علاج مرض Stargardt: أصبح المستحيل ممكناً. مرض Stargardt - أسباب علم الأمراض ، تدابير التشخيص ، طرق العلاج مرض Stargardt

- مرض الشبكية الوراثي الذي يتجلى في التغيرات التصنعية في المنطقة البقعية ويؤدي إلى فقدان الرؤية المركزية. ظهور المرض لأول مرة يحدث في مرحلة الطفولة أو المراهقة. يعاني المرضى من ورم عضلي مركزي واضطرابات في رؤية الألوان. يؤدي تطور مرض Stargardt إلى العمى التام. يتم إجراء التشخيص باستخدام تنظير العين وتصوير الأوعية الدموية بالفلورة و EFI لشبكية العين. للعلاج ، العلاج بالحقن (الفيتامينات ، مضادات الأكسدة ، واقيات الأوعية الدموية) ، يتم استخدام العلاج الطبيعي ، ويتم إجراء عمليات إعادة الأوعية الدموية ، ويتم تطوير طريقة العلاج الذاتي للأنسجة.

معلومات عامة

اسم آخر لمرض Stargardt - الضمور البقعي للأحداث - يعكس جوهر المرض: يبدأ في سن الشباب (الأحداث) ويتميز بتلف البقعة - جهاز المستقبل للمحلل البصري. وصف طبيب العيون الألماني كارل ستارغاردت هذا المرض في بداية القرن العشرين بأنه آفة خلقية في المنطقة البقعية من العين ، والتي توارثت في عائلة واحدة. علامات تنظير العين النموذجية لمرض ستارغاردت متعددة الأشكال: "ضمور المشيمية" ، "عين الثور" ، "برونز مطروق (مزور)". يعكس الاسم المرضي لعلم الأمراض - "ضمور شبكي أصفر مرقط" - التغيرات في قاع العين.

في عام 1997 ، اكتشف علماء الوراثة طفرة في جين ABCR ، مما تسبب في تعطيل إنتاج البروتين الذي يجب أن يحمل الطاقة إلى الخلايا المستقبلة للضوء. يؤدي عدم كفاية ناقل ATP إلى موت المستقبلات الضوئية في شبكية العين. تحدث أنواع مختلفة من الضمور البقعي الوراثي في 50٪ من حالات أمراض العيون. من بين هؤلاء ، يمثل مرض Stargardt حوالي 7 ٪. يتم تشخيص الشكل التصنيفي بتردد 1: 10000 ويتميز بدورة تقدمية. يبدأ علم أمراض العين الثنائي في سن مبكرة (من 6 إلى 21 عامًا) ويؤدي إلى عواقب وخيمة ، تصل إلى فقدان البصر تمامًا. لهذا المرض أهمية اجتماعية لأنه يؤدي إلى الإعاقة في سن مبكرة.

أسباب مرض ستارغاردت

الميراث لا يعتمد على جنس المريض والوالدين. ينتقل علم الأمراض بشكل أساسي بطريقة وراثة جسمية متنحية ، أي أن وراثة علم الأمراض لا ترتبط بالجنس (وراثي - مرتبط بالكروموسومات اللاجنسية) ولا ينتقل دائمًا إلى الجيل المستقبلي (وراثة متنحية). وفقًا لأحدث البيانات من علماء الوراثة ، يمكن أن تنتقل أمراض الجينات بطريقة سائدة. مع النوع السائد من وراثة العيوب في الجين - المتحكم في تخليق البروتين الناقل لـ ATP - يتطور المرض بسهولة أكبر ونادرًا ما يؤدي إلى الإعاقة. تعمل معظم خلايا المستقبل في البقعة (قمة) قاع البقعة. في المرضى الذين لديهم نوع سائد من الوراثة ، يستمر المرض مع الحد الأدنى من المظاهر. يظل المرضى قادرين على العمل ويمكنهم حتى قيادة المركبات.

السبب الرئيسي لتنكس الخلايا البقعية هو أنهم يعانون من نقص الطاقة. يؤدي الخلل الجيني إلى تخليق بروتين معيب ينقل جزيئات ATP عبر غشاء الخلايا البقعية - مركز الشبكية ، حيث يتم التركيز على الصورة الرسومية واللون. لا توجد أوعية دموية في منطقة البقعة الصفراء. تتغذى الخلايا المخروطية بواسطة البروتينات الحاملة لـ ATP من المشيمية المجاورة (المشيمية). يتم نقل البروتينات عبر الغشاء إلى الخلايا المخروطية لجزيء ATP.

في ظل الظروف العادية ، يمتص مستقبلات الضوء رودوبسين فوتونًا من الضوء ، ويتحول إلى عبر الشبكية و opsin. ثم عبر الشبكية ، تحت تأثير طاقة ATP ، التي يتم إحضارها بواسطة البروتينات الحاملة ، يتم تحويلها إلى شبكية ، والتي تتحد مع opsin. هذه هي الطريقة التي يتم بها استعادة رودوبسين. مع طفرة جينية وراثية ، يتم تكوين بروتين حامل معيب. نتيجة لذلك ، تعطلت استعادة رودوبسين ويتراكم عبر الشبكية. يتحول إلى ليبوفوسين وله تأثير سام مباشر على الخلايا المخروطية.

تصنيف مرض ستارغاردت

تعتمد أنواع المرض على مدى انتشار منطقة الآفة البقعية. في طب العيون ، يتم تمييز الأشكال التالية لمرض Stargardt: مركزي ، محيط مركزي ، مركزي محيطي (مختلط). مع الشكل المركزي ، تتأثر الخلايا الموجودة في وسط البقعة. ينعكس هذا في فقدان الرؤية المركزية. المريض يعاني من ورم العتامة المركزية (من Gr. "Scotos" - الظلام). تقع المنطقة المركزية بعيدًا عن الأنظار. يرى المريض صورة بها بقعة مظلمة عند نقطة تثبيت النظرة.

يتميز الشكل المحيط بالمركز بظهور العتمة بعيدًا عن نقطة التثبيت. يمكن لأي شخص أن يركز بصره ، لكنه يلاحظ تسربًا على جانب واحد من مركز مجال الرؤية على شكل هلال. بمرور الوقت ، تأخذ العتامة شكل حلقة داكنة. يبدأ الشكل المركزي المحيطي من المركز وينتشر بسرعة إلى المحيط. تنمو البقعة المظلمة وتحجب مجال الرؤية تمامًا.

أعراض مرض ستارغاردت

تبدأ مظاهر المرض في سن 6-7 سنوات. جميع المرضى ، بغض النظر عن نوع الوراثة ، لديهم ورم عضلي مركزي. مع وجود دورة مواتية ، تكون الأورام العظمية نسبية: يرى المريض أجسامًا ساطعة ذات ملامح واضحة ولا يميز الأشياء ذات التدرج اللوني الضعيف. في كثير من المرضى ، هناك انتهاك للرؤية اللونية من نوع خلل التنسج الأحمر والأخضر ، حيث يرى الشخص اللون الأخضر الفاتح على أنه أحمر غامق. في الوقت نفسه ، لا يلاحظ بعض المرضى تغيرات في إدراك اللون.

في المرحلة الأولية من المرض ، لا تتغير حدود الرؤية المحيطية ؛ مع التقدم ، تتوسع الورم العتوني المركزي ، مما يؤدي إلى العمى الكامل. بالتزامن مع ظهور فقدان الرؤية المركزية ، تقل حدته. في المرحلة الأخيرة من مرض ستارغاردت ، ضمور العصب البصري. يفقد الشخص بصره تمامًا. لا توجد تغييرات في الأعضاء الأخرى ، سواء في المراحل الأولية أو في المراحل النهائية من المرض.

تشخيص مرض ستارغاردت

يبدأ المرض في مرحلة الطفولة - وهذه واحدة من العلامات الرئيسية للتشخيص التفريقي. يكشف تنظير العين عن حلقة واسعة من التصبغ المنخفض الذي يحيط بالمركز الداكن. حول الحلقة الباهتة ، يتم ملاحظة الحلقة التالية من الخلايا المفرطة التصبغ. تشبه اللوحة "عين الثور" أو "البرونز المشغول". رد الفعل foveolar سلبي. السماحة البقعية غير قابلة للكشف. عند فحص البقعة ، يتم ملاحظة بقع بيضاء مصفرة بأحجام وتكوينات مختلفة. بمرور الوقت ، تتلاشى حدود التضمينات ، وتكتسب البقع لونًا رماديًا أو تختفي تمامًا.

أثناء القياس مع مرض Stangardt ، توجد أورام سوسوتوما موجبة أو سلبية (لا يشعر المريض بها). مع الشكل المركزي للمرض ، يتطور deuteranopia الأحمر والأخضر. لا يتميز الشكل المحيطي بانتهاك إدراك اللون. تختلف حساسية التباين المكاني عبر النطاق بأكمله: فهي غائبة في منطقة التردد العالي (في المنطقة الوسطى حتى 6-10 درجات) وتنخفض في منطقة التردد المتوسط.

في المرحلة الأولى من المرض ، هناك انخفاض في مؤشرات التصوير الكهربائي البقعي مع شكل مركزي من الضمور. مع مزيد من التقدم ، لا يتم تسجيل الجهود الكهربائية. عندما يقع الحثل في المنطقة المحيطية الوسطى ، يتم ملاحظة التصوير الكهربائي العادي والتخطيط الكهربائي في المرحلة الأولية. ثم يتم تقليل قيم مكونات المخروط والقضيب في تخطيط كهربية الشبكية إلى غير طبيعي. المرض غير مصحوب بأعراض - دون إضعاف حدة البصر وإدراك الألوان. حدود مجال الرؤية ضمن الحدود العادية. يتم تقليل التكيف الداكن قليلاً.

بمساعدة تصوير الأوعية الفلوريسنت ، لم يتم الكشف عن مناطق نقص الفلورة على خلفية "عين البقر" ، تكون الشعيرات الدموية ، المشيمية "الصامتة" أو "الداكنة" مرئية. في مناطق الضمور ، تظهر مناطق شديدة التألق لخلايا ظهارة صبغة الشبكية. يحدد الفحص النسيجي في المنطقة المركزية للقاع زيادة كمية الصباغ - ليبوفوسين. هناك مزيج من الخلايا المتضخمة والضمورية للظهارة الصباغية.

يسمح لك التحليل الجيني الجزيئي باكتشاف طفرة جينية قبل ظهور المرض. للكشف عن استبدال النيوكليوتيدات ، يتم إجراء تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي باستخدام عدة تحقيقات DNA - "منارات جزيئية". يتم إجراء التشخيص التفريقي لمرض ستارغاردت مع الضمور الطبي المكتسب ، وبقع كاندوري الشبكية ، والدرنات العائلية ، وانشقاق الشبكية عند الأحداث ، والنقر التقدمي السائد ، والمخروط ، والقضيب المخروطي ، وضمور العصب المخروطي.

علاج والتشخيص لمرض ستارغاردت

لا يوجد علاج للمسببات. كعلاج مساعد عام ، يتم استخدام حقن parabulbar من التورين ومضادات الأكسدة ، وإدخال موسعات الأوعية (البنتوكسيفيلين ، وحمض النيكوتين) ، والعقاقير الستيرويدية. يتم إجراء العلاج بالفيتامينات لتقوية الأوعية الدموية وتحسين إمدادات الدم (فيتامين B ، A ، C ، E). يتم عرض طرق العلاج الطبيعي للعلاج: الرحلان الكهربائي للأدوية ، الموجات فوق الصوتية ، التحفيز بالليزر للشبكية. يتم تطبيق تقنية إعادة توعية الشبكية عن طريق زرع حزمة من ألياف العضلات في منطقة البقعة. يجري تطوير تقنية ممرضة تجدد للعين لعلاج الأنسجة الذاتية باستخدام الخلايا الجذعية للأنسجة الدهنية للمريض.

يبدأ مرض Stargardt في سن مبكرة ويؤدي بسرعة إلى إعاقة بصرية. في حالات نادرة ، مع نوع وراثي سائد ، تنخفض الرؤية ببطء. ينصح المرضى بمراقبة طبيب عيون ، وتناول مجمعات الفيتامينات وارتداء النظارات الشمسية.

مرض ستارغاردتهو مرض وراثي تتأثر فيه شبكية العين ويتطور العمى تدريجياً.

اليوم ، تُعرف ثلاثة جينات بالطفرات المرتبطة بهذا المرض: ABCA4 (النوع الأول من المرض) ، ELOVL4 (النوع الثاني) ، و PROM1 (النوع الثالث). الطفرات الأكثر شيوعًا تكون في الجين الأول. بشكل عام ، يقدر معدل انتشار المرض بحوالي حالة واحدة لكل 10 آلاف. في الوقت نفسه ، ما يصل إلى 40 ٪ من سكان شمال أوروبا يحملون طفرة في جين ABCA4 ، وهو أقل شيوعًا في البلدان الجنوبية.

يُورث مرض Stargardt بطريقة وراثية متنحية: إذا كان كلا الوالدين حاملين للطفرات ، يمكن أن يولد الطفل بهذه الحالة المرضية مع احتمال 25٪.

تؤدي الطفرات الجينية إلى خلل في عمل الخلية ، بسبب تراكم الليبوفوسين (صبغة سامة) في الخلايا ، وتعطل عملية استعادة الصبغة البصرية الرئيسية.

لا يؤثر مرض Stargardt على الأعضاء والأنظمة الأخرى وعادة ما يتطور بين سن 6 و 20 عامًا. لا يوجد علاج فعال حتى الآن ، ولكن التجارب السريرية جارية وأظهرت بالفعل نتائج مشجعة.

التشخيص

يعد الاختبار الجيني للوالدين في مرحلة تنظيم الأسرة هو الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من هذا المرض عند الطفل. إذا كان كلا الوالدين حاملين للطفرة ، فإن احتمال إنجاب طفل مصاب بالمرض هو 25٪. يمكن إجراء الاختبارات الجينية لهذا المرض فقط أو بالاشتراك مع أمراض وراثية أخرى. للبحث ، عادة ما يتم أخذ الدم أو اللعاب ، وتكون النتائج جاهزة في غضون أسابيع قليلة. إذا كان كلا الوالدين حاملين للطفرة ، فمن المستحسن استشارة أخصائي علم الوراثة.
فحص ما قبل الولادة. عادة لا يتم تضمين الطفرات المرتبطة بمرض Stargardt في طريقة التشخيص هذه ، لأنها لا تؤثر بأي شكل من الأشكال على نمو الجنين والنمو المبكر. ومع ذلك ، إذا كانت هناك حالات للعمى في الأسرة ، ولسبب ما ، لم يتم إجراء الاختبارات الجينية في مرحلة التخطيط للطفل ، يمكن تضمين هذه المؤشرات في الفحص قبل الولادة: كلما بدأت الوقاية المبكرة ، كلما كان ذلك ممكنًا لفترة أطول للحفاظ على الرؤية.
التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT). هذه واحدة من أكثر الطرق إفادة للأطباء المتخصصين في أمراض الشبكية. الطريقة عبارة عن مسح عالي الدقة لشبكية العين يعتمد على انعكاس الأشعة تحت الحمراء. نتيجة لذلك ، يتلقى الطبيب صورة موضوعية عن حالة شبكية العين. هذا يساعد على تحديد درجة وطبيعة الآفة وبالتالي تتبع ديناميات التغييرات.
التشخيص الجيني الجزيئي. التحليل الجيني لمرض Stargardt المشتبه به ضروري لتأكيد التشخيص. إذا لم تكن هناك حالات للمرض في العائلة ، وتم العثور على الطفرة ، فيجب إعادة فحصها عن طريق التسلسل المباشر - هذه طريقة أكثر دقة للقراءة الكاملة للجين الذي يحتوي على الطفرة.
تسجيل التألق الذاتي. تعتمد الطريقة على حقيقة أن بؤر ليبوفوسين ، التي تتراكم في أنسجة الشبكية ، تصبح مرئية بوضوح تحت تأثير نوع معين من الليزر. تتيح لك هذه الطريقة الحصول على صورة موضوعية لتلف الشبكية وتتبع ديناميات المرض. وفقًا للخبراء ، يمكن أن تحل هذه الطريقة محل تصوير الأوعية الدموية في شبكية العين.
الفحص الكهربية للعيون (EPI، ERG). تسمح لك هذه التقنية بتقييم وظائف خلايا الشبكية. باستخدام OCT ، يتم فحص السلامة الهيكلية لشبكية العين ، ويكون EFI ضروريًا لتقييم الوظيفة ، نظرًا لأن الصورة الهيكلية قد تكون مرضية ، وقد لا تعمل الخلايا بشكل صحيح.
تصوير الأوعية الشبكية الفلورية. هذا الفحص ضروري مع تشخيص مؤكد لتقييم مدى تلف الشبكية. يتم حقن عامل تباين خاص في الوريد ، والذي "يبرز" الأوعية المصابة عند رؤيته على الجهاز.

أعراض

في السنوات الأولى من حياة الطفل ، لا يظهر مرض ستارغاردت بأي شكل من الأشكال.

يمكن أن تظهر الشكاوى حول الرؤية من سن 6 سنوات ، وقد يشكو الطفل من ضبابية الألوان وتشوهها وعدم وضوح الرؤية في الإضاءة الخافتة.

يتمثل العرض الرئيسي في انخفاض تدريجي في الرؤية في عينين في وقت واحد.

إذا كانت عائلتك مصابة بمرض Stargardt أو العمى ، فيجب بدء الفحص في أقرب وقت ممكن بحثًا عن أي علامات لضعف البصر.

من الأعراض المميزة لحثل Stargardt تدهور الرؤية المركزية مع الحفاظ (في معظم الحالات) على الرؤية المحيطية. لكن في بعض الحالات ، تتأثر الرؤية المحيطية أيضًا بشكل خطير ، ويرجع ذلك إلى شدة الطفرات.

علاج او معاملة

اليوم ، العلاج الكامل ليس ممكناً بعد. يتلقى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بضمور Stargardt رعاية داعمة تهدف إلى إبطاء تقدم المرض.

في بعض الحالات ، قد يصف طبيبك حقن التورين تحت مقل العيون والعلاج الطبيعي ، مثل التحفيز باستخدام ليزر الأشعة تحت الحمراء منخفض الطاقة.

في الوقت نفسه ، يعمل العلماء بنشاط على تطوير عقار قائم على الخلايا الجذعية يمكنه إزالة الدهون من خلايا الشبكية.

في السنوات الأخيرة ، تم أيضًا التحقيق بنشاط في طرق العلاج الجيني لهذا المرض. يعتمد العلاج الجيني على استخدام نواقل خاصة من الفيروسات التي تدخل نسخة صحية من جين ABCA4 في خلايا شبكية العين ، مما يؤدي إلى تباطؤ في تراكم مادة الليبوفوسين السامة. يتم التحقيق في هذه التقنية من قبل Oxford Biomedica وتخضع حاليًا للمرحلة الأولى من التجارب السريرية. من المهم أن نفهم أن هذه الطريقة لا تستخدم أي فيروسات ضارة ، ولكنها ، على العكس من ذلك ، ميزة مفيدة للفيروسات للاندماج بشكل فعال في الجينوم.

تعتمد طريقة العلاج الأخرى التي تخضع حاليًا للتجارب السريرية على استخدام فيتامين أ المعدل. يمكن للأدوية التي تعتمد عليه أن تبطئ عملية التمثيل الغذائي في شبكية العين ، ونتيجة لذلك ، تقلل من تراكم المواد السامة.

أيضا في مرحلة الاختبار هي طريقة زرع ظهارة الشبكية الصبغية.

لقد نجحت كل هذه التقنيات في اجتياز المراحل الأولى من الاختبار. ومن المرجح أن تتم الموافقة عليها في السنوات القادمة.

كيف تتعايش معها

يمتلك الطب الحديث وسائل كافية لتشخيص مرض Stargardt والعلاج الداعم.

من المهم أن نفهم أن الشخص المصاب بمثل هذا التشخيص لا يغيب عن بصره في الحال وفجأة يحدث بشكل تدريجي. لذلك ، تحتاج إلى إبطاء هذه العملية قدر الإمكان ، باستخدام جميع الوسائل المتاحة: من ارتداء النظارات الواقية من الأشعة فوق البنفسجية إلى اتباع الوصفات الفردية للطبيب المعالج.

في عام 2017 ، صدر أمر عن وزارة العمل والحماية الاجتماعية في الاتحاد الروسي بتاريخ 13 يونيو 2017 برقم 486 ن "بشأن الموافقة على إجراءات تطوير وتنفيذ برنامج إعادة التأهيل أو التأهيل الفردي للأشخاص ذوي الإعاقة ، طفل معاق ، صادر عن مؤسسات الدولة الفيدرالية للخبرات الطبية والاجتماعية ، وأشكالها "، والتي بموجبها يمكن الحصول على أجهزة مكبرة خاصة لضمور الشبكية الوراثي: مكبر فيديو يدوي أو ثابت ، وجهاز لقراءة الكتب الصوتية ، و عدسة مكبرة مع الإضاءة. للدخول في هذا البرنامج ، تحتاج إلى الحصول على إحالة من طبيب في مكتب الفحص الطبي والاجتماعي والمراجعة من خلال لجنة.

مواقع مفيدة

http://looktosee.ru/- منظمة عامة أقاليمية "لنرى!" (دعم إعلامي ومساعدة لمرضى ضمور الشبكية الوراثي وأسرهم)
www.clinicaltrials.gov - قاعدة بيانات للتجارب السريرية الخاصة والعامة التي أجريت في جميع أنحاء العالم
www.centerwatch.com - قاعدة بيانات للتجارب السريرية الممولة من القطاع الخاص

مرض Stargardt هو مرض خطير نادر جدًا في الممارسة الطبية. يمكن أن يؤدي إلى فقدان كامل للرؤية ولا يمكن علاجه دائمًا. يطلق الناس على علم الأمراض اسم عين البقر. إنه يثير تدمير الغشاء المركزي للشبكية - البقعة ، حيث يتم توطين الخلايا الحساسة للضوء.

يتطور مرض Stargardt أثناء الطفولة. عادة ما يتم تشخيصه عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 8-11 سنة ، والمراهقين - في كثير من الأحيان.

لماذا يحدث ضمور الشبكية الصباغ - سبب مرض ستارغاردت

لا تؤدي أي عوامل خارجية إلى تدهور شبكية العين في مرض ستارغاردت. هذا مرض محدد وراثيًا ومستقل تمامًا عن الجنس. في الوقت نفسه ، لا ينتقل حثل Stargardt دائمًا إلى أطفال المرضى.

أنواع مرض ستارغاردت

اعتمادًا على توطين وانتشار منطقة تنكس الصباغ الشبكية ، يتم تصنيف مرض Stargardt إلى ثلاثة أشكال:

وسط. أثناء فحص طب العيون ، اتضح أن الخلايا الموجودة في مركز البقعة بالعين قد تعرضت للتلف. الرؤية المركزية للمريض "تسقط". عند فحص الأشياء ، يرى بقعة أكثر قتامة في وسطها.
بريسنترال. يؤثر المرض على الخلايا الموجودة على جانب النقطة المركزية - فوق نقطة تثبيت النظرة أو أسفلها أو على يمينها أو يسارها. بشكل ذاتي ، يتجلى هذا على النحو التالي: بالنظر إلى صورة ما ، يلاحظ الشخص أن أحد جوانبه يخرج من مجال رؤيته ، يبدو وكأنه شهر أسود. على مر السنين ، تأخذ المنطقة المصابة شكل دائرة سوداء.
مختلط. يبدأ الضمور غير الحيوي للصبغة الشبكية في منتصف البقعة البصرية المركزية وينتقل بسرعة إلى جانب واحد. نتيجة لذلك ، تصبح العين عمياء تمامًا.

كيف يظهر مرض Stargardt

يبدأ التنكس البقعي Stargardt ، كما يسمى المرض الموصوف أيضًا ، في الظهور عندما يبلغ الطفل 6 أو 7 سنوات. يبدأ المريض في الشكوى من بقعة سوداء يلاحظها عندما ينظر إلى أي شيء. يمنعه من التفكير فيها. الأشياء الساطعة ذات الألوان المشبعة تكون مرئية له بشكل أفضل ، شاحب ، أسود وأبيض - أسوأ. من الممكن أيضًا أن يتغير مفهوم نظام الألوان المعتاد.

في البداية ، تكون البقعة السوداء صغيرة ، ولكن مع تقدم المرض ، يزداد حجمها. هذا يمكن أن يؤدي إلى العمى الذي لا رجعة فيه ، وتدمير العصب البصري.

مدى سرعة تقدم مرض Stargardt

من الصعب التنبؤ بمسار المرض. يمكنها التقدم ببطء ، ثم "تجمد". عندما يرتاح المريض ويعتقد أن بصره لن تتدهور بعد الآن ، يمكن لمرض Stargardt أن يظهر بقوة متجددة ويسبب تطور العمى الكامل في غضون بضع سنوات.

وفقًا للإحصاءات ، بحلول سن الخمسين ، يعاني نصف المرضى من ضعف شديد في الرؤية - 20/200 ، بينما يتم التعبير عن القاعدة بواسطة مؤشر 20/20. نتيجة لذلك ، تنخفض إلى 20/400.

نظرًا لأنه أثناء مرض Stargardt ، يتم تعطيل عمل أجهزة الرؤية ، وتموت الأنسجة العصبية ، ومن المستحيل تصحيح الموقف بمساعدة النظارات والعدسات اللاصقة وحتى طرق الجراحة الانكسارية الحديثة.

التدابير التشخيصية لمرض ستارغاردت

يحدث مرض Stargardt في واحد من كل 20 ألف شخص ، لذلك لا يواجهه جميع أطباء العيون في ممارستهم الطبية. لفهم أن المريض مصاب بهذا المرض الوراثي المحدد ، يجب على الطبيب إجراء فحص شامل وتشخيص تفاضلي كفء. ويشمل:

القياس البصري - تحديد حدة البصر عندما ينظر الشخص إلى المسافة (عادةً ما يتم استخدام جدول خاص لطب العيون بأحرف).
قياس التوتر - قياس ضغط العين.
قياس الانكسار - تقييم القوة البصرية لجهاز الرؤية.
دراسة رؤية الألوان باستخدام طاولات رابكين الخاصة لطب العيون.
قياس محيط - تقنية لفحص الرؤية المحيطية للمريض.
تخطيط القلب الكهربائي - تسجيل جهد عين ثابت عن طريق تطبيق أقطاب كهربائية خاصة ، مثبتة مباشرة على منطقة الجفن السفلي على كلا الجانبين. تجعل هذه الطريقة من الممكن إنشاء تغييرات غير طبيعية في ظهارة الشبكية المصطبغة ، لفحص المستقبلات الضوئية.
تنظير العين - فحص قاع العين والأوعية الدموية وشبكية العين.
تخطيط كهربية الشبكية هو وسيلة إعلامية لدراسة الحالة الوظيفية لشبكية العين.
قياس الكاميرا - تحديد مجال الرؤية المركزي.
دراسة الفيزيولوجيا الكهربية - تهدف إلى دراسة وظائف الشبكية والعصب البصري وتقييم حالة القشرة الدماغية.
تصوير الأوعية بالفلوريسنت هو تقنية لدراسة الأوعية التي تغذي الشبكية.
OTS (التصوير المقطعي بالتماس البصري) هو تصوير مقطعي للتماسك البصري يستخدم للكشف عن أمراض شبكية العين والعصب البصري.

من العلامات الرئيسية للمرض ظهوره في سن 6-8 سنوات. يشكو الطفل لوالديه من بقعة سوداء يراها باستمرار. أثناء الفحص ، يكتشف الطبيب بقعة ذات تصبغ منخفض مع مركز داكن في العين. توجد الخلايا المصطبغة حوله. بصريا ، يشبه عين الثور (ومن هنا جاء الاسم الشائع المذكور أعلاه).

في منطقة البقعة توجد بقع صفراء أو بيضاء بأحجام وأشكال مختلفة. بمرور الوقت ، تختفي الحدود الواضحة لهذه التكوينات - تصبح غير واضحة ، وتكتسب صبغة رمادية. يمكن امتصاصه بالكامل.

لا ينبغي للمرء أن يعتقد أنه مع مرض Stargardt ، فإن المريض دائمًا ما يصاب بالعمى بسرعة كبيرة. يمكن أن يتمتع الطفل بحدة بصرية جيدة لفترة طويلة ويواجه صعوبات فقط بسبب ضعف التكيف مع الحركة في الظلام.

يمكن للفحص الجيني الجزيئي أن يؤكد أو يرفض أخيرًا التشخيص الأولي في حالة ضمور الشبكية.

علاج مرض ستارغاردت

من المستحيل القضاء على العوامل المسببة وبالتالي تجنب تطور أو تطور مرض العيون. عادة ، لتحسين حالة المرضى وإبطاء العملية المرضية ، يتم وصف المرضى:

الأدوية المضادة للأكسدة
طلقات الأحماض الأمينية التورين.
قطرات الأوعية الدموية.
المحاليل الهرمونية
الفيتامينات (A ، B ، C ، E مهمة بشكل خاص) ؛
يعني لتحسين الدورة الدموية.

من إجراءات العلاج الطبيعي ، يمكن لطبيب العيون أن يصف الرحلان الكهربائي باستخدام عدد من الأدوية ، والتحفيز بالليزر للشبكية ، والموجات فوق الصوتية.

علاجات جذرية لمرض ستارغاردت

اليوم يستخدمون بنشاط التقنيات الحديثة مثل:

إعادة توعي الشبكية.
علاج الأنسجة الذاتية.

في الحالة الأولى ، يقوم الجراح بتثبيت حزمة تتكون من ألياف عضلية في منطقة البقعة المصابة. هذا يحافظ على الوظيفة البصرية لبعض الوقت ، حيث يتم استبدال العصب الضامر. لكن الزرع لا يسمح لك بتجنب العمى - على مر السنين ، تصبح البقعة المظلمة أوسع.

فيما يتعلق بالعلاج الذاتي للأنسجة ، فهذه تقنية أكثر حداثة. يتضمن استخدام الخلايا الجذعية المأخوذة من الأنسجة الدهنية للمريض. تم تطوير التكنولوجيا من قبل العالم الروسي V.P. Filatov. وفقًا لنظريته ، يجب علاج مرض Stargardt على المستوى الخلوي.

يعتبر هذا العلاج آمنًا ، حيث يتم استبدال خلايا العين المدمرة بخلايا جديدة وصحية.

خطر رفضهم ضئيل للغاية ، حيث لا يتم استخدام مواد مانحة أثناء العملية ، ولكن يتم الحصول على مواد من المريض نفسه. يتجذر بسرعة ويستعيد وظائف أجهزة الرؤية.

لا يمكن القول أن العلاج الذاتي للأنسجة يوفر ضمانًا بنسبة 100٪ لاستعادة الرؤية. ولكن هذه هي التقنية الوحيدة اليوم التي تقاوم بشكل جيد التطور الإضافي للمرض وتساعد على تحسين حدة البصر حتى عندما يرى المريض العالم من حوله بشكل سيء للغاية.

الحثل البقعي Stargardt(الحثل البقعي Stargardt's macular dystrophy ، STGD) - الحثل البقعي الوراثي الأكثر شيوعًا ، معدل حدوثه هو 1 في 10000 ؛ المرض موروث بطريقة وراثية متنحية. تظهر معظم الحالات مع انخفاض في الرؤية المركزية في بداية العقد الثاني من العمر. يتطور الضمور البقعي عادةً مع ترسبات ندفية صفراء-بيضاء على مستوى الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) في القطب الخلفي للعين.

قد تكون الرواسب مستديرة أو بيضاوية أو هلالية أو تشبه الأسماك (سمكية الشكل) في الشكل. قد تبدو المنطقة البيضاوية للضمور البقعي في المراحل المبكرة مثل "البرونز المزور". ومع ذلك ، في بداية المرض ، قد يكون التندب غائبًا ، وقد يكون الضمور البقعي هو الشذوذ الوحيد ؛ ولكن ، كقاعدة عامة ، تظهر الودائع لاحقًا. تتطور صورة قاع البقعة الصفراء (قاع flavimaculatus ، FFM) عندما تظهر الرواسب النضرة في غياب الضمور البقعي.

و قاع أصفر مرقطبسبب طفرات في نفس الجين ؛ يمكن ملاحظة كلا النوعين من التغييرات في نفس العائلة. يصاب معظم المرضى الذين يعانون من قاع البقع الصفراء بالضمور البقعي.

وفي مرض ستارغاردتو و في قاع أصفر مرقطمع تصوير الأوعية الفلورية في المرحلة المبكرة ، لوحظ كلاسيكياً وجود مشيمية داكنة أو كامنة. ويرجع ذلك إلى التراكم المفرط للدهون الدهنية بواسطة الظهارة الصبغية للشبكية ، ونتيجة لذلك يتم فحص مضان الشعيرات الدموية المشيمية. تبدو الرواسب الشبكية غير المستقرة في المراحل الأولى من تطورها على الهيدروكربونات الأروماتية متعددة الحلقات ناقصة التألق ، لكنها تصبح لاحقًا شديدة التألق بسبب ضمور الظهارة الصباغية للشبكية.

من أجل تأكيد التشخيص ، يتم إجراء دراسة تألق ذاتي كبديل لـ PAH ، والتي تعتمد على تثبيت مضان الليبوفوسسين للظهارة الصباغية للشبكية. التراكم غير الطبيعي للدهون ، ووجود رواسب ندفية نشطة وقابلة للامتصاص ، وضمور RPE هي سمات مميزة موجودة في دراسات التألق الذاتي. في الأطفال ، الذين يعانون من ضعف البصر بسبب الخلل البقعي وغياب التغييرات في قاع العين ، لا يزال PAH مفيدًا ؛ يساعد وجود عيب نفاث خفي في مركز المنطقة البقعية أو المشيمية الداكنة في تأكيد التشخيص.

في التصوير المقطعي التماسك البصريغالبًا ما يكشف (OCT) عن خسارة أو انتهاك واضح لمعماريات الطبقات الخارجية لشبكية العين في المنطقة المركزية للمنطقة البقعية ، مع الحفاظ النسبي على بنية المنطقة المحيطية للبقعة.

رواسب ندفية صفراء-بيضاء على مستوى ظهارة الشبكية الصباغية للقطب الخلفي.
الضمور البقعي المبكر.

ب) الفيزيولوجيا الكهربية... التغيرات الكهربية في مرض ستارغاردت متغيرة. غالبًا ما يتم تسجيل مخطط كهربية القلب غير الطبيعي (EOG) ، مما يشير إلى خلل عام في ظهارة صبغة الشبكية. عادة ما ينقرض المخطط الكهربائي للنمط (PERG) والرسم البياني الكهربائي البؤري أو يتم تقليل اتساعهما بشكل كبير ، مما يشير إلى الخلل الوظيفي البقعي. قد لا يتم تغيير Ganzfeld-ERG في وقت التشخيص (المجموعة الأولى) أو تشير إلى تلف شبكي واسع النطاق (المجموعتان الثانية والثالثة):
المجموعة 1: شذوذ نمط ERG الحاد مع ERG الطبيعي ganzfeld.
المجموعة 2؛ بالإضافة إلى الخلل المخروطي المعمم.
المجموعة 3: الاختلال الوظيفي للمخروط والقضيب المعمم.

لا تعتمد هذه المجموعات على عمر ظهور المرض أو مدته ؛ يمكن أن تمثل المجموعات الفيزيولوجية الكهربية أنواعًا فرعية نمطية مختلفة ، وبالتالي يمكن أن تكون مفيدة في عمل التنبؤ. المرضى من المجموعة الأولى لديهم حدة بصرية أعلى ، ومناطق محدودة لتوزيع الرواسب النضرة والضمور البقعي ؛ في مرضى المجموعة الثالثة ، لوحظ انخفاض أكثر حدة في حدة البصر ، ومنطقة أوسع لتوزيع الرواسب النضرة والضمور البقعي الكلي.

الخامس) علم الوراثة الجزيئية ونشوء المرض... في قلب التسبب في مرض Stargardt / مرض قاع البقع الصفراء توجد طفرات في جين ABCA4 ، والتي تسبب أيضًا تطور التهاب الشبكية الصباغي وحثل قضيب مخروطي. يشفر ABCA4 بروتين حافة الغشاء للأجزاء الخارجية للقضبان والمخاريط ، والذي يشارك في نقل الرتينويدات من المستقبلات الضوئية إلى ظهارة الشبكية الصباغية. يؤدي الخلل في هذا النقل إلى تراكم مادة الفلوروفور الشحمي ، A2E (N-retinylidene-N-retylethanolamine) في الظهارة الصبغية الشبكية ، مما يؤدي إلى موتها ويؤدي إلى انحطاط ثانوي في المستقبلات الضوئية.

تم وصف أكثر من 500 متغير من تسلسل ABCA4 ، مما يدل على عدم تجانس الأليلات العالية ؛ لذلك ، فإن تحديد التسلسل الممرض لمثل هذا الجين متعدد الأشكال الضخم (50 exons) يطرح صعوبات كبيرة. من الآمن التنبؤ بأن الطفرات غير المنطقية التي لها تأثير واضح على البروتين المشفر ستكون مسببة للأمراض. في تحليل الطفرات المغلوطة ، تنشأ صعوبات كبيرة ، حيث توجد متغيرات التسلسل هذه غالبًا في عينات التحكم ؛ نتيجة لذلك ، قد يكون من الصعب للغاية تأكيد إمراضية الطفرة المحددة.

لا يمكن الحصول على تأكيد مباشر للإمراضية إلا من خلال التحليل الوظيفي للبروتين المشفر بواسطة الجين المتحور. في مرض Stargardt ، غالبًا ما يتم اكتشاف طفرة الجين ABCA4 Gly-1961Glu ؛ الطفرة Ala1038Val شائعة أيضًا.

غالبًا ما يكون من الممكن إنشاء ارتباط بين نوع وتوليفة طفرات ABCA4 وشدة مظاهر النمط الظاهري. على سبيل المثال ، عادةً ما تسبب الطفرات الصفرية biallelic النمط الظاهري للقضيب المخروطي بدلاً من مرض Stargardt. يتم تفسير تباين التغيرات المظهرية في شبكية العين من خلال مجموعات مختلفة من طفرات ABCA4 التي تحدث داخل نفس العائلة ؛ من المحتمل أن تؤثر الجينات المعدلة الإضافية أو العوامل البيئية أيضًا على التباين داخل الأسرة.

لوحظ تراكم منتجات التمثيل الغذائي للدهون ، بما في ذلك A2E ، في مرض Stargardt وفي الفئران بالضربة القاضية ABCA4 (abca4 - / -) ؛ هذا يؤدي إلى تكوين الجذور الحرة ، وإطلاق بروتينات الميتوكوندريا المؤيدة للاستماتة واختلال وظيفي في الجسيمات الحالة. نتيجة لذلك ، يتطور الخلل الوظيفي وموت خلايا الظهارة الصبغية للشبكية ، مما يؤدي إلى موت المستقبلات الضوئية.

يتباطأ تخليق A2E عندما توضع الفئران abca4 في ظلام دامس ويتم تسريعها عند إضافة فيتامين أ إلى نظامهم الغذائي.يبدو من المعقول نصح المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt بتجنب تناول فيتامين أ الإضافي واستخدام النظارات الشمسية الداكنة مع مرشحات الأشعة فوق البنفسجية. نوصي أيضًا باتباع نظام غذائي غني بمضادات الأكسدة والذي ثبت أنه يبطئ من موت المستقبلات الضوئية في النماذج الحيوانية لضمور الشبكية. قد يحتاج الأطفال المرضى إلى مساعدة فيما يتعلق بضعف البصر والدعم التعليمي.

تبلغ مخاطر إنجاب طفل مريض 1٪ (تزداد هذه الاحتمالية إذا كان شريك المريض من أقربائه). معدل نقل مرض Stargardt هو 1 في 50 ؛ احتمال أن يكون الشريك حاملًا بدون أعراض لتسلسل الجين ABCA4 المتغير الممرض هو 1 في 50.

ز) مجالات العلاج واعدة... تشمل الأساليب العلاجية الجديدة لعلاج مرض Stargardt الأدوية التي تعمل على آلية النقل المعتمدة على ATP ، وبالتالي تسريع النقل المعتمد على ABCA4 للريتينويدات ، أو إبطاء الدورة البصرية عن طريق تقليل إنتاج A2E. قد يكون التثبيط المباشر للتأثيرات السامة لـ A2E أكثر فعالية. تم تطوير الأدوية التي تعمل في كل من هذه الاتجاهات الثلاثة ؛ من المحتمل أن تكون هناك تجارب إكلينيكية بشرية في المستقبل القريب. قد تكون هذه الأدوية فعالة في علاج التنكسات البقعية الأخرى ، المصحوبة بتراكم الليفوفوسين ، مثل مرض بيست.

تشمل العلاجات الأخرى المكملات الجينية أو العلاج بالخلايا أو علاجات الخلايا الجذعية لزيادة مستويات عامل النمو أو زرع الخلايا الصبغية الشبكية / الخلايا المستقبلة للضوء ، على التوالي. من المحتمل إجراء التجارب السريرية للعلاج بالخلايا / الخلايا الجذعية قريبًا.

تصوير الأوعية الدموية الفلورية تظهر "المشيمية الداكنة" ونقاط الترشح.
للمقارنة ، تظهر صورة للقاع أعلاه.

صورة مميزة في دراسة تألق قاع العين ، يظهر تراكم غير طبيعي للدهون الدهنية ،
الرواسب النضرة النشطة والقابلة للامتصاص وضمور RPE.
للمقارنة ، يتم عرض صورة للقاع (أعلاه).

مرض ستارغاردت. التصوير المقطعي التوافقي البصري للمجال الطيفي (SD-OCT) ،
هناك فقدان في الهندسة المعمارية للطبقات الخارجية للشبكية في المنطقة المركزية للمنطقة البقعية ، في حين أن بنية الشبكية في المناطق المحيطية للبقعة سليمة نسبيًا.
في منطقة الحفرة المركزية ، يمكن رؤية تدمير الطبقات الخارجية لشبكية العين.

تم وصف مرض Stargardt ، وهو مثال كلاسيكي على التنكس الصبغي المركزي ، بواسطة K. Stargardt (1909 ، 1913) في بداية القرن العشرين. كمرض وراثي في المنطقة البقعية ، يتجلى في الطفولة والشباب (7-20 سنة). التغييرات في قاع العين ، على الرغم من تعدد الأشكال ، تتميز بظهور نقاط دائرية مصطبغة في كلتا العينين ، ومناطق تصبغ وضمور في ظهارة صبغة الشبكية (RPE) ، وفي بعض الحالات من نوع "عين الثور" ، وغالبًا ما يتم دمجها مع اللون الأبيض - بقع صفراء في المنطقة المحيطة. تم وصف صورة سريرية مماثلة للتدهور التدريجي للمنطقة البقعية في شبكية العين عند الأطفال في وقت مبكر من القرن التاسع عشر.

تم تحديد التغييرات في شكل نقاط وخطوط مائلة للصفرة مع أو بدون تغييرات في المنطقة البقعية من قبل A. Franceschetti بواسطة مصطلح "قاع flavimaculatus". في الأدبيات ، غالبًا ما يتم الجمع بين المصطلحين "مرض Stargardt" و "قاع flavimaculatus" (مرض Stargardt / قاع flavimaculatus) ، وبالتالي التأكيد على وحدة المنشأ المزعومة و / أو الانتقال من شكل واحد من المرض (مرض Stargardt) إلى آخر (قاع flavimaculatus) أثناء تطوره ...

إذا بدأ الانخفاض في الرؤية ، الناجم عن التغيرات التصنعية النموذجية في البقعة الصفراء ، في العقدين الأولين من العمر ، فمن الأفضل استخدام مصطلح "مرض ستارغاردت". إذا ظهرت تغيرات في الأجزاء المركزية والمحيطية من الشبكية في سن متأخرة وتطور المرض بشكل أكثر حدة ، فمن المستحسن استخدام مصطلح "قاع فلافيماكولاتوس".

لقد ثبت أن هذه مجموعة غير متجانسة من الأمراض ذات الانتقال الوراثي.

الأعراض (حسب الظهور):

في النقرة - بدون تغيير أو مع إعادة توزيع الصباغ
الآفات البيضاوية مثل "مسار الحلزون" أو الانعكاس البرونزي ، والتي قد تكون محاطة ببقع بيضاء صفراء.
الضمور "الجغرافي" ، قد يكون له شكل "عين الثور".

تصنيف

إلى جانب العزلة الكلاسيكية لنوعين من مرض Stadgardt ، بما في ذلك ضمور المنطقة البقعية مع وبدون قاع flavimaculatus ، تم اقتراح العديد من التصنيفات الأخرى بناءً على الاختلافات في الصورة السريرية للقاع.

وهكذا ، فإن K.G. نوبل و R.E. حدد كار (1971) أربعة أنواع من الأمراض:

النوع الأول - التنكس البقعي بدون بقع (التبقع). حدة البصر تتراجع في وقت مبكر.
II - مع التبقع البارافويلي ،
III - التنكس البقعي مع التبقع المنتشر ،
النوع الرابع - التبقع المنتشر دون التنكس البقعي. تظل حدة البصر عالية جدًا ، لأن تلف الشبكية لا يؤثر على منطقة النقرة.

البحث الجيني

غالبًا ما يتم توريث حثل Stargardt بطريقة وراثية متنحية ، ولكن تم وصف العديد من العائلات التي ينتقل فيها المرض بطريقة جسمية سائدة. هناك رأي مفاده أن النوع السائد من الميراث هو سمة أساسية للنوعين الثالث والرابع من مرض ستارغاردت.

حدد الاستنساخ الموضعي موضع الجين المسبب للمرض لمرض Stargardt المعبر عنه في المستقبلات الضوئية ، والذي سمي ABCR. تبين أن ABCR متطابق في التسلسل مع جين RmP البشري.

بروتين RmP عبارة عن بروتين سكري غشائي متكامل بوزن جزيئي يبلغ 210 كيلو دالتون ، يتم تحديده على طول حافة أقراص الأجزاء الخارجية للخلايا البصرية. تم إثبات أن RmP ينتمي إلى عائلة كبيرة من ناقلات ABC لأشرطة ربط ATP ، والتي تحفز التحلل المائي لـ ATP وتؤثر على الحركة المعتمدة على ATP لركائز معينة عبر أغشية الخلايا.

تم الكشف عن أن جينات العديد من أفراد عائلة ناقلات ABC الفائقة متورطة في تطوير عدد من الأمراض الوراثية لشبكية الإنسان. وهكذا ، في الوضع السائد وراثيًا لمرض Stargardt ، تم عرض توطين الجينات المحورة على الكروموسومات 13q و 6ql4 ، وتم تعيين الجين الخاص بالشكل السائد الجديد لمرض الشبكية الشبيه بـ Stargardt (ربما يكون مرتبطًا بالنوع الرابع) كروموسوم 4p بين العلامات D4S1582 و D4S2397.

يتم تعيين جين RmP البشري بين العلامات D1S424 و D1S236 على كروموسوم lp (Ip21-pl3). يتم أيضًا تحديد جينات الشكل المتنحي الأكثر شيوعًا لحثل Stargardt وقاع flavimaculatus هناك ، ويتم تحديد مكان الجين الخاص بالشكل المتنحي الجسدي من التهاب الشبكية الصباغي RP19 بين العلامات D1S435-D1S236 على كروموسوم lp. في دراسة أجراها S.M. أزاريان وآخرون. (1998) أسس بنية intron-exon الكاملة لجين ABCR.

باستخدام الفحص المجهري المناعي وتحليل اللطخة الغربية ، ثبت أن ABCR موجود في المخاريط النقية والطرفية ، وبالتالي يُعتقد أن فقدان الرؤية المركزية في ضمور Stargardt قد يكون نتيجة مباشرة لتنكس مخروط نقري الناجم عن طفرات في جين ABCR.

تم الكشف أيضًا عن وجود طفرات ABCR في مجموعة سكانية فرعية من المرضى الذين يعانون من الضمور البقعي غير النضحي المرتبط بالعمر (AMD) وضمور القضيب المخروطي ، مما يشير إلى وجود خطر محدد وراثيًا لـ AMD في أقارب المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt . ومع ذلك ، لا يدعم جميع الباحثين هذا البيان ، على الرغم من أن حقيقة أن المظاهر المظهرية والجينية لمرض Stargardt و AMD مرتبطة بطفرات في جين ABCR ليست موضع شك.

ج. روزيت وآخرون (1999) ، فحص عائلة مع مرضى التهاب الشبكية الصباغي ومرض Stargardt بين أعضائها ، أظهر أن تغاير الزيجوت في جين ABCR يؤدي إلى تطور حثل Stargardt ، وأن التماثل الزيجوت يؤدي إلى تطور التهاب الشبكية الصباغي.

وهكذا ، فإن نتائج الدراسات الجينية في السنوات الأخيرة تشير إلى أنه على الرغم من الاختلافات الواضحة في الصورة السريرية لالتهاب الشبكية الصباغي ، ومرض Stargardt ، وقاع flavimaculatus و AMD ، فهي اضطرابات أليلية في موضع ABCR.

إن النطاق الواسع لمظاهر النمط الظاهري لحثل Stargardt وعمر اكتشاف العلامات السريرية (من العقد الأول إلى العقد السابع من العمر) ، التي لوحظت حتى في عائلة واحدة ، تجعل من الصعب التمييز والتنبؤ بالتغيرات في حدة البصر. تساعد بيانات تصوير الأوعية ، والتاريخ الطبي ، وانخفاض الوظيفة البصرية ، ومكونات المخروط المتغيرة في ERG ، وخصوصية التغييرات في ERG المحلي ومتعدد البؤر في إجراء التشخيص.

وبالتالي ، في السنوات الأخيرة ، تُعزى أهمية متزايدة للتشخيص إلى نتائج الدراسات الجينية. So G.A. فيشمان وآخرون. (1999) ، فحص مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من ضمور Stargardt وقاع flavimaculatus مع طفرات جينية ABCR ، أظهر أن تباين مظاهر النمط الظاهري بطريقة معينة يعتمد على التباين في تسلسل الأحماض الأمينية المحددة. وفقًا لنتائج تصوير الأوعية بالفلوريسنت وتنظير العين ودراسات تخطيط كهربية الشبكية والدراسات حول محيط العين ، فقد حددوا ثلاثة أنماط ظاهرية للمرض

بالنسبة إلى أحد هذه الأنماط الظاهرية ، إلى جانب الضرر الضموري الذي يصيب البقعة ، فإن ظهور بقع بيضاء ضاربة إلى الصفرة المحيطية هو سمة مميزة ، وغياب المشيمية الداكنة والسعة الطبيعية لموجات أرج. مع هذا النمط الظاهري ، تم إنشاء تغيير في التسلسل في exon 42 من جين ABCR ، والذي يتكون من استبدال الجلايسين بالجلوتامين (Gly] 961Glu).
تميز النمط الظاهري الآخر ببقع مشيمية داكنة وبقع بيضاء مائلة للصفرة منتشرة بشكل أكثر انتشارًا فوق قاع العين ، ولكن لم يتم اكتشاف استبدال Glyl961Glu.
في النمط الظاهري مع تغيرات ضمورية واضحة في RPE وتقليل القضيب والمخروط ERG ، تم العثور على طفرة ABCR في مريض واحد فقط من أصل 7.

نظرًا لأن طفرات ABCR مصحوبة بمظاهر نمطية مختلفة ، فمن المعتقد أن التقدم في تحديد الارتباطات بين الطفرات الجينية المحددة والأنماط الظاهرية السريرية سيسهل تقديم المشورة للمريض حول تشخيص حدة البصر.

لا تهدف كل هذه الدراسات إلى الكشف عن الآليات الدقيقة للأمراض الوراثية في شبكية العين فحسب ، بل تهدف أيضًا إلى إيجاد العلاج الممكن لها.

الصورة السريرية

خط البصر

مع قاع flavimaculatus ، قد لا يتغير مجال الرؤية ، خاصة في العقدين الأولين من العمر ، في جميع المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt ، يتم الكشف عن الورم العتوني المركزي النسبي أو المطلق بأحجام مختلفة ، اعتمادًا على انتشار العملية في البقعة الصفراء منطقة.

رؤية الألوان

يعاني معظم المرضى الذين يعانون من مرض Stargardt من النوع الأول من ديوترينسوبيا ؛ في مرض Stargardt من النوع الثاني ، تكون اضطرابات رؤية الألوان أكثر وضوحًا ولا يمكن تصنيفها. نوع شذوذ اللون ، على ما يبدو ، يعتمد على نوع المخاريط التي تشارك في الغالب في العملية المرضية ، لذلك ، مع قاع flavimaculatus ، قد لا تتغير رؤية الألوان أو يلاحظ ازدواج اللون الأحمر والأخضر.

تكيف الظلام

وفقًا لـ O. Gelisken ، J.J. De Jaey (1985) ، من 43 مريضًا يعانون من مرض Stargardt و قاع flavimaculatus ، 4 لديهم عتبة نهائية متزايدة لحساسية الضوء ، 10 يفتقرون إلى شريحة مخروطية من منحنى التكيف المظلم.

حساسية التباين المكاني

مع الحثل ، يتم تغيير Stargardt في نطاق التردد بأكمله مع انخفاض كبير في منطقة الترددات المكانية المتوسطة وغيابها التام في منطقة الترددات المكانية العالية - نمط الحثل المخروطي.

حساسية التباين ، داخل وخارج نشاط النظام المخروطي ، الذي يتم تقييمه حسب وقت رد الفعل الحسي عند عرض منبه أغمق وأخف من الخلفية ، غائب في المنطقة الوسطى من شبكية العين مع بعض الحفاظ على الحساسية خارج في المنطقة 10 درجة من المركز.

تخطيط كهربية الشبكية والكهرباء

من بين طرق الفيزيولوجيا الكهربية ، يعد تخطيط كهربية الشبكية وتخطيط القلب الكهربائي الأكثر إفادة في التشخيص والتشخيص التفريقي لأمراض المنطقة البقعية في شبكية العين.
وفقًا للأدبيات ، في المراحل الأولى من ضمور Stargardt و قاع flavimaculatus الشائع ، أو ganzfeld ، يكون ERG طبيعيًا. ومع ذلك ، فإن استخدام التقنيات المنهجية المختلفة للتخطيط الكهربائي للشبكية يجعل من الممكن تقييم موضوع الاضطرابات الوظيفية في شبكية العين على مستوى طبقاتها وأقسامها المختلفة.

وبالتالي ، عند تسجيل ERG محلي (LERG) باستخدام مصباح LED مركب في عدسة شفط ، فإن الإمكانات الحيوية للمنطقة البقعية تكون غير طبيعية بالفعل في المرحلة الأولية من ضمور Stargardt ، على عكس السعات العادية لـ Ganzfeld ERG. مع تقدم العملية ، تنخفض LERG حتى تختفي تمامًا. لاحظ مؤلفون آخرون أيضًا إطالة زمن ذروة الكمون وانخفاض في اتساع استجابات النقرة المحلية ؛ في 64٪ من المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus مع حدة بصرية من 20/20 - 20/30.

جعل استخدام التخطيط الكهربائي للشبكية في المنطقة من الممكن الكشف عن تثبيط تفاعل الطبقة الخارجية للشبكية (المستقبلات الضوئية) ليس فقط في المنطقة البقعية ، ولكن أيضًا في المناطق شبه القطبية والمحيطية في المراحل المبكرة من مرض Stargardt ، بينما الدانية تم الحفاظ على طبقات شبكية العين.

يشير الانخفاض في اتساع موجات أ- و 1 أ في مناطق مختلفة من الشبكية (المركز ، المركز ، المحيط) إلى وجود آفة معممة لطبقة المستقبلات الضوئية لكلا النظامين (المخروط والقضيب) بالفعل في المرحلة الأولى من المرض . يصاحب تطور العملية انتشار التغيرات المرضية في عمق الشبكية ، والتي يتم التعبير عنها في زيادة وتيرة الكشف وشدة التغيرات في جميع مكونات ERG.

ومع ذلك ، في المراحل الأولية (I-II) من مرض Stargardt ، تم الكشف عن درجة أكبر من تثبيط المكونات المخروطية لـ ERG مقارنة بمكونات القضيب.

وفقًا لـ P. A. Blacharski (1988) ، بعد التكيف المظلم المطول (45 دقيقة) في المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus ، لوحظ انخفاض أكبر (بنسبة 29 ٪) في المكونات الضوئية لـ ERG مقارنة بالأفراد الأصحاء. انخفضت استجابات ERG scotopic بشكل ضئيل ، بنسبة 6-10 ٪ فقط. وفقًا لـ J.BM Moloney et al. (1983) ، تم الكشف عن قمع المخروط ERG في 100 ٪ من المرضى الذين تم فحصهم وتم الكشف عن انخفاض في قضيب ERG في 50 ٪.

ر. إيتاباشي وآخرون. (1993) عرض نتائج دراسة لمجموعة كبيرة من المرضى المصابين بمرض Stargardt ، حيث قارنت درجة تثبيط مكونات ERG المختلفة.

وفقًا للتصنيف الذي اقترحه K.G. نوبل و R.E. Carg (1971) ، تم تحديد عدة مجموعات من المرضى وفقًا لمراحل المرض: 1-4. تبين أن متوسط السعات لجميع مكونات ERG أقل من القيم العادية مع تغييرات أكثر وضوحًا في نظام مخروط شبكية العين. كانت الموجة الضوئية b 57.4٪ من القاعدة ، الموجة b-wave - 77.9٪ ، الاستجابات لحافز وامض 32 هرتز "أبيض" - 78.9٪ ، a-wave - 87.7٪ ، b-wave - 95.8٪ من القاعدة. لوحظ أكبر انخفاض في جميع مكونات ERG في مرضى المجموعة 3.

تم تغيير معلمات التوقيت أيضًا ؛ يعد إطالة وقت الذروة أكثر أهمية بالنسبة للموجة a ، خاصةً في مرضى المجموعة 3. تتميز هذه المرحلة أيضًا بالكشف الأكثر شيوعًا عن نسبة الضوء والظلام غير الطبيعية في EOG (73.5٪). وفقًا للمؤلفين ، فإن التشخيص في المرضى في المجموعة 3 هو الأكثر سوءًا.

أتاحت مراقبة المرضى لمدة 7-14 عامًا تتبع ديناميات المعلمات الكهربية مقارنة بالصورة السريرية للعملية. ترافقت التغييرات الأكثر وضوحًا في تنظير العين مع انخفاض في كل من المعلمات الكهربية والشعاعية. تتوافق هذه النتائج مع رأي الباحثين الآخرين ، الذين يقترحون ، على أساس البيانات النسيجية الكهربية والشبكية ، وجود آفة أولية في RPE في قاع flavimaculatus وتلفًا إضافيًا للمستقبلات الضوئية الشبكية في ضمور Stargardt.

في الأدبيات ، هناك بعض التناقضات في نتائج تخطيط كهربية القلب. في أغلب الأحيان ، يُلاحظ تخطيط كهربية الدماغ الطبيعي أو المنخفض قليلاً في معظم المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus وحثل Stargardt. ومع ذلك ، لاحظ عدد من الباحثين نسبة عالية من EOG غير الطبيعي وفقًا لقيمة معامل Arden: في 75-80٪ من مرضى FF. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن معظم المنشورات تقدم نتائج فحص عدد صغير من مجموعات المرضى: من 3 إلى 29.

ج. ربط فيشمان (1976 ، 1979) مراحل نتائج قاع flavimaculatus ونتائج EOG. أظهر أنه في مرض المرحلة الأولى والثانية ، لم يتغير تخطيط كهربية القلب في جميع المرضى الذين تم فحصهم (28/28) ، بينما في المرحلة الثالثة إلى الرابعة كان غير طبيعي في 90٪ من المرضى. وفقًا لـ G.A. فيشمان وآخرون (1976 1977 1979) ، فقط في حالة تلف مساحة كبيرة من شبكية العين بسبب العملية المرضية ، سيكون مخطط كهربية الدماغ غير طبيعي. لاحظ باحثون آخرون أيضًا عدم وجود تغييرات في مخطط كهربية الدماغ في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من قاع flavimaculatus. من الممكن أن تتأثر نتائج البحث بالاختلافات في الأساليب المنهجية ، على الرغم من محاولات توحيدها.

وبالتالي ، من المرجح أن تكشف الدراسات الفيزيولوجية الكهربية عن وجود وشدة التغيرات في أنظمة المخروط والقضيب في شبكية العين ، وكذلك لتقييم حالة RP ، بدلاً من المساعدة في التشخيص التفريقي لمرض Stargardt و قاع flavimaculatus.

تشخيص متباين

قد تكون الصورة السريرية في بعض الأمراض الوراثية مشابهة لتلك الموجودة في مرض Stargardt. وتشمل هذه الأمراض الحثل النقري التقدمي السائد ، وضمور العصب المخروطي والقضيب المخروطي (التهاب الشبكية الصباغي) ، وانشقاق الشبكية عند الأحداث. تم وصف الضمور البقعي الضموري في العديد من الاضطرابات التشنجية الدماغية والدماغية ، بما في ذلك ضمور دماغي قليل العظم. تم وصف نتائج مورفولوجية مماثلة في الأمراض غير الوراثية ، على سبيل المثال ، في اعتلال الشبكية بالكلوروكين أو المظاهر العينية للتسمم الشديد عند النساء الحوامل.

استنادًا إلى الاختلافات في صورة قاع العين ، والعمر ، وظهور المرض ، وبيانات طرق البحث الوظيفية ، حدد S. Merin (1993) نوعين رئيسيين من مرض Stargardt.

مرض Stargardt من النوع الأول

هذا النوع هو الأكثر توافقًا مع مرض Stargardt الموصوف في الأصل. هذا هو التنكس البقعي الوراثي للأحداث ، والذي لوحظت مظاهره السريرية لدى الأطفال بالفعل في سن 6-12 سنة. يمرض الأولاد والبنات بنفس التواتر ، ويتم الانتقال الوراثي بطريقة وراثية متنحية.

يتجلى المرض بشكل ثنائي ومتناسق. في المراحل المتقدمة ، لا يوجد منعكس نقري. تظهر التغييرات على مستوى ظهارة الشبكية الصبغية (RPE) كتراكم لصبغة بنية في المركز محاطة بمناطق فرط التصبغ. الصورة السريرية تشبه "عين الثور".

يؤكد تصوير الأوعية بالفلوريسين ظاهرة عين الثور النموذجية. يحيط بالمركز الداكن الذي يحجب الفلوريسين حلقة واسعة من النقاط تحت تأثير الفلورسينت ، يتبعها عادةً حلقة أخرى من فرط التصبغ. يفسر هذا النمط بزيادة كمية الصبغة في المنطقة المركزية للقاع ، وضمور خلايا RPE المجاورة ، ومزيج من ضمور وتضخم في الظهارة الصباغية. يسمى غياب الفلوريسين في المنطقة البقعية "المشيمية الصامتة" أو المشيمية الداكنة ويفسر ذلك بتراكم عديدات السكاريد المخاطية الحمضية في RPE. وفقًا لـ D.A. كلاين و أ. Krill (1967) ، تم الكشف عن ظاهرة عين الثور في جميع مرضى النوع الأول من مرض Stargardt تقريبًا.

مع تقدم المرض ، تقل حدة البصر ، ونتيجة لذلك تتطور الرؤية الضعيفة. إذا ظل كل من ERG و EOG طبيعيين في المراحل المبكرة من المرض ، فإن استجابات النظام المخروطي وفقًا لبيانات ERG تنخفض وتصبح مؤشرات EOG غير طبيعية إلى حد ما. فيما يتعلق بهزيمة النظام المخروطي السائد ، تتأثر رؤية الألوان أيضًا لدى المرضى ، في كثير من الأحيان من نوع deuteranopia.

في الفحص النسيجي لعيني مريض مصاب بمرض Stargardt النموذجي من النوع الأول ، والذي توفي نتيجة حادث سيارة ، R.C. إيجل وآخرون. (1980) وجد تباينًا كبيرًا في حجم خلايا RPE - من 14 إلى 83 ميكرومتر. شكلت خلايا RPE الكبيرة مادة حبيبية ، والتي في بنيتها التحتية الدقيقة ، تتألق ذاتي التألق وخصائصها الكيميائية النسيجية مع ليبوفوسين المرضي (غير الطبيعي). تم تقليل كمية الميلانين وتم إزاحة حبيبات الميلانين نحو داخل الخلية

في المراحل اللاحقة من مرض Stargardt ، اختفت معظم المستقبلات الضوئية وخلايا RPE من المنطقة البقعية في شبكية العين. في الوقت نفسه ، كانت بعض خلايا RPE في مرحلة التنكس مع تراكم الليفوفوسين ؛ لوحظ تضخم خلايا RPE عند حواف مواقع الضمور.

شوت وآخرون. أظهر (2000) أنه في أمراض شبكية العين المرتبطة بالتراكم الشديد للدهون ، بما في ذلك مرض Stargardt ، AMD وشيخوخة الشبكية ، مكون الريتينويد الفلوري من lipofuscin A2-E (N-retinylidene-N-retinyl -ethanol-amine). إنه يضعف الوظيفة التحلل لللازوزومات ويزيد من درجة الحموضة داخل الصبغي لخلايا RPE ، مما يؤدي إلى فقدان سلامة الغشاء. بالإضافة إلى الخواص الليزوزوموتروبيك ، يتم عرض الخصائص النشطة للضوء لـ A2-E وسميته الضوئية.

مرض Stargardt من النوع الثاني

على عكس النوع الأول ، بالإضافة إلى التغييرات النموذجية في المنطقة البقعية من شبكية العين ، هناك العديد من نقاط FF واسعة الانتشار على قاع العين ، والتي يمكن أن تصل إلى خط الاستواء. يبدأ المرض في وقت لاحق إلى حد ما ، على الرغم من أن هذا قد يكون بسبب حقيقة أن انخفاض حدة البصر في مرض Stargardt من النوع الثاني يحدث بشكل أبطأ ، ونتيجة لذلك ، يلجأ المرضى لاحقًا إلى طبيب عيون. نظرًا لحقيقة أنه في مرض Stargardt من النوع الثاني ، هناك المزيد من التغييرات التي تتجاوز حدود المنطقة البقعية ، تختلف البيانات الكهربية عن تلك الموجودة في النوع الأول.

لذلك ، في ERG ، يتم تقليل استجابات نظام القضيب بشكل كبير. يتم أيضًا تغيير مؤشرات EOG إلى حد كبير. إن وجود بقع صفراء في نسبة عالية من الحالات خارج المنطقة البقعية (البقعة البقعية) يجعل من الصعب التمييز بوضوح بين مرض Stargardt و FF.

قاع فلافماكولاتوس

كقاعدة عامة ، قاع flavimaculatus ، أو قاع البقع الصفراء ، يتم دمجه مع مرض Stargardt ، وكشكل معزول من أمراض الشبكية ، ليس شائعًا. في الحالات النموذجية ("النقية") ، لا يعاني المرضى عمليًا من أعراض المرض. حدة البصر ، رؤية الألوان ، المجال البصري هي ضمن الحدود الطبيعية. قد يكون التكيف الداكن طبيعيًا أو يتضاءل قليلاً. على قاع العين ، البقعة ومحيط الشبكية لم يتغيروا ، فقط بين النقرة وخط الاستواء تظهر بقع رمادية أو صفراء متعددة بأشكال مختلفة: دائرية ، بيضاوية ، ممدودة ، على شكل فاصلة أو ذيل سمكة ، يمكن دمجها أو وضعها بشكل منفصل عن بعضها البعض ، وتكون صغيرة - 200-300 ميكرون أو 3-5 مرات أكثر. أثناء الملاحظة الديناميكية ، يمكن أن يتغير لون وشكل وحجم هذه البقع. قد تصبح البقع ، التي تكون في البداية صفراء ومحددة جيدًا ، رمادية مع حدود غير واضحة أو تختفي بعد بضع سنوات.

بالتوازي مع ذلك ، تصبح الصورة التي يكشف عنها تصوير الأوعية الفلورية مختلفة: تصبح المناطق ذات التألق المفرط منخفضة التألق. في المراحل اللاحقة من تطور المرض ، يتجلى ضمور RPE على أنه اختفاء البقع الفردية واستبدالها بمناطق غير منتظمة من نقص التألق.
التغييرات المماثلة في البقع في حالة قاع flavimaculatus (FF) هي سمة من سمات كلا النوعين من مرض Stargardt ، ولكن في الشكل "النقي" من FF تكون أقل وضوحًا.

لا يعتمد ظهور المرض ، والأرجح وقت اكتشافه ، على العمر. يُفترض وجود نوع وراثي جسمي متنحي من وراثة FF ، ولكن في بعض الحالات لا يمكن إثبات الطبيعة الوراثية لهذا المرض.