تهدف استراتيجية الإنعاش للحد من الأضرار إلى مكافحة مكونات "الثالوث المميت" - اعتلال التخثر ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، والحماض ، والتي تحدث على خلفية فقدان الدم المؤلم وتساهم في استمراره. يؤدي تطوير نقص تدفق الدم إلى انخفاض في توصيل الأكسجين ، والانتقال إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي ، وتراكم اللاكتات ، والحماض الاستقلابي. الأيض اللاهوائي يحد من إنتاج الحرارة الذاتية ، مما يزيد من انخفاض درجة حرارة الجسم. هناك حلقة مفرغة ممرضة. درجة حرارة الجسم الأساسية التي تقل عن 35 درجة مئوية هي مؤشر مستقل للوفاة في الصدمات الشديدة (RS Martin et al. ، 2005).

المكونات الرئيسية لاستراتيجية الإنعاش للتحكم في الضرر هي:

1) انخفاض ضغط الدم المسموح به (المتعمد) مع حجم ضخ محدود حتى يتم تكوين إرقاء موثوق ؛

2) استراتيجية الإنعاش المرقئ ، بما في ذلك استخدام مكونات الدم في أقرب وقت ممكن كعلاج بالتسريب الأولي وتعيين عوامل دوائية مرقئة ؛

3) السيطرة الجراحية على الضرر.

تتضمن إستراتيجية الإنعاش الخافض للضغط (مع الأخذ في الاعتبار متطلبات نضح العضو المستهدف دون المستوى الأمثل) تأخير أو الحد من حجم التسريب الغرواني والبلوري حتى يتم تحقيق إرقاء موثوق به ويهدف إلى منع تجلط الدم. وبذلك أظهرت الدراسة أن متوسط ​​الضغط الشرياني (MAP) يساوي 40 ملم زئبق. في غضون ساعتين ، أدى إلى تطور نقص تدفق الدم المميت ، والعكس بالعكس ، أدى ارتفاع ضغط الدم ، عندما كان SBP أعلى من المعدل الطبيعي بأكثر من 80 ٪ ، إلى تطوير عودة النزيف القاتلة (T. Li et al. ، 2011). وفي دراسة أخرى لوحظ أن ضغط الدم الانقباضي (SBP) عند مستوى 80 ملم زئبق. بالمقارنة مع مجموعة مرضى ADsyst. > 100 مم زئبق توفر تحكمًا فعالًا في النزيف. في هذا الصدد ، في المرضى الذين يعانون من نزيف نشط ، يوصى بالحفاظ على BPsyst المستهدفة. أقل من 100 مم زئبق تم تأكيد فعالية هذا النهج أيضًا من خلال عدد من الدراسات الأخرى (R.P. Dutton et al. ، 2012) ، على الرغم من أنها لا تزال موضع نقاش. تم تضمين المبادئ التوجيهية لانخفاض ضغط الدم الذي يمكن تحمله في العقيدة الطبية العسكرية الأمريكية (T.J. Hodgetts et al. ، 2007) وفي الإصدار الثامن من Advanced Trauma Life Support (ATLS ، 2008). يُمنع استخدام انخفاض ضغط الدم المحتمل في إصابات الدماغ الرضحية بسبب الحاجة إلى الحفاظ على ضغط التروية الدماغي.

تهدف استراتيجية الإنعاش المرقئ إلى العلاج السريع والفعال لاعتلال التخثر الحاد التالي للرضح ، ويُعترف به كعامل مهم في تحسين نتائج العلاج (إي. كيركمان وآخرون ، 2008). ويشمل استخدام البلازما الطازجة المجمدة ، والصفائح الدموية ، والراسب القري ، والفيبرينوجين ، والعامل المؤتلف السابع أ ، وحمض الترانيكساميك ، وتركيز مركب البروثرومبين ، وتجديد نقص الكالسيوم. للتحكم في حالة نظام الإرقاء ، لا يكفي استخدام الاختبارات التشخيصية المتاحة للجمهور فقط (زمن البروثرومبين ، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط) نظرًا لحساسيتها المنخفضة ومدة الحصول على النتائج ، ولكن طريقة تصوير التخثر الدموي "بجانب السرير" هي موصى به.

يعتمد القرار بشأن الحاجة إلى نقل الدم على نطاق واسع على التقييم السريري (نزيف حاد بصري ؛ بتر الأطراف الصدمة القريبة الثنائية ؛ نزيف في الجذع وبتر الصدمة القريبة من جانب واحد) ، بالإضافة إلى وجود علامات سريرية مثل انخفاض في الجسم درجة حرارة أقل من 35 درجة مئوية ، وضغط الدم. أقل من 90 ملم زئبق والتغيرات المعملية (INR> 1.5 ؛ نقص القاعدة (BE> -6) ؛ الهيموجلوبين< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

يتطلب تصحيح الحماض الاستقلابي استعادة نضح العضو الطبيعي وفي بعض الأحيان فقط استخدام المحاليل العازلة (Boyd J.H. et al. ، 2008).

يعتبر التحكم الجراحي في الضرر مكونًا مهمًا في العلاج المضاد للصدمة ويتضمن الاستعادة ذات الأولوية للمعايير الفسيولوجية الطبيعية ، بدلاً من السلامة التشريحية: السيطرة على النزيف ، والعلاج الجراحي الأولي للجروح ، والوقاية من متلازمة الحيز ، والتركيب العظمي الأولي (غالبًا خارج البؤرة) للعظام المعدنية. كسور العظام. يتم إجراء العمليات الترميمية والترميمية بعد استعادة المعلمات الفسيولوجية الطبيعية للمريض (شابيرو إم بي وآخرون ، 2000).

وبالتالي ، فإن التكوين والتطوير المستمر لإستراتيجية "السيطرة على الضرر" أثناء العناية المركزة للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة يسمح بالتأثير على مكونات "الثالوث المميت" وهو الأساس لتحسين نتائج العلاج وزيادة بقاء المريض في وقت السلم وأثناء العمليات العسكرية. (Holcomb JB، 2007؛ Jansen JO et al.، 2009).

المرضى أكثر عرضة لخطر تطور تصلب الشرايين في المنطقة المزروعة. من الضروري مراعاة العامل النذير لأعراض الاكتئاب عند تقييم إمكانية حدوث تغيرات تصلب الشرايين في المرضى الذين يخضعون لجراحة المجازة التاجية.

يلعب نقص الأكسجين دورًا مهمًا في أمراض عضلة القلب ، مما يؤدي إلى الحد من إنتاج الطاقة الهوائية بسبب انتهاك وظيفة تصنيع الطاقة في السلسلة التنفسية للميتوكوندريا. نتيجة لذلك ، يحدث تراكم أنواع الأكسجين التفاعلية ، واستنفاد مضادات الأكسدة الذاتية وتفعيل بيروكسيد الدهون في أغشية الخلايا. من أكثر الأدوية الواعدة في مجموعة مضادات الأكسدة مشتقات 3-هيدروكسي بيريدين ، القادرة على اختراق الحاجز الدموي الدماغي. علاج الإعاقات المعرفية التي تتطور نتيجة للقلق والاكتئاب والاضطرابات العصبية الناجمة عن تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم الشرياني في المرضى الذين يعانون من اضطرابات مزمنة في الدورة الدموية الدماغية يتطلب استخدام الأدوية ذات الخصائص الفعالة في الأوعية ، والمنبهات العقلية ومحفزة للذهن.

وبالتالي ، في ضوء ما تقدم ، أصبح استخدام مضادات الاكتئاب ، وخاصة مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية ، جنبًا إلى جنب مع مضادات الأكسدة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الذين يعانون من الاكتئاب ، أكثر شيوعًا بين هؤلاء المرضى. العلاج المركب مع مضاد الاكتئاب ومضاد الاكتئاب mexiprim موضعي في المرضى الذين يعانون من حالات القلق والاكتئاب على خلفية أمراض القلب والأوعية الدموية.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G. ، MIKHEEV Yu.A. ، OTARASHVILI KN. مؤسسة حكومية "أكاديمية زابوروجي الطبية للتعليم العالي في وزارة الصحة في أوكرانيا"

مفهوم التحكم في الضرر في الصدمة (رأي الجراح)

القليل من التاريخ ، أو كل ما هو جديد هو قديم منسي

لقد أعادت التجربة العسكرية الأخيرة لحلف الناتو استخدام العواصات إلى الحياة ، واكتسبت عاصبات جديدة سهلة التطبيق (حتى العواصات ذات اليد الواحدة المطبقة ذاتيًا) شعبية في عالم الطب المدني. لبعض الوقت ، تم نسيان الفكرة الحكيمة التي قالها والتر ب. كانون في عام 1918 ، حول عدم جدوى استعادة ضغط الدم الطبيعي (BP) حتى توقف النزيف. لقد حان العلاج بالتسريب العدواني قبل دخول المستشفى وما قبل الجراحة ليحل محله ، والذي كان يعتبر معيار الرعاية.

مساعدة. من الواضح أن غياب الدورة الدموية (الأكسجين) لعدة دقائق سيؤدي إلى موت الخلايا ، أولاً في الدماغ ، ثم في الأعضاء الحيوية الأخرى. من أجل تحقيق حل وسط بين الحفاظ على نضح كافٍ وتلطخ جلطات الدم من موقع الإصابة ، مما يؤدي إلى مزيد من النزيف بعد تطبيع ضغط الدم ، تم إدخال أساليب جديدة للرعاية قبل دخول المستشفى ، مثل الإنعاش الخافض للضغط ، والإنعاش منخفض الحجم (أو إنعاش محدود الحجم) ، وانخفاض ضغط الدم المتحكم فيه ، وحتى مفاهيم مثل "الاستيلاء والركض" (المغرفة والركض) (على عكس "الوقوف والعلاج" السابقة - البقاء واللعب). في المناطق الحضرية ، تعتبر قاعدة "الاستيلاء والتشغيل" ، والتي تعني نقل المريض إلى أقرب مركز صدمات في أسرع وقت ممكن ، هي الأكثر شيوعًا ، وأظهرت دراسة كندية أنه ، للمفارقة ، وجود طبيب في فريق الإسعاف في يؤدي مشهد الإصابة إلى تفاقم الإنذار ، ربما بسبب - لأن الأطباء يميلون إلى إجراء تدخلات أكثر توغلًا ، وبالتالي تأخير الإخلاء.

أظهرت تجربة السنوات الأخيرة ، وخاصة الجيش الأمريكي في العراق وأفغانستان ، أن نقل الدم الكامل في حالات الصدمة يكون أكثر فعالية من كريات الدم الحمراء وحدها. السياسة الحالية المعمول بها في الجراحة العسكرية للجيش (MASH) والمستشفيات العسكرية هي استخدام الدم الكامل الطازج (FBK) عند توفره ، أو بدلاً من ذلك ، جرعات متساوية من خلايا الدم الحمراء والبلازما الطازجة المجمدة والصفائح الدموية في 4: 1: 1 النسبة: من بين مزايا أخرى ، تتميز مزايا هذه النسبة بانخفاض حجم ضخ المحاليل الأخرى ، ونتيجة لذلك ، تقل احتمالية حدوث مضاعفات ناجمة عن ضخ كميات كبيرة من البلورات. لا تنقل المواد البلورية الأكسجين ولا تحتوي على عوامل تخثر. ينتشر هذا النهج تدريجياً في الممارسة المدنية.

تم وصف سدادة إصابات الكبد لأول مرة بواسطة جيمس برينجل (الشهير بمناورة برينجل الشهيرة من قبل الجراحين) في عام 1908. قام بوضع سدادات قطنية حول الكبد في 4 مرضى ، نجا أحدهم من الجراحة الأولى لكنه توفي بعد 4 أيام من انسداد رئوي. في القسم ، توقف النزيف من الكبد (وكذلك من الكلية اليمنى ، التي قام بتدخينها أيضًا). استخدم ويليام هالستيد أسلوبًا مشابهًا ، ولكن لمنع التصاق التامبون بأنسجة الكبد ، قام بوضع صفائح مطاطية بينها. وهكذا ، منع تكرار النزيف بعد إزالة السدادات القطنية. بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن سدادة من الشاش للكبد مع إصابات واسعة وحالة خطيرة للضحايا تم استخدامها خلال الحرب الوطنية العظمى من قبل الجراحين السوفييت ، وفي إرشادات وزارة الصحة

va من اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية من 1984 ، تم تجميعها في معهد أبحاث طب الطوارئ. ن. يحتوي Sklifosovsky على تعليمات حول استخدام السدادة البطنية المؤقتة وإنهاء الإجراءات الجراحية من أجل تثبيت ديناميكا الدم في المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة في البطن. الجانب الإيجابي لهذا المفهوم هو معدل البقاء على قيد الحياة حتى 70٪ ، والجانب السلبي هو مضاعفات ما بعد الجراحة المرتبطة بشكل أساسي بالإغلاق المؤقت لتجويف البطن. على أي حال ، تم نسيان السدادة لمدة 70 عامًا تقريبًا ، ومحاولات تقليل حجم الجراحة لأي ضرر يعادل "فقدان الشجاعة الجراحية ..." في عام 1983 ، أظهر Harlan Stone et al أن هذا النهج ينقذ الأرواح حقًا.

في الثمانينيات من القرن الماضي ، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة الفورية (الرعاية الكاملة المبكرة - ETC) ، مما سمح بالعلاج الجراحي المتزامن في أول 24 ساعة بعد إصابة جميع الإصابات ، سواء في البطن أو العظام. أصبح مفهوم ETC المعيار الذهبي لمساعدة المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة. تم استخدامه عالميًا في جميع فئات الضحايا ، بغض النظر عن شدة الإصابات. ومع ذلك ، في أواخر الثمانينيات ، مع تطور جراحة الإصابات والصدمات ، ثبت أنها غير فعالة في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة. أدى التدخل الجراحي طويل الأمد في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة ، وخاصة إصابات الصدر والبطن والقحف الدماغية ، مع معايير ديناميكية الدورة الدموية غير المستقرة ، إلى الوفاة أثناء هذه العمليات وفي اليوم الخامس إلى السابع من المضاعفات الوخيمة المتطورة - متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، متعددة فشل الجهاز والالتهاب الرئوي والإنتان. في الأدب الأجنبي ، تسمى هذه الفترة عصر الدول الحدودية - عصر الحدود. لتقييم الظروف الحدودية في عام 1990 ، اقترحت مدرسة Go-Nover للرضح المتعدد نظامًا للتحكم في الضرر - التحكم في الضرر. جاء مصطلح التحكم في الضرر إلينا من البحرية (ليس لإيقاف السفينة التالفة التي ستصبح فريسة سهلة للعدو ، ولكن سد الثقب بأي طريقة ممكنة والتوجه إلى أقرب حوض لبناء السفن لإصلاح كامل) وتم نقله إلى الجراحة بواسطة مايك روتوندو وبيل شواب من فيلادلفيا. يتضمن هذا المبدأ تقسيم الرعاية الجراحية للإصابات الشديدة إلى مرحلتين أو أكثر ، عندما تتجاوز الصدمة ومدة التدخل الجراحي العاجل القدرات الوظيفية للجسم ، وسيؤدي الترميم الفوري والنهائي للهياكل التالفة إما إلى وفاة الضحية أو مضاعفات خطيرة بعد الجراحة. أظهرت الخصائص المقارنة لتكتيكات خدمات الاختبارات التربوية والسيطرة على الأضرار ، التي أجراها جي تايجر وآخرون ، أن متى

السيطرة على الضرر فقدان الدم الجراحي هو 10 مرات أقل ، يتم تقليل التأثير الصادم للعملية ومضاعفات ما بعد الجراحة بشكل كبير.

ربما يمثل استخدام أساليب الحد من الضرر أكبر إنجاز في جراحة الإصابات في الخمسين عامًا الماضية.

تطبيق أساليب الحد من الضرر في مراحل الإخلاء الطبي

في الدعم الطبي للعمليات القتالية الحديثة ، هناك متطلبات متزايدة لمرحلة ما قبل المستشفى ، والتي تعتبر خلالها الإسعافات الطبية الأولية الاستعداد الأمثل قبل الإخلاء. ومع ذلك ، فإن نسبة كبيرة من المرضى المصابين بجروح خطيرة والذين يعانون من نزيف داخلي مستمر وعواقب أخرى تهدد الحياة والتي لا يمكن القضاء عليها من خلال إجراءات الإسعافات الأولية يموتون قبل الوصول إلى طاولة العمليات.

إحدى طرق تقليل الوفيات بين الجرحى هي نهج الرعاية الجراحية في ساحة المعركة ، والذي تم تطويره نتيجة لاستخدام أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل في مراحل الإخلاء الطبي. العامل الرئيسي في تقليل مخاطر حدوث مضاعفات بعد الإصابة هو تقصير مدة العملية ، بهدف وقف التدهور الفسيولوجي الطبيعي الناجم عن الإصابة.

تهدف أساليب العلاج الجراحي متعدد المراحل (أو جراحة السيطرة على الضرر) إلى منع تطور نتيجة غير مواتية عن طريق تقليل حجم التدخل الجراحي الأول (يتم إجراء تدخل جراحي طارئ منخفض) وتحويل التعافي النهائي للأعضاء التالفة والهياكل حتى تستقر الوظائف الحيوية للجسم.

في الإصدار القياسي ، يتم تنفيذ تكتيكات الحد من الضرر على الجرحى وقت قبول الجراح.

يتم تنفيذ تكتيك الحد من الضرر على 3 مراحل. المرحلة الأولى هي عملية الطوارئ الأولية بحجم مخفض ؛ المرحلة الثانية - العلاج المكثف حتى استقرار الوظائف الحيوية للجسم ؛ المرحلة 3 - التدخل الجراحي المتكرر لتصحيح جميع الإصابات.

يجب استخدام أساليب الحد من الضرر وفقًا للإشارات الحيوية ، بناءً على شدة الحالة العامة للجرحى ، الذين لن يتحملوا الحجم الكامل للتدخل الجراحي الطارئ ، في المستشفيات العسكرية متعددة التخصصات عند تقديم الرعاية الجراحية المتخصصة للجرحى الخطيرة.

ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، توسعت أهداف وحدود استخدام تكتيكات الحد من الضرر. يتم تحديد مؤشرات استخدامه في حالة الإصابة الخطيرة ومع التعويض الفيزيائي-

مؤشرات منطقية في حالة الاستحالة التنظيمية أو التكتيكية للامتثال لمعايير الرعاية الجراحية (التدفق الهائل للجرحى ، ونقص الكادر الطبي ، ونقص المتخصصين اللازمين ، ونقص طاولات العمليات ، ومنتجات الدم ، وما إلى ذلك). يتضمن هذا البديل من استخدام التحكم في الضرر للإشارات الطبية التكتيكية ، من بين أمور أخرى ، تدخل جراحي صغير الحجم في مرحلة واحدة من الإخلاء الطبي (عندما يتم توفير رعاية جراحية مؤهلة) متبوعًا بالإخلاء العاجل والعلاج الجراحي النهائي في مرحلة أخرى من المرحلة الطبية الإخلاء (عند تقديم رعاية جراحية متخصصة). وهكذا ، في الوقت الحاضر ، تُستخدم تكتيكات الحد من الضرر ليس فقط كإجراء إنقاذ أخير في العلاج الجراحي للإصابات الخطيرة ، ولكن أيضًا كإستراتيجية لتوفير الرعاية الجراحية للجروح والإصابات في الحرب. في هذا الجانب ، تتيح أساليب الحد من الضرر توفير الوقت لإنقاذ الجرحى ، والاستخدام الرشيد لقوات ووسائل الخدمة الطبية.

مؤشرات لاستخدام أساليب الحد من الضرر في الجرحى

1. ترتبط الحياة بمقدار الضرر ومدى تعقيد التدخل الجراحي المطلوب.

أ. عدم القدرة على وقف النزيف بشكل مباشر:

تلف الأوعية الرئيسية للرقبة التي يصعب الوصول إليها (الشريان السباتي الداخلي والوريد الوداجي الداخلي في قاعدة الجمجمة ، الشريان الفقري) ؛

الأضرار التي لحقت الأوعية الكبيرة في المنصف والإصابات المتعددة في أوعية جدار الصدر ؛

تلف شديد في الكبد والأوعية في الحيز خلف الصفاق (الوريد الأجوف السفلي الخلفي للكبد ، الشريان الأورطي البطني وفروعه الحشوية) ؛

تلف الأوعية الكبيرة في الحوض الصغير (بما في ذلك الورم الدموي داخل الحوض) ؛

كسور غير مستقرة في نصف الحلقة الخلفية لعظام الحوض.

ب- وجود إصابات شديدة ومتعددة:

الجمع بين إصابات متعددة في الرقبة والصدر والبطن والحوض وتلف الأوعية الرئيسية ؛

الضرر المشترك مع المصادر المتنافسة للنزيف ؛

الإصابات التي تتطلب تدخلات ترميمية معقدة (رأب القصبة الهوائية والحنجرة ، استئصال البنكرياس الاثني عشر ، الأطراف الصناعية للأوعية الرئيسية).

2. ترتبط الحياة بخطورة الحالة ومضاعفاتها المتطورة.

أ. المؤشرات الفسيولوجية:

ديناميكا الدم غير المستقرة التي تتطلب دعم مؤثر في التقلص العضلي (ضغط الدم الانقباضي< 70 мм рт.ст.);

الحماض الأيضي الشديد (pH< 7,2, ВЕ < -10);

زيادة لاكتات المصل (> 5 مليمول / لتر) ؛

انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم< 35 °C);

عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب.

ب- زيادة المتطلبات الطبية:

عمليات نقل الدم الجماعية (أكثر من 3.0 لتر أو أكثر من 10 جرعات من تركيز كرات الدم الحمراء أو تعليق كريات الدم الحمراء) ؛

جراحة مطولة (أكثر من 90 دقيقة).

ب- حدوث مضاعفات أثناء العملية:

انحلال الفبرين المعمم

عدم القدرة على إغلاق الجرح البطني بسبب شلل جزئي في الأمعاء والتهاب الصفاق.

3. المؤشرات الطبية التكتيكية.

أ. تدفق أعداد كبيرة من الجرحى.

ب- عدم كفاية تأهيل الجراح لإجراء عملية ترميمية معقدة أو عالية التخصص.

ب- محدودية قوات ووسائل الخدمة الطبية.

مراحل وعناصر أساليب التحكم في الضرر

مهام المرحلة الأولى من تكتيكات التحكم في الضرر هي:

التوقف المؤقت أو النهائي للنزيف.

القضاء المؤقت أو النهائي على اضطرابات التنفس الخارجية ؛

منع المزيد من التلوث والعدوى في تجاويف وأنسجة الجسم بمحتويات أعضاء مجوفة (محتويات الأمعاء ، الصفراء ، البول ، اللعاب) ؛

السد المؤقت للتجاويف ، الإغلاق المؤقت للجروح وتثبيت النقل الطبي لكسور عظام وأطراف الحوض.

يتم وقف النزيف:

ربط بسيط أو ترميم الأوعية الدموية الرئيسية التالفة بخياطة جانبية ؛

فرض مشابك ناعمة على أرجل الأوعية الدموية للأعضاء المتني (الكلى والطحال) أو إزالتها أثناء التدمير ؛

بدلة مؤقتة للأوعية الرئيسية التالفة ؛

فرض عاصبة مرقئ (مع الانفصال وتدمير الأطراف) ؛

انسداد ضيق في منطقة الضرر النازفة (تجويف الأنف ، الفم ، البلعوم الأنفي ، أماكن الكسور المتعددة في الأضلاع ، جروح الكبد ، الفضاء خلف الصفاق وأنسجة الحوض ، كتل العضلات في منطقة الألوية والقطني). في الوقت نفسه ، يجب أن نتذكر أن الدك يمكن أن يكون إنعاشًا بطبيعته (يدوي

ضغط الشريان الأورطي البطني تحت الحجاب الحاجز أو التثبيت الرقمي للرباط الكبدي الاثني عشر) ، ويتم إجراؤه من أجل تحقيق الإرقاء طويل الأمد (انسداد جروح الكبد ، والفضاء خلف الصفاق ، وكتل العضلات الكبيرة) ؛

استخدام قثاطير بالون مختلفة (في حالة إصابة القلب والكبد والأوعية البطنية الكبيرة) ، والتي يمكن استخدامها عن طريق إدخال بالون في قناة الجرح مع النفخ اللاحق والأوعية الدموية ؛

فرض إطار Ganz أو جهاز قضيب (مع كسور غير مستقرة في عظام النصف الخلفي للحوض مع استمرار النزيف داخل الحوض).

كل من هذه الأساليب لها خصائصها الخاصة.

يتم التخلص المؤقت من اضطرابات الجهاز التنفسي في الجرحى الخطيرة عن طريق التنبيب الرغامي ، بضع المخروط. يمكن القضاء على الأضرار الجسيمة التي تلحق بالقصبة الهوائية مؤقتًا عن طريق إدخال أنبوب داخل القصبة الهوائية (أو قنية فغر القصبة الهوائية) من خلال الجرح (فرض فغر القصبة الهوائية غير النمطي) ، والشعب الهوائية الكبيرة - عن طريق استئصال الفص أو الرئة بأكملها.

يتم الوقاية من المزيد من التلوث وعدوى التجاويف والأنسجة بمحتويات الأعضاء المجوفة على النحو التالي:

خياطة الجروح الصغيرة للأعضاء المجوفة (المريء ، الأمعاء الدقيقة ، الأمعاء الغليظة ، المثانة) بخياطة مستمرة من صف واحد ؛

قطع معرق للأجهزة للمناطق المدمرة من الأعضاء المجوفة دون استعادة سلامتها أو فغرها ؛

فرض فُغْر تعليق مؤقتة (في حالة حدوث تلف في القناة الصفراوية المشتركة ، أو القناة البنكرياسية ، أو المرارة ، أو الحالب ، أو المريء) أو تحديد منطقة التلف باستخدام السدادات القطنية مع تصريف يؤدي مباشرة إلى جرح هذه الهياكل.

يتم إجراء السد المؤقت للتجاويف وإغلاق الجروح:

جرح بضع الصدر - بخياطة واحدة مستمرة عبر جميع طبقات جدار الصدر ؛

جرح البطن - عن طريق وضع خيوط متقطعة من صف واحد على الجلد ، وربط جلد البطن مع مشابك الغسيل ، وجلب حواف الجرح تحت الجلد بأسلاك كيرشنر ، وخياطة كيس بلاستيكي معقّم على حواف الجرح. عند إغلاق الجرح البطني ، من المهم جدًا تركيب أنبوب تصريف ذو تجويف واسع في تجويف الحوض للسيطرة على الإرقاء ، ولمنع متلازمة تجويف البطن ، لا تخيط الصفاق ؛

نزيف الجروح من الأنسجة الرخوة - فرض خيوط جلدية نادرة فوق السدادات القطنية التي يتم إدخالها في قناة الجرح (وفقًا لـ A. Beer).

في حالة كسور الأطراف ، تنتهي المرحلة الأولى من أساليب التحكم في الضرر بالتثبيت الخارجي لكسور العظام باستخدام قضبان أو بطريقة مبسطة

أجهزة الإبرة في طريقة تجميد النقل الطبي. يجب ألا تتجاوز مدة المرحلة الأولى 90 دقيقة.

بالتزامن مع التدخلات الجراحية ، يتم إجراء علاج مكثف يستمر في المراحل التالية من أساليب السيطرة على الضرر.

مهام المرحلة الثانية من تكتيكات السيطرة على الضرر:

تجديد حجم الدم المنتشر (BCC) ؛ تصحيح تجلط الدم.

القضاء على الحماض.

تصحيح اضطرابات الماء والكهارل.

التهوية الاصطناعية المطولة للرئتين.

العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.

تدفئة الجرحى.

يجب أن يتم تجديد BCC من خلال عمليات ضخ كبيرة الحجم وعمليات نقل ، بما في ذلك من خلال الدوران الجهازي (داخل الأبهر). أهمية خاصة في أولئك الذين أصيبوا في الصدر والبطن يجب أن يعاد ضخ الدم. يتم تصحيح تجلط الدم عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة ، الراسب القري ، كتلة الصفائح الدموية ، وإدخال جرعات كبيرة من مثبطات الأنزيم البروتيني والقشرانيات السكرية. مع عمليات إعادة التسخين الضخمة ، من الضروري تعطيل الهيبارين الزائد في الوقت المناسب عن طريق إدخال كبريتات البروتامين. يجب تدفئة جميع الجرحى بطرق يسهل الوصول إليها (عن طريق لفهم في بطانية ، وسادات تدفئة ، ووسائط تسريب بالتدفئة). يتم دعم ديناميكا الدم المركزية بواسطة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (الدوبامين ، الأدرينالين). يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية مع الجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورينات بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات وميترونيدازول. أثناء العناية المركزة ، يجب إجراء مراقبة للمعايير الحيوية الرئيسية (النبض ، ضغط الدم ، تشبع الدم ، تعداد كرات الدم الحمراء والهيموجلوبين ، معلمات تجلط الدم والكيمياء الحيوية للدم). في فترة ما بعد الجراحة ، يكون التخدير متعدد المستويات بطبيعته (حصار طويل الأمد مع التخدير الموضعي مع التسكين المركزي). يتم توفير بلاستيك الطاقة من خلال التغذية الوريدية المختلطة ، وفي بعض الحالات - التغذية الوريدية الكاملة. مدة المرحلة الثانية من أساليب الحد من الضرر (في علاج الجرحى في حالة خطيرة للغاية وغير مستقرة) تتراوح ما بين 1-1.5 يوم. معايير تثبيت حالة الجرحى هي: ضغط الدم الانقباضي> 100 ملم زئبق ، معدل ضربات القلب< 100 уд/мин, гематокрит >0.30 لتر / لتر. بعد الوصول إلى هذه المؤشرات ، يتم تنفيذ المرحلة الثالثة من تكتيكات التحكم في الضرر.

مهمة المرحلة الثالثة من تكتيكات السيطرة على الضرر هي التصحيح الجراحي النهائي لجميع الإصابات.

التدخلات الجراحية ذات الأولوية هي:

الترميم النهائي للأوعية الكبيرة من التجاويف والحوض والأطراف ؛

إعادة فحص المناطق المرققة مع التوقف النهائي للنزيف أو استبدال السدادات القطنية باستخدام مستحضرات مرقئ (إسفنج أو أفلام مرقئ) ؛

التدخلات الترميمية للأعضاء المجوفة (خياطة ، استئصال ، استعادة الاستمرارية ، فغرة ، مسبار فك الضغط) ؛

الصرف الصحي وتصريف التجاويف والفراغات الخلوية (التجويف الصدري والبطن ، المساحات المجاورة للشق والجزء السفلي من المستقيم ، وما إلى ذلك) ؛

العلاج الجراحي الأولي أو الثانوي للجروح الناتجة عن طلقات نارية.

في الوقت نفسه ، يمكن تحديد توقيت العمليات المتكررة حسب وقت نقل الجرحى ، أو استقرار الحالة العامة أو تطور المضاعفات والحالات العاجلة الأخرى (نزيف ثانوي ، متلازمة حجرة التجويف البطني ، نقص تروية الأطراف غير المعوض ، تدريجي التهاب الصفاق ، وما إلى ذلك).

من سمات المرحلة الثالثة من التكتيكات الجراحية للسيطرة على الضرر في المصابين في البطن ، ليس فقط إجراء العمليات الترميمية ، ولكن أيضًا عمليات إعادة التنفس المتكررة اللاحقة (وفقًا للإشارات). تصغير وتثبيت كسور الحوض والأطراف بشكل نهائي بعد الانكماش الأولي

يمكن إجراء التدخل من 3-7 إلى 15 يومًا ، ويتم إجراء عمليات التثبيت على العمود الفقري بطريقة مخططة - على خلفية التعويض عن حالة الجرحى.

1. يتم استخدام تكتيك الحد من الضرر لإنقاذ حياة المصابين بجروح خطيرة غير القادرين على تحمل النطاق الكامل للتدخل الجراحي بسبب خطورة الإصابة. عندما تكون الموارد محدودة ، يمكن استخدام تكتيكات الحد من الضرر للإشارات الطبية والتكتيكية.

2. معنى تكتيكات الحد من الضرر هو استخدام التدخلات الطارئة البسيطة والسريعة المخفضة (المرحلة 1) مع العمليات الترميمية المتأخرة بعد استقرار الحالة (المرحلة 3). تشمل المرحلة الثانية من أساليب الحد من الأضرار الإنعاش والعناية المركزة وإخلاء الجرحى.

3. السدادة الضيقة ، الربط أو الأطراف الاصطناعية المؤقتة للأوعية الدموية ، توفير التنفس الخارجي ، سد الأعضاء المجوفة ، التثبيت العلاجي والنقل للكسور - المحتوى الرئيسي للمرحلة الأولى من أساليب السيطرة على الضرر.

4. لا يمكن الانتقال إلى المرحلة الثالثة من أساليب الحد من الضرر إلا بعد استقرار حالة الجرحى.

5. يساعد التقييم الموضوعي لشدة الإصابة على تحديد مجموعة من الجرحى الذين يحتاجون إلى تطبيق تكتيكات الحد من الضرر. ■

الزيادة المطردة في الإصابات التي لوحظت في السنوات الأخيرة تترافق بشكل متزايد مع إصابات مشتركة ومتعددة لأعضاء وأنظمة الضحايا ، مما يجعل من المستحيل عليهم إجراء عمليات تعافي واسعة النطاق في مرحلة واحدة. يتم تحديد النجاح في علاج هؤلاء المرضى إلى حد كبير ليس فقط من خلال توافر المتخصصين ذوي الخبرة والظروف لتوفير الرعاية المتخصصة ، ولكن أيضًا من خلال استخدام عدد من الأساليب الجديدة التي تم تطويرها على أساس الإنجازات الحديثة في الجراحة والتخدير و إنعاش. يعد تحسين رعاية المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة من أكثر المهام إلحاحًا في طب الرضوح الحديث ، حيث إنه سبب الوفاة لدى الشباب ومتوسطي العمر. تحدث أضرار جسيمة للعظام الطويلة في 70٪ من مرضى الصدمة المتعددة ، مما يؤدي إلى تفاقم الحالة العامة ويجعل العلاج أكثر صعوبة. من ناحية أخرى ، لا تشكل هذه الكسور خطراً مباشراً على الحياة ، ويمكن تقسيم علاجها إلى مرحلتين أو أكثر باستخدام ، في المرحلة الأولى ، تقنيات بسيطة آمنة للضحية ، وفي المراحل اللاحقة ، علاجية معقدة ، العلاج الجراحي الذي يتم إجراؤه في ظل ظروف التعويض الكامل أو الجزئي لحالة المريض مع الحد الأدنى من المخاطر على حياته.

في الثمانينيات ، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة الفورية - ETC (الرعاية الشاملة المبكرة) ، والذي سمح بالعلاج الجراحي المتزامن في أول 24 ساعة بعد إصابة جميع الإصابات ، سواء في البطن أو العظام. أصبح مفهوم ETC المعيار الذهبي لمساعدة المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة. تم استخدامه عالميًا في جميع فئات الضحايا ، بغض النظر عن شدة الإصابات. بعد تخليق العظام ، أصبح المرضى قادرين على الحركة ، مما قلل من عدد المضاعفات الرئوية ، وتوقفت نبضات الألم من منطقة الكسر ، وتوقف النزيف ، مما قلل من مدة الصدمة. كان لهذا المفهوم أيضًا تأثير اقتصادي ، حيث قلل من وقت العلاج. ومع ذلك ، في أواخر الثمانينيات ، مع تطور جراحة الإصابات والصدمات ، ثبت أنها غير فعالة في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة.

التدخل الجراحي طويل الأمد في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة ، وخاصة في إصابات الصدر والبطن والقحف الدماغية ، مع معايير ديناميكية غير مستقرة ، أدت إلى الوفاة ، أثناء هذه العمليات ، وفي اليوم الخامس إلى السابع ، من المضاعفات الشديدة المتطورة - RDS عند البالغين وفشل العديد من الأعضاء والالتهاب الرئوي والإنتان. في الأدب الأجنبي ، تسمى هذه الفترة عصر الدول الحدودية - عصر الحدود. لتقييم دول الحدود عام 1990. اقترحت مدرسة جونوفر للإصابات المتعددة نظامًا للتحكم في الضرر والتحكم في الضرر. يتضمن هذا المبدأ تقسيم الرعاية الجراحية للإصابات الشديدة إلى مرحلتين أو أكثر ، عندما تتجاوز الصدمة ومدة التدخل الجراحي العاجل القدرات الوظيفية للجسم ، وسيؤدي الترميم الفوري والنهائي للهياكل التالفة إما إلى وفاة الضحية أو مضاعفات خطيرة بعد الجراحة. أظهرت الخصائص المقارنة لتكتيكات ETS و DCS ، التي أجراها G.

وفقًا لـ P. Harwood وآخرون ، عند استخدام بروتوكول التحكم في الضرر ، يتطور RDS-adult and sepsis بشكل أقل تواترًا مما يحدث عند تقديم المساعدة وفقًا لمبدأ ETC. تم اقتراح مصطلح جراحة التحكم في الضرر في عام 1993 من قبل M. Rotondo et al. لجراحة اصابات البطن وتتكون من ثلاث مراحل. المرحلة الأولى هي وقف النزيف والتلوث الجرثومي في تجويف البطن. والثاني هو العلاج المكثف المضاد للصدمات في وحدة العناية المركزة ، والذي يهدف إلى استقرار الوظائف الحيوية للجسم (تجديد حجم الدم المنتشر ، وتصحيح تجلط الدم ، وتدفئة المصاب ، ودعم ديناميكا الدم ، ودعم التهوية ، والقضاء على الحماض). المرحلة الثالثة هي العلاج الجراحي النهائي. في عام 2001 ، ج. جونسون وآخرون. توسيع مفهوم التحكم في الضرر ، مع إبراز المرحلة الرابعة - نقطة الصفر ، والتي تتضمن توفير الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى (أسرع وسيلة نقل ممكنة إلى مؤسسة طبية ، أبسط الإجراءات لوقف النزيف ، الوقاية من انخفاض حرارة الجسم ، التحضير لنقل الدم على نطاق واسع معالجة). أدى هذا التكتيك إلى تحسين نتائج الصدمات الشديدة بشكل كبير وسمح بإنقاذ حياة وصحة الضحايا ، الذين كانوا يعتبرون سابقًا ميؤوسًا منهم. تم تحديد بروتوكولات منفصلة السيطرة على الضررلإصابات البطن والصدر والقحف والدماغ والعمود الفقري والعظام ، والتي حصلت على التعيينات المناسبة - DCS (جراحة السيطرة على الضرر - السيطرة على الضررالسيطرة على الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي).

المتطلبات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية لأساليب السيطرة على الضرر في الصدمات الشديدة هي الحماض الأيضي ، ومستوى الأس الهيدروجيني أقل من 7.2 ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، ودرجة حرارة جسم المريض أقل من 340 درجة مئوية ، وانخفاض ضغط الدم ، ومستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبق. الفن ، تجلط الدم ، ينشط وقت التخثر الجزئي أكثر من 60 ثانية. يحدد هذا الثالوث الحد الفسيولوجي للكائن الحي ، والذي عنده حتى أكثر العمليات نجاحًا من الناحية التقنية محكوم عليها بالفشل. من أجل التطبيق الناجح للتحكم في الضرر في الممارسة العملية ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لثلاثة عوامل: 1) شدة الإصابة الأولية ، الضربة الأولى هي الضربة الأولى ، 2) التكوين البيولوجي للمريض ، العمر ، وزن الجسم ، الأمراض المصاحبة ، 3) عدد العمليات اللازمة مع مراعاة مدتها ، واحتمال فقد الدم (الإصابة الثانية). خطر الضربة الثانيةلم يؤد التنفيذ المستقر والحدود لأي نوع من تخليق العظم بشكل عاجل إلى تدهور الحالة العامة. في المجموعة غير المستقرة ، في المرحلة الأولى ، يتم استخدام العمليات قليلة الصدمات والأساليب المحافظة فقط. في المجموعة الحرجة ، يتم استخدام طرق التثبيت المحافظة فقط في المرحلة الأولى. يتم إجراء تخليق العظم المستقر الوظيفي في هذه المجموعات في المرحلة الثانية ، بعد استقرار الحالة العامة ، في اليوم الرابع إلى الرابع عشر بعد الإصابة.

وبالتالي ، فإن عمل أخصائي الرضوح في تطبيق تكتيكات التحكم في الضرر في حالة الصدمة المتعددة الشديدة هو كما يلي: تعطى الأولوية للعمليات على أعضاء تجويف البطن والحوض الصغير والصدر والدماغ. تنقسم هذه العمليات إلى مرحلتين ، وأحيانًا ثلاث مراحل. أولاً ، بعد الحد الأدنى من الاستقرار (ضغط الدم عند مستوى 90 مم زئبق ، النبض 120 في الدقيقة) ، وفقًا للإشارات ، يتم إجراء تصريف للصدر ، وبضع بطني مع سدادة أو لقط الأوعية الدموية أو الأعضاء. يتم إزالة الأمعاء التالفة وعزلها عن تجويف البطن الحر. يُخاط الجرح بخياطة مستمرة ، فقط الجلد. بعد الاستقرار ، بعد 24-36 ساعة ، يتم فتح الجرح البطني ويتم تنفيذ المرحلة الثانية من العلاج الجراحي مع خياطة الجرح النهائية. اعتمادًا على شدة الحالة في المرضى غير المستقرين والحرجين الذين أصيبوا بأضرار في العظام الأنبوبية الطويلة في المرحلة الأولى ، يتم إجراء التثبيت بجهاز تثبيت خارجي (EF) ، وجر هيكلي ، وجبيرة من الجبس. في حالة الكسور المفتوحة ، لا يغسل المصاب في حالة حرجة الجرح إلا بالمطهرات ، ويزيل الأجسام الغريبة الظاهرة ، ويستخدم ضمادة مطهرة. يتم إجراء العلاج الجراحي أيضًا بعد 24-36 ساعة. يتم تأجيل تركيب العظم الغاطس للكسور المغلقة لمدة 6-8 أيام.

بناءً على ما سبق ، نقترح خوارزمية لعلاج كسور العظام الأنبوبية الطويلة في الصدمات المتعددة. تجاويف البطن والصدر) ، DCO (جراحة العظام للتحكم في الضرر - تتميز بالتهاب جهازي مصحوب بتلف الأوعية الدموية الدقيقة ، وزيادة الوذمة الخلالية ، خاصة الرئتين ، وفشل العديد من الأعضاء. وهذا يفسر حقيقة أنه في الضحية التي تعاني من إصابة شديدة والتي تعرضت عدة عمليات ، تم تجديد فقدان الدم عن طريق نقل دم المتبرع ، وتم استعادة توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ومع ذلك ، ظهرت مضاعفات خطيرة مع نتيجة قاتلة في 1-2 أيام من العظام الأنبوبية ، وتمزق في الفخذ وأسفل الساق. نولي أهمية كبيرة لما يلي: الضرر الذي يلحق بالمناطق المصحوبة بصدمة في الجهاز العضلي الهيكلي. والأهم من ذلك كله ، أن النتائج غير المواتية وتطور المضاعفات تتأثر بصدمات الصدر المغلقة والصدمات القحفية الدماغية. ntrol ، اعتمادًا على شدة الإصابة والحالة العامة ، تم تقسيم المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة إلى أربع مجموعات: مستقرة ، حدودية ، غير مستقرة ، حرجة. تم تحديد شدة الإصابات باستخدام درجات شدة الصدمات المتعددة AIS و ISS ، وشدة إصابة الدماغ في غلاسكو (CGS) ، وكذلك ضغط الدم الانقباضي ، ومعدل ضربات القلب (HR) ، ومعدل التنفس (RR) ، ومستوى الهيموغلوبين ، والهيماتوكريت.

وبالتالي ، فإن التحكم في الضرر هو أسلوب لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة والذين هم في حالة غير مستقرة أو حرجة. يخضع جراحو تقويم العظام للتحكم في الأضرار للمرضى الذين تزيد شدة حالتهم وفقًا لـ ISS عن 20 نقطة بالإضافة إلى صدمة في الجمجمة والصدر وتجويف البطن. يتكون العلاج من مرحلتين: المرحلة الأولى - في المرضى المصابين بأمراض خطيرة خلال الـ 24 ساعة الأولى من لحظة الإصابة ، يتم إجراء الحد الأدنى من الفوائد المتعلقة بالرضوض بعد العمليات الجراحية على المخ وأعضاء البطن ؛ المرحلة الثانية - بعد 6-8 أيام من لحظة الإصابة ، بعد التثبيت الكامل ، يتم إجراء عملية تخليق العظم النهائي.

المؤلفات

1. Abakumov M.M.، Bogopolsky P.M. التحكم في التلف: ما الجديد؟ جراحة. مجلة لهم. ن. بيروجوفا ، 2007 ، 11 ، ص 59-62.
2. فوينوفسكي إيه ، كولتوفيتش بي آي ، كولتوفيتش إيه بي ، كوردو إس إيه. ملامح الأساليب الجراحية للتحكم في الضرر في إصابات البطن الشديدة. جراحة. مجلة لهم. ن. بيروجوفا ، 2007 ، 11 ، ص 55-58.
3. جومانينكو إ. التقييم الموضوعي لشدة الإصابة. سانت بطرسبرغ ، 1999.
4. جومانينكو إي كيه ، شابوفالوف في إم ، دولييف إيه كيه ، داديكين إيه في. الأساليب الحديثة في علاج المرضى الذين يعانون من إصابات حلقة الحوض غير المستقرة. العسل العسكري. مجلة 2003 ، 4 ، ص. 17-24.
5. إريوهين آي. Shlyapnikov S.A. الحالات الشديدة من الجسم. سانت بطرسبرغ ، 1999
6. Koshcheev A.G.، Zavrazhnov A.A. أليسوف ب. سيمينوف أ. الأساليب الجراحية للتحكم في الضرر في علاج الجروح والإصابات القتالية الشديدة. العسل العسكري. مجلة. 2001 ، 10 ، ص 27 - 31.
7. سوكولوف ف. السيطرة على الضرر هو مفهوم حديث لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة الحرجة. نشرة جراحة العظام والكسور. 2005.1 ، ص. 81-84.
8. سوكولوف في إيه ، بياليك إي ، إيفانوف بي إيه ، غارايف دي إيه. التطبيق العملي لمفهوم التحكم في الضرر في علاج كسور العظام الطويلة في مرضى الصدمات المتعددة. نشرة جراحة العظام والكسور. 2005.1 ، ص 3-7.
9. سوكولوف في إيه ، بياليك إي ، إيفانوف بي إيه ، غارايف دي إيه. تكتيكات العلاج الجراحي لكسور العظام الطويلة للأطراف في الفترة المبكرة للإصابة المصاحبة: الطريقة. التوصيات. م ، 2000.
10. Charchyan A.G.، Gabrielyan L.M.، Bakhtamyan GA، Arutyunyan GR.، Gyulzadyan G.G.، Bdoyan GA، Saribekyan S.A. حول مفهوم جراحة العظام للسيطرة على الضرر.
11. Shapot Yu.B.، Seleznev S.A. ريميزوف ف. الصدمات المتعددة والمترافقة مع الصدمة. كيشيناو ، 1993
12. Bachicchio G.V. علاج إصابات الكبد المعقدة. الصدمة الرباعية ، 2002 ؛ 15؛ 55-76.
13. Boss M. و Mac-Kenzie E. و Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg.، 1997. Vol. 79A، p.799-809.
14. Boss M.، Tejwani N.C. الاتجاهات المتطورة في رعاية مرضى الصدمات المتعددة. إصابة ، 2004 ؛ 37 ؛ واحد؛ 20-28.
15. إبيهايمر إم جي ، جرانجر دي إن. الصدمة ، 1997 ، المجلد. 8 ، ص 16-26.
16. غيريرو لوبيز ف. وآخرون. كريت. طب العناية ، 2000. المجلد 28 ، ص 1370-1375.
17. Hauser CJ ، Zhou X. ، Joshi P. et al. الصدمة ، 1997. المجلد 42 ، ص 895-903.
18. Karlbauer A.، Woidke R. Journal of Traumatology and Orthopedics، 2003، Vol.3، p. 16-19.
19. مكلنتير T.M. ، Modur V. ، Prescott S.M. ، Zimmerman GA Thromb. Haemost. ، 1997 ، المجلد 77. ص 302-309 /
20. بابي إتش سي ، فان جرينزفين م ، رايس جيه وآخرون. الصدمة ، 2001 ، المجلد 50 ، ص. 989-1000.
21. بيرل م ، جيبهارد ف ، كنوفير م. وآخرون. الصدمة ، 2003 ، المجلد 19 ، ص. 299-304.
22. برزكوفا ر. ، بوش يو. الصدمة ، 2002 ، المجلد 53 ، ص. 765-769.
23. Rotondo MF، Schwab CW، Ibid.، 1993، Vol. 35 ، ص. 375 - 382.
24. Scalea T.M. ، Boswekk S.A ، Scott I.D. وآخرون. المرجع نفسه ، 2000 ، المجلد. 48 ، ص. 613-621.
    

1

في كل عام ، يمر ما يصل إلى 800 مريض يعانون من كسور متعددة ومركبة في عظام الأطراف ويحتاجون إلى الاستشفاء في حالات الطوارئ من خلال قسم القبول في مركز طب الرضوح التابع للمستشفى الجمهوري في كازان. ومن بين هؤلاء الضحايا الذين يعانون من الصدمات المتعددة الحادة يمثلون 12-15٪. تم تسليم جميع المرضى الذين يعانون من الصدمات الشديدة إلى قسم الإدخال بالمركز مع أعراض الصدمة الرضحية ، غالبًا في غيبوبة. يقدم المقال النتائج الفورية للرعاية المتخصصة لـ 180 مريضًا يعانون من كسور متعددة وخيمة في عظام الأطراف ، تم تسليمها إلى قسم الطوارئ في مركز الإصابات في المستشفى الجمهوري السريري. تم تحديد الاتجاهات والمراحل الرئيسية للعلاج والتدابير التشخيصية للمرضى الذين يعانون من الصدمات الشديدة اعتمادًا على نوع وشدة الإصابات وشدة حالة المريض. الطريقة الأكثر تبريرًا وتجنبًا للعلاج الجراحي للكسور المتعددة لعظام الأطراف في المرحلة الأولى من الرعاية المتخصصة هي طريقة تركيب العظم عبر العظام باستخدام أجهزة التثبيت الخارجية. في جميع الحالات ، تم تحقيق نتائج إيجابية للعلاج.

جهاز التثبيت الخارجي

تخليق العظم عبر العظم

كسور متعددة في عظام الأطراف

الصدمة المتعددة

1. Agadzhanyan V.V. الصدمة المتعددة: المشاكل والقضايا العملية // Polytrauma. - 2006. - رقم 1. - س 5-8.

2. Gaiko G.V. الشلل الوقائي في نظام علاج المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة / G.V. جايكو ، أ. كوستيوك ، أ. Kosyakov، O.A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - رقم 2. - ص 5-12.

3. Gilev Ya.K. تخليق العظم داخل النخاع مع دبابيس قفل في المرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة / Ya.K. جيليف ، أ. Pronskikh، A.Yu. Milyukov // Polytrauma. - 2009. - رقم 1. - ص 53-57.

4. جومانينكو إ. الصدمة المتعددة. المشاكل الفعلية والتقنيات الجديدة في العلاج // تقنيات جديدة في الجراحة الميدانية العسكرية وجراحة إصابات وقت السلم: مواد المتدرب. أسيوط. - سانت بطرسبرغ ، 2006. - ص 4-14.

5. جومانينكو إ. الصدمات المتعددة: مرض رضحي ، اختلال وظيفي في جهاز المناعة ، استراتيجية علاجية حديثة / E.K. جومانينكو ، ف. كوزلوف. - سانت بطرسبرغ ، 2008. - 608 ص.

6. كولتوفيتش بي. تشخيص وعلاج جروح البطن المتفجرة للألغام في مراحل الإخلاء الطبي للقوات الداخلية التابعة لوزارة الشؤون الداخلية الروسية: مؤلف. ... ديس. كاند. عسل. علوم. - م ، 2008.

7. Korzh A.A. مبادئ العلاج المرحلي للكسور المفتوحة // جراحة العظام والكسور والأطراف الصناعية. - 2007. - رقم 2. - س 73-47.

8. Pronskikh A.A. تكتيكات علاج إصابات الجهاز العضلي الهيكلي في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة // Polytrauma. - 2006. - رقم 1. - س 43-47.

9. سخنو الأول ، سخنو ف. طب الكوارث (قضايا تنظيمية). - M.: GOU VUNMTs من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، 2001. - 560 ص.

10. سوكولوف ف. الوقاية والعلاج من مضاعفات الصدمات المتعددة في فترة ما بعد الإنعاش ، نشرة طب الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. - 2002. - رقم 1 - س 78-84.

11. سوكولوف ف. "السيطرة على الضرر" - مفهوم حديث لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدمات الحرجة // نشرة طب الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. - 2005. - رقم 1. - س 81-84.

12- تشيكين إيه. طريقة لتقييم جاهزية المستشفى لتقديم المساعدة للضحايا الذين يعانون من الصدمات المصاحبة الشديدة / A.U. تشيكين ، في. Afonchikov // وقائع المؤتمر الحادي عشر للجراحين في الاتحاد الروسي. - فولغوغراد ، 2011. - س 636.

مقدمة. حالات الطوارئ المصحوبة بانفجارات وحرائق ودمار ، مع وجود مخاطر عالية لضرر ميكانيكي حراري ، هي سبب ظهور المصابين برضوض متعددة ، أكثر من نصفهم في حالة خطيرة.

جمهورية تتارستان ككل ، ومدينة قازان على وجه الخصوص ، هي مناطق ذات تركيز عالٍ من عوامل الخطر لحالات الطوارئ من هذا النوع. هذه هي الصناعات التي تستخدم الهيدروكربونات وغيرها من المواد القابلة للاشتعال والانفجار ، وخطوط أنابيب المنتجات ، وطرق النقل.

حوادث المرور على الطرق (RTA) هي مصدر لا نهاية له من المتضررين من الصدمات المتعددة. بشكل عام ، يصل عددهم في جمهورية تتارستان إلى 10-12 ألف شخص سنويًا.

في البلدان الصناعية ، تعد الإصابة السبب الرئيسي لوفاة الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا. في الفئة العمرية من 1 سنة إلى 34 سنة ، تكون الإصابة هي السبب الرئيسي للوفاة ، وبين المراهقين والشباب تصل هذه النسبة إلى 80٪. تعد الإصابات الميكانيكية المجمعة أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بين سكان الاتحاد الروسي الذين تقل أعمارهم عن 39-44 عامًا. تحتل الحوادث المرورية مكانة خاصة تصل فيها نسبة الوفيات إلى 60٪.

يمثل المصابون بالصدمة الشديدة فئة خاصة من المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة ومعقدة في الجهاز العضلي الهيكلي. تشمل سمات هذه الإصابات الصدمة وفقدان الدم الهائل الحاد الذي يصاحب معظم الكسور المتعددة الشديدة في عظام الأطراف والإصابات المرتبطة بها ، فضلاً عن تطور المضاعفات الشديدة المبكرة من نظام تخثر الدم والقلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي وأنظمة الجسم الأخرى ، والتي غالبًا ما تؤدي إلى حتى الموت. تتفاقم الصورة السريرية وشدة حالة المريض بشكل كبير بسبب الجمع المتكرر لكسور عظام الأطراف مع إصابات الدماغ الرضية الشديدة ، والصدمات الشديدة في الصدر والبطن.

في الوقت الحالي ، تعتبر مشكلة علاج الصدمات الشديدة في بؤرة اهتمام معظم أطباء صدمات العظام في بلدنا وفي الخارج.

تصل نسبة الوفيات في حالات الصدمات الشديدة إلى 40٪ أو أكثر. الأسباب الرئيسية للوفاة في الساعات الأولى بعد الصدمة الشديدة هي الصدمة وفقدان الدم الشديد الحاد ، في وقت لاحق - اضطرابات الدماغ الشديدة والمضاعفات ذات الصلة. من بين المضاعفات المبكرة للرضح المتعدد ، تأتي المضاعفات الناتجة عن نظام تخثر الدم في المقام الأول. نسبة حدوث تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ، وفقًا للأدبيات ، هي 60-80٪ ، وقد لوحظ حدوث انسداد رئوي في 2-10٪ من الحالات. من المضاعفات الخطيرة الأخرى للكسور المتعددة في عظام الأطراف ، بالإضافة إلى الإصابات المصاحبة لها ، تطور متلازمة الانسداد الدهني ، وهي ليست أقل شأنا من مضاعفات الانسداد التجلطي الوريدي.

من بين المضاعفات المتأخرة للإصابات المتعددة لعظام الهيكل العظمي ، والتي غالبًا ما تؤدي إلى إعاقة دائمة وانخفاض في نوعية الحياة ، من الضروري ملاحظة التأخر في تماسك الكسور ، وتشكيل مفاصل كاذبة ، وتطور تقلصات مستمرة وتشوه مفاصل الأطراف. تصل نسبة الخروج للإعاقة إلى 25-45٪.

إن ظهور مكون وظيفي مستقل مهم - متلازمة التفاقم المتبادل للإصابات في الصدمات المصاحبة ، يزيد بشكل كبير من الشدة الكلية للإصابات ، مما يتسبب في حتمية النتيجة المميتة. من المهم للحصول على نتيجة إيجابية في علاج المرضى الذين يعانون من الإصابات المصاحبة اختيار وقت وحجم التدخلات الجراحية.

يعد علاج كسور الأطراف في حالات الصدمات الشديدة من أكثر المشاكل إلحاحًا في طب الإصابات وجراحة العظام الحديثة. يعتبر العلاج الجراحي حاليًا هو العلاج الرئيسي للكسور المتعددة في عظام الأطراف ومجموعات الكسور مع إصابات الدماغ الرضحية الشديدة وتلف الأعضاء الداخلية. في الوقت نفسه ، يلتزم معظم أطباء الرضوح بمفهوم العلاج الجراحي المبكر للكسور. في العقود الأخيرة ، أصبح مفهوم تنظيم عملية العلاج وتقديم رعاية مؤهلة تأهيلا عاليا للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة الشديدة ، مع مراعاة مبدأ التحكم في الضرر (الحد من الضرر) عند الدخول إلى قسم الطوارئ في المستشفيات المتخصصة في العيادات متعددة التخصصات ، أكثر ذو صلة.

مواد وطرق البحث. سنويًا ، يمر ما يصل إلى 5700 مريض يحتاجون إلى دخول المستشفى من أجل مؤشرات الطوارئ والعاجلة عبر قسم القبول في مركز طب الرضوح في المستشفى الجمهوري في قازان (مركز الصدمات من المستوى الأول) ، بما في ذلك حوالي 760-800 مريض يعانون من كسور عظام متعددة ، وإصابات مشتركة . ومن بين هذا العدد ، فإن الضحايا الذين يعانون من الصدمات الشديدة (كسور متعددة وخيمة في عظام الأطراف ، والإصابات المصاحبة - كسور العظام مع إصابات الدماغ الرضحية الشديدة ، وإصابات الصدر والبطن) يمثلون 12-15٪. في معظم الحالات ، يكون هؤلاء مرضى مصابين بصدمات دماغية شديدة مصاحبة (كسور في عظام الأطراف ، كدمات دماغية شديدة أو متوسطة ، ورم دموي داخل الجمجمة). المرضى الذين يعانون من كسور شديدة أحادية البؤرة ومتعددة في عظام الأطراف مع إصابات الدماغ الرضحية الخفيفة وإصابات الصدر والبطن تمثل حوالي 35-40٪ من إجمالي عدد مرضى الصدمة المتعددة. في الوقت نفسه ، يتزايد باطراد كل عام عدد المحتاجين إلى المساعدة الطارئة ذات المؤهلات العالية.

تم نقل جميع الضحايا الذين يعانون من الصدمة الشديدة إلى قسم القبول بالمركز مع ظهور أعراض الصدمة (كقاعدة ، الصف الثالث والرابع). كان المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية شديدة مصاحبة لها درجات متفاوتة من فقدان الوعي العميق. كل هذا يتطلب اتخاذ إجراءات طارئة لتقديم رعاية طبية متخصصة. عندما يتم إدخال المرضى في حالة صدمة رضحية شديدة ، فإن التدابير المضادة للصدمة تأتي أولاً. يتم تنفيذ مجموعة الإجراءات العلاجية والتشخيصية بالكامل على خلفية العلاج المضاد للصدمة. يتم تقديم المساعدة الطارئة للضحايا في غرفة عمليات الصدمة في قسم الطوارئ.

لقد حددنا الاتجاهات والمراحل الرئيسية للعلاج والتدابير التشخيصية للمرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة الشديدة عند الدخول إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات: دقة وحسن توقيت التشخيص لجميع أنواع الإصابات ، بما في ذلك الفحص السريري والإشعاعي الكامل ؛ حسن توقيت وكفاية توفير الرعاية المتخصصة ، بما في ذلك الرعاية المؤهلة تأهيلا عاليا ، واختيار طريقة العلاج ، وطريقة إصلاح الكسور وتثبيتها ؛ حسن توقيت وصحة أداء المناورات الطبية والفوائد التشغيلية ؛ الاستمرار في علاج المرضى (مبدأ التحكم في الضرر). وتجدر الإشارة هنا إلى أن تسلسل المساعدة ، وتنفيذ مجموعة معقدة من التدابير العلاجية ، بما في ذلك الفوائد التشغيلية ، يجب أن يتم تنفيذه وفقًا لنوع وشدة الإصابات التي تحدد التطور المحتمل لمرض مؤلم.

في حالة حدوث كسور في عظام الأطراف بالإضافة إلى إصابات الأعضاء الداخلية والأورام الدموية داخل الجمجمة ، يتم إجراء التدخلات الجراحية لمؤشرات الطوارئ من قبل فريقين أو أكثر من فرق العمليات في غرفة عمليات الصدمة في قسم الطوارئ. تعتبر إعادة الوضع الجراحي للكسور وتثبيتها عنصرًا أساسيًا في العلاج المضاد للصدمة والوقاية من مضاعفات مرض الصدمة. من الشروط التي لا غنى عنها لتقديم المساعدة دقة إجراء المناورات الجراحية وتقليل وقت التدخل الجراحي.

في حالة الإصابات الشديدة الشديدة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يجب التقليل من توفير الرعاية الفورية المتخصصة (مبدأ التحكم في الضرر). في المرحلة الأولى من العلاج ، بالتزامن مع العلاج المضاد للصدمة ، يتم إجراء التدخلات الجراحية على الأعضاء الحيوية (إزالة الأورام الدموية داخل الجمجمة ، ووقف النزيف الخارجي والداخلي). يتم إجراء التدخلات الجراحية لكسور عظام الأطراف على أساس متأخر بعد انسحاب الضحايا من حالة الصدمة الشديدة وتطبيع المعلمات الفسيولوجية الرئيسية. يمكن أن تؤدي محاولة تغيير موضع كسور الأطراف جراحيًا في المرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بصدمة متعددة شديدة إلى تفاقم الصدمة مع نتيجة قاتلة محتملة. في هذه المرحلة من العلاج ، من الضروري أن نحصر أنفسنا في الشلل الكامل (التجبير) للأطراف المتضررة.

في حالة حدوث كسور شديدة أحادية البؤرة ومتعددة في عظام الأطراف دون التعرض لخطر النزيف ، يتم إجراء التدخلات الجراحية بعد إزالة الضحايا من الصدمة وتثبيت ضغط الدم. إعادة الوضع الجراحي للكسور وتثبيت شظايا العظام هو الإجراء الأكثر أهمية الذي يهدف إلى القضاء على البؤر المسببة للصدمة ومنع التطور المحتمل لمتلازمة الانسداد الدهني واضطرابات نظام تخثر الدم. الطريقة الأكثر تبريرًا للعلاج عند قبول المرضى في المستشفى في مرحلة قسم القبول والتشخيص هي تخليق العظم عبر العظام بأجهزة تثبيت خارجية. في حالة الكسور المفتوحة ، وفقًا لمؤشرات الطوارئ ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي ، وتخليق العظم عبر العظم تحت التحكم البصري. بالنسبة للكسور المغلقة لعظام الأطراف ، يتم إجراء التدخلات الجراحية وفقًا للإشارات العاجلة. يتم إجراء إعادة الوضع الجراحي على طاولة جراحة العظام ؛ يتم استخدام تخليق العظم المغلق مع أجهزة التثبيت الخارجية.

في حالة الانصمام الدهني المهدد أو المتطور ، يتم إجراء التدخلات الجراحية وفقًا لمؤشرات الطوارئ من أجل تثبيت شظايا العظام. يتم استخدام تخليق العظم المغلق مع أجهزة التثبيت الخارجية.

عند قبول المرضى الذين يعانون من كسور في عظام الأطراف على خلفية الصدمات الشديدة ، اعتمادًا على نوع وشدة الإصابات ، فإن حالة المرضى للإشارات الطارئة (العاجلة) ، يتم استخدام تخليق العظام عبر العظام وفقًا لإليزاروف باعتباره الأكثر تجنيبًا طريقة العلاج الجراحي. لقد طورنا وطبقنا بنجاح ترتيبات أصلية مثبتة إكلينيكيًا وميكانيكيًا لأجهزة التثبيت الخارجية بناءً على طريقة GA. إليزاروف ، وكذلك طرق العلاج الجراحي للكسور. يتم تحقيق إعادة الوضع المغلق بمرحلة واحدة على طاولة جراحة العظام في أقصر وقت ممكن (5-10 دقائق). التخدير - تخدير أو حصار قطعي مركزي ، حسب نوع الضرر.

كقاعدة عامة ، يتم تثبيت الجهاز من 2-3 دعائم قوسية أو حلقية لمجموعة Ilizarov ذات الأقواس ، والتي يتم توصيلها ببعضها البعض باستخدام قضبان ملولبة. يتم إدخال براغي قضيب عظم الشانتس في الأجزاء الموجودة أعلى وأسفل موقع الكسر ، والتي يتم تثبيتها بين قوسين على دعامات الجهاز. يتم أيضًا إصلاح الأجزاء الوسيطة الكبيرة في الكسور المطحونة والمزدوجة بمسامير أو براغي شانتس مع مصدات. يتم إعادة وضع الكسر عن طريق تحريك الدعامات على طول مسامير قضيب Schantz. عند الوصول إلى موضع إعادة الكسر ، يتم نقل الجهاز إلى وضع التثبيت المستقر.

مع تحسين حالة المرضى من أجل تنشيطهم مبكرًا ، في بعض الحالات (كقاعدة عامة ، مع كسور في عظم الفخذ ، وعظام أسفل الساق) ، يمكن استبدال جهاز التثبيت الخارجي بمختلف الهياكل الغاطسة الحديثة - مبدأ السيطرة على الضرر في الرضوض. في عملية التدخل الجراحي المتكرر ، يتم تفكيك جهاز التثبيت الخارجي بالتتابع دون الإخلال بتقليل الكسر الذي تم تحقيقه مسبقًا. بالنسبة لكسور العظام الأنبوبية الطويلة ، يتم استخدام تركيب دبوس التثبيت. في حالات الكسور حول المفصل وداخلها ، كقاعدة عامة ، يتم استخدام العديد من الصفائح الخاصة لضمان استقرار العظام. لا يتم تطبيق تجميد خارجي إضافي للأطراف. يساهم هذا في ظهور الحركات النشطة المبكرة في المفاصل ، فضلاً عن تحميل الأطراف التالفة ، وهو ما يمنع التطور المحتمل لتقلصات المفاصل المستمرة ، فضلاً عن شرط لاستعادة وظيفة الأطراف التالفة.

على التين. 1 (أ ، ب ، ج) يُظهر الصور الشعاعية عند الدخول إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات للمريض L ، المولود في عام 1971 ، و / ب رقم 14536 ، الذي تم علاجه في عيادة الرضوح منذ 15.05. بتاريخ 14/6/2010 سلمت بواسطة سيارة إسعاف لمؤشرات الطوارئ بتاريخ 15/5/2010 ملابسات الإصابة غير معروفة وعثر عليها أحد المارة على الرصيف القريب من منزله. عند الدخول ، تم تقييم الحالة على أنها خطيرة للغاية. تم فحصه من قبل فريق مناوب يتألف من أخصائيي أمراض الرضوح وجراح أعصاب وجراح وجهاز إنعاش في غرفة عمليات الصدمات في قسم الطوارئ. Dz: إصابة مصاحبة خطيرة. إصابة دماغية مفتوحة ، كدمة دماغية متوسطة الشدة ، كسر مفتوح في هرم العظم الصدغي ، نزيف أذني على اليمين. فتح كسر في الفك السفلي الأيمن. كسر مغلق في العنق الجراحي للكتف الأيمن مع إزاحة طفيفة للشظايا. كسر مغلق لعظم الفخذ الأيسر القريب مع إزاحة شظايا ، وكسر مغلق داخل المفصل للتشوه الكبدي القاصي لعظم الفخذ الأيسر مع إزاحة الشظايا. كسر مغلق في العقدة اليسرى مع إزاحة الشظايا. صدمة III Art.

عند القبول ، بدأ الإنعاش. الفحص السريري والإشعاعي على خلفية علاج الإنعاش. الأطراف المصابة مشقوقة. بعد إجراء الإنعاش الأولي وإجراءات التشخيص ، تم نقل المريض إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة. في 18 مايو 2014 ، بعد تطبيع الحالة العامة والمعايير السريرية والمخبرية الأساسية ، تم نقله إلى القسم المتخصص في طب الرضوح. بعد الفحص الشامل ، تم إجراء العمليات: 2014/05/25 - تأخر العلاج الأولي لكسر الفك السفلي ، التجبير. 2014/06/01 - تغيير موضع كسر في عظم الفخذ الأيسر القريب ، تخليق عظمي بدبوس مع سد. تخليق العظم عبر العظم مع جهاز تثبيت خارجي لكسر داخل المفصل من النسيج العظمي البعيد لعظم الفخذ الأيسر. تخليق العظم عبر العظم بجهاز تثبيت خارجي لكسر في العقدة اليسرى. تم إجراء عمليات إعادة التوطين على طاولة العمليات. خرج مع تحسن في 14 يونيو 2014.

أ) ب)

الخامس)

أرز. الشكل 1. صور شعاعية لكسور عظام الأطراف السفلية للمريض L. ، المولود في عام 1971 ، و / ب 14536 المصاب برضح متعدد شديد (أ - عظم عظم الفخذ الأيسر القريب ، ب - كسر داخل المفصل من انحلال المشاشية القاصي لليسار عظم الفخذ ، ج - كسر مفصلي داخل المفصل من العقدة اليسرى).

على التين. يوضح الشكل 2 (أ ، ب ، ج) الصور الشعاعية عند الدخول إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات للمريض E. ، المولود في عام 1953 ، الحالة رقم. في تاريخ 10.02.2008 تم تسليمه من قبل فريق الاسعاف على مؤشرات طوارئ من مكان الحادث بتاريخ 16/1/2008 حيث صدمته سيارة. عند الدخول ، تم تقييم الحالة على أنها خطيرة للغاية. Dz: الصدمة الشديدة. فتح كسر متعدد الشظايا في عظام الساق اليسرى. فتح كسر مزدوج من عظام الساق اليمنى. كسر مغلق في الثلث الأوسط من عظم العضد الأيمن. درجة الصدمة III-IV. تسمم الكحول.

عند الدخول ، تم اتخاذ تدابير معقدة ضد الصدمة. بعد إزالة الضحية من الصدمة وتطبيع المعايير السريرية والمخبرية الرئيسية ، تم نقله إلى غرفة العمليات. تم إجراء عملية جراحية: العلاج الجراحي الأولي لكسور عظام الساق اليمنى واليسرى السفلى ، تركيب العظم عبر العظام مع أجهزة التثبيت الخارجية. تم تثبيت الطرف العلوي الأيمن في جبيرة من الجبس. بعد 7 أيام ، تم إجراء تخليق العظم لكسر في عظم العضد الأيمن باستخدام دبوس ستيرنبرغ. بعد 4 أشهر ، بسبب التأخر في توطيد كسور عظام الساقين وتشكيل مفاصل زائفة عند مستوى الثلث السفلي من كلا الساقين ، تم تفكيك أجهزة التثبيت الخارجية ، وتكوين العظم داخل النخاع في الساق اليسرى واليمنى مع دبابيس قفل . وخرج المريض من المستشفى مع تحسن في حالة مرضية.

أ) ب)

الخامس)

أرز. الشكل 2. الصور الشعاعية للمريض E. ، المولود عام 1953 ، الحالة رقم 150 مع كسور متعددة وخيمة في عظام الأطراف (أ - قبل الجراحة ؛ ب - أثناء العلاج بأجهزة التثبيت الخارجية ؛ ج - مرحلة تخليق العظم الداخلي عظم العضد)

نتائج العلاج ومناقشتها. تم تقييم النتائج الفورية للعلاج المتخصص والمؤهل تأهيلا عاليا في 180 مريضا يعانون من الصدمات الشديدة في عظام الأطراف ، والتي تم تسليمها إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات للفترة 2012-2013. النتائج المميتة في أقرب وقت بعد الاستشفاء (في قسم الطوارئ ، قسم التخدير والإنعاش) لوحظت في 22 مريضا - حوادث النقل. وقدمت لجميع الضحايا مساعدة متخصصة وذات كفاءة عالية وفقا لمؤشرات الطوارئ. اعتمادًا على نوع الضرر ، وشدة الحالة العامة للمرضى ، خضعوا لتدخلات جراحية لحالات الطوارئ أو العاجلة (على أساس مؤجل بسبب حالة خطيرة للغاية بعد علاج معقد مضاد للصدمة). أظهر جميع المرضى الذين عولجوا من كسور شديدة ومتعددة ومركبة في عظام الأطراف وقت الخروج نتائج إيجابية للعلاج.

وبالتالي ، يتم تحديد خوارزمية تقديم المساعدة المتخصصة ، بما في ذلك المؤهلين تأهيلا عاليا ، للضحايا الذين يعانون من الصدمات المتعددة الشديدة الذين تم إدخالهم إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات من المستوى الأول ، مع الأخذ في الاعتبار نوع وشدة الإصابات ، وشدة الحالة العامة للمرضى ، ودرجة الصدمة.

تم تنفيذ جميع التدابير العلاجية والتشخيصية وفقًا للإشارات الطارئة أو العاجلة على خلفية العلاج المعقد المضاد للصدمات.

في حالة حدوث كسور في عظام الأطراف مع وجود ورم دموي داخل الجمجمة ، وتأتي إصابات مغلقة في الصدر والبطن مع نزيف داخلي مهدد ، وإخلاء الورم الدموي مع القضاء على ضغط الدماغ ، ووقف النزيف الداخلي بأكثر الطرق تجنيبًا إلى المقدمة. بعد وقف النزيف داخل البطن في حالة الرضوض الشديدة للأعضاء الداخلية ، يمكن إجراء تدخلات جراحية تصالحية متكررة على أعضاء البطن بعد إيقاف آثار الصدمة الرضحية (مبدأ التحكم في الضرر). في الوقت نفسه ، في حالات الصدمة الرضحية الشديدة التي تهدد حياة الضحايا ، يتم إجراء التدخلات الجراحية على الأطراف المصابة وفقًا لمؤشرات عاجلة بطريقة متأخرة بعد إزالتها من الصدمة وتطبيع العلاج السريري الرئيسي و معلمات المختبر. في هذه الحالات ، يتم إجراء تثبيت كامل للجبائر أو الجبائر الجصية للأطراف المصابة. يعتبر التثبيت الكامل أيضًا إجراءً موثوقًا مضادًا للصدمة يساعد في منع التطور المحتمل لمضاعفات مرض مؤلم.

مع حالات الانفصال وإصابات السحق في المرحلة الأولى من العلاج المضاد للصدمة ، يتم إيقاف النزيف الخارجي مؤقتًا عن طريق وضع عاصبة أو مشبك مرقئ. يتم إجراء عملية العلاج الجراحي الأولي مع تشكيل جذع الأطراف وفقًا لمؤشرات الطوارئ بعد إزالة الضحية تمامًا من الصدمة.

في حالة الكسور الشديدة ، بما في ذلك الكسور المتعددة في عظام وأطراف الحوض دون التعرض لخطر النزيف ، يتم إجراء إعادة الوضع الجراحي وتثبيت الكسور وفقًا للإشارات العاجلة ، وأيضًا بعد تخفيف الصدمة الرضحية ، وتطبيع المعلمات السريرية والمخبرية الرئيسية في غرفة عمليات الصدمات في قسم الطوارئ. في الوقت نفسه ، يعد تغيير موضع شظايا العظام وتثبيتها أهم إجراء يهدف إلى القضاء على البؤر المسببة للصدمة ومنع التطور المحتمل للمضاعفات الناتجة عن ضعف الريولوجيا وتجلط الدم (متلازمة الانسداد الدهني والتخثر الوريدي الوريدي). الطريقة الأكثر تبريرًا والأكثر تدنيًا في العلاج الجراحي عند قبول المرضى في المستشفى هي تخليق العظم عبر العظام بأجهزة تثبيت خارجية. في الوقت نفسه ، لا يُستبعد في المستقبل استبدال جهاز التثبيت الخارجي بهياكل غاطسة من أجل استعادة وظيفة الأجزاء التالفة من الجهاز العضلي الهيكلي في أسرع وقت ممكن (السيطرة على الضرر في طب الإصابات وجراحة العظام).

في جميع حالات تقديم الرعاية المتخصصة ، بما في ذلك رعاية المؤهلين تأهيلا عاليا ، للمرضى الذين يعانون من الصدمات الشديدة في عظام الأطراف ، تم الحصول على نتائج فورية إيجابية للعلاج.

المراجعين:

ميكوسيف آي إي ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، أستاذ في قسم طب الرضوح وجراحة العظام في أكاديمية قازان الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، كازان.

Skvortsov A.P. ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ مشارك ، قسم الإصابات وجراحة العظام ، أكاديمية قازان الطبية الحكومية ، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، كازان.

رابط ببليوغرافي

Pankov I.O. ، Sirazitdinov S.D. ، Asadullin Sh.G. ، Sirazitdinov D.T. مبادئ تقديم الرعاية المتخصصة للمرضى الذين يعانون من كسور متعددة للغاية من عظام الأطراف في مركز الصدمة من المستوى الأول في المرحلة الحالية. السيطرة على الأضرار في أمراض الروماتيزم // المشاكل الحديثة للعلم والتعليم. - 2014. - رقم 3 .؛
URL: http://science-education.ru/ru/article/view؟id=13241 (تاريخ الوصول: 01.02.2020). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية التاريخ الطبيعي".

«© V.A. سوكولوف ، 2005 "التحكم في الضرر" - المفهوم الحديث لمعاملة المرضى المصابين بالبوليتراوما الحرجة V.A. معهد سوكولوف موسكو للأبحاث ... »

© V.A. سوكولوف ، 2005

"التحكم في الضرر" - حديث

مفهوم معاملة الضحايا مع

بوليتراوما حرج

V.A. سوكولوف

معهد موسكو لبحوث طب الطوارئ

معهم. ن. Sklifosovsky

يعد تحسين رعاية ضحايا الصدمات المتعددة أحد أكثر الأمور

المهام الفعلية لطب الرضوح الحديث ، حيث أن الصدمات المتعددة هي السبب الرئيسي للوفاة بين الشباب ومتوسطي العمر وتساهم في هجرة السكان من الروس.

كان النصف الثاني من القرن العشرين فترة تقدم ملحوظ في علاج الإصابات الخطيرة ، ولا سيما في البلدان المتقدمة في الغرب. انخفض عدد حالات الصدمة المتعددة القاتلة مرتين أو أكثر ، وانخفض عدد حالات الإعاقة الدائمة بنفس المقدار ، وانخفض وقت العلاج بمقدار 4 مرات.

في أوائل الثمانينيات ، تم اقتراح مفهوم الرعاية الكاملة الفورية (الفورية) (السيارة الكلية المبكرة - ETC) ، والتي تضمنت العلاج الجراحي لجميع الإصابات ، سواء في البطن أو العظام ، في الـ 24 ساعة الأولى.

تم تطبيق هذا المفهوم بشكل شامل في جميع فئات الضحايا ، بغض النظر عن شدة ومدى الإصابات. ساهم تطوير طرق جديدة لتخليق العظام في النجاح - مستقرًا في البداية وفقًا لمبادئ AO-ASIF ، ثم تخليق العظم القابل للقفل طفيف التوغل.

بعد تخليق العظام ، أصبح المرضى قادرين على الحركة ، وتوقفت نبضات الألم من منطقة الكسر ، وتوقف النزيف. كان هناك أيضًا تأثير اقتصادي ، حيث تم تقليل وقت العلاج عدة مرات.

ومع ذلك ، في أواخر الثمانينيات من القرن الماضي ، أصبح من الواضح أن العلاج الإشعاعي اللاصق (ETC) ليس نظامًا عالميًا ولا يكون فعالًا إلا في المرضى الذين لا يعانون من إصابات خطيرة (على الرغم من أنهم يشكلون الغالبية). أدت الإجراءات الجراحية طويلة الأمد في الفترة المبكرة من الصدمة النولية إلى الوفاة ، خاصةً مع إصابات صدرية وبطن ودماغية كبيرة.

حدثت وفاة الضحايا في الساعات الأولى بعد الإصابة أثناء هذه العمليات وفي اليوم الخامس إلى السابع - من المضاعفات الشديدة المتطورة: متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، وفشل الأعضاء المتعددة ، والالتهاب الرئوي ، والإنتان.

من أجل تحسين نتائج علاج الإصابات الشديدة ، اقترحت مدرسة هانوفر للرضح المتعدد في عام 1990 نظامًا يسمى "التحكم في الضرر" (التحكم في الضرر) ، والذي بموجبه العلاج الجراحي لإصابات كلا العضوين الداخليين وينقسم الجهاز العضلي الهيكلي إلى مرحلتين: في اليوم الأول ، يتم إجراء عمليات قصيرة لإنقاذ الحياة مثل إزالة الضغط أو ثقب الجمجمة المصغر لأورام دموية فوق الجافية وتحت الجافية ، وبضع البطن مع نشرة طب الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 عن طريق وضع المشابك على عنيق الطحال والسدادة من تمزق الكبد ، ثقب الفخذ ، وما إلى ذلك ، وكسور العظام الكبيرة ، وخاصة الفخذ ، يتم تثبيتها بأجهزة التثبيت الخارجية. ثم تخضع الضحية لعلاج مكثف حتى تستقر مؤشرات الدورة الدموية ومؤشرات التوازن الأخرى تمامًا ، وبعد يوم أو يومين ، يتم إجراء عمليات ترميمية على الأعضاء الداخلية ، وبعد 5-7 أيام وما بعدها ، يتم إجراء عملية تركيب عظم طفيفة التوغل لكسور العظام الطويلة إجراء. أدى هذا التكتيك إلى تحسين نتائج الصدمات الشديدة بشكل كبير وسمح بإنقاذ حياة وصحة الضحايا ، الذين كانوا يعتبرون سابقًا ميؤوسًا منهم. تم تحديد بروتوكولات منفصلة "للتحكم في الضرر" لإصابات البطن والصدر والقحف الدماغية والعمود الفقري وجراحة العظام ، والتي تلقت الاختصارات المناسبة - على سبيل المثال ، DCS (جراحة السيطرة على الضرر - "التحكم في الضرر"

تجويف البطن والصدر) ، DCO (جراحة العظام للتحكم في الضرر - "التحكم في الضرر" في الجهاز العضلي الهيكلي).

لا يزال مصطلح "التحكم في الضرر" غير معروف لدى معظم أطباء الرضوح المنزليين ، ولا تزال هناك توصيات لإجراء عملية جراحية على المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة بواسطة فريقين أو ثلاثة من الجراحين ، لإجراء عمليات بتر مع انخفاض ضغط الدم ، وإجراء عملية تخليق عظمي مفتوح لعظم الفخذ في حالة إصابة دماغية شديدة للغاية ، إلخ. من الوهم أن نأخذ في الاعتبار الرأي القائل بأن التدخلات الجراحية هي تدابير مضادة للصدمة ، على الرغم من الصدمة الإضافية التي تسببها. في الواقع ، أي عملية جراحية هي عدوانية ، وبدرجة أو بأخرى ، تؤدي إلى تفاقم حالة المريض. بالنسبة للمريض النازف المصاب بالصدمة المتعددة ، يمكن حتى لفقدان الدم الجراحي البسيط أن يكون قاتلاً.

وفقًا لتقييم شدة الإصابات وفقًا لـ AIS (مقياس الإصابات المختصرة) ، المقبول حاليًا في معظم البلدان ، فإن تلك الإصابات التي تؤدي إلى الوفاة بنسبة 25 ٪ أو أكثر تعتبر خطيرة. وتشمل هذه ، على سبيل المثال ، أورام دموية داخل الجمجمة أكبر من 80 سم 3 ، وتدمي صدري ثنائي كبير ، وتمزقات كبد متعددة مع وجود هيموبيريتوني أكبر من 1500 مل ، وكسور الحوض المتعددة غير المستقرة مع تمزق المفاصل ، وآفات مماثلة في كل من المناطق التشريحية الست (الهياكل) من جسم الانسان. تتوافق هذه الإصابات مع درجة AIS البالغة 5. يتطور الموقف نفسه إذا أصيب الضحية بإصابتين أو أكثر في نفس الوقت بدرجة AIS 4 ، أي إصابات تهدد الحياة.

كان أساس إدخال نظام "التحكم في الضرر" هو الدراسات المناعية التي أجريت على مرضى الصدمة المتعددة في الثمانينيات والتسعينيات من القرن العشرين. وفقا لنتائج هذه الدراسات ، الضرر ، ط. تدمير الأنسجة ، يسبب استجابة التهابية محلية (MIR) مع زيادة في التركيز الكلي للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات. يرتبط مستوى السيتوكينات بدرجة الضرر الذي يلحق بالأنسجة الرخوة والعظام. ينشط MVO كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال ، والتي ترتبط بالخلايا البطانية الشعرية وتحفز إطلاق جذور الأكسجين والبروتياز الحرة ، مما يؤدي إلى تلف جدار الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى الوذمة الخلالية. تُعرف كل هذه العمليات في الخارج باسم متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MODS) ، وفي بلدنا باسم متلازمة التخثر داخل الأوعية الدموية المنتشرة (DIC) ، والتي طورتها أكاد بعمق. أ. فوروبيوف ومدرسته. يشكل إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ومنتجات الخلايا التالفة النظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 تغيرات التهابية في العين ، والتي يسهل وجود مرضى نقص التروية فيها. الأنسجة الميتة والمصابة. وهذا ما يفسر ارتفاع معدل حدوث المضاعفات المعدية (في المقام الأول الالتهاب الرئوي) في المرضى الذين يعانون من صدمة كاملة ومضاعفات محددة مثل متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، وفشل الأعضاء المتعددة في وقت مبكر ، وما إلى ذلك.

من أجل تطبيق "السيطرة على الضرر" في الممارسة العملية ، يجب تقييم ثلاثة عوامل بعناية:

1) شدة الإصابة الأولية ("الضربة الأولى" - الضربة الأولى) ؛

2) التكوين البيولوجي للمريض (العمر ، وزن الجسم ، الأمراض المصاحبة) ؛

3) عدد عمليات الصدمات اللازمة ومدتها المتوقعة والصدمات (فقدان الدم). وتعتبر هذه العمليات "الضربة الثانية" (الضربة الثانية) للمصابين بجروح خطيرة.

لا تزال الآليات العميقة للعمل المميت لـ "الضربة الثانية" غير مفهومة تمامًا ، ولكن من الواضح أنها تتميز بالتهاب جهازي مصحوب بتلف الأوعية الدموية الدقيقة ، وزيادة الوذمة الخلالية ، خاصة الرئتين ، وفشل العديد من الأعضاء. يمكن أن يفسر هذا الحالات التي يتم فيها تعويض فقدان الدم رسميًا عن طريق نقل دم المتبرع ، وتم استعادة توازن القاعدة الحمضية والكهارل ، ومع ذلك ، تحدث مضاعفات خطيرة مع نتيجة قاتلة بعد 1-2 أيام.

مع التقدم في تكنولوجيا المختبرات ، أصبح من الممكن تحديد الاستجابة الالتهابية للصدمات والإجراءات الجراحية. علامات الالتهاب هي السيتوكينات (إنترلوكينات). كانت العلامة الأكثر موثوقية هي interleukin-6 ، والتي يمكن استخدامها للتنبؤ بتطور مدينة دبي للإنترنت.

يتم استخدام مفهوم "التحكم في الضرر" في جراحة العظام فقط لكسور عظم الفخذ ، والحوض مع تلف الأجزاء الأمامية والخلفية ، والكسور المتعددة في العظام الطويلة للأطراف السفلية ، وقلع عظم الفخذ ، والقصبة. من الأهمية بمكان الضرر الذي يلحق بالمناطق التي يتم فيها الجمع بين إصابة الجهاز العضلي الهيكلي. الأهم من ذلك كله ، أن نتيجة الإصابة وتطور المضاعفات تتأثر بصدمات الصدر المغلقة والصدمات القحفية الدماغية.

دائمًا ما يصاحب رضح الصدر الشديد المغلق تلف لحمة الرئة ، والتي لا يمكن الكشف عنها بالأشعة السينية في جميع الحالات. يصاحب كسور عظم الفخذ والساق انسداد دهني للدورة الرئوية ، مما يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات الرئوية. بوس وآخرون. أظهر أن تخليق العظم داخل العظم مع توسيع قناة النخاع ، الذي يتم إجراؤه في اليوم الأول بعد الإصابة ، يعزز بشكل حاد الانصمام الدهني ، لذلك تتطور متلازمة الضائقة التنفسية البالغة والالتهاب الرئوي لدى هؤلاء الضحايا في كثير من الأحيان أكثر من المرضى غير الخاضعين لعملية جراحية.

إذا كان المريض ، إلى جانب كسور عظم الفخذ والساق ، مصابًا بإصابة دماغية شديدة ، فعندئذ مع تخليق العظم المبكر ، ينخفض ​​التروية الدماغية ويصبح من الممكن حدوث سكتة دماغية إضافية في الدماغ التالف. هذا يمكن أن يفسر الحالات التي لا يمكن فيها نقل المريض بعد تخليق عظم الورك إلى التنفس التلقائي ، بينما قبل العملية كان يتنفس من تلقاء نفسه.

نشرة الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005، No. 1، pp. 81-84 من أجل التطبيق الفعال "للحد من الضرر" من الضروري تحديد المجموعة المناسبة من الضحايا.

تشير الخبرة السريرية إلى أنه من المستحسن الالتزام بتكتيكات التحكم في شدة الضرر في ما يسمى بالحالات "الحدودية" التالية:

الصدمة المتعددة مع ISS20 في وجود إصابة صدرية مع AIS2. يتم الحصول على درجة ISS (درجة خطورة الإصابة) عن طريق جمع مجموع درجات AIS للمناطق الثلاثة الأكثر تضررًا بشدة. على سبيل المثال: الصدمة المشتركة للصدر - كسر في أضلاع V-IX على اليمين مع تلف أنسجة الرئة واسترواح الصدر واسترواح المنصف (AIS = 4) ؛

كسر فوق اللقمة مغلق لعظم الفخذ الأيمن (AIS = 3) ؛ كسر مغلق في عظم عظم الفخذ الأيسر (AIS = 3) ؛ كسر مغلق في عنق الكتف الأيسر (AIS = 2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 نقطة.

الصدمة المتعددة في وجود تلف في أعضاء تجويف البطن أو الحوض (AIS3) وصدمة مع BP 90 ملم زئبق. فن. على سبيل المثال: كسور مغلقة في العظام الإسكية على كلا الجانبين ، تمزق المفصل العجزي الحرقفي على اليسار مع إزاحة نصف الحوض لأعلى (AIS = 4) ؛ كسر مفتوح في الكتف الأيمن (AIS = 3) ؛

كسر مغلق في عظم الزند الأيمن (AIS = 2) ؛ الصدمة الثانية درجة. ISS = 42 + Z2 = 25 نقطة.

الصدمة المتعددة مع ISS40 بدون إصابة صدرية. على سبيل المثال: كدمة دماغية متوسطة الشدة ، ورم دموي فوق الجافية 40 سم 3 (AIS = 4) ؛ صدمة بطنية مغلقة ، تمزق في الطحال (AIS = 4) ؛ تمزق المفصل العجزي الحرقفي ، كسر عظم العانة (AIS = 3) ؛ كسر مغلق في عظم عظم الفخذ الأيسر (AIS = 3) ؛

كسر مفتوح لكلا عظمتي الساق اليسرى (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 نقطة.

كدمة رئوية ثنائية حسب الفحص بالأشعة السينية.

بالإضافة إلى ذلك ، قد تساعد الخيارات السريرية التالية في تحديد المرضى الذين لا يعتبر علاج الإيبولا في الدم هو الخيار الأفضل بالنسبة لهم:

صعوبات في إنعاش واستقرار حالة الضحايا ، عندما تستمر فترة ديناميكا الدم غير المستقرة لأكثر من ساعتين ؛

تجلط الدم مع قلة الصفيحات أقل من 90 × 109 لتر ؛

انخفاض حرارة الجسم (T32 درجة مئوية) ؛

إصابات الدماغ الرضحية مع درجة غيبوبة غلاسكو أقل من 8 نقاط أو ورم دموي داخل المخ ؛

المدة المتوقعة للعمليات أكثر من 6 ساعات ؛

تلف الشريان الرئيسي وعدم استقرار الدورة الدموية ؛

الاستجابة الالتهابية الجهازية (إنترلوكين 6 أكثر من 80 بيكوغرام / مم: :).

الإجراءات المحددة لأخصائي الصدمات عند تطبيق تكتيكات "التحكم في الضرر" هي كما يلي. عند دخول شخص مصاب بجروح خطيرة ، تظل الأولوية للعمليات التي تُجرى على الأعضاء الداخلية للبطن والحوض الصغير والصدر والدماغ.

ومع ذلك ، فإن تنفيذ هذه العمليات ينقسم أيضًا إلى مرحلتين ، وفي حالات استثنائية إلى ثلاث مراحل. في المرحلة الأولى ، مع الحد الأدنى من استقرار حالة الضحية (ضغط الدم عند مستوى 90 مم زئبق ، النبض 120 في الدقيقة) ، يتم تجفيف التجويف الجنبي للتخلص من استرواح الصدر أو تدمي الصدر ، ثم شق البطن مع لقط الأوعية الدموية النازفة ( عناقيد الطحال والكلى) بمشابك مؤقتة (مع مشابك) ، وانسداد تمزق في الكبد ، وإزالة الأمعاء التالفة ونشرة الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 ، معزول عن تجويف البطن الحر. في الجرح ، يتم خياطة الجلد فقط بخياطة مستمرة. بعد ذلك ، يستمر الإنعاش. إذا كان من الممكن استقرار حالة المريض ، بعد 24-36 ساعة يتم نقله مرة أخرى إلى غرفة العمليات ، ويتم فتح الجرح البطني ويتم إجراء المرحلة الثانية من العلاج الجراحي - استئصال الطحال ، وخياطة جروح الكبد ، والجروح المعوية بالكامل خياطة الجرح البطني.

يتم إصلاح الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي في المرحلة الأولى بجبائر من الجبس وكسور في عظم الفخذ والساق - باستخدام أجهزة تثبيت خارجية للقضيب.

لا تخضع الجروح والكسور المفتوحة للعلاج الجراحي ، بل يتم غسلها بالمطهرات وإزالة الأجسام الغريبة المرئية وتكسير الحواف بالمضادات الحيوية وتغطيتها بضمادات بالمطهرات. في حالة الانفصال الرضحي للأطراف ، يتم تطبيق المشابك على الأوعية الرئيسية ، ويتم علاج الجروح ببيروكسيد الهيدروجين والمطهرات ، ويتم تقطيعها بالمضادات الحيوية ويتم وضع الضمادات بالمطهرات. بعد ذلك ، يستمر العلاج المكثف.

العلاج الجراحي للكسور المفتوحة ، كما يتم إجراء عمليات البتر بعد 24 ساعة من المرحلة الثانية من العمليات لإصابات البطن ، مع أخذ استراحة بين هذه العمليات لمدة 2-3 ساعات ، خاصة إذا لوحظ انخفاض الضغط أثناء فتح البطن. يُستبعد إجراء أي عمليات متزامنة من قبل فريقين أو ثلاثة من الجراحين.

يتم تأجيل تركيب العظم المغمور للكسور المغلقة في اليوم السادس إلى الثامن ، ولكن يُسمح بتركيب العظم داخل النخاع طفيف التوغل لعظم الفخذ والساق في اليوم الثالث من أجل تسهيل رعاية الضحية ومنحه قدرًا أكبر من الحركة.

نادر وآخرون. اقترح مخططًا بسيطًا نسبيًا يعكس الخوارزمية لعلاج كسور العظام الطويلة في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة (انظر أدناه).

إن استخدام مثل هذا الأسلوب المرن في علاج "الكسور الكبيرة" في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة قد قلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات العامة. وهكذا ، انخفض معدل الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين من 40 إلى 15-20٪ ، والالتهاب الرئوي والإنتان - أكثر من مرتين. تبعا لذلك ، انخفض معدل الوفيات أيضا.

يجب أن يقال إن "السيطرة على إصابات العظام" ليس بندًا جديدًا بشكل أساسي. تم الترويج للنهج الفردي في معاملة الضحايا من قبل العلماء المحليين على مدى 15-20 سنة الماضية. تم تقديم مساهمة كبيرة في تطوير هذه المشكلة من قبل متخصصين من St. أنا. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin ، Yu.B. Shapot ، M.V. Grinev ، S.F. Bagnenko) وقسم الجراحة الميدانية العسكرية في الأكاديمية الطبية العسكرية (I. للضحايا الذين يعانون من صدمة مشتركة ، اعتمادًا على شدة حالتهم. حدثت تطورات مماثلة منذ عام 1975 في معهد موسكو لأبحاث طب الطوارئ. ن. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky ، L.G. Klopov ، V.A. Sokolov ، E.I. Byalik). تكمن ميزة ممثلي مدرسة هانوفر للرضوض المتعدد ، الذين طرحوا مفهوم "التحكم في الضرر" في عام 1990 ، في أنهم أثبتوا هذا التكتيك بناءً ليس فقط على الخبرة السريرية ، ولكن أيضًا على دراسة عميقة للتغيرات في جهاز المناعة ، التغيرات البيوكيميائية ، التغيرات المورفولوجية في الرئتين ، مما جعل من الممكن تحديد اختيار أساليب العلاج على أساس مجموعات مختلفة من الإصابات وخطورة حالة المريض.

نشرة الرضوح وجراحة العظام. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84

- & nbsp– & nbsp–

الاستنتاجات 1. "التحكم في الضرر" هو أسلوب لعلاج الصدمات المتعددة التي تهدد الحياة والحرجة ، والتي بموجبها ، اعتمادًا على شدة حالة الضحية ، التي يتم تقييمها من خلال مؤشرات موضوعية ، يتم استخدام تلك الأساليب فقط في الفترة المبكرة التي لا تتسبب في تدهور خطير في حالة المريض.

2. يخضع "الحد من ضرر العظام" للضحايا مع شدة الإصابة الكلية وفقًا لـ ISS أكثر من 20 نقطة في وجود إصابات خطيرة في الصدر والجمجمة وأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق.

3. "السيطرة على الضرر" في إصابات الجهاز العضلي الهيكلي يتكون من مرحلتين. في المرحلة الأولى ، في غضون 24 ساعة من لحظة الإصابة ، يتم إعطاء الضحايا في حالة حرجة الحد الأدنى من فوائد الصدمات (بشكل ثانوي بعد العمليات على الدماغ والأعضاء الداخلية للبطن) مع تثبيت الكسور باستخدام الجبائر الجبسية والتثبيت الخارجي الأجهزة ، وبعد ذلك العلاج المكثف. يتم إجراء تخليق العظم الداخلي في اليوم السادس إلى الثامن بعد الإصابة مع الاستقرار الكامل لحالة المريض (المرحلة الثانية).

4. في الحالات الشديدة الخطورة في مرحلة مبكرة ، يتم استبعاد العمليات التي يقوم بها فريقان أو ثلاثة من الجراحين. إذا ساءت حالة المريض حتى أثناء إجراء عملية بسيطة ، يتم إجراء استراحة بين العمليات لمواصلة العناية المركزة.

L I T E RAT U RA

1. جومانينكو إ. التقييم الموضوعي لشدة الإصابة. - سانت بطرسبرغ ، 1999-109 ص.

2. Eryuhin I.A.، Shlyapnikov S.A. الحالات الشديدة من الجسم. - سانت بطرسبرغ ، 1999. - 109 ص.

3. Okhotsky V.P.، Lebedev V.V.، Klopov L.G. تكتيكات علاج كسور الأطراف في نشرة الرضوض وجراحة العظام im. ن. بريوروف. 2005 ، رقم 1 ، ص 81-84 في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية. في الكتاب. وقائع المؤتمر الثالث لعموم الاتحاد لأطباء الرضوح وجراحة العظام. م 1976 ص. 42-45.

4. Sokolov V.A.، Bialik E.I. تكتيكات العلاج الجراحي لكسور العظام الطويلة في الأطراف في الفترة المبكرة من الصدمات المصاحبة. القواعد الارشادية. 2000. 17 صفحة.

5. Tsibin Yu.N. تقييم متعدد العوامل لشدة الصدمة. نشرة الجراحة. 1980 ، رقم 9 ، ص. 62-67.

6. Shapot Yu.B.، Seleznev S.A.، Remizov V.B. الصدمة المتعددة والمترافقة مع الصدمة. كيشيناو ، 1993 ، ص. 240.

7. Boss M.، Mac-Kenzie E.، Riemer A. et all. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والالتهاب الرئوي والأخلاق التي تعقب إصابة الصدر وكسر عظم الفخذ يُعالَج إما باستخدام ناي متشنج مع التوسيع أو باستخدام صفيحة. J.Bone Joint Surg.Am. 1997 ، 79-أ ؛ 799-809.

8. إبيهايمر إم جي ، جرانجر دي إن. نقص التروية / تداخلات الكريات البيض البطانية التي يسببها ضخه في الوريد الشعري التالي. صدمة. 1997 ؛ ٨:١٦ - ٢٦.

9. تغييرات الرئة في الرضح الصدري. J ثوراك إيماج 1987 ؛ 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F، Vazguez-Mata G، Alcazar PP، Fernandez-Mondejar E، Aguayo-Hoyas E، Linde-Valverde LM. تقييم فائدة التصوير المقطعي في التقييم الأولي لبراءة اختراع الرعاية الحرجة مع صدمة الصدر. كريت كير ميد 2000 ؛ 28: 1370-5.

11. Hauser CJ و Zhou X و Joshi P و Cuchens MA و Kregor P و Devidas M et al. البيئة المكروية المناعية لكسر الإنسان / أورام الأنسجة الرخوة وعلاقتها بالمناعة الجهازية. J تراوما 1997 ؛ 42: 895-903.

12. Mclntyre TM، Modur V، Prescott SM، Zimmermann GA. الآليات الجزيئية للالتهاب المبكر. ثروم هايموست 1997 ؛ 77: 302-9.

13. بابي إتش سي ، فان جرينسن إم ، رايس جي ، وآخرون. الجراحة الثانوية الرئيسية في مرضى الصدمات الحادة وتحرير السيتوكين المحيط بالجراحة: تحديد الأهمية السريرية للواسمات الكيميائية الحيوية. J تراوما 2001 ؛ 50: 989-1000.

14. Perl M، Gebhard F، Knoferl MW، Bachn M، Gross HJ، Kinzl L، et all. يتأثر نمط السيتوكينات مسبقة التشكيل في الأنسجة بشكل متكرر بالصدمة الحادة. صدمة 2003 19: 299 روتوندو إم إف ، شواب سي دبليو ، إم سي غونيغال وآخرون. "Damade contol" نهج لتحسين البقاء على قيد الحياة في إصابات البطن الخارجة عن طريق الاختراق. J الصدمة. 1993 ؛ 35: 375 - 382.

16. برزكوفا آر ، بوش يو ، زيل وآخرون. جراحة العظام للسيطرة على الأضرار: تقرير حالة J of Trauma 2002: 53، no. 4، 765-769.

17. Scalea TM و Boswekk SA و Scott ID وآخرون. التثبيت الخارجي كجسر إلى داخل النخاع

تسمير للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة: جراحة العظام السيطرة على الضرر. جي تراوما ، 2000 ؛ 48:

أعمال مماثلة:

روضة "مادو" من النوع المدمج رقم 13 لمدينة شيبيكينو ، منطقة بيلغورود "مادو" روضة أطفال من النوع المجمع رقم 13 لمدينة شيبيكينو ، منطقة بيلغورود "23.05.03 المنقولة PRTPORTER PRTPORTER أحدث مجموعة بانيو توكو يحدد الاسم الفرنسي جوهر المنتج ويذكر أصل مصممه. هذا البانيو المركب الأنيق ذو الشكل البسيط والأنيق عملي للغاية ورائع للاستخدام اليومي. الخروج من تحت ... "

"القسم 2. المجالات النقدية والمتعلقة بالميزانية 2.1. السياسة النقدية وسياسة الصرف الأجنبي اجتذب الوضع في المجال النقدي في عام 2004 اهتمامًا أكبر بكثير مما كان عليه في السنوات 3-4 السابقة. الأسباب الرئيسية لذلك كانت الأحداث في ... "

"مسؤوليتي تقع عليها مدى الحياة في المستعمرة. أحد الأمثلة على ذلك هو تحول تلاميذه الأوائل: Zadorov ، Burun ، Volokhov ، Bendyuk ، Good and Taranets ، الذين لديهم خبرة في حياة إجرامية خالية من أي نظام ولم يعترفوا ... "

2017 www.site - "مكتبة الكترونية مجانية - مواد متنوعة"

تم نشر مواد هذا الموقع للمراجعة ، وجميع الحقوق ملك لمؤلفيها.
إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع ، فيرجى الكتابة إلينا ، وسنزيلها في غضون يوم إلى يومي عمل.