Видове панкреатит. Съвременна класификация на хроничен панкреатит Съвременна класификация на остър средно тежък панкреатит

Остър панкреатит се характеризира с тежко възпаление на панкреаса, органът е забележимо увеличен. Появява се подпухналост, в зоните на унищожаване се развива инфекция и след това се разпространява извън зоната. Заболяването е придружено от силна болка в корема и емисии на вещества, които увреждат тялото. Пациент с остро възпаление, като правило, чувства болка след хранене.

Основните причини за възникване

Острият панкреатит е неразривно свързан с начина на живот на пациента. Когато злоупотребява с алкохол, човек е изложен на голям риск. Алкохолът, заедно с вредните мазни храни, богати на протеини, бързото хранене провокират образуването на възпалителни процеси. Причините са холелитиаза, ендокринни заболявания, коремна травма и лекарства, които влияят неблагоприятно на панкреаса.

Процес на развитие

При консумация на мазни храни, съдържащи изобилие от протеини, работата на панкреаса се засилва, произвеждат се ензими, които участват в храносмилането на храната. Ензимите трябва да пътуват през каналите на панкреаса, за да достигнат до червата.

При хора, податливи на заболяването, жлезата функционира лошо, протеините остават в каналите, образувайки протеинови тапи. В резултат на това ензимите не могат да продължат пътуването си през каналите, да проникнат в тъканта на панкреаса и да започнат да усвояват органа, а не храната. Резултатът е остро възпаление. В допълнение към нездравословната храна, алкохолът, по-точно ацеталдехидът, който се образува по време на гниене, влияе негативно върху жлезата.

Симптоми

При тази форма на заболяването пациентите изпитват липса на апетит, обща слабост и треска. Има силни болки в корема, излъчващи към гърба. Процесът е придружен от подуване на корема, повръщане и гадене.

Класификацията на острия панкреатит зависи от формата, мащаба и естеството на лезията, периода на заболяването и усложненията. Има четири вида остро възпаление:

1. дифузен. При тази форма състоянието на пациента се влошава силно и рязко. Придружен от треска, стомашно кървене и олигурия.
2. - лека форма на тежестта на заболяването, лечима, не предполага значителни промени в тъканите на жлезата.
3. Обща сума. Характеризира се със загуба на чувствителност, шок, тежка интоксикация, рязко повишаване на нивото на киселинност в тялото на пациента.
4. Ограничен. Придружено от болка в корема, повръщане, тахикардия, жълтеница и треска. За съжаление съвременната медицина не е разработила ефективни методи за справяне с този вид заболяване, което е изключително трудно за лечение.

В допълнение към описаната класификация се разграничават лек, умерен и тежък панкреатит. При лека форма на затруднение в работата и промени в структурата на тялото не се наблюдават. При умерена тежест се появяват системни усложнения и преходна органна недостатъчност. В тежки случаи вероятността от смърт е висока. Този тип предполага локални системни усложнения и персистираща органна недостатъчност.

При остро рецидивиращо заболяване се появяват панкреатични атаки. Болестта завършва с пълно възстановяване на тъканите. Има случаи, в които тъканта не се е възстановила напълно, образува се огнище на фиброза. Често тогава острата става хронична.

Хроничен панкреатит

Този период на заболяването се характеризира с продължителност и стабилност. В тази фаза няма особена заплаха за тялото на пациента. Съществува постоянен риск от остро възпаление. Остър панкреатит ви принуждава да спазвате диета и с дълга ремисия не трябва да се отказвате от диетата. Предписва се периодично да се посещава лекар за наблюдение на хода на заболяването.

Патологичните промени в жлезата се запазват след елиминиране на действието на провокиращи фактори. Морфологичните и функционални нарушения в работата на панкреаса продължават да прогресират.

Има два вида хроничен панкреатит: първичен и вторичен. Първият период се характеризира с продължителност и липса на чести прояви на симптоми. Вторият период се отличава с факта, че увреждането на жлезата и нарушенията във функционирането на органа непрекъснато смущават човек.

Причини за заболяването

Хроничният панкреатит се формира на фона на други заболявания. Например хроничен ентерит, гастрит или холецистит. Честа консумация на пикантни, мазни храни, нередовно хранене, злоупотреба с алкохол, инфекциозни заболявания, липса на протеини и витамини в диетата - всичко това може да послужи за образуване и развитие на възпалителния процес. Също така, заболяването понякога се появява, когато малки камъни се движат по жлъчните пътища. може да стане хроничен, но този вариант е рядък.

Проявата на заболяването

Пациент с подобна форма на заболяването е загрижен за болка в дълбочината на корема, разпространяваща се нагоре. Често се случва, ако се допускат да се ядат неразрешени храни, които провокират възпаление. Болките са или краткотрайни (за няколко минути), или продължителни (до четири часа), понякога постоянни. Има подуване на корема, гадене, загуба на апетит, киселини, повръщане, прекомерно образуване на газове и редки изпражнения.

Класификацията на хроничния панкреатит включва разпределението на видовете заболявания: калцифична, обструктивна, фиброзна и фиброза на панкреаса. Последният тип се основава на тъканна некроза, невъзможността на панкреаса да изпълнява секреторна функция. Фиброзно-индуративното възпаление е придружено от силна промяна в тъканите на органа.

Хроничният рецидивиращ панкреатит има подобен фокус на острия рецидивиращ панкреатит в по-малка степен.

Калциращ панкреатит

Най-честата форма на заболяването е калциращият хроничен панкреатит. Класификацията, приета в Марсилия, определи формата на заболяването като най-тежка. От 45% до 90% от всички случаи - хроничен калцифен панкреатит.

Често причината е злоупотребата с алкохолни напитки. Разпределя се неравномерно върху засегнатите области. Патогенезата е свързана с липса на секреция на протеина на панкреасните камъни (литостатин). В резултат на тази форма на заболяването структурата на панкреаса се променя и малките канали се възпаляват с появяващи се тапи. Това води до образуването на камъни.

Обструктивен хроничен панкреатит

Този вид заболяване се образува поради притискане на канала, през който сокът от панкреаса навлиза в дванадесетопръстника. В тежки случаи болестта се разпространява в близките клони. Поражението на мястото на обструкцията се развива равномерно. Придружен от продължителна повтаряща се болка в корема, подуване на корема, гадене и повръщане, чести редки изпражнения, постепенна загуба на тегло, обструктивна жълтеница и други симптоми.

По-често се образува поради дуоденит, анатомично образуване на дванадесетопръстника, тумори на панкреаса, вродени дефекти, злоупотреба с алкохол или след операции и наранявания. Обикновено се предписва операция.

1) прекомерно активиране на собствените ензими на панкреаса (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза, липаза)

2) повишаване на интрадукталното налягане и затруднено изтичане на панкреатичен сок с ензими от жлезата

В резултат на това настъпва автолиза (самосмилане) на тъканта на панкреаса; областите на некроза постепенно се заменят с фиброзна тъкан.

Алкохолът е едновременно добър стимулант за секрецията на солна киселина (и вече активира панкреасните ензими), и води до дуоденостаза, повишавайки интрадукталното налягане.

Хроничен панкреатит: класификация на МКБ 10

Тази класификация е модерна и най-широко използваната днес. Според тази класификация Световната здравна организация изброява нови заболявания на всеки десет години, това включва и хроничен панкреатит. Съвременната класификация дава на всяка болест собствен шифър, така че дори лекарят да не разбира чужд език, използвайки този шифър, той ще може да разбере за каква болест говори.

И така, според тази класификация хроничният панкреатит има две форми:

• форма на алкохолен произход;
• други форми на тази патология.

Класификация

При класификацията на острото възпаление се вземат предвид фазите на развитие на възпалението и деструктивните промени. Оценяват се мащабът и естеството на лезията на самата жлеза, както и на органите, разположени в коремната кухина и зад перитонеума.

В зависимост от тежестта се разграничават следните форми на заболяването:

• лека - едематозна;
• тежка - развива се полиорганна недостатъчност, появяват се локални и системни усложнения.

В зависимост от естеството и степента на увреждане на жлезата се различават:

• едематозна форма или интерстициален остър панкреатит;
• панкреатична некроза без признаци на гнойно възпаление (асептично);
• инфектирана панкреатична некроза;

За оценка на функционалното и морфологичното състояние на жлезата позволяват: биохимичен кръвен тест, копроцитограма, ултразвуково изследване на органите на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина, лапароскопия, финоиглена аспирационна биопсия и КТ.

Освен това при диагностицирането на панкреатит се вземат предвид следните критерии:

• естеството на некротичните промени: мастни, хеморагични, смесени;
• разпространението на процеса: дребно-фокален, голям-фокален, субтотален;
• локализация: каудална, каудална, с увреждане на всички части на жлезата.

Острият панкреатит е сериозна диагноза. Резултатът зависи от това колко бързо е открита болестта и е предоставена първа помощ.

Ако заболяването е леко, обикновено се използват консервативни методи. За тази цел се използва диета и лекарства. В първите дни на заболяването се предписва глад.

Когато заболяването стане тежко, се развият обширна некроза, абсцеси, кисти, перитонит, тогава хирургическата интервенция не е достатъчна.

За да се сведе до минимум възможността за развитие или обостряне на панкреатит, е необходимо да се ограничи консумацията на алкохол, да се използват лекарствата правилно и според указанията на лекаря, както и да се лекуват съществуващите заболявания навреме.

Има няколко варианта за класифициране на острия панкреатит. Те са важни за правилното им определяне и по-нататъшна терапия.

По стадий на прогресия и тежест

В момента има характеристики за три степени:

• лека (не предполага големи промени, спазването на диета и препоръки може да направи много негативни процеси обратими);
• среден (възможни усложнения и бърз преход към тежък стадий на прогресия при липса на лечение);
• тежка (включва сериозни усложнения, някои от които могат да доведат до некроза и смърт).

Във всяка степен остър панкреатит е опасен и изисква незабавна хоспитализация, тъй като може да се развие бързо и да доведе до усложнения.

Така че, класификацията на острия панкреатит може да се различава в зависимост от факторите на неговия произход, форми на патология и тежест. Нека разгледаме по-отблизо всяка категория.

Категория по произход

Всеки вид има свои собствени симптоми, показатели и принципи на лечение.

Класификацията на острия панкреатит има няколко разновидности. Клиницистите разделят заболяването според определени характеристики.

Според мащаба и естеството на лезията на жлезата са идентифицирани 5 вида панкреатит:

• хидропичен;
• стерилна панкреатична некроза;
• заразен;
• панкреатогенен абсцес;
• псевдокиста.

Също така, за да се определи точното заболяване, лекарите изведоха причинно-следствена класификация. Острият панкреатит се разделя на хранителен, жлъчен, гастрогенен, исхемичен, инфекциозен, токсико-алергичен, вроден и травматичен.

За бързо определяне на тежестта на остър вид патология, лекарите разграничават клиничните форми на заболяването:

• интерстициален - оток на панкреаса и фибри;
• некротично - сериозно възпаление с усложнения.

Хроничното заболяване се разделя на 2 етапа - обостряне и ремисия. Въз основа на честотата на повторното възпаление, клиницистите са идентифицирали видове хроничен панкреатит:

• редки рецидиви;
• чести рецидиви;
• персистиращ (постоянни симптоми).

Хроничният панкреатит се характеризира на практика с различни симптоми, под влиянието на които е създадена друга систематизация на видовете. В зависимост от доминиращия признак се разграничават следните заболявания:

• болезнено;
• хипосекреторна;
• хипохондрия;
• латентно;
• комбинирани.

Острият и хроничният панкреатит имат определени причини, които формират заболяването. Следователно, според етиологичния фактор, класификацията на тези два вида заболяване е малко сходна:

• билиарно зависими;
• алкохолик;
• дисметаболичен;
• инфекциозни;
• лекарство;
• идиопатичен.

Класификацията на хроничния панкреатит също се съставя според формата на усложненията. Според този принцип лекарите разграничават 5 форми на заболяването:

• инфекциозен - развива се абсцес, холангит;
• възпалителни - прогресираща бъбречна недостатъчност, киста, кървене от стомашно-чревния тракт;
• портална хипертония - притискане на порталната вена;
• ендокринна - образува се захарен диабет, хипогликемия;
• неуспех в изтичането на жлъчка.

В резултат на развитието на болестта и проявата на нови причини за заболяването, идентифицираните от учения Ивашкин видове панкреатит се считат за остарели въз основа на етиологията. Лекарят предложи пълна класификация на заболяването, която беше разделена според много фактори и позволи на лекарите да поставят точна диагноза.

Формата на развитие на заболяването е различна. В тази връзка лекарят отдели отделен раздел от класификацията под видовете панкреатит по структура:

• интерстициално-едематозен;
• паренхимни;
• индуктивен;
• хиперпластични;
• кистозна.

Според признаците на заболяването те идентифицират:

• болезнена опция;
• хипосекреторна;
• астено-невротичен или хипохондричен;
• латентно;
• комбинирани.

Според силата на хода на заболяването:

• редки повторения на възпаление;
• чести повторения;
• постоянен.

Разновидности на патология, свързана с усложнения:

• нарушения на изтичането на жлъчка;
• портална хипертония;
• инфекциозни заболявания;
• възпалителни нарушения;
• ендокринни заболявания.

Основни причини:

• алкохол;
• наследственост;
• лекарства;
• исхемичен;
• идиопатичен;

Вторични причини:

Опция за болка:

• с временна болка;
• с постоянна болка;

Според морфологичния индекс:

• калциращи;
• обструктивен;
• инфилтративни влакнести;
• индуктивен.

Функционалността на органа също повлия на класификацията. Следователно се разграничават следните видове:

• хиперсекреторен тип;
• хипосекреторен тип;
• обструктивен тип;
• дуктуларен тип;
• хиперинсулинизъм;
• хипофункция на инсуларния апарат.

Заболяването може да се прояви в три различни етапа:

• светлина;
• умерено;
• тежък.

I. По морфологични признаци: интерстициално-едематозни, паренхимни, фиброзно-склеротични (индуративни), хиперпластични (псевдотуморни), кистозни

II. Според клиничните прояви: вариант на болка, хипосекреторна, астеноневротична (хипохондрична), латентна, комбинирана, псевдотуморна

III. По естество на клиничното протичане: рядко повтарящи се (едно обостряне на 1-2 години), често повтарящи се (2-3 или повече екзацербации годишно), персистиращи

IV. По етиология: билиарно-зависими, алкохолни, дисметаболитни, инфекциозни, лекарствени

Има няколко класификации на остро възпаление на панкреаса. Те осигуряват разделяне на заболяването на видове, като се вземат предвид естеството, разпространението и степента на увреждане на панкреаса. Освен това се вземат предвид усложненията, причинени от остро възпаление на храносмилателния орган.

Класификацията, използвана в медицината днес, се основава на разпоредбата за разделяне на патологията на типове, която беше приета на Международния симпозиум в Атланта през 1992 г.

Съгласно тази разпоредба се разграничават следните форми на заболяването:

1. Остър панкреатит (лек, тежък).
2. Панкреатична некроза (стерилна, инфектирана).
3. Инфектирано натрупване на течност в тъканта на панкреаса и перипанкреатичната тъкан.
4. Псевдокиста на панкреаса.
5. Абсцес на панкреаса.

Впоследствие тази класификация е преразглеждана и допълвана няколко пъти.

Според Савелиев

Лекарят предложи да се разграничат следните видове нарушения:

• едематозен (интерстициален) панкреатит;
• стерилна панкреатична некроза;
• инфектирана панкреонкроза.

Стерилната панкреатична некроза също има следните форми:

• според разпространението на възпалителния процес - дребнофокален, едрофокален, субтотален;
• според вида на измененията в тъканите на жлезата - мастни, хеморагични, смесени;
• по локализация - каудален, главичков, засягащ всички части на панкреаса.

Хроничният панкреатит е възпаление на панкреаса, често диагностицирано при пациенти в напреднала и средна възраст. Патологията често се формира при жените, някои учени сравняват това с прекомерно производство на специфични хормони.

Клиницистите разграничават хроничен, вторичен и съпътстващ панкреатит (който се развива на фона на други заболявания на стомашно-чревния тракт). Патологията в остра форма при липса на адекватна терапия може да стане хронична. Хроничният панкреатит често се развива на фона на холецистит, холелитиаза. Това явление може да бъде провокирано от небалансирано хранене, системна консумация на алкохол и тютюнопушене.

Трябва да се има предвид, че няма съвременна унифицирана класификация на хроничния панкреатит.

Етиология

- фазово-прогресивни сегментарни или дифузни дегенеративни, деструктивни изменения в екзокринната му част;

- атрофия на жлезистите елементи (панкреоцити) и тяхното заместване със съединителна (фиброзна) тъкан;

- промени в дукталната система на панкреаса с образуване на кисти и конкременти;

- различна степен на нарушения на екзокринната и ендокринната функция на панкреаса.

Важното медико-социално значение на проблема с ХП се дължи на широкото му разпространение сред трудоспособното население (ХП обикновено се развива на възраст 35-50 години).

Честотата на CP в световен мащаб очевидно нараства: през последните 30 години е отбелязано повече от двукратно увеличение на заболеваемостта.

Според много автори разпространението на ХП сред населението на различните страни варира от 0,2 до 0,68%, а при пациенти с гастроентерологичен профил достига 6-9%. Всяка година ХП се регистрира при 8,2-10 души на 100 хиляди от населението.

Разпространението на заболяването в Европа е 25-26,4 случая на 100 000 възрастни. Значително увеличение на разпространението на CP е регистрирано в Русия; Честотата на ХП сред младите хора и юношите се е увеличила 4 пъти през последните 10 години.

Честотата на ХП в Русия е 27,4-50 случая на 100 хиляди възрастни и 9-25 случая на 100 хиляди деца. В практиката на амбулаторния гастроентеролог пациентите с CP представляват приблизително 35-45%, в гастроентерологичното отделение на болницата - до 20-45%.

Очевидно тази тенденция се дължи, първо, на увеличаване на консумацията на алкохол и съответно на увеличаване на броя на пациентите с алкохолна CP; второ, нерационално небалансирано хранене и в резултат на това висока честота на холелитиаза (GSD).

Екзокринната панкреатична недостатъчност трудно се коригира, често персистира и прогресира (въпреки ензимно-заместителната терапия) и неизбежно води до нарушения на хранителния статус на пациентите и дегенеративни промени във вътрешните органи.

Заболяването се характеризира с продължително хронично, прогресивно протичане, което оказва изключително негативно влияние върху качеството на живот на пациентите и води до частична или пълна инвалидизация. Инвалидността при ХП достига 15%.

Прогнозата на заболяването се определя от естеството на хода на панкреатита: честите екзацербации на болковата форма на CP са придружени от висок риск от усложнения, смъртност при които достига 5,5%.

В същото време има и свръхдиагностика на CP. Голямо разнообразие от храносмилателни нарушения, често несвързани с панкреаса, по-специално „ехогенната хетерогенност“ на панкреаса, открита чрез ултразвук, често се считат за неразумни критерии за диагностициране на CP.

В тази връзка класификацията на ХП е много важна, тъй като отразява съвременните възгледи за етиологията и патогенезата на тази патология, определя клиничните варианти на заболяването, съвременните диагностични и терапевтични подходи.

Дълго време в панкреатологията доминираха препоръките на експертите от I Международен симпозиум по панкреатит (Марсилия, 1962 г.). В приетата класификация се разграничават остър панкреатит (АП) и ХП, който е разделен на форми - рецидивиращ безболезнен с екзо- и ендокринна недостатъчност и болка.

Тази класификация се доближава до класификацията, предложена от N.I. Лепорски през 1951 г. и приет на пленума на Всесъюзното научно дружество на гастроентеролозите (Черновци, 1971 г.). На същото място се препоръчва допълнително изолиране на псевдотуморната форма на CP.

По-нататъшни разработчици на класификацията на CP, главно хирурзи, предложиха да се прави разлика между паренхимния CP без увреждане на каналите и дукталния CP, който се проявява с разширяване и деформация на главния канал на панкреаса.

а) калцификации;

б) разширяване и деформация на дукталната система на жлезата;

в) възпалителна инфилтрация, образуване на кисти.

2. Обструктивен CP, характеризиращ се с разширяване и (или) деформация на дукталната система, атрофия на паренхима и дифузна фиброза проксимално на мястото на оклузия на канала.

а) латентна или субклинична ХП, при която се откриват морфологични промени в панкреаса, дисфункция на органа при липса на ясно изразени клинични симптоми на заболяването;

б) болка CP, характеризираща се с наличието на периодична или постоянна болка в корема;

в) безболезнен CP, протичащ с екзо- и (или) ендокринна панкреатична недостатъчност със или без усложнения.

С несъмнен напредък и заслуги

II от Марсилската класификация, той не е релевантен за широката клинична практика, тъй като използването му изисква ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и биопсия на панкреаса, последвана от хистологично изследване, което е много трудно.

Начало Ι Панкреатит

Панкреатитът е често срещано заболяване, причината за което са лошите навици на самия човек, лошото хранене или развитието на основни заболявания на вътрешните органи. Поражението на панкреаса се превръща в постепенно влошаване на благосъстоянието и риск от смърт.

Лекарите разграничават няколко форми на такова заболяване и става дума за характеристиките на неговата класификация, които ще бъдат разгледани по-долу.

Опростена версия на класификацията

В допълнение към хроничните и острите форми, лекарите често разграничават началния стадий. Смята се, че най-лесно е да се победи болестта на първоначалното ниво. Панкреатитът обаче рядко се проявява от първите дни на развитие и затова пациентите започват проблема.

Най-болезнената е острата форма на панкреатит. Болен от него редовно се оплаква от болка, повишава се температурата, появяват се гадене и отпадналост.

Хроничната форма е много по-лесна за контролиране, но развитието на панкреатит до такава граница се превръща в редовни неприятности.

Подробна класификация на заболяването

Кисти и абсцеси на панкреаса в някои случаи се класифицират като хронични класификационни категории, а понякога и като усложнения на панкреатита. От своя страна кистите на жлезата също са разделени на няколко вида:

За да се класифицира правилно остър или хроничен панкреатит, визуален преглед на пациента, анамнеза, палпационен преглед (палпация на болезнени точки на проекцията на панкреаса върху предната коремна стена), лабораторни изследвания и допълнителни диагностични методи - ултразвук, ЯМР или MSCT са необходими.

Понякога е възможно да се постави точна диагноза и да се припише панкреатит на една или друга група само след операция - ендоскопска или отворена операция.

Класификацията на острия панкреатит се основава на следните характеристики: причините за заболяването (етиологични форми) и тежестта на хода на заболяването.

Етиологични форми

• хранителни (хранителни) и алкохол;
• билиарни (свързани със състоянието на жлъчната система);
• травматично;
• други.

Според тази класификация могат да се разграничат следните причини за остър панкреатит:

• Преяждането и злоупотребата с алкохол (включително еднократна) са причина за алиментарната и алкохолната форма на заболяването.
• Възпалението или отсъствието на жлъчния мехур и каналите, разположени извън черния дроб, както и общите камъни в каналите, провокират развитието на жлъчната форма.
• Травма на панкреаса, включително ятрогенна, причинена от медицинска намеса (оперативна или диагностична процедура), води до травматична форма.

Причини за развитието на други форми:

Класификация според тежестта на тока

Има леки (едематозни) и умерени и тежки (деструктивни) форми.

Леката форма се характеризира със следните характеристики:

• равномерен оток на органа без признаци на възпаление в него и съседната тъкан;
• микроскопични огнища на некроза, невизуализирани с хардуерна диагностика;

• леки нарушения на функциите на тялото;
• няма тежки усложнения;
• бърз адекватен отговор на консервативно лечение;
• пълна регресия на патологичните промени.

Тежките форми на панкреатит са придружени от:

• локални усложнения от деструктивна (разрушителна тъкан) природа, засягащи само панкреаса и съседните тъкани;
• системни усложнения от отдалечени органи;
• необратими анатомични дефекти и персистираща функционална недостатъчност както на панкреаса, така и на други органи.

Разпространението на некротичния процес (клетъчна смърт) върху панкреаса поради деструктивен остър панкреатит се класифицира, както следва:

1. дребноогнищна панкреанекроза - по-малко от 30% от органа е засегнат;
2. макрофокална панкреанекроза - лезия 30-50%;
3. субтотална панкреатична некроза - лезия 50-75%;
4. обща панкреатична некроза - поражение повече от 75%.

Тази класификация е много популярна и широко използвана в целия свят. Според нея има четири форми на това заболяване:

• Обструктивен. Тази форма се характеризира с наличието на възпалителни процеси в панкреаса. В този случай има запушване на главните канали от тумори, сраствания или от протичането на самите възпалителни реакции.

• Калциращият панкреатит е най-често срещаният днес. В този случай тъканите се разрушават фокално, като по този начин се образуват интрадуктални камъни. Този вид това заболяване най-често се среща при хора, които консумират огромно количество алкохолни напитки.
• Индурираната форма е изключително рядка, тъй като се характеризира с атрофия на тъканите.
• Образуване на кисти и пневмоцисти.

Кеймбриджската класификация на хроничния панкреатит е много популярна сред западните лекари. Тя се основава на градацията на измененията в панкреаса в различни етапи от хода на заболяването. Според тази класификация се разграничават следните стадии на заболяването:

• Панкреасът е в нормално състояние. В този случай органът има нормална структура и функционира правилно.
• Патологични промени с хроничен характер. В този случай се наблюдават само незначителни промени в панкреаса.

• Леките патологични промени се характеризират с промени в страничните канали.
• Патологични промени с умерен характер. В този случай вече е възможно да се забелязват промени не само в страничните канали, но и в главния. Обикновено на този етап се образуват малки кисти и некротична тъкан.
• Значителни патологични промени. В този случай, в допълнение към всички промени, описани по-горе, могат да се образуват и големи кисти и камъни.

Какво причинява хроничен панкреатит

Всъщност това заболяване може да започне да се развива по няколко причини, както и тяхната комбинация. Обърнете внимание на причините, които според лекарите най-често са причина за тази патология:

• прекомерна злоупотреба с алкохолни напитки;
• употребата на определени лекарства;
• повишени нива на калций в кръвта;

• неправилен метаболизъм на мазнините;
• развитието на болестта не е изключено в резултат на лоша наследственост;
• Също така, болестта може да се почувства, когато има недостатъчен прием на хранителни вещества в тялото.

Признаци на патология

За да разберете по-добре каква е класификацията на хроничния панкреатит, трябва да разберете какви симптоми има тази патология. И така, на какви признаци трябва да обърнете внимание:

• болка в корема;
• неправилно храносмилане, което ще има симптоми като обилни мастни изпражнения, подуване на корема, значителна загуба на тегло, непоносимост към храна и слабост на цялото тяло;
• в някои случаи при бягане етапи на заболяванетохроничен панкреатит може да започне да развива захарен диабет;
• налягането в жлъчните пътища се повишава и се открива синдром на стомашна диспепсия.

Диагностични методи

Има няколко метода за диагностициране на заболяването. Но най-често най-добри резултати се получават, когато се комбинират.

Инспекция

Първоначалният преглед на пациента е най-важният метод за диагностика. С негова помощ се определя възможна бледност и цианоза на кожата и крайниците, както и жълтеница в тежки случаи. Могат да се открият и кръвни петна и пъпа по лицето и отстрани на корема. Обикновено говорят за нарушения на кръвоснабдяването на тъканите.

Усещането в такива случаи може да разкрие следните симптоми:

• коремно напрежение (симптом на панкреатична некроза);
• болка в левия хипохондриум.

Важен фактор е също разпитът и проучването на медицинската история на пациента.

Лабораторни процедури

Следните тестове ще помогнат да се определи остър панкреатит и формата на заболяването:

• пълна кръвна картина (разкрива признаци на възпаление и дехидратация);
• биохимичен анализ на урината (определя нивото на електролитите и повишаване на нивото на амилаза и С-активен протеин като признак на възпаление);
• кръвен тест за глюкоза (при панкреатит нивото му често е повишено).

Приложение на устройства и инструменти

Разпитите, прегледите и изследванията често не са достатъчни за точна диагноза, за да се установи причината за заболяването. Също така при диагностиката е важно да се използват следните методи:

• ултразвуково изследване;
• рентгенография;
• холецистопанкреография;
• томография (компютърна и магнитен резонанс);
• лапароскопия.

Тези техники ви позволяват да визуализирате панкреаса, каналите и жлъчния мехур, да определите техния размер и отклонения от нормата, както и да идентифицирате плътността и наличието на неоплазми. Въз основа на тези проучвания е възможно да се определи диагнозата доста точно, следователно, преди да започне медицински преглед, пациентът трябва да спазва някои препоръки относно ежедневието и храненето.

1. Сонография на панкреаса: определяне на неговия размер, ехогенност на структурата

2. FGDS (нормалния дванадесетопръстник, като "корона", обикаля панкреаса; при възпаление тази "корона" започва да се изправя - косвен признак на хроничен панкреатит)

3. Рентгенография на стомашно-чревния тракт с пасаж на барий: контурите на дванадесетопръстника се променят, симптом на "задкулисието" (дванадесетопръстника се изправя и се раздалечава, като зад кулисите на сцената, със значително увеличение на панкреаса)

4. КТ се използва основно за диференциална диагноза на ХП и рак на панкреаса, т.к техните симптоми са сходни

5. Ретроградна ендоскопска холангиодуоденопанкреатография – през ендоскопа специална канюла навлиза в папилата на Vater и инжектира контраст, след което се прави серия от рентгенови снимки (позволява да се диагностицират причините за интрадуктална хипертония)

а) KLA: по време на обостряне - левкоцитоза, ускоряване на ESR

б) ОАМ: по време на обостряне - повишаване на диастазата

в) BAC: по време на обостряне - повишаване на нивото на амилаза, липаза, трипсин

в) копрограма: неутрални мазнини, мастни киселини, несмлени мускулни и колагенови влакна

Методи за лечение

Терапевтичните методи на лечение се състоят в извършване на следните манипулации:

1. За облекчаване на болката и облекчаване на спазмите се извършва новокаинова блокада в комбинация с въвеждането на лекарства със спазмолитичен спектър на действие.
2. За 2-3 дни от първия пристъп се изключва приемът на каквато и да е храна, като почивка, глад и нанасяне на студен компрес в областта на най-силна проява на болка.
3. На третия ден се предписват парентерално хранене, аспирация на стомашно съдържимо, приложение на антиациди и инхибитори на протонната помпа.
4. Предписва се и прием на инхибитори на протеолиза за дезактивиране на панкреатичните ензими и лекарства от детоксикационния спектър на действие.
5. За да се предотврати развитието на инфекциозни процеси, се предписват антибиотични лекарства.

При диагностициране на лека форма на патология на панкреаса, терапевтичните методи на лечение започват да дават положителни резултати още след 5-6 дни.

1. В случай на обостряне - маса номер 0 за 1-3 дни, след това маса номер 5p (панкреатична: ограничаване на мазни, пикантни, пържени, пикантни, пиперени, солени, пушени храни); цялата храна се вари; хранене 4-5 пъти на ден на малки порции; отказ от пиене на алкохол

2. Облекчаване на болката: спазмолитици (миолитици: папаверин 2% - 2 ml 3 пъти / ден / m или 2% - 4 ml във физиологичен разтвор IV, дротаверин / no-shpa 40 mg 3 пъти / ден, M-антихолинергици: платифилин, атропин), аналгетици (ненаркотични: аналгин 50% - 2 ml / m, в тежки случаи - наркотични: трамадол вътре 800 mg / ден).

3. Антисекреторни лекарства: антиациди, блокери на протонната помпа (омепразол 20 mg сутрин и вечер), блокери на H2 рецепторите (фамотидин 20 mg 2 пъти дневно, ранитидин) - намаляват секрецията на стомашен сок, който е естествен стимулант на панкреаса секреция

4. Протеазни инхибитори (особено при синдром на интензивна болка): Gordox, contrical, trasilol, аминокапронова киселина IV капково, бавно, във физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза, октреотид/сандостатин 100 mcg 3 пъти на ден s/c

5. Заместителна терапия (при недостатъчност на екзокринната функция): панкреатин 0,5 g 3 пъти дневно по време на или след хранене, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминна терапия - за предотвратяване на трофични разстройства в резултат на синдром на малабсорбция

7. Физиотерапия: ултразвук, синусоидални токове с различни честоти, лазер, магнитотерапия (с обостряне), термични процедури: озокерит, парафин, кални апликации (в ремисия)

След като се установи диагнозата остър панкреатит, лечението трябва да започне незабавно, в болнични условия.

Първа помощ

Трябва незабавно да се обадите на лекар. Преди пристигането му е необходимо да се осигури мир.

Това се дължи на следните причини:

• при тежки форми е малко вероятно конвенционалните аналгетици от домашната аптечка да спрат болковия синдром;
• при леки форми използването на анестезия може да замъгли картината, което затруднява диагностицирането;
• пероралните лекарства (както и храна, напитки) могат да влошат тежестта на състоянието поради повишена секреция на панкреатичен сок.

Самолечението у дома е неприемливо. Остър панкреатит трябва да се лекува от квалифициран специалист. Само такова условие намалява до минимум вероятността от възможни усложнения с неблагоприятен изход.

Лечение на лек остър панкреатит

Едематозният остър панкреатит може да се лекува с консервативни методи в хирургичното отделение на болницата. В такива случаи е важно да се намали секрецията на панкреатичен сок и да се неутрализират панкреатичните ензими. Обикновено на пациентите се предписват:

• пълен глад за два или три дни;
• отстраняване на стомашно съдържимо;
• интравенозни инфузии;
• антиензимни лекарства;
• антихистамини (H 2 блокери);
• спазмолитици;
• облекчаване на болката (нестероидни противовъзпалителни средства).

Пушенето в първите дни също е строго забранено. В някои случаи лекарите забраняват пушенето само поради причината, че е лош навик. Въпреки това, в този случай забраната е напълно оправдана, дори една изпушена цигара може да повлияе неблагоприятно на хода на острия панкреатит: всяко дразнене на рецепторите на устната кухина води до отделяне на панкреатичния сок, особено богат на ензими.

От третия или четвъртия ден можете да приемате храна в малки количества - пюрирани отвари от зърнени храни, сладък слаб чай, остарял хляб. По-късно се задава таблица No 5п.

Лечение на тежки форми на панкреатит

С оглед на развитието на ензимна ендотоксикоза при такива пациенти, която причинява недостатъчност на редица органи, те трябва да бъдат лекувани в интензивното отделение.

Хроничният панкреатит, чиято етиология може да бъде разнообразна, е много важно да се започне лечение навреме, в противен случай тази патология може да доведе до образуването на други заболявания. Обикновено хроничната форма на патологията е много трудна за лечение с консервативни методи, така че експертите предлагат да се прибегне до хирургическа интервенция.

Не правете прибързани заключения, посетете няколко лекари и въз основа на получените общи препоръки вземете решение за по-нататъшен режим на лечение.

Не забравяйте, че процесът на лечение трябва да бъде насочен към премахване на болката, премахване на възпалителните процеси, както и процеса на отстраняване на жлъчката от тялото.

Следоперативни

Заболяването от този тип се развива в резултат на хирургично лечение на патологии на коремните органи (стомах, жлъчен мехур, дванадесетопръстник). Възпалителната реакция се провокира от пряко или непряко механично въздействие върху тъканта на панкреаса. Състоянието на пациента се характеризира като изключително тежко. Има интоксикация, силна коремна болка, подуване на корема, повръщане, задържане на изпражненията.

Възможни усложнения на заболяването

Ако заболяването е тежко, рискът от развитие на такива усложнения е висок:

1. Панкреатогенен абсцес, флегмон на ретроперитонеалното пространство.
2. Аррозивно кървене от увредени съдове.
3. ензимен перитонит. Може би развитието на бактериално възпаление на перитонеума.
4. Механична или обструктивна жълтеница (в резултат на компресия и подуване на папилата на Vater, през която се осъществява нормален изтичане на жлъчка).
5. Псевдоцистите са стерилни или инфектирани.
6. Храносмилателни вътрешни или външни фистули.

едематозен панкреатит

Това е най-благоприятната форма на заболяването, при която има изразен оток на паренхима на жлезата, малки участъци от некроза. Болковият синдром се характеризира с умерена интензивност и се локализира в горната част на корема. Пациентът може да се оплаква от постоянно гадене, периодично повръщане и разстроени изпражнения.

Панкреатична некроза

При панкреатична некроза значителна част от органа умира, включително островчетата на Лангерханс, които са отговорни за производството на инсулин. При по-тежки случаи в патологичния процес участва парапанкреатичната тъкан.

Заболяването най-често има фулминантен характер с развитие на полиорганна недостатъчност. В началните етапи пациентът изпитва непоносима болка в корема, многократно повръщане. Характеризира се с повишаване на температурата, поява на признаци на дехидратация. С напредването на некрозата болката притъпява (голям брой нервни окончания умират), съзнанието се нарушава и се регистрират симптоми на шок.

Първоначално процесът се развива без участието на микробна флора, така че тази панкреатична некроза се нарича стерилна. В случай на бактериална или гъбична инфекция, появата на гной показва инфектирана панкреанекроза.

Абсцес на панкреаса

Тежката форма на всеки панкреатит може да се усложни от образуването на локален гноен фокус, ограничен от околните тъкани с тънка капсула. Патологичното огнище се визуализира добре на ултразвук или КТ.

Тъй като абсцесът е "капсулирана" гной, пациентът е в тежко състояние, има висока температура. Болката придобива по-ясна локализация, повръщането се повтаря. При клиничен кръвен тест се открива висока левкоцитоза, неутрофилно изместване и ускорена СУЕ. Освен това се повишават индикаторите на острата фаза на възпаление (прокалцитонин, С-реактивен протеин, орзомукоид).

Инфектирана киста на панкреаса

Кистата е кухина, пълна с течност. Тя е ограничена от стена, състояща се от изтънена тъкан на жлезата. Кистата може да комуникира с каналите на панкреаса, да компресира околните органи и да се инфектира. В редки случаи това усложнение протича безсимптомно и се открива по време на ултразвуково сканиране.

В клиничната картина на кистите се разграничават наличието на локален болков синдром, чувствителност при палпация на тази област. Когато се прикрепи бактериалната флора, телесната температура се повишава бързо, слабост, бледа кожа, появяват се втрисане, болката се засилва.

Острият панкреатит може да се усложни от локални и системни патологични промени. Локалните усложнения засягат както самия панкреас, така и ретроперитонеалната тъкан. Те се разделят на асептични и гнойни.

Профилактика на остър панкреатит

Често е по-лесно да се избегне заболяване, отколкото да се лекува. Това важи особено за най-честата форма на остър панкреатит - алкохолна (хранителна). Превантивните мерки включват:

• злоупотребата с алкохол и преяждането (особено мазни храни) трябва да се избягват;
• навременно лечение на жлъчнокаменна болест;
• профилактика и навременно лечение на често срещани инфекциозни заболявания.

Острият панкреатит е опасно заболяване, чиито усложнения могат да доведат до инвалидност и смърт. Трябва да се лекува от квалифицирани специалисти. При навременна и адекватна медицинска помощ 90% от пациентите се излекуват напълно.

В момента са разработени огромен брой класификации на панкреатит. Ще разгледаме най-широко използваните. Трябва да се има предвид, че остър и хроничен панкреатит са напълно различни заболявания. Всеки от тях има свой собствен набор от класификации.

Класификация на острия панкреатит

Според тежестта се разграничават две форми на остър панкреатит:

• Светлина
• Тежка (придружена от разрушаване на панкреаса, полиорганна недостатъчност, системни усложнения)

Според мащаба и естеството на лезията на панкреаса, остър панкреатит се разделя на пет вида:

• Хидропичен. Възниква без разрушаване на панкреаса. Характеризира се с обратимостта на патологичния процес. Обикновено не се налага хирургично лечение.
• Стерилна панкреатична некроза. Отделни участъци на панкреаса се разрушават от собствените си ензими. Няма инфекциозни усложнения.
• Инфектирана панкреатична некроза. Разрушаването на панкреаса е придружено от инфекция.
• Абсцес на панкреаса. В панкреаса се образува кухина, пълна с гной. Появява се в резултат на инфекция.
• Псевдокиста. В панкреаса се образува кухина, която е пълна с течност (кръв, панкреатичен сок, ексудат).

Клинични форми на остър панкреатит:

• Заставка. Характеризира се с подуване на панкреаса и околните тъкани. Няма усложнения. Целостта на органа се запазва.
• Некротичен. Остро възпаление на панкреаса, придружено от усложнения.

От своя страна некротизиращият панкреатит се разделя на две форми:

Местни. Патологичният процес не излиза извън панкреаса.

Често срещани. Могат да възникнат системни усложнения:

• полиорганна недостатъчност
• кървене (панкреатогенно или стомашно)
• метаболитни и електролитни нарушения
• DIC

Некротизиращият панкреатит също се разделя на форми, въз основа на степента на разрушаване на панкреаса. Тя може да бъде фокусна и широко разпространена.

Фокалната панкреанекроза може да има малки, средни или големи огнища.

Широко разпространената панкреатична некроза може да бъде субтотална или тотална. Тези клинични форми на заболяването най-често завършват със смърт.

Класификация на хроничния панкреатит

Според морфологичните характеристики се разграничават пет вида хроничен панкреатит:

• интерстициална
• индуктивен
• паренхимни
• кистозна
• псевдотуморен

Както знаете, по време на хроничен панкреатит има етапи на обостряне, когато симптомите на възпаление на панкреаса се влошават, и етапи на ремисия, когато почти няма прояви на заболяването. В зависимост от честотата на екзацербациите, класификацията на хроничния панкреатит включва разделянето му на три вида;

• рядко повтарящи се
• често повтарящи се
• персистираща (симптомите присъстват постоянно)

Хроничният панкреатит се проявява с различни симптоми. В зависимост от доминиращия синдром се разграничават пет вида заболяване:

• болезнено
• Хипосекреторна (характеризира се с тежка недостатъчност на отделителната функция на панкреаса)
• Хипохондричен (преобладават симптомите на невропсихиатрични разстройства)
• Латентен (почти никакви симптоми)
• Комбиниран (без доминиращ синдром)

В зависимост от причините за хроничен панкреатит, той може да бъде:

• билиарно зависими (причината е патологията на жлъчните пътища)
• алкохолик
• дисметаболитен (причината за панкреатит е хемохроматоза, захарен диабет, хиперпаратиреоидизъм и други заболявания, придружени от метаболитни нарушения)
• инфекциозен
• лекарство
• идиопатичен (причина за панкреатит неизвестна)

Класификацията на хроничния панкреатит включва и неговите усложнения. Те са разделени на 5 групи:

• Инфекциозен (абсцес, холангит)
• Възпалителни (бъбречна недостатъчност, киста, кървене от стомашно-чревния тракт)
• Портална хипертония (компресия на порталната вена)
• Ендокринни (захарен диабет, хипогликемия)
• Нарушаване на изтичането на жлъчка.

Има много класификации на остър и хроничен панкреатит. Дадени са само тези от тях, които най-често се използват от лекарите при стадиране.

Помощ на практикуващия

© С. Ф. Багненко, В. Р. Голцов, В. Е. Савело и Р. В. Вашетко, 2015 г. УДК 616.37-002.005

С. Ф. Багненко1, В. Р. Голцов1, В. Е. Савело2, Р. В. Вашетко2

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ: ТЕКУЩО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА

1 SBEI HPE „Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет

тях. акад. И. П. Павлов” на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (ректор - акад. на Руската академия на науките С. Ф. Багненко); 2 Държавна бюджетна институция „Санкт Петербург

Научноизследователски институт по спешна медицина на име И. И. Джанелидзе "(директор - проф. В. Е. Парфенов)

Ключови думи:

синигер, фази

класификация, остър панкреас-

Въведение. В началото на ХХ век. остър панкреатит (AP) беше доста екзотично заболяване. Изследванията, посветени на изучаването на диагнозата и лечението му, често се основават на малка статистическа извадка, която не надвишава няколко десетки пациенти. През последните няколко десетилетия ОП се превърна в едно от трите най-често срещани остри хирургични заболявания на коремните органи в местните мегаполиси и съставлява 28-45% в структурата на "остър корем". Смъртността от тежки форми на ОП, а именно от панкреатична некроза, остава приблизително на същото ниво през последните 30 години и е 18-25%. Разочароващите резултати от лечението принуждават изследователите да продължат научното си търсене, да търсят нови, по-информативни методи за диагностициране на ОП, по-ефективни методи за лечение на това страшно заболяване. Според нас всички трудности започват с объркване в терминологията. Въпросът за класификацията на ОП е един от най-противоречивите и проблематични в спешната хирургия.

Целта на тази работа е да анализира общоприетите международни класификации на ЕР и да предложи адаптирана към съвременните

характеристики на модифицираната ЕР класификация, като се вземе предвид международният опит.

Класификация "Атланта-92". В резултат на споразумение между водещи хирурзи на панкреаса от 15 страни по света през 1992 г. на Международния симпозиум в Атланта (САЩ), беше препоръчана за използване класификация на ОП, базирана на разпределението на интраабдоминални и системни усложнения на OP , като се вземе предвид развитието на възпалителни и деструктивни процеси, както и тежестта на заболяването. AP се определя като остър възпалителен процес в панкреаса (PG) с променливо участие на други регионални тъкани или отдалечени системи и органи в патологичния процес.

Според тази класификация има:

1. Остър панкреатит:

а) светлина;

б) тежък.

2. Остро натрупване на течност.

3. Панкреатична некроза:

а) стерилен;

б) заразени.

4. Остра псевдокиста.

5. Абсцес на панкреаса.

Според тази класификация ОП се разделя на 2 клинични форми: лека и тежка, но всяка от нейните форми съответства на определени

Багненко Сергей Федорович, Голцов Валерий Ремирович (e-mail: [защитен с имейл]), Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на I.I. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт Петербург, ул. Л. Толстой, 6-8;

Савело Виктор Евгениевич (e-mail: [защитен с имейл]), Вашетко Ростислав Вадимович, Научноизследователски институт по спешна медицина в Санкт Петербург на името на A.I. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт Петербург, ул. Будапеща, 3/5

клинични („общи”) и патоморфологични („локални”) прояви. Лекият АП се характеризира с минимална органна дисфункция и интерстициален оток на панкреаса. При тежка АП се подразбира появата на "общи" клинични признаци и (или) "локални" признаци. Под „общи” клинични прояви се разбира появата на признаци на тежест по многопараметрични скали (Ranson>2 или APACHE-P>8) или проява на органна дисфункция – едно от четирите: шок (систолично кръвно налягане<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol / l след рехидратация), стомашно-чревно кървене (повече от 500 ml / h). Под "локални" прояви се разбира панкреатична некроза, абсцес или псевдокиста. Панкреатична некроза се счита за дифузни или фокални области на нежизнеспособен панкреатичен паренхим, които по правило се комбинират с некроза на перипанкреатична мастна тъкан (огнища на некроза над 3 cm или повече от 30% от панкреасната тъкан, идентифицирани чрез компютърна томография). Инфектираната некроза на панкреаса се отнася до бактериална некроза на панкреатичната тъкан и ретроперитонеалната тъкан, подложена на коликвация или нагнояване. Абсцесът на панкреаса е локализирано интраабдоминално събиране на гной, обикновено в областта на панкреаса, в резултат на АР (със или без панкреатична некроза) или нараняване на панкреаса. Под остри натрупвания на течност се разбират натрупвания на течност, които се появяват в ранните етапи на развитие на АП, разположени вътре и около простатата и нямат стени от гранулация или фиброзна тъкан. Колекции от течност, ограничени до фиброзна или гранулационна тъкан, които се появяват след атака на АР, се определят като остри псевдокисти.

Предимството на тази класификация е изолирането на тежък панкреатит от клиничния масив - заболяване, което изисква принципно различен подход от случаите на лек панкреатит. Друго предимство на класификацията е разпределението на такива морфологични форми като панкреатична некроза (стерилна и инфектирана), абсцес на панкреаса, остра псевдокиста. При стерилна панкреонекроза (първите 2 седмици от заболяването) е показано консервативно лечение, докато при инфектирана панкреанекроза е необходима хирургична интервенция.

Недостатъците на класификацията Atlanta-92 са: размита градация

фазов ход на панкреанекроза и липса на междинни форми на заболяването (умерено тежък остър панкреатит). Тази класификация предоставя твърде обобщена характеристика на инфектираната панкреанекроза, която не отчита разпространението на гнойно-некротичния процес в ретроперитонеалната тъкан. Няма ясна рубрикация: класификацията е списък с клинични ситуации, изискващи диференциран подход, не са формулирани протоколи за тези ситуации и т.н.

Модификации на класификацията "Атланта-92". Класификацията на "Атланта-92" беше предложена за 10 години, след изтичането на този период се подразбираше нейната ревизия. Изминаха 22 години, през това време бяха получени нови данни относно патогенезата, патофизиологията, особеностите на клиничното протичане на заболяването, значително подобрени и започнаха активно да се използват нови диагностични методи, особено голям пробив настъпи в областта на лъчевата диагностика : многосрезовата компютърна томографска ангиография (MSCT) се превърна в рутинен метод за изследване в ОП. Това даде възможност да се идентифицират много по-често локалните морфологични признаци, да се разграничат по-ясно различни видове деструктивни промени в панкреаса и ретроперитонеалната тъкан, да се предскажат възможни варианти на хода на патофизиологичните процеси и, разбира се, да се формират представителни групи за изследване въз основа на нови научни данни. Появиха се нови методи за хирургично лечение, натрупан е опит в използването на минимално инвазивни технологии под контрола на радиалната навигация. Получаването на нови знания в спешната панкреатология изисква корекция на използваната класификация "Атланта-92". През последните години бяха предложени 2 модификации на тази класификация, върху всяка от които работиха голям брой експерти от различни страни. През 2007 г. беше създадена международна работна група по класификацията на ОП (“Работна група за класификация на остър панкреатит”, APCWG), която включва членове на 11 национални и международни панкреатологични общности. Тази група работи 5 години и през 2012 г. предложи своя версия на модификацията на класификацията на ОП "Атланта-92". Почти едновременно с тази работа паралелно се извършваше работата на Международната асоциация по панкреатология (IAP), която включваше 240 експерти от 49 страни, представляващи всички популации.

мързеливи континенти. В резултат на това на следващия конгрес на IAP, който се проведе през 2011 г. в Кочин (Индия), беше предложена друга версия на класификацията на OP. Трябва да се отбележи, че и двете предложени класификации имаха прилики по основни въпроси, но имаха някои разлики.

Нямаше спорове относно лекия ОП, всички респонденти се съгласиха с тълкуването му в класификацията на Атланта-92. На първо място бяха ревизирани разпоредбите относно тежката ОП. За оценка на общите прояви при тежка АР беше решено да се изоставят многопараметричните скали, като APACHE-II и Ranson, поради високата интензивност на труда на последните и ниското им информационно съдържание в ранните стадии на заболяването. Помирителните комисии предложиха да се оцени органната дисфункция в три системи: сърдечно-съдова, дихателна и бъбречна, с изключение на стомашно-чревно кървене (повече от 500 ml/ден), като рядко и неинформативно. Дисфункцията на всяка от системите беше предложена да бъде проверена, когато се открие резултат от 2 или повече според съответните критерии на скалите SOFA или MODS. При анализа на тежкото АП и двете работни групи стигнаха до извода, че има нужда от идентифициране на междинна форма на тежест между тежка и лека АР - умерена АР. Например, органна недостатъчност (ОН), която може да бъде спряна в рамките на 2 дни, е коренно различна от дългосрочно персистираща ОН. Според нас би било погрешно тези две групи пациенти с различни периоди на проява на ОН да се комбинират в една група, например тежка ОП, тъй като те биха били неравностойни. Следователно първият извод, който логично се налага тук, предполага отделяне на поне две групи пациенти от групата на тежките ОП: действително тежката ОП, която се характеризира с персистираща ОП (повече от 48 часа) и умерена ОП, която е придружено от преходно включване (по-малко от 48 часа). ) .

По-късно локалните прояви на тежка ОП бяха критикувани по критериите на Атланта-92. И двете помирителни комисии стигнаха до едно и също заключение относно дефиницията на панкреонекроза. Беше решено да се изостави използването в клиничната практика на количествена оценка на панкреатична некроза според MSCT данни по няколко причини. Първо, оценката на обема на панкреатична некроза с помощта на радиационни диагностични методи е доста относителна и далеч не винаги е възможно точно да се определи обемът на некротичните тъкани: 30, 50, 70% от целия панкреас или

3,0 cm, тъй като първоначалният обем на тъканта на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан е неизвестен, а информационното съдържание на MSCT има своите граници, например поради физичните свойства на контрастното вещество (вискозитет, степен на разтворимост в биологични среди и възможност за тъканна перфузия) и т. н. Второ, идентифицирането на девитализирани тъкани според MSCT данните е напълно достатъчно за диагностициране на самата панкреатична некроза, което означава некроза не само на панкреаса, но и на ретроперитонеалната мазнина - работната група на IAP дори предложи модифицирана термин "(пери) панкреатична некроза". Трябва да се отбележи, че нашето мнение напълно съвпада с мнението на чуждестранни колеги, особено след като участвахме в разработването на класификацията на помирителната комисия на IAP. Смятаме, че тук е много по-важно да се използва принципът на интердисциплинарен подход към диагностиката на панкреанекрозата, за това трябва да има тясно взаимодействие между лъчеви диагностика и лекуващия хирург. Тези двама специалисти трябва да анализират заедно резултатите от MSCT-грамата. В същото време специалистът по лъчева диагностика ще може да транспонира получените изображения в клиничната картина на заболяването и да даде важни съвети на клинициста относно тактиката на лечение, а клиницистът от своя страна ще види със собствените си очи степента на лезията на панкреаса, степента на разрушаване на неговите тъкани и, ако е необходимо, заедно с лъчеви диагностика, очертават виртуално хирургично планиране.

При дефиницията за стерилна и инфектирана панкреатична некроза мненията на работната група на IAP и APCWG са съгласни. Но тук започват разногласията. Работната група на IAP смята, че не е необходимо да се разграничават други локални прояви на АП, като киста, абсцес, остро събиране на течности. В същото време APCWG предлага точно обратното - да се разделят локалните прояви на ОП (т.нар. локални усложнения) на четири вида: остро натрупване на перипанкреатична течност (APFC), остро некротично натрупване (ANC), панкреатична псевдокиста (PC ), ограничена некроза (WON). Според нас APFC и ANC според патоморфологични признаци и рентгенологични данни съответстват на широко използвания в домашната клинична практика термина „перипанкреатичен инфилтрат” (PI), който може или не може да съдържа, според MSCT, некротични тъкани и (или) течност натрупвания. От гледна точка на патофизиологичния ход на заболяването, това също се „вписва“ във времето на протичане

PI - до 4 седмици от началото на заболяването. От друга страна, MS и WON, очевидно, могат да се комбинират в концепцията за псевдокиста на панкреаса: тя има стена, която започва да се образува след 4-та седмица от началото на заболяването и може да съдържа, в допълнение към течния компонент, некротични тъкани в кухината или не ги съдържат.

Въз основа на дефинициите за локални прояви на ОП според класификацията Атланта-92 и като се вземат предвид коментарите и предложенията на последните международни комисии, могат да се направят следните изводи:

1. Термините "панкреатична некроза", "псевдокиста", "абсцес" не могат да се прилагат към една група пациенти, а именно към тежка ОП, тъй като групата не е хомогенна по тежест. За "псевдокиста" и "абсцес" се характеризира с умерен ход на заболяването. "Стерилна панкреатична некроза" без органна дисфункция също протича, като правило, не тежко. „Инфектираната панкреанонекроза”, която няма граница от околните тъкани и представлява гнойно-секвестрален флегмон (гнойно-некротичен парапанкреатит, GNPP), доста често има тенденция към генерализиране на гнойния процес и е трудна.

2. Терминът "остро натрупване на течност" (AFF) има по-скоро патофизиологично, отколкото диагностично значение: ACF може да бъде намален с пълното разделяне на перипанкреатичния инфилтрат, но може да се трансформира в киста по време на образуването на стените и може също се заразяват с развитието на GNPP. За лека ОП ACL не е типичен.

Така всички изследователи естествено стигат до извода, че ОП трябва да се раздели на няколко клинични форми – поне три: лека, средна и тежка.

Една от важните разпоредби, които бяха декларирани от APCWG, беше признаването на фазовия ход на ОП и разпределението на две фази на заболяването.

Фаза I (ранна), настъпваща през 1-2-та седмица на заболяването, се характеризира с появата на локални усложнения (признаци) на ОП, които не влияят върху тежестта на заболяването. Тежестта на заболяването определя продължителността на ON. През първите 2-3 дни от заболяването панкреанекрозата може да не се определи от резултатите от лъчедиагностиката. Този факт е косвено потвърждение на тезата на нашата "панкреатологична школа", че максималните срокове за образуване на панкреатонекроза са първите 3 дни от заболяването: докато се образува некроза в панкреаса, тя

не е възможно да се визуализира според MSCT (MRI) данни. От тези разпоредби следва важно тактическо заключение: ако локалните прояви не влияят върху тежестта на АП, тогава те не трябва да бъдат обект на хирургична интервенция в ранните стадии на заболяването. В първата фаза на заболяването лечението трябва да бъде консервативно, а при тежки пациенти лекуващият лекар трябва да бъде реаниматор, за да се проведе многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към коригиране на органна (многоорганна) недостатъчност.

Фаза II (късна) продължава от няколко седмици до няколко месеца. Характерно е само за пациенти с умерено и тежко АП, при лека АП фаза II не се развива. Локалните прояви (особено широко разпространени инфектирани лезии на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан) в този случай могат да окажат влияние върху хода на заболяването, въпреки че персистиращият ON е основният индикатор за тежестта на заболяването.

Нашата "панкреатологична школа" популяризира теорията за фазовия ход на ОП през последните 30 години. Признаването на тази теория от чуждестранни колеги потвърждава правилността на нашите учени, тези, които преди 30 години стояха в основата на теоретичното обосноваване на патофизиологията на АП.

Класификация на острия панкреатит на Руското дружество на хирурзите - 2014 г. 30 октомври 2014 г. в Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет. акад. IP Павлов, съвместно заседание на Руското дружество на хирурзите и Асоциацията на хепатопанкреатобилиарните хирурзи от страните от ОНД, се проведе среща на главните хирурзи на Северозападния федерален окръг за разглеждане на въпроса за националните клинични насоки за диагностика и лечение на ОП .

В срещата на кръглата маса взеха участие водещи експерти на Русия: главен специалист-хирург на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, директор на Института по хирургия. А. В. Вишневски, академик на Руската академия на науките проф. В. А. Кубишкин; Президент на Руското дружество на хирурзите, ръководител на катедрата по хирургични заболявания на Педиатричния факултет на Руския държавен медицински университет, академик на Руската академия на науките проф. И. И. Затевахин; Главен хирург на Министерството на здравеопазването на Руската федерация за Северозападния федерален окръг, ректор на Санкт Петербургския държавен медицински университет. акад. И. П. Павлова, академик на Руската академия на науките проф. С. Ф. Багненко; Ръководител на катедрата по факултетна хирургия на ВМА на името на V.I. С. М. Кирова, академик на Руската академия на науките Н. А. Майстренко; главен

хирург на Уралския федерален окръг, проф. М. И. Прудков; Професор в Катедрата по факултетна хирургия № 1 на Руския национален изследователски университет. Н. И. Пирогов М. И. Филимонов; Професор в катедрата по хирургия, Първи Московски държавен медицински университет на името на I.I. И. М. Сеченов, М. В. Данилов; Председател на Асоциацията на хепатолозите, проф. В. А. Вишневски; Почетен председател на Асоциацията на хепатолозите проф. Е. И. Галперин; главен хирург-експерт на Здравната комисия на правителството на Санкт Петербург, проф. П. К. Яблонски; Председател на Асоциацията на хирурзите в Санкт Петербург, проф. М. П. Королев; Главен секретар на Асоциацията на хепатолозите проф. Т. Г. Дюжева; Ръководител на отделението по панкреатология на Градския панкреатологичен център на Санкт Петербургския изследователски институт за спешна медицина. И. И. Джанелидзе В. Р. Голцов. На срещата присъстваха и повече от 70 преподаватели от хирургически отделения, изследователи и хирурзи, гастроентеролози, панкреатолози, хепатолози от Санкт Петербург, Северозападния федерален окръг и други региони на Русия.

Най-оживена дискусия се проведе около въпросите за терминологията и класификацията на ОП. В резултат на дискусията в рамките на клиничните насоки бяха възприети терминологията и класификацията на ЕП, които са дадени по-долу.

Фази на остър панкреатит. Едематозният (интерстициален) панкреатит по честота заема 80-85% в структурата на заболяването, характеризира се с лека степен на тежест на заболяването и рядко развитие на локални усложнения или системни нарушения, няма фазов ход.

Некротизиращ панкреатит (панкреанекроза) се среща при 15-20% от пациентите, клинично винаги се проявява като умерена или тежка степен на заболяването, има фазов ход на заболяването с два пика на смъртност - ранен и късен. След ранната фаза, която обикновено продължава първите 2 седмици, следва II или късната фаза, която може да се отложи за период от седмици до няколко месеца. Препоръчително е тези две фази да се разглеждат поотделно, тъй като всяка фаза съответства на конкретна клинична форма и следователно на специфичен лечебен и диагностичен алгоритъм.

Фаза I - ранна, от своя страна е разделена на два периода:

Фаза 1А, като правило, е 1-та седмица от заболяването. През този период се появяват огнища на некроза в паренхима на панкреаса или околните тъкани с различни размери и развитие на ендотоксикоза. Ендотоксикозата се проявява с леки или дълбоки системни нарушения под формата на органна (многоорганна) недостатъчност. Максималният период за образуване на некроза в панкреаса обикновено е 3 дни, след този период тя не напредва. Въпреки това, при тежък панкреатит, периодът на неговото формиране е много по-кратък (обикновено 24-36 часа). В коремната кухина има натрупване на ензимен излив (ензимен перитонит и парапанкреатит), който е един от източниците на ендотоксикоза. Средната тежест на хода на заболяването се проявява с преходна дисфункция на отделни органи или системи. При тежки форми на заболяването клиничната картина може да бъде доминирана от явления на органна (многоорганна) недостатъчност: сърдечно-съдова, дихателна, бъбречна, чернодробна и др.

1В фаза, като правило, - 2-та седмица от заболяването. Характеризира се с реакцията на тялото към образуваните огнища на некроза (както в панкреаса, така и в парапанкреатичната тъкан). Клинично преобладават явленията на резорбтивна треска, образува се перипанкреатичен инфилтрат.

Фаза II - късна, фаза на секвестрация (по правило започва от 3-тата седмица на заболяването, може да продължи няколко месеца). Секвестри в панкреаса и ретроперитонеалната тъкан обикновено започват да се образуват от 14-ия ден от началото на заболяването. С отхвърлянето на големи фрагменти от некротична панкреатична тъкан може да настъпи понижаване на налягането на дукталната му система и образуване на вътрешна панкреатична фистула. Конфигурацията на панкреатична некроза (локализация, дълбочина, връзка с главния панкреатичен канал и др.) и обемът на останалия жизнеспособен панкреатичен паренхим зависят от: количеството, степента и степента на разпространение на образуването на течност в ретроперитонеалното пространство, риска на инфекция и развитието на други усложнения. Има 2 опции за тази фаза:

Асептична секвестрация - стерилната панкреанекроза се характеризира с образуване на изолирано натрупване на течност в областта на панкреаса и постнекротични псевдокисти на панкреаса;

Септична секвестрация възниква, когато некрозата на панкреатичния паренхим и парапанкреатичната тъкан се зарази с по-нататъшно развитие на гнойни усложнения. Клиничната форма на тази фаза на заболяването е инф.

цирована панкреатонекроза, която може да бъде ограничена (абсцес) или неограничена (гнойно-некротичен парапанкреатит). С прогресията на гнойните усложнения, инфектираната панкреанекроза може да има свои собствени усложнения (гнойно-некротични отоци, абсцеси на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина, гноен перитонит, арозия и стомашно-чревно кървене, храносмилателни фистули, сепсис и др.) ендотоксикоза с инфекциозен генезис, органна (многоорганна) недостатъчност.

Терминология. Едематозният панкреатит ("интерстициален едематозен панкреатит") се характеризира с дифузно (или понякога локално) увеличение на панкреаса поради възпалителен оток.

Некротизиращ панкреатит (панкреатична некроза, "панкреатична некроза") - дифузни или фокални области на нежизнеспособен панкреатичен паренхим, които по правило се комбинират с некроза на ретроперитонеална мастна тъкан.

Стерилната панкреанекроза е панкреатична некроза, която не съдържа патогенна микрофлора и не е придружена от развитие на гнойни усложнения.

Инфектираната панкреатична некроза ("инфектирана панкреатична некроза") е бактериална некроза на панкреатичната тъкан и ретроперитонеалната тъкан с тяхното гнойно сливане и секвестрация. Инфектираната панкреанекроза, която няма граница от здрави тъкани, се нарича гнойно-некротичен парапанкреатит. Инфектираната панкреанекроза, която има демаркация от здравите тъкани, трябва да се разглежда като абсцес на панкреаса.

Перипанкреатичният инфилтрат ("остро събиране на течности", "остра некротична колекция") е ексудативно-пролиферативен възпалителен процес в панкреаса и околните тъкани, който е придружен от остро натрупване на течност (със или без панкреатична некроза), разположена вътре или близо до панкреаса и нямат стени от гранулирана или фиброзна тъкан. Настъпва във фаза 1В на ОП, има следните резултати: пълно разрешаване и резорбция (по-често до 4-та седмица от заболяването), образуване на псевдокиста на панкреаса, развитие на гнойни усложнения.

Псевдокиста на панкреаса („остра псевдокиста“) е натрупване на течност (със или без секвестри), ограничена от фиброзна или гранулационна тъкан, която се появява след атака на остър панкреатит. Настъпва след 4 седмици от началото на заболяването, във фазата на асептична секвестрация на некротизиращия панкреатит. По правило това е резултат от инфилтрат.

Съдържанието на кистата може да бъде асептично и инфектирано. Бактериалното замърсяване на съдържанието на кистата често няма клинична изява, но вероятността от инфекция винаги е по-висока при наличие на секвестри. Заразената киста е по-правилно наречена абсцес на панкреаса.

Супуративните усложнения (абсцес на панкреаса или гнойно-некротичен парапанкреатит) се определят при наличие на поне един от следните признаци:

Въздушни мехурчета в областта на панкреатична некроза, открити чрез компютърна томография;

Положителна бактериална култура на аспирата, получена чрез пункция с фина игла;

Положително засяване на изхвърлянето, получено по време на дезинфекциращата операция.

Органна недостатъчност се определя като най-лошия резултат в една от 3-те системи на органа (сърдечно-съдова, бъбречна и дихателна) за период от 24 часа без предшестваща органна дисфункция. Определянето се извършва според съответните показатели на скалата SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превишаването на прага от 2 точки е основата за диагностициране на органна недостатъчност:

Сърдечно-съдова недостатъчност: необходимост от инотропни лекарства;

Бъбречна недостатъчност: креатинин>171 mmol/l (>2,0 mg/dl);

Дихателна недостатъчност: Pa0^Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Персистиращата органна недостатъчност е недостатъчност на една органна система за 48 часа или повече.

Преходна органна недостатъчност е недостатъчност на една органна система за по-малко от 48 часа.

Множествената органна недостатъчност е недостатъчност на две или повече органни системи.

Класификация на острия панкреатит

1. Лек остър панкреатит. Панкреатична некроза при тази форма на ОП не се образува (едематозен панкреатит) и не се развива органна недостатъчност.

2. Остър панкреатит средна степен. Характеризира се с наличието на една от локалните прояви на заболяването: перипанкреатичен инфилтрат, псевдокиста, ограничена инфектирана PN (абсцес) и (или) развитие на общи прояви под формата на преходна органна недостатъчност (не повече от 48). часа).

3. Остър тежък панкреатит. Характеризира се с наличието или на неограничена инфектирана PN (гнойно-некротичен парапанкреатит) и (или) развитие на персистираща органна недостатъчност (повече от 48 часа).

Диагнозата на лека, средна или тежка форма на ОП се поставя при завършен случай на заболяването.

ПРЕПРАТКИ

1. Багненко С. Ф., Куригин А. А., Синенченко Г. И. Хирургична панкреатология. СПб.: Реч, 2009. 608 с.

2. Багненко С. Ф., Савело В. Е., Голцов В. Р. Радиационна диагностика на панкреасни заболявания: остър панкреатит. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. С. 349365.

3. Bagnenko S. F., Tolstoy A. D., Krasnorogov V. B. и др. Остър панкреатит (протоколи за диагностика и лечение) // Annaly hir. хепатол. 2006. No 1. С. 60-66.

4. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Куригин А. А. и др. Остър панкреатит и наранявания на панкреаса. СПб.: Питър, 2000. 320 с.

5. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапанкреатит (етиология, патогенеза, диагностика, лечение). СПб.: Реч, 2003. 256 с.

6. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Красногоров В. Б. и др. Деструктивен панкреатит и парапанкреатит. Петербург: Хипократ, 1999. 128 с.

7. Филин В. И. Остри заболявания и наранявания на панкреаса. Л.: Медицина, 1982. 248 с.

8. Филин В. И., Вашетко Р. В., Ковалчук ​​В. И., Толстой А. Д. Относно фазите и периодите на развитие на остър панкреатит в клинично и морфологично покритие // Въпроси на острия холецистит: сб. Известия на SPbNII SP im. И. И. Джанелидзе. Л., 1982. С. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. ал. Работна група за класификация на остър панкреатит. Класификация на острия панкреатит 2012 г.: ревизия на класификацията на Атланта и дефинициите с международен консенсус // Gut. 2013. том. 62, бр. 1. С. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Практически указания при остър панкреатит // Am. J. Гастроентерол. 2006 Vol. 101. С. 2379-2400.

11. Брадли Е. Л. 3-та. Клинично базирана система за класификация на остър панкреатит. Резюме на международния симпозиум по остър панкреатит, Атланта, 1992 г. // Арх. Surg. 1993 Vol. 128. С. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Детерминантна класификация на тежестта на острия панкреатит: международна мултидисциплинарна консултация // Ann. Surg. 2012. том. 254, № 6. С. 875-880.

13. IAP/APA базирани на доказателства насоки за лечение на остър панкреатит. Работна група IAP/APA (Международна асоциация по панкреатология / Американска панкреатична асоциация) Насоки за остър панкреатит // Панкреатология. 2013. No 13, С. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP насоки за хирургично лечение на остър панкреатит // Панкреатология. 2002 Vol. 2. С. 565-567.

Постъпила на 8 април 2015 г

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ: ТЕКУЩО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА

1 Първи Санкт-Петербургски държавен медицински университет И. П. Павлов;

2 Научноизследователски институт по спешна медицина И. И. Джанелидзе, Санкт Петербург

Статията анализира недостатъците на класификацията на острия панкреатит "Атланта-92" и двете й модификации: APCWG-2012 и IAP-2011. Школата на панкреатолозите в Санкт Петербург предложи класификацията AP на Руското хирургично дружество (2014), която представлява концепцията за стадия на заболяването.

Ключови думи: класификация, остър панкреатит, стадиране

20494 0

Най-разумната и доста популярна сред клиницистите е Кеймбриджската класификация на структурните промени в панкреаса при CP (1983), базирана на градацията на структурните промени според тежестта въз основа на данните от радиационни методи на изследване - ERCP, CT, ултразвук (Таблица 4-5).

Класификацията е удобна за клинична употреба, но има недостатъци: не обхваща ранните стадии на CP, които не се характеризират със структурни промени в панкреаса, видими с невъоръжено око; данните от радиационните методи може да не предоставят информация за необратимостта на структурните промени в панкреаса (основната разлика между OP и CP).

Освен това само частично отразява клиничните характеристики на CP – симптомите на заболяването, които карат пациента да се обърне към лекар.

Таблица 4-5. Кеймбриджска класификация на структурните промени в панкреаса при хроничен панкреатит

Стъпка напред в панкреатологията е Международната Марсилска класификация (1984), базирана на разделянето на панкреатит на патогенетични форми, всяка от които има особена патоморфология и особености на клиничната картина.

В съответствие с тази класификация, "панкреатит" е термин, обозначаващ цял набор от възпалителни промени в панкреаса и тъканите около него (от оток до мастна и хеморагична некроза), като в по-голямата част от случаите, с благоприятен ход, промените са обратими.

При неблагоприятен изход параланкреатичният излив и областите на некроза могат да се инфектират, да изчезнат спонтанно или да бъдат ограничени от оментална бурса или образуващи се псевдокисти. Остър рецидивиращ панкреатит - АП, повтарящ се два или повече пъти под влияние на който и да е причинен фактор. По-рано се смяташе, че и двата варианта на ОП често завършват щастливо, т.е. пълно възстановяване на панкреаса, както морфологично, така и функционално.

Според тази класификация рецидивиращият CP не се различава клинично от рецидивиращия AP, т.е. се проявява с остри атаки. В същото време морфологичните и функционалните промени се запазват и прогресират с времето (разрушаване на ацините, тяхната възпалителна инфилтрация, подуване и оток на стените на съдовете, пролиферация на съединителната тъкан). Основната разлика между самия CP и горните форми е атрофия на ацините и островчетата на Лангерханс, изразена пролиферация на съединителната тъкан, която е клинично придружена от намаляване на тежестта на CP атаките на фона на прогресията на ендо- и екзокринната недостатъчност на органа.

В Марсилската класификация на панкреатита (1984), в допълнение към основните форми на заболяването (остър и хроничен панкреатит), е въведен терминът „обструктивен панкреатит, развиващ се проксимално до обструкция на MPD”.

Всъщност, ако некрозата улови част от последното, тогава в бъдеще може да се развие стеноза на MPD с появата на обструктивен CP, характеризиращ се със специфични морфологични характеристики: дифузна атрофия на ацинарния паренхим и фиброза на панкреаса. Тежестта на структурните и функционални промени в панкреаса при обструктивна CP може да намалее след елиминиране на обструкцията.

Марсилско-римската класификация на заболяванията на панкреаса (1988) систематизира клиничните, морфологичните и етиологичните характеристики, както и вариантите на хода на AP и CP.

Според марсилско-римската класификация се разграничават OP и три морфологични форми на CP:
. калцифен CP, най-често срещаният (50-95% от случаите). Морфологичните му характеристики включват неправилна фиброза, хетерогенно разпределение на области с различна степен на увреждане в рамките на лобулите на жлезата или области с различна плътност между съседните лобули. Винаги присъстват интрадуктални протеинови утайки или запушалки, а в по-късни етапи - калцифицирани преципитати (камъни); възможни са атрофия и стеноза на каналите. Структурните и функционални промени могат да прогресират дори след елиминиране на етиологичния фактор;

Обструктивната CP се характеризира с дилатация на дукталната система проксимално на дукталната оклузия, причинена например от тумор или белег. Морфологичните характеристики включват атрофия на ацинарните клетки и равномерна дифузна фиброза на панкреатичния паренхим. Наличието на протеинови преципитати и камъни не е характерно. Структурните и функционални промени могат да бъдат обратими след елиминиране на причинителя на обструкцията;

Възпалителният CP се характеризира с прогресивна загуба на екзокринния паренхим поради развитието на плътна фиброза на панкреаса и на фона на хроничен възпалителен процес. Хистологичното изследване показва инфилтрация с мононуклеарни клетки.

Според марсилско-римската класификация CP се класифицира като сложен курс на CP. Най-честите усложнения на CP включват ретенционни кисти, псевдокисти, некротични псевдокисти. При тежки случаи се наблюдава инфекция на кисти или псевдоцитоза, което води до появата на абсцеси на панкреаса.

Има мнение, че разделянето на ХП на отделни клинични и морфологични форми не е достатъчно обосновано, тъй като при изследване на големи фрагменти от хирургично отстранен панкреас може да се открие различна морфологична картина в различните му отдели. В една област на жлезата преобладават огнища на некроза с възпалителна инфилтрация, докато в другата възпалителният процес вече е отзвучал и жлезата е представена от израстъци на фиброзна тъкан с разширени канали и замурени островчета на Лангерханс. С напредването на заболяването тежестта на склеротични промени се увеличава.

Като се има предвид фактът, че приетите в миналото клинични и морфологични класификации не отговарят на съвременните изисквания в светлината на съвременните представи за патофизиологията на заболяването, което затруднява използването им в клиниката, най-удобните в практическо отношение са класификации, които съчетават етиологичните причини за заболяването и неговите клинични и морфологични особености.

Най-приемливите класификации, които отговарят на горните изисквания, са класификациите, предложени от V.T. Ивашкин и др. (1990) и Я.С. Zimmerman (1995), но и двете класификации могат да се считат за малко остарели по отношение на етиологията на панкреатита в светлината на последните открития в панкреатологията.

Класификация B,T. Ивашкина и др. (1990)

. По морфологични признаци:
- интерстициално-едематозен;
- паренхимни;
- фиброзно-склеротичен (индуративен);
- хиперпластични (псевдотуморни);
- кистозна.

Според клиничните прояви:
- вариант на болка;
- хипосекреторна;
- астеноневротичен (хипохондричен);
- латентна;
- комбиниран.

Според естеството на клиничното протичане:
- рядко повтарящи се;
- често повтарящи се;
- упорита.

По етиология:
- билиарно зависими;
- алкохолик;
- дисметаболитни (захарен диабет, хиперпаратиреоидизъм, хиперхолестеролемия, хемохроматоза);
- инфекциозни;
- лечебни;
- идиопатичен.

усложнения:
- нарушения на изтичането на жлъчка;
- портална хипертония (подхепатална форма);
- инфекциозни (холангит, абсцеси);
- възпалителни промени (абсцес, киста, парапанкреатит, ензимен холецистит, ерозивен езофагит, гастродуоденално кървене, включително синдром на Mallory-Weiss, пневмония, ефузионен плеврит, остър респираторен дистрес синдром, паранефрит, паранефрит);
- ендокринни нарушения (панкреатогенен захарен диабет, хипогликемични състояния).

Класификация Я.С. Цимерман (1995)

По етиология:
- първичен:
. алкохолик;
. с квашиоркор;
. наследствен ("семейство");
. лекарство;
. исхемичен;
. идиопатичен;

Според клиничните прояви:
- опция за болка:
. с повтаряща се болка;
. с постоянна (монотонна) умерена болка;

- псевдотуморен:
. с холестаза;
. с дуоденална обструкция;

- латентно (безболезнено);
- комбиниран.

По морфологични признаци:
- калциращи;
- обструктивна;
- инфилтративно-фиброзно (възпалително);
- индуративна (фибросклеротична).

Функционално:
- с нарушение на външната секреция на панкреаса:
. хиперсекреторен тип;
. хипосекреторен тип (компенсиран, декомпенсиран);
. обструктивен тип;
. дуктуларен тип;

- с нарушение на ендокринната функция на панкреаса:
. хиперинсулинизъм;
. хипофункция на инсуларния апарат (захарен диабет на панкреаса).

Според тежестта на потока:
- светлина;
- умерено;
- трудно.

усложнения:
- ранни: обструктивна жълтеница, портална хипертония (подхепатална форма), чревно кървене, ретенционни кисти и псевдокисти;
- късно: стеаторея и други признаци на лошо храносмилане и малабсорбция; дуоденална стеноза; енцефалопатия; анемия; локални инфекции (абсцес, парапанкреатит, реактивен плеврит, пневмонит, паранефрит); артериопатия на долните крайници, остеомалация.