Провеждането на антибиотична терапия (АБТ) често е свързано с висок риск за пациентите. Броят на възможните усложнения от използването на ABP, с пълния им списък, може да отнеме (и понякога отнема) по-голямата част от стандартната анотация за ABP. Затова решихме да започнем с клиничен пример. При използване на ABP са възможни следните усложнения и нежелани реакции.
1. Алергични реакции.Алергичните реакции или реакциите на свръхчувствителност се появяват при употребата на всякакви антибактериални лекарства, но най-често се наблюдават по време на лечение с β-лактамни антибиотици и сулфонамиди. Тези нежелани реакции не са свързани с фармакологичните ефекти на лекарствата и не зависят от дозата на лекарството, те задължително се появяват след многократно приложение на антибактериалното средство, което ги е причинило или е подобно по химична структура. Според скоростта на възникване се разграничават незабавни, бързи и забавени реакции, според тежестта - тежки или животозастрашаващи и средни.
А. Незабавни реакции (до 30 минути):
- тежки: анафилактичен шок, ангиоедем (оток на Квинке), бронхоспазъм;
- умерено: уртикария.
Б. Бързи реакции (1-48 часа):
- тежки: ангиоедем (ангиоедем), бронхоспазъм;
Умерено: уртикария, пруритус, еритема, ринит.
Б. Забавени реакции (> 48 часа):
- умерено: уртикария, полиморфен обрив, еритема, артрит, хемолитична анемия, еозинофилия, тромбоцитопения, левкопения, агранулоцитоза, интерстициален нефрит, васкулит, лупус-подобен синдром, треска.
Най-тежките токсико-алергични реакции, причинени от антибиотици, са:
- кръвна дискразия - тромбоцитопения, левкопения, мегалобластна анемия, метхемоглобинемия;
- анафилактичен шок;
- синдром на Stevens-Johnson, синдром на Lyell;
- псевдомембранозен колит; серумна болест, ангиоедем.
Много е важно да се предвиди възможната поява на тези усложнения, за да се предотвратят навреме сериозните последствия.
Тъй като β-лактамните антибиотици (особено полусинтетичните пеницилини и цефалоспорини (CS) от I-II поколения) имат алергенни свойства, свръхчувствителността към използваните антибиотици от групата и анамнезата за анафилактоидни реакции са противопоказания за тяхната употреба.
Тези пациенти могат да развият всички видове имунни отговори:
- незабавна свръхчувствителност, проявяваща се с уртикария, оток на ларинкса, бронхоспазъм (със или без хиповолемичен шок);
- цитотоксичност, проявяваща се под формата на хемолитична анемия или тромбоцитопения;
- образуване на имунни комплекси в тъканите с последващото им увреждане;
- забавена свръхчувствителност (кожен обрив, дерматит, серумна болест).
Лечението на алергичните реакции включва незабавно спиране на антибактериалното лекарство, независимо от тежестта на реакцията. Не се допуска повторно приложение на същото лекарство след елиминиране на симптомите. С развитието на тежки реакции също не е позволено последващото назначаване на съединения, подобни по химична структура (например, в случай на реакция към пеницилин, не трябва да се предписват други антибиотици с β-лактамова структура - полусинтетични пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами). В случай на умерени реакции, в случай на спешност, е разрешено въвеждането на подобни лекарства, но е необходимо да се помни възможността за кръстосана алергия: например, честотата на алергичните реакции с цефалоспорини е около 2%, но в пациенти със свръхчувствителност към пеницилин, рискът от алергични реакции се увеличава до 10%. Ако е възможна кръстосана алергия, първото приложение на антибактериално лекарство трябва да се извършва само при условия, които гарантират предоставянето на спешна помощ; Пациентите трябва да бъдат наблюдавани най-малко 2 часа.
Лечението на пациенти с анафилактични реакции включва специфични мерки, насочени към противодействие на ефектите на вазоактивните химични медиатори на алергията, както и общи мерки за премахване на хемодинамични и респираторни нарушения.
Спешните мерки за тежки форми на проява на сенсибилизация към антибиотици са премахването на лекарството и незабавното приложение на разтвори на адреналин (0,5-1,0 ml от 0,1% подкожно или интрамускулно) или 0,1 ml от 0,1% интравенозно, понякога многократно (след 10 - 30 минути), колкото е необходимо за поддържане на функцията на кръвообращението. Също така се препоръчва да се капе норепинефрин (5 mg на 500 ml разтворител) заедно с глюкокортикостероиди (преднизолон 60-120 mg или хидрокортизон 125-250 mg интравенозно); калциев хлорид (10 ml 10% интравенозно бавно); антихистамини и десенсибилизиращи лекарства като дифенхидрамин, супрастин, тавегил и други в стандартни дози.
2. Директен токсичен ефект на антибиотиците.Характеризира се с редица ясни признаци: а) селективност (всеки антибиотик има свои собствени мишени), приложението на лекарството е придружено от индивидуални клинични прояви; б) най-голямата вероятност от увреждане на вече патологично променен орган (или тъкан); в) зависимост от дозата и времето.
Невротоксичностпод формата на полиневрит, невромускулният блок е характерен за аминогликозидни антибиотици, полимиксини, линкозамиди, ристомицин, амфотерицин В.
Зрително увреждане:азтреонам, изониазид, хлорамфеникол, етамбутол.
Нарушение на вкуса:етионамид, ампицилин, амфотерицин В, метронидазол, тетрациклин, етамбутол, цефамандол.
Припадъци:азтреонам, имипенем, метронидазол, налидиксова киселина, пеницилини (във високи дози), пиперацилин, флуорохинолони (при пациенти в напреднала възраст или в комбинация с теофилин).
Халюцинации:циклосерин, хлорамфеникол, гентамицин, изониазид, налидиксова киселина, тобрамицин, ципрофлоксацин.
Парестезия:колистин, полимиксин В, стрептомицин, хлорамфеникол.
Периферна невропатия:полимиксин В, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин.
Ототоксичност:аминогликозиди (гентамицин), ванкомицин.
Клинични прояви на невротоксичност:
а) нарушения на слуха:
- загуба на слуха - 2-12%;
- глухота -< 0,5 %;
б) вестибуларни нарушения (1-3%):
- гадене, повръщане, замайване, нестабилна походка, нистагъм.
Рискови фактори:
- бъбречна недостатъчност;
- напреднала възраст;
- комбинирана употреба на аминогликозиди и бримкови диуретици (етакринова киселина, в по-малка степен фуроземид).
Лечение:отмяна на антибиотика, синдромна терапия с използване на лекарства от групата на дифенин (пиполфен), съдова и метаболитна терапия.
Нефротоксичност(интракапилярен гломерулонефрит, периартериит, тубуларен интерстициален нефрит, бъбречна недостатъчност) възниква при използване на аминогликозиди, гликопептиди, полимиксини, някои цефалоспорини, амфотерицин В, ристомицин, тетрациклини с изтекъл срок на годност.
Симптоми:повишени нива на урея и плазмен креатинин; протеинурия; олигурия.
Предразполагащи фактори:възраст > 60 години (особено при жени); заболяване на бъбреците; чернодробно заболяване; артериална хипотония; намаляване на диурезата поради преренални фактори (хиповолемия); аминогликозиди + ванкомицин (+ цефалоспорини от първо поколение); аминогликозиди + тиазидни диуретици; предишно лечение с аминогликозиди.
Антибактериални средства, които причиняват увреждане на бъбреците:
а) най-опасните:
- полимиксини;
- ванкомицин;
- CA от 1-во поколение;
- тетрациклини;
- рифампицин;
– ко-тримоксазол
Предотвратяване:корекция на хиповолемия; увеличаване на бъбречния кръвен поток; лечение на сърдечна недостатъчност; терапевтично наблюдение; контрол на диурезата (най-малко 1 литър на ден); корекция на режима на дозиране (телесно тегло, бъбречна функция); въвеждането на дневна доза аминогликозиди 1 път на ден; кратък курс на лечение.
Интерстициален нефрит. Полусинтетични пеницилини (най-често метицилин).
Симптоми:хематурия; протеинурия; висока температура; обрив; еозинофилия в кръвта и урината; нарушена бъбречна функция (при 50% от усложненията).
Лечение:отнемане на антибиотици; глюкокортикостероиди; диализно лечение.
Хепатотоксичност.Появата на токсичен хепатит е характерна за приема на амфотерицин В; холестаза - за макролиди и линкозамиди; конюгативна жълтеница - за хлорамфеникол.
Антибактериални средства с хепатотоксичен ефект (в ред на намаляване на увреждащия ефект): противотуберкулозни средства, оксацилин, метицилин, азтреонам, тетрациклини, линкозамини, сулфонамиди, ко-тримоксазол.
При продължителна (повече от 1 седмица) употреба на антибактериални средства с хепатотоксичен ефект е необходимо редовно (веднъж седмично) да се следи чернодробната функция (ACT, ALT, билирубин, алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза).
Стомашно-чревна токсичност.Когато се приемат перорално, всички антибиотици могат да причинят увреждане на стомашно-чревния тракт. В този случай се появяват гастрит, ентерит, ерозия и язви. Приемът на тетрациклини (доксициклин) може да доведе до стоматит, колит и езофагит. Страничните ефекти от взаимодействието на тетрациклини често са свързани с едновременния прием на храна и двувалентни метали. Тези или други нарушения на функцията на стомашно-чревния тракт се наблюдават с различна честота при употребата на почти всички антибактериални средства, главно когато лекарството се приема перорално, което се нарича диария, свързана с антибиотици. Честотата на тези нежелани реакции зависи не само от химическата структура на лекарството, но и от лекарствената форма, така че тежестта на нежеланите реакции може да варира дори за едно и също лекарство, произведено от различни производители. Най-честите стомашно-чревни нежелани реакции са гадене, повръщане и диария. Могат да се наблюдават и други симптоми: анорексия, метален вкус в устата (метронидазол), коремна болка (флуконазол, кетоконазол). Най-сериозният страничен ефект е псевдомембранозен колит, причинен от Clostridium difficile.
От 50-те години. 20-ти век Широкото използване на антибактериални лекарства принуди лекарите да обърнат внимание на сериозните странични ефекти, които се появяват при приемане на перорални антибиотици, главно под формата на увреждане на червата. Употребата на широкоспектърни антибиотици като линкомицин и клиндамицин води до диария при 10% от пациентите, а при 1% причинява псевдомембранозен колит (PMC), характеризиращ се с улцерозно-некротични лезии на червата с образуване на белезникава плака, наподобяваща дифтерия .
Етиологичен фактор: Clostridium difficile.
През 1935 г. американските микробиолози Хол и О "" Тул, докато изучават чревната микрофлора на новородени, изолират нов спорообразуващ анаероб, причислен към рода Clostridiumи именуван C.difficile(„трудна“ клостридия) поради значителни трудности при нейното изолиране и култивиране. Поради факта, че този микроб е изолиран от изпражненията на здрави новородени, той първоначално се счита за коменсал и неговите патогенни свойства не са изследвани дълго време. От 50-те години. 20-ти век Широкото използване на антибактериални лекарства принуди лекарите да обърнат внимание на сериозните странични ефекти, които се появяват при приемане на перорални антибиотици, главно под формата на увреждане на червата. Употребата на широкоспектърни антибиотици като линкомицин и клиндамицин е довела до диария при 10% от пациентите, а при 1% е причинила MVP, характеризираща се с улцерозно-некротични лезии на червата с образуване на белезникава плака, наподобяваща дифтерия.
MVP е описан за първи път от Finney през 1893 г. В продължение на много десетилетия се счита за следствие от различни причини, по-специално исхемия или вирусна инфекция. Въпреки това през 1977 г. Larson et al. съобщават за изолирането от изпражненията на пациенти с MVP на токсин, който има цитопатичен ефект в тъканна култура. Патогенът, произвеждащ този токсин, скоро беше идентифициран. Те се оказаха известни C.difficile, което принуди микробиолозите и лекарите радикално да преразгледат възгледите си за този микроб като безвреден комменсал. Честотата на диария при употребата на различни антибиотици е максимална за амоксицилин / клавуланат - 10-25% и цефиксим - 15-20%. От другите лекарства може да бъде причинено от: ампицилин - в 5-10% от случаите, клиндамицин - в 5-10%, цефалоспорини (с изключение на цефиксим) - в 2-5%, макролиди - в 2-5%, тетрациклин. - в 2-5% %, флуорохинолони - в 1-2%, триметоприм-сулфаметоксазол - в по-малко от 1%.
Дори ванкомицин и метронидазол, които са били успешно използвани за лечение на инфекция с C. difficile, могат да причинят диария, дължаща се на този патоген при някои пациенти. В развитите страни ампицилинът и цефалоспорините са най-честата причина за диария, свързана с антибиотици, поради широкото им използване.
C.difficileе причина за MVP в 100% от случаите. От всички пациенти с диария, свързана с антибиотици, нейната етиологична роля може да бъде доказана при 10-20%. В повечето други случаи не може да се идентифицира специфичен патоген, но в 2-3% се вземат предвид етиологичните фактори C. perfringensи бактерии от рода Салмонела. Роля кандида албикансдава повод за противоречиви мнения. Като се има предвид фундаментално различната прогноза и подходи към управлението на пациентите, за клиничната практика е важно да се идентифицира диарията, свързана или не свързана с инфекция. C.difficile. Неспецифичните диференциално-диагностични критерии за развитие на антибиотик-асоциирана диария са обобщени в табл. един.
Чревна колонизация C.difficileсе наблюдава при приблизително 50% от новородените. Патогенните свойства на патогена се проявяват едва в края на първата година от живота, което се дължи на липса или недоразвитие на чревни рецептори за произвежданите от него токсини. В същото време, безсимптомно превоз C.difficileсе открива при определена част от възрастното население – от 1-3% в Европа до 15% в Япония.
Най-голяма вероятност от колонизация на червата се наблюдава при лица, получаващи перорални антибиотици. Други рискови фактори включват напреднала възраст, коремна хирургия и химиотерапия. Често се наблюдава вътреболнична инфекция, която се дължи, от една страна, на честата употреба на антибиотици при болнични пациенти, а от друга страна, на заразяване на болничното оборудване и инструменти с бактерии и техните спори.
Патофизиологични процеси, водещи до свързана с антибиотици диария, която не е свързана с инфекция c.difficile,не е достатъчно проучена. Значителни колебания в честотата на диарията при употребата на различни антибактериални лекарства се дължат на тяхната фармакокинетика.
По този начин лидерството на амоксицилин / клавуланат вероятно се свързва със способността на клавулановата киселина да повишава чревната подвижност. Цефиксим и цефоперазон се натрупват във високи концентрации в дебелото черво поради непълна абсорбция или ентерохепатална циркулация. Разглежданата форма на диария обикновено спира от само себе си, когато антибиотикът се преустанови или дозата му се намали значително.
Патогенезата на диарията C.difficile, а най-тежката му форма, MVP, е много по-добре проучена. C.difficile-диарията е токсична инфекция, реализирана от действието на два протеина с молекулна маса 308 и 270 kDa, обозначени съответно като токсин А и токсин В. Токсин А е ентеротоксин със сравнително слаб цитотоксичен ефект, докато токсин В проявява изразен цитотоксичен ефект в клетъчна култура. Патофизиологичното действие на токсините C.difficileи хистологична картина на увреждане на чревната стена са показани на фиг. един.
/50/2.png)
Характерна особеност на инфекцията C.difficileе значителна вариабилност на клиничните прояви - от безсимптомно носителство до фулминантни форми на ентероколит. Обяснението на този факт с инфекция с щамове с различна способност да произвеждат токсини не издържа на критика: откриването на значителни концентрации на токсин в изпражненията често се наблюдава при асимптоматични носители.
Предполагаемите защитни фактори могат да включват различна чувствителност на токсин-свързващите рецептори, характеристики на чревната микрофлора, както и различна тежест на имунния отговор на макроорганизма. Информацията по този въпрос остава противоречива към днешна дата, което възпрепятства разработването на ефективни превантивни мерки, по-специално ваксинацията.
Диарията, свързана с антибиотици, дебютира средно една седмица след началото на антибактериалното лекарство, въпреки че времето може да варира от няколко часа до 4 седмици. диария, която не е свързана с C.difficile, няма специфични характеристики, проявява се като леко изразено разхлабване на изпражненията с увеличаване на честотата му и не изисква специфично лечение.
Както вече споменахме, MVP е най-тежката форма на инфекция. C.difficile. Основната клинична проява на заболяването е диария, в някои случаи с честота на изпражненията до 15-30 пъти на ден. Повечето пациенти имат постоянна или спазматична коремна болка, свързана с треска, обикновено субфебрилна, но понякога достигаща 40-41°C. Палпаторната чувствителност е умерена, главно в илиачните области. Левкоцитозата варира от 10 000-20 000 в 1 µl. Въпреки това, при някои пациенти се наблюдава миелоидна реакция с брой левкоцити до 60 000 в 1 μl и рязко изместване на левкоцитната формула наляво. Поради значителна загуба на протеин в изпражненията се развива хипоалбуминемия. Възпалителните промени в червата отразяват наличието на левкоцити в изпражненията. Особено тежък курс на MVP бързо води до развитие на клинична картина на токсичен мегаколон. Късните усложнения включват електролитен дисбаланс, дехидратация и оток без протеини. Перфорацията на червата е много рядка. Също така, изразените екстраинтестинални симптоми не са характерни, въпреки че са описани случаи на развитие на полиартрит, включващ големи стави.
Диагностичните методи могат да бъдат разделени на две групи: насочени към идентифициране на морфологични промени в червата и откриване на етиологичния фактор. В момента се наблюдава изместване на акцента към втората група методи, които позволяват при значително по-ниска цена и по-голяма безопасност за пациента да се даде директен достъп до етиотропно лечение.
Широко използван през 70-те и 80-те години. 20-ти век Колоноскопията вече се използва рядко. От неинвазивните методи предпочитание се дава на компютърната томография, която определя удебеляването на чревната стена и възпалителен излив в коремната кухина.
Получаване на копрокултура C.difficileсвързано със значителни технически затруднения, както следва от самото име на патогена. Освен това този метод има доста ниска специфичност поради широко разпространеното превозване C.difficileсред болничните пациенти и тези, приемащи антибиотици. В тази връзка откриването на токсина на патогена в изпражненията се признава като диагностичен метод на избор.
Предпоставка за лечение е премахването на антибактериалното лекарство, което е причинило диария. Още през 1978 г. изследователски групи в САЩ и Обединеното кралство съобщават за успешното използване на ванкомицин при това заболяване. Към днешна дата ванкомицинът остава лекарството на избор за лечение на MVP. Ефективността му е 95-100%. Характеристика на ванкомицин е лошата чревна абсорбция, както се вижда от високата концентрация на лекарството в изпражненията, когато се приема перорално. Това свойство на ванкомицин му позволява да упражнява антибактериално действие при MVP с максимална ефективност. В по-голямата част от случаите, по време на лечение с ванкомицин, треската изчезва след 24-48 часа, а диарията спира до края на 4-5 дни. Неефективността на ванкомицин кара човек да мисли за друга причина за диария, по-специално за появата на неспецифичен улцерозен колит.
Метронидазолът може да служи като алтернатива на ванкомицин, чиито предимства включват значително по-ниска цена и липсата на риск от селекция на резистентни на ванкомицин ентерококи. Ефективността на лекарствата е доста сравнима, което позволи на Цимерман, като вземе предвид отбелязаните предимства при анализа на резултатите от лечението на инфекция C.difficileдайте дланта на метронидазол. Друго високоефективно лекарство е бацитрацин, но високата му цена ограничава широкото му използване. Сериозен проблем по време на антибиотична терапия на инфекция C.difficileпредставляват рецидиви, развиващи се средно при 1/4 от пациентите (диапазон от 5 до 50%).
Препоръки за лечение на първични и рецидивиращи инфекции C. difficile
1. Първична инфекция
A. Орални лекарства:
а) ванкомицин 125 mg 4 пъти дневно в продължение на 7-14 дни;
б) метронидазол 250 mg 3 пъти дневно в продължение на 7-14 дни;
в) бацитрацин 25 000 IU 4 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.
B. Не е възможен перорален прием(изключително тежко състояние, динамична чревна непроходимост, непоносимост):
а) метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 6 часа;
б) ванкомицин до 2 g дневно през тънко черво или ректална сонда.
2. Множество рецидиви
А. Ванкомицин или метронидазол per os за 10-14 дни, след което:
а) холестирамин 4 g 3 пъти на ден + лактобацили 1 g 4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици;
б) ванкомицин 125 mg през ден в продължение на 3 седмици.
Б. Ванкомицин + рифампицин за 7-14 дни
Б. Експериментални методи:
а) Saccharomyces boulardii 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 4 седмици;
б) имуноглобулин 400 mg/kg интравенозно 1 път на 3 седмици;
в) ректални инсталации на пресни изпражнения от здрав донор - 50 g на 500 ml физиологичен разтвор;
г) ректални инсталации на смесена бактериална копрокултура от здрав донор — 109/ml, 2 ml на 180 ml физиологичен разтвор.
Според Lipsett et al., при 0,4% от пациентите с особено тежко протичане на MVP, състоянието прогресивно се влошава, въпреки продължаващата етиотропна и патогенетична терапия, което принуждава да се прибегне до хирургична интервенция. Метод на избор в такива случаи е тоталната колектомия.
Хематотоксичност
хеморагичен синдром. Най-често се причинява от следните АБП:
- II-III поколение цефалоспорини, имащи в структурата си N-метил-тиотетразолов пръстен (цефамандол, цефметазол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам);
- антипсевдомонални пеницилини (карбеницилин > тикарцилин > уреидопеницилини);
- метронидазол (в комбинация с перорални антикоагуланти от кумариновата серия).
Причини за развитие на хеморагичен синдром:
- ТС - нарушена абсорбция на витамин К в червата;
- антипсевдомонални пеницилини - дисфункция на тромбоцитните мембрани;
- метронидазол - изместване на кумариновите антикоагуланти от връзката с албумина.
Фактори, допринасящи за развитието на хеморагичен синдром:напреднала възраст, хипоалиментация, злокачествени новообразувания, големи операции, чернодробна цироза, бъбречна недостатъчност, хипоалбуминемия.
Неутропения/агранулоцитоза. Изолирани случаи на неутропения до развитието на агранулоцитоза са описани на фона на употребата на карбоксипеницилини, уреидопеницилини, нитрофурани, сулфонамиди, рифампицин, малко по-често с употребата на хлорамфеникол. За бързо откриване на неутропения при продължителна (повече от 1 седмица) употреба на тези лекарства е необходимо редовно да се следи броят на левкоцитите и гранулоцитите в кръвта.
Апластична анемия. Най-често се наблюдава при употребата на хлорамфеникол, по-рядко - сулфаниламидни лекарства. Характеризира се с нарушена функция на костния мозък и се проявява с левкопения, тромбоцитопения, анемия.
Хемолиза. Може да се развие с употребата на различни антибактериални лекарства. Според механизма на развитие (Таблица 2) се разграничават автоимунна хемолиза и хемолиза, дължаща се на наследствен дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6-PDH) в еритроцитите.
/50/3.png)
Други усложнения
флебит. Те могат да се развият при интравенозно приложение на почти всички антибактериални средства, особено при употребата на монобактами, тетрациклини, ванкомицин, полимиксин, цефалоспорини. Лечението е симптоматично.
Нарушена толерантност към алкохол. Развива се с помощта на метронидазол, хлорамфеникол и цефалоспорини от II-III поколения, които имат метил-тиотетразолов пръстен в структурата си: цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефменоксим, моксалактам (латамоксеф), цефметазол.
Проявява се чрез дисулфирам-подобни реакции при едновременна употреба на алкохол (гадене, повръщане, замайване, главоболие, тремор, хипотония, изпотяване). Препоръчва се пациентите да се предупреждават, когато се предписват тези антибактериални лекарства за необходимостта от изключване на алкохола.
Фоточувствителност. Повишена чувствителност към слънчева радиация може да се наблюдава при употребата на флуорохинолони, по-рядко тетрациклини и сулфонамиди и се проявява чрез потъмняване на кожата в открити части на тялото, бързо развитие на слънчево изгаряне, тежки изгаряния на кожата. Когато се използват тези лекарства, пациентите трябва да бъдат съветвани да не се излагат на пряка слънчева светлина, особено без дрехи. През този период трябва да се изключат и физиотерапевтичните процедури.
електролитни нарушения. Хипернатриемия може да се развие при употребата на карбоксипеницилини и в по-малка степен уреидопеницилини поради факта, че инжекционните форми на тези лекарства съдържат достатъчно количество натрий:
- тикарцилин - 5,2 meq в 1 g;
- карбеницилин - 4,7 meq в 1 g;
- азлоцилин - 2,17 meq в 1 g;
- пиперацилин - 1,98 mEq в 1 g;
- мезлоцилин - 1,85 meq в 1 g.
С въвеждането на нови антибиотици, цефалоспорини от трето поколение, в медицинската практика се появиха усложнения като коагулопатия, дисулфирам-подобни реакции, които се появяват след прием на алкохол при пациенти, и реакции, свързани с лекарствения антагонизъм.
Флуорохинолоните, които имат тератогенни свойства, са противопоказани при бременни жени.
При пациенти с незавършено развитие на скелета тези лекарства също са противопоказани поради способността им да инхибират растежа на хрущяла. Тетрациклините могат да причинят увреждане на костите. Използването на полиенови противогъбични средства за лечение на чревна и локална кандидоза (нистатин, леворин, амфотерицин В) често се усложнява от нежелани реакции. Сред тези лекарства най-токсичният е амфотерицин В, който причинява много нежелани реакции (невро-, нефро- и хематотоксични).
Ефект на Яриш-Херксхаймер. Тежкият сепсис при различни заболявания е клинична ситуация, при която адекватната антибиотична терапия трябва да се основава не само на антибиотичната чувствителност на микроорганизмите и фармакокинетиката на лекарствата, но и на намесата на антибиотиците в сложен и понякога хаотичен механизъм на развитие и поддържане на генерализиран възпалителен отговор.
Бихме искали да насочим вниманието към този аспект на антимикробната терапия, особено след като е малко известен на повечето практикуващи. Ефектът на антимикробните лекарства върху масовото освобождаване на ендотоксини от бактериите е известен от времето на A. Jarish и K. Herxheimer, които описват терапевтичния шок. От особено значение в тези случаи е така наречената вторична цитокиногенеза, свързана с освобождаването на ендотоксин под влияние на бактерицидното действие на антибиотиците (реакция на Яриш-Херксхаймер). Антибиотиците имат различен потенциал в това отношение. Многобройни изследвания показват, че минималният риск от освобождаване на ендотоксини и вторична цитокиногенеза е свързан с употребата на антибиотици, които имат бърз бактерициден ефект и причиняват образуването на сферопласти, слаби акумулатори на ендотоксикоза.
Пациент Б., на 24 години, е лекуван в интензивното отделение на Доктмо от 19.08.91 г. до 10.09.91г
Клинична диагноза: цервикален хемангиом, хеморагичен шок, кюретаж на маточната кухина и хистеректомия на 15 август 1991 г., тромбохеморагичен синдром, синдром на масивно кръвопреливане, мозъчен оток, белодробен оток, десен хемоторакс, дясностранна пневмония на долния лоб, чревна пареза , остра бъбречна недостатъчност, улцерозен стоматит, сепсис, улцерозен гастроентероколит, рецидивиращ DIC.
15.08.91 г. е приет в гинекологичния отдел, тъй като започва тежко кървене от гениталния тракт. Кюретаж на маточната кухина, консервативна терапия, включително кръвопреливане, за час и половина без ефект. Поради развитието на хеморагичен шок, белодробен оток, хипокоагулация, пациентът е прехвърлен на механична вентилация. Извършена е реанимационна операция - екстирпация на матка без придатъци.
В постоперативния период пациентът е в кома на механична вентилация с относително стабилна хемодинамика, но с възникваща полиорганна недостатъчност (ARF в стадия на анурия, синдром на респираторен дистрес, мозъчен оток).
На 19 август 1991 г., поради неефективност на терапията, необходимост от диализно лечение, пациентът е преместен в интензивното отделение на ДОЦМО. През този период състоянието на системата за хемостаза е относително стабилно: кръвосъсирване - 6 минути - 6 минути 35 секунди), протромбинов индекс - 64%, време на рекалцификация - 130 секунди, плазмен толеранс на хепарин - 876 секунди, фибриноген по Rutberg - 1,3 g / l, фибриноген В — 1+, тест за етанол — отрицателен, фибринолитична активност — 21,2%.
В продължение на 10 дни пациентът е подложен на комплексно лечение, включващо механична вентилация през трахеостомна канюла, корекция на нарушенията на хуморалния статус, антибиотична терапия, моделиране на детоксикация на тялото (3 сесии артериовенозна хемодиализа, 6 сесии ултравиолетово облъчване на автоложна кръв, дренаж на торакален лимфен канал). В резултат на лечението състоянието на пациента се подобри: мозъчният оток спря и се възстановиха съзнанието, спонтанното спонтанно дишане и бъбречната функция.
Като антибактериална терапия пациентът получава два антибиотика (карбеницилин, еритромицин), които са отменени на 29 август 1991 г. и е предписан фосфамицин. След началото на приема на антибиотика през деня състоянието на пациента се дестабилизира: разви се ступор с преход към кома, тахипнея до 34 удара в минута, тахикардия 120-140 удара / минута. Артериалното налягане остава стабилно. След един ден отново се разви анурия. Състоянието на системата за хемостаза е нова вълна на DIC: кръвосъсирване - 9 min 10 s - 10 min 45 s, протромбинов индекс 94%, време на рекалцификация - 70 s, плазмена толерантност към хепарин - 360 s, фибриноген по Rutberg - 8,4 g / l, фибриноген B - 4+, етанол тест - положителен, фибринолитична активност - 6%.
Пациентът продължи интензивна терапия, включваща лимфосорбция, хемосорбция, хемодиализа, AUFOK, корекция на хомеостазните нарушения. Въпреки това прогресират тромбохеморагични и гнойно-септични усложнения, синдром на полиорганна недостатъчност. На 19 септември 1991 г. пациентът умира.
В този клиничен случай използването на агресивна антибиотична терапия доведе до освобождаване в кръвообращението не само на ендотоксини, но и на вторични цитокини и развитие на системна реакция към агресия - синдром на системен възпалителен отговор (SIRS). Инициаторите на освобождаването на цитокини, ензими, хистамин, кинини, арахидонова киселина, простагландини, азотен оксид са микробите и техните токсини. Ендотоксинът, който е липополизахаридно вещество (LPS), е основният фактор за иницииране на SIRS. Токсичният му ефект се дължи на липид А, който е част от LPS. Агресивната антибиотична терапия води до лавинообразен поток на ендотоксин от унищожените микроби в кръвта. Освободеният ендотоксин активира редица биологични системи, включително коагулационната, което води до формиране на полиорганна недостатъчност (MOF). Увреждането на ендотелните клетки под токсичното действие на LPS ендотоксин е от особено значение за развитието на PON.
Карбапенемите и аминогликозидите имат бърза бактерицидна активност (смърт на бактериите в рамките на 1 час). Рискът от вторична цитокиногенеза също е минимален при използване на цефепим, цефтриаксон, пиперацилин / тазобактам, амоксицилин / клавуланат, гликопептиди.
Антибиотиците с бавен бактерициден ефект (смърт на бактериите след 2-4 часа) - цефотаксим, монобактам (азтреонам) - допринасят за мощно освобождаване на ендотоксини и силно активна вторична цитокиногенеза. Флуорохинолоните заемат междинна позиция.
Практическото значение на феномена на антибиотик-индуцираното освобождаване на ендотоксин все още не може да бъде напълно оценено, тъй като няма основани на доказателства клинични проучвания по този въпрос. Независимо от това, данните, екстраполирани от проучванията в експеримента, не могат да бъдат пренебрегнати при провеждане на антибиотична терапия.
1 Тези антибактериални агенти обикновено не увреждат бъбречната функция, когато се използват самостоятелно; рискът от това усложнение се увеличава, когато се комбинират с аминогликозиди, също така е възможно прогресиране на CRF на фона на съществуваща бъбречна патология.
Здравейте всички, това е Олга Ришкова. Лекарите предписват антибиотици за лечение на заболявания, причинени от бактерии, като някои инфекции на дихателните пътища, кожни инфекции и инфектирани рани. Тези лекарства блокират жизнените процеси в бактериите, или ги убиват, или спират тяхното размножаване. Това помага на нашата естествена имунна система да се бори с инфекцията.
Различните антибиотици действат по различен начин срещу бактериите. Например пеницилинът разрушава клетъчните стени на бактериите, а еритромицинът спира изграждането на протеини в бактериите.
Правилната употреба на антибиотици е от съществено значение за навременното лечение на различни инфекции, но те могат да имат странични ефекти, които да причинят други временни здравословни проблеми. Някои от тях дори могат да причинят по-сериозни заболявания. Каква вреда имат антибиотиците (т.е. антибактериалните лекарства) върху човешкото тяло?
Ето 10 последствия от вредното въздействие на антибиотиците върху деца и възрастни.
1. Диария и запек.
Това са два често срещани странични ефекта от употребата на антибиотици. Антибактериалните лекарства не разбират кои бактерии са лоши и кои са добри и нарушават баланса на чревната флора, убивайки правилните микроорганизми заедно с инфекциозните. Това води до свързана с антибиотици диария или запек. Сред тях са цефалоспорини, клиндамицин, пеницилин и флуорохинолони.
Употребата на пробиотици е ефективна при превенцията и лечението на диария и запек, свързани с антибиотици. За да предотвратите или лекувате този страничен ефект, добавете пробиотично кисело мляко, кефир и кисело зеле към вашата диета.
2. Гадене и повръщане.
Докато приемат антибиотици като пеницилин и метронидазол, много хора изпитват гадене и повръщане. Тези симптоми се появяват, когато антибиотиците убиват някои от добрите бактерии в червата. Има подуване, гадене и повръщане, които обикновено са леки и преходни. В този случай можете да ядете пробиотично кисело мляко и да пиете чай от джинджифил.
3. Вагинални гъбични инфекции.
Гъбичките Candida и други микроорганизми, живеещи във влагалището на жената, са безвредни, ако са естествено балансирани. Антибиотиците, като клиндамицин и тетрациклин, използвани за лечение на инфекции, променят естествения баланс в полза на повече гъбички, убивайки полезните бактерии. Това води до развитие на гъбична инфекция. Симптомите му са обилно, бяло влагалищно течение, парене и сърбеж. За лечение лекарят предписва противогъбични лекарства.
4. Алергични реакции.
Някои хора са алергични към антибиотици като пеницилин и цефалоспорини. Алергичните реакции могат да включват симптоми като уртикария, кожен обрив, сърбеж, подуване, задух, хрипове, хрема, треска и анафилаксия.
Освен това проучванията показват връзка между вредните ефекти на антибиотиците върху плода по време на бременност или детство и последващата астма. Минимизирайте употребата на антибиотици и стойте далеч от тези, към които сте алергични. Съобщете за нежелани реакции на Вашия лекар, за да може той да смени лекарството.
5. Отслабване на имунитета.
Приятелските бактерии в стомашно-чревния тракт формират значителна част от имунитета на организма. Антибактериалните лекарства безразборно убиват полезни и вредни бактерии, а дългосрочната им употреба значително намалява ефективността на имунната система, като по този начин увеличава риска от развитие на вторични бактериални инфекции. Вместо това включете в диетата си храни с антибиотични свойства като джинджифил, кисело мляко, риган, грейпфрут, куркума и чесън.
6. Риск от развитие на рак.
Прекомерната употреба на антибиотици може да причини оксидативен стрес и да увеличи риска от развитие на някои видове рак – на дебелото черво, гърдата, черния дроб. Не забравяйте, че антибиотиците не лекуват вирусни инфекции (грип, ТОРС, херпес) и не ги приемайте, освен ако не е абсолютно необходимо.
7. Увреждане на бъбречната функция.
Някои антибактериални лекарства като метицилин, ванкомицин, сулфонамиди, гентамицин, флуорохинолони, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, стрептомицин могат да бъдат вредни за вашите бъбреци. Проучванията установяват повишен риск от остро бъбречно увреждане при мъже, приемащи флуорохинолони.
Бъбреците премахват ненужните вещества, регулират баланса на водата и минералите в кръвта, дори лекото им увреждане може да причини сериозни проблеми. Ако имате бъбречно заболяване, уведомете Вашия лекар за това, за да можете да коригирате лечението си. И ако забележите промени в уринирането, подуване, гадене и повръщане, докато приемате антибиотици, консултирайте се с лекар.
8. Инфекции на пикочните пътища.
Антибиотиците, използвани за лечение на определени състояния, могат да причинят инфекции на пикочните пътища (UTI), особено при деца. Те често унищожават полезните бактерии, живеещи близо до уретрата, и насърчават растежа на опасни микроорганизми в пикочните пътища и пикочния мехур. ИПП могат да бъдат предотвратени чрез практикуване на добра лична хигиена.
9. Заболявания на вътрешното ухо.
Всички членове на семейството на аминогликозидните антибиотици са токсични за вътрешното ухо, където лекарството може да навлезе през кръвоносната система или чрез дифузия от средното ухо във вътрешното ухо. Има по-висок риск от ототоксичност при употребата на аминогликозиди при тези, които приемат лекарства. Симптомите на ототоксичност са частична или дълбока загуба на слуха, замаяност и шум в ушите (временен или постоянен).
10. Намаляване на ефективността на противозачатъчните хапчета.
Ако приемате противозачатъчни хапчета, рифампицин и подобни лекарства може да ги направят по-малко ефективни. Това е потвърдено от изследвания. Когато приемате антибиотици, ако трябва да използвате контрацепция, помолете вашия гинеколог да предложи други методи за контрацепция, като инжекции с прогестоген, вътрематочни устройства.
Как да приемате антибиотици без вреда за здравето.
- Не забравяйте, че страничните ефекти варират от човек на човек и от антибиотик до антибиотик.
- Пийте много вода, докато приемате антибиотици, за да избегнете дехидратация.
- Избягвайте алкохола и кофеина.
- Избягвайте да ядете пикантни храни, преминете към меки диети.
- Не приемайте лекарства без лекарско предписание.
- Завършете целия курс на лечение, така че тялото да получи желаната доза.
- Никога не приемайте лекарства, останали от курс на лечение.
- Не приемайте антибиотици, предписани на някой друг. Вашите инфекциозни бактерии може да се различават от тези, за които е препоръчано лекарството.
- Не притискайте Вашия лекар да Ви предпише антибиотици, за да се оправите скоро. Вместо това попитайте за методи за облекчаване на симптомите.
- Използвайте естествени антибиотични продукти като джинджифил, кисело мляко, мед, риган, грейпфрут, куркума и чесън за борба с инфекциите.
19523 0
Страничните ефекти могат да бъдат свързани със свръхчувствителност (алергични реакции, интерстициален нефрит, васкулит, треска), токсични ефекти (нефротоксичност, хепатотоксичност, ототоксичност, невротоксичност, стомашно-чревни реакции, хеморагичен синдром, флебит, електролитни нарушения, алкохолна непоносимост), химиотерапия и действието на антибиотиците (дисбактериоза, суперинфекция, синдром на Jarisch-Herxheimer).
Алергичните реакции (незабавни до 30 минути, бързи - 1-48 часа, забавени - повече от 48 часа) могат да се развият при употребата на всякакви антибактериални лекарства, но най-често се наблюдават при лечение с бета-лактамни антибиотици и сулфонамиди. Появата им не е свързана с фармакологичен ефект и не зависи от дозата на лекарството, но проявите могат да се засилят с увеличаване на дозата. Алергичните реакции непременно се появяват отново след многократно приложение на същото или подобно по химична структура антимикробно средство, като латентният период става по-кратък и симптомите са по-изразени.
Сред усложненията на антибиотичната терапия най-чести са алергичните реакции от леки кожни лезии до анафилактичен шок. Според данни от 17 страни, получени от СЗО, 1 смъртен случай от анафилактичен шок настъпва на 70 000 случая на антибиотично лечение. Според Х.Х. Planelles и A.N. Харитонова (1968), която обобщава 29 доклада на местни и чуждестранни автори по тази тема, броят на алергичните реакции по време на лечение с пеницилин варира от 0,3 до 4,8%. При лечение с различни антибиотици са възможни случаи на анафилактичен шок, но в 90% от случаите причината за шока е пеницилинова сенсибилизация. Има съобщения за развитие на шок с въвеждането на аминогликозиди, хлорамфеникол, тетрациклини и др.
Сред генерализираните алергични реакции трябва да споменем синдрома на серумна болест, придружен от треска, подуване на лимфните възли, спленомегалия, еозинофилия, болки в ставите, уртикария, ангиоедем и др. Серумната болест се появява по-често при алергични реакции към пеницилин. Серумната болест в резултат на антибиотична терапия обикновено не изисква специално лечение и отзвучава след спиране на антибиотичната терапия. При продължителни случаи е необходима десенсибилизираща терапия, употребата на антихистамини и хормонални лекарства.
Уртикарията представлява повече от 1/3 от усложненията, произтичащи от употребата на антибиотици (при 2-4% от пациентите, лекувани с пеницилин). Може би развитието на ангиоедем, подуване на мозъка и белите дробове. Алергичната реакция може да се прояви като хеморагичен васкулит.
Терапевтичните мерки при алергичните усложнения се определят от техния характер, а спешността на изпълнението се определя от тежестта на състоянието на пациента.
Алергичните кожни реакции в повечето случаи са лесно лечими: обикновено е достатъчно спиране на лекарството и употреба на антихистамини. В редки случаи тези реакции са продължителни, което изисква десенсибилизираща терапия, по-специално назначаването на кортикостероидни хормони; генерализираните форми на ексфолиативен дерматит понякога завършват със смърт.
В тежки случаи, комбинация от местни и общи алергични реакции показва употребата на антихистамини, калциев хлорид, кортикостероиди, инхибитори на протеолизата. При ангиоедем, който се простира до ларинкса, е показана трахеостомия. Антихистамините за леки кожни прояви в някои случаи позволяват, ако е необходимо, да продължи антибиотичната терапия, която е причинила алергични реакции.
При анафилактичен шок реанимацията трябва да включва използването на вазопресорни, сърдечни, хормонални, десенсибилизиращи и антихистаминови лекарства, противошокови кръвни заместители. При анафилактичен шок, причинен от пеницилин, е показано интравенозно приложение на пеницилиназа в доза (брой единици), съответстваща на дозата пеницилин, приложена след предприемане на спешни мерки за отстраняване на пациента от колапс.
За предотвратяване на усложнения от антибиотичната терапия се използват тестове за повишена чувствителност към антибиотици: кожни, интрадермални, конюнктивални и др. Диагностичната стойност на тези тестове трябва да се третира критично, те са важни при положителни резултати, но отрицателните резултати не изключват възможността за сенсибилизация. Освен това при тестване за чувствителност към антибиотици има тежки усложнения, дори са описани смъртни случаи.
Определянето на свръхчувствителност към антибиотици трябва да започне с изясняване на анамнестичните данни. Важно е да се установи дали пациентът е бил лекуван с антибиотици преди това и как ги е понасял, дали е имало алергични прояви по време или след антибиотичната терапия. Те откриват алергични (бронхиална астма, астматичен бронхит, алергичен ринит, уртикария и др.) И гъбични (епидермофитоза, трихофития, краста, микроспория и др.) Заболявания в историята.
В повечето случаи тази информация е достатъчна, за да се формира представа за сенсибилизацията на тялото и възможността за започване на антибиотична терапия. Алергичните реакции по време на употребата на антибиотици се появяват, когато информацията за възможната сенсибилизация на пациентите към антибиотици не е изяснена. Дори когато самите пациенти посочиха лоша поносимост към антибиотици, свръхчувствителност към тях, лекарят не взе предвид тази информация.
Ние вярваме, че индикациите за специални тестове за определяне на антибиотичната сенсибилизация трябва да бъдат съмнителна история на лоша поносимост към лекарството или алергични или гъбични заболявания, въпреки добрата поносимост на антибиотиците в миналото.
Пациентите с различни алергични заболявания трябва да се считат за предразположени към алергични реакции към антибиотици. Те имат реакции от анафилактичен тип, а реакциите от забавен тип еднакво често се срещат както при страдащи от алергични заболявания, така и без тях. Данните за развитието на алергични усложнения, причинени от пеницилинова терапия при пациенти с поливалентна сенсибилизация, показват важността на алергичната история.
Увреждането на централната нервна система при употребата на антибиотици е рядко.
Невротоксичността може да се прояви като зрително нарушение (азтреонам, хлорамфеникол, изониазид, етамбутол, етионамид), нарушение на вкуса (ампицилин, метронидазол, тетрациклин), гърчове (азтреонам, имипенем/циластатин, метронидазол, хинолони, високи дози пеницилини), периферна невропатия (метронидазол, хлорамфеникол, изониазид, етамбутол, нитрофурантоин).
Токсичният ефект върху централната нервна система е особено изразен при използване на мегадози пеницилин. Ако концентрацията на лекарството в цереброспиналната течност е по-висока от 10 μg / ml, се появява директен токсичен ефект върху мозъка. Може да се изрази в двигателна възбуда, конвулсии, объркване. Използването на високи дози полусинтетични пеницилини може да доведе до подобни усложнения.
Аминогликозидите и ванкомицинът могат да причинят увреждане на слуховия или вестибуларния апарат. Нарушенията на слуха при използване на стрептомицин се наблюдават по-често при пациенти с бъбречна недостатъчност: след 2 седмици от началото на лечението може да настъпи увреждане на органа на слуха. Нарушенията на слуха обикновено се появяват 3-4 месеца след началото на лечението и се развиват постепенно. Най-чувствителни към ототоксичното действие на аминогликозидите са децата на възраст под 2 години.
Оптичният неврит е рядък. Ефектът на антибиотиците върху органа на зрението може да се изрази в нарушение на настаняването, при тежък неврит на зрителните нерви е възможна тяхната атрофия.
Има съобщения за токсичен ефект на аминогликозиди, полимиксин върху периферните нерви (полиневрит) в 0,2-1% от клиничните случаи.
Тежките усложнения, причинени от невротоксичното действие на антибиотици (аминогликозиди, полимиксин), включват невромускулна блокада. Описано е внезапно спиране на дишането (60-те години), когато лекарства са били инжектирани в коремната кухина по време на лапаротомия под етерна анестезия.
Селективността на взаимодействието на аминогликозиди (стрептомицин, полимиксин) с мускулни релаксанти налага да се изключат такива комбинации не само при операции на органите на коремната и гръдната кухина, но и при други интервенции с въвеждането на големи дози антибиотици ( регионална перфузия, продължителна инфузия) при лечение на гнойни процеси с различна локализация.
Хематологичните синдроми представляват малка група от усложнения на антибиотичната терапия. Промените в периферната кръв са разнообразни и включват еозинофилия, агранулоцитоза, апластична, хемолитична анемия, левкопения, тромбоцитопения.
Хеморагичен синдромпричиняват цефалоспорини от второ поколение с N-метилтиотетразолов пръстен: цефамандол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам (нарушават абсорбцията на витамин К в червата), както и антипсевдомонални пеницилини: карбеницилин, по-рядко - тикарцилин, още по-рядко - уреидопеницилини (нарушават функцията на тромбоцитните мембрани) и метронидазол (измества кумариновите антикоагуланти от връзката с албумина).
невропения/агранулоцитозав отделни случаи те се появяват при употребата на антипсевдомонални пеницилини, нитрофурани, сулфонамиди, рифампицин, по-често при употребата на хлорамфеникол (левомицетин).
Ефектът на левомицетин върху хемопоезата на пациентите е рядък, но при продължителна употреба на големи дози са възможни промени в хемопоетичния апарат. Отрицателният ефект на хлорамфеникола върху хемопоезата не трябва да се надценява, но лечението трябва да се извършва под постоянен контрол на кръвните изследвания и лекарството трябва да се прекрати при първите признаци на токсични ефекти.
Страничните ефекти върху стомашно-чревния тракт са почти всички антибиотици, често тетрациклини, макролиди, линкомицин. При лечение с тетрациклин могат да се появят гадене, повръщане, коремна болка, диария и метеоризъм.
При лечението на лекарства от серията тетрациклин се наблюдават линкомицин, повръщане, диария, гадене. Много рядко се появява ерозивен гастрит, стомашно кървене (наблюдавано по време на гастроскопия при пациенти, приемащи хлортетрациклин). Пациентите съобщават за сухота в устата, парене на езика. В 2/3 от наблюденията диспептичните разстройства при лечението с тетрациклини са комбинирани с кожни обриви, което показва ефекта на алергичните реакции върху функциите на стомашно-чревния тракт.
Псевдомембранозен колитвъзниква на фона на антибиотична терапия като ендогенна суперинфекция (етиологичен фактор Clostridium defficile) и е придружена от тежка диария (4-6 пъти или повече на ден), кървави изпражнения, спазми в корема, треска (39-40 ° C), левкоцитоза. Рискът е най-висок при използване на линкомицин, клиндамицин, ампицилин.
Когато се появят тези признаци, антибиотикът се отменя; назначете ванкомицин вътре 125 mg 4 пъти на ден в продължение на 7 дни или метронидазол вътре 250 mg 4 пъти на ден в продължение на 7-10 дни.
Псевдомембранозният колит често завършва със смърт.
Увреждането на бъбреците по време на антибиотична терапия може да бъде от алергичен характер или да бъде резултат от директен нефротоксичен ефект. Интерстициален нефрит(симптоми: хематурия, протеинурия, треска, обрив, еозинофилия в кръвта и урината, нарушена бъбречна функция в 50% от случаите) се причинява по-често от полусинтетични пеницилини (оксацилин, метицилин).
Токсичният ефект върху бъбреците (намаляване на бъбречната функция с повишаване на концентрацията на урея, креатинин в кръвта) най-често се проявява на фона на употребата на аминогликозиди, полимиксини, ванкомицин. Предразполага се към напреднала възраст, хипотония, хиповолемия, чернодробно заболяване, предшестващо лечение с аминогликозиди, комбинации от определени лекарства (напр. аминогликозиди с диуретици).
Хепатотоксични ефекти(може да се прояви под формата на холестаза или хепатит) се развиват на фона на употребата на противотуберкулозни лекарства, оксацилин и метицилин, азтреонам, тетрациклини, линкозамини, сулфонамиди.
Превантивните мерки при назначаването на лекарства с хепатотоксични ефекти са подобни на тези при лечението на други антибиотици с органотоксични свойства: ако чернодробният паренхим е увреден, употребата на тези лекарства трябва да бъде ограничена. За профилактични и терапевтични цели е показано назначаването на витамини, особено група В. При първите признаци на чернодробно увреждане лекарството трябва да бъде отменено.
Хемолизата може да се развие под въздействието на бета-лактамни антибиотици, котримоксазол, триметоприм (автоимунна хемолиза), както и при употребата на сулфонамиди, нитрофурани, флуорохинолони, котримоксазол, рифампицин поради наследствен дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в еритроцитите.
Флебитът е възможен при интравенозно приложение на почти всички антибактериални средства, особено често (в низходящ ред) с въвеждането на монобактами, тетрациклини, ванкомицин, полимиксин, цефалоспорини.
Алкохолната непоносимост се развива при употребата на метронидазол, хлорамфеникол и цефалоспорини от второ и трето поколение с метилтиотетразолов пръстен (цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефметазол). При едновременна употреба на алкохол се наблюдават гадене, повръщане, замайване, главоболие, хипотония, изпотяване.
Фоточувствителността възниква при употребата на флуорохинолони, по-рядко - тетрациклини, сулфонамиди, проявяващи се чрез потъмняване на кожата в открити части на тялото под въздействието на слънчева светлина (слънчево изгаряне до изгаряния).
Токсичният ефект на някои антибиотици върху организма изисква специална тактика на антибиотична терапия при бактериални инфекции при бременни жени и родилки. При бременни жени трябва да се вземе предвид рискът от излагане на лекарството върху развиващия се плод, а при родилки трябва да се вземе предвид ефектът на антибиотиците, екскретирани с майчиното мляко върху детето.
При лечението на бременни жени с аминогликозиди от първо поколение са описани случаи на увреждане на органите на слуха, черния дроб, бъбреците при новородени, нарушение на формирането на скелета, зъбите; в тази връзка употребата на хлорамфеникол, тетрациклини, аминогликозиди от първо поколение е противопоказана 3-6 седмици преди раждането.
По време на бременност, ако е необходимо, е възможно да се предписват антибиотици от второ поколение, предимно антистафилококови, които нямат ембриотоксичен и тератогенен ефект, т.е. полусинтетични пеницилини и цефалоспорини. При предписване на ампицилин, метицилин, оксацилин, цепорин, кефзол трябва да се съсредоточите върху терапевтични дози, чието превишаване е опасно поради токсични ефекти върху плода, особено в ранните етапи.
Тетрациклини, хлорамфеникол, стрептомицин, рифампицин, хлорамфеникол са противопоказани при лечение на гнойно-възпалителни заболявания при бременни жени, кърмачки. Също така е неуместно да се предписват аминогликозиди. Трябва да се има предвид, че показанията за антибиотична терапия при тази категория пациенти не трябва да надвишават риска от ефекта на лекарството върху детето, което може да се изрази в сенсибилизация, нарушаване на образуването на нормална микрофлора и развитие на антибиотик. резистентност на микробната флора.
В случаи на тежка гнойна инфекция, когато е необходима антибиотична терапия за кърмещи майки, детето трябва да се отбие за времето на лечението или за постоянно. В такива случаи е необходимо да се осигури пълноценно хранене на детето с донорско мляко или изкуствени смеси.
При следродилен мастит, причинен от Staphylococcus aureus, са показани ванкомицин, устойчиви на пеницилиназа полусинтетични пеницилини - оксацилин, ампицилин, метицилин, диклоксацилин, както и цефалоспорини, фузидин, линкомицин.
Сред нежеланите реакции на антибиотичната терапия, дължащи се на директното химиотерапевтично действие на лекарствата, трябва да споменем реакцията на екзацербация - токсичен шок (реакция на Яриш-Херксхаймер), която се проявява главно при лечението на пациенти със сифилис, коремен тиф, бруцелоза.
В условията на антибиотична терапия, в резултат на потискане на конкурентната микробна флора, опортюнистични бактерии започват да се размножават или инфекцията на техните „спящи огнища“ се влошава.
Суперинфекциямогат да се разглеждат само тези патологични състояния, при които в резултат на терапията инфекциозният процес се елиминира и възниква ново заболяване („патология на терапията“ според I.V. Davydovsky, 1962) със специални клинични прояви и нов патоген. Причинители на инфекцията могат да бъдат естествените обитатели на тялото (автоинфекция) - Proteus, E. coli, Pseudomonas и др.
Жителите на червата в резултат на антибиотична терапия в подготовка за операция, можете да създадете благоприятни условия за развитие поради смъртта на конкурентна флора. В случаите на целенасочено потискане на естествената бактериална флора от антибиотици е изключително важно да се вземе предвид спектърът на действие на използваните лекарства.
Една от проявите на суперинфекции по време на антибиотична терапия е кандидозата, която се среща при 1% от пациентите с диабет, лекувани с антибиотици за гнойно-възпалителни заболявания. Пациентите с диабет са предразположени към кандидоза.
Кандидозата се причинява от гъбички от групата Candida, около 30 вида от които съществуват в организма като коммензали. Патогенезата на генерализираната кандидоза има сложен механизъм и е трудно да се обясни възникването им само с дисбактериоза. Патогенетичната концепция за ролята на антибиотичната терапия в развитието на кандидозата може да бъде формулирана по следния начин.
Продължителната антибиотична терапия при определени фонови условия и липсата на подходящи превантивни мерки води до нарушаване на естествения антагонизъм на микроорганизмите. В резултат на потискането на нормалната, чувствителна към антибиотици сапрофитна микрофлора, гъбичките се размножават интензивно и свободно, което става отправна точка в развитието на патологичния процес.
Лечението на кандидоза на всяка локализация трябва да бъде изчерпателно и да включва както специфична противогъбична терапия, така и употребата на витамини, пълноценно протеиново хранене, в тежки случаи кръвопреливане, кръвопреливане на кръвна плазма, протеинови кръвни заместители и въвеждане на гамаглобулин. Като специфични средства се използват противогъбични антибиотици (нистатин, леворин), йодиди (калиев и натриев йодид, тинктура от йод), анилинови багрила (генциан виолет, пиоктанин, метиленово синьо, брилянтно зелено), в допълнение разтвори на калиев перманганат, танин, хексаметилентетрамин (уротропин) и др.
Следователно нежеланите реакции към антибиотиците зависят от техните групови характеристики.
Цефалоспорините от трето и четвърто поколение могат да доведат до суперинфекция с грам-положителни бактерии, както и Pseudomonas aeruginosa или гъбички.
Аминогликозидите се характеризират с нефро- и невротоксичност, която се увеличава, когато тези лекарства се комбинират с ванкомицин или диуретици (дихлотиазид, етакринова киселина). Аминогликозидите не трябва да се използват повече от 7 дни.
Флуорохинолоните могат да причинят фотодерматит и не може да се изключи влиянието им върху развитието на скелета.
Гликопептидите (ванкомицин) са нефротоксични и могат да причинят съдови реакции.
Макролидите могат да причинят нарушения на стомашно-чревния тракт поради повишена чревна подвижност и повишен тонус.
VC. Гостищев
АНТИБИОТИКИТЕ И ТЯХНАТА ПРОФИЛАКТИКА
аз.Страничните ефекти, свързани с директния ефект на антибиотиците върху организма, са специфични за всяка група антибиотици.
1. Невротоксичен ефект - дразнене на менингите, конвулсии. Наблюдава се при ендолумбално приложение или при интравенозно приложение на големи дози пеницилини, аминогликозиди.
2. Ототоксично действие. Развива се с увреждане на VIII двойка черепни нерви. Има вестибуларни нарушения (замайване, нестабилна походка) и загуба на слуха. Може би с употребата на аминогликозиди (за парентерално приложение).
3. Полиневрит – възниква при парентерално приложение на аминогликозиди и полимиксини.
4. Хепатотоксичност - увреждане на черния дроб при всякакъв начин на приложение, по-често при парентерално. Може би с използването на макролиди и тетрациклини.
5. Инхибиране на хематопоезата (анемия, левкопения). Възникват при всеки начин на приложение на лекарства от групата на хлорамфеникол.
6. Нефротоксичност – токсичен ефект върху бъбреците. Може би с използването на аминогликозиди и полимиксини.
7. Диспепсия (болка в епигастриума, гадене, повръщане, диария). Те възникват поради много горчивия вкус на антибиотиците и дразнещия ефект, упражняван върху лигавиците на храносмилателния тракт, когато почти всички антибиотици се прилагат перорално (с изключение на полимиксин).
8. Дразнене на лигавиците (стоматит, проктит, глосит). Наблюдава се при перорален прием на макролиди, аминогликозиди, тетрациклини, левомицетини.
9. Тератогенен ефект - възможен при използване на тетрациклини и хлорамфеникол.
10. Синдром на "червена шия" и червено лице - причиняват гликопептиди.
11. Псевдомембранозен колит - причиняват линкозамиди.
12. Хиповитаминоза на витамин К, която провокира кървене - възможна е при прием на цефалоспорини.
13. Конвулсивни реакции, нарушение на вкуса - възможни при употреба на карбапенеми.
14. Тромбоцитопения, възможно е увеличаване на протромбиновото време при употребата на монобактами.
II.Алергични реакции(уртикария, контактен дерматит, ангиоедем, анафилактичен шок) са прояви на свръхчувствителност на организма към антибиотици (сенсибилизация). Алергичните реакции са характерни за всички антибиотици, с изключение на полимиксина. Сенсибилизация възниква към определена група химически свързани антибиотици. По-често се среща при лекарства от пеницилиновата група, тетрациклин. Ако възникне алергична реакция, спрете лечението с това лекарство, като го замените с антибиотик от друга група. При леки алергични реакции се използват антихистаминови лекарства (дифенхидрамин, диазолин) и калциеви препарати. При реакции с умерена тежест - добавете повече глюкокортикоиди. В случай на анафилактичен шок се прилага парентерално адреналин, интравенозни глюкокортикоиди, антихистамини и калциеви препарати, вдишване на кислород и затопляне на тялото на пациента, изкуствено дишане. При тежки случаи се прилага пеницилиназа (при алергии, причинени от бета-лактамни антибиотици).
III.Странични ефекти, свързани с химиотерапевтично действие- развиват се поради влиянието на тези вещества върху микрофлората. Това е дисбактериоза (суперинфекция) - нарушение и смърт на сапрофитната (естествена, нормална) чревна микрофлора. В същото време в дебелото черво преобладава гнилостната и патогенна микрофлора, а полезните - бифидобактериите и лактобацилите - не са достатъчни. Създават се условия за развитие на други видове, които са нечувствителни към този антибиотик (дрожди, подобни на гъбички, стафилококи, Proteus, Pseudomonas aeruginosa). Най-често суперинфекцията възниква на фона на действието на широкоспектърни антибиотици, въпреки че се причинява от всеки един антибиотик.
Същността на дисбактериозата се изразява в това, че човек няма какво да смила храната, т.е. разграждат протеини, мазнини, въглехидрати. И следователно, колкото и да яде, храната не отива за бъдещето. Освен това с течение на времето (задължително в рамките на 24-32 часа!) Неизлъчените, практически неусвоени продукти гният в тялото ни, което прави дъха и всички секрети, включително потта, зловонни. Дисбактериозата генерира хроничен запек и диария, метеоризъм и гастрит, язва на дванадесетопръстника. Това е основната причина за сериозни заболявания: екзема, бронхиална астма, захарен диабет, интоксикация, цироза на черния дроб, бери-бери, алергии, имунна недостатъчност, лошо усвояване на минерали и в резултат на това остеохондроза и рахит. Медикаментозното лечение на тези заболявания е неефективно поради факта, че причината за появата им, дисбактериозата, не е елиминирана.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ
АНТИБИОТИЦИ
1. Еубиотици:
а) пребиотици - създават условия за развитие на естествени бактерии (хилак, дуфалак, дуспаталин);
б) пробиотици - съдържат необходимите бифидобактерии и лактобацили (лактобактерин, колибактерин, бифиформ, бификол, бифидумбактерин, бактисубтил, линекс).
2. Противогъбични антибиотици - нистатин, леворин.
3.Витамини от група В.
За да се предотвратят усложнения, произтичащи от антибиотичната терапия, се използват тестове за свръхчувствителност към антибиотици:кожни, интрадермални, конюнктивални и др. Диагностичната стойност на тези тестове трябва да се третира критично, те са важни в случаите на положителни резултати, но отрицателните резултати не изключват състоянието на сенсибилизация на пациентите. Освен това са възможни сериозни усложнения по време на изследването за чувствителност към антибиотици, дори с фатален изход.
С оглед на опасността от сериозни усложнения при тестване за чувствителност към антибиотици, трябва да започнете теста с реакция към миризмата на антибиотика, след това да приложите таблетка пеницилин върху езика и само при отрицателни тестове могат да се извършват кожни тестове . Такива предпазни мерки са необходими в случаи на подозирана свръхчувствителност към пеницилин, високочувствителен тест е тестът за базофилна дегранулация.
Определянето на свръхчувствителност към антибиотици трябва да започне с анамнестични данни, важно е да се определи дали пациентът е бил лекуван с антибиотици преди и как ги е понасял, дали е имало алергични прояви по време или след антибиотична терапия.
Важно е да се установи историята на алергичните заболявания (бронхиална астма, астматичен бронхит, алергичен ринит, уртикария и др.), Наличието на гъбични заболявания при пациента (епидермофитоза, трихофития, краста, микроспория и др.). В повечето случаи тази информация е достатъчна, за да се определи сенсибилизацията на тялото и възможността за започване на антибиотична терапия.
Анализът на причините за алергичните реакции при предписване на антибиотици ни убеждава, че информацията за възможната сенсибилизация на пациентите към антибиотици като правило не е изяснена. Дори в случаите, когато самите пациенти посочиха лоша поносимост, повишена чувствителност към антибиотици, това не беше взето под внимание от лекаря.
Що се отнася до използването на специални методи за изследване за определяне на чувствителността към антибиотици, ние смятаме, че индикациите за тяхното провеждане трябва да бъдат съмнителна анамнестична информация за лоша поносимост на лекарството или наличие на алергични или гъбични заболявания, въпреки добрата поносимост на антибиотиците при миналото от пациентите.
"Ръководство за гнойна хирургия",
V.I.Struchkov, V.K.Gostishchev,
Зареждане...