Затяжна жовтяниця у новонароджених – лікування. Жовтяниця у новонароджених: коли має пройти? Скільки триває жовтяниця у новонароджених комарівський

У момент народження малюк, потрапляючи в нове місце існування, відчуває сильний стрес. У незміцнілому дитячому організмі можуть статися незначні збої, що призводить до такого явища, як жовтяниця у новонароджених. Що це таке, і чи варто батькам піддаватися паніці?

Чому з'являється жовтяниця

Причини появи жовтяниці у новонароджених

Найчастіше на патологічну жовтяницю страждають діти, мами яких важко переносили вагітність, скажімо, у них існувала загроза викидня, був ранній або пізній токсикоз.

Що, крім цього, ще може бути причинами захворювання?

• Гемолітичне захворювання, яке викликало несумісність крові крихти та мами за резус-фактором.
• Спадковість.
• Інфікування печінки дитини вірусом в утробі матері.
• Недорозвиненість клітин печінки.
• Знижена функція щитовидної залози – гіпотиреоз.
• Відхилення від норми у жовчних протоках.
• Передчасні пологи у жінок із цукровим діабетом, у тому числі тим, що проявляється лише під час вагітності (гестаційний діабет).
• Введення в організм породіллі окситоцину.
• Введення дитині таких антибіотиків як цефазолін або ампіцилін.

Як проявляється захворювання. Аналізи при жовтяниці

У немовлят до зміни шкірних покривів можуть додатись додаткові прояви жовтяниці. Сеча малюка стає темного кольору, а кал, навпаки, знебарвлюється. На тілі малюки можуть без жодних причин з'являтися синці. Погіршується загальне самопочуття дитини, при цьому збільшується печінка та селезінка.

Якщо шкірні покриви малюка не набудуть нормального відтінку через 2-3 тижні після народження, потрібно звернутися до лікаря для проведення лабораторних досліджень.

Перед початком лікування призначають аналіз встановлення кількості білірубіну в крові. У доношених діток критичний показник становить 324 мкмоль/л, а недоношених всього 150-200 мк моль/л.

Так як ця величина залежить від кількох причин, лікар призначить лікування, виходячи із загального стану малюка. Крім того, проводять УЗД черевної порожнини для того, щоб визначити стан внутрішніх органів, а також беруть проби на гемоліз.

Як лікувати жовтяницю у новонародженого

Якщо у дитини виявлено фізіологічну форму жовтяниці, то йдеться не про лікування, а лише про надання допомоги маленькому чоловічку.

Що потрібно зробити, щоб дитина швидше впоралася з проблемою?

• Потрібно розпочати грудне вигодовування якомога раніше , щоб сприяти покращенню обмінних процесів в організмі малюка
• Щоб у крихти не виникли проблеми із травленням мама повинна дотримуватися дієти.
• Малюкові потрібно частіше бувати на свіжому повітрі , а за можливості - приймати сонячні ванни.

Способи лікування жовтяниці у новонароджених

У разі виявлення патологічної жовтяниці, лікування немовляти потрібно приступати негайно.

Лампа проти жовтяниці у немовляти

Це лікування, в основі якого лежить вплив ультрафіолетових променів на шкірку малюка. При опроміненні світлом під шкірою дитини на глибині 2-3 мм відбуваються хімічні реакції, які перетворюють непрямий жиророзчинний білірубін на його водорозчинну форму - люмірубін. Він вільно розчиняється в крові новонародженого та виводиться з організму із сечею.

Фототерапію проводять у стаціонарі під наглядом лікаря та дотриманням певних правил.

• Очі малюка закривають спеціальними окулярами або пов'язкою.
• Час лікувального сеансу суворо регламентований, для цього лампа оснащена таймером.
• Процедура може викликати лущення шкіри та зневоднення організму, тому її проводять під безперервним контролем медпрацівника.

Після сеансів фототерапії у дитини може змінитися колір випорожнення та його характер. Це нормально, тому що надлишок білірубіну виводиться з організму з фекаліями дитини.

Разом з фототерапією лікар може призначити інфузійну терапію. Вона буде потрібна для того, щоб відновити водний баланс. Це може бути розчин глюкози, мембраностабілізатори, електроліти та препарати, що покращують мікроциркуляцію.

Ліки на допомогу при лікуванні

• Одним із ліків є Хофітол - Препарат, до складу якого входить витяжка з листя польового артишоку. Він покращує роботу печінки, сприяє швидкому виведенню жовчі та значному зниженню рівня білірубіну в організмі крихти. Аналогічний вплив на організм має урсофальк. Маленьким малюкам прописують ліки у вигляді суспензії.
• Як допоміжні засоби призначають ентеросорбенти, такі як Поліфепан, Смекта або Ентеросгель . Препарати обмежують циркуляцію білірубіну між печінкою та кишечником.
• Для стимуляції обмінних процесів та зміцнення імунітету малюкам призначають Елькар - Засіб, що складається з карнітину. Препарат розщеплює жирні кислоти, допомагаючи виробленню в організмі малюка додаткової енергії.

Коли необхідне переливання крові?

Переливання крові використовують при тяжких формах патологічної жовтяниці. Якщо показники непрямого білірубіну швидко підвищуються і помітно перевищують норму, без обмінного переливання крові не обійтися. Найчастіше процедуру проводять у разі виникнення резус-конфлікту.

Обмінне переливання крові має на увазі заміну невеликої кількості крові дитини на донорську. Це сприяє вимиванню білірубіну з організму малюка.

Народні засоби при лікуванні жовтяниці

Ризикувати здоров'ям новонародженого та займатися самолікуванням не можна в жодному разі! Народні засоби можна використовувати лише як доповнення до лікування, яке призначить лікар і тільки з його схвалення.

Для покращення загального стану новонародженого можна вдатися до зміцнюючого засобу, роль якого може виконати слабкий відвар шипшини. Як абсорбент можна давати дитині активоване вугілля, розчинивши у воді кількість порошку, що відповідає його вазі.

Не варто давати дитині ніяких лікарських зборів як сечогінний і жовчогінний засіб. Ніхто не може точно сказати, як відреагує на них дитячий організм.

Чим небезпечна жовтяниця - наслідки захворювання

Якщо фізіологічна жовтяниця швидко проходить, не залишаючи сліду в організмі маленького чоловічка, то патологічна форма захворювання може спричинити тяжкі наслідки.

При ядерній жовтяниці уражається нервова система дитини, що призводить до серйозних неврологічних відхилень. Крім того, у дитини може відбутися погіршення слуху та зору, а у найважчих випадках розвинутися ДЦП. У поодиноких випадках хвороба може призвести до паралічу хворого малюка.

Якщо жовтяничний колір шкірки малюка не спадає в належний час, терміново зверніться до лікаря. Якщо у малюка жовтяниця проявилася в патологічній формі, лікувати її потрібно негайно.

Відео про жовтушку, Комаровський:

В цій статті:

Жовтянка у новонароджених - явище поширене, з'являється вона на другу-третю добу після народження малюка. Є нормальним фізіологічним процесом, а не патологією, тому батькам не варто хвилюватися.

Лише в окремих випадках у новонароджених з'являється патологічна жовтяниця, тоді симптоматика захворювання з'являється в перші 24 години після пологів і зберігається більш ніж 5 днів. Лікування слід проводити тільки під контролем лікаря.

Класифікація

Жовтяниця у новонароджених буває двох видів: фізіологічна (транзиторна) та патологічна. Перший різновид діагностується у 60-70% всіх новонароджених малюків. Вона не є наслідком хвороби. Це нормальний стан новонародженого.

Симптоми з'являються третього дня після пологів. Вони не вимагають лікування, а самостійно проходять 3-5 днів. Іноді симптоматика відбувається через 2-3 тижні. Дитина обов'язково потребує обстеження, щоб не допустити переходу такого стану до патології.

При фізіологічному пожовтінні шкірного покриву підвищення білірубіну незначне.

Найчастіше цей вид жовтяниці з'являється через вироблення нового гемоглобіну, оскільки гемоглобін плода відрізняється від нормального. Після народження повністю змінюється склад крові.

Фізіологічна жовтяниця буває двох видів: неонатальна та жовтяниця грудного молока. Перша зустрічається найчастіше. Чи небезпечна вона? Ні. Жовтяниця грудного молока також не загрожує здоров'ю малюка. З'являється через те, що в грудному молоці міститься велика кількість естрогену. Організм крихти замість того, щоб виводити білірубін, позбавляється цього гормону.

Патологічна жовтяниця з'являється одразу після народження дитини. Її симптоматика може спочатку вщухати, а потім знову виявлятись. Ця патологія не заразна, вона вказує на проблеми зі здоров'ям у дитини.

Розрізняють два види цієї жовтяниці:

• Гемолітична . Виникає рідко, приблизно в 1% немовлят. Симптоми виявляються відразу, жовтіють білки очей та шкіра обличчя. При пальпації можна виявити, що у крихітки збільшена печінка та селезінка.
• Механічна . З'являється при хворобах печінки та жовчного міхура, а також при проблемах із виведенням жовчі. Найчастіше цей вид виникає через генетичні порушення або травми під час пологів. Одним із явних симптомів патології є прозорий стілець немовляти.

Також розрізняють й інші різновиди хвороби, які є перехідним етапом між нормальною та патологічною жовтяницею:

• кон'югаційна - є наслідком поганої роботи печінки з виведення білірубіну;
• ядерна - характеризується різким збільшенням концентрації білірубіну в перші 24 години після пологів;
• печінкова (паренхіматозна) – з'являється при інфекційному ураженні печінки;
• гемолітична – характеризується масовим руйнуванням еритроцитів;
• підпечінкова (обтураційна) – з'являється при застої жовчі печінки.

Причини

Причини патологічної жовтяниці:

• який виникає через те, що у дитини позитивна група крові, а у мами негативна;
• внутрішньоутробна інфекція;
• різні групи крові, особливо якщо у новонародженого друга чи третя, а матері перша;
• цукровий діабет у матері;
• несумісність щодо антигенів;
• гормональні порушення у немовляти;
• захворювання кровоносної системи;
• крововиливи у немовляти, які є додатковим джерелом білірубіну;
• введення антибіотиків немовляті або застосування ліків породіллі в період родового процесу;
• хвороби кишківника, печінки або жовчного міхура у новонародженого;
• порушення прохідності жовчовивідних шляхів.

Причиною фізіологічної жовтяниці є підвищення рівня білірубіну через вироблення «нового» гемоглобіну та позбавлення від «старого». Печінка малюка не справляється з таким навантаженням, тому і з'являється жовтяниця.

Провокує пожовтіння шкірного покриву у новонароджених асфіксія та . Післяпологова жовтяниця може з'явитися внаслідок травм під час пологового процесу.

Симптоми

Вираженість симптоматики залежить від концентрації білірубіну в крові та особливостей шкіри. Швидше жовтіють склери очей, небо та обличчя.

Ознаки патологічної жовтяниці:

• фарбування слизової та шкіри в жовтий колір;
• зміна показників біохімічного аналізу крові; перевищення нормального рівня білірубіну;
• сонливість та млявість.

При ядерній жовтяниці новонароджений відмовляється їсти, він неактивний. Через деякий час дитина починає закидати голову і монотонно кричить.

Якщо печінка та селезінка збільшені, сеча стала блідою або коричневою, набула специфічного запаху, то варто звернутися до лікарні. Це може свідчити про розвиток гепатиту.

За наступними ознаками можна відрізнити фізіологічну жовтяницю від патологічної:

• жовтизна шкіри та слизових;
• показники загального аналізу крові у нормі;
• печінка та селезінка не збільшена;
• кал та кров не змінюють колір;
• у дитини хороший апетит, він додає у вазі.

Симптоматика фізіологічної жовтяниці ніколи не з'являється у першу добу життя, пік усіх симптомів припадає на 3-4 день.

Скільки триває жовтяниця?

Коли має пройти жовтяниця у новонароджених? Терміни індивідуальні для кожного немовляти, в середньому всі симптоми зникають за 5-10 днів, у поодиноких випадках цей період розтягується до 2-3 тижнів.

У немовлят, які перебувають на грудному вигодовуванні, сліди фізіологічної жовтяниці проходять швидше.

Чому жовтяниця не минає місяць? Це свідчить про патологічний стан. Якщо симптоми зберігаються більше двох тижнів, варто показати немовля лікареві. У поодиноких випадках може йтися про жовтяницю грудного молока, тоді жовтяниця залишається на 2 місяці, а іноді й 3.

Якщо мова все ж таки йде про нормальний стан, а не патологію, то дитина повинна мати хороший апетит, її нічого не турбує, вона спокійна, додає у вазі та в зростанні відповідно до таблиці розвитку немовлят.

Діагностика

Обстеження полягає у візуальному огляді немовляти, а також проведенні низки аналізів.

Діагностика включає:

• загальний аналіз крові;
• визначення рівня білірубіну;
• печінкові та ниркові проби для визначення роботи цих органів;
• проби на гемоліз.

Якщо при пальпації є підозри на збільшення печінки чи селезінки, проводять УЗД органів черевної порожнини.

Норма білірубіну

Підвищення концентрації білірубіну безпосередньо призводить до появи жовтяниці.

Білірубін – жовтий пігмент, який бере участь в обміні гемоглобіну. Він вивільняється з еритроцитів при загибелі кров'яних клітин. Ця речовина обов'язково має виводитися з організму, оскільки вона токсична.

Є два види білірубіну: прямий та непрямий. При діагностиці враховують перший вид. Норма - 85-205 мкмоль/л. Якщо показники сягають 35 мкмоль/л, тоді з'являється жовтяниця.

У недоношених немовлят пожовтіння шкірного покриву відбувається за значенням білірубіну 85 мкмоль/л.

Критичний рівень цієї речовини, що може призвести до смерті дитини наступний:

• для доношених дітей – 324 мкмоль/л;
• для недоношених – 150–250 мкмоль/л.

Поки дитина знаходиться в пологовому будинку, потрібно вимірювати рівень білірубіну 2-3 рази за весь період, щоб переконатися, що його концентрація не збільшується.

Лікування

Новонароджений вимагає лікування, якщо йдеться про патологічну жовтяницю. Усі лікувальні заходи проводять в умовах стаціонару, куди кладуть матір із дитиною. У домашніх умовах новонароджених можна лікувати лише за незначного підвищення білірубіну.

Лікування залежить від причини та виду патології. Лікар враховує дані діагностики, перебіг пологів, хвороби матері. Іноді потрібна допомога хірурга та ендокринолога.

При лікуванні жовтяниці у новонародженого використовують противірусні, антибактеріальні, жовчогінні, імуностимулюючі препарати та навіть антибіотики. Не обійтися без дезінтоксикаційної терапії.

Лікування виглядає так:

• Прийом ентеросорбентів. Ці препарати прискорюють виведення білірубіну із крові. Застосовують Смекту, Ентеросгель, Полісорб.
• Введення препаратів на відновлення водного балансу після фототерапії. Застосовують розчин глюкози, соду, електроліти.
• Жовчогінні та сечогінні засоби. Їх використовують, якщо білірубін наближається до критичної позначки. Застосовують Хофітол, Ессенціале Форте, розчин магнезії для прийому внутрішньо, відвар шипшини у вигляді чаю.
• Гепатопротектори. Вони захищають та відновлюють клітини печінки. Підійде Урсофальк, Фосфоглів, Урсосан, Укрлів.
• Гомеопатичні засоби. Вони покращують жовчовиділення, виводять токсини та нормалізують стілець. Ефективні ліки – Хепель, Галстена.
• Препарати для покращення обміну речовин. Підійдуть краплі Елькар. Вони підвищують імунітет та покращують апетит. Ліки потрібно розводити із глюкозою. Дозування призначить лікар.
• Антибактеріальні засоби. Підійде.

До екстрених заходів у лікуванні жовтяниці належить переливання крові, особливо якщо йдеться про ядерний вид хвороби.

При МКБ у дитини (мочекамінної хвороби) слід застосовувати сечогінні препарати з обережністю.

Якщо рівень білірубіну довгий час залишається високим, то застосовують фототерапію. Процедура безпечна для немовлят. Новонародженого кладуть під спеціальну лампу, очі прикривають захисними окулярами. Курс складає 96 годин.

Фототерапія має низку побічних ефектів. Може з'явитися сонливість, лущення шкіри, розлад стільця.

У домашніх умовах можна продовжувати фототерапію. Замість лампи для новонароджених від жовтушки підійдуть прямі сонячні промені. Вони сприяють зникненню симптомів. Сонячні ванни сприяють виробленню вітаміну Д, який прискорює виведення білірубіну з крові.

Наслідки та ускладнення

Чим небезпечна жовтяниця у новонароджених? Загрозу здоров'ю становить лише патологічний вид. Високий рівень білірубіну отруює організм малюка, він впливає на роботу мозку та центральної нервової системи, що веде до порушення розвитку дитини. Це найтяжчі наслідки жовтяниці у новонароджених.

Інші небезпеки:

• збільшується ймовірність цирозу та раку печінки;
• знижується імунітет;
• погано працює печінка.

Найнебезпечніша ядерна жовтяниця, при якій рівень білірубіну дуже високий. Токсичні клітини проникають у мозок та руйнують нервові клітини. Цей вид жовтяниці може призвести до глухоти, відставання у розумовому розвитку та навіть паралічу. Найнебезпечнішим наслідком є ​​смерть.

Профілактика

Справжньою жовтяницею новонароджений може захворіти в першу добу після пологів, оскільки організм крихти вже не захищений і ще не пристосований до нових умов життя. Найкращою профілактикою хвороби є грудне молоко. Потрібно прикладати новонародженого до грудей у ​​перші хвилини після народження, щоб він отримав найцінніші краплі молозива.

Інші заходи профілактики:

• дотримання дієти мамою;
• прогулянки на свіжому повітрі з дитиною;
• сонячні ванни.

Необхідно годувати дитину на вимогу, а чи не за режимом. Грудне вигодовування допомагає дитячому організму позбутися білірубіну.

Незважаючи на те, що жовтяниця у новонароджених частіше є нормою, необхідно уважно спостерігати за станом здоров'я малюка і рівнем білірубіну. При зміні показників у гірший бік або посиленні симптоматики хвороби необхідно розпочати лікування. Грань між нормальним та патологічним станом дуже тонка, важливо не допустити ускладнень.

Корисне відео про жовтяницю у новонароджених

Жовтяниця, або візуальний прояв гіпербілірубінемії, включає синдроми різного походження, загальною рисою яких є жовтяничне фарбування шкіри та слизових оболонок. Усього налічується близько 50 захворювань, що супроводжуються появою жовтяничності шкірних покривів. У дорослих фарбування шкіри відбувається при підвищенні рівня білірубіну більше 34 мкмоль/л, у новонароджених – при рівні білірубіну від 70 до 120 мкмоль/л.

Жовтяниці періоду новонародженості, зумовлені накопиченням у крові надмірної кількості білірубіну, трапляються часто і іноді вимагають проведення невідкладних лікувальних заходів. Непрямий білірубін є нейротоксичною отрутою і за певних умов (недоношеність, гіпоксія, гіпоглікемія, тривала експозиція тощо) викликає специфічне ураження підкіркових ядер і кори головного мозку — так звану білірубінову енцефалопатію. За різними даними, на першому тижні життя жовтяниця зустрічається у 25-50% доношених та у 70-90% недоношених новонароджених.

Білірубін є кінцевим продуктом катаболізму гему і утворюється переважно внаслідок розпаду гемоглобіну (близько 75%) за участю гемоксигенази, білівердинредуктази, а також неферментних відновлювальних речовин у клітинах ретикулоендотеліальної системи (РЕМ). Іншими джерелами білірубіну є міоглобін та гемовмісні ферменти печінки (близько 25%).

Природний ізомер білірубіну – непрямий вільний білірубін – добре розчинний у ліпідах, але погано розчинний у воді. У крові він легко вступає в хімічний зв'язок з альбуміном, утворюючи білірубін-альбуміновий комплекс, завдяки чому в тканини надходить лише менше 1% білірубіну, що утворюється. Теоретично одна молекула альбуміну може пов'язати дві молекули білірубіну. У комплексі з альбуміном білірубін потрапляє до печінки, де він шляхом активного транспорту проникає в цитоплазму, зв'язується з Y- та Z-протеїнами і транспортується в ендоплазматичний ретикулум. Там під впливом уридиндифосфатглюкуронілтрансферази (УДФГТ) відбувається з'єднання молекул білірубіну з глюкуроновою кислотою і утворюється моноглюкуронідбілірубін (МГБ). При транспортуванні МГБ через цитоплазматичну мембрану до жовчних капілярів відбувається приєднання другої молекули білірубіну і утворюється диглюкуронідбілірубін (ДГБ). Кон'югований білірубін є водорозчинним, нетоксичним і виводиться з організму з жовчю та сечею. Далі білірубін у вигляді ДГБ екскретується в жовчні капіляри та виводиться разом із жовчю у просвіт кишечника. У кишечнику під впливом кишкової мікрофлори відбувається подальша трансформація молекул білірубіну, в результаті якої утворюється стеркобілін, що виводиться з фекаліями.

Практично всі етапи білірубінового обміну у новонароджених характеризуються рядом особливостей: відносно більша кількість гемоглобіну на одиницю маси тіла, помірний гемоліз еритроцитів навіть у нормальних умовах, навіть у здорової доношеної новонародженої дитини вміст Y- та Z-протеїнів, а також активність УДФГТ різко знижено в перші день життя і становлять 5% від активності таких систем у дорослих. Підвищення концентрації білірубіну призводить до підвищення активності ферментних систем печінки протягом 3-4 днів життя. Повне становлення ферментних систем печінки відбувається до 1,5-3,5 місяців життя. Морфофункціональна незрілість, ендокринні розлади (гіпотиреоз, підвищення у жіночому молоці прогестерону), порушення вуглеводного обміну (гіпоглікемія), наявність супутньої інфекційної патології суттєво подовжують терміни становлення ферментних систем печінки. Процеси виведення білірубіну з організму також недосконалі, із чим пов'язана підвищена кишкова реабсорбція білірубіну. Заселення кишечника новонародженого нормальною кишковою мікрофлорою різко скорочує кількість білірубіну, що всмоктується з кишечника, та сприяє нормалізації процесів його виведення з організму.

Усі жовтяниці прийнято ділити за рівнем блоку білірубінового обміну:

• на надпечінкові (гемолітичні), пов'язані з підвищеним розпадом еритроцитів, коли клітини печінки не здатні утилізувати лавиноподібно великі кількості білірубіну, що утворюються;
• печінкові (паренхіматозні), пов'язані з наявністю запального процесу, що порушує функції клітин печінки;
• підпечінкові (механічні), пов'язані з порушенням відтоку жовчі.

У практиці неонатолога використовується патогенетична класифікація жовтяниць новонароджених (за М. П. Шабалову, 1996), згідно з якою виділяють:

• Жовтяниці, обумовлені підвищеною продукцією білірубіну (гемолітичні): гемолітична хвороба новонароджених, поліцитемічний синдром, синдром заглиненої крові, крововиливу, лікарський гемоліз (передозування вітаміну К, окситоцину, застосування сульфаніламідів та ін.), Спадкові форми еритроцитарних мембран.
• Жовтяниці, обумовлені зниженим кліренсом білірубіну гепатоцитами (кон'югаційні): спадково зумовлені синдроми Жильбера, Криглера-Найяра I та II типів, Аріаса, порушення обміну речовин (галактоземія, фруктоземія, тирозиноз, гіперметіонімія та ін), п. г., п. г., п. г. п. непрохідності, застосування деяких лікарських засобів.
• Жовтяниці, обумовлені порушенням евакуації кон'югованого білірубіну з жовчю по жовчних шляхах і кишечнику (механічні): аномалії розвитку жовчовивідних шляхів у поєднанні з іншими пороками розвитку (синдром Едвардса, Аладжілля), сімейні холестази Байлера, Мак- муковісцидоз, -1-антитрипсинова недостатність, синдром згущення жовчі, здавлення жовчовивідних шляхів пухлиною, інфільтратами та ін.
• Змішаний генез: сепсис, внутрішньоутробні інфекції.

На патологічний характер жовтяниці завжди вказують такі ознаки: поява жовтяниці в першу добу життя, рівень білірубіну більше 220 мкмоль/л, погодинний приріст білірубіну більше 5 мкмоль/л на годину (більше 85 мкмоль/л на добу), тривалість її понад 14 днів, хвилеподібний перебіг захворювання, поява жовтяниці після 14-го дня життя.

Найчастішою причиною кон'югаційних гіпербілірубінемійу новонароджених є невідповідність між нормальною продукцією білірубіну та недосконалою системою його виведення з організму внаслідок незрілості ферментних систем печінки. Для кон'югаційної жовтяниці характерна поява її на 3 добу життя, відсутність збільшення печінки та селезінки, змін у забарвленні стільця та сечі, анемічного симптомокомплексу.

Для транзиторної гіпербілірубінемії новонароджениххарактерна поява жовтяниці у віці понад 36 годин життя. Погодинний приріст білірубіну не повинен перевищувати 3,4 мкмоль/л год (85,5 мкмоль на добу). Найбільша інтенсивність жовтяничного фарбування шкіри припадає на 3-4 добу, при цьому максимальний рівень білірубіну не піднімається вище 204 мкмоль/л. Для транзиторної гіпербілірубінемії характерне прогресуюче зниження рівня білірубіну та інтенсивності жовтяниці після 4 діб та згасання її до 8-10-ї доби. Загальний стан дитини у своїй не порушується. Лікування не потрібне.

Для жовтяниці недоношених новонароджениххарактерно раннє початок (1-2-е добу життя), що створює труднощі при диференціації її з гемолітичною хворобою новонароджених. Однак дані анамнезу (група крові матері та дитини, відсутність сенсибілізації) та лабораторних досліджень (нормальний рівень гемоглобіну, еритроцитів, відсутність ретикулоцитозу) допомагають поставити правильний діагноз. Тривалість кон'югаційної жовтяниці у недоношених – до 3 тижнів.

У 1963 р. І. М. Аріасом була описана « жовтяниця від материнського молока»(прегнанова жовтяниця) у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні. Патогенез цього виду жовтяниці остаточно не з'ясований. Однак вважається, що її причиною є низька кон'югація білірубіну, що є наслідком гальмівного впливу прегнандіолу, який міститься в надмірній кількості крові деяких жінок у післяпологовому періоді, а також знижена екскреція білірубіну. Тривалість жовтяниці становить від 3 до 6 тижнів. Діагностичним тестом є скасування грудного вигодовування на 2-3 добу, на тлі чого жовтяниця починає швидко вирішуватися. При відновленні вигодовування груддю рівень білірубіну знову починає зростати.

Синдром Жільбера (конституційна печінкова дисфункція)- Спадкове захворювання, успадковане за аутосомно-домінантним типом. Частота у популяції становить 2-6%. Причиною є спадкове порушення кон'югації непрямого білірубіну внаслідок порушення захоплення останнього клітиною печінки. У новонароджених захворювання має схожість із транзиторною жовтяницею. Випадків ядерної жовтяниці не описано. Прогноз сприятливий. Діагноз ставиться на підставі сімейного анамнезу, що тривало зберігається гіпербілірубінемії за відсутності інших патологічних змін. Призначення фенобарбіталу призводить до різкого зменшення жовтяничності, що також свідчить про наявність захворювання.

Спадковане порушення пігментного обміну при синдромі Криглера-Найяра обумовлено відсутністю (I тип) або дуже низькою активністю (II тип) глюкуронілтрансферази у клітинах печінки.

При синдромі Кріглера-Найяра I типу захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Характерна інтенсивна жовтяниця з перших днів життя з підвищенням рівня непрямого білірубіну сироватки крові в 15-50 разів вище за норму, повною відсутністю прямої фракції білірубіну. При природному перебігу захворювання найчастіше відбувається фарбування ядер мозку, може відзначатися летальний кінець. Призначення фенобарбіталу є неефективним. Єдиним способом лікування є проведення фототерапії та трансплантація печінки.

При II типі захворювання, яке успадковується за аутосомно-домінантним типом, поряд з менш інтенсивною жовтяницею та рівнем непрямого білірубіну в 15-20 разів більше за норму, у крові визначається пряма фракція білірубіну. Відмінною рисою є позитивна відповідь на призначення фенобарбіталу. Прогностично синдром Криглера-Найяра II типу сприятливіший. Розвиток білірубінової енцефалопатії спостерігається дуже рідко.

Першим симптомом спадково обумовлених порушень обміну речовин, таких як галактоземія, фруктоземія, тирозинеміята ін, також може бути жовтяниця, що має кон'югаційний характер. Насамперед лікаря має насторожити поєднання затяжної жовтяниці з такими симптомами, як блювання, діарея, гепатомегалія, прогресуюча гіпотрофія, важка неврологічна симптоматика у вигляді судом, м'язової гіпотонії, парезів, паралічів, атаксії, розвиток катаракти, затримки нервово. Діагноз підтверджується наявністю галактози у сечі, позитивними пробами на цукор та іншими спеціальними методами виявлення порушення обміну речовин у кожному окремому випадку.

Жовтяниця при гіпотиреозівідзначається у новонароджених залежно від ступеня недостатності функції щитовидної залози та поєднується з іншими симптомами захворювання, такими, як велика вага при народженні, виражений набряковий синдром, низький тембр голосу новонародженого, ранні та завзяті запори та ін. У біохімічному аналізі крові поряд з непрямою гіпербілірубінемією спостерігається підвищення холестерину. Скринінг-тест на гіпотиреоз позитивний, у крові підвищений рівень тиреотропного гормону при зниженні Т4. Тривала (від 3 до 12 тижнів) жовтяниця при гіпотиреозі обумовлена ​​уповільненням усіх метаболічних процесів, у тому числі й дозрівання глюкуронілтрансферазних систем печінки. Своєчасна постановка діагнозу (протягом першого місяця життя) та призначення замісної терапії тиреоїдином або L-тироксином призводять до нормалізації білірубінового обміну.

Жовтяниця при поліцитемії (діабетичній фетопатії)обумовлена ​​затримкою дозрівання ферментних систем печінки на тлі гіпоглікемії при підвищеному гемолізі. Контроль та корекція гіпоглікемії, призначення індукторів мікросомальних ферментів печінки сприяють нормалізації обміну білірубіну.

Жовтяниця при пілоростенозі та високій кишковій непрохідностіобумовлена ​​як порушенням кон'югуючих систем печінки внаслідок зневоднення та гіпоглікемії, так і підвищеним зворотним всмоктуванням білірубіну з кишечника. У цій ситуації лише усунення пілоростенозу та обструкції кишечника призводять до нормалізації пігментного обміну.

Застосування лікарських засобів (глюкокортикоїди, деякі види антибіотиків та ін.) може призводити до різкого порушення процесів кон'югації у печінці внаслідок конкурентного виду метаболізму вищезгаданих препаратів. У кожному даному випадку необхідний аналіз терапевтичних заходів, і навіть знання метаболічних особливостей препаратів, призначених новонародженому.

Для всіх гемолітичних жовтяниць характерна наявність симптомокомплексу, що включає жовтяницю на блідому фоні (лимонна жовтяниця), збільшення печінки та селезінки, підвищення в сироватці крові рівня непрямого білірубіну, різного ступеня тяжкості нормохромну анемію з ретикулоцитозом. Тяжкість стану дитини завжди обумовлена ​​не тільки білірубіновою інтоксикацією, а й вираженістю анемії.

Гемолітична хвороба новонародженихвиникає внаслідок несумісності крові матері та дитини за резус-фактором, його підтипами або групами крові. Захворювання протікає у вигляді набрякової, жовтяничної та анемічної форм. Набрякова форма найважча і проявляється вродженою анасаркою, вираженою анемією, гепатоспленомегалією. Як правило, такі діти є нежиттєздатними. Жовтянична та анемічна форми захворювання більш сприятливі, але також можуть становити загрозу здоров'ю дитини. При легкій течії рівень гемоглобіну в пуповинній крові становить понад 140 г/л, рівень непрямого білірубіну в сироватці менше 60 мкмоль/л. І тут достатньо проведення консервативної терапії. При гемолітичній хворобі новонароджених середнього ступеня тяжкості та тяжкому перебігу може знадобитися проведення операції замінного переливання крові. У клінічній картині жовтяниця або вроджена або з'являється протягом першої доби життя, має блідо-жовтий (лимонний) відтінок, неухильно прогресує, на тлі чого може з'являтися неврологічна симптоматика білірубінової інтоксикації. Завжди відзначається гепатоспленомегалія. Зміни кольору калу та сечі нехарактерні.

Поразка структур центральної нервової системи (ЦНС) відбувається за підвищення рівня непрямого білірубіну в сироватці крові у доношених новонароджених вище 342 мкмоль/л.

Для недоношених дітей цей рівень коливається від 220 до 270 мкмоль/л, для глибоконедоношених – від 170 до 205 мкмоль/л. Однак необхідно пам'ятати, що глибина ураження ЦНС залежить не тільки від рівня непрямого білірубіну, а й від часу його експозиції в тканинах головного мозку та супутньої патології, що посилює тяжкий стан дитини.

Профілактичні заходи для попередження розвитку гемолітичної хвороби новонароджених, які повинні проводитися вже в жіночій консультації, полягають у постановці на облік усіх жінок з резус-негативною та з 0(I) групою крові, з'ясуванні даних анамнезу в плані наявності фактора сенсибілізації, визначенні рівня резус- антитіл та за необхідності проведення дострокового розродження. Усім жінкам із резус-негативною кров'ю в перший день після пологів показано введення анти-D-глобуліну.

При розвитку гемолітичної хвороби новонародженому проводиться замінне переливання крові, у доопераційному періоді застосовують фото- та інфузійну терапію.

Спадкові гемолітичні анеміївідрізняються великою різноманітністю. Найпоширеніша їх — мікросфероцитарна гемолітична анемія Минковского-Шоффара. Дефектний ген локалізований у 8 парі хромосом. Результатом мутації є продукція аномальних еритроцитів, що мають сферичну форму та менші (менше 7 нм) розміри, що зазнають надмірного руйнування в криптах селезінки. Для анамнезу характерна наявність у сім'ї родичів із аналогічним захворюванням. Діагноз підтверджується виявленням мікросфероцитарних еритроцитів, зсувом кривої Прайс-Джонса вліво, зниженням осмотичної стійкості еритроцитів, зміною індексу сферичності та середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах. Захворювання протікає хвилеподібно, гемолітичні кризи супроводжуються підвищенням температури тіла, зниженням апетиту та блюванням. Кризи провокуються, як правило, гострими вірусними захворюваннями, переохолодженням, призначенням сульфаніламідів і т. д. Основним методом лікування вважається спленектомія.

У період новонародженості може виявлятись ще один вид спадкової гемолітичної анемії, що характеризується зміною форми еритроцитів – так званий інфантильний пікноцитоз. Перші ознаки захворювання з'являються на першому тижні життя та частіше у недоношених дітей. Еритроцити в забарвленому мазку крові мають шипоподібні відростки. Крім анемії виявляються також набряки та тромбоцитоз. Призначення вітаміну Е в дозі 10 мг/кг на добу в більшості випадків призводить до клініко-лабораторної ремісії.

При дослідженні мазка крові у новонароджених можуть бути виявлені і мішені еритроцити, що характерно для гемоглобінопатій(таласемія, серповидно-клітинна анемія). Серповидно-клітинна анемія зустрічається частіше у жителів Середньої Азії, Азербайджану та Вірменії та проявляється у неонатальному періоді лише у гомозиготних носіїв s-гемоглобіну.

Діагноз спадкових ензимопенічних анемій(Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, гексогенази, 2,3-дифосфоглицеромутази, фосфогексоізомерази) новонародженим ставиться вкрай рідко, так як вимагає проведення високодиференційованих досліджень. У клінічній картині у новонароджених із цією патологією виявляються гемолітична анемія з ретикулоцитозом, збільшення печінки та селезінки. Характерний сімейний анамнез.

Великі гематоми в період новонародженості також можуть стати причиною вираженої непрямої гіпербілірубінемії та анемії. Наявність у дитини великих розмірів кефалогематом, внутрішньошлуночкових крововиливів, субкапсулярних гематом паренхіматозних органів, масивних крововиливів у м'які тканини супроводжується характерною клінічною картиною.

Механічні жовтяниці характеризуються накопиченням у крові прямого (пов'язаного) білірубіну, що супроводжується жовтяницею, що має зелений відтінок, збільшенням розмірів печінки, зміною забарвлення стільця (знебарвлення) та сечі (наростання інтенсивності забарвлення).

Синдром згущення жовчі у новонароджених розвивається як ускладнення гемолітичної хвороби новонароджених, що мають великі кефалогематоми, а також перенесли асфіксію під час пологів. При цьому наростання інтенсивності жовтяниці відзначається з кінця першого тижня життя, супроводжується збільшенням розмірів печінки, іноді значним і частковим знебарвленням стільця. Лікування полягає у застосуванні холеретиків та холекінетиків.

Крім того, синдром згущення жовчі може бути одним із найбільш ранніх клінічних проявів муковісцидозу, особливо якщо він поєднується з меконіальним ілеусом або ураженням бронхолегеневої системи. Постановці правильного діагнозу у разі сприяють визначення вмісту альбуміну в меконії, ультразвукове дослідження (УЗД) підшлункової залози, проведення потової проби.

Причиною механічної жовтяниці в періоді новонародженості можуть бути вади розвитку жовчовивідних шляхів: внутрішньо- та позапечінкова атрезія жовчних ходів, полікістоз, перекрути та перегини жовчного міхура, артеріопечінкова дисплазія, синдром Аладжілля, синдромальне зменшення кількості междольковых.

При атрезії жовчовивідних шляхів першою ознакою пороку розвитку служить жовтяниця, яка носить наполегливо наростаючий характер, супроводжується свербінням шкірних покривів, через що діти бувають дуже неспокійні та дратівливі. Поступово наростають розміри та щільність печінки, змінюється характер випорожнень: він стає частково або повністю знебарвленим. Явлення холестазу призводять до мальабсорбції жирів та жиророзчинних вітамінів, наростають гіпотрофія та гіповітаміноз. У віці 4-6 місяців з'являються ознаки портальної гіпертензії, геморагічного синдрому. Без оперативного втручання такі пацієнти гинуть віком до 1-2 років життя. Біохімічний аналіз крові виявляє наявність гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії, підвищення прямого білірубіну, лужної фосфатази.

При синдромі канальцевої гіпоплазії жовчних шляхів (синдром Аладжілля), що успадковується за аутосомно-рецесивним типом, визначаються інші пороки розвитку: гіпоплазія або стеноз легеневої артерії, аномалії хребетних дуг, нирок. Характерні стигми дизембріогенезу: гіпертелоризм, лоб, глибоко посаджені очі, мікрогнатія.

Відомі сімейні форми холестазу, що виявляються в період новонародженості. При синдромі Мак-Елфреш відзначається наявність знебарвленого випорожнення протягом тривалого періоду часу, аж до декількох місяців. Надалі відхилень у стані дитини не відзначається. При синдромі Байлера, навпаки, після епізоду холестазу у перші місяці життя розвивається біліарний цироз печінки.

Механічні жовтяниці можуть бути обумовлені здавленням жовчних проток ззовні пухлиною, інфільтратами та іншими утвореннями черевної порожнини. Нерідко відзначається обтурація загальної жовчної протоки при вродженій жовчнокам'яній хворобі.

Виділяють групу спадково обумовлених дефектів екскреції пов'язаного білірубіну. До них відносяться синдром Дубіна-Джонсона, зумовлений «ламанням» каналікулярної транспортної системи. Синдром успадковується за аутосомно-рецесивним типом, супроводжується помірним підвищенням рівня прямого білірубіну, невеликим збільшенням розмірів печінки, масивним виділенням із сечею копропорфіринів. У біоптатах у клітинах печінки спостерігається відкладення коричнево-чорного пігменту, що нагадує меланін. Синдром Ротора також успадковується за аутосомно-рецесивним типом, але в основі цього синдрому лежить дефект захоплення та накопичення клітинами печінки органічних аніонів. Клінічна картина аналогічна такої при синдромі Дубіна-Джонсона. Відкладення пігменту у клітинах печінки немає.

Постановці правильного діагнозу при синдромі холестазу під час новонародженості допомагають УЗД печінки, радіоізотопне сканування, черезшкірна біопсія печінки, холангіографія тощо.

Паренхіматозні жовтяниці зумовлені ураженням паренхіми печінки запального характеру. Причиною ураження можуть бути віруси, бактерії та найпростіші: вірус гепатиту В і С, цитомегаловірус, Коксакі, краснухи, Епстайна-Барр, вірус простого герпесу, бліда трепонема, токсоплазма та ін. Септичний процес у новонародженого може супроводжуватися прямим бактеріями.

Клінічна картина паренхіматозної жовтяниці включає ряд загальних і суворо специфічних ознак: діти часто народжуються недоношеними або незрілими, із затримкою внутрішньоутробного розвитку, маловаговими до терміну гестації, мають ознаки ураження кількох органів і систем, внаслідок чого стан їх при народженні розцінюється як вкрай важкий. Жовтяниця є вже при народженні і носить сіруватий, «брудний» відтінок, і натомість виражених порушень мікроциркуляції, найчастіше з проявами шкірного геморагічного синдрому. Характерна гепатоспленомегалія. При дослідженні біохімічного аналізу сироватки крові виявляються як пряма, так і непряма фракції білірубіну, підвищена активність (10-100 разів) трансаміназ печінки, збільшення лужної фосфатази, глутаматдегідрогенази. Метод Еберлейна свідчить про серйозні порушення в кон'югаційних механізмах печінкової клітини - переважна кількість прямого білірубіну представлена ​​фракцією моноглюкуронідбілірубіну. Загальний аналіз крові нерідко виявляє анемію, ретикулоцитоз, тромбоцитопенію, лейкоцитоз чи лейкопенію. У коагулограмі – дефіцит плазмової ланки гемостазу, фібриногену. Для встановлення збудника інфекційного процесу проводяться його ідентифікація шляхом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), визначення титрів специфічних імуноглобуліну М та імуноглобуліну G. Лікування полягає у призначенні специфічної антибактеріальної, противірусної та імунокоригуючої терапії.

Узагальнюючи вищесказане, зауважимо, що діагностичні заходи при неонатальних жовтяницях повинні враховувати низку положень.

• При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на можливий сімейний характер захворювання: мають значення випадки затяжної жовтяниці, анемії, спленектомії у батьків чи родичів.
• Анамнез з боку матері повинен обов'язково містити відомості про групу крові та резус-факторі у неї та батька дитини, наявність попередніх вагітностей та пологів, операцій, травм, переливань крові без урахування резус-фактора. У жінки під час вагітності може бути виявлено порушення толерантності до глюкози, цукровий діабет, інфекційний процес. Необхідно також з'ясувати, чи жінка не приймала препарати, що впливають на білірубіновий обмін.
• Анамнез новонародженого включає визначення терміну гестації, маса-ростових показників, оцінки за шкалою Апгар при народженні, з'ясування характеру вигодовування (штучного чи природного), часу появи жовтяничного фарбування шкіри.
• Фізикальне обстеження допомагає визначити відтінок жовтяниці, встановити орієнтовний рівень білірубіну за допомогою іктерометра. Визначається наявність кефалогематом або екхімозів, геморагічних проявів, набрякового синдрому, гепатоспленомегалії. Слід звертати увагу на характер забарвлення сечі та випорожнень. Важливим діагностичним моментом є правильне трактування неврологічного статусу дитини.
• Лабораторні методи включають клінічний аналіз крові з визначенням гематокриту, мазок периферичної крові (необхідні для діагностики порушень форми та розмірів еритроцитів), визначення групи крові та резус-фактора у матері та дитини (дозволяє встановити причину гемолітичної хвороби новонароджених).

Крім того, проведення прямої та непрямої проби Кумбса дозволить припустити, чи має місце несумісність крові матері та дитини за рідкісними факторами.

Біохімічний аналіз крові (визначення загального білірубіну та його фракцій, рівня трансаміназ печінки, лужної фосфатази, концентрації загального білка, альбуміну, глюкози, сечовини та креатиніну, холестерину та тригліцеридів, С-реактивного білка, тимолової проби тощо). діагностувати вид жовтяниці, але й зібрати дані про стан інших органів та систем, що мають велике значення при призначенні радикальних способів лікування (наприклад, про початкову функцію нирок дуже важливо мати уявлення до проведення замінного переливання крові, оскільки одним із ускладнень цієї операції є гостра ниркова недостатність).

Метод Еберлейна (визначення фракцій прямого білірубіну – моно- та диглюкуронідбілірубіну) має значення при диференціальній діагностиці механічних та паренхіматозних жовтяниць.

Необхідно також проведення тестів на виявлення інфекційного агента в крові, стадії захворювання (ПЛР, імуноферментний аналіз, визначення кількості та виду імуноглобулінів, визначення авидності та афінності антитіл, реакція Вассермана та ін.).

Визначення профілю гормонів щитовидної залози проводиться за підозри на гіпотиреоз.

Осмотична резистентність еритроцитів, електрофорез гемоглобіну, скринінг-тести на визначення глюкозо-6-фосфатдегідрогенази проводяться з метою уточнення причини спадкових гемолітичних анемій.

Потова проба при підозрі на муковісцидоз проводиться у дітей старше 1 місяця життя; у ранньому неонатальному періоді можна практикувати визначення вмісту альбуміну у меконії.

Аналізи включають також визначення вмісту a-1-антитрипсину у сироватці крові, УЗД головного мозку, внутрішніх органів черевної порожнини.

Рентгенологічний метод, комп'ютерна томографія проводяться при підозрі на кишкову непрохідність, внутрішньочерепні крововиливи, фіброезофагогастродуоденоскопія – при підозрі на пілоростеноз. Черезшкірна біопсія печінки проводиться у спірних випадках із метою верифікації діагнозу.

До початку проведення лікувальних заходів необхідно визначити спосіб годування новонародженого: грудне вигодовування не допускається при гемолітичній хворобі новонароджених, галактоземії, тирозинемії.

Лікування гіпербілірубінемій

Розглянемо основні методи лікування гіпербілірубінемій.

• Фототерапія на сучасному етапі – найефективніший метод лікування непрямої гіпербілірубінемії. Суть дії фототерапії полягає у фотоізомеризації непрямого білірубіну, тобто перетворенні його на водорозчинну форму. В даний час існує кілька різновидів ламп синього світла з довжиною хвилі 410-460 нм, що дозволяють вибрати необхідну схему лікування (безперервну, переривчасту). Сучасні оптико-волоконні апарати Biliblanket позбавлені практично всіх побічних ефектів, компактні, не порушують звичайного режиму дитини та спілкування його з матір'ю. Фототерапію починають проводити, коли є загроза зростання білірубіну до токсичного значення. Лампи мають у своєму розпорядженні на відстані 20-40 см від рівня шкіри дитини, потужність випромінювання повинна становити не менше 5-9 нВТ/см 2 /нм. Фототерапія проводиться безперервно, переривати її можна лише на час годування та візитів матері. Очі та зовнішні статеві органи дитини закриваються світлонепроникною тканиною. Якщо фототерапію застосовують у новонародженого із прямою гіпербілірубінемією, можна спостерігати зміну кольору шкірних покривів – синдром «бронзової дитини». До ускладнень фототерапії відносяться опіки шкіри, непереносимість лактози, гемоліз, дегідратація, гіпертермія та засмага. Під час проведення фототерапії обов'язкові заходи щодо підтримки постійного водного балансу новонародженого.
• Інфузійна терапія застосовується для запобігання порушенням водного балансу під час проведення фототерапії з використанням ламп з недиференційованим світлом; при цьому фізіологічна потреба у рідині збільшується на 0,5-1,0 мл/кг/год. Основою інфузійної терапії є розчини глюкози, до яких додаються мембраностабілізатори (з метою зменшення процесів перекисного окислення), електроліти, сода (при необхідності їх корекції), кардіотрофіки та препарати, що покращують мікроциркуляцію. Для прискорення виведення білірубіну з організму іноді застосовують методику форсованого діурезу. Можливе введення у схему інфузійної терапії розчинів альбуміну у дозі 1 г/кг на добу.
• Доцільність застосування індукторів мікросомальних ферментів печінки (фенобарбітал, зіксорин, бензонал) пояснюється здатністю останніх підвищувати вміст лігандину в клітинах печінки та активність глюкуронілтрансферази. Дані індуктори застосовуються при порушенні процесів кон'югації. Фенобарбітал застосовується у дозі 5 мг/кг на добу, курс лікування не повинен перевищувати 4-6 днів. Можлива схема застосування фенобарбіталу, при якій використовуються високі дози навантаження — 20-30 мг/кг в першу добу, потім 5 мг/кг у наступні, проте високі дози фенобарбіталу мають сильну седативну дію і можуть викликати порушення дихання, апное у новонародженого.
• Ентеросорбенти (смекта, поліфепан, ентеросгель, холестирамін, агар-агар та ін) включаються в терапію з метою перервати печінково-кишкову циркуляцію білірубіну. Однак вони не істотно впливають на рівень сироваткового білірубіну. Проте з огляду на відсутність токсичного впливу цих препаратів їх можна застосовувати при лікуванні гіпербілірубінемій, але тільки як допоміжний метод.
• Синтетичні металопорфірини раніше широко використовувалися при лікуванні непрямих гіпербілірубінемій. Механізм їх дії ґрунтується на конкурентному інгібуванні гемоксигенази, що призводить до зниження продукції білірубіну. В даний час ці препарати в лікуванні неонатальних жовтяниць не використовуються, оскільки був відзначений фототоксичний ефект олово-протопорфірину IX.
• Замінне переливання крові проводиться за неефективності консервативних методів терапії, що прогресує наростання рівня білірубіну, за наявності абсолютних показань, тобто коли є загроза розвитку ядерної жовтяниці. Замінне переливання крові виконується обсягом двох обсягів циркулюючої крові, що дозволяє замінити до 85% циркулюючих еритроцитів і знизити рівень білірубіну вдвічі. Показаннями для проведення даної процедури в даний час є: набряково-анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених, коли переливання проводиться в перші 2 години життя; рівень непрямого білірубіну пуповинної крові вище 60 мкмоль/л; рівень гемоглобіну пуповинної крові нижче 140 г/л; погодинний приріст білірубіну вище 6 мкмоль/л; погодинний приріст білірубіну вище 8,5 мкмоль/л при падінні гемоглобіну нижче 130 г/л; наявність прогресуючої анемії; перевищення білірубіну наступної доби вище 340 мкмоль/л.
• З холеретиків і холекінетиків - при явищах холестазу (за винятком атрезії позапечінкових жовчних проток і порушення синтезу жовчних кислот внаслідок ферментопатії) можуть використовуватися магнію сульфат, алохол, проте в даний час перевага надається препарату урсодезоксихолевой кислоти - урсофальк, який випускається дозування для новонароджених, характеризується швидким та виразним терапевтичним ефектом. Початкова лікувальна доза становить 15-20 мг/кг на добу. При недостатній ефективності дозу можна збільшити до 30-40 мг/кг на добу. Під час тривалого лікування використовують підтримуючу дозу 10 мг/кг на добу.
• Корекція жиророзчинних вітамінів проводиться при гіпоплазіях та атрезіях жовчовивідних шляхів та тривало існуючих явищах холестазу в доопераційному періоді. Вітамін Д 3 - 30 000 МО внутрішньом'язово 1 раз на місяць або по 5000-8000 МО щодня. Вітамін А - 25 000-50 000 МО внутрішньом'язово 1 раз на місяць або 5000-20000 МО внутрішньо 1 раз на добу. Вітамін Е - 10 мг/кг внутрішньом'язово; 25 МО/кг на добу внутрішньо 1 раз на 2 тижні. Вітамін К - 1 мг/кг 1 раз на 1-2 тижні.
• Корекція мікроелементів: кальцій - 50 мг/кг на добу внутрішньо, фосфор - 25 мг/кг на добу, цинку сульфат - 1 мг/кг на добу.
• Збільшення білкового та калорійного навантаження у таких дітей необхідне для забезпечення нормального росту та розвитку, крім того в харчуванні повинні бути середньоланцюгові тригліцериди. Потреба таких новонароджених у білках — 2,5-3 г/кг, жирах — 8 г/кг, вуглеводах — 15—20 г/кг, калоріях — 150 ккал/кг (60% — вуглеводи, 40% — жири).
• При синдромі Аладжілля, несиндромальній формі гіпоплазії внутрішньопечінкових жовчних проток, перинатальному склерозувальному холангіті методи етіопатогенетичного лікування відсутні. Формування цирозу печінки при цих процесах є показанням до трансплантації печінки.
• Позапечінкові причини розвитку синдрому холестазу є показанням до видалення причини холестазу або проведення операції з Касаї, з подальшою профілактикою розвитку інфекційних процесів та склеротичних змін жовчних проток. Протизапальна терапія включає призначення високих доз преднізолону внутрішньовенно протягом першого тижня після операції (10 > 2 мг/кг на добу), потім 2 мг/кг/добу внутрішньо протягом 1-3 місяців.
• При гіпербілірубінемії, спричиненій метаболічними порушеннями, найчастіше вдаються до консервативних методів лікування. При галактоземії застосовується дієта, яка не містить галактозу та лактозу. На першому році життя використовуються лікувальні суміші: NAN безлактозний, Нутраміген, Прегістиміл та інші суміші, що не містять лактози. При тирозинемії призначається дієта, що не містить тирозин, метіонін та фенілаланіл (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенілак, Феніл-Фрі, Тетрафен 40 та ін). в останні роки також використовується інгібітор ферменту 4-гідроксифенілпіруват-діоксигенази - нітисинон, який призначають із розрахунку 1 мг/кг/добу, перорально. При фруктоземії необхідно виключити з харчування продукти, що містять фруктозу, сукрозу та мальтозу. Призначаються препарати, що компенсують нестачу жовчних кислот — холевої та дезоксихолевої з розрахунку 10 мг/кг/добу.
• При замісній ензимотерапії найчастіше використовується креон 10 000, доза препарату підбирається відповідно до недостатності функції підшлункової залози, панкреатин – по 1000 ОД ліпази/кг/добу.

Література

1. Абрамченко В. В. Шабалов Н. П. Клінічна перинатологія. Петрозаводськ: ТОВ "Видавництво Інтел Тех", 2004. 424 с.
2. Хвороби плода та новонародженого, вроджені порушення обміну речовин/під ред. Р. Є. Бермана, В. К. Вогана. М: Медицина, 1991. 527 з.
3. Дегтярьов Д. Н., Іванова А. В., Сігова Ю. А. Синдром Криглера-Найяра / / Російський вісник перинатології та педіатрії. 1998. № 4. С. 44-48.
4. Комаров Ф. І., Коровкін Б. Ф., Меньшиков В. В. Біохімічні дослідження у клініці. М: АПП «Джангар», 2001.
5. Неонатологія / за ред. Т. Л. Гомелли, М. Д. Каннігам. М: Медицина, 1998. 640 з.
6. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемії у дітей. СПб.: Пітер, 2001.
7. Посібник з фармакотерапії у педіатрії та дитячій хірургії. Неонатологія / за ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболіна. М: Медпрактика-М, 2003.
8. Таболін В. А. Білірубіновий обмін у новонароджених. М: Медицина, 1967.
9. Шабалов Н. П. Неонатологія: посібник для лікарів. СПб., 1996. Т. 1, 2.
10. Шерлок Ш., Дулі Д. Захворювання печінки та жовчних шляхів: практичне керівництво / за ред. З. Г. Апросін, Н. А. Мухіна: пров. з англ. М: ГЕОТАР Медицина, 1999. 864 с.
11. Подимова С. Д. Хвороби печінки. М., Медицина. 1993.
12. Balistreri W. F. Непереробні можливості для зміни metabolic життєвої шкоди: догляду за ними, при догляді за життям//Hepatology. 1994; 9: 782-787.
13. Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031-1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Chronic liver disease в childhood. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7: 1-9.

Л. А. Анастасевич,кандидат медичних наук
Л. В. Симонова, кандидат медичних наук
РДМУ, Москва

Жовтяниця – це не хвороба, а симптом захворювання у новонароджених. Приблизно 60% доношених та 80% недоношених дітей жовтіють у перші дні життя. Жовтяничкою можуть захворіти новонароджені у перші 24 години після народження, а якщо у нього є проблеми зі здоров'ям, то термін симптомів затягується ще на три дні.

Надалі затяжна жовтяниця дає ґрунт для розвитку інших серйозних хвороб у новонародженого, таких як

• токсоплазмоз,
• краснуха,
• герпес симплекс.

Лікарі ретельно звертають увагу на пупок немовляти, перевіряють горло, роблять глоткові мазки, радять зробити тест сечі, перевірити рівень тромбоцитів, навіть можуть застосувати спинномозкову пункцію, рентгенографію грудної клітки.

Список ризиків розвитку жовтки:

• У новонародженого низька вага при народженні, наприклад: передчасні пологи можуть спричинити жовтяницю.
• Грудне вигодовування – відмінна профілактика даної хвороби.
• Якщо у батьків вже були новонароджені з жовтяничкою, цілком імовірно, що не уникнете її і цього разу. Лікарі, у такому випадку, рекомендують пройти фототерапію.
• Найлегше захворіти в першу добу після народження.
• Немовлята, матері яких хворі на діабет.
• Хлопчики хворіють частіше за дівчаток, так само як і діти зі Східної Азії.
• Люди, що мешкають на великих висотах.

Причини жовтяниці у новонароджених

Основною причиною жовтяниці є підвищення норми білірубіну у крові (продукт природного обміну гемоглобіну) новонародженого.

Без лікування жовтяниця призведе до тяжких форм симптомів. У здоровому організмі речовина (білірубін) виробляється у невеликій кількості. Далі «обробляється» у печінці, і через печінкові та жовчні канали виводиться через кишечник. Так ось, збої обміну білірубіну можуть бути на всіх етапах.

При резус конфлікті мами та новонародженого може виникнути жовтяниця. У мами резус мінус, а у дитини плюс – це груповий конфлікт.

Види хвороби жовтяниці

• Надпечінкова,
• Печінкова,
• Підпечінкова.

Надпечінкова жовтяниця у новонародженого

У новонародженого відбувається руйнування еритроцитів у крові, внаслідок чого накопичується білірубін. Така картина спостерігається при гемолітичних анеміях, малярії та ін.

Печінкова жовтяниця у малюка

Характеризується порушенням обміну білірубіну безпосередньо у печінці новонароджених. Викликана деякими інфекційними захворюваннями (мононуклеоз, вірусний гепатит), токсичним ураженням печінки (у тому числі лікарськими препаратами), цирозом та онкологічними процесами.

Підпечінкова жовтяниця у немовляти

Фізіологічна жовтяниця у новонароджених

Пов'язана з підвищеними перебоями еритроцитів та незрілими функціями печінки новонародженого. Жовтяниця розвивається протягом 2 або 3 днів, починає зникати до кінця першого тижня. Повністю вилікуватись можна до 10 дня хвороби.

Яка має бути норма білірубіну у новонароджених

Нормальний рівень білірубіну у новонароджених із жовтяничкою зазвичай не піднімається вище 200 мкмоль/л і стан здоров'я залишається задовільним. Тим не менш, може бути набагато вище, якщо малюк народився передчасно або якщо збільшується розпад еритроцитів - наприклад, великі синці, кепхалохеаматома.

Рання неонатальна жовтяниця у новонароджених

Неонатальна жовтяниця найчастіше розвивається протягом 24 годин після народження дитини. Якщо розвивається першого дня після народження, медичні працівники це помітять, але якщо мама вже вдома помітила нездужання, слід негайно звернутися до лікарів. При жовтому кольорі шкіри у новонародженого не варто чекати, поки симптоми самостійно пройдуть.

Причини неонатальної жовтяниці у новонародженого

Гемолітична: наприклад, хвороба (резус-фактор), АВО несумісності, глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, сфероцитоз. Інфекція: вроджена (наприклад, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус (ЦМВ), вірус простого герпесу, сифіліс) або післяпологова інфекція.

• Підвищений гемоліз унаслідок гематоми.
• Материнська аутоімунна гемолітична анемія: наприклад, червоний вовчак.
• Синдром Кріглер-Наджара або синдром Дубіна-Джонсона.
• Синдром Жільбер.
• Неонатальна жовтяниця з'являється у новонародженого на обличчі. Згодом прогресує та поширюється по всьому тілу малюка

Затяжною жовтяницею вважається, якщо у новонародженого хвороба не минає довше 14 днів у доношених дітей, та 21 день у недоношених.

Головними причинами затяжної жовтяниці є:

• Інфекція у новонародженого – наприклад, інфекція сечових шляхів.
• Гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм.
• Галактоземія.
• Дитина на грудному вигодовуванні нормально почувається, і хвороба зазвичай проходить до шостого тижня, але іноді затягується на додаткові чотири місяці.
• Шлунково-кишкові (GI): жовчна атрезія, кіста холедоха, неонатальний гепатит.

Як лікувати затяжну жовтушку

• Зверніть увагу на стан сечі - бліда або коричнева з плівкою означає, що у новонародженої дитини проблеми.
• Виміряйте норму білірубіну.
• Пройдіть FBC.
• Також слід зробити аналіз крові як матері так і дитини, а також прямий антиглобулінівний тест (DAT, або тест Кумбса). Інтерпретувати результат з урахуванням сили реакції, а також звернути увагу на профілактичний анти-D імуноглобуліновий засіб ще під час вагітності.
• Провести тест сечі.
• Переконайтеся, що лікар провів метаболічний скринінг (включно з вродженим гіпотиреозом).

Кон'югаційна жовтяниця

Причини

• інфекція.
• Парентеральне харчування.
• Муковісцидоз.
• Метаболічне: альфа-1-антитрипсину, галактоземія, аміно та органо-лікарські засоби.
• GI: жовчна атрезія, кіста оледоха, неонатальний гепатит.
• Ендокринні: гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм.

Ознаки жовтяниці

Найчастіше, піти на медогляд батьків підштовхує жовтуватий колір шкіри новонародженого. Більш серйозна форма жовтушки може також містити симптом незрозумілої сонливості.

Як правило, вимір норми білірубіну в крові є єдиним способом визначити жовтушку. У новонародженого беруть аналізи на другий чи третій день обов'язково. Після першого тесту, навіть якщо результати виявилися негативними, батьки повинні завжди бути напоготові і відвідувати лікаря, як тільки виникнуть підозри на перші ознаки жовтяниці.

Жовтянка частіше проявляється у новонароджених на грудному вигодовуванні, ніж у тих, хто харчується спеціальними сумішами, але в більшості випадків при неправильному вигодовуванні. Слід годувати дитину від 8 до 12 разів упродовж дня.

Неврологічні ознаки жовтяниці

Зміни м'язового тонусу, судоми та плач новонародженого вимагають негайної уваги, щоб уникнути наслідків жовтяниці.

Гепатоспленомегалія, петехія, та мікроцефалія пов'язані з гемолітичною анемією, сепсисом та вродженими інфекціями.

Гепатит (наприклад, вроджена краснуха, CMV, токсоплазмоз) та жовчна атрезія з'являється у зв'язку з підвищеним рівнем білірубіну у крові новонароджених. Якщо батьки помітили, що сеча у дитини стала дуже блідою або коричневою, має різкий, неприємний запах, особливо таке може статися на третіх тижнях життя малюка, слід звернутися до лікарні.

Як визначити у новонародженої дитини жовтяницю?

Роздягніть новонародженого і помістіть під яскраве світло, бажано природне. Для визначення жовтяниці на експертизі лікарі користуються склерами, роблять мазки та перевіряють стан шкіри дитини. Батьки не повинні покладатися на візуальний огляд, оскільки це не визначить норму білірубіну в крові немовляти.

Жовтяниця та норма білірубіну

Використовуйте транскутанний білірубінометр для новонароджених з гестаційним віком - 5 тижнів і більше, або по відношенню до малюків протягом 24 годин після народження. Якщо вимірювання білірубінометром показують, що рівень білірубіну перевищує 250 мкмоль/л, додатково перевірте результати шляхом вимірювання рівня сироватці.

Завжди використовуйте вимір у сироватці для визначення рівня білірубіну у новонароджених:

• У перші 24 години життя.
• У немовлят менше 35 тижнів гестації.
• Завжди використовуйте вимірювання речовини у сироватці для немовлят. Це один із найуніверсальніших методів і підходить усім віковим категоріям.
• Не використовуйте іктерометр.
• Якщо немає видимих ​​ознак жовтяниці, слід починати тестування на норму.

Лікування жовтяниці

Новонародженому потрібно збільшити споживання рідини. Зазвичай захворювання проходить природним шляхом без ліків, але у важких випадках можуть використовуватись і крапельниці. Якщо не вигодовує грудьми, зверніться за допомогою до дитячого лікаря, медсестри або фахівця з лактації. Грудне молоко – це ідеальний варіант для годування дитини.

Фототерапія

Показання та використання фототерапії від жовтяниці варіюється відповідно до рівня гемоглобіну в крові новонародженого, його швидкості поширення, терміну народження.

Фототерапію слід розпочинати негайно, бажано у перші 24 години після розвитку жовтяниці. Саме в такому випадку вона матиме найбільший вплив на новонародженого.

Чим раніше терміну народилася дитина, тим вищим має бути рівень білірубіну в крові. Профілактична фототерапія для запобігання жовтяниці у недоношених або маловагових новонароджених допомагає підтримувати нижчу концентрацію білірубіну в крові і може мати вплив на обмін і стати причиною ризику розвитку нервових відхилень.

Ефірний догляд включає забезпечення максимального впливу на шкіру, забезпечуючи захист очей новонародженому, підтримує терморегуляцію на належному рівні, а також гідратації.

Лікування жовтяниці за допомогою світлодіодів

Джерело світла у фототерапії ефективно знижують у новонароджених рівень сироваткового білірубіну, що має схожість зі звичайним світлом, як компактна люмінесцентна лампа (КЛЛ) або галоген.

Основні ускладнення фототерапії – це поділ з матір'ю, зневоднення (споживання рідини має бути збільшено) та рідке випорожнення. Зазвичай не проводять у випадках гіпербілірубінемії, оскільки цей метод не може вилікувати новонародженого за дуже серйозних форм жовтяниці.

Обмінне переливання крові через артерії, пуповини чи вени; ознаки жовтяниці залежать від клінічного стану (дітям із проблемами зі здоров'ям переливання роблять раніше), темпів збільшення білірубіну та гестаційного віку новонародженого. Національний інститут охорони здоров'я та соціальної майстерності (NICE) рекомендує використовувати обмінне переливання крові двічі (подвійний оцінка загального обсягу крові видаляється та замінюється) для лікування.

Як лікувати жовтяницю у новонароджених

У багатьох випадках жовтяниця не потребує медикаментозного лікування. Голенького новонародженого слід помістити під спеціальне світло, що знизить рівень білірубіну в крові. Залежно від кількості білірубіну, процедура відбуватиметься у лікарні чи вдома. Хвороба лікується на ранніх стадіях, коли головний мозок дитини ще пошкоджено.

Не варто поміщати новонародженого під прямі промені сонця - це небезпечний спосіб лікування жовтяниці. Даний спосіб допоможе знизити рівень білірубіну, але спрацює, тільки якщо немовля без одягу. Метод небезпечний для лікування вдома, оскільки карапуз замерзне. Не можна немовля залишати під прямими променями сонця, воно отримає опіки.

Під час обмінного переливання:

• Не варто скористатися фототерапією.
• Найкраще зробити все переливання за один раз.
• Використовуйте альбумін.
• Регулярно керуйте внутрішньовенним кальцієм.

Після обмінного переливання:

• Можна і навіть слід продовжувати сеанси фототерапії.
• Виміряйте рівень білірубіну в сироватці крові протягом двох годин після переливання і порівняйте результати, покладаючись на норми таблиці.

Що потрібно знати мамі про жовтушку в перші 24 години

Жовтянка виникає у новонароджених у зв'язку із серйозними відхиленнями у здоров'ї, наприклад, інфекція, гемолітична хвороба або порушення обміну речовин. Будь-який немовля з жовтяницею в першу добу життя повинен залишатися в лікарні до моменту повного одужання.

Якщо жовтяниця затягнулася більш ніж на 3 тижні, слід звернутися до лікаря. Дотримуйтесь консультацій експертів та пам'ятайте, що рівень понад 290 мкмоль/л. свідчить про серйозні захворювання печінки новонародженого.

Гарний і довгоочікуваний малюк, що з'явився на світ, раптом пожовк. На третій день після пологів, якраз до виписки, на яку чекала вся родина, малюк набув незвичайного апельсинового кольору, раз і назавжди перекресливши мрії мами про гарну фотосесію з новонародженим. На зміну радісним думкам прийшла тривога - що то за жовтяниця така і чим вона небезпечна? На ці питання відповідає відомий педіатр, телеведучий та автор книг та статей про дитяче здоров'я, шанований мільйонами мам Євген Комаровський.

Що трапилося?

Жовтянка у новонароджених - досить поширене явище, вона спостерігається у 50-60% доношених та у 80% недоношених дітей. Відноситися до нього як до хвороби не варто. Шкірні покриви дитини жовтіють із цілком фізіологічних причин. Фетальний гемоглобін у крові малюка (який був для нього природним під час вагітності), змінюється на нормальний людський гемоглобін А. Крихітка адаптується до навколишнього середовища. Його ферментна система незріла, як печінка. Саме цей орган відповідає за виведення білірубіну, який утворюється у всіх людей у ​​процесі розпаду еритроцитів. Ці кров'яні клітини постійно оновлюються, звідси й потреба в «утилізації» клітин, що старіють.

У крихти в післяпологовому періоді при заміні гемоглобіну на нормальний, еритроцити, які старіють, теж розпадаються, але печінка, що слабо функціонує, ще не може вивести білірубін. Цей жовчний пігмент, що залишається в організмі, і викликає фарбування шкіри у жовтий колір. Така метаморфоза зазвичай відбувається з новонародженим на третю добу після появи світ.

Ферментна система удосконалюється досить швидко.У міру того, як печінка, отримуючи потрібні ферменти, починає працювати на повну силу, білірубін починає залишати організм, шкіра світлішає, спочатку набуваючи персикового відтінку, а потім повертаючись до нормального кольору. Зазвичай цей процес повністю завершується до 7-10 дня життя, таким чином після виписки через 4-5 днів, рідше - через тиждень, жовтянка повинна повністю пройти. Неонатальна жовтяниця, що затягнулася, може спостерігатися у недоношених дітей, але їх лікування та спостереження лікарі намагаються проводити за умови стаціонару.

Ще один вид безпечної жовтяниці - жовтяниця природного вигодовування. За словами Комаровського, у грудному молоці є особливі речовини, які уповільнюють зв'язування білірубіну у печінці. Ця ситуація є нормальною, не потребує лікування і тим більше скасування грудного вигодовування і переведення малюка на харчування адаптованими сумішами.

Як лікувати?

Оскільки процес природний, Євген Комаровський радить мамам заспокоїтись та не забивати собі голову питаннями про лікування неонатальної жовтяниці. Сучасна медицина не використовує спеціальних медикаментозних засобів для цього. Вважається, що найефективніший спосіб дещо прискорити процес нормалізації кольору шкіри дитини – світлолікування. Для цього використовують «синю» лампу, якою освітлюють шкіру дитини. В результаті пігмент білірубін під впливом променів розпадається на речовини, які організм новонародженого цілком може вивести з сечею і каловими масами.

Комаровський радить використовувати в домашніх умовах звичайні «білі» лампи, якщо немає світлодіодних, оскільки будь-яке яскраве світло нейтралізує токсичність білірубіну.

Ще одне ефективне ліки від жовтушки створено самою природою, - мамине грудне молоко.Воно містить природні речовини підвищення імунного захисту дитини. Тому, чим раніше малюка прикладуть до грудей, чим частіше його годуватимуть грудним молоком, тим швидше і легше його організм впорається з фізіологічною жовтяницею. Годування таких дітей – особлива історія. Як правило, крихітки з підвищеним білірубіном відрізняються підвищеною сонливістю і можуть пропустити годування. Важливо стежити за тим, щоб малюк харчувався вчасно, будити його за потреби, але в жодному разі не перегодовувати.

Лікувальний ефект матимуть і прогулянки з таким малюком. Його потрібно частіше виносити надвір, щоб чадо мало контакт із непрямими сонячними променями. Якщо дозволяє погода та сезон, дитина з жовтяничкою має сумарно проводити на вулиці більшу частину дня.

Патологічні ситуації

Ненормальним вважається стан, при якому у дитини після появи на світ починається масований розпад еритроцитів, не тільки застарілих і потребують заміни, а й цілком здорових. Рівень білірубіну в цьому випадку дуже високий, і вже не йдеться про функціональну жовтушку. Лікарі говорять про гемолітичну хворобу новонароджених (ГБН). Ця патологія може розвиватися у дітей, чиї групи крові, резус-фактор відмінні від материнських. Якщо виникає імунологічний конфлікт, імунітет мами виробляє специфічні антитіла проти клітин крові плода.

Така жовтяниця розвивається вже в перші години після появи малюка на світ. В результаті спостерігається важка анемія у новонародженого, страждає на його печінку, центральну нервову систему, головний мозок. Лікарі уважно стежать за рівнем білірубіну. При досягненні певних критичних позначок цього пігменту в крові призначається замінне переливання крові. Іноді таких процедур потрібно кілька, щоб знизити токсичну дію білірубіну на організм та всі його системи. У разі стрімкої та тяжкої гемолітичної хвороби може настати летальний кінець.

Ще одна патологічна жовтяниця властива дітям, пов'язана з атрезією жовчовивідних шляхів. Це вроджена патологія, при якій ці шляхи не сформовані або сформовані неправильно внаслідок якоїсь генетичної помилки. Така хвороба буває дуже рідко, їй піддається, згідно з офіційною медичною статистикою, одна з 15 тисяч дітей, що народилися на світ. Цей стан усувається хірургічним шляхом, операція є дуже складною, високотехнологічною, але вона дає дитині шанс на подальше нормальне життя.

Є й інші причини появи ненормальної для новонародженої жовтяниці:

• Передозування вітаміном К. Препарат "Вікасол" (синтетичний аналог вітаміну К) використовується в період пологів для профілактики або усунення сильної кровотечі у жінки. При помилці у дозуванні або нагальній необхідності у великій кількості препарату для жінки може виникнути передозування у малюка.
• Діабетична фетопатія. Стан, при якому печінка малюка та його ферментна система недостатньо розвинені через те, що плід страждав під час вагітності на тлі цукрового діабету мами.
• Генетичні (спадкові) вади розвитку печінки. Це деякі види генетичних синдромів, за яких на рівні закладки органів у плода виникли структурні генетичні помилки.
• Внутрішньоутробні інфекції. Деякі інфекційні захворювання, які перенесла мама в період вагітності, можуть викликати патології у розвитку печінки плода.

Лікування патологічної жовтяниці

Патологічна жовтяниця не минає за 7-8 днів, зазвичай вона має затяжний характер. Кожен вид жовтяниці вимагає обов'язкового додаткового обстеження для пошуку справжньої причини, після чого призначається адекватне лікування – консервативне чи хірургічне.

Часто дітям при лікуванні патологічних видів жовтяниці призначають такий серйозний препарат, як «Фенобарбітал». Євген Комаровський каже, що нічого незвичайного в цьому немає, цей препарат дійсно має здатність активізувати ферменти, що прискорюють зв'язування білірубіну в печінці. Однак ніде у світі цей медикамент не використовується для лікування маленьких дітей, оскільки побічна дія, яку має «Фенобарбітал» на нервову систему дитини, настільки руйнівна, що її інші властивості втрачають актуальність. Сучасна медицина достеменно встановила, що використання «Фенобарбіталу» у ранньому віці завжди веде до зниження інтелекту, здатності до навчання у старшому віці.

Поради доктора Комаровського

При фізіологічній (нормальній) жовтяниці у новонародженого його обов'язково потрібно напувати водою. Дуже корисна для крихти глюкоза.

Наявність фізіологічно жовтяниці новонародженого не є протипоказанням до щеплення гепатиту. Відмовлятися від вакцинації лише тому, що малюк жовтого кольору не варто, каже Євген Комаровський. При жовтяниці патологічний ризик захворіти на гепатит зростає в рази, а тому Комаровський вважає щеплення ще більш потрібним і корисним.

Вирішувати, яка у дитини жовтяниця – нормальна чи патологічна – повинні не батьки, а лікарі. Комаровський закликає у всіх випадках, коли шкіра малюка змінила забарвлення на жовту різну інтенсивність, обов'язково відвідати лікаря.

Більш детально про шлунок новонароджених ви можете подивитися в наступному відео.

Жовтяниця є патологічним симптомом, який проявляється у вигляді фарбування шкіри і склер очей у жовтий колір різної інтенсивності.

Жовтяниця у новонароджених вважається прикордонним фізіологічним станом і не потребує терапії. Але на сьогоднішній день все частіше у дітей у період новонародженості зустрічаються й інші види жовтяниці (внутрішньоутробне інфікування, гемолітична хвороба та механічна жовтяниця) або відзначається затяжний перебіг фізіологічної жовтяниці. Тому батькам необхідно знати причини появи цього патологічного симптому та як лікувати жовтяницю у новонароджених.

Найбільш ефективними способами терапії в домашніх умовах вважаються світлотерапія, правильне харчування матері-годувальниці, призначення гепатопротекторів (Галстена), сорбентів (активоване вугілля та Смекта), купання у відварах трав, розчин глюкози та відвар шипшини у вигляді пиття.

Причини жовтяниці

Фізіологічна або післяродова жовтяниця з'являється у новонароджених у перші дні після народження – це нормальний стан, пов'язаний із кількома причинами:

1. Розпадом плодового гемоглобіну.
2. Нагромадженням у сироватці крові білірубіну. Ця речовина і забарвлює шкіру і видимі слизові оболонки в жовтий колір.

Часто негативний вплив протягом жовтяниці у новонародженого мають такі причини:

• стійкий гормональний дисбаланс у мами (підвищений рівень естрогену в крові передається через грудне молоко та організму крихітки необхідні додаткові зусилля, щоб вивести надлишки гормонів);
• неправильне харчування мами, що годує;
• виражена незрілість печінки та жовчовивідної системи.

Зазвичай тривалість жовтяниці становить від 2 тижнів до місяця з зниженням інтенсивності жовтяничної забарвлення шкіри в дітей віком.

Білірубін накопичується в сироватці крові та знезаражується в печінці, тому затяжна течія пов'язана з незрілістю печінкових клітин, порушенням відтоку жовчі або зворотним всмоктуванням продуктів знезараження у кишечнику.

Висока концентрація білірубіну в крові дитини викликає інтоксикацію та найбільш небезпечне та серйозне ускладнення цієї патології – ядерну жовтяницю. Токсична дія цієї речовини на нейрони головного мозку та ядра стовбура і викликає розвиток стійкої неврологічної патології у дітей у період новонародженості. Тому при затяжному перебігу післяпологової жовтяниці та відсутності позитивної динаміки протягом 14 днів необхідно обов'язково визначити рівень білірубіну в крові та контролювати динаміку його зниження надалі.

Не менш небезпечні та інші види неонатальної жовтяниці у дітей:

• гемолітична хвороба новонароджених, пов'язана із внутрішньоутробним розпадом гемоглобіну;
• внутрішньоутробні інфекції (TORCH-) – причиною є ураження клітин печінки;
• аномалії травного тракту з порушенням відтоку жовчі (механічна жовтяниця)

Лікування як затяжної неонатальної, так і інших патологічних видів жовтяниці новонароджених потрібно починати негайно, відразу після визначення причини та уточнення діагнозу з визначенням рівня та динаміки білірубіну. При цьому застосовуються медикаментозні та народні засоби від жовтяниці. Також мама, що годує, повинна правильно харчуватися - дієта при жовтяниці передбачає виняток з раціону продуктів, які можуть негативно впливати на знезаражуючу функцію печінки малюка або викликати порушення травлення.

Симптоми жовтяниці у новонародженого

Багато мам на третю добу відзначають зміну кольору шкіри та склер очей новонародженого: малюк стає незвичайно смаглявим або шкірні покриви набувають жовтяничного забарвлення – це основні симптоми жовтяниці.

Інтенсивність фарбування залежить від рівня білірубіну (від 35 до 250 мкмоль/л) – чим вищий рівень, тим серйозніші наслідки для здоров'я малюка.

Також має значення локалізація жовтяничного фарбування шкіри дитини – чим нижче спускається жовтизна (ніжки, стопи, кисті) – тим вищий рівень білірубіну та серйозніший його вплив на організм.

Якщо у малюка разом з жовтяницею з'являються інші симптоми: занепокоєння, відрижка або блювання, млявість, зміна кольору сечі (вона стає темною) або калу (яскраво-жовтий або зелений) – можна припустити токсичну дію білірубіну на всі органи та системи дитини. При появі цих ознак необхідне термінове та інтенсивне лікування малюка у стаціонарі, а також динамічне спостереження за станом малюка.

Симптомами ядерної жовтяниці є:

• наростаюча слабкість, млявість та сонливість новонародженого;
• зригування та блювання;
• згасання смоктального рефлексу;
• тики, посмикування м'язів та поява судом.

Поява цих тривожних проявів у дітей потребує негайного звернення до фахівця та термінової госпіталізації дитини – лікування у домашніх умовах у цьому випадку не проводиться.

Основні принципи терапії жовтяниці у новонароджених

Лікування дітей з жовтяницею в більшості випадків проводиться вдома. Важливими та визначальними факторами у цьому питанні є:

• стан здоров'я малюка та патологічні симптоми;
• причини виникнення жовтяниці;
• рівень білірубіну та динаміка його зниження;
• наявність фонових хвороб.

До комплексу терапевтичних заходів лікування жовтяниці у новонароджених дітей входять:

1. Повноцінне грудне вигодовування, але при цьому обов'язково дотримується дієта при жовтяниці.
2. Фототерапія та сонячні ванни.
3. Обов'язкові прогулянки на відкритому повітрі з новонародженим.
4. Медикаментозні засоби від жовтяниці: застосування сорбентів (активоване вугілля, Смекта, Ентеросгель), призначення гепатопротекторів (Галстена, Хофітол).
5. Лікування народними засобами в домашніх умовах: купання дітей у відварах трав (календули, ромашки), відвар шипшини у вигляді пиття, прийом розчину глюкози, що покращує роботу печінки.

Застосування народних засобів для терапії жовтяниці

Затяжну фізіологічну жовтяницю у новонароджених (крім складних та тяжких випадків) лікують у домашніх умовах.

Вдома комфортніше, як мамі, так і малюкові, а одужання малюка спостерігається швидше. Але весь період терапії повинен контролювати лікар, який призначає лікування, відзначає симптоми цього фізіологічного стану та їх зміну на фоні терапії та здійснює корекцію терапії у дітей з жовтяницею.

Усі засоби, як медикаментозні препарати, і народні методи лікування, мають бути узгоджені з фахівцем.

Користь грудного вигодовування при неонатальній жовтяниці

Білки грудного молока пов'язують токсичні продукти розпаду білірубіну, імуноглобуліни – активують опірність організму.

Також природне вигодовування має послаблюючий ефект, що стимулює роботу всіх органів травної системи.

Протипоказанням до грудного вигодовування при жовтяниці у дітей є лише імунологічний конфлікт матері та дитини (за групою крові та резус-фактором), коли є ймовірність, що через молоко малюк отримає антитіла, що посилюють розпад гемоглобіну та активний викид білірубіну. У решті випадків грудне молоко – це найкращі ліки лікування жовтяниці в домашніх умовах.

Але мама, що годує, повинна обов'язково правильно харчуватися: правильна дієта при жовтяниці - запорука якнайшвидшого і інтенсивного виведення білірубіну з організму.

З раціону необхідно виключити будь-які продукти, які можуть спричинити збої травлення у малюка:

• гостру та жирну їжу;
• копченості;
• маринади;
• продукти тривалого зберігання, що містять у складі консерванти та барвники;
• алергени (цитрусові, шоколад, червоні та помаранчеві фрукти та овочі, незбиране молоко);
• їжу, що має схильність до підвищеного газоутворення (здоба, солодощі, виноград, газовані напої, міцний чай та кава);
• продукти, здатні спровокувати затримку випорожнень.

Додатковим ефективним фактором лікування вдома вважаються прогулянки на свіжому повітрі – це активує всі обмінні процеси в організмі малюка, у тому числі дезінтоксикаційну функцію печінки.

Фототерапія

Світлотерапія чи лікування ультрафіолетовими променями – важливий елемент комплексної терапії жовтяниці. Цю методику застосовують у спеціалізованих відділеннях за допомогою спеціальних ламп білого чи синього світла, але можна й удома – сонячні ванни чи оренда ультрафіолетової лампи. При застосуванні ламп на очі та тільце малюка накладають спеціальні пов'язки та ковдри з оптиковолокна, а курс лікування в більшості випадків становить 96 годин.

Ультрафіолетові промені прискорюють розпад білірубіну в тканинах та стимулюють його виведення з організму.

Природний ультрафіолет малюк отримує у вигляді сонячних ванн - 15-20 хвилин 2-3 рази на день щодня. Ця методика як активує зв'язування токсичних продуктів розпаду гемоглобіну, а й вважається ефективним способом загартовування малюка.

Застосування сорбентів для лікування жовтяниці

Білірубін у зв'язаній формі виводиться зі стільцем – при вираженому процесі розпаду гемоглобіну з'являється зміна кольору калу.

• Щоб білірубін виводився з кишечника, застосовується природний сорбент – активоване вугілля та лікарські препарати – Ентеросгель чи Смекта. Застосування ентеросорбентів будинку можливе лише за призначенням лікаря, іноді ці засоби можуть викликати запор або навпаки послаблення випорожнень.
• Активоване або біле вугілля для малюка застосовують у дозі не більше 1/4 таблетки 2-3 рази на день, попередньо розчиняючи у чайній ложці кип'яченої води.

Після початку застосування цих ліків слід спостерігати за станом малюка. Також потрібно враховувати, що після прийому активованого вугілля у малюка у стільці з'являються включення темного кольору або кал може бути пофарбований у темний колір.

Відвар шипшини для терапії затяжної жовтяниці

Для якнайшвидшого виведення токсичних продуктів з організму дитини вдома можна заварювати в термосі відвар шипшини у вигляді пиття. Для приготування лікувального засобу потрібно взяти кілька сухих ягід шипшини (2-3), попередньо подрібнених, і залити склянкою окропу. Наполягати у термосі 5-6 годин. Дають відвар шипшини малюку в перервах між годуваннями по 1-2 чайні ложки. З обережністю призначають цей засіб дітям, схильним до алергічних реакцій.

Купання у відварах цілющих трав

Ванни з відварами трав (календула або ромашка) покращують кровообіг у шкірних покривах, мають заспокійливий і протизапальний ефект і прискорюють виведення білірубіну з тканин.

Для приготування відвару в домашніх умовах потрібно взяти 200 грамів календули або ромашки на чотири літри води, заварювати 10 хвилин і наполягати 3-4 години. Цей засіб використовують для щоденних купань крихти.

Всі ці методи терапії вважаються допоміжними та застосовуються лише при затяжному перебігу неонатальної жовтяниці. Тому батьки повинні уважно стежити за симптомами цього стану та негайно звертатися до фахівця у разі погіршення ознак жовтяниці.

Нерідко новоспечені матусі, розглядаючи свій немовля скарб, ще в пологовому будинку помічають незвичайну жовтизну його шкірних покривів. На це звертає увагу й дитячий лікар.Жовтяниця новонародженого змушує молоду маму переживати. Чи варто бити на сполох? Звідки береться жовтизна? Чому малюки жовтіють? Чи треба це лікувати і як?

Ще в пологовому будинку мама може відзначити жовтизну шкірних покривів дитини та почати турбуватися. У більшості випадків нічого страшного дитяча жовтяниця не віщує - це поширений фізіологічний симптом

Види жовтяниці новонароджених

Жовтянка у новонародженого – досить часте явище. Викликана вона підвищеним вмістом білірубіну в крові та шкірі малюка. Білірубін - барвник пігмент червонувато-жовтого кольору, що утворюється в процесі розпаду гемоглобіну. Якщо він надміру відкладається в тканинах дитини, то шкіра і слизові оболонки малюка набувають типового жовтого забарвлення.

Насамперед, мами повинні знати, що жовтяниця новонароджених буває 2-х видів: фізіологічна та патологічна. Давайте постараємося дізнатися про жовтяницю кожного виду якнайбільше.

Ознаки фізіологічної жовтяниці

Шкірні покриви у малюка забарвлюються через 2-3 дні після народження. Така жовтяниця у новонародженого не виходить за межі норми і зазвичай безвісти зникає через кілька днів. В одних дітей жовтяничний колір шкіри ледь помітний, в інших досить яскраво виражений. Ступінь прояву жовтяниці залежить від швидкості утворення білірубіну, а також від здатності невеликого організму виводити його. До цього виду жовтяниці належить і так звана «жовтяниця грудного вигодовування». Загальне самопочуття дитини в даному випадку не страждає, сеча та кал зберігають природний колір, печінка та селезінка не збільшуються.

Потрібно знати, що в нормі шкіра набуває свого природного забарвлення третього тижня у доношених і через 4 тижні у недоношених малюків, це головна ознака фізіологічного явища. Даний стан проходить у дітей без лікарського втручання та не має якихось згубних наслідків для організму немовляти. Жовтизна має почати зменшуватися вже на початку 2-го тижня життя. У нормі фізіологічна жовтяниця триває не довше 3-х тижнів та повністю проходить до кінця 1-го місяця життя дитини.

Увага: якщо жовтизна шкіри дитини триває місяць і довше, кал безбарвний, сеча темна, але рівень білірубіну не перевищує 115 мкмоль/л – це не фізіологічна жовтяниця. Швидше за все, має місце вроджена патологія жовчовивідних шляхів. Такий стан дитини потребує ретельного обстеження для встановлення правильного діагнозу.

Патологічна жовтяниця: як швидко розпізнати небезпеку?

Даний вид жовтяниці вимагає пильної уваги мами та лікарів. Норма білірубіну в крові у таких дітей сильно перевищена, а оскільки пігмент токсичний, відбувається поступове отруєння організму (докладніше у статті:). Варто насторожитися, якщо у вашого малюка з перших днів спостерігаються такі симптоми:

• потемніння сечі та калу до неприродного кольору;
• жовтяниця з'являється вже в першу добу життя;
• немовля мляве, малорухливий, погано смокче;
• високий рівень білірубіну у крові;
• жовтизна шкірних покривів тримається довше 3-х тижнів;
• збільшено селезінку та печінку (рекомендуємо прочитати: );
• дитина часто зригує;
• патологічна позіхання.

Потім з'являються класичні прояви так званої «ядерної» жовтяниці.

• підвищення тонусу м'язів;
• випинання великого джерельця (докладніше у статті: );
• судомні посмикування;
• немовля монотонно кричить;
• закочування очей;
• порушення дихання до його зупинки.

Через кілька днів симптоми жовтяниці зменшуються, але радіти рано: надалі розвиваються грізні ознаки дитячого церебрального паралічу, порушення слуху, відставання у розумовому та фізичному розвитку. Жовтяницю патологічного типу потрібно негайно починати лікувати в умовах спеціалізованого стаціонару.

Запам'ятайте: основна ознака цієї патології – ранній термін її вияву! Шкіра немовляти набуває яскравого жовтого кольору майже відразу після народження.

На щастя, патологічна форма жовтушки зустрічається рідко. Така жовтяниця діагностується лише у 5 новонароджених зі 100. Батькам слід гранично уважно спостерігати за станом свого малюка в перші дні його життя, щоб не запізнитися з лікуванням.

Чому виникає фізіологічна жовтяниця?

Протягом внутрішньоутробного життя киснем тканини малюка забезпечували червоні кров'яні тільця (еритроцити), але після народження дитина дихає самостійно і тепер еритроцити з гемоглобіном більше не потрібні. Вони руйнуються і в процесі їхнього руйнування виробляється білірубін, який і забарвлює шкірні покриви новонародженого в жовтий колір (рекомендуємо прочитати:). Білірубін виводиться назовні з калом та сечею.

Організм немовляти тільки вчиться правильно функціонувати і поки що не вміє повністю справлятися з усіма своїми обов'язками. Жовтянка у новонародженого - природне явище, що виникає як результат недостатнього функціонування печінки. Так як печінка новонародженого ще незріла, то в перші дні його життя вона не встигає переробляти білірубін, що утворюється, тому пігмент частково потрапляє в кров. Він забарвлює слизові оболонки та шкіру у жовтий колір. Коли печінка дитини трохи підросте, вона ретельніше переробляти білірубін, що надходить до неї. Як правило, печінка починає повноцінно працювати до 5-го-6-го дня життя немовляти. З цього моменту фізіологічна жовтяниця поступово згасає і причин для занепокоєння немає.

В одних дітей налагодження функцій печінки відбувається швидше, в інших повільніше. Від чого залежить швидкість виведення білірубіну? У дитини є всі шанси кілька тижнів побути «жовтошкірим», якщо:

• мама надто юна і у неї найвищий рівень білірубіну;
• цукровий діабет у мами;
• він народився в парі з братом або сестрою-близнюком;
• він народився передчасно - печінка недоношеної дитини ще незріліша, ніж у малюків, що народилися на світ вчасно;
• мама відчувала нестачу йоду під час вагітності;
• мама погано харчувалася, курила чи хворіла, поки виношувала малюка;
• приймала деякі ліки.

Народження близнюків у деяких випадках може бути причиною жовтяниці: печінка дітей досить слабка, оскільки ресурси організму матері витрачалися відразу на два плоди

Звідки береться патологічна жовтяниця?

Найчастіше це грізне явище трапляється з таких причин:

1. Несумісність крові матері та плода за резус-фактором (гемолітична хвороба новонароджених). В даний час зустрічається дуже рідко, тому що всі жінки з негативним резусом отримують спеціальне профілактичне лікування вже з 28 тижнів вагітності.
2. Вроджені захворювання чи недорозвинення печінки малюка.
3. Генетичні чи спадкові аномалії.
4. Вроджені патології кровоносної системи чи кишечника новонародженого.
5. Неправильна терапія антибіотиками.
6. Тяжкий перебіг вагітності матері, токсикоз, загроза переривання.
7. Механічне порушення відтоку жовчі: закупорка жовчовивідних шляхів пухлиною, звуження жовчовивідних проток або їх недорозвинення.

Норма білірубіну для новонародженого

Скільки білірубіну міститься у крові, визначає біохімічний аналіз. Якщо рівень білірубіну вище 58 мкмоль/л, з'являється помітна жовтяничність шкірних покривів. При фізіологічній жовтяниці він ніколи не буває вище 204 мкмоль/л.

Якщо рівень білірубіну в крові доношеної дитини перших трьох тижнів життя вище 255 мкмоль/л, а недоношеного – 170 мкмоль/л, то це говорить про серйозну патологію і потребує невідкладного обстеження та лікування. Його має призначити лікар.

Верхні межі нормального вмісту білірубіну в крові немовляти можна дізнатися з таблиці:

Якщо жовтина шкіри у немовляти на тлі грудного вигодовування не проходить і на третьому тижні після народження, то лікарі говорять про «жовтяницю грудного молока». Вважається, що присутність материнського молока в організмі малюка підвищує вміст білірубіну в печінці. У цьому випадку розквіт жовтки припадає на 11-23 день життя. Даний стан проходить дуже повільно, у багатьох таких дітей жовтушність остаточно зникає до третього місяця, а іноді – до другого. У таких випадках рекомендується ретельне обстеження дитини щодо виявлення більш серйозних причин жовтяниці.

Існує думка про те, що під час вигодовування грудьми підвищується рівень білірубіну. Тому грудне годування припиняється при виявленні у дитини ознак жовтяниці, проте сучасні дослідження підтвердили той факт, що годування груддю – важливий захід при лікуванні жовтяниці новонародженого. Більшість жовтого пігменту виводиться з організму малюка з калом. Грудне молоко має легку проносну дію, що сприяє виведенню білірубіну і попереджає розвиток жовтяниці.

Дійсно, жовтяничний відтінок шкіри часто проявляється у немовлят, що знаходяться на грудному годуванні. Тим не менш, велика ймовірність розвитку жовтяниці грудного молока є у тих діток, яких почали годувати грудьми із запізненням або дуже рідко і мало, через брак молока у матері.

Невелика жовтушність шкіри дитини в період грудного вигодовування не повинна турбувати батьків, але проконсультуватися з лікарем таки потрібно

Немає жодних доказів того, що жовтяниця грудного молока завдає якоїсь шкоди малюкові. Якщо дитина, яка отримує тільки грудне годування, має легкий жовтяничний відтінок шкіри, це не страшно і не повинно турбувати батьків.

Лікування жовтяниці

Лікування патологічного процесу, здатного викликати тяжкі наслідки, має проводитися у стаціонарі під суворим лікарським контролем. Фізіологічна жовтизна в більшості випадків може пройти сама без лікування. При вираженому ступені фізіологічної жовтяниці можна допомогти дитині наступними заходами:

1. Головними та основними ліками є материнське молозиво, яке має проносну дію і допомагає виведенню білірубіну з крові новонародженого.
2. Найчастіше призначається фототерапія. Після дії спеціальної лампи білірубін виводиться з дитячого організму через 10-11 годин.
3. Сонячне проміння також є чудовим засобом лікування. Гуляючи з дитиною в теплу погоду, залишайте її на деякий час голеньким у мереживній тіні дерев. Вдома бажано ставити ліжечко немовля ближче до вікна.
4. Якщо у дитини яскраво виражена жовтяниця, необхідне інтенсивніше лікування. Зазвичай лікарі призначають внутрішньо активоване вугілля або «Смекту» (докладніше у статті:). Активоване вугілля абсорбує білірубін, а «Смекта» зупиняє його циркуляцію між печінкою та кишечником.

На закінчення можна відзначити, що жовтяниця у новонароджених часто зустрічається і в переважній більшості випадків проходить мимовільно. Дитячий лікар Євген Комаровський вважає, що головне – стежити за симптомами. Послухаймо, що Комаровський говорить про це явище в наступному відео.