Egzogeni alergični. Alergijski alveolitis - uzroci, simptomi, liječenje. Uzroci alergijskog alveolitisa

Egzogeni alergijski alveolitis (preosetljivi pneumonitis, inhalaciona pneumopatija)- patološki proces, koji je reakcija uglavnom respiratornog dijela plućnog tkiva na određene alergene. Prema generalizovanim statističkim podacima, pacijenti sa egzogenim alergijskim alveolitisom trenutno čine do 3% pulmoloških pacijenata.

Zbog raznolikosti etioloških faktora i zanimanja ljudi koji su prvi pokazivali znakove ove bolesti, u literaturi postoje brojni sinonimi za egzogeni alergijski alveolitis: „pluća farmera“, „pluća peradara“, „pluća drvoprerađivača“ itd. , s obzirom na činjenicu da klinički simptomi, tok bolesti, imunološke i patomorfološke promjene koje nastaju u plućima pod utjecajem navedenih etioloških faktora nemaju fundamentalne razlike, čini se da njihova povezanost s pojmom "egzogeni alergijski alveolitis" biti sasvim razuman.

Patogeneza. Ponovljeno udisanje finih čestica sa antigenskim svojstvima može u nekim slučajevima, tokom formiranja preosjetljivosti tipa I (neposredne) dovesti do razvoja bronhijalne astme, au drugima, kod alergijske reakcije III (poluodloženog) tipa, uzrokovati pojava egzogenog alergijskog alveolitisa.

patološka anatomija. U akutnom obliku alveolitisa utvrđuje se edem intersticijalnog tkiva pluća, infiltracija alveola i interalveolarnih septa limfocitima, plazma ćelijama, histiocitima i eozinofilima. Formiranje nekazeoznih granuloma sarkoidnog tipa karakteristično je za subakutni tok. Granulomatozni stadijum je kratak. Prevladavanje proliferativnih procesa dovodi do povećanja staničnih i nećelijskih komponenti vezivnog tkiva, a time i do intersticijalne i intraalveolarne fibroze.

Klinika i kurs. Simptomatologija i tok egzogenog alveolitisa ovise o stepenu antigenosti uzročnika alergena, masivnosti i trajanju antigenskog efekta, te karakteristikama odgovora makroorganizma. Akutni tok bolesti karakterizira povećanje tjelesne temperature, zimica, nedostatak zraka, kašalj, bol u grudima, mišićima, zglobovima koji se javljaju nakon 4-6-8 i nakon ulaska antigena u organizam. Neki pacijenti imaju napade kratkoće daha, fenomen vazomotornog rinitisa.

Početak bolesti možda neće biti toliko pokazan kada je izložen malim dozama antigena. Stoga pacijenti ne traže uvijek medicinsku pomoć. U ovim slučajevima govorimo o subakutnom obliku koji karakteriziraju sljedeći klinički simptomi: kašalj sa oskudnim sluzavim sputumom, otežano disanje uz umjeren fizički napor, subfebrilna tjelesna temperatura, povećan umor, gubitak apetita. Ponovljeni kontakt sa uzročnikom izaziva pogoršanje ovih simptoma. Produžena i ponovljena izloženost malim dozama antigena dovodi do razvoja fibroznog procesa u plućima, praćenog progresivnom dispnejom, cijanozom, gubitkom težine i drugim subjektivnim i objektivnim znakovima koji se ne razlikuju od onih kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa.

U akutnom toku po cijeloj površini pluća čuju se vlažni fini mjehurasti hripavi. U prisustvu simptoma bronhospazma - suvo piskanje. U subakutnom i hroničnom toku, crepitus se može čuti uglavnom u donjim delovima pluća. Leukocitoza, pomak leukograma ulijevo, povećana ESR tipični su za akutni i, u manjoj mjeri, za subakutni tok bolesti. Eozinofilija je umjerena ili je nema. U bolesnika s kroničnim oblikom egzogenog alergijskog alveolitisa hemogram može biti normalan, ali studija proteinskih frakcija otkriva disproteinemiju, C-reaktivni protein i povećan nivo haptoglobina. Promjene navedenih laboratorijskih parametara su nespecifične i treba ih uzeti u obzir samo u smislu procjene aktivnosti i težine toka patološkog procesa.

Dijagnostika. Dijagnoza se može potvrditi detekcijom specifičnih precipitirajućih antitijela u krvi. Međutim, nije ih uvijek moguće pronaći. Dijagnostički informativni sadržaj ovog testa je smanjen zbog činjenice da se često otkrivaju osobe sa specifičnim precipitinama bez znakova bolesti, rjeđe sa znacima bolesti, ali bez specifičnih precipitina. Inhalacijski provokativni testovi su od velikog značaja u dijagnozi alveolitisa. U ovom slučaju, test se smatra pozitivnim ako se nakon udisanja aerosola odgovarajućeg antigena subjektivno stanje pogorša, što pacijent ocjenjuje kao gripu, povećava se tjelesna temperatura i brzina disanja, smanjuje se VC, a difuzijski kapacitet pluća se smanjuje. Nastavlja se proučavanje sadržaja dijagnostičkih informacija kožnih (intradermalnih) testova.

Akutni tok alveolitisa radiografski se manifestuje naporom plućnog obrasca, uglavnom zbog intersticijske komponente. Sumiranje nastalih promjena može stvoriti sliku milijarnih žarišta. U subakutnoj fazi bolesti mogu se otkriti male žarišne promjene. Vrlo često (i u akutnom i u subakutnom toku) otkriva se infiltrativna zasjenjenost bez jasnih kontura i lokalizacije. Prijelaz bolesti u kronični oblik prati rendgenska slika intersticijske fibroze.

Proučavanje ventilacijskog kapaciteta pluća u akutnoj (subakutnoj) fazi često otkriva opstruktivne poremećaje, u kroničnom toku - progresivni restriktivni sindrom, smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća i, shodno tome, smanjenje PO2 arterijske krvi. .

Pregled tečnosti za ispiranje: limfocitoza - 15-90% (normalno - 5-10%), povećanje sadržaja ukupnog proteina za 10-40 puta, povećanje nivoa IgA, G i M.

Transbronhijalna biopsija pluća kod akutnog i subakutnog oblika alveolitisa otkriva prisustvo serozne tečnosti u alveolama, pretežno limfocitnu infiltraciju interalveolarnih septa i alveola. Mogu se vidjeti i granulomi slični sarkoidu. U fazi intersticijalne fibroze, transbronhijalna biopsija pluća nije informativna.

Diferencijalna dijagnoza. Prevelika dijagnoza bakterijske pneumonije je najčešća dijagnostička greška. Treba imati na umu da je kod bakterijske pneumonije, u pravilu, početak bolesti povezan s faktorom prehlade ili njenom pojavom kao komplikacija drugih bolesti; nema progresivnog restriktivnog sindroma, smanjenja difuzionog kapaciteta pluća. Antimikrobna i protuupalna terapija imaju pozitivan učinak kod pneumonije, ali su neefikasne kod alergijskog alveolitisa.

Alveolitis također treba razlikovati od eozinofilne pneumonije koju karakteriziraju hipereozinofilija periferne krvi (40-80%), sputum, volatilnost infiltrativnog zasjenjenja u plućima, nedostatak korelacije između težine radiografskih promjena u plućima i umjerenih kliničkih simptoma . Uz to, alveolitis treba razlikovati od sarkoidoze pluća, bronhioloalveolarnog karcinoma, diseminirane plućne tuberkuloze, pneumokonioze i alveolarne proteinoze pluća.

Akutni oblik egzogenog alergijskog alveolitisa razlikuje se od idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa po povezanosti početka bolesti s utjecajem bilo kojeg egzogenog faktora s antigenskim svojstvima, prevlasti opstruktivnog sindroma (koji je nekarakteristični za idiopatski fibrozirajući alveolitis), podaci iz a. proučavanje staničnog sastava tekućine za ispiranje (limfocitoza - s egzogenim, neutrofilija - s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom), visoke fagocitne aktivnosti krvnih monocita i alveolarnih makrofaga i, na kraju, podaci histološkog pregleda biopsijskog materijala plućnog tkiva. U fazi intersticijske fibroze ove dvije bolesti se gotovo ne razlikuju.

Tretman. Efikasnost terapijskih mjera u akutnom (subakutnom) toku alveolitisa zavisi od pravovremenosti prekida kontakta sa etiološkim faktorom. Često su ove mjere dovoljne za potpuni oporavak pacijenta. Ovisno o težini kliničkih simptoma, može biti potrebno propisivanje kortikosteroidnih lijekova. Najčešće je početna doza 30 mg dnevno (na bazi prednizolona). Brzina smanjenja početne doze ovisi o brzini obrnute dinamike kliničkih manifestacija bolesti i drugim pokazateljima. Trajanje liječenja kortikosteroidima u akutnom obliku bolesti obično ne prelazi 1, subakutni - 3 mjeseca.

U prisustvu bronhospastičkog sindroma, teofedrin, eufilin i druge bronhospazmolitike treba propisati u opšteprihvaćenim dozama. Antibiotici za alergijski alveolitis su kontraindicirani, s obzirom na imunoalergijsku prirodu patološkog procesa. S prijelazom patološkog procesa u stadij intersticijske fibroze, terapijske mjere se praktički ne razlikuju od onih u idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu.

Opservacija dispanzera. Prvo ispitivanje bolesnika s akutnim ili subakutnim tijekom egzogenog alergijskog alveolitisa treba provesti nakon 1 mjeseca, drugo - nakon 3 mjeseca. Uz potpunu normalizaciju kliničkih, radioloških, funkcionalnih i drugih pokazatelja, pacijenti mogu biti udaljeni iz ambulante. Kod progresivne pneumofibroze, provodi se dispanzersko praćenje bolesnika s alergijskim alveolitisom kao i kod idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa.

Prognoza. Pravovremena dijagnoza i ispravna taktika liječenja daju povoljnu prognozu za akutni i subakutni alveolitis. Prijelaz bolesti u kronični oblik s razvojem intersticijalne i intraalveolarne fibroze, obliterirajući bronhiolitis značajno pogoršava prognozu.

Prevencija. U smislu prevencije alergijskog alveolitisa važno je pridržavati se tehnoloških procesa žetve i savijanja poljoprivrednih proizvoda (sijeno, slama, žito, brašno, silaža, stočna hrana i dr.). S tim u vezi, mehanizacija i automatizacija najintenzivnijih procesa povezanih s stvaranjem prašine može značajno smanjiti rizik od razvoja alveolitisa. Slične mjere predostrožnosti važne su u prevenciji alveolitisa kao što su "pluća uzgajivača peradi", "pluća sirara" itd., čija je pojava u velikoj mjeri povezana s radnim uvjetima u odgovarajućim industrijama. Rizik od alveolitisa se smanjuje upotrebom respiratora protiv prašine i odgovarajuće zaštitne odjeće u industrijama koje su povezane s povećanim stvaranjem organske ili anorganske prašine.

Racionalno propisivanje lijekova (prvenstveno antibiotika), uzimajući u obzir alergijsku anamnezu, sa izuzetkom polifarmacije, samoliječenje, najefikasniji je način prevencije alergijskog alveolitisa izazvanog lijekovima.

Ispitivanje radne sposobnosti. Osobe koje su imale akutni ili subakutni oblik alveolitisa treba racionalno zaposliti. U kroničnom obliku radna sposobnost bolesnika ovisi o težini funkcionalnih poremećaja.

Tijelo može biti vrlo osjetljivo na razne podražaje iz okoline. Preosjetljivost, koja se manifestira raznim vegetativnim reakcijama organizma, naziva se alergijska reakcija.

U zavisnosti od mesta na koje alergen ulazi, izoluju se određene bolesti. Alergijski alveolitis egzogene prirode je bolest pluća koju izazivaju vanjski faktori.

Šta je egzogeni alergijski alveolitis?

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA), ili hipersenzitivni pneumonitis - šta je to? Ovo je difuzna bolest plućnih alveola i intersticijalnog tkiva upalne prirode kao odgovor na antigene netopive u vodi - bakterije, gljivice, prašina, životinjski protein itd. Od imunoglobulina koji se akumuliraju na krajevima bronhiole, apsolutno ne utiču na bronhije.

Postoje sljedeći oblici preosjetljivog pneumonitisa:

Akutna - javlja se 4-12 sati nakon kontakta sa velikim brojem antigena. Simptomi koji se brzo razvijaju i manifestuju: visoka temperatura, zimica, otežano disanje, kašalj, otežano disanje, bol u glavi i grudima, mišićima i zglobovima. Kada se antigen eliminiše, simptomi brzo nestaju. Uz produženi kontakt s antigenom, bolest se može razviti u kroničnu;
Subakutna - javlja se pri produženom kontaktu s malom dozom alergena. Simptomi se pojavljuju postepeno.
Kronična - nastaje kao rezultat dugotrajnog kontakta s malim dozama antigena ili na pozadini akutnog oblika EAA. Simptomi se razvijaju postupno, što dovodi do progresivne kratkoće daha i upornog kašlja. Funkcionalni kapacitet pluća polako se gubi, što dovodi do zatajenja disanja i srca.

U akutnom i kroničnom obliku, u početnoj fazi razvoja, ljudski imunitet reagira alergijskom upalom, što dovodi do razvoja granuloma u plućima. U slučaju dugotrajnog postojanja bolesti, pluća mijenjaju svoju strukturu, tkiva postaju gušća i zamjenjuju ih vezivnim tkivom. Pluća često podsećaju na saće, zbog čega se ovaj stadijum bolesti naziva "pluća sa saćem". Ako se ne liječi, bolest dovodi do gladovanja kisikom i zatajenja srca.

Simptomi

Razlikuju se sljedeći simptomi egzogenog alergijskog alveolitisa:

Kratkoća daha sa otežanim izdisajem. To je glavni simptom koji ukazuje na ovu bolest. Pojavljuje se tokom fizičkog napora, zatim - u mirnom stanju;
Kašalj sa proizvodnjom sputuma;
Gubitak težine;
visoka temperatura, groznica;
Bilateralni bol u grudima;
Umor, malaksalost, smanjene performanse;
Gubitak apetita;
Zviždanje pri disanju;
hiperemija;
Ubrzano znojenje;
Plavilo kože;
Promjena oblika prstiju, u kojoj kosti zadebljaju, a nokti postaju konveksni.

Pošto osoba retko obraća pažnju na indolentne simptome, nastavlja da radi u okruženju punom antigena. Kao što znate, produženi kontakt s alergenima dovodi do razvoja bronhijalne astme ili EAA.

Razlozi

Uzroci egzogenog alergijskog alveolitisa su uglavnom antigeni sa kojima osoba dolazi u kontakt na poslu ili u domaćinstvu. Dakle, preosjetljiva pneumonija je profesionalna bolest. Međutim, ne pokazuju svi radnici simptome i razviju bolest. To nas navodi na razmišljanje o genetskoj prirodi bolesti. Genetski predisponirani ljudi čiji imuni sistem oštro reaguje na određene alergene imaju veću vjerovatnoću da će razviti EAA.

Kod djece se ova bolest razvija kao posljedica bronhijalne astme i alergijske reakcije na kućnu prašinu: grinje, gljivice, spore, prehrambene proizvode, praškove za pranje, životinjsko krzno, biljne sastojke itd.

Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa

Dijagnoza hipersenzitivnog pneumonitisa je složena.

Ovo uključuje sljedeće procedure:

Uzimanje anamneze: da li je u porodici bilo ljudi sa ovom bolešću?
Prikupljanje pritužbi: koji simptomi muče pacijenta?
Pregled kože, grudnog koša, osluškivanje pluća fonendoskopom;
radiografija;
Analiza sputuma;
Spirometrija - proučavanje vanjskog disanja;
Bronhoskopija - pregled bronhija uz pomoć aparata umetnutog unutra;
Biopsija - pregled komada tkiva na ćelijskom nivou;
Konsultacije sa terapeutom;
Test krvi za otkrivanje upale, povišene razine eritrocita hemoglobina;
Provokativni testovi - udisanje aerosola sa navodnim antigenom, nakon čega se izvodi spirometrija. Ako se stanje pacijenta s vremenom pogorša, tada je bolest (i njen uzrok) potvrđena;
Ispitivanje sadržaja gasova u krvi.

EAA tretman

Pacijent je hospitaliziran radi podvrgavanja EAA tretmanu pod strogim nadzorom ljekara. Kako liječiti?

Glavni faktor u liječenju je isključenje antigena koji izaziva alergijsku reakciju u plućima.
Za suzbijanje upalnog procesa koriste se glukokortikoidni hormoni i prednizon.
U slučaju proliferacije vezivnog tkiva u plućima (fibroze) koriste se antifibrotični lijekovi.
Bronhodilatatori (bronhodilatatori) se koriste za ublažavanje kratkog daha.
Za zasićenje organizma kisikom provodi se terapija kisikom (inhalacija).
Za uklanjanje simptoma patologije koriste se antihistaminici.
Antibiotici ili makrolidi se koriste za ubijanje bakterija.

Kao profilaksu bolesti treba izbjegavati industrijske i kućne reagense koji uzrokuju plućne bolesti. Zavoje od gaze treba koristiti u slučaju izlaganja atmosferi u kojoj se nalaze antigeni. Cromolyn, bronhodilatatori, nedokromil smanjuju odgovor tijela na podražaje u ranim fazama. Stalni alergološki pregledi kod lekara postaju deo života pacijenta.

Životni vijek

Očekivano trajanje života kod egzogenog alergijskog alveolitisa zavisi od trajanja kontakta pacijenta sa antigenima, kao i od pravovremenosti lečenja. Prognoza života zavisi od faze razvoja bolesti. U akutnom obliku EAA, tretman postaje efikasan i potiče potpuni oporavak (za mjesec dana).

U hroničnom obliku, medicinske mjere postaju neefikasne. Razvoj alergijskog alveolitisa egzogene prirode dovodi do komplikacija i smrti. Odgođeno liječenje dovodi do invaliditeta osobe, koji se otklanja samo transplantacijom pluća.

U nedostatku liječenja moguće su komplikacije:

nedostatak kiseonika;
Plućna hipertenzija;
Zatajenje srca kao posljedica smanjenog kapaciteta pluća.

Koliko dugo žive pacijenti sa egzogenim alergijskim alveolitisom? Sve zavisi od stadijuma bolesti i efikasnosti, blagovremenosti lečenja. Što je bolest uznapredovala, to manje ljudi živi. U prosjeku, očekivani životni vijek varira od 3 do 5 godina.

Za citiranje: Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. EGZOGENI ALERGIJSKI ALVEOLITIS // BC. 1997. br. 17. S. 6

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA) je prvi put opisan 1932. godine. Od tada su identifikovane različite varijante toka ove bolesti, čiji je razvoj posledica izlaganja različitim antigenima. Izvori ovih antigena mogu biti buđavo sijeno, kompost, perut ptica i glodara, regeneratori, ovlaživači, itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Najosjetljivija promjena je smanjenje difuzijskog kapaciteta pluća. Prognoza bolesti ne zavisi od funkcionalnog stanja u trenutku postavljanja dijagnoze. Osnova liječenja je isključenje kontakta sa "krivim" agentom. Možda imenovanje kortikosteroida; kada se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija.

Ekstrinzični alergijski alveolitis prvi put je opisan 1932. godine. Pošto su identifikovane različite varijante bolesti koje su uzrokovane različitim antigenima. Izvori antigena mogu biti pljesnivo sijeno, kompost, perut ptica i glodara, klima uređaji, ovlaživači zraka itd. Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Smanjena difuzijska funkcija pluća je najočitija promjena. Prognoza bolesti ne zavisi od funkcionalnog statusa pri postavljanju dijagnoze. Osnova liječenja je isključivanje kontakata sa "krivim" agentom. Mogu se davati kortikosteroidi. Ako se pojave komplikacije, primjenjuje se simptomatska terapija.

O. E. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Uvod

Egzogeni alergijski alveolitis (EAA), ili hipersenzitivni pneumonitis, uključuje grupu srodnih intersticijskih bolesti pluća koje karakteriziraju pretežno difuzne upalne promjene u plućnom parenhima i malim dišnim putevima koje se razvijaju kao odgovor na ponovljeno udisanje različitih antigena koji su produkti bakterija, gljivica, životinjski proteini, neka hemijska jedinjenja male molekularne težine.
Bolest je prvi put opisao J. Campbell 1932. godine kod pet farmera koji su razvili akutne respiratorne simptome nakon rada s vlažnim, pljesnivim sijenom. Ovaj oblik bolesti naziva se "pluća farmera". Zatim su opisane varijante EAA povezane s drugim uzrocima. Dakle, drugi najvažniji oblik EAA - "pluća ljubitelja ptica" - opisali su 1965. S. Reed et al. kod tri pacijenta koji su se bavili uzgojem golubova.
EAA može imati drugačiji tok i prognozu: bolest može biti potpuno reverzibilna, ali može dovesti i do nepovratnog oštećenja plućne arhitekture, što ovisi o mnogim faktorima, uključujući prirodu izloženosti antigenu, prirodu udahnute prašine, i imunološki odgovor pacijenta. Incidencija bolesti je do 42 slučaja na 100 hiljada opšte populacije. Vrlo je teško odrediti koji će postotak pacijenata izloženih krivcu razviti EAA. Međutim, većina stručnjaka se slaže da otprilike 5 do 15% osoba izloženih visokoj koncentraciji etiološkog agensa razvije preosjetljivi pneumonitis. Prevalencija EAA među ljudima izloženim niskim koncentracijama "krivog" agensa još nije utvrđena.

Etiologija

Najčešće je razvoj EEA povezan sa profesionalnim faktorima, sa hobijima, a može biti i rezultat uticaja okoline. Neki etiološki agensi odgovorni za nastanak EEA prikazani su u tabeli.
Najvažniji od ovih agenasa su termofilni aktinomiceti i ptičji antigeni. U poljoprivrednim područjima vodeći uzročnici su termofilni aktinomiceti - bakterije veličine manje od 1 mikrona, sa morfološkim svojstvima gljiva, široko se nalaze u zemljištu, kompostu, vodi, klima uređajima. Najčešće vrste termofilnih aktinomiceta povezanih s EAA su Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ovi mikroorganizmi se razmnožavaju na temperaturi od 50 - 60°C, odnosno pod uslovima koji se postižu u sistemima grijanja ili pri propadanju organskog materijala. Termofilni aktinomiceti su odgovorni za razvoj "pluća farmera", bagasoze (bolest pluća kod radnika šećerne trske), "pluća uzgajivača gljiva", "pluća osoba koje koriste klima uređaje" itd.

Uzročni faktori egzogenog alergijskog alveolitisa

Sindrom	Izvor antigena	Mogući antigen
Farmer's Lung	pljesnivo sijeno	Termofilni aktinomiceti: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp.
Bagassose	Šećerna trska	Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari
Pluća uzgajivača gljiva	Kompost	Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni
Pluća osoba koje koriste regeneratore	Klima uređaji, ovlaživači, grijači	Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Ameba, gljive
Suberoza	kora od plute	Penicillum frequencyans
Pluća pivara slada	pljesnivi ječam	Aspergillus clavatus
Bolest sirara	Čestice sira, buđ	Penicillum caseii
sequoia	Drvena prašina sekvoje	Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp.
Deterdženti za proizvodnju pluća	Deterdženti, enzimi	Bacillus subtitus
Pluća ljubitelja ptica	Izmet, ptičja perut	Whey proteini ptica
Pluća laboratorijskih radnika	Urin i perut od glodara	Proteini urina glodara
Prašak hipofize za njušenje pluća	prah hipofize	Svinjski i goveđi proteini
Pluća zaposlena u proizvodnji plastike	Diizocijanati	Toluen diizonat, difenilmetan diizonat
"Ljetni" pneumonitis	Prašina iz vlažnih životnih prostora (Japan)	Trichosporon cutaneum

Ptičji antigeni su uglavnom predstavljeni serumskim proteinima - gama globulinom, albuminom. Ovi proteini se nalaze u izmetu, izlučevinama kožnih žlezda golubova, papagaja, ćuraka, kanarinca i drugih ptica. Ljudi koji se brinu o ovim pticama najčešće obolijevaju kroz kronični kontakt s njima. Proteini svinja i krava također mogu uzrokovati EEA, primjer je bolest koja se razvija kod pacijenata sa dijabetesom insipidusom koji njuše prah hipofize - "pluća pudera hipofize njuškaju".

Rice. 1. Sindrom "batića" u hroničnom EEA.

Među gljivičnim antigenima u EEA, Aspergillus spp. Različite vrste Aspergillus dovode se u vezu s nastankom bolesti kao što su "pluća pivarskog slada", "pluća sirara", suberoza (bolest koja se razvija kod radnika na pluti), kao i "pluća farmera", "pluća klima uređaja". . Aspergillus fumigatus može uzrokovati razvoj alveolitisa kod urbanih stanovnika, jer je čest stanovnik vlažnih, neventiliranih toplih prostorija.
Primjer EAA povezane s reaktogenim kemijskim spojevima je bolest kod ljudi koji se bave proizvodnjom plastike, poliuretana, smola, boja. Najvažniji su diizocijanati, ftalni anhidrit.

Rice. 2. Granulom epitelioidnih ćelija u subakutnoj EAA (hematoksilin-eozin mrlja; x 400).

Uzroci EAA značajno variraju u različitim zemljama i regijama. Dakle, u Velikoj Britaniji među oblicima EAA preovlađuje "pluća ljubitelja papagaja", u SAD - "pluća onih koji koriste klima-uređaje i ovlaživače" (15 - 70% svih varijanti), u Japanu - "ljetni tip" EEA, etiološki povezan sa sezonskim rastom gljiva vrste Trichosporon cutaneum (75% svih varijanti). U velikim industrijskim centrima (u Moskvi), prema našim podacima, trenutno su vodeći uzročnici antigeni ptica i gljivica (Aspergillus spp.).

Patogeneza

Neophodan uslov za razvoj EAA je udisanje antigenskog materijala određene veličine u dovoljnoj dozi iu određenom vremenskom periodu. Da bi se antigen taložio u malim disajnim putevima i alveolama, antigen mora biti manji od 5 mikrona, iako je razvoj bolesti moguć i pri apsorpciji rastvorljivih antigena iz velikih čestica deponovanih u proksimalnim delovima bronhijalno drvo. Većina ljudi koji su izloženi antigenskom materijalu ne obolijevaju od EAA, što sugerira, pored vanjskih faktora, učešće u nastanku bolesti i endogenih faktora koji još nisu u potpunosti shvaćeni (genetski faktori, karakteristike imunološkog odgovora).

Rice. 3. Obična radiografija sa EAA, hronični tok. Difuzna infiltracija i obogaćivanje plućnog uzorka, uglavnom u bazalnim regijama.

EAA se s pravom smatra imunopatološkom bolešću, u čijem razvoju vodeću ulogu imaju alergijske reakcije 3. i 4. tipa (prema klasifikaciji Gell, Coombs), ulogu igraju i neimune upale.
Imunokompleksne reakcije (tip 3) su od primarnog značaja u ranim fazama razvoja EAA. Formiranje imunoloških kompleksa (IC) događa se in situ u intersticijumu tokom interakcije inhaliranog antigena i IgG. Lokalno taloženje IC uzrokuje akutno oštećenje intersticija i alveola, koje karakterizira neutrofilni alveolitis i povećana vaskularna permeabilnost. IR dovode do aktivacije sistema komplementa i alveolarnih makrofaga. Aktivne komponente komplementa povećavaju vaskularnu permeabilnost (C3a) i imaju hemotaktički efekat na neutrofile i makrofage (C5a). Aktivirani neutrofili i makrofagi proizvode i oslobađaju proinflamatorne i toksične produkte kao što su radikali kisika, hidrolitički enzimi, proizvodi arahidonske kiseline, citokini (kao što je interleukin-1-IL-1, faktor nekroze tumora a - TNF-a). Ovi medijatori dovode do daljnjeg oštećenja i nekroze stanica i komponenti matriksa intersticija, povećavaju akutni upalni odgovor tijela i induciraju priliv limfocita i monocita, koji dodatno podržavaju reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa. Dokazi o razvoju imunokompleksnih reakcija u EAA su: vrijeme upalnog odgovora nakon kontakta s antigenom (4 - 8 sati); otkrivanje visokih koncentracija precipitirajućih antitijela IgG klase u serumu i bronhoalveolarnoj tekućini (BAL) pacijenata; detekcija u histološkom materijalu plućnog tkiva u akutnoj EAA imunoglobulina, komponenti komplementa i antigena, tj. sve komponente IC; klasične Arthusove kožne reakcije kod pacijenata sa EAA, uzrokovane visoko pročišćenim preparatima "krivih" antigena; povećanje broja neutrofilnih leukocita u BAL-u nakon inhalacijskih provokativnih testova.
Imuni odgovori posredovani T-limfocitima (tip 4) uključuju preosjetljivost CD4+ T-ćelija odgođenog tipa i citotoksičnost CD8+ T-ćelija. Reakcije odgođenog tipa razvijaju se 24-48 sati nakon izlaganja antigenu. Citokini koji se oslobađaju kao rezultat oštećenja imunološkog kompleksa, posebno TNF-α, indukuju ekspresiju adhezivnih molekula na ćelijskim membranama leukocita i endotelnih ćelija, što značajno povećava naknadnu migraciju limfocita i monocita na mjesto upale. Karakteristična karakteristika reakcija odgođenog tipa je aktivacija makrofaga interferonom gama koji luče aktivirani CD4+ limfociti. Kontinuirana antigena stimulacija podržava razvoj reakcija odgođenog tipa i dovodi do stvaranja granuloma i aktivacije fibroblasta faktorima rasta, te u konačnici do prekomjerne sinteze kolagena i intersticijske fibroze. Dokazi o reakcijama 4. tipa su: prisustvo limfocita T-memorije kako u krvi tako iu plućima pacijenata sa EAA; histološka potvrda subakutnog i kroničnog tijeka EAA u vidu granuloma, limfomonocitnih infiltrata i intersticijske fibroze; na životinjskim modelima sa eksperimentalnim EAA, pokazalo se da je prisustvo CD4+ T-limfocita neophodno za indukciju bolesti.

Klinička slika

Postoje tri tipa toka bolesti: akutni, subakutni i hronični. Acute EAA obično se razvija nakon masovne izloženosti poznatom antigenu u kući, na radnom mjestu ili okolini. Simptomi se pojavljuju 4 do 12 sati kasnije i uključuju groznicu, zimicu, slabost, stezanje u grudima, kašalj, otežano disanje i bolove u mišićima i zglobovima. Sputum kod pacijenata je rijedak, a ako ga ima, oskudan je, sluzav. Česte su i frontalne glavobolje. Prilikom pregleda bolesnika često se otkriva cijanoza, uz auskultaciju pluća - crepitus, izraženiji u bazalnim regijama, ponekad može biti prisutno i piskanje. Ovi simptomi obično nestaju u roku od 24-72 sata, ali se često ponavljaju nakon novog kontakta sa "krivim" antigenom. Kratkoća daha pri naporu, slabost i opšta letargija mogu trajati nekoliko sedmica. Tipičan primjer akutnog EAA je "pluća farmera" kada se simptomi pojave nekoliko sati nakon kontakta s pljesnivim sijenom. EAA se dijagnosticira prilično rijetko, često se pretpostavlja atipična pneumonija virusne ili mikoplazmalne prirode, a ispravna dijagnoza uvelike ovisi o budnosti liječnika. Kod poljoprivrednika, diferencijalna dijagnoza akutnog EAA je s plućnom mikotoksikozom (ili sindromom toksičnog organskog praha) koji se javlja uz masovno udisanje spora gljivica. Za razliku od pacijenata sa akutnom EAA, gotovo svi bolesnici s mikotoksikozama imaju normalnu radiografiju, u serumu nema precipitirajućih antitijela.
Subakutni oblik razvija se s manje intenzivnom kroničnom izloženošću "krivim" antigenima, što se češće javlja kod kuće. Tipičan primjer je EAA povezan s kontaktom sa živinom. Glavni simptomi su otežano disanje pri fizičkom naporu, umor, kašalj sa sluzavim sputumom, a ponekad i povišena temperatura na početku bolesti. U plućima, obično u bazalnim regijama, čuje se blagi crepitus. Diferencijalna dijagnoza se obično postavlja sa sarkoidozom i drugim intersticijskim bolestima pluća.
Ako se udisanje prašine dešava duže vrijeme, a doza inhaliranog antigena je niska, može se razviti hronični oblik EAA. Neprepoznata ili neliječena subakutna EAA također može postati kronična. Karakterističan simptom hroničnog alveolitisa je progresivna dispneja tokom fizičkog napora, ponekad praćena anoreksijom i izraženim gubitkom težine. Pacijenti kasnije razvijaju intersticijsku fibrozu, cor pulmonale i respiratornu i srčanu insuficijenciju. Podmukli početak simptoma i odsustvo akutnih epizoda često otežavaju razlikovanje između EAA i drugih intersticijskih plućnih bolesti, kao što je idiopatski fibrozirajući alveolitis. Tahipneja i crepitus su takođe česti kod hronične EAA. Zviždanje se može javiti uz opstrukciju dišnih puteva, ali nije karakteristično obilježje bolesti, ali kod nekih pacijenata može dovesti do pogrešnih dijagnostičkih zaključaka. U kroničnom toku EAA često se uočava promjena na terminalnim falangama prstiju u obliku „stakala za sat“ i „bubanjskih štapića“. U nedavnoj studiji Sansoresa (1990) et al. simptom "bubanj štapića" je pronađen kod 51% od 82 pacijenta sa plućnom bolešću ljubitelja ptica. Treba napomenuti da je progresija bolesti uočena kod 35% pacijenata sa simptomom "bubanja" i samo kod 13% pacijenata bez njega. Dakle, simptom "bubaka" je čest znak hronične EAA i može poslužiti kao preteča nepovoljnog ishoda.

Rendgen slika

Promjene na rendgenskim snimcima pluća mogu varirati od normalne slike u slučaju akutnih i subakutnih kliničkih oblika do slike teške pneumoskleroze i „pluća u obliku saća“. Radiografska slika može biti normalna i uz prisustvo hipoksemije, izraženih promjena u funkcionalnim testovima i granulomatoznih promjena u histološkom materijalu (M. Arshad i sar., 1987). U jednoj studiji koja je analizirala 93 slučaja EAA, S. Monkare et al. utvrdili da je radiološka slika nepromijenjena u 4% slučajeva, a minimalno promijenjena u 25,8%. Ove minimalne promjene uključivale su određeno smanjenje prozirnosti plućnih polja - uzorak "mlijenog stakla", koji se lako "vidi" tokom inicijalnog pregleda. Rendgenska slika se značajno razlikuje u različitim varijantama toka i stadijuma bolesti. U akutnim i subakutnim oblicima najčešći nalaz su promjene u vidu smanjenja transparentnosti plućnih polja prema tipu „mletog stakla“, uobičajene nodularno-mrežaste opacitete. Veličina čvorova obično ne prelazi 3 mm i može zahvatiti sva područja pluća. Često vrhovi pluća i bazalni dijelovi ostaju bez nodularnih lezija (R. Cook et al., 1988). Rentgenske promjene kod akutne EAA obično se povlače u roku od 4 do 6 sedmica u odsustvu ponovljenih kontakta sa "krivim" alergenom. U pravilu, poboljšanje rendgenske slike prethodi normalizaciji funkcionalnih testova, kao što je, posebno, difuzioni kapacitet pluća. Kod kroničnog alveolitisa češće se otkrivaju dobro definirane linearne sjene, izražene intersticijske promjene, nodularni opaciteti, smanjenje veličine plućnih polja, au uznapredovalim stadijima - slika "pluća u saću".
Kompjuterizirana tomografija (CT) je osjetljiviji modalitet snimanja za EAA. CT omogućava otkrivanje nodularnih zamućenja, zona "mletog stakla", "promena u saću" koje su nevidljive na konvencionalnoj radiografiji. U studiji D. Hansell et al. pokazana je značajna korelacija između jačine smanjenja transparentnosti plućnih polja prema CT podacima i funkcionalnih pokazatelja – rezidualnog volumena i njegovog odnosa prema ukupnom kapacitetu pluća.

Laboratorijski podaci

Tokom akutnih EAA napada, laboratorijski testovi krvi otkrivaju umjerenu leukocitozu, u prosjeku do 12 - 15 10 3 po 1 ml. Ponekad leukocitoza može dostići 20 - 30 10 3 po 1 ml (D. Emanuel et al., 1964). Često dolazi do pomaka formule leukocita ulijevo. Eozinofilija je rijetka i, ako je prisutna, često manja. Većina pacijenata ima normalne vrednosti ESR, ali u 31% slučajeva ova brojka dostiže 20-40 mm/h, au 8% - više od 40 mm/h (S. Moncare, 1984). Često se detektuju povišeni nivoi ukupnih IgG i IgM, ponekad je povišen i nivo ukupnog IgA (C. Aznar et al., 1988). Neki pacijenti također pokazuju umjereno povećanje aktivnosti reumatoidnog faktora. Nerijetko se primjećuje povećanje nivoa ukupnog LDH, što može odražavati aktivnost upalnog procesa u pirenhima pluća (S. Matusiewicz i sar., 1993).
Od posebnog značaja u EAA je detekcija specifičnih precipitirajućih antitela na "krivi" antigen. Najčešće korišćene metode su dvostruka difuzija prema Ouchterlony, mikro-Ouchterlony, kontra imunoelektroforeze i metode enzimskog imunoeseja (ELISA, ELIEDA). Precipitirajuća antitijela nalaze se kod većine pacijenata, posebno u akutnom toku bolesti. Nakon prestanka kontakta sa antigenom, antitela se detektuju u serumu u roku od 1 do 3 godine (Y. Cormier et al., 1985). U hroničnom toku, precipitirajuća antitijela se često ne otkrivaju. Mogući su i lažno pozitivni rezultati; tako, kod farmera koji nemaju simptome EAA, antitela se detektuju u 9-22% slučajeva (Y. Cormier et al., 1989; E. Tercho et al., 1987), a među “ljubiteljima ptica” - u 51 % (C McSharry et al., 1984). Kod pacijenata sa EAA, nivo precipitirajućih antitela nije u korelaciji sa aktivnošću bolesti i može zavisiti od mnogih faktora, na primer, kod pušača je značajno niži (K. Anderson et al., 1988). Dakle, prisustvo specifičnih antitijela ne potvrđuje uvijek dijagnozu EAA, a njihovo odsustvo ne isključuje prisutnost bolesti. Međutim, otkrivanje precipitirajućih antitijela može pomoći u dijagnozi EAA kada postoji sugestija o prisutnosti EAA na osnovu kliničkih podataka, a priroda "krivog" agensa je nejasna.

Funkcionalni testovi

Funkcionalne promjene su nespecifične i slične onima koje se viđaju kod drugih intersticijskih bolesti pluća. Najosjetljivija funkcionalna promjena je smanjenje difuzionog kapaciteta pluća (LDL), što je također dobar prediktor transporta kisika – smanjenje LDL dobro odražava ozbiljnost desaturacije tokom vježbanja. Poremećaj izmjene plinova obično odražava hipoksemiju u mirovanju, pogoršanu vježbanjem, povećan alveoloarterijski gradijent P (A-a) O 2 i normalan ili blago smanjen parcijalni tlak CO 2 u arterijskoj krvi. U ranim fazama bolesti, u pravilu, postoji normalna napetost O 2 u arterijskoj krvi, ali se već primjećuje smanjenje zasićenja tijekom vježbanja. Promjene u testovima plućne funkcije kod akutnog EAA obično se pojavljuju 6 sati nakon izlaganja antigenu i pokazuju restriktivni tip ventilacijskog oštećenja. Promjene u funkciji vanjskog disanja ponekad se mogu javiti u dvije faze: neposredne promjene opstruktivnog tipa, uključujući smanjenje volumena forsiranog izdisaja u 1 s (FEV 1), smanjenje Tiffno koeficijenta (FEV 1 / FVC); ove promjene traju oko sat vremena, a zatim se nakon 4-8 sati zamjenjuju restriktivnim tipom ventilacije: smanjenje volumena pluća - ukupni kapacitet pluća (TLC), vitalni kapacitet pluća (VC), funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC). ), rezidualni volumen pluća (RLR). Tiffno koeficijent je u granicama normale, može doći do smanjenja maksimalnog prosječnog ekspiratornog protoka (MSEP 25 - 72), što odražava prisustvo opstrukcije na nivou malih disajnih puteva. Kod kronične EAA, najkarakterističnija promjena je također restriktivni obrazac: smanjenje statičkog volumena pluća, smanjenje plućne usklađenosti i LLDL. Ponekad se kod kroničnih promjena opisuje povećanje popuštanja i smanjenje elastičnog trzaja, što je karakteristično za opstrukciju disajnih puteva kod emfizema (R. Seal et al., 1989). Približno 10-25% pacijenata pokazuje znakove hiperreaktivnosti disajnih puteva.
Alveolarna ozljeda u intersticijskoj bolesti pluća odražava smanjeni klirens tehnecija označenog DTPA (99m Tc) iz pluća u krv. S. Bourke et al. (1990) su otkrili da je stopa uklanjanja tehnecija promijenjena kod 20 uzgajivača golubova nepušača koji su imali normalne FSL i TRL. Potrebno je dalje proučavanje ove metode na velikom uzorku pacijenata sa EAA kako bi se potvrdila uloga 99m Tc-DTPA testa klirensa u rutinskoj kliničkoj praksi. Do sada nije pokazana korelacija između promjena respiratorne funkcije i prognoze EAA. Bolesnici s teškim funkcionalnim promjenama mogu se potpuno oporaviti, dok pacijenti s manjim funkcionalnim defektima na početku bolesti mogu naknadno imati progresivni tok bolesti s razvojem fibroze i opstrukcijom malih dišnih puteva.

Provokativni testovi

Inhalacijske testove prvi je izvršio J. Williams (1963) na klinici Brompton; bio je u stanju da reproducira simptome akutne EAA. Ispitni aerosoli su pripremljeni od pljesnivog sijena, ekstrakta pljesnivog sijena i ekstrakta aktinomiceta izolovanih iz pljesnivog sijena. U svakom slučaju, bolest se "reproducirala" kod farmera sa istorijom EAA. Inhalacijski testovi sa ekstraktima "dobrog sijena" kod pacijenata sa "plućima farmera" ili sa ekstraktima buđavog sijena kod zdravih ljudi nisu doveli do simptoma bolesti.
Za razliku od pacijenata s astmom, provokativni testovi na EAA ne izazivaju trenutne simptome ili promjene u funkciji pluća. Međutim, 4-6 sati kasnije, pacijenti s pozitivnim odgovorom razvijaju dispneju, slabost, groznicu, drhtavicu, crepitus u plućima. U proučavanju respiratorne funkcije otkriveno je značajno smanjenje VC i DSL. Ove promjene se obično rješavaju u roku od 10 - 12 sati (J. Fink, 1986). Materijali koji se koriste za testiranje pripremaju se od prašine "sumnjivog" materijala ili od ekstrakata mješavine antigenskih supstanci dobivenih različitim kemijskim procesima. U svakom slučaju, inhalirani agensi su mješavina različitih materijala i često sadrže nespecifične nadražujuće tvari. Trenutno ne postoje komercijalno dostupni standardizirani, visoko pročišćeni, specifični antigeni za izazovne testove. Štaviše, ne postoje standardizirane metode ispitivanja ili pouzdane mjere doza-odgovor. Kod osjetljivih pacijenata nakon testa može doći do izražene egzacerbacije bolesti. Često se opaža značajna hipoksemija, što može biti razlog zašto mnogi pacijenti nerado idu na studiju. Zbog kasnog početka simptoma i funkcionalnih promjena, te potrebe za čestim spirometrijskim i difuzijskim testovima, izazovni test je dugotrajan. Trenutno je uobičajeno procjenjivati rezultate testova na smanjenje VC, povećanje broja leukocita u krvi i povećanje tjelesne temperature. Na sreću, dijagnoza EAA rijetko zahtijeva takve procedure, a provokativni testovi se obično izvode samo u istraživačkim okruženjima. Međutim, pod određenim okolnostima, kada su potrebni uvjerljivi dokazi o uzročnom faktoru bolesti (iz ekonomskih ili društvenih razloga), provokativni testovi postaju neophodni. Jednom od opcija za takve testove može se smatrati posmatranje pacijenta u njegovim prirodnim profesionalnim ili kućnim uslovima. Kod pacijenata s kroničnom EAA često nema značajnih promjena u simptomima, osim u slučajevima izloženosti velikoj dozi „krivog” antigena, tako da testovi prirodne izloženosti mogu uzrokovati da pacijenti budu skeptični u pogledu uzroka njihovog bolest.

Histološka slika

Čest simptom EAA su neuzročni granulomi, koji se mogu naći u 67-70% slučajeva. Ovi granulomi se razlikuju od onih kod sarkoidoze: manji su, slabije izraženi, sadrže više limfocita i praćeni su raširenim zadebljanjem zidova alveola, difuznim limfocitnim infiltratima. Elementi organskog materijala obično su odsutni, ponekad se mogu otkriti mali fragmenti stranih čestica. Prisustvo divovskih ćelija i Schaumanovih tijela je korisna karakteristika, ali nije specifično za EAA. Granulomi se obično povlače u roku od 6 mjeseci u odsustvu ponovnog izlaganja antigenu. Drugi karakterističan simptom bolesti je alveolitis čiji su glavni upalni elementi limfociti, plazma ćelije, monociti i makrofagi. U luminalnim regijama preovlađuju pjenasti alveolarni makrofagi, tj. unutar alveola, dok su limfociti u intersticijumu. U ranim fazama EAA može se otkriti intraalveolarni fibrinozni i proteinski izljev. Morfološke promjene se mogu javiti i u malim disajnim putevima. Oni uključuju bronhiolitis obliterans, peribronhijalne inflamatorne infiltrate i limfne folikule. Granulomatoza, alveolitis i bronhiolitis čine takozvanu trijadu morfoloških karakteristika u EAA, iako se svi elementi trijade ne nalaze uvijek. Vaskulitis kod EAA je izuzetno rijedak i opisan je sa smrtnim ishodom bolesti (D. Barrowcliff, 1968). S razvojem plućne hipertenzije, bilježi se hipertrofija medija arterija i arteriola.
U hroničnom toku EAA nalaze se fibrozne promene, izražene u različitom stepenu. Ponekad je fibroza povezana sa umjerenom limfocitnom infiltracijom, slabo definiranim granulomima, u kom slučaju se dijagnoza EAA može sugerirati i morfološkim pregledom. Međutim, histološke promjene kod kronične EAA često se ne razlikuju od onih u drugim kroničnim intersticijskim bolestima pluća. Takozvana nespecifična plućna fibroza može biti krajnja manifestacija univerzalnih reakcija na štetni faktor kod ovih bolesti. U daleko uznapredovalim stadijumima primjećuju se promjene u arhitektonici plućnog parenhima prema tipu "pluća sa saćem".

bronhoalveolarno ispiranje

Bronhoalveolarno ispiranje (BAL) odražava ćelijski sastav distalnih disajnih puteva i alveola. Najkarakterističniji nalazi BAL-a u EAA su povećanje broja ćelijskih elemenata (oko 5 puta) uz dominaciju limfocita, koji mogu činiti i do 80% ukupnog broja svih BAL ćelija. Limfociti su uglavnom predstavljeni T-ćelijama, od kojih su većina CD8+ limfociti (citološki i supresorski T-limfociti). Odnos CD8 + /CD4 + manji je od jedan, dok je kod sarkoidoze 4,0 - 5,0. Najčešće je takva slika BAL-a karakteristična za subakutni i kronični tok EAA. Ako se ispiranje provodi do 3 dana nakon kontakta s "krivim" antigenom, tada sastav BAL-a može izgledati potpuno drugačije - otkriva se povećanje broja neutrofila bez istodobne limfocitoze. Često u BAL-u sa EAA postoji i povećan sadržaj mastocita. Njihov broj može desetinama puta premašiti normalan nivo. U pravilu, mastociti se otkrivaju tokom nedavnog izlaganja antigenu (najkasnije 3 mjeseca). Smatra se da broj mastocita najpreciznije odražava aktivnost bolesti i stepen aktivacije procesa fibrogeneze (L. Bjermer et al., 1988). Kod subakutne EAA, plazma ćelije mogu biti prisutne u BAL-u.
Od velikog značaja za određivanje aktivnosti bolesti je sadržaj nećelijskih komponenti BAL-a, kao što su imunoglobulini, albumin, prokolagen-3-peptid, fibronektin, vitronektin, mucin-antigeni (KL-6), surfaktantni proteini SP-A , SP-D. (Milman N., 1995.)

Tretman

Ključni element i osnova tretmana EAA je isključenje kontakta sa "krivim" agensom. Mora se naglasiti da kod nekih pacijenata može doći do remisije bolesti uprkos naknadnom izlaganju antigenu (S. Bourke et al., 1989). Na životinjskim modelima je pokazano da kronična izloženost može dovesti do desentifikacije i razvoja imunološke tolerancije. Takav imunološki odgovor treba dalje proučavati. Ipak, glavnu pažnju treba usmjeriti na eliminaciju "krivog" agenta. Za postizanje adekvatne kontrole potreban je sistem higijene rada, uključujući upotrebu maski, filtera, ventilacionih sistema, promenu sredine i navika. Prepoznavanje i rana dijagnoza EAA je vrlo važna jer se napredovanje bolesti može spriječiti. Ako se kontakt sa antigenom održava, može se razviti ozbiljna i nepovratna hronična bolest. U akutnim, teškim i progresivnim oblicima bolesti preporučuje se imenovanje glukokortikosteroida. Početne visoke doze nakon postizanja kliničkog učinka postepeno se smanjuju. Budući da je prognoza EAA pri početnoj dijagnozi bolesti gotovo nepredvidljiva, prednizolon se često propisuje već u prvoj fazi terapije. U akutnom toku EAA može biti dovoljna doza prednizolona od 0,5 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta u trajanju od 2 do 4 sedmice. Empirijska shema za subakutnu i kroničnu EAA uključuje prednizolon u dozi od 1 mg/kg tijekom 1-2 mjeseca, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze do doze održavanja (5-10 mg/dan). Prednizolon se ukida kada se postigne kliničko poboljšanje ili u odsustvu kliničkog i funkcionalnog odgovora na njega. Ako u periodu smanjenja doze prednizolona dođe do pogoršanja toka bolesti, tada se treba vratiti na prethodnu fazu terapije. Trenutno nema podataka o alternativnoj terapiji za EAA. Kada je bolest otporna na kortikosteroide, ponekad se propisuju D-penicilamin i kolhicin, ali efikasnost takve terapije nije dokazana. Kod pacijenata sa dokazanom hiperreaktivnošću disajnih puteva, upotreba inhalacionih bronhodilatatora može biti korisna. Ohrabrujući rezultati su dobijeni upotrebom inhibitora ciklosporina i lipoksigenaze u eksperimentalnoj EAA na životinjskim modelima (W. Kopp i sar., 1985). Ako se pojave komplikacije, provodi se simptomatska terapija: kisik za respiratornu insuficijenciju, antibiotici za bakterijski bronhitis, diuretici za kongestivno zatajenje srca itd.

1 Campbell JM. Akutni simptomi nakon rada sa sijenom. Br Med J 1932;ii:143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Pluća uzgajivača golubova - novouočena intersticijska plućna bolest. JAMA 1965;193:261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Hipersenzitivni pneumonitis: korelacija pojedinačnih CT obrazaca sa funkcionalnim abnormalnostima. Radiology 1996;199(1):123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Pozitivni "alveolarni" odgovori na provokacioni test udisanja antigena. Njihova valjanost i prepoznatljivost. Thorax 1980; 35:145-7.
5. Corrin B. Patologija intersticijske bolesti pluća. Semin Resp Crit Care Med 1994; 15:61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Preosjetljivi pneumonitis: kliničke manifestacije, dijagnostičke i terapijske strategije. Semin Respir Med 1993;14:353-64.

Kompletnu listu referenci možete pronaći u uvodniku

Egzogeni alergijski alveolitis je neugodna bolest pluća koja se, po pravilu, razvija kao odgovor organizma na konstantno loše uslove rada. Dakle, prva dokumentirana epidemija zabilježena je 1932. godine, među ljudima koji su imali privatne farme i stalno su se susreli s istim alergenom.

Kasnije je opisana pod nazivom "farmerska bolest" - i tek s vremenom, kada se počelo pojavljivati više informacija i zahtijevati jedinstvenu oznaku za sve pronađene podvrste, dobio je naziv "egzogeni alergijski alveolitis".

Uzroci bolesti

Da biste razumjeli šta može uzrokovati alveolitis, prvo morate shvatiti kako tačno utječe na tijelo i koji je glavni problem. Proces je uvijek sekvencijalan:

Alergen ulazi u tijelo – obično u malim dozama i kroz respiratorni trakt. U rijetkim slučajevima može doći i na kućni način, kroz kožu, ali tada tijelo drugačije reaguje na to.
Mikročestice koje sadrže alergen prolaze u pluća i talože se na alveolama. Imuni sistem reaguje na njih, koji odmah počinje da proizvodi antitela na njih koja mogu da razbiju antigen (odnosno strano telo).
Imunološki kompleksi, koji se sastoje od malih ćelija tijela i antitijela, kreću se prema antigenima - stanicama napadača i pokušavaju ih neutralizirati.
Ako uspije, osoba ne osjeća ništa i čak ne primjećuje da se nešto dešava u tijelu.
Ako ima previše napadača i imunološke ćelije nisu u stanju da se izbore sa njima, one počinju da umiru i naseljavaju se na zidovima alveola, gde ih apsorbuju fagociti - čistije ćelije koje se oslobađaju svega suvišnog u telu.
Kao rezultat rada fagocita nastaju toksini koji truju pluća i utječu na zidove alveola, uništavajući ih i stanjivajući.
Pojavljuju se simptomi upale: tkiva unutar pluća nabubre, počinje se stvarati eksudat, pojavljuju se nakupine upaljenih stanica - granulomi.

U teškim slučajevima alergijskog alveolitisa, normalno plućno tkivo može biti zamijenjeno vezivnim tkivom, što će značajno ograničiti njihovu pokretljivost i učiniti ih sklonim komplikacijama.

Samo petnaest posto ljudi koji rade s potencijalnim alergenima razvija alveolitis. Tome olakšavaju povoljni faktori, uključujući:

Osetljivost dlačica i uspeh glatkog epitela. Pluća su iznutra obložena integumentarnim tkivom - glatkim epitelom - koji je prekriven finim dlačicama, koje, kada strani elementi dođu na njih, počinju da ih istiskuju zajedno sa sluzi. Ako ovaj mehanizam ne radi dobro, veća je šansa da se alergen ne ukloni iz pluća što je brže moguće, sa sljedećim dijelom sputuma.
Respiratorne bolesti. Tokom bolesti, tijelo u cjelini postaje ranjivije - imuni sistem je previše apsorbiran jednim problemom da bi se brzo prebacio na drugi. Ako je upalni proces već u toku u disajnim putevima, alergen je mnogo lakše da utiče na njih.
Osobine imunološkog sistema. Slab imunitet može uzrokovati razvoj egzogenog alergijskog alveolitisa, jer su za njega čak i male doze alergena nepremostiva prepreka koja se ne može prevladati.
Karakteristike fagocitoze. Ako su fagociti previše aktivni, mogu započeti proces ranije nego što bi trebali i aktivnije uništavati plućno tkivo.

Dakle, na činjenicu da osoba razvije alergijski alveolitis pluća, predisponirana je na:

bolesti pluća - stečene i nasljedne;
pušenje - snižava imunitet i istovremeno dovodi do zamjene glatkog epitela vezivnim ili integumentarnim tkivom;
alkoholizam, manjak fizičke aktivnosti, neuhranjenost - takođe slabi imunitet.

Na to mogu utjecati i nasljedna predispozicija i godine. Ali glavni faktor, naravno, je izbor profesije - sve vrste alergijskog alveolitisa su profesionalna bolest.

Klasifikacija

Egzogeni alveolitis se obično razlikuje po tome koji alergen ga uzrokuje. To mogu biti bakterije, lijekovi, alergijske tvari biljnog i životinjskog porijekla. Ističu se na sljedeći način:

ambarski egzogeni alergijski alveolitis, koji se javlja kod ljudi koji rade sa pšenicom, posebno oljuštenom i rasutom po jednoj velikoj planini;
bagassosis, koja se javlja kod radnika s pljesnivom šećernom trskom;
egzogeni alergijski alveolitis mlinova za kafu, koji se javlja kod ljudi koji se stalno susreću sa mljevenom kavom na poslu, a posebno s potrebom da je lično melju;
egzogeni alergijski alveolitis ljubitelja saune, koji se javlja kod onih koji su stalno u kontaktu s mokrim drvetom - naravno, to nisu samo kupači;
egzogeni alergijski alveolitis tkalaca, koji se javlja kod ljudi koji rade s pamukom, posebno kada je dugo ležao i postao pljesniv;
egzogeni alergijski alveolitis svirača, koji se javlja kod ljudi koji su u stalnom kontaktu s muzičkim instrumentima - puhačem i koji se dugo nisu čistili;
egzogeni alergijski alveolitis kožara, koji pogađa radnike s javorovom korom;
egzogeni alergijski alveolitis ljubitelja ptica, koji se razvija kod ljudi koji su stalno u kontaktu s perjem ili izmetom golubova, pilića, papiga;
egzogeni alergijski alveolitis krznara - astrahansko krzno i krzno lisice;
egzogeni alergijski alveolitis vršača - crni biber, posebno svježe mljeveni;
egzogeni alergijski alveolitis stanovnika Nove Gvineje - prašina od trske, posebno one koja je već nestala;
egzogeni alergijski alveolitis berača gljiva i bolesti pivara - spore gljivica i, prema tome, ječam i slad, usitnjeni u prah ili nestali;
egzogeni alergijski alveolitis farmera - nedostaje mokro sijeno.

Osim toga, izoluje se alveolitis koji uzrokuje mahagonij, pluto drvo, pečurku i vlažne tople prostorije u kojima se nalaze spore gljivica.

Da bi osoba dobila alveolitis, nije dovoljno samo naići na alergen u njegovom čistom obliku. Mahagoni neće donijeti nikakvu štetu sam po sebi, kao što su golubovi i slad bezopasni. Samo u stanju najmanjih čestica koje mogu prodrijeti u pluća, alergeni postaju opasni i oživljavaju simptome bolesti.

Simptomi

Simptomi alergijskog alveolitisa mogu se podijeliti u tri velike grupe:

Oštra forma. Razvija se ako je pacijent istovremeno primio veliku dozu alergena i tijelo se ne može nositi s tim. Efekat se manifestuje u intervalu od tri do dvanaest sati i nespecijalista ga je lako pobrkati sa prehladom. Karakterizira ga jak kašalj, groznica, bol u zglobovima i mišićima, jaka glavobolja u čelu. Bolesnikova temperatura raste, on postaje slab, brzo se umara i smrzava se čak i na vrućini. Čak i bez liječenja, akutna faza se povlači za samo nekoliko dana bez izlaganja alergenu, ali se odmah vraća ako se pacijent ponovo dozira. A čak i bez toga, otežano disanje i slabost ostat će s njim nekoliko sedmica.

Akutnu fazu je lako pobrkati sa običnom prehladom - zašto? čak i ako se čini da je sve trivijalno i da je jasno kako se liječiti, bolje je pozvati doktora i zamoliti ga da se uvjeri.

Subakutni oblik. Razvija se ako je pacijent bio u kontaktu s alergenom duže, ali je doza bila manja. Tada se alergijski alveolitis lako može zamijeniti s bronhitisom ili upalom pluća - pacijent se počinje gušiti pri najmanjem fizičkom naporu, ima blage bolove u prsima, a temperatura može porasti. Lako se umara i često kašlje - kašalj je dug, bolan i jak sa oslobađanjem bistrog sluzavog sputuma.
Hronični oblik. Razvija se kao odgovor na stalni kontakt sa malim dozama alergena. To je tipično za ljude koji godinama rade u određenoj oblasti i ne trude se da zaštite svoje disajne puteve. U ovom slučaju, alergijski egzogeni alveolitis karakterizira nedostatak daha tijekom fizičke aktivnosti, nedostatak apetita i gubitak težine. S vremenom se mogu primijetiti simptomi dugotrajnog gladovanja kisikom - falange prstiju pacijenta zadebljaju, formirajući takozvane batake, koža ima plavkastu nijansu, smanjene su kognitivne funkcije. Pacijent se stalno žali na umor, osjeća slabost.

Ako razvoj kronične forme traje dugo, dolazi do komplikacija koje su karakteristične za sve bolesti praćene stalnim gladovanjem kisikom. To:

degenerativne promjene u plućima, u kojima više ne mogu normalno obavljati svoju funkciju – nastaju kada se zdrava tkiva zamijene vezivnim tkivom;
degenerativne promjene u srcu – nastaju kao odgovor na stalni nedostatak kisika, karakteriziraju ih aritmija, usporen ili ubrzan ritam, bol, otežano disanje uz bilo kakav pokušaj vježbanja fizičke aktivnosti.

Mjenjaju se žile, smanjuju se kognitivne funkcije mozga. Cijeli organizam u agregatu pati i kao rezultat toga pacijent može završiti život od srčanog udara, kada srce jednostavno ne može podnijeti povećano opterećenje. Da biste to izbjegli, morate započeti liječenje na vrijeme.

Liječenje i dijagnoza

Prije nego što nastavite s liječenjem alergijskog egzogenog alveolitisa, potrebno je provesti sveobuhvatnu dijagnozu kako se bolest ne bi pomiješala s drugom iz legije plućnih bolesti. Za ovu upotrebu:

Zbirka anamneze. Doktor prikuplja podatke, pita kada su se pojavili simptomi, da li je pacijent alergičan i na šta, da li je bio u kontaktu sa potencijalnim alergenima, da li su njegovi srodnici imali plućne bolesti.
Posmatranje simptoma. Doktor provjerava kako izgledaju simptomi pacijenta – da li ima otežano disanje, temperaturu, glavobolje. Traži da se nakašlja.
Fiziološki pregled. Doktor traži od pacijenta da kašlje da traži kašalj, da se kreće okolo da vidi nedostatak daha. Osluškuje pluća zbog hripanja.
Rendgen i tomografija. Liječnik šalje pacijenta na rendgenski snimak - u slučaju bolesti plućni uzorak će biti vidljivo pojačan, vidljive će se sjene malih čvorića - granula. Ponekad se rendgenskom snimku može dodati tomografija kako bi se preciznije procijenilo stanje pluća iz unutrašnje perspektive.
Istraživanje funkcije disanja. Doktor provjerava koliko pacijent može udahnuti i vidi da mu je kapacitet pluća značajno smanjen.
Alergenski test. Doktor dovodi pacijenta u kontakt sa alergenom i posmatra reakciju organizma. Ako se pojave simptomi, dijagnoza brzo postaje jasna.

Laboratorijski testovi, kao što je biopsija, također se mogu obaviti kako bi se dobila preciznija slika unutrašnjeg stanja tijela. Kada se postavi dijagnoza - egzogeni alergijski alveolitis - ostaje samo liječenje.

Prvi i najvažniji korak je zaštita pacijenta od izloženosti alergenu.. Često je to teško zbog činjenice da je alveolitis neraskidivo povezan s profesionalnim aktivnostima, ali je apsolutno neophodno. Ne može biti govora ni o kakvom liječenju dok pacijent ne prekine kontakt.
Drugi korak je primjena glukokortikoida, koji smanjuju aktivnost imunoloških stanica i smanjuju manifestacije alergija.

U kasnijim stadijumima bolesti, međutim, glukokortikoidi neće dati efekta. Alergijski alveolitis pluća treba liječiti simptomatski, zaštititi pacijenta od alergena i propisati lijekove koji mogu ublažiti njegovo stanje.

Međutim, mnoge degenerativne promjene su nepovratne. I zato se egzogeni alergijski alveolitis mora liječiti u najranijim fazama, kada se simptomi tek pojave.

Egzogeni alergijski plućni alveolitis nastaje zbog redovnog udisanja prašine složenog sastava, čije su komponente čestice različitog porijekla.

Kod ove bolesti, pluća su pogođena iritantima iz okoline. Ova pojava je posebno česta u poljoprivredi, iako se često uočava u domaćim uslovima.

Šta je ovo bolest?

Egzogeni alergijski alveolitis izazivaju vanjski podražaji, javlja se alergijska reakcija, a zatim dolazi do upale alveola (to su zračne vrećice unutar pluća).

Etiologija razvoja ove bolesti su male čestice koje ulaze direktno u pluća, zaobilazeći dušnik.

Izvor bi mogao biti:

ptičji protein;
Mould;
Bilo koja prašina;
Spore gljivica.

Osobe koje rade u poljoprivredi su posebno izložene riziku od zaraze. Rizična grupa uključuje i starije osobe koje žive u područjima industrijskih preduzeća.

Toksično-alergijski alveolitis

Razvija se zbog utjecaja toksičnih tvari na pluća.

Uzrokuju ga određene supstance:

Hemijska jedinjenja sa hlorom.
Mleveni talk.
Imunosupresivi.
Cink.
Sulfonamidi.

Razlozi

Razlikuju se sljedeće:

Lijekovi;
Određene namirnice;
Klimatske karakteristike;
Mikroorganizmi;
Kemijske tvari;
uslove profesionalne delatnosti.

Ovisno o faktorima nastanka, egzogeni alergijski alveolitis se dijeli na vrste:

Bagassose - Iritans je šećerna trska.
Suberoza - izvor antigena je drvo plute.
Brašno za štalu - prljavo brašno negativno utiče.
Likoprdinoza - manifestacija bolesti uzrokuje gljivicu kabanice.
Pluća vršača su zrno sa gljivom.
Plućni krznari - čestice dlake, osušeni urin miševa.
Bolest ljubitelja sauna izvor je u buđi vlažnog drveta.

Lista se može nastaviti u nedogled. Za osobe sklone ovoj bolesti uvijek i svuda postoji izvor antigena.

Patogeneza bolesti

Ovaj oblik alergijskog alveolitisa se još proučava i nema tačnih podataka o procesima koji se dešavaju tokom bolesti.

Pojavljuje se patološki proces koji utječe na tkiva pluća. Razvoj reakcije ovisi o karakteristikama vanjskih alergena i odgovoru tijela.

Preosjetljivost uzrokuje oštećenje bronhiola, što dovodi do ispoljavanja odgovarajućih simptoma.

Granulomi se formiraju u plućima u početnoj fazi bolesti. Tada pluća mijenjaju strukturu: vezivno tkivo postaje glavno.

Simptomi

Klinička slika bolesti ovisi o stadiju u kojem se nalazi patološki proces.

Akutna faza

Razvija se nekoliko sati nakon prodiranja alergena u tijelo. Ovu fazu karakteriše brz razvoj.

Osoba ima:

Jeza;
dispneja;
Temperatura raste;
Kašalj je obično suv;
Počinju boljeti zglobovi i mišići.

Prekid kontakta s antigenom dovodi do nestanka svih simptoma bez liječenja.

Subakutna faza

Javlja se redovnim unosom antigena u organizam. Bolest se razvija sporo, što je razlog za retke posete lekaru.

Pojavljuje se ovaj obrazac:

Kašalj sa sluzi;
kratak dah;
Gubitak apetita;
Porast temperature.

Ponovljeni kontakt sa iritantom pogoršava simptome.

hronični stadijum

Karakterizira ga kombinacija imunoloških, infektivnih i upalnih procesa. Funkcionalnost pluća je poremećena, što uzrokuje zatajenje srca.

Kod osoba određenih profesija postoji prepoznatljiv znak bolesti. On je zvao - Simptom ponedeljka.

Kod osobe tokom radne sedmice bolest se manifestuje vrlo jasno, ali se tokom vikenda simptomi značajno smanjuju. Zdravstveno stanje se značajno poboljšava, ali na početku porođajne aktivnosti simptomi se ponovo pojačavaju.

Kod djece

Ova bolest se javlja rijetko, uglavnom u školskom uzrastu. Uzrok je prašina i kućni ljubimci.

Ako bolest počne da napreduje, djeca imaju simptome:

Brza zamornost;
Smanjena tjelesna težina;
spor rast;
Oblik noktiju se mijenja.

Simptomi kod djece i odraslih su slični, ali u djetinjstvu bolest se javlja u akutnom obliku.

Dijagnostika

Liječenje egzogenog alergijskog alveolitisa provodi terapeut, pulmolog, a po potrebi i alergolog.

Dijagnoza se postavlja nakon sveobuhvatnog pregleda, koji glasi:

Istorija se prikuplja.
Analiziraju se pritužbe pacijenata.
Izvodi se auskultacija pluća.
Rendgen grudnog koša.
Bronhoskopija.
Određivanje nivoa eritrocita.
provokativni testovi. Inhalacijom se ubrizgava aerosol sa antigenom, a zatim se radi spirometrija.

Ako nema dovoljno podataka za postavljanje tačne dijagnoze, onda biopsija pluća.

Diferencijalna dijagnoza

Ovu bolest treba razlikovati od tuberkuloze, limfogranulomatoze i drugih sličnih bolesti.

Neki od njih:

Sarkoidoza;
eozinofilna pneumonija;
infektivna upala;
Plućna mikotoksikoza.

Diferencijacija će omogućiti isključivanje bolesti sa sličnim simptomima.

Tretman

Terapija egzogenog alergijskog alveolitisa mora nužno biti kompleksna i dugotrajna.

Glavni principi terapije su:

Uklanjanje kontakta sa patogenom.
Potrebno je zaustaviti upalni proces.
Respiratornu insuficijenciju treba nadoknaditi.

Obično se koriste sljedeći lijekovi:

Hormonalni lijekovi

Citostatici - zaustavljaju diobu stanica i usporavaju razvoj reakcije.

Ponekad se krv pročišćava od antigena. Za to se koristi plazmafereza - efikasan način pomoći kada se manifestira toksično-alergijski alveolitis.

Akutni stadijum bolesti leči se hormonima mesec dana. Ako postoji jak kašalj, hormoni se zamjenjuju bronhodilatatorima.

Čak i nakon efikasnog liječenja, morat ćete biti pod nadzorom u ambulanti.

Ako se patologija otkrije na vrijeme, onda je prognoza prilično povoljna.

Komplikacije

Bolest ima svoje karakteristike i prepuna je ozbiljnih komplikacija, posebno kod djece.

To je zbog povećane osjetljivosti pluća na vanjske faktore i slabog imuniteta. Kod takvih se akutni oblik bolesti razvija gotovo trenutno, znaci su izraženi, a opasnost od zaraznih komplikacija je velika.

Moguće posljedice:

Nedostatak kisika uzrokuje respiratornu insuficijenciju;
Plućna hipertenzija;
Patologija pluća može uzrokovati zatajenje srca.

Ako se ne liječi, smrt je moguća.

Preventivne mjere

Prevencija igra važnu ulogu u prevenciji ove bolesti:

U proizvodnim pogonima moraju se održavati higijenski standardi.
Tokom rada preporučljivo je nositi respiratore i posebnu odjeću.
Ako se bolest razvije zbog uzimanja lijekova, tada je prije liječenja potrebno uzeti u obzir alergijsku anamnezu.
Neki pacijenti moraju promijeniti posao.

Trebali biste biti redovno na pregledima kod pulmologa. Promjenom radnih uvjeta i prilagođavanjem načina života možete spriječiti razvoj alergijskog alveolitisa.

Uz adekvatnu terapiju, egzogeni alergijski alveolitis bi trebao nestati za mjesec dana. Ali ako je bolest postala kronična, onda liječnici ne mogu garantirati povoljan ishod. Može doći do plućne dekompenzacije, koja može biti fatalna.