Спешна доболнична помощ при синдром на продължително притискане. Как да окажем първа помощ на пострадали от синдром на продължителна компресия. Патогенезата на синдрома на продължителна компресия

Синдром на удължена компресия (SDS) - (синоними: синдром на смачкване, травматична токсикоза, компресионно нараняване, синдром на смачкване - в резултат на продължителни циркулаторни нарушения (исхемия) на компресирани меки тъкани.

Причината е притискането на крайниците, по-рядко на торса от тежки предмети, фрагменти от сгради, скала. Появява се при земетресения, свлачища, както и при пътно-транспортни произшествия, жп инциденти.

Видове компресия:
Синдром на продължително смачкване- меките тъкани са смачкани от фрагменти от сгради, конструкции, срутени скали в мините, докато има нарушение на увреждане на кожата, мускулите - разкъсани на места, наситени с кръв.
Позиционно притискане- притискане на меките тъкани от тежестта на собственото тяло при продължителна принудителна позиция, придружено от нарушено кръвообращение.
Патогенезата на SDS:
болезнено дразнене, причинявайки нарушение на координацията на възбудителните и инхибиторните процеси в централната нервна система;
травматична токсемия, поради усвояването на продуктите на разпад от увредените тъкани (мускулни) от миоглобина;
загуба на плазма, което възниква вторично в резултат на масивен оток на увредени крайници.

Различаваме 3 периода:
1. Ранен (1-2 дни) - травматичен шок
2. Междинен (3-10 дни) - остра бъбречна недостатъчност
3. Късно (10 дни-2 месеца) - тъканна некроза, гнойни усложнения
1. В първия период се наблюдават: болков шок, обща слабост, бледност на кожата, артериална хипотония и тахикардия.
2. В междинния период се отбелязва: дълбоко зашеметяване, ступор, урината става кафява, олигоанурия прогресира, развиват се инфекциозни усложнения.
3. В късния период се наблюдава постепенно възстановяване на функцията на увредените органи (бъбреци, черен дроб, бели дробове и др.).

клиника:

Повреденият крайник има синкав оттенък, увеличен, оток;
По кожата има много ожулвания, синини, мехури, съдържащи течност;
Веднага след изваждането на пострадалия се виждат нередности – „отпечатъци“ от наранения обект;
Смазани мускули, напоени с кръв, разкъсани на места. В зоната на некроза мускулите изглеждат като варено месо;
Всички видове чувствителност са слабо изразени или липсват. Няма пулс в периферията на крайника.

Първа помощ
1. Задължително прилагане на турникет над нивото на компресия.
2. Освобождаване на жертвата.
3. След това бърза стегната превръзка на крайника с еластична или обикновена превръзка, след което турникетът се отстранява.
4. Студ (обвиване с лед) върху увредената зона.
5. Имобилизация на крайник при съмнение за фрактура с помощта на шини на Kramer, вакуумни шини. Долекарската помощ може да се използва активно с всякакви импровизирани средства. Материалът за гумата може да бъде навит вестник, списание, парче дърво, шперплат и др. Поставете шината в същото положение върху счупения крайник, както е.
6. Обработка на рани (с водороден прекис) и налагане на асептична превръзка върху ожулвания, рани, ако има такива.
7. Анестезия (промедол, морфин или аналгин с дифенхидрамин интрамускулно) или всякакви болкоуспокояващи спазмолитици (но-шпа, кетанал, аналгин) преди пристигането на медицински работник. Преди въвеждането на болкоуспокояващи е необходимо да се изясни алергичната история.
8. Противошокови мерки (в/в инфузия, хормони).
9. Обилно пиене при липса на увреждане на коремните органи.
10. Кислородна терапия (достъп до чист въздух, кислород).
11. Транспортиране до лечебно заведение на носилка в легнало положение.

Синдром на продължителна компресия (SDS)- един от най-тежките видове наранявания, които възникват при различни катастрофи и природни бедствия в резултат на блокажи, разрушаване на сгради, свлачища. Известно е, че след атомната експлозия над Нагасаки, около 20% от жертвите са имали повече или по-малко изразени клинични признаци на синдрома на продължителна компресия или смачкване. Развитието на синдром, подобен на синдрома на компресия, се наблюдава след отстраняване на турникета, наложен за дълго време. Това състояние се нарича катастрофален синдром или синдром на продължителна компресия.

При четене на голямо количество учебна литература забелязах, че навсякъде се споменава турникет или усукване (аналог на турникет). Все още не препоръчвам използването на колан. Ето какво пише нашият фелдшер Елена Беднарская, която има богат трудов стаж; и разбиране на всички трудности на работата с турникет, за неподготвен човек, или, още по-лошо, мислене, че вече е подготвен със сигурност, но всъщност - той просто прочете информацията в Интернет.

Забележка „Безопасност на живота. Територия на Русия.

Поради факта, че злите духове атакуват и бомбардират изключително жилищни сгради, хората могат да бъдат под развалините. Ако човек е под блокада, тогава синдромът на продължителна компресия е неизбежен. Този синдром се счита за един от най-тежките видове наранявания, може да се усложни и от фрактури, кървене, TBI (травматично мозъчно увреждане) и други „радости“. Признаци на синдрома на продължителна компресия: нараненият крайник набъбва силно, има нетипичен блясък за здрав, цианотичен, студен на допир, кожата може да бъде покрита с мехури, при продължителна компресия кожата почернява. Какво да направите, ако намерите човек в развалините? Първо, минималният брой хора, които могат да предоставят PHC (първа помощ), е двама. Защо две?! Алгоритъмът за предоставяне на PMP в случай на продължителен компресионен синдром включва работа по двойки. Самият алгоритъм е:

На място е оказана първа помощ. Елиминирането на болката, намаляването на психоемоционалния стрес при пострадалите в огнището на бедствие трябва да се извърши възможно най-скоро, дори преди те да бъдат освободени от притискащия фактор. За анестезия се прилага 2% -1,0 разтвор на промедол, 50% - 2,0 аналгин, седативи. При липса на признаци на увреждане на коремните органи се разрешава да се пие 40-70% алкохол. Освобождаването на жертвата, ако е възможно, започва с главата, торса. В същото време се борят срещу асфиксията (предоставяне на удобна позиция, почистване на горните дихателни пътища, изкуствена вентилация на белите дробове). Вземете мерки за спиране на външното кървене.

1. не повдигайте рязко предмета,причинявайки компресия, повдигнете частта му и бързо превържете крайника с еластична превръзка, а именно еластична, ако не изобщо, само тогава с марля, но това е много по-лошо, т.е. задачата е да освободите крайника на части и в момента на освобождаване бързо да го превържете. Защо точно? При изстискване в увредените тъкани се натрупват огромно количество токсини, нарушава се кръвоснабдяването и др. Обектът беше внезапно отстранен: всички тези токсини се вливат в мускулите, шокът се развива точно пред очите ни, така че правилното и бързо превързване може да спаси жертвата.

2. приложете студ към увредения крайник,само бутилки със студена вода са подходящи;

3. поставете мека под крайника(дрехи, одеяло и др.);

4. по време на транспортиране се грижим за състоянието на пострадалия;

5. ако стомахът е "мек", т.е. няма увреждане на вътрешните органи, даваме на пострадалия обилна топла напитка с добавка на сода за хляб - това ще спаси бъбреците му. Каква е разликата между мек корем и твърд корем? Просто трябва да усетите стомаха, ако има наранявания на вътрешните органи, тогава стомахът ще бъде много твърд.

Опитът показваче някои могат да спасят живота си дори след притискане на части от тялото в продължение на няколко дни, докато други умират след няколко часа.

След освобождаването на жертвата изпод развалините е необходимо да се определи степента на нарушение на кръвоснабдяването на тъканите, от което зависи правилността на по-нататъшните действия за оказване на медицинска помощ. Това е лесно да се направи, ако знаете признаците на четирите степени на исхемия.

Първа степен- компенсирана исхемия, която въпреки продължителната компресия не доведе до нарушено кръвообращение и метаболизъм в компресирания крайник. При такава исхемия се запазват активните движения, т.е. жертвата може самостоятелно да движи пръстите си и други части на притиснатия крайник. Има тактилна (сетивност за допир) и чувствителност към болка. Използваме еластични бинтове.

Втора степен- некомпенсирана исхемия. При такава исхемия не се определя тактилната и болкова чувствителност, няма активни движения, но пасивните са свободни, т.е. възможно е сгъване и разгъване на пръстите и други части на увредения крайник с леки усилия на асистиращата ръка. Няма скованост на мускулите на компресирания крайник. Използваме еластични бинтове.

Трета степен- необратима исхемия. Тактилна и болкова чувствителност също липсват. Появява се основният симптом - отбелязва се загуба на пасивни движения, вкочаняване на мускулите на компресирания крайник. При такава исхемия турникетът не може да бъде отстранен.

четвърта степен- некроза (некроза) на мускули и други тъкани, която завършва с гангрена. В този случай турникетът също не трябва да се отстранява.

След като проблемът с турникета бъде разрешен, е необходимо да се наложат асептични превръзки върху съществуващите рани и да се имобилизира крайникът със стандартни шини или импровизиран материал. Ако е възможно, покрийте наранения крайник с пакети лед или нагревателни подложки със студена вода, затоплете пострадалия и му дайте алкална напитка. След оказване на първа помощ е необходимо да се вземат всички мерки за най-бърза евакуация на пострадалия в лечебно заведение. По-добре е да го транспортирате легнал на носилка, за предпочитане придружен от медицински работник.

ПОМНЯ! Ако в рамките на 15-20 минути не е било възможно да се освободи смачканите крайници, тогава всички опити за освобождаване трябва да бъдат прекратени и да пристигнат спасителните служби.

ПОМНЯ! Преди пристигането на спасителите и линейката, крайниците трябва да бъдат покрити с лед или сняг, плътно превързани (ако имат достъп) и осигурени с много топли напитки.

В НИКОЙ СЛУЧАЙ НЕ Е НЕВЪЗМОЖНО!

Освободете притиснатите крайници

след 15-20 минути след тяхното компресиране

без участието на спасителните служби.

НЕДОПУСТИМО!

Освободете притиснатия крайник, преди да поставите защитни турникети

и прилагане на големи количества течност на жертвата.

Топли смачкани крайници.

СЛЕДВАЩА ТЕМА:

ОГНЕВНИ РАНИ

Разпространението на материали е разрешено само с позоваване на източника.

Синдром на продължителна компресия- симптоми и лечение

Какво е синдром на продължителна компресия? Ще анализираме причините за възникването, диагнозата и методите на лечение в статията на д-р V. A. Николенко, травматолог с 10-годишен опит.

Определение за болест. Причини за заболяването

Синдром на продължителна компресия(синдром на катастрофа, SDS) е животозастрашаващо състояние, което възниква поради продължителна компресия на която и да е част от тялото и последващото й освобождаване, причинявайки травматичен шок и често водещо до смърт.

Две условия допринасят за появата на този синдром:

Тези фактори водят до факта, че след освобождаването на компресираната част на тялото, нараняването надхвърля увреждането и локалната травматична реакция.

В зоната на компресия се образуват токсични продукти (свободен миоглобин, креатинин, калий, фосфор), които не се „отмиват“ от натрупаната течност поради механично препятствие за циркулацията на нейния ток. В тази връзка, след отстраняване на причината за компресия, възниква системна реакция на тялото - продуктите на разрушените тъкани навлизат в кръвния поток. Така че има отравяне на организма - токсемия.

Специална форма на синдрома на катастрофа е синдромът на позиционна компресия (SPS). В тази ситуация няма травматичен фактор отвън, но притискането на тъканите възниква от неестествено и продължително положение на тялото. Най-често SPS е характерен за човек в състояние на тежка интоксикация: депресия на съзнанието и чувствителността към болка, съчетани с дълго неподвижно положение, водят до критична исхемия (намаляване на кръвоснабдяването в отделна част на тялото). Това изобщо не означава, че за позиционна компресия човек трябва да „почива“ ръка или крак с часове. Тъканната некроза може да бъде причинена от максимално огъване на ставите, което е достатъчно дълго във времето, което води до притискане на съдовия сноп и нарушаване на кръвоснабдяването на тъканите. Съпътстващи промени в хомеостазата (саморегулация на тялото), характерни за биохимията на интоксикацията, придружават описания позиционен синдром.

Позиционната компресия се различава от истинската SDS по скоростта на нарастване на токсемията и рядката честота на необратими увреждания на органите.

Частен и най-малко разрушителен е неврологичен симптом. Среща се доста рядко и е отделен компонент на синдрома на катастрофата. Този симптом се проявява под формата на увреждане или неизправност на определен нерв (невропатия). В същото време няма фоново хронично неврологично заболяване или факта на нараняване. Това състояние е обратимо.

Ако имате подобни симптоми, консултирайте се с Вашия лекар. Не се самолекувайте - опасно е за вашето здраве!

Симптоми на синдрома на продължителна компресия

Симптомите на синдрома на смачкване са обширни и разнообразни. Състои се от локални (локални) и общи прояви, всяка от които сама по себе си е тежко нараняване.

По време на първоначалния преглед на пациента локалните симптоми могат да бъдат тълкувани погрешно поради неочевидността на увреждането: засегнатите тъкани в ранните етапи изглеждат по-здрави, отколкото са в действителност. Некротичните (умиращи) зони се появяват ясно само след няколко дни и тяхното разграничаване може да продължи и в бъдеще.

Мащабът на локалните нарушения става очевиден още на етапа на добавяне на усложнения. Този факт изисква специална тактика от хирурга – извършване на вторична ревизия (преглед) на пострадалия.

Локалните симптоми са предимно представени от наранявания, срещани в ежедневието, но тяхната масивност е по-значителна. SDS се характеризира с комбинирани и комбинирани наранявания, политравма. Те включват открити и затворени фрактури, обширни рани, отделяне на кожата с фибри, наранявания от смачкване, травматични ампутации на крайници, усукващи наранявания (завъртане на костта около оста си).

При синдром на катастрофа възникват големи области на разрушаване (разрушаване), разрушаване на органи и необратими наранявания.В допълнение към нараняване на скелета и нараняване на меките тъкани, SDS често се придружава от невротравма (увреждане на нервната система), гръдни (нараняване на гръдния кош) и коремни (интраабдоминални) наранявания. Състоянието на пострадалия може да се влоши от продължаващо кървене на местопроизшествието и инфекциозни усложнения, възникнали по-рано.

Локалното увреждане предизвиква такъв общ процес като шок. Появата му в SDS се дължи на множество наранявания, продължителни импулси на болка и липса на кръвоснабдяване на компресирания телесен сегмент.

Синдромът на шок при смачкване е многокомпонентен: механизмът на продължителна компресия води до развитие на такива видове стрес в тялото като хиповолемичен (намаляване на обема на циркулиращата кръв), инфекциозно-токсичен и травматичен. Особено опасни при SDS са токсичните компоненти на шока, които се характеризират с внезапност: след освобождаването на компресираната част на тялото те незабавно навлизат в кръвния поток в големи количества. Комбинацията от тежко локално увреждане и токсичния ефект на собствените тъкани определя хода на заболяването и може да доведе до фатален изход.

Патогенезата на синдрома на продължителна компресия

Човешкото тяло има компенсаторни възможности- реакцията на тялото към увреждане, при което функциите на засегнатата област на тялото се изпълняват от друг орган. На фона на дълъг престой на човек в условия хиповолемия(намаляване на обема на циркулиращата кръв), силна болка, принудително положение и съпътстващи наранявания на вътрешните органи, такива способности на тялото са на границата или напълно изсъхват.

Нарушаването на обема на еритроцитите в кръвта и притока на плазма в интерстициалното пространство причинява исхемия, забавя притока на кръв и увеличава пропускливостта на капилярите. Изпотяването на плазмата в тъканите и интерстициалното пространство също води до натрупване на миоглобин (протеин, който създава кислородни резерви в мускулите). Понижаването на кръвното налягане поддържа хипоперфузия (недостатъчно кръвоснабдяване), загуба на плазма и повишен оток на тъканите.

През цялото време на компресия продуктите на разпадане на тъканите, влизащи в кръвта, засягат бъбреците. След освобождаването на жертвата се наблюдава рязко увеличаване на отделянето на токсични вещества и масивно "измиване" на тъканния детрит (унищожени клетки) в кръвния поток. Освободен от блок-компресия, кръвният поток се възобновява, неизбежно запълвайки обема на циркулиращата кръв с възникнали автотоксини. Това води до появата остра бъбречна недостатъчност, което води до незабавни автоимунни реакции: температурни кризи, генерализирани нарушения на хуморалната регулация (метаболитни процеси).

Бъбречната недостатъчност се развива поради запушване на бъбречните тубули от миоглобина на разрушените мускули и спиране на жизненоважния процес на реабсорбция (реабсорбция на вода). Това силно се влошава от йонни смущения. Продуктите на разпадане на тъканите, навлизайки допълнително в кръвта, неконтролируемо влияят на диаметъра на лумена на кръвоносните съдове. В резултат на това съдовете се стесняват, включително във филтрационните гломерули на бъбреците, което води до тромбоза и пълно спиране на филтрацията.

Поради остра бъбречна недостатъчност, получената декомпенсация се влошава от нарастващия йонен дисбаланс (хиперкалиемия). Това води до груби нарушения на саморегулацията на организма и "подкиселяване" на вътрешната среда - ацидоза.

Феноменът на взаимното натоварване (хиповолемия + импулси на болка + токсемия) сега се разгръща напълно. Симптомите стават максимално изразени, каскадни и нарастващи, а вероятността за елиминирането им от силите на тялото е невъзможна.

Описаните нарушения са придружени от срив на хемодинамиката (приток на кръв през съдовете) поради загуба на кръв и рефлекторна хипотония (понижаване на кръвното налягане). Това води до стъпаловидно увеличаване на тежестта и образуването на порочен кръг. Прекъсването на патологичните процеси при синдрома на продължителна компресия е възможно само чрез медицинска намеса - навременна, координирана и компетентна.

Класификация и етапи на развитие на синдрома на продължителна компресия

Класификацията на синдрома на смачкване се основава на тежестта на клиничната проява, която зависи от площта и продължителността на компресията.

VTS формуляри:

Поради познаването на патогенезата на синдрома на краш и прогнозата на всяка форма на DFS, тази класификация е общоприета и остава непроменена от дълго време. И въпреки че е доста опростена и не отчита подробностите за локалните наранявания, тази систематизация доказва значението й при разпределението на потоците пациенти при бедствие, като по този начин повишава ефективността на медицинската помощ.

от преобладаващия клиничен компонент на шока;
според картината на токсикомия;
според съотношението на локални наранявания, наранявания на вътрешните органи и тежестта на токсико-шокогенния компонент.

Тези скали обаче са малко полезни за бърза оценка на състоянието на пациентите, тъй като забавят оказването на помощ чрез провеждане на лабораторни и инструментални изследвания.

Преди да се диагностицира и анализира клиничната картина, е важно да се прецени към кой етап принадлежи даден DFS:

Ранен период- продължава по-малко от три дни от момента на изваждане на пациента изпод притискащите предмети. Този етап се характеризира с развитие на усложнения, характерни за шока, с добавяне на остра бъбречна недостатъчност.
Междинен период- трае 3-12 дни. Клиниката на острата бъбречна недостатъчност се разгръща напълно, достигайки до терминален стадий. Цялостната клинична картина се изразява с ясни демаркационни зони и степента на увреждане.
Късен период- продължава от 12 дни до 1-2 месеца. Това е период на репарация (възстановяване): няма нарушения на жизнените функции, тялото мобилизира компенсаторни способности. Продължителността на периода до два месеца е условна – продължителността зависи от това кои структури и колко сериозно са засегнати, както и доколко се провежда адекватно лечение.

Усложнения на синдрома на продължителна компресия

Тежестта на синдрома на катастрофата и вероятността от неговия изход зависят от възникналите усложнения. Основните усложнения на SDS включват:

Хронологията на усложненията играе водеща роля в синдрома на продължителна компресия, обяснявайки много клинични модели.

Поради тежестта на щетите възниква благоприятна почва за развитие на проблемите на "интензивното разделяне":

дистрес синдром (дихателна недостатъчност);
мастна, въздушна и тромбоемболия (блокажи);
синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
нозокомиална пневмония.

Тези усложнения не винаги възникват при SDS, но проявата им често причинява смъртта на голям процент от жертвите.

Също така при SDS възникват локални усложнения на рани:

инфекция на раната с добавяне на анаеробна флора;
разрушаване (разрушаване) на анатомичната структура: тежки и лошо дренирани обширни скалпирани рани, множество "джобове", отлепвания, исхемични огнища.

Локалното състояние на раните при синдрома на продължителна компресия винаги предизвиква безпокойство и е неблагоприятно от гледна точка на прогнозата, дори при условие на пълно и навременно хирургично лечение. Зарастването на рани, открити фрактури, наранявания на вътрешните органи протича със значителни затруднения поради съпътстващ шок. Явлението на взаимното натоварване е силно изразено.

Диагностика на синдрома на продължителна компресия

Диагнозата на SDS е сложна, тоест може да се установи чрез добавяне и комбиниране на компонентите на нараняването, като се вземе предвид неговият механизъм. Диагностиката на катастрофичния синдром е превантивна - има предупредителен характер. Лекарят, като вземе предвид обстоятелствата и условията на нараняването, определя DFS като очаквана диагноза.

Въпреки тежестта и разнообразието от клинични прояви, DFS може да представлява предизвикателство за много опитни специалисти. Това се дължи на рядката поява на синдрома в мирно време.

Диагнозата е силно затруднена, ако историята на нараняването е неизвестна. В този случай единственото правилно тактическо решение на хирурга е предпазливият подход. Проявява се в допускане на SDS при липса на контакт с пациента, с политравма с неясна рецепта, изразено сегментно увреждане с компресивен характер на нараняването. Инфектираните рани, признаците на компресия на крайниците, несъответствието между локалните прояви на нараняването и общото състояние на пациента също могат да показват вероятност от синдром на катастрофа.

За детайлизиране на диагнозата се използват общоприети схеми за изследване: изясняване на оплакванията, анамнеза, механизъм на нараняване, акцент върху продължителността на компресията и мерките, предшестващи освобождаването от компресия.

При събиране на житейска история се обръща внимание на минали бъбречни заболявания: гломерулонефрит, пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, както и нефректомия (отстраняване на бъбрек или част от него).

При оценка на обективния статус се показва внимателен преглед на пациента, за да се оцени масивността на увреждането. Ясно съзнание, незначителност на оплакванията, активната позиция на пациента не трябва да подвеждат лекаря, тъй като е възможно изследването да се извършва през периода на „светлия“ период, когато тялото е субкомпенсирано и симптомите не се проявяват. се появи.

Оценяват се обективни параметри: артериално и централно венозно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, сатурация, диуреза (обем на урината). Провежда се лабораторно изследване.

Показателни са параметрите на биохимичните анализи, "бъбречните" маркери: концентрацията на креатинин, кръвна урея, креатининов клирънс. Йонните кръвни измествания ще станат ранни информативни индикатори.

Основно се извършва ревизия на рани и наранявания в резултат на тъканна компресия. Това е терапевтична и диагностична манипулация, която ви позволява да изясните дълбочината и степента на разрушаване на тъканите.

За да се изключат специализирани наранявания, се включват тесни специалисти: уролози, неврохирурзи, коремни хирурзи, гинеколози.

За диагностика се използват също рентгенова, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (по избор). Пациентите подлежат на непрекъснато наблюдение, дори ако състоянието им е било стабилно към момента на постъпване.

Лечение на синдрома на продължителна компресия

Основните точки при лечението на синдрома на смачкване са свързани с освобождаването и евакуацията на жертвата. Правилността на действията на лекаря на мястото на инцидента до голяма степен определя успеха на стационарното лечение.

Предварителната и най-ефективна грижа зависи от стадия на DFS. И въпреки че общата терапия на синдрома на смачкване е сложна, приоритетният метод на лечение също зависи от стадия на това състояние.

Веднага след откриването, на жертвата се инжектират аналгетици, включително наркотични, антихистаминови, седативни и съдови лекарства проксимално, тоест по-близо до зоната на компресия на крайника, и се прилага турникет. Без да се отстранява турникетът, увреденият сегмент се превързва с еластична превръзка, обездвижва се и се охлажда. След приключване на това първоначално медицинско лечение, турникетът може да бъде отстранен.

След това се извършва тоалетна на рани, прилагат се асептични превръзки. Създава се постоянен венозен достъп (периферен), извършват се вливания на разтвори. На фона на продължаваща аналгезия (отстраняване на симптомите на болката), пациентът се транспортира в болницата под контрола на хемодинамичните параметри (приток на кръв през съдовете). Ефективно лечение в интензивното отделение. Показани са пункция и катетеризация на централната вена, продължаване на инфузионно-трансфузионната терапия (въвеждане на необходимите биохимични течности) с преливане на прясно замразена плазма, кристалоидни и високомолекулни разтвори. Извършват се плазмафереза, хемодиализа (пречистване на кръвта извън тялото), кислородна терапия, хипербарна кислородна терапия (кислородно лечение с високо налягане).

Въз основа на показанията се провежда и симптоматично лечение. Произвеждат непрекъснато наблюдение на диурезата, сърдечната честота, пулса, централното венозно налягане. Контролирайте йонния състав на кръвта.

Ефективността на общите мерки пряко зависи от местното хирургично лечение. Няма универсални схеми за лечение на рани и управление на пострадалия. Извършва се активна профилактика на компартмент синдрома (оток и мускулна компресия в фасциалните обвивки), включително ранна подкожна фасциотомия.

Оценяването на жизнеспособността на тъканите по време на първично хирургично лечение може да бъде трудно: липсата на диференциация между здрави и увредени зони, граничните и мозаечни перфузионни нарушения (кървене през тъканите на тялото) предпазват хирурзите от радикални действия.

В случай на съмнение е показана ампутация на крайник с дисекция на повечето фасциални случаи, допълнителни достъпи за адекватен преглед, дренаж, отложено зашиване или запушване на раната.

Клиниката на локалните наранявания е оскъдна в началния период на СДС. Следователно има нужда от вторично изследване на раната или ревизия на крайника след 24-28 часа.Такава тактика ви позволява да санирате (почистите) получените огнища на некроза на фона на вторична тромбоза на капилярите, преценете жизнеспособността на тъканите и сегмента като цяло и коригира хирургичния план.

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата на SDS зависи от продължителността на компресията и площта на компресираните тъкани. Броят на смъртните случаи и процентът на инвалидизация се намалява предвидимо в зависимост от качеството на медицинската помощ, опита на хирургичния екип, оборудването на болницата и капацитета на интензивното отделение.

Познаването на патогенезата и етапите на синдрома на смачкване позволява на лекаря да избере приоритетен метод на лечение според ситуацията. В значителен брой случаи, с изключение на тежките форми на синдрома, това води до функционално благоприятни резултати.

Синдромът на продължителна компресия (синоними: синдром на катастрофа, травматична токсикоза, нараняване при компресия, синдром на смачкване, синдром на Bywaters) е комплекс от специфични симптоми, произтичащи от освобождаването на дълготрайно смачкани крайници. Същността на патогенезата се крие в рязък скок в общия кръвен поток на токсични елементи, натрупани под притиснатия участък поради трофична недостатъчност.

Механизмът на развитие на синдрома на продължителната компресия

Синдромът на продължителна компресия е най-често срещан по време на война и природни бедствия, когато хората, попадащи под развалините на технически конструкции, са принудени да чакат дълго време за спасяване. Често в тези случаи някои от крайниците са в притиснато състояние от отделни структури, което причинява развитието на патологичния процес.

Синдромът е забелязан за първи път от полеви хирурзи по време на Първата световна война. Когато краката на офицера, който чакаше спасението цял ден, бяха освободени, той почина за няколко минути.

Патогенезата на синдрома на продължителна компресия се основава на ефекта на компресия върху нервните стволове и кръвоносните съдове на крайника.

Основният фактор за отключване на патологични процеси е силната болка,в опит да се защити срещу което централната нервна система блокира голяма инервация в прищипания крайник.

Следваща стъпкаще има исхемични явления в областта под зоната на излагане на компресия. Резервните хранителни вещества, депозирани в мускулите, бързо се изчерпват, а пресните не се снабдяват с кръв. Освен това поради липсата на кръвообращение се увеличава нейното удебеляване и в резултат на това се увеличава съсирването. Такъв процес се нарича загуба на плазма.

Последващата реакция на тялото ще бъде отлагането на общия обем на кръвта, циркулираща в тялото, поради липсата на нуждата му от притиснат участък. Колкото по-високо до центъра на тялото е зоната на компресия, толкова по-голям обем кръв се натрупва в черния дроб и други органи, които служат за съхранение на резервни кръвни обеми.

Между другото, общият обем на циркулиращата кръв при възрастен мъж намалява с 2-3 литра при притискане на един гръден крайник над лакътната става и с 3-5 литра при стискане на тазовия крайник над коляното.

Струва си да се отбележи, че течната част на кръвта, плазмата, се отлага главно. Концентрацията на кръвните клетки остава в леко променено състояние, което също причинява съсирване на кръвта в цялото тяло. Пълната загуба на плазма винаги се понася от тялото много по-трудно от класическата загуба на кръв.

Важна роля в развитието на синдрома играе общата интоксикация с метаболитни продукти, образувани в мускулните тъкани на компресираната област, т.е. токсемия. Венозният застой под ефекта на компресия допринася за натрупването на въглероден диоксид и други метаболитни продукти на мускулните клетки. Когато се освободи крайник, тази токсична маса моментално навлиза в общия кръвен поток и предизвиква токсикозни явления.

Най-силният токсичен ефект има повишено съдържание на калий и мускулен протеин - миоглобин,което води до запушване на бъбречната тубулна система, а в бъдеще - остра бъбречна недостатъчност.
Големите концентрации на въглероден диоксид причиняват намаляване на броя на свободните еритроцити, способни да прикрепят кислород, като по този начин осигуряват дихателна дисфункция на кръвта и обща ацидоза .
Продуктите на разграждане като биогенни амини и вазоактивни полипептиди, чиято концентрация се повишава в общия кръвен поток, поради некротични тъканни процеси на мястото на компресия, причиняват активни автоимунни процеси което води до тежки алергични прояви.
Бъбречна недостатъчност, ацидоза, автоимунни реакции, обща тъканна хипоксия водят до дисбаланс на чревната стена , като по този начин се повишава пропускливостта му и се нарушават функциите на защитната бариера, която поддържа патологичните и токсични ефекти на микрофлората и храносмилателните продукти, разположени в лумена на чревната тръба.
Чревни токсини и микрофлора , свободно проникващ в порталната система на черния дроб, причиняват блокиране на неговите антитоксични свойства чрез потискане на мононуклеарните фагоцити - най-активните клетки, които абсорбират токсични продукти на разпад.

Така общата интоксикация на тялото започва да достига своите граници, причинявайки състояние, близко до кома с последваща смърт. последен щрихводещо до спиране на сърцето и дихателна дейност поради патологичен ефект върху централната нервна система, е рязък спад на кръвното налягане поради появата на вазопресорни фактори в кръвната плазма и масова смърт на еритроцитите.

Клиничната картина на синдрома на продължителна компресия

Тежестта на синдрома и последващите усложнения зависят от съседните травматични фактори, получени по време на трагедията, както и от времето на компресия, неговата дълбочина и площ на компресия.

Има няколко форми на компресия, в зависимост от времето на нейното въздействие.

Лека форма - притискане за период от не повече 4 часа.
Средна форма - до 6 часа.
Тежка форма - до 8 часа.
Изключително тежка форма повече от 8 часана един крайник, до 6 часа при притискане на два крайника или до 4 часа на три или повече крайника.

Тежките и изключително тежки форми се характеризират с внезапен летален изход при освобождаване без предприемане на необходимите мерки за спасяване.

В други случаи по-нататъшният ход на патологичното състояние условно се разделя на три периода

Начален период

Причинява се от фокални промени в мястото на компресия и близките тъкани.
Освен това започват да се развиват признаци на ендогенна интоксикация.
Продължителността на периода е 2-3 дни след освобождаването.

По правило през първите няколко часа здравословното състояние и поведението на пострадалите не предизвикват безпокойство, при условие че няма сериозни свързани наранявания. Тогава започват да се появяват първите видими смущения в сегмента под зоната на компресия – кожата става груба на допир, губи се нейната еластичност. В подкожната тъкан се образува фокално зачервяване, което постепенно преминава в генерализирана цианоза. За кратък период от време се развива подуване на сегмента, пулсацията на кръвоносните съдове се палпира слабо или изобщо не се открива.

Паралелно с органичните промени започва да се развива емоционална нестабилност, причинена от травматичен шок и осъзнаване на реалността. Често на този фон има признаци на остра сърдечна недостатъчност и общ болков синдром.

Започват ранните стадии на тромбохеморагичен синдром.

Повишаване на концентрацията на фибриноген.
Имунитет на кръвната плазма към хепарин.

В допълнение, броят на белите кръвни клетки и общият обем на циркулиращата кръв намаляват - загуба на плазма. Плътността на урината се увеличава, в нея се появяват кръв и протеин.

Втори междинен период

Продължителността на междинния период е от 3 до 12 дни, на фона на остра бъбречна недостатъчност.

Подпухналостта се увеличаванаранен сегмент на крайника.
се появяват върху кожата големи мехурис бистро или хеморагично съдържание.
Започва генерализирана некрозацелия наранен крайник.

В кръвта броят на червените кръвни клетки намалява поради тяхното масивно унищожаване, дневното отделяне на урина намалява до пълното й отсъствие, а количеството на калий, остатъчен азот и креатинин също се увеличава. Общото състояние на пациента рязко се влошава.

Общата телесна температура се повишава.
Ефектите от летаргия, сънливост и емоционална тъпота се увеличават.
Тези симптоми се появяват на общия фон на постоянно повръщане и жажда.
Смъртността в този период, дори като се вземат предвид интензивните грижи, е около 35%.

Третият период е възстановяване

Започва около месец след изключване на компресията. Характеризира се с възстановяване на бъбречната дейност и психологическото състояние на пациента.Последното директно зависи от прогнозата за запазване на увредената част на крайника, която по правило вече е известна до този момент.

На преден план излизат инфекциозни лезии по кожата и тъканите на засегнатия сегмент поради открити рани, включително хирургични.
В зависимост от областта на увреждане и общото състояние на имунитета на пациента, може да се развие сепсисс характерни клинични симптоми.
Болезнеността и подуването на засегнатите сегменти обикновено изчезват.
Що се отнася до анемията, нисък кръвен протеин и, те имат силно изразена постоянство и са склонни да се променят само след месец упорита работа на специалисти.

Намаленият имунитет и намалената бактерицидна активност на кръвта не променят нейните патологични състояния няколко месеца след нараняването.

Характерна особеност на синдрома на продължителната компресия е обширното замърсяване на кръвта с бактерии като:

клостридии;
ентеробактерии;
анаеробни коки.

Тоест това са микроорганизми, които обилно насищат почвата и навлизат в раните поради обилното им замърсяване. Превантивните мерки срещу клостридиална мионекроза могат да се провеждат в продължение на месец или повече, поради общата слабост на защитните сили на организма и устойчивостта на микробите към терапевтичните режими.

Каква първа помощ трябва да се окаже на лице със съмнение за синдром на продължителна компресия?

За да се намалят смъртоносните рискове поради сложната патогенеза на синдрома на продължителна компресия, е необходимо да се спазват редица мерки, които ограничават или предотвратяват развитието на патологични процеси в бъдеще. Въз основа на това първата медицинска помощ, оказана на мястото на инцидент, играе изключително важна роля и се извършва в определена последователност.

Преди всичко, преди да освободите крайника не забравяйте да поставите плътно турникет в областта над мястото на компресия. Така се постига минимално проникване в кръвта на токсични елементи, възникнали в увредения сегмент веднага след освобождаването.
След това крайникът се освобождава и се превързва плътно, турникетът се отстранява, инжектира се натоварваща доза болкоуспокояващи, обикновено с централно действие. Често за тези цели се използва случайна новокаинова блокада над зоната на компресия.
Също и на местопроизшествието извършва механично почистване на отворени раневи повърхностинанесете антисептични и дехидратиращи превръзки.
Продължете по време на евакуацията прилагане на болкоуспокояващи и успокоителни, провеждайте инфузионна терапия в комбинация с антибиотици.
Транспортът трябва да осигури пълно обездвижване на пациента, особено наранения му крайник.

Общ режим на лечение и възможни последствия от синдрома

По време на стационарното лечение се провеждат интензивни противошокови и терапевтични мерки, подпомагащи пречистването на кръвта. За тези цели широко се използват големи дневни обеми трансфузионни агенти - около 2000-4000 ml интравенозни вливания, чиито дозировки се регулират ежечасно, в зависимост от показателите на дневната диуреза и състоянието на хомеостазата. Основата на интензивната трансфузионна терапия е изкуствена кръвна плазма, физиологичен разтвор в комбинация с набор от необходими соли, както и глюкоза в комбинация с витаминна и протеинова терапия.

Задължително е да се стимулира образуването на урина и да се намали съсирването на кръвта, за което се използват съответно диуретици и лекарства от хепариновата група. Обемът на отделената урина трябва да бъде най-малко 30 ml на час, което осигурява допълнително пречистване на кръвта по физиологичен начин.

Като консервативна терапия се използват лекарства, които поддържат функционалността на сърдечно-съдовата система и нивото на имунните сили на организма.

При липса на подходящ терапевтичен ефект, който се проявява много често при обширни лезии на крайниците, в рамките на 8-12 часа след импутирането на схемата се показват редица комплексни мерки, насочени към пречистване на кръвта от токсини.

плазмафереза.
Цитафереза.
Хипербарна оксигенация за насищане на тъканите с кислород.

Ако предишните мерки не подобрят състоянието и увреденият сегмент на крайника е подложен на все по-обширни и дълбоки некротични процеси, е показана ампутация на крайника с максимална икономия в жилищните помещения.

Често отделянето на увредената зона се извършва в случаи на масивни допълнителни увреждания под формата на натрошени костни фрактури, както и разкъсвания и откъсвания на мускулната маса. Тоест, когато специалистът стигне до заключението, че опитите за терапевтично излекуване няма да доведат до благоприятна прогноза.

По правило завършването на междинния етап от патогенезата на синдрома на продължителна компресия символизира благоприятна прогноза в следващите периоди на лечение и следболничния период.(все още няма оценки)

Ксения Скрипник за синдрома на продължителна компресия, който се проявява при жертви по време на военни действия, по време на свлачища, земетресения, терористични атаки, пътни инциденти

Синдромът е изолиран за първи път като отделно заболяване през 1941 г. от английския лекар Ерик Байуотърс, който лекува хора, засегнати от бомбардировките в Лондон по време на Втората световна война. При пациенти, прекарали дълго време под развалините с притиснати крайници, се наблюдава специална форма на шок. Особеността беше, че при не твърде тежки наранявания (вътрешните органи при такива пациенти, като правило, не бяха наранени), след комплекс от терапевтични мерки състоянието на пациентите се подобри значително, но след това настъпи рязко влошаване. Повечето пациенти развиват остра бъбречна недостатъчност и скоро умират. Има няколко варианта за имената на този синдром: синдром на отделение, нараняване при компресия, синдром на катастрофа (от английски crush - „смазване, смачкване“), травматична токсикоза.

Bywaters успя да идентифицира три последователни етапа, водещи до развитието на синдрома на катастрофата:

компресия на крайника и последваща некроза на тъканите;
развитие на оток на мястото на компресия;
развитие на остра бъбречна недостатъчност и исхемична токсикоза.

Патогенеза

Синдромът на Bywaters възниква в резултат на компресия на крайника, увреждане на главните съдове и главните нерви. Такова нараняване се среща при приблизително 30% от хората, засегнати от природни или причинени от човека бедствия.

В патогенезата на това заболяване водеща роля играят три фактора: регулаторен, свързан с болкови ефекти върху тялото, значителна загуба на плазма и накрая, тъканна токсемия. Трябва да се отбележи, че такива фактори се наблюдават в една или друга степен при почти всяко нараняване, но при синдром на катастрофа те се проявяват особено ясно. Всеки от тези фактори допринася за клиничната картина на синдрома на продължителна компресия.

Въздействие на болкатазасяга най-силно човека, който е паднал под развалините. Има рефлекторен спазъм на съдовете на периферните органи и тъкани, което води до нарушаване на газообмена и последваща тъканна хипоксия. Съдовият спазъм и развиващата се хипоксия причиняват дистрофични промени в епитела на бъбречните извити тубули и гломерулната филтрация намалява значително.

Загуба на плазмасе развива скоро след нараняване и дори след отстраняване на причината за компресията.

Загубата на плазма е свързана с увеличаване на пропускливостта на капилярите на фона на нараняване, което води до освобождаване на кръвна плазма от кръвния поток.

Обемът на циркулиращата кръв намалява, вискозитетът се увеличава, транспортирането на кислород става по-трудно. На мястото на нараняване се развива оток, множество кръвоизливи, изтичането на кръв от притиснатия крайник е нарушено, тъй като оточната течност води до стесняване на лумена на кръвоносните съдове до пълното им запушване. В резултат на това се развива исхемия на крайника, продуктите на клетъчния метаболизъм се натрупват интензивно в тъканите, увеличава се количеството на миоглобин, креатинин, калиеви и калциеви йони. Увеличаването на концентрацията на миоглобин в циркулиращата кръв, развиващата се метаболитна ацидоза имат пагубен ефект върху функционирането на бъбречните тубули. обострят токсемияи други протеинови фактори, които се натрупват в резултат на компресия на крайника и увреждане на мускулната тъкан. След възстановяване на кръвообращението те "на една глътка" започват да се вливат в съдовото легло. В този момент се появяват редица симптоми, характерни за исхемичната токсикоза.

Интоксикацията на тялото се изразява толкова по-силно, колкото по-голяма е масата на компресираните тъкани и продължителността на ефекта на компресия.

Тежестта на синдрома на катастрофата

В зависимост от размера на увреждането и продължителността на компресията има 4 степени на тежест на синдрома.

Степен на светлина- компресия на малък сегмент от крайника за не повече от два часа. В този случай токсемията е лека, въпреки че се отбелязват остра бъбречна недостатъчност и хемодинамични нарушения. В повечето случаи при навременна терапия подобрението настъпва в рамките на една седмица.

Средна степенвъзниква, когато целият крайник е компресиран за четири часа. Това състояние се характеризира с интоксикация, миоглобинурия и олигурия.

Продължителното притискане на крайниците (4-7 часа) води до проява на симптоми, характерни за тежъкСиндром на Байуотърс. Наблюдават се значителни хемодинамични нарушения, изразени са симптоми на интоксикация, бързо се развива остра бъбречна недостатъчност.

Ненавременното и неправилно предоставяне на медицинска помощ в повечето случаи води до смърт.

Също така е важно да се действа правилно и бързо, ако пациентът е диагностициран изключително тежка степенкатастрофален синдром. Такава диагноза се прави с компресия на долните крайници за 8 часа или повече. Развиващата се исхемична токсикоза ще бъде пагубна за пациента скоро след декомпресията. Смъртността при такива пациенти е изключително висока дори при навременно лечение.

Лечение

Изборът на подход за лечение започва с оценка на степента на компресия и продължителността на компресия на крайниците. За професионалистите, участващи в спасителните операции, е важно да се опитат да освободят максималния брой жертви през първите два часа след възникването на извънредна ситуация. Именно в този случай прогнозата ще бъде благоприятна за повечето пациенти.

По време на земетресението в Мармара (Турция), което стана през 1999 г., бяха засегнати много деца. По това време беше натрупан огромен опит в елиминирането на последствията от нараняване при компресия при млади пациенти. Спецификата на лечението на синдрома на Bywaters при деца се дължи на факта, че техните наранявания често са много по-тежки, отколкото при възрастни.

По време на спасителната операция е по-трудно да се общува с децата, така че те често прекарват повече време под развалините, отколкото възрастните. Организмът на детето е по-податлив на хипотермия и загуба на течности, така че трябва да се обърне специално внимание на рехидратацията веднага след спасяването на детето.

Независимо от тежестта и възрастта на пациента се предприемат противошокови мерки: прилагат се аналгетици, сърдечно-съдови лекарства за нормализиране на кръвното налягане. В повечето случаи това се прави още преди жертвата да бъде извадена от развалините.

Лечението, започнато още преди отстраняването на пресата, позволява да се избегне развитието на исхемична токсикоза. На първо място, това се отнася за обширни наранявания при компресия.

След освобождаването на увредения крайник, на мястото на компресия се прилага турникет, който помага да се предотврати „залповото“ освобождаване на натрупаните токсични вещества в кръвния поток. Това е важна характеристика на медицинските грижи за синдрома на Bywaters. След преместване на пострадалия и премахване на компресията, крайникът се превързва с еластична превръзка и едва след това турникетът се отстранява. Препоръчва се и охлаждане на увредения крайник.

Спазването на последователността от стъпки при лечението на пациенти с компресионни наранявания е много важно. Навременното използване на инфузионна терапия, разбирането на патогенезата на синдрома на Byouters значително увеличава броя на спасените животи.

При лека степен на синдрома хирургично лечение не се провежда, често такива пациенти се лекуват амбулаторно. При умерена тежест хемодинамичните нарушения са доста изразени: отокът се увеличава, микроциркулацията се нарушава, броят на микротромбозите се увеличава, но хирургичното лечение в този случай не винаги е показано. Препоръчителна инфузионна терапия, която ви позволява да предотвратите развитието или прогресията на остра бъбречна недостатъчност.

При тежък и изключително тежък синдром на смачкване консервативното лечение е неефективно и е необходимо хирургично лечение. Извършва се фасциотомия на увредения крайник, която помага за възстановяване на кръвообращението и дава възможност да се избегне пълна некроза на крайника. Често е необходимо да се ампутират дисталните крайници, за да се спаси пациентът.

Едновременно с това се лекува остра бъбречна недостатъчност - предписват се строг режим на пиене, хемодиализа, плазмафереза и инфузионна терапия (въвеждане на глюкозни разтвори, албумин и др.).

В рехабилитационния период трябва да се обърне внимание на физиотерапията (например масаж) и физиотерапевтичните упражнения, които допринасят за по-ефективно възстановяване на крайника, минимизирайки атрофията на мускулите и нервите.

случай от практиката

В резултат на ПТП 21-годишен младеж прекара 10 часа в капан в аварирал автомобил. Той беше откаран в болница в град Низва (Оман), в пълно съзнание. Прегледът показа, че гръдния кош, корема, гърба и таза не са увредени. В същото време се наблюдава подуване на дясното рамо, десният горен крайник е обездвижен. Рентгеновото изследване установи фрактура на дясната ключица.

Имаше и подуване на десния долен крайник, кожата не беше увредена. Имаше дифузен оток на левия крак, засягащ подбедрицата и бедрото, както и дълбоки охлузвания. И двата крака бяха практически неподвижни в глезенните стави, имаше нарушения на чувствителността в областта на краката. Доплеровото изследване показва нарушение на венозния кръвоток в стъпалото и подбедрицата. По-нататъшното наблюдение разкрива бързо натрупване на креатинин, миоглобин, калий в кръвния серум, както и миоглобинурия.

Проведена инфузионна терапия: физиологичен разтвор, глюкоза, натриев бикарбонат. Въпреки това пациентът развива анурия, а нивото на калий в кръвта продължава да се повишава. На пострадалия е назначена хемодиализа и е извършена фасциотомия на лявото бедро и подбедрицата, в резултат на което е установено, че част от бедрената мускулатура е некротична. На 7-ия ден от лечението в тампон от раната са открити грам-отрицателни бактерии - Е. coliи бактерии от рода Протей. На пациента е предписана адекватна антибиотична терапия, раната се третира редовно с антисептици. Състоянието на пациента прогресивно се влошава. Въпреки приема на антибиотици се развива бактериална септицемия, във връзка с което е препоръчана ампутация на левия крак, която пациентът и семейството му отказват. Те решават да продължат лечението в чужбина, където жертвата умира от тежък сепсис три дни след пристигането.

Резюме

Синдромът на Байуотърс беше определен като нозологична единица не толкова отдавна - едва в средата на 20-ти век. При спасяването и последващото лечение на пострадали с тежки компресионни наранявания са важни координираните действия на спасители и лекари. Бързото извличане на хора от развалините и оказването на първа помощ дори преди отстраняването на пресата минимизира тежките последици от синдрома на продължителна компресия на крайниците и помага да се спаси живота на пациента.

2. Рудаев В.И. Кричевски А.Л., Галеев И.К. Синдром на катастрофа в условия на бедствие. - Методически препоръки за реанимационни и противошокови групи на спешната медицинска помощ, специализирани екипи с постоянна готовност на Служба по медицина при катастрофи и реанимационни екипи на Спешна помощ. 1999 г.

3. Дарио Гонзалес. синдром на смачкване. Crit Care Med. 2005 Vol. 33, бр. 1 (доп.). С.34-41.

4. Динеш Дхар, Т. П. Варгезе. Доклад за случая със синдром на Круш и преглед на литературата. Македонски вестник на медицинските науки. 15 септември 2010 г.; 3(3):319-323.