Hiperkalcemija kod malignih tumora. Hiperkalcemija kod malignih neoplazmi Liječenje teškog stadijuma bolesti

Hiperkalcemija – ovaj izraz u medicini odnosi se na stanje osobe u kojoj je povećan nivo slobodnog kalcijuma u krvi. Postoji mnogo razloga za ovo patološko stanje, čak postoje i karakteristični simptomi za hiperkalcemiju.

Klasifikacija

U medicini je uobičajeno razlikovati tri stepena hiperkalcemije:

lako- očitanja nivoa slobodnog kalcija u krvi neće prelaziti 2 mmol / l, a ukupnog kalcija - 3 mmol / l;
umjerene težine- ukupni kalcij je u rasponu od 3 - 3,5 mmol / l, slobodan - 2 - 2,5 mmol / l;
težak- nivo slobodnog kalcijuma je 2,5 mmol / l i više, ukupno - 3,5 mmol / l i više.

Zašto se javlja sindrom hiperkalcemije?

Najčešće, odnosno u 9 od 10 slučajeva dijagnosticiranja dotične patologije, razlozi za razvoj sindroma hiperkalcemije su ili onkološki proces u tijelu ili patologija paratireoidnih žlijezda. Ove patologije dovode do "resorpcije" koštanog tkiva (resorpcije kostiju), što je praćeno oslobađanjem iona kalcija u krv. Sindrom hiperkalcemije može biti prisutan kod sljedećih onkoloških bolesti:

tumori bubrega;
neoplazme u plućima;
bolesti krvi (mijelom,);
rak prostate;
rak debelog crijeva.

Liječnici identificiraju još nekoliko faktora koji se mogu smatrati uzrokom razvoja dotičnog stanja:

hipervitaminoza D;
Pagetova bolest;
porodična hipokalciurska hiperkalcemija;
produžena imobilizacija;
tireotoksikoza;
Jansenova metafizna hondrodisplazija;
povećana apsorpcija kalcija u tankom crijevu uz istovremeno smanjenje njegovog izlučivanja u urinu;
kongenitalni nedostatak laktaze;
dugotrajna upotreba preparata litija;
akutna ili kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
dugotrajna upotreba teofilina i tiazidnih diuretika.

Uzroci hiperkalcemije

Nivo kalcijuma u krvi je konstanta u našem organizmu. Visoke stope negativno utiču na bubrežne tubule, što dovodi do smanjenja sposobnosti ovih organa da koncentrišu urin. Rezultat je oslobađanje velike količine urina, a rezultat svega ovog kompleksa problema je veliko povećanje nivoa kalcijuma u krvi.

Umjerena hiperkalcemija izaziva povećanje kontraktilnosti srčanog mišića, a povećana količina kalcija u krvi smanjuje kontraktilnost. Višak kalcija dovodi do razvoja aritmija, stalnog povećanja krvnog tlaka. Najozbiljnija posljedica visokog nivoa kalcija u krvi je iznenadna srčana smrt ili srčani zastoj. Srećom, ovo stanje je izuzetno rijetko.

Visok nivo kalcijuma u krvi takođe negativno utiče na funkcionisanje centralnog nervnog sistema. Na početku patološkog procesa osoba će osjetiti samo povećan umor, slabost, nemotivisanu razdražljivost, blagu letargiju i nenametljivost. Ali kako sindrom hiperkalcemije napreduje, navedeni simptomi postaju sve izraženiji, što može dovesti do dezorijentacije pacijenta u vremenu/prostoru i kome.

Bilješka: morate biti u stanju razlikovati patologiju koja se razmatra od pseudohiperkalcemije. Ovo „lažno“ stanje karakteriše povećanje nivoa albumina u krvi, što uzrokuje povećanje nivoa ukupnog kalcijuma. Često se takvo kršenje javlja s progresijom mijeloma ili u pozadini. Lako je razlikovati ova dva stanja: kod prave hiperkalcemije nivo slobodnog kalcijuma u krvi će biti značajno povećan, ali u drugom slučaju ostaje u granicama normale.

Simptomi sindroma hiperkalcemije

Ako je bolest u pitanju blaga, tada će izostati bilo kakve izražene kliničke manifestacije. Ako se povećanje razine kalcija u krvi odvija u umjerenom ili teškom stupnju, tada će pacijent primijetiti sljedeće simptome:

opšta slabost;
lako;
letargija;
halucinacije;
kršenje orijentacije u prostoru i okruženju;
kršenje svijesti (do kome).

Sa visokim nivoom kalcijuma u krvi, utvrdiće se i jasni simptomi iz kardiovaskularnog sistema:

siguran;
iznenadni zastoj srca.

S patološkim oštećenjem organa mokraćnog sistema, primijetit će se povećanje volumena izlučenog urina, a s uznapredovalom patologijom, naprotiv, smanjenje volumena.

Simptomi oštećenja probavnog sistema u sindromu hiperkalcemije:

poremećaji stolice (uglavnom prisutni);
smanjen apetit, sve do potpunog odbijanja hrane;
bol u epigastričnoj regiji, okružujuće prirode, koji nastaje neposredno nakon obroka.

U slučaju produženog tijeka hiperkalcemije, kod pacijenta može doći do kalcifikacije bubrežnih struktura, kalcijum će se taložiti u ćelijama krvnih sudova, kože, pluća, srca i želuca.

Bilješka:najčešće se pacijenti obraćaju ljekaru sa pritužbama na bolove u zglobovima i kostima. U ovom slučaju stručnjaci provode preglede i identificiraju hiperkalcemiju.

Najopasnije stanje se razvija kod hiperkalikemijske krize. Karakterizira ga mučnina i uporno/nekontrolirano povraćanje, jaki bol u trbuhu, grčevi i nagli porast tjelesne temperature. Svest pacijenta će u ovom slučaju biti zbunjena, što završava stuporom i komom. Nažalost, u većini slučajeva nemoguće je spasiti pacijenta s brzim razvojem hiperkalcemijske krize.

Dijagnostičke mjere

Dijagnostika se ne sastoji samo u specifičnoj identifikaciji dotične bolesti - važno je otkriti uzrok koji je doveo do takvog kršenja. Doktor može posumnjati na sindrom hiperkalcemije, na osnovu pritužbi pacijenta i upoređujući ih sa prisustvom raka u anamnezi. Ali čak i ovi podaci ne omogućavaju dijagnozu, pacijent mora proći kompletan pregled. Stručnjaci u pravilu preporučuju uzimanje krvnih testova za određivanje razine ukupnog kalcija (istraživanje se provodi dva puta) i za određivanje razine slobodnog kalcija.

Kako bi rezultati pregleda bili što pouzdaniji, pacijent se mora pridržavati nekih pravila:

Ne konzumirajte alkoholna pića dan pre zakazanog pregleda.
Izbjegavajte teške fizičke aktivnosti 30 sati prije zakazanog pregleda.
Namirnice s visokim udjelom kalcija isključuju se iz prehrane tri dana prije testa, jer to može "razmazati" rezultate.
Tokom 8 sati pacijent mora potpuno odbiti jesti.

Ako krvni testovi za razinu ukupnog i slobodnog kalcija otkriju da su pokazatelji precijenjeni, tada će liječnik morati otkriti pravi uzrok ove patologije. Zbog toga će pacijentu biti dodijeljen dodatni pregled:

analiza urina za određivanje količine kalcija koji se izlučuje s njim;
test krvi za prisutnost pokazatelja metabolizma kostiju;
analiza urina za identifikaciju ili potvrdu odsustva Bence Jones proteina u njemu;
krvni test za nivo PTH i peptida sličnih PTH;
sa naglaskom na bubrežne testove.

Ako je sindrom hiperkalcemije povezan s onkološkom patologijom, tada će pacijent imati nizak nivo fosfata u krvi, povećan nivo peptida sličnih PTH, ali u urinu normalan ili nešto viši nivo kalcija u urin će biti otkriven.

Ako je dotični sindrom povezan s mijelomom, tada će se u urinu otkriti Bence-Jones protein, a u krvi visok nivo ESR i normalan nivo fosfata.

Prilikom provođenja dijagnostičkih mjera mogu se koristiti i instrumentalne metode:

bubreg;
rendgenski snimak kostiju;
denzitometrija (omogućava dijagnosticiranje osteoporoze).

Liječenje hiperkalcemije

Teška hiperkalcemija zahtijeva hitnu kvalificiranu medicinsku pomoć.

Hitna nega

Ukoliko lekar „ugleda“ teži stepen dotičnog stanja, pacijent se smešta u bolnicu i preduzima se niz mera intenzivne nege:

Bilješka:rezultat uvođenja furosemida može biti smanjenje razine kalija i magnezija u krvi, tako da liječnik mora stalno pratiti sadržaj ovih elemenata u tragovima.

sa ili zatajenjem bubrega, infuzijska terapija je kategorički kontraindicirana, stoga se pacijentima propisuje peritonealna dijaliza ili hemodijaliza;
intravenska primjena bisfosfonata - lijekova koji snižavaju razinu kalcija u krvi;
uvođenje kalcitonina intramuskularnim, intravenskim ili supkutanim putem.

Liječenje blage do umjerene hiperkalcemije

Kada se ozbiljno stanje pacijenta zaustavi, terapijske mjere ne prestaju – nastavljaju se, ali u drugom obimu. Pacijentu se dodjeljuje:

pamidronska kiselina intravenozno 1 put mjesečno i po 2-5 godina;
kalcitonin - dnevno, subkutanom ili intramuskularnom injekcijom;
glukokortikosteroidi - na primjer, prednizolon;
mitomicin je antineoplastični lijek koji se propisuje samo ako je prisutna hiperkalcemija u pozadini onkološke bolesti;
galijum nitrat - primijenjen intravenozno, pomaže u smanjenju brzine oslobađanja kalcija iz kostiju.

Ako je pacijentu dijagnosticirana asimptomatska ili blaga hiperkalcemija, tada se ne provodi infuzijska terapija, već se bisfosfonati propisuju na usta.

Sindrom hiperkalcemije je stanje koje predstavlja određenu opasnost po zdravlje, pa čak i ljudski život. Liječnici takvim pacijentima ne daju nikakva konkretna predviđanja - sve ovisi o osnovnoj bolesti. U nekim slučajevima, da bi se normalizovao nivo kalcijuma u krvi, dovoljno je ukinuti lekove, u mnogim slučajevima dotično stanje zahteva doživotno uzimanje lekova za korekciju nivoa kalcijuma u krvi.

Hiperkalcemija se relativno često razvija kod pacijenata sa rakom. Češće je udružen s metastazama u kostima, rjeđe u odsustvu bilo kakve tumorske lezije kostiju. Prema brojnim autorima, od 433 bolesnika sa karcinomom sa hiperkalpemijom, metastaze u kostima su identifikovane kod 86% pacijenata. U više od polovine slučajeva razvoj se javlja kod metastaza raka dojke, rjeđe kod raka pluća i bubrega. Približno 15% pacijenata ima dijagnozu hemoblastoze. Kod ovakvih pacijenata hiperkalcemija se obično javlja uz difuzne tumorske lezije kostiju, iako ponekad uopće nema znakova koštanih lezija.

U oko 10% slučajeva hiperkalcemija se razvija u odsustvu radiografskih ili scintigrafskih znakova oštećenja kosti. U takvim slučajevima, patogeneza hiperkalcemije povezana je s proizvodnjom humoralnih medijatora od strane tumora koji aktiviraju osteoklaste, od kojih je glavni protein povezan s paratiroidnim hormonom. Identificirani su mnogi drugi citokini s mogućom resorptivnom aktivnošću kostiju. Prostaglandini su snažni stimulansi resorpcije kostiju i mogu također igrati ulogu u hiperkalcemiji kod raka. Moguća je i kombinacija tumora s primarnim hiperparatireoidizmom ili drugim uzrocima hiperkalcemije (na primjer, s intoksikacijom vitaminom D ili sarkoidozom).

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Hiperkalcemija kod pacijenata sa karcinomom često je praćena teškim oštećenjem dobrobiti. Zbog smanjenja koncentracijskog kapaciteta bubrega rano se javlja poliurija i nokturija. Pacijenti se često žale na anoreksiju, mučninu, zatvor, slabost mišića i umor. Kako hiperkalcemija napreduje, dolazi do teške dehidracije, azotemije, stupora i kome. Uz hiperkalcemiju, uz biohemijski test krvi, bilježi se hipokalemija, povećanje razine dušika ureje u krvi i kreatinina. Pacijenti s hiperkalcemijom često razvijaju hipokloremičnu metaboličku alkalozu (dok je metabolička acidoza češća kod primarnog hiperparatireoze). Koncentracija fosfora u serumu varira. Nivo paratiroidnog hormona također može biti normalan, povećan ili smanjen. Najbolja metoda za otkrivanje koštanih lezija je skeniranje, koje vam omogućava da identifikujete lezije na kostima koje su nevidljive na rendgenskom snimku.

Tretman

Ciljevi liječenja hiperkalcemije su snižavanje koncentracije kalcija u serumu i liječenje osnovnog poremećaja. Uz umjerenu hiperkalcemiju (koncentracija kalcija u serumu korigirana za koncentraciju albumina 12-13 mg/dl) ili asimptomatski tijek, adekvatna hidratacija i liječenje samog tumora može biti dovoljan ( operacija,hemoterapijeili zračenjem). Nasuprot tome, teška, po život opasna hiperkalcemija zahtijeva hitno liječenje, uključujući stimulaciju bubrežnog izlučivanja kalcija kod pacijenata s normalnom funkcijom bubrega i primjenu lijekova koji smanjuju resorpciju kosti.
Za liječenje hiperkalcemije koriste se lijekovi s različitim trajanjem djelovanja i djelotvornosti, stoga je za cjelovito liječenje teške hiperkalcemije potreban integrirani pristup.

... Rehidracija sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida.
... Upotreba bisfosfonata (pamidronska ili zoledronska kiselina).
... Forsirana fiziološka diureza (0,9% rastvor natrijum hlorida i furosemid).

Rehidracija i restauracija BCC je najvažniji korak u liječenju hiperkalcemije. Rehidracija se vrši upotrebom 0,9% rastvora natrijum hlorida (često je tokom prvog dana potrebno uneti 4-6 litara). Rehidracija bez dodatnih mjera može samo neznatno smanjiti koncentraciju kalcija u serumu (do 10%). Međutim, rehidracija stimulira funkciju bubrega, što olakšava izlučivanje kalcija urinom.

fiziološka diureza. Nakon obnove BCC-a, diureza se može stimulirati. Natrijum kompetitivno inhibira tubularnu resorpciju kalcijuma, stoga intravenska primena 0,9% rastvora natrijum hlorida značajno povećava klirens kalcijuma. Budući da je za korekciju hiperkalcemije potrebno uvođenje velikih količina 0,9% rastvora natrijum hlorida, tokom lečenja potrebno je stalno pratiti centralni venski pritisak. Intravenska kap 0,9% otopine natrijum hlorida 250-500 ml/h uz intravensku primjenu 20-80 mg furosemida svaka 2-4 sata dovodi do značajnog povećanja izlučivanja kalcijevih jona u urinu i blagog smanjenja serumskog kalcija koncentracije kod većine pacijenata. Ova metoda zahtijeva strogo praćenje stanja srca i pluća kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom. Osim toga, održavanje ravnoteže elektrolita zahtijeva stalno praćenje biohemijskih parametara krvi i kompenzaciju gubitka jona natrijuma, kalija, magnezija i vode. U nekim slučajevima, smanjenje razine kalcija u serumu može se postići intravenskim kapanjem 0,9% otopine natrijevog klorida 125-150 ml/h u kombinaciji s intravenskom primjenom furosemida u dozi od 40-80 mg 1-2 puta dnevno.

Bisfosfonati su snažni inhibitori normalne i patološke resorpcije kostiju osteoklastima. Oni vežu kalcijum fosfat i inhibiraju rast i otapanje kristala fosfata. Osim toga, lijekovi iz ove grupe mogu direktno inhibirati resorptivnu aktivnost osteoklasta.

Pamidronska i zoledronska kiselina- inhibitori resorpcije kostiju i visoko efikasni lekovi za lečenje hiperkalcemije kod karcinoma. Već nekoliko godina pamidronska kiselina je lijek izbora u liječenju hiperkalcemije kod pacijenata s rakom. Zoledronska kiselina je prikladnija (kraći tok liječenja) i jednako efikasna.
Kod umjerene hiperkalcemije (koncentracija kalcija u serumu 12-13,5 mg/dL) preporučuje se intravenozno davanje 60-90 mg pamidronske kiseline jednom u trajanju od 4 sata dnevno. Maksimalna preporučena doza zoledronatne kiseline je 4 mg. Lijek se primjenjuje kao jednokratna intravenska kap, trajanje infuzije je najmanje 15 minuta. Ako je neefikasno, uvođenje se može ponoviti nakon 3-4 dana.

Nuspojave... Pamidronska i zoledronska kiselina se općenito dobro podnose i nisu zabilježene ozbiljne nuspojave. U rijetkim slučajevima, nakon primjene lijeka, primjećuje se blagi (za 1 ° C) porast temperature. Vjeruje se da je kratkotrajna groznica povezana s oslobađanjem citokina iz osteoklasta. Oko 20% pacijenata osjeti bol, crvenilo, otok i induraciju na mjestu injekcije. Kod 15% pacijenata bilježi se hipokalcemija, hipofosfatemija ili hipomagneziemija. Kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom ekskrecijom oba lijeka se moraju primjenjivati s oprezom. Nekroza donje čeljusti može biti neželjena nuspojava bisfosfonata tokom stomatoloških zahvata i oralnih bolesti.

Glukokortikoidi... Mehanizam smanjenja koncentracije kalcija tokom primjene glukokortikoida je višestruk i složen. Intravenska primjena velikih doza hidrokortizona (ili njegovih analoga) - 250-500 mg svakih 8 sati može biti efikasna u liječenju hiperkalcemije povezane s limfoproliferativnim bolestima (kao što su HXJ1 i multipli mijelom) i raka dojke sa metastazama u kostima. Međutim, može proći nekoliko dana da glukokortikoidi snize nivoe kalcija u serumu. Terapija održavanja počinje sa prednizolonom 10-30 mg / dan na usta.

Fosfatni aditivi za hranu... Fosfati se uzimaju kao dodatak glavnom liječenju hiperkalcemije kod raka. Uzimanje fosfata na usta otežava apsorpciju jona kalcijuma u crevima i stimuliše taloženje nerastvorljivih kalcijumovih soli u kostima i tkivima. Uzimanje 1,5-3 g elementarnog fosfora može blago smanjiti nivo kalcijuma, kao i smanjiti izlučivanje kalcijuma urinom. Doza fosfata koja se uzima na usta obično je ograničena dijarejom. Dodatak fosfata je kontraindiciran kod pacijenata sa zatajenjem bubrega ili hiperfosfatemijom zbog rizika od kalcifikacije mekog tkiva. Za prevenciju metastatske kalcifikacije potrebno je kontrolisati koncentraciju kalcijuma i fosfora, kao i rastvorljivost kalcijuma u prisustvu jona fosfora.

Druge droge

Mitramicin za hiperkalcemiju se sada ne koristi niti preporučuje. Kalcitonin se rijetko koristi zbog potrebe za višestrukim dozama i brzog razvoja rezistencije na lijekove. Međutim, djeluje brzo i može se prepisati za hiperkalcemiju kod pacijenata sa zatajenjem srca. Kalcitonin se propisuje u dozi od 4 IU/kg supkutano ili intramuskularno svakih 12 sati.Doza se može povećati na 8 IU/kg ako se učinak ne primijeti unutar 24-48 sati.

HIPERKALCIEMIJA KOD MALIGNIH TUMORA med.
Maligni tumori su najčešći uzrok hiperkalcemije. Učestalost: 5-10% oboljelih od malignih bolesti
tumori.

Faktori rizika

Dehidracija
Imobilizacija.
Maligni tumori sa metastazama u kostima
(na primjer, multipli mijelom, limfom) može dovesti do hiperkalcemije koja je posljedica povećane resorpcije kosti, rjeđe zbog lokalnog djelovanja humoralnih supstanci (na primjer faktor aktiviranja osteoklasta) koje luči metastatski tumor. Sadržaj cAMP-a u urinu je smanjen, što odražava supresiju sinteze PTH nastalom hiperkalcemijom. Tumori bez metastaza u kostima (npr. hipernefroma, karcinom pankreasa, karcinom skvamoznih ćelija pluća, grlića materice i jednjaka, tumori glave i vrata) uzrokuju hiperkalcemiju, u 80% slučajeva lučenjem peptida povezanog s PTH (PTH-P), a humoralni faktor koji djeluje kao PTH i vezuje se za PTH receptore, ali se ne može detektirati radioimunotestom PTH. PTH-P može uzrokovati biohemijske efekte slične PTH, uključujući hipofosfatemiju i povećan urinarni cAMP. Detekcija povećane
Nivo PTH-P i normalan ili nizak nivo PTH razlikuju hiperkalcemiju kod malignih bolesti od primarnog hiperparatireoze.

Klinička slika

određuje hiperkalcemija i tumorski proces
Dijagnostika je usmjerena na identifikaciju lokalizacije tumora (ultrazvuk, CG ili MRI)
Liječenje je etiotropno (uklanjanje tumora), patogenetsko i simptomatsko
Forsirana diureza (1-2 litra 0,9% rastvora NaCl IV u kombinaciji sa furosemidom 80-100 mg IV svakih 2-12 sati tokom dana). Ako je potrebno, preliminarno se provodi rehidracijska terapija. Da bi se nadoknadio gubitak tekućine i spriječila hipokalemija, intravenozno se ubrizgava otopina koja sadrži 0,9% NaCl i 5% glukoze u omjeru 4:1 uz dodatak KC1 (20 mEq / l).
Ako je potrebno dodatno smanjiti sadržaj kalcija, kalcitonin (4-8 IU/kg i.c. ili i.m. svakih 8-12 sati), etidronat, dinatrijum etidronat 7,5 mg/kg i.v. dnevno 3-7 dana ili pamidronat (60-90 mg iv jednom), plikamicin 25 μg/kg u 50 ml 5% rastvora glukoze iv kap po kap 3-6 sati.
Glukokortikoidi (na primjer, prednizolon 40-60 mg / dan) ne smanjuju koncentraciju kalcija u solidnim tumorima.
Hemodijaliza je indikovana za popratno zatajenje bubrega.

Tok i prognoza

Hiperkalcemija kod pacijenata sa malignim tumorima, u pravilu, najavljuje ranu smrt. Prosječan životni vijek nakon dijagnoze tumorske hiperkalcemije obično ne prelazi 30 dana.
vidi takođe
Redukcija. PTH-P - PTH peptid

ICD

E83.5 Poremećaj metabolizma kalcijuma

Bilješka

Uočena je prava ektopična proizvodnja PTH
izuzetno retko.

Disease Handbook. 2012 .

Pogledajte šta je "HIPERKALCIEMIJA KOD MALIGNIH TUMORA" u drugim rječnicima:

Dušo. Hiperparatireoza je bolest endokrinog sistema uzrokovana prekomjernim lučenjem PTH i karakterizirana izraženim poremećajem metabolizma kalcija i fosfora. Razlikovati primarni, sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam. Primarno. Hiperfunkcija... Disease Handbook

Dušo. Rak pluća je glavni uzrok smrtnosti od raka kod muškaraca, a kod žena ova bolest je na drugom mjestu nakon raka dojke. Učestalost od 175.000 novih slučajeva godišnje 70 slučajeva na 100.000 stanovnika Preovlađujuća starost 50 70 ... Disease Handbook

Dušo. Metastaze u kostima različitih tumora javljaju se mnogo češće od primarnih tumora kostiju. Najčešće, karcinomi dojke, pluća, prostate, mokraćne bešike, štitne žlezde i bubrega metastaziraju u kosti. 80% ... ... Disease Handbook

Bonefos- Aktivni sastojak ›› Klodronska kiselina * (Clodronic acid *) Latinski naziv Bonefos ATX: ›› M05BA02 Klodronska kiselina Farmakološka grupa: Korektori metabolizma koštanog i hrskavičnog tkiva Nozološka klasifikacija (ICD 10) ›› C41 ... ... Dictionary of Medicines

Methylprednisolone- Članak uputstva. Tekst ovog članka gotovo u potpunosti ponavlja upute za upotrebu lijeka koje je dao njegov proizvođač. Time se krši pravilo o neprihvatljivosti uputstava u enciklopedijskim člancima. Također... Wikipedia

Kalcijum- I Kalcijum (Kalcijum, Ca) je hemijski element II grupe periodnog sistema hemijskih elemenata D.I. Mendeljejev; odnosi se na zemnoalkalne metale, ima visoku biološku aktivnost. Atomski broj kalcijuma je 20, atomska masa je 40,08. V… … Medicinska enciklopedija

Hiperkalcemija je najčešći od po život opasnih metaboličkih poremećaja kod malignih neoplazmi. Najčešće se hiperkalcemija komplikuje mijelomom i metastatskim karcinomom dojke (do 40% oboljelih), ali se može razviti i kod pacijenata sa limfogranulomatozom, limfomima, leukemijama itd. Unatoč činjenici da mnoge bolesti mogu dovesti do hiperkalcemije, najčešće njegov razvoj je posljedica hiperfunkcije paratireoidnih žlijezda ili raznih malignih tumora.

Ostali uzroci čine manje od 10% slučajeva hiperkalcemija... Normalni nivoi paratiroidnog hormona su vrlo vjerovatno da će isključiti hiperparatireozu.

Hiperkalcemija zbog maligni tumor, najčešće ima akutni početak i teške kliničke simptome koji zahtijevaju hospitalizaciju i hitnu pomoć. Suprotno tome, asimptomatska kronična hiperkalcemija je češće posljedica hiperfunkcije paratireoidnih žlijezda.

Kod malignih neoplazmi dva su glavna mehanizma odgovorna za razvoj. U jednom od njih (humoralni) tumorske ćelije oslobađaju biološki aktivne supstance u sistemsku cirkulaciju, izazivajući pojačanu osteolizu kako u zonama metastatskih lezija kostiju tako i šire. Razvoj humoralne hiperkalcemije može se uočiti i u odsustvu metastatskih lezija kostiju. Najčešće su za razvoj ove vrste hiperkalcemije kod pacijenata oboljelih od raka odgovorna supstanca (protein) slična paratiroidima i aktivni oblik vitamina D3.

Sa osteolitičkim tipom hiperkalcemija uništavanje koštanog tkiva događa se samo u području metastatskih lezija. U ovom slučaju, resorpcija kosti je posljedica parakrine (lokalne) stimulacije osteoklasta različitim citokinima koje luče tumorske stanice. Moguća je i kombinacija oba mehanizma.

Supstanca slična paratiroidima(protein koji je djelomično homologan normalnom paratiroidnom hormonu, ali se razlikuje od njega kada je imunološki određen) odgovoran je za razvoj hiperkalcemije kod mnogih solidnih tumora, ali je u onkohematološkoj praksi od kliničkog značaja samo kod pacijenata sa T-ćelijskim limfomom/leukemijom. Kod limfogranulomatoze, ne-Hodgkinovih limfoma, mijeloma, razvoj humoralne hiperkalcemije češće je povezan s prekomjernim stvaranjem aktivnog oblika vitamina D3 (1,25 OH2-vitamina D3) pod utjecajem specifičnih enzima sadržanih u tumorskim stanicama.

Identifikacija citokina odgovornih za osteolitički tip hiperkalcemija, teško je zbog nemogućnosti njihovog određivanja u sistemskoj cirkulaciji. Smatra se da su IL-1, IL-6, faktor nekroze tumora, PgE i dr. uključeni u nastanak osteolitičke hiperkalcemije kod različitih malignih neoplazmi.Međutim, najvjerovatnije je da se u većini slučajeva razvija hiperkalcemija kod pacijenata sa maligni tumori nastaju zbog kompleksa biološki aktivnih supstanci... Osim toga, treba imati na umu da prisutnost malignog tumora kod pacijenta ne isključuje prisutnost drugih uzroka hiperkalcemije (kronično zatajenje bubrega, predoziranje vitamina D i A, hipertireoza itd.).

Kliničke manifestacije hiperkalcemija su raznovrsni i utiču na mnoge organe i sisteme, a takođe su u stanju da se "maskiraju" u druge bolesti. Razvoj hiperkalcemije može biti praćen sljedećim simptomima: žeđ, gubitak težine, poliurija, dehidracija, slabost mišića, letargija, napadi, psihoza, mučnina, povraćanje, zatvor, opstrukcija crijeva, zatajenje bubrega, bradikardija i ventrikularne aritmije. Ozbiljnost manifestacija uveliko varira u zavisnosti od težine hiperkalcemije, brzine povećanja nivoa kalcijuma i opšteg stanja pacijenta. Kod pacijenata sa hiperkalcemijom u akutnom razvoju, najčešći početni simptomi su mučnina, povraćanje, žeđ i poliurija.

Bez kvalifikovanu pomoć razvija se stupor ili koma, što se može uzeti u obzir (uzimajući u obzir žeđ, poliuriju u anamnezi, itd.) za manifestacije dijabetes melitusa. U ovoj situaciji je od vitalnog značaja ispravna dijagnoza i započinjanje specifične terapije, jer dehidracija koja nastaje kao posljedica povraćanja i poliurije može značajno pogoršati tok hiperkalcemije, zatvarajući "začarani" krug.

Ukupni nivo kalcijuma u serumu(rutinski se određuje u većini laboratorija) obično adekvatno odražava težinu hiperkalcemije.
Međutim, samo 40% whey kalcijuma prisutan je u fiziološki aktivnom jonizovanom obliku, dok je 50% povezano sa proteinima krvi (uglavnom albuminom), a do 10% formira komplekse sa anionima (bikarbonat, fosfat, citrat itd.). Biološki (i patološki) efekti povećanja nivoa kalcijuma zavise upravo od veličine jonizovane frakcije. Udio ioniziranog kalcija povećava se s hipoalbuminemijom i, u skladu s tim, smanjuje se s hiperproteinemijom (na primjer, s multiplim mijelomom). Kada promjene utiču samo na nivo albumina, sljedeća formula se može koristiti za preciznije opisivanje težine hiperkalcemije:

korigirani kalcij (mmol / l) = ukupni kalcij (mol / l) + 0,8 x.

Ako pacijent ima tešku hiperproteinemija, neophodno je direktno određivanje jonizovanog kalcijuma u laboratoriji.

Naravno najbolji tretman hiperkalcemija uzrokovana rastom tumora je liječenje osnovne bolesti, ali se ova komplikacija najčešće opaža kod pacijenata sa uznapredovalim tumorima koji su rezistentni na terapiju protiv raka. S tim u vezi, a također s obzirom da hiperkalcemija predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, glavna metoda hitne terapije su simptomatske mjere usmjerene na smanjenje razine kalcija u krvi (povećanjem izlučivanja kalcija u urinu i smanjenjem resorpcije kostiju).

Pokušaji smanjiti unos kalcijuma u organizam(dijeta sa niskim sadržajem kalcija) su neefikasne za hiperkalcemiju izazvanu tumorom.
Prijem se mora prekinuti droge koji smanjuju izlučivanje kalcija (tiazidni diuretici), smanjuju bubrežni protok krvi (nesteroidni protuupalni lijekovi, H2 blokatori) i, naravno, lijekovi koji direktno uzrokuju hiperkalcemiju (dodatci kalcija, vitamin D, retinoidi).

Ključna tačka u hitnom lečenju pacijenata sa hiperkalcemija je hidratacija kojom se, osim što povećava izlučivanje kalcija, izbjegavaju posljedice dehidracije zbog povraćanja i poliurije. Istovremeno, čak i velika hidratacija (4 litre dnevno ili više) ne dopušta zaustavljanje hiperkalcemije kod većine pacijenata sa malignim neoplazmama. Ovim tretmanom, privremena normalizacija nivoa kalcijuma uočena je samo kod trećine pacijenata. Ranije široko korištena metoda stvaranja "forsirane diureze" korištenjem furosemida, prema istraživanjima, nažalost, ne povećava učinkovitost hidratacijske terapije.

Štaviše, furosemid potencijalno sposoban povećati pojavu hipovolemije i reapsorpcije kalcija u bubrezima. Hidratacija, međutim, ostaje neophodna početna komponenta terapije za pacijente sa hiperkalcemijom, jer je neophodno korigovati hipovolemiju (koja je najopasnija po život) i omogućava održavanje adekvatne bubrežne funkcije, sprečavajući kristalizaciju kalcijevih soli u tubulima. .

Prva linija terapije usmjerena je na smanjenje resorpcija kostiju, trenutno priznati bisfosfonati (sintetski analozi pirofosfata otporni na pirofosfatazu). Ovi lijekovi, vezanjem za molekule koštanog matriksa (kristalni hidroksiapatiti), inhibiraju metaboličku aktivnost osteoklasta, što dovodi do smanjenja resorpcije kosti i, shodno tome, smanjenja ekstrakcije kalcija iz nje. Prednosti bisfosfonata, koje određuju njihovu široku upotrebu, su visoka efikasnost (hiperkalcemija se zaustavlja kod 80-100% pacijenata) uz nisku toksičnost (20% pacijenata može razviti porast tjelesne temperature, sindrom sličan gripi ili umjerenu lokalne reakcije u području primjene). Djelovanje bisfosfonata se razvija prilično brzo (u roku od nekoliko dana) i dugo traje.

Trenutno su za upotrebu dostupni sljedeći lijekovi koji su se pokazali klinička efikasnost: Aredia (pamidronat), bondronat (ibandronat), zometa (zolendronat). Kalcitonin (miakalcik) takođe ima sposobnost da snizi nivoe kalcijuma povećanjem izlučivanja bubrega i smanjenjem resorpcije kostiju. Ovaj lijek je najbrži (početak djelovanja za 2-4 sata). Glavni nedostatak kalcitonina je njegovo kratko trajanje djelovanja. Vrhunac terapijskog učinka pada na 24-48 sati tretmana, nakon čega slijedi brzo smanjenje učinka. Kortikosteroidi također mogu inhibirati resorpciju kostiju osteoklastima, ali se zbog njihove manje aktivnosti i većeg broja nuspojava primjenjuju samo kod pacijenata s tumorima koji su osjetljivi na ovu vrstu terapije. Plikamicin (mitramicin) i galijum nitrat koji se koriste u stranoj praksi za otpornost na terapiju bisfosfanatima nisu dostupni u Rusiji.

Prilikom odabira taktike vođenja bolesnika s hiperkalcemija potrebno je procijeniti težinu stanja pacijenta i nivo kalcijuma u krvi. Ukupni nivo kalcijuma veći od 3 mmol/L i/ili prisustvo simptoma hiperkalcemije (posebno dehidracije, poremećaja CNS-a) je apsolutna indikacija za hospitalizaciju. U slučaju hiperkalcemije, pacijenta treba odmah hidrirati. Brzina rehidracije ovisi o ozbiljnosti nedostatka vode i prisutnosti popratnih kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti kod pacijenta. Uz jaku dehidraciju i odsustvo prateće patologije, optimalno je razmotriti uvođenje fiziološkog rastvora brzinom od 300-400 ml/h u trajanju od 3-4 sata.Sporija hidratacija je neophodna u prisustvu srčane patologije, posebno kongestivnog zatajenja srca .

Stroga kontrola nad diureza(prilagođeno za početnu dehidraciju), nivoi elektrolita (kalijum, magnezijum, natrijum, hlor) i kreatinina su neophodni u ovoj terapiji. Upotreba furosemida je dozvoljena samo u slučaju zadržavanja tečnosti nakon adekvatne rehidracije. Odmah nakon što se uspostavi adekvatna diureza (obično 2-3 sata nakon početka hidratacije, satna diureza postaje jednaka zapremini ubrizgane tečnosti), potrebno je započeti davanje bisfosfonata u preporučenoj dozi (aredia 90 mg , bondronat 2-6 mg ili zometa 4 mg). Zbog rizika od nefrotoksičnosti, potrebno je striktno pridržavati se preporučene brzine primjene (trajanje infuzije: aredia i bondronat - najmanje 2 sata, zometa najmanje 15 minuta). Za pacijente u kritičnom stanju i/ili sa nivoom kalcijuma većim od 3,8 mmol/L, preporučuje se primena kombinacije bisfosfonata sa kalcitoninom (8 IU svakih 6 sati, intramuskularno 2 do 3 dana), što omogućava brži efekat.

Kod kritično bolesnih, maligni tumori su najčešći uzrok hiperkalcemije. Obično je uzrokovan povećanom resorpcijom kosti.

Metastaze, -a; m. Sekundarni fokus bolesti, koji se pojavio zbog prijenosa tumorskih stanica ili mikroorganizama s protokom krvi ili limfe iz primarnog žarišta. Od grčkog. metastaza - pomeranje.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasy 2 (! LANG: Metastaze">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать большинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip ="titlea6 "id 6 " (! LANG: Tkanine">ткани остеокластами.!}
Ektopična proizvodnja PTH je rijetka Humoralna paraneoplastična hiperkalcemija je uzrokovana proizvodnjom PTH sličnih peptida raznim vrstama tumora (karcinom skvamoznih stanica različite lokalizacije, rak bubrega, tumori parotidnih pljuvačnih žlijezda). Peptidi slični PTH stimulišu resorpciju kostiju i, vezivanjem za PTH receptore u bubrezima, povećavaju tubularnu reapsorpciju. PTH testovi ne otkrivaju peptide slične PTH.
Metaboliti, th; pl. Intermedijarni metabolički produkti u - u ljudskim ćelijama, od kojih mnogi imaju regulatorni učinak na biohemiju. i fiziol. procesa u organizmu.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip jqeasytooltip 1. (! LANG: Metaboliti">Метаболиты , например кальцитриол, вырабатываются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasytooltip jqeasy "id 4 (! LANG: Usisavanje">всасывание кальция в кишечнике.!}
Prostaglandini su porodica kratkotrajnih spojeva sintetiziranih u stanicama iz 20-ugljičnih polienskih kiselina (češće iz arahidonske) uz učešće prostaglandin sintetaze; Ovisno o strukturi prstena, prostaglandini su podijeljeni u 9 klasa, čiji predstavnici imaju specifičnu aktivnost u različitim tipovima stanica. Po prvi put izolovan iz sekreta prostate.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip ="totipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="to jqeasytooltip="to jqeasy "to (! LANG: Prostaglandini">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухолями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, усиливая резорбцию кости.!}
Tumori kod kojih se hiperkalcemija rijetko ili nikada ne razvija uprkos visokoj incidenci koštanih metastaza.

v. Rak debelog crijeva.

Dijagnostika

1. Manifestacije hiperkalcemije zavise i od nivoa slobodnog kalcijuma u serumu i od brzine njegovog povećanja. Ako nivo kalcijuma brzo raste, gluvoća i koma, s; f. Stanje opasno po život uzrokovano disfunkcijom moždanog stabla; karakterizira potpuni gubitak ljudske svijesti, nestanak mišićnih refleksa, poremećena cirkulacija krvi, disanje i metabolizam; duboka K. je praćena odsustvom čak i primitivnih odgovora (na primjer, na bol) i odnosi se na terminalna stanja

"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip="tip jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip ="ti jqeasytooltip =" jqeasytooltip =" jqeasytooltip =" jqeasytooltip =" jqeasytooltip =" jqeasy "tip 8 (! LANG: Koma">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень кальция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

1) Poliurija, nokturija, polidipsija.

2) Gubitak apetita.

4) Slabost

Kasni simptomi

1) Apatija, razdražljivost, Depresija - stanje patološki sniženog raspoloženja sa negativnom, pesimističkom procenom svoje sadašnjosti, prošlosti i budućnosti.

2) Teška slabost mišića.

5) Oštećenje vida.

v. Liječenje tiazidnim diureticima.

d. Predoziranje vitaminom D ili A.

e. Burnettov sindrom.

e. Porodična benigna hiperkalcemija (porodična hipokalciurska hiperkalcemija).

f. Ostali razlozi:

1) nepokretnost sa pojačanim metabolizmom kostiju (na primjer, sa Pagetovom bolešću, multiplim mijelomom);

2) tuberkuloza, sarkoidoza, a; m. Bolest nepoznatog porijekla, praćena formiranjem specifičnih. granulomi u plućima, limfni. čvorovi na koži.

6) OPN u fazi oporavka diureze;

7) teško oboljenje jetre;

8) trovanje teofilinom.