U opasnosti su i osobe sa imunodeficijencijom(HIV infekcija), ovisnici o drogama, ljudi koji pate od akutnih virusnih bolesti (gripa, hepatitis), dijabetes melitus, rak, opekotine i ozljede, liječeni kortikosteroidima i citostaticima, pacijenti na hemodijalizi.

Kako se testirati

Za serološku analizu, venska krv se uzima iz pregiba lakta, u epruvetu s gelom koji sadrži aktivator koagulacije. Dalje u laboratoriji, centrifugira se kako bi se odvojio serum, koji se dalje ispituje na prisutnost antitijela. Dajte krv samo ujutro, natašte.

Za lančanu reakciju polimeraze, venska krv se uzima u epruvetu s antikoagulansom, provjerava se povećanjem koncentracije nukleinske kiseline ponovljenim kopiranjem presjeka DNK.

Za bakteriološku analizu obično se uzimaju brisevi iz grla i nosa.

Mogu se koristiti i drugi biološki materijali: ispljuvak, majčino mlijeko, urin, izmet, materijal sa površine rane, urogenitalni bris.

Ujutro se uzima bris iz ždrijela i nosa, jedan sterilni pamučni bris se uzima prvo iz nosa, drugi iz ždrijela, zatim se stavlja u epruvete koje sadrže transportnu otopinu.

Glavni epidemijski sojevi i klonovi MRSA

Stafilokoki su dobro poznati kao uzročnici gnojno-septičkih infekcija kod ljudi i životinja. Zajedno sa članovima porodice Enterobacteriaceae zauzimaju vodeće mjesto u etiologiji gnojnih bolesti. Rod Staphylococcus uključuje 35 različitih vrsta. Ovisno o sposobnosti stvaranja koagulaze, enzima koji uzrokuje zgrušavanje krvne plazme, dijele se u dvije grupe: koagulaza pozitivna i koagulaza negativna. Stanište stafilokoka su ljudi i toplokrvne životinje, vanjsko okruženje. Lokalizacija kod ljudi - koža i sluznice, debelo crijevo. Izvor stafilokoknih infekcija je bolesna osoba ili zdrav prijenosnik. Putevi prijenosa: u zraku, prašina u zraku, kontakt, hrana. Podložnost infekciji ovisi o općem stanju tijela i dobi. Najosjetljivija su djeca, posebno novorođenčad i dojenčad. Normalno, sposobnost stafilokoka za invaziju i rezistencija domaćina su dobro izbalansirane, pa se infekcija ne razvija sve dok ne dođe do situacije kada naiđe na visoko virulentni mikroorganizam ili mikroorganizam sa smanjenom rezistencijom.

Najpoznatiji predstavnik koagulaza-pozitivnih stafilokoka je S. aureus (Staphylococcus aureus). Javlja se u prednjim nosnim prolazima kod 20-40% zdravih odraslih osoba. U približno 1/3 populacije, stalno se izlučuje iz nosa, u 1/3 postoji prijelazna kolica, a 1/3 je slobodna. S.aureus se najčešće izolira u gnojnoj patologiji, uzrokuje niz bolesti: folikulitis, čireve i karbunce, hidroadenitis, mastitis, infekcije rana, bakteremiju i endokarditis, meningitis, perikarditis, plućne infekcije, osteomijelitis i artritis, gnojni miozitis, trovanje hranom , sindrom toksičnog šoka. Ove bolesti uzrokuju patogeni čimbenici: kapsularni polisaharidi, peptidoglikani i teihoične kiseline, protein A, enzimi, hemolizini, toksini (eksfolijativni, enterotoksini od A do E, H i I), superantigen koji pripada enterotoksinu (TSST-1) , sindrom šoka.

Svi ostali koagulaza-pozitivni stafilokoki izolirani su uglavnom od životinja, a rijetko od ljudi, ali u nekim slučajevima mogu izazvati gnojno-upalne bolesti kod ljudi.

Među koagulaza negativnim stafilokokima, najznačajniji u ljudskoj patologiji S.epidermidis i S.saprophyticus... Mogu uzrokovati infekcije urinarnog trakta, osteomijelitis, bakteremiju, infekcije kod novorođenčadi na odjelima intenzivne njege, očne bolesti, kožne infekcije, srčane zaliske, uzrokovati gnojnu upalu tijekom operacije zamjene srčanih zalistaka umjetnim, tijekom operacije bypass organa, upotrebe intravenoznih katetera , kateteri za hemodijalizu, kao i za angioplastiku.

Trenutno mikroorganizmi iz roda Staphylococcus imaju vodeću ulogu među uzročnicima bolničkih infekcija. Do određenog vremena penicilin je bio glavni lijek izbora u liječenju teških gnojnih infekcija uzrokovanih S.aureus... Tada su se počeli pojavljivati ​​sojevi otporni na ovaj antibiotik. Pokazalo se da je rezistencija na penicilin posljedica proizvodnje enzima.-laktamaze, koja uništava β-laktamski prsten u molekuli penicilina. Trenutno je oko 80% izoliranih sojeva S.aureus sintetizirati β-laktamazu. Umjesto penicilina, u slučaju izolacije sojeva otpornih na peniciline, koriste se polusintetički penicilini otporni na β-laktamazu. No, od 80 -ih godina, sojevi se počinju isticati S.aureus rezistentni na ovu grupu antibiotika, posebno na oksacilin i meticilin. Otpornost takvih sojeva povezana je s proizvodnjom proteina koji veže penicilin (PBP 2a), čija je sinteza, s druge strane, povezana s akvizicijom kromosomskog gena mecA od strane stafilokoka. Sojevi S.aureus koji posjeduju ovaj gen pokazuju rezistenciju na sve β-laktamske antibiotike, uključujući cefalosporine. S.aureus sa spomenutim mehanizmom rezistencije, dodijeljen je izraz sojevi rezistentni na meticilin. U nekim slučajevima rezistencija na polusintetičke peniciline može biti posljedica prekomjerne proizvodnje β-laktamaza. U ovom slučaju, rezistencija na polusintetičke peniciline, kada se odredi u laboratorijskim uslovima, karakteriše se kao umjerena. Sojevi otporni na meticilin S.aureusčesto pokazuju rezistenciju na druge antibiotike, posebno na eritromicin i klindamicin. Zbog širenja u nizu stranih zemalja, vankomicin i teikoplanin počinju se koristiti kao antibiotici po izboru. No već 1996. pojavili su se prvi izvještaji o izolaciji sojeva S.aureus sa umjerenom rezistencijom na vankomicin (MIC = 8 μg / ml.), a od 2002. godine sojevi sa visokom rezistencijom (MIC> 32 μg / ml.). Sojevi rezistentni na meticilin se takođe nalaze među S. epidermidis, a vankomicilin rezistentni među S.haemolyticus.

Za liječenje gnojno-septičkih infekcija uzrokovanih stafilokokima sada se naširoko koriste terapeutski bakteriofagi, monofagi i kombinirani, koji sadrže rase faga koji liziraju stanice nekoliko vrsta patogena. Za razliku od antibiotika, oni ne inhibiraju rast normalne ljudske simbiotske mikroflore i ne dovode do disbioze. Ipak, treba imati na umu da fagi također uzrokuju razvoj rezistencije kod stafilokoka, stoga je prije njihove upotrebe, kao i prije upotrebe antibiotika, potrebno provjeriti osjetljivost na njih u izoliranim sojevima stafilokoka.

Indikacije za pregled. Znakovi gnojno-septičke infekcije, pregled medicinskog osoblja na prijenosnik.

Materijal za istraživanje. Krv, likvor, gnoj, iscjedak iz rane, majčino mlijeko, brisevi iz nosa; ispiranja iz medicinske opreme i zaliha.

Etiološka laboratorijska dijagnostika uključuje izolacija patogena na hranjivim podlogama, identifikacija njegove DNK.

Uporedne karakteristike laboratorijskih dijagnostičkih metoda, indikacije za upotrebu različitih laboratorijskih testova. Tehnika izolacije patogena sada je dobro uspostavljena. Mikroorganizmi su prilično otporni na čimbenike okoliša, pa ako se odabrani biološki materijal ne može odmah upotrijebiti za istraživanje, možete upotrijebiti posebne spremnike i transportne medije. Tehnika odabira i transporta biološkog materijala u kliničku dijagnostičku laboratoriju detaljnije je opisana u odjeljku o preanalitičkim fazama studije. Za izolaciju patogena u pravilu su dovoljna 3-4 dana. Izuzetak je izolacija stafilokoka iz krvi. U ovom slučaju, uspjeh tehnike uvelike će ovisiti o pravilnom vremenu uzimanja uzorka krvi i prisutnosti antibakterijskih lijekova u krvi pacijenata.

Identifikacija specifičnog fragmenta DNK S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.saprophyticus PCR metoda se provodi u proučavanju različitog biološkog materijala. Rezultati detekcije DNK pomoću PCR -a imaju kvalitativni i kvantitativni format. Moguća je istovremena detekcija i kvantifikacija DNK rezistentne na meticilin. S.aureus i stafilokoke negativne na koagulazu negativne na meticilin. Ovo je istraživanje jednostavno i reproducibilno, što omogućuje optimiziranje epidemiološkog nadzora širenja sojeva rezistentnih na meticilin, značajno smanjujući vrijeme i intenzitet rada studije. Međutim, identifikacija specifičnog fragmenta DNK S.aureus, S.epidermidis, S.haemolyticus, S.saprophyticus PCR metoda ne dopušta identifikaciju održivih mikroorganizama, kao ni njihovu osjetljivost na antibiotike.

Značajke tumačenja rezultata laboratorijskih istraživanja. Prilikom ispitivanja sterilnog biološkog materijala (krv, likvor), otkrivanje S.aureus u bilo kojoj koncentraciji. U nesterilnom biološkom materijalu samo su visoke koncentracije od kliničkog značaja. S.aureus, označavajući njegovu vodeću ulogu u upalnom procesu.

Staphylococcus aureus otporan na meticilin - uzročnici bolničkih infekcija: identifikacija i genotipizacija

RAZVOJILE: Federalna služba za nadzor zaštite prava potrošača i dobrobiti ljudi (G.F. Lazikova, A.A. Melnikova, N.V. Frolova); Državna ustanova "Istraživački institut za mikrobiologiju i epidemiologiju nazvana po N.F. Gamaleya RAMS" Moskva (OA Dmitrenko, V.Ya. Prokhorov., Akademik RAMS A.L. Gintsburg).


ODOBRENO

Zamjenik šefa Federalne službe za nadzor zaštite prava potrošača i dobrobiti ljudi L.P. Gulchenko 23. jula 2006.

1 područje upotrebe

1 područje upotrebe

1.1. Ove smjernice pružaju informacije o ulozi sojeva Staphylococcus aureus rezistentnih na meticilin u pojavi bolničkih infekcija, njihovim mikrobiološkim i epidemiološkim karakteristikama te su opisane tradicionalne i molekularno genetske metode identifikacije i tipizacije.

1.2. Metodološke preporuke razvijene su za pomoć stručnjacima tijela i ustanova koje provode državni sanitarni i epidemiološki nadzor, te medicinskim i preventivnim ustanovama koje organiziraju i provode preventivne i protuepidemijske mjere za borbu protiv bolničkih infekcija.

2. Normativne reference

2.1. Federalni zakon "O sanitarnoj i epidemiološkoj dobrobiti stanovništva" N 52-FZ od 30. marta 1999. (sa izmjenama i dopunama 30. decembra 2001., 10. januara, 30. juna 2003., 22. avgusta 2004.)

2.2. Propisi o Državnoj sanitarnoj i epidemiološkoj službi Ruske Federacije, odobreni Uredbom Vlade Ruske Federacije N 554 od 24. jula 2000.

2.3. Rezolucija br. 3 od 05.10.2004. "O stanju učestalosti bolničkih zaraznih bolesti i mjerama za njihovo smanjenje".

2.4. Metodička uputstva MU 3.5.5.1034-01 * "Dezinfekcija ispitivanog materijala zaraženog bakterijama I-IV grupa patogenosti, pri radu PCR metodom".
________________
* Dokument nije važeći na teritoriji Ruske Federacije. MU 1.3.2569-09 je na snazi. - Napomena proizvođača baze podataka.

2.5. Metodička uputstva MUK 4.2.1890-04 "Određivanje osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove".

2.6. Smjernice za epidemiološki nadzor nad bolničkim infekcijama od 02.09.87. N 28-6 / 34.

3. Opći podaci

U posljednjoj deceniji problem bolničkih infekcija (bolničkih infekcija) postao je izuzetno važan za sve zemlje svijeta. To je prvenstveno posljedica značajnog povećanja broja bolničkih sojeva mikroorganizama koji su rezistentni na širok raspon antimikrobnih lijekova. Unatoč značajnom podcjenjivanju, u Ruskoj Federaciji godišnje se registrira oko 30 tisuća slučajeva bolničkih infekcija, dok minimalna ekonomska šteta iznosi više od 5 milijardi rubalja godišnje. Među uzročnicima bolničkih infekcija, jedno od prvih mjesta, kao i prije, pripada mikroorganizmima iz roda Staphylococcusčiji je najpatogeniji predstavnik S. aureus. Epidemiološka situacija je komplicirana zbog rasprostranjene distribucije u bolnicama, kao i pojave kliničkih izolata u vanbolničkom okruženju. S.aureus otporan na oksacilin (ORSA ili MRSA). MRSA može uzrokovati različite kliničke oblike bolničkih infekcija, uključujući i najteže, poput bakteremije, upale pluća, sindroma septičkog šoka, septičkog artritisa, osteomijelitisa i drugih, koji zahtijevaju dugotrajno i skupo liječenje. Pojava komplikacija uzrokovanih MRSA dovodi do povećanja vremena hospitalizacije, stope smrtnosti i značajnih ekonomskih gubitaka. Pokazalo se da je povećanje učestalosti bolničkih infekcija primijećeno u bolnicama širom svijeta posljedica širenja epidemijskih sojeva MRSA, od kojih su mnogi sposobni stvarati pirogene toksine - superantigene koji potiskuju imunološki odgovor na S.aureus.

Od kraja 90-ih godina prošlog stoljeća u bolnicama u Rusiji došlo je do povećanja učestalosti izlučivanja MRSA, koja je u brojnim bolnicama dosegla 30-70%. To čini upotrebu mnogih antimikrobnih lijekova neučinkovitom i značajno narušava kvalitetu medicinske njege stanovništva. U ovim uvjetima poboljšanje metoda epidemiološkog i mikrobiološkog praćenja s ciljem identifikacije epidemiološki značajnih sojeva postaje sve važnije.

4. Karakterizacija MRSA kao uzročnika bolničkih infekcija

4.1. Taksonomija i biološke značajke

Posljednjih godina postoji jasna tendencija rasta bolničkih infekcija uzrokovanih oportunističkim gram-pozitivnim mikroorganizmima, a posebno predstavnicima roda Staphylococcus... Prema 9. izdanju Bergeyjevog vodiča za bakterije (1997.), stafilokoki se svrstavaju u skupinu gram-pozitivnih fakultativnih anaerobnih koka zajedno s rodovima Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus i Vagococcus... Od ostalih predstavnika ove grupe, stafilokoki se razlikuju po skupu svojstava, uključujući i karakteristike, u obliku grožđa, međusobni raspored mikrobnih stanica u kulturi, sposobnost rasta u temperaturnom rasponu od 6,5 do 45 ° C, pri pH medijuma unutar 4.2-9, 3, u prisustvu povećanih koncentracija NaCl (do 15%) i 40% žuči. Stafilokoki imaju izraženu biokemijsku aktivnost. Oni su pozitivni na katalazu, reduciraju nitrate u nitrite ili plinoviti dušik, hidroliziraju proteine, hipurat, masti, tvine, razgrađuju veliki broj ugljikohidrata u aerobnim uvjetima i tvore octenu kiselinu i male količine CO, međutim eskulin i škrob, kao pravilo, ne hidrolizirati, ne stvarati indol ... Kada se uzgajaju u aerobnim uvjetima, potrebne su im aminokiseline i vitamini, dok anaerobni zahtijevaju dodatne uracil i fermentirajuće izvore ugljika. Stanični zid sadrži dvije glavne komponente - peptidoglikan i teihoične kiseline povezane s njim. Peptidoglikan sadrži glikan izgrađen od ponavljajućih jedinica: ostataka N-acetilglukozamina i N-acetilmuraminske kiseline, za koje su, zauzvrat, vezane peptidne podjedinice, koje se sastoje od N (L-alanin-D-izoglutamil) -L-lizil-D - ostaci alanina. Peptidne podjedinice umrežene su pentapeptidnim mostovima koji se sastoje isključivo ili uglavnom od glicina. Za razliku od drugih gram-pozitivnih fakultativnih anaerobnih koka, stafilokoki su osjetljivi na djelovanje lizostafina, endopeptidaze koja hidrolizira glicil-glicin veze u peptidoglikanskim interpeptidnim mostovima, ali su otporni na djelovanje lizozima. Sadržaj gvanidina + citozina u strukturi DNK Staphylococcus na nivou od 30-39% ukazuje na filogenetsku bliskost rodovima Enterococcus, Bacillus, Listeria i Planococcus... Rod Staphylococcus ima 29 vrsta, među njima je najpatogenija vrsta i za ljude i za mnoge sisavce Staphylococcus aureus... To je zbog sposobnosti predstavnika ove vrste da proizvode veliki broj izvanćelijskih proizvoda, koji uključuju brojne toksine i enzime uključene u kolonizaciju i razvoj zaraznog procesa. Gotovo svi sojevi luče grupu egzoproteina i citotoksina, koja uključuje 4 hemolizina (alfa, beta, gama i delta), nukleaze, proteaze, lipaze, hijaluronidaze i kolagenaze. Glavna funkcija ovih enzima je pretvaranje tkiva domaćina u hranjivu podlogu za razmnožavanje mikroba. Neki sojevi proizvode jedan ili više dodatnih egzoproteina, uključujući toksin sindroma toksičnog šoka, stafilokokne enterotoksine (A, B, Cn, D, E, G, H, I), eksfolijativne toksine (ETA i ETV) i leukocidin. Najpoznatija taksonomski značajna karakteristika S.aureus je sposobnost koagulacije krvne plazme, koja je posljedica proizvodnje ekstracelularno izlučenog proteina s molekulskom težinom od oko 44 kDa. Interakcijom s protrombinom plazma koagulaza aktivira proces pretvaranja fibrinogena u fibrin. Formirani ugrušak štiti mikrobne stanice od djelovanja baktericidnih faktora mikroorganizma i pruža povoljno okruženje za njihovu reprodukciju. Nakon toga, kao rezultat otapanja fibrinskog ugruška, umnoženi mikroorganizmi ulaze u krvotok, što može dovesti do razvoja generaliziranih oblika infekcije. U osmom izdanju Burgeyjevog vodiča za definiciju bakterija (1974.), stafilokoki su okarakterizirani kao mikroorganizmi obično osjetljivi na antibiotike poput β-laktama, makrolida, tetraciklina, novobiocina i kloramfenikola, koji su otporni na polimiksin i poliene. Ova pozicija je opovrgnuta širokom distribucijom prvih sojeva rezistentnih na penicilin, a kasnije i sojeva rezistentnih na meticilin. Prvi polusintetički penicilin, meticilin, otporan na djelovanje stafilokokne β-laktamaze, bio je namijenjen za liječenje infekcija uzrokovanih sojevima otpornim na penicilin. Međutim, manje od dvije godine nakon uvođenja u medicinsku praksu 1961. godine, pojavili su se prvi izvještaji o izolaciji sojeva Staphylococcus aureus rezistentnih na meticilin (MRSA). Oni su postali problem za stručnjake tek sredinom 70 -ih - početkom 80 -ih godina prošlog stoljeća, kada je postalo očito da, imajući sva karakteristična morfološka, ​​kulturološka, ​​fiziološka i biokemijska svojstva karakteristična za Staphylococcus aureus, MRSA ima svoje biološke karakteristike. Prvo, jedinstveni biokemijski mehanizam rezistencije na meticilin pruža im otpornost na sve polusintetičke peniciline i cefalosporine. Drugo, takvi sojevi mogu "akumulirati" gene za rezistenciju na antibiotike i stoga često imaju rezistenciju na nekoliko klasa antimikrobnih lijekova istovremeno, čime značajno kompliciraju liječenje pacijenata. I, konačno, treće, takvi sojevi su sposobni za širenje epidemije, uzrokujući teške oblike bolničkih infekcija. Unatoč činjenici da je sljedećih godina meticilin zamijenjen oksacilinom ili dikloksacilinom, izraz MRSA čvrsto se uvriježio u znanstvenoj literaturi.

4.2. Klinički značaj

Trenutno su MRSA vodeći uzročnici bolničkih infekcija u bolnicama u mnogim zemljama svijeta. Učestalost njihove izolacije u bolnicama u SAD-u, Japanu, mnogim zemljama zapadne Evrope doseže 40-70%. Jedini izuzetak su, očigledno, samo brojne skandinavske zemlje u kojima su historijski stroge anti-epidemijske mjere poduzete za kontrolu širenja takvih sojeva. U bolnicama u Ruskoj Federaciji učestalost izlučivanja MRSA kreće se od 0 do 89%. Najveća učestalost izlučivanja zabilježena je na intenzivnoj njezi, opeklinama, traumama i kirurškim odjeljenjima bolnica smještenih u velikim gradovima. Jedan od glavnih razloga ovog obrasca je koncentracija u takvim bolnicama pacijenata s kršenjem integriteta kože i oštećenim imunološkim barijerama. Najčešće mjesto lokalizacije infekcije su postoperativne rane i opekotine te respiratorni trakt. Primarna i sekundarna bakteremija javljaju se u oko 20% inficiranih pacijenata. U slučaju infekcije opeklina, učestalost bakterijemije često se povećava na 50%. Čimbenici koji doprinose razvoju bakteremije su prisutnost centralnog venskog katetera, anemija, hipotermija i nazalni nos. Razvoj bakterijemije značajno povećava vjerojatnost smrti. Posebno visok mortalitet uslijed bakterijemije uočen je među pacijentima na opekotinama i odjelima intenzivne njege, gdje može doseći 50% u odnosu na 15% u kontrolnoj grupi. Rizik od smrti je gotovo trostruk kod pacijenata sa bakteriemijom povezanom s MRSA u odnosu na one zaražene sojevima osjetljivim na meticilin S.aureus... Razvoj bolničke bakteremije dovodi do značajnog povećanja troškova hospitalizacije. U suvremenim uvjetima liječenje takvih pacijenata obično zahtijeva intravenoznu primjenu vankomicina, teikoplanina ili linezolida, ali je klinička učinkovitost ovih lijekova često znatno niža od one antibiotika koji se koriste za liječenje pacijenata s komplikacijama uzrokovanim na meticilin S.aureus... Prema podacima Centra za kontrolu bolesti (SAD), prosječan boravak u bolnici za operaciju je 6,1 dan, dok se za komplikacije uzrokovane MRSA -om povećava na 29,1 dan, dok se prosječni trošak povećava sa 29455 USD na 92363 USD po slučaju.

Bolesti uzrokovane MRSA -om mogu započeti antibiotskom terapijom, uključujući aminoglikozide i cefalosporine. S tim u vezi treba napomenuti da neadekvatan propisivanje antibiotika u slučaju teških bolničkih infekcija dramatično pogoršava prognozu bolesti. Smrtnost u komplikacijama uzrokovanim MRSA značajno varira i ovisi kako o dobi pacijenta, popratnim bolestima (arterijska hipertenzija, dijabetes itd.), Tako i o dodatku dodatne mikroflore. Najčešće sekundarne manifestacije MRSA infekcije su endokarditis, hematogeni osteomijelitis i septički artritis. Jedna od najtežih komplikacija MRSA -e je sindrom toksičnog šoka (TSS). Kliničke manifestacije TSS -a uključuju sljedeći kompleks simptoma: hipertermija, osip, povraćanje, proljev, hipotenzija, generalizirani edem, sindrom akutnog respiratornog distresa, zatajenje više organa, diseminirana intravaskularna koagulacija. TSS se može razviti kao komplikacija nakon poroda, operacije i superinfekcije S.aureus oštećenje dušnika uzrokovano virusom influence. Nedavno opisani stafilokokni šarlah i sindrom perzistentne deskvamacije epitela smatraju se varijantama TSS -a.

4.3. Faktori patogenosti i virulencija

Mnogi epidemijski sojevi MRSA proizvode pirogene toksine sa superantigenom aktivnošću (PTSAgs), koji uključuju enterotoksine A, B, C i toksin sindroma toksičnog šoka (TSST-1). U interakciji s varijabilnom regijom β-lanca T-ćelijskih receptora, PTSAgs aktiviraju značajnu populaciju (10-50%) T-limfocita, što dovodi do oslobađanja velike količine citokina. Superantigeni mogu uništiti endotelne stanice i mogu ukloniti neutrofile iz upalnih žarišta. Oni uzrokuju ili kompliciraju patogenezu akutnih i kroničnih ljudskih bolesti, poput septičkog šoka, sepse, septičkog artritisa, glomerulonefritisa i nekih drugih. Sindrom nemenstrualnog toksičnog šoka može se povezati ne samo sa sojevima koji proizvode TSST-1, već i sa sojevima koji proizvode enterotoksine A, B i C. Treba imati na umu da je prepoznavanje postoperativnog toksičnog šoka često teško zbog nepostojanja znakova karakterističnih za gnojenje Staphylococcus aureusa u području kirurške rane. Postojala je korelacija između senzibilizacije sa stafilokoknim enterotoksinima A i B i ozbiljnosti bolesti poput alergijskog rinitisa, atopijskog dermatitisa, bronhijalne astme i reaktivnog artritisa. Geni koji određuju sintezu PTSAgs mogu se nalaziti na pokretnim genetskim elementima (bakteriofagi "otoci patogenosti") u MRSA kromosomu.

Virulencija MRSA i dalje je kontroverzna. Praktično ne uzrokuju bolesti kod zdravih osoba od medicinskog osoblja. U isto vrijeme, brojne studije pokazale su da je prognoza za teške oblike bolničkih infekcija, poput upale pluća i bakteremije, značajno lošija kod pacijenata zaraženih MRSA, u usporedbi s pacijentima inficiranim osjetljivim na meticilin S.aureus.

4.4. Genetska kontrola rezistencije na meticilin i značajke fenotipske ekspresije

Cilj djelovanja β -laktamskih antibiotika (i penicilini i cefalosporini) su trans- i karboksipeptidaze - enzimi uključeni u biosintezu glavne komponente stanične stijenke mikroorganizama - peptidoglikana. Zbog svoje sposobnosti vezivanja za penicilin i druge β-laktame, ti se enzimi nazivaju proteini koji vežu penicilin (PSP). Have Staphylococcus aureus postoje 4 PSB -a koja se razlikuju i po molekularnoj težini i po funkcionalnoj aktivnosti. Otpornost sojeva Staphylococcus aureus rezistentnih na meticilin (MRSA) na β-laktamske antibiotike posljedica je proizvodnje dodatnog proteina koji veže penicilin, PSB-2 ", kojeg nema u osjetljivim mikroorganizmima iz ove grupe, i dalje funkcionira. i održava vitalnost mikrobne stanice. Sintezu PSB-2 "kodira gen mec Nalazi se na hromozomu S.aureus, na određenom području koje se nalazi samo u sojevima stafilokoka rezistentnim na meticilin - mec DNK. Mjesec DNK predstavlja novu klasu mobilnih genetskih elemenata koja se naziva stafilokokna hromozomska kaseta mec(Stafilokokna hromozomska kaseta mec= SCC mec). Otkriveno je postojanje 4 vrste SCC -a mec, razlikuju se i po veličini (od 21 do 66 kb) i po skupu gena koji čine ove kasete. Podjela na tipove temelji se na razlikama u genima koji čine stvarni kompleks mec, i u skupu gena koji kodiraju rekombinaze ccrA i ccrB uključeno u različite kombinacije u stafilokoknu hromozomsku kasetu (slika 1). Kompleks mec može uključivati: meca- strukturni gen koji određuje sintezu PSB-2 "; jameca; mecR1- gen koji u ćeliju prenosi signal o prisutnosti a -laktamskog antibiotika u mediju; kao i sekvence umetanja IS 43 1 i IS 1272 ... Trenutno su poznate 4 varijante kompleksa mec(slika 2).

Slika 1. SCCmec tipovi

Karakteristike SCC tipova mec

Slika 1. SCC tipovi mec

Slika 2. Genetska struktura mek kompleksa različitih klasa

Genetska struktura kompleksa mec različite klase

Klasa A, IS431 - mec A- mec R1- mec 1

- Klasa B, IS431 - mec A- mec R1-IS1272

- Klasa C, IS431 - mec A- mec R1-IS431

- Klasa D, IS431 - mec A- mec R1

Slika 2. meca- strukturni gen koji određuje sintezu PSB-2 "; ja cI - regulatorni gen koji utječe na transkripciju meca;
mecR1 - gen koji u ćeliju prenosi signal o prisutnosti u okolini -laktamski antibiotik; IS431 i je1272 - sekvence umetanja

Također, razlike između vrsta kaseta mec zbog prisutnosti niza dodatnih gena koji se nalaze u genetskim regijama J1a, J1b.

Jedinstvenost rezistencije na meticilin također leži u postojanju fenomena heterorezistencije čija je suština da u uvjetima inkubacije na 37 ° C ne pokazuju sve ćelije populacije otpornost na oksacilin. Genetska kontrola fenomena heterorezistencije još nije u potpunosti razjašnjena. Poznato je samo da na ekspresiju rezistencije mogu utjecati regulatorni geni β-laktamaze, kao i brojni dodatni geni, tzv. Faktori bitni za rezistenciju na meticilin) ​​ili aux, lokalizirani u različitim dijelovima kromosoma. S.aureus, izvan SCC -a mec... Složenost regulacije očituje se u fenotipskim razlikama. Postoje 4 stabilna fenotipa (klase) rezistencije. Prve tri klase su heterogene. To znači da populacije stafilokoka koje pripadaju ovim klasama sadrže subpopulacije mikrobnih stanica s različitim nivoima rezistencije. Istodobno, stafilokokni klonovi dobiveni iz izoliranih kolonija (nastalih sjetvom primarne kulture) u potpunosti se podudaraju s izvornom kulturom u pogledu sastava populacije.

Klasa 1. Oksacilin inhibira rast 99,99% stanica u koncentraciji 1,5-2 µg / ml, rast 0,01% mikroba inhibira se samo pri 25,0 µg / ml.

Klasa 2. Rast 99,9% stanica potisnut je pri koncentraciji oksacilina od 6,0-12,0 µg / ml, dok je rast od 0,1% mikroba inhibiran pri koncentraciji> 25,0 µg / ml.

Klasa 3. Rast 99,0-99,9% stanica potisnut je u koncentraciji od 50,0-200,0 μg / ml, a samo rast 0,1-1% mikrobne populacije suzbijen je u koncentraciji oksacilina od 400,0 μg / ml .

Klasa 4. Predstavnike ove klase karakterizira homogena razina rezistencije, koja prelazi 400,0 μg / ml za cijelu populaciju.

Zbog heterogenosti rezistencije na oksacilin, može biti teško identificirati MRSA tradicionalnim mikrobiološkim metodama.

4.5. Značajke epidemiologije MRSA

Koristeći različite metode molekularno genetičkog tipiziranja, utvrđeno je da je globalno širenje MRSA epidemijske prirode. Za razliku od meticilina S.aureus, velika većina kliničkih izolata MRSA pripada ograničenom broju genetskih linija ili klonova. Identificirane u različitim bolnicama od strane različitih grupa istraživača, u početku su dobivale različita imena (Tabela 1). Tako su epidemijske sojeve EMRSA1-EMRSA-16 prvi identificirali britanski istraživači, a klonove epidemije: iberijski, brazilski, japansko-američki, pedijatrijski-grupa američkih istraživača predvođena G. de Lencastrom. Treba imati na umu da ne postoji jasna gradacija između pojmova epidemijskog soja i epidemijskog klona. Prema uobičajeno korištenoj terminologiji, epidemijski soj je soj koji je uzrokovao tri ili više slučajeva bolesti među pacijentima u nekoliko bolnica. Epidemijski klon je epidemijski soj koji se proširio u bolnicama na različitim kontinentima. Međutim, mnogi epidemijski sojevi koji su izvorno identificirani u Velikoj Britaniji postali su de facto klonovi epidemije zbog svoje široke geografske rasprostranjenosti. Koristeći metodu sekvenciranja unutrašnjih fragmenata 7 "kućnih" gena za tipizaciju, tj. E. gena odgovornih za održavanje vitalne aktivnosti mikrobne stanice (metoda sekvenciranja s više lokusa) omogućilo je utvrđivanje da ti brojni klonovi pripadaju samo 5 filogenetskim linijama ili klonskim kompleksima: CC5, CC8, CC22, CC30, CC45. Unutar klonskih kompleksa moguće je podijeliti se u grupe ili tipove sekvenci, koje se razlikuju po 1-3 mutacije ili rekombinacije u strukturi sekvenciranih gena. Uspostavljen je prilično strog odnos između pripadnosti MRSA određenoj genetskoj "pozadini" i sadržaja određene vrste. mec DNK. Najrazličitiji i najbrojniji su klonski kompleksi CC5 i CC8 koji sadrže epidemijske klonove s različitim vrstama SCC -a mec... U isto vreme SCC mec tip IV može biti prisutan u različitim pozadinama. Posebno je brojna grupa St239, koja predstavlja zasebnu granu unutar klonskog kompleksa CC8. Ova grupa uključuje različite epidemijske sojeve i klonove: EMRSA -1, -4, -7, -9, -11, brazilski, portugalski (Tabela 1). Trenutno je u bolnicama u Rusiji identificirano epidemijsko širenje sojeva MRSA genetski povezanih s EMRSA-1 (brazilski klon) i iberijskim klonom.

Tabela 1

Glavni epidemijski sojevi i klonovi MRSA

Nakon što je primljen u bolnicu, MRSA može tamo preživjeti dugo. To određuje strategiju protuepidemijskih mjera: vrlo je važno spriječiti unošenje i širenje epidemijskih sojeva u bolnici.

Treba napomenuti da se povremeno događa promjena u epidemijskom soju koji dominira na određenim teritorijima. Tako je, prema referentnoj laboratoriji za stafilokoke u Colindaleu (London), 1996. godine sojevi EMRSA-15 i EMRSA-16 bili odgovorni za više od 1500 incidenata koji su uključivali tri ili više pacijenata u 309 bolnica u Engleskoj, dok su ostali epidemijski sojevi bili su odgovorni za samo 361 incident u 93 bolnice. Širenje ovih epidemijskih sojeva rezultiralo je 15 puta povećanjem mortaliteta od MRSA i 24 puta povećanjem stope bakterijemije između 1993. i 2002. godine. prema britanskom Nacionalnom zavodu za statistiku.

Spektar rezistencije na antibiotike epidemijskih sojeva MRSA nastavlja rasti. Otpornost na lijekove iz grupe fluorokinolona stječu mnogo brže od onih osjetljivih na meticilin. Karakteristična značajka mnogih epidemijskih sojeva MRSA je otpornost na gotovo sve poznate klase antimikrobnih lijekova, s izuzetkom glikopeptida i oksazolidinona. Posljednjih godina sve su učestaliji slučajevi izolacije MRSA izolata s umjerenom osjetljivošću na vankomicin, pa čak i na vankomicin rezistentne. Širenje takvih sojeva u bolnicama u Rusiji može imati dramatične posljedice.

Blisko isprepleten sa problemom bolničkih sojeva MRSA -e je problem MRSA -e izvan bolničkog porijekla. Ovi sojevi još nemaju višestruku rezistenciju na antibiotike, genetski se razlikuju od bolničkih sojeva, a njihovo podrijetlo ostaje nepoznato. Pretpostavlja se da su nastali od sporadičnih bolničkih sojeva. Vanbolnički sojevi MRSA mogu uzrokovati nekrotizirajući oblik upale pluća koju karakterizira izuzetno težak tijek i zahtijeva hospitalizaciju pacijenta, pa stoga postoji prijetnja unošenjem i širenjem takvih sojeva u bolnice.

Rezervoari i izvori infekcije

Glavni rezervoar i izvor infekcije u bolničkom okruženju su i zaraženi i kolonizirani pacijenti. Faktori koji doprinose infekciji pacijenata sa MRSA su: dugi boravak u bolnici, neodgovarajući recept za antibiotike, uzimanje više od jednog antibiotika, trajanje antibiotske terapije duže od 20 dana. Ako se sumnja na infekciju, potrebno je provesti mikrobiološki pregled ispuštanja rane, kožnih lezija, mjesta manipulacije, intravenoznog katetera, traheostomije i drugih vrsta stoma, krvi, sputuma i urina kod kateteriziranih pacijenata. U slučaju kolitisa ili enterokolitisa povezanog s uzimanjem antibiotika, potrebno je obaviti fekalni pregled.

Došlo je do greške

Plaćanje nije izvršeno zbog tehničke greške, sredstava sa vašeg računa
nisu otpisani. Pokušajte sačekati nekoliko minuta i ponovite uplatu ponovo.

Pripada porodici Micrococcoceae. Rod Staphylococcus obuhvaća 19 vrsta, od kojih je samo nekoliko patogenih za ljude: S. aureus, S. epidermidis i S. saprophyticus. Bolesti uzrokuju zlatni, rjeđe - epidermalni, a rjeđe - saprofitni stafilokoki.

Morfologija, fiziologija... Pojedine ćelije imaju oblik pravilne loptice, tokom razmnožavanja stvaraju grozdove u obliku grozdova (slaphyle - grozd). Veličina od 0,5 do 1,5 mikrona. U preparatima iz patološkog materijala (iz gnoja) nalaze se pojedinačno, u parovima ili u malim nakupinama. Staphylococcus aureus ima sposobnost stvaranja osjetljive kapsule.

Stafilokoki su fakultativni anaerobi, ali se bolje razvijaju u aerobnim uvjetima, Gr +. Na površini gustih hranjivih medija tvore okrugle, konveksne, pigmentirane (zlatne, smeđe, limun-žute, bijele) kolonije s glatkim rubovima; u tečnosti - ujednačena zamućenost. Laboratorije koriste sposobnost stafilokoka da se razmnožavaju u okruženjima sa velikom količinom (6-10%) NaCl ( JSA). Druge bakterije ne mogu podnijeti ovu koncentraciju soli Þ slani mediji su izborni za stafilokoke. Sojevi Staphylococcus aureus koji proizvode hemolizine daju kolonije na krvnom agaru okruženom zonom hemolize.

Stafilokoki imaju niz enzima koji razgrađuju mnoge ugljikohidrate i proteine. Test fermentacije glukoze u anaerobnim uvjetima ima diferencijalnu dijagnostičku vrijednost. Od enzima uključenih u patogenezu stafilokoknih infekcija, samo plazmokoagulaza i djelomično DNaza karakteristične su za S. aureus. Ostali enzimi (hijaluronidaza, proteinaza, fosfataza, muromidaza) su nestabilni (ali ih češće proizvodi S. aureus). Stafilokoki sintetiziraju bakteriocine. Otporan na peniciline (penicilinaza).

Antigeni... Tvari stanične stijenke: peptidoglikan, teihoične kiseline, protein A, aglutinogeni specifični za tip, kao i kapsula polisaharidne prirode. Peptidoglikan ima zajedničke AG sa peptidoglikanima mikrokoka i streptokoka. Antigenost teihoičnih kiselina povezana je s amino šećerima. Protein A iz Staphylococcus aureus sposoban je za nespecifično vezivanje za Fc fragment IgG, pa se stoga aglutinira s normalnim ljudskim serumom. Stafilokoki imaju 30 vrsta specifičnih proteinskih antigena. No, intraspecifična diferencijacija prema strukturi Ar se u praksi ne koristi.

Patogenost... Toksini i enzimi imaju štetan učinak na stanice i tkiva ljudskog tijela. Također, faktori patogenosti uključuju kapsulu koja sprječava fagocitozu i veže komplement, kao i protein A, koji inaktivira komplement i inhibira opsonizaciju pri interakciji s Fc fragmentom IgG.

S. aureus je sposoban otpustiti brojne toksine, posebno leukocidin, koji ima destruktivni učinak na fagocitne stanice, uglavnom makrofage. Hemolizini (α, β, delta, γ) imaju učinak liziranja na ljudske i životinjske eritrocite (zec, konj, ovan). Glavni je α-toksin koji proizvodi S. aureus. Osim hemolitičkog, ovaj otrov ima kardiotoksični učinak, izaziva grč koronarnih žila i srčani zastoj u sistoli, utječe na živčane stanice i neurone, lizira membrane i lizosome stanica, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima.

Pojava stafilokokne trovanja hranom povezana je s djelovanjem enterotoksina koje proizvodi Staphylococcus aureus. Poznato je 6 antigena različitih enterotoksina (ABCDEF).

Eksfolijativni toksini uzrokuju pemfigus, lokalni bulozni impetigo, generaliziranu šarlah u novorođenčadi. Bolesti su popraćene intraepidermalnim odvajanjem epitela kože, stvaranjem spajajućih mjehurića, čija je tekućina sterilna. Fokus stafilokokne infekcije najčešće je u pupčanoj rani.

Eksperimenti: plazmakoagulaza zgrušava plazmu (proteini se, takoreći, oblače u vlaknastu ovojnicu koja ih štiti od fagocitoze). Velike koncentracije koagulaze u tijelu pacijenta dovode do smanjenja koagulabilnosti periferne krvi, hemodinamskih smetnji i progresivnog izgladnjivanja tkiva kisikom.

Hijaluronidaza potiče širenje stafilokoka u tkivima. Lecithinase uništava lecitin, koji je dio stanične membrane, uzrokuje leukopeniju. Fibrinolizin otapa fibrin koji ograničava lokalno upalno žarište, što doprinosi generalizaciji patološkog procesa. Patogenetska svojstva drugih egzoenzima stafilokoka (DNaza, muramidaza, proteinaza, fosfataza), koji često prate aktivnost koagulaze, još uvijek nisu utvrđena.

Ekologija i distribucija... U prvim danima ljudskog života stafilokoki se talože na sluznici usta, nosa, crijeva, ali i na koži; oni su dio formirajuće normalne mikroflore ljudskog tijela.

Stafilokoki stalno ulaze u okoliš od ljudi. Prisutni su na kućnim potrepštinama, u zraku, u vodi, u tlu, na biljkama. No, njihova patogena aktivnost je drugačija, posebna pažnja se posvećuje Staphylococcus aureus -u kao potencijalno patogenom za ljude. Ne postaju svi ljudi prijenosnici S. aureus nakon kontakta s izvorom infekcije. Nizak sadržaj SIgA u nosnom sekretu i druge manifestacije funkcionalne insuficijencije imunološkog sistema doprinose stvaranju nosača bakterija. Za takve osobe formira se rezidentni prijevoznik, tj. stalno stanište stafilokoka postaje sluznica nosa, na kojoj se mikroorganizmi intenzivno razmnožavaju i u velikim dozama ispuštaju u okoliš. U bolnicama su im izvor pacijenti s otvorenim pioinflamatornim procesima (infekcija se prenosi kontaktno). To je olakšano trajanjem preživljavanja stafilokoka na okolnim objektima.

Dobro podnose sušenje, pigment ih štiti od razornog djelovanja sunčeve svjetlosti (izravna sunčeva svjetlost ih ubija tek nakon nekoliko sati). Na sobnoj temperaturi, oni ostaju održivi na predmetima za njegu pacijenata 35-50 dana, na predmetima čvrstog inventara - desetine dana. Kad se skuhaju, odmah umiru, osjetljivi su na dezinficijense, sjajno zelenilo, što mu omogućuje široku primjenu u liječenju površinskih upalnih kožnih bolesti.

Patogeneza ljudskih bolesti... Oni su sposobni zaraziti bilo koje tkivo ljudskog tijela. To su lokalni gnojno-upalni procesi (čirevi, karbunkuli, gnojenje rana, bronhitis, upala pluća, otitis media, tonzilitis, konjunktivitis, meningitis, endokarditis, enterokolitis, trovanje hranom, osteomijelitis). Generiranje bilo kojeg oblika lokalnog procesa završava sepsom ili septikopijemijom. Kod osoba sa stanjima imunodeficijencije, stafilokokne infekcije se češće razvijaju.

Imunitet... Odrasli su otporni jer imaju prirodne odbrambene mehanizme i specifična antitijela, koja se stiču tokom života kontaktom s pacijentima i nosiocima. U procesu stafilokokne infekcije dolazi do senzibilizacije tijela.

U stvaranju imuniteta važna su i antimikrobna i antitoksična i antienzimska antitijela. Stupanj zaštite određen je njihovim naslovom i mjestom djelovanja. Sekretorni IgA igra važnu ulogu, osiguravajući lokalni imunitet sluznice. Antitijela na teihoične kiseline određuju se u serumu krvi odraslih i djece s teškim stafilokoknim infekcijama: endokarditisom, osteomielitisom, sepsom.

Laboratorijska dijagnostika... Materijal (gnoj) se podvrgava bakterioskopiji i sije na hranjive podloge. Krv, ispljuvak, izmet pregledavaju se bakteriološkom metodom. Nakon izolacije čiste kulture, vrstu određuju brojne karakteristike. U slučaju izolacije S. aureus, određuju se plazma koagulaza, hemolizin i A-protein.

Serodijagnostika: RP (alfa-toksin), RNGA, ELISA.

Za utvrđivanje izvora i puteva infekcije, izolirane kulture se tipiziraju fagom. Laboratorijska analiza nužno uključuje utvrđivanje osjetljivosti izolirane kulture ili kultura na antibiotike.

Prevencija i liječenje... Prevencija ima za cilj identificiranje nositelja S. aureus, uglavnom među medicinskim osobljem, kako bi se oni rehabilitirali. Posebna pažnja posvećuje se prevenciji stafilokoknih infekcija kod novorođenčadi.

Za liječenje akutnih stafilokoknih bolesti propisuju se antibiotici, čiji je izbor određen osjetljivošću izolirane kulture na skup lijekova. U septičkim procesima primjenjuje se anti-stafilokokni imunoglobulin ili antistafilokokna plazma. Za liječenje kroničnih stafilokoknih infekcija (kroniosepsa, furunkuloza itd.) Koristi se stafilokokni toksoid, autovakcina, koja potiče sintezu antitoksičnih i antimikrobnih antitijela.