Спонтанний пневмоторакс. Діагностика та лікування спонтанного пневмотораксу Лікування спонтанного пневмотораксу рекомендації

Пневмотораксом називають проникнення повітря в порожнину плеври, через що виникає частковий (неповний) або абсолютний колапс легені, герметичність якого порушилася. Патологія буває одно-або двосторонньої, травматичної етіології або спонтанно виникає. При чистому пневмотораксі відбувається скупчення лише повітря. Якщо має місце кров'яний ексудат, то розвивається спеціальна форма патологічного стану, названа гемопневмотораксом. За наявності гною виникає стан піопневмотораксу. Для діагностики найбільш інформативним методомє рентгенограма, де будуть чітко видно зміни. Лікування потрібне негайне. Своєчасне надання первинної допомогизнижує ризик загибелі.

Причинні фактори хвороби

Залежно від причин виникнення пневмотораксів, типу ушкоджень та перебігу захворювання прийнято підрозділяти хворобу на кілька різновидів.

Найбільш поширена класифікація:

Закритий пневмоторакс – плевральна порожнина не повідомляється із зовнішнім середовищем, кількість повітря, що проникло всередину, стабільне, не залежить від респіраторних актів
Відкритий пневмоторакс - є зв'язок порожнини з навколишнім простором, внаслідок чого повітря «гуляє» (входить/виходить)
Клапанний пневмоторакс – є прогресуюче наростання об'єму газів, оскільки в момент видиху зв'язок вісцеральної порожнини із зовнішнім середовищем зменшується через зміщення прилеглих тканин, утворюється своєрідний клапан, що закриває дефект і перешкоджає евакуації повітря назовні.
Спонтанний (раптовий, мимовільний) пневмоторакс є наслідком несподіваного, не пов'язаного з травмою або лікарською маніпуляцією, скупчення газів у вісцеральній плеврі
Напружений пневмоторакс нагадує закритий, від якого відрізняється вищим показником тиску газів у плевральній сумці, вираженому у зміщенні анатомічних структур середостіння.

Розрізняють клапанний пневмоторакс двох основних типів залежно від локалізації клапана. Класифікація має на увазі внутрішній пневмоторакс (клапан розміщується в найлегшому, плевра повідомляється із зовнішнім середовищем за допомогою бронхіальних гілок) і клапанний пневмоторакс зовнішній (клапан знаходиться в пораненні).

Мимоволі ці типи патології припиняють працювати, коли на піку вдиху в плевральній порожнині тиск досягає показників тиску середовища. При цьому всередині плеври такий тиск може на виході перевищувати атмосферний – виникає напружений пневмоторакс, який вважається наслідком клапанного.

Сприяють розвитку спонтанного (несподіваного) пневмотораксу наступні патології – причини:

Бульозне ураження легеневої тканини
Обструкція легені, муковісцидоз, астма
Туберкульоз, пневмоцистне запалення дихального органу (пневмонія)
Склероз туберозний
Легковий фіброз
Гранулематоз Вегенера, саркоїдоз
Ревматоїдний артрит, спондиліт
Онкологія грудної клітки
Ендометріоз грудний
Системний склероз.

Спонтанний (раптовий) пневмоторакс виникає частіше на тлі надмірного напруження, непосильної фізичної активності. Спостерігається різкий стрибок внутрішньолегеневого тиску, що створює сприятливі умови для розвитку хвороби. Спонтанний первинний пневмоторакс буває у категорії пацієнтів, які раніше не фіксувалися легеневі патології. Найбільш схильні до захворювання високі худорляві люди молодого віку. Патологічний процес легені виявляється наслідком активного тютюнопаління, спадкової схильності. Розвивається патологія або у стані спокою, або за фізичного навантаження. Ймовірні причиницієї проблеми – перельоти на висоті, водні стрибки.

Спонтанний вторинний пневмоторакс спостерігається у пацієнтів, які страждають на легеневі патології. Виникає при зараженні Pneumocystis jiroveci, дефектах легеневої паренхіми. Діагностується частіше у людей похилого віку.

Травматичний пневмоторакс – ще один різновид патології. Йому передують закриті травми грудної порожнини(розрив легень через травму, руйнування тканин легені кістковими уламками ребер), проникаючі рани. Таке поранення може бути вогнепальним, колотим або різаним.

Причини ятрогенного пневмотораксу, який є результатом різних діагностично-лікувальних процедур на легенях, такі:

Пунктування порожнини плеври
Встановлення венозних катетерів
Ендоскопія, біопсії плевральної тканини, що проводиться через бронхи
Травма, одержана при легеневому вентилюванні.

Раніше застосовувався специфічний метод терапії кавернозного легеневого туберкульозу – “лікувальний” пневмоторакс. Під плевру навмисно вводилося повітря, щоб сталося спадання легені.

Симптоматична картина

Глибина вираженості ознак безпосередньо залежить від ступеня легеневого колапсу, стискання анатомічних структур середостіння, тяжкості колабування легені, компенсаторної здатності організму. Потерпілого може турбувати незначна задишка під час бігу чи швидкої ходьби.

Якщо обсяг газів, накопичених у легеневому просторі, великий, то проявляється захворювання на сильний грудний біль, серйозну респіраторну недостатність, порушення роботи серця.

У стандартному вигляді недуга відносять до невідкладних критичних станів, що потребують негайної медичної корекції.
Класичні ознаки пневмотораксу:

Якщо відкрита форма недуги розвинулася, спостерігається проходження повітря та виділення пінистої субстанції крізь ранову поверхню, що знаходиться на грудній клітці. При незначному обсязі вільних газоподібних речовин може спостерігатися латентні, мляві симптоми, больовий синдром при цьому неінтенсивний. Травматичному пневмотораксу властиво проявлятися поширенням у простір між м'язів і під шкіру повітря, тому виникають симптоми підшкірної емфіземи – «хрускіт», що визначається при пальпації, збільшення розмірів м'яких тканин. Напружений пневмоторакс характеризується здутістю грудної клітки.

Діагностування хвороби

Для підтвердження/виключення патології найбільш інформативним способом є рентгенографія ОГК. Знімок допомагає виявити відсутність легеневої тканини у просторі між колабованим цілим органом, його часткою та парієтальною плеврою. Робиться процедура на момент вдиху, бажано при вертикальному розташуванні тіла пацієнта.

Об'ємний пневмоторакс характеризується такою зміною на рентгені, як зміщення органів, розташованих у середостінній ділянці, трахеї. Розміри пневмотораксу вимірюються відсотками об'єму частини грудної клітки, яку заполонило повітря. Це також допомагає оцінити рентген.

Дані, що їх надає рентгенограма, підтверджуються торакоскопією.

З метою виявлення синдрому легеневої компресії здійснюють пунктирування плевральної порожнини. При пневмотораксі гази надходять під тиском. У ситуаціях, коли фістула в легкому зазнала герметизації, повітря евакуюється із утрудненням, легеня може розправлятися. Гемопневмоторакс та гемоторакс демонструють такі симптоми, які бувають при негнійному запаленні плеври.

Рентгенограма допомагає під час диференціації ушкоджень. Плевральна пункція передбачає подальше вивчення одержаних зразків рідини в лабораторії.

Приймаються до уваги при постановці первинного діагнозу скарги пацієнта, а також факти:

Огляду (явні симптоми – визначається ціаноз, збліднення дерми та слизових та ін.)
Перкусії або «простукування» (чутний коробковий звук, низький, гучний)
Аускультації чи «прослуховування» (слабкість дихання за пошкодження, у важких ситуаціях спостерігають ефект «німого» легкого).

Лабораторне дослідження немає при пневмотораксах інформативного, автономного значення. Його проводять з метою оцінки наступних ускладнень, загального стану організму.

Лікувальні заходи

Герметична пов'язка

Потрібно при мимовільному пневмотораксі невідкладне долікарське лікування, оскільки будь-яке зволікання загрожує небезпечними наслідками, Аж до летального результату. Перша допомога при пневмотораксі може бути навіть людиною без медичної освіти. Необхідно:

Спробувати заспокоїти постраждалого
Забезпечити до приміщення надходження кисню
Негайно викликати карету швидкою
Накласти герметичну пов'язку (використовують чистий поліетилен, целофан, вату, марлю) – якщо є місце відкритому пневмотораксу.

Швидке надання допомоги зберігає життя хворому.

Кваліфікованим лікуванням пневмотораксів займаються торакальні хірурги, показана невідкладна госпіталізація.

Перш ніж буде проведена рентгенограма, необхідно робити оксигенацію. Це допоможе прискорити плевральну реабсорбцію повітря, послабити симптоми.

Лікування залежить від типу хвороби (її допомагає визначити рентген). Вичікувальне консервативне лікування допускається за мінімальних, суворо обмежених пневмотораксів: постраждалому забезпечують абсолютний спокій, знеболюють.

На рентгені видно накопичення прозорого газу. Дренують з невимушеною аспірацією порожнину плеври за значних повітряних накопичень. Процедура передбачає такий алгоритм проведення:

Надання анестезії
Надання пацієнту сидячого стану
Вибір місця для дренування (зазвичай, це 2-е межреберье спереду чи зона, під якої передбачається наявність найбільших газових скупчень)
Введення спеціальної дрібнокаліберної голки у вибрану точку з пошаровим просоченням тканин новокаїновим р-м 0,5 у кількості 20 мл
Перетин шкіри
Впровадження троакара, що складається із загостреного стрижня та тубуса, у порожнину плеври
Установка дренажної системи та підключення ап-та Боброва.

Спочатку допускається невимушена аспірація, у разі її неефективності слід робити активну. З цією метою приєднується встановлений механізм вакуумного аспіратора.

Травматичний пневмоторакс та його симптоми усуваються шляхом негайного оперативного втручання під загальною анестезією. Лікування передбачає такий алгоритм заходів:

Ушивання наявного дефекту тканин
Невідкладна зупинка легеневої геморагії
Поетапне ушивання поранення
Дренування порожнини плеври.

При раптовому рецидивному пневмотораксі слід робити торакоскопію – з метою виявлення причинного фактора патології. У грудній клітці роблять прокол, крізь який оглядають порожнину. Наявність булл є показанням до ендоскопічної операції. Хірургічне застосування показано у випадках відсутності бажаного результату після того, як проводилося консервативне лікування.

Це важливо

У разі виникнення хвороби важливу роль відіграє своєчасне надання якісної допомоги – як на долікарському етапі, так і в стаціонарі. Від цього залежатиме результат захворювання, подальше лікування та ймовірність розвитку ускладнень, які може давати закритий пневмоторакс або інші його різновиди:

Ексудативний плеврит
Емпієма
Рігідність легені
Анемія та ін.

Людям, які мають в анамнезі клапанний пневмоторакс, інші його різновиди та оперативне втручання з цього приводу, потрібно уникати стрибків з парашутом, дайвінгу, повітряних перельотів протягом не менше двох тижнів – з метою профілактики виникнення рецидиву.

Хоча специфічних методів профілактики при пневмотораксі немає, значно знижує ймовірність його розвитку своєчасне лікування різноманітних легеневих патологійвідмови від тютюнопаління. Рекомендується частіше бути на свіжому повітрі, виконувати респіраторну гімнастику.

ПРОЕКТ

Робоча група з підготовки тексту клінічних рекомендацій:

Проф. , доцент (кафедра торакальної хірургії Російської медичної академіїпіслядипломної освіти, Москва).

Товариства:Національна торакальна секція Російського товариства хірургів, Асоціація торакальних хірургів Росії

Склад комітету експертів: Проф. (Санкт-Петербург), проф. (Москва), проф. (Самара), проф. (Москва), член-кор. РАМН, проф. (Краснодар), проф. (Казань), проф. (Москва), проф. (Санкт-Петербург)

Іноземні експерти: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академік РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Під редакцією:Академіка РАМН, професора

Вступ:Мабуть, жодне з ургентних пульмонологічних захворювань не викликало такої кількості дискусій про хірургічну тактику, як спонтанний пневмоторакс – від суто консервативного підходу до профілактичних двосторонніх резекцій верхівкових сегментів легень.

Слід визнати, що після будь-якого способу лікування спонтанного пневмотораксуможливі рецидиви. За зведеними даними світової літератури кількість рецидивів при дренуванні становить 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); при плевродезі 8 - 13% (M. Almind, 1989; С. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); при резекції легені 4 - 8% (1997; H. P. Becker, 1997); при резекції легені у поєднанні з плевродезом або плевректомією 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Етіологія та патогенез:Слід зазначити, що найчастіше «спонтанний» пневмоторакс є вторинним – просто, з низки причин, первинне захворювання, ускладненням якого став пневмоторакс, залишилося не діагностованим. Пневмоторакс є частим ускладненнямряду захворювань, деякі з них представлені у таблиці 1.

Розглядаючи цей далеко не повний перелік захворювань, доводиться констатувати, що більшість їх ніколи не діагностується в умовах надання екстреної хірургічної допомоги. Тому, оцінюючи ефективність хірургічного лікування з погляду можливості уникнути післяопераційних рецидивів, слід ясно уявляти, що, майже завжди, пневмоторакс є не самостійним захворюванням, а проявом інших, значно складніших патологічних процесів у легеневій тканині і, насамперед, – емфіземи легень .

Таблиця 1. Хвороби легень та системні захворювання, що є частою причиною вторинного пневмотораксу

Захворювання дихальних шляхів	Хронічна обструктивна хвороба легень

Муковісцидоз
Інтерстиціальні захворювання легень	Саркоїдоз
Ідіопатичний легеневий фіброз
Гістіоцитоз X
Лімфангіолейоміоматоз
Інфекційні захворювання легень	Пневмонія Pneumocystis carinii
Системні захворювання сполучної тканини
Анкілозуючий спондиліт
Поліміозит/дерматоміозит
Системна склеродермія
Синдром Марфана
Синдром Елерса – Данло
Інші	Ендометріоз

В даний час проблеми вивчення етіології та способів лікування спонтанного пневмотораксу нерозривно пов'язані із захворюваннями легень, що викликають бульозну емфізему. Бульозна емфізема легенів є причиною виникнення спонтанного пневмотораксу у 71 – 95 % випадків.

За визначенням ВООЗ, емфізема легень – це «анатомічна зміна легень, що характеризується патологічним розширенням повітряних просторів, розташованих дистальніше за термінальні бронхіоли і супроводжується деструктивними змінами альвеолярних стінок». Розрізняють первинну емфізему, що розвивається у легенях, що не мають будь-якої іншої патології і є самостійною нозологічною формою, а також вторинну, що ускладнює захворювання, що викликають порушення бронхіальної прохідності, такі як хронічний бронхіт, бронхіальна астма та хронічна обструктивна хвороба.

За останні 20 років з'явився ряд наукових праць про генетично детермінований характер емфіземи та спонтанного пневмотораксу, зумовлений спадковим дефіцитом інгібіторів еластази, таких як альфа-1-антитрипсин та альфа-2-макроглобулін. При цьому відбувається деструкція еластичного каркасу легені за рахунок надмірного накопичення протеолітичних ферментів, які продукуються в основному нейтрофілами та альвеолярними макрофагами, і відбувається ферментативний розпад міжальвеолярних перегородок, злиття окремих альвеол у більші бульозні утворення.

При вторинній емфіземі важливу роль відіграють хронічні запальні захворювання бронхів, найпоширенішим з яких є хронічний обструктивний бронхіт. Крім порушень бронхіальної прохідності, важливе значення мають запальні зміни стінки дрібних бронхів, що поширюються на респіраторні бронхіоли та альвеоли. При цьому в бронхіолах та дрібних бронхах виникає порушення прохідності з клапанним ефектом у вигляді локального бронхоспазму, накопичення в'язкого секрету або стенозу. При порушенні прохідності бронхів на вищевказаному рівні відбувається розширення та сплощення пір Conn'a, що призводить до повільного накопичення повітря, постійного розтягування альвеол, атрофії перегородок між ними, при цьому виникають тонкостінні напружені повітряні порожнини, які можуть досягати гігантських розмірів. Утворення таких порожнин є характерною ознакою бульозної емфіземи; повітряні порожнини, стінкою яких є вісцеральна плевра, називають блебами, а у випадках, коли стінка представлена переростяною паренхімою легені – буллами.

Спонтанний пневмоторакс може бути спричинений не лише розривом стінки блебу чи булли. У 1976 р. H. Suzuki довів наявність у стінці булл мікропор діаметром 10 мкм, які можуть стати причиною спонтанного пневмотораксу без розриву булл. Більш рідкісними причинами спонтанного пневмотораксу є розрив паренхіми легені спайками (у 3 – 5% хворих) та перфорації вроджених кіст легені (у 1 – 3%).

Поширеність.Загалом, частота пневмотораксу становить від 7,4 до 18 випадків на 100 тис. чоловік на рік серед чоловіків та від 1,2 до 6 випадків на 100 тис. жінок на рік. За даними, отриманими в ході загальної диспансеризації населення СРСР, пневмоторакс був діагностований у 0,3% від усіх пульмонологічних хворих, що звернулися до медичних закладів.

клінічна картинапневмотораксу досить характерна: пацієнт скаржиться на біль розпираючого характеру, що часто іррадіює у плече, задишку, постійний сухий кашель. При фізикальному обстеженні визначається відставання у диханні половини грудної клітки, іноді розширення міжреберних проміжків, тимпаніт, ослаблення дихання, ослаблення голосового тремтіннята посилення проведення серцевих тонів.

Діагностика пневмотораксу, у разі типової клінічної картини, не становить труднощів, однак слід пам'ятати, що прихована і стерта клінічна картина зустрічається більш ніж у 20% випадків. У цих пацієнтів є помірні болі радикуло-невритичного або стенокардитичного характеру без характерної легеневої симптоматики і часто вони безуспішно «лікуються» від ішемічної хвороби, міжреберної невралгії, остеохондрозу тощо. Це підкреслює обов'язковість рентгенівського дослідження при БУДЬ-ЯКИХ скаргах на біль у грудях.

Діагностика:діагноз пневмотораксу остаточно встановлюється рентгенологічно. Обов'язковим є виконання рентгенограм у прямій та бічній проекції, а у сумнівних випадках – додаткового знімку на видиху у прямій проекції. Основними рентгенівськими симптомами є візуалізація окресленого краю колабованої легені, зміщення середостіння, зміна положення діафрагми, підкреслення структури ребер і хрящів на тлі повітря в плевральній порожнині. При оцінці рентгенограм необхідно пам'ятати про можливість обмеженого пневмотораксу, який, як правило, має верхівкову, парамедіастинальну або наддіафрагмальну локалізацію. У цих випадках необхідно виконати рентгенограми на вдиху та видиху, порівняння яких дає повну інформацію про наявність обмеженого пневмотораксу. Важливим завданням рентгенологічного дослідженняє оцінка стану паренхіми легені, як ураженої, так і протилежної легені.

Найкращим з рентгенологічних методів, що дає повну інформацію про стан паренхіми легень, інтерстиціальних хвороб легень, локалізації та об'єм пневмотораксу, наявність та локалізації плевральних спайок є спіральна комп'ютерна томографія.

Крім рентгенологічного дослідження, до стандарту обстеження входять клінічні аналізикрові та сечі, біохімічний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактора, а також визначення газового складу та кислотно-лужного стану крові. Дослідження функції зовнішнього дихання при пневмотораксі недоцільно, його слід виконати після ліквідації пневмотораксу.

Диференційна діагностика: пневмоторакс слід диференціювати з гігантськими буллами, деструктивними процесами в легенях, дислокацією порожнистих органів черевної порожниниу плевральну.

Класифікація:Для вирішення питань хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі необхідна його класифікація, що відображає ті аспекти, які мають значення для прийняття тактичних рішень. Об'єднана класифікація представлена таблиці 2.

Таблиця 2. Класифікація спонтанного пневмотораксу

За етіологією:	Викликаний первинною бульозною емфіземою легень
Викликаний первинною дифузною емфіземою легень
Викликаний хворобою дихальних шляхів
Викликаний інтерстиційною хворобою легень
Викликаний системним захворюванням
Викликаний відривом плевральної спайки
За кратністю освіти:	Первинний
Рецидивний
За механізмом:	Закритий
Клапанний
За ступенем колапсу легені:	Верхівковий (до 1/6 обсягу)
Малий (до 1/3 обсягу)
Середній (до ½ обсягу)
Великий (понад ½ обсягу)
Тотальний (легке повністю колабіроване)
За ускладненнями:	Неускладнений
Напружений
Дихальна недостатність
Емфізема м'яких тканин
Пневмомедіастинум
Гемопневмоторакс
Гідропневмоторакс
Піопневмоторакс
Ригідний

Загальні засади лікування.Всі хворі з пневмотораксом повинні бути екстрено госпіталізовані до хірургічних, а, по можливості, до торакальних хірургічних стаціонарів.

У світовій практиці використовують два погоджувальні документи, присвячені діагностиці та лікуванню хворих зі спонтанним пневмотораксом: керівництво British Thoracic Society та керівництво American College of Chest Physicians. Незважаючи на деякі відмінності у підходах до тактики ведення хворих, дані керівництва використовують загальний принцип поетапного збільшення інвазивності втручання та пропонують подібні етапи лікування, які включають:

· Динамічне спостереження та киснедотерапія

· Плевральна пункція

· Дренування плевральної порожнини

· Закритий хімічний плевродез

· Хірургічне лікування

Екстрена хірургічна допомога при спонтанному пневмотораксі має бути спрямована, перш за все, на декомпресію плевральної порожнини та запобігання порушенням дихання та кровообігу, і лише потім, на виконання радикальної операції.

Принципи вибору хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі

Загальні принципи вибору хірургічної тактики при наданні невідкладної допомоги при спонтанному пневмотораксі, залежно від обсягу та кратності утворення пневмотораксу наступні.

Динамічне спостереження:межуватися тільки спостереженням без евакуації повітря можна при ізольованому верхівковому пневмотораксі у хворих без вираженого диспное або при спонтанному пневмотораксі невеликого обсягу (менше 15%). Швидкість роздільної здатності пневмотораксу становить 1,25% об'єму гемітораксу за 24 години. Таким чином, для повної роздільної здатності пневмотораксу об'ємом 15% потрібно приблизно 8-12 днів.

Плевральні пункції із проведенням аспірації:показані пацієнтам молодше 50 років при першому епізоді спонтанного пневмотораксу об'ємом 15-30% без вираженого диспное. Пункцію виробляють за допомогою голки або, краще, тонкого стилет-катетера. Типовим місцем для пункції є 2-е міжребер'я по середньо-ключичній лінії, однак точку пункції слід визначати тільки після поліпозиційного рентгенівського дослідження, яке дозволяє уточнити локалізацію спайок і найбільших скупченьповітря. Аспірацію проводять за допомогою шприца, після завершення евакуації повітря голку або катетер видаляють. Важливо пам'ятати, що у разі неефективності першої пункції повторні спроби аспірації бувають успішні не більше ніж в одній третині випадків.

Дренування плевральної порожнини:показано при обсязі пневмотораксу більше 30%, при рецидиві пневмотораксу, при неефективності пункції, у хворих з диспное та у пацієнтів віком понад 50 років. Ключовими моментами правильної постановки дренажу є обов'язкове поліпозиційне рентгенівське дослідження до дренування та контроль положення дренажу з корекцією його при необхідності після маніпуляції. Дренування доцільно виконувати за допомогою стилет-катетера, який вводять у точці, наміченій при рентгеноскопії (за відсутності спайкового процесу – у 2-му міжребер'ї по середньо-ключичній лінії), аспірацію проводять за допомогою плевроаспіратора з розрідженням від 5 до 25 см вод. ст. Дренування плевральної порожнини призводить до розправи легені в 84-97%.

Питання про доцільність екстреної торакоскопії при спонтанному пневмотораксі без попереднього дренування, розправлення легені та дослідження стану легеневої тканини є дискусійним.

Виконання одномоментної радикальної операції “ex tempore” можливе при бульозній емфіземі, локалізованій у межах однієї частки та при пневмотораксі, спричиненому відривом плевральної спайки. Однак, застосування такої тактики небезпечне тим, що в ході торакоскопічної ревізії можна, несподівано для себе, виявити, що причиною пневмотораксу є поширена дифузна емфізема, або кістозна гіпоплазія, або одне з інтерстиціальних захворювань легені, або, що ще гірше, розвинувся пневмоторакс. каверни або абсцесу легені. Очевидно, що будь-яка з названих ситуацій вимагатиме зовсім іншої оперативної допомоги, до якої хірург, анестезіолог і, що найважливіше, пацієнт можуть виявитися не підготовленими.

Хірургічна тактика при спонтанному пневмотораксі полягає у наступному. Після фізикального та поліпозиційного рентгенологічного дослідження, що дозволяє оцінити ступінь колапсу легені, наявності зрощень, рідини, зміщення середостіння, необхідно виконати пункцію або дренування плевральної порожнини.

При першому епізоді пневмотораксуможлива спроба консервативного лікування - пункції або дренування плевральної порожнини. Якщо проведене лікування ефективно, необхідно виконати СКТ, і у разі виявлення булл, емфіземи та інтерстиціальних захворювань легені необхідно рекомендувати планову операцію. Якщо змін паренхіми легені, які підлягають хірургічному лікуванню немає, можна обмежитися проведеним консервативним лікуванням, рекомендувавши хворому дотримання режиму фізичної активності і СКТ-контроль щорічно. Виняток становлять професійні показання - пацієнти, які здійснюють свою роботу в умовах зміни зовнішнього тиску; у цих випадках доцільно виконання профілактичної операції – торакоскопічної плевректомії. Таке лікування особливо показано льотчикам, парашутистам, дайверам та музикантам, які грають на духових інструментах.

Якщо ж дренування не призвело до розправлення легені і протягом 72 – 120 годин зберігається надходження повітря дренажами, показана термінова торакоскопічна операція.

При рецидиві пневмотораксу, як правило, показана операція, однак, завжди переважно спочатку виконати дренування плевральної порожнини, домогтися розправлення легені, потім зробити СКТ, оцінити стан легеневої тканини, звертаючи особливу увагу на ознаки дифузної емфіземи, ХОЗЛ та процесів деструкції легеневої тканини; а операцію виконати в екстрено-відстроченому порядку.

Хірургічні маніпуляції при спонтанному пневмотораксі.

Дренування плевральної порожнини при спонтанному пневмотораксі.Першою хірургічною допомогою при пневмотораксі є декомпресія плевральної порожнини за допомогою її дренування. З цією найпростішою хірургічною маніпуляцією пов'язана така кількість помилкових думок, що вона по праву посідає перше місце серед «міфів невідкладної торакальної хірургії».

Традиційною точкою для дренування називають 2-е межреберье по среднеключичной лінії. Це правильно лише для великого і тотального пневмотораксу за відсутності спайкового процесу в плевральній порожнині. Часто, внаслідок раніше перенесених захворювань плеври та легких, незначних травм, саме у проекції 2-го ребра утворюється найбільш виражений спайковий процес. Спроба «стандартного» дренування плевральної порожнини призведе до пошкодження легкого або гемоторакс.

Правильною тактикою є обов'язкове поліпозиційне рентгенологічне дослідження – рентгеноскопія чи рентгенографія у двох проекціях та визначення оптимальної точки дренування.

Наступною поширеною помилкою є думка, що, щоб уникнути пошкоджень легені, вводити дренаж слід виключно «тупим шляхом» - за допомогою затиску і, неодмінно по верхньому краю ребра. Установка стилет-катетера або дренажу через троакар значно менш травматична, а при дотриманні методики ризик ятрогенних ушкоджень менший, ніж при дренуванні за допомогою затискача. Що ж стосується можливого пошкодження міжреберної артерії при дренуванні, слід пам'ятати, що лише на передній поверхні грудної стінки вона прихована в борозенці ребра, а на задній і задньо-бічної поверхні артерія проходить по середині міжреберного проміжку.

Правильно перед дренуванням виконати пункцію плевральної порожнини тонкою голкою або ще краще голкою Вереша в точці передбачуваної установки дренажу, аспірацією контролюючи просування голки в м'яких тканинах. Після проникнення голки в плевральну порожнину, не просуваючи її глибоко, слід описати у повітрі канюлів голки коло. Таке ж коло описує кінець голки в плевральній порожнині, при цьому можна отримати виразне відчуття опору або «дряпання», яке говорить про фіксацію легені до місця передбачуваного дренування. Якщо ж плевральна порожнина вільна, слід, аспіруючи повітря, переконатися, що голка перебуває у плевральної порожнини, зафіксувати напрямок вкола і відзначити по голці глибину, яку слід запровадити троакар. Необхідно виконати розріз, відповідний троакару, накласти шов із захопленням м'язового шару через середину розрізу (це позбавить необхідності ушивати рану після видалення дренажу) і ввести в плевральну порожнину на задану глибину стилет-катетер або троакар.

Через троакар вводять еластичну трубку діаметром 5 – 7 мм. Основні помилки, що виникають при встановленні плеврального дренажу:

1. дренажна трубка вводиться в плевральну порожнину глибоко. Правильно ввести її на глибину 2-3 см від останнього отвору.

2. ненадійна фіксація дренажу, причому він повністю виходить із плевральної порожнини чи випадає частково. В останньому випадку бічні отвори виявляються в підшкірній клітковині та розвивається підшкірна емфізема.

Поширеною помилковою думкою є необхідність установки товстого дренажу при напруженому пневмотораксі, оскільки тонкі дренажі не справляються зі скиданням повітря. Насправді невдачі дренування тонким дренажем частіше пов'язані з порушеннями техніки маніпуляції.

Після дренування слід налагодити аспірацію повітря. Тут ми зустрічаємося з полярно протилежними думками: одні хірурги відстоюють дренування з Бюлау, інші – аспірацію з максимальним розрідженням, треті вказують конкретні цифри розрідження. Істина посередині: аспірація повинна проводитися з тим мінімальним розрідженням, у якому легеня повністю розправляється. Методика вибору оптимального розрідження наступна: під контролем рентгеноскопії зменшуємо розрідження до рівня, коли легеня починає колабуватися, після чого збільшуємо розрідження на 3 – 5 див вод. ст. Найбільш зручний для аспірації апарат ОХ-Д Унівак (ФТО Каскад). Після досягнення повного розправлення легені, відсутності відходження повітря протягом 24 годин і надходження рідини менше 100-150 мл дренаж видаляють. Немає точних термінів видалення дренажу, аспірацію слід проводити до повного розправлення легені. Рентгенологічний контроль за розправою легені виконуємо щодня. При припиненні надходження повітря з плевральної порожнини протягом 12 годин дренаж перекривають на 24 години і потім виконують рентгенівський знімок. Якщо легеня залишається розправленою, дренаж видаляють. У разі повторного колапсу легені продовжують активну аспірацію. При скиданні повітря протягом годин дренування слід вважати неефективним і виставити показання до торакоскопічної операції.

Плевродез.За неможливості з якихось причин виконати радикальну операціюПісля дренування для облітерації плевральної порожнини можна виконати плевродез – введення препарату, що викликає асептичне запалення та спайковий процес. Для хімічного плевродезу можна використовувати дрібнодисперсний порошок тальку, розчин тетрацикліну або блеоміцину.

Найбільш сильним склерозуючим агентом є тальк. Часто можна почути думку про те, що тальк канцерогенний і не повинен застосовуватись для плевродезу. Це з тим, деякі види тальку містять азбест, який є канцерогенним речовиною. Проведені C. Boutine та ін. , P. Lange та ін. , K. Viskum та ін. та Ліонським міжнародним агентством дослідження раку дослідження 35-річних результатів застосування вільного від азбесту хімічно чистого тальку, не встановило жодного випадку розвитку пухлини плеври чи легені. Методика плевродезу тальком досить трудомістка і вимагає розпилення 3 – 4,5 г тальку за допомогою спеціального пульверизатора, що вводиться через троакар перед дренуванням плевральної порожнини.

Важливо пам'ятати, що тальк викликає не спайковий процес, а гранулематозне запалення, в результаті якого відбувається зрощення паренхіми плащової зони легені з глибокими шарами грудної стінки. Раніше виконаний плевродез тальком викликає надзвичайні труднощі для будь-якого хірургічного втручання на органах грудей надалі. Саме тому показання до плевродезу тальком повинні бути суворо обмежені лише тими випадками (старечий вік, тяжкі супутні захворювання, неоперабельні пухлини), коли ймовірність того, що в подальшому пацієнту буде потрібна операція в облітерованій плевральній порожнині, мінімальна.

Наступними за ефективністю препаратами для плевродезу є антибіотики групи тетрацикліну та блеоміцину. Тетрациклін слід вводити у дозі 20 – 40 мг/кг, за необхідності процедуру можна повторити наступного дня. Блеоміцин вводять у дозі 100 мг першого дня і, якщо необхідно, повторюють плевродез по 200 мг блеоміцину в наступні дні. У зв'язку з вираженістю больового синдрому при плевродезі тетрацикліном та блеоміцином, необхідно розводити ці препарати у 2% лідокаїні та обов'язково проводити премедикацію наркотичними анальгетиками. Метод плевродезу цими антибіотиками досить простий. Після дренування препарат вводиться через дренаж, який пережимають на 1 – 2 години, або при постійному скиданні повітря проводять пасивну аспірацію по Бюлау. За цей час пацієнт повинен постійно змінювати положення тіла для рівномірного розподілу розчину по всій поверхні плеври.

Вибір хірургічної тактики при спонтанному пневмотораксі з позицій доказової медицини.

У «Рекомендаціях Британського товариства торакальних хірургів», 2010 р. узагальнено результати робіт 1-го та 2-го рівня доказовості, на основі яких зроблено висновок про те, що резекція легені у поєднанні з плевректомією є методикою, яка забезпечує найменший відсоток рецидивів (~ 1 %). Торакоскопічна резекція і плевректомія можна порівняти за частотою рецидивів з відкритою операцією, але більш переважна з точки зору больового синдрому, тривалості реабілітації та госпіталізації, відновлення функції зовнішнього дихання.

Операції при спонтанному пневмотораксі.

Таким чином, торакоскопія є операцією вибору при спонтанному пневмотораксі, вигідно відрізняючись від торакотомії малою травматичністю. легким перебігом післяопераційного періоду, швидкою реабілітацією пацієнта та гарним косметичним результатом.

Торакоскопічна ревізія при спонтанному пневмотораксі має 3 основні цілі: діагностика захворювання, що викликало пневмоторакс, оцінка виразності емфізематозних змін паренхіми та пошук джерела надходження повітря.

Торакоскопічна ревізія дозволяє не лише візуалізувати характерні для тієї чи іншої хвороби зміни легеневої тканини, а й за необхідності отримати біопсійний матеріал для морфологічної верифікації діагнозу.

Для оцінки виразності емфізематозних змін паренхіми найбільш доцільно використовувати класифікацію P. C.Antony:

· 1 тип - одиничний субплевральний міхур менше 1 см у діаметрі;

· 2 тип - більше одного субплеврального міхура, розташованих у межах однієї частки легені;

· 3 тип - більше одного субплеврального міхура, розташованих у різних частках легені.

· 1 тип - одинична тонкостінна порожнина більше одного см у діаметрі;

· 2 тип - одна або кілька бул у поєднанні з блебом, розташованих в межах однієї частки;

· 3 тип – комбінована (дифузна та бульозна) емфізема, ураження кількох часток.

Ретельна оцінка виразності емфізематозних змін дає можливість з високим ступенем ймовірності прогнозувати ризик рецидиву пневмотораксу та прийняти обґрунтоване рішення щодо необхідності виконання операції, спрямованої на облітерацію плевральної порожнини.

Успіх операції найбільшою мірою залежить від того, чи вдалося знайти та ліквідувати джерело надходження повітря. Найпоширеніша думка про те, що при торакотомії легше виявити джерело надходження повітря, правильно лише частково. Дійсно, в умовах однолегеневої вентиляції, необхідної для торакоскопії, розірвана булла спадається, і пошук її стає непростим завданням.

Багато дослідників (2000; 2000) відзначають, що незалежно від способу ревізії, в 6 - 8% випадків спонтанного пневмотораксу джерело надходження повітря виявити не вдається. Як правило, ці випадки пов'язані з надходженням повітря через мікропори нерозірваної булли або виникають при відриві тонкої плевральної спайки. За нашими даними виявити джерело надходження повітря при торакоскопії вдається у 93,7%, а за торакотомії – у 91,2% випадків. Це пояснюється найкращою візуалізацією під час торакоскопії за рахунок використання відеосистеми та збільшення зображення у 8 разів.

Для виявлення джерела надходження повітря доцільним є наступний прийом. У плевральну порожнину наливаємо 250-300 мл стерильного розчину. Хірург почергово притискає всі підозрілі ділянки ендоскопічним ретрактором, занурюючи їх у рідину. Недоцільно користуватися для цього ендоскопічними затискачами, оскільки вони, фіксуючи легеню, можуть перекривати надходження повітря до розірваної булли, а, крім того, ретрактор створює необхідний об'єм для огляду при включенні вентиляції легені. Анестезіолог з'єднує відкритий бронхіальний канал інтубаційної трубки з мішком Амбу та за командою хірурга робить невеликий вдих. Як правило, при ретельній послідовній ревізії легені вдається виявити джерело надходження повітря. Як тільки вдасться побачити ланцюжок бульбашок, що піднімається від поверхні легені, слід, обережно маніпулюючи ретрактором, розгорнути легеню так, щоб джерело надходження повітря виявилося якомога ближче до поверхні стерильного розчину. Не виймаючи легеня з-під рідини, необхідно захопити його дефект атравматичним затискачем і переконатися в тому, що надходження повітря припинилося. Після цього плевральну порожнину осушують і приступають до ушивання дефекту або резекції легені.

Якщо, незважаючи на ретельну ревізію, джерело надходження повітря виявити не вдалося, необхідно не тільки усунути наявні неушкоджені були і блеби, а й, обов'язковому порядку, Створити умови для облітерації плевральної порожнини - виконати плевродез або ендоскопічну парієтальну плевректомію.

Плевродез при торакоскопії виконується нанесенням склерозуючого агента – тальку, розчину тетрацикліну або блеоміцину – на парієтальну плевру. Перевагами плевродезу під контролем торакоскопа є можливість обробити склерозуючим агентом всю поверхню плеври та безболісність процедури.

Можна виконати механічний плевродез, використовуючи спеціальні торакоскопічні інструменти для абразії плеври або, у більш простому та ефективному варіанті– шматочки стерилізованої металевої губки, що застосовується у побуті для миття посуду. Механічний плевродез, що виконується протиранням плеври тупферами неефективний через їхнє змочування, і не може бути рекомендований до застосування.

Фізичні методи плевродезу також дають хороші результати, вони прості та дуже надійні. Серед них слід відзначити обробку парієтальної плеври електрокоагуляцією – при цьому доцільніше використовувати коагуляцію через змочену фізіологічним розчином марлеву кульку; такий спосіб плевродеза характеризується більшою площею на плевру при меншій глибині проникнення струму. Найбільш зручними та ефективними способамифізичного плевродезу є деструкція парієтальної плеври за допомогою аргоно-плазмового коагулятора або ультразвукового генератора.

Радикальною операцією для облітерації плевральної порожнини є ендоскопічна плевректомія. Цю операцію слід виконувати за такою методикою. За допомогою довгої ендоскопічної голки вводять субплеврально фізіологічний розчин міжреберні проміжки від верхівки легені до рівня заднього синуса. Уздовж хребта лише на рівні реберно-хребетних зчленувань розсікають парієтальну плевру протягом усього з допомогою електрохірургічного гачка. Потім розсікають плевру по нижньому межреберью лише на рівні заднього діафрагмального синуса. Кут плеврального клаптя захоплюють затискачем, плевральний клапоть відшаровують від грудної стінки дозованою тракцією. Відшаровану таким чином плевру відсікають ножицями і видаляють через торакопорт. Гемостаз здійснюють за допомогою кулькового електрода. Попереднє гідравлічне препарування плеври полегшує виконання операції і робить її безпечнішою.

При явному джерелі надходження повітря на вибір оптимального обсягу операції необхідно правильно оцінити виявлені при ревізії зміни легеневої тканини. Для оцінки результатів торакоскопічної ревізії плевральної порожнини та вибору виду операції найбільш вдалі описана вище класифікація P. C. Antonio.

При блебі 1 і 2 типу можна виконати електрокоагуляцію, вшити дефект легені або зробити резекцію легені в межах здорової тканини. Електрокоагуляція блеба – найпростіша і, при ретельному дотриманні методики, надійна операція. Перш ніж коагулювати поверхню блеба, необхідно ретельно коагулювати його основу. При не великих розмірахблеба можна захопити легеневу тканину під ним затиском і здійснити коагуляцію через затискач. При великих розмірах необхідно ретельно коагулювати легеневу тканину по межі блібу кульковим електродом. Після коагуляції легеневої тканини, що підлягає, приступають до коагуляції самого блеба, при цьому слід прагнути до того, щоб стінка блеба «приварювалася» до підлягаючої легеневої тканини, користуючись для цього безконтактним режимом коагуляції. Лігування за допомогою петлі Редера, що пропагується багатьма авторами, слід вважати ризикованим, оскільки можливе зісковзування лігатури при реекспансії легені. Значно надійніше зашивання апаратом EndoStitch або ручним ендоскопічним швом. Шов необхідно накласти на 0,5 см нижче за основу блеба і перев'язати легеневу тканину з обох боків, після чого блеб можна коагулювати або відсікти.

При буллах 1 і 2 типу слід виконувати ендоскопічне прошивання підлягає паренхіми або резекцію легені за допомогою ендостеплера. Коагуляцію булл застосовувати не слід. При розриві одиничної булли розміром не більше 3 см можна прошити буллу, що несе, легеневу тканину ручним швом або апаратом EndoStitch. За наявності множинних булл або блібів, локалізованих в одній частці легені, при розриві поодиноких гігантських булл слід виконати атипову резекцію легені в межах здорової тканини за допомогою ендоскопічного апарату, що зшиває. Найчастіше при буллах доводиться виконувати крайову резекцію, рідше – клиноподібну. При клиноподібній резекції 1-го та 2-го сегментів необхідно максимально мобілізувати міждолову борозну і виконати резекцію послідовним накладенням апарату, що зшиває від кореня до периферії легені по межі здорових тканин.

Ендоскопічну лобектомію слід виконувати при кістозній гіпоплазії частки легені. Ця операція значно важча технічно і може бути рекомендована тільки хірургам, які мають великий досвід у торакоскопічній хірургії. Для більш простого та зручного виконання ендоскопічної лобектомії можна, перш ніж перейти до обробки елементів кореня частки, розкрити кісти за допомогою ендоскопічних ножиць з коагуляцією. Зрозуміло, перед цим необхідно переконатись у адекватності роздільної інтубації. Після розтину кіст частка спадається, забезпечуючи оптимальні умовиманіпуляцій на корені легені. Ендоскопічне виділення пайової артерії та вени, як і в традиційній хірургії, необхідно виконувати відповідно до «золотого правила Оверхольда», обробляючи спочатку видиму передню, потім бічні і, лише потім, задню стінку судини. Для виділення задньої стінки судини зручно використовувати інструмент EndoMiniRetract. Прошивати виділені пайові судини простіше апаратом EndoGIA II Universal або Echelon Flex з білою касетою. При цьому технічно легше підводити його під посудину «в перевернутому вигляді», тобто не касетою, а більш тонкою частиною апарату донизу. Можна перев'язувати судини за допомогою лігатур із зав'язуванням екстракорпорального вузла. Прошивати і перетинати бронх слід зшиваючим апаратом із синьою або зеленою касетою. Вилучення з плевральної порожнини частки легені при його кістозної гіпоплазії, як правило, не викликає труднощів і може бути виконане через розширений троакарний вкол.

Ендоскопічна анатомічна резекція легкого технічно складна і потребує великої кількості дорогих витратних матеріалів. Відеоасистована лобектомія з міні-доступу позбавлена цих недоліків, а протягом післяопераційного періоду не відрізняється від такого при ендоскопічній лобектомії. Крім того, міні-торакотомія дозволяє здійснити пальпаторну ревізію легені та легко видалити резецированную частку.

Техніка виконання відеоасистованої лобектомії була детально розроблена та впроваджена у клінічну практику T. J.Kirby. Методика ось у чому. Оптичну систему вводять у 7-8 межреберье по передній пахвовій лінії та виробляють ретельну візуальну ревізію легені. Наступний торакопорт встановлюють у 8-9 міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Виробляють виділення частки зі спайок і руйнують легеневу зв'язку. Потім визначають міжребер'я, найбільш зручне для маніпуляцій на корені частки, і по ньому виконують міні-торакотомію довжиною 4-5 см, через яку проводять стандартні хірургічні інструменти – ножиці, легеневий затискач та дисектори. Перетин судин здійснюють за допомогою апарату УДО-38, з обов'язковою додатковою перев'язкою центральної кукси судини. Бронх ретельно виділяють з навколишньої клітковини та лімфовузлів, потім прошивають апаратом УДВ-38 і перетинають. Проксимальний кінець бронха додатково прошивають обвивним швом атравматичною ниткою. Поділ міжчасткових щілин здійснюють електрокоагуляцією або, при поганій їх вираженості, зшиваючим апаратом УДВ. Обов'язково контролюють гемостаз та аеростаз і завершують операцію дренуванням плевральної порожнини двома дренажами.

Найбільш складним питанням є хірургічне лікуванняспонтанного пневмотораксу при поширеній комбінованій (бульозній та дифузній) емфіземі. Емфізематозна тканина легені надзвичайно легко ушкоджується при будь-яких хірургічних маніпуляціях. При захоплюванні її атравматичними затискачами, накладення швів, виникають нові і нові джерела масивного скидання повітря. Крім того, легке, що не спадає при виключенні з вентиляції, створює великі труднощі при виконанні торакоскопії.

При операціях з приводу спонтанного пневмотораксу у хворих з поширеною комбінованою емфіземою, слід дотримуватись наступних принципів операції.

1. Переважно виконувати анатомічну резекцію легені – лобектомію. Як правило, атипова резекція у цих хворих у післяопераційному періоді ускладнюється значним та тривалим скиданням повітря та, відповідно, зростає ризик розвитку емпієми плеври.

2. Навіть при явному джерелі надходження повітря операцію з його усунення слід доповнювати торакоскопічною плевректомією. Емфізематозна тканина легені не тільки легко ушкоджується при хірургічних маніпуляціях, але і має схильність до спонтанного розриву при кашльовому поштовхучи активної аспірації.

3. Спроби простого ушивання розриву емфізематозної легеневої тканини, як правило, безперспективні, оскільки кожен шов стає новим і дуже сильним джерелом надходження повітря. У зв'язку з цим слід віддавати перевагу сучасним зшиваючим апаратам, які використовують касети з прокладками – наприклад, Duet TRS, або накладати шви на прокладках. Як прокладки можуть бути використані як синтетичні матеріали, наприклад, Gore-Tex, так і вільні клапті біологічних тканин, наприклад, клапоть плеври. Хороші результати дає зміцнення шва аплікацією пластини Tahocomb або BioGlue клеєм.

При накладанні швів на емфізематозну тканину легені можна використовувати наступну методику: краї розриву легеневої тканини обробляють за допомогою аргоно-плазмового коагулятора, при цьому утворюється досить міцний коагуляційний струп, через який накладають шви. Хороші результати дає методика безшовної резекції легеневої тканини емфізематозної за допомогою апарату LigaSure.

Таким чином, хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу є складною і багатогранною проблемою. Часто досвідчені хірурги називають спонтанний пневмоторакс «торакальним апендицитом», маючи на увазі, що це найпростіша операція з усіх, які виконуються при захворюваннях легень. Це визначення подвійно вірне - так само як апендектомія може бути і найпростіший і однією з найскладніших операцій в абдомінальної хірургії, Також і банальний пневмоторакс може створити важко подолати проблеми в ході виконання, здавалося б, найпростішої операції.

Описана хірургічна тактика, заснована на аналізі результатів роботи ряду провідних клінік торакальної хірургії та великому колективному досвіді виконання операцій, як при дуже простих, так і при дуже складних випадках пневмотораксу, дає можливість зробити торакоскопічну операцію простою та надійною, суттєво зменшити кількість ускладнень та рецидивів.

ЛІТЕРАТУРА.

1. Ахмед малих доступів у корекції спонтанного пневмотораксу // Дисканд.-М., 2000.-102с.

2. Перельман проблеми торакальної хірургії// Аннали хірургії.-1997.-№3.-С.9-16.

3. Ясногородський інтраторакальні втручання // Дис... докт., М., 200с.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis і tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44. - № 8. - P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199p.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010//Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug.- suppl. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy в разі primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3. - P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy для unilateral spontaneous pneumothorax, з короткими відношеннями до оперативної ідентифікації, що розглядається з його contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Діяльність Thoracoscopic Pleurodesis в Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5. - P. 316-319.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Інший спонтанний пневмоторакс (J93.1), Спонтанний пневмоторакс напруги (J93.0)

Торакальна хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісіїз питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12.12.2013

Спонтанний пневмоторакс- це патологічний стан, що характеризується скупченням повітря між вісцеральною та парієтальною плеврою, не пов'язаний з механічним пошкодженням легені або грудної клітки внаслідок травми або лікарських маніпуляцій, інфекційною чи пухлинною деструкцією легеневої тканини. .

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу:Спонтанний пневмоторакс
Код протоколу:

Код МКЛ-10:
J 93 спонтанний пневмоторакс
J 93,0 спонтанний пневмоторакс напруги
J 93,1 інший спонтанний пневмоторакс

Скорочення, що використовуються в протоколі:
ББЛ - бульозна хвороба легень
БЕЛ - бульозна емфізема легень
ІХС - ішемічна хвороба легень
КТ – комп'ютерна томографія
СП - спонтанний пневмоторакс,
ЦФГ ОГК - цифрова флюорографія органів грудної клітки,
ЕКГ - електрокардіограма,
VATS – відеоасистована торакоскопічна хірургія

Дата розробки протоколу: 2013 рік
Категорія пацієнтів:дорослі пацієнти з пневмотораксом
Користувачі протоколу:Торакальні хірурги, пульмонологи, терапевти, кардіологи, фтизіатри та онкологи стаціонару та амбулаторії.

Примітка:у цьому протоколі використовуються такі класи рекомендацій та рівні доказів:

Рівень доказовості		Опис
1++		Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих випробувань (РКІ), або РКІ з дуже низьким ризиком помилки.
1+		Добре виконані мета-аналізи, систематичні огляди РКД або РКД з низьким ризиком помилки.
1?		Мета-аналізи, систематичні огляди РКД або РКІ з високим ризиком помилки.
2++		Високоякісні систематичні огляди, випадок-контроль або когортні дослідження, або високоякісні дослідження випадків й-контроль або когортні дослідження з дуже низьким ризиком помилки даних або шансу і високою ймовірністю того, що зв'язок є причиною й.
2+		Добре виконані дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з низьким ризиком усунення, помилки даних, чи шансу, і середньою ймовірністю того, що зв'язок є причинним.
2?		Випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком. зміщення, помилки даних або шансу і значний ризик м того, що зв'язок є не причинним.
3		Чи не аналітичні дослідження, такі як звіти випадків та серії випадків.
4		Експертна думка.
Ступінь рекомендацій
A	Мінімум 1 мета-аналіз, систематичний огляд, або РКІ класифіковане як 1++ і безпосередньо застосовується до цільової групи населення; або систематичний бзор, РКИ, або сукупність доказів, що складається в основному з досліджень, класифікованих як 1+ безпосередньо застосовних до цільової гру пе населення та демонструють загальну однорідність результатів.
B	Сукупність доказів, включаючи дослідження , класифіковані як 2++ безпосередньо застосовні до цільової групи населення і демонструють загальну однорідність результатів або екстраполір ванний доказ досліджень класифікованих як 1 + + або 1 +.
C	Сукупність доказів, включаючи ісл дування, класифіковані як 2+ безпосередньо застосовні до цільової групи населення і демонструють загальну однорідність результатів або екстра поліроване підтвердження досліджень, класифікованих як 2++.
D	Рівень доказів 3 або 4 або екстрополірований доказ із досліджень, класифікованих як 2+.

Класифікація

Клінічна класифікація:
- Первинний (ідіопатичний) пневмоторакс
- вторинний (симптоматичний) пневмоторакс
- Катаменіальний (менструальний) пневмоторакс

Первинний (ідіопатичний) пневмоторакс зберігається у співвідношенні 5:100 тисяч чоловік: серед чоловіків 7,4:100 тисяч, серед жінок 1,2:100 тисяч населення, найчастіше виникає у осіб працездатного віку від 20-40 років.
Вторинний (симптоматичний) пневмоторакс становить: серед чоловіків 6,3:100 тисяч, серед жінок 2,0:100 тисяч населення, охоплює ширший віковий діапазон і нерідко одна із проявів туберкульозу легких.
Катаменіальний (менструальний) пневмоторакс – рідкісна форма пневмотораксу, зустрічається у жінок. У світі описано понад 230 випадків катамініального пневмотораксу.

Залежно від виду пневмотораксу розрізняють :
- відкритий пневмоторакс.
- закритий пневмоторакс.
- Напружений (клапанний) пневмоторакс.

При відкритому пневмотораксі є повідомлення порожнини плеври з просвітом бронха і, отже, з повітрям. На вдиху повітря входить у плевральну порожнину, а на видиху виходить із неї через дефект у вісцеральній плеврі. При цьому легеня спадається і вимикається з дихання (колабування легені).
При закритому пневмотораксі повітря, що потрапило в плевральну порожнину і викликало часткове і повне колабування легені, надалі втрачає зв'язок з атмосферним повітрям і не викликає загрозливого стану.
При клапанному пневмоторакс повітря на вдиху вільно потрапляє в плевральну порожнину, але вихід його утруднюється через наявність клапанного механізму.
За поширеністю розрізняють: тотальний та частковий пневмоторакс.
Залежно від наявності ускладнень: не ускладнений та ускладнений (кровотечею, плевритом, медіастинальною емфіземою).

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні:
1. Збір анамнезу
2. Огляд, аускультація та перкусія грудної клітки
3. Загальний аналіз крові
4. Загальний аналіз сечі
5. Біохімічні аналізи крові
6. Кров на групу крові та резус-фактор
7. Коагулограма крові
8. Мікрореакція
9. Аналіз крові на гепатити та ВІЛ
10. Кал на яйця глистів
11. ЕКГ
12. Рентгенографія у двох проекціях

Додаткові:
1. Комп'ютерна томографія органів грудної клітки у спіральному режимі
2. Фібробронхоскопія
3. Консультації спеціалістів (за свідченнями)

Діагностична тактика на амбулаторному (догоспітальному) етапі:
- При появі раптових (спонтанних) болів у грудній клітці та підозрі на СП показана рентгенографія органів грудної клітки (у передній та бічній проекції).
- За неможливості проведення рентгенографії, необхідно направити хворого до хірургічного стаціонару.

Діагностична тактика за умов загальнохірургічного стаціонару.
Основною метою діагностики в хірургічному стаціонарі є встановлення точного діагнозу та визначення лікувальної та хірургічної тактики.
- Рентгенографія органів грудної клітки у прямій та бічній проекції на видиху (пряма оглядова, бічна проекція на боці пневмотораксу);
- КТ грудної клітки у спіральному режимі (додатково, за показаннями);
Рекомендовано використовувати комп'ютерну томографію при диференціальної діагностикипневмотораксу та бульозної емфіземи легень, при підозрі на неправильну постановку дренажу і у випадках, коли інтерпретація рентгенограми легень утруднена через наявність підшкірної емфіземи (рівень С).

Діагностична тактика за умов торакального відділення.
Для встановлення причини спонтанного пневмотораксу рекомендується КТ дослідження грудного сегмента та за її результатами ухвалити рішення про проведення планового оперативного лікування.

Діагностичні критерії
СП у більшості випадків зустрічається в молодому віці та характеризується рецидивуючим перебігом.
Причинами СП можуть бути:
1. Емфізема легень, частіше бульозна (71-95%)
2. ХОЗЛ
3. Муковісцидоз
4. Бронхіальна астма
5. Ревматоїдний артрит
6. Анкілозуючий спондиліт
7. Дерматоміозит
8. Системна склеродермія
9. Синдром Марфана
10. Синдром Елерса – Данло
11. Ідіопатичний легеневий фіброз
12. Саркоїдоз
13. Гістіоцитоз X
14. Лімфангіолейоміоматоз
15. Легеневий ендометріоз

Скарги та анамнез:
У класичному варіанті СП починається з появи:
- Раптового болю в грудній клітці,
- непродуктивного кашлю,
- Задишки.
У 15-21% випадків пневмоторакс протікають безсимптомно або зі стертою клінічною картиною без характерних скарг дихальної недостатності. .

Фізичне обстеження:
Основними ознаками пневмотораксу при об'єктивному дослідженні хворого є:
- вимушене становище, блідість шкірних покривів, холодний потім та/або ціаноз
- розширення міжреберних проміжків, відставання при диханні ураженої половини грудної клітини, набухання та пульсація шийних вен, можлива підшкірна емфізема.
- при перкусії ослаблення або відсутність голосового тремтіння на ураженому боці, тимпанічний звук (при накопиченні рідини в плевральній порожнині в нижніх відділах визначається притуплення), зміщення ділянки верхівкового поштовху та меж серцевої тупості у здоровий бік.
- ослаблення дихання при аускультації
У процесі діагностики та виборі лікувальної тактики особливого підходу вимагають ускладнені форми спонтанного пневмотораксу:
- Напружений пневмоторакс
- гемоторакс, що триває внутрішньоплевральна кровотеча
- двосторонній пневмоторакс
- Пневмомедіастінум.

Лабораторні дослідження: не інформативні

Інструментальні дослідження:
- Рентгенографія органів грудної клітини у прямій та бічній проекції на видиху (пряма оглядова, бічна проекція на боці пневмотораксу): визначається колабована легеня, наявність вільного повітря; :
- ЕКГ (з метою диференціальної діагностики з ІХС);
- КТ грудної клітки в спіральному режимі: КТ-картина пневмотораксу, бульозних змін. :

Показання для консультації фахівців:
Фахівці іншого профілю - за наявності відповідної супутньої патології або при вторинному та рецидивному пневмотораксі при плановій госпіталізації.
Анестезіолог: визначення типу анестезія за необхідності оперативного втручання, і навіть узгодження тактики ведення передопераційного періоду.
Реаніматолог: визначення показань для лікування хворого в умовах реанімаційного відділення, для узгодження тактики ведення хворого при СП.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз:

Нозології	Характерні синдромиабо симптоми	Диференційний тест
ІХС	Гострий біль за грудиною, стискаючого характеру, що іррадіює у ліве верхню кінцівку. В анамнезі можуть бути відомості про стенокардії або наявність факторів ризику (куріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння).	ЕКГ – ознаки ішемії (Ізолінія сегмента ST, інверсія зубця Т, блокада лівої ніжки)
Нижньодолевая пневмонія	Продуктивний кашель з лихоманкою, аускультативно - бронхіальне дихання, що кріплять хрипи, притуплення при перкусії	Рентгенографія - затемнення в нижніх відділах легені за ураження.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:Повне розправлення легені на боці пневмотораксу.

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування
Дієта: стіл №15, постільний режим при госпіталізації.

Медикаментозне лікування
Антибіотикотерапія перестав бути основним консервативним методом лікування. Основна її мета – профілактична і при ускладнених формах СП. Тривалість терапії у післяопераційному періоді залежить від особливостей клінічного перебігу. При ускладнених випадках може бути пролонгована за показаннями. Відсутність симптомів лихоманки протягом 24 годин, нормальні показникиЛейкоцити в крові є критеріями для припинення антибактеріальної терапії.

Інші види лікування

Хірургічне втручання

Лікувальна тактика на амбулаторному (догоспітальному) етапі
При напруженому пневмотораксі - показано проведення пункції або дренування на боці пневмотораксу у II міжребер'ї по серединно-ключичній лінії або по латеральній поверхні грудної клітки у III-VII міжребер'ї з метою декомпресії плевральної порожнини.

Лікувальна тактика в умовах загальнохірургічного стаціонару
«Мала хірургія» - Дренування плевральної порожнини: Плевральну порожнину слід дренувати дренажем діаметром не менше 14 Fr -18 Fr з активною аспірацією з розрідженням 20-40 см вод. ст. або за Бюлау. (Рівень В)
Активна аспірація порожнини плеври вакуумними аспіраторами (стаціонарні та портативні).

Для вирішення питання щодо подальшої тактики ведення необхідний огляд торакального хірурга.

N/B!СП з внутрішньоплевральною кровотечею, що триває, напруженим пневмотораксом на тлі дренованої плевральної порожнини є показанням до екстреної або термінової операції. Після ліквідації ускладнень обов'язковою є індукція плеври. Не рекомендується проведення протирецидивної операції пацієнтам з неускладненим перебігом СП в умовах неспеціалізованого хірургічного стаціонару.

Лікувальна тактика за умов торакального відділення
- при надходженні хворого до торакального відділення після рентгенологічного обстеження за неможливості виконати термінову КТ виконується діагностична торакоскопія. Залежно від змін плевральної порожнини, процедура може бути закінчена дренуванням плевральної порожнини або проведенням протирецидивного оперативного лікування.
- якщо хворого зі СП переведено з іншого лікувального закладу з вже дренованою плевральною порожниною, необхідно оцінити адекватність функції дренажу. При адекватному функціонуванні дренажу та виконаної діагностичної торакоскопії в іншій лікувальній установі повторне дренування не потрібне, і рішення про необхідність протирецидивної операції приймається на підставі встановленої причини СП.
- при зберіганні протягом 72 годин надходження повітря по дренажах показана так само торакоскопічна операція або відеоассистированная мініторакотомія. Обсяг операції залежить від конкретної інтраопераційної знахідки.
- при рецидиві СП необхідно провести дренування плевральної порожнини, досягнувши розправлення легені. Оперативне лікування провести у відстроченому чи плановому порядку.

N/B!Протирецидивним лікуванням називається оперативне втручання у грудній порожнині з метою виявлення та усунення причин пневмотораксу, а також індукції плеври тим чи іншим способом для запобігання рецидивам пневмотораксу.

Після будь-якого способу лікування спонтанного консервативного пневмотораксу або хірургічного можливі рецидиви.

N/В!Якщо хворий відмовляється від госпіталізації, то пацієнт і його родичі повинні бути попереджені про можливі наслідки. Ситуація має бути зафіксована документально відповідним записом у медичній карті та історії хвороби.

Переважно, виконання протирецидивної операції малотравматичним способом з використанням відеоторакоскопічної техніки або відеоасистованої техніки (VATS). (Рівень С). За очікуваних технічних труднощів при торакоскопії, можлива операція з торакотомного або стернотомного доступу. .
Хворим, які потребують протирецидивного лікування, але мають протипоказання до оперативного лікування, можлива індукція плеври, плевродез з використанням хімічних склерозантів, введених у дренаж або через троакар.

Мета оперативного втручання при СП:
1. Ревізія легкої та плевральної порожнини з усуненням джерела надходження повітря шляхом:
- резекції булл
- перев'язування булл
- прошивання бронхо - плеврального нориці
- коагуляції булл
- висічення, ушивання або прошивання інших булл, що не містять дефекту
- Плевректомія
- плевродеза
- економної резекції частки
Незалежно від наявності або відсутності бульозних змін, необхідно проведення біопсії легеневої тканини.

N/B!Обсяг та спосіб оперативного лікування визначається вираженістю та характером змін у легкій та плевральній порожнині, наявністю ускладнень, віком та функціональним станом хворого. Оперативна тактика може змінитися інтраопераційно.

Профілактичні заходи:спеціальної профілактики СП немає.

Подальше ведення
У післяопераційному періоді плевральна порожнина дренується одним або декількома дренажами залежно від виду та обсягу оперативного втручання. Дренажі діаметром не менше ніж 12 Fr. У ранньому післяопераційному періоді показано активну аспірацію повітря з плевральної порожнини з розрядженням 20-40 см. вод. ст. (Рівень D).
Для контролю розправлення легені виконується рентгенологічне дослідження динаміці. Кількість визначається торакальним хірургом за показаннями персонально кожного пацієнта.
Критеріями можливості видалення плеврального дренажу є повне розправлення легені за даними рентгенологічного дослідження, відсутність надходження повітря по дренажу протягом 24 годин і відокремлюване по плевральному дренажу менше 150 мл/добу.
До видалення плевральних дренажів хворим показано призначення профілактичної антибактеріальної терапії.
Виписка при не ускладненому перебігу післяопераційного періоду можлива після видалення плеврального дренажу, при обов'язковому рентгенологічному контролі перед випискою.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:
- Повне розправлення легені, що визначається рентгенологічно;
- припинення надходження повітря з плеврального дренажу протягом 24 годин.
Незважаючи на обов'язкове виконання всіх пунктів протоколу, має бути персоніфікований та індивідуальний підхід до кожного пацієнта, виходячи з реальної клінічної ситуації.

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Госпіталізація

Показання для госпіталізації
Госпіталізація в екстреному порядку за рентгенологічно підтвердженого діагнозу СП.

Інформація

Джерела та література

Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Recommendations of Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax . Ach. Bronconeumol. 2008; 44 (8): 437-448. 2. Авілова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопія у невідкладній грудній хірургії. Київ. «Здоров'я» 1986г.-128с. 3. Ахмед Д.Ю. Хірургія малих доступів у корекції спонтанного пневмотораксу // Дисканд.-М., 2000.-102с. 4. Бісенков Л.М. Торакальна хірургія. Посібник для лікарів. Санкт-Петербург. «ЕЛБІ-СПБ».2004г.-928с.іл. 5. Перельман М.І. Актуальні проблеми торакальної хірургії// Аннали хірургії.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Кац Д.С., Мас К.Р., Гроскін С.А. Секрети рентгенології. Санкт-Петербург. 2003 7. Колос А.І., Ракішев Г.Б., Такабаєв А.К. Актуальні питання торакальної хірургії. Навчально-методичний посібник. Алмати "Алаш" 2006.-147с. 8. Кузін М.І., Адамян А.А., Тодуа Ф.І. та ін Значення комп'ютерної томографії в торакальній хірургії // Грудна та серцево-судинна хірургія. - 2002. - №4. - С. 49-54. 9. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика лікування булл, емфіземи, ускладнених спонтанним пневмотораксом // Матеріали XIV міжнародного конгресу з пульмонології. - М., 2004. - С. 303. 10. Путов Н.В., Федосєєв Г.Б. Посібник з пульмонології. - Л., 1978. - 385 с. 11. Чухрієнко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Білий І.С. Спонтанний (патологічний) пневмотораксу. М. Медицина. 1973р.-296с. 12. Ясногородський О.О. Відеосупроводжувані інтраторакальні втручання // Дис... докт., М., 2000. - 182 с.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників:
Такабаєв А. К. – кандидат медичних наук, торакальний хірург, доцент кафедри хірургічних хвороб №2 ФНПРіДО АТ «Медичний університет Астана».

Рецензенти:
Тургунов Є.М. – д.м.н., професор, хірург вищої кваліфікаційної категорії, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 РДП на ПХВ «Карагандинський державний медичний університет» МОЗ РК, незалежний акредитований експерт МОЗ РК.

Вказівка на відсутність конфлікту інтересів:конфлікту інтересів немає.

Вказівка умов перегляду протоколу:Протокол підлягає перегляду один раз на 3 роки, або з появою нових доведених даних з хірургічного лікування пневмотораксу.

Прикріплені файли

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Лише лікар може призначити потрібні лікита його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
Сайт MedElement та мобільні додатки"MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Інший спонтанний пневмоторакс (J93.1)

Торакальна хірургія, Хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Визначення:

Спонтанний пневмоторакс (СП) - синдром, що характеризується скупченням повітря в плевральній порожнині, не пов'язаний з травмою легеніта лікарськими маніпуляціями.

Код МКБ 10: J93.1

Профілактика:
Індукція плевродезу, тобто утворення спайкового процесу у плевральній порожнині – зменшує ризик рецидиву пневмотораксу [А].
Відмова від куріння зменшує як ризик розвитку пневмотораксу, так і ризик його рецидиву. [ C].

Скринінг:
Для первинного пневмотораксу скринінг не можна застосувати.
Для вторинного – спрямований на виявлення захворювань, що провокують розвиток спонтанного пневмотораксу.

Класифікація

класифікації

Таблиця 1.Класифікація спонтанного пневмотораксу

За етіологією:
1. Первинний- це пневмоторакс, що зустрічається без очевидних причин у здорових індивідуумів.	Викликаний первинною бульозною емфіземою легень
	Викликаний первинною дифузною емфіземою легень
	Викликаний відривом плевральної спайки
2. Вторинний- пневмоторакс, що виникає на тлі прогресуючої легеневої патології.	Викликаний хворобою дихальних шляхів (див. табл. 2)
	Викликаний інтерстиціальною хворобою легень (див. табл. 2)
	Викликаний системним захворюванням (див. табл. 2)
	Катаменіальний (рецидивуючий СП, пов'язаний з місячними і що виникає протягом доби до їх початку або наступні 72 години)
	При РДСВ у хворих на ШВЛ
За кратністю освіти:	Перший епізод
За кратністю освіти:	Рецидив
За механізмом:	Закритий
За механізмом:	Клапанний
За ступенем колапсу легені:	Верхівковий (до 1/6 об'єму - смужка повітря, що розташовується в куполі плевральної порожнини вище ключиці)
	Малий (до 1/3 об'єму – смужка повітря не більше 2 см паракостально)
	Середній (до ½ обсягу - смужка повітря 2-4 см паракостально)
	Великий (понад ½ обсягу - смужка повітря більше 4 см паракостально)
	Тотальний (легке повністю колабіроване)
	Відмежований (при спайковому процесі в плевральній порожнині)
Осторонь:	Односторонній (правосторонній, лівосторонній)
	Двосторонній
	Пневмоторакс єдиної легені
За ускладненнями:	Неускладнений
	Напружений
	Дихальна недостатність
	Емфізема м'яких тканин
	Пневмомедіастинум
	Гемопневмоторакс
	Гідропневмоторакс
	Піопневмоторакс
	Ригідний

Таблиця 2.Найчастіші причини вторинного пневмотораксу

Примітка:Скупчення повітря в плевральній порожнині, що виникло внаслідок розриву порожнин деструкції легеневої тканини (при туберкульозі, абсцедуючої пневмонії та порожнинної форми раку легені) не слід відносити до вторинного пневмоторакса, оскільки в цих випадках розвивається гостра емпієма плеври.

Діагностика

Діагностика:

Діагностика СП ґрунтується на клінічних проявах захворювання, даних об'єктивного та рентгенологічного обстеження.

У клінічній картині основне місце займають: біль у грудній клітці на боці пневмотораксу, що часто іррадіює у плече, задишка, сухий кашель.

Рідкісні скарги зазвичай з'являються при ускладнених формах СП. Зміна тембру голосу, утруднення при ковтанні, збільшення в розмірах шиї, грудної клітки виникають при пневмомедіастинумі та підшкірній емфіземі. При гемопневмотораксі першому плані виходять прояви гострої крововтрати: слабкість, запаморочення, ортостатичний колапс. Серцебиття, відчуття перебоїв у роботі серця (аритмія) характерні для напруженого пневмотораксу. Пізні ускладнення пневмотораксу (плеврит, емпієма) призводять до появи у хворого симптомів інтоксикації та лихоманки.

При вторинному СП, навіть якщо він невеликого обсягу, є більш вираженою клінічна симптоматика, на відміну первинного СП [D].

При об'єктивному огляді визначається відставання у диханні половини грудної клітини, іноді розширення міжреберних проміжків, тимпанічний тон при перкусії, ослаблення дихання та ослаблення голосового тремтіння на боці пневмотораксу.

При напруженому пневмотораксі клінічні проявибільш виражені [D].

Обов'язковим є виконання рентгенограм у прямій та бічній проекції на вдиху, яких достатньо для встановлення діагнозу пневмотораксу [А]. У сумнівних випадках необхідно виконати додатковий знімок на видиху у прямій проекції.

Основними рентгенологічними симптомами СП є:

відсутність легеневого малюнка у периферичних відділах відповідного гемітораксу;
візуалізація окресленого краю колабованої легені;

При вираженому колапс легені можуть виявлятися додаткові рентгенологічні симптоми:

тінь колабованої легені;
симптом глибоких борозен (у хворих, що лежать);
зміщення середостіння;
зміна положення діафрагми.

При оцінці рентгенограм необхідно пам'ятати про можливість обмеженого пневмотораксу, який зазвичай має верхівкову, парамедіастинальну або наддіафрагмальну локалізацію. У цих випадках необхідно виконати рентгенограми на вдиху та видиху, порівняння яких дає повну інформацію про наявність обмеженого пневмотораксу.
Важливим завданням рентгенологічного дослідження є оцінка стану паренхіми легені, як ураженої, так і протилежної легені.

При оцінці рентгенограм пневмоторакс слід диференціювати з гігантськими буллами, деструктивними процесами в легенях, дислокацією порожнистих органів з черевної порожнини до плевральної.

Перед дренуванням плевральної порожнини необхідно виконати рентгенографію у 2-х проекціях або поліпозиційну рентгеноскопію для визначення оптимальної точки дренування [D].

Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) грудної клітки відіграє основну роль у визначенні причин пневмотораксу та диференціальної діагностики СП з іншою патологією. СКТ повинна бути виконана після дренування плевральної порожнини та максимально можливого розправлення легені. При СКТ оцінюють наступні ознаки: наявність або відсутність змін у легеневій паренхімі, таких як інфільтрація, дисемінований процес, інтерстиціальні зміни; односторонні або двосторонні бульозні зміни; дифузна емфізема.
Показники лабораторних досліджень у випадках неускладненого спонтанного пневмотораксу, як правило, не змінені.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Лікування:
Всі хворі з пневмотораксом мають бути екстрено госпіталізовані торакальні хірургічні стаціонари, а за неможливості – в екстрені хірургічні.

Цілі лікування спонтанного пневмотораксу:

розправлення легені;
припинення надходження повітря до плевральної порожнини;
запобігання рецидивам захворювання;

Основними моментами для визначення хірургічної тактики при пневмотораксі є: наявність дихальних і навіть більшою мірою гемодинамічних розладів, кратність освіти, ступінь колапсу легені та етіологія пневмотораксу. У всіх випадках необхідно до операції всіма можливими методами, найкраще – СКТ, уточнити характер змін легеневої паренхіми.
Екстрена хірургічна допомога при спонтанному пневмотораксі має бути спрямована, перш за все, на декомпресію плевральної порожнини та запобігання порушенням дихання та кровообігу, і лише потім, на виконання радикальної операції.
Напружений пневмоторакс виникає у випадках, коли дефект у легкому функціонує як клапан, при цьому зростання внутрішньоплеврального тиску призводить до тотального спаду легені, прогресуючого зменшення альвеолярної вентиляції на ураженому боці, а потім і на здоровому, вираженому шунтуванні кровотоку, а також до зміщення середостіння у здорову бік, що призводить до зменшення ударного об'єму кровообігу до екстраперикардіальної тампонади серця.

Методи лікування спонтанного пневмотораксу:

консервативний – динамічне спостереження;
плевральна пункція;
дренування плевральної порожнини;
хімічний плевродез через плевральний дренаж;
оперативне втручання.

1. Динамічне спостереження
Консервативне лікування має на увазі клінічний та рентгенологічний моніторинг, у поєднанні з лікувально-охоронним режимом, знеболенням, киснедотерапією та, за показаннями, профілактичною антибактеріальною терапією.
Спостереження як метод вибору рекомендується при малому ненапруженому первинному СП, що протікає без дихальної недостатності. [ B].
При малих апікальних або відмежованому пневмотораксі ризик плевральної пункції перевищує її лікувальну цінність [ D]. Повітря з плевральної порожнини резорбується зі швидкістю близько 1,25% об'єму гемітораксу за 24 години, а інгаляції кисню збільшують швидкість резорбції повітря з плевральної порожнини в 4 рази.

2. Плевральна пункція
Показана пацієнтам віком до 50 років при першому епізоді спонтанного пневмотораксу об'ємом 15 - 30% без вираженого диспное. Пункцію виробляють за допомогою голки або, краще, тонкого стилет-катетера. Типовим місцем для пункції є II міжребер'я за середньо-ключичною лінією або III - IV міжребер'я по середній пахвовій лінії, однак точку пункції слід визначати тільки після поліпозиційного рентгенівського дослідження, яке дозволяє уточнити локалізацію спайок і найбільших скупчень повітря. Важливо пам'ятати, що у разі неефективності першої пункції повторні спроби аспірації бувають успішними не більше ніж в одній третині випадків. [B].
Якщо після плевральної пункції легеня не розправилося, рекомендується дренування плевральної порожнини. [A].

3. Дренування плевральної порожнини
Дренування плевральної порожнини показано за неефективності плевральної пункції; при великому СП, при вторинному СП, у хворих з дихальною недостатністю, та у пацієнтів старше 50 років [B].
Дренаж має бути встановлений у точці, обраній за результатами рентгенологічного дослідження. За відсутності спайкового процесу дренування проводиться в 3 - 4 міжребер'ї по середній пахвовій лінії або в 2 міжребер'ї по середньоключичній лінії.
Найбільш поширеними способами дренування плевральної порожнини при пневмотораксі є стилетний та троакарний. Також можна встановити дренаж по провіднику (методика Сельдінгера) або за допомогою затискача. Процедура дренування плевральної порожнини проводиться в асептичних умовах перев'язувальний кабінетчи операційної.
Дренаж вводять на глибину 2 - 3 см від останнього отвору (надто глибоке введення трубки не дозволить їй адекватно функціонувати, а розташування отворів у м'яких тканинах може призвести до розвитку тканинної емфіземи) і надійно фіксують шкірними швами. Відразу після дренування дренаж опускають на дно банки з антисептичним розчином (дренування Бюлау) і в подальшому підключають до плевроаспіратору. Плевральну порожнину ведуть активної аспірації з індивідуальним підбором розрідження до припинення скидання повітря. Слід враховувати, що при тривалому колапсі легені до госпіталізації збільшується ризик розвитку реперфузійного набряку легені після його розправлення [D].

Діагностична торакоскопія (ДП), що виконується у процесі дренування.
При неможливості виконати СКТ терміново, виявлення причини пневмотораксу та визначення подальшої тактики доцільно виконати діагностичну торакоскопію у процесі дренирования. Слід враховувати, що ДП не дає можливості виявити внутрішньолегеневі зміни.
Операція проводиться під місцевою анестезією за пневмотораксу, у становищі хворого лежачи на здоровому боці. Місце для встановлення торакопорт вибирають за результатами рентгенологічного дослідження. У хворих з повним колапсом легені торакопорт встановлюють у IV або V міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Послідовно проводять ревізію плевральної порожнини (наявність ексудату, крові, спайок), оглядають легеню (блеби, були, фіброз, інфільтративні, осередкові зміни), у жінок прицільно оцінюють діафрагму (рубці, наскрізні дефекти, пігментні плями). Макроскопічні зміни в легеневій паренхімі та плевральній порожнині, виявлені при ДТ, доцільно оцінювати за класифікацією Vanderschuren R. (1981) та Boutin C. (1991).

Класифікація морфологічних типів, що виявляються в плевральній порожнині та легеневій паренхімі, у хворих на спонтанний пневмоторакс.
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип – відсутність візуальної патології.
II тип – наявність плевральних зрощень за відсутності змін паренхіми легені.
III тип – невеликі субплевральні булли діаметром менше 2 см.
IV тип – великі булли, понад 2 см у діаметрі.

Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини. Плевральну порожнину ведуть активної аспірації до припинення скидання повітря. Оптимальною вважається активна аспірація з розрядженням 10-20 см водяного стовпа [ B]. Однак найбільш вигідна аспірація з тим мінімальним розрідженням, при якому легеня повністю розправляється. Методика вибору оптимального розрідження наступна: під контролем рентгеноскопії зменшуємо розрідження до рівня, коли легке починає колабуватися, після чого збільшуємо розрідження на 3 - 5 див вод. ст. Після досягнення повного розправлення легені, відсутності відходження повітря протягом 24 годин і надходження рідини менше 100-150 мл дренаж видаляють. Немає точних термінів видалення дренажу, аспірацію слід проводити до повного розправлення легені. Рентгенологічний контроль за розправою легені виконують щодня. При припиненні надходження повітря з плевральної порожнини протягом 12 годин дренаж перекривають на 24 години і потім виконують рентгенівський знімок. Якщо легеня залишається розправленою, дренаж видаляють. Наступного дня після видалення дренажу необхідно виконати контрольну рентгенографію грудної клітки, що підтверджує факт ліквідації пневмотораксу.
Якщо на тлі дренування легеня не розправляється, і надходження повітря дренажем триває більше 3 діб, показано хірургічне лікування в терміновому порядку.

4. Хімічний плевродез
Хімічним плевродезом називається процедура, при якій в плевральну порожнину вводять речовини, що призводять до асептичного запалення та утворення зрощень між вісцеральним та парієтальним листками плеври, що призводить до облітерації плевральної порожнини.
Хімічний плевродез використовують за неможливості з якихось причин виконати радикальну операцію [B].
Найбільш сильним склерозуючим агентом є тальк, його введення в плевральну порожнину досить рідко супроводжується розвитком респіраторного дистрес-синдрому та емпієми плеври. [ A] . Дослідження 35-річних результатів застосування вільного від азбесту хімічно чистого тальку довели відсутність його канцерогенності. [ A]. Методика плевродезу тальком досить трудомістка і вимагає розпилення 3 -5 грамів тальку за допомогою спеціального пульверизатора, що вводиться через троакар перед дренуванням плевральної порожнини.
Важливо пам'ятати, що тальк викликає не спайковий процес, а гранулематозне запалення, в результаті якого відбувається зрощення паренхіми плащової зони легені з глибокими шарами грудної стінки, що викликає надзвичайні труднощі для хірургічного втручання. Тому показання до плевродезу тальком повинні бути суворо обмежені лише тими випадками (старечий вік, тяжкі супутні захворювання), коли ймовірність того, що в подальшому буде потрібна операція в облітерованій плевральній порожнині, мінімальна.
Наступними за ефективністю препаратами для плевродезу є антибіотики групи тетрацикліну (доксициклін) та блеоміцину. Доксициклін слід вводити у дозі 20 - 40 мг/кг, за необхідності процедуру можна повторити наступного дня. Блеоміцин вводять у дозі 100 мг першого дня і, якщо необхідно, повторюють плевродез по 200 мг блеоміцину в наступні дні. У зв'язку з вираженістю больового синдрому при плевродезі тетрацикліном та блеоміцином, необхідно розводити ці препарати у 2% лідокаїні та обов'язково проводити премедикацію наркотичними анальгетиками. [С]. Після дренування препарат вводять через дренаж, який перетискають на 1 - 2 години, або при постійному скиданні повітря проводять пасивну аспірацію по Бюлау. За цей час пацієнт повинен постійно змінювати положення тіла для рівномірного розподілу розчину по всій поверхні плеври.
При нерозправленій легені хімічний плевродез через плевральний дренаж неефективний, оскільки листки плеври не стикаються і спайки не утворюються. Крім того, у цій ситуації підвищується ризик розвитку емпієми плеври.
Незважаючи на те, що в клінічній практиці використовуються інші речовини: розчин бікарбонату натрію, повідон-йод, етиловий спирт, 40% розчин глюкози і т.д., слід пам'ятати, що доказових даних щодо ефективності цих препаратів немає.

5. Застосування ендобронхіальних клапанів та обтураторів
При скиданні повітря і неможливості розправити легеня, одним з методів є бронхоскопія з установкою ендобронхіального клапана або обтуратора. Установку клапана здійснюють на 10-14 днів як ригідним бронхоскопом під наркозом, так і фібробронхоскопом під місцевою анестезією.
Клапан або обтуратор у більшості випадків дозволяє досягти герметизації дефекту і призводить до розправлення легені.

6. Хірургічне лікування

Показання та протипоказання
Показання до екстреної та термінової операції:
1. гемопневмоторакс;
2. Напружений пневмоторакс при неефективності дренування.
3. скидання повітря, що триває, при неможливості розправити легеня
4. скидання повітря, що триває, більше 72 годин при розправленій легені

Показання до планового хірургічного лікування:
1. рецидивуючий, зокрема контрлатеральний пневмоторакс;
2. двосторонній пневмоторакс;
3. перший епізод пневмотораксу при виявленні булл або спайок (II-IV тип змін за Vanderschuren R. та Boutin C.);
4. ендометріоз-залежний пневмоторакс;
5. підозра на вторинний пневмоторакс. Операція має лікувально-діагностичний характер;
6. професійні та соціальні показання - пацієнти, чия робота або хобі пов'язані зі змінами тиску в дихальних шляхах(льотчики, парашутисти, дайвери та музиканти, що грають на духових інструментах).
7. ригідний пневмоторакс

Основні принципи хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу
Хірургічна тактика при спонтанному пневмотораксі полягає у наступному. Після фізикального та поліпозиційного рентгенологічного дослідження, що дозволяє оцінити ступінь колапсу легені, наявності зрощень, рідини, зміщення середостіння, необхідно виконати пункцію або дренування плевральної порожнини.
При першому епізоді пневмотораксуможлива спроба консервативного лікування – пункції або дренування плевральної порожнини. Якщо проведене лікування ефективно, необхідно виконати СКТ, і у разі виявлення булл, емфіземи та інтерстиціальних захворювань легені необхідно рекомендувати планову операцію. Якщо змін паренхіми легені, які підлягають хірургічному лікуванню немає, можна обмежитися проведеним консервативним лікуванням, рекомендувавши хворому дотримання режиму фізичної активності і СКТ-контроль щорічно. Якщо ж дренування не призвело до розправлення легені і протягом 72 годин зберігається надходження повітря дренажами, показана термінова операція.

При рецидиві пневмотораксупоказана операція, однак, завжди переважно спочатку виконати дренування плевральної порожнини, домогтися розправлення легені, потім зробити СКТ, оцінити стан легеневої тканини, звертаючи особливу увагу на ознаки дифузної емфіземи, ХОЗЛ інтерстиціальних захворювань та процесів деструкції легеневої тканини; а операцію виконати у плановому порядку. Переважним доступом є торакоскопічний. Винятком залишаються рідкісні випадки ускладненого перебігу пневмотораксу (тривала масивна внутрішньоплевральна кровотеча, фіксований колапс легені), непереносимість однолегеневої вентиляції.
Оперативні прийоми при хірургічному лікуванні пневмотораксу можна умовно поділити на три етапи:
ревізія,
операція на зміненій ділянці легені,
облітерація плевральної порожнини

Методика ревізії при спонтанному пневмотораксі
Торакоскопічна ревізія дозволяє не лише візуалізувати характерні для тієї чи іншої хвороби зміни легеневої тканини, а й за необхідності отримати біопсійний матеріал для морфологічної верифікації діагнозу. Для оцінки виразності емфізематозних змін паренхіми найбільш доцільно використовувати класифікацію R. Vanderschuren. Ретельна оцінка виразності емфізематозних змін дає можливість прогнозувати ризик рецидиву пневмотораксу та прийняти обґрунтоване рішення про вид операції, спрямовану на облітерацію плевральної порожнини.
Успіх операції найбільшою мірою залежить від того, чи вдалося знайти та ліквідувати джерело надходження повітря. Найпоширеніша думка про те, що при торакотомії легше виявити джерело надходження повітря, правильно лише частково. За даними низки досліджень, джерело надходження повітря не вдається виявити у 6 – 8 % випадків спонтанного пневмотораксу.
Як правило, ці випадки пов'язані з надходженням повітря через мікропори нерозірваної булли або виникають при відриві тонкої плевральної спайки.
Для виявлення джерела надходження повітря доцільним є наступний прийом. У плевральну порожнину наливаємо 250 – 300 мл стерильного розчину. Хірург почергово притискає всі підозрілі ділянки ендоскопічним ретрактором, занурюючи їх у рідину. Анестезіолог з'єднує відкритий бронхіальний канал інтубаційної трубки з мішком Амбу та за командою хірурга робить невеликий вдих. Як правило, при ретельній послідовній ревізії легені вдається виявити джерело надходження повітря. Як тільки вдасться побачити ланцюжок бульбашок, що піднімається від поверхні легені, слід, обережно маніпулюючи ретрактором, розгорнути легеню так, щоб джерело надходження повітря виявилося якомога ближче до поверхні стерильного розчину. Не виймаючи легеня з-під рідини, необхідно захопити його дефект атравматичним затискачем і переконатися в тому, що надходження повітря припинилося. Після цього плевральну порожнину осушують і приступають до ушивання дефекту або резекції легені. Якщо, незважаючи на ретельну ревізію, джерело надходження повітря виявити не вдалося, необхідно не тільки усунути наявні неушкоджені були і блеби, а й, в обов'язковому порядку, створити умови для облітерації плевральної порожнини - виконати плевродез або ендоскопічну парієтальну плевректомію.

Легеневий етап операції
Операцією вибору є резекція зміненої ділянки легені (крайова, клиноподібна), яка виконується за допомогою ендоскопічних апаратів, що зшивають, що забезпечують формування надійного герметичного механічного шва.
У ряді випадків можливе виконання наступних втручань:
1. Електрокоагуляція блібів
2. Розтин та ушивання булл
3. Плікація булл без розтину
4. Анатомічна резекція легені

При блебах можна виконати електрокоагуляцію, вшити дефект легені або зробити резекцію легені в межах здорової тканини. Електрокоагуляція блеба - найпростіша і, при ретельному дотриманні методики, надійна операція. Перш ніж коагулювати поверхню блеба, необхідно ретельно коагулювати його основу. Після коагуляції легеневої тканини, що підлягає, приступають до коагуляції самого блеба, при цьому слід прагнути до того, щоб стінка блеба «приварювалася» до підлягаючої легеневої тканини, користуючись для цього безконтактним режимом коагуляції. Лігування за допомогою петлі Редера, що пропагується багатьма авторами, слід вважати ризикованим, оскільки можливе зісковзування лігатури при реекспансії легені. Значно надійніше зашивання апаратом EndoStitch або ручним ендоскопічним швом. Шов необхідно накласти на 0,5 см нижче за основу блеба і перев'язати легеневу тканину з обох боків, після чого блеб можна коагулювати або відсікти.
При буллах слід виконувати ендоскопічне прошивання підлягає паренхіми або резекцію легені за допомогою ендостеплера. Коагуляцію булл застосовувати не можна. При розриві одиничної булли розміром не більше 3 см можна прошити буллу, що несе, легеневу тканину ручним швом або апаратом EndoStitch. За наявності множинних булл або блібів, локалізованих в одній частці легені, при розриві поодиноких гігантських булл слід виконати атипову резекцію легені в межах здорової тканини за допомогою ендоскопічного апарату, що зшиває. Найчастіше при буллах доводиться виконувати крайову резекцію, рідше – клиноподібну. При клиноподібній резекції 1-го та 2-го сегментів необхідно максимально мобілізувати міждолову борозну і виконати резекцію послідовним накладенням апарату, що зшиває від кореня до периферії легені по межі здорових тканин.
Показання до ендоскопічної лобектомії при СП вкрай обмежені, її слід виконувати при кістозній гіпоплазії частки легені. Ця операція значно важча технічно і може бути рекомендована тільки хірургам, які мають великий досвід у торакоскопічній хірургії. Для простішого виконання ендоскопічної лобектомії можна, перш ніж перейти до обробки елементів кореня частки, розкрити кісти за допомогою ендоскопічних ножиць з коагуляцією. Після розтину кіст частка спадається, забезпечуючи оптимальні умови маніпуляцій на корені легені. Ендоскопічне виділення пайової артерії та вени, як і в традиційній хірургії, необхідно виконувати відповідно до «золотого правила Оверхольда», обробляючи спочатку видиму передню, потім бічні і, лише потім, задню стінку судини. Прошивати виділені пайові судини простіше апаратом EndoGIA II Universal або Echelon Flex з білою касетою. У цьому технічно легше підводити його під посудину «перевернутому вигляді», тобто. не касетою, а більш тонкою частиною апарату донизу. Прошивати і перетинати бронх слід зшиваючим апаратом із синьою або зеленою касетою. Вилучення з плевральної порожнини частки легені при кістозній гіпоплазії, як правило, не викликає труднощів і може бути виконане через розширений троакарний вкол.
Ендоскопічна анатомічна резекція легкого технічно складна і потребує великої кількості дорогих витратних матеріалів. Відеоасистована лобектомія з міні-доступу позбавлена цих недоліків, а протягом післяопераційного періоду не відрізняється від такого при ендоскопічній лобектомії.
Техніка виконання відеоассистированной лобектомії була детально розроблена та впроваджена у клінічну практику T.J.Kirby. Методика ось у чому. Оптичну систему вводять у 7-8 межреберье по передній пахвовій лінії та виробляють ретельну візуальну ревізію легені. Наступний торакопорт встановлюють у 8-9 міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Виробляють виділення частки зі спайок і руйнують легеневу зв'язку. Потім визначають міжребер'я, найбільш зручне для маніпуляцій на корені частки, і по ньому виконують міні-торакотомію довжиною 4-5 см, через яку проводять стандартні хірургічні інструменти - ножиці, легеневий затискач та дисектори. Перетин судин здійснюють за допомогою апарату УДО-38, з обов'язковою додатковою перев'язкою центральної кукси судини. Бронх ретельно виділяють з навколишньої клітковини та лімфовузлів, потім прошивають апаратом УДВ-38 і перетинають.
Особливі технічні складності є пневмоторакс, викликаний дифузною емфіземою легені. Спроби простого ушивання розриву емфізематозної легеневої тканини, як правило, безперспективні, оскільки кожен шов стає новим і сильним джерелом надходження повітря. У зв'язку з цим слід віддавати перевагу сучасним зшиваючим апаратам, що використовують касети з прокладками або накладати шви на прокладках.
Як прокладки можуть бути використані як синтетичні матеріали, наприклад, Gore-Tex, так і вільні клапті біологічних тканин, наприклад, клапоть плеври. Хороші результати дає зміцнення шва аплікацією пластини Tahocomb або BioGlue клеєм.

Облітерація плевральної порожнини
У «Рекомендаціях Британського товариства торакальних хірургів», 2010 [ A] узагальнено результати робіт 1-го та 2-го рівня доказовості, на основі яких зроблено висновок про те, що резекція легені у поєднанні з плевректомією є методикою, що забезпечує найменший відсоток рецидивів (~ 1%). Торакоскопічна резекція і плевректомія можна порівняти за частотою рецидивів з відкритою операцією, але більш переважна з точки зору больового синдрому, тривалості реабілітації та госпіталізації, відновлення функції зовнішнього дихання.

Методи облітерації плевральної порожнини
Хімічний плевродез при торакоскопії виконується нанесенням склерозуючого агента – тальку, розчину тетрацикліну або блеоміцину – на парієтальну плевру. Перевагами плевродезу під контролем торакоскопа є можливість обробити склерозуючим агентом всю поверхню плеври та безболісність процедури.
Можна виконати механічний плевродез, використовуючи спеціальні торакоскопічні інструменти для абразії плеври або, у більш простому та ефективному варіанті – шматочки стерилізованої металевої губки, що застосовується у побуті для миття посуду. Механічний плевродез, що виконується протиранням плеври тупферами неефективний через їхнє змочування, і не може бути рекомендований до застосування.
Фізичні методи плевродезу також дають хороші результати, вони прості та дуже надійні. Серед них слід відзначити обробку парієтальної плеври електрокоагуляцією - при цьому доцільніше використовувати коагуляцію через змочену фізіологічним розчином марлеву кульку; такий спосіб плевродеза характеризується більшою площею на плевру при меншій глибині проникнення струму. Найбільш зручними та ефективними способами фізичного плевродезу є деструкція парієтальної плеври за допомогою аргоно-плазмового коагулятора або ультразвукового генератора.
Радикальною операцією для облітерації плевральної порожнини є ендоскопічна плевректомія. Цю операцію слід виконувати за такою методикою. За допомогою довгої голки вводять субплеврально фізіологічний розчин міжреберні проміжки від верхівки легені до рівня заднього синуса. Уздовж хребта лише на рівні реберно-хребетних зчленувань розсікають парієтальну плевру протягом усього з допомогою електрохірургічного гачка. Потім розсікають плевру по нижньому межреберью лише на рівні заднього діафрагмального синуса. Кут плеврального клаптя захоплюють затискачем, плевральний клапоть відшаровують від грудної стінки. Відшаровану таким чином плевру відсікають ножицями і видаляють через торакопорт. Гемостаз здійснюють за допомогою кулькового електрода. Попереднє гідравлічне препарування плеври полегшує виконання операції і робить її безпечнішою.

Особливості хірургічної тактики при пневмотораксі, у пацієнток із екстрагенітальним ендометріозом
У жінок СП причиною захворювання може бути екстрагенітальний ендометріоз, який включає імплантати ендометрію на діафрагмі, парієтальній і вісцеральній плеврі, а також в легеневій тканині. Під час операції при виявленні ураження діафрагми (фенестрація та/або імплантація ендометрію) рекомендується використовувати резекцію її сухожильної частини або ушивання дефектів, плікацію діафрагми або пластику синтетичною сіткою поліпропіленової, що доповнюються кістальною плевректомією. Більшість авторів [ B]вважають за необхідне проведення гормональної терапії (даназол або гонадотропін-рилізинг гормон), метою якої є придушення менструальної функції та запобігання рецидивам пневмотораксу після перенесеного оперативного втручання.

Післяопераційне лікування при неускладненій течії
1. Плевральну порожнину дренують двома дренажами діаметром 6-8 мм. У ранньому післяопераційному періоді показано активну аспірацію повітря з плевральної порожнини з розрядженням 20-40 см. вод. ст.
2. Для контролю розправлення легені виконується рентгенологічне дослідження динаміці.
3. Критеріями можливості видалення плеврального дренажу є: повне розправлення легені за даними рентгенологічного дослідження, відсутність надходження повітря та ексудату з дренажу протягом 24 годин.
4. Виписка при неускладненому перебігу післяопераційного періоду можлива через добу після видалення плеврального дренажу, при обов'язковому рентгенологічному контролі перед випискою.

Тактика обстеження та лікування пацієнтів із СП залежно від категорії лікувального закладу.

1. Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі:
1. Будь-який біль у грудній клітці вимагає цілеспрямованого виключення спонтанного пневмотораксу за допомогою рентгенографії органів грудної порожнини у двох проекціях, при неможливості виконання цього дослідження - негайного напрямку хворого в хірургічний стаціонар.
2. При явищах напруженого пневмотораксу - показана декомпресія плевральної порожнини шляхом пункції або дренування на боці пневмотораксу у міжребер'ї II по серединно-ключичній лінії.

2. Діагностична та лікувальна тактика у неспеціалізованому хірургічному стаціонарі.
Завданням діагностичного етапу в хірургічному стаціонарі є уточнення діагнозу та визначення подальшої лікувальної тактики. Особливу увагу необхідно звернути на виявлення хворих із ускладненими формами спонтанного пневмотораксу.

1. Лабораторні дослідження:
загальний аналізкрові та сечі, група крові та резус-фактор.
2. Апаратні дослідження:
- обов'язкове виконання рентгенографії грудної клітки у двох проекціях (прямої та бічної проекції з боку передбачуваного пневмотораксу);
- ЕКГ.
3. Встановлений діагноз спонтанного пневмотораксу є показанням для дренування.
4. Доцільною є активна аспірація повітря з плевральної порожнини з розрядженням 20-40 см. вод. ст.
5. Ускладнений спонтанний пневмоторакс (з ознаками внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, напружений пневмоторакс на тлі дренованої плевральної порожнини) є показанням до невідкладної операції з торакотомного доступу. Після ліквідації ускладнень обов'язковою є облітерація плевральної порожнини.

7. Неможливість виконання СКТ або діагностичної торакоскопії, рецидивуючий пневмоторакс, виявлення вторинних змін легеневої тканини, скидання повітря, що триває, та/або нерозправлення легені протягом 3-4 діб, а також наявність пізніх ускладнень (емпієма плеври, стійкий колапс легені) торакального хірурга, направлення або переведення хворого на спеціалізований стаціонар.
8. Виконання протирецидивного оперативного втручання хворим із неускладненим перебігом спонтанного пневмотораксу в умовах неспеціалізованого хірургічного стаціонару не рекомендується.

3. Діагностична та лікувальна тактика у спеціалізованому (торакальному) стаціонарі.

1. Лабораторні дослідження.
- загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білок, цукор крові, протромбін), група крові та резус-фактор.
2. Апаратні дослідження:
- обов'язкове виконання СКТ, при неможливості - рентгенографії грудної клітки у двох проекціях (прямої та бічної проекції з боку передбачуваного пневмотораксу) або поліпозиційної рентгеноскопії;
- ЕКГ.
3. Якщо хворого на спонтанний пневмоторакс переведено з іншого лікувального закладу з уже дренованою плевральною порожниною, необхідно оцінити адекватність функції дренажу. При неадекватній роботі плеврального дренажу доцільним є виконання діагностичної торакоскопії, редренування плевральної порожнини. При адекватному функціонуванні дренажу редренування не потрібно, і рішення про необхідність протирецидивної операції приймається на підставі даних обстеження.
4. Плевральну порожнину дренують, при цьому доцільна активна аспірація повітря з плевральної порожнини з розрядженням в межах 20-40 см вод. ст.
5. Ускладнений спонтанний пневмоторакс (з ознаками внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, напружений пневмоторакс на тлі дренованої плевральної порожнини) є показанням до невідкладної операції. Після ліквідації ускладнень обов'язкова індукція плевродезу.
6. Критеріями для видалення плеврального дренажу є: повне розправлення легені за даними рентгенологічного дослідження, відсутність надходження повітря по дренажу протягом 24 годин і відсутність плеврального дренажу, що відокремлюється.

Помилки та труднощі у лікуванні СП:

Помилки та труднощі дренування:
1. Дренажна трубка вводиться в плевральну порожнину глибоко, перегинається, через що не може евакуювати скупчене повітря і розправити легеню.
2. Ненадійна фіксація дренажу, при цьому він частково або повністю виходить із плевральної порожнини.
3. На тлі активної аспірації зберігається масивне скидання повітря та наростає дихальна недостатність. Показано оперативне втручання.

Ведення віддаленого післяопераційного періоду:
Після виписки зі стаціонару хворий повинен уникати фізичних навантажень протягом 4 тижнів.
Протягом 1-го місяця пацієнту необхідно порадити уникати перепадів барометричного тиску (стрибки з парашутом, дайвінг, повітряні перельоти).
Пацієнту необхідно порадити відмовитись від куріння.
Показано спостереження пульмонолога, дослідження функції зовнішнього дихання через 3 місяці.

Прогноз:
Летальність від пневмотораксу невисока, частіше спостерігається при вторинних пневмотораксі. У ВІЛ-інфікованих хворих внутрішньогоспітальна летальність при розвитку пневмотораксу становить 25%. Летальність у хворих з муковісцидозом при односторонньому пневмотораксі – 4%, при двосторонньому пневмотораксі – 25%. У хворих на ХОЗЛ при розвитку пневмотораксу ризик смерті підвищується в 3,5 рази і становить 5%.

Висновок:
Таким чином, хірургічне лікування спонтанного пневмотораксу є складною і багатогранною проблемою. Часто досвідчені хірурги називають спонтанний пневмоторакс «торакальним апендицитом», маючи на увазі, що це найпростіша операція з усіх, що виконуються при захворюваннях легень. Це визначення подвійно вірне - так само як апендектомія може бути і найпростішою і однією з найскладніших операцій в черевній хірургії, також і банальний пневмоторакс може створити важко переборні проблеми в ході виконання, здавалося б, найпростішої операції.
Описана хірургічна тактика, заснована на аналізі результатів роботи ряду провідних клінік торакальної хірургії та великому колективному досвіді виконання операцій, як при дуже простих, так і при дуже складних випадках пневмотораксу, дає можливість зробити торакоскопічну операцію простою та надійною, суттєво зменшити кількість ускладнень та рецидивів.

Інформація

Джерела та література

Клінічні рекомендації Російського товариства хірургів
1. 1. Бісенков Л.М. Торакальна хірургія. Посібник для лікарів. - СПб: ЕЛБІ-СПб, 2004. - 927 c. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.М., Смирнов В.М., Єгоров В.І. Новий спосіб неоперативного плевродезу у хворих зі спонтанним пневмотораксом // Вестн. – 1990. – №5. – C.151-153. 3. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопія в лікуванні бульозної емфіземи легень, ускладненої пневмотораксом // Грудна та серце. судинна хірургія. – 1996. – №5. – C. 47-49. 4. Пічуров А.А., Оржешковський О.В., Петрунькін А.М. та співавт. Спонтанний пневмоторакс - аналіз 1489 випадків / / Ветн. хірургії ім. І.І.Грекова. - 2013. - Том 172. - С. 82-88. 5. Перельман М.І. Актуальні проблеми торакальної хірургії// Аннали хірургії.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Сігал Є.І., Жестков К.Г., Бурмістров М.В., Пікін О.В. Торакоскопічна хірургія. «Будинок книги», Москва, 2012. - 351 с. 7. Філатова А.С., Грінберг Л.М. Спонтанний пневмоторакс – етіопатогенез, патоморфологія (огляд літератури) // Урал. мед. журн. – 2008. – № 13. – С. 82-88. 8. Чучалін А.Г. Пульмонологія Національне керівництво. Коротке видання. Геотар-Медіа. 2013. 800с. 9. Яблонський П.К., Атюков М.А., Піщик В.Г., Буляниця О.Л. Вибір лікувальної тактики та можливості прогнозування рецидивів у хворих на перший епізод спонтанного пневмотораксу // Медицина XXI століття – 2005. - №1. - С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis і tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44. - № 8. - P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumothorax: American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. – 2001. – Vol. 119. - №2. - 590-602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. - 1991. - 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Thorax. – 2010. – vol. 65, Aug.- suppl. 2.- 18 -31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparison між двома методами для прибирання pneumothorax size from chest x-rays // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy в разі primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3. - P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy для unilateral spontaneous pneumothorax, з особливими відношеннями до оперативної ідентифікації розглядається від його contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi. - 1985. - V.14. - № 3. - P.277 - 282. 17. MacDuff А., Arnold А., Harvey J. et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65. – Suppl. 2. - P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., та ін. Experimental pulmonary edema following reexpansion of pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. - P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. та ін. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: multicenter, prospective, randomized pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2002. – Vol. 165. – №9. – P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. – 2002. – Vol. 07. - №22. – P. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900с. 22. Rivas JJ, López M. FJ, López-Rodó L. M. et al. Guidelines for diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. – 2008. – Vol. 44. - №8. - P. 437-448. 23. Sahn SA, Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. - №12. – P. 868-874. 24. Shields T.W. General Thoracic Surgery. - New York: Williams @ Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Діяльність Thoracoscopic Pleurodesis в Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5. - P. 316-319.

Інформація

Робоча група з підготовки тексту клінічних рекомендацій:

Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барський (кафедра торакальної хірургії Російської медичної академії післядипломної освіти, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр інтенсивної пульмонології та торакальної хірургії СПбДБУЗ «ГМПБ № 2», Санкт-Петербург).

Склад комітету експертів:Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Є.А.Коримасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-кор. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Є.І.Сігал (Казань), проф. О.Ю.Разумовський (Москва), проф. П.К.Яблонський (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академік РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Прикріплені файли

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.