Hiperkalcemija kod malignih tumora. Hiperkalcemija kod pacijenata s rakom - dijagnoza, liječenje Uzroci i patogeneza bolesti

Hiperkalcemija se relativno često razvija kod pacijenata oboljelih od raka. Češće je povezana s koštanim metastazama, rjeđe u odsustvu bilo kakve tumorske lezije kostiju. Prema brojnim autorima, od 433 pacijenata s karcinomom s hiperkalpemijom, metastaze u kostima identificirane su kod 86% pacijenata. U više od polovice slučajeva razvoj se javlja s metastazama raka dojke, rjeđe s rakom pluća i bubrega. Otprilike 15% pacijenata ima dijagnozu hemoblastoze. U takvih pacijenata hiperkalcemija se obično javlja s difuznim tumorskim lezijama kostiju, iako ponekad uopće nema znakova koštanih lezija.

U oko 10% slučajeva hiperkalcemija se razvija u nedostatku radiografskih ili scintigrafskih znakova oštećenja kostiju. U takvim slučajevima, patogeneza hiperkalcemije povezana je s proizvodnjom humoralnih medijatora tumorom koji aktivira osteoklaste, od kojih je glavni protein povezan s paratiroidnim hormonom. Identificirani su mnogi drugi citokini s mogućom resorpcijom kostiju. Prostaglandini su snažni stimulansi resorpcije kostiju i mogu igrati ulogu u hiperkalcemiji kod raka. Moguća je i kombinacija tumora s primarnim hiperparatiroidizmom ili drugim uzrocima hiperkalcemije (na primjer, s trovanjem vitaminom D ili sarkoidozom).

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Hiperkalcemiju kod pacijenata s rakom često prati ozbiljno narušavanje dobrobiti. Zbog smanjenja koncentracijske sposobnosti bubrega, poliurija i nokturija javljaju se rano. Pacijenti se često žale na anoreksiju, mučninu, zatvor, slabost mišića i umor. Kako hiperkalcemija napreduje, javlja se teška dehidracija, azotemija, stupor i koma. Osim hiperkalcemije, biokemijskim testom krvi zabilježeni su i hipokalemija, povećanje razine dušika uree u krvi i kreatinina. U pacijenata s hiperkalcemijom često se razvije hipohloremijska metabolička alkaloza (dok je metabolička acidoza češća u primarnom hiperparatiroidizmu). Koncentracija fosfora u serumu varira. Nivo paratiroidnih hormona također može biti normalan, povećan ili smanjen. Najbolja metoda za otkrivanje koštanih lezija je skeniranje, koje vam omogućuje da identificirate lezije u kostima koje su nevidljive na rendgenskim snimkama.

Liječenje

Ciljevi liječenja hiperkalcemije su smanjenje koncentracije kalcija u serumu i liječenje osnovnog poremećaja. Uz umjerenu hiperkalcemiju (serumska koncentracija kalcija korigirana za koncentraciju albumina 12-13 mg / dl) ili asimptomatski tijek, odgovarajuća hidratacija i liječenje samog tumora mogu biti dovoljni ( operacija,hemoterapijaili zračenje). Nasuprot tome, teška, po život opasna hiperkalcemija zahtijeva hitno liječenje, uključujući stimulaciju bubrežnog izlučivanja kalcija u pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom i primjenu lijekova koji smanjuju resorpciju kostiju.
Za liječenje hiperkalcemije koriste se lijekovi različitog trajanja i učinkovitosti, pa za potpuno liječenje teške hiperkalcemije potreban je integrirani pristup.

• ... Rehidracija sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida.
• ... Upotreba bisfosfonata (pamidronska ili zoledronska kiselina).
• ... Prisilna fiziološka diureza (0,9% rastvor natrijum hlorida i furosemid).

Rehidracija i obnova BCC najvažniji je korak u liječenju hiperkalcemije. Rehidracija se provodi pomoću 0,9% -tne otopine natrij-klorida (često tijekom prvog dana potrebno je unijeti 4-6 litara). Rehidracija bez dodatnih mjera može samo neznatno smanjiti koncentraciju kalcija u serumu (do 10%). Međutim, rehidracija potiče rad bubrega, olakšavajući izlučivanje kalcija urinom.

Diureza fiziološke otopine. Nakon obnavljanja BCC -a može se potaknuti diureza. Natrij kompetitivno inhibira tubularnu resorpciju kalcija, pa se intravenoznom primjenom 0,9% otopine natrijevog klorida značajno povećava klirens kalcija. Budući da korekcija hiperkalcemije zahtijeva uvođenje velikih količina 0,9% otopine natrijevog klorida, tijekom liječenja potrebno je stalno pratiti centralni venski tlak. Intravenska kap po kap 0,9% -tne otopine natrijevog klorida 250-500 ml / h s intravenoznom primjenom 20-80 mg furosemida svaka 2-4 sata dovodi do značajnog povećanja izlučivanja iona kalcija urinom i blagog smanjenja serumskog kalcija koncentracija kod većine pacijenata. Ova metoda zahtijeva strogo praćenje stanja srca i pluća kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom. Osim toga, održavanje ravnoteže elektrolita zahtijeva stalno praćenje biokemijskih parametara krvi i kompenzaciju gubitka iona natrija, kalija, magnezija i vode. U nekim slučajevima, smanjenje razine kalcija u serumu može se postići intravenskom kapanjem 0,9% -tne otopine natrijevog klorida 125-150 ml / h u kombinaciji s intravenoznom primjenom furosemida u dozi od 40-80 mg 1-2 puta dnevno.

Bisfosfonati su snažni inhibitori normalne i patološke resorpcije kostiju od strane osteoklasta. Vežu kalcijev fosfat i inhibiraju rast i otapanje kristala fosfata. Osim toga, lijekovi iz ove grupe mogu direktno inhibirati resorptivnu aktivnost osteoklasta.

Pamidronske i zoledronske kiseline- inhibitori resorpcije kostiju i visoko učinkoviti lijekovi za liječenje hiperkalcemije kod raka. Nekoliko godina pamidronska kiselina je lijek izbora za liječenje hiperkalcemije kod pacijenata oboljelih od raka. Zoledronska kiselina je prikladnija za upotrebu (kraći tijek liječenja) i jednako je učinkovita.
Kod umjerene hiperkalcemije (koncentracija kalcija u serumu 12-13,5 mg / dL) preporučuje se 60-90 mg pamidronske kiseline primijeniti intravenozno jednom u trajanju od 4 sata dnevno. Maksimalna preporučena doza zoledronske kiseline je 4 mg. Lijek se primjenjuje kao jednokratna intravenska kap, trajanje infuzije je najmanje 15 minuta. Ako nema učinka, uvod se može ponoviti nakon 3-4 dana.

Nuspojave... Pamidronska i zoledronska kiselina općenito se dobro podnose i nisu zabilježene teške nuspojave. U rijetkim slučajevima, nakon primjene lijeka, primjećuje se blagi (za 1 ° C) porast temperature. Vjeruje se da je kratkotrajna groznica povezana s oslobađanjem citokina iz osteoklasta. Oko 20% pacijenata na mjestu ubrizgavanja osjeća bol, crvenilo, oticanje i stvrdnjavanje. U 15% pacijenata zabilježena je hipokalcemija, hipofosfatemija ili hipomagnezemija. U pacijenata s oštećenom izlučivanjem bubrega oba lijeka moraju se koristiti s oprezom. Nekroza mandibule može biti štetna nuspojava bisfosfonata u stomatološkim zahvatima i oralnim bolestima.

Glukokortikoidi... Mehanizam smanjenja koncentracije kalcija tijekom primjene glukokortikoida je višestruk i složen. Intravenska primjena velikih doza hidrokortizona (ili njegovih analoga) - 250-500 mg svakih 8 sati može biti učinkovita u liječenju hiperkalcemije povezane s limfoproliferativnim bolestima (poput HXJ1 i multiplog mijeloma) i raka dojke s koštanim metastazama. Međutim, može proći nekoliko dana dok glukokortikoidi ne smanje razinu kalcija u serumu. Terapija održavanja započinje unošenjem prednizolona 10-30 mg / dan.

Fosfatni aditivi za hranu... Fosfati se uzimaju kao dodatak glavnom liječenju hiperkalcemije kod raka. Uzimanje fosfata na usta otežava apsorpciju kalcijevih iona u crijevima i potiče taloženje nerastvorljivih soli kalcija u kostima i tkivima. Uzimanje 1,5-3 g elementarnog fosfora može malo smanjiti razinu kalcija, kao i smanjiti izlučivanje kalcija urinom. Doza fosfata uzeta na usta obično je ograničena proljevom. Dodavanje fosfata kontraindicirano je kod pacijenata sa zatajenjem bubrega ili hiperfosfatemijom zbog rizika od kalcifikacije mekih tkiva. Za sprječavanje metastatske kalcifikacije potrebno je kontrolirati koncentraciju kalcija i fosfora, kao i topljivost kalcija u prisutnosti iona fosfora.

Drugi lekovi

Mitramicin za hiperkalcemiju se trenutno ne koristi niti preporučuje. Kalcitonin se rijetko koristi zbog potrebe za višestrukim dozama i brzog razvoja rezistencije na lijekove. Međutim, djeluje brzo i može se propisati za hiperkalcemiju kod pacijenata sa zatajenjem srca. Kalcitonin se propisuje u dozi od 4 IU / kg potkožno ili intramuskularno svakih 12 sati.Doza se može povećati na 8 IU / kg ako se ne primijeti učinak u roku od 24-48 sati.

Većina ICU -a sada ima mogućnost mjerenja ioniziranog kalcija.

Hiperkalcemija se definira kao ukupna koncentracija Ca u serumu> 10,4 mg% ili koncentracija ioniziranog Ca u serumu> 5,2 mg%. Glavni uzroci hiperkalcemije su hiperparatiroidizam, toksičnost vitamina D i maligni tumori. Kliničke manifestacije uključuju poliuriju, zatvor, slabost mišića, konfuziju i komu. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata određivanja koncentracija ioniziranog Ca i paratiroidnog hormona u serumu.

Hiperkalcemija se javlja u 5% hospitaliziranih pacijenata i među 0,5% populacije.

Blaga do umjerena hiperkalcemija javlja se između 2,7 i 3,4 mmol / L.

Sa vrijednostima> 3,5 mmol / L, govori se o kritičnoj hiperkalcemiji. U slučaju hiperkalcemijske krize, vrijednosti kalcija su obično iznad 4 mmol / L.

Uzroci hiperkalcemije

• Hipertireoza (prisutna u 15-20% pacijenata s hiperkalcemijom).
• Granulomatozne bolesti.
• Ljekovito djelovanje.
• Trovanje vitaminom D.
• Toksični učinak teofilina.
• Nepokretnost.
• Nadbubrežna insuficijencija.
• Rabdomioliza.
• Kongenitalni nedostatak laktaze.
• hiperkalcemija uzrokovana tumorom (najčešći uzrok! Obično u karcinomima bronhija, dojke i prostate, rjeđe u multiplom mijelomu i limfomima)
• Primarni hiperparatiroidizam (pHRT), obično uzrokovan adenomom (rjeđe karcinomom) paratireoidne žlijezde
• Uznapredovala bubrežna insuficijencija (zbog tercijarnog hiperparatiroidizma, veziva fosfata koji sadrže kalij, zamjena vitamina D)
• Egzogeni unos kalcija ("mliječno alkalni sindrom"): zamjena kalcija (npr. U postmenopauzi, s produženom terapijom steroidima), dodaci prehrani, antacidi
• Hemokoncentracija (npr. Dehidracija, istiskivanje tekućine iz intravasalnog prostora u intersticij, promjena položaja tijela) -> porast ukupnog kalcija
• Nedostatak proteina / albumina
• Lijekovi: predoziranje vitaminom D ili vitaminom A, tamoksifen, pripravci litija, tiazidni diuretici, izmjenjivači katjona koji sadrže kalcij, predoziranje teofilinom, estrogeni
• Acidoza: povećava se udio joniziranog kalcija (oko 0,2 mg / dL ili 0,05 mmol / L po 0,1 pH jedinici)
• Nedovoljnost nadbubrežnog korteksa
• Hipertireoza
• Sarkoidoza, tuberkuloza, Wegenerova granulomatoza (povećano lučenje vitamina D)
• Porodična hipokalciuretička hiperkalcemija.
• Hiperparatireoidizam
• Maligne neoplazme
• Thyrotoxicosis
• Imobilizacija
• Pagetova bolest
• Adzisonova bolest
• Feokromocitom
• Bubrežna insuficijencija
• Stanje nakon transplantacije bubrega

Tri glavna patofiziološka puta mogu dovesti do razvoja hiperkalcemije. To su pretjerana apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu, oslabljeno izlučivanje kalcija bubrezima i povećana resorpcija koštanog tkiva s oslobađanjem kalcija.

Prekomjerna apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu

Pretjerana apsorpcija kalcija u gastrointestinalnom traktu igra važnu ulogu u patogenezi abnormalnosti poput mliječno-alkalnog sindroma, intoksikacije vitaminom D, granulomatoznih bolesti.

Mliječno-alkalni sindrom nastaje zbog prekomjernog unosa kalcija i lužina. Ranije su glavni izvori takve potrošnje bili mliječni proizvodi i natrij bikarbonat. U novije vrijeme, međutim, ovaj sindrom se najčešće pojavljivao kod starijih žena koje koriste kalcijev karbonat ili citrat za liječenje ili prevenciju osteoporoze. Pacijenti imaju tipičnu trijadu znakova hiperkalcemije, metaboličke alkaloze i zatajenja bubrega. Liječenje hiperkalcemije kod takvih pacijenata često je prilično komplicirano, jer se hipokalcemija vrlo lako razvija zbog stalnog blokiranja oslobađanja PTH.

Hiperkalcemija kod zatajenja bubrega obično retko. Može se razviti samo kod pacijenata koji koriste posebne dodatke prehrani koji sadrže kalcij i vitamin D. Ova patologija, poput mliječno-alkalnog sindroma, pokazuje da se čak i s prekomjernim unosom kalcija u tijelo ne može pojaviti hiperkalcemija u odsutnosti oštećene bubrežne funkcije.

Trovanje vitaminom D obično praćena hiperkalcemijom. Vjeruje se da je razlog tome izravna stimulacija apsorpcije kalcija u tankom crijevu kalcitriolom.

Za neke granulomatozne bolesti(npr. sarkoidoza) karakterizira razvoj sekundarne hiperkalcemije. Razlog tome je povećana proizvodnja kalcitriola aktiviranim makrofagima, što dovodi do stimulacije apsorpcije kalcija u tankom crijevu. Međutim, češće su bolesti ove skupine popraćene hiperkalcinurijom. Ponekad limfomi mogu uzrokovati hiperkalcemiju (također zbog prekomjerne proizvodnje kalcitriola).

Pojačano oslobađanje kalcija iz koštanog tkiva

Pojačano oslobađanje kalcija iz koštanog tkiva glavni je uzrok hiperkalcemije kod primarnog i sekundarnog hiperparatiroidizma, malignih neoplazmi, hipertireoze, produžene imobilizacije, Pagetove bolesti i intoksikacije vitaminom A.

Primarni hiperparatiroidizam... Hiperparatireoidizam je obično (u 80% slučajeva) povezan s jednim adenomom paratiroidnih žlijezda. Kod drugih pacijenata otkrivena je difuzna hiperplazija, a kod polovine ovih pacijenata ova je hiperplazija povezana s nasljednim sindromom multiple endokrine hiperplazije tipa I (koji je također karakteriziran adenomima hipofize i otočićima gušterače) ili tipom II. Više paratireoidnih adenoma je rijetko, a karcinomi su još rjeđi. Hiperkalcemija kod hiperparatireoidizma nastaje uslijed aktiviranja oslobađanja kalcija iz koštanog tkiva, njegove pojačane apsorpcije u tankom crijevu (pod djelovanjem kalcitriola) i stimulacije reapsorpcije ovog elektrolita u distalnim bubrežnim tubulima. U primarnom hiperparatiroidizmu, hiperkalcemija je često blaga i asimptomatska. Stoga se često otkriva tijekom rutinskih biokemijskih pretraga krvi tijekom dispanzernih pregleda populacije. Najčešće se primarni hiperparatiroidizam prvi put otkriva na ulicama od 50 do 60 godina, žene pate od ove patologije 2-3 puta češće od muškaraca, a u 2/3 slučajeva bolesne žene su u postmenopauzi.

Sekundarni hiperparatiroidizamčesto uzrokuje hiperkalcemiju nakon transplantacije bubrega, kada se metabolizam vitamina D i bubrežna funkcija obnavljaju, a oslobađanje PTH zbog već postojećeg povećanja žljezdane mase paratireoidnih žlijezda ostaje poboljšano. Obično će se hiperkalcemija kod ovih pacijenata spontano riješiti u prvoj godini nakon transplantacije bubrega.

Maligne neoplazme- drugi vodeći uzrok hiperkalcemije. Povećanje n u prisutnosti malignih tumora povezano je s nekoliko patofizioloških mehanizama. Prvo, tumori proizvode višak količina takozvanih derivata PTH-peptida (pPTHp). Drugo, tumori uzrokuju aktivnu resorpciju koštanog tkiva oko njegovog mjesta tijekom klijanja u njega (resorpcija je posredovana proizvodnjom određenog broja citokina i prostaglandina koji aktiviraju lizu kostiju tumorskim stanicama). Konačno, treće, mnogi tumori (npr. Limfomi) proizvode kalcitriol. Ponekad se hiperkalcemija uzrokovana proizvodnjom rPTHP u tumorima naziva humoralna tumorska hiperkalcemija. U 70% slučajeva lanac aminokiselina pPTHp odgovara prvih 13 aminokiselinskih ostataka PTH. Stoga, rPTHp imaju sposobnost vezanja za receptore za PTH i inducirati odgovarajući odgovor u ciljnim tkivima (iako nije uvijek identičan odgovoru na PTH). Hiperkalcemija humoralnog tumora često se otkriva kod pacijenata s prethodno identificiranim tumorima ili sa znakovima tumora u vrijeme traženja liječničke pomoći. Koncentracija Ca2 + u krvi može biti visoka. Imunološki, pPTHp se razlikuje od samog PTH -a, pa se upotrebom konvencionalnih metoda za otkrivanje PTH -a ne određuje pPTHp. Međutim, dostupni su posebni setovi za specifično određivanje cPTGp. Treba napomenuti da setovi, čije je određivanje rPTHr zasnovano na procjeni C-kraja ovih peptida, mogu dati lažno pozitivne rezultate u trudnoći i kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom. Prosječni životni vijek pacijenata sa hiperkalcemijom humoralnog tumora rijetko prelazi 3 mjeseca od trenutka dijagnoze ove devijacije. Karcinom pločastih stanica, karcinomi bubrega i većina vrsta raka dojke uvijek proizvode rPTH. Prilikom postavljanja dijagnoze ne treba isključiti istovremenu prisutnost primarnog hiperparatiroidizma i neoplazme. Pokazalo se da mnoge maligne neoplazme mogu predisponirati razvoj primarnog hiperparatiroidizma.

Hiperkalcemija i lokalna liza koštanog tkiva često se primjećuju kod multiplog mijeloma. Otprilike 80% pacijenata s mijelomom razvije hiperkalcemiju nekoliko puta tijekom ove patologije. Uništavanje koštanog tkiva povezano je s proizvodnjom interleukina 1 i 6 tumorskim stanicama, kao i faktorom tumorske nekroze β. Morfološke lezije kostiju uzrokovane mijelomima ukazuju na aktivaciju osteoklasta bez znakova povećanog stvaranja novog koštanog tkiva. Istodobno, tijekom resorpcije kosti metastazama raka dojke ili raka prostate obično su uočljivi znakovi aktivacije osteogeneze. O tome svjedoči i pojačana apsorpcija radionuklida od strane osteoblasta na mjestima takvih oštećenja.

Hipertireoza praćen hiperkalcemijom u oko 10-20% pacijenata. Smatra se da je ubrzanje obnove koštanog tkiva uzrok hiperkalcemije.

Dugotrajna imobilizacija i Pagetova bolest može uzrokovati i hiperkalcemiju. Najčešće se javlja kod djece. U odraslih se u takvim situacijama češće opaža hiperkalcinurija.

Rijetki uzroci hiperkalcemije... Hiperkalcemija se također može pojaviti zbog upotrebe litijevih pripravaka (litij -ioni mogu stupiti u interakciju sa senzornim receptorima kalcija), tiazidnih diuretika (treba posumnjati na skriveni primarni hiperparatiroidizam) i u prisutnosti rijetke nasljedne bolesti - porodične hipokalcinurne hiperkalcemije (CHH).

SGG. Obično se manifestira kao blaga hiperkalcemija u ranoj dobi, hipokalcinurija i normalna ili blago povišena razina PTH u krvi na pozadini odsutnosti kliničkih simptoma povećanja p. Zbog mutacije, senzorni receptori kalcija pacijenata manje su osjetljivi na p. Stoga su za suzbijanje oslobađanja PTH potrebne veće vrijednosti ovog pokazatelja ... Uvijek se mora imati na umu mogućnost CHG -a, jer se često pacijentima s ovom patologijom dijagnosticira "primarni hiperparatiroidizam" i šalju na ispitivanje paratiroidnih žlijezda, što u ovom slučaju nije potrebno. Očigledno je da bi SHG trebalo dijagnosticirati kod malog dijela pacijenata koji su podvrgnuti kirurškoj intervenciji kako bi se uklonio adenom paratireoidnih žlijezda, ali kod kojih se ovaj adenom nije mogao pronaći.

Simptomi i znakovi hiperkalcemije

• Rutinski biokemijski skrining kod asimptomatskih pacijenata s hiperkalcemijom.
• Uobičajeni simptomi: depresija (30-40%), slabost (30%), umor i malaksalost.
• Gastrointestinalni simptomi: zatvor, nedostatak apetita; nejasni abdominalni simptomi (mučnina, povraćanje), gubitak težine.
• Bubrežni simptomi: bubrežni kamenci (sa produženim tokom hiperkalcemije); nefrogeni dijabetes insipidus (20%); bubrežna tubularna acidoza tip 1; prerenalna bubrežna insuficijencija; kronična hiperkalcemijska nefropatija, policijska polidipsija ili dehidracija.
• Neuropsihijatrijski simptomi: agitacija, depresija, kognitivno oštećenje; koma ili omamljenost.
• Kardiološki simptomi: hipertenzija, aritmija.
• Gastrointestinalni simptomi: bol u trbuhu, mučnina / povraćanje, zatvor, pankreatitis
• Bubrežni simptomi: poliurija (zbog diuretičkog učinka hiperkalcemije i otpornosti bubrega na ADH) i pridružena polidipsija, oštećena bubrežna funkcija, nefrolitijaza
• Neurološki simptomi: zbunjenost, proksimalna mišićna slabost i brzi zamor mišića, oslabljeni refleksi, umor, glavobolje, rijetko ataksija, dizartrija i disfagija, mogući su poremećaji svijesti do kome
• Psihijatrijski simptomi: depresija, strah, stupor, psihoza
• Kardiovaskularni simptomi: u ranoj fazi, radije hipertenzija, u dinamici hipotenzije (zbog dehidracije), srčane aritmije, zastoj cirkulacije
• Ostalo: bol u kostima, osteopenija s povećanim rizikom od prijeloma, gubitak težine, svrbež

S naglim povećanjem koncentracije kalcija, može se razviti hiperkalcemična kriza s ekszikozom, zbunjenošću i poremećajima svijesti te teškim oštećenjem bubrega.

Pažnja: dehidracija dovodi do smanjenja brzine glomerularne filtracije sa smanjenjem bubrežnog izlučivanja kalcija, uslijed čega se hiperkalcemija dodatno pojačava.

Blaga hiperkalcemija je u mnogim slučajevima asimptomatska. Pri koncentraciji Ca u serumu> 12 mg%moguća je emocionalna nestabilnost, konfuzija, koma. Hiperkalcemiju mogu pratiti neuromuskularni simptomi, uključujući slabost skeletnih mišića. Hiperkalciurija i nefrolitijaza su česte.

Indikacije za hitnu terapiju

• Koncentracija kalcijuma> 3,5 mmol / L.
• Zamagljivanje ili omamljivanje.
• Hipotenzija.
• Teška dehidracija koja dovodi do prerenalne bubrežne insuficijencije.

Dijagnoza hiperkalcemije

• Anamneza: osnovna zdravstvena stanja (npr. Malignom)? Lekovi? Jesu li se očitanja kalcija povećala u prošlosti?
• Laboratorijski podaci:
• određivanje ukupne koncentracije kalcijuma i koncentracije albumina ili ukupnog proteina uz odgovarajuću korekciju ukupne koncentracije kalcijuma ili određivanje jonizovanog kalcijuma
• određivanje nivoa fosfata i magnezijuma u serumu
• funkcionalni parametri bubrega (kreatinin, GFR)
• analiza gasova u krvi: pH vrijednost (acidoza?)
• ponekad nivoi paratiroidnog hormona i vitamina D
• isključenje hipertireoze (vidi odjeljak "Disfunkcija štitnjače")
• određivanje kalcija izlučenog urinom.

Oprez: Pseudohiperkalcemija (povećanje ukupnog kalcija s normalnim ioniziranim kalcijem) može biti uzrokovana oslobađanjem kalcija iz aktiviranih trombocita (na primjer, s esencijalnom trombocitozom) ili hiperalbuminemijom.

U slučaju hiperkalcemije povezane s malignomom, smanjuje se nivo paratiroidnog hormona. Kod primarnog hiperparatireoidizma, razine fosfata u serumu obično su niske.

• Dijagnostika osnovne bolesti: RTG skelet, osteoliza, traženje metastaza pomoću skeletne scintigrafije, MRI vrata ako se sumnja na primarni hiperpartiroidizam (paratiroidni adenom)
• EKG: smetnje srčanog ritma, skraćivanje QT intervala
• Ultrazvuk bubrega: indikacija nefrokalcinoze.

Hiperkalcemija se dijagnosticira kada je koncentracija Ca u serumu> 10,4 mg% ili ionizirani Ca Ca u serumu> 5,2 mg%. Često se nalazi na rutinskim laboratorijskim pretragama krvi. Nivo Ca u serumu je umjetno povišen. Nizak nivo proteina u serumu može prikriti hiperkalcemiju. Ako klinički nalazi (npr. Karakteristični simptomi) ukazuju na hiperkalcemiju, tada treba odrediti ionizirane koncentracije Ca u serumu za promijenjene ukupne koncentracije proteina i albumina.

Početna istraživanja... Prvo bi trebalo analizirati anamnezu pacijenta, obraćajući posebnu pažnju na nedavne nivoe Ca u serumu, fizički pregled i rendgenski snimak grudnog koša, te krv poslati u laboratorij za elektrolite, dušik uree, kreatinin, ionizirani Ca, PO 4 i alkalnu fosfatazu i imunoelektroforezu proteini surutke. U> 95% slučajeva ove studije daju trag o uzroku hiperkalcemije. U drugim slučajevima potrebno je izmjeriti sadržaj netaknutog PTH.

Asimptomatska hiperkalcemija, koja traje godinama ili se nalazi u nekoliko članova porodice pacijenta, ukazuje na CHG. U nedostatku otvorene patologije, koncentracija Ca u serumu<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - za rak.
Određivanje koncentracije intaktnog PTH pomaže razlikovati PTH posredovanu hiperkalcemiju (hiperparatiroidizam ili SHH) od većine uzroka neovisnih o PTH.

Rendgenski snimci prsa, lubanje i ekstremiteta također pomažu u otkrivanju koštanih lezija u sekundarnom hiperparatiroidizmu. Kod fibrocističnog osteitisa (obično zbog primarnog hiperparatireoidizma), hiperstimulacija osteoklasta uzrokuje gubitak kosti s vlaknastom degeneracijom i stvaranjem cista i vlaknastih čvorova. Budući da se karakteristične koštane lezije nalaze samo u relativno kasnim stadijima bolesti, rendgenski snimci kostiju se preporučuju samo ako su prisutni simptomi hiperkalcemije. U tipičnim slučajevima otkrivaju se cistične formacije u kostima, heterogenost strukture kostiju lubanje i subperiostalna resorpcija falanga i distalnih dijelova klavikula.

Hiperparatireoidizam... Kod hiperparatireoidizma, koncentracija Ca u serumu rijetko prelazi 2 mg%, ali su koncentracije ioniziranog Ca gotovo uvijek povišene. Hiperparatireoidizam je indiciran niskim nivoom PO 4 u serumu, posebno u pozadini povećanog izlučivanja putem bubrega. Na primarni hiperparatireoidizam ukazuje odsustvo endokrinih tumora u porodičnoj anamnezi, zračenje vrata u djetinjstvu ili drugi očigledni razlozi. Hronično zatajenje bubrega sugerira sekundarni hiperparatireoidizam, ali ne isključuje primarni hiperparatireoidizam. Primarni hiperparatireoidizam u takvim slučajevima dokazuje visoka razina Ca u serumu pri normalnim razinama PO 4, dok sekundarni hiperparatiroidizam karakterizira povećanje koncentracije PO 4.

Potreba za pojašnjavanjem lokalizacije paratiroidnog adenoma prije operacije je dvosmislena. U tu svrhu korišteni su CT visoke rezolucije (sa ili bez biopsije pod vodstvom CT-a) i imunološki test vena štitnjače, MRI. Ultrazvuk visoke rezolucije, digitalna subtrakcijska angiografija. Sve su ove metode prilično točne, ali njihova upotreba ne poboljšava već visoku učinkovitost paratireoidektomije koju je izveo iskusni kirurg. Snimanje paratireoidnih žlijezda sa technetium-99 sestamibi je osjetljivija i specifičnija metoda za otkrivanje pojedinačnog adenoma.

Ako hiperparatiroidizam potraje nakon operacije ili se ponavlja, potrebno je snimanje jer pomaže u otkrivanju funkcionalnog paratireoidnog tkiva na neobičnim mjestima u vratu i medijastinumu. Najosjetljivija je vjerovatno tehnika sestamibija technetium-99. Ponekad je prije druge paratireoidektomije, osim ove metode, potrebno koristiti i druge (MRI, CT ili ultrazvuk visoke rezolucije).

Maligni tumori... Kod raka, izlučivanje Ca u urinu je obično normalno ili povećano. Smanjeni nivoi PTH razlikuju humoralnu paraneoplastičnu hiperkalcemiju od hiperparatiroidizma. Također se može dijagnosticirati otkrivanjem PTH-srodnog peptida u serumu.

Mijelom je dokaz istovremene prisutnosti anemije, azotemije i hiperkalcemije ili monoklonske gamopatije. Dijagnoza se potvrđuje pregledom koštane srži.

CHG... Kod hiperkalcemije i povišenih ili vrlo normalnih intaktnih razina PTH, treba uzeti u obzir CHG.

Mliječno-alkalni sindrom... Osim konzumiranja antacida koji sadrže Ca u istoriji, na mliječno-alkalni sindrom ukazuje i kombinacija hiperkalcemije sa metaboličkom alkalozom, a ponekad i sa azotemijom i hipokalciurijom. Dijagnoza se potvrđuje brzom normalizacijom razine Ca u serumu nakon povlačenja Ca i lužina, iako zatajenje bubrega u prisutnosti nefrokalcinoze može potrajati.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja hiperkalcemije

• Nivo kalcijuma, magnezijuma i fosfata u krvi.
• Koncentracija uree i elektrolita.
• Koncentracija paratiroidnog hormona u plazmi.
• Sadržaj kalcijuma u dnevnoj količini urina.
• Sadržaj cAMP -a u urinu.

Liječenje hiperkalcemije

• Nivo Ca u serumu<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Nivo Ca u serumu<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Nivo Ca u serumu<18, но >11,5 mg% ili blagi simptomi - bisfosfonati ili drugi agensi za snižavanje Ca.
• Nivo Ca u serumu> 18 mg% - hemodijaliza.
• Za umjereno progresivan primarni hiperparatiroidizam, operacija.
• Kod sekundarnog hiperparatiroidizma - ograničenje PO 4, sredstava koja vežu Ca u crijevima, ponekad kalcitriola.

Liječenje hiperkalcemije ovisi o stupnju povećanja p. Glavni ciljevi terapije su aktiviranje izlučivanja Ca 2+ urinom, inhibicija koštane resorpcije i slabljenje apsorpcije kalcija u crijevima.

1. Izlučivanje kalcija u urinu može se potaknuti povećanjem volumena ECF -a u kombinaciji s primjenom diuretika petlje. S povećanjem volumena ECF -a, reapsorpcija Na + u proksimalnim tubulima će se povećati, a reapsorpcija Ca 2+ će oslabiti. Pacijenti s hiperkalcemijom često imaju i hipovolemiju. To je zato što poboljšana reapsorpcija Ca 2+ slabi reapsorpciju Na +. Osim toga, s hiperkalcemijom, učinak antidiuretskog hormona je oslabljen. Zbog hipovolemije GRF pada. U takvim okolnostima mogu biti potrebne dovoljno velike doze diuretika petlje za aktiviranje izlučivanja Ca 2+. S teškim zatajenjem bubrega ili potpunim odsustvom bubrežne funkcije, HD je potreban za uklanjanje hiperkalcemije. Međutim, obično s umjerenom hiperkalcemijom, dovoljne su mjere za povećanje volumena ECF -a, dopunjene primjenom diuretika petlje.
2. Blokiranje resorpcije kosti često je od vitalnog značaja kod teške ili umjerene hiperkalcemije. U hitnim slučajevima možete koristiti kalcitriol, koji djeluje brzo, u roku od 2 do 4 sata.Hormon kalcitonin ima sposobnost blokiranja aktivnosti osteoklasta i povećanja izlučivanja Ca 2+ bubrezima. Nažalost, ovaj hormon je u stanju smanjiti samo n za 1-2 mg / 100 ml, a njegovu ponovnu primjenu često komplicira tahifilaksa. Stoga se sam kalcitonin obično ne koristi za blokiranje resorpcije kostiju.
   • Bisfosfonati su pokazali visoku učinkovitost u liječenju hiperkalcemije koja je posljedica aktivne resorpcije kostiju. Ovi analozi anorganskih pirofosfata selektivno se akumuliraju u koštanom tkivu, gdje inhibiraju prianjanje i funkcionalnu aktivnost osteoklasta. Učinak upotrebe bisfosfonata javlja se polako (2-3. Dan od početka uzimanja), ali traje dugo (nekoliko tjedana). Etidronska kiselina je prvi bisfosfonatni lijek koji se koristi za liječenje hiperkalcemije. Njegovim imenovanjem, | Ca 2+] p počinje opadati drugog dana nakon početka primjene lijeka, a maksimalni učinak postiže se do 7. dana upotrebe. Hipokalcemijski učinak etidronske kiseline može trajati nekoliko sedmica. Međutim, ako već u prvih 48 sati ovaj agens uzrokuje nagli pad n, njegovu upotrebu treba prekinuti, jer rizik od razvoja hipokalcemije je visok. Etidronska kiselina može se primijeniti intravenozno (7,5 mg / kg kroz 4 sata tijekom 3 uzastopna dana). Međutim, učinkovitije je koristiti jednokratnu intravenoznu primjenu ovog lijeka. Pamidronska kiselina je znatno učinkovitija od etidronske kiseline i stoga se mnogo češće koristi za liječenje hiperkalcemije. Obično se koristi intravenozno, ubrizgavajući od 60 do 90 mg lijeka u 4 sata.Doza pamidronata ovisi o početnoj vrijednosti pacijenta. Kada n nije veće od 13,5 mg / 100 ml, primjenjuje se 60 mg sredstva; pri p više od 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Pad n traje 2-4 dana, a učinak jedne infuzije pamidronske kiseline traje 1-2 sedmice. Kod većine pacijenata, | Ca 2+] p se vraća u normalu u roku od 7 dana nakon upotrebe ovog lijeka. Kod uznapredovale bubrežne insuficijencije, dozu lijekova treba promijeniti u skladu s očuvanom bubrežnom funkcijom.
   • Resorpciju kosti blokira plikamicin (mitramicin). No, ovaj se lijek ne smije propisati pacijentima s teškom bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom, kao i onima s bolestima koštane srži. Nažalost, značajan broj nuspojava (mučnina, toksičnost jetre, proteinurija, trombocitopenija) značajno su smanjile interes za upotrebu ovog lijeka, c. Vrlo efikasno (unatoč činjenici da je mehanizam ovog procesa još uvijek nepoznat) blokira resorpciju galijevog nitrata koštanog tkiva Ovaj spoj se koristi kao dodatak u liječenju hiperkalcemije zbog rasta malignih neoplazmi. Daje se kontinuiranom infuzijom u dozi od 100 do 200 mg po 1 m2 tjelesne površine tijekom 5 dana. Galijev nitrat se ne smije koristiti kod pacijenata sa CCS -om većim od 2,5 mg / 100 ml.
3. Mjere za slabljenje crijevne apsorpcije kalcija. Takve se mjere koriste kod pacijenata s blagom hiperkalcemijom. Za neke vrste neoplazmi (limfom, mijelom), intoksikaciju vitaminom D i granulomatozu, upotreba kortikosteroida je učinkovita. Alternativno, mogu se koristiti ketokonazol i hidroksiklorokin. Nakon što se uvjerite da pacijent nema hiperfosfatemiju i zatajenje bubrega, može se primijeniti dodatak fosfata. Istina, takvo obogaćivanje može uzrokovati proljev i nije popraćeno smanjenjem n za više od 1 mg / 100 ml.
4. Odluka o potrebi kirurškog uklanjanja paratiroidnog adenoma i dalje je teška. 1991. godine američki Nacionalni institut za zdravlje usvojio je sljedeće kriterije za potrebu takve intervencije: n pacijent premašuje gornju granicu norme za više od 1 mg / 100 ml; postoje dokazi o resorpciji kostiju; gustoća kortikalnog mineralnog dijela kostiju pala je ispod normalne za više od 2 standardne devijacije, prilagođene dobi, spolu i rasi pacijenta; funkcija bubrega oslabljena je za više od 30%; pacijent ima znakove urolitijaze ili nefrokalcinoze; ukupno izlučivanje kalcija urinom je iznad 400 mg / dan, postoje napadi akutne hiperkalciurije. Studije pokazuju da približno 50% pacijenata s hiperkalcemijom zadovoljava ove kriterije.

Nakon razvoja niskotraumatske metode kirurškog uklanjanja adenoma paratireoidnih žlijezda, kriteriji za propisivanje kirurške intervencije značajno su ublaženi. Lokalizacija adenoma određuje se pomoću skeniranja ”! Nakon identifikacije fokusa, uklanja se pod lokalnom anestezijom. Koncentracija PTH u krvi pacijenta se prati direktno tokom operacije. Uzimajući u obzir relativno kratak poluživot PTH (oko 4 minute), njegova koncentracija u krvi nakon uspješnog uklanjanja tumora obično se smanjuje u roku od nekoliko minuta. Ako se takvo smanjenje ne dogodi, pacijent se podvrgava općoj anesteziji i pregledava druga paratireoidna žlijezda. Kombinirana upotreba metode skeniranja sestaMIBI-om i određivanje koncentracije PTH-a tijekom uklanjanja tumora omogućuje uspješno liječenje paratiroidnih adenoma u velikoj većini slučajeva.

Postoje četiri glavna pristupa snižavanju razine Ca u serumu:

• smanjena apsorpcija Ca u crijevima;
• stimulacija izlučivanja Ca mokraćom;
• inhibicija koštane resorpcije;
• uklanjanje viška Ca dijalizom.

Terapija ovisi o stupnju i uzroku hiperkalcemije.

Budući da je dehidracija začarani krug, potrebno je hitno napuniti tekućinu 9% -tnom otopinom NaCl (približno 200-300 ml / h). Cilj je diureza od 4-6 litara dnevno. Furosemid se može koristiti za sprječavanje hipervolemije. Oslobađanje kalcija iz kostiju mogu blokirati bisfosfonati (poput zoledronata, pamidronata, ibandronata, klodronata). Međutim, njihov učinak počinje tek nakon 48 sati i dostiže maksimum nakon otprilike 4-7 dana.

Kalcitonin može dovesti do smanjenja razine kalcija u roku od nekoliko sati, ali smanjenje će biti samo umjereno.

Pažnja: tahifilaksa nakon otprilike 48 sati, stoga uvijek kombinirana terapija s bisfosfonatima; simptomi vrućine i alergijske reakcije

Glukokortikoidi su djelotvorni prvenstveno kod multiplog mijeloma, limfoma i granulomatoznih bolesti.

S ograničenom bubrežnom funkcijom ili zatajenjem bubrega i netolerancijom na pojačanu primjenu tekućine, indicirana je dijaliza.

Cinakalcet (Mimpara) je mimetik kalcija odobren za liječenje primarnog i sekundarnog hiperparatiroidizma.

Za etiotropnu terapiju ili liječenje osnovne bolesti koriste se sljedeće mjere:

• Hitna paratireoidektomija za primarni hiperparatiroidizam (ako su konzervativne mjere nedjelotvorne)
• Specifična terapija protiv raka
• Smanjenje doze ili povlačenje provokativnih lijekova.

Kod teške neoplastične hiperkalcemije, terapijske strategije prilagođene su stadiju tumora (npr. Diskretna terapija u palijativnoj situaciji).

Blaga hiperkalcemija... Uz blagu hiperkalcemiju i blage simptome, liječenje se odgađa dok se ne postavi konačna dijagnoza. Kada se utvrdi uzrok, poduzimaju se mjere za uklanjanje osnovne bolesti. Uz teške simptome, hitno je potrebno smanjiti razinu Ca u serumu. Da biste to učinili, možete dodijeliti PO 4 prema unutra. Kada se unese hranom, veže Ca, sprječavajući njegovu apsorpciju. Budući da se hipovolemija primjećuje u gotovo svim slučajevima teške hiperkalcemije, u nedostatku teške srčane insuficijencije, prvo se injektira 1-2 litra fiziološke otopine kroz 2-4 sata, h / u ubrizgano 20-40 mg furosemida. Pacijenta treba pomno pratiti kako bi se spriječio razvoj hipovolemije. Svaka 4 sata potrebno je odrediti sadržaj K i Mg u serumu, te po potrebi nadoknaditi njihov nedostatak intravenoznom primjenom odgovarajućih otopina. Koncentracija Ca u serumu počinje se smanjivati ​​nakon 2-4 sata i pada na gotovo normalnu razinu tijekom dana.

Umjerena hiperkalcemija... Za umjerenu hiperkalcemiju koriste se izotonična otopina i diuretik petlje (kao kod blage hiperkalcemije) ili, ovisno o uzroku, sredstva koja inhibiraju resorpciju kostiju (bisfosfonati, kalcitonin), kortikosteroidi ili klorokin.

Bisfosfonati inhibiraju aktivnost osteoklasta. Ove tvari su obično izabran uzročnik hiperkalcemije, malignih tumora. U tim se slučajevima pamidronat može primijeniti intravenozno. Tokom seruma smanjuje se Ca Ca u serumu<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 dana, ili ibandronat, koji snižava nivo Ca u serumu 14 dana. Za Pagetovu bolest i hiperkalcemiju koja prati rak, etidronat se primjenjuje intravenozno. Ponovljena intravenska primjena bisfosfonata s hiperkalcemijom povezanom s koštanim metastazama ili mijelomom može uzrokovati osteonekrozu čeljusti. Neki autori primjećuju da je ova komplikacija češća kod upotrebe zoledronata. Opisano je i toksično djelovanje zoledronata na bubrege. Oralni bisfosfonati (npr. Alendronat ili risedronat) se također mogu koristiti za održavanje normalnih koncentracija Ca, ali se oni obično ne koriste u liječenju akutne hiperkalcemije.

Kalcitonin (tirokalcitonin) je brzo djelujući peptidni hormon. Djelovanje kalcitonina posredovano je inhibicijom aktivnosti osteoklasta. Njegova upotreba u hiperkalcemiji raka ograničava kratko trajanje učinka i razvoj tahifilaksije. Osim toga, približno 40% pacijenata nema nikakav učinak. Međutim, kombinacija kalcitonina lososa s prednizolonom kod nekih pacijenata s rakom može zaustaviti hiperkalcemiju na nekoliko mjeseci. Ako kalcitonin prestane djelovati, otkazuje se 2 dana (nastavljajući primjenjivati ​​prednizolon), a zatim se injekcije nastavljaju.

Nekim pacijentima s multiplim mijelomom, limfomom, leukemijom ili metastazama raka možda će biti potrebno propisati 40-60 mg prednizolona dnevno. Međutim,> 50% ovih pacijenata ne reagira na kortikosteroide, a učinak, ako se očituje, nije prije nekoliko dana. Stoga obično morate koristiti druga sredstva.

Klorokin inhibira sintezu 1,25 (OH) 2 D i smanjuje koncentraciju Ca u serumu kod karkoidoze. Oštećenje retine ovim lijekom ovisi o dozi i zahtijeva pregled fundusa svakih 6-12 mjeseci.

Plikamicin 25 je efikasan u liječenju hiperkalcemije raka, ali se u hiperkalcemiji s drugim uzrocima rijetko koristi jer postoje sigurniji lijekovi.

Kod hiperkalcemije raka, galijev nitrat je također efikasan, ali se također rijetko koristi, jer ima toksičan učinak na bubrege; iskustvo s njegovom upotrebom je ograničeno.

Teška hiperkalcemija... Ozbiljna hiperkalcemija može zahtijevati hemodijalizu s niskim nivoom Ca dijalizata uz druge tretmane.

In / in uvođenje PO 4 može se koristiti samo sa životno ugrožavajućom hiperkalcemijom koja se ne može ispraviti drugim sredstvima, i kada je hemodijaliza nemoguća.

Hiperparatireoidizam... Liječenje hiperparatiroidizma ovisi o njegovoj težini.

Kod asimptomatskog primarnog hiperparatiroidizma, u nedostatku indikacija za operaciju, konzervativne metode mogu se koristiti za održavanje niske koncentracije Ca u serumu. Pacijenti trebaju biti aktivni (tj. Izbjegavati imobilizaciju koja pogoršava hiperkalcemiju), jesti dijetu sa niskim sadržajem Ca, piti puno tekućine (kako bi se smanjio rizik od nefrolitijaze) i izbjegavati lijekove koji povećavaju razinu Ca u serumu (poput tiazidnih diuretika). Koncentracije Ca u serumu i bubrežnu funkciju treba provjeravati svakih 6 mjeseci. Ali čak i u tim slučajevima postoji rizik od subkliničkog oštećenja kostiju, arterijske hipertenzije i povećanog mortaliteta. Za osteoporozu se koriste bisfosfonati.

Operacija je indicirana za pacijente sa simptomatskim ili progresivnim hiperparatiroidizmom. Postoje oprečna mišljenja o indikacijama za operaciju kod asimptomatskog primarnog hiperparatiroidizma. Paratireoidektomija povećava gustoću kostiju i donekle poboljšava kvalitetu života pacijenata, ali u većini njih biokemijske promjene ili smanjenje gustoće kostiju ostaju, iako ne napreduju. Operacija ne uklanja zabrinutost zbog razvoja arterijske hipertenzije i smanjenja očekivanog života. Mnogi stručnjaci preporučuju operaciju.

Operacija se svodi na uklanjanje adenomatozne promijenjene žlijezde. Prije i nakon uklanjanja navodno promijenjene žlijezde, koncentracija PTH u krvi može se odrediti intraoperativno. Smanjenje njegove razine 10 minuta nakon uklanjanja adenoma za 50% ili više ukazuje na uspjeh operacije. Ako je zahvaćeno više od 1 paratireoidne žlijezde, uklanjaju se sve žlijezde. Ponekad se krioprezervacija paratireoidnog tkiva koristi za naknadnu autolognu transplantaciju u slučaju trajnog hipoparatiroidizma.

Kod teškog fibrocističnog osteitisa, ako se dan prije operacije ne primijeni 10–20 g elementarnog Ca, može se razviti produžena hipokalcemija s kliničkim simptomima. Međutim, čak i prije preoperativne primjene Ca, možda će biti potrebne velike doze Ca i vitamina D za obnavljanje koštanog Ca.

Hiperparatireoidizam povezan s bubrežnom insuficijencijom obično je sekundaran. Terapeutske mjere su istovremeno i preventivne. Jedan od ciljeva je spriječiti hiperfosfatemiju. Ograničenje PO 4 u ishrani kombinuje se sa sredstvima za vezivanje PO 4, poput Ca karbonata ili sevelamera. Korištenje ovih sredstava ne isključuje potrebu ograničenja PO 4 u prehrani. Ranije su se za smanjenje koncentracije PO 4 koristile tvari koje sadrže aluminij, ali (kako bi se izbjeglo nakupljanje aluminija u kostima s razvojem teške osteomalacije), te bi tvari trebalo napustiti, osobito kod pacijenata koji su na dijalizi dugo vremena. Kod zatajenja bubrega opasno je koristiti vitamin D jer pojačava apsorpciju PO 4 i doprinosi razvoju hiperkalcemije. Vitamin D treba koristiti u medicinske svrhe samo kada:

• simptomatska osteomalacija,
• sekundarni hiperparatiroidizam,
• hipokalcemija nakon paratireoidektomije.

Iako se za ublažavanje sekundarnog hiperparatiroidizma kalcitriol propisuje zajedno s preparatima Ca. U takvim slučajevima, parenteralne analoge kalcitriola ili vitamina D (npr. Parikalcitol) najbolje je koristiti za sprječavanje sekundarnog hiperparatiroidizma, jer veće koncentracije 1,25 (OH) 2 D direktno inhibiraju lučenje PTH. Za jednostavnu osteomalaciju obično je dovoljan kalcitriol, dok korekcija hipokalcemije nakon uklanjanja paratireoidnih žlijezda može zahtijevati produženu primjenu čak 2 μg kalcitriola i> 2 g elementarnog Ca dnevno. Kalcimimetički cinakalcet mijenja „tačku podešavanja“ Ca-osjetljivog receptora paratiroidnih stanica i smanjuje koncentraciju PTH u pacijenata na dijalizi bez povećanja serumske razine Ca. Kod osteomalacije uzrokovane unosom velikih količina veziva PO4 koji sadrže aluminij, aluminij se mora ukloniti s deferoksaminom prije primjene kalcitriola.

CHG... Iako je paratiroidno tkivo promijenjeno u FHH, subtotalna paratireoidektomija ne daje željeni rezultat. Ovo stanje rijetko ima kliničke simptome pa terapija lijekovima obično nije potrebna.

Rehidracija se provodi intravenoznom primjenom otopine natrij klorida. Potrebno je zamijeniti približno 3-6 litara tekućine u roku od 24 sata, ovisno o pacijentovom stanju hidratacije (potrebna je kontrola CVP-a), diurezi i srčanoj aktivnosti.

Ako u roku od 4 sata nema urina, potrebno je kateterizirati mjehur i središnju venu radi praćenja CVP -a.

Diuretici: nakon popunjavanja deficita tekućine, treba propisati furosemid, u pozadini tekuće infuzije otopine natrij klorida. CVP treba pomno pratiti kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom ili dehidracija.

Kontrolirajte sadržaj elektrolita, osobito kalija i magnezija, čija se koncentracija u plazmi može brzo smanjiti u odnosu na rehidracijsku terapiju i imenovanje furosemida. Kalij i magnezij zamjenjuju se intravenozno.

Ako gore navedene mjere nisu dovoljne za snižavanje razine kalcija u krvi, možda će biti potrebni sljedeći lijekovi.

• Calcitonin 400 ME. Djelovanje lijeka počinje brzo, ali učinak traje ne više od 2-3 dana (tada se razvija tahifilaksa). Pamidronska kiselina se primjenjuje intravenozno. Zolendronat se primjenjuje tijekom 15 minuta, učinkovitiji je i ima dulje trajanje djelovanja.
• Glukokortikoidi. Prednizolon: najefikasniji za hiperkalcemiju povezanu s karkoidozom, multiplim mijelomom i trovanjem vitaminom D.

Porodična benigna hipokalciurna hiperkalcemija ima blage simptome (umjeren umor ili pospanost).

14. HIPERKALCIEMIJA U MALIGNANTNIM TUMORIMA

1. Koje su dvije glavne kategorije hiperkalcemije kod malignih neoplazmi?

• Humoralna hiperkalcemija kod malignih neoplazmi
  
• Lokalna osteolitička hiperkalcemija

2. Koje vrste malignih neoplazmi su povezane sa hiperkalcemijom?
Najčešće povezan rak pluća, posebno karcinom pločastih stanica. Drugi tumori povezani s hiperkalcemijom su karcinomi pločastih stanica glave, vrata, jednjaka i adenokarcinomi bubrega, mjehura, gušterače, mliječnih žlijezda i jajnika.

3. Šta je uzrok humoralne hiperkalcemije kod malignih neoplazmi?
Humoralna hiperkalcemija kod malignih neoplazmi rezultat je sekrecije tumora (primarnog i metastatskog) u krvotok proizvoda koji uzrokuju hiperkalcemiju. U više od 90% slučajeva humoralni medijator je protein povezan sa paratiroidnim hormonima (PTHrP). Ostali humoralni proizvodi koji se rijetko izlučuju i doprinose razvoju hiperkalcemije su transformacijski faktor rasta alfa (TGF), faktor tumorske nekroze (TNF), različiti interleukini i citokini.

4. Šta je OTHRP?
PTHrP je protein koji ima aminokiselinsku sekvencu sličnu prvih 13 aminokiselina paratiroidnog hormona (PTH). PTH i PTHrP se vežu na zajednički receptor (PTH / PTHrP receptor), što rezultira stimulacijom koštane resorpcije i inhibicijom bubrežnog izlučivanja kalcija. OTHrP se nalazi u visokim koncentracijama u majčinom mlijeku i amnionskoj tekućini, ali ga proizvode gotovo sva tkiva tijela; tijekom trudnoće povećava se njegova koncentracija u krvotoku. Njegova fiziološka endokrina funkcija je regulirati prijenos kalcija iz majčinog kostura i krvotoka u fetus u razvoju i majčino mlijeko. Kao parakrini faktor, regulira rast i razvoj mnogih tkiva, uglavnom kostura i mliječnih žlijezda.

5. Kako PTHrP potiče razvoj hiperkalcemije kod pacijenata sa malignim tumorima?
Kada se smanji diferencijacija, neki maligni tumori proizvode velike količine neobičnih proteina, poput PTHrP. Povećane koncentracije PTHrP općenito potiču resorpciju kosti, ispunjavajući krvotok viškom kalcija; PTHrP također djeluje na bubrege kako bi spriječio povećanje izlučivanja kalcija kao odgovor na povećanje kalcija u krvi. Kao rezultat kombiniranog djelovanja ovih faktora, koncentracija kalcija u plazmi se povećava. Hiperkalcemija izaziva poliuriju, što rezultira dehidracijom s oštećenjem bubrežne funkcije, što zauzvrat dovodi do smanjenja izlučivanja kalcija, zatvaranja patološkog kruga i, na kraju, do hiperkalcemije opasne po život.

6. Kako dijagnosticirate humoralnu hiperkalcemiju kod malignih neoplazmi?
Hiperkalcemija kod pacijenata s ustanovljenim tumorom sama po sebi sumnja na dijagnozu njegove malignosti. Povremeno je, međutim, povišena razina kalcija u krvi prva karika u dijagnostici osnovne hiperkalcemije tumora. Rutinski laboratorijski testovi obično pokazuju hiperkalcemiju, često povezanu s niskim razinama albumina. Trag za dijagnozu je smanjeni nivo intaktnog PTH; ovaj nalaz pouzdano isključuje hiperparatireoidizam i druge uzroke hiperkalcemije kod kojih je netaknuti PTH povišen, normalan ili naizgled visok. Nivo OTHrP -a je gotovo uvijek visok, ali ovaj skup test nije neophodan u većini slučajeva. Ako kod pacijenta s ovim dijagnostičkim kriterijem prethodno nije utvrđeno da ima tumor, potrebno je provesti temeljitu potragu za latentnom onkološkom patologijom.

7. Koje vrste malignih tumora su povezane s lokalnom osteolitičkom hiperkalcemijom?
Rak dojke s koštanim metastazama, multiplim mijelomom, limfomom i, rijetko, leukemijom.

8. Što je uzrok lokalne osteolitičke hiperkalcemije?
Lokalizirana osteolitička hiperkalcemija obično se javlja kada su stanice raka prisutne u mnogim područjima kostura. Patogeneza uključuje proizvodnju faktora koji stimuliraju osteoklaste od strane malignih stanica izravno na površini kosti. Takvi faktori uključuju OTHrP, limfotoksin, inteleukine, transformacijske faktore rasta, prostaglandine i prohepsin D.

9. Kako dijagnosticirate lokalnu osteolitičku hiperkalcemiju?
Dijagnoza je dovoljno jednostavna kada pacijent s bilo kojim od gore opisanih karcinoma razvije hiperkalcemiju. Osim hiperkalcemije, pacijenti često imaju normalnu razinu fosfora, nizak albumin u plazmi i povišenu razinu alkalne fosfataze. Ponovo, ključ dijagnoze je otkrivanje smanjene razine intaktnog PTH, što ukazuje na to da hiperparatiroidizam nije prisutan. Pacijenti s prethodno neotkrivenim tumorima trebaju proći kompletnu krvnu sliku, elektroforezu proteina u plazmi i urinu, scintigrafiju kostiju; ako ove studije nisu informativne, potrebno je učiniti biopsiju koštane srži.

10. Mogu li limfomi uzrokovati hiperkalcemiju drugim mehanizmima?
Jedinstven mehanizam identificiran kod nekih limfoma je ekspresija aktivnosti 1-alfa hidroksilaze od strane malignih stanica, što rezultira masovnom pretvorbom 25-hidroksivitamina D u 1,25-di-hidroksivitamin D. To uzrokuje povećanje apsorpcije kalcija u crijevima i na kraju dovodi do hiperkalcemije, posebno u prisutnosti smanjenog izlučivanja kalcija putem bubrega, što se može dogoditi s dehidracijom ili oštećenjem odgovarajuće funkcije bubrega.

11. Kakva je prognoza za pacijente sa hiperkalcemijom kod malignih neoplazmi?
Budući da je hiperkalcemija obično povezana s uznapredovalim stadijima bolesti, ukupna prognoza je prilično pesimistična. U jednoj studiji, prosječni životni vijek pacijenata s razvijenom hiperkalcemijom bio je samo 30 dana. Prognoza za uklanjanje hiperkalcemije je bolja jer je dostupan učinkovit tretman.

12. Kako se liječi hiperkalcemija kod malignih neoplazmi?
Najefikasniji dugoročni rezultati postižu se koliko je god moguće uspješnim liječenjem osnovnog tumora koji je uzrokovao hiperkalcemiju. Za pacijente s teškim simptomima hiperkalcemije, međutim, pokazuje se brzo smanjenje razine kalcija. Početna mjera kod gotovo svih pacijenata trebala bi biti intravenozna slana otopina, sa ili bez diuretika petlje, kako bi se povećalo bubrežno izlučivanje kalcija. Istodobno se provodi liječenje radi smanjenja resorpcije kostiju. Najefikasniji su pamidronat (60-90 mg intravenozno (IV) tokom nekoliko sati -prvog dana i ponavlja se svake dvije sedmice kao terapija održavanja) i etidronat (7,5 mg / kg / dan IV dnevno tokom 4-7 dana, nakon čega slijedi oralna primjena davanje 20 mg / kg / dan kao terapija održavanja). Alternativno, predlaže se manje učinkovit, ali brže djelujući kalcitonin (100-200 U subkutano dva puta dnevno) zajedno s prednizonom (30-60 mg / dan). Za vatrostalnu hiperkalcemiju može biti potrebno liječenje plikamicinom (25 mcg / kg IV s ponavljanjem ako je potrebno nakon 48 sati), galijevim nitratom (200 mg / m2 / dan IV tijekom 5 dana) ili hemodijalizom.

... Zabrinite se zbog neizlječivih nuspojava (poput zatvora, mučnine ili zamagljene svijesti. Zabrinutost zbog ovisnosti o lijekovima protiv bolova. Nedostatak pridržavanja propisanog režima lijekova protiv bolova. Financijske prepreke. Problemi sa zdravstvenim sistemom: Upravljanje bolovima niskog prioriteta) Najprikladniji tretman može biti preskupo za pacijente i njihove porodice Stroga regulacija kontroliranih tvari Problemi s pristupom ili pristupom liječenju Opijati nisu dostupni pacijentima u ljekarni Nedostupni lijekovi Fleksibilnost je ključna za liječenje boli od raka Budući da se pacijenti razlikuju u dijagnozi, stadiju bolesti, reakciji na boli i osobnih preferencija, tada je potrebno voditi se ovim posebnim značajkama. Više detalja u sljedećim člancima: "> Bol pri raku 6

da izliječi ili barem stabilizira razvoj raka. Kao i druge terapije, odabir hoće li se za liječenje određenog karcinoma koristiti terapija zračenjem ovisi o nizu faktora. To uključuje, ali nije ograničeno na vrstu raka, fizičko stanje pacijenta, stadij raka i lokaciju tumora. Radijacijska terapija (ili radioterapija važna je tehnologija za smanjenje tumora. Valovi velike energije usmjereni su prema kancerogenom tumoru. Valovi uzrokuju oštećenje stanica, ometaju stanične procese, ometaju diobu stanica i na kraju dovode do smrti malignih stanica. smrt čak i nekih zloćudnih stanica dovodi do Jedan značajan nedostatak terapije zračenjem je to što zračenje nije specifično (to jest, nije usmjereno isključivo na stanice raka za stanice raka, a može naštetiti i zdravim stanicama.) Odgovori normalnih i kancerogenih tkivo na terapiju) Odgovor tumora i normalnih tkiva na zračenje ovisi o njihovim obrascima rasta prije i za vrijeme liječenja. Zračenje ubija ćelije kroz interakciju s DNK i drugim ciljnim molekulima. Smrt se ne događa trenutačno, već se događa kada se stanice pokušaju podijeliti, ali kao rezultat izlaganja zračenju dolazi do kvara u procesu podjele, što se naziva abortivna mitoza. Iz tog razloga, oštećenje zračenjem brže se manifestira u tkivima koja sadrže ćelije koje se brzo dijele, a stanice raka brzo dijele. Normalno tkivo nadoknađuje ćelije izgubljene tokom terapije zračenjem ubrzavajući diobu ostalih stanica. Nasuprot tome, tumorske stanice počinju se sporije dijeliti nakon terapije zračenjem, a tumor se može smanjiti u veličini. Stupanj skupljanja tumora ovisi o ravnoteži između proizvodnje stanica i smrti ćelije. Karcinom je primjer vrste raka koji često ima visoku stopu podjele. Ove vrste karcinoma dobro reagiraju na terapiju zračenjem. Ovisno o dozi upotrijebljenog zračenja i pojedinačnom tumoru, tumor može ponovno početi rasti nakon prestanka terapije, ali često sporije nego prije. Kako bi se spriječio ponovni rast tumora, zračenje se često daje u kombinaciji s operacijom i / ili kemoterapijom. Ciljevi zračne terapije Ljekovito: U medicinske svrhe, izloženost zračenju se obično povećava. Radijacijski odziv kreće se od blagog do ozbiljnog. Ublažavanje simptoma: Ovaj postupak ima za cilj ublažiti simptome raka i produžiti preživljavanje, stvarajući ugodnije okruženje za život. Ova vrsta liječenja ne mora se nužno raditi s namjerom izliječenja pacijenta. Često se ova vrsta liječenja propisuje za sprječavanje ili liječenje boli uzrokovane karcinomom koji ima metastaze u kosti. Zračenje umjesto operacije: Zračenje umjesto operacije efikasno je sredstvo protiv ograničenog broja karcinoma. Liječenje je najefikasnije ako se rak otkrije rano, dok je još uvijek mali i nemetastatski. Zračna terapija može se koristiti umjesto operacije ako lokacija raka otežava ili onemogućuje operaciju bez ozbiljnog rizika za pacijenta. Operacija je preferirani tretman za lezije koje se nalaze u području gdje radioterapija može nanijeti više štete od operacije. Vreme potrebno za dva tretmana je takođe veoma različito. Operacija se može izvršiti brzo nakon postavljanja dijagnoze; radijacijska terapija može potrajati tjednima da bi bila potpuno učinkovita. Postoje prednosti i nedostaci oba postupka. Radiacijska terapija može se koristiti za očuvanje organa i / ili izbjegavanje operacije i njenih rizika. Zračenje uništava ćelije koje se brzo dijele u tumoru, dok se kirurškim zahvatima mogu propustiti neke od stanica raka. Međutim, velike tumorske mase često sadrže ćelije siromašne kisikom u središtu, koje se ne dijele tako brzo kao ćelije blizu površine tumora. Budući da se te stanice ne dijele brzo, nisu toliko osjetljive na terapiju zračenjem. Iz tog razloga se veliki tumori ne mogu uništiti samo zračenjem. Zračenje i operacija često se kombiniraju tijekom liječenja. Korisni članci za bolje razumijevanje terapije zračenjem: "> Radioterapija 5

Kožne reakcije s ciljanom terapijom Problemi s kožom Dispneja Neutropenija Poremećaji živčanog sistema Mučnina i povraćanje Mukozitis Simptomi menopauze Infekcije Hiperkalcemija Muški spolni hormon Glavobolje Palmarno-plantarni sindrom Gubitak kose (alopecija Limfedem Ascites Pleurisija Edem Depresija Kognitivni problemi Anksioznost Krvarenje Delirigacija Teškoće suhoća distipija Teškoće u ustima Teškoće sa disanjem Disrupcija tegobe Poremećaj suhoće usta Glupost Za posebne nuspojave pročitajte sljedeće članke: "> Nuspojave36

uzrokuju smrt ćelija u različitim smjerovima. Neki od lijekova su prirodni spojevi koji su identificirani u različitim biljkama, dok su drugi kemikalije stvorene u laboratoriji. U nastavku je sažeto prikazano nekoliko različitih vrsta lijekova za kemoterapiju. Antimetaboliti: Lijekovi koji mogu utjecati na stvaranje ključnih biomolekula unutar stanice, uključujući nukleotide, građevne blokove DNK. Ovi kemoterapeutski agensi na kraju ometaju proces replikacije (proizvodnju kćeri molekula DNK, a time i diobu stanica. Sljedeći se lijekovi mogu navesti kao primjeri antimetabolita: fludarabin, 5-fluorouracil, 6-tioguanin, ftorafur, citarabin. Genotoksični lijekovi : Lijekovi koji mogu oštetiti DNK Nanoseći takvo oštećenje, ti agensi ometaju replikaciju DNK i diobu stanica Primjeri lijekova: Busulfan, Karmustin, Epirubicin, Idarubicin Inhibitori vretena (ili inhibitori mitoze: Ova kemoterapijska sredstva imaju za cilj spriječiti pravilnu diobu stanica interakcijom sa komponentama citoskeleta koje omogućuju da se jedna ćelija podijeli na dva dijela, poput lijeka paklitaksela, koji se dobiva iz kore pacifičke tise i polusintetski iz engleske tise (tisa tisa, Taxus baccata. Oba lijeka se primjenjuju kao niz intravenoznih injekcija, drugi kemoterapeuti tični agensi: Ovi agensi inhibiraju (usporavaju diobu stanica mehanizmima koji nisu obuhvaćeni u tri gore navedene kategorije. Normalne ćelije su otpornije (otporne na lijekove jer se često prestaju dijeliti pod nepovoljnim uslovima. Međutim, sve normalne ćelije koje se dijele ne izbjegavaju izlaganje kemoterapijskim lijekovima, što potvrđuje toksičnost ovih lijekova. Vrste stanica koje se brzo dijele, na primjer, u koštanoj srži i sluznici crijeva, u pravilu, najviše su pogođene. Smrt normalnih stanica jedan je od uobičajenih nuspojava kemoterapije. Za više informacija o nijansama kemoterapije u sljedećim člancima : "> Hemoterapija 6

• i nedrobnoćelijskog karcinoma pluća. Ove se vrste dijagnosticiraju na temelju izgleda ćelija pod mikroskopom. Na temelju utvrđenog tipa, odabiru se mogućnosti liječenja. Da bismo razumjeli prognozu bolesti i preživljavanje, predstavljam statistiku iz otvorenih američkih izvora za 2014. za obje vrste raka pluća zajedno: 4
• 2014 SAD: Novi slučajevi: 232 670 Umrli: 40 000 232 670 novih slučajeva invazivne bolesti i 40 000 smrtnih slučajeva. Tako će manje od jedne od šest žena kojima je dijagnosticiran rak dojke umrijeti od te bolesti. Za usporedbu, procjenjuje se da će oko 72 330 američkih žena će umrijeti od raka pluća u 2014. Žlijezde raka dojke kod muškaraca (da, da, postoji 1% svih slučajeva raka dojke i smrti od ove bolesti. Rasprostranjeni skrining povećao je učestalost raka dojke i promijenio karakteristike otkrivenog raka .Zašto se povećao? Da, jer je upotreba modernih metoda omogućila otkrivanje incidencije karcinoma niskog rizika, prekanceroznih lezija i duktalnog karcinoma in situ (DCIS. Studije stanovništva provedene u SAD-u i B Ujedinjeno Kraljevstvo pokazalo je porast DCIS -a i incidencije invazivnog raka dojke od 1970. godine, što je povezano sa širokim usvajanjem postmenopauzalne hormonske terapije i mamografije. U posljednjoj deceniji žene su se suzdržale od korištenja hormona u žena u postmenopauzi, a učestalost raka dojke se smanjila, ali ne na razinu koja se može postići širokom upotrebom mamografije. Rizični i zaštitni faktori Povećanje starosti najvažniji je faktor rizika za rak dojke. Drugi faktori rizika za rak dojke uključuju sljedeće: Porodična istorija o Glavna nasljedna osjetljivost Polne mutacije u genima BRCA1 i BRCA2 i drugi geni za osjetljivost na rak dojke Konzumacija alkohola Gustoća tkiva dojke (mamografski estrogen (endogeni: o Menstrualna istorija (početak menstruacije)) / kasna menopauza o Nedostatak porođaja u istoriji o Starija starost pri rođenju prvog djeteta Istorija hormonske terapije: o Kombinacija estrogena i progestina (HRT Oralna kontracepcija Gojaznost Nedostatak vježbe Lična istorija raka dojke Lična istorija proliferativnih oblika benignih bolesti dojke Izloženost dojke zračenju Od svih žena sa rakom dojke, 5% do 10% može imati mutacije zametne gene u genima BRCA1 i BRCA2. Studije su pokazale da su specifične mutacije BRCA1 i BRCA2 češće među ženama jevrejskog porijekla. Muškarci koji nose BRCA2 mutaciju također imaju povećan rizik od razvoja raka dojke. Mutacije i gena BRCA1 i BRCA2 također predstavljaju povećan rizik od raka jajnika ili drugih primarnih karcinoma. Nakon što su identificirane mutacije BRCA1 ili BRCA2, preporučljivo je da se drugi članovi porodice upute na genetsko savjetovanje i testiranje. Zaštitni faktori i mjere za smanjenje rizika od raka dojke uključuju sljedeće: Upotreba estrogena (posebno nakon histerektomije) Stvaranje navike vježbanja Rana trudnoća Dojenje Selektivni modulatori receptora estrogena (SERM -ovi inhibitori ili inaktivatori aromataze) Smanjivanje rizika od mastektomije Smanjivanje ili uklanjanje ooforektomije Skrining jajnika Klinička ispitivanja su pokazala da skrining asimptomatskih žena na mamografiji, sa ili bez kliničkog pregleda dojke, smanjuje smrtnost od raka dojke Dijagnoza Kada se sumnja na rak dojke, pacijentica obično mora proći sljedeće korake: Potvrda dijagnoze. bolest Izbor terapije Sljedeći testovi i postupci koriste se za dijagnosticiranje raka dojke: Mamografija Ultrazvuk Magnetno rezonancija dojke (MRI, ako je klinički indicirano. Biopsija. Kontralateralni karcinom Rak dojke Patološki, rak dojke može biti multicentričan i bilateralni. Bilateralna bolest je nešto češća kod pacijenata sa invazijom fokalnog karcinoma. 10 godina nakon postavljanja dijagnoze, rizik od primarnog karcinoma dojke u kontralateralnoj dojci kreće se od 3% do 10%, iako endokrina terapija može smanjiti ovaj rizik. Razvoj raka druge dojke povezan je s povećanim rizikom od dugotrajnog recidiva. U slučaju kada je mutacija gena BRCA1 / BRCA2 dijagnosticirana prije 40. godine, rizik od drugog raka dojke u sljedećih 25 godina doseže gotovo 50%. Pacijentice kojima je dijagnosticiran rak dojke moraju proći bilateralnu mamografiju u vrijeme postavljanja dijagnoze kako bi se isključila sinhrona bolest. Uloga MRI -a u probiranju kontralateralnog karcinoma dojke i praćenju žena koje primaju terapiju konzervacije dojke nastavlja se razvijati. Budući da je na mamografiji dokazano povećano otkrivanje moguće bolesti, selektivna upotreba MRI za dodatni pregled javlja se češće, unatoč nedostatku randomiziranih kontroliranih podataka. Budući da je samo 25% MRI-pozitivnih nalaza zloćudno, preporučuje se patološka potvrda prije početka liječenja. Nije poznato hoće li ovo povećanje stope otkrivanja bolesti dovesti do boljih rezultata liječenja. Prognostički čimbenici Rak dojke obično se liječi raznim kombinacijama operacije, radioterapije, kemoterapije i hormonske terapije. Na zaključke i odabir terapije mogu utjecati sljedeće kliničke i patološke karakteristike (zasnovane na konvencionalnoj histologiji i imunohistokemiji: Klimakterijski status pacijenta. Stadij bolesti. Stupanj primarnog tumora. Status tumora ovisno o stanju estrogenskih receptora (ER i receptori progesterona (PR. Histološki tipovi) Rak dojke klasificiran je u različite histološke tipove, od kojih neki imaju prognostičku vrijednost. Na primjer, povoljni histološki tipovi uključuju koloidni, medularni i tubularni karcinom. Upotreba molekularnog profiliranja u raku dojke uključuje sljedeće : Testiranje ER i PR statusa. Testiranje receptora. HER2 / Neu status Na osnovu ovih rezultata, rak dojke je klasifikovan kao: HER2 pozitivan na hormonske receptore. Trostruko negativan (ER, PR i HER2 / Neu negativan. BRCA2, pogoduju razvoju raka dojke kod nositelja mutacije, međutim, prognostički podaci o nositeljima mutacije BRCA1 / BRCA2 su kontradiktorni; ove žene jednostavno imaju veći rizik od razvoja drugog raka dojke. Ali nije činjenica da se to može dogoditi. Hormonska nadomjesna terapija Nakon pažljivog razmatranja, pacijenti s teškim simptomima mogu se liječiti hormonskom nadomjesnom terapijom. Praćenje Učestalost praćenja i prikladnost skrininga nakon završetka primarnog tretmana za karcinom dojke I, II i III faze ostaju kontroverzni. Dokazi iz randomiziranih ispitivanja ukazuju na to da periodično praćenje skeniranja kostiju, ultrazvuka jetre, rendgenskih snimaka prsnog koša i krvnih testova na funkciju jetre uopće ne poboljšavaju preživljavanje ili kvalitetu života u usporedbi s rutinskim pregledima. Čak i kada ovi testovi omogućuju rano otkrivanje recidiva bolesti, to ne utječe na preživljavanje pacijenata. Na temelju ovih nalaza, ograničeni pregledi i godišnja mamografija mogu biti prihvatljivo praćenje za asimptomatske pacijentice koje su liječene od stadija I do III raka dojke. Više informacija u člancima: "> Rak dojke5
• , ureteri i obližnja uretra obloženi su specijaliziranom sluznicom koja se naziva prijelazni epitel (naziva se i urotelij. Većina karcinoma koji se stvaraju u mjehuru, bubrežnoj zdjelici, ureterima i u blizini uretre su karcinomi prijelaznih stanica (koji se nazivaju i urotelijski karcinomi, izvedeni iz prijelaznih karcinoma). epitel Prelazni ćelijski karcinom mokraćne bešike može biti niskog ili visokog stepena: Rak bešike niskog stepena često se javlja u bešici nakon tretmana, ali retko zahvaća mišićne zidove bešike ili se širi na druge delove tela Pacijenti retko umiru od raka bešike Niska malignost Potpuni karcinom mokraćnog mjehura obično se ponavlja u mokraćnom mjehuru i također ima jaku tendenciju da napadne mišićne stijenke mjehura i proširi se na druge dijelove tijela. je teži od raka mjehura niske klase i mnogo je vjerojatnije da će biti fatalan. Gotovo svi smrtni slučajevi raka mokraćnog mjehura posljedica su karcinoma visokog stupnja. Rak mokraćnog mjehura se također dijeli na mišićno-invazivne i ne-mišićno-invazivne bolesti na temelju invazije mišićne ovojnice (naziva se i detrusor, koji se nalazi duboko u mišićnoj stjenci mjehura. Mišićno-invazivna bolest je mnogo vjerojatnija da se proširi na druge dijelove tijela) i obično se liječi ili uklanjanjem mokraćnog mjehura ili liječenjem mjehura zračenjem i kemoterapijom. Kao što je gore spomenuto, rakovi visokog stupnja su mnogo vjerojatnije mišićno invazivni od raka niskog stupnja. Mišićno-invazivni karcinom općenito se smatra agresivnijim od ne-mišićno-invazivnog raka Nemišićno-invazivna bolest često se može liječiti uklanjanjem tumora transuretralnim pristupom, a ponekad i kemoterapijom ili drugim postupcima u kojima se lijek ubrizgava u mokraćnu šupljinu mjehur s kateterom za borbu sa rakom. Rak se može pojaviti u mjehuru u uvjetima kronične upale, poput infekcije mjehura parazitom hematobium Schistosoma, ili kao posljedica metaplazije pločastih stanica; Incidencija karcinoma pločastih stanica mjehura veća je u okruženju kronične upale nego inače. Osim prolaznog karcinoma i karcinoma pločastih stanica, u mjehuru se mogu formirati adenokarcinom, karcinom malih stanica i sarkom. U Sjedinjenim Državama, karcinomi u prijelaznim stanicama su velika većina (više od 90% karcinoma mokraćnog mjehura. Međutim, značajan broj prijelaznih karcinoma ima područja skvamozne ili druge diferencijacije. Karcinogeneza i faktori rizika Postoje jaki dokazi o učincima karcinogena o pojavi i razvoju raka mokraćnog mjehura. Pušenje je najčešći faktor rizika za nastanak raka mokraćnog mjehura u. Procjenjuje se da je do polovice svih karcinoma mjehura uzrokovano pušenjem i da pušenje povećava rizik od raka mokraćnog mjehura na dvije do četiri godine Pušači sa manje funkcionalnim polimorfizmom N-acetiltransferaza-2 (poznata kao spori acetilator imaju veći rizik od karcinoma mjehura u odnosu na druge pušače, vjerovatno zbog smanjene sposobnosti detoksikacije karcinogena. Neke su opasnosti na radu također povezane sa rakom urina mjehura, a zabilježene su i veće stope raka mjehura zbog tekstilnih boja i gume u industriji guma; među umjetnicima; radnici u industriji prerade kože; kod postolara; te proizvođači aluminija, željeza i čelika. Specifične kemikalije povezane s karcinogenezom mjehura uključuju beta-naftilamin, 4-aminobifenil i benzidin. Iako su ove kemikalije sada općenito zabranjene u zapadnim zemljama, sumnja se da su mnoge druge kemikalije koje se još uvijek koriste izazivaju rak mjehura. Također se pokazalo da je izloženost kemoterapeutskom sredstvu ciklofosfamidu povezana s povećanim rizikom od raka mjehura. Hronične infekcije urinarnog trakta i infekcije uzrokovane parazitom S. haematobium također su povezane s povećanim rizikom od raka mjehura, a često i karcinoma pločastih stanica. Vjeruje se da kronična upala igra ključnu ulogu u procesu karcinogeneze u tim uvjetima. Kliničke značajke Rak mjehura obično se javlja jednostavnom ili mikroskopskom hematurijom. Rjeđe se pacijenti mogu žaliti na učestalost mokrenja, nokturiju i disuriju, simptome koji su češći kod pacijenata s karcinomom. Pacijenti s urotelijskim rakom gornjih mokraćnih puteva mogu osjetiti bol zbog opstrukcije tumora. Važno je napomenuti da je urotelijski karcinom često multifokalni, što zahtijeva pregled cijelog urotelija ako se pronađe tumor. Kod pacijenata s karcinomom mjehura, snimanje gornjih mokraćnih putova ključno je za dijagnozu i praćenje. To se može postići uretroskopijom, retrogradnim pijelogramom u cistoskopiji, intravenoznim pijelogramom ili kompjuterskom tomografijom (CT urogram. Osim toga, pacijenti s prijelaznim staničnim karcinomom gornjeg urinarnog trakta imaju visok rizik od razvoja raka mokraćnog mjehura; ovi pacijenti zahtijevaju periodičnu cistoskopiju i Promatranje suprotnog gornjeg urinarnog trakta Dijagnoza Kada se sumnja na rak mjehura, cistoskopija je najkorisniji dijagnostički test. Radiološki pregledi, poput kompjutorske tomografije ili ultrazvuka, nemaju dovoljnu osjetljivost da bi bili korisni u otkrivanju raka mokraćnog mjehura. Cistoskopija se može izvesti u urološkom slučaju ako karcinom se otkrije tijekom cistoskopije, pacijent je obično zakazan za bimanualni pregled pod općom anestezijom i ponovljenu cistoskopiju u operacijskoj sali kako bi se mogla izvršiti transuretralna resekcija tumora i / ili biopsija. kod onih koji umru od raka mjehura, gotovo uvijek postoje metastaze iz mjehura u druge organe. Rak mokraćnog mjehura niske razine rijetko prerasta u mišićnu stijenku mjehura i rijetko daje metastaze, pa pacijenti s rakom mjehura niskog stupnja (stadij I raka mjehura vrlo rijetko umiru od raka. Međutim, mogu doživjeti više relapsa koji se moraju liječiti) Resekcija Gotovo svi smrtni slučajevi od raka mokraćnog mjehura događaju se kod pacijenata s visokim stupnjem maligniteta koji ima mnogo veći potencijal da duboko prodre u mišićnu stijenku mjehura i proširi se na druge organe. ili T1. Prognoza ovih pacijenata uvelike ovisi o stupnju tumora. Pacijenti s tumorima visokog stupnja imaju značajan rizik od smrti od raka, čak i ako se ne radi o mišićno-invazivnom karcinomu. Oni pacijenti s tumorima visokog stupnja koji imaju dijagnozu površinski, ne-mišićno invazivni rak mjehura u većini slučajeva ima velike šanse za izlječenje, pa čak i u prisustvu mišićno-invazivne bolesti, ponekad se pacijent može izliječiti. Studije su pokazale da su kod nekih pacijenata s udaljenim metastazama onkolozi postigli dugotrajan potpuni odgovor nakon liječenja kombiniranim režimom kemoterapije, iako su u većine ovih pacijenata metastaze ograničene na njihove limfne čvorove. Sekundarni karcinom mokraćne bešike Rak mokraćne bešike ima tendenciju da se ponavlja, čak i ako je neinvazivan u vreme postavljanja dijagnoze. Stoga je standardna praksa praćenje urinarnog trakta nakon dijagnoze karcinoma mjehura. Međutim, još uvijek nisu provedena istraživanja koja bi ocijenila utječe li promatranje na brzinu progresije, preživljavanje ili kvalitetu života; iako postoje klinička ispitivanja za određivanje optimalnog rasporeda praćenja. Vjeruje se da karcinom urotelija odražava takozvani defekt polja u kojem se rak javlja uslijed genetskih mutacija koje su široko prisutne u pacijentovom mjehuru ili u cijelom uroteliju. Dakle, ljudi koji su imali resecirani tumor mjehura često kasnije imaju ponavljajuće tumore u mjehuru, često na drugim mjestima osim primarnog tumora. Slično, ali rjeđe, mogu razviti tumore u gornjem urinarnom traktu (tj. Bubrežnoj zdjelici ili ureterima. Alternativno objašnjenje za ove obrasce recidiva je da se stanice raka koje se unište pri izrezivanju tumora mogu ponovo implantirati u drugu urotelij Potkrepljujući ovu drugu teoriju da se vjerojatnije da će se tumori ponoviti niže nego u suprotnom smjeru od izvornog karcinoma Rak gornjih mokraćnih puteva češće će se ponoviti u mjehuru nego rak mjehura u gornjim mokraćnim putevima. Ostatak u sljedećim člancima: "> Rak bešike4
• kao i povećan rizik od metastatskih lezija. Stupanj diferencijacije (određivanje stupnja razvoja tumora ima važan utjecaj na prirodnu povijest ove bolesti i na izbor liječenja. Progesteron sprječava povećani rizik od karcinoma endometrija povezan s nedostatkom rezistencije na estrogen. Dobivanje dijagnoze nije dobro vrijeme. Međutim, trebali biste znati da je rak endometrija izlječiva bolest. Pazite na simptome i sve će biti u redu! Kod nekih pacijenata može odigrati ulogu 'Aktivator' karcinoma endometrija; prethodna anamneza hiperplazija s atipijom. Povećanje učestalosti raka endometrija također je utvrđeno u vezi s liječenjem raka dojke tamoksifenom. Prema istraživačima, to je posljedica estrogenog učinka tamoksifena na endometrij. Zbog ovog povećanja, Pacijentice kojima je propisana terapija tamoksifenom moraju biti podvrgnute redovnim pregledima zdjelice i moraju biti pažljive na bilo koje patološko krvarenje iz maternice. Histopatologija Širenje malignih stanica raka endometrija dijelom ovisi o stupnju ćelijske diferencijacije. Dobro diferencirani tumori u pravilu ograničavaju njihovo širenje na površinu sluznice maternice; rjeđe dolazi do proširenja miometrija. Kod pacijenata sa slabo diferenciranim tumorima, invazija miometrija je mnogo češća. Invazija miometrija često je preteča zahvaćenosti limfnih čvorova i udaljenih metastaza, a često ovisi o stupnju diferencijacije. Metastaze se javljaju na uobičajen način. Uobičajeno je širenje na zdjelične i para-aortne čvorove. Kada se pojave udaljene metastaze, najčešće se javljaju u: Plućima. Ingvinalni i supraklavikularni čvorovi. Jetra. Bones. Mozak. Vagina. Prognostički faktori Još jedan faktor koji je povezan sa ektopičnim i nodularnim širenjem tumora je učešće kapilarno-limfnog prostora u histološkom pregledu. Tri prognostičke grupe kliničke faze I omogućene su pažljivim operativnim postavljanjem. Pacijenti s tumorom 1 stadijuma, uključujući samo endometrij i bez znakova intraperitonealne bolesti (tj. Proširenih na slijepo crijevo), imaju nizak rizik ("> Rak endometrija 4

Razvija se kod 10-20% pacijenata oboljelih od raka. Razvija se i kod solidnih tumora i kod leukemije. Nije tipično za pojavu raka. Posebno često komplicira tijek raka dojke, mijeloma i pločastih stanica pluća.

Kada je koncentracija slobodnog ili ioniziranog kalcija (Ca 2+) u krvnom serumu 3,0 mmol / l ili više, funkcioniranje mnogih sustava je poremećeno.

Treba napomenuti da sadržaj slobodnog kalcija u krvnom serumu ovisi o koncentraciji albumina i pH arterijske krvi.

Koncentracija Ca 2+ = stvarna koncentracija Ca 2++ (x0,02).

Patofiziologija maligne hiperkalcemije

Lokalno povećanje koštane resorpcije (osteoliza) uzrokovano metastatskim lezijama povezano je sa sintezom citokina u tumorskim stanicama, posebno interleukina i faktora tumorske nekroze, koji aktiviraju osteoklaste. Čini se da je ovaj mehanizam dominantan u brojnim tumorima, poput limfoma i NSCLC. Koncentracija PO 4 3- u serumu krvi obično je normalna.

Sistemsko oslobađanje humoralnih medijatora koji aktiviraju osteoklaste, poput proteina sličnog paratiroidnom hormonu. U nekim zloćudnim tumorima, posebno kada nema metastaza u kosti, na primjer, u pločastom staničnom karcinomu pluća, čini se da je humoralni mehanizam hiperkalcemije prevladavajući. Hiperkalcemiju često prati smanjenje količine PO 4 3- povezano sa potiskivanjem reapsorpcije PO 4 3-.

Dehidracija također pogoršava hiperkalcemiju. Ca 2+ ima izražen diuretički učinak, uzrokujući gubitak soli i vode. S povećanjem izlučivanja urina povećava se sadržaj Ca 2+, što zauzvrat doprinosi daljnjem smanjenju volumena cirkulirajuće plazme.

Mehanizmi specifični za tumor.

• Mijelom - lučenje faktora koji aktivira osteklaste i, eventualno, taloženje Bens -Jonesovog proteina u tubulima dovodi do oštećenja bubrežne funkcije i smanjenja izlučivanja Ca 2+.
• Kod nekih vrsta limfoma (obično limfoma T-stanica) stvaraju se aktivni metaboliti vitamina D koji pojačavaju apsorpciju kalcija u crijevima.

U mnogim slučajevima malignih tumora, vjerojatno je na djelu nekoliko mehanizama koji uzrokuju hiperkalcemiju. Na primjer, kod raka dojke čini se da je to posljedica osteolize i humoralnih faktora.

Simptomi i znakovi maligne hiperkalcemije

Simptomi se pojavljuju akutno ili suptilno.

Neurološke manifestacije: malaksalost, povećan umor, slabost, depresija, poremećena kognitivna funkcija, koma.

Gastrointestinalni poremećaji: mučnina, povraćanje, anoreksija, bol u trbuhu, zatvor, pankreatitis.

Bubrežna disfunkcija: polidipsija, poliurija, dehidracija, simptomi uremije. stvaranje kamenja.

Kardiovaskularni poremećaji: aritmije, visok ili nizak krvni tlak.

Istraživanje maligne hiperkalcemije

Određivanje sadržaja uree i elektrolita u serumu krvi: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.

Klinički test krvi - koncentracija hemoglobina koja odgovara normi u pozadini teške hiperkalcemije može se smanjiti nakon rehidracije.

Liječenje maligne hiperkalcemije

Uspostavlja se intravenski pristup i kontrola diureze.

Za povećanje volumena cirkulirajuće plazme, obnavljanje funkcija glomerula i povećanje izlučivanja Ca 2+, primjenjuju se tekućine (rehidracija). Nedostatak tečnosti može biti i do nekoliko litara. Uz normalno funkcioniranje srca i odgovarajuću diurezu, primjenjuje se približno 3-6 l / dan pod redovitim praćenjem pokazatelja ravnoteže vode i elektrolita.

Praćenje sadržaja uree i elektrolita u serumu krvi. Bubrežne funkcije se poboljšavaju kako se volumen tekućine nadopunjuje, koncentracija kalija i magnezija u krvnom serumu može se smanjiti, što zahtijeva njihovu zamjenu [20-40 mmol / l kalija (K 2+) i do 2 mmol / l magnezija ( Mg 2+) u 0,9% rastvoru natrijum hlorida]. Svakodnevno se prate nivoi Ca 2+ i albumina u serumu.

Diuretici s petljom propisuju se, na primjer, oralno ili intravenozno s furosemidom, koji smanjuje koncentraciju Ca 2+, potiskuje njegovu reapsorpciju na razini Henleove petlje i održava potrebnu razinu mokraće uz odgovarajuću rehidraciju.

Ako koncentracija Ca 2+, unatoč nadopuni volumena tekućine, ostane na razini od 3 mmol / L ili više, preporučljivo je propisati bisfosfonate. Ovi lijekovi potiskuju aktivnost osteoklasta i time smanjuju sadržaj Ca 2+.

U standardnoj shemi, ako se funkcija bubrega obnovi unutar 24 sata nakon zamjene volumena tekućine, 60-90 mg pamidronske kiseline (pamidronat medac) se injektira intravenozno u 1 litru 0,9% otopine natrij klorida 2-4 sata. Zatim, nastavlja se infuzija tekućine. Ponovna primjena lijeka moguća je tek nakon 7 dana, tj. Liječenje hiperkalcemije u akutnom razdoblju je rehidracija. Optimalni interval između injekcija pamidronske kiseline je najmanje 3 sedmice. Nuspojave uključuju prolazno povećanje tjelesne temperature, hipokalcemiju. Trenutno, zoledronska kiselina istiskuje pamidronsku kiselinu (pamidronat medac) u liječenju hiperkalcemije kod pacijenata s rakom, što je posljedica veće efikasnosti i kraćeg razdoblja primjene (primjenjuje se u dozi od 4 mg intravenozno tijekom 15 minuta).

Glukokortikoidi igraju manju ulogu u liječenju hiperkalcemije. Njihovo imenovanje preporučljivo je za mijelom.

Poželjno je aktivirati pacijenta, jer odsustvo gravitacijskog opterećenja na kosti aktivira osteoklaste i usporava stvaranje kostiju, što doprinosi hiperkalcemiji.

Ograničena upotreba hrane s visokim sadržajem kalcija u većini slučajeva nije opravdana, budući da je apsorpcija kalcija u crijevima u ovoj kategoriji pacijenata obično oslabljena. Dijeta bez kalcija preporučljiva je samo za neke vrste limfoma kod kojih je povišen nivo metabolita vitamina

Uz korekciju sadržaja kalcija u krvnom serumu, po mogućnosti se provodi i antitumorska terapija. Budući da se hiperkalcemija razvija u kasnim fazama tumora, liječenje raka je obično palijativno.

Kalcitonin (salmonidi) povećava izlučivanje Ca 2+ i smanjuje njegovu apsorpciju u koštanom tkivu. Lijek se primjenjuje intramuskularno ili potkožno. Djeluje brzo, ali je djelotvoran samo u prvih 46 sati liječenja zbog razvoja tahifilaksije.