Šta je liječenje opstrukcije crijeva. Metode liječenja crijevne opstrukcije kod odraslih. Djelomična opstrukcija crijeva

Takav uobičajeni simptom kao što je bol u trbuhu uvijek treba tretirati s oprezom, jer može biti manifestacija ozbiljne hirurške patologije, u kojoj je poremećeno kretanje sadržaja hrane kroz probavnu cijev. Ovo stanje može dovesti do ozbiljnih posljedica, pa ga je važno na vrijeme prepoznati i na vrijeme potražiti liječničku pomoć.

Ovo stanje karakterizira kršenje (potpuno ili djelomično) kretanja sadržaja kroz crijeva.

Ovo je akutna hirurška patologija, koja je češća u muškoj populaciji u dobi od 30-60 godina. Ali žene, djeca s takvom dijagnozom nisu nimalo neuobičajeni za bolnice i klinike. Među svim "akutnim trbuhom" ova dijagnoza se postavlja u 5-9% slučajeva.

Ova patologija se klasificira prema anatomskom principu na debelo crijevo (ako proces zahvaća završne dijelove gastrointestinalnog trakta) i tanko crijevo (sa lezijama duodenuma, jejunuma i ileuma). Po porijeklu - na urođene i stečene.

Ali informativnija je klasifikacija, koja otkriva mehanizam nastanka bolesti, prema kojem se razlikuju dinamička i mehanička opstrukcija.

Razlozi za razvoj mehaničke forme

Ova patologija se zove opstruktivna. Termin dolazi od lat. obturatio - blokada.

• Povreda, uvijanje crijevnih petlji jedna za drugu ili oko svoje ose, stvaranje čvorova, što rezultira kršenjem opskrbe krvlju u žilama i blokiranjem protoka krvi u petljama. To je situacija u kojoj se u narodu govori o "intestinal volvulusu". Medicinski naziv za ovu pojavu je davljeni ileus.
• Kombinacija opturacije i povrede. Ovo je situacija u kojoj se jedna petlja uvodi, pritisne u drugu, što je istovremeno i mehanička prepreka i izvor vaskularne kompresije i prestanka normalnog protoka krvi.

Razlozi za razvoj dinamičke forme

Zasnovan je na funkcionalnim poremećajima motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta, i to:

• uporni grč
• pareza
• paraliza

Na osnovu mehanizma motoričkih poremećaja, ovaj oblik se dijeli na paralitički i spastični.

Defekti mišićnog tonusa i peristaltike u obliku paralize i pareze mogu se uočiti kako u cijelom crijevu tako i u njegovim pojedinim dijelovima. Sljedeća stanja mogu izazvati motorno-evakuacionu disfunkciju i uzrokovati paralitičku opstrukciju:

1. povrede, operacije na trbušnoj duplji i gastrointestinalnom traktu
2. upalni procesi: apendicitis, peritonitis, ileitis, holecistitis
3. patološka stanja koja se javljaju izvan peritoneuma: infarkt miokarda, povrede kičme i lobanje, upala pluća
4. retroperitonealni hematomi, kao i tromboza mezenteričnih sudova, infarkt slezene
5. metaboličke bolesti (dijabetička prekoma, cistična fibroza)

Uporni grč crijevnih mišića moguć je kod:

1. ascariasis
2. jetrene i bubrežne kolike
3. bolesti nervnog sistema (histerija, neurastenija)
4. intoksikacija organizma, kako proizvodima unutrašnjeg metabolizma (kod teške bubrežne i jetrene insuficijencije), tako i supstancama koje dolaze izvana (alkohol, teški metali)

Adhezije kao etiološki faktor

Adhezije mogu deformirati strukturu organa, zategnuti, poremetiti anatomsku lokaciju crijevnih petlji.

Neki praktičarski kirurzi izdvajaju adhezivni oblik poremećenog provođenja sadržaja kroz crijeva, naglašavajući pritom ulogu uzročnog faktora: prisutnost adhezija - vlakana vezivnog tkiva koja nastaju kao posljedica upalnog procesa ili traume organa.

Drugi autori smatraju da je adhezivni proces prikladnije posmatrati ne kao poseban oblik, već kao jedan od uzroka opturacije i opstrukcije strangulacije, jer ove strukture mogu uzrokovati i poremećaje cirkulacije i blokirati lumen crijeva.

Oba mišljenja su opravdana i imaju pravo na postojanje.

Mehanizam nastanka štete

Šta je uzrok opasne hirurške patologije je razumljivo, ali šta se dešava unutar creva kada prestane normalno kretanje hrane kroz njega?

Općenito, patogeneza se može predstaviti na sljedeći način:

Sadržaj u obliku kaše hrane naiđe na prepreku na svom putu, dolazi do stagnacije. Zid crijeva je podvrgnut pretjeranom istezanju, akumulira se višak probavnih sokova, žuči, sekreta gušterače, plinova zbog vitalne aktivnosti mikroorganizama i razgradnje organskih kiselina.

Izmijenjeni zid ne može u potpunosti izvršiti apsorpciju, pritisak u njemu raste, crijevne petlje se povećavaju u volumenu, nabubre, mijenjaju boju, postaju ljubičaste ili cijanotične ili su potpuno odsutne.

Patogeneza procesa i njegova brzina ovisi o obliku opstrukcije. Kod strangulacionog oblika, zbog oštrog kršenja cirkulacije krvi, patološke promjene u crijevnom zidu rastu izuzetno brzo: njegove žile se stisnu, nastaju krvni ugrušci i razvija se smrt - nekroza.

Svi procesi dovode do poremećaja funkcioniranja dijela crijeva ili njegovog odjela. Preko organa koji ne radi, patogeni mikroorganizmi, dio tečnog sadržaja i bakterijski toksini mogu ući u trbušnu šupljinu. Razvija se peritonitis.

Takve promjene u tijelu ne mogu a da ne utiču na dobrobit pacijenta. A ako je u početnim fazama proces lokalni, ograničen, iako sa živopisnom kliničkom slikom. Zatim, kako bolest napreduje, razvija se peritonitis, zatim sepsa (trovanje krvi), zatajenje više organa.

U fazi sistemskog oštećenja organizma bez visokokvalificirane medicinske njege, bolest završava smrću.

Simptomi opstrukcije crijeva

Možete posumnjati na bolest ako znate glavne znakove i simptome koji su za nju karakteristični. Najčešće se pacijenti sa potvrđenom dijagnozom, nakon kontakta ili inicijalnog pregleda, žale na:

1. Bol u abdomenu

Najraniji, najčešći i najčešći simptom. Mogu se okarakterisati kao grčevi, pojačanog intenziteta, kao kolike sa "laganim" bezbolnim intervalima tokom obturacije ili kao nepodnošljive, konstantne sa ishemijskim poremećajima.

2. Povraćanje

Javlja se u više od 75% pacijenata. Karakteristično je da u slučaju patologije u visokom tankom crijevu povraćanje zabrinjava prilično često, dešava se više puta i ne donosi olakšanje. Refleksno neprestano povraćanje je vrlo karakteristično za oblik davljenja.

Poremećaji u prolazu hrane u donjem dijelu crijeva rijetko uzrokuju ovaj simptom. Ako dođe do povraćanja, onda u kasnijim stadijumima bolesti, u uznapredovalim slučajevima, ima neprijatan miris fecesa zbog razgradnje sadržaja povraćanja.

3. Nedostatak stolice, kršenje pražnjenja plinova

Ovi simptomi se javljaju kada je lumen organa potpuno začepljen, uz djelomičnu opstrukciju, au ranim fazama mogu i izostati.

Stolica može biti djelomično prisutna pri pražnjenju odjela ispod mjesta prepreke, ali ako je žarište patologije locirano u sigmoidnom kolonu i distalnije, onda se pacijent uopće ne može oporaviti "uglavnom".

4. Nadutost

Karakteristična karakteristika koja vam omogućava da napravite pretpostavku o nivou poremećaja prohodnosti. Ako promjene zahvate visoke crijevne dijelove, otok je nekarakteristično, jer su gotovo sve petlje u kolabiranom stanju.

Ako je prolaz poremećen u donjem dijelu tankog crijeva, on je simetričan.

Patologiju debelog crijeva karakterizira asimetrija: desna polovica trbuha može biti povećana, što odgovara leziji desnog debelog crijeva, ili lijeva - gdje se nalaze suprotni dijelovi.

Ponekad se, uz očitu opturaciju, vizualno mogu uočiti peristaltički valovi i oticanje petlji. Kod paralitičkih procesa karakteristično je simetrično nakupljanje plinova bez izobličenja trbuha u bilo kojem dijelu.

5. Peristaltički šumovi

Tutnjanje, grkljanje, transfuzija - ovi se znakovi aktivno manifestiraju u prvim fazama bolesti i ukazuju na kršenje motiliteta i funkcioniranja gastrointestinalnog trakta.

U kasnijim fazama, razvojem nekroze i peritonitisa, svi šumovi jenjavaju. Ovo je prognostički nepovoljan znak, "smrtna tišina" ukazuje na nepovratne promjene u organu.

Faze bolesti

Postoje tri uzastopne faze opstrukcije, od kojih svaka odgovara određenim manifestacijama.

Poznavajući karakteristike kliničke slike korak po korak, doktor može brzo da se orijentiše, tačno utvrdi koliko je pacijentu potrebna medicinska njega, iz ambulante sugeriše koliko dugo bolest traje i u kakvom su stanju creva.

Faza 1 - rano

Traje do 12 sati. Glavna pritužba pacijenata je bol. Sa mehaničkom opstrukcijom u gastrointestinalnom traktu - grčevi, sa laganim intervalima, sa poremećajima cirkulacije - nepodnošljivo, izuzetno izraženo (ponekad takvog intenziteta da može izazvati bolni šok)

Faza 2 - srednja

Od 12 do 24 sata. Povraćanje, nadutost se pridružuje klinici. Ponavljano obilno povraćanje dovodi do dehidracije, žeđi.

Nakon što popije tekućinu, pacijent osjeća pogoršanje dobrobiti: pojačan bol ili ponovno povraćanje. Stanje se progresivno pogoršava od umjerenog do teškog.

Bolesnik je uznemiren, zauzima iznuđen položaj ili ne može pronaći položaj koji bi mu olakšao stanje, juri po krevetu. Puls je čest, slabog punjenja, tahikardija, koža bleda, hladna.

Prilikom pregleda od strane kirurga otkrivaju se specifični simptomi: šum prskanja, padajuće kapi, Valya, Kivul, što će pouzdano ukazati kirurgu da se javlja opstrukcija.

Faza 3 - kasno

U ovoj fazi, stanje pacijenta se ocenjuje kao izuzetno ozbiljno, u skladu sa klinikom peritonitisa.

Uočava se povećanje tjelesne temperature, pulsa, disanja, u analizama - znakovi jake upale.

Nema zvukova crijeva. Tijelo odbija da radi, dolazi do dekompenzacije, zatajenja više organa.

Bez liječenja, pacijent u ovoj fazi nema šanse da preživi.

Kako dijagnosticirati patologiju

U prepoznavanju patologije važnu ulogu igra kvalifikacija kirurga, njegova sposobnost da pravilno pregleda, palpira trbuh, prikupi anamnezu, brzo se orijentira i odluči o taktici vođenja pacijenta.

Ova dijagnoza ne podnosi sporost i ne dozvoljava dugo razmišljanje i čekanje. Što je prije moguće, ako se sumnja na opstrukciju, pacijent treba obaviti sljedeće dijagnostičke studije:

• rendgenski pregled abdomena u vertikalnom i horizontalnom položaju na lijevoj strani. X-zrake se mogu izvesti sa kontrastom barijumske suspenzije.

Dijagnoza će biti potvrđena vizualiziranim nakupinama plinova u tankom crijevu (normalno plinova ima samo u debelom crijevu), “obrnute posude” – plin iznad nivoa tečnosti, “cijevi za organe” – natečene omče s plinom i tekućinom. Ovako radiolozi opisuju potvrđenu opstrukciju crijeva.

• kolonoskopija
• irigoskopija

Ove metode se koriste za razjašnjavanje patologije u završnim dijelovima gastrointestinalnog trakta, oni će identificirati mehanički uzrok zatvaranja lumena, preciznije odrediti lokalizaciju procesa.

• laparoskopija

Sve češće se koristi u savremenoj hirurgiji. Kroz male rezove na prednjem trbušnom zidu, doktor u trbušnu duplju ubacuje endoskopski aparat sa kamerom, na ekranu monitora koji je povezan sa endoskopom, sa velikom preciznošću se vizualizuju organi i patološke promene.

Osim dijagnostičke, metoda se može koristiti i u terapeutske svrhe: laparoskopski se mogu izvesti neke manipulacije za seciranje adhezija, uklanjanje stranih tijela i detorzija.

• Ultrazvuk OBP-a (zbog povećanog nakupljanja plinova može biti teško provesti ga)

Obje metode su vrlo informativne u određivanju tekućine u trbušnoj šupljini, tumora, infiltrata.

Liječenje crijevne opstrukcije

Sve pacijente sa sumnjom na dijagnozu treba hitno hospitalizirati u hirurškoj bolnici.

Nakon detaljnog ispitivanja, pregleda, dijagnoze, liječnik utvrđuje vrstu opstrukcije i, uzimajući u obzir stanje pacijenta, bira taktiku liječenja.

Pacijenti s utvrđenom dijagnozom hitno podliježu hirurškoj intervenciji, sa:

• znakovi peritonitisa
• strangulacijski oblik bolesti

Hirurška intervencija u ovom obliku je neophodna, jer razvojni poremećaji krvotoka i ishemije vrlo brzo dovode do nekroze, nekroze stijenke organa.

• teški opstruktivni oblik
• sindrom teške intoksikacije
• stanje šoka

Kod drugih oblika opstrukcije (paralitičke, spastične), ako je stanje bolesnika stabilno, terapija počinje konzervativnim metodama. U više od polovine slučajeva takve metode su efikasne i izbjegavaju operaciju.

Takve metode uključuju:

• Klistir za čišćenje ili sifon.
• Uklanjanje sadržaja iz gastrointestinalnog trakta kontinuiranom aspiracijom – sukcijom posebnim uređajem koji se uvodi kroz ždrijelo i jednjak. Ovo je neophodno za istovar, smanjenje pritiska unutar šupljeg organa.
• Novokainska blokada u lumbalnoj regiji sa obe strane. Omogućava zaustavljanje sindroma boli.
• Kolonoskopija s lokalizacijom procesa u distalnim dijelovima. Ova metoda u nekim slučajevima omogućava uklanjanje torzije sigme, kao i endoskopski postavljanje malog stenta - metalnog okvira koji proširuje zid iznutra i eliminira stagnaciju, uklanja mehaničku prepreku u obliku stranog tijela.
• Liječenje. Intravenska primjena antispazmodika, nenarkotičkih analgetika, ganglioblokatora, antiholinesteraze. Uz pomoć infuzija kap po kap popravlja se ravnoteža vode i elektrolita i suzbija intoksikacija.

Važno pravilo: ako se izbor kirurga (prema određenim indikacijama) zaustavi na konzervativnoj terapiji, ali nakon 2 sata od njenog početka pacijent ne osjeća olakšanje, nema pozitivne dinamike ili se stanje pogoršava, potrebno je promijeniti taktika liječenja u korist operacije.

Hirurško liječenje

Prije operacije, pacijenta treba pripremiti u kratkom vremenu, što uključuje kateterizaciju mokraćnog mjehura, uvođenje fiziološke otopine, otopina koje zamjenjuju plazmu u venu. Ovaj preparat ima za cilj stabilizaciju vitalnih znakova pacijenta kako bi dobro podnosio operaciju.

Ovisno o uzroku koji je izazvao opstrukciju, kirurg izvodi jednu ili drugu radnju usmjerenu na njegovo uklanjanje. To može biti resekcija - uklanjanje dijela crijeva zbog razvijene nekroze ili zbog oštećenja tumora, ispravljanje petlji, uvijanja ili čvorova, disekcija iz obroka.

Ponekad su situacije u trbušnoj šupljini toliko ozbiljne da se jednom operacijom teško mogu nositi. U takvim slučajevima intervencije se odgađaju, u dvije ili tri faze.

Sve operacije imaju za cilj očuvanje organa što je više moguće, ali ako liječnik vidi da crijevo nije održivo (sivo je, ne peristalizira, žile ne pulsiraju), uklanja se.

Svaka intervencija na crijevu je prilično traumatična i zahtijeva pažljivo praćenje i promatranje u postoperativnom periodu.

Propustljivost obnovljena - šta dalje

Ako je bilo moguće operativnim putem izaći na kraj s uzrokom bolesti, vrlo je važno stabilizirati stanje pacijenta, vratiti ga u normalan život što je prije moguće pravilnim vođenjem postoperativnog perioda.

Ovaj period uključuje:

• oslobađanje od toksina i proizvoda raspadanja

Propisuju se infuzijski lijekovi, fiziološke otopine, analozi krvne plazme. Može se koristiti prisilna diureza: imenovanje velikih količina lijekova koji zamjenjuju plazmu, a zatim diuretičkog lijeka koji stimulira diurezu. Povećano izlučivanje urina „ispere“ sve toksine iz tijela.

• prevencija moguće infekcije

Obavezno prepisati antibiotike širokog spektra intravenozno, kao i kroz drenažne cijevi u postoperativnu ranu, ako je potrebno.

• prevencija tromboembolije i tromboze

Neophodno je čvrsto previjanje donjih ekstremiteta, imenovanje aspirina, varfarina ili heparina, koji razrjeđuju krv. Važno je ne dozvoliti pacijentu da "ustaja": izvršiti vertikalizaciju što je prije moguće.

• normalizacija rada crijeva

Nekoliko sedmica nastavljaju da aspiriraju sadržaj gastrointestinalnog trakta sondom, daju prokinetike koji stimulišu motoričke sposobnosti i propisuju seanse fizioterapijskih procedura sa električnom stimulacijom.

Uspjeh u liječenju ove patologije zavisi od pravovremene dijagnoze, stoga treba slušati svoje tijelo. Ako daje signale nevolje u vidu bolova u trbuhu, nadimanja ili povraćanja, ne biste se trebali samoliječiti, bolje je da se što prije obratite specijalistu!

Problemi sa crijevima su česti u današnjoj populaciji. Jedna od najopasnijih patologija koje pogađaju crijeva je njegova opstrukcija. Kada se otkriju manifestacije ove bolesti, potrebna je hitna pomoć hirurga. U nedostatku liječenja moguće su razne komplikacije, sve do smrtnog ishoda. Prvi simptom opstrukcije su grčevi koji pojačavaju bol. U rijetkim slučajevima, sindrom boli se postepeno povećava.

Etiologija patološkog stanja

Intestinalna opstrukcija je vrsta začepljenja crijeva, kada se sadržaj ne može pomaknuti u anus. To izaziva poteškoće u procesu pražnjenja crijeva, pražnjenju plinova, uslijed čega nastaju. Klinička slika postaje jasnija kada se stanje bolesnika naglo pogorša. Glavni izvor takve slabosti je neredovno pražnjenje. U granicama normale, osoba treba da vrši nuždu najmanje jednom dnevno. Ako pacijent pati od zatvora, ima znakova opstrukcije, treba bez odlaganja posjetiti ljekara.

Opstrukcija crijeva nastaje pod utjecajem različitih faktora. Razlozi njegovog nastanka su mehanički i funkcionalni. Mehanički uzroci uključuju adhezije, pokretni cekum, džepove u peritoneumu, produženje sigmoidnog kolona. Funkcionalna opstrukcija crijeva nastaje na pozadini prejedanja nakon dijete, naglog povećanja svježeg povrća i voća u prehrani, kao i prelaska djeteta na adaptirano mlijeko mlađe od godinu dana.

Potpuna ili djelomična crijevna opstrukcija mehaničkog tipa nastaje iz sljedećih razloga:

• helmintske invazije;
• upalni procesi;
• prisustvo hematoma;
• onkologija;
• hernija i adhezivni proces;
• promjene u strukturi trbušne šupljine;
• nepravilno formiranje crijeva;
• fekalni, žučni kamenci;
• opstrukcija crijeva;
• slučajevi intususcepcije;
• smanjenje veličine lumena crijeva;
• volvulus nekih dijelova crijeva;
• urođene niti trbušne šupljine.

Sljedeći faktori mogu izazvati funkcionalnu opstrukciju: poremećaj crijevne motiliteta, Hirschsprungova bolest, grčevi i paralitički procesi.

Klinička slika opstrukcije

Ako postoji sumnja na crijevnu opstrukciju, pacijent mora biti hitno odveden na operaciju. Pravovremena pomoć je ključ za pozitivnu prognozu. U nekim slučajevima problem se može eliminirati bez kirurške intervencije kirurga. Glavni simptom koji ukazuje na opstrukciju je problematično ispuštanje plinova, izmeta. Uz djelomičnu opstrukciju ili oštećenje gornjeg dijela organa, uočava se blagi iscjedak nadutosti i oskudna stolica. U osnovi se manifestuje povraćanje, mučnina, jaki grčeviti bolovi u stomaku, nadutost i asimetrija stomaka.

Osim navedenih simptoma, postoje specifični znaci koje samo ljekar može identificirati. Stoga je hitna hospitalizacija neophodna mjera. U slučaju komplikacija povećava se rizik od smrti, razvoja bubrežne i jetrene insuficijencije, kao i poremećaja u radu srčanog mišića.

Posebnu pažnju treba obratiti na sumnju na opstrukciju kod dojenčadi. Ako se otkrije barem jedna manifestacija bolesti, hitno je potražiti liječničku pomoć. Simptomi povezani s crijevnom opstrukcijom:

• siva boja kože;
• nadimanje u gornjem dijelu trbuha djeteta;
• gubitak težine;
• žučno povraćanje, posebno nakon hranjenja;
• povišena tjelesna temperatura.

Dijete postaje cmizdravo, hirovito i nemirno, odbija hranu. U tom slučaju odmah pozovite hitnu pomoć.

Klasifikacija crijevne opstrukcije

Patologija je potpuna i djelomična, teče u akutnom ili kroničnom obliku.

Što se porijekla tiče, bolest je urođena ili stečena. Uzrok kongenitalnog oblika je začepljenje crijeva mekonijumom guste konzistencije, kao i abnormalni razvoj organa. S obzirom na uzroke slabosti, karakter je dinamičan i mehanički.

Kod djelomične opstrukcije crijeva simptomi su kronični. Pacijent s vremena na vrijeme ima povraćanje, kašnjenje stolice i plinova, periodični bol. U osnovi, klinička slika nije akutna. U nekim slučajevima simptomi nestaju sami od sebe. Bolest može trajati nekoliko decenija. Ako je uzrok patologije tumor koji raste iznutra, znakovi se pojavljuju i intenziviraju postupno. Javlja se nadimanje, zatvor, bol i povraćanje.

Što se tiče faza djelomične blokade, one se zamjenjuju periodima rješavanja koji se javljaju u pozadini proljeva. Tokom ovog perioda, izmet postaje obilan i tečan, ima truo miris. Glavna karakteristika parcijalnog oblika patologije je da s vremenom može postati potpuna i akutna.

Drugi oblik patologije je adhezivna opstrukcija. Ovu vrstu opstrukcije karakterizira poremećen prolaz kroz organ uzrokovan adhezijama u trbušnoj šupljini. Adhezije i pramenovi su posljedica akutnog, ograničenog peritonitisa, ozljeda abdomena, krvarenja. Ova vrsta opstrukcije može zahvatiti bilo koji dio crijeva. Najčešće se adhezije javljaju u omentumu s postoperativnim ožiljkom. Osnova patologije je nepravilna i poremećena peristaltika ovog organa, uzrokovana stvaranjem priraslica. Postoji nekoliko vrsta:

• Opstruktivno - početak i tok bolesti je akutan, iznenadan. U nekim slučajevima, kronična opstrukcija prelazi u akutnu fazu.
• Zadavljenje - manifestira se na pozadini povrede dijela crijeva, mezenterij je uključen u proces. Tok patologije je buran, akutan. Pojavljuju se hemodinamski poremećaji koji izazivaju razvoj peritonitisa i.
• Mješovita - patologija kombinira značajke mehaničke i dinamičke opstrukcije.

Sljedeća vrsta je opstrukcija tankog crijeva. Patologija može zahvatiti bilo koji dio ovog crijeva. Istovremeno, dio crijeva, koji se nalazi iznad mjesta lezije, ne prestaje raditi, stoga počinje oticati. Što se tiče uzroka slabosti, onda je najčešće crijevna opstrukcija. Glavni znaci opstrukcije: povraćanje, prisutnost jake boli u epigastričnoj regiji, averzija prema hrani, nadutost i dehidracija.

Patologija debelog crijeva nastaje u pozadini kršenja prolaza kroz crijevo, praćena oticanjem, grčevitim bolovima, otežanim prolazom nadimanja, nedostatkom stolice, povraćanjem i nadimanjem. Bolest može biti djelomična ili potpuna. U većini slučajeva, lezija je organska. Ako patologija napreduje, znaci intoksikacije se značajno povećavaju, metabolizam je poremećen, proljev se zamjenjuje zatvorom.

Medicinska terapija

Prije svega, potrebno je izvršiti dijagnostiku kako bi se dijagnoza potvrdila. Poduzimaju se hitne mjere kako bi se ublažio šok boli i brzo nadoknadila izgubljena tekućina. Rendgen i ultrazvuk su obavezni. Uz pomoć sonde oslobađa se gornji dio organa, uz pomoć sifonske klistire donji dio. Obavezno je uvesti antispazmodike za opuštanje mišića crijeva, za zaustavljanje pojačane peristaltike. U nekim slučajevima, ove mjere su dovoljne da se obnovi rad probavnog trakta. Ako ovaj pristup liječenju ne pomogne, potrebna je hitna operacija.

Operacija je obavezna u sljedećim situacijama:

• intususcepcija;
• volvulus tankog crijeva;
• blokada kamenjem iz žučne kese;
• namotavanje jednog creva na drugo.

Ovisno o tome kako se patologija odvija, pacijentu se propisuje odgovarajuća dijeta. Nakon operacije zabranjeno je piti i jesti dvanaest sati. Ishrana se provodi parenteralno: hranljive otopine se daju intravenozno. Nakon nekog vremena u prehranu se dodaje hrana za bebe, fermentirani mliječni proizvodi. Zatim se pacijent prebacuje na dijetalni sto broj 4, koji treba pratiti najmanje 3 mjeseca.

Opstrukcija crijeva je opasna bolest koja zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Ako primijetite sumnjive simptome, pozovite hitnu pomoć.

Akutna intestinalna opstrukcija (AIO) je sindrom karakteriziran kršenjem prolaza sadržaja kroz probavni trakt, zbog mehaničke opstrukcije ili inhibicije motoričke funkcije crijeva. Prva djela o crijevnoj opstrukciji koja su preživjela do danas su Hipokratova djela. U njegovim spisima se prvi put sreće naziv ileus, koji je služio kao zbirni naziv za različite bolesti trbušne šupljine, uključujući opstrukciju.

Trenutno, po učestalosti pojavljivanja, bolest je na petom mjestu među glavnim oblicima "akutnog abdomena". AIO se javlja u svim starosnim grupama, ali je najčešći između 30 i 60 godina. Opstrukcija zbog intususcepcije češće se uočava kod djece, davljenja - kod pacijenata srednjih godina, opstrukcija - kod pacijenata starijih od 50 godina. Važna karakteristika koja je nedavno uočena je preraspodjela učestalosti pojavljivanja pojedinih oblika AIO. Tako su se oblici kao što su nodulacija, invaginacija i torzija počeli javljati mnogo rjeđe. Istovremeno se povećava učestalost opstruktivne opstrukcije kolona tumorske etiologije. U 75-80% slučajeva uzrok mehaničke opstrukcije crijeva je adhezivni proces trbušne šupljine. Uprkos evoluciji pogleda na etiologiju i patogenezu AIO, razvoju savremenih dijagnostičkih metoda, unapređenju hirurških tehnologija i reanimacije i anestezije, postoperativni mortalitet se kreće od 10% do 25%. Najveći postotak postoperativnog mortaliteta kod AIO javlja se u dobi do 5 godina i preko 65 godina.

Klasifikacija

Još u prvoj polovini 19. stoljeća identificirane su dvije vrste crijevne opstrukcije - mehanička i dinamička. Nakon toga, Val (Wahl) je predložio da se mehanička crijevna opstrukcija podijeli na davljenju i obturaciju. Najjednostavnijom i najkorisnijom u ovom trenutku može se smatrati klasifikacija u kojoj je OKN podijeljen prema morfofunkcionalnoj prirodi:

1. Dinamička (funkcionalna) opstrukcija (12%):
2. Spastična, koja proizlazi iz bolesti nervnog sistema, histerije, crijevne diskinezije, helmintičke invazije itd.
3. Paralitičke (infektivne bolesti, tromboza mezenteričnih sudova, retroperitonealni hematom, peritonitis, bolesti i povrede kičmene moždine itd.
4. Mehanička opstrukcija crijeva (88%):
5. Davljenja (torzija, nodulacija, unutrašnji zastoj)
6. opstruktivno:

a. intraorganski (strana tijela, fekalni i žučni kamenac, helmintička invazija smještena u lumenu crijeva)

b. intramuralni (tumor, Crohnova bolest, tuberkuloza, cicatricijalna striktura koja zahvata crijevni zid)

v. ekstraorganski (ciste mezenterija i jajnika, tumori retroperitonealnog prostora i karličnih organa, koji komprimiraju crijevo izvana).

1. mješovito:

a. Adhezivna opstrukcija

b. Intususcepcija

Porijeklo:

1. Kongenitalno.
2. Stečeno.

Prema stepenu opstrukcije:

1. Tanko crijevo: a. visoka b. nisko
2. Kolona - Prema dinamici razvoja patološkog procesa

(na primjeru adhezivne crijevne opstrukcije)

I stage. Akutno kršenje crijevnog prolaza - faza "ileus cry" - prvih 12 sati od početka bolesti)

II faza. Akutno kršenje intraparietalne crijevne hemocirkulacije

(faza intoksikacije) - 12-36 sati.

III faza. Peritonitis - više od 36 sati od početka bolesti.

U literaturi se nalaze značajna neslaganja po pitanju određivanja težine opstrukcije debelog crijeva. Ova okolnost dovela je do mnogih klasifikacija kliničkog toka bolesti. Najčešće korištena u urgentnoj koloproktologiji je klasifikacija razvijena u Istraživačkom institutu za koloproktologiju Ruske akademije medicinskih nauka. Prema predloženoj klasifikaciji, postoje 3 stepena ozbiljnosti opstrukcije debelog crijeva:

I stepen (kompenzirani). Tegobe na povremeni zatvor koji traje 2-3 dana, koji se može otkloniti dijetom i laksativima. Opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće, postoji periodična nadutost, nema simptoma intoksikacije. Rezultati kolonoskopije i irigografije ukazuju da tumor sužava lumen crijeva na 1,5 cm, otkriva se blago nakupljanje plinova i crijevnog sadržaja u debelom crijevu.

II stepen (subkompenzirani). Pritužbe na uporni zatvor, nedostatak samostalne stolice. Uzimanje laksativa je neefikasno i daje privremeni efekat. Periodična nadutost, otežano izlučivanje gasova. Opšte stanje je relativno zadovoljavajuće. Uočljivi su simptomi intoksikacije. Tumor sužava lumen crijeva na 1 cm.Rentgenski pregled debelog crijeva je proširen, ispunjen crijevnim sadržajem. Mogu se odrediti odvojeni nivoi tečnosti (Kloiberove čaše).

III stepen (dekompenzovan). Pritužbe na nedostatak stolice i plinova, pojačane grčevite bolove u trbuhu i nadimanje, mučninu, a ponekad i povraćanje. Izraženi znaci intoksikacije, poremećaj ravnoteže vode i elektrolita i CBS, anemija, hipoproteinemija. Na rendgenskom pregledu crijevne petlje su proširene, otečene plinovima. Definisano je više nivoa tečnosti. U pravilu, većina pacijenata primljenih u urgentnu bolnicu zbog opstruktivne opstrukcije kolona tumorske etiologije ima dekompenzirani stepen bolesti, što u konačnici određuje visoku učestalost postoperativnih komplikacija i mortalitet.

Posljednjih godina se sve češće spominje tzv. sindrom lažne opstrukcije debelog crijeva, koji je prvi opisao H. Ogilvie 1948. godine. Ovaj sindrom se najčešće manifestira u obliku klinike akutne dinamičke opstrukcije crijeva zbog kršenja simpatičke inervacije. Često se ovo stanje opaža u ranom postoperativnom periodu, što dovodi do ponovljenih laparotomija. Većina autora bilježi dijagnostičke poteškoće u utvrđivanju Ogilvijevog sindroma. Pozitivan učinak ima bilateralna pararenalna blokada novokainom prema A.V. Vishnevsky.

Kada su kliničke manifestacije bolesti praćene blagim simptomima, ne postavljamo dijagnozu „djelimične crijevne opstrukcije“, smatrajući je taktički neopravdanom. U ovom slučaju najčešće govorimo o nepotpunom zatvaranju lumena crijeva rastućim tumorom, adhezivnom opstrukcijom ili rekurentnim volvulusom. Takva dijagnoza dezorijentira kirurga i dovodi do zakašnjelih operacija.

Uzroci akutne opstrukcije crijeva

OKN može biti uzrokovan višestrukim uzrocima, koji se razlikuju kao predisponirajući i proizvodni faktori. Prvi uključuju anomalije u razvoju crijeva i njegovog mezenterija, prisutnost adhezija, vrpce, džepova u trbušnoj šupljini, patološke formacije u lumenu crijeva (tumor, polipi), defekte prednjeg trbušnog zida, upalne infiltrate, hematome proizlaze iz crijevnog zida ili okolnih organa. Drugi uključuje uzroke koji, u prisustvu predisponirajućih faktora, mogu uzrokovati razvoj AIO. To su prije svega poremećaji motoričke funkcije crijeva u akutnom razvoju u obliku hiper- ili hipomotornih reakcija ili njihove kombinacije. Ovo stanje može biti uzrokovano povećanim opterećenjem hranom, poremećajem u nervnoj regulaciji motoričke aktivnosti crijeva, iritacijom receptora unutrašnjih organa nastalim patološkim procesom, stimulacijom lijekovima ili naglog porasta intraabdominalnog pritiska tokom vježbe.

Oblik rezultirajućeg AIO ovisit će i o prirodi predisponirajućih uzroka i o vrsti poremećaja motoričke funkcije crijeva.

Patogeneza akutne opstrukcije crijeva

Patogeneza i uzroci smrti u AIO, nekomplikovanoj intestinalnom nekrozom i peritonitisom, nesumnjivo spadaju u jedan od najsloženijih i najtežih odjeljaka kirurške patologije. Proučavanju ove problematike posvećen je veliki broj eksperimentalnih i kliničkih studija izvedenih u našoj zemlji i inostranstvu. U tabeli 1. šematski su prikazane glavne komponente patogeneze AIO, čiji je razvoj i značaj direktno proporcionalan trajanju bolesti. Početne manifestacije AIO (I faza) povezane su s kršenjem prolaza kroz crijeva. Ozbiljnost njihove pojave i intenzitet razvoja zavise od morfoloških i funkcionalnih karakteristika bolesti. Dakle, u slučajevima dinamike, opstrukcije davljenja i opturacije, trajanje stadijuma I biće drugačije. Poznato je da opstrukcija duž gastrointestinalnog trakta ne uzrokuje ozbiljne posljedice ako se napravi premosnica za evakuaciju crijevnog sadržaja. Izuzetak je strangulacijski oblik crijevne opstrukcije, kada je mezenterij crijeva od samog početka uključen u patološki proces, a u patogenezi bolesti ne prevladava toliko evakuacija koliko vaskularni poremećaji.

U stadijumu I nema grubih morfoloških i funkcionalnih promena na crevnom zidu, nema poremećaja ravnoteže vode i elektrolita i sindroma endogene intoksikacije. Takvim pacijentima, s izuzetkom slučajeva strangulacione crijevne opstrukcije, prikazana je konzervativna terapija. Drugi stadijum AIO karakteriše akutni poremećaj intraparietalne intestinalne hemocirkulacije. Ovo više nije samo reakcija organizma na prestanak crijevnog prolaza, već duboke patološke promjene, koje se temelje na hipoksiji tkiva i razvoju burnih autokatalitičkih procesa. Utvrđeno je da s povećanjem intraintestinalnog pritiska do 30 mm. rt. Art. potpuno zaustavlja kapilarni protok krvi u zidu crijeva. Sve navedeno daje razlog da se drugi stadijum AIO tumači kao proces akutnog poremećaja intraparietalne intestinalne hemocirkulacije. Uzimajući u obzir njegovu progresivnu prirodu, u ovoj fazi više nije moguće pridržavati se taktike dinamičkog praćenja bolesnika i upornog konzervativnog liječenja. Potrebno je postaviti indikacije za hitnu hiruršku intervenciju.

Izolacija III stadijuma AIO sa kliničkih i patofizioloških pozicija povezana je sa razvojem peritonitisa usled prodora mikroorganizama kroz crevni zid u slobodnu trbušnu duplju i progresivnog sindroma višeorganske insuficijencije.

Simptomi akutne opstrukcije crijeva

Klinička slika akutna opstrukcija crijeva sastoji se od 2 grupe simptoma. Prva grupa je direktno povezana sa promenama koje nastaju u gastrointestinalnom traktu i trbušnoj duplji kod AIO. Druga grupa odražava opću reakciju tijela na patološki proces.

I grupa. Najraniji i jedan od najstalnijih znakova bolesti je bol. Pojava grčevitih bolova karakteristična je za akutnu opstrukciju lumena crijeva i povezana je s njegovom peristaltikom. Oštri stalni bolovi često prate akutno razvijeno davljenje. Ako se AIO ne dijagnosticira na vrijeme, tada se 2-3 dana od početka bolesti inhibira motorna aktivnost crijeva, što je popraćeno smanjenjem intenziteta boli i promjenom njegove prirode. Istovremeno počinju prevladavati simptomi endogene intoksikacije, što je loš prognostički znak. Patognomonični simptom kod AIO je retencija stolice i nadutost. Međutim, kod visoke opstrukcije tankog crijeva, na početku bolesti može doći do izlučivanja plinova i stolice zbog pražnjenja distalnog crijeva, što ne donosi olakšanje pacijentu, što često dezorijentira liječnika. Jedan od ranih kliničkih znakova AIO je povraćanje. Njegova učestalost zavisi od nivoa opstrukcije u crevima, vrste i oblika opstrukcije, trajanja bolesti. U početku je povraćanje refleksne prirode, a kasnije se javlja zbog prelijevanja proksimalnog gastrointestinalnog trakta. Što je crijevna opstrukcija veća, to je povraćanje izraženije. U početnoj fazi opstrukcije debelog crijeva, povraćanje može izostati. Kod niske opstrukcije tankog crijeva uočava se povraćanje u velikim intervalima i obilje povraćanja, koje poprimaju karakter crijevnog sadržaja sa "fekalnim" mirisom. U kasnijim fazama AIO, povraćanje je posljedica ne samo stagnacije, već i endotoksikoze. U ovom periodu nije moguće eliminisati povraćanje čak ni intestinalnom intubacijom.

Jedan od lokalnih znakova OKN-a je nadutost. "Kosi abdomen" (Bayerov simptom), kada nadimanje dovodi do asimetrije abdomena i nalazi se u smjeru od desnog hipohondrija preko pupka do lijeve ilijačne regije, karakterističan je za volvulus sigmoidnog kolona. Intestinalna opstrukcija uzrokovana opstrukcijom lumena proksimalnog jejunuma dovodi do nadimanja u gornjem dijelu jejunuma, dok opstrukcija u ileumu i debelom crijevu dovodi do nadimanja cijelog abdomena. U cilju dijagnosticiranja mehaničkog oblika intestinalne opstrukcije opisana je trijada kliničkih znakova (Valov simptom): 1. Abdominalna asimetrija; 2. Palpabilna otečena crijevna petlja (elastični cilindar) sa visokim timpanitisom; 3. Peristaltika vidljiva oku. Za identifikaciju moguće zadavljene kile, u pratnji klinike akutna opstrukcija crijeva, potrebno je pažljivo pregledati i palpirati epigastričnu, pupčanu i ingvinalnu regiju, kao i postojeće postoperativne ožiljke na prednjem trbušnom zidu. Prilikom pregleda pacijenata sa AIO veoma je važno zapamtiti moguću parijetalnu (Richterovu) davljenju crijeva, pri čemu je vidljiva "klasična" klinička slika potpune opstrukcije crijeva, kao i prisustvo tumorske formacije karakteristične za zadavljene kile, odsutne.

Pri palpaciji trbuh ostaje mekan i blago bolan do razvoja peritonitisa. Međutim, tokom perioda aktivne peristaltike, praćene napadom bola, dolazi do napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida. Za volvulus cekuma patognomoničan se smatra Shiman-Dansov simptom, koji se definiše kao osjećaj praznine pri palpaciji u desnoj ilijačnoj regiji zbog pomaka crijeva. Kod opstrukcije debelog crijeva, nadutost se određuje u desnoj ilijačnoj regiji (Anschützov simptom). Simptom koji opisuje I.P. ima značajnu dijagnostičku vrijednost. Sklyarov („šum prskanja“) 1922. godine, otkriven sa blagim potresom prednjeg trbušnog zida. Njegovo prisustvo ukazuje na prelijevanje crijeva aduktora tekućinom i plinovima, što se javlja kod mehaničke opstrukcije crijeva. Ovaj simptom treba ponoviti prije postavljanja klistir za čišćenje. Perkusijom prednjeg trbušnog zida određuju se područja visokog timpanitisa metalne nijanse (Kivulov simptom), kao posljedica razvoja pneumatoze tankog crijeva. Ovo je uvijek znak upozorenja jer se plinovi normalno ne akumuliraju u tankom crijevu.

Prilikom auskultacije prednjeg trbušnog zida na početku bolesti čuju se crijevni šumovi različite visine i intenziteta čiji je izvor tanko crijevo koje je otečeno, ali još nije izgubilo motoričku aktivnost. Razvoj crijevne pareze i peritonitisa označava slabljenje crijevnih šumova, koji se javljaju kao odvojeni slabašni naleti, koji podsjećaju na zvuk padajuće kapi (simptom Spasokukotski) ili buku pucanja mjehurića (Wilmsov simptom). Ubrzo i ovi zvukovi prestaju da se određuju. Stanje "tihog abdomena" ukazuje na razvoj teške pareze crijeva. Zbog promjene rezonantnih svojstava sadržaja trbušne šupljine, na pozadini povećanog abdomena, počinju se jasno čuti srčani tonovi (Baileyev simptom). U ovoj fazi, klinička slika akutna opstrukcija crijeva sve više povezana sa simptomima raširenog peritonitisa.

Dijagnoza akutne opstrukcije crijeva

U dijagnostici akutna opstrukcija crijeva od velike su važnosti pažljivo prikupljena anamneza, skrupulozna identifikacija kliničkih simptoma bolesti, kritička analiza radioloških i laboratorijskih podataka.

Pregled bolesnika s OKN-om mora biti dopunjen digitalnim pregledom rektuma, koji vam omogućava da utvrdite prisutnost fekalnih masa ("koprostaze") u njemu, stranih tijela, tumora ili glava intususceptuma. Patognomonični znakovi mehaničke intestinalne opstrukcije su oticanje prazne ampule rektuma poput balona i smanjenje tonusa sfinktera anusa („anus gaping”), opisan od strane I.I. Grekova 1927. godine kao "simptom Obuhovske bolnice".

II grupa. Prirodu općih poremećaja u AIO određuju endotoksikoza, dehidracija i metabolički poremećaji. Javlja se žeđ, suha usta, tahikardija, smanjena diureza, zgrušavanje krvi, utvrđeno laboratorijskim parametrima.

Vrlo važan dijagnostički korak je rendgenski pregled trbušne šupljine koji se dijeli na:

1. Metoda bez kontrasta (obična radiografija trbušne šupljine). Dodatno se radi i rendgenski snimak grudnog koša.
2. Kontrastne metode za proučavanje kretanja suspenzije barija kroz crijevo nakon oralne primjene (Schwartzov test i njegove modifikacije), primjene kroz nazoduodenalnu sondu i retrogradnog punjenja debelog crijeva kontrastnom klistirom.

Snimanje abdomena može pokazati direktne i indirektne simptome akutna opstrukcija crijeva. Direktni simptomi uključuju:

1. Nakupljanje gasova u tankom crevu je znak upozorenja, jer se u normalnim uslovima gasovi primećuju samo u želucu i debelom crevu.

1. Prisustvo Kloiberovih čašica, nazvanih po autoru koji je opisao ovaj simptom 1919. godine, smatra se klasičnim radiološkim znakom mehaničke opstrukcije crijeva. Oni predstavljaju horizontalne nivoe tečnosti koji se nalaze u proširenim crevnim petljama koji se otkrivaju 2 do 4 sata nakon početka bolesti. Skreće se pažnja na odnos visine i širine mehurića gasa iznad nivoa tečnosti i njihove lokalizacije u trbušnoj duplji, što je važno za diferencijalnu dijagnozu tipova AIO. Međutim, treba imati na umu da se Kloiberove čašice mogu formirati i nakon klistira za čišćenje, kao i kod oslabljenih pacijenata koji su dugo u krevetu. Horizontalni nivoi su vidljivi ne samo u vertikalnom položaju pacijenta, već iu kasnijoj poziciji.

1. Simptom poprečne pruge lumena crijeva, koji se naziva simptomom Case (1928), "rastegnuta opruga", "riblji kostur". Ovaj simptom se smatra manifestacijom edema Kerckring (kružnih) nabora sluznice tankog crijeva. U jejunumu se ovaj simptom ispoljava jače nego u ileumu, što je povezano sa anatomskim karakteristikama reljefa sluzokože ovih dijelova crijeva.Jasno vidljivi nabori tankog crijeva dokaz su njegovog zadovoljavajućeg stanja. zid. Istrošenost nabora ukazuje na značajno kršenje intramuralne hemodinamike.

U slučajevima kada dijagnoza OKN predstavlja velike poteškoće, koristi se druga faza rendgenskog pregleda kontrastnim metodama.

radionepropusna metoda. Indikacije za njegovu upotrebu mogu se formulirati na sljedeći način:

• Opravdane sumnje o prisutnosti mehaničkog oblika OKN kod pacijenta.
• Početne faze adhezivne opstrukcije crijeva, kada stanje pacijenta ne izaziva zabrinutost i postoji nada za njegovo konzervativno rješenje
• Dinamičko praćenje napretka kontrastne mase mora se kombinovati sa kliničkom studijom stanja pacijenta i konzervativnim terapijskim mjerama u cilju otklanjanja crijevne opstrukcije. U slučaju pogoršanja lokalnih znakova AIO i povećanja endotoksikoze, studija se prekida i postavlja se pitanje hitne kirurške intervencije.

Prilikom izvođenja oralnog kontrastiranja i interpretacije dobijenih podataka potrebno je voditi računa o vremenu prolaska kontrastnog sredstva kroz crijeva. Kod zdrave osobe, suspenzija barija, popijena per os, dospije u cekum nakon 3-3,5 sati, desna krivina debelog crijeva - nakon 5-6 sati, lijeva krivina - nakon 10-12 sati, rektum - nakon 17 sati. -24 sata. Upotreba oralnih radionepropusnih metoda nije indicirana za opstrukciju debelog crijeva zbog njihovog niskog sadržaja informacija. U takvim slučajevima radi se hitna kolonoskopija.

Ultrazvučno skeniranje trbušne šupljine upotpunjuje rendgenski pregled, posebno u ranim fazama OKN. Omogućuje vam da više puta promatrate prirodu peristaltičkog pražnjenja crijeva bez izlaganja pacijenta zračenju, utvrdite prisutnost i volumen izljeva u trbušnoj šupljini i pregledate pacijente u ranom postoperativnom razdoblju. Najvažnije karakteristike u proceni stadijuma AIO su prečnik creva, koji može da se kreće od 2,5 do 5,5 cm, i debljina njegovog zida, koja je od 3 do 5 mm. prisustvo slobodne tečnosti u trbušnoj duplji. S razvojem destruktivnih promjena u crijevnim petljama, debljina zida može doseći 7-10 mm, a njegova struktura postaje heterogena s prisustvom inkluzija u obliku tankih eho-negativnih traka.

Laparoskopija. Razvoj endoskopskih metoda istraživanja u hitnoj hirurgiji omogućio je upotrebu laparoskopije u dijagnozi AIO. Brojni domaći i strani autori ukazuju na mogućnosti metode za diferencijalnu dijagnozu mehaničkih i dinamičkih oblika akutne intestinalne opstrukcije, za disekciju pojedinačnih adhezija. Međutim, kako pokazuje naše iskustvo u korištenju laparoskopije, ne samo da je neinformativno, već je i opasno koristiti je u uvjetima teške crijevne pareze i adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini u većini slučajeva zbog moguće pojave teških komplikacija. Stoga je glavna indikacija za primjenu laparoskopije u AIO objektivne poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi akutne kirurške patologije.

Liječenje akutne crijevne opstrukcije

konzervativna terapija. Na osnovu koncepta vaskularne geneze poremećaja u strangulacionoj AIO i brzini njihovog razvoja, jedini način lečenja je hitna operacija uz korektivnu terapiju na operacionom stolu iu postoperativnom periodu. U svim ostalim slučajevima liječenje AIO treba započeti konzervativnim mjerama koje u 52%-58% slučajeva imaju pozitivan učinak, a kod ostalih pacijenata su faza preoperativne pripreme.

Konzervativna terapija se bazira na principu "kapaj i sisati" (kapaj i sisati). Liječenje počinje uvođenjem nazogastrične sonde za dekompresiju i ispiranje gornjeg probavnog trakta, čime se smanjuje intrakavitarni pritisak u crijevima i apsorpcija toksičnih produkata. Perirenalna novokainska blokada prema A.V. nije izgubila svoju terapeutsku vrijednost. Vishnevsky. Postavljanje klistiranja je od nezavisnog značaja samo kod opstruktivne opstrukcije debelog creva. U drugim slučajevima, oni su jedna od metoda stimulacije crijeva, pa ne treba polagati velike nade u njihovu efikasnost. Provođenje stimulacije gastrointestinalnog trakta lijekovima opravdano je samo smanjenjem motoričke aktivnosti crijeva, kao i nakon uklanjanja prepreke na putu crijevnog prolaza. Inače, takva stimulacija može pogoršati tijek patološkog procesa i dovesti do brzog iscrpljivanja neuromuskularne ekscitabilnosti u pozadini sve veće hipoksije i metaboličkih poremećaja.

Obavezna komponenta konzervativnog liječenja je infuziona terapija, uz pomoć koje se obnavlja BCC, stabilizira kardiohemodinamika, korigiraju se proteinski i elektrolitni poremećaji i provodi detoksikacija. Njegov volumen i sastav zavise od težine stanja pacijenta i u prosjeku iznosi 3,0-3,5 litara. U teškom stanju pacijenta, preoperativnu pripremu treba da izvrši hirurg zajedno sa anesteziologom-reanimatorom u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne nege.

Operativno liječenje. Konzervativnu terapiju treba prepoznati kao efikasnu ako je u naredna 3 sata od trenutka prijema pacijenta u bolnicu nakon klistiranja, izašla velika količina gasova i pojavila se obilna stolica, smanjili su se bolovi u trbuhu i nadutost, prestalo povraćanje i opće stanje. stanje pacijenta se poboljšalo. U svim ostalim slučajevima (s izuzetkom dinamičke intestinalne opstrukcije) tekuću konzervativnu terapiju treba priznati kao neefikasnu i dati indikacije za hirurško liječenje. Kod dinamičke opstrukcije crijeva, trajanje konzervativnog liječenja ne smije biti duže od 5 dana. Indikacija za hirurško liječenje u ovom slučaju je neefikasnost tekućih konzervativnih mjera i potreba za intubacijom crijeva u cilju njegovog dekompresije.

Uspjesi u liječenju AIO direktno zavise od adekvatne preoperativne pripreme, pravilnog izbora hirurške taktike i postoperativnog vođenja pacijenata. Razne vrste mehaničkih akutna opstrukcija crijeva zahtijevaju individualni pristup kirurškom liječenju.

Djelomična opstrukcija crijeva može nastati kada crijevni prolaz osobe nije potpuno zatvoren. U ovom slučaju, određena količina izmeta i dalje prolazi kroz barijeru. Simptomi se javljaju u zavisnosti od stadijuma bolesti. Djelomična opstrukcija crijeva može se liječiti lijekovima.

Ali u teškim slučajevima koriste se druge metode terapije.

Simptomi djelomične opstrukcije crijeva

Simptomatologija fenomena koji se razmatra ovisi o uzroku njegove pojave. Češće se bolest javlja u pozadini adhezivne bolesti.

Suština bolesti: nakon ozljede ili upalnog procesa nastaju zarasli ožiljci u području crijeva.

Oni komprimiraju crijeva na jednom ili više mjesta. Ovo ometa slobodan prolaz fecesa kroz crijeva.

Djelomična opstrukcija crijeva nastaje zbog prisutnosti cista i tumora maligne ili benigne prirode.

Tumor se može lokalizirati izvan crijeva, ali postepeno počinje vršiti pritisak na crijevo, štipajući ga.

Neoplazma se može nalaziti unutar organa, potpuno zatvarajući prolaz.

U obje situacije pacijentovo zdravlje se naglo pogoršava.

Djelomična opstrukcija crijeva može se razviti u potpunu kada su žile koje opskrbljuju crijeva krvlju stisnute.

Djeca češće pate od ove patologije nakon operacije u trbušnoj šupljini.

Čim počne crijevna opstrukcija, stanje pacijenta se naglo pogoršava.

• Primjećuje se prisutnost bolnog šoka, dolazi do oštre dehidracije, razvija se progresivna endotoksikoza.
• Vizuelno je uočljiva cijanotična boja usana, lice ispaćeno i iscrpljeno.
• Pacijenti osjećaju jake grčevite bolove koji se ne povlače u potpunosti.
• Javlja se natečen trbuh, kontinuirano povraćanje konzumirane hrane i proizvoda koji su stagnirali u crijevima.
• Nakon blokade dolazi do defekacije. U to vrijeme se prazni donji dio crijeva.
• Tjelesna temperatura ostaje normalna, ali ako postoji teži slučaj, ona pada.
• Učestalo disanje, suv jezik sa bijelim premazom - glavni simptom bolesti nakon blokade.
• Nadutost može biti ili ne mora biti primjetna. Karakteristični su simptomi Thevenarda, Vala i Sklyarova.

Uz pomoć auskultacije može se utvrditi pojačana peristaltika za vrijeme boli.

U prisustvu izliva u donjem delu stomaka, perkusioni zvuk se skraćuje.

Ako postoji nadutost, čuje se timpanijski zvuk.

Dijagnoza parcijalne opstrukcije

Vizuelnim pregledom, kada postoji djelomična crijevna opstrukcija, pojavljuje se Shimanov simptom.

Karakteriše ga nadimanje, dok lijeva ilijačna regija tone.

Trbuh se lagano palpira. Bol se primjećuje na mjestu crijevne blokade.

Primjetan je tremor peritonealnog zida koji uzrokuje „šum prskanja“. Kada se pregleda rektum, vidljiva je njegova praznina i otok.

Proces intususcepcije može se naći kod ljudi bilo koje dobi, ali se češće dijagnosticira kod djece mlađe od 5 godina.

Tokom takve opstrukcije, jedan dio crijeva se uvodi u drugi.

U tom slučaju se formira cilindar koji se sastoji od 3 crijevne cijevi, koje prelaze jedna u drugu.

Spoljni cilindar se naziva perceptor, a unutrašnji i srednji cilindar se nazivaju generatori.

1. Mjesto gdje unutrašnji cilindar prelazi u srednji naziva se glava intususceptuma.
2. Mesto gde spoljašnji cilindar prelazi u srednji je vrat intususcepcije.

Postoje dvije vrste invaginacija, ovisno o strani na koju se invaginacija odvija: silazna i uzlazna.

Djelomična intestinalna opstrukcija uz prisustvo adhezija u peritonealnoj šupljini može teći prema kroničnom tipu.

Pacijent ima bolne senzacije u abdomenu, zastoj u defekaciji, gasovi, povraćanje.

Simptomi nisu akutni, mogu se periodično javljati decenijama.

Napadi se zaustavljaju konzervativnim metodama ili prolaze sami.

U prisustvu tumora unutar crijeva ili izvana, zatvaranje prolaza napreduje postepeno.

Što je tumor veći, češće se javljaju napadi bola, povraćanja i nadutosti.

Trenutke kada se prolaz zatvori zamjenjuje proljev. Fekalni sekret ima neprijatan truli miris. Ima ih u izobilju. Imaju tečnu konzistenciju.

Ostali simptomi

Glavna karakteristika patologije koja se razmatra je da se bolest u bilo kojem trenutku može pretvoriti u potpunu opstrukciju crijeva.

To se događa u pozadini pothranjenosti crijevnih zidova.

Kada se stisnu žile koje osiguravaju cirkulaciju krvi u crijevima, dolazi do nekroze njegovih zidova.

Nakon toga se javljaju glavni simptomi potpune opstrukcije crijeva (jaka bol koja ne jenjava nakon grča; mučnina i jako povraćanje; zadržavanje plinova, defekacija).

Simptomi u velikoj mjeri ovise o lokaciji blokade i vrsti prohodnosti.

Može doći do komplikacija u obliku dehidracije (u pozadini prekomjernog povraćanja i defekacije).

Opstrukcija je češća u tankom nego u debelom crijevu.

Djelomična opstrukcija crijeva, kada samo tekućina prolazi kroz opstrukciju, može uzrokovati dijareju.

Jedan od glavnih znakova opstrukcije je nadutost, jer akumulira mnogo gasova i drugih bioloških tečnosti.

Dodatni simptomi uključuju:

• bolne senzacije koje se izmjenjuju sa slabljenjem;
• mučnina i pretjerano povraćanje;
• vrlo bolno nadimanje;
• zatvor, koji napreduje i sprječava proces defekacije, pa čak i uklanjanje plinova;
• štucanje ili podrigivanje koje pacijent ne kontroliše;
• dijareja kada prolazi samo tečnost;
• blagi porast temperature;
• opća slabost i česta vrtoglavica;
• neprijatan miris iz usta.

Komplikacije sa opstrukcijom

Ako se ne posveti odgovarajuća pažnja liječenju djelomične opstrukcije crijeva, mogu se pojaviti komplikacije opasne po život:

1. Odumiranje (nekroza) oštećenog dijela crijeva - krv prestaje da teče u crijevo, jer su žile stegnute. To može dovesti do raspadanja crijeva. Njegov sadržaj počinje ulaziti u trbušnu šupljinu.
2. Peritonitis, koji nastaje kada se crijevni zidovi razgrade i opstrukciji se doda zarazna bolest koja dovodi do trovanja krvi. Ova komplikacija može dovesti do smrti pacijenta. U ovom slučaju potrebno je hitno hirurško liječenje.

Da biste utvrdili djelomičnu opstrukciju crijeva, možete koristiti ne samo vizualni pregled, već i dodatne dijagnostičke metode.

To uključuje rendgenski snimak crijeva s dodatnom studijom kontrastnih sredstava.

Koristi se opći test krvi. Sa fenomenom koji se razmatra mijenjaju se vrijednosti mnogih komponenti u krvi.

Trbuh se palpira i auskultira. Prikuplja se anamneza pacijenta, mogući su rani simptomi koji su karakteristični za.

Ultrazvučni pregled je informativna dijagnoza bolesti. S lokalizacijom bolesti u debelom crijevu, radi se irigoskopija.

Liječenje djelomične opstrukcije crijeva

Kako bi se poboljšalo stanje pacijenta, provode se postupci za smanjenje pritiska na crijeva i oslobađanje njegove prohodnosti.

Takva terapija je indicirana ako je opstrukcija izvan crijeva. Nema simptoma peritonitisa.

Ako je opstrukcija lokalizirana unutar crijeva, liječenje je samo kirurško.

Ako je operacija neophodna, provode se sljedeće procedure:

1. Izvršite uklanjanje opstrukcije koja ometa prolaz fecesa. Ako je mjesto lokalizacije tanko crijevo, radi se resekcija koja potpuno oslobađa prolaz. Ponekad je potrebno izvesti kompleks od dvije ili tri operacije.
2. Dijelovi crijeva koji su odumrli moraju se u potpunosti ukloniti.
3. Prije operacije pacijentu se daju antibiotici širokog spektra. To sprječava pojavu simptoma infektivnog procesa.

Za vraćanje prohodnosti koristi se posebna sonda ili lijekovi.

Ako dijete ima intususcepciju, može pomoći barijumski klistir.

Moguća je aspiracija sadržaja želuca i gornjeg crijeva do opstrukcije, nakon čega slijedi upotreba klistir za čišćenje.

Uspješan ishod ovisi o pravovremenoj tačnoj dijagnozi bolesti i ranom liječenju.

Ako dozvolite odumiranje crijeva i ispuštanje sadržaja u trbušnu šupljinu, prognoza je negativna.

Ako dođe do dinamičke opstrukcije crijeva, koja je uzrokovana kršenjem kontrakcija njegovih zidova, koriste se lijekovi koji stimuliraju peristaltiku.

U slučaju pravovremenog i pravilnog liječenja, prognoza je povoljna. Simptomi bolesti se uklanjaju u najkraćem mogućem roku.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi i nespecificirani ileus (K56.6)

Gastroenterologija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sjednice
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Akutna opstrukcija crijeva(OKN) je kategorija sindroma koju karakterizira kršenje prolaza crijevnog sadržaja u smjeru od želuca do rektuma i objedinjuje složeni tijek bolesti i patoloških procesa različite etiologije koji čine morfološki supstrat akutne opstrukcije crijeva.

I. UVOD

Naziv protokola: Akutna crijevna opstrukcija kod odraslih.
Šifra protokola:

Kod po ICD 10:
K56.0 - paralitički ileus.
K56.1 - intususcepcija crijeva.
K56.2 - volvulus.
K56.3 - ileus uzrokovan kamenom u žuči.
K56.4 - druga vrsta zatvaranja lumena crijeva.
K56.5 - paralitički ileus.
K56.6 Drugi i nespecificirani ileus.
K56.7 - paralitički ileus.
K91.3 - postoperativna opstrukcija crijeva.

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
OKN - akutna opstrukcija crijeva
ICD- Međunarodna klasifikacija bolesti
ultrazvuk - ultrazvuk
EKG- elektrokardiografija
ALT - alanin aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferaza
HIV - AIDS virus
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

Datum izrade protokola: 11.09.2013
Kategorija pacijenata: odrasli pacijenti stariji od 18 godina
Korisnici protokola: hirurzi, anesteziologi, reanimatolozi, vizuelna dijagnostika, medicinske sestre.

Akutna crijevna opstrukcija može biti uzrokovana brojnim uzrocima, koji se obično dijele na predisponira i proizvodi.

Iz predisponirajućih razloga uključuju: anatomske i morfološke promjene u gastrointestinalnom traktu - adhezije, adhezije koje doprinose patološkom položaju crijeva, sužavanje i produženje mezenterija, što dovodi do prekomjerne pokretljivosti crijeva, razne formacije koje izlaze iz crijevnog zida, susjednih organa ili se nalaze u lumen crijeva, peritonealni džepovi i rupe u mezenteriju. Predisponirajući uzroci uključuju kršenje funkcionalnog stanja crijeva kao rezultat dugotrajnog gladovanja. U takvim slučajevima, uzimanje grube hrane može izazvati nasilnu peristaltiku i opstrukciju crijeva („bolest gladnog čovjeka“). Uloga predisponirajućih uzroka svodi se na stvaranje prekomjerne pokretljivosti crijevnih petlji, ili, obrnuto, na njegovu fiksaciju. Kao rezultat toga, crijevne petlje i njihov mezenterij moći će zauzeti patološki položaj u kojem je poremećen prolaz crijevnog sadržaja.

Za izazivanje uzroka uključuju: promjenu motoričke funkcije crijeva s prevladavanjem spazma ili pareze njegovih mišića, nagli nagli porast intraabdominalnog tlaka, preopterećenje probavnog trakta obilnom grubom hranom.
Ovisno o prirodi pokretačkog mehanizma, AIO se dijeli na mehaničku i dinamičku, u velikoj većini - paralitičku, koja se razvija na temelju crijevne pareze. Spastična opstrukcija može se pojaviti kod organskih poremećaja kralježnice.
Ako akutna povreda crijevne hemocirkulacije zahvati vanorganske mezenterične žile, dolazi do zadavljenja OKN, čiji su glavni oblici povrede, torzija i nodulacija. Mnogo sporije, ali uz zahvaćanje cijelog vodećeg dijela crijeva, proces se razvija s opstruktivnim OKN, kada je crijevni lumen blokiran tumorom ili drugom volumetrijskom formacijom. Srednju poziciju zauzimaju mješoviti oblici OKN - intususcepcija i adhezivna opstrukcija - kombinirajući komponente strangulacije i opturacije. Adhezivna opstrukcija je do 70-80% svih oblika OKN.
Priroda i težina kliničkih manifestacija zavise od nivoa AIO. Postoje OKN tankog i debelog crijeva, au tankom crijevu - visoko i nisko.
U svim oblicima AIO, težina poremećaja direktno zavisi od vremenskog faktora, koji određuje urgentnost dijagnostičkih i terapijskih mjera.

Napomena: U ovom protokolu se koriste sljedeće klase preporuka i nivoa dokaza:

Nivo I - Dokazi iz najmanje jednog dobro osmišljenog randomiziranog kontroliranog ispitivanja ili meta-analize
Nivo II – Dokazi dobijeni iz najmanje jednog dobro osmišljenog kliničkog ispitivanja bez adekvatne randomizacije, iz analitičke kohorte ili studije slučaj-kontrola (po mogućnosti iz jednog centra), ili iz dramatičnih rezultata dobijenih iz nekontrolisanih studija.
Nivo III – Dokazi dobijeni iz mišljenja renomiranih istraživača na osnovu kliničkog iskustva.

Ocena A - Preporuke koje je odobrilo najmanje 75% multisektorskog stručnog panela u saglasnosti.
Klasa B – Preporuke koje su bile donekle kontroverzne i nisu naišle na konsenzus.
Ocena C - Preporuke koje su izazvale pravu kontroverzu među članovima grupe.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija
U Kazahstanu i drugim zemljama ZND-a najčešće su sljedeće klasifikacije:

Prema Oppelu V.A.
1. Dinamička opstrukcija (paralitička, spastična).
2. Hemostatska opstrukcija (tromboflebetska, embolijska).
3. Mehanički sa hemostazom (štipanje, okretanje).
4. Mehanički jednostavan (blokada, pregib, kompresija).

Prema Chukhrienko D.P.
po poreklu
1. kongenitalna
2. kupljeno

Prema mehanizmu nastanka:
1. mehanički
2. dinamičan

Po prisustvu ili odsustvu poremećaja cirkulacije:
1. opstruktivni
2. davljenja
3. kombinovano

Po kliničkom toku:
1. parcijalni
2. potpuni (akutni, subakutni, hronični, rekurentni)

morfološki:
dinamičan
1. paralitičan
2. spastični.

Mehanički
1. davljenja
2. opstruktivni
3. mješovito

Po stepenu opstrukcije
1. tanko crijevo (visoko)
2. debelo crijevo (nisko)

po fazama:
Faza 1 (do 12-16 sati) - kršenje crijevnog prolaza
Faza 2 (16-36 sati) - faza akutnog poremećaja intraparietalne crijevne hemocirkulacije
Faza 3 (preko 36 sati) faza peritonitisa.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Određivanje glukoze u krvi
4. Mikroreakcija
5. Grupa krvi
6. Određivanje Rh faktora
7. Određivanje bilirubina
8. Definicija AST
9. Definicija ALT
10. Određivanje timol testa
11. Određivanje kreatinina
12. Određivanje uree
13. Određivanje alkalne fosfataze
14. Određivanje ukupnog proteina i proteinske frakcije
15. Određivanje amilaze u krvi
16. Koagulogram (protrombinski indeks, vrijeme zgrušavanja, vrijeme krvarenja, fibrinogen, APTT)
17. Krv za HIV
18. EKG
19. Obična radiografija abdominalnih organa
20 Običan rendgenski snimak grudnog koša
21. Ultrazvuk trbušnih organa
22. Kompjuterska tomografija trbušnih organa
23. Dijagnostička laparoskopija
24. Kontrastna studija gastrointestinalnog trakta
25. Konsultacije sa reanimacijom
26. Konsultacije anesteziologa
27. Konsultacije onkologa
28. Konsultacije terapeuta

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza
OKN karakteriziraju različite pritužbe pacijenata, ali glavnim i najpouzdanijim od njih možemo nazvati sljedeće trijada pritužbi: bol u stomaku, povraćanje, zadržavanje stolice i gasova .

1. Bol u stomaku obično se javljaju iznenada, bez obzira na unos hrane, u bilo koje doba dana, bez prekursora. Za opstrukciju crijeva najkarakterističniji su grčeviti bolovi, koji su povezani s crijevnom pokretljivošću. Nema jasne lokalizacije bola ni u jednom dijelu trbušne šupljine. Kod opstruktivne opstrukcije crijeva, bol izvan napadaja grčeva obično nestaje. U slučaju strangulacione opstrukcije crijeva, bolovi su uporni, naglo se pojačavaju tokom napada. Bol nestaje tek 2-3 dana, kada dolazi do iscrpljivanja crijevne pokretljivosti. Prestanak bola u prisustvu crijevne opstrukcije je loš prognostički znak. Kod paralitičkog ileusa bol je konstantan, lučni, umjerenog intenziteta.

2. Povraćanje isprva je refleksne prirode, uz nastavak opstrukcije razvija se povraćanje ustajalog sadržaja, u kasnom periodu razvojem peritonitisa, povraćanje postaje neukrotivo, neprekidno, a povraćka ima fekalni miris. Što je veća opstrukcija, to je povraćanje izraženije. U intervalima između povraćanja, pacijent osjeća mučninu, brine ga podrigivanje, štucanje. Uz nisku lokalizaciju opstrukcije, povraćanje se opaža u velikim intervalima.

3. Zadržavanje stolice i plinova najizraženiji kod niske opstrukcije crijeva. Uz visoku crijevnu opstrukciju na početku bolesti, neki pacijenti mogu imati stolicu. To je zbog pražnjenja crijeva koje se nalazi ispod opstrukcije. Kod crijevne opstrukcije zbog intususcepcije iz anusa ponekad se uočava krvavi iscjedak iz anusa, što može uzrokovati dijagnostičku grešku kada se OKN pogrešno zamijeni za dizenteriju.

Istorija bolesti: potrebno je obratiti pažnju na unos obilnih količina hrane (posebno nakon posta), pojavu bolova u trbuhu pri fizičkom naporu, praćenog značajnim porastom intraabdominalnog pritiska, tegobe na smanjen apetit i nelagodu u crijevima (periodični bol i nadutost, zatvor, praćen proljevom, patološke nečistoće u izmetu);

Anamneza života je takođe važno. Odložene operacije trbušnih organa, otvorene i zatvorene povrede abdomena, upalne bolesti često su preduslov za nastanak crevne opstrukcije.

fizikalni pregledi:

1. Opće stanje pacijenta može biti umjerena ili teška ovisno o obliku, nivou ili vremenu koje je proteklo od početka AIO.

2. Temperatura u početnom periodu bolesti se ne povećava. Kod opstrukcije davljenja, kada se razvije kolaps i šok, temperatura pada na 36 °C. U budućnosti, s razvojem peritonitisa, temperatura raste na subfebrilnu.

3. Puls na početku bolesti se ne mijenja, s povećanjem fenomena opstrukcije, pojavljuje se tahikardija. Obratite pažnju na neslaganje između niske temperature i učestalog pulsa.

4. Koža i sluzokože: prema njihovoj proceni može se suditi o stepenu dehidracije: suva koža i sluzokože, smanjen turgor kože, suv jezik.

5. Pregled abdomena pacijent koji ima crijevnu opstrukciju treba započeti pregledom tipičnih mjesta hernijalnog otvora kako bi se isključilo prisustvo vanjske zadavljene kile. Postoperativni ožiljci mogu ukazivati ​​na adhezivnu opstrukciju. Nadutost abdomena je jedan od najupornijih znakova AIO. Međutim, stepen otoka može biti različit i zavisi od nivoa opstrukcije i vremena nastanka bolesti. Kod visoke opstrukcije, otok može biti neznatan, ali što je niži nivo opstrukcije, to je otok veći. Posebno je značajan otok sa paralitičkom i opstrukcijom debelog crijeva. Na početku opstrukcije nadutost može biti blaga, ali kako se bolest produžava povećava se stepen nadutosti. Nepravilna konfiguracija abdomena i asimetrija su karakteristični za strangulacionu crijevnu opstrukciju. Nije neuobičajeno vidjeti jednu ili više natečenih crijevnih petlji kroz trbušni zid. Jasno omeđena, rastegnuta crijevna petlja konturirana kroz trbušni zid - Valov simptom - rani je simptom AIO. Na perkusijama se preko njega čuje visoki timpanitis. Sa torzijom sigmoidnog debelog crijeva, abdomen izgleda kao da je iskošen. U ovom slučaju, oteklina se nalazi u smjeru od desnog hipohondrija kroz pupak do lijeve ilijačne regije (Schimanov simptom). Prilikom pregleda abdomena mogu se uočiti izbočine koje se polako kotrljaju ili se iznenada pojavljuju i nestaju. Često ih prati napad bolova u trbuhu i povraćanje. Peristaltika vidljiva oku - simptom Shlangea - jasnije je definirana uz sporo razvijajuću opstruktivnu opstrukciju, kada mišići crijeva koji uvode imaju vremena da hipertrofiraju.

6. Palpacija abdomena bolno. Nema napetosti u mišićima trbušnog zida. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Kod opstrukcije strangulacije postoji pozitivan simptom Thevenarda - oštar bol pri pritisku na dva poprečna prsta ispod pupka u srednjoj liniji, odnosno tamo gdje prolazi korijen mezenterija. Ovaj simptom je posebno karakterističan za volvulus tankog crijeva. Ponekad se palpacijom abdomena ponekad može utvrditi tumor, tijelo invaginata, upalni infiltrat koji je uzrokovao opstrukciju. Uz blagi potres trbušnog zida, možete čuti "šum prskanja" - Sklyarovov simptom. Ovaj simptom ukazuje na prisustvo prenapregnute paretičke petlje crijeva, preplavljene tekućim i plinovitim sadržajem.

7. Abdominalne perkusije otkriva ograničena područja zatupljenih zona, što odgovara lokaciji crijevne petlje, ispunjene tekućinom i neposredno uz trbušni zid. Ova područja tuposti ne mijenjaju svoj položaj kada se pacijent okrene i po tome se razlikuju od slobodnog izljeva. Tupavost perkusionog zvuka se otkriva i preko tumora, inflamatornog infiltrata ili intususcepcije crijeva.

8. Auskultacija abdomena: u početnom periodu OKN, kada je peristaltika još očuvana, čuju se brojni zvonasti šumovi koji odjekuju u rastegnutim petljama. Ponekad možete uhvatiti "buku padajuće kapi" - simptom Spasokukotskog-Wilmsa. Peristaltika se može izazvati ili pojačati tapkanjem po trbušnom zidu. U kasnom periodu, sa porastom pareze crijeva, šumovi postaju kraći i rjeđi, ali visoki tonovi. Razvojem crijevne pareze sve zvučne pojave nestaju i zamjenjuje ih "mrtva tišina", što je zlokobni znak. U tom periodu, uz oštru nadutost, može se utvrditi Bejlijev simptom - slušanje zvukova disanja i srčanih tonova, koji se inače ne čuju kroz stomak.

9. Rektalni digitalni pregled može otkriti tumor rektuma, fekalnu opstrukciju, glavu intususceptuma i tragove krvi. Vrijedan dijagnostički znak karakterističan za nisku crijevnu opstrukciju je atonija sfinktera i balonski otok prazne ampule rektuma (simptom Obuhovske bolnice) i nizak kapacitet distalnog crijeva (simptom Tsege-Mantefeil). Istovremeno, ne može se ubrizgati više od 500-700 ml vode u rektum, uz daljnju primjenu, voda će se vratiti.

Laboratorijsko istraživanje:
- kompletna krvna slika (leukocitoza, pomak uboda, ubrzana ESR, mogu se uočiti znaci anemije);
- koagulogram (mogu se uočiti znaci hiperkoagulabilnosti);
- biohemijski test krvi (kršenje ravnoteže vode i elektrolita i acidobazne ravnoteže).

Instrumentalna istraživanja

1. Obična radiografija abdominalnih organa
Kloiberova zdjela - horizontalni nivo tečnosti sa prosvetljenjem u obliku kupole iznad njega, koji izgleda kao zdela okrenuta naopako. Kod strangulacione opstrukcije mogu se manifestirati nakon 1 sata, a kod opstruktivne opstrukcije - nakon 3-5 sati od trenutka bolesti. Broj zdjela je različit, ponekad se mogu postaviti jedna na drugu u obliku stepenica.
Intestinalne arkade. Dobivaju se kada je tanko crijevo otečeno plinovima, dok su horizontalni nivoi tekućine vidljivi u donjim kolenima arkada.
Simptom pinnacije (poprečna pruga u obliku rastegnute opruge) javlja se kod visoke crijevne opstrukcije i povezan je s istezanjem jejunuma, koji ima visoke kružne mukozne nabore.

2. Ultrazvuk abdomena
Sa mehaničkom opstrukcijom crijeva:
- proširenje lumena crijeva za više od 2 cm uz prisustvo fenomena "sekvestracije tekućine" u lumen crijeva;
- zadebljanje zida tankog crijeva više od 4 mm;
- prisutnost recipročnih pokreta himusa u crijevima;
- povećanje visine kerkring nabora za više od 5 mm;
- povećanje razmaka između kerkring nabora za više od 5 mm;
- hiperpneumatizacija crijeva u vodećem dijelu
sa dinamičkom opstrukcijom crijeva:
- odsustvo recipročnih pokreta himusa u crijevima;
- fenomen sekvestracije tečnosti u lumen creva;
- neizraženi reljef kerkring nabora;
- hiperpneumatizacija crijeva u svim odjelima.

3. Kontrastna studija gastrointestinalnog trakta koristi se rjeđe i samo u slučaju poteškoća u dijagnosticiranju crijevne opstrukcije, stabilnog stanja pacijenta, intermitentne prirode crijevne opstrukcije. Pacijentu se daje da popije 50 ml suspenzije barija i provodi se dinamička studija prolaza barija. Odgađanje do 4-6 sati ili više daje osnovu za sumnju na kršenje motoričke funkcije crijeva.

4. Dijagnostička laparoskopija(koristi se samo kada dosadašnje metode instrumentalne dijagnostike nisu informativne).

5. Kompjuterizirana tomografija(koristi se samo kada dosadašnje metode instrumentalne dijagnostike nisu informativne, kao i za identifikaciju različitih formacija trbušnih organa koje uzrokuju AIO) (nivo dokaza - III, snaga preporuke - A).

Indikacije za specijalističke konsultacije:
- Reanimator: utvrditi indikacije za liječenje pacijenta u jedinici intenzivne njege, dogovoriti taktiku vođenja bolesnika u smislu otklanjanja poremećaja vodeno-elektrolitne i acidobazne ravnoteže.
- Anesteziolog: da odredi vrstu anestezije ako je operacija neophodna, kao i da se dogovori o taktici preoperativnog zbrinjavanja.
- Onkolog: ako se sumnja na abdominalni tumor koji uzrokuje AIO.
- Terapeut: identifikacija prateće somatske patologije, koja otežava tok AIO, a može i otežati tok operacije i postoperativni period.

Diferencijalna dijagnoza

Nozologija	Uobičajeni (slični) znakovi sa OKN	Prepoznatljive karakteristike od OKN-a
Akutni apendicitis	Bol u abdomenu, zadržavanje stolice, povraćanje.	Bolovi počinju postepeno i ne dostižu takvu snagu kao kod opstrukcije; bolovi su lokalizirani, a uz opstrukciju su grčevite prirode, intenzivniji. Pojačana peristaltika i zvučni fenomeni koji se čuju u trbušnoj šupljini karakteristični su za opstrukciju crijeva, a ne za upalu slijepog crijeva. Kod akutnog apendicitisa nema radioloških znakova karakterističnih za opstrukciju.
Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.	Iznenadni početak, jak bol u abdomenu, zadržavanje stolice.	Bolesnik zauzima prisilni položaj, a kod crijevne opstrukcije pacijent je nemiran, često mijenja položaj. Povraćanje nije karakteristično za perforirani ulkus, ali se često opaža kod opstrukcije crijeva. Kod perforiranog čira trbušni zid je napet, bolan, ne učestvuje u činu disanja, dok je kod OKN-a stomak otečen, mekan i nije bolan. Kod perforiranog čira od samog početka bolesti nema peristaltike, ne čuje se "šum prskanja". Radiološki se kod perforiranog čira utvrđuje slobodni plin u trbušnoj šupljini, a kod OKN - Kloiberovih zdjela, arkada, simptom pinnacije.
Akutni holecistitis	Iznenadni početak, jak bol u stomaku	Bol kod akutnog holecistitisa je trajna, lokalizirana u desnom hipohondrijumu, zrače u desnu lopaticu. Kod OKN-a bol je grčeviti, nelokaliziran. Akutni holecistitis karakterizira hipertermija, koja se ne događa kod opstrukcije crijeva. Kod akutnog holecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih pojava, radioloških znakova opstrukcije.
Akutni pankreatitis	Iznenadna pojava jakog bola, teškog opšteg stanja, čestog povraćanja, nadimanja i zadržavanja stolice.	Bolovi su lokalizirani u gornjem dijelu trbuha, pojasni su, a ne grčeviti. Mayo-Robsonov znak je pozitivan. Kod akutnog pankreatitisa nema znakova pojačane peristaltike, karakterističnih za mehaničku opstrukciju crijeva. Akutni pankreatitis karakterizira dijastazurija. Radiološki, kod pankreatitisa, uočava se visok položaj lijeve kupole dijafragme, a kod opstrukcije - Kloiberove čašice, arkade i poprečne pruge.
Infarkt crijeva	Jak iznenadni bol u abdomenu, povraćanje, teško opšte stanje, mekan stomak.	Bol kod infarkta crijeva je konstantan, peristaltika je potpuno odsutna, nadutost je mala, nema asimetrije abdomena, auskultacijom se utvrđuje „mrtva tišina“. Kod mehaničke opstrukcije crijeva prevladava nasilna peristaltika, čuje se širok spektar zvučnih pojava, nadutost je značajnija, često asimetrična. Infarkt crijeva karakteriše prisustvo embologene bolesti, fibrilacija atrija, visoka leukocitoza (20-30 x10 9 /l) je patognomonična.
Bubrežne kolike	Jaki bol u abdomenu, nadutost, zadržavanje stolice i gasova, nemirno ponašanje bolesnika.	Bol u bubrežnoj kolici zrači u lumbalnu regiju, genitalije, postoje disurične pojave s karakterističnim promjenama u urinu, pozitivan simptom Pasternatskog. Na običnom rendgenskom snimku, sjene kamenca mogu biti vidljive u bubregu ili ureteru.
Upala pluća	Rijetko može doći do bolova u trbuhu i nadimanja	Pneumoniju karakteriše visoka temperatura, ubrzano disanje, rumenilo na obrazima, a fizikalnim pregledom se uočavaju krepitantni hropovi, trenje pleure, bronhijalno disanje, tupost plućnog zvuka. Rendgenskim pregledom se može otkriti pneumonično žarište.
infarkt miokarda	Oštri bolovi u gornjem delu stomaka, nadutost, ponekad povraćanje, slabost, sniženje krvnog pritiska, tahikardija	Kod infarkta miokarda nema asimetrije abdomena, pojačane peristaltike, simptoma Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms i nema radioloških znakova opstrukcije crijeva. Elektrokardiografska studija pomaže u razjašnjavanju dijagnoze infarkta miokarda.

Tretman

Ciljevi tretmana: otklanjanje crijevne opstrukcije; potpuno obnavljanje prolaza crijevnog sadržaja; otklanjanje uzroka koji je izazvao OKN (ako je moguće).

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova:(režim 1, dijeta 0, dekompresija gornjeg digestivnog trakta preko nazogastrične sonde (nivo dokaza - I, jačina preporuke - A) ili crevne sonde umetnute uz pomoć FGDS, sifonski klistir) .

Liječenje:

Farmakološka grupa	INN	Doziranje, učestalost primjene, način primjene
Antispazmodici	Drotaverin	0,04/2 ml rastvora * 3 r/d (i.m. ili i.v.)
Inhibitori holinesteraze	Prozerin	0,05% rastvor 1 ml * 3 r / d (i / m ili s / c)
Preparati za rehidraciju i detoksikaciju za parenteralnu upotrebu	Natrijum hlorida	0,9% rastvor u/u čepu (volumen infuzije zavisi od telesne težine i stepena dehidracije pacijenta)
	Kompleks rastvora natrijum hlorida	intravenska kapa (volumen infuzije zavisi od telesne težine i stepena dehidracije pacijenta)
	Aminoplasmal	10% rastvor in/in kap po kap (volumen infuzije zavisi od telesne težine pacijenta)
	Dextran	u/u kap po kap
Analgetici	Morfin	0,01/1 ml rastvora i/m
Antibakterijska terapija	Cefazolin	1,0 * 3-4 r/d i/m ili i/v
	Meropenem	1.0 * 2-3 r/d i/m ili i/v

Spisak esencijalnih lekova:
1. Antispazmodici
2. Antibakterijski lijekovi (cefalosporini II-III generacije)
3. Analgetici
4. Kristaloidni rastvori za infuziju

Spisak dodatnih lekova:
1. Sredstva za anesteziju
2. Potrošni materijal za laparoskopsku ili otvorenu operaciju
3. Antibakterijski lijekovi (inhibitori β-laktamaze, fluorokinoloni, karbapenemi, aminoglikozidi).
4. Novokain rastvor 0,5% -1%
5. Narkotički analgetici
6. Rješenja za zamjenu koloidne plazme
7. Svježe smrznuta plazma
8. Komponente krvi

Ostale vrste tretmana: bilateralna pararenalna novokainska blokada (kao metoda uticaja na autonomni nervni sistem) (nivo dokaza - III, jačina preporuke - A).

Hirurška intervencija:
1. Operaciju za AIO uvijek izvodi pod anestezijom tri medicinska tima.
2. U fazi laparotomije, revizije, identifikacije patomorfološkog supstrata opstrukcije i utvrđivanja operativnog plana, obavezno je učešće u operaciji najiskusnijeg dežurnog hirurga, po pravilu, dežurnog odgovornog hirurga.
3. Za bilo koju lokalizaciju opstrukcije pristup je srednja laparotomija, ako je potrebno, sa ekscizijom ožiljaka i pažljivom disekcijom adhezija na ulazu u trbušnu šupljinu.
4. Operacije za OKN omogućavaju dosljedno rješavanje sljedećih zadataka:
- utvrđivanje uzroka i stepena opstrukcije;
- eliminacija morfološkog supstrata OKN;
- utvrđivanje održivosti crijeva u području prepreke i određivanje indikacija za njegovu resekciju;
- utvrđivanje granica resekcije izmijenjenog crijeva i njeno izvođenje;
- određivanje indikacija i načina drenaže crijeva;
- sanitacija i drenaža trbušne šupljine u prisustvu peritonitisa.
5. Otkrivanje zone opstrukcije neposredno nakon laparotomije ne oslobađa potrebe za sistematskom revizijom stanja tankog i debelog crijeva cijelom dužinom. Reviziji prethodi obavezna infiltracija korijena mezenterija tankog crijeva otopinom lokalnog anestetika (100-150 ml 0,25% otopine novokaina). U slučaju izraženog prelijevanja crijevnih petlji sa sadržajem, crijevo se dekompresuje gastrointestinalnom sondom prije revizije.
6. Uklanjanje opstrukcije je ključna i najteža komponenta intervencije. Izvodi se na najmanje traumatičan način sa jasnim definisanjem specifičnih indikacija za upotrebu različitih metoda: disekcija adhezija; resekcija izmijenjenog crijeva; otklanjanje torzije, intususcepcije, nodula ili resekcija ovih formacija bez prethodnih manipulacija na promijenjenom crijevu.
7. Prilikom utvrđivanja indikacija za resekciju crijeva koriste se vizualni znaci (boja, oteklina zida, subserozna krvarenja, peristaltika, pulsiranje i krvno punjenje parijetalnih sudova), kao i dinamika ovih znakova nakon uvođenja. toplog rastvora u mezenterijum creva) lokalnog anestetika. Ako postoje sumnje u održivost crijeva, posebno u njegovom velikom opsegu, dopušteno je odgoditi odluku o resekciji programiranom relaparotomijom ili laparoskopom nakon 12 sati.
8. Prilikom odlučivanja o granicama resekcije treba odstupiti od vidljivih granica kršenja dotoka krvi u zid crijeva prema aduktorskom dijelu za 35-40 cm, a prema izlaznom dijelu za 20-25 cm (nivo dokaza - III, jačina preporuke - A). Izuzetak su resekcije u blizini Treitzovog ligamenta ili ileocekalnog kuta, gdje se ovi zahtjevi mogu ograničiti uz povoljne vizualne karakteristike crijeva u području predloženog presjeka. U ovom slučaju nužno se koriste kontrolni indikatori - krvarenje iz krvnih žila zida na njegovom križanju i stanje sluznice.
9. Indikacije za drenažu tankog crijeva su:
- prelijevanje sadržajem vodećih crijevnih petlji;
- prisutnost difuznog peritonitisa s mutnim izljevom i fibrinskim naslagama;
- Ekstenzivni adhezivni proces u trbušnoj šupljini.
10. Kod opstrukcije kolorektalnog tumora i odsustva znakova neoperabilnosti izvode se jedno- ili dvofazne operacije u zavisnosti od lokacije, stadijuma tumorskog procesa i težine manifestacija opstrukcije kolona. Hitna hemikolektomija na desnoj strani u odsustvu peritonitisa može se završiti primarnom ileotransverzalnom anastomozom. U slučaju opstrukcije sa levostranom lokacijom fokusa opstrukcije, vrši se resekcija debelog creva sa uklanjanjem tumora, koja se završava po tipu Hartmannove operacije. Primarna anastomoza nije superponirana (nivo dokaza - III, snaga preporuke - A).
11. Sve operacije na debelom crijevu se završavaju devulzijom vanjskog sfinktera anusa.
12. Prisustvo difuznog peritonitisa zahteva dodatnu sanaciju i drenažu trbušne duplje u skladu sa principima lečenja akutnog peritonitisa.

Preventivne radnje
Kako bi se spriječila akutna opstrukcija crijeva, potrebno je na vrijeme pronaći i ukloniti crijevne tumore. Prevencija crijevne opstrukcije uključuje i borbu protiv zatvora. Hrana pacijenta treba da sadrži hranu bogatu vlaknima i biljnim uljem. Životinjske masti zahtijevaju oštro ograničenje.
Potrebno je isključiti iz svoje prehrane: svježi sir, sir, kolačiće, sušenje. Pirinač se može jesti u kombinaciji sa raznim povrćem. Također je potrebno uzimati laksative (bisakodil tablete i supozitorije, sena trava). Potrebno je da stolica bude barem jednom u tri dana, a ako je nema, potrebno je povećanje doze laksativnog lijeka, njegova zamjena, klistir za čišćenje ili hitna konzultacija s kirurgom.
Prevencija komplikacija kod operisanih pacijenata sa dijagnozom "akutna crevna opstrukcija" svodi se na adekvatno i pravilno vođenje postoperativnog perioda (videti paragraf 15.6).

Dalje upravljanje.
Enteralna prehrana počinje pojavom crijevne peristaltike uvođenjem mješavine glukoze i elektrolita u crijevnu sondu.
Ekstrakcija nazogastrointestinalne drenažne cijevi se vrši nakon uspostavljanja stabilne peristaltike i samostalne stolice 3-4 dana (nivo dokaza - III, jačina preporuke - A). U cilju suzbijanja ishemijskih i reperfuzijskih povreda tankog crijeva i jetre provodi se infuziona terapija (aminoplazmalni rastvor, rastvor natrijum hlorida 0,9%, rastvor glukoze 5%, Ringerov rastvor). Antibakterijska terapija u postoperativnom periodu treba da uključuje cefalosporine (nivo dokaza - I, jačina preporuke - A). Kako bi se spriječilo stvaranje akutnih gastrointestinalnih ulkusa, terapija treba uključivati ​​antisekretorne lijekove.
U kompleksnu terapiju treba uključiti heparin ili heparine niske molekularne težine za prevenciju tromboembolijskih komplikacija i poremećaja mikrocirkulacije.
Izvod iz nekomplikovanog toka postoperativnog perioda pravi se 10-12 dana. Prisutnost funkcionalne vještačke crijevne ili želučane fistule u nedostatku drugih komplikacija omogućava otpuštanje pacijenta na ambulantno liječenje uz preporuku za ponovnu hospitalizaciju radi uklanjanja fistule ako se ne zatvori sama.
Ako je potrebno provesti adjuvantnu kemoterapiju i u nedostatku kontraindikacija za nju u bolesnika s tumorskim uzrokom AIO, treba je provesti najkasnije 4 tjedna nakon operacije.

Indikatori efikasnosti tretmana:
1. Otklanjanje simptomatskih manifestacija bolesti (odsustvo bolova u stomaku, odsustvo mučnine i povraćanja);
2. Pozitivna rentgenska dinamika;
3. Obnavljanje prohodnosti crijeva (redovno izlučivanje stolice i plinova kroz umjetne (kolostoma, ileostoma) ili prirodne otvore;
4. Zarastanje hirurške rane primarnom intencijom, bez znakova upale postoperativne rane.

Lijekovi (aktivne tvari) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju, sa naznakom vrste hospitalizacije:
Utvrđena dijagnoza ili razumna pretpostavka o prisutnosti AIO je osnov za hitno upućivanje pacijenta u hiruršku bolnicu kolima hitne pomoći u ležećem položaju na nosilima, nakon čega slijedi obavezna hitna hospitalizacija.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. V. S. Saveliev, A. I. Kirienko. Klinička hirurgija: nacionalne smjernice: u 3 toma - 1. izd. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - S. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Patofiziologija i liječenje maligne opstrukcije crijeva. U: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, urednici. Oksfordski udžbenik palijativne medicine. 3rd ed. New York, New York Oxford University Press Inc., New York 2005. str. 496-507. 3. Frank C. Medicinsko liječenje crijevne opstrukcije u terminalnoj njezi. Kanadski porodični lekar. februar 1997; 43:259-65. 4. Letizia M, Norton E. Uspješno liječenje maligne opstrukcije crijeva. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003, jul-septembar 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Professional Practice Nursing. Smjernice upozorenja: opstrukcija crijeva. ; Dostupno na: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Nursing/References/TelConsultProtocols/BowelObstruction.htm 6. M.A.Aliev, S.A.Voronov, V.A.Dzhakupov. Hitna operacija. Almaty. - 2001. 7. Kirurgija: Per. sa engleskog, add./Ed. Lopukhina Yu.M., Savelieva V.S. M.: GEOTAR MEDICINA. – 1998. 8. Eryukhin I. A., Petrov V. P., Khanevich M. D. Opstrukcija crijeva: Vodič za liječnike. - Sankt Peterburg, 1999. - 443 str. 9. Brian A Nobie: Liječenje i upravljanje opstrukcijom tankog crijeva. ; Dostupno na: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Preciznost radiografije abdomena kod akutne opstrukcije tankog crijeva: da li je iskustvo recenzenta važno?. AJR Am J Roentgenol. mar 2007;188(3):W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Ultrazvuk uz krevet za otkrivanje opstrukcije tankog crijeva u hitnoj pomoći. Emerge Med J., avgust 2011; 28(8):676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Smjernice za liječenje opstrukcije tankog crijeva. J Trauma. Jun 2008;64(6):1651-64.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI UVOĐENJA PROTOKOLA

Spisak programera:
1. Turgunov Ermek Meyramovich - doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef odeljenja za hirurške bolesti br. 2 Republičkog državnog preduzeća na REM-u "Karaganda državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Republika Kazahstan, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.
2. Matjuško Dmitrij Nikolajevič - magistar medicinskih nauka, hirurg druge kvalifikacione kategorije, doktorant RSE na REM-u "Karaganda State Medical University" Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan

Recenzent:
Almambetov Amirkhan Galikhanovich - doktor medicinskih nauka, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef odeljenja hirurgije br. 2 AD "Republički naučni centar za hitnu medicinsku pomoć".

Indikacija da nema sukoba interesa: nema sukoba interesa.

Indikacija uslova za reviziju protokola: odstupanje od protokola je neprihvatljivo; ovaj protokol podliježe reviziji svake tri godine, ili kada postanu dostupni novi dokazani podaci o dijagnozi i liječenju AIO.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.