Akutni kôd gnojni meningitis na ICD 10. Serozni meningitis - simptomi kod djece, odraslih, liječenje, posljedice. G22 * Parkinsonizam u bolestima klasificiranim u drugim kategorijama

RCRZ (republikanski centar za zdravstveni razvoj MD RK)
Verzija: Klinički protokoli Mor RK - 2016

Neurologija, neurologija Dječja, pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Preporučen
Stručnjak
RGP na PVV "Republički centar za razvoj zdravlja"
Ministarstvo zdravlja i društvenog razvoja Republike Kazahstan
Od "26" maj 2015
Protokol br. 5.


Meningitis - Upala granata glave i kičmene moždine. Upala čvrste cerebralne školjke označena je pojam "oranje", a upala mekih i paukovih granata "lepteninzitis". Najčešće susrele upale mekih cerebralnih školjki, dok se koristi termin "meningitis". Njeni patogeni mogu biti razni patogeni mikroorganizmi: virusi, bakterije, najjednostavnije.

Datum razvoja protokola: 2016 godina.

Korisnici protokola: Terapeuti, praktikanti opće prakse, zarazne bolesti, neuropatolozi, reaniformizivne studije, klinički farmakolozi, ljekari - stručnjaci, ljekari / bolnice.

Dokazan nivo skale:
Omjer između stupnja uvjerljivosti dokaza i vrstu naučnog istraživanja

Ali Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCA ili velikih RCC-a s vrlo niskom verovatnoćom (++) sistematskom greškom, čiji se rezultati mogu distribuirati odgovarajućoj populaciji.
U Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohorta ili studija kontrole ili visokokvalitetnog (++) kohorta ili studija kontrole slučaja s vrlo niskim rizikom sistematske pogreške ili RCK-a s niskim (+) rizikom od sustavne greške , čiji se rezultati mogu distribuirati odgovarajućoj populaciji.
Od Kohort ili proučavani studij ili kontrolirani studij bez randomizacije bez visokog rizika od sistematske pogreške (+), čiji se rezultati mogu podijeliti odgovarajućoj populaciji ili stijeni s vrlo niskim ili niskim rizikom od sustavne greške (++ ili ++ ili ++ ili ++) ), rezultati se ne mogu direktno distribuirati odgovarajućoj populaciji.
D. Opis niza slučajeva ili nekontrolisanog istraživanja ili mišljenje stručnjaka.

Klasifikacija


Klasifikacija :

1. Po etiologiji:
· Bakterijska (meningokokna, pneumokokna, stafilokokna, tuberkuloza itd.),
· Virus (akutna limfocitna korioninhitisa izazvana ukaženjima i ESNO Enterovirus i Esno, epidemijsko parotitis itd.),
· Grbeno (kandidalija, kriptokokcil, itd.),
· Prokularna (sa toksoplazmozom, malarija) i drugim meningitisom.

2. Priroda upalnog procesau školjkama i promjenama u alkoholu razlikuju serozni i gnojni meningitis. Tokom seroznog meningitisa prevladavaju limfociti u alkoholu, sa gnojnim - neutrofilima.

3. patogenezom Meningitis se podijeli u osnovnu i sekundarne. Primarni meningitis razvija se bez prethodne ukupne infekcije ili zarazne bolesti bilo kojeg organa, a sekundarna je komplikacija zarazne bolesti (opće i lokalne).

4. U prevladavanjuproces u mozgu školjkama izoliran je generalizirani i ograničeni meningitis (na primjer, na temelju mozga - bazalnog meningitisa, na konveksnoj površini velikih hemisfera mozga - konveksitalni meningitis).

5. Ovisno o stopi principa i toku bolesti:
· Munja;
· Sharm;
· Subakutni (spor);
· Hronični meningitis.

6. Prema težini Dodijeliti:
· Malo;
· Srednja težina;
· Teška;
· Izuzetno teški oblici.

Dijagnostika (ambulantna)


Dijagnostika na ambulantnom nivou

Dijagnostički kriteriji

Žalbe :
· Povećana tjelesna temperatura do 38 s;
· glavobolja;
· Razbojnost;
· Vrtoglavica;
· Mučnina i povraćanje;
· Slabost, razdvajanje invalidnosti;
· Zapleni sa gubitkom svijesti;
· Spavanje.

Anamneza:
Anamneza - posebna pažnja treba posvetiti:
· Određivanje odnosa između početka i razvoja simptoma bolesti sa znakovima zarazne bolesti u trenutku inspekcije;
· Prikupljanje epidemiološke povijesti, naime, uzmite u obzir sezonalnost bolesti, geografsku raspodjelu patogena, putovanja, funkcije pacijenta, kontakt sa zaraznim pacijentima, životinjama i insektima - infektima;
· Pazite i imunološki status pacijenta, uključujući one uzrokovane hroničnim opijevanjem (ovisnosti o drogama, alkoholizmu, toksikominaciji) i sekundarne imunodeficijentne države.

Pregled:

Nacionalni opći ispit Uz naglasak na kontroli funkcije vitalnih organa i sistema (tjelesna temperatura, respiratorna stopa, krvni pritisak, frekvencija i ritam pulsa).

Neurološki status:evaluacija nivoa svijesti (zapanjujući, kokor, koma) pomoću skale od 15 bodova Glasgow Coms;

Generalni sovjetski sindrom.:
· Određivanje ozbiljnosti Generalizovanog sindroma (lagana, umjerena, izrečena);
· Vrtoglavica, fotofobija, povraćanje, depresija svijesti, konvulzije.

Meningkeal sindrom:prisutnost meningealnih znakova (krutost okcipitalnih mišića, simptoma Kernige, Bursinsky, Bekhtereva, Leszaza, Bogolepov);

Fokusni neurološki sindrom:
· Poraz od kranijalnih živaca;
· Prisutnost žarišta neuroloških simptoma, odnosno povezane sa oštećenjem određenog područja mozga.

Opći infektivni sindrom:povećajte tjelesnu temperaturu, hladnoću.

Laboratorijska istraživanja:
· Opšta test krvi - Leukocitoza, anemija je moguća;
· Opšta analiza urina - leukociturija, bakterija, proteinurija, mikrohematuria (sa jakim protokom kao rezultat oštećenja bubrega).


· Računarska tomografija mozga - znakovi cerebralnog edema, fokusne promjene mozga;
· Elektrokardiografija - indirektni znakovi miokarditisa, endokarditisa;
· Radiografija grudnog organa - znakovi upale pluća;

Dijagnostički algoritam:

Dijagnostika (hitna pomoć)


Dijagnoza u fazi ambulante

Dijagnostičke mjere:evaluacija podataka je nivo svijesti, karaktera i trajanja napada, kontrola krvnog pritiska, respiratorne frekvencije, puls, temperatura.

Dijagnoza (bolnica)


Dijagnostika na stacionarnom nivou

Dijagnostički kriteriji na stacionarnom nivou

Žalbe i istorija:pogledajte ambulantu.
Pregled: pogledajte ambulantu.

Laboratorijska istraživanja:
· Zajednički krvni test - Da bi se razjasnile zapaljive promjene krvi (neutrofilni leukocitoza znakova moguća je s položenim pomicanjem, povećanjem eee; anemija, trombocitopenija je moguća;
· Opšta analiza urina - za dijagnozu upalnih promena (proteinurija, leukociturija, hematuria, sa jakim tečajem sa oštećenjem bubrega);
· Opća analiza spinalne tečnosti - da bi se utvrdila priroda upale i njihovu težinu (nivo i prirodu citoze, transparentnosti, nivoa proteina);
· Biohemijski test krvi - Da biste razjasnili pokazatelje šljake, elektrolita, jetrenih uzoraka, upalnih markera (definicija glukoze, uree, kreatinina, alanina, asartataminotransferaza (asat), ukupni bilirubin, kalijum, natrijum, kalcijum, c- Reaktivni protein, ukupna vjeverica);

Alati:
· CT / MRI Brain bez kontrastnog - za uklanjanje lezije brainstant i otkrivanje edema mozga;
· Radiografija inferiornih tijela grudnog koša - za uklanjanje patologije pluća;
· Elektrokardiografska studija (u 12 vodiča) - za procenu aktivnosti srca);

Dijagnostički algoritam

Lista glavnih dijagnostičkih aktivnosti:
· Zajednički test krvi 6 parametara;
· Studija općeg kristala urina (opšta analiza urina);
· Istraživanje kičmenog tekućina uglavnom kristal;
· Određivanje glukoze u krvnom serumu;
· Istraživanje kalata (koprogram) je generaliziran;
· Određivanje kreatinina u krvnom serumu;
· Određivanje alt u serumu;

· Definicija aata u serumu;
· Elektrokardiografska studija (u 12 vodiča);
· Radiografija inferiornih tela grudnog koša (1 projekcija);
· Računarski tomografski mozak bez kontrasta;

Lista dodatnih dijagnostičkih događaja:
· Reakcija Wassermana u serumu;
· Proračun trombocita u krvi;
· Brojanje leukoformula u krvi;
· Bakteriološki pregled krvi za sterilnost (pražnjenje čiste kulture);
· Određivanje osjetljivosti na antimikrobne pripreme odabranih struktura;
· Određivanje "C" od reaktivnog proteina (CRH) polu kvantitativni / visoko u krvnom serumu;
· Određivanje zajedničkog proteina u serumu;
· Određivanje generala Billirubina u serumu;
· Određivanje krvnih gasova (PCO2, PO2, CO2);
· Određivanje kalijuma (K) u krvnom serumu;
· Određivanje kalcijuma (CA) u serumu;
· Određivanje natrijuma (NA) u krvnom serumu;
· Određivanje vremena koagulacije krvi;
· Određivanje protrombinskog vremena (PV), nakon čega slijedi izračun protrombinskog indeksa (PT) i međunarodnog normaliziranog odnosa (MN) u krvnoj plazmi (PV-PV-PMO);
· Određivanje IG M na viruse jednostavnih herpesa 1 i 2 vrste (WSG-I, II) u krvnom serumu;
· Bakteriološka studija kičmene tečnosti na Neisseria Meningitis;
· Bakteriološki pregled transtudata, eksudat za sterilnost;
· Određivanje IG M do ranog antigena Epstein-Barra virusa (WSV-IV) u serumu metodom imunohemilizacije;
· Određivanje IG G u Cytomegalovirus (WSG-V) u serumu metodom imunohemilizacije;
· Definicija laktata (mliječna kiselina) u krvnom serumu
· Određivanje prokalcitonina u krvnom serumu
· Magnetna rezonanca mozak tomografije bez i kontrasta;
· Electeliachalhalografija;
· Rendgenski snimak prividnih sinusa nosa (isključiti intul patologiju);
· Računarska tomografija piramide vremenskih kostiju.

Diferencijalna dijagnoza

Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza i potkrijepljenje dodatnih istraživanja.

Dijagnoza Opravdanje za diferencijalnu dijagnozu Ankete Kriteriji za isključenje dijagnoze
Hemoragični hod hemoragični hod odbija debi iz razvoja sindroma općeg prodaje i meningkeal i može biti praćen povećanjem tjelesne temperature. računata tomografija mozga, inspekcija očnog DNK, savjetovanje terapeuta, zarazne pozadine. · Akutni početak zbog fizičkog i / ili emocionalnog prenapona na pozadinu visokog krvnog pritiska;
· Prisutnost prethodne vaskularne anamneze;
· Prisutnost paroksize glavobolje;
· Dostupnost na CT skenira znakova krvarenja;
· Hypeopatija mrežnih plovila, hiperemije;

· Potvrda terapeuta arterijske hipertenzije;
Ishemijski hod ishemijski moždani udar daje debi iz razvoja općih prodajnih i meningealnih sindroma sa sljedećim razvojem žarišnih simptoma brzi algoritam, izračunata tomografija · Prevladavanje žarišta neuroloških simptoma na Meningeal sindromu;
Volumetrijski proces mozga (apsces, krvarenje u tumoru mozga) klinička slika volumetrijskog mozga karakterizirana je prisustvom generaliziranog sindroma i simptoma žarišne oštećenja mozga, a moguće je povećati i tjelesnu temperaturu i prisustvo simptoma opijenosti. izračunata tomografija mozga, inspekcija oka DNK, savjetovanje neurohirurgena, savjetovanja terapeuta, infektivnost. · Subakutni razvoj sindroma u ukupnom prostoru, nedostatak zarazne i epidemiološke istorije;
· O CT-SCANNES-u, prisustvom rasutih cerebralnih formacija;
· Na dan oka - znakovi intrakranijalne hipertenzije, pojave kongestivnih diskova optičkih živaca;
· Isključenje akutne zarazne bolesti zarazne bolesti;
· Nedostatak terapijske bolesti koja ima kauzalni odnos sa stanjem ovog pacijenta;
· Potvrda prisutnosti volumetrijskog stvaranja mozga neurohirurgena;
Septička tromboza brainstorm-a septička tromboza mozga karakterizirana je prisustvo meninga, općih sindroma i simptoma žarišne oštećenja mozga, a moguće je povećati i tjelesnu temperaturu i prisustvo simptoma opijenosti. računali mozak tomografije sa kontrastnom, inspekcijom oka DNK, savjetovanje neurohirurgena, infektivnog ispitivača, terapeut. · Akutni početak i razvoj općih prodajnih i žarišnih neuroloških simptoma protiv pozadine općeg zaraznog sindroma / opijenosti;
· Usklađenost žarišta neuroloških simptoma lokalizacije venskog sinusa;
· Nedostatak znakova žarišne lezije mozga na CT skeniranja;
· Na dan oka - znakovi intrakranijalne hipertenzije;
· Izvršenje volumena formacija mozga neurohirurgena;
· Isključenje akutne zarazne bolesti zarazne bolesti;
· Potvrda prisutnosti septičke državne terapeute;
Intoksikacija dinksikacija živčanog sustava karakteriše prisustvo općeg sindroma, mingizma pojava i simptoma žarišne oštećenja mozga, kao i prisustvo simptoma opće opijenosti.
Migrena tipičan uzorak u kliničkoj slici izrečen ukupnim sindromom cT skener · Nedostatak somatskih poremećaja, Generalfeit i Meningeal sindromi.

Tabela 2. Diferencijalna dijagnoza gnojnog i serovnog meningitisa.

Osnovni znakovi Gnojni meningitis Serozan meningitis
meningokock pneumokocco
vani 		h.influenzae je zvao staphylokock quibacterial enterovirus parotitis tuberkuloza
Premorbid pozadina Ne mijenjati Upala pluća,
Hymorit
otitis,
Prebačen
Arvi 		Oslabljena djeca (Rahit, hipotrofija, česta arvi, upala pluća i otitis) Pruće lezije kože, kostiju, unutrašnjih organa, sepse. Često perinatalna patologija, sepsis Ne mijenjati
Ne mijenjati
Primarna tuberkuloza fokus
Početak bolesti ostive Podijelio djecu subakutu, stariji - akutno olujni Češće subakutni Subakutno, manje brzo Subakutan Akutan Akutan
Postepeno, progresivno
Visina karoserije, trajanje Visok (39-40C), 3-7 dana Visok (39-40C), 7-25 dana Prvi visoki (39-40C), a zatim subfebrile do 4-6 tjedana Visok (38-39C), manje često podferil, val-sličan Subfebrile, manje često visok, 15-40 dana Srednja visina (37,5-38,5s), 2-5 dana Srednje visine ili visoke (37,5-39,5 ° C), 3-7 dana Febril, subfebrile
Meningleal sindrom Oštro izraženo od prvih sati bolesti Izraženo, ponekad nepotpuno Izraženo, ponekad nepotpuno Umjereno izraženo Raznošeno ili odsutno Spušteni, disocirani, u 15-20% je odsutan Umjeren, disociran, Na 2. sedmici umjetno izgovoreno, tada se neprestano povećava
Glavni klinički sindrom Dinksikacija, encefalitična Meningoealno, opijenost Septičan Dinksikacija, hidrocefalična Hipertensional Hipertensional Inseksikacija
Simptomi lezije CNS-a. U prvim danima kršenja svijesti, konvulzije. Oštećenje sluha, hemisindrom, ataksija Slika meningoencefalitis: Od prvih dana, kršenje svijesti, žarišta, paraliza, poraz CHMN-a. Hydrocefalus. Ponekad lezije CHMN-a, parova Epileptiformni napadaji, lezije CHMN-a, župa Grčevi, ribizam, hemipreps, hidrocefalus Ponekad i prolazna anisufleksija,
Jednostavan poraz CHMN-a 		Simbol lica i auditornog živca, ataksije, hipertiona Od 2. tjedna konvergirajuće poteze, konvulzije, paralizu, Sopor
Moguće somatske prekršaje Artritis, miokardi, sa mješovitim oblicima - Hemoragični osip Pneumonija, otitis, sinusitis Traheit, bronhitis, rinitis, pjevanje, artritis, konjuktivitis, buccal celulit, osteomijelitis PUNO ZECIF KOŽE, UNUTARNI ORGANS, SEPSIS Enteritis, enterokolitis, sepsis Herpety ljuta, malgija, egzantema, dijareja Parotitis, pankreatitis, orhit Tuberkuloza unutrašnjih organa, kože, limfnih čvorova
Protok Začinjeno, LiceVore sanitacije za 8-12 dana Starija djeca su oštre, mlađi se ne može dugotraviti, sanacija alkoholnog pića već 14-30 dana Val-liker, sanitarna likera za 10-14 dana, ponekad za 30-60 dana Dugotrajna, tendencija blokiranja puteva LIKVORN, ABSCED Zaštitna, valovita, sanacija alkoholnih pića za 20-60-ih Akutna, sanitarna likera za 7-14 dana Začinjeno, sanacija LIKVORE već 15-21 dana Akutni, u liječenju - subakutno, ponavljajući se
Slika krvi Leukocitoza, neutrofilej sa levo smenom levocita, odgajanje ESP-a Anemija, leukocitoza, neutrofileneza, uzgoj DP-a Leukocitoza, neutrofilez, podizanje Visoka leukocitoza, (20-40 * 109) neutropil, visok DP Norma, ponekad mala leukocitoza ili leukopenia, umjerena povišena DP Umjerena leukocitoza, limfocitoza, umjereno povišena DP
Karakter alkoholnih pića:
Transparentnost Blatno, bjelkasto Blatno, zelenkasto Blatno, zelenkasto Blatno, žućkasto Blatno, zelenkasto Prozirni Prozirni Prozirna, Xanochromic, u stojećem delikatnom filmu pada
Citoza, * 109 / l Neutroofyl, 0.1-1.0 Neutroofyl, 0.01-10.0 Neutroofyl, 0.2-13.0 Neutroofyl, 1.2-1.5 Neutroofyl, 0.1-1.0 Prvo mešoviti, a zatim limfocitski, 0.02-1.0 Prvo pomiješano, zatim limfocitik, 0,1- 0,5, rijetko 2.0 i viši Limfocitni, pomiješani, 0.2-0.1
Sadržaj proteina, g / l 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,6-8,0 0,5-20 0,066-0,33 0,33-1,0 1,0-9,0

Liječenje u inostranstvu

Tretirajte tretman u Koreji, Izrael, Njemačka, SAD

Nabavite savjet o medicinskom pregledu

Tretman

Pripreme (aktivne tvari) koje se koriste u tretmanu
Aztreonam (Aztreonam)
Amikacin (Amikacin)
Ampicilin (ampicilin)
Amphotericin B (amfotericin B)
Acetilsalicilna kiselina (acetilsalicilna kiselina)
Benzylpenicillin (Benzylpenicillin)
Vancomycin (Vancomycin)
Gentamicin (gentamicin)
Hydroxyetil škrob (hidroksial škrob)
Deksametazon (deksametazon)
Dekstroza (dekstroza)
Diazepam (Diazepam)
Ibuprofen (Ibuprofen)
Kalijum hlorid (kalijum hlorid)
Kalcijum hlorid (kalcijum hlorid)
Ketoprofen (Ketoprofen)
Clindamycin (Clindamycin)
Linezolid (linijazolid)
Lorunoxicam (Lornoxicam)
Mannitol (Mannitol)
Meloksikam (meloksikam)
Meropenem (Meropeem)
Metoklopramid (metoklopramid)
Metronidazol (Metronidazol)
Natrijum hidrokarbonat (natrijum ugljikovodika)
Natrijum-hlorid (natrijum hlorid)
Oxcilin (oksacilin)
Paracetamol (paracetamol)
Prednisolone (prednizolone)
Rifampicin (rifampicin)
Sulfametoksazol (sulfametoksazol)
Tobramycin (TuBramycin)
Trimetoprim (trimetoprim)
Flukonazol (flukonazol)
Fosfomicin (fosfomicin)
Furosemid (furosemid)
Kmoramphenicol (hlarmhenicol)
Hloropiram (hloropiram)
Cefepime (cefepime)
CefoTaxime (CefoTaxime)
CEFTAZIDIM (CEFTAZIDIME)
Ceftriaxone (ceftriaxone)
Ciprofloksacin (ciprofloksacin)

Liječenje (ambulantno)

Ambulantni tretman

Taktika tretmana:određena prirodom infekcije, stepenu prevalencije i težini patološkog procesa, prisustvo komplikacija i istodobnih bolesti.

Tretman bez droge:
· Nadvidan položaj glave u odnosu na tijelo;
· Prevencija težnje povratne mase u respiratornim putevima (skretanje sa strane).

Liječenje:
· Simptomatska terapija :
Laka ozbiljnost - terapija u ambulantnoj fazi nije obezbeđena; Tretman za početak u fazi hospitalizacije.
Srednja i ozbiljna ozbiljnost:

Sa hipertermijom (38 - 39 stepeni. C)
· Paracetamol 0,2 i 0,5 g:
za odrasle 500 - 1000 mg iznutra;
Za djecu u dobi od 6 - 12 godina - 250 - 500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godina 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg unutar;
· Ibuprofen 0,2 g za odrasle i djecu više od 12 godina 300 - 400 mg iznutra.

U povraćanju
· Metoklopramid 2.0 (10 mg):
Odrasli intramuskularno ili intravenski polako (najmanje 3 minute) 10 mg.
Djeca od 1 do 18 godina, intramuskularno ili intravenski polako (najmanje 3 minute) 100-10 μg / kg (maks. 10 mg).

U zaraznom otrovnom šoku
· Prednisolone 30 mg ili deksametazona 4 mg
Odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg težina, jednokratno možda
Uvod u 120 mg prednizolona.
Dječji prednizon ili deksametazon 5 - 10 mg / kg (na osnovu
prednisone).

Sa epileptičnim oduzimanjem i / ili psihomotorom
· Diazepam 10 mg
Odrasli: intravenski ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (obično 10-20 mg); Doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Za sprečavanje konvulzije može se izvesti spor intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg / kg tjelesne težine tokom 24 sata);
Starije:doze ne bi trebale biti više od polovine preporučenih doza;
Djeca0,2 - 0,3 mg / kg tjelesne težine (ili 1 mg godišnje godišnje) intravenski. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 - 60 minuta.

Dezinfekcija terapije
· Infuzija fiziološkog natrijum natrijum-hlorida 200 ml intravenski.

Lista osnovnih lijekova

Pripreme Mašinska doza Mnoštvo administracije Ud
paracetamol 0,2 i 0,5 g za odrasle 500 - 1000 mg;
Za djecu u dobi od 6 - 12 godina 250-500 mg, 1 - 5 godina 120 - 250 mg, od 3 mjeseca do 1 godine 60 - 120 mg, do 3 mjeseca 10 mg / kg iznutra 		Ali
metoclopramid 2.0 (10 mg) odrasli: intramuskularno ili intravenski polako (najmanje 3 minute) 10 mg.
Djeca 1 - 18 godina, intramuskularno ili intravenski polako (najmanje 3 minute) 100 - 150 μg / kg (maks. 10 mg). 		Od
prednisolone 30 mg odrasli prednizolon 10 - 15 mg / kg težina, jednokratno možda
Uvod u 120 mg prednizolona.
Dječji prednizon ili deksametazon 5 - 10 mg / kg (na osnovu
prednisone). 		U
diazepam 10 mg Odrasli: intravenski ili intramuskularno 0,15 - 0,25 mg / kg (obično 10-20 mg); Doza se može ponoviti nakon 30 - 60 minuta. Za sprečavanje konvulzije može se izvesti spor intravenska infuzija (maksimalna doza 3 mg / kg tjelesne težine tokom 24 sata);
Starije osobe: Doze ne bi trebale biti više od polovine preporučenih doza;
Djeca 0,2 - 0,3 mg / kg tjelesne težine (ili 1 mg po godini) intravenski. Doza se može ponoviti ako je potrebno nakon 30 - 60 minuta. 		Od

Lista dodatnih lijekova

Algoritam akcije za vanredne situacije:

Tabela - 3. Algoritam akcije za vanredne situacije

Sindrom Droga Doza i mnoštvo za odrasle Doza i mnoštvo za djecu
Konvulzivan Diazepam 10 - 20 mg 2.0 jednom. Djeca od 30 dana do 5 godina - u / u (spori) 0,2 - 0,5 mg Svake 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina i starije od 1 mg svake 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 10 mg; Ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2 - 4 sata.
Psihomotor arousal Diazepam 10 - 20 mg - 2.0 jednom. Djeca od 30 dana do 5 godina u / u (polako) 0,2 - 0,5 mg Svaka 2 - 5 minuta do maksimalne doze od 5 mg, od 5 godina - 1 mg svaki 2-5 minuta do maksimalne doze od 10 mg ; Ako je potrebno, tretman se može ponoviti nakon 2 - 4 sata.
Spor Metoklopramid 5,27 mg Odrasli i adolescenti stariji od 14 godina: 3 - 4 puta dnevno na 10 mg metoklopramide (1 ampule) intravenski ili intramuskularno. Djeca 3 - 14 godina: maksimalna dnevna doza - 0,5 mg metoklopramida na 1 kg tjelesne težine, terapijska doza - 0,1 mg metoklopramide za 1 kg tjelesne težine.
Cefalgičan Ketoprofen.
Lorunoksikov 		100 mg, 2 puta dnevno
Hypertermia Paracetamol
Acetilsalicilna kiselina
500-1000 mg iznutra
Kontraindicirana djeca mlađa od 15 godina
Infektivni otrovni šok Prednisolone / deksametan
Doze - Prednisone 10 - 15 mg / kg težine, istovremeno se primjenjuje do 120 mg prednizona. Prednisolone ili deksametazon 5 - 10 mg / kg (zasnovana na prednizon).

Ostale vrste tretmana: Ne.


· Savjetovanje orinolaringolog - isključiti patologiju ENT organa;




· Povreda pedijatarske konsultacije - za procenu somatskog statusa dece;
· Savjetovanje oftalmologa - pregled oka DNK;
· Savjetovanje Neurosurgeon - za rješavanje operativnog tretmana.

Preventivne akcije:
Mjere primarne i sekundarne preventivne su:
· Pravovremeni tretman premorbidne pozadine - somatski poremećaji (otitis, sinusitis, upala pluća, sepse itd.);
· Sanacija hronične žarice infekcije.

Nadgledanje pacijentovog stanja:
· Procjena funkcija koji podržavaju život - disanje, hemodinamika;
· Procjena neurološkog statusa za identifikaciju i nadgledanje gore opisanog opisanog opšteg prodaje, Meningealu, Generalfeit sindroma sa zapisima ljekara prema pravilima vođenja medicinskih dokumentacije ove institucije (PMS, medicinski centri itd.).

održavanje životnih funkcija koje se pružaju stabilne s prijenosom pacijenta u fazu hitne pomoći za prijevoz u bolnicu.

Liječenje (hitna pomoć)


Liječenje u fazi hitne pomoći

Nemedijski tretman: Da stavim pacijenta sa strane, prevenciju težnje od strane puno masa, zaštitu glave od uticaja tokom napada, otkopčanja vrata, pristupa svježim zrakom, opskrbu svijetom.
Liječenje:pogledajte ambulantu.

Tretman (bolnica)

Bolnički tretman

Taktika tretmana:izbor taktike liječenja meningitisa ovisit će o njegovom vrsti i patogenu.
- Tretman bez droge:
· Način II, obilno piće, ugradnja naszogastrične sonde i sonde hranjenje u opasnost od aspiracije i ugnjetavanja;
· Nadvidan položaj glave u odnosu na tijelo;
· Prevencija težnje povratne mase u respiratornim putevima (skretanje sa strane).

Liječenje gnojnog meningitisa kod djece.

Hospitalizacija
Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinički oblik i ozbiljnost bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji u specijalizirano zarazne odjeljenje. Dijete prvog dana pronalaska u bolnici trebalo bi da leže na strani da spreči težnju.
Djeca sa znakovima intrakranijalne hipertenzije (RFG) i edem mozga (OGM) trebaju biti hospitalizirani u oživljavanje ili jedinicu intenzivne njege. Ako u pacijentu postoje znakovi HFG-a i / ili Ogm, krevet na kojem se nalazi trebao bi biti uz podignutu glavu od 30 °. Da bi se spriječilo kvarove, dijete je potrebno okrenuti svaku 2 h.
Nadgledanje stanja djeteta u bolnici obavlja medicinska sestra u prvom trenutku hospitalizacije svaka 3 sata, a zatim svakih 6 sati. Doktor ocjenjuje stanje djeteta 2 puta dnevno, po potrebi, po potrebi, po potrebi, više.

Antibakterijska terapija

Pod meningitisom primjenjuje se u slučajevima kada se u prvom trenutku hospitalizacije etiologija meningitisa nije mogla uspostaviti, probijanje spoznaje je odgođena ili je podaci mrlje od likvorne mase na gramu nevolje.

Starost pacijenata Najnoviji patogen Preporučeni antibiotik
Od 0 do 4 nedelje Str.Agalacticae.
E.S. oli
K. pneumoniae.
St. Aureus.
L.MONOCYTOGENES 		Ampicilin + cefotaxim ± gentamicin ili amikacin
Od 4 nedelje do 3 meseca H. Inflit
S. pneumoniae.
N. Meningitidis 		Ampicilin + cefalosporin 3 generacije (Cefotaxim, ceftriaxone)
Od 4 mjeseca do 18 godina N. Meningitidí s.
S.Pneumoniae.
H. Influenzae. 		Cefalosporin 3 generacije (Cefotaxim, ceftriaxone) ili benzilpenicilin
Sa povredom glave, nakon neurohirurških operacija, cerebrospinal zakrivljenja, nosokomijski, od meningitisa St. ali ureus.
Str. R neumoniae.
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa. 		Vancomycin + CEFTAZIDIM

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir posvećeni patogen

Patogen Antibiotik 1 red Antibiotički rezervat
Str.Pneumoniae.* S puštanjem penika i osjetljivih sojeva:
Benzilpenicilin; Ampicilin
U nedostatku podataka o osjetljivosti ili sumnjivom otporu na penicilin:
Vancomycin + cefotaxim ili ceftriakson 		Cefotaxim
Ceftriaxon
Kmoramphenicol (levomicetin sukciner)
Cefepim.
Meropem
Linezolid
H. Influenzae. Ceftriaxon
Cefotaxim 		Cefepim.
Meropem
Ampicilin
N. Meningitidi. Bezylpenicillin
Ceftriaxon
Cefotaxim 		Kmoramphenicol (levomicetin sukciner)
Ampicilin
St. Aureus. Oxacilin Vancomycin, Rifampicin
Linezolid
St. Epidermidis. Vancomycin + Rifampicin Linezolid
L. Monocitogenes Meropem
Str. Agalactisae. Ampicilin ili benzilpenicilin + amikacin Ceftriaxon
Cefotaxim
Vancomycin
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella Ceftriaksone ili
Cefotaxim + amicacin 		Ampicilin
Meropem
[Sulfametoksazol, trimetoprim]
Pseudomonas aeruginosa, acinetobacterspp. CEFTAZIDIM ili CEFEPIM + GENTAMICIN ili AMIKACIN Ciprofloksacin + gentamicin ili amikacin
Candida Albicans Flukonazol. Amphotericin B.
Enterococcus (Faecalis, Facij) Ampicilin + gentamicin ili amikacin Vancomycin + Gentamicin ili Amikacin Listolid

Tabela - 6. Doze antibiotika sa gnožnim meningitisom kod djece *

Droga Dnevne doze po kg tjelesnoj težini ovisno o starosti djeteta
0 - 7 dana 8 - 28 dana Preko 1 mesec
Bezylpenicillin 100 hiljada jedinica. 200 hiljada jedinica 250 - 300 hiljada jedinica.
Ampicilin 100 - 150 mg 150 - 200 mg 200 - 300 mg
Oxacilin 40 - 80 mg 40 - 80 mg 120 - 160 mg
Cefotaxim 100 - 150 mg 150 - 200 mg 200 mg
Ceftriaxon - - 100 mg
CEFTAZIDIM 50 mg 50-100 mg 100 mg
Cefepim. - - 150 mg
Amicacin 15 - 20 mg 20 - 30 mg 20 - 30 mg
Gentamicin 5 mg 7,5 mg 7,5 mg
Kmoramphenicol (levomicetin sukciner) 50 mg 50 mg 100 mg
Vancomycin 20 mg 30 mg 50 - 60 mg
Meropem - 120 mg 120 mg
Neltultimicin 6 mg 7,5 - 9 mg 7,5 mg
Flukonazol. 10 - 12 mg 10 - 12 mg 10 - 12 mg
Amphotericin B. Početna doza
0,25 - 0,5 mg
Podržava dozu
0.125 - 0.25 mg 		Početna doza
0,25 - 0,5 mg
Podržava dozu
0.125 - 0.25 mg 		1 mg
Linezolid - - 30 mg
Rifampicin 10 mg 10 mg 20 mg
Ciprofloksacin - 10 mg 15-20 mg
[Sulfametoksazol, trimetoprim] - - 30 mg **

* Svi lijekovi se uvode intravenski
** Doza u omjeru 1: 5. i Trimoxazole je ukupno - trimetopris i sulfateteaxazol

Tabela - 7. Mnoštvo uvođenja antibiotika dnevno

Droga Novorođenče Djeca starija od 1 mjeseca
Bezylpenicillin 2 - 4 6
Ampicilin 4 6
Cefotaxim 4 4 - 6
Ceftriaxon - 2
CEFTAZIDIM 2 2-3
Cefepim. - 3
Amicacin 2 3
Gentamicin 2 3
Kmoramphenicol (levomicetin sukciner) 2 4
Vancomycin 2-3 2-3
Meropem 3 3
Neltultimicin 2 3
Flukonazol. 1 1
Amphotericin B. 1 1
Linezolid 3 3
Rifampicin 2 2
Ciprofloksacin 2 3 - 4
[Sulfametoksazol, trimetoprim] - 2 - 4

Tabela - 8. Trajanje antimikrobne terapije gnojnog meningitisa kod djece

Patogen Preporučena trajanja terapije antibiotikom u danima
N. Meningitidi. 7
H. Influenzae. 10
Str. Pneumoniae. 10 - 14
Str. Agalactisae. 14
L.MONOCYTOGENES 21
Enterobacteriaceae. 21
St. Aureus, St. Upidermidis
Enterococcus 		28
Pseudomonas aeruginosa. 28

Nakon 24-48 sati početak terapije vrši kontrolu lumbalne probori, kako bi se kontrolirala efikasnost početne terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje plelejtoze najmanje 1/3.

Rezervni antibiotici koriste se u nedostatku efikasnosti početne antibiotske terapije 48-72 sati ili na određenom otporu mikroorganizmu imenovanom antibiotiku.
Kriterij za otkazivanje antibiotičke terapije za gnojni meningitis je sanitacija alkoholnih pića. Upravljačka kičmena probijanje vrši se nakon otporne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma, normalizacija ukupne analize krvi. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 μl alkoholu ne prelazi 50 zbog limfocita.

Pomoćna terapija

Indikacije za odredište deksametazon
1. Meningitis kod djece u dobi od 1 do 2 mjeseca. Novorođenčad sa meningitisom deksametasona nije dodijeljen.
2. Djeca koja su identificirala gram-negativne bacilose u znak LIKVORE.
3. Pacijenti sa visokim GFD-om.
4. Pacijenti sa OGM-om.
Deksametazon je propisan u dozi od 0,15 mg / kg svakih 6 sati 2-4 dana. Lijek se uvodi 15-20 minuta prije uvođenja prve doze antibiotika ili 1 sat nakon.

Infuzijska terapija
Infuzijsku terapiju za gnožulentni meningitis zahtijeva izveštaj zbog trenda hipervolemije, koji je povezan s sindromom neadekvatnih proizvoda antidiuterskog hormona, kršenjem propusnosti kapilara i / ili OGM-a RFG-a i / ili OGM.

Rješenje od 5-10% (s otopinom kalijum hlorida - 20-40 mmol / l) i fiziološko rješenje natrijum-hlorida u omjeru 1: 1 preporučuje se za gnojni meningitis. U djece od 1 godine života, ovaj omjer je 3: 1.

Smanjenjem krvnog pritiska, smanjenje diurea kao početnog rješenja, prikazane su pripreme hidroelektrane (GEC) generacije III (130 / 0,4) u dozi od 10-20 ml / kg. U stabilizaciji krvnog tlaka, nastavak diureza, infuzijska terapija se vrši s rješenjima za slanje glukoze.

Obim intravenske infuzije u prvom danu je ograničen zbog prijetnje RFG i OGM-om. Sa stabilnom hemodinamikom prvog dana, to bi trebalo biti više od polovine fiziološke potražnje, pod uvjetom da normalna diureza i odsustvo simptoma dehidracije. Obim intravenske infuzije dnevno iznosi oko 30-50 ml / kg tjelesne težine i ne bi trebao premašiti diureza. Ukupna količina tekućine (intravensko i kroz usta) u prvom danu dodijeljena je izračunavanju fizioloških potreba. Podložno pozitivnoj dinamici, jednokratno infuzija u roku od 6-8 sati dopuštena je.

Mannitol (10-20%) kao početno rješenje, s povećanjem CBF-a koristi se u prijetnji ili prisustvu OGM-a, komatozne države ili konvulzije, hiposmoseliteta plazme manje od 260 majmuna / l manjina ubrizgava se bolusom, Ako je potrebno, 2-4 puta dnevno. Djeca mlađa od 2 godine - u jednoj dozi od 0,25-0,5 g / kg (za 5-10 minuta), starija djeca - 0,5-1,0 g / kg (15-30 minuta). Dnevna doza kod djece mlađa od 2 godine ne smije prelaziti 0,5-1,0 g / kg, starije dob - 1-2 g / kg. Ponovna uprava Manitola treba izvesti ne prije 4 sata, ali poželjno je izbjegavati zbog svoje sposobnosti da se nakuplja u međuprostornom prostoru mozga, koji može dovesti do inverznog osmotskog gradijenta i povećanja OGM-a.





4. Neuspjeh bubrega.
5. Coma.
Nakon manitola infuzije i 2 sata nakon što ga dodeljuje furozemid u dozi od 1-3 mg / kg. Također, nakon završetka ove infuzije, deksametazon se uvodi u dozu od 1-2 mg / kg, nakon 2 sata - ponovo u dozi od 0,5-1 mg / kg.
Nakon Mannitola uvode se koloidna rješenja (GEK IISI lijekovi; 130 / 0,4) na dozi od 10-20 ml / kg. Kod djece 1 godina života - 5% albuminina rješenja na dozi od 10-20 ml / kg.

Standardno podržavanje infuzije se vrši s rješenjem glukoze od 5 - 10% (s otopinom kalijum hlorida - 20 - 40 mmol / l) i natrijumtrijum natrijum ljekara u omjeru 1: 1. U djece od 1 godine života, ovaj omjer je 3: 1.


Stopa ubrizgavanja tekućine pod gnožnim meningitisom i OGM-om je u djeci prve dvije godine života 10 - 15 ml / godišnje, u starijoj djeci - 60 - 80 ml / godišnje, s izuzetkom manitola.







a) Kontrola normopezije - centralni venski pritisak (CV) 8-12 mm Hg. Art. ili pritisak priključka u plućnim kapilarima (DZLK) 8-16 mm Hg. ST.; Prosječni krvni pritisak (SAT) 65 mm Hg. Art. I više, zasićenje centralne venske krvi je više od 70%, stabilizacija mikrocirkulacije.
b) kontrola izopotičnosti i izopotičnosti u plazmi - hematokrit na nivou od 35-40% kod dece do 6 meseci, 30-35% - kod dece preko 6 meseci, nivo natrijum u plazmi - 145-150 mmol / l, nivo u krvi - 48-52 g / l, Osmolarnost plazme - do 310-320 mosmol / kg, normoglikomia, norocalemia.

Respiratorna podrška
S gnožnim meningitisom kod djece:
1. Kršenje svijesti: komplicirana koma i dublji stupanj ugnjetavanja svijesti (manji od 8 bodova na glasgow skali), visok HFG, prijetnja sindroma dislokacije, ponovljenim grčevima.
2. Povećanje znakova respiratornog sindroma nevolje (visoka disanje, uzgoj psihomotore, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - djelomični kisik (RAO2) 60 mm Hg. Art. Ili cijanoza sa koncentracijom kisika (FIO2) 0,6 , povećavajući pulmonarnu mrlje preko 15-20% - PAO2 / FIO2<200).
3. Spremanje znakova uprkos infuziji tečnosti sa zapreminom od 60-90 ml / kg tjelesne težine.

Respiratorna podrška treba provesti na principima plućne ventilacije:
1. Upotreba usporavanja protoka.
2. Izbor optimalnog pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (Reur) - unutar 8-15 cm vode.
3. Respiratorna količina 6-8 ml / kg tjelesne težine, ali ne više od 12 ml / kg tjelesne težine.
4. visoravan pritiskom nije veći od 32 cm vode.
5. Upotreba regrutnih i kinetičkih terapije tehnika u nedostatku kontraindikata.
Liječenje djece s gnužnim meningitisom, koji su praćeni njenim, vrši se kao pod Meningochemijom.

Liječenje gnojnog meningitisa kod odraslih

Hospitalizacija

Svi pacijenti s gnojnim meningitisom, bez obzira na klinični oblik i ozbiljnost bolesti, podliježu obaveznoj hospitalizaciji.
Pacijenti s edemom mozga (OGM) trebaju biti hospitalizirani u odvajanju oživljavanja ili intenzivnoj terapiji.

Antibakterijska terapija

Empirijska antibakterijska terapija Pod meningitisom primjenjuje se u slučajevima kada se u prvom trenutku hospitalizacije nije moglo uspostaviti etiologija meningitisa, provođenje cerebrospinalne punkcije odgođeno je.

Etiotropna terapija gnojnog meningitisa, uzimajući u obzir posvećeni patogen
U studiji kulture izoliranog iz alkoholnih pića propisuje se antibakterijska terapija, uzimajući u obzir specifičnost patogena, njezina osjetljivost ili antibiotik otpor.

Patogen Sredstva prvog reda Fondovi drugog reda
Gram-pozitivne bakterije
Sveti .. pneumonija
peticin je osjetljiv
(Mpk≤ 0,1 μg / ml) 		Bezylpenicillin Cefotaxim ili ceftriaxone
penicillinchilging
(MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml) 		Cefotaxim ili ceftriaxone
penicillinoresistant
(Mpk≥ 0,5 μg / ml) 		Cefotaxim ili ceftriaxone Cefepim ili meropenem, rifampicin
cefaloresistant (IPC≥ 0,5 μg / ml) Cefotaxim ili ceftriaxone + vancomycin Meropenem, Rifampicin
Listera monocitogeni Ampicilin + gentamicin Vancomycin + Gentamicin
S. Agalaactiae. Benzilpenicilin + gentamicin Ampicilin + gentamicin
Gram-negativne bakterije
N.menintis
-Nininokositivno
(Mpk≤ 0,1 μg / ml) 		Bezylpenicillin Cefotaxim ili ceftriaxone
penicillinchilging
(MPK \u003d 0,1-1,0 μg / ml) 		Bezylpenicillin Cefotaxim, Ceftriaxone, Vancomycin
β-lactamazo-pozitivan Vancomycin
H.INFLUENZAE.
ampicilinčivnost Ampicilin
 Cefotaxim, ceftriaksone, hloramfenicol
ampicillinoresistante Cefotaxim ili ceftriaxone Chloramhenic
Enterobacteriaceae. Cefotaxim ili ceftriaxone Cefepim, Meropem
P.AERUGINOSA. CEFTADISIM + GENTAMICS Cefepim, Meropem
Salmonella spp. Kloramfenicol (levomicin sukciner) Gentamicin Ampicilin
C.Albicans. Flukonazol. Flukonazol + amfothothen in

IPC je minimalni neodoljivi kraj.

Kontrola efikasnosti antibiotske terapije

Nakon 48 - 72 sata od početka terapije vrši se kontrola kopče, kako bi se kontrolirala efikasnost pokretanja terapije. Kriterij njegove učinkovitosti je smanjenje plelejtoze najmanje 1/3.
Prilikom identificiranja etiološkog uzrok bolesti, početni antibiotici mogu se zamijeniti s drugima, u skladu s osjetljivošću patogena. Međutim, ako postoji izražena pozitivna dinamika, naime, smanjuje sindrom opijenosti, normalizacija tjelesne temperature, nestanka meningealnih simptoma, značajno smanjenje plelejskoze, smanjenje leukocitoze, neutrofilnog pomeranja u krvi formule - preporučljivo je da nastavim.

Rezervni antibiotici koriste se u nedostatku efikasnosti početne antibiotičke terapije tokom 48 - 72 sata ili na određenom otporu mikroorganizmu imenovanom antibiotiku.
Kriterij za otkazivanje antibiotičke terapije za gnojni meningitis je sanitacija alkoholnih pića. Upravljačka kičmena probijanje vrši se nakon otporne normalizacije tjelesne temperature, nestanka meningealnog sindroma, normalizacija ukupne analize krvi. Terapija se prekida ako broj ćelija u 1 μl alkohola ne prelazi 50.
Prilikom ponavljanja gnojnog meningitisa su propisani rezervni antibiotici.

Pomoćna terapija
Indikacije u svrhu deksametazona sa gnojlentnim meningitisom u odraslima:
1. Pacijenti sa visokim VCHD-om.
2. Pacijenti sa OGM-om.
Deksametazon je propisan u dozi od 4 - 8mg svakih 6 sati 4 dana. Lijek se uvodi za 15 - 20 minuta prije uvođenja prve doze antibiotika ili 1 h nakon.

Infuzijska terapija
Smanjenjem krvnog pritiska, smanjenje diurea kao početnog rješenja, prikazane su pripreme hidroetilkrochmal (GEK) generacije III (130 / 0,4) u dozi od 10 - 20 ml / kg / kg. U stabilizaciji krvnog tlaka, nastavak diureza, infuzijska terapija se vrši s rješenjima za slanje glukoze.
U hipovoleviji, intravenska primjena izotonijske otopine (natrijum-hlorid, složeno rješenje (kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum-hlorid). Da bi se ispravio kiselinsko stanje da bi se u borbi protiv acidokarbonata, 4-5% natrijum-ugljikovodika (do 800) ml). U svrhu deinoksikacije, rješenja za zamjenu plazme ubrizgavaju se intravenski, što vezanje toksina koji kruže u krvi.
Obim intravenske infuzije u prvom danu je ograničen zbog prijetnje RFG i OGM-om. Sa stabilnom hemodinamikom prvog dana, to bi trebalo biti više od polovine fiziološke potražnje, pod uvjetom da normalna diureza i odsustvo simptoma dehidracije. Obim intravenske infuzije dnevno je oko 30 - 50 ml / kg tjelesne težine i ne smije biti premašiti diureza. Ukupna količina tekućine (intravensko i kroz usta) u prvom danu dodijeljena je izračunavanju fizioloških potreba. Podložno pozitivnoj dinamici, jednokratno infuzija je dopuštena za 6 do 8 sati.

Terapija dehidracijom
U prisustvu znakova povećanja HBD-a ili OGM-a, infuzijska terapija ima za cilj regulisanje volumena i optimizacije cerebralne mikrocirkulacije zbog podrške izoovolemiji, izoskobilnosti i izopotičnosti.
Da bi se smanjio intrakranijalni pritisak, vrši se terapija dehidracija.
· Podignite glavu na kraju kreveta pod uglom od 30-ih, pacijentova glava daje medijan položaj - ovo doseže smanjenje intrakranijalnog pritiska na 5 - 10 mm RT. Art.
· Smanjenje intrakranijalnog pritiska u prvim danima bolesti može se postići ograničavanjem količine tekućine uveden na 75% fizioloških potreba do sindroma neadekvatne sekrecije antidijaurskog hormona (od 48 - 72h od početka) bolesti). Ograničenja se postepeno otkažu kao stanje i smanjenje intrakranijalnog pritiska. Prednost se daje izotoničnom otopinu natrijum-hlorida, na njemu se ubrizgavaju svi lijekovi.
· Možete primijeniti prisilnu diurea od vrste dehidracije. Početno rješenje služi Manitol (20% rešenja) po stopi od 0,25 - 1,0 g / kg, intravenski se uvodi 10 do 30 minuta, a zatim uvođenje furozemida u dozu od 1 - 2 mg / kg tjelesne težine je Preporučuje se nakon 60-0-0 minuta. Postoje različite sheme dehidracija pri podizanju intrakranijalnog pritiska.

Kontraindikacije za administraciju manitola:
1. Natrijum-nivo u plazmi u krvi veći je od 155 mmol / l.
2. Osmolarnost u plazmi veća od 320 mosmol / kg.
3. Stvaranje srca.
4. Neuspjeh bubrega.
Nakon infuzije manitola i 2 sata nakon što je propisana furozemid u dozi od 1 - 3 mg / kg.
Koloidna rješenja koriste se kao pokretanje u HFG, OGM u kombinaciji sa hipovolemijom, arterijskom hipotenzijom.
Količina infuzije u prvom danu s gnojleznim meningitisom iz HFG-a ili OGM ne bi trebao prelaziti 50% fiziološke potražnje, pod uvjetom da se distribuira pohranjuju, stabilna geodinamika i ujednačena distribucija u toku dana. Ukupna količina tekućine je 75% fiziološke potrebe.

U prisustvu subarahnoidne krvare, perifernih plovila, uvođenje koloidnih rješenja je kontraindicirano. Iz kristaloidnih rješenja uvodi se samo fiziološko rješenje natrijum-hlorida.
Od drugog dana, svrha infuzijske terapije je održavanje nulte vodene ravnoteže, u kojem količina dodijeljenog urina ne bi trebala biti manja od intravenski uvedenih volumena tečnosti i najmanje 75% ukupne dnevne količine ubrizganog Tečnost.

Praćenje infuzijske terapije u teškim oblicima gnojnog meningitisa:
1. Dinamika simptoma iz CNS-a, kontrola veličine učenika.
2. Kontrola tjelesne temperature i grčeva;
3. Kontrola hemodinamike, satna diurea (najmanje 0,5 ml / kg / h).
4. Kontrola nivoa natrijuma, kalijuma, s mogućnošću magnezijuma u krvnoj plazmi, nivo glukoze u krvi, plazma krvne plazme osmolarnosti, kiselina-alkalne ravnoteže krvi.
5. Održavanje normopezije, izozonosti i izopotičnosti u plazmi:
Indikacije za intubaciju traheje i početak umjetna ventilacija pluća (IVL) S gnužnim meningitisom kod odraslih:
1. Kršenje svijesti: Komplicirana koma I i dublji stupanj ugnjetavanja svijesti, prijetnja razvoju sindroma dislokacije, ponovljenih grčeva.
2. Povećanje znakova respiratornog zatajenja, respiratornog sindroma nevolje (velika disanje, povećava uzbuđenje, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - djelomični kisik (RAO2) 60 mm Hg. Art. Ili cijanoza sa koncentracijom kisika ( FIO2) 0.6, povećavajući plućnu mrlju preko 15 - 20% - PAO2 / FIO2<200).
3. Spremanje znakova uprkos infuziji tečnosti sa zapreminom 60 - 90 ml / kg tjelesne težine.
4. Nedostatak lijeve ventrikule, prijetnja razvoju edema pluća.

Lista lijekova:

Pripreme Nivo dokaza
Bezylpenicillin Ali
Oxacilin Ali
Amicacin Ali
Tobramycin Ali
Ampicilin Ali
Cefotaxim Ali
Cefepim.
Ceftriaxon Ali
CEFTAZIDIM Ali
Vancomycin Ali
Fosfomicin U
Meropem Ali
Linezolid Od
Clindamycin U
Ciprofloksacin
 U
Metronidazol. U
Trimetopris + sulfametoksazol. Od
Rifampicin Od
Aztreonam Ali
Ampotececin B. Od
Gentamicin Ali
Tilororon Ali
Flucanazol. U
Dexamezon U
Mannitol U
Furosemid U
Diazepam Od
Chloramhenic Od
Paracetomol Ali
Ibuprofen. Ali
Natrijum hlorida Od
Metoclopramid Od
Meloksikam Od
Hloropiram Od

Hirurška intervencija: ne.
- Ostale vrste tretmana: Nije navedeno.

Indikacije za savjetovanje stručnjaka:
· Savjetovanje oftalmologa - potreba za vizualizacijom filma oka DNK da bi isključio oticanje optičkog živca;
· Konsultacije ENT ljekara - da dijagnosticiraju patologiju lor - organa;
· Savjetovanje pulmologa - za uklanjanje pneumonije;
· Savjetovanje zarazne pozadine - za uklanjanje zarazne prirode meningitisa;
· Savjetovanje o oživljavanju - za utvrđivanje svjedočenja za prenos u veslanju;
· Savjetovanje phthisiart - za diferencijalnu dijagnozu sa tuberkuloznim meningitisom (prema naznakama);
· Neurosurgeon konsultacije - za diferencijalnu dijagnozu sa procesima mozga sa velikim mozgom (apsces, epidritis, tumor itd.), Prisustvo znakova okluzije;
· Savjetovanje kardiologa - u prisustvu kliničkih i elektrokardiografskih znakova teškog oštećenja srca (endokarditis, miokarditis, perikarditis);
· Pedijatrijska konsultacija - za procenu somatskog statusa dece.

Indikacije za prenos na intenzivnu službu i odjel za oživljavanje:

Indikacije za prijevod u odvajanje intenzivne terapije i oživljavanja kod djece:
· Kršenje svijesti: Zapanjujući, kokor, koma I i dublji stupanj svijesti (manje od 8 bodova na glasgow skali), visok HFG, prijetnja sindroma dislokacije, ponovljenim grčevima;
· Rast znakova respiratornog sindroma nevolje (velika disanje, ovisnost o udisanju visokih koncentracija kisika - delimični pritisak kisika (RAO2) 60 mm Hg. Art. Ili cijanoza sa koncentracijom kisika (FIO2) 0,6, povećavajući Pulmonal Shuntting preko 15-20% - PAO2 / FIO2<200);
· Spremanje znakova ita (infektivni otrovni šok) uprkos infuziji tečnosti od 60-90 ml / kg tjelesne težine;

Indikacije za prenos na jedinicu intenzivne njege i oživljavanje kod odraslih:
· Kršenje svijesti: zapanjujući, kopor, koma;
· Respiratorni kvar;
· Znakovi zaraznog otrovnog šoka sa pojavama akutne nadbubrežne insuficijencije;
· Nedostatak lijeve ventrikule, prijetnja razvoju edema pluća.

Pokazatelji efikasnosti liječenja:
Klinički kriteriji:
· Otporna normalna temperatura;
· Opstanak ukupnog sindroma;
· Meningkeal sindrom reljef;
· Preskakanje simptoma.
Laboratorijski kriteriji:
· Sanacija alkoholnih pića, citoza manje od 50 ćelija u 1 μl.

Daljnje održavanje:

Raspored djece u klinici na mjestu prebivališta

Tabela - 12. Dispensarni nadzor djece

N.
P / P. 		Frekvencija obaveznih kontrolnih ispita od strane ljekara - zarazne bolesti (pedijatar) Trajanje posmatranja Indikacije i učestalost savjetovanja stručnih ljekara
1 2 3 4
1 · Nakon otpuštanja
· Iz bolnice.
Dalje - svjedočenjem. 		3-5 godina, ovisno o težini i očuvanju neuroloških simptoma.
U hroničnoj struji - prije prijevoda u mrežu za odrasle. 		· Neurolog
· 1. godina - nakon 1 mjeseca, tada 1 put u 3 mjeseca; 2-3-godišnja - 1 put u 6 mjeseci, 4-5 godina - 1 put godišnje.
Prema svedočenju - češće.
Ortopedistički ljekar, doktor - oftalmolog - 1 mjesec nakon otpuštanja, u daljnjem tekstu - svjedočenjem

N.
P / P. 		Lista i učestalost laboratorijskog, radiološkog i ostalog posebnog istraživanja Medicinske i preventivne mjere. Klinički kriteriji za dispenstriranu efikasnost Postupak za priznanje za rad na radu, u predškolskim obrazovnim ustanovama, školama - internat, ljetna wellness i zatvorene institucije.
1 2 3 4 5
· MRI glave i / ili kičmene moždine 1,5-2 meseca nakon akutnog perioda (ako postoje promene u akutnom periodu)
· Izazvane potencijalima mozga - nakon 3 meseca, 12 meseci. Dalje - svjedočenjem.
· EMMM (samo u miletititisu i encefalomielitisu) - 60 dana, nakon 12 meseci, u daljnjem tekstu - svedočenjem.
· EEG, dupleks skeniranje - nakon 3 mjeseca, 12 mjeseci, tada - svjedočenjem. 		Kursevi medicinskih terapija 2-4 puta godišnje ovisno o težini bolesti.
· Kursevi fizioterapije, masaže, zacjeljivanje fizičkog vaspitanja 2-4 puta godišnje, ovisno o težini bolesti.
· Sanatorium-Resort Tretman najmanje 1 put godišnje
(Ali ne ranije od 3 mjeseca nakon akutnog razdoblja). 		· Nema hroničnog protoka;
· Nedostatak relapsa i u hroničnom toku pogoršanja bolesti;
· Poboljšanje (ili potpuni oporavak)
Motorni deficit, kognitivni deficit i drugi simptomi 		Ljuto dopušteno bez dodatnih laboratorijskih anketa u sporadičnom encefalitisu.
Pod epidemijama i u slučajevima izbijanja u određenim grupama, odluka za infektivnu inspekciju

Raspored odraslih odraslih u poliklinici na mjestu prebivališta:meningitisom postavljanjem za dispensan računovodstvo, na osnovu poliklinika sa promatranjem neuropatologa u periodu od 2 godine pregledava rekonvalivnu cijenu jednom mjesečno u roku od 3 mjeseca nakon prijenosa bolesti, nakon toga, posjeti su 1 put u 3 mjeseca tokom cijele godine, a tokom sljedećeg - 1 jednom u 6 mjeseci. Trajanje promatranja dispensera može biti 2 ili više godina.

Medicinska rehabilitacija


Izvodi se prema standardu organiziranja pružanja medicinske rehabilitacije stanovništvu Republike Kazahstan, odobren po nalogu ministra zdravlja Republike Kazahstana od 27. decembra 2013. godine br. 759.

Hospitalizacija


Indikacije za planiranu hospitalizaciju: ne izvedene.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· Akutni razvoj meningitisa;
· Veći i meningealni simptomi kod pacijenata (znakovi oticanja mozga, dislokacija strukture mozga, kršenje svijesti, niz epileptičkih napada, epileptičkog statusa).

Informacije

Izvori i literatura

  1. Protokoli sastanka stručnog vijeća RCRS MZSR RK, 2015
    1. 1. Suknja A.A., suknje A.P., Skripčenko N.V., Kryukova I.A. Meningitis. // neurologija. Nacionalni vodič, Moskva, 2009. 2. Lobsin B.C. Meningitis i arachnoidits.- l.: Medicina, 1983.-192 str. 3. KRAMAREV S.A. Pristupi antibiotskoj terapiji gnojnog meningitisa kod djece. // Lychatní ínfektíїї. 2000, str.84-89. 4. Berlit.p., Neurologija // Moskva, 2010, str. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.., Yurkevich I.v., Kiškirno E.P., Kachanko E.F. // pregled praktičnih preporuka za provođenje pacijenata sa bakterijskim meningitisom američkog društva zaraznih bolesti 6. Fitch M.T., van de Beek D. Hitna dijagnoza i liječenje meningitisa za odrasle. 7 (3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Radna grupa. Smjernica EFNS-a o upravljanju bakterijskim meningitisom koji stečene zajednice: Izvještaj o radnoj grupi EFNS-a na akutnom bakterijskom meningitisu u starijoj djeci i odraslima. EUR J neurol. 2008 jul; 15 (7): 649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Jaje R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Smjernice o rutinskoj analizi cerebrospinalne tečnosti. Izveštaj iz radne grupe EFNS-a. EUR J neurol. 2006. sep; 13 (9): 913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., Van de Beek D. Kortikosteroidi za akutni bakterijski meningitis. Cochrane Akutne respiratorne infekcije grupe / Cochrane baza podataka o sistematskim pregledima / Objavljeno: 12. septembar 2015. / 10. Bhimraj A. Akutni bakterijski meninctitis u odraslima: pregled. Cleve Clin j med. 2012. jun; 79 (6): 393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S lumbarski punkter u upravljanju odraslima sa sumnjivim bakterijskim meningitisom - anketa o praksi. J infect. 2006. može; 52 (5): 315-9. 12. Schut e.s., de gans J., van de Beek D. Bakterijski meninctitis u zajednici kod odraslih. Praktična neurol. 2008 feb; 8 (1): 8-23. 13. van de Beek D., De Gans J., Tunkel A.r., Wijdicks E.F. Bakterijski meningitis u zajednici kod odraslih. N engl j med. 2006. 5 sij; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero JM, Runcón-Ferrari MD, Leal-Noval Sr, Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Akutni bakterijski meningitis u zajednici kod odraslih Jedinica intenzivne nege: kliničke manifestacije, upravljanje i prognostičke faktore. Med intenzivne njege. 2003. nov; 29 (11): 1967-73. 15. Aronin S.i., Pedrozzi P., Quagliarello V.J. Stečen bakterijskim meningitisom u zajednici: Stratifikacija rizika za nepovoljni klinički ishod i učinak vremenstva antibiotika. Ann Intern Med. 1998. decembar 1; 129 (11): 862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapija of u zajednici koji stekao akutni bakterijski meningitis: Sat se pokreće. Farmakother za stručnjak. 2009. nov; 10 (16): 2609-23.

Informacije


Skraćenice koje se koriste u protokolu

Čg. - intrakranijalna hipertenzija
OGM - sweet mozga edema
Eeg - elektroencefalografija
Vesla - odjel za anesteziologiju i oživljavanje, intenzivna terapija
ADG - antidijautski hormon
Nsaid - nesteroidna anti-upalna sredstva
IPC - minimalna neodoljiva koncentracija
PV - promrombin
N. - međunarodni normalizirani stav
CNS. - centralni nervni sistem
T. - infektivni otrovni šok
BSF.
Ud 		-
- 		biosocijalne karakteristike
Nivo dokaza

Lista programera protokola sa kvalifikacijskim podacima:

PUNO IME. Pozicija Potpis
Zhusupova Alma Seiduaevna doktor medicinskih nauka, profesor, doktor neuropatolog više kategorije, Medicinski univerzitet JSC Astana šef sa kursevima i narkologijom, šef slobodnog neuropatolog MZSR RK, predsjedavajući udruženja Republike " Kazahstan ".
Dairbaeva Leyla oralgazievna
izvršni direktor, OO Nacionalne lige Kazahstan protiv epilepsije, pomoćnik Odjela za neurologiju, doktorski student Goz.
Yelubaeva altynai mukashkyzy kandidat za medicinske nauke, doktorski neuropatolog višestrukim kategorijama, Medicinski univerzitet JSC Astana vanredni profesor odeljenja za neuropatologiju sa psihijatrijom i narkologijom, direktorica Centra za neurologiju i epileptologiju, "Udruženje dečijih neurologa Republike Kazahstan ".
Kaishibaeva Gulnaz Smeagulovna kandidat medicinskih nauka, JSC "Kazahstanska medicinska univerzitet za kontinuirano obrazovanje", šef Odeljenja za neurologiju, certifikat "Neuropatolog odraslih", član "Svetskog udruženja neurologa", član "Udruženja neurologa Republike Kazahstana ", Član lige neurologa Republike Kazahstana.
Zharkinbekova Nazir Asanna kandidat medicinskih nauka, doktor neuropatolog više kategorije Regionalna klinička bolnička bolnička bolnička kategorija Južna Kazahstana, šef neurološkog odjela.
Jumhaeva Aliya Serikovna kandidat za medicinske nauke, šef Neurološkog odjela GB br. 2 Astana, doktorski neuropatolog višu kategoriju, član AUT "Udruženja neurologa Republike Kazahstana".
Zhumagulova Kulparase Gabibulovna kandidat medicinskih nauka, AD "Kazahstanska medicinska univerzitet za kontinuirano obrazovanje", vanredni profesor odeljenja za neurologiju, pripadnik "Svetskog udruženja neurologa", član Udruženja neurologa Republike Kazahstana, član lige Neurolozi Republike Kazahstan.
Kenezhulova Raushan Bazargalievna kandidat za medicinske nauke, JSC "Nacionalni naučni centar majčinstva i djetinjstva" Doktorski neurolog - neurofiziolog Dječji, doktor najbolje kategorije, član Udruženja dječijih neurologa Republike Kazahstana.
Lepolsova Marzhan Makhmutovna doktor medicinskih nauka, profesor, JSC "Kazahstanska medicinska univerzitet za kontinuirano obrazovanje", šef odeljenja za dečiju neurologiju, predsednik Udruženja dečijih neurologa Republike Kazahstana, punopravni član Međunarodnog, evropskog, azije , Baltičko udruženje dječjih neurologa.
Ibatova syrdankyz sultanhanovna kandidat medicinskih nauka, JSC "Nacionalni naučni centar za neurohirurgiju", doktorski neurolog, član "Udruženja dečijih neurologa Republike Kazahstana", član Udruženja neurofiziologa Republike Kazahstana, član Kazahstana "Udruženje neurozurilacije Republike Kazahstana".
Tulewaeva Richan Esenzhanovna
kandidat medicinskih nauka, šef odjela za farmakologiju i dokaz medicine, GMU. G Porodice, član Udruženja ljekara terapijskog profila.

17. Napomena za nedostatak sukoba interesa:ne.

18. Lista recenzenata:Gulsim Abdurakhmanovna - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odjela za neurologiju, psihijatnju i psihologiju državne farmacejne akademije Južne Kazahstane.

19. Napomena Uvjeti za pregled protokola: Revizija protokola 3 godine nakon objavljivanja i od dana stupanja na snagu ili u prisustvu novih metoda sa nivoom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

  • Samo-lijekovima možete nanijeti nepopravljivu štetu zdravlju.
  • Podaci su objavljeni na web stranici Medelement i u Medelement Mobile aplikacijama, "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Directory", ne može zamijeniti savjetovanje sa punim radnim vremenom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove u prisustvu bilo kakvih bolesti ili uznemirujućih simptoma.
  • Izbor lijekova i njihovih doza trebaju biti navedeni sa stručnjakom. Samo ljekar može propisati potrebnu medicinu i njenu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
  • Medelement web stranica i mobilne aplikacije "Medelement (medleylement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: direktorij terapeuta" su isključivo informativni i referentni resursi. Podaci objavljeni na ovoj web stranici ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene liječnikovih recepti.
  • Uredništvo uredništva ne odgovara za bilo kakvu štetu na zdravlju ili materijalnu štetu nastalu upotrebom ove stranice.

Serozni meningitis se očituje upalom školjke mozga, izazivanim efektom patogenih bakterija, gljivica i virusa. Bolest se smatra karakterističnom djecom 3-8 godina, u bolesti odraslih se ne događa. Za serozni meningitis ICD-10 (međunarodne klase klase) dodjeljuje kod A87.8.

Značajke bolesti sastoje se od prirode njegovog razvoja. Ovaj oblik meningitisa brzo se razvija, ali bez izraženih simptoma. Simptomi ove bolesti:

  • mučnina;
  • povraćanje;
  • glavobolje bez tačne lokalizacije;
  • opći malaiza;
  • povećajte tjelesnu temperaturu.

Uspodbi meninglealne komplikacije u seruznom obliku bolesti se ne primećuju. Patologija ne izaziva kršenje razmišljanja, zbrke svijesti i drugih simptoma karakterističnih za meningitis.

Uspostavljanje dijagnoze

Razlog privlačnosti liječnika su pritužbe djeteta na glavobolju, koje je praćeno povraćanjem, mučninom i općim slabošću. Primarna inspekcija održava dječji terapeut, koji tada šalje neurologu za detaljan ispit.

Nakon dijagnosticiranja bakteriološke studije kičmene tekućine i dodjeljuje se liječenje.

Kodeks ICD-10

Serozni meningitis češće provocira viruse. Međutim, upala može početi zbog bakterijske ili gljivične lezije mozgovih školjki. Zbog činjenice da serozni meningitis može uzrokovati raznim patogenim faktorima, on nema tačnu klasifikaciju na ICD-10 i odnosi se na kategoriju "Drugi virusni meningit".

Bolest je pod kodom A87.8, gdje je A87 klasifikacija virusnih mozga, a na slici 8 znači virusno upalu mozga, izazivanim učinkom drugih virusa koji nisu uzeti u obzir u klasifikaciju.

Ako je upala uzrokovana bakterijskim lezijama, klasificirana je kao G00.8. Ovo označavanje opisuje (klasu G00), koje provociraju druge bakterije (određuje broj 8 u kodu).

Liječenje patologije

Liječenje bolesti počinje nakon određivanja uzroka upalnog procesa. Ako se meningitis izaziva djelovanjem virusa, dodijeljena je antivirusna terapija. U bakterijskoj bolesti koriste se antibiotici, a sa gljivičnim lezijama - posebni antimikotici koji imaju za cilj borbu protiv određene vrste gljivica.

Pored tretmana usmjerenog na uklanjanje uzroka bolesti koristi se simptomatska terapija, što omogućava dobrobit pacijenta u najkraćem mogućem roku. Nasijek virusne i bakterijske mozga mogu biti popraćene povećanjem temperature, tako da su propisani antipiretički lijekovi. Da bi se poboljšala cerebralna cirkulacija, često se koristi grupa droge za notropike. Terapija se nužno nadopunjuje prijemom vitaminskih kompleksa sa sadržajem grupnih vitamina dijelom.

Sa pravovremenim tretmanom, patologija uspješno prolazi bez nanošenja komplikacija.

Serozni meningitis jedna je od teških bolesti mozga, karakterizirana upalom njegovih školjki. Obično, uzrok virusne lezije ili reprodukcije bakterijske i gljivične flore, ali većina zabilježenih slučajeva ove bolesti još uvijek je uzrokovana virusima. Najčešće je fiksiran kod djece mlađe škole i predškolskog uzrasta.

Obično počinje s karakterističnim simptomima i sa gnojnom upalom mozga - mučnina i povraćanja, glavobolje. Glavna razlika ovog oblika bolesti iz svih ostalih je da se upala naglo razvija, ali ne ističe olujnu kliniku. Umjesto toga, teče u svjetlosnom obliku, bez kršenja jasnoće svijesti i prelaska bez meningealnih komplikacija.

Dijagnoza se uspostavlja kliničkom manifestacijom i podacima bakteriološke analize kičmene tekućine, analize PCR-a.

Tretman je usmjeren na uklanjanje patogena i olakšanja općeg stanja - imenovanje lijekova protiv bolova, antipielektrike, antivirus. Ako, prema planu liječenja, pacijentovo stanje se ne stabilizira, dodatno propisuje antibakterijske lijekove povezane sa širokim spektrom antibioticima.

, , , , , , , , ,

Kodeks ICD-10

A87.8 Ostali virusni meningitis

Uzroci serovnog meningitisa

Uzroci serovnog meningitisa mogu biti najraznolikiji. Obrazac razlikuje primarnu i sekundarne. Uz primarnu upalu, bolno stanje je neovisan proces. Sa sekundarnom manifestacijom nastaje kao kompliciran tok zarazne ili bakterijske bolesti.

Simptomi serovnog meningitisa

Sažetak simptomi meningitisa u ranoj fazi slični su hladnoj fenomenu - pojavljuje se umor, razdražljivost, pasivnost, temperatura raste, u grlu i nazofaringe neugodnih loža. U sljedećoj fazi dolazi do skoka temperature - raste na 40 stepeni, stanje se pogoršava, pojavljuje se jaka glavobolja, u pratnji dispepsičkih poremećaja, grčevima mišića, gluposti. Ključne manifestacije upale:

  • pozitivna reakcija u uzorku Brudzinskyja;
  • Povraćanje "mozak";
  • umanjenje mišićne aktivnosti udova, poteškoća gutanja;
  • značajna hipertermija - 38-40 stepeni.

Za 5-7 dana od početka bolesti znakovi se mogu manifestirati slabiji, toplina se smanjuje. Ovaj period je najopasniji, jer ako prekinete terapijske mjere pri prvoj manifestaciji oporavka, meningitis se može ponovo razviti. Pojačalost je posebno opasna, jer može biti popraćena teškim otpornošću na mozgu i patologiji nervnog sistema. Moguće je potvrditi prirodu patogena koristeći virološku i serološku proučavanju krvi i kičmenom tekućinom.

Period inkubacije seroznog meningitisa traje od trenutka uzročno-agenta na sluznici nasopharinx do prvih znakova bolesti. To može zauzimati određeno vrijeme od dva do pet dana, ali u velikoj mjeri zbog prirode patogena i otpornosti ljudskog imuniteta. U fazi proširenja, bolest se manifestuje smanjenjem ukupnog tona, glavobolja, manjim povećanjem temperature i sličnije Orvi. U fazi inkubacije, osoba je već nosilac patogena i ističe ga u okoliš, pa kad se dijagnoza potvrdi, potrebno je izolirati bilo koji što je prije moguće, ko je kontaktirao pacijente.

No, vrlo često serozno upada za mozak počinje akutno - sa visokim temperaturama, povraćanje, gotovo odmah karakterističnim simptomima upale mozga manifestiraju se:

  • pojava krutosti mišića vrata;
  • pozitivna reakcija u uzorku cernig;
  • pozitivna reakcija u uzorku Brudzinskog.

Prognoza je uglavnom povoljna, ali u rijetkim slučajevima postoje komplikacije - umanjenje vida, saslušanja, uporne promjene u centralnom nervnom sistemu. Prvih dana nakon potvrde dijagnoze primećuju se povišeni paušasti. I nekoliko dana kasnije, usmjerene limfocitoze.

Kako se prenosi serozni meningitis?

Upala mozga ili meningitisa razvija se brzo. Glavni razlog su predstavnici Enterovirus grupe. Lako je zaraziti ili postati prijevoznik virusa u sljedećim situacijama:

  • Kontaktirajte infekciju. Bakterije i mikroorganizmi spadaju u tijelo prljavom hranom - voće i povrće sa česticama prljavštine, kada se ne koristi neprikladno za piće za piće, prilikom zanemarivanja pravila ličnih higijena.
  • Infekcija vazdušnog kapanja. Agenti zarazne prirode padaju na sluznicu nasopharynx pri kontaktiranju već s bolesnom osobom ili sa nosačem virusa. Najčešće se uzročno razlikuju uzročnici pacijenti sa okolinom, a zatim se nađu na nazalnu sluznicu i farynx zdrave osobe.
  • Vodeni put infekcije. Moguće je kada se kupanje u prljavim rezervoarima, kada je visok rizik od gutanja zaražene vode.

Posebno opasna seroznu upalu cerebralne školjke za djecu prve godine života - u tom periodu utjecaj zaraznih agenata toliko utječe na dječji mozak i nervni sustav, koji može uzrokovati kašnjenje u mentalnom razvoju, djelomično oštećenje vizualnog razvoja i funkcije sluha.

Akutni serozni meningitis

Razvija se prilikom ulaska u enteroviruse, kao i viruse koji izazivaju vapotitis, limfocitni horiomengit, jednostavan herpes drugog tipa, krpeljnih encefalitisa. U virusnom etiologiju ove bolesti, bakteriološki pregled krvi i kičmenji piću neće dati pozitivne podatke, dijagnosticira se manifestacija limfocitne plestne, sadržaj je nešto veći od norme.

Klinička slika bolesti razlikuje se od slike gnojnog oblika. Tijek bolesti je lakši, manifestuje glavoboljom, bološću prilikom pomicanja očiju, grčevi u mišićima ruku, noge (posebno fleksori), simptomi Kernig i Brudzinsky su pozitivni. Pored toga, loše odvraćanje povraćanja i mučnine, gume u polju epigastrije, na osnovu pozadine koji se razvija fizička iscrpljenost, razvija se lagani kanal. Otporne poremećaje svijesti, napada epilepsije, žarišne lezije mozga i kranijalnih živaca također nisu fiksirane.

Akutni serozni meningitis ne daje teške komplikacije i lako se tretira, oporavak dolazi na 5-7 dana bolesti, ali glavobolje i opća malaza mogu ostati od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci.

, , , , ,

Sekundarni serozni meningitis

MeninGoencephalitis se javlja uz prateće virusne stanja uzrokovane virusom vapotisa, herpesa itd. Najčešće je uzrok ovog procesa i dalje vapotitis. Manifestuje se, poput oštrog meningitisa - temperatura raste, brine se jaku bol u glavi, oči će se piti od svjetlosti, mučnine, povraćanja, trljanja u stomaku. Glavna uloga u dijagnozi potvrde školjki mozga igra se pozitivnom reakcijom Kerniga i Brudzinsky-a u pratnji krutosti cervikalnih mišića.

Ozbiljne promjene su fiksirane samo sa prosječnim i teškim oblicima bolesti, ali općenito sekundarni oblik upale mozga skenira prilično lako. Teške slučajeve karakteriziraju proliferativni fenomen ne samo pljuvačnih žlijezda i školjki mozga, već i pankreatitisa, upalni procesi u testisima. Tok bolesti popraćen je groznicom, osnovnim možom simptomima, dispeptičkim poremećajima, laringitisom, ždrijelama, ponekad s curenjem iz nosa. Nakon 7-12 dana, s blagim tečajem, općim je stanje poboljšano, ali za još 1-2 mjeseca osoba može biti prijevoznik patogena i predstavlja opasnost za druge.

Virusni serozni meningitis

Smatra se jednim od najčešćih nekompliciranih oblika ove bolesti. Pozvani su sa cokesom, vapotitisom, eterskim herpesom, jezgrama, enterovirusom i ponekad adenovirusima. Početak bolesti je oštar, započinje oštrim povećanjem temperature, bolnih senzacija u grlu, ponekad curi iz nosa, dispeptičkih poremećaja, mišićnih grčeva. U teškim slučajevima - oblačnost svijesti i dijagnoze spin-a, kome. Znakovi meningealnog sindroma manifestuju se drugog dana - ovo su krutost materičnih mišića, Kerniga, Burnzinsky sindrom, povećavaju pritisak, vrlo jake glavobolje, povraćanje mozga, trljanje u stomaku. U analizi kičmenog alkoholnog pića, izraženog oblika citoze, puno limfocita.

Prognoza za gotovo sve odrasle osobe sa virusnom neoženjenom upalom školjki je povoljna - potpuni oporavak događa se za 10-14 dana. Ukupno je u nekoliko slučajeva bolesti pretrpjele glavobolje, poremećaje glasina i viziju, koordinaciju i iscrpljivanje. Djeca prve godine života mogu razviti trajne razvojne disfunkcije - manju mentalnu retardaciju, inhibiciju, pad sluha, vida.

Serous Eneber meningitis

Ovo je vrsta meningitisa izazvana virusima Coxica i Eho. To se događa kao jedinstveni zabilježeni slučaj infekcije, tako da može biti karakter epidemije. Djeca u ljetnom i proljetnom vremenu često su zaražena njima, posebno brzo, epidemija se distribuira u timu - u vrtićima, školama, kampovima. Možete se zaraziti iz bolesne osobe ili djeteta, kao i od zdravog prijevoznika, ova vrsta upale mozga-školjki distribuira se uglavnom zračnim kapljicama ili kada se higijenska pravila ne uspoređuju.

Nakon ulaska virusnog agenta u tijelo, u dan se pojavljuju tri znakove - crvenilo i oticanje Pharynx-a, limfne čvorove povećavaju se, zabrinute zbog trbušne prirode, temperatura raste. U sljedećoj fazi bolest prolazi kada patogen prodire direktno u krv i koncentriran je na krvotok u nervnom sustavu, što dovodi do upalnog procesa u školjci mozga. U ovoj fazi postaje izražen meningealni sindrom.

Tijek bolesti za opću dinamiku rijetko podrazumijeva velike komplikacije. Drugi ili treći dan, mozak sindrom nestaje, ali do 7-9 dana bolesti moguće je vratiti kliničke simptome serozne upale i temperaturu se takođe može povećati. Kod djece do godine, proces je ponekad popraćen formiranjem upalnih žarišta meningealne granate kičmene moždine, otporni poraz centralnog nervnog sistema.

, , , , , , ,

Serozan meningitis u odraslih

Pristupa se sasvim lako i ne uzrokuje ozbiljne komplikacije. Razlozi za to su virusni agensi, bakterije i gljivice, primarna upala školjki uzrokovana je virusom Coke, Echo Enterovirus. Sekundarni slučajevi uzrokuju virus koji izaziva polio, pare, ospice.

U odrasloj dobi se virusna upala pristupa u nekomplikovanom obliku, ali to ne znači da ovaj obrazac ne zahtijeva liječenje. Početak izgleda kao prehlada - glavobolja, grlobolja, bolovi u mišićima i disspeptičkim pojavama, pojavljuju se meningealni sindrom i u teškim slučajevima konvulzija. Do kraja prve sedmice temperatura je fiksirana na normalnom oznaku, ne smetajte mišićne grčeve i glavobolju. Ova faza zahtijeva posebno zapažanje, jer se vjerojatnost recidiva procjene, kao i prvi znakovi CNS patologija i intrakranijalnih živaca mogu se očitovati.

Najefikasniji način identifikacije patogena je serološka i bakteriološka analiza krvi i kičme, PCR. Nakon toga, specifičan antibakterijski i antivirusni tretman propisan je u kompleksu s antipiretičkim, antiteštima, bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim bočnim borbama i umirujućim lijekovima.

Serozni meningitis kod odraslih podložan je liječenju, a ranije je započeti, manje rizik od povrata bolesti i razvoja komplikacija.

Serozan meningitis kod djece

Teži je nego kod odraslih, a u kasnom tretmanu može podrazumijevati velike komplikacije. Period inkubacije traje oko 2-4 dana, češće bolesni onih koji posjećuju događaje s velikom akumulacijom djece različitih uzrasta - školske i predškolske ustanove, krugove, kamp. Korijenski uzrok bolesti su virusi koji uzrokuju krte, vapotitis, herpes, razne eminouroviruse itd. U početku je upala školjke mozga slična drugim oblicima meningitisa - također muke jake glavobolje, dispeptički poremećaji, manifestuje sa cerebralnim sindromom. Glavna razlika između virusnog oblika od ostalih je oštar, akutni princip bolesti, s relativno jasnom sviješću.

Dijagnoza Prema PCR podacima, potvrđena je analiza spinalnog leikora. Nakon određivanja prirode patogena propisan je plan liječenja - u virusnom etiologiji propisuje se tečaj antivirutnih lijekova, prilikom identifikacije drugih patogena - antibiotika, antifungalnih lijekova. Pored eliminacije uzroka upale mozga, terapijske mjere usmjerene su na olakšavanje općeg stanja - za to, antipiretske, bolnike, propisuju se umirujuće lijekove.

Serozni meningitis na djece završava se brzo i bez komplikacija, ali za djecu prve godine života je opasnost.

Komplikacije seroznog meningitisa

Komplikacije seroznog meningitisa za odrasla osoba su minimalna opasnost, ali za djecu prve godine života posebno je opasna. Najčešće se posljedice upale cerebralnih školjaka čine da znaju sa opterećenim tečajem, sa nekvalificiranom terapijom lijekovima ili u nepoštivanju medicinskih recepata.

Kršenja proizašla iz teške točke upalne patologije mozga:

  • Poremećaj rada slušnog živca je gubitak sluha, disfunkcija koordinacije pokreta.
  • Slabljenje vizuelne funkcije je smanjiti oštrinu, škljocanje, nekontrolirane pokrete očnih jabučica.
  • Smanjenje vizije i motoričke aktivnosti mišića za oči u potpunosti se obnavlja, ali otporni su poremećaji sluha uglavnom su nepovratni. Posljedice meningealne patologije, prebačene u djetinjstvu u budućnosti, manifestuju se u kašnjenju intelekta, steznosti.
  • Razvoj artritisa, endokarditisa, upale pluća.
  • Prijetnja udaraca (zbog opstrukcije moždanih žila).
  • Epileptični napadaji, visoki intrakranijalni pritisak.
  • Razvoj mozga edema, pluća koji su naučili smrt.

Pravovremenim rukovanjem za kvalificirane medicinske njege, teške sistemske promjene mogu se izbjeći tijekom liječenja, neće biti relapsa.

, , , , , , , , , ,

Posljedice serovnog meningitisa

{!LANG-526fb17c40f4010dd973d7c689adf451!}

{!LANG-4635a3f5554fb4b7d237768ae84a3209!}

{!LANG-7bb9806a9aca5a9530b6ebc57ed361c6!}

, , , , ,

{!LANG-6407f964907ed76ba832ccd7fa2a5878!}

{!LANG-eec8f634f85fccb9ecfd54fbd448b41a!}

{!LANG-9a3a674fd628873494f13eff8e95f765!}

  1. {!LANG-8ac3e0f79b31e8ee28a6458f5619769e!}
  2. {!LANG-7aa4e7a912f0a4eed0f3de69cd783622!}
  3. {!LANG-e799524adb039af01705216d94d55db8!}

{!LANG-a7c9b9310cc17552627ae3633c49364b!}

  • {!LANG-245ab74c9297fdd1ca86ed516715c9ff!}
  • {!LANG-6c3d7dc64e0ee28694431e44f4740dd3!}
  • {!LANG-661ff06a5b26b059ebe97db6b8d0b510!}

, , , , , , , , ,

{!LANG-9cab14dca574ca740cd89eb32a66549a!}

{!LANG-900693981bf56fe41edf83a6e4273bef!}

{!LANG-301ee42ca15606e698aa6677eb48712b!}

{!LANG-5087630d3eaf828f8a3033f777085d7f!}

{!LANG-c199b451dab12b1ca3a9367e2e6dd62f!}

{!LANG-e458c59b747e6ac103783eb4f8c21e24!}

{!LANG-2b9dc58cca975ef93b81c814e5ecdebc!}

{!LANG-50169417b43b8aa7feccb8c5817be3e1!}

{!LANG-8b2e2b5b1d79c760d4ebd15ed34ec575!}

{!LANG-90f2d4ae1d1f7c0f2d1d74a18b8b9691!}

{!LANG-28e06f3f0cda1cb6b92bcc680786516f!}

{!LANG-a59459ad7a5642d61f15323276ec3fdd!}

{!LANG-a90fd6c2ea39504e345990762a1dcaf3!}

{!LANG-035008c1f9afb06b4154b3457aebde22!}

{!LANG-17051a58aafa37494c7c2919faeed34e!}

{!LANG-768a62ee348d5ab5a66599b70431ab13!}

{!LANG-3b0915b4ade585fe2a99e206a1a27abc!}

{!LANG-f36c3eb10c6ba78456f06a14a306ca90!}

  • {!LANG-648c4a691f951a4ff7c37eaadd564c00!}
  • {!LANG-b729825dd905c40b3b62229fe01a0ad8!}
  • {!LANG-64b77d95ca4e3c905a61c0c84a6f94db!}
  • {!LANG-145a1cce6d5802c274d7ceb71a72da77!}
  • {!LANG-9da6df25247fb1df11a963fd2406c4c6!}
  • {!LANG-6d60c9fc860d3d58aaedeab81f0a936c!}

{!LANG-6d530bc209eaf0444e406a5d6564f77c!}

{!LANG-c44cc2fa703eb2d09da9d390c6884181!}

{!LANG-44c15890fa5153a2fabe6963d4108698!}

{!LANG-4b3fd36f39f2dcf6aaa3d2d9cb1c0660!}

{!LANG-f569add371cdd3beb2d8f139e3317a28!}

{!LANG-d4e67499a7c191863357f8fab86656b5!}

{!LANG-92cde9aa311c8ba7a24f62c7cfd55972!}

{!LANG-c2ae9d2789496eac636db8e06732412f!}

{!LANG-5e4ba375019ca3ffbc0acf6e6708e592!}

{!LANG-163a27c16cedf9df6f1e381097941ac0!}{!LANG-4b85d824721039273478b1e14fd01728!}

{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-702a4a13e1a774f8234e75b22226dfd1!}

{!LANG-7ac0f96d38900b53a1292fe61c665b66!} {!LANG-6fca172e9bf9570f0cc6b021cd77e7ef!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-ae958e9346aaa3566f62c34a6afb4341!}

{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!} {!LANG-64c85cfc54a06bad56b497ac701327ba!}

{!LANG-2579563834a8cf74ba685c039c3ea6f7!}{!LANG-f921e1d5f12947adb3244ae9228f5213!}

{!LANG-35c9d941130189f05f8bf48b9a0a32e4!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-50ce3d5f2fbb68ff47b57f3a7f46b02a!}

{!LANG-6f0ddfc944c57c3e0a66f7f8be0751d1!}{!LANG-9894a521d19e8d54ae79581c395a446c!}

{!LANG-fba839f51a1848c1749139ec935c2a5d!}

{!LANG-566fb1ec63f805445ac5d2c24b45c79a!}

{!LANG-98c274d6edbb268fe36e13531f91d6af!}{!LANG-879eabcbfb271f0dc5d865483e3fbc88!}

{!LANG-a8b7c1beda30db9b9e594e84abe3a417!}

{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-9bf5f0b4a475ac9d68c2310b768096e5!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-e4d69248c46a83a4c85419d1d3b21e96!}

{!LANG-4ca36edbd4d4cd6ecbeb40def1095969!}

{!LANG-77cbf0cd6909d76740b87bd8751281b9!}{!LANG-a0546e6c7cfd1deef6cdf4f686971e09!}

{!LANG-bb758500838bf7b1134a53e117d44642!}

{!LANG-1d7e97cf7dceef499ee85aa57aff1ed9!}{!LANG-c294269b8ee2cfc4ebda796b390591e7!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-44b385bbf2bf83e48e2009cfb136a517!}

{!LANG-61523d8d78f65939e47636d32c64215d!}{!LANG-53f60b9e48f433f9e7fc5fa9630436f1!}

{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-633a409959a09b953ae375c567d0c8a7!}

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!} {!LANG-8153b3f065c8024122cd19f51eb108c3!}

{!LANG-eb18cca8c70a2002464c1f5c4fcdc14e!}

{!LANG-3718a04edca91ae877e73d913b71c967!}
{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-0c62fbf2b586ff68fcb51ae2627007f9!}{!LANG-3a2395c800b4a8fd3229958ade13b5b2!}
{!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!}-{!LANG-32c4f3aee76c763c8a2539a9bd78d89c!}{!LANG-ff8d8fc5865e6ef105bf27e063cb1ab8!}
{!LANG-a6ef39600877fe8936c8fb7023a1bd7a!}-{!LANG-4bf81934c586eab3126837b6324070e9!}{!LANG-8020e238bb5164cb7ad701bef90b6b13!}
{!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}-{!LANG-a862cd967f7d6b17a8c7c3568fa18d4f!}{!LANG-de478913c7d912893840340d7272f2cf!}
{!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!}-{!LANG-c21f88a36455bf1b5f275584f276f748!}{!LANG-1480961b91c542bb05da9e0e58086a21!}
{!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}-{!LANG-8a5c2df12127f465bcf7cf31f045a5c0!}{!LANG-659f389ee80ed98d77448af1137490ac!}

{!LANG-40754b1aece25e1fcf19a88a9e57deda!}

{!LANG-b710fd452e92f8406a25ea599aae5f07!}

{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-f6d4a0b421a3897790b95340b872014d!}
{!LANG-0d92289f9e24097bad441d0aba45b796!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-49c3473dfa6d8d82184264a0c0c0b602!}
{!LANG-414075ce8d8b12fe16f63d77018cb48c!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})
{!LANG-976186a4ed668a239cb6959af59dd1a6!} {!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!})

{!LANG-e5efc5b0bd6cefc3cf9d8c546903f256!}{!LANG-af07760d28d15a6826a69b3f6bb04c91!}
{!LANG-5baca49707c4d30771b3f587f5e8976f!}{!LANG-04bf59db090c8f8d46d596815c3da777!}
{!LANG-87409a2a91961735d45c17d91a45df36!}{!LANG-4cde6ba5bef2c82017e867c5cc7f8f86!}
{!LANG-215da749c58b3cf3f852ae2be916a881!}{!LANG-ac80db100c3254ed1f7867b8804d995d!}
{!LANG-942f0944f31e2edd41bc4589bb390cbe!}{!LANG-5651da135d9324d5ee3b41eb2b3e2932!}
{!LANG-7f852844f386d48006308b58886929ba!}
{!LANG-117a99cc2df298b9947643b0d11ea77c!}
{!LANG-da20261f7cfe39ea5c39546cf8dc80ea!}
{!LANG-c37ee152a338ab8ab899e4d8cac9d910!}
{!LANG-a1da3c369d5dfc968329d49effe6bbdb!}{!LANG-feb39c6a368b0416544e60fa194e41e0!}
{!LANG-fa1597077a854cd4fe46db6d84b749e7!}
{!LANG-04820c158eb862e7fef32f4bd4ffd4d5!}
{!LANG-02a1c1bc328d194ad533acc07785136d!}
{!LANG-180e624e577099a82b7b8d46a121cdb2!}

{!LANG-29ade733691668903f6b59f013283279!}

{!LANG-545253747243df6dde2685d7fa24c1ab!}
{!LANG-780d4b0bc642bb13a2f786ac32322a1b!} {!LANG-b3c84a12034ae296075beab7a720cc95!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d992a5b0b8ddbd09faa2e61519b0550e!} {!LANG-d85128af2bdfd15b80f695ba4606725c!}. -+)
{!LANG-974f821d171ca9e31ed6f0516c6c6538!} {!LANG-d86081571b38a0b632faddb56d4bf949!}+)
{!LANG-241d6f8d5cc10d97fab8989d012942ca!} {!LANG-c07ac91fb12546f897b1ad55670a1b3a!}+)
{!LANG-39be03650cbccc75132420da972fff55!} {!LANG-6785b412b9525a170b13f9d5f31405fb!}+)
{!LANG-91a67e16007dd21a87f7dc559f484e41!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)
{!LANG-d8f70b9324025f1221f8c310a486ed60!} {!LANG-c9d703bdcd776a6022598fa577bec047!}+)
{!LANG-c9518b3d15ea536d96e0bc1932209967!}
{!LANG-f8c028d3725803ff0810731e2dc3f077!} {!LANG-e8be31cb82d9ce9056ff2a44c9f888a5!}+)
{!LANG-a1751ea02e32f85390b13858536fa78f!} {!LANG-3bba50b8dde5e68212393448f79102f0!}+)
{!LANG-c3f0712536f14581e86d702dfbb2d51a!} {!LANG-15b9f7df935b999c646bff7f10c5755c!}+)
{!LANG-7ad0a5225d6659f427fe938330cdd296!} {!LANG-fa386678af9ff4d16b484b1c2bb01be6!}+)
{!LANG-9038faae8eef2c53e44b9990683868b6!}
{!LANG-630c1901ad37152032bc68736b315f9c!} {!LANG-4a746d8d06df91558d2b486d43f5abec!}*)

{!LANG-94d5b3e5711ff02fbd77e305fc3eae81!}{!LANG-5030656e904fc557b04d78f2abe970fa!}
{!LANG-758c24762c574ea04d80ed85cee1a13e!}
{!LANG-c1f492db4733e928c8d689fc2c99b82c!} {!LANG-68b06a275c75978c77a13e7485608652!}+)
{!LANG-2c362278ddd4b9393dc714da581973eb!} {!LANG-5761ae25cd108923b5bd8be2471d1234!}+)
{!LANG-c62ca55e9d429ca1037f99b47763cc43!} {!LANG-2f4df70938f98ac87585e3c1f1369cbb!}+)
{!LANG-78ac9cc088aac042d40fc6b8ee37c482!} {!LANG-ee72ebf6add52b29d43f37e0524c50e7!}. -+)
{!LANG-6e199e1ab08515cea143b8883e2bb432!} {!LANG-a54ee93138a833701b32aef78f6f1cfe!}+)
{!LANG-dd2e3b6c7fba241e30826efa55e4c754!} {!LANG-1f8e0ca3a5f525a279d06f2f86312ddb!}+)
{!LANG-a9539d54b18f6b64c8962e0e9bfefdc6!} {!LANG-5febb7b6bad83454c6c65075b7e90174!}+)
{!LANG-a440cb9be9f2eb549553a7518374d252!} {!LANG-f30580e07be27d51294c8725329ce9ef!}+)
{!LANG-9cb610fc33d844e5e3d69599bca58bbb!} {!LANG-258aba35eebce81fb2ae8e8f78d13eb7!}+)
{!LANG-28c32251bac281666a6bbfe6a79e1d62!}{!LANG-c127bfaaf10f52b8377dc684e7d4c454!}
{!LANG-646e0b7113d8d559df8478b7b4232f41!}
{!LANG-73def5558a58a587fb970e12fb63763e!} {!LANG-b4ec5acfe2ce270ab9db762de456be9e!}+)
{!LANG-3b7fcbc8cd7aac0e63c99a6d4bf440ab!} {!LANG-7565eb90af38deadb2fae068571703c0!}+)
{!LANG-a1d8b4b9f118ffd9f24a14b5aa952e8d!} {!LANG-edcad1ebc0e40199c471e9b0cb09e995!}+)
{!LANG-4ffbb6430702a42b8325eb1dd5e4a01a!}{!LANG-cedf086d742ea6b56df68aac21d27a99!}
{!LANG-67bedc48704c63e1d0be3f047694f9d1!}
{!LANG-e805ddcac54dac180d686cc8ff9d4ae1!} {!LANG-dbfbcbb08becabdd58d6d6a16105ed0c!}. -+)
{!LANG-6e915b3f4d5e03191f4684a605a67ca1!} {!LANG-264c557affa61e125a6e06d2cbc2cce9!}+)

{!LANG-85c3f0d43fe49cc6dbb5b58a9d60c5aa!}

{!LANG-84cd8adbc11b57df4065b5d7f448388e!}
{!LANG-b5126ad3b7dd63dcd3c9b4db83b5c4e2!}
{!LANG-51503b46f36883751f9ee3015f0fdcc4!}
{!LANG-5c506f76ede77ba18781945ad2ee8fed!}
{!LANG-ef7726370789c1f0ce5b4cec955ffdce!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)
{!LANG-d0fa2f2883ac2ef95f7492f733a37b0b!} {!LANG-3df30911234f164ece194d1ffa56da9a!}. -)

{!LANG-68ceb63385696e7d14f8f39c787b7b87!}{!LANG-d6e48ec736e39ce5291f01eab04a922d!}
{!LANG-79bf30dd9412db7dade933d67524f3ca!}{!LANG-e28daf3308caee0e62f18c7f71907329!}
{!LANG-d49cdc579d92a1f3013f8f298ce1b3e2!}{!LANG-0b2bebe57fa6670bd6a02335310bd1b4!}
{!LANG-f2a811d6ca0ec755c29d62f10fe5445a!}{!LANG-1f925ffe0d8fe3d595aef8364ae9308d!}
{!LANG-e001fad5bc1dfd9b5293fb8560b726bd!}{!LANG-63cdf86495af532cbbc92a9322443bda!}

{!LANG-c7a4a74434b70420fccaa0926afb8b74!}

{!LANG-40931b19fbffa51433ce69c12897d25d!}
{!LANG-8e2cf95370a35f22f795df7a713cb16c!}
{!LANG-7904e47769aa8bd1b3696d6f44aaea36!}
{!LANG-ddeff6c536ab9ca95650f722a91516e6!} {!LANG-cb893cd1bb66d358a5f146e98ceea4ad!})
{!LANG-4fc002e9b046498c80b0ad37ebfb3c80!}
{!LANG-7e548ad25b00e671152cc1c353b7c278!} {!LANG-97f2bfa4d0b5a5dc96b954ccaba6a087!})
{!LANG-2a683db222a919fb0ad765d1d19ab82f!} {!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!})
{!LANG-5860d8f84cbd467556e92b999734e079!} {!LANG-0862237a7b58f3d91c302a8079bbc883!})
{!LANG-5226bc52be41be6760b4792291b25918!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-beadbb47da97d279f25d851f9e8a2047!}
{!LANG-6464e68d0bc7f9fe3bd89a1904455a54!} {!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!})
{!LANG-ce06032671ace8ae6a60ebeea3212f74!} {!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!})

{!LANG-6618de2ea1d37be7ba04a775c569beb5!}{!LANG-d8ffc8359000252f5ff072ae3e20029b!}
{!LANG-70c3a50e7ee92bbc9af4e5258295909c!}
{!LANG-1b4c07c042b3acf7a435981e0cbbfc9e!}
{!LANG-4766b5637006e4e86dfcd6fabd77f558!}
{!LANG-6c17c045dcf9f1ef03cadb9a86d0ccda!}{!LANG-d7eefaccf3917516d9bac22e3bdeb7e8!}
{!LANG-e5a82a0649ecb43d6c2b2f97d3db9de9!}{!LANG-b83362ee5df4d4143d6871374fcb1dd2!}
{!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!}{!LANG-b6646a427d98768bfc216ae9d9a91a60!}
{!LANG-eefb5b45fa7fc4ce2d6a8871ab5ca679!}{!LANG-c3cd63d478b5cdf8bdd51b21e63bbd25!}

{!LANG-5ab37c91995fa6ca7186c9ea751bb3e5!}

{!LANG-eafc11af37dfca34872558275217b59e!}
{!LANG-76cd51d31f557cb7024f4746357c6296!}

{!LANG-6105adff1c05792b5244515646d93a98!} {!LANG-db2b7e36d481f4e10b4adf5593bdfe6a!}-{!LANG-33a38def48f7f7cf06e905213ab1a87d!}).

{!LANG-c355747ea13715a3e69574cf61e39453!}{!LANG-dc7d6dde23ca0bcfb4772b0f7b6a2d15!}
{!LANG-700c8d5c475e768afbc2f2ebe4e8e393!}
{!LANG-28fd5ff802db4468d47da8e7ebe78424!}
{!LANG-8358f5094dea5216f0beb0864573af43!}
{!LANG-007a6a1ec2f6f163b43f5a57d356aeae!}
{!LANG-a6877cd28a66414fe3a5ef06360fe82a!}
{!LANG-e2434c281086c86388849258ca9ba428!}
{!LANG-1a141b924b38f7a81f204ab4e7c9f0bb!}
{!LANG-c8a56116b1aad5906ce70e5abe0ff863!}
{!LANG-3d9a1a2b594e3234a6db9b6cd002bf66!}
{!LANG-a877fd9977f411605c7084622f1d48bc!}{!LANG-eeabad78520da98e698670ef090697ab!}
{!LANG-fa4c6cfd7938a53d30a18fe2c71e926b!}
{!LANG-f09ee62772d948f2976d4544a764174d!}
{!LANG-c4ce8945f5783d7c46a117b77b0bdf65!}
{!LANG-49c5b144fae6ce1dd319bb3059aa34c7!}
{!LANG-4f392b3295f5b3d335427512e8a0486a!}{!LANG-3ae43546ee32c34292c87bbf15b520a3!}

{!LANG-aa1141f0d94db764fc05efc8da3a24a6!}

{!LANG-0673d681fa30459549104e59341d017a!}
{!LANG-d3943dc40cca850477443823a311a90f!} {!LANG-789bc2480593505cf3ae8d68219191f4!}+)
{!LANG-8bc3ad9e1943b721376dcc2445a843d2!} {!LANG-3f569995a57a2d73581935f9b1981e6a!}+)
{!LANG-d12dba9cb00e1393e0505e8d310d4f83!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-cdd0020c32a0722fabc29ae32e629c5a!} {!LANG-475ea2afc5aeaa634dea96dc81a5043a!}. -+)
{!LANG-cddda6a98134ab2fc1001c2f2ffea27c!}
{!LANG-cbed0abe261b9505762cf6706f94cfdf!} {!LANG-9a1bd76288bf98a1c49f0635366e535d!}+)
{!LANG-4e15637e57f3a04b1819c0526fc52c5b!} {!LANG-9c2bb30e985b0e3edee98bf147cf017d!}+)

{!LANG-c890cab389bd9dc701c262a78cab5148!}

{!LANG-ed9d481f0a252ad577df843998dfc948!}
{!LANG-e03e0a415153700f5178074e046c2150!}
{!LANG-c66a455d6dd606b68722ed917275a156!}
{!LANG-ac14d25d7df498846a01871eea3a3286!}
{!LANG-712f9dc3c33dd1222dc0d7c38dd9696a!}
{!LANG-a8e1a4443c7e39bdf7e96c68899ca92c!}
{!LANG-006e2e16bbdb4605e48c7d8f9bbd6f28!}
{!LANG-4be8e4551a6fc22e4992f819b08bf0df!}
{!LANG-5ac6264ab7699066d75a3286d6e98744!} {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}00 -{!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}07 , {!LANG-d47336d969baca890ee24730a37b0435!}08.7 )
{!LANG-00e5d62cc692547354b465e0025476d2!} {!LANG-dbbb5657d66a74ea0df73c715882dfa7!}, {!LANG-dddcf1a452133f08cc13108c7b66dd58!})
{!LANG-f8d03db0459583470fde8cc0e729be8f!} {!LANG-bf96b3a3f4844ca4243e90eb30d3c2ca!}{!LANG-7ea720ca198747f40fe9f52e512b9447!} {!LANG-9a50166aa8577dea03663d32560c9f93!})

{!LANG-bd2679bd9ae49301045e845df09b858f!}

{!LANG-706f951475643ef0e9ff124215aef7fa!}
{!LANG-45eb60b8386dbecd07009f1cde3a7e43!}

{!LANG-9371bd6167e1ae6ffae32c1a97f24f59!}-{!LANG-518ec4b7441201473b7260715b5cce5d!}{!LANG-b3a00e9551118913dad1797d2c5bfeda!}
{!LANG-3b52561055f9ab85fbd61cebc0c13a78!}

{!LANG-f8058fb90ac5ca6f2e444540487bba73!}

{!LANG-4dcd672d8dfab2f37042a8740df6cb19!}

{!LANG-0d9b7eba027ef26de35e2ea2cb9ed2df!}

{!LANG-ce8c37118be8b732c962148267dcaeaa!}

{!LANG-4aa9ce4e53b5083a66d64fb50f8eb583!} {!LANG-e9f6a3f565d3b80d5799d4425205edaf!}. -)
{!LANG-4bd8fe023e1bd5b657c9b46aa04f68f9!} {!LANG-1ef3c0c37cc09606a784151d062195aa!}. -)
{!LANG-5c40153f43e93ef60357ea22a9a291ba!} {!LANG-ce44927f5fa4038bea7a95830af4ef43!}-{!LANG-e935d8303d423fecb2c9816477083d2d!})

{!LANG-41e494aa0efed91297daf22479edf52a!}{!LANG-83a46f480f48cc8f59b265f8d7e1b606!}
{!LANG-f493fd87f640534def6bf3f9d6c7b39f!}{!LANG-57daa1fcf9136879fc2760a4e1bb37f9!}
{!LANG-ed6161ef0ad4c897e4dbf16ea2fb2a7e!}
{!LANG-25cb00a83e23dbbcb4947e44699ae44b!}
{!LANG-43a3484743aec056eb999bb8ce0edcf9!}
{!LANG-ea6d585beb0edc6fb2a5496ac307235b!}
{!LANG-ed55dd82175e4da9ddc51fd40306872f!}
{!LANG-679da32e6f3169f3697d2a1c885dab5b!}
{!LANG-4ecb001222f09e4b39a5d4d7ad0f7abb!}
{!LANG-4271a93afe06b7f55ee647a9b9529191!}{!LANG-2d04697df9da96f983aa6c75f781401b!}
{!LANG-abb316135a1d075f3cdf7c6c4ed9181a!}
{!LANG-200c0db463004cfd122d8b424aa6f14c!}{!LANG-3a8c77b6e0de6287ef9740e4af8b8bc1!}
{!LANG-1163641a2aa387badcb3cca050ba6078!} {!LANG-b1c49d05cd3c9909be38ff601668bad1!})
{!LANG-7f338da672c3a8f749f1b88096337dfd!} {!LANG-8d98a879a200d120237022d2c4f88c71!})
{!LANG-cfac0f27b9fe8404df889fb144033b96!}{!LANG-81a8b8e411e6f7cc9416b344022bc5c5!}
{!LANG-a41f6e1671285e5751e93616894153e6!}{!LANG-bf5c2c0cea5c76c201b05dac093dcfda!}
{!LANG-ddc0197cbdd3b00e08b690078709e53a!}{!LANG-a8d171d9c6973e66d95be4efc05ad5da!}
{!LANG-5cf7a0882d98e3d52faedd5a36f411f2!}
{!LANG-2c6d3e31c47dab81b04332ad1b9a11a8!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-ee41e0dea0410d15e009b219ced52828!}
{!LANG-4ac76430092e927f644a56f5e07da534!}

{!LANG-924c044c49326dbc8c159e20052b703d!}

{!LANG-3ad9c0c8b6676addc5742c36f12d8b0c!}{!LANG-be5c14467547f5c4dd6ced38110e490d!}
{!LANG-94a62c7bfd905d83c994af51fffd8962!}{!LANG-8cb54f00ec5c220e334bfeb26ade8bbe!}
{!LANG-83e01836d4a3238370023724a6d67937!}
{!LANG-0f29f758d1121a97c03129ec2e8252c6!}
{!LANG-5683eeb819d034afc8252ff36dff5306!}
{!LANG-16b4ccccd13f86cda4c175c4778b5244!}
{!LANG-737214a490e88f651b5f3915f34477a3!}
{!LANG-f540c0832f6b649d5d2b348fc033ffbf!}
{!LANG-6b05ad9ff912f99cc1c7247246140648!}{!LANG-93a50d62c20c568d133f6d6d8decede1!}
{!LANG-a2e5eb0f39a25428e76e2abd403aa0e2!}
{!LANG-8085f595b5251db9f1bc65aa0fbcf963!}
{!LANG-cb0d5cd25d843c2cfaf78c54d87bc16f!}
{!LANG-bc49f4d381108fbd373ec9f89a7d1889!}
{!LANG-17de5b227357373e8fa51b6338ff4290!}
{!LANG-89e62470ff6a293509da1205a5f637f1!}
{!LANG-d9479769d403523aa969f3eba666ac6c!}{!LANG-683e284fb0c5ee792bc8310ef2177948!}
{!LANG-11a9db6aec5a7e11cc1ec9b823b0be8f!}{!LANG-77b162eaec0decc40226b0fe1314a172!}

{!LANG-6ea0a6308d537151a084a0a4f7723951!}

{!LANG-f1c1dafa7b519e4c8b3c550b8fa85bcd!}{!LANG-4590cdf4a99b3ec5f75f652fb461aee9!}
{!LANG-9794bc71c42422fc08fc95167893cb69!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-7ca97d1b18ff60529c9e3ac863b1476c!}+)
{!LANG-0ea496089a78bb5b2c0cb54733d811f3!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-b67303927d100d972262501bb792e66e!}{!LANG-89aeadcca4f1d44246602b767e05a24e!} {!LANG-1e67f95c54748b7db41c5ab42c41e4df!}-{!LANG-2f92cdc51526a0970e7fd9c05da2d445!}+)
{!LANG-80af34d7be1b09f4db27c8e383cf6f28!}{!LANG-b3eb053bccab3353c90940f2c00e259c!} {!LANG-a80e6c24d116e68aee8892485d073396!}+, {!LANG-e846d146080e4ea2b4ab1bc57fc9f1f3!}. -+)
{!LANG-664955c3e3031a715940699408593ef9!}{!LANG-fb7114a521c0d0b5cd9a5fcfc3d7c412!}

{!LANG-4abf10e702cd2c7f0562a1b335b33822!}

{!LANG-923471bd40fdb952f79e617c80f29c99!}

{!LANG-97bf9e6b18607744da6b65157b4979c2!}
{!LANG-8d4b118a6fbc33429857fb30ae8a3f14!}
{!LANG-38e60b4a83426bd406d590b4c1b52ee5!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-ece4b606893c18db01fc7fb85262a975!}
{!LANG-3376eaebe6fb08fed44efc84713da4ef!}

{!LANG-510c4bdaec78d40eaf856723c6e5e60c!}

{!LANG-ed02b686c7faa3f856f0a2afcbbf114b!}{!LANG-44ef16fde12d52125c554a0ea7eab5cc!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-40f9bdd62388b3acab31be39ccb08dc5!}{!LANG-8bd38fc77deb846824cfc2ff26d4f4bb!}
{!LANG-89f3ff0b04724b021f7fecbe926b7685!}{!LANG-f42a2ed33be93e52db47d5dee6349b52!}
{!LANG-25c0c944a7e77bbf61e0b2957dfcc629!}
{!LANG-1bf07c013210645d1e1f49ed1b22de1b!}{!LANG-8ecf9157f33f20db93bcb70def47a261!}
{!LANG-daaa25bb6e041b4e9287a31409e0cf50!}{!LANG-6a6c55bef76851a7e83cd3e9203947db!}
{!LANG-3f25e2800deb3b8d6cf9fde890b20d94!}{!LANG-748e01a3a95148ac68a1fbe499341767!}

{!LANG-521fdbabb7086fcdaf5880aa8cbb90f5!}

{!LANG-3de859f8930601c09a46f0b22e55e788!} {!LANG-9405452ce8c69c94adad3a977b8ea854!}+)

{!LANG-03df1f071fa60d759303cc53484f4322!}

{!LANG-d3ff60342212e960bd84a864cca7edc1!} {!LANG-eaf556e785870cbdec216d7ab7e144b7!})

{!LANG-170adfdde562cf7028d9132a2850743a!}{!LANG-bb9087b597679568e34c408472bf71a9!}
{!LANG-64f240b0dc2052f39c9f1f1c9bc29166!}{!LANG-c026c72ea07c513e1aded0efbd45eaa3!}
{!LANG-53366f24c41adaa9bf04e9365c90f7bf!}{!LANG-48ebb6bf2f45b65952d29cb43aa134af!}
{!LANG-e8c080d0ed0c52576b56de19ccdcb7ba!}{!LANG-0f6d480cde66df33fe0ff97c1c1c9f2f!}
{!LANG-5ec9d38f3efbe889e66938ac99b317c6!}{!LANG-a2b22823a314dd32cfeb4bfc9d0db3e4!}

{!LANG-284a73f7838c47207808d1b9e8984d24!}

{!LANG-3ede066d8b668c12338bfc6a102ea1cc!}
{!LANG-0eecc1190f94a8c2ed49277e9439654c!} {!LANG-272edfbbc32fccaf0c2b27e2d4b3c969!})

{!LANG-40e27a3d003b64ec56564686b366ba21!}{!LANG-5d20869c30e6fc72d866a118cd3e437c!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-a08fa4f2c2cf80a25d2b796f5ea357eb!}{!LANG-51bff358d5f2ff674df529432e0c7d0c!}
{!LANG-1afdba0c60f81aafd76b8f20eb5c8588!}{!LANG-3ad16226b18388987ef6263ad28feb73!}
{!LANG-6b28fdff256bbb432ca9157dce58083f!}{!LANG-d54c3421916e4d91906d3a8a739b8420!}
{!LANG-a204a6017d1ef9ec8aae24b5e9bf5eea!} {!LANG-8cb29728061a1e97c20fed0ccf20cf3d!})
{!LANG-35d8802d20f66596fc873f39fdf3f248!}{!LANG-0a2580b8cd5292d654270b3cd5389e31!}
{!LANG-d2967d9393553fea395af133334195a0!}{!LANG-17071c356a19c47f5f6fd8e1899d01c3!}
{!LANG-a0e8ea5767861718cc359c5c13eddf08!}{!LANG-fb5cb895d3e1e35b5d0af766139c35ed!}
{!LANG-a26ceda97dadb3b5c19c0e4010e7b3e1!}{!LANG-972ec2f79eb52994eb043d9ac85c33e8!}

{!LANG-dbe159949e4b379a1a3f892061f2b230!}

{!LANG-f73ee66df921d16d61367639c0a264bd!}{!LANG-5f48dd8cb0b6e3beb0b6c7eb24eb79bd!}
{!LANG-46639d184e9d9018b8f63afd99db303e!} {!LANG-3d27b7213e5e65610c290ffff4ed9baf!})
{!LANG-85d3da78547f9ba9b1162ce6fe462f3d!}{!LANG-fde54f1bd540730e27073d6492a7c4b8!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4499c625aab73471849f9ac1eff804ee!}{!LANG-5508915953c3162cad53c05e45b35d61!}
{!LANG-1b990c88a2405da20ebabeaa0c2e2246!}{!LANG-64fc2394a71e74bbcd902e8df56796e4!}
{!LANG-99ccbcdc2efc48e92513488ab07e4020!} {!LANG-e7916343c807ea7f762bc33a9dbc454d!})
{!LANG-7e0ff2648da5f21c4c1e1a865e9b9e90!} {!LANG-521859d1c5d42ebc6c73db3afe47541e!}. -)
{!LANG-b609b6ef3639915e21ee20057ae99c61!}{!LANG-41fabde78f33727a0827c5ec4f6537f3!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-f27669e7b9c3b78089cdfe8d290990f0!}{!LANG-42d3fe4bf442ada9cbb2242dd550934e!}
{!LANG-4cccffaa2c5aa0ca9f5beb679123e91f!} {!LANG-8fa481d75aec3a16925c8d28ae6d6aea!})
{!LANG-09c487c337cfb0bf08903bfdf0133eb2!} {!LANG-f4cee28690be4c3afba42d4219cbed43!})
{!LANG-732c59319cca83101cbb4092def6901d!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-6fe54aa859fb374a70c9c22e653d1c78!} {!LANG-1c759ea5ecadab3d3bb69e474611e5c9!}. -)
{!LANG-ed38efce009cf980dafb4b019c269df3!}{!LANG-09a8199ad57e6779490a96010011b2fa!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-99c3477ab06ec062034884093f958008!} {!LANG-2db25b47557bd2847bcee1ceb436fafb!})
{!LANG-1792c51385bfd85333495107c30e0656!} {!LANG-8dec5920ce5eaa498e381220f1437ff4!})
{!LANG-178d76264c88598dbd4a6d9a76f29b6b!}{!LANG-5a1dbe0b455782633179a63766579ce7!}
{!LANG-52286ee714d0603e3de1036d5bf6f533!}
{!LANG-6146721389188ecaaed3ec40c6729b31!}{!LANG-304d85590e333cf21aea5a8b712b4506!}

{!LANG-805189f11eb285e1adee4ab19c9582d5!}

{!LANG-dfb06e407b6c7023001d3e7525463ef4!}

{!LANG-22b7d2f8e126d8e0acb46bc32ce89195!}

{!LANG-e00d0596a78412798adc4d3e8e2923df!}
{!LANG-d7a695006fdee18bd7286a82be1d3e0f!}
{!LANG-4b97a09492817ac6fe85a099c2b23c02!} {!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!})
{!LANG-ef0eec986e0a66617d3ca3db628c4af8!} {!LANG-a93bd94af9f62dfb8e4ef49bfa187764!})
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})

{!LANG-21fd4053c38acb61b23c1a9c6264f88d!}{!LANG-6ca3888baf0d8412d93ae29d33b54b50!}
{!LANG-a956053c94d716891e38a65d65284527!}
{!LANG-525b632f17e6259de224fe0180f2c66f!}{!LANG-7a9eb59149bfed5c067fc03a8d1adfe8!}
{!LANG-31b7003d00cdd6aaadb4f77f8d53dc19!}
{!LANG-2c8f4ef9aa974d6847ff5aca7ea8118e!}{!LANG-53de84dab1532e1fc177f0cbd3e66260!}
{!LANG-b7cf8fd8bf6a29ab9897c1cf45385fc6!}{!LANG-05d309f2a3beee43a2fb20f7d23c6b74!}

{!LANG-0e8392546ec28f0778b09a658073fa49!}

{!LANG-944b268d9f6977e31c87cbdcdcba2102!} {!LANG-9d1c112a18e7aa4c6ec91cccb48d1a3a!})

{!LANG-265f71b04cbfd45ca2f8c4ce87a496b1!}{!LANG-0ea51483fca9fd7ac28e94982116a6f5!}
{!LANG-1cd9444eb3de49d23d9e9128a395e429!}{!LANG-d89a150be0eb951d8183c8914222f7b1!}
{!LANG-c2873fc289f6e94945d6a4e4c3c90747!} {!LANG-742ff79786d9c5a166e17bcf7791bc92!}. -)
{!LANG-59a870df8c440b2c1248428b365788bf!} {!LANG-4eda03a64f9491a1801b5c791e0ba72c!})
{!LANG-be611e2d8393541937ccc3d0e5c116ad!}{!LANG-cab479f059f7af35de2cfaafd5c1d31f!}
{!LANG-876681c681f299147a9e82670ee0efe4!}
{!LANG-50f9412a2746bc96c81c130a85305eae!}
{!LANG-2ecded4bd1b92d1e5d20ac9714b81108!}
{!LANG-56cc09e5bcc3c87b98c9d5f55918e3fe!}
{!LANG-5f4ce1dc4d3985649a34d24c49ddb67a!}
{!LANG-16154aaf0a6a887e87f3997b95549238!}
{!LANG-c90a199a477c2731086df18194adbdec!}
{!LANG-cd2cf02b89719c8282e458f16249c730!}{!LANG-cad79e53792605becdfc4c4cb263d8ee!}
{!LANG-6c23635a46c5b2689e1b3fd61c9fa810!}
{!LANG-2ba712a4a435888d5e891beb4cdd2d91!}{!LANG-bde8b3e23f1ba6a15a1f15343da94c9a!}

{!LANG-2752321137d6f9e7341497007a3ecffe!}

{!LANG-bfed8018c347b2f03b27af91c1822150!}{!LANG-bbdb38e5a8410054db78c7ee455974e4!}
{!LANG-a73cfcc2c304db1d1957f7a5e224b853!} {!LANG-fc380afbc91fbbfecf967fa26531cede!} ({!LANG-a6d9ef8f71be8688359dcaf4296e59cb!}+)
{!LANG-64328cc5ebca3ff44121a611a479ee47!}{!LANG-da7975939151bcf8c52f1b2433d707d8!}

{!LANG-95518400914512aa3264e8f293780ee3!}

{!LANG-0cecf62f2fc8f0ea8642876b7e754d3b!}

{!LANG-481d884d628f8ac4107b0b0eb76b168d!}
{!LANG-63ef9e786b94f8f66f62bc44395ee2fc!}
{!LANG-47d3bdc109214599e46891a7e50093bd!}
{!LANG-f38efd23c2c714e5a98f022b5cdd8611!}
{!LANG-3f88acc5be7ecfc6c90cec0b85fa7e39!}
{!LANG-f96e41b9c6cab5aae9d5ad8adba15d33!}

{!LANG-a0c60d516dd42096ae377d6fee3904a4!}

{!LANG-570ca8e0f6a1ee42195c09c10ec1910c!} {!LANG-951729e6ad6303be0388a60d3f1c16c5!})

{!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!}{!LANG-4622cabee0bc1cf697521400f55148d2!}
{!LANG-0141f8dfb4f22d5607dab8f5e921d0d9!} {!LANG-ac33125db68e70825442ec7f796c49dd!})
{!LANG-a475aa7c50b38914f5bd783e6c0cb887!}{!LANG-e872dccf7c0d854cad7a747b8cef4b9e!}
{!LANG-9d40bf0b139c0c3964afad0654ea5e0f!}{!LANG-c6054396a6ea6e444eaf78cae75e2d76!}
{!LANG-88678e4ac731c5bdd55fb12aa124b789!}{!LANG-679ae3f88f31b6f23d0b8e87064d28d6!}

{!LANG-c56c9508538a14abdbb4822532a1469d!}

{!LANG-b9d1582a1efd1f000665d20af8789c8a!}{!LANG-b18b5eb85308a0abb5e1329abe2f6db5!}
{!LANG-ba1036b5f772fd87b3c1a426878796f9!} {!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!})
{!LANG-4918c81997c0e5b367b3800a2d0112e0!}{!LANG-9bfde72f77eb391d9ad61b4326209cbc!}
{!LANG-266f37195b1fbdf65b8a9605d9514be9!}{!LANG-e3cf55bbc9369dd39dee30476d05779a!}
{!LANG-f3700f12695a5bfe5c107efebfd71482!}{!LANG-1e93958163cd5e4977029851f58e34e3!}
{!LANG-5528e58e1adbf23760e158d8850896d6!}
{!LANG-3e22e8e566d062de01561a0901f5a05d!} {!LANG-00dc56c3a4aecdcc04e2dd1736478487!})
{!LANG-6c320473abce9de1e43f34913d9a4935!} {!LANG-82c9ecd58cdac9aef126841f9051eb6c!})
{!LANG-4601fc7042888e7852482ca16611af54!}{!LANG-cfe45ac54a47e03ba14ac67327546189!}
{!LANG-c2fb122764f8e91947f9b74a8071a067!}{!LANG-7952c781bf9b4d603847b39a48e850be!}
{!LANG-3f5fa0ed080927391f00a1747587f0e6!}{!LANG-0684ecd559851376e1b7d93b0a44826f!}
{!LANG-c4b6d960f8f315195c7f102cbd50a254!}{!LANG-f46f1a7fd56280e2c64dc372eaa0aa59!}

{!LANG-e88d20df0509579d3711563c4f896e85!}

{!LANG-6e523471e5e91f8d2541a9257cbf8d31!}

{!LANG-1101c3d92f586333909a423d49c9d4f7!} {!LANG-ad2da8d8fd4c655f6cd73d23a52f5ab8!})
{!LANG-3da38082333b5c9ec1bce957627961cd!} {!LANG-09983b98d430f19852247f9d4ae12973!})
{!LANG-d771feb94a6406077adf15596279111a!} {!LANG-fb839b1d218e28a75907ca753559d31f!}. -)
{!LANG-66ccce34a1be44b74509ba07797d4364!} {!LANG-984181e9d36005a836209cf5281eac04!})

{!LANG-2b33412ab6ebbd8f22dd7d4af65fd946!}{!LANG-d4783a0fd73a2bba081b01311b8b7b25!}
{!LANG-f8d49f0bffd409c84a018ac07585e328!}
{!LANG-bafca11bb4fa4b82892070b361ee61f7!}{!LANG-ff1c6e14fc325c63e54bd59048ab6395!}
{!LANG-4741433d7ba970992fcc9e45ce45e54f!}
{!LANG-d875c8c756e436ac09281c8d44156cf7!}{!LANG-c30bcd2c34e3d3b707dd615044ed4de2!}
{!LANG-1a1636ab6342986e87224ecaf702ee3f!}
{!LANG-c05ee748cbdd940e05cb662b551c5d40!}{!LANG-97fefc64f56f36718d08b32ca81ec4f3!}
{!LANG-f132d69ecc404c30e74348dd947f2b5d!}
{!LANG-ead2f390a900d3996c005efce20db997!}
{!LANG-144c8c1ec1097b5827ebd39afd5ff22a!}
{!LANG-d595a083ef1fb317d57fdf8c5341926a!}
{!LANG-49a84c579300832a35569d7f8b269413!}
{!LANG-9227f0ca4e3387ab2a2f2fbc3852b3d2!}
{!LANG-164f032c66a1e8e433de86eb5e8ab2f2!}
{!LANG-6da0849ec307be587d7ecb68e87c1b94!}
{!LANG-67100bb9795cc09cbcc704e77f3081a2!}
{!LANG-2473067b50fdda8238a34d4f4ea5a154!}
{!LANG-ab058b83d0f254bc66c0aae5198aba0a!}
{!LANG-a3212700c288b42fe52c9fad622cd00f!}
{!LANG-aaf025d61a427888ada6f03f0ec2b853!}
{!LANG-6b86a973bbdcf3011e195ef6468af5c1!}{!LANG-4b6f25dd60f3ddbc29bb3de651a61ccb!}
{!LANG-e98095bfd5dbfbd7a5471bcad69425fc!}
{!LANG-15c969c874226da1fc280dc1d6451123!}
{!LANG-af9a61f3bc52a6f5beb00fc361f48b6a!}

{!LANG-a19619030335be1eaa9c1e34e2c8c470!}
{!LANG-6f0bc29b348ba1b9f22a1e3fe3365cb6!}
{!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!}{!LANG-a32470e08394c6da616ff0759eb784ec!}
{!LANG-c6350f950907aafd2c73a653c494b022!}
{!LANG-0d4b8445caaffa1b3ef0a0b947f007a8!}
{!LANG-9cbd09a1f622b263e38b65db49f9fb90!}
{!LANG-686bd508728d17d6ed388f780f0001d5!}
{!LANG-b0b15ce29989a59c41a45ca163877e3b!}
{!LANG-01dacb2067e46ae41351f90e46e20427!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-4ef856b67ea6bc33135f928e2a0fbb1e!}{!LANG-79973e44e57d2bf1c9be0fc2e0884d19!}
{!LANG-bb63ff7da7d2f679f3a4b813168988a2!}{!LANG-bb457b10de6ea3a5fde8a2e0ba0dd913!}
{!LANG-7aed0d32526a353d64383c7e5a10c27e!}{!LANG-f9312816dc5de7be7b2758a1c82fd8a4!}
{!LANG-dbe49a5a6e8aef3e31544a5845f9b96e!}{!LANG-5e2d469b2317452d554d46a7235fbbbb!}
{!LANG-20083e92a8e7d27a3010eb92434ad3ec!}
{!LANG-7a3c1595caf571f510670bc6184c6218!}
{!LANG-8b93c7d8577f582cab46543907f2bca7!}
{!LANG-ea16a566804c014ef46f49069ea0bb73!}

{!LANG-f41d54c2c504b1b1882365bad48cd1fa!}

{!LANG-05fa456d89902677ca919609ce4e8d62!}{!LANG-f3e27a38e12f66eb8853246de566e444!}
{!LANG-0f3dd8420b168f2b32447ddd9feb1e19!} {!LANG-0e6c79849b602cd578358e198c084590!})
{!LANG-f419ad479ad998194922c1f54675e643!}{!LANG-5c4a03127a79560a065e0df9b4671680!}
{!LANG-f2b2d4b4e5d6796a46a7ea0121161c78!}{!LANG-312484e27ea83a332f223ec92be1d977!}
{!LANG-699107ad8f5d1fe545acbb8310fd7f26!}{!LANG-a53b148e2273e75c0e4ce9c6fd5711fe!}
{!LANG-c907f13b707a2b7f759530584fea712e!}{!LANG-4ff299c1967e4639ca4172b86863e8ee!}

{!LANG-fe6858c3a9cdbdc91ac239e22fabe2ac!}

{!LANG-2d7da1325c5daf58a61cc01126c827d2!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})

{!LANG-f5b2fd924c1e836ad7238a8ce3918a10!}{!LANG-f4a806d238749020a6ff2ab0011f9b30!}
{!LANG-31acb72ac459dcf82d8c7b9a3a7bb85a!}{!LANG-2e8d2f7d22fdf7d376398e4bfac17638!}
{!LANG-70dc74aee7b648eb5da9aa308a35e24e!}
{!LANG-494db6169f262147410d7f3f1848cfff!}
{!LANG-1418f153c921adca8885dbd8ddaf420e!}
{!LANG-0fc6f07dbcc1555e8b325f8dbf3c2aef!}
{!LANG-df1bbae57a9889b80057686c6ed49410!}
{!LANG-f4c378310d45e43ec06238b934388a9a!}
{!LANG-02fd729b9bbea03be4993d5a10ce0fb3!}
{!LANG-425bb8fc1d482a1cf459642fd8e8c61e!}
{!LANG-77747ed3421aed6125806bec2267141a!}
{!LANG-9136f267f2aa2f270fa8081d42e36dec!}
{!LANG-737d429792120e0655a39c4396251b0d!}{!LANG-c8b460ef26bba0e18450335f211cd75d!}
{!LANG-4deb9dfdcd1a560b56d4c08c5db11de0!}{!LANG-6335784dec8fe5d232320e88c5dd5477!}
{!LANG-98d6924ba42a0faa1e75e8c4a675c179!}{!LANG-a7e0bc5ae78b1a377ff8347cf67009ff!}
{!LANG-efec0aa36fc4902b826cbcf4e57490c6!}{!LANG-881bd5553be85cf9071e0e5b1fe9da4d!}

{!LANG-efc35331f201ba3f143bda2223ae1af6!}

{!LANG-b1a741723079c4c0cea5626222accef5!} {!LANG-a22681839f6643fd372ae28890ed5896!})
{!LANG-07e7ada5d5b122f062e042793f69e12b!} {!LANG-e2780bd3be26c5bdc3c900d0163d3b77!})
{!LANG-b110f2d19224c5290a562de493c159d8!} {!LANG-7ae059997fa27943010f7d5185d0e7ee!})

{!LANG-ca3bed32ffc636f13ffa8178abfdc0db!}{!LANG-2b7edae770bf51d206c271b7fd4e87eb!}

{!LANG-4d13add503f42c2a850a0a120f8c021d!}
{!LANG-e357632ab1b1b474daa015d33c679653!}
{!LANG-16932b3cdc576578b34c80ca8eab08bb!}
{!LANG-763e91585cf21ed24808a15419841d5b!}{!LANG-155c03a72dbd8c7e62e29130535248f6!}
{!LANG-c26e5552c73b9f766c5364065fdc4085!}{!LANG-b11bd4fc661afaef538a5178ce1b3447!}
{!LANG-119df3e6dd04d0d6a0a7b5b089c203e3!}
{!LANG-50d84c1ea9922b1ef4c7decf43b27fed!}{!LANG-7f9bac2d9781e100bc52576836448a7e!}
{!LANG-b0fde1f129289bac906cb961e55b8cc7!}{!LANG-60d80a6c79fbca14d8e6e4864baf1ccd!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-c6aa035bb6e1a3d00432472600a4992a!}{!LANG-330ca5a7cde81dd931fde17486355bc3!}

{!LANG-1692e4d48b4bd3d0ccfd22dad573f865!}

{!LANG-9ac7c9707700acdf2eac507a65f0d24d!} {!LANG-a967ef811fea017ca018164b9947310a!})

{!LANG-9520e5f70e1710ec10a8798c3690e799!}{!LANG-7c9f9ce813dd4070143ea31f9821dbff!}
{!LANG-c71d13dbeb910fee222313bd15685513!}{!LANG-46a21b3816d83fc0c955e78a2b7b7f5d!}
{!LANG-ce40525c5282fad9daf067f1299bd088!}{!LANG-53499605461ef77be5a8dc9c7c606ff8!}
{!LANG-99ed026b15070ef244f9ebbd5c993f70!}{!LANG-e27093c3524ab926e8295663f6f18009!}
{!LANG-1c51ac4783a43750f7ae5a194767a524!}{!LANG-2916fb0a5cbbe6da948ad9fcf11b8a7a!}
{!LANG-043f47cdbf962bf595373141449c1bbc!} {!LANG-7712553b58d7df560648a616a94b6c56!})
{!LANG-26a5772fd8e14aa1ee9836062ef107d6!}{!LANG-f95e786f5c6ff91d6fd1ba131c3d13a1!}
{!LANG-0806702ee90d02d037fa2b357fe52138!}{!LANG-6a37a018aa1ecb2a3c7eebe882faa38a!}
{!LANG-1cb9131ffcac05a21b73b379476b815b!}

{!LANG-bc93c8b491ca34583a685a6ef0e2356e!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)

{!LANG-73675911dfbc5c03d7c9f9467c85a0f7!}{!LANG-7d11df3ca53ac419390e0b58bc177e5c!} {!LANG-deef2dfa98b9f07b202dbea3e2562fec!}+)
{!LANG-fabb53778bbe5bce31e3aeb1c24a71a6!}{!LANG-634631b4b90276c48f4b819be54325e8!} {!LANG-ce60f3fc96551920c17a4e105b5c6c8c!}+)
{!LANG-2385b4cbb16cf6390a3038c7e7c7ea59!}{!LANG-8d115813c3e282c1f17c7f757376aecf!} {!LANG-47fea7be41589527710d38f2066d394a!}+)
{!LANG-8dcdd021de83d567c7b59c9ce5e62b58!}{!LANG-fac0d092b38bb3ddb4593380ef4c8240!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-fa2f37ac0829d9822c3ada9ac2929f47!}
{!LANG-a1401fc3e73e2d6eaa201742e6a57a24!}
{!LANG-4b28e75b82fa0520bcc96234a89ba32f!}
{!LANG-8e851c0d6fa85e516bfb4ee3d266623c!}
{!LANG-02a39c1ceb9864265c2d286ca0685cbb!}
{!LANG-22327bbd553a9be7dc2ad60a7cf72235!}
{!LANG-f60f8b6dd5544cc2e9f41bc0c9da608e!}{!LANG-0fc65f7cc5928174bc8f8d6fa8be8aa2!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-d8e9c9a6c8791e693383c9d2efb5b15d!}{!LANG-d20b62dfeedeb073d6f082a002513ed5!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-b9f004d1ae6ca11b4bce685fd3848d7d!}{!LANG-f561b96f8fbab3318deca0f803124dfb!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-da4468bac483785dc0ae90e5da5513d1!}{!LANG-3b54e9381d80fe99eaf456147bf93126!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)
{!LANG-8fa764fc4343169bfa6a05a066f6587d!}{!LANG-7a5d747ce48acf10d3b0a5f90e0ff27c!} {!LANG-6d18c16e88d0f0fbd23a638faeda2a34!}-{!LANG-d7ce919a0883eb4d8d2858ca196eeabd!}+)

{!LANG-95e4f1f05514621424df0e8e7416f1d8!}

{!LANG-49266c23f68c7cc62b32bcc62a486d11!} {!LANG-d769c257ba50135cc67b2c5035e7c84e!})
{!LANG-cba567441bb87032dbda0db7caef3bab!} {!LANG-bc6bd9d9d2db0bed4818f7940401ef0c!}. -)
{!LANG-7fcc01bff531843782079f1fa177bb27!} {!LANG-9d5fab04d5bed05d72f28540bff96131!})
{!LANG-332c824da7be38e19d05273727052b5b!} {!LANG-53b7ac25c1c88931c92ab91162d9244d!})

{!LANG-2a1977dcadd5e97ffbd9470f66ec395b!}{!LANG-213f7df366e185a31460bd3c86a18eae!}
{!LANG-aed5484da361ac94bbd2587ba7c9344c!}{!LANG-43b96aa7b7c324b0292aa7f87866a63e!}
{!LANG-cc334191a6174f52e4976c6b8864b430!}{!LANG-34c7a66d8b044221edf507bf639893d8!}
{!LANG-883375a784316b80622716425106c5d2!}{!LANG-337cf1d6f0f13ac6be3e4ce96288fcb5!}
{!LANG-43d4193dbcd5df4b5fb0231b69189e76!}
{!LANG-4832a4a43793535e93761bb44c60c322!}
{!LANG-2e3c3b8b2b074dcfc6005f8560c81f70!}
{!LANG-f4b20cc8cff395343b11cbc35794351f!} {!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!})
{!LANG-11015d762004b94dce5d465d11c6b529!} {!LANG-013f6c832703aeff611d2c887c81402f!})
{!LANG-ebfc268aed34e1207616ba296285a80a!}{!LANG-f0af9988dc93db673153d2faa00dabf9!}
{!LANG-dc9677aee3512f8996092a41134720fa!}{!LANG-3b05914f8a4645307aceba669d9041c5!}
{!LANG-c5ff85e1ccaa219ee3f8e23d59750b99!}{!LANG-58737313c2467010191f02b38e04eb56!}

{!LANG-8524de963f07201e5c086830d370797f!}{!LANG-8524de963f07201e5c086830d370797f!}