Будова шиї та підборіддя. Будова шиї людини перед. До групи власних м'язів входять

Під м'язами шиї розуміється великий масив поверхневих та глибоких м'язів.

Вони виконують кілька функцій: утримання голови в рівновазі, допомога при ковтанні та виголошенні звуків, забезпечення руху шиї та голови.

Біль у м'язах шиї може бути симптомом таких хвороб, як міозит, фіброміалгія, міофасціальний синдром.

Тим, хто дбає про своє здоров'я, буде корисно ознайомитися з анатомією м'язів шиї.

У медичній практиці шийні м'язи ділять на поверхневі та глибокі.

Обидві групи включають кілька м'язів, кожна з яких відповідає за виконання певних функцій.

Поверхневі м'язи

Ця м'язова група складається з 2-х частин: підшкірної, а також грудино-ключично-соскоподібної м'язів..

Грудино-ключично-соскоподібна

Являє собою довгий ремінний м'яз із двома головками. При народженні цей м'яз може пошкоджуватися і частково замінюватися фіброзною тканиною. Остання стискається і утворювати кривошею (захворювання, пов'язане з викривленням шиї).

М'яз відходить від грудинної головки(передній поверхні рукоятки грудини) та ключової головки(Верхній поверхні середньої третини ключиці). Місце її прикріплення - соскоподібний відросток кістки скроні, вірніше зовнішня поверхня цього відростка.

Якщо обидві половинки скорочуються, м'яз тягне голову вперед і згинає шию(Наприклад, це відбувається при спробі відірвати голову від подушки). При глибокому вдиху піднімає ребра і грудину вгору. Якщо скорочується одна половинка, м'яз нахиляє вперед голову за скорочення. Відповідає за обертання голови вгору та у протилежний бік.

Підшкірна

Вказаний м'яз знаходиться прямо під шкірою, є плоскою та тонкою. Починається вона в ділянці грудей нижче ключиці, проходить медіально і вгору, займаючи практично всю передньобокову ділянку шиї. Чи не закритою залишається лише невелика область у вигляді трикутника, розташована над яремною вирізкою.

Пучки підшкірного м'яза піднімаються в лицьову область, вплітаються в жувальну фасцію. Деякі з них приєднуються до м'яза сміху та м'яза, який опускає нижню губу.

Цей м'яз відтягує шкірний покрив і захищає вени від здавлювання.. Також вона може тягнути куточки рота вниз, що є важливим для міміки людини.

Середні м'язи

Середні або серединні м'язи шиї бувають надпід'язичним та підпід'язичним..

Щелепно-під'язичний м'яз

Має форму неправильного трикутникає плоскою. Починається в районі нижньої щелепи, де розташована щелепно-під'язична лінія. Пучки м'язи йдуть у напрямку зверху донизу, а також ззаду наперед.

Досягаючи серединної лінії, вони з'єднуються з пучками того ж м'яза протилежного боку і утворюють шов щелепно-під'язикового м'яза.. Задні пучки приєднуються до передньої ділянки під'язикової кістки. Ліва та права щелепно-під'язикові м'язи утворюють дно ротової порожниниі називаються діафрагмою рота.

Основне завдання щелепно-під'язикового м'яза – піднімати догори під'язичну кістку. Якщо м'яз зафіксований, він допомагає опускати рухливу (нижню) щелепу і є антагоністом жувальних м'язів. Якщо м'яз скорочується під час їжі, він піднімає і притискає язик до неба, дозволяючи харчовому грудку пройти в горлянку.

Двочеревний м'яз

Двочеревним м'язом називають сухожилля, яке з'єднує заднє та переднє черевце, кріпиться до великого рогу та тіла під'язичної кістки за допомогою фасціальної петлі.

Двочеревний м'яз допомагає при активному відкриванні порожнини рота (при опорі, наприклад), опускаючи нижню щелепу при зафіксованій під'язичній кістці.

При ковтанні вона піднімає під'язичну кістку до соскоподібного відростка та нижньої щелепи.(у разі, якщо остання зафіксована жувальними м'язами). М'яз здатний зміщувати під'язичну кістку назад при скороченні заднього черевця. Т. до. суглобів з іншими кістками під'язична кістка не утворює, можна сказати, що вона зміщується щодо м'яких тканин.

Відео: "Трикутники шиї"

Шилопід'язичний м'яз

Має тонкий сплощений черевець, що починається в районі шиловидного відростка скроневої кістки, що йде вперед і вниз, що розташовується вздовж двочеревного м'яза (передньої поверхні заднього черевця). Дистальний кінець м'яза розщеплюється, охоплює сухожилля двочеревного м'яза ніжками, кріпиться до великого рогу, тілу під'язикової кістки.

Як і інші м'язи, що знаходяться над під'язичною кісткою, шилоподъязичная м'яз є складовим елементом складного апарату. Даний апарат включає під'язичну кістку, нижню щелепу, трахею, гортань і відіграє важливу роль у процесі членоподілової мови.

Грудино-під'язична

Розташована глибоко. Функція м'яза полягає в опусканні під'язикової кістки. Коли надпід'язикові м'язи (що знаходяться між рухомою щелепою і під'язичною кісткою) скорочуються, грудино-під'язиковий м'яз разом з щелепною, грудино-щитовидною надає руху нижню щелепу.

У таблицю антагоністів та синергістів ця функція не включена, тому що на скронево-нижньощелепний суглоб дана функція прямої дії не надає.

Підборідно-під'язична

Починається в районі осі підборіддя нижньої щелепи, потім йде вниз і назад. Знаходиться вище від щелепно-під'язикового м'яза, кріпиться до тіла під'язикової кістки (його передньої поверхні).

Піднімає під'язичну кістку догори. До фіксованого стану допомагає опускати рухливу щелепу, що робить її антагоністом жувальних м'язів.

Лопатково-під'язична

А чи знаєте ви, що...

Наступний факт

Входить до групи підпід'язикових м'язів і є парним м'язом передньої поверхні шиї. Має довгу сплощену форму і сухожилля, яке ділить її на два черевця.

Лопаточно-під'язичний м'яз тягне донизу під'язичну кістку, забезпечує натягування претрахеальної пластинки шийної фасції.

Грудино-щитовидна

Грудино-щитовидний м'яз має плоску форму. Вона бере початок від задньої поверхні першого хряща та рукоятки грудини, йде догори і кріпиться до щитовидного хряща горла (косої лінії його бічної поверхні). Основне завдання даного м'яза – опускати горло.

Щитопід'язична

Починається від косої лінії хряща щитовидки. Кріпиться до великого рогу, тілу під'язикової кістки. Піднімає горло при зафіксованій під'язичній кістці.

М'язи глибокі

Глибокі м'язи шиї – це комплекс латеральних та медіальних (передхребцевих) м'язів. Перелік глибоких тканин включає передній, задній, середній сходові м'язи, довгий м'яз шиї; латеральний прямий, передній прямий і довгий м'язи голови.

Передній сходовий м'яз

Бере початок від передніх горбків третього та четвертого шийних хребців, йде вниз і вперед, кріпиться до переднього сходового м'яза першого ребра спереду від борозни підключичної артерії.

Цей м'яз займає важливе місце у функціонуванні організму. Вона забезпечує підйом верхнього ребра під час дихання, поворот шиї в різні боки, згинання вперед шийної ділянки хребетного стовпа.

Середня сходова

Починається в районі задніх горбків шести нижніх хребців шиї, йде вниз за переднім сходовим м'язом і кріпиться до верхньої поверхні 1-го ребра, за борозна підключичної артерії.

Над цією борозеною, між середнім і переднім м'язами сходовими, є щілина трикутної форми, в якій проходять нервові стовбури плечового сплетення, а також підключична артерія.

Середній сходовий м'яз діє як м'яз вдиху(Піднімає перше верхнє ребро). При фіксованих ребрах вона скорочується з двох сторін і згинає вперед шийну частину хребетного стовпа. При односторонньому скороченні вона згинає той самий відділ хребта і розгортає його ліворуч чи праворуч.

Задня сходова

Бере початок від поперечних відростків 6, 5, 4 і 3 шийних хребців, рухається вниз за середнім сходовим м'язом, кріпиться до зовнішньої поверхні другого ребра.

Діє задній сходовий м'яз як м'яз вдиху. При нерухомих ребрах вона згинає допереду шийний відділхребта (тому що скорочується з двох сторін). При односторонньому скороченні вона згинає, повертає цей відділ у певний бік.

Довгий м'яз шиї

Займає всю передньобокову поверхню тіл хребців, від атланту, закінчуючи 3 та 4 грудними хребцями. Середні відділи м'яза трохи розширені. Довжина м'язових пучків відрізняється, тому в м'язі прийнято виділяти три частини: верхню косу, медіально-вертикальну, нижню косу.

Довгий м'яз голови

Знаходиться спереду від довгого м'яза шиї. Місцем відходження є поперечні відростки з 3 по 6 шийні хребці. Місцем прикріплення є потилична кістка (м'яз знаходиться перед великим потиличним отвором цієї кістки).

Функція довгого м'яза полягає в тому, щоб нахиляти голову та згинати верхню половину шийного відділу хребта.

Передній прямий м'яз голови

Ця миша шиї є короткою. Вона починається там, де знаходиться латеральна маса атланту та передня поверхня поперечного відростка. Звідси м'яз йде вгору і кріпиться до низу базилярної частини потиличної кістки, спереду від великого отвору.

Завдання м'яза полягає в тому, щоб нахиляти голову в той чи інший бік(одностороннє скорочення) чи нахиляти голову вперед (скорочення двостороннє).

Латеральний прямий м'яз голови

Місцем для початку м'яза служить передня частина поперечного відростка атланта. Звідси пучки прямують назовні і вгору. Закінчується м'яз у районі околососцевидного відростка яремного відростка потиличної кістки.

Функція латерального прямого м'яза залежить від виду скорочення. При односторонньому скороченні вона забезпечує нахил голови убік, а при двосторонньому – вперед.

Які хвороби м'язів шиї бувають?

До найпоширеніших захворювань м'язів шиї відносять:

• Міофасціальний синдром. Хвороба широко поширена в клінічній практиці. Може супроводжуватися болем у шиї, онімінням рук та іншими. неприємними симптомами. Зазвичай спостерігається у людей, яким доводиться перебувати в одній і тій самій позі протягом тривалого часу. Тривале напруження призводить до появи м'язових спазмів. Спазмовані ділянки перетворюються на шишки та ущільнення (тригерні точки).
• Міозит. Виникає через тривале перебування на протягу. Пік захворюваності припадає на літо та весну, коли в більшості будинків та офісів відкриті кватирки або працюють кондиціонери. Холодне повітря дратує розташовані в шкірі нервові закінчення. Останні відправляють нервовий імпульс у мозок, запускаючи цим ланцюгову реакцію, з'являється хвороблива м'язова контрактура.
• Фіброміалгію. Є хронічним захворюванням. Характеризується підвищеною чутливістю та хворобливістю м'язів, сухожиль, суглобів.

Відео: "Анатомія м'язів шиї"

Висновок

Таким чином, м'язи шиї- Це складний механізм, що складається з декількох м'язових груп. Сюди належать глибокі, поверхневі, серединні м'язи. Кожна група відповідає за виконання певних функцій. Коли м'язи зазнають негативного впливу навколишнього середовища (холод) або довго знаходяться в тому самому положенні, виникають різні захворювання. Знання анатомії м'язів шиї та виконання профілактичних рекомендацій дозволить уникнути розвитку хвороб та їх ускладнень.

Частина тіла людини, звана шиєю, зверху обмежена нижньою щелепою та потиличною кісткою, а знизу – поясом верхніх кінцівок. Основу її становить шийний відділ хребта, що включає сім хребців, через тіла яких проходить спинний мозок. Спереду від нього розташовані стравохід, трахея та горло, трохи нижче локалізується щитовидна залоза. На всьому протязі шийного відділу проходять найважливіші артерії та вени, нервові стовбури та їх розгалуження.

Зовні всі ці органи оточені масивним каркасом з м'язової тканини, фасцій, підшкірної жирової клітковини та покриті шкірним покривом. Анатомія м'язів шиї, головного складового цього каркаса, цікава і пізнавальна, тому що дозволяє розібратися в тому, як можливі різноманітні рухи в шийному відділі.

М'язи шиї та їх призначення

Шийний м'язовий каркас складається з цілого комплексу м'язів, що оточують хребетний стовпсвоєрідними верствами. Для зручності вивчення їх поділяють на поверхневі, глибокі та серединні.

Глибока група, залежно від близькості до хребців, поділяється на медіальні (ближче до осі) та латеральні м'язи (далі від осі). Це такі медіальні м'язи:

• довгий шийний м'яз, що складається з двох частин, які проходять по передній та бічним поверхням шийних хребців на всьому їх протязі та закінчуються на тілах хребців грудного відділу. Цей м'яз необхідний, щоб схилити голову вниз;
• довгий м'яз голови, що бере початок від нижніх шийних хребців, закінчується у нижній частині потиличної кістки. Вона необхідна для обертання головою та її нахилу вниз;
• передній прямий м'яз голови обмежується тілом першого шийного хребцяі нижньою (базилярною) частиною потиличної кістки. Якщо вона працює з одного боку, то голова схиляється у цей бік. Якщо відбувається скорочення одночасно із двох сторін, то шия згинається вперед;
• прямий латеральний м'яз також починається від тіла першого хребця шиї, але прикріплюється більш віддалено від осі хребта (розташована навскіс), на зовнішній поверхні потиличної кістки. Бере участь у бічних нахилах голови.

М'язи шиї

Глибокі м'язи шиї, що є латеральними, нараховують три утворення, які називаються сходовими і відрізняються напрямом м'язових волокон:

• передній сходовий м'яз починається від передніх частин тіл останніх шийних хребців і закінчується на зовнішній поверхні першого ребра. Якщо скорочення двостороннє, то шия згинається вперед; при фіксації хребта відбувається підйом вгору першого ребра. Якщо м'яз скорочується тільки з одного боку, то голова схиляється в цей же бік;
• середній сходовий м'яз ділиться на частини, які кріпляться до тіла 2-7 хребців шиї, потім з'єднуються і закінчуються одним м'язовим тяжем на верхній частині першого ребра. Вона схиляє голову і піднімає вгору I ребро;
• задній сходовий м'яз йде від задніх частин тіл трьох нижніх шийних хребців до латеральної поверхні 2 ребра. Вона необхідна, щоб підняти II ребро або зігнути шию при нерухомій грудній клітці.

Глибокі м'язи

Середня м'язова група шиї включає утворення, розташовані над під'язичною кісткою або під нею. Надпід'язикові м'язи – це:

• двочеревна, названа так через наявність двох черевців, які нижньою частиною кріпляться до під'язикової кісточки, а верхніми частинами – до нижньої щелепи та скроневої кістки. Між собою вони поєднані сухожиллям. Двочеревний м'яз забезпечує опускання нижньої щелепи. Якщо її зафіксувати, то під час роботи м'яза піднімається під'язична кісточка;
• шилопід'язична, що триває від верхньої поверхні під'язикової кістки до самого шилоподібного виступу скроневої кістки, що піднімає і повертає назовні під'язичну кісточку;

• щелепно-під'язиковий шийний м'яз є 2-стороннім. При поєднанні цих половин утворюється діафрагма рота або дно ротової порожнини. Волокна м'язи, що йдуть від нижньої щелепи до під'язичної кісточки, здатні пересувати ці кістки в напрямку вгору-вниз;
• підборідно-під'язичний м'яз діє так само, як і попередній, і знаходиться відразу над ним.

Під'язикові м'язи

Шийні підпід'язикові м'язи масивніші, ніж надпід'язична група і мають витягнуту форму:

• м'яз лопатково-під'язичний складається з двох утворень, об'єднаних один з одним сухожиллям. Вони починаються від нижньої поверхні під'язикової кісточки, розходяться в сторони та закінчуються на верхній частині лопаток. Цей м'яз переміщає під'язичну кістку та регулює простір каналу, в якому проходить яремна вена;
• м'яз грудино-під'язиковий, беручи початок від під'язикової кістки, розходиться віялом, сплощується і прикріплюється до верхньої частини грудини, обох ключиць і суглоба, що їх з'єднує. Необхідна для усунення під'язикової кісточки вниз;
• грудино-щитовидний шийний м'яз починається від нижньої частини гортані і закінчується трохи нижче, ніж попереднє утворення: на рукоятці грудини і хрящі першого ребра. Головна функція – опущення гортані вниз;
• м'яз щитовидно-під'язиковий, що триває від гортані до під'язикової кістки, покликаний переміщати ці утворення відносно один одного.

Різні м'язи шиї

М'язів шиї, що належать до групи поверхневих м'язових утворень, всього дві, але вони найбільші з усіх інших:

• підшкірний м'яз починається під ключицею і широкою смугою охоплюючи передню частину шиї, закінчується на нижній щелепі і в кутку рота. Вона потрібна, щоб зміщувати кут рота вниз і піднімати шкірний покрив;
• м'яз грудино-ключично-соскоподібний є 2-стороннім і виглядає як товстий м'язовий канат, який розташований навскіс від грудино-ключичного суглоба до заушної області (соскоподібний відросток). Цей м'яз повертає голову направо при скороченні лівої частини м'яза і навпаки, а при одночасному скороченні обох половин здійснює закидання голови назад.

Ця класифікація шийних м'язів є основною, але ще їх можна розділити на м'язи-згиначі та розгиначі шиї. Основна частина – це згинач, розташований на різній глибині. М'язом-розгиначем можна назвати тільки грудинно-ключично-соскоподібну при одночасному скороченні двох її частин.

Функції м'язів шиї полягають не тільки у згинанні та розгинанні шиї, поворотах та нахилах голови, зміщенні гортані та під'язикової кістки. Цими рухами забезпечується рівновага голови, нормальне ковтання та можливість формування голосу. Товстий м'язовий каркас шиї захищає хребет, трахею, горло, стравохід, щитовидну залозу, судини та нерви від небезпечних зовнішніх впливів.

Кровопостачання та іннервація шийних м'язів

Будова м'язів шиї така, що між м'язовими пластами, розділеними щільними сполучнотканинними перегородками (фасціями), розташовані канали та ложа, в яких проходять найважливіші кровоносні судини та нервові стовбури. Дрібніші відгалуження від них забезпечують і нервову регуляцію м'язових волокон, і постачання їх киснем та поживними речовинами. По венозних судинах із шийних м'язів видаляється вуглекислий газ та продукти метаболізму.

Кисень надходить у м'язи правою і лівою загальним сонним артеріям, що розділяється потім на зовнішні і внутрішні, по розгалуженням правої підключичної артерії. Відпрацьована кров рухається до легень по внутрішніх яремних і підключичних венах. Іннервація здійснюється блукаючим нервом та його відгалуженнями.

Артерії та вени шийного відділу

Форма шиї великою мірою залежить стану всіх її м'язових груп. Якщо людина займається спортом, зокрема бодібілдингом чи боротьбою, то у тренуваннях беруть участь і шийні м'язи, при цьому вони набувають характерної структури. Сильні та здорові м'язи шиї є профілактикою розвитку остеохондрозу шийного відділу хребта.

Ознайомче відео

Болі в передній області шиїчасто завдають незручності пацієнтам з різними патологіями. У зв'язку з тим, що дана частина тіла містить велику кількість структур, кожна з яких може призводити до вищезазначених болів, часом буває складно визначити їхню справжню причину.

У даному випадку особлива увага повинна приділятися своєчасній та повноцінній діагностиці, оскільки під маскою щодо нешкідливого захворювання може ховатися набагато серйозніша недуга, здатна призвести до інвалідизації пацієнта або навіть його загибелі.

Лікування має призначатися відповідно до фінального діагнозу. Режим лікування ( стаціонарний чи амбулаторний) визначається видом захворювання та його тяжкістю. Самостійне лікування засобами народної медицини вітається лише у тому випадку, якщо воно не впливає негативно на основне традиційне лікування. Це має на увазі, що про будь-який народний рецепт, який хворий збирається використовувати, має бути відомо лікарю.

Що знаходиться в передній частині шиї?

Шия є одним із найбільш складних в анатомічному відношенні частин тіла. До її складу входять численні нерви, кровоносні судини, м'язи, фасції, зв'язки, а також органи дихальної та травної систем. Зверху шия межує з головою, а знизу – з грудною кліткою. Кордоном між шиєю і головою є лінія, проведена через нижні краї нижньої щелепи, верхівки соскоподібних відростків ( розташованих позаду вушних раковин) та зовнішній потиличний бугор. Кордоном між шиєю та грудною клітиною є лінія, проведена через яремну вирізку грудини, ключиці, акроміальні відростки лопаток та остистий відросток VII шийного хребця.

Анатомічно поверхня шиї поділяється на такі області:

• передню;
• задню;
• бічну ( латеральну);
• ділянку грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Наведений вище анатомічний поділ поверхні шиї на області застосовується в основному у вузьких колах ( медичні конференції, симпозіуми, доповіді тощо.) і має значення в медичних маніпуляціях. На практиці ж, якщо хворий каже, що відчуває біль у передній частині шиї, це може означати, що насправді біль локалізований у передній, грудинно-ключично-соскоподібній або бічній ділянці шиї. У зв'язку з цим фактом у цій статті будуть описані всі види болів у шиї, які пацієнти визначають як біль у передній її частині.

У передній частині шиї розташовуються такі структури:

• ковтка;
• горло;
• трахея;
• стравохід;
• м'язи ( сходові, грудино-ключично-соскоподібні, лопатково-під'язикові, грудино-під'язичні, грудино-щитовидні та ін.);
• фасції ( );
• нерви ( блукаючі, під'язикові, поворотні гортанні, додаткові, надключичні, діафрагмальні та ін.);
• кровоносні судини ( загальні сонні артерії та їх гілки, яремні вени зі своїми притоками та інших.);
• лімфатична система шиї ( глибокі та поверхневі лімфатичні вузли, грудна лімфатична протока та ін.).

Глотка
Глотка є непарним органом і є порожнистим каналом довжиною 10 - 11 см, що з'єднує ротову і носову порожнину з стравоходом і гортанню. Внутрішній простір глотки поділяється на три відділи – носоглотка, ротоглотка та гортаноглотка. Зверху ковтка простягається від основи черепа і переходить у стравохід на рівні тіла VI – VII шийного хребця. Функцією глотки є проведення харчової грудки з ротової порожнини в стравохід та повітря з носової порожнини в горло.

Гортань
Гортань є непарним трубчастим органом, розташованим лише на рівні IV – VII шийних хребців. Зверху вона з'єднана з гортаноглоткою, а знизу переходить у трахею. Її каркас складається із системи хрящів, зв'язок та мембран, рухливість яких забезпечується численними м'язами. У порожнині горла знаходиться пара голосових зв'язокпри зміні натягу яких формується звук різної частоти. Таким чином, основними функціями гортані є проведення повітря та голосоутворення.

Трахея
Трахея є непарним трубчастим органом, з'єднаним зверху з гортанню та знизу з головними бронхами. Вона складається з численних напівкілець, з'єднаних між собою щільною сполучнотканинною мембраною. По задній стороні трахеї, де знаходиться відкрита частина напівкілець, знаходиться суцільна сполучнотканинна мембрана, яка межує з передньою поверхнею стравоходу. Основною функцією трахеї є проведення повітря у легені та назовні.

Харчівник
Стравохід є непарним трубчастим органом, що забезпечує транспорт харчової грудки з горлянки в шлунок. Анатомічно він розділений на три частини – шийну, грудну та черевну. Шийна частина стравоходу знаходиться позаду трахеї. На розрізі цей орган складається з трьох шарів – внутрішнього, середнього та зовнішнього. Внутрішній шар покритий багатошаровим неороговуючим епітелієм, містить велику кількість слизових залоз і утворює від 6 до 8 поздовжніх складок. Середній шар складається з двох шарів м'язів ( циркулярного та поздовжнього), завдяки яким забезпечується перистальтичне просування їжі. Крім м'язів значний внесок у забезпечення одностороннього просування їжі стравоходом вносять верхній і нижній стравохідний сфінктер, що відкривається тільки в одному напрямку. Зовнішній шар складається з адвентиції – пухкої сполучної тканини.

Щитовидна залоза
Щитовидна залоза є непарним органом, що розташовується перед трахеєю, трохи нижче гортані. За формою щитовидна залоза нагадує метелика і анатомічно складається з двох часток і перешийка. Її основною функцією є продукція гормонів ( тироксин та трийодтиронін), що регулюють швидкість обміну речовин в організмі, а також приймають найважливішу участь у розвитку нервової системи. Крім цього, у парафолікулярних клітинах даної залози виробляється гормон кальцитонін, що зменшує темпи вимивання кальцію з кісткової тканини. На задній поверхні даного органу розташовуються від 4 до 8 паращитовидних залоз. Паращитовидні залози виробляють паратиреоїдний гормон ( паратгормон), що збільшує вміст кальцію в крові, вимиваючи його з кісток.

М'язи
М'язовий апарат шиї складається з великої кількості окремо взятих м'язів, які в сукупності забезпечують рух голови навколо всіх трьох осей, зміна тембру голосу, ковтання і просування харчової грудки. М'язи шиї умовно поділяються на глибокі та поверхневі. Підтримка голови та шиї у певному положенні, а також її рух забезпечується переважно глибокими м'язами. Поверхневі м'язи також частково беруть участь у зміні положення голови та шиї, проте їх основним завданням є рух нижньої щелепи, хрящової гортані та захист судинно-нервових пучків від здавлення ззовні.

Фасції
Фасції шиї є сполучнотканинними пластинами, що обмежують певні анатомічні простори. Завдяки чіткому обмеженню даних просторів, розташовані в них судини, нерви та м'язи зберігають правильну топографію та рідше ушкоджуються при травмах. Понад те, фасції шиї покликані обмежувати запальний процес, запобігаючи поширенню гною на оточуючі тканини та інші порожнини організму. За класифікацією Шевкуненка розрізняють 5 основних фасцій шиї ( поверхнева фасція шиї, поверхнева та глибока пластина власної фасції шиї, ендоцервікальна фасція та передхребцева фасція).

Поверхнева фасція шиї знаходиться у підшкірній клітковині та оточує її з усіх боків. Поверхнева пластинка власної фасції шиї залягає глибше за попередню і також огортає шию з усіх боків. На додаток до цього вона утворює футляри для великих грудино-ключично-соскоподібних та трапецієподібних м'язів. Глибока пластинка внутрішньої фасції шиї ( передтрахеальна платівка) знаходиться перед трахеєю і утворює футляри для щитопід'язичного, грудино-під'язикового, грудино-щитовидного і лопатково-під'язикового м'яза. Ендоцервікальна ( внутрішньошийна) фасція поділяється на два листки - вісцеральний та парієтальний. Вісцеральний листок оточує органи шиї ( стравохід, трахея, гортань та щитовидна залоза). Парієтальний листок спереду і ззаду контактує з третьою і п'ятою фасціями шиї відповідно, а з боків утворює піхву судинно-нервового пучка шиї. П'ята, передхребцева фасція шиї залягає найглибше і утворює футляри для довгих м'язів голови та шиї, а також для сходових м'язів.

Нерви
В області шиї знаходяться нерви, що входять до складу шийного сплетення ( симпатичного), рухові черепні нерви ( додатковий та під'язичний), а також нерви, що проходять через шию транзитом ( блукаючий нерв) та віддають невеликі гілочки для формування нервових сплетень внутрішніх органів ( стравохідне сплетення).

Шийне сплетення складається з трьох видів нервів - м'язових, шкірних та діафрагмальних. М'язові нерви є руховими та іннервують більшість глибоких та поверхневих м'язів шиї. Шкірні нерви забезпечують чутливу іннервацію та розташовуються переважно поверхнево. Зокрема, шийною гілкою шийного сплетення є великий вушний нерв, малий потиличний нерв, надключичний нерв та поперечний нерв шиї. Діафрагмальний нерв містить як рухові, і чутливі нервові волокна. Двигуни забезпечують скорочення діафрагми – основного м'яза, відповідального за дихання. Чутливі волокна іннервують перикард, плевру, діафрагмальну частину очеревини та капсулу печінки. Блукаючий нерв є парасимпатичним, у зв'язку з чим надає відповідний вплив на всі органи, які він іннервує.

Кровоносні судини
В області шиї є найважливіші магістральні кровоносні судини. За будовою та виконуваною функцією вони поділяються на артеріальні та венозні. Артеріальні судини мають товсту стінку, витримують більше високий тискі служать для доставки багатої киснем крові до тканин та органів. Стінка венозних судин тонка, тиск у венах невисокий, а їх завданням є забезпечення відтоку крові, багатої на вуглекислий газ і продуктами метаболізму.

Найбільшою артеріальною судиною шиї є загальна сонна артерія. В області верхньої межі щитовидного хряща гортані вона ділиться на дві гілки – внутрішню та зовнішню сонну артерію. До артерій середнього та невеликого калібру відносять артерії, що забезпечують щитовидну залозу, гортань, стравохід, оболонки. спинного мозку, м'язи шиї і т. д. Найбільшою веною шиї є парна внутрішня яремна вена. Меншим калібром мають парні передні та зовнішні яремні вени.

Лімфатична система шиї
Лімфатична система шиї є сукупністю лімфатичних судин і вузлів. Лімфатичне русло є меншим у порівнянні з венозним руслом, проте виконує більш специфічні функції. Лімфа є безбарвною рідиною, що не містить еритроцитів ( червоних кров'яних тілець), але містить велику кількість лімфоцитів. Основним її компонентом є міжклітинна рідина, яка має різний склад у здорових тканинах і в тих, що зазнають запальних змін. Імунні клітини, патогенні мікроорганізми, комплекси антитіл з антигенами просочуються в лімфатичні судини та забруднюють лімфу Коли забруднена лімфа доходить до лімфатичного вузла, вона стикається із системою імунних фільтрів, що складаються в основному з Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів. Дані клітини атакують чужорідні речовини, ізолюючи і знищуючи їх, паралельно збагачуючи імунну пам'ять організму. властивість імунітету реагувати бурхливо і більш стислі термінина інвазію бактерій або вірусів, з якими організм контактував раніше). Таким чином, лімфатична система є місцем боротьби імунітету з навколишнім світом.

Лімфатичні вузли шиї поділяються на передню та латеральну групу. Кожна з цих груп, у свою чергу, поділяється на глибокі та поверхневі вузли. Лімфатичні судини шиї транспортують лімфу не тільки від тканин шиї, але ще й від м'яких тканин голови та головного мозку.

Що може викликати біль у передній частині шиї?

Найчастішою причиною болів у ділянці шиї є запалення розташованих там анатомічних структур. Однак у деяких випадках болі можуть бути викликані не тільки запаленням, але ще й компресійним синдромом. здавлення м'яких тканин пухлинним утворенням, лімфатичними вузлами, розширеними магістральними венами чи аневризмами). Іноді спостерігається явище так званих відбитих болів, коли захворювання одного з внутрішніх органів проявляється не тільки місцевими болями, а ще й болями в іншій більш віддаленій частині тіла, зокрема, в шиї. Такі болі можуть тривалий час зберігатися, оскільки справжня причина їх часто залишається неясною, через що правильне лікування не може бути призначене.

Болі запальної природи у передній частині шиї

Запалена структура	Назва запалення	Механізм розвитку запалення
Глотка	Фарингіт	Гострий фарингіт найчастіше викликаний вірусною або бактеріальною інфекцією, при якій їх збудники надають пряму руйнівну дію на слизову оболонку глотки. Хронічний фарингітрозвивається внаслідок тривалого подразнення слизової оболонки даного органу пилом, хімічними сполуками, алкоголем, а також вчителі при необхідності часто багато і голосно розмовляти.
Гортань	Ларінгіт	Гострий ларингіт розвивається при вірусному або бактеріальному ураженні слизової оболонки даного органу. Алергічний ларингіт також є гострим, оскільки становить безпосередню загрозу життю через асфіксію ( перекриття дихальних шляхів). Хронічний ларингіт розвивається внаслідок багаторазового вдихання пилу, парів нікотину, алкоголю та інших хімічних речовин. Загострення хронічного ларингіту розвивається після переохолодження, стресу та тривалого крику.
Піднебінні мигдалики	Тонзиліт	Запалення піднебінних мигдаликів розвивається практично при будь-якій ангіні, оскільки вони відносяться до лімфатичного кільця глотки і беруть безпосередню участь у виробленні імунної відповіді організму. Як правило, чим сильніше збільшуються мигдалики, тим небезпечнішим є збудник. При їх запаленні піднебінні мигдалики можуть ставати настільки великими, що починають перешкоджати нормальній циркуляції повітря. У результаті таке ускладнення може призвести до повної асфіксії.
Лімфатичний вузол	Лімфаденіт	Запалення одного з лімфатичних вузлів шиї відбувається за наявності поблизу нього будь-якого іншого запального вогнища. При цьому лімфатичний вузол зазвичай болісний при обмацуванні, оскільки його капсула натягується при відносно швидкому збільшенні його розмірів. Збільшені та безболісні лімфатичні вузли є тривожною ознакою, оскільки можуть свідчити про зростання злоякісного новоутворення у тканинах, з яких до нього надходить лімфа.
Лімфатична судина	Лімфангіт	Лімфангіт, як правило, розвивається на тлі вираженого лімфаденіту при поширенні запалення на судину, що приносить лімфу. Запалення лімфатичної судини, що виходить із лімфатичного вузла, розвивається рідше, оскільки лімфа, що протікає в ньому в рази чистіше.
Слинна залоза	Сіалоаденіт (зокрема паротит – запалення привушної залози)	Найчастішою причиною сіалоаденіту є механічна закупорка протоки слинної залози каменем. Камені у слинних залозах формуються протягом відносно тривалого часу ( місяці та роки) при зміні кислотно-лужної рівноваги слини через особливості харчування, застосування певних медикаментів або генетичної схильності. Більш рідкісною, але не менш актуальною причиною сіалоаденіту є запалення слинних залоз при поразці їх вірусом епідемічного паротиту.
М'язи	Міозит	Запалення м'язів передньої частини шиї може розвиватися при їх механічній травмі, при надмірному навантаженні на них і рідше під впливом вірусів і бактерій.
Підшкірна жирова клітковина	Целюліт	Запалення підшкірної жирової клітковини практично завжди має інфекційну природу та розвивається при поширенні запалення із сусідніх тканин.
Шкірні покриви	Дерматит	Внаслідок того, що шкіра є зовнішньою оболонкою організму, її пошкодження під впливом хімічних, фізичних та біологічних агентів є найчастішим. Зокрема, запалення шкірних покривів відбувається при опіках, обмороженнях, лишаї, герпесі, алергії та ін.
Щитовидна залоза	Тиреоїдит	Гострий тиреоїдит розвивається при заносі бактерій з будь-якого гнійного вогнища ( печінковий абсцес, апендицит, пневмонія та ін.). Підгострий тиреоїдит ( де Кервена) вважається найбільш болючим і розвивається при ураженні тканин щитовидної залозивірусом грипу, кору та епідемічного паротиту. Аутоімунний тиреоїдит, як правило, розвивається на тлі вірусного гепатиту В.
Нерви	Невріт	Запалення нервів передньої частини шиї може бути як ізольованим, і входити до складу ураження нервів всього тіла. Локальний неврит розвивається через травми, інфекції, поширення запалення з сусідніх тканин і при здавленні нерва кістами, аневризмами і пухлинами. Системне ураження нервів може розвинутись при гострих отруєннях ртуттю, свинцем, миш'яком, чадним газом, а також при хронічному алкоголізмі.
Артерія	Артеріїт	Запалення артерій є явищем, що досить рідко зустрічається в медичній практиці. Причини його виникнення на сьогоднішній день не встановлені остаточно, проте припускають генетичну природу та вплив деяких видів бактерій та вірусів. Одним з приватних видів артеріїту є гігантоклітинний артеріїт ( хвороба Хортона), при якому на внутрішній стінці даних судин формуються гранульоми, що змінюють потік крові аж до повної закупорки.
Відень	Флебіт	Запалення венозних судин шиї також розвивається рідко, переважно під час поширення інфекції з сусідніх структур. Рідше флебіт може розвинутись через гостре збільшення діаметра вен, коли пухлинне утворення середостіння порушує відтік крові від голови та шиї.
Волосяні фолікули	Фурункул/карбункул (якщо запалення торкається кількох сусідніх фолікулів)	Найчастішою причиною виникнення фурункула є потрапляння у просвіт волосяного фолікула або сальної залози мікроба під назвою золотистий стафілокок. Занесення цієї бактерії відбувається при расчесах і подряпинах, особливо у умовах незадовільної особистої гігієни. Основною локалізацією фурункулів та карбункулів є задня поверхня шиї. Вони зустрічаються і на передній поверхні, проте значно рідше.
Дивертикул стравоходу	Дивертикуліт	Найбільш часто реєструється дивертикулом стравоходу, розташованим в області шиї, є дивертикул Ценкера. Він розвивається через вроджене стоншення задньої стінки верхнього відділу стравоходу. Під час ковтання підвищення тиску в його порожнині призводить до поступового вибуху стінки та формування мішковидного утворення – дивертикула. Через процеси бродіння та гниття, що локалізуються на його дні, періодично розвивається запалення його тканин, що проявляється болями при ковтанні, у тому числі і в передній частині шиї.
Хрящі гортані	Перихондріт	Запалення хрящової гортані розвивається переважно після тривалої інтубації хворого, внаслідок їх механічного подразнення. Променева терапіядо або після видалення пухлини шиї може мати прямий руйнівний вплив на хрящі гортані, через що відбувається їх запалення і навіть некроз ( омертвіння). Рідше запалення даних хрящів розвивається при корі, сифілісі та туберкульозі.
Пухлинна освіта	Запалення носить назву тканини, з якої пухлина походить.	Запалення пухлинних тканин може розвинутися за її розпаду, особливо, якщо пухлина розташована поверхнево. При її розпаді з зовнішнього середовищау тріщини та виразки потрапляють мікроби, які ушкоджують її тканини та викликають запальний процес.
Вроджена кіста	Вроджена кіста	У деяких людей через генетичну схильність, травму, перенесену інфекцію в тканинах шиї формується об'ємне рідинне утворення - кіста. У більшості випадків шийні кісти не виявляють ознак росту, у зв'язку з чим їх клінічні прояви мінімальні або відсутні. Тим не менш, у деяких випадках кіста може запалитися і навіть нагноитися під дією травми, інфекції та ін.

Болі в передній частині шиї, спричинені компресією м'яких тканин

Захворювання	Механізм виникнення болю
Шийна кіста	Шийні кісти, як правило, не мають характерної клінічної картини, оскільки збільшуються вкрай повільно. Однак, коли кіста досягає відносно великих розмірів ( більше 2 см у діаметрі), її вплив на навколишні тканини багаторазово посилюється і відчувається у вигляді почуття здавлення та постійних ниючих болів.
Шийний компресійний синдром	Під шийним компресійним синдромом мається на увазі здавлення нервових та судинних структур шиї різними анатомічними утвореннями ( шийне ребро, тіла шийних хребців, спазмований сходовий м'яз та ін.). Здавлення викликає порушення трофіки та обмінних процесів, через що у місці компресії накопичуються продукти метаболізму, що викликають біль і навіть асептичний запальний процес.
Об'ємна освіта середостіння	Середостінням називається порожнина, що знаходиться за грудиною, між легенями. У цій галузі знаходиться велика кількість лімфатичних вузлів, які можуть значно збільшуватись в обсязі при онкологічних захворюваннях. Збільшення лімфатичних вузлів призводить до стискання ними верхньої порожнистої вени, що збирає кров з усієї вірної частини тіла. Через здавлення цієї великої вени діаметр всіх вищерозташованих вен збільшується в кілька разів. Шия та обличчя такого хворого виглядає набряклим та синюшним, склери очей повнокровні. Така клінічна картина описується у медичних джерелах як комір Стокса.

Захворюваннями, здатними викликати відбиті болі в шиї, є:

• гострий інфаркт міокарда;
• перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
• діафрагмальний плеврит;
• піддіафрагмальний абсцес печінки;
• пухлина Панкоста ( пухлина верхньої борозни легені);
• абсцес Бецольда ( при гострому мастоїдіте ) та ін.

Чому болить горло?

Болі в горлі, як правило, є ознакою ангіни. Ангіна може бути як бактеріальною, так і вірусної етіології. Рідше болю можуть бути викликані хронічним запаленнямслизової гортані та горлянки.

Які структури запалені

При болях у горлі практично завжди відзначається ураження носоглотки та ротоглотки. У більш важких випадках запалення може поширитися на горло, голосові зв'язки, трахею та мигдалики ( дві трубні, дві піднебінні, ковткову та язичну). Також біль у горлі може бути викликаний заглоточным абсцесом і запаленням надгортанника.

За яких захворювань болить горло?

Захворюваннями, при яких відзначаються біль у горлі, є:

• хронічний фарингіт;
• хронічний ларингіт;
• ангіна при дифтерії, скарлатині, вітряній віспі, кору, мононуклеозі та ін;
• заглотковий абсцес;
• епіглоттит ( запалення надгортанника) та ін.

До якого лікаря звернутися?

При болях у горлі рекомендується звернення до ЛОР-лікаря чи інфекціоніста. За його відсутністю чи недоступністю дорослим можна звернутися до сімейного лікаря, а дітей – до педіатра.

Чи можливе лікування вдома?

Вирішення з цього питання залежить безпосередньо від причини хвороби і має прийматися не пацієнтом, а його лікарем тільки після встановлення фінального діагнозу. Як правило, ангіни з помірною течією можна успішно лікувати в домашніх умовах, використовуючи при цьому антибактеріальні засоби у таблетованій формі. Однак при підозрі на повільну або негативну динаміку лікування необхідно знову звернутися до лікаря та переглянути діагноз та призначене лікування.

Болі в горлі, асоційовані з нагноєними процесами та ускладненнями з боку дихальної, серцево-судинної, травної та нервової системи, обов'язково повинні лікуватися у стаціонарі під наглядом медичного персоналу.

Як лікуватись у домашніх умовах, якщо болить горло?

В основному болі в горлі асоціюються з застудними захворюваннями, які можна лікувати як за допомогою засобів традиційної медицини, так і за допомогою нетрадиційної ( народний) медицини.

Традиційними лікарськими засобами при запальних захворюваннях носоглотки є:

• жарознижувальні засоби ( парацетамол, ібупрофен);
• місцеві антисептики ( септолете, трависил тощо.);
• місцеві антибактеріальні засоби ( біопарокс);
• препарати, що розріджують мокротиння та уріжають кашель ( амброксол, бромгексин, сироп подорожника та ін.);
• системні антибіотики ( аугментин, цефтріаксон, ципрофлоксацин та ін.);
• судинозвужувальні назальні краплі ( ксилометазолін, нафтизин та ін.).

Усі препарати мають бути призначені виключно лікарем, оскільки кожен медикамент має свої показання та протипоказання.

Нетрадиційними лікарськими засобами при запальних захворюваннях носоглотки є:

• чай з малиною – помірна жарознижувальна дія;
• полоскання горла відваром ромашки та календули – місцева антисептична та протизапальна дія;
• розсмоктування листа каланхое або алое – місцева протизапальна, знеболювальна та антисептична дія;
• інгаляція парів свіжозвареної картоплі – зниження частоти кашлю та полегшення відходження мокротиння;
• відпарювання ніг у гарячій водіз наступним приміщенням гірчичників на п'яти ( допускається тільки при нормальній температурі тіла) – зменшення застійних явищ у сфері.

Чому боляче ковтати?

Болюче ковтання спостерігається, коли харчова грудка контактує із запаленою слизовою оболонкою глотки. Крім цього під час ковтання відбувається тертя м'якого піднебіння про язик і носоглотку. При поширенні запалення на ці структури будь-який дотик до них може бути болючим.

Які структури запалені?

Болі при ковтанні можуть бути викликані запаленням наступних структур:

• м'яке небо;
• носоглотка;
• ротоглотка;
• гортаноглотка;
• піднебінні мигдалики;
• заглотковий абсцес;
• надгортанник.

За яких захворювань боляче ковтати?

Болючість при ковтанні характерна для гнійної та некротичної ангіни, для абсцесів ( паратонзилярного та заглоточного), а також при запаленні надгортанника.

До якого лікаря звернутися?

У разі рекомендується звернення до ЛОР-врачу. За його відсутності можна звернутися до інфекціоніста, сімейного лікаря або педіатра, якщо хвора дитина.

Чи можливе лікування вдома?

Як правило, для гнійної та некротичної форми ангіни характерно тяжкий перебіг, у зв'язку з чим стаціонарний режим лікування є найкращим. Якщо біль при ковтанні виникає при лакунарній або фолікулярній ангіні, їх лікування вдома допускається, проте лише за умови призначення антибіотиків широкого спектра від початку хвороби. Абсцеси лікуються виключно у стаціонарі, оскільки можуть вимагати хірургічного втручання. Епіглоттит також є важким захворюванням, здатним ускладнитися гострою обструкцією дихальних шляхів, у зв'язку з чим хворий із запаленням надгортанника повинен перебувати під постійним контролем медичного персоналу.

Як лікуватися в домашніх умовах, якщо боляче ковтати?

Болі при ковтанні є ознакою більш важких форм ангіни, тому для їх лікування необхідна антибактеріальна терапія широкого спектра для знищення причини запалення – патогенного мікроба. Симптоматична терапіяпередбачає використання локальних антисептиків ( розчин Люголя, фурациліну, коларголу та ін.), жарознижувальних засобів ( парацетамол, ібупрофен, літична суміш анальгіну з димедролом), судинозвужуючих крапель у ніс ( нафтизин, ксилометазолін, оксиметазолін), муколітиків ( мукалтин, амброксол, бромгексин та ін.)

З метою зменшення симптоматики хвороби можна використати і засоби народної медицини, проте лише як допоміжне лікування. Використання нетрадиційних лікарських засобів без антибактеріального лікування становить високий ризик здоров'ю. Таким чином, для зниження температури тіла можна використовувати примочки з теплою водою на відкриті частини тіла, попередньо роздягнувши пацієнта. Безумовно, не рекомендується укутувати хворого, оскільки це неминуче призведе до зростання температури, що особливо небезпечно для дітей у зв'язку з ризиком розвитку фебрильних судом. Також для зниження температури необхідно рясне пиття, бажано у вигляді теплих чаїв з малиною, оскільки саме вона має гарний жарознижувальний ефект.

При нормальній температурі тіла ( 36,6 градусів) можна парити ноги і прикладати до п'ят гірчичники. При таких процедурах відбувається зниження виразності набряку запалених відділів глотки та покращується місцевий кровообіг. Інгаляція парів відвару ромашки, шавлії, чебрецю, липи призводить до розрідження мокротиння та полегшення її виведення. Паралельно із цим сухий кашель трансформується у вологий, а також знижується його частота.

Чому болять лімфовузли на шиї?

Болі в проекції лімфатичних вузлів є наслідком різкого збільшення їх розмірів за будь-якого запального або пухлинному процесіу тканинах, від яких лімфа надходить у дані вузли. Їх збільшення є свого роду реакцією у відповідь імунної системиорганізму на потрапляння до нього чужорідного мікроорганізму чи вірусу. При збільшенні обсягу вузла його капсула розтягується, у зв'язку з чим нервові закінчення, розташовані в ній та в товщі вузла, механічно дратуються. Роздратування даних закінчень передається в головний мозок, і інтерпретуються ним як болючі відчуття.

Які структури запалені?

Болі в області лімфовузлів передньої частини шиї спричинені реактивним запаленням даних вузлів. Також запальний процес може поширитися і на лімфатичні судини, що входять та виходять із вузла.

При яких захворюваннях болять лімфовузли на шиї?

Захворюваннями, при яких спостерігається болючість лімфатичних вузлів у передній частині шиї, є:

• ангіна при різних інфекційних захворюваннях;
• мононуклеоз;
• абсцес ( м'яких тканин шиї, паратонзилярний, заглотковий та ін.);
• епідемічний паротит та інші сіалоаденіти;
• бешихове запалення шкіри обличчя або шиї;
• лишай волосистої частини голови;
• фурункул/карбункул;
• гайморит, фронтит, етмоїдит;
• карцинома мигдаликів;
• рак язика;
• рак гортані;
• аденокарцинома щитовидної залози;
• злоякісні пухлини головного мозку;
• злоякісні пухлини оболонок головного мозку;

До якого лікаря звернутися?

Слід враховувати, що у 95% випадків запалення лімфатичних вузлів та болю, пов'язані з ним, є ознакою одного з гострих запальних захворювань голови чи шиї. Також збільшення лімфатичних вузлів спостерігається при злоякісних пухлинах, однак у цьому випадку вузли менш болючі.

У зв'язку з вищесказаним рекомендується з'ясувати причину, що спричинила збільшення лімфовузлів. Для того, щоб це здійснити, слід звернутися до сімейного лікаря, який направить хворого на консультацію до відповідного фахівця, виходячи з решти симптомів захворювання.

Фахівцями, які займаються лікуванням можливих причин лімфаденіту, є:

• ЛОР лікар;
• невропатолог;
• нейрохірург;
• щелепно-лицьовий хірург;
• дерматолог;
• гематолог;
• інфекціоніст;
• онколог;
• ендокринолог;
• гастролог та ін.

Чи можливе лікування вдома?

Купірування болю в області лімфатичних вузлів практично не здійснюється. Як правило, болючість проходить у міру зниження вираженості основного захворювання. Таким чином, рішення про можливість лікування в домашніх умовах приймається фахівцем у відповідній галузі медицини.

Як лікуватися в домашніх умовах, якщо болять лімфовузли на шиї?

Якщо біль в області лімфатичних вузлів виник на тлі простудного захворювання, то лікування в домашніх умовах повинно включати постільний режим, рясне питво, жарознижувальні засоби та при необхідності антибіотики.

Всі інші випадки можуть лікуватися вдома виключно з дозволу лікаря. Медикаментозне та немедикаментозне лікування також призначається індивідуально залежно від конкретного захворювання.

Чому болі та червоне горло?

Болі та червоне горло відзначається у хворих з гострим та хронічним фарингітом. Гострий фарингіт розвивається при гострих респіраторних вірусних інфекціях. ГРВІ). Хронічний фарингіт розвивається у хворих, щоденна діяльність яких пов'язана із багатогодинними розмовами на підвищених тонах. Також фарингіт розвивається внаслідок хронічної інтоксикації парами алкоголю, ацетону, цинку, свинцю та інших хімічних речовин.

Які структури запалені?

Горло вважається червоним, коли запалюється задня стінка горлянки. Більш виражений запальний процес може з легкістю поширитися на бічні стінки глотки, язичок, передні та задні піднебінні дужки, м'яке піднебіння, трубні мигдалики, піднебінні мигдалики, язичну мигдалику та глоткову мигдалику.

Вважається, що збільшення площі запального процесу призводить до більш виражених болів. Однак деякі збудники, наприклад, вірус простого герпесу першого типу, розвиваючись на слизовій горлянці ( рідкісна локалізація), можуть викликати сильні болі навіть за невеликої площі запалення.

При яких захворюваннях горло червоне та болить?

Захворюваннями, що проявляються болями та червоним горлом, є:

• нежить при ГРВІ ( гостра респіраторна вірусна інфекція);
• дифтерія;
• скарлатина;
• герпес;
• кір;
• мононуклеоз;
• грип;
• вітряна віспа та ін.

До якого лікаря звернутися?

У більшості випадків червоного і хворого горла користь принесе звернення до інфекціоніста, сімейного лікаря або педіатра, якщо хворим є дитина.

Чи можливе лікування вдома?

Дане рішення має прийматися тільки після того, як буде відомий точний діагноз або, Крайній мірі, виключаться найбільш тяжкі захворювання, такі як інфекційний мононуклеоз, дифтерія та кір. Існує ряд тропічних хвороб, здатних виявитися вираженою ангіною. При підозрі на одну з них слід з'ясувати, чи не відвідував хворий зон з високим епідемічним ризиком, чи не контактував він із хворими з цих регіонів.

Також не слід забувати про те, що навіть сезонний вірус грипу може протікати вкрай важко і навіть призводити до смерті. Тому тяжкість захворювання є ще одним критерієм, що впливає на рішення про те, чи допустиме лікування в домашніх умовах.

Як лікуватися в домашніх умовах, якщо горло червоне та болить?

Безпосередньо лікарські препарати, які хворий повинен приймати вдома, призначаються лікарем у кожному конкретному випадку і можуть бути украй різноманітними, націленими на конкретного збудника. Використання засобів народної медицини також має бути скоординовано з лікарем, оскільки деякі рослини можуть змінити властивості препаратів для основного лікування, прискорити або уповільнити період їх напіввиведення з організму, що безпосередньо позначається на тривалості ефекту і може спричинити гостру медикаментозну інтоксикацію передозування.

Чому болі та першіння у горлі?

Болі та першіння у горлі є ознакою запального процесу глотки та прилеглих структур. В осередку запалення накопичується велика кількість біологічно активних речовин, які, по-перше, безпосередньо дратують нервові закінчення, а по-друге, викликають набряк, який здавлює нервові закінчення та дратує їх механічно. Роздратування даних закінчень сприймається мозком як болючість чи почуття першіння залежно від вираженості імпульсації.

Які структури запалені?

Безпосереднім субстратом болю та першіння у горлі є запалення глотки. Посилення даних симптомів спостерігається при поширенні запалення на область мигдаликів, м'якого піднебіння, надгортанника та голосових зв'язок.

При яких захворюваннях виникають болі та першіння у горлі?

Захворюваннями, що проявляються болями та першінням у горлі, є:

• грип;
• кір;
• скарлатина;
• вітряна віспа;
• інфекційний мононуклеоз;
• ГРВІ та ін.

До якого лікаря звернутися?

Найчастіше болю і першіння у горлі необхідне лікування призначає сімейний лікар. Якщо на тлі даного лікуваннястан хворого не поліпшується у перші 3 - 4 дні, слід змінити препарати більш ефективні чи проконсультуватися в інфекціоніста з метою перегляду початково виставленого діагнозу. Якщо хворою є дитина, то замість інфекціоніста її можна показати педіатру.

Чи можливе лікування вдома?

При дифтерії лікування в домашніх умовах практично не практикується, оскільки при цьому захворюванні, по-перше, існує ризик перекриття дихальних шляхів збільшеними піднебінними мигдаликами, а по-друге, є досить високий ризик поширення даної інфекції, що виключно небезпечно з епідеміологічної точки зору.

При корі лікування виключно стаціонарне у зв'язку з її вкрай високою контагіозністю ( заразністю). Інфекційний мононуклеоз легко передається від одного хворого до іншого. Крім того, цей вірус вражає печінку і селезінку, через що їх розміри значно збільшуються, а функція знижується. Виходячи з вищесказаного, хворий з інфекційним мононуклеозом потребує лише стаціонарного лікування.

Інші вірусні інфекції ( грип, скарлатина, аденовіруси, ентеровіруси та ін.) можуть лікуватися в домашніх умовах за невеликої вираженості симптомів. Однак при погіршенні стану слід негайно звернутися до лікаря і при необхідності госпіталізуватися, щоб уникнути ускладнень.

Як лікуватися в домашніх умовах, якщо виникають болі та першіння у горлі?

Якщо після звернення до лікаря хворому було дозволено лікування вдома, це означає, що ризики, пов'язані з ускладненнями мінімальні. Медикаментозне лікування у кожному конкретному випадку призначається індивідуально, проте, як правило, основою лікування є постільний режим, застосування антибіотиків та жарознижувальних засобів за потреби. Також корисним виявиться рясне питво та застосування місцевих антисептиків для горла у вигляді спреїв та полоскань.

Чому болить шия спереду під підборіддям?

Болі під підборіддям зазвичай вказують на розвиток інфекційно-запального захворювання, що вражає тканини даної галузі.

Причиною болю в ділянці підборіддя може бути:

• паратонзилярний абсцес;
• сіалоаденіт;
• лімфаденіт.

Паратонзилярний абсцес
Абсцес - це обмежене скупчення гною в різних тканинахта органах, що розвиваються в результаті боротьби імунної системи організму з патогенними гнійними бактеріями. Паратонзилярним абсцесом називається нагноєння клітковини в області глотки, що розвивається в результаті поширення інфекції з піднебінних мигдаликів ( гланд) при гнійній ангіні.

Перша стадія розвитку абсцесу характеризується проникненням бактерій та його токсинів у тканини, у результаті розвивається неспецифічний запальний процес. У осередок запалення мігрують лейкоцити ( клітини імунної системи), які в процесі боротьби з інфекцією руйнуються, виділяючи різні біологічні речовини ( серотонін, гістамін, фактор некрозу пухлин та інші). Все це призводить до розширення кровоносних судин, набряку та хворобливості запалених тканин. Біль при цьому гострий, колючий або ріжучий може захоплювати область підборіддя, передньої або передньобічної частини шиї. Больові відчуття посилюються при поворотах голови або дотику до запаленої області.

Друга стадія розвитку абсцесу характеризується обмеженням гнійного осередку. навколо нього формується щільна капсула), що може супроводжуватися незначним зменшенням інтенсивності болю на деякий час. Однак при розриві стінки абсцесу та прориві гнійника в навколишні тканини больовий синдром може відновитися з новою силою. Прорив абсцесу у тканині шиї вимагає термінового хірургічного лікування, оскільки може призвести до ураження великих кровоносних судин та нервів даної галузі.

Сіалоаденіт
Даним терміном позначається запалення слинних залоз, що розвивається переважно внаслідок інфікування. Джерелом інфекції зазвичай є бактеріальна флора ротової порожнини. особливо за недотримання правил особистої гігієни). Проникнення бактерій у тканину залози через її вивідні протоки викликає розвиток неспецифічного запального процесу, що супроводжується набряком самої залози та застоєм слини в ній. Все це призводить до пошкодження структури органу, що може спричинити утворення каменів у слинних протоках.

Болі в області підборіддя можуть виникати внаслідок запалення під'язикової або підщелепних слинних залоз. Біль при цьому гострий, колючий, може супроводжуватися почервонінням, набряклістю та припухлістю м'яких тканин підборіддя та передньої частини шиї. Закупорка проток слинних залоз призводить до порушення відтоку слини, наслідком чого може бути сухість у роті та проблеми при пережовуванні їжі.

Лікування полягає у застосуванні антибактеріальних препаратів, при неефективності яких ( тобто при прогресуванні інфекції та розвитку гнійного процесу в залозах) може застосовуватися хірургічне лікування.

Лімфаденіт
Лімфаденіт – це запалення лімфатичних вузлів, що розвивається внаслідок проникнення патогенних мікроорганізмів або їх токсинів. Лімфовузли, що знаходяться в підборідній області ( кількість яких коливається від 2 до 8) збирають і фільтрують лімфу від нижньої губи, шкіри підборіддя та кінчика язика. При розвитку інфекційного процесув одному із зазначених органів патогенні бактеріїабо віруси можуть проникнути в лімфатичні судини та потрапити в підпідборідні лімфовузли, що призведе до їх запалення та збільшення у розмірах.

Запалені лімфовузли будуть промацуватись в області підборіддя як невеликі ( розміром з горошину), хворобливі утворення, що легко зміщуються під шкірою. Больові відчуття посилюватимуться при натисканні на запалені лімфовузли, а також при закиданні голови ( при цьому шкіра в області підборіддя буде натягуватися, здавлюючи запалені тканини та зумовлюючи посилення болю.).

Лікування полягає у застосуванні антибактеріальних або противірусних препаратів ( залежно від причини лімфаденіту). При нагноєнні лімфовузлів та поширенні гною на навколишні тканини показано хірургічне лікування.

Чому у дитини болить шия спереду?

Болі в передній частині шиї у дитини можуть бути зумовлені запаленням органів і тканин цієї галузі, що може спостерігатися при різних інфекційних та неінфекційних захворюваннях.

Причиною болю в передній частині шиї у дитини може бути:

• травма шиї;
• епідемічний паротит;
• ларингіт;
• ангіна;
• Бешиха.

Травма шиї
Травмування шиї гострим або тупим предметом може статися під час ігор, під час уроків фізкультури у шкільництві чи іншій ситуації. Досить часто діти приховують наявність травми, бо бояться бути покараними. Виявити травму у дитини допоможе наявність слідів на шиї – синців ( при стисканні), синців ( при ударі тупим предметом), порізів чи саден. При спробі промацати передню частину шиї можна виявити ознаки хворобливості – скрикування, плач, відсмикування голови.

Травма шиї може бути вкрай небезпечною, тому що при цьому можуть бути пошкоджені кровоносні судини, нерви або інші органи цієї галузі. Ось чому при виявленні ознак травми у дитини рекомендується звернутися до травмпункту для більш ретельної діагностики.

Епідемічний паротит ( свинка)
Це інфекційне захворювання, що викликається параміксовірусом і вражає центральну нервову систему та різні залози в організмі. Хворіють переважно діти та підлітки віком від 3 – 4 до 15 – 16 років.

Гострі болі в передній частині шиї при цьому захворюванні можуть бути обумовлені ураженням привушних слинних залоз, які значно збільшуються у розмірах. Також пацієнти можуть скаржитися на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, біль у м'язах та інші симптоми вірусної інфекції. Досить часто відзначається сухість у роті, болі в області вуха та щелепи, що посилюються під час розмови та при жуванні.

Епідемічний паротит заразний, тому лікування даного захворювання рекомендується проводити в інфекційній лікарні. однак не виключається можливість лікування вдома в умовах ізоляції пацієнта). Особливої ​​уваги заслуговує паротит у хлопчиків, оскільки поразка яєчок ( досить часто зустрічається при занедбаних формах захворювання) може стати причиною безпліддя у майбутньому.

Ларінгіт
Даним терміном позначається запалення слизової оболонки гортані ( що відноситься до верхніх дихальних шляхів). Основними причинами ларингіту у дітей є переохолодження ( внаслідок вживання холодних напоїв або при грі на морозі з незахищеним горлом) або тривалий, гучний крик ( під час плачу). Зміни, що розвиваються, приводять до набряку слизової гортані та голосових зв'язок, що супроводжується гострими ріжучими болями, що посилюються під час розмови. Також батьки можуть відзначати зміну голосу у дитини ( осиплість або захриплість), сухий ( без відходження мокротиння), болісний кашель. При приєднанні інфекції може підніматися температура тіла ( до 38ºС та вище).

Лікування гострого ларингітуможе проводитися в домашніх умовах, проте тільки після консультації з оториноларингологом ( ЛОР-лікарем). Головною умовою лікування є щадний режим для гортані, який включає мовчання, виключення занадто гарячої або холодної їжі, що зігрівають компреси на шию. При приєднанні інфекції можуть бути призначені антибіотики.

За дотримання всіх приписів лікаря симптоми захворювання можуть зникати протягом 10 – 12 днів.

Ангіна
Ангіна - це інфекційне захворювання, що викликається бактеріями ( зазвичай гемолітичними стрептококами) і що характеризується запальною поразкоюпіднебінних мигдаликів ( гланд). Зустрічається дана патологія переважно у дитячому віціщо зумовлено зниженою стійкістю дітей перед різними патогенними мікроорганізмами, а також підвищеною реактивністю імунної системи дитячого організму

Основним проявом захворювання є гострий, ріжучий біль у горлі, який посилюється при ковтанні та під час розмови. Безпосередньою причиною болю при цьому є запалення слизової оболонки глотки, що розвивається внаслідок поширення бактерій та бактеріальних токсинів. Також у дітей відзначаються симптоми бактеріальної інфекції. млявість, плаксивість, підвищення температури тіла до 40ºС і більше, почастішання серцебиття, болі в м'язах і так далі).

Лікування полягає в прийомі антибактеріальних, протизапальних та жарознижувальних препаратів. При правильно проведеному лікуванні симптоми захворювання зникають протягом 1-2 тижнів.

Бешиха
Це інфекційне захворювання, що викликається гнійним стрептококом і характеризується запальним ураженням шкіри та підшкірно-жирової клітковини різних областей тіла. Ураження шкіри передньої частини шиї при цьому може статися за наявності в цій галузі шкірних дефектів (саден, подряпин). В даному випадку при контакті з гемолітичним стрептококом ( який може передаватися повітряно-краплинним шляхом, а також при контакті із зараженими предметами побуту) збудник інфекції легко проникне через пошкоджений шкірний бар'єр у більш глибокі шари шкіри та викличе розвиток запального процесу. Це призведе до вираженого набряку та почервоніння шкіри в області шиї або обличчя. При дотику до пошкодженої шкіри або при спробі повернути або закинути голову дитина відчуватиме сильний, гострий біль. Дані симптоми виникатимуть і розвиватимуться на тлі підвищення температури тіла, рясного потовиділення, прискореного дихання та серцебиття.

Лікування проводиться антибактеріальними та протизапальними препаратами, які призначаються як системно ( внутрішньо, внутрішньовенно або внутрішньом'язово), так і місцево ( наносяться на пошкоджені шкірні покриви).

Чому болить передня частина шиї при натисканні?

Болі в передній частині шиї при натисканні найчастіше є ознакою лімфаденіту, лімфангіту та гнійно-запального процесу ( паратонзилярний абсцес, кіста, що нагноилася, та ін.). Також не слід виключати посттравматичні болі та бешихове запалення епідермісу шиї. Ще більш рідкісною причиноюможе бути гострий і особливо підгострий тиреоїдит.

Лімфаденіт
Лімфаденіт є запаленням лімфатичного вузла, що розвивається з різноманітних причин ( застудні захворювання, запалення м'яких тканин шиї та голови, пухлинні утворення та ін.). Механізм болю в даному випадку полягає у розтягуванні капсули різко збільшеного лімфатичного вузла. Поверхневі вузли можуть проступати на передній та бічній поверхні шиї. Натискання на них веде до різкого спалаху болю.

Лімфангіт
Лімфангітом називається запалення лімфатичної судини. Як правило, лімфангіт не розвивається ізольовано і завжди пов'язаний із запаленим лімфатичним вузлом. На шкірі він проявляється у вигляді червоної, злегка набряклої смужки, що веде до запаленого лімфатичного вузла. При натисканні на цю смужку відбувається посилення болю.

Паратонзилярний абсцес
Паратонзилярний абсцес є обмеженим гнійним запаленням тканин, розташованих глибше піднебінних мигдаликів. Зазвичай розвиток даного абсцесу пов'язані з попередньої гнійної ангіною. В основному цей абсцес є одностороннім і проявляється набряком верхньої частини шиї в області кута нижньої щелепи. Крім набряку відзначається підвищення температури тіла та сильна болючість, особливо при пальпації. Голова пацієнта повернута у бік протилежного абсцесу. Даний стан становить небезпеку для життя хворого, тому гнійне вогнище слід ліквідувати хірургічно.

Травма шиї
Травми шиї можуть бути найрізноманітнішими, проте слід зазначити, що їхня еволюція є двоетапною або навіть триетапною. Першим етапом є біль у момент травми, яка залежить від характеру і сили удару. Другий етап розвивається через деякий час, коли пошкоджені тканини набрякають. Через набряк болючість посилюється, тому якщо в цей момент доторкнутися до шиї, то пацієнт усунеться. Третій етап передбачає прогресію запалення та приєднання мікробного фактора. Дане ускладнення є вкрай небезпечним і практично завжди потребує хірургічного лікування.

Бешиха
Рожеве запалення являє собою гостре інфекційне ураження шкіри та підшкірної клітковини гнійним стрептококом. Шкіра, порушена запаленням, набрякла, повнокровна та болюча. При натисканні на неї секунди почервоніння зникає, а потім знову з'являється. Також при натисканні спостерігається посилення хворобливості. Лікування може бути виключно медикаментозним, якщо хвороба регресує на фоні антибіотиків. Якщо медикаментозного лікуваннянедостатньо, вдаються до хірургічного втручання.

Підгострий та гострий тиреоїдит
Тиреоїдит є запаленням щитовидної залози. Одним із проявів даного захворювання є болючість у передній частині шиї, особливо при натисканні на її проекцію. Крім вищезгаданих симптомів відзначаються ознаки тиреотоксикозу ( стан організму, пов'язаний з надлишком гормонів щитовидної залози). Лікування в гострій фазізахворювання найчастіше медикаментозне і полягає у застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів та тиреостатиків.

Чому болить передня частина шиї під час руху?

Болі в передній частині шиї під час руху говорять про ураження нервів або м'язового апарату. Під їх поразкою мається на увазі запальний процес, що виник унаслідок травми, інфекції та ін.

Болі в передній частині шиї під час руху можуть виникнути внаслідок:

• травми;
• міозиту;
• невриту;
• паратонзилярного абсцесу та ін.

Травма
Травми шиї можуть мати різний характер, проте їх прояви є більш менш схожими. У момент травми пацієнт зазнає гострого локального болю, пов'язаного з пошкодженням м'яких тканин. Через кілька годин розвивається набряк, площа якого може в кілька разів перевищувати площу травмованого місця. Через набряк хворий намагається не рухати шиєю, оскільки кожен рух посилює механічне подразнення нервових закінчень, а відповідно і болючі відчуття. Лікування найчастіше медикаментозне. Лише у важких випадках вдаються до хірургічного втручання.

Міозит
Міозит називається запалення м'язового волокна. Найчастішою його причиною є травмування м'яза шляхом її розтягування та часткового або повного розриву її волокон. Такий м'яз набрякає і болить при спробі її розтягнення, тобто при здійсненні одного певного руху. Системне запалення м'язів може розвиватися при деяких аутоімунних, алергічних та ревматологічних захворюваннях. При цьому болям у шиї супроводжують болі в інших частинах тіла.

Невріт
Запалення численних нервів шиї може розвиватися при її травмі, переохолодженні, а також у складі клінічної картини аутоімунних захворювань та інтоксикацій важкими металами. Болі при невритах чітко локалізовані та відзначаються у проекції перебігу даного нерва. Посилення болю спостерігається під час руху шиєю через незначне розтягування натягнутої зовнішньої оболонки нервового волокна.

Паратонзилярний абсцес

Паратонзилярний абсцес є обмеженим скупченням гною в м'яких тканинах глибше піднебінних мигдаликів. Його розвиток практично завжди пов'язаний із попередньою ангіною. Дотик до абсцесу сам собою вкрай болюче. Рухи головою здійснюються за рахунок скорочення глибоких та поверхневих м'язів шиї. Їх скорочення чинить тиск на капсулу абсцесу, через що біль під час руху шиї посилюється. Лікування абсцесу винятково хірургічне.

12.1. КОРДОНИ, ОБЛАСТІ ТА ТРИКУТНИКИ ШИЇ

Межами області шиї є зверху лінія, проведена від підборіддя по нижньому краю нижньої щелепи через верхівку соско-видного відростка по верхній шийній лінії до зовнішнього потиличного бугру, знизу - лінія від яремної вирізки грудини по верхньому краю ключиці до ключе- відростку VII шийного хребця.

Сагітальної площиною, проведеної через серединну лінію шиї та остисті відростки шийних хребців, область шиї ділиться на праву та ліву половини, а фронтальною площиною, проведеною через поперечні відростки хребців, – на передню та задню області.

Кожна передня область шиї грудиноключично-соскоподібним м'язом ділиться на внутрішній (медіальний) та зовнішній (латеральний) трикутники (рис. 12.1).

Межами медіального трикутника є зверху нижній край нижньої щелепи, ззаду - передній край грудино-ключично-соскоподібного м'яза, спереду - серединна лінія шиї. У межах медіального трикутника знаходяться внутрішні органи шиї (гортань, трахея, ковтка, стравохід, щитовидна та навколощитоподібні залози) і розрізняють ряд дрібніших трикутників: підпідборіддя трикутник (trigonum submentale), піднижньощелепний трикутник (trigonum submandib) лопатково-трахеальний трикутник (trigonum omotracheale).

Межами латерального трикутника шиї є знизу ключиця, медіально - задній край грудиноключично-соскоподібного м'яза, ззаду - край трапецієподібного м'яза. Нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза він ділиться на лопатково-трапецієподібний та лопатково-ключичний трикутники.

Мал. 12.1.Трикутники шиї:

1 - піднижньощелепний; 2 – сонний; 3 – лопатково-трахейний; 4 - лопатково-трапецієподібний; 5 - лопатково-ключичний

12.2. ФАСЦІЇ ТА КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТОРИ ШИЇ

12.2.1. Фасції шиї

Відповідно до класифікації, запропонованої В.М. Шевкуненка, на шиї виділяють 5 фасцій (рис. 12.2):

Поверхневу фасцію шиї (Fascia superficialis colli);

Поверхневий листок власної фасції шиї (Lamina superficialis fasciae colli propriae);

Глибокий листок власної фасції шиї (Lamina profunda fascae colli propriae);

внутрішньошийну фасцію (fascia endocervicalis), що складається з двох листків - парієтального (4 а - lamina parietalis) і вісцерального (lamina visceralis);

передхребцевуфасцію (fascia prevertebralis).

За Міжнародною анатомічною номенклатурою, друга та третя фасції шиї відповідно носять назви власної (fascia colli propria) та лопатково-ключичної (fascia omoclavicularis).

Перша фасція шиї покриває як задню, і передню її поверхню, утворюючи піхву для підшкірного м'яза шиї (m. platysma). Вгорі вона переходить на обличчя, а внизу – на ділянку грудей.

Друга фасція шиї кріпиться до передньої поверхні рукоятки грудини та ключиць, а вгорі – до краю нижньої щелепи. Вона дає відроги до поперечних відростків хребців, а ззаду прикріплюється до остистих відростків. Ця фасція формує футляри для грудино-ключично-соскоподібної (m. sternocleidomastoideus) та трапецієподібної (m.trapezius) м'язів, а також для піднижньощелепної слинної залози. Поверхневий листок фасції, що йде від під'язикової кістки до зовнішньої поверхні нижньої щелепи, відрізняється щільністю та міцністю. Глибокий листок досягає значної міцності лише біля меж піднижньощелепного ложа: на місці прикріплення його до під'язикової кістки, до внутрішньої косої лінії нижньої щелепи, при утворенні футлярів заднього черевця двочеревного м'яза та шилопід'язичного м'яза. В області щелепно-під'язикового та під'язиково-язичного м'язів він розпушений і слабо виражений.

У підпідборідному трикутнику ця фасція утворює футляри для передніх черевців двочеревних м'язів. По серединній лінії, утвореній швом щелепно-під'язикового м'яза, поверхневий і глибокий листки зрощені між собою.

Третя фасція шиї починається від під'язикової кістки, опускається вниз, маючи зовнішньою межею лопатково-під'язиковий м'яз (m.omohyoideus), а внизу кріпиться до задньої поверхні рукоятки грудини та ключиць. Вона утворює фасціальні піхви для грудино-під'язикової (m. sternohyoideus), лопатково-під'язикової (m. omohyoideus), грудино-щитовидної (m. sternothyrcoideus) і щитопід'язикової (m. thyreohyoideus).

Друга і третя фасції по середній лінії шиї зростаються в проміжку між під'язичною кісткою і точкою, розташованою на 3-3,5 см вище ручки грудини. Ця освіта має назву білої лінії шиї. Нижче цієї точки друга і третя фасції розходяться, формуючи надгрудний міжапоневротичний простір.

Четверта фасція вгорі кріпиться до зовнішньої основи черепа. Вона складається з парієтального та вісцерального листків. Вісцеральний

листок утворює футляри для всіх органів шиї (ковтка, стравохід, горло, трахея, щитовидна та паращитоподібні залози). Вона однаково добре розвинена як у дітей, і у дорослих.

Парієтальний листок фасції міцними відрогами пов'язаний з передхребцевою фасцією. Глотково-хребетні фасціальні відроги ділять усю клітковину навколо глотки і стравоходу на позадиглоточну і бічну ковткову (окологлоткову) клітковину. Остання, своєю чергою, ділиться на передній і задній відділи, кордоном між якими є шилоглотковий апоневроз. Передній відділ є дном піднижньощелепного трикутника і опускається до під'язикового м'яза. Задній відділ містить загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, 4 останні пари черепних нервів (IX, X, XI, XII), глибокі шийні лімфатичні вузли.

Практичне значення має відріг фасції, що йде від задньої стінки глотки до передхребцевої фасції протягом від основи черепа до III-IV шийних хребців і ділить ковток на праву і ліву половини. Від меж задньої та бічних стінок глотки до передхребцевої фасції тягнуться відроги (зв'язки Шарпі), що відокремлюють заглотковий простір від заднього відділу навкологлоточного простору.

Вісцеральний листок утворює фіброзні футляри для органів і залоз, що розташовуються в області медіальних трикутників шиї - глотки, стравоходу, гортані, трахеї, щитовидної та паращитовидної залоз.

П'ята фасція розташовується на м'язах хребта, утворює замкнуті футляри для довгих м'язів голови та шиї та переходить на м'язи, що починаються від поперечних відростків шийних хребців.

Зовнішня частина передхребцевої фасції складається з кількох відрогів, що утворюють футляри для м'яза, що піднімає лопатку, сходових м'язів. Ці футляри є замкнутими і йдуть до лопатки та I-II ребрів. Між відрогами знаходяться клітинні щілини (передсхідний і міжсходовий проміжки), де проходять підключичні артерія і вена, а також плечове сплетення.

Фасція бере участь у формуванні фасціальної піхви плечового сплетення та підключичного судинно-нервового пучка. У розщепленні передхребцевої фасції розташована шийна частина симпатичного стовбура. У товщі передхребцевої фасції проходять хребетні, нижні щитовидні, глибокі та висхідні шийні судини, а також діафрагмальний нерв.

Мал. 12.2.Топографія шиї на горизонтальному розпилі:

1 – поверхнева фасція шиї; 2 – поверхневий листок власної фасції шиї; 3 – глибокий листок власної фасції шиї; 4 - парієтальний листок внутрішньошийної фасції; 5 – вісцеральний листок внутрішньошийної фасції; 6 – капсула щитовидної залози; 7 – щитовидна залоза; 8 – трахея; 9 – стравохід; 10 - судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї; 11 - ретровісцеральний клітинний простір; 12 - передхребцева фасція; 13 - відроги другої фасції шиї; 14 - поверхневий м'яз шиї; 15 - грудинопід'язичний і грудинощитовидний м'язи; 16 - груди-ноключично-соскоподібний м'яз; 17 - лопатково-під'язиковий м'яз; 18 - внутрішня яремна вена; 19 – загальна сонна артерія; 20 - блукаючий нерв; 21 - прикордонний симпатичний ствол; 22 - сходові м'язи; 23 - трапецієподібний м'яз

12.2.2. Клітковинні простори

Найбільш важливим і добре вираженим є клітинний простір, що оточує начинки шиї. У бічних відділах до нього прилягають фасціальні піхви судинно-нервових пучків. Оточуюча органи клітковина спереду має вигляд вираженої жирової тканини, а в задньобокових відділах - пухкої сполучної тканини.

Спереду від гортані і трахеї розташовується претрахеальне кліткове простір, обмежене зверху зрощенням третьої фасції шиї (глибокий листок власної фасції шиї) з під'язичною кісткою, з боків - її зрощенням з фасціальними піхвами до судинно-нервових. до 7-8 кілець трахеї. На передній поверхні гортані це кліткове простір не виражено, але донизу від перешийка щитовидної залози знаходиться жирова клітковина, що містить судини [найнижча щитовидна артерія і вени (a. et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальний простір у бічних відділах переходить на зовнішню поверхню часток щитовидної залози. Внизу претрахеальний простір протягом лімфатичних судин з'єднується з клітковиною переднього середостіння.

Претрахеальна клітковина кзади перетворюється на бічне околостравоводное простір, що є продовженням окологлоточного простору голови. Колосищеводний простір обмежений зовні піхвами судинно-нервових пучків шиї, ззаду - бічними фасціальними відрогами, що йдуть від вісцерального листка внутрішньошийної фасції, що формує фіброзний футляр стравоходу, до піхв судинно-нервових пучків.

Позадихарчовий (ретровісцеральний) клітинний простір обмежений спереду вісцеральним листком внутрішньошийної фасції на задній стінці стравоходу, в бічних відділах - глотково-хребетними відрогами. Ці відроги розмежовують навколостравохідні та позадистравохідні простори. Останнє переходить вгорі в заковтну клітковину, розділену на праву і ліву половини фасціальним листком, що йде від задньої стінки глотки до хребта в сагітальній площині. Вниз він не спускається нижче за VI-VII шийних хребців.

Між другою та третьою фасцією безпосередньо над рукояткою грудини розташований надгрудинний міжфасціальний клітинний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальний розмір його становить 4-5 см. У сторони від серединної лінії це

простір повідомляється з мішками Грубера - просторами клітковини, розташованими за нижніми відділами грудиноключично-соскоподібних м'язів. Вгорі вони відмежовані зрощеннями другої та третьої фасцій шиї (на рівні проміжних сухожилля лопатково-під'язикових м'язів), знизу - краєм вирізки грудини і верхньою поверхнею грудиноключичних суглобів, зовні доходять до латерального краю грудиноключично-соскоподібних м'язів.

Фасціальні футляри грудиноключично-соскоподібних м'язів утворені поверхневим листком власної фасції шиї. Внизу вони доходять до прикріплення м'язів до ключиці, грудини та їх зчленування, а вгорі - до нижньої межі формування сухожилля м'язів, де і зростаються з ними. Ці футляри замкнуті. Більшою мірою прошарку жирової тканини виражені на задній і внутрішній поверхнях м'язів, меншою - на передній.

Передня стінка фасціальних піхв судинно-нервових пучків залежно від рівня формується або третьою (нижче перетину грудиноключично-соскоподібного і лопатково-під'язикового м'язів), або парієтальним листком четвертої (вище цього перетину) фасції шиї. Задню стінку формує відріг передхребцевої фасції. Кожен елемент судинно-нервового пучка має власну піхву, таким чином, загальна судинно-нервова піхва сумарно складається з трьох - загальної піхви сонної артерії, внутрішньої яремної вени та блукаючого нерва. На рівні перетину судин та нерва з м'язами, що йдуть від шилоподібного відростка, вони щільно фіксовані до задньої стінки фасціальних футлярів цих м'язів, і, таким чином, нижня частина піхви судинно-нервового пучка відмежована від заднього відділу навкологлоткового простору.

Передхребцевий простір знаходиться позаду органів та позадиглоточної клітковини. Воно відмежовано загальною передхребцевою фасцією. Усередині цього простору знаходяться клітинні щілини фасціальних футлярів окремих м'язів, що лежать на хребті. Ці щілини відмежовані один від одного прикріпленням футлярів разом з довгими м'язами на тілах хребців (внизу ці простори сягають II-III грудних хребців).

Фасціальні футляри сходових м'язів та стовбурів плечового сплетення розташовані назовні від тіл шийних хребців. Стовбури сплетення розташовані між переднім і середнім сходовими м'язами. Міжсходовий простір по ходу гілок підключичної

артерії з'єднується з передхребцевим простором (по ходу хребетної артерії), з претрахеальним простором (по ходу нижньої щитовидної артерії), з фасціальним футляром жирового грудки шиї між другою і п'ятою фасцією в лопаточно-трапецієподібному трикутнику.

Фасціальний футляр жирового грудка шиї утворений поверхневим листком власної фасції шиї (спереду) та передхребцевої (ззаду) фасцією між грудинокключично-соскоподібним і трапецієподібним м'язами в лопатково-трапецієподібному трикутнику. Донизу жирова клітковина цього футляра опускається в лопатково-ключичний трикутник, розташовуючись під глибоким листком власної фасції шиї.

Повідомлення клітинних просторів шиї. Клітковинні простори піднижньощелепної області мають безпосереднє повідомлення як з підслизовою клітковиною дна ротової порожнини, так і з жировою клітковиною, що заповнює переднє навкологлоткове кліткове простір.

Позадиглоточний простір голови безпосередньо переходить у клітковину, розташовану позаду стравоходу. У той же час ці два простори відокремлені від інших просторів клітини голови і шиї.

Жирова клітковина судинно-нервового пучка є добре відмежованою від сусідніх просторів клітковини. Вкрай рідко спостерігається поширення запальних процесів у задній відділ навкологлоточного простору по ходу внутрішньої сонної артерії та внутрішньої яремної вени. Також рідко відзначається зв'язок між цим простором та переднім відділом навкологлоточного простору. Це може статися через недостатній розвиток фасції між шилопід'язичним і щиглолотковим м'язами. Вниз клітковина поширюється рівня венозного кута (Пирогова) і місця відходження від дуги аорти її гілок.

Колобищеводне простір в більшості випадків повідомляється з клітковиною, розташованою на передній поверхні перстневидного хряща і бічної поверхні гортані.

Претрахеальний простір іноді повідомляється з навколостравохідними просторами, значно рідше - з передньою медіастінальною клітковиною.

Надгрудинний міжфасціальний простір з мішками Грубера також є ізольованими.

Клітковина латерального трикутника шиї має повідомлення по ходу стовбурів плечового сплетення та гілок підключичної артерії.

12.3. ПЕРЕДНЯ ОБЛАСТЬ ШИЇ

12.3.1. Піднижньощелепний трикутник

Піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) обмежений переднім і заднім черевцями двочеревного м'яза і краєм нижньої щелепи, що становить зверху основу трикутника.

Шкірарухлива і легкорозтяжна.

Перша фасція утворює піхву підшкірного м'яза шиї (m. р1аtysma), волокна якої мають напрямок знизу вгору та зовні всередину. М'яз починається від грудної фасції нижче ключиці і закінчується на обличчі, частиною з'єднуючись з волокнами мімічних м'язів у ділянці кута рота, частиною вплітаючись у привушно-жувальну фасцію. М'яз іннервується шийною гілкою лицьового нерва(R. colli n. facialis).

Між задньою стінкою піхви підшкірного м'яза шиї та другою фасцією шиї відразу під краєм нижньої щелепи лежить один або кілька поверхневих підщелепних лімфатичних вузликів. У цьому шарі проходять верхні гілки поперечного нерва шиї (n. transversus colli) з шийного сплетення (рис. 12.3).

Під другою фасцією в ділянці піднижньощелепного трикутника знаходяться піднижньощелепна залоза, м'язи, лімфатичні вузли, судини та нерви.

Друга фасція утворює капсулу піднижньощелепної залози. Друга фасція має два листки. Поверхневий, що покриває зовнішню поверхню залози, прикріплюється до нижнього краю нижньої щелепи. Між кутом нижньої щелепи та переднім краєм грудиноключично-соскового м'яза фасція ущільнюється, віддає вглиб щільну перегородку, що відокремлює ложе піднижньощелепної залози від ложа привушної. Прямуючи до серединної лінії, фасція покриває переднє черевце двочеревного м'яза і щелепно-під'язиковий м'яз. Піднижньощелепна залоза частково примикає безпосередньо до кістки, внутрішня поверхня залози примикає до щелепно-під'язикового і під'язично-язикового м'язів, відокремлюючись від них глибоким листком другої фасції, що значно поступається за своєю щільністю поверхневому листку. Внизу капсула залози пов'язана з під'язичною кісткою.

Капсула оточує залозу вільно, не зростаючись з нею і не віддаючи в глиб залози відростки. Між піднижньощелепною залозою та її капсулою є шар пухкої клітковини. Ложе залози замкнуте з усіх

сторін, особливо на рівні під'язикової кістки, де поверхневий та глибокий листки її капсули зростаються. Лише у напрямку кпереду клітковина, що міститься в ложі залози, повідомляється по ходу протоки залози в щілини між щелепно-під'язичним і під'язичномовним м'язом з клітковиною дна порожнини рота.

Піднижньощелепна залоза виконує проміжок між переднім і заднім черевцем двочеревного м'яза; вона або не виходить за межі трикутника, що властиво літньому віку, або має великі розміри і тоді виходить за його межі, що спостерігається в молодому віці. У людей похилого віку підщелепна залоза іноді добре контурується внаслідок часткової атрофії підшкірної клітковини і підшкірного м'яза шиї.

Мал. 12.3.Поверхневі нерви шиї:

1 - шийна гілка лицевого нерва; 2 - великий потиличний нерв; 3 - малий потиличний нерв; 4 – задній вушний нерв; 5 – поперечний нерв шиї; 6 – передній надключичний нерв; 7 – середній надключичний нерв; 8 - задній надключичний нерв

Піднижньощелепна залоза має два відростки, що виходять за межі ложа залози. Задній відросток йде під край нижньої щелепи і досягає місця прикріплення до неї внутрішнього крилоподібного м'яза. Передній відросток супроводжує вивідну протоку залози і разом з ним проходить у щілину між щелепно-під'язичним і під'язично-язичним м'язом, досягаючи нерідко під'язикової слинної залози. Остання лежить під слизовою оболонкою дна рота на верхній поверхні щелепно-під'язикового м'яза.

Навколо залози лежать підщелепні лімфатичні вузли, що примикають переважно до верхнього та заднього країв залози, де проходить передня лицьова вена. Нерідко наявність лімфатичних вузлів відзначається і в товщі залози, а також між листками фасціальної перегородки, що відокремлює задній кінець підщелепної залози від нижнього кінця привушної залози. Наявність лімфатичних вузлів у товщі підщелепної залози обумовлює необхідність видаляти при метастазах ракових пухлин (наприклад, нижньої губи) не тільки підщелепні лімфатичні вузли, а й підщелепну слинну залозу (при необхідності з обох боків).

Вивідна протока залози (ductus submandibularis) починається від внутрішньої поверхні залози і тягнеться вперед і догори, проникаючи в щілину між m. hyoglossus та m. mylohyoideus і далі проходячи під слизовою оболонкою дна рота. Вказана міжм'язова щілина, що пропускає слинну протоку, оточений пухкою клітковиною, може служити шляхом, яким гній при флегмонах дна порожнини рота спускається в область підщелепного трикутника. Нижче протоки в цю ж щілину проникає під'язичний нерв (n. hypoglossus) у супроводі язичної вени (v. lingualis), а вище протоки він йде у супроводі язичного нерва (n. lingualis).

Глибше піднижньощелепної залози та глибокої пластинки другої фасції знаходяться м'язи, судини та нерви.

У межах піднижньощелепного трикутника поверхневий шар м'язів складають двочеревний (m. digastricum), шилопід'язичний (m. stylohyoideus), щелепно-під'язичний (m.mylohyoideus) і під'язично-мовний (m. hyoglos). Перші дві обмежують (з краєм нижньої щелепи) піднижньощелепний трикутник, інші дві утворюють його дно. Двочеревний м'яз заднім черевцем починається від соскоподібної вирізки скроневої кістки, переднім - від однойменної ямки нижньої щелепи, а сухожилля, що зв'язує обидва черевці, прикріплено до тіла під'язикової кістки. До заднього черевця

двочеревного м'яза примикає шилопід'язичний м'яз, що починається від шиловидного відростка і прикріплюється до тіла під'язикової кістки, охоплюючи при цьому своїми ніжками сухожилля двочеревного м'яза. Щелепно-під'язичний м'яз лежить глибше переднього черевця двочеревного м'яза; вона починається від однойменної лінії нижньої щелепи і прикріплюється до тіла під'язикової кістки. Права і ліва м'язи сходяться по серединній лінії, утворюючи шов (raphe). Обидва м'язи становлять майже чотирикутну пластинку, що утворює так звану діафрагму рота.

Подъязычно-язычная м'яз як би продовженням щелепно-подъязычной м'язи. Однак щелепно-під'язичний м'яз іншим кінцем своїм пов'язаний з нижньою щелепою, тоді як під'язично-мовний м'яз йде до бічної поверхні язика. По зовнішній поверхні під'язично-мовного м'яза проходять язична вена, під'язичний нерв, протока піднижньощелепної слинної залози та язичний нерв.

Лицьова артерія завжди проходить у фасціальному ложі під краєм нижньої щелепи. У піднижньощелепному трикутнику лицьова артерія робить вигин, проходячи по верхній і задній поверхнях заднього полюса підщелепної залози поблизу стінки глотки. У товщі поверхневої платівки другої фасції шиї проходить лицьова вена. Біля задньої межі піднижньощелепного трикутника вона зливається з позаднижньощелепною веною (v. retromandibularis) у загальну лицьову вену (v. facialis communis).

У проміжку між щелепно-під'язичним і під'язично-язичним м'язом проходить язичний нерв, що віддає гілки до піднижньощелепної слинної залози.

Невелика ділянка області трикутника, де може бути оголена язична артерія, зветься трикутника Пирогова. Його межі: верхня - під'язичний нерв, нижня - проміжне сухожилля двочеревного м'яза, передня - вільний край щелепно-під'язикового м'яза. Дном трикутника є під'язичномовний м'яз, волокна якого для оголення артерії слід роз'єднати. Трикутник Пирогова виявляється лише за умови, що голова відкинута взад і сильно повернута на протилежний бік, а заліза виведена з її ложа і відтягнута догори.

Піднижньощелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares) розташовуються поверх, у товщі або під поверхневою пластинкою другої фасції шиї. Вони відтікає лімфа від медіальної

Мал. 12.4.Топографія піднижньощелепного трикутника шиї: 1 – власна фасція; 2 – кут нижньої щелепи; 3 - заднє черевце двочеревного м'яза; 4 - переднє черевце двочеревного м'яза; 5 - під'язично-мовний м'яз; 6 - щелепно-під'язиковий м'яз; 7 – трикутник Пирогова; 8 - піднижньощелепна залоза; 9 - піднижньощелепні лімфатичні вузли; 10 – зовнішня сонна артерія; 11 – язична артерія; 12 - язична вена; 13 - під'язичний нерв; 14 – загальна лицьова вена; 15 - внутрішня яремна вена; 16 – лицьова артерія; 17 - лицьова вена; 18 - занижньощелепна вена

частини повік, зовнішнього носа, слизової оболонки щоки, ясен, губ, дна порожнини рота та середнього відділу язика. Таким чином, при запальних процесах у ділянці внутрішньої частини нижньої повіки збільшуються піднижньощелепні лімфатичні вузли.

12.3.2. Сонний трикутник

Сонний трикутник (trigonum caroticum) (рис. 12.5), обмежений латерально переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, зверху - заднім черевцем двочеревного м'яза і шилопід'язичним м'язом, зсередини - верхнім черевцем лопатково-під'яз.

Шкіратонка, рухлива, легко береться до складки.

Іннервація здійснюється поперечним нервом шиї (n. transverses colli) із шийного сплетення.

Поверхнева фасція містить волокна підшкірного м'яза шиї.

Між першою та другою фасцією розташовується поперечний нерв шиї (n. transversus colli) із шийного сплетення. Одна з його гілок прямує до тіла під'язикової кістки.

Поверхневий листок власної фасції шиї під грудиноключично-соскоподібним м'язом зростається з піхвою судинно-нервового пучка, утвореним парієтальним листком четвертої фасції шиї.

У піхву судинно-нервового пучка латеральніше розташовується внутрішня яремна вена, медіальні - загальна сонна артерія (a. carotis communis), а ззаду між ними - блукаючий нерв (n.vagus). Кожен елемент судинно-нервового пучка має власну фіброзну піхву.

У вену зверху та медіально під гострим кутом впадає загальна лицьова вена (v. facialis communis). У кутку біля місця злиття може розташовуватися великий лімфатичний вузол. Уздовж вени в її піхву розташований ланцюжок глибоких лімфатичних вузлів шиї.

На поверхні загальної сонної артерії спускається зверху донизу і медіально верхній корінець шийної петлі.

На рівні верхнього краю щитовидного хряща загальна сонна артерія поділяється на зовнішню та внутрішню. Зовнішня сонна артерія (a.carotis externa) зазвичай розташовується поверхневіша і медіальніша, а внутрішня сонна - латеральніша і глибша. Це одна з ознак відмінності судин одна від одної. Іншою відмітною ознакою є наявність гілок у зовнішньої сонної артерії та їх відсутність у внутрішньої сонної. В області біфуркації має місце невелике розширення, що продовжується на внутрішню сонну артерію - каротидний синус (sinus caroticus).

На задній (іноді на медіальній) поверхні внутрішньої сонної артерії знаходиться каротидний клубок (glomus caroticum). У жировій клітковині, що оточує каротидний синус і каротидний клубок, залягає нервове сплетення, сформоване гілками язикоглоткового, блукаючого нервів і симпатичного прикордонного стовбура. Це рефлексогенна зона, що містить баро- і хеморецептори, що регулюють за допомогою нерва Герінг разом з нервом Людвіга-Ціона кровообіг і дихання.

Зовнішня сонна артерія розташовується в кутку, утвореному стволом загальної лицьової вени зсередини, внутрішньою яремною веною латерально, під'язичним нервом зверху (трикутник Фарабефа).

У місця формування зовнішньої сонної артерії розташовується верхня щитовидна артерія (a.thyroidea superior), що йде медіально і вниз, йдучи під край верхнього черевця лопатково-під'язикового м'яза. На рівні верхнього краю щитовидного хряща від цієї артерії відходить у поперечному напрямку верхня гортанна артерія.

Мал. 12.5.Топографія сонного трикутника шиї:

1 - заднє черевце двочеревного м'яза; 2 - верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 3 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 4 – щитовидна залоза; 5 - внутрішня яремна вена; 6 – лицьова вена; 7 – язична вена; 8 – верхня щитовидна вена; 9 – загальна сонна артерія; 10 – зовнішня сонна артерія; 11 – верхня щитовидна артерія; 12 – язична артерія; 13 – лицьова артерія; 14 - блукаючий нерв; 15 - під'язичний нерв; 16 - верхній гортанний нерв

Дещо вище відходження верхньої щитовидної артерії на рівні великого ріжка під'язикової кістки безпосередньо нижче під'язикового нерва на передній поверхні зовнішньої сонної артерії розташовується гирло язичної артерії (a. lingualis), яка ховається під зовнішнім краєм під'язикової.

На цьому ж рівні, але від внутрішньої поверхнізовнішньої сонної артерії, відходить висхідна глоточная артерія (a.pharyngea ascendens).

Вище за язичну артерію відходить лицьова артерія (a.facialis). Вона прямує вгору і медіально під заднє черевце двочеревного м'яза, прободає глибокий листок другої фасції шиї і, роблячи вигин у медіальну сторону, входить у ложі слинної залози піднижньощелепної залози (див. рис. 12.4).

На цьому рівні від латеральної поверхні зовнішньої сонної артерії відходить грудино-ключично-сосцевидная артерія (a. sternocleidomastoidea).

На задній поверхні зовнішньої сонної артерії на рівні відходження лицьової та грудино-ключично-соскоподібної артерій розташовується устя потиличної артерії (a.occipitalis). Вона прямує назад і вгору вздовж нижнього краю заднього черевця двочеревного м'яза.

Під заднім черевцем двочеревного м'яза вперед від внутрішньої сонної артерії розташовується під'язичний нерв, який утворює дугу опуклістю донизу. Нерв прямує вперед під нижній край двочеревного м'яза.

Верхній гортанний нерв (n. laryngeus superior) розташовується на рівні великого ріжка під'язикової кістки позаду обох сонних артерій на передхребцевій фасції. Він ділиться на дві гілки: внутрішній і зовнішній. Внутрішня гілкапрямує вниз і вперед у супроводі верхньої гортанної артерії (a.laryngeа superior), розташованої нижче за нерв. Далі вона пробує щитопід'язичну мембрану і проникає в стінку гортані. Зовнішня гілка верхнього гортанного нерва прямує вертикально вниз до перстнещитовидного м'яза.

Шийний відділ прикордонного симпатичного стовбура розташований під п'ятою фасцією шиї відразу досередини від передніх горбків, що промацуються, поперечних відростків шийних хребців. Він лежить безпосередньо на довгих м'язах голови та шиї. На рівні Th n -Th ni розташований верхній шийний симпатичний вузол, що досягає 2-4 см завдовжки і 5-6 мм завширшки.

12.3.3. Лопатково-трахеальний трикутник

Лопаточно-трахеальний трикутник (trigonum omotracheale) обмежений зверху і ззаду верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу і ззаду - переднім краєм грудинокключично-соскоподібного м'яза, попереду - серединною лінією шиї. Шкіра тонка, рухлива, легко розтягується. Перша фасція утворює піхву підшкірного м'яза.

Друга фасція зростається по верхній межі області з під'язичною кісткою, а внизу прикріплюється до передньої поверхні грудини та ключиці. По серединній лінії друга фасція зростається з третьої, проте протягом приблизно 3 см догори від яремної вирізки обидва фасціальні листки існують як самостійні пластинки, що відмежовують клітинний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третя фасція має обмежений протяг: вгорі і внизу вона пов'язана з кістковими межами області, а з боків закінчується по краях з'єднаних з нею лопатково-під'язикових м'язів. Зростаючись у верхній половині області з другою фасцією по серединній лінії, третя фасція утворює білу лінію шиї (linea alba colli) шириною 2-3 мм.

Третя фасція утворює піхву 4 парних м'язів, розташованих нижче за під'язичну кістку: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Грудинопід'язичний і грудинощитовидний м'язи починаються здебільшого волокон від грудини. Грудинопід'язичний м'яз довший і вже лежить ближче до поверхні, грудинощитовидний м'яз ширший і коротший, лежить глибше і частково прикритий попереднім м'язом. Грудинопід'язичний м'яз прикріплюється до тіла під'язикової кістки, сходячись поблизу серединної лінії з таким же м'язом протилежного боку; грудинощитовидний м'яз прикріплюється до щитовидного хряща, причому, йдучи від грудини догори, розходиться з таким же м'язом протилежного боку.

Щитопід'язичний м'яз є певною мірою продовженням грудинощитовидного м'яза і тягнеться від щитовидного хряща до під'язикової кістки. Лопаточно-під'язичний м'яз має два черевця - нижнє і верхнє, причому перше пов'язане з верхнім краєм лопатки, друге - з тілом під'язикової кістки. Між обома черевцями м'яза є проміжне сухожилля. Третя фасція закінчується по зовнішньому краю м'яза, міцно зростається з проміжним сухожиллям і стінкою внутрішньої яремної вени.

Під описаним шаром м'язів з їх піхвами знаходяться листки четвертої фасції шиї (fascia endocervicalis), яка складається з парієтального листка, що покриває м'язи, та вісцерального. Під вісцеральним листком четвертої фасції розташовуються горло, трахея, щитовидна залоза (з паращитовидними залозами), ковтка, стравохід.

12.4. ТОПОГРАФІЯ ГОРТАНІ І ШІЙНОГО ВІДДІЛУ ТРАХЕЇ

Гортань(larynx) формують 9 хрящів (3 парних і 3 непарних). Підставою гортані є перснеподібний хрящ, що знаходиться на рівні VI шийного хребця. Над передньою частиною перстневидного хряща розташовується щитовидний. Щитовидний хрящ пов'язаний з під'язичною кісткою перетинкою (membrana hyothyroidea), від перстневидного хряща до щитовидного йдуть mm. cricothyroidei та ligg. cricoarytenoidei.

У порожнині гортані розрізняють три відділи: верхній (vestibulum laryngis), середній, що відповідає положенню хибних і справжніх голосових зв'язок, і нижній, званий у ларингології підв'язковим простором (рис. 12.6, 12.7).

Скелетотопія.Гортань розташована в межах від верхнього краю V шийного хребця до нижнього краю VI шийного хребця. Верхня частина щитовидного хряща може досягати рівня IV шийного хребця. У дітей горло лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня III хребця, у людей похилого віку лежить низько, розташовуючись своїм верхнім краєм на рівні VI хребця. Положення гортані різко змінюється в однієї й тієї людини залежно від положення голови. Так, при висунутій мові гортань піднімається, надгортанник приймає положення, близьке до вертикального, відкриваючи вхід у горло.

Кровопостачання.Гортань кровопостачається гілками верхніх та нижніх щитовидних артерій.

Іннерваціягортані здійснюється ковтковим сплетенням, яке утворюється гілками симпатичного, блукаючого та язикоглоткового нервів. Верхній та нижній гортанні нерви (n. laringeus superior et inferior) є гілками блукаючого нерва. При цьому верхній гортанний нерв, будучи переважно чутливим,

іннервує слизову оболонку верхнього та середнього відділів гортані, а також перснещитовидний м'яз. Нижній гортанний нерв, будучи переважно руховим, іннервує м'язи гортані та слизову оболонку нижнього відділу гортані.

Мал. 12.6.Органи та кровоносні судини шиї:

1 - під'язикова кістка; 2 – трахея; 3 – язична вена; 4 - верхні щитовидні артерія та вена; 5 – щитовидна залоза; 6 – ліва загальна сонна артерія; 7 - ліва внутрішня яремна вена; 8 - ліва передня яремна вена; 9 - ліва зовнішня яремна вена; 10 - ліва підключична артерія; 11 - ліва підключична вена; 12 - ліва плечеголовна вена; 13 - лівий блукаючий нерв; 14 - права плечоголовна вена; 15 - права підключична артерія; 16 - права передня яремна вена; 17 - плечеголовний стовбур; 18 - найніжча щитовидна вена; 19 - права зовнішня яремна вена; 20 - права внутрішня яремна вена; 21 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз

Мал. 12.7.Хрящі, зв'язки та суглоби гортані (з: Михайлов С.С. та ін, 1999) а - вид спереду: 1 - під'язикова кістка; 2 – зерноподібний хрящ; 3 – верхній ріг щитовидного хряща; 4 – ліва пластинка щитовидного хряща;

5 – нижній ріг щитовидного хряща; 6 - дуга перснеподібного хряща; 7 - хрящі трахеї; 8 - кільцеві зв'язки трахеї; 9 - перснещитоподібний суглоб; 10 - перснещитовидна зв'язка; 11 - верхня щитовидна вирізка; 12 - щитопід'язична мембрана; 13 - серединна щитопід'язична зв'язка; 14 - латеральна щитопід'язична зв'язка.

6 – вид ззаду: 1 – надгортанник; 2 - великий ріг під'язикової кістки; 3 – зерноподібний хрящ; 4 – верхній ріг щитовидного хряща; 5 – права пластинка щитовидного хряща; 6 – черпалоподібний хрящ; 7, 14 - правий та лівий перснечерпалоподібні хрящі; 8, 12 - правий і лівий перснещитоподібні суглоби; 9 - хрящі трахеї; 10 - перетинчаста стінка трахеї; 11 - платівка перснеподібного хряща; 13 – нижній ріг щитовидного хряща; 15 - м'язовий відросток черпалоподібного хряща; 16 - голосовий відросток чер-паловидного хряща; 17 - щитонадгортанна зв'язка; 18 - ріжкоподібний хрящ; 19 - латеральна щитопід'язична зв'язка; 20 - щитопід'язична мембрана

Лімфовідтікання.Щодо лімфовідтоку прийнято ділити горло на два відділи: верхній - вище голосових зв'язок і нижній - нижче голосових зв'язок. Регіонарними лімфатичними вузлами верхнього відділу горла є головним чином глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані по ходу внутрішньої яремної вени. Лімфатичні судини від нижнього відділу гортані закінчуються у вузлах, розташованих біля трахеї. Ці вузли пов'язані з глибокими лімфатичними шийними вузлами.

Трахея - являє собою трубку, що складається з 15-20 хрящових напівкілець, що становлять приблизно 2/3-4/5 кола трахеї і замкнутих ззаду сполучнотканинною перетинкою, а між собою з'єднаних кільцеподібними зв'язками.

Мембранозна перетинка містить, крім еластичних і колагенових волокон, що йдуть у поздовжньому напрямку, також і проходять в поздовжньому і косому напрямках гладком'язові волокна.

Зсередини трахея покрита слизовою оболонкою, в якій найбільш поверховим шаром є багатошаровий війковий циліндричний епітелій. Велика кількість келихоподібних клітин, що знаходяться в цьому шарі, виробляють разом із трахеальними залозами тонкий шар слизу, що захищає слизову оболонку. Середній шар слизової оболонки зветься базальної мембрани і складається з мережі аргірофільних волокон. Зовнішній шар слизової оболонки утворений розташованими в поздовжньому напрямку еластичними волокнами, особливо розвиненими в ділянці мембранозної частини трахеї. За рахунок цього шару формується складчастість слизової оболонки. Між складками відкриваються канальці, що виводять трахеальних залоз. За рахунок вираженого підслизового шару слизова оболонка трахеї рухома, особливо в ділянці мембранозної частини її стінки.

Зовні трахея покрита фіброзним листком, що складається із трьох шарів. Зовнішній листок переплітається волоками із зовнішнім перихондрієм, а внутрішній листок - із внутрішнім перихондрієм хрящових напівкілець. Середній шар фіксується по краях хрящових напівкілець. Між цими шарами фіброзних волокон розташовані жирова тканина, судини та залози.

Розрізняють шийний та грудний відділи трахеї.

Загальна довжина трахеї коливається в дорослих від 8 до 15 див, в дітей віком змінюється залежно від віку. У чоловіків вона становить 10-12 см, у жінок – 9-10 см. Довжина та ширина трахеї у дорослих залежать від типу статури. Так, при брахіморфному типі статури вона коротка і широка, при доліхоморфному вузька та довга. У дітей

перших 6 місяців життя переважає лійкоподібна форма трахеї, з віком трахея набуває циліндричної або конічної форми.

Скелетотопія.Початок шийного відділу залежить від віку у дітей та типу статури у дорослих, у яких він коливається в межах від нижнього краю VI шийного до нижнього краю II грудного хребця. Кордоном між шийним та грудним відділами є верхня апертура грудної клітки. За даними різних дослідників, грудний відділ трахеї може становити у дітей перших років життя 2/5-3/5, у дорослих – від 44,5 – 62% загальної її довжини.

Синтопія.У дітей до передньої поверхні трахеї належить відносно велика вилочкова залоза, яка у маленьких дітей може підніматися до нижнього краю щитовидної залози. Щитовидна залоза у новонароджених розташована відносно високо. Бічні її частки своїми верхніми краями досягають рівня верхнього краю щитовидного хряща, а нижнім - 8-10 трахеальних кілець і майже стикаються з вилочковою залозою. Перешийок щитовидної залози у новонароджених прилягає до трахеї на порівняно великому протязі та займає вищу позицію. Верхній його край розташований на рівні перстневидного хряща гортані, а нижній досягає 5-8 трахеальних кілець, у той час як у дорослих він розташовується між 1-м і 4-м кільцем. Тонкий пірамідальний відросток зустрічається відносно часто і розташовується поблизу середньої лінії.

У дорослих верхня частинашийного відділу трахеї оточена спереду та з боків щитовидної залозою, ззаду до неї прилягає стравохід, відокремлений від трахеї шаром пухкої клітковини.

Верхні хрящі трахеї прикриті перешийком щитовидної залози, у нижньому відділі шийної частини трахеї розташовані нижні щитовидні вени та непарне щитовидне венозне сплетення. Над яремною вирізкою рукоятки грудини у людей брахіморфного типу статури досить часто розташовується верхній край лівої плечоголовної вени.

В утворених стравоходом і трахеєю стравохідно-трахеальних борозен залягають зворотні гортанні нерви. У нижньому відділі шиї до бокових поверхонь трахеї належать загальні сонні артерії.

До грудної частини трахеї ззаду належить стравохід, спереду лише на рівні IV грудного хребця відразу над біфуркацією трахеї і лівіше її - дуга аорти. Праворуч і спереду плечеголовний стовбур прикриває праву півколо трахеї. Тут же, неподалік трахеї, розташовуються стовбур правого блукаючого нерва і верхня порожниста

вена. Вгорі над дугою аорти лежить вилочкова залоза або жирова клітковина, що заміщає її. Зліва від трахеї розташовується лівий поворотний гортанний нерв, а вище за нього - ліва загальна сонна артерія. Праворуч та ліворуч від трахеї та нижче біфуркації знаходяться численні групи лімфатичних вузлів.

Уздовж трахеї спереду розташовуються надгрудинний міжапоневротичний, претрахеальний і навколотрахеальний клітинні простори, що містять непарне венозне сплетення щитовидної залози, нижчу щитовидну артерію (у 10-12% випадків), лімфатичні віти, блудоподібні вузли.

Кровопостачанняшийної частини трахеї здійснюється гілками нижніх щитовидних артерій або щитошийних стволів. Приплив крові до грудного відділу трахеї відбувається за рахунок бронхіальних артерій, а також із дуги та низхідної частини аорти. Бронхіальні артерії в кількості 4 (іноді 2-6) найчастіше відходять від передньої та правої півкола низхідної частини грудної аорти зліва, рідше - від 1-2 міжреберних артерій або низхідної частини аорти справа. Вони можуть починатися від підключичних, нижніх щитовидних артерій та від реберно-шийного ствола. Крім цих постійних джерел кровопостачання є додаткові гілки, що відходять від дуги аорти, плечеголовного стовбура, підключичних, хребетних, внутрішніх грудних та загальних сонних артерій.

До вступу в легкі бронхіальні артерії дають парієтальні гілки в середостінні (до м'язів, хребту, зв'язкам і плеврі), вісцеральні гілки (до стравоходу, перикарду), адвентиції аорти, легеневих судин, непарної і напівнепарної вен, до стволів , а також до лімфатичних вузлів

У середостінні бронхіальні артерії анастомозують із стравохідними, перикардіальними артеріями, гілками внутрішніх грудних та нижніми щитовидними артеріями.

Венозний відтік.Венозні судини трахеї формуються з внутрішньо- та позаорганних венозних мереж слизового, глибокого підслизового та поверхневого сплетень. Венозний відтік здійснюється за нижніми щитовидними венами, що впадають у непарне щитовидне венозне сплетення, вени шийного відділу стравоходу, а від грудного відділу - у непарну та напівнепарну вени, іноді в плечеголовні вени, а також анастомозують з венами вилочкової залози. .

Іннервація.Іннервують шийну частину трахеї трахеальні гілочки зворотних гортанних нервів із включенням гілок від шийних серцевих нервів, шийних симпатичних вузлів та міжвузлових гілок, а в деяких випадках і від грудного відділу симпатичного стовбура. Крім того, симпатичні гілки до трахеї підходять також від загального сонного та підключичного сплетень. До грудного відділу трахеї праворуч підходять гілочки від зворотного гортанного нерва, від основного стовбура блукаючого нерва, а зліва - від лівого зворотного гортанного нерва. Зазначені гілки блукаючих та симпатичних нервів утворюють тісно пов'язані між собою поверхневе та глибоке сплетення.

Лімфовідтікання.Лімфатичні капіляри формують у слизовій оболонці трахеї дві сітки - поверхневу та глибоку. У підслизовій основі розташовується сплетення лімфатичних судин, що відводять. У м'язовому шарі перетинчастої частини лімфатичні судини розташовуються лише між окремими м'язовими пучками. В адвентиції лімфатичні судини, що відводять, розташовані в два шари. Лімфа від шийної частини трахеї відтікає в нижні глибокі шийні, претрахельні, паратрахеальні, заглоткові лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин несуть лімфу в передні та задні медіастинальні вузли.

Лімфатичні судини трахеї мають зв'язок із судинами щитовидної залози, глотки, трахеї та стравоходу.

12.5. ТОПОГРАФІЯ ЩИТОВИДНОЇ

І ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛІЗ

Щитовидна залоза (glandula thyroidea) складається з двох бічних часток і перешийка. У кожній частині залози розрізняють верхній та нижній полюси. Верхні полюси бічних часток щитовидної залози сягають середини висоти пластинок щитовидного хряща. Нижні полюси бічних часток щитовидної залози спускаються нижче за перешийка і досягають рівня 5-6 кільця, не доходячи 2-3 см до вирізки грудини. Приблизно в 1/3 випадків спостерігається наявність відхідної догори від перешийка у вигляді додаткової частки залози пірамідальної частки (lobus pyramidalis). Остання може бути пов'язана не з перешийком, а з боковою часткою залози, причому нерідко доходить до під'язикової кістки. Розмір і положення перешийка дуже варіабельні.

Перешийок щитовидної залози лежить спереду від трахеї (на рівні від 1-го до 3-го або від 2-го до 5-го хряща трахеї). Іноді (у 10-15% спостережень) перешийок щитовидної залози відсутня.

Щитовидна залоза має власну капсулу у вигляді тонкої фіброзної пластинки та фасціальну піхву, утворену вісцеральним листком четвертої фасції. Від власної капсули щитовидної залози в глиб паренхіми органа відходять сполучнотканинні перегородки. Виділяють перегородки першого та другого порядків. У товщі сполучнотканинних перегородок проходять внутрішньоорганні кровоносні судини та нерви. Між капсулою залози та її піхвою є пухка клітковина, в якій лежать артерії, вени, нерви та паращитовидні залози.

Від четвертої фасції відходять місцями щільніші волокна, які мають характер зв'язок, що переходять із залози на сусідні органи. Середня зв'язка натягнута в поперечному напрямку між перешийком, з одного боку, перснеподібним хрящем і 1-м хрящом трахеї - з іншого. Бічні зв'язки йдуть від залози до перснеподібного та щитовидного хрящів.

Синтопія.Перешийок щитовидної залози лежить спереду від трахеї лише на рівні від 1-го до 3-го чи від 2-го до 4-го її хряща, а нерідко покриває і частина перстневидного хряща. Бічні частки через фасціальну капсулу задньолатеральними поверхнями стикаються з фасціальними піхвами загальних сонних артерій. Заднемедіальні поверхні бічних часток прилежать до гортані, трахеї, трахеостравохідної борозні, а також до стравоходу, у зв'язку з чим при збільшенні бічних часток щитовидної залози можливе його здавлення. У проміжку між трахеєю та стравоходом праворуч і по передній стінці стравоходу зліва піднімаються до перстнещитовидної зв'язки поворотні гортанні нерви, що лежать поза фасціальною капсулою щитовидної залози. Попереду щитовидну залозу прикривають мм. sternohyoidei, sternothyroidei та omohyoidei.

Кровопостачаннящитовидна залоза здійснюється гілками чотирьох артерій: дві аа. thyroideae superiores і дві аа. thyroideae inferiores. У окремих випадках (6-8%) крім зазначених артерій є a. thyroidea ima, що відходить від плечеголовного стовбура або від дуги аорти і прямує до перешийка.

A. thyroidea superior кровопостачає верхні полюси бічних часток і верхній край перешийка щитовидної залози. A. thyroidea inferior відходить від truncus thyrocervicalis у сходово-хребетному проміжку

і піднімається під п'ятою фасцією шиї по передньому сходовому м'язі до рівня VI шийного хребця, утворюючи тут петлю або дугу. Потім вона спускається донизу і всередину, прободаючи четверту фасцію, до нижньої третини задньої поверхні бічної частини залози. Висхідна частина нижньої щитовидної артерії йде всередину від діафрагмального нерва. У задній поверхні бічної частки щитовидної залози гілки нижньої щитовидної артерії перетинають зворотний гортанний нерв, перебуваючи вперед або вперед, а іноді охоплюють нерв у вигляді судинної петлі.

Артерії щитовидної залози (рис. 12.8) утворюють дві системи колатералів: внутрішньоорганну (за рахунок щитовидних артерій) та позаорганну (за рахунок анастомозів із судинами глотки, стравоходу, гортані, трахеї та прилеглих м'язів).

Венозний відтік.Відня утворюють сплетення в колі бічних часток і перешийка, особливо на передньобічній поверхні залози. Сплетіння, що лежить на перешийку і нижче за нього, називається plexus venosus thyreoideus impar. З нього виникають нижні щитовидні вени, що впадають частіше у відповідні безіменні вени, і нижні щитовидні вени vv. thyroideae imae (одна або дві), що впадають у ліву безіменну. Верхні щитовидні вени впадають у внутрішню яремну вену (безпосередньо або загальну лицьову). Нижні щитовидні вени утворюються з венозного сплетення на передній поверхні залози, а також з непарного венозного сплетення (plexus thyroideus impar), розташованого біля нижнього краю перешийка щитовидної залози та попереду трахеї, і впадають відповідно у праву та ліву плечі. Відня щитовидної залози утворюють численні внутрішньоорганні анастомози.

Іннервація.Нерви щитовидної залози виникають з прикордонного стовбура симпатичного нерва та з верхнього та нижнього гортанних нервів. Нижній гортанний нерв входить у тісний зіткнення з нижньою щитовидною артерією, перетинаючи її своєму шляху. Серед інших судин нижню щитовидну артерію перев'язують при видаленні зобу; якщо перев'язка проводиться поблизу залози, то можливе пошкодження нижньогортанного нерва або залучення його до лігатури, що може спричинити парез голосових м'язів і розлад фонації. Нерв проходить або попереду артерії, або позаду, причому праворуч він лежить частіше попереду артерії, а зліва - позаду.

Лімфовідтіканнявід щитовидної залози походить, головним чином, у вузли, розташовані спереду та з боків від трахеї (nodi lymphatici

praetracheales еt paratracheales), частково – у глибокі шийні лімфатичні вузли (рис. 12.9).

Тісне відношення до щитовидної залози мають навколощитоподібні залози (glandulae parathyroideae). Зазвичай у кількості 4 вони найчастіше розташовуються поза власною щитовидною капсулою.

Мал. 12.8.Джерела кровопостачання щитовидної та паращитовидних залоз: 1 - плечеголовний стовбур; 2 - права підключична артерія; 3 – права загальна сонна артерія; 4 – права внутрішня сонна артерія; 5 – права зовнішня сонна артерія; 6 – ліва верхня щитовидна артерія; 7 – ліва нижня щитовидна артерія; 8 – найнижча щитовидна артерія; 9 - лівий щитошийний ствол

Мал. 12.9. Лімфатичні вузли шиї:

1 – передтрахейні вузли; 2 - попереду щитовидні вузли; 3 - підборіддя вузли, 4 - нижньощелепні вузли; 5 – щічні вузли; 6 - потиличні вузли; 7 - привушні вузли; 8 - позадушні вузли, 9 - верхні яремні вузли; 10 - верхні шийні вузли; 11 - нижні яремні та надключичні вузли.

залози (між капсулою та фасциальною піхвою), по дві з кожного боку, на задній поверхні її бічних часток. Відзначаються значні відмінності як у числі розмірах, так і в положенні паращитовидних залоз. Іноді вони розташовуються поза фасціальним піхвою щитовидної залози. Внаслідок цього відшукання паращитовидних залоз при оперативних втручаннях становить значні труднощі, особливо у зв'язку з тим, що поруч з паращито-

видними залозами розташовуються дуже схожі на них на вигляд освіти (лімфатичні вузли, жирові грудки, Додаткові щитовидні залози).

Для встановлення істинної віддаленої природи при оперативному втручанні паращитовидної залози проводять мікроскопічне дослідження. Для запобігання ускладненням, пов'язаним з помилковим видаленням паращитовидних залоз, доцільно використовувати мікрохірургічні прийоми та інструментарій.

12.6. ГРУДИНОКЛЮЧНО-СОСЦЕВИДНА ОБЛАСТЬ

Грудиноключично-соскоподібна область (regio sternocleidomastoidea) відповідає положенню однойменного м'яза, який є головним зовнішнім орієнтиром. Грудиноключично-соскоподібний м'яз прикриває медіальний судинно-нервовий пучок шиї (загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв). У сонному трикутнику судинно-нервовий пучок проектується вздовж переднього краю цього м'яза, а в нижньому прикритий її грудинною порцією.

У середини заднього краю грудиноключично-соскоподібного м'яза проектується місце виходу чутливих гілок шийного сплетення. Найбільша з цих гілок – великий вушний нерв (n. auricularis magnus). Між ніжками цього м'яза проектуються венозний кут Пирогова, а також блукаючий і діафрагмальний нерви.

Шкіратонка, легко збирається у складку разом із підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією. Поблизу соскоподібного відростка шкіра щільна, малорухлива.

Підшкірна жирова клітковина пухка. У верхній межі області вона ущільнюється і стає пористою через сполучнотканинні перемичок, що зв'язують шкіру з окістям соскоподібного відростка.

Між першою та другою фасцією шиї знаходяться зовнішня яремна вена, поверхневі шийні лімфатичні вузли та шкірні гілки шийного сплетення спинномозкових нервів.

Зовнішня яремна вена (v. jugularis extema) утворюється шляхом злиття потиличної, вушної та частково занижньощелепної вен біля кута нижньої щелепи і прямує вниз, косо перетинаючи m. ster-nocleidomastoideus, до вершини кута, утвореного заднім краєм грудиноключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці.

Мал. 12.10.Артерії голови та шиї (з: Синельников Р.Д., 1979): 1 - парієтальна гілка; 2 - лобова гілка; 3 - скуло-очникова артерія; 4 - надочкова артерія; 5 – надблокова артерія; 6 – очна артерія; 7 – артерія спинки носа; 8 - клиновидно-піднебінна артерія; 9 – кутова артерія; 10 - підочкова артерія; 11 – задня верхня альвеолярна артерія;

12 – щічна артерія; 13 – передня верхня альвеолярна артерія; 14 – верхня губна артерія; 15 - крилоподібні гілки; 16 – артерія спинки язика; 17 – глибока артерія мови; 18 – нижня губна артерія; 19 - підборіддя артерія; 20 – нижня альвеолярна артерія; 21 - під'язикова артерія; 22 - підпідборідна артерія; 23 - висхідна піднебінна артерія; 24 – лицьова артерія; 25 – зовнішня сонна артерія; 26 – язична артерія; 27 - під'язична кістка; 28 - надпід'язична гілка; 29 - підпід'язична гілка; 30 – верхня гортанна артерія; 31 - верхня щитовидна артерія; 32 - грудиноключично-соскоподібна гілка; 33 - персневидно-щитовидна гілка; 34 – загальна сонна артерія; 35 – нижня щитовидна артерія; 36 - щитошийний ствол; 37 - підключична артерія; 38 - плечеголовний стовбур; 39 – внутрішня грудна артерія; 40 - дуга аорти; 41 - реберно-шийний ствол; 42 - надлопаткова артерія; 43 – глибока артерія шиї; 44 - поверхнева гілка; 45 – хребетна артерія; 46 - висхідна артерія шиї; 47 - спинномозкові гілки; 48 – внутрішня сонна артерія; 49 - висхідна глоткова артерія; 50 - задня вушна артерія; 51 - шило-соскоподібна артерія; 52 - верхньощелепна артерія; 53 - потилична артерія; 54 - соскоподібна гілка; 55 – поперечна артерія особи; 56 – глибока вушна артерія; 57 - потилична гілка; 58 - передня барабанна артерія; 59 - жувальна артерія; 60 - поверхнева скронева артерія; 61 - передня вушна гілка; 62 - середня скронева артерія; 63 - середня менінгеальна артерія; 64 - парієтальна гілка; 65 - лобова гілка

Тут зовнішня яремна вена, проникаючи другу і третю фасції шиї, йде в глибину і впадає в підключичну або внутрішню яремну вену.

Великий вушний нерв йде разом із зовнішньою яремною веною ззаду від неї. Він іннервує шкіру занижньощелепної ямки та кута нижньої щелепи. Поперечний нерв шиї (n. transversus colli) перетинає середину зовнішньої поверхні грудиноключично-соскоподібного м'яза і біля її переднього краю ділиться на верхню і нижню гілки.

Друга фасція шиї утворює ізольований футляр для грудиноключично-соскоподібного м'яза. М'яз іннервує зовнішня гілка додаткового нерва (n. аccessories). Усередині фасціального футляра грудиноключично-сосцевидного м'яза вздовж її заднього краю піднімається вгору малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), що іннервує шкіру області соскоподібного відростка.

Позаду м'яза та його фасціального футляра знаходиться сонний судинно-нервовий пучок, оточений парієтальним листком четвертої фасції шиї. Усередині пучка загальна сонна артерія розташована медіально, внутрішня яремна вена – латерально, блукаючий нерв – між ними та ззаду.

Мал. 12.11.Відня шиї (з: Синельников Р.Д., 1979)

1 – парієтальні вени-випускники; 2 - верхній сагітальний синус; 3 – кавернозний синус; 4 – надблокова вена; 5 - носо-лобова вена; 6 - верхня очна вена; 7 – зовнішня вена носа; 8 - кутова вена; 9 - крилоподібне венозне сплетення; 10 - лицьова вена; 11 – верхня губна вена; 12 – поперечна вена особи; 13 - глоткова вена; 14 - язична вена; 15 - нижня губна вена; 16 - підборідна вена; 17 - під'язична кістка; 18 - внутрішня яремна вена; 19 - верхня щитовидна вена; 20 - передня

яремна вена; 21 - нижня цибулина внутрішньої яремної вени; 22 - нижня щитовидна вена; 23 - права підключична вена; 24 - ліва плечеголовна вена; 25 - права плечоголовна вена; 26 - внутрішня грудна вена; 27 - верхня порожниста вена; 28 - надлопаткова вена; 29 - поперечна вена шиї; 30 - хребетна вена; 31 - зовнішня яремна вена; 32 - глибока венашиї; 33 - зовнішнє хребетне сплетення; 34 - позаднижньощелепна вена; 35 - потилична вена; 36 - соскоподібний венозний випускник; 37 - задня вушна вена; 38 - потиличний венозний випускник; 39 - верхня цибулина внутрішньої яремної вени; 40 - сигмоподібний синус; 41 – поперечний синус; 42 - потиличний синус; 43 - нижній кам'янистий синус; 44 - синусний стік; 45 - верхній кам'янистий синус; 46 - прямий синус; 47 - велика вена мозку; 48 - поверхнева скронева вена; 49 - нижній сагітальний синус; 50 – серп мозку; 51 - диплоїчні вени

Шийний симпатичний стовбур (truncus sympathicus) розташований паралельно до загальної сонної артерії під п'ятою фасцією, але глибше і медіальне.

З-під грудиноключично-соскоподібного м'яза виходять гілки шийного сплетення (plexus cervicalis). Воно формується передніми гілками перших 4 шийних спинномозкових нервів, залягає збоку від поперечних відростків хребців між хребетними (ззаду) та передхребцевими (спереду) м'язами. До гілок сплетення належать:

Малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), поширюється вгору до соскоподібного відростка і далі в латеральні відділи потиличної області; іннервує шкіру цієї галузі;

Великий вушний нерв (n.auricularis magnus), йде вгору і вперед по передній поверхні грудиноключично-соскоподібного м'яза, покритої другою фасцією шиї; іннервує шкіру вушної раковини та шкіру над привушною слинною залозою;

Поперечний нерв шиї (n. transversus colli), йде допереду, перетинаючи грудиноключично-соскоподібний м'яз, у її переднього краю ділиться на верхні та нижні гілки, що іннервують шкіру передньої області шиї;

Надключичні нерви (nn. supraclaviculares), у кількості 3-5 поширюються віялоподібно вниз між першою та другою фасцією шиї, розгалужуються в шкірі задньонижньої частини шиї (латеральні гілки) та верхньопередньої поверхні грудей до III ребра (медіальні гілки);

Діафрагмальний нерв (n. phrenicus), переважно руховий, йде вниз по передньому сходовому м'язі в грудну порожнину, де проходить до діафрагми попереду коренів легень між

медіастинальною плеврою та перикардом; іннервує діафрагму, віддає чутливі гілки до плеври та перикарду, іноді до шийно-грудного нервового сплетення;

Нижній корінець шийної петлі (r.inferior ansae cervicalis), йде допереду на з'єднання з верхнім корінцем, що виникає з під'язикового нерва;

М'язові гілки (rr. musculares), йдуть до хребетних м'язів, м'яза, що піднімає лопатку, грудино-ключично-соскоподібної та трапецієподібної м'язів.

Між глибокою (задньою) поверхнею нижньої половинигрудиноключично-соскоподібного м'яза з його фасціальним футляром і переднім сходовим м'язом, покритим п'ятою фасцією, утворюється передсхідний простір (spatium antescalenum). Таким чином, передлисничний простір спереду обмежений другою та третьою фасціями, а ззаду - п'ятою фасцією шиї. У цьому просторі медіально розташовується сонний судинно-нервовий пучок. Внутрішня яремна вена лежить тут не тільки латеральніша за загальну сонну артерію, а й дещо кпереду (поверхневіше). Тут її цибулина (нижнє розширення; bulbus venae jugularis inferior) з'єднується з підходящою зовні підключичною веною. Відень відокремлена від підключичної артерії переднім сходовим м'язом. Відразу назовні від місця злиття цих вен, званого венозним кутом Пирогова, в подключічну вену впадає зовнішня яремна вена. Зліва у венозний кут впадає грудна (лімфатична) протока. Ті, що з'єдналися v. jugularis intema та v. subclavia дають початок плечеголовної вені. Через передсхідний проміжок у поперечному напрямку йде і надлопаткова артерія (a. suprascapularis). Тут же на передній поверхні переднього сходового м'яза під п'ятою фасцією шиї проходить діафрагмальний нерв.

Позаду переднього сходового м'яза під п'ятою фасцією шиї розташовується міжсходовий простір (spatium interscalenum). Міжсходовий простір ззаду обмежений середнім сходовим м'язом. У міжсходовому просторі проходять зверху та латерально стовбури плечового сплетення, нижче – a. subclavia.

Сходово-хребетний простір (трикутник) розташований за нижньою третиною грудиноключично-соскоподібного м'яза, під п'ятою фасцією шиї. Його основою є купол плеври, вершиною - поперечний відросток VI шийного хребця. Ззаду і медіально воно обмежено хребетними.

ком з довгим м'язом шиї, а спереду і латерально - медіальним краєм переднього сходового м'яза. Під передхребцевою фасцією знаходиться вміст простору: початок шийного відділу підключичної артерії з гілками, що відходять від неї, дуга грудної (лімфатичної) протоки, ductus thoracicus (ліворуч), нижній і шийногрудний (зірковий) вузли симпатичного ствола.

Топографія судин та нервів. Подключичні артерії розташовуються під п'ятою фасцією. Права підключична артерія (a. subclavia dextra) відходить від плечеголовного стовбура, а ліва (a. subclavia sinistra) – від дуги аорти.

Подключічну артерію умовно ділять на 4 відділи:

Грудний – від місця відходження до медіального краю (m. scalenus anterior);

Міжсходовий, що відповідає міжсходовому простору (spatium interscalenum);

Надключичний відділ - від латерального краю переднього сходового м'яза до ключиці;

Підключичний - від ключиці до верхнього краю малого грудного м'яза. Останній відділ артерії називається вже пахвової артерією, і його вивчають у підключичній ділянці в ключичногрудному трикутнику (trigonum clavipectorale).

У першому відділі подключична артерія лежить на куполі плеври і пов'язана з ним сполучнотканинними тяжами. на правій сторонішиї вперед від артерії розташовується венозний кут Пирогова - місце злиття підключичної вени і внутрішньої яремної вени. По передній поверхні артерії поперечно до неї спускається блукаючий нерв, від якого тут відходить зворотний гортанний нерв, що огинає артерію знизу і ззаду і піднімається догори в кутку між трахеєю і стравоходом. Назовні від блукаючого нерва артерію перетинає правий діафрагмальний нерв. Між блукаючим та діафрагмальним нервами знаходиться підключична петля симпатичного стовбура (ansa subclavia). Усередині від підключичної артерії проходить права загальна сонна артерія.

На лівому боці шиї перший відділ підключичної артерії лежить глибше і прикритий загальною сонною артерією. Попереду лівої підключної артерії знаходиться внутрішня яремна вена і початок лівої плечеголовної вени. Між цими венами та артерією проходять блукаючий і лівий діафрагмальний нерви. Медіальніше підключичної артерії знаходяться стравохід і трахея, а в борозні між ними - лівий

зворотний гортанний нерв. Між лівими підключичною та загальною сонною артерією, огинаючи підключичну артерію ззаду та зверху, проходить грудна лімфатична протока.

Гілки підключичної артерії (Рис. 12.13). Хребетна артерія (a. vertebralis) відходить від верхнього півкола підключичної медіальніше внутрішнього краю переднього сходового м'яза. Піднімаючись догори між цим м'язом і зовнішнім краєм довгого м'яза шиї, він входить в отвір поперечного відростка VI шийного хребця і далі вгору в кістковому каналі, утвореному поперечними відростками шийних хребців. Між I та II хребцями вона виходить із каналу. Далі хребетна артерія входить у порожнину черепа через велику

Мал. 12.13.Гілки підключичної артерії:

1 – внутрішня грудна артерія; 2 – хребетна артерія; 3 - щитошийний ствол; 4 - висхідна шийна артерія; 5 – нижня щитовидна артерія; 6 – нижня гортанна артерія; 7 - надлопаткова артерія; 8 - реберний ствол; 9 – глибока шийна артерія; 10 - найвища міжреберна артерія; 11 - поперечна артерія шиї

отвір. У порожнині черепа виходячи з мозку права і ліва хребетні артерії зливаються до однієї базилярную артерію (a. basilaris), що у освіті виллизиева кола.

Внутрішня грудна артерія, a. thoracica interna, прямує донизу від нижнього півкола підключичної артерії навпроти хребетної. Пройшовши між куполом плеври та підключичною веною, вона спускається на задню поверхню передньої грудної стінки.

Щитошийний стовбур (truncus thyrocervicalis) відходить від підключичної артерії у медіального краю переднього сходового м'яза і віддає 4 гілки: нижню щитовидну (a. thyroidea inferior), висхідну шийну (a. cervicalis ascends) (налоп.). a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, піднімаючись догори, утворює дугу на рівні поперечного відростка VI шийного хребця, перетинаючи хребетну артерію, що лежить ззаду, і проходить попереду загальну сонну артерію. Від нижньомедіальної частини дуги нижньої щитовидної артерії відходять гілки всім органам шиї: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. У стінках органів та товщі щитовидної залози ці гілки анастомозують з гілками інших артерій шиї та гілками протилежних нижньої та верхніх щитовидних артерій.

A. cervicalis ascendens йде вгору по передній поверхні m. scalenus anterior, паралельно n. phrenicus, всередині від нього.

A. suprascapularis прямує в латеральну сторону, потім з однойменною веною розташовується за верхнім краєм ключиці і разом з нижнім черевцем m. omohyoideus досягає поперечної вирізки лопатки.

A. transversa colli може відходити як від truncus thyrocervicalis, так і від підключичної артерії. Глибока гілка поперечної артерії шиї, або дорсальна артерія лопатки, лежить у проміжку клітини спини біля медіального краю лопатки.

Реберно-шийний стовбур (truncus costocervicalis) найчастіше відходить від підключичної артерії. Пройшовши догори куполом плеври, він ділиться у хребта на дві гілки: саму верхню - міжреберну (a. intercostalis suprema), що досягає першого і другого міжреберій, і глибоку шийну артерію (a. cervicalis profunda), що проникає в м'язи заднього відділу.

Шийно-грудний (зірковий) вузол симпатичного стовбура розташовується позаду внутрішньої

півкола підключичної артерії, що медіально відходить від неї хребетної артерії. Він утворюється в більшості випадків із з'єднання нижнього шийного та першого грудного вузлів. Переходячи на стінку хребетної артерії, гілки зірчастого вузла утворюють періартеріальне хребетне сплетення.

12.7. ЛАТЕРАЛЬНА ОБЛАСТЬ ШИЇ

12.7.1. Лопатково-трапецієподібний трикутник

Лопатково-трапецієподібний трикутник (trigonum omotrapecoideum) знизу обмежений лопатково-під'язичним м'язом, спереду - заднім краєм грудинокоключично-соскоподібного м'яза, ззаду - переднім краєм трапецієподібного м'яза (рис. 12.14).

Шкіратонка та рухлива. Інервується латеральними гілками надключичних нервів (nn. supraclaviculares laterals) із шийного сплетення.

Підшкірна жирова клітковина пухка.

Поверхнева фасція містить волокна поверхневого м'яза шиї. Під фасцією розташовуються шкірні гілки. Зовнішня яремна вена (v. jugularis externa), перетинаючи зверху вниз і назовні середню третину грудиноключично-соскоподібного м'яза, виходить на бічну поверхню шиї.

Поверхневий листок власної фасції шиї утворює піхву для трапецієподібного м'яза. Між нею і розташованою глибше передхребцевою фасцією розташовується додатковий нерв (n. accessorius), що іннервує грудиноключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи.

Плечове сплетення (plexus brachialis) формується передніми гілками 4 нижніх шийних спинномозкових нервів та передньою гілкою першого грудного спинного мозкового нерва.

У латеральному трикутнику шиї розташовується надключична частина сплетення. Вона складається з трьох стволів: верхнього, середнього та нижнього. Верхній та середній стовбури лежать у міждрабинній щілині вище підключичної артерії, а нижній - позаду неї. Від надключичної частини відходять короткі гілки сплетення:

Дорсальний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) іннервує м'яз, що піднімає лопатку, великий і малий ромбоподібні м'язи;

Довгий грудний нерв (n. thoracicus longus) іннервує передній зубчастий м'яз;

Підключичний нерв (n. subclavius) інервує підключичний м'яз;

Підлопатковий нерв (n. subscapularis) іннервує великий і малий круглі м'язи;

Мал. 12.14.Топографія латерального трикутника шиї:

1 - Грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 2 - трапецієподібний м'яз; 3 - підключичний м'яз; 4 - передній сходовий м'яз; 5 - середній сходовий м'яз; 6 - задні сходовий м'яз; 7 - підключична вена; 8 - внутрішня яремна вена; 9 - грудна лімфатична протока; 10 - під ключична артерія; 11 - щитошийний ствол; 12 – хребетна артерія; 13 - висхідна шийна артерія; 14 – нижня щитовидна артерія; 15 - надлопаткова артерія; 16 – поверхнева шийна артерія; 17 - надлопаткова артерія; 18 - шийне сплетення; 19 – діафрагмальний нерв; 20 - плечове сплетення; 19 - додатковий нерв

Грудні нерви, медіальний і латеральний (nn. pectorales medialis et lateralis) іннервують великий і малий грудні м'язи;

Пахвовий нерв (n.axillaris) іннервує дельтовидний і малий круглий м'язи, капсулу плечового суглоба і шкіру зовнішньої поверхні плеча.

12.7.2. Лопатково-ключичний трикутник

У лопатково-ключичному трикутнику (trigonum omoclavicularis) нижньою межею є ключиця, передній - задній край грудиноключично-соскоподібного м'яза, верхньозадня межа - проекційна лінія нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза.

Шкіратонка, рухлива, іннервується надключичними нервами із шийного сплетення.

Підшкірна жирова клітковина пухка.

Поверхнева фасція шиї містить волокна підшкірного м'яза шиї.

Поверхневий лист власної фасції шиї прикріплюється до передньої поверхні ключиці.

Глибокий листок власної фасції шиї утворює фасціальну піхву для лопатково-під'язикового м'яза і кріпиться до задньої поверхні ключиці.

Жирова клітковина розташовується між третьою фасцією шиї (спереду) та передхребцевою фасцією (ззаду). Вона поширюється в щілини: між I ребром і ключицею з прилеглим знизу підключичним м'язом, між ключицею і грудиноключично-соскоподібним м'язом спереду і переднім сходовим м'язом ззаду, між переднім і середнім сходовим м'язом.

Судинно-нервовий пучок представлений підключичною веною (v. subclavia), що розташовується найбільш поверхово в передчерговому просторі. Тут вона зливається із внутрішньою яремною веною (v. jugularis interna), а також бере в себе передні та зовнішні яремні та хребетні вени. Стінки вен цієї області зрощені з фасціями, тому при пораненнях судини зяють, що може призвести при глибокому вдиху повітряної емболії.

Подключична артерія (a. subclavia) лежить у міжсходовому просторі. Ззаду від неї розташовується задній пучок плечового сплетення. Верхній та середній пучки розташовані вище за артерію. Сама артерія поділяється на три відділи: до входження до міжсходового

простір, в міжсходовому просторі, після виходу з нього до краю I ребра. Позаду артерії та нижнього пучка плечового сплетення знаходиться купол плеври. У передсхідному просторі проходить діафрагмальний нерв (див. вище), що перетинає спереду підключичну артерію.

У венозні яремні кути, утворені злиттям внутрішніх яремних і підключичних вен, впадає зліва грудна протока (ductus thoracicus), праворуч - права лімфатична протока (ductus lymphaticus dexter).

Грудна протока, вийшовши із заднього середостіння, утворює на шиї дугу, що піднімається до VI шийного хребця. Дуга прямує ліворуч і вперед, розташовується між лівими загальною сонною та підключичною артеріями, далі між хребетною артерією та внутрішньою яремною веною і перед впаданням у венозний кут утворює розширення – лімфатичний синус (sinus lymphaticus). Протока може вливатися як у венозний кут, так і у вени, що його формують. Іноді перед впаденням грудної протоки розсипається на кілька дрібніших проток.

Права лімфатична протока має довжину до 1,5 см і утворюється зі злиття яремного, підключичного, внутрішнього грудного та бронхосереднього лімфатичних стовбурів.

12.8. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

12.1. До складу передньої області шиї входять три парні трикутники з перерахованих:

1. Лопатково-ключичний.

2. Лопатково-трахеальний.

3. Лопатково-трапецієподібний.

4. Піднижньощелепний.

5. Сонний.

12.2. До складу латеральної області шиї входять два трикутники з:

1. Лопатково-ключичний.

2. Лопатково-трахеальний.

3. Лопатково-трапецієподібний.

4. Піднижньощелепний.

5. Сонний.

12.3. Грудиноключично-соскоподібна область розташовується між:

1. Передньої та задньої областю шиї.

2. Передньої та латеральної областю шиї.

3. Латеральною та задньою областю шиї.

12.4. Піднижньощелепний трикутник обмежений:

1. Зверху.

2. Попереду.

3. Ззаду та знизу.

A. Заднім черевцем двочеревного м'яза. Б. Краєм нижньої щелепи.

B. Переднім черевцем двочеревного м'яза.

12.5. Сонний трикутник обмежений:

1. Зверху.

2. Знизу.

3. Позаду.

A. Верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. Б. Грудиноключично-соскоподібним м'язом.

B. Заднім черевцем двочеревного м'яза.

12.6. Лопаточно-трахеальний трикутник обмежений:

1. Медіально.

2. Зверху та латерально.

3. Знизу та латерально.

A. Грудиноключично-соскоподібним м'язом.

Б. Верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза.

B. Серединною лінією шиї.

12.7. Визначте послідовність розташування поверхні в глибину 5 фасцій шиї:

1. Внутрішньошийна фасція.

2. Лопатково-ключична фасція.

3. Поверхнева фасція.

4. Передхребцева фасція.

5. Власна фасція.

12.8. У межах піднижньощелепного трикутника є дві фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.9. У межах сонного трикутника є 4 фасції з:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Парієтальний листок внутрішньошийної фасції.

5. Вісцеральний листок внутрішньошийної фасції.

6. Передхребцева фасція.

12.10. У межах лопаточно-трахеального трикутника є такі фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.11. У межах лопатково-трапецієподібного трикутника є 3 фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.12. У межах лопатково-ключичного трикутника є 4 фасції з перерахованих:

1. Поверхнева фасція.

2. Власна фасція.

3. Лопатково-ключична фасція.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцева фасція.

12.13. Піднижньощелепна слинна залоза розташовується у фасціальному ложі, утвореному:

1. Поверхневою фасцією.

2. Власною фасцією.

3. Лопатково-ключичною фасцією.

4. Внутрішньошийна фасція.

5. Передхребцевою фасцією.

12.14. У хворого на рак нижньої губи виявлено метастаз у піднижньощелепній слинній залозі, що стало наслідком метастазування ракових клітин:

1. По вивідному протоку залози.

2. По притоках лицьової вени, в яку відтікає венозна кров і від нижньої губи, і заліза.

3. За лімфатичних судинзалози через лімфовузли, що розташовані біля залози.

4. По лімфатичних судинах у лімфовузли, розташовані в речовині залози.

12.15. При видаленні піднижньощелепної слинної залози можливе ускладнення у вигляді сильної кровотечі внаслідок пошкодження артерії, що прилягає до залози:

1. Висхідною глотковою.

2. Лицьовий.

3. Підпідборіддя.

4. Мовний.

12.16. Надгрудний міжапоневротичний простір розташовується між:

1. Поверхневою та власною фасціями шиї.

2. Власною та лопатково-ключичною фасціями.

3. Лопатково-ключичної та внутрішньошийної фасції.

4. Парієтальним та вісцеральним листками внутрішньошийної фасції.

12.17. У жировій клітковині надгрудинного міжапоневротичного простору розташовуються:

1. Ліва плечеголовна вена.

2. Зовнішня яремна вена.

4. Яремна венозна дуга.

12.18. Виконуючи нижню трахеостомію, хірург, проходячи надгрудний міжапоневротичний простір, повинен остерігатися ушкодження:

1. Артеріальних судин.

2. Венозні судини.

3. Блукаючого нерва.

4. Діафрагмальний нерв.

5. Травника.

12.19. Превісцеральний простір знаходиться між:

2. Лопатково-ключичної та внутрішньошийної фасції.

4. Внутрішньошийної та передхребцевої фасції.

12.20. Ретровісцеральний простір знаходиться між:

3. Передхребцевою фасцією та хребтом.

12.21. До лікарні доставлений тяжкохворий із заднім гнійним медіастинітом як ускладненням заглоткового абсцесу. Визначте анатомічний шлях поширення гнійної інфекції у середовищі:

1. Надгрудний міжапоневротичний простір.

2. Превісцеральний простір.

3. Передхребцевий простір.

4. Ретровісцеральний простір.

5. Судинно-нервова піхва.

12.22. Претрахеальний простір знаходиться між:

1. Власною та лопатково-ключичною фасціями.

2. Лопатково-ключичною фасцією та парієтальним листком внутрішньошийної фасції.

3. Парієтальним та вісцеральним листками внутрішньошийної фасції.

4. Внутрішньошийна та передхребцева фасція.

12.23. При виконанні нижньої трахеостомії серединним доступом після проникнення в претрахеальний простір раптово виникла сильна кровотеча. Визначте пошкоджену артерію:

1. Висхідна шийна артерія.

2. Нижня гортанна артерія.

3. Нижня щитовидна артерія.

4. Нижча щитовидна артерія.

12.24. У претрахеальному просторі розташовуються дві освіти з перерахованих:

1. Внутрішні яремні вени.

2. Загальні сонні артерії.

3. Непарне щитовидне венозне сплетення.

4. Нижні щитовидні артерії.

5. Нижча щитовидна артерія.

6. Передні яремні вени.

12.25. Ззаду до гортані лежать:

1. Глотка.

2. Частка щитовидної залози.

3. Паращитовидні залози.

4. Стравохід.

5. Шийний відділ хребта.

12.26. Збоку від гортані розташовуються дві анатомічні утворення з перерахованих:

1. Грудинопід'язичний м'яз.

2. Грудинощитовидний м'яз.

3. Частка щитовидної залози.

4. Паращитовидні залози.

5. Перешийок щитовидної залози.

6. Щитопід'язичний м'яз.

12.27. Спереду від гортані розташовуються 3 анатомічні утворення з:

1. Глотка.

2. Грудинопід'язичний м'яз.

3. Грудинощитовидний м'яз.

4. Частка щитовидної залози.

5. Паращитовидні залози.

6. Перешийок щитовидної залози.

7. Щитопід'язичний м'яз.

12.28. По відношенню до шийного відділу хребта горло розташовується на рівні:

12.29. Симпатичний стовбур на шиї розташовується між:

1. Парієтальним та вісцеральним листками внутрішньошийної фасції.

2. Внутрішньошийної та передхребцевої фасції.

3. Передхребцевою фасцією та довгим м'язом шиї.

12.30. Блукаючий нерв, перебуваючи в одній фасціальній піхві із загальною сонною артерією та внутрішньою яремною веною, розташовується по відношенню до цих кровоносних судин:

1. Медіальніша від загальної сонної артерії.

2. Латеральніше внутрішньої яремної вени.

3. Спереду між артерією та веною.

4. Позаду між артерією та веною.

5. Попереду внутрішньої яремної вени.

12.31. До парних м'язів, що розташовані попереду трахеї, відносяться дві з перерахованих:

1. Грудиноключично-соскоподібна.

2. Грудинопід'язична.

3. Грудинощитовидна.

4. Лопатково-під'язична.

5. Щитопід'язична.

12.32. Шийна частина трахеї налічує:

1. 3-5 хрящових кілець.

2. 4-6 хрящових кілець.

3. 5-7 хрящових кілець.

4. 6-8 хрящових кілець.

5. 7-9 хрящових кілець.

12.33. У межах шиї стравохід впритул прилягає до задньої стінки трахеї:

1. Строго по серединній лінії.

2. Виступаючи дещо вліво.

3. Виступаючи дещо вправо.

12.34. Паращитовидні залози розташовуються:

1. На фасціальній піхві щитовидної залози.

2. Між фасціальним піхвою та капсулою щитовидної залози.

3. Під капсулою щитовидної залози.

12.35. При субтотальній резекції щитовидної залози повинна залишатися частина залози, що містить паращитовидні залози. Такою частиною є:

1. Верхній полюс бічних часток.

2. Задневнутрішня частина бічних часток.

3. Задненаружная частина бічних часток.

4. Передньовнутрішня частина бічних часток.

5. Передньозовнішня частина бічних часток.

6. Нижній полюс бічних часток.

12.36. Під час операції струмектомії, що виконується під місцевою анестезією, при накладенні затискачів на кровоносні судини щитовидної залози у хворого виникла осиплість голосу через:

1. Порушення кровопостачання гортані.

2. Здавлення верхнього гортанного нерва.

3. Здавлення зворотного гортанного нерва.

12.37. В основному судинно-нервовому пучку шиї загальна сонна артерія і внутрішня яремна вена розташовуються відносно один одного таким чином:

1. Артерія медіальніша, вена латеральніша.

2. Артерія латеральніша, вена медіальніша.

3. Артерія спереду, вена ззаду.

4. Артерія ззаду, вена спереду.

12.38. У постраждалого сильна кровотеча із глибоких відділів шиї. З метою перев'язування зовнішньої сонної артерії хірург оголив у сонному трикутнику місце розподілу загальної сонної артерії на зовнішню та внутрішню. Визначте головний ознака, яким можна відрізнити ці артерії друг від друга:

1. Внутрішня сонна артерія більша за зовнішню.

2. Початок внутрішньої сонної артерії розташовується глибше і назовні початку зовнішньої.

3. Від зовнішньої сонної артерії відходять бічні гілки.

12.39. Передсхідний проміжок розташований між:

1. Грудиноключично-соскоподібним і переднім сходовим м'язом.

2. Довгим м'язом шиї та переднім сходовим м'язом.

3. Переднім і середнім сходовим м'язом.

12.40. У передсхідному проміжку проходять:

1. Підключична артерія.

2. Підключична вена.

3. Плечове сплетення.

4. Хребетна артерія.

12.41. Безпосередньо за ключицею розташовуються:

1. Підключична артерія.

2. Підключична вена.

3. Плечове сплетення.

12.42. Міжсходовий проміжок розташований між:

1. Передній і середній сходовим м'язами.

2. Середнім і заднім сходовим м'язами.

3. Сходовими м'язами та хребтом.

12.43. Стосовно діафрагмального нерва правильні такі твердження:

1. Розташовується на грудиноключично-соскоподібному м'язі над власною фасцією.

2. Розташовується на грудиноключично-соскоподібному м'язі під власною фасцією.

3. Розташовується на передньому сходовому м'язі поверх передхребцевої фасції.

4. Розташовується на передньому сходовому м'язі під передхребцевою фасцією.

5. Розташовується на середньому сходовому м'язі поверх передхребцевої фасції.

6. Розташовується на середньому сходовому м'язі під передхребцевою фасцією.

12.44. У міжсходовому проміжку проходять:

1. Підключичні артерія та вена.

2. Підключична артерія та плечове сплетення.

Шия людини відносно невелика область, що має циліндричну форму і відмежована від голови лінією, що проходить по основі нижньої щелепи, верхівці соскоподібного відростка, верхньої шийної лінії та зовнішньому потиличному виступу. Нижня межа шиї відповідає яремній вирізці грудини, ключицям і лінії, що з'єднує акроміальний відросток лопатки з остистим відростком VII шийного хребця.

Шия ділиться умовною фронтальною площиною, проведеною через поперечні відростки шийних хребців, на передню та задню області. Цей поділ має анатомічне обґрунтування, оскільки до поперечних відростків шийних хребців прикріплюються листки та відроги шийних фасцій. У задній області шиї знаходяться лише м'язи, укладені у щільні фасціальні футляри та прилеглі до шийних хребців.

У передній області шиї залягають життєво важливі органи (трахея, стравохід, щитовидна залоза) та судинно-нервові утворення і саме тут найчастіше виробляються хірургічні втручання. Розташування численних органів прокуратури та великих судин у тісному сусідстві друг з одним визначає необхідність виділення «зон хірургічного ризику». Складність їхньої топографії вимагає від хірурга дотримання особливої ​​обережності при виконанні оперативних втручань. Кістково-хрящові виступи та м'язи шиї є основними орієнтирами, що сприяють визначенню проекції органів та судин на передню поверхню шиї та допомагають хірургу при виборі доступу, виділенні об'єкта операції та здійсненні оперативних прийомів.

Кісткові орієнтири, як правило, добре помітні при зовнішньому огляді області або легко промацуються (нижня щелепа, під'язикова кістка, хрящ гортані щитовидний, яремна вирізка грудини, верхні краї ключиць). Поверхневі м'язи шиї чітко контуруються під шкірою, глибші, можуть бути виділені інтраопераційно. Проходять у різних напрямкахм'язи перехрещуються один з одним, утворюючи трикутники, кожен з яких може служити як орієнтир для визначення локалізації відповідних анатомічних об'єктів. Напрями м'язів, що утворюються краями трикутники і лінії, проведені через кісткові виступи, дозволяють побудувати своєрідну «координатну сітку», цілком зручну для практичного застосуваннянаприклад, при виборі хірургічного доступу. Орієнтирами, які допомагають знаходити органи чи судини у тому чи іншому шарі у глибині операційної рани, є фасції шиї.

Мал. 50 Трикутники шиї. 1 – піднижньощелепний трикутник; 2 – підборіддя трикутник; 3 – сонний трикутник; 4 – лопатково-трахеальний; 5 – лопатково-ключичний; 6 - лопатково-трапецієподібний.

Фасції та клітинні простори шиї, їх клінічне значення

Контури грудинно-ключично-соскоподібного м'яза дозволяють легко визначити межі однойменної області, що ділить передню область шиї на медіальний та латеральний трикутники (рис. 50). Медіальний трикутник утворений серединною лінією, основою нижньої щелепи та переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза; латеральний трикутник – заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, верхнім краєм ключиці та краєм трапецієподібного м'яза. У латеральному трикутнику виділяють лопатково-ключичний та лопатково-трапецієподібний трикутники. Терміни утворені з найменування лопатково-під'язикового м'яза, що утворює одну зі сторін трикутника, та назви м'яза, що бере участь у формуванні лише одного з трикутників.

Горизонтальною площиною, проведеною на рівні тіла під'язикової кістки, передній відділ шиї ділиться на надпідмовну та підпідмовну області. М'язи надпід'язикової області, по суті, є дном ротової порожнини. У надпід'язичній ділянці виділяють три трикутники: непарний підборіддя, сторони якого утворені під'язичною кісткою та двома передніми черевцями двочеревних м'язів; парний піднижньощелепний трикутник, сформований основою нижньої щелепи та обома черевцями двочеревних м'язів. У підпідмовній ділянці виділяють лопатково-трахеальний та сонний трикутник.

Практичне значення трикутників шиї очевидно – у кожному їх проектуються, ті чи інші, важливі в хірургічному відношенні елементи. Однак використання названих трикутників дозволяє орієнтуватися лише у двомірному (планіметричному) просторі, а хірургу необхідно чітко уявляти положення органу або судини у тривимірному просторі. Цьому сприяє знання розташування фасцій. Фасціїна шиї добре розвинені та досить численні. Внаслідок складності їхньої будови, наявності численних відрогів та перегородок, м'язових вмістилищ тощо, у різних посібниках топографія фасцій шиї висвітлюється по-різному. Згідно міжнародної анатомічної номенклатури (PNA) на шиї розрізняють одну фасцію, яка розщеплюється на чотири листки або пластинки: поверхневу, передтрахеальну, передхребцеву пластинки та сонну піхву(Рис. 51).

Мал. 51. Класифікація фасцій шиї.

Найчастіше топографоанатомами використовується класифікація фасцій академіка В.М. Шевкуненка, яка ґрунтується на генетичному підході до їх вивчення. Фасції за походженням поділяються на сполучнотканинні, що утворилися в результаті ущільнення клітковини навколо м'язів, судин і нервів; м'язові, що утворюються дома редукованих м'язів; целомические, які формуються із внутрішньої вистилки зародкової порожнини. Відповідно до такої класифікації В.М. Шевкуненкарозрізняє на шиї п'ять самостійних фасцій, які зручності викладу він запропонував назвати за порядковим номером: перша фасція шиї ( поверхнева фасція),друга фасція шиї (Поверхневий листок власної фасції),третя фасція шиї (Глибокий листок власної фасції),четверта фасція шиї, що має парієтальний та вісцеральний листки (внутрішньошийна фасція), п'ята фасція шиї (передхребцева фасція) (рис. 52).

Перша та третя фасції мають м'язове походження, друга та п'ята – сполучно-тканинне, а четверта фасція (внутрішньошийна) – цілемічного походження.

Поверхнева фасція,або перша фасція, є частиною поверхневої фасції тіла. Вона розташовується глибше підшкірної жирової клітковини і в передньобокових відділах утворює футляр для підшкірного м'яза, продовжуючись разом з її волокнами на обличчя, а внизу - підключичну область. У задньому відділі шиї від поверхневої фасції до шкіри тягнуться численні сполучнотканинні перемички, що поділяють підшкірну жирову клітковину на численні осередки, у зв'язку з чим у цій зоні можливий розвиток карбункулів з великим некрозом клітковини, що досягає фасціальних футлярів м'язів.

Мал. 52. Фасції шиї на горизонтальному та сагіттальному зрізах (схема). 1 – поверхнева фасція; 2 – поверхневий листок власної фасції шиї; 3 – трапецієподібний м'яз; 4 – грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 5 – лопатково-ключичний апоневроз (Ріше); 6 – судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв); 7 – лопатково-під'язичний м'яз; 8 – внутрішньошийна фасція; 9 - передхребцева фасція; 10 - стравохід; 11 – підшкірний м'яз шиї; 12 – щитовидна залоза; 13 - трахея; 14 - грудино-під'язиковий і грудино-щитовидний м'язи. А: 1 – грудина; 2 – поверхнева фасція; 3 – власна фасція; 4 – надгрудинний міжапоневротичний простір; 5 – лопатково-ключичний апоневроз; 6 - превісцеральне кліткове простір; 7 – перешийок щитовидної залози; 8 – внутрішньошийна фасція; 9 – щитовидний хрящ; 10 - надгортанник; 11 - під'язикова кістка; 12 - мова; 13 – нижня щелепа; 14 - стравохід.

Поверхневий листок власної фасції шиї,або друга фасція, у вигляді щільного листка оточує всю шию і утворює фасціальні піхви для грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м'язів, а також капсулу для слизової залози піднижньощелепної. Внизу вона прикріплюється до грудини і ключиці, вгорі - до нижньої щелепи, а з боків - відрогами, що фронтально йдуть, прикріплюється до поперечних відростків шийних хребців і анатомічно ділить шию на два відділи передній і задній. Це має важливе практичне значення, так як щільна фасціальна пластинка ізолює гнійні процеси або тільки в передньому або задньому відділах шиї. Такі ж відроги пов'язують цю фасцію з передхребцевою фасцією та піхвою судинно-нервового пучка шиї, що також прикріплюються до поперечних відростків шийних хребців.

Глибокий листок власної фасції шиї,або третя фасція, що покриває тільки частину шиї. Вона має форму трапеції (або вітрила) і натягнута між під'язичною кісткою зверху та задньою поверхнею ключиць та грудини знизу і називається також лопатково-ключичним апоневрозом (апоневроз Ріше). По бічних межах третя фасція утворює піхву для лопатково-під'язикових м'язів, а поблизу серединної лінії шиї друга і третя фасція (а іноді й четверта), зростаються між собою, утворюючи так звану білу лінію шиїшириною 2-3 мм. Опорна роль білої лінії шиї для анатомічних утворень, що розташовані по серединній лінії, цілком очевидна.

Внутрішньошийна фасція,або четверта фасція по Шевкуненку, має два листки: парієтальний та вісцеральний. Вісцеральний лист утворює фасціальні футляри для органів шиї: гортані, трахеї, стравоходу, щитовидної залози. Парієтальний листок оточує весь комплекс органів шиї і утворює фасціальну піхву для головного судинно-нервового пучка шиї, що складається із загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва. Всередині цієї піхви, поєднаної з поперечними відростками шийних хребців, є перегородки, що утворюють окремі фасціальні футляри для артерії, вени та нерва. У вертикальному напрямку внутрішньошийна фасція триває догори до основи черепа (по стінках глотки), а донизу спускається вздовж трахеї та стравоходу в грудну порожнину, де її аналогом є внутрішньогрудна фасція.

Передхребцева фасція,або п'ята фасція, розташована на хребті за всіма органами шиї. Вона добре розвинена та утворює кістково-фасціальні футляри для довгих м'язів голови та шиї. Вгорі фасція прикріплюється в області глоткового горбка потиличної кістки на зовнішній підставі черепа, а внизу поступово стоншаючись, доходить до III-IV грудних хребців. У бічній ділянці шиї ця фасція утворює футляри для сходових м'язів, а також фасціальні піхви для розташованих там судинно-нервових утворень (підключична артерія, вена і стовбури плечового сплетення). У товщі передхребцевої фасції проходить діафрагмальний нерв і розташований шийний відділ симпатичного стовбура.

Прикладне значення фасційвизначається не тільки тим, що вони обмежують клітинні простори та щілини, в яких може розвиватися нагнолюючий процес і які будуть описані нижче, але також їх зв'язком з судинно-нервовими утвореннями. При проникаючих пораненнях грудей для профілактики плевропульмонального шоку нерідко вдаються до вагосимпатичної блокади на шиї, техніка виконання якої передбачає знання хірургічної анатомії четвертої та п'ятої фасцій по відношенню до блукаючого нерва та симпатичного стовбура. Крім того, слід нагадати, що фасції шиї міцно пов'язані зі стінками вен, що не дозволяє вен спадатися при пораненні. Тому пошкодження вен шиї небезпечне тим, що внаслідок близькості правого передсердя і дії грудної клітки, що присмоктує, може виникнути повітряна емболія.

Залежно від напрямку фасціальних листків, утворення ними відрогів та з'єднань з кістками або сусідніми фасціальними листками картатий простір на шиїділять на дві групи: замкнуті та незамкнуті.

До замкнутих клітинних просторів шиївідносяться надгрудинний міжапоневротичний простір, футляр піднижньощелепної залози і футляр грудино-ключично-соскоподібного м'яза. До незамкнених клітиннихпросторамвідносять: превісцеральну, ретровісцеральну, передхребцеву, сонну піхву, клітинний простір бічної області шиї.

Надгрудний міжапоневротичний простір– серединний клітинний простір у підпід'язичній ділянці шиї, утворений другою та третьою фасціями шиї, що прикріплюються до зовнішнього та внутрішнього країв рукоятки грудини (рис. 53). Цей простір містить велику кількість клітковини і яремну венозну дугу, з боків повідомляється з парним сліпим мішком (кишені Грубера), що лежить позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У сліпому мішку знаходяться кінцевий відділ передньої яремної вени, лімфатичні судини та іноді лімфатичні вузли. За наявності гною у цьому просторі спостерігається «запальний комір». Дренування надгрудинного міжапоневротичного простору може бути здійснено поздовжнім або поперечним розрізом безпосередньо над верхнім краєм ручки грудини.

Мал. 53. Надгрудинний клітинний простір. 1 – грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 2 – трапецієподібний м'яз; 3 – лопатково-під'язичний м'яз; 4 – ключиця; 5 – сліпий мішок Грубера; 6 - підгрудний міжапоневротичний кліткове простір.

Футляр піднижньощелепної залози– фасціальне вмістилище, утворене розщепленням другої фасції шиї, один із листків якої прикріплюється до основи щелепи, другий – до щелепно-під'язичної лінії. Цей футляр містить піднижньощелепну слинну залозу, піднижньощелепні лімфатичні вузли, лицьову артерію та вену. Гнійні процеси (лімфаденіти) зазвичай не поширюються у суміжні області через щільність стінок фасціального футляра. Однак слід мати на увазі, що в задньому відділі футляра є слабке місце, внаслідок чого при затримці оперативного втручання прорив гною відбувається в глибокий навколоковтковий клітинний простір.

Футляр грудино-ключично-соскоподібного м'язатакож утворений розщепленням другої фасції шиї. Для флегмон, що розвиваються в межах цього футляра, характерна форма інфільтрату, що відповідає контурам грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а також ригідність м'яза, що проявляється кривошиєю. Внаслідок здавлення судин, що живлять м'яз, можливий перехід процесу в некротичну форму.

Превісцеральний клітинний простіррозташоване між парієтальним та вісцеральним листками четвертої фасції (рис. 54). Нижня частина його, що відповідає трахеї, носить назву претрахеальної клітинної щілини. У цьому просторі, крім клітковини, знаходяться непарне венозне щитовидне сплетення, лімфатичні вузли і в 5-10% випадків нижча щитовидна артерія.

Флегмони превісцерального простору клітин спостерігаються як наслідок поранення або пошкодження гортані і трахеї (наприклад, переломи хрящів), а також запальних процесів у щитовидній залозі. Внизу на рівні рукоятки грудини претрахеальна клітинна щілина відокремлена від переднього середостіння неміцною перегородкою, що утворюється переходом парієтального листка четвертої фасції із задньої поверхні грудини на вісцеральний листок трахеї. При гнійних процесах ця перегородка не може бути серйозною перешкодою для поширення гною в переднє середостіння (розвивається передній медіастиніт). При проведенні трахеостомії та негерметичному введенні канюлі в трахею в превісцеральний простір може надходити повітря (емфізема середостіння).

Мал. 54. Клітковинні простори шиї на сагіттальному зрізі (вказані стрілками). 1 – надгрудинний міжапоневротичний простір; 2 - превісцеральне кліткове простір; 3 – ретротрахеальний клітинний простір; 4 – ретровісцеральний клітинний простір; 5 - передхребцеве кліткове простір;

Ретровісцеральний клітинний простірзнаходиться між вісцеральним листком четвертої фасції, що оточує горлянку і стравохід, і передхребцевою фасцією. Цей простір вільно повідомляється зверху із заглотковим простором, а знизу – із заднім середостінням. При пораненні стравоходу або прободенні його стінки стороннім тілом інфекція проникає в ретровісцеральний простір і може спуститися в заднє середостіння, з розвитком заднього медіастініту. Гній, що накопичується в пре-і ретровісцеральних просторах клітин, може перфорувати трахею, горлянку, стравохід.

Передхребцевий клітковинний простір– глибокий кістково-фіброзний простір, розташований між шийними хребцями та передхребцевою фасцією. У цьому просторі лежать довгі м'язи шиї та симпатичний стовбур. Абсцеси, що розвиваються під передхребцевою фасцією, зазвичай є наслідком туберкульозного ураження шийних хребців (натічні абсцеси) і можуть поширюватися вниз у позадиплевральну клітковину. Зруйнувавши листки передхребцевої фасції, гній може проникати в бічну область шиї і далі під час підключичної артерії і плечового сплетення досягати пахвової западини.

Кліткове місце судинно-нервового пучкає потужним фасціальним футляром з великою кількістю пухкої сполучної тканини, що огортає головний судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв). Цей фасціальний футляр містить лімфатичні вузли і доходить вгорі до основи черепа, а внизу переходить у переднє середостіння. Флегмони простору клітинного судинно-нервового пучка зазвичай спостерігаються при переході інфекції з сусідніх відділів шиї, частіше по лімфатичних судинах, при цьому поширення гною відбувається вгору і вниз по ходу судин і нервів. Тяжким ускладненням при цих флегмонах є розплавлення стінки судин з подальшою кровотечею.

Кліткове місце бік шиїукладено між поверхневим листком власної фасції та передхребцевої фасції, тобто. між другою та п'ятою фасціями по Шевкуненку (четвертої фасції у бічній ділянці шиї немає, а третя знаходиться лише в межах лопатково-ключичного трикутника). Медіально цей простір обмежений сонною піхвою, а латерально - краєм трапецієподібного м'яза. Від пахвової ямки воно відокремлено численними перемичками, що зв'язують в ділянці ключиці другу фасцію шиї з п'ятою. Крім жирової клітковини, в бічному просторі шиї знаходяться лімфатичні вузли, кровоносні та лімфатичні судини, нерви, по ходу яких цей простір повідомляється з лопатковою та пахвою областями та з глибокими відділами передньої області шиї.

П'ята фасція шиї утворює фасціальні піхви навколо підключичної артерії та плечового сплетення. Оточений фасціальним футляром підключичний судинно-нервовий пучок проникає в міжсходовий проміжок і далі прямує в підключичну і пахвовій області. Слід нагадати, що підключична вена відокремлена від артерії переднім сходовим м'язом. Флегмони паравазальної клітковини по ходу підключичних судин і плечового сплетення можуть ускладнюватися затіками в пахву.

При пораненнях великих судин кров, що виливається, відшаровує паравазальну клітковину разом з фасціями, в результаті чого утворюється наповнена кров'ю пульсуюча гематома, а потім формується хибна аневризму. Таким чином, флегмони шиї, що розвиваються як у поверхневих, так і в глибоких просторах клітковини, становлять серйозну небезпеку. Вони відрізняються, як правило, важкою інтоксикацією, аж до септичного стану, а також можуть супроводжуватися поширенням гнійних набряків міжфасциальними щілинами і клітинними просторами в сусідні анатомічні області (переднє і заднє середостіння, підключичну і пахвову області та ін.) (рис. 55) . Запальні інфільтрати та набряк тканин нерідко ведуть до здавлення трахеї, звуження просвіту гортані, розвитку ядухи. Гнійне розплавлення стінки артерії може спричинити смертельну кровотечу.

Мал. 55. Розташування абсцесів у замкнутих і незамкнених просторах клітковини шиї (схема). 1 – заглотковий абсцес; 2 – передхребцевий абсцес; 3 – абсцес у позадуорганному клітинному просторі; 4 – абсцес у надгрудинному міжапоневротичному клітинному просторі; 5 – підшкірний абсцес; 6 – абсцес у превісцеральному клітинному просторі.

Основним принципом лікування абсцесів шиї є своєчасний розріз, що забезпечує широке розкриття всіх кишень, у яких може накопичитися гній. Розріз повинен виконуватися суворо пошарово, бути атравматичним і, наскільки можна, косметичним. При виборі напряму розрізу необхідно враховувати розташування великих судин, перебіг фасціальних листків, шкірних складок. Після розтину поверхневих тканин слід використовувати для розкриття кишень тупокінцеві інструменти, щоб уникнути пошкодження кровоносних судин, особливо вен, стінки яких при запаленні стають пухкими, іноді стоншуються. Необхідно пам'ятати, що стінки вен шиї пов'язані з фасціями, тому при пошкодженні вени не спадають, що сприяє повітряній емболії.

Хірургічна анатомія трикутників шиї

Мал. 56. Топографія анатомічних утворень у піднижньощелепному та сонному трикутниках. 1 – заднє черевце двочеревного м'яза; 2 – внутрішня сонна артерія; 3 – зовнішня сонна артерія; 4 – шилопід'язичний м'яз; 5 – занижньощелепна вена; 6 – лицьові артерія та вена; 7 – піднижньощелепні лімфатичні вузли; 8 – підборідна вена; 9 – піднижньощелепна залоза; 10 – щелепно-під'язиковий м'яз; 11 – переднє черевце двочеревного м'яза; 12 – язична артерія; 13 - передня яремна вена; 14 - під'язикова кістка; 15 - грудино-під'язиковий м'яз; 16 – верхнє черевце лопатково-під'язикового м'яза; 17 – щитопід'язичний м'яз; 18 - щитопід'язична мембрана; 19 – щитовидна залоза; 20 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 21 - загальна сонна артерія; 22 - шийна петля; 23 - верхні щитовидні артерія та вена; 24 - верхній гортанний нерв; 25 – лицьова вена; 26 – глибокі шийні лімфатичні вузли; 27 - верхній корінець шийної петлі; 28 - блукаючий нерв; 29 - під'язичний нерв; 30 - внутрішня яремна вена; 31 – зовнішня яремна вена та додатковий нерв; 32 – привушна залоза.

Прикладне значення, описаних вище трикутників шиї, очевидно, оскільки у кожному проектуються ті чи інші важливі в хірургічному відношенні анатомічні об'єкти, що мають пряме відношення до діяльності хірурга. Для детальнішого ознайомлення з топографією шиї необхідно розглянути окремо деякі області.

Надпід'язична областьу клінічній практиці більш відома під назвою піднижньощелепної. Область складають парні піднижньощелепні трикутники та непарний підборіддя трикутник, обмежені двочеревним м'язом. Оскільки м'язи надпід'язикової області по суті є дном порожнини рота, функціонально ця область пов'язана з областю голови, зокрема, з щелепно-лицьовою областю. Шкіра цієї області рухома, легко розтяжна та має майже однаковий колір зі шкірою обличчя. Ці якості шкіри, що мають до того ж волосяний покрившироко використовуються при пластичних операціях на обличчі.

Піднижньощелепний трикутник використовується для більш точного орієнтування в топографії піднижньощелепної залози та її вивідної протоки (рис. 56).

Піднижньощелепна слинна залозазаповнює проміжок між черевками двочеревного м'яза та нижньою щелепою. Ложе залози утворюють м'язи, що формують дно піднижньощелепного трикутника (щелепно-під'язична та під'язично-мовна) та нижня щелепа. Капсула залози утворена другою фасцією шиї, що поділяється на два листки: поверхневий прикріплюється до основи нижньої щелепи, а глибокий до щелепно-під'язикової лінії, внизу на рівні під'язикової кістки обидва листки з'єднуються. Таким чином, верхня частина залози прилягає безпосередньо до окістя нижньої щелепи в ділянці піднижньощелепної ямки. Навколо залози та в її товщі розташовані лімфатичні вузли, наявність яких обумовлює необхідність видалення при метастазах ракових пухлин (наприклад, нижньої губи та язика) не тільки піднижньощелепних лімфатичних вузлів, але й слинної залози. Вивідна протока залози (Вартонов) починається від її внутрішньої поверхні і проникає в щілину між щелепно-під'язичним і під'язично-мовними м'язами і далі під слизову оболонку дна ротової порожнини, де відкривається на під'язичному сосочку. У цю щілину вище протоки проникає язична артерія, а нижче протоки – під'язичний нерв у супроводі язичної вени. Кровоносні судини язика та міжм'язова щілина можуть виявитися. анатомічним шляхом, по якому гній при флегмонах дна ротової порожнини спускається в область піднижньощелепного трикутника.

Дуже важливими у практичному відношенні є взаємини залози з лицьовими судинами. Лицьові артерія та вена охоплюють залозу з двох сторін: при цьому артерія проходить у ложі залози, примикаючи до її внутрішньої поверхні, а вена – до зовнішньої. Обидві судини також можуть стати анатомічним шляхом для переходу затіку гною з шиї на бічну область обличчя.

Іноді потрібне оголення та перев'язка язичної артерії з метою зупинки кровотечі при ушкодженнях язика або як попередній етап для його видалення (при пухлині). Для знаходження язичної артерії використовують як орієнтир трикутник Пирогова,межами якого є зверху та латерально – під'язичний нерв, внизу – проміжне сухожилля двочеревного м'яза, медіально – край щелепно-під'язикового м'яза. Дно трикутника утворене під'язично-мовним м'язом. Мовна артерія знаходиться між під'язиково-мовним м'язом і глибоким середнім констриктором глотки. За середнім констриктором глотки розташована слизова оболонка глотки, тому при спробі оголення артерії необхідна велика обережність, оскільки можна через слизову оболонку проникнути в порожнину глотки і інфікувати операційне поле.

В даний час перев'язки язичної артерії вважають за краще робити не в трикутнику Пирогова, а біля місця її відходження від зовнішньої сонної артерії позаду заднього черевця двочеревного м'яза.

При локалізації гнійного вогнища в ложі піднижньощелепної залози розріз проводять паралельно до краю нижньої щелепи, на 3-4см нижче. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та першої фасції шиї хірург проникає у глиб футляра залози тупим способом. Причиною такої флегмони можуть бути каріозні зуби, інфекція з яких проникає у піднижньощелепні лімфатичні вузли. У межах підборіддя трикутника проводяться розрізи при флегмонах дна порожнини рота з метою відведення гною і з метою видалення підборіддя лімфатичних вузлів з приводу злоякісної пухлиниязика (губи). Найбільш безпечним у цьому трикутнику вважається серединний розріз між двома передніми черевцями двочеревного м'яза.

Латеральний трикутник шиї ділиться на лопатково-ключичний і лопатково-трапецієвидний трикутники.

Лопатково-ключичний трикутникобмежений спереду заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, ззаду переднім краєм нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза, знизу – ключицею. В області лопатково-ключичного трикутника поверхнево у вертикальному напрямку проходить зовнішня яремна вена, що впадає в яремний венозний кут, та підшкірні надключичні нерви із шийного сплетення. Найглибше в трикутнику знаходиться передсхідний проміжок,розташований між передньою сходовою та грудино-ключично-соскоподібною м'язами і містить підключичну вену, діафрагмальний нерв і лімфатичну протоку. Між передньою та середньою сходовими м'язами, знаходиться міжсходовий проміжок,який має важливе практичне значення, оскільки через нього проходить підключична артерія та плечове сплетення. Причому внизу, прилягаючи до першого ребра, розташовується спочатку артерія, а над нею – стовбури плечового сплетення. Тому, при перев'язці підключичній артерії в надключичній ямці, по виході судини з міжсходового проміжку слід уважно диференціювати елементи судинно-нервового пучка, так як відомі випадки помилкової перев'язки замість артерії одного зі стовбурів плечового сплетення. Для тимчасової зупинки кровотечі з артерій верхньої кінцівки у надключичній ямці можна притиснути підключичну артерію до горбка переднього сходового м'яза на I ребрі.

Таким чином, у лопатково-ключичному трикутнику розташовується ряд важливих анатомічних об'єктів, на яких здійснюються хірургічні втручання. Тут виробляють доступ до підключичної артерії, проте її часто викликає порушення кровопостачання верхньої кінцівки внаслідок недостатнього розвитку колатерального кровообігу. Анестезію плечового сплетення методом Куленкампфа проводять при операціях на верхній кінцівки. Для цієї мети голку вводять на один поперечний палець вище за середину ключиці (вниз, медіально і назад) до появи болю, який свідчить, що кінчик голки досяг плечового сплетення. З появою парестезії вводять 10-20мл 2% розчину новокаїну, через 20 хвилин можна робити операцію. Крім того, у лівому лопатково-ключичному трикутнику проводять перев'язку грудної протоки з приводу лімфореї або його катетеризацію для проведення лімфосорбції.

Лопатково-трапецієподібний трикутникобмежений спереду грудинно-ключично-сосцеподібним м'язом, ззаду – краєм трапецієподібного м'яза, знизу – нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. У цьому трикутнику проводиться вагосимпатична блокада по Вишневському,яка має на меті попередження або купірування плевропульмонального шоку, що розвивається, що виникає при пораненнях грудної стінки (з наявністю пневмотораксу) і складних операціях на органах грудної порожнини. При поверненій на протилежний бік голові, вкол голки виробляють на рівні під'язикової кістки в місці перетину заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза із зовнішньою яремною веною. М'яз, разом з розташованими під нею судинами, відсувають досередини лівим вказівним пальцем. Довгу кутку працюють в напрямку вгору і всередину до передньої поверхні хребта, по ходу передаючи розчин новокаїну. Потім голку відтягують від хребта на 0,5см, щоб розчин не потрапив під передхребцеву фасцію (болі, що розпірають) і вводять 40-50мл 0,25% розчину новокаїну. Поширюючись у вигляді повзучого інфільтрату по передхребцевій фасції, розчин новокаїну вступає в контакт з епіневрієм блукаючого нерва та симпатичного стовбура, а нерідко і діафрагмального нерва. Чим вище поширюється розчин новокаїну, тим надійніше досягається блокада нервів. Про ефективність вагосимпатичної блокади по Вишневському судять за появою у хворих на синдром Горнера-Клода Бернара (западання очного яблука, звуження зіниці та очної щілини, а також гіперемія з підвищенням шкірної температури обличчя на боці блокади).

Анестезія гілок шийного сплетенняпроводиться позаду середини грудино-ключично-соскоподібного м'яза, тому що в цьому місці виходять у підшкірну клітковину основні шкірні нерви сплетення: великий вушний нерв, що йде вгору в область зовнішнього вуха і соскоподібного відростка; надключичні нерви, що іннервують нижньолатеральну ділянку шиї; малий потиличний нерв, що прямує назад і вгору в потиличну область і поперечний нерв шиї - до серединної лінії шиї.

Грудино-ключично-соскоподібної областівідповідає проекція однойменного м'яза. За грудино-ключично-соскоподібним м'язом у нижній половині області розташовується сходово-хребетний трикутник,який обмежений медіально довгим м'язом шиї, латерально переднім сходовим м'язом, знизу – куполом плеври, а вершиною трикутника є поперечний відросток VI шийного хребця (сонний горбок Шассеньяка). Сходово-хребетний трикутник містить відрізок підключичної артерії з початком її гілок: щито-шийним стовбуром, хребетною та внутрішньою грудною артеріями, хребетну вену, зліва дугу грудної протоки, а також парасимпатичні та симпатичні нерви та симпатичні ганглії. Спереду від утворень, що лежать у сходово-хребетному трикутнику, проходить судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї. Внутрішня яремна вена, що входить до його складу, утворює розширення - нижню цибулину внутрішньої яремної вени і з'єднується з підключичною веною з утворенням венозного кута. У кожен з венозних кутів (Пирогова) впадає ряд лімфатичних стовбурів, а зліва грудна протока.

Підпідмовна областьділиться на сонний та лопатково-трахеальний трикутники.

Сонний трикутникобмежений зверху заднім черевцем двочеревного м'яза, зовні – переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза і знизу – верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. У межах сонного трикутника визначається місце виходу головного судинно-нервового пучка шиї з-під переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Крім того, в ньому розташована біфуркація загальної сонної артерії, і від зовнішньої сонної артерії відходять кілька великих артеріальних гілок. Практичне значення сонного трикутника пов'язане з можливістю пальцевого притискання сонної артерії до поперечного відростка VI шийного хребця при необхідності зупинки кровотечі та оголення в цій зоні, як основного ствола загальної сонної артерії, її біфуркації, так і перших великих гілок зовнішньої. З погляду клінічної анатомії важливо знати ставлення органів шиї до головного судинно-нервового пучка. Бічні частки щитовидної залози прикривають його майже повністю, інколи ж лише частково. Краї стравоходу та трахеї відстоять від судинно-нервового пучка на 1,0-1,5см.

Усередині судинно-нервового пучка медіально розташовується загальна сонна артерія. Зовні від артерії лежить внутрішня яремна вена, що має значно більший діаметр. Між цими судинами і ззаду, у жолобку між ними, лежить блукаючий нерв. Верхній корінець під'язикового нерва лежить на передній поверхні загальної сонної артерії, якою спускається до підпід'язикових м'язів шиї, іннервуючи їх. У сонному трикутнику проводиться вимушена перев'язка всіх трьох сонних артерій при їх пораненні або тільки зовнішньої сонної, як попередній етап для попередження кровотечі при операціях на обличчі або мові.

Біфуркація загальної сонної артерії найчастіше знаходиться на рівні верхнього краю щитовидного хряща (у 48% випадків). Однак потрібно знати, що при короткій та широкій шиї рівень поділу загальної сонної артерії на зовнішню та внутрішню знаходиться вище верхнього краю щитовидного хряща, а при довгій та вузькій шиї – нижче. Для ідентифікації зовнішньої та внутрішньої сонних артерій використовують такі ознаки: топографія артерій «назад» назві (внутрішня сонна артерія, як правило, розташовується назовні); від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, тоді як внутрішня сонна артерія на шиї гілок не дає; тимчасове лігування зовнішньої сонної артерії призводить до зникнення пульсації поверхневої скроневої та лицьової артерій, що легко визначається при пальпації. Вимушена перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерії при пораненні в 30% випадків призводить до летальних наслідків, внаслідок тяжких порушень мозкового кровообігу (недостатність анастомозів в області великого артеріального кола мозку), водночас перев'язка зовнішньої сонної артерії безпечніша.

Лопатково-трахеальний трикутникобмежений зверху та латерально верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу та латерально – грудино-ключично-соскоподібним м'язом та медіально – серединною лінією шиї. У межах трикутника залягає ряд життєво важливих органів: гортань, трахея, щитовидна та паращитовидна залози, судини. Тут проводять наступні оперативні втручання: часткове чи повне видалення гортані; трахеостомію або конікотомію – розтин перснещитовидної зв'язки (її виробляють при необхідності терміново розкрити горло в умовах відсутності інструментарію, призначеного для трахеостомії); резекцію щитовидної залози та ін.