Про те, що потрібно харчуватися правильно, відомо всім, але ось дотримуються принципів раціонального харчування - одиниці, інші страждають від зайвої ваги, проблем із травленням або печії. Згідно зі спостереженнями гастроентерологів – печія, яка часто є симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, сьогодні стає однією з найпоширеніших скарг при захворюваннях шлунково-кишковий тракт. Більшість хворих навіть не підозрює про існування такого захворювання, як ГЕРХ, заїдаючи і запиваючи печію різноманітними продуктами або ліками і тим самим лише погіршивши ситуацію, а вилікувати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу не так вже й складно, головне – вчасно взятися за лікування і не пускати все на самоплив.

Що таке ГЕРХ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, рефлюкс езофагіт або ГЕРХ – це хронічне рецидивне захворювання травної системи . Останнім часом вчені та клініцисти відзначають зростання числа хворих на ГЕРХ, причому, як правило, хворі – це успішні, досить молоді люди, які проживають у великих промислових центрах, великих містахта ведучі малорухливий образжиття. При ГЕРХ кислий вміст шлунка і, рідше, дванадцятипалої кишки, потрапляє в стравохід, викликаючи його подразнення, поступово слизова оболонка стравоходу запалюється, на ній утворюються осередки ерозії, а потім виразки. В основі захворювання лежить функціональна недостатність верхнього шлункового та інших клапанів, які повинні утримувати вміст шлунка та не допускати попадання кислоти у вищерозташовані органи. На думку вчених, ГЕРХ може зайняти місце гастриту серед хвороб, спровокованих способом життя, оскільки зростання кількості хворих пояснюється зниженням фізичної активності людей, шкідливими звичками та неправильним харчуванням.

Причини розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Найчастіше гастроезофагеальна рефлюксна хвороба розвивається через вплив кількох факторів відразу. В етіології ГЕРХ розрізняють причину розвитку хвороби та фактори, що сприяють її появі.

1. Зниження тонусу кардіального сфінктера- м'язове кільце, яке має утримувати кислий вміст шлунка може «розслабитися» через переїдання, звички вживати велику кількість напоїв, що містять кофеїн, куріння, регулярного вживанняспиртних напоїв, а також через тривале застосування деяких лікарських препаратів, таких як антагоністи кальцію, спазмолітики, НПЗЗ, антихолінергіки, бета-адреноблокатори, антибіотики та інші. Всі ці фактори сприяють зниженню м'язового тонусу, а куріння і алкоголь також збільшують кількість кислоти, що виробляється;

2. Підвищення внутрішньочеревного тиску- Збільшення тиску всередині черевної порожнинитакож призводить до того, що сфінктери розкриваються і вміст шлунка потрапляє у стравохід. Підвищення внутрішньочеревного тиску зустрічається у людей, які страждають від зайвої ваги; у хворих з асцитом, при захворюваннях нирок чи серця; при здутті кишечника газами та при вагітності;

3. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки- Хелікобактер пілорі, що найчастіше провокує початок захворювання, також може стати причиною розвитку ГЕРХ або хвороба з'являється при лікуванні виразки антибіотиками та препаратами, що знижують кислотність шлункового соку;

4. Неправильне харчування та неправильне положення тіла – надмірне вживанняжирної, смаженої та м'ясної їжі викликає посилення секреції шлункового соку, а через утруднене перетравлення їжа застоюється в шлунку. Якщо після їжі людина відразу ж лягає або його робота пов'язана з постійними нахилами - ризик виникнення ГЕРХ зростає в кілька разів. Сюди ж можна віднести звичку харчуватися «на бігу» і пристрасть до фаст-фуду – при цьому заковтується багато повітря, а їжа в шлунок потрапляє практично не пережована і не готова до перетравлення, в результаті, через повітря, тиск у шлунку зростає, а перетравлення їжі не може. Усе це викликає ослаблення стравохідних сфінктерів і поступово може розвинутися ГЕРХ;

5. Генетична схильність - приблизно 30-40% всіх випадків ГЕРХ обумовлені спадковою схильністю, у таких хворих спостерігається генетична слабкість м'язових структур або інші зміни у шлунку чи стравоході. При дії 1 або кількох несприятливих факторів, наприклад, переїдання або вагітності, у них розвивається гастроезофагеальна хвороба;

6. Діафрагмальна грижа– грижа стравохідного отворудіафрагми утворюється, якщо в отвір у мембрані, де розташований стравохід, потрапляє верхня частинашлунку. При цьому тиск у шлунку багаторазово зростає і це може спровокувати розвиток ГЕРХ. Така патологія найчастіше спостерігається у людей старшого віку після 60-65 років.

Симптоми ГЕРХ

Більшість хворих на ГЕРХ на початку захворювання навіть не підозрюють про свою проблему, симптоми хвороби з'являються рідко, не завдають особливої ​​незручності і рідко правильно діагностуються хворими. Так, більшість хворих вважають, що у них порушення травлення, гастрит чи виразка шлунка.

Основні симптоми гастроезофагеальної хвороби

• Печія або викид кислого вмісту шлунка- Основний симптом ГЕРХ. Печія з'являється відразу після або через деякий час після їди, хворий відчуває печіння, що поширюється від шлунка до стравоходу, а при сильних нападахвідчуває гіркоту та неприємний смак у роті. Приступи печії при ГЕРХ не завжди пов'язані з прийомом їжі, вони можуть виникати, коли хворий лежить, вночі, під час сну, при підйомах, нахилах і, особливо, після вживання важкої, м'ясної їжі.
• Синдром диспепсії– зустрічається приблизно у половини хворих на ГЕРХ, частіше виникає за наявності інших захворювань шлунково-кишкового тракту. При диспепсії хворий відчуває біль та тяжкість у ділянці шлунка, відчуття переповнення, нудоти після їжі, рідше виникає блювання кислим або їжею.
• Біль за грудиною- Характерний симптом ГЕРХ, що допомагає відрізнити її від гастриту та виразки. При гастроезофагеальній рефлюксній хворобі через подразнення стравоходу кислотою у хворих виникає відчуття сильного болю та печіння за грудиною, іноді болі при ГЕРХ такі інтенсивні, що їх плутають із нападами інфаркту міокарда.
• Симптоми ураження верхніх дихальних шляхів- Рідше у хворих, через постійне подразнення кислотою голосових зв'язок і горла виникають такі симптоми, як захриплість голосу і біль у горлі; дисфагія – порушення ковтання, при цьому хворі відчувають грудку у горлі, коли ковтають або їжа «застряє» у стравоході, викликаючи сильний біль у грудях. Також при ГЕРХ можуть бути стійка гикавка, кашель та утворення мокротиння.

Діагностика ГЕРХ

Діагностика ГЕРХ досить складна, зазвичай пацієнти звертаються за медичною допомогоюдосить пізно, коли захворювання перетворюється на 3-4 стадію. Діагноз захворювання виставляють на підставі клінічних ознак: стійкої печії, відрижки кислим та після проведення спеціальних досліджень, що дозволяють візуалізувати ушкодження у стравоході та порушення роботи верхнього шлункового сфінктера:

• рентгенологічне дослідження шлунка із застосуванням функціональних проб- дозволяє виявити пошкодження слизової оболонки шлунка та стравоходу, а також порушення моторики;
• фіброезофагогастродуоденоскопія (ФГДЕС) – дає можливість лікарю візуально оцінити ступінь ушкодження слизової оболонки стравоходу;
• стравохідна манометрія – вимірюється тиск у дистальному відділі стравоходу, при недостатності стравохідного сфінктера – тиск у шлунку та стравоході практично однаково;
• тест з інгібітором протонової помпи - застосування омепразолу або рабепрозолу, що зменшують вироблення соляної кислоти, дозволяє виявити наявність або відсутність ГЕРХ;

При утрудненні діагностики хвороби застосовують інші, більш специфічні методи діагностики: імпедансометрію, електроміографію, сцинтиграфію, внутрішньостравохідний рН-моніторинг та інші.

Лікування

В основі лікування неускладненої ГЕРХ, без тяжких ушкоджень слизової оболонки стравоходу лежить зміна способу життя:

• повна відмова від куріння та вживання алкогольних напоїв;
• зміна раціону харчування - відмова від важких, м'ясних страв, газованих напоїв, кави, міцного чаю та будь-яких інших продуктів, що провокують підвищену вироблення соляної кислоти;
• зміна режиму харчування – дрібне харчування – 5-6 разів на день, невеликими порціями;
• збільшення фізичної активності;
• нормалізація ваги;
• відмова від прийому таких лікарських препаратів, таких як нітрати, антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори та інших.

Якщо хворого мучать сильна печія, біль за грудиною та інші симптоми, йому призначають: препарати, що зменшують вироблення соляної кислоти: інгібітори протонної помпи(омепразол, рабепрозол), блокатори Н2-гістамінових рецепторів(фамотидин), прокінетики(домперидон, мотіліум), антациди(Фосфалюгель, гавіскон форте).

Також для лікування ГЕРХ використовують такі народні засоби, такі як відвар лляного насіння та інші.

У важких випадках, при неефективності терапевтичних методів та за наявності ускладнень: рубцевих звужень стравоходу, виразок, кровотеч із вен стравоходу, проводиться хірургічне лікування. Залежно від тяжкості захворювання та наявності ускладнень проводять часткове або повне видалення стравоходу, фундоплікацію або розширення стравоходу.

Рефлюксна хвороба шлунка - це хронічна патологія, при якій відбувається спонтанний занедбання вмісту початкових відділів товстого кишечника і шлунка в нижні відділи стравохідної трубки з подальшим розвитком запалення в слизових оболонках стравохідних стінок. У медицині патологія позначається абревіатурою ГЕРХ і розшифровується як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Патологія схильна до частих рецидивів, періоди загострення можуть провокуватися порушенням призначеного лікарем режиму, стресовими факторами та іншими причинами, які провокують порушення процесу травлення.

Лікування рефлюксної хвороби може бути як консервативним, і хірургічним. Операція потрібна зазвичай у випадках, коли медикаментозна корекція не дає бажаного результату і хворому протягом тривалого періоду не вдається досягти стабільної ремісії. Досі не всі розуміють небезпеку ГЕРХ, тому багато хто ігнорує призначене фахівцем лікування і не дотримується лікувальної дієти. Це може призвести до тяжких ускладнень, наприклад, виразкової хворобиабо езофагіту 3-4 ступеня. Щоб не допустити таких небезпечних для життя наслідків, важливо знати симптоми патології та своєчасно звертатися за допомогою до медичного закладу.

Основним фактором розвитку рефлюксної хвороби шлунка у пацієнтів будь-якого віку є недостатній тонус м'язових волокон, з яких складається нижній стравохідний сфінктер, що відокремлює порожнину від шлунка. На тлі цього знижується здатність слизових оболонок стравоходу протистояти шкідливому впливу кислот та компонентів жовчі, що містяться у вмісті шлунка та кишечника. Моторика стінок стравохідної трубки порушується, що негативно впливає на очищувальну функцію і перешкоджає мимовільному виведенню дратівливих агентів з порожнини стравоходу.

Ще одним фактором, який може впливати на евакуаторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки, є підвищення внутрішньочеревного тиску – сили, з якою органи та рідина, що циркулює у очеревинному просторі, тиснуть на дно очеревини та її стінки. Тиск може бути підвищений під час вагітності або фізичних навантажень, а також у осіб, які страждають на надмірну вагу. Професійним фактором порушення нормального внутрішньочеревного тиску є діяльність, пов'язана з роботою в похилому становищі, тому до групи ризику розвитку ГЕРХ входять садівники, прибиральниці, комірники, вантажники і т.д.

До інших причин, здатних спровокувати захворювання, належать:

• тривала тютюнова залежність (понад 3 роки);
• стан хронічного стресу, пов'язаного з професійною чи соціально-побутовою обстановкою;
• недотримання принципів здорового харчування (зловживання спеціями, алкоголем, смаженими стравами);
• прийом препаратів, що підвищують концентрацію дофаміну в периферичних судинах (Первітін, Фенамін).

Зверніть увагу!Ризик гастроезофагеальної рефлюксної хвороби збільшується у людей старше 40 років. У молодшому віці частота діагностування патології становить близько 21,9 %.

Клініка захворювання та характерні симптоми

ГЕРХ відноситься до захворювань зі змішаною симптоматикою, тому багато хворих сприймають початкові прояви патології за симптоми інших хвороб. Типові ознаки рефлюксної хвороби шлунка майже завжди виявляються після їди: інтервал між погіршенням самопочуття та їжею може становити від 5 до 30 хвилин. Симптоматика часто проявляється кислою відрижкою з неприємним запахом, а також печією.

Характерною ознакою ураження стравоходу є тупий або пекучий біль в області сонячного сплетенняабо за грудиною. Характер її може змінюватись в залежності від кількості рефлюктанту та наявності в ньому різних домішок та частинок. Можлива іррадіація хворобливих відчуттів у шию, міжлопатковий простір, нижню щелепну дугу. Деякі пацієнти описують виникнення больового синдромуу лівій половині грудини, але така іррадіація вважається найменш типовою.

Інші ознаки, що входять до симптомокомплексу ГЕРХ, перераховані в таблиці.

Органи чи система органів	Якими ознаками проявляється рефлюксна хвороба?
Дихальна система	Сухий кашель помірної інтенсивності, що у положенні лежачи. Під час покашлювання у хворого може відзначатися посилення неприємних відчуттів та печіння у центральній частині грудної клітки. Дихання в лежачому положенні стає поверхневим, часто виникає задишка
Шлунково-кишковий тракт	Основним проявом шлункового рефлюксу з боку шлунка та кишечника є швидке насичення після прийому незначної кількості їжі, порушення апетиту, нестабільність ваги. У таких хворих часто спостерігається підвищене газоутворення, що супроводжується синдромом флатуленції – мимовільним відходженням газів з різким запахом. У багатьох періодично виникає нудота, можливе безпричинне блювання.
ЛОР-органи	У основної маси хворих на ГЕРХ з'являється білий налітна поверхні язика, змінюється тембр голосу, з'являється невелика захриплість, яка може сприйматися хворими як ознака ларингіту. Слизові оболонки ротової порожнини сухі, хворий постійно відчуває спрагу.

Зверніть увагу!У хворих з різними формамирефлюксної хвороби шлунка відзначаються часті рецидиви синуситів (запалення придаткових пазух носа) та гострого запалення лімфоїдної тканини глоткового кільця. Якщо ці патології виникають частіше 1-2 разів на рік, необхідно пройти комплексне обстеженнята виключити можливі патології шлунка та стравоходу.

Діагностика рефлюксної хвороби: які обстеження потрібно пройти?

Основними методами діагностування ГЕРХ є ендоскопічне та рентгенологічне дослідження стравоходу. Ендоскопія дозволяє виявити виразки та ерозійні дефекти, оцінити зовнішній вигляд та стан слизової оболонки, її колір, товщину, структуру. Під час ендоскопії добре помітні ознаки запального та дистрофічного процесу. Рентген необхідний, щоб виявити грижові випинання в тій частині стравохідної трубки, де вона переходить у діафрагму, а також патологічне звуженнястравоходу, що призводить до суттєвого зменшення стравохідного просвіту (такий стан у медицині називають стриктурою стравоходу).

Якщо рентгенографія та ендоскопія не дозволяють скласти повну клінічну картину захворювання, хворому можуть бути призначені додаткові обстеження, наприклад, езофагоманометрія, що дозволяє оцінити перистальтику стінок стравоходу, або добове дослідження різних рефлюксів стравоходу, до яких належать газовий, кислотний, лужний рефлюкс. Одночасно з цим проводиться добовий моніторинг показників кислотно-лужного середовища та їх зв'язок із різними факторами: прийомом конкретних ліків, вживанням їжі та напоїв, фізичним навантаженням.

Якщо комплексна діагностика виявила ознаки ГЕРХ, хворому доведеться дотримуватися спеціальної дієти та режиму. Для корекції стану також застосовується медикаментозне лікування, за неефективності якого хворому буде призначено хірургічне лікування.

Як харчуватися при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?

Корекція харчування при ГЕРХ необхідна для зниження навантаження на стінки стравоходу, усунення негативних наслідків агресивного впливу шлункового вмісту та усунення запального процесу. Дієта хворого, у якого діагностована ГЕРХ, повинна відповідати правилам та нормам здорового та дієтичного харчування, при цьому з раціону людини повністю виключається певні продукти. Важливо, щоб людина отримувала достатню кількість вітамінів, мінералів і поживних компонентів, тому краще дотримуватися персональної дієти, складеної лікарем.

До основних принципів харчування при рефлюксній хворобі шлунка, рекомендованих всім категорій пацієнтів, можна віднести такі рекомендації:

• готувати їжу потрібно без використання олії, спецій та приправ;
• дозволеними способами термічної обробкипродуктів є відварювання, запікання на пару та в духовці та гасіння;
• на добу рекомендується вживати їжу 5-6 разів (у деяких випадках лікар може рекомендувати дуже часте харчування малими порціями – до 10 разів на день з інтервалом в 1-2 години).

Велике значення має і дотримання температурного режиму: всі страви повинні мати комфортну для вживання температуру, не бути гарячими або холодними. У період загострення рекомендується готувати їжу, що має кашкоподібну або пюреподібну консистенцію.

Які продукти їсти не можна?

Хворим на рефлюксну хворобу шлунка не можна вживати продукти, які можуть вплинути на рівень кислотності шлункового середовища, викликати підвищене газоутворення або негативно вплинути на стан слизових оболонок шлунка та стравоходу. Під забороною знаходяться будь-які газовані напої, включаючи пиво та квас, алкогольні напої, маринади з додаванням яблучного та столового оцту. Консерви допускаються в невеликій кількості, але тільки в тому випадку, якщо вони не містять оцтової чи лимонної кислоти. При виборі м'яса перевагу краще віддати нежирним сортам: телятина, яловича вирізка, індичка, кролятина. Дуже корисна при захворюваннях шлунка баранина, а також ягня. При хронічні проблемиіз травленням краще вибирати м'ясо, яке легко перетравлюється, наприклад, перепелів.

З раціону хворого також слід повністю виключити:

• ковбасну продукцію;
• апельсини, лимони та інші види цитрусів;
• продукти на основі какао-олії або какао-бобів (шоколад);
• перець;
• свіжий ріпчаста цибуля(дозволяється лише у тушкованому або відвареному вигляді);
• часник;
• щавель;
• кава та міцний чай.

Важливо!Одним з основних принципів терапії ГЕРХ є підтримання оптимальної ваги, тому опасистим людям необхідно дотримуватися індивідуального планухарчування, складеного разом із ендокринологом чи дієтологом.

Як лікувати рефлюксну хворобу: препарати

Лікування ГЕРХ спрямоване на підтримку моторної функції кишечника та шлунка, а також нормалізацію секреторної активності шлунково-кишкового тракту. Основною групою лікарських препаратів, що використовуються для консервативної терапіїгастроезофагеальної хвороби, є інгібітори протонної помпи. Це ліки, які використовуються для терапії кислотозалежних захворювань шлунка та стравоходу за рахунок зниження синтезу соляної кислоти. Препарати цієї групи, а також їх дозування для лікування ГЕРХ представлені в таблиці нижче.

Назва препарату	Зображення	Схема застосування у дорослих	Вартість
		По 20 мг 1 раз на день протягом 2-8 тижнів	33 рублі
		По 20 мг на день одноразово. Тривалість лікування становить від 4 до 8 тижнів. При необхідності добове дозування може бути збільшене до 40 мг з можливістю поділу на 2 прийоми.	115 рублів
		До 40 мг на день протягом 2 місяців	172 рублі
		20-40 мг один раз на день. Мінімальна тривалість терапії – 4 тижні	96 рублів
		Від 20 до 40 мг щодня протягом 6-8 тижнів	53 рублі

Препарати із групи інгібіторів протонного насоса необхідно приймати строго відповідно до призначення лікаря або офіційної інструкції. При тривалому застосуванні можлива поява тяжких побічних ефектів з боку дихальної системи (бронхоспазм), органів зору та кістково-м'язового апарату. У пацієнтів похилого віку може знадобитися корекція режиму дозування через високий ризик розвитку системних ускладнень.

Препарати від печії

Для боротьби з основною ознакою ГЕРХ – печією – використовуються препарати із групи антацидів: « Ренні», « Гевіскон», « Маалокс». Гарним терапевтичною дієюмає « Алмагель»: він не тільки усуває печію, а й обволікає стінки шлунка та стравоходу, захищаючи їх від роз'їдаючої дії соляної кислоти та прискорюючи загоєння ерозійних дефектів.

В склад комплексної терапіїтакож можуть включатися ліки, що стимулюють перистальтику шлунково-кишкового тракту. Препаратом вибору в більшості випадків стають таблетки. Домперидон» із групи блокаторів центральних дофамінових рецепторів. Вони ефективно справляються з блювотою та нудотою, а також функціональними диспепсичними явищами, які можуть входити до симптомокомплексу рефлюксної хвороби шлунка.

Дозування для дорослих хворих становить 30 мг на день (3 таблетки), які необхідно поділити на 2-3 прийоми. Метаболіти діючої речовини виводяться з організму нирками, тому хворі з різними формами ниркової недостатності потребують корекції дози – не більше 10-20 мг на день.

Як допоміжні компоненти хворому можуть бути призначені вітамінні препарати(Вітаміни групи B). Вони позитивно впливають на стан і структуру гладких м'язових волокон, з яких складаються стінки органів шлунково-кишкового тракту, і надають стимулюючу дію на їхню перистальтику. Вітаміни цієї групи також сприяють швидкого загоєннята відновлення пошкоджених слизових оболонок.

Спосіб життя хворих на ГЕРХ

Оскільки одним із провокуючих факторів розвитку рефлюксної хвороби шлунка є шкідливі звички, важливо, щоб хворий зміг максимально обмежити вживання або вдихання токсичних речовин та пари. Це стосується, в першу чергу, до курців та пацієнтів з різними формами. алкогольної залежності. Якщо хворий ігноруватиме попередження фахівців і продовжить вести нездоровий спосіб життя, шанси на сприятливий прогноз одужання та подальшого життя будуть мінімальними. Такі люди повинні знати, що саме спиртні напої та тютюновий дим у 19% випадків призводять до раптового загострення захворювання та розвитку езофагіту 3-4 ступеня, коли єдиним методом лікування є оперативне втручання.

Спортсменам, у яких діагностовано ГЕРХ, доведеться скоригувати рівень навантаження, оскільки підвищення внутрішньочеревного тиску може спричинити рецидив захворювання. Це саме стосується і тих, чия праця передбачає системне фізичне навантаження (особливо нахили вперед). З метою зниження навантаження на органи очеревини, а також її стінки не рекомендується носити тісний одяг, тугі ремені та пояси.

Під час нічного сну пацієнтам з порушеним гастроезофагеальним рефлюксом рекомендується приймати напівлежаче положення, підклавши під голову кілька подушок. Це необхідно, щоб знизити навантаження на органи очеревинного простору та забезпечити нормальну моторику стравоходу та шлунка.

Якщо лікування не допомагає

У цьому випадку хворому показано хірургічне втручання. Одним з найбільш популярних та ефективних методів оперативного лікування ГЕРХ є використання магнітних кілець, які фіксуються в нижній частині стравохідної трубки і не дозволяють вмісту шлунка проникати в порожнину стравоходу. Цей метод не настільки травматичний, як операція фундоплікації, але він не може гарантувати повного одужання, тому деяким хворим доводиться довічно приймати препарати з групи блокаторів протонного насоса.

Рефлюксна хвороба шлунка - тяжка хронічна патологія, яку в жодному разі не можна лікувати самостійно. Перед прийомом будь-яких лікарських препаратів необхідно провести комплексну діагностику та виключити можливість злоякісних утвореньшлунка та стравоходу, які часто мають симптоматику, схожу на прояви захворювань органів травлення.

Під гастроезофагеальною рефлюксною хворобою об'єднують ряд станів, при яких відбувається закидання кислого шлункового вмісту зі шлунка в стравохід. Попадання такого агресивного кислого вмісту на слизову стравоходу може призвести до її запалення та набряку. Цей стан носить назву езофагіту, причому в деяких пацієнтів це відбувається без видимої зміни стану слизової оболонки. Закидається в стравохід вміст шлунка містить соляну кислоту і пепсин, фермент, що виробляється слизової оболонки шлунка для розщеплення і перетравлення білків. Ця рідина може також містити жовч, що потрапляє в просвіт шлунка з дванадцятипалої кишки при рефлюксі (патологічне, зворотне до нормального переміщення їжі, закидання). Серед трьох зазначених компонентів шлункового "соку" найбільш агресивним та ушкоджуючим для слизової стравоходу є соляна кислота.

ГЕРХ – стан хронічний. Це зумовлено тим, що як тільки воно з'являється у людини, відразу набуває постійний характер і прислідує пацієнта все життя з епізодами відновлення і згасання. Хронічний варіантТечія ще підтверджується відновленням стану через кілька місяців після закінчення лікування, незважаючи на його регулярний характер. У більшості випадків пацієнтам доводиться дотримуватися рекомендацій з приводу медикаментозного лікування все життя, хоча є категорія пацієнтів, у яких ГЕРХ носить епізодичний характер і відсутні явища вираженого езофагіту. Таким пацієнтам гастроентерологи рекомендують виконувати призначення в період загострення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ).

У принципі, рефлюкс кислотного вмісту шлунка в стравохід відбувається і в нормі. Так одне з клінічних дослідженьвиявило, що частота закидання шлункового соку в стравохід практично однакова у здорових людей та пацієнтів з гастроезофагеальним рефлюксом. Однак було виявлено, що вміст у стравохід у пацієнтів з ГЕРХ містить більшу кількість і концентрацію соляної кислоти, порівняно зі здоровими людьми, і ця кислота довше затримується в просвіті стравоходу. Крім того, відомо про існування різних захисних механізмів проти гастроезофагеального рефлюксу. Серед них слід виділити дію гравітації, згідно з якою денний часприходить переміщення рідини в напрямку стравоходу в шлунок, що ускладнює затримку і скупчення в стравоході агресивного вмісту.

Гастроезофагеальний рефлюкс та печія (відео-анімація)

Другий механізм - постійне ковтання слини, що відтворює свого роду проточний варіант переміщення рідин у напрямку шлунка. Третій механізм захисту має на увазі, що завдяки вмісту в слині бікарбонатів відбувається нейтралізація тих малих кількостей шлункового кислого вмісту все ж таки потрапляє в стравохід. Але слід нагадати, що дія цих захисних механізмів поширюється лише на денний час доби, коли людина більшу частинучасу знаходиться у вертикальному положенні. Вночі, під час сну, ці чинники дещо втрачають свою захисну силу, оскільки людина переходить із вертикального положення до горизонтального. Це призводить до того, що у занедбаної в стравохід рідини зі шлунка виникають передумови для більш тривалого перебування там, що відповідно уможливлює пошкодження слизової оболонки стравоходу.

Ряд станів людини робить його більш сприйнятливим до дії шлункового соку, що пошкоджує. Наприклад, при підвищеному рівні гормонів несприятливо відбивається на запірній функції эзофагогастрального (між стравоходом і шлунком) сфінктера, як наслідок більший закид шлункового вмісту. Плюс позначається позитивний тиск плода на шлунок, що призводить до підвищення тиску в його просвіті, що також сприяє переміщенню шлункового соку в стравохід. Також існують такі захворювання, наприклад склеродерміяабо будь-яка інша патологія сполучної тканини, які призводять до ураження м'язового шару стравоходу та відповідно до ослаблення функції його нижнього клапана. Це знову таки веде до посилення закидання кислотного вмісту вгору в стравохід і розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Рис.1 Механізм розвитку рефлюксної хвороби

Які причини призводять до розвитку гастроезофагельного рефлюксу?

Причини розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби різні. Причому в одного пацієнта їх може бути кілька. У основної маси пацієнтів з ГЕРХ, провідною причиною її розвитку є вироблення надлишкових кількостей шлункового соку та соляної кислоти. Однак для окремої категоріїхворих такий стан не завдає незручностей і надлишкові кількості соляної кислоти, що виробляється, не мають суттєвого впливу. Серед факторів, які в тій чи іншій мірі мають сприятливий вплив на розвиток стану, що характеризується гастроезофагеальним рефлюксом, виділяють такі: порушення активності нижнього сфінктера стравоходу, грижі стравохідного отвору діафрагми, порушення перистальтики м'язової стінки стравоходу та порушення евакуації.

Порушення замикаючої функції нижнього сфінктера стравоходу

Активність нижнього стравохідного сфінктера вважається ключовим захисним механізмом, що запобігає закиданням шлункового вмісту в стравохід. Стравохід є порожнистим органом, стінка якого містить велику кількість м'язових волокон. Скорочення м'язового шару стравоходу (тобто перистальтика) дозволяє переміщати їжу (харчова грудка) з глотки в шлунок. У декількох місцях скупчення м'язової тканини в стінці стравоходу формує спеціальні м'язові жоми, або м'язові сфінктери, частіше розташовані на ділянках переходу одного відділу травного тракту в інший. Нижній сфінктер стравоходу таки розташований у місці переходу стравоходу в шлунок. Ця освіта постійно перебуває у зімкнутому стані і лише при проходженні через сфінктер їжі, він на кілька секунд розслаблюється, пропускаючи харчову грудку, і знову закривається. Саме постійне знаходження сфінктера у стані тонусу попереджає занедбаність агресивного шлункового вмісту.

Існує декілька різних порушеньдіяльності нижнього стравохідного жому, серед яких найбільше зустрічаються ненормально слабке (неповне) закриття сфінктера і так звані минущі (періодичні) патологічні розслаблення сфінктера протягом тривалого (до декількох хвилин) часу. Перше створює умови для постійного закидання шлункового соку стравохід. Друге порушення призводить до збільшення часу впливу шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу, і, як правило, при ньому відсутня правильне співвідношеннявзаємодії ковтальних рухів та роботи сфінктера. Такі минущі порушення пов'язані з переповненням шлунка їжею.

Грижі стравохідного отвору діафрагми (хіатальні грижі)

Поки що до кінця не відомий механізм формування гастроезофагеального рефлюксу за наявності у пацієнта грижі стравохідного отвору діафрагми. Відомо, що основна маса пацієнтів із ГЕРХ має діагностовану грижу стравохідного отвору діафрагми. Однак її наявність ще не гарантує, що у хворого обов'язково виникне рефлюксна хвороба.

Рис.2 Грижа стравохідного отвору діафрагми

Нижній сфінктер стравоходу зазвичай розташований якраз у місці переходу стравоходу до шлунка з грудної клітки в черевну порожнину, через діафрагмальний отвір. Діафрагма саме те м'язове утворення, яке поділяє грудну клітину від ділянки живота. У разі виникнення хиатальной грижі відбувається переміщення верхню частину шлунка через неспроможну слаборозвинену діафрагму в грудну клітину. З цим переміщенням відбувається усунення і нижнього сфінктера стравоходу, який тепер уже не перебуває в тісному контакті з діафрагмою. Відповідно роз'єднується їх спільна робота щодо запобігання закидання шлункового вмісту в стравохід. Вони працюють окремо, а це є визначальним фактором до розвитку гастроезофагеального рефлюксу. Виникає свого роду поділ одного потужного бар'єру на два ізольованих і слабших, що суттєво збільшує ймовірність появи закидання шлункових мас.

Другим моментом, який також може сприяти розвитку ГЕРХ при діафрагмальній стравохідній грижі, є формування свого роду грижового мішечка, обмеженого з одного боку сфінктером стравоходу, а з іншого боку стисненням переміщеного в грудну клітину шлунка діафрагмою (див. малюнок). При цьому він перетворюється на своєрідну пастку для шлункового вмісту. В результаті роз'єднаної непослідовної роботи стравохідного сфінктера та сфінктера діафрагми, можливе закидання шлункового соку з цього мішечка в стравохід, що веде до розвитку рефлюкс-езофагіту.

Існує також третій механізм, який також вважається важливим у плані розвитку рефлюксу при грижі стравохідного отвору діафрагми. При звичайній будові стравохід перетворюється на шлунок під певним кутом, формуючи у своїй своєрідну стулку. Вона є додатковим бар'єром. У разі грижі цей кут, а відповідно і захисна стулка зникають.

Порушення перистальтики м'язової стінки стравоходу

Як було сказано раніше, існування ковтальних рухів і переміщення стравоходом слини є одним із захисних механізмом, який дозволяє пасивно видаляти фізіологічно (виниклу в нормальних умовах) закинуту в стравохід кислоту. Під час ковтання формується хвиля послідовних скорочень м'язового шару стравоходу, за допомогою яких харчова грудка або слина переміщається з верхніх відділів стравоходу в нижні, і далі в шлунок. Ці м'язові скороченнязвуться перистальтики.

Порушення цих перистальтичних рухів веде до порушення повноцінної евакуації (видалення) покинутої кислоти назад у шлунок. Виділяють два типи порушення перистальтики. При першому типі перистальтичні рухи загасають раніше, ніж харчова грудка або слина досягають шлунка. При другому варіанті перистальтика є занадто слабкою, щоб виконувати адекватне переміщення їжі стравоходом. У результаті обидва цих порушення є важливим фактором, що привертає до розвитку вираженої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Існують дані про несприятливий вплив куріння на перистальтику стравоходу. Так, наприклад, вчені виявили зниження сили та інтенсивності перистальтичних рухів протягом мінімум 6 годин після викуреної сигарети.

Порушення евакуації їжі зі шлунка

Найчастіше протягом дня розвиток рефлюксу виникає після їди. Цей рефлюкс виникає через минуще розслаблення нижнього сфінктера стравоходу, викликаного перерозтягуванням (дистензією) переповненого їжею шлунка. Приблизно у 20% пацієнтів з ГЕРХ було виявлено порушення евакуації їжі зі шлунка до дванадцятипалої кишки. Відповідно, чим більше їжа знаходиться в шлунку, тим більша ймовірність закидання шлункового вмісту в стравохід та розвитку рефлюкс-езофагіту.

Які симптоми зустрічаються при рефлюксі езофагіті?

До ознак гастроезофагеального рефлюксу відносять насамперед печію, відрижку (регургітація - зворотний закид) та нудоту. Інші симтоми, які при цьому захворюванні, розцінюються як ускладнення.

Печія

При надходженні кислого шлункового вмісту в стравохід відбувається подразнення нервових волокон, розташованих у слизовій оболонці. Це роздратування формує своєрідний больовий імпульс, схожий відчуття печіння в стравоході. Він якраз і носить назву печія. Іноді печія може бути досить інтенсивною, і характеризується гострим болем у грудній клітці, як правило, за грудиною, або у верхніх відділах живота. У такій ситуації лікарям доводиться диференціювати її з болями, що виникають при серцевій патології, наприклад при стенокардії напруги.

Оскільки поява гастроезофагеального рефлюксу характерна після їди, цей час є найбільш типовим для виникнення печії. Особливо часто печія виникає, коли пацієнт після їди приймає горизонтальне положення, що збільшує час перебування кислоти в стравоході. Буває так, що деякі пацієнти прокидаються через болі, спричинені печією в нічний час.

Відрижка (регургітація - зворотне закидання)

Відрижка є появою в ротовій порожнині вмісту шлунка, що виник там у результаті рефлюксу. У більшої маси пацієнтів при рефлюксі закидання відбувається до рівня нижніх відділів стравоходу, і вміст знаходиться в них у малих кількостях. Однак, при закиданні більшої кількості шлункового вмісту, іноді навіть разом із їжею, рефлюкс досягає верхніх відділів стравоходу та ротової порожнини.

У верхній частині стравоходу розташований верхній стравохідний сфінктер, що є м'язовим кільцем, подібним за своєю функцією з нижнім сфінктером стравоходу. Він також запобігає закидання вмісту в горлянку та ротову порожнину. Але іноді при порушенні координації перистальтичних хвиль у стравоході, цей м'язовий жом спрацьовує неправильно і малі кількості рефлюксної рідини все ж таки потрапляють у вище розташовані відділи. В результаті смакові рецептори ротової порожнини розпізнають кисле середовище вмісту, що має характерний кислий смак. Іноді при вираженому закиданні у ротовій порожнині з'являється значна кількість занедбаної рідини, можливо навіть з домішкою харчових мас. Такий стан зазвичай виникає при комбінації причин, що викликають гастроезофагеальний рефлюкс і при вже виражених порушеннях.

Нудота

Нудота не дуже характерний для ГЕРХ симптом. Однак у деяких пацієнтів вона може бути досить частим та вираженим проявом гастроезофагеального рефлюксу. Поява вираженої нудоти може призвести до блювання. Такі симптоми як незрозуміла нудота і блювання є важливими умовами, що вимагають проведення дообстеження на предмет виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Які ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби бувають?

Виразки стравоходу

Кисле шлунковий вміст, потрапляючи в стравохід, викликає ушкодження його слизової оболонки, що вистилає внутрішній просвіт. Організм відповідає на це ушкодження запальною реакцієюу вигляді езофагіту. Основна мета будь-якого запалення полягає в тому, щоб нейтралізувати руйнуючий агент і дати початок загоєнню тканини. Якщо шкідлива дія буде занадто вираженою, то можливе утворення виразки або виразкового дефекту слизової стравоходу. Вона являє собою локальне (у певному місці) пошкодження та руйнування слизової оболонки, що виникло в результаті запалення. Однак можливе подальше поширення запального процесу вглиб стінки стравоходу, в результаті цей виразковий дефект досягає і ушкоджує стінки судин, що постачають кров'ю стравохід. Це може призвести до розвитку досить грізного ускладнення виразковоутворення - виразкової кровотечі.

Іноді ступінь цієї кровотечі буває дуже серйозним і може вимагати проведення наступних заходів:

• переливання крові,
• виконання ендоскопічної зупинки кровотечі (у просвіт стравоходу через рот вводять гастродуоденоскоп, що дозволяє виявити місце цієї кровотечі, його інтенсивність та провести лікувальні заходи щодо його зупинки), або
• навіть хірургічної операції.

Формування стриктур

Виразки стравоходу іноді гояться з формуванням рубців(Фіброз, фіброзний процес, стриктура). З часом через постійне виразковування і подальшого рубцевого процесу відбувається звуження просвіту стравоходу, яке зветься стриктури. В результаті звуження просвіту порушується прохідність стравоходу для їжі, а це спричиняє ряд неприємних наслідків. Виникає потреба ендоскопічного видаленнязастрягла їжа, розширення просвіту стравоходу і т.д. Це створює значний дискомфорт для пацієнта. Єдиним способом запобігання формуванню стриктури стравоходу є профілактика та лікування гастроезофагеального рефлюксу.

Стравохід Барретта

Тривалий та/або виражений гастроезофагеальний рефлюкс призводить до зміни будови клітин слизової оболонки, внаслідок чого клітини втрачають нормальний характер поділу і цей поділ набуває злоякісного характеру. Цей стан згадується в клінічній медицині як стравохід Баррета, є передраковим і виникає приблизно у 10% пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Тип раку стравоходу, безпосередньо пов'язаний із стравоходом Барретта зветься аденокарциноми. Правда, досі не цілком зрозуміло, чому в одних пацієнтів з рефлюксом рак виникає, а в інших немає.
Діагноз стравоходу Барретта зазвичай підтверджується ендоскопічно та за допомогою мікроскопічної оцінки будови клітин слизової стравоходу. Для цього виконується біопсія слизової, що дозволяє побачити передракові зміни та підібрати необхідне профілактичне лікування, яке не дозволить даним станомперейти у рак. Пацієнтам із стравоходом Баррета ця процедура виконується регулярно для оцінки динаміки процесу змін у слизовій оболонці. Безумовно, основним напрямом цієї профілактики є підбір терапії, яка потрібна на придушення ефектів гастроезофагеального рефлюксу. В даний час найбільш ефективним способом лікування стравоходу Баррет є хірургічний. Однак останнім часом оцінюється ефективність ендоскопічних методів видалення патологічно зміненої слизової оболонки. Для отримання повної інформації про дане захворювання Ви можете прочитати статтю Стравохід Барретта.

Кашель та бронхіальна астма

З нижнім відділом стравоходу є сусідами велика кількість нервів. Так, наприклад, частина з них при стимуляції шлунковим вмістом, занедбаним у стравохід, призводять до появи болючих відчуттів або печії. Роздратування інших нервів може призводити до розвитку кашлю. Таким чином, зворотне закидання шлункового вмісту може провокувати кашель без попадання в горлянку або ротову порожнину. При подразненні нервів, що іннервують бронхи, може виникати скорочення просвіту дрібних бронхів та розвиток нападу.

Буває так, що ГЕРХ є причиною незрозумілого кашлю. Також гастроезофагеальний рефлюкс може спровокувати напад бронхіальної астми у пацієнта, який вже страждає на це захворювання. Сам механізм дратівливої ​​дії рефлюксу поки що до кінця не вивчений, але те, що він привертає до розвитку хронічного кашлюта астми є фактом.

Запальні явища глотки та гортані

Вони часто виникають в результаті закидання вмісту шлунка за верхній стравохідний сфінктер, в горлянку (зівкання) або гортань. Це призводить до постійного подразнення слизової оболонки цих органів і появи ознак запалення, що виявляються ангіною і хрипотою. Однак знайти причинно-наслідковий зв'язок даних станів з ГЕРХ буває вкрай складно через численність інших факторів, що викликають і осиплість голосу (хрипоту).

Запалення та інфекція легень

Попадання рефлюксної рідини в горло, не виключає попадання її незначних кількостей у дихальні шляхи легень. Такий процес має назву аспірації і може призвести до розвитку кашлю та ядухи. Несприятливий вплив аспіраційних мас на слизову оболонку трахеї та бронхів призводить до появи запальних процесіву дихальних шляхах та розвитку пневмонії. Аспіраційна пневмоніяодин із найгрізніших видів пневмонії, оскільки дуже часто протікає з розвитком швидко прогресуючої дихальної недостатностіта потребує негайного лікування в умовах лікарні. Також це зумовлено високою ймовірністю приєднання інфекції внаслідок значної заселеності шлунково-кишкового тракту різними мікроорганізмами. Коли відбуваються постійні епізоди аспірації малих кількостей шлункового вмісту в дихальні шляхи, особливо коли вони не проявляються клінічно, відбувається повільно прогресуюче склерозування легеневої тканини ( легеневий фіброз), який часто виявляється при рентгенологічному дослідженні. Найнеприємніше, що епізод аспірації може припадати на нічний час доби, коли не працюють або слабо виражені механізми пасивного захисту легень від попадання в них різних патологічних мас ( кашльовий рефлексабо розслаблення верхнього сфінктера стравоходу).

Скупчення патологічної рідини в пазухах та середньому вусі

Глотка з'єднується з різними навкологлотковими порожнинами. До них відносять порожнину середнього вуха, пазухи носа (верхньощелепна, лобова). У верхньому відділі ковтка за допомогою Євстахієвих труб з'єднується з порожнинами середнього вуха. У нормальних умовах у цих порожнинах виділяється деяка кількість слизового секрету, що зволожує поверхню слизової оболонки. У місці відходження цих труб від глотки, слизова оболонка глотки містить значну кількість лімфатичної тканини або так званих аденоїдів. Попадання на слизову агресивного шлункового вмісту призводить до їх збільшення. В результаті такого збільшення аденоїди перекривають отвір Євстахієвої труби, що з'єднує середнє вухо з ковткою, і це викликає накопичення патологічної рідини в порожнині середнього вуха. Те саме відбувається і з порожнинами пазух. Такий стан викликає відчуття дискомфорту та закладеності у пазухах та вухах. Частіше патологічне скупчення рідини в середньому вусі та пазухахвиявляється у дітей, ніж у дорослих.

Як проводиться діагностика рефлюксу езофагіту?

Симптоми та ефективність терапевтичного лікування

Запідозрити існування гастроезофагеального рефлюксу можна досить просто, основною скаргою пацієнтів є печія. Вона описується хворим як відчуття печіння за грудиною або верхніх відділах живота, і з'являється після їди, а також у нічний час при переході людини в горизонтальне положення. Для усунення печії самі хворі або за рекомендацією лікарів приймають препарати, що знижують вироблення соляної кислоти. Це дещо знижує інтенсивність неприємних відчуттів при печії, що також можна розцінювати як діагностичний критерій, що говорить про наявність ГЕРХ. Такий підхід до лікування рефлюксної хвороби абсолютно неправильний, незважаючи на високу ефективність терапії, що використовується при купуванні печії.

У цій ситуації проведене "наосліп" лікування, не дозволяє повністю виявити причину гастроезофагеального рефлюксу, і що ще більш небезпечно, можна пропустити такий стан як виразка, а також не виявити її причину. Наприклад, воно може бути обумовлене інфекцією, яка називається Хелікобактер Пілорі(Helicobacter pylori), або прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (наприклад, ібупрофену), що провокує виразку. Такі знахідки дещо змінюють тактику лікування, яке проводиться при гастроезофагеальному рефлюксі.

Езофагогастродуоденоскопія (Ендоскопія)

(ЕГДС, також звана серед населення гастроскопією) один із основних методів діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. ЕГДС є введенням у просвіт шлунково-кишкового тракту спеціальної гнучкої оптичної системи, що зветься гастродуоденоскопа. У міру просування, з її допомогою проводиться огляд слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, а також оцінюється ряд інших параметрів.

Стравохід, у більшості пацієнтів із клінічними проявами шлунково-стравохідного рефлюксу, при ендоскопії виглядає нормальним. Однак іноді слизова оболонка стравоходу здається запаленою. Цей стан називається езофагітом. Крім того, при виявленні ерозій (поверхневі дефекти слизової оболонки стравоходу) або виразок (глибші дефекти слизової оболонки) можна з великою впевненістю говорити про наявність у пацієнта гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. ЕГДС дозволяє виявити ускладнений перебіг даного захворювання, наприклад наявність виразок, стриктур стравоходу або стравоходу Баррета. За таких знахідок необхідно доповнювати дослідження проведенням біопсії слизової оболонки.

Езофагогастродуоденоскопія також дозволяє діагностувати та віддиференціювати від ГЕРХ іншу патологію шлунково-кишкового тракту, наприклад ракові новоутворення шлунка або дванадцятипалої кишки.

Рис.3 Езофагогастроскопія з біопсією слизової оболонки шлунка

Біопсія

Біопсія слизової стравоходу, яка виробляється в процесі виконання езофагогастродуоденоскопії, є досить інформативною методикою, що оцінює будову слизової оболонки і виявляє пошкодження цієї оболонки. Однак її цінність при виявленні езофагіту менш значуща. Найчастіше вона використовується для виключення або підтвердження онкологічної патології стравоходу, шлунка або 12-палої кишки. Біопсія при ЕГДС – єдиний спосіб підтвердження діагнозу "стравохід Баррета".

Рентгенологічне дослідження

Часто перед проведенням гастроскопії раніше виконували рентгенологічне дослідження стану стравоходу при ГЕРХ. При виконанні цього дослідження пацієнтам пропонували випити рентгенконтрастний препарат (барієву суміш), який заповнює просвіт шлунково-кишкового тракту, та за отриманою картиною оцінювали стан внутрішніх стінок травного тракту, а також його функціональний стан. Недоліком рентгенконтрастного дослідження є неможливість за його допомогою ствердно діагностувати гастроезофагеальний рефлюкс. Воно дозволяє лише виявити ускладнення даної патології, такі як виразка, стриктури або непрямі ознаки, які могли б зазначити можливість появи рефлюксу, наприклад, порушення евакуації їжі зі шлунка. Тому рентгенологічне дослідження є методом дообстеження цих пацієнтів, що широко використовується.

Огляд порожнини рота, глотки та гортані

Як було описано вище, протягом ГЕРХможе ускладнюватися появою запальних явищ ротоглотки та гортані, що змушує пацієнтів первинно звертатися до ЛОР – лікаря (оториноларингологу) зі скаргами на кашель, осиплість голосу, хрипоту, часті ангіни. Оториноларинголог під час огляду виявляє ці запальні явища. Незважаючи на те, що частіше вони є причиною респіраторної інфекції, не можна забувати про гастроезофагеальний рефлюкс, як одну з можливих причинінфекції ротоглотки та верхніх дихальних шляхів. При неефективності призначеного лор-лікарем лікування слід задуматися про рефлюксний характер запалення та своєчасно перенаправити хворого до гастроентеролога.

(pH - метрія)

Дослідження кислотності шлункового сокуабо pH - метріявважається "золотим стандартом" у діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Як було вже сказано, поява закидання шлункового вмісту в стравохід можливе і у здорових людей. Однак у пацієнтів з гастроезофагеальним рефлюксом часто виявляють підвищену кислотність шлункового соку. Пацієнтів із ГЕРХ можна віддиференціювати від здорової людини за часом збереження цієї підвищеної кислотності у просвіті стравоходу. Визначення часу знаходження шлункового вмісту можливе завдяки проведенню дослідження, яке носить назву 24-годинної стравохідної pH-метрії. На час цього дослідження у просвіті стравоходу розміщується спеціальний катетер, на кінчику якого розташований спеціальний датчик, що вимірює рівень кислотності. Інший кінець цього катетера приєднується до приладу-реєстратора, що здійснює запис змін рівня кислотності в часі (частіше 20-24 години).

Іноді виникають проблеми з інтерпретацією отриманих даних, оскільки буває так, що у пацієнтів, які мають клінічні прояви ГЕРХ, відсутня підвищена кислотність або, навпаки, за відсутності клінічної картини захворювання визначається підвищена кислотопродукція. Така ситуація вимагає проведення порівняльного аналізу зміни кислотності з клінічними проявами та облік ефективності від проведеної медикаментозної терапії. Так відповідно до нападів печії з підвищенням кислотності, зареєстрованої при pH-метрії, можна з упевненістю стверджувати про наявність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

pH-метрію можна також використовувати для оцінки ефективності лікування. При незадовільних результатах лікування це дозволить провести корекцію призначеної терапії або шукати іншу причину появи симптоматики захворювання. Так відомо, що приблизно 10-20% пацієнтів не відповідають поліпшенням у відповідь на терапію. Це потребує додаткового діагностичного пошуку. Іноді відсутність ефекту від лікування, що проводиться, викликано занедбаними формамизахворювання, при яких необхідне вирішення питання про хірургічної корекціїданої патології.

Існує ситуація, коли пацієнти з клінічними проявами, але відсутністю підтвердженого гастроезофагеального рефлюксу, добре реагують на лікування, що проводиться, при цьому виникає ефект плацебо (покращення стану при неіснуючій патології - психологічний ефект уявного поліпшення). Особливо важливо виявити таку категорію пацієнтів за допомогою дослідження шлункової кислотності перед плануванням хірургічного лікування, оскільки воно навряд чи буде ефективним.
Відносно недавно в клінічній практиці з'явився новий метод тривалого (до 48 годин) вимірювання кислотності, який є розміщенням у просвіті нижнього відділу стравоходу спеціальної бездротової капсули, так звана капсульна pH-метрія. Капсула здійснює реєстрацію рівня кислоти в стравоході та передачу цієї інформації на приймач, що носиться пацієнтом на поясі. Після наміченого періоду дослідження, інформація з приймача завантажується в комп'ютер і аналізується лікарем-дослідником.

Безумовно, цей метод дослідження має величезні переваги перед катетерною pH-метрією, в основному пов'язані з відсутністю дискомфорту, що викликається катетером, розташованим у носі і глотці. До того ж, це сприятливо відбивається на звичайному ритмі життя людини. Ще однією перевагою є триваліший період реєстрації, що дозволяє більш достовірно виявити зміни кислотності.

Однак, при використанні капсульної pH-метрії є кілька невирішених проблем, наприклад, іноді виникають проблеми, пов'язані з раннім відкріпленням і міграцією капсули травним трактом або відсутністю ефективної передачі інформації на приймач. Рідко виникають неприємні відчуття, і навіть біль при ковтанні. Вирішення цих технологічних проблем, однозначно, зробить це дослідження ключовим у діагностиці захворювань, що супроводжуються шлунково-стравохідним рефлюксом та підвищеною шлунковою кислотністю.

Дослідження моторики (перистальтики) стравоходу

Дослідження моторики м'язового шару стравоходу дозволяє оцінити, наскільки добре працюють м'язи стравоходу, зокрема м'язи нижнього стравохідного сфінктера. Для цього в просвіт стравоходу встановлюють катетер, що реєструє тиск, що робиться скороченням сфінктера на датчик, розташований на кінці катетера. Реєстрація проводиться у стані спокою та при ковтку рідини. Це дозволяє оцінити функцію стравохідного жому у спокої та при відтворенні перистальтичної активності (період скорочення).

По-перше, така оцінка виявляє, зумовлені неправильною функцією стравохідного сфінктера, що клінічно нагадують симптоми при ГЕРХ і не відповідають на лікування. По-друге, на підставі результатів цього дослідження хірурги визначають показання до вибору того чи іншого методу оперативного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Дослідження евакуаторної функції шлунка

Дослідження евакуаторної функції шлунка – дослідження, що дозволяє оцінити наскільки своєчасно оброблена їжа надходить із шлунка у 12-палу кишку. Порушення евакуації реєструється приблизно у 20% пацієнтів із ГЕРХ. При проведенні цього дослідження пацієнту дають прийняти їжу, помічену радіоактивною, але абсолютно нешкідливою для організму людини, речовиною та реєструють показання за допомогою спеціальної кошторисної камери, в яку поміщають пацієнта. Ця камера фіксує, наскільки швидко відбувається евакуація харчового поміченого радіофармпрепаратом грудка зі шлунка. Отримана в ході цього дослідження інформація дозволить скоригувати призначене лікування, шляхом призначення препаратів, що покращують евакуацію їжі або спланувати хід оперативного втручанняз урахуванням виявлених порушень.

Ознаки нудоти, блювання та регургітації (зворотного закидання) частіше бувають або при порушенні евакуації, або при гастроезофагеальному рефлюксі. І саме оцінка функції евакуації дозволить відрізнити ці два порушення одне від одного.

Як проводиться лікування рефлюксом езофагіту?

Зміна способу життя

Одним з найпростіших і досить ефективних способівЛікування ГЕРХ вважається зміна способу життя, боротьба з поганими звичками, особливо пов'язаних з харчуванням.

Як було згадано раніше, закидання шлункового соку в стравохід відбувається значно частіше в нічний час доби, ніж вдень. Це зумовлено режимом сну-неспання, інакше кажучи переходом людини в горизонтальне положення на час сну. Такий перехід вважається сприятливим фактором розвитку гастроезофагеального рефлюксу. До того ж відсутність пасивного надходження занедбаного вмісту назад у шлунок передбачає більш тривале перебування у стравоході. Скоригувати такий стан можна, прийнявши високе положення верхньої половини тулуба, наприклад підклавши подушку.

Прийняття підвищеного становища тіла рекомендується всім пацієнтам із симптомами рефлюксу, проте в деяких пацієнтів закид відбувається у денний час діб і їм зміна становища тіла неефективно. Додатковим заходом може бути зміна боку, де спить людина, так за наявності симптомів рефлюксу краще спати на лівій стороні, що суто анатомічно знижує можливість закидання стравохід.

Також необхідно змінити режим прийому їжі, її частоту та характер. Харчування має бути дробовим, поступово через невеликі проміжки часу і в невеликих кількостях. необхідно уникати прийому їжі у вечірній та нічний час доби, тобто напередодні сну.

Ряд харчових продуктів впливає на функцію нижнього стравохідного сфінктера, призводячи до його розслаблення і тим самим привертаючи до розвитку рефлюксу. До таких продуктів відносять:

• шоколад,
• м'яту,
• алкоголь, і
• напої, що містять кофеїн.

Сюди ж відносять жирні продукти, які мають бути повністю виключені, а також такий фактор, як куріння, що зменшують скорочувальну активність стравохідного жому.

Важливо виключити продукти, які провокують надлишкове утворення соляної кислоти шлунком. Найбільш типовими представниками цих продуктів є прянощі, продукти, що містять кислоту (наприклад, зелене яблукоабо соки цитрусових), газовані напої та томатний сік.

Щодо новим підходом у лікуванні ГЕРХє використання жувальної гумки. Її жування дозволяє стимулювати вироблення великих кількостей слини, багатої бікарбонатом натрію та перистальтику за рахунок переміщення її стравоходом. Важливо знати, що її використання має бути у чіткому взаємозв'язку з режимом харчування (прийматися після їжі).

Препарати, що нейтралізують кислоту

Незважаючи на використання нових сучасних препаратів, що пригнічують вироблення шлунком соляної кислоти, застосування речовин, що нейтралізують кислоту, залишається актуальним. Основним призначенням цих препаратів при ГЕРХ є нейтралізація надлишку соляної кислоти. Єдиним їх недоліком вважається мала тривалість дії, оскільки за годину після їх застосування відбувається повторне накопичення шлункового соку. Найкращим способомвикористання нейтралізаторів кислоти буде приймати їх приблизно через годину після їжі або з появою початкових ознак рефлюксу (печія).
До складу різних препаратів, що нейтралізують кислоту шлункового соку, входять кальцій, алюміній і магній. За переважним знаходженням однієї з цих речовин у складі вони поділяються на підгрупи.

При використанні речовин на основі кальцію (зазвичай це карбонат кальцію), на відміну від інших препаратів, що нейтралізують кислоту, крім позитивного впливу, відбувається стимуляція вироблення гастрину (gastrin) шлунком та дванадцятипалою кишкою. А гастрин своєю чергою є гормоном, який відповідає за вироблення шлунком соляної кислоти. Тому при використанні кальційвмісних препаратів виникає свого роду замкнуте коло. Через це ефект препарати цієї групи використовуються в практиці все рідше і рідше.

Використання алюмінієвмісних і магнійсодержащих препаратів також супроводжується побічними ефектами. У першому випадку при прийомі препаратів у пацієнтів з'являється схильність до запорів, при вживанні препаратів групи магнію - діареї. Тому з появою того чи іншого стану рекомендують взаємну заміну цих препаратів один одним.

Блокатори гістамінових рецепторів (антагоністи гістаміну)

Через те, що препарати, що нейтралізують соляну кислоту, мають нетривалу дію, частіше використовуються препарати, що пригнічують виділення соляної кислоти шлунком. Першим, використаним із цією метою препаратом, став блокатор гістамінових рецепторів тагамет(Tagamet). Гістамін - основна речовина, відповідальна за вироблення шлунком кислоти. Гістамін, що виробляється стінками шлунка, як стимулятор впливає на клітини (точніше їх гістамінові рецептори), що виробляють соляну кислоту шлункового соку. При блокуванні цих рецепторів вимикається вироблення шлунком кислоти. Найчастіше антагоністи гістамінових рецепторів згадуються як H2-блокатори, оскільки переважно "вимикають" H2-гістамінові рецептори. При ГЕРХ препарати цього класу зазвичай рекомендують приймати на ніч для придушення кислотності в нічний час або за 30 хвилин до їжі, оскільки відразу після їжі виникає надлишкове кислотоутворення. В даний час найбільш використовуваними блокаторами H2-рецепторів є тагамет (Tagamet), ранітидин(Zantac), нізатидин(Axid) та фамотидин(Pepcid).

Блокатори протонного насоса (інгібітори протонної помпи)

Другою групою лікарських препаратів, розроблених для боротьби зі станами з надлишковим кислотоутворенням, таких як гастроезофагеальний рефлюкс, стали інгібітори протонової помпи, наприклад омепразол(Prilosec). Основним механізмом дії цих препаратів є блокування протонового насоса, що здійснює надходження в клітину, що виробляє соляну кислоту протонів водню (H+), необхідного для її утворення. Перевага цих препаратів полягає в тому, що вони вимикають як базальну (нестімульовану, постійну), так і стимульовану секрецію соляної кислоти, що виникає на харчовий подразник. H2-рецептори блокують лише стимульовану секрецію. Такий механізм дозволяє припинити вироблення шлункового соку на більш тривалий час і селективно (вибірково) вироблення саме соляної кислоти.

Зазвичай інгібітори протонної помпи призначають за відсутності ефектів від блокаторів гістамінових рецепторів або при ускладненому перебігу гастроезофагеальної рефлюскної хвороби (ерозії, виразки, стриктури та стравохід Баррета). Ось основні з цих препаратів - омепразол(Prilosec), лансопразол(Prevacid), рабепразол(Aciphex), пантопразол(Protonix) та есомепразол(Nexium). Останній складається з комбінації омепразолу та бікарбонату натрію (Zegerid). Зазвичай їх призначають за годину до їжі, це якраз той час, коли їх концентрації в крові досягають своїх пікових значень.

Стимулятори перистальтичної активності

Механізмом стимуляції цих препаратів є стимуляція м'язового шару шлунково-кишкового тракту, включаючи стравохід, шлунок, тонку та товсту кишку. Найбільш використовуваним препаратом із цієї групи вважається метоклопрамід(Reglan). Метоклопрамід збільшує перистальтику стравоходу та стимулює скорочувальну активність нижнього стравохідного сфінктера. Однак цей ефект носить тимчасовий характер, тому використання цього препарату найбільш ефективно за 30 хвилин до їди, що дозволить збільшити тонус нижнього сфінктера на час перебування їжі в шлунку, а це зменшить можливість закидання шлункового вмісту та його кількість у стравохід.

Коли показано хірургічне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби?

У деяких ситуаціях описані раніше групи медикаментозних препаратіввтрачають свою ефективність. Наприклад, незважаючи на пригнічення кислотності та зникнення печії, може відбуватися регургітація шлункового вмісту в горлянку та верхні дихальні шляхи з розвитком відповідних ускладнень. До того ж буває так, що на придбання медикаментозних препаратів витрачаються значні фінансові кошти, і іноді економічно та грамотніше витратити їх на виконання операції, ніж лікуватись терапевтично. Буває також, що ця патологія взагалі не піддається медикаментозному лікуванню. У такій ситуації виникає необхідність оперативного лікування ГЕРХ.

Рис.4 Етап виділення дна шлунка при лапароскопічній фундоплікації

Хірургічна операція, що виконується з метою запобігання зворотному закидання (рефлюксу) шлункового вмісту в стравохід, носить назву фундоплікаціїі називається також антирефлюксної операції. У ході цієї операції з частини шлунка, званої дном (з латинського fundus - дно, plica - складка), навколо нижньої частини стравоходу формується подібність складки або муфти, що огортає його і утворює свого роду штучний клапан. Ця операція виконується через відкритий доступ шляхом лапаротомії або використання лапароскопічної технології. За виконання операції маніпуляції на нижньому відділі стравоходу і шлунку, і навіть інших органах черевної порожнини виробляються через невеликі черезшкірні доступи. Головною перевагою даної процедури є відсутність необхідності у великій травматичній операції.

Рис.5 Остаточний вид стравохідно-шлункового переходу після операції фундоплікації

Хірургічне лікування давно довело свою високу ефективність у лікуванні клінічних проявів та ускладнень ГЕРХ. Так, приблизно 80% прооперованих пацієнтів мають добрі результати та відсутність повторення ознак захворювання протягом 10 років після оперативного втручання. Іншим доводиться продовжувати прийом препаратів, і до кінця ще не зрозуміло, викликано це повторним розвитком рефлюксу або зумовлено проявами якоїсь іншої патології.

Лапароскопічна фундоплікація за Ніссеном (відео)

Безумовно, ендоскопічні втручання мають низку переваг, в основному пов'язаних з відсутністю необхідності оперативного лікування та госпіталізації. Однак до кінця ще не визначено, наскільки ці процедури є ефективними та довгостроковими, а це вимагають проведення подальших клінічних досліджень.

Рис.6 Лапароскопічна фундоплікація

Ендоскопічне лікування

Ендоскопічні методи лікування цієї патології з'явилися порівняно недавно. Існує три основні типи ендоскопічних втручань на стравоході при гастроезофагеальному рефлюксі. Перший являє собою накладення циркулярного воша на нижній відділ стравоходу в області знаходження його сфінктера, в результаті чого він дещо зживається і відновлює свою функцію замикання. При другому типі втручань роблять навмисне пошкодження сфінктера стравоходу радіочастотними хвилями, що призводить до його рубцювання та звуження просвіту. Ця процедура називається радіочастотної аблації. Третя категорія ендоскопічних операцій на стравоході є проведення ін'єкцій матеріалів, частіше полімерної будови, в область розташування сфінктера, які викликали його здавлення та зменшення просвіту, і відповідно закидання шлункового вмісту.

Які питання діагностики та лікування рефлюкс езофагіту залишаються невирішеними?

Механізм печії та пошкодження слизової

Однією з невирішених проблем у діагностиці та лікуванні ГЕРХ залишається причина невідповідності появи рефлюксу, печії та пошкодження слизової оболонки стравоходу.

• Чому не кожен з епізодів шлунково-стравохідного рефлюксу супроводжується появою печії?
• Чому в одних пацієнтів з певним ступенем рефлюксу печія виникає, а в інших з тим самим ступенем закидання цих проявів немає?
• Чому печія виникає у стравоході без видимих ​​ознакушкодження слизової або езофагіту?
• Чому у ряду пацієнтів при вираженому ушкодженні слизової оболонки інтенсивність печії нижче, ніж у пацієнтів без ушкодження слизової оболонки?
• Чим більше обумовлена ​​поява печії, езофагітом чи проникненням кислоти через розширені міжклітинні простори слизової?

Сучасна медицина має достатньою кількістюзнань, щоб підтвердити взаємозв'язок між рефлюксом і пошкодженням слизової оболонки, і про механізми, що провокують появу печії. Однак розробка проблеми причин формування печії залишається актуальною і в майбутньому дозволить розробити нові напрямки лікування цього стану.

Одна з досить цікавих теорій походження печії передбачає, що при рефлюкс відбувається подразнення нервових закінчень розташованих безпосередньо під слизовою оболонкою і не пов'язане із запаленням. В іншій теорії висловлюється думка про появу болю, що є еквівалентом печії при надмірному патологічному скороченні м'язів нижнього відділу стравоходу у відповідь на подразнення слизової оболонки шлунковим соком, точніше це скорочення носить тривалонеоборотний характер.

Лікування стану, званого стравоходом Баррета

Відомо, що 10% пацієнтів із ГЕРХ мають ознаки стравоходу Барретта. Таким пацієнтам зазвичай рекомендують регулярно проводити гастродуоденоскопію через настороженість у плані можливого розвитку. раку стравоходу. Однак ряд дослідників вважає, що проведення таких частих ендоскопічних досліджень недоцільно, і значно збільшує витрати на лікування. Ще одне дослідження підтвердило, що рак стравоходу частіше розвивається у пацієнтів з частими та тривалими епізодами печії, відповідно лише ця категорія пацієнтів має бути піддана регулярним обстеженням.

Ряд авторів вважає, що тільки раніше (своєчасне) та радикальне усунення гастроезофагеального рефлюксу при стравоході Баррета дозволить запобігти прогресуванню до раку. Додатково ведеться оцінка нових ендоскопічних методів руйнування зміненої при стравоході Баррету слизової, наприклад лазерне видаленняабо електрокаутеризація (припікання).
Новим напрямом діагностики стану слизової оболонки стравоходу при цій патології та прогнозування можливого розвитку раку є ДНК-діагностика змінених клітин слизової оболонки.

Безумовно провідним методом лікування ранніх ракових змін слизової оболонки стравоходу залишається хірургічне лікування, частіше це хірургічне видалення частини стравоходу або езофагектомія. Інші методи, такі як фотодинамічна терапія або ендоскопічне висічення слизової оболонки, знаходяться на етапі клінічних досліджень.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - це хронічне рецидивне захворювання, обумовлене порушенняммоторно-евакуаторнийфункції гастроезофагеальної зони і характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням в стравохід шлункового та дуоденального вмісту, що призводить до пошкодження дистального відділу стравоходу та появи характерних симптомів(печія, ретростернальні болі, дисфагія).

МКБ-10:

К21 - Гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом

К22 - Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту

Епідеміологія

Справжня поширеність захворювання мало вивчена, що пов'язано з великою варіабельністю клінічних проявів - від епізодично виникають печія до яскравих ознак ускладненого рефлюкс-езофагіту. Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби виявляються при ретельному опитуванні майже у 50% дорослого населення, а ендоскопічні ознаки- Більш ніж у 10% осіб, які зазнали ендоскопічного дослідження. Стравохід Барретта розвивається у 20% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом і зустрічається із частотою 376 на 100 тис. (0,4%) населення. Тенденція до збільшення захворюваності на ГЕРХ стала підставою проголосити на 6-му Європейському гастроентерологічному тижні (Бірменгем, 1997) гасло: «XX століття - століття виразкової хвороби, XXI століття - століття ГЕРХ».

Етіологія

ГЕРХ – багатофакторне захворювання. Виділяють такі фактори, що сприяють:

Ожиріння;

Вагітність;

Куріння;

Хіатальна грижа;

Ліки (антагоністи кальцію, антихолінергічні препарати, Р-блокатори та ін.).

Розвиток захворювання пов'язують із низкою причин:

1) з недостатністю нижнього езофагеального сфінктера;

2)з рефлюксом шлункового та дуоденального вмісту в стравохід;

3) зі зниженням стравохідного кліренсу;

4) зі зменшенням резистентності слизової оболонки стравоходу.

Безпосередньою причиною рефлюкс-езофагіту є тривалий контакт шлункового (соляна кислота, пепсин) або дуоденального вмісту (жовчні кислоти, трипсин) зі слизовою оболонкою стравоходу.

Патогенез

Оскільки тиск у шлунку вищий, ніж у грудній порожнині, рефлюкс шлункового вмісту в стравохід повинен бути постійним явищем. Однак завдяки замикаючим механізмам кардії він виникає рідко, на короткий час (менше 5 хв) і внаслідок цього не розглядається як патологія.

Ряд факторів сприяють розвитку патологічного закидання шлункового вмісту в стравохід. Серед них:

Неспроможність нижнього стравохідного сфінктера;

Минущі епізоди розслаблення нижнього стравохідного сфінктера;

Недостатність стравохідного кліренсу;

Патологічні зміни з боку шлунка, що посилюють вираженість фізіологічного рефлюксу.

1. Група факторів, що формують неспроможність нижнього стравохідного сфінктера. Захисна «антирефлюксна» функція нижнього стравохідного сфінктера (НПС) забезпечується завдяки підтримці тонусу його мускулатури, достатньої протяжності сфінктерної зони та розташування частини сфінктерної зони в черевній порожнині.

Тиск у НПС у стані спокою в нормі становить 10-35 мм рт. ст., що перевищує базальний тиск у стравоході та порожнини шлунка. Тонус сфінктера знаходиться під впливом фаз дихання, положення тіла, прийому їжі та ін. Так, у нічний час тонус нижнього стравохідного сфінктера найбільш високий; він знижується прийому їжі.

У досить великої частини пацієнтів, які страждають на ГЕРХ, виявляється зниження базального тиску в НПС; в інших випадках спостерігаються епізоди минущого розслаблення його мускулатури.

Встановлено, що у підтримці тонусу НПС відіграють роль гормональні чинники. Вважається, що релаксуючий вплив прогестерону робить істотний внесок у розвиток симптомів ГЕРХу вагітних жінок

Ряд медикаментів та деякі продукти харчування сприяють зниженню базального тиску в НПС та розвитку чи підтримці патологічного рефлюксу.

Лікарські препарати, компоненти їжі та інші шкідливі впливи, що знижують тиск у нижньому стравохідному сфінктері.

Лікарські засоби	Компоненти їжі, шкідливі звички
Антихолінергічні препарати	Алкоголь
Агоністи (β-андренорецепторів (ізопреналін)
Теофілін
Бензодіазепіни	Шоколад
Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, верапаміл)	М'ята
Опіоїди	Нікотін

Достатня довжина сфінктерної зони та внутрішньочеревного відрізка НПС також є важливим антирефлюксним фактором. Загальна довжина сфінктерної зони становить від 2 до 5 см. При зменшенні цієї величини та/або зменшенні довжини внутрішньочеревного відрізка сфінктера, схильного до впливу позитивного внутрішньочеревного тиску, зростає ймовірність розвитку патологічного рефлюксу.

Розташування частини сфінктерної зони в черевній порожнині, нижче діафрагми, служить мудрим пристосувальним механізмом, що запобігає закиданням шлункового вмісту в стравохід на висоті вдиху, в той момент, коли цьому сприяє зростаючий внутрішньочеревний тиск. На висоті вдиху за нормальних умов відбувається «перетискання» нижнього відрізка стравоходу між ніжками діафрагми. У випадках формування грижі стравохідного отвору діафрагми кінцевий відрізок стравоходу зміщується вище за діафрагму. «Переживання» верхнього відділу шлунка ніжками діафрагми порушує евакуацію зі стравоходу кислого вмісту.

2. Минущі розслаблення НПС- це епізоди спонтанного, не пов'язаного з їдою, зниження тиску в сфінктері до рівня внутрішньошлункового тиску тривалістю більше 10 с. Причини розвитку минущого розслаблення НПС та можливості медикаментозної корекціїцього порушення недостатньо вивчені. Ймовірним тригерним фактором може бути розтягнення тіла шлунка після їди. Здається, що саме минущі розслаблення НПС спричиняють шлунково-стравохідний рефлюкс у нормі та головний патогенетичний механізм розвитку рефлюксу у пацієнтів з ГЕРХ, які мають нормальний тиск у НПС.

3. Група факторів, що сприяють зниженню стравохідного кліренсу.Завдяки перистальтиці стравоходу та секреції бікарбонатів стравохідними залозами підтримується природний кліренс («очищення») стравоходу від кислого вмісту, а в нормі показник внутрішньостравохідного рН не змінено.

Природні механізми, завдяки яким здійснюється кліренс, такі:

Гравітація;

Двигуна активність стравоходу:

а) первинна перистальтика (акт ковтання та ініційована ковтанням велика перистальтична хвиля);

б) вторинна перистальтика, що спостерігається у відсутності ковтання, яка розвивається у відповідь на розтягнення стравоходу та/або усунення показників внутрішньопросвітного рН у бік низьких значень;

в) салівація; бікарбонати, що містяться в слині, нейтралізують кислий вміст.

Порушення з боку цих ланок сприяють зниженню «очищення» стравоходу від кислого або лужного вмісту, що потрапив до нього.

4. Патологічні зміни з боку шлунка, що посилюють вираженість фізіологічного рефлюксу.Розтягнення шлунка супроводжується зменшенням протяжності нижнього стравохідного сфінктера, збільшенням частоти епізодів минущого розслаблення НПС. Найчастіше зустрічаються стани, у яких відзначається розтягування шлунка і натомість (чи без) порушення евакуації його вмісту:

Механічна обструкція (найчастіше що спостерігається на тлі рубцево-виразкового стенозу воротаря, цибулини 12-палої кишки, пухлинного ураження) сприяє зростанню внутрішньошлункового тиску, розтягуванню шлунка та розвитку патологічного рефлюксу в стравохід;

Порушення нервової регуляції та розслаблення тіла шлунка під час їди (найчастіше як наслідок ваготомії, прояв діабетичної нейропатії; при ідіопатичному гастропарезі, що спостерігається після вірусних інфекцій);

Надмірне розширення шлунка при переїданні, аерофагії.

Клініка гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Клінічні прояви ГЕРХ досить різноманітні. Основні симптоми захворювання асоціюються з порушенням моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, включаючи стравохід, та підвищеною чутливістюшлунка до розтягування. Також виділяють позастравохідні (атипові) прояви ГЕРХ.

Основні симптоми ГЕРХ:

Печія є найбільш характерним симптомом, зустрічається у 83% пацієнтів. Характерним для даного симптому є посилення печії при похибках у дієті, прийомі алкоголю, газованих напоїв, фізичному.

напрузі, нахилах та в горизонтальному положенні.

Критерії оцінки ступеня тяжкості ГЕРХ за частотою печії:

Легка – печія менше 2 разів на тиждень;

Середня – печія 2 рази на тиждень і більше, але не щодня;

Тяжка - печія щодня.

Відрижка, як один із провідних симптомів ГЕРХ, зустрічається часто, виявляється у половини пацієнтів; посилюється після їди, прийому газованих напоїв.

Зригування їжі, яке спостерігається у деяких пацієнтів з ГЕРХ, посилюється при фізичній напрузі та при положенні, що сприяє регургітації.

Дисфагія (утруднення, дискомфорт при акті ковтання чи неможливість зробити ковток) з'являється у міру прогресування захворювання. Характерний характер дисфагії, що перемежується. Основою такої дисфагії є гіпермоторна дискінезія стравоходу. Поява більш стійкої дисфагії та одночасне зменшення печії може свідчити про формування стриктури стравоходу.

Однофагія - біль при проходженні їжі стравоходом - спостерігається при вираженому запальному ураженні слизової оболонки стравоходу. Вона, як і дисфагія, потребує диференціальної діагностики з раком стравоходу.

Болі в епігастральній ділянці є одним з найбільш характерних симптомів ГЕРХ. Болі локалізуються в проекції мечоподібного відростка, з'являються незабаром після їди, посилюються при похилих рухах.

У деяких пацієнтів можуть спостерігатися болі в грудній клітці, у тому числі подібні до стенокардитичних. У 10% пацієнтів з ГЕРХ це захворювання проявляється лише болями у грудній клітці, що нагадують стенокардію. Крім того, біль у грудній клітці при ГЕРХ, так само як і при стенокардії, може провокуватися фізичним навантаженням. Можливий розвиток на кшталт миготливої ​​аритмії (порушення ритму серцевих скорочень). У цьому випадку хворий відчуває дискомфорт, біль за грудиною, задишку, проте прийом антиаритмічних препаратівне впливає інтенсивність больового синдрому.

До симптомів, що асоціюються з порушенням моторики стравоходу та шлунка та/або підвищеною чутливістю шлунка до розтягування, відносять:

Почуття раннього насичення, тяжкості, здуття;

Почуття переповнення шлунка, що виникає під час або відразу після їди.

До позастравохідних симптомів ГЕРХ відносять:

Дисфонію;

Грубий хронічний кашель;

Почуття кома у горлі;

Диспное;

Закладеність та виділення з носа;

Тиск у пазухах;

-«лицьовий» головний біль.

Крім того, захворювання може бути причиною рецидивуючих синуситів, середніх отитів, фарингітів, ларингітів, які не піддаються стандартній терапії.

Існують 2 основних механізми, які допомагають пояснити залучення до патологічного процесу органів, розташованих поруч із стравоходом:

1)прямий контакт, пов'язаний з попаданням вмісту шлунка в сусідні органи, що викликає їхнє роздратування;

2)вагусний рефлексміж стравоходом та легенями.

Для виникнення бронхолегеневих ускладнень велике значення мають:

Запобіжні рефлекси дихальних шляхів (кашльові, ковтальні, блювотні, піднебінні);

Очисна здатність бронхіального дерева (мукоциліарний кліренс).

Тому всі аспіраційні ускладнення при гастроезофагеальному рефлюксі найчастіше розвиваються вночі, коли пацієнт спить. Аспірації сприяє вживання снодійних, алкоголю, наркотиків.

Численні зарубіжні та вітчизняні дослідження показали збільшення ризику захворюваності на бронхіальну астму, а також тяжкості її перебігу у хворих з ГЕРХ.

На жаль, вираженість клінічних проявів далеко ще не повною мірою відбиває вираженість рефлюксу. Більш ніж у 85% випадків епізоди зниження внутрішньостравохідного рН нижче 4 не супроводжуються суб'єктивними відчуттями.

Класифікація клінічних форм ГЕРХ:

1.Неерозивна ГЕРХ.

2.Ерозивна ГЕРХ.

3. Стравохід Барретта.

Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Для постановки діагнозу використовуються різні тести та методи діагностики.

1.Терапевтичний тест з одним з інгібіторів протонного насоса (ІСН) виконується протягом 7-14 днів із призначенням препарату у стандартному дозуванні (омепразол по 20 мг 2 рази на день). Якщо за цей період пройшли печія, біль за грудиною та/або в епігастральній ділянці, то діагноз ГЕРХ вважається підтвердженим. Терапевтичний тест з ІСН можна використовувати для уточнення стану пацієнтів при бронхолегеневих та серцево-судинних захворюваннях, що супроводжуються болями за грудиною. Зникнення або ослаблення цього симптому на фоні прийому ІСН може виключити захворювання серця та/або виявити супутню ГЕРХ. У ряді випадків терапевтичний тест з ІСН дозволяє виявити ендоскопічно «негативну» ГЕРХ, яка нерідко має місце у пацієнтів із позастравохідною симптоматикою цього захворювання.

2.Більшонадійним методом виявлення гастроезофагеального закидання є 24-годинна рН-метрія стравоходу, що дозволяє оцінити частоту, тривалість і вираженість рефлюксу. Таким чином, 24-годинна рН-метрія є «золотим стандартом» діагностики гастроезофагеальних рефлюксів.

3.Манометричне дослідження.Серед пацієнтів з ГЕРХ у 43% випадків тиск НПС перебуває у нормальних межах, у 35% випадків він знижений, а у 22% випадків – підвищено. При вивченні рухової функції грудного відділу (тіла) стравоходу у 45% випадків вона виявляється нормальною, у 27% випадків виявляється гіпомоторна, а у 28% випадків – гіпермоторна дискінезія. Під час проведення кореляційного аналізу між даними ендоскопічного дослідження(стадіями езофагіту) та показниками манометрії виявляється позитивна кореляція між зниженим тиском НПС та ендоскопічними даними (стадіями езофагіту).

4.Основним методом діагностики ГЕРХ є ендоскопічний. За допомогою ендоскопії можна отримати підтвердження наявності рефлюкс-езофагіту та оцінити ступінь його тяжкості.

Ступінь тяжкості	Характеристика змін
	Одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що розташовуються на верхівках складок, кожне з яких завдовжки не більше 5 мм.
	Одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу довжиною 5 мм і більше, що розташовуються на верхівках складок і не розповсюджуються між ними
	Одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу довжиною більше 5 мм, що поширюються між складками, але займають менше 75% кола стравоходу
	Ушкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплюють 75% і більше з його кола

Відповідно до ендоскопічної класифікації ГЕРХ,прийнятої в 2004 р., розрізняють 4 стадії езофагіту:

Істадія - без патологічних змін слизової оболонки стравоходу (за наявності симптомів ГЕРХ), тобто. ендоскопічно «негативна» ГЕРХ;

IIстадія - езофагіт (за наявності дифузних змін слизової оболонки стравоходу);

IIIстадія - ерозивний езофагіт;

IVстадія - виразка стравоходу (ерозивно-виразковий езофагіт).

Відповідно до цієї класифікації, кровотеча, пептична стриктура стравоходу, стравохід Барретта та аденокарцинома розглядаються як ускладнення ГЕРХ.

Крім цього може відзначатися:

Пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід, особливо при блювотних рухах;

Справжнє скорочення стравоходу з розташуванням стравохідно-шлункового переходу значно вище діафрагми;

Закидання шлункового або дуоденального вмісту в стравохід.

5. Проведення рентгенографічного дослідження стравоходунайбільш доцільно, з точки зору діагностики ускладнень ГЕРХ (пептична стриктура, скорочення стравоходу, виразка пептики), супутніх уражень (грижа стравохідного отвору діафрагми, виразок шлунка і 12-палої кишки), а також для підтвердження або виключення злоякісно.

6. Сцинтиграфія стравоходу із радіоактивним ізотопом технеція.Затримка прийнятого ізотопу в стравоході більш ніж на 10 хвилин свідчить про уповільнення езофагеального кліренсу. Дослідження добової рН і злиденного кліренсу дозволяє виявити випадки рефлюксу до розвитку езофагіту.

Ускладнення ГЕРХ

1.Пептичні виразки стравоходу спостерігаються у 2-7% пацієнтів з ГЕРХ, у 15% їх ускладнюються перфорацією, найчастіше в середостіння. Гострі та хронічні крововтрати різного ступеня відзначаються практично у всіх пацієнтів з пептичними виразками стравоходу, причому у половини з них – сильні.

2.Стенозування стравоходу надає захворюванню більш стійкий характер: прогресує дисфагія, погіршується самопочуття, знижується маса тіла. Стриктури стравоходу зустрічаються приблизно у 10% пацієнтів із ГЕРХ. Клінічні симптоми стенозу (дисфагія) виявляються при звуженні просвіту стравоходу до 2 див.

3.До серйозного ускладнення ГЕРХ відноситься стравохід Барретта, оскільки при цьому різко підвищується (у 30-40 разів) ризик розвитку найбільш серйозного ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби - аденокарциноми. На тлі циліндричної метаплазії епітелію часто утворюються пептичні виразки та розвиваються стриктури стравоходу. Стравохід Барретта виявляється при ендоскопії у 8-20% пацієнтів із ГЕРХ. Клінічно стравохід Баррета проявляється загальними симптомами рефлюкс-езофагіту та його ускладненнями. Діагноз стравоходу Барретта повинен підтверджуватись гістологічно (виявлення в біоптатах циліндричного, а не багатошарового плоского епітелію).

4. У 2% пацієнтів з ГЕРХ може розвиватися помірно виражена кровотеча з періодичними рецидивами, може тривати кілька днів і призвести до тяжкої анемії. Значні кровотечі з появою кривавого блювання або мелени зустрічаються нечасто. Венозна кровотеча може виникнути у тому випадку, якщо ерозії розвинулися на тлі варикозного розширеннявен стравоходу у гепатологічних пацієнтів

5. Перфорація стравоходу при ГЕРХ спостерігається рідко.

Диференціальний діагноз

ГЕРХ включається в коло диференціально-діагностичного пошуку за наявності неясних болів у грудній клітці, дисфагії, шлунково-кишкової кровотечі, бронхообструктивного синдрому

При проведенні диференціальної діагностики між ГЕРХ та ішемічною хворобою серця необхідно мати на увазі, що, на відміну від стенокардичних, болі при ГЕРХ залежать від положення тіла (виникають при горизонтальному положенні та нахилах тулуба), пов'язані з їдою, купуються не нітрогліцерином, а прийомом антацидних та антисекреторних препаратів.

ГЕРХ може провокувати також виникнення різних порушень серцевого ритму (екстрасистолії, минущої блокади ніжок пучка Гіса та ін.). Своєчасне виявлення у таких пацієнтів ГЕРХ та її адекватне лікуваннячасто сприяють зникненню вказаних розладів.

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Мета лікування - усунення симптомів, поліпшення якості життя, лікування езофагіту, запобігання або усунення ускладнень. Лікування ГЕРХ може бути консервативним та хірургічним.

I. Консервативне лікування

Прийом антацидів та похідних альгінової кислоти;

Антисекреторні препарати (інгібітори протонного насоса та блокатори Н2-рецепторів гістаміну);

Прокінетики, що нормалізують моторику (активізація перистальтики, посилення активності НПС, прискорення евакуації зі шлунка).

Основні правила, яких повинен дотримуватися пацієнт:

Після їди уникати нахилів уперед і не лягати;

спати з піднятою головою;

Не носити тісний одяг та тугі пояси;

Уникати рясних прийомів їжі;

Не їсти на ніч;

Обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску НПС та надають дратівливий вплив(жири, алкоголь, кава, шоколад, цитрусові);

Відмовитися від куріння;

Уникати накопичення надлишкової маси тіла;

Уникати прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, седативні препарати та транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати).

2.Антациди та ал'гінати

Антацидна терапія має на меті зниження кислотно-протеолітичної агресії шлункового соку. Підвищуючи інтрагастральний рН, ці препарати усувають патогенну дію соляної кислоти та пепсину на слизову оболонку стравоходу. В даний час лужні засоби випускаються, як правило, у вигляді комплексних препаратів, їх основу складають гідроксид алюмінію, гідроксид або гідрокарбонат магнію, тобто. невсмоктуються антациди (фосфалюгель, маалокс, магалфіл та ін). Найбільш зручною фармацевтичною формою при ГЕРХ є гелі. Зазвичай препарати приймають 3 десь у день через 40-60 хв. після їжі, коли найчастіше виникають печія та ретростернальні болі, і на ніч. Рекомендують також дотримуватися наступного правила: кожен напад болю та печії слід усунути, оскільки ці симптоми вказують на прогресуюче пошкодження слизової оболонки стравоходу.

У лікуванні рефлюкс-езофагітів добре зарекомендували себе препарати, що містять альгінову кислоту. Альгінова кислота утворює пінну антацидну суспензію, яка плаває на поверхні шлункового вмісту і потрапляє в стравохід у разі шлунково-стравохідного рефлюксу, чинячи лікувальну дію.

3. Антисекреторні препарати

Мета антисекреторної терапії ГЕРХ - зменшити шкідливу дію кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі. Найбільш широке застосування при рефлюкс-езофагіті знайшли ІПП (омепразол, лансопразол, пантопразол). Інгібуючи протонну помпу, вони забезпечують виражене та тривале пригнічення шлункової секреції. Інгібітори протонної помпи особливо ефективні при пептичному ерозивно-виразковомуезофагіті, забезпечуючи після 4-5 тижнів лікування рубцювання уражених ділянок у 90-96% випадків. Сьогодні препарати групи ІПП названі основними у лікуванні ГЕРХ на будь-якій стадії.

У частини пацієнтів при призначенні ІСН не вдається досягти повного контролю над кислотопродукувальною функцією шлунка - при 2-кратному прийомі ІСН вночі триває шлункова секреція зі зниженням рН<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Необхідно наголосити, що антисекреторні препарати, сприяючи загоєнню ерозивно-виразкового ураження стравоходу, не усувають рефлюкс як такий.

4.Прокінетики

Антирефлюксну дію мають прокінетики. Одним із перших препаратів цієї групи був блокатор центральних дофамінових рецепторів метоклоірамід. Метоклопрамід підвищує тонус НПС, прискорює евакуацію зі шлунка, позитивно впливає на стравохідний кліренс і зменшує гастроезофагеальний рефлюкс. До недоліків метоклопраміду слід віднести його небажану центральну дію.

Останнім часом замість метоклопраміду при рефлюкс-езофагіті успішно використовується домперидон, який є антагоністом периферичних дофамінових рецепторів. Ефективність домперидону як прокінетичного агента не перевищує такої метоклопраміду, але препарат не проходить через гематоенцефалічний бар'єр і практично не чинить побічних дій; призначають за 1 табл. (10 мг) 3 десь у день 15-20 хв. до їжі.

При рефлюкс-езофагіті, обумовленому закиданнями в стравохід дуоденального вмісту (насамперед жовчних кислот), що зазвичай спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, хороший ефект досягається при прийомі нетоксичної урсодезоксихолевої жовчної кислоти.

В даний час основними проблемами лікування ГЕРХ є:

ГЕРХ – це захворювання «всього життя», при якому спостерігається дуже низький рівень самовилікування.

При лікуванні ГЕРХ потрібні високі дози препаратів або їх комбінацій.

Найвищий відсоток рецидивування.

ІІ. Хірургічне лікування ГЕРХ

Метою операцій, спрямованих на усунення рефлюксу є відновлення нормальної функції кардії.

Показання до оперативного лікування (антирефлюксних операцій):

1. Неефективність консервативного лікування.

2.Ускладнення ГЕРХ (стриктури, повторні кровотечі).

3. Часті аспіраційні пневмонії.

4. Стравохід Барретта (через небезпеку малігнізації).

Особливо часто показання до операції виникають при поєднанні

ГЕРХ з грижею стравохідного отвору діафрагми.

Основним типом операції при рефлюкс-езофагіті є фундоплікація за Ніссеном. В даний час розробляються та впроваджуються методи лапароскопічної фундоплікації.

Вибір методу лікуванняпов'язаний з особливістю течії та причиною ГЕРХ. У 2008 р. опубліковано Азіатсько-Тихоокеанський Консенсус щодо лікування пацієнтів з ГЕРХ, основні положення якого використовуються в даний час.

Основні положення Азіатсько-Тихоокеанського Консенсусу щодо лікування пацієнтів з ГЕРХ (2008)

Зниження маси тіла та підйом головного кінця ліжка можуть зменшити клінічну симптоматику у пацієнта з ГЕРХ. Переконливих даних на користь інших рекомендацій щодо зміни способу життя немає (28:II-2, В)

Найбільш ефективним методом лікування пацієнтів з ерозивною та неерозивною формами ГЕРХ є застосування інгібіторів протонної помпи (29:1, А)

Н2-блокатори та антациди показані переважно для лікування епізодично виникає печії (30:1, А)

Використання прокінетиків у вигляді монотерапії або у складі комбінованої терапії разом з інгібіторами протонної помпи може виявитися корисним для лікування ГЕРХ у країнах Азії (31: Н-З, С)

У пацієнтів з неерозивною формою ГЕРХ потрібне безперервне початкове лікування інгібіторами протонної помпи не менше 4 тижнів (32:III, С)

У пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ потрібне безперервне початкове лікування інгібіторами протонної помпи не менше 4-8 тижнів (33:III, С)

Надалі у пацієнтів з неерозивною формою ГЕРХ адекватною є терапія «на вимогу» (34:1, А)

Пацієнтам з ГЕРХ, які хотіли б припинити постійне медикаментозне лікування, показана фундоплікація за наявності достатнього досвіду у хірурга, що оперує (35:1, А).

Антирефлюксне хірургічне лікування не зменшує ризик розвитку злоякісного новоутворення при езофагіті Барретта (36:1, А)

Ендоскопічне лікування ГЕРХ не повинно рекомендуватись поза клінічними дослідженнями з правильно організованим дизайном (37:1, А)

Пацієнти з хронічним кашлем та ларингітом на тлі типових симптомів ГЕРХ повинні отримувати інгібітори протонної помпи 2 рази на день після виключення не пов'язаної з ГЕРХ етіології (38:1, В)

Профілактика ГЕРХ

Первинна профілактикаполягає у дотриманні рекомендацій:

За здоровим способом життя (виключення куріння, прийому міцних алкогольних напоїв);

За правильним харчуванням (виключення квапливого прийому їжі, великого обсягу пиши, особливо на ніч, дуже гарячої та гострої їжі);

За утримання від прийому низки лікарських препаратів, що порушують функцію стравоходу і знижують захисні властивості його слизової оболонки, насамперед НПС.

Ціль вторинної профілактики ГЕРХ: зниження частоти рецидивів та запобігання прогресу захворювання.

Першим та обов'язковим компонентом вторинної профілактики ГЕРХ є дотримання вищевикладених рекомендацій щодо первинної профілактики та немедикаментозного лікування даного захворювання.

Крім того, вторинна профілактика ГЕРХ передбачає такі заходи з урахуванням ступеня тяжкості захворювання:

Диспансерне спостереження всіх пацієнтів з ГЕРХ з езофагітом;

Своєчасна адекватна фармакотерапія при загостренні ГЕРХ;

Попередження розвитку циліндричної метаплазії (стравохід Барретта);

Попередження розвитку раку стравоходу при стравоході Баррета;

Попередження розвитку раку стравоходу при езофагіті;

Своєчасне здійснення оперативного лікування.

При впевненості у наявності тяжкої дисплазії необхідно здійснювати оперативне лікування.

Успішність терапії полягає не тільки в адекватно проведеній медикаментозній корекції, а й у зміні способу життя та дієтичних навичок хворого.

• зміни положення тіла під час сну;
• зміни харчування;
• утримання від куріння;
• утримання від зловживання алкоголем;
• за необхідності зниження маси тіла;
• відмова від медикаментів, що індукують виникнення ГЕРХ;
• виключення навантажень, що підвищують внутрішньочеревний тиск, носіння корсетів, бандажів і тугих поясів, підняття ваг більше 8-10 кг на обидві руки, робіт, пов'язаних з нахилом тулуба вперед, фізичних вправ, пов'язаних з перенапругою м'язів черевного преса.

Для відновлення м'язового тонусу діафрагми рекомендуються спеціальні вправи, які не пов'язані з нахилом тулуба.

Виняток строго горизонтального положення під час сну дозволяє знизити кількість рефлюксних епізодів та їх тривалість, оскільки підвищується езофагеальне очищення за рахунок дії сили тяжіння. Хворому рекомендують підняти головний кінець ліжка на 15 див.

• необхідно виключити переїдання, «перекушування» у нічний час;
• лежання після їди;
• після прийому їжі уникати нахилів вперед та горизонтального положення;
• продукти, багаті жиром (цілісне молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирна яловичина, баранина, торти, тістечка), напої, що містять кофеїн (кава, міцний чай або кола), шоколад, продукти, що містять м'яту перцеву та перець (всі вони знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера);
• цитрусові та томати, смажене, цибуля та часник, оскільки вони мають прямий дратівливий вплив на чутливу слизову оболонку стравоходу;
• обмежується споживання вершкового масла, маргарину;
• рекомендується 3-4-разове харчування, раціон з підвищеним вмістом білка, так як білкова їжа підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера;
• останній прийом їжі - не менше ніж за 3 години до сну, після прийому їжі 30-хвилинні прогулянки.
• спати з піднятим головним кінцем ліжка; виключити навантаження, що підвищують внутрішньочеревний тиск: не носити тісний одяг та тугі пояси, корсети, не піднімати тяжкості понад 8-10 кг на обидві руки, уникати фізичних навантажень, пов'язаних із перенапругою черевного преса; відмова від куріння; підтримка маси тіла в нормі;

З профілактичною метою слід на 2-3 тижні призначити коктейлі, запропоновані Г.В. Дібіжової: вершки або ряжанка 0,5 літра + збитий білок одного яйця + 75 мл. 3% таніну. Застосовують 8-10 разів на добу по кілька ковтків через соломинку до та після їди.

Уникати прийому лікарських препаратів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (антихолінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, седативні препарати, транквілізатори, антагоністи кальцію, бета-агоністи, лікарські засоби, що містять L-дофамін, наркотики, простагландини, прогестерон, теофіллін).

Лікування здебільшого слід проводити в амбулаторних умовах. Лікування має включати загальні заходи та специфічну лікарську терапію.

Показання до госпіталізації

Антирефлюксне лікування при ускладненому перебігу захворювання, а також при неефективності адекватної медикаментозної терапії. Проведення ендоскопічного чи оперативного втручання (фундоплікація) у разі неефективності медикаментозної терапії, за наявності ускладнень езофагіту: стриктури стравоходу Барретта, кровотечі.

Лікарська терапія

Включає призначення прокінетиків, антисекреторних засобів та антацидів.

Коротка характеристика лікарських препаратів, що застосовуються при лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:

1. Антацидні препарати

Механізм дії: нейтралізують соляну кислоту, інактивують пепсин, адсорбують жовчні кислоти та лізоліцетин, стимулюють секрецію бікарбонатів, надають цитопротективну дію, покращують езофагеальне очищення та олужування шлунка, що сприяє підвищенню тонусу нижнього езофагеального сфін.

Для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби краще використовувати рідкі форми антацидних препаратів. Краще застосовувати умовно нерозчинні (несистемні) антацидні препарати, такі як містять невсмоктуються алюміній і магній, антациди (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренні), а також антацидні препарати, до складу яких входять речовини, що усувають си,мптоми метеор Гестід).

З величезної кількості антацидних препаратів одним з найбільш ефективним є Маалокс. Він відрізняється різноманітністю форм, найбільш високою кислотонейтралізуючою здатністю, а також наявністю цитопротективної дії за рахунок зв'язування жовчних кислот, цитотоксинів, лізолецитину та активацією синтезу простагландинів і глікопротеїнів, стимуляцією секреції бікарбонатів та захисної мукополісахаридної слизу, практично повних проявів слизу.

Перевагу слід віддавати антацидним препаратам III покоління, таким як Топалкан, Гавіскон. До їх складу входять: колоїдний окис алюмінію, гідрокарбонат магнію, гідратований крем'яний ангідрит та альгінова кислота. При розчиненні Топалкан утворює пінисту антацидну суспензію, яка не тільки адсорбує HCI, але і, накопичуючись над шаром їжі та рідини і потрапляючи у разі гастроезофагеального рефлюксу в стравохід, надає лікувальний ефект, оберігаючи слизову оболонку стравоходу від агресивного шлункового. Топалкан призначають по 2 таблетки 3 рази на день через 40 хвилин після їди та на ніч.

2. Прокінетики

Фармакологічна дія цих препаратів полягає у посиленні антропілорічної моторики, що призводить до прискореної евакуації шлункового вмісту та підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, зменшення кількості гастроезофагеальних рефлюксів та часу контакту шлункового вмісту зі слизової оболонки шлункового та езофагеального очищення.

Одним із перших препаратів цієї групи є блокатор центральних дофамінових рецепторів Метоклопрамід (Церукал, Реглан). Він посилює вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки та стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (вплив на блювотний центр та центр регулювання шлунково-кишкової моторики). Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, прискорює евакуацію зі шлунка, позитивно впливає на стравохідний кліренс і зменшує гастроезофагеальний рефлюкс.

Недоліком Метоклопраміду є його небажана центральна дія (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідальних розладів). Тому він не може використовуватись довго.

Найбільш вдалим препаратом цієї групи є Мотиліум (Домперидон), який є антагоністом периферичних дофамінових рецепторів. Ефективність Мотиліуму як прокінетичного агента не перевищує таку Метоклопраміду, але препарат не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і практично не чинить побічних дій. Мотиліум призначають по 1 таблетці (10 мг) 3 десь у день 15-20 хв до їжі. Як монотерапію він може використовуватися у хворих з І-ІІ ступенем ГЕРХ. Важливо відзначити, що прийом Мотиліуму не можна поєднувати за часом з прийомом антацидів, тому що для його всмоктування необхідне кисле середовище, і антихолінергічні препарати, які нівелюють ефект Мотиліуму. Найбільш ефективним для лікування ГЕРХ є Препульсид (Цизаприд, Координакс, Перистил). Він є гастроінтестинальним прокінетиком, позбавленим антидопамінергічних властивостей. В основі його механізму дії лежить непрямий холінергічний вплив на нейром'язовий апарат шлунково-кишкового тракту. Препульсид підвищує тонус НПС, збільшує амплітуду скорочень стравоходу та прискорює евакуацію вмісту шлунка. У той же час препарат не впливає на шлункову секрецію, тому Препульсид при рефлюкс-езофагіті краще комбінувати з антисекреторними препаратами.

Вивчається прокінетичний потенціал інших препаратів: Сандостатину, Леупроліду, Ботокса, а також препаратів, що діють через серотонінові рецептори 5-НТ 3 і 5-НТ 4 .

3. Антисекреторні препарати

Метою антисекреторної терапії ГЕРХ є зменшення шкідливої ​​дії кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. У лікуванні ГЕРХ використовуються блокатори Н2-рецепторів гістаміну та інгібітори протонної помпи.

4. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну

В даний час доступні 5 класів Н2-блокаторів: Циметидин (I покоління), Ранітідин (II покоління), Фамотидин (III покоління), Нізатидин (аксід) (IV покоління) та Роксатидин (V покоління).

Найбільш широко використовуються препарати з груп Ранітідіна (Ранісан, Зантак, Ранітін) і Фамотідіна (Квамател, Ульфамід, Фамосан, Гастросидін). Ці препарати ефективно знижують базальну, нічну, стимульовану їжею та лікарськими препаратами секрецію хлористоводневої кислоти у шлунку, інгібують секрецію пепсинів. При можливості вибору перевагу слід віддавати Фамотидину, який внаслідок більшої селективності та меншого дозування діє більш тривало і не чинить побічних ефектів, властивих Ранітідіну. Фамотидин ефективніший за Цититідин у 40 разів і ранітидин у 8 разів. В одноразовій дозі 40 мг він знижує нічну секрецію на 94%, базальну на 95%. Крім того, Фамотидин стимулює захисні властивості слизової оболонки шляхом збільшення кровотоку, продукції бікарбонатів, синтезу простагландинів, посилення репарації епітелію. Тривалість дії 20 мг Фамотідіна 12 годин, 40 мг – 18 годин. Рекомендована доза для лікування ГЕРХ 40-80 мг на добу.

5. Блокатори протонної помпи

Блокатори протонового насоса вважаються нині найсильнішими антисекреторними препаратами. Препарати цієї групи практично позбавлені побічних ефектів, оскільки в активній формі існують лише у парієтальній клітині. Дія цих препаратів полягає у гальмуванні активності Nа+/К+-АТФ-ази в парієтальних клітинах шлунка та блокаді заключної стадії секреції HCI, при цьому відбувається практично 100% пригнічення продукції соляної кислоти у шлунку. В даний час відомі 4 хімічні різновиди цієї групи препаратів: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником інгібіторів протонної помпи є Омепразол, вперше зареєстрований як препарат Лосек фірмою Astra (Швеція). Одноразовий прийом 40 мг Омепразолу повністю блокує утворення HCI на 24 години. Пантопразол та Ланзопразол застосовують у дозуванні 30 та 40 мг відповідно. Препарат із групи Рабіпразолу Парієт у нашій країні ще не зареєстрований, ведуться клінічні випробування.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум та ін.) у дозі 40 мг дозволяє досягти загоєння ерозій стравоходу у 85-90% хворих, у тому числі у пацієнтів, які не реагують на терапію гістаміновими блокаторами Н2-рецепторів. Особливо Омепразол показаний пацієнтам з ГЕРХ ІІ-ІV стадії. При контрольних дослідженнях з Омепразолом відзначалося більш раннє стихання симптомів ГЕРХ і більш часте лікування у порівнянні зі звичайними або подвоєними дозами Н 2 -блокаторів, що пов'язано з більшим ступенем супресії кислотної продукції.

Нещодавно на ринку лікарських препаратів з'явилася нова вдосконалена форма препарату Лосек, що випускається фірмою Astra, Лосек-мапс. Його перевага полягає в тому, що він не містить алергенів наповнювачів (лактозу та желатин), менше за розміром, ніж капсула, покритий спеціальною оболонкою для полегшення ковтання. Цей препарат можна розчиняти у воді та за необхідності використовувати у хворих з назофарингеальним зондом.

В даний час йде розробка нового класу антисекреторних препаратів, які не пригнічують роботу протонного насоса, а лише перешкоджають переміщенню Nа+/К+-АТФази. Представником цієї нової групи препаратів є ME-3407.

6. Цитопротектори.

Мізопростол (Цітотек, Сайтотек) – синтетичний аналог ПГ E2. Він має широку захисну дію щодо слизової оболонки ШКТ:

• знижує кислотність шлункового соку (пригнічує виділення соляної кислоти та пепсину, знижує зворотну дифузію іонів водню через слизову оболонку шлунка;
• підвищує виділення слизу та бікарбонатів;
• підвищує захисні властивості слизу;
• покращують кровотік слизової стравоходу.

Мізопростол призначається по 0,2 мг 4 рази на день, зазвичай, при III ступені гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Вентер (Сукральфат) є амонієвою сіль сульфатованої сукрози (дисахарида). Прискорює загоєння ерозивно-виразкових дефектів езофагогастродуоденальної слизової оболонки шляхом утворення хімічного комплексу – протективного бар'єру на поверхні ерозій та виразок та перешкоджає дії пепсину, кислоти та жовчі. Має в'яжучу властивість. Призначають по 1 г 4 рази на день між їдою. Призначення Сукральфату та антацидних препаратів необхідно розділити за часом.

При гастроезофагеальних рефлюксах, обумовлених закиданнями в стравохід дуоденального вмісту (лужного, жовчного варіанта рефлюксу), що спостерігається зазвичай при жовчнокам'яній хворобі, хороший ефект досягається при прийомі нетоксичної урсодезоксихолієвої жовчної кислоти (Урсофальк) з 25. Також виправдано застосування Холестираміну (амонійна аніонообмінна смола, полімер, що не всмоктується, зв'язується з жовчними кислотами, утворюючи з ними міцний комплекс, що виводиться з калом). Приймається по 12-16 г/добу.

Динамічне спостереження секреторних, морфологічних і мікроциркуляторних порушень при ГЕРХ підтверджують запропоновані в даний час різні схеми лікарської корекції гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Найбільш поширеними є (А.А. Шептулін):

• схема «поетапно посилюється» терапії, яка передбачає призначення різних стадіях захворювання різних за силою препаратів і комбінацій. Так, на першому етапі основне місце в лікуванні відводиться зміні способу життя та, за необхідності, прийому антацидних препаратів. При збереженні клінічних симптомів на другому етапі лікування призначаються прокінетики або Н2-блокатори рецепторів гістаміну. Якщо така терапія виявляється неефективною, то на 3 етапі застосовуються інгібітори протонного насоса або комбінація Н 2 -блокаторів і прокінетиків (в особливо важких випадках - комбінація блокаторів протонного насоса і прокінетиків);
• схема «поетапно знижується» терапії передбачає від початку призначення інгібіторів протонного насоса з наступним переходом після досягнення клінічного ефекту на прийом Н 2 -блокаторів або прокінетиків. Застосування такої схеми виправдане у хворих з тяжким перебігом захворювання та вираженими ерозивно-виразковими змінами слизової оболонки стравоходу.

Варіанти медикаментозної терапії з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ (П.Я. Григор'єв):

1. При гастроезофагеальному рефлюксі без езофагіту на 10 днів призначають внутрішньо Мотиліум або Цизаприд по 10 мг 3 рази на день у поєднанні з антацидами по 15 мл через 1 годину після їжі, 3 рази на день і 4 раз перед сном.
2. При рефлюкс-езофагіті І-го ступеня тяжкості - призначають внутрішньо Н 2 -блокатори: на 6 тижнів - Ранітідин по 150 мг 2 рази на день або Фамотидин по 20 мг 2 рази на день (для кожного препарату прийом вранці та ввечері з інтервалом у 12 годин). Через 6 тижнів, якщо настає ремісія, лікування припиняється.
3. При рефлюкс-езофагіті II ступеня тяжкості - на 6 тижнів призначають Ранітідин по 300 мг 2 рази на день або Фамотидин по 40 мг 2 рази на день або Омепразол 20 мг після обіду (о 14-15 годині). Через б тижнів лікування припиняється, якщо настала ремісія.
4. При рефлюкс-езофагіті III-го ступеня тяжкості - на 4 тижні призначають внутрішньо Омепразол 20 мг 2 рази на день, вранці та ввечері з обов'язковим інтервалом о 12 годині, а далі за відсутності симптомів продовжують прийом Омепразолу 20 мг на добу або іншого по 30 мг 2 рази на день до 8 тижнів, після цього переходять на прийом блокаторів Н 2 -рецепторів гістаміну в половинній дозі, що підтримує, протягом року.
5. При рефлюкс-езофагіті IV-го ступеня тяжкості - на 8 тижнів призначають внутрішньо Омепразол 20 мг 2 рази на день, вранці та ввечері з обов'язковим інтервалом в 12 годин або іншого інгібітора протонного насоса по 30 мг 2 рази на день і при настанні ремісії постійний прийом Н2-блокаторів гістаміну. До додаткових засобів терапії рефрактерних форм ГЕРХ відносять Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 рази на день за 30 хв до їди протягом 1 місяця.

• слабо виражене захворювання (рефлюкс-езофагіт 0-1 ступеня) вимагає особливого життєвого режиму і, при необхідності, прийому антацидів або блокаторів Н2-рецепторів;
• при середньому ступені вираженості (рефлюкс-езофагіт II ступеня) поряд з постійним дотриманням особливого режиму життя та дієти необхідний тривалий прийом блокаторів Н 2 -рецепторів у поєднанні з прокінетиками або інгібіторами протонної помпи;
• при тяжкому захворюванні (рефлюкс-езофагіт III ступеня) призначають комбінацію блокаторів Н 2 -рецепторів та інгібіторів протонної помпи або високі дози блокаторів Н 2 -рецепторів та прокінетиків;
• відсутність ефекту консервативного лікування або ускладнені форми рефлюкс-езофагіту є показанням до хірургічного лікування.

Враховуючи, що однією з основних причин, що призводять до почастішання спонтанних розслаблень нижнього стравохідного сфінктера є підвищення рівня невротизації у хворих, які страждають на ГЕРХ, вкрай актуальним є тестування з метою оцінки особистісного профілю та корекції виявлених порушень. Для оцінки особистісного профілю у пацієнтів з виявленими при рН-метрії патологічними гастроезофагеальними рефлюксами ми проводимо психологічне тестування за допомогою комп'ютерної модифікації опитувальників Айзенка, Шмішека, MMPI, Спілбергера, колірного тесту Люшера, що дозволяє виявити залежність характеру і ступеня вираженості і відповідно до цього розробити ефективні схеми лікування. Тим самим вдається домогтися не лише скорочення термінів лікування, а й суттєво покращити якість життя пацієнтів. Поряд зі стандартною терапією в залежності від виявлених тривожного або депресивного типу особистості пацієнтам призначається Еглоніл 50 мг 3 рази на день або Грандаксин 50 мг 2 рази на день, Терален 25 мг 2 рази на день, що покращує прогноз захворювання.

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у вагітних

Встановлено, що основний симптом ГЕРХ – печія – зустрічається у 30-50% вагітних. Більшість (52%) вагітних відчувають печію у І триместрі. Патогенез ГЕРХ пов'язаний з гіпотензією НПС у базальних умовах, підвищенням інтраабдомінального тиску та уповільненою евакуаторною функцією шлунка. Діагностика захворювання ґрунтується на клінічних даних. Проведення (за потребою) ендоскопічного дослідження вважається безпечним. У лікуванні особливо важливе значення має зміна життя. На наступному етапі додаються антацидні препарати, що «невсмоктуються» (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат та ін.). З огляду на те, що Сукральфат (Вентер) може викликати запори, більш виправдане застосування Маалокса. У разі рефрактерності лікування можуть бути застосовані такі Н2-блокатори, як Ранітідин або Фамотидин.

Застосування Нізатидину під час вагітності не показано, оскільки в експерименті препарат виявляв тератогенні властивості. З урахуванням експериментальних даних небажано також застосування Омепразолу, Метоклопраміду та Цизаприду, хоча й є поодинокі повідомлення про успішне їх застосування під час вагітності.

Протирецидивне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

В даний час існує кілька варіантів протирецидивного лікування ГЕРХ (перманентна терапія):

• Н 2 -блокатори у повній добовій дворазовій дозі (Ранітідин по 150 мг 2 рази на день, Фамотидин по 20 мг 2 рази на день, нізатидин по 150 мг 2 рази на день).
• Лікування інгібіторами протонної помпи: Омепразол (Лосек) по 20 мг вранці натщесерце.
• Прийом прокінетиків: Цизаприду (Коордінакс) або Мотиліуму в половинній дозі порівняно з дозою, яка застосовується в період загострення.
• Тривале лікування антацидами, що не всмоктуються (Маалокс, Фосфалюгель та ін).

Найбільш ефективним протирецидивним препаратом є омепразол 20 мг вранці натще (у 88% пацієнтів зберігається ремісія протягом 6 місяців лікування). При порівнянні Ранітидину та плацебо цей показник становить відповідно 13 та 11%, що ставить під сумнів доцільність тривалого застосування Ранітидину для протирецидивного лікування ГЕРХ.

Ретроспективний аналіз пролонгованого перманентного застосування малих доз суспензії Маалокса по 10 мл 4 рази на день (кислотонейтралізуюча здатність 108 мекв) у 196 хворих на ГЕРХ II стадії показав досить високий протирецидивний ефект даного режиму. Через 6 місяців перманентної терапії ремісія зберігалася у 82% пацієнтів. У жодного пацієнта не виникали побічні явища, які змусили припинити пролонговане лікування. Даних щодо наявності дефіциту фосфору в організмі не отримано.

Американськими фахівцями підраховано, що п'ятирічна повноцінна антирефлюксна терапія коштує пацієнтам більш ніж 6000 доларів. Разом з тим, при припиненні прийому навіть найефективніших препаратів та їх комбінацій не спостерігається тривалої ремісії. За даними зарубіжних авторів, рецидив симптомів ГЕРХ виникає у 50% пацієнтів через 6 місяців після припинення антирефлюксної терапії, а у 87-90% через 12 місяців. Існує думка серед хірургів, що адекватно проведене хірургічне лікування ГЕРХ є ефективним та економічно вигідним.