Idiopatska plućna fibroza sa ćelijskom formacijom pluća. Idiopatska plućna fibroza - liječenje i preporuke. Uzroci plućne fibroze

Kod kojih je zbog fibroznih promjena (ožiljci) i zbijenosti plućnog tkiva poremećeno normalno funkcioniranje pluća. Kako bolest napreduje, plućno tkivo postaje sve više ožiljno, što dovodi do smanjenja količine kisika koji ulazi u krv.

Petogodišnja stopa preživljavanja pacijenata sa IPF-om ne prelazi 30%, a tek nedavna pojava antifibrotske terapije omogućila je usporavanje napredovanja bolesti i produženje života pacijenata. Nažalost, takva terapija nije dostupna svakom ruskom pacijentu: to je zbog niske razine svijesti o bolesti - ne samo pacijenti, već i medicinski specijalisti često ne znaju za nju. Sada je u Rusiji zvanično registrovano samo nekoliko stotina slučajeva ove bolesti, ali prema procjenama stručnjaka, u zemlji ima više od 10 hiljada takvih pacijenata.

Poteškoće u dijagnostici IPF-a nastaju zbog činjenice da se simptomi bolesti nalaze i kod drugih bolesti – pacijentima se postavlja pogrešna dijagnoza i propisuje se terapija koja ni na koji način ne olakšava njihovo stanje. Oko 60% pacijenata sa IPF-om ne dobije liječenje na vrijeme.

„Dijagnoza IPF-a je objektivno teška“, kaže Aleksandar Averjanov, direktor Istraživačkog instituta za pulmologiju Federalne državne budžetske institucije, FMBA Rusije, dr.med., profesor. - S jedne strane, njegovi simptomi: suhi kašalj, otežano disanje pri naporu i plućni šum pri auskultaciji, koji podsjeća na škripanje celofana, karakteristični su za mnoge druge respiratorne i kardiovaskularne bolesti. Međutim, zbog rijetkosti i slabog razumijevanja bolesti, većina terapeuta, pa čak i pulmologa, nemaju dovoljno iskustva u dijagnosticiranju i liječenju ove bolesti. Kao rezultat toga, u više od 50% slučajeva pacijentima s idiopatskom plućnom fibrozom u početku se dijagnosticira potpuno druga dijagnoza: KOPB, zatajenje srca - i propisuje im se terapija koja ne pomaže i ne može pomoći, au nekim slučajevima čak i boli. U proseku od odlaska lekaru do postavljanja tačne dijagnoze prođe više od godinu dana, a za to vreme bolest napreduje, pojačavaju se fibrozni procesi u plućima, sve teže disanje, što dovodi do invaliditeta i ranog smrt."

U nekim slučajevima nije moguće postaviti ispravnu dijagnozu tijekom cijelog života pacijenta - to dovodi do činjenice da se bolest smatra rjeđom bolešću nego što zapravo jest. Kao rezultat toga, finansiranje pacijenata sa IPF-om je nedovoljno da bi se osigurala efikasna terapija za sve pacijente. Tradicionalni režimi primjene glukokortikosteroida i citostatika ne daju očekivani rezultat, a inovativne lijekove koji zaista mogu produžiti život država ne plaća.

U cilju podizanja svijesti o idiopatskoj plućnoj fibrozi i pružanja skrbi za pacijente, Međunarodna IPF sedmica održava se od 16. do 23. septembra širom svijeta, uključujući Rusiju. Predstavnici medicinske zajednice i organizacija pacijenata zainteresovani su da što veći broj ljudi upozna sa simptomima bolesti, njenom opasnošću i mogućim lečenjem. Pravovremena primjena terapije ubrzo nakon postavljanja dijagnoze pomoći će spriječiti brzo napredovanje bolesti i produžiti period aktivnog života.

Muškarci mnogo češće pate od idiopatske plućne fibroze nego žene, a smrtnost od ove bolesti premašuje mortalitet od mnogih vrsta karcinoma. Muškarci stariji od 60 godina, pušači (kao i oni koji odustaju) sa otežanim disanjem i kašljem treba da se jave u specijalizovani centar za pluća radi pregleda koji isključuje IPF.

Dijagnoza "plućne fibroze" za mnoge pacijente znači početak teške borbe protiv bolesti, koja zahtijeva ogromne napore.

Koliko je ova bolest opasna, da li zaista nije izmišljen efikasan lek za nju i koliki je životni vek za ovu bolest - ova pitanja se pre svega tiču ​​pacijenta.

U kontaktu sa

drugovi iz razreda

Očekivano trajanje života u različitim stadijumima bolesti

Fibroza pluća ima nekoliko faza i oblika toka, koji direktno utiču na prognozu bolesti, kvalitet i trajanje života. Liječnici su skloni klasificirati bolest u ranu i kasnu fazu, u kojoj se postojeći simptomi razlikuju po intenzitetu.

• Ranu fazu karakterizira blago pogoršanje općeg blagostanja osobe. Najčešće se dijagnosticira respiratorna insuficijencija prvog ili drugog stepena, pacijent se žali na kratak dah, dugotrajnu slabost i apatiju, noćno znojenje, bolove u zglobovima ujutro. Laboratorijske studije pokazuju male promjene u sastavu krvi, promjene su jasno vidljive na rendgenskim snimcima pluća.
• Kasni stadijum se manifestuje izraženim, produženim kratkim dahom, pojačanom respiratornom insuficijencijom do trećeg ili četvrtog stepena. Pojavljuje se cijanoza kože, sluznice poprimaju plavkasto-pepeljastu boju. Promjene u obliku prstiju se povećavaju, nokti postaju konveksni, prsti imaju oblik bataka.

Fibroza se, ovisno o toku i trajanju bolesti, dijeli na kroničnu i akutnu.

• Akutni tip bolesti se brzo razvija, komplikuje hipoksemijska koma i akutna respiratorna insuficijencija, koji su fatalni;
• kronični oblik ima spor tok, postepeno smanjuje trajanje aktivnosti. Ovaj oblik bolesti se dijeli na: agresivan, fokalni, sporo progresivan i perzistentan.

Povećanje simptoma kod agresivnog tipa kronične plućne fibroze događa se mnogo sporije nego kod akutnog oblika bolesti. Perzistentna kronična fibroza karakterizira postupno, dugotrajno povećanje intenziteta simptoma. Najpostupniji razvoj bolesti opažen je sa sporo progresivnom hroničnom fibrozom.

U kojim slučajevima je moguć nepovoljan ishod?

• Akutni oblik je relativno rijedak, samo u dvadeset posto slučajeva. Karakterizira ga iznenadni početak sa brzim porastom simptoma. Stupnjevi respiratorne insuficijencije brzo se zamjenjuju, pacijent pati od teške kratkoće daha. Akutna progresivna fibroza praktički nije podložna metodama konzervativne terapije, pacijent umire nakon nekoliko mjeseci.
• Kronična fibroza agresivnog oblika naglo smanjuje trajanje potrebnih pokreta i dovodi pacijenta do smrti u roku od godinu dana, uz konzervativno liječenje. Kratkoća daha i zatajenje srca pogoršavaju stanje bolesnika, jer se simetričan rast fibroznog tkiva u plućima ne može kontrolirati primjenom lijekova.

Kronična perzistentna plućna fibroza omogućava pacijentu sa sličnom dijagnozom da živi ne više od tri do pet godina.

Hirurško liječenje, transplantacija pluća sa ovom patologijom u polovini slučajeva daje pacijentu šansu za nastavak života. Statistike pokazuju da pravovremena operacija može pomoći da se produži trajanje aktivnosti za oko pet godina.

Gubitak težine, niska temperatura ukazuju na ozbiljne probleme u plućima. Za pravovremenu organizaciju terapijskih događaja saznajte koliko se rano provodi.

Rad na radnom mestu sa trajno zagađenim vazduhom može dovesti do razvoja silikoze. o mjerama za prevenciju ove bolesti.

U kojim slučajevima je moguć povoljan ishod

Polagano progresivna kronična bolest karakterizira prilično glatki, produženi razvoj bolesti. Pacijent, uz adekvatan tretman i odsustvo pratećih patologija kardiovaskularnog sistema, može živjeti deset i više godina.

Liječnici mogu dati povoljnu prognozu kada dijagnosticiraju fokalnu fibrozu kod pacijenta. Ako bolest ne napreduje, tada nema simptoma koji pogoršavaju kvalitetu i trajanje života i dovode do smrti pacijenta.

Kako poboljšati stanje i prognozu života

Terapijske mjere u liječenju plućne fibroze imaju za cilj obnavljanje normalnog disanja i razmjene plinova, zaustavljanje patološkog procesa proliferacije fibroznih formacija i stabilizaciju poremećaja povezanih s respiratornim sistemom. Metode su klasifikovane u:

• Terapija lijekovima;
• terapija bez lijekova;
• mjere rehabilitacije;
• operacija.

Glavni cilj terapije lijekovima je smanjiti stvaranje izraslina u plućima i produžiti životni vijek. Prestanak patološkog procesa daje nadu pacijentima, jer istovremena terapija poremećaja srca i respiratornog sistema ima samo pomoćno dejstvo.

Budući da lijekovi koji se koriste za liječenje fibroze negativno djeluju na organizam, smanjujući imunitet, pacijentima se propisuje godišnja vakcinacija protiv gripa, a preporučuje se i primjena vakcine protiv pneumokoka jednom u pet godina. Liječenje je dugotrajno, provodi se pod obaveznim redovnim nadzorom ljekara.

Nemedikamentozno liječenje uključuje terapiju kisikom, koja se provodi iu bolničkom i ambulantnom liječenju. Udisanje kisika omogućava vam normalizaciju razmjene plinova, smanjuje otežano disanje i omogućava vam povećanje fizičke aktivnosti. Prema lekarskom receptu, radi se plazmaforeza i hemosorpcija.

Rehabilitacijske mjere su potrebne kako bi se spriječili metabolički poremećaji povezani s bolešću. Za poboljšanje kvalitete i trajanja života, pomozite:

• Fizioterapijske vježbe, šetnje i trčanje na svježem zraku;
• spavanje na svježem zraku posebno se preporučuje kod plućne fibroze, kao i boravak u prirodi;
• - jedan od najmoćnijih lijekova za plućne bolesti;
• visokokvalitetna, hranljiva hrana, isključujući upotrebu proizvoda koji sadrže konzervanse i hemikalije. Tijelo mora biti podržano, hrana mora biti nježna, lagana, hranljiva i bogata vitaminima;
• uzimanje raznih vitaminskih kompleksa koje preporučuje Vaš lekar.

Nažalost, ovo je ozbiljna bolest koja u većini slučajeva dovodi do smrti pacijenta. Ali pridržavanje medicinskih preporuka, želja da se bolest zaustavi, želja da se produži životni vijek, postaju faktori koji pomažu osobi u borbi protiv ozbiljne bolesti.

Video prikazuje set od 13 vježbi disanja.

U kontaktu sa

Članak je posvećen patogenezi idiopatske plućne fibroze (IPF) i određivanju uloge biomarkera u dijagnostici i procjeni težine bolesti. IPF je poseban oblik kronične progresivne fibrozirajuće intersticijske pneumonije nepoznate etiologije. Pokazalo se da je IPF bolest plućnog epitela, koja se manifestuje istim simptomima kao i fibroza, odnosno posljedica je disfunkcije njegovog plućnog epitela. Razmatrana je teorija trostepenog razvoja IPF-a. Sa dijagnostičke i diferencijalno dijagnostičke tačke gledišta, ako se sumnja na IPF, važno je odrediti nivo SP-A u serumu. Dijagnostička uloga drugih biomarkera (procijenjenih u ovim studijama) nije utvrđena. Studije su takođe otkrile da serumski biomarkeri SP-A,
MMP-7 i KL-6 imaju dijagnostičku i prognostičku ulogu: studije su pokazale inverznu vezu između koncentracije biomarkera MMP-7 i KL-6 i prognoze 5-godišnjeg preživljavanja pacijenata sa IPF. Za prognozu IPF-a važan je nivo interleukina-8, koji je u korelaciji sa težinom bolesti. Dijagnostički i prognostički značaj biomarkera kod pacijenata sa IPF-om može se utvrditi samo uzimajući u obzir kliničko-anamnestičke, radiološke i, u nekim slučajevima, morfološke metode istraživanja.

Ključne riječi: idiopatska plućna fibroza, patogeneza, biomarkeri.

Za citiranje: I.V. Leščenko, A.D. Žerebcov Idiopatska plućna fibroza: moderni pogled na patogenezu i ulogu biomarkera // BC. 2018. br. 10 (I). S. 6-10

Idiopatska plućna fibroza: moderni pogled na patogenezu i ulogu biomarkera
I.V. Leshchenko 1,2, A.D. Žerebcov 1

1 Uralski državni medicinski univerzitet, Jekaterinburg
2 Medicinsko udruženje “Novaya Bolnitsa”, Jekaterinburg

Članak je posvećen patogenezi idiopatske plućne fibroze (IPF) i ulozi biomarkera u dijagnostici i procjeni težine bolesti. IPF je poseban oblik kronične progresivne fibrozirajuće intersticijske pneumonije nepoznate etiologije. Pokazano je da je IPF bolest plućnog epitela, koja se manifestuje kao fibroza, tj. e. uzrokovano je disfunkcijom plućnog epitela. Razmatrana je teorija trostepenog razvoja IPF-a. Sa dijagnostičke i diferencijalno dijagnostičke tačke gledišta, kod sumnje na IPF važno je odrediti nivo serumskog SP-A. Dijagnostička uloga drugih biomarkera (procijenjenih u ovim studijama) nije utvrđena. Prilikom određivanja prognoze IPF može imati vrijednost IL-8, čiji je nivo u korelaciji sa težinom bolesti. Studije su pokazale da serumski biomarkeri SP-A, MMP-7 i KL-6 mogu igrati dijagnostičku i prognostičku ulogu za pacijente s IPF-om. Utvrđena je inverzna veza između koncentracije biomarkera MMP-7 i KL-6 i prognoze 5-godišnjeg preživljavanja pacijenata sa IPF. Dijagnostički i prognostički značaj biomarkera kod pacijenata sa IPF može se utvrditi samo uzimajući u obzir kliničko-anamnestičke, radiološke i, u nekim slučajevima, morfološke metode istraživanja.

Ključne riječi: idiopatska plućna fibroza, patogeneza, biomarkeri.
Za citiranje: Leshchenko I. V., Zherebtsov A. D. Idiopatska plućna fibroza: moderni pogled na patogenezu i ulogu biomarkera // RMJ. 2018. br. 10 (I). P. 6-10.

Članak je posvećen patogenezi idiopatske plućne fibroze i određivanju uloge biomarkera u dijagnostici i procjeni težine bolesti.

Uvod

Intersticijska bolest pluća (ILD) općenito, uključujući idiopatsku plućnu fibrozu (IPF), je višestruka plućna patologija. Smatra se da je prvi opis intersticijskih lezija pluća napravio G. E. Rindfleisch 1897. godine, nazvavši bolest cistična ciroza, a godinu dana kasnije P. von Hansemann je koristio taj izraz lymphangitis reticularis... Sa modernije tačke gledišta, prvi opis intersticijalnih lezija pluća predstavili su Hamman i Rich, koji su svom slučaju dali naziv "fulminirajuća difuzna intersticijska fibroza pluća", kasnije promijenjen u "Hamman-Rich sindrom". Unatoč činjenici da se ovaj naziv trenutno ne koristi, otkriće Hamman-Richovog sindroma dalo je važan doprinos razumijevanju intersticijskih lezija pluća. Prvo, na osnovu zapažanja pacijenata sa ovim sindromom, identifikovan je prvi histološki obrazac povezan sa specifičnom intersticijskom lezijom pluća, i, drugo, postalo je jasno da neki pacijenti mogu reagovati na terapiju kortikosteroidima, dok kod drugih ova grupa lekova izaziva pogoršanje bolesti. Godine 1948. Robbins je prvi upotrijebio termin idiopatska plućna fibroza da opiše pacijente s intersticijskim promjenama na rendgenskim snimcima grudnog koša koje su bile slične plućnoj fibrozi, ali bez utvrđenog uzroka. Istovremeno je prepoznata veza između plućne fibroze i postinfektivne fibroze, pneumokonioza, efekata terapije zračenjem, autoimunih bolesti kao što su reumatoidni artritis ili sistemska skleroza.
Prema suvremenom shvaćanju, IPF se definira kao poseban oblik kronične progresivne fibrozirajuće intersticijske pneumonije nepoznate etiologije, koja se javlja uglavnom kod starijih osoba, zahvaća samo pluća i povezana je s histološkim i/ili radiološkim obrascem uobičajene intersticijske pneumonije. Brojni moderni istraživači smatraju da ovo ime ne odgovara trenutnim otkrićima u proučavanju IPF-a. Akumulirane informacije nam omogućavaju da identifikujemo mnoge razloge za razvoj ove bolesti, zbog čega termin "idiopatski" više nije prikladan.

Savremena pitanja patogeneze

Brzo je postalo jasno da se IPF zasniva na prekomjernom rastu vezivnog tkiva. Prvi koncept patogeneze IPF-a bio je koncept upale alveolarnog zida, što dovodi do proizvodnje fibrogenih medijatora. Međutim, primjena steroidnih protuupalnih lijekova nije dala željene rezultate i samo je dovela do progresije bolesti. Postepeno, koncept oštećenja alveolarnog epitela rezultirao je teorijom o 3-stepenom razvoju IPF-a (slika 1).

Stage I - predispozicija (predispozicija). Njegova suština leži u prisutnosti faktora koji određuju povećanu osjetljivost alveolarnog epitela na navodne etiološke agense. Virusi kao što su Epstein-Barr virus, citomegalovirus, virus hepatitisa C, gripa, kao i duhanski dim, drvena prašina, stoka, faktori okoline koji dovode do ubrzane diobe alveolocita tipa II kod genetski predisponiranih osoba, posredovanih endoplazmatskim retikulumom (ER-stres), aktivacijom proširenog proteinskog odgovora (UPR), apoptozom , što na kraju dovodi do progresivnog iscrpljivanja (skraćenja) telomera. U ovoj fazi stanje surfaktanta dobija određeni značaj, jer s njim dolaze u kontakt štetni faktori. Anomalije u surfaktantnim proteinima SP-A i SP-D mogu odrediti jačinu štetnog faktora navedenih antigena.
Stage II - aktivacija.

Akumulirani faktori okoline kod genetski predisponiranih osoba dovode do patoloških promjena u plućnom epitelu (bronhoalveolarnom i alveolarnom): reprogramiranje fiziološkog starenja stanica i oslobađanje profibrotičkih medijatora od strane alveolarnog epitela, kao što je transformirajući faktor rasta β (TGFβ) i trombociti- izvedeni faktor rasta α PDG ... Ovi posrednici, direktno ili indirektno preko leukocita, aktiviraju fibroblaste, koji počinju proizvoditi abnormalni ekstracelularni matriks (ekstracelularnu supstancu).
Stage III - progresija. Ekstracelularna supstanca potiče dodatnu diferencijaciju fibroblasta u miofibroblaste, koji talože još više matriksa i dalje aktiviraju fibroblaste, što dovodi do remodeliranja plućnog tkiva. Remodeliranje plućnog tkiva mijenja ekspresiju brojnih ekstracelularnih supstanci matriksa, od kojih su mnoge sposobne aktivirati profibrotske signalne puteve u mezenhimskim stanicama. Fibroblasti sa IPF-om dobijaju destruktivna svojstva, što može doprineti hroničnom remodeliranju.

Uloga biomarkera u dijagnozi i liječenju, procjena prognoze IPF-a

U studijama, IPF biomarkeri se smatraju neophodnim alatom za diferencijalnu dijagnozu, predviđanje progresije bolesti i odgovora na liječenje.
Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija biomarkera plućne fibroze. Podijelili smo sve glavne biomarkere u tri velike grupe na osnovu njihovog značaja:
- za dijagnostiku i diferencijalnu dijagnozu IPF-a;
- utvrđivanje prognoze ILF-a;
- evaluacija efikasnosti ciljane antifibrozne terapije.

Biomarkeri za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu IPF-a

Najveći broj studija sproveden je u oblasti procene biomarkera kao metode za dijagnostiku IPF-a i njegove diferencijalne dijagnoze sa drugim plućnim bolestima. Prvi i najviše proučavani su surfaktantni proteini. Nivoi SP-A u serumu kod pacijenata sa IPF-om bili su značajno viši nego kod pacijenata sa drugim IPL-om. Takođe, nivoi SP-A su bili značajno viši kod pacijenata sa IPF nego kod pacijenata sa plućnom sarkoidozom i pneumonijom. Nivo SP-D u serumu pacijenata sa IPF, slično SP-A, takođe je bio značajno viši nego kod pacijenata sa upalom pluća, sarkoidozom pluća i pacijenata kontrolne grupe. Za razliku od SP-A, nije nađena značajna razlika u sadržaju SP-D kod pacijenata sa IPF-om i drugim IPL-om (uključujući progresivnu sistemsku sklerozu, plućnu alveolarnu proteinozu, idiopatsku nespecifičnu intersticijsku pneumoniju i sarkoidozu).
Matriks metaloproteinaze(MMR). Oni su porodica endopeptidaza zavisnih od cinka i kalcijuma. Oni igraju važnu ulogu u mnogim normalnim fiziološkim procesima kao što su embrionalni razvoj, morfogeneza, reprodukcija i remodeliranje tkiva, kao i u različitim patološkim procesima: artritis, maligni rast i kardiovaskularne bolesti. Nivo MMP u zdravom plućnom tkivu je niži nego u plućima sa IPF. Prema svojoj specifičnosti, MMP se dijele na kolagenaze (MMP-1, -8 i -13), želatinaze (MMP-2 i -9) i stromelizine (MMP-3 i -10). Čini se da su želatinaza A (MMP-2) i želatinaza B (MMP-9) uključene u plućnu fibrozu, ali njihova specifična uloga u ovom procesu ostaje nejasna. Dok se MMP-9 prilično oslobađa od upalnih stanica i može biti povezan s upalnim procesom uzrokovanim remodeliranjem tkiva, MMP-2 sintetiziraju strukturne stanice, uključujući fibroblaste, endotelne i epitelne stanice, i može biti povezan s kronično oštećenim remodeliranjem tkiva, što rezultira abnormalnim taloženjem kolagena.
Normalni fibroblasti pluća ne eksprimiraju MMP-9 in vitro, dok fibroblasti iz pluća zahvaćenih IPF-om ga, naprotiv, intenzivno izražavaju. Čini se da je ovaj proces, barem dijelom, povezan sa izlučivanjem želatinaza MMP-2 i MMP-9. U tom kontekstu, i MMP-2 i MMP-9 su uočeni u subepitelijalno lociranim miofibroblastima, a ponekad i u područjima izložene bazalne membrane alveola, što ukazuje da ovi MMP-ovi mogu igrati ulogu u migraciji miofibroblasta u alveolarne prostore. MMP-7 se eksprimira u normalnim i abnormalnim epitelnim ćelijama. MMP-7 sintetiziraju različiti tumori: dojke, debelog crijeva, prostate, želuca, gornjih disajnih puteva i jednjaka, pluća i kože.
Periostin... Prijavljeno je da je periostin povišen kod pacijenata sa IPF-om, ali njegovi izvori i mehanizmi djelovanja ostaju nejasni. Autori su otkrili da se nivo periostina u serumu povećava kod pacijenata sa IPF, što je u korelaciji sa smanjenim forsiranim vitalnim kapacitetom (FVC) i kapacitetom difuzije pluća (DLco). Utvrđeno je da u serumu pretežno periostin postoji u oligomernom obliku, a monomerni periostin je predstavljen kao njegova beznačajna frakcija. Dijagnostičku vrijednost daje monomernom periostinu, čiji je nivo značajno povećan kod IPF-a u odnosu na druge bolesti koje su takođe povezane sa nivoom periostina (Alchajmerova bolest, sistemska skleroderma i bronhijalna astma).

Biomarkeri za određivanje prognoze IPF-a

Pogoršanje IPF-a može biti naznačeno povećanjem nivoa surfaktanta. Studije su uočile povezanost visokih nivoa SP-A sa značajno većim rizikom od smrti kod pacijenata sa IPF-om. Postojala je i slična snažna povezanost između visokih nivoa SP-D i povećanog rizika od smrti. Jedna studija je pokazala da su IL-8 mRNA i IL-8 protein u korelaciji sa ozbiljnošću bolesti. Ley et al. Preporučuje se korištenje GAP indeksa, koji uključuje spol, dob i 2 varijable plućne funkcije (FVC i DLco), kao prediktor smrti kod pacijenata sa IPF-om, zasnovan na jednostavnom sistemu bodovanja i razvijen kao rezultat studije od 558 pacijenata sa IPF-om. Samo GAP indeks, radijaciona dijagnostika i serumski biomarkeri u kompleksu mogu povećati tačnost i senzitivnost određivanja prognoze pacijenata sa IPF.
U japanskoj studiji, autori su uporedili dijagnostičku i prognostičku vrijednost brojnih serumskih biomarkera (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A i SP-D) u IPF i uporednim grupama. U tabeli 1 prikazane su karakteristike subjekata koji su učestvovali u istraživanju.


Razlike u vrijednostima pet biomarkera (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A i SP-D) metodom analize ROC krivulje kod pacijenata sa IPF (n=65), pacijenata sa bakterijskom pneumonijom (n = 31) i zdravih osoba (n = 101) prikazani su u tabeli 2.


Statistički značajne razlike u nivoima biomarkera MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A i SP-D kod pacijenata sa IPF, bakterijskom pneumonijom i kontrolne grupe (zdrave osobe) prikazane su na slici 2.

Utvrđeno je i koji su biomarkeri nezavisni prediktori prognoze kod pacijenata sa IPF. Multivarijantna Cox analiza senzitivnosti i specifičnosti proučavana u ovoj studiji biomarkera u IPF, pneumoniji i kontrolnim grupama pokazala je da su nivoi biomarkera MMP-7 i KL-6 nezavisni prediktori prognoze kod pacijenata sa IPF. Pored toga, IPF pacijenti sa povišenim nivoima MMP-7 i KL-6 imali su nižu stopu preživljavanja, a kombinacija ova dva markera odgovara najvišoj stopi mortaliteta. Dobijeni rezultati ukazuju da su i MMP-7 i KL-6 obećavajući prognostički markeri IPF-a, a kombinacija ova dva markera može poboljšati procjenu prognoze preživljavanja pacijenata sa IPF-om. Osim toga, autori ove studije su pokazali da MMP-7 i KL-6 mogu jasno razlikovati pacijente s IPF-om od pacijenata s bakterijskom upalom pluća i zdravih osoba, što dalje ukazuje na njihov potencijal kao dijagnostički biomarkeri.
Korelacije preživljavanja pacijenata sa IPF-om, podijeljenih u 3 grupe prema odnosu različitih biomarkera i preživljavanja, prikazane su na slici 3.

Ovi rezultati potvrđuju da su pacijenti sa IPF-om sa povišenim nivoima i MMP-7 i KL-6 imali niže stope preživljavanja, što sugeriše da je procena oba faktora efikasnija u identifikaciji podgrupe visokog rizika od individualne procene oba biomarkera. Smatra se da su MMP-7, porodica enzima koji sadrže cink sa proteolitičkom aktivnošću, i KL-6, glikoprotein visoke molekularne težine klasifikovan kao mucin MUC1, uključeni u napredovanje IPF-a različitim mehanizmima i zahtijevaju daljnja obećavajuća istraživanja.

Biomarkeri za procjenu efikasnosti ciljane antifibrozne terapije

Povećanje proizvodnje MMP-8 i MMP-9 nije praćeno kompenzacijskim povećanjem njihovog glavnog endogenog inhibitora, tkivnog inhibitora metaloproteinaze-1 (TIMP-1). Budući da kombinovana aktivnost ova dva enzima može uništiti fibrilarna vlakna i bazalne membrane kolagena u plućnom intersticijumu, njihova povećana aktivnost će promovirati destrukciju matriksa i remodeliranje u razvoju fibroze. Analiza MMP-8 i MMP-9 iz tečnosti bronhoalveolarnog ispiranja može pružiti korisne biohemijske markere za praćenje efikasnosti i neželjenih događaja u budućem lečenju pacijenata sa IPF-om i plućnom sarkoidozom.
Zanimljivo je analizirati da li monomerni periostin može predvidjeti efikasnost dva antifibrotička lijeka, pirfenidona i nintadaniba, odobrenih od strane Međunarodnog IPF komiteta ATS/ERS/JRS/ALAT. Iako je dokazano da su ovi lijekovi efikasni u liječenju pacijenata sa IPF-om, nisu pronađeni odgovarajući biomarkeri koji bi predvidjeli efikasnost ovih lijekova, koji bi omogućili razvoj neophodnih taktika za vođenje pacijenata sa IPF-om.

Zaključak

Dakle, sa savremenih naučnih pozicija, patogeneza IPF-a se posmatra kao proces u 3 faze, usled čega se, usled disfunkcije plućnog epitela (bronhoalveolarnog i alveolarnog), razvija plućna fibroza.
U vezi sa IPF biomarkerima utvrđeno je sljedeće. Sa dijagnostičke i diferencijalno dijagnostičke tačke gledišta, ako se sumnja na IPF, potrebno je odrediti nivo serumskog SP-A. Dijagnostička uloga drugih biomarkera nije utvrđena. U određivanju prognoze IPF-a, IL-8 može imati vrijednost, čiji nivo korelira sa težinom bolesti. Utvrđena je obrnuto proporcionalna veza između koncentracije biomarkera MMP-7 i KL-6 i prognoze 5-godišnjeg preživljavanja pacijenata sa IPF-om, međutim njihova dijagnostička i prognostička uloga ostaje da se pouzdano utvrdi. Interesantno je proučavati promjene i omjer IPF biomarkera ne pojedinačno, već u zbiru. Malo je ozbiljnih radova na polju evaluacije efikasnosti tretmana na promene koncentracije biomarkera, a dostupni podaci su nedovoljni čak ni da bi se izolovao potencijalno koristan biomarker za takve svrhe. Još jedan nedostatak do sada objavljenih studija je njihovo trajanje. Prospektivne studije su potrebne za procjenu prediktivne moći biomarkera. Dijagnostički i prognostički značaj biomarkera kod pacijenata sa IPF-om može se utvrditi samo uzimajući u obzir kliničko-anamnestičke, radiološke i, u nekim slučajevima, morfološke metode istraživanja.

Književnost

1. Homolka J. Idiopatska plućna fibroza: povijesni pregled // CMAJ. 1987. Vol. 137. P. 1003-1005.
2. Intersticijalne bolesti pluća / Uredi. od Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Respir. Monografija, M: ERS. 2009.395 str.
3. Dijagnoza i liječenje idiopatske plućne fibroze. Federalni klinički vodič [Elektronski izvor]. URL: www.pulmonology.ru. 2016 (datum pristupa: 17.08.2018). URL: www.pulmonology.ru. 2016 (podaci obrašhenija 17.08.2018) (na ruskom)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Novi uvid u patogenezu i liječenje IPF-a: ažuriranje // Drugs. 2011. Vol. 71 (8). P. 981-1001.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Vrijeme je za promjenu: da li je idiopatska plućna fibroza i dalje idiopatska i samo fibrotska? // Lancet Respir. Med. 2018. Vol. 6. P. 154-160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Idiopatska plućna fibroza: patogeneza i upravljanje // Respir. Res. 2018. Vol. 19 (1). P. 32. DOI: 10.1186 / s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R. C., Mark G. J. Idiopatska plućna fibroza // Lancet. 2017. Vol. 389 (10082). P. 1941-1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. et al. Utjecaj nivoa SP-A i SP-D u serumu na poređenje i prognozu idiopatske plućne fibroze // Medicina. 2017. Vol. 96. P. 23. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Uloga matriksnih metaloproteinaza u patofiziologiji idiopatske plućne fibroze // Lung India. 2007. Vol. 24. P. 61–65.
10. Henry M. T., McMahon K., Mackarel A. J. et al. Matrične metaloproteinaze i tkivni inhibitor metaloproteinaze-1 u sarkoidozi i IPF // Eur. Resp. J. 2002. Vol. 20. str., 1220-1227.
11. Shoichiro O., Masaki O., Kiminori F. et al. Korisnost monomernog periostina kao biomarkera za idiopatsku plućnu fibrozu // PLOS ONE. 2017. Vol. 12 (3). P. 1-17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J. - L. et. al. Biomarkeri sputuma u IPF-u: Dokazi za povećanu ekspresiju gena i nivo proteina IGFBP-2, IL-8 i MMP-7 // PLOS ONE. 2017. Vol. 12 (2). P. 1-2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Periostin potiče fibrozu i predviđa progresiju kod pacijenata sa idiopatskom plućnom fibrozom // AJP Lung Cell / Mol. Physiol. 2012. Vol. 303. P. 12. DOI: 10.1152 / ajplung.00139.2012. Epub 2012, 5. oktobar.
14. Ley B. Multidimenzionalni indeks i sistem stadija za idiopatsku plućnu fibrozu // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 15, 156 (10). P. 684-691.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Komparativna studija cirkulirajućih MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A i SP-D kao markera bolesti idiopatske plućne fibroze // Markeri bolesti. 2016. Vol. 3. P. 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. et al. Potencijalni biomarkeri idiopatske plućne fibroze otkriveni u serumu analizom proteomskog niza // Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2016. Vol. 9 (9). P. 8922-8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Uloga matriksnih metaloproteinaza u razvoju upale i remodeliranja dišnih puteva // Brazilian J. Med. Biol. Res. 2005. Vol. 38. P. 1521-1530.
18. Raghu G., Collard H. R., Egan J. J. et al. ATS / ERS / JRS / ALAT Komitet za idiopatsku plućnu fibrozu. Zvanična izjava ATS / ERS / JRS / ALAT: idiopatska plućna fibroza; Smjernice za dijagnozu i liječenje zasnovane na dokazima // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 183. P. 788-824.

Idiopatska plućna fibroza, Hammen-Richov sindrom, Difuzna plućna fibroza, Fibrozirajući kriptogeni alveolitis, Idiopatski fibrozirajući alveolitis

RCHD (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Druge intersticijske plućne bolesti sa pominjanjem fibroze (J84.1)

pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sjednice
Stručna komisija za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan

br.23 od 12.12.2013

definicija: idiopatska plućna fibroza (IPF) je specifičan oblik kronične, progresivne fibrozirajuće intersticijske pneumonije nepoznate etiologije, koja se javlja uglavnom u starijih osoba, ograničena na pluća, a povezana je s histopatološkom i/ili radiološkom slikom uobičajene intersticijske pneumonije.

Raniji naziv: idiopatski fibrozirajući alveolitis se ne preporučuje za upotrebu zbog patomorfoloških karakteristika bolesti - brzog formiranja fibroze.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Dijagnoza i liječenje idiopatske plućne fibroze.

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:

J84.1 Druge intersticijske plućne bolesti sa pominjanjem fibroze:

Difuzna plućna fibroza. Fibrozirajući alveolitis (kriptogeni). Hammen-Rich sindrom. Idiopatska plućna fibroza

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

DIP - Deskvamativna intersticijska pneumonija

IIP - Idiopatska intersticijska pneumonija

IPF - Idiopatska plućna fibroza

ILD - Intersticijska bolest pluća

HRCT - kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije

LIP - limfoidna intersticijska pneumonija

NSIP - nespecifična intersticijska pneumonija

UIP - uobičajena intersticijska pneumonija

SDPA - srednji pritisak u plućnoj arteriji

FBS - fibrobronhoskopija

EKG - elektrokardiografija

ECHO-KG - ehokardiografija

DLCO - Kapacitet difuzije pluća

Datum izrade protokola: 04.2013 r.

Korisnici protokola: Liječnici opće prakse, terapeuti, pulmolozi, izvršni menadžeri, medicinsko osoblje

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

IPF je smrtonosna bolest pluća sa varijabilnim i nepredvidivim tokom. Unatoč činjenici da ne postoji općeprihvaćena klasifikacija po fazama i opcijama toka, preporučuje se razlikovanje
- brzo napreduje,
- polako progresivna i
- rekurentni tok (faza egzacerbacije i stabilizacije).
Medijan preživljavanja je 2 do 5 godina od postavljanja dijagnoze.

Kod većine pacijenata sa IPF-om, funkcija pluća se postepeno pogoršava tokom vremena; kod manjeg broja pacijenata, funkcija pluća ostaje stabilna ili se brzo pogoršava.

Kod recidivirajućeg toka, pacijenti mogu doživjeti epizode akutnog respiratornog pogoršanja uprkos prethodnoj stabilnosti. Opažanja su pokazala da se akutno pogoršanje respiratorne funkcije javlja kod malog broja pacijenata sa IPF-om (otprilike 5-10%).

Ove epizode se mogu javiti kao posljedica upale pluća, plućne embolije ili zatajenja srca.

Ako se uzrok akutnog smanjenja respiratorne funkcije ne može utvrditi, koristi se izraz "pogoršanje IPF-a". Trenutno je nejasno da li je pogoršanje IPF-a jednostavno manifestacija neidentificirane respiratorne komplikacije (npr. plućna embolija, infekcija) koja je uzrokovala akutno pogoršanje IPF-a kod pacijenta, ili je ubrzanje patobioloških procesa uključenih u IPF svojstveno sama bolest.

Ako se ne utvrdi nijedan drugi uzrok, prisustvo bilo koje od narednih promjena treba smatrati progresijom bolesti:

Progresivna dispneja (po mogućnosti korištenjem bodovanja na skali, kao što je Borgova skala)

Progresivno, postojano smanjenje apsolutnih vrijednosti FVC-a u odnosu na početnu vrijednost.

Progresivno, postojano smanjenje apsolutnih vrijednosti Dlco u odnosu na osnovnu liniju.

Progresija fibroze na HRCT.

Progresiju bolesti treba pratiti u periodu od 4 do 6 mjeseci, ali i kraće ako je potrebno.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI, POSTUPCI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Prije planirane hospitalizacije:

osnovno:

Opća analiza krvi;

Koagulogram;

Spirometrija;

Echo-KG (sa SDL rezultatom)

Dodatno:

U bolnici se, pored navedenog, sprovode i:

Test krvi sa procjenom proteinograma

Test krvi na prisustvo Epstein-Barr virusa (EBV), citomegalovirusa (CMV), herpevirusa, virusa hepatitisa

Pulsna oksimetrija;

Plinovi arterijske krvi;

FBS (prema indikacijama);

DLCO definicija,

Videotorakoskopska biopsija pluća (ako je indikovana)

Hitna hospitalizacija se obavlja bez preliminarnih (ambulantnih) laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja.

Dijagnostički kriterijumi:

Uklonite druge poznate uzroke intersticijske bolesti pluća (ILD) (npr. izloženost u domaćinstvu ili na radnom mjestu okolini, poremećaji vezivnog tkiva, toksičnost lijekova).

Prisutnost UIP obrasca na kompjuterizovanoj tomografiji visoke rezolucije (HRCT) kod pacijenata koji nisu bili podvrgnuti hirurškoj biopsiji pluća.

Kombinacija RIP obrasca na HRCT i specifičnog uzorka RIP materijala za biopsiju pluća kod pacijenata koji su podvrgnuti hirurškoj biopsiji pluća.

Preciznost dijagnoze IPF-a je poboljšana interdisciplinarnom diskusijom između pulmologa, radiologa i patologa sa iskustvom u dijagnostici IPF-a.

Veliki i mali IPF kriterijumi predloženi Konsenzusom ATS / ERS iz 2000. su eliminisani.

IPF treba razmotriti kod svih odraslih pacijenata s progresivnom, neobjašnjivom dispnejom pri naporu. Druge uobičajene manifestacije su neproduktivan kašalj, povećan umor, ponekad znojenje, groznica i gubitak težine. Nije tipično: hemoptiza, zahvaćenost pleure, teška bronhijalna opstrukcija. Vjerovatnoća za pojavu bolesti raste s godinama, tipično s početkom bolesti u šestoj ili sedmoj deceniji života. IPF je rijedak prije 50. godine života; takvi pacijenti mogu naknadno ispoljiti simptome bolesti vezivnog tkiva, koje su se odvijale u subkliničkom obliku u vrijeme postavljanja dijagnoze IPF-a. IPF se javlja gotovo podjednako kod muškaraca i žena.

At pregled vodeći kriterijumi su bilateralni bazalni inspiratorni crepitus, promene na prstima u vidu „bubaka“.

Tipično laboratorijski kriterijumi br. Možda umjereno povećanje nivoa leukocita, ESR, disproteinemija.

Instrumentalni kriterijumi IPF: na osnovu karakterističnih znakova uobičajene intersticijske pneumonije (IPP) prema HRCT-u (Tabela 1), histopatološkim kriterijumima za IPP (Tabela 2) i podacima funkcionalne studije.

Tabela 1. HRCT kriteriji za OIP obrazac.

Slika OIP-a (sva četiri znaka)	Moguće izvlačenje OIP-a (sva tri kriterijuma)	U suprotnosti sa IPR (bilo koji od sedam znakova)
Retikularni deformitet - "ćelija pluća" sa/ili bez trakcionih bronhiektazija	Prevladava subpleuralna i bazalna lokalizacija Retikularni deformitet Nema znakova koji su u suprotnosti sa slikom UIP-a (vidi treću kolonu)	Prevladava oštećenje gornjeg ili srednjeg režnja pluća Pretežno peribronhovaskularna lokalizacija Ekstenzivno smanjenje transparentnosti pluća po tipu "brušenog stakla" (područje "brušenog stakla" je veće od retikularnog deformiteta) Obilje nodula (bilateralno, pretežno u gornjem režnju) Odvojeno locirane ciste (višestruke, bilateralne, odvojene od područja "ćelijskih" pluća) Difuzno mozaično slabljenje plućnog uzorka / zračnih zamki (bilateralno, u tri ili više režnja) Konsolidacija u bronhopulmonalnom segmentu / režnju / segmentima režnja

Tabela 2. Histopatološki kriteriji specifični za OIP

OIP slikarstvo (sva 4 kriterijuma)	Vjerovatno intelektualno vlasništvo	Potencijalna prava intelektualne svojine (sva tri kriterijuma)	Nije intelektualno vlasništvo (bilo koji od šest kriterija)
Dokaz fibroze / arhitektonskih abnormalnosti,  saće pretežno subpleuralno / paraseptalno Heterogeno zahvaćanje plućnog parenhima u fibrozi Klasteri fibroblasta Ne postoje indikacije protiv dijagnoze AIP koje sugeriraju alternativnu dijagnozu (vidi kolonu 4).	Dokaz fibroze / arhitektonskih abnormalnosti,  saće Odsustvo znakova heterogene fibroze ili nakupina fibroblasta, ali ni jedno ni drugo u isto vrijeme Ne postoje indikacije protiv dijagnoze AIE koje sugeriraju alternativnu dijagnozu (vidi kolonu 4) ili Samo promjene saća ***	Heterogeno ili difuzno zahvaćenost plućnog parenhima u fibrozi, sa ili bez intersticijske upale Nepostojanje drugih kriterija za intelektualnu svojinu (pogledajte rubriku “IPR slika) Ne postoje indikacije protiv dijagnoze AIE koje sugeriraju alternativnu dijagnozu (vidi kolonu 4)	Hijalinske membrane* Organiziranje upale pluća** Granulomi Intersticijalne inflamatorne ćelije se infiltriraju izvan saća Promjene su uglavnom lokalizirane peribronhijalno Drugi znakovi koji podržavaju alternativnu dijagnozu

spirometrija: znakovi restriktivnih respiratornih disfunkcija - smanjeni VC (FVC)<80% от должных величин.

Tabela 3. Znakovi povezani sa povećanim rizikom od smrtnosti kod IPF-a.

Osnovni faktori *: Kratkoća daha ** Dlco  40% duga Desaturacija ≤ 88% tokom testa hodanja od 6 minuta (6MWT) "Ćelijska pluća" na HRCT-u Plućna hipertenzija Privremena promjena faktora: Pojačana dispneja ** Smanjeni prisilni vitalni kapacitet (FVC) ≥ 10% apsolutne vrijednosti Smanjenje Dlco ≥ 15% apsolutne vrijednosti Pogoršanje fibroze na HRCT

* Osnovni forsirani vitalni kapacitet - prediktivna vrijednost nejasna. ** Trenutno ne postoji jedinstven pristup kvantifikaciji

Indikacije za specijalističke konsultacije:

Za postavljanje dijagnoze potrebna je konsultacija pulmologa, radiologa, patomorfologa.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza, prije svega, treba ga provesti kod drugih oblika idiopatske intersticijske pneumonije:

Nespecifična intersticijska pneumonija (NISP)

U poređenju sa IPF, NSIP se razvija u mlađoj dobi (u prosjeku 40 do 50 godina) sa istom učestalošću kod muškaraca i žena. Bolest počinje postepeno, kod manjeg dijela pacijenata moguć je subakutni početak. Klinička slika NSIP-a je slična onoj kod IPF-a, ali su otežano disanje i kašalj manje izraženi i ne rastu tako stalno. Kod oko polovine pacijenata dolazi do smanjenja tjelesne težine (u prosjeku do 6 kg). Porast tjelesne temperature i promjene u falangama nokta su relativno rijetke. U istraživanju FVD-a utvrđuju se beznačajni ili umjereno izraženi restriktivni poremećaji plućne ventilacije, smanjenje DLCO, a tijekom vježbanja može doći do hipoksemije. U većini slučajeva, NSIP dobro reagira na liječenje glukokortikosteroidima (GCS) i ima povoljnu prognozu do kliničkog izlječenja. Na HRCT-u se najčešće određuju simetrična subpleuralno locirana područja "matiranog stakla". Kod jedne trećine pacijenata ovaj simptom je jedina manifestacija bolesti. Retikularne promjene se uočavaju u oko polovine slučajeva. Znakovi "pluća u saću", područja zbijenosti plućnog tkiva su relativno rijetki. Uz ponovljene studije u toku liječenja, većina pacijenata pokazuje pozitivnu rentgensku dinamiku. Na histološkom pregledu, ćelijski uzorak odgovara blagoj ili umjerenoj intersticijskoj kroničnoj upali; hiperplazija pneumocita tipa II u zonama upale Karakteristična je homogenost promjena sa prevlašću upale i fibroze, za razliku od heterogenosti u OIP, gruba fibroza obično izostaje, žarišta fibroblasta su malobrojna ili ih nema.

Deskvamativna intersticijska pneumonija (DIP)

DIP je rijedak (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Limfoidna intersticijska pneumonija (LIP)

Usne su rijetke, obično kod žena, češće nakon 40 godina. Bolest se razvija sporo, otežano disanje i kašalj se postepeno povećavaju tokom 3 godine ili više. Karakteristični su groznica, bol u grudima, artralgija, gubitak težine. U plućima se čuju pucketanje. Može doći do anemije, hipergamaglobulinemije. Bolest je podložna terapiji GCS i ima povoljnu prognozu, ali oko 1/3 pacijenata razvije difuznu intersticijsku fibrozu. Na radiografiji pluća mogu se uočiti dvije vrste promjena: mješoviti alveolarno-intersticijski infiltrati donjeg režnja i difuzne lezije sa formiranjem "pluća u obliku saća". HRCT obično identifikuje područja "matirano staklo". Ponekad se određuju perivaskularne ciste i područja "ćelijskog pluća". Promjene retikularne prirode uočavaju se u oko 50% slučajeva. U histologiji, difuzna intersticijska infiltracija zahvaćenih područja; distribucija pretežno u alveolarnim septama. Infiltrati uključuju T limfocite, plazma ćelije i makrofage. Limfoidna hiperplazija.

Liječenje u inostranstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
- usporavaju brzinu progresije plućne intersticijalne fibroze,
- za prevenciju komplikacija opasnih po život.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova

Terapija kiseonikom kod pacijenata sa klinički značajnim stepenom hipoksemije (obično definisan sa SpO2 88% ili PaO2 60 mm Hg).

Svrha: povećati fizičku toleranciju, poboljšati preživljavanje pacijenata sa klinički značajnom hipoksemijom u mirovanju.

Plućna rehabilitacija: sa izradom plana za individualno upravljanje pacijentom, uključujući edukativna predavanja, izradu plana ishrane, fizičku obuku uz uključivanje individualno odabranih vežbi snage, psihološku podršku. Preporučuje se većini pacijenata sa IPF-om. Nije indicirano za mali broj pacijenata.

Uloga plućne rehabilitacije: poboljšanje funkcionalnog statusa i individualnih karakteristika toka bolesti.

Tretman lijekovima

Glukokortikosteroidi (GCS) i citostatici- glavni lijekovi za liječenje pacijenata sa IPF-om, iako kod većine pacijenata ovi lijekovi nemaju značajan utjecaj na očekivani životni vijek. Trenutno ne postoje lijekovi koji mogu zaustaviti upalu ili fibrozu kod IPF-a.

Samo kod 10-40% pacijenata sa IPF-om početna terapija GCS dovodi do delimičnog poboljšanja stanja, dok se u izolovanim slučajevima primećuje potpuna remisija bolesti. Kod IPF-a se ne primjećuju spontane remisije, a prosječan životni vijek, prema posljednjim podacima, kreće se od 2 do 4 godine od trenutka postavljanja dijagnoze. Unatoč lošoj prognozi, liječenje treba propisati svim pacijentima s progresivnim tokom koji nemaju kontraindikacije na GCS ili citostatike.

Međutim, treba imati na umu da bi očekivani terapijski učinak trebao biti veći od rizika od komplikacija terapije. Prije svega, to se odnosi na pacijente starije od 70 godina, bolesnike sa izrazitom gojaznošću, pratećim teškim srčanim i vaskularnim oboljenjima, dijabetes melitusom, osteoporozom, teškom respiratornom insuficijencijom, uz prisustvo "ćelijskog pluća" na rendgenskom pregledu. .

Prije početka terapije, pacijente treba informirati o mogućim rizicima i nuspojavama terapije kortikosteroidima i citostaticima. Tek nakon pristanka pacijenta može se započeti liječenje.

Preporučene doze GCS: 1 mg prednizolona na 1 kg tjelesne težine oralno, ali ne više od 60 mg dnevno. Ova doza se propisuje na 2-4 mjeseca. s naknadnim smanjenjem do održavanja - 15-20 mg / dan. Citostatska terapija (ciklofosfamid i azatioprin) je ranije korišćena kod pacijenata sa IPF-om koji nisu odgovorili na terapiju GCS, kod pacijenata sa komplikacijama ili visokim rizikom od komplikacija od GCS. Trenutno se smatra da kombinovano liječenje kortikosteroidima i citostaticima povećava učinkovitost i istovremeno može značajno smanjiti ukupne doze tih i drugih lijekova. Obično se koristi 15-25 mg prednizolona dnevno i 200 mg ciklofosfamida 2 puta sedmično. Ne preporučuje se upotreba monoterapije kortikosteroidima u slučaju stabilnog IPF-a.

Kortikosteroid (prednizon ili ekvivalent) - 0,5 mg/kg tjelesne težine dnevno oralno tokom 4 sedmice; 0,25 mg/kg dnevno tokom 8 nedelja. Postupno smanjenje na 0,125 mg/kg dnevno ili 0,25 mg/kg svaki drugi dan;

Plus azatioprin - 2-3 mg / kg dnevno; maksimalna doza je 150 mg dnevno. Liječenje počinje sa 25-50 mg dnevno, povećavajući se za 25 mg svake 1-2 sedmice dok se ne postigne maksimalna doza;

Ili ciklofosfamid 2 mg/kg dnevno. Maksimalna doza je 150 mg dnevno. Liječenje počinje s 25-50 mg dnevno, povećavajući dozu za 25 mg svake 1-2 sedmice dok se ne postigne maksimalna doza.

Terapiju treba nastaviti najmanje 6 mjeseci. Efikasnost se utvrđuje mjesečno na osnovu kliničkih, radioloških i funkcionalnih podataka. Najvažnija komponenta procesa liječenja je praćenje neželjenih efekata terapije.

Liječenje ciklofosfamidom i azatioprinom zahtijeva sedmično praćenje leukocita i trombocita u krvi. Ako se broj leukocita smanji ≤ 4000 / mm3, a broj trombocita padne ispod 100 000 / mm3, liječenje se prekida ili se doza odmah smanjuje za 50%. Kontrola obnove broja leukocita i trombocita provodi se sedmično. Ako se oporavak ne primijeti, citostatike treba otkazati dok se ne postigne normalizacija staničnog sastava krvi.

Azatioprin takođe ima hepatotoksične efekte. S tim u vezi, pacijenti koji uzimaju azatioprin treba da određuju nivo transaminaza na mesečnom nivou. Liječenje se prekida ili se doza smanjuje ako je sadržaj alanin aminotransferaze više od 3 puta veći od norme.

Kod primjene ciklofosfamida može se razviti hemoragični cistitis. Za prevenciju se preporučuje piti dosta tečnosti uz mesečno praćenje broja crvenih krvnih zrnaca u urinu.

Efikasnost lijekova koji inhibiraju sintezu kolagena i fibrozu (D-penicilamin, kolhicin, interferoni) još nije dokazana. D-penicilamin (kuprenil), koji je ranije bio široko korišćen, izaziva ozbiljne nuspojave kod više od polovine pacijenata, koje se po težini nadmeću sa osnovnom bolešću.

Objedinjeni rezultati randomizirane, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije IFIGENIA pokazali su izvodljivost pridruživanja GCS terapiji kod pacijenata sa IPF-om N-acetilcisteina u visokim dozama (1800 mg dnevno). N-acetilcistein usporava smanjenje VC i DLCO. Lijek omogućava uspješnije nego samo imunosupresivnu terapiju, stabilizaciju kliničkih i funkcionalnih parametara kod pacijenata sa IPF-om i ublažavanje neželjenih efekata uzrokovanih GCS i citostaticima. Istovremeno, monoterapija N-acetilcisteinom nije indicirana zbog nedostatka učinka.

Ostali tretmani: ne (uzimajući u obzir bazu dokaza)

U nekim slučajevima, upotreba PDE-5 inhibitora (sildenafil) može se smatrati za smanjenje srednjeg pritiska u plućnoj arteriji kod nekih pacijenata sa PAPA> 25 mm/h.

Hirurška intervencija: transplantacija pluća (uz neefikasnost liječenja lijekovima u određenom periodu, u nedostatku pozitivne dinamike glavnih pokazatelja učinkovitosti liječenja) itd.

Preventivne radnje: nije razvijeno

Dalje upravljanje:

Uz efikasnost započete terapije lijekovima, njen nastavak prema individualno razvijenom programu, uzimajući u obzir odgovor na liječenje i nuspojave;

U nedostatku efekta terapije i/ili progresije bolesti (uzimajući u obzir pokazatelje efikasnosti i sigurnosti), odluka o svrsishodnosti transplantacije pluća;

Rješavanje pitanja radne sposobnosti pacijenta, uzimajući u obzir težinu respiratorne insuficijencije.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:

Stručnjaci ERS-a i ATS-a razvili su sljedeće kriterije za efikasnost terapije za IPF:

Kliničko poboljšanje: prisustvo najmanje dva od sledećih kriterijuma tokom dve uzastopne posete u periodu od 3 do 6 meseci lečenja:

Smanjenje stepena kratkoće daha i jačine kašlja;

Rendgensko poboljšanje: smanjenje parenhimskih promjena prema RTG ili HRCT pluća;

Funkcionalno poboljšanje: prisustvo najmanje dva kriterijuma: - ≥ 10% povećanje TLC ili FVC (minimalno 200 ml); - ≥ 15% povećanje DLco (minimalno 3 ml / min / mm Hg); - značajno poboljšanje (≥ 4% jedinica, ≥ 4 mm Hg) u SaO2 ili PaO2 izmjereno tokom testa opterećenja.

Odsustvo ozbiljnih neželjenih efekata terapije.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:

Biopsija pluća radi razjašnjenja dijagnoze (planirano)

Početak imunosupresivne terapije, odabir lijekova, pulsna terapija (planirano)

Oštra progresija ili egzacerbacija s razvojem komplikacija opasnih po život: povećanje respiratorne insuficijencije, progresija plućne hipertenzije, pojava znakova dekompenzacije cor pulmonale, pojava znakova infekcije (hitno stanje)

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. Zvanična izjava ATS / ERS / JRS / ALAT: Idiopatska plućna fibroza: smjernice za dijagnozu i liječenje zasnovane na dokazima./ Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- Vol. 183. 2. Američko torakalno društvo, Evropsko respiratorno društvo. Američko torakalno društvo / Europsko respiratorno društvo Međunarodna multidisciplinarna konsenzusna klasifikacija idiopatskih intersticijskih pneumonija // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Incidencija i prevalencija idiopatske plućne fibroze // Am J Respir Crit Care Med 2006, 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA, et al., Studijska grupa idiopatske plućne fibroze. Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije u idiopatskoj plućnoj fibrozi: dijagnoza i prognoza // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Prognostičke determinante među kliničkim, CT tankim presjekom i histopatološkim nalazima za fibrozne idiopatske intersticijske pneumonije: studija tercijarne bolnice // Radiology 2008; 249: 328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Histološki spektar idiopatskih intersticijskih pneumonija // Proc Am Thorac Soc 2006, 3: 322–329. 7. Najbolji AC, Meng J, Lynch AM, Božić CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopatska plućna fibroza: fiziološki testovi, kvantitativni CT indeksi i CT vizualni rezultati kao prediktori mortaliteta // Radiology 2008; 246: 935-940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopatska plućna fibroza: Utjecaj kisika i kolhicina, prednizona ili bez terapije na preživljavanje // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroidi u idiopatskoj plućnoj fibrozi: prospektivna procjena nuspojava, odgovor na terapiju i preživljavanje // Am. J. Med., 2001. - Vol.110. - R. 278-282. 10. Popova EN Idiopatska intersticijska pneumonija: klinička slika, dijagnoza, liječenje // Liječnik. - 2005.- № 9. 11. Feschenko Yu. I., Gavrisyuk VK, Monogarova N. Ye. Idiopatska intersticijska pneumonija: klasifikacija, diferencijalna dijagnoza // Ukrajinski pulmološki časopis, 2007. - № 2. 12. American Thorecis Society, European Respiratorno društvo. Idiopatska plućna fibroza: dijagnoza i liječenje. Izjava o međunarodnom konsenzusu // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. - Vol. 161. - P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomer M, Wallaert B, Laurent F, et al; Studijska grupa IFIGENIA. Visoke doze acetilcisteina u idiopatskoj plućnoj fibrozi // N Engl J Med, 2005. - Vol. 353. - P. 2229-2242.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:

Kozlova I.Yu. - doktor medicinskih nauka, profesor, dr. Odeljenje za pulmologiju i ftiziologiju, Medicinski univerzitet Astana;

Latypova N.A. - Doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za internu medicinu Medicinskog univerziteta Astana;

Bakenova R.A. - Doktor medicinskih nauka, profesor Medicinskog univerziteta u Astani, glavni terapeut MC UDP RK;

Garkalov K.A. - Kandidat medicinskih nauka, načelnik Odjeljenja za unapređenje primarne zdravstvene zaštite Republičkog državnog preduzeća RKP "RTSRZ"

Recenzenti:
Ainabekova B.A. - doktor medicinskih nauka, profesor, dr. Služba interne medicine za pripravnički staž AD "MUA"

Bez izjave o sukobu interesa: Autori ovog protokola potvrđuju da ne postoji sukob interesa u vezi sa preferiranim odnosom prema određenoj grupi lijekova, metodama pregleda ili liječenja pacijenata s idiopatskom plućnom fibrozom.

Indikacija uslova za reviziju protokola: revizija protokola se vrši kako nove informacije o IPF-u postanu dostupne, ali najmanje jednom u 2 godine.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenje može uzrokovati nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite ljekaru ako imate bilo kakva medicinska stanja ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati potreban lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene izmjene liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Šolomova, M.V. Lebedeva

Idiopatska plućna fibroza (IPF) je varijanta idiopatske intersticijske pneumonije (IIP) koju karakterizira stabilan progresivni tok i visok mortalitet. Za razliku od većine IIP-a, imunosupresivna terapija ne utiče na brzinu progresije IPF-a. U protekloj deceniji utvrđena je efikasnost dva antifibrotička lijeka u liječenju IPF-a – pirfenidona i nintedaniba. Da bi se pravovremeno započelo sa patogenetskom terapijom, potrebno je što prije postaviti dijagnozu IPF-a na osnovu dijagnostičkog algoritma koji uključuje analizu kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih podataka, prvenstveno rezultata kompjuterizovane tomografije visoke rezolucije (HRCT). ). Sa nedovoljnim sadržajem informacija potonjeg, može se koristiti minimalno invazivna transbronhijalna kriobiopsija pluća, koja je po preciznosti uporediva sa hirurškom biopsijom pluća. Nastavlja se potraga za molekularno biološkim i genetskim markerima IPF-a.

Sadržaj

Klasifikacija Američkog torakalnog društva / Evropskog respiratornog društva (ATS): 1-112. / ERS): 1-112.), Idiopatska plućna fibroza (IPF) je oblik idiopatske intersticijske pneumonije (IIP) (Tabela 1). Udio IPF-a je 20-30% u strukturi svih IIP-a, a incidencija je od 7 do 17 slučajeva na 100.000 stanovnika. Muškarci obolijevaju češće od žena (omjer muško/žensko otprilike 1,5:1). IPF se uglavnom razvija kod ljudi srednjih i starijih godina: dob od 65% pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze je 60 godina ili više.

TABELA 1. Klasifikacija idiopatske intersticijalne pneumonije (IIP) ATS / ERS (2013.)

Česti oblici SMPS-a

Idiopatska plućna fibroza (IPF)

Idiopatska nespecifična intersticijska pneumonija

Respiratorni bronhiolitis povezan s intersticijskom bolešću pluća

Deskvamativna intersticijska pneumonija

Kriptogena organizirajuća pneumonija

Akutna intersticijska pneumonija

Rijetki oblici SMPS-a

Idiopatska limfocitna intersticijska pneumonija

Idiopatska pleuroparenhimska fibroelastoza

Neklasificirani obrasci (UIS)

U 2018. P. Wolters et al. Predloženo je da se razlikuju 4 varijante plućne fibroze, ovisno o patogenezi bolesti (Tablica 2). IPF karakteriše progresivni tok sa razvojem respiratorne insuficijencije i od svih IIP ima najnepovoljniju prognozu: prosječna stopa preživljavanja je od 2 do 5 godina. Visoka stopa mortaliteta pacijenata sa IPF-om objašnjava se posebnostima patogeneze bolesti - prevladavanjem fibroze s blagom težinom upalnih promjena. Glavni mehanizam koji dovodi do razvoja progresivne plućne fibroze je trajno oštećenje alveolarnog epitela s naknadnim poremećajem procesa njegove regeneracije, prekomjernim taloženjem komponenti ekstracelularnog matriksa, aktivacijom fibroblasta i miofibroblasta. Ove promjene određuju neefikasnost tradicionalne imunosupresivne terapije kod pacijenata sa IPF. Ipak, sada je postignut značajan napredak u liječenju IPF-a povezanog s upotrebom antifibrotičkih lijekova – pirfenidona (antagonist transformirajućeg faktora rasta beta – TGF β) i nintedaniba (višestruki inhibitor tirozin kinaze), koji usporavaju smanjenje u plućnim volumenima, prvenstveno, forsirani vitalni kapacitet pluća (FVC) i poboljšati preživljavanje bez progresije bolesti. U nedostatku kontraindikacija, transplantacija pluća se također razmatra kao opcija liječenja kod pacijenata s progresivnim IPF-om koji je komplikovan teškim respiratornim zatajenjem.

TABELA 2. Patogenetske varijante plućne fibroze

Grupa 1: Lf izazvan disfunkcijom epitelnih ćelija	ILF
Grupa 2: Lf izazvan disfunkcijom inflamatornih ćelija	Sistemska skleroderma, reumatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, egzogeni alergijski alveolitis, sarkoidoza, NSIP
Grupa 3: DF uzrokovan lijekovima ili profesionalnom izloženošću	Azbestoza, silikoza, oštećenje pluća lijekovima
Grupa 4: DF povezan s pušenjem	Deskvamativna intersticijska pneumonija, respiratorni bronhiolitis povezan sa intersticijskom bolešću pluća, histiocitoza Langerhansovih ćelija

Klinička slika

Glavne tegobe pacijenata sa IPF-om su progresivna dispneja i suhi kašalj, koji se pogoršavaju pri naporu. Ređe se javlja bol i nelagoda u grudima, povećan umor, opšta slabost i gubitak težine. U nekim slučajevima bolest je u početnim fazama asimptomatska, a prve manifestacije su promjene funkcionalnih plućnih parametara. Tipičan auskultatorni fenomen kod IPF-a je crepitus, pretežno u zadnjim bazalnim regijama pluća. Kod pacijenata sa uznapredovalom fazom IPF-a mogu postojati znaci sekundarne arterijske plućne hipertenzije sa razvojem cor pulmonale i zatajenja srca desne komore.

Kod IPF-a može se otkriti blagi porast ESR-a. Unatoč prisutnosti progresivne respiratorne insuficijencije, izrazito je rijetko naglašeno povećanje koncentracije hemoglobina. smanjenje svih volumena pluća u kombinaciji sa smanjenjem plućnog difuzijskog kapaciteta (DLCO). Jedna od ranih manifestacija IPF-a može biti izolirano smanjenje DLCO s relativnim očuvanjem plućnog volumena. Rane manifestacije IPF-a takođe uključuju povećanje alveoloarterijskog gradijenta kiseonika, koji se često karakteriše normalnom zasićenošću krvi u mirovanju i desaturacijom tokom vežbanja.

Dijagnostički algoritam

Dijagnoza IPF-a zasniva se na odsustvu poznatih uzroka plućne fibroze i prisutnosti obrasca uobičajene intersticijalne pneumonije (IPP). Čak i uz prisustvo histološke slike akutne infekcije respiratornog trakta tokom hirurške biopsije pluća (CLL), konačna dijagnoza zahteva isključivanje drugih patoloških stanja povezanih sa razvojem akutnih infekcija respiratornog trakta, uključujući difuzne bolesti vezivnog tkiva, pneumokoniozu, medikamentozne bolesti. povezana plućna bolest i porodična plućna fibroza. U nedostatku podataka za alternativnu dijagnozu, prema važećim kliničkim smjernicama, IPF se dijagnosticira na osnovu karakterističnih podataka kompjuterizovane tomografije visoke rezolucije (HRCT) i, po potrebi, rezultata biopsije pluća (tabela 3). Treba napomenuti da su u prikazanoj histološkoj klasifikaciji istaknuti "mogući IPF" i "vjerovatni IPF" kada je nemoguće nedvosmisleno potvrditi ili isključiti prisustvo IPF-a. U ovom slučaju, ponovna evaluacija HRCT podataka i biopsija pluća prikazani su radi razjašnjenja dijagnoze.

TABELA 3. Kombinacija HRCT i biopsije pluća za dijagnozu IPF-a

CT slika	Histološki podaci	Dijagnoza
OIP	OIP	ILF
	Vjerovatno intelektualno vlasništvo
	Moguća prava intelektualne svojine
	Neklasifikovana fibroza
	Nije u skladu sa OIP-om	Ne-ILF
Moguća prava intelektualne svojine	RRP Vjerovatni RRP	ILF
	Moguća prava intelektualne svojine	Vjerovatno ILF
	Neklasifikovana fibroza
	Nije u skladu sa OIP-om	Ne-ILF
Nije u skladu sa OIP-om	OIP	Potencijalni ILF
	Vjerovatno intelektualno vlasništvo	Ne-ILF
	Moguća prava intelektualne svojine
	Neklasifikovana fibroza
	Nije u skladu sa OIP-om

CT dijagnostika

HRCT igra ključnu ulogu u dijagnozi IPF-a i omogućava postavljanje dijagnoze u otprilike 2/3 slučajeva. Brojne studije su pokazale da je CT slika tipičnog RIP-a prema HRCT podacima u skladu sa prisustvom histološke slike tipičnog RIP-a prema podacima biopsije pluća u 90-100% slučajeva. Prisustvo pouzdanih CT znakova TIP-a trenutno se smatra dovoljnim za dijagnozu IPF-a bez biopsije pluća. Hirurška biopsija pluća (CLL) preporučuje se ako CT skeniranje nije tipično za PIU. U takvim slučajevima dijagnoza se postavlja na osnovu kombinacije HRCT podataka i histološke slike (tabela 3). Stoga je tačna interpretacija HRCT podataka preduvjet za dijagnozu.

Trenutno postoje tri CT-varijante OIP-a "tipični OIP", što eliminiše potrebu za HLD, "mogući OIP" i "ne odgovara OIP-u". Uz posljednje dvije opcije, CBD je neophodan.

CT slika tipičnog RIP-a uključuje pretežno bazalne i periferne retikularne promjene sa formiranjem ćelijskog pluća u kombinaciji sa ili bez trakcionih bronhiektazija. Kriterijumi za "ćelijska pluća" su uglavnom suppleuralne ciste promjera 3-10 mm sa čistim, relativno debelim zidovima (1-3 mm), smještenim u slojevima. Svi CT znakovi koji se smatraju "neusklađenim" sa RIP-om trebaju biti odsutni (slika 1). Ako su svi gore navedeni kriteriji ispunjeni, očitavanja HRCT-a su dovoljna za dijagnozu AIP-a i nema potrebe za biopsijom pluća. Što se tiče karakteristika tipičnog IPR-a, zaključci različitih stručnjaka se obično dobro slažu. Ipak, treba napomenuti da OIP i IPF nisu sinonimi, jer se CT promjene karakteristične za OIP mogu uočiti kod niza drugih bolesti, prvenstveno difuznih bolesti vezivnog tkiva.

Rice. 1. CT slika tipičnog RIP-a kod 77-godišnje žene.

Uz mogući RIP, uočavaju se pretežno bazalne i periferne retikularne promjene bez formiranja zona ćelijskih pluća. Istovremeno, nema promjena koje ne odgovaraju OIP-u (slika 2). Obrazac mogućeg TTI je manje specifičan za IPF nego obrazac tipične TIA. U ovom slučaju, diferencijalnu dijagnozu treba provesti, prije svega, s nespecifičnom intersticijskom pneumonijom (NISP), koju karakterizira odsustvo područja ćelijskog pluća, prevladavanje opaciteta „mletog stakla“ nad retikularnim promjenama i relativna sigurnost subpleuralnih zona. Mjesta stanične transformacije su rijetka u NSPI. U jednoj studiji pronađeni su kod manje od 5% pacijenata sa idiopatskim NISP.

Rice. 2. CT slika mogućeg IUP-a kod 75-godišnjeg muškarca.(A) Na aksijalnom presjeku određuju se retikularne promjene, trakcione bronhoektaze, zone "ćelijskog pluća". (B) Koronalna rekonstrukcija pokazuje apikobazalni gradijent u lezijama plućnog tkiva.

Promjene prema HRCT podacima, za koje se smatra da nisu u skladu sa AIP, uključuju sljedeće: a) dominaciju promjena u gornjim i srednjim dijelovima pluća; b) pretežno peribronhovaskularne promjene; c) zone zatamnjenja tipa "brušeno staklo", značajne veličine, čija je prevalencija veća od retikularnih promjena; d) bilateralne fokalne promjene, uglavnom u gornjim dijelovima pluća; e) prisustvo cista (višestrukih, bilateralnih) izvan zona fibroze; f) slika mozaičnog zatamnjenja plućnog tkiva/prisustvo "zračnih zamki" (bilateralne promjene u tri ili više režnja); g) prisustvo zona konsolidacije (slika 3).

Slika 3. CT slika koja ne odgovara RIP-u kod 61-godišnjeg pacijenta s kroničnim egzogenim alergijskim alveolitisom. Na aksijalnom presjeku otkrivaju se retikularne promjene u kombinaciji sa mozaičnom distribucijom zatamnjenih zona tipa "mlet staklo".

Uprkos velikoj vjerovatnoći prisustva IPF-a u tipičnom IPF-u prema HRCT podacima, odsustvo transcendentalne CT slike ne bi trebalo da služi kao osnova za isključivanje dijagnoze IPF-a. U 2017. D. Lynch i dr. predložio je novu CT-klasifikaciju RIP-a, u kojoj je po prvi put izdvojena grupa nedefinisanih RIP-a (tablica 4).

TABELA 4. Dijagnostičke grupe RIP-a prema CT podacima

Tipičan IPP	Vjerovatno intelektualno vlasništvo	Undefined IPR	Najmanje je vjerovatno da će ispuniti IPR
Prevalencija u bazalnoj i subpleuralnoj regiji (rijetko difuzne promjene); često nehomogena distribucija područja "ćelijskih pluća"; retikularne promjene s perifernim trakcionim bronhoektazama i bronhioektazama; nedostatak podataka za alternativnu dijagnozu	Prevladavanje u bazalnim i subpleuralnim regijama; često nehomogena distribucija Retikularne promjene s perifernim trakcionim bronhiektazijama i bronhioektazijama; nedostatak zona "ćelijskih pluća"; nedostatak podataka za alternativnu dijagnozu	Varijabilna ili difuzna distribucija Prisutnost fibroze u kombinaciji s malim promjenama volumena koje ne odgovaraju IUI	Prevlast u gornjim i srednjim dijelovima pluća; peribronhovaskularna distribucija sa relativnim očuvanjem subpleuralnih zona Bilo šta od sledećeg: preovlađivanje zona konsolidacije; Značajne zone zatamnjenja "matirano staklo" (u odsustvu pogoršanja IPF-a); difuzne fokalne ili cistične promjene; izraženo mozaično tamnjenje plućnog tkiva uz prisustvo "zračnih zamki"

Klinički tok IPF-a može varirati. Većina pacijenata ima polagano progresivni tok, međutim, kod nekih pacijenata se patološki proces stabilizira, dok se kod drugih bilježi prilično brzo napredovanje bolesti. Što se tiče jačine plućnih promjena prema HRCT podacima, zone zamračenja „mletog stakla“ najčešće se transformišu u retikularne promjene, koje zauzvrat mogu napredovati i formirati zone „ćelijskih pluća“, čija veličina obično raste sa vrijeme. Treba napomenuti da se opći obrazac plućnih promjena također može promijeniti: na primjer, CT obrazac moguće TIA može se transformirati u tipičnu TIA.

Biopsija pluća

Ako nema nedvosmislenih podataka o prisutnosti IPF-a u HRCT-u, tada je za potvrdu dijagnoze indicirana kirurška biopsija pluća, koja se češće izvodi videotorakoskopskom tehnikom. Da bi bile efikasnije, biopsije pluća treba uraditi iz različitih režnjeva pluća. Iako je CPD najpouzdanija metoda za određivanje histološke slike IIP-a, njena primjena je povezana s rizikom od niza komplikacija, od kojih je najteža egzacerbacija IPF-a, posebno kod pacijenata s teškim respiratornim i/ili srčanim zatajenjem. . S tim u vezi, odluku o njenom sprovođenju treba donijeti individualno, uzimajući u obzir kliničku sliku, moguće prednosti za postavljanje tačne dijagnoze, kao i pristanak pacijenta.

U protekloj deceniji razvijena je metoda transbronhijalne kriobiopsije pluća (TBCLB) za histološku potvrdu dijagnoze IPF i drugih tipova IIP. Njegove glavne prednosti su minimalna invazivnost, odsustvo potrebe za intubacijom i inhalacionom anestezijom i, kao rezultat toga, niska učestalost komplikacija u kombinaciji s mogućnošću uzimanja velikog uzorka biopsije pluća, dovoljnog, u velikoj većini slučajeva, za histološku verifikaciju. dijagnoze. Dakle, kod pacijenata bez tipične slike RIP-a prema HRCT-u, TBKLD je omogućio postavljanje dijagnoze u približno 2/3 slučajeva, što je uporedivo sa efektivnošću CKD-a u sličnoj situaciji. Istovremeno, TBKLD karakteriše manji rizik od perioperativnih komplikacija (najčešće razvoj pneumotoraksa i krvarenja koje nije opasno po život na mestu biopsije) i smrti, kraći period hospitalizacije, što omogućava izvođenje TBKLD u pacijenti sa visokim nivoom anestetičkog rizika i prisustvom kontraindikacija za KPD, tako da uvođenje TBKLD u kliničku praksu može proširiti indikacije za biopsiju pluća i povećati dijagnostičku tačnost algoritma za pregled pacijenata sa sumnjom na IPF.

U morfološkoj studiji kod pacijenata sa sumnjom na IPF, G. Raghu i sar. postoji pet mogućih histoloških obrazaca bolesti (tabela 5). U kombinaciji sa radiološkim podacima, koriste se za potvrdu/isključivanje dijagnoze IPF-a (tabela 3).

Diferencijalna dijagnoza

Kod pacijenata sa sumnjom na IPF, potrebno je provesti pažljivu diferencijalnu dijagnozu. Kada se otkrije CT slika koja odgovara vjerovatnoj ili mogućoj IUI, što se događa prilično često, krug diferencijalne dijagnoze treba uključiti prije svega kronični egzogeni alergijski alveolitis i fibroznu varijantu NIIP-a. Ipak, kod nekih pacijenata se u ovom slučaju preporučuje CKD zbog prisutnosti kontraindikacija (teška respiratorna insuficijencija, prateće bolesti, starosna ograničenja) ili nevoljnosti pacijenta.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze važno je isključiti i oštećenje pluća u okviru sistemske bolesti vezivnog tkiva, posebno reumatoidnog artritisa, sistemske skleroderme, dermatomiozitisa, Sjogrenovog sindroma, uključujući i prisutnost CT slike tipične OIP. Ukoliko pacijent ima individualne kliničke manifestacije ili povećanje nivoa laboratorijskih autoimunih markera koji ne odgovaraju specifičnoj sistemskoj bolesti vezivnog tkiva, može se postaviti dijagnoza intersticijalne pneumonije sa autoimunim karakteristikama.

IPF genetski markeri

Trenutno je identificiran niz mutacija i polimorfizama gena koji su uključeni u remodeliranje plućnog tkiva i regulaciju urođenog i stečenog imuniteta povezanog s razvojem IPF-a. To uključuje, posebno, mutacije u genima koji kodiraju proteine ​​surfaktanta A i D (S): 1–112. P-A i S): 1-112. PD) opisano u porodičnom IPF-u. Brojne studije su otkrile povezanost genetskih polimorfizama s prognozom bolesti: posebno, prisustvo pojedinačnih polimorfizama pojedinačnih nukleotida u TLR-3 genu (Toll-like receptor tip 3) povezano je sa bržim napredovanjem bolest. Takođe, kod IPF-a je opisan niz polimorfizama u genima mucina 5B (MUC5B) i TOLLIP-a (protein koji je u interakciji sa receptorom sličnim Tollu). Iako proučavanje genetskih polimorfizama nije dio dijagnostičkog algoritma za IPF, nastavlja se potraga za genetskim markerima koji mogu poslužiti kao prediktori različitih varijanti toka bolesti i odgovora na terapiju.

Pogoršanje IPF-a

Egzacerbacija IPF-a je teško stanje opasno po život koje se manifestira u obliku brzog porasta respiratorne insuficijencije kod pacijenata s prethodno utvrđenom dijagnozom IPF-a. U pravilu se odlikuje izuzetno teškim tokom; smrtnost je u brojnim studijama dostigla 85%. Za razliku od stabilnog ili sporo progresivnog tijeka IPF-a, kriteriji za dijagnosticiranje njegove egzacerbacije su manje jasno definirani. Prema N. Collardu et al. , kriterijumi za egzacerbaciju IPF-a uključuju prisustvo prethodnog ili novodijagnostikovanog IPF-a sa naglim porastom kratkoće daha, razvoj respiratorne insuficijencije u prethodnih 30 dana bez utvrđenog uzroka, kao i pojavu novih područja zatamnjenja plućno tkivo poput "mljevenog stakla" i/ili konsolidacije na pozadini postojećih ranijih promjena koje odgovaraju RIP - zonama retikularnih promjena i "pluća u obliku saća" (slika 4). Ipak, gore navedeni kriteriji imaju nisku specifičnost, te stoga, ako se sumnja na egzacerbaciju IPF-a, treba napraviti diferencijalnu dijagnozu s infektivnim procesom, tromboembolijom plućne arterije i njenih grana, pneumotoraksom, kao i akutnim zatajenjem lijeve komore s razvoj plućnog edema.

Rice. 4. Multifokalna egzacerbacija IPF-a. Prema podacima HRCT-a utvrđuje se zatamnjenje plućnog tkiva tipa „brušeno staklo“ i konsolidacija u centralnim i perifernim dijelovima pluća u kombinaciji sa suppleuralnim promjenama tipa „ćelija pluća“.

Zaključak

Pojava novih terapija, posebno antifibrotičkih lijekova, i neefikasnost tradicionalne imunosupresivne terapije za IPF, naglašavaju važnost rane dijagnoze i započinjanja terapije. U protekloj deceniji učinjen je značajan napredak u razvoju dijagnostičkih algoritama za pacijente sa IPF. Ovo je olakšano poboljšanim tehnikama snimanja, boljim razumijevanjem uloge biopsije pluća i razvojem histoloških kriterija za IPF. Sve gore navedene parametre treba ispitati multidisciplinarni tim specijalista, što je trenutno standard za dijagnozu IPF-a. Uprkos postignutim uspjesima, u dijagnostici IPF-a postoje neriješena pitanja, uglavnom vezana za primjenu invazivnih dijagnostičkih metoda, a posebno hirurške biopsije pluća. Neophodno je nastaviti potragu za molekularno biološkim i genetskim markerima IPF-a i razvoj minimalno invazivnih metoda biopsije za što raniju dijagnozu, prognozu i razvoj strategije terapije IPF-a.

Korišteni izvori

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. Zvanični američki torakalni S): 1–112. ociety / European Respiratory S): 1-112. Izjava društva: Ažuriranje međunarodne multidisciplinarne klasifikacije idiopatskih intersticijalnih pneumonija. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48.
2. Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Incidencija, prevalencija i klinički tok idiopatske plućne fibroze populacijska studija. Škrinja 2010, 137: 129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, et al. Incidencija i prevalencija idiopatske plućne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. Službeni ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. Tema: Idiopatska plućna fibroza: Smjernice za dijagnozu i liječenje zasnovane na dokazima. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1-112. , Eickelberg O, et al. Vrijeme je za promjenu: da li je idiopatska plućna fibroza i dalje idiopatska i samo fibrozna? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
6. King TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI, et a. Predviđanje preživljavanja kod idiopatske plućne fibroze: sistem bodovanja i model preživljavanja. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
7. Fomin V.V., Popova E.N., Lebedeva M.V. Idiopatska plućna fibroza: Da li smo blizu općeprihvaćenim standardima za dijagnozu i liječenje? Pharmateca 2012, 5: 10-4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L, et al. S): 1-112. hort telomeri su faktor rizika za idiopatsku plućnu fibrozu. Proc Natl Acad S): 1-112. ci US): 1–112. A 2008; 105: 13051–6.
9. Leslie KO. Idiopatska plućna fibroza može biti bolest rekurentne trakcione povrede periferije pluća koja stare: objedinjujuća hipoteza u pogledu etiologije i patogeneze. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 591-600.
10. Blackwell TS): 1-112. , Tager AM, Borok Z, et al. Budući pravci istraživanja idiopatske plućne fibroze, izvještaj sa NHLBI radionice. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 214-22.
11. Mreža kliničkih istraživanja idiopatske plućne fibroze, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednizon, azatioprin i N-acetil-cistein za plućnu fibrozu. N Engl J Med 2012;366:1968-77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Službeni ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT Vodič za kliničku praksu: Liječenje idiopatske plućne fibroze. Ažuriranje Smjernica o kliničkoj praksi iz 2011. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
13. Yusen RD, S): 1-112. Heron TH, Qian Y, et al. Transplantacija pluća u Sjedinjenim Državama: 1-112. Tates, 1999-2008: S): 1-112. posebna karakteristika. Am J Transplant 2010; 10: 1047–68.
14. Avdeev S.N. Idiopatska plućna fibroza: savremeni koncept i dijagnostički pristupi. Praktična pulmologija 2014, 4: 16–23.
15. Američki torakalni S): 1-112. društvo. Idiopatska plućna fibroza: dijagnoza i liječenje. Izjava o međunarodnom konsenzusu. Američki torakalni S): 1-112. društvo (ATS): 1-112.), i European Respiratory S): 1-112. društvo (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Testiranje plućne funkcije kod idiopatskih intersticijskih pneumonija. Proc Am Thorac S): 1-112. oc 2006, 3: 315-21.
17. Čepika A-M, Marinić I, Morović-Vergles J, et al. Utjecaj steroida na učestalost regulatornih T ćelija i ekspresiju FOXP3 kod pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom: dvogodišnje praćenje. Lupus 2007;16:374-7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. , et al. Izdvajamo smjernice Brazilskog torakalnog udruženja za intersticijske bolesti pluća. J Bras Pneumol 2012, 38 (3): 282-91.
19. Vizel A.A., Vizel I.Yu. Idiopatska plućna fibroza: problemsko stanje. Bilten savremene kliničke medicine 2017, 10: 14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Fibrozirajuća intersticijska bolest pluća: praktičan pristup dijagnozi i liječenju zasnovan na kompjuterskoj tomografiji visoke rezolucije i pregled literature. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiološka naspram histološka dijagnoza u UIP i NS): 1-112. IP: S): 1-112. implikacije života. Thorax 2003; 58: 143-8.
22. Paulo P, Torres S): 1-112. , Rabahi MF, et al. Uobičajena intersticijska pneumonija: tipični, mogući i 'nedosljedni' obrasci. J Bras Pneumol 2017; 43: 393-8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE, et al. Idiopatska nespecifična intersticijska pneumonija: Izvještaj američkog torakalnog S): 1-112. ociety Project. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
24. Lynch DA, S): 1-112. verzelati N, Travis WD, et al. Dijagnostički kriteriji za idiopatsku plućnu fibrozu: A Fleischner S): 1–112. Bijela knjiga društva. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
25. Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Operacija pluća u intersticijskoj bolesti pluća - sigurna i korisna procedura? J Thorac Dis 2013;5:375-7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H, et al. Transbronhijalna kriobiopsija u intersticijskoj bolesti pluća: iskustvo u 106 slučajeva - kako to učiniti. ERJ Open Res 2017;3:00148-2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV, et al. Transbronhijalna kriobiopsija za difuznu parenhimsku bolest pluća: Najsavremeniji pregled proceduralnih tehnika, trenutni dokazi i budući izazovi. J Thorac Dis 2017;9:2186-203.
28. Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U, et al. Bronhoskopska kriobiopsija pluća povećava dijagnostičko povjerenje u multidisciplinarnu dijagnozu idiopatske plućne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 745-52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH, et al. Ažuriranje dijagnostike i liječenja idiopatske plućne fibroze. J Bras Pneumol 2015; 41: 454–66.
30. Cvetkova O.A., Voronkova O.O. Savremeni pristup liječenju bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom. Klinička medicina 2017; 95: 281–5.
31. Avdeev S.N. Idiopatska plućna fibroza: trenutni pristupi terapiji. Praktična pulmologija 2015, 1 22–31.
32. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, et al. Zvanični europski respiratorni S): 1–112. ociety / American Thoracic S): 1-112. Izjava o istraživanju društva: Intersticijska pneumonija sa autoimunim karakteristikama. Eur Respir J 2015;46:976-87.
33. Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG, et al. Precizna medicina: Nova granica u idiopatskoj plućnoj fibrozi. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J, et al. Heterozigotnost za mutaciju gena surfaktantnog proteina C povezana s uobičajenim intersticijskim pneumonitisom i ćelijskim nespecifičnim intersticijskim pneumonitisom kod jedne vrste. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G, et al. Polimorfizam 3 L412F receptora nalik na toll-like i progresija bolesti kod idiopatske plućne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442-50.
36. Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ, et al. TOLLIP, MUC5B i odgovor na N-acetilcistein među osobama s idiopatskom plućnom fibrozom. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Izvještaj međunarodne radne grupe o akutnoj egzacerbaciji idiopatske plućne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265-75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Akutne egzacerbacije idiopatske plućne fibroze: teško je definirati; teže za upravljanje. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, et al. Akutne egzacerbacije idiopatske plućne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 636-43. "
40. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1–112. , S): 1–112. akatani M. Nalazi kompjuterizovane tomografije u akutnoj egzacerbaciji idiopatske plućne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG, et al. Akutna egzacerbacija idiopatske plućne fibroze - Pregled trenutnih i novih farmakoterapija. J Thorac Dis 2015, 7: 499-519