Šta može izaći iz vaginalne fistule. Genitourinarne i vaginalno-rektalne fistule. Simptomi prisustva fistule kod žene

- patološke fistule (fistule) koje povezuju vaginu sa crijevima ili mokraćnim organima (mjehur, mokraćovod, uretra). Kroz fistulozne prolaze sadržaj crijeva i urinarnog trakta (izmet, plinovi, urin) ulazi u lumen vagine. Vaginalna fistula se dijagnosticira na osnovu rezultata ginekološkog pregleda, endoskopskog i rendgenskog pregleda karličnih organa. Kirurško liječenje fistula, usmjereno na uklanjanje patološke komunikacije vagine s drugim organima.

Opće informacije

Vaginalne fistule su ozbiljna komplikacija koja se često susreće u akušerstvu i ginekologiji. Zid vagine je u direktnom kontaktu sa zidovima rektuma i mokraćnim organima, stoga, kada se javi patološka poruka, između njih nastaje fistulozni defekt.

Među fistulama vagine su vezikovaginalne, ureterovaginalne, uretrovaginalne, rektovaginalne, kolono-vaginalne, tanko-intestinalno-vaginalne. Prema lokaciji fistule, vagina se dijeli na nisku (u donjoj trećini rodnice), srednju (u srednjoj trećini) i visoku (u gornjoj trećini vagine). Većina vaginalnih fistula su stečene prirode, dok razvojne karakteristike i klinički znaci bolesti zavise od uzroka nastanka defekta.

Uzroci formiranja vaginalnih fistula

Najčešće - traumatske vaginalne fistule nastaju kao posljedica oštećenja crijevnog zida, urinarnog trakta i vagine prilikom invazivnih manipulacija i operacija u urologiji, proktologiji, akušerstvu i ginekologiji. Urogenitalne fistule su najčešće komplikacija rekonstruktivne hirurgije uretralnih divertikula, stresne urinarne inkontinencije, prolapsa prednjeg zida i vaginalnih cista, radikalne histerektomije, supravaginalne amputacije materice itd.

Rektovaginalne fistule se češće formiraju kao rezultat opstetričke traume ili trofičkih poremećaja u patološkom porodu. Povreda ili ruptura porođajnog kanala ukoliko ne odgovara veličini ploda, karlična prezentacija ploda, operativni porođaj može biti praćena oštećenjem zidova vagine, rektuma i njegovog ligamentno-mišićnog aparata. Razvoj vaginalnih fistula može biti zasnovan na produženoj ishemiji i nekrozi mekih tkiva zbog njihove kompresije između glave fetusa i karličnih kostiju tokom produženog porođaja i dugog bezvodnog intervala.

Fistule upalne prirode obično nastaju kao rezultat otvaranja apscesa u lumen vagine ili perforacije akutnog paraproktitisa ili divertikulitisa. Rjeđe, uzroci vaginalnih fistula mogu biti opekotine (hemijske, električne), trauma rektovaginalnog septuma u domaćinstvu, ektopija uretera, Crohnova bolest, zračenje karličnih organa tokom terapije zračenjem, tumorske bolesti karličnih organa.

Simptomi vaginalne fistule

Tok vaginalnih fistula je u pravilu kroničan, rekurentan. Kod urogenitalnih fistula pacijenti su zabrinuti zbog nevoljne djelomične ili potpune urinarne inkontinencije zbog njenog curenja iz vagine, čestih infekcija urinarnog trakta. Dolazi do maceracije epiderme u perineumu i bedrima, edema i hiperemije vaginalne sluznice.

Curenje mokraće uz očuvano mokrenje obično ukazuje na točne ili visoko ležeće fistule. Kada se uretro-vaginalne fistule pronađu u srednjem ili proksimalnom dijelu uretre, urin se ne može zadržati ni u vertikalnom ni u horizontalnom položaju pacijenta. S progresijom patologije, uočava se bol u vagini i mjehuru. Kod intestinalno-vaginalnih fistula karakteristične su tegobe na inkontinenciju plinova (sa tačkastim fistulama) i fecesa (sa velikim fistulama), ispuštanje plinova i fecesa kroz vaginu, pečenje i svrab genitalija zbog iritacije sluzokože oko fistule. .

Konstantna infekcija vagine iz rektuma manifestuje se čestim egzacerbacijama kolpitisa, vulvitisa, izazivajući bol u perineumu u mirovanju i tokom spolnog odnosa. Rektovaginalne fistule često su praćene grubim cicatricijalnim deformitetom stražnjeg zida vagine i perineuma, zatajenjem mišića dna zdjelice i defektom rektalnog sfinktera.

Kod vaginalnih fistula gnojno-inflamatorne geneze može doći do pogoršanja općeg stanja, povišene temperature, bolova u donjem dijelu trbuha i pubične regije, zračeći u rektum ili donji dio leđa, gnojna leukoreja, rijetka stolica s obiljem sluzi i gnoja. u stolici, disurija, piurija, a ponekad i menirija. Simptomi vaginalnih fistula uzrokuju fizičku nelagodu i često su praćeni psiho-emocionalnim poremećajima.

Dijagnoza vaginalnih fistula

Dijagnoza bilo koje vaginalne fistule počinje temeljitom anamnezom i ginekološkim pregledom pacijentice. U slučaju nisko postavljenih vaginalnih fistula, kada se pogleda u ogledalu, može se uočiti uvučen ožiljak (anastomoza) iz kojeg se oslobađa urin ili crijevni sadržaj. Određivanje visine i smjera fistuloznog toka vrši se sondiranjem bulbosnom sondom. Da bi se razjasnila lokalizacija uretrocistoskopije, provodi se kromocistoskopija s indigo karminom.

U dijagnostici vaginalnih fistula upalne geneze prikazani su ultrazvuk male karlice i ultrazvuk bubrega, laboratorijski testovi krvi i urina. U slučaju teško dijagnostiljivih visokih i punktatnih uraaginalnih fistula, dodatno se rade ekskretorna i retrogradna urografija, renografija, cistografija, a po potrebi i vaginografija. U slučaju rektogenitalnih fistula, vrši se rektovaginalni pregled, koji omogućava određivanje veličine, konzistencije fistule, volumena cicatricijalnih lezija okolnih tkiva, stepena insuficijencije analnog sfinktera, prisutnosti infiltracije. i mogućnost razvoja apscesa.

Obavezni endoskopski pregled, razjašnjavanje lokacije fistula vagine i crijeva, je sigmoidoskopija, ako je potrebno, diferencijacija dijagnoze - kolonoskopija. Kod složenih fistula izvode se kontrastne radiografske studije: irigoskopija, fistulografija, koje pomažu da se vide grane i curenja fistuloznog trakta.

Dijagnoza vaginalne fistule može uključivati citološki ili histološki pregled zahvaćenog tkiva, uzet tokom biopsije, CT. Procjena rektoanalnog refleksa provodi se instrumentalnim metodama - sfinkterometrija, elektromiografija, anorektalna manometrija.

Liječenje vaginalne fistule

Taktika liječenja vaginalnih fistula ovisi o glavnim karakteristikama fistule, stanju okolnih tkiva, mišića dna zdjelice i rektalnog sfinktera. Male cistovaginalne fistule mogu zacijeliti same nakon konzervativnog liječenja; punktatne fistule uretre i mjehura mogu se zatvoriti elektrokoagulacijom.

Kod većine urogenitalnih fistula, 3-6 mjeseci nakon ozljede, kada se upalni procesi povuku, indikovana je kirurška ekscizija cicatricijalnih lezija u području fistule, nakon čega slijedi odvojeno šivanje defekata na zidu vagine, mjehura ili uretre patchworkom. U slučaju ureterovaginalne fistule radi se ureterocistoneostomija. Akutne rektovaginalne ozljede hitno se otklanjaju u prvih 18 sati: nakon preliminarne obrade rubova rane, eksciziraju se neživa tkiva u blizini fistule i slojevito šivaju levatori, zidovi rektuma i vagine.

Hirurška intervencija sa formiranim fistulama vagine i rektuma određena je specifičnom situacijom i izvodi se vaginalnim, perinealnim ili rektalnim pristupom, sa značajnim cicatricijalnim lezijama - laparotomski. Nakon ekscizije ožiljnog tkiva i fistuloznog otvora, radi se prednja levatoroplastika, po potrebi se kombinuje sa vaginoplastikom, u slučaju defekta pulpe radi se sfinkteroplastika, nakon čega slijedi šivanje crijevnih i vaginalnih defekata. U slučaju cicatricijalnog ili gnojnog procesa u području fistule, prvo se primjenjuje kolostomija na 2-3 mjeseca kako bi se izmet skrenuo iz područja buduće operacije.

Predviđanje i prevencija vaginalnih fistula

Ozbiljne postoperativne komplikacije vaginalnih fistula su neuspjeh crijevnog šava i recidiv fistule, što zahtijeva ponovljene radikalne operacije. Prognoza za radni kapacitet i kvalitet života nakon eliminacije vaginalnih fistula je relativno povoljna. Nakon zatvaranja vaginalnih fistula, ženama se savjetuje da sljedeću trudnoću rode carskim rezom ne prije 2-3 godine nakon operacije.

Prevencija vaginalnih fistula sastoji se u prevenciji akušerskih ozljeda, kvalificiranom vođenju akušerskih i ginekoloških operacija, pravovremenom liječenju upale genitalija.

Pacijenti s rektovaginalnim fistulama uvijek se žale na plinove i (ili) izmet iz vagine. Ako je fistula mala, iscjedak se opaža samo povremeno, kada je stolica mekana ili rijetka. Pacijenti s velikim fistulama su depresivni stalnim ispuštanjem fecesa iz vagine, neugodnim mirisom i iritacijom perinealnog tkiva.

Većina rektovaginalnih fistula, lociranih u distalnom rektumu, nastaje zbog oštećenja perineuma tokom porođaja i grešaka tokom epiziotomije. U mnogim slučajevima, fistule su rezultat neuspješnih pokušaja obnavljanja perineuma nakon epiziotomije III ili IV stupnja, kada se visoki i duboki šavovi razilaze, a tkiva donjeg perineuma i rektalnog sfinktera dobro se spajaju.

Ostali kirurški zahvati koji mogu dovesti do formiranja fistule uključuju stražnju kolporafiju, disekciju vaginalnih zidova radi dreniranja apscesa ili hematoma u području zdjelice i uklanjanje hemoroida.

Kod karcinoma rektuma, grlića maternice i vagine, rektovaginalni septum je ponekad uključen u proces i nastaju stanja koja doprinose nastanku rektovaginalnih fistula. Osim toga, uzrok njihove pojave mogu biti posljedice zračne terapije za maligne neoplazme genitalnih organa ili gastrointestinalnog trakta.

Svi pacijenti s rektovaginalnim fistulama imaju u anamnezi jedan ili više od gore navedenih uzroka, s izuzetkom vrlo rijetkih slučajeva kongenitalnih anatomskih defekata rektovaginalnog septuma.

Dijagnoza rektovaginalnih fistula

Defekt na sluznici vagine lako je otkriti nakon brisanja zidova tamponom, posebno ako je ispunjena ili obojena izmetom. Kada se fistula nalazi u gornjim dijelovima vagine, ogledala se mogu koristiti za njenu identifikaciju. Prilikom utvrđivanja lokacije malih fistula mogu se pojaviti određene poteškoće. Čak i kod vrlo malih fistula obično se može naći blago povlačenje ili promjena u prirodi vaginalne sluznice. Moguće je precizno odrediti lokalizaciju fistuloznog toka pažljivim ispitivanjem sumnjivog područja sluznice tankom žičanom sondom. Prisustvo komunikacije između rektuma i vagine može se potvrditi pronalaženjem vrha sonde u rektumu tokom rektalnog pregleda. Ponekad, uz vrlo mali fistulozni tok, teško ga je otkriti čak i uz pomoć takve sonde. U tim slučajevima, uvođenje metilenskog plavog u vaginu otkriva njegovu komunikaciju s rektumom pomoću rektoskopije.

Liječenje rektovaginalnih fistula

Hirurško liječenje rektovaginalnih fistula može biti jednostavno i vrlo složeno. Prije nego što pokušate izvršiti plastičnu operaciju zida vagine, morate pričekati 4-6 mjeseci od trenutka njegovog oštećenja. Priprema intestinalnog transplantata prije operacije zatvaranja fistule stvar je izbora svakog kirurga, iako neki autori to smatraju neophodnim. Male fistule se mogu zatvoriti jednim ili dva torbica, kao i Latzko metodom. Cilj operacije je uskladiti i obnoviti sve slojeve zdravog tkiva koji se nalaze između vagine i rektuma, koliko je to tehnički moguće. Ključ njegovog uspjeha je precizno određivanje lokacije fistuloznog trakta. U slučajevima kada je fistula velika ili se nalazi direktno iznad sfinktera rektuma, u našoj klinici se radi epiziotomija IV stepena, a zatim se (nakon ekscizije fistuloznog prolaza) incizija slojevito šije. Kod velikih fistula, kao i onih nastalih kao posljedica zračne terapije ili nakon ponovljenih plastičnih operacija, može biti potrebno ukloniti feces iz kirurškog polja nametanjem privremene fistule. Osim toga, kod zatvaranja velikih fistula ili fistula izazvanih zračenjem, može biti potrebno koristiti Martiusovu tehniku - formiranje bulbokavernoznog jastuka. Gotovo sve rektovaginalne fistule mogu se zatvoriti transvaginalnim pristupom, iako je ponekad (sa visokom lokacijom fistule) prikladniji abdominalni pristup.

Definicija

Rektovaginalna fistula- fistula između lumena rektuma i vagine.

U većini slučajeva bolest je stečene prirode, mnogo rjeđe je urođena. U takvim slučajevima fistule se razlikuju po specifičnim topografskim i anatomskim oblicima i metodama liječenja koje provode pedijatri. Ovdje ćemo se fokusirati na bolest kod odraslih.

Uzroci nastanka

Uzroci rektovaginalne fistule prilično raznolika. Najčešći od njih su patološki porođaji (produženi porođaj, produženi anhidrovani interval, rupture međice) i upalne komplikacije hirurških zahvata tokom akušerstva. Relativno rjeđe rektovaginalne fistule nastaju kao posljedica ozljede zida rektuma tijekom različitih operacija na zdjeličnim organima, spontanog otvaranja akutnog paraproktitisa u lumen vagine, traumatskog oštećenja rektovaginalnog septuma. Često su rektovaginalne fistule komplikacija Crohnove bolesti, divertikuloze debelog crijeva (posebno kod žena koje su podvrgnute uklanjanju maternice).

Formiranje fistule tijekom produženog porođaja ili produženog anhidrovanog intervala temelji se na produženoj ishemiji i nekrozi mekih tkiva uslijed dugotrajnog pritiska glave fetusa na koštani prsten zdjelice. Ovisno o veličini lezije, odbacivanje nekrotičnih tkiva i formiranje fistule dolazi 3-8 dana nakon porođaja.

Drugi razlozi su češći. Različite nedosljednosti porođajnog kanala i veličine fetusa, njegov nepravilan položaj, akušerske operacije mogu dovesti do rupture međice s oštećenjem zidova vagine, rektuma, divergencijom prednjeg dijela mišića koji nadilazi anus ( levator) i ruptura rektalne pulpe. U ovakvim situacijama radi se hitna hirurška intervencija, a otprilike svaki deseti pacijent razvije upalne komplikacije u području operacije, a najčešće se radi o neuspjehu šavova na crijevnom zidu. Simptomi defekta šavova pojavljuju se 3-5. dana postoperativnog perioda i manifestiraju se oslobađanjem plinova i fecesa iz vagine. U takvoj situaciji javlja se nevoljna želja da se defekt hitno ponovno zašije. Takvi postupci su velika greška, jer je zacjeljivanje zašivene gnojne rane nemoguće ni pod kojim uvjetima, a opetovano neuspjeh šavova samo povećava njenu veličinu.

Zid vagine je cijelom svojom dužinom usko uz zid rektuma, dok intraintestinalni pritisak znatno premašuje intravaginalni. Stoga, pri bilo kakvom pojavljivanju rektovaginalne poruke kroz njega, crijevna sluznica odmah ispada u lumen vagine. Sluzokoža crijeva za 7-8 dana kružno naraste do zidova vaginalnog defekta - počinje se formirati fistula, koja se konačno završava za 3-4 mjeseca. nakon što se smire svi infektivni procesi u okolnim tkivima.

Sličan tok patološkog procesa se u pravilu razvija s postporođajnim i postoperativnim fistulama. Kao rezultat toga, one su labijalne prirode, s defektima na oba organa iste visine. Odsustvo fistuloznog prolaza je od izuzetnog praktičnog značaja - gnojne šupljine ili curenja se nikada ne nalaze u rektovaginalnom septumu.

Ostale topografske i anatomske karakteristike otkrivaju se kod traume (poput "padanja na kolac"), fistula na bazi kolitisa ili akutnog paraproktitisa. Kod trećine ovakvih bolesnika utvrđuje se tubularna fistula, a tok je često razgranat, uz prisustvo zatvorenih gnojnih šupljina ili curenja u okolno tkivo.

Simptomi, klinički tok

Najčešća pritužba je ispuštanje plinova i izmeta iz vagine. Česte su pritužbe na iscjedak gnoja iz vagine, disurija, bol u perineumu, nemogućnost spolnog odnosa. Oslobađanje gasova i fecesa kroz vaginu u prisustvu rektovaginalne fistule objašnjava se prisustvom mišićnog obturatora u distalnom crevu i njegovim odsustvom u vaginalnoj cevi. Zbog toga se nakupljeni crijevni iscjedak u bilo koje vrijeme, pod bilo kojim okolnostima i u bilo kojoj količini slobodno evakuira van ne prirodnim putem, već kroz vaginu.

Nepotrebno je reći koliko su ove pojave tragične za ženu. Prirodna sklonost skrivanja bolesti od drugih čini neophodnim izolaciju od bilo kojeg društva, promjenu ili čak napuštanje posla. Prisilna neurednost stvara nepremostive prepreke u intimnom životu, može dovesti do raspada porodice ili nemogućnosti njenog stvaranja. Ova pozadina je pogoršana mogućnošću nametanja preventivne kolostome u jednoj od faza liječenja. Stoga među komorbiditetima u prvi plan dolaze različiti neuropsihijatrijski poremećaji. Tvrdoglavo, ponekad neuspješno, liječenje vaginitisa, potpomognuto stalnim zasijedanjem crijevnom mikroflorom, unosi dodatne poteškoće u trenutnoj situaciji.

Konačno, skoro svaki četvrti pacijent ima istovremeni otkaz analnog sfinktera. Defekt pulpe različite dužine iz različitih razloga može perzistirati nakon hirurškog tretmana perinealne rupture III stepena ili se javiti nakon hirurških intervencija čiji je cilj eliminacija fistule.

Klasifikacija i vrste

Rektovaginalne fistule se konvencionalno dijele na:
nisko (ne više od 3 cm od ivice anusa);
srednji nivo (od 3 do 6 cm od ivice anusa);
visoka (6 cm i više od ivice anusa).

Dijagnostika

Visinu fistule najpogodnije je odrediti po fistuloznom otvoru u zidu vagine, dužina vaginalne cijevi je oko 9 cm, stražnji zid je vidljiv u ogledalima skoro do forniksa, vidi se sama fistula i iscjedak iz fistule. A budući da se u ogromnoj većini slučajeva rupa u zidu crijeva i vagine podudaraju, o visini fistule može se suditi prema lokalizaciji fistuloznog otvora u vagini.

Kod labijalnih fistula, njihova struktura i lokalizacija se razjašnjavaju digitalnim pregledom rektuma i pregledom vagine u ogledalima pomoću bulbozne sonde. U bimanualnoj studiji utvrđuje se stepen cicatricijalnih i inflamatornih periprocesa. Neke poteškoće mogu nastati s visokom perinealnom lokacijom defekta.

Studije sa tubularnim fistulama mogu biti obimnije. To uključuje test bojom (1:1 mješavina metilen plavog i vodikovog peroksida), fistulografiju pomoću kontrastnog sredstva topljivog u vodi. Pogodnije je drogu ubrizgavati kroz vanjski otvor, unutrašnji se provjerava rektalnim ogledalom, sigmoidoskopom ili sigmoidoskopom. U teškim slučajevima, najpotpunije informacije daje prokto-, vagino- ili irigografija. Dijagnostika popratnog stupnja insuficijencije analnog sfinktera i volumena njegove cicatricijalne lezije uključuje obavezno određivanje rektoanalnog refleksa i rektalni digitalni pregled. Najobjektivnije informacije daju patofiziološke studije (sfinkterometrija, elektromiografija, manometrija), budući da se klinička procjena stepena inkontinencije pojedinih komponenti crijevnog sadržaja maskira njihovim ispuštanjem iz vagine.

Svim pacijentima se radi sigmoidoskopija, po potrebi diferencijalna dijagnoza - kolonoskopija i irigoskopija.
Diferencijalna dijagnostika. Potreba za diferencijalnom dijagnozom javlja se u slučajevima kada postoji sumnja da je rektovaginalna fistula komplikacija neke bolesti. Fistula može nastati kao rezultat malignog tumora koji raste u zid vagine. Digitalni i endoskopski pregledi moraju biti dopunjeni citološkim ili histološkim pregledima. Irrigo i kolonoskopija mogu isključiti bolesti kao što su Crohnova bolest, divertikuloza, koje daju komplikacije formiranjem rektovaginalne fistule. Kod Crohnove bolesti, fistule mogu biti višestruke. Svaka vrsta defekta koja je neuobičajena za oko (polipoidne formacije u zidu ili izražen rast granulacija) treba da bude alarmantna. U tim slučajevima radi se biopsija zahvaćenog tkiva, nakon čega slijedi histološki pregled. Fistule nastale kao rezultat složenog tijeka bolesti ne mogu biti predmet samostalne operacije, eliminiraju se, ako je moguće, tijekom radikalne intervencije za osnovnu bolest.

Tretman

Jedini način radikalnog izlječenja rektovaginalnih fistula je kirurški.

Akutne traumatske ozljede rektovaginalnog septuma mogu se eliminirati uz minimalan rizik od gnojnih komplikacija u prvih 18 sati od trenutka njihovog nastanka. Operacija se sastoji u produženom primarnom tretmanu rane sa osvježavanjem njenih rubova, ekscizijom svih zgnječenih i neživih tkiva, nakon čega slijedi sloj po sloj šivanje rektalnog defekta i levatora monofilamentnim nitima na atraumatskoj igli. Defekt u vagini se šije katgutom.

Teži zadatak je hirurško uklanjanje formiranih fistula. Ne postoji univerzalna radikalna operacija i ne može biti; Nije slučajno da je zbog raznovrsnosti anatomskih i topografskih situacija do danas predloženo više od 30 hirurških tehnika, od kojih su neke stekle priznanje u domaćoj i stranoj hirurgiji.

Glavni princip je individualni izbor metode za svakog konkretnog pacijenta. Zasniva se na sveobuhvatnoj procjeni faktora kao što su etiologija fistule, udaljenost njenog položaja od ruba anusa, odnos između defekta ili fistuloznog prolaza s mišićnim aparatom pulpe, ozbiljnost pulpe. cicatricial periprocess, funkcionalno stanje aparata za zatvaranje rektuma. Odmah treba napomenuti da prisutnost gnojnog periprocesa zahtijeva nametanje preventivne kolostome, zbog čega radikalna intervencija postaje stvarna nakon 2-3 mjeseca. U praksi se koriste 3 hirurška pristupa: vaginalni, perinealni i rektalni.

Kod niskih fistula (fistulozni otvor se nalazi ispod 3 cm od ivice anusa), pristup zavisi od etiologije bolesti. Ako je uzrokovana akutnim paraproktitisom, koristi se samo rektalni pristup, jer je potrebno eliminirati ne samo fistulu, već i osnovni uzrok - inficiranu kriptu. U svim ostalim slučajevima najpouzdanija operacija je spuštanje mukozno-mišićnog režnja rektuma. Za to se pravi lučni rez kože i potkožnog tkiva od 3 do 9 sati na brojčaniku na udaljenosti od 0,5 cm od mukokutane ivice anusa. Akutno se crijevni zid mobilizira 1,5-2,0 cm iznad fistule svojim presjekom (vaginalni dio fistule je već prije toga eksciziran), transplantat se spušta izvan rane uz fiksaciju prekinutim svilenim šavovima do njenih rubova tako da unutrašnji otvor fistule je niže od ovih šavova. Potrebno je stalno pratiti stanje režnja kako bi se pravovremeno poduzele mjere u slučaju njegove nekroze ili povlačenja. U slučaju nekomplikovanog toka transplantat se odsiječe i šavovi se skidaju 12-14 dana nakon operacije. Niske rektovaginalne fistule, kao i kriptogene rektalne fistule, mogu imati intra-, trans- ili ekstrasfinkterični tok. Operacije u ovom slučaju nemaju svoje posebnosti, osim što se fistulozni otvor u vagini također izrezuje šivanjem rane ketgutom.

Kod postojećeg defekta pulpe, bilo koju od navedenih operacija treba istovremeno popratiti njenom korekcijom sfinkteroplastikom (s dužinom od oko četvrtine mišićnog prstena) ili sfinkterolevatoroplastikom (sa većim lezijama).

U oko 50% slučajeva javljaju se fistule srednjeg nivoa (fistulozni otvor na visini od 3 do 6 cm od perianalne kože). Njihova eliminacija se vrši i perinealnim i vaginalnim pristupom. Prvi je izlaganje prednjeg crijevnog zida i stražnjeg zida vagine oštrom disekcijom nakon lunastog reza međice sa ukrštanjem i ekscizijom unutrašnjeg i vanjskog otvora; u drugom, isti cilj se postiže nakon ekscizije perineuma. trokutasti vaginalni režanj zajedno sa defektom. Nakon ekonomične ekscizije ožiljaka monofilnim šavovima, šije se unutrašnji otvor u crijevnom zidu. Sljedeći korak je prednja levatoroplastika za stvaranje prirodnog "jastučića" - razgraničenje između dva organa, zatim - šivanje defekta vagine katgutom. Ako je operacija izvedena perinealnim pristupom, koža se šije prekinutim svilenim šavovima. Treba naglasiti da je poželjniji vaginalni pristup, jer nema rane na koži, a rizik od razvoja upalnih komplikacija je znatno manji.

U pravilu, ekstremne tehničke poteškoće prate intervencije kod fistula visokog nivoa (fistulozni otvor iznad 6 cm od perianalne kože). Sama lokalizacija defekta ostavlja samo jedan operativni pristup - transvaginalni, što otežava sve manipulacije skučenošću operativnog polja.

Retko je moguće izvesti intervenciju po tehnici kojom se eliminišu fistule srednjeg nivoa. U ovim slučajevima koristi se modifikacija operacije A.E. Mandelstama, koji je koristio "ispunu" defekta usnom cerviksa. Suština prijedloga je da se nakon ekscizije fistule defekt crijevnog zida zašije jednorednim atraumatskim šavom, zatim se mobilizira stražnja usna cerviksa i rubovi vaginalnih i cervikalnih rana. šivan prekinutim šavovima.

Kod opsežnog cicatricijalnog procesa koristi se jedina alternativa - eliminacija fistule i šivanje defekta na oba organa laparotomskim pristupom. Za to su predložene brojne tehnike koje se koriste u specijalizovanim bolnicama.

Pravilno vođenje ranog postoperativnog perioda, uključujući zadržavanje stolice 4-5 dana, naknadno čišćenje crijeva samo uz pomoć sifonskih klistira 5-7 dana, pažljivo praćenje rane iz crijeva i vagine izuzetno je važno za uspješno ishod lečenja....

Učestalost postoperativnih komplikacija, od kojih su najteže neuspjeh crijevnih šavova i neizbježna ponovna pojava fistule, kreće se od 10-15%. Otprilike kod pacijenata sa V4 moguće je izlječenje postići konzervativnim mjerama (visokosifonski klistir, laserska terapija), oko 50% operisanih pacijenata mora secirati rekurentnu fistulu ili je eliminirati ligaturnom metodom. S formiranjem trajnog relapsa, koji postaje jasan nakon 3-4 mjeseca, pacijenti su podvrgnuti ponovljenim radikalnim operacijama.

Prognoza je povoljna. U specijalizovanim odeljenjima više od 96% pacijenata se može izlečiti; žive punim životom, neki imaju ponovljene porođaje (carskim rezom).

Ove informacije su date samo u informativne svrhe i ne smiju se koristiti za samoliječenje.

Fistula je patološki kanal, poruka koja se iz različitih razloga formira između dva susjedna šuplja organa ili šupljine. Relativno česta patologija. Fistula u vagini može biti urođena bolest, u ovom slučaju, njeno liječenje se provodi u djetinjstvu. Kod odraslih žena takve formacije su najčešće traumatske prirode: posljedica kompliciranog porođaja, kirurških intervencija, upalnih procesa rektuma itd. Kako se pravilno nositi sa bolešću?

Pročitajte u ovom članku

Razlozi za pojavu fistula u vagini

S formiranjem kongenitalnih fistula kod djevojčica, patologija se počinje manifestirati nakon rođenja, stoga se primjećuje gotovo odmah, rjeđe - u 3-4 mjeseca života. Takve fistule se u pravilu uspješno liječe i nakon toga se ne vraćaju. Razlozi za formiranje ovakvih poruka su poremećaji u razvoju organa gastrointestinalnog trakta i vagine. U nekoj fazi dolazi do nepotpunog spajanja stanica i kanala, zbog čega se formiraju fistule.

Što se tiče formiranja patoloških fistula kod žena u reproduktivnom periodu, one su stečene u prirodi. To je olakšano vrlo bliskim rasporedom karličnih organa, često su odvojeni jedan od drugog samo uz pomoć malog vezivnog septuma. Vagina je oivičena iza rektuma. Ispred - sa uretrom, bešikom i mokraćovodima. Također, petlje tankog i debelog crijeva mogu stati u vaginu. Između svih ovih dijelova mogu se formirati fistule.

Postporođajna trauma

Ovo je jedan od čestih uzroka formiranja fistule kod mladih djevojaka. Porođaj je u pravilu težak, dugotrajan, sa brojnim rupturama ili uz korištenje dodatnih tehnika (nametanje akušerskih klešta, vakum ekstraktora i sl.). Štoviše, u većini slučajeva fistule nastaju nakon šivanja stražnjeg zida vagine i s rupturama 3. i 4. stepena međice.

Patološke anastomoze nakon porođaja mogu se formirati bez prethodnih ozljeda. Ponekad je za njihovo formiranje dovoljno da fetus dugo ostane u jednoj ravni. U ovom slučaju dolazi do prekomjerne kompresije tkiva, njihove ishemije, a zatim do nekroze i, kao rezultat, fistula.

Faktori rizika za nastanak traume porođajnog kanala i naknadnih patoloških fistula su sljedeći:

nesklad između veličine zdjelice žene i parametara djeteta;
veliko i divovsko voće;
primarna ili sekundarna slabost porođaja;
brzi porođaj;
nepravilna prezentacija fetusa;
dugi bezvodni interval (fetalna bešika je neka vrsta "jastuka" između bebe i karličnih organa žene, kao rezultat toga, na njih se ne vrši toliki pritisak).

Postporođajne fistule se mogu prilično efikasno liječiti. Sve se svodi na karakteristike strukture. U vagini i rektumu su u pravilu ulaz i izlaz na istom nivou, pa se neke komplikacije vrlo rijetko razvijaju (kao što su curenje, rektovaginalni apscesi itd.). Isto se odnosi na većinu fistula koje se formiraju nakon operacije.

Sasvim suprotna slika kod povreda tipa "padanje na kolac". Ovdje fistulozni prolaz ima mnogo grana i devijacija, često se stvaraju curenja, apscesi itd. Oni imaju tendenciju recidiva čak i nakon radikalnog liječenja.

Fistule nakon operacije

Druge operacije na karličnim organima također mogu dovesti do stvaranja sinusnih puteva. To uključuje:

Intervencije kod prolapsa genitalija, urinarne inkontinencije. U toku ovakvih operacija, vaginalna tkiva se odvajaju od obližnjih struktura. A vrlo bliska lokacija često dovodi do slučajnih ozljeda ili šivanja.
Supravaginalne amputacije i ekstirpacije materice. Češće se nakon ovakvih operacija fistule razvijaju između crijevnih petlji i vagine kod onih žena koje boluju od Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa itd.
Nakon uklanjanja vaginalnih cista.

Fistule nakon upalnih procesa u maloj zdjelici

Različiti upalni procesi u maloj zdjelici uz neadekvatan tretman ili ga uopće nemaju mogu dovesti do stvaranja fistula. Najčešće su to sljedeće bolesti:

paraproktitis i proktitis,
komplikacije analnih fisura,
divertikulitis i neke druge.

Drugi uzroci fistule

Fistule se mogu formirati nakon drugih patoloških stanja. Stoga je prilikom otkrivanja takvih lažnih poteza potrebno isključiti i sljedeće točke:

maligni tumori anorektalne regije (uključujući rektum);
nedavni kursevi zračne terapije za ovo područje;
povrede zadobivene tokom seksualnog odnosa (uključujući silovanje);
hemijske ili termičke opekotine itd.

Klasifikacija unutrašnjih fistula prema obliku i lokaciji

Fistule se klasificiraju prema lokaciji njihovih izlaznih otvora, kao i prema tome koji su organi ili šupljine uključeni u njihovo formiranje.

Prema visini na kojoj su usta smještena na stražnjem zidu vagine razlikuju se:

niska (ne više od 3 cm od praga);
srednje (na visini od 3 do 6 cm);
visoka (na udaljenosti većoj od 6 cm).

Prema tome koji se organi male karlice komuniciraju razlikuju:

rektovaginalni - najčešći, nalazi se između rektuma i vagine;
cistovaginalno - zahvaćena je bešika;
uretrovaginalni - spojiti se na uretru;
ureterovaginalni - komuniciraju s mokraćovodima;
tanko i debelo crijevo - sa petljama tankog i debelog crijeva, respektivno.

Pogledajte video o vaginalno-rektalnoj fistuli:

Simptomi prisustva fistule kod žene

Fistule se ne formiraju odmah nakon porođaja ili neke vrste ozljede. Njihova edukacija traje od 2-3 sedmice do nekoliko mjeseci. Ali neki simptomi se mogu pojaviti odmah, na primjer, uz istovremeni defekt rektalnog sfinktera, žena će odmah nakon ozljede primijetiti potpunu ili djelomičnu inkontinenciju izmeta i plinova.

Sve fistule, bez obzira na porijeklo, imaju približno istu kliničku sliku. Glavni simptomi su sljedeći:

Ispuštanje gasova iz vagine u normalnom stanju ili tokom napora. Proces može biti popraćen nekim zvucima ili ne.
Ispuštanje tečnog izmeta iz vagine. Tvrde mase, u pravilu, ne prolaze, jer su defekti u većini slučajeva male veličine. Ali to nije isključeno.
Ispuštanje mokraće. Može biti periodično curenje (ako je fistula visoko) ili konstantna (ako je niska).
Zbog stalnog iscjetka kod žene može doći do maceracije kože međice i unutrašnje strane bedara. Na tim mjestima može se pridružiti i infekcija koja će pogoršati kliničku sliku.
Zabrinuti zbog stalnih upalnih procesa u vagini - kolpitis, itd. Moguće je čak i širenje na šupljinu maternice, jajovode i jajnike uz stvaranje hidrosalpinga, piosalpingsa i apscesa. Posljednja stanja mogu biti popraćena povećanjem tjelesne temperature, pojavom slabosti, letargije i drugih simptoma intoksikacije. Zahtevaju hirurško lečenje, ponekad sa uklanjanjem materice.
Hronični stalno ponavljajući infektivni procesi u mokraćnom sistemu. To može biti pijelonefritis, uretritis itd. Sve ovisi o lokaciji fistule, njenoj starosti i veličini.
Opću kliničku sliku može pratiti poremećaj rektalnog sfinktera s fekalnom i plinskom inkontinencijom. Ovo je posebno uobičajeno kod velikih rascjepa i ozljeda nakon porođaja, s divergencijom šavova itd.
Žena je zbog svih takvih sekreta i upalnih procesa prinuđena da ograniči seksualni život. Kao rezultat toga, mogu nastati problemi u porodičnom životu.
Uz sve nastaje i psihička disonanca koja se može pretvoriti u sve vrste psihičkih trauma.

U kliničkoj slici bolesti mogu prevladati ovi ili oni simptomi. Sve ovisi o tome kako i gdje se fistula nalazi, koji sadržaj kroz nju prolazi.

Dijagnostikovanje problema

Na takva stanja se može posumnjati na osnovu pritužbi žene. Također možete pratiti proces zacjeljivanja rana nakon operacije i porođaja provjeravanjem fistula.

Izbor metode istraživanja uvelike će ovisiti o tome koji su organi uključeni u patološki proces. Glavne dijagnostičke manipulacije su sljedeće:

Ginekološki pregled. Pregled zadnjeg zida vagine je jednostavan postupak, a lokacija fistule se može jasno utvrditi.
Sigmoidoskopija - pregled rektuma i sigmoidnog kolona pomoću posebnih instrumenata.
Ako je potrebno, kolonoskopija (potpuni pregled crijeva posebnom tehnikom) ili irigoskopija (kontrast s barijevom suspenzijom koja se pije unutra i naknadno izlaganje rendgenskim zrakama). Provode se radi isključivanja Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa itd. Intestinalne perforacije na mjestima njihovih žarišta mogu direktno dovesti do stvaranja fistula.
Fistulografija - "bojenje" fistuloznih prolaza posebnim kontrastnim rješenjima. Postupak pomaže da se identifikuju svi tijekovi i smjerovi patoloških poruka.
Cistoskopija - pregled mokraćne bešike i uretre. Po potrebi se radi urografija i druge slične.
Ako postoji sumnja na zatajenje rektalnog sfinktera, radi se anorektalna manometrija, elektromiografija, sfinkterometrija itd.

Spisak pregleda se može menjati, dopunjavati u zavisnosti od kliničke slike bolesti i pratećih simptoma.

Operacija je jedini način da se izliječi fistula

Konzervativne mjere neće dovesti do zatvaranja fistuloznih prolaza u 95% slučajeva. Jedini radikalni tretman je operacija. Štoviše, volumen, tehnika i faze mogu se značajno razlikovati ovisno o lokaciji fistule i njenom tipu. Na isti način se koriste različiti pristupi za intervenciju:

vaginalni,
rektalno,
perinealni,
trbušni i drugi.

Mogu se primijeniti sljedeće mogućnosti kirurškog liječenja:

Operacija u jednom koraku. Ovim odabranim putem odmah se uklanjaju fistulozni tok i svakakvi uslovi za njegovo ponavljanje. Paralelno se mogu raditi levator i sfinkteroplastika (u slučaju nesposobnosti mišića koji zatvaraju anus). U većini slučajeva, ove operacije imaju neklasičan dizajn, ponekad je potrebno izvršiti autotransplantaciju - posuđivanje režnjeva tkiva kako bi se zatvorili defekti.
Operacije u dva koraka. Izvode se ako voda ili izlaz fistuloznog trakta ima jasne znakove upale, postoje za to karakteristične granulacije - proliferacija tkiva. U takvim situacijama kolostoma se u početku uklanja. Suština metode je da se crijevna petlja odsiječe na određenom nivou i njen izlaz se pričvrsti na prednji trbušni zid. Dakle, crijevne mase neće izlaziti kroz rektum, već će se kretati duž kolostome u poseban rezervoar koji je pričvršćen za prednji trbušni zid.
Nakon 2 - 3 mjeseca upala na mjestu fistule prolazi tokom liječenja i mogu se obaviti potrebne hirurške intervencije. Nakon toga se daje određeno vrijeme za izlječenje. Čim se ukaže prilika, kolostoma se uklanja, vraća se uobičajeni prolaz crijevnog sadržaja.

Kada se mogu vratiti svom normalnom životu nakon tretmana?

Kada žena može da vodi svoj normalan život, mnogo zavisi od metode lečenja koju je primila. Minimalni rok - 2 - 3 sedmice, maksimalni - do godinu dana... U potonjem slučaju govorimo o ugradnji kolostome. Takav tretman uključuje najmanje tri velike operacije, u intervalima između kojih žena može voditi prilično aktivan način života.

Sprečavanje ponovnog pojavljivanja fistula

Sve upalne bolesti vagine, mokraćnog sistema i rektuma treba hitno liječiti.
Za redovno pražnjenje crijeva morate slijediti dijetu bogatu dijetalnim vlaknima. Hronični zatvor će pogoršati razliku pritiska u rektumu i vagini, izazivajući ponovnu pojavu fistule.
Nakon kirurškog liječenja dopušteno je čak i planirati trudnoću, ali način porođaja je samo carski rez, jer s prirodnim postoji visok rizik od pucanja ožiljka i recidiva bolesti.
Slabost mišića dna zdjelice treba spriječiti, na primjer, Kegelovim vježbama.
Neophodno je liječiti prateće bolesti (Crohnova bolest i dr.) koje mogu dovesti do stvaranja fistula, ponekad i na drugim mjestima.

Vaginalno-rektalne i druge vrste fistula su neugodne i u mnogome mijenjaju način života žene i njeno psihičko stanje bolesti. Ispravan odnos prema porođaju, striktno pridržavanje svih preporuka tokom istih i kompetentno šivanje rana osnova je prevencije bolesti. Takođe treba blagovremeno potražiti medicinsku pomoć u slučaju problema sa rektumom, mokraćnim organima. To na mnogo načina pomaže u sprječavanju stvaranja patoloških anastomoza.

Fistula je kanal nastao iz bilo kojeg razloga koji povezuje organe. Kroz nju, u zavisnosti od mesta nastanka, može doći do oslobađanja gnoja, sluzi, urina, izmeta i gasova.

Razlozi za formiranje urogenitalnih fistula

Fistula je prilično česta pojava, jer postoji mnogo razloga koji doprinose njenom nastanku:

ginekološke i hirurške operacije. Prilikom intervencije dolazi do oštećenja urinarnog trakta, a urin (urin) počinje da se izlučuje kroz vaginu;
nepravilno šivanje tokom rektalnih intervencija... Trećeg ili četvrtog dana pojavljuje se iscjedak rijetke stolice i plinova kroz vaginu;
akušerske povrede, povezana s nametanjem klešta, vađenjem bebe pomoću vakuuma, produženim porodom i uskom karlicom. Postoje rupture grlića materice, vagine i rektuma. Nakon zarastanja ostaju fistulozni prolazi;
kriminalni abortus, tokom kojeg nevješti tajni "specijalisti" ozljeđuju genitalije, uretru i rektum.
suze u vagini ili rektumu nastaju nakon silovanja, neprirodnog i grubog seksa, zloupotrebe intimnih "igračaka";
bolesti mokraćne bešike i rektuma u kojoj gnoj izbija kroz vaginu;
terapija zračenjem, završavajući u 5% formiranja fistuloznih prolaza u oslabljenim tkivima izloženim zračenju;
nepravilna i dugotrajna upotreba sintetičkih sredstava koristi se za liječenje prolapsa maternice i vagine;
maligni tumori genitalija, bešike i rektuma... Čest uzrok fistuloznih puteva je uznapredovali rak grlića materice;
genitalna tuberkulozačesto praćeno pojavom fistula koje je teško liječiti.

Znakovi genitourinarne fistule

Između vagine i bešike formira se veziko-vaginalna fistula. Žena se žali na iscjedak mokraće iz vagine, gnojni iscjedak iz genitalnog trakta i upalu tkiva - urinarni dermatitis. Rupa se nalazi prilikom pregleda mjehura pomoću uređaja - cistoskopa. Tretman je brz. Fistulozni trakt se šije kroz vaginu.

Uretro-vaginalna fistula povezuje vaginu i uretru. Prilikom mokrenja kroz vaginu luči se mala količina urina. Pacijentice ne odlaze ljekaru, "pripisujući" simptome starosnoj ili postporođajnoj urinarnoj inkontinenci. Liječenje je vaginalno šivanje fistuloznog otvora.

Ureteralno-vaginalne fistule karakteriziraju stalni protok mokraće kroz vaginu, bol u donjem dijelu leđa i groznica uzrokovana istovremenim. Zbog otežanog mokrenja dolazi do edema. Za odvod urina se postavlja drenaža. Ovo štedi bubreg. Izvodi se operacija za ponovno povezivanje mjehura i uretera. U 95% slučajeva fistule se eliminiraju.

Vezikouterina fistula nastaje nakon neuspjelog carskog reza. Žena ima bolove u donjem dijelu trbuha, masivan iscjedak mokraće iz vagine, krv u mokraći tokom menstruacije. Zbog upale materice temperatura raste. Defekt se šije kroz trbušni zid i revidira se šav maternice.

Znakovi rektovaginalne fistule

Kod žena gasovi i tečni izmet izlaze kroz vaginu. To dovodi do stvaranja perzistentnog vaginitisa, praćenog gnojnim iscjetkom, bolom i svrabom. Prilikom ginekološkog pregleda nalazi se otvor tamnog ruba na stražnjem zidu vagine - ispupčena rektalna sluznica.

Dubina i smjer fistuloznog prolaza mjeri se bulbosnom sondom umetnutom u fistulozni otvor. Sonda treba da dodirne prst umetnut u rektum. Male fistule je teško pronaći. Za to se provode (pregled vagine kolposkopom) i pregled rektuma (rektoskopija).

Liječenje se sastoji od izrezivanja postojećih ožiljaka i šivanja samoresorbirajućim šavovima. Sluzokoža vagine i rektuma se šije odvojeno. Operaciju zajednički izvode ginekolog i proktolog.

Vaginalne fistule uzrokuju fiziološke i psihičke probleme kod žena. Zbog neprijatnog mirisa postaje depresivna i ne izlazi iz kuće. Nedostatak normalnog seksualnog života dovodi do porodičnih problema i osjećaja inferiornosti.

Bez pravilne dijagnoze i pravilnog lečenja, nastaju problemi sa genitalijama, bubrezima i crevima. U teškim slučajevima dolazi do zatajenja bubrega i trovanja krvi. Ako sumnjate na urogenitalne i vaginalno-rektalne fistule, potrebno je zakazati pregled kod ljekara. Uklanjanje fistuloznih prolaza provodi se zajedno s kirurzima-proktolozima.

O doktorima

Zakažite termin kod akušera-ginekologa najviše kategorije - i to već danas. Potrudićemo se da Vas primimo u najkraćem mogućem roku. Klinika Raduga se nalazi u okrugu Vyborgsky u Sankt Peterburgu, na samo nekoliko minuta hoda od metro stanica Ozerki, Prospekt Prosvescheniya i Parnas. Pogledaj.