Заднє середостіння. Органи переднього середостіння. Види раку середостіння

mediastinum posterius, обмежено спереду біфуркацією трахеї, бронхоперикардіальною мембраною та задньою стінкоюперикарда, ззаду – тілами IV-XII грудних хребців, покритих передхребцевою фасцією. У задньому середостінні розташовані низхідна аорта і стравохід, непарна і напівнепарна вени, симпатичні стовбури, нутрощі нерви, блукаючі нерви, грудна протока і лімфатичні вузли. В даний час відомі кілька способів дренування заднього середостіння: а) через задній позаплевральний доступ з боку спини на рівні коріння легеніпо І.І.Насилову (3, 5); б) через шийний доступ поздовжнім розрізом по внутрішньому краю кивального м'яза з формуванням каналу між судинами, трахеєю, щитовидною залозоюі стравоходом вниз до місця скупчення, гною та введення, туди дренажної трубки для - його відсмоктування (3, 6);в) через плевральну порожнину шляхом широкої передньо-бічної торакотомії у VII міжребер'ї за В.Д.Добромисловим (3); г) через черевну порожнину верхньо-серединним лапаратомним розрізом за Б.С. Розанову (7); д) черезстравохідний доступ із введенням дренажу в заднє середостіння через хибний хід у місці перфорації стінки стравоходу або її розріз на рівні гнійника, виконаний через тубус езофагоскопа Мезліна по A. Seiffert

Анатомо-хірургічне обґрунтування доступів до верхнього поверху черевної порожнини.

Доступи до органів живота Розрізи черевної стінки: поздовжні: серединна лапаротомія: верхня серединна (вище пупка); нижня серединна (нижче пупка); : шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, білу лінію, парієтальну очеревину Косі розрізи - по лінії напряму скорочення косих м'язів живота Доступ: до печінки, жовчного міхура, селезінки, черв. відростку та ін. Поперечні розрізи - для оголення жовчовивідних шляхів, воротаря, шлунка, селезінки, ПОК (не перетинати поперечний м'яз) Комбінована лапаротомія - поєднання поздовжньої лапаротомії з поперечним і косим розрізом нижнього кута правої лопаткипо 7 міжребер'ю до пупка або з його облямуванням праворучТораколапаротомія – розтин грудної кліткита черевної порожнини для доступу до стравоходу, шлунка, ВПВ та ін.) Торакотомія в 7 міжребер'ї + лапаротомія від реберної дуги до білої лінії. Параректальний доступ – розріз паралельно латеральному краю прямого м'яза живота; Трансректальний доступ – через товщу прямого м'яза над серединою її вершини. Парамедіанний доступ над медіальним краєм піхви прямого м'яза (вище або нижче пупка);

Білет №21

1. Принципи операцій на периферичних нервах: невротомія, невроліз, нейрорафія, пластика.

нейрорафію (шов нерва) та нейропластику (реконстрктивно-пластичні операції). Невротомія – перетину нервів. Ця операція випонується при спастичних паралічах м'язів, при каузалгіях, а також з метою зниження кислотопродукуючої функції шлунка при виразковій хворобі 12-палої кишки (ваготомія). Шов нерва (нейрорафія) – розрізняють за показаннями та умовами виконання: - первинний (виконуваний при первинній хірургічній обробцірани); - вторинний (ранній – до 2-3 міс. після загоєння, пізній – після 3 міс.) шов. Вимогами до шва нерва є: 1) ідеальне зіставлення кінців стовбура нерва без зміщення по осі та площині, без здавлення та деформації, без інтерпозиції навколишніх тканин, з герметичним ушиванням епіневрія; 2) накладення швів на здорові ділянки стовбура нерва з оптимальними показниками електропровідності та опірності тканин. Для задоволення названим вимогам вдаються: 1) виділення нерва з борозен, каналів і міжм'язових проміжків на значному протязі (дозволяє «подовжити» нерв на 2-3 см); 2) до переміщення нервів у сусідні м'язово-фасціальні ложа (дозволяє подовжити нерв на 5-7 см); 3) до резекції кістки (дозволяє подовжити нерв на 8-10 см); 4) до виділення нерва з рубцевої тканини (невролізу) з резекцією його травмованих та рубцево змінених ділянок. Якщо при визначенні показань та умов виконання шва немає впевненості в задоволенні названих вимог, накладення первинного шва не рекомендується, краще вдатися до виконання вторинного раннього шва. Доступ до нервових стовбурів зазвичай такий же, як і до судин, у яких нерви розташовані (плечове сплетення – підключична, пахвова артерії; серединний, ліктьовий нерви – плечова артерія; стегновий нерв – стегнова артерія; боліпеберцевий нерв, загальний малогомілковий нерв – підкол великогомілкової артерії). Прямий доступ до променевого та сідничного нервів здійснюють розрізами по їх проекційним лініям. Променевий нерв оголюють у верхній і середній третині задньої області плеча в плечом'язовому каналі між довгим і медіальним, а нижче - зовнішньою головками триголового м'яза плеча. Сідничний нервоголюють в сідничній ділянці і задній м'язовій борозні, відводячи двоголовий м'яз стегна назовні, напівсухожильну і напівперетинчасту - досередини. Невроліз - звільнення нерва з рубцевої тканини, наприклад, при рубцювання гематоми (при переломах плечової, променевої, кісток гомілки та ін) або при виконанні вторинного шва нерва після поранення Операція полягає в дбайливому і ретельному висіченні всіх рубців, що здавлюють нерви і проникають в його стовбур. . Для висічення рубців усередині стовбура нерва вдаються до так званого внутрішнього невролізу, коли, під оптичним збільшенням мікроскопа, розтинають епіневрій і розтинають рубці між нервовими пучками. Якщо рубцеві зміни захопили нервовий стовбур і зробити внутрішньоствольний невроліз неможливо, виконують резекцію ураженої ділянки або резекцію так званої невроми - потовщення проксимального кінця нерва за рахунок розростання в ньому осьових циліндрів. Потім виконують шов нерва. Якщо шов виконати неможливо, вдаються до реконструктивно-пластичних втручань. Нейропластика виконується рядом способів: - Пластика нерва пучком відрізків шкірних нервів, наприклад, підшкірного нерва; - пластика найбільш функціонально значимих нервів трансплантатами із менш значимих. Наприклад, при пошкодженні на плечі, у ліктьовій ділянці або на передпліччі серединного та ліктьового нервів, Ділянку ліктьового використовують для відновлення серединного нерва; - з'єднання швом центрального кінця менш функціонально значимогонерва з периферичним кінцем більш значущого (зшивання під'язикового або додаткового нерваз лицьовим).

2. Анатомо-хірургічне обґрунтування доступів до органів грудної порожнини: серцю, легені, стравоходу.

Усі доступи до органів грудної порожнини поділяються на дві групи: внеплевралъные і чреспле-вральні. При виконанні позаплевральних доступів відслонення анатомічних утворень середостіння відбувається без розгерметизації плевральних порожнин. Можливість виконання цих доступів визначається положенням і співвідношенням передніх і задніх кордонів плеври. Чреспле-вральні доступи можуть бути використані для операцій як на органах середостіння, так і на легенях. відростка. Потім розсікають окістя грудини і зміщують її на 2-3 мм в сторони від лінії розрізу распатором. У нижньому відділі рани протягом кількох сантиметрів розтинають білу лінію живота і тупим шляхом (пальцем, тампоном) формують тунель між задньою поверхнею грудини та стернальною частиною діафрагми. Захищаючи лопаткою Буяльського, що підлягають тканині (або іншим способом), виконують поздовжню стернотомію. Краї широко розводять у сторони гвинтовим ранорозширювачем, намагаючись при цьому не пошкодити медіастинальну плевру. Після закінчення операції зіставляють краї грудини і скріплюють їх спеціальними дужками або міцними швами. Це один із найчастіше застосовуваних, «стандартних» доступів. Розріз починають від парастернальної лінії і, продовжуючи його вздовж міжребер'я, доводять до задньої пахвової лінії. Після розтину поверхневих шарів грудної стінки розсувають краї рани гачками і оголюють міжреберні м'язи та відповідні ребра, після чого приступають до розсічення міжреберних м'язів і плеври. грудну порожнинурозкривають по ходу V–VI ребер від паравертебральної до серединно-ключичної лінії. Для виконання задньобокового доступу. розріз м'яких тканин починають на рівні остистого відростка III-V грудного хребця і продовжують по паравертебральної лінії до рівня кута лопатки (VII-VIII ребра). Обігнувши кут лопатки знизу, проводять розріз по ходу ребра до передньої пахвової лінії. Послідовно розсікають усі тканини до ребер. Плевральну порожнину розкривають міжребер'ю або через ложе резецированного ребра. Для розширення оперативного доступу нерідко вдаються до резекції шийок двох суміжних ребер. Розріз проводиться по четвертому межребе-р'ю від середньої пахвової лінії з одного боку, через грудину, до середньої пахвової лінії протилежної сторони.

Середовище - це сукупність органів, нервів, лімфатичних вузлів та судин, що знаходяться в одному просторі. Спереду воно обмежене грудиною, з боків – плеврою (оболонкою, що оточує легені), ззаду – грудним відділом хребта. Знизу середостіння відокремлено від черевної порожнини найбільшим дихальним м'язом - діафрагмою. Зверху межа відсутня, грудна клітина плавно перетворюється на простір шиї.

Класифікація

Для більшої зручності вивчення органів грудної клітини її простір розділили на дві великі частини:

переднє середостіння;

Переднє, своєю чергою, підрозділяється на верхнє і нижнє. Кордоном між ними є основа серця.

Також у середостінні виділяють простори, заповнені жировою клітковиною. Вони розміщені між піхвами судин та органів. До них відносяться:

загрудинне або ретротрахеальне (поверхневе та глибоке) - між грудиною та стравоходом;
претрахеальне - між трахеєю та дугою аорти;
ліве та праве трахеобронхіальне.

Кордони та основні органи

Кордоном заднього середостіння спереду є перикард та трахея, ззаду – передня поверхня тіл грудних хребців.

У межах переднього середостіння розташовані такі органи:

серце з сумкою, що оточує його (перикардом);
верхні дихальні шляхи: трахея та бронхи;
вилочкова залоза чи тимус;
діафрагмальний нерв;
початкова частина блукаючих нервів;
два відділи найбільшої судини організму - частина та дуга).

До складу заднього середостіння входять такі органи:

низхідна частина аорти та судини, що відходять від неї;
верхня частина шлунково-кишковий тракт- стравохід;
частина блукаючих нервів, розташована нижче за коріння легень;
грудна лімфатична протока;
непарна вена;
напівнепарна вена;
черевні нерви.

Особливості та аномалії будови стравоходу

Стравохід - один з найбільших органівсередостіння, а саме задньої частини. Його верхня межа відповідає VI грудному хребцю, а нижня - ХІ грудному. Це трубчастий орган, який має стінку, що складається з трьох шарів:

слизової оболонки усередині;
м'язового шару з кільцевими та поздовжніми волокнами посередині;
серозної оболонки ззовні.

У стравоході розрізняють шийну, грудну та черевну частини. Найдовша з них – грудна. Її розміри становлять приблизно 20 см. У той же час шийний відділ має довжину близько 4 см, а черевний - лише 1-1,5 см.

Серед вад розвитку органу найбільш поширеним є атрезія стравоходу. Це стан, при якому названа частина травного каналуне переходить у шлунок, а закінчується сліпо. Іноді при атрезії утворюється з'єднання між стравоходом і трахеєю, що отримало назву нориці.

Можливе утворення нориць і без атрезії. Ці ходи можуть виникати з органами дихання, плевральною порожниною, середостінням і навіть безпосередньо з навколишнім простором. Крім уродженої етіології, нориці утворюються після травм, операційних втручань, ракових та інфекційних процесів.

Особливості будови низхідної аорти

Розглядаючи анатомію грудної клітки, слід розібрати - найбільшої судини в організмі. У задній частині середостіння розташований низхідний її відділ. Це третя частина аорти.

Вся посудина поділяється на два великі відділи: грудний і черевний. Перший розміщений у середостінні від IV грудного хребця до XII. Праворуч від нього знаходиться непарна вена і по лівий бікрозташована напівнепарна вена, спереду – бронх та серцева сумка.

Дає дві групи гілок до внутрішніми органамиі тканин організму: нутрощі та пристінкові. До другої групи належать 20 міжреберних артерій, по 10 з кожного боку. Внутрішні, у свою чергу, включають:

- найчастіше їх налічується 3 штуки, які несуть кров до бронхів та легень;
стравохідні артерії - їх буває від 4 до 7 штук, які постачають кров'ю стравохід;
судини, які постачають кров'ю перикард;
середостінні гілки - несуть кров до лімфовузлів середостіння та жирової клітковини.

Особливості будови непарної та напівнепарної вени

Непарна вена є продовження правої висхідної поперекової артерії. Вона входить у заднє середостіння між ніжками головного дихального органу- Діафрагми. Там ліворуч від вени розташовується аорта, хребет і грудна лімфатична протока. У неї впадають 9 міжреберних вен з правого боку, бронхіальні та стравохідні вени. Продовженням непарної є нижня порожня вена, яка несе кров із усього організму безпосередньо до серця. Цей перехід розміщено лише на рівні IV-V грудних хребців.

Напівнепарна вена також утворюється з висхідної поперекової артерії, розташованої тільки зліва. У середостінні вона розміщена за аорти. Після цього вона підходить до лівої сторони хребта. У неї впадають майже всі міжреберні вени зліва.

Особливості будови грудної протоки

Розглядаючи анатомію грудної клітки, варто згадати грудну частину лімфатичної протоки. Цей відділ бере свій початок в аортальному отворі діафрагми. А закінчується він лише на рівні верхньої грудної апертури. Спочатку протока прикрита аортою, після - стінкою стравоходу. У нього з обох боків впадають міжреберні лімфатичні судини, які несуть лімфу від задньої частини грудної порожнини. Також до нього входить бронхо-средостенный стовбур, що збирає лімфу з лівої частини грудної клітки.

На рівні II-V грудних хребців лімфатична протока різко повертає в ліву сторону і потім підходить до VII хребця шийного відділу. У середньому його довжина дорівнює 40 див, а ширина просвіту становить 0,5-1,5 див.

Існують різні варіантибудови грудної протоки: з одним або двома стволами, з єдиним стволом, який роздвоюється, прямі або з петлями.

Кров до протоки надходить по міжреберних судин і стравохідних артерій.

Особливості будови блукаючих нервів

Виділяють лівий і правий блукаючі нерви заднього середостіння. Лівий нервовий стовбур входить у простір грудної клітки між двома артеріями: лівою підключичною та загальною сонною. Від нього відходить лівий поворотний нерв, що огинає аорту і прагне області шиї. Далі блукаючий нерв йде позаду лівого бронха, а ще нижче – спереду від стравоходу.

Правий блукаючий нерв спочатку розміщується між підключичною артерією та веною. Від нього відходить правий поворотний нерв, який, як і лівий, підходить до простору шиї.

Грудний відділ нерва віддає чотири основні гілки:

передні бронхіальні - входять до складу переднього легеневого сплетення разом із гілками симпатичного стовбура;
задні бронхіальні – є частиною заднього легеневого сплетення;
до серцевої сумки – дрібні гілки несуть нервовий імпульс до перикарду;
стравохідні - утворюють переднє та заднє стравохідні сплетення.

Лімфовузли середостіння

Усі лімфатичні вузли, що у цьому просторі, поділяють на дві системи: парієтальна і вісцеральна.

Вісцеральна система лімфовузлів включає такі утворення:

передні лімфатичні вузли: праві та ліві передні медіастинальні, поперечні;
задні медіастинальні;
трахеобронхіальні.

Вивчаючи, що знаходиться у задньому середостінні, необхідно приділити особливу увагулімфатичних вузлів. Оскільки наявність змін у них - характерна ознакаінфекційного чи ракового процесу. Генералізоване збільшення отримало назву лімфаденопатії. Довгий часвона може протікати без будь-яких симптомів. Але тривале збільшення лімфатичних вузлів у результаті дається взнаки такими розладами:

зниженням маси тіла;
відсутністю апетиту;
підвищеною пітливістю;
високою температуроютіла;
ангіною чи фарингітом;
збільшенням печінки та селезінки.

Не тільки медичні працівники, а й обивателі повинні мати уявлення про будову заднього середостіння та органів, що у ньому перебувають. Адже це дуже важлива анатомічна освіта. Порушення його структури може призвести до тяжких наслідків, які потребують допомоги спеціаліста.

Передньою межею заднього середостіння є перикард та трахея, задньою – хребет. У ньому укладені: грудна аорта, непарна і напівнепарна вени, грудна протока, стравохід, блукаючі нерви і симпатичні прикордонні стовбури з нутрощовими нервами, що відходять від них.

Харчівник, oesophagus, простягається від VI шийного до ХI грудного хребця. Він є м'язовою трубкою з внутрішнім кільцевим і зовнішнім поздовжнім м'язовими шарами. Близько 15 см займає відстань від зубів на початок стравоходу. Якщо 3- 4 див припадають на шийну частину стравоходу, 1-1,5 див на черевну частину, то середня довжина стравоходу грудному відділі дорівнює приблизно 20 див.

Синтопія стравоходу . При переході стравоходу з шиї в грудну порожнину перед ним розташовується трахея. Проникнувши в заднє середостіння, стравохід поступово починає ухилятися вліво і лише на рівні V грудного хребця його спереду перехрещує лівий бронх. Від цього рівня грудна аорта поступово переходить на задню поверхню стравоходу. Вгорі до IV грудного хребця стравохід лежить між хребтом і трахеєю, що прилягає спереду. Нижче цього рівня стравохід прикриває жолобок між непарною веною та аортою, sulcus azygoaortalis. Ззаду до стравоходу прилягає грудна протока та хребет; спереду його прикривають серце та судини; праворуч – v. azygos; зліва - грудна частинааорти.

Атрезія стравоходу- вада розвитку, при якому верхній відрізок стравоходу закінчується сліпо. Нижній відрізок органу частіше повідомляється з трахеєю. Анатомічні формиатрезії стравоходу бувають як без сполучення з трахеєю, так і з трахеопищеводним норищем. При другому варіанті атрезії верхній відрізок стравоходу знаходиться на рівні II-III грудного хребця, а нижній відрізок з'єднується свищевим ходом із задньою або бічною стінкою трахеї або бронха.

Свищі стравоходу. Слід розрізняти нориці з органами дихання, середостінням, плеврою та зовнішні. Зовнішні нориці у шийному відділі повідомляються з стравоходом, у грудному відділі – через плевральну порожнину. Свищі бувають ракового походження, травматичні, інфекційні та післяопераційні.

Східна аорта. Aorta descendens є третім відділом аорти. Вона поділяється на грудну та черевну. Грудна аорта, aorta thoracalis, тягнеться від IV до ХII грудного хребця. На рівні ХII грудного хребця аорта через аортальний отвір діафрагми, hiatus aorticus, йде в черевний простір. Грудна аорта праворуч межує з грудною протокою та непарною веною, ліворуч – з напівнепарною веною, спереду – перикард та лівий бронх, а ззаду – хребет. Від грудної аорти відходять гілки до органів грудної порожнини - нутрощі гілки, rami visceralis, і пристінкові гілки, rami parietales. До пристінкових гілок відносяться 9-10 пар міжреберних артерій, aa. intercostales.

До внутрішніх гілок відносяться:

1. Rami bronchiales - бронхіальні гілки - у числі 2-4, частіше З постачають кров'ю бронхи та легені.

2. Rami oesophageae - стравохідні артерії - у числі 4-7 постачають кров'ю стінку стравоходу.

З. Rami pericardiaci - гілки серцевої сумки постачають кров'ю її задню стінку.

4. Rami mediastinales - середостінні гілки - постачають кров'ю лімфатичні вузли і клітковину заднього середостіння.

Непарна вена, v. azygos, є безпосереднім продовженням правої висхідної поперекової вени, v. lumbalis ascendens dextra. Вона пройшовши між внутрішнім і середнім ніжками діафрагми в заднє середостіння, піднімається вгору і розташовується праворуч від аорти, грудної протоки і тіл хребців. На своєму шляху вона приймає 9 нижніх міжреберних вен правої сторони, а також вени стравоходу, vv. оесофагеа, задні бронхіальні вени, vv. bronchiale posteriores, і вени заднього середостіння, vv. mediastinales posteriores. На рівні IV-V грудних хребців непарна вена, обігнувши правий корінь легені ззаду наперед, відкривається у верхню порожню вену, v cava superior. Вона може впадати в праве передсердя, праву підключичну вену, праву безіменну вену, ліву безіменну вену або ліву верхню порожнисту вену при sinus inversus.

Напівнепарна вена, v. hemiazygos - є продовженням лівої висхідної поперекової вени, v. lumbalis ascendens sinistra, проникає через щілиноподібний отвір між внутрішньою та середньою ніжками діафрагми і прямує у заднє середостіння. Вона йде позаду грудної аорти, далі вгору ліворуч тіл хребців і приймає більшу частину міжреберних вен з лівого боку.

Верхня половина міжреберних вен відкривається додаткову вену, v. hemiazygos accessoria, яка вливається безпосередньо в непарну вену. Перехрещення напівнепарною веною хребта здійснюється у різних варіантах: на рівні VIII, ІХ, Х або ХІ грудних хребців.

Грудна лімфатична протока. У межах заднього середостіння розташовується грудна частина грудної протоки, pars thoracalis ductus thoracici, яка йде від аортального отвору діафрагми до верхньої грудної апертури. Потім грудна протока лягає в непарно-аортальний жолобок, sulcus azygoaortalis. Поблизу діафрагми грудна протока залишається прикритим краєм аорти, вище він спереду покривається задньою поверхнею стравоходу. У грудному відділі в нього впадають праворуч і ліворуч міжреберні лімфатичні судини, що збирають лімфу від заднього відділу грудної клітини, а також бронхо-средостенный стовбур, truncus bronchomediastinalis, що відволікає лімфу від органів лівої половини грудної порожнини. Дійшовши до III-IV-V грудного хребця, протока робить поворот вліво до лівої підключичної вені позаду стравоходу, дуги аорти і далі до VII шийного хребця через aperture thoracis superior. Довжина грудної протоки досягає зазвичай 35-45 см при діаметрі 0,5-1,7 см. Найбільш тонка грудна протока в середній своїй частині, на рівні IV-VI грудних хребців. Спостерігаються грудні протоки у вигляді одного стовбура - мономагістральні, парні грудні протоки - бімагістральні, вилообразно грудні протоки, що роздвоюються або утворюють одну або кілька петель на своєму шляху - петлясті. Зустрічаються одинарні, подвійні та потрійні петлі і навіть у поодиноких випадках чотири петлі. Кровопостачання протоки здійснюється за рахунок гілок міжреберних артерій та артерій стравоходу.

Блукаючі нерви. Лівий блукаючий нерв проникає в грудну порожнину в проміжку між загальною сонною та лівою підключичною артеріями і перетинає дугу аорти спереду. На рівні нижнього краю аорти лівий n. vagus віддає лівий поворотний нерв, n.recurrens sinister, який огинає дугу аорти ззаду і повертається у ділянку шиї. Нижче лівий блукаючий нерв слідує по задній поверхні лівого бронха і далі по передній поверхні стравоходу.

Правий блукаючий нерв входить у грудну порожнину, розташовуючись у проміжку між правими подключичными судинами - артерією і веною. Обійшовши спереду підключичну артерію, блукаючий нерв віддає n. recurrens dexter, котрий позаду правої підключичної артерії також повертається на шию. Нижче правий блукаючий нерв проходить позаду правого бронха, а потім лягає на задню поверхню стравоходу.

Блукаючі нерви на стравоході утворюють петлі та їх міцні натягнуті гілки отримали назву стравохідних струн, chordae oesophageae.

Від грудного відділу блукаючого нерва відходять такі гілки:

1. Rami bronchiales anteriores - передні бронхіальні гілки - спрямовуються по передній поверхні бронха до легені і з гілками симпатичного прикордонного стовбура формують переднє легеневе сплетення, plexus pulmonalis anterior.

2. Rami bronchiales posteriors – задні бронхіальні гілки – також анастомозують з гілками симпатичного прикордонного стовбура та вступають у ворота легень, де утворюють заднє легеневе сплетення, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei – стравохідні гілки – на передній поверхні стравоходу формують переднє стравохідне сплетення, plexus oesophageus anterior (за рахунок лівого блукаючого нерва). Аналогічне сплетення – plexus oesophageus posterior (за рахунок правого блукаючого нерва) – розташовується на задній поверхні стравоходу.

4. Rami pericardiaci – гілки серцевої сумки – відходять дрібними гілочками та іннервують серцеву сумку.

Симпатичні стовбури. Truncus sympathicus – парна освіта – розташовується збоку від хребта. Зі всіх органів заднього середостіння він розташований найбільш латерально і відповідає рівню реберних головок.

Кожен вузол прикордонного стовбура, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, віддає білу сполучну гілку, ramus communicans albus і сіру сполучну гілку, ramus communicans griseus. Біла сполучна гілка представлена відцентровими м'якотними нервовими волокнами, що проходять через передній корінець, radix anterior, до клітин ganglion vertebrale. Ці волокна називаються передвузловими волокнами, fibrae praeganglionares. Сіра сполучна гілка, ramus communicans griseus, несе безм'якотні волокна з ganglion vertebrale і прямує у складі спинномозкового нерва. Ці волокна називаються післявузловими волокнами, fibrae postganglionares.

Внутрішньосні нерви

1. N. splanchnicus major – великий нутрощовий нерв – починається п'ятьма корінцями від V до IХ грудного вузла. З'єднавшись в один стовбур, нерв прямує до діафрагми і проникає в порожнину живота між crus mediale і crus intermedium diaphragmatis і бере участь у формуванні сонячного сплетення, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor - малий нутрощовий нерв - починається від Х до ХI грудних симпатичних вузлів і проникає разом з n. splanchnicus major у порожнину живота, де частково входить до складу plexus solaris, а головним чином формує ниркове сплетення, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарний, малий або третій нутрощі - починається від XII грудного симпатичного вузла і також вступає в plexus renalis.

Особливості органів середостіння в дітей віком.Серце новонародженої дитини округлої форми, через високе стояння діафрагми серце розташоване горизонтально, пізніше воно набуває косого положення. Трахея відносно широка, підтримується незамкнутими хрящовими кільцями та широкою м'язовою мембраною. Бронхи в дітей віком вузькі, кут відходження обох бронхів від трахеї однаковий і сторонні тіла можуть потрапляти як і правий, і у лівий бронх. Потім кут змінюється, і сторонні тіла частіше виявляються в правому бронсі, так як він є продовженням трахеї. Стравохід у новонароджених починається лише на рівні хряща між III і IV шийними хребцями. У віці 2 років верхня межа на рівні IV - V хребців, а до 12 років встановлюється як у дорослого на рівні VI - VII шийних хребців. Стравохід має неправильну циліндричну форму. Тимус у новонародженого становить 12 г і росте до статевої зрілості. Він проектується вгорі на 1-1,5 см над рукояткою грудини, внизу досягає III, IV або V ребра.

Клітковини простору середостіння. Клітковина переднього середостіння оточує трахею та бронхи, утворюючи навколотрахеальний простір, нижню межу якого утворює фасціальний футляр дуги аорти та корінь легені. У ньому укладені кровоносні судини, лімфатичні вузли, гілки блукаючого та симпатичного нервів та позаорганні нервові сплетення.

У задньому середостінні знаходиться навколостравохідний простір клітковини. Воно обмежене спереду передстравохідною фасцією, ззаду - позадистравохідною та з боків - медіастинальними фасціями. Від стравоходу до стін фасціального ложа йдуть фасціальні відроги, в яких проходять кровоносні судини. Окололопіщеводний простір є продовженням ретровісцеральної клітковини шиї і локалізується в верхньому відділіміж хребетним стовпом і стравоходом, а нижче - між низхідною частиною дуги аорти та стравоходом. При цьому клітковина не спускається нижче IX-Х грудних хребців.

Парієтальні лімфатичні вузли.Парієтальні вузли розташовуються на задній стінці грудної клітини - передхребетні, nodi lymphatici prevertebrales, і міжреберні, nodi lymphatici intercostales; на передній стінці - навкологрудні, nodi lymphatici paramammarii, і навкологрудинні, nodi lymphatici parasternals; на нижній стінці - верхні діафрагмальні, nodi lymphatici phrenici superiores.

Вісцеральні вузли.Розрізняють передперикардіальні та латеральні перикардіальні вузли, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передні середостінні вузли, nodi lymphatici mediastinals anteriors, і задні середостінні вузли, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Середовищеє комплексом органів, обмежений спереду рукояткою і тілом грудини, ззаду - тілами грудних хребців, з боків - медіастинальними плеврами, знизу - діафрагмою, вгорі - умовною площиною, що йде через верхню грудну апертуру. Практично верхня межа відсутня внаслідок проходження тут великих судин і нервів, стравоходу та трахеї, а також внаслідок безпосереднього сполучення ретровісцерального та претрахеального просторів клітковини шиї з клітковиною переднього та заднього середостіння.

Фронтальною площиною, що проходить через задню поверхню коренів легень, середостіння умовно поділяється на переднє та заднє.

Мал. 43. Вид середостіння з боку правої плевральної порожнини.
Видалено праву частину грудної клітки та праву легеню.

У передньому середостінні знаходяться: серце, оточене перикардом, а вище його (попереду назад) вилочкова залоза (або жирова клітковина, що заміщає її), плечоголовні і верхня порожниста вени, кінцевий відділ непарної вени, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли, висхідна аорта, ду артеріями, що відходять від неї, легеневі стовбур, артерії та вени, трахея і головні бронхи.

У задньому середостінні розташовані: грудна аорта, стравохід, непарна та напівнепарні вени, грудна протока, грудна частина симпатичного стовбура, лімфатичні вузли. Блукаючі нерви у верхніх відділах грудної порожнини розташовуються в передньому середостінні, звідки вони прямують вниз і назад до стравоходу і переходять у заднє середостіння.

У середостінні, крім перелічених вище великих артерій, проходять численні більше дрібні артеріїдо органів, судин, нервів та лімфатичних вузлів середостіння. Відтік венозної крові від органів середостіння відбувається за однойменними з артеріями венам у плечеголовні, верхню порожнисту, непарну, напівнепарну та додаткову напівнепарну вени.

Відтік лімфи від органів середостіння та легень здійснюється в численні передні та задні медіастинальні вузли, легеневі вузли, розташовані біля трахеобронхіального дерева, – все це вузли вісцеральної групи. Останні пов'язані з пристіночними, або парієтальними, вузлами, розташованими спереду (nodi lymphatici parasternales) і ззаду (між-реберні та навколохребцеві вузли).

Передні медіастинальні вузли (nodi lymphatici mediastinales anteriores) у нижній частині середостіння представлені діафрагмальними вузлами (nodi lymphatici phrenici), серед яких розрізняють пре-перикардіальні вузли (по 2-3 вузли у мечоподібного відростка або у місця прикріплення диряфраг) і латероперикардіальні вузли (по 1-3 вузли біля місць проникнення nn. phrenici в діафрагму). У верхній частині середостіння передні медіастинальні вузли розташовані у вигляді правого і лівого вертикальних ланцюгів і сполучного поперечного ланцюга. Вузли поперечного ланцюга розташовуються вздовж верхнього та нижнього країв лівої плечеголовної вени. Права ланцюг складається з лежачих на передній поверхні правої плечоголовної та верхньої порожнистої вен, 2-5 вузлів, вставлених на шляху струму лімфи від серця та правої легені. Ці вузли пов'язані з лівим вертикальним ланцюгом вузлів і з правими латеротрахеальними та нижніми глибокими шийними вузлами. Лімфа від правих передніх медіастинальних лімфатичних вузлів по одному або кількох судинах (правий передній медіастинальний лімфатичний стовбур) відтікає в правий яремний або підключичний стовбур, рідше в один з нижніх глибоких шийних вузлів і дуже рідко безпосередньо у вену. Ліва ланцюг вузлів починається біля артеріальної зв'язки великим лімфатичним вузлом і, перетинаючи впоперек дугу аорти, вздовж блукаючого нерва, лягає по передньолатеральній лівій поверхні загальної сонної артерії. Від вузлів лімфа відтікає в шийну частину грудної протоки.

Мал. 44. Вид судин, нервів та органів середостіння з боку правої плевральної порожнини.

Те саме, що на рис. 43. Крім того, видалені медіастііальна та діафрагмальна плеври та частина медіастинальної клітковини.

Лімфатичні вузли, розташовані біля трахеобронхіального дерева, представлені кількома групами: усередині легень – nodi lymphatici pulmonales; у воротах легень – nodi lymphatici broncho-pulmonales; вздовж поверхні головних бронхів у легеневих коренях - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; під біфуркацією трахеї між початковими відділами головних бронхів - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (біфуркаційні вузли); вздовж трахеї - nodi lymphatici tracheales, що складаються з латеротрахеальних, паратрахеальних та ретротрахеальних вузлів.

Праві латеротрахеальні лімфатичні вузли, в числі 3-6, розташовуються праворуч від трахеї за верхньою порожнистою веною протягом від дуги непарної вени до підключичної артерії. Ліві латеротрахеальні вузли, серед 4-5, лежать уздовж лівого зворотного гортанного нерва. Непостійні ретротрахеальні вузли перебувають у шляху лімфатичних судин, якими лімфа від нижніх трахеобронхиальных вузлів відтікає у праві латеротрахеальные вузли. У верхні праві латеротрахеальні вузли, косо перетинаючи трахею, прямує також більшість судин, що виносять, від лівих латеротрахеальних вузлів, до яких направлений струм лімфи від лівої легені, трахеї і стравоходу. Менша частина судин, що виносять, цих вузлів вливається в шийну частину грудної протоки або підходить до нижніх глибоких шийних вузлів. Таким чином, праві латеротрахеальні вузли є головною станцією лімфи обох легень, трахеї та стравоходу. З них виникає одиночний або подвійний правий задній truncus bronchomediastinalis, що йде вгору і латерально позаду правих плечоголовної та внутрішньої яремної вен, а іноді і позаду плечеголовного стовбура, правої загальної сонної або підключичної артерій. Цей лімфатичний стовбур впадає в truncus jugularis або в один із нижніх глибоких шийних вузлів, рідше - в truncus suhclavius або у вену.

Задні медіастинальні лімфатичні вузли (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) становлять навколостравохідні (2-5 вузлів), межаортопащеводні (1-2 вузли), що розташовуються на рівні нижніх легеневих вен, і непостійні вузли у діафрагми біля аорти та стравоходу. Наявність численних зв'язків між вузлами середостіння і можливість (за певних умов) струму лімфи в одних і тих же судинах у протилежних напрямках створюють великі колатеральні шляхи, що з'єднують через вузли середостіння початкові і кінцеві відрізки грудної протоки, грудної протоки і правої лім вузли грудної порожнини та вузли нижніх відділів шиї.

Нерви середостіння є складним єдиним комплексом, що складається з всередині органних і позаорганних нервових утворень (нервові закінчення, вузли, сплетення, окремі нерви та їх гілки). В іннервації органів середостіння беруть участь діафрагмальні, блукаючі, симпатичні та спинномозкові нерви.

Діафрагмальні нерви (пп. phrenici) є гілками шийного сплетення і прямують до грудобрюшної перешкоди через переднє середостіння (рис. 44, 46).

Правий діафрагмальний нерв у верхньому відділі середостіння лежить між початком підключичних вен і артерії, розташовуючись латеральніше блукаючого нерва. Нижче протягом до діафрагми зовні нерв прилягає до медиастинальной плеврі, всередині - до латеральної поверхні правої плечеголовной і верхньої
порожнистої вен, перикарду та латеральної поверхні нижньої порожнистої вени.

Лівий діафрагмальний нерв спочатку розташовується між лівими підключичними веноюта артерією. Нижче, аж до діафрагми, з латерального боку нерв прилягає до лівої медіастинальної плеври. З медіального боку від нерва розташовуються: загальна ліва сонна артерія, дуга аорти і ліва бічна поверхня перикарда. У верхівки серця нерв проникає у діафрагму. При перев'язці боталової протоки лівий діафрагмальний нерв є орієнтиром для розрізу медіастинальної плеври. Розріз проводиться на 1-1,5 см за нервом. Від діафрагмальних нервів у середостінні відходять чутливі гілки до плеври, вилочкової залози, до плечоголовних та верхньої порожнистої вен, внутрішньої грудної артерії, перикарду, легеневих вен, вісцеральної плеври та плеври кореня легені.

Правий блукаючий нерв проникає в грудну порожнину, розташовуючись по передній поверхні початкової частини правої підключичної артерії і за правою плечеголовной вени. Прямуючи вниз назад і медіально досередини від медіастинальної плеври, нерв косо зовні перетинає плечеголовний стовбур і трахею і лягає за коренем правої легені, де зближується з стравоходом і потім йде вздовж його задньої або задньолатеральної поверхні.

Лівий блукаючий нерв входить у грудну порожнину, розташовуючись латеральніше за ліву загальну сонну артерію, кпереду від лівої подключичной артерії, ззаду від лівої плечеголовной вени і всередину від медіастинальної плеври. Прямуючи вниз і назад, нерв перетинає дугу аорти і лягає позаду кореня лівої легені і вперед від низхідної аорти, потім ухиляється в медіальну сторону, зближується з стравоходом і лягає на його передню або ліву передньобокову поверхню.

Мал. 45. Вид середостіння з боку лівої плевральної порожнини. Видалено ліва частинагрудної клітки та ліву легеню.

У верхньому відділі середостіння обидва блукаючі нерви являють собою поодинокі стовбури. На рівні коренів легень, а іноді вище або нижче за них, обидва нерви діляться на 2-3, а іноді і більше, гілки, які, з'єднуючись один з одним, утворюють навколо стравоходу сплетення plexus oesophageus. У нижній частині грудного відділу стравоходу гілки сплетення зливаються, утворюючи передню і задню хорди (truncus vagalis anterior і posterior), що проходять разом із стравоходом через hiatus oesophageus діафрагми. Стовбури ці найчастіше поодинокі, але можуть бути подвійними, потрійними або складатися з більшого (до 6) числа гілок.

У грудній порожнині від блукаючих нервів відходять численні гілки. Правий поворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens dexter) починається від блукаючого нерва у нижнього краю підключичної артерії і, обігнувши її знизу та ззаду, прямує на шию. Рівень відходження нерва з віком може опускатися в грудну порожнину, досягаючи деяких випадках нижнього краю плечеголовного стовбура.

Лівий зворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens sinister) відходить від n. vagus на рівні нижнього краю дуги аорти, латеральніше за артеріальну зв'язку. Обігнувши дугу аорти позаду артеріальної зв'язки в напрямку зовні всередину, нерв лягає в трахеостравохідну борозну і йде вгору.

Нижче відходження поворотних нервів від блукаючих нервів, частіше протягом 3-4 см, відходять гілки до стравоходу (2-6), трахеї, серця (гг. cardiaci inferiores). Численні гілки до стравоходу, легким (від 5 до 20 праворуч і від 5 до 18 зліва), перикарду, аорті відходять від стравохідного сплетення і переважно до стравоходу - від передньої та задньої хорд у стравохідному отворі діафрагми.

Грудний відділ симпатичної нервової системи. Симпатичний стовбур складається найчастіше з 9-11 ganglia thoracica, з'єднаних rr. interganglionares. Кількість вузлів може зменшуватись до 5-6 (злиття вузлів) або збільшуватися до 12-13 (дисперсія). Верхній грудний вузол у 3/4 випадків зливається з нижнім шийним, утворюючи зірчастий вузол. Від вузлів та міжвузлових гілок до грудних нервів відходять rr. communicantes. Число сполучних гілок (до 6), їх товщина (від 0,1 до 2 мм) та довжина (до 6-8 см) дуже варіабельні. Вентрально від прикордонного стовбура відходять численні вісцеральні гілки, що входять до складу нервових сплетень переднього та заднього середостіння. Найбільшими вісцеральними гілками є черевні нерви.

Мал. 46. Вид судин, нервів та органів середостіння з боку лівої плевральної порожнини. Те саме, що на рис. 45. Крім того, видалені медіастинальна та діафрагмальна плеври та частина медіастинальної клітковини.

Великий черевний нерв (n. splanchnicus major) утворюється 1-8 (частіше 2-4) вісцеральними гілками (корінцями), що відходять від V, VI-XI грудних вузлів та міжвузлових гілок. Правий черевний нерв утворюється частіше більшим числом корінців, ніж лівий. Найбільший основний корінець (зазвичай верхній) відходить від VI або VII вузла. Прямуючи вперед, вниз і медіально по бічній поверхні хребетного стовпа, Коріння поступово з'єднуються між собою і утворюють великий черевний нерв, який через щілину в ніжці діафрагми проникає в заочеревинний простір і вступає в сонячне сплетіння. Малий черевний нерв (n. splanchnicus minor) формується 1-4 (частіше одним) корінцями від IX-XI грудних вузлів. Найнижчий черевний нерв (n. splanchnicus imus) зустрічається ліворуч частіше (у 72% випадків), ніж праворуч" (у 61,5% випадків). Він утворюється частіше одним корінцем, що відходить від X-XII грудних вузлів. І малий, і нижній черевні нерви розташовуються латеральніше великого черевного нерва і проникають через діафрагму в заочеревинний простір, де вступають у ниркове або черевне сплетення.Обидва симпатичні стовбури розташовуються на головках 6-7 верхніх ребер; стовпа Від плевральної порожнини стовбури відокремлені парієтальною плеврою, шаром клітковини і внутрішньогрудною фасцією A. intercostalis suprema прилягає до стовбура з латеральної сторони. .

Мал. 47. Лімфатичні судинита вузли середостіння.

Великий черевний нерв праворуч перехрещує непарну вену і лягає спереду або медіальні її на передню поверхню хребетного стовпа, зліва - перехрещує додаткову непарну вену і йде вниз між нею і аортою. Через ніжку діафрагми симпатичний стовбур проходить латеральніше і кілька позаду черевних нервів.

Нервові сплетення середостіння1. Описані вище нерви та їх гілки, а також серцеві нерви симпатичних стовбурів та серцеві гілки блукаючих нервів, що проникають у середостіння з боку шиї, беруть участь в утворень нервових сплетень переднього та заднього середостінь. У передньому середостінні утворюється широке серцево-легеневе сплетення, розташоване навколо аорти і передніх поверхнях коренів легких. Поверхнева частина цього сплетення лежить на передній поверхні дуги аорти, її великих гілок та кореня лівої легені.

Сплетення утворюють: ліві nn. cardiaci cervicales superior, medius та inferior з відповідних шийних симпатичних вузлів, nn. cardiaci thoracici із грудних вузлів, rr. cardiaci superiores і inferiores від лівого блукаючого нерва та окремі непостійні гілки від правих верхніх серцевих нервів та гілок. Гілки сплетення іннервують перикард, ліву легеневу артерію, верхню ліву легеневу вену, стінку дуги аорти, частково вилочкову залозуі ліву плечоголовну вену.

Глибока частина серцево-легеневого сплетення, більш розвинена, ніж поверхнева, знаходиться між аортою і трахеєю і по передній поверхні кореня правої легені, розташовуючись переважно на правій легеневій артерії та правому головному бронсі. Сплетіння утворюють праві та ліві серцеві нерви шийних і грудних симпатичних вузлів, серцеві гілки блукаючих та поворотних гортанних нервів. Гілки сплетення направляються до перикарду, правої легеневої артерії та верхньої легеневої вені, стінки дуги аорти, правого головного та верхньодолевого бронхів, легеневої плеври. Непостійні гілки йдуть до правої плечоголовної та верхньої порожнистої вен і до лівого головного бронха.

До складу серцево-легеневого сплетення включено багато дрібних нервових гангліїв, найбільший з них – вузол Врізберга – лежить на передній поверхні дуги аорти. Інший вузлик розташовується в сполучної тканиниміж дугою аорти та легеневим стовбуром, біля місця його поділу на праву та ліву легеневі артерії. До вузлика підходять гілки від блукаючого нерва і симпатичного ствола і виходять 3-7 гілочок до легеневого ствола.

Від поверхневої та глибокої частин серцево-легеневого сплетення беруть початок внутрішньоорганні сплетення серця (plexus cardiacus) та легень (plexus pulmonalis). Численними сполуками поверхневий та глибокий відділи сплетення пов'язані один з одним. У свою чергу сплетення загалом поєднується з нервовими сплетеннями заднього середостіння. Ці особливості іннервації органів грудної порожнини знаходять щоденне підтвердження в клініці - ушкодження чи травма будь-якої частини сплетення призводить до порушення функції не одного, а ряду органів, що іннервуються сплетеннями.

Сплетення заднього середостіння утворюють блукаючі нерви та гілки прикордонних симпатичних стволів. У задньому середостінні розрізняють нервові сплетення біля стравоходу та біля судин (непарна та напівнепарна вени, аорта, грудна протока), розташовані на передній та бічних поверхнях хребетного стовпа.

Стравохідне сплетення (plexus oesopha-geus), що утворюється гілками блукаючих нервів і симпатичних стовбурів, лежить у клітковині навколо стравоходу від рівня біфуркації трахеї до діафрагми. Гілки від грудних симпатичних вузлів та міжвузлових гілок до стравохідного сплетення відходять у межах від зірчастого до X грудного вузла; у сплетіння можуть також вступати гілки від великих чревних нервів. Від сплетення відходять гілки до стравоходу, легенів, аорті, перикарду та інших сплетень заднього середостіння.

Мал. 48. Вид областей грудей, спини та шиї на горизонтальному розпилі. Вид зверху
Розпил вироблений безпосередньо над грудино-ключичним зчленуванням.

Передхребетне сплетення утворюють вісцеральні гілки грудного відділу симпатичного стовбура, а також гілки, що відходять від великих чревних нервів. Верхні 5-6 грудних вузлів у порівнянні з нижніми віддають більше вісцеральних гілок. Прямуючи вперед, вниз і медіально, вісцеральні гілки з'єднуються ще до підходу до органів, а на грудній аорті, непарної та напівнепарної венах і грудному протоці утворюють сплетення, з яких найбільшим і добре вираженим є plexus aorticus thoracicus. У ньому з'єднуються гілки правого та лівого симпатичних стволів. Від сплетення відходять гілки до судин заднього середостіння, стравоходу, легень. До легкого прямують гілки від 2-5 верхніх грудних вузлів. Ці гілки об'єднані зазвичай в один стволик, який пов'язаний із стравохідним сплетенням і прямує вздовж бронхіальної артерії до задньої поверхні кореня легені. За наявності двох симпатичних гілок до кореня легені друга гілка походить або з грудних вузлів (до Д VI), або з грудного аортального сплетення.

Схожі матеріали:

Середовище- це комплекс органів, розташований між правою та лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – грудним відділом хребетного стовпа, з боків – правою та лівою медіастинальною плеврою. Вгорі середостіння тягнеться до верхньої апертури грудної клітки, внизу - до діафрагми.

У хірургії середостіння поділяють на переднє та заднє. Кордон між відділами - фронтальна площина, проведена через трахею та коріння легень. У передньому середостінні розташовуються серце з великими судинами, що входять і впадають у нього, перикард, дуга аорти, тимус, діафрагмальні нерви, діафрагмально-перикардіальні кровоносні судини, внутрішні грудні кровоносні судини, окологрудинние, середостінні і верхні діафрагми. У задньому середостінні знаходяться стравохід, грудна частина аорти, грудна лімфатична протока, непарна і напівнепарна вени, праві та ліві блукаючі та нутрощі нерви, симпатичні стовбури, задні середостінні та передхребцеві лімфатичні вузли.

За Міжнародною анатомічною номенклатурою середостіння ділять на верхнє та нижнє, межа між ними – горизонтальна площина, проведена через з'єднання рукоятки з тілом грудини спереду та міжхребцевий диск між IV та V грудними хребцями. У верхньому середостінні розташовуються тимус, права і ліва плечеголовные вени, верхня частина верхньої порожнистої вени, дуга аорти і судини, що відходять від неї (плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії), трахея, верхня частина стравоходу і відповідності протоки, правого і лівого симпатичних стовбурів, блукаючих та діафрагмальних нервів.

Нижнє середостіння, своєю чергою, підрозділяється на переднє, середнє, заднє. Переднє середостіння, що лежить між тілом грудини спереду та передньою стінкою перикарду ззаду, містить внутрішні грудні судини (артерії та вени), навкологрудинні, передні середостінні та передперикардіальні лімфатичні вузли. У середньому середостінні знаходяться перикард з розташованим у ньому серцем і внутрішньокардіальними відділами великих кровоносних судин, головні бронхи, легеневі артерії і вени, діафрагмальні нерви з діафрагмально-перикардіальними судинами, що супроводжують їх, нижні трахеобронхіальні і латеральні. Заднє середостіння обмежене стінкою перикарда спереду та хребетним стовпом ззаду. До органів заднього середостіння відносяться грудна частина низхідної аорти, непарна і напівнепарна вени, відповідні відділи лівого і правого симпатичних стовбурів, нутрощі нервів, блукаючих нервів, стравоходу, грудної лімфатичної протоки, задні середостінні і передхребцеві лімфатичні.

Клітковинні простори грудної порожнини

Клітковинні простори грудної порожнини поділяються на пристінкові (ззаду грудини, над діафрагмою, у хребта і бічних стінках грудкою клітини) і передні і задні медиастинальные.

Пристінкові клітковини простору

Пристіночну клітковинуназивають також екстраплевральною, підплевральною, позадиплевральною. Можна виділити чотири області пристінної клітковини.

Область верхніх ребер і бані плеври - відрізняється наявністю значного шару пухкої клітковини, що дозволяє вільно відшаровувати плевру.

Друга область розташовується на 5-6 см праворуч та ліворуч від хребта. Вона має добре виражений шар пухкої клітковини і без різких меж перетворюється на наступну область.

Третя область - донизу від IV ребра до діафрагми і до місця переходу ребер в реберні хрящі. Тут пухка клітковина слабо виражена, внаслідок чого парієтальна плевра важко відокремлюється від внутрішньогрудної фасції, що треба мати на увазі при операціях на грудній стінці.

Четверта область реберних хрящів, де тільки вгорі (до III ребра) є значний шар пухкої клітковини, а у напрямку донизу клітковина зникає, внаслідок чого парієтальна плевра тут міцно зрощена з волокнами поперечного м'яза грудної клітки, а справа - і з м'язово-судинним .

Ретростернальний клітинний простір- шар пухкої клітковини, відмежований спереду - fascia endothoracica, з боків - медіастинальними плеврами, ззаду - продовженням листка шийної фасції (fascia retrosternalis), підкріпленої з боків пучками, що йдуть від fascia endothoracica. Тут знаходяться однойменні парієтальні лімфатичні вузли, внутрішні грудні судини з передніми міжреберними гілками, що відходять від них, а також передні міжреберні лімфатичні вузли.

Клітковина ретростернального простору відокремлена від просторів клітковини шиї глибоким листком власної фасції шиї, що прикріплюється до внутрішньої поверхні грудини і хрящів I - II ребер. Донизу ретростернальна клітковина переходить у підплевральну клітковину, що заповнює щілину між діафрагмою та ребрами донизу від реберно-діафрагмального синуса плеври, так звані жирові складки Люшка, які залягають біля основи передньої стінки перикарда. З боків жирові складки Люшка мають вигляд гребеня заввишки до 3 см і поступово зменшуючись, доходять до передніх пахвових ліній. Великою сталістю відрізняється скупчення жирової клітковини на верхній поверхні грудинно-реберних трикутників діафрагми. Тут клітковина не зникає навіть у тому випадку, коли виражених трикутників немає. Ретростернальне простору клітковини обмежено і не повідомляється з клітинними просторами і щілинами переднього і заднього середостіння.

Передхребцевий клітковинний простіррозташовується між хребетним стовпом та внутрішньогрудною фасцією; воно заповнене невеликою кількістю волокнистої сполучної тканини. Передхребцева клітинна щілина не є продовженням однойменного простору клітковини шиї. Шийний відділпередхребцевого простору відмежований на рівні II – III грудних хребців прикріпленням довгих м'язів шиї та передхребцевої фасції шиї, яка утворює для них футляри.

Кпереду від внутрішньогрудної фасції розташовується пристінковий передхребцевий простір, що містить багато рихлої клітковини в області навколохребцевих борозен. Екстраплевральна клітковина з обох боків відокремлюється від заднього середостіння фасціальними пластинками, що йдуть від медіастинальної плеври до передньобічних поверхонь тіл грудних хребців, - плевро-вертебральними зв'язками.

Клітковинні простори переднього середостіння

Фасціальний футляр вилочкової залозиабо жирової тканини, що заміщає її (corpus adiposum retrosternale), розташовується в передньому середостінні найбільш поверхово. Футляр утворений тонкою фасцією, якою зазвичай просвічує речовина залози. Фасціальний футляр тонкими фасціальними відрогами пов'язаний з перикардом, медіастинальною плеврою та фасціальними піхвами великих судин. Верхні фасціальні відроги добре виражені та включають кровоносні судини залози. Фасціальний футляр вилочкової залози займає верхнє міжплевральне поле, величина і форма якого залежать від типу будови грудної клітки.

Верхнє та нижнє міжплевральні поля мають вигляд трикутників, звернених один до одного вершинами. Нижнє міжплевральне поле, розташоване донизу від IV ребра, варіює у своїх розмірах і частіше розташовується вліво від середньої лінії. Величина та форма його залежать від величини серця: при великому та поперечно розташованому серці нижнє міжплевральне поле відповідає всьому тілу грудини протягом IV, V та VI міжреберій; при вертикальному розташуванні невеликого серця воно займає невелику ділянку нижнього кінця грудини.

У межах цього поля передня стінка перикарда прилягає до рет-ростернальної фасції і між фіброзним шаром перикарда та цією фасцією утворюються фіброзні відроги, описані як зв'язки перикарда.

Поряд з типом будови грудної клітки для визначення форми та величини верхнього та нижнього міжплевральних просторів клітин має значення також загальний розвиток жирової клітковини у людини. Навіть на місці максимального зближення плевральних мішків на рівні III ребер міжплевральний проміжок досягає 2-2.5 см при товщині підшкірного жиру 1.5-2 см. При виснаженні людини плевральні мішки стикаються, а при різкому виснаженні заходять один на одного. Відповідно до зазначених фактів змінюються форма і величина міжплевральних полів, що має велике практичне значення при оперативний доступдо серця та великих судин переднього середостіння.

У верхній частині переднього середостіння навколо великих судин утворюються фасціальні футляри, що є продовженням фіброзного шару перикарда У такому ж фасціальному футлярі знаходиться позаперикардіальна частина артеріальної (боталової) протоки.

Назовні від фасціальних футлярів великих судин знаходиться жирова клітковина переднього середостіння, яка супроводжує ці судини і в корені легені.

Клітковина переднього середостінняоточує трахею та бронхи, утворюючи навколотрахеальний простір. Нижню межу навколотрахеального простору клітин утворює фасціальний футляр дуги аорти і корінь легені. Приблизнотрахеальний клітинний простір замкнутий на рівні дуги аорти.

Донизу від обох бронхів є фасціально-клітинна щілина, заповнена жировою клітковиною і трахеобронхіальними лімфатичними вузлами.

У навколотрахеальному просторі, крім кровоносних судин, лімфатичних вузлів, гілок блукаючого і симпатичного нервів, знаходяться позаорганні нервові сплетення.

Фасціально-клітинний апарат кореня легеніпредставлений фасціальними футлярами легеневих судин та бронхів, оточених майже на всьому протязі листками вісцеральної плеври. Крім того, в плеврально-фасціальний футляр кореня легені включені передні та задні лімфатичні вузли та нервові сплетення.

З передньої та задньої поверхні кореня легені плевральні листки спускаються донизу і прикріплюються до діафрагмальної фасції на межі м'язової та сухожильної частини діафрагми. Сформовані таким чином легеневі зв'язки (lig. pulmonale) заповнюють весь щілинний простір від кореня легені до діафрагми і натягнуті між внутрішнім краєм нижньої частки легені та середостінням. У ряді випадків волокна легеневої зв'язки переходять в адвентицію нижньої порожнистої вени і фасціальний футляр стравоходу. У пухкій клітковині між листками легеневої зв'язки знаходяться нижня легенева вена, віддалена від інших компонентів кореня легені на 2-3 см (до 6), та нижні лімфатичні вузли.

Клітковина переднього середостіння не перетворюється на заднє середостіння, оскільки вони відокремлені друг від друга добре вираженими фасциальными утвореннями.

Клітковинні простори заднього середостіння

Окололопіщеводний клітинний простіробмежено спереду передстравохідною фасцією, ззаду – позадистравохідною та з боків – пристінковими (медіастинальними) фасціями. Від стравоходу до стін фасціального ложа йдуть фасціальні відроги, в яких проходять кровоносні судини. Колосищеводний простір є продовженням ретровісцеральної клітковини шиї і локалізується у верхньому відділі між хребетним стовпом і стравоходом, а нижче - між низхідною частиною дуги аорти та стравоходом. При цьому клітковина не спускається нижче IX-Х грудних хребців.

Простежені на голові та шиї бічні глотково-хребетні фасціальні відроги, що відокремлюють позадиглоточний простір від бічних, продовжуються і в грудну порожнину. Тут вони витончені і прикріплюються ліворуч до фасціального футляра аорти, а праворуч - до передхребцевої фасції. У пухкій клітковині навколостравохідного простору знаходиться, крім блукаючих нервів та їх сплетень, венозне околопищеводное сплетення.

Фасціальний футляр низхідної грудної аортиутворений ззаду позадіаортальною фасцією, спереду - позадистравохідною, а з боків - медіастинальними відрогами пристінкової фасції. Тут поміщаються грудна лімфатична протока та непарна вена, а ближче до діафрагми сюди ж входять напівнепарна вена та великі чревні нерви. Вище, тобто у верхніх відділах грудної клітки, всі ці утворення мають свої фасціальні футляри і оточені великою або меншою кількістю пухкої або жирової клітковини. Найбільша кількість клітковини зустрічається навколо лімфатичної протоки та непарної вени, найменша – навколо симпатичного стовбура та черевних нервів. Клітковина навколо грудної лімфатичної протоки та непарної вени пронизана фасціальними відрогами, що йдуть від адвентиції цих утворень до їх фасціальних футлярів. Особливо добре виражені відроги в навколоаортальній клітковині.