьового суглоба, які вимагають тривалої реабілітації, а в ряді випадків.
На підставі вищевикладеного, якщо репозиція не вдається, а зміщення, що залишилося, загрожує стійкою деформацією і контрактурою, виникає необхідність оперативного втручання. Відкрита репозиція також показана при зміщенні та ротації кісткового уламку більш ніж на 60 °, так як спроба вправлення в подібних випадках майже завжди безуспішна; крім того, під час непотрібних маніпуляцій посилюються вже наявні ушкодження зв'язково-капсульного апарату та прилеглих м'язів, зайво травмуються епіфіз та суглобові поверхні кісток, що утворюють ліктьовий суглоб. Тому дітей з переломами головчастого підвищення плечової кістки з будь-яким зміщенням кісткових уламків доцільно лікувати в умовах стаціонару, оскільки часто доводиться вдаватися до оперативного втручання для фіксації кісткових уламків. Після закінчення лікування діти із зазначеною патологією повинні перебувати на диспансерному спостереженні протягом 11/2-2 років.
Loading...