Топография на вените на задния медиастинум. Тумор на медиастинума. Клетъчни пространства на гръдната кухина

Има няколко подхода за разделяне на тялото ни на части. Ясните граници на органите и системите, както и тяхната съвкупност, помагат на лекарите по -точно да се ориентират в тялото, предписвайки лечение, описвайки всички неуспехи и патологии. В същото време лекарите, независимо от техния профил, използват едни и същи термини, за да се отнасят до конкретни области на тялото. Така че зоната, която е локализирана в средата и в горната част на тялото, може да се нарече гръдната кост. Медицинските специалисти обаче го наричат медиастинум. Днес ще говорим за медиастинума, медиастиналните тумори, медиастиналните възли, каква е неговата анатомия, къде се намира.

Структура

За по -точно описание на местоположението на патологиите и методи за корекция на плана, медиастинумът е разделен на горен и долен, както и преден, заден и среден.

Предната част на тази област е ограничена отпред от гръдната кост, а отзад от брахиоцефалните съдове, както и перикарда и брахиоцефалния ствол. Вътре в това пространство са гръдните вени, освен това тимусът се намира в него, с други думи, тимусната жлеза. Пред медиастинума преминават гръдната артерия и лимфните възли. Средната част на разглежданата област включва сърцето, кухи, брахиоцефални, диафрагмални, белодробни вени. В допълнение, той включва брахиоцефалния ствол, аортната дъга, трахеята, главните бронхи, белодробните артерии. Що се отнася до задния медиастинум, той е ограничен от трахеята, както и перикарда от челната област, гръбначния стълб от гърба. Тази част включва хранопровода и низходящата аорта, освен това включва полунеспарените и несдвоените вени и гръдния лимфен канал. Лимфните възли присъстват и в задния медиастинум.

Горната медиастинална зона се състои от всички анатомични структури, разположени над горната граница на перикарда, представени от горната апертура на гръдната кост, както и линия, простираща се от ъгъла на гръдния кош и междупрешленния диск Th4-Th5.

Що се отнася до долния медиастинум, той е ограничен от горните ръбове на диафрагмата и перикарда.

Тумори на медиастинума

В областта на медиастинума могат да се развият различни тумороподобни образувания. В същото време не само истинските образувания се отнасят до неоплазми на този орган, но и тези кисти и тумороподобни заболявания, които имат отлична етиология, местоположение и друг ход на заболяването. Всяка неоплазма от такъв план произхожда от тъкани с различен произход, те са обединени изключително от мястото на локализация. В този случай лекарите обмислят:

Клиника за неоплазми

Туморните образувания обикновено се срещат при представители на младата и средната възрастова група, независимо от пола. Както показва практиката, медиастиналните заболявания често не се проявяват по никакъв начин, те могат да бъдат открити само по време на превантивни изследвания. В същото време се разграничават някои симптоми, които могат да показват такива нарушения и на които трябва да се обърне внимание.

Така че туморните образувания вътре в медиастинума често се усещат от неинтензивни болезнени усещания, които могат да се излъчват към шията, областта на рамото и между лопатките. В случай, че образуването расте вътре в граничния симпатичен ствол, зениците на пациента се разширяват, може да се наблюдава увисване на клепача и прибиране на очната ябълка.

Поражението на повтарящия се ларинксален нерв често се усеща с пресипнал глас. Класическите симптоми на туморни образувания са болезнени усещания в областта на гръдния кош, както и усещане за тежест в главата. Освен това може да се появи задух, цианоза, оток на лицето и смущения в преминаването на храната през хранопровода.

Ако заболяванията с туморен характер достигнат напреднал стадий на развитие, пациентът развива забележимо повишаване на температурата на тялото, както и тежка слабост. Освен това има артралгия, провал в сърдечните ритми, известно подуване на крайниците.

Медиастинални лимфни възли

Както бе споменато по -горе, много лимфни възли се намират вътре в медиастинума. Най-честото увреждане на тези органи е лимфаденопатията, която може да се развие на фона на метастази на карцином, лимфом, както и някои не-неопластични заболявания, например саркоидоза, туберкулоза и др.

В допълнение към промяната на размера на лимфните възли, лимфаденопатията се усеща с повишена температура, както и с прекомерно изпотяване. В допълнение, настъпва тежка загуба на тегло, хепатомегалия, развива се спленомегалия. Болестите провокират честа инфекция на горните дихателни пътища под формата на тонзилит, различни видове тонзилит и фарингит.

В някои случаи лимфните възли могат да бъдат засегнати изолирано, а понякога туморите прерастват в други органи.

Елиминирането на туморни заболявания и други проблеми с медиастинума се извършва съгласно общоприетите норми на терапевтично действие.

Медиастинумът е частта от гръдната кухина, ограничена отдолу с диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад от гръдния гръбнак и шията на ребрата, а отстрани от плевралните платна (дясна и лява медиастинална плевра). Над дръжката на гръдната кост медиастинумът преминава в клетъчните пространства на шията. Условната горна граница на медиастинума е хоризонтална равнина, преминаваща по горния ръб на дръжката на гръдната кост. Условна линия, изтеглена от мястото на прикрепване на дръжката на гръдната кост към тялото й към IV гръден прешлен, разделя медиастинума на горния и долния. Челната равнина, изтеглена по задната стена на трахеята, разделя горния медиастинум на предна и задна част. Бурсата разделя долния медиастинум на предна, средна и долна част (фиг. 16.1).

В предния участък на горния медиастинум са разположени проксималните участъци на трахеята, цефалната жлеза, аортната дъга и разклоненията от нея клони, горната част на горната празна вена и основните й притоци. В задната част е горната част на хранопровода, симпатичните стволове, блуждаещите нерви, гръдния лимфен канал. В предния медиастинум между перикарда и гръдната кост са дисталната част на тимусната жлеза, мастната тъкан

ка, лимфни възли. Средният медиастинум съдържа перикарда, сърцето, интраперикардиалните части на големите съдове, трахеалната бифуркация и главните бронхи, бифуркационните лимфни възли. В задния медиастинум, ограничен отпред от бифуркацията на трахеята и перикарда, и зад долната гръдна част на гръбначния стълб, хранопровода, низходящата гръдна аорта, гръдния лимфен канал, симпатиковите и парасимпатиковите (блуждаещи) нерви и лимфните възли са разположен.

Изследователски методи

За диагностициране на медиастинални заболявания (тумори, кисти, остър и хроничен медиастинит) се използват същите инструментални методи, които се използват за диагностициране на лезии на органи, разположени в това пространство. Те са описани в съответните глави.

16.1. Увреждане на медиастинала

Разпределете отворено и затворено увреждане на медиастинума и органите, разположени в него.

Клинична картина и диагноза.Клиничните прояви зависят от естеството на увреждането и кой медиастинален орган е увреден, от интензивността на вътрешно или външно кървене. При затворени наранявания кръвоизливи почти винаги възникват с образуването на хематом, което може да доведе до компресия на жизненоважни органи (предимно тънкостенните вени на медиастинума). При разкъсване на хранопровода, трахеята и главните бронхи се развива медиастинален емфизем и медиастинит. Клинично емфиземът се проявява с интензивна болка зад гръдната кост, характерен крепитат в подкожната тъкан на предната повърхност на шията, лицето и по -рядко гръдната стена.

Диагнозата се основава на данни от анамнеза (изясняване на механизма на увреждане), последователността на развитие на симптомите и данни от физически преглед, идентифициране на симптоми, характерни за увредения орган. Рентгеновото изследване показва изместване на медиастинума в една или друга посока, разширяване на сянката му, поради кръвоизлив. Значителното просветление на медиастиналната сянка е рентгенов симптом на медиастинален емфизем.

Отворени наранявания

обикновено се комбинира с увреждане на медиастиналните органи (което е придружено от подходящи симптоми), както и с кървене, развитие на пневмо-

Ориз. 16.1. Анатомия на медиастинума (схематичен MOMмедиастинум.

изображение). Лечениеизпратени преди

1 - горен преден медиастинум; 2 - заден медиастинум - САМО НА NORMZ LIZING ФУНКЦИИ

nie; 3 - преден медиастинум; 4 - среден медиастинум. ЖИВОТ ВАЖНИ ОРГАНИ (SvrD-

и белите дробове). Провежда се антишокова терапия, в случай на нарушение на рамковата функция на гръдния кош, се използва изкуствена вентилация на белите дробове и различни методи за фиксиране. Показания за хирургично лечение са компресия на жизненоважни органи с рязко нарушение на техните функции, разкъсвания на хранопровода, трахеята, главните бронхи, големи кръвоносни съдове с продължаващо кървене.

При открити лезии е показано хирургично лечение. Изборът на метода на операцията зависи от естеството на увреждането на определен орган, степента на инфекция на раната и общото състояние на пациента.

16.2. Възпалителни заболявания

16.2.1. Нисходящ некротизиращ остър медиастинит

Острото гнойно възпаление на медиастиналната тъкан се среща в повечето случаи под формата на некротизиращ бързо прогресиращ флегмон.

Етиология и патогенеза.Тази форма на остър медиастинит, възникваща от остри гнойни огнища, разположени по шията и главата, е най -често срещана. Средната възраст на болните е 32-36 години, мъжете боледуват 6 пъти по-често от жените. В повече от 50% от случаите причината е одонтогенна смесена аеробно-анаеробна инфекция, по-рядко инфекцията идва от ретрофарингеални абсцеси, ятрогенни лезии на фаринкса, лимфаденит на шийните лимфни възли и остър тиреоидит. Инфекцията бързо се спуска по фасциалните пространства на шията (главно по висцералната - постоезофагеална) в медиастинума и причинява тежко некротизиращо възпаление на тъканите на последния. Бързото разпространение на инфекцията в медиастинума се дължи на гравитацията и градиента на налягането, произтичащ от всмукващото действие на дихателните движения.

Нисходящият некротизиращ медиастинит се различава от другите форми на остър медиастинит с необичайно бързото развитие на възпалителния процес и тежък сепсис, който може да бъде фатален в рамките на 24-48 ч. Въпреки агресивната операция и съвременната антибиотична терапия, смъртността достига 30%.

Перфорация на хранопровода (увреждане от чуждо тяло или инструмент по време на диагностични и терапевтични процедури), повреда на конци след операция на хранопровода също могат да станат източници на низходяща инфекция на медиастинума. Медиастинитът, който възниква при тези обстоятелства, трябва да се разграничава от некротизиращия низходящ медиастинит, тъй като представлява отделна клинична единица и изисква специален алгоритъм за лечение.

Клинична картина и диагноза.Характерните признаци на низходящ некротизиращ медиастинит са висока телесна температура, втрисане, болка, локализирана във врата и в орофаринкса, и дихателна недостатъчност. Понякога има зачервяване и подуване в областта на брадичката или шията. Появата на признаци на възпаление извън устата служи като сигнал за започване на незабавно хирургично лечение. Крепитът в тази област може да бъде свързан с анаеробна инфекция или емфизем, причинен от нараняване на трахеята или хранопровода. Затрудненото дишане е знак за заплаха от оток на ларинкса, запушване на дихателните пътища.

Рентгеновото изследване показва увеличение на ретро-

висцерално (пост-езофагеално) пространство, наличие на течност или оток в тази област, изместване на трахеята отпред, медиастинален емфизем, изглаждане на лордоза в шийните прешлени. За потвърждаване на диагнозата трябва незабавно да се извърши компютърна томография. Откриването на оток на тъканите, натрупване на течност в медиастинума и в плевралната кухина, емфизем на медиастинума и шията ви позволява да диагностицирате и изясните границите на разпространение на инфекцията.

Лечение.Бързото разпространение на инфекцията и възможността за развитие на сепсис с фатален изход в рамките на 24-48 часа задължават лечението да започне възможно най-рано, дори ако има съмнение относно предполагаемата диагноза. Необходимо е да се поддържа нормално дишане, да се прилага масивна антибиотична терапия и е показана ранна хирургична интервенция. При оток на ларинкса и гласните струни проходимостта на дихателните пътища се осигурява чрез интубация на трахеята или трахеотомия. За антибиотична терапия се избират емпирично широкоспектърни лекарства, които могат ефективно да потиснат развитието на анаеробни и аеробни инфекции. След определяне на чувствителността на инфекцията към антибиотици се предписват подходящи лекарства. Лечението се препоръчва да започне с пеницилин G (бензилпеницилин)-12-20 милиона IU интравенозно или интрамускулно в комбинация с клиндамицин (600-900 mg интравенозно със скорост не повече от 30 mg на минута) или метронидазол. Добър ефект се наблюдава при комбинация от цефалоспорини, карбопенеми.

Най -важният компонент на лечението е операцията. Разрезът се прави по предния ръб на m. sternocleidomastoideus. Тя ви позволява да отворите и трите фасциални пространства на шията. По време на операцията нежизнеспособните тъкани се изрязват и кухините се дренират. От този разрез хирургът няма достъп до заразените тъкани на медиастинума, поради което във всички случаи се препоръчва допълнително да се извърши торакотомия (напречна стернотомия), за да се отворят и дренират абсцеси. През последните години се използват видео интервенции за източване на медиастинума. Наред с хирургическата интервенция се използва целият арсенал от продукти за интензивно лечение. Смъртността при интензивно лечение е 20-30%

5139 0

Гръдната аорта представлява третата част на аортата. Дължината му е около 17 см. Проекцията му върху гръбначния стълб съответства на разстоянието между IV и XII гръдни прешлени. След това следва през аортния прозорец на диафрагмата в ретроперитонеалното пространство. Отдясно граничи с гръдния канал и вената на азигоса, отляво - с полунеспарената вена, отпред е перикарда и левия бронх, отзад - гръбначния стълб.

9-10 двойки междуребрени артерии се отклоняват от гръдната аорта, разположени париетално. Бронхиалните, хранопровода, перикардната и медиастиналната артерии се отклоняват от нея към вътрешните органи. Несдвоената вена е пряко продължение на дясната възходяща лумбална вена; границата между тях е дупката между вътрешните и средните крака на диафрагмата. Несдвоената вена се намира вдясно от аортата, гръдния канал и телата на прешлените. По пътя си той отнема до 9 долни междуребрени вени от дясната страна, хранопроводни вени, задни бронхиални вени и медиастинални вени на задния медиастинум.

На нивото на IV-V гръдни прешлени, азигосната вена се огъва около десния корен на белия дроб отзад напред и се отваря в горната куха вена. Полунеспарената вена е продължение на лявата възходяща лумбална вена; границата между тях представлява прорез, подобен на цепка, между вътрешните и средните крака на диафрагмата. Разположен зад гръдната аорта и минава по страничната повърхност на телата на прешлените; поема по пътя си повечето от междуребрените вени. Горната част на междуребрените вени се отваря в горната допълнителна полунеспарена вена или директно в азигосната вена.

Гръдният канал се простира от аортния отвор на диафрагмата до горния гръден отвор. В близост до диафрагмата гръдният канал е покрит от ръба на аортата, отгоре - от задната стена на хранопровода, дължината му е 35-45 cm.

Обикновено гръдният канал минава пред междуребрените артерии. Достигайки нивото на III-IV-V прешлен, той се обръща наляво зад хранопровода, аортната дъга и лявата подключична вена, изкачва се към VII шиен прешлен и се влива в субклавиалната вена отляво.

По пътя си гръдният канал получава лимфа от задните части на гръдния кош и органите на лявата половина на гръдната кухина.

Хранопроводът се простира от VI шиен до XI гръден прешлен. Средно дължината му е 25 см. По отношение на средната линия хранопроводът прави два завоя. Горният ляв завой на хранопровода се образува на нивото на III гръден прешлен, отклонявайки се вляво от средната линия. На ниво IV на гръдния прешлен хранопроводът заема строго средна позиция и на ниво VII на гръдния прешлен отново променя посоката наляво. В основата на X гръдния прешлен хранопроводът преминава през диафрагмата.

Когато хранопроводът преминава през горния отвор в гръдната кухина, трахеята лежи пред него, а на нивото на V гръден прешлен, левият мозъчен ствол бронх пресича отпред.

В долната гръдна област гръдният канал и гръбначният стълб са в съседство с хранопровода, сърцето е отпред, азигосната вена е вдясно, а гръдната част на аортата е вляво.

Блуждаещи нерви

Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича аортната дъга отпред. На нивото на долния ръб на аортата левият повтарящ се нерв се отклонява от левия блуждаещ нерв, който се огъва около аортната дъга отзад и се връща към шията. Освен това, блуждаещият нерв е разположен по задната повърхност на левия трънен бронх и по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между субклавиалната артерия и вената. В пресечната точка на субклавиалната артерия пред нея се отклонява десният повтарящ се нерв, който зад дясната подключична артерия се връща към шията. Под блуждаещия нерв минава зад десния мозъчен ствол бронх и се спуска по задната повърхност на хранопровода.

Блуждаещият нерв, заедно със симпатиковите стволове, образува предния и задния белодробен сплит, инервира перикарда. Симпатичните стволове са сдвоени образувания, разположени отстрани на гръбначния стълб на нивото на реберните глави.

Вътрегрудните лимфни възли са разделени на париетални и висцерални. Теменните лимфни възли са разделени на предни (по протежение на интраторакалните артерии) и задни - паравертебралното пространство. Има предни, задни и пери-бронхиални възли на медиастинума. Задните медиастинални лимфни възли са разположени около хранопровода и аортата. Предните образуват горните, или предсъдови, а долните - диафрагмалните лимфни възли. Перибронхиалните лимфни възли са представени от група паратрахеални, бифуркационни и хиларни възли.

Физиологията на медиастинума като анатомичен комплекс е недостатъчно проучена, въпреки добре известните физиологични характеристики на всеки орган поотделно. По време на вдишване и издишване, както и по време на кашлица, принудително дишане, формата и позицията на медиастинума се променят. Тези измествания не причиняват никакви функционални нарушения от страна на жизненоважни органи. По време на активно дишане сърцето и аортата се движат малко повече от азигосната вена, гръдния канал.

Склеротичните промени в тъканта на медиастинума нарушават притока на кръв във венозната система на горната куха вена. Медиастинумът се измества, когато се наруши вътреплевралното налягане, особено когато последното е понижено. Средната позиция на медиастинума зависи от отрицателното налягане в плевралните кухини. В медиастинума обикновено има отрицателно вътремедиастинално налягане (А. И. Трухалев, 1958). При вдишване това налягане намалява, а при издишване се повишава. Тези колебания в налягането в медиастинума създават условия за движение на кръвта през вените към дясното предсърдие.

Лабилността на медиастинума, наличието на голям нервен прием са една от причините за бързи смущения в хемодинамиката и дишането при патологични състояния (пневмоторакс, хемоторакс и др.). От друга страна, компенсаторно-адаптивните механизми, предназначени за адаптация на организма, са доста добре изразени при патологични състояния, когато има значително изместване на медиастинума, например след пулмонектомия, обширни резекции на белия дроб и т.н.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате злокачествени новообразувания на предния медиастинум?

Какво представляват злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествени новообразувания на предния медиастинумв структурата на всички онкологични заболявания са 3-7%. Най-често злокачествени новообразувания на предния медиастинум се откриват при лица на възраст 20-40 години, тоест в най-социално активната част от населението.

Медиастинумсе нарича част от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, частично от реберния хрущял и задната гръдна фасция, отзад от предната повърхност на гръдния гръбнак, шиите на ребрата и превертебралната фасция, а от отстрани от листата на медиастиналната плевра. Отдолу медиастинумът е ограничен от диафрагмата, а отгоре - от условна хоризонтална равнина, изтеглена през горния ръб на дръжката на гръдната кост.

Най -удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. чрез Twining - две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (отпред и зад корените на белите дробове). Така в медиастинума могат да се разграничат три секции (предна, средна и задна) и три етажа (горен, среден и долен).

В предния участък на горния медиастинум има: тимусната жлеза, горният участък на горната куха вена, брахиоцефалните вени, аортната дъга и клоните, разклоняващи се от нея, брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна артерия, лявата субклавиална артерия .

В задната част на горния медиастинум са разположени: хранопроводът, гръдният лимфен канал, симпатиковите нервни стволове, блуждаещите нерви, нервните сплетения на органите и съдовете на гръдната кухина, фасцията и клетъчната тъкан.

В предния медиастинум са разположени: влакно, шпори на интраторакалната фасция, в листата на които са затворени вътрешните гръдни съдове, ретростернални лимфни възли, предни медиастинални възли.

В средния участък на медиастинума има: перикарда със затворено в него сърце и интраперикардиалните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, френичните нерви с придружаващите ги френично-перикардиални съдове, фасциални клетъчни образувания, лимфни възли.

В задната част на медиастинума се намират: низходящата аорта, несдвоените и полунеспарените вени, стволовете на симпатиковите нерви, блуждаещите нерви, хранопровода, гръдния лимфен канал, лимфните възли, влакното с шпори на интраторакалната фасция, обграждащи медиастиналните органи .

Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат определени преференциални локализации на повечето му неоплазми. Така че се забелязва например, че интраторакалната гуша е по -често разположена в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се откриват, като правило, в средния преден медиастинум, перикардни кисти и липоми - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средната част на медиастинума е най -честата локализация на тератодермоиди. В средния етаж на средния медиастинум най -често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенни кисти се намират в долния етаж на средния и задния участък. Най -честите неоплазми на задния медиастинум по цялата му дължина са неврогенни тумори.

Патогенеза (какво се случва?) По време на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума произхождат от различни тъкани и са обединени само от една анатомична граница. Те включват не само истински тумори, но и кисти и тумороподобни образувания с различна локализация, произход и ход. Всички неоплазми на медиастинума, според техния източник на произход, могат да бъдат разделени на следните групи:
1. Първични злокачествени новообразувания на медиастинума.
2. Вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази на злокачествени тумори на органи, разположени извън медиастинума, към лимфните възли на медиастинума).
3. Злокачествени тумори на медиастиналните органи (хранопровод, трахея, перикард, гръден лимфен канал).
4. Злокачествени тумори от тъкани, ограничаващи медиастинума (плевра, гръдна кост, диафрагма).

Симптоми на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума се откриват предимно в млада и средна възраст (20 - 40 години), еднакво често както при мъжете, така и при жените. В хода на заболяването със злокачествени новообразувания на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителност асимптоматичен периодзависи от местоположението и размера на злокачественото новообразувание, скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много често новообразуванията на медиастинума са асимптоматични за дълго време и те случайно се откриват по време на превантивно рентгеново изследване на гръдния кош.

Клиничните признаци на злокачествени новообразувания на медиастинума се състоят от:
- симптоми на компресия или растеж на тумор в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;

Най -честите симптоми са болка, произтичаща от компресия или нарастване на тумор в нервните стволове или нервните сплитчета, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени новообразувания на медиастинума. Болката, като правило, не е интензивна, локализирана отстрани на лезията и често се излъчва към рамото, шията, междулопаточната област. Болките вляво са често подобни на болката от стенокардия. Ако се появи болка в костите, трябва да се подозират метастази. Компресирането или поникването на граничния симпатиков ствол от тумор причинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширена зеница и прибиране на очната ябълка от засегнатата страна, нарушено изпотяване, промени в локалната температура и дермографизъм. Поражението на повтарящия се ларинксален нерв се проявява чрез дрезгавост на гласа, френичния нерв - от високото положение на купола на диафрагмата. Компресията на гръбначния мозък води до дисфункция на гръбначния мозък.

Проява на компресионния синдром е компресията на големи венозни стволове и на първо място горната куха вена (синдром на горната вена кава). Проявява се с нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите имат шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 мм вода. Изкуство. При притискане на трахеята и големите бронхи се появява кашлица и задух. Компресирането на хранопровода може да причини дисфагия - нарушение в преминаването на храната.

В по -късните етапи от развитието на неоплазми се наблюдават: обща слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло, които са характерни за злокачествените тумори. При някои пациенти се наблюдават прояви на нарушения, свързани с интоксикация на организма с продукти, секретирани от нарастващи тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ за ревматоиден артрит; болка и подуване на ставите, подуване на меките тъкани на крайниците, увеличаване на сърдечната честота, неправилен сърдечен ритъм.

Някои тумори на медиастинума имат специфични симптоми. Така че, сърбеж по кожата, нощно изпотяване са характерни за злокачествени лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). Спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар се развива с фибросаркоми на медиастинума. Симптомите на тиреотоксикоза са типични за интраторакална тиреотоксична гуша.

По този начин клиничните признаци на неоплазми, медиастинумът са много разнообразни, но те се проявяват в късните стадии на развитие на болестта и не винаги ни позволяват да установим точна етиологична и топографска анатомична диагноза. Данните от рентгеновите и инструменталните методи са важни за диагностицирането, особено за разпознаването на ранните стадии на заболяването.

Неврогенни тумори на предния медиастинумса най -често срещаните и представляват около 30% от всички първични новообразувания на медиастинума. Те възникват от обвивките на нервите (невроми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервни клетки (симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най -често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, по -рядко от блуждаещите и френичните нерви. Обичайното място на тези тумори е задният медиастинум. Много по -рядко неврогенните тумори се намират в предния и средния медиастинум.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосаркома(гигантски фоликуларен лимфом) се нарича още "злокачествен лимфом". Тези неоплазми представляват злокачествени тумори от лимфоретикуларна тъкан, засягат по -често лица на млада и средна възраст. Първоначално туморът се развива в един или повече лимфни възли с последващо разпространение в съседните възли. Обобщението идва рано. В метастатичния туморен процес освен лимфните възли участват черният дроб, костния мозък, далака, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по -бавно с медуларната форма на лимфосаркома (гигантски фоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по -доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на развитие на заболяването могат да се наблюдават първични локални увреждания на лимфните възли на медиастинума. Заболяването е по-често на възраст между 20-45 години. Клиничната картина се характеризира с неправилен вълнообразен ход. Появяват се слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болки в гърдите. Но сърбежът, уголемяването на черния дроб и далака, промените в кръвта и костния мозък, характерни за лимфогрануломатозата, често отсъстват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде асимптоматична за дълго време, докато увеличаването на медиастиналните лимфни възли може да остане единствената проява на процеса за дълго време.

При медиастинални лимфоминай -често са засегнати лимфните възли на предния и предния горен медиастинум, корените на белите дробове.

Диференциалната диагноза се провежда с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Тестването на облъчване може да помогне при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчева терапия (симптом на "топене на сняг"). Окончателната диагноза се установява чрез морфологично изследване на материала, получен чрез биопсия на неоплазмата.

Диагностика на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Основният метод за диагностициране на злокачествени новообразувания на медиастинума е рентгеновото изследване. Използването на цялостно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичната формация - медиастинума или съседни органи и тъкани (белите дробове, диафрагмата, гръдната стена) и разпространението на процеса.

Задължителните рентгенови методи за изследване на пациент с неоплазма на медиастинума включват:-флуороскопия, рентгенова и томография на гръдния кош, контрастно изследване на хранопровода.

Флуороскопията дава възможност да се идентифицира "патологична сянка", да се добие представа за нейното местоположение, форма, размер, подвижност, интензивност, контури, да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи е възможно да се прецени връзката на разкритата сянка с близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Изясняването на локализацията на неоплазмата до голяма степен ви позволява да предопределите нейната природа.

За да се изяснят данните, получени с флуороскопия, се извършва рентгенова снимка. В същото време се уточняват структурата на потъмняването, неговите контури, отношението на неоплазмата към съседни органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му, да се определи степента на изместване или инвазия на неоплазмата на медиастинума.

Ендоскопските методи на изследване се използват широко при диагностицирането на неоплазми на медиастинума. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за определяне на растежа на злокачествен тумор в медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се проведе трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на образуванията на медиастинума, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. В някои случаи медиастиноскопията и видеоторакоскопията, при които биопсията се извършва под визуален контрол, са много информативни. Вземането на материал за хистологично или цитологично изследване е възможно и с трансторакална пункция или аспирационна биопсия, извършена под рентгенов контрол.

При наличие на увеличени лимфни възли в надключичните области се извършва тяхната биопсия, което дава възможност да се определи тяхната метастатична лезия или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). При съмнение за медиастинална гуша се използва сканиране на областта на шията и гръдния кош след прилагане на радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.

Пациентите с неоплазми на медиастинума извършват общ и биохимичен кръвен тест, реакция на Васерман (за изключване на сифилитичния характер на образуването), реакция с туберкулинов антиген. При съмнение за ехинококоза е показано определянето на реакцията на латексаглутинация с ехинококов антиген. Промени в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена СУЕ), възпалителни и системни заболявания. Ако подозирате системни заболявания (левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), Както и незрели неврогенни тумори, се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограмата.

Лечение на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Лечение на злокачествени новообразувания на медиастинума- оперативна. Премахването на тумори и кисти на медиастинума трябва да се извърши възможно най -рано, тъй като това е превенцията на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Единственото изключение могат да бъдат малките липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция за тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума във всеки отделен случай изисква индивидуален подход. Обикновено се основава на операция.

Използването на радиация и химиотерапия е показано за повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки конкретен случай тяхната природа и съдържание се определят от биологичните и морфологичните характеристики на туморния процес, неговото разпространение. Радиационната и химиотерапията се използват както в комбинация с хирургично лечение, така и независимо. Като правило консервативните методи са в основата на терапията за напреднали стадии на туморния процес, когато радикална операция е невъзможна, както и за медиастинални лимфоми. Хирургичното лечение на тези тумори може да бъде оправдано само в ранните стадии на заболяването, когато процесът локално засяга определена група лимфни възли, което не е толкова често срещано в практиката. През последните години беше предложена и успешно използвана техниката на видеоторакоскопия. Този метод позволява не само да се визуализират и документират неоплазмите на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати показват високата ефективност на този метод на лечение и възможността за извършване на интервенция дори при пациенти с тежки съпътстващи заболявания и ниски функционални резерви.

Медиастиналната хирургия, един от най -младите клонове на хирургията, е претърпяла значително развитие поради развитието на въпросите за анестетичното управление, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи дават възможност не само точно да се установи локализацията на патологична формация, но и дават възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патологична диагностика. Последните години се характеризират с разширяване на показанията за хирургично лечение на медиастинални заболявания, разработване на нови високоефективни нискотравматични терапевтични техники, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на медиастиналното заболяване.

Повреда на медиастинала:

1. Затворена травма и нараняване на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничния ход:

А) остър негновен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

В) хроничен медиастинит.

Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични кисти на перикарда;

Б) кистозен лимфангит;

В) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Д) от ембрионалния ембрион на предното черво.

2. Закупен:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадането на тумор на перикарда;

Г) медиастинални кисти, излизащи от граничните области.

Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от медиастиналните органи (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произхождащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (извънорганични тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят чрез хистогенеза на тумори от нервна тъкан, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладка мускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхима.

А. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, произхождащи от нервната тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, произхождащи от обвивките на нервите.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

В) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Д) ганглионевроми

Д) неврилеммоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) медиастинална остеохондрома;

Г) липома и липосаркома;

Д) тумори, произтичащи от съдовете (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

В. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимусната жлеза.

Г. Тумори от ретикуларната тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Д. Тумори от извънматочна тъкан.

А) ретростернална гуша;

Б) интрастернална гуша;

В) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложна анатомична формация, разположена в средата на гръдната кухина, затворена между париеталните листа, гръбначния стълб, гръдната кост и долната диафрагма, съдържаща влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познанията им са задължителни и необходими от гледна точка на изискванията за предоставяне на хирургична помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Условната граница между тях е челната равнина, изтеглена през корените на белите дробове. В предния медиастинум са разположени: тимусната жлеза, част от аортната дъга с клони, горната куха вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, френичните нерви, трахеята и начални участъци на бронхите, нервни сплетения, лимфни възли. В задния медиастинум са разположени: низходящата част на аортата, несдвоените и полунеспарените вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (гръдната област), граничната симпатикова багажник с целиакични нерви, нервни сплит, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология е необходимо преди всичко да се извърши пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е безсимптомно, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от местоположението, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гърдите или сърцето, междулопаточната област. Често болката се предхожда от чувство на дискомфорт, изразено в усещане за тежест или външно образуване в гърдите. Често се наблюдава задух и задух. При пресоване на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото, тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация, за да се определи функцията на външното дишане. По време на изследването са важни електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгенови изследвания. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (челна и странична). Ако се открие патологичен фокус, се извършва томография. Изследването, ако е необходимо, се допълва от пневмомедиастинография. При съмнение за ретростернална гуша или отклонена щитовидна жлеза се извършват ултразвук и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при прегледа на пациентите широко се използват инструментални методи на изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и за вземане на проби от материал за морфологично изследване.

Понастоящем основните методи за диагностициране на медиастинални заболявания, заедно с рентгенография, са компютърна томография и ядрено -магнитен резонанс.

Характеристики на протичането на някои заболявания на медиастиналните органи:

Увреждане на медиастинума.

Честотата е 0,5% от всички проникващи гръдни рани. Щетите се делят на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане се дължат на кървене с образуване на хематом и компресия на органи, кръвоносни съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на шийните вени. Рентгеновото изследване показва потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

При поглъщане на блуждаещите нерви с кръв се развива вагусен синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението, пневмония с конфузен характер.

Лечение: адекватно облекчаване на болката, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем се посочва пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активните хирургични тактики са показани за прогресивно увреждане на функцията на външното дишане и продължаващо кървене.

Увреждането на гръдния лимфен канал може да бъде причинено от:

1. затворена гръдна травма;
2. ножови и огнестрелни рани;
3. по време на интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение на хилоторакса. При неуспешна консервативна терапия в рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под увреждането, в редки случаи париетално зашиване на раната на канала, имплантиране във вената на azygos.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Остър медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

Отворено увреждане на медиастинума.
1. Усложнения на операциите върху медиастиналните органи.
2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенна, лимфогенна).
4. Перфорация на трахеята и бронхите.
5. Перфорация на хранопровода (травматично и спонтанно разкъсване, инструментално нараняване, увреждане от чужди тела, туморен кариес).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни комплекса от симптоми, чиято различна тежест води до разнообразие от клиничните му прояви. Първият симптомов комплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалното проявление на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, предхождащо развитието на медиастинит или причиняващо го.

Чести прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижено кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30-40 на минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преминаване към апатия .

При ограничени задни медиастинални абсцеси дисфагията е най -честият симптом. Може да има суха лаеща кашлица до задушаване (включване в процеса на трахеята), дрезгавост (засягане на повтарящия се нерв), както и синдром на Хорнер - ако процесът се разпространи към симпатиковия нервен ствол. Позицията на пациента е принудителна, полуседнала. Възможно е да има подуване на шията и горната част на гърдите. При палпация може да има крепит поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронха или трахеята.

Местни признаци: болката в гърдите е най -ранният и най -устойчивият симптом на медиастинит. Болката се увеличава с преглъщане и изхвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се към междулопатовото пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка с натиск върху спинозните израстъци
Повишена болка при изхвърляне на главата назад - симптом на Герке	Повишена болка при преглъщане
Пасти в гръдната кост	Пастообразно в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната куха вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията	Симптоми на компресия на сдвоени и полунеспарени вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
КТ и ЯМР - потъмнелата област в проекцията на предния медиастинум	КТ и ЯМР - потъмнелата област в проекцията на задния медиастинум
Рентген - сянка в предния медиастинум, наличие на въздух	Рентген - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечението на медиастинит се използват активни хирургични тактики, последвани от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, излагане на увредената област, зашиване на празнината, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (ако е необходимо) и прилагане на гастростомия. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При източване на медиастинума е най -добре да се използва техниката на Н. Н. Каншин (1973): дрениране на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно измиване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитсе делят на асептични и микробни. Асептичните са идеопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболични. Микробите се разделят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общо за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Най -голямото хирургично значение е идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза). В локализирана форма този вид медиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализирана форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиниката се дължи на степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните синдроми на компресия:

Синдром на горната куха вена
Синдром на компресия на белодробни вени
Трахеобронхиален синдром
Езофагеален синдром
Болков синдром
Синдром на компресия на нервния ствол

Лечението на хроничен медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинит, елиминирането му води до излекуване.

Тумори на медиастинума.Всички клинични симптоми на различни маси на медиастинума обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, компресирани от тумора;

2. Съдови симптоми, произтичащи от съдова компресия;

3. Неврогенни симптоми, които се развиват поради компресия или инвазия на нервните стволове

Компресионният синдром се проявява от компресираните органи на медиастинума. На първо място се притискат брахиоцефалните вени и горната куха вена - синдромът на горната куха вена. При по -нататъшен растеж се наблюдава компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. При притискане на хранопровода се нарушава преглъщането и преминаването на храната. Когато туморът на повтарящия се нерв се компресира, фонационни нарушения, парализа на гласната струна от съответната страна. С компресия на френичния нерв - високо положение на парализираната половина на диафрагмата.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Хорнер - птоза на горния клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм, смущения в емоционално-волевата сфера.

Симптоматологията на туморите е разнообразна. Водещата роля в диагностиката, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновите методи.

Диференциална диагноза на правилните медиастинални тумори.

		Местоположение		Съдържание		Злокачественост	Плътност
Тератома	Най -често срещаният тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значителен	Слузни, мазнини, косми, зачатъци на органи	Бавен		Ластик
Неврогенен	Втори по честота	Заден медиастинум	Значителен	Хомогенна	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различен, често преден медиастинум	Различни	Хомогенна	Бавен
Липома, хибернома		Различни	Различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиом, лимфангиом		Различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимусната жлеза) не се класифицират като тумори на медиастинума, въпреки че се разглеждат заедно с тях във връзка с особеностите на локализацията. Те могат да се държат като доброкачествени и като злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителната, или от лимфоидната тъкан на жлезата. Често придружен от развитието на миастения гравис (Miastenia gravis). Злокачественият вариант се среща 2 пъти по -често, обикновено е много труден и бързо води до смърт на пациента.

Хирургичното лечение е показано:

с установена диагноза и съмнение за тумор или киста на медиастинума;
с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

установени отдалечени метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
компресия на горната куха вена с прехода към медиастинума;
упорита парализа на гласната струна при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с пресипнал глас;
разпространение на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обема на хирургичната интервенция при пациенти с рак трябва да се вземе предвид не само естеството на растежа и разпространението на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и състоянието на жизненоважни органи.

Хирургичното лечение на злокачествени тумори на медиастинума дава лоши резултати. Лимфогрануломатозата и ретикулосаркомата реагират добре на лъчелечение. При истинските тумори на медиастинума (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) радиационното лечение е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на истински злокачествени тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургична намеса като единствен начин да се спаси пациентът, независимо от тежестта на състоянието му.

За излагане на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни оперативни подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при отваряне на двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) възможно е да влезете в медиастинума екстраплеврално след резекция на реберния хрущял в гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациентите

За да се определи работоспособността на пациентите, се използват общи клинични данни със задължителен подход към всеки изследван човек. При първоначалния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, естеството на патологичния процес - заболяване или тумор, възраст, усложнения от лечението и при наличие на тумор - и възможни метастази. Прехвърлянето към инвалидност преди връщане към професионална работа е често срещано явление. При доброкачествени тумори след радикално лечение прогнозата е благоприятна. При злокачествени тумори прогнозата е лоша. Туморите с мезенхимен произход са склонни към рецидив с последващо злокачествено заболяване.

Впоследствие радикалността на лечението, усложненията след лечението са от значение. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след радиационно лечение и нарушена вентилационна функция на белите дробове.

тестови въпроси

1. Класификация на медиастиналните заболявания.
2. Клинични симптоми на медиастинални тумори.
3. Методи за диагностициране на неоплазми на медиастинума.
4. Показания и противопоказания за хирургично лечение на тумори и кисти на медиастинума.
5. Хирургичен достъп до предния и задния медиастинум.
6. Причини за гноен медиастинит.
7. Клиника на гноен медиастинит.
8. Методи за отваряне на абсцеси със медиастинит.
9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на разкъсвания на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника по хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на туморите на медиастинума.

Ситуационни задачи

1. Постъпил е 24-годишен пациент с оплаквания за раздразнителност, изпотяване, слабост, сърцебиене. Болен 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен + 30%. Физическият преглед на пациента не установи патология. При рентгеново изследване в предния медиастинум на нивото на II ребро вдясно се определя образуване на кръгла форма 5х5 см с ясни граници, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент на 32 години. Преди три години изведнъж почувствах болка в дясната ръка. Тя е лекувана с физиотерапия - болката намалява, но не изчезва напълно. Впоследствие забелязах плътно, грудково образувание на дясната шия в надключичната област. В същото време болката в дясната половина на лицето и шията се увеличи. В същото време забелязах стеснение на дясната палпебрална пукнатина и липса на изпотяване в дясната половина на лицето.

При преглед в дясната ключична област се установява плътен, бучен, неподвижен тумор и разширяване на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила в десния рамен пояс и горния крайник. Притъпяване на ударния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Вашата тактика?

3. Пациент на 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, допълнителна сянка в съседство с горната част на медиастиналната сянка вдясно пред горната част на медиастинума. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За какво заболяване можете да се сетите? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът развива неясни болки в десния хипохондрий, придружени от нарастващи дисфагични промени. При рентгеново изследване вдясно се открива сянка в десния бял дроб, която се намира зад сърцето, с ясни контури с диаметър около 10 см. Хранопроводът е компресиран на това ниво, но лигавицата му не се променя. Над компресията има голямо забавяне в хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 години веднага след фиброгастроскопията развива гръдна болка и подуване в дясната шийна област.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите, за да изясните диагнозата? Вашите тактики и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше отстранена рибена кост на ниво С 7. След това имаше оток във врата, температура до 38 °, обилно слюноотделяне, палпация вдясно започна да определя инфилтрация от 5х2 см, болезнена . Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интрастернална гуша е необходимо да се извършат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - с цел изясняване на локалното местоположение и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за да се идентифицира дислокацията на медиастиналните органи и изместването на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за да се идентифицира стесняването или изтласкването на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функциите на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикоза определят показанията за хирургично лечение. Премахването на ретростерналната гуша при тази локализация е по-малко травматично за извършване на цервикален достъп, следвайки препоръките на В. Г. Николаев за пресичане на стернохиоидната, стернотиреоидната, стерноклеидомастоидната мускулатура. Ако има съмнение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Можете да мислите за неврогенен тумор на медиастинума. Наред с клиничното и неврологичното изследване са необходими рентгенови лъчи във фронтални и странични проекции, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се открият нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичен тест Linar, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът са реагирали, придобивайки кафяв цвят.

Лечение на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, хирургично.

3. Можете да мислите за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумор е да се установи точната му локализация. Лечението се състои от хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най -вероятно неврогенен. Диагнозата ви позволява да изясните многостранното рентгеново изследване. В същото време е възможно да се идентифицират интересите на съседните органи. Като се има предвид локализацията на болката, най -вероятната причина е компресията на френичните и блуждаещите нерви. Хирургично лечение, при липса на противопоказания.

5. Можете да мислите за ятрогенно разкъсване на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеново контрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция-отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от дебридиране на раната.

6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечение хирургично отваряне и дрениране на флегмон на шията, гнойна медиастинотомия, последвана от дебридмънтиране на рани.