السكرية المستنشقة. الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. التأثير المضاد للالتهابات من igks

القشرانيات السكرية هي هرمونات ستيرويدية تصنعها قشرة الغدة الكظرية. تُستخدم القشرانيات السكرية الطبيعية ونظائرها الاصطناعية في طب قصور الغدة الكظرية. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض الأمراض ، يتم استخدام مضادات الالتهاب والمناعة والمضادة للحساسية والصدمات وغيرها من خصائص هذه الأدوية.

تعود بداية استخدام القشرانيات السكرية كأدوية (أدوية) إلى الأربعينيات. القرن العشرين. مرة أخرى في أواخر الثلاثينيات. في القرن الماضي ، تبين أن المركبات الهرمونية ذات الطبيعة الستيرويدية تتشكل في قشرة الغدة الكظرية. في عام 1937 ، تم عزل الديوكسيكورتيكوستيرون المعدني من قشرة الغدة الكظرية في الأربعينيات. - الكورتيزون والجلوكورتيزون. حددت مجموعة التأثيرات الدوائية للهيدروكورتيزون والكورتيزون مسبقًا إمكانية استخدامها كأدوية. سرعان ما تم توليفهم.

الجلايكورتيكويد الرئيسي والأكثر نشاطًا المتكون في جسم الإنسان هو الهيدروكورتيزون (الكورتيزول) ، والبعض الآخر ، الأقل نشاطًا ، يمثله الكورتيزون ، الكورتيكوستيرون ، 11-ديوكسيكورتيسول ، 11-ديهيدروكورتيكوستيرون.

يتحكم الجهاز العصبي المركزي في إنتاج هرمونات الغدة الكظرية ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بوظيفة الغدة النخامية. هرمون قشر الكظر النخامي (ACTH ، كورتيكوتروبين) هو منبه فسيولوجي لقشرة الغدة الكظرية. يعزز الكورتيكوتروبين تكوين وإطلاق السكرية. هذا الأخير ، بدوره ، يؤثر على الغدة النخامية ، مما يثبط إنتاج الكورتيكوتروبين وبالتالي يقلل من تحفيز الغدد الكظرية (وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة السلبية). يمكن أن يؤدي تناول الجلايكورتيكويدات (الكورتيزون ونظائره) إلى الجسم على المدى الطويل إلى قمع وضمور قشرة الغدة الكظرية ، وكذلك قمع تكوين ليس فقط ACTH ، ولكن أيضًا هرمونات موجهة للغدد التناسلية والغدة الدرقية في الغدة النخامية .

وجد الكورتيزون والهيدروكورتيزون تطبيقات عملية كأدوية من الجلوكوكورتيكويدات الطبيعية. ومع ذلك ، فإن الكورتيزون ، في كثير من الأحيان ، يسبب آثارًا جانبية أكثر من غيره من الجلوكوكورتيكويد ، وبسبب ظهور أدوية أكثر فعالية وأمانًا ، فهو حاليًا محدود الاستخدام. في الممارسة الطبية ، يتم استخدام الهيدروكورتيزون الطبيعي أو استراته (أسيتات الهيدروكورتيزون وهيميسوكسينات الهيدروكورتيزون).

تم تصنيع عدد من الجلوكورتيكويدات الاصطناعية ، من بينها غير مفلور (بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) ومفلور (ديكساميثازون ، بيتاميثازون ، تريامسينولون ، فلوميثازون ، إلخ) جلوكوكورتيكويد. هذه المركبات ، كقاعدة عامة ، أكثر نشاطًا من القشرانيات السكرية الطبيعية ، حيث تعمل بجرعات أقل. يشبه عمل الستيرويدات الاصطناعية عمل الكورتيكوستيرويدات الطبيعية ، لكن لديهم نسبة مختلفة من نشاط القشرانيات السكرية والمعدنية. المشتقات المفلورة لها نسبة أفضل بين نشاط القشرانيات السكرية / المضادة للالتهابات والقشرانيات المعدنية. لذلك ، فإن النشاط المضاد للالتهابات للديكساميثازون (مقارنةً بهيدروكورتيزون) أعلى بـ 30 مرة ، بيتاميثازون - 25-40 مرة ، تريامسينولون - 5 مرات ، بينما التأثير على استقلاب الماء والملح ضئيل. تتميز المشتقات المفلورة ليس فقط بكفاءة عالية ، ولكن أيضًا بامتصاص منخفض عند تطبيقها موضعياً ، أي أقل احتمالا لتطوير آثار جانبية جهازية.

آلية عمل الجلوكوكورتيكويد على المستوى الجزيئي ليست مفهومة تمامًا. يُعتقد أن تأثير القشرانيات السكرية على الخلايا المستهدفة يتم بشكل أساسي على مستوى تنظيم نسخ الجينات. يتم التوسط من خلال تفاعل الجلوكوكورتيكويد مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد داخل الخلايا (الشكل الإسوي ألفا). هذه المستقبلات النووية قادرة على الارتباط بالحمض النووي وتنتمي إلى عائلة منظمات النسخ الحساسة للروابط. تم العثور على مستقبلات الجلوكوكورتيكويد في جميع الخلايا تقريبًا. ومع ذلك ، يختلف عدد المستقبلات في الخلايا المختلفة ؛ ويمكن أن تختلف أيضًا في الوزن الجزيئي ، والألفة للهرمون ، والخصائص الفيزيائية والكيميائية الأخرى. في حالة عدم وجود هرمون ، تكون المستقبلات داخل الخلايا ، وهي بروتينات عصارية خلوية ، غير نشطة وتشكل جزءًا من المركبات غير المتجانسة التي تشمل أيضًا بروتينات الصدمة الحرارية (Hsp90 و Hsp70) ، و immunophilin بوزن جزيئي يبلغ 56000 ، وما إلى ذلك مجال المستقبلات وتوفر تقارب كبير للمستقبلات للهرمون.

بعد اختراق الغشاء في الخلية ، ترتبط الجلوكوكورتيكويد بالمستقبلات ، مما يؤدي إلى تنشيط المركب. في هذه الحالة ، ينفصل مركب البروتين قليل القسيمات - يتم فصل بروتينات الصدمة الحرارية (Hsp90 و Hsp70) والمناعة. نتيجة لذلك ، يكتسب بروتين المستقبل المتضمن في المركب على شكل مونومر القدرة على التضاعف. بعد ذلك ، يتم نقل مجمعات مستقبلات الجلوكوكورتيكويد + إلى النواة ، حيث تتفاعل مع مناطق الحمض النووي الموجودة في جزء المروج من الجين المستجيب للستيرويد - ما يسمى. عناصر استجابة الجلوكوكورتيكويد (GRE) وتنظم (تنشيط أو قمع) عملية نسخ جينات معينة (التأثير الجيني). هذا يؤدي إلى تحفيز أو قمع تكوين الرنا المرسال وتغيير في تخليق البروتينات والأنزيمات التنظيمية المختلفة التي تتوسط التأثيرات الخلوية.

تظهر الدراسات الحديثة أن مستقبلات GC تتفاعل ، بالإضافة إلى GRE ، مع العديد من عوامل النسخ ، مثل بروتين النسخ المنشط (AP-1) ، والعامل النووي kappa B (NF-kB) ، وما إلى ذلك. وقد ثبت أن العوامل النووية AP- 1 و NF-kB منظمان للعديد من الجينات المشاركة في الاستجابة المناعية والالتهابات ، بما في ذلك جينات السيتوكينات وجزيئات الالتصاق والبروتينات وما إلى ذلك.

بالإضافة إلى ذلك ، تم اكتشاف آلية أخرى لعمل القشرانيات السكرية مؤخرًا ، والتي ترتبط بتأثير مثبط السيتوبلازم لـ NF-kB ، IkBa ، على تنشيط النسخ.

ومع ذلك ، فإن عددًا من تأثيرات الجلوكورتيكويدات (على سبيل المثال ، التثبيط السريع لإفراز الهرمون الموجه لقشرات الكظر بواسطة الجلوكوكورتيكويدات) يتطور بسرعة كبيرة ولا يمكن تفسيره بالتعبير الجيني (ما يسمى التأثيرات خارج الجينوم للجلوكوكورتيكويدات). يمكن التوسط في هذه الخصائص من خلال آليات غير نسخية ، أو عن طريق التفاعل مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد الموجودة في بعض الخلايا على غشاء البلازما. من المعتقد أيضًا أن تأثيرات القشرانيات السكرية يمكن إدراكها على مستويات مختلفة اعتمادًا على الجرعة. على سبيل المثال ، عند التركيزات المنخفضة من الجلوكوكورتيكويد (> 10-12 مول / لتر) ، تظهر التأثيرات الجينية (يستغرق تطورها أكثر من 30 دقيقة) ، بتركيزات عالية - خارج الذرات.

الجلوكورتيكويدات لها تأثيرات عديدة لأن تؤثر على معظم خلايا الجسم.

لديهم تأثيرات مضادة للالتهابات ومزيل للحساسية ومضادة للحساسية ومثبطة للمناعة وخصائص مضادة للصدمات ومضادة للسموم.

يرجع التأثير المضاد للالتهابات للجلوكوكورتيكويد إلى العديد من العوامل ، أهمها قمع نشاط إنزيم الفوسفوليباز A 2. في هذه الحالة ، تعمل الجلوكوكورتيكويدات بشكل غير مباشر: فهي تزيد من تعبير الجينات التي تشفر تخليق الليبوكورتين (الملحق) ، وتحفز إنتاج هذه البروتينات ، أحدها ، ليبومودولين ، يثبط نشاط إنزيم الفوسفوليباز A 2. يؤدي تثبيط هذا الإنزيم إلى قمع تحرير حمض الأراكيدونيك وتثبيط تكوين عدد من الوسطاء الالتهابي - البروستاجلاندين ، الليكوترينات ، الثرموبوكسان ، عامل تنشيط الصفائح الدموية ، إلخ. بالإضافة إلى ذلك ، تقلل الجلوكوكورتيكويدات من تعبير الجين الذي يشفر التوليف من COX-2 ، بالإضافة إلى منع تكوين البروستاجلاندين المؤيد للالتهابات.

بالإضافة إلى ذلك ، تعمل القشرانيات السكرية على تحسين دوران الأوعية الدقيقة في بؤرة الالتهاب ، وتسبب تضيق الأوعية الدموية في الشعيرات الدموية ، وتقليل نضح السوائل. تعمل القشرانيات السكرية على استقرار أغشية الخلايا ، بما في ذلك. أغشية الليزوزومات ، مما يمنع إطلاق الإنزيمات الليزوزومية وبالتالي تقليل تركيزها في موقع الالتهاب.

وهكذا ، تؤثر القشرانيات السكرية على مراحل الالتهاب التعديلية والنضحية وتمنع انتشار العملية الالتهابية.

يحدد تقييد هجرة الخلايا الأحادية إلى تركيز الالتهاب وتثبيط تكاثر الخلايا الليفية التأثير المضاد للتكاثر. تثبط القشرانيات السكرية تكوين عديدات السكاريد المخاطية ، وبالتالي تحد من ارتباط الماء وبروتينات البلازما في بؤرة الالتهاب الروماتيزمي. أنها تمنع نشاط الكولاجيناز ، وتمنع تدمير الغضاريف والعظام في التهاب المفاصل الروماتويدي.

يتطور التأثير المضاد للأرجية نتيجة لانخفاض تخليق وإفراز وسطاء الحساسية ، وتثبيط إطلاق الهيستامين وغيره من المواد النشطة بيولوجيًا من الخلايا البدينة المحسّسة والخلايا القاعدية ، وانخفاض عدد الخلايا القاعدية المنتشرة ، وقمع تكاثر النسيج الليمفاوي والضام ، انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية T و B ، الخلايا البدينة ، انخفاض في حساسية الخلايا المستجيبة لوسطاء الحساسية ، تثبيط إنتاج الأجسام المضادة ، تغيرات في الاستجابة المناعية للجسم.

السمة المميزة للجلوكوكورتيكويد هي النشاط المثبط للمناعة. على عكس التثبيط الخلوي ، فإن الخصائص المثبطة للمناعة للجلوكوكورتيكويد لا ترتبط بتأثير مخفف ، ولكنها ناتجة عن قمع مراحل مختلفة من الاستجابة المناعية: تثبيط هجرة الخلايا الجذعية للنخاع العظمي والخلايا اللمفاوية البائية ، وقمع نشاط T - والخلايا الليمفاوية B ، وكذلك تثبيط إطلاق السيتوكينات (IL -1 ، IL-2 ، interferon-gamma) من الكريات البيض والضامة. بالإضافة إلى ذلك ، تقلل الجلوكوكورتيكويدات من تكوين وتزيد من انهيار مكونات النظام التكميلي ، وتحجب مستقبلات Fc من الغلوبولين المناعي ، وتثبط وظائف الكريات البيض والبلاعم.

يرتبط التأثير المضاد للصدمة والمضاد للسموم للجلوكوكورتيكويدات بزيادة ضغط الدم (بسبب زيادة كمية الكاتيكولامينات المنتشرة ، واستعادة حساسية مستقبلات الأدرينالية تجاه الكاتيكولامينات وتضيق الأوعية) ، وتفعيل إنزيمات الكبد المشاركة في عملية التمثيل الغذائي من endo- و xenobiotics.

الجلوكوكورتيكويدات لها تأثير واضح على جميع أنواع التمثيل الغذائي: الكربوهيدرات والبروتين والدهون والمعادن. من جانب استقلاب الكربوهيدرات ، يتجلى ذلك في حقيقة أنها تحفز تكوين السكر في الكبد ، وتزيد من مستوى الجلوكوز في الدم (ربما بيلة سكرية) ، وتساهم في تراكم الجليكوجين في الكبد. يتم التعبير عن التأثير على استقلاب البروتين في تثبيط تخليق وتسريع هدم البروتين ، خاصة في الجلد ، في أنسجة العضلات والعظام. يتجلى ذلك في ضعف العضلات وضمور الجلد والعضلات وتأخر التئام الجروح. تسبب هذه الأدوية إعادة توزيع الدهون: فهي تزيد من تحلل الدهون في أنسجة الأطراف ، وتعزز تراكم الدهون بشكل رئيسي في منطقة الوجه (وجه القمر) وحزام الكتف والبطن.

القشرانيات السكرية لها نشاط قشراني معدني: فهي تحتفظ بالصوديوم والماء في الجسم عن طريق زيادة امتصاصها في الأنابيب الكلوية وتحفيز إفراز البوتاسيوم. هذه التأثيرات أكثر شيوعًا بالنسبة للجلوكوكورتيكويدات الطبيعية (الكورتيزون ، الهيدروكورتيزون) ، بدرجة أقل للتأثيرات شبه الاصطناعية (بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون). يسود نشاط القشرانيات المعدنية في فلودروكورتيزون. في السكرية المفلورة (تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون) ، يكون نشاط القشرانيات المعدنية غائبًا عمليًا.

تقلل الجلوكوكورتيكويدات من امتصاص الكالسيوم في الأمعاء ، وتعزز إطلاقه من العظام وتزيد من إفراز الكلى للكالسيوم ، مما يؤدي إلى تطور نقص كالسيوم الدم ، فرط كالسيوم البول ، هشاشة العظام الجلوكوكورتيكويد.

بعد أخذ جرعة واحدة من الجلوكوكورتيكويد ، لوحظ حدوث تغيرات في الدم: انخفاض في عدد الخلايا الليمفاوية ، وحيدات ، الحمضات ، الخلايا القاعدية في الدم المحيطي مع التطور المتزامن لكثرة الكريات البيض العدلات ، زيادة في محتوى كريات الدم الحمراء.

مع الاستخدام المطول ، تثبط الجلوكوكورتيكويد وظيفة نظام ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية.

تختلف القشرانيات السكرية في النشاط ، المعلمات الحركية الدوائية (درجة الامتصاص ، T 1/2 ، إلخ) ، طرق التطبيق.

يمكن تقسيم الجلوكوكورتيكويدات الجهازية إلى عدة مجموعات.

حسب الأصل ، فهي مقسمة إلى:

طبيعي (هيدروكورتيزون ، كورتيزون) ؛

اصطناعي (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون ، بريدنيزون ، تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون).

وفقًا لمدة العمل ، يمكن تقسيم الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الجهازي إلى ثلاث مجموعات (بين قوسين - نصف عمر بيولوجي (من الأنسجة) (T 1/2 biol.):

القشرانيات السكرية قصيرة المفعول (T 1/2 biol. - 8-12 ساعة): الهيدروكورتيزون ، الكورتيزون ؛

القشرانيات السكرية متوسطة المفعول (T 1/2 biol. - 18-36 ساعة): بريدنيزولون ، بريدنيزون ، ميثيل بريدنيزولون ؛

القشرانيات السكرية طويلة المفعول (T 1/2 biol. - 36-54 ساعة): تريامسينولون ، ديكساميثازون ، بيتاميثازون.

تعتمد مدة عمل الجلوكورتيكويدات على مسار / موقع الإعطاء ، وقابلية الذوبان في شكل الجرعة (مازيبريدون هو شكل من أشكال بريدنيزولون قابل للذوبان في الماء) ، والجرعة التي يتم تناولها. بعد تناوله عن طريق الفم أو في الوريد ، تعتمد مدة العمل على T 1/2 biol. ، مع الإعطاء العضلي - على قابلية الذوبان في شكل الجرعة و T 1/2 biol. ، بعد الحقن الموضعي - على قابلية الذوبان في شكل الجرعة ومسار محدد / مقدمة عن الموقع.

عندما تؤخذ عن طريق الفم ، يتم امتصاص الجلوكوكورتيكويدات بسرعة وبشكل شبه كامل من الجهاز الهضمي. ويلاحظ وجود الحد الأقصى في الدم بعد 0.5-1.5 ساعة.القشرانيات السكرية ترتبط في الدم بالترانسكورتين (الجلوبيولين المرتبط بالكورتيكوستيرويد) والألبومين ، وترتبط القشرانيات السكرية الطبيعية بالبروتينات بنسبة 90-97٪ ، الاصطناعية - بنسبة 40-60 ٪ ... تخترق الجلوكوكورتيكويدات جيدًا من خلال الحواجز النسيجية المنشأ ، بما في ذلك. من خلال BBB ، تمر عبر المشيمة. المشتقات المفلورة (بما في ذلك ديكساميثازون ، بيتاميثازون ، تريامسينولون) تمر عبر الحواجز النسيجية المنشأ بشكل أسوأ. تخضع الجلوكوكورتيكويدات لتحول أحيائي في الكبد مع تكوين مستقلبات غير نشطة (جلوكورونيدات أو كبريتات) ، والتي تفرز بشكل رئيسي عن طريق الكلى. يتم استقلاب الأدوية الطبيعية بشكل أسرع من الأدوية الاصطناعية ولها عمر نصف أقصر.

السكرية الحديثة هي مجموعة من الأدوية التي تستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، بما في ذلك. في أمراض الروماتيزم وأمراض الرئة والغدد الصماء والأمراض الجلدية وطب العيون وطب الأنف والأذن والحنجرة.

المؤشرات الرئيسية لاستخدام القشرانيات السكرية هي الكولاجين ، والروماتيزم ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، والربو القصبي ، وسرطان الدم الليمفاوي الحاد وسرطان الدم النخاعي ، وعدد كريات الدم البيضاء المعدية ، والأكزيما وأمراض الجلد الأخرى ، وأمراض الحساسية المختلفة. لعلاج أمراض المناعة الذاتية التأتبي ، الجلوكوكورتيكويد هي العوامل المسببة للأمراض الأساسية. تستخدم القشرانيات السكرية أيضًا في علاج فقر الدم الانحلالي والتهاب كبيبات الكلى والتهاب البنكرياس الحاد والتهاب الكبد الفيروسي وأمراض الجهاز التنفسي (مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة وما إلى ذلك). فيما يتعلق بالتأثير المضاد للصدمة ، يتم وصف الجلوكورتيكويد للوقاية والعلاج من الصدمة (ما بعد الصدمة ، والتشغيلية ، والسامة ، والحساسية ، والحرق ، والقلب ، وما إلى ذلك).

يسمح التأثير المثبط للمناعة للجلوكوكورتيكويد باستخدامها في زراعة الأعضاء والأنسجة لقمع تفاعل الرفض ، وكذلك في أمراض المناعة الذاتية المختلفة.

المبدأ الرئيسي للعلاج بالكورتيزون هو تحقيق أقصى تأثير علاجي بأقل جرعات. يتم اختيار نظام الجرعات بشكل صارم بشكل فردي ، إلى حد كبير اعتمادًا على طبيعة المرض وحالة المريض واستجابته للعلاج ، أكثر من العمر أو وزن الجسم.

عند وصف الجلوكوكورتيكويد ، من الضروري مراعاة الجرعات المكافئة لها: وفقًا للتأثير المضاد للالتهابات ، 5 ملغ من بريدنيزولون تقابل 25 ملغ من الكورتيزون ، 20 ملغ من الهيدروكورتيزون ، 4 ملغ من ميثيل بريدنيزولون ، 4 ملغ من تريامسينولون ، 0.75 ملغ ديكساميثازون ، 0.75 ملغ بيتاميثازون.

هناك 3 أنواع من العلاج بالستيرويدات القشرية السكرية: الاستبدالية ، والقمعية ، والديناميكية الدوائية.

العلاج البديلالجلوكوكورتيكويدات ضرورية لقصور الغدة الكظرية. مع هذا النوع من العلاج ، يتم استخدام الجرعات الفسيولوجية من الجلوكورتيكويد ؛ في المواقف العصيبة (على سبيل المثال ، الجراحة ، الصدمات ، المرض الحاد) ، يتم زيادة الجرعات بمقدار 2-5 مرات. عند وصف الدواء ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار الإيقاع اليومي للإفراز الداخلي للجلوكوكورتيكويدات: في الساعة 6-8 صباحًا ، يتم وصف معظم (أو كل) الجرعة. في قصور الغدة الكظرية المزمن (مرض أديسون) ، يمكن استخدام القشرانيات السكرية طوال الحياة.

العلاج القمعيتستخدم الجلوكوكورتيكويدات في متلازمة الأدرينوجينال - الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية عند الأطفال. في هذه الحالة ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويدات في الجرعات الدوائية (supraphysiological) ، مما يؤدي إلى قمع إفراز ACTH بواسطة الغدة النخامية وانخفاض لاحقًا في زيادة إفراز الأندروجينات بواسطة الغدد الكظرية. يتم وصف معظم (2/3) الجرعة ليلاً ، بناءً على مبدأ التغذية الراجعة السلبية ، لمنع حدوث ذروة في إطلاق ACTH.

العلاج الديناميكي الدوائيتستخدم في أغلب الأحيان ، بما في ذلك. في علاج الأمراض الالتهابية والحساسية.

هناك عدة أنواع من العلاج الديناميكي الدوائي: مكثف ، محدود ، طويل الأمد.

العلاج الدوائي المكثف:تستخدم في الحالات الحادة والمهددة للحياة ، تدار الجلوكوكورتيكويد عن طريق الوريد ، بدءًا بجرعات كبيرة (5 مجم / كجم - يوم) ؛ بعد مغادرة المريض للحالة الحادة (1-2 يوم) ، يتم إلغاء الجلوكوكورتيكويد على الفور ، في وقت واحد.

الحد من العلاج الدوائي:موصوفة للعمليات تحت الحاد والمزمنة ، بما في ذلك. التهابات (الذئبة الحمامية الجهازية ، تصلب الجلد الجهازي ، ألم العضلات الروماتيزمي ، الربو القصبي الحاد ، فقر الدم الانحلالي ، اللوكيميا الحادة ، إلخ). مدة العلاج ، كقاعدة عامة ، عدة أشهر ، يتم استخدام القشرانيات السكرية بجرعات تتجاوز الفسيولوجية (2-5 مجم / كجم / يوم) ، مع مراعاة إيقاع الساعة البيولوجية.

لتقليل التأثير المثبط للقشرانيات السكرية على نظام الغدة النخامية - الغدة النخامية - الغدة الكظرية ، تم اقتراح مخططات مختلفة للإعطاء المتقطع للقشرانيات السكرية:

- العلاج بالتناوب- استخدام الجلوكورتيكويدات ذات المفعول القصير / المتوسط ​​(بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) ، مرة واحدة في الصباح (حوالي 8 ساعات) ، كل 48 ساعة ؛

- دارة متقطعة- توصف الجلوكوكورتيكويد في دورات قصيرة (3-4 أيام) مع استراحة لمدة 4 أيام بين الدورات ؛

-علاج النبض- جرعة كبيرة من الدواء في الوريد (1 جم على الأقل) - للعلاج الطارئ. الدواء المفضل لعلاج النبض هو ميثيل بريدنيزولون (يدخل الأنسجة الملتهبة بشكل أفضل من غيره ويسبب آثارًا جانبية أقل في كثير من الأحيان).

العلاج الدوائي طويل الأمد:يستخدم في علاج الأمراض المزمنة. يتم وصف الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم ، والجرعات أعلى من الفسيولوجية (2.5-10 ملغ / يوم) ، ويوصف العلاج لعدة سنوات ، وسحب الجلوكوكورتيكويد مع هذا النوع من العلاج بطيء للغاية.

لا يتم استخدام ديكساميثازون وبيتاميثازون في العلاج طويل الأمد ، لأنه مع أقوى وأطول مدة ، بالمقارنة مع سكرية أخرى ، عمل مضاد للالتهابات ، فإنها تسبب أيضًا الآثار الجانبية الأكثر وضوحًا ، بما في ذلك. تأثير مثبط على الأنسجة اللمفاوية والوظيفة القشرية للغدة النخامية.

أثناء العلاج ، من الممكن التحول من نوع واحد من العلاج إلى نوع آخر.

تُستخدم القشرانيات السكرية عن طريق الفم ، أو بالحقن ، أو داخل المفصل أو حول المفصل ، أو الاستنشاق ، أو داخل الأنف ، أو الرجعية ، أو البارابولبار ، في شكل قطرات للعين والأذن ، خارجيًا في شكل مراهم ، وكريمات ، ومستحضرات ، إلخ.

على سبيل المثال ، في الأمراض الروماتيزمية ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد في العلاج الجهازي أو المحلي أو المحلي (داخل المفصل ، حول المفصل ، الخارجي). في حالة أمراض انسداد القصبات الهوائية ، فإن استنشاق الجلوكوكورتيكويد له أهمية خاصة.

تعتبر القشرانيات السكرية من العوامل العلاجية الفعالة في كثير من الحالات. ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنها يمكن أن تسبب عددًا من الآثار الجانبية ، بما في ذلك مركب أعراض Itsenko-Cushing (احتباس الصوديوم والماء في الجسم مع ظهور الوذمة المحتملة ، وفقدان البوتاسيوم ، وزيادة ضغط الدم) ، ارتفاع السكر في الدم حتى داء السكري (داء السكري الستيرويدي) ، وإبطاء عمليات تجديد الأنسجة ، وتفاقم قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر ، وتقرح الجهاز الهضمي ، وانثقاب قرحة غير معروفة ، والتهاب البنكرياس النزفي ، وانخفاض مقاومة الجسم للعدوى ، وفرط تخثر الدم مع خطر حدوث تجلط الدم ، ظهور حب الشباب ، الدورة الشهرية الهلالية ، السمنة واضطرابات أخرى. عند تناول الجلوكورتيكويدات ، هناك زيادة في إفراز الكالسيوم وهشاشة العظام (مع الاستخدام المطول للجلوكوكورتيكويد بجرعات تزيد عن 7.5 ملغ / يوم - في ما يعادل بريدنيزولون - من الممكن تطوير هشاشة العظام الطويلة). يتم الوقاية من هشاشة العظام الستيرويدية باستخدام مستحضرات الكالسيوم وفيتامين د من اللحظة التي تبدأ فيها بتناول الجلوكوكورتيكويد. لوحظت التغيرات الأكثر وضوحا في الجهاز العضلي الهيكلي في الأشهر الستة الأولى من العلاج. أحد المضاعفات الخطيرة هو نخر العظام المعقم ، لذلك من الضروري تحذير المرضى من احتمالية تطوره ، وعندما تظهر آلام "جديدة" ، خاصة في مفاصل الكتف والورك والركبة ، من الضروري استبعاد العظام المعقمة التنخر. تسبب القشرانيات السكرية تغيرات في الدم: قلة اللمفاويات ، قلة الكريات البيض ، قلة الكريات البيض ، انخفاض في عدد الخلايا القاعدية في الدم المحيطي ، تطور كثرة الكريات البيضاء العدلات ، زيادة في محتوى كريات الدم الحمراء. الاضطرابات العصبية والعقلية ممكنة أيضًا: الأرق ، والإثارة (مع تطور الذهان في بعض الحالات) ، والنوبات الصرعية ، والنشوة.

مع الاستخدام المطول للجلوكوكورتيكويد ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار احتمال قمع وظيفة قشرة الغدة الكظرية (لا يتم استبعاد ضمور) مع قمع التخليق الحيوي للهرمونات. إن إدخال الكورتيكوتروبين في وقت واحد مع الجلوكوكورتيكويد يمنع ضمور الغدة الكظرية.

يمكن التعبير عن تواتر وشدة الآثار الجانبية التي تسببها القشرانيات السكرية بدرجات متفاوتة. الآثار الجانبية ، كقاعدة عامة ، هي مظهر من مظاهر التأثير الفعلي للجلوكوكورتيكويد لهذه الأدوية ، ولكن إلى حد يتجاوز القاعدة الفسيولوجية. مع الاختيار الصحيح للجرعة ، ومراعاة الاحتياطات اللازمة ، والمراقبة المستمرة لمسار العلاج ، يمكن تقليل تواتر الآثار الجانبية بشكل كبير.

لمنع الآثار غير المرغوب فيها المرتبطة باستخدام الجلوكورتيكويد ، من الضروري ، خاصة مع العلاج طويل الأمد ، مراقبة ديناميكيات النمو والتطور عند الأطفال بعناية ، وإجراء فحص طب العيون بشكل دوري (للكشف عن الجلوكوما ، وإعتام عدسة العين ، وما إلى ذلك) ، مراقبة وظائف أجهزة الغدة النخامية - الغدة الكظرية ، والجلوكوز في الدم والبول (خاصة في مرضى السكري) ، ومراقبة ضغط الدم ، وتخطيط القلب ، وتكوين الكهارل في الدم ، ومراقبة حالة الجهاز الهضمي ، والجهاز العضلي الهيكلي ، ومراقبة تطور المضاعفات المعدية ، إلخ.

يمكن علاج معظم مضاعفات العلاج بالكورتيكويد السكرية وتختفي بعد سحب الدواء. تشمل الآثار الجانبية التي لا رجعة فيها للجلوكوكورتيكويد تأخر النمو لدى الأطفال (يحدث مع العلاج بالكورتيكويد لأكثر من 1.5 سنة) ، وإعتام عدسة العين تحت المحفظة (يتطور في وجود استعداد عائلي) ، ومرض السكري الستيرويدي.

يمكن أن يتسبب الانسحاب المفاجئ للجلوكوكورتيكويد في تفاقم العملية - متلازمة الانسحاب ، خاصة عند توقف العلاج طويل الأمد. في هذا الصدد ، يجب أن ينتهي العلاج بتخفيض الجرعة بشكل تدريجي. تعتمد شدة متلازمة الانسحاب على درجة الحفاظ على وظيفة قشرة الغدة الكظرية. في الحالات الخفيفة ، تتجلى متلازمة الانسحاب من خلال زيادة درجة حرارة الجسم ، وآلام عضلية ، وألم مفصلي ، وتوعك. في الحالات الشديدة ، خاصة مع الإجهاد الشديد ، قد تحدث أزمة أديسون (مصحوبة بالتقيؤ والانهيار والتشنجات).

بسبب الآثار الجانبية ، لا يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد إلا إذا كانت هناك مؤشرات واضحة وتحت إشراف طبي دقيق. موانع الاستعمال لإدارة الجلوكورتيكويد نسبية. في حالات الطوارئ ، فإن الموانع الوحيدة للاستخدام الجهازي قصير الأمد للجلوكوكورتيكويدات هي فرط الحساسية. في حالات أخرى ، عند التخطيط للعلاج طويل الأمد ، ينبغي مراعاة موانع الاستعمال.

تعمل التأثيرات العلاجية والسامة للجلوكوكورتيكويدات على تقليل - محرضات إنزيمات الكبد الميكروسومي وزيادة - هرمون الاستروجين وموانع الحمل الفموية. جليكوسيدات الديجيتال ومدرات البول (التي تسبب نقص البوتاسيوم) والأمفوتريسين ب ومثبطات الأنهيدراز الكربونية تزيد من احتمالية عدم انتظام ضربات القلب ونقص بوتاسيوم الدم. يزيد الكحول ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من خطر الإصابة بالآفات التقرحية أو النزيف المعدي المعوي. تزيد مثبطات المناعة من احتمالية الإصابة بالعدوى. تضعف الجلوكوكورتيكويدات من نشاط نقص السكر في الدم للعوامل المضادة لمرض السكر والأنسولين ومدر البول ومدر للبول - مدرات البول ومضادات التخثر ومشتقات الفبرين - مشتقات الكومارين والإندانديون والهيبارين والستربتوكيناز ويوروكيناز ، ويقلل نشاط اللقاح (بسبب انخفاض في إنتاج الأجسام المضادة) ، الساليسيليتين في الدم. مع استخدام بريدنيزولون وباراسيتامول ، يزداد خطر السمية الكبدية.

هناك خمسة عقاقير معروفة تثبط إفراز قشرة الغدة الكظرية للكورتيكوستيرويدات. (مثبطات تخليق وعمل الكورتيكوستيرويدات): ميتوتان ، ميتيرابون ، أمينوغلوتيثيميد ، كيتوكونازول ، تريلوستان. يثبط أمينوغلوتيثيميد وميترابون وكيتوكونازول تخليق هرمونات الستيرويد بسبب تثبيط هيدروكسيلاز (إنزيمات السيتوكروم P450) المشاركة في التخليق الحيوي. جميع الأدوية الثلاثة محددة لأن يعمل على هيدروكسيلازات مختلفة. يمكن أن تسبب هذه الأدوية قصورًا حادًا في الغدة الكظرية ، لذلك يجب استخدامها بجرعات محددة بدقة ومع مراقبة دقيقة لنظام المهاد والغدة النخامية والكظرية لدى المريض.

يثبط أمينوغلوتيثيميد 20،22-ديسمولاز ، والذي يحفز المرحلة الأولية (المحددة) لتكوين الستيرويد - تحويل الكوليسترول إلى بريجينولون. نتيجة لذلك ، يتم تعطيل إنتاج جميع هرمونات الستيرويد. بالإضافة إلى ذلك ، يمنع أمينوغلوتيثيميد 11 بيتا هيدروكسيلاز وكذلك الأروماتاز. يستخدم أمينوغلوتيثيميد في متلازمة كوشينغ الناتجة عن الإفراز الزائد غير المنظم للكورتيزول عن طريق أورام قشرة الغدة الكظرية أو إنتاج الهرمون الموجه لقشر الكظر خارج الرحم. تستخدم قدرة أمينوغلوتيثيميد على تثبيط الهرمونات في علاج الأورام التي تعتمد على الهرمونات مثل سرطان البروستاتا وسرطان الثدي.

يستخدم الكيتوكونازول في المقام الأول كعامل مضاد للفطريات. ومع ذلك ، عند الجرعات العالية ، فإنه يثبط العديد من إنزيمات السيتوكروم P450 المشاركة في تكوين الستيرويد ، بما في ذلك. 17-ألفا هيدروكسيلاز ، وكذلك 20،22-ديسمولاز ، وبالتالي يمنع تكون الستيرويد في جميع الأنسجة. وفقًا لبعض التقارير ، فإن الكيتوكونازول هو أكثر مثبطات تكون الستيرويد فعالية في مرض كوشينغ. ومع ذلك ، فإن جدوى استخدام الكيتوكونازول في حالة الإنتاج المفرط لهرمونات الستيرويد تتطلب مزيدًا من البحث.

يتم استخدام أمينوغلوتيثيميد وكيتوكونازول وميترابون لتشخيص وعلاج تضخم الغدة الكظرية.

إلى مضادات مستقبلات الجلوكوكورتيكويديشير إلى الميفيبريستون. الميفيبريستون هو مضاد لمستقبلات البروجسترون ، بجرعات كبيرة يمنع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد ، ويمنع تثبيط الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية (من خلال آلية ردود الفعل السلبية) ويؤدي إلى زيادة ثانوية في إفراز الهرمون الموجه لقشر الكظر والكورتيزول.

يعد علم أمراض أجزاء مختلفة من الجهاز التنفسي من أهم مجالات الاستخدام السريري للجلوكوكورتيكويد.

مؤشرات للتعيين السكرية الجهازيةفي أمراض الجهاز التنفسي مثل الربو القصبي ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة ، الالتهاب الرئوي الوخيم ، مرض الرئة الخلالي ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

بعد تصنيع الجلوكوكورتيكويدات الجهازية (الأشكال عن طريق الفم والحقن) في نهاية الأربعينيات من القرن العشرين ، بدأ على الفور استخدامها لعلاج الربو القصبي الحاد. على الرغم من التأثير العلاجي الجيد ، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويد في الربو القصبي اقتصر على تطور المضاعفات - التهاب الأوعية الدموية الستيرويد ، وهشاشة العظام الجهازية ، وداء السكري (داء السكري الستيرويدي). بدأ استخدام الأشكال المحلية من القشرانيات السكرية في الممارسة السريرية فقط بعد مرور بعض الوقت - في السبعينيات. القرن العشرين. يعود تاريخ النشر عن الاستخدام الناجح لأول جلوكورتيكويد موضعي - بيكلوميثاسون (بيكلوميثازون ديبروبيونات) - لعلاج التهاب الأنف التحسسي إلى عام 1971. في عام 1972 ، ظهر تقرير عن استخدام الشكل الموضعي للبيكلوميثازون لعلاج الربو القصبي. .

السكرية المستنشقةهي الأدوية الأساسية في علاج جميع المتغيرات المسببة للأمراض من الربو القصبي المستمر ، وتستخدم لمرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل والشديد (مع استجابة مؤكدة من خلال التصوير التنفسي للعلاج).

تشمل السكرية المستنشقة بيكلوميثازون ، بوديزونيد ، فلوتيكاسون ، موميتازون ، تريامسينولون. تختلف الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة عن تلك الجهازية في الخصائص الدوائية: تقارب عالي لمستقبلات HA (تعمل بجرعات قليلة) ، وتأثير مضاد للالتهابات محلي قوي ، وتوافر حيوي جهازي منخفض (عن طريق الفم ، رئوي) ، تثبيط سريع ، قصير T 1/2 من الدم. تثبط الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة جميع مراحل الالتهاب في الشعب الهوائية وتقلل من تفاعلها المتزايد. إن قدرتها على تقليل إفراز الشعب الهوائية (تقليل حجم إفراز القصبة الهوائية) وتحفيز عمل بيتا 2 - محاكيات الأدرينوم مهم جدًا. يقلل استخدام الأشكال المستنشقة من الجلوكوكورتيكويد من الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويد اللوحي. من الخصائص المهمة للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة المؤشر العلاجي - نسبة النشاط الموضعي المضاد للالتهابات والعمل الجهازي. من بين السكرية المستنشقة ، يحتوي بوديزونيد على المؤشر العلاجي الأكثر ملاءمة.

أحد العوامل التي تحدد فعالية وسلامة السكرية المستنشقة هي أنظمة إيصالها إلى الجهاز التنفسي. حاليًا ، يتم استخدام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة والمسحوق (التوربيني ، إلخ) ، البخاخات لهذا الغرض.

مع الاختيار الصحيح للنظام وتقنية الاستنشاق ، تكون الآثار الجانبية الجهازية للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ضئيلة بسبب التوافر الحيوي المنخفض والتنشيط الأيضي السريع لهذه الأدوية في الكبد. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جميع السكرية المستنشقة الموجودة يتم امتصاصها بدرجة أو بأخرى في الرئتين. الآثار الجانبية المحلية للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة ، خاصة مع الاستخدام المطول ، هي حدوث داء المبيضات الفموي البلعومي (في 5-25 ٪ من المرضى) ، في كثير من الأحيان - داء المبيضات المريئي ، بحة الصوت (في 30-58 ٪ من المرضى) ، والسعال.

لقد ثبت أن السكرية المستنشقة ومنبهات بيتا الأدرينالية طويلة المفعول (سالميتيرول ، فورموتيرول) لها تأثير تآزري. ويرجع ذلك إلى تحفيز التخليق الحيوي لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية وزيادة حساسيتها للمنبهات تحت تأثير القشرانيات السكرية. في هذا الصدد ، في علاج الربو القصبي ، تكون الأدوية المركبة فعالة للعلاج طويل الأمد ، ولكن ليس لتخفيف النوبات - على سبيل المثال ، مزيج ثابت من السالميتيرول / فلوتيكاسون أو فورموتيرول / بوديزونيد.

استنشاق القشرانيات السكرية هو بطلان للعدوى الفطرية في الجهاز التنفسي والسل والحمل.

حاليا الأنفتستخدم التطبيقات السريرية بيكلوميثازون ديبروبيونات ، بوديزونيد ، فلوتيكاسون ، موميتازون فوروات. بالإضافة إلى ذلك ، توجد أشكال جرعات على شكل رذاذ أنفي للفلونيسوليد والتريامسينولون ، لكنها لا تُستخدم حاليًا في روسيا.

تعتبر الأشكال الأنفية من الجلوكوكورتيكويد فعالة في علاج العمليات الالتهابية غير المعدية في تجويف الأنف ، والتهاب الأنف ، بما في ذلك. الأدوية ، المهنية ، الموسمية (المتقطعة) والتهاب الأنف التحسسي على مدار العام (المستمر) ، لمنع تكرار تكون الزوائد اللحمية في تجويف الأنف بعد إزالتها. تتميز الجلوكوكورتيكويدات الموضعية بظهور تأثير متأخر نسبيًا (12-24 ساعة) ، وهو تطور بطيء للتأثير - يتجلى في اليوم الثالث ، ويصل إلى الحد الأقصى في اليوم الخامس إلى السابع ، وأحيانًا بعد عدة أسابيع. يبدأ الموميتازون في العمل بسرعة أكبر (12 ساعة).

السكرية الحديثة داخل الأنف جيدة التحمل ؛ عند استخدامها في الجرعات الموصى بها ، الجرعات الجهازية (يتم امتصاص جزء من الجرعة من الغشاء المخاطي للأنف ويدخل في الدورة الدموية الجهازية) ، تكون التأثيرات ضئيلة. من بين الأعراض الجانبية الموضعية في 2-10٪ من المرضى في بداية العلاج ، نزيف في الأنف ، جفاف وحرقان في الأنف ، عطس وحكة. من الممكن أن تكون هذه الآثار الجانبية ناتجة عن التأثير المثير للوقود الدافع. تم وصف حالات الانثقاب المعزولة في الحاجز الأنفي باستخدام الجلوكورتيكويدات داخل الأنف.

يُمنع استخدام القشرانيات السكرية عن طريق الأنف في حالة أهبة النزف ، وكذلك مع وجود تاريخ من نزيف الأنف المتكرر.

وهكذا ، تستخدم الجلوكوكورتيكويدات (الجهازية ، والاستنشاق ، والأنف) على نطاق واسع في أمراض الرئة وطب الأنف والأذن والحنجرة. هذا يرجع إلى قدرة الجلوكوكورتيكويد على وقف الأعراض الرئيسية لأمراض أعضاء الأنف والأذن والحنجرة وأعضاء الجهاز التنفسي ، ومع المسار المستمر للعملية ، لإطالة فترة النشبات بشكل كبير. الميزة الواضحة لاستخدام أشكال الجرعات الموضعية من الجلوكورتيكويدات هي القدرة على تقليل الآثار الجانبية الجهازية ، وبالتالي زيادة فعالية العلاج وسلامته.

في عام 1952 ، أبلغ سولزبيرجر وويتن لأول مرة عن الاستخدام الناجح لمرهم هيدروكورتيزون 2.5٪ للعلاج الموضعي للجلد الجلدي. يعد الهيدروكورتيزون الطبيعي تاريخيًا أول جلايكورتيكويد يستخدم في ممارسة طب الجلد ، وأصبح فيما بعد معيارًا لمقارنة قوة الجلايكورتيكويد المختلفة. ومع ذلك ، فإن الهيدروكورتيزون ليس فعالًا بدرجة كافية ، خاصة في الأمراض الجلدية الشديدة ، بسبب الارتباط الضعيف نسبيًا بمستقبلات الستيرويد لخلايا الجلد والتغلغل البطيء عبر البشرة.

في وقت لاحق ، تم استخدام الجلوكوكورتيكويد على نطاق واسع في الجلديةلعلاج الأمراض الجلدية المختلفة ذات الطبيعة غير المعدية: التهاب الجلد التأتبي ، الصدفية ، الأكزيما ، الحزاز المسطح والأمراض الجلدية الأخرى. لديهم تأثير محلي مضاد للالتهابات ومضاد للحساسية ، والقضاء على الحكة (استخدام الحكة له ما يبرره فقط إذا كان ناتجًا عن عملية التهابية).

تختلف الجلوكوكورتيكويدات الموضعية عن بعضها البعض في التركيب الكيميائي ، وكذلك في قوة التأثير المحلي المضاد للالتهابات.

أتاح تكوين المركبات المهلجنة (إدراج الفلور أو الكلور في جزيء الهالوجين) زيادة التأثير المضاد للالتهابات وتقليل الآثار الجانبية الجهازية عند تطبيقها موضعياً بسبب انخفاض امتصاص الأدوية. تتميز المركبات التي تحتوي على ذرتين من الفلور في بنيتها - فلوميثازون ، فلوسينولون أسيتونيد ، وما إلى ذلك ، بأقل امتصاص عند تطبيقها على الجلد.

وفقًا للتصنيف الأوروبي (Niedner، Schopf، 1993) ، يتم تمييز 4 فئات وفقًا للنشاط المحتمل للمنشطات المحلية:

ضعيف (الفئة الأولى) - هيدروكورتيزون 0.1-1٪ ، بريدنيزولون 0.5٪ ، فلوسينولون أسيتونيد 0.0025٪ ؛

قوة متوسطة (الفئة الثانية) - الكلوميثازون 0.05٪ ، بيتاميثازون فاليرات 0.025٪ ، تريامسينولون أسيتونيد 0.02٪ ، 0.05٪ ، فلوسينولون أسيتونيد 0.00625٪ ، إلخ ؛

سترونج (الفئة الثالثة) - بيتاميثازون فاليرات 0.1٪ ، بيتاميثازون ديبروبيونات 0.025٪ ، 0.05٪ هيدروكورتيزون بوتيرات 0.1٪ ، ميثيل بريدنيزولون أسيونات 0.1٪ ، موميتازون فوروات 0.1٪ ، تريامسينولون أسيتونيد 0.025٪ ، 0 ، 1٪ فلوتيكاسون 0.025٪ ، إلخ.

قوي جدا (الفئة الثالثة) - بروبيونات كلوبيتاسول 0.05 ٪ ، إلخ.

إلى جانب زيادة التأثير العلاجي عند استخدام الجلوكوكورتيكويدات المفلورة ، تزداد أيضًا نسبة حدوث الآثار الجانبية. الآثار الجانبية المحلية الأكثر شيوعًا عند استخدام جلايكورتيكويد قوي هي ضمور الجلد وتوسع الشعيرات وحب الشباب الستيرويد والسطور والتهابات الجلد. تزداد احتمالية حدوث آثار جانبية موضعية وجهازية مع التطبيق على الأسطح الكبيرة والاستخدام المطول للجلوكوكورتيكويد. نظرًا لتطور الآثار الجانبية ، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المحتوية على الفلور محدود إذا كان الاستخدام طويل الأمد مطلوبًا ، وكذلك في ممارسة طب الأطفال.

في السنوات الأخيرة ، من خلال تعديل جزيء الستيرويد ، تم الحصول على جيل جديد من الجلوكوكورتيكويدات المحلية التي لا تحتوي على ذرات الفلور ، ولكن في نفس الوقت تتميز بكفاءة عالية وملف تعريف أمان جيد (على سبيل المثال ، موميتازون في شكل فوروات ، الستيرويد الاصطناعي الذي تم إنتاجه منذ عام 1987 في الولايات المتحدة ، ميثيل بريدنيزولون أسيبونات ، والذي تم استخدامه في الممارسة منذ عام 1994).

يعتمد التأثير العلاجي للجلوكوكورتيكويدات الموضعية أيضًا على شكل الجرعة المستخدمة. يتم إنتاج الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام الموضعي في الأمراض الجلدية على شكل مراهم وكريمات وهلام ومستحلبات ومستحضرات ، وما إلى ذلك. تنخفض القدرة على اختراق الجلد (عمق الاختراق) بالترتيب التالي: مرهم زيتي> مرهم> كريم> غسول (مستحلب) ). مع الجلد الجاف المزمن ، يصعب اختراق الجلوكوكورتيكويد في البشرة والأدمة ، لذلك ، مع الأمراض الجلدية ، المصحوبة بزيادة جفاف وتقشير الجلد ، يُنصح باستخدام التحزز أكثر لاستخدام المراهم ، لأن يؤدي ترطيب الطبقة القرنية للبشرة بقاعدة مرهم عدة مرات إلى زيادة تغلغل الأدوية في الجلد. في العمليات الحادة ذات البكاء الواضح ، من المستحسن وصف المستحلبات والمستحلبات.

نظرًا لأن الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام المحلي تقلل من مقاومة الجلد والأغشية المخاطية ، مما قد يؤدي إلى تطور العدوى ، في حالة الإصابة الثانوية ، فمن المستحسن الجمع بين الجلوكورتيكويد والمضاد الحيوي في شكل جرعة واحدة ، على سبيل المثال ، كريم ديبروجين ومرهم (بيتاميثازون + جنتاميسين) ، أوكسي كورت أيروسولات (هيدروكورتيزون + أوكسي تتراسيكلين) وبولكورتولون TS (تريامسينولون + تتراسيكلين) ، إلخ ، أو مع عامل مضاد للبكتيريا ومضاد للفطريات ، على سبيل المثال ، أكريديرم جي كيه (بيتاميثازون + كلوتريمازول).

تُستخدم القشرانيات السكرية الموضعية في علاج مضاعفات القصور الوريدي المزمن (CVI) مثل اضطرابات الجلد التغذوية ، ودوالي الأكزيما ، وداء الدم ، والتهاب الجلد التماسي ، وما إلى ذلك. تحدث في CVI شديدة. في بعض الحالات ، يتم استخدام الجلوكوكورتيكويدات المحلية لقمع تفاعلات الأوعية الدموية التي تحدث أثناء علاج التصلب الوريدي. في أغلب الأحيان ، تستخدم المراهم والمواد الهلامية التي تحتوي على هيدروكورتيزون ، بريدنيزولون ، بيتاميثازون ، تريامسينولون ، فلوسينولون أسيتونيد ، موميتازون فوروات ، إلخ.

استخدام القشرانيات السكرية في طب العيونبناءً على عملهم المحلي المضاد للالتهابات ، والمضاد للحساسية ، والحكة. مؤشرات تعيين الجلوكوكورتيكويد هي أمراض العين الالتهابية من المسببات غير المعدية ، بما في ذلك. بعد الإصابات والعمليات - التهاب قزحية العين ، التهاب القزحية والجسم الهدبي ، التهاب الصلبة ، التهاب القرنية ، التهاب القزحية ، إلخ. لهذا الغرض ، يتم استخدام: هيدروكورتيزون ، بيتاميثازون ، ديسونيد ، تريامسينولون ، إلخ. أفضل استخدام للأشكال المحلية (قطرات العين أو المعلق ، المراهم) ، في الحالات الشديدة - الحقن تحت الملتحمة. مع الاستخدام الجهازي (بالحقن ، عن طريق الفم) للجلوكوكورتيكويد في طب العيون ، يجب أن نتذكر أن هناك احتمالًا كبيرًا (75٪) لتطوير إعتام عدسة العين مع الاستخدام اليومي لعدة أشهر من بريدنيزولون بجرعة تزيد عن 15 مجم (أيضًا كجرعات مكافئة من أدوية أخرى) ، بينما تزداد المخاطر مع زيادة مدة العلاج.

السكرية هي بطلان في أمراض العين المعدية الحادة. إذا لزم الأمر ، على سبيل المثال ، للعدوى البكتيرية ، يتم استخدام المستحضرات المركبة التي تحتوي على المضادات الحيوية ، مثل قطرات العين / الأذن Garazon (بيتاميثازون + جنتاميسين) أو سوفراديكس (ديكساميثازون + فراميسيتين + جراميسيدين) ، وما إلى ذلك ، وتستخدم المضادات الحيوية على نطاق واسع في طب العيون و طب الأنف والأذن والحنجرةحاجة. في طب العيون - لعلاج أمراض العين الالتهابية والحساسية في ظل وجود عدوى بكتيرية مصاحبة أو مشتبه بها ، على سبيل المثال ، في بعض أنواع التهاب الملتحمة ، في فترة ما بعد الجراحة. في طب الأنف والأذن والحنجرة - مع التهاب الأذن الخارجية ؛ التهاب الأنف المعقد بسبب عدوى ثانوية ، إلخ. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن نفس قنينة الدواء لا ينصح بها لعلاج التهاب الأذن الوسطى والتهاب الأنف وأمراض العيون من أجل تجنب انتشار العدوى.

المخدرات

الاستعدادات - 2564 ؛ الأسماء التجارية - 209 ؛ مكونات نشطة - 27

المادة الفعالة	الأسماء التجارية
المعلومات غائبة

ICS هي المجموعة الرئيسية من الأدوية المستخدمة في علاج الربو القصبي. فيما يلي تصنيف للكورتيكوستيرويدات المستنشقة اعتمادًا على تركيبها الكيميائي:

غير مهلجن: بوديزونيد (بولميكورت ، بيناكورت) ، سيكليسونيد (ألفيسكو)

مكلور: بيكلوميتازون ديبروبيونات (بيكوتايد ، بيكلودجيت ، كلينيل ، بكلازون إيكو ، بيكلازون إيكو لايت بريث) ، موميتازون فوروات (أسمونكس)

مفلور: flunisolide (Ingacort) triamcenolone acetonidazmokort ، fluticasone propionate (Flixotide)

الكورتيكوستيرويدات الجهازية

يمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات السكرية للاستخدام الجهازي أو الكورتيكوستيرويدات الجهازية بريدنيزولون (SGCS) عن طريق الوريد بجرعات صغيرة لتفاقم الربو ، عن طريق الفم في دورات قصيرة أو لفترة طويلة. يتم استخدام جرعات كبيرة من CGS (علاج النبض) في الوريد بشكل أقل كثيرًا.

أدوية أنتيلوكوترين

حاليًا ، مضادات الليكوترين التالية معروفة: زافيرلوكاست (أكولات) مونتيلوكاست (مفرد) برانلوكاست

تقضي عقاقير هذه المجموعة بسرعة على نغمة مجرى الهواء القاعدية الناتجة عن الليكوترينات نتيجة التنشيط المزمن لنظام إنزيم 5 ليبوكسيجيناز. نتيجة لذلك ، تلقت هذه المجموعة من الأدوية استخدامًا واسعًا في علاج الربو القصبي الأسبرين ، حيث يوجد تنشيط متزايد لنظام 5-lipoxygenase وزيادة حساسية المستقبلات تجاه الليكوترين. مضادات الليكوترين فعالة بشكل خاص في هذا النوع من الربو ، والذي غالبًا ما يصعب إدارته.

يساهم Zafirlukast في تحسن كبير مقارنة بالدواء الوهمي في FEV1 و PSV والقضاء على الأعراض عند إضافته إلى ICS.

يتيح لك استخدام مونتيلوكاست بالاشتراك مع ICS ومنبهات بيتا 2 المطولة ، خاصة في وجود التهاب الأنف التحسسي ، تحسين السيطرة على المرض بسرعة ، وتقليل جرعة ICS

ناهضات β2 الأدرينالية طويلة المفعول

تشمل ناهضات البيتا 2-الأدرينالية طويلة المفعول حاليًا ما يلي: فورموتيرول (أوكسي ، فوراديل) سالميتيرول (سيريفينت) إنداكاتيرول

ميثيل زانثين طويل المفعول - الثيوفيلين (تيوبك ، ثيوتارد)

تخفيف النوبات

منبهات البيتا -2 الأدرينالية قصيرة المفعول

يتم تمثيل نطاق منبهات البيتا -2 الأدرينالية قصيرة المفعول بالأدوية التالية: فينوتيرول (بيروتيك) سالبوتامول (فينتولين)

تيربوتالين (بريكانيل)

أدوية مضادات الكولين

- بروميد الإبراتروبيوم (أتروفينت)

ميثيل زانثين قصير المفعول

إيفيلين الرابع

GCS النظامية

التذكرة 29

9. مرض الجزر المعدي المريئي. تعريف. تصنيف. المظاهر خارج المريء والمريء. التشخيص.

يعد مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) أحد أكثر الأمراض المزمنة شيوعًا في الجهاز الهضمي العلوي الناتجة عن مرض الارتجاع المعدي المريئي. الارتجاع هو ارتداد رجعي لمحتويات المعدة والاثني عشر إلى المريء. عصير المعدة ، تتلف الإنزيمات الغشاء المخاطي ، وأحيانًا الأعضاء التي تعلوها (القصبة الهوائية ، والشعب الهوائية ، والبلعوم ، والحنجرة).

الأسباب الأكثر شيوعًا للارتجاع المعدي المريئي هي: انخفاض نبرة العضلة العاصرة للمريء. زيادة الضغط في تجويف البطن (أثناء الحمل والسمنة والاستسقاء) ؛ فتق الحجاب الحاجز؛ الإفراط في تناول الطعام أو الإسراع في تناول الطعام ، مما يؤدي إلى ابتلاع كمية كبيرة من الهواء ؛ قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر. تناول الأطعمة التي تستغرق وقتًا أطول للهضم ، ونتيجة لذلك ، تبقى في المعدة.

هناك خياران لدورة الارتجاع المعدي المريئي: مرض الجزر غير التآكلي والتهاب المريء التآكلي.

مرض الارتجاع غير التآكلي هو مرض ناجم عن نوبات متكررة من ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء ، ولكن أثناء تنظير المعدة (FGDS) لا توجد تغييرات في الغشاء المخاطي للمريء. أي أن المريض يعاني فقط من أعراض على شكل حرقة في المعدة لمدة 3 أشهر ، ولكن لم تحدث تغييرات كبيرة في جدار المريء بعد.

التهاب المريء التآكلي - مع هذا الخيار ، يتم أيضًا إلقاء محتويات المعدة في المريء ، ولكن هنا بالفعل مع FGDS هناك ضرر تآكل أو تقرحي في الغشاء المخاطي للمريء ، وتم العثور على عيوب في الغشاء المخاطي ، ويمكن تمثيلها مجازيًا على أنها سحجات.

بدوره ، ينقسم التهاب المريء التآكلي إلى المراحل التالية:

المرحلة أ: آفة واحدة أو أكثر في الغشاء المخاطي للمريء لا تزيد عن 5 مم ولا تشمل أكثر من طية واحدة من الغشاء المخاطي.

المرحلة ب: آفة واحدة أو أكثر في الغشاء المخاطي للمريء ، تتجاوز 5 مم ولا تشمل أكثر من طية واحدة.

المرحلة ج: آفة أو أكثر تصيب الغشاء المخاطي للمريء ، تصيب أكثر من ثنية واحدة ، ولكن ليس أكثر من 75٪ من محيط المريء.

المرحلة د: آفات في الغشاء المخاطي للمريء تصيب أكثر من 75٪ من محيط المريء.

أعراض ارتجاع المريء

الحموضة المعوية هي إحساس حارق خلف عظمة الصدر يظهر بعد ساعة ونصف من تناول الطعام أو في الليل. يمكن أن يرتفع الإحساس بالحرق إلى المنطقة الشرسوفية ، ويعطي في الرقبة والمنطقة بين القطبين. قد يزداد الانزعاج بعد التمرين والإفراط في تناول الطعام وشرب المشروبات الغازية والقهوة القوية. التجشؤ هو ظاهرة ناتجة عن دخول محتويات المعدة من خلال العضلة العاصرة للمريء السفلية مباشرة إلى المريء ثم إلى تجويف الفم. نتيجة التجشؤ ، يظهر طعم حامض في الفم. غالبًا ما يظهر التجشؤ في وضع أفقي ، ويميل الجذع. ألم وصعوبة في بلع الطعام. تظهر هذه الأعراض في كثير من الأحيان مع تطور مضاعفات المرض (تضيق أو ورم المريء) وتنتج عن وجود التهاب مستمر في الغشاء المخاطي التالف للمريء. القيء المريئي هو علامة على مرض ارتجاع المريء ، والذي يظهر أيضًا مع تطور المضاعفات. القيء هو طعام غير مهضوم يؤكل قبل فترة وجيزة من بداية القيء. الفواق هو علامة على وجود مرض يحدث بسبب تهيج العصب الحجابي ، مما يؤدي إلى تقلص الحجاب الحاجز بشكل متكرر.

يتميز ارتجاع المريء بزيادة أعراض المريء الموصوفة أعلاه في وضع أفقي من الجسم ، مع الانحناءات الأمامية والجهد البدني. يمكن تقليل هذه المظاهر عن طريق تناول المياه المعدنية القلوية أو الحليب. في بعض المرضى ، لوحظت أيضًا أعراض المرض خارج المريء. قد يشعر المرضى بالقلق من آلام الصدر ، والتي يمكن اعتبارها علامات لأمراض القلب (متلازمة الشريان التاجي الحادة). عندما تدخل محتويات المعدة إلى الحنجرة ، خاصة في الليل ، يبدأ المرضى في الانزعاج من السعال الجاف والتهاب الحلق وبحة في الصوت. قد يتم إلقاء محتويات المعدة في القصبة الهوائية والشعب الهوائية ، مما يؤدي إلى الإصابة بالتهاب القصبات الانسدادي والالتهاب الرئوي التنفسي. يمكن أيضًا ملاحظة علامات الارتجاع المعدي المريئي عند الأشخاص الأصحاء تمامًا ، وفي هذه الحالة ، لا يتسبب الارتجاع في حدوث تغيرات مرضية في الغشاء المخاطي للمريء والأعضاء الأخرى.

تشخيص ارتجاع المريء

لتوضيح التشخيص ، يتم إجراء الدراسات التالية: المراقبة اليومية لدرجة الحموضة داخل المريء هي طريقة البحث الرئيسية التي تؤكد ارتجاع المريء لدى المريض. تحدد هذه الدراسة عدد ومدة الارتجاع خلال النهار ، بالإضافة إلى طول الفترة الزمنية التي ينخفض ​​فيها مستوى الأس الهيدروجيني إلى أقل من 4. اختبر باستخدام مثبط مضخة البروتون. يوصف المريض دواء من مجموعة مثبطات مضخة البروتون (أوميز ، نيكسيوم) بجرعة قياسية لمدة أسبوعين. فعالية العلاج هو تأكيد للمرض. بالإضافة إلى طرق التشخيص هذه ، قد يتم تكليف المريض بدراسات أخرى. عادة ما تكون ضرورية لتقييم حالة المريء وأعضاء الجهاز الهضمي الأخرى ، وتحديد الأمراض المصاحبة ، وكذلك لاستبعاد الأمراض ذات الصورة السريرية المماثلة: FEGDS (التنظير الليفي المريئي) مع اختبار اليورياز ؛ تنظير المريء. دراسات الأشعة السينية للمريء والمعدة باستخدام التباين ؛ مراقبة تخطيط القلب وتخطيط القلب على مدار 24 ساعة ؛ الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

علاج ارتجاع المريء

أولا وقبل كل شيء ، يحتاج المريض إلى تغيير نمط حياته ، أي الإقلاع عن عادة سيئة مثل التدخين ، وشرب المشروبات الكحولية. تساهم هذه العوامل في ظهور الارتجاع. يحتاج الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى تطبيع وزن أجسامهم من خلال نظام غذائي وممارسة تمارين رياضية منتقاة بشكل خاص. التقيد بالنظام الغذائي والنظام الغذائي. يجب تناول الطعام بكميات صغيرة 5-6 مرات في اليوم ، وتجنب الإفراط في الأكل. بعد الأكل ينصح بتجنب النشاط البدني ووضعية الجسم الأفقية لعدة ساعات. يجب استبعاد القهوة والشاي القوية والمشروبات الغازية والشوكولاتة والحمضيات والأطباق والتوابل الحارة وكذلك الأطعمة التي تساهم في تكوين الغازات (البقوليات والملفوف والخبز الأسود الطازج) من النظام الغذائي. يهدف العلاج الدوائي إلى تخفيف أعراض المرض والوقاية من المضاعفات. يتم وصف مثبطات مضخة البروتون للمرضى (أوميز ، نيكسيوم) ، حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 (رانيتيدين ، فاموتيدين). بالنسبة للارتجاع المراري ، يتم وصف حمض أورسوديوكسيكوليك (أورسوفالك) ومحفزات الحركة (تريميدات). في بعض الأحيان ، يمكن استخدام مضادات الحموضة (الماجل ، الفوسفالوجيل ، جافيسكون) للتخلص من الحموضة المعوية.

يناقش المقال العوامل التي تؤثر على درجة الفعالية والسلامة ، وخصائص الديناميكا الدوائية والحركية الدوائية للجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة الحديثة ، بما في ذلك استنشاق الجلوكوكورتيكوستيرويد ciclesonide الجديد ، وهو جديد في السوق الروسية.

الربو القصبي (BA) هو مرض التهابي مزمن يصيب الشعب الهوائية ويتميز بانسداد الشعب الهوائية القابل للانعكاس وفرط نشاط الشعب الهوائية. إلى جانب الالتهاب ، وربما نتيجة للعمليات التصالحية في المجاري الهوائية ، يتم تشكيل تغييرات هيكلية ، والتي تعتبر بمثابة عملية إعادة تشكيل الشعب الهوائية (تحول لا رجعة فيه) ، والتي تشمل تضخم الخلايا الكأسية والغدد الكأسية للغشاء تحت المخاطي ، وتضخم وتضخم العضلات الملساء ، وزيادة في الأوعية الدموية للطبقة تحت المخاطية ، وتراكم الكولاجين في المناطق الواقعة أسفل الغشاء القاعدي ، والتليف تحت الظهاري.

وفقًا للمبادرة العالمية (المبادرة العالمية للربو - "الاستراتيجية العالمية للعلاج والوقاية من الربو القصبي" ، مراجعة عام 2011) ووثائق الإجماع الوطني ، فإن الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) ، والتي لها تأثير مضاد للالتهابات ، هي عوامل الخط الأول في علاج الربو القصبي المعتدل والشديد.

الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، مع استخدامها على المدى الطويل ، تعمل على تحسين أو تطبيع وظائف الرئة ، وتقليل التقلبات اليومية في ذروة معدل تدفق الزفير ، وتقليل الحاجة إلى الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية (GCS) حتى يتم إلغاؤها تمامًا. مع الاستخدام طويل الأمد للأدوية ، يتم منع التشنج القصبي الناجم عن المستضد وتطور انسداد مجرى الهواء غير القابل للعكس ، وتقل تواتر تفاقم المرض ، وعدد مرات العلاج في المستشفى ، ووفيات المرضى.
تهدف آلية عمل الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلى التأثير المضاد للحساسية والمضاد للالتهابات ؛ ويستند هذا التأثير على الآليات الجزيئية لنموذج من مرحلتين لعمل GCS (التأثيرات الجينومية وخارجها). يرتبط التأثير العلاجي للستيرويدات القشرية السكرية (GCS) بقدرتها على تثبيط تكوين البروتينات المؤيدة للالتهابات (السيتوكينات ، وأكسيد النيتريك ، وفوسفوليباز A2 ، وجزيئات التصاق الكريات البيض ، وما إلى ذلك) في الخلايا وتنشيط تكوين البروتينات بمضاد للالتهابات. تأثير التهابي (ليبوكورتين -1 ، إندوبيبتيداز محايد ، إلخ).).

يتجلى التأثير المحلي للكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) من خلال زيادة عدد مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية على خلايا العضلات الملساء في القصبات الهوائية ؛ انخفاض في نفاذية الأوعية الدموية ، وانخفاض في وذمة وإفراز المخاط في الشعب الهوائية ، وانخفاض في عدد الخلايا البدينة في الغشاء المخاطي للشعب الهوائية وزيادة في موت الخلايا المبرمج الحمضات ؛ انخفاض في إطلاق السيتوكينات الالتهابية بواسطة الخلايا اللمفاوية التائية والضامة والخلايا الظهارية. انخفاض في تضخم الغشاء تحت الظهاري وقمع فرط نشاط معين وغير محدد من الأنسجة. تمنع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة تكاثر الخلايا الليفية وتقلل من تخليق الكولاجين ، مما يؤدي إلى إبطاء معدل تطور عملية التصلب في جدران القصبات الهوائية.

الستيرويدات القشرية السكرية المستنشقة (ICS) ، على عكس الجهازية ، لديها انتقائية عالية ، ومضادة للالتهابات واضحة ونشاط قشراني معدني ضئيل. مع طريق استنشاق الدواء ، يتم ترسيب ما يقرب من 10-50 ٪ من الجرعة الاسمية في الرئتين. تعتمد النسبة المئوية للترسب على خصائص جزيء ICS ، وعلى نظام توصيل الدواء إلى الجهاز التنفسي (نوع جهاز الاستنشاق) وعلى تقنية الاستنشاق. يتم ابتلاع معظم جرعة ICS ، وامتصاصها من الجهاز الهضمي (GIT) واستقلابها بسرعة في الكبد ، مما يوفر مؤشرًا علاجيًا عاليًا لـ ICS.

تختلف الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) في النشاط والتوافر البيولوجي ، مما يوفر بعض التباين في الفعالية السريرية وشدة الآثار الجانبية في الأدوية المختلفة في هذه المجموعة. الستيرويدات القشرية السكرية المستنشقة الحديثة (ICS) لها قابلية عالية للدهون (لاختراق أفضل لغشاء الخلية) ، ودرجة عالية من الانجذاب لمستقبل الجلوكوكورتيكويد (GCR) ، الذي يوفر نشاطًا محليًا مثاليًا مضادًا للالتهابات ، وتوافرًا حيويًا منخفضًا للنظام ، وبالتالي انخفاض احتمالية تطوير تأثيرات جهازية.

عند استخدام أنواع مختلفة من أجهزة الاستنشاق ، تتغير فعالية بعض الأدوية. مع زيادة جرعة ICS ، يزداد التأثير المضاد للالتهابات ؛ ومع ذلك ، بدءًا من جرعة معينة ، يكتسب منحنى تأثير الجرعة شكل الهضبة ، أي لا يزيد تأثير العلاج ، ويزداد احتمال حدوث آثار جانبية مميزة للجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية (GCS). الآثار الأيضية الرئيسية غير المرغوب فيها لـ GCS هي:

1. تأثير محفز على تكوين السكر (مما يؤدي إلى ارتفاع السكر في الدم وبيلة ​​سكرية) ؛
2. انخفاض في تخليق البروتين وزيادة في تكسيره ، والذي يتجلى في توازن النيتروجين السلبي (فقدان الوزن ، ضعف العضلات ، ضمور الجلد والعضلات ، السطور ، النزيف ، تأخر النمو عند الأطفال) ؛
3. إعادة توزيع الدهون ، وزيادة تخليق الأحماض الدهنية والدهون الثلاثية (فرط كوليسترول الدم) ؛
4. نشاط القشرانيات المعدنية (يؤدي إلى زيادة حجم الدورة الدموية وزيادة ضغط الدم) ؛
5. توازن الكالسيوم السلبي (هشاشة العظام) ؛
6. قمع نظام الغدة النخامية - الغدة النخامية ، ونتيجة لذلك ينخفض ​​إنتاج هرمون قشر الكظر والكورتيزول (قصور الغدة الكظرية).

نظرًا لحقيقة أن العلاج باستخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) عادة ما يكون طويل الأمد (وفي بعض الحالات دائمًا) ، يزداد قلق الأطباء والمرضى بشأن قدرة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة على إحداث آثار جانبية جهازية بشكل طبيعي.

المستحضرات التي تحتوي على الكورتيكوستيرويدات المستنشقة

على أراضي الاتحاد الروسي ، يتم تسجيل وموافقة استخدام الجلوكورتيكوستيرويدات المستنشقة التالية: دواء بوديزونيد (يتم استخدام تعليق البخاخات من 6 أشهر ، في شكل جهاز استنشاق مسحوق - من 6 سنوات) ، بروبيونات فلوتيكاسون (يستخدم من 1 سنة) ، بيكلوميثازون ديبروبيونات (يستخدم من 6 سنوات) ، موميتازون فوروات (على أراضي الاتحاد الروسي يُسمح به للأطفال من سن 12 عامًا) وسيكليسونيد (مسموح به للأطفال من سن 6 سنوات). أثبتت جميع الأدوية فعاليتها ، ومع ذلك ، تنعكس الاختلافات في التركيب الكيميائي في الخصائص الديناميكية الدوائية والحركية الدوائية لـ ICS ، وبالتالي على درجة فعالية الدواء وسلامته.

تعتمد فعالية الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) بشكل أساسي على النشاط الموضعي ، والذي يتم تحديده من خلال التقارب العالي (الانجذاب لمستقبلات الجلوكوكورتيكويد (GCR) ، والانتقائية العالية ومدة الثبات في الأنسجة. جميع أنواع ICS الحديثة المعروفة لها نشاط محلي مرتفع للجلوكوكورتيكويد ، والذي يتم تحديده من خلال تقارب ICS مع HCR (عادة بالمقارنة مع ديكساميثازون ، حيث يتم أخذ نشاطه على أنه 100) والخصائص الحركية الدوائية المعدلة.

لا يمتلك Cyclesonide (التقارب 12) والبيكلوميثازون ديبروبيونات (التقارب 53) النشاط الدوائي الأولي ، وفقط بعد الاستنشاق ، عند دخول الأعضاء المستهدفة والتعرض للإسترات ، يتحولون إلى مستقلباتهم النشطة - ديسيلسونيد وبيكلوميثازون 17 أحادي بروبيونات - و تصبح نشطة الدوائية. تقارب مستقبلات الجلوكوكورتيكويد (GCR) أعلى في المستقلبات النشطة (1200 و 1345 ، على التوالي).

تحدد الألفة العالية للدهون والارتباط النشط بظهارة الجهاز التنفسي ، وكذلك مدة الارتباط مع SCR ، مدة عمل الدواء. تزيد ألفة الدهون من تركيز الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) في الشعب الهوائية ، وتبطئ إطلاقها من الأنسجة ، وتزيد من تقاربها وتطيل الارتباط مع SCR ، على الرغم من أن حافة محبة الدهون المثلى لـ ICS لم يتم تحديدها بعد.

تتجلى ألفة الدهون بشكل أكبر في ciclesonide و mometasone furoate و fluticasone propionate. بالنسبة للسيكليسونيد والبوديزونيد ، يحدث الأسترة داخل الخلايا في أنسجة الرئة ، وتشكيل اتحادات عكسية من ديسيليسونيد وبوديسونيد مع الأحماض الدهنية. إن محبة الدهون في الاتحادات أعلى بعشرات المرات من محبة الدهون في ديسيليسونيد السليمين وبوديسونيد ، والتي تحدد مدة بقائهم في أنسجة الجهاز التنفسي.

يعتمد تأثير الكورتيكوستيرويدات المستنشقة على الجهاز التنفسي وتأثيرها الشامل إلى حد كبير على جهاز الاستنشاق المستخدم. بالنظر إلى أن عمليات الالتهاب وإعادة النمذجة تحدث في جميع أجزاء الجهاز التنفسي ، بما في ذلك القصيبات البعيدة والمحيطية ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو الطريقة المثلى لإيصال الدواء إلى الرئتين ، بغض النظر عن حالة انسداد الشعب الهوائية والامتثال لقواعد الشعب الهوائية. تقنية الاستنشاق. حجم الحبيبات المفضل لمستحضر الاستنشاق ، الذي يضمن توزيعه المنتظم في القصبات الهوائية الكبيرة والبعيدة ، هو 1.0-5.0 ميكرون للبالغين ، و1.1-3.0 ميكرون للأطفال.

للحد من عدد الأخطاء المرتبطة بتقنية الاستنشاق ، مما يستلزم انخفاض في فعالية العلاج وزيادة في تواتر وشدة الآثار الجانبية ، يتم تحسين طرق توصيل الدواء باستمرار. يمكن استخدام جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDI) مع مباعد. يتيح استخدام البخاخات وقف تفاقم الربو القصبي (BA) بشكل فعال في العيادات الخارجية ، مما يقلل أو يلغي الحاجة إلى العلاج بالتسريب.

وفقًا للاتفاقية الدولية بشأن الحفاظ على طبقة الأوزون على الأرض (مونتريال ، 1987) ، تحولت جميع الشركات المصنعة للأدوية المستنشقة إلى أشكال خالية من مركبات الكربون الكلورية فلورية من أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDIs). أثرت مادة نورفلوران الدافعة الجديدة (هيدروفلوروألكان ، HFA 134a) بشكل كبير على حجم جزيئات بعض الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) ، ولا سيما سيكليسونيد: نسبة كبيرة من جزيئات الدواء لها حجم 1.1 إلى 2.1 ميكرون (جزيئات خارجية). في هذا الصدد ، تتمتع ICS في شكل أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة مع HFA 134a بأعلى نسبة من الترسب الرئوي ، على سبيل المثال ، 52 ٪ للسيكليسونيد ، وترسبها في الأجزاء الطرفية من الرئتين هي 55 ٪.
يتم تحديد سلامة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة واحتمالية حدوث تأثيرات جهازية من خلال التوافر البيولوجي النظامي (الامتصاص من الغشاء المخاطي المعدي المعوي والامتصاص الرئوي) ، ومستوى الجزء الحر من الدواء في بلازما الدم (الارتباط ببروتينات البلازما) و مستوى تثبيط GCS أثناء المرور الأولي عبر الكبد (وجود / عدم وجود مستقلبات نشطة).

يتم امتصاص الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بسرعة في الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي. يمكن أن يتأثر امتصاص الجلوكورتيكوستيرويدات (GCS) من الرئتين بحجم الجزيئات المستنشقة ، حيث تترسب الجسيمات التي يقل حجمها عن 0.3 ميكرومتر في الحويصلات الهوائية ويتم امتصاصها في مجرى الدم الرئوي.

عند استخدام جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة (MDI) ، يتم توصيل 10-20٪ فقط من الجرعة المستنشقة إلى الجهاز التنفسي ، بينما يتم إيداع ما يصل إلى 90٪ من الجرعة في منطقة الفم والبلعوم ويتم ابتلاعها. علاوة على ذلك ، يدخل هذا الجزء من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) ، الممتص من القناة الهضمية ، إلى مجرى الدم الكبدي ، حيث يتم تعطيل معظم الدواء (حتى 80٪ أو أكثر). يدخل ICS الدورة الدموية الجهازية بشكل رئيسي في شكل مستقلبات غير نشطة. لذلك ، فإن التوافر البيولوجي الجهازي عن طريق الفم لمعظم الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (سيكليسونيد ، فوروات موميتازون ، بروبيونات فلوتيكاسون) منخفض جدًا ، يساوي عمليًا صفر.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جزءًا من جرعة ICS (حوالي 20 ٪ من الجرعة المقبولة اسميًا ، وفي حالة بيكلوميثازون ديبروبيونات (بيكلوميثازون 17-مونوبروبيونات) - ما يصل إلى 36 ٪) ، يدخل الجهاز التنفسي ويمتص بسرعة ، يدخل الدورة الدموية الجهازية. علاوة على ذلك ، يمكن أن يتسبب هذا الجزء من الجرعة في حدوث آثار غير مرغوب فيها خارج الرئة ، خاصة عند وصف جرعات عالية من ICS. لا أهمية كبيرة في هذا الجانب لنوع جهاز الاستنشاق مع ICS المستخدم ، لأنه عند استنشاق مسحوق جاف من بوديزونيد من خلال Turbuhaler ، يزيد الترسب الرئوي للعقار مرتين أو أكثر مقارنةً بمؤشر الاستنشاق من AIM.

بالنسبة للجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) مع نسبة عالية من التوافر البيولوجي للاستنشاق (بوديزونيد ، فلوتيكاسون بروبيونات ، بيكلوميثازون 17-مونوبروبيونات) ، قد يزيد التوافر البيولوجي النظامي في وجود عمليات التهابية في الغشاء المخاطي لشجرة الشعب الهوائية. تم إثبات ذلك في دراسة مقارنة للتأثيرات الجهازية على مستوى انخفاض الكورتيزول في بلازما الدم بعد استخدام واحد من بوديزونيد وبيكلوميثازون بروبيونات بجرعة 2 ملغ عند 22 ساعة لدى المدخنين الأصحاء وغير المدخنين. وتجدر الإشارة إلى أنه بعد استنشاق بوديزونيد ، كان مستوى الكورتيزول لدى المدخنين أقل بنسبة 28٪ من غير المدخنين.

الستيرويدات القشرية السكرية المستنشقة (ICS) لها علاقة عالية إلى حد ما ببروتينات بلازما الدم ؛ في ciclesonide و mometasone furoate ، هذه العلاقة أعلى قليلاً (98-99٪) منها في فلوتيكاسون بروبيونات ، بوديزونيد وبيكلوميثازون ديبروبيونات (90 ، 88 و 87٪ ، على التوالي). تتمتع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) بإزالة سريعة ، وقيمتها هي تقريبًا نفس قيمة تدفق الدم الكبدي ، وهذا أحد أسباب الحد الأدنى من مظاهر الآثار الجانبية الجهازية. من ناحية أخرى ، يوفر التخليص السريع ICS مؤشرًا علاجيًا مرتفعًا. تم العثور على أسرع خلوص ، يتجاوز معدل تدفق الدم الكبدي ، في ديسلسونيد ، والذي يحدد مستوى الأمان العالي للدواء.

وبالتالي ، يمكننا إبراز الخصائص الرئيسية للستيرويدات القشرية السكرية المستنشقة (ICS) ، والتي تعتمد عليها فعاليتها وسلامتها بشكل أساسي ، خاصة مع العلاج المطول:

1. نسبة كبيرة من الجسيمات الدقيقة ، مما يوفر ترسبًا عاليًا للدواء في الأجزاء البعيدة من الرئتين ؛
2. نشاط محلي مرتفع ؛
3. ألفة عالية للدهون أو القدرة على تكوين مقارنات دهنية ؛
4. درجة امتصاص منخفضة في الدوران الجهازي ، ارتباط عالي ببروتينات البلازما وتصفية كبدي عالية لمنع تفاعل GCS مع HCR ؛
5. انخفاض نشاط القشرانيات المعدنية.
6. الامتثال العالي وسهولة الاستغناء.

سيكلسونيد (ألفيسكو)

Cyclesonide (Alvesco) عبارة عن جلوكورتيكوستيرويد مستنشق غير مهلجن (ICS) ، وهو دواء أولي ، ويتم تحويله ، تحت تأثير الأسترات في أنسجة الرئة ، إلى شكل نشط دوائيًا - ديسيلسونيد. ديسيسيسيونيد لديه تقارب أكبر بـ 100 ضعف لمستقبلات الجلوكوكورتيكويد (GCR) من السيكلسونيد.

يضمن الاقتران العكسي للديسيسيسونيد مع الأحماض الدهنية عالية الدهون تكوين مستودع للدواء في أنسجة الرئة ويحافظ على تركيز فعال لمدة 24 ساعة ، مما يسمح باستخدام ألفيسكو مرة واحدة في اليوم. يتميز جزيء المستقلب النشط بالتقارب العالي ، الارتباط السريع والتفكك البطيء مع مستقبلات الجلوكوكورتيكويد (GCR).

يوفر وجود النورفلوران (HFA 134a) كمادة دافعة نسبة كبيرة من الجسيمات الإضافية للدواء (بحجم من 1.1 إلى 2.1 ميكرون) وترسبًا عاليًا للمادة الفعالة في الممرات الهوائية الصغيرة. بالنظر إلى أن عمليات الالتهاب وإعادة التشكيل تحدث في جميع أجزاء الجهاز التنفسي ، بما في ذلك القصيبات البعيدة والمحيطية ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو الطريقة المثلى لإيصال الدواء إلى الرئتين ، بغض النظر عن حالة انسداد الشعب الهوائية.

في دراسة أجراها T.W. دي فريس وآخرون. باستخدام تحليل حيود الليزر وطريقة التدفقات الشهية المختلفة ، تم إجراء مقارنة للجرعة التي تم تسليمها وحجم الجسيمات لمختلف الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة: فلوتيكاسون بروبيونات 125 ميكروغرام ، بوديزونيد 200 ميكروغرام ، بيكلوميثازون (HFA) 100 ميكروغرام وسيكليسونيد 160 ميكروغرام.

كان متوسط ​​حجم الجسيمات الديناميكية الهوائية لبوديسونيد 3.5 ميكرون ، فلوتيكاسون بروبيونات - 2.8 ميكرون ، بيكلوميثازون وسيكليسونيد - 1.9 ميكرون. لم تؤثر رطوبة الهواء المحيط ومعدل التدفق الشهيق بشكل كبير على حجم الجسيمات. كان سيكلسونيد وبيكلوميثازون (HFA) يحتويان على أكبر جزء من الجسيمات الدقيقة التي يتراوح حجمها من 1.1 إلى 3.1 ميكرومتر.

نظرًا لحقيقة أن ciclesonide هو مستقلب غير نشط ، فإن توافره الحيوي عن طريق الفم يميل إلى الصفر ، وهذا يسمح أيضًا بتجنب الآثار غير المرغوب فيها المحلية مثل داء المبيضات الفموي البلعومي وخلل النطق ، والذي تم إثباته في عدد من الدراسات.

Ciclesonide ومستقلبه النشط descylesonide ، عند دخوله الدورة الدموية الجهازية ، يرتبط تمامًا ببروتينات بلازما الدم (98-99٪). في الكبد ، يتم تعطيل ديسلسونيد بواسطة إنزيم CYP3A4 لنظام السيتوكروم P450 إلى المستقلبات غير النشطة هيدروكسيل. يتمتع Ciclesonide و descylesonide بأسرع تصفية بين الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) (152 و 228 لتر / ساعة ، على التوالي) ، وتتجاوز قيمتها بشكل كبير معدل تدفق الدم الكبدي وتوفر صورة أمان عالية.

تعتبر قضايا سلامة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) أكثر صلة بممارسة طب الأطفال. أثبت عدد من الدراسات الدولية فاعلية سريرية عالية وملف تعريف أمان جيد لـ ciclesonide. شارك 1031 طفل تتراوح أعمارهم بين 4-11 سنة في دراستين متطابقتين متعددتي المراكز ، مزدوجة التعمية ، مضبوطة بالغفل لفحص سلامة وفعالية Alvesco (ciclesonide). لم يؤد استخدام ciclesonide 40 أو 80 أو 160 mcg مرة واحدة يوميًا لمدة 12 أسبوعًا إلى تثبيط وظيفة الجهاز تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية وتغيير مستوى الكورتيزول في البول اليومي (مقارنة مع الدواء الوهمي). في دراسة أخرى ، لم يؤد العلاج بـ ciclesonide لمدة 6 أشهر إلى فروق ذات دلالة إحصائية في معدل النمو الخطي لدى الأطفال في مجموعة العلاج النشط ومجموعة الدواء الوهمي.

حجم الجسيمات خارج الانتشار ، والترسب الرئوي العالي للسيكليسونيد والحفاظ على تركيز فعال لمدة 24 ساعة ، من ناحية ، انخفاض التوافر البيولوجي عن طريق الفم ، وانخفاض مستوى الجزء الحر من الدواء في بلازما الدم والتخلص السريع ، من ناحية أخرى ، توفر مؤشرًا علاجيًا عاليًا وملف تعريف أمانًا جيدًا لألفسكو. تحدد مدة استمرار ciclesonide في الأنسجة مدة عملها الطويلة وإمكانية الاستخدام الفردي يوميًا ، مما يزيد بشكل كبير من امتثال المريض لهذا الدواء.

© أوكسانا كورباتشيفا ، كسينيا بافلوفا

يعتبر الربو القصبي حاليًا عملية التهابية مزمنة في الشعب الهوائية ، مما يؤدي إلى فرط النشاط وانسداد الشعب الهوائية. في هذا الصدد ، فإن الاتجاه الرئيسي في علاج الربو القصبي هو العلاج (الأساسي) المضاد للالتهابات. تشمل الأدوية المضادة للالتهابات المستخدمة في علاج الربو القصبي الجلوكوكورتيكويد (أشكال الاستنشاق) ومثبتات الخلايا البدينة (intal ، lomudal ، nedocromil ، tiled ، ditek).

يوصى بالعلاج المضاد للالتهابات باستخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة كمرحلة أولية من العلاج للربو القصبي المعتدل والشديد مع إضافة R3-adrenomimetics ، إذا لزم الأمر.

في علاج المرضى الذين يعانون من الربو القصبي الخفيف المستمر ، في حالة عدم وجود تأثير من الاستخدام العرضي لمنبهات بيتا الأدرينالية ، يوصى باستخدام استنشاق الجلوكوكورتيكويد بانتظام.

في حالة الربو الحاد بالكورتيكوستيرويد ، بعد تحقيق الهدأة مع الجلوكوكورتيكويد عن طريق الفم ، يوصى بالتبديل إلى استنشاق الجلوكوكورتيكويد باستخدام جرعات عالية (Salmeron ، 1989).

يعتبر تناول الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الاستنشاق أهم خطوة في علاج الربو القصبي ، حيث أن السكرية المستنشقة لها تأثير مضاد للالتهابات محلي نشط ، في حين أن الآثار الجانبية الجهازية لا تتطور عمليًا (Utigev ، 1993).

آليةالعمل المضاد للالتهابات من السكرية المستنشقة:

الأدوية لها انجذاب كبير لمستقبلات الجلوكوكورتيكويد للخلايا المشاركة في الالتهاب وتتفاعل مع هذه المستقبلات ؛

يؤثر المركب الناتج بشكل مباشر على نسخ الجينات من خلال التفاعل مع جزيء DNA. في الوقت نفسه ، يتم تثبيط وظيفة mRNA المسؤولة عن تخليق البروتينات الالتهابية ، ويتم تكوين جزيء mRNA جديد مسؤول عن تخليق البروتينات المضادة للالتهابات (ليبوكورتين أو ليبومودولين ، محايد
الببتيداز ، إلخ). تمنع الببتيدات المُصنَّعة حديثًا بشكل مباشر فسفوليباز Ar ، المسؤول عن إنتاج البروستاجلاندينات المضادة للالتهابات ، الليكوترين ، وعامل تراكم الصفائح الدموية.

هناك جيلان من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة:

أدوية الجيل الأول: بيكوتيد ، بيكلوميت ، بيكوديسك ؛

أدوية الجيل الثاني: بوديزونيد ، فلونيسوليد ، فلوتيكاسون ديبروبيونات.

الجيل الأول من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة

بيكلوميثازون ديبروبيونات(Beclomet، bekotid) يساوي 9<х-хлор-16-р-метилпреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:

الهباء الجوي الدقيق المصبوب المحتوي على 50-100 ميكروغرام في جرعة واحدة ؛

تعليق للاستخدام في البخاخات (في 1 مل 50 ميكروغرام) ؛

أشكال الأقراص (100 و 200 ميكروغرام من الأقراص المضغوطة) ، يتم استنشاقها من إلى
من خلال قوة جهاز الاستنشاق من نوع القرص "Discheiler".

بيكلوميثازون ديبروبيونات هو "دواء أولي". يتم استقلابه إلى مستقلب بيكلوميثازون أحادي البروبيونات الأكثر نشاطًا في العديد من الأنسجة ، بما في ذلك. في الرئتين والكبد.

عند استنشاق بيكلوميثازون ديبروبيونات ، يدخل 30٪ من كميته إلى الرئتين ويتم استقلابه فيهما ، ويترسب حوالي 70٪ في تجويف الفم ، والبلعوم ، ويتم ابتلاعه وتنشيطه في الكبد ليصبح بيكلوميثازون أحادي البروبيونات. مع استخدام جرعات كبيرة من البيكلوميثازون ، من الممكن حدوث آثار جانبية جهازية.

بيكوتايد (بيكلوميت) في شكل رذاذ استنشاق مخصص للاستخدام المنتظم طويل الأمد. لا يستخدم الدواء لتخفيف نوبات الربو القصبي ، ويتجلى تأثيره العلاجي بعد أيام قليلة من بدء العلاج. يجب أن يستمر المرضى الذين سبق وصفهم للعلاج بالكورتيكوستيرويد الجهازي لمدة أسبوع آخر بعد بدء استخدام البيكوتيد ، ثم يمكنك محاولة خفض جرعته تدريجيًا.

الجرعة العلاجية المعتادة من البيكوتيد هي 400 ميكروغرام في اليوم ويجب تقسيمها إلى 2-4 جرعات مفردة (2-4 نفث). في حالة الربو القصبي الحاد ، يمكن زيادة الجرعة اليومية إلى 1000-1500 ميكروغرام وحتى 2000 ميكروغرام. هذه الجرعة فعالة ولا تسبب آثارا جانبية جهازية ولا تثبط قشرة الغدة الكظرية. إذا كان من الضروري استخدام جرعات كبيرة من بيكوتيد ، فمن المستحسن استخدام عقار bekotide-250 (1-2 نفس 2-3 مرات في اليوم).

جرعة المداومة من الدواء 200-400 ميكروغرام يومياً بجرعتين (صباحاً ومساءً). تنخفض الجرعة تدريجياً إلى جرعة مداومة (استنشاق واحد كل 3-7 أيام).

عند العلاج باستخدام بيكوتيد (بيكلوميت) ، يمكن ترسيب الدواء على الغشاء المخاطي للفم ، مما يساهم في تطور داء المبيضات والتهاب البلعوم. للوقاية من داء المبيضات في تجويف الفم ، يتم استنشاق البيكوتيد باستخدام موزع خاص ، يتم وضعه على جهاز الاستنشاق ، ونتيجة لذلك يتم الاحتفاظ بجزيئات الدواء التي استقرت في تجويف الفم في فاصل الغرفة. بعد استنشاق البيكوتيد ، يُنصح بشطف فمك. عند استخدام موزع مباعد ، تزداد كمية الدواء التي تصل إلى الرئتين.

يمكن لاستنشاق البيكوتيد أن يحل جزئيًا محل جرعة الجلوكورتيكويد عن طريق الفم ويقلل من الاعتماد على الكورتيكوستيرويد (400 ميكروغرام من البيكوتيد تعادل 6 ملغ من بريدنيزولون).

بيكوديسك- في جرعة واحدة يحتوي على 100 و 200 ميكروغرام من البيكوتيد ، على شكل مادة جافة يتم استنشاقه بجرعة يومية 800-1200 ميكروغرام (أي 1-2 نفس 4 مرات في اليوم) باستخدام جهاز الاستنشاق الخاص.

يتوفر بيكلوميثازون ديبروبيونات كدواء المنطقة الخلفيةفي شكلين: العث والموطن. يستخدم Beklokortmit في نفس جرعات Becotide. Beklokort-forte ، جرعة واحدة تحتوي على 250 ميكروغرام من بيكلوميثازون ديبروبيونات ، لها تأثير أطول من بيكلوكورتميت ، يجب استخدامه 1-2 استنشاق 2-3 مرات في اليوم.

بيكلوميثازون ديبروبيونات متاح أيضًا كدواء الديسين.يشار إلى أنه لعلاج المرضى الذين يعانون من الربو القصبي مع التهاب الأنف التحسسي الوعائي الحركي ، داء السلائل الأنفي. تحتوي العبوة على فوهة قابلة للاستبدال لاستنشاق الأنف من بيلوميثازون ، بالإضافة إلى فوهة للاستنشاق عن طريق الفم ، ويتم استخدام الديسين مرة واحدة (50 ميكروغرام) في كل ممر أنفي 4 مرات في اليوم أو من خلال فوهة فموية يتم استنشاقها من خلال الفم (1-2 نفس 4 مرات في اليوم)

فينتيد- رذاذ مركب بجرعة مقننة يحتوي على جلايكورتيكويد و p2-adrenomimetic (ventolin) يُستنشق 1-2 نفس 3-4 مرات في اليوم

الجيل الثاني من السكرية المستنشقة

الجيل الثاني من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة له تقارب أعلى لمستقبلات الجلوكوكورتيكويد في الجهاز القصبي الرئوي.يعتقد أن أدوية هذا الجيل أكثر فعالية من البيكوتيد ولها تأثير طويل الأمد

بوديزونيد(gorakort) - الهباء الجوي (200 جرعة 160 ميكروغرام) - دواء طويل المفعول في كبسولات ، يعمل لمدة 12 ساعة تقريبًا ، يتم استنشاقه مرتين 200 ميكروغرام ، في حالة الربو القصبي الحاد ، ترتفع الجرعة اليومية إلى 1600 ميكروغرام

فلونسوليد(إنجاكورت) يتم إنتاجه على شكل رذاذ للاستنشاق. تحتوي جرعة واحدة من الهباء الجوي على 250 ميكروغرام من فلونيسوليد.الجرعة الأولية من الدواء هي نفثتان في الصباح والمساء ، وهو ما يعادل 1000 ميكروغرام من فلونيسوليد. إذا لزم الأمر ، الجرعة يمكن زيادتها إلى 4 استنشاق مرتين في اليوم (2000 ميكروغرام في اليوم)

بعد استنشاق flunisolid ، يدخل 39٪ فقط من الجرعة المعطاة إلى مجرى الدم العام ، وفي الوقت نفسه ، يتم تحويل أكثر من 90٪ من الدواء الذي تعرض للارتشاف في الرئتين في الكبد إلى مستقلب غير نشط تقريبًا - 6p-hydroxyflunisolid نشاطه أقل 100 مرة من نشاط الدواء الأصلي

على عكس بيكلوميثازون ديبروبيونات ، فإن فلونسوليد نشط بيولوجيًا في البداية ، ولا يخضع لعملية التمثيل الغذائي في الرئتين ، بجرعة 2000 ميكروغرام في اليوم لا تثبط محور الوطاء - الغدة النخامية - الكظرية وليس لها آثار جانبية جهازية. يعزز تدفق أكثر فعالية وعمق من الدواء إلى الشعب الهوائية ، ويقلل من ترسبه في تجويف الفم ، وبالتالي ، تواتر المضاعفات من الفم ، والبلعوم (داء المبيضات ، وبحة في الصوت ، والمرارة في الفم ، والسعال)

بروبيونات فلوتجازون(فليكسوميد) - يتم إنتاجه على شكل هباء مقنن يحتوي على 25 أو 50 أو 125 أو 250 ميكروغرام من الدواء بجرعة واحدة. الحالة جرعة الصيانة - 100-500 ميكروغرام 2 مرة واحدة في اليوم لا يعطي الدواء عمليًا آثارًا جانبية جهازية ، وهو أكثر الأدوية فعالية وأمانًا للاستنشاق الجلوكوكورتيكويد

فلوتيكاسون له نشاط موضعي مرتفع ، تقاربه لمستقبلات الجلوكوكورتيكويد 18 مرة أعلى من الديكساميثازون وثلاث مرات من بوديزونيد

عندما يتم استنشاق فلوتيكاسون ، يتم ابتلاع 70-80٪ من الدواء ، ولكن لا يتم امتصاص أكثر من 1٪. في الممر الأول عبر الكبد ، يحدث تحول حيوي شبه كامل للدواء مع تكوين مستقلب غير نشط - مشتق من 17-حمض الكربوكسيل

جميع الأدوية الثلاثة (بيكلوميثازون ديبروبيونات ، فلونيسوليد ، فلوتيكاسون بروبيونات) تقلل من عدد نوبات الربو القصبي أثناء النهار والليل ، والحاجة إلى محاكيات الودي وتكرار الانتكاسات ، ومع ذلك ، فإن هذه الآثار الإيجابية تكون أكثر وضوحًا وتحدث بشكل أسرع عند استخدام فلوتيكاسون ، بينما لا يوجد عمليا أي خطر من الآثار الجانبية الجهازية

بالنسبة للأشكال الخفيفة والمتوسطة من الربو القصبي ، يمكنك استخدام أي جلايكورتيكويد مستنشق بجرعات 400-800 ميكروغرام / يوم ، وفي الحالات الشديدة من المرض ، والتي تتطلب جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة (1500-2000 ميكروغرام / يوم و (يول)) ) ، يجب تفضيل بروبيونات فلوتيكاسون)

الآثار الجانبية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد المستنشق

1 تطور التهاب البلعوم ، بحة الصوت بسبب ضمور عضلات الحنجرة ، داء المبيضات في الغشاء المخاطي للفم لمنع هذا التأثير الجانبي بسبب ترسب جزيئات الجلوكورتيكويد على الغشاء المخاطي للفم أثناء الاستنشاق ، اشطف فمك بعد الاستنشاق ، واستخدم أيضًا فاصل (انظر أعلاه)

2 الآثار الجانبية الجهازية تطور الآثار الجانبية الجهازية بسبب الامتصاص الجزئي للجلوكوكورتيكويدات المستنشقة بواسطة الغشاء المخاطي للجهاز القصبي الرئوي والجهاز الهضمي (جزء من الدواء يبتلع من قبل المريض) ودخوله إلى مجرى الدم

يعتمد امتصاص القشرانيات السكرية المستنشقة من خلال الجهاز القصبي الرئوي على درجة التهاب الشعب الهوائية ، وشدة التمثيل الغذائي للقشرانيات السكرية في الجهاز التنفسي ، وكمية الدواء التي تدخل الجهاز التنفسي أثناء الاستنشاق

تحدث الآثار الجانبية الجهازية عند استخدام جرعات عالية من السكرية المستنشقة (أكثر من 2000 ميكروغرام من البيكوتيد يوميًا) ويمكن أن تتجلى في تطور متلازمة كوشنويد ، وتثبيط نظام الغدة النخامية والكظرية ، وانخفاض في كثافة عمليات تكوين العظام ، تطور هشاشة العظام الجرعات العلاجية التقليدية من السكرية المستنشقة لا تسبب آثارًا جانبية جهازية

نادرًا ما يظهر فلونيسوليد (إنجوكورت) وفلوكازون ديبروبيونات آثارًا جانبية جهازية مقارنةً بالبيكوتيد

وبالتالي ، فإن استخدام الأشكال المستنشقة من الجلوكوكورتيكويد هو طريقة حديثة وفعالة لعلاج الربو القصبي ، مما يجعل من الممكن تقليل الحاجة إلى الجلوكوكورتيكويد عن طريق الفم ، وكذلك منبهات بيتا الأدرينالية (وولكوك).

من المستحسن الجمع بين استنشاق الجلوكورتيكويدات وموسعات الشعب الهوائية وفقًا للمخطط ، أول استنشاق لمحاكي الودي (بيروتيكا ، سالبوتامول) ، وبعد 15-20 دقيقة - استنشاق جلايكورتيكويد. intal ، البلاط) لتقليل الجرعة العلاجية للجلوكوكورتيكويد في العديد من المرضى

استخدام جلايكورتيكويد عن طريق الفم أو بالحقن (علاج جلايكورتيكويد جهازي)

يتم إجراء العلاج الجهازي للجلوكوكورتيكويد فقط وفقًا لصرامة شهادة

دورة شديدة من الربو القصبي في حالة عدم وجود تأثير من جميع طرق العلاج الأخرى ،

الربو القصبي الكورتيكوستيرويد (أي عندما يكون المريض قد عولج بالفعل بالكورتيكوستيرويد لفترة طويلة ومن المستحيل إلغاؤه في الوقت الحالي) ؛

حالة الربو (يتم إعطاء الجلوكوكورتيكويد بالحقن) ؛

غيبوبة في الربو القصبي (يتم استخدام الجلوكوكورتيكويد بالحقن) ؛

يحتوي العلاج الجهازي للجلوكوكورتيكويد على آليات العمل التالية:

يستقر الخلايا البدينة ، ويمنع تحللها وتحرر وسطاء من الحساسية والالتهابات ؛

منع تكوين IgE (الكواشف) ؛

إنها تقمع رد الفعل المتأخر للربو ، والذي يرجع إلى قمع التفاعل الالتهابي الخلوي بسبب إعادة توزيع الخلايا الليمفاوية والوحيدات ، وقمع قدرة العدلات على الهجرة من قاع الأوعية الدموية ، وإعادة توزيع الحمضات. يبدأ رد الفعل المتأخر للربو بعد 3-4 ساعات من التعرض لمسببات الحساسية ، ويلاحظ الحد الأقصى بعد 12 ساعة ، ويستمر أكثر من 12 ساعة ؛ يعكس آليات تطور الربو القصبي. فرط نشاط الشعب الهوائية على المدى الطويل
(على مدى أسابيع وأشهر) ، المرتبطة برد فعل ربو متأخر ؛

استقرار الأغشية الليزوزومية وتقليل إطلاق الإنزيمات الليزوزومية التي تضر بالجهاز القصبي الرئوي ؛

قمع تأثير توسع الأوعية من الهيستامين.

زيادة عدد وحساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية في القصبات الهوائية لتأثيرات موسع القصبات من ناهضات الأدرينالية ؛

تقليل تورم الغشاء المخاطي للشعب الهوائية. زيادة نشاط الكاتيكولامينات الذاتية.

بعد دخول الخلية ، ترتبط الجلوكوكورتيكويدات بمستقبلات حشوية محددة ، وتشكل مركب مستقبلات الهرمونات التي تتفاعل مع الكروماتين في نواة الخلية. نتيجة لذلك ، يتم تنشيط تخليق البروتينات التي تتوسط في تأثيرات الجلوكوكورتيكويد. تستغرق العملية بأكملها حوالي 6 ساعات ، لذلك لا توقف الجلوكوكورتيكويد نوبات الربو أثناء تفاقم الربو القصبي ، فهي لا تعمل في موعد لا يتجاوز 6 ساعات بعد تناولها

هناك 3 مجموعات من الجلوكورتيكويدات المستخدمة:

مجموعة بريدنيزولون: بريدنيزولون (0.005 جم أقراص ، 1 مل أمبولات تحتوي على 30 ملغ من الدواء) ؛ ميثيل بريدنيزولون (metipred ، urbazone - 0.004 جم أقراص) ؛

مجموعة تريامسينولون: تريامسينولون ، كيناكورت ، بولكورتولون ، بيرليكورت (أقراص من 0.004 جم) ؛

مجموعة ديكساميثازون: ديكساميثازون ، ديكسون ، ديكسازون (أقراص حسب

00005 جم أمبولات عن طريق الحقن الوريدي والعضلي

1 و 2 مل من محلول 0.4٪ بمحتوى دوائي 4 و 8 مجم ، على التوالي).

بالنسبة لمرضى الربو القصبي ، فإن أدوية مجموعات البريدنيزولون والتريامسينولون هي الأكثر قبولًا.

مع مسار شديد من الربو القصبيوفي حالة عدم وجود تأثير من طرق العلاج الأخرى ، يوصى باستخدام الأدوية قصيرة المفعول (بريدنيزولون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون).

طريقة العلاج حسب M.E. Gershwin (1984):

في حالات النوبات ، ابدأ بجرعات عالية (على سبيل المثال ، 40-80 مجم بريدنيزون يوميًا) ؛

بعد انخفاض الأعراض - قلل الجرعة ببطء (في غضون 5-7 أيام) إلى جرعة صيانة ، على سبيل المثال ، بنسبة 50٪ كل يوم ؛

للعلاج المزمن (طويل الأمد) ، استخدم جرعة يومية
بريدنيزولون أقل من 10 ملغ.

تناول الدواء في الصباح.

في بداية العلاج ، قسّم الجرعة اليومية إلى 2-3 جرعات ؛

إذا كانت هناك حاجة إلى أكثر من 7.5 ملغ من بريدنيزولون في اليوم ، فحاول العلاج المتقطع (على سبيل المثال ، 15 ملغ من بريدنيزولون كل يوم بدلاً من 7.5 ملغ يوميًا) ؛

لتقليل الجرعة اليومية عن طريق الفم من بريدنيزولون ، يمكنك استبدال جزء من الدواء الذي يتم تناوله عن طريق الفم باستنشاق البيكوتيد ، بناءً على حقيقة أن 6 ملغ من بريدنيزولون تساوي في النشاط 400 مجم بيكوتيد.

يوصي VI Trofimov (1996) ببدء العلاج بأقراص جلوكوكورتيكويد بجرعة يومية من 20-40 مجم بريدنيزولون أو 16-32 مجم من ميتيبريد ، تريامسينولون. يجب أن يأخذ المريض 2/3 - 3/4 الجرعة اليومية في الصباح بعد الإفطار ، والباقي - بعد الغداء (حتى الساعة 15.00) وفقًا للإيقاع اليومي لإنتاج الجلوكوكورتيكويد وحساسية الأنسجة وخلايا الجسم تجاه معهم. بعد حدوث تحسن كبير في حالة المريض (لا توجد نوبات ربو لمدة 7-10 أيام) ، يمكن تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد بمقدار "/ 2 قرص في 3 أيام ، وعند جرعة 10 ملغ / يوم من بريدنيزولون أو جرعة مكافئة يتم الوصول إلى من دواء آخر ، بمقدار "/ 4 أقراص لكل 3 أيام قبل الإلغاء الكامل لجرعة المداومة أو المحافظة عليها (عادة" / جم "2 حبة). يجب تقليل الجرعة بشكل أبطأ: عن طريق أقراص "/ V" A لمدة 7-14 يومًا أو أكثر.

إذا كان الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويد ضروريًا للسيطرة على الربو الحاد ، فمن المستحسن استخدام نظام بديل (مضاعفة الجرعة اليومية كل يومين ، مرة واحدة يوميًا في الصباح) ، مما يقلل من خطر تثبيط الغدة الكظرية وتطورها. من الآثار الجانبية الجهازية. يسمح نصف العمر القصير للجلوكوكورتيكويدات الفموية لمجموعات البريدنيزولون والتريامسينولون بنظام بديل. يجب التأكيد على أن النظام الغذائي المتناوب للجلوكوكورتيكويد يكون مقبولاً عادةً عندما يكون من الممكن بالفعل ، بمساعدة مدخولهم اليومي ، تحسين مسار الربو وتقليل الجرعة اليومية من بريدنيزولون إلى 5-7.5 مجم / يوم ؛ ومع ذلك ، إذا ساءت الحالة ، فمن الضروري العودة إلى المدخول اليومي من الدواء. في حالة الربو الحاد للغاية ، يكون النظام البديل غير فعال ، يجب عليك استخدام الجلوكوكورتيكويد يوميًا وحتى مرتين في اليوم.

وفقًا للتقرير المشترك للمعهد القومي للقلب والرئة والدم (الولايات المتحدة الأمريكية) ومنظمة الصحة العالمية "الإستراتيجية العالمية للربو القصبي" - يمكن استخدام دورة علاج قصيرة باستخدام الجلوكورتيكويدات عن طريق الفم (5-7 أيام) "كعلاج أقصى" لتحقيق السيطرة على الربو لدى المريض. يمكن تطبيق هذه الدورة إما في بداية العلاج لمريض الربو غير المنضبط أو خلال الفترة التي يلاحظ فيها المريض تدهورًا تدريجيًا في حالته. ، يمكن إلغاء الجلوكوكورتيكويد مباشرة بعد الدورات القصيرة

إذا كانت هناك موانع لأخذ أدوية الكورتيكويد بالداخل (التهاب المعدة التآكلي ، قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر) ، يمكنك التقديم كينالوج 40(دواء تريامسينولون طويل المفعول) عن طريق الحقن العضلي بجرعة 1-2 مل (40-80 مجم) مرة واحدة في 4 أسابيع.

يتم تحديد عدد الحقن لكل مسار من العلاج والفترات الفاصلة بين الحقن بشكل فردي ، ومع ذلك ، للأسف ، مع العلاج المطول ، تقل مدة التأثير وهناك حاجة لمزيد من الحقن المتكرر.

مع التفاقم الواضح ، النوبات الشديدة من الربو القصبي التي تهدد تطور حالة الربو ، غالبًا ما يكون من الضروري استخدام جرعات كبيرة من الجلوكورتيكويدات عن طريق الوريد على فترات قصيرة .1-2 مجم / كجم على فترات 4-6 ساعات. تعتبر القشرانيات السكرية أكثر فاعلية ، ويمكن إجراؤها من 1 إلى 4 مرات في اليوم ، حسب حالة المريض. عادةً ما يكون مسار العلاج بالتسريب الوريدي للجلوكوكورتيكويدات حتى تحقيق التأثير الأمثل هو 3-7 أيام ، وبعد ذلك يتم إلغاء الجلوكورتيكويد ، وتقليل الجرعة تدريجياً بمقدار "D" من الجرعة اليومية الأولية ، وإضافة الجلوكوكورتيكويد المستنشق.

مع الربو القصبي المعتمد على الجلوكوكورتيكويد ، من المستحيل إلغاء الجلوكورتيكويد تمامًا ، جرعة يومية من بريدنيزولون من 5-10 ملغ نشطة تمامًا.

آثار جانبيةالعلاج الجهازي للجلوكوكورتيكويد:

السمنة ، بشكل رئيسي في الصدر والبطن والعمود الفقري العنقي ، وظهور فرط الدم في الوجه.

الذهان ، القدرة العاطفية.

ترقق ، جفاف الجلد ، خطوط أرجوانية ؛

حب الشباب والشعرانية.

ضمور.

هشاشة العظام ، بما في ذلك. العمود الفقري (كسور محتملة في العمود الفقري) ؛

فرط الإفراز وزيادة حموضة العصارة المعدية
قرحة المعدة والاثني عشر.

ارتفاع السكر في الدم (داء السكري الستيرويدي) ؛

ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛

احتباس الصوديوم ، وذمة.

الساد الخلفي تحت المحفظة.

تفعيل عملية السل.

قمع وظيفة الغدة الكظرية.

الانسحاب المفاجئ للجلوكوكورتيكويد بعد الاستخدام المطول لها ، وخاصة الجرعات العالية ، يؤدي إلى ظهور سريع متلازمة الانسحابالذي يتجلى:

تفاقم مسار الربو القصبي واستئناف النوبات
الاختناق ، والتطور المحتمل لحالة الربو ؛

انخفاض كبير في ضغط الدم.

ضعف حاد

الغثيان والقيء.

ألم مفصلي ، ألم عضلي.

وجع بطن؛

صداع الراس.

للحد من تطور الآثار الجانبية للعلاج بالكورتيكوستيرويدات ولتقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد ، يوصى بما يلي:

حاول الحصول على جرعات أصغر من الدواء ؛

الجمع بين العلاج مع استنشاق الاستنشاق.

وصف الأدوية قصيرة المفعول (بريدنيزولون ، أوربازون ، بولكورتولون) ولا تستخدم جلايكورتيكويدات طويلة المفعول (كينالوج ، ديكسازون ، إلخ) ؛

وصف الجلوكوكورتيكويد في النصف الأول من اليوم ، وإعطاء الجزء الأكبر من الجرعة اليومية في الصباح ، بحيث يتزامن تركيز الدواء في الدم مع أكبر إطلاق للكورتيزول الداخلي ؛

يُنصح بإعطاء جرعة مداومة من الدواء (1.5 - 2 حبة) بشكل متقطع (أي تناول جرعة مضاعفة مرة في الصباح ، ولكن كل يومين). مع هذه التقنية ، تقل احتمالية تثبيط الغدد الكظرية وتطور الآثار الجانبية ؛

لتقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد في وقت تقليل جرعة بريدنيزولون والتحول إلى جرعات المداومة ، يجب تناول إيتيميزول 0.1 غرام 3 مرات في اليوم (تحت سيطرة ضغط الدم) ، جليسيرام 0.05 جم 2-3 مرات في اليوم من الداخل. تعمل هذه الأدوية على تحفيز الغدد الكظرية. لتقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد ، يمكنك أيضًا استخدامه صبغة ديوسكوريا القوقازية 30 قطرة 3 مرات في اليوم ؛

تطبيق RDT مع الوخز بالإبر ؛

· لمنع أو تقليل الآثار الجانبية للعلاج الفموي بالسكر الجلوكورتيكويد ، يُنصح باستبدال جزء من الجرعة باستنشاق الجلوكوكورتيكويد ؛

· تطبيق فصادة البلازما وامتصاص الدم.

يعتبر ترقق العظام أحد أكثر المضاعفات خطورة للعلاج الجهازي القشراني السكرية. للوقاية والعلاج ، يتم استخدام الأدوية التي تحتوي على هرمون الغدة الدرقية C- الخلية كالسيتونين - كالسيترين ، مياكالسيك.يتم وصف الكالسيرين 1 وحدة تحت الجلد أو عضليًا يوميًا لمدة شهر مع انقطاع كل 7 أيام (دورة من 25 حقنة) أو 3 وحدات كل يوم (دورة من 15 حقنة). يتم حقن Miacalcic (السلمون كالسيتونين) تحت الجلد أو في العضل عند 50 وحدة (دورة من 4 أسابيع). يمكنك أيضًا تطبيق Miacalcic على شكل رذاذ داخل الأنف ، 50 وحدة كل يومين لمدة شهرين ، تليها فترة راحة لمدة شهرين. يجب إجراء العلاج بمستحضرات الكالسيتونين بالاشتراك مع تناول غلوكونات الكالسيوم عن طريق الفم بمعدل 3-4 جم / يوم. تعمل مستحضرات الكالسيتونين على تعزيز تدفق الكالسيوم إلى أنسجة العظام ، وتقليل ظاهرة هشاشة العظام ، ولها تأثير مضاد للالتهابات ، وتقلل من تحلل الخلايا البدينة والاعتماد على الكورتيكويد.

العلاج بالكورتيكويدات السكرية للحوامل المصابات بالربو القصبي

يعتبر معظم أطباء أمراض الرئة أن العلاج الجلايكورتيكويد الفموي النظامي موانع في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل بسبب ارتفاع مخاطر تشوهات الجنين. يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة لعلاج الربو القصبي (بجرعة لا تتجاوز 1000 ميكروغرام في اليوم) خلال فترة الحمل بأكملها ، وذلك بسبب آثارها الجانبية الجهازية ضئيلة ، وخطر موت الجنين بسبب نقص الأكسجة في نوبات الربو مرتفع.

يمكن إعطاء جرعات صغيرة من الجلوكوكورتيكويد ، إذا لزم الأمر ، عن طريق الفم خلال الثلث الثالث من الحمل بالاقتران مع الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة. في نوبات الربو الشديدة وحالة الربو ، يشار إلى الجلوكوكورتيكويد في الوريد.

العلاج بمثبطات الخلايا (مثبطات المناعة)

نادرًا ما يتم استخدام العلاج باستخدام التثبيط الخلوي.

تتمثل آلية عمل التثبيط الخلوي في تثبيط إنتاج الكواشف وتأثير مضاد للالتهابات. على عكس الجلوكوكورتيكويد ، فإنها لا تثبط عمل الغدد الكظرية.

دواعي الإستعمال

شكل حاد من الربو القصبي التأتبي ، لا يمكن علاجها
العلاج بالوسائل التقليدية ، بما في ذلك. السكرية.

الربو القصبي الكورتيكوستيرويد - من أجل تقليل الاعتماد على الكورتيكوستيرويد ؛

الربو القصبي المناعي الذاتي.

تم وصف طريقة العلاج بمضادات التجلط الخلوي في قسم "علاج الربو القصبي المناعي الذاتي".

العلاج المناعي

العلاج المناعيتطبيع جهاز المناعة. يتم وصفه لدورة طويلة من الربو القصبي المقاوم للعلاج التقليدي ، خاصة عندما يكون الشكل التأتبي مصحوبًا بعدوى في الجهاز القصبي الرئوي.

بالنسبة للربو ، يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، والتي لا تتميز بمعظم الآثار الجانبية للستيرويدات الجهازية. إذا كانت الكورتيكوستيرويدات المستنشقة غير فعالة ، تتم إضافة الكورتيكوستيرويدات للاستخدام الجهازي. ICS هي المجموعة الرئيسية من الأدوية المستخدمة في علاج الربو القصبي.

تصنيفالكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، اعتمادًا على التركيب الكيميائي:

غير مهلجنة

بوديزونيد (بولميكورت ، بيناكورت)

سيكلسونيد (ألفيسكو)

مكلور

بيكلوميثازون ديبروبيونات (Becotide ، Beklojet ، Clenil ، Beklazon Eco ، Beklazon Eco Light Breath)

موميتازون فوروات (أسمونكس)

مفلور

فلونيسوليد (إينجاكورت)

تريامسينولون أسيتونيد

أزموكورت

بروبيونات فلوتيكاسون (فليكسوتايد)

يرتبط التأثير المضاد للالتهابات لـ ICS بقمع نشاط الخلايا الالتهابية ، وانخفاض في إنتاج السيتوكينات ، والتدخل في استقلاب حمض الأراكيدونيك وتخليق البروستاجلاندين والليوكوترين ، وانخفاض نفاذية الأوعية الدموية في الأوعية الدموية الدقيقة ، منع الهجرة المباشرة وتنشيط الخلايا الالتهابية ، وزيادة حساسية مستقبلات بيتا للعضلات الملساء. تعمل تقنية ICS أيضًا على زيادة تخليق البروتين المضاد للالتهابات ليبوكورتين -1 ، عن طريق تثبيط إنترلوكين -5 ، فهي تزيد من موت الخلايا المبرمج للحمضات ، وبالتالي تقليل عددها ، وتؤدي إلى استقرار أغشية الخلايا. على عكس الكورتيكوستيرويدات الجهازية ، فإن ICS محبة للدهون ، ولها عمر نصف قصير ، وسرعان ما يتم تعطيلها ، ولها تأثير موضعي (موضعي) ، ونتيجة لذلك يكون لها الحد الأدنى من المظاهر الجهازية. الخاصية الأكثر أهمية هي محبة الدهون ، والتي بسببها تتراكم ICS في الجهاز التنفسي ، يتباطأ إطلاقها من الأنسجة ويزداد تقاربها لمستقبلات الجلوكوكورتيكويد. يعتمد التوافر الحيوي الرئوي لـ ICS على النسبة المئوية للدواء الذي يدخل الرئتين (والذي يتم تحديده حسب نوع جهاز الاستنشاق المستخدم وتقنية الاستنشاق الصحيحة) ، ووجود أو عدم وجود الناقل (أفضل المؤشرات لها أجهزة استنشاق خالية من الفريون) و امتصاص الدواء في الجهاز التنفسي.

حتى وقت قريب ، كان المفهوم السائد لوصف ICS هو مفهوم النهج التدريجي ، مما يعني أنه بالنسبة للأشكال الأكثر خطورة من المرض ، يتم وصف جرعات أعلى من ICS. جرعات مكافئة من ICS (ميكروغرام):

الاسم الدولي جرعات منخفضة جرعات متوسطة جرعات عالية

بيكلوميثازون ديبروبيونات 200-500500-1000 1000

بوديزونيد 200-400400-800800

فلونيسوليد 500-1000 1000-2000 2000

بروبيونات فلوتيكاسون 100-250250-500500

تريامسينولون أسيتونيد 400-1000 1000-2000 2000

أساس العلاج للسيطرة طويلة الأمد على العملية الالتهابية هو ICS ، والذي يستخدم في حالة الربو القصبي المستمر مهما كانت شدته ولا يزال حتى يومنا هذا هو العلاج الأول للربو القصبي. وفقًا لمفهوم النهج التدريجي: "كلما زادت شدة الربو ، يجب استخدام جرعات أعلى من الستيرويدات المستنشقة." أظهر عدد من الدراسات أن المرضى الذين بدأوا علاج ICS في موعد لا يتجاوز عامين من بداية المرض أظهروا مزايا كبيرة في تحسين السيطرة على أعراض الربو ، مقارنة مع أولئك الذين بدأوا هذا العلاج بعد 5 سنوات أو أكثر.

مجموعات من ICS ومنبهات β2 الأدرينالية لفترات طويلة

سيمبيكورت توربوهالر

هناك مجموعات ثابتة من ICS ومنبهات بيتا 2 الأدرينالية لفترات طويلة ، والتي تجمع بين العلاج الأساسي وعامل الأعراض. وفقًا لاستراتيجية GINA العالمية ، تعد التركيبات الثابتة أكثر الوسائل فعالية للعلاج الأساسي للربو القصبي ، لأنها تسمح بتخفيف النوبة وفي نفس الوقت تعتبر عاملًا علاجيًا. الأكثر شيوعًا هما مجموعتان ثابتتان:

سالميتيرول + فلوتيكاسون (Seretide 25/50 ، 25/125 و 25/250 ميكروغرام / جرعة ، Seretide Multidisk 50/100 ، 50/250 و 50/500 ميكروغرام / جرعة)

فورموتيرول + بوديزونيد (سيمبيكورت توربوهالر 4.5 / 80 و 4.5 / 160 ميكروغرام / جرعة)

سيريتيد. "متعددة القرص"

يحتوي Seretide على سالميتيرول بجرعة 25 ميكروغرام / جرعة في جهاز الاستنشاق الهوائي المقنن و 50 مجم / جرعة في جهاز Multidisk. الحد الأقصى للجرعة اليومية المسموح بها من السالميتيرول هو 100 ميكروغرام ، أي أن الحد الأقصى لتكرار تطبيق Seretide هو نفسان مرتين لجهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة ونفس واحد مرتين لجهاز Multidisk. هذا يعطي Symbicort ميزة إذا كان من الضروري زيادة جرعة ICS. يحتوي Symbicort على فورموتيرول ، والحد الأقصى للجرعة اليومية المسموح بها هو 24 ميكروغرام ، مما يجعل من الممكن استنشاق Symbicort حتى 8 مرات في اليوم. حددت دراسة SMART المخاطر المرتبطة بالسالميتيرول مقابل الدواء الوهمي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الميزة التي لا جدال فيها من فورموتيرول هي أنه يبدأ في العمل مباشرة بعد الاستنشاق ، وليس بعد ساعتين ، مثل سالميتيرول.