Доста често родителските грижи са фокусирани основно върху физическото здраве на детето им, докато емоционалният компонент остава почти без надзор. Това се дължи на факта, че повечето родители смятат ранните симптоми на емоционални разстройства за временни и следователно безобидни.
Мястото на емоционалните разстройства в психическото развитие на детето изглежда е един от ключовите аспекти на неговия живот, поради факта, че тези разстройства влияят на отношението му към родителите и околната среда като цяло. Към днешна дата се наблюдава тенденция към увеличаване на емоционалните разстройства при децата, под формата на намалена социална адаптация и склонност към агресивно поведение.
· 1 Причини
· 2
· 3 Диагностика на нарушения
· 4
Има много причини за появата на емоционални разстройства при детето, така че родителите трябва да бъдат особено внимателни, когато се появят различни патологични признаци. По правило специалистите поставят окончателната диагноза при регистриране на 3 признака на емоционална нестабилност.
Най-честите причини за емоционални смущения са:
· Физически характеристики, като се вземат предвид прекарани заболявания в ранна детска възраст;
Инхибиране на умственото и психическото развитие;
Неправилно възпитание на детето в предучилищния период;
Неправилно хранене, а именно недостатъчен прием на необходимите вещества, което значително влияе върху развитието на бебето;
Освен това тези по-горе причини са разделени на две големи групи:
1. Биологична.
Тази причинно-следствена група включва характерен тип нервна система. Например, при наличие на разстройство на дефицита на вниманието, детето може впоследствие да развие патологичен процес в мозъка, който се образува в резултат на тежък ход на бременността и раждането на майка му.
2. Социални
Тази група определя процеса на взаимодействие на детето с другите хора и околната среда. Например, ако детето вече има опит в общуването с възрастовата група хора, връстниците си и основната за него група - семейството, то в някои случаи подобна социализация също може да му навреди.
Ако детето постоянно е подложено на отричане от възрастни, то несъзнателно започва да измества получената информация, която идва от околната среда.
Появата на нови преживявания, които не съвпадат с неговата концептуална структура, те започват да се възприемат негативно, което в крайна сметка формира известен стрес за него.
При липса на разбиране от връстници детето развива емоционални преживявания (ярост, негодувание, разочарование), които се характеризират с острота и продължителност. Също така, постоянните конфликти в семейството, изискванията към детето, липсата на разбиране за интересите му също причиняват емоционални смущения в психическото развитие на детето.
Класификации на емоционалните разстройства и техните симптоми
Трудността при идентифицирането на емоционално-волевите разстройства доведе до факта, че редица психолози са формирали различни възгледи за тези видове разстройства. Например, психологът Г. Сухарева отбеляза, че емоционалните смущения в начална училищна възраст често се наблюдават при деца, страдащи от неврастения, която се отличава с прекомерната му възбудимост.
Психологът Ю. Миланич имаше различна представа за тези разстройства. Той установи, че 3 групи емоционални разстройства принадлежат към емоционално-волевите разстройства;
Остри емоционални реакции, които се характеризират с оцветяване на определени конфликтни ситуации, което се проявява в агресия, истерия, реакции на страх или негодувание;
Състояние на повишено напрежение - тревожност, плахост, понижено настроение.
Дисфункция на емоционалното състояние, която се проявява в рязък преход от положителни емоционални явления към отрицателни, а също и в обратен ред.
Въпреки това, най-подробната клинична картина на емоционалните разстройства е направена от N.I. Костерин. Тя разделя емоционалните разстройства на 2 големи групи, които се характеризират с повишаване на нивото на емоционалност и съответно намаляване.
Първата група включва такива състояния като:
Еуфория, която се характеризира с неадекватно повишаване на настроението. Дете в това състояние, като правило, има повишена импулсивност, нетърпение и желание за надмощие.
Дисфорията е противоположната форма на еуфория, характеризираща се с проява на такива емоции като: гняв, раздразнителност, агресивност. Това е вид депресивно разстройство.
Депресията е патологично състояние, характеризиращо се с проява на негативни емоции и поведенческа пасивност. Детето в това състояние се чувства депресирано и мрачно настроение.
Синдром на тревожност - състояние, при което детето изпитва неоправдано безпокойство и изразено нервно напрежение. Изразява се в постоянна смяна на настроението, сълзливост, липса на апетит, свръхчувствителност. Често този синдром се развива в фобия.
Апатията е сериозно състояние, при което детето изпитва безразличие към всичко, което се случва наоколо, а също така се характеризира с рязко намаляване на инициативните функции. Повечето психолози твърдят, че загубата на емоционални реакции се комбинира с намаляване или пълна загуба на волеви импулси.
Паратамията е характерно разстройство на емоционалния фон, при което преживяването на една конкретна емоция е придружено от външни прояви на абсолютно противоположни емоции. Често се наблюдава при деца с шизофрения.
Втората група включва:
· Синдромът на хиперактивност и дефицит на вниманието се отличава със симптоми като двигателна дезориентация, импулсивност. От това следва, че основните характеристики на този синдром са разсеяност и прекомерна двигателна активност.
· Агресия. Това емоционално проявление се формира като част от черта на характера или като реакция на влиянието на околната среда. Във всеки случай горепосочените нарушения трябва да бъдат коригирани. Въпреки това, преди да се коригират патологичните прояви, първо се идентифицират основните причини за заболяванията.
Диагностика на нарушения
За последващата терапия на разстройствата и нейната ефективност е много важно своевременното диагностициране на емоционалното развитие на детето и неговите нарушения. Има много специални методи и тестове, които оценяват развитието и психологическото състояние на детето, като се вземат предвид неговите възрастови характеристики.
Диагностиката на деца в предучилищна възраст включва:
· Диагностика на нивото на тревожност и нейната оценка;
· Изследване на психоемоционалното състояние;
цветен тест на Luscher;
Изучаване на самочувствието и личностните характеристики на детето;
· Изучаването на развитието на волеви качества.
Търсенето на психологическа помощ е необходимо, ако детето изпитва определени трудности в ученето, общуването с връстници, поведението или има определени фобии.
Също така родителите трябва да обърнат внимание, ако детето изпитва някакви емоционални преживявания, чувства, а също и ако състоянието му се характеризира като депресирано.
Начини за коригиране на емоционални разстройства
Редица местни и чуждестранни учени в областта на психологията разграничават редица техники, които позволяват коригиране на емоционални и волеви разстройства при децата. Тези методи обикновено се разделят на 2 основни групи: индивидуални и групови, но това разделение не отразява основната цел за коригиране на психичните разстройства.
Психичната корекция на афективните разстройства при децата е организирана система от психологически въздействия. Тази корекция е насочена главно към:
смекчаване на емоционалния дискомфорт,
Повишена активност и независимост
· Потискане на вторичните лични реакции (агресивност, прекомерна възбудимост, тревожност и др.).
Корекция на самочувствието;
Формиране на емоционална стабилност.
Световната психология включва 2 основни подхода към психологическата корекция на дете, а именно:
· Психодинамичен подход. Той се застъпва за създаването на условия, позволяващи потискането на външни социални бариери, като се използват методи като психоанализа, игрова терапия и арт терапия.
· Поведенчески подход. Този подход ви позволява да стимулирате детето да научи нови реакции, насочени към формиране на адаптивни поведенчески форми и обратно, потиска неадаптивните форми на поведение, ако има такива. Той включва такива методи на въздействие като поведенчески и психо-регулаторни тренировки, които позволяват на бебето да консолидира заучените реакции.
При избора на метод за психологическа корекция на емоционалните разстройства трябва да се изхожда от спецификата на разстройството, което обуславя влошаването на емоционалното състояние. Ако детето има вътрешноличностни разстройства, тогава отличен начин би бил използването на игрова терапия (не компютър), а методът на семейната психокорекция също се е доказал добре.
Ако има преобладаване на междуличностни конфликти, се използва групова психокорекция, която ви позволява да оптимизирате междуличностните отношения. При избора на какъвто и да е метод трябва да се вземе предвид тежестта на емоционалната нестабилност на детето.
Такива методи за психологическа корекция като игрова терапия, терапия с приказки и др. работят ефективно, ако отговарят на психичните особености на детето и терапевта.
Възрастта на детето до 6 години (предучилищна възраст) е най-важният период от неговото развитие, тъй като именно през този период се формират личните основи на детето, волеви качества и бързо се развива емоционалната сфера.
Волевите качества се развиват главно поради съзнателен контрол върху поведението, като същевременно се поддържат определени поведенчески правила в паметта.
Развитието на тези качества се характеризира като общо развитие на личността, тоест главно чрез формиране на волята, емоциите и чувствата.
Ето защо, за успешно емоционално-волево възпитание на детето, родителите и учителите трябва да обърнат особено внимание на създаването на положителна атмосфера на взаимно разбиране. Ето защо много експерти препоръчват родителите да формират следните критерии за детето си:
· При общуване с дете е необходимо да спазвате абсолютно спокойствие и по всякакъв възможен начин да показвате своята доброжелателност;
Трябва да се опитате да общувате по-често с детето, да го питате за нещо, да проявите съпричастност и да се интересувате от неговите хобита;
· Съвместен физически труд, игра, рисуване и др. ще повлияе безопасно на състоянието на детето, така че се опитайте да му отделите колкото е възможно повече внимание.
· Необходимо е да се гарантира, че детето не гледа филми и не играе игри с елементи на насилие, тъй като това само ще влоши емоционалното му състояние;
Подкрепете детето си по всякакъв възможен начин и му помогнете да изгради увереност в себе си и в своите способности.
Част I. Нарушения в развитието на емоционално-волевата сфера при децата и тийнейджъри
Образователни въпроси.
1. Типология на нарушенията в развитието на емоционално-волевата сфера.
2. Психолого-педагогическа характеристика на деца и юноши с нарушения на емоционално-волевата сфера.
3. Психопатия при деца и юноши.
4. Акцентуациите на характера като фактор, допринасящ за възникването на емоционални и волеви разстройства.
5. Деца с ранен аутизъм (RDA).
1. Концепцията за нарушение на емоционално-волевата сфера в дефектологията определя невропсихичните разстройства (предимно с лека и средна тежест). *
Основните видове нарушения в развитието на емоционално-волевата сфера при деца и юноши включват реактивни състояния (синдром на хиперактивност), конфликтни преживявания, психастения и психопатия (психопатични форми на поведение) и ранен детски аутизъм.
Както знаете, личността на детето се формира под влияние на наследствено обусловени (обусловени) качества и фактори на външната (предимно социална) среда. Тъй като процесът на развитие до голяма степен зависи от факторите на околната среда, очевидно е, че неблагоприятните въздействия на околната среда могат да причинят временни поведенчески смущения, които, веднъж фиксирани, могат да доведат до ненормално (изкривено) развитие на личността.
Що се отнася до нормалното соматично развитие, е необходимо подходящо количество калории, протеини, минерали и витамини, така че за нормалното психическо развитие е необходимо наличието на определени емоционални и психологически фактори. Те включват, на първо място, любовта към ближните, чувството за сигурност (осигурено от грижите на родителите), възпитанието на правилно самочувствие и заедно с развитието на независимост в действията и поведението) насочване на възрастни, което включва , в допълнение към любовта и грижата, определен набор от забрани. Само при правилния баланс на вниманието и забраните се формират подходящи връзки между „азът“ на детето и външния свят и малкият човек, запазвайки своята индивидуалност, се развива в човек, който определено ще намери своето място в обществото.
Разнообразието на емоционалните потребности, които осигуряват развитието на детето, сама по себе си показва възможността от значителен брой неблагоприятни фактори във външната (социална) среда, които могат да причинят нарушения в развитието на емоционално-волевата сфера и отклонения в поведение на децата.
2. Реактивни състояниясе определят в специалната психология като невропсихиатрични разстройства, причинени от неблагоприятни ситуации (условия на развитие) и не са свързани с органично увреждане на централната нервна система. Най-ярката проява на реактивни състояния (МС) е синдромът на хиперактивност, действащ на фона на "продължително" състояние на обща психична възбудимост и психомоторно дезинхибиране. Причините за МС могат да бъдат различни. Така че обстоятелствата, които травмират психиката на детето, включват такова психофизиологично разстройство като енурезата (напикаване, което продължава или често се повтаря след 3-тата година от живота), често наблюдавано при соматично отслабени и нервни деца. Енурезата може да се появи след силен нервен шок, уплаха, след изтощително соматично заболяване. При възникването на енуреза има и такива причини като конфликтни ситуации в семейството, прекомерна тежест на родителите, твърде дълбок сън и др. Утежняват реактивните състояния с присмех на енуреза, наказание, враждебно отношение на другите към детето.
Наличието на определени физически и психофизиологични дефекти у детето (страбизъм, деформации на крайниците, наличие на куцота, тежка сколиоза и др.) може да доведе до реактивно състояние, особено ако отношението на околните е неправилно.
Честа причина за психогенни реакции при малки деца е внезапно силно дразнене с плашещ характер (пожар, нападение на ядосано куче и др.). Повишена податливост към психични травми се наблюдава при деца с остатъчни ефекти след инфекции и наранявания, при възбудими, отслабени, емоционално нестабилни деца. Най-податливи на психична травма са децата, принадлежащи към слаб тип висша нервна дейност, лесно възбудими деца.
Основната отличителна черта на МС е неадекватните (прекомерно изразени) лични реакции на въздействия от заобикалящата (предимно социална) среда. За реактивните състояния състоянието е характерно психологически стреси дискомфорт. МС може да се прояви като депресия (тъжно, депресирано състояние). В други случаи основните симптоми на МС са: психомоторна възбуда, дезинхибиране, неподходящи действия и действия.
При тежки случаи може да има нарушение на съзнанието (замъгляване на съзнанието, нарушена ориентация в околната среда), безпричинен страх, временна „загуба“ на някои функции (глухота, мутизъм).
Въпреки разликата в проявите, общ симптом, който свързва всички случаи на реактивни състояния, е тежко, потискащо психо-емоционално състояние, което причинява пренапрежение на нервните процеси и нарушаване на тяхната подвижност. Това до голяма степен обуславя повишената склонност към афективни реакции.
Разстройствата на психичното развитие могат да бъдат свързани с тежки вътрешни конфликтни преживяваниякогато в съзнанието на детето се сблъскват противоположни нагласи към близки хора или към определена социална ситуация, които имат голямо лично значение за детето. Конфликтните преживявания (като психопатологично разстройство) са дългосрочни, социално обусловени; те придобиват доминантензначение в психичния живот на детето и оказват рязко отрицателно въздействие върху неговите характерологични особености и поведенчески реакции. Причините за конфликтните преживявания най-често са: неблагоприятното положение на детето в семейството (конфликти в семейството, разпад на семейството, поява на мащеха или втори баща, алкохолизъм на родителите и др.). Конфликтни преживявания могат да възникнат при деца, изоставени от родители, осиновени и в други случаи. Друга причина за постоянни конфликтни преживявания могат да бъдат гореспоменатите недостатъци на психофизическото развитие, по-специално заекването.
Проявите на тежки конфликтни преживявания са най-често изолация, раздразнителност, негативизъм (в много форми на неговото проявление, включително речев негативизъм), депресивни състояния; в някои случаи резултатът от конфликтни преживявания е забавяне в когнитивното развитие на детето.
Постоянните конфликтни преживявания често са придружени от нарушения ( отклонения) поведение. Доста често причината за поведенчески разстройства при тази категория деца е неправилното възпитание на детето (прекомерно настойничество, прекомерна свобода или, напротив, липса на любов, прекомерна строгост и неразумни изисквания, без да се вземат предвид неговите лични - интелектуални и психофизически способности, обусловени от етапа на възрастово развитие). Особено сериозна грешка при отглеждането на дете е постоянното унижително сравняване на него с деца с по-добри способности и желанието за постигане на големи постижения от дете, което няма изразени интелектуални наклонности. Дете, което е унижавано и често наказвано, може да развие чувство за малоценност, реакции на страх, плахост, гняв и омраза. Такива деца, които са в постоянно напрежение, често развиват енуреза, главоболие, умора и пр. В по-напреднала възраст такива деца могат да се бунтуват срещу доминиращия авторитет на възрастните, което е една от причините за асоциално поведение.
Конфликтните преживявания могат да бъдат предизвикани и от травматични ситуации в условията на училищния екип. Разбира се, възникването и тежестта на конфликтните ситуации се влияят от индивидуалните личностни и психологически характеристики на децата (състоянието на нервната система, лични претенции, обхват на интереси, впечатлителност и др.), както и от условията на възпитание и развитие.
Също така е доста сложно невропсихично разстройство психастения– нарушение на умствената и интелектуалната дейност, поради слабост и нарушаване на динамиката на процесите на висшата нервна дейност, общо отслабване на нервно-психичните и когнитивните процеси. Причините за психастения могат да бъдат тежки нарушения на соматичното здраве, нарушения на общото конституционно развитие (поради дистрофия, метаболитни нарушения в организма, хормонални нарушения и др.). В същото време факторите на наследствена обусловеност, дисфункции на централната нервна система от различен произход, наличие на минимална мозъчна дисфункция и др., играят важна роля за възникването на психастения.
Основните прояви на психастения са: намаляване на общата умствена дейност, забавяне и бързо изчерпване на умствената и интелектуалната дейност, намалена работоспособност, явления на умствена изостаналост и инерция, повишена умора по време на психологически стрес. Психоастеничните деца изключително бавно се включват в учебната работа и се уморяват много бързо при изпълнение на задачи, свързани с изпълнението на умствени и мнемонични действия.
Децата от тази категория се отличават с такива специфични черти на характера като нерешителност, повишена впечатлителност, склонност към постоянни съмнения, плахост, подозрителност и тревожност. Често симптомите на психастения са и състояние на депресия и аутистични прояви. психопатично развитие от психастеничентип в детството се проявява в повишена мнителност, в обсесивни страхове, в тревожност. В по-напреднала възраст се наблюдават натрапчиви съмнения, страхове, хипохондрия, повишена мнителност.
3.Психопатия(от гръцки - психика- душа, патосболест) се определя в специалната психология като патологичен темперамент, изразяващо се в неуравновесено поведение, лоша адаптивност към променящите се условия на околната среда, неспособност за подчиняване на външни изисквания, повишена реактивност. Психопатията е изкривена версия на формирането на личността, това е дисхармонично развитие на личността с достатъчна (като правило) безопасност на интелекта. Изследвания на местни учени (V.A. Gilyarovskiy, V.R. Myasishchev, G.E. Sukhareva, V.V. Kovalev и други) показаха диалектическото взаимодействие на социалните и биологичните фактори в произхода на психопатията. По-голямата част от психопатията се дължи на външни патологични фактори, които са действали в утробата или в ранна детска възраст. Най-честите причини за психопатия са: инфекции – общи и мозъчни, черепно-мозъчни травми – вътреутробни, родени и придобити през първите години от живота; токсични фактори (например хронични стомашно-чревни заболявания), нарушения на вътреутробното развитие поради алкохолна интоксикация, излагане на радиация и др. Патологичната наследственост също играе определена роля при формирането на психопатия.
Въпреки това, за развитието на психопатия, заедно с основните ( предразполагащо) причината за вродена или ранно придобита недостатъчност на нервната система е наличието на друг фактор - неблагоприятната социална среда и липсата на коригиращи въздействия при отглеждането на дете.
Целенасоченото положително въздействие на околната среда може повече или по-малко да коригира отклоненията на детето, докато при неблагоприятни условия на възпитание и развитие дори леките отклонения в психическото развитие могат да се трансформират в тежка форма на психопатия (G.E. Sukhareva, 1954 и др.). В тази връзка биологичните фактори се разглеждат като начални моменти,заден планкоето може да предизвика психопатично развитие на личността; играят решаваща роля социални фактори, главно условия за отглеждане и развитие на детето.
Психопатията е много разнообразна в своите прояви, поради което в клиниката се разграничават различните й форми (органична психопатия, епилептоидна психопатия и др.). Общото за всички форми на психопатия е нарушение на развитието на емоционално-волевата сфера, специфични аномалии на характера. Психопатичното развитие на личността се характеризира със: слабост на волята, импулсивност на действията, груби афективни реакции. Недоразвитието на емоционално-волевата сфера се проявява и в известно намаляване на работоспособността, свързано с невъзможността за концентрация, за преодоляване на трудностите, срещани при изпълнението на задачите.
Най-отчетливи нарушения на емоционално-волевата сфера се изразяват в органична психопатия, който се основава на органична лезия на подкоровите мозъчни системи. Клиничните прояви при органичната психопатия са различни. В някои случаи първите прояви на психично разстройство се откриват още в ранна възраст. В анамнезата на тези деца има изразена страхливост, страх от резки звуци, ярка светлина, непознати предмети, хора. Това е придружено от интензивен и продължителен писък и плач. В ранна и предучилищна възраст на преден план излизат психомоторната тревожност, повишената сензорна и двигателна възбудимост. В начална училищна възраст психопатичното поведение се проявява под формата на необузданост, протест срещу правилата на социалното поведение, всеки режим, под формата на афективни изблици (враждебност, тичане наоколо, шумно, а по-късно - отсъствие от училище, склонност към скитничество и др.).
В други случаи на органична психопатия се обръща внимание на следната особеност на поведенческите реакции на децата, която рязко ги отличава от техните връстници още в предучилищна възраст. Роднините и възпитателите отбелязват изключителната неравномерност на настроението им; заедно с повишена възбудимост, прекомерна подвижност, тези деца и юноши често имат ниско, мрачно-раздразнително настроение. Децата в старша предучилищна и начална училищна възраст често се оплакват от неясна болка, отказват да ядат, спят лошо, често се карат и се карат с връстниците си. Повишената раздразнителност, негативизмът в различни форми на неговото проявление, недружелюбното отношение към другите, агресивността към тях формират изразена психопатологична симптоматика на органичната психопатия. Особено ясно тези прояви са изразени в по-напреднала възраст, в периода на пубертета. Често те са придружени от бавно темпо на интелектуална дейност, загуба на паметта, повишена умора. В някои случаи органичната психопатия се комбинира със забавяне на психомоторното развитие на детето.
G.E. Сухарева идентифицира две основни групи органична психопатия: възбудим(експлозив) и безспирачен.
Първоначално (възбудим)тип, се наблюдават немотивирани промени в настроението под формата на дисфория. В отговор на най-малките забележки децата и юношите имат бурни реакции на протест, напускане на дома и училище.
Органичните психопати от неинхибиран тип се характеризират с повишен фон на настроение, еуфория и безкритичност. Всичко това е благоприятен фон за формирането на патологията на нагонванията, склонност към скитничество.
С наследствена обремененост на епилепсия при деца, личностни черти, характерни за епилептоидна психопатия.Тази форма на психопатия се характеризира с факта, че при деца, с първоначално непокътнат интелект и липса на типични признаци на епилепсия (гърчове и др.), се отбелязват следните характеристики на поведение и характер: раздразнителност, раздразнителност, лошо превключване от едно вид дейност към друг, "залепен" за своите преживявания, агресивност, егоцентризъм. Наред с това са характерни задълбоченост и постоянство при изпълнение на възпитателните задачи. Тези положителни характеристики трябва да се използват като подкрепа в процеса на коригираща работа.
При наследствена обремененост на шизофрения при децата могат да се формират шизоидни черти на личността. Тези деца се характеризират с: бедност на емоциите (често недоразвитие на висши емоции: чувства на съпричастност, състрадание, благодарност и др.), липса на детска спонтанност и жизнерадост, малка нужда от общуване с другите. Основното свойство на тяхната личност е егоцентризмът и аутистичните прояви. Те се характеризират с своеобразна асинхронност на психическото развитие от ранна детска възраст. Развитието на речта изпреварва развитието на двигателните умения и следователно децата често нямат умения за самообслужване. В игрите децата предпочитат уединение или общуване с възрастни и по-големи деца. В някои случаи се отбелязва оригиналността на двигателната сфера - непохватност, двигателна неловкост, невъзможност за извършване на практически дейности. Обща емоционална летаргия, която се открива при децата от ранна възраст, липса на нужда от общуване (аутистични прояви), липса на интерес към практически дейности, а по-късно - изолация, неувереност в себе си, въпреки доста високо ниво на интелектуално развитие, създават значителни трудности в образованието и възпитанието на тази категория деца.
Истериченпсихопатичното развитие е по-често в детството в сравнение с други форми. Проявява се в изразен егоцентризъм, в повишена внушаемост, в демонстративно поведение. В основата на този вариант на психопатично развитие е психическата незрялост. Проявява се в жажда за признание, в неспособност на дете и тийнейджър за волеви усилия, което е същността на психическата дисхармония.
Специфични характеристики хистероидна психопатиясе проявяват в изразен егоцентризъм, в постоянното изискване за повишено внимание към себе си, в желанието да се постигне желаното с всякакви средства. В социалното общуване има склонност към конфликти, към лъжа. Когато се сблъскате с житейски трудности, възникват истерични реакции. Децата са много капризни, обичат да играят екипна роля в група връстници и проявяват агресивност, ако не успеят. Отбелязва се изключителна нестабилност (лабилност) на настроението.
психопатично развитие от нестабилентип може да се наблюдава при деца с психофизичен инфантилизъм. Отличават се с незрялост на интересите, повърхностност, нестабилност на привързаностите и импулсивност. Такива деца изпитват затруднения при продължителна целенасочена дейност, характеризират се с безотговорност, нестабилност на моралните принципи, социално негативни форми на поведение. Този вариант на психопатично развитие може да бъде конституционален или органичен.
В практическата специална психология е установена определена връзка между неправилни подходи за отглеждане на деца, педагогически грешки и формиране на психопатични черти на характера. По този начин характерологичните черти на възбудимите психопати често възникват с така нареченото "хипо-попечителство" или пряко пренебрегване. Формирането на „инхибирани психопати” се благоприятства от безчувствието или дори жестокостта на другите, когато детето не вижда обич, подлага се на унижение и обиди (социалният феномен „Пепеляшка”). Истеричните черти на личността най-често се формират в условия на „хипер-попечителство“, в атмосфера на постоянно обожание и възхищение, когато роднините на детето изпълняват някое от неговите желания и капризи (феномен „семеен идол“).
4. В юношеска възрастнастъпва интензивна трансформация на психиката на тийнейджър. Наблюдават се значителни промени във формирането на интелектуална активност, която се проявява в желанието за познание, формирането на абстрактно мислене, в творческия подход към решаването на проблеми. Интензивно се формират волеви процеси. Тийнейджърът се характеризира с постоянство, постоянство в постигането на целта, способност за целенасочена волева дейност. Съзнанието се формира активно. Тази възраст се характеризира с дисхармония на умственото развитие, което често се проявява в акцентхарактер. Според A.E. Личко, акцентуацията (остротата) на индивидуалните черти на характера при ученици от различни видове училища варира от 32 до 68% от общия контингент ученици (A.E. Lichko, 1983).
Акцентуации на характера – това са крайни варианти на нормален характер, но в същото време могат да бъдат предразполагащ фактор за развитие на неврози, невротични, патохарактерологични и психопатични разстройства.
Многобройни изследвания на психолози показват, че степента на дисхармония при подрастващите е различна, а самото акцентиране на характера има различни качествени особености и се проявява по различен начин в поведението на подрастващите. Основните варианти на акцентуации на характера включват следното.
Дистимичен тип личност.Характеристиките на този тип акцентуация са периодични колебания в настроението и жизнеността при подрастващите. През периода на повишаване на настроението подрастващите от този тип са общителни и активни. В период на влошаване на настроението те са лаконични, песимистични, започват да се обременяват от шумно общество, притъпяват, губят апетит и страдат от безсъние.
Подрастващите с този тип акцентуация се чувстват съобразно сред тесен кръг от близки хора, които ги разбират и подкрепят. Важно за тях е наличието на дълготрайни, стабилни привързаности, хобита.
Емоционален тип личност.Подрастващите от този тип се характеризират с променливост на настроенията, дълбочина на чувствата, повишена чувствителност. Емоционалните тийнейджъри имат развита интуиция, чувствителни са към оценките на другите. Те се чувстват конформно в семейния кръг, разбиращи и грижовни възрастни, непрекъснато се стремят към поверителна комуникация със значими възрастни и връстници.
тип аларма.Основната характеристика на този тип акцентуация е тревожната мнителност, постоянен страх за себе си и за близките си. В детството тревожните юноши често имат симбиотична връзка с майка си или други роднини. Подрастващите изпитват силен страх от нови хора (учители, съседи и др.). Те се нуждаят от топли, грижовни отношения. Увереността на тийнейджър, че ще бъде подкрепен, подпомогнат в неочаквана, нестандартна ситуация, допринася за развитието на инициатива, активност.
интровертен тип. При деца и юноши от този тип се наблюдава тенденция към емоционална изолация, изолация. Те, като правило, нямат желание да установят близки, приятелски отношения с другите. Предпочитат индивидуални занимания. Те имат слаба изразителност, желание за уединение, изпълнени с четене на книги, фантазиране и различни видове хобита. Тези деца се нуждаят от топли, грижовни отношения от близки. Психологическият им комфорт се увеличава с приемането от възрастните и подкрепата за най-неочакваните им хобита.
възбудим тип. При този тип акцентуация на характера при юношите има дисбаланс между възбуждащите и инхибиторните процеси. Подрастващите от възбудимия тип, като правило, са в състояние на дисфория, което се проявява в депресия със заплаха от агресивност по отношение на целия външен свят. В това състояние възбудимият тийнейджър е подозрителен, летаргичен, скован, склонен към афективен нрав, импулсивност, немотивирана жестокост към близките. Възбудените тийнейджъри се нуждаят от топли емоционални взаимоотношения с другите.
Демонстративен тип.Подрастващите от този тип се отличават с подчертан егоцентризъм, постоянно желание да бъдат в центъра на вниманието и желание да „направят впечатление“. Характеризират се с общителност, висока интуиция, способност за адаптиране. При благоприятни условия, когато „демонстративен” тийнейджър е в центъра на вниманието и приет от другите, той се адаптира добре, способен е на продуктивна, творческа дейност. При липса на такива условия се наблюдава дисхармония на личните свойства според хистероидния тип - привличане на специално внимание към себе си чрез демонстративно поведение, склонност към лъжа и фантазиране като защитен механизъм.
Педантичен тип. Както е подчертано от E.I. Леонхард, педантичността като подчертана черта на характера се проявява в поведението на индивида. Поведението на педантичен човек не излиза извън границите на разума и в тези случаи често се отразяват предимствата, свързани с тенденцията към солидност, яснота и пълнота. Основните характеристики на този тип акцентиране на характера в юношеството са нерешителност, склонност към рационализиране. Такива тийнейджъри са много точни, съвестни, рационални, отговорни. Въпреки това, при някои юноши с повишена тревожност има нерешителност в ситуацията на вземане на решения. Тяхното поведение се характеризира с известна ригидност, емоционална сдържаност. Такива тийнейджъри се характеризират с повишена фиксация върху здравето си.
нестабилен тип.Основната характеристика на този тип е изразената слабост на волеви компоненти на личността. Липсата на воля се проявява преди всичко в учебната или трудовата дейност на тийнейджър. Въпреки това, в процеса на забавление, такива тийнейджъри могат да бъдат много активни. При нестабилните юноши също има повишена внушаемост и следователно социалното им поведение зависи до голяма степен от средата. Повишената внушаемост и импулсивност на фона на незрелостта на по-висшите форми на волева активност често допринася за формирането на тяхната склонност към адитивно (пристрастяващо) поведение: алкохолизъм, наркомания, компютърна зависимост и др. Нестабилната акцентуация се проявява още в началните класове. на училището. У детето напълно липсва желание за учене, наблюдава се нестабилно поведение. В структурата на личността на нестабилните юноши се наблюдава неадекватно самочувствие, което се проявява в неспособност за интроспекция, съответстваща на оценката на техните действия. Нестабилните юноши са склонни към подражателна дейност, което дава възможност при благоприятни условия да се формират социално приемливи форми на поведение у тях.
Афективно лабилен тип. Важна характеристика на този тип е изключителната променливост на настроението. Честите промени в настроението се съчетават със значителна дълбочина на тяхното преживяване. Благополучието на тийнейджър, неговата работоспособност зависи от настроението в момента. На фона на промени в настроението са възможни конфликти с връстници и възрастни, краткотрайни и афективни изблици, но след това следват бързи угризения на съвестта. В период на добро настроение лабилните юноши са общителни, лесно се адаптират към нова среда и реагират на исканията. Имат добре развита интуиция, отличават се с искреност и дълбока привързаност към роднини, роднини, приятели, дълбоко изпитват отхвърляне от емоционално значими хора. С добронамерено отношение от страна на учители и други такива подрастващи се чувстват комфортно и са активни.
Трябва да се отбележи, че проявите на психопатичното развитие не винаги завършват с пълното формиране на психопатия. Във всички форми на психопатично поведение, при условие ранно насочениКоригиращите действия в комбинация (ако е необходимо) с терапевтични мерки могат да постигнат значителен успех при компенсиране на девиантното развитие при тази категория деца.
3. Деца със синдром на ранен детски аутизъм.
Ранен детски аутизъм (RAD)е едно от най-сложните нарушения на психичното развитие. Този синдром се формира в пълната си форма до тригодишна възраст. RDA се проявява в следните клинични и психологически признаци:
нарушена способност за установяване на емоционален контакт;
Поведенчески стереотипи. Характеризира се с наличието в поведението на детето на монотонни действия - двигателни (люлеене, скачане, почукване), речеви (произнасяне на едни и същи звуци, думи или фрази), стереотипни манипулации на обект; монотонни игри, стереотипни интереси.
специфични нарушения в развитието на речта ( мутизъм, ехолалия, речеви печати, стереотипни монолози, отсъствие на местоимения от първо лице в речта и др.), което води до нарушаване на речевата комуникация.
При ранен детски аутизъм са характерни и следните:
Повишена чувствителност към сензорни стимули. Още през първата година от живота се забелязва тенденция към сензорен дискомфорт (най-често към интензивни ежедневни звуци и тактилни стимули), както и фокусиране върху неприятни впечатления. При недостатъчна активност, насочена към разглеждане на заобикалящия свят и ограничаване на разнообразието от сетивни контакти с него, има изразено „улавяне“, увлечение от определени специфични впечатления – тактилни, зрителни, слухови, вестибуларни, които детето се стреми да получи отново и отново. Например, любимото занимание на детето в продължение на шест месеца или повече може да е шумоленето на найлонова торбичка, наблюдавайки движението на сянка по стената; най-силно впечатление може да бъде светлината на лампа и т. н. Основната разлика при аутизма е фактът, че любим човек почти никога не успява да се включи в действията, с които детето е „омагьосано”.
Нарушаването на чувството за самосъхранение се отбелязва в повечето случаи вече до една година. Проявява се както в прекомерна предпазливост, така и в липса на чувство за опасност.
Нарушаването на афективния контакт с непосредствената среда се изразява:
в особеностите на отношението към ръцете на майката. Много деца с аутизъм липсват изпреварващопоза (протягане на ръцете към възрастния, когато детето го гледа). В ръцете на майката такова дете също може да не се чувства комфортно: или „виси като торба“, или е прекалено напрегнато, устоява на ласки и т.н.;
Характеристики на фиксиране на погледа върху лицето на майката. Обикновено детето рано развива интерес към човешкото лице. Общуването с помощта на един поглед е в основата на развитието на последващи форми на комуникативно поведение. Децата с аутизъм се характеризират с избягване на контакт с очите (поглед покрай лицето или „през“ лицето на възрастен);
черти на ранна усмивка. Навременната поява на усмивка и насочването й към любим човек е знак за успешното ефективно развитие на детето. Първата усмивка при повечето деца с аутизъм не е отправена към човек, а по-скоро в отговор на приятна за детето сензорна стимулация (забавяне, ярки цветове на дрехите на майката и др.).
Характеристики на формирането на привързаност към любим човек. Обикновено те се проявяват като очевидно предпочитание към някое от лицата, които се грижат за детето, най-често майката, в чувство на раздяла с нея. Детето с аутизъм най-често не използва положителни емоционални реакции, за да изрази обич;
Трудности при отправяне на заявки. При много деца в ранен стадий на развитие се формират нормално насочен поглед и жест - протягане на ръка в правилната посока, което в следващите етапи се трансформира в посочващо. При дете с аутизъм и в по-късни етапи на развитие такава трансформация на жеста не се случва. Още в по-напреднала възраст, когато изразява желанието си, дете с аутизъм хваща ръката на възрастен и я слага върху желания предмет;
Трудности в произволната организация на детето, които могат да се изразят в следните тенденции:
Липсата или несъответствието на отговора на бебето на обръщението на възрастен към него, към собственото му име;
Липса на око, проследяващо посоката на погледа на възрастния, игнориране на посочващия му жест;
липса на изразяване на имитативни реакции и по-често пълното им отсъствие; трудности при организирането на деца с аутизъм за прости игри, които изискват имитация и показване („банички“);
· голяма зависимост на детето от влиянията на околното „психично поле”. Ако родителите проявяват голяма упоритост и активност, опитвайки се да привлекат вниманието към себе си, тогава детето с аутизъм или протестира, или се оттегля от контакт.
Нарушаването на контакта с другите, свързано с особеностите на развитието на формите на детското обръщение към възрастен, намира израз в трудността на изразяване на собственото емоционално състояние. Обикновено способността да изразявате емоционалното си състояние, да го споделяте с възрастен, е едно от най-ранните адаптивни постижения на детето. Обикновено се появява след два месеца. Майката отлично разбира настроението на детето си и следователно може да го контролира: да утеши детето, да облекчи дискомфорта, да се успокои. Майките на деца с аутизъм често имат трудности дори да разберат емоционалното състояние на своите бебета.
Част II Основно съдържание на комплексната корекционна работа с деца, страдащи от емоционални и волеви разстройства
Образователни въпроси.
1. Основните направления на корекционно-педагогическата работа.
4. Терапевтични и оздравителни мерки.
5. Методи за психологическа корекция на емоционално-волевите разстройства.
Психолого-педагогическата помощ на деца, страдащи от емоционални и волеви разстройства, предвижда решаването на редица организационни и педагогически задачи и практическото изпълнение на следните направления на корекционната работа.
Цялостно проучване причининарушения на емоционално-волевата сфера при това дете, поведенчески разстройства, причините, допринесли за появата на афективни реакции. Откриване условия на образование и развитиедете в семейството.
Елиминиране (ако е възможно) или отслабване на психотравмиращи моменти (включително негативни психотравматични социални фактори, например неблагоприятни условия на живот и дейности на дете в семейството, неправилен педагогически подход към отглеждането на дете и др.).
Дефиниране и практическо прилагане на рационалното (като се вземат предвид индивидуалните характеристики на детето) ежедневна рутина и учебни дейности.Организиране на целенасочено поведение на детето; формиране на адекватно поведение в различни социални ситуации.
· Установяване на положителен близък емоционален контакт с детето, включването му във вълнуващи дейности (заедно с учителя и други деца) – като се вземат предвид неговите интереси и наклонности. Поддържане на положителен контакт с детето през целия период на педагогическа работа в тази образователна институция.
Изглаждане и постепенно преодоляване на негативните личностни черти при деца с емоционални и волеви разстройства (изолация, негативизъм /включително речев негативизъм/, раздразнителност, чувствителност /в частност повишена чувствителност към неуспехи/, безразличие към проблемите на другите, към позицията им в детската среда група и др.).
Важно е преодоляването и предотвратяването на невротичните реакции и патохарактерологичните разстройства: егоцентризъм, инфантилизъм с постоянна зависимост от другите, неувереност в себе си и др. За целта е предвидено:
- предотвратяване на афективни реакции, реактивно поведение; предотвратяване възникването на социални ситуации, възможности за междуличностни контакти между децата, които предизвикват афективни реакции у детето;
- рационално, ясно, обмислено вербално регулиране на дейностите на детето;
- предотвратяване на образователно (психологическо) претоварване и претоварване, навременно превключване на вниманието на детето от тази конфликтна ситуация към друг вид дейност, към обсъждане на "нов" въпрос и др.
Също толкова важно е и други области на корекционно-педагогическата и корекционно-психологическата работа. Те включват:
· Формиране на социално-положителни личностни качества: общителност, социална активност, способност за волеви усилия, стремеж към преодоляване на възникналите трудности, за самоутвърждаване в екип, съчетано с доброжелателно, коректно отношение към другите;
Формиране на правилни взаимоотношения на децата в детския екип (на първо място, нормализиране или установяване на правилни междуличностни отношения между дете, страдащо от емоционално-волеви разстройства, и други деца от образователната група/клас); провеждане на разяснителна работа с децата около детето. Обучение на детето да си сътрудничи с други деца и възрастни;
Целенасочено формиране при деца с емоционални и волеви нарушения игра, предметно-практическа(включително художествени и визуални), образователнии елементарно трудова дейност;провеждане на тази основа системна разнообразна педагогическа работа по моралното, естетическото възпитание на децата, формирането на положителни личностни черти.
Рационализиране и развитие на ориентировъчни и изследователски дейности (въз основа на целенасочено формиране на сетивно възприятие, зрителен и слухов гнозис, операции за анализ на възприет обект и холистична обективна ситуация и др.);
Представяне на колективни форми на дейност, включване на детето в съвместни игрови, предметно-практически и образователни дейности с други деца. Формирането на уменията за работа в екип на детето: способността да се вземат предвид общите регламентии целите на този вид дейност, интересите на другите деца, способността да се подчиняват на изискванията на екипа, да съпоставят своите действия с работата на другите и т.н.
Развитието на познавателни интереси и потребности, формиране на съзнателно, отговорно отношение към задълженията си, изпълнявани възпитателни задачи, обществени задачи и др.
Формиране устойчиви мотивисъобразени с възрастта учебни и предметно-практически дейности. Развитието на вербалната комуникация в хода на съвместни дейности с учителя, с други деца (образователни, игрови, практически).
Възпитание целенасоченост и планиранедейности, формиране на инхибиращи („задържащи“) реакции, правилна самооценка на собствената дейност и поведение.
Активно включване на децата в подготовката и провеждането на празници, екскурзии, културни и спортни събития.
Развитие на двигателни функции, общо и фино ръководство подвижност,включително при формирането на предметно-практически дейности в различните й видове. Подготовка за овладяване на двигателния акт на писмена дейност.
За целта е предвидено:
– Развитие на познавателната активност на децата;
- Използването на различни методи и техники в процеса на корекционно-педагогическа работа с деца, специално насочени към формиране на активността и самостоятелността на децата в образователни и предметно-практически дейности (учебни задачи с елементи на състезание, задачи от творчески характер, използващи ярък, пъстър дидактичен материал; упражнения, изградени на принципа на „малки стъпала“, „изкачване на стълби“ и др.);
– Редовни занимания в различни кръжоци, секции, клубове по интереси.
Провежданите образователни и образователни занятия трябва да бъдат динамични, разнообразни, интересни и в същото време – да не съдържат прекомерна информация, голям брой задачи, които трудно се изпълняват самостоятелно, което често предизвиква негативни емоции, умора, негативни поведенчески реакции у децата.
Психологическа * и психолого-педагогическа корекциянарушенията на емоционалната и волевата сфера, наблюдавани при децата, включват: корекционни и развиващи занятия, психологическо обучение, занятия по системата художествена корекция(извършва се чрез игрова терапия, музикотерапия, изобразително изкуство: рисуване, моделиране, приложение и др.). Игровата психотерапия е от голямо значение при работа с деца от старша предучилищна и начална училищна възраст. За ролевите игри се избират социални ситуации, които са добре разбрани от детето и са подходящи лично за него. По време на играта детето се учи на адекватни взаимоотношения с хората около него. От голямо значение е диференцираният подбор на сюжети за игри, които помагат на детето да се адаптира към средата си (например: „Моето семейство“, където децата играят ролята на родители, а куклите играят „ролята“ на децата; „Нашите малки приятели“, „Ние сме строители“, „Космонавти“, „Нашата къща“, „Игра на детската площадка“ и др.)
Изпълнението на комплекс от лечебни и оздравителни мерки предвижда:
медицинска консултация (учители и родители),
Правилно хранене, диетотерапия и билколечение;
медицинско лечение,
физиотерапия,
хидротерапия и закалителни процедури;
лечебна гимнастика и масаж и др. *
Педагогическа работа със семейството на дететовключва редица дейности:
Идентифициране и оценка на социалните и битови условия, в които живее семейството на детето;
проучване и анализ на условията за отглеждане и развитие на детето в семейството;
Идентифициране и премахване на неправилни подходи за отглеждане на дете в семейство (възпитание в условия на хипер-попечителство, липса на възпитателно влияние на другите / хипо-попечителство/, надценени или подценени изисквания към дете от възрастни при организиране на различни видове негови дейности и др.).
· Развитие на единно (за учители и родители) и адекватно разбиране на проблемите на детето.
- Определяне (съвместно с родителите) на правилния педагогически подход към отглеждането и възпитанието на детето, като се отчита неговата индивидуална личност и психологически особености.
- Формиране на благоприятен „психологически климат” в семейството (нормализиране на междуличностните отношения в семейството – между родители и детето, между детето и другите деца в семейството).
– Образование на учителиродители; преподаването им на достъпни методи на корекционно-педагогическа работа. Включването на родители (както и близки роднини) в корекционно-педагогическа работа с детето (провеждане на корекционно-развиващи занимания у дома) и др.
От учителите и родителите се изисква особено внимателно, спокойно и тактично отношение към дете с психопатологични личностни черти. В педагогическата работа трябва да се разчита на положителните характерологични черти на личността на детето, активното използване на техники насърчаване, възпитание върху положителни примери, отвличане на вниманието от неблагоприятно действащи моменти и аспекти на околния живот. При работа с деца, страдащи от емоционални и волеви разстройства, е необходим спокоен, равномерен тон, доброжелателност, съчетана с взискателност и липса на многопосочни нагласи при организиране на дейността и поведението на детето.
За рехабилитация на деца с аутизъм в комплексната корекционна работа се реализират следните направления на корекционна работа.
Психологическа корекциякоето включва установяване на контакт с възрастните, облекчаване на фона на сензорен и емоционален дискомфорт, тревожност и страхове, стимулиране на умствена дейност, насочена към въздействие върху възрастни и връстници, формиране на целенасочено поведение, преодоляване на негативни форми на поведение. Работата по този раздел се извършва от психолог.
Педагогическа корекция.В зависимост от нивото на развитие на нервната система, знанията и уменията на детето с аутизъм, естеството на неговите страсти и интереси се създава индивидуална програма на неговото обучение. Въз основа на данните от изследванията на психолога учителят провежда собствен преглед, определя конкретни учебни цели и разработва методика на работа.
Идентифициране и развитие на творческите способности на децата.Музиката е важна област от живота на дете с аутизъм, като му дава много положителни емоции, а пеенето често действа като най-важният фактор за появата и развитието на речта.
Развитие на общите двигателни умения.Лечебното физическо възпитание в корекционната работа с деца с аутизъм е много важно. Във връзка с недоразвитостта на функциите на вестибуларния апарат от особено значение са упражненията за равновесие, координация на движенията, ориентация в пространството.
Работа с родители на деца с аутизъм.Комплексът от работа с родителите включва: психотерапия на членове на семейството, запознаване на родителите с редица психични характеристики на дете с RDA, методи на обучение за отглеждане на дете с аутизъм, организиране на режима му, развиване на умения за самообслужване, подготовка за училище.
5. Основен форми и методи за психологическа корекция на емоционално-волевите разстройства
5.1 Основната цел на психологическата корекция на поведенческите разстройства при деца и юноши с дисхармонично развитие е хармонизирането на тяхната лична сфера, семейните отношения и решаването (елиминирането) на актуални психотравматични проблеми. При работа с деца и юноши, страдащи от емоционални и волеви разстройства, широко се използват следните методи на психотерапия: сугестивна психотерапия, групова, поведенческа, семейна, рационална, самохипноза. Често се използват психоанализа, транзакционен анализ, гещалт терапия, автогенен тренинг и др. Автогенното обучение е подредено използване на специални упражнения и психологическа релаксация, помага за управление на емоциите, възстановяване на силата, работоспособността, облекчаване на напрежението, преодоляване на стресови състояния. Поведенческата психотерапия се основава на принципите на бихевиоризма, помага за промяна на поведението на детето под въздействието на положителен стимул, облекчава дискомфорта, неадекватната реакция. Обучението като вид поведенческа психотерапия ви учи как да управлявате емоциите си, да взимате решения, учи на комуникативни умения, на самочувствие. Рационалната психотерапия като метод включва методи на изясняване, внушение, емоционално въздействие, изследване, корекция на личността, логическа аргументация. Трудовата терапия се използва активно като връзка, свързваща човек със социалната реалност. Всъщност това е лечение чрез наемане на работа, защита от лично разложение, създаване на условия за междуличностно общуване.
Особен интерес към психокорекционната работа с юноши с нарушения на емоционалната регулация на поведението представлява стъпаловиден подходпредложена от проф. В.В. Лебедински (1988). Взаимодействието на човек с външния свят, реализацията на нейните нужди може да се случи на различни нива на активност и дълбочина на емоционален контакт на дете (юноша) с околната среда. Има четири основни нива на такова взаимодействие.
Първо ниво реактивност на полето- Предимно се свързва с най-примитивните, пасивни форми на психическа адаптация. Афективните преживявания на това ниво все още не съдържат положителна или отрицателна оценка, те са свързани само с общо усещане за комфорт или дискомфорт.
В по-голяма възраст на детето и при възрастни това ниво се изпълнява заден планфункции при осъществяване на емоционално и семантично адаптиране към средата. Осигурява тонизираща реакция на афективните процеси. Ролята на това ниво в регулирането на поведението е изключително голяма и подценяването му води до значителни разходи в психокоригиращия процес. Тоничната емоционална регулация с помощта на специални ежедневни психотехнически техники има положителен ефект върху различни нива на "базална афективност". Следователно, различни психорегулаторни тренировки, използващи сензорни стимули ( звук, цвят, светлина, тактилно докосване) са от голямо значение в психокорекцията на поведението.
Второ - ниво на стереотипи- играе важна роля в регулирането на поведението на детето през първите месеци от живота, при формирането на адаптивни реакции – хранителни, защитни, установяване на физически контакт с майката. На това ниво сигналите от околния свят и вътрешната среда на тялото вече се оценяват съзнателно, афективно се оценяват усещанията от всички модалности: слухови, зрителни, тактилни, вкусови и т.н. Типът поведение, характерен за това ниво на афективна адаптация е стереотипни реакции. Афективните стереотипи са необходим фон за осигуряване на най-сложните форми на човешкото поведение. Активирането на това ниво на емоционална регулация в процеса на психо-коригираща работа се постига чрез фокусиране на детето (тийнейджър) върху сетивни (мускулни, вкусови, тактилни и други) усещания, възприемане и възпроизвеждане на прости ритмични стимули. Това ниво, както и първото, допринася за стабилизирането на афективния живот на човек. Разнообразие от психотехнически техники, широко използвани от психолозите, като ритмични повторения, "ритуални действия", скокове, замах и др., заемат важно място в психокоригиращия процес, особено в първите етапи на обучението. Те изпълняват и как релаксиращо, И как мобилизиранесредства за въздействие при корекция на поведението на децата и юношите.
Третото ниво на афективна организация на поведението е ниво на разширяване- е следващата стъпка в емоционалния контакт на човек с околната среда. Неговите механизми постепенно започват да се овладяват от детето през втората половина на първата година от живота, което допринася за формирането на активна адаптация към нови условия. Афективните преживявания от трето ниво не са свързани със самото задоволяване на потребността, както беше на второ ниво, а с постигането на желаното. Те се отличават с голяма здравина и полярност. Ако на второ ниво нестабилността на ситуацията, несигурността, опасността, неудовлетвореното желание предизвикват безпокойство, страх, то на трето ниво те мобилизират субекта за преодоляване на трудностите. На това ниво на афективна организация на дейността и поведението детето изпитва любопитство към неочаквано впечатление, вълнение от преодоляване на опасността, гняв и желание за преодоляване на възникналите трудности. В процеса на психокорекция нивото на афективна експанзия се стимулира под въздействието на преживявания, които възникват в процеса на вълнуваща игра, риск, съперничество, преодоляване на трудни и опасни ситуации, разиграване на „плашещи“ истории, съдържащи реална перспектива за успешното им разрешаване.
Четвъртото ниво е нивото емоционален контрол(най-високото ниво на системата базалнаемоционална регулация) - формира се на базата на "подчинение", допълване и социализация на всички предишни нива. Адаптивното афективно поведение на това ниво се издига до следващото ниво на сложност. На това ниво се полага афективната основа за произволната организация на човешкото поведение. Поведенческият акт на субекта вече става акт- действие, което се изгражда, като се вземе предвид отношението на друг човек към него. В случай на неуспех на адаптацията, субектът на това ниво вече не реагира на значима за него ситуация или чрез напускане, или чрез физическа активност, или чрез насочена агресия, както е възможно на предишните нива, той се обръща към други хора за помощ. На това ниво се подобрява афективната „ориентация в себе си”, което е важна предпоставка за развитие на самочувствие.Афективното преживяване на това ниво се свързва с емпатия към друг човек. Корекцията на емоционалната и интелектуална организация на поведението изисква задължително включване на такива психотехнически техники като сътрудничество, партньорство, размисълкоето допринася за формирането на лични реакции хуманизъм, емпатия, самоконтрол.
Идентифицираните нива на афективна организация изпълняват качествено различни задачи на адаптация. Отслабването или увреждането на едно от нивата води до обща афективна дезадаптация на детето или юношата в околното общество.
Изучаването на базалната емоционална организация на личността на структурно ниво е важно при решаването на проблема за формирането на индивидуалното поведение на децата и юношите и разработването на ефективни начини за коригирането му.
5.2 Поведенческите разстройства при деца и юноши с дисхармония в развитието често се основават на недостатъчна волева регулация на дейността. Разчитайки на принцип на дейност в психологията е възможно да се разграничат основните блокове от структурата на човешкото поведение.
Мотивационен блок- включва способността на дете (тийнейджър) да идентифицира, осъзнава и приема целта на поведението.
Оперативно-регулаторно звено- способност за планиране на действия за постигане на целта (както по съдържание, така и по време за изпълнение на дейностите).
контролен блок- способност да контролирате поведението си и да правите необходимите корекции в него.
Трудностите в разбирането на поведението са характерни за много деца и юноши с дисхармония в умственото развитие. Те се проявяват в слаба рефлексия, в непознаване на техните „силни“ и „слаби“ лични качества, както и в подценяване от тийнейджър на една или друга психотравматична ситуация, допринасяща за
Нарушенията и техните причини по азбучен ред:
нарушение на емоционално-волевата сфера -
Нарушенията на емоционално-волевата сфера включват:
Хипербулията е общо увеличаване на волята и влеченията, засягащо всички основни влечения на човек. Например, увеличаването на апетита води до факта, че пациентите, докато са в отделението, незабавно ядат храната, която им е донесена. Хипербулията е характерна проява на маниакален синдром.
Хипобулия - общо намаляване на волята и влеченията. Пациентите не изпитват нужда от общуване, обременени са от присъствието на непознати и нуждата да поддържат разговор, искат да бъдат оставени на мира. Пациентите са потопени в света на собственото си страдание и не могат да се грижат за близките си.
Абулия - разстройство, ограничено до рязко намаляване на волята. Абулията е персистиращо негативно разстройство, което заедно с апатията съставлява единичен апатично-абуличен синдром, характерен за крайните състояния при шизофренията.
Обсесивното (компулсивно) привличане включва появата на желания, които пациентът може да контролира в съответствие със ситуацията. Отказът да се удовлетвори желанието поражда силни чувства у пациента, постоянно се съхраняват мисли за неудовлетворена потребност. Така човек с натрапчив страх от замърсяване ще задържи желанието си да измие ръцете си за кратко, но определено ще ги измие старателно, когато не го поглеждат непознати, защото през цялото време, докато страда, той постоянно мисли болезнено за неговата нужда. Обсесивните влечения са включени в структурата на обсесивно-фобичния синдром.
Компулсивното привличане е по-силно чувство, тъй като е сравнимо по сила с инстинктите. Патологичната нужда заема такава доминираща позиция, че човек бързо спира вътрешната борба и удовлетворява желанието си, дори ако това е свързано с груби антисоциални действия и възможност за последващо наказание.
Какви заболявания причиняват нарушение на емоционално-волевата сфера:
шизофрения
маниакален синдром
Депресивен синдром
синдром на обсесивна фобия
Психопатии
Алкохолизъм
Пристрастяване
Кои лекари да се обърнат, ако има нарушение на емоционално-волевата сфера:
Забелязали ли сте нарушение на емоционално-волевата сфера? Искате ли да научите по-подробна информация или имате нужда от оглед? Можеш запишете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви предоставят необходимата помощ. вие също можете обадете се на лекар вкъщи. клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.
Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Вижте по-подробно всички услуги на клиниката върху нея.
(+38 044) 206-20-00
Ако преди това сте правили някакво изследване, не забравяйте да занесете резултатите им на консултация с лекар.Ако проучванията не са завършени, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с нашите колеги в други клиники.
Имали ли сте нарушена емоционално-волева сфера? Трябва много да внимавате за цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванетои не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти годишно бъде прегледан от лекарне само за предотвратяване на страшна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.
Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултации, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияда бъдете постоянно в крак с последните новини и актуализации на информацията в сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.
Картата на симптомите е само за образователни цели. Не се самолекувайте; За всички въпроси относно дефиницията на заболяването и как да го лекувате, свържете се с Вашия лекар. EUROLAB не носи отговорност за последиците, причинени от използването на информацията, публикувана на портала.
Ако се интересувате от някакви други симптоми на заболявания и видове разстройства или имате други въпроси и предложения - пишете ни, ние определено ще се опитаме да ви помогнем.
Емоциите - това е един от най-важните механизми на умствената дейност, произвеждащ чувствено оцветена субективна цялостна оценка на входящите сигнали, благополучието на вътрешното състояние на човек и текущата външна ситуация.
Общата благоприятна оценка на настоящата ситуация и наличните перспективи се изразява в положителни емоции - радост, удоволствие, мир, любов, комфорт. Общото възприемане на ситуацията като неблагоприятна или опасна се проявява с негативни емоции – тъга, копнеж, страх, безпокойство, омраза, гняв, дискомфорт. По този начин количествената характеристика на емоциите трябва да се извършва не по една, а по две оси: силна - слаба, положителна - отрицателна. Например терминът "депресия" означава силни отрицателни емоции, а терминът "апатия" показва слабост или пълно отсъствие на емоции (безразличие). В някои случаи човек няма достатъчно информация, за да оцени конкретен стимул - това може да предизвика неясни емоции на изненада, недоумение. Здравите хора рядко, но имат противоречиви чувства: любов и омраза едновременно.
Емоцията (усещането) е вътрешно субективно преживяване, недостъпно за пряко наблюдение. Лекарят преценява емоционалното състояние на човек по засягат (в най-широкия смисъл на понятието), т.е. според външния израз на емоциите: мимика, жестове, интонация, вегетативни реакции. В този смисъл термините "афективен" и "емоционален" се използват взаимозаменяемо в психиатрията. Често човек трябва да се справя с несъответствие между съдържанието на речта на пациента и изражението на лицето, тона на изражението. Израженията на лицето и интонацията в този случай ни позволяват да оценим истинското отношение към казаното. Изявленията на пациентите за любовта към близките, желанието за работа, съчетано с монотонността на речта, липсата на подходящ ефект, свидетелстват за необоснованите твърдения, преобладаването на безразличието и мързела.
Емоциите се характеризират с някои динамични характеристики. Продължителните емоционални състояния отговарят на термина " настроение“, който при здрав човек е доста подвижен и зависи от комбинация от много обстоятелства - външни (късмет или поражение, наличие на непреодолимо препятствие или очакване на резултат) и вътрешни (физическо лошо здраве, естествени сезонни колебания в активността) . Промяната на ситуацията в благоприятна посока трябва да доведе до подобряване на настроението. В същото време се характеризира с известна инертност, така че радостните новини на фона на тъжни преживявания не могат да предизвикат незабавен отговор у нас. Наред със стабилните емоционални състояния има и краткотрайни бурни емоционални реакции – състояние на афект (в тесния смисъл на думата).
Има няколко основни емоционални функции.Първият, сигнал,ви позволява бързо да оцените ситуацията - преди да се извърши подробен логически анализ. Такава оценка, базирана на общото впечатление, не е напълно перфектна, но ни позволява да не губим твърде много време за логически анализ на незначителни стимули. Емоциите обикновено ни сигнализират за наличието на някаква нужда: научаваме за желанието да ядем чрез чувство на глад; за жаждата за забавление - от чувство на скука. Втората важна функция на емоциите е комуникативен.Емоционалността ни помага да общуваме и да действаме заедно. Колективната дейност на хората включва такива емоции като симпатия, емпатия (взаимно разбиране), недоверие. Нарушаването на емоционалната сфера при психично заболяване естествено води до нарушаване на контактите с другите, изолация, неразбиране. И накрая, една от най-важните функции на емоциите е оформящо поведениелице. Именно емоциите ни позволяват да оценим значимостта на конкретна човешка потребност и служат като тласък за нейното изпълнение. И така, чувството за глад ни подтиква да търсим храна, задушаване - да отворим прозореца, срам - да се скрием от публиката, страх ха-бягай. Важно е да се има предвид, че емоцията не винаги отразява точно истинското състояние на вътрешната хомеостаза и особеностите на външната ситуация. Следователно човек, когато е гладен, може да яде повече, отколкото е необходимо за тялото, изпитвайки страх, той избягва ситуация, която всъщност не е опасна. От друга страна, изкуствено предизвиканото с помощта на лекарства чувство на удоволствие и удовлетворение (еуфория) лишава човек от необходимостта да действа въпреки значителното нарушение на неговата хомеостаза. Загубата на способността за изпитване на емоции при психично заболяване естествено води до бездействие. Такъв човек не чете книги и не гледа телевизия, защото не се отегчава, не се грижи за дрехите и чистотата на тялото, защото не изпитва срам.
Според влиянието върху поведението емоциите се делят на стеничен(подтикващи към действие, активиращи, вълнуващи) и астеничен(лишаване от активност и сила, парализиране на волята). Една и съща травмираща ситуация може да предизвика вълнение, бягство, лудост или, обратно, изтръпване у различни хора („крака, изкривени от страх“) И така, емоциите дават необходимия тласък за предприемане на действия. Прякото съзнателно планиране на поведението и изпълнението на поведенческите актове се извършват от волята.
Волята е основният регулаторен механизъм на поведение, който ви позволява съзнателно да планирате дейности, да преодолявате препятствията, да удовлетворявате нуждите (задвижванията) във форма, която насърчава по-голяма адаптация.
Привличането е състояние на конкретна човешка потребност, потребност от определени условия на съществуване, зависимост от тяхното присъствие. Съзнателни стремежи, които наричаме желания.На практика е невъзможно да се изброят всички възможни видове потребности: техният набор е уникален и субективен за всеки човек, но трябва да се посочат няколко потребности, които са най-важни за повечето хора. Това са физиологични нужди от храна, безопасност (инстинкт за самосъхранение), сексуално желание. Освен това човек като социално същество често има нужда от общуване (афилиативна потребност), а също така се стреми да се грижи за близките (родителски инстинкт).
Човек винаги има няколко конкуриращи се потребности, които са свързани за него едновременно. Изборът на най-важните от тях въз основа на емоционална оценка се извършва от волята. По този начин ви позволява да реализирате или потискате съществуващите устройства, като се фокусирате върху индивидуална скала от стойности - йерархия на мотивите.Потискането на една нужда не означава намаляване на нейната релевантност. Неспособността да се осъзнае действителната нужда от човек причинява емоционално неприятно чувство - разочарование.Опитвайки се да го избегне, човек е принуден или да задоволи нуждата си по-късно, когато условията се променят към по-благоприятни (например алкохолик го прави, когато получава дългоочаквана заплата), или да направи опит да промени отношението си към нуждата, т.е Приложи психологически защитни механизми(вижте раздел 1.1.4).
Слабостта на волята като свойство на човек или като проява на психично заболяване, от една страна, не позволява на човек системно да задоволи нуждите си, а от друга страна, води до незабавно изпълнение на всяко желание, което има. възникнала във форма, която е в противоречие с нормите на обществото и предизвиква дезадаптиране.
Въпреки че в повечето случаи не е възможно да се свържат психичните функции с някаква конкретна нервна структура, трябва да се спомене, че експериментите показват наличието в мозъка на определени центрове на удоволствие (няколко области на лимбичната система и септалната област) и избягване . Освен това е отбелязано, че увреждането на челната кора и пътищата, водещи до челните лобове (например по време на операция на лоботомия), често води до загуба на емоции, безразличие и пасивност. През последните години се обсъжда проблемът с функционалната асиметрия на мозъка. Предполага се, че емоционалната оценка на ситуацията се случва главно в недоминантното (дясно полукълбо), чието активиране е свързано със състояния на меланхолия, депресия, докато при активиране на доминантното (ляво) полукълбо се повишава настроението. се наблюдава по-често.
8.1. Симптоми на емоционални разстройства
Емоционалните разстройства са прекомерно изразяване на естествените емоции на човек (хипертимия, хипотимия, дисфория и др.) или нарушение на тяхната динамика (лабилност или ригидност). Необходимо е да се говори за патологията на емоционалната сфера, когато емоционалните прояви деформират поведението на пациента като цяло, причиняват сериозна дезадаптация.
хипотимия - постоянно болезнено понижаване на настроението. Концепцията за хипотимия съответства на тъга, меланхолия, депресия. За разлика от естественото чувство на тъга поради неблагоприятна ситуация, хипотимията при психични заболявания е забележително постоянна. Независимо от текущата ситуация, пациентите са изключително песимистично настроени по отношение на текущото си състояние и наличните перспективи. Важно е да се отбележи, че това е не само силно чувство на копнеж, но и невъзможност за изпитване на радост. Следователно човек в такова състояние не може да се забавлява нито с остроумен анекдот, нито с приятна новина. В зависимост от тежестта на заболяването хипотимията може да бъде под формата на лека тъга, песимизъм до дълбоко физическо (жизнено) чувство, преживяно като „психична болка“, „стягане в гърдите“, „камък в сърцето“. Това чувство се нарича жизнен (прекардиален) копнеж,то е придружено от чувство за катастрофа, безнадеждност, срив.
Хипотимията като проява на силни емоции се класифицира като продуктивно психопатологично разстройство. Този симптом не е специфичен и може да се наблюдава по време на обостряне на всяко психично заболяване, често се среща при тежка соматична патология (например при злокачествени тумори), а също така е включена в структурата на обсесивно-фобични, хипохондриални и дисморфоманични синдроми. Този симптом обаче се свързва преди всичко с концепцията депресивен синдром,за които хиотимията е основното синдромообразуващо заболяване.
Хипертимия - постоянно болезнено повишаване на настроението. С този термин се свързват ярки положителни емоции - радост, забавление, наслада. За разлика от ситуативно детерминираната радост, хипертимията се характеризира с постоянство. В продължение на седмици и месеци пациентите постоянно поддържат невероятен оптимизъм, чувство на щастие. Те са пълни с енергия, проявяват инициативност и интерес към всичко. Нито тъжните новини, нито пречките пред изпълнението на плановете не нарушават общото им радостно настроение. Хипертимията е характерна проява маниакален синдром.Най-острите психози се изразяват с особено силни екзалтирани чувства, достигащи степен екстаз.Такова състояние може да показва образуването на онейроидно замъгляване на съзнанието (вж. раздел 10.2.3).
Специален вариант на хипертимия е състоянието еуфория, което трябва да се разглежда не толкова като израз на радост и щастие, колкото като самодоволно небрежен афект. Пациентите не проявяват инициатива, неактивни са, склонни към празни приказки. Еуфорията е признак на голямо разнообразие от екзогенни и соматогенни мозъчни лезии (интоксикация, хипоксия, мозъчни тумори и обширни разлагащи се екстрацеребрални неоплазми, тежко увреждане на чернодробната и бъбречната функция, инфаркт на миокарда и др.) и може да бъде придружено от налудни идеи за величие (с парафреничен синдром, при пациенти с прогресивна парализа).
срок морияозначават глупаво небрежно бърборене, смях, непродуктивно вълнение при дълбоко психично болни пациенти.
дисфория Те наричат внезапно възникващи пристъпи на гняв, гняв, раздразнение, недоволство от другите и от себе си. В това състояние пациентите са способни на жестоки, агресивни действия, цинични обиди, груб сарказъм и тормоз. Пароксизмалният ход на това разстройство показва епилептиформния характер на симптомите. При епилепсия дисфорията се наблюдава или като независим вид гърчове, или е включена в структурата на аурата и зашеметяването на здрача. Дисфорията е една от проявите на психо-органичния синдром (вж. точка 13.3.2). Дисфоричните епизоди често се наблюдават и при експлозивна (възбудима) психопатия и при пациенти с алкохолизъм и наркомания по време на периода на абстиненция.
тревожност - най-важната човешка емоция, тясно свързана с нуждата от сигурност, изразена чрез усещане за предстояща неясна заплаха, вътрешни вълнения. Тревожност – стенична емоция: придружена от хвърляне, безпокойство, тревожност, мускулно напрежение. Като важен сигнал за беда, тя може да се появи в началния период на всяко психично заболяване. При обсесивно-компулсивно разстройство и психастения тревожността е една от основните прояви на заболяването. През последните години внезапно възникващите (често на фона на травматична ситуация) пристъпите на паника, проявяващи се с остри пристъпи на тревожност, се изолират като самостоятелно разстройство. Мощното, необосновано чувство на тревожност е един от ранните симптоми на зараждаща се остра налудна психоза.
При остри налудни психози (синдром на остър чувствен делириум) тревожността е изключително изразена и често достига степен объркване,при което се комбинира с несигурност, неразбиране на ситуацията, нарушение на възприятието на заобикалящия свят (дереализация и деперсонализация). Пациентите търсят подкрепа и обяснения, погледът им изразява изненада ( ефект на недоумение).Подобно на състоянието на екстаз, такова разстройство показва образуването на онейроид.
амбивалентност - едновременно съвместно съществуване на 2 взаимно изключващи се емоции (любов и омраза, обич и отвращение). При психични заболявания амбивалентността причинява значително страдание на пациентите, дезорганизира тяхното поведение, води до противоречиви, непоследователни действия ( амбивалентност). Швейцарският психиатър E. Bleuler (1857-1939) счита амбивалентността като една от най-типичните прояви на шизофренията. Понастоящем повечето психиатри смятат това състояние за неспецифичен симптом, наблюдаван освен при шизофрения, при шизоидна психопатия и (в по-слабо изразена форма) при здрави хора, склонни към интроспекция (рефлексия).
апатия - Отсъствие или рязко намаляване на тежестта на емоциите, безразличие, безразличие. Пациентите губят интерес към роднини и приятели, безразлични са към събитията в света, безразлични към здравето и външния си вид. Речта на пациентите става скучна и монотонна, те не проявяват никакъв интерес към разговора, израженията на лицето са монотонни. Думите на другите не им предизвикват възмущение, смущение или изненада. Те могат да твърдят, че изпитват любов към родителите си, но при среща с близки остават безразлични, не задават въпроси и мълчаливо ядат храната, която им е донесена. Неемоционалността на пациентите е особено изразена в ситуация, която изисква емоционален избор („Каква храна харесвате най-много?“, „Кого обичате повече: татко или мама?“). Липсата на чувства не им позволява да изразят каквито и да било предпочитания.
Апатията се отнася до отрицателни (дефицитни) симптоми. Често служи като проява на крайните състояния при шизофренията. Трябва да се има предвид, че апатията при пациенти с шизофрения непрекъснато нараства, преминавайки през редица етапи, които се различават по степента на тежест на емоционалния дефект: плавност (изравняване) на емоционалните реакции, емоционална студенина, емоционална тъпота.Друга причина за апатия е увреждане на челните дялове на мозъка (травма, тумори, частична атрофия).
Симптом, който трябва да се разграничи от апатията болезнена психическа нечувствителност (anesthesiapsychicadorosa, скръбна нечувствителност). Основната проява на този симптом не е липсата на емоции като такива, а болезнено усещане за собствено потапяне в егоистични преживявания, съзнание за невъзможността да се мисли за някой друг, често съчетано с налудности за самообвинение. Често има феномен на хипестезия (вижте точка 4.1). Пациентите се оплакват / че са станали „като парче дърво“, че имат „не сърце, а празна тенекия“; оплакват, че не изпитват безпокойство за малките деца, не се интересуват от успеха им в училище. Ярката емоция на страдание показва тежестта на състоянието, обратимия продуктивен характер на разстройствата.Anesthesiapsychicadolorosa е типична проява на депресивен синдром.
Симптомите на нарушена емоционална динамика включват емоционална лабилност и емоционална ригидност.
Емоционална лабилност - това е изключителна подвижност, нестабилност, лекота на възникване и промяна на емоциите. Пациентите лесно преминават от сълзи към смях, от суетливост към безгрижна релаксация. Емоционалната лабилност е една от важните характеристики на пациентите с истерична невроза и истерична психопатия. Подобно състояние може да се наблюдава и при синдроми на замъгляване на съзнанието (делириум, онейроид).
Един от вариантите за емоционална лабилност е слабост (емоционална слабост).Този симптом се характеризира не само с бърза промяна в настроението, но и с невъзможността да се контролират външните прояви на емоциите. Това води до факта, че всяко (дори и незначително) събитие се преживява ярко, често предизвиква сълзи, които се появяват не само по време на тъжни преживявания, но и изразяват нежност и наслада. Слабостта е типична проява на съдови заболявания на мозъка (церебрална атеросклероза), но може да се прояви и като личностна черта (чувствителност, уязвимост).
69-годишна пациентка със захарен диабет и тежки нарушения на паметта преживява ярко своята безпомощност: „О, докторе, аз бях учител. Учениците ме слушаха с отворени уста. А сега кисела закваска. Каквото и да каже дъщеря ми, нищо не помня, трябва да запиша всичко. Краката ми изобщо не ходят, трудно мога да пълзя из апартамента ... ". Всичко това казва пациентът, като постоянно бърше очите си. На въпроса на лекарката кой още живее с нея в апартамента, тя отговаря: „О, къщата ни е пълна с хора! Жалко, че починалият съпруг не е жив. Зет ми е трудолюбив, грижовен човек. Внучката е интелигентна: и танцува, и рисува, и има английски... И внукът й ще отиде в колеж догодина - той има такова специално училище! Пациентът произнася последните фрази с триумфално лице, но сълзите продължават да текат и тя непрекъснато ги бърше с ръка.
Емоционална ригидност - скованост, скованост на емоциите, склонност към продължително преживяване на чувства (особено емоционално неприятни). Изразите на емоционална ригидност са отмъстителност, упоритост, постоянство. В речта емоционалната ригидност се проявява чрез задълбоченост (вискозитет). Пациентът не може да премине към обсъждане на друга тема, докато не се изкаже напълно по въпроса, който го интересува. Емоционалната ригидност е проява на общата замаяност на психичните процеси, наблюдавана при епилепсия. Има и психопатични герои със склонност да се забиват (параноиди, епилептоиди).
8.2. Симптоми на нарушения на волята и наклонностите
Нарушенията на волята и поривите се проявяват в клиничната практика като поведенчески разстройства. Трябва да се има предвид, че изявленията на пациентите не винаги отразяват точно естеството на съществуващите нарушения, тъй като пациентите често крият патологичните си наклонности, срамуват се да признаят на другите, например, че са мързеливи. Следователно заключението за наличието на нарушения на волята и наклонностите трябва да се прави не въз основа на декларирани намерения, а въз основа на анализ на извършените действия. Така че твърдението на пациента за желанието да получи работа изглежда неоснователно, ако той не работи от няколко години и не се опитва да намери работа. Не бива да се приема като адекватно твърдение на пациента, че той обича да чете, ако е прочел последната книга преди няколко години.
Разпределете количествени промени и извращения на устройствата.
Хипербулия - общо увеличаване на волята и наклонностите, засягащи всички основни наклонности на човек. Повишаването на апетита води до факта, че пациентите, докато са в отделението, веднага ядат храната, която им е донесена и понякога не могат да устоят да вземат храна от нощното шкафче на някой друг. Хиперсексуалността се проявява чрез повишено внимание към противоположния пол, ухажване, нескромни комплименти. Пациентите се опитват да привлекат вниманието към себе си с ярка козметика, закачливи дрехи, стоят дълго време пред огледалото, подреждат косата си и могат да участват в множество случайни полови контакти. Има изразен жажда за общуване: всеки разговор на другите става интересен за пациентите, те се опитват да се включат в разговорите на непознати. Такива хора се стремят да осигурят покровителство на всеки човек, да раздават своите вещи и пари, да правят скъпи подаръци, да се бият, като искат да защитят слабите (според тях). Важно е да се има предвид, че едновременното увеличаване на склонността и волята по правило не позволява на пациентите да извършват очевидно опасни и груби незаконни действия, сексуално насилие. Въпреки че такива хора обикновено не представляват опасност, те могат да пречат на другите със своята мания, суетливост, да се държат небрежно и да управляват неправилно имущество. Хипербулията е характерна проява маниакален синдром.
Типобулия - общо намаляване на волята и наклонностите. Трябва да се има предвид, че при пациенти с хипобулия всички основни влечения, включително физиологични, са потиснати. Има намаление на апетита. Лекарят може да убеди пациента да яде, но той приема храна неохотно и в малки количества. Намаляването на сексуалното желание се проявява не само чрез намаляване на интереса към противоположния пол, но и чрез липса на внимание към собствения външен вид. Пациентите не изпитват нужда от общуване, обременени са от присъствието на непознати и нуждата да поддържат разговор, искат да бъдат оставени на мира. Пациентите са потопени в света на собственото си страдание и не могат да се грижат за близките си (особено изненадващо е поведението на майка с следродилна депресия, която не може да се накара да се грижи за новородено). Потискането на инстинкта за самосъхранение се изразява в опити за самоубийство. Характерно е чувството на срам от своето бездействие и безпомощност. Хипобулията е проява депресивен синдром.Потискането на влеченията при депресия е временно, преходно разстройство. Облекчаването на пристъп на депресия води до възобновяване на интереса към живота, дейността.
В абулия обикновено няма потискане на физиологичните влечения, разстройството се ограничава до рязко намаляване на волята. Мързелът и липсата на инициативност на хората с абулия се съчетават с нормална нужда от храна, отчетливо сексуално желание, които се задоволяват по най-простите, не винаги социално приемливи начини. И така, гладен пациент, вместо да отиде до магазина и да купи нужните му продукти, моли съседите си да го нахранят. Сексуалното желание на пациента се задоволява с непрестанна мастурбация или отправя абсурдни изисквания към майка си и сестра си. При пациенти, страдащи от абулия, по-висшите социални потребности изчезват, нямат нужда от общуване, забавление, могат да прекарват всичките си дни неактивни, не се интересуват от събития в семейството и в света. В отделението с месеци не общуват със съседите си от отделението, не им знаят имената, имената на лекари и медицински сестри.
Абулията е персистиращо негативно разстройство, заедно с апатията е единично апатико-абуличен синдром,характерни за крайните състояния при шизофрения. При прогресиращи заболявания лекарите могат да наблюдават засилване на явленията на абулия - от лек мързел, липса на инициатива, невъзможност за преодоляване на препятствията до груба пасивност.
31-годишен пациент, стругар по професия, след пристъп на шизофрения, напуснал работа в цеха, тъй като смятал, че това е твърде трудно за себе си. Той поиска да го вземат за фотограф в градския вестник, тъй като се занимаваше много с фотография. Веднъж от името на редакцията той трябваше да състави доклад за работата на колхозниците. Пристигнах в селото с градски обувки и за да не си изцапам обувките, не се приближих до тракторите на полето, а направих само няколко снимки от колата. Уволнен е от редакцията заради мързел и безинициатива. Не е кандидатствал за друга работа. Вкъщи той отказа да върши домакинска работа. Той спря да се грижи за аквариума, който направи със собствените си ръце преди болестта. Дни наред лежах в леглото облечен и мечтаех да се преместя в Америка, където всичко е лесно и достъпно. Той нямаше нищо против, когато близки се обърнаха към психиатри с молба да му издадат инвалидност.
Описани са много симптоми извращения на инстинктите (парабулия). Проявите на психични разстройства могат да бъдат извращение на апетита, сексуално желание, желание за антисоциални действия (кражба, алкохолизъм, скитничество), самонараняване. Таблица 8.1 показва основните термини за нарушения на задвижването по МКБ-10.
Парабулията не се счита за самостоятелни заболявания, а е само симптом. Причините за
Таблица 8.1. Клинични варианти на разстройства на привличането
|
Код по ICD-10 |
Име на разстройството |
Естеството на проявлението |
|
Патологичен | ||
|
страст към хазарта | ||
|
игри | ||
|
Пиромания |
Намерение за извършване на палеж |
|
|
Клептомания |
Патологична кражба |
|
|
Трихотиломания |
Атракция за изтегляне всебе си |
|
|
пикацизъм (пика) |
Желанието да се яде неядливо |
|
|
» при деца |
(като разнообразие копрофа- |
|
|
gia- ядене на екскременти) |
||
|
дипсомания |
Жажда за алкохол |
|
|
Дромомания |
Преследването на страстта към скитанията |
|
|
Хомицидомания |
Безсмислено преследване |
|
|
извърши убийство |
||
|
Самоубийствена мания |
Привличане към самоубийство |
|
|
Ониомания |
Желанието за пазаруване (често |
|
|
ненужно) |
||
|
Анорексия нервоза |
Желанието да се ограничи в |
|
|
храна, отслабнете |
||
|
булимия |
Склонност към преяждане |
|
|
транссексуализъм |
Желание за смяна на пола |
|
|
Трансвестизъм |
Желанието за носене на дрехи |
|
|
противоположния пол |
||
|
парафилия, |
Сексуални нарушения |
|
|
включително: |
благоговение |
|
|
фетишизъм |
Получаване на сексуален уд |
|
|
надбавка от съзерцание преди |
||
|
методи за интимен гардероб |
||
|
ексхибиционизъм |
Страст към излагане |
|
|
воайоризъм |
Страст към надничане |
|
|
голи |
||
|
педофилия |
Привличане към непълнолетни |
|
|
при възрастни |
||
|
садомазохизъм |
Постигане на сексуално удоволствие |
|
|
причиняване чрез причиняване |
||
|
болка или психическо страдание |
||
|
хомосексуализъм |
Привличане към собствените лица |
|
Забележка. Термините, за които не е даден код, не са включени в ICD-10.
Наблюдават се груби нарушения на интелекта (олигофрения, тотална деменция), различни форми на шизофрения (както в началния период, така и в крайния стадий с т. нар. шизофренна деменция), както и психопатия (постоянна личностна дисхармония). В допълнение, нарушенията на глада са проява на метаболитни нарушения (например ядене на негодни за консумация по време на анемия или бременност), както и ендокринни заболявания (повишен апетит при диабет, хиперактивност при хипертиреоидизъм, абулия при хипотиреоидизъм, нарушения в сексуалното поведение с дисбаланс на пола хормони).
Всяко от патологичните влечения може да бъде изразено в различна степен. Съществуват 3 клинични варианта на патологични влечения – обсесивни и натрапчиви нагонвания, както и импулсивни действия.
Обсесивно (компулсивно) привличане включва появата на желания, които пациентът може да контролира в съответствие със ситуацията. Наклонностите, които явно са в противоречие с изискванията на етиката, морала и законността, никога не се осъзнават в този случай и се потискат като неприемливи. Отказът да се задоволи желанието обаче поражда силни чувства у пациента; освен волята, в главата постоянно се съхраняват мисли за неудовлетворена потребност. Ако няма явен противообществен характер, пациентът го извършва при първа възможност. Така човек с натрапчив страх от замърсяване ще задържи желанието си да измие ръцете си за кратко, но определено ще ги измие старателно, когато не го поглеждат непознати, защото през цялото време, докато страда, той постоянно мисли болезнено за неговата нужда. Обсесивните влечения са включени в структурата на обсесивно-фобичния синдром. Освен това те са проява на психическа зависимост от психотропни лекарства (алкохол, тютюн, хашиш и др.).
Компулсивно привличане - по-мощно чувство, тъй като е сравнимо по сила с такива жизненоважни нужди като глад, жажда, инстинкт за самосъхранение. Пациентите осъзнават перверзния характер на привличането, опитват се да се сдържат, но при неудовлетворена потребност възниква непоносимо чувство на физически дискомфорт. Патологичната нужда заема такава доминираща позиция, че човек бързо спира вътрешната борба и удовлетворява желанието си, дори ако това е свързано с груби антисоциални действия и възможност за последващо наказание. Компулсивното привличане може да бъде причина за многократно насилие и серийни убийства. Ярък пример за натрапчиво желание е желанието за наркотици по време на синдром на отнемане при страдащи от алкохолизъм и наркомания (синдром на физическа зависимост). Компулсивните влечения също са проява на психопатия.
импулсивни действия извършено от човек веднага, щом възникне болезнено привличане, без предишна борба на мотиви и без етап на решение. Пациентите могат да мислят за своите действия едва след като са били извършени. В момента на действие често се наблюдава афективно стеснено съзнание, за което може да се съди по последвалата частична амнезия. Сред импулсивните действия преобладават абсурдните, лишени от всякакъв смисъл. Често пациентите впоследствие не могат да обяснят целта на акта. Импулсивните действия са честа проява на епилептиформни пароксизми. Пациентите с кататоничен синдром също са склонни да извършват импулсивни действия.
Нарушенията на импулсите трябва да се разграничават от действията, причинени от патологията на други области на психиката. Така че отказът от хранене се причинява не само от намаляване на апетита, но и от наличието на заблуди за отравяне, императивни халюцинации, които забраняват на пациента да яде, както и грубо нарушение на двигателната сфера - кататоничен ступор (вж. 9.1). Действията, които водят пациенти до собствената им смърт, не винаги изразяват желанието за самоубийство, но се дължат и на императивни халюцинации или замъгляване на съзнанието (например пациент в състояние на делириум, бягайки от въображаеми преследвачи, изскача от прозорец, вярвайки, че това е врата).
8.3. Синдроми на емоционално-волеви разстройства
Най-ярките прояви на афективните разстройства са депресивните и маниакалните синдроми (Таблица 8.2).
8.3.1. депресивен синдром
Клиничната картина на типична депресивен синдром Обичайно е да се описва под формата на триада от симптоми: понижено настроение (хипотимия), забавяне на мисленето (асоциативно забавяне) и двигателно изоставане. Все пак трябва да се има предвид, че именно понижението на настроението е основният синдром, образуващ признак на депресия. Хипотимията може да се изрази в оплаквания от меланхолия, депресия, тъга. За разлика от естествената реакция на тъгата в отговор на тъжно събитие, копнежът при депресия губи връзката си с околната среда; пациентите не проявяват реакция нито към добрите новини, нито към нови удари на съдбата. В зависимост от тежестта на депресивното състояние, хипотимията може да се прояви чрез чувства с различна интензивност - от лек песимизъм и тъга до тежко, почти физическо усещане за "камък в сърцето" ( жизнена мъка).
маниакален синдром
Таблица 8.2. Симптоми на маниакални и депресивни синдромидепресивен синдром
Депресивна триада: намалено настроение идеално изоставане двигателно изоставане
ниско самочувствие,
песимизъм
Заблуди на самообвинение, самоунижение, хипохондрични заблуди
Потискане на желанията: намален апетит, намалено либидо, избягване на контакти, изолация, обезценяване на живота, суицидни тенденции
Нарушения на съня: намалена продължителност на ранното събуждане без усещане за сън
Соматични нарушения: суха кожа, намален тургор на кожата, чуплива коса и нокти, липса на сълзи, запек
тахикардия и високо кръвно налягане разширяване на зениците (мидриаза) загуба на тегло
Маниакална триада: повишено настроение, ускорено мислене, психомоторна възбуда
Високо самочувствие, оптимизъм
Заблуди за величие
Дезинхибиране на влеченията: повишен апетит, хиперсексуалност, желание за общуване, нужда от помощ на другите, алтруизъм
Нарушение на съня: намалена продължителност на съня, без да се причинява умора
Соматичните разстройства не са типични. Пациентите не показват оплаквания, изглеждат млади; повишаването на кръвното налягане съответства на високата активност на пациентите; телесното тегло намалява с тежка психомоторна възбуда
Забавянето на мисленето в леки случаи се изразява в бавна едносрична реч, дълго обмисляне на отговора. В по-тежките случаи пациентите изпитват затруднения при разбирането на зададения въпрос, не могат да се справят с решаването на най-простите логически задачи. Мълчат, няма спонтанна реч, но пълен мутизъм (мълчание) обикновено не се случва. Моторното инхибиране се проявява в скованост, бавност, бавност, при тежка депресия може да достигне степен на ступор (депресивен ступор). Позата на пациентите в ступор е съвсем естествена: легнали по гръб с изпънати ръце и крака, или седнали с наведена глава, подпряни с лакти на коленете.
Изявленията на пациенти в депресия разкриват рязко ниско самочувствие: те се описват като незначителни, нищожни хора, лишени от таланти. Изненадан, че лекарят
посвещава времето си на такъв незначителен човек. Песимистично оценявайте не само сегашното им състояние, но и миналото и бъдещето. Те заявяват, че не са могли да направят нищо в този живот, че са донесли много неприятности на семейството си, не са били радост за родителите си. Те правят най-тъжните прогнози; като правило не вярвайте във възможността за възстановяване. При тежка депресия налудностите за самообвинение и самоунижение не са необичайни. Пациентите се смятат за дълбоко грешни пред Бога, виновни за смъртта на възрастните си родители, за катаклизмите, случващи се в страната. Често те обвиняват себе си за загубата на способността за съпричастност към другите (anaesthesiapsychicadorosa). Възможна е и поява на хипохондрични заблуди. Пациентите вярват, че са неизлечимо болни, може би със срамно заболяване; страх от заразяване на близки.
Потискането на желанията, като правило, се изразява чрез изолация, загуба на апетит (по-рядко от пристъпи на булимия). Липсата на интерес към противоположния пол е придружена от отчетливи промени във физиологичните функции. Мъжете често изпитват импотентност и обвиняват себе си за това. При жените фригидността често е придружена от менструални нарушения и дори продължителна аменорея. Пациентите избягват всякаква комуникация, сред хората се чувстват неудобни, не на място, чуждият смях само подчертава страданието им. Пациентите са толкова потопени в своите преживявания, че не могат да се грижат за никой друг. Жените спират да вършат домакинска работа, не могат да се грижат за малки деца, не обръщат никакво внимание на външния им вид. Мъжете не се справят с любимата си работа, не могат да станат от леглото сутрин, да се приготвят и да ходят на работа, лежат цял ден без сън. Пациентите нямат забавления, не четат и не гледат телевизия.
Най-голямата опасност при депресията е предразположението към самоубийство. Сред психичните разстройства депресията е най-честата причина за самоубийство. Въпреки че мислите за смъртта са присъщи на почти всички страдащи от депресия, истинската опасност възниква, когато тежката депресия се съчетае с достатъчна активност на пациентите. При изразен ступор изпълнението на такива намерения е трудно. Описани са случаи на продължително самоубийство, когато човек убива децата си, за да ги „спаси от бъдещи мъки“.
Едно от най-болезнените преживявания при депресия е постоянното безсъние. Пациентите спят лошо през нощта и не могат да почиват през деня. Особено характерно е събуждането в ранните сутрешни часове (понякога в 3 или 4 часа), след което болните вече не заспиват. Понякога пациентите настояват, че не са спали за минута през нощта, никога не са затваряли очите си, въпреки че роднини и медицински персонал ги виждат да спят ( няма усещане за сън).
Депресията обикновено е придружена от различни соматовегетативни симптоми. Като отражение на тежестта на състоянието по-често се наблюдава периферна симпатикотония. Описана е характерна триада от симптоми: тахикардия, разширени зеници и запек ( триада на Протопопов).Външният вид на пациентите заслужава внимание. Кожата е суха, бледа, лющеща се. Намаляването на секреторната функция на жлезите се изразява в липсата на сълзи („тя извика всичките си очи“). Често се забелязва загуба на коса и чупливи нокти. Намаляването на тургора на кожата се проявява във факта, че бръчките се задълбочават и пациентите изглеждат по-възрастни от възрастта си. Може да се наблюдава нетипична фрактура на веждата. Регистрират се колебания на кръвното налягане с тенденция към повишаване. Нарушенията на стомашно-чревния тракт се проявяват не само чрез запек, но и чрез влошаване на храносмилането. Като правило има забележимо намаляване на телесното тегло. Чести са различни болки (главоболие, сърдечни, в стомаха, в ставите).
36-годишен пациент е преместен в психиатрична болница от терапевтичното отделение, където е на преглед в продължение на 2 седмици поради постоянна болка в дясното подребрие. По време на прегледа патологията не беше разкрита, но мъжът увери, че има рак, и призна на лекаря, че възнамерява да се самоубие. Той не възрази да бъде преместен в психиатрична болница. Депресиран при постъпване, отговаря на въпроси едносрично; заявява, че "вече не му пука!". В отделението той не общува с никого, през повечето време лежи в леглото, не яде почти нищо, постоянно се оплаква от липсата на сън, въпреки че персоналът съобщава, че пациентът спи всяка вечер, поне до 5 часа сутринта. Веднъж по време на сутрешния преглед на шията на пациента е открита удушлива бразда. При упорито разпитване той призна, че сутринта, когато персоналът заспал, се опитал, докато лежал в леглото, да се удуши с примка, плетена от 2 носни кърпички. След лечение с антидепресанти изчезнаха болезнените мисли и всички неприятни усещания в десния хипохондриум.
Соматичните симптоми на депресия при някои пациенти (особено при първия пристъп на заболяването) могат да действат като основно оплакване. Това е причината за привличането им към терапевта и продължително, неуспешно лечение на "коронарна болест", "хипертония", "жлъчна дискинезия", "вегетосъдова дистония" и т. н. В случая се говори за маскирана (ларвирана) депресия,описани по-подробно в глава 12.
Яркостта на емоционалните преживявания, наличието на налудни идеи, признаци на хиперактивност на вегетативните системи ни позволяват да разглеждаме депресията като синдром на продуктивни разстройства (виж Таблица 3.1). Това се потвърждава и от характерната динамика на депресивните състояния. В повечето случаи депресията продължава няколко месеца. Той обаче винаги е обратим. Преди въвеждането на антидепресанти и електроконвулсивна терапия в медицинската практика, лекарите често наблюдаваха спонтанен изход от това състояние.
Най-типичните симптоми на депресия са описани по-горе. Във всеки отделен случай наборът им може да варира значително, но винаги преобладава потиснатото, мрачно настроение. Разширеният депресивен синдром се счита за разстройство на психотично ниво. Тежестта на състоянието се доказва от наличието на налудни идеи, липса на критика, активно суицидно поведение, тежък ступор, потискане на всички основни нагони. Лек, непсихотичен вариант на депресия се нарича субдепресия.При провеждане на научни изследвания се използват специални стандартизирани скали (Хамилтън, Цунг и др.) за измерване на тежестта на депресията.
Депресивният синдром не е специфичен и може да бъде проява на голямо разнообразие от психични заболявания: маниакално-депресивна психоза, шизофрения, органично мозъчно увреждане и психогения. За депресия, причинена от ендогенно заболяване (MDP и шизофрения), по-характерни са изразените соматовегетативни нарушения, важен признак на ендогенна депресия е специалната ежедневна динамика на състоянието с увеличаване на меланхолията сутрин и известно отслабване на чувствата вечер . Именно сутрешните часове се считат за периода, свързан с най-голям риск от самоубийство. Друг маркер за ендогенна депресия е положителният тест за дексаметазон (вж. точка 1.1.2).
В допълнение към типичния депресивен синдром са описани редица атипични варианти на депресия.
Тревожна (възбудена) депресияхарактеризиращ се с липса на изразена скованост и пасивност. Стеничният ефект на тревожността кара пациентите да се суетят, постоянно да се обръщат към другите с молба за помощ или с искане да спрат мъките си, да им помогнат да умрат. Предчувствието за неизбежна катастрофа не позволява на пациентите да спят, те могат да се опитат да се самоубият пред другите. На моменти възбудата на пациентите достига степен на безумие (melancholic raptus, raptus melancholicus), когато късат дрехите си, издават ужасни викове, бият главите си в стената. Тревожната депресия се наблюдава по-често в инволюционната възраст.
депресивно-налудничав синдром,в допълнение към меланхоличното настроение, то се проявява чрез такива делириумни сюжети като налудности за преследване, постановка, влияние. Пациентите са уверени в строгото наказание за извършено неправомерно поведение; "забележете" постоянното наблюдение на себе си. Страхуват се, че вината им ще доведе до тормоз, наказание или дори убийство на техните близки. Пациентите са неспокойни, постоянно питат за съдбата на близките си, опитват се да се извинят, кълнат се, че никога няма да направят грешка в бъдеще. Такива атипични налудни симптоми са по-характерни не за MDP, а за остър пристъп на шизофрения (шизоафективна психоза по МКБ-10).
Апатична депресиясъчетава ефектите на меланхолия и апатия. Пациентите не се интересуват от бъдещето си, неактивни са, не изразяват никакви оплаквания. Единственото им желание е да бъдат оставени сами. Това състояние се различава от апатико-абуличния синдром по нестабилност и обратимост. Най-често апатична депресия се наблюдава при страдащите от шизофрения.
8.3.2. маниакален синдром
Проявява се преди всичко с повишаване на настроението, ускоряване на мисленето и психомоторна възбуда. Хипертимията в това състояние се изразява с постоянен оптимизъм, пренебрегване на трудностите. Всякакви проблеми се отричат. Пациентите постоянно се усмихват, не се оплакват, не се смятат за болни. Ускоряването на мисленето се забелязва при бърза, скачаща реч, повишена разсеяност, повърхностност на асоциациите. При тежка мания речта е толкова дезорганизирана, че прилича на „словесна окрошка“. Речевият натиск е толкова голям, че пациентите губят гласа си, слюнката, разбита на пяна, се натрупва в ъглите на устата. Поради изразената им разсеяност дейността им става хаотична, непродуктивна. Те не могат да седят неподвижно, склонни са да напускат дома си, искат да бъдат освободени от болницата.
Има надценяване на собствените възможности. Пациентите се смятат за изненадващо очарователни и привлекателни, постоянно се хвалят с предполагаемите си таланти.Опитват се да съчиняват поезия, демонстрират гласовите си способности пред другите.Признак за изключително изразена мания е илюзиите за величие.
Характерно е увеличение на всички основни задвижвания. Апетитът рязко се увеличава, понякога има склонност към алкохолизъм. Пациентите не могат да бъдат сами и постоянно търсят комуникация. В разговор с лекари те не винаги спазват необходимата дистанция, като се обръщат лесно - „братко!“. Пациентите обръщат много внимание на външния си вид, опитват се да се украсяват със значки и медали, жените използват прекалено ярка козметика, дрехите се опитват да подчертаят сексуалността си. Повишеният интерес към противоположния пол се изразява в комплименти, нескромни предложения, признания за любов. Пациентите са готови да помогнат и да покровителстват всички около тях. В същото време често се оказва, че просто няма достатъчно време за собственото семейство. Те пропиляват пари, правят ненужни покупки. При прекомерна активност не е възможно да се завърши нито един от случаите, защото всеки път възникват нови идеи. Опитите да предотвратят реализацията на техните желания предизвикват реакция на раздразнение, възмущение ( гневна мания).
Маниакалният синдром се характеризира с рязко намаляване на продължителността на нощен сън. Пациентите отказват да си лягат навреме, като продължават да се суетят през нощта. Сутрин се събуждат много рано и веднага се включват в енергична дейност, но никога не се оплакват от умора, казват, че спят достатъчно. Такива пациенти обикновено причиняват много неудобства на другите, увреждат техния материален и социален статус, но като правило не представляват пряка заплаха за живота и здравето на други хора. Леко субпсихотично повишаване на настроението ( хипомания)за разлика от тежката мания, тя може да бъде придружена от съзнание за неестественото състояние; делириум не се наблюдава. Пациентите могат да направят благоприятно впечатление със своята изобретателност и остроумие.
Физически страдащите от мания изглеждат доста здрави, донякъде подмладени. При изразена психомоторна възбуда те губят тегло, въпреки вълчия си апетит. При хипомания може да има значително увеличение на телесното тегло.
42-годишна пациентка страда от пристъпи на неадекватно приповдигнато настроение от 25-годишна възраст, първият от които възниква по време на следдипломното й обучение в катедра „Политическа икономия”. По това време жената вече е омъжена и има 5-годишен син. В състояние на психоза, тя се чувстваше много женствена, обвиняваше съпруга си, че не е достатъчно привързан към нея. Тя спеше не повече от 4 часа на ден, ентусиазирано се занимаваше с научна работа, обръщаше малко внимание на сина си и домакинските задължения. Изпитах страстно влечение към моя ръководител. Тя му изпрати тайно букети цветя. Посетих всички негови лекции за студенти. Веднъж, в присъствието на целия персонал на отдела, на колене тя го помоли да я вземе за жена. Беше хоспитализиран. В края на атаката тя не можа да завърши дисертацията си. По време на следващата атака се влюби в млад актьор. Тя ходеше на всички негови изпълнения, подаряваше цветя, тайно от съпруга си го канеше в дачата си. Тя купи много вино, за да изпие любимия си и по този начин да преодолее съпротивата му, самата тя пиеше много и често. На недоумените въпроси на съпруга си тя призна всичко с плам. След хоспитализация и лечение тя се омъжи за любовника си, отиде да работи за него в театъра. В междинния период е спокойна, рядко пие алкохол. Тя говори топло за бившия си съпруг, съжалява малко за развода.
Маниакалният синдром най-често е проява на MDP и шизофрения. Понякога има маниакални състояния, причинени от органично увреждане на мозъка или интоксикация (фенамин, кокаин, циметидин, кортикостероиди, циклоспорин, тетурам, халюциногени и др.). Манията е симптом на остра психоза. Наличието на ярки продуктивни симптоми ни позволява да разчитаме на пълно намаляване на болезнените разстройства. Въпреки че отделните пристъпи могат да бъдат доста дълги (до няколко месеца), те все пак често са по-кратки от депресивните епизоди.
Наред с типичната мания често се срещат атипични синдроми със сложна структура. Маниакално налудничав синдромв допълнение към афекта на щастието, то е придружено от несистематизирани измамни идеи за преследване, постановка, мегаломански заблуди за величие ( остра парафрения).Пациентите декларират, че са призвани да „спасят целия свят“, че са надарени с невероятни способности, например, те са „основното оръжие срещу мафията“ и престъпниците се опитват да ги унищожат за това. Такова разстройство не се среща при MDP и най-често показва остър пристъп на шизофрения. В разгара на маниакално-налудната атака може да се наблюдава онейроидно замъгляване на съзнанието.
8.3.3. Апатико-абуличен синдром
Проявява се с изразено емоционално-волево обедняване. Безразличието и безразличието правят пациентите доста спокойни. Те почти не се забелязват в отдела, прекарват много време в леглото или седнали сами, а също така могат да прекарват часове в гледане на телевизия. В същото време се оказва, че не си спомнят нито едно гледано предаване. Мързелът проличава във цялото им поведение: не се мият, не си мият зъбите, отказват да отидат под душ и да си подстрижат косата. Те си лягат облечени, защото ги мързи да се съблекат и облекат. Те не могат да бъдат привлечени от дейности, призоваващи към отговорност и чувство за дълг, защото не изпитват срам. Разговорът не предизвиква интерес у пациентите. Те говорят монотонно, често отказват да говорят, заявявайки, че са уморени. Ако лекарят успее да настоява за необходимостта от диалог, често се оказва, че пациентът може да говори дълго време, без да показва признаци на умора. В разговора се оказва, че пациентите не изпитват никакви страдания, не им прилошава, не се оплакват.
Описаните симптоми често се комбинират с деинхибиране на най-простите влечения (лакомство, хиперсексуалност и др.). В същото време липсата на срам ги кара да се опитват да задоволят нуждите си в най-простата, не винаги социално приемлива форма: например могат да уринират и дефекат направо в леглото, защото ги мързи да ходят до тоалетната.
Апатико-абуличният синдром е проява на негативни (дефицитни) симптоми и не е склонен към обръщане на развитието. Най-често причината за апатията и абулията са крайните състояния при шизофренията, при които емоционално-волевият дефект нараства постепенно – от леко безразличие и пасивност до състояния на емоционална тъпота. Друга причина за апатия-абуличния синдром е органична лезия на челните лобове на мозъка (травма, тумор, атрофия и др.).
8.4. Физиологичен и патологичен ефект
Реакцията на травматично събитие може да протече много различно в зависимост от индивидуалната значимост на стресовото събитие и характеристиките на емоционалната реакция на лицето. В някои случаи формата на проява на афект е изненадващо насилствена и дори опасна за другите. Известни са случаи на убийство на съпруг на основата на ревност, жестоки сбивания между футболни фенове, ожесточени спорове между политически лидери. Психопатичното разстройство на личността (възбудима психопатия - вижте раздел 22.2.4) може да допринесе за груба антисоциална проява на афект. Въпреки това трябва да се признае, че в повечето случаи такива агресивни действия се извършват съзнателно: участниците могат да говорят за чувствата си по време на акта, да се покаят за невъздържаност, да се опитат да изгладят лошото впечатление, като се обръщат към тежестта на нанесената обида на тях. Колкото и тежко да е извършеното престъпление, в такива случаи се счита за физиологичен ефект и подлежи на юридическа отговорност.
Патологичен ефект нарича се краткотрайна психоза, която възниква внезапно след действието на психотравма и е придружена от замъгляване на съзнанието, последвано от амнезия на целия период на психоза. Пароксизмалната природа на възникване на патологичен афект показва, че травматично събитие става отправна точка за реализиране на съществуващата епилептиформна активност. Не е необичайно пациентите да имат анамнеза за тежка травма на главата или признаци на органична дисфункция от детството. Замъгляването на съзнанието в момента на психоза се проявява с ярост, удивителната жестокост на извършеното насилие (десетки тежки рани, множество удари, всеки от които може да бъде фатален). Околните хора не са в състояние да коригират действията на пациента, защото той не ги чува. Психозата продължава няколко минути и завършва със силно изтощение: пациентите внезапно колабират, понякога изпадат в дълбок сън. След като напуснат психозата, те не могат да си спомнят нищо от случилото се, те са изключително изненадани, когато чуят какво са направили, не могат да повярват на другите. Трябва да се признае, че разстройствата с патологичен ефект могат само условно да бъдат отнесени към кръга от емоционални разстройства, тъй като най-важният израз на тази психоза е здрач замъгляване на съзнанието(вижте раздел 10.2.4). Патологичното въздействие служи като основание за признаване на пациента за луд и освобождаването му от отговорност за извършеното престъпление.
БИБЛИОГРАФИЯ
Исард К.Човешки емоции. - М.: Издателство на Московския държавен университет, 1980 г.
Нумер Ю.Л., Михаленко И.Н.афективни психози. - Л.: Медицина, 1988. - 264 с.
Психиатричнидиагноза / Zavilyansky I.Ya., Bleikher V.M., Kruk I.V., Zavilyanskaya L.I. - Киев: Училище Vyscha, 1989.
психологияемоции. Текстове / Изд. В.К.Вилюнас, Ю.Б.Гипенрайтер. - М.: МГУ, 1984. - 288 с.
Психосоматиченнарушения при циклотимни и циклотимни състояния. - Известия на МИП., Т.87. - Реп. изд. С. Ф. Семенов. - М.: 1979. - 148 с.
Рейковски Я.Експериментална психология на емоциите. - М.: Прогрес, 1979.
Синицки В.Н.Депресивни състояния (Патофизиологични характеристики, клиника, лечение, профилактика). - Киев: Наукова думка, 1986.
Най-ярките прояви на афективните разстройства са депресивните и маниакалните синдроми (Таблица 8.2).
депресивен синдром
Клиничната картина на типична депресивен синдромОбичайно е да се описва под формата на триада от симптоми: понижено настроение (хипотимия), забавяне на мисленето (асоциативно забавяне) и двигателно изоставане. Все пак трябва да се има предвид, че именно понижението на настроението е основният синдром, образуващ признак на депресия. Хипотимията може да се изрази в оплаквания от меланхолия, депресия, тъга. За разлика от естествената реакция на тъгата в отговор на тъжно събитие, копнежът при депресия губи връзката си с околната среда; пациентите не проявяват реакция нито към добрите новини, нито към нови удари на съдбата. В зависимост от тежестта на депресивното състояние, хипотимията може да се прояви чрез чувства с различна интензивност - от лек песимизъм и тъга до тежко, почти физическо усещане за "камък в сърцето" (витална меланхолия).
Забавянето на мисленето в леки случаи се изразява в бавна едносрична реч, дълго обмисляне на отговора. В по-тежките случаи пациентите изпитват затруднения при разбирането на зададения въпрос, не могат да се справят с решаването на най-простите логически задачи. Мълчат, няма спонтанна реч, но пълен мутизъм (мълчание) обикновено не се случва. Моторното изоставане се проявява в скованост, бавност, мудност; при тежка депресия може да достигне степен на ступор (депресивен ступор). Позата на пациентите в ступор е съвсем естествена: легнали по гръб с изпънати ръце и крака, или седнали с наведена глава, подпряни с лакти на коленете.
Изявленията на пациенти в депресия разкриват рязко ниско самочувствие: те се описват като незначителни, нищожни хора, лишени от таланти.
Таблица 8.2. Симптоми на маниакални и депресивни синдроми
Изненадан, че един лекар посвещава времето си на такъв незначителен човек. Песимистично оценявайте не само сегашното им състояние, но и миналото и бъдещето. Те заявяват, че не са могли да направят нищо в този живот, че са донесли много неприятности на семейството си, не са били радост за родителите си. Те правят най-тъжните прогнози; като правило не вярвайте във възможността за възстановяване. При тежка депресия налудностите за самообвинение и самоунижение не са необичайни. Пациентите се смятат за дълбоко грешни пред Бога, виновни за смъртта на възрастните си родители, за катаклизмите, случващи се в страната. Те често се обвиняват, че са загубили способността си да съпреживяват другите (anaesthesia psychica dolorosa). Възможна е и поява на хипохондрични заблуди. Пациентите вярват, че са неизлечимо болни, може би със срамно заболяване; страх от заразяване на близки.
Потискането на желанията, като правило, се изразява чрез изолация, загуба на апетит (по-рядко от пристъпи на булимия). Липсата на интерес към противоположния пол е придружена от отчетливи промени във физиологичните функции. Мъжете често изпитват импотентност и обвиняват себе си за това. При жените фригидността често е придружена от менструални нарушения и дори продължителна аменорея. Пациентите избягват всякаква комуникация, сред хората се чувстват неудобни, не на място, чуждият смях само подчертава страданието им. Пациентите са толкова потопени в своите преживявания, че не могат да се грижат за никой друг. Жените спират да вършат домакинска работа, не могат да се грижат за малки деца, не обръщат никакво внимание на външния им вид. Мъжете не се справят с любимата си работа, не могат да станат от леглото сутрин, да се приготвят и да ходят на работа, лежат цял ден без сън. Пациентите нямат забавления, не четат и не гледат телевизия.
Най-голямата опасност при депресията е предразположението към самоубийство. Сред психичните разстройства депресията е най-честата причина за самоубийство. Въпреки че мислите за смъртта са присъщи на почти всички страдащи от депресия, истинската опасност възниква, когато тежката депресия се съчетае с достатъчна активност на пациентите. При изразен ступор изпълнението на такива намерения е трудно. Описани са случаи на продължително самоубийство, когато човек убива децата си, за да ги „спаси от бъдещи мъки“.
Едно от най-болезнените преживявания при депресия е постоянното безсъние. Пациентите спят лошо през нощта и не могат да почиват през деня. Особено характерно е събуждането в ранните сутрешни часове (понякога в 3 или 4 часа), след което болните вече не заспиват. Понякога пациентите настояват, че не са спали за минута през нощта, никога не са затваряли очите си, въпреки че роднини и медицински персонал ги виждат да спят ( няма усещане за сън).
Депресията обикновено е придружена от различни соматовегетативни симптоми. Като отражение на тежестта на състоянието по-често се наблюдава периферна симпатикотония. Описва характерна триада от симптоми: тахикардия, разширени зеници и запек (триада на Протопопов) . Външният вид на пациентите заслужава внимание. Кожата е суха, бледа, лющеща се. Намаляването на секреторната функция на жлезите се изразява в липсата на сълзи („тя извика всичките си очи“). Често се забелязва загуба на коса и чупливи нокти. Намаляването на тургора на кожата се проявява във факта, че бръчките се задълбочават и пациентите изглеждат по-възрастни от възрастта си. Може да се наблюдава нетипична фрактура на веждата. Регистрират се колебания на кръвното налягане с тенденция към повишаване. Нарушенията на стомашно-чревния тракт се проявяват не само чрез запек, но и чрез влошаване на храносмилането. Като правило има забележимо намаляване на телесното тегло. Чести са различни болки (главоболие, сърдечни, в стомаха, в ставите).
36-годишен пациент е преместен в психиатрична болница от терапевтичното отделение, където е на преглед в продължение на 2 седмици поради постоянна болка в дясното подребрие. По време на прегледа патологията не беше разкрита, но мъжът увери, че има рак, и призна на лекаря, че възнамерява да се самоубие. Той не възрази да бъде преместен в психиатрична болница. Депресиран при постъпване, отговаря на въпроси едносрично; заявява, че "вече не му пука!". В отделението той не общува с никого, през повечето време лежи в леглото, не яде почти нищо, постоянно се оплаква от липсата на сън, въпреки че персоналът съобщава, че пациентът спи всяка вечер, поне до 5 часа сутринта. Веднъж по време на сутрешния преглед на шията на пациента е открита удушлива бразда. При упорито разпитване той призна, че сутринта, когато персоналът заспал, се опитал, докато лежал в леглото, да се удуши с примка, изплетена от 2 носни кърпички. След лечение с антидепресанти изчезнаха болезнените мисли и всички неприятни усещания в десния хипохондриум.
Соматичните симптоми на депресия при някои пациенти (особено при първия пристъп на заболяването) могат да действат като основно оплакване. Това е причината за привличането им към терапевта и продължително, неуспешно лечение на "коронарна болест", "хипертония", "жлъчна дискинезия", "вегетосъдова дистония" и т. н. В случая се говори за маскирана (ларвирана) депресия,описани по-подробно в глава 12.
Яркостта на емоционалните преживявания, наличието на налудни идеи, признаци на хиперактивност на вегетативните системи ни позволяват да разглеждаме депресията като синдром на продуктивни разстройства (виж Таблица 3.1). Това се потвърждава и от характерната динамика на депресивните състояния. В повечето случаи депресията продължава няколко месеца. Той обаче винаги е обратим. Преди въвеждането на антидепресанти и електроконвулсивна терапия в медицинската практика, лекарите често наблюдаваха спонтанен изход от това състояние.
Най-типичните симптоми на депресия са описани по-горе. Във всеки отделен случай наборът им може да варира значително, но винаги преобладава потиснатото, мрачно настроение. Разширеният депресивен синдром се счита за разстройство на психотично ниво. Тежестта на състоянието се доказва от наличието на налудни идеи, липса на критика, активно суицидно поведение, изразен ступор, потискане на всички основни нагони. Лекият, непсихотичен вариант на депресия се нарича субдепресия. При провеждане на научни изследвания се използват специални стандартизирани скали (Хамилтън, Цунг и др.) за измерване на тежестта на депресията.
Депресивният синдром не е специфичен и може да бъде проява на голямо разнообразие от психични заболявания: маниакално-депресивна психоза, шизофрения, органично мозъчно увреждане и психогения. За депресия, причинена от ендогенно заболяване (MDP и шизофрения), по-характерни са изразените соматовегетативни нарушения, важен признак на ендогенна депресия е специалната ежедневна динамика на състоянието с увеличаване на меланхолията сутрин и известно отслабване на чувствата вечер . Именно сутрешните часове се считат за периода, свързан с най-голям риск от самоубийство. Друг маркер за ендогенна депресия е положителният тест за дексаметазон (вж. точка 1.1.2).
В допълнение към типичния депресивен синдром са описани редица атипични варианти на депресия.
Тревожна (възбудена) депресия характеризиращ се с липса на изразена скованост и пасивност. Стеничният ефект на тревожността кара пациентите да се суетят, постоянно да се обръщат към другите с молба за помощ или с искане да спрат мъките си, да им помогнат да умрат. Предчувствието за неизбежна катастрофа не позволява на пациентите да спят, те могат да се опитат да се самоубият пред другите. На моменти възбудата на пациентите достига степен на безумие (melancholic raptus, raptus melancholicus), когато късат дрехите си, издават ужасни викове, бият главите си в стената. Тревожната депресия се наблюдава по-често в инволюционната възраст.
депресивно-налудничав синдром , в допълнение към меланхоличното настроение, се проявява и от такива делириумни сюжети като заблуди за преследване, постановка и влияние. Пациентите са уверени в строгото наказание за извършено неправомерно поведение; "забележете" постоянното наблюдение на себе си. Страхуват се, че вината им ще доведе до тормоз, наказание или дори убийство на техните близки. Пациентите са неспокойни, постоянно питат за съдбата на близките си, опитват се да се извинят, кълнат се, че никога няма да направят грешка в бъдеще. Такива атипични налудни симптоми са по-характерни не за MDP, а за остър пристъп на шизофрения (шизоафективна психоза по МКБ-10).
Апатична депресия съчетава ефектите на меланхолия и апатия. Пациентите не се интересуват от бъдещето си, неактивни са, не изразяват никакви оплаквания. Единственото им желание е да бъдат оставени сами. Това състояние се различава от апатико-абуличния синдром по нестабилност и обратимост. Най-често апатична депресия се наблюдава при страдащите от шизофрения.
Раждането на дете в семейство с определени отклонения от нормалното развитие винаги е стрес и за двамата родители. Много е добре, когато им помагат да се справят с проблема от близки, приятели или специалисти по психологическа рехабилитация.
Първите признаци на нарушение на емоционално-волевата сфера започват да се появяват в периода на активно общуване в група от връстници, поради което не трябва да пренебрегвате никакви отклонения в поведението на детето. Тези разстройства рядко се отбелязват като самостоятелно заболяване, често са предвестници или компоненти на доста сериозни психични разстройства:
шизофрения;
депресия;
Маниакален синдром;
Психопатия;
аутизъм.
Намаляването на интелектуалната активност при децата се проявява под формата на недостатъчно пълно регулиране на емоциите, неадекватно поведение, намаляване на морала и ниско ниво на емоционално оцветяване на речта. Умственото изоставане при такива пациенти може да бъде завоалирано от неадекватно поведение в екстремната си проява – апатия, раздразнителност, еуфория и др.
Класификация на нарушенията в емоционално-волевата сфера
Сред нарушенията в областта на емоционално-волевата изява на личността при възрастни са:
1. Хипобулия - понижаване на волята. Пациентите с такова разстройство нямат абсолютно никаква нужда да общуват с околните, дразнят се от присъствието на непознати наблизо, не могат и не искат да поддържат разговор, могат да прекарат часове в празна тъмна стая.
2. Хипербулията е повишено привличане във всички сфери на човешкия живот, по-често това нарушение се изразява в повишен апетит, необходимост от постоянна комуникация и внимание.
3. Абулия - рязко намаляване на волеви нагони. При шизофренията това разстройство е включено в единичен симптомокомплекс "апатико-абуличен".
4. Компулсивното привличане е непреодолима нужда от нещо или някого. Това чувство е съизмеримо с животинския инстинкт и кара човек да извършва действия, които в повечето случаи са наказателно наказуеми.
5. Обсесивното привличане е появата на обсесивни желания, които пациентът не може да контролира сам. Неудовлетвореното желание води до дълбоко страдание на пациента, всичките му мисли са изпълнени само с идеи за неговото въплъщение.
Основните отклонения в емоционалната и волевата сфера при децата са:
1. Емоционална свръхвъзбудимост.
2. Повишена впечатлителност, страхове.
3. Моторно изоставане или хиперактивност.
4. Апатия и безразличие, безразлично отношение към другите, липса на състрадание.
5. Агресивност.
6. Повишена внушаемост, липса на независимост.
Мека корекция на емоционално-волевите разстройства
Хипотерапията по света получи много положителни отзиви както при рехабилитацията на възрастни, така и при рехабилитацията на деца. Общуването с кон е голямо удоволствие за децата и техните родители. Този метод на рехабилитация помага за сплотяване на семейството, укрепване на емоционалната връзка между поколенията и изграждане на доверителни отношения.
Благодарение на възрастни, деца и юноши се нормализират процесите на възбуждане и инхибиране в мозъчната кора, повишава се мотивацията за постигане на целите, повишава се самочувствието и жизнеността.
С помощта на конната езда всеки ездач може да се научи да контролира емоциите си плавно и без да нарушава психиката. В процеса на занятия тежестта на страховете постепенно намалява, има увереност, че комуникацията с животно е необходима и за двамата участници в процеса, а собствената им значимост се увеличава при затворени хора.
Обучен и разбиращ кон помага на децата и възрастните да се справят с целите си, да придобият нови умения и знания и да станат по-отворени към обществото. В допълнение, хипотерапията развива по-висока нервна дейност: мислене, памет, концентрация.
Постоянното напрежение на мускулите на цялото тяло и максимална концентрация по време на уроците по езда подобряват баланса, координацията на движенията, самочувствието дори и при тези ученици, които не могат да вземат нито едно решение без помощта на външни лица.
Различните видове хипотерапия помагат за намаляване на тревожността и депресивното настроение, забравят за негативните преживявания и повишават доброто настроение. Когато постигнете целите си в класната стая, те ви позволяват да развиете воля и издръжливост и да разрушите вътрешните бариери на вашата неплатежоспособност.
Някои ученици толкова обичат да общуват с животни, че с удоволствие започват да се занимават с конен спорт в училище за хора с увреждания. В процеса на обучение и на състезания волевата сфера се развива перфектно. Те стават по-напористи, целенасочени, подобряват се самоконтрола и издръжливостта.
Зареждане...