Клинические рекомендации по антибиотик ассоциированной диарее. Антибиотик-ассоциированной колит. Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи и колита

Расстройство пищеварения способны спровоцировать не только инфекции или неправильное питание. У некоторых людей часто развивается антибиотик ассоциированная диарея – кишечное недомогание, возникающее на фоне приема антибактериальных препаратов. Лечение такого заболевания зависит от типа поноса, особенностей его протекания и общего состояния пациента.

Причины антибиотик ассоциированной диареи

Основная причина развития антибиотик ассоциированной диареи (ААД) – употребление антибактериальных препаратов. Способ приема может не иметь особого значения, кишечное недомогание развивается и при пероральном употреблении лекарства и при инвазивном введении лекарственных средств.

Гастроэнтерологами также выделяются следующие факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни:

• Одновременное употребление сразу нескольких типов антибиотиков.
• Вредные привычки: курение, принятие антибактериальных лекарственных средств одновременно с алкоголем.
• Хронические болезни органов пищеварения: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
• Длительная антибактериальная терапия.
• Длительное нарушение обменных процессов, вызванное гормональным сбоем, авитаминозом.

Перечисленные выше факторы уже являются причиной нарушения баланса микрофлоры кишечника. Вероятность возникновения ААД при сочетании негативных факторов значительно возрастает.

Патогенез

При применении антибактериальных средств широкого спектра в кишечнике человека значительно изменяется качественный и количественный состав сапрофитной флоры. Это приводит к нарушению метаболизма организма, что, в свою очередь, провоцирует рост и доминирование патогенной флоры: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, а также подавление нормальной микрофлоры кишечника. Постепенно у больных, принимающих антибиотики, развивается дисбактериоз.

Вероятность развития диарейного синдрома возрастает, если:

• Возраст пациента более 70 или менее 5 лет.
• У больного отмечается повышенная чувствительность к компонентам антибактериального препарата.
• Пациент длительное время принимает антацидные средства.
• У человека есть такие заболевания: сахарный диабет, раковые опухоли, почечная недостаточность хронического характера, воспалительные заболевания оболочки кишечника.
• Пациенту проводилось зондовое кормление, эндоскопические исследования.
• Больной долгое время находится на стационарном лечении.

Наиболее негативное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ оказывают Цефалоспорины, Клиндамицин, Пенициллины широкого спектра. Всего 10% пациентов жалуются на возникновение диарейного синдрома при употреблении Ампициллина, 2-5% – при лечении Тетрациклином, Макролидом, Нитрофурантоином.

Классификация

В зависимости от природы возникновения гастроэнтерологами ААД разделяется на следующие виды:

• Неинфекционная . Такое недомогание у больных развивается достаточно часто. Причиной пищевого расстройства становится влияние антибиотика на моторику кишечного тракта, токсическое действие на слизистую, возможное наличие в лекарственном средстве компонента с послабляющим эффектом.
• Инфекционная . Характеризуется изменением состава эндогенной флоры ЖКТ. При этом заболевании через 2-3 дня после приема антибиотика развивается колонизация слизистой кишечника условно-патогенными бактериями Clostridium difficili.

Хотя инфекционная антибиотикоассоциированная диарея встречается всего в 20% случаев, это недомогание переносится больным гораздо сложнее, чем заболевание, которое имеет неинфекционную природу. Заражение болезнетворными бактериями происходит в условиях стационара. В организм человека микроорганизмы попадают с рук медицинского персонала, медицинских инструментов, поверхностей стола, пола.

Бактерия Clostridium вырабатывает два токсина, которые провоцируют повреждение и воспаление слизистой кишечника, что в дальнейшем приводит к тяжелому расстройству пищеварения.

Симптомы антибиотик ассоциированной диареи

Согласно классификации по степени тяжести антибиотикоассоциированная диарея разделяется на следующие клинические формы:

• Легкая . Жидкий стул наблюдается 3-5 раз за сутки. Кал водянистый, без примесей крови и слизи. При отмене антибиотика состояние пациента стабилизируется.
• Среднетяжелая . При такой форме заболевания у пациента может развиться сегментарный геморрагический колит, который проявляется неоформленным стулом. За день у больного бывает до 15 дефекаций. В кале появляется кровь, слизь. Человек может жаловаться на слабость, лихорадку, боли в животе, которые усиливаются при пальпации. Отмена антибактериального средства частично помогает избавиться от неприятных симптомов, но не во всех ситуациях.
• Тяжелая . При этой форме недомогания понос бывает от 20 до 30 раз за сутки. В кале есть кровь и слизь. Температура тела достигает 39ºC. Отмечаются явные признаки интоксикации: острая болезненность в животе, головная боль, головокружения, сухость во рту. Так как токсины стимулируют выделение воды в просвет кишечника, у человека стремительно развивается обезвоживание. При отмене антибиотика состояние больного улучшается незначительно.

Чаще всего тяжелое течение заболевания наблюдается при инфекционной природе ААД. Также гастроэнтерологи выделяют молниеносную форму заболевания, для которой характерен прогрессированный стремительный рост симптомов: сильная диарея, острая боль в животе, значительное повышение температуры тела. Такая форма антибиотик ассоциированной диареи может развиться у маленьких детей, ослабленных раковых больных, лежачих пациентов пожилого возраста.

Осложнения

Само по себе развитие диарейного синдрома приводит к возникновению осложнения в виде обезвоживания. В дальнейшем у пациента страдает сердечно-сосудистая система, головной мозг. Но опасна антибиотикоассоциированная диарея не только недостатком жидкости и солей в тканях. Так как кишечник заселяет патогенная флора, представляющая собой токсин-продуцирующую анаэробную палочку, постепенно развивается обширная интоксикация организма.

В дальнейшем у больных ААД возникают следующие осложнения:

• Очаговая гиперемия и изъязвление слизистой толстой кишки.
• Ацидоз.
• Развитие кишечной непроходимости из-за атонии толстой кишки.
• Перитонит толстой кишки.
• Перфорация толстой кишки.
• Септический шок.

При формировании мегаколона в толстой кишке болезнетворные бактерии из просвета ЖКТ попадают в системный кровоток. Пациент чувствует сильную боль, которая разливается по всей брюшной полости. Нарастают симптомы сепсиса: высокая температура, спутанность сознания, прекращение мочеиспускания, повышение кровяного давления.

Лечение антибиотик ассоциированной диареи

Гастроэнтерологи всегда начинают лечение антибиотик ассоциированной диареи с диагностических мероприятий и в дальнейшем заменяют или полностью отменяют антибактериальное средство.

Диагностика

Чаще всего на фоне бактериальной инфекции у больного развивается псевдомембранозный колит. Чтобы подтвердить диагноз, пациенту назначают УЗИ брюшной полости или КТ с контрастом, которое позволяет увидеть выраженное утолщение толстой кишки. Также выполняют рентгенологическое исследование и колоноскопию. Более информативна при антибиотик ассоциированной диарее не ректосигмоидоскопия, а фиброколоноскопия, которая позволяет обнаружить на слизистой кишки псевдомембраны.

Кроме исследования кишечника проводятся специальные анализы:

• Анализ кала для определения содержания токсинов.
• Иммуноферментный анализ.
• Бактериальный посев кала.
• Анализ крови (позволяет выявить лейкоцитоз, увеличение креатинина).

Без КТ, рентгенографии или УЗИ анализы не информативны. Обязательно следует уточнять диагноз углубленным обследованием.

Медикаментозное лечение

Установив, что причиной кишечного недомогания является прием антибиотиков, гастроэнтеролог может подобрать другой антибактериальный препарат, более безопасный или полностью отменить употребление лекарств. В дальнейшем противодиарейная терапия строится на приеме пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При диарее легкой и среднетяжелой формы протекания пациентам нужно принимать:

• Регидратационные препараты . Практикуется как пероральный прием Регидрона, Нормогидрона, так и капельное вливание раствора Рингера, Ацесоля, Дисоля. Для восполнения недостатка питательных веществ пациенту также проводят капельное вливание раствора Глюкозы.
• Энтеросорбенты . Любое кишечное расстройство провоцирует интоксикацию организма. Но при инфекционной антибиотик ассоциированной диарее в кровь больного поступает огромное количество токсических веществ. Поэтому без применения адсорбентов не обойтись. Обычно в условиях стационара пациентам рекомендуют принимать Активированный уголь. Но достаточно успешно со снятием интоксикации справляются и другие энтеросорбенты: Полисорб, Смекта, Энтеросгель.
• Пробиотики . Основной упор при ААД любой степени делается на пробиотикотерапии. Пациентам назначается прием Линекса, Бифиформа, Бифидумбактерина. Объем энтеробиотика рассчитывается в зависимости от веса больного и особенностей протекания кишечного недомогания. Пить пробиотики нужно долгое время, не менее месяца.

Если выявлено расстройство пищеварения тяжелой степени, дополнительно требуется прием специальных препаратов: Метронидазола или Ванкомицина. Лекарства принимаются 4 раза за сутки, Метранидазол взрослому пациенту назначается в разовой дозе в 250 мг, Ванкомицин – по 125 мг. При заболевании легкой или средне-тяжелой формы необходимо отдавать предпочтение Метронидазолу. Ванкомицин назначается при развитии тяжелой форме ААД и в тех случаях, когда у больного выявлена аллергия на Метронидазол.

В ситуациях, когда невозможна отмена антибиотикотерапии, специалисты придерживаются принципов противодиарейной терапии, максимально приближенной к той, которая проводится при тяжело протекающей антибиотик ассоциированной диарее. Желательно также отказаться от приема антацидных препаратов, которые могут привести к ухудшению состояния больного.

Важно! При ААД любой степени тяжести нельзя назначать пациентам препараты, угнетающие перистальтику (Лоперамид, Имодиум). Их применение может привести к формированию мегаколона, сепсису, токсическому шоку.

Профилактика

Основная роль в профилактике антибиотик ассоциированной диареи отводится пробиотикам. Пациентам, входящим в группу риска (детям и людям пожилого возраста), одновременно с антибактериальными препаратами необходимо обязательно принимать эубиотики. Эти лекарственные средства способствуют заселению кишечника полезными бактериями, препятствующими размножению болезнетворных микроорганизмов.

Для профилактики инфекционной ААД следует соблюдать меры дезинфекции. Медицинским работникам и пациентам следует регулярно мыть руки с мылом. В больничных палатах обязательно проводится тщательная дезинфекция всех поверхностей.

Пациентами должны соблюдаться правила приема антибактериальных препаратов. Ни в коем случае без показаний нельзя самостоятельно начинать лечение антибиотиками любых заболеваний. Использование антибактериальных препаратов возможно только под контролем врача.

Изучение микрофлоры кишечника началось в 1886 г., когда F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae ). В 1908 году Нобелевский лауреат русский ученый Илья Ильич Мечников доказал необходимость кишечных бактерий для здоровья и долголетия. К настоящему времени в кишечнике здорового человека установлено наличие 500 видов микробов. Нормальная микробная флора является одним из барьеров на пути бактерий, попадающих в кишечник. Она стимулирует иммунную защиту, увеличивает секрецию IgA в просвет кишки. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии, ацидофильные палочки обладают антагонистическими свойствами и способны подавлять рост патогенных микроорганизмов. Нарушение состава микрофлоры приводит к снижению сопротивляемости организма кишечным инфекциям.

Различают мукоидную микрофлору (М-микрофлора) — микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, и полостную микрофлору (П-микрофлору) — микроорганизмы, локализующиеся в просвете кишечника.

По отношению к макроорганизму представителей кишечного биоценоза делят на 4 группы:

облигатная микрофлора (основная микрофлора кишечника — бифидобактерии, лактобациллы, нормальные кишечные палочки, пропионобактерии, пептострептококки, энтерококки);

факультативная (условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы — бактероиды, стафилококки, стрептококки, пептококки, дрожжеподобные грибы, вейонеллы, фузобактерии, бациллы);

транзиторная (случайные микроорганизмы, не способные к длительному пребыванию в организме, — флавобактерии, псевдомонады);

патогенная (возбудители инфекционных заболеваний — шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и др.).

При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями, улучшая трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера для антигенов пищевого и микробного происхождения.

Под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке происходит деконъюгация желчных кислот (ЖК) и преобразование первичных ЖК во вторичные ЖК. В физиологических условиях 80-95% ЖК реабсорбируется, остальные выделяются с калом в виде метаболитов. Последние способствуют формированию каловых масс, тормозят всасывание воды, препятствуя излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации ЖК и секреторной диарее.

Таким образом, морфологическое и функциональное состояние кишечника зависит от состава его микрофлоры.

В тощей кишке здоровых людей находится до 100 000 бактерий в 1 мл содержимого. Основную часть их составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий.

Микробный состав кала не отражает полную картину кишечного биоценоза, не дает оперативной информации о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике учитываются данные лишь о 15-20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид.

Дисбиоз кишечника — нарушение экологического равновесия микроорганизмов, характеризующееся изменением количественного соотношения и качественного состава индигенной микрофлоры в микробиоценозе. Термин «дисбактериоз» впервые ввел A. Nissle в 1916 г.

Степень тяжести дисбиоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных и патогенных видов.

I степень — снижение количества облигатных представителей (бифидобактерий и/или лактобацилл) на 1-2 порядка, без увеличения условно-патогенной микрофлоры (УПМ), нарастание количества УПМ при нормальном числе бифидобактерий. II степень — умеренное или значительное снижение числа бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями аэробной микрофлоры (редукция лактобацилл, появление измененных форм кишечной палочки, УПМ в высоких количествах). III степень — большое количество УПМ как одного вида, так и в ассоциациях, выделение патогенных микроорганизмов (Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М.).

В клинике дисбиоза выделяют следующие ключевые синдромы:

Диспепсический (снижение аппетита, срыгивания, отрыжка, тошнота, рвота);

Интестинальный синдром (вздутие живота, урчание кишечника, склонность к запорам или жидкий стул с непереваренными остатками пищи);

Вторичный синдром мальабсорбции (упорная диарея с нарушением всасывания моносахаридов, электролитов),

Полигиповитаминоз (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, стоматит).

Новые подходы в диагностике дисбиоза

Альтернативу рутинным бактериологическим исследованиям составляют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Метод основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию можно в течение нескольких часов определить до 170 видов бактерий и грибов в различных биосредах.

Почти 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами. Около 25% микробной флоры представлено аэробными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии). Число бифидо- и лактобацилл колеблется от 20 до 30%. Другие анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляют около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной численности микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов толстой кишки составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5-10% всех бактерий — строгая аэробная и факультативная флора (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Дисбиоз не является самостоятельным заболеванием. Его появлению способствуют нарушения кишечного пищеварения, моторики, местного иммунитета, антибиотики, антациды и другие лекарственные средства. Необходимо установить причину, вызвавшую дисбиоз, а не пытаться «вылечить» микрофлору кишечника, основываясь на его бактериологическом анализе кала.

Свойства микробов, населяющих кишечник, не всегда учитываются при назначении антибиотиков. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору. В результате размножаются сапрофитные микробы с высокой устойчивостью к лекарственным препаратам, приобретающие патогенные свойства.

Диарея, ассоциированная с применением антибиотиков

У больных, получающих антибактериальную терапию, может развиваться диарея, вызванная дисбиозом кишечника (ААД — антибиотик-ассоциированная диарея). Частота такой диареи колеблется в пределах 5-25%. Причиной ее является снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих в норме. Наиболее известным представителем таких микроорганизмов является патогенный штамм Clostridium difficile (Cl. difficile), но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды, повреждать стенку кишки. Это стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла. По типу диареи ААД обычно относят к секреторному и воспалительному типам.

Антибиотик-ассоциированную диарею наиболее часто вызывают линкомицин, ампициллин, клиндамицин, бензилпенициллин, цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин. Способ введения антибиотика не имеет большого значения. При приеме внутрь помимо эрадикации микроорганизмов происходит воздействие антибиотика на слизистую оболочку тонкой кишки. При парентеральном введении антибиотики воздействуют на биоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишок.

Симптомы ААД у большинства больных обычно появляются во время лечения, а у 30% — в пределах 7-10 дней после его прекращения.

Этиологическим фактором ААД большинство исследователей считают клостридии, в частности Cl. difficile . Среди взрослого населения уровень ее носительства низкий и равен 2-3%. Условиями размножения Cl. difficile являются анаэробная среда и угнетение нормальной микрофлоры кишечника.

Клинические проявления ААД варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита (ПМК). ПМК — острое заболевание кишечника, являющееся осложнением антибактериальной терапии. Установлено, что его вызывает Cl. difficile .

Симптоматика

Основным симптомом ААД является обильная водянистая диарея, началу которой предшествует назначение антибиотиков в течение нескольких дней и более. Затем появляются схваткообразные боли в животе, стихающие после стула. В случаях, когда возникает лихорадка, в крови нарастает лейкоцитоз, а в кале появляются лейкоциты, нужно заподозрить ПМК.

После отмены антибиотика у ряда больных симптомы быстро исчезают. При ПМК, несмотря на прекращение антибиотикотерапии, в большинстве случаев частота стула растет, появляются дегидратация и гипопротеинемия. В тяжелых случаях быстро наступает обезвоживание, развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки, возможен летальный исход.

Диагноз

Диагноз ААД устанавливают на основании связи диареи с применением антибиотиков. Диагноз ПМК подтверждается бактериологическим исследованием кала и определением в нем токсина Cl. difficile . Частота обнаружения токсина в кале больных с ААД не превышает 15%.

У больных диареей, ассоциированной с Cl. difficile , наблюдается значительный лейкоцитоз. Имеются данные, что у больных с лейкоцитозом 15800 и выше высока вероятность развития ПМК, вызванного Cl. difficile . Это объясняется тем, что токсин А, выделяемый Cl. difficile , вызывает воспаление, секрецию жидкости, лихорадку и судороги. Поэтому у всех больных с ААД, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом 15800 и выше, следует считать причиной диареи Cl. difficile .

Парфенов А. И., Осипов Г. А., Богомолов П. О применили метод ГХ-МС для оценки состава микробной флоры тонкой кишки у 30 больных ААД и установили, что диарея может быть связана не только с инфекционным агентом (Cl. difficile ), но с существенным изменением нормальной микрофлоры в сторону увеличения численности от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. При этом общая колонизация тонкой кишки увеличивается в 2-5 раз по сравнению с нормой.

У больных ААД чаще всего морфологические изменения толстой кишки отсутствуют. В тяжелых случаях при эндоскопии выявляют 3 типа изменений: 1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки; 2) эрозивно-геморрагическое поражение; 3) псевдомембранозное поражение.

Эндоскопическая картина ПМК характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран», мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании — субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует: оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.

Дифференциальный диагноз

Связь диареи с антибиотикотерапией обычно не создает трудностей в диагностике ААД. В тяжелых случаях картина ПМК может напоминать холеру или фульминантную форму язвенного колита, болезнь Крона. Однако для последних характерна более или менее выраженная кровавая диарея, нехарактерная для ПМК. Тем не менее возможность развития эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки при ААД не исключает появления кровянистых выделений из прямой кишки у некоторых больных.

Лечение ААД

Этиотропной терапией ААД и ПМК, вызванных Cl. difficile, большинство авторов считает назначение ванкомицина и метронидазола (трихопола, метрогила).

Немедленно отменяют антибиотик, вызвавший диарею. Назначают ванкомицин в начальной дозе 125 мг внутрь 4 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 7-10 сут. Метронидазол дают по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки (или по 0,25 г 4 раза в сутки).

Применяют также бацитрацин по 25 тыс. ME внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 7-10 сут. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке создается высокая концентрация препарата. При обезвоживании применяют инфузионную терапию и оральную регидратацию (Регидрон, Цитроглюкосолан). Для связывания токсина А назначают Холестирамин.

Есть сообщения о возможности лечения ААД также большими дозами пробиотиков. S. Perskyp и L. Brandt (2000) установили, что нормальная человеческая микрофлора способна устранить поносы, вызванные Cl. difficile . Бактерицидное действие нормальной микрофлоры обеспечивает выздоровление более чем 95% больных ААД, ассоциированной с Cl. difficile . Она предупреждает появление хронической клостридиальной и другой инфекции, которая может вызвать у части больных хронические желудочно-кишечные расстройства. Терапию пробиотиками при ААД и ПМК нужно начинать как можно раньше, не дожидаясь подтверждения диагноза.

Поскольку количество микробов, обеспечивающих лечебный эффект, на несколько порядков превышает дозы обычных бакпрепаратов, обсуждается вопрос о локальной доставке пробиотиков в кишечник. Это можно делать с помощью клизм на основе солевых растворов, через назодуоденальный зонд или колоноскоп. Привлекает внимание последний способ, т. к. как при этом пробиотики вводятся непосредственно в проксимальный отдел ободочной кишки.

Одним из основных пробиотических препаратов, применяемых для лечения ААД, является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают ее физиологические функции: создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов; участвуют в синтезе витаминов В 1 , В 2 , РР, фолиевой кислоты, витаминов К и Е, аскорбиновой кислоты, обеспечивают потребность организма в витаминах В 6 , В 12 и биотине; продуцируя молочную кислоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D. Молочнокислые бактерии осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов, не всосавшиеся в тонкой кишке углеводы и белки подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в т. ч. бифидобактериями). Бактерии, входящие в состав препарата, участвуют в метаболизме желчных кислот.

Линекс содержит молочнокислые бактерии, резистентные к действию антибиотиков. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза/сут после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Длительность лечения составляет в среднем 1-2 мес. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Проведенные исследования не выявили наличия у Линекса тератогенного действия, не сообщалось об отрицательном влиянии препарата при беременности и в период лактации. Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками, следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Клинические проявления аллергии на молочнокислые бактерии сходны с проявлениями аллергии на молочные продукты, поэтому при появлении симптомов аллергии прием препарата следует прекратить для выяснения ее причин. О случаях передозировки Линекса не сообщалось. Не отмечено его нежелательного взаимодействия с другими препаратами. Состав препарата Линекс позволяет принимать его одновременно с антибактериальными средствами.

Для симптоматического лечения диареи применяются также: адсорбент аттапульгит, по 1,2-1,5 г после каждого жидкого стула; лоперамид, 2-4 мг внутрь после каждой дефекации (не более 8 мг/сут); дифеноксилат/атропин (Ломотил), 5 мг внутрь 4 раза в сутки до прекращения поноса; настойка белладонны, 5-10 капель внутрь 3 раза в сутки перед едой; гиосциамин (Левсин) 0,125 мг под язык по мере необходимости или по 0,375 мг внутрь 2 раза в сутки; спазмолитик дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки; кодеин, 30 мг внутрь 2-4 раза в сутки; октреотид (100-600 мг/сут п/к в 2-4 приема) — синтетический аналог соматостатина; энтеросорбенты (Смекта, Эспумизан).

Лечение собственно дисбиоза

Стандартная терапия дисбиоза нацелена на устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микрофлоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление моторики кишечника и повышение иммунореактивности организма.

Антибактериальные препараты применяют по показаниям для подавления роста патогенной микрофлоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы фторхинолонов, пенициллинов, цефалоспорины, тетрациклины или метронидазол. Препараты принимают внутрь в обычных дозах в течение 7-10 дней.

Оптимальным является использование средств, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микрофлору и подавляющих рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов. К ним относятся антисептики: Интетрикс, Энтерол, Бактисубтил, Нифуроксазид и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбиоза применяют антибиотики: офлоксацин, оксациллин, амоксициллин. Их назначают на срок 10-14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение натамицина, флуконазола и иных микостатиков.

Бактериальные препараты (пробиотики) можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют Бифидумбактерин, Пробифор, Бификол, Лактобактерин, Линекс, Бифиформ, Нормофлорины Л, Д, Б, Полибактерин, Наринэ, Аципол, Нутролин В, Тревис.

Еще один способ лечения дисбиоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов (пребиотиками). Один из таких препаратов — Хилак-форте, стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры: молочная кислота, лактоза, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, подавляют рост патогенных бактерий, улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. Один миллилитр препарата содержит биологически активные вещества 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак-форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок 4 нед в сочетании с антибактериальными препаратами или после их применения.

Кроме того, применяется сироп лактулозы (Дюфалак, Порталак), подкисляющий кишечный сок и угнетающий рост патогенной микрофлоры. Активное вещество — синтетический дисахарид, который не гидролизуется в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде, где расщепляется под действием флоры толстой кишки с образованием низкомолекулярных органических кислот, что приводит к снижению рН содержимого кишечника.

Под действием препарата увеличивается поглощение аммиака толстой кишкой и выведение его из организма, стимулируется рост ацидофильных бактерий (в т. ч. лактобактерий), подавляется размножение протеолитических бактерий и уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ. Клинический эффект наступает через 2 дня лечения. Препарат в форме сиропа для приема внутрь назначают взрослым в дозе 15-45 мл/сут, поддерживающая доза равна 10-25 мл/сут. Препарат следует принимать 1 раз/сут утром во время еды, с водой, любой другой жидкостью или пищей.

Побочное действие со стороны пищеварительной системы: в первые дни — метеоризм (проходящий самостоятельно через 2 дня); при длительном применении в высоких дозах возможны боли в области живота, диарея. Противопоказания: галактоземия; непроходимость кишечника; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Лактулозу можно применять при беременности и в период лактации по показаниям. Препарат следует с осторожностью назначать больным сахарным диабетом.

Из других пребиотиков нужно отметить кальция пантотенат (участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их массы), аминометилбензойную кислоту (Памба, Амбен) — ингибитор фибринолиза, подавляет протеолитические ферменты условно-патогенных бактерий, стимулируя рост нормальной микрофлоры, лизоцим (обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, улучшает пищеварение, подавляет патогенную флору).

В лечении дисбиоза рекомендуется использовать фитопрепараты. Они являются кишечными антисептиками, подавляют патогенную и сохраняют сапрофитную микрофлору. Фитосборы нормализуют аппетит, улучшают пищеварение, моторику кишечника, оказывают противомикробное и иммуномодулирующее действие, способствуют регенерации слизистой оболочки. Выраженный бактерицидный эффект дают зверобой, календула, эвкалипт, тысячелистник, лапчатка, шалфей, душица, брусника, подорожник. Иммунокорригирующее действие оказывают крапива, мелисса, мать-и-мачеха, подорожник, фиалка трехцветная, череда. Богаты витаминами брусника, крапива, малина, смородина, рябина, шиповник.

Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают панкреатические ферменты (Креон, Панцитрат). С целью улучшения функции всасывания используют Эссенциале форте Н, лоперамид (Имодиум) и тримебутин.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным при тяжелом дисбиозе целесообразно назначать Анаферон, Иммунал, Ликопид и другие иммуномодуляторы. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витаминно-минеральные комплексы (Витаминерал, Алфавит и др.).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. В. Скворцов , доктор медицинских наук
ВолГМУ , Волгоград

Взаимоотношения между человеком (макроорганизмом) и окружающим его микромиром формировались на протяжении многих тысячелетий, а возможно, и миллионов лет. В своей эволюции они прошли несколько исторических этапов. На первом этапе это были отношения взаимного противостояния, противоборства: организм человека упорно сопротивлялся вторжению чужеродных ему микроорганизмов. В этом противостоянии, как полагают, погибла не одна человеческая линия. На втором этапе взаимодействия макроорганизм и проникшая в него микрофлора вступили в компромиссные взаимоотношения путем сглаживания взаимного антагонизма и сосуществования на принципах комменсализма (commensal - сотрапезник). На третьем этапе путем преодоления комменсализма сформировался гармоничный симбиоз на принципах мутуализма, когда и макроорганизм, и эндосимбионтные бактерии извлекают определенные преимущества от их сожительства, обеспечивающего благоприятные условия для сохранения популяции симбионтных бактерий и их деятельное участие в обмене веществ, иммунной защите организма человека и т.

Таким образом, корни взаимной адаптации и истоки возникновения сбалансированной микроэкологической системы «макроорганизм - эндосимбионтные бактерии» уходят в далекое прошлое.

Мутуализм как высшая форма симбиоза - это устойчивая форма сосуществования человека и эндосимбионтных бактерий, но она сохраняется лишь до тех пор, пока не нарушен взаимовыгодный баланс интересов. В случае подавления жизнедеятельности эндосимбионтных бактерий их место занимают условно-патогенные и патогенные микроорганизмы и возникают сначала обратимые, а затем и необратимые изменения в организме человека, которые способствуют развитию болезней и угрожают самой его жизни. А с гибелью хозяина (человека) окончательно исчезает и вся популяция эндосимбионтных бактерий. Ввиду этого одной из важнейших функций эндосимбионтной микрофлоры, колонизирующей толстую кишку человека, является сохранение и стабилизация среды своего обитания, защита ее от проникновения чужеродных бактерий и вирусов.

Изучены важнейшие функции эндосимбионтных бактерий. Среди них следует прежде всего назвать:
протективную функцию: обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма за счет выраженного антагонизма облигатной (индигенной) микрофлоры (главным образом бифидо- и лактобактерий) по отношению к условно-патогенным и патогенным бактериям;
детоксицирующую функцию: эубионтная микрофлора обладает свойствами естественного биосорбента, аккумулирующего, инактивирующего и элиминирующего токсины эндогенного и экзогенного происхождения (фенолы, ксенобиотики, металлы и т. п.);
синтетическую функцию: синтез биологически активных веществ, в том числе витаминов (В-комплекса, К, фолиевой и никотиновой кислот), незаменимых аминокислот, ферментов, медиаторов, холестерина и других, участвующих в метаболических процессах организма (бифидо- и эубактерии, кишечная палочка);
пищеварительную функцию: участие в ферментативном расщеплении (гидролизе) пищевых волокон, сбраживании углеводов (продукты бактериальной ферментации углеводов - короткоцепочечные жирные кислоты - основной источник энергии для колоноцитов), омылении жиров, образовании органических кислот, смещающих рН кишечной среды в кислую сторону, что служит препятствием для роста и размножения условно-патогенных бактерий (бифидо- и лактобактерии, эу- и пропионобактерии, бактероиды);
иммуногенную функцию: поддержание высокого уровня иммунологической и неспецифической защиты организма за счет выработки бактериальных модулинов, стимулирующих лимфатический аппарат, синтеза иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов; повышения содержания комплемента и пропердина, активности лизоцима, снижения проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов метаболизма условно-патогенных и патогенных бактерий и препятствия их проникновению (транслокации) во внутреннюю среду организма (бифидо- и лактобактерии);
морфокинетичекую (трофическую) функцию: улучшение трофики энтероцитов, обеспечение их физиологической регенерации, регуляция двигательной функции кишечника;
бактерицидную функцию: выработка антибиотикоподобных веществ (бактериоцинов), принимающих участие в элиминации чужеродных микроорганизмов, проникших в толстую кишку.

Не случайно многие микробиологи и клиницисты, всесторонне изучавшие эту проблему, пришли к заключению, что эубионтные бактерии, колонизирующие толстую кишку, по совокупности выполняемых ими функций представляют собой особый экстракорпоральный орган, играющий важнейшую роль в жизнедеятельности человеческого организма. Нормальная микрофлора толстой кишки - система, во многом сопоставимая по значимости с другими функциональными системами организма человека.

Открытие антибиотиков в середине XX века и их внедрение в повседневную врачебную практику стало основным стратегическим направлением в борьбе с бактериальными инфекциями человека. Возникла реальная надежда на избавление человечества от инфекционных болезней. К сожалению, эта надежда оказалась иллюзорной. Не была учтена уникальная способность одноклеточных микроорганизмов к видоизменению в неблагоприятных для их существования условиях. В короткие сроки бактерии неузнаваемо изменились, перестроили свой генетический аппарат и приобрели вторичную резистентность к действию антибиотиков, используемых для их эрадикации. Появились высоковирулентные (агрессивные) штаммы-мутанты, которые по-прежнему угрожают здоровью и жизни человека. Вновь резко выросла заболеваемость и смертность при сепсисе, туберкулезе, пневмониях, возбудители которых приобрели невосприимчивость к действию ранее эффективных антибиотиков. Радикальным образом изменилось микроокружение человека, в котором стали преобладать 1-формы бактерий, микоплазмы, хламидии, вирусы.

Повсеместное и не всегда оправданное использование антибиотиков широкого спектра действия в борьбе с болезнетворными бактериями сопровождалось одновременным угнетением жизнедеятельности и эрадикацией эндосимбионтной микрофлоры, локализованной в экологических нишах (кишечник, урогенитальная зона, лимфатическая система и др.). Это обусловило ряд негативных последствий. Так, нарушение хрупкого динамического равновесия (баланса) в системе «макроорганизм - эндосимбионтные бактерии» способствовало росту, размножению, а затем и доминированию в толстой кишке условно-патогенной и патогенной микрофлоры, снизилась иммунологическая защита и детоксикационная способность, появились различные метаболические и пищеварительные дисфункции, возникли условия для развития различных антибиотико-ассоциированных заболеваний. С подавлением антибиотиками эндосимбионтной микрофлоры связано, как полагают, и распространение вирусной инфекции, поскольку между бактериями и вирусами существует эволюционно-экологический антагонизм. Установлено, что симбионтная бактериальная микрофлора постоянно вырабатывает циркулирующие в крови и лимфе нуклеолитические ферменты (нуклеазы) - ДНазы и РНазы, которые в концентрации >50 АЕ/мл способны растворять вирусную нуклеиновую кислоту, вызывая деградацию вирионов и устраняя вирусоносительство. С утратой большинства эндосимбионтных бактерий нарушается гомеостаз организма человека (генетическое постоянство его внутренней среды) и начинают распространяться вирусные инфекции: цитомегаловирус, вирус атипичной пневмонии, вирус Эбола, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекция.

Безусловно, создание антибиотиков - огромное, неоспоримое достижение ученых, давших в руки врачей могучее средство для успешной борьбы с бактериальной инфекцией. Однако неконтролируемое, не всегда оправданное, нерациональное применение антибиотиков привело к новым угрозам. Бактериям удалось выжить, адаптироваться к антибиотикам и взять реванш. Возродились некоторые из старых инфекций и появились новые инфекционные болезни, обусловленные рукотворно созданными бактериями-мутантами. Антибиотико-ассоциированная диарея и ее наиболее тяжелая клиническая форма - псевдомембранозный колит могут служить ярким примером подобных ятрогенных заболеваний, связанных с неадекватной антибиотикотерапией и развитием декомпенсированного дисбиоза (дисбактериоза) кишечника.

Этиология и патогенез
Важнейшим условием развития антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита является подавление антибиотиками облигатной (индигенной) микрофлоры толстой кишки и индуцирование роста, размножения, а затем и доминирования условно-патогенных и патогенных бактерий, которые оказались резистентными к действию применявшихся антибиотиков.

В последнее время различные негативные последствия антибиотикотерапии встречаются все чаще, составляя до 1/3 всех случаев осложнений фармакотерапии. Антибиотико-ассоциированная диарея развивается у 3-26% (до 30%) больных, принимающих антибиотики. Причем лечение одним антибиотиком вызывает дисбиоз толстой кишки у 12% больных, двумя - у 34%, тремя - у 50%. Антибиотикотерапия в течение 7 дней обусловливает развитие дисбиоза толстой кишки у 100% больных, особенно при наличии предшествующей патологии кишечника.

Причиной антибиотико-ассоциированной диареи может стать прием любого антибиотика широкого спектра действия, но чаще других вызывают развитие антибиотико-ассоциированной диареи клиндамицин (в 20-30% случаев), амоксиклав (10-25%), цефиксим (15-20%),

Другие цефалоспорины III поколения (3-5%), ампициллин (2-5%), эритромицин и другие макролиды (2-5%), тетрациклин (2-5%), фторхинолоны (1-2%), а также линкомицин, гентамицин, неомицин, ко-тримоксазол. Не исключается возможность участия в развитии антибиотико-ассоциированной диареи грибов рода Candida и вирусов. Антибиотики, принятые внутрь, действуют не только в пищеварительном тракте, но и после их всасывания в кишечнике, выделяясь со слюной, желчью, другими пищеварительными секретами.Отмечена отчетливая зависимость частоты развития антибиотико-ассоциированной диареи от принятой дозы антибиотика и продолжительности его приема (меньше 3 дней и больше 7 дней). При более длительном приеме антибиотика (14 и 21 день) разница в частоте развития антибиотико-ассоциированной диареи нивелируется. При приеме антибиотика внутрь риск развития антибиотико-ассоциированной диареи нарастает. Важно подчеркнуть, что в 80-90% случаев развитие антибиотико-ассоциированной диареи не связано с определенным (конкретным) микробом-возбудителем, а симптоматика антибиотико-ассоциированной диареи может появиться как во время приема антибиотика (не ранее 4-го дня), так и (чаще) спустя 1-2 и даже 3-4 нед после его окончания. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что после подавления антибиотиком эубионтной микрофлоры толстой кишки требуется определенное время для роста и размножения условно-патогенной микрофлоры, ответственной за развитие антибиотико-ассоциированной диареи.

Среди микробов - возбудителей антибиотико-ассоциированной диареи фигурируют: Staphilococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, энтеропатогенные штаммы Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxytoca, а также, возможно, грибы рода Candida. У части больных (примерно в 1% случаев) прием антибиотиков вызывает развитие наиболее тяжелой клинической формы антибиотико-ассоциированной диареи - псевдомембранозного колита.

Впервые псевдомембранозный колит был описан в 1893 г., - задолго до внедрения антибиотиков. Рассматривали его сначала как ишемический колит, а после открытия вирусов - как вирусную кишечную инфекцию. В 1935 г. Hall и O"Toole выделили из фекалий больных псевдомембранозным колитом ранее не известный спорообразующий микроб, названный Clostridium difficile («трудная» клостридия): у ее первооткрывателей возникли трудности при получении культуры этой бактерии. Однако в то время развитие псевдомембранозного колита не связывали с присутствием в кишечнике Clostridium difficile, более того - ее рассматривали в качестве комменсала. С началом эры антибиотиков случаи псевдомембранозного колита резко участились, в том числе с летальным исходом. Сначала в качестве возможного возбудителя псевдомембранозного колита рассматривали Staphilococcus aureus, но уже в скором времени выяснилось, что при псевдомембранозном колите в кале определяется, как правило, большое количество Clostridium difficile. В 1977 г. впервые был выделен цитотоксин, продуцируемый этим микробом (Larson и др.), а вскоре удалось подтвердить этиологическую роль Clostridium difficile в развитии псевдомембранозного колита в эксперименте на хомяках.

Clostridium difficile - грамположительный «строгий» анаэроб, который относится к спорообразующим бактериям. Он вырабатывает два токсина с молекулярной массой 308 и 270 кДа, которые обозначаются как токсины А и В. Токсин А представляет собой энтеротоксин со слабыми цитотоксическими свойствами; он повышает сосудистую проницаемость, вызывает невоспалительную секреторную диарею, лихорадку, иногда судороги. Токсин В обладает выраженным цитотоксическим действием в культуре тканей с цитопатическим эффектом. Оба токсина действуют локально и синергически. Связываясь с клеточными рецепторами, токсины повреждают клеточные мембраны и внедряются в клетки, инактивируя Rho-белки и непосредственно повреждая колоноциты. Одновременно они нарушают межклеточные контакты, индуцируют образование медиаторов воспаления, вызывают дезагрегацию актина, дегрануляцию тучных клеток и хемотаксис, увеличивая проницаемость клеточного барьера с повреждением слизистой оболочки толстой кишки и образованием язв, некрозов, васкулитов, кровоизлияний.

При приеме антибиотиков подавляется жизнедеятельность индигенной микрофлоры, a Clostridium difficile размножаются благодаря наличию у них плазмид спорообразования и устойчивости к антибиотикам. После отмены антибиотиков споры переходят в вегетативные формы бактерий и начинают вырабатывать токсины А и В. При псевдомембранозном колите в отличие от более легких форм антибиотико-ассоциированной диареи доза антибиотика и длительность его приема не имеют существенного значения. Следует заметить, что Clostridium difficile изредка обнаруживают в фекалиях практически здоровых людей (менее 3%). На их долю приходится лишь 0,01-0,001% всей массы бактерий, обитающих в толстой кишке. Однако при сохранности индигенной микрофлоры Clostridium difficile не проявляют своего патогенного действия. После антибиотикотерапии частота выявления этой бактерии возрастает до 20%.

Таким образом, развитию антибиотико-ассоциированной диареи, в том числе наиболее тяжелой ее формы, предшествует прием антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих жизнедеятельность облигатной микрофлоры толстой кишки, прежде всего наиболее уязвимых ее представителей - бифидо- и лактобактерий с развитием суперинфекции резистентными к действию антибиотиков штаммами условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, в том числе Clostridium difficile. Полагают, что патологический процесс в толстой кишке при псевдомембранозном колите развивается по типу феномена Шварцмана-Санарелли: вначале небольшие, а затем более значительные дозы энтеротоксина, вырабатываемого Clostridium difficile, вызывают сначала местный (фокальный) некроз, а затем генерализованную реакцию с тяжелым течением и внекишечными проявлениями.

Возбудителями антибиотико-ассоциированной диареи могут быть разнообразные микроорганизмы (от 7 до 30 различных видов условно-патогенных и патогенных бактерий), в том числе в 10-20% всех случаев антибиотико-ассоциированной диареи - Clostridium difficile. Основным этиологическим фактором псевдомембранозного колита является Clostridium difficile. Следовательно, непременным условием развития антибиотико ассоциированной диареи является толстокишечный дисбиоз, а ее наиболее тяжелой клинической формы - клостридиальный дисбиоз, который служит не фоном для развития заболевания, как считают некоторые авторы, а его причиной. С утратой индигенной микрофлоры толстой кишки с ее протективными свойствами и участием в метаболических, иммунологических и пищеварительных процессах снижается резистентность организма, нарушаются обменные и трофические функции.

Распространенность псевдомембранозного колита точно не установлена, так как диагностируют в основном тяжелые формы заболевания, заканчивающиеся нередко летальным исходом, а легкие, стертые, атипичные случаи псевдомембранозного колита часто остаются нераспознанными.

Среди гастроэнтерологов нашей страны имеются непримиримые противники учения о дисбиозе (дисбактериозе) толстой кишки, созданного выдающимися отечественными учеными И.И. Мечниковым, А.Ф. Билибиным и их последователями. Признавая, что в основе антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита лежат количественные и качественные изменения в микробиоценозе толстой кишки с размножением и доминированием условно-патогенных и патогенных бактерий, в том числе Clostridium difficile, они старательно избегают термина «дисбиоз (дисбактериоз) кишечника», либо применяют его с уничижительным эпитетом «пресловутый. Не располагая научными аргументами, эти авторы ссылаются обычно на отсутствие термина «дисбактериоз» в МКБ-10, а также на немецкий словарь гастроэнтерологических терминов, в котором дезавуируется термин «дисбактериоз». Автор-составитель словаря Н. Kasper незнаком (это очевидно) с исследованиями российских микробиологов и клиницистов по этой проблеме и смутно представляет себе, о чем идет речь. Он связывает развитие дисбактериоза исключительно с перерождением кишечной палочки и негативно отзывается о его коррекции с помощью здоровых ее штаммов.

Если вести дискуссию на таком уровне, то можно привести цитату из авторитетного «Терапевтического справочника Вашингтонского университета», выдержавшего 30 изданий: «Антибиотики - частая причина поноса... Они угнетают нормальную микрофлору кишечника, что приводит к дисбактериозу. Наиболее тяжелая его форма - псевдомембранозный колит». Важно подчеркнуть, что дисбиоз (дисбактериоз) толстой кишки - не самостоятельная нозологическая форма и не диагноз, а клинико-микробиологическое (клинико-лабораторное) понятие. Он развивается, как правило, вторично и поэтому не должен фигурировать в перечне болезней, как, впрочем, и синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке. При появлении клинической составляющей дисбиоза он должен быть обозначен в диагнозе как осложнение основного заболевания, так как требует коррекции, в том числе медикаментозной.

Легкие формы антибиотико-ассоциированной диареи почему-то именуют «идиопатическими» (idiopathicus - первичный, впервые возникший, неизвестного происхождения). Термин явно неудачен, поскольку антибиотико-ассоциированная диарея развивается, как правило, вторично, а ее причина известна (прием антибиотиков). На легкие (так называемые идиопатические) формы приходится 80-90% всех случаев антибиотико-ассоциированной диареи, причем этиологическую роль Clostridium difficile удается доказать только у 20-30% их них, a Clostridium perfringens и Salmonella - у 2-3%. Возможность развития антибиотико-ассоциированной диареи при кандидозе (Candida albicans и др.) пока не доказана.

Помимо дисбиоза толстой кишки в патогенезе антибиотико-ассоциированной диареи могут иметь значение и другие побочные эффекты, присущие отдельным антибиотикам:
мотилиноподобное действие эритромицина;
неполная абсорбция цефалоперазона и его накопление в просвете кишки с послабляющим эффектом;
усиление пропульсивной активности кишечника при приеме амоксиклава;
непосредственное энтеротоксическое действие неомицина, а также нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот с накоплением в кишечнике деконъюгированных желчных кислот, стимулирующих кишечную секрецию;
нарушение гидролиза углеводов и образования короткоцепочеч-ных жирных кислот с развитием осмотической диареи.

Однако эти побочные эффекты присущи только некоторым из антибиотиков и могут иметь лишь вспомогательное значение в развитии антибиотико-ассоциированной диареи.

Факторами риска антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита являются:
возраст после 65 лет;
абдоминальные хирургические вмешательства;
угнетение иммунной системы организма (прием иммуносупрессоров, лучевая и химиотерапия);
длительное пребывание в стационаре, особенно в хирургическом отделении или в реанимации.

Так, у поликлинических больных Clostridium difficile выделяются с фекалиями в 3-9% случаев, а у стационарных - в 20-30%. При пребывании в стационаре в течение 1-2 нед их обнаруживают у 13% больных, при 4-недельном лечении и более - у 50%. Причем 20-30% из них впоследствии становятся бактерионосителями, а у 1/3 развивается диарейный синдром. Во время пребывания в стационаре при наличии Clostridium difficile может развиться типичная нозокомиальная инфекция, которая распространяется через грязные руки и медицинское оборудование, так как споры этих бактерий длительно сохраняются во внешней среде. В то же время возможно и бессимптомное носительство этих бактерий: у новорожденных - до 50%, у взрослых - в 3-15%.

Клиническая картина
Клинически манифестные формы антибиотико-ассоциированной диареи могут иметь легкое, стертое, атипичное течение, проявляться абдоминальным дискомфортом, нерезко выраженной, необильной диареей до 3-5 раз в сутки при общем удовлетворительном состоянии больных. При так называемой идиопатической форме антибиотико-ассоциированной диареи у больных появляется более частая водянистая диарея, иногда тошнота, редко рвота. Объем фекалий умеренный с небольшой примесью слизи, но без крови. Боли в животе нерезкие, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, возможна небольшая потеря массы тела (не более 1-2 кг). В анамнезе имеется указание на прием антибиотиков. При колоно-фиброскопии визуальные признаки воспаления могут отсутствовать, либо выявляется очаговая, реже диффузная гиперемия. После отмены антибиотика указанные симптомы, как правило, исчезают в течение 3-5 дней без лечения. К врачу обращается не более 27-30% больных с идиопатической антибиотико-ассоциированной диареи, 34% лечатся самостоятельно, остальные вообще не прибегают к лечению. У этих больных отсутствует лихорадка, нет изменений в общем анализе крови, патологических примесей в кале, а при биопсии толстой кишки признаки воспаления отсутствуют либо определяется очаговый или диффузный катаральный колит.

При псевдомемраматозном колите, вызванном инфекцией Clostridium difficile, выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые (фульминантные) формы. Течение псевдомембрамотозного колита может быть острым, подострым, редко хроническим рецидивирующим (за счет спорообразующих свойств Clostridium difficile и индуцирования ими выработки токсинов А и В). Помимо острого начала, встречается молниеносная форма псевдомембрамотозного колита, напоминающая холеру, с летальным исходом в течение нескольких часов.

При псевдомембрамотозном колите больные жалуются на водянистую диарею от 3-5 до 15-30 раз в сутки на протяжении от 3-5 дней до 8-10 нед, иногда на ложные позывы к дефекации и тенезмы, анорексию. Живот вздут, беспокоят резкие постоянные или схваткообразные боли в животе, усиливающиеся перед каждой дефекацией. В 45% случаев беспокоит тошнота, в 31% - рвота. В кале у больных обнаруживают большое количество лейкоцитов (лактоферриновый тест) и эритроциты. Кал, собранный в стеклянную посуду, может содержать псевдомембраны, напоминающие цветную капусту. У части больных развивается синдром экссудативной энтеропатии со значительной потерей белка, выделяющегося в просвет кишки. В большинстве случаев появляется лихорадка - от субфебрильной до высокой (39-41 °С). В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (16-20х109/л и даже 60 х 109/л) с ядерным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов до 40-60 мм/ч и более. В биохимическом анализе крови определяют гипопротеи-немию, гипоальбуминемию, глубокие расстройства электролитного обмена (гиповолемия, гипокалиемия и т. п.). В связи с дегидратацией организма и гипоальбуминемией развивается дистрофический отечный синдром.

При генерализации патологического процесса нарушаются биологические барьеры, нарастает интоксикация (прогрессируют общая слабость, повторная рвота и т. п.), развивается иммунодефицит, определяется бактериемия с образованием метастатических очагов воспаления.

Осложнения псевдомембрамотозного колита: токсический мегаколон (сопровождается нарастанием болевого синдрома, локальной болезненностью при пальпации толстой кишки, умеренным напряжением мышц брюшного пресса, появлением свободной жидкости в брюшной полости). Возможны перфорация толстой кишки и острый перитонит, в 15-30% - инфекционно-токсический шок с летальным исходом.

Описаны внекишечные симптомы при псевдомембрамотозном колите: чаще других развивается полиартрит с поражением крупных суставов, реже наблюдаются тахикардия, гипотония, цианоз, удушье. Фульминантные формы псевдомембрамотозного колита развиваются обычно при наличии факторов риска: на фоне тяжелых соматических заболеваний (сердца, почек, легких, печени, сахарного диабета), преимущественно в возрастной группе старше 65 лет, а также после оперативных вмешательств, особенно на органах брюшной полости.

При псевдомембрамотозном колите в 2/3 случаев поражаются дистальные отделы толстой кишки, в 1/3 - проксимальные. Изредка в процесс вовлекается тонкая кишка. Рецидивы псевдомембрамотозного колита наблюдаются в 20-25% (до 50%) случаев, причем после первого рецидива риск развития последующих возрастает до 65-70%. Наиболее частая причина рецидивов - неполная санация кишечника от спор Clostridium difficile, реже - реинфекция.

Диагностика
Помимо характерной клинической картины и указания на анти-биотикотерапию в анамнезе, в диагностике антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита используют методы идентификации микробов-возбудителей с помощью бактериологического исследования фекалий. При этом определяют угнетение облигатной микрофлоры толстой кишки, прежде всего бифидо- и лактобактерий, и доминирование условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (они были перечислены ранее), а при псевдомембрамотозном колите - наличие копрокультуры Clostridium difficile (ее получение, как известно, удается с трудом). Чувствительность метода составляет 81-100%, а его специфичность - 84-99%; ответ получают через 24-48 ч. Болеедоступно выявление в кале цитотоксинов Clostridium difficile (А и В) с помощью исследования их цитопатического эффекта в культуре клеток. Эту методику признают «золотым стандартом» в диагностике псевдомембрамотозного колита. Однако она трудоемка, сложна, отличается высокой стоимостью, что сдерживает ее широкое применение. Чаще пользуются методикой иммуноферментного анализа - иммуноыерментный анализ (ELISA-тест TechLab), которая характеризуется высокой информативностью, воспроизводимостью, простотой и быстротой получения ответа: через 2-4 ч. Его чувствительность составляет 63-89%, а специфичность - 95-100%. В качестве альтернативы иммуноферментного анализа можно использовать полимеразную цепную реакцию (чувствительность 97%, специфичность 100%) или латекс-тест (экспресс-диагностика), но последний метод менее надежен (чувствительность 58-92%, специфичность 80-96%).

Разработаны методы химического определения микробов-возбудителей в кале с помощью газовой хроматографии и массспектрометрии, которые основаны на анализе состава мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов (маркерных веществ) - детектировании микробного состава.

В диагностике псевдомембрамотозного колита большое значение имеет колонофиброскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов. Визуально пораженная слизистая оболочка толстой кишки отечна, разрыхлена, гиперемирована. На ней обнаруживают беловато-желтые псевдомембранозные бляшки диаметром от 0,2 до 1,5 см, фокальные некрозы и глубокие язвы. Псевдомембраны представляют собой мягкие, плотно спаянные с подлежащими тканями образования, причем при попытке отделить их от слизистой оболочки появляется кровоточащая поверхность. При колоноскопии оценивают также локализацию и протяженность поражения. Гистологически выявляют субэпителиальный отек, фибринозные бляшки, под которыми располагаются участки некроза. В состав бляшек входят: фибрин, муцин, слущенный эпителий, разрушенные лейкоциты и бактерии. Отмечаются кистообразное перерождение и расширение желез, избыточное слизеобразование, очаги фибриноидного некроза, круглоклеточная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя полинуклеарами с оголенными участками, прикрытыми десквамированным эпителием, псевдомембраны, которые при их слиянии приобретают грибовидную форму; отмечается поражение сосудов.

При компьютерной томографии определяется утолщение кишечной стенки, воспалительный выпот в брюшной полости, а при ирригоскопии - зубчатость контуров толстой кишки, отечные складки, нарушение гаустрации.

Дифференциальную диагностику при фульминантных формах псевдомембрамотозного колита следует проводить с острой бациллярной дизентерией, сальмонеллезом, язвенным и гранулематозным (болезнь Крона) колитами, ишемическим колитом, иерсиниозом. При псевдомембрамотозном колите не бывает диареи с алой кровью, хотя возможны кровянистые выделения.

Методы лечения
Лечение антибиотико-ассоциированной диареи следует начинать с немедленной отмены антибиотика, ответственного за развитие диареи. При идиопатических формах антибиотико-ассоциированной диареи этого обычно бывает достаточно для прекращения диареи в течение 4-5 дней. Определяемый у этих больных толстокишечный дисбиоз I-II степени, как правило, не нуждается в коррекции: нормобиоценоз у них восстанавливается самостоятельно.

При затяжных формах антибиотико-ассоциированной диареи, которая после отмены антибиотика продолжается 5-7 и более дней, при исследовании фекалий определяется дисбиоз II-III степени. В этих случаях возникает необходимость в коррекции дисбиоза с помощью функционального питания и назначения пробиотиков, содержащих представителей облигатной микрофлоры толстой кишки (бифидо- и лактобактерии, энтерококки).

В последнее время появились рекомендации вводить пробиотики (синбиотики) непосредственно в толстую кишку с помощью ректальных клизм на основе солевых растворов для обеспечения их высоких концентраций, а также через назогастральный зонд. Наиболее обоснованным представляется введение пробиотиков через колонофиброскоп, что позволяет сочетать визуальный осмотр с диагностикой антибиотико-ассоциированной диареи и введением пробиотиков в проксимальные отделы толстой кишки. При этом в короткие сроки достигается клинический эффект (урежение диареи, исчезновение болевого синдрома и метеоризма).

Нормобиоценоз восстанавливается несколько медленнее, чем исчезают клинические симптомы антибиотико-ассоциированной диареи: через 3-4 нед. В более тяжелых, упорных случаях антибиотико-ассоциированной диареи при персистирующем дисбиозе III-IV степени возникает необходимость в активном подавлении условно-патогенной и патогенной микрофлоры, доминирующей в толстой кишке, с помощью антибактериальных средств. Они должны назначаться по строгим показаниям и на короткий срок: не более 7-10 дней. Начинать следует с использования кишечных антисептиков, которые, обладая широким спектром антимикробной активности, в то же время почти не угнетают жизнедеятельность облигатной микрофлоры толстой кишки.

Современные методы лечения среднетяжелых и тяжелых (фульминантных) форм псевдомембрамотозного колита предусматривают помимо отмены антибиотиков, спровоцировавших его развитие, ряд неотложных лечебных мероприятий:
назначение этиотропной терапии, направленной на эрадикацию Clostridium difficile;
проведение детоксицирующей терапии;
восстановление водно-электролитного баланса при наличии признаков дегидратации организма;
назначение корректоров иммунных и метаболических расстройств, прежде всего нарушений белкового обмена;
использование синбиотиков (про- и пребиотиков) для восстановления нормобиоценоза толстой кишки, а также назначение симптоматического лечения.

Лечение нужно начинать незамедлительно для предупреждения тяжелейших осложнений и быстрого прогрессирования патологического процесса. В условиях стационара для профилактики инфекции Clostridium difficile и развития псевдомембрамотозного колита необходимо строго соблюдать правила гигиены. По возможности нужно изолировать больных с псевдомембрамотозным колитом, так как риск заражения спорами этой бактерии очень велик, особенно у ослабленных больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Для эрадикации Clostridium difficile назначают ванкомицин и/или метронидазол. В качестве этиотропной терапии первой линии ряд авторов рекомендует метронидазол в дозе 250-500 мг 4 раза в день, в течение 7-10 дней. Другие авторы считают препаратом выбора при псевдомембрамотозном колите ванкомицин - 125-500 мг 4 раза вдень, 7-10 дней. Подчеркивается, что эффект обоих препаратов сопоставим, но стоимость метронидазола ниже. Кроме того, у ванкоми-цина имеются противопоказания (беременность) и сохраняется риск селекции резистентных штаммов Clostridium difficile. При необходимости оба препарата можно сочетать или комбинировать ванкомицин с рифампицином (600 мг 2 раза в день). В качестве антибиотика резерва рекомендуется комплексный антибиотик бацитрацин, который почти не всасывается в кишечнике, создавая высокую концентрацию в толстой кишке (125 тыс. ME 4 раза в день, 7-10 дней). Однако из-за высокой стоимости бацитрацина его применение ограничено. При неэффективности лечения ванкомицином, метронидазолом и бацитрацином некоторые авторы рекомендуют дополнительно вводить нормальный иммуноглобулин человека: внутривенно в дозе 200-300 мг/кг массы тела.

Эффективность этиотропной терапии псевдомембрамотозного колита достигает 90-97%. Симптомы болезни исчезают в течение 2-3-5 дней и не позднее 10-12 дней. Однако полная санация кишечника от спор Clostridium difficile достигается не всегда, в связи с чем в 25% случаев возникают рецидивы псевдомембрамотозного колита, которые у 5% больных имеют серьезное прогностическое значение. Для предупреждения хронической клостридиальной инфекции и профилактики рецидивов псевдомембрамотозного колита используют энтерол - лечебные дрожжи, содержащие Saccharomyces boulardii, которые снижают риск рецидивов примерно в 2 раза. Энтерол восстанавливает барьерную функцию слизистой оболочки кишечника за счет стимуляции местного иммунитета путем выработки секреторного иммуноглобулина A (sIgA) и усиления фагоцитоза, повышает продукцию дисахаридаз и метаболическую активность эубиотической микрофлоры толстой кишки, синтезирует трипсиноподобные протеазы, инактивирующие энтеротоксины Clostridium difficile, и блокирует их рецепторы, понижает образование в клетках цАМФ. SB нечувствительны к антибиотикам, поэтому их можно назначать одновременно с ними. Доза энтерола составляет 500-1000 мг в сутки (2-4 капсулы или пакетика) в течение 3-4 нед. Энтерол не рекомендуется назначать больным с вторичным иммунодефицитом и сочетанной патологией внутренних органов из-за опасности развития бактериемии.Некоторые авторы рекомендуют при псевдомембрамотозном колите раннее назначение больших доз пробиотиков, которые способствуют восстановлению эубиоза толстой кишки и тем самым устраняют симптомы заболевания и предупреждают бактерионосительство, прежде всего спор Clostridium difficile. Установлено, что нормальная микрофлора толстой кишки способна устранять антибиотико-ассоциированной диареи, ассоциированную с Clostridium difficile.

При гипопротеинемии для восполнения дефицита белка вводят внутривенно растворы альбумина, аминокислот. При дегидратации организма проводят инфузионную терапию: внутривенное капельное введение 20% раствора глюкозы с электролитами, лактасол, растворы Гартмана, Рингера в объеме от 2-3 до 10-12 л в течение 48 ч. После восстановления диуреза назначают растворы калия хлорида (при гипокалиемии). В легких случаях обезвоживания используют раствор регидрона внутрь. Иногда возникает необходимость в парентеральном питании. При выраженном иммунодефиците назначают иммуномодуляторы. Доза имунофана (регуляторный пептид) - 1 мл 0,005% раствора внутримышечно, ежедневно, 10 дней. Иммуномодулятор последнего поколения гепон, тоже регуляторный пептид, участвующий в передаче сигналов в клетках, обеспечивает индукцию интерферонов, цитокинов, активацию моноцитов и нейтрофилов, усиление продукции антибактериальных антител, активацию местного иммунитета, способствует элиминации микробов-возбудителей: по 1 мг (в 1 мл воды) внутрь 2 раза в день, 3-5 дней. В 0,4% случаев консервативное лечение псевдомембрамотозного колита оказывается неэффективным, - тогда проводят тотальную колэктомию.

При лечении псевдомембрамотозного колита противопоказано назначение имодиума и других препаратов, угнетающих перистальтику кишечника, так как при этом нарастает эндотоксемия, пролонгируется течение болезни, возникает опасность развития токсического мегаколона.

Заключая обзор по антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита, необходимо сделать следующие выводы.
Антибиотико-ассоциированные заболевания являются одной из актуальных проблем современной медицины. Основной причиной развития антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита служит толстокишечный дисбиоз (дисбактериоз), обусловленный подавлением антибиотиками облигатной (индигенной) микрофлоры, размножением и доминированием условно-патогенных и патогенных бактерий, устойчивых к действию большинства антибиотиков, среди которых особое место принадлежит Clostridium difficile.
Лечение антибиотиками следует проводить только по строгим показаниям. Низкие дозы антибиотиков и укороченные курсы антибактериальной терапии индуцируют появление резистентных штаммов болезнетворных бактерий, а неоправданно высокие дозы и пролонгированные курсы антибактериальной терапии обусловливают развитие дисбиоза толстой кишки высоких степеней (III-IV) и возникновение антибиотико-ассоциированных заболеваний, в том числе антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита.
Даже легкие степени толстокишечного дисбиоза не имеющие клинического эквивалента, негативно сказываются на состоянии макроорганизма, снижая его общую резистентность, сопровождаясь метаболическими и пищеварительными дисфункциями.
Клинически манифестные формы антибиотико-ассоциированной диареи и м нуждаются в коррекции с использованием функционального питания, про- и пребиотиков, антибактериальной и симптоматической фармакотерапии, подавляющих условно-патогенную и патогенную микрофлору, включая Clostridium difficile, и восстанавливающих нормобиоценоз толстой кишки.

В кишечнике каждого человека живет множество разнообразных микроорганизмов. Какие-то приносят безусловную пользу, участвуя, например, в синтезе витамина В12; какие-то абсолютно индифферентны и проходят ЖКТ транзитом; кто-то вызывает болезни.

Есть особенная группа микроорганизмов, которые мы называем «условно-патогенными». К ним можно отнести Clostridium difficile. Это грамположительные облигатные анаэробы, название которых происходит от греческого «клостед» — веретено. Клостридии спокойно живут в кишечнике множества людей, не принося никакого вреда. До определенного момента...

Своеобразным «пусковым механизмом» для активизации патогенных свойств клостридий становится прием антибиотиков. Антибиотики имеют свойство убивать микроорганизмы, причем — все без разбора. Но для клостридий, в большинстве своем, они (антибиотики) безвредны. Из-за отсутствия конкурирующих микроорганизмов, «условно патогенные» клостридии переходят в разряд «патогенных». Микроорганизмы активно размножаются, создают колонии. А потом, в один момент, как по команде, все члены «клостридиального сообщества» начинают выделять токсины, которые и вызывают заболевание, именуемое «псевдомембранозный колит».

Клостридиальная инфекция опасна тем, что эти микроорганизмы выделяют сразу 2 токсина — цитотоксин и энтеротоксин. Один вызывает разрушение клеток слизистой кишечника, вплоть до изъязвления и перфорации.

Второй токсин через разрушенную слизистую кишечника беспрепятственно проникает в кровяное русло, разносится по всему организму и вызывает общую интоксикацию.

Клиническая картина псевдомембранозного колита может развиваться как на 3 день с начала приема антибиотика, так и спустя 1-10 дней с момента окончания его приема. А возможно и более отсроченное развитие колита — до 8 недель после антибиотикотерапии. Поэтому сложно бывает выявить этиологию диареи и поставить диагноз.

Типичным проявлением псевдомембранозного колита является жидкий стул, иногда с зеленоватой, бурой или кровянистой слизью. Больного мучают режущие боли в животе, усиливающиеся при пальпации. Боль объясняется повреждениями слизистой и воспалительным процессом в кишечнике.

В отдельных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки. Температура может подниматься до 40°С, а в некоторых случаях и выше.

Степень проявления симптомов у разных пациентов сильно варьирует.

При исследовании кишечника на всем протяжении слизистой обнаруживаются беловато-желтые псевдомембранозные бляшки. В тяжелых случаях видны перерождение и расширение желез, увеличение продукции слизи, очаги фибринозного налета на слизистой. Неизмененная слизистая оболочка в виде мостиков перекинута между участками изъязвления.

Чаще всего причиной активации Clostridium difficile становится прием таких антибиотиков, как линкомицин, клиндамицин, тетрациклин, ампициллин, цефалоспорины. Даже однократный прием антибиотиков может привести к появлению псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики (особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин) индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также ощутимо повышается продукция энтеротоксина.

При легких проявлениях антибиотик-ассоциированной диареи иногда для излечения достаточно отмены антибиотика. При более тяжелых формах терапия состоит в назначении ванкомицина и/или метронидазола. Важную роль в лечении больного играет регидратация и восстановление электролитического баланса. Пациенту необходимо рекомендовать больше теплого питья и щадящую диету.

Но прием антибиотика — это полумера. Одновременно с антибиотиками необходимо назначение пробиотиков (препаратов, содержащих живые микроорганизмы.) Если бы врачи помнили об этом и назначали пробиотики одновременно с назначением антибиотикотерапии, то развития псевдомембранозного колита в большинстве случаев удалось бы избежать.

Препараты биологического действия

Среди врачей ведутся споры по поводу корректности термина «дисбактериоз». Но к какому бы выводу в итоге не пришли спорящие стороны, реальность остается реальностью — в результате приема антибиотиков нормальная микрофлора кишечника нарушается и на смену привычным для организма бактериям приходят вредоносные микробы вроде С. Difficile. И коль скоро они уже там поселились, то одними лекарственными препаратами с ними не справиться хотя бы потому, что они способны образовывать споры и в таком состоянии пережидать неблагоприятные условия. Поэтому, чтобы победить патогенную флору, необходимо, чтобы в кишечнике обитали микроорганизмы, которые успешно будут конкурировать за еду и жизненное пространство с патогенными.

Еще в 1907 г. Мечников И.И. говорил, что многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье.

С 1995 г. микроорганизмы со специфическими терапевтическими свойствами, ингибирующие рост патогенных бактерий, используются в официальной медицине и называются пробиотиками. Эти микроорганизмы при естественном способе введения оказывают положительное действие на физиологические, метаболические функции, а также биохимические и иммунные реакции организма.

Ряд пробиотиков имеют прямое антибактериальное и антитоксическое действие в отношении следующих микроорганизмов:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolitica, Lamblia (Giardia) intestinalis.

Enterococcus faecium: С. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiel- la, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: Rotavirus, C. difficile, E. coli;

Если верить не рекламным проспектам, а контролированным рандомизированным исследованиям, то наиболее эффективными в лечении антибиотик-ассоциированных поражений кишечника являются дрожжевые грибы — сахаромицеты Saccharomyces boulardii. Не зря издавна людям с расстройством пищеварения рекомендовали принимать кефир — сбраживающим агентом кефира является симбионт лактобактерий и сахаромицет. Но содержание полезных дрожжей в молочнокислых продуктах недостаточно, чтобы оказать терапевтический эффект. Поэтому в качестве профилактики развития нарушения баланса бактериальной флоры в кишечнике и для лечения антибио тик-ассоциированных диарей рекомендуется принимать препараты с живыми сахаромицетами.

Виды пробиотических препаратов

Классические монокомпонентные пробиотики: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus и др.;
- Самоэлиминирующиеся антагонисты патогенов: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis и др.;
- Поликомпонентные пробиотики (симбиотики), содержащие несколько видов флоры в одном препарате: Lactobacillus acidophilus+ Bifidobacterium infantis+ Enterococcus faecium;
- Комбинированные (синбиотики), содержащие пробиотик + пребиотик (фактор роста бактерий): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + лактулоза.

Предрасполагающие факторы для развития псевдомембранозного колита

Антибиотикотерапия.
- Возраст старше 60лет.
- Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
- Недавно перенесенная операция на органах брюшной полости.
- Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
- Гемолитико-уремический синдром.
- Злокачественные заболевания.
- Ишемия кишечника.
- Почечная недостаточность.
- Некротический энтероколит.
- Хронические воспалительные заболевания кишечника.

Понятие восстановление после антибиотиков появилось тогда, когда началась эпоха широкого применения антибиотиков. Антибиотики не только спасли жизни миллионов людей, но и стали оказывать нежелательные побочные эффекты, такие как , диарея (понос) и колит (воспаление кишечника), связанные с изменениями микрофлоры кишечника.

Рис. 1. Общая площадь кишечника (его внутренней поверхности) у взрослых составляет примерно 200 м 2 .

Диарея и колит после антибиотиков

При лечении антибиотиками количество микробов, чувствительных к ним, снижается и угнетается рост нормальной . Повышается количество устойчивых к антибиотикам штаммов. Усиленно размножаются условно-патогенные бактерии и начинают приобретать повреждающие макроорганизм свойства.

Клостридии, стафилококки, протей, энтерококки, клебсиелла и дрожжеподобные грибы — наиболее известные представители патогенной флоры кишечника. В большинстве случаев диарей, возникших после антибиотиков, ведущее место занимают клостридии (Clostridium difficile ). Частота поражения ими составляет:

• от 15 до 30% случаев при антибиотик-ассоциированной диареи (ААД);
• от 50 до 75% случаев при антибиотик-ассоциированном колите;
• до 90% случаев при псевдомембранозном колите.

Рис. 2. На фото клостридии диффициле под микроскопом.

Рис. 3. На фото колонии клостридий диффициле.

Причина диареи (поноса) и колита — нарушение кишечного микробиоценоза (дисбактериоз кишечника). Рост патогенных бактерий приводит к повреждению стенки кишечника и усилению секреции электролитов и воды.

Кишечная микрофлора участвует в утилизации клетчатки. В результате такого процесса образуются короткоцепочечные жирные кислоты — источник энергии для слизистой оболочки кишечника.

При недостаточном количестве клетчатки в рационе человека нарушается трофика (питание) тканей кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечного барьера для токсинов и патогенной микробной флоры.

Ферменты, которые производит кишечная микрофлора, принимают участие в процессе расщепления желчных кислот. После выброса в желудочно-кишечный тракт вторичные желчные кислоты вновь всасываются, а небольшое их количество (5 — 15%) выделяется с калом, участвуя в формировании и продвижении каловых масс, препятствуют их обезвоживанию.

Если бактерий в кишечнике чрезмерно много, то желчные кислоты начинают расщепляться преждевременно, что приводит к возникновению секреторной диареи (поноса) и стеатореи (выделение увеличенного количества жира).

Все вышеперечисленные факторы формируют:

• антибиотик-ассоциированную диарею — самого частого осложнения при лечении антибактериальными у взрослых. Частота возникновения подобного осложнения колеблется от 5 до 25% у лиц, принимающих антибиотики;
• несколько реже отмечается развитие колита;
• редкое, но грозное заболевание, которое развивается после антибиотиков — псевдомембранозный колит.

Рис. 4. На фото нормальная кишечная стенка (гистологический препарат).

Антибиотики, которые вызывают диарею

Пенициллины

Пенициллины более ранних поколений (ампициллин, бензилпенициллин) более часто воздействуют на кишечную микрофлору. Применение современных пенициллинов не приводит к развитию клостридий — основных виновников псевдомембранозного колита.

Цефалоспорины

Большинство цефалоспоринов способствуют росту энтеробактерий и клостридий. Цефаклор и цефрадин не влияют на кишечный биоценоз.

Эритромицин

М-клетками эпителия тонкого кишечника вырабатывается гормон мотилин, который оказывает влияние на моторику кишечника, способствуя продвижению пищи по пищеварительному тракту. Эритромицин стимулирует выработку мотилина, тем самым ускоряя опорожнение желудка и кишечника, что проявляется поносом (диареей).

Клавулановая кислота

Клавулановая кислота, которая входит в состав многих антибиотиков (амоксиклав, амоксициллина/клавуланат), также стимулирует моторику кишечника.

Тетрациклин и неомицин негативно влияют на кишечный эпителий, оказывая прямое токсическое действие.

Фторхинолоны

Антибиотики этой группы подавляют рост нормальной микрофлоры кишечника, но не способствуют росту клостридий.

Линкомицин

Если у больного отмечается жидкий стул 2 дня подряд спустя два дня от начала приема антибиотиков и вплоть до 2-х месяцев после прекращения их приема — имеет место антибиотик-ассоциированная диарея (ААД). Подобное состояние обозначает, что у больного произошли патологические сдвиги состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз кишечника). Его частота составляет от 5 до 25% среди больных, которые лечились антибиотиками.

Если диарея протекает с симптомами интоксикации и высоким лейкоцитозом, то причиной следует считать клостридии.

Рис. 5. Основная масса кишечной микрофлоры сосредоточена в пристеночной зоне кишечника.

В группе риска по развитию антибиотик-ассоциированной диареи находятся:

• дети в возрасте от 2-х мес. до 2-х лет и взрослые старше 65-и лет,
• больные с заболеваниями желудка и кишечника,
• больные, которые лечились антибиотиками более 3-х дней,
• применение при лечении большого количества антибиотиков,
• резкий иммунодефицит.

Бесконтрольное применение антибиотиков способствует развитию дисбактериоза и повышает аллергизацию организма. На риск развития диареи после антибиотиков способ введения антибиотиков и их дозировка не влияет. Описаны случаи, когда диарея развивалась даже после однократного приема .

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи и колита

Клиническая картина дисбактериоза после антибиотиков имеет широкий диапазон проявлений — от минимальных до жизнеугрожающих. У 70% больных симптомы заболевания проявляются в период лечения. У 30% больных — после окончания лечения.

• Вначале жидкий стул (понос) без каких-либо примесей. Часто проходит самостоятельно через 3 — 4 дня. Иногда больного беспокоят схваткообразные боли в животе. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Эндоскопическая картина при ААД без патологии. При развитии колита отмечается воспаление кишечной стенки (отек и гиперемия).
• При негативном развитии заболевания острота процесса нарастает, появляются такие симптомы как лихорадка, учащается стул, в крови повышается уровень лейкоцитов, лейкоциты появляются в кале, постепенно развивается псевдомембранозный колит, причиной которого являются клостридии.

Бессимптомное течение дисбактериоза → антибиотик-ассоциированый (диарея или понос) → колит → псевдомембранозный колит.

Псевдомембранозный колит — крайняя форма проявления клостридий-инфекции.

Псевдомембранозный колит после антибиотиков

Псевдомембранозный колит чаще развивается на фоне лечения антибиотиками, реже — спустя 7 — 10 дней после их отмены. В его основе лежит активация патогенной флоры и в первую очередь клостридий (Clostridium difficile ). Описаны случаи развития колита в результате размножения стафилококков, клебсиелл, сальмонелл и грибов рода кандида. Среди всех псевдомембранозных колитов, колиты, причиной которых явился прием антибиотиков, составляют от 60 до 85% у взрослых.

Клостридии вырабатывают токсины, которые приводят к воспалению слизистой оболочки кишечника. Нарушаются контакты между клетками (энтероцитами), что приводит к повышению проницаемости стенки кишечника с последующим развитием таких симптомов как диарея, лихорадка, судороги. Воспалительный процесс локализуется чаще в толстом кишечнике, реже — в тонком кишечнике.

Рис. 6. На фото классический «вулкан» поражения при псевдомембранозном колите (гистологическая картина). Процесс экссудации вышел за пределы слизистой язвы, начинается процесс образования фиброзных пленок. Симптомы заболевания в этот период стремительно нарастают.

Признаки и симптомы псевдомембранозного колита

Заболевание характеризуется жидким скудным водянистым стулом с частотой от 10 до 30 раз в сутки, болями в животе и лихорадкой. Сохраняется понос от 8 до 10 недель. Упорная диарея приводит к потере электролитов и воды. Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление. Развивается резкое обезвоживание. Снижение уровня альбуминов в крови приводит к развитию периферических отеков.

Лейкоцитоз в крови достигает 15 · 10 9 /л. В некоторых случаях отмечаются более высокие показатели. Снижение количества лейкоцитов регистрируется у больных, которым проводилась химиотерапия по поводу онкологических заболеваний. Толстая кишка повреждается, расширяется (токсическое расширение), происходит ее перфорация. При неоказании своевременной и адекватной помощи, заболевание часто заканчивается смертью больного.

Эндоскопическая картина

При диарее, вызванной приемом антибиотиков, эндоскопия не выявляет никаких изменений. При развитии колита вначале появляется катаральное воспаление. Далее на фоне гиперемии и отека стенки кишки появляются эрозии.

При эндоскопии при псевдомембранозном колите на слизистой оболочке кишечника отмечаются фибринозные пленки (псевомембраны), которые образуются на участках некроза слизистой оболочки. Фибринозные пленки имеют бледную желтоватую окраску, часто лентовидной формы. Их размер составляет от 0,5 до 2 см в диаметре. Эпителий кишечника местами отсутствует. С развитием заболевания оголенные участки и участки, покрытые пленками, расширяются и занимают большую площадь кишки.

Рис. 7. На фото псевдомембранозный колит. Видны фиброзные пленки желтоватого цвета (псевдомембраны).

Компьютерная томография

При компьютерной томографии выявляется утолщенная стенка толстого кишечника.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок, перфорация толстого кишечника и перитонит — грозные осложнения псевдомембранозного колита у взрослых. При их развитии обычная терапия оказывается бессильной. Удаление части кишечника — единственный метод лечения.

Молниеносная форма заболевания в половине случаев заканчивается смертельным исходом.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания основана определении в кале энтеротоксинов А и В клостридий диффициле.

Тест латекс-агглютинации является качественным методом диагностики псевдомембранозного колита. Он позволяет в течение одного часа выявить наличие энтеротоксина А в каловых массах. Его чувствительность и специфичность велика и составляет более 80%.

Рис. 8. На фото вид кишечника при псевдомембранозном колите. Видны псевомембраны лентовидной формы, покрывающие большую площадь кишечника (макропрепарат).

Лечение псевдомембранозного колита

Препаратами выбора при лечении псевдомембранозного колита у взрослых являются противомикробные препараты ванкомицин и метронидазол.

Выводы

Дисбактериоз кишечника является фоновым состоянием, которое возникает по целому ряду причин. Почти каждый человек в течение жизни сталкивается с дисбактериозом. В большинстве случаев это состояние протекает без видимых симптомов и проходит бесследно без лечения, не нарушая общее самочувствие. При негативном развитии ситуации появляются симптомы, главными из которых являются диарея (понос). Одной из причин развития дисбактериоза является прием антибиотиков.

Антибиотики назначаются только врачом, именно он подберет правильную разовую суточную и курсовую дозы препарата. Внимательно читайте инструкцию перед приемом лекарственного препарата.

Как часто вы принимали антибиотики без назначения врача? Случалось ли нарушение стула (понос) после приема антибиотиков?

Статьи раздела "Дисбактериоз" Самое популярное