Помрачение сознания

нарушение отражения реального мира как в его внешних связях (расстройство предметного познания), так и во внутренних (расстройство абстрактного познания). Синдромы помраченного сознания различны, однако им присущ ряд общих черт:

1) отрешенность от внешнего мира, выражающаяся в затруднении или полной невозможности восприятия окружающего;

2) дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах;

3) бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью суждений;

4) воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют полностью.

Для диагностики состояния помрачения сознания необходимо наличие всех перечисленных признаков. Выделяют следующие виды помрачения сознания. Оглушение характеризуется изменением порога возбудимости, когда слабые раздражители больным не воспринимаются, средние воспринимаются слабо и лишь сильные вызывают ответную реакцию. Больные аспонтанны, неподвижны, представления их бедны, суждения замедлены, оценка окружающего, образование сложных связей невозможны. Сновидения отсутствуют. Аффект однообразен, монотонен. Больные безучастны к окружающему или эйфоричны. Воспоминания о периоде оглушения бедны или отсутствуют. Растерянности, бреда, галлюцинаций при оглушении не наблюдается.

Различают обнубиляцию - легкую степень оглушения. Нарастание оглушения приводит к возникновению сопора, а в дальнейшем - к развитию комы.

Делирий - наиболее часто возникающий вид помрачения сознания, характеризующийся наплывом ярких чувственных парейдолий, зрительных сценоподобных галлюцинаций, истинных вербальных галлюцинаций при ложной ориентировке в окружающем. Выделяют три стадии в развитии делирия (Либермейстер). Первая стадия характеризуется повышенным настроением с говорливостью, ускорением ассоциаций, наплывоу воспоминаний в виде ярких отчетливых представлений, непоседливостью. Часто наблюдаются гиперестезия, легкая светобоязнь. Расстраивается засыпание, сон сопровождается яркими сновидениями. Вторая стадия характеризуется в основном иллюзорными расстройствами. У больных нарастает говорливость, появляются иллюзии в виде парейдолий. Реальные представления о предметах заменяются ложными. Расстраивается сон: больные с трудом засыпают, сновидения яркие, тревожные, обычно устрашающие, нередко путающиеся с действительностью. Отмечается улучшение сна в утренние часы. Для третьей стадии характерно появление галлюцинаторных расстройств. Наряду с наплывом зрительных галлюцинаций возникает возбуждение, сопровождающееся страхом, защитой от призраков, бредовым восприятием окружающего. К вечеру наблюдается резкое усиление галлюцинаторных и бредовых расстройств, утром описанное состояние сменяется сопорозным сном. Для делирия характерны светлые промежутки с прояснением сознания. На этом развитие делирия в большинстве случаев заканчивается.

Выделяют, кроме описанных трех стадий, мусситирующий и профессиональный делирий. Обычно они развиваются вслед за третьей стадией делирия, возникновение их является прогностически неблагоприятным признаком. Мусситирующий, или бормочущий, делирий выражается в беспорядочном, хаотическом возбужде нии в пределах постели, однообразных, бессмысленных хватательных движениях (симптом <карфологии>, или обирания), невнятном тихом бормотании и отсутствии реакции на окружающее. Вслед за мусситирующим делирием нередко развиваются сопор и кома. Профессиональный делирий характеризуется преобладанием возбуждения в виде автоматизированных двигательных актов над наплывом галлюцинаций. Больные выполняют привычные для них действия: дворник метет воображаемой метлой пол, портной шьет несуществующей иглой и т. д. Дезориентировка и отсутствие реакции на окружающее такие же, как и при мусситирующем делирии;

Аменция характеризуется растерянностью и инкогеренцией (бессвязностью). Последняя заключается в нарушении синтеза: больные, воспринимая отдельные предметы, не могут понять окружающее в обобщенном, целостном виде. Больные возбуждены в пределах постели: непрерывно двигают головой, руками, ногами, успокаиваются, затем вновь становятся возбужденными, речь их бессвязна (произносят отдельные слова, слоги, звуки). Аффект изменчив: больные то улыбаются, то безразличны к окружающему, то плаксивы. Возбуждение прерывается периодами успокоения С беспомощностью и подавленностью.

При аменции могут наблюдаться отдельные зрительные галлюцинации и иллюзии (чаще в вечернее и ночное время). На высоте аменции могут развиваться кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора.

После исчезновения аменции больные не воспроизводят период расстроенного сознания.

Окружающее воспринимается больными фантастическим образом: одни считают себя находящимися на других материках, планетах, летающими в космос, другие - путешествующими по подземному царству, гибнущими в атомной войне, присутствующими при гибели мира. В зависимости от содержания различают экспансивный и депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания обычно сопровождается кататоническими расстройствами: возбуждением или ступором. Экспансивному содержанию онейроида чаще соответствует возбуждение, депрессивному - ступор.

Сумеречное расстройство сознания характеризуется дезориентировкой в окружающем, наплывом устрашающих зрительных галлюцинаций, аффектом злобы и страха, неистовым возбуждением с характером агрессии или же, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Характерно внезапное возникновение и критическое разрешение сумеречного расстройства сознания. Под влиянием нарастающего тревожно-злобного аффекта и устрашающих галлюцинаций больные совершают поступки крайней жестокости, склонны к разрушительным действиям, убийству. Наблюдается полная амнезия периода расстроенного сознания, однако иногда в первые моменты после прояснения сознания больной может вспомнить некоторые эпизоды из происходившего с ним, которые впоследствии полностью амнезируются.

Аура сознания - вид помрачения сознания, при котором возникают наплыв галлюцинаций, психосенсорные расстройства и явления деперсонализации, состояния экстаза или страха, вегетативные расстройства. Перечисленные явления остаются в памяти больного, в то время как происходящее вокруг больным не воспринимается и не запоминается.

Зрительные галлюцинации обычно панорамические, окрашенные в яркие красные и голубые тона, обонятельные галлюцинации - в виде запаха дыма и гари, слуховые - в виде вербальных истинных и псевдогаллюцинаций.

Деперсонализационные расстройства обычно сочетаются с психосенсорными нарушениями. Вегетативные расстройства проявляются приступами сердцебиения, головокружения и т. д. Аура сознания наблюдается обычно у больных эпилепсией, причем в одних случаях она предшествует наступлению эпилептического припадка, в других - существует самостоятельно (см. Эпилепсия).

Перечисленные виды помрачения сознания наблюдаются при интоксикационных, инфекционных, соматических заболеваниях, органических заболеваниях центральной нервной системы, эпилепсии. Так, оглушение характерно для органических поражений центральной нервной системы, делирий наблюдается преимущественно при инфекциях, интоксикациях, соматогенных заболеваниях, аменция - при тяжелом течении инфекционных и соматических болезней, онейроид - при шизофрении, эпилепсии, тяжелых органических заболеваниях центральной нервной системы и, наконец, сумеречное расстройство сознания - при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Лечение. Возникновение синдрома помрачения сознания требует немедленной госпитализации в психиатрическую больницу и принятия мер, направленных на выяснение причин, вызвавших помрачение сознания.

При разных видах помрачения сознания нужен различный терапевтический подход, в зависимости от основного заболевания.

Расстройство отражения окружающей действительности - реального мира, предметов, явлений, их связей. Проявляется полной или частичной невозможностью восприятия окружающего, ауто- и аллопсихической дезориентировкой, нарушением ориентировки во времени, расстройствами мышления, амнезией по выходе из состояния П.с. (полной или частичной). По М.О. Гуревичу , различают синдромы расстройства сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид) и выключения сознания (кома, сопор, оглушение).

Синдромы расстроенного сознания возникают при нарушении деятельности коры головного мозга и характеризуются как дезинтегративные; они протекают с патологической продукцией (бред, галлюцинации) и характерны для острых психозов.

Выключение сознания происходит вследствие поражения ствола головного мозга, оно является не дезинтеграцией, а выпадением функции сознания различной степени глубины и протекает без психопатологической продукции.

Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания. В отличие от делириозного помрачения сознания, здесь наблюдается глубокая дезориентировка, длительность которой чаще всего от нескольких минут до нескольких часов. Возбуждение при сумеречном расстройстве сознания выражено гораздо резче, чем при делириозном, при этом может отмечаться внешне упорядоченное поведение. Могут наблюдаться массивные галлюцинаторные расстройства различных видов (зрительные, слуховые), очень часто отмечаются аффекты тоски или страха, злобы. У больных в ряде случаев продолжительность сумеречных расстройств сознания может быть весьма значительной (до нескольких суток).

После разрешения психоза с у больных отмечается тотальная амнезия, лишь очень редко возникают проявления описанной ниже ретардированной амнезии, когда после разрешения психоза на протяжении небольшого промежутка времени (минуты, часы) воспоминания о психотической симптоматике сохраняются, а затем исчезают.

В клинике известно несколько типов : простой, галлюцинаторный, бредовый.

Типичный, или простой, вариант характеризуется тем, что внешне поведение больных выглядит упорядоченным и в общем правильным. Однако при этом объективно наблюдается отрешенность или отрешенная угрюмость со злобным выражением лица. У многих больных отмечается полная утрата речи: они молчаливы, напряжены или стереотипно высказываются. При этом могут проявляться отдельные признаки настороженности, подозрительности, а также эпизодические и кратковременные галлюцинаторные расстройства, признаки бредового настроения. Разрешение психоза критическое, с полной амнезией, часто с глубоким сном.

Галлюцинаторный вариант представляет собой другой тип сумеречного помрачения сознания. Он чаще всего встречается в практике у больных эпилепсией. Психоз в таких случаях начинается с появления , затем присоединяются : зрительные, слуховые, а также общего чувства. Больные видят искры, красный цвет, кровь, часто переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий пускать в ход все средства защиты и нападения. Может появиться галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать на части, терзать. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, больные наносят удары сокрушительной силы, их не могут удержать несколько крепких, здоровых людей (В. А. Гиляровский, 1935). Глубина сумеречного помрачения сознания может значительно варьировать. В более тяжелых случаях возникают спутанность, бессвязность, больные с трудом выговаривают слова, что-то мычат.

В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).

У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправ

ленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.

Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм. У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.

Фуги - очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga - выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.

Пример сумеречного помрачения сознания, вызванного интоксикацией индометацином, приводит в своей работе В. Г. Соцков (1991).

«Больной Т., 55лет, рабочий, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1987 году. В детстве ничем не болел, окончил 11 классов вечерней школы. Служил в армии три года, служба протекала нормально. Впоследствии был дважды осужден за хулиганство, травмы головы отрицает. В 44 года перенес гломерулонефрит, через три года оперирована паховая грыжа, вскоре в ДТП получил перелом восьми ребер слева, левой лопатки и ключицы. Характеризует себя как спокойного и уравновешенного. С 30-летнего возраста злоупотребляет алкоголем, запои до трех дней, похмельно- в виде тошноты, рвоты и головных болей сформировался быстро, отмечались алкогольные палимпсесты. По поводу не лечился. Последние два года пьет 2-3раза в месяц от 1л пива до 0, 7 л красного вина. С женой состоит в разводе, проживает с сожительницей, имеет пятимесячного ребенка.

13 ноября 1987 года у Т. появились сильные боли в области коленного и тазобедренного суставов. По поводу люмбоишалгии лечился амбулаторно (электротерапия), однако появились боли в области тыла левой стопы, а затем связанная с ними бессонница. 27 ноября вновь обратился к невропатологу, был назначен индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки. Однако лекарств не принимал, а 30 ноября выпил 250мл вина и 0,5 л пива. 2 декабря отпросился с работы и поехал в поликлинику. Как следует из показания свидетелей, в 13 ч 30 мин Т. стоял в коридоре поликлиники на коленях и тянул к себе лежащую на стуле женскую шубу. На вопрос медсестры: «Зачем вы это делаете?», Т. ответил: «Я ехал с этой женщиной». На вопрос о цели пребывания в поликлинике сказал, что пришел на прием к врачу, а в поликлинике бардак. Затем Т. пошел по коридору, выронил какой-то предмет, нагнувшись, стал его искать. На вопрос о том, что он здесь ищет, Т. ответил: «Сигареты». Увидев проходившую мимо уборщицу поликлиники, которая несла шарф, Т. заявил: «Это мой шарф! Что, я вор вам?», - и взял шарф. На вопрос медсестры, знает ли он, куда пришел, Т. ответил, что ему «надо анализы». Около 14 ч Т. зашел в рентгеновский кабинет с ведром в руке, дошел до середины кабинета и спросил у медсестры: «Где у вас тут штукатурят?» Т. назвал ее Женей, поставил ведро на пол и взялся руками за кассету рентгеновского аппарата. Медсестре Т. показался «психически ненормальным», по ее словам, говорил он «невнятным голосом». Как показала врач поликлиники С., к ней в кабинет днем 2 декабря зашел Т., одетый в пальто и шапку, и попросил попить. Выпив воды, стал закрывать дверь со стороны кабинета. С. сказала ему, чтобы он уходил. Т. вышел, через 5 мин снова вошел в кабинет и стал что-то искать. На вопрос, что он ищет, Т. ответил: «Ищу кирпич. Хочу положить его к двери, чтобы не закрывалась». Внешний вид Т. показался врачу странным, однако по внешнему виду нельзя было сказать, что он пьян. Затем Т. взял у сестры-хозяйки стулья и понес их к двери. На вопрос, зачем он это делает, Т. ответил: «Чтобы не украли». В16 ч 20 мин медсестра М. заявила, что к автобусной остановке возле больницы шел Т. Он нес старый чайник, был одет в пиджак и шапку врача поликлиники. М. сказала ему, что он украл у врача вещи и что ему надо прийти в поликлинику, где его ждет милиция. Т. спросил: «А что, мою шубу нашли?», и пошел вместе с М. в поликлинику, но затем убежал от медсестры.

Как следует из материалов уголовного дела, 2 декабря 1987 года в период с 9 до 14 ч у врача поликлиники П. были похищены из врачебного кабинета пальто, пиджак и шапка. Пальто П. оказалось на вешалке в гардеробе поликлиники, в кармане этого пальто были обнаружены часы, принадлежащие Т. Когда Т. вернулся в поликлинику, на нем были два пиджака и шапка. Верхний пиджак и шапка принадлежали врачу П. Экспертизы алкогольного опьянения после задержания Т. проведено не было. Как показал на предварительном следствии Т., приехав в поликлинику 2 декабря 1987 года, он разделся в гардеробе, прошел физиотерапевтические процедуры, затем оделся в свою одежду и около 13 ч вновь приехал на свою работу, где пробыл до 15 ч. После этого в подъезде своего дома выпил около 0,7л портвейна, сильно опьянел и поехал в поликлинику к врачу, так как у него болела нога. Разделся в гардеробе поликлиники, получил номерок, зашел в кабинет к невропатологу, потом искал хирургов, хотел объяснить им, что процедуры не помогают. Хирургов не нашел, пришел в гардероб, отдал номерок, гардеробщица отдала пальто и шапку. «Дальше помню, - продолжал Т., - что пошел к дому, попал в какое-то здание, женщины в белых халатах мыли полы. Подумал, что попал на хлебокомбинат. Спросил об этом у женщин, но те сказали, что не туда попал. Я сказал им: «Что, я свой завод не знаю?». Потом подошел какой-то мужчина, я спросил у него, где раздевалка, он ответил: «Давай одежду мне». Я испугался, одежду не отдал. Потом помню, что стоял на остановке раздетый и кричал, что меня ограбили. Женщина на остановке сказала мне: «Пойдемте в милицию, разберемся». Я испугался, сначала убежал, а потом решил пойти и разобраться. Как меня взяли, не помню. Только в милиции увидел, что пиджак на мне чужой. Кражи из кабинета не совершал». В связи с сомнением, возникшим у следствия по поводу психического состояния Т., был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

При клиническом обследовании в больнице Т. предъявлял жалобы на сильные боли тянущего характера в левой ноге. В области левой голени было обнаружено варикозное расширение вен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Фотореакции живые. Реакции на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Сухожильные рефлексы в норме. Положителен симптом Ласега слева, слева по корешковому типу. Диагностирован хронический вертеброгенный радикулит. Анализы крови и мочи, а также флюорограмма в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная. ЭЭГ не выявляет фокуса патологической активности.

Психическое состояние при поступлении: ориентирован полностью, бредово-галлюцинаторные переживания не выявляются. Больной подтвердил показания, данные на предварительном следствии. Относительно своей вины в совершенном правонарушении говорит: «С одной стороны, кому же еще? Я, конечно, больше некому. А с другой стороны, ничего не помню… Как теперь семья без меня будет?». В начале беседы спокойным голосом давал ответы на вопросы, при попытке более детально познакомиться с алкогольным анамнезом данные сообщал неохотно, затем громко закричал: «Что вы все время об одном и том же? Алкоголиком меня считаете? Меня боли измучили, спать не могу, врачи не помогают». Однако быстро успокоившись, продолжил беседу. Грубых нарушений памяти не обнаруживается. Конкретно пояснил переносный смысл пословиц и метафор, тесты на выделение существенного от второстепенного и на обобщение выполнил. Просил назначить лекарство для снятия болей. 8 декабря 1987 года отказался от показаний, данных на предварительном следствии. Сообщил, что в день правонарушения принял в общей сложности девять болеутоляющих таблеток. Оказалось, что речь идет о приеме в течение небольшого времени (6-8 ч) дозы в 0,225 г индометацина, тогда как максимальная суточная доза составляет 0,200 г этого препарата. Накануне вечером и днем принял в общей сложности шесть таблеток, т. е. 0,150 г индометацина. О происшедших с ним событиях 2 декабря 1987 года помнит смутно: «Заходил в кабинет к врачу… потом помню, что стою в черной шубе на хлебозаводе… мужик показывает свое удостоверение, говорит: Давай, отпуская одежду… «. Потом смотрю - в руке чайник, думал, что на работе взял. Шубу отнес в раздевалку в поликлинику, моей одежды на вешалке не оказалось. Кинулся на остановку, думал, может, там найду вора. Потом женщина сказала, что надо идти в поликлинику, там милиция. Испугался и убежал. А про бутылку сказал потому, что думал, дураком посчитают». За время пребывания в отделении испытуемый постоянно предъявлял жалобы на боли в области левой стопы. В поведении был упорядочен, общался с больными, интересовался исходом экспертизы, сроками пребывания в стационаре. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствовала. Судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что Т. в момент совершения правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической сферы в виде сумеречного помрачения сознания и что в отношении инкриминируемого ему деяния его следует: признать невменяемым. В принудительном лечении Т. не нуждается и может быть выписан под наблюдение районного психоневролога».

В данном случае развилось в результате приема испытуемым Т. высоких доз индометацина на фоне астенизации. истощающего влияния предшествующей бессонницы вследствие развившегося болевого синдрома, эпизодического приема спиртных напитков. Об этом свидетельствуют данные анамнеза (объективного) о внезапном острое начале (вскоре после приема значительных доз индометацина) расстройства психической деятельности с глубокой дезориентировкой в окружающем, но сохранностью сложной автоматизированной деятельности. Болезненное искажение восприятия окружающего и патологическая переработка реальных событий обусловливали их неадекватность. В последующем наступила амнезия этого периода. Это подтверждается также сведениями об отсутствии у Т. до возникновения психотического состояния каких-либо признаков психического заболевания, кратковременностью перенесенного психоза, наличием последующих астенических проявлений. По особенностям клинической картины этот случай может быть отнесен к «простому» варианту сумеречного помрачения сознания.

Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау- Штейнрука над острым психозом страха:

«… Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: «Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?» Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).

Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: «Ты Густав?». Затем тотчас же: «Ты не Густав, где же он?» Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: «Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке». - «Где музыка?» - «Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!» Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил «нервный шок», и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: «Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель» и т. д. - «Как Вас зовут?» - «Это обозначено на карточке». - «Вы из Лейпцига?» (он говорил на типичном лейпцигском наречии) - «Да». Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: «Но ведь у нас теперь война (Криг)?» он отвечал: «Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом». - «А что у Вас за костюм?» Быстрый ответ: «Так это ведь мой новый летний серый костюм». - «Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?» В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: «Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель» и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.

Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».

Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства - отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития . Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной , каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма - в новый серый летний костюм и т. д.

– патологическое состояние, характеризующееся внезапной кратковременной потерей ясности сознания и отрешенностью от окружающего мира в сочетании с внешне упорядоченным автоматическим поведением либо приступами ярости, тоски или страха. Как правило, заканчивается внезапно, воспоминания о периоде сумеречного расстройства сознания полностью утрачиваются. Возникает при патологии головного мозга, истерическом психозе и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и свидетельств очевидцев. Лечение – обеспечение безопасности больного и окружающих, фармакотерапия.

Общие сведения

Причины и классификация сумеречных расстройств сознания

Существует две группы причин развития расстройств сознания: органические и функциональные. Наиболее распространенной органической причиной сумеречного расстройства сознания является эпилепсия . Возможно также поражение медиальных отделов височных областей в результате ЧМТ , и других патологических процессов. В группу функциональных причин возникновения сумеречных расстройств сознания входят истерические психозы и внезапные тяжелые психотравмирующие ситуации.

Расстройство сознания могут быть психотическими или непсихотическими. В зависимости от клинической симптоматики различают три типа психотических сумеречных расстройств сознания:

дисфорический – сопровождается выраженной злобой, тоской или страхом
бредовый – наблюдается образование бредовых идей, поведение определяется содержанием бреда
галлюцинаторный – сопровождается иллюзиями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, поведение определяется содержанием галлюцинаций.

Некоторые специалисты также выделяют онейроидный тип психотического сумеречного расстройства сознания. При данном варианте превалируют красочные фантастические галлюцинации в сочетании с незначительной внешней активностью и проявлениями кататонии .

Непсихотические сумеречные расстройства сознания подразделяются на:

трансы – длительные состояния помрачения сознания, во время которых пациент автоматически совершает какие-то действия, обычно – уезжает в другой город
амбулаторные автоматизмы – кратковременные автоматические действия
сомнабулизм – хождение во сне
сомнилоквию – говорение во сне

Симптомы сумеречных расстройств сознания

Дисфорическое сумеречное расстройство сознания характеризуется внешней упорядоченностью действий. Больной выглядит отрешенным от происходящего, погруженным в себя. Выражение лица часто злобное или угрюмое, иногда настороженное. Установление контакта невозможно – пациент не реагирует на обращенную к нему речь и либо молчит, либо произносит стереотипные реплики, никак не связанные со словами собеседника. В ряде случаев больные с сумеречным расстройством сознания ограниченно распознают знакомую обстановку и известных им людей, но утрачивают способность критически оценивать собственное поведение и действуют неадекватно ситуации. Могут возникать мимолетные фрагментарные галлюцинации: нарушения восприятия времени, нарушения схемы тела, ощущение двойника, ощущение смерти и рождения и т. п. При прогрессировании галлюцинаций возможны агрессия и аутоагрессия .

Галлюцинаторное сумеречное расстройство сознания сопровождается образованием иллюзий, к которым в последующем присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, обычно – устрашающего характера. Продуктивный контакт невозможен – больные с сумеречным расстройством сознания полностью изолированы от реальности, не воспринимают обращенную к ним речь, произносят отрывистые фразы или отдельные слова, иногда мычат или выкрикивают что-то нечленораздельное. Галлюцинаторные переживания провоцируют агрессивное поведение. Нередки вспышки агрессии, во время которых пациенты с сумеречным расстройством сознания совершают действия ужасающей силы и жестокости: наносят другим людям множественные раны с использованием острых предметов, жестоко избивают и забивают насмерть голыми руками и т.д.

Бредовое сумеречное расстройство сознания сопровождается развитием бреда преследования . Больному кажется, что кто-то пытается причинить ему вред, имеет намерения и совершает действия, которые должны повлечь за собой его страдания или гибель. Поведение внешне упорядоченное, со стороны больной выглядит сосредоточенным и целеустремленным, однако продуктивный контакт, как и в предыдущих случаях, невозможен. Пациент с сумеречным расстройством сознания нередко совершает асоциальные поступки, обусловленные содержанием бреда и направленные на «защиту себя от угрозы». После нормализации состояния многие больные сохраняют воспоминания о собственных переживаниях.

Амбулаторные автоматизмы характеризуются совершением автоматических действий. Пациент может сесть в трамвай, проехать несколько остановок, а потом внезапно обнаружить себя в незнакомом месте, может одеться, закрыть дверь, выйти из дома и прийти в себя на улице, не понимая, как туда попал. Со стороны больные с сумеречным расстройством сознания выглядят задумчивыми, несколько растерянными, погруженными в свои мысли. Бред, галлюцинации и дисфория отсутствуют. После выхода из данного состояния возникает полная амнезия на события в период болезни. Похожая клиническая картина наблюдается при трансах, однако в этом случае расстройство сознания более длительное и, как правило, сопровождается переездами на большие расстояния.

Сумеречные расстройства сознания при истерических психозах отличаются меньшей степенью отрешенности от происходящего. Контакт с пациентом частично сохранен, по поведению и репликам больного можно понять, какие обстоятельства спровоцировали развитие психоза . После нормализации состояния сохраняются частичные воспоминания о событиях и переживаниях в период болезни. При погружении в гипнотический сон воспоминания оживают, картина становится более связной и цельной.

Диагностика и лечение сумеречных расстройств сознания

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и свидетельств очевидцев. При совершении преступлений проводится судебно-психиатрическая экспертиза . Психиатры , входящие в состав комиссии, беседуют с пациентом, изучают показания свидетелей и представителей органов правопорядка, отчеты экспертов-криминалистов и пр. При подозрении на сумеречное расстройство сознания органического происхождения больного направляют на консультацию к неврологу , проводят ЭЭГ , МРТ головного мозга , КТ головного мозга и другие исследования.

Пациентов с дисфорическими, галлюцинаторными и бредовыми сумеречными расстройствами сознания изолируют до приезда скорой помощи, чтобы они не смогли причинить вред себе или другим людям. При психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата.

Больных с психотическим сумеречным расстройством сознания срочно доставляют в психиатрическое отделение , продолжают фиксацию, назначают транквилизаторы и нейролептики. После выхода из психотического состояния проводят индивидуальную психотерапию (особенно актуально при совершении действий, повлекших за собой гибель других людей, нанесение серьезного вреда здоровью и имуществу окружающих). При непсихотических сумеречных расстройствах сознания осуществляют терапию основной патологии. Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.

Помрачение сознания — это одна из форм нарушения сознания, которая длится минуты, часы, дни, иногда недели. Это состояние, как и умственное расстройство, проявляется в неспособности чётко мыслить, а также способно варьироваться между состоянием, когда человек путает места, людей, события, время до потери контакта с самой действительностью. Это способно проявиться с любым человеком независимо от возраста.

Помрачение сознания проявляется в изменении психической деятельности и имеет множество причин.

Помрачение сознания причины

Такое состояние может случиться при травмах головы, недостаточном снабжении мозга кислородом или кровью, что нередко происходит при ударе.

Помрачение сознания и его причины: прогрессирующее перерождение мозга (болезнь Альцгеймера), низкий или очень высокий уровень сахара в крови, сильное умственное, а также душевное потрясение, обезвоживание организма, высокая температура до 40˚С, инфекции мозга (менингит), инфекции мочевого тракта, употребление значительного количества алкоголя и превышающих допустимый предел доз успокоительных лекарств.

Помрачение сознания симптомы

К симптоматике данного состояния относят следующие проявления: невосприятие других людей, возбуждение, дезориентация, галлюцинации, изменения личности, а также настроения; внезапное субдепрессивное настроение, странность поведения или раздражительность, снижение активности, утрата интереса к привычным занятиям, долговременные провалы в памяти, отсутствие личной гигиены, трудность при сосредоточении на простой задаче, сложности во время процесса обдумывания и произнесения речи, непредсказуемость в поведении.

Для данного состояния характерно сочетание таких признаков: отрешённость от действительности, невозможность адекватно воспринимать мир, полная или частичная дезориентировка в месте, во времени и окружающих лицах; легкая степень в бессвязности мышления; полная или частичная невозможность правильных суждений; частичное или полное забывание в период данного состояния.

Синдромы помрачения сознания

К основным синдромам помрачения сознания относятся: делирий, онейроид, аменция, оглушение, а также сумеречное помрачение сознания. Лечением этих состояний занимается психиатр.

Делирий — это острый психоз, который сопровождается выраженным возбуждением, а также нарушением ориентации на месте, во времени или красочными иллюзиями и галлюцинациями. При этом оценка собственной личности у больного сохраняется.

Аменция — это синдром помрачения сознания, для которого характерна фрагментарность восприятия окружающего мира. Аменция отмечается глубокой степенью спутанности сознания и характеризуется потерей ориентировки в окружающем, а также в собственном «Я». В данном состоянии больной совсем недоступен для контакта и его мышление бессвязно. У пациента возникают отрывочные расстройства восприятия (галлюцинации или иллюзии). Настроение у больных неустойчивое, отмечается плаксивость или немотивированная веселость. Такое состояние способно длиться недели или месяцы с небольшими промежутками.

Сумеречное помрачение сознания – состояние, при котором больные воспринимают только определенные фрагменты действительности, при этом реагирование идет самым неожиданным образом. Больные проявляют злобность и агрессию. В этот период контакт с такими людьми значительно затруднен. О наличии галлюцинаций в этот период можно только догадываться по самому поведению больного. Люди выполняют отдельные автоматические действия: одеваются, раздеваются, едят, курят, звонят, танцуют. После возвращения в привычное состояние человек обычно о своих действиях забывает.

Сумеречное помрачение сознания, как особая разновидность, остро начинается, а также внезапно прекращается. Такой заболевший представляет социальную опасность из-за возможных устрашающих галлюцинаций и бреда. Особенностью сумеречного помрачения сознания выступает их стертость, кратковременность, быстрый переход из одного состояния в другое, а также наличие смешанных состояний.

Онейроидное или сновидное помрачение сознания характеризуется двойственностью: с одной стороны отмечаются яркие галлюцинаторные образы, а с другой стороны отмечается фрагментарное восприятие действительности. Пациенты как будто видят себя со стороны (сон наяву). Видения появляются из ранее пережитых жизненных событий, фильмов, прочитанных книг. Онейроидное помрачение сознания может отмечаться двойственной ориентацией: заболевшие понимают, что они пребывают в больнице, однако также относят себя к участникам фантастических событий.

Оглушение — это синдром, при котором выключается сознание и у больного происходит ослабление восприятия внешних раздражителей. Заболевшие с опозданием реагируют на окружающую ситуацию, вопросы. Они безучастны, вялые ко всему происходящему, слегка заторможенные. Нарастание тяжести болезни оглушения способно перейти в ступор (оцепенение) или кому. Состояние комы характеризуется потерей всех видов ориентировки, а также ответных реакций на все внешние раздражители. После выхода из состояния комы пациенты не помнят, что происходило с ними. Выключение сознания отмечается при печеночной, почечной недостаточности, диабете, а также других заболеваниях.

Помрачение сознания лечение

При подозрении на помрачение сознания необходимо больного доставить в больницу, при этом человека нельзя оставлять одного. Транспортировка пациента с расстроенным сознанием вызывает затруднение из-за возникновения состояний возбуждения агрессивного плана. Поэтому сопровождающих должно быть не менее трех человек. При транспортировке медработники по необходимости вводят внутримышечно стимулирующие препараты, поддерживающие сердечно-сосудистую систему. Лечение в больнице направляется на соматическое заболевание, поскольку из-за него ухудшается психическое состояние. При нахождении больного в остром психозе его размещают в отдельную палату.

Помрачение сознания настигло внезапно и вы не знаете, как реагировать? Для начала — успокойтесь. Если это произошло с вашим знакомым, то немедленно вызывайте врача. Вас должны насторожить в первую очередь жалобы на травму головы, головокружение, онемение, слабость, звон в ушах, расстройство речи, нечеткость зрения. Такие проявления могут быть признаками инсульта.

Помрачение сознания средней тяжести и первая помощь включает успокоительную беседу с человеком. Больного необходимо уложить и разговаривать с ним о настоящей действительности (какой сегодня день, кто он, где находится). Успокоительные препараты давать не рекомендуется, поскольку это может навредить.

Помрачение сознания у ребенка происходит при высокой температуре. Если это произошло с ребенком, то уложите его на кровать, сделав боковое ограждение, чтобы он не упал. Будьте все время рядом. Не тревожьте его. При высокой температуре дайте препарат, содержащий Парацетамол, но не Аспирин. О дальнейшем лечении консультируйтесь с врачом.

Сумеречное расстройство сознания – это внезапная и краткосрочная потеря ясности сознания. В этот период человек полностью отрешается от всего, что его окружает, или воспринимает мир искаженно. При сумеречном состоянии привычные автоматические действия сохраняются, но могут появиться бред и галлюцинации, вызывающие страх, тоску, агрессивное поведение, ярость.

Проходит приступ так же неожиданно, как и начался. Воспоминаний о нем у индивида не остается, но иногда они бывают отрывочными.

Сумеречное состояние сознания может длиться несколько минут, дней, а иногда и более продолжительное время. Оно обязательно требует серьезного лечения психиатрами, так как несет опасность и страдающему им человеку, и окружающим его людям. Поэтому в случае приступа необходима немедленная госпитализация.

Причины возникновения и виды

Причины развития патологии делятся на две группы:

органические – эпилепсия, эпилептиформный синдром, заболевания головного мозга, в том числе опухоли, поражение в результате черепно-мозговой травмы медиальных отделов височных областей и ряд других состояний;
функциональные – истерические психозы и сужение сознания, аффективные состояния, неожиданные ситуации с последствиями в виде тяжелых психотравм.

Бывают сумеречные расстройства психотические и непсихотические. К первым относят следующие типы, имеющие характерные проявления:

Дисфорическое сумеречное состояние сознания. Человек действует упорядочено, он погружен в себя, отрешен от внешнего мира, тосклив, не реагирует на обращение к нему или произносит какие-то слова-стереотипы, не связанные с тем, что говорит собеседник. Лицо угрюмое, даже злобное. Такие больные могут узнать знакомых ему людей и обстановку, но действуют неадекватно и неспособны критично оценить то, что делают. Могут возникнуть мимолетные ощущения наличия двойника, рождения и смерти и т.п.
Бредовое сумеречное расстройство сознания. Образуются бредовые идеи, а поведение больного соответствует их содержанию. Ему кажется, что его кто-то преследует, хочет причинить вред, заставить страдать, убить. Он сосредоточен, ведет себя упорядочено, но нормальное общение с ним невозможно. Поступки больного направлены на защиту от мнимой угрозы, продиктованной бредом, чаще всего асоциальные. Когда состояние приходит в норму, воспоминания о пережитом остаются.
Галлюцинаторное расстройство характеризуется наличием иллюзий, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Общение невозможно, так как подобный больной вообще не воспринимает реальность и обращение к нему. Он мычит, произносит или выкрикивает отдельные слова или фразы, чаще всего – нечленораздельные. Как реакция на страшные видения возникает агрессия, вспышки которой выливаются в очень жесткие действия, выполняемые с огромной силой – нанесение побоев, убийство голыми руками или с помощью острых предметов.

Ряд психиатров выделяют еще один тип психотического сумеречного состояния сознания – онейроидный. Характеризуется он красочными фантастическими или сказочными галлюцинациями, сопровождающимися кататонией – нарушениями двигательных функций, т.е. возбуждением или ступором.

К непсихотическим помрачениям сознания относятся:

Сомнилоквия – говорение во сне.
Сомнамбулизм – лунатизм, хождение во сне. Встречается у детей и подростков.
Трансы – долговременные автоматические действия. Чаще всего больной при этом уезжает в другой город.
Амбулаторные автоматизмы – краткие автоматические действия. Например: человек выходит из дома, садится в общественный транспорт, и, очнувшись, оказывается непонятно ему как и почему в незнакомом месте. Больной выглядит растерянным, задумчивым, галлюцинаций и бреда нет. То, что произошло с ним в состоянии помрачения он не помнит совершенно.
Синдром Гензера – истерический вариант, возникающий как результат длительного стресса . Толчок к развитию расстройства – какое-либо психотравмирующее событие, неожиданное попадание в небезопасные, непривычные условия. Больной может говорить только об этих событиях, но он не отчужден от мира. Индивид ведет себя как клоун, «впадает в детство» - шепелявит, гримасничает, заведомо абсурдно отвечает на простые вопросы. Зная назначение вещей, он искажает их применение, например, перчатки пытается натянуть на ноги. Эмоции резко меняются на противоположные. После приступа у больного остаются отрывочные воспоминания о произошедшем, которые восстанавливаются после хорошего сна.

Сумеречное состояние переносит человека из реальности в галлюцинации . Последние заменяют травматичную для него ситуацию. Примеры помрачения: амок – возбуждение, агрессия и убийство; камлание шаманов – они сами вводят себя в помрачение и «заражают» им участников действа. Можно привести пример из литературы – леди Макбет, героиня одноименной трагедии У. Шекспира испытывает сумеречный эпизод во сне.

Общие симптомы

В состоянии сумеречного расстройства сознания, какого бы типа оно ни было, контакт с больным невозможен, так как он отрешен от реального мира, не воспринимает его частично или совершенно. У него внезапно как бы выключается сознание. Он в разной степени дезориентирован в ситуации, времени, людях, месте. Процесс мышления его нарушен, суждения бессвязны или вовсе отсутствуют.

По внешнему виду отличить больного от здорового человека тяжело, так как ведет он себя вполне нормально и способен выполнять довольно сложные действия. Однако только начинаешь с ним общаться, сразу становится понятно, что индивид не может назвать ни своего собственного имени, ни имен близких, дату, где именно они находятся. Хоть речь его и может быть правильной, с грамматической точки зрения, но беседу он вести не может, говорит сам с собой, на вопросы не отвечает и не ждет ответа на свои.

Поведение обычно агрессивное и несет опасность для окружающих.

После выхода из такого состояния больной плохо помнит или совсем не помнит то, что с ним происходило, и что он делал.

Неотложная помощь

Опасность сумеречного расстройства сознания в том, что больной под воздействием галлюцинаций, тревожности, злобы может нанести себе и другим довольно серьезный вред, так как в нем просыпается запредельная сила и агрессия. Он может напасть на кого-либо, находящегося рядом, крушить мебель и т.д.

Во избежание несчастных случаев и других негативных последствий реагировать на такое состояние нужно очень быстро. Конечно же, необходимо вызвать скорую помощь, но до приезда специализированной бригады для обеспечения безопасности больного следует уговорить сесть или лечь на кровать и ни на минуту не оставлять в одиночестве. Нужно следить, чтобы рядом не было бьющихся и колющих предметов, воспламеняющихся и других опасных веществ. Нельзя подпускать его к окнам и балконам, дверям.

Для безопасной транспортировки больного его фиксируют и вводят внутривенно 2-4 мл раствор сибазона (0,5%) либо реланиум, седуксен, диазипам. Этого обычно достаточно, чтобы он успокоился. В случае «несрабатывания» препарата, через 10 минут придется ввести половину дозы такого же лекарства.
Подобный эффект дают нейролептики с супрастином или димедролом, а также аминазин, но он снижает артериальное давление, поэтому подходит не всем.

Сумрачное состояние может быть проявлением эпилептических припадков, тогда помрачение может быть одноразовым или повторяться. Если диагноз «эпилепсия» поставлен и выписаны лекарства, то приступ можно купировать выписанными медикаментами. Если психомоторное возбуждение не проходит, а нарастает, то требуется обязательная госпитализация.

Лечение

Диагноз «сумеречное расстройство сознания» ставит психиатр, изучая клиническую картину и на основании беседы с пациентом и его близкими. Понадобится также консультация невролога и ряда узких специалистов, а также такие исследования, как МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ и др.

Если в процессе помрачения больной совершил преступление: нанес ущерб имуществу, вред здоровью или убийство, тогда проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Она, среди прочего, подразумевает изучение документов, составленных сотрудниками правоохранительных органов, отчетов криминалистов, показаний свидетелей.

Лечение проводится в психиатрическом отделении больницы с помощью нейролептиков и транквилизаторов. Психотический тип расстройства потребует проведения индивидуальной психотерапии. Она необходима обязательно в случае произведенного больным преступления.

Если же сумеречное состояние непсихотического типа, тогда производится терапия основного заболевания.

Естественно, что для каждого больного подбирается индивидуальная тактика лечения в зависимости от вышеуказанных факторов.