Šta uzrokuje hemotoraks? Dijagnoza hemotoraksa. Očituje se teški hemotoraks

Hemotoraks je skup krvi u pleuralnoj šupljini pluća... Javlja se u većini slučajeva zbog traume grudnog koša. Opasnost od ovog stanja je razvoj brzo rastućeg zatajenja disanja.

opšte karakteristike

Hemotoraks je stanje u kojem se nalazi više krvi u prsnoj šupljini. Javlja se iz sljedećih razloga:

• prelomi rebara i grudne kosti;
• oštećenje plućnog tkiva slomljenim rebrom;
• puknuće pluća;
• prostrijelna rana u prsnoj šupljini.

Često se, uz hemotoraks, u šupljini nakuplja i zrak. Ovo stanje se naziva pneumotoraks. Razvoj hemotoraksa povezan je s oštećenjem plućnih žila ili njihovog parenhima. Mala količina tekućine normalno je prisutna u pleuralnoj šupljini. Osigurava normalan proces disanja i omekšava trenje pleuralnih ploča. Kada se krv nađe u različitim količinama, proces disanja postaje otežan. To je zbog ograničenja ekskurzije prsnog koša.

Normalno, tokom disanja, pluća se šire. Ali ako u šupljini postoji prevelika količina tekućine, pluća se nemaju gdje proširiti. To je ujedno i razlog ograničenja disanja kod hemotoraksa.

Druga grupa razloga za razvoj hemotoraksa su respiratorne bolesti... Ovdje govorimo o onim patologijama koje utječu na stijenke krvnih žila pluća. To dovodi do povećanja njihove propusnosti i ispuštanja krvi u šupljinu. Ovo uključuje:

• neoplazme pluća;
• oštećenje parenhima tuberkulozom;
• maligne formacije u organima medijastinuma;
• patologija same šupljine.

Ovi nosološki oblici mogu uzrokovati hemotoraks.

Postoje i jatrogeni hemotoraksi. Odnosno, onaj koji je nastao tokom medicinskih intervencija. Ovo uključuje:

• postavljanje drenaže u šupljinu;
• punkcija za histološki pregled.

Ove manipulacije, ako se izvode pogrešno, mogu uzrokovati hemotoraks.

Vrste hemotoraksa

Ovo stanje se klasificira prema lokaciji i količini nakupljene krvi. Prema ovom principu postoje:

1. Opsežan prikaz. Ovo je opcija kada krv zauzima cijelu šupljinu. Neposredni razvoj respiratorne insuficijencije.
2. Aksijalni. U ovom slučaju, krv je na vrhu pluća.
3. Ako je razina u krvi približno na sredini prsne kosti, tada se ova opcija naziva niska.
4. Nakupljanje tekućine na području koje se nalazi uz dijafragmu naziva se suprafrenično.
5. Kada adhezije postoje u šupljini i ograničavaju neku vrstu šupljine u kojoj se krv može nakupljati, tada se ta vrsta naziva ograničena ili ljepljiva.
6. U slučaju kada je količina krvi mala i ovo stanje nije pravovremeno dijagnosticirano, tada se formirani elementi krvotoka urušavaju. U ovom slučaju govore o zgrušanom hemotoraksu.

Hemopneumotoraks je stanje u kojem zrak i krv ulaze u pleuralnu šupljinu istovremeno.

Ovo stanje je vrlo opasno za ljudski život. Stoga zahtijeva brzu reakciju i pomoć. Zastoj disanja u ovom slučaju se povećava za nekoliko minuta. Razvija se hipoksija i zastoj disanja.

Znakovi hemotoraksa izravno ovise o količini krvi koja se nalazi u šupljini... Uz opsežnu verziju, kada je cijela šupljina ispunjena krvlju. U ovom slučaju, simptomi krvarenja s razvojem hipovolemijskog šoka dodaju se znakovima respiratorne insuficijencije. Glavne manifestacije su sljedeće:

• povećanje otežanog disanja;
• povećanje učestalosti respiratornih pokreta;
• prvo lokalna, zatim difuzna cijanoza;
• bljedilo kože;
• smanjenje pritiska;
• povećanje broja otkucaja srca;
• slab pulsni navoj.

Ovi simptomi se povećavaju kako se šupljina napuni krvlju. Što je više tekućine, simptomi su izraženiji. Takav se hemotoraks razvija s opsežnim traumama ili ranama.

U slučaju da je količina krvi ispunila šupljinu manje od polovice, simptomi će biti manje izraženi. U početku postoje znakovi zatajenja disanja. U tom će se slučaju mješoviti tip pojaviti otežano disanje, povećat će se broj respiratornih pokreta i razviti cijanoza. Plavetnilo kože nastaje zbog nedostatka kisika u tkivima. Povećanje učestalosti respiratornih pokreta javlja se kompenzacijski, kao i tahikardija. Simptomi respiratorne insuficijencije su glavni kod hemotoraksa.

Ako dođe do ograničenog hemotoraksa, simptomi će biti manji. Češće se u tijelu paralelno javljaju drugi patološki procesi koji mogu uzrokovati razvoj patologije. Nakupljanje male količine krvi dovodi do ograničenja topljenja pluća.

To uzrokuje razvoj respiratorne insuficijencije. Ali simptomi nisu toliko upečatljivi:

• Kratkoća daha dolazi do izražaja. Nastaje u mirovanju. Udisanje će biti teško. Budući da se tijekom udisanja pluća šire.
• Tada će se pridružiti bol. Budući da u pleuri postoje receptori boli, stvaranje krvi tamo dovodi do njihove iritacije. Impuls odlazi u mozak i javljaju se bolne senzacije.
• Dispneju prati kašalj. U slučaju teškog hemotoraksa, kašalj je uporan i raste. Posebnu pažnju privlači položaj pacijenta. U pravilu su takvi ljudi u prisilnom položaju. To je posljedica nakupljanja tekućine u plućnoj šupljini. Prisilni položaj olakšava disanje.

Ako se pojave simptomi povećanog zatajenja disanja, trebate se odmah obratiti liječniku ili nazvati hitnu pomoć. Ovo stanje je opasno po život.

Prva pomoć za hemotoraks

Ako postoji sumnja na nakupljanje krvi u prsnoj šupljini, potrebno je pozvati hitnu pomoć. Prije njenog dolaska žrtvi treba dati lijekove protiv bolova. Preporučljivo mu je dati sjedeći položaj. Ne pokušavajte se sami probušiti.... Kršenje tehnike može samo pogoršati tijek patološkog stanja. Na mjesto rane možete nanijeti hladan predmet ili led. To će suziti krvne žile što je više moguće u određenoj situaciji.

Dijagnostičke mjere

Gotovo cijeli kompleks dijagnostike temelji se na kliničkim znakovima stanja. Od posebne važnosti su uslovi pod kojima je dobijen hemotoraks. Važno je obavijestiti ljekara o patologijama respiratornog sistema.... Pogotovo kada je hemotoraks beznačajnog volumena.

Da bi se razjasnila dijagnoza, provode se laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja. Laboratorija uključuje:

• opća analiza krvi;
• različiti funkcionalni testovi.

Instrumentalne metode:

• rendgen grudnog koša;
• tomografija;
• dijagnostička punkcija;
• torakocenteza i torakoskopija.

Sve se metode koriste za utvrđivanje prisutnosti hemotoraksa i njegovog uzroka:

1. Kompletna krvna slika pokazuje koliko je krvarenje masivno. To dokazuju pokazatelji hemoglobina, eritrocita i trombocita. Sa smanjenjem prva dva i povećanjem posljednjeg, može se posumnjati na prisustvo krvarenja u tijelu.
2. Petrov test je osmišljen kako bi se utvrdila infekcija krvi koja je ispunila šupljinu. Zbog toga se određuje njegova transparentnost. To se radi kako bi se utvrdila prikladnost terapije antibioticima.
3. Ruvilois-Gregoireov test. Izvodi se radi utvrđivanja brzine zgrušavanja krvi iz šupljine. To vam omogućuje da utvrdite prisutnost koaguliranog hemotoraksa.
4. Da bi se razjasnio uzrok pojave patologije ili ako se sumnja na bilo kakvu neoplazmu, provodi se biopsijska studija plućnog tkiva. U slučaju sumnje na tuberkulozu provodi se citološki pregled sputuma na kiselootporne mikroorganizme.
5. Uzimaju i punkciju pleuralne šupljine hemotoraksom radi postavljanja dijagnoze... Na drugi način se naziva i dijagnostičkim. Da biste to učinili, pomoću odgovarajućeg alata napravite ubod na odgovarajućem mjestu grudnog koša. Zatim se klip povuče prema sebi i ocjenjuje se tekućina koja dolazi iz šupljine. Prisustvo krvi ukazuje na hemotoraks.
6. Torakocenteza se izvodi po principu punkcije. Samo za to je potrebna igla velikog promjera. To je zbog činjenice da se tijekom njegove implementacije može isporučiti drenaža.
7. Rentgen će pokazati nivo tečnosti u šupljini. Plućni uzorak će biti izglađen, korijeni pluća neće biti označeni na slici. Rentgen je jedna od metoda za precizno određivanje hemotoraksa.
8. Tomografska studija temelji se na rendgenskom prikolici. Takođe određuje nivo tečnosti u plućnoj šupljini.

Ljekar pregledava pacijenta pomoću udaraljki. Kada se izvodi, određuje se skraćivanje udaraljnog zvuka. Prilikom auskultacije disanje je prigušeno. To ukazuje na nakupljanje tekućine u plućnoj šupljini.

Nagli porast hemotoraksa ugrožava ljudski život.

Aktivnosti liječenja

Nakon postavljanja dijagnoze, propisuje se liječenje. Sa simptomima hemotoraksa, trebate se obratiti pulmologu ili kirurgu. U slučaju traumatične i opsežne varijante, provodi se kompleks mjera oživljavanja.

Prvo što je važno je osigurati da je disanje moguće. U tu se svrhu vrši probijanje šupljine krvlju radi uklanjanja potonje. To pomaže u proširenju pluća i normalizaciji disanja.

U isto vrijeme zaustavljaju krvarenje i vraćaju izgubljenu količinu tekućine. Sve to radi tim za oživljavanje. Paralelno se prate vitalni znakovi.

Ako je hemotoraks patološki i otkriven je samopomoći, u ovom se slučaju poduzima niz mjera za utvrđivanje uzroka. Provode se sljedeće terapijske mjere:

• zaustavljanje krvarenja;
• nadopunjavanje potrebne količine cirkulirajuće krvi i elektrolita;
• traženje uzroka i razvoj mjera za njegovo otklanjanje;
• za resorpciju krvnih ugrušaka uvode se odgovarajući enzimi.

Za patološki hemotoraks važno je identificirati točno uzrok. Budući da je tek nakon uklanjanja rizik od recidiva minimalan.

U slučaju masivnog krvarenja potrebna je operacija kako bi se zaustavilo. Za ublažavanje boli primjenjuju se jaki lijekovi protiv boli. Ako je krvarenje prestalo samo od sebe, tada se radi ubod za uklanjanje krvi iz šupljine. To se radi 3-4 dana nakon ozljede. Krv se uklanja u 400 ml tečnosti tokom dana u intervalima od svaka 2 sata.

Ako punkcija nema željeni učinak, potrebno je izvršiti operaciju torakotomije. Izvodi se pod općom anestezijom. Tokom operacije se otvara grudna šupljina i uklanja nakupljena tečnost.

Uz blagi hemotoraks u bolnici, indiciran je odmor. Propisuju se antitusivi. Ako se nakon provođenja potrebnih studija utvrdi inficirani hemotoraks, odnosno njegovo supuriranje, potrebna je antibiotska terapija.

Komplikacije

Posljedice razvoja hemotoraksa kreću se od malih do opasnih po život. Brz razvoj akutne respiratorne insuficijencije uzrokuje različite promjene u ljudskom tijelu. Javlja se hipoksija tkiva koja utječe na njihovo funkcioniranje. Prije svega, zahvaćene su moždane stanice. Hipoksija duže od 5 minuta dovodi do nepovratnih promjena... Stoga je važno pružiti pomoć na vrijeme.

Osim zatajenja disanja, hemotoraks uzrokuje smetnje u radu srca. Očituje se smanjenjem kontraktilnosti miokarda, smanjenjem krvnog tlaka i oštećenjem bubrežne funkcije.

Jedna od ozbiljnih komplikacija je razvoj sepse. U ovom stanju dolazi do zatajenja više organa ili diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC).

Masivno krvarenje dovodi do stvaranja hipovolemijskog šoka... Manifestira se znakovima zatajenja srca i disanja. Također dovodi do diseminirane intravaskularne koagulacije.

Hemotoraks se odnosi na bolesti koje utječu na funkcioniranje cijelog tijela. Stoga je važno pružiti medicinsku pomoć na vrijeme.

S otvorenom ili zatvorenom traumom prsnog dijela tijela često se javlja takva komplikacija kao traumatski hemotoraks - krvarenje u pleuralnu regiju. Krvna tekućina se nakuplja unutra nakon pucanja plućnog tkiva, dijafragme ili krvnih žila. Do krvarenja između pleuralnih površina ponekad dolazi s oštećenjem jetre, srca, slezene. Količina prolivene krvi ponekad doseže 2 litre ili više.

Opsežni hemotoraks popraćen je kršenjem integriteta interkostalnih krvnih kanala, nešto rjeđe se oštećuju aorta ili druge velike žile prsnog dijela. Pluća su stisnuta, organi su pomaknuti na zdravu stranu, stanje napreduje, traumatski šok, razvija se respiratorna insuficijencija. Zbog toga, a osim toga, zbog velikog gubitka krvi, patologija se smatra opasnom po život, žrtvi je potrebna hitna pomoć.

Koji su razlozi?

Trauma je glavni uzrok hemotoraksa. To se događa s ranama od metka, ubodom, prometnim nesrećama, prirodnim katastrofama, padovima s visokih mjesta, prijelomima rebara, prsne kosti uslijed snažnog udarca šakom, tupim teškim predmetom.

Drugi razlozi su rjeđi, ali se ipak javljaju:

• Rak plućnog tkiva, pleure, medijastinuma;
• Destruktivni oblici tuberkuloze;
• Aneurizma ( proširenje pa puknuće) torakalna aorta;
• Plućni infarkt;
• Poremećaji zgrušavanja krvi - hemoragična dijateza ili koagulopatija.

Povremeno se hemotoraks javlja kao komplikacija nakon:

• hirurška operacija na organima torakalne regije;
• drenaža šupljine između pleuralnih ploča;
• uzimanje pleuralnog eksudata u terapijske i dijagnostičke svrhe;
• postavljanje katetera na centralne žile.

Stoga se nakupljanje krvi između pleuralnih površina događa iz tri glavna razloga: traumatskog, patološkog i jatrogenog.

Vrste patologije

Kod hemotoraksa klasifikacija se razlikuje ovisno o količini prolivene krvi, o toku bolesti, o lokalizaciji procesa.

• Manje krvarenje manje od 0,5 litara;
• Srednji od 0,5 do 1,5 litara;
• Subtotalni hemotoraks - količina izlivene krvi doseže 2 litre;
• Ukupni hemotoraks - više od 2 litre krvi, krv je stalno prisutna, ispunjava cijelu pleuralnu šupljinu.

Do kršenja dolazi s povećanjem simptoma ili sa stabilnim stanjem.

Podjela prema patologiji:

• Spontano - javlja se rijetko, krv spontano teče u pleuralnu šupljinu iz nejasnih razloga;
• Koagulirani hemotoraks - razvija se nakon intervencije kirurga, ako se pacijentu ubrizgaju lijekovi za zgrušavanje. Koagulabilnost se povećava, jednom u šupljini, krv se zgrušava;
• Kombinirani oblik - nastaje kada se ne samo krvna tekućina, već i zrak počne nakupljati u pleuralnoj šupljini. Kod hemopneumotoraksa, slobodnog plina i hemoragijskog izljeva dolazi do činjenice da pleura luči serozni eksudat, krv se razrjeđuje, nakuplja;
• Traumatično - nastaje kao posljedica ozljede.

Po prisutnosti infekcije:

• Inficiran;
• Neinficirano.

Jednostrani hemotoraks nastaje kada je zahvaćen jedan od režnjeva lijevog ili desnog pluća. Bilateralni proces karakterizira oštećenje oba pluća, stanje s lošom prognozom, smrt nastupa 2-3 minute nakon početka.

Manifestacija

Kod hemotoraksa simptomi će ovisiti o volumenu krvarenja, o pomicanju organa iznutra, o kompresiji plućnog tkiva. Mali hemotoraks, kada se krv nakupi u sinusu, praćen je blagim nedostatkom daha, manjim bolovima u grudima, pogoršanim pri kašljanju.

Srednje i veliko krvarenje uzrokuje jaku oštru bol pri disanju, kašljanju, osjećajima koji zrače u leđa, ramena. Razvija se opća slabost, krvni tlak pada, plitko disanje se povećava. Bez liječenja, poremećaji se povećavaju, bol se pojačava malim pokretima. Žrtva zauzima prisilno držanje - sjedeći ili polu sjedeći položaj.

Znakovi hemotoraksa s opsežnim krvarenjem isti su kao i s unutrašnjim krvarenjem:

• Ubrzan rad srca;
• Vrtoglavica do nesvestice, šok;
• Hladan, viskozan znoj;
• Jaka bol u grudima;
• Anemija i bljedilo kože.

Tokom udaraljki, tup zvuk se udara u pluća, auskultativno se čuju slabi disni zvukovi, koji mogu iznenada prestati.

Ako se stanje razvilo nakon prijeloma rebara i prsne kosti, često se javlja potkožni emfizem, postoje hematomi mekih struktura, a pri pucanju plućnog tkiva žrtva doživljava hemoptizu.

Traumatsko nakupljanje krvne tekućine zajedno s prijelomom rebara pri palpaciji stvara oštar bol, otkriva se okretnost okvira rebara. Možete čuti zvuk krepita na visini inspiracije, udaraljkaški ton je prigušen.

Zgrušani hemotoraks uzrokuje teške respiratorne poteškoće, otežano disanje, goruću bol u prsima i zatajenje disanja.

U osnovi, svi su znakovi isti kao i kod običnog hemotoraksa, osim toga, primjećuju se simptomi nakupljanja krvnih ugrušaka u pleuralnoj regiji:

• Pleuralna drenaža ne funkcionira;
• Nema efekta pleuralne punkcije;
• Respiratorna funkcija pluća je ograničena.

Ako se proces inficira, kliniku karakteriziraju jaka zimica, letargija, slabost, pojavljuju se svi znakovi opće opijenosti - žrtva ima groznicu, razvija se takva komplikacija kao što je empijem pleure (s gnojnim pleuritisom).

Hemotoraks u male djece i adolescenata

Kod djece su prodorne rane rijetke, pa pucanje velikih žila u djetinjstvu nije karakteristično za hemotoraks. Međutim, patološko stanje može nastati nakon oštećenja interkostalnih arterija zbog prijeloma prsne kosti, rebara nakon pada. Istovremeno, pritisak brzo pada. Kod djeteta je prije postavljanja torakostomije potrebno omogućiti pristup veni, budući da probijanje pleuralne šupljine hemotoraksom i naglo uklanjanje krvi pogoršavaju situaciju, što ponekad dovodi do zastoja srca.

Kada se kod bebe pojavi hipotenzija nakon ozljede prsnog koša, a nema simptoma krvarenja, treba posumnjati na hemotoraks.

Roditelji moraju biti vrlo oprezni ako otkriju nedostatak daha, piskanje pri udisanju, blijedu ili cijanotičnu kožu, nanose hladnoću na područje grudi i hitno pozovu medicinski tim. Takvo dijete hospitalizira se u zdravstvenoj ustanovi i provodi odgovarajuća reanimacija.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza hemotoraksa sastoji se od različitih testova, koriste se laboratorijske i instrumentalne tehnike.

Kakvo se istraživanje sprovodi?

Pacijentu su najprikladniji od njih:

• Rendgenski pregled;
• Ultrazvučno skeniranje;
• Snimanje magnetskom rezonancom i računalna tomografska terapija;
• Bronhoskopija u kombinaciji s biopsijom tkiva;
• Citološka metoda ispitivanja sputuma za određivanje atipičnih ćelija;
• Pleurocenteza (torakocenteza) s ubodom prsne stijenke posebnom iglom, nakon čega slijede testovi Petrov i Rivilua-Gregoire;
• Petrov test - određuje prozirnost krvi, prisutnost infekcije;
• Rivillois -Gregoire test - otkriva znakove zgrušavanja krvi.

Ponekad se radi punkcijska biopsija pleuralnog područja kako bi se točno odredila dijagnoza, kao i u terapijske svrhe. Ova pristupačna i laka intervencija spašava život žrtvi u mnogim okolnostima.

Videothoracoscopy

Međutim, torakoskopija se smatra najinformativnijom metodom. Ova metoda dijagnostičkog pregleda pleuralne šupljine provodi se pomoću optičkog uređaja - torakoskopa - s pričvršćenim uređajem za kauterizaciju. Uređaj radi na mikro krugovima, ima visoku rezoluciju, slika se prenosi na ekran monitora.

U suvremenim uvjetima torakoskopija se ne koristi samo u dijagnostičke svrhe, uređaj omogućuje obavljanje punopravnih kirurških operacija.

Torakoskop se ubacuje direktno kroz prsa, postupak vam omogućuje procjenu organa koji se nalaze u pleuralnoj šupljini: pluća, perikard, medijastinum. Torakoskopija uspješno zamjenjuje torakotomiju, koja uključuje otvaranje prsnog koša.

Prednosti torakoskopije:

• Optička tehnologija omogućava povećanje pojedinačnih struktura na ekranu monitora;
• Manje traumatično za pacijenta, manje bolno;
• Nakon zahvata, nije potrebno davati pacijentu narkotične analgetike;
• Traje manje vremena;
• Posljedice i postoperativne komplikacije javljaju se u manjem broju;
• Skraćuje se period hospitalizacije;
• Nema potrebe za smještanjem pacijenta na intenzivnu njegu;
• Rehabilitacija je brža, nema ožiljaka na tijelu.

Unatoč prednostima ove metode, torakoskopija se izvodi samo ako postoje ozbiljne indikacije: ubodna rana u predjelu prsnog koša s penetracijom, ozljeda velikih vena, arterija i medijastinalnih organa, više od 1 litre krvi tijekom pleurocenteze, kombinirani hemo- i pneumotoraks .

Video

Video - koagulirani hemotoraks

Hitna pomoć i liječenje

Kod hemotoraksa prva pomoć se pruža u sljedećem slijedu:

• Prvo morate pozvati hitnu pomoć da pozovete tim medicinskih stručnjaka;
• Dajte žrtvi polu sjedeći ili ležeći položaj s podignutim krajem glave;
• Nanesite hladnoću na mjesto rane: bocu ledene vode, smrznutu vrećicu iz hladnjaka, hladan metalni predmet.

Pomoć kod hemotoraksa zajedno sa pneumotoraksom sastoji se u obaveznom nalaganju brtvenog zavoja. Treba pronaći bilo koji hermetički zaptivni materijal za rane ( polietilen, komad uljne krpe, guma, koža). Materijal se nanosi na ranu kroz salvetu, struktura se fiksira zavojem, ljepljivom žbukom, trakom.

Žrtva mora osigurati mir, a zatim pričekati dolazak hitne pomoći. Ako je nemoguće pozvati medicinski tim, morate sami, što je prije moguće, osobu isporučiti u medicinski ili dijagnostički centar ili u bilo koju zdravstvenu ustanovu.

Terapeutske radnje

U slučaju hemotoraksa, liječenje u stacionarnim uvjetima provodi se konzervativnim i invazivnim (punkcijskim, kirurškim) tehnikama.

Konzervativno liječenje uključuje:

• Uvođenje koagulantnih lijekova - za zaustavljanje krvarenja;
• Vraćanje volumena cirkulacije krvi - komponente krvi, puna krv, smrznuta plazma, masa eritrocita, proteini, fiziološke otopine ubrizgavaju se intravenozno;
• Sprječavanje infekcije prolivene krvi u pleuralnoj šupljini - za to se koriste protuupalni lijekovi, kao i lijekovi koji djeluju na širok spektar mikroorganizama;
• Najbrža resorpcija krvi koja odlazi - izvode se injekcije posebnih enzima koji uništavaju proteine, ponekad se ubrizgavaju izravno u pleuralnu šupljinu.

Teški hemotoraks sa sve većim simptomima respiratorne insuficijencije zahtijeva hitnu evakuaciju krvnih ugrušaka.

To se može učiniti na dva načina:

1. Uz pomoć pleuralne punkcije;
2. Uz pomoć torakocenteze.

Ovu medicinsku manipulaciju izvodi obučeni stručnjak, punkcija se vrši u šestom ili sedmom međukostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije. Usisavanje krvi vrši se štrcaljkom ili posebnim usisavanjem... Nakon toga se šupljina ispire antiseptičkim otopinama, primjenjuju se antimikrobni lijekovi, na mjesto uboda stavlja se sterilni zavoj.

Terapija koaguliranog hemotoraksa sastoji se u ranoj i potpunoj evakuaciji krvnih ugrušaka iz pleuralne regije. To se postiže punkcijom ili drenažom tokom liječenja antibioticima. Najteže je dijagnosticirati fragmentarni koagulirani hemotoraks, pa se za dijagnostiku koristi torakoskopija, koja se pretvara u terapijske mjere.

Torakotomija

Ako nema rezultata nakon torakocenteze ili pleuralne punkcije, hitno se otvara prsni koš.

Vrste torakotomije:

• Anterolateralno leži na leđima;
• Bočno - pacijent leži na zdravoj strani;
• Na posterolateralnoj površini - pacijent se stavlja na trbuh.

U jednostavnoj torakotomiji, rez se pravi između sedmog i osmog rebra. Tijekom operacije resekcije vrši se djelomično uklanjanje rebra (oko 3 cm) radi boljeg pristupa šupljini. Ponekad masivno krvarenje služi kao pokazatelj širokog otvora, što omogućuje povezivanje oštećenih žila ili izradu plastike. Ponekad se za zaustavljanje krvarenja koristi tehnika uklanjanja pluća prema Kupriyanovu.

Nakon torakotomije, pleuralna šupljina se isušuje, promjer drenaže je 2,5 cm. Drenažna cijev se uklanja tek kad potpuno prestane otpuštanje krvne tekućine iz šupljine. Sve manipulacije provode se uz obavezno poštivanje pravila asepse i antiseptika.

Prognoza

Uspjeh liječenja ovisi o prirodi ozljede ili bolesti, brzini gubitka krvi i pravovremenosti liječenja. S malim i srednjim nezaraženim procesom, prognoza je povoljna. Zgrušani hemotoraks je u opasnosti od razvoja empijema. Veliki gubitak krvi u jednom trenutku, kompresija oba pluća dovodi do smrti pacijenta.

Među komplikacijama su i pleuralne adhezije koje ograničavaju pokretljivost dijafragme. U razdoblju rehabilitacije takvim se pacijentima preporučuje plivanje, vježbe disanja.

- Ovo je krvarenje u pleuralnu šupljinu, nakupljanje krvi između njegovih ploča, što dovodi do kompresije pluća i pomicanja medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. Uz hemotoraks, bol u prsima, otežano disanje, razvijaju se znakovi akutnog gubitka krvi (omaglica, bljedilo kože, tahikardija, hipotenzija, hladan znoj, nesvjestica). Dijagnoza hemotoraksa temelji se na fizičkim podacima, rezultatima fluoroskopije i rendgenskom snimku prsnog koša, CT-u, dijagnostičkoj pleuralnoj punkciji. Liječenje hemotraksa uključuje hemostatsku, antibakterijsku, simptomatsku terapiju; aspiracija nakupljene krvi (probijanje, drenaža pleuralne šupljine), ako je potrebno - otvoreno ili videotorakoskopsko uklanjanje koaguliranog hemotoraksa, zaustavljanje tekućeg krvarenja.

ICD-10

J94.2

Opće informacije

Hemotoraks je druga po učestalosti (nakon pneumotoraksa) komplikacija ozljeda prsnog koša i javlja se u 25% pacijenata s traumatskim ozljedama. Vrlo često u kliničkoj praksi postoji kombinirana patologija - hemopneumotoraks. Opasnost od hemotoraksa leži kako u rastućoj respiratornoj insuficijenciji uslijed kompresije pluća, tako i u razvoju hemoragijskog šoka uslijed akutnog unutrašnjeg krvarenja. U pulmologiji i torakalnoj kirurgiji hemotraks se smatra hitnom medicinskom pomoći koja zahtijeva hitnu specijaliziranu skrb.

Uzroci hemotoraksa

Tri su uzroka koji najčešće dovode do razvoja hemotoraksa: traumatski, patološki i jatrogeni.

• Traumatski uzroci su prodorne rane ili zatvorene ozljede prsnog koša. Torakalna trauma, popraćena razvojem hemotoraksa, uključuje prometne nesreće na cestama, rane od vatrenog oružja i nožem u prsima, prijelome rebara, padove s visine itd. U takvim ozljedama dolazi do oštećenja organa prsne šupljine (srca, pluća, dijafragme) , trbušni organi (povrede jetre, slezene), interkostalne žile, unutrašnja torakalna arterija, intratorakalne grane aorte, krv iz koje teče u pleuralnu šupljinu.
• Uzroci hemotoraksa patološke prirode pripisuju se različite bolesti: rak pluća ili pleure, aneurizma aorte, plućna tuberkuloza, apsces pluća, neoplazme medijastinuma i stijenke prsnog koša, hemoragična dijateza, koagulopatija itd.
• Jatrogeni čimbenici koji dovode do razvoja hemotoraksa su komplikacije operacija na plućima i pleuri, torakocenteza, drenaža pleuralne šupljine, kateterizacija središnjih vena.

Patogeneza

Nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini uzrokuje kompresiju pluća na strani lezije i pomicanje medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. To je popraćeno smanjenjem respiratorne površine pluća, pojavom respiratornih i hemodinamičkih poremećaja. Stoga hemotraks često razvija kliniku za hemoragični i kardiopulmonalni šok s akutnom respiratornom i srčanom insuficijencijom.

Već sljedećih nekoliko sati nakon što krv uđe u pleuralnu šupljinu razvija se aseptična upala pleure - hemopleuritis, zbog reakcije pleuralnih ploča. Kod hemotoraksa, edema i umjerene leukocitne infiltracije pleure dolazi do oticanja i deskvamacije mezotelnih stanica. U početnom razdoblju, krv izlivena u pleuralnu šupljinu praktički se po sastavu ne razlikuje od periferne krvi. Nakon toga dolazi do smanjenja hemoglobina, smanjenja indeksa eritrocita-leukocita.

Ulazeći u pleuralnu šupljinu, krv se u početku zgrušava. Međutim, ubrzo počinje proces fibrinolize, a krv se opet razrjeđuje. To olakšavaju antikoagulantni čimbenici sadržani u samoj krvi i pleuralnoj tekućini, kao i mehanička defibrifikacija krvi zbog respiratornog izlaza u prsima. S iscrpljivanjem mehanizama antikoagulacije dolazi do zgrušavanja krvi i stvaranja koaguliranog hemotoraksa. U slučaju pripajanja mikrobne infekcije na pozadini hemotoraksa, empijem pleure može se pojaviti prilično brzo.

Klasifikacija

U skladu s etiologijom razlikuju se traumatski, patološki i jatrogeni hemotoraks. Uzimajući u obzir količinu intrapleuralnog krvarenja, hemotoraks može biti:

• mali- volumen gubitka krvi do 500 ml, nakupljanje krvi u sinusu;
• prosek- zapremina do 1,5 l, nivo krvi do donje ivice IV rebra;
• međuzbir- volumen gubitka krvi do 2 litre, nivo krvi do donje ivice II rebra;
• ukupno- volumen gubitka krvi preko 2 litre, radiografski karakteriziran potpunim zamračenjem pleuralne šupljine sa strane lezije.

Količina krvi koja se izlije u pleuralnu šupljinu ovisi o mjestu ozljede i stupnju vaskularnog uništenja. Dakle, s oštećenjem perifernih dijelova pluća, u većini slučajeva postoji mali ili srednji hemotoraks; s ozljedama plućnog korijena obično se oštećuju velike žile, što je popraćeno masivnim krvarenjem i razvojem subtotalnog i totalnog hemotoraksa.

Osim toga, izoliran je i ograničeni (obično malog volumena) hemotoraks u kojem se izlivena krv akumulira između pleuralnih adhezija, u izoliranom području pleuralne šupljine. S obzirom na lokalizaciju, ograničeni hemotoraks je apikalni, interlobarni, parakostalni, suprafrenični, paramediastinalni.

U slučaju kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, govore o sve većem hemotoraksu, u slučaju prestanka krvarenja on se ne povećava (stabilan). Komplicirani tipovi uključuju koagulirani i zaraženi hemotoraks (piohemotoraks). Uz istovremeni ulazak zraka i krvi u pleuralnu šupljinu, govore o hemopneumotoraksu.

Simptomi hemotoraksa

Klinički simptomi hemotoraksa ovise o stupnju krvarenja, kompresiji plućnog tkiva i pomaku medijastinalnih organa. Kod malog hemotoraksa kliničke manifestacije su minimalne ili ih nema. Glavne tegobe su bolovi u grudima, pojačani kašljem, umjereno otežano disanje.

Kod hemotoraksa srednje ili velike veličine razvijaju se respiratorni i kardiovaskularni poremećaji, izraženi u različitom stepenu. Karakterizira oštar bol u grudima, koji zrači prema ramenu i leđima pri disanju i kašljanju; opšta slabost, tahipneja, snižen krvni pritisak. Čak i uz mali fizički napor, simptomi se povećavaju. Pacijent obično zauzima prisilno sjedeći ili polu sjedeći položaj.

Kod teškog hemotoraksa dolazi do izražaja klinika intrapleuralnog krvarenja: slabost i vrtoglavica, hladan vlažni znoj, tahikardija i hipotenzija, bljedilo kože s cijanotičnom nijansom, trepćuće muhe pred očima, nesvjestica.

Hemotoraks povezan s prijelomom rebara, u pravilu, prati potkožni emfizem, hematomi mekih tkiva, deformitet, patološka pokretljivost i krepitus fragmenata rebara. Kod hemotoraksa, nastavljajući s rupturom plućnog parenhima, može doći do hemoptizije.

U 3-12% slučajeva nastaje koagulirani hemotoraks u kojem se stvaraju krvni ugrušci, slojevi fibrina i vezovi u pleuralnoj šupljini, ograničavajući respiratornu funkciju pluća, uzrokujući razvoj sklerotičnih procesa u plućnom tkivu. Kliniku za koagulirani hemotoraks karakteriziraju težina i bol u prsima, otežano disanje. Kod inficiranog hemotoraksa (empijem pleure), znakovi teške upale i opijenosti dolaze do izražaja: groznica, zimica, letargija itd.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze navode se detalji povijesti bolesti, provode se fizički, instrumentalni i laboratorijski pregledi. Kod hemotoraksa se utvrđuje zaostajanje zahvaćene strane grudnog koša tokom disanja, prigušenost udarnog zvuka iznad nivoa tečnosti, slabljenje disanja i tremor glasa. Fluoroskopijom i običnom radiografijom pluća otkriva se kolaps pluća, prisutnost horizontalne razine tekućine ili ugrušaka u pleuralnoj šupljini, flotacija (pomak) medijastinalne sjene na zdravu stranu.

U dijagnostičke svrhe vrši se punkcija pleuralne šupljine: uzimanje krvi pouzdano ukazuje na hemotoraks. Za razlikovanje sterilnog i inficiranog hemotoraksa provode se Petrov i Efendiev testovi s procjenom prozirnosti i taloga aspirata. Kako bi se prosudilo prestanak ili nastavak intrapleuralnog krvarenja, provodi se Ruvillois-Gregoireov test: zgrušavanje dobivene krvi u epruveti ili šprici ukazuje na krvarenje koje je u tijeku, odsutnost zgrušavanja ukazuje na prestanak krvarenja. Uzorci punktata šalju se u laboratoriju radi određivanja hemoglobina i bakteriološkog pregleda.

Uz banalni i koagulirani hemotoraks, pribjegavaju se laboratorijskom određivanju Hb, broja eritrocita, trombocita i studiji koagulograma. Dodatna instrumentalna dijagnostika za hemotoraks može uključivati ​​ultrazvuk pleuralne šupljine, radiografiju rebara, CT grudnog koša, dijagnostičku torakoskopiju.

Liječenje hemotoraksa

Pacijenti s hemotoraksom primaju se na specijalizirana kirurška odjeljenja i pod nadzorom su torakalnog kirurga. U terapeutske svrhe, za aspiraciju / evakuaciju krvi, pleuralna šupljina se isušuje uvođenjem antibiotika i antiseptika u drenažu (za sprječavanje infekcije i sanitacije), proteolitičkih enzima (za otapanje ugrušaka). Konzervativno liječenje hemotoraksa uključuje hemostatičku, antitrombocitnu, simptomatsku, imunokorektivnu, transfuzijsku terapiju krvi, opću antibiotsku terapiju, terapiju kisikom.

Mali hemotoraks u većini slučajeva može se eliminirati konzervativno. Kirurško liječenje hemotoraksa indicirano je u slučaju kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja; s koaguliranim hemotoraksom, koji sprječava širenje pluća; oštećenja vitalnih organa.

U slučaju ozljede velikih žila ili organa prsne šupljine, provodi se hitna torakotomija, podvezivanje žile, šivanje rane pluća ili perikarda, uklanjanje krvi koja se izlila u pleuralnu šupljinu. Koagulirani hemotoraks indikacija je za rutinsku videotorakoskopiju ili otvorenu torakotomiju radi uklanjanja krvnih ugrušaka i uklanjanja pleuralne šupljine. Uz supuraciju hemotoraksa, liječenje se provodi prema pravilima za liječenje gnojnog pleuritisa.

Prognoza i prevencija

Uspjeh liječenja hemotoraksa određen je prirodom ozljede ili bolesti, intenzitetom gubitka krvi i pravodobnošću kirurške njege. Prognoza je najpovoljnija za mali i srednji neinficirani hemotoraks. Koagulirani hemotoraks povećava vjerojatnost razvoja empijema pleure. Nastavak intrapleuralnog krvarenja ili jednostupanjski veliki gubitak krvi može dovesti do smrti pacijenta.

Ishod hemotoraksa može biti stvaranje masivnih pleuralnih adhezija, ograničavajući pokretljivost kupole dijafragme. Stoga se tijekom perioda rehabilitacije pacijentima koji su imali hemotoraks preporučuju plivanje i vježbe disanja. Prevencija hemotoraksa sastoji se u sprječavanju ozljeda, obaveznom savjetovanju pacijenata s torakoabdominalnom traumom, kontroliranju hemostaze tijekom operacija na plućima i medijastinumu, pažljivoj provedbi invazivnih manipulacija.

Glavni zadatak svakog metoda liječenja zgrušanog hemotoraksa je rana i potpuna evakuacija patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine. Metode liječenja koaguliranog hemotoraksa prikazane su u tablici, iz koje proizlazi da se kod značajnog dijela žrtava liječenje sastojalo samo u evakuaciji tekuće frakcije punkcijom ili drenažom pleuralne šupljine na pozadini terapije antibioticima . U pravilu su to bili stariji i senilni pacijenti koji su patili od teških popratnih bolesti, s lokalnim oblikom koaguliranog hemotoraksa i bez simptoma respiratorne insuficijencije.

U ovoj skupini žrtava nastao je ograničeni fibrotoraks kao rezultat organizacije gustog dijela koaguliranog hemotoraksa.

Treba naglasiti da je najteže dijagnosticirati i liječiti fragmentirani oblik koagulirani hemotoraks, budući da ultrazvučna metoda za vizualizaciju paramediastinalne i interlobarne lokalizacije krvnih ugrušaka nije previše informativna, kao ni za isušivanje ovih područja pod kontrolom ultrazvuka. U takvoj situaciji metoda izbora je dijagnostička i terapijska videotorakoskopija, međutim njezina je upotreba zahtijevala opću anesteziju s odvojenom intubacijom bronha, pa je čak i u ranim fazama njezina primjena problematična u prisutnosti upale pluća i gnojnog traheobronhitisa. U kasnijem razdoblju (2-3 sedmice nakon ozljede), torakoskopija je neučinkovita i opasna zbog prisutnosti gustih plućno-pleuralnih adhezija.

Kako budete sticali iskustvo u publikacije poslednjih decenija Mogućnosti torakoskopske intervencije počele su se suzdržanije procjenjivati. M. A. Rashid je posebno primijetio opasnost od izvođenja torakoskopskih manipulacija sa subpleuralnim hematomom, koji se teško razlikuje od koaguliranog hemotoraksa. Vjeruje se da je najbolji period za učinkovitu torakoskonsku evakuaciju koaguliranog hemotoraksa period od 2 do 6 dana nakon ozljede, budući da se kasnije u tom razdoblju stvaraju guste adhezije koje ometaju potpunu reviziju i evakuaciju sadržaja.

Metode liječenja koaguliranog hemotoraksa

Međutim, treba priznati da je termin za 2 dana nakon ozljede, prerano je za upotrebu torakoskopije, jer se koagulirani hemotoraks obično javlja ne prije 4-5 dana nakon ozljede, pa stoga u prva 3 dana za evakuaciju hemotoraksa, dodatnu drenažu pleuralne šupljine ili jednostavno promena drenaže je dovoljna.

Masivni koagulirani hemotoraks(više od 1500 cm 3) vitalna je indikacija za operaciju, bez obzira na fazu njenog formiranja. Neučinkovitost ili djelomična učinkovitost torakoskopije, lokalna upotreba fibrinolitičkih lijekova indikacija je za torakotomiju unutar 15 do 20 dana nakon stvaranja koaguliranog hemotoraksa, ako volumen koaguliranog hemotoraksa prelazi 300-500 cm3, pa stoga negativno utječe na respiratornu funkciju i potencijalni uzrok razvoja empijema pleure.

Operacija se sastoji od klasike anterolateralna torakotomija pod endotrahealnom anestezijom, uz pažljivo odvajanje pleuralnih adhezija, evakuaciju fibrinoznih slojeva, stare krvne ugruške koji se raspadaju i detritus. Ako istodobno nije moguće potpuno izravnati pluća, potrebno je izvršiti djelomičnu dekortikaciju koja je ispunjena oštećenjem plućnog parenhima i stvaranjem malih višestrukih bronhijalnih fistula.

Za izvođenje ove vrste operacije Potrebno je veliko iskustvo kirurga u torakalnom odjelu, pažljivo izvođenje aerostaze i kontrola nad funkcioniranjem pleuralnih odvoda povezanih sa sistemom za aspiraciju.

Ako se operacija obavi kasnije, upala izmenjena parietalna pleura također je potrebno ukloniti kako bi se osiguralo snažno prianjanje plućnog tkiva na stijenku prsnog koša i spriječilo razvoj zatvorenih gnojnih šupljina. Operacija završava sanacijom pleuralne šupljine i postavljanjem odvoda. Drenaža pleuralne šupljine izvodi se na tipičnom mjestu - uz stražnju aksilarnu liniju u osmom interkostalnom prostoru.

Kršenje integriteta pluća dodatnu drenažu treba instalirati u drugom međurebrnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Torakotomska rana se zašije u skladu s načelima asepse.

Treba još jednom naglasiti da torakotomija, dekortikacija pluća i pleurektomija (čak i djelomična) izuzetno su traumatični i treba ih izbjegavati ako je moguće s manje agresivnim tretmanima u ranoj fazi.

U posljednjoj deceniji smo koristili video-asistirana minitorakotomija, koji kombinira prednosti minimalno invazivne tehnologije i mogućnost ručnog odvajanja čvrstih adhezija sa uklanjanjem fibrina u fazi organizacije.

Naše iskustvo ima 25 zapažanja korištenje klasične torakotomije s dekortikacijom i pleurektomijom i 16 opažanja video-asistirane torakotomije. Nije bilo mrtvih.

U postoperativnom periodu fokus treba biti na stanje pleuralne šupljine... Potrebno je svakodnevno pratiti funkcioniranje odvoda, u prva 3-4 dana - kontrolirati ultrazvuk. Ako je potrebno, ultrazvučni podaci mogu se nadopuniti i uporediti s rezultatima rentgenskog pregleda.

Raskid ispuštanje vazdušne drenaže a tekućina (s obzirom na njihovu prohodnost, uz učinkovit rad aspiracijskog sustava i odsustvo znakova nakupljanja patološke tekućine u pleuralnoj šupljini) služi kao indikacija za njihovo uklanjanje. Kožni šavovi s torakotomijske rane uklanjaju se 8-10. Dana.

Krajem XX veka. U literaturi su objavljeni brojni izvještaji o uspješnoj upotrebi proteolitičkih i fibrinolitičkih lijekova kod žrtava sa koaguliranim hemotoraksom. Iskustvo je pokazalo da upotreba terrilitina, tripsina, kemopsina, papaina, urokinaze i ribonukleaze potiče lizu krvnih ugrušaka, fibrina i uklanjanje koaguliranog hemotoraksa [Bryusov P. G. i sur., Sokolov E. A. i sur., Chepcheruk G.S. i sur. , Pollak JS et al., Inci I. et al.].

Analiza rezultata upotrebe ovih lijekova pokazala je da je najefikasniji od njih streptaza) je fibrinolitički lijek koji potiče pretvorbu plazminogena u plazmin, koji uništava fibrin, fibrinogen i neke druge proteine ​​krvne plazme. Kod intravenozne infuzije streitokinaze, fibrinolitički učinak opaža se samo nekoliko sati, međutim produljenje trombinskog vremena može potrajati i do 24 sata, zbog istovremenog smanjenja razine fibrinogena i povećanja količine cirkulirajuće razgradnje proizvodi fibrina i fibrinogena. Kada je uveden u pleuralnu šupljinu, učinak lijeka na sustav zgrušavanja krvi nije zabilježen.

U isto vrijeme intrapleuralna streptokinazačesto dovodi do jakih bolova u prsima i hipertermije. Neki autori povezuju rijetka zapažanja o akutnom respiratornom distres sindromu koji se javlja nakon primjene lijeka sa specifičnim anafilaktičkim učinkom proizvoda fibrinolize na žile plućne cirkulacije. Rana upotreba streptokinaze može dovesti do sekundarnog krvarenja u pleuralnu šupljinu. Optimalno vrijeme za upotrebu kemijske fibrinolize je 4 do 10 dana nakon stvaranja koaguliranog hemotoraksa.

U svojih 17 zapažanja koristili smo sljedeće metodologija... Prah streitaze (streptokinaze) u dozi od 750 hiljada U otopljen je u 50 ml izotonične otopine natrij klorida, dodano mu je 50 ml 2% otopine novokaina i ubrizgano kroz drenažu pleuralne šupljine, koja je stajala izravno u zoni stvaranja koaguliranog hemotoraksa. Budući da učinkovitost primjene lijeka izravno ovisi o lokalizaciji drenažne cijevi, njezin položaj treba jasno definirati i, ako je potrebno, korigirati pod kontrolom ultrazvuka ili CT -a.

Za intrapleuralna tromboliza potrebno je koristiti standardnu ​​drenažnu cijev promjera najmanje 6 mm, jer cijevi malog promjera (Pigtail) neće osigurati pouzdanu evakuaciju sadržaja pleuralne šupljine nakon izlaganja lijeku, što je prepuno apsorpcije produkata razgradnje ugrušaka i fibrina sa hipertermijom i endotoksikozom.

Nakon primjene lijeka drenaža pritisnuli smo sa ekspozicijom od 4 do 9 sati, ovisno o toleranciji ovog postupka. Za bolji kontakt otopine za liziranje s tromboznom masom, pacijent bi trebao, ako je moguće, promijeniti svoj položaj u krevetu.

Na kraju izlaganja drenaža pleuralna šupljina je povezana sa sistemom za aspiraciju sa vakuumom od 20-30 cm aq. Art. U pravilu se odjednom ispuštalo od 300 do 1000 ml hemoragičnog sadržaja, nakon čega je izvršena CT. Ako je u pleuralnoj šupljini ostao gust sadržaj zapremine najviše 100-150 cm3, tromboliza se smatrala potpunom, a drenaža je uklonjena nakon 24-48 sati. Kod velike većine pacijenata streptaza je primijenjena jednom.

Uprkos činjenici da smo koristili dovoljno visoka doza lijeka(750 tisuća jedinica u odnosu na one koje su preporučili V. J. Kimbrell i sur. 250 tisuća jedinica), nismo primijetili takve komplikacije kao sekundarno krvarenje, alergijske reakcije. Koagulološki pokazatelji (MHO, protrombinsko vrijeme) bili su u granicama normale. Otprilike 20% pacijenata imalo je bol, što je bilo maksimalno pri primjeni lijeka. Kada se koristi otopina novokaina, primjena je bila praktički bezbolna. Efikasnost metode primijećena je u 87%.

Prisutnost zašivenih srčanih rana kod 2 pacijenta, kod 3 - jetre, uključujući one s hematomom ispod šavova (prema ultrazvuku i CT -u), kod 1 - traumatskog subarahnoidnog krvarenja, te kod 4 starije i senilne žrtve - posljedice cerebrovaskularne nesreće , kronično zatajenje bubrega - smatrali smo to kontraindikacijom za upotrebu ovog snažnog fibrinolitičkog lijeka. Kontraindikacija je i prisutnost gastroduodenalnog krvarenja ulcerozne ili stresne geneze, hemoragični cistitis, trudnoća.

Ukupno od 102 pacijenta sa koaguliranim hemotoraksom 3 (2,9%) je umrlo: jedan pacijent 71 godina - od infarkta miokarda, jedan pacijent 62 godine - od ponovljene cerebrovaskularne nesreće i jedan pacijent od 41 godine - od srčane insuficijencije na pozadini alkoholne kardiomiopatije. Letalni ishodi nisu bili izravno povezani s koaguliranim hemotoraksom.

Dakle, to smo utvrdili uzrok zgrušanog hemotoraksa nakon prodora najčešće kasni s traženjem liječničke pomoći i neodgovarajućom drenažom pleuralne šupljine hemotoraksom.

At rendgen grudnog koša može se samo posumnjati na koagulirani hemotoraks. Njegovo prisustvo potvrđuje punkcija pleuralne šupljine. Neinvazivna ultrazvučna metoda omogućuje vam da potvrdite rendgenske podatke, kao i da dinamički pratite stanje pleuralne šupljine tijekom liječenja. Najcjelovitije informacije koje vam omogućuju odabir optimalne taktike liječenja pruža CT.

V Liječenje zgrušanog hemotoraksa potrebno je koristiti različite metode ovisno o stanju pacijenta, stupnju stvaranja koaguliranog hemotoraksa i njegovom volumenu. Svaka metoda ima ograničene indikacije i nije univerzalna.

Uporedo sa aktivnostima, čiji je cilj uklanjanje zgrušanog hemotoraksa i lokalno liječenje njegovih komplikacija, složeno liječenje pacijenata treba uključivati:
1) antibakterijska terapija upotrebom antibiotika "plućno -pleuralnog" spektra djelovanja, a u slučaju gnojnih komplikacija - uzimajući u obzir osjetljivost izoliranih patogena;
2) bronhodilatatori i mukolitički lijekovi koji poboljšavaju drenažnu funkciju bronhija;
3) nespecifična i specifična imunoterapija.

Akumulirano iskustvo svjedoči o značajnom poboljšanju rezultata liječenja pacijenata sa koaguliranim hemotoraksom imunotropnim lijekovima. Potreba za uključivanjem imunoterapije u kompleks terapijskih mjera određena je dubinom, smjerom i trajanjem poremećaja imunološke homeostaze, uzimajući u obzir faze razvoja koaguliranog hemotoraksa. U fazi stvaranja koaguliranog hemotoraksa, upotreba imunotropnih lijekova zapravo je profilaktička i ima za cilj ubrzati proces imunorehabilitacije nakon traume i gubitka krvi.

Relativni broj pogođena, kojima je u tim razdobljima potrebna primjena imunopreparacija, raste s povećanjem volumena akutnog gubitka krvi sa 24% (gubitak krvi unutar 1500 ml) na 78% (gubitak krvi preko 3000 ml). Ranije i intenzivnije pod utjecajem traume i operacije smanjuje se funkcionalna aktivnost T -limfocita, što je često u kombinaciji sa smanjenjem fagocitne aktivnosti neutrofila, a u slučajevima masovnog gubitka krvi - i razine imunoglobulina. Ovo stanje može trajati do 28 dana i pridonijeti razvoju gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini.

Efikasan u ovim terminima je upotreba timusnih lijekova ili mijelopidi u kombinaciji s donorskim nativnim ili antistafilokoknim imunoglobulinom za intramuskularnu primjenu na pozadini infuzijsko-transfuzijske terapije, čiji je volumen i kvaliteta određen općim stanjem pacijenta. Taktivin ili timogen primjenjuju se potkožno svaki dan tijekom 5 dana u dozama od 10 μg, a mijelopid se primjenjuje intramuskularno ili potkožno popodne od 3-6 mg. Imunoglobulin za intramuskularnu primjenu propisuje se dnevno po 3 ml 3-5 dana. Prognostički najnepovoljniji imunološki znak u smislu razvoja suppurationa je kontinuirana limfopenija s deficitom glavnih populacija i neravnotežom subpocijacija T-limfocita na pozadini smanjenja rezervnog baktericidnog potencijala fagocitnih stanica prema rezultatima NBT test.

Nedostatak pozitivne dinamike imunogrami u roku od 2 sedmice. nakon ozljede ili operacije kod žrtava koje nemaju znakove gnojenja, indikacija je za imunoterapiju. Najefikasnija upotreba mijelopida, koja uključuje nekoliko peptida sa višesmjernom biološkom funkcijom (MP-1 pojačava aktivnost T-pomagača, MP-3 stimulira aktivnost fagocitne veze). Myelopid se koristi subkutano ili intramuskularno u dozi od 6 mg (2 ampule) 5 dana u kombinaciji s antibioticima.

Glavna pitanja teme:

• Etiologija i patogeneza HT -a.
• Klasifikacija.
• Clinic GT.
• Dijagnostičke metode.
• Hitna medicinska pomoć, uključujući i faze evakuacije.
• Korekcija poremećaja homeostaze.
• Indikacije i principi kirurškog liječenja.

1. Hemotoraks - nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini. Uzrok je zatvorena ili otvorena ozljeda prsnog koša različite etiologije i volumena s oštećenjem krvnih žila grudnog koša (interkostalna, unutarnja torakalna arterija), organa (pluća, srce, dijafragma), velikih žila (aorta, šuplje vene i njihove intratorakalne kosti) grane), destruktivne upalne i onkološke bolesti, adhezije, kirurške intervencije.

2. Patogeneza - unutrašnje krvarenje, koje dovodi do nakupljanja krvi u pleuralnoj šupljini i kompresije pluća na zahvaćenoj strani, uz moguće pomicanje medijastinuma, što dovodi do klinike za akutnu respiratornu i srčanu insuficijenciju, anemiju.

3. Klasifikacija:

1. po etiologiji: traumatska (uključujući i hitac iz vatrenog oružja), patološka (posljedica različitih bolesti), postoperativna;
2. po količini gubitka krvi: mali (krv u sinusu, gubitak krvi do 500 ml); srednji (do donjeg ruba IV rebra, gubitak krvi do 1,5 litara), veliki (do donjeg ruba II rebra, gubitak krvi do 2 litre), ukupan (potpuno zatamnjenje pleuralne šupljine na zahvaćena strana);
3. dinamikom: povećanje GT; nerastuće;
4. prisutnošću komplikacija: koagulirano; inficiran.

4. Klinika - slika unutrašnjeg krvarenja (slabost, bljedilo kože i sluznica, tahikardija, pad krvnog tlaka), otežano disanje, tupost udarnog zvuka, slabljenje ili nedostatak disanja na zahvaćenoj strani.

5. Dijagnostika - klinički podaci, običan rendgen grudnog koša, pleuralna punkcija sa testovima:

• Ruvilua -Gregoire - ako se krv u epruveti ili pladnju zgruša, to je znak stalnog krvarenja, nekoagulacije - zaustavljeno;
• Effendiev - 5-10 ml krvi iz pleuralne šupljine i jednaka količina destilirane vode ulije se u epruvetu. Kao rezultat toga, krv je hemolizirana. Ako je hemolizat bio jednolično obojen ("lak" krv) - krv nije zaražena, ako je u njoj otkrivena zamućena suspenzija, pahuljice su zaražene;

Torakoskopija.

6. Liječenje - općenito: hemostatsko, antitrombocitno, imunokorektivno, simptomatsko liječenje, opća i lokalna antibiotska terapija za prevenciju i liječenje HT infekcije, davanje fibrinolitičkih lijekova za prevenciju i liječenje zgrušane HT.

7. Indikacija za hirurško liječenje - nastavak krvarenja; koagulirani veliki hemotoraks, koji sprječava širenje pluća; oštećenja vitalnih organa.

Poželjno je početi s videotorakoskopskim postupcima.

Nedavne publikacije ukazuju na sve veću ulogu torakoskopije u prodornoj ozljedi grudnog koša (Getman VG, 1989; Bondarenko V.A., 1968]. CM. Kutepov (1977), identificirao je sljedeće indikacije za torakoskopiju u RH: ozljeda pluća komplicirana hemo- i pneumotoraksom, sumnja na ozljedu perikarda, srca, krvnih žila grudnog koša, kao i torakoabdominalne ozljede. VM Subbotin (1993) i R.S. Smith i sur., (1993) predlažu proširenje indikacija za torakoskopiju kao sigurnu metodu dijagnoze i liječenja traume grudnog koša, ali, nažalost, ne daju moguće količine koaguliranog hemotoraksa. Kod niskih lokalizacija rana na prsima s lijeve strane, radi identifikacije stanja dijafragme, preporučuje se upotreba torakoskopije. P. Thomas i dr. (1995) smatraju ovu metodu dodatkom za odabir optimalnog reza torakotomije, J.L. Sosa et al., (1994) - kao metoda za procjenu oštećenja i liječenje drenažom, i A.V. Kasatov (1994) - kao alternativa torakotomiji.

Hitna torakoskopija s PRG -om izvedena je u 23,3% slučajeva [Kutushev F.Kh. et al., 1989]. Činjenica da endoskopija značajno povećava mogućnosti dijagnosticiranja i liječenja pacijenata s traumatskim pneumotoraksom potvrđuju podaci M.A. Patapenkova (1990). Smatra da bi za torakoskopiju kolaps pluća trebao biti veći od 1/3, istovremeno smatra da je torakoskopija prikazana u svim slučajevima PRG -a. Autor je potvrdio i podatke A.N. Kabanova i sur. (1988) da s PRH oštećenje pluća može biti površno kada torakotomija nije potrebna.

Jedna od najčešćih manifestacija RH je pneumotoraks i hemotoraks, i / ili njihova kombinacija. Dakle, prema nizu autora, hemotoraks je pronađen u 50% [Shahshaev MR. et al., 1968], u 55,6% [Boytsov V.I., 1977], u 74,6% [Domedze GP, 1969], u 64,9% [Demchenko P.S. et al., 1989] žrtve sa PRH, pneumotoraks - u 42,7% [V.I. Boytsov, 1977], 60% [Kosenok VK, 1986], 84% [Marchuk IK, 1981] ranjeno je u grudi.

Prema našim podacima, od 606 ranjenih, 220 (36,4%) je imalo hemotoraks. Po volumenu, veliki hemotoraks pronađen je u 25,5%, srednji hemotoraks - u 39,3%, a mali hemotoraks - u 35,0%promatranih. U 148 žrtava rane su se nalazile s lijeve strane, u 62 - s desne strane, a u 10 - s obje strane.

Nastanak hemotoraksa uglavnom su uzrokovale rane smještene u IV-VI interkostalnom prostoru (56,2%). Izvori krvarenja u pleuralnu šupljinu bili su: pluća - u 36%, interkostalne arterije - u 33%, srce - u 19%, dijafragma - u 5%, perikard - u 4%i unutarnja torakalna arterija - u 3%slučajeva.

U bolesnika s hemotoraksom, nakon prijema u bolnicu, stanje je ocijenjeno kao zadovoljavajuće u 16%, umjereno - u 25%, teško - u 45%, agonalno - u 10%i klinička smrt - u 4%. Po prijemu u bolnicu, 131 ranjenik (59,7%) podvrgnut je rendgenskom ili fluoroskopskom pregledu (31,3% nije pregledano zbog težine stanja).

Od 131 pregledanog, rendgenska slika hemotoraksa prvog dana otkrivena je u 68% žrtava, drugog dana u još 28%, trećeg dana - u 3% i u 1% pacijenata - tek četvrtog dana.

Tako se u 3-4% žrtava radiološki znakovi hemotoraksa pojavljuju tek nakon 3-4 dana. Stoga je potrebno zaključiti da žrtve s ranama na prsima, čak i bez objektivnih znakova prodorne prirode ozljede, trebaju biti hospitalizirane.

Prema većini autora, indikacije za torakotomiju su: ozljeda srca, sumnja na ozljedu srca ili velike žile, oštećenje velikih bronhija ili jednjaka, trajno intrapleuralno krvarenje, napeti pneumotoraks koji se ne uklanja pomoću punkcije i drenaže, ozljeda torakalni limfni kanal, strana tijela pleuralne šupljine [Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. et al., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. i sur., 1994; Coimbra R. i sur., 1995].

Među pristalicama torakotomije nema konsenzusa o trenutku njenog provođenja, kada će to biti najopravdanije. Činjenica da ne postoje obavezne preporuke u pogledu trenutka za proizvodnju torakotomije, kao i potreba da se to utvrdi, svjedoče radovi H. U. Zieren i sur., (1992.) i K.L. Mattox (1989).

Velike mogućnosti suvremenih multidisciplinarnih medicinskih ustanova ne isključuju, već naprotiv, predodređuju upotrebu jasnih dijagnostičkih i taktičkih programa. Ne možemo se složiti s mišljenjem onih kirurga koji smatraju da bi "pristup rješavanju pitanja određivanja taktike hirurgije za ozljede grudnog koša trebao biti individualan". Rješenje taktičkih pitanja ovisi o specifičnim uvjetima pružanja pomoći.

Od 220 osoba s hemotoraksom, 120 (63,6%) pacijenata imalo je potrebu za izvođenjem torakotomije, uključujući 11,6% sa svrhom reanimacije.

Kod velikog hemotoraksa svi su pacijenti podvrgnuti torakotomiji, u prosjeku - 69,0%, a pri malom hemotoraksu - 28%. Torakotomije za srednji i mali hemotoraks izvedene su odgođeno za koagulirani ili inficirani hemotoraks.

Kod koaguliranog hemotoraksa nema potpune jasnoće u pogledu patogeneze, pitanje terapijske taktike ostaje otvoreno. Uvriježeno je mišljenje da se krv koja se izlije u pleuralnu šupljinu obično zgruša, zatim dolazi do njezine fibrinolize, a nakon nekoliko sati krv ponovno postaje tekuća, iako se mogu pojaviti i gusti ugrušci [Wagner EA, 1975].

Radi potpunog prosuđivanja o patogenezi posttraumatskog koaguliranog hemotoraksa, učinilo nam se zanimljivim razjasniti učinak mehaničke hemolize, koja se javlja u hemotoraksu uslijed kardiorespiratornih pokreta („separacijski učinak“), na proces zgrušavanja krvi. Mehanička hemoliza u in vitro eksperimentima dovela je do prilično jasnog obrasca hemokoagulacije. Proučavanje podataka o hemokoagulaciji u usporedbi s težinom hemolize omogućilo je otkrivanje pravilnosti promjena u sistemu zgrušavanja krvi prema vrsti DIC sindroma. Pokazalo se da mehanička hemoliza, kao vanjski učinak visokog intenziteta, dovodi do ubrzanja kontinuiranog procesa zgrušavanja krvi. Vjerojatno se slična situacija događa s krvarenjem u pleuralnu šupljinu kod pacijenata s traumom prsnog koša. Rezultati naših studija ukazuju na to da je u patogenezi koaguliranog hemotoraksa važna karika intenzitet hemolize u određenom volumenu po jedinici vremena, uzrokovan kardiorespiratornim pokretima. Što je manja ozbiljnost hemolize (eritrocitoliza), veća je vjerovatnoća stvaranja koaguliranog hemotoraksa. Tako se krvni ugrušci u pleuralnoj šupljini stvaraju odmah ili se ne pojavljuju sljedećeg dana. Druga je stvar kad je riječ o fibrinotoraksu ili fibrotoraksu.

Dijagnoza koaguliranog hemotoraksa postavlja se klinički (otežano disanje, bol, groznica) i tipična rendgenska slika (prisutnost homogenog i intenzivnog tamnjenja na strani lezije donjih dijelova plućnog polja ili nehomogeno zatamnjenje sa nivoom tečnosti).

Proučavanje dinamike morfostrukturnih promjena u krvnom ugrušku, pleuri i plućima potvrdilo nas je mišljenje da torakotomija i uklanjanje zgrušanog hemotoraksa, izvedeni u prvih 5 dana, sprječavaju razvoj empijema pleure, doprinose najadekvatnijoj obnovi funkcionalne sposobnosti pluća.

Valja napomenuti da su u prvom razdoblju istraživanja, uz nastavak krvarenja, postavljene indikacije za torakotomiju bez uzimanja u obzir volumena gubitka krvi po jedinici vremena. Retrospektivnom analizom opažanja s torakotomijom može se pretpostaviti da je opravdana samo u 84,1% slučajeva.

U drugom razdoblju istraživanja, s indikacijama za hitnu torakotomiju zbog hemotoraksa, slijedilo se sljedeće načelo: trenutno ispuštanje krvi iz pleuralne šupljine nakon njene drenaže zapremine 1000 ml, s krvnim tlakom ne nižim od 90 mm Hg . Čl., Fiksno "kao polazište". Ako je daljnji gubitak krvi u roku od 1 sata bio veći od 250 ml, tada je izvršena torakotomija. U posljednje tri godine postotak torakotomije nije premašio 11%.

Operacija grudnog koša brzo se razvija.