Predavanje: tumori gastrointestinalnog trakta: klinička slika, dijagnoza, liječenje. Prehrambeni i okolišni čimbenici Prehrambeni i okolišni čimbenici

Rak želuca i crijeva

Plan predavanja.

1 Rak želuca

1.1 Rasprostranjenost, statistika. Faktori rizika

1.2. Kliničke manifestacije

1.3. Metode liječenja.

1.4. Rezultati liječenja, prognoza i prevencija

2. Rak debelog crijeva

2.1. Prevalencija, faktori rizika

2.2. Kliničke manifestacije.

2.2.1. Uzlazni simptomi raka debelog crijeva

2.2.2. Silazni simptomi raka debelog crijeva

2.2.3. Rak rektuma

2.3. Liječenje kolorektalnog karcinoma

2.4. Prevencija raka crijeva.

Rak želuca

Prevalencija

Svake godine u našoj zemlji se uzme u obzir 48,8 hiljada novih slučajeva raka želuca, što je nešto više od 11% svih malignih tumora. Oko 45 hiljada Rusa godišnje umre od raka želuca. U ogromnoj većini zemalja svijeta učestalost muškaraca je 2 puta veća od učestalosti žena. Maksimalna učestalost raka želuca (114,7 na 100 hiljada stanovnika) zabilježena je kod muškaraca u Japanu, a minimalna (3,1 na 100 hiljada stanovništva) kod bijelih žena u Sjedinjenim Državama.

U 2000. otkriveno je 876 hiljada novih slučajeva raka želuca (8,4% svih slučajeva raka), a danas se nalazi na četvrtom mjestu u globalnoj strukturi onkoloških bolesti, iza raka pluća (1,2 miliona), raka dojke (1,05 miliona) i kolorektalnog rak (945 hiljada) Međutim, smrtnost od raka želuca se decenijama stalno nalazi na drugom mjestu, odmah iza raka pluća

Najbrži pad učestalosti raka želuca u posljednjih 10 godina primijećen je u zemljama koje su iskorijenile infekciju helicobacter pylori gotovo cijele populacije. Na primjer, u Belgiji, gdje se, zapravo, provodila primarna prevencija raka želuca

Razlike između prosječne starosti pacijenata sa smrću od raka želuca u Rusiji su zanemarive: 62,7 i 63,3 godine za muškarce, 67,2 i 68,3 godine za žene, što je u skladu s niskim očekivanim životnim vijekom takvih pacijenata, kao i malim razlikama između stope morbiditeta i mortaliteta od raka želuca (od 100: 90 do 100: 95).

Faktori rizika

Priroda prehrane. Učestalost raka želuca veća je u onim regijama gdje uglavnom konzumiraju hranu bogatu škrobom (kruh, krumpir, proizvodi od brašna), a nemaju dovoljno životinjskih bjelančevina, mlijeka, svježeg povrća i voća

Pretežna potrošnja svinjskog mesa povećava rizik od bolesti u odnosu na one koji konzumiraju janjetinu za 2,1 puta, a govedinu - za 4,6 puta.

2,5 puta veći rizik od raka želuca među onima koji svakodnevno konzumiraju životinjsko ulje

Rizik od bolesti povećava se poremećajem u ritmu ishrane za 3,7 puta, nedovoljnim žvakanjem hrane za 1,6 puta, prejedanjem za 2 puta. Rizik od bolesti je 1,5 - 3,4 puta veći za zloupotrebe alkohola, a značajno se povećava za mnoge i česte pušače.

Relativni rizik od bolesti kod osoba koje su majke dojile manje od godinu dana je 3,4 puta veći,

Češće obolijevaju od raka gdje je sadržaj bakra, molibdena, kobalta u tlu veći, rjeđe cinka i mangana

Do danas su identificirani sljedeći značajni faktori rizika

Geografija

Nutritivna priroda

Refluks žuči

Atrofični gastritis

Polipoza želuca - malignost u 24-28%

Menetrijeva bolest

Perniciozna anemija

Helicobacteriosis

Hronični čir na želucu je zloćudan u 15-20%

Resekcija želuca

Nasljednost (krvna grupa A (II))

Pušenje

Karcinogeni

Nitrozoamini (nitrati + hiposekrecija)

Aromatična jedinjenja

Prekuvane masti

Višak kuhinjske soli

Izvori nitrata.

Pivo, viski i mnoga druga alkoholna pića sadrže želučane karcinogene koji se zovu nitrozamin. Prema nekim istraživačima, samo alkohol može povećati rizik od raka želuca.

Povrće je glavni izvor nitrata i nitrita (89%) u ljudskoj hrani.

Dodatni, ali manje značajni izvori nitrata i nitrita su sušena i dimljena hrana. Značajna količina ovih tvari nalazi se i u sirevima, pivu i nekim drugim alkoholnim pićima, gljivama i začinima. Pušenje i kozmetika neprehrambeni su izvori nitrata i nitrita koji ulaze u ljudsko tijelo.

Predrakave bolesti

Vjerojatnost tumora povećava se s epitelnom displazijom. Ocjenjuje se mikroskopijom i podijeljen je u 3 razreda. Displazija 3 žlice. najčešće prelazi u rak. Displazija se javlja u pozadini bolesti za koje se smatra da su prekancerozne:

Atrofični gastritis
2. Polipi i polipoza želuca
Čir na želucu
Menetrijeva bolest (gigantski hiperplastični gastritis)
Stanje nakon resekcije želuca (rizik raste 10 godina nakon operacije)

Pacijenti s prekanceroznim bolestima podliježu dispanzeru 2 puta godišnje.

Klasifikacija.

Klinički se rak želuca dijeli na rak srca, karcinom tijela i rak želuca na izlazu, što je posljedica posebnosti simptoma. Histološka klasifikacija je složena, među svim oblicima preporučljivo je izdvojiti adenokarcinom, karcinom pločastih stanica, nediferencirani karcinom. Povremeno se u želucu nađu sarkomi i limfoidni tumori.

Kliničke manifestacije

Klinička slika bolesti određena je lokalizacijom tumora, a simptomi opstrukcije su u prvom planu: u srčanom dijelu to je disfagija, u izlaznom dijelu - simptomi opstrukcije vratara (trulo podrigivanje, povraćanje hrana pojedena dan ranije, izražen gubitak težine). Tumor u tijelu želuca ne pokazuje se dugo, što predisponira kasnu dijagnozu.

Rana dijagnoza olakšava se pažljivim prikupljanjem anamneze, čiji je cilj identificiranje nespecifičnih simptoma tumorske intoksikacije:

Dispepsija, promjene u znakovima prethodnog oboljenja želuca

Groznica (subfebrilno stanje)

"Mali znakovi" (prema A.I. Savitsky)

- Slabost, umor

- Depresija, mentalna nelagoda

- Promena apetita

- Nelagodnost u želucu

- Neobjašnjiv gubitak težine, bljedilo

Bol (ako nije povezan s prethodnim poremećajem želuca) obično je kasni simptom.

Često je krvarenje pratilac raka želuca:

- Bljedilo

- Povraćanje "taloga kafe"

- Melena

- Slabost

- Laboratorija (niska NV, visoka ESR, pozitivna Gregersen R.)

Metastaze raka želuca u regionalne (perigastrične) limfne čvorove, od udaljenih limfogenih metastaza, Virchowski (do nadklavikularnog čvora s lijeve strane) zaslužuje pažnju, metastaze u pupku i na jajniku - Krukenberg, koji može simulirati rak jajnika. Hematogeni karcinom želuca metastazira najčešće u jetru, jer vene želuca ulaze u portalni sistem. Manje su česte metastaze u plućima, pleuri, gušterači, bubrezima. Ugrađivanjem, stanice raka šire se duž peritoneuma uzrokujući ascites, ponekad infiltrirajući pararektalno tkivo (Schnitzler metastaze).

Dijagnostičke metode

EGD + biopsija

Fluoroskopija želuca (uključujući dvostruko kontrastiranje)

Specifični markeri (ugljikohidratni antigen CA 19-19, CA 72-4 i neki drugi).

Radionuklidne metode PET-pozitronska emisiona tomografija *

Laparaskopija *

- * - koristi se za dijagnosticiranje metastaza

Liječenje raka želuca

Glavna metoda je hirurška

- Subtotalna resekcija

- Gastrektomija

Zračna terapija je korisna za poboljšanje kirurških ishoda ili, u palijativne svrhe, za liječenje trajnih metastaza i recidiva.

Hemoterapija za rak želuca je neučinkovita. Randomizirane studije pokazale su da to nakon operacije ne povećava brzinu oporavka, ali produžuje životni vijek u 20-30% slučajeva.

Postoperativno liječenje

1) potpuno parenteralno (hidrolizin, aminokrovin, kazein, aminopeptid itd.) Ili enteralno hranjenje sondom; potrebno je 30 kalorija po 1 g unetih proteina. Korištenje emulzija masti (lipofundin) je vrlo korisno. Volumen ubrizgane otopine dnevno je 2-3 litre

2) antibakterijska terapija;

3) mjere usmjerene na sprječavanje komplikacija iz kardiovaskularnog i bronhopulmonalnog sistema;

4) mjere za sprječavanje kršenja motoričko-evakuacione funkcije gastrointestinalnog trakta;

Rezultati liječenja

Samo trećina svih dijagnosticiranih pacijenata može se radikalno operirati, a samo 30-35% ove trećine ima pravovremenu operaciju. Ostali umiru u sljedećih nekoliko godina od recidiva ili metastaza.

Pravovremeni tretman značajno poboljšava prognozu:

u Japanu, na ostrvu Hokkaido, sve osobe starije od 40 godina podvrgnute su fibrogastroskopiji. Liječenje pacijenata identificiranih u pretkliničkom razdoblju (faza 1) dalo je zapanjujuću efikasnost koja se približila potpunom oporavku

U prvoj fazi postoji 85-100%potpunih izlječenja, u drugoj fazi 70-80%, u 3. fazi 20%.

Palijativno zbrinjavanje. U uznapredovalim slučajevima, radi uklanjanja bolnih pojava (stenoza pilorusa, opstrukcija kardije, sindrom boli) i produljenja života, izvode se palijativne operacije, koje se sastoje od nametanja zaobilaznih anastomoza, alkoholizacije celijakičnih živaca, rekanalizacije kardije itd.

Prevencija raka želuca

Uklanjanje faktora rizika

Identifikacija rizičnih grupa

- Hronični čir

- Atrofični gastritis

- Polipoza

- Operisan želudac

Dispanzer opservacija

Rak želudac (7)
Sažetak >> Medicina, zdravlje
Maligne bolesti - rak želudac. Rak želudac U strukturi morbiditeta i mortaliteta od raka stanovništva Rusije rak želudac uzima drugi ... način liječenja rak želudac... U prisustvu 0, I, II ili III stupnja rak želudac, i ...
Primjena modifikatora radioterapije rak želudac
Sažetak >> Medicina, zdravlje
Tretmani rak želudac leži kroz dijagnosticiranje pretkliničkih ili ranih oblika rak... Pojava. Rak želudac pomoću ... semiotičkog RTG-a različitih anatomskih oblika rak na rendgenskoj slici rak želudac postoji određeni kompleks simptoma ...
Rakovi najvažnije lokalizacije
Pregled >> Medicina, zdravlje
Metastatski putevi, procijenite njihov značaj. RAK STOMACH Rak želudac- jedan od najčešćih ... uzroka pojave, kao npr rak želudac i rak jednjak. Visoka incidencija rak želudac u Japanu se povezuje sa potrošnjom ...
Imunohistokemijski markeri kao prognostički faktor u kirurškom liječenju kolorektalnog karcinoma rak
Disertacija >> Medicina, zdravlje
HIRURŠKO LIJEČENJE KOLOREKTALNOG RAK………………………………… 6.1. Onkološki nalazi ... rak dvotočka PKK rak rektum RTK rak... mesto posle rak pluća (26,5%) i želudac(14,2%), ... među ženama - u 11,1% slučajeva, slijede rak ...

Rak želuca.doc

RAK STOMUKA

In Svjetski kameni želudac jedan je od najčešćih uzroka smrti od malignih tumora. Simptomi u ranoj ili izlječivoj fazi su minimalni ili odsutni, pa pacijenti prekasno odlaze liječniku, pa samo 15% njih preživi 5 godina, unatoč povećanju dijagnostičkih mogućnosti i poboljšanju metoda liječenja.

EPIDEMIOLOGIJA. Najčešće se rak želuca javlja kod stanovnika Japana, centralnih i južnih Anda i nekih regija.

Istočne Evrope. Rak želuca postao je mnogo rjeđi u Sjedinjenim Državama i Zapadnoj Europi. Rak želuca je 2 puta češće razvijen kod muškaraca starijih od 50 godina. Nakon 70 godina učestalost ove bolesti značajno se smanjuje.

ETIOLOGIJA. Uzroci raka želuca nisu poznati. Pretpostavlja se da su N-dušični spojevi uključeni u mehanizam razvoja bolesti, nastale tijekom pretvaranja nitrata hrane u nitrate, koji u želucu stupaju u interakciju sa sekundarnim ili tercijarnim aminima. Postoji hipoteza da je promjena u potrošnji zasićenih soli, ukiseljene hrane i dimljenog mesa uz hranu faktor koji doprinosi nastanku bolesti. Primijećeno je da ljudi koji zloupotrebljavaju alkoholna pića, puno puše, neredovno jedu, jedu pretjerano toplu hranu, hranu nakon dužeg toplinskog tretmana, grubu hranu, koja mehanički ozlijeđuje sluznicu, jedu pregrijane masti, najčešće razvijaju rak želuca.

Predisponirajući faktori uključuju atrofični gastritis, polipozu želuca i čulni čir na želucu.

^ Lokalizacija raka želuca

KLASIFIKACIJA

I. Egzofitični tumori:

1. polipoid;

2. gljiva;

3. U obliku tanjira.

II. Endofitni tumori:

1. Ulcerativno infiltrativan;

2. infiltrirajući difuzni: - vlaknasti (sklera);

Koloidni.

III. Prelazni oblici: ima mješovitu sliku endo- i egzofita

IV. Raksitu:

Površinski rak (lokalizacija sluznice)

Invazivni karcinom (lokalizacija nije dublja od submukoznog sloja). ^ HISTOLOŠKA KLASIFIKACIJA

1. Nediferencirani oblici.

2. Diferencirani oblici:

Difuzna polimorfna ćelija;

Glandular;

Koloidni;

Solid;

Vlaknasta.

Ponekad tumor na različitim područjima može imati različito histološko podrijetlo i strukturu, uključujući različite oblike raka u različitim kombinacijama. Tumori mogu biti dimorfni, trimorfni. Rijetki oblici raka uključuju karcinom pločastih stanica (kancroidi), adenoakantom (adenokancroidi). Prvi se sastoji od distoničnog epitela jednjaka, a drugi se sastoji od žljezdanog tkiva i slojevitog pločastog epitela. Osteoplastični karcinom, adenokarcinom iz trepljastog epitela i karcinosarkom (tumor koji ima elemente i raka i sarkoma) opisani su kao rijetki.

RAST I RASPODJELA RAKA ŽELUCA. Rast raka nastaje umnožavanjem vlastitih stanica. Ćelije koje okružuju tumor nisu uključene u proces rasta tumora. Metastaze u želučanom karcinomu uglavnom se javljaju kroz limfni sistem. Širenje od tumora koji se nalaze u gornjem desnom dijelu želuca javlja se do čvorova duž lijeve želučane arterije, od tumora lijevog gornjeg dijela želuca - do čvorova duž arterije slezene, od tumora donje trećine želuca - do čvorovi duž grana hepatične arterije. Prvo do najbližih regionalnih čvorova koji se nalaze blizu zida želuca na većoj i manjoj zakrivljenosti, zatim se zajedno s limfom šalje u sustav udaljenijih čvorova, a odatle - kroz torakalni limfni kanal u gornju venu cava. Limfni putevi želuca široko su anastomozirani jedni s drugima, najmanja prepreka odljevu limfe u propisanom smjeru dovodi do činjenice da ona počinje teći u žile susjednog područja. U skladu s tim, mijenja se smjer metastatskih puteva. Metastaze raka želuca mogu se pojaviti i na hematogeni način u slučaju kada tumor preraste u lumen krvnih žila i njegove ćelije se, puknuvši, kreću krvotokom. Najčešće su usmjereni na sistem portalne vene. Do širenja metastaza može doći i implantacijom s površine tumora koji raste kroz seroznu membranu želuca, te ulaze u trbušnu šupljinu, talože se na parietalnom ili visceralnom peritoneumu, najčešće u donjem dijelu želuca.

^ KLASIFIKACIJA RAKA ŽELUCA PO STUPANJU PREVALENCE

Faza 1- Tumor se ne proteže izvan sluznice, jasno je ograničen i nema regionalne metastaze.

Faza 2 - Tumor je velik, širi se na sve slojeve želučane stjenke, osim seroznog, želudac je pokretan i nije zavaren za susjedne organe. Pojedine mobilne metastaze nalaze se samo u najbližim regionalnim čvorovima.

Faza 3 - Tumor koji raste kroz sve slojeve želučane stijenke, raste zajedno sa okolnim organima i ima više regionalnih metastaza.

Faza 4 - Tumor bilo koje veličine i bilo kojeg širenja u prisutnosti udaljenih metastaza.

^ MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA RAKA ŽELUCA

1. Na osnovu T (primarni tumor).

To - primarni tumor nije određen;

Ti - tumor bilo koje veličine, zahvaća samo sluznicu ili zahvaća i ispod sluznice;

Tg - tumor se infiltrira u želučanu stijenku do subserozne membrane;

Tg - tumor prerasta u seroznu membranu bez invazije na susjedne organe;

T4 - tumor koji raste cijelom debljinom želučane stijenke, tumori koji se šire na susjedne organe.

2. Na osnovu N (regionalni limfni čvorovi).

Nx - nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova;

Ni - metastaze samo u najbližim čvorovima;

N2 - opsežnija lezija čvorova koja se može ukloniti;

N3 - čvorovi koji se ne mogu ukloniti duž aorte, a.illiaca.

" 3. Na osnovu M (udaljene metastaze).

Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza;

Mq - nema udaljenih metastaza;

"mi - postoje udaljene metastaze.

KLINIKA. Kliničke manifestacije raka želuca vrlo su raznolike i ovise o veličini i obliku rasta tumora, njegovoj lokaciji, stadiju bolesti, kao i o pozadini na kojoj dolazi do tumorske lezije.

Lokalne i opće manifestacije bolesti uvjetno se razlikuju. Lokalni simptomi uključuju tupu bol u gornjem dijelu trbuha, mučninu, povraćanje, podrigivanje, gubitak apetita, do averzije prema određenim vrstama hrane (jela od mesa), težinu u epigastričnom području nakon jela, nelagodu u želucu, brzo zasićenje pri uzimanju hrane, disfagija. Gore navedeni simptomi karakteristični su za uznapredovali karcinom želuca. Učestalost njihovog otkrivanja ovisi o lokaciji i veličini tumora.

Opće manifestacije bolesti - nemotivirana opća slabost, gubitak tjelesne težine, smanjene performanse, umor, letargija, apatija, razdražljivost, razdražljivost razvijaju se prije početka lokalnih manifestacija raka želuca. Prisutnost uobičajenih simptoma često ukazuje na kasnu fazu bolesti.

U ranim fazama razvoja raka želuca, prilično dugo, kliničke manifestacije bolesti su odsutne ili su blago izražene, bez nanošenja ozbiljnih neugodnosti pacijentu, što je glavni razlog kasnog odlaska pacijenta liječniku (80% pacijenata primljeno je u bolnicu s uznapredovalim stadijem raka želuca) ...

Rak pyloricŽeludac se očituje raznim simptomima uzrokovanim sužavanjem izlaza iz želuca i kršenjem evakuacije njegovog sadržaja. Najčešći simptomi su težina, osjećaj sitosti u epigastričnoj regiji i brzo zasićenje nakon obroka. Podrigivanje se brzo spaja sa zrakom, a zatim i s hranom. Uz izraženo kršenje evakuacije hrane pojavljuje se podrigivanje "trule" hrane, povraćanje neprobavljene hrane. Uz opetovano povraćanje razvijaju se ozbiljna kršenja ravnoteže vode i elektrolita i CBS-a (dehidracija, smanjenje BCC, hipo-kalij, hipokloremija, hiponatrijemija, metabolička alkaloza).

^ Rak proksimalnog želuca. Dugo je asimptomatski. Najčešći simptom je bol u epigastričnoj regiji, koja zrači u lijevu polovicu grudnog koša i često je paroksizmalna u obliku angine pektoris. Kada se tumor proširi na srčani prsten i trbušni dio jednjaka, pojavljuje se disfagija, koja se očituje u poteškoćama pri propuštanju hrane.

^ Za lokalizaciju raka u srčanom dijelu Karakteristično je lučenje sline, dugotrajno uporno štucanje zbog rasta grana freničnog živca, kao i povraćanje sluzi i nedavno pojedene neprobavljene hrane.

^ Rak tijela želuca. Karakterističan je dugi latentni tok. Nerijetko je prvi simptom raka želučanog tijela obilno želučano krvarenje, koje se manifestuje povraćanjem krvi ili tekućine boje "taloga kave". Melena se često zapaža.

^ Rak veće zakrivljenosti, želudac. Karakteristični klinički simptomi dugo nisu prisutni. Lokalne manifestacije bolesti utvrđuju se u kasnijim fazama. Klijanje raka veće zakrivljenosti želuca u poprečno debelo crijevo dovodi do stvaranja fistule. Klinički se komplikacija manifestira u obliku proljeva s primjesom neprobavljene hrane, povraćanjem želučanog sadržaja s mirisom - izmetom. Ponekad tumor, koji raste u debelo crijevo (bez stvaranja fistule) sužava svoj lumen, što se očituje djelomičnom ili potpunom crijevnom opstrukcijom.

^ Totalni rak želuca. Uočava se u endofitnom obliku rasta tumora i klinički se manifestira u obliku stalne tupe boli u epigastričnoj regiji, osjećaja težine, prelijevanja, brzog zasićenja nakon jela. Pacijenti također imaju različite opće simptome raka želuca.

U kliničkoj slici bolesti uobičajeno je razlikovati brojne sindrome.

1. Sindrom "malih znakova Savitskog", koji uključuje:

Promjena dobrobiti pacijenta s pojavom nemotivirane opće slabosti;

Mentalna depresija;

Nemotivirani stalni gubitak apetita do odbojnosti prema hrani;

Fenomeni "želučane nelagode";

Nerazumno progresivno smanjenje tjelesne težine, popraćeno bljedilom kože i drugim pojavama anemizacije.

2. Sindrom kršenja prohodnosti želučanog kanala.

3. Sindrom kršenja funkcije evakuacije želuca i želučana dispepsija.

4. Opći distrofični sindrom.

5. Bolni sindrom.

6. Asteno-neurotični sindrom.

7. Sindrom kompresije tumora okolnih organa i tkiva.

8. Sindrom limfoidnih metastaza.

9. Sindrom tumorske intoksikacije.

10. Sindrom erozivnog krvarenja.

Stoga je klinička slika bolesti prilično promjenjiva. S tim u vezi, osoblje N.N. N.N. Petrov predložio je podijeliti sve slučajeve raka želuca prema kliničkom toku u 4 glavne grupe:

1. Bolest koja prevladava s prevladavanjem lokalnog želuca

Manifestacije.

2. Bolest koja prevladava s prevladavanjem općih manifestacija.

3. Bolest nastaje slikom patologije drugih organa.

4. Asimptomatski karcinomi.

Istodobno, nema sumnje da posebnosti kliničkih manifestacija i razlike u kliničkom tijeku raka želuca najviše ovise o lokalizaciji tumora i gotovo uvijek sve karcinome želuca treba podijeliti na karcinom gornje trećine želuca (rak ulaznog dijela), karcinoma srednje trećine želuca (karcinomi tijela) i karcinoma donje trećine želuca (karcinom izlaznog dijela).

KOMPLIKACIJE

1. Krvarenje.

2. Neoplazma praćena inficiranom sluznicom.

3. Perforacija zida organa.

4. Flegmon želučane stijenke i druge komplikacije (gnojni limfadenitis, tromboflebitis, flegmon retroperitonealnog tkiva itd.) DIJAGNOSTIKA. Žalbe, anamneza, kliničke manifestacije često su nespecifične, posebno u ranim fazama razvoja bolesti. Fizikalnim pregledom ponekad se palpacijom otkrije tumor, a ponekad i metastaze. U osnovi, rak želuca se potvrđuje posebnim istraživačkim metodama.

1. Fibrogastroskopija omogućuje vam da razjasnite vrstu tumora, njegovu prevalenciju, uzmete materijal za biopsiju, dijagnosticirate pojavu komplikacija. Kontraindikacije:

Akutne upalne bolesti usta i ždrijela;

Bolesti jednjaka, praćene disfagijom;

Akutni infarkt miokarda;

Akutno kršenje cerebralne cirkulacije;

Faza 3 - zatajenje cirkulacije;

Mentalni poremećaji.

Konačna dijagnoza raka moguća je na temelju vizualne slike atipije, gastroskopije i citoloških podataka. 2. RTG snimka želuca. Kontrastno ispitivanje želuca obično uključuje proučavanje jednjaka i glavnih pokazatelja stanja želuca (olakšanje sluznice, položaj, oblik i pomak organa, funkcija motoričke evakuacije). Uz to se procjenjuje stanje svih dijelova dvanaesnika. Radiografski znakovi raka želuca:

A) zadebljanje nabora u kombinaciji s njihovom krutošću, pretvaranjem, lomljenjem na određenom području, neravnom površinom;

B) smanjena elastičnost i krutost želučane stjenke;

C) gubitak peristaltike u zahvaćenom području;

D) nedostatak u popunjavanju konture stvaranjem gomoljaste "niše" i deformacijom susjednog dijela mišićnog sloja. Rubovi "niše" obično nisu visoki, bez upalne osovine;

E) deformacija forniksa ili fundusa želuca s prisutnošću čvorova na pozadini mjehurića plina;

E) deformacija trbušnog jednjaka sa disfunkcijom u kardiji;

G) kaskadno savijanje želuca u nivou kardije;

H) prisutnost ulceracija u potkardijalnoj regiji. , H. Termografija. Metoda se temelji na registriranju toplinskog zračenja s površine kože, koje se značajno mijenja s razvojem odgovarajućih vaskularnih reakcija i promjenama metabolizma u tkivima oboljelog organa. Povećanje toplotnog zračenja s površine područja kože koje odgovara lokaciji tumora smatra se tipičnim za tumor. Kompjuterska tomografija omogućuje vam dobivanje detaljnih informacija o širenju tumora na susjedne organe.

4. ultrazvuk organa trbušne šupljine omogućuje vam da odredite metastaze u jetri i prisutnost ascitne tekućine. Morfološka potvrda metastatskog oštećenja jetre može se dobiti perkutanom punkcijom tumora pod kontrolom ultrazvuka, nakon čega slijedi citološko ispitivanje materijala.

5.Using laparoskop-uu možete pregledati prednju površinu želuca, odrediti klijanje tumora njegovog seroznog sloja, ispitati prednju i donju površinu jetre, slezene i jajnike.

TRETMAN. Jedini učinkovit način liječenja je potpuno kirurško uklanjanje svih tkiva zahvaćenih rakom. Obično se izvodi produžena gastrektomija.

Apsolutna kontraindikacija za izvođenje operacije je IV stadij bolesti (u nedostatku teških komplikacija bolesti - perforacija, obilno krvarenje, stenoza, kada je potrebno izvesti palijativne intervencije).

Relativne kontraindikacije za operaciju uključuju bolesti vitalnih organa s dekompenzacijom njihovog funkcionalnog stanja.

Rezultati kirurškog liječenja raka želuca ovise o stupnju razvoja tumora, njegovoj veličini, obliku rasta, histološkoj strukturi i dubini lezije želučane stijenke. Posljednjih godina najveći napredak u liječenju raka želuca postignut je u Japanu.

Palijativne operacije uključuju palijativne resekcije želuca. Ove se operacije obično izvode zbog različitih komplikacija neoperabilnog karcinoma želuca (obilno krvarenje, perforacija, pilorična stenoza) ako je tehnički moguće ukloniti tumor unutar zdravih tkiva, kod mladih i sredovječnih pacijenata bez teških popratnih bolesti. Za poboljšanje rezultata liječenja pacijenata s karcinomom želuca koristi se kemoterapija derivatima fluorida (5-fluorouracil, fluorofur).

Radijacijsko liječenje malignih tumora želuca zbog niske efikasnosti ima vrlo ograničenu primjenu. Povoljniji rezultati zabilježeni su kod pacijenata sa karcinomom srčanog dijela želuca (posebno kod karcinoma pločastih stanica).

PROGNOZA. U većine pacijenata prognoza je loša. Mali dio pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji oporavlja se od ove strašne bolesti.

Jedan od najvažnijih faktora koji utječe na dugoročne rezultate operacije je prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, kao i proliferacija tumora seroznog sloja želuca i susjednih organa.

PREVENCIJA raka želuca sastoji se u pravovremenom otkrivanju i liječenju prekanceroznih bolesti (kronični ahilični gastritis, čir na želucu, želučani polipi). Neophodno je ambulantno posmatranje per ova grupa pacijenata uz upotrebu savremenih instrumentalnih metoda istraživanja (rendgenskih i endoskopskih).

LITERATURA

1. Klinička onkologija. Ed. N.N. Blokhin, B.E. Peterson. - M .: Medicina, 1979. - T.2. - S. 148-247.

2. Okorokov A.N. - Liječenje bolesti unutrašnjih organa:

Praktična uputstva: U 8v. T.I. - Mn. Vysh.shk., Belmedkniga, 1997.

3. Rusanov A.A. Rak želuca. - M.: Medicine, 1988.- 232 str.

4. Vodič za gastroenterologiju u 3 toma, uredili RAMA FI Komarov i dopisni član. RAMS A.L. Grebeneva. - M.:

Medicine, 1995. - S. 571-601.

PREDAVANJE: Tumori gastrointestinalnog trakta: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

O predavanju se govorilo na metodološkom sastanku odsjeka

"___" _________ 2016

Zapisnik br. _________

Šef Odsjeka

Prof |. Chetverikov S.G.

Zapisnik br. _________

Šef Odsjeka

Ponovo odobreno: "___" _________ 201___.

Zapisnik br. _________

Šef Odsjeka

______________________________________

Odessa 2016

Tema predavanja: Tumori gastrointestinalnog trakta: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

1. Relevantnost teme:

Otprilike 90-95% tumora želuca je zloćudno, a od svih malignih tumora 95% su karcinomi. Rak želuca, prema statističkim podacima iz 2011. godine, zauzima drugo mjesto. Frekvencija. Ranije se karcinom želuca smatrao najčešćim oblikom malignih želučanih bolesti, a sada se u Sjedinjenim Državama incidencija smanjila. Međutim, incidencija je i dalje visoka u istočnoj Europi, gdje postoji obrnuta veza s učestalošću karcinoma crijeva. Kod muškaraca se karcinom želuca otkriva 2 puta češće, obično u dobi od 50-75 godina.

U posljednjoj deceniji, kolorektalni karcinom izašao je na prvo mjesto među malignim tumorima probavnog trakta u Europi i Sjevernoj Americi, čineći više od polovice svih slučajeva raka gastrointestinalnog trakta (GIT). Zbog starenja svjetske populacije, očekuje se da će se situacija u budućnosti pogoršati. U Europi je udio karcinoma debelog crijeva i rektuma među gastrointestinalnim tumorima sada 52,6%, godišnje se zabilježi oko 300 tisuća novih slučajeva. Naučnici procjenjuju da će više od 5% populacije razviti kolorektalni karcinom tokom svog života.

Ukrajina spada u zemlje sa prosječnom prevalencijom kolorektalnog karcinoma, što iznosi 36,5 novih slučajeva godišnje na 100 hiljada stanovnika. Kao i u cijeloj Europi, u Ukrajini je kolorektalni karcinom najčešći tumor gastrointestinalnog trakta, drugi po učestalosti zloćudni tumor kod muškaraca (nakon bronhopulmonalnog karcinoma) i treći po učestalosti među ženama (nakon bronhopulmonalnog karcinoma i raka dojke) . U 2015. godini u Ukrajini je zabilježeno 17.400 novih slučajeva CRC -a.

2. Cijela predavanja:

Cilj učenja:

a). Upoznati studente sa različitim | različitim | dobroćudni i zloćudni tumori želuca (I), debelog crijeva i rektuma (I).

b | b |). Upoznati studente sa predrakom | želučane bolesti (I). debelo crijevo i rektum (I).

v). Dati osnovne informacije o dijagnostici i liječenju raka želuca, kolorektalne zone sa tipičnim | tipičnim | i njegov atipičan tok (II).

G). Na osnovu naučenog | naučenog | predavačkog materijala kako bi se mogla izvesti diferencijalna dijagnoza tumora i prekanceroznih bolesti želuca, debelog crijeva i rektuma (III).

e). Da biste mogli odrediti taktiku liječenja za različite | različite | stadijuma raka želuca, debelog crijeva i rektuma (III).

Obrazovna svrha:

a) Obrazovati učenika o onkološkoj budnosti na osnovu znanja o prekanceroznom | bolesti gastrointestinalnog trakta.

b | b |). Usaditi učeniku osećaj odgovornosti za sudbinu | udeo, sudbinu | pacijenta zbog odlučujućeg faktora vremena u liječenju pacijenata s rakom.

v). Naglasiti principe deontologije | i medicinski | medicinski | etika u pregledu i liječenju pacijenata s tumorima gastrointestinalnog trakta.

Plan i organizaciona struktura predavanja.

№ z / p	Glavne faze predavanja i njihov sadržaj	Ciljevi u nivoima apstrakcije	Vrsta predavanja, načini i načini aktiviranja studenata, oprema	Distribucija \| podjela \| vrijeme
	Pripremna faza Postavljanje obrazovnih ciljeva Osiguranje pozitivnog \| pozitivnog \| motivacija Glavna faza Prezentacija materijala za predavanje, plan: 1. Benigni epitelni i neepitelni tumori želuca. 2. Maligni neepitelni tumori želuca 3. Prekancerozne bolesti želuca. 4. Patološke karakteristike raka želuca. 5. Faze raka želuca 6. Kliničke manifestacije raka želuca 7. Dijagnoza raka želuca. 8. Liječenje raka želuca. 9. Dugoročni rezultati liječenja 10. Faktori koji doprinose, prekancerozne bolesti debelog crijeva i rektuma. Primarna i sekundarna prevencija. 11. Patološke karakteristike. Faze kolorektalnog karcinoma. 12. Kliničke manifestacije. 13. Dijagnoza raka debelog crijeva i rektuma. 14. Liječenje raka debelog crijeva i rektuma. Završna faza Sažetak predavanja, opći zaključci. Odgovori na moguća pitanja. Zadatak \| zadatak \| za samoobrazovanje učenika.	a = I \| a = I \| a = I \| a = II \| \| a = II \| a = III \| a = III \| a = II a = II a = I \| \| a = I \| \| a = II \| a = III \| a = II \| \|	Oprema: dijaprojektor \|, dijapozitivi, negatoskop, radiografi \| radiograf \| Tematsko predavanje. Načini aktivacije: dijapozitivi, pacijenti slučaja, radiografi \| radiografi \| \| analiza situacionih zadataka. Spisak literature, pitanja. Zadatak \| zadatak \|.	5 minuta \| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 10 min 5 min \| 10 minuta \| 5 minuta \| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min

4. Tekst predavanja:

PREDNOSTI ŽELUDACA.

Epitelni i neepitelni benigni tumori nalaze se u želucu.

Patološka anatomija polipa: Razlikovati polipe koji nastaju u sluznici na tlu | tlu, tlu | regenerator | regenerator | poremećaji (strasno reaktivna hiperplazija) i tumorski polipi (fibradenomi |). Ovisno o sadržaju žlijezda, krvnih žila i granulacijskog tkiva u masi polipa, žljezdano, angiomatozno | i granulacije. Češće su polipi želuca lokalizirani u antrumu | dijela želuca (80%), ali se može razviti i u drugim dijelovima.

Glavna klasifikacija polipa je distribucija | podjela | za benigne i maligne.

ON. Kraevsky je polipe šupljih organa podijelio na svakako dobroćudne, relativno dobroćudne i svakako zloćudne.

Malignizam polipa razvija se neprimjetno: dolazi do gubitka apetita, opće slabosti, mršavljenja, odnosno razvijaju se znakovi karakteristični za rak želuca.

Dijagnostika: Dijagnoza želučanih polipa provodi se na temelju niza mjera, koje | što | uključuje prikupljanje pritužbi, anamnezu, fizičku | pregled, laboratorijske metode (ispitivanje izmeta za skrivenu krv, određivanje tumorskih biljega - PEA), instrumentalne dijagnostičke metode (RTG želuca, fibrogastroskopija s biopsijom).

Liječenje: Razvojem endoskopskih tehnika, želučane bolesti postale su vizualne. Fibrogastroskopija vam omogućuje da otkrijete | identificirate, pokažete, procijenite | ocijenite | veličina, lokalizacija polipa i odaberite | odaberite | ispravna taktika liječenja. Prilikom otkrivanja | otkrivanja | polipi jednog promjera | do 1,5-2 cm se izvodi | izvodi | endoskopska polipektomija. Kod većeg polipa ili više polipa, pacijent je podvrgnut kirurškom liječenju. Operacija izbora je subtotalna resekcija želuca.

Rak debelog crijeva.

DOPRINOSNI FAKTORI. Pojava tumora povezana je s utjecajem kancerogenih tvari nastalih u crijevnom sadržaju od komponenti flore. Stolica sadrži ogromnu količinu bakterija. Iznosi milijarde po gramu tvari. Enzimi koje luče mikroorganizmi učestvuju u metabolizmu proteina, fosfolipida, masnih i žučnih kiselina, bilirubina, holesterola itd. Pod utjecajem bakterijske flore, amonijak se oslobađa iz aminokiselina, stvaraju se nitrozamini, hlapljivi fenoli, a primarne masne kiseline (kolik i henodeoksiholna) pretvaraju se u sekundarne (litoholna, deoksiholična).

Mnogi testovi su dokazali kancerogeni, mutageni i aktivirajući učinak sekundarnih žučnih kiselina. U razvoju raka debelog crijeva oni imaju vodeću ulogu, toksični metaboliti aminokiselina imaju manji učinak.

Do transformacije primarnih žučnih kiselina u sekundarne dolazi pod djelovanjem enzima holanoin-7-dehidroksilaze, koji proizvode neke anaerobne crijevne bakterije. Aktivnost enzima raste s povećanjem koncentracije žučnih kiselina. Koncentracija žučnih kiselina ovisi o prirodi prehrane: povećava se uz unos hrane bogate bjelančevinama, a posebno mastima. Stoga je u razvijenim zemljama s visokom potrošnjom mesa i životinjskih masti učestalost raka debelog crijeva veća nego u zemljama u razvoju.

Suprotno, inhibirajući učinak karcinogeneze ima hrana koja sadrži veliku količinu biljnih vlakana i zasićena vitaminima A i C. Biljna vlakna sadrže takozvana dijetalna vlakna. Ovaj izraz odnosi se na tvari otporne na metaboličke procese u tijelu. To uključuje celulozu, hemicelulozu, pektine, proizvode od algi. Svi su ugljeni hidrati. Dijetalna vlakna povećavaju volumen stolice. Potiču peristaltiku i ubrzavaju transport sadržaja kroz crijeva. Osim toga, vežu žučne soli, smanjujući njihovu koncentraciju u izmetu. Raženo brašno, pasulj, zeleni grašak, proso, suhe šljive i neki drugi biljni proizvodi odlikuju se visokim sadržajem dijetalnih vlakana.

U razvijenim zemljama unos grubih vlakana putem hrane opao je posljednjih decenija. To je dovelo do povećanja učestalosti kroničnog kolitisa, polipa i raka debelog crijeva.

Genetski faktori igraju određenu ulogu u pojavi raka. O tome svjedoče slučajevi raka debelog crijeva među krvnim srodnicima.

Isti faktori doprinose pojavi rektalnog karcinoma kao i rak debelog crijeva. Prehrambene navike objašnjavaju veći morbiditet među gradskim stanovništvom, kao i povećanu učestalost karcinoma rektuma među grupama stanovništva sa visokim društveno-ekonomskim nivoom.

PRECANCERALNE BOLESTI. Rak debelog crijeva u većini slučajeva nastaje iz polipa.

Klasifikacija polipa prema V.D. Fedorov:

Grupa 1: polipi (pojedinačni, grupni)

a) žljezdane i žljezdane resice (adenomi i adenopapilomi)

b) mladež (cistična granulacija)

c) hiperplastična (miliarna)

d) rijetke neepitelne polipoidne formacije.

Grupa 2: vilozni tumori.

Grupa 3: difuzna polipoza

a) istinito (porodična difuzna polipoza)

b) sekundarna pseudopolipoza.

Polipi su izrasline žljezdanog epitela i vezivnog tkiva ispod njih u obliku malih papila ili okruglih formacija koje se uzdižu iznad površine sluznice. Nastaju kao posljedica produktivnog upalnog procesa (hiperplastični ili regenerativni polipi) ili su benigne neoplazme (žljezdani ili adenomatozni polipi). Hiperplastični polipi se nalaze mnogo češće od adenomatoznih, ali je opasnost od njihovog maligniteta sumnjiva.

Polipi hamartoma nastaju iz normalnih tkiva u neobičnoj kombinaciji ili s nesrazmjernim razvojem bilo kojeg tkiva. Juvenilni (juvenilni) polipi najkarakterističniji su predstavnici polipa debelog crijeva hamartoma. U pedijatrijskoj praksi oni su najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja i opstrukcije zbog intususcepcije.

Adenomatozni polipi smatraju se prekanceroznim oboljenjima debelog crijeva. Imaju izgled zaobljenih formacija, ružičasto-crvene boje, meke konzistencije, smještene na uskoj stabljici ili širokoj podlozi s glatkom ili baršunastom površinom (vilozni tumor). Morfološki su to palarni ili cjevasti izrasci žljezdanog tkiva sa stromom koja se razlikuje od strome izvorne sluznice. Njihove ćelije karakteriziraju polimorfizam, displazija, povećana mitotička aktivnost i potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti diferencijacije.

Adenomatozni polipi su češće lokalizirani u rektumu, zatim slijede sigmoidni, slijepi i silazni debelo crijevo silaznim redoslijedom.

Polipi mogu biti pojedinačni ili višestruki. Njihova veličina varira od nekoliko milimetara do 3-4 cm ili više. S povećanjem veličine polipa, njihove dlakavosti i stupnja displazije, povećava se vjerojatnost maligne transformacije. Polipi promjera manjeg od 1 cm maligni su u izoliranim slučajevima, dok se kod polipa većih od 2 cm malignost nalazi u 40-50%. Veliki resasti polipi postaju maligniji češće od glatkih polipa. Teška displazija povećava rizik od maligniteta bez obzira na veličinu polipa. Razlikovati pojedinačne i višestruke polipe i difuznu polipozu. U prisutnosti nekoliko polipa (ne više od 7) u jednom anatomskom dijelu debelog crijeva, uključujući i rektum, ako je isključena porodična i nasljedna priroda bolesti, ispravnije je dijagnosticirati "grupne polipe".

Pojedinačni i grupni polipi rektuma razvijaju se, u pravilu, asimptomatski, maligni su mnogo rjeđe od polipa s difuznom polipozom, a u većini slučajeva se slučajno nađu tijekom rutinskih pregleda tokom sigmoidoskopije za druge bolesti. Žljezdani i žljezdani resasti polipi pripadaju fakultativnom predraku. Učestalost maligniteta pojedinačnih polipa, ovisno o veličini, prisutnosti noge, histološkoj strukturi

Ona se kreće od 2 do 12-15%.Glavna pozicija u liječenju pojedinačnih polipa je potreba za njihovim uklanjanjem čim se pronađu.

"Vilozni tumori" su benigni, nos ima visok indeks malignosti (do 90%). Važno je napomenuti da biopsija za vilozne tumore ne daje sveobuhvatne informacije i ne može biti osnova za odabir metode liječenja. Kliničku sliku karakterizira proljev s velikom količinom sluzi, uzrokujući neravnotežu elektrolita. Mnogi onkolozi vjeruju da se vilozni tumori kod pacijenata starijih od 60 godina trebaju liječiti na isti način kao i rak. Makroskopski su istrebljena dva oblika viloznih tumora: nodularni i puzeći. Vileni tumori obojeni su crvenkastim tonovima, što je posljedica obilja krvnih žila u ihstromi. Vullozni tumori se lako traumatiziraju i krvare, pa samo krvarenje nije znak malignosti.

Klasični simptomi viloznog tumora su:

7. krvarenje tokom i izvan pražnjenja crijeva

8. prekomjerno ispuštanje sluzi iz anusa

9. lažne želje za dnom, bolovi u trbuhu, proljev.

Hirurško liječenje viloznih tumora.

Obvezni predkanceron debelog crijeva je difuzna (porodična) polipoza (ili porodična adenomatozna polipoza - FAP), u kojoj gotovo 100% (indeks maligniteta) slučajeva dobije rak (slajd 1). Ovo je autosomno dominantna bolest. Otprilike 50% djece čiji su roditelji pogođeni difuznom porodičnom polipozom nasljeđuje ovu bolest. Kod neliječenih pacijenata ova bolest postaje fatalna, jer nakon 40 godina 100% pacijenata razvije rak. U FAP polipozi postoji i prisustvo abdominalnih desmoidnih tumora. U ovoj bolesti opisano je nekoliko sindroma. Gardnerov sindrom- vrsta porodične polipoze. Nasljeđuje se na autosomno dominantan način. Difuzna polipoza tankog i debelog crijeva kombinira se s benignim tumorima kostiju i mekih tkiva, epidermalnim cistama, tumorima gornjeg gastrointestinalnog trakta. Turkov sindrom rijetka varijanta porodične polipoze debelog crijeva, koja se kombinira sa malignim tumorima mozga.

Svi pacijenti s FAP genom razviju budući rak debelog crijeva ako su ostavljeni u istom stanju i nisu podvrgnuti liječenju. Skrining studiju pomoću koloskopije treba započeti kod pacijenata od 10 godina starosti i nastaviti ih sve do 40. godine života. U dijagnostici Gardnerovog sindroma pomaže se endoskopija gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, što omogućuje identifikaciju duodenalnih adenomatoznih polipa koji se razvijaju u bolesnika od 30. Liječenje se sastoji od potpune proktokolektomije s ileostomijom ili stvaranjem džepa analne anastomoze. Sulindak može uzrokovati regresiranje polipa.

Peutz-Jeghersov sindrom koju karakteriziraju brojni polipi hamartoma, koji u potpunosti utječu na gastrointestinalni trakt s vanjskim manifestacijama kao što je točkasta pigmentacija mukokutane ivice usana, koža dlanova i stopala. Rizik od razvoja raka gastrointestinalnog trakta je 2-13%. Liječenje polipoze je operativno. Ovisno o opsegu lezije, izvodi se resekcija crijeva ili subtotalna kolektomija. U budućnosti se svakih 6 mjeseci provodi endoskopski pregled s elektrokoagulacijom novonastalih polipa.

Vullozni tumori, višestruki ili pojedinačni polipi, ulcerozni kolitis i Crohnova bolest smatraju se fakultativnim kolorektalnim predrakom. Polipi se podvrgavaju elektrokoagulaciji ili reseciraju zahvaćeno područje crijeva. Nakon toga se svakih 6 mjeseci izvodi endoskopska studija. Crohnova bolest, ulcerozni kolitis podliježu konzervativnom liječenju. Endoskopski pregled se obavlja godišnje. U nedostatku učinka liječenja lijekovima i progresije displazije, pribjegava se resekciji crijeva.

.PRIVARNA PREVENCIJA rak debelog crijeva svodi se na racionalnu prehranu uključivanjem hrane koja sadrži dovoljnu količinu dijetalnih vlakana (najmanje 25 g dnevno), kao i povrća i voća bogatog vitaminima A i C. Vodeći svjetski stručnjaci, na osnovu rezultata studija (medicina zasnovana na dokazima), utvrdili su da je kolonoskopija (vizuelni pregled zidova debelog crijeva) najefikasnija metoda za otkrivanje kolorektalnog karcinoma.

U 90% slučajeva kolorektalni karcinom dijagnosticira se kod ljudi starijih od 50 godina. Stoga bi kolorektalni pregled trebao biti obavljen godišnje za sve žene i muškarce nakon 50. i nakon 40. godine za one s povećanim rizikom (s polipima i porodičnom anamnezom raka debelog crijeva).

Pokazalo se da godišnja kolonoskopija smanjuje rizik od raka debelog crijeva i rektuma za 74%.

SEKUNDARNA PREVENCIJA sastoji se od kliničkog pregleda i liječenja pacijenata s difuznom polipozom, ranog otkrivanja i liječenja tumora vila, višestrukih i pojedinačnih polipa, ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, kliničkog pregleda krvnih srodnika pacijenata s rakom debelog crijeva.

Rak debelog crijeva često se javlja na mjestima gdje se fekalne mase zadržavaju duže vrijeme. Tumor se češće nalazi u sigmoidnom (30-40%) i slijepom crijevu (20-25%) crijevu, drugi dijelovi su rjeđe zahvaćeni. U 4-8% slučajeva postoji više primarnih lezija različitih dijelova debelog crijeva.

MAKROSKOPSKI OBLICI ... Po prirodi rasta razlikuju se egzofitni i endofitni tumori. Egzofitični tumori izrastaju u crijevni lumen u obliku polipa, čvora ili resice koja podsjeća na cvjetaču. Kad se egzofitni tumor raspadne, pojavljuje se rak u obliku tanjura koji izgleda kao čir s gustim dnom i valjkastim rubovima iznad površine neoštećene sluznice.

ENDOFITSKI (INFILTRATIVAN) rak raste uglavnom u debljini crijevne stjenke. Tumor se širi po obodu crijeva i kružno ga prekriva uzrokujući sužavanje lumena.

Uz propadanje endofitnog karcinoma, vidljiv je opsežan ravni čir, koji se nalazi po obodu crijeva s blago podignutim gustim rubovima i neravnim dnom (ulcerozni ili ulcerozno-infiltrativni oblik).

Postoji obrazac u prirodi rasta tumora u različitim dijelovima crijeva. U desnoj polovici debelog crijeva obično se nalaze egzofitni tumori, u lijevoj 3/4 svih neoplazmi rastu endofiti.

HISTOLOŠKA STRUKTURA ... Rak debelog crijeva u 70-75% slučajeva

čajevi imaju istoriju adenokarcinoma, ređe solidnog ili sluzokože. Posljednja dva oblika su zloćudnija.

Prema histološkoj strukturi, 90% rektalnih tumora su adenokarcinomi, preostalih 10% su sluzavi, čvrsti, pločasti, nediferencirani i scirrhoidni oblici.

RAST I METASTASIRANJE. Rak debelog crijeva karakterizira spor rast i kasne metastaze. Rast tumora događa se uglavnom u smjeru poprečne stijenke crijevne stijenke. Ćelije raka u egzofitnim oblicima ne prodiru izvan vidljivih granica tumora. S endofitnim rastom, atipične stanice mogu se otkriti na udaljenosti od 2 ili 3 cm od ruba neoplazme.

Direktnom invazijom rak debelog crijeva može se proširiti na retroperitonealno tkivo, trbušnu stijenku, petlje tankog crijeva i druge organe i tkiva.

Glavni put metastaziranja je limfogen. Učestalost limfogenih metastaza ovisi o lokaciji, obliku rasta i histološkoj strukturi tumora. Metastaze u limfnim čvorovima češće su u tumorima lijeve polovice debelog crijeva, endofitnom rastu, čvrstom i sluznom karcinomu.

Širenje vena je rijetko. To je uzrokovano izravnom invazijom tumora u venske žile. Dovodi do udaljenih metastaza u jetri.

Najčešće su zahvaćeni retroperitonealni limfni čvorovi, jetra, a povremeno i pluća, nadbubrežne žlijezde i peritoneum (slajd 2).

Značajke lokalnog širenja raka rektuma bliske su značajkama cijelog debelog crijeva. Direktnim klijanjem tumor se može proširiti na peri-rektalno tkivo i susjedne organe (stražnji zid vagine, prostatu, mjehur, maternicu, peritoneum).

Limfogene metastaze u rektalnom karcinomu javljaju se u tri smjera. C / 3 i in / 3 metastaze duž limfnih žila duž gornje rektalne arterije (gornji rektalni čvorovi - faza 1, retroperitonealni limfni čvorovi - faza 2). Od n / 3 rektuma, metastaze se šire u smjeru srednjih rektalnih arterija do bočnih stijenki zdjelice do gornjih rektalnih i ilijačnih limfnih čvorova, kao i duž donjih rektalnih žila do ingvinalnih limfnih čvorova (slajd br. 3).

Udaljene metastaze u karcinomu debelog crijeva i rektuma tijekom operacije otkrivene su u 20-25% pacijenata, češće s tumorima lijeve polovice crijeva. Najčešće su zahvaćeni retroperitonealni limfni čvorovi, jetra, rjeđe pluća, nadbubrežne žlijezde i peritoneum.

Dodijelite četiri ETAPE RAKA KOLONE I RAKTA .

I faza - tumor koji zauzima manje od polovine opsega debelog crijeva, ograničen sluznicom i submukozom, bez metastaza u limfne čvorove.

II stadij - tumor koji zauzima više od polovice crijevnog opsega ili preraste u mišićni sloj, bez (IIa) ili s pojedinačnim metastazama u limfnim čvorovima (IIb).

III stadij - tumor koji zauzima više od polovice opsega crijeva, zahvaća seroznu membranu ili bilo koji tumor s više metastaza u regionalne limfne čvorove.

Faza IV - opsežan tumor koji prerasta u susjedne organe i tkiva ili tumor s udaljenim metastazama (slajd br. 4).

TNM klasifikacija.

TNM klinička klasifikacija (6. izdanje, 2002.).

102.1. T - primarni tumor

TX - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.

T0 - primarni tumor nije otkriven.

Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ): intraepitelna invazija ili invazija lamine proprie sluznice.

T1 - tumor infiltrira submukozu.

T2 - tumor se infiltrira u muscularis. 2

T3 - tumor se infiltrira u subseroznu bazu ili pararektalno tkivo.

T4 - tumor se širi na druge organe ili strukture i / ili zahvaća visceralni peritoneum.

Napomena: tumor koji makroskopski prerasta u druge organe ili strukture klasificira se kao T4. Međutim, ako invazija susjednih organa i struktura nije mikroskopski potvrđena, tumor se klasificira kao pT3.

102.2. N - regionalni limfni čvorovi.

Regionalni limfni čvorovi su perirektalni, kao i limfni čvorovi smješteni duž donje mezenterične, rektalne i unutarnje ilijačne arterije.

NX - nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova.

N0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova.

N1 - metastaze u 1-3 regionalna limfna čvora.

N2 - metastaze u 4 ili više regionalnih limfnih čvorova.

102.3. M - udaljene metastaze.

MX - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza.

M0 - udaljene metastaze se ne otkrivaju.

M1 - postoje udaljene metastaze. (slajd broj 5)

102.4. pTNM patološka klasifikacija.

102.4.1. rN0 12 i više regionalnih limfnih čvorova treba histološki pregledati. Ako pregledani limfni čvorovi nemaju rast tumora, ali je njihov broj manji, tada se kategorija N klasificira kao pN0.

102.5. Sažetak.

T1 - submukoza.

T2 - muscularis.

T3-podseroza, ne-peritonealno peri-intestinalno tkivo.

T4 - drugi organi i strukture, visceralni peritoneum.

N1 - ≤ 3 regionalna limfna čvora.

N2 -> 3 regionalna limfna čvora.

Grupisanje po fazama (tabela).

Faza 0	TIS	N0	M0
Faza I	T1, T2	N0	M0
Faza IIA	T3	N0	M0
Faza IIB	T4	N0	M0

Faza IIIA	T1, T2	N1	M0
Faza IIIB	T3, T4	N1	M0
Faza IIIC	Bilo koji T.	N2	M0
Faza IV	Bilo koji T.	Bilo koji N.	M1

Dukesovu klasifikaciju izmijenili Estler i Koller (1953)

Faza A. Tumor ne ide dalje od sluznice.

Faza B1. Tumor napada mišić, ali ne utječe na seroznu membranu. Regionalni limfni čvorovi nisu zahvaćeni.

Faza B2. Tumor zahvaća cijeli crijevni zid. Regionalni limfni čvorovi nisu zahvaćeni.

Faza C1. Regionalni limfni čvorovi su zahvaćeni.

Faza C2. Tumor zahvaća seroznu membranu. Regionalni limfni čvorovi su zahvaćeni.

Faza D. Udaljene metastaze.

KLINIČKA SLIKA ... Ne postoje karakteristični znakovi na osnovu kojih se može otkriti rak debelog crijeva u početnom razdoblju. Tumor koji je nastao na sluznici crijeva u početku ne izaziva zabrinutost. Pritužbe nastaju tek od trenutka kada se pojave crijevni poremećaji ili opći simptomi bolesti. Kasna dijagnoza obično je povezana s različitim kliničkim manifestacijama i uobičajenim simptomima s različitim bolestima trbušnih organa. Otkrivanje tumora u zanemarenom stanju uvelike ovisi o nedovoljnoj onkološkoj budnosti medicinskog osoblja prilikom pregleda pacijenata, kao i o greškama u metodologiji njihovog pregleda.

SMPTOMI RAKA DESNE BOJE STUPACA. Njihovih 5 glavnih simptoma su: bol, anemija, gubitak apetita, opća slabost i prisutnost opipljivog tumora.

1.Pain javlja se u 90% pacijenata, najčešći je i rani simptom. Osjeća se na desnoj strani trbuha ili nema jasnu lokalizaciju. Priroda i intenzitet boli nisu isti. Obično je to tupa, bolna, ne jako intenzivna bol uzrokovana upalnim procesom ili rastom tumora izvan crijevne stijenke. U nekim slučajevima bol se manifestira u obliku kratkotrajnih akutnih napada, koji podsjećaju na napade akutnog slijepog crijeva ili kolecistitisa. Ova priroda boli povezana je s kršenjem funkcije zatvaranja Bauginijevog režnja. U tom se slučaju crijevni sadržaj iz cekuma baca u distalni ileum, a spastična kontrakcija posljednjeg uzrokuje bol. Istodobno, tumor ove lokalizacije popraćen je općim simptomima (opijenost, niska temperatura, slabost, umor, gubitak težine, anemija). 2. Anemija ... U tim slučajevima bolest se manifestira progresivnim povećanjem hipokromne anemije. Može se izraziti toliko intenzivno da pacijenti dolaze liječniku sa pritužbama na progresivnu slabost, vrtoglavicu, glavobolju. Vjeruje se da anemija nije povezana s intra -intestinalnim krvarenjem, a to se može objasniti intoksikacijom zbog apsorpcije inficiranog crijevnog sadržaja i produkata propadanja tumora.

3. Važan simptom je prisutnost opipljivog tumora ... Do prijema u kliniku, tumor se može palpirati u oko 70-80% pacijenata. Lakše je palpirati egzofitne tumore. S endofitnim rastom, teže je identificirati neoplazmu. Opipljiv tumor ima gustu ili gusto elastičnu konzistenciju, površina mu je često kvrgava. U nedostatku upalnih komplikacija, tumor je bezbolan ili blago osjetljiv na palpaciju, ima jasne konture i blago zaobljene rubove. Pomak neoplazme ovisi o pokretljivosti zahvaćenog dijela crijeva i o rastu tumora u okolna tkiva. Najviše pokretni tumori poprečnog kolona, manja pokretljivost zabilježena je kod tumora slijepih. Neoplazme desnog zavoja i uzlaznog debelog crijeva su neaktivne. Zvuk udaraljke preko tumora obično je tup, ali s neoplazmama koje zahvaćaju stražnju stijenku, posebno cekum, tupost se ne može otkriti

4.Sindrom crijevne nelagode - mučnina, podrigivanje, ponekad povraćanje, nelagoda u ustima, oticanje u epigastričnoj regiji, disfunkcija želuca.

5.Vrućica javlja se kod 1/5 pacijenata s rakom debelog crijeva, može trajati dugo, ima veliki broj. Rijetko je groznica prvi znak tumora.

Glavna manifestacija raka LIJEVA POLOVINA BOJE su povrede funkcionalne i motoričke aktivnosti crijeva. U ranoj fazi bolesti postoje simptomi crijevne nelagode. Pojava bolova u trbuhu, nadutosti, tutnjave, zadržavanja stolice praćene proljevom trebala bi privući pažnju liječnika. Takve pritužbe kod pacijenata koji prethodno nisu patili od disfunkcije crijeva trebali bi biti osnova za sumnju na rak debelog crijeva i razlog za rendgenski pregled. Zatvor se ponekad zamjenjuje čestom rijetkom stolicom pomiješanom s krvlju i sluzi. Proljev, koji zamjenjuje zatvor, posljedica je činjenice da se fekalne mase nakupljaju iznad suženja crijeva. A zbog obilja flore, procesi raspadanja se intenzivno dešavaju, uzrokujući pojačano lučenje sluzi upaljenom sluznicom. Sluz ukapljuje gustu stolicu koja prolazi kroz suženo područje tumora u crijevima.

Uz značajno sužavanje lumena crijeva kod pacijenata, javljaju se pojave crijevne opstrukcije, češće kronične, koje se očituju periodičnim zadržavanjem stolice i plinova, kratkotrajnom boli i nadutošću. U drugim slučajevima, crijevna opstrukcija javlja se akutno u obliku napada oštre grčevite boli u trbuhu, popraćene naglim zadržavanjem stolice i plinova, povećanom vizualno vidljivom peristaltikom crijeva, nadutošću trbuha, bolom pri palpaciji istegnutih petlji crijeva, nekim napetost mišića i nije oštro izražena

Shchetkinov simptom.

Opstrukcija crijeva u ranim fazama razvoja tumora je rijetka. Obično se javlja kod neoplazmi koje dostižu značajne veličine ili kružno sužavaju lumen crijeva. Unatoč tome, prisutnost kronične ili akutne crijevne opstrukcije nije znak neoperabilnosti raka.

Opstrukcija crijeva može se pojaviti s tumorom koji se nalazi u bilo kojem dijelu debelog crijeva, ali kod većine ovih pacijenata neoplazma se nalazi u sigmi.

Simptomi poput BOLA U FOKUSU I MOGUĆE NOVE FORMACIJE, s rakom lijeve polovice debelog crijeva, 2-3 su puta češći nego u desnoj, ali njihovo prisustvo uvelike olakšava dijagnozu.

STRUJA RAKA BOJE .

Rak desne polovice debelog crijeva karakterizira tendencija postupnog napredovanja procesa i povećanja broja i težine kliničkih simptoma. Kod tumora distalnih dijelova ovaj je obrazac rjeđi, često se bolest naglo manifestira opstrukcijom crijeva.

KLINIČKI OBLICI.

5) Toksično-anemični oblik manifestira se kao malaksalost, slabost, umor, groznica, bljedilo kože i razvoj progresivne anemije. Tipično za rak slijepog i uzlaznog crijeva.

6) Enterokolitički oblik (lijevu polovicu) karakterizira kompleks simptoma crijevnih poremećaja, dugotrajno teško ukloniti zatvor, ponekad se izmjenjuju s proljevom, nadutošću, tutnjavom u trbuhu, pojavom sluznice, krvavom sluznicom i gnojnim iscjetkom iz crijeva.

7) Dispeptički oblik karakterizirani funkcionalnim poremećajima gastrointestinalnog trakta, bolovima u trbuhu, gubitkom apetita, mučninom, podrigivanjem, povremenim povraćanjem, osjećajem težine i oticanjem u epigastričnoj regiji.

8) Obturacijski oblik (lijeva polovica) karakterizira rana manifestacija crijevne opstrukcije. Bo

Odsjek za onkologiju i radijacijsku terapiju sa tečajem VET -a Tema: Rak želuca Predavanje 4 za ne -onkološke stanovnike koji studiraju na specijalnosti - Onkologija studenata na specijalnosti - Onkologija Predavač: doktor medicinskih nauka, profesor Dykhno Yuri Alexandrovich Krasnoyarsk, 2012

Plan predavanja: Plan predavanja: 1. Relevantnost teme 2. Epidemiologija raka želuca 3. Faktori rizika za rak želuca 4. Prekancerozne bolesti želuca 5. Klasifikacija i klinika raka želuca 6. Glavne metode dijagnosticiranja raka želuca 7. Metode liječenja raka želuca 8. Dugoročni rezultati liječenja raka želuca 9. Medicinska i društvena ekspertiza 10. Zaključci

Faktori rizika za rak želuca Višegodišnja infekcija Višegodišnja infekcija H. pylori Zloupotreba alkohola i kuhinjske soli Refluks duodenalnog sadržaja u želudac (sekundarne žučne kiseline) Refluks duodenalnog sadržaja u želudac (sekundarne žučne kiseline) Kancerogeni iz hrane i vode (nitrosamini, policiklični karcinogeni) s vodom i hranom (nitrozamini, policiklični ugljikovodici) ugljikovodici)

Faktori okoline Stanje sluznice želuca Dijetetski faktori H. pylori (+) Pušenje (+) Alkohol (+) Poremećena apsorpcija vitamina (+) Sol (+) Nitrati (+) -karoteni (-) Vitamin C (-) Vitamin E (-) Se, Zn (-) kuhinjska sol (+) nitrati (+) vitamin C (-) kuhinjska sol (+) -karoteni (-) normalna sluznica površinski gastritis atrofični gastritis metaplazija displazija karcinom shema raka želuca patogeneza T Wadstorm, 1995

Klasifikacija želučanih polipa i učestalost njihovog prijelaza u rak Grupa Lokalizacija Veličina polipa% maligniteta I Antralni presjek do 1 cm 2,9 II Antralni presjek 1-2 cm 9,1 III Antralni presjek Više od 2 cm 18 Tijelo želuca Bez obzira na veličinu 40,5 IV

Sindrom malih znakova raka želuca (AISavitsky, 1947) Smanjena radna sposobnost, brzi umor, slabost Smanjena radna sposobnost, brzi umor, slabost Mentalna depresija, gubitak interesa za posao i drugi, apatija, otuđenje Mentalna depresija, gubitak interesovanje za posao i druge, apatija, izolovanost Nemotivisani gubitak apetita, averzija prema hrani Nemotivisani gubitak apetita, averzija prema hrani "Nelagodnost u stomaku" - osećaj preplavljenosti, nadutost, težina, bol "Želudačna tegoba" - osećaj preplavljenosti, nadutost, težina, bol Nerazuman gubitak težine, bljedilo, bljedilo Kod pacijenata sa peptičnim ulkusom i gastritisom - izmjena i pojava novih simptoma Kod pacijenata sa peptičnim ulkusom i gastritisom - izmjena i pojava novih simptoma - izraženo 70% - nedovoljno 18% - nije 12%

Klinički oblici raka želuca 1. Gastralgični (bolni) 2. Dispeptički 3. Stenotički 4. Anemični 5. Srčani 6. Bulemični 7. Enterokolitski 8. Ascitni 9. Hepatični 10. Plućni 11. Metastatski 12. Febrilni 13. Asimptomatski

Širenje raka želuca Kontaktni put (tumorske ćelije se šire za 6-8 cm u infiltrativnim tumorima i 2-3 cm od vidljivih granica tumora s egzofitnim tumorima) (tumorske ćelije se šire u infiltrativnim tumorima za 6-8 cm, a kod egzofitnih tumora - za 2-3 cm od vidljivih granica tumora) Implantacija (Schnitzlerove metastaze) Limfogena (metastaze u pupak, Virchow, Krukenberg itd.) Hematogena (češće je zahvaćena jetra, rjeđe pluća, pleura, gušterača, bubrezi)

Metode liječenja raka želuca Hirurška - Subtotalna gastrektomija - Radikalna gastrektomija - Gastro-, enterostomska radijacija - Prijeoperacijska (40-45 Gy) - Intraoperativna (15 Gy) - Postoperativna (45-60 Gy, radioaktivno zlato) Kemoterapija - 5 -fluorouracil - Ftorafur - Mimomicin C - Adriamycin - UVT, S -1 - Polihemoterapija: FAP, FAM, EAP, EFL itd. Proksimalno distalno

Razlozi za kasnu dijagnozu raka želuca Nedostatak onkološke budnosti liječnika opće prakse Nedostatak onkološke budnosti liječnika opće prakse Očuvana je praksa dijagnosticiranja kroničnog gastritisa bez RTG-a i endoskopskog pregleda. očuvano Niska propusnost rendgenskih prostorija Niska propusnost rendgenskih prostorija Nema široku mrežu želučanih centara Nedostatak razgranate mreže želučanih centara

Prognoza poroda za rak želuca Teški fizički rad je kontraindiciran Teški fizički rad je kontraindiciran Lagani rad, uključujući administrativne i ekonomske Lagani rad, uključujući administrativnu i ekonomsku dijetalnu hranu svaka 2 - 3 sata Dijetalna hrana svaka 2 - 3 sata Usklađenost sa sanitarnim i higijenskim režimom , dodatne pauze Usklađenost sa sanitarnim i higijenskim režimom, dodatne pauze Izuzeće sa službenih putovanja, gradskih izuzeća Izuzeće od poslovnih putovanja, gradskih putovanja

MSEC za rak želuca I grupa invaliditeta: I grupa invaliditeta: - pacijenti sa stadijumom IV, - sa relapsom i udaljenim metastazama, - sa teškom agastralnom astenijom. - pacijenti sa stadijumom IV, - sa relapsom i udaljenim metastazama, - sa teškom agastralnom astenijom. II grupa invaliditeta: II grupa invaliditeta: - nakon ekstirpacije želuca i kombinovanih operacija (nakon ponovnog pregleda nakon godinu dana, moguće je doživotno imenovati III grupu za anatomski defekt). - nakon ekstirpacije želuca i kombiniranih operacija (s ponovnim pregledom za godinu dana, moguće je doživotno imenovati III. grupu za anatomski defekt).

MSEC nakon resekcije želuca u fazama I - II Bolovanja mjesecima Bolovanja mjesecima III grupa invaliditeta - za one koji su obavljali lagani fizički rad III grupa invaliditeta - za one koji su obavljali laki fizički rad II grupa invaliditeta - za one koji su izvršili težak fizički rad II grupa invaliditeta - za one koji obavljaju teške fizičke poslove

Literatura: Glavni 1) Davydov, MI Onkologija: udžbenik / MI Davydov, Sh. H. Gantsev, -M. GEOTAR-Media, dopunski 1) Onkologija: nacionalne smjernice / pogl. ed. V. I. Chissov [i drugi]; naučni. ed. GA Frank [i drugi]. - M.: GEOTAR-Media,) Onkologija / per. sa engleskog A. A. Moiseev; ed. D. Casciato [i drugi]. - M.: Vježbe,) Onkologija: modularna radionica: vodič / MI Davydov, LZ Velsher, BI Polyakov [i drugi]. - M.: GEOTAR-Media,) Čerenkov, V. G. Klinička onkologija: udžbenik / V. G. Čerenkov. - 3. izdanje, Rev. i dodajte. - M.: Medicinska knjiga, Elektronski izvori: 1) IHD KrasSMU 2) MedArt baza podataka 3) Baza podataka o medicini 4) Ebsco baza podataka 5) Doktorov konsultant. Onkologija [Elektronski izvor]. -M .: GEOTAR-Media, (CD-ROM) Onkološka onkologija: modularna radionica Klinička onkologija Konsultant. Onkologija

№ z / p	Glavne faze predavanja i njihov sadržaj	Ciljevi u nivoima apstrakcije	Vrsta predavanja, načini i načini aktiviranja studenata, oprema	Distribucija \| podjela \| vrijeme
	Pripremna faza Postavljanje obrazovnih ciljeva Osiguranje pozitivnog \| pozitivnog \| motivacija Glavna faza Prezentacija materijala za predavanje, plan: 1. Benigni epitelni i neepitelni tumori želuca. 2. Maligni neepitelni tumori želuca 3. Prekancerozne bolesti želuca. 4. Patološke karakteristike raka želuca. 5. Faze raka želuca 6. Kliničke manifestacije raka želuca 7. Dijagnoza raka želuca. 8. Liječenje raka želuca. 9. Dugoročni rezultati liječenja 10. Faktori koji doprinose, prekancerozne bolesti debelog crijeva i rektuma. Primarna i sekundarna prevencija. 11. Patološke karakteristike. Faze kolorektalnog karcinoma. 12. Kliničke manifestacije. 13. Dijagnoza raka debelog crijeva i rektuma. 14. Liječenje raka debelog crijeva i rektuma. Završna faza Sažetak predavanja, opći zaključci. Odgovori na moguća pitanja. Zadatak \| zadatak \| za samoobrazovanje učenika.	a = I \| a = I \| a = I \| a = II \| \| a = II \| a = III \| a = III \| a = II a = II a = I \| \| a = I \| \| a = II \| a = III \| a = II \| \|	Oprema: dijaprojektor \|, dijapozitivi, negatoskop, radiografi \| radiograf \| Tematsko predavanje. Načini aktivacije: dijapozitivi, pacijenti slučaja, radiografi \| radiografi \| \| analiza situacionih zadataka. Spisak literature, pitanja. Zadatak \| zadatak \|.	5 minuta \| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 10 min 5 min \| 10 minuta \| 5 minuta \| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min

Predavanje: tumori gastrointestinalnog trakta: klinička slika, dijagnoza, liječenje. Prehrambeni i okolišni čimbenici Prehrambeni i okolišni čimbenici

Rak želudac (7)

Primjena modifikatora radioterapije rak želudac

Rakovi najvažnije lokalizacije

Imunohistokemijski markeri kao prognostički faktor u kirurškom liječenju kolorektalnog karcinoma rak

Rak želuca.doc

RAK STOMUKA